11 minute read
7.5 Insuline
Insulinetherapie werd ontwikkeld in de jaren ’20 van de vorige eeuw. Het is het eerste hormoon dat geïsoleerd werd (uit dierlijke pancreas) voor therapeutisch gebruik. De huidig beschikbare insulinepreparaten worden geproduceerd door recombinant-technologie. Hierbij worden insuline-analogen aangemaakt in gistcellen of bacteriën nadat ze het humane insuline-gen kregen getransplanteerd. Insuline is het eerste, menselijke hormoon dat met deze techniek werd gesynthetiseerd. Het effect van zo’n insuline analoog op het lichaam is precies hetzelfde als van het humane insuline (Quianzon et al., 2012).
BCFI | 5.1.1 Insuline
7.5.1 Indicaties voor insuline
Bij elke vorm van diabetes treedt er een wijziging op van de normale insulinesecretie. Insulinetherapie kan dus een rol spelen bij elke diabetespatiënt: o Bij T1DM is insuline absoluut noodzakelijk o Bij GDM is insuline aangewezen (maar niet altijd noodzakelijk) o Bij T2DM is insuline noodzakelijk bij patiënten: § Die niet (meer) onder controle te krijgen zijn met OAD § Die een zware ingreep moeten ondergaan § Die zwanger zijn (≠ GDM)
7.5.2 Soorten insuline
§ Concentratie
De standaardconcentratie van insuline-preparaten is 100 eenheden (100E) per ml. Dit wordt ook omschreven als U100.
§ Aflevervorm
Insuline is beschikbaar in flacons van 10 ml en patronen (penfills) van 3 ml.
§ Duur van werkzaamheid
De recombinant-techniek laat toe om de structuur van insuline lichtjes te wijzigen (meestal zijn dit kleine wijzigingen in de aminozuurketen). Zo kan een biosynthetisch insuline worden bekomen dat sneller, of juist langzamer, wordt opgenomen na subcutane toediening. Op deze manier worden insuline-analogen gecreëerd die hun
effect al enkele minuten na toediening uitoefenen, terwijl andere dit pas na een uur doen. Onderstaande grafiek en tabel geven een overzicht van de verschillende soorten insulines naargelang de start van hun inwerking, piek en duur van het therapeutisch effect.
effect 1 ultrasnelwerkend
2 snelwerkend
3 intermediair
4 langwerkend
1 2 3
4
Figuur 15 Werkingsduur van insulines
tijd
Merknaam Werkt na… Piek Duur
Ultrasnelwerkende insulines
Apidra® Fiasp® Humalog NovoRapid®
Snelwerkende insulines
5 – 10 min 30 – 90 min 3 – 5 u
Actrapid® Humuline Regular® Insuman Rapid® 30 – 60 min 2 – 5 u 6 – 8 u
Insulines met intermediaire werkingsduur
Humuline® Insulatard® Insuman Basal® 60 – 120 min 4 – 12 u 13 – 16 u
Langwerkende insulines
Abasaglar® Lantus® Levemir® Toujeo® Tresiba® 60 – 120 min geen tot 42 u
Tabel 5 Soorten insulines
7.5.3 Penregime
Het bestaan van insulines met een verschillende werkingsduur laat toe dat diabetespatiënten hun insuline spuiten volgens een schema dat de normale, fysiologische afgifte van insuline door de pancreas imiteert (zie 4.1). Zo’n schema heet een basaal/prandiaal regime of ‘penregime’. Een klassiek schema bestaat in de regel uit: 1. 3 injecties met een (ultra)snelwerkende insuline: 1 voor iedere maaltijd (prandiaal). Deze insuline-injectie dient om de koolhydraten te verwerken, die met iedere maaltijd worden genuttigd. 2. 1 injectie met een (middel)langwerkende insuline, welke voor het slapen gaan wordt toegediend, deze geeft de basale insuline, de hoeveelheid die nodig is om gedurende de gehele dag/nacht door een geringe hoeveelheid insuline in het bloed te hebben.
