Søvn – 1. utgave 2020 by Bodoni

2020 • 12. årgang • nr. 1

Dyr i drømmeland

Viktigheten av søvn og utfordringer med stress hos idrettsutøvere

Kunnskapsbasert retningslinje om CPAP • Nye doktorgrader • World Sleep 2019

Bedre søvn – hele natten

Lunixen

500 mg (valerianarot) er et reseptfritt legemiddel som forbedrer søvnkvaliteten

og søvnlengden. Legemidlet har klinisk dokumentert effekt på søvnproblemer, som urolig søvn eller for tidlige oppvåkninger. Brukes daglig for optimal effekt. Det er ingen påvist avhengighet ved bruk.

NYHET

 Bedrer søvnkvalitet  Forbedrer søvnlengde  Ingen avhengighet påvist Fås reseptfritt på apoteket

Ta 1 tablett 1/2 til 1 time før leggetid. Dersom symptomene forverres eller ikke blir bedre etter 2 ukers daglig bruk, bør lege kontaktes. Lunixen anbefales ikke til gravide eller ammende. For barn under 12 år kun i samråd med lege. F. Hypnotika og sedativa – farmakoterapeutisk gruppe ATC-nr.: NO5C M09 TABLETTER, ﬁlmdrasjerte 500 mg: Reseptfritt. Hver tablett inneholder: Tørket ekstrakt av valerianarot (Valeriana ofﬁcinalis L.) 500 mg, hjelpestoffer. Indikasjoner: Plantebasert legemiddel til bruk for å lindre mild uro og søvnforstyrrelser. Dosering: For lindring av søvnforstyrrelser: 1 tablett ½-1 time før leggetid. Ved behov tas også 1 tablett tidligere på kvelden. Lindring av mild uro: 1 tablett opptil 3 ganger daglig. Maks. daglig dose er 4 tabletter. Administrering: Daglig bruk over tid anbefales, det kan ta 2-4 uker før optimal behandlingseffekt oppnås. Lege/apotek kontaktes hvis symptomene vedvarer eller forverres etter 2 uker med kontinuerlig bruk. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Interaksjoner: Ingen rapportert. Forsiktighetsregler: Pga. utilstrekkelig data anbefales ikke bruk hos barn <12 år, med mindre anbefalt av lege. Kan påvirke evnen til å kjøre bil og bruke maskiner. Pasienter som opplever dette, skal ikke kjøre bil eller bruke maskiner. Graviditet, amming og fertilitet: Anbefales ikke under graviditet eller hos fertile kvinner som ikke bruker prevensjon. Kontraindisert under amming. Fertilitet: Ingen kliniske data. Bivirkninger: Ukjent frekvens: Gastrointestinale: Magetarmsymptomer (f.eks. kvalme, magekramper) kan oppstå etter inntak av valerianarot. Lege/apotek bør kontaktes ved andre bivirkninger. Egenskaper: Valerianarot i anbefalt dose forbedrer søvnlengde og søvnkvalitet. Pakninger: 28 stk. avlange tabletter (blister). Basert på SPC sist endret: 14.11.2018

Sana Pharma Medical AS | Enebakkveien 117 A, 0680 Oslo | Tlf: 21 95 76 60 | E-post: post@sanapharma.no | www.sanapharma.no

REDAKTØRENS HJØRNE

SIRI WA AGE Foto: Jan Kåre Wilhelmsen, UiB

Side 22: D yr i drømmeland

øvn er et tverrfaglig felt, både innen forskning og i klinikken. For eksempel er søvn ingen egen spesialitet innen medisin, men pasienter med søvnproblemer håndteres av spesialister i allmennpraksis, psykiatri, lunge, øre-nese-hals og nevrologi. Også forskningsfeltet er svært variert, fra dyreforskning til veldig kliniske forskningsprosjekt. Vi som jobber med søvn har også veldig ulik bakgrunn, fra forskjellige helse-profesjonsutdanninger som sykepleiere, jordmødre, leger med ulike spesialiteter, ingeniører, psykologer til realister for å nevne noen. Innholdet i årets første utgave av SØVN gjenspeiler nettopp denne spennvidden innen søvnfaget. I denne utgaven kan du blant annet lese om hvordan dyr sover, søvn og stress hos idrettsutøvere og om en kunnskapsbasert retningslinje om CPAP ved obstruktiv søvnapné. Reidun Ursin er for mange av oss regnet som selve opphavet til søvnforskningen i Norge. I høst ble hun vel fortjent tildelt æresmedlemskap i Norsk forening for søvnmedisin (NOSM) som du kan lese om i dette nummeret av SØVN. Siden sist har det svært gledelig vært avlagt hele 7 søvnrelaterte doktorgrader i Norge. Disse er alle presentert i denne utgaven. Som vanlig inneholder SØVN også oppdatert informasjon om kurs- og konferanser for søvnrelatert aktivitet i året som kommer, samt et lite glimt fra verdenskongressen i søvnmedisin som ble avholdt i Vancouver, Canada i september 2019. Er du en som foretrekker å ha papir mellom hendene når du leser, eller setter du pris på å bla i et digiblad på skjerm fra mobil, nettbrett eller PC? SØVN utgis i både trykket og digital utgave. Dersom du ønsker å endre ditt papir-abonnement til et digitalt abonnement, så send oss gjerne en melding om dette til vår epost sovno@helse-bergen.no. Tidsskriftet er helt avhengig av frivillige skribenter, annonsører, designer og trykkeri. Som redaktør vil jeg takke alle som har bidratt til at SØVN blir et flott og innholdsrikt tidsskrift. Tusen takk! Har du innspill til tema og artikler til fremtidige numre, eller kunne tenke deg å bidra med en artikkel til SØVN, ta gjerne kontakt.

Innhold 3

Redaktørens hjørne

4 Er du lei av å stille klokken hver vår og høst?

6 Nye doktorgrader innen søvn 13 Bokanmeldelse «Søvnkoden» 14 Kunnskapsbasert retningslinje

om oppstart og oppfølging av behandling med Continuous positive airway pressure (CPAP)

22 Dyr i drømmeland 26 World Sleep 2019 29 Minneord

Erlend A. Nagelhus

30 Reidun Ursin– Pionér på søvn 32 Viktigheten av søvn og

utfordringer med stress hos idrettsutøvere

39 Kurs og aktiviteter 2020 SIRI WAAGE

DU KAN ABONNERE PÅ SØVN Du kan få

Redaktør

tidsskriftet i pdf-form ved å henvende deg til sovno@helse-bergen.no. Helsepersonell kan få tidsskriftet tilsendt i trykt utgave.

Ansvarlig redaktør Siri Waage siri.waage@helse-bergen.no Ansvarlig utgiver Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer Haukeland Universitetssjukehus Jonas Lies vei 65 5021 Bergen

Kontakt Tlf: 55 97 47 07 sovno@helse-bergen.no www.sovno.no Annonser Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer

Utgivelser 2 ganger per år Foto: istockphoto Trykk og layout Bodoni AS Opplag 2300 eks. ISSN 1891-5493

LES MER SCANN QR-KODEN OG FINN MASSE NYTTIG INFO OM SØVN!

QR-leser til din mobil fås til både Android og iPhone.

Fotograf Jørgen Barth, UiB

Er du lei av å stille klokken hver vår og høst? Bjørn Bjorvatn Professor dr.med. ved Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen Senterleder ved SOVno og Senter for søvnmedisin ved Haukeland universitetssjukehus Behandler pasienter med søvnsykdommer ved Bergen Søvnsenter Somnologist

flere land diskuteres det nå om ordningen med sommertid skal opphøre. Ordningen har i mange år skapt stor debatt, og meningene er mange og delte. EU har foreslått at ordningen opphører, men har overlatt til hvert enkelt medlemsland å bestemme hvordan dette skal gjøres. Skal man fortsette med standardtid (vintertid) eller sommertid året rundt? Det er uklart hva Norge kommer til å gjøre, og myndighetene har antydet at de vil spørre befolkningen, det vil si oss, om hva vi ønsker. Akkurat en slik undersøkelse ble utført av oss ved Universitetet i Bergen og Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer (SOVno) høsten 2019. Resultatene ser du under, men først litt fakta. Det er fremdeles mange som er forvirret når klokken skal stilles. Skal klokken stilles en time tilbake eller en time fram? Får vi en time mer søvn eller en time

mindre? Huskeregelen er at klokken alltid skal stilles mot sommeren. Det betyr at om våren stilles klokken en time fram, og man risikerer en time mindre søvn (hvis sengetiden holdes uendret). Om høsten derimot stilles klokken en time tilbake, noe som gir muligheten for å sove en time ekstra. Dette betyr naturlig nok at overgangen til sommertid hver vår oppleves verst. Det understrekes også i flere undersøkelser som viser at en slik endring (fra standardtid til sommertid) har en rekke uheldige effekter på helsen. Det er vist økt antall hjerteinfarkt, hjerneslag, innleggelser på sykehus, og økt risiko for spontanaborter. I tillegg er det vist at antall trafikkuhell øker. Disse funnene mener man i hovedsak skyldes den akutte søvnmangelen (rundt en time mindre søvn) som skjer ved overgangen. Tilbake til undersøkelsen vi gjorde i 2019. Vi håpet at minst 20.000 nordmenn ville besvare undersøkelsen.

Og det lykkes vi med. Faktisk svarte over 45.000 på spørsmålene om ordningen med sommertid bør fortsette eller opphøre – og det selv om undersøkelsen kun var tilgjengelig i to uker. Resultatene viste at 78 % (35795 deltakere) foretrekker at ordningen med å stille klokken opphører, 15 % (6844) foretrekker å beholde dagens ordning, mens 7 % (3119) ikke vet hva de foretrekker. Hvis dagens ordning med å stille klokken opphører, svarte 62 % (28145) at de foretrekker sommertid hele året, 29 % (13297) vintertid hele året, mens 9 % (4313) svarte at de ikke vet hva de foretrekker. Målsetningen med undersøkelsen er også å undersøke om det er forskjeller i hva nordmenn mener om ordningen med sommertid, avhengig av hvor i Norge man bor. Det er jo stor forskjell på når solen kommer fram om morgenen og når den går ned om kvelden om du bor vest eller øst i Norge. Selv mellom Oslo og Bergen er det rundt 20 minutters forskjell – avhengig av når på året man måler. Antall soltimer i løpet av dagen varierer også veldig, ikke minst mellom sør og nord i landet. Slike forhold kan godt ha betydning for hva man foretrekker av sommertid eller standardtid, men dette er ikke tidligere undersøkt. I undersøkelsen ble det også stilt en rekke spørsmål om døgnrytmen, og vi kartla om deltakeren er A- eller B-menneske. Det er ikke utenkelig at A-mennesker og B-mennesker har forskjellig syn på dette med å stille klokken vår og høst. Resultatene fra disse tilleggsundersøkelsene er ikke klare ennå. Men vi vil jo tro at myndighetene vil være interessert i å få tilgang til slike data. Et spørsmål som er viktig å stille seg er om folk som besvarer slike undersøkelser vet hva som er det beste valget. Som nevnt er det sterke meninger. Det merket vi som forskere. Aldri før har vi fått så mange sinte eposter fra deltakere som mente at spørsmålene var stilt slik at de favoriserte det ene eller det andre. For oss var det interessant at rundt halvparten mente vi favoriserte standardtid, mens den andre halvparten mente vi favoriserte sommertid. Det kan jo tyde på at undersøkelsen var

balansert. Vi valgte å kalle det vintertid, Fra et vitenskapelig ståsted anbefales og ikke standardtid, fordi vi tenkte at standardtid året rundt, og det er en rekke standardtid kunne føre til skjevhet. Vi fikk helsemessige grunner til det. For den speimidlertid mange tilbakemeldinger sielt interesserte kan jeg anbefale på at det ikke heter vintertid, en grundig oversikt, forfattet Uansett, men standardtid. Flere av Till Roenneberg, en resultatene er kommenterte at underledende tysk forsker søkelsen ble utført på dette feltet (1). ganske entydige. i overgangen fra Mange foretrekker Nordmenn ønsker at sommertid til stannok sommer tid ordningen avvikles, dardtid om høsten, fordi det gir mer noe som kan påvirke lys om kvelden. og at sommertid resultatene. Det er Særlig om sommeren beholdes året ikke gitt at tilsvarende er jo det attraktivt undersøkelse om våren vil for mange. Et problem rundt gi samme resultater. Vi valgte å med sommertid er at det gjøre undersøkelsen i forbindelse med at blir mørkere morgener. Sommertid vil klokken ble stilt, fordi vi tenkte at det ville derfor forstyrre døgnrytmen i større grad, gi flere deltakere, men ser at det kan ha noe som kan forklare mange av de helseinnvirket på svarene. For mange kan nok messige konsekvensene. sommertid høres mer forlokkende ut enn vintertid (standardtid). Dette kommenterte jeg til en avis, noe som medførte en sint tilbakemelding fra en deltaker som mente at jeg ikke hadde respekt for besvarelsene. Det er ikke alltid lett å tilfredsstille alle. REFERANSER Uansett, resultatene er ganske entydige. Nordmenn ønsker at ordningen avvikles, og at sommertid beholdes året rundt.

1. Roenneberg T, Winnebeck EC, Klerman EB. Daylight saving time and artificial time zones – a battle between biological and social times. Frontiers in Physiology 2019;10:944.

Nye doktorgrader innen søvn Siden sist nummer av SØVN er det avlagt hele syv søvnrelaterte doktorgrader i Oslo, Bergen og Trondheim. Også temaene på doktorgradene som blir presentert i dette nummeret beskriver bredden i faget søvnmedisin. Temaene spenner fra søvn hos kreftpasienter, narkolepsi, søvn hos lungesyke, insomni, søvn og smerte, til søvn hos små barn og skiftarbeid.

Foto: Lena Sæternes

NY DOKTOR GRAD

Gunnhild Jakobsen Ph.d. fra Fakultet for medisin og helsevitenskap, NTNU Sykepleier Senioringeniør, Institutt for klinisk og molekylær medisin, Fakultet for medisin og helsevitenskap, NTNU

Søvn hos pasienter med alvorlig kreftsykdom SLEEP IN PATIENTS WITH ADVANCED CANCER GUNNHILD JAKOBSEN disputerte 29. oktober 2019 for ph.d.-graden ved Fakultet for medisin og helsevitenskap, NTNU med avhandlingen «Sleep in patients with advanced cancer». Inneliggende pasienter med alvorlig kreftsykdom har svært ofte fysiske og psykiske plager som påvirker søvnen i negativ retning. Mange av pasientene behandles med morfinpreparater og andre medikamenter som virker inn på søvnmønsteret. Jakobsen har i sitt arbeid undersøkt denne pasientgruppens søvnmønster med flere ulike innfallsvinkler. Hun har undersøkt pasientenes søvn ved selvrapportering. Ved hjelp av spørreskjemaet «Pittsburg Sleep Quality Index» (PSQI) fant hun at pasientene hadde insomni og hyppige oppvåkninger om natten på grunn av smerter. Resultatene viste og at dårlig søvnkvalitet kan gi pasientene flere kreftrelaterte

plager. Videre undersøkte kandidaten om det var samsvar mellom pasientens egen subjektive rapportering av søvn med søvndagbok, og objektiv måling med aktigraf i en natt hos pasienter med alvorlig kreft, som var innlagt i sykehus for symptomlindring. Selv om det var forskjell på subjektiv og objektiv måling, viste resultatene at pasientene i gjennomsnitt hadde lang innsovingstid og var mye våken om natten. I en randomisert dobbelt blindet studie undersøkte Jakobsen hvilken virkning et mye brukt kortisonpreparat (Metylprednisolon) hadde på pasientrapportert søvn. Resultatene viste at pasienter som hadde fått Metylprednisolon daglig i en uke ikke rapporterte dårligere søvn enn de som hadde fått placebo i samme periode. Funnene i Gunnhild Jakobsen arbeid indikerer at pasientrapportert søvn bør inngå i kartlegging av symptomer, behandling, pleie og omsorg hos inneliggende pasienter med alvorlig kreftsykdom, og bruk av objektive søvnmålinger er viktig for å øke kunnskapsnivået i denne alvorlig syke pasientgruppen.

NARKOLEPSI ETTER PANDEMRIXVAKSINEN;

Sykdomsårsaker og sykdomsmekanismer PATHOGENESIS OF NARCOLEPSY AFTER H1N1-VACCINATION - A NEUROIMAGING AND IMMUNOGENETIC STUDY

Man så en svært stor økning av nye tilfeller av søvnsykdommen narkolepsi i Norge etter vaksinasjon mot svineinfluensa (H1N1-vaksinasjon) i 2009/2010. Kjernesymptomer på narkolepsi er søvnanfall på dagtid, katapleksi (anfall med tap av muskeltonus), hypnagoge hallusinasjoner og søvnparalyse, men også hyppige mareritt og konsentrasjonsvansker er vanlig hos denne pasientgruppen. I sitt doktorgradsprosjekt undersøkte Juvodden pasienter med narkolepsi etter vaksinen mot svineinfluensa. Hun undersøkte sykdomsårsaker og sykdomsmekanismer ved hjelp av bildediagnostikk og genetiske analyser både hos pasientene, deres nærmeste slektninger og en frisk kontrollgruppe. Ved bruk av MRI undersøkte

kandidaten hvordan ulike deler av hjernen kommuniserer med hverandre, og resultatene viste at det var klare forandringer hos narkolepsipasientene sammenlignet med slektninger og den friske kontrollgruppen. Videre undersøkte hun hvilke deler av hjernen som er aktive ved ulike impulser. Narkolepsipasienten opplever noen ganger anfall av katapleksi, anfall som kan utløses hvis noe er morsomt. Studien viste en annerledes hjerneaktivering hos pasientene når de så på filmer de ikke syns var morsomme sammenlignet med slektningene deres. Ved genetiske undersøkelser gjorde Juvodden funn som viste at pasienter som fikk diagnostisert narkolepsi etter vaksinering hadde genetiske risikofaktorer som lignet det man tidligere har sett hos narkolepsipasienter. Dette kan tyde på en lignende sykdomsmekanisme uavhengig av om man har fått sykdommen etter svineinfluensa-vaksineringen eller ikke.

