Page 1


IAS 2019

Entrevista

Conferencia Mundial Científica de VIH / Sida, IAS 2019 presenta los más recientes avances en investigación y tratamiento “Que la discusión siga, sigamos hablando de VIH, que es tan importante para nuestro país”: Dra. Brenda Crabtree Ramírez, Presidente Local de IAS 2019. LaSalud.mx .- Del 21 al 24 de julio, se llevará a cabo la 10° Conferencia Mundial Científica sobre VIH/ Sida, IAS 2019, la cual, reunirá a más de seis mil personas entre investigadores, médicos, tomadores de decisiones de salud pública y comunidad.

por ello, una de las cosas que va a suceder en esta conferencia es que se va a dar seguimiento a esta cohorte en Botsuana. En este mismo sentido, también se van a presentar otras cohortes donde van a mostrar sus registros al respecto, de qué fue lo que les pasó a sus mujeres embarazadas que concibieron en el momento que estaban con el dolutegravir, específicamente y de manera retrospectiva lo observado en las cohortes de Brasil y Uganda. Estos datos nos ayudarán a definir el futuro de este medicamento, en este específico grupo de personas, como son las mujeres en edad fértil”.

Para hablar sobre ello, LaSalud.mx entrevistó en exclusiva a la Dra. Brenda Crabtree Ramírez, Infectóloga e Investigadora del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición, Salvador Zubirán (INCMNSZ), quien funge como la Presidente Local de la 10° Conferencia Mundial Científica sobre VIH/Sida.

Presentación de Estudios

En esta Conferencia se tocarán temas como el tratamiento de VIH en mujeres en edad fértil, así mismo tendrá lugar la presentación de resultados de estudios y de nuevos métodos terapéuticos. Mujeres en Edad Fértil La Dra. Crabtree nos comento que un tema a tratar durante la conferencia y que se ha discutido durante el último año, es el uso de dolutegravir en mujeres en edad fértil. En el contexto, de que el año pasado (mayo 2018), se puso una alerta derivada de observaciones documentadas en Botsuana, donde mujeres que utilizaban este medicamento al momento de concebir

Dra. Brenda Crabtree a sus bebés, probablemente estaban asociados a una mayor frecuencia de defectos en el tubo neural en sus bebés, en comparación con esquemas que no estaban basados en este medicamento. Esto generó “una alerta de la Organización Mundial de la Salud, OMS”, y todas las guías cambiaron al respecto en este tratamiento,

Aunado a ello, se van a presentar avances de estudios como Gemini “que es el estudio en personas vírgenes a tratamiento, que inician el tratamiento con terapia dual a base de dolutegravir – lamivudina; en este sentido, vamos a saber a largo plazo si dicha terapia dual va a ser igual de efectiva y segura que lo que normalmente utilizamos, que son terapias triples”. Adelantó la reconocida infectóloga Otro tema será “la presentación del estudio Advanced Lamsal, en el cual se pretende evaluar el efecto de dolutegravir en el aumento de peso, lo cual es muy importante, porque en muchas de nuestras


IAS 2019

regiones, como en México o Estados Unidos, la obesidad es un tema importante a considerar”, entre otros estudios de gran relevancia. Nuevos Tratamientos En relación a nuevos tratamientos, “hay una molécula en especial que presenta Merck, y de esta se van a mostrar sus resultados en pacientes vírgenes a tratamiento, con un estudio fase 2, que prueba diferentes dosis, y se va a ver su seguridad y efectividad. Esta misma molécula, es muy emocionante, porque probablemente podrá ser utilizada como PrEP (Profilaxis Pre-exposición), a manera de implante; lo cual es una idea muy prometedora, ya que la ventaja de tener un implante hace que la adherencia al tratamiento sea del 100%, y como método de prevención es una cosa muy atractiva”, puntualizó la investigadora. La inclusión La parte de inclusión, es un punto importante para la Dra. Crabtree al detallar que este año “el 53% de los investigadores que presentan sus trabajos, son mujeres, lo cual habla de la equidad que se ha alcanzado en la ciencia durante esta conferencia. En términos de la ciencia para mí es sumamente importante, también el apuntar que la tercera parte de los participantes son

investigadores jóvenes, es decir, que tienen 35 años o menos, así mismo hacer notar que la presencia de nuestros científicos que son población trans se ha incrementado importantemente, con referencia a las conferencias previas; entonces la Conferencia se llevará a cabo en un ambiente de mayor equidad e inclusión, lo cual me enorgullese muchísimo”. La Conferencia Mundial Científica sobre VIH / Sida, IAS 2019, reunirá a médicos especialistas, médicos generales, Infectólogos, Investigadores, personas de la sociedad civil, y todos los que quieran atender a esta conferencia científica que se llevará a cabo del 21 al 24 de julio en el Centro Banamex. Toda la información se puede encontrar en la página oficial www.ias2019.org. “En la página web, hay un rubro para el registro, y lo pueden hacer hasta el día de la conferencia. Esperamos que haya mucha audiencia y participación de todos; y que no sólo sea una conferencia que llegue y se vaya de nuestra ciudad, sino que la discusión siga y sigamos hablando de VIH que es tan importante para nuestro país”, finalizó la Dra. Brenda Crabtree, Presidenta Local de la 10° Conferencia Mundial Científica sobre VIH/Sida.

*Dra. Brenda Crabtree Ramírez Bio Profesional Estudió medicina y se tituló con honores de la Facultad Mexicana de Medicina de la ULSA en (2000). Cuenta con la especialidad de Medicina Interna en el Centro Médico ABC avalado por la UNAM. Recibió la Medalla Alfonso Caso galardonada por la UNAM como la mejor internista (2005). También cuenta con la especialidad de Infectología en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición, Salvador Zubirán INCMNSZ (2007). Es Investigadora Titular D en la Clínica de VIH del Departamento de Infectología del INCMNSZ desde el 2008. Forma parte del Sistema Nacional de Investigadores desde el 2010, actualmente nivel II. Es Miembro de la Asociación Mexicana de Infectología y Microbiología Clínica (AMIMC) desde el 2007. Es infectóloga del Programa Médico Grupal del Centro Médico ABC. Adicionalmente es miembro del Consorcio para la Investigación de VIH/SIDA y Tuberculosis (CISIDAT) desde el 2011 y Secretaria del mismo 2013-2018. Miembro de la International AIDS Society desde el 2007. Presidenta del Comité de VIH de la AMIMC del 2015- 2017. Profesora de Curso de Alta especialidad del Diplomado en VIH/SIDA, UNAM. Presidenta local de la Conferencia Mundial Científica sobre VIH/SIDA, CDMX 2019. Forma parte de colaboraciones internacionales de investigación en VIH como IeDEA, CCASANet, HIV:TB, Fundación Huésped, entre otras. En los últimos 10 años, ha publicado más de 35 artículos en revistas científicas de prestigio internacional y ha participado en mesas de discusión sobre VIH nacionales e internacionales, así como invitada a dar pláticas en eventos académicos y científicos sobre el tema


IAS 2019

Un nuevo capítulo en la atención de las personas con VIH en México Florentino Badial Hernández Director Médico en Clínica Especializada Condesa Iztapalapa Está por iniciar la 10ª. Conferencia sobre Ciencia del VIH de la Sociedad Internacional de Sida (IAS 2019) que tendrá lugar en la Ciudad de México. Este evento, que concentra a los más importantes investigadores y profesionistas del mundo en la respuesta a la epidemia del VIH, pone los reflectores en nuestro país y en toda la región latinoamericana. El marco de esta Conferencia es ocasión para hacer mención de los logros alcanzados recientemente y de los retos que aún quedan por vencer con el fin de hacer realidad la gran meta que nos hemos propuesto: el control de la epidemia de VIH.

o elvitegravir) o a un inhibidor de la proteasa (como darunavir), fueron colocados como esquemas alternativos. Otra gran innovación de esta estrategia es la inclusión –como esquemas alternativos para personas en las que no se considera conveniente el uso de tenofovir ni de abacavir– de combinaciones con dos medicamentos que han demostrado eficacia y seguridad en estudios clínicos recientes. Dichos esquemas consisten en darunavir potenciado con lamivudina o con raltegravir y dolutegravir con lamivudina.

