PSYKOANALYTIS K DI AGNOSTIKK
Pers on l igh ets st r uktu rer i terapi pros es se n
psykoanalytisk diagnostikk
nancy mcwilliams
psykoanalytisk diagnostikk
personlighetsstrukturer i terapiprosessen
Oversatt av Elisabeth Haukeland, MNO, MNFF
Copyright©2011TheGuilfordPress
A Division of Guilford Publications, Inc. Originalens tittel: Psychoanalytic Diagnosis. Understanding Personality Structure in the Clinical Process
©GyldendalNorskForlagAS2018 1. utgave, 2. opplag 2024
ISBN978-82-05-50412-7
Omslagsdesign:CecilieMohr
Layout: Laboremus Oslo AS Sats: have a book
Brødtekst: Minion 10,5/15
Papir: 90 g Premium offset
Trykk: BALTO print, Litauen 2024
Fagligbistand:PeterHaugene
Allehenvendelserombokenkanrettestil Gyldendal Akademisk
Postboks 6730 St. Olavs plass 0130 Oslo
www.gyldendal.no/akademisk akademisk@gyldendal.no
Detmåikkekopieresfradennebokenistridmedåndsverkloven elleravtaleromkopieringinngåttmedKOPINOR, interesseorganforrettighetshaveretilåndsverk.Kopieringi stridmedlovelleravtalekanmedføreerstatningsansvaroginndragning, ogkanstraffesmedbøterellerfengsel.
AlleGyldendalsbøkererprodusertimiljøsertifisertetrykkerier. Se www.gyldendal.no/miljo
Takk til Howard Gordon Riley
Millicent Wood Riley
Jane Ayers Riley
Om forfatteren
Nancy McWilliams, Ph.d ., underviser ved Graduate School of Applied and Professional Psychology på Rutgers University i New Jersey og har privat praksis i Flemington i New Jersey. Hun er tidligere president i Division of Psychoanalysis (39) i American Psychological Association og redaksjonsmedlem i Psychoanalytic Psychology. Dr. McWilliams’ bøker er oversatt til 14 språk, og hun har holdt et stort antall forelesninger både i USA og internasjonalt. Hun har mottatt æresbevisninger som blant annet Rosalee Weiss Award for sitt bidrag til psykologisk praksis fra Division of Independent Practicing Psychologists of American Psychological Association, æresmedlemskap i American Psychoanalytical Association og Robert S. Wallerstein Visiting Specialist Lectureship i psykoterapi og psykoanalyse ved University of California i San Francisco. Dr. McWilliams er tilknyttet National Psychological Association for Psychoanalyses, Center for Psychoanalysis and Psychotherapy i New Jersey og det nasjonale utdanningsprogrammet til National Institute for the Psychotherapy Forms i New York.
Forord
Da jeg opprinnelig skrev Psykoanalytisk diagnostikk, visste jeg av erfaring som lærer at studenter og nyutdannede psykoterapeuter trenger en mulighet til å oppøve ferdigheter i praktisk diagnostisering av den inferensielle, dimensjonale, kontekstuelle, biopsykososiale typen. Dette var vanlig før 1980, da den tredje utgaven av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III), utarbeidet av American Psychiatric Association, innledet en ny epoke. Jeg var særlig opptatt av å holde liv i sensitiviteten som hadde kjennetegnet flere tiår med klinisk erfaring og samtale, der et menneske ble betraktet som et sammensatt hele snarere enn som en rekke komorbide symptomer. Jeg så også hvor utfordrende det var selv for psykodynamisk orienterte studenter å prøve å mestre det forvirrende mangfoldet av terminologi, metaforer og teoretisk underbygning som den psykoanalytiske tradisjonen representerer. Behovet for en syntese av den analytiske teoriens mangeslungne og omstridte historie og hvordan den påvirker vår forståelse av den enkelte pasienten, var åpenbart.