NY DOKTOR GRAD Foto: Marit Skram

HILDE THERESE JUVODDEN disputerte 18. oktober 2019 for ph.d.-graden ved Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo med avhandlingen «Pathogenesis of Narcolepsy after H1N1-vaccination - a neuroimaging and immunogenetic study».

Hilde Therese Juvodden Ph.d. fra Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo Lege Postdoktor ved Nasjonalt kompetansesenter for nevroutviklingsforstyrrelser og hypersomnier, NevSom

Foto: Sølvi Margrethe Flaten

NY DOKTOR GRAD

Livskvalitet og livslengde ved langtids mekanisk pustestøtte HEALTH RELATED QUALITY OF LIFE AND ITS ASSOCIATION WITH MORTALITY IN PATIENTS RECEIVING LONG-TERM MECHANICAL VENTILATION

Heidi Øksnes Markussen Ph.d. fra Institutt for global helse og samfunnsmedisin ved Universitetet i Bergen Intensivsykepleier, master i helsefagsykepleievitenskap Spesialrådgiver ved Lungeavdelingen på Haukeland Universitetssjukehus

HEIDI ØKSNES MARKUSSEN disputerte 11. nov ember 2019 for ph.d.-graden ved Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen med avhandlingen «Health related quality of life and its association with mortality in patients receiving long-term mechanical ventilation». Langtids mekanisk ventilasjon er behandling til pasienter med alvorlig kronisk pustesvikt, og foregår i pasientens hjem, i omsorgsboliger eller på sykehjem, gjennom hele eller deler av døgnet. De fleste får behandlingen via en maske som dekker nese eller både munn og nese. Behandlingens hovedmål er å opprettholde eller bedre pasientens livskvalitet og bidra til livsforlengelse. I sitt doktogradsprosjekt fulgte Markussen 127 pasienter med nevromuskulær sykdom, adipositas hypoventilasjonssyndrom, KOLS, eller brystvegglidelse som årsak til behov for langtids mekanisk ventilasjon. Hun

brukte «The Severe Respiratory Insufficiency (SRI)», et spørreskjema for måling av helserelatert livskvalitet validert for bruk i Norge. Ved seks års oppfølging var helserelatert livskvalitet bedret blant majoriteten av pasientene, med redusert engstelse for pustebesvær, bedring av livskvalitet relatert til sosiale relasjoner og funksjoner, samt bedring i mestring av egen livssituasjon. Pasient-rapportert tilfredshet med trening i bruk av respirator, oppfølgingen fra helsepersonell og bivirkninger av behandlingen var assosiert med endringer i helserelatert livskvalitet. Øksnes Markussen fant en uavhengig sterk sammenheng mellom helserelatert livskvalitet og livslengde etter justering i de statistiske analysene for alder, utdanningsnivå, tid siden igangsetting av behandlingen, behandlingstid per dag, komorbiditet og sykdomsgruppe. Kandidaten har brukt data fra Nasjonalt register for langtids mekanisk ventilasjon, Norsk pasientregister, Dødsårsaksregisteret og pasientrapporterte data. Avhandlingen har gitt viktig kunnskap om endring av helserelatert livskvalitet under behandling med langtids mekanisk ventilasjonsstøtte. Helserelatert livskvalitet hos denne pasientgruppen er direkte relatert til livslengde og er en viktig faktor å følge i sykdomsforløpet.

Sammenheng mellom søvnproblemer og kroniske muskelog skjelettsmerter

EIVIND SCHJELDERUP SKARPSNO disputerte 18. november 2019 for ph.d.-graden ved Fakultet for medisin og helsevitenskap, NTNU med avhandlingen «The bidirectional association between sleep problems and chronic musculoskeletal pain: influence of lifestyle, physical work exposure and systemic inflammation. Prospective data from the HUNT Study and the Tromsø Study». Insomni er en vanlig søvnforstyrrelse som har vist seg å øke risikoen for hjertekarsykdommer, type 2 diabetes, depresjon og høyt blodtrykk. Kroniske muskelog skjelettsmerter er en annen vanlig plage som bidrar sterkt til uførhet og redusert helse. Den høye forekomsten og de negative konsekvensene av disse helseplagene understreker betydningen av å øke forståelsen om faktorer som kan bidra til redusert forekomst og et mildere sykdomsforløp. Skarpsno har i sin avhandling undersøkt om livsstilsfaktorer, som fysisk aktivitet og BMI, og eksponering for fysisk arbeid påvirker risikoen for søvnproblemer hos personer med kroniske

muskelog skjelettsmerter. Systemisk inflammasjon er en mulig mekanisme som forbinder søvnproblemer og smerte, og kandidaten har undersøkt om en lavgradert systemisk inflammasjon forsterker den økte risikoen for kroniske smerter som er forbundet med søvnproblemer. Resultatene tyder på en gjensidig sammenheng mellom søvnproblemer og kroniske muskelog skjelettsmerter ved at søvnproblemer er sterkt assosiert med økt risiko for kroniske muskelog skjelettsmerter og vice versa. Dataene viste ingen klare sammenhenger mellom fysisk aktivitet og overvekt på risikoen for søvnproblemer, men fysisk aktivitet og normal kroppsvekt reduserte noe av den økte risikoen for søvnproblemer blant personer med kroniske smerter. Personer som rapporterte arbeidsrelatert fysisk slitenhet hadde økt risiko for søvnproblemer, spesielt blant de som også hadde kroniske muskelog skjelettsmerter. En lavgradert systemisk inflammasjon målt ved høysensitiv C-reaktivt protein forsterket den økte risikoen for kroniske smerter som ble observert blant de som rapporterte søvnproblemer.

NY DOKTOR GRAD Foto: Marit Skram

THE BIDIRECTIONAL ASSOCIATION BETWEEN SLEEP PROBLEMS AND CHRONIC MUSCULOSKELETAL PAIN: INFLUENCE OF LIFESTYLE, PHYSICAL WORK EXPOSURE AND SYSTEMIC INFLAMMATION. PROSPECTIVE DATA FROM THE HUNT STUDY AND THE TROMSØ STUDY

Eivind Schjelderup Skarpsno Ph.d. fra Fakultet for medisin og helsevitenskap, NTNU Master i Bevegelsesvitenskap Postdoktor ved Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie, NTNU

Foto: Sølvi Margrethe Flaten

NY DOKTOR GRAD

Insomni fra Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag THE EPIDEMIOLOGY OF INSOMNIA IN THE NORD-TRØNDELAG HEALTH STUDY

Benjamin Langsæter Uhlig Ph.d. fra Institutt for nevromedisin og bevegelsesvitenskap, NTNU Lege i spesialisering ved Akershus sykehus, Lørenskog

BENJAMIN LANGSÆTER UHLIG disputerte 6. des ember 2019 for ph.d.-graden ved Fakultet for medisin og helsevitenskap, NTNU med avhandlingen «The epidemiology of INSOMNIA in the Nord-Trøndelag Health Study». Insomni er en vanlig type søvnforstyrrelse. Den rapporterte forekomsten av insomni varierer mye, dels grunnet metodeforskjeller mellom ulike studier. I de senere årene har det blitt mer dokumentert at insomni ikke bare bør ses på som en isolert sykdom, men sees i sammenheng med en rekke psykiske og kroppslige plager og sykdommer, der insomni kan være en betydningsfull risikofaktor for å utvikle sykdom og vice versa. I denne avhandlingen brukte kandidaten data fra henholdsvis HUNT2 og HUNT3 av Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT). Et av hovedmålene med avhandlingen var å kartlegge forekomsten av insomni i Nord-Trøndelag. Uhlig undersøkte sammenhengen

mellom insomni og to andre relativt vanlige lidelser, nemlig kroniske muskelog skjelettplager og søvnapné. Søvnapné innebærer pustestopp under søvn, mens kroniske muskelog skjelettplager ble definert som stivhet eller smerter i muskel-skjelettsystemet med varighet i minst 3 måneder siste året. Ett funn i avhandlingen var at den aldersjusterte forekomsten av insomni i HUNT3 ble beregnet til 7.1 %. Da han tok hensyn til forekomst av insomni i en oppfølgingsstudie av ikke-deltakere i HUNT3, ble forekomsten av insomni oppjustert til 7.9 %. Et annet funn var at de som hadde insomni i HUNT2 hadde 16 % høyere relativ risiko for å utvikle muskelog skjelettplager i HUNT3 og 58 % høyere relativ risiko for å utvikle utbredte muskelog skjelettplager sammenlignet med de uten insomni i HUNT2. Det tredje hovedfunnet baserte seg på data fra en delundersøkelse i HUNT3 der det ble utført en polysomnografi. Her ble det funnet at de som hadde insomni ikke hadde høyere forekomst av søvnapné. Derimot fant forskerne at summen av insomnisymptomer faktisk var lavere hos de med moderat til alvorlig søvnapné, sammenlignet med de uten, eller med mild søvnapné.

Bruk av Alimemazine og andre hypnotika hos spedbarn og småbarn USE OF ALIMEMAZINE AND OTHER HYPNOTICS IN INFANTS AND TODDLERS. A PHARMACOEPIDEMIOLOGICAL STUDY

Mange norske spebarn med søvnvansker får medikamentet alimemazin (Vallergan©), et førstegenerasjons antihistamin. Medikamentet er ikke godkjent til bruk for barn under 2 år, og det er heller ikke anbefalt mot søvnvansker i noen behandlingsretningslinjer for denne aldersgruppen. Alimemazin har en usikker effekt på søvn, og kan føre til bivirkninger som svimmelhet og søvnighet dagen etter bruk. I sin avhandling har Holdø undersøkt bruken av hypnotika generelt og alimemazin spesielt hos barn 0-3 år i Norge. Hun undersøkte om bruk av hypnotika var relatert til spesielle foreldrekarakteristika og om det var en sammenheng mellom denne type medisiner

og en senere ADHD-diagnose (Attention Deficit and Hyperactivity Disorder). Data fra Nasjonalt reseptregister, Medisinsk fødselsregister, Norsk pasientregister og Mor, far og barn undersøkelsen viste at foreldre som hadde brukt hypnotiske medikamenter eller antidepressiva tidligere hadde større sannsynlighet for å gi sine barn alimemazin. Røyking blant mødre, lavere utdanning, det å ha andre sykdommer og ikke være førstefødte var også relatert til bruken av alimemazin. Avhandlingen viste også at barn som fikk alimemazin hadde større sannsynlighet for å få ADHD i grunnskolealder, et funn som ikke ble forklart av andre risikofaktorer som ADHD i familien. Studiene viste at jenter som hadde fått alimemazin to eller flere ganger hadde en tredobling av risikoen, mens gutter doblet risikoen for å få en ADHD- diagnose. Holdø mener at det er usannsynlig at bruk av alimemazin forårsaker ADHD, men data i studiene kan gi en indikasjon på at barn med tidlige søvnvansker har en høyere risiko for å utvikle ADHD.

NY DOKTOR GRAD Foto: Marit Skram

INGVILD HOLDØ disputerte 17. januar 2020 for ph.d.-graden ved Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo med avhandlingen “Use of Alimemazine and Other Hypnotics in Infants and Toddlers. A pharmacoepidemiological study”.

Ingvild Holdø Ph.d. fra Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo Lege i spesialisering ved Diakonhjemmet Sykehus/Frogner helsesenter i Oslo

Skiftarbeid:

Foto: Johanne Lunde

NY DOKTOR GRAD

Vekt og livsstilsfaktorer SHIFT WORK: WEIGHT CHANGE AND LIFESTYLE FACTORS

Hogne Vikanes Buchvold Ph.d. fra Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen Spesialist i allmennmedisin ved Moster legekontor

HOGNE VIKANES BUCHVOLD disputerte 10.februar 2020 for ph.d.-graden ved Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen med avhandlingen «Shift Work: Weight change and lifestyle factors». Buchvold har undersøkt om skiftarbeid bidrar til vektøkning og endring av livsstilsfaktorer (røyk, alkohol, trening og koffein). Tidligere studier har vist at skiftarbeid kan gi en rekke negative helseeffekter, som redusert søvnlengde, dårlig søvnkvalitet og forstyrret døgnrytme som igjen kan føre til tretthet og vansker med konsentrasjon. Videre er det påvist negative langtidseffekter, som høyere forekomst av diabetes og hjerteinfarkt. Livsstilsfaktorer spiller en viktig rolle ved kardiovaskulær sykdom, og tidligere studier har vist at skiftarbeidere kan skille seg negativt fra dagarbeidere på dette området. Artiklene som inngår i Buchvolds doktorgradsarbeid er hentet fra SUSSH studien (SUrvey of Shift Work, Sleep and Health). SUSSH er en kohort studie bestående av norske sykepleiere der formålet har vært å undersøke hvordan arbeidsmiljøet påvirker helse og søvn. I en tverrsnittstudie undersøkte Buchvold om det var en

sammenheng mellom nattevaktsbelastning (nattevakter/år), kroppsvekt, og livsstilsfaktorer som røyking, trening, alkohol, og koffeinvaner. Hovedfunnet i denne studien var at antall nattevakter/år var assosiert med høyere BMI (kroppsmasseindeks) og fedme (BMI>30). I sin andre studie undersøkte kandidaten om kroppsvekt endret seg over tid for ulike arbeidstidsordninger og ulik eksponering for nattarbeid. Resultatene viste at sykepleiere som jobbet kun nattevakter hadde signifikant høyere vektøkning enn de som kun jobbet dagvakter i oppfølgingsperioden over 4 år. Det var ingen dose-respons forhold mellom eksponering for nattarbeid og vektøkning. Buchvold undersøkte også om ulike arbeidstidsordninger, antall nattevakter/ år, og antall quick returns/år (mindre enn 11 timer fri mellom vakter) kunne ha betydning for endring i livsstilsfaktorene (røyk, trening, alkohol og koffein) over en oppfølgingsperiode på 6 år. Konklusjonen i den tredje studien var at det ikke var forskjeller mellom ulike arbeidstidsordninger, ulik eksponering for nattarbeid, eller ulik eksponering for quick returns når det gjelder disse livsstilsfaktorene, et resultat som utfordrer tidligere studier som har rapportert at det foreligger forskjeller i livsstilsvaner for eksempel mellom dag- og nattarbeidere. Videre er livsstilsfaktorer ofte foreslått som medierende faktorer for sammenhengen mellom skiftarbeid og kardiovaskulær sykdom.

«Søvnkoden» «Søvnkoden» er en vakker liten bok i nøytral blåfarge med forseggjorte figurer og tegninger i gult og blåtoner. Boken lukter til og med godt!

PROFESSOR JANNE GRØNLI er en respektert søvnforsker, som fra første setning også viser seg som en dyktig folkeformidler. Boka nærmest bobler over av nysgjerrighet og fascinasjon for mysteriet søvn. Hun bruker et folBOKOMTALE kelig språk og henvender seg direkte til AV HARALD leseren. Dette er en språkform som kan HRUBOS-STRØM irritere gamle professorer, men som jeg tror treffer målgruppen godt. Jeg synes også hun finner en fin balanse mellom fagtekst, små faktabokser og åpne felter til notater. Det er også satt av nesten 30 sider til føring av søvnlogg mellom permene. Bokas svake del er kapittelet om søvnløshet og søvnsykdommer. Faktafeil som for eksempel at pasienter med insomni er søvnige på dagtid og unyansert informasjon om betydningen av mineraler for beinbevegelser vitner om at professor Grønli ikke selv behandler pasienter. Jeg synes også at referanselisten er i tynneste laget. Det er vanskelig å knytte enkeltpåstander i de syv kapitlene til originale forskningsartikler. Det er også noen skrivefeil og mangel på kreditering av forskerne som har produsert kunnskapen som videreformidles. Bokas store styrke er Grønlis evne til å forenkle det kompliserte. Professor Grønli maler språklige bilder som jeg med sikkerhet kommer til å bringe videre til mine pasienter. Leseren får lære om «minnetoget» og «vaktmesteren» i dyp søvn, og de får kunnskap om betydningen av lys, søvntrykk og betydningen av egne valg for søvnen. Boka er langt mindre bombastisk i sine påstander enn boka «Hvorfor vi sover» av Matthew Walker, som jeg faktisk advarer mine pasienter med søvnløshet om å lese. Dette er absolutt en bok det er verdt å lese for vanlige mennesker med søvnproblemer.

er et varsel om innsovning. Muskelrykninger er et elektrofysiologisk fenomen som kan måles, og hypotesen kan derfor testes ut med bruk av sensorer som igjen kan gi biologisk feedback. Teknologi som bidrar til økt fokus på slike rykninger vil kunne bli ekstremt nyttig for tusenvis av pasienter som i dag risikerer å miste retten til å kjøre bil fordi de har tendens til å sovne ukontrollert. Jeg er som kliniker også glad for at Grønli beskriver varianter av pusteteknikk, korte lurer for å dempe søvntrykk og bruk av sanseopplevelser for å avlede frustrasjon. Disse øvelsene overlapper i en viss grad øvelsene som jeg lanserte i min bok, «Sov godt, råd og øvelser for deg som drømmer om bedre søvn», og som jeg for tiden søker om forskningsmidler til å teste effekten av. Jeg vil til slutt trekke frem det vellykkede samarbeidet Grønli har hatt med psykiater Tone Elise Gjøtterud Henriksen. Betydningen av lys og mørke for søvnen går som en rød tråd gjennom boken og vil trolig gi kunnskap til leserne som kan bidra til bedre mestring av døgnrytmeproblematikk gjennom de fire årstidene. Jeg anbefaler boken på det varmeste. FRISK FORLAG ISBN 9788293428510 349/ 399,-

Grønli lanserer interessante hypoteser, for eksempel om hvorfor vi opplever soverykninger i overgangen til søvn. Jeg bruker mye av min kliniske arbeidstid på å vurdere risiko for å sovne bak rattet hos pasienter med søvnapné, og synes derfor det er ekstremt spennende om fremtidig forskning kan bekrefte at soverykninger

