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Volume 1, Issue 1

Marzo-Abril 2013


REVISTA DIGITAL MEDICINA DEL ADULTO

BRONCOPULMONAR  Dra. Roxana Maturana Rozas  Dr. Jorge Yáñez Villaseñor  Dr. Miguel Aguayo Castillo  Dr. Fabián Mora Suazo ENDOCRINOLOGIA  Dra. Elena Briano Peralta  Dra. Oriana Paiva Maulen  Dra. Claudia Rodríguez Mora  Dra. Nina Rojas Soto  Dra. Nancy Amthauer Falbaum  Dr. Gerson Ocares Vega NEFROLOGÍA  Dra. M. Alicia Fernández Montenegro  Dra. Pabla Horta Hermosilla  Dr. Rodrigo Muñoz Isla HEMATOLOGÍA  Dr. Fernando Ibieta Asenjo  Dra. Mónica Romero Riquelme  Dra. Loreto Mercado Sanhueza  Dra. Christinne Vits Demets  Dr. Mauricio Henríquez Valenzuela REUMATOLOGÍA  Dra. Irene Castro Esparza  Dra. Andrea Reyes Guiñez  Dra. Cecilia Cuellar Leiva  Dra. Andrea Bancalari Selman

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Dra. Carmen Hernández Vásquez

GASTROENTEROLOGÍA Dr. Gonzalo Zuloaga Montero Dr. Vicente Vera Pantoja Dr. Fernando Riquelme Pereira DERMATOLOGIA  Dr. Patricio Llancapi Villouta  Mercedes Namoncura Morales  Jorge Monardes Muñoz NEUROLOGIA  Dr. Patricio Soto Jara  Dra. Ma. Elso Tinoco  Dra. Nelly Grossman Standen  Dr. Rene Henry Castillo  Dr. Mario Fuentealba Sandoval  Dr. Rubén Torres Vorpahl  Dr. Rodrigo Avello Ávila  Dr. Sebastián Díaz Muñoz  Dr. Alfonso Sánchez Gómez

Sra. Claudia Muñoz Hernández EU Supervisora Dra. Carmen Hernández Vásquez Jefa Servicio de Medicina interna Jefa Centro de Responsabilidad Medi


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Con el aumento de expectativa de vida los pacientes adultos se han complejizado , sus patologías son múltiples No sirve solo ser expertos en un campo especifico que corresponde a la especialidad que hemos elegido Debemos conocer los avances en otras patologías, los nuevos medicamentos que se están usando y sus inter acciones Por ello hemos decidido publicar nuestras reuniones clínicas que son interesantes ya sea por su complejidad , por la forma de presentación de la patología o por actualizar un tema , tendremos un formato libre puede ser ppt o Word, en la esperanza que sea un aporte al conocimiento y un beneficio para nuestros pacientes Dra. Carmen Hernández Vásquez

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INDICE “Osteoporosis en el hombre”

pág. 6-11

Dr. Iván Quevedo

Polimialgia Reumática-PMR Arteritis de Células Gigantes a.ACG -

pág. 13-19

Dra. María Cecilia Cuéllar L.

Derrame pleural secundario a hiperestimulación

pág.20-25

Ovárica Dr. Fabián Mora S.

Eosinofilia y Síndrome Hipereosinofilico

pág.26-33

Dr. Rene Henry C.

Pancreatitis autoinmune Dr. Gonzalo Zuloaga M.

pág 34-43


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OSTEOPOROSIS EN EL HOMBRE D r. I v á n Q u e ve d o L . Definición Es una patología crónica sistémica caracterizada por la disminución de la masa ósea que implica un aumento en el riesgo de fractura.

Normal

+1 a -1 desviación estándar

Osteopenia

-1 a – 2,5 desviación estándar

Osteoporosis

> a -2,5 desviación estándar

Osteoporosis severa

Asociada a una o más fracturas osteoporóticas

20% de los pacientes con osteoporosis son hombres.

30 a 40% fracturas osteoporóticas son en hombres

Riesgo de fractura 15 a 30% sobre los 50 años.

Mortalidad por fractura de cadera es el doble en los hombres.

En Chile 23% de las fracturas de cadera ocurren en hombres.

J Bone Miner Res 2007;22:465-475 JAMA 2009;301:513-521 MINSAL 2012


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Patología subdiagnosticada • 20% de los pacientes con osteoporosis son hombres. • 30 a 40% fracturas osteoporóticas son en hombres. • Riesgo de fractura 15 a 30% sobre los 50 años. • En Chile 23% de las fracturas de cadera ocurren en hombres. • Mortalidad por fractura de cadera es el doble en los hombres. J Bone Miner Res 2007;22:465-475 JAMA 2009;301:513-521 MINSAL 2012

Patología subtratada

• El 24% de las mujeres con fractura osteoporótica queda en tratamiento • Sólo el 7 % de los hombres con fractura osteoporótica previa está en tratamiento. • El 90% de los pacientes con fractura osteoporótica de cadera está sin tratamiento. Osteoporosis Int 2005;16:953-962 Rev Med Chile 2003;131:773-778


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Causas de la diferencia • Pico de masa ósea más tardío. • Hueso cortical más grueso y ancho. • Pérdida de hueso trabecular por adelgazamiento. • No existe pérdida rápida del climaterio. • Menos sarcopenia. • Menor esperanza de vida. Lancet 2002;359:1841-1850

