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Volume 1, Issue 2 Mayo 2013
REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO
BRONCOPULMONAR
Dra. Andrea Bancalari Selman Dra Carmen Hernández Vasquez
Dra. Roxana Maturana Rozas
Dr. Jorge Yáñez Villaseñor
GASTROENTEROLOGÍA
Dr. Miguel Aguayo Castillo
Dr. Gonzalo Zuloaga Montero
Dr. Fabian Mora Suazo
Dr. Vicente Vera Pantoja
ENDOCRINOLOGIA
Dr. Fernando Riquelme Pereira
Dra. Elena Briano Peralta
DERMATOLOGIA
Dra. Oriana Paiva Maulen
Dr. Patricio Llancapi Villouta
Dra. Claudia Rodríguez Mora
Mercedes Namoncura Morales
Dra. Nina Rojas Soto
Jorge Monardes Muñoz
Dra. Nancy Amthauer Falbaum
NEUROLOGIA
Dr. Gerson Ocares Vega
Dr. Patricio Soto Jara
Dra.. Ma. Elso Tinoco
NEFROLOGÍA
Dra. M.Alicia Fernández Montenegro
Dra. Nelly Grossman Standen
Dra Pabla Horta Hermosilla
Dr. Rene Henry Castillo
Dr Rodrigo Muñoz Isla
Dr. Mario Fuentealba Sandoval
Dr. Ruben Torres Vorpahl
HEMATOLOGÍA
Dr. Fernando Ibieta Asenjo
Dr. Rodrigo Avello Ávila
Dra. Monica Romero Riquelme
Dr. Sebastián Díaz Muñoz
Dra. Loreto Mercado Sanhueza
Dr. Alfonso Sánchez Gómez
Dra. Christinne Vits Demets
Sra. Claudia Muñoz Hernández
Dr. Mauricio Henríquez Valenzuela
EU Supervisora
REUMATOLOGÍA
Dra Carmen Hernández Vasquez
Dra. Irene Castro Esparza
Jefa Servicio de Medicina interna
Dra. Andrea Reyes Guiñez
Jefa Centro de Responsabilidad Medi
Dra. Cecilia Cuellar Leiva
cina del Adulto
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REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO
Este numero esta dedicado al Proyecto AVNIA , ASISTENCIA VENTILATORIA NO INVASIVA , que lidera brillantemente el Dr Miguel Aguayo C. Broncopulmonar del Staff de Medicina Recientemente organizo un curso que fue muy exitoso con numero importante de asistentes: Médicos de staff , Residentes de Medicina ,Enfermería y kinesiólogos Este Programa es un gran aporte a este grupo de pacientes que de alguna manera mejora su calidad de vida , evita hospitalizaciones que como todos sabemos son un riesgo mayor de infecciones con gérmenes de difícil y costosos tratamientos Además nos permite liberar el recurso siempre escaso como es el día-Cama Dra. Carmen Hernández Vásquez Jefa medicina del Adulto
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ÍNDICE:
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•VENTILACIÓN MECANICA NO INVASIVA Dr. Jorge Yáñez Villaseñor •Fisiopatología Edema pulmonar
RVA
Distensibilidad
Trabajo muscular
PMI
Modalidades ventilatorias CPAP • Aumento CRF • Mayor reclutamiento alveolar • Disminución pre y post carga • Niveles presión 5-15 • Mascara facial
Presión positiva EPAP PEEP CPAP
IPAP PS
Aumento VA
PaCO2
Aumento CRF Disminución retorno venoso Reclutamiento alveolar
Disminución trabajo muscular
PaO2
Bilevel • Efecto CPAP mas soporte inspiratorio • IPAP 10-20 cm H20 • EPAP 5-7 CM H20 • Mascara facial
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CPAP y Presi贸n transtoracica
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CPAP v/s oxigenoterapia
•Evidencia
5 30 30105
200 0
Non-invasive pressure support ventilation versus conventional oxygen therapy in acute cardiogenic pulmonary oedema: a randomised trial. Lancet. 2000;356(9248):2126
intubacion tiempo > sat o < FR
•VNI : riesgo IAM 80 60 40 20 0
lRandomized, prospective trial of bilevel
Serie 1
versus continuous positive airway pressure in acute pulmonary edema
Serie 2 Serie 3 Crit Care Med. 1997 Apr;25
•Myocardial infarction rate in acute pulmonary edema: noninvasive pressure support ventilation versus continuous positive airway pressure. 14 12 10 8
Crit Care Med. 2004 Sep;32(9):1860-5
CPAP
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Bilevel
4 2 0 CPAP Bilevel
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•CPAP vs BILEVEL Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: systematic review and metaanalysis
JAMA. 2005;294(24):3124
Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary edema
•
Cochrane Database Syst Rev. 2008
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•
Meta-analysis: Noninvasive ventilation in acute car-
Ann Intern Med. 2010;152 (9):590
•
Protocolo uso
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Puntos destacados El uso de ventilación con presión positiva mejora el reclutamiento alveolar y disminuye la carga de trabajo con la mejoria clínica y gasometrica La vpp disminuye la necesidad de intubación observándose además una tendencia ala disminución de la mortalidad Los metaanalisis no han mostrado un incremento en la tasa de IAM con el uso de BIPAP
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VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVO Manejo de Enfermería. Tatiana Belmar Carrasco. Leticia Ponce Maldonado.