Sin duda, una de las noticias más En armonía con este planteamiento, relevantes es la publicación de la con la iniciativa y el liderazgo versión 2019 de la Guía Mexicana de la Mtra. Raquel Buenrostro, de Manejo Antirretroviral de las Oficial Mayor de la Secretaría Personas con VIH, así como la de Hacienda, las diferentes adopción de una nueva estrategia instituciones gubernamentales en materia de tratamiento de la involucradas agilizaron el proceso infección en adultos por parte del de inclusión en el cuadro básico de Florentino Badial Hernández Programa Nacional de VIH-sida de la combinación de bictegravir con la Secretaría de Salud, y esperamos tenofovir alafenamida y emtricitabina que, en un futuro próximo, de todas las instituciones que conforman en tableta única, con el fin de que las condiciones de competencia el Sector Salud. Esta nueva estrategia ha permitido priorizar los entre las casas productoras de los dos inhibidores de integrasa de esquemas de tratamiento más modernos, eficaces, seguros y segunda generación fueran favorables para el país. Igualmente, simples; para la toma y una mejor barrera a la resistencia viral asumiendo la propuesta hecha por un grupo de asesores (los Dres. tanto para inicio como para optimización de una gran cantidad de Gustavo Reyes Terán, Juan Sierra, Andrea González, Alicia Piñeirúa esquemas menos eficaces y seguros –y en ocasiones incluso más y quien suscribe estas líneas); se redujo o eliminó la compra por costosos– que reciben decenas de miles de personas en el país, que parte de la Secretaría de Salud de medicamentos menos seguros o al mismo tiempo se ha traducido en importantes ahorros gracias al eficaces y, en ocasiones, más costosos. Tal es el caso de atazanavir, esquema de negociación que permitió la reducción del costo de los nevirapina, emtricitabina no coformulada, raltegravir, elvitegravir medicamentos para el Gobierno. coformulado, lopinavir/ritonavir, zidovudina coformulada, abacavir coformulado. El principal eje de esta estrategia consiste en la adopción de esquemas preferentes de combinaciones, que incluyen como tercer Ciertamente en los casos de personas que requieren de alguno de componente a un inhibidor de la integrasa de segunda generación estos medicamentos y que no deben ser cambiados o iniciados con (dolutegravir o bictegravir) tanto para inicio como para switch (cambio los esquemas propuestos por la nueva estrategia, se debe continuar de esquema antirretroviral en el contexto de control virológico). Así, con su esquema, o iniciarles u optimizarles con uno más seguro y otras combinaciones que tienen como tercer componente a un eficaz de acuerdo a sus requerimientos individuales. Sin embargo, inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa (como efavirenz actualmente existe suficiente evidencia de que los esquemas con o doravirina, que aún están por incluirse en el cuadro básico), a un inhibidores de integrasa de segunda generación son óptimos para inhibidor de la integrasa de primera generación (como raltegravir la gran mayoría de las personas que viven con VIH y de hecho son


IAS 2019 la recomendación preferida en las principales guías de tratamiento antirretroviral: las europeas (EACS), las estadounidenses (DHHS e IAS-USA) e incluso las de la Organización Mundial de la Salud (WHO). En muchos sentidos este giro en la respuesta a la epidemia en México, significa el inicio de una nueva etapa de la cual se esperan importantes beneficios. En primer lugar, para las personas que viven con VIH, quienes tendrán acceso a los mejores esquemas de tratamiento disponibles en el mundo, sin necesidad de autorizaciones especiales o del desbloqueo de candados. En segundo lugar, estos esquemas, al ser mejor tolerados, más amigables en las tomas y con mayor barrera a la resistencia del virus, aumentan la probabilidad de aumentar el número de personas con VIH en control de la infección (supresión virológica), y con ello se reduzca prácticamente a cero el riesgo de transmisión del virus a otras personas. En tercer lugar, se abre por primera vez la puerta a los esquemas de dos medicamentos, sin dejar de reconocer que lo novedoso de este abordaje demanda más tiempo de experiencia antes de poderlo recomendar de manera generalizada. Por último, aunque no menos importante, se espera que los ahorros logrados para el país en este año se mantengan a lo largo del tiempo y se traduzcan en nuevas inversiones a favor de las personas que viven con VIH y de las que están en riesgo de adquirir la infección. Ahora bien, como todo gran cambio, este también trae consigo sus propios retos. En los estudios clínicos, la combinación de bictegravir, emtricitabina y tenofovir alafenamida, ha demostrado una gran seguridad para los pacientes y una excelente barrera para el desarrollo de mutaciones de resistencia por parte del virus, y desde hace algunos meses se prescribe cada vez con mayor frecuencia y con excelentes resultados en países de renta alta. Sin embargo, México será el primer país que adopte una estrategia generalizada – con las excepciones ya mencionadas– de inicios de tratamiento y de optimización de esquemas más antiguos con esta combinación, la cual fue, de las dos opciones, la que ofreció las mejores condiciones de compra para el Gobierno. Esto significa una gran responsabilidad, pues nuestra experiencia podrá aportar evidencia que sustente la implementación de este paradigma en otras regiones del mundo. Un aspecto a vigilar será que las personas que requieran cambiar de esquema de tratamiento lo hagan de la mejor manera posible dentro del enorme desafío que significa realizar dichos cambios. Se estima que los centros de atención de VIH de la Secretaría de Salud (CAPASITS y SAIH) deberán optimizar el tratamiento de alrededor de treinta mil personas, en un plazo de aproximadamente tres meses. De la mano con esto, no hay que olvidar que estos mismos centros inician nuevos tratamientos a cerca de ochocientas personas a nivel nacional cada mes y, aunque los nuevos esquemas sean más potentes y mejor tolerados, la valoración por parte de médicos con experiencia en el manejo del VIH es fundamental antes de iniciar a una persona en el tratamiento antirretroviral. Otro de los grandes retos lo imponen las diferencias que existen entre los diversos sistemas de salud de nuestro país. En un estudio reciente encabezado por la Dra. Alicia Piñeirúa, se demostró que las personas que pierden la seguridad social (más frecuentemente el IMSS) y que deben migrar su atención a otra institución tienen mayor riesgo de abandonar el tratamiento, de desarrollar la fase de

sida y de morir, en comparación con las personas que mantienen su atención continuadamente en el mismo centro. A esto debemos sumar el que algunos medicamentos que se encuentran disponibles en una institución no lo están en otra, con lo cual las personas que cambian de sistema de salud interrumpen su tratamiento o se ven obligadas a recibir esquemas subóptimos o con mayor riesgo de efectos adversos. De aquí la necesidad imperiosa de que esta nueva estrategia que prioriza medicamentos novedosos más eficaces y seguros –reduciendo además los costos– y que ya se ha adoptado en la Secretaría de Salud se extienda de manera coordinada a las otras instituciones del Sector Salud, principalmente IMSS e ISSSTE. Finalmente pero no menos fundamental, hay que subrayar la importancia de la atención diferenciada como un gran reto a enfrentar en México. La epidemia de VIH afecta prácticamente a todos los grupos poblacionales. Sin embargo, las condiciones de vulnerabilidad no son iguales. Si bien los nuevos esquemas de tratamiento pueden indicarse a casi cualquier persona que recibe su primer esquema ARV –con contadas excepciones que obviamente hay que considerar de manera individual–, esto no significa que sus características y circunstancias sean las mismas. Tal es el caso de las personas migrantes, de quienes viven en regiones marginadas o en situación de calle, así como de las personas privadas de su libertad. Se trata de grupos poblacionales que requieren de programas específicos de alcance que les garanticen el acceso a la mejor atención y a los mejores tratamientos disponibles de acuerdo con el principio de equivalencia, en conformidad con los tratados internacionales de derechos humanos, que en México tienen rango constitucional. En el caso de las personas de la comunidad LGBTTTI, se debe garantizar el acceso a servicios libres de estigma y discriminación, con participación activa de la misma comunidad y de la sociedad civil organizada; en el diseño, implementación y evaluación de los programas de prevención y atención del VIH, así como de otras infecciones de transmisión sexual. Mención especial merece la comunidad trans, la cual requiere de servicios integrales que, junto con la prevención y atención mencionadas, ofrezcan terapia hormonal para aquellas personas en quienes está indicada. Otros dos grupos poblacionales en los que se necesitan programas específicos de alcance y de información, educación y comunicación, son los adolescentes y las mujeres. En ambos grupos hay poca conciencia del riesgo de adquirir el VIH y poco conocimiento de los medios para prevenir la transmisión y tratar la infección cuando esta ha tenido lugar. En México, la mayoría de las nuevas infecciones de VIH ocurren entre hombres gays y otros hombres que tienen sexo con hombres en edades muy tempranas (adolescentes y jóvenes menores de 25 años). Sin embargo, el acceso a servicios específicos para esta población es muy escaso, en particular en lo que se refiere a salud sexual. El caso de las mujeres es igualmente grave, pues se ha demostrado que son aquellas con menor nivel socioeconómico y educativo quienes tienen mayor riesgo de adquirir la infección. La implementación de programas específicos de prevención y atención que aborden la problemática de estos y otros grupos poblacionales con equipos multidisciplinarios, es fundamental para alcanzar las metas de prevención, diagnóstico e incorporación y retención en la atención, que son necesarias para erradicar esta epidemia que tanto ha afectado a nuestro país.