Estilo de vida Historia personal y familiar

Patologías y fármacos Factores de riesgo para osteoporosis

Historia personal y familiar • • • •

Mayor de 70 años hombre Raza blanca Enflaquecido Antecedente previo de fractura, especialmente después de 50 años • Pubertad retardada • Historia familiar de osteoporosis o padres con fractura osteoporótica


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Estilo de vida

• • • •

Excesivo consumo de alcohol Tabaquismo Baja ingesta de calcio y vitamina D Sedentarismo

Patologías y fármacos • • • • • • • • • •

Hipogonadismo Hiperparatiroidismo Déficit de vitamina D Insuficiencia renal crónica Insuficiencia hepática crónica Síndrome de mala absorción EPOC Artritis reumatoidea Algunos cánceres Fármacos (Corticoides, Agonistas GnRH)

Evaluación • Se sugiere una historia clínica y examen físico completos (factores de riesgo, altura, peso, equilibrio y movilidad. • Se sugiere DMO en > de 70 años en hombres . • Se recomienda DMO en > de 50 años con factores de riesgo.


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Evaluación • Se sugiere DMO del 1/3 distal del radio en hiperparatiroidismo, tratamiento GnRH o cuando DMO de cadera y columna no pueda ser interpretada. • Se recomienda descartar fractura vertebral en todo paciente con osteopenia u osteoporosis.

Evaluación • Se sugiere solicitar hemograma, creatininemia, perfil hepático, LH/testosterona total, 25-OH vitamina D y calciuria de 24 hrs. • Se sugiere que dependiendo de la historia clínica y examen físico solicitar exámenes específicos (ej. Electroforesis de proteínas, hormonas tiroideas, PTH, anticuerpos para descartar enfermedad celíaca).

Prevención (estilo de vida)

• Se recomienda dejar tabaco. • Se sugiere reducir consumo de alcohol en pacientes con riesgo de osteoporosis. • Se sugiere realizar actividad física 30 min 3 a 4 veces por semana. • Se recomienda consumo de 1000 a 1200 mg de calcio diario en hombres y 1500 mg en mujeres. • Se recomienda suplementación con Vit D en pacientes con <30ng/ml.


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Tratamiento • Pacientes con fractura de cadera o vertebrales a bajo impacto. • DMO es T > 2.5. • T-score entre -1.0 y -2.5 columna y/o cadera con riesgo a los 10 años > 20% de fractura o > 3% de fractura de cadera (FRAX). • Pacientes en tratamiento con prednisona en dosis > 7.5 mg/día o equivalente. Tratamiento • Seleccionar agente terapéutico (alendronato, risedronato, zoledronato, teriparatide) • En tratamiento de cáncer de próstata con GnRH se autoriza denosumab • En pacientes con fractura de cadera reciente se sugiere zoledronato • En hipogonadismo masculino se sugiere testosterona si no existe contraindicación

Seguimiento • Se recomienda DMO de columna y cadera cada 1 año • Se recomienda medición de marcador de recambio óseo a los 3 a 6 meses en tratamiento anabólico


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POLIMIALGIA REUMÁTICA-PMR ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES a.ACG a Dra. María Cecilia Cuéllar LeivaLei

PMR: Desorden inflamatorio: dolor y rigidez en cintura escapular y frecuentemente en cintura pelviana

ACG: (Arteritis de Horton o Arteritis de la Temporal). Vasculitis de arterias grandes y medianas (especialmente ramas de Aorta proximal, incluyendo ramas extracraneales de carótida externa tal como Arteria temporal)

Ocurren juntas más frecuentemente que solas Mayores de 50 años, 2-3:1 mujer:hombre Rápida respuesta a corticoides


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 ACR

1990  Gold standard diagnóstico ACG:    

Biopsia de arteria temporal 10-20% de pacientes con ACG tienen biopsia negativa muestra de 1.5 a 3 cms biopsia debiera ser previo a inicio de tratamiento (pueden mostrar arteritis después de 2 semanas de terapia con corticoides)

1. Age at disease onset >=50 years

Development of symptoms or findings beginning at age 50 or older 

2. New headache New onset of or new type of localized pain in the head

3. Temporal artery abnormality Temporal artery tenderness to palpation or decreased pulsation, unrelated to arteriosclerosis of cervical arteries

4. Elevated erythrocyte sedimentation rate

5. Abnormal artery biopsy

Erythrocyte sedimentation rate >=50 mm/hour Biopsy specimen with artery showing vasculitis characterized by a predominance of mononuclear cell infiltration or granulomatous inflammation, usually with multinucleated giant cells

*At least 3 of these 5 criteria are present. Sensitivity of 93.5% and a specificity of 91.2%

 ACG:

tipo más común de vasculitis en Europa y Norteamérica, especialmente en mayores de 70 años

 Individuos

blancos y casi exclusivamente sobre los 50 años

 Incidencia

aumenta con la edad, peak en grupo etáreo entre 70 y 79 años

 Más

común en mujeres (2-3 veces más)


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Etiología desconocida

Suceptibilidad genética y ambiental  Mycoplasma pneumonia, parvovirus B19 y Chlamydia pneumoniae  Polimorfismos en región hipervariable de HLADRB1, HLA- DR4  Variaciones en gen de factor de crecimiento endotelial vascular, polimorfismo en molécula de adhesión intercelular-1  Asociación con tabaquismo  Estudios de pacientes con HTA, tuvieron riesgo aumentado de desarrollar complicaciones isquémicas severas en ACG 