I begynnelsen av 1990-årene hadde jeg også et lite håp om at boken ville kunne påvirke den psykiske helsepolitikken og vår kulturelt felles forståelse av psykoterapien, som hadde begynt å endre seg på en foruroligende måte. Men det skjedde ikke, og siden den gang har vi sett dyptgående endringer i et alarmerende omfang. Av en lang rekke årsaker som gjensidig påvirker hverandre, er de psykodynamiske – til og med de generelt humanistiske – måtene å forstå og behandle mennesker på (for eksempel Cain, 2010) blitt devaluert, og sannsynligheten har etter min mening stupt for at pasienter med en betydelig personlighetspatologi, som er det som er vanligst ved psykodynamisk behandling, vil få ordentlig og langvarig hjelp i det psykiske helsesystemet. Med den fortsatte utviklingen av den kognitivbehavioristiske bevegelsen (i Norge snakker vi om «kognitiv atferdsterapi» eller «KAT») har
også en del terapeuter innenfor denne retningen reagert like sterkt på utviklingen som psykoanalytikerne. Min KAT-orienterte kollega Milton Spett beklaget seg nylig over utviklingen med følgende kommentar (i e-postkorrespondanse 28. mai 2010): «Vi behandler pasienter – ikke lidelser.»
Politiske og økonomiske krefter er forklaringen på mye av denne endringen (for eksempel Mayes & Horwitz, 2005, som skriver om at den politiske bakgrunnen for paradigmeskiftet innenfor psykisk sykdom har gått fra bredt, etiologisk definerte fenomener forbundet med normalitet, til symptombaserte, kategoriske sykdommer [s. 249]). I alle fall i USA har interessene til store selskaper – særlig i forsikringsbransjen og i legemiddelindustrien – ført til gjennomgripende endringer og dermed omdefinert psykoterapien i tråd med deres mål: størst mulig profitt. For å oppnå kortsiktig kostnadskontroll har vi reversert tiår med fremgang når det gjelder å hjelpe enkeltmennesker med komplekse personlighetsproblemer –ikke fordi vi mangler kunnskap om hvordan vi skal hjelpe dem, men på grunn av forsikringsselskapene, som har markedsført sine helseforsikringspakker overfor amerikanske arbeidsgivere med påstander om at de tilbyr «allsidig» dekning for psykisk helsehjelp, men som skjønnsmessig avslår å dekke lidelser som hører inn under akse 2.
Samtidig har legemiddelselskapene en betydelig interesse i å tolke psykiske problemer som separate, konkrete sykdommer for å kunne markedsføre legemidler til behandling av hver enkelt tilstand. Konsekvensen er at det ikke lenger legges vekt på dyptgående helbredelse av gjennomgripende personlige plager, men på avgrenset innsats for å endre en atferd som forstyrrer problemfri fungering på arbeid eller skole. Da jeg skrev den første utgaven av denne boken, forsto jeg ikke hvor mye mer alvorlig prognosene for individorientert (i motsetning til symptomorientert) terapi ville bli i årene etter at den ble utgitt. (Jeg beskriver denne beklagelige situasjonen mer utdypende i McWilliams, 2005a.)
Amerikanske psykoterapeuter arbeider i dag i et klima som er mye hardere enn det var i 1994. I dag er man i psykologisk praksis omgitt av lidende mennesker som trenger intensiv og langsiktig omsorg. (Er det noen som på en overbevisende måte kan argumentere for at vår tids sosiale, politiske, økonomiske og teknologiske endringer fører til at psykopatologien avtar?) Det forventes kanskje at pasientene får timeavtaler annenhver uke eller enda sjeldnere, og at man har et så stort antall pasienter at reell kontakt med og omsorg for hver enkelt klient er umulig. Terapeutene er overveldet av papirarbeid der selv det minst ambisiøse behandlingsopplegg skal rettferdiggjøres overfor anonyme saksbehandlere. Innsats for å hjelpe klienten med å bygge opp et mestrende, agentisk selv må oversettes til slagord som «måloppnåelse
for ønsket atferd». Formell «diagnostisering» under slikt press kan ofte bli kynisk av natur og dermed også i funksjon, ettersom merkelappene psykoterapeuten setter på sine pasienter, er beregnet på at behandlingen skal utløse økonomiske refusjoner, samtidig som pasientene i så liten grad som mulig skal bli stigmatisert.