IAS 2019

La estrategia de Censida para el uso de genéricos 2013-2019 ha dado resultados. Marisol Valenzuela, Médica y Maestra en Ciencias. Carlos Magis, Médico, Maestro en Salud Pública y Doctor en Salud Pública. Patricia Uribe, Médica y Especialista en Infectología Pediátrica. Entre 2013 y mayo del 2019 los autores estuvieron afiliados al Censida. financiado por Censida, con el objetivo de “investigar las flexibilidades del marco jurídico existente para procurar mejores precios de los 9.medicamentos ARV… y asegurar la viabilidad del sistema de acceso universal”.

Dra. Marisol Valenzuela Lara

Dr. Carlos Magis Rodríguez

Dra. Patricia E. Uribe Zúñiga El Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPcGC) del Seguro Popular, a través del Censida ha financiado el tratamiento antirretroviral (ARV) de las personas que viven con VIH en nuestro país y que carecen de seguridad social. Tan sólo para el ciclo abril de 2019 a marzo de 2020, se autorizaron $3 mil 207 millones de pesos para el tratamiento ARV y monitoreo de las más de 98 mil personas que viven con VIH, de los cuales el 89% corresponden a la adquisición de 26 claves de medicamentos ARV. Sin embargo, la importante presión financiera que esta intervención impone al FPcGC generó que durante los últimos años que Censida priorizara la obtención de medicamentos ARV de calidad y a precios competitivos. Es en este contexto que, en 2013, el INSP realizó el estudio Marco Legal, Clínico y Económico en la compra de Antirretrovirales en México,

En ese momento la lista de 35 claves de medicamentos ARV incluía solamente 7 genéricos que eran sujetos a licitación y existían 11 genéricos que aun cuando ya no contaban con patente tenían un solo proveedor en México. Dicho estudio concluía en que de mantenerse las tendencias observadas en los costos anuales del tratamiento y en el crecimiento del número de personas con VIH en tratamiento ARV en la Secretaría de Salud, el FPcGC resultaría insuficiente para 2018. Es a partir de este momento que Censida buscó adoptar una estrategia que incentivará la entrada de genéricos al mercado mexicano, con el objetivo de promover la competencia de precios entre múltiples proveedores. Un primer ejemplo de esta estrategia fue la adquisición de efavirenz genérico, medicamento cuya patente venció a finales de 2013 y que con el apoyo y distribución de la empresa productiva de la Secretaría de Salud, Birmex, se alcanzó entre 2014 y 2018 una reducción de precio del 62% ($422.53 a $162.00). De esta forma, para la adquisición 2019 de 26 claves de medicamentos ARV se lograron licitar 12 claves de medicamentos genéricos que contaban con más de un proveedor registrado, atendiéndose así la creciente demanda de medicamentos ARV para las personas que viven con VIH en nuestro país. Así mismo, las dos coformulaciones de mayor uso desde su introducción al mercado mexicano hace más de siete años, y que tan solo en 2018 atendieron a tres de cada cuatro personas con VIH en tratamiento en la Secretaría de Salud: Efavirenz / Emtricitabina / Tenofovir DF y Emtricitabina / Tenofovir DF, se incorporaron a las claves de ARV genéricos en 2019, alcanzando disminuciones de precio del 66 y 44% respectivamente, representando

el ahorro más grande en la adquisición de medicamentos ARV de este año. En conjunto, estas dos claves de ARV y la adquisición de otros dos nuevos genéricos: tenofovir y darunavir 600 mg, aunando a la tendencia de disminución de precio del resto de los medicamentos genéricos en uso, el proceso de licitación es la fuente más importante de ahorro en la adquisición de ARV durante este ciclo, con un ahorro histórico de $1 mil 342 millones de pesos en la compra de genéricos. Es importante señalar que estos ahorros están asociados a la continuidad de los tratamientos de las personas con VIH que ya se encuentran en atención en la Secretaría de Salud y en control viral, con lo cual se asegura la sostenibilidad del programa de acceso universal a ARV, a la vez que se impulsa la adquisición de esquemas innovadores como Bictegravir/E/TA. Este esquema de tableta única es la clave de más reciente autorización en el mercado mexicano y el esquema recomendado para el inicio del tratamiento ARV de las personas con VIH de acuerdo a la más reciente actualización de la Guía de Manejo Antirretroviral, representando el eje central del proyecto de simplificación de esquemas ARV, el cual busca la sustitución de esquemas de mayor precio por medicamentos innovadores, de tableta única y de precio altamente competitivo. Actualmente se estima hay 23 mil personas en tratamiento con esquemas de mayor costo que la coformulación Bictegravir/E/TA y que podrían beneficiarse con el cambio a este esquema innovador, representando ahorros potenciales de hasta $400 millones de pesos durante este ciclo. Este nuevo escenario en la oferta de ARV genéricos, aunado al uso racional de medicamentos antirretrovirales y a la simplificación de esquemas, ha generado ahorros que pueden alcanzar hasta el 54% del presupuesto total autorizado.


IAS 2019

La ética en el abordaje del VIH Por: Dr. Jorge Saavedra DM, Msc, MeP, DLSHTM, Ph.D Presidenta Asociación Médica Mexicana de VIH/SIDA, AMMVIH En agosto del 2007 se desarrollaba el VI Foro Latinoamericano y del Caribe sobre VIH/ Sida e ITS en Sao Paolo, Brasil; en una de las sesiones un activista venezolano, Alberto Nieves, presentó unos datos sobre Venezuela que a los asistentes nos causaron cierto grado de sorpresa e incredulidad. Al terminar la sesión yo me acerqué al ponente y le dije de manera individual y con sensibilidad: “Alberto tus datos a muchos nos parecen increíbles, demasiado altos para Latinoamérica y si fueran ciertos entonces Venezuela sería África, un escándalo mundial”. A principios de abril de 2016, recibí un email de Alberto, con un saludo breve pero de inmediato contándome una situación dramática que estaban viviendo en Venezuela, con relación al acceso a tratamientos antirretrovirales y preguntándome si yo creía que AIDS Healthcare Foundation (AHF), la organización para la cual trabajo, podría ayudarlos al igual que lo hacemos en otros países; le comenté que lo discutiría con AHF pero además lo plantearía ante el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (FM), organización con base en Ginebra y que da apoyo financiero a países en vía de desarrollo para controlar esas tres epidemias, y que de hecho en el caso de Venezuela, la situación también estaba impactando en otros problemas de salud y no solo el VIH. Desafortunadamente la primera vez que lo planteamos ante el FM, en una reunión en Costa de Marfil, solo recibimos un silencio absoluto de parte de la Junta Directiva, sin un solo comentario. Acordamos una visita a Venezuela para explorar la posibilidad de que AHF lograra un convenio de colaboración con el gobierno y poder ayudar. En mayo de ese mismo año fui a Caracas, Alberto me organizó una agenda para hablar con grupos de sociedad civil y comunidades, en especial con ACCSI, la Red Venezolana de Gente Positiva (RGV+), con médicos, con personal de salud, con la OPS, con UNFPA, con autoridades de salud incluyendo a la Subsecretaria de Salud y visitas a varios centros de salud y hospitales donde se atendían pacientes con VIH y también con tuberculosis. En el recorrido, tras visitar y ver la situación de desastre, incluyendo falta de agua potable dentro de los centros de salud y hospitales públicos, mi comentario a Alberto fue, esto solo lo he visto en Myanmar y en África, ¡exacto! me contestó y me recordó como hacía nueve años yo le había dicho que solo podría creer sus datos si Venezuela estuviese en África.

