Republisering av artikkel om radiografers vurdering av henvisninger

Faktorer ved arbeidsplassen som tilrettelegger for radiografers vurdering av henvisninger til bildediagnostiske undersøkelser – en kvalitativ studie

HELENE MORK-KNUDSEN, KRISTIN BAKKE LYSDAHL OG CATHERINE CHILUTE CHILANGA/USN

Introduksjon

Berettigelsen av bildediagnostiske undersøkelser krever at fordelene veier opp for de tilknyttede risikoene.1 Et stort antall radiologihenvisninger rapporteres å være uberettiget av en rekke årsaker,2,3 hvor mange henvisninger inneholder utilstrekkelig klinisk informasjon.4-7 Volumet av uberettigede undersøkelser kan grovt anslås til rundt 30 prosent i en europeisk kontekst.7-10 Utførelsen av uberettigede undersøkelser resulterer i unødvendige stråledoser til pasienter, samt høye kostnader og misbruk av radiologiske ressurser.11 Vurdering av henvisninger for hensiktsmessig bildediagnostikk er formelt radiologens ansvar,12 som da tar det kliniske ansvaret for den enkelte medisinske eksponeringen.1 Imidlertid har økende bruk av bildediagnostikk13 sammen med radiologmangel,14 inspirert til nytenkning på området. Storbritannias forskrift om ioniserende stråling (medisinsk eksponering) av 201715 foreslår at radiografen kan få delegert ansvar fra radiologen. Dette inkluderer arbeidsoppgaven med å vurdere henvisninger for hensiktsmessig bildediagnostikk. Samtidig finnes det variasjon i forskrifter, praksisbredde og bruk av terminologi mellom ulike land. I denne studien brukes «henvisningsvurdering» som et paraplybegrep for å beskrive evaluering og prioritering/triagering av henvisninger («referral vetting» på engelsk),16 berettigelsesvurdering og autorisering/godkjenning av den ønskede medisinske bildeundersøkelsen,15 samt praksisen med å tildele protokoller for hvordan undersøkelsen skal utføres.17,18

Det har skjedd en utvikling i nyere tid, med søkelys på forbedring og kompetanseutvikling av radiografens rolle innad i det radiologiske teamet. Dette har

Denne artikkelen ble først publisert som en vitenskapelig artikkel i tidsskriftet Radiography og er oversatt til norsk av førsteforfatter Helene Mork-Knudsen.

Sammendrag

Introduksjon: Radiologiske henvisninger vurderes for å finne passende bildediagnostikk basert på den tilgjengelige kliniske informasjonen. Juridisk sett er oppgaven radiologenes ansvar, men den kan delegeres til radiografer under veiledning. Kunnskap om hvordan denne oppgaven er organisert ved radiologiske avdelinger er begrenset. Målet med studien var å identifisere faktorer ved arbeidsplassen som oppleves som tilretteleggende for radiografenes arbeid med vurdering av henvisninger til medisinsk bildediagnostikk.

Metode: Fem radiografer ble rekruttert ved hjelp av bekvemmelighets- og snøball-samplingsteknikk gjennom den elektroniske sosiale medieplattformen LinkedIn. Deltakerne representerte ulike private og offentlige sykehus og hadde fra tre til over ti års erfaring med vurdering av henvisninger til røntgen, CT og/eller MR. Ved hjelp av en kvalitativ tilnærming ble 60 minutters semistrukturerte dybdeintervjuer gjennomført som videomøter på nett. Intervjuene fulgte en temaguide med 15 spørsmål og 20 nøkkelord, tidligere testet gjennom et pilotintervju. Systematisk tekstkondensering ble utført ved hjelp av analyseverktøyet NVivo 12, hvor sentrale temaer og undertemaer ble utarbeidet.

Resultater: Fem sentrale tilretteleggende faktorer ble identifisert, hver med sine undertemaer: (1) Formelt ansvar: Dokumentert delegering, spesifikk rollebeskrivelse, (2) Opplæring: Oppnå ferdigheter, opprettholde ferdigheter, (3) Retningslinjer: Kliniske indikasjoner, prioritet, (4) Ressursfordeling: Tid, bemanning, (5) Et støttende miljø: Teamarbeid, gjensidige fordeler, tilbakemelding og kunnskapsdeling.

Konklusjon: Studien tilfører ny og verdifull innsikt i faktorer ved arbeidsplassen som tilrettelegger for radiografenes delegerte arbeidsoppgave med vurdering av henvisninger. Arbeidsflyt som innarbeider slike faktorer kommer radiografer til gode ved økt kunnskap og faglig utvikling, samtidig som det medfører en positiv omfordeling av radiologressurser.

Implikasjoner for praksisfeltet: Studiefunnene kan støtte radiologiske arbeidsplasser i etablering eller forbedring av henvisningsvurderinger utført av radiografer. Som et resultat av dette kan man oppnå forbedret kvalitet på pasienttjenestene.

Stikkord: radiograf, rolleutvidelse, berettigelse, henvisningsvurdering, bildediagnostikk

Tabell 1: Intervju-temaguide Intervju-temaguide med nøkkelord

Bakgrunn 1. Hvor lenge har du jobbet som radiograf? 2. Har du startet på eller fullført videreutdanning? 3. Hvilke modaliteter har du erfaring med, og hvilke(n) jobber du med nå? 4. Fortell meg litt om din profesjonelle rolle på din arbeidsplass. Har du noen utvidede ansvarsområder? 5. Hvor lenge har du hatt denne/disse rollen(e)? 6. Arbeider du ved en privat eller offentlig arbeidsplass? 7. Omtrent hvor mange radiografer arbeider nå ved din arbeidsplass?

Del 1, henvisningsvurdering 8. Hvordan vurderer du henvisninger til medisinsk bildediagnostikk på din arbeidsplass? Kan du gi meg et eksempel? 9. Hvordan er ting organisert på din arbeidsplass for å hjelpe deg med denne arbeidsoppgaven (å vurdere henvisninger)?