FORFATTER:

Thomas Berge Spesialsykepleier Lungepoliklinikk, Haukeland Universitetssjukehus

PROSJEKTGRUPPE:

Bjørn Bjorvatn Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer

Sverre Lehmann Avdelingsleder og overlege, Lungeavdelingen, HUS

Ove Fondenes Nasjonalt kompe tansetjeneste for hjemmerespirator behandling, HUS

Gunvor Mo Norstein Seksjonsleder, Lungepoliklinikk, HUS

Hilde K. Tveit Spesialsykepleier, Lungepoliklinikk, HUS

Sidsel Kvassheim Brukerrepresentant

Kunnskapsbasert retningslinje om oppstart og oppfølging av behandling med Continuous positive airway pressure (CPAP) av voksne med moderat til alvorlig obstruktiv søvnapné I forbindelse med master i kunnskapsbasert praksis, utarbeidet jeg en retningslinje om CPAP-behandling for voksne pasienter med obstruktiv søvnapné. Hensikten er å bidra til at oppstart og oppfølging av CPAP-behandling til voksne pasienter med obstruktiv søvnapné av moderat til alvorlig grad baseres på kunnskapsbaserte prinsipper og metoder. I denne artikkelen presenteres en kortversjon av retningslinjen med hovedvekt på de anbefalingene som prosjektgruppen ble enige om. Målgruppen for denne retningslinjen er helsepersonell som jobber med CPAP-behandling ved Senter for søvnmedisin, Haukeland universitetssjukehus. Retningslinjen kan med lokal tilpasning også brukes ved andre offentlige og private spesialistsentre i Norge. Obstruktiv søvnapné er en type respiratorisk søvnforstyrrelse med høy forekomst blant voksne menn og kvinner både i Norge og resten av verden. Pasienter med respiratoriske søvnforstyrrelser utredes og behandles ved øre-nese-halsavdelinger (ØNH), lungeavdelinger eller hos private organisasjoner/spesialister. Det finnes tilbud ved alle helseregioner i Norge. De fleste pasienter som behandles for obstruktiv søvnapné (OSA) får tilpasset et apparat som gir et kontinuerlig overtrykk i luftveiene, Continuous Positive Airway Pressure (CPAP). Apparatet behandler søvnapné effektivt, og gir bedre søvnkvalitet og livskvalitet. Selv om flertallet av pasientene lykkes med CPAPbehandlingen, er det mange som strever med å mestre denne behandlingen. Klinikere er ofte usikre på hvilke tiltak som har best effekt på å øke etterlevelsen. I dag finnes det ingen felles standard, fagprosedyre eller retningslinje for hvordan opplæring og oppfølging av CPAP-behandling gjennomføres i Norge. Det finnes internasjonale retningslinjer for utredning og behandling av søvnapné [1-3], men

foreløpig ingen på norsk. De fleste retningslinjene er lite spesifikke i hvordan CPAP-behandlingen bør gjennomføres. Dette medfører en risiko for at det er et gap mellom hva forskningsresultatene viser har best effekt og klinisk praksis [4]. Ved å tilpasse anbefalinger fra internasjonale retningslinjer til lokale forhold med kunnskapsbaserte metoder, forsøker prosjektgruppen bak disse anbefalingene å minske gapet mellom kunnskap og praksis, samt synliggjøre hvilke temaer det bør forskes mer på i fremtiden. Kunnskapsbaserte faglige retningslinjer er utviklet etter systematisk innsamling av vitenskapelig dokumentasjon, kritisk vurdering og sett i sammenheng med aktuell kontekst [5]. De bidrar til at klinikere kan utøve kunnskapsbasert praksis. Anbefalingene skal være konkrete og hjelpe ledere, helsepersonell og pasienter til å ta gode beslutninger, samt bidra til å redusere uønsket variasjon og fremme god kvalitet i helse- og omsorgstjenestene [6]. I denne retningslinjen er det ti anbefalinger om hvilke tiltak og vurderinger som kan gjøres ved oppstart og oppfølging av CPAP-behandling til voksne pasienter med moderat til alvorlig søvnapné.

Søvnapné og CPAP-behandling Den vanligste formen for respiratoriske søvnforstyrrelser hos voksne er obstruktiv søvnapné (OSA). Symptomer på OSA er snorking, gjentatte pustepauser (ofte observert av partner) og dagtidssymptomer som søvnighet og tretthet [7]. OSA er blant annet forbundet med økt risiko for trafikkulykker [8-9], kardiovaskulær sykdom [10] og mortalitet [11]. De finnes flere mulige behandlingsalternativer for OSA. Livsstilstiltak og vektreduksjon anbefales for alle pasienter med overvekt, men vektreduksjon er ofte ikke tilstrekkelig som eneste behandlingsalternativ [12]. For pasienter med moderat til alvorlig OSA, er gullstandarden et apparat som stabiliserer luftveiene gjennom et konstant overtrykk, Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) [2]. Andre behandlingsalternativer omfattes ikke av denne retningslinjen. CPAP innebærer at pasienten sover med en maske som via en slange er koplet til CPAP-apparatet som skaper et økt lufttrykk ned gjennom luftveiene (se figur 1).

Figur 1. Nesemaske som brukes til CPAP-behandling [18].

ADAPTE-PROSESSEN OPPSUMMERT Faser

Moduler

Trinn

1. Forberedelse

1. Er tilpasning gjennomførbar 2. Etabler en arbeidsgruppe 3. Velg et tema 4. Identifiser nødvendige ferdigheter og ressurser 5. Gjennomfør trinnene i forberedelsesfasen 6. Skriv protokollen

Arbeidsgruppe etablert Tema identifisert Høringsgruppe utvalgt Protokoll fullført

2. Hensikt og omfang

7. Bestemme forskningsspørsmål (PIPOH)

Liste over inkluderte og ekskluderte forskningspørsmål

3. Søk og screen

8. Søk etter retningslinjer 9. Screen resulatet

Liste over potensielle retningslinjer

10. R eduserer retningslinjene til et håndterbart antall

Liste over ekskluderte retningslinjer

11. Vurdere retningslinjenes kvalitet v.hj.a. AGREE II

AGREE score

Forberedelsesfase

Tilpasningsfase

CPAP har dokumentert effekt på pustestopp, reduserer søvnighet og tretthet [13], samt risiko for trafikkuhell [14]. Resultater fra ikke-randomiserte studier har vist at CPAP reduserer risikoen for kardiovaskulære hendelser [15], men nyere metaanalyser viser svak eller ingen evidens [16-17]. Man fant dog en redusert forekomst av kardiovaskulære hendelser blant dem som brukte CPAP-apparatet mer enn 4 timer hver natt [16]. Årsakene til at mange strever med å mestre CPAP-behandling er sammensatte. Til tross for stadig bedre utstyr, har ikke etterlevelsen økt de siste 20 årene [19]. Studier tyder på at man bør bruke behandlingen fem til seks timer per natt for å oppnå full effekt [16, 20].

4. Kritisk vurdering

12. Vurder retningslinjenes aktualitet 13. V urderer retningslinjene innhold ved å lage oversikt over anbefalingene 14. Vurdere sammenheng mellom kunnskapsgrunnlaget og anbefalingene 15. B ør anbefalingene innføres i praksis og er forutsetningene tilstede i organsisajonen

Oversikt over retningslinjenes aktualitet Oversikt over anbefalingene Oversikt over søk- og utvelgelseskriterier Oversikt over sammenheng mellom evidens og anbefalinger Evaluering av om det er aksept for anbefalingene og om de er anvendbare

Ferdigstillelsesf ase

5. Avgjørelser 16. Gjennomgang av kritisk vurdering og utvelgelse 17. U tvelgelse av retningslinjer og anbefalinger som skal danne utgangspunkt for å lage en tilpasset retningslinje

Bestemt hva innholdet i den tilpassede retningslinjen skal være

6. Tilpasse

18. L age utkast til retningslinje tilpasset lokal målgruppe

Utkast laget

7. Ekstern høring

19. S ende utkast til ekstern høring blant målgruppen

Tilbakemeldinger og godkjennelser dokumenteres i retningslinjen

20. Rådføring med relevante profesjonelle organisasjoner 21. Rådfør med utviklere av kilderetningslinjen€

Utvikling av retningslinjen Å utarbeide gode kunnskapsbaserte retningslinjer, er både tid- og ressurskrevende. I stedet for å utvikle retningslinjen fra grunnen av, ble det brukt et verktøy som tillater tilpasning av eksisterende

Produkter/leveranser

22. Godkjennelse til å bruke kilderetningslinje(r) 8. Oppdatering

23. L age plan for oppdatering og evaluering av retningslinjen

Plan for revisjon og oppdatering

9. Produksjon

24. Ferdigstille kunnskapsbasert retningslinje av høy kvalitet

Ferdig retningslinje med kappe

Figur 2. ADAPTE-prosessen oppsummert (egen oversettelse) [23].

internasjonale kunnskapsbaserte retningslinjer kalt ADAPTE-metoden.

De inkluderer seks tema:

ADAPTE-metoden er utviklet gjennom et internasjonalt samarbeid mellom forskere og fagpersoner som utvikler og implementerer retningslinjer (The ADAPTE Collaboration). ADAPTE beskriver en trinnvis prosess for å utvikle og ta i bruk retningslinjer av høy kvalitet ved å tilpasse allerede eksisterende retningslinjer til lokale brukere. Tanken er å effektivisere prosessen med å produsere retningslinjer ved å gjenbruke kunnskapsbaserte elementer fra allerede eksisterende retningslinjer [21].

2. Opplæring ved oppstart av CPAP-behandling

Kunnskapsbaserte retningslinjer bør utvikles av en tverrfaglig gruppe med metodologisk og faglig kompetanse [22]. En tverrfaglig prosjektgruppe med bred faglig kompetanse innen søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelser har medvirket til utviklingen av denne retningslinjen. Metoden som er brukt for å utvikle retningslinjen er ikke beskrevet i artikkelen, men prosessen er oppsummert i figur 2. En detaljert gjennomgang av trinnene i ADAPTE-metoden, og diskusjon av resultatene beskrives i sin helhet i masteroppgaven [23]. Basert på internasjonale kilderetningslinjer har vi kommet frem til ti kunnskapsbaserte anbefalinger som vi har tilpasset lokale forhold. Kilderetningslinjene er hentet fra American Academy of Sleep Medicine (AASM) 2009 [1], American College of Physicians (ACP) 2013 [2], American Thoracic Society (ATS) 2013 [24] og American Academy of Sleep Medicine (AASM) 2019 [25]. En oppdatering av retningslinjen er planlagt for våren 2022.

Anbefalinger og kunnskapsgrunnlag Retningslinjens ti anbefalinger omhandler oppstart og oppfølging av CPAP-behand ling, og ser på tiltak som har betydning for etterlevelsen av behandlingen. Tiltakene handler om utstyret som brukes og hva som gjøres ved oppstart og oppfølging av CPAP-behandling. Anbefalingene er delt inn etter hvilket tema de er relevant for.

1. Valg av behandlingsmodus for CPAP

3. Valg av masketype 4. Fuktesystem 5. Organisering av oppfølging av CPAPbehandling 6. Hva bør gjøres ved en kontroll av CPAP-behandling

For hvert tema beskrives kunnskapsgrunnlaget og anbefalingene med gradering. Anbefalingene er gradert ved hjelp av graderingssystem fra Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Anbefalingene graderes fra A-D på bakgrunn av nivået på forskningen som ligger til grunn. A er øverste nivå, kunnskapsgrunnlaget vil da være basert på minst en meta-analyse, systematiske oversikter eller randomiserte kontrollerte studier av høy kvalitet. Jo lavere grad, desto svakere kunnskapsgrunnlag. Graderingen sier altså noe om styrken på dokumentasjonen og ikke betydningen for klinisk praksis. Når

TEMA

ANBEFALINGER TILPASSET RETNINGSLINJE

EVIDENS -GRAD

Valg av behandlingsmodus for CPAPbehandling

AutoCPAP anbefales som førstevalg ved oppstart av behandling av voksne pasienter med moderat til alvorlig obstruktiv søvnapné

Opplæring ved oppstart av CPAPbehandling

Resultatet av utredning presenteres for pasienten:

Good Clinical Practice (konsensus)

– det informeres om pasientens alvorlighetsgrad – patofysiologien bak obstruktiv søvnapné – årsaker og sammenhenger med andre sykdommer Behandlingsalternativer presenteres: – Hva som kan oppnås med vellykket behandling og konsekvenser av ubehandlet sykdom – Risiko for å sovne/døse av ved bilkjøring – Pasienten får komme frem med sine synspunkter og eventuelle bekymringer. – Bli enige om felles mål – Levere ut skriftlig materiale om søvnapné

Valg av masketype

Nesemaske bør være førstevalg ved tilpasning av maske til behandling av voksne pasienter med obstruktiv søvnapné som behandles med CPAP

Fuktesystem

Fuktesystem er ikke indisert som standard for å bedre etterlevelsen av CPAP-behandling

Oppfølging av CPAPbehandling

Oppfølging av CPAP-behandling bør gjøres innen 1-2 uker etter oppstart av behandling

Tett oppfølging anbefales til CPAP-bruken er etablert og behandlingsresultatene tilfredsstillende

Langtidsoppfølging av pasienter som behandles med CPAP anbefales.

Good Clinical Practice (konsensus)

Ved CPAP-kontroll gjøres en objektiv avlesning av behandlingsdata

Behandler må vurdere kliniske utfall (AHI) og eventuelle maske-, maskineller brukerproblemer samt vurdere symptomatisk effekt (ESS) og andre generelle vurdering hos OSA-pasienter

Good Clinical Practice (konsensus)

Ved manglende effekt eller etterlevelse vurderes alternative behandlingsmåter og/eller videre utredning

Good Clinical Practice (konsensus)

Hva bør gjøres ved en CPAP-kontroll

Tabell 1. Tilpassede anbefalinger for oppstart og oppfølging av CPAP-behandling til voksne pasienter med obstruktiv søvnapné.

en anbefaling er konsensusbasert og beskrives som beste kliniske praksis, betyr det at det er en anbefaling fra eksperter innen fagfeltet, men at det ikke finnes eller er funnet forskning som støtter anbefalingen. De ti anbefalingene er oppsummert i tabell I. Videre følger en kort beskrivelse av kunnskapsgrunnlaget for anbefalingene.

1 Valg av behandlingsmodus for CPAP Bør AutoCPAP (APAP) eller fasttrykksCPAP (fCPAP) være førstevalg for behandling av pasienter med moderat til alvorlig OSA? Siden APAP er en nyere modus enn fCPAP, finnes det flere studier som vurderer effekten av fCPAP. Det er bakgrunnen for at AASM 2009 omtaler fCPAP som førstevalg fremfor APAP [1]. I ACP 2013 er APAP og fCPAP modus likestilt [2]. Anbefalingen er basert på 24 randomiserte kontrollerte studier og en meta-analyse som viste at APAP og fCPAP har tilsvarende effekt på AHI, søvnighet og etterlevelse [43]. På denne bakgrunnen gir ACP 2013 en moderat anbefaling (evidensnivå basert på GRADE) [2]. En meta-analyse [26] og en RCT [27] funnet i oppdateringssøket bekreftet at APAP er like effektivt som fCPAP for behandling av voksne pasienter med moderat til alvorlig OSA. I meta-analysen var etterlevelsen signifikant bedre med APAP enn CPAP (23 minutter per natt), og APAP ble foretrukket av flertallet av pasienter [26]. I UpToDate anbefales fCPAP som førstevalg [22, 28]. De anbefaler APAP når det er vanskelig å gjennomføre manuell titrering i et søvnlaboratorium. Manuell titrering i søvnlaboratorium er i liten grad tilgjengelig i Norge, og en meta-analyse fra oppdateringssøket viste at APAP var like effektivt som manuell titrering [29]. UpToDate anbefaler fCPAP siden pasienter med alvorlige komorbiditet har vært ekskludert i APAP-studiene. I AASM sin oppdaterte retningslinje for PAP-behandling av OSA [25] likestilles APAP og fCPAP som behandlingsmodus i motsetning til i retningslinjen fra 2009 [1]. Vi har valgt APAP som anbefalt modus ved oppstart av behandling av voksne pasienter med moderat til alvorlig OSA, fremfor å likestille

ACPAP og fCPAP, da anbefalingen er bedre tilpasset lokale forhold. Prosjektgruppen har vurdert APAP som en trygg behandling forutsatt av at pasientene følges opp, og behandlingsresultatene evalueres sammen med pasienten. Pasienter med for eksempel hjertesvikt, nevromuskulære sykdommer, obstruktive eller restriktive lungesykdommer eller sentrale søvnapnésyndromer, vil ofte trenge mer tilpasset oppfølging. ANBEFALING NR. 1

AutoCPAP anbefales som førstevalg ved oppstart av behandling av voksne pasienter med moderat til alvorlig obstruktiv søvnapné

2 Opplæring og oppstart av CPAP-behandling Vår anbefaling om opplæring og oppstart av CPAP-behandling er basert på AASM sine anbefalinger [1, 25]. Det legges vekt på utdannende tiltak, det vil si tiltak som fokuserer på å forklare hva OSA er, hva behandlingen innebærer, potensielle konsekvenser av ubehandlet sykdom og potensielle fordeler ved behandling [30].