Een belangrijk voordeel aan dit penregime is dat insuline-injecties met (ultra)snelwerkende insulines en maaltijden nauwkeurig op elkaar afgestemd kunnen worden. Dit biedt wat flexibiliteit aan de patiënt. Enkele toepassingen hiervan:
ð Later eten? Dat kan, maar dan ook later insuline spuiten. ð Meer eten? Dat kan, maar dan ook meer insuline spuiten ð Later opstaan? Dan kan, maar dan ook later spuiten en later ontbijten ð ’s Avonds laat nog een stuk pizza? Dat kan, maar dan ook extra insuline spuiten. m.o.: ultrasnelwerkende insulines (bv. NovoRapid®) zijn erg snel uitgewerkt, waardoor tussenmaaltijden niet nodig zijn. Snelwerkende (bv. Actrapid®) werken nog enkele uren na, waardoor tussenmaaltijden hier wel aan te raden zijn.
Een basaal / prandiaal regime heeft ook nadelen. Zeker in het begin moet men iets vaker het bloedglucose gehalte controleren, om te zien hoe de diabetes is ingesteld en hoe men op een verandering heeft gereageerd. (vb. na uit eten gaan). Er is een iets grotere kans op hypoglycemie, niet zozeer door het injectieschema, maar doordat de diabetes beter is ingesteld. Tot slot vinden veel patiënten het ook een nadeel dat 4 keer per dag een injectie moet worden toegediend.
m.o. niet elke diabeet met insulinetherapie heeft 4 inspuitingen per dag nodig. Bij T1DM is dit wel het klassieke schema, aangezien het lichaam zelf geen insuline meer aanmaakt. Bij T2DM is er wel nog insulineproductie en wordt doorgaans gestart met één langwerkend insuline ’s avonds, waarna zo nodig kan opgedreven worden naar een basaal/prandiaal regime. Daarnaast zijn er ook patiënten die gebruik maken van mengsels (zie volgende pagina) en slechts 2 inspuitingen per dag toedienen.
§ Gebruik van mengsels
BCFI | 5.1.1 .5 Combinatiepreparaten
Mengsels bestaan uit combinaties van een kortwerkend en langwerkend insuline.
Bv. Humuline 30/70 30E snelwerkend insuline
70E traagwerkend insuline
Een voordeel hieraan is dat de patiënt slechts 2 x per dag een injectie hoeft toe te dienen (1 x ’s ochtends en 1 x ’s avonds). Een nadeel is echter dat dit schema weinig vrijheid geeft. wanneer men ’s ochtends iets extra wil eten, en daarom wat extra insuline spuit wordt bij gebruik van een mengsel wat meer kortwerkende insuline, maar ook meer langwerkende insuline toegediend. Dit kan op de dag aanleiding geven tot te lage bloedglucose waarden. Een 2 x daags schema is dus weinig flexibel.
7.5.4 Doseren van insuline
De totale dagdosis wordt als volgt geschat: 1. Langwerkende (basale) insuline (bv. Lantus®) 25 – 40 % van de dagdosis. 2. Kortwerkende insuline (bv Humalog®): de verdeling van de hoeveelheden insuline hangt altijd af van iemands dagelijkse werkzaamheden en de grootte van de maaltijden. Als richtlijn kan gelden: o 25 – 40 % voor het ontbijt o 15 – 25 % voor de lunch o 20 – 45 % voor het avondeten
Deze getallen zijn niet meer dan een theoretische richtlijn. Aanpassing dient te gebeuren op grond van de bloedglucosewaarden die men meet.
§ Aanpassen van de dosis
Op grond van de gemeten bloedglucose spiegels wordt de insuline dosering als volgt aangepast: De basale insuline: de dosis wordt veranderd op grond van de nuchtere bloedglucose waarde. Hierbij dient men op te passen dat de bloedglucose spiegel in de loop van de nacht soms niet te laag wordt. De kortwerkende insuline: de dosis wordt aangepast op grond van de bloedglucose waarden voor de volgende maaltijd, dan wel de bloedglucose waarde voor het slapengaan. De dosis kan variëren afhankelijk van de grootte en de samenstelling van de maaltijd, lichamelijke inspanning, etc. Een flexibel schema laat toe de patiënt zijn eigen dosis aan te passen aan de gemeten bloedglucosespiegel.
