Issuu on Google+

 1 

REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO Hospital G Grant B Concepción Chile Volume 1, Issue 4  julio 2013 


 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

BRONCOPULMONAR 

 Dra. Irene Castro Esparza 

 Dra. Roxana Maturana Rozas 

 Dra. Andrea Reyes Guiñez 

 Dr. Jorge Yáñez Villaseñor 

 Dra. Cecilia Cuellar Leiva 

  Dr. Miguel  Aguayo Cas

 Dra. Andrea Bancalari Selman 

llo 

  Dr. Fabian Mora Suazo 

 Dra Carmen Hernández Vasquez 

 

 

ENDOCRINOLOGIA 

GASTROENTEROLOGÍA                                 

 Dra. Elena Briano Peralta 

Dr. Gonzalo Zuloaga Montero 

 Dra.  Oriana Paiva Maulen  

Dr. Vicente Vera Pantoja 

  Dra. Claudia  Rodríguez Mora 

Dr. Fernando Riquelme Pereira 

  Dra. Nina Rojas Soto  

            

 Dra. Nancy  Amthauer Falbaum 

DERMATOLOGIA                                            

 Dr. Gerson  Ocares Vega 



Dr. Patricio Llancapi Villouta 

 



Mercedes Namoncura Morales 

NEFROLOGÍA 



Jorge Monardes Muñoz 

 Dra. M.Alicia Fernández Montenegro 

   

 Dra Pabla Horta Hermosilla 

NEUROLOGIA 

 Dr Rodrigo Muñoz Isla 



Dr. Patricio Soto Jara 

HEMATOLOGÍA 



Dra.. Ma. Elso Tinoco 

 Dr. Fernando Ibieta Asenjo 



Dra. Nelly Grossman Standen 

 Dra. Monica Romero Riquelme 



Dr. Rene Henry  Cas llo 

  Dra. Loreto Mercado Sanhueza  



Dr. Mario Fuentealba Sandoval 

 Dra. Chris



Dr. Ruben Torres Vorpahl 

 Dr. Mauricio Henríquez Valenzuela 



Dr. Rodrigo Avello Ávila 

REUMATOLOGÍA 



Dr.  Sebas án Díaz Muñoz 

nne  Vits  Demets 


 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

Medicina Interna es una especialidad de la medicina que está en franco déficit, si se considera que los especialistas en medicina Interna son los que le dan solución a un mayor número de problemas de la población adulta, el centro de la atención para los pacientes adultos, son los médicos internistas que llegan al diagnóstico y muchos casos a la resolución del problema, en otros casos se diagnóstica y se entrega al cirujano o especialidad que debe resolver la patología. Vemos que nuestra población está envejeciendo ,que la pirámide poblacional se está invirtiendo y que ha disminuido la natalidad, como no se advierte ni se repara en la necesidad de médicos internistas? El Dr. Acuña como presidente de la Sociedad Chilena de Medicina Interna (2012) hace mención a este déficit y expone algunas causales del problema es decir por lo menos las sociedades científicas se están pronunciando. Además los Médicos internistas debemos preocuparnos de los subespecialistas de Medicina Interna que también están en falencia.

Recientemente en una alianza estratégica entre Uni-

versidades, MINSAL y el GORE se ha acordado formar especialistas aunque sin duda será insuficiente.

Dra. Carmen Hernández Vásquez Jefa Medicina del Adulto  


INDICE                                                   Págs.                                         HEPATITIS C

5-21

Dr Gonzalo Zuloaga M.

INTOXICACIÓN POR LITIO Dra. Nathalie Navarro R

22-36

HEPATITIS EN LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Dra Andrea Bancalari Selman

37-46

CASOS CLINICOS LES/ HEPATITIS AUTOINMUNE Dra D.. Olivari U.

47– 57

Residente de Medicina Interna

PANCITOPENIA /LINFOMA T HEPATOESPLENICO            58‐70  Reunión Anatomo patológica  Dra Claudia Cabezas o.   