3 Valg av masketype AASM 2009 hadde en anbefaling om valg av masketype basert på svak evidens og ekspertuttalelser [1]. Meta-analysen utført i forbindelse med AASM 2019 viste bedre etterlevelse med nesemaske enn oronasale masker [30]. Det var også færre bivirkninger med nesemasker enn oronasale masker. Forfatterne anbefaler generelt nesemasker eller neseputer fremfor oronasale eller orale masker [25]. En metaanalyse indikerer at oronasale masker er assosiert med høyere CPAP-trykk, høyere rest-AHI og lavere etterlevelse enn nesemasker [31]. Pasienter som oppgir å være munnpustere vil ofte, med mindre de har svært tett nese, lukke munnen når de behandles med CPAP og nesemaske [31]. Ved vedvarende munnlekkasje som forstyrrer pasienten eller gir dårlig behandlingsresultat, kan nesemunnmasker være et bedre alternativ. Nesemaske kombinert med hakestropp kan også forsøkes, men effekten er ikke dokumentert. ANBEFALING NR. 3 Nesemaske bør være førstevalg ved tilpasning av maske til behandling av voksne pasienter med obstruktiv søvnapné som behandles med CPAP

ANBEFALING NR. 2 Resultatet av utredning presenteres for pasienten: – det informeres om pasientens alvorlighetsgrad – patofysiologien bak obstruktiv søvnapné – årsaker og sammenhenger med andre sykdommer Behandlingsalternativer presenteres: – Hva som kan oppnås med vellykket behandling og konsekvenser av ubehandlet sykdom – Risiko for å sovne/døse av ved bilkjøring – Pasienten får komme frem med sine synspunkter og eventuelle bekymringer – Bli enige om felles mål – Levere ut skriftlig materiale om søvnapné

Vår anbefaling er bare veiledende. Alternative masketyper til nesemaske må alltid vurderes avhengig av hva pasientene foretrekker eller hvilke utfordringer de opplever.

4 Fuktesystem AASM 2009 anbefaler bruk av fuktesystem for å øke CPAP-etterlevelsen [1]. Kunnskapsgrunnlaget for anbefalingen er basert på tre studier med lav risiko for bias som viste at CPAP med fukter var foretrukket av pasientene og gav bedre etterlevelse, mens en studie av moderat kvalitet viste ingen effekt [32]. ACP 2013 har ingen klar anbefaling om rutinemessig bruk av fukter på grunn av motstridende resultater i fem inkluderte randomiserte kontrollerte studier av lav til moderat

kvalitet [2]. Vår anbefaling er at bruk av fuktesystem ikke er indisert som standard for å bedre etterlevelsen av CPAP-behandling. AASM 2019 fant heller ikke bedre etterlevelse med bruk av fuktesystem [25]. De anbefaler likevel rutinemessig bruk av fuktesystem for å redusere bivirkninger og siden CPAP-apparater nå kommer med lett tilgjengelige integrerte fuktesystem.

tiltakene har vedvarende effekt. I AASM 2019 gis det en anbefaling om atferdsrelaterte og problemløsende tiltak i den første fasen etter oppstart med CPAP-behandling uten at tiltakene spesifiseres nærmere [25]. Basert på dette kunnskapsgrunnlaget, kan vi gi en generell anbefaling om tett oppfølging, men ikke for hvilke oppfølgingstiltak som gir best etterlevelse av CPAP-behandling.

ANBEFALING NR. 4 Fuktesystem er ikke indisert som standard for å bedre etterlevelsen av CPAP-behandling

5 Organisering av oppfølging av CPAP-behandling Kilderetningslinjene omtaler oppfølging av CPAP-behandling vagt eller har ingen klare anbefalinger. AASM 2009 anbefaler tett oppfølging for å etablere bruken av CPAP, og oppfølgingen bør gjøres av opplært helsepersonell som kan løse eventuelle utfordringer [1]. Dette regnes å være spesielt viktig de første ukene etter oppstart, da bruksmønsteret i startfasen predikerer langtidsetterlevelse. Denne anbefalingen baseres på 61 studier hvorav 17 studier var av høy kvalitet [32].

ANBEFALING NR. 6 Tett oppfølging anbefales til CPAPbruken er etablert og behandlingsresultatene tilfredsstillende

Kilderetningslinjene AASM 2009 og ATS 2013 anbefaler årlig langtidsoppfølging så lenge man bruker CPAP [1-2]. Denne anbefalingen er konsensusbasert. Vi har valgt å gi en tilsvarende anbefaling vel vitende om at dette er svært arbeidskrevende. Det etterlyses mer forskning om langtidsetterlevelse av CPAP-behandling. ANBEFALING NR. 7 Langtidsoppfølging av pasienter som behandles med CPAP anbefales

AASM 2009 og ATS 2013 anbefaler at behandler vurderer kliniske utfall (AHI), eventuelle maske-, maskineller brukerproblemer samt vurderer symptomatisk effekt (ESS) og andre generelle vurderinger hos OSA-pasienter [1-2]. Disse anbefalingene er generelle og basert på konsensus, da det finnes lite forskning på området. Vi har oversatt og adoptert denne anbefalingen som beste kliniske praksis i påvente av ny forskning. ANBEFALING NR. 9 Behandler må vurdere kliniske utfall (AHI) og eventuelle maske-, maskineller brukerproblemer samt vurdere symptomatisk effekt (ESS) og andre generelle vurdering hos OSA-pasienter

AASM anbefaler at man ved manglende effekt eller etterlevelse vurderer alternative behandlingsmåter og/eller videre utredning [1]. Også denne anbefalingen oversettes og adapteres med gradering som beste kliniske praksis (konsensus). ANBEFALING NR. 10 Ved manglende effekt eller etterlevelse vurderes alternative behandlingsmåter og/eller videre utredning

ANBEFALING NR. 5 Oppfølging av CPAP-behandling bør gjøres innen 1-2 uker etter oppstart av behandling

I en systematisk oversikt fra 2014 sammenlignes tiltak for å bedre CPAP-etterlevelse. Tiltakene er kategorisert som utdannende «educational», støttende «supportive» eller atferdsrelaterte «behavioural» [33]. Evidensen ble rangert som lav til moderat og det var stor heterogenitet blant de 30 inkluderte studiene. Alle intervensjonstypene hadde effekt på CPAP-etterlevelse. Atferdsrelaterte tiltak syntes å ha størst effekt, men det er gjort få studier. Varigheten på tiltakene var fra en til tolv måneder, så det er ikke mulig å vite om

6 Hva bør gjøres ved en CPAP-kontroll Både AASM 2009 og ATS 2013 anbefaler at behandler gjør en objektiv avlesning av CPAP-apparatene for å bedømme etterlevelsen [1-2]. AASM sin anbefaling er standard, og refererer til en rekke studier av god kvalitet som viste at pasienter overestimerer CPAP-etterlevelsen ved subjektiv rapportering [32]. Denne anbefalingen oversettes og aksepteres uten behov for tilpasninger. ANBEFALING NR. 8 Ved CPAP-kontroll gjøres en objektiv avlesning av behandlingsdata

Begge anbefalingene samsvarer godt med dagens praksis ved Senter for søvnmedisin. Ved første kontroll etter oppstart er det fokus på pasientens opplevelse, etterlevelse og de praktiske aspektene ved behandlingen, mens ved tre måneders kontroll vurderes søvnkvalitet og søvnhygiene i tillegg. CPAP-apparater registrerer hvor mye de brukes (etterlevelse), AHI, maskelekkasje og trykknivå. Hva man konkret vurderer ved avlesning av CPAP-apparatet og hvilken effekt avlesningen har, finnes det få studier om til tross for at dette er noe klinikerne vektlegger ved CPAP-kontroll. Det er viktig at behandler forstår hva man leser av, og at avlesningen gjøres

på en standardisert måte. En utfordring er at rapportene man henter ut av CPAPapparatene fra ulike produsenter ikke er standardisert. I tillegg til at produsentene har ulike algoritmer for PAP-behandlingen, rapporterer apparatene AHI annerledes enn den som ble målt opprinnelig ved respiratorisk polygrafi (RPG) eller polysomnografi (PSG). PAP-apparatene registrerer ikke søvntid (som ved PSG) og AHI er utelukkende basert på reduksjon i luftstrøm. Flere studier har vist godt samsvar mellom apneindeks (AI) fra CPAP-apparater og fra

søvnregistrering, men ikke hypopnéindeks (HI) [34-36]. Basert på kilderetningslinjen, ATS 2013 [24] har vi laget et flytskjema for evaluering av data fra CPAP-apparater (se figur 3).

Bivirkninger ved CPAP-behandling Kilderetningslinjene beskriver CPAP som en trygg behandling. Selv om betydelige bivirkninger er rapportert av 5 til 15 % av CPAP-brukere, regnes alvorlighetsgraden som liten og bivirkninger er reversible ved avslutning eller modifikasjon av

Figur 3. Evaluering av data fra CPAP-apparater.

CPAP-behandlingen. De vanligste bivirkningene er klaustrofobi, hudirritasjon, nasale bivirkninger, tørrhet, aerofagi, utspilt abdomen og trykkrelatert ubehag [1-2]. CPAP-relaterte bivirkninger forandrer seg imidlertid over tid og bør kartlegges systematisk [37]. Ved spørsmål eller ønske om tilgang til hele retningslinjen og eventuelt masteroppgaven, vennligst ta kontakt med thomas.berge@helse-bergen.no.

Evaluering av CPAP‑ behandling for OSA

God etterlevelse

Dårlig etterlevelse

Vurderer etterlevelsesdata

Gj.snt. CPAP‑ bruk alle netter >4t

Gj.snt. CPAP‑ bruk alle netter <4t

Tettere oppfølging hos sykepleier for å øke etterlevelse

Vurderer resterende hendelser Effektiv behandling

AHI/AI < 10 per time

Ineffektiv behandling

AHI/AI mellom 10-20 per time

AHI/AI > 20 per time Tettere oppfølging hos sykepleier for å øke etterlevelse

Klinisk betydning?

Vurder maskelekkasje Liten maskelekkasje

Stor maskelekkasje

< 1 time med stor lekkasje (Philips Respironics) < 24 l/min 95th percentile (ResMed nesemaske) < 36 l/min 95th percentile (ResMed helmaske) < 60 l/min (Fisher & Paykel), < 95 l/min (Devilbiss)

> 1 time med stor lekkasje (Philips Respironics) >24 l/min 95th percentile (ResMed nesemaske) >36 l/min 95th percentile (ResMed helmaske) > 60 l/min (Fisher & Paykel), >95 l/min (Devilbiss)

Rutinemessig kontroll

Juster eller bytt maske

REFERANSER: 1. Epstein, L. J., Kristo, D., Strollo, P. J., Friedman, N., Malhotra, A., Patil, S. P., … Weinstein, M. D. (2009). Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine, 5(3), 263. 2. Qaseem, A., Holty, J.-E. C., Owens, D. K., Dallas, P., Starkey, M. & Shekelle, P. (2013). Management of obstructive sleep apnea in adults: A clinical practice guideline from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 159(7), 471. 3. McDaid, C., Griffin, S., Weatherly, H., Durée, K., Van der Burgt, M., Van Hout, S., … Westwood, M. (2009). Continuous positive airway pressure devices for the treatment of obstructive sleep apnoea–hypopnoea syndrome: a systematic review and economic analysis.

14. Tregear, S., Reston, J., Schoelles, K. & Phillips, B. (2010). Continuous positive airway pressure reduces risk of motor vehicle crash among drivers with obstructive sleep apnea: systematic review and meta-analysis (Structured abstract). Sleep, 33(10), 1373-1380.

26. Xu, T., Li, T., Wei, D., Feng, Y., Xian, L., Wu, H. & Xu, J. (2012). Effect of automatic versus fixed continuous positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnea: an up-to-date meta-analysis. Sleep and Breathing, 16(4), 1017-1026.

15. Marin, J. M., Carrizo, S. J., Vicente, E. & Agusti, A. G. (2005). Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. The Lancet, 365(9464), 1046-1053.

27. Bloch, K. E., Huber, F., Furian, M., Latshang, T. D., Cascio, C. M. L., Nussbaumer-Ochsner, Y., Schoch, O. D. J. T. (2018). Autoadjusted versus fixed CPAP for obstructive sleep apnoea: a multicentre, randomised equivalence trial, 73(2), 174-184.

16. Abuzaid, A., Al Ashry, H., Elbadawi, A., Saad, M., Elgendy, I., Elgendy, A., … Lal, C. (2017). Meta-Analysis of Cardiovascular Outcomes With Continuous Positive Airway Pressure Therapy in Patients With Obstructive Sleep Apnea. The American Journal of Cardiology, 120(4), 693-699.

4. Broström, A., Pakpour, A. H., Nilsen, P., Gardner, B. & Ulander, M. (2018). Promoting CPAP adherence in clinical practice: A survey of Swedish and Norwegian CPAP practitioners’ beliefs and practices. [Oxford, England].

17. Yu, J., Zhou, Z., McEvoy, R. D., Anderson, C. S., Rodgers, A., Perkovic, V. & Neal, B. (2017). Association of Positive Airway Pressure With Cardiovascular Events and Death in Adults With Sleep Apnea: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA, 318(2), 156-166.

5. Nortvedt, M. W., Jamtvedt, G., Graverholt, B., Nordheim, L. V. & Reinar, L. M. (2012). Jobb kunnskapsbasert! en arbeidsbok, s. 154 (2. utg. utg.). Oslo: Akribe.

18. Lehmann, S., Johansson, A.A. & Gulati, S. (2016) Søvnapnè- utredning og behandling. Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer.

6. Helsedirektoratet (2012). Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer. 2. utgave, ISO-1870. Hentet fra: https:// helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/ Attachments/184/Veileder-for-utvikling-avkunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf

19. Rotenberg, B. W., Murariu, D. & Pang, K. P. (2016). Trends in CPAP adherence over twenty years of data collection: a flattened curve. (Report). Journal of Otolaryngology - Head & Neck Surgery, 45(1). https://doi.org/10.1186/ s40463-016-0136-4

7. Pallesen, S., Bjorvatn, B., Nordhus, I. H. & Sivertsen, B. (2007). Søvnsykdommer - en oversikt. Tidsskrift for Norsk psykologforening, 44(4), 378-393.

20. Weaver, T. E., Maislin, G., Dinges, D. F., Bloxham, T., George, C. F. P., Greenberg, H., … Pack, A. I. (2007). Relationship Between Hours of CPAP Use and Achieving Normal Levels of Sleepiness and Daily Functioning. Sleep, 30(6), 711-719.

8. Howard, M., Desai, A., Grunstein, R. & Hukins, C. (2004). Sleepiness, Sleep-disordered Breathing, and Accident Risk Factors in Commercial Vehicle Drivers. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 170(9), 1014-1021. 9. Shiomi, T., Arita, A. T., Sasanabe, R., Banno, K., Yamakawa, H., Hasegawa, R., … Ito, A. (2002). Falling asleep while driving and automobile accidents among patients with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Psychiatry Clin Neurosci, 56(3), 333-334. doi:10.1046/j.1440-1819.2002.01004.x 10. Mehra, R. (2017) In G. Finlay (Ed) Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease in adults. UpToDate. 11. Ge, X., Han, F., Huang, Y., Zhang, Y., Yang, T., Bai, C. & Guo, X. (2013). Is obstructive sleep apnea associated with cardiovascular and all-cause mortality? PLoS One, 8(7), e69432. 12. Anandam, A., Akinnusi, M., Kufel, T., Porhomayon, J. & El-Solh, A. (2013). Effects of dietary weight loss on obstructive sleep apnea: a meta-analysis. International Journal of the Science and Practice of Sleep Medicine, 17(1), 227-234. 13. Kryger, M.H. and Malhotra, A. (2017) In G. Finlay (Ed) Management of obstructive sleep apnea in Adults UpToDate.

21. The ADAPTE Collaboration. The ADAPTE Process: Resource Toolkit for Guideline Adaptation. 2009. Version 2.0. Available from: http://www.g-i-n.net. 22. Straus, S., Tetroe, J. & Graham, I. D. (2013). Knowledge translation in health care: moving from evidence to practice John Wiley & Sons. 23. Berge, T. (2019) Continuous positive airway pressure (CPAP) ved obstruktiv søvnapnéen kunnskapsbasert retningslinje tilpasset ved hjelp av ADAPTE-metoden [Masteroppgave]. Høgskolen på Vestlandet. 24. Schwab, R. J., Badr, S. M., Epstein, L. J., Gay, P. C., Gozal, D., Kohler, M., … Trackin, A. T. S. S. C. A. (2013). An Official American Thoracic Society Statement: Continuous Positive Airway Pressure Adherence Tracking Systems The Optimal Monitoring Strategies and Outcome Measures in Adults. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 188(5), 613-620. 25. Patil, S. P., Ayappa, I. A., Caples, S. M., Kimoff, R. J., Patel, S. R. & Harrod, C. G. (2019). Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea with Positive Airway Pressure: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med.

28. Lee, K.B. and Lee, W. (2018) In G. Finlay (Ed) Initiation of positive airway pressure therapy for obstructive sleep apnea in adults UpToDate 29.Gao, W., Jin, Y., Wang, Y., Sun, M., Chen, B., Zhou, N. & Deng, Y. (2012). Is automatic CPAP titration as effective as manual CPAP titration in OSAHS patients? A meta-analysis. Sleep and Breathing, 16(2), 329-340. 30. Patil, S. P., Ayappa, I. A., Caples, S. M., Kimoff, R. J., Patel, S. R. & Harrod, C. G. J. J. o. C. S. M. (2019). Treatment of adult obstructive sleep apnea with positive airway pressure: an American Academy of Sleep Medicine systematic review, meta-analysis, and GRADE assessment, 15(02), 301-334. 31. Andrade, R. G. S., Viana, F. M., Nascimento, J. A., Drager, L. F., Moffa, A., Brunoni, A. R., … Lorenzi, G. (2018). Nasal vs Oronasal CPAP for OSA Treatment A Meta-Analysis. Chest, 153(3), 665-674. 32. Kushida, C. A., Littner, M. R., Hirshkowitz, M., Morgenthaler, T. I., Alessi, C. A., Bailey, D., Wise, M. S. (2006). Practice parameters for the use of continuous and bilevel positive airway pressure devices to treat adult patients with sleep-related breathing disorders. Sleep, 29(3), 375-380. 33. Wozniak, D. R., Lasserson, T. J. & Smith, I. (2014). Educational, supportive and behavioural interventions to improve usage of continuous positive airway pressure machines in adults with obstructive sleep apnoea. The Cochrane database of systematic reviews, 1, CD007736 34. Berry, R. B., Kushida, C. A., Kryger, M. H., Soto-Calderon, H., Staley, B. & Kuna, S. T. (2012). Respiratory Event Detection by a Positive Airway Pressure Device. Sleep, 35(3), 361-367. 35. Desai, H., Patel, A., Patel, P., Grant, B. J. B. & Mador, M. J. (2009). Accuracy of autotitrating CPAP to estimate the residual Apnea-Hypopnea Index in patients with obstructive sleep apnea on treatment with autotitrating CPAP. Sleep and Breathing, 13(4), 383-390. 36. Ueno, K., Kasai, T., Brewer, G., Takaya, H., Maeno, K., Kasagi, S., … Narui, K. (2010). Evaluation of the Apnea-Hypopnea Index Determined by the S8 Auto-CPAP, a Continuous Positive Airway Pressure Device, in Patients with Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome. Journal of Clinical Sleep Medicine, 6(2), 146-151. 37. Ulander, M., Johansson, M. S., Ewaldh, A. E., Svanborg, E. & Brostrom, A. (2014). Side effects to continuous positive airway pressure treatment for

Dette er for dem som er åpne for noe nytt, som tør å drømme om en natt med bedre søvn. For de som koser til de sovner, for de som leser til øynene lukkes. For de som vil sove som de vil og våkne med et smil. Dette er for dem.