DEFINICIÓN
OBJETIVOS
Mejorar la ventilación alveolar.• Disminuir el trabajo respiratorio. Evitar la fatiga.• Aumentar el volumen corriente. Mejorar intercambio gaseoso. Optimizar el confort del paciente
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VENTAJAS DE LA VENTILACIÖNMECANICA NO INVASIVA
Paciente despierto.• Menor o ninguna sedación. Puede hablar y comunicarse, toser y expectorar, comer y beber. Facilita el destete precoz ( fácil de instalar y retirar). Evita atrofia muscular. Se conservan mecanismos de defensa de la vía aérea ( reflejo de tos). Evita infecciones nosocomiales y complicaciones post extubación asociadas a VM. Permita la aplicación en forma intermitente.Reduce tiempo de estancia hospitalaria.
Complicaciones Relacionadas con la mascara: 1. Incomodidad o disconfort. 2. Claustrofobia. 3. Rash acneiforme. 4. Eritema Facial. 5. Ulceras por presión
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•Relacionadas con la Presión o el Flujo:
Fugas congestión y obstrucción nasal. Sequedad de mucosas. Distensión abdominal
COMO MINIMIZAMOS LAS DESVENTAJAS???
DISCONFORT
CLAUSTROFOBIA
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Ulceras por Presi贸n
Fugas
Congesti贸n y Obstrucci贸n nasal
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Sequedad de Mucosas
Irritaci贸n ocular
篓Distenci贸n abdominal
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Aplicaci贸n VMNI: Montaje B谩sico del Ventila-
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Interfase: Selecci贸n
Cuidados de Enfermer铆a: Preparaci贸n del paciente en aplicaci贸n VMNI
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Preparaci贸n del paciente en aplicaci贸n VMNI
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Cuidados de Enfermer铆a: Durante aplicaci贸n VMNI
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Cuidados de Enfermer铆a: Post aplicaci贸n VMNI
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Cuidados de Enfermería: Durante Ventana Ventilatoria
.
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Dr. Jorge Yáñez Villaseñor
IMC mayor de 30 Hipoventilación diurna (PaC02 > 45 mmHg) Exclusión de enfermedades respiratorias y/o neuromusculares que generen hipoventilacion
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Sobrevida
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Efectos SOH en hospitalizados Incremento en disminucion de concentracion y somnolencia diurna excesiva vs controles
Mayor necesidad de traslado a UCI, mayor estadia hospitalaria y necesidad de mventilacion mecanica
Mortalidad a 18 meses 23% vs 9% de controles ( HR 4)
Inicio de terapia con presion positiva 13 %
â&#x20AC;˘
Am J Med. 2004;116(1):1
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Fisiopatologia
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Síntomas de SAHOS – Disnea – Cefalea matinal
Examen físico – Obesidad – Manifestaciones de hipertensión pulmonar y cor pulmonale
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• Contexto clínico – Ambulatorio crónico • Síntomas crónicos • Acidosis respiratoria compensada
– Hospitalizado descompensado • Síntomas agudos , mal tolerados • Acidosis respiratoria descompensada
Soporte ventilatorio : VNI Disminución de peso oxigenoterapia Traqueostomia
Medidas farmacológicas – Progestágenos: – Estimulantes de la respiración. – Mejoría de hipercapnia e hipoxemia.