Nøkkelord for oppfølgingsspørsmål: Opplæring, erfaring, modaliteter, retningslinjer, interne og eksterne protokoller/prosedyrer.

Del 2, arbeidsmengde 10. Omtrent hvor mange timer i uken bruker du på vurdering av henvisninger? 11. Hvordan er ting organisert på din arbeidsplass for å hjelpe deg med å håndtere arbeidsmengden? 12. Er arbeidsmengden likt fordelt mellom alle radiografene på din arbeidsplass?

Nøkkelord for oppfølgingsspørsmål: Antall mottatt, antall vurdert, tidsbruk, multitasking, organisering, fasilitering, distribuering.

Del 3, teamarbeid og kommunikasjon 13. Hvordan vil du beskrive teamarbeidet og kommunikasjonen på din arbeidsplass, med tanke på henvisningsvurderingen? 14. Anser du slikt teamarbeid og kommunikasjon som fordelaktig for ditt arbeid med vurdering av henvisninger? Kan du gi meg noen eksempler?

Nøkkelord for oppfølgingsspørsmål: Teamarbeid, tverrfaglig kommunikasjon, radiologenes synspunkter, medisinsk sekretær sin rolle, administrasjonsansatte, støtte fra ledelsen, feilaktige henvisningsvurderinger, tilbakemelding.

Del 4, siste kommentarer 15. Er det noe du ønsker å legge til i forhold til ditt arbeid med vurdering av henvisninger? Du må gjerne utdype der du måtte ønske det.

resultert i nye og avanserte radiografroller19 og plattformer for å skape løsninger som involverer oppgavedeling mellom radiologer og radiografer.20,21 Vurdering av radiologiske henvisninger for å sikre at bildediagnostikk er hensiktsmessig utført og begrunnet er en slik rolle. Fremskritt i radiografrollen har bidratt til å fjerne flaskehalser og å forbedre arbeidsflyten innen radiologien.12 Samtidig har studier og rapporter illustrert behovet for bedre kommunikasjon og en endringskultur på arbeidsplassen for å forbedre praksisen med berettigelsesvurdering blant radiografer.12,20 Radiografer fungerer normalt som «portvoktere» i berettigelsesprosessen: I dette tilfellet refereres det til radiografens ansvar med å informere radiologen eller henviser hvis henvisninger mistenkes å være uberettiget.12 Forskning viser i tillegg at radiografer er effektive og nøyaktige når de tildeler protokoller til CT- og MR-undersøkelser, 17,18 som vi betrakter som en del av arbeidet med vurdering av henvisninger. Forskning har også vist at videreutdanning og ledende yrkesroller assosieres med høyere radiografprestasjoner i henvisningsvurderingen.22 Det er imidlertid stort sett ukjent hvordan institusjoner utnytter radiografarbeidsstyrken til vurdering av henvisninger og hvordan arbeidet organiseres for dette formålet. Denne studien identifiserer faktorer ved arbeidsplassen som tilrettelegger for radiografers vurdering av henvisninger til medisinsk bildediagnostikk.

Metode

Dette er en kvalitativ studie basert på fenomenologiske ideer,23 som muliggjorde tolkning av menneskelig levd erfaring gjennom transkriberte tekster fra dybdeintervjuer. Etisk godkjenning ble gitt av norsk senter for forskningsdata (NSD) under godkjenningsnummer 781462. Data tilknyttet studien ble trygt oppbevart til enhver tid.

Utvikling av intervju-temaguide

En temaguide (tabell 1) ble utviklet ved hjelp av et intervjurammeverk av Kallio et al.24 Guiden besto av 15 spørsmål om deltakernes demografi, henvisningsvurdering, arbeidsmengde, teamarbeid og kommunikasjon. Sammen med et tillegg på 20 relevante nøkkelord sørget guiden for koherens på tvers av de enkelte intervjuene. Temaguiden besto hovedsakelig av åpne spørsmål, som gjorde det mulig for deltakerne å uttrykke sine oppfatninger og erfaringer. Temaguiden ble testet gjennom et 60 minutters pilotintervju med en radiograf som jobber i Norge, i forkant av datainnsamlingen. Pilottesten hadde til hensikt å se om de aktuelle temaene ville bli tilstrekkelig undersøkt av det foreslåtte innholdet i temaguiden, og om rekkefølgen og flyten av spørsmålene ville passe til

samtalen. Testen førte ikke til ytterligere endringer, og pilotintervjudata ble ikke inkludert i de endelige resultatene.

Rekruttering av deltakere

Deltakere ble rekruttert ved hjelp av bekvemmelighetssampling25 som følge av to poster lagt ut via førsteforfatterens LinkedIn-profil. Videre rekruttering skjedde gjennom snøball-sampling,26 da to deltakere ble fortalt om prosjektet av sine forbindelser som hadde sett LinkedIn-posten(e). En internasjonal rekrutteringstilnærming ble valgt fordi det, så vidt vi vet, er et begrenset antall radiografer som er spesifikt opplært i og for tiden utfører arbeidsoppgaven med å vurdere henvisninger for å rettferdiggjøre og autorisere bildediagnostikk. Selv om de endelig rekrutterte deltakerne bare var fra to land (Norge og Storbritannia), var inkluderingen aldri begrenset til kun disse to landene. LinkedIn-postene ble overvåket med hensyn til personvern og åpenhet, og overholdt nettstedets vilkår for bruk. Tolv mulige kandidater kontaktet vår korresponderende forfatter, men bare fem av disse samsvarte med inklusjonskriteriene (se tabell 2) og hadde mulighet til å gjennomføre intervju. De endelige utvalgte deltakerne mottok et detaljert informasjonsbrev og returnerte et signert samtykkeskjema før intervjuet.