En følelse av frihet AirFit 30-maskeserien er utformet for en komfortabel søvn, hele natten gjennom. Maskeputen som ligger under nesen gjør at dagene med røde merker og ubehag over neseryggen er forbi. Den selvjusterende rammen sitter tett, men komfortabelt på plass - for en avslappet og pålitelig passform.

Nyh Les mer på ResMed.com/AirFit 30

Dyr i drømmeland Hvorfor sover vi i det hele tatt? Hva er poenget med å tilbringe opptil 1/3 av livet i drømmeland? Søvn er en vesentlig del av måten vi lever på, på samme måte som kroppstemperatur, fordøyelsessystem og sanseapparat. Søvn er en biologisk egenskap, den har oppstått og endret seg gjennom evolusjonens løp. Det går an å følge søvnen gjennom evolusjonen, og se på søvnens spede begynnelse – og hvorfor vi må sove i det hele tatt.

Foto: UiO

Syvsovere og nattravner

Petter Bøckman Universitetslektor Naturhistorisk museum, Universitetet i Oslo

Ikke alle dyr sover like mye naturligvis. Gressetere, slik som ku, sau og sebra lever av næringsfattig mat som er spredt ut over store områder. Resultatet er at det tar mye tid å samle den inn. Ei ku gir seg ut på beitet når hun står opp, og legger seg først til for å tygge drøv når sola går ned. Hun døser, men er ikke i drømmeland. For et dyr som står på menyen til andre dyr er det å sove livsfarlig, så kua tillater seg bare å sove i korte halvtimesbolker. Det samme gjelder hennes ville slektninger som antiloper og bøfler. Resultatet er at de er blant de pattedyrene som sover minst, ofte bare noen få timer i døgnet. I andre enden av skalaen finner vi kjøtteterne. Gaupe, løve og de andre kattedyrene er reine kjøttetere og lever derved av ekstremt næringsrik mat. Dyreceller er mye lettere for fordøyelsen å bryte opp enn planteceller, og inneholder langt mer næringsstoffer som er nyttige for dyr. Tar ei gaupe et stort bytte (for

eksempel et rådyr), har den mat i flere dager. Følgelig kan rovdyr sove mye mer enn planteetere. En hannløve sover gjerne 20 timer i døgnet, mot kuas 4. Altetere som rev, grevling og mennesker ligger midt mellom kjøtt- og planteeter. Vi klarer oss med 7-9 timer i døgnet, litt avhengig av mattilgangen. Når på døgnet dyr sover avhenger av hva de skal gjøre. Fugler er avhengige av synet for å kunne ta seg fram på vingene i skogen. Følgelig sover de på natta slik som oss, når de uansett ikke kan se. Unntaket er ugler, som jakter mus. Mus sover på dagen, nettopp for ikke å bli sett av rovfugler, og skal uglene skaffe seg mat må de være oppe når maten er tilgjengelig. Rovdyr som løver våkner til i skumringen, når planteeterne de er på jakt etter har magen full av mat og ikke lenger kan se som godt som på dagtid. I de mørkeste timene gir også rovdyrene opp, og jakte på dyr som kan løpe er ikke noe man gjør i blinde.

Små pattedyr som spissmus lever livet på høygir og må stadig ta seg en lur. De har ikke mulighet til å vente til natta faller på. De tar seg en liten lur nå og da, 10 minutter til en halvtime, så fortsetter de jakten på små biller og mark. I motsetning til løve jakter de på natta også. Med sin ekstremt hurtige livsførsel vil bare noen timer uten mat gå ut over helsa. For å finne fram har de lange værhår og kan faktisk navigere etter ekkoet fra sine egne skrik, slik som flaggermus kan.

hundre meter over en kald havflate eller hardt svaberg! Trekkfuglene er derfor henvist til å sove med halve hjernen av gangen. Den ene hjernehalvdelen sover, mens den andre halvdelen holder rede på balanse og vingeslag. Når det ene siden har fått hvilt, går den andre halvdelen i søvnmodus mens den uthvilte halvdelen styrer skuta. Slik kan albatrosser sveve over bølgene om natta, og trosten lande trygt ved målet i Norge etter en nattlig flytur over Kattegat.

Søvn som energisparing Selv hos et varmblodig dyr som løve synker gjerne kroppstemperaturen med en grad eller to når den sover. Det samme skjer hos oss mennesker. Dette er grunnen til at mange av oss blir litt varme og sparker av oss dyna hvis vi legger oss i et soverom med vanlig innetemperatur, og fryser tilsvarende når vi står opp. Kroppens termostat endrer seg mellom søvn og våken fase. På den måten sparer vi en masse energi, både til bevegelse og kroppsvarme. Dyrene bruker søvn som en måte å spare energi på. Noen dyr har større behov for å spare energi enn andre. Dovendyret spiser bladene av Cecropia-trærne, en type blader ingen andre dyr kan leve av. Bladene er giftige, men dovendyrets fordøyelse klarer (så vidt) å håndtere giften. Det samme fenomenet gjelder koalabjørn, som lever av eukalyptusblader. Vi er vant til eukalyptus som et tilsetningsstoff i hostesaft og halstabletter, men hvis man prøver å leve av halstabletter vil man fort oppdage at eukalyptus er giftig! På tross av at de er planteetere sover koalaen og dovendyret 15-18 timer, mens kroppen håndterer giften i maten.

Å sove med halve hjernen Noen dyr har adskillig større utfordringer enn dovendyret. Fugler på trekk må også sove. Noen av dem flyr flere døgn i strekk. Det betyr at de er nødt til å få seg en høneblund mens de flyr. Problemet med å fly og sove er at søvn slår ut kroppens kontrollsystemer. En ting er å sove trygt på en kvist, noe ganske annet er å sove noen

Det samme fenomenet finner vi hos en del av sjøpattedyr. Særlig definer sliter med en stor hjerne som stadig må ha oksygen, og har ingen mulighet til å legge seg Kroppens på land slik en del termostat endrer seg seler kan. De sover mellom søvn og våken Vi mennesker kan også også med halve hjernen av gangen, fase. På den måten sparer gjøre noe liknende mens den andre av det sel og delfiner vi en masse energi, halvdelen sørger gjør. Når vi er redde både til bevegelse og eller sover på et nytt for at de er oppe og kroppsvarme snapper luft en gang og ukjent sted sover vi iblant. Seler sover gjerne lett. Selv den minste lyd på land, men når de er i havet får oss til å slå opp øynene og og må ta seg en blund gjør de det på være lysvåkne. Vi har ikke full søvn med delfinmåten med halve hjernen av gangen. halve hjernen som delfiner, men det likner. Aktiviteten senkes i den ene hjerÅ sove med halve hjernen gjør det mulig nehalvdelen i forhold til den andre. Når vi å sove og være våken samtidig, men noen snakker om å «sove med ett øye åpent» er fordel for søvnens del er det ikke. Gitt vi nærmere sannheten enn man skulle tro. valget, vil de fleste pattedyr sove med hele hjernen av gangen. Spermasetthval, hval- To sleep, perchance to dream typen som er modell for Moby Dick i boka At bikkjer og katter drømmer overrasker (og filmen) av samme navn sover i stedet ingen. Så lenge vi har holdt husdyr har vi med hele hjernen. Den store fettklumpen sett at det rykker i værhår og bein mens i nesa som gir hvalen dens karakteristiske de sover. Det samme gjelder fugler. Høns, utseende er lettere enn vannet rundt, og gjess og undulater beveger øynene under gjør at hvalen kan flyte fritt i vannmassene, øyelokkene, og det hender de beveger hengende etter nesa. Det ser ganske snålt vinger og føtter. Slanger og firfisler ser dog ut å møte på en flokk spermasetthvaler ikke ut til å drømme, og det er vanskelig å som står stille slik i vannmassene, og de skille fiskers søvn fra våken tilstand. gjør det ikke ofte. I løpet av døgnet sover den kanskje 3-4 timer, fordelt på kvar- Fester vi elektroder på hodet til en hund ters-bolker. Havotere flyter også mens de eller katt ser vi de samme karakteristiske sover, de forankrer seg gjerne i tangen slik hjernebølgene som hos et menneske som at de ikke skal drive av gårde mens de tar drømmer. Hjernen oppfører seg som en blund. om den var våken, men kroppen er (med unntak av de nevnte rykningene) paralysert. Øynene beveger seg raskt fram og

tilbake under øyelokket, slik drømmesøvn kalles for Rapid Eye Movement (REM)fasen. Andre ganger sover dyrene tungt, elektrodene viser en jevn strøm av bølger, gjerne et par-tre i sekundet.

men det er mulig bevisstheten ikke får det med seg.

Når man leter lengre ned i hjernearkitekturen viser det seg at også enkelte arter krypdyr drømmer. Hvordan drømming Pattedyrene utviklet seg fra en med mellomhjernen og hjernegruppe kalt pattedyrliknende stammen tar seg ut er det vankrypdyr omtrent samtidig skelig å forestille seg. Kan Drømmer som dinosaurene oppsto. hende ligner det litt på det ser ut til å være Hvordan søvnen så ut mennesker opplever når hos dem er litt usikkert, forbeholdt dyr med de drømmer i dyp søvn. stor og kompleks De som vekkes på dette men vi har noen holdepunkter. Maurpiggsvinet, stadiet er såpass i ørska hjerne et pattedyr så primitivt at at det er vanskelig for dem å det legger egg og står helt på fortelle om drømmene før de har grensa mot krypdyr, var lenge antatt ikke glemt dem, men de som har fått det til å drømme. Den viste ingen av de klassiske forteller om enkle drømmer: En farge, en tegnene på REM-søvn. Maurpiggsvinets smak, en følelse. manglende drømmer viste seg å være et resultat av å lete på galt sted. Mot urtidens mørke Maurpiggsvinet drømmer faktisk, men Følger vi stamtreet videre nedover blir det drømmer ikke med forhjernen som det ikke enklere. Fugler drømmer slik som oss mennesker. De typiske REM-signalene oss, men pattedyr og fugler er ikke nært dukket opp da man kikket litt lengre bak. beslektet og har nok utviklet evne til å Maurpiggsvinets hjerne drømmer faktisk, drømme hver for seg. De to gruppene har

utviklet seg fra hver sin gruppe urkrypdyr, og det er slett ikke alle krypdyr som drømmer. Amfibier, som står på grensa mellom landdyr og fiskene har vi liten oversikt over. De har rett og slett for liten hjerne til at det enkelt å få noe fornuftig ut av dem. Vanskelig å feste elektroder på den våte huden er det óg. Fisk har tydelige søvnperioder. Det er ikke alltid så enkelt å se, for de har ingen øyelokk de kan lukke, men hjernebølgene er ikke til å ta feil av. Også primitive fisker som haier har også søvnperioder. De som lever på havbunden, som de såkalte ammehaiene ligger ofte på grunt vann der de er utenfor fienders rekkevidde. En dykker kan faktisk løfte en slik hai helt opp til vannflaten uten at den våkner. Går vi utenfor virveldyrenes rekker blir det lengre mellom holdepunktene. Rundorm, slike som man kan få som innvollsparasitter, sover faktisk. Hjernen deres er helt annerledes enn vår, så om det er forskjellige typer søvn hos dem har ingen forsøkt å finne ut av. Til og med maneter må sove av og til. Serotonin, et stoff vi vet er involvert i døgnrytme og søvn hos oss mennesker og andre virveldyr, er oppdaget i mange levende ting, til og med hos planter og encellede organismer. Hos larvene av enkelte børsteormer som lever som plankton i havet vil serotonin produseres når larven opplever dagslys. Når den har bygget opp nok serotonin vil svømmingen opphøre, og dyret synker ned i dypet. Når serotoninen er brukt opp «våkner» den og starter å svømme igjen. Slik reguleres dag- og nattsyklusen på en enkel måte.

Hva skal vi egentlig med søvn? Når vi ser hvor mange dyr som faktisk sover må vi spørre oss om hvorfor. Det enkleste svaret er ved å se på hva som skjer om vi ikke sover. Det går for eksempel an å holde maneter våkne ved å gi dem et lite støt når de sovner. Holder man på slik lenge får de vanskelig med å reagere på verden rundt seg, den elegante blafringen med skjørtekantene blir mer stakato, og til slutt klarer de ikke engang

spise. Om man lar dem sove, blir de seg selv etter en stund. Søvn er noe alle dyr med et nervesystem må ha. Det finnes en forferdelig sykdom som med all ønskelig tydelighet viser oss hva som skjer med hjernen om vi ikke får sove. Familial insomnia er arvelig, men rammer først når man blir middelaldrende. Som navnet antyder får pasienten stadig mer vansker med å sove, uansett hvor trøtte de måtte være. Resultatet er at de ender mer og mer i ørska, slutter å reagere på verden rundt seg og til slutt mister vesentlige hjernefunksjoner, som om de led av langt framskreden Alzheimers sykdom. Sykdommen er alltid dødelig, på samme måte som maneter man nekter å sove til slutt vil dø. Kanskje den beste teorien vi har om søvn er at den brukes til å rense opp i nervesystemet. Nervene sender signaler til hverandre i koblingspunkter kalt synapser gjennom et stoff som heter acetylcholin. Når vi har tenkt lenge og vel, eller rett og slett vært våkne lenge, vil acetylcholinen og nedbrytningsprodukter av den hope seg opp, særlig i sentralnervesystemet. Dette må renses opp og luftes ut, og dette skjer mens vi sover dyp søvn, slik tilsynelatende alle dyr gjør. Om vi ikke får sove vil nedbrytningsproduktene hope seg opp til hjernen ikke lenger er i stand til å fungere skikkelig. Vi blir trøtte i hjernen før vi blir trøtte i ryggmarg og resten av nervesystemet rett og slett fordi det er flere nerveender og synapser i hjernen. Likevel vil selv maneter, som ikke har noe sentralnervesystem, trenge å ta en pause

av og til å rydde opp i det nervesystemet de har. Søvn er et produkt av å ha et nervesystem. De eneste dyrene som ikke sover er svamper, men de har heller ikke noe nervesystem.

Drømmenes betydning Våre forsøk på å forstå søvn, og først og fremst drømmer, er eldre enn vitenskapen. Drømmetydning har vært vanlig i de fleste kulturer. Både Freud og Jung hadde godt ubygde teorier om drømming. I mange år mente man at drømmer måtte være viktig for å behandle dagens inntrykk, og at det var en måte for hjernen å overføre relevante inntrykk til langtidshukommelsen. I dag vet vi at dette ikke stemmer. Overføringen til langtidshukommelsen skjer i dyp søvn, ikke når man drømmer, uansett om man er menneske, mus, kanarifugl eller bie.

Overraskende nok har vi sett at bier drømmer. At insekter i det hele tatt sover er noe vi har visst i en mannsalder, men de drømmer også, beveger svakt på følehorn og blafrer litt med vingene før de igjen sklir over i dyp søvn. Man oppdaget at de drømte da man skulle se på overføring av minner til langtidshukommelsen. Som hos mennesker skjer bare denne overføringen i dyp søvn, ikke i drømmefasen. Til og med blekkspruter drømmer. De vifter svakt med tentakkel endene, og små krysninger av farge og struktur blafrer over huden. Blekkspruter er da også de mest intelligente virvelløse dyrene vi kjenner.

Når den rådende teorien om søvn er at den er der for å rense i hjernen, virker drømmer som en usedvanlig dårlig idé. Når man drømmer er jo hjernen aktiv, og det dannes masse acetylcholin. Drømming blir da også nedprioritert når hjernen virkelig må ha søvn. Folk som har vært våkne i flere døgn faller i dyp drømmeløs søvn ved første sjanse. Hvilken funksjon drømmer enn måtte ha, så er dyp søvn viktigere enn drømmer.

Store hjerner trenger å være i aktivitet for å fungere. Om man vekker en person i fra dyp søvn vil han eller hun være desorientert og ofte ute av stand til å koordinere armer og bein skikkelig de første sekundene. Våkner man derimot rett etter å ha drømt er hjernen i full vigør. Når vi samtidig vet at varmblodige dyr drømmer mer og tydeligere enn kaldblodige dyr som varaner og slanger er det sannsynligvis et spørsmål om temperatur i hjernen. Vi drømmer uansett ikke med hele hjernen, de synapserike delene av pannelappen og språkområdene er ikke med, hvilket forklarer oss hvorfor drømmer oppleves som filmer heller enn fortellinger, og drømmer tilsynelatende kan være helt ulogiske.

Drømmer ser ut til å være forbeholdt dyr med stor og kompleks hjerne. Fugler og pattedyr drømmer, men de enkleste pattedyrene drømmer bare så vidt. Enkelte krypdyr som lever i flokk, slik som den digre komodovaranen drømmer.