 ACG:  Enfermedad

 Células dendríticas

activación células T producción de IFN γ diferenciación y migración de macrófagos, formación de células gigantes  En la adventicia: macrófagos producen IL-1 e IL-6  En la media y en la íntima: metaloproteinasas y óxido nítrico  Mecanismos de reparación: secreción de factores de crecimiento y angiogénesis degradación de lámina elástica interna e hiperplasia luminal oclusiva  Hallazgos patológicos son menos prominentes en PMR  Leve sinovitis de predominio de macrófagos y linfocitos T CD4: descrita en muestras de membrana sinovial de hombros y otras articulaciones involucradas

dirigida por antígenos con activación local de células T y macrófagos en la pared de los vasos, con citoquinas proinflamatorias

 Inflamación en las paredes de los vasos y oclusión

del lumen con hiperplasia concéntrica de la íntima


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Dolor y rigidez matinal de cuello, hombros y cintura pélvica de 30 minutos o más  

Fiebre baja, depresión, fatiga, anorexia y baja de peso (40%) Artritis asociada con PMR: no erosiva, usualmente remite después de terapia con corticoides

Simuladores de PMR 

Dolor de hombros 75 a 99%, cintura pelviana y cuello 50 a 90% Inflamatorio (interfiere con el sueño, se agrava con movimientos activos), puede ser severo

Manifestaciones constitucionales 

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Mieloma múltiple, adenocarcinoma renal (dolor más difuso, mínima o nula rigidez matinal, sin bursitis de hombros a ultrasonografía, mala respuesta a corticoide)

Cefalea (comienzo a cambios en patrón preexistente) súbita, severa y predominantemente temporal: 70-90%

Claudicación mandibular: 40-50%, isquemia de músculos maseteros. Altamente específico de ACG pero no patognomónico 

Ocasionalmente afección de lengua o de los músculos involucrados en la deglución– necrosis de la lengua o disfagia

Sensibilidad de cuero cabelludo: 30-50%

Síntomas constitucionales: fiebre (usualmente de bajo grado, puede exceder 38°C en 10% de pacientes), anorexia, pérdida de peso y fatiga: 1/3 a 2/3

Importante causa de pérdida visual irreversible: 14-70%

No existe asociación entre PMR y malignidad

Manifestación oftálmica más común: Neuropatía óptica isquémica anterior

Amaurosis fugaz: 2-30%, generalmente unilateral y frecuentemente precede el desarrollo de pérdida de visión

Diplopia

25% evidencia de vasculitis de vaso grande, puede complicarse de estenosis vascular y aneurismas tardíamente– FR: HTA, dislipidemia, PMR y Enfermedad coronaria – realizar Rx Tx anual en pacientes de alto riesgo

Complicaciones neurológicas: 30%

Comienzo sobre 50 años, > incidencia a > edad, > en mujeres, respuesta inflamatoria sistémica y buena respuesta a corticoides

Peak >70 años

Pacientes con ACG usualmente presentan síntomas de PMR

En ACG probada por biopsia, síntomas de PMR: >50%

PMR y ACG pueden aparecer simultáneamente o PMR puede desarrollarse después que los síntomas de ACG son evidentes

Pacientes con PMR aislada tienen menos astenia, anorexia y pérdida de peso; menos enfermedad inflamatoria, menos anormalidades en laboratorio

Coexistencia PMR- ACG: pueden necesitar tratamiento con corticoides más largo que PMR o ACG aislada

14% neuropatías (MN- PNP de extremidades superiores e inferiores)

3% AIT- AVE


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VHS- PCR: diagnóstico y monitoreo de actividad 

 

 

  

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Diferencias significativas en frecuencia de complicaciones visuales isquémicas según diferentes niveles de VHS (> entre 70 y 100mmm/h)

ACG: Anemia normocítica- normocrómica (<12 g/dl en aprox.50% al momento del diagnóstico) ACG: Trombocitosis ACG: Aumento de inmunoglobulinas ACG: Alteración de pruebas de función hepática, en particular elevación de fosfatasas alcalinas (25% de los pacientes) ACG: Leucocitosis (33%) ACG: Anticardiolipinas (sin mayor riesgo de trombosis). Pero relacionado a actividad de ACG Se ha sugerido asociación entre ACG y enfermedades tiroideas autoinmunes

 Biopsia

de Arteria Temporal:

Gold standard diagnóstico de ACG  Diferencias en diagnosticados de ACG con biopsia (+) o (-) 

 Imágenes

Biopsia bilateral aumenta la sensibilidad diagnóstica más de un 12.7%, comparado con biopsias unilaterales

en PMR:

Cintigrafía, RM, US y PET: para detectar sinovitis en articulaciones proximales y alteraciones periarticulares 

Menos complicaciones craneales isquémicas severas en los (-) Cefalea- claudicación mandibular y palpación anormal de A. Temporal mejores predictores de biopsia (+)

Bursitis SASD bilateral y alteraciones más frecuentes

Bursitis

trocantereana:

PET: frecuentemente ha evidenciado aumento de captación en grandes vasos en PMR– vasculitis más común de lo sospechado


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 Imágenes

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en ACG:

US doppler color de alta resolución (CDUS): 10 veces más resolución que RM, pared y lumen, signo del “halo” (engrosamiento mural concéntrico hipoecogénico)  RM, angiografía y PET  RM de alta resolución y CDUS similar poder diagnóstico en detectar ACG 