Tabell 2: Deltakernes inklusjonskriterier

Inklusjonskriterier

Erfaren diagnostisk radiograf med minst to års klinisk erfaring Deltakeren må ha nåværende eller nylig arbeidserfaring hvor arbeidsoppgaven med vurdering av henvisninger (innenfor én eller flere modaliteter) var delegert til denne deltakeren

Minst ett års arbeidserfaring med vurdering av henvisninger Villig til å la seg intervjue på engelsk (eller norsk)

Datainnsamling

Totalt fem radiografer ble intervjuet mellom 5. oktober og 30. november 2020. De dyptgående nettbaserte videointervjuene fulgte en semi-strukturert tilnærming. Dette ble oppnådd ved kombinasjonen av en temaguide med spontan samtale, i tillegg til oppfølgings-spørsmål der dette var naturlig. Størrelsen på utvalget (deltakergruppen) ble styrt av oppfattet tematisk metning, hvor metningen utgjorde «informasjonskraften» som er kritisk for å oppnå studiens mål.27 Intervjuer ble derfor gjennomført til det ikke dukket opp nye temaer. Hver deltaker ble intervjuet for seg, og temaguiden ble brukt jevnt gjennom alle intervjuene. Intervjuene varte mellom 50 og 75 minutter.

Dataanalyse

Intervjutranskripsjonene ble importert inn i en programvare for kvalitativ dataanalyse (NVivo12, 2019). Programvarer, som NVivo, fremmer åpenhet i dialogen mellom forsker og tekstuell data, samtidig som det kan styrke kreativiteten.28 Systematisk tekstkondensering29 ble brukt i prosessen hvor transkripsjoner ble kodet for å skape temaer. Se eksempel på hvordan en meningsbærende enhet ble kondensert og tildelt en kode i tabell 3. Intervjuene ble primært transkribert og kodet av studiens førsteforfatter, men relevante seksjoner ble dobbeltsjekket og gjennomgått med medforfatterne. Gjennom dataanalysen dukket det opp temaer og undertemaer. Etter analyse og kontroll ble temaer, underordnede temaer og støttende tekstutdrag drøftet og utvalgt.

Resultater og diskusjon

Utvalgsgruppen (tabell 4) besto av tre deltakere fra Storbritannia (to offentlige sykehus og ett privat institutt) og to deltakere fra Norge (ett offentlig sykehus og ett privat institutt). To av arbeidsplassene hadde en landlig beliggenhet, mens tre var i urbane områder. Deltakerne hadde fra tre til over ti års erfaring med henvisningsvurdering. Alle deltakerne hadde nåværende eller nylig erfaring med henvisninger til MR. Én deltaker hadde i tillegg tidligere erfaring med henvisninger til CT, og to deltakere hadde erfaring med henvisninger til vanlig røntgen. To deltakere hadde videreutdanning i MR, mens alle oppga at de hadde utvidet ansvar på sin arbeidsplass. Alle deltakerne hadde blant annet påtatt seg ansvar knyttet til utdanning/opplæring av studenter, radiografer og/eller andre ansatte.

Tilretteleggende faktorer

Fem hovedtemaer ble identifisert i analysen: Formelt ansvar, opplæring, retningslinjer, ressursfordeling og et støttende miljø. Disse temaene, sammen med deres respektive underordnede temaer (se figur 1) vil bli skissert og diskutert i det kommende avsnittet.

Formelt ansvar

Det formelle ansvaret gjelder henvisningsvurderingen, tidligere definert som et paraplybegrep som dekker evaluering og prioritering/triagering, berettigelsesvurdering, autorisering/godkjenning og tildeling av protokoller. Det første underordnede temaet identifisert innenfor formelt ansvar var dokumentert delegering. Formell dokumentasjon av faglige kompetanseområder og de arbeidsoppgavene som utføres, støttet radiografene i arbeidet med å vurdere henvisninger. Tre av arbeidsplassene la til radiografens navn

Tabell 3: Eksempel på kondensering av en meningsbærende enhet

Meningsbærende enhet

«Men hvis det er [dokumentert] så blir det et bevis som fungerer som et juridisk bindende dokument. Så en beskyttelse for alle parter også» Dokumentasjon skaper bevis & beskyttelse Formelt ansvar/ dokumentert delegering

Kondensering, koding Tema/ Undertema

i det lokale «delegasjonsdokumentet» så snart de fullførte opplæringen og ble delegert oppgaven. Deltakerne knyttet slik dokumentasjon til en følelse av å være beskyttet, forbundet med juridisk ansvar, demonstrasjon av profesjonalitet og veiledning for utførelse av oppgaven. Som bakgrunn, uttalte P4:

Men hvis det er [dokumentert] så blir det et bevis som fungerer som et juridisk bindende dokument. Så en beskyttelse for alle parter også.

Tabell 4: Deltakerdemografi

Figur 1: Temaer og underordnede temaer identifisert som faktorer ved arbeidsplassen som tilrettelegger for radiografenes arbeid med vurdering av henvisninger

Utvalgets karakteristika P1 P2

Bostedsland Storbritannia Norge

Sykehusets beliggenhet*

Erfaring med henvisningsvurdering Landlig

9 år Urban

>10 år

Relevant erfaring innen følgende modalitet MR, noe røntgen MR

P3 P4 P5

Storbritannia Storbritannia Norge

Urban Urban Landlig

>10 år 3-4 år 3-4 år

MR MR, CT, røntgen MR

Relevant videreutdanning Utvidet ansvar på arbeidsplassen** Nei

Ja Nei

Ja Ja, MR

Ja Nei

Ja Ja, MR

Ja

* «Landlig» og «Urban» ble definert etter avstand til nærmeste bykjerne. De urbane arbeidsplassene var i eller i nærheten av bykjernen, mens de landlige arbeidsplassene var lokalisert i et mindre befolket område utenfor bykjernen. ** «Utvidet ansvar» beskriver arbeidsoppgaver som ikke ble utført av alle radiografer tilknyttet arbeidsplassen.