Drømmene, den mest spektakulære delen av hele søvnopplevelsen, er sannsynligvis rett og slett bare hjernen som kjører et sammensurium av inntrykk for å holde temperaturen oppe, og derved den minst viktige av alt som skjer når vi sover.

Verdenskongress i Vancouver

World Sleep 2019 20.- 25. september

For andre gang arrangerte World Sleep Society (en kombinasjon av søvnforeningene World Association of Sleep Medicine og World Sleep Federation) verdenskongress i søvnmedisin og søvnforskning. Denne gangen ble kongressen arrangert på vestkysten av Canada i Vancouver, der den canadiske søvnforeningen ønsket velkommen. Mer enn 3000 deltagere fra ulike søvnmedisinske fagområder, fra søvnforskere, klinikere, teknikere, lærere og studenter fra mer enn 75 forskjellige land var påmeldt kongressen.

AV SIRI WAAGE

ed til sammen mer enn 320 timer fylt med faglig innhold var det lagt godt til rette for kunnskapsutveksling og læring. To fulle dager i forkant av kongressen var i tillegg satt av til ulike forkurs og møter. Et av møtene disse dagene bestod av åpne foredrag fra morgen til sein ettermiddag for publikum utenfra kongressen, der ulike eksperter gav populærvitenskapelige og publikumsvennlige forelesninger innen tema som insomni, søvnapné, rastløse ben, hypersomnier og andre søvnforstyrrelser. Disse forelesningene var spennende og informative, og en ypperlig måte å drive folkeopplysning på og bidra til å gjøre kunnskap tilgjengelig for folk flest. SØVN presenterer her noen smakebiter av disse 320 timene, for med så mye faglig innhold er det er en utfordring å gi et kortfattet og representativt referat fra kongressen. Vancouver Convention Centre er lokalisert i vannkanten i sentrum av Vancouver, med

fantastisk utsikt over havnen og fjellene rundt byen. Det offisielle kongressprogrammet startet med åpningsseremoni søndag ettermiddag, som i tillegg til åpningstaler og prisutdelinger inneholdt et flott, mystisk sirkus inspirert av Canadas vestkyst med regnskogvesener, naturbakgrunn, levende musikk, sang og koreografiske sirkushandlinger utført av akrobatene i gruppen «CircusWests FIRELIGHT». Som vanlig ble åpningsseremonien etterfulgt av en hyggelig mottagelse med fingermat og forfriskninger, der mange av deltagerne, spesielt fra Europa nok stilte med en viss dose jetlag. Alle de seks hoveddiagnosegruppene innen søvnmedisin var godt dekket. Blant annet inkluderte programmet nesten 20 timer bare innen insomnifeltet, fordelt på forkurs, ulike symposium og to keynote-foredrag. Canadiske Charles Morin åpnet med kongressens første keynote, som hadde fokus på betydningen av insomni på folks helse, inkludert en

oppsummering av anbefalte behandlingsformer. Avslutningsvis skisserte han fremtidige trender for å optimalisere og forbedre tilgangen til behandling for pasienter med insomni. Professor Morin viste at kognitiv adferds terapi (CBTi) er førstevalget for behandling av insomni, og at denne er vist både effektiv, sikker og godt akseptert av pasienter. Til tross for de gode resultatene av CBTi, både vist vitenskapelig og som anerkjent behandlingsform av behandlere i klinisk praksis, påpekte Morin at denne behandlingsformen fremdeles ikke er godt nok tilgjengelig for pasientene. Han viste videre til at flere innovative og kostnadseffektive behandlingsmodeller som for eksempel internettbasert terapi og telemedisin har gitt lovende resultater, men at det fremdeles er en ubalanse mellom behov for behandling og tilbud til pasientene.

Norske bidrag

Også Dieter Riemann holdt et keynote foredrag om insomni. Han viste til at nesten alle psykiske lidelser er ledsaget av søvnforstyrrelser, og da spesielt depressive lidelser. Hos deprimerte pasienter forekommer det spesifikke endringer i REM-søvn som blant annet redusert REM-søvnlatens og reduksjon av dyp søvn, mens det fra et klinisk perspektiv ofte er insomnisymptomene med lang innsovningstid, fragmentert søvn og tidlige morgenoppvåkninger som er mest fremtredende. Professor Riemann pekte på at forholdet mellom insomni og mentale lidelser går begge veier, og at insomni uten komorbiditet på sin side har vist seg å være en risikofaktor for depresjon og andre psykiske lidelser. Han påpekte derfor at ved å behandle insomni så kan man bidra til å forebygge psykiske lidelser.

På grunn av den lange reiseveien var nok det norske søvnmiljøet representert med færre deltagere på denne kongressen sammenlignet med tidligere søvnkongresser som har gått av stabelen i Europa, men de som var der gjorde sitt. Av 13 aksepterte abstrakts med norske bidragsytere, hadde ti av disse norske førsteforfattere. I tillegg bidro det norske miljøet med alt fra forelesninger på forkursene, som leder av symposier, til postere og muntlige presentasjoner. Hele ni norske postere ble presentert, og dekket bredt tema om insomni, skiftarbeid og søvnapné, fra kliniske problemstillinger til epidemiologiske studier. To av de norske bidragene var muntlige foredrag. Børge Sivertsen fra Folkehelseinstituttet deltok i et symposium bestående av flere av de fremste ekspertene innen insomni. Sammen med Charles Morin (Canada), Colin Espie (Storbritannia), Alison Harvey og Daniel Buysse (begge USA) presenterte Børge Sivertsen kort- og langtids-effekter av internettbasert kognitiv adferdsterapi for insomni (SHUTi). SHUTi er et interaktivt behandlingsprogram utviklet for å hjelpe folk som har problemer med å sove kun ved hjelp av tilgang til datamaskin med internettoppkobling. Behandlingsprogrammet er baser t på prinsippene som vanligvis blir tilbudt i samtale med psykolog eller søvnspesialist. Mari Hysing fra Universitetet i Bergen holdt også et foredrag i et spennende symposium med fokus på søvnforstyrrelser blant ungdom. For å bidra til å bedre søvn blant ungdom er det viktig å forstå hvilke biologiske og miljømessige faktorer som bidrar til søvnforstyrrelser. For denne aldersgruppen er det viktig å både utvikle og kvalitetssikre intervensjoner for å hjelpe til bedre søvn, med fokus på både søvnlengde og søvnkvalitet. Mari Hysings foredrag hadde tittelen søvnproblemer fra tidlig ungdom til voksen alder, utviklingsmønstre og prediktorer. Funnene hun presenterte stammet fra 1257 ungdom koblet sammen fra to norske populasjonsstudier. Konklusjonen var at både insomni og kort søvnlengde er utbredt både blant

ungdom og unge voksne. Over tid ble det observert individuell stabilitet og en økning i insomni, noe som understreker viktigheten av å identifisere og sette i gang forebyggende tiltak. Narkolepsi og hypersomnier ble bredt dekket på konferansen med både forkurs, symposier, keynote og muntlige foredrag. Mer enn 23 timer var satt av til denne delen av søvnfeltet. Berit Hjelde Hansen fra NevSom holdt foredrag på et teaching course i forkant av kongressen, og var invitert til å snakke om erfaringene fra NevSoms oppfølgingsprosjekt om narkolepsi etter Pandemrix vaksinen med fokus på psykososiale forhold. På kongressen ble det også holdt en 10 minutters forelesning til minne om Christian Guilleminault som døde 80 år gammel i juli 2019. Han ble hedret for sin innsats innen søvnmedisin. Christian Guilleminault er kjent for sitt engasjement i den første klassifiseringen og identifiseringen av søvnforstyrrelser. Han har gjort banebrytende forskning innen flere deler av søvnmedisinen, fra søvnapné, søvnforstyrrelser hos barn til narkolepsi. I tillegg har han gjennom sin karriere veiledet og vært mentor for hundrevis av leger og forskere. I tilknytning til denne minneforelesningen holdt Mary Carskadon sitt keynote foredrag om ungdomssøvn. Som vanlig foreleste Carskadon engasjert om sitt arbeid med ungdom med spesielt fokus på døgnrytme og konsekvenser av utilstrekkelig søvn for ungdom. Hennes engasjement for utdanningspolitikk og arbeid for å fremme senere skolestarttid har pågått i årtider. Den neste verdenskongressen avholdes i Rio de Janeiro, Brasil i september 2021. På nytt kan søvnforskere og klinikere innen søvnmedisin se frem til muligheter til å treffe fagfeller, utveksle erfaringer og kunnskap. Med «bare» fire timers tidsforskjell mellom Norge og Brasil kan vi i tillegg se frem til en kongress med forhåpentligvis litt mindre jetlag. For med faglig innhold fra morgen til kveld, er det jammen vanskelig å velge vekk noe for å prioritere søvn og hvile.

Foto: UiO

Til minne om Erlend A. Nagelhus AV SIRI WAAGE

dette nummeret av SØVN var det planlagt en artikkel om gliacellenes funksjon i hjernen under søvn. Denne artikkelen var det professor Erlend A. Nagelhus fra Letten-senteret, Institutt for medisinske basalfag ved Universitetet i Oslo som skulle skrive. Sånn ble det dessverre ikke da Erlend døde brått under en skitur i Sørkedalen 10.januar i år bare 53 år gammel. Jeg kom først i kontakt med Erlend Nagelhus da jeg i 2017 var med å arrangere en konferanse om ungdomssøvn i Oslo. Her presenterte Nagelhus sin teori om hvorfor vi sover, og det var denne teorien han nå skulle formidle til leserne av SØVN. I dyp respekt for Erlend Nagelhus og hans viktige bidrag til å forstå hvorfor vi sover vil jeg hedre hans minne og kort forsøke å presentere hans forskning innen søvnfeltet. Søvn er viktig for alle kroppens celler og organer. Søvnen har betydning blant annet for hjertet, mage-tarmfunksjon, immunforsvar, hormonutskillelse, restitusjon av muskulatur og mye mer. Hvorfor vi sover og søvnens funksjon er fremdeles et mysterium, men vi vet at mange viktige prosesser foregår i hjernen under søvn. En av teoriene rundt hvorfor

vi sover har Erlend Nagelhus sitt miljø ved Letten-senteret arbeidet mye med. Denne teorien går ut på at søvnen er viktig for å fjerne avfallsstoffer i hjernen som bygger seg opp under våkenhet. Nervesystemet er bygd opp av nerveceller og gliaceller, og i hjernen er det flere gliaceller enn nerveceller. Gliaceller er stjerneformete celler som omgir nervecellene i hjernen, og kalles derfor også for astrocytter. Der resten av kroppens organer har lymfesystemet for å kvitte seg med overf lødig vevsvæske og avfallsstoffer, mangler hjernen slike lymfeårer. I 2011 viste forskningsgruppen til Erlend Nagelhus at vannkanaler i gliacellene er avgjørende for å fjerne overskuddsvæske fra hjernen. Sammen med Maiken Nedergaards forskningsgruppe i USA oppdaget Erlend Nagelhus og gruppen hans i etterkant at disse vannkanalene også skyller bort avfallsstoffer fra hjernen. Gliacellene ivaretar derfor den oppgaven lymfesystemet har i resten av kroppen, og fungerer på den måten som hjernens vaskemaskin. Dette blir beskrevet som det glymfatiske system, og foregår ved at gliacellenes små vannkanaler pumper

overskuddsvæske og avfallsstoffer ut gjennom en hylse som omgir blodårene i hjernen. Aktiviteten i disse gliacellene er høyest under søvn, varierer med grad av våkenhet, og også i ulike søvnstadier. Under søvn settes det i gang en strøm av væske med oppløste avfallsstoffer som stanser igjen i det man våkner. Det er fremdeles uklart hvorfor det er slik, og forskningsgruppen til Erlend Nagelhus forsket på disse reguleringsmekanismene. Hans mål var at dersom man kan forstå hvorfor hjernens drenasje er størst under søvn, så vil man deretter kunne utvikle medisiner som kan regulere hjernens avfallssystem. Dette kan i fremtiden få stor betydning for eksempel for Alzheimer pasienter, fordi man hos denne pasientgruppen ser en opphopning av plakk i hjernen som ikke blir fraktet bort. Erlend A. Nagelhus var en verdensledende forsker innen sitt felt og hadde et stort nettverk. Fra 2009 ledet han forskningsgruppen ved Lettensenteret med rundt 20 forskere som nå må fortsette og ivareta det vitenskapelige arbeidet som Erlend ledet på egen hånd. Våre tanker og dypeste medfølelse går til hans familie og nærmeste.

Reidun Ursin ble tildelt æresmedlemskap i Norsk forening for søvnmedisin i november 2019.

Reidun Ursin

– Pioner på søvn AV JANNE GRØNLI OG MORTEN ENGSTRØM

Norsk forening for søvnmedisin (NOSM) har i lang tid hatt et ønske om å hedre Professor emeritus Reidun Ursin for det pionérarbeidet hun har gjort for norsk søvnforskning. Dessverre kunne Reidun ikke komme til konferansen vår i mai 2019, men hun ble tildelt æresmedlemskap i NOSM november 2019. 30

Vi deler her litt av historien om Reidun Ursin sine år som den første søvnforsker i Norge med dere. Tekst er hentet fra Reidun sitt eget hefte ‘Basal søvnforskning i Bergen. En historie om Søvngruppen ved Fysiologisk Institutt’ som hun skrev i 2014.

Hvordan startet Reidun med søvnforskning? Ingen i Norge drev på med søvn den gang Reidun fattet interesse for søvnfeltet. Egentlig begynte det i Pisa, Italia sommeren 1964 hvor hun besøkte laboratoriet til den berømte nevrofysiologen

Giuseppe Moruzzi (1910 –1986). Allerede den gangen var Moruzzi kjent som en av tre forskere som koblet våkenhet til et hjernenettverk nå kjent som det retikulære aktiveringssystemet. I tillegg innhentet han kunnskap som karakteriserte søvn til å være en aktiv prosess mer enn en passiv tilstand. På laboratoriet i Pisa fikk Reidun se et forsøk der den såkalte H-refleksen, en dyp senerefleks, ble testet i ulike søvnstadier hos en katt. Denne refleksen responderte under NREM søvn, men under det som de kalte ‘paradoxical sleep’, altså REM søvn, forsvant refleksen helt.

Holger, mannen til Reidun mente at det måtte skyldes en dysfunksjon i septum. Der og da bestemte Reidun seg for å se på søvn hos katt før og etter septumlesjon.

Søvnlaboratorium i likkistekjelleren Reidun bygget test-apparatur og innredet katte-søvn-laboratorium i den tidligere likkistekjelleren ved Anatomen i Oslo, med lydisolasjon og enveisvindu. Kattene trivdes i store bur og de sov godt. Grass Polygrafer med rørforsterkere registrerte søvn og våkenhet på papir … til skriverne gikk tomme for blekk. Reidun fikk etter hvert gode registreringer på uforstyrret søvn hos 12 katter med implantert trådelektrode (i) - hvor isolasjonen var skrapt av og plassert i septum pellucidum. Histologien viste …skrekk og gru…at ingen av kattene hadde noen lesjon i septum. Reidun hadde likevel gode søvnregistreringer fra alle kattene. Men, det var ikke så mye litteratur på søvnskåring hos forsøksdyr i 1964-65, og det var ikke vanlig å skåre annet enn ‘slow-wave sleep’ og REM søvn hos katt på den tiden. Reidun skårte med hodet og for hånd, hun skårte ‘light slow-wave sleep’ (tilsvarende lett NREM søvn) og ‘deep slow-wave sleep’ (tilsvarende dyp NREM søvn), med blyant og papir, og regnet ut søvntid med bruk av kalkulator hvis det var tilgjengelig. Uoffisielt sa Reidun at søvnen ble skåret etter den måten blekket fløt sammen på, og hun la merke til at REM søvn episodene nesten alltid kom etter en periode med ‘deep slow-wave sleep’. Dette førte til Reidun sin første søvnpublikasjon i 1968. I artikkelen het det at ‘cyclic changes in low frequency events were easily identified’. Det ble akseptert av referees uten kommentarer.

søvnstadiene per time registrering for hånd, fikk hun nå hjelp ved EDB avdelingen (som var i sin spede begynnelse) om hvordan søvndata kunne settes opp og punches på hullkort, og levere det til kjøring på en IBM 50/60 maskin. Stadieskift hos katter er atskillig hyppigere enn hos mennesker, med gjennomsnittlig 250 stadieskift per katt i løpet av to døgn.

Norges første disputas innen søvn Reidun disputerte i desember 1972 på avhandlingen ‘The two stages of slow-wave sleep in the cat’. Opponenter var Ingemar Dureman, Uppsala, Per Andersen, Oslo og Hans Cato Gullberg, da Bergen. Avhandlingen bestod av fire arbeider. To arbeider demonstrerte flere ‘slow-wave’ søvnstadier enn det som tidligere var vist, noe som er sentralt for spørsmålet om søvnens funksjon og hvordan den reguleres. Et arbeid var om søvndeprivasjon hos katt (Ursin 1971). Spørsmålet om serotoninets rolle i søvnregulering begynte å bli aktuelt på denne tiden. Det fjerde arbeidet til Reidun beskrev søvnen etter farmakologisk blokade av serotonin dannelse (Ursin 1972). Mellom levert avhandling og før disputas, dro Reidun, Holger og tre barn (ett var nyfødt) til Stanford. Her gikk Reidun litt til og fra på William Dements søvnlaboratorium, hvor hun fikk i oppgave å skåre søvn hos katten Videocon. Dermed kunne Reidun sitte hjemme og jobbe. I 1980 ble Reidun utnevnt til dosent, og det medførte eget laboratorium og egen teknikerstilling. Søvngruppen ved Fysiologisk Institutt var da blitt et begrep.