Tomografía con emisión de positrones con 18Ffluorodeoxiglucosa: diagnóstico de compromiso de grandes vasos en ACG 

Actividad de enfermedad, respuesta a terapia

        

   

Corticoides: piedra angular  Prednisona 10-20mg/ día  Respuesta dentro de pocos días. En 24 a 72 hrs ayuda a confirmar el diagnóstico  Después de 2 a 3 semanas, bajar lento 

2.5mg cada 2 semanas hasta 10mg/ día, luego 1 a 2.5mg mensual hasta la retirada

Duración por 1-2 años

Metotrexato: reduce incidencia de recaídas y ahorrador, cuando se comienza al inicio y por al menos 1 año a dosis de a lo menos 10mg/ semana

Resultados contradictorios en antiTNF

Artritis Reumatoidea de inicio tardío Espondiloartropatía seronegativa de comienzo tardío Enfermedad por depósito de pirofosfato Fibromialgia Mialgia viral Endocarditis infecciosa Tendinitis de manguito de rotadores Capsulitis Adhesiva Artrosis de columna cervical y hombros Hipotiroidismo LES de comienzo tardío Polimiositis Neoplasias Enfermedad de Parkinson Drogas (estatinas)


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Corticoides: elección

(rápido control de la inflamación y previene mayoría de complicaciones isquémicas incluída la pérdida visual)

Prednisona 40-60mg/ día por 3 a 4 semanas o pulsos de Metilprednisolona 1g/ día por 3 días, seguidos de Prednisona 60mg/ día por 3 a 4 semanas en pacientes con manifestaciones visuales  Síntomas (a excepción de pérdida visual) usualmente comienzan a mejorar dentro de 24 a 72 hrs después del inicio de los corticoides. Normalización de VHS- PCR ocurre dentro de 2 a 4 semanas  Reducción de dosis: 

     

5mg cada 2-4 semanas hasta 25mg, luego 2,5mg cada 2-4 semanas hasta 10mg y posteriormente 2,5mg cada 2 meses

Duración: 2-4 años

Metotrexato: efectivo en controlar la actividad y como ahorrador. No parece tener un rápido inicio de acción Azatioprina: pequeño y tardío efecto antiTNFs: efectivo a largo plazo, ACG refractarias Aspirina: previene complicaciones isquémicas debido a ACG (8 vs 29%) Tocilizumab: target promisorio

 Recaídas

comunes, asociadas a aumento de

VHS- PCR  Presencia

de anemia (Hb < 12g/dl) al tiempo del diagnóstico mejor predictor de recaída o recurrencia de ACG

 Elevado

riesgo de pérdida visual irreversible y aneurismas aórticos en pacientes con ACG


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DERRAME PLEURAL SECUNDARIO A SINDROME DE HIPERESTIMULACIÓN OVÁRICA. Dr. Fabián Mora Suazo

Caso Clínico Paciente sexo femenino. Sin antecedentes mórbidos.

Acude a ginecólogo para consulta de fertilidad

Se realiza en forma ambulatoria estimulación ovárica con hormona folículo estimulante humana recombinante (FSH-r) y FSH urinaria altamente purificado (FSHu-HP) para reforzar estimulación y como gatillante de ovulación gonadotrofina coriónica humana recombinante( HCG-r 2 días después distención y malestar abdominal progresivos, sensación de abdomen tenso y progresiva instalación de disnea. Consulta con ginecólogo y constata ascitis clínicamente y con ecotomografía. Radiografía de tórax evidencia leve derrame pleural derecho, por lo que se hospitaliza para estudio y manejo.


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Hematocrito

37,4 %

Hemoglobina

12,4 g/dL

Creatinina

0,46 mg/dL

Uremia

16 mg/dL

Albúmina

3,0 g/ dL

Proteínas totales

5,3 g/dL

Sodio

136 mEq/L

Potasio.

3,6 mEq/L

Proteina C Reactiva

9,8 mg/L

Procalcitonina

< 0.05

Tiempo Protrombina

100 %

TTPA

25 seg

31-07-12

O2-08-12

Se administra furosemida y albúmina humana, con restricción hídrica.

04-08-12

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Evoluciona con mayor disnea. Líquido Pleural Aspecto

Serohemático

Proteínas

3,9 g/L

Glucosa

96 mg/ dl

Leucocitos LDH Colesterol Total Proteína Pleural / Proteína Plasma LDH Pleural/LDH plasma

0 379 U/L < 50 mg/dl 0,68 0,72

ADA

4,1 U/L

Cultivo

negativo

Citología

negativa

Exámenes Creatinina

0,42

Albúmina

3,2 g/dL

Proteínas totales

5,7 g/dL

Sodio

133 mEq/L

Potasio.

3,2 mEq /L

Proteina C Reactiva

48 mg/L

Hematocrito

30,1 %

Hemoglobina

10,1 gr/dL

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07-08-12 AM

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•Posteriormente ante episodio de disnea 8 horas posterior a punción se realiza AngioTAC de tórax el cual resulta negativo para TEP, solo evidenciando áreas de atelectasias, con mínimo derrame residual.

En los días posteriores evoluciona estable con menos requerimientos de oxígeno hasta suspender, sin disnea con mejor expansión pulmonar clínica y sin ascitis a la evaluación ecotomográfica, siendo dada de alta.