 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

HEPATITIS C   Dr. Gonzalo Zuloaga Montero 

 

Hay unos 170 millones de infectados en el mundo  Se infectan anualmente 3 a 4 millones personas  Mortalidad anual 350.000 personas   

 


 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

Distribución geográfica    

Países con mas alta tasa de infección crónica: Egipto (15%) Pakistán(4,8%) y China (3,2%)   

Europa (1%)   

EEUUsegún (1,8%)  Varían el área geográfica   

EEUU

1a 1b 2 3 4

57% 17% 14% 7%  <5%

Europa

Egipto 

17%  47%  17%  90% 

 


 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

Distribución mundial Genotipos VHC  

Distribución Genotipos VHC en CHILE Chile

 


 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

Distribución Genotipo VHC en Chile

SEROPREVALENCIA 1,15% ;TASA INFECCION 15/100.000 EXTRAPOLACION 150000 SERO + EN PAIS  


 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

Hepatitis C en donantes banco de sangre Chile:técnica Elisa 3° generación   Banco de Sangre Hospital Salvador  Período 2001-2011 : 178126 donantes  Incidencia 0.54% Zapata L et al Ann Hepatol2012: 11(5):761 Abst        Banco de Sangre UC  Período 2000-2005 : 59.252 donantes    Incidencia : 0,42 % 

Vías de transmisión   Transmision vía parenteral  Transfusiones   

Procedimientos

médicos 

 

Uso

de drogas ev 

   

Transmisión

sexual. 

Transmisión

de madre a hijo en parto   

Grupos

de riesgo: hemodializados-hemofílicos 


10 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

VIRUS HEPATITIS C 

VIRUS HEPATITIS C 


11 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

VIRUS HEPATITIS C 

Hepatitis Aguda   

Período de incubación 6 a 7 semanas 

Síntomas inespecíficos 

Presencia de ictericia solo 20 a 30 % de casos 


12 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

Hepatitis crónica  Presencia

de ARN viral en sangre por más de 6 meses 

Produce

inflamación hepática asintomática en casi todos los infectados,período que v 15 y 30 años 

Produce

fibrosis hepática 

Finalmente

cirrosis hepática con sus consecuencias : hipertensión portal: ascitis , varices esofágicas encefalopatía hepática  

Desarrollo

Riesgo

de carcinoma hepatoceclular 

de Cirrosis entre 14 y 45 % en los no tratados 

Con

Cirrosis la posibilidad de desarrollar una descompensación o carcinoma hepatocelular es de 20% a 5 años 

La

expectativa de vida se reduce en promedio de 7 a 10 años 

Esta

establecido que la magnitud de la fibrosis en la biopsia hepática tiene correlación rrollar cirrosis en corto plazo 


13 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

CARACTERISTICAS HISTOLOGICAS DE INFECCION POR HEPATITIS C

según diferentes scores

Esquema simplificado de la historia natural de la infección por hepatitis C.  


14 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

Objetivos del tratamiento   Contraindicaciones: embarazo, anemia, insuficiencia renal avanzada,      

Obtener

una respuesta viral sostenida (ausencia de RNA viral) 

Respuesta

Medición

Se

viral rápida (RVR) carga viral negativa a 4° semana 

de carga viral en semanas 4-12-24- 48 para evaluar respuesta a terapia.  

considera no respondedor si no hay reducción carga viral mayor de 2 Log. 