Søvngruppen Søvnlaboratorium ved Fysiologisk Institutt Våren 1967 fikk, og tok Reidun stilling som amanuensis ved Fysiologisk institutt i Bergen og rigget opp søvnregistrering i en del av nevrofysiologi-laboratoriet. Fra å regne sammen skåren for de ulike

Interessen for nevrotransmittere i søvn- og depresjonsregulering, og spesielt serotonin spenner over en trettiårsperiode, fra begynnelsen av 1970 årene til begynnelsen av 2000-årene. Etter hvert ble utstyret og metodikken mer raffinert, med mikrodialyseperfusjon av medikamenter

og nevrotransmitteranalyse av dialysat av cerbrospinalvæske i små, lokale hjerneregioner. Det ble tidlig klart at det ikke var noen enkel fasit på spørsmålet om serotonin og søvn. Serotonerg nevrotransmisjon ble funnet til å modulere døgnrytmer, søvn og våkenhet – avhengig av hjerneområde og reseptortypen som er involvert i responsen, på hvilken atferd dyret har og på samtidig agonisme/antagonisme i andre nevrotransmittersystemer. Hovedkonklusjonen var at øket serotonerg stimulering ga komplekse effekter på søvn-våkenhet systemet, både søvnfremmende og søvn-inkompatible effekter. Etter hvert gikk interessen også i retning av epidemiologisk og anvendt forskning hos mennesker.

Reidun kort oppsummert Til Alex Borbely oppsummerte Reidun sin interesse for søvnforskning slik: ‘One may not solve the puzzle or win the prize, but one (does) add bricks to the basic wall of knowledge’ Reidun sin forskning har utvilsomt bidratt til å bygge videre ‘the basic wall of knowledge’ om søvnens nevrofarmakologi. På veien har Søvngruppen ryddet opp i rotet omkring søvnstadier hos katt og rotte. Reidun har veiledet 9 stipendiater; Svein Grahnstedt, Liv Sommerfelt, Bjørn Bjorvatn, Dag Neckelmann, Alvhild Alette Bjørkum, Chiara Maria Portas, Eli Sørensen, Janne Grønli og Eldbjørg Fiske. Fem av disse fikk fast vitenskapelig stilling og har jobbet med søvnforskning og søvnmedisin etter sin disputas. Reidun Ursin var den første som bidro til å bringe viten om søvn, om søvnfysiologi og om søvnsykdommer både til helsepersonell og til allmennheten i Norge. Disse oppgavene er det nå atskillige flere søvnforskere og søvnmedisinere som bidrar til, rundt omkring i hele Norge. Vi gratulerer Reidun som æresmedlem i NOSM!

Viktigheten av søvn og utfordringer med stress hos idrettsutøvere Olympiatoppen Midt-Norge

Maria Hrozanova Stipendiat Institutt for nevromedisin og bevegelsesvitenskap, NTNU

Frode Moen Førsteamanuensis Institutt for nevromedisin og bevegelsesvitenskap, NTNU

Optimal utvikling av idrettsutøvere forutsetter en sterk indre motivasjon og lidenskap for arbeidet som skal til, mange tusen timer med fokusert og relevant trening, fungerende relasjoner til viktige støttepersoner, en sterk motivasjon for arbeidet, og ikke minst en hensiktsmessig og god restitusjon. Søvn er en helt avgjørende faktor for å oppnå optimal restitusjon [1]. Søvn spiller en viktig rolle i forhold til utvikling av prestasjoner og fysisk utvikling [2], muskelvekst og gjenoppbygging av kroppens celler[3], så vel som kognitive [4], emosjonelle [5], og immune funksjoner [6]. For at søvn skal oppfylle sin funksjon innen restitusjon er utøvere avhengige av både riktig mengde- og god kvalitet på søvnen over tid [7]. Kontinuerlig god søvn skal gi en effektiv restitusjon og gjøre utøverne bedre i stand til å tilpasse seg både de fysiske- og mentale belastningene de er utsatt for. Søvnen skal dermed gjøre utøverne i stand til å føle seg opplagt og tilstede både under og etter trening, i forbindelse med sosiale gjøremål, og i forbindelse med konkurransegjennomføring [8]. I denne artikkelen skal vi diskutere hvordan belastningen utøvere er utsatt for potensielt kan påvirke søvnen deres, og hvordan stress og søvn potensielt kan henge sammen og skape en problematisk sirkel av økt stress og dårlig søvn. I tillegg vil vi gi en teoretisk oversikt over potensielle sammenhenger, utforske relevante og reelle eksempler med utøvere som har, eller har hatt stress-relaterte søvnutfordringer, diskutere metodiske begrensinger, og foreslå fremtidige studier innen feltet.

Både praktiske erfaringer innen idrett og forskning tyder på at mange utøvere er utsatt for både søvnforstyrrelser og har for lite tid til søvn. Studier tyder på at idrettsutøvere sover langt mindre enn de anbefalte generelle retningslinjer for målgruppen [9]. Sammenligninger mellom idrettsutøvere og de som ikke driver med idrett viser at utøvere tilbringer mer tid i sengen, bruker lengre tid på å sovne, er mer våken gjennom natten, har lavere søvneffektivitet og dermed har mindre tid som de faktisk sover [10]. En mengde empiriske studier viser at stress har en avgjørende effekt på søvn [11], og studiene antyder sammenhenger mellom søvn og stress [12]. For å kunne diskutere potensielle sammenhenger mellom søvn og stress er det viktig å definere stress. Stress defineres her som en dynamisk tilstand hvor organismens homeostase er truet, eller blir oppfattet av å være truet, som følge av en stressor. Innen idrett ble stressorene opprinnelig kategorisert som enten konkurranserelaterte eller relaterte til forhold i organisasjonen [13]. Et tiår senere ble potensielle stressorer innen idrett delt inn i tre kategorier: (1) den doble byrden, eller stress relatert til utfordringer med å kombinere en satsning innen idrett med andre områder som for eksempel studier, jobb osv., (2) de idrettsspesifikke kravene, eller stress relatert til de fysiologiske og mentale stress belastningene utøvere er eksponert for når de trener og konkurrerer, og (3) betingelser, eller stress som stammer fra rammevilkårene, som for eksempel en lite hensiktsmessig organisering

involvere seg i slik kognitiv aktivitet. Dette forstyrrer og hemmer gjenoppbyggingen av homeostasen og fører til en forlenget aktivering av kroppens stressrespons [20]. Forskning viser at når vi erfarer en trussel heller enn en utfordring, vil tilbakekomsten til homeostase skje saktere, siden stress reaksjonen trekker ut [21]. En slik forlengelse av stressresponsen, hvor stressresponsen feiler i å gå tilbake til homeostase og opprettholdes, selv etter at stressoren er fjernet, kan bidra til utvikling av kronisk stress. Kronisk stress, i motsetning til akutt stress, er lite hensiktsmessig og påvirker flere systemer i kroppen, inkludert søvn, på en svært negativ måte.

og struktur innad i organisasjonen, laget og/eller mellom utøvere [14]. Det er ikke uvanlig at utøvere erfarer flere stressorer samtidig og over lengre tidsperioder. Dette blir definert som utøverne sine stress belastninger. Det er dermed forekomsten av en eller flere stressorer som aktiverer en stressrespons hos utøvere. Målet med stressresponsen er å gjenetablere den homeostatiske balansen til organismen [15]. Når utøverne erfarer en stressor vil de gjennomføre en umiddelbar vurdering av situasjonen, de kravene som situasjonen krever av dem, og hvilke ressurser utøverne er i besittelse av for å håndtere kravene. Dette perspektivet på stress er basert på den bio-psykososiale (BPS) modellen hvor vurderingen av stressoren blir definert som en utfordring eller trussel [16]. Utøvere som konkluderer med at kravene er overkommelige sett i forhold til egne eller tilgjengelige ressurser, vil erfare en positiv og hensiktsmessig fysiologisk respons. Slike stressorer er definert som utfordringer. Utøvere som derimot vurderer kravene som uoppnåelige eller utenfor grensen for hva de kan mestre med bakgrunn i egne eller tilgjengelige ressurser, vil erfare en negativ og lite hensiktsmessig fysiologisk

Innen idrett kan stressorer utløse både akutte og kroniske stressreaksjoner. Et typisk eksempel på en akutt stressor er en konkurranse. Utøvere med ambisjoner er helt avhengige av å eksponere seg for, og trene på å håndtere konkurranser og det respons. Slike stressorer defineres som stresset dette fører med seg. Innvirkningen trusler [17, 18]. konkurranser har på søvn har fått stor oppmerksomhet. Forskning viser at Hensiktsmessige og lite hensiktsmessige kortisolnivåene, som representerer de stressresponser stimulerer forskjellige objektive biologiske markørene for stressemosjonelle og kognitive reaksjoner. responsen, har økt signifikant i forbindelse Den hensiktsmessige stressresponsen er med konkurranser [22]. Videre viser studier en reaksjon når utøveren opplever å stå at utøvere rapporterer økte utfordringer ovenfor en utfordring, og fører normalt til med innsovning og dårligere søvnkvapositive emosjonelle reaksjoner. Positive litet i forbindelse med konkurranser [23]. emosjoner gir energi og positiv stemning Bakgrunnen for disse økte utfordringene i kroppen [17]. Dette stimulerer utøverne kan være økt kognitiv aktivering i form av til å innta en aktiv og offensiv tilnærming bekymringer, forventninger, og eksplisitt i situasjonen, noe som generelt tenkning relatert til konkurransen bedrer prestasjonene. Den som venter. Bruk av objektive Innen lite hensiktsmessige stressmåleinstrument som avdekker idrett kan responsen fører derimot søvnen til utøvere bekrefter stressorer utløse også at konkurranser har en til negative emosjonelle både akutte og signifikant effekt på søvn tilstander, som gjerne er energitappende. Dette kroniske stress i form av reduksjon både i stimulerer utøverne til å mengden søvn og kvaliteten reaksjoner innta en defensiv og lite aktiv på denne [22]. Resultatene viser rolle i situasjonen. Handlingene blir at utfordringene med å oppnå en gjerne ufokuserte og utøverne unngår situ- hensiktsmessig søvn i forbindelse med asjonen [19]. Når utøvere erfarer trusler, akutte stressorer ser ut til å være relevante særlig over tid, kan de blir utsatt for en utfordringer for utøvere. vedvarende tankeaktivitet: «et repetert eller en kronisk aktivering av kognisjon Et typisk eksempel på en kronisk stressor knyttet til stress relatert innhold» [20]. Om er en opplevd trussel som varer over tid, utøverne er utsatt for lite hensiktsmessige for eksempel at en utøver ikke fungerer stressresponser er de mer tilbøyelig til å og at man ikke finner ut av hva som

er årsaken. Undersøkelser innen idrett det gjelder kronisk stress og søvn. relateres til stressorer innen kategoriene Tverrsnittsundersøkelser og observasjons den doble byrden, de idrettsspesifikke studier viser derimot at når flere stressorer kravene, og ufordelaktige betingelser i opptrer samtidig over lengre tid, er dette miljøet utøverne er en del av [14]. I kate- svært krevende for utøverens restitusjonsgorien den doble byrden ser vi gjerne at systemer. Når utøvere opplever dette, er stressorene oppleves som kroniske, fordi stresset blitt kronisk. Dette kan raskt føre oppgavene er gjerne for mange over tid til følelsen av å være utslitt, være utsatt til at utøveren klarer å håndtere alle på en for i overkant for stor belastning, hypergod måte. Innenfor de idrettsspesifikke aktivitet, muskelsårhet, og spenninger kravene er det normalt med både akutte- [24-27]. og kroniske stressorer. De kan opptre akutt i forbindelse med en spesielt utfordrende Under slike betingelser vil utøverens treningsøkt som utfordrer ferdighetene restitusjons- og søvnmønster være utsatt til utøveren, og kronisk når utøveren over for forstyrrelser. Undersøkelser tyder tid jobber med en viktig utfordring hvor på at den kognitive og emosjonelle det ikke skjer ønsket utvikling, reaksjonen som stimuleres av som for eksempel ved at stress, sammen med en ikke En beslutning utøveren ikke fungerer. hensiktsmessig stressrehandler om Stressorene er erfaringsspons, har en negativ en skal- skal ikke messig i større grad innvirkning på søvnen kroniske innenfor ufor[28, 29]. Forskning holdning, og har delaktige betingelser, viser også at vedvatil hensikt å skape for eksempel ved at rende stress påvirker ro i forhold til en relasjon til en viktig den mentale aktiviteten prioriteringen person i teamet ikke i forbindelse med innfungerer over tid. Studier sovning [30]. Forskning fra med tilfeldige utvalg og kontrollerte tverrsnittsundersøkelser blant junior eksperimentelle design er dessverre utøvere i idrett tyder på at de kognitive omtrent mangelvare innen idrett når reaksjonene som stammer fra stress i

form av bekymringer og grubling, påvirker søvnen i negativ retning [31]. Videre viser forskning blant ikke-utøvere en gjensidig sammenheng mellom emosjoner og søvn [32]. Dette innebærer at når utøvere erfarer stressbelastninger over tid, står en i fare for å oppleve søvnforstyrrelser. Dette kan videre føre til en negativ syklus mellom stress og søvn, i betydningen av at mangel på optimal søvn også raskt kan bli en stressor for utøvere. For å illustrere dette komplekse samspillet mellom stress og søvn skal vi beskrive noen vanlige caser som ofte utspiller seg blant utøvere innen idrett. Utøvere som har ambisjoner om å nå langt innen sin idrett må normalt gjøre mange vanskelige og tøffe prioriteringer for å nå sine mål. Valg av studier og studieretning er en slik problemstilling som er helt vanlig hos mange utøvere i Norge. De fleste toppidrettsutøverne i Norge tjener lite på sin idrett og har dermed behov for en utdanning, både for å finansiere egen satsning gjennom lånekassen og for å ha noe å falle tilbake på etter endt idrettskarriere. Dette vil normalt føre til en utfordring med å finne en balansegang mellom det å ha et fornuftig antall

oppgaver å forholde seg til i hverdagen, og det å ha for mange oppgaver i hverdagen. Blir oppgavene for mange vil dette skape et unødvendig stress hvor utøverne opplever at det å gjennomføre alle oppgavene er uoverkommelig. Dette kan raskt føre til en stressrespons som vedvarer og stimulerer kognitiv aktivitet i form av bekymring og grubling. Bekymringsaktivitet stimulerer gjerne negative følelser som igjen påvirker energien til utøveren negativt. En slik vedvarende tankevirksomhet fører raskt til utfordringer med søvn, både når det gjelder utfordringer med innsovning, urolig søvn og oppvåkninger i løpet av natten. Utøvere som har ambisjoner innen idrett vet godt at søvn er viktig for restitusjon, og at om søvnutfordringene vedvarer vil dette også bli en stor stressor. Utøverne kan da havne i en negativ spiral som potensielt fører til at situasjonen bare blir verre. For å dempe stresset i slike situasjoner har

man behov for å ta beslutninger som står i stil med det som er overkommelig for kombinasjonen toppidrett og utdanning. Det kan være å ta færre fag, andre fag, redusere skolebelastningen, redusere de idrettslige ambisjonene i en periode, sette studiene på vent en periode eller i ytterste konsekvens avslutte satsningen på toppidrett fordi det ikke er forenelig med utdanningsvalget man ønsker å prioritere. En beslutning handler om en skal- skal ikke holdning, og har til hensikt å skape ro i forhold til prioriteringen. Det motsatte er gjerne en kontinuerlig dveling ved-, det vil si en vedvarende tankevirksomhet, hvor kanskje- kanskje ikke gjelder. En slik holdning vil skape vedvarende uro fordi man ikke får tatt en beslutning. Verdens beste utøvere er ofte særdeles flinke til å beslutte og prioritere. Dette er et eksempel på utfordringer med den doble byrden det

er å satse på toppidrett og utdanning som vi erfarer svært ofte. Stressorer innen de idrettsspesifikke kravene er svært vanlige innen idrett. Alle prioriteringene utøvere gjør, og trening de legger ned, forventes å gi avkastning i form av sportslig utvikling og resultater. Utøvere som over tid opplever stagnasjon og tilbakegang på viktige kapasiteter innen deres idrett vil normalt oppleve dette som en stor stressor. Jo tøffere prioriteringer de har gjort, jo mer man har trent, og jo høyere ambisjonene er, jo sterkere vil ofte stressreaksjonen være. Dette er egentlig en helt naturlig reaksjon under slike betingelser. Spørsmål som: «Hva skal jeg gjøre for å snu trenden? Hva har jeg gjort galt? Er jeg helt frisk? Hva om det fortsetter slik?» vil potensielt sirkulere i tankene i en nokså vedvarende spiral. Dess lengre motgangen har vart dess verre

Stressor

Forventinger om dårlig søvn basert på tidligere erfaringer

Økt sensitivitet mot indre (frustrasjon, uro) og ytre (lyd, lys) faktorer som

Ubevisst dårlig søvnhygiene (bruk avalkohol for å sovne

Emosjonell belastning (negativ affekt, depressive tendenser)

Tankestress (grubling, bekymring, subjektivt stress)

Fysiologisk aktivering (spenning i kroppen, rask pust og hjerterate)

Lang innsovningstid

Stress

Langvarige søvnvansker

Kortvarige søvnvansker

Søvn

Negative assosiasjoner med søvn

Konsekvenser av søvnmangel

Stress

Emosjonelle tegn (irritabel, nedstemt, dårlig humør)

Kognitive tegn (ufokusert, usikker, tviler på seg selv)

Hyppige og lange oppvåkninger midt på natten

Opplevde søvnvansker

Opprettholdning av søvnvansker

Reaksjon

For tidlige oppvåkninger på morgenen

Fysiologiske tegn (tretthet, dårlige prestasjoner, lengre reaksjonstid)

Stressreaksjonen fortsetter

Figur 1. En grafisk presentasjon av sammenhengene mellom en lite hensiktsmessig stressrespons og søvn. Situasjonen skaper en ond sirkel hvor økt stress forårsaker dårligere søvn, som i neste omgang fører til økt stress på grunn av redusert søvn, som igjen kan føre til bekymringstenkning angående søvnforstyrrelser i fortsettelsen.

blir det. Emosjonene vil naturlig nok bli påvirket i negativ retning og det mentale stresset vil være sterkt økende. Det vil være naturlig at dette påvirker søvnen, både når det gjelder innsovning og kvalitet på søvn. Som i eksempelet ovenfor vil en vedvarende søvnutfordring også være en stressor. Dette innebærer at situasjonen for utøveren oppleves som enda mer krevende. Slikt stress oppheves gjerne i det øyeblikket fremgang erfares igjen og når utøveren finner ut av problematikken knyttet til mangel på utvikling. Norsk idrett mister svært mange utøvere i slike situasjoner og vi har erfart mange slike caser.