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EOSINOFILIA Y SINDROME HIPEREOSONOFILICO Dr. Rene Henry

Encefalopatía hipereosinofílica con múltiples infartos cerebrales en los territorios vasculares limítrofes, asociada a cáncer de próstata

REV NEUROL 2006; 43 (12)

Eosinofilia y Síndrome Hipereosinofílico Introducción Su importancia radica en dos aspectos principales: Diagnóstico: La detección de eosinofilia sugiere la presencia de diversas entidades clínicas. Patológico: En algunas circunstancias la liberación de productos de estos leucocitos se asocia a lesiones tisulares. Conceptos y límites Se considera que existe eosinofilia cuando el número total de eosinófilos circulantes en sangre periférica es significativamente superior al presente en la población normal. La mayor parte de los autores consideran que existe eosinofilia cuando el número de eosinófilos es igual o mayor a 450/uL

REV NEUROL 2006; 43 (12)


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Eosinofilia y Síndrome Hipereosinofílico Grados de eosinofilia Eosinofilia: Leve entre 450 a 999/mm3 Moderada entre 1000 a 2999/mm3 Intensa mayor de 3000/mm3 Significado clínico de una eosinofilia Eosinofilia en una persona que procede o haya viajado a una región tropical debe hacer pensar, en primer lugar, en causas infecciosas. Eosinofilia en personas sin este dato epidemiológico deben descartarse otro tipo de causas: Inmunológicas Farmacológicas Neoplásicas Endocrinas Situación especial es el paciente infectado VIH

Eosinofilia y Síndrome Hipereosinofílico Etiologías Paciente autóctono no infectado VIH: Farmacológicas Alérgicas Inmunológicas no alérgicas Neoplasias Alt. endocrinas y metab. Parasitarias Trastornos idiopáticos


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Eosinofilia y Síndrome Hipereosinofílico Reacciones de hipersensibilidad no farmacológicas: Rinitis Asma

Enfermedades inmunológicas no alérgicas Enfermedades autoinmunes sistémicas: Enfermedad de Churg-Strauss Fascitis eosinofílica Formas graves de artritis reumatoide

Eosinofilia y Síndrome Hipereosinofílico Formas localizadas de enfermedades autoinmune que pueden afectar diversos órganos o sistemas

Eosinofilia y Síndrome Hipereosinofílico Neoplasias: Enfermedad de Hodgkin y otras neoplasias hematológicas (leucemias y linfomas) Tumores sólidos carcinomas indiferenciados de células pulmonares, carcinomas epidermoides de piel y nasofaringeas, adenocarcinomas de estómago, colon y endometrio, carcinoma transicional de vejiga. Enfermedades endocrino-metabólicas: Insuficiencia suprarenal (crónica y aguda) Parasitosis autóctona: Echinococcus granulosus Fasciola hepática Tenia sp. Toxocara canis Trichinella sp.


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Eosinofilia y Síndrome Hipereosinofílico Proceso de causa desconocida Hipereosinofílico idiopática: Casos de eosinofilia prolongada sin causa explicable, en la que no existe evidencia de afección de órganos. Eosinofilia familiar: Situación excepcional caracterizada por herencia autosómica dominante y en la que existen datos de afección cardiaca y neurológica. Síndrome hipereosinofílico.

Eosinofilia en paciente autóctono infectado por VIH Toxicidad de medicamentos. Empleo de fármacos estimulantes de la hematopoyesis. Eosinofilia y Síndrome Hipereosinofílico Insuficiencia suprarrenal por CMV Parasitosis Síndrome hipereosinofílico Es un conjunto heterogéneo de trastornos caracterizados por una sobreproducción de eosinófilos que se definen en la práctica por la asociación de cuatro datos: - Eosinofilia superior a 1500 eosinófilos por mm3 - Persistencia durante más de seis meses - Evidencia de afección de órganos - Exclusión de otras causas capaces de ocasionar eosinofilia Los principales órganos lesionados son corazón, sistema nervioso, pulmón, piel, bazo e hígado.

Eosinofilia y Síndrome Hipereosinofílico Epidemiología SHE es raro y su prevalencia desconocida (1 x 1000000 hab.). La mayoría de los pacientes tienen entre 20 y 50 años. Fisiopatología - Proliferación eosinofílica clonal, como resultado de un defecto molecular primario a nivel de las células madre hematopoyéticas y/o defectos en la señal sobre receptores que median la eosinofilopoyesis. - Sobreproducción de citoquinas eosinofilopoyeticas, como la interleukina 5 (IL-5). - Anormalidades funcionales en las citoquinas eosinofilopoyeticas relacionadas al incremento en la actividad de los eosinófilos. - Defectos en la actividad supresiva de la eosinofilopoyesis o en la sobrevida o activación.


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Eosinofilia y Síndrome Hipereosinofílico Variantes del SHE -Variante mieloproliferativa: Subgrupo de pacientes muestran rasgos típicos de enfermedad mieloproliferativa. Incremento de vitamina B12, anormalidades cromosómicas, anemia y/o trombocitopenia, hepatomegalia y esplenomegalia e incremento de precursores leucocitarios. En la mayoría de los pacientes se han detectado aberraciones cromosómicas reclasificando como leucemia crónica eosinofílica. Alteración cromosómica: Cromosoma 4q12 que resulta de la fusión de dos genes, F1P1L1 y PDGFR alfa. -Variante linfocítica T: Son insidiosas y se caracterizan por afección de piel y tejidos blandos. Presentan subgrupo de células T productoras de IL-5

Eosinofilia y Síndrome Hipereosinofílico Fase trombótica Formación de trombos sobre áreas de endocardio dañado. Fase fibrótica. Fibrosis endomiocardica con miocardiopatía restrictiva y/o insuficiencias valvulares (mitral y tricuspidea) Enfermedad cutánea Eccema, eritrodermia, dermatografismo, urticaria recurrente y angioedema. BP: Infiltración perivascular de eosinófilos, neutrófilos y monocitos sin vasculitis. Menos frecuentemente se desarrollan ulceras mucosas en la boca y tubo digestivo. Las lesiones cutáneas tienen importancia clínica debido a su asociación con ciertos tipos específicos de SHE.