Duración:

24 a 48 semanas dependiendo del genotipo 

Genotipo 2-3

: 24 semanas 

TERAPIA DOBLE : Interferon pegilado y Ribavirina  Interferon

pegilado alfa2a o alfa 2b 

Ayudan

a linfocitos T a responder a invasion viral y uniendose a receptores de mebrana de células infectadas 

 

Inhiben

replicación viral 

Aumentan

expresión de proteínas de superficie de hepatocitos que reconocen Antígenos virales        Ribavirina

: inhibidor síntesis ARN mensajero viral 


15 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

Tratamiento Clásico   Ribavirina  Dósis

: 1000- 1200

Administración

 

oral 

Factor de respuesta a IFN   Polimorfismo de la IL 28B  Gen

del IL 28B 

rs 12979860 – rs 8099917    Relación

con la actividad del interferon lambda 

  La

presencia de alelos CC es factor de buena respuesta 

  Se

ha relacionado con el clearance espontáneo del virus C y con mayor respuesta viral sostenida 

     


16 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

Po-

Antivirales

directos: antiproteasas

   

Telaprevir 

Boseprevir 

Sofosbuvir 


17 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

GENOTIPO 1  

IL 28 B y TRATAMIENTO VHC


18 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

IL 28 B y TRATAMIENTO VHC

Esquema genotipo 2 y 3  


19 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

Factores de Respuesta Viral Sostenida   Paciente

Mejor respuesta

Peor respuesta 

 

Edad Sexo Raza Fibrosis IMC Insulino R Diabetes M Genotipo

< 40 años femenino caucásica metavir <2 <25 HOMA <2,5 NO 2-3

>40 años  masculino  afroamericana  cirrosis  <25  HOMA >2,5  SI  1-4 

PLAN PILOTO HEPATITIS C CHILE RESPUESTA VIRAL SOSTENIDA  


20 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

Respuesta tratamiento según Genotipo  


21 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

Esquema genotipo 2 y 3  

Propuesta para Chile  


22 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

INTOXICACIÓN POR LITIO  Dra. Nathalie Navarro R.  Residente Psiquiatría Adultos 

Humphry

Davy aisló el metal litio en 1818 y fue introducido en el campo de la medicina por Alexander Ure para el tratamiento de los cálculos rena 

Las

sales de litio se utilizaron en el siglo XIX para el tratamiento de la gota y se utilizó el bromuro de litio como sedante y anticonvulsivo.  

Posteriormente, a mediados del siglo XX, se comenzaron a utilizar las sales de litio como sustitutivos de la sal para algunos cardiópatas y enfermos crónicos, hasta que apareció el reporte de tres casos de muertes atribuidas a intoxicación por este elemento, lo que dio lugar a que se abandonara casi totalmen-

En

la década de los cincuenta, Mogens Schou dirigió algunos experimentos clínicos que demostraron la eficacia profiláctica y a corto plazo del litio en los trastornos afectivos bipolares (TAB).  

En Estados Unidos, su utilización se retrasó hasta 1970 y se continuó usando en dosis mínimas para obtener efectos favorables en TAB   •El

litio es el más ligero de los metales alcalinos (grupo IA de la tabla periódica) y comparte algunas características del sodio y del potasio, pues se comporta con un gradiente de distribución pequeño. 

 


23 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

•Su vida media es de 20 horas en el adulto y de 36 horas en el anciano, y logra su equilibrio tras 5 a 7 días de consumo regular.   •En el sistema nervioso central, las concentraciones intracelulares estables se alcanzan tras varios días de tratamiento y pueden no correlacionarse con los NP.  Este

elemento se excreta casi por completo por vía renal, se filtra en el glomér reabsorbe en un 80% en los túbulos contorneados proximales y, en menor gra el asa de Henle. 

Las

concentraciones plasmáticas terapéuticas oscilan entre 0,6 y 1,2 mmol/L. 

El En  

litio es un ion altamente tóxico.  

casi todos los pacientes, el curso de la intoxicación se desarrolla de forma gradual, con predominio de los síntomas mentales y neurológicos  

 


24 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

Intoxicación por litio Varios autores han clasificado la gravedad de los síntomas de acuerdo con las concentraciones plasmáticas y la presentación clínica: 


25 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

Sin

embargo, se ha discutido ampliamente respecto a los puntos de corte y los síntomas, pues varios pacientes presentan síntomas de toxicidad con cantidades normales en el suero y otros reportes en la literatura muestran cómo no se encontró relación entre concentraciones tóxicas y las manifestaciones clínicas. 

