Forskning: Protoner vs. fotoner

Protoner versus fotoner

En studie skal undersøke hvorvidt protonterapi er bedre enn fotonterapi for pasienter med diffust avgrensede hjernesvulster.

TEKST: TONE AGUILAR

Det finnes nemlig lite forskning på effekten av protonterapi sammenlignet med vanlig strålebehandling, og det ønsker forskere i Norge og Sverige å gjøre noe med, ifølge Dagens Medisin. – Vi føler oss ganske trygge på at vi skal vise at protoner er like trygt som fotoner for denne pasientgruppen, sier Petter Brandal til Hold Pusten. – Samtidig har vi et klart håp om å vise at protoner gir mindre bivirkninger, og det er på dette området protonene skal vise seg å være fotonene overlegne.

Brandal er onkolog og fagansvarlig overlege på området hjernesvulster ved Radiumhospitalet, og han leder PROGLIO-studien som er et samarbeid mellom Norge og Sverige.

Halvparten av de norske pasientene som rekrutteres, skal sendes til Sverige for å motta protonterapi mens den andre halvparten skal få behandling med fotoner ved sitt regionale norske sykehus.

Etter at oppstarten av prosjektet har blitt utsatt flere ganger på grunn av covid, startet studien opp i januar i år. Den skal inkludere pasienter over en tre-års periode, og pasientene vil bli fulgt opp i 15 år.

Ideell pasientgruppe

Onkologen mener pasienter med diffust avgrensende svulster er den ideelle pasientgruppen å gjøre denne typen studier på. – De fysiske egenskapene til protonene er slik at vi bedre kan avgrense strålebehandlingen til det området vi ønsker sammenlignet med hva vi klarer med fotoner, påpeker han og fortsetter: – Når du har diffust avgrensede svulster og bruker protoner som gir en skarpere avgrensning av stråledosen enn det man har hatt med fotoner, så kan det teoretisk sett medføre at prognosen blir dårligere med protoner enn med fotoner.

Han presiserer han ikke tror dette er tilfellet. – Men vi kan ikke vite det, så derfor er hovedhensikten med PRO-GLIO-studien å se på dette slik at vi kan være sikre på at pasientenes leveutsikter ikke blir dårligere med protoner.

Siden protonbehandling er dyrere enn strålebehandling med fotoner, så påpeker han at det også må være en annen grunn til å bruke protoner. – Så det andre delmålet med studien er derfor å se på om man får mindre bivirkninger ved protonterapi, avklarer Brandal.

PRO-GLIO-studien skal se på om pasientene selv rapporterer mindre bivirkninger og om man får mindre objektive bivirkninger. – Av de objektive bivirkningene er det først og fremst kognitive bivirkninger vi skal ta for oss, og det vil bli gjort nevropsykologisk testing av alle pasientene, sier han.

Mindre aggressive svulster

Alle pasientene som skal inkluderes i studien er operert for hjernesvulst, og de går igjennom MR-undersøkelser med både diffusjon og kontrast. – Vi tar mange dynamiske MR-serier, og bruker både T2 og FLAIR, indikerer Brandal.

Han forklarer videre det har lite for seg å studere langtidsbivirkninger ved de mest aggressive gliomene, glioblastomer, hvor forventet levetid er 15-18 måneder for de som har best prognose. Det er derfor IDHmuterte svulster som ikke er så aggressive og hvor gjennomsnittlig levealder er 8-10 år eller 15 år og mer de skal se på i PRO-GLIO-studien. – Selv om disse pasientene er uhelbredelig syke, så skal de leve i mange år, og da er det av klar interesse å finne ut av om vi kan senke risikoen for langtidsbivirkninger.

Stopper brått

Når det gjelder selve strålebehandlingen, så forteller stråleterapeut ved Oslo universitetssykehus, Morten Egeberg Evensen, til Hold Pusten at pasientene som deltar i studien og som får fotoner, får standardbehandlingen og samme type doseplan som alle pasienter med denne typen hjernesvulster.