De acuerdo con reportes de ONUSIDA, de las 120,000 personas estimadas viviendo con VIH en ese país en 2016, 71,000 estaban oficialmente en tratamiento antirretroviral, pero en ese momento más de 62,000 lo habían interrumpido por falta de abastecimiento de medicamentos, ya que el gobierno no había hecho las compras correspondientes. Desafortunadamente, aunque las conversaciones con las autoridades de salud en ese momento parecían positivas, los frecuentes cambios de Ministros de Salud y sus colaboradores, hicieron imposible dar seguimiento a cualquier acuerdo. La situación en Venezuela en materia de tratamiento antirretroviral seguía siendo crítica en el 2018, como se puede ver en la gráfica que compara a ese país con otros de la región y con uno africano, en realidad Venezuela en materia de tratamiento antirretroviral no estaba como África, como yo finalmente creía, sino mucho peor. Tomó dos años convencer al FM de liberar recursos para Venezuela, finalmente en el 2018 aprobó un fondo de $5 millones de dólares para

un Plan Maestro elaborado y presentado por la OPS con la ayuda de ONUSIDA, AHF, ICASO, la RVG+, ACCSI, las Delegaciones de Latinoamérica y El Caribe y la de ONG de países en Desarrollo ante el FM, AFA y algunos otros activistas internacionales; con esto se logró comprar antirretrovirales a finales de ese mismo año en combinaciones recomendadas por la OMS, TLD (Tenofovir, Lamivudina, y Dolutegravir). En 2019 muchos de esos medicamentos adquiridos a través de la OPS con recursos del FM, así como otros donados por AID For AIDS, aún se encuentran en proceso distribución y entrega en el interior de Venezuela, y poco a poco han empezado a llegar a las manos y bocas de quienes los necesitan; desafortunadamente muchas personas venezolanas con VIH murieron en el intervalo de espera, y otras huyeron en busca de tratamiento a países de Latinoamérica, El Caribe, Norteamérica y Europa, como efecto consecuente de todo lo anterior, podría hacer que la cascada de atención al VIH en Venezuela, mostrada en la gráfica, mejorara a lo largo de este año, pero, por el momento, ese país requerirá seguir recibiendo de la ayuda internacional.


IAS 2019

Calidad de vida a largo plazo, el reto a vencer para los pacientes con VIH Del 21 al 24 de julio se llevará a cabo la 10° Conferencia Científica sobre VIH El evento científico sobre VIH más grande del mundo, organizado por la International AIDS Society (IAS) La Organización de Naciones Unidas (ONU) impulsa la estrategia 90-90-90, es decir lograr que el 90% de las personas infectadas con dicha enfermedad conozcan su estatus, 90% tengan acceso a tratamiento y 90% logren cargas virales indetectables, y recientemente, se está peleando por sumar un cuarto 90%, el de la calidad de vida, “En México, de acuerdo con datos de CENSIDA, en 2018 se tenían cubierto el 64% en diagnóstico, 94% de acceso a tratamiento y 83% de supresión viral”, señaló Dr. Marco Banda Lara, de GSK / ViiV México,

Dr. Marco Banda Lara LaSalud.mx .- Al ser el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) un padecimiento crónico, gracias a los avances en diagnóstico, acceso al tratamiento y cargas virales indetectables, ahora el reto por resolver es la calidad de vida a largo plazo de estos pacientes. Este será uno de los temas centrales que se discutirá en la Ciudad de México, del próximo 21 al 24 de julio, en el marco de la Décima Conferencia Científica sobre VIH. El evento científico sobre VIH más grande del mundo, organizado por la International AIDS Society (IAS). Al respecto, el Dr. Marco Banda Lara de GSK / ViiV, comentó que: “GSK / ViiV siempre se ha preocupado por que los pacientes con VIH tengan las mejores terapias disponibles, primero para detener la propagación de la enfermedad y ahora para asegurar la calidad de vida de este tipo de pacientes, por lo que seguimos buscando las mejores opciones terapéuticas en beneficio de los pacientes con VIH”.

Y agregó el especialista: “México está buscando, como muchos otros países, ampliar el acceso a los mejores tratamientos de forma responsable, es decir, favoreciendo la flexibilidad de los regímenes, tomando en cuenta que cada paciente es diferente al mismo tiempo que se promueve la continuidad y el apego al tratamiento y la sustentabilidad financiera de los Sistemas de Salud en el largo plazo” En IAS 2019 se reunirán más de 6 mil participantes y expertos científicos para discutir sobre prevención, investigación, tratamiento y control del VIH en México y en el mundo, nuevas estrategias de tratamiento y nuevos medicamentos, incluidos los inhibidores de integrasa, antirretrovirales inyectables e implantes para el tratamiento y prevención del VIH, así como anticuerpos monoclonales, por mencionar algunos. Es una oportunidad para actualizarse en los últimos avances sobre VIH y la aplicación efectiva de dicho conocimiento. IAS 2019 se llevará a cabo en el Centro CitiBanamex del 21 al 24 de julio. Para mayor información sobre IAS 2019, visite la página web oficial de la conferencia www.ias2019.org.


IAS 2019

La Junta de ONUSIDA da la bienvenida al Plan de acción sobre la gestión y avanza el proceso para nombrar al próximo Director ejecutivo de ONUSIDA Los miembros de la Junta aprobaron el presupuesto 2020-2021 de ONUSIDA por 484 millones de dólares, la asignación propuesta para los 11 coorganizadores y la Secretaría, así como el establecimiento de una función de evaluación independiente Se avanzara en promover la salud mental y la calidad de vida de las personas que viven con VIH, los Derechos Humanos y las medidas planteadas para encarar el estigma y la discriminación LaSalud.mx .- Ha concluido en Ginebra, Suiza, la 44.ª Junta Coordinadora del Programa de ONUSIDA. En la Junta, que tuvo lugar del 25 al 27 de junio de 2019, se presentó un breve listado de candidatos al puesto de Director ejecutivo de ONUSIDA y se atendió a las palabras del presidente del comité de búsqueda, quien dio a conocer el informe del comité. La Junta elogió las sólidas y robustas capacidades de todos los candidatos incluidos en la lista, comentó esta y también las competencias clave que debiera tener el siguiente director ejecutivo. Los miembros de la Junta reconocieron la integridad del proceso y pidieron la protección continuada de la confidencialidad de los candidatos. El presidente de la Junta Coordinadora del Programa enviará un informe al comité de búsqueda, junto con la grabación de los debates mantenidos al Comité de las Organizaciones Copatrocinadoras, el cual hará su recomendación al Secretario General de las Naciones Unidas. Será el Secretario General de las Naciones Unidas quien tome la decisión final con relación al nombramiento del próximo Director ejecutivo de ONUSIDA. En su discurso de apertura, Gunilla Carlsson, Directora ejecutiva adjunta de ONUSIDA, reiteró la importancia tanto de trabajar conjuntamente, como de impulsar el liderazgo político para alcanzar los objetivos de vía rápida para 2020. «Para poner fin a la epidemia de sida en 2030, será necesario continuar los esfuerzos para erradicar el estigma y la discriminación, tanto en relación con el VIH, como en general, que impiden que nuestro trabajo llegue a todo el mundo», dijo. La señora Carlsson agradeció al anterior Director ejecutivo de ONUSIDA, Michel Sidibé, su liderazgo durante los últimos diez años. Los miembros de la Junta recibieron con agrado los esfuerzos de ONUSIDA, a través de su Plan de acción sobre la gestión, por garantizar que la Secretaría de ONUSIDA sea un lugar de trabajo saludable, igualitario y propicio para todo el personal. Los miembros de la Junta escucharon hablar al grupo de trabajo de la Junta Coordinadora del Programa sobre cuestiones referentes a la prevención de, y a la respuesta ante, los casos de acoso. El grupo de trabajo proporcionó a la Junta recomendaciones para controlar y guiar de manera más efectiva el trabajo de la Secretaría de ONUSIDA a la hora de fortalecer e institucionalizar aún más los sistemas existentes para abordar el acoso, incluyéndose aquí el acoso sexual, el acoso laboral y el abuso de autoridad en la Secretaría de ONUSIDA. El grupo de trabajo presentó su informe a la Junta Coordinadora del Programa. En dicho informe se reflejaba su acogida a las acciones llevadas a cabo por la Secretaría de ONUSIDA hasta la fecha (y a las muchas que aún están sobre el papel) para eliminar todas las formas de abuso y comportamientos inadecuados en el lugar de trabajo y desarrollar un entorno laboral totalmente propicio. Tras el segmento temático sobre salud mental y VIH que se abordó en la 43ª reunión de la Junta en diciembre de 2018, la Junta instó a los Estados miembros a poner en marcha políticas y programas basados en pruebas,