Posterior

a una intoxicación, la sintomatología neurológica puede mantenerse, aunque las concentraciones plasmáticas estén dentro del rango terapéutico, debido a un aclaramiento lento del litio en el sistema nervioso central. 

Factores de riesgo  


26 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

Fisiopatología   El

litio no se une a proteínas, es filtrado libremente por los glomérulos, el 95% se excreta por el riñón.   

El

80% del filtrado es reabsorbido junto con sodio y agua en los túbulos proximales, y el 20% restante se excreta en la orina .  

Cualquier

alteración en el funcionamiento renal puede repercutir directamente en la concentración de litio en sangre y, los mecanismos renales involucrados en la intoxicación por litio en pacientes sin enfermedad renal, se ven estrechamente ligados al balance del sodio.

El

sodio puede ser reabsorbido también en el túbulo distal, particularidad que no posee el litio; pero en caso de una deficiencia extrema de sodio , el litio podría ser reabsorbido en el segmento distal de los túbulos.    

Si

la deficiencia de sodio es moderada, la reabsorción de sodio que ocurre a nivel de los túbulos distales mantiene el balance, pero si la deficiencia de sodio es mayor, entonces ocurre una reabsorción de litio incrementando los niveles en plasma.  

 

Se

establece un círculo vicioso que sin una intervención terapéutica lleva a la intoxicación por litio.   

 


27 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

Cuando

las concentraciones de litio en plasma alcanzan cierto nivel, el litio inhibe la hormona aldosterona, lo que a su vez disminuye aún más la reabsorción de sodio en el túbulo distal; disminuyendo la aclaración de litio con un incremento aún mayor de litio en plasma.  

PRESENTACIÓN CLINICA 

El

temblor de manos ocurre entre un 45% y 50% de los pacientes durante el inicio del tratamiento con este medicamento y es considerado  

Se

trata de un temblor fino, de frecuencia rápida, de intención, que generalmente se resuelve, aunque se continúe el tratamiento. 

Luego

de un año de terapia con litio, menos del 10% persiste con el síntoma.    


28 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

Un

aumento o empeoramiento de este temblor o localización en otras partes del cuerpo pueden ser indicativos de una intoxicación por litio.  

Este

tipo de temblor no responde a medicamentos antimuscarínicos o agentes antiparkinsonianos. El efecto puede atenuarse dividiendo la dosis o usando pequeñas dosis de betabloqueadores (propanolol). 

Síntomas extrapiramidales  

 


29 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

Alteraciones oculomotoras  


30 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

Encefalopatía por intoxicación aguda  


31 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

Si

el cuadro evoluciona, pueden aparecer convulsiones generalizadas y mutismo.    

La

encefalopatía inducida por litio puede desaparecer al suprimir o reducir el fármaco, aunque en algunos casos puede progresar rápidamente hacia un cuadro fatal, a pesar de la retirada del tratamiento.  

Con

concentraciones séricas tóxicas o en rangos terapéuticos, el litio puede inducir estados confusionales.  

También

puede causar status epilépticos no convulsivos que pueden semejar una encefalopatía no ictal.  

Algunos

estudios han descrito electroencefalogramas con ondas trifásicas, como las observadas en otras encefalopatías metabólicas, síndrome serotoninérgico y síndrome neuroléptico maligno 

Algunos

reportes de caso han mostrado un comportamiento de la intoxicación similar al de un síndrome de Creutzfeldt-Jakob, con evolución rápida a un cuadro de mutismo, signos de liberación frontal y mioclonías con trazado constituido por complejos de ondas agudas periódicas, ampliamente distribuidas sobre ambos hemisferios cerebrales. 