– Evitar benzodiacepinas, opiáceos – Teofilina, acetazolamida y Fluoxetina no han demostrado utilidad
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Metas terap茅uticas
Normalizaci贸n pac02
Prevenir desaturacion al dormir
Disminuir o revetir poliglobulia, cor pulmonale e hipertension pulmonar
Disminuci贸n hipersomnia y
Modalidades ventilatorias CPAP BILEVEL AVAPS CPAP con CFLEX
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•CPAP y BILEVEL
Programación ventilador Parametro
Valores recomendados
EPAP
4-8
IPAP
10 - 20
FR
12-20
VOLUMEN
10-20 ml/Kg
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AVAPS
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Sobrevida
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SOH
Descompens ado
Compensado
Bilevel
SAHOS
No SAHOS
CPAP
Bilevel
Oxigenoterap ia/ AVAPS Traqueostomi a
Puntos destacados • El SOH se caracteriza por hipercapnia, IMC mayor de 30 y exclusión de otras causas de hipoventilacion • La ventilación con presión positiva logra mejoría gasométricas, sintomáticas y de calidad de vida • Hasta un 50 % es efectivo el CPAP
• Es pacientes descompensados debe iniciarse Bilevel • En pacientes ambulatorios debe considerarse inicio con CPAP
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Programa AVNIA: Región Bio-Bio EU Alfredo Mera S. Componen equipo. Dr. Miguel Aguayo C.,Klgo. Leonardo Quiero H. E.U. Alfredo Mera S.
OBJETIVOS •
Disminuir la morbilidad y mortalidad en pacientes mayores de 20 años, pertenecientes al sistema público de salud:
Portadores de síndromes de hipoventilación crónica diurna y nocturna
Patología bronquial obstructiva severa con hipoventilación
Neuromusculares (Esclerosis Lateral Amiotrófica 2013)
•
Transferir tecnología al domicilio, capacitación a familiares y supervisión domiciliaria por profesionales entrenados. Reducir días de hospitalización por año.
•
•
Contribuir al mejoramiento de la calidad de vida y la reinserción social.
•
Aumentar la capacidad resolutiva de la red asistencial
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JUSTIFICACIÓN…. VNI DOMICILIO Escenario Institucional
Escenario Domiciliario
•
Ocupan alto % da camas UCI (30%)… ↓ Disponibilidad cupos
•
Impacto morbimortalidad ↑ Infecciones (IIH); mas agresivas y resistentes
• Implican: Aspectos sociales compatibles Capacitación a cuidadores Soporte técnico eficiente Profesionales Capacitados Sistemas de Contingencia
•
Alto costo Sistemas domiciliarios reducen mínimos a un 35%
•
Repercusión calidad de vida pte y familiares: Inserción social, familiar, educación, etc
• Aumentan: Disponibilidad Cupos UCI Calidad de vida • Disminuyen: Morbimortalidad Costos
•Valores día cama FONASA DIA CAMA INTERMEDIO (UTI) ADULTO
02-02-301-00
$ 346.100
DIA CAMA INTENSIVO (UCI) ADULTOS
02-02-201-00
$ 459.700
DIA CAMA AMBULATORIO
02-02-008-00
$ 77.600
DIA-CAMA UN.TRAT.INTERMEDIO
$656.764
DIA-CAMA UN.TRAT.INTENSIVO
$749.512
HOSPITALIZACION TRANSITORIA
$195.722
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COSTO MENSUAL PACIENTE AVNIA 2008-2010
COSTO PTES MENSUAL ACTIVOS PTE
SUBT. 29
SUBT.22
SUBT.24
Equipamiento
insumos
RRHH
2008 50.185.341
29.128.154
68.370.512
147.684.007
78
157.782
2009 84.096.965
29.306.763 173.761.555
287.165.283
138
306.801
2010 109.167.483 24.709.238 216.941.354 TOTAL 243.449.789 83.144.155 459.073.421
350.818.075
176
374.806
AÑO
Total por año
785.667.365
COSTO PROMEDIO MENSUAL X PACIENTE INDICACIONES VNI DOMICILIARIA
•
EPOC Gold IV O2 dependiente: – –
> 1 hospitalización en el ultimo año PCO2 diurna > 55 mmHg.
•
Secuelados de tuberculosis con Pco2 diurna > 50
•
Síndrome hipoventilacion obesidad y PCO2 diurna > 50 mmHg.
•
Enfermedad neuromuscular y PCO2 diurna > 50 mmHg.
$279.796
602 USD
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INDICACIONES VNI DOMICILIARIA
•
Cifoescoliosis severa con PCo2 diurna > 50.
•
Fibrosis Quística o Fibrosis pulmonar (FPI) en espera de trasplante pulmonar.
•
Paciente de UCI o UTI dependiente de VNI.