fundamentados en los derechos humanos, para promover la salud mental y la calidad de vida de las personas que viven con el VIH o están afectadas por el virus. Entre ellos están las medidas planteadas para encarar el estigma y la discriminación. Igualmente solicitaron al programa conjunto de ONUSIDA examinar y revisar las directrices existentes para garantizar una mejor integración de los servicios relacionados con el sida y la salud mental. La Junta aprobó el presupuesto de ONUSIDA, de 484 millones de dólares americanos, y la asignación propuesta para los 11 coorganizadores y la Secretaría. Como parte de sus esfuerzos por fortalecer la responsabilidad, la transparencia, el aprendizaje organizativo y el cambio dentro de la Secretaría de ONUSIDA, la Junta Coordinadora del Programa de ONUSIDA ha aprobado el establecimiento de una oficina de evaluación independiente que informe directamente a la Junta. La reunión de la Junta incluyó una sesión temática de un día entero sobre el ODS 3: Fortalecer e integrar respuestas al VIH exhaustivas en los sistemas de salud para lograr la cobertura sanitaria universal. Presentaciones y discursos impulsores de los esfuerzos por alcanzar la cobertura sanitaria universal para prestar atención a las lecciones aprendidas respecto a la respuesta al VIH: una gobernanza sanitaria inclusiva, servicios basados en la comunidad, respuesta a los principios básicos de los derechos humanos y a las necesidades de los más vulnerables, financiación sanitaria innovadora y esfuerzos holísticos para abordar los determinantes sociales y estructurales de la salud. Representantes de los Estados miembros de las Naciones Unidas, organizaciones internacionales, sociedad civil y organizaciones no gubernamentales asistieron a la reunión de tres días, presidida por China, que tuvo a los Estados Unidos de América como vicepresidente y a Belarús como ponente. El informe a la Junta realizado por la Directora ejecutiva adjunta de ONUSIDA y las decisiones de la Junta pueden encontrarse en https://www.unaids.org/ en/whoweare/pcb/44 (en inglés). ONUSIDA

El Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida (ONUSIDA) lidera e inspira al mundo para hacer realidad su meta global de cero nuevas infecciones por el VIH, cero discriminación y cero muertes relacionadas con el sida. ONUSIDA aúna los esfuerzos de 11 organizaciones de las Naciones Unidas (ACNUR, UNICEF, PMA, PNUD, UNFPA, UNODC, ONU Mujeres, OIT, UNESCO, OMS y Banco Mundial) y trabaja en estrecha colaboración con asociados mundiales y nacionales para poner fin a la epidemia de sida para el 2030 como parte de los Objetivos de Desarrollo Sostenible. Obtenga más información en unaids.org.


IAS 2019

Alethse De la Torre Rosas y la experiencia que le precede, al frente de Censida El Censida es una instancia rectora y de coordinación de la respuesta nacional al Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) e Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) Hematología.mx .- En las instalaciones de la Secretaría de Salud y en representación del secretario de Salud, Jorge Alcocer Varela, el subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud, Hugo López-Gatell Ramírez, tomó protesta a la doctora Alethse De la Torre Rosas, como directora general del Centro Nacional para la Prevención y el Control del VIH y el Sida (Censida), con fundamento en el artículo 89, fracción II de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, y el artículo 46 del Reglamento Interior de esta dependencia. El Censida es una instancia rectora y de coordinación de la respuesta nacional al Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) e Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), con base en evidencia científica y en apego a la normatividad con respeto a los derechos humanos, diversidad y perspectiva de género.

como profesora en enfermedades infecciosas, epidemiología y estadística. Es experta en evaluar sistemas de salud y en calidad de la atención, así como en el desarrollo, evaluación e implementación de programas para la mejora de sistema de salud a nivel local, nacional e internacional. De 2018 a la fecha, fue jefa del Departamento de Reacción Hospitalaria para Desastres en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”; en 2016 fue líder de Proyecto de Estandarización en el International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM), es secretaria técnica de la Asociación Mexicana para el Estudio de Infecciones Nosocomiales (AMEIN) y de 2012 a 2015 fue vocal de Infecciones Nosocomiales de la Asociación Mexicana de Infectología y Microbiología Clínica (AMIMC).

Alethse De la Torre Rosas Su visión es lograr una tendencia sostenida en la disminución de la incidencia de infección por VIH y de ITS, la eliminación de la transmisión vertical del VIH y sífilis, así como una óptima calidad de Ha colaborado como consultora especializada con la Secretaría de Salud, en el grupo de trabajo para el desarrollo del “Manual vida de las personas afectadas por el VIH e ITS. para la Implementación de los Paquetes para Prevenir y Vigilar las La doctora Alethse De la Torre es médico cirujana por la UNAM, Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud”. especialista en Infectología y Medicina Interna por el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Cuenta con una maestría en Salud Pública en Países en Vías de Desarrollo por la London School of Hygiene and Tropical Medicine de Reino Unido, además fue reconocida como campeona-México del programa de la Organización Mundial de la Salud (OMS): Pacientes por la Seguridad del Paciente (PFPS).

Tiene más de 15 años de experiencia académica e investigación clínica, se ha desempeñado como consultora en Evaluación de Sistemas de Salud y Calidad de la Atención y como consultora durante emergencias epidemiológicas y desastres. También, posee amplia experiencia docente a nivel universitario y postgrado,

También ha participado en grupos de trabajo de la Organización Mundial de la Salud y con la Red Europea de Enfermedades Raras, y ha recibido premios y condecoraciones internacionales y naci|onales, como la Medalla Antonio Caso que otorga la UNAM, en 2012. Además, en 2014, escribió el libro “Prevención y control de infecciones asociadas al cuidado de la salud”, y sus trabajos de investigación han sido publicados en más de 10 capítulos de libros especializados. Finalmente, López-Gatell agradeció a Agustín López González, por haber estado como encargado del despacho de la Dirección General del Censida, en los últimos meses.


IAS 2019

Trazando el progreso contra la discriminación

Las leyes discriminan de muchas maneras, pero la criminalización de las personas es una de las formas de discriminación más devastadoras. A pesar de haberse instado a realizar reformas y adquirir compromisos en el marco de la Agenda 2030 para el desarrollo sostenible con el fin de eliminar las leyes discriminatorias y reducir las desigualdades, 69 países siguen criminalizando las relaciones sexuales entre personas del mismo sexo. Más de 100 países criminalizan el consumo o la posesión de drogas para consumo propio y otros 98 criminalizan algunos tipos de trabajos sexuales. Una de cada cinco personas encarceladas están en prisión por delitos relacionados con las drogas y de estas un 80 % eran consumidoras o estaban en posesión de sustancias para consumo propio. 19 países deportan a los extranjeros cuando estos tienen un estado serológico positivo. En Nueva York, en los Estados Unidos de América, se está celebrando un foro político de alto nivel del 9 al 18 de julio cuyo objetivo es revisar el progreso realizado por los Estados miembros en lo referente a los compromisos que adquirieron para alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sostenible, incluyéndose aquí los relacionados con la desigualdad y la paz, la justicia y las instituciones poderosas. «Como juez, he podido ver en primera persona el efecto que la legislación penal puede tener en las comunidades. Aparta a las personas de los sistemas de protección, ilegitima sus acciones o su identidad, incrementa el estigma y las excluye de toda protección que puedan brindar nuestros sistemas judicial, social y económico», señala Edwin Cameron, de la Corte Constitucional de Sudáfrica.