Eosinofilia y Síndrome Hipereosinofílico Clínica El inicio de los síntomas es insidioso y la eosinofilia se detecta incidentalmente: Fatiga, tos, disnea, mialgias, angioedema, rash y fiebre. Manifestaciones iniciales graves con compromiso vital por afección cardiaca y neurológica. Enfermedad cardiaca Miocarditis eosinofílica. Es la mayor causa de mortalidad. Fases Necrótica aguda: Infiltración miocárdica de linfocitos eosinófilos Necrosis miocárdica Formación de abscesos estériles Generalmente asintomática, son de utilidad diagnóstica, detección de troponinas séricas, RM cardiaca.


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Polineuropatía periférica (38%) Polineuropatía sensitiva simétrica El grado de compromiso es variable desde cuadro leve, hasta sintomatología dolorosa importante con perdida sensitiva severa. Infartos cerebrales -Cardioembólicos -Trombosis arterial focal causada por productos liberados por eosinófilos - Alt. de factores de coagulación  estado procoagulante

Compromiso Neurológico Infartos cerebrales Encefalopatía Neuropatía periférica En una serie de 52 pacientes con SHE el compromiso neurológico se encontró 65% pac. Encefalopatía Puede ser la manifestación inicial: T de conducta Confusión Ataxia Deterioro cognitivo Signos piramidales Signos meníngeos Convulsiones Enfermedad pulmonar (40%) Etilogía: tromboembolismo y/o daño cerebral directo por toxinas Tos crónica persistente no productiva  por Fibrosis liberadas eosinófilos

secundaria a infiltración eosinofílica. Enfermedad gastrointestinal Gastritis, enteritis y/o colitis. Compromiso hepático: Hepatitis crónica activa, lesiones hepáticas focales, colangitis eosinofílicas o síndrome de Budd-Chiari.


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Eosinofilia y Síndrome Hipereosinofílico Sequential magnetic resonance imaging findings in hypereosinophiliainduced

encephalopathy

Tratamiento: SHE no asociado a F1P1L1/PGDFRA Pacientes con evidencia de afección orgánica : Prednisona 1 mg /Kg./peso durante una o dos semanas. Objetivo es administrar la menor dosis de corticoide posible: remisión de síntomas y disminuir recuento de eosinófilos. En ausencia de respuesta se debe Adm. dosis mayores, Metilprednisolona 1 gr. / día o 15 mg /Kg. /día. En casos con ausencia de respuesta a corticoides,puede emplearse interferon alfa o ciclosporina. SHE asociado a F1P1L1/ PDGFRA El tratamiento de elección es IMATINIB ( inhibidor de la tirosin kinasa) Dosis : 400 mg /día Respuesta a trat es alrededor de 1° a 2° semana


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Pronostico: -Eosinopenia prolongada luego del uso de corticoides. -Ausencia de hallazgos asociados a enfermedades mieloproliferativas -Presencia de angioedema El diagnostico temprano y la detección y tratamiento oportunos de la enfermedad cardiaca ha mejorado la sobrevida de los pacientes, con cifras de 80% de sobrevida a los 5 años y 40% a los 15 años.


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Pancreatitis autoinmune Dr. Gonzalo Zuloaga Montero

Definición :Afección presumiblemente de origen autoinmune con características clínicas , histológicas y morfológicas propias. Puede presentarse como cuadro pancreático primario o asociada con otras afecciones autoinmunes Descrita en 1961 por Henri Sarles, denominándose pancreatitis linfoplasmocitaria y luego PAI por Yoshida en 1995, Epidemiología•: Japón, Korea, Italia, EEUU 4 a 6% de casos de pancreatitis crónica. 2,5% pancreatoduodenectomíaJ apón: prevalencia de 0.82/100.000 hab.

Fisiopatología


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Histología

DOS VARIANTES PANCREATITIS ESCLEROSANTE LINFOPLASMOCITARIA PAI TIPO 1 PANCREATITIS CRONICA DUCTOCENTRICA

Corte histológico del páncreas

con infiltrado linfoplasmocitario periductal, fibrosis periductal, con estructura acinar conservada y sin fibrosis


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Corte histológico de papi-

la mayor con infiltrado periductal rico en células plasmáticas


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Manifestaciones Clínicas Ictericia obstructiva silenciosa Pancreatitis Aguda Pancreatitis Aguda Recurrente Dolor abdominal moderado con o sin crisis de Pancreatitis aguda o crónica Manifestaciones pancreáticas •

Masa pancreática dg diferencial carcinoma o linfoma

Aumento volumen difuso

Estenosis conductos pancreáticos

Complicaciones pancreáticas perivasculares

Manifestaciones biliares • Ictericia obstructiva • Colangitis asociada a IgG4 (ICA) predominio hombre mayor • Colangitis esclerosante autoinmune • Compromiso colestásico con importante aumento de FA y leve de aminotransferasas