32 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

Trastornos neuromusculares  

Síndrome neurotóxico irreversible por litio En 1987, Adityanjee propuso usar la expresión síndrome neurotóxico irreversible secundario al litio (SILENT o syndrome of irreversible lithium-effectuated neurotoxicity  


33 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

Los

pacientes que presentan estados de coma secundarios a una i ntoxicación alcanzan una mortalidad entre el 20% y el 50%. Su etiología no es muy clara, pero se relaciona con el efecto de desmielinización de los nervios periféricos y en múltiples lugares del sistema nervioso central . 

   

Los

estudios con resonancia magnética nuclear cerebral, en algunos casos, muestran atrofia cerebelosa; sin embargo, se han podido relacionar pocos casos en cuanto a clínica y hallazgos en la neuroimagen.   

En

la literatura médica se han descrito cerca de 90 casos de SILENT, de donde se ha inferido que es un síndrome más frecuente en el sexo femenino (49 casos), con edades entre 21 y 77 años. Los factores más relacionados con este síndrome son fiebre, uso de antipsicóticos típicos , lesión cerebral y aumentos rápidos de la dosis. 

Si

bien el mecanismo fisiopatológico aún no ha sido clarificado, existen cambios anatomopatológicos como la desmielinización del SNC, disminución importante del número de células a nivel de las capas granular interna y de células de Purkinje, y la aparición de cambios espongiformes a nivel de la sustancia blanca cerebelosa, que podrían explicar algunos de los síntomas que ocurren tras una intoxicación o un tratamiento a largo plazo 


34 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

Manejo intoxicación   En

un principio es importante diferenciar si la intoxicación es crónica o aguda, es decir, si ocurre en un paciente que ha recibido tratamiento de manera prolongada y no ha tenido una ingestión aguda o, en un paciente que presenta la intoxicación luego de ser administrado el tratamiento, con o sin historia de tratamiento prolongado, ya que, existe diferencia entre la forma

En

el caso de una intoxicación crónica, todos los pacientes con síntomas que hagan pensar en una intoxicación por litio deberían ser hospitalizados y valorados por un nefrólogo para una posible diálisis, incluso aquellos cuyos niveles séricos de litio se encuentren en los rangos terapéuticos de 0,6 a 1,2 mmol/L.  

El

cuidado debe ser prestado a cada paciente basado en los signos y síntomas clínicos de la intoxicación. Aquellos pacientes con criterios clínicos de intoxicación moderada a severa, son a menudo tratados en una unidad de cuidados intensivos.  

La

intoxicación aguda muchas veces es asintomática y las manifestaciones aparecen de manera retardada.  

 

La

severidad de la intoxicación debe ser precisada con un interrogatorio detallado, determinando si es la primera vez, si ha sido por un intento suicida o si ha estado en tratamiento anteriormente y, el paciente debe ser preferiblemente monitorizado.  


35 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

La

intoxicación por litio de manera deliberada, predomina sobre la intoxicación por razones terapéutica durante los primeros 3 años de iniciado el tratamiento, presentándose aproximadamente en el 77% de los casos.   Aun así, se ha podido apreciar que los pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar en tratamiento con litio presentan una tasa de suicidio 3 veces menor que los que son tratados con otro estabilizador del ánimo, llegando a otorgársele propiedades antisuicidas  

La

diálisis, continúa siendo el tratamiento de elección en la intoxicación por litio para conseguir una rápida disminución de los niveles de litio sérico. La hemodiálisis además contribuye a mejorar los niveles de conciencia y los síntomas neurológicos. 

Conclusión  

Muchos

pacientes llegarán a edades avanzadas con este fármaco , lo que aumentará el riesgo de intoxicación. 

Alto

índice de sospecha en paciente con tratamiento crónico.

 

Especial

riesgo en cuadros que alteren la función renal. 


36 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

Bibliografía  

David

N. Juurlink, Muhammad M. Mamdani, Alexander Kopp, Paula A. Rochon, Kenneth I. and Donald A. Redelmeier Drug-Induced Lithium Toxicity in the Elderly: A Population-Based Study JAGS MAY 2004–VOL. 52, NO. 5 

Domínguez

Ortega L, Medina Ortiz O, Cabrera García-Armenter S. Intoxicación con litio. An M na (Madrid) 2006; 23: 441-445. 