La criminalización afecta el acceso a los servicios sanitarios, a la vivienda, la educación, la protección social y el empleo. La criminalización de las relaciones sexuales entre personas del mismo sexo, del trabajo sexual y del consumo de drogas impide a la población acceder a los servicios de atención sanitaria como son la prevención, las pruebas y el tratamiento del VIH. Los datos nos muestran que los gais y otros hombres que tienen relaciones sexuales con hombres se exponen al contagio del VIH 28 veces más que la población general. Las personas que consumen drogas presentan un riesgo de contagio 22 veces superior y, por su parte, el riesgo que corren los trabajadores sexuales y los transgénero es también 13 veces mayor. «Para implementar por completo la agenda para los Objetivos de Desarrollo Sostenible y asegurarnos de que nadie quede atrás, tenemos que garantizar leyes que protejan a las personas frente a la discriminación y que no las empujen a esconderse de la sociedad», opinó Lloyd Russell Moyle, miembro del Parlamento del Reino Unido. Los grupos que representan a las personas criminalizadas a menudo tienen prohibido registrarse como organizaciones no gubernamentales y, por ejemplo, los trabajadores sexuales normalmente no pueden sindicalizarse. Las leyes contra la propaganda hacen que la información sobre la prevención del VIH no pueda darse a conocer y expandirse entre la sociedad. «Poner fin al sida y alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sostenible en materia sanitaria no será posible si no plantamos cara a la discriminación, la violencia y la exclusión. Tenemos la oportunidad de aprovechar las lecciones que nos ofrece el movimiento contra el sida y situar los derechos y la participación significativa de los más marginados en el centro de la respuesta»,

señaló Luisa Cabal, asesora de derechos humanos y género de ONUSIDA. Los grupos criminalizados suelen experimentar mayores tasas de violencia que la población general. Las víctimas de la violencia, quienes también son criminalizadas, normalmente no pueden denunciar a la policía la violencia de la que son víctimas, y los abogados se arriesgan a sufrir violencia u otro tipo de repercusiones si aceptan llevar estos casos. «La discriminación contra las personas que viven con el VIH, y la criminalización de estas, continúan siendo una realidad a día de hoy. En Indonesia padecemos a diario el estigma constante contra los grupos de población clave y también su criminalización. No lograremos nunca acabar con el sida si no hacemos que sus necesidades y sus derechos constituyan una prioridad máxima para el acceso a la atención sanitaria, la protección contra la violencia y el reconocimiento de su derecho a la salud», confesó Baby Rivona, de la Red de mujeres positivas en Indonesia. Los países que descriminalizan el consumo de drogas y que hacen que los servicios para la reducción del daño estén disponibles han visto una disminución en el número de nuevas infecciones por el VIH. Según lo visto, descriminalizar el trabajo sexual en diez años podría evitar entre el 33 % y el 46 % de las nuevas infecciones por VIH entre trabajadores sexuales y clientes. A pesar de ello, el resultado no es solo reducir las nuevas infecciones por el VIH. Incluye también mejoras en el bienestar y un aumento de la confianza en el cumplimiento de las leyes, disminución de la violencia y un mayor acceso a los servicios de atención sanitaria y apoyo. Sin embargo, y por encima de todo, la descriminalización de las personas hace que dejen de ser vistas como criminales y que no estén estigmatizadas por la sociedad.


IAS 2019

La ética en el abordaje del VIH Por: Indiana Torres Escobar DDM, Msc, MeP, DLSHTM, Ph.D Presidenta Asociación Médica Mexicana de VIH/SIDA, AMMVIH LaSalud.mx .- Nuevamente México es sede de un evento mundial relacionado con el SIDA. Diez años han pasado desde que en julio 2008, por primera vez, un país latinoamericano albergó la Conferencia Internacional de SIDA, que se efectúa cada dos años, organizada, al igual que ahora, por la Sociedad Internacional de SIDA. En esa ocasión, el Dr. Pedro Cahn, quien fuera presidente de la XVII Edición de la Conferencia, señaló que estos eventos se realizan para buscar una respuesta global contra la epidemia, porque “cada persona que se infecta podría no haberse infectado, podría no haber enfermado o no haber muerto, si todos hiciéramos algo para evitarlo”. Foros como esta Conferencia en Ciencia del VIH (IAS 2019) son fundamentales para avanzar en el abordaje de la infección al presentarse aquí los resultados de investigación de distintos tipos, pero ahora, como entonces, es necesario reflexionar sobre aquello que individual y colectivamente hemos hecho y estamos haciendo para frenar la epidemia. Desde las acciones personales hasta las decisiones de Estado, todos quienes hemos vivido con, para o del VIH, tenemos una responsabilidad compartida. Pocas enfermedades como el SIDA plantean situaciones que tienen tras de sí imbricadas conductas, valores morales ideológicos y religiosos. Al tratar de entender la polémica en torno a su impacto individual y colectivo, la aspiración de este escrito es discutir algunos de los conflictos que la enfermedad continúa planteando, por tanto, la intención es ahondar en la discusión y el análisis, más que esclarecer divergencias y contrapuntos en una materia abierta que a todos nos compete. Como proveedores de salud, nos corresponde establecer pautas para la discusión anteponiendo por, sobre todo: la vida. La vida en el concepto griego de “ZOE” (la vida en el sentido más amplio) no solo en el de “BIOS”. Nos corresponde verla desde la vida humana, la vida moral, esa vida ética que Aristóteles calificó como “viva”, cúspide de todas las aspiraciones humanas.

El progreso, el desarrollo de la civilización, los avances científicos y tecnológicos, que, durante las últimas décadas, han ocurrido a una velocidad jamás conocida en la historia de la humanidad, nos han colocado en una situación difícil en relación con la conducta social, moral y ética, que adoptaremos en el futuro. Sufrimos las consecuencias de un desfasamiento entre la trepidante eficacia con que la tecnología nos acerca al domino del universo exterior y la dolorosa lentitud con que se entiende la importancia de emprender la conquista del no menos importante, universo interior. La persistencia y, en muchos casos, la progresión de la enfermedad que ahora nos ocupa, por sus características particulares, ha hecho indispensable establecer una conducta que desde el sector Salud plantea conflictos éticos que, si bien se han discutido, continúan profundizándose. La bioética debe entenderse como el enlace entre la ciencia y la ética, estudiando sistemáticamente la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y de la atención a la salud. Mientras dicha conducta es examinada a la luz de valores y principios morales individuales, los problemas que enfrentamos son públicos y se acrecientan hasta niveles de enorme complejidad, sobre todo en la sociedad actual en donde la medicina y, en demasía, el conocimiento, se han convertido en un deseable objeto del mercado, y la competencia en el principal motor del desarrollo. Se han enfrentado la bioética y la tecnología relegando los derechos humanos, y nos hemos encontrado con frecuencia, ante situaciones de conflicto, para las que no tenemos respuesta con pronunciamientos y discursos a veces irreconciliables. Los ejemplos son muchos, pero solo para poner algunos hemos visto: la creación de centros de internación de pacientes, el envío a “centros especializados” para el manejo de cuadros mórbidos que pueden y/o deben ser resueltos en cualquier nivel de atención, el sometimiento de pacientes a estudios de experimentación incierta, el desarrollo de estudios doble ciego para “mantener la pureza científica”, el uso de placebos aun conociendo la efectividad de sustancias que pueden ayudar al paciente. Distintos países han


IAS 2019

restringido el ingreso de los ciudadanos portadores del virus; los expedientes de los seropositivos han sido señalados; a las camas de hospital ocupadas por personas que viven con VIH se les coloca un letrero que anuncia el estado de portador, no de la patología que hace que amerite la internación. La manipulación que a nombre de la enfermedad puede darse, y de hecho se ha dado, es una condición delicada que debe ser vista con cuidado y vigilada con atención. El respeto a los derechos humanos en esta materia es de capital significancia para el abordaje de la epidemia. El conflicto se plantea a todo nivel: en decisiones de políticas públicas, en la atención directa, en la prescripción de los antirretrovirales, en la planificación y administración de recursos, etcétera. Existen elementos generales en bioética que deben ser aplicados en cada una de las decisiones que se tomen para la atención individual y en el abordaje que desde los sistemas de salud se den en torno al SIDA. Sabemos que todas las acciones de prevención, atención e investigación deben ser voluntarias y completamente informadas. Sin embargo, ¿es esto así a todo nivel? El acceso a los servicios de salud debe ser irrestricto e independiente de las características del paciente o estadio de la enfermedad, como no lo hacemos con los migrantes, por poner un ejemplo.

La atención debe darse tomando en consideración las características personales y médicas particulares. ¿Se da así en todos lados? Para avanzar en el abordaje a la enfermedad hay que continuar aumentando el conocimiento de la patología y de los antiguos niveles de prevención que deben ser conocidos y compartidos por todos los prestadores de los servicios de salud, no únicamente los especializados, para que intervengan en un primer momento con el fin de evitar nuevos casos, como prevención secundaria se traten y se evite diseminación, y en el tercer nivel de prevención, que a veces es el más olvidado: la rehabilitación social del paciente y de su familia. En este escrito mencionamos solo algunos aspectos que es necesario discutir y abordar. Sin duda se producirán cambios conceptuales en el abordaje a la enfermedad, pero sigue siendo necesario encontrar el camino de la congruencia entre la ciencia y la ética. Hemos avanzado mucho y, probablemente, seguiremos cometiendo errores, pero no dudo que en el camino se encontrarán las fórmulas necesarias para la solución a los enigmas que esta esfinge contemporánea nos plantea, apegados siempre, y por encima de todo, al respeto del ser humano porque “cada persona que se infecta podría no haberse infectado, podría no haber enfermado o no haber muerto, si todos hiciéramos algo para evitarlo”.