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Criterios diagnósticos según distintos grupos Japan Pancreas Society 2002/2006 Imagen + laboratorio y/o histología Grupo Italiano 2003 Histología o citología+ asociación otras enfermedades autoinmunes+respuesta a esteroides Asan Medical Center Korea 2006 Imagen+ laboratorio o histología o respuesta a esteroides HISORt Mayo Clinic 2006 Histología+ Imagen o serología o compromiso otros órganos o respuesta a esteroides Autoinmune Pancreatitis International Study Group 2011 PAI tipo 1 PAI tipo 2

Criterios diagnósticos • Pancreatitis Autoinmune tipo 1 • El compromiso pancreático es parte de una enfermedad autoinmune asociada de Ig G4 Patrón histológico • infiltrado linfoplasmocitario periductal, fibrosis estoriforme • flebitis obliterativa. • Inmunotinción Ig G4 ( > 10 cel/campo) Esto mismo se puede observar en otros órganos comprometidos HLA DRB1 0445- DQB1 0401

• Pancreatitis Autoinmune tipo 2 • Histología: lesión epitelial granulocítica(GEL) de conductos pancreáticos Ig G4 negativa Afecta a personas mas jóvenes


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PAI tipo 1

PAI tipo 2

Histológico: Pancreatitis

• •

Dg no invasivo > 70% de casos Presentación Ictericia obstructiva 75%

o GEL Dg.no invasivo: no se puede en forma definitiva

• • • • • • •

Presentación : Edad presentación: 5 décadEdad Imágenes : lesión focal : 85% Asociación IgG4 : no Compromiso otros órganos: no Asociación EII 16% Evolución largo plazo : sin recaida

esclerosante linfoplasmocitaria

Pancreatitis aguda 15%

• • • • • • • •

Edad presentación : 7 década Imágenes Difusa 40% Focal 60% Asociación IgG4 : En suero En tejidos Compromiso otros órganos :múltiple Asociacion EII 2% a 6% Evolución: Recaídas frecuente

HLA DRB1 0445- DQB1 0401

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Histológico: pancreatitis centroductal

Criterios diagnósticos de pancreatitis autoinmune Imágenes (uno requerido) TAC

Crecimiento difuso pancreático

Halo periférico de hipoatenuación

Masa de hipoatenuación en cabeza del páncreas

CPER o CPRM

Estenosis pancreática ductal segmentaria

Estenosis pancreática ductal focal

Estenosis pancreática ductal difusa

ENDOSONOGRAFIA

TAC

Crecimiento difuso del páncreas en PAI


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CPER

Estenosis filiforme del conducto de Wirsung en la cabeza del páncreas con mínima dilatación hacia cuerpo y la cola de la glándula

CPER estenosis colédoco distal

CPER

ESTENOSIS DIFUSA Y SEGMENTARIA DEL WIRSUNG  Fig. 1. Endoscopic retrograde

cholangiopancreatography  (ERCP) images in 3

autoimmune-related pancreatitis (AIP)  patients, showing diffuse (case 1) or segmental (cases 2–3)  irregular narrowing of the main pancreatic duct (arrows)

ERCP images in AIP patients, showing smooth stenosis of the distal common bile duct, localized in the pancreatic head, in

3 AIP patients. The diameter and length of the stenotic lumen was 12mm and 22mm in case 1, 6mm and 24mm in case 2, 12mm and 28 mm in case 3

Arrows show constricted bile duct


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Endosonografia             

Fig. 3. Conventional endoscopic ultrasonography (EUS) images of AIP patients, showing swollen pancreas with diffuse bile duct wall thickening in the pancreatic head. The diameter of the strictured common bile duct (CBD) was 8.6mm in case 1, 6mm in case 2, 5mm in case 3, 5.6mm in case 4, and 8.3mm in case 5. The images of cases 1 and 2 are longitudinal views of the bile duct, and the images of cases 3 to 5 are horizontal views of the strictured bile duct. White brackets show bile duc

Criterios diagnósticos de pancreatitis autoinmune. Hallazgos serológicos (uno requerido)

Grupo italiano

N Eng J Med 2006; 355:2670-2676. Am.J.Gastroenterol 2009;104:2288-2294

Table 4 . Causes resulting in patient observation or hospital admission

All patients Focal type Diffuse type P value Total Focal Difuso p n 87 55 32 Acute pancreatitis 28 (32 % ) 10 (18 % ) 21 (66 % ) < 0.001 Jaundice 38 (44 % ) 33 (60 % ) 5 (16 % ) < 0.001 Abdominal pain 17 (20 % ) 12 (22 % ) 5 (16 % ) NS Diabetes 1 (1.1 % ) 1 (1.8 % ) 0 NS Steatorrhoea 3 (3.4 % ) 2 (3.6 % ) 1 (3.1 % ) NS Weight loss 10 (12 % ) 8 (15 % ) 2 (6 % ) NS Hyperamylasemia 6 (7 % ) 1 (1.8 % ) 5 (16 % ) 0.024

• • • • • • • •


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Table 3 . Extrapancreatic autoimmune manifestations observed in 87 AIP patients