Dokumentasjon av den delegerte oppgaven ble i tillegg oppfattet som noe som gjorde radiografen autonom i beslutninger som omhandlet henvisningsvurderingen. Deltakerne som manglet formell dokumentasjon av oppgavedelegasjonen, sa også at det ville vært nyttig å ha dette. På to arbeidsplasser var delegering kun dokumentert i fagradiografens rolle-/ arbeids-beskrivelse. De andre radiografene utførte så oppgaven etter verbal delegering fra fagradiograf.

Så, formelt sett er det noe som blir gjort av fagradiografen. Så det som pleier å skje, er at fagradiografen ikke har nok tid til å gjøre det. Så da tar vi over det. (P1)

Det andre underordnede temaet for formelt ansvar var spesifikk rollebeskrivelse. Formell identifisering av radiografenes rolle innen henvisningsvurdering ble oppfattet som tilretteleggende. En deltaker foreslo at oppgaven burde navngis som en del av rolleutvidelsen og foreslo begrepet henvisnings-vurderer (HV).

Hvis du skal gi denne typen ansvar, sørg for at det blir en etablert rolle (...) Og navngi rollen! Det ville vært det beste. Noe sånt som … henvisnings-vurdereren. Du kan formalisere det og så blir det en tittel som følger med deg videre. (P4)

Dette ble oppfattet som en tilrettelegger ettersom det ville bli anerkjent som radiografenes spesifikke kompetanse og ville være positivt for fremtidig karriereutvikling. Noen deltakere beskrev imidlertid mangel på en spesifikk rollebeskrivelse på sin arbeidsplass.

Men det burde blitt litt mer ... kanskje tatt litt mer seriøst, synes jeg. For det blir aldri snakket om. Det er bare noe vi gjør. (P2)

Deltakere som manglet en spesifikk rollebeskrivelse, oppga at deres rolle i henvisningsvurderingen ble «tatt for gitt».

Annen forskning viser at radiografer kan støte på barrierer som mangel på støtte og forståelse fra kolleger når de tar på seg nye roller.30 Anerkjennelse ved å navngi og dokumentere rollen som henvisningsvurderer (HV) kan videre øke forståelsen av at disse nye og avanserte ferdighetene har krevd spesifikk opplæring, og at arbeidet kan komme alle involverte parter til gode. En studie foreslo også en økonomisk kompensasjon for oppgaven.31 Dokumentasjon av formelle ansvarsområder som oppstår fra HV-rollen, kan også være til nytte for radiografen ved fremtidige karriereavgjørelser.

Opplæring

Opplæring ble identifisert som viktig for å oppnå ferdigheter og å opprettholde ferdigheter. For å oppnå ferdigheter poengterte deltakerne viktigheten av opplæring med både radiograf og radiolog, gjennomgang av et forhåndsbestemt antall henvisninger og tilbakemelding på vurderingenes kvalitet. En deltaker beskrev et kurs i strålevern og anatomi som en god måte å oppnå ferdigheter på. Tre deltakere ga uttrykk for at et godt opplæringsprogram besto av veiledet henvisningsvurdering, opplæring i bruk av lokale retningslinjer og andre relevante støttedokumenter.

Så de [radiologer] kom på denne planen og utarbeidet opplæringen ... jeg må vurdere, jeg tror det først var hundre henvisninger ... som jeg må gjøre med radiologen ... og så godkjenner de vurderingene mine, eller så gir de meg tilbakemeldingene deres og så må jeg jobbe videre. (P4) Vi fikk opplæring av en radiolog ... Og så etter en viss tid ga vi ytterligere fire radiografer opplæring i å vurdere. De får først og fremst opplæring av oss radiografer. Når vi synes de er klare, må de vurdere en hel dag og gå gjennom dem med radiologen for å forklare hvorfor de gjorde sånn og hvorfor de gjorde sånn. (P5)

En deltaker forklarte at opplæringen ble etterfulgt av en eksamen, før «eleven» fikk sitt navn lagt til i delegasjonsdokumentet. En annen deltaker støttet dette ved å gi uttrykk for at en eksamen ved slutten av opplæringen ville være gunstig for opplæringsprosessen. Å engasjere en lokal etisk komité for å gjennomgå opplæringsprosessen ble også oppfattet som å legge til rette for og opprettholde en vurderingspraksis av høy kvalitet.

Det ble faktisk akseptert av den etiske komiteen og teamet for klinisk styring. Så de sørget for at vi opprettholdt kvaliteten og at det ville bli gjennomført på en måte der det ikke kompromitterer pasientbehandlingen. (P4)

Alle deltakerne uttrykte viktigheten av å opprettholde ferdighetene etter fullført opplæring i henvisningsvurdering. Å kunne øve på og holde ferdighetene oppdatert ble oppfattet som tilretteleggende for oppgaven. For å sikre nok praksis for henvisningsvurdererne, vektla alle deltakerne behovet for å begrense oppgaven til så få radiografer som praktisk mulig.

Systemet er mye smidigere fordi vi er i stand til å vurdere henvisninger regelmessig og vi kan prioritere dette arbeidet. Så vi har på en måte skreddersydd det foreløpig, til et bestemt antall radiografer ... slik at vi kan sørge for at opplæringen er robust og at de får nok tid til å øve seg. (P3)

Å implementere et system for kvalitetskontroll av henvisningsvurderinger etter gjennomført opplæring ble oppfattet som en måte å opprettholde den nye kompetansen på.