Ironisk nok gjør tingenes tilstand det ikke mindre viktig at psykoterapeuten har en heuristisk, men vitenskapelig opplyst forståelse av den enkelte pasientens generelle psykologi. Hvis man ønsker en kortsiktig effekt, må man ha et effektivt grunnlag for å kunne forutsi om en person vil reagere på medfølende kommentarer med lettelse, med devaluering av terapeuten eller med å føle seg knust av ikke å bli forstått. Følgelig er det nå et enda større behov enn det var i 1994 for å hevde på nytt verdien av en type personlighetsdiagnostisering som er inferensiell, kontekstuell og dimensjonal, og der pasientens subjektive erfaring anerkjennes. Min rolle i utviklingen av Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM Task Force, 2006) vitner om bekymringen for dette, men det som kunne sies om typer eller grader av karakterorganisering, var i det dokumentet begrenset til noen få avsnitt, mens jeg her kan utdype i mer detalj.
En indirekte kilde til dagens utbredte devaluering av den psykoanalytiske tradisjonen kan være den voksende avgrunnen mellom forskning og klinikk. Det har alltid eksistert en viss spenning mellom disse to gruppene, hovedsakelig på grunn av ulik sensibilitet hos mennesketypene som tiltrekkes av den ene eller den andre rollen, men gapet er i stor grad forstørret av økt press på forskere om å prøve å få stipender og produsere forskningspublikasjoner i et raskt tempo. Selv om en professor skulle ønske seg en liten praksis, ville et slikt valg være dumt slik situasjonen er for de fleste forskere, særlig for den som søker en forskerkarriere. Derfor vet få forskere hvordan det er å arbeide intensivt med mennesker som har alvorlige og/ eller komplekse plager. Gapet mellom forskning og klinikk har dessverre også blitt større med fremveksten av en profesjonell psykologutdanning der de fremtidige terapeutene har liten mulighet til gjensidig berikende utveksling med veiledere som driver forskning.
Ett resultat av dette økte gapet er at psykodynamiske formuleringer om personlighet og psykopatologi som er formet mer av klinisk erfaring og naturalistisk observasjon enn i laboratoriene til akademiske psykologer, altfor ofte blir fremstilt for universitetsstudentene som gammeldagse, irrelevante og empirisk diskreditert. Nåtidige kritikere tenderer mot å overse tiår med forskning på psykoanalytiske konstrukter og idealisere spesifikke, evidensbaserte behandlingstilnærminger. Imidlertid foretok Fisher og Greenberg en review-undersøkelse av 2500 slike studier i bøkene de ga ut i 1985 og 1996, og etterlot ingen tvil om at mangelen på randomiserte, kontrollerte
undersøkelser av psykodynamiske terapier har kostet feltet vårt dyrt. I tillegg har arrogansen som mange analytikere utviste i psykoanalysens glansperiode, og særlig overbevisningen om at arbeidet med hver unik pasient er for idiosynkratisk til å kunne gjøres til gjenstand for forskning, bidratt til å bygge negative stereotypiske oppfatninger blant andre terapeuter om denne om behandlingstilnærmingen.
Til tross for at det i løpet av de siste årene er utgitt empiriske studier av høy kvalitet som viser hvilken effekt som kan oppnås med psykoanalytiske behandlingsmetoder (for eksempel Leichsenring & Rabung, 2008; Shedler, 2010), holder mange analytisk praktiserende terapeuter fast ved en selvdestruktiv motstand mot forskning på den terapeutiske prosessen. Den stadig sterkere formingen av klinisk psykologi til en positivistisk «vitenskap», sammen med kostnadskontroll, legemiddelindustriens økonomiske interesser og en del psykoanalytikeres avfeiende reaksjon på enhver form for resultatbasert forskning, er faktorer som til sammen har skapt en «perfekt storm» og ført til devalueringen av psykodynamisk psykologi og psykoterapi.