No. of patients

Am.J.Gastroenterol 2009;104:2288-2294

% • Ulcerative

• • • • • • • • • • •

colitis 26 Autoimmune thyroiditis 6 Sjögren’s syndrome 4 Primary sclerosing cholangitis 4 Crohn’s disease 3 Mikulicz’s disease 3 Retroperitoneal fibrosis 2 Erythema nodosum 2 Tubulointerstitial nephritis 2 Orbital pseudotumor 1 Uveitis 1 1.1 Primary biliary cirrhosis 1

30 7 5 5 3.4 3.4 2.3 2.3 2.3 1.1 1.1

Autoimmune Pancreatitis: Differences Between the Focal and Diffuse Forms in 87 Patients Am.J.Gastroenterol 2009;104:2288-2294

Niveles de IgG4 según compromiso:

PAI focal

PAI difusa

Am.J.Gastroenterol 2009;104:2288-2294


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Tratamiento Corticoides Iniciar 0,5- 1 mg /kg/día por 2 a 4 semanas Disminución gradual 5 mg/semana y dejar dósis mantención 2,5 a 5 mg dia por 3 meses Inmunomoduladores : azatioprina 2 mg/kg/día micofenolato, ciclofosfamida, metotrexato Anticuerpos monoclonales : rituximab Medición de parámetros bioquímicos cada 3 a 6 meses Estudio de imágenes cada 6 meses

Flujograma de manejo

Finkelberg et al NEngl J Med 355;25 Dec 2006

CONCLUSIONES 

    

 

La pancreatitis

autoinmune es una entidad clínica de diagnóstico creciente Los niveles séricos de IgG4 pueden ser un marcador de PAI El tratamiento esteroidal es un terapia reconocida para esta entidad Las formas focales y difusas de PAI difieren clinicamente en cuanto a evolución Debe siempre descartarse la posibilidad de cáncer pancreático Hay que evitar la cirugía si hay duda razonable La edad, el hábito tabáquico y los niveles de IgG4 son factores de riesgo para recurrencia El tratamiento con inmunosupresores debe ser considerado en la recaida

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Neoplasias Mieloproliferativas Crónicas BCR-ABL Negativas Dr. Mauricio Henríquez V.

•Neoplasias Mieloproliferativas (NMPC )Crónicas Clásicos Clásicas •Trombocitemia Esencial •Policitemia Vera •Mielofibrosis Primaria •Leucemia Mieloide Crónica

•NMPC Atípicas •Leucemia Eosinofílica Crónica •Leucemia Neutrofílica Crónica •Neoplasia mieloproliferatica no especificada 

Mastocitosis


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Policitemia vera • Es una NMPC Ph(-) resultado de la proliferación anómala de una stem cell que da lugar a una hemopoyesis clonal de eritrocitos, leucocitos y plaquetas, predominando la hiperplasia eritroide. • Incidencia 4-6 casos por millón hab.año • Edad media 60 años (7% menor a 40 años)

Policitemia Vera Síntomas

incidencia

Características

Inespecíficos

50%

Prurito generalizado Astenia

Trombosis

1/3 antes del diagnóstico 40-60% a los 10 años

Arteriales y venosas

Insuficiencia vascular periférica

variable

Eritromelalgia disestesias

Neurológicos

Hasta el 60%

Cefaleas, vértigo

Hemorragias

15-30%.

Sangrado digestivo


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Policitemia vera • Diagnóstico: Criterios mayores 1-Hb≥18,5 mg/dl en hombres y 16,5 mujeres 2-Mutación V617F del gen JAK2 Criterios menores 1-Biopsia de médula ósea hipercelular (trilineal) 2-Eritropoyetina sérica bajo lo normal

Trombocitemia Esencial • Es una NMPC caracterizada por una trombocitosis persistente, que cursa con hiperplasia megacariocítica de la médula ósea. • Incidencia 0,6 a 2,5 casos por por 100.000 hab.año • Edad mediana 60 años (20% menos de 40 años)

Trombocitemia Esencial Síntomas

incidencia

Características

Ninguno

50%

Trombocitosis detectada de forma fortuita

Trombosis

11 a 25% al inicio

Trombosis arterial mucho mas frecuente que venosa (9:1)

Oclusión microvascular Trastornos de la microcirculación

23-43%

Sistema vascular periférico Compromiso neurológico (AIT) Hipertensión pulmonar

Hemorragias

5%

( Von Willebrand adquirido)


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Trombocitemia Esencial • Diagnóstico (OMS 2007) • • • •

1-Trombocitemia persistente (mas de 450 mil) 2-BMO con hiperplasia megacariocítica 3-Sin criterios de PV, MF, LMC o Mielodisplasia 4- Demostración de JAK2 V617F

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Mielofibrosis Primaria Es una NMPC caracterizado por una intensa fibrosis de la médula ósea y hematopoyesis extramedular. Incidencia : 5-7 casos por millón/año Edad media : 65 años (22 % menor de 55 años)

Mielofibrosis Primaria Heterogeneidad clínica Síntomas constitucionales Esplenomegalia (90%, masiva en el 10%) Hepatomegalia (50-60%)

Mielofibrosis Primaria Alteraciones citogenéticas frecuentes (13q- , 20q-, +8) Mutación V617F JAK2 (50-60%)

Aumento de las células CD34+ en la sangre (Stem cell)


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Mutación JAK2 • Policitemia Vera 81-99% • Trombocitemia Esencial 41-72% • Mielofibrosis Primaria 39-57%

Trombocitemia Esencial


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Trombocitemia Esencial


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