CONTRAINDICACIONES DE USO DOMICILIARIO DE VMNI
1.
Ausencia de red de apoyo familiar y condiciones básicas de la vivienda.
2.
Intolerancia total a la interfase.
3.
Necesidad VMNI por >20 hrs/día
4.
Cáncer con sobrevida esperada menor de 6 meses. CONTRAINDICACIONES DE USO DOMICILIARIO DE VMNI
5.
PCR recuperado en las ultimas 4 semanas.
6.
Daño orgánico cerebral o demencia (Confirmado por neurólogo).
7.
Trastorno de deglución.
8.
Secreciones bronquiales copiosas que requieran aspiración asistida permanente.
9.
Enf NM progresión rápida.
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CONSIDERACIONES
•Hospitalizaciones durante los 2 años previos a ingreso.
–Número. –Días de hospitalización –Consultas Servicio de Urgencia
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• Situación social: – RED familiar de apoyo. – Ojo con pacientes que viven solos. – Vivienda limpia y servicios básicos. – No “colgados” de luz eléctrica.
FORMAS DE INGRESO PACIENTE CRÓNICO
PACIENTE AGUDO
• Ambulatorio • Estable • Evaluación generalmente en policlínico.
• Hospitalizado cama UTI o sala medicina. • Crónico reagudizado • Evaluación en hospital o en policlínico al alta.
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PACIENTE CRONICO…
EVALUACION EN POLICLINICO AVNIA U HOSPITALIZADO FASE ESTABLE
EXAMENES BASALES: • GSA SIN O2 (CON O2 EN PTES OXIGENO DEPENDIENTES). •ESPIROMETRIA BASAL Y POST BETA2 •PIM PEM •TEST DE MARCHA 6 MIN •RX TORAX PA Y LATERAL •ECG EN REPOSO
VALORAR: Hospitalizaciones Entorno familiar, habitabilidad
¿CUMPLE CRITERIOS INCLUSION? TITULACION ALTA
PACIENTE AGUDO…
1.
2.
EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE EN SALA O UPC (MEDICO AVNIA). Si estable y su problema es retención de Co2
EXAMENES BASALES: • GSA •RX TORAX PA Y LATERAL •ECG EN REPOSO VALORAR: Hospitalizaciones Entorno familiar, habitabilidad
OBJETIVO: LIBERAR CAMA SEMICRITICA Alta precoz
ALTA CON EQUIPO Y CONTROL EN 1 MES POLICLINICO AVNIA. Ver ingreso escenario crónico
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Organización AVNIA Evaluación por tratante: Solicita interconsulta.
Evaluación medico AVNIA. Acepta o Rechaza IC.
Acepta paciente: Evaluación Kinesiólogo y Enfermero
Rechazo se envía mail y se deja registro de causal.
Se presenta paciente a AVNIA central y coordinadores nacionales.
Entrega de equipo e inicio de controles según calendarización
FAMILIA
CONTROL MEDICO
PACIENTE
VISITAS DOMICILIO ENFERMEROS Y KINESIOLOGOS
ATENCION PRIMARIA
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Resultados AVNIA RM
N°de ingresos por etiología con IRGC 31% 11% 24%
5% 7% 9% 13%
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Promedio días Hospitalización, ingresos 2008-2010 300 270
Ahorro de 14 dias de hospitalización promedio año.
240 210 180 150 120 90 60 30 0
PreVNI dantes
ddespues PostVNI
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EQUIPOS
Informacion equipo: parametros-VT-adherencia Registro • Respironics – Harmony – Synchrony
• Tarjeta Smartcard • Registro 6 meses • Encore Pro
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INFORMACION EQUIPO:TARJETA ENCORE
Adherencia
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Frecuencia cardiaca mas alta Saturaciòn màs alta
CT 90
Saturaciòn Mas baja Saturacion promedio
INTERFASES • Conjunto de dispositivos que se aplican entre el sistema de ventilación y el paciente. (Mascarillas, filtros, arneses, corrugado (tubuladuras), dispositivos espiratorios, válvula peep, filtros, etc.)
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• La correcta elección de una adecuada interfase es esencial en el éxito de la VMNI.
Conseguir la tolerancia y el confort del paciente es un factor clave para el éxito. En varios estudios la intolerancia a la interfase ha sido descrita como una de las principales causas de fracaso
Mascarillas • Nasales: indicadas en situaciones estabilidad/ crónicos/SAOS.