For hvis du gjør den typen feil en uke og den type feil en annen uke ... så får du ikke vurdere flere på en stund. Da må du jobbe med ferdighetene dine under oppfølging, og så kommer du tilbake til det når du er klar. (P4)

Alle deltakerne opplevde arbeidet med henvisningsvurdering som nyttig, meningsfylt og lærerikt. Noen deltakere valgte å tilegne seg ytterligere kunnskap fra annen litteratur til tross for tilgjengeligheten av relevante henvisningsretningslinjer for å utvide sin kunnskap og for å forstå klinisk informasjon og medisinske terminologier.

Klinisk ser du på pasientens indikasjoner for å ta den avgjørelsen. Og med det følger enorme mengder kunnskap. Jeg tar meg selv i å google alle slags ting til tider. (P3)

Deltakerne foreslo å opprettholde ferdigheter ved hjelp av kontinuerlig faglig utvikling (CPD på engelsk) og konstant læring. Våre funn stemmer overens med studier innen andre områder av radiografien, som viser at opplæring og støtte må etableres for at avanserte radiografroller skal lykkes.30 Opplæringsprogrammet til HV bør inkludere vurdering av et stort antall henvisninger under spesifikk veiledning av en spesialistradiograf og/ eller radiolog. Målet med denne opplæringen bør være å tilrettelegge for radiografenes autonome utøvelse av disse nye ferdighetene.

Å begrense oppgaven til et utvalgt antall radiografer ble oppfattet som

hensiktsmessig for å oppnå tilstrekkelig trening av ferdighetene og for å opprettholde et høyt kompetansenivå, noe som også foreslås av Sheth et al.31

Retningslinjer

Det var hovedsakelig behov for retningslinjer for å vurdere henvisninger basert på kliniske indikasjoner og for å fastsette prioritet/hastegrad. Tre deltakere oppga å ha ganske omfattende lokale retningslinjer for å støtte seg i oppgaven med å vurdere henvisninger. Disse henvisningsretningslinjene var hovedsakelig basert på lokale radiologers erfaringer og til en viss grad på forskning, og ble i tillegg gjennomgått årlig.

Så snart det er oppdaterte retningslinjer tilgjengelig ... det er ofte radiologen som oppdager dem eller hører om dem på et seminar ... så går vi gjennom vår lokale henvisningsretningslinje og blir enige om at «vi må endre noe her», eller «fra nå skal vi gjøre det slik». (P5)

«... og så ser vi på artikler som kan ha blitt skrevet om det. (P3)

Uavhengig av omfanget av lokale henvisningsretningslinjer beskrev alle deltakerne vurdering av henvisninger basert på ulike kliniske indikasjoner. Å ha en veileder for å vurdere hensiktsmessighet ut fra indikasjoner ble oppfattet som tilretteleggende for oppgaven. De lokalt utarbeidede henvisningsretningslinjene ble beskrevet som «leksikonlignende», hvor kliniske indikasjoner for undersøkelser og protokoller var oppført ved siden av de tilknyttede anatomiske områdene.

Innad i avdelingen her har vi laget svært robuste dokumenter som spesifiserer kliniske problemstillinger ... Alle disse [anatomiske områdene] har forskjellige kliniske indikasjoner skrevet ved siden av seg i et stort dokument, og vi har også tildelt dem tid og informasjon – som om pasienten trenger kontrast. Og så protokollen radiografene skal følge. (P3)

Alle deltakerne beskrev at de måtte bestemme prioriteten for hver henvisning, også kalt «triagering», der henvisningen ble gitt en dato eller tidsperiode for tiltenkt utførelse. Dette skjedde gjennom radiologiinformasjonssystemet (RIS) hvor radiografer altså tildelte henvisninger en passende hastegrad.

Når jeg vurderer henvisningene, ser jeg også på deres prioriteringsstatus, altså om de skal følge to-ukersregelen for kreftpasienter (pakkeforløp), om de haster, om de er rutinemessige eller den slags ting også. (P3)

Alle deltakerne opplevde fastsettelse av hastegrad/prioritetsvurdering som utfordrende. Derfor vil det å ha denne prosessen beskrevet i detalj i retningslinjene støtte radiografene i deres henvisningsvurderingsoppgave.

Det vanskeligste er tidsperspektivet. Hvor lenge skal pasienten med ryggsmertene vente før han får MR? (P5)

Deltakerne uttalte at de søkte råd fra andre radiografer eller radiologer for å bestemme prioriteringen, ved mangel på retningslinjer.

Bruken av henvisningsretningslinjer kan sannsynligvis forbedre arbeidsflyten, sammen med en tilpasning av passende sjekklister.31 Henvisningsretningslinjer har vist seg å være av verdi når de anvendes rutinemessig.2 Ifølge Royal College of Radiologists16 bør nedskrevne prosedyrer for vurdering av vanlige henvisninger med påfølgende autorisasjon/godkjenning være på plass. Tilgjengelighet av bildediagnostiske henvisningsretningslinjer med doseinformasjon er også nødvendig.32 Basert på erfaringer fra våre deltakere foreslår vi at arbeidsplasser som tilpasser HV-rollen enten tar i bruk allerede anerkjente henvisningsretningslinjer eller bruker disse som et grunnlag for å lage sine egne.

Ressursfordeling

Alle deltakerne var enige om at det å ha avsatt tid til oppgaven og å ha tilstrekkelig bemanning, lettet arbeidet med henvisningsvurdering. Deltakerne var enige om at det beste var å få oppgaven tildelt gjennom skiftplanen og å utføre den i et separat, stille miljø der de ikke ville bli forstyrret eller forventet å multitaske. Denne praksisen var avhengig av tilstrekkelig bemanning.

På dagtid er det fullt kjør, alle er der. Ikke noe problem ... Det er klart at nok avsatt tid er det beste. For da vet du at du gjør denne tingen. Altså mindre press. Så, produktiviteten er muligens bedre. (P4)

Det beste er å ha tid til det. Bare det å få tildelt tid i vaktplanen og å ha det som en oppgave for dagen, ikke å bli satt som operatør av en maskin samtidig. (P5)

Mangel på god nok fordeling av tid ble av tre deltakere oppfattet som et resultat av manglende ledelsesforståelse for oppgavens viktighet.