I tillegg til den uheldige situasjonen vi nå befinner oss i, har også andre faktorer ansporet en revidert utgave av denne boken. Etter den første utgivelsen har forskere innen kognitiv psykologi og affektiv nevrofysiologi begynt å kaste lys over det genetiske, fysiologiske og kjemiske grunnlaget for ulike psykiske tilstander. Forskning på tidlig barndom og særlig på tilknytning – et konstrukt skapt av psykoanalytikeren John Bowlby – har tilført vår forståelse av personlighetsutvikling nye innfallsvinkler. Den relasjonelle bevegelsen har inspirert et betydelig paradigmeskift i store deler av det psykoanalytiske fellesskapet. Innenfor kognitiv og behavioristisk terapi har man, etter hvert som bevegelsen har utviklet seg, og man har arbeidet med mer komplekse pasienter, utviklet personlighetsbegreper som er bemerkelsesverdig like psykoanalysens eldre begreper. Og selv fortsetter jeg å lære. Jeg vet mer nå om sullivaniansk, neo-kleiniansk og lacaniansk teori enn jeg visste i 1994. Jeg har hatt nytte av kritikk fra lærere som har brukt Psykoanalytisk diagnostikk som pensum, fra studenter de har undervist, og kollegaer som har lest den. Min kliniske erfaring er nå 20 år lengre enn den var da denne boken begynte å ta form.
Det kom ikke helt overraskende på meg at den første utgaven ble så godt mottatt i Nord-Amerika. Da jeg skrev den, hadde jeg mistanke om at jeg var langt fra alene om å føle at det manglet en slik lærebok for psykoterapistudenter. Men den internasjonale mottakelsen var forbløffende, og særlig at den ble varmt mottatt av terapeuter i så forskjellige land som Romania, Korea, Danmark, Iran, Panama, Kina, New Zealand og Sør-Afrika. Populariteten i mitt eget land har ført til at jeg har fått invitasjoner til å holde foredrag i en del uventede subkulturer innenfor psykisk helse (for eksempel psykiatere i det amerikanske flyvåpenet, evangeliske sjelesørgere,
fengselspsykologer og spesialister på rus og avhengighet), og siden den har nådd langt utover USAs grenser, har den introdusert meg for terapeuter fra hele verden som har lært meg om hvilke typer personlighetsdynamikk de oftest står overfor. I Russland ble den nasjonale personligheten beskrevet som masochistisk, i Sverige som schizoid, i Polen som posttraumatisk, i Australia som kontraavhengig, og i Italia som dramatiserende. Tyrkiske terapeuter som arbeider i tradisjonelle småbyer, har beskrevet pasienter som virker bemerkelsesverdig like de seksuelt hemmede kvinnene Freud i sin tid behandlet – en versjon av hysterisk/histrion som nærmest er forsvunnet i moderne vestlige kulturer. Denne utbredelsen av psykoterapi i ulike deler av verden har gjort et sterkt inntrykk på meg som jeg håper har beriket denne reviderte utgaven.
På oppfordring av kollegaer som arbeider i mer tradisjonelle og kollektivistiske kulturer der emosjonell lidelse ofte uttrykkes med kroppen (for eksempel i amerikanske urbefolkningsgrupper og samfunn i Øst- og Sør-Asia), har jeg utvidet delen om somatisering og foreslått konseptualiseringen av en personlighetstype organisert rundt et slikt forsvar. Jeg har revidert gjennomgangen av forsvarsmekanismer og inkludert somatisering, utagering og seksualisering i de mer primære forsvarsmekanismene. Av hensyn til omfanget og for å unngå å bidra til tendensen til å patologisere mennesker fra kulturer der somatisering er normativt, har jeg valgt ikke å vie et helt kapittel til somatiserende personlighetstyper. Lesere som håper på å lære mer om behandling av mennesker som regelmessig og på en problematisk måte blir fysisk syke, og om andre personlighetstyper som ikke dekkes her (for eksempel sadistisk og sadomasochistisk, fobisk og kontrafobisk, avhengig og kontraavhengig, passiv-aggressiv og mennesker med kronisk angst), vil finne hjelp i den psykodynamiske diagnosemanualen (PDM).
I noen deler av denne andre utgaven har jeg gjort svært få endringer utover å prøve å stramme opp teksten i tråd med prinsippet «Hvis det virker, ikke fiks det». Andre steder er det gjort en mer ambisiøs overhaling i lys av nye empiriske funn og nye teoretiske perspektiver. Psykoanalysens utviklingsmessige observasjoner har kommet langt siden Mahler, og vår tids nevrovitenskap har begynt å identifisere klinisk relevante hjerneprosesser som vi tidligere bare kunne beskrive metaforisk. Forskere på tilknytningsfeltet har utvidet vår forståelse av relasjoner og har myntet termer (for eksempel «mentalisering» og «refleksiv fungering») som fanger opp prosesser som er sentrale for psykisk helse generelt. Forskerne innenfor nevrovitenskapen har korrigert noen av våre feiloppfatninger (for eksempel at tanken kommer forut for affekt, og at minner om ekstreme traumer kan hentes frem (Solms & Turnbull, 2002)), og gitt oss langt mer kunnskap om temperament,
drift, impulser, affekt og kognisjon. Det er gjennomført randomiserte kontrollerte forsøk på psykoanalytisk orientert behandling, og nye metaanalyser er gjennomført av eksisterende studier.