Jordán

2008 

Mondragón V. Oviedo Lugo G. Neurotoxicidad por litio Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 3

Eskarne

Zallo, Marta Torreblanca, Nieves Basterreche, María Pérez Síndrome neurotóxico irreversible secundario a litio. A propósito de un caso Psiq Biol. 2008;15(2):56-8 

Kenneth

I. Shulman Lithium for Older Adults with Bipolar Disorder Should it Still be Considered a Agent? Drugs Aging 2010; 27 (8) 

Rebecca

F McKnight, Marc Adida, Katie Budge, Sarah Stockton, Guy M Goodwin, John R Geddes Lithium toxicity profi le: a systematic review and meta-analysis Lancet 2012; 379: 721–28   


37 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

HEPATITIS EN LUPUS ERITEMATOSO SISTEMI‐ CO D  r Andrea Bancalari Selman  Lupus Eritematoso Sistemico   Enfermedad  sistémica  autoinmune 

Afecta a diversos órganos  

Piel 

Riñón  A pesar de que el hígado no  es un órgano  

Pulmón 

SNC‐SNP 

que típicamente se afecte en  LES y no esta dentro de  los criterios  diagnóstico,   es común  las anormalidades he‐ páticas. 

Intestino  

Páncreas   

Higado  


38 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

Lupus Eritematoso Sistémico    25 a 50%  de pacientes con LES  tienen transaminasas elevadas en algún   momento en su vida.  

Hepatomegalia en LES  12‐25%  8‐23%  pacientes con LES tienen enfermedad hepática  Digestive Diseases and Sciences 2006; 51:813    J Clin Gastroenterol 2011;45:436 

COMPROMISO HEPATICO EN LES  


39 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

Hepatitis Autoinmune   La hepatitis autoinmune (HAI) es una enfermedad inflamatoria crónica y progresiva  

del hígado y de etiología desconocida. 

Tipos :  Tipo 1: ANA+ y/o AML (anti musculo liso) 

Tipo 2: ALKM‐1 + (Anti Antigeno soluble Higado‐Pancreas y/o ALC1 (Anti‐Citosol  

Hepatico)   


40 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

  HAI y LES son dos enfermedades diferentes   que comparten algunas característi‐ cas de enfermedad autoinmune: 

Poliartralgias 

Hipergamaglobulinas 

Anticuerpos positivos:   

ANA 

AML 


41 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

ANTICUERPOS ANTINUCLEARES 

ANTICUERPOS ANTIMITOCONDRIALES Y ANTIMUSCULO LISO   

No son comunes en LES  < 30%  a titulo ba‐

jo  Presentes  en hepatitis autoinmune 

ANTICUERPOS ANTIP RIBOSOMAL 

1985: Descritos por primera vez (Elkon y Foster)   

Encontrado en aprox. 16% de pacientes con LES  Se asocian a hepatitis lupica     Lupus 1995;4:225 ,Arth Rheum 37:307 

 


42 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

ANTICUERPOS ANTIP RIBOSOMAL  Se encuentra en solo 10% de pacientes LES sin hepatitis    

También se ha asociado en hepatitis mas severa   

Marcador útil para diferenciar Hepatitis Lúpica de HAI 

No presentes en pacientes con HAI ** 

HISTOLOGIA en hepatitis asocia‐ do a LES   No hay un patrón histológico típico de hepatitis  por LES  Infiltración grasa 

Congestión hepática 

Hepatitis lobular ocasionalmente periportal   

Digestive Diseases and Sciences 2006; 51:813    Liver int 2013(Jul) 33;909 


43 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

Histología típica de HAI  

No es frecuente  (1.3‐1.7, %) 

Síndrome Sobreposición   Algunos casos reportados en la literatura 

Responde rápidamente a corticoides 

La diferencia entre compromiso hepático en LES y HAI no  esta del todo 

 definido debido a las características clínicas y  de laboratorio similares  Diferenciarlos puede ser difícil  

Anticuerpo P ribosomal  se correlacionan fuertemente con hepatitis lúpica   

 


44 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

La herramienta de mayor  validez para diferenciarlos  seria la  biopsia hepática   

Se ha planteado en la literatura que el score de HAI es invalido para diagnosticar HAI  en pacientes con LES.   

Pero es importante  distinguirlas ya que tienen diferente  curso, pronostico y so‐ brevida    Hepatology 1995; 23:936 


45 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

HISTOLOGIA

HEPATITIS  LUPICA

  HAI

HEPATITIS  LOBULAR

PERIPORTAL   NECROSIS  EN  PUENTE

CRITERIOS    ACR 100%

20%

HIPERGAMA‐ GLOBULINEMIA

COMUN

COMUN  IgG  ELEVADA

ANA +

>99%

80% TIPO I

COMPLEMENTO

NORMAL O  BAJO

USUALMENTE   NORMAL

AML

30%

60‐80%

ANTI DNA

POSITIVO

PUEDE ESTAR  POSITIVO

ANTI RIBOSO‐ MAL P

ASOCIADO  NEGATIVO A ENF HEPA‐ TICA

ANTI LKM‐1

NEGATIVO

PRESENTE EN TI‐ PO 2

ANTICARDIOLI‐ PINAS

25%

25%

RESPUESTA  A  ESTEROIDES

FAVORABLE

FAVORABLE


46 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

CASOS CLINICOS  HEPATITIS  AUTOINMUNE Y  LES  Dra Daniela Olivari Ulloa Residente Medicina Interna

Caso 1   F.D.P  Edad: 36 años  Dueña de casa  Arauco    Antec. Mórbidos: DM(-), HTA(-),  Alergia(-),Drogas (-)  Antec. Ginecobstétricos: G5P3A2  Ciclos normales IV/28 

T: 36,6  PA: 120/80mmHg  FC 85x´    Encefalopatía(-)  Ictericia piel/escleras  Abdomen: blando depresible Hepatomegalia 3 cm BRC 


47 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

Examenes de Ingreso 

27.04.01 Bilirrubina To- 11.01/8,05 tal/Directa GOT/GPT

649/498

FA/GGT

873/225

TP/TTPA

59,3%/43,4

Albumina

3,0

creatinina

0,59

Hb/hto

11,5 /34,7 N -N

GB

3560

Plaquetas

230000


48 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

Caso 1. 2da consulta regresa 4 meses después con compromiso estado general ictericia , dolor abdominal

Actualmente después de mas de 10 años de tratamien‐ to esta en buenas condiciones con estudio funcional  hepá co normal y LES estable 


49 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

Caso 2 Hepa

s Au nmune y LES  G.S.B 

35 años  Dueña de casa  Concepción   

Antec. Mórbidos: Lupus eritematoso sistémico  Nefropatía lúpica (clase III), de 12 años evolución  Alergia(-),Medicamentos: Prednisona 15 mg dÍa  Colecistectomizada  Antec. Ginecobstétrico G5P5A0 

01.09.92 Bilirrubina Total/ Directa

13,3/8,22

GOT/GPT

122/150

FA/GGT

183/83

TP

100%

creatinina

0,6

Hb/hto

14,8 /46

GB

5400 (sin leucopenia)

Plaquetas

normales

Ex. Orina

normal


50 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

Caso 1. 2da consulta regresa 4 meses después con compromiso estado general ictericia , dolor abdominal

Actualmente después de mas de 10 años de tratamiento esta en bue‐ nas condiciones con estudio funcional hepá co normal y LES estable 


51 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

Caso 2 Hepa

s Au nmune y LES 

G.S.B  35 años  Dueña de casa  Concepción   

Antec. Mórbidos: Lupus eritematoso sistémico  Nefropatía lúpica (clase III), de 12 años evolución  Alergia(-),Medicamentos: Prednisona 15 mg dÍa  Colecistectomizada  Antec. Ginecobstétrico G5P5A0 

01.09.92 Bilirrubina Total/ Directa

13,3/8,22

GOT/GPT

122/150

FA/GGT

183/83

TP

100%

creatinina

0,6

Hb/hto

14,8 /46

GB

5400 (sin leucopenia)

Plaquetas

normales

Ex. Orina

normal


52 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

Caso 1. 2da consulta regresa 4 meses después con compromiso estado general ictericia , dolor abdominal

Actualmente después de mas de 10 años de tratamiento esta en bue‐ nas condiciones con estudio funcional hepá co normal y LES estable 


53 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

Caso 2 Hepa

s Au nmune y LES 

G.S.B  35 años  Dueña de casa  Concepción   

Antec. Mórbidos: Lupus eritematoso sistémico  Nefropatía lúpica (clase III), de 12 años evolución  Alergia(-),Medicamentos: Prednisona 15 mg dÍa  Colecistectomizada  Antec. Ginecobstétrico G5P5A0 

01.09.92 Bilirrubina Total/ 13,3/8,22 Directa GOT/GPT

122/150

FA/GGT

183/83

TP

100%

creatinina

0,6

Hb/hto

14,8 /46

GB

5400 (sin leucopenia)

Plaquetas

normales

Ex. Orina

normal


54 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 


55 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

CASO 3 hepa

s Autoinmune y LES 


56 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

10.03.13 Bilirrubina Total/ Directa

13,63/10,77

GOT/GPT

673/115

FA/GGT

212/684

TP/INR

44%/1,5

Albúmina

2,6

BUN/creatinina

29/1,95

Ex.orina

Leucocituria, microhematuria, proteinuria

Hb/hto

8,1 /26 (N – N)

GB

4400(linfopenia)

Plaquetas

229000

LDH

1023

CK

21


57 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 


58 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

PANCITOPENIA /LINFOMA T HEPATOESPLENICO  Reunión Anatomo patológica  Dra. Claudia Cabezas O   Dra. Claudia Cabezas O •CaSO CLINICO Genero femenino M.C.A., 26 años   Ingresa hospitalización con un cuadro de pancitopenia,    

•Médula ósea                    Hipocelular: hipoplasia, SMD                                            Normocelular: neoplasias   hematológicas,Metastasis, SMD, etc                                            Hipercelular: Metastasis, infoma,                                                                                             Leucemia, SMD, etc 

Se indica biopsia de Me‐ dula Ósea 

80% de celularidad 


59 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 


60 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

Patrones del compromiso medular  en linfoma 


61 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

Linfomas que comprometen el bazo  

•Definición: Definición: 

–Linfoma T extranodal y sistémico derivado de células T citotóxicas,  

–compuesto por células de mediano tamaño 

–Patrón de infiltración sinusoidal de bazo, hígado y médula ósea 


62 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

MORFOLOGIA   

–Hígado y médula ósea: compromiso sinusoidal  –Bazo: compromiso difuso de pulpa roja, con atrofia de pulpa  blanca y con o sin lesiones macroscópicas   


63 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 


64 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

MORFOLOGIA   

–Hígado y médula ósea: compromiso sinusoidal  –Bazo: compromiso difuso de pulpa roja, con atrofia de pulpa  blanca y con o sin lesiones macroscópicas   


65 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 


66 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

MORFOLOGIA   

–Hígado y médula ósea: compromiso sinusoidal  –Bazo: compromiso difuso de pulpa roja, con atrofia de pulpa  blanca y con o sin lesiones macroscópicas   


67 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 


68 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 

MORFOLOGIA   

–Hígado y médula ósea: compromiso sinusoidal  –Bazo: compromiso difuso de pulpa roja, con atrofia de pulpa  blanca y con o sin lesiones macroscópicas   


69 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 


70 

 REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 


Revista Digital de Medicina del Adulto Nº4