Glucose mg/dl Glucose mmol/l Insulinedosis
< 60 60-80 < 3.33 = basis -4 E
3.33 – 4.44 = basis -2 E
80-150 4.44 – 8.33 = basis E
150-200 200-250 250-300 300-350
13.87 – 16.65 = basis +3 E 16.65 – 19.43 = basis +4 E
Tabel 6
Belangrijk
Dosisaanpassingen aan insuline gebeuren dus op 2 manieren:
1) Eénmalig (‘bijspuiten’)
Bv. indien de patiënt éénmalig een hogere glycemie meet (vingerprik) voor de maaltijd voegt hij/zij enkele eenheden toe aan de kortwerkende insuline (zie tabel). De hoeveelheid insuline die wordt toegediend is dus de basisdosis + aanpassing. Dit is een éénmalige aanpassing en kan worden genoteerd als bv. 10E+2E
2) Blijvend (‘basisschema aanpassen’)
Bv. indien de patiënt telkens een hogere glycemie meet op eenzelfde moment van de dag en/of de nuchtere glycemie en/of de HbA1c verhoogd is, is de insulinebehandeling ontoereikend. De basale, langwerkende insuline of de kortwerkende insuline zal worden aangepast. Dit is een blijvende aanpassing aan het basisschema en kan worden genoteerd als bv. 12E.
§ Andere omstandigheden
Zoals eerder vermeld, kan men met een intensief behandelingsregime de insulinetoediening en het tijdstip van de injectie variëren, vb. bij sport, uit eten gaan, uitslapen, een feestje, etc. Het is niet mogelijk om voor iedere situatie een pasklaar advies te geven hoe de insulinetoediening dient te worden aangepast. Het is altijd verstandig om dit soort situaties te bespreken met de behandelende arts. Wanneer iemand met diabetes ziek is, moet men altijd de insuline blijven gebruiken. Meestal moet men dezelfde hoeveelheid insuline toedienen, ook als niets wordt gegeten. Bij ziekte is immers minstens evenveel, zo niet meer insuline nodig om het bloedglucosegehalte stabiel te houden. Bij een intensief regime kan men eenvoudig met kortwerkende insuline de diabetes in de hand houden. Verdeel de voeding die men gebruikt over de dag, lukt het niet om te eten, tracht dan om voldoende koolhydraten binnen te krijgen in de vorm van vruchtensappen etc. Spuit de normale hoeveelheid kortwerkende insuline, en verhoog de dosis eventueel op grond van degemeten bloedglucose waarden. Overleg bij twijfel altijd met de behandelendearts.
§ Hypoglycemieën
Bij een scherpe instelling neemt de kans op een hypoglycemie toe. De marge tussen de dagelijkse bloedglucosewaarden en hypoglycemie is immers klein. Hieraan moet worden toegevoegd dat de aard van de specifieke hypoklachten nogal eens wijzigt bij zeer scherpe regulatie. Het is zo dat wanneer iemand een hypo heeft gehad hij de volgende minder goed voelt aankomen.
7.5.5 Praktische aspecten bij het subcutaan toedienen van insuline
Buiten het ziekenhuis wordt insuline steeds subcutaan toegediend. Alternatieve toedieningsroutes (bv. PO, inhalatie) worden onderzocht maar zijn voorlopig onvoldoende effectief gebleken.
Figuur 16
o De buikwand rond de navel geniet de voorkeur bij kortwerkende insulines (omdat de opname naar het bloed er sneller gebeurt), terwijl langwerkende insulines bij voorkeur in de bovenbenen worden geïnjecteerd (omdat de opname naar het bloed er trager gebeurt). o Het is aangewezen om niet telkens op dezelfde plaats te injecteren, dit om verlittekening (lipodystrofie) en slechte absorptie vermijden. o Soms zal de behandelende arts aanraden om het op een andere plaats (bv. de bovenarm) toe te dienen.
§ Insulinespuiten
Er bestaan 3 soorten insulinespuiten voor U100 insuline.
0,3 ml / 30 eenheden
Figuur 17 Micro-Fine insulinespuit
0,3 ml insulinespuit met vaste micro- fine naald verdeling van 1 eenheid per streepje geschikt voor het spuiten van een dosis tot 30 eenheden U100 insuline
0,5 ml / 50 eenheden
0,5 ml insulinespuit met vaste micro- fine naald verdeling van 1 eenheid per streepje geschikt voor het spuiten van een dosis tot 50 eenheden U100 insuline
1 ml / 100 eenheden
1 ml insulinespuit met vaste micro- fine naald verdeling van 2 eenheden per streepje geschikt voor het spuiten van een dosis tot 100 eenheden U100 insuline
§ Insulinepen
Figuur 18 Novopen®
Er bestaan verschillende soorten herbruikbare of voorgevulde (gebruiksklare) pennen. Een van de meest gebruikte pennen is de herbruikbare Novopen® (firma Novo Nordisk) die gevuld wordt met patronen van 3 ml. Voorgevulde pennen zijn gebruiksklaar bij aankoop (geen patroonwissel nodig).