Jeg har likevel beholdt mange referanser til eldre litteratur, både klinisk og empirisk. Personlighet er av natur et nokså stabilt fenomen, og det finnes et oppkomme av disiplinerte og nyttige observasjoner om dette som er flere tiår gamle, som jeg heller vil honorere enn overse. Jeg har aldri delt den typisk amerikanske tanken om at «det seneste» per definisjon er bedre enn alt som kom forut for det. I lys av hvor presset dagens intellektuelle i realiteten er, og hvor snever mye av yrkesutdanningen er, virker det faktisk usannsynlig at nyere arbeider alltid skulle være like gjennomtenkt og langtrekkende som arbeidet til forfattere som levde i en mindre frenetisk og presset tid.
Takksigelser
I den første utgaven av Psykoanalytisk diagnostikk takket jeg klientene mine og nær sagt hele det psykoterapeutiske samfunnet. Det er enda mer sant nå at denne boken er et produkt av et helt «opinionsklima» (for å stjele W.H. Audens rørende bilde av Freud). I den forrige utgaven la jeg vekt på at organiseringen av personlighetsnivåer og -typer ikke var min egen taksonomi, men det beste jeg kunne gjøre for å representere brede psykoanalytiske ideer. I dag, da psykoanalytikerne strides om hvorvidt diagnostisering i det hele tatt har noen verdi (temaet for et nettbasert kollokvium i 2009 i regi av International Association for Relational Psychoanalysis and Psychotherapy), kan jeg ikke legge til grunn at jeg representerer det diagnostiske tyngdepunktet for den psykoanalytiske bevegelsen. Likevel omfatter denne boken langt mer enn min egen tenkning. Jeg har i flere år bedt tilhørere som er i praksis, om å sende meg kritikk av eventuelle påstander i den første utgaven som ikke er i tråd med deres kliniske erfaring. Et stort antall terapeuter, herunder mange som har sin praksis i andre land og i situasjoner som er svært forskjellige fra min, har skrevet til meg og uttrykt at denne konseptualiseringen støtter deres kliniske erfaring. Noen har også besvart invitasjonen til å kritisere, og mange av forslagene deres er innarbeidet i revisjonen i flere kapitler.
Utover dem som ble nevnt i 1994, er det altfor mange som har bidratt til denne reviderte utgaven til at alle kan nevnes her. Jeg må likevel fremheve Richard Chefetz, som har brukt mange timer på å gjennomgå kapittelet om dissosiasjon og opplyst meg om nyere funn innenfor traumatologi. Jeg er også takknemlig overfor Daniel Gaztembide (og universitetsprofessor Brenna Bry – en radikal skinnerianer som verdsetter psykoanalysen – som så skarpsindig tildelte meg ham som stipendiat). Daniel ga meg regelmessige oppdateringer om relevant forskning og teori. Min venn Kerry Gordon har, som alltid, vært en støtte med sin psykoanalytiske visdom
og nyanserte uttrykksmåte. Jeg vil også takke Tim Paterson, som har ørneblikk for trykkfeil. Til slutt vil jeg takke noen kollegaer som har påvirket meg i årene siden den første utgaven: Neil Altman, Sandra Bem, Louis Berger, Ghislaine Boulanger, nå avdøde Stanley Greenspan, Judith Hyde, Deborah Luepnitz, William MacGillivray, David Pincus, Jan Resnick, Henry Seiden, Jonathan Shedler, Mark Siegert, Joyce Slochower, Robert Wallerstein, Bryant Welch og Drew Westen. Takk også til mange flere som ikke er nevnt her, for deres ideer og tanker som har funnet sin vei inn i denne boken. Alle feil og misforståelser er mine egne.