IAS 2019

“…Para los que han muerto más de una vez “

In Memoriam: Carlos Monsiváis y la lucha contra el Sida Fotos: Mundo de Hoy / Lourdes Hurtado “Definitivamente salir VIH positivo en la prueba es muy traumático. Es por esto que además de la vergüenza, es natural que te sientas asustado, desamparado, bravo, solitario, atontado o hasta llegues a pensar en el suicidio. Recuerdo lo difícil que era decirle a alguien que eras el único hombre que deseaba a otros hombres. Conseguir apoyo en esta situación es muy importante. No estés tan seguro que tus amigos te juzgarán con dureza. A menudo ellos estarán más preocupados por cómo ayudarte en esta situación que por juzgarte”. Carlos Monsiváis En diciembre de 2008 en el marco del Día Mundial de la Lucha contra el VIH/Sida, en la fiesta-ceremonia de celebración de los 20 años de CONASIDA-CENSIDA, donde se otorgaron premios y reconocimientos a destacados activistas, ONG´s y autoridades, la presencia del laureado y entrañable escritor (quien obviamente recibió uno más de sus incontables reconocimientos) no se hizo esperar. Desenfadado, fiel a su costumbre, aunque esa vez, con saco. Sus gustadas y festejas palabras eran las más esperados por el público: “va a hablar Monsiváis”, se murmuraba. Ese día del 17 de diciembre el cronista leyó un sentido texto con dedicatoria: “…Para los que han muerto más de una vez” Colaboradores ambos en un titipuchal de revistas (yo en los 70 y 80, él Siempre), como en muchas ocasiones, esta vez coincidimos en el festejó del Paseo del Ángel de… la Zona Rosa. Pese a que no nos frecuentábamos, esta vez charlamos después de un buen de años… Y de paso: “ver si nos haces el favor de honrar nuestra próxima edición con un texto sobre el VIH/Sida”, le solicitamos tal cual. Generoso y afable concedió con un simple, “Sí está bien, ¿a qué correo te lo mando?” Tres días después nos llegaría su colaboración, misma que se publicaría a finales de diciembre en Milenio Diario en la Edición Impresa de LaSalud.mx. Hoy a manera de agradecimiento, y por el valor intrínseco del mismo texto, lo seguimos recordando, e igual que

siempre, sigue honrando y engalanado nuestras ediciones. ¡Gracias tocayo! Carlos Henze De las maneras de prevenir y resistir la pandemia Por: Carlos Monsiváis Al final de su gran novela La Peste, Albert Camus consigna los pensamientos del doctor Rieux, suscitados por las celebraciones del pueblo de Orán, sobrevivir a las acometidas de la plaga. Rieux se afirma en su propósito: permanecer lúcido y “terminar su crónica”: El no quería ser uno de aquellos que se aferran a su condición pacífica, sin dar testimonio a favor de aquella gente golpeada por la plaga; para que así logren permanecer algunos recuerdos del horror y las injusticias que padecieron; y así afirmar con sencillez lo que se aprende en el tiempo de la peste: hay más cosas admirables que despreciables en los seres humanos. En 1985, el actor Rock Hudson, acepta estar enfermo del Sida o el AIDS (Muere poco después). Este hecho, cuyo impacto trasciende lo simbólico (una gran figura de Hollywood declara su homosexualidad, obligado por la pandemia que afecta a los de su especie), establece de inmediato el carácter de la enfermedad nueva; es mortal, despoja a los organismos de sus defensas básicas, se convierte en una tortura centuplicada y se especializa en agonías cruentas con ceguera, pérdida de la razón, disminución atroz de peso, diarreas, enfermedades “oportunistas” al mayoreo. La pandemia diezma a los gays que recién estrenan su versión de la “Revolución sexual”, y desata el prejuicio, la intolerancia extrema, el pánico moral (“No coma en platos usados por un sidoso / No viva en la casa de un homosexual”). Los ejemplos de segregación son constantes: médicos y enfermeras reacios a atender enfermos, ignorancia que hace las veces de repetición de condenas de muerte, familias que expulsan a uno de sus integrantes “para salvar al resto”, vecinos del departamento de un enfermo que sacan sus pertenencias a la calle...


IAS 2019 Surge la respuesta de la comunidad gay, cuyos integrantes en Estados Unidos y Europa primero, y luego en donde es posible, crean grupos y organizaciones, atienden enfermos, divulga las medidas de prevención, llevan comida, lavan ropas, instalan albergues, son, en síntesis, la vanguardia moral indispensable que señala la diferencia con la hostilidad y la decisión no tan subterránea de exterminio. Son años de dureza excepcional, de enfermos que mueren sin que se les pueda conseguir morfina, de “medidas profilácticas” que incluyen la quema de las propiedades de los muertos, de familiares que comparten el desprecio reservado a sus enfermos. Poco a poco, sin embargo, algo de racionalidad se impone y en esto influye el movimiento internacional, muy especialmente el de Estados Unidos. La propaganda se da a través de films (Filadelfia, Longtime Companion, docudramas de televisión), de libros, de explicaciones médicas, de las recomendaciones del condón, el elemento que marca la diferencia. En México, los activistas antisida van a las universidades y explican el carácter de la enfermedad, reparten folletos, presionan en la Secretaría de Salud, ayudan a la organización de los grupos de enfermos. Entre los términos que se despliegan está lo imprescindible: dignidad. Los enfermos exigen ser tratados con dignidad y morir con dignidad; con esto, introducen un elemento fundamental: la calidad de vida, ese concepto ya endiosado, exige el respeto profundo a las condiciones catastróficas de los organismos. No se explica la calidad de vida sin la dignidad; a la hora de la muerte, algo que no es una frase sino una demanda a los servicios de salud, a las familias, a la sociedad: los enfermos no son ni pueden ser culpables. Se intensifica el conocimiento de la enfermedad, con el nuevo vocabulario y los términos que se expanden: VIH, las Enfermedades de Transmisión Sexual (ITS), Hombres que tienen Sexo con Hombres (HSH). Los activistas informan, distribuyen condones y lubricantes, llegan a acuerdos con las autoridades, previenen a los gays sobre los enormes riesgos del sexo anal sin protección (el barebcking), introducen el condón femenino. Al mismo tiempo, sin “deshomosexualizarse” la enfermedad (la mayoría de las infecciones se producen todavía en el medio gay), aumenta el número de mujeres (esposas o compañeras de migrantes, en buena medida), de heterosexuales y de niños. La intolerancia, disminuida, nunca desaparece. Un empresario veta la propaganda de los condones en la televisión, los despidos de los

seropositivos persisten, y el sida es un pretexto conveniente para los crímenes de odio: “Me quiso infectar”. Pese a todo, el gobierno federal y las autoridades de salud admiten la magnitud del problema, y aumentan los recursos de Conasida (que será Censida), para la distribución de condones, la promoción de spots radiofónicos (vilipendiados por la derecha), la movilización nacional. Al respecto ya abundan experiencias muy aleccionadoras. Un ejemplo: Definitivamente salir VIH positivo en la prueba es muy traumático. Es por esto que además de la vergüenza, es natural que te sientas asustado, desamparado, bravo, solitario, atontado o hasta llegues a pensar en el suicidio. Recuerdo lo difícil que era decirle a alguien que eras el único hombre que deseaba a otros hombres. Conseguir apoyo en esta situación es muy importante. No estés tan seguro que tus amigos te juzgarán con dureza. A menudo ellos estarán más preocupados por cómo ayudarte en esta situación que por juzgarte. Por lo común, los escritos sobre sida se concentran en dos de los varios niveles del sida y del VIH: la enfermedad y el cerco social. Nunca antes, desde la lepra medieval y la sífilis del siglo XIX y las primeras décadas del siglo XX, una pandemia se rodeaba de tantas y tan enconadas precauciones morales y obligaba a tantas decisiones éticas. En los primeros años, la iglesia católica calificó al sida de “castigo de Dios” (como antes a la lepra y la sífilis), pero tal aberración condenatoria dura poco —la ciencia no se desarrolla en vano—y el clero y la derecha se concentran en la prohibición de los condones, uno de los graves problemas de África según el papa Ratzinger en su discurso a los obispos del continente. En el discurso se equiparán las medidas de prevención del sida con el aborto, el adulterio y la homosexualidad. Este reaccionalismo viene a menos, pero no amengua lo suficiente la condición “prohibida” de la pandemia, el evitar hablar de ella, su expulsión del mapa noticioso. Es importante la difusión de las informaciones sobre la enfermedad, de las medidas para prevenirla, de las gravísimas consecuencias del prejuicio. Es fundamental no ceder al pánico moral y distinguir entre leyendas y realidades. Leer los libros y manuales sobre el sida aporta a cada persona conocimientos no sólo sobre la enfermedad sino sobre su reacción ante el prejuicio.Es urgente examinar muy críticamente los estigmas y las discriminaciones, que sustentan las falsedades tan abundantes sobre este tema; es preciso analizar la homofobia interna, algo inevitable en sociedades homofóbicas (todas).