Evensen har jobbet som stråleterapeut siden han var ferdig utdannet radiograf i 2006, og i 2014 deltok han på sitt første kurs i protonterapi som var organisert av European Society for Radiotherapy and Oncology (ESTRO). Siden har han vært engasjert i protonterapi, og han har deltatt i flere studier rundt strålebehandling. Nå er han også engasjert i PRO-GLIO-studien. – Til daglig har jeg fagansvar for strålebehandling av sentralnervesystemet og barn ved Radiumhospitalet, forteller han. – Så mange av pasientene som er aktuelle for PRO-GLIO-studien, faller under mitt fagområde og er pasienter jeg jobber med hver eneste dag.

For pasienter med den type svulster som inkluderes i studien, sier han det er vanlig med 30-33 strålefraksjoner og 1,8 gray per fraksjon. – Og det er det samme antallet behandlingsoppmøter både for de som får foton- og protonterapi, sier han.

Behandlingene gir også den samme dosen. – Vi har de samme målsetningene for doser til tumor, avklarer stråleterapeuten. – Men hvordan dosen fordeler seg utenfor tumor, er det som er den store forskjellen mellom de to strålemodalitetene.

Evensen poengterer at fordelen med protoner er at de stopper brått, og at man derfor får veldig lav eller ingen stråledose når man er forbi målvolumet. – Fotoner stopper teoretisk sett aldri, men de vil halveres ved avstand og fortsette ut av pasienten, hvilket betyr at det på baksiden av svulsten som skal stråles, fortsatt kan settes en del dose, sier han. – Jobben min ved vanlig doseplanlegging er, kort sagt, å finne ut hvordan jeg skal få mest mulig dose til målvolumet og minst mulig dose på utsiden.

En lur tyvstart

Stråleterapeuten synes både fotoner og protoner er spennende, og han sier det er spesielt interessant å være med og kunne bygge opp et nytt behandlingstilbud til pasientene. – Og så har vi et veldig godt og inkluderende miljø på Radiumhospitalet hvor jeg føler at vår kunnskap som stråleterapeuter blir veldig verdsatt av andre profesjoner, og det er klart det inspirerer til å være med og

Petter Brandal.

FOTO: CISCO

bidra i forskningsstudier som dette, fremhever han. – Og selv om en har jobbet med protonterapi i mange år, så er det mange ting som er uutforsket, og man må gjøre litt nybrottsarbeid hvilket alltid er givende.

At de i forbindelse med PRO-GLIOstudien skal sende pasienter til Sverige, ser han på som en tyvstart med protonterapien i Norge. – Det gir oss mulighet til å lære hvordan de gjør ting i Sverige, og vi kan dra nytte av erfaringene deres i oppstarten av protonanleggene i Norge, uttaler han. – Det skaper et godt samarbeid mellom landene som jeg tror er sunt og bra.

At de gjennom studien dessuten kan se hvordan de i Sverige løser doseplanleggingen for stråleterapi, tror han også kan inspirere til å øke kvaliteten i planene for strålebehandling. – For i stråleterapien er det veldig mange måter og veier fram til en god behandlingsplan, presiserer han. – Og en god behandlingsplan er som regel et kompromiss mellom dose til tumor og dose til friskt vev. Hva som er det beste kompromisset, er alltid vanskelig å avgjøre og noe vi diskuterer fram og tilbake.

Brandal trekker også fram samarbeidet med Sverige som en av studiens positive bivirkninger. – Det er bra at vi i Norge og Sverige får harmonisert behandlingen, både innad i de to landene og mellom dem, sier han. – Blant annet bør vi bli flinkere til å definere det området som skal strålebehandles og til å definere nærliggende organer som ikke bør ha mer enn en viss dose, såkalte risikoorganer. Og ikke minst må vi få laget et oppfølgingsopplegg som pasientene vil ha nytte av også i framtiden når denne type pasienter ikke inkluderes i studie. Legen håper derfor at studien skal kunne bidra til å sette mer søkelys på rehabilitering av pasientene.