Og det har vært det vanskeligste, tror jeg for folk ... for ledelsen å forstå. Faktisk så kan du ikke multitaske med dette fordi det er da alvorlige feil blir gjort og du skanner feil ting for feil pasient, eller du legger inn feil informasjon, eller du vurderer noe feil. Det blir bare for farlig. (P3)

Vi får ikke tid til å vurdere. Jeg tror det bare er noe vi forventes å gjøre parallelt med de andre oppgavene vi gjør ... Jeg tror det er fordi at de [ledelsen] kanskje ikke innser viktigheten av jobben. Hvis du innså det, ville du satt av tid til denne typen arbeid. (P2)

Deltakerne som opplevde arbeidsflyten uten og med tilstrekkelige ressurser (det vil si tildelt tid og tilstrekkelig bemanning) oppfattet at sistnevnte hadde redusert antallet vurderingsfeil.

Manglende ressursallokering til oppgaven med å vurdere henvisninger er allerede kjent fra forskning på radiologens utførelse av oppgaven,32 og rapportert som en stor utfordring som radiologtjenestene står overfor.33 Tilstrekkelig tildeling av tid og bemanning til oppgaven ble oppfattet av våre deltakere som avgjørende for arbeidets suksess.

Støttende miljø

Deltakernes arbeid med henvisningsvurdering ble tilrettelagt av en oppfatning av å være en del av et støttende miljø, hvorav tre funksjoner ble identifisert: Teamarbeid, gjensidig nytte og tilbakemelding og kunnskapsdeling.

Teamarbeid ble av alle deltakerne beskrevet som det å arbeide sammen med andre radiografer, radiologer og andre medlemmer av radiologipersonalet for å produsere best mulig kvalitet på henvisningsvurderingene. Dette teamarbeidet ble oppfattet som økende i takt med utviklende personlige relasjoner og flere års erfaring. Teamarbeid ser videre ut til å påvirke radiografenes standardmetoder i praksis.

Så, jeg vil si at teamarbeidet ... ehm ... fagradiografene, jeg og mine kolleger, har

gjort dette lenge. Så denne jobben, denne henvisningsvurderingen er en vane for oss. Så vi er veldig gode. Jeg vet i hodet mitt hva kollegaen min ville skrevet, for vi ville begge tenkt på samme måte. (P3)

Samarbeid med hensyn på henvisningsvurderingen ble av alle deltakerne oppnådd gjennom bruk av elektroniske kommunikasjonssystemer. Dette ble praktisert ved å lage lister i RIS kalt «prioritering radiograf» og «prioritering radiolog» hvor komplekse henvisninger kunne tildeles radiolog eller fagradiograf. Ytterligere eksempler på slikt teamarbeid var den elektroniske chat-funksjonen (dvs. sending av elektroniske korte meldinger), fargekoding av henvisninger, «flagg» og elektroniske post-its.

Hver henvisning som radiografene er usikre på blir «flagget» til radiologen, og så vurderer de dem. (P5)

Respondentene beskrev også en følelse av gjensidige fordeler. Å ha støtte fra avdelingens radiologer ble oppfattet som en viktig tilrettelegger for deres arbeid med henvisningsvurdering.

Uten tvil, støtte fra radiologene – det er det viktigste. Vi er virkelig heldige her! (P3)

Deltakerne erkjente samtidig hvordan radiografenes vurdering av henvisninger var fordelaktig for radiologene, ettersom de var i stand til å lette deres arbeidsbelastning.

Så, for dem så gjør vi dem en stor tjeneste, fordi det betyr at de kan beskrive. Så de trenger ikke å gjøre dette. Ellers tar det flere timer om dagen. (P3)

Så de er glade. De sier det hjelper mye at vi gjør det. (P5)

Noen av deltakerne uttrykte imidlertid skyldfølelse hvis de ofte hadde behov for å «forstyrre» radiologer med spørsmål om henvisninger. Radiologens fysiske tilgjengelighet ble også oppfattet som en tilrettelegger for radiografens arbeid med henvisningsvurdering.

Jeg kan skrive en chat, jeg kan ringe. Men det er ikke det samme som å ha personlig kontakt ... det ville vært bedre å ha radiologene på huset. (P2)

En kultur med tilbakemeldinger og kunnskapsdeling fremmet et støttende miljø. Å gi tilbakemelding om gode og dårlige henvisningsvurderinger og å dele kunnskap om undersøkelser og protokoller innad i teamet ble oppfattet som tilretteleggende for henvisningsvurderingen på alle de fem arbeidsplassene.

Jeg får tilbakemeldinger fra radiologene også, noe som hjelper ... Og så sender jeg det tilbake til de vurderende radiografene, slik at de også kan lære av dette. Så det er viktig med god kommunikasjon og deling av tilbakemeldinger hele tiden. (P3)

Likevel beskrev en av deltakerne en kultur hvor det ikke ble gitt uønsket tilbakemelding på radiografkollegers vurderinger av henvisninger.

Jeg har lært i årene mine her at det anses som uhøflig å blande seg inn i kollegaens arbeid ... Jeg har ikke noe jeg skulle ha sagt, og jeg har til og med en tendens til å ikke se på noe som har blitt vurdert av mine kolleger. Jeg lar det bare være som det er. (P1)

Slik «manglende tilbakemelding» ble individuelt rapportert av en deltaker i forbindelse med spørsmål om kommunikasjon innad i teamet, og dette ble oppfattet som en barriere for et støttende miljø. Selv om dette kan tyde på subjektive vurderinger, uttalte deltakeren at det til syvende og sist ikke var noen store forskjeller i de endelige vurderingene mellom radiografene i gruppen. Økt inter-rater-pålitelighet for vurderinger kan indikere overholdelse av lokale skriftlige prosedyrer for avdelingens henvisningsvurdering. Slike prosedyrer letter vurderingsprosessen ved å tilby standardisering16 og er avgjørende for å sikre samsvar med IR(ME)R-lovgivningen.15

Arbeidsplassene som innarbeider radiograf-HV-rollen bør sette søkelys på å opprettholde et støttende miljø i det tverrfaglige teamet. Tilrettelegging av teamarbeid mellom radiografer og radiologer er videre anbefalt.20 Ifølge forskning har radiograf-HV-rollen bidratt til en positiv omfordeling av radiologressurser.17,18,33 Denne oppfatningen støttes av våre deltakere.

Begrensninger

Denne studien har en rekke begrensninger. Studien inkluderte kun erfarne radiografer som hadde personlig interesse av oppgaven med henvisningsvurdering. Med en så ensartet og liten deltakerpopulasjon kan ikke funnene i studien generaliseres. Studien har imidlertid vist enighet om viktige oppfatninger i to nasjonale kontekster. Dette kan tyde på at oppfatninger presentert i denne studien også kan representere synspunktene til andre radiografer i lignende posisjoner. En annen begrensning er at førsteforfatteren har personlig erfaring med henvisningsvurdering og kan utilsiktet ha påvirket intervjuer eller dataanalyse med forhåndseksisterende kunnskap og teorier. Den eneste erfaringen med henvisningsvurdering fra Norge var med MR-henvisninger, noe som også kan påvirke resultatene. Ett av intervjuene ble gjort på norsk og resten på engelsk. Utdrag er oversatt fra norsk til engelsk (og engelsk til norsk for publisering i Hold Pusten) av førsteforfatteren, som snakker begge språkene flytende. Dette kan ha ført til oversettelsesskjevhet.

Konklusjoner

Studien identifiserer formelt ansvar, opplæring, retningslinjer, ressursallokering og et støttende miljø som viktige faktorer som kan støtte radiografer i vurdering av henvisninger for hensiktsmessig bildediagnostikk. Arbeidsplasstilpasning av de presenterte faktorene har potensial til å forbedre eksisterende arbeidsflyter. De identifiserte faktorene styrker den faglige kunnskapen til og utviklingen av radiografer, samtidig som de gir en positiv omfordeling av radiologressurser. Videre kan forbedret kvalitet på pasienttjenestene oppnås. Videre forskning bør inkludere en større og mer mangfoldig deltakergruppe for å gi ytterligere innsikt i det aktuelle temaet.

Anerkjennelser

Vi er takknemlige overfor de anonyme deltakerne for deres tid og oppfatninger. Vi ønsker også å takke kolleger for tilbakemelding på tidligere utkast til teksten, og to anonyme reviewere som med sine forslag har bidratt til å forbedre og tydeliggjøre dette manuskriptet. Denne studien mottok ikke noe spesifikt tilskudd fra finansieringsbyråer i offentlige, kommersielle eller ideelle virksomheter.

Interessekonflikter

Ingen oppgitte interessekonflikter. n post@holdpusten.no

Referanser

1. International Atomic Energy Agency. IAEA Safety Standards for protecting people and the environment: Radiation Protection and Safety in Medical Uses of Ionizing Radiation. Vienna: IAEA;2018. https://www-pub.iaea.org/ MTCD/Publications/PDF/PUB1818_web.pdf . Accessed 7.5.2021. 2. Tahvonen P, Oikarinen H, Pääkkö E, Karttunen A, Blanco Sequeiros R, Tervonen O. Justification of CT examinations in young adults and children can be improved by education, guideline implementation and increased MRI capacity. The British journal of radiology. 2013;86(1029). DOI: https://doi.org/10.1259/ bjr.20130337 3. Oikarinen H, Meriläinen S, Pääkkö E, Karttunen A, Nieminen MT, Tervonen O. Unjustified CT examinations in young patients. European radiology. 2009;19(5):1161. DOI: https://doi.org/10.1007/s00330-008-1256-7 4. Vilar-Palop J, Hernandez-Aguado I, PastorValero M, Vilar J, González-Alvarez I, Lumbreras B. Appropriate use of medical imaging in two Spanish public hospitals: a cross-sectional analysis. BMJ open. 2018;8(3). DOI: https://doi. org/10.1136/bmjopen-2017-019535 5. Triantopoulou C, Tsalafoutas I, Maniatis P, et al. Analysis of radiological examination request forms in conjunction with justification of X-ray exposures. European journal of radiology. 2005;53(2):306-311. DOI: https://doi. org/10.1016/j.ejrad.2004.02.012 6. Almén A, Leitz W, Richter S. National survey on justification of CT-examinations in Sweden. 2009;SSM 03. Sweden. https://inis.iaea.org/ search/search.aspx?orig_q=RN:40029225. Accessed 21.3.2021. 7. Sobiecka A, Bekiesińska-Figatowska M, Rutkowska M, Latos T, Walecki J. Clinically unjustified diagnostic imaging–a worrisome tendency in today’s medical practice. Polish journal of radiology. 2016;81:325. DOI: https:// dx.doi.org/10.12659%2FPJR.896847 8. Malone J, Guleria R, Craven C, et al. Justification of diagnostic medical exposures: some practical issues. Report of an International Atomic Energy Agency Consultation. The British journal of radiology. 2012;85(1013):523-538. DOI: https://doi. org/10.1259/bjr/42893576 9. Lysdahl KB, Hofmann BM, Espeland A. Radiologists’ responses to inadequate referrals. European radiology. 2010;20(5):12271233. DOI: https://doi.org/10.1007/ s00330-009-1640-y 10. Friberg E. HERCA European Action Week – Results of a coordinated inspection initiative assessing justification in radiology. International conference on Radiation Protection in Medicine; 11-15 Desember, 2017; Wien. https://www.herca.org/uploaditems/documents/161108 - Inspection week/IAEA Paper EFriberg.pdf. Accessed 7.5.2021. 11. Ryan JW, Hollywood A, Stirling A, Glynn M, MacMahon PJ, Bolster F. Evidenced-based radiology? A single-institution review of imaging referral appropriateness including monetary and dose estimates for inappropriate scans. Irish Journal of Medical Science (1971-). 2019;188(4):1385-1389. DOI: https://doi. org/10.1007/s11845-019-02005-8 12. Vom J, Williams I. Justification of radiographic examinations: What are the key issues? Journal of medical radiation sciences. 2017;64(3):212-219. DOI: https://doi. org/10.1002/jmrs.211 13. Smith-Bindman R, Kwan ML, Marlow EC, et al. Trends in Use of Medical Imaging in US Health Care Systems and in Ontario, Canada, 2000-2016. JAMA. 2019;322(9):843-856. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2019.11456 14. Rimmer A. Radiologist shortage leaves patient care at risk, warns royal college. BMJ. 2017;359:j4683. DOI: https://doi.org/10.1136/ bmj.j4683 15. The United Kingdom Parliament. Ionising radiation (medical exposure) Regulations 2017. IR(ME)R. Stationary Office UK. 16. RCR. The vetting of requests for an imaging examination. The Royal College of Radiologists. https://www.rcr.ac.uk/audit/vetting-requests-imaging-examination. Published 2008. Updated 2020. Accessed 21.3.2021. 17. Ginocchio LA, Rogener J, Chung R, Xue X, Tarnovsky D, McMenamy J. Brainstorming Our Way to Improved Quality, Safety, and Resident Wellness in a Resource-Limited Emergency Department. Current problems in diagnostic radiology. 2020. DOI: https://doi.org/10.1067/j. cpradiol.2020.03.005 18. Glazer DI, Alper DP, Lee LK, et al. Technologist productivity and accuracy in assigning protocols for abdominal CT and MRI examinations at an academic medical center: implications for physician workload. American Journal of Roentgenology. 2019;213(5):10031007. DOI: https://doi.org/10.2214/ AJR.19.21353 19. Nightingale J, McNulty J. Advanced practice: maximising the potential of the modern radiographer workforce. HealthManagement. 2016;16(3). http://shura.shu.ac.uk/id/ eprint/22045. Accessed 7.5.2021. 20. Hardy M, Johnson L, Sharples R, Boynes S, Irving D. Does radiography advanced practice improve patient outcomes and health service quality? A systematic review. The British Journal of Radiology. 2016;89(1062). DOI: https://doi.org/10.1259/bjr.20151066 21. Royal College of Radiologists. Team working in clinical imaging. Royal College of Radiologists; 2012. ISBN: 978-1-90503458-1. https://www.rcr.ac.uk/publication/teamworking-clinical-imaging. Accessed 7.5.2021. 22. Chilanga C, Lysdahl K, Olerud H, Toomey R, Cradock A, Rainford L. Radiographers’ assessment of referrals for CT and MR imaging using a web-based data collection tool. Radiography. 2020. DOI: https://doi.org/10.1016/j. radi.2020.04.001 23. Smith DW. Phenomenology. In: Zalta EN, ed. The Stanford Encyclopedia of Philosophy. 2018. Published 2003. Updated 2018. Accessed 7.5.2021. https://plato.stanford.edu/ archives/sum2018/entries/phenomenology/. 24. Kallio H, Pietilä AM, Johnson M, Kangasniemi M. Systematic methodological review: developing a framework for a qualitative semi‐structured interview guide. Journal of advanced nursing. 2016;72(12):2954-2965. DOI: https:// doi.org/10.1111/jan.13031 25. Panacek EA, Thompson CB. Sampling methods: Selecting your subjects. Air Medical Journal. 2007;26(2):75-78. DOI: https://doi. org/10.1016/j.amj.2007.01.001 26. Parker C, Scott S, Geddes A. Snowball Sampling. In: Paul Atkinson, Sara Delamont, Alexandru Cemat, Joseph W. Sakshaug, Williams RA, eds. SAGE Research Methods Foundations2019. DOI: http://dx.doi.org/10.41 35/9781526421036831710 27. Malterud K, Siersma VD, Guassora AD. Sample size in qualitative interview studies: guided by information power. Qualitative health research. 2016;26(13):1753-1760. DOI: https://doi. org/10.1177%2F1049732315617444 28. Sinkovics RR, Penz E, Ghauri PN. Enhancing the trustworthiness of qualitative research in international business. Management International Review. 2008;48(6):689714. DOI: https://doi.org/10.1007/ s11575-008-0103-z 29. Malterud K. Systematic text condensation: a strategy for qualitative analysis. Scandinavian journal of public health. 2012;40(8):795-805. DOI: https://doi. org/10.1177/1403494812465030 30. Caulfield L. A literature review exploring the perceived impact, challenges and barriers of advanced and consultant practice in therapeutic radiography. Radiography. 2021. DOI: https://doi.org/10.1016/j.radi.2021.01.002 31. Sheth S, Mudge B, Fishman EK. The pre-CT checklist: A simple tool to improve workflow and patient safety in an outpatient CT setting. Clinical Imaging. 2020;66:101105. DOI: https://doi.org/10.1016/j. clinimag.2020.05.014 32. Remedios D, Drinkwater K, Warwick R, The Royal College of Radiologists L, Committee CRA. National audit of appropriate imaging. Clinical radiology. 2014;69(10):10391044. DOI: https://doi.org/10.1016/j. crad.2014.05.109 33. Ebdon-Jackson S, Frija G. Improving justification of medical exposures using ionising radiation: considerations and approaches from the European Society of Radiology. Insights into Imaging. 2021;12(1):1-11. DOI: https://doi. org/10.1186/s13244-020-00940-0