IAS 2019

Sociedad civil y los retos de la respuesta al SIDA en México hacia 2030 Por: H. Rodrigo Moheno M.* Secretario General y Cofundador de Fundación México Vivo LaSalud.mx .- A partir de que la comunidad internacional se fijara hace unos años las metas de detectar al 90% de la población que vive con VIH, dar tratamiento al 90% de personas con VIH, que el 90% logre controlar el virus, y erradicar la discriminación asociada para 2030, como posibilidad para detener el SIDA; los diferentes actores en la respuesta a la epidemia hemos asumido un renovado compromiso, en acción acelerada para lograrlo. No obstante, en nuestro país enfrentamos crecientes retos para volver realidad estas metas. Desde la sociedad civil -actores clave para los resultados obtenidos para enfrentar la epidemia-, es importante hacer una reflexión sobre los logros obtenidos en estos años desde la aparición del virus, así como de lo que podemos mejorar, con una visión fresca a las necesidades presentes de la población, que permita renovarnos; renovar nuestras acciones, renovar nuestras alianzas y relación con el gobierno, la academia, la iniciativa privada, la ciencia, los servicios de salud, entre nosotros y las poblaciones que servimos. El enemigo común, es el mismo, el SIDA. Tenemos ventajas complementarias cada sector, que siendo coordinadas con eficiencia pueden permitirnos volver realidad el 90-90-90.

aumento de nuevas infecciones, aumento de personas con VIH sin diagnóstico, falta de atención especializada a quienes lo necesitan e indudablemente un aumento en la mortandad por SIDA. Creo que nadie quiere que esto suceda, sin embargo, no logramos dejar de lado las diferencias y protagonismos para coordinarnos y trabajar en conjunto, para hacer frente a las necesidades de nuestra población ante el SIDA. Con la única excepción de la Ciudad de México, donde todos los esfuerzos están coordinados, con una visión clara, con competencias diferenciadas integradas en beneficio de las y los usuarios; y con una red ejemplar entre el gobierno, la Secretaría de Salud, el Centro, las Clínicas, sociedad civil, el sector privado y el activismo.

H. Rodrigo Moheno M.

La Conferencia Internacional de SIDA de la IAS seleccionó a México como sede este año, el encuentro científico más importante en el mundo, lo que es sin duda una oportunidad incomparable para actualizarnos, para reunirnos, para formar nuevas redes de cooperación y aprender las mejores y más vanguardistas prácticas internacionales para renovar las acciones en nuestro país, frente a la epidemia.

para prevención focalizada y centros comunitarios de detección; el CENSIDA está viviendo un proceso de reestructuración; el nuevo gobierno busca unificar los sistemas de salud; si bien superamos en meses pasados un amenazante desabasto de medicamentos antirretrovirales, aún el Nuevo Paradigma de VIH para la mejora de esquemas de tratamientos requiere afinar su implementación en todo el país; contamos con menos recursos para la epidemia; no logramos afianzar PrEP como política pública; la sociedad civil está divida; y con las crecientes crisis en el sur del continente, cada día llegan más migrantes, muchos con VIH, que si bien buscan llegar a Estados Unidos, la mayoría se quedará en nuestro país.

¿Cuáles son los principales retos que enfrentamos en México? Tenemos un creciente número de nuevos casos en jóvenes; sociedad civil perdió los apoyos que históricamente teníamos del gobierno

Cada uno de estos retos, de no ser abordados, consensados y atendidos a la brevedad, pueden representar un retroceso inminente en la respuesta a la epidemia en México, lo que se traduciría en un

Necesitamos revisar los modelos que sirven y replicarlos, mejorar las políticas de salud y la coordinación de esfuerzos. Necesitamos hacerlo a la brevedad, en acción acelerada, antes que el saldo sean vidas humanas que padezcan nuevamente a causa del virus y la negligencia. No podemos seguir perdiendo tiempo cuando la salud y vida de tantas personas está en riesgo. Históricamente, la sociedad civil ha jugado uno de los principales roles para afrontar, transformar y dar continuidad a la respuesta al SIDA. Este trabajo comunitario ha llegado a los rincones donde nadie llega, apoyando y cuidando a las personas afectadas, incidiendo para modificar leyes, visibilizando la prioridad y urgencia de este tema de salud pública -ponerle fin al SIDA es una de las metas específicas de los Objetivos de Desarrollo Sostenible de la ONU. Las organizaciones de la sociedad civil conjuntan pluralidad, de comunidades, sectores, enfoques y técnicas que han demostrado la mayor eficiencia y eficacia para llegar a las comunidades más afectadas por la epidemia a través de plataformas y estrategias para llegar a cada persona que lo requiere. Recordemos


IAS 2019 que, al seguir previniendo casos de SIDA, salvamos vidas y generamos un importante ahorro al estado en atención hospitalaria y costosos tratamientos. Hoy más que nunca requerimos que estos esfuerzos de la ciudadanía tengan más apoyos para encontrar la viabilidad. Son retos complejos que requieren del trabajo coordinado. La sociedad civil conoce mejor que nadie la realidad de las personas que viven con VIH, fruto del trabajo de décadas acercándose y trabajando con las poblaciones clave y llegando a lugares donde el gobierno ni nadie más llega. Hemos demostrado con acciones y resultados que sabemos organizarnos para encontrar y proponer soluciones, haciendo un eficiente uso de los recursos. Gracias a este trabajo, por sólo mencionar uno de los logros, hasta 2018, los centros comunitarios detectaban a más del 16 por ciento de nuevos casos nacionales. No obstante, este inspirador legado hoy se encuentra amenazado, en los últimos meses se han suspendido muchos programas y servicios, y en algunos casos hasta suspensión total de actividades con el riesgo de desaparición de muchas organizaciones. Lo que significa ya una afectación inmediata a muchísimas personas atendidas por estas organizaciones. Si queremos continuar con la acción acelerada para detener al SIDA, es necesario aumentar la inversión para el trabajo de la sociedad civil y con ello obtener resultados sin dejar a nadie atrás y asegurando la sustentabilidad en el mediano y largo plazo. El éxito de las metas de la comunidad internacional no será posible a menos que la sociedad civil cuente con los apoyos y recursos necesarios para seguir construyendo la respuesta a la epidemia, para seguir traduciendo los logros científicos en resultados palpables para la población y asegurando el progreso duradero de los esfuerzos. También las organizaciones de la sociedad civil necesitamos renovarnos, requerimos profesionalizarnos, actualizarnos constantemente, contar con la institucionalización necesaria, medir nuestras acciones, contar con indicadores y métricas de nuestro trabajo, sistematizar lo que hacemos, formar más redes, y por supuesto la total transparencia del uso de los recursos que recibimos.

Por todas estas razones hacemos un llamado a nuestros gobernantes y legisladores para tender los puentes de colaboración haciendo uso de mecanismos innovadores como la contratación social para asegurar la continuidad y fortalecimiento de las contribuciones de la sociedad civil para hacer frente a los retos que nos implica hoy la epidemia del SIDA. Necesitamos fortalecer la prevención a través de la provisión de Educación Integral en Sexualidad para todas y para todos; e integrar todos los avances de la prevención combinada, como la PrEP. Necesitamos avanzar en el diagnóstico, aún 1 de cada 3 personas que viven con VIH no lo saben y por lo mismo no pueden acceder al tratamiento. Los centros comunitarios de detección, consejería y acompañamiento pueden jugar un rol esencial para lograr esta meta, acompañado de campañas de detección. Necesitamos asegurar la cobertura universal de tratamiento para todas las personas que viven con VIH, para controlar el virus y más aún, que cuenten con los servicios completos y especializados para garantizar su calidad de vida.

Necesitamos continuar con todