Revista Digital Medicina del Adulto Nº3 by Hospital Regional Concepción

Volume 1, Issue 3 Junio 2013

REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO

BRONCOPULMONAR



Dra. Irene Castro Esparza



Dra. Roxana Maturana Rozas



Dra. Andrea Reyes Guiñez



Dr. Jorge Yáñez Villaseñor



Dra. Cecilia Cuellar Leiva



Dr. Miguel Aguayo Castillo



Dra. Andrea Bancalari Selman



Dr. Fabian Mora Suazo



Dra Carmen Hernández Vasquez

ENDOCRINOLOGIA

GASTROENTEROLOGÍA



Dra. Elena Briano Peralta

Dr. Gonzalo Zuloaga Montero



Dra. Oriana Paiva Maulen

Dr. Vicente Vera Pantoja



Dra. Claudia Rodríguez Mora

Dr. Fernando Riquelme Pereira



Dra. Nina Rojas Soto



Dra. Nancy Amthauer Falbaum

DERMATOLOGIA



Dr. Gerson Ocares Vega



Dr. Patricio Llancapi Villouta



Mercedes Namoncura Morales



Jorge Monardes Muñoz

NEFROLOGÍA 

Dra. M.Alicia Fernández Montenegro



Dra Pabla Horta Hermosilla

NEUROLOGIA



Dr Rodrigo Muñoz Isla



Dr. Patricio Soto Jara



Dra.. Ma. Elso Tinoco

HEMATOLOGÍA 

Dr. Fernando Ibieta Asenjo



Dra. Nelly Grossman Standen



Dra. Monica Romero Riquelme



Dr. Rene Henry Castillo



Dra. Loreto Mercado Sanhueza



Dr. Mario Fuentealba Sandoval



Dra. Christinne Vits Demets



Dr. Ruben Torres Vorpahl



Dr. Mauricio Henríquez Valenzuela



Dr. Rodrigo Avello Ávila



Dr. Sebastián Díaz Muñoz

REUMATOLOGÍA

REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO

Con la evolución de la tecnología y el aumento de la expectativa de vida vemos que hay patologías que se complejizan y siguen teniendo un gran impacto en la calidad de vida de las personas como es la tuberculosis que a diferencia de muchas otras patologías infecciosas sigue teniendo bastante peso en la morbimortalidad de los pacientes y que se acentúa con la presencia del SIDA transformado en patología crónica. Por otro lado estamos viendo que patologías inflamatorias crónicas como lo es la Artritis Reumatoide por varios factores como el GES de A Reumatoide, el disponer de terapias cada vez mas especificas como las terapias biológicas y tener una población mas educada que consulta en general en forma precoz , vemos que estarían disminuyendo las secuelas , los compromisos sistémicos y posiblemente mejore su expectativa de vida. DRA CARMEN HERNANDEZV.

REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO

INDICE TUBERCULOSIS HISTORIA NATURAL Y EPIDEMIOLOGIA DR. VICTOR ACEVEDO FARIÑA

Págs. 5-16

ARTRITIS REUMATOIDEA Y COMPROMISO SISTEMICO DRA CARMEN HERNANDEZ

Págs. 17-30

TRATAMIENTO DE SOPORTE LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA

Págs. 31-45

DRA LORETO MERCADO S:I

NCIDENTALOMA SUPRARRENAL (I.S)

Págs 46-52

DRA. ELENA BRIANO

PANCITOPENIA DRA CLAUDIA CABEZAS

Págs 53-58

REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO TUBERCULOSIS HISTORIA NATURAL Y EPIDEMIOLOGIA DR. VICTOR ACEVEDO FARIÑA DIRECTOR REGIONAL PROCET SEREMI REGION DEL BIO BIO Primitiva descripción escrita de los síntomas de la T.B.C.: 668-626 A. C. “El paciente tose frecuentemente, su esputo es grueso y algunas veces contiene sangre. Su respiración se parece a una flauta, su piel es fría pero sus pies son calientes. Transpira abundantemente y su corazón está alterado”..1-Neolítico: 4000 A.C. : T.BC. de columna vertebral en momias egipcias 1000 A.C. : Primera evidencia de TBC pulmonar en niño de 5 años 2.- Hipócrates, Grecia, 460 A.C: Primera descripción clínica: Phthisis / Consunsión (Me estoy consumiendo). Con ello caracterizó los efectos físicos de la Tuberculosis 3.- 500 -1500 D.C.: La ocupación de Europa por los romanos disemina la T.B.C. a Gran Bretaña 4.- 1650 -1900 D.C.: La Peste Blanca ( T.B.C.) en Europa provoca la muerte de 1 de cada 5 fallecidos por habitante 5.- 1800 -1900: Revolución Industrial (Europa). 50 mil Infectados y 7 mil muertes al año por T.B.C. (25-30% de todas las muertes en adultos en Europa)6.1844: La mitad de la población de Inglaterra está infectada por T.B.C. 7.- Jean Antoine Villemin (1827-1892), en 1869 fue el primero que demostró, en experimentos en conejos, que esta enfermedad era infecciosa y transmisible ( Etude sur la Tuberculosis) 8.- 1900’s: Aproximadamente toda la población adulta de Europa está infectada de T.B.C. 9.- 1850 -1952: El Movimiento por los Sanatorios ( Brehmer and Trudeau,1884) - Enfasis en el reposo, buena alimentación y aire fresco de montaña - El aislamiento provoca la disminución de la transmisión de la enfermedad

REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO DESCUBRIMIENTOS DIAGNOSTICO 1.- 24 Marzo de 1882 se descubre agente causal (Robert Koch): “Día de la T.B.C.” - Descubrimiento mediante la técnica de tinción para identificar al bacilo de la TBC, comunicado el 10 de Abril a la Sociedad de Fisiología de Berlin - El diagnóstico definitivo fue posible y así se pudo iniciar el tratamiento 2.- 1890 (Robert Koch) - Descubrimiento de la Tuberculina - Diagnóstico mediante inyección en la piel - Premio Nobel de Medicina en 1905 3.- 1895 (Roentgen) - Descubrimiento de los Rayos X - Diagnóstico precoz de la forma pulmonar de la enfermedad en 1920 DESCUBRIMIENTOS FARMACOLOGICOS 1.- 1908 -1920: (Calmette y Guerin): Vacuna (BCG) - Cepa atenuada de M. Bovis 2.- 19 -10 -1943: Desarrollo de la Streptomicina ( Dr. Selman Abraham Waksmann, USA) 3.- 20 Noviembre 1944: Un paciente gravemente enfermo es tratado con inyecciones de SM y se recupera dramáticamente 4.- 1946 : Se descubre el Acido paraaminosalicílico ( PAS) 5.- 1948-1950: Se inicia el uso de la asociación de SM y PAS 6.- 1952 : Se comienza a usar la Isoniazida (HIN), descubierta por Chorine en 1945 - Reemplaza a los sanatorios como tratamiento principal - Los pacientes pueden ser tratados en forma ambulatoria 7.- 1954: Se descubre la Pirazinamida (PZA)8.- 1956 -1960: Se demuestra que la asociación HIN y PAS cura la TBC 9.- 1955: Se descubre la Cicloserina 10.- 1962: Se descubre el Ethambutol 11.- 1963: Se descubre la Rifampicina

REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO 8.- 1956 -1960: Se demuestra que la asociación HIN y PAS cura la TBC 9.- 1955: Se descubre la Cicloserina 10.- 1962: Se descubre el Ethambutol 11.- 1963: Se descubre la Rifampicina 12.- 1970 -1977: Se adopta la asociación Rifampicina más HIN como régimen internacional de tratamiento por su 1.- Mycobacterium Tuberculosis pertenece al Género Mycobacterium, el cual incluye 95 especies o complejos, los cuales posen una característica común la A.A.R. 2.- Estrictamente se trata de un complejo integrado por 4 especies: M. Tuberculosis, M. Bovis, M. Africanum, M. Microtti 3.- Es un patógeno primario para el humano y algunas otras especies

CULTIVO - Aerobio de crecimiento lento - División celular cada 18-24 hrs. - Medio sólido: Löwenstein Jensen ( huevos, extracto de pa pas, verde malaquita, etc.)

REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO ¿ QUE SIGNIFICA ALCOHOL - ACIDO RESISTENCIA ? Es la propiedad que poseen estas bacterias, en forma casi exclusiva, de resistir a ser decoloradas aún utilizando sustancias como la solución Alcohol-HCl durante el proceso de tinción ESTRATEGIAS DE SOBREVIVENCIA 1.- Alta resistencia por los lípidos de su pared celular 2.- Neutralización de radicales libres 3.- Formación de amonio que inhibe: - Formación de fago-lisosomas ( Actividad de las enzimas lisosomales) 4.- “Estado durmiente”

INMUNIOPATOGENIA 1.- FAGOCITOSIS BACILAR 2.- PRESENTACION DE ANTIGENOS BACILARES A LINFOCITOS T 3.- TRANSFORMACION BLASTICA DE LINFOCITOS T 4.- LIBERACION DE LINFOQUINAS POR LINFOCITO T (IL1) 5.- ACTIVACION MACROFAGO ALVEOLAR 6.- PROCESAMIENTO DE BACILOS INTRACELULARES

REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO MORFOLOGIA DEL GRANULOMA

1.- Colección compacta y redondeada de células inflamatorias crónicas 2.- Necrosis caseosa central 3.- Macrófagos activos – células epiteliodes 4.- Capa externa de Linfocitos, Células plasmáticas y Fibroblastos

)

5.- Células gigantes de Langhans ( Fusión de Células epiteliodes

LA TUBERCULOSIS SECUENCIA DE LA INFECCION

REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO INMUNOPATOGENIA DE LA TBC

FORMAS CLINICAS

1.- Primoinfección 2.- Diseminación hematógena 3.- Tuberculosis de tipo adulto: T.B.C. post primaria - Reinfección exógena - Reactivación endógena

REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO SUJETOS NO INMUNIZADOS 1.- Tuberculosis primaria: - Enfermedad autolimitada - Nódulo de Ghon, Complejo Primario 2.- Tuberculosis primaria progresiva - Tuberculosis Miliar y Meningitis T.B.C. - Común en niños desnutridos o no vacunados - 10% de los adultos, Inmunosuprimidos LA TUBERCULOSIS CONDICIONES PARA EL PASO DE INFECCION A ENFERMEDAD 1.- Virulencia del bacilo 2.- Cantidad de bacilos 3.- Condiciones del huésped

- Edad y sexo - Factores genéticos - Estado de nutrición - Alcoholismo - Infecciones virales (SIDA) - Asociación con otras enfermedades

REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO PREVALENCIA EN EL MUNDO 1000 - 2000 millones de infectados 300 millones de enfermos 10 millones de casos nuevos 3 millones de muertos

ASAMBLEA ANUAL ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD 2000

1.- Año 2005: Se debe diagnosticar al 70% de la población con T.B.C. y se debe curar al 85% de los enfermos 2.- Año 2015: El crecimiento global de la enfermedad (muertes y prevalencia) se debe reducir al 50% en relación al año 1990 3.- Año 2050: La incidencia global de la enfermedad debe ser menos de 1 /millón de habitantes (eliminación de la T.B.C. como problema global de salud pública)

POLITICAS DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD 2005 1.- DETECTAR EL 70% DE LOS CASOS B.K. POSITIVOS 2.- TRATAR SATISFACTORIAMENTE AL 85% DE LOS CASOS DIAGNOSTICADOS CON BACILOSCOPIA POSITIVA 3.- PREVENIR LA APARICION DE RESISTENCIA BACTERIANA

REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO SITUACION EPIDEMIOLOGICA EN CHILE SEGUNDA MITAD DEL SIGLO XX

1.- A partir de la década de los 50 aparecen las primeras drogas antitubercu-

losas eficaces ( SM - HIN) y la creación del S.N.S. 2.- Mortalidad: Baja de 230/100 mil en 1948 a 59/ 100 mil en 1959 3.- Vacunación B.C.G. a R.N., escolares y adultos rurales 4.- Quimioterapia como medida de control de la enfermedad 5.- Fuerte disminución de la mortalidad por Meningitis T.B.C. 6.- Este descenso no continuó al mismo ritmo en la primera parte de los años 60 (tratamientos inadecuados, fracasos y aparición de resistencia y casos crónicos) 7.- Localización de casos casi exclusivamente por radiología. Luego se comienza a usar masivamente la bacteriología

Año

MORBILIDAD

MORTALIDAD

2001

21.3

1.5

2002

25.2

1.6

2003

23.1

1.7

2004

20.1

1.5

2005

17.5

1.7

2006

18.6

0.8

2007

17.3

1.4

2008

17.2

1.8

2009

16.4

1.1

2010

13.8

1.7

2011

14,8

1,8

2012

13.3

1,5

REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO TASAS DE INCIDENCIA TBC BK D (+) CHILE y REGION DEL BIO BIO, 1988-2012

TASAS MORTALIDAD REGION DEL BIO BIO 1984—2012

REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO

GRUPOS DE RIESGO EN CHILE 2009 1.- ADULTOS MAYORES 2.- EXTREMA POBREZA (15.000 personas viven en la calle) 3.- PUEBLOS ORIGINARIOS 4.- EXTRANJEROS ( Peruanos, Bolivianos) 5.- COINFECCION CON V.I.H.-S.I.D.A. 6.- PRISIONES ( 8ยบ Regiรณn: 9000 reclusos en 17 prisiones) 7.- DESIGUALDAD TERRITORIAL 8.- DESIGUALDAD SOCIAL

GRUPOS DE RIESGO SEGร N EDAD

EDAD

POBLACION

FEMENINO Nยบ TASA

POBLACION

MASCULINO Nยบ TASA

0- 4

607.264

0.3

630.199

1.1

5 - 14

1.383.392

1.7

1.433.232

1.7

15 - 24

1.371.579

103

7.5

1.413.707

128

9.1

25 - 34

1.198.797

162

13.5

1.212.184

253

20.9

35 - 44

1.254.760

129

10.3

1.245.879

333

26.7

45 - 54

987.607

155

15.7

960.571

298

31.0

55 - 64

666.242

114

17.1

611.684

240

39.2

+ 65

745.073

230

30.9

545.108

321

58.9

8.214.714

918

11.2

8.052.564

1605

19.9

TOTAL

REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO

FACTORES QUE AGRAVAN EL PRONOSTICO - Diagnóstico tardío - Resistencia bacteriana - Malos esquemas de tratamiento - Poca cooperación del enfermo - Desnutrición y alcoholismo - Asociación con enfermedades anergizantes - Disminución de la inmunidad celular - Edades extremas

REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO ARTRITIS REUMATOIDE Y COMPROMISO SISTEMICO

Dra Carmen Hernández V Definición: Artritis Reumatoide es una enfermedad inflamatoria crónica que se manifiesta principalmente en la membrana sinovial de articulaciones diartrodiales. Además: Compromiso de otros órganos y sistemas. El compromiso sistémico en la AR es una expresión de la severidad de la enfermedad y se asocia a mayor morbimortalidad de los pacientes. Un buen control de las manifestaciones articulares influye positivamente en la expresión de las manifestaciones sistémicas. La AR puede comprometer en un 40% de los pacientes ,otros órganos como: Ojos Pulmón Corazón, SNC y SNP Vasos sanguineos Glandulas salivales BMD Médula ósea Riñon

FACTORES DE RIESGO PARA COMPROMISO SISTEMICO EN A.R. 1 -Pacientes con A.R. y compromiso extrarticular de la enfermedad se correlacionan con niveles altos de FR y aCCP cuando se compara con pacientes A.R. sin compromiso sistémico 2- El cigarrillo es otro factor de riesgo para compromiso sistémico de la AR. ( influye entre la genética , factor ambiental y respuesta inmunológica)

REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO

FACTOR REUMATOIDEO

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES de la AR

Medicina (B. Aires) vol.73 no.1 Ciudad Aut贸noma de Buenos Aires feb. 2013

REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO

ETIOPATOGENIA DE LA A.R:

REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO

•Causas de muerte en la AR:

–1ª: Enfermedades cardiovasculares: 42%

–2ª: Procesos infecciosos: 9%

–3ª: Enfermedades renales: 8%

–4ª: Enfermedades pulmonares: 7%

–5ª: Enfermedades gastrointestinales: 4%

COMPROMISO CARDIACO EN A. R.

Clínicamente la miocarditis y pericarditis son poco comunes Hay un aumento del riesgo coronario, riesgo aumentado de insuficiencia cardiaca y fibrilación atrial Cardiovascular risk in rheumatoid arthritis Hay aumento de la mortalidad de la A. R:, éstos pacientes fallecen 10 años antes que sus pares de la población general El aumento de la mortalidad de la AR es debido `principalmente a enfermedad cardiovascular ( ateroesclerosis). La morbilidad cardiovascular tambien esta aumentada comparado con la población general. Circulation May 14, 2013

REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO

OBJETIVOS

1.Evaluar mortalidad en pacientes AR en relaci贸n con mortalidad poblaci贸n general por edad.

2.Analizar causas de muerte en pacientes AR y su relaci贸n con presencia de factores con dos de riesgo, para ateroesclerosis. 3.Evaluar esperanza de vida en pacientes portadores de AR

REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO

MATERIAL y METODO Se estudian en forma retrospectiva 161 pacientes AR criterios ACR, con diagn贸stico anterior a 1990. Se uso este criterio con el objeto de hacer una mirada trasversal a pacientes que tuvieran a帽os de evoluci贸n y por lo tanto los factores que

Mortalidad poblaci贸n general por sexo y edad versus pacientes AR % AR

% Pob. Gral

30 %Mortalidad

20 10 0

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-90

REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO

Circulatioon} Issue: Volume 116(20), 13 November 2007, pp 2346Circulation

REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO

La mayoría de los datos disponibles señala que la masa ósea disminuida se asocia con mayor incidencia de enfermedad coronaria, como se vio en el estudio de Framingham. Una baja masa ósea también se relaciona con calcificación aórtica, marcadores de enfermedad cardiovascular subclínica, gravedad de placas carotideas, riesgo de mortalidad cardiovascular y calcificación de aorta abdominal; es decir, una serie de Con la descripción de un conjunto de proteínas de la familia del TNF ,Receptor Activador del Factor Nuclear Kappa B (RANK) , su ligando (RANKL) y la osteoprogeterina (OPG),se convirtió en la triada responsable de una fina regulación de la remodelación ósea, estudios posteriores han implicado a esta triada con calcificaciones vasculares y un papel importante en la regulación autoinmune a través de las células dendrítica . .RANK; RANKL Y OPG constituirían un puente molecular entre osteoporosis y ateroescleHaugeberg G,Ørstavik RE, Uhlig T, Falch JA, Halse JI, Kvien TK Ann Rheum Dis. 2002;61(12):1085

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Con las nuevas terapias y con el tratamiento temprano de las Artritis Reumatoide ,nuestros pacientes tienen la esperanza de una mejor calidad y expectativa de vida

REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO Tratamiento de Soporte en LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA Dra Loreto Mercado S.

Evolución a 24 hrs de ingreso

REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO Evolución a 48 hrs de ingreso

Indicación 2U GR y Plasma fresco EVOLUCIÓN A L AS 72 ”HRS

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Leucemia Promielocítica

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10 a 15 % de las Leucemias Agudas, mayor en poblaci贸n latina

REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO Diagnóstico Molecular

El diagnostico está determinado por la presencia de t(15;17) y su producto, el gen de fusión PML-RARα que se detecta por PCR

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La LPA es una EMERGENCIA MÉDICA



Alta tasa de mortalidad precoz y alta tasa de curación

Complicaciones hemorrágicas son responsables del 60% de las muertes en inducción 5% mortalidad

REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO Al diagnostico no es frecuente encontrar leucocitosis

75% tiene menos de 10000 blancos

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

Coagulopatía



La patogenia es compleja e involucra la célula neoplásica



Se expresan procoagulantes, incluyendo Factor tisular y factor procoagulante del cáncer, Anexina II



Fibrinolisis



Proteolisis de fibrinógeno



Citoquinas: IL-1 TNF α

REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO Tratamiento de Coagulopatía INICIAR DE FORMA URGENTE Si Plaquetas > 30.000 o >50.000/ul Transfundir 1 U de plaquetas por cada 10 kg de peso

Si TP < 60% o TTPK > 1,5 veces el valor basal Transfundir plasma fresco congelado 10-15 ml/kg Si fibrinogeno < 150 mg/dl Transfundir crioprecipitado 1 U por cada 10 kg de peso

Manejo de coagulopatía

No está demostrada la utilidad de antifibrinoliticos o heparina



La monitorizacion de la coagulación puede realizarse hasta 2-3 veces al dia hasta que se resuelva la coagulopatía



El inicio precoz de ATRA es la mejor manera de reducir una hemorragia fatal



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CLINICA

Tratamiento SUSPENDER ATRA



CORTICOIDES  dexa 10 mg cada 12 horas por 3-5 dias



FUROSEMIDA para lograr balance negativo



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¨Una vez instaurado, la resolución de los sintomas es muy rápida, con mejoría a las 12-24 horas de instalado Resumen



Entidad única



Diagnóstico molecular



Emergencia médica





Inicio precoz de tratamiento

Soporte transfusional agresivo



Monitorización de complicaciones



Excelente pronóstico

REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO INCIDENTALOMA SUPRAR RENAL (I.S) DRA. ELENA BRIANO

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Definición: incidentaloma suprarrenal (I.S) Masa suprarrenal descubierta en un examen radiológico solicitado por cualquier causa.

PREVALENCIA

Dos preguntas: ¿Es funcionante? ¿Es maligno?

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FENOTIPO RADIOLOGICO

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FENOTIPO RADIOLOGICO

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PANCITOPENIA DRA CLAUDIA CABEZAS

•M.C.A., 26 años

•Diagnóstico clínico:

MEDULA OSEA !- Hipocelular :Hioplasia SMD 2- Normocelular: neoplasia hematología , MTT, SMD etc.. 3– Hipercelular : MTT ,Linfoma ,Leucemia SDM.

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Linfoma T hepatoesplénico

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