Het gebruik van een insulinepen heeft verschillende voordelen: • Steeds gebruiksklaar, de insuline bevindt zich in een penfill in de pen, dit betekent dat de patiënt geen flacons en injectiespuit bij zich hoeft te dragen en snel en onopvallend een injectie kan nemen • is gemakkelijk mee te nemen en geeft daarom meer vrijheid bij het bepalen van de tijdstippen van de maaltijden • is handig, de injectie kan gemakkelijk met één hand worden toegediend, wat een vrije keuze van de injectieplaats toelaat. • vergemakkelijkt de aanpassing van de dosis en geeft daarom meer vrijheid bij het bepalen van de grootte van de maaltijden • prikt haast pijnloos • Door de uitzonderlijke kwaliteit van de naald wordt de injectie met een insulinepen als minder pijnlijk ervaren. • voorkomt doseringsfouten bij slechtziende diabeten
§ Insulinepomp
= Continue Subcutane Insuline Infusie (CSII)
Figuur 19 Insulinepomp Wanneer een diabetespatiënt er met 4 injecties per dag niet in slaagt zijn bloedglucose naar tevredenheid te regelen, kan overstappen op insulinepomptherapie een oplossing zijn. Vooral wanneer een “scherpe“ regulatie gewenst is, bijvoorbeeld bij een geplande zwangerschap. Ook voor mensen die een onregelmatig leven leiden door bijvoorbeeld wisselende diensten of zakenreizen kan CSII een oplossing zijn. Bij de behandeling met CSII draagt de patiënt een insulinepompje, dat continu kleine hoeveelheden insuline afgeeft (de basale insuline infusie) en extra hoeveelheden rond de maaltijden (de bolusafgifte). De patiënt bepaalt de basale en bolus
hoeveelheden insuline aan de hand van de bloedglucosespiegel, gemeten door zelfcontrole. Het toedieningssysteem bestaat uit een katheter, verbonden met een meestal S.C. in de buikwand gelegen naaldje, dat gefixeerd wordt met doorzichtig afplakmateriaal ( Op-Site ). De kans op acute complicaties is altijd aanwezig. Intensieve instructies en begeleiding kunnen vooral de kans op ketoacidose verkleinen. Een diabetesteam met een diabetesverpleegkundige is hiervoor van essentieel belang (zie 10.1). Verder is het belangrijk dat de patiënt bij problemen 24 u per dag kan hulp krijgen. Het dragen van een pompje, het gevoel hiervan afhankelijk te zijn en de aanwezigheid van het naaldje ervaren de patiënten meestal als de grootste nadelen van CSII. Het grote voordeel is de grotere vrijheid bij het indelen van de maaltijden. Maar ook het zelf kunnen bijsturen van de regulatie, ervaren de patiënten als zeer positief. Bij goede begeleiding en instructie is de behandeling met C.S.I.I in 80 à 85% van de gevallen succesvol.
7.5.6 Intraveneus toedienen van insuline
Intraveneuze toediening via een spuitpomp gebeurt enkel in een ziekenhuissetting. Enkele indicaties: ― Controle van glycemie tijdens operatie ― Diabetische ketoacidose (verlagen van de glycemie) ― Kritisch zieke patiënt (bij shock is er door gebrekkige perifere perfusie een slechte absorptie van medicatie vanuit de subcutis). IV insuline werkt onmiddellijk Bereiding: bv. 50 eenheden insuline (0,5 ml) worden toegevoegd aan 49,5 ml NaCl 0,9% om zo een totaal volume van 50 ml in een spuit te bekomen. 1 ml van deze oplossing bevat dus 1 eenheid insuline.
Het debiet van de spuitpomp (aantal E/u) wordt (op voorschrift van de arts) aangepast naargelang de glycemie van de patiënt. Bij correctie van keto-acidose is het belangrijk dat de glycemiedaling niet te snel gebeurt.