Mangel på forskning innen idrett som forklarer mekanismene som ligger til grunn for søvnforstyrrelser og sammenhenger mellom søvnforstyrrelser og stress, skyldes sannsynligvis metodiske utfordringer. For det første er mye av søvnregistreringen som er gjort basert på utøvernes subjektive opplevelse av egen søvn, gjerne målt med spørreskjema eller søvndagbøker. Slike subjektive instrument er vel akseptert når målet er å avdekke subjektiv opplevelse av egen søvn, men de er utsatt for selv rapporterings feil. I tillegg vil de utgjøre en belastning for utøverne om datainnsamlingen skal foregå over lengre tid. Videre har også flere studier innen En utøver med ambisjoner er som regel idrett benyttet objektive instrumenter for opptatt av å være i et treningsmiljø som å måle søvn. Et ofte benyttet objektivt stimulerer til å være på sitt beste, og instrument er aktigrafi. Til tross for at hvor kapasitetene som er viktige innen dette er et validert instrument, begrenses akkurat denne idretten blir utfordret ofte. gjerne slike studier av kostnadene knyttet I dynamiske idretter som innebærer et til bruken og krevende logistikk. Dette får spill-motspill er det helt avgjørende å konsekvenser for potensielle dag til dag trene ofte på motspillet. «Gitt at motstan- analyser av mulige gjensidige sammenderen gjør en slik bevegelse, hvordan skal henger mellom viktige variabler knyttet jeg forsvare meg eller angripe?» Skal en til søvn og stress. Aktigrafi gir heller kampsportutøver nå sitt høyeste potensial ikke et mål av de ulike søvnstadiene. er utøveren avhengig av å trene motspill Søvnstadiene har ulike funksjoner i med en utøver som utfordrer forsvaret og forhold til gjenoppbygging og restitusjon, angreps valgene på det høyeste nivået. og det vil være viktig å undersøke hvordan Om ikke så er tilfellet vil kvaliteten på tre- stadiene henger sammen med stress ningen bli forringet og utøveren belastning, spesielt i forhold til Vi vet vil aldri bli den beste utgaven viktigheten av dyp søvn i av seg selv. I dynamiske forhold til fysisk gjenoppat mangel på idretter er det ofte utforsportslig utvikling bygging [33] og REM søvn drende å finne miljø som i forhold til emosjonell representerer det høyeste kan være forårsaket fungering [34]. I tillegg av mangelfull internasjonale nivået i er det også utfordrende denne idretten. Mangelen å kvantifisere stress da restitusjon på god sparring kan da raskt mål på for eksempel kortisol bli en stor stressor for utøvere målt ved spytt eller blod krever da de vet at de er avhengige av optimal rigide eksperimentelle protokoller, som sparring for å trene effektivt. For å løse det ofte ikke er mulig å gjennomføre blant situasjonen kan utøveren reise til miljø utøvere som har en travel hverdag. hvor gode sparringspartnere finnes, men det koster ofte mye penger. Er økonomi Til tross for metodiske utfordringer er det en utfordring vil da dette bli en potensiell er likevel viktig at forskningen fortsetter tilleggs stressor. En slik situasjon kan raskt med å undersøke kunnskapsmangler oppleves som svært stressende og føre til knyttet til søvn i idrett. Vi vet at mangel på utstrakt tankevirksomhet med påfølgende sportslig utvikling kan være forårsaket av emosjonell reaksjon. Som i casene ovenfor mangelfull restitusjon [35]. For å være konkan dette raskt gå utover søvn. En slik kurransedyktig er marginene blitt mindre stressor er innen kategorien betingelser og mindre i dagens idrett, og i den forbinog er også ganske vanlig i en del idretter. delse er både utøvere, trenere og forskere

motiverte for å forstå de komplekse sammenhengene mellom stress og søvn bedre. For å oppnå dette må registrering av søvn unngå å bli en ekstra belastning og et forstyrrende moment i hverdagen til utøvere. I tillegg bør innsatsen utøvere og trenere legger ned underveis i et forskningsopplegg helst gi noe tilbake på daglig basis. Til syvende og sist er målet med forskningen å gi utøvere og trenere viktig informasjon om forhold som påvirker sportslig utvikling slik at de kan ta bedre beslutninger i treningsprosessen. Oversikt over hvordan søvn, fysisk- og mental belastning påvirker hverandre er svært relevant i denne sammenheng. Ved senter for toppidrettsforskning (SenTIF) i Trondheim har vi i samarbeid med Olympiatoppen Midt-Norge gjennomført flere datainnsamlinger hvor målet er å identifisere mulige sammenhenger mellom søvn, treningsbelastning og opplevd stress (utøvere i langrenn, skiskyting og kvinnelige fotballspillere), prestasjonsutvikling

(sjakk og kvinnefotball), og høydetrening og prestasjon (utøvere i langrenn og skiskyting). I MARIA SINE PHD STUDIER (veiledet av Frode Moen, Øyvind Sandbakk og Ståle Pallesen) har vi fulgt 56 juniorer innen langrenn og skiskyting i Trøndelag. Over en periode på 61 kontinuerlige dager har vi registrert utøvernes søvnmønster, og mentale- og fysiske belastninger, for å undersøke potensielle dag til dag variasjoner når det gjelder stress og søvn. Søvn ble registrert med søvn monitoren Somnofy. Somnofy er basert på radarteknologi og benytter avanserte matematiske algoritmer for å beregne søvn. Studier viser at Somnofy har tilfredsstillende nøyaktighet for måling av søvn og søvnstadier [36]. Mental belastning ble dokumentert hver dag med en visuell analog skala på en applikasjon på deres mobiltelefon. De ble spurt om energinivå, muskelsårhet, kognitiv aktivitet (bekymring og grubling),

emosjonell status og behov for søvn, hver kveld. De brukte fra 10-30 sekunder på å besvare dette. Treningsbelastning ble dokumentert gjennom daglig føring av treningsdagbok hvor vi fokuserte på type aktivitet, intensitet og varighet på de daglige treningene som ble gjennomført i perioden på 61 dager. Utøverne ble bedt om å gjennomføre daglig aktivitet på vanlig måte siden vi var opptatt av å danne et pålitelig bilde av de daglige erfaringene i en forberedelses periode før konkurransesesong. Siden både søvn og stress ble registrert på daglig basis er det mulig å undersøke potensielle gjensidige sammenhenger mellom variablene, og potensielt oppdage hvordan disse variablene naturlig påvirker hverandre på en svært relevant måte i et utvalg av utøvere i utholdenhetsidretter. Selv om det i våre studier er samlet inn data og etablert en stor og spennende database som inneholder et stort antall

utøvere, antall døgn med søvn, relativ god oppfølging av deltagerne gjennom studiet, er det også begrensninger i forhold til hvilke analyser man kan gjøre og hvordan man skal tolke resultatene. Disse begrensningene er relatert til tolkningen av den daglige variasjonen i søvn over tid. Med relativt små effektstørrelser er den praktiske betydningen av disse variasjonene foreløpig usikker. Videre er det ingen tvil om at fagområdet stress og søvn opererer i en komplisert kontekst hvor et stort antall variabler spiller innnår på dagen er trening utført, mental robusthet, restitusjonstiltak gjennom hverdagen, personlighet, sykdom og skader, ernæring, tilgjengelig støtte fra trenere og foreldre, og interne relasjoner mellom medlemmer i teamet. Dette er bare et utvalg variabler som potensielt kan påvirke stressopplevelsen- og søvnen til utøvere. Man bør også vurdere om et objektivt instrument på stress er mer relevant i denne sammenheng enn en

subjektiv stressrapportering. Somnofyenheten som er benyttet i våre studier måler også respirasjons rate under søvn, og hjertefrekvens er en mulighet som er under utvikling. Disse målene kan potensielt være verdifulle både for utøvere i praksis og for forskningsfeltet, og de gir viktig informasjon om restitusjon (homeostasen) hos utøvere i idrett. For å konkludere har vi i denne artikkelen drøftet teoretiske argumenter og erfaring fra praksisfeltet som viser konsekvensene REFERANSER 1. Kellmann M, Bertollo M, Bosquet L, et al. Recovery and Performance in Sport: Consensus Statement. Int J Sports Physiol Perform. 2018;13(2):240-245. 2. Reilly T, Edwards B. Altered sleep-wake cycles and physical performance in athletes. Physiol Behav. 2007;90(2-3):274-284. 3. Walters PH. Sleep, the athlete, and performance. Strength & Conditioning Journal. 2002;24(2):17-24. 4. Jones K, Harrison Y. Frontal lobe function, sleep loss and fragmented sleep. Sleep Med Rev. 2001;5(6):463-475. 5. Baum KT, Desai A, Field J, Miller LE, Rausch J, Beebe DW. Sleep restriction worsens mood and emotion regulation in adolescents. J Child Psychol Psychiatry. 2014;55(2):180-190. 6. Besedovsky L, Lange T, Born J. Sleep and immune function. Pflug Arch Eur J Phy. 2012;463(1):121-137. 7. Van Dongen HP, Rogers NL, Dinges DF. Sleep debt: Theoretical and empirical issues. Sleep and Biological Rhythms. 2003;1(1):5-13. 8. O’Donnell S, Beaven CM, Driller MW. From pillow to podium: a review on understanding sleep for elite athletes. Nat Sci Sleep. 2018;10:243-253.

fra stress, spesielt kronisk stress, og utilstrekkelig søvnmønster hos utøvere. I denne sammenheng er stress en katalysator for søvnforstyrrelser, som i neste omgang stimulerer mer stress og forsterker de negative sammenhengene mellom stress og søvn. Over tid kan dette føre til en ikke fungerende tilstand hos utøvere hvor det raskt kan bli en nedadgående spiral med dårlig søvn og økt stress. Med bakgrunn i funn som viser nedadgående prestasjoner når utøvere er utsatt for søvnforstyrrelser er denne

tematikken svært aktuell for optimal utvikling av utøvere innen idrett. Her er rollen til forskning helt avgjørende for å kunne forstå disse forholdene dypere og for å kunne bidra aktivt med kompetanse i praksis. Ved å gjøre det vil man bedre kunne forstå de empiriske sammenhengene mellom de ulike mekanismene, slik at man i enda større grad kan bidra med verktøy og ressurser til utøvere og trenere slik at de kan ta bedre beslutninger som bidrar til optimal utvikling hos sine utøvere.

14. Nixdorf I, Frank R, Beckmann J. An explorative study on major stressors and its connection to depression and chronic stress among German elite athletes. Advances in physical education. 2015;5(04):255.

25. Kristiansen E, Stensrud T. Young female handball players and sport specialisation: how do they cope with the transition from primary school into a secondary sport school? Brit J Sport Med. 2017;51(1):58-63.

15. Chrousos GP, Gold PW. The concepts of stress and stress system disorders. Overview of physical and behavioral homeostasis. JAMA. 1992;267(9):1244-1252.

26. Robert-McComb JJ, Gates L. Exercise Precautions for the Female Athlete: Signs of Overtraining. In: Robert-McComb JJ, Norman RL, Zumwalt M, eds. The Active Female: Health Issues Throughout the Lifespan. New York, NY: Springer New York; 2014:351-356.

16. Blascovich J, Tomaka J. The biopsychosocial model of arousal regulation. In: Zanna MP, ed. Advances in Experimental Social Psychology. Vol 28. San Diego, CA: Academic Press; 1996:1-51. 17. Tomaka J, Blascovich J, Kelsey RM, Leitten CL. Subjective, Physiological, and BehavioralEffects of Threat and Challenge Appraisal. Journal of Personality and Social Psychology. 1993;65(2):248-260. 18. Blascovich J, Mendes WB, Hunter SB, Lickel B, Kowai-Bell N. Perceiver threat in social interactions with stigmatized others. J Pers Soc Psychol. 2001;80(2):253-267. 19. Blascovich J. Challenge and Threat. In: Elliott AJ, ed. Handbook of Approach and Avoidance Motivation. New York, NY: Psychology Press; 2008:431-445.

9. Lastella M, Roach GD, Halson SL, Sargent C. Sleep/wake behaviours of elite athletes from individual and team sports. European journal of sport science. 2015;15(2):94-100.

20. Brosschot JF, Pieper S, Thayer JF. Expanding stress theory: Prolonged activation and perseverative cognition. Psychoneuroendocrinology. 2005;30(10):1043-1049.

10. Leeder J, Glaister M, Pizzoferro K, Dawson J, Pedlar C. Sleep duration and quality in elite athletes measured using wristwatch actigraphy. J Sports Sci. 2012;30(6):541-545.

21. Dickerson SS, Kemeny ME. Acute stressors and cortisol responses: a theoretical integration and synthesis of laboratory research. Psychol Bull. 2004;130(3):355-391.

11. Akerstedt T. Psychosocial stress and impaired sleep. Scand J Work Environ Health. 2006;32(6):493-501.

22. O’Donnell S, Bird S, Jacobson G, Driller M. Sleep and stress hormone responses to training and competition in elite female athletes. Eur J Sport Sci. 2018;18(5):611-618.

12. Meerlo P, Sgoifo A, Suchecki D. Restricted and disrupted sleep: effects on autonomic function, neuroendocrine stress systems and stress responsivity. Sleep Med Rev. 2008;12(3):197-210. 13. Hanton S, Fletcher D, Coughlan G. Stress in elite sport performers: a comparative study of competitive and organizational stressors. J Sports Sci. 2005;23(10):1129-1141.

23. Lastella M, Lovell GP, Sargent C. Athletes’ precompetitive sleep behaviour and its relationship with subsequent precompetitive mood and performance. Eur J Sport Sci. 2014;14 Suppl 1:S123-130. 24. Dumortier J, Mariman A, Boone J, et al. Sleep, training load and performance in elite female gymnasts. Eur J Sport Sci. 2018;18(2):151-161.

27. Reilly T, Waterhouse J, Edwards B. Jet lag and air travel: Implications for performance. Clinics in Sports Medicine. 2005;24(2):367-+. 28. Harvey AG. A cognitive model of insomnia. Behav Res Ther. 2002;40(8):869-893. 29. Baglioni C, Spiegelhalder K, Lombardo C, Riemann D. Sleep and emotions: a focus on insomnia. Sleep Med Rev. 2010;14(4):227-238. 30. Harvey AG. Pre-sleep cognitive activity: a comparison of sleep-onset insomniacs and good sleepers. Br J Clin Psychol. 2000;39 ( Pt 3):275-286. 31. Hrozanova M, Moen F, Pallesen S. Unique Predictors of Sleep Quality in Junior Athletes: The Protective Function of Mental Resilience, and the Detrimental Impact of Sex, Worry and Perceived Stress. Frontiers in Psychology. 2019;10(1256). 32. Kahn M, Sheppes G, Sadeh A. Sleep and emotions: Bidirectional links and underlying mechanisms. Int J Psychophysiol. 2013;89(2):218-228. 33. Shapiro CM, Bortz R, Mitchell D, Bartel P, Jooste P. Slow-wave sleep: a recovery period after exercise. Science. 1981;214(4526):1253-1254. 34. Vandekerckhove M, Cluydts R. The emotional brain and sleep: an intimate relationship. Sleep Med Rev. 2010;14(4):219-226. 35. Thun E, Bjorvatn B, Flo E, Harris A, Pallesen S. Sleep, circadian rhythms, and athletic performance. Sleep Med Rev. 2015;23:1-9. 36. Toften S, Pallesen S, Hrozanova M, Moen F, Grønli J. Validation of sleep stage classification using non-contact radar technology and machine learning (Somnofy®). Sleep Medicine. In review.

KURS OG AKTIVITETER 2020 The 2020 Society for Research on Biological Rhythms meeting 30. mai – 3. juni 2020, FLORIDA, USA

https://srbr.org/meetings/upcoming-meeting/

SLEEP 2020 13. – 17. juni 2020, PHILADELPHIA, USA https://sleepmeeting.org/

Søvnsykdommer, med fokus på utredning og behandling av søvnapne og hypersomnier 31. august – 2. september 2020, BERGEN, NORGE

https://www.legeforeningen.no/ kurs/2020/2/33994/#tab1

25th Congress of the European Sleep Research Society 22. – 25. september 2020, SEVILLA, SPANIA

https://esrs.eu/events/25th-congress-of-the-european-sleep-research-society-2/

IPSA2002, International Pediatric Sleep Association 21. – 24. oktober 2020, BRISBANE, AUSTRALIA

http://www.pedsleep.org/event-3227663

Barnesøvnkurs 26. - 28. oktober 2020, STAVANGER, NORGE

https://oslo-universitetssykehus.no/arrangementer/ barnesovnkurs-2020-10-26

Søvn og søvnproblemer i klinisk praksis. Utredning og behandling 26. – 27. november 2020, BERGEN, NORGE

https://beta.legeforeningen.no/ kurs/2020/1/33904/#tab1

RETUR: HELSE BERGEN

Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer Postboks 1400 5021 Bergen

Dersom du ønsker å motta fremtidige numre av SØVN, ønsker vi at du gir oss beskjed på sovno@helse-bergen.no

9 Tr ykksak 6

IL J M

Tlf: 55 97 47 07 sovno@helse-bergen.no www.sovno.no

Postadresse: HELSE BERGEN Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer Postboks 1400 5021 Bergen

ØM ERK E T

| Grafisk produksjon: Bodoni

Du kan velge om du ønsker å motta tidsskriftet i papir- eller PDF-versjon.