• Oronasal: indicadas en situaciones agudas. • Facial total • Helmet
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Características de mascarilla ideal • • • • • • •
Ligera y confortable Fácil de colocar y retirar Variedad de tamaños Trasparente e hipoalérgica Baja resistencia y mínimo espacio muerto Mínimas fugas de aire Fácil de limpiar
Antes de comenzar a ventilar…
• 1. Informar y explicar la técnica al paciente. Disminuir grado de ansiedad. • 2. Colocar al paciente en posición semisentado, con la cabeza a 45º sobre la cama. • 3. Monitorización: FC, FR y la SpO2. • 4. Elegir tamaño de interfase y conectarla al aparato. • 5. Encender el ventilador, silenciar las alarmas y establecer el programa básico de inicio. • 7. Aplicar suavemente la máscara sobre la cara hasta que el paciente se encuentre cómodo y sincronizado con el ventilador. En individuos muy angustiados se puede dejar que el mismo se aplique la mascarilla hasta que pierda el temor. • 8. Protección nasal para evitar las erosiones o las úlceras por presión. •
9. Fijar la máscara con el arnés para mínima fuga posible. Entre la máscara y la cara debe pasar al menos 1-2 dedos del operador.
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TRAQUEOSTOMIA Y SU MANEJO DE ENFERMERIA Tatiana Belmar Carrasco. Leticia Ponce Maldonado.
Manejo paciente Traqueostomizado: Definición • Traqueostomía: Técnica quirúrgica que permite la comunicación directa de la tráquea y vías respiratorias bajas con el exterior, a través de un estoma; permitiendo una buena función ventilatoria pulmonar.
• Tipos de Traqueostomia: • Quirúrgica: - Realizada en pabellón bajo anestesia. - Fija tráquea a piel mediante puntos de sutura. - Permite el retiro de la cánula y poder aspirar tráquea directamente. - Permite además el cambio de cánula sin dificultad ni riesgo para el paciente.
Manejo paciente Traqueostomizado: Definición • Percutánea: - Técnica segura, menos invasiva. - Se realiza en la misma unidad del paciente. - Es más rápida y con menor riesgo de hemorragia. - Presenta menor o igual complicaciones que la técnica clásica.
• Complicaciones: -
Hemorragia. Infección. Enfisema subcutáneo. Falsa vía.
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Tipos de Cánulas en Traqueostomía: • Cánula Estándar con Balón: Utilizadas en pacientes que dependen absolutamente de la ventilación mecánica o con alto riesgo de aspiración.
• Cánula Fonatoria o Fenestrada: Éstas introducen un orificio en la cánula que permiten el paso del aire a través de ella , desde vía aérea superior hacia región oro faríngea, posibilitando la fonación. • Cánula con Camisa Interna o vástago.
Cuidados de Enfermería en pacientes TQT: Manejo Cuff • Función: Ocluir el espacio entre tráquea y cánula de TQT. • Protege de aspiración de contenido desde orofaringe.
• Se debe inflar a una presión entre: 22-32 cm H20.Uso Cafómetro. • Según protocolo, la presión del balón debe ser verificada cada 4 hrs. • NO MANTIENE LA POSICIÓN DE TQT.
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Cuidados de Enfermería en pacientes TQT: Manejo Estoma • Manejo con técnica aséptica. • Realizar cada 12 hrs. o según necesidad.
• Ubicar a paciente en posición cómoda, según condición. • Realizar aspiración de secreciones endotraqueales según norma, si es necesario.
• Soltar cinta de cánula externa, mientras realiza el procedimiento asegure con la mano la posición de la cánula para evitar su expulsión. • Asear el estoma, piel que lo rodea y cánula con suero fisiológico mediante movimientos rotatorios de dentro hacia fuera. Secar y luego cubrir con gasa estéril(poncho).
Cuidados de Enfermería en pacientes TQT: Manejo Estoma
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Cuidados de Enfermería en pacientes TQT: Fijación • Manejo con técnica aséptica. • Realizar cada 12 hrs. o según necesidad. • Ubicar a paciente en posición cómoda, según condición. • Cortar o desatar las cintas de sujeción.
• Introducir cintas por ambos orificios de la placa pivotante traqueal. • Fijar en un extremo la cinta de sujeción, de preferencia a derecha, con nudo rosa. • Comprobar buen funcionamiento de la fijación: debe pasar al menos 1 dedo entre piel y cinta.
Lavado de Cánula
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Inhalador de Dosis Medida en VNI
Inhalador de Dosis Medida en VNI por Vía Aérea Artificial
Nebulización en Paciente en VNI
Nebulización en VNI por Traqueotomía