Samvalg i vinden

Videre påpeker han at kunnskapen studier som denne bidrar med, er viktig med tanke på at pasient og lege i fellesskap skal kunne ta det beste behandlingsvalget. – Jeg tror pasientene vekter ting ulikt, sier han og skisserer et scenario hvor man for eksempel i framtiden får kunnskap om at protoner ved en spesifikk diagnose gjør at pasienter lever bedre, men kortere mens de kanskje lever lenger og muligens litt dårligere med fotoner. – Noen tenker at de heller vil leve bedre og kortere, og de vil derfor velge protonbehandling. For andre vil det være viktigere å leve lenger og kanskje litt dårligere, så de vil heller ha behandling med fotoner,. – Dette med samvalg med pasienten er i vinden, og med mer kunnskap vil vi kunne utvikle verktøy for at pasientene i framtiden skal kunne delta i beslutningsprosessen på en helt annen måte og med en helt annen evidens enn hva man kan i dag.

I framtiden tror han imidlertid at protonterapi kommer til å ta over for fotonterapi på mange områder. – Spesielt gjelder dette for hjernekreft, og det er fordi protonterapi har overlegne dosimetriske egenskaper sammenlignet med fotonterapi, presiserer onkologen. – Så når vi får muligheten til å bruke protonterapi flere steder i verden, kommer vi til å foretrekke protoner fremfor fotoner.

Vil finne flere og flere

Evensen ser for seg at fotoner og protoner i framtiden vil være to likeverdige behandlingstilbud hvor vi kan velge det som er best. – Spørsmålet alle nå prøver å få svar på, er hva som er best behandling for de ulike pasientene, sier han.

Og her kommer de store studiene inn i bildet, PRO-GLIO-studien deriblant, for å svare på dette. – Jeg tror vi vil finne flere og flere pasienter som har nytte av protonterapi, og så vil det være noen pasienter som ikke har nytte av det, og hvor foton faktisk er bedre, mener stråleterapeuten.

At færre pasienter i Norge i dag blir sendt til protonbehandling enn de som burde ha hatt det, mener han er klart. – Fordi det er en omstendelig prosess å sende dem til utlandet, og de siste to årene med covid har gjort det enda vanskeligere.

Han ser derfor frem til at protonanleggene i Norge kommer i drift. – Jeg tror det blir veldig bra å kunne velge det som er best for pasienten uten å tenke på logistikken med å sende dem utenlands, sier han.

Må vite hvor det bråstopper

Og som stråleterapeut gleder han seg til at protonanlegget er på plass ved OUS. – Det er veldig stor interesse hos oss for protonterapi, forteller han og legger til at stråleterapeuter generelt har god forståelse av protoner. – Men spisskompetansen for å jobbe direkte med det, det har vi ikke ennå.

I 2022 skal de riktignok ansette folk og begynne å bygge opp kompetansen. – Vi har snakket med de som jobber med selve behandlingsdelen ved det danske protonsenteret i Århus, og der beregner de et halvt års tid med opplæring før man kan begynne å bruke utstyret, sier han.

Videre trekker han frem at til tross for at mye av planleggingen er den samme ved foton- og protonterapi, så kreves det høyere presisjon når man skal jobbe med protoner. – Fordi protoner er mye mer følsomme for forandring, så må man være mer nøye. – For der hvor fotoner blåser gjennom det meste, så vil protonene bråstoppe. Og det at de stopper så brått, gjør at vi må vite hvor de bråstopper, slik at de ikke bråstopper for seint eller for tidlig.

Evensen poengterer at protonpasientene nok må følges opp mye nøyere enn pasienter som får fotoner. – Endringer hos pasienten kan påvirke dosefordelingen ganske mye mer enn ved fotoner, så vi vil nok i større grad måtte ta nye undersøkelser av pasientene underveis i behandlingen og måtte gjøre korreksjoner i planene, presiserer han. n post@holdpusten.no

Morten Egeberg Evensen.

FOTO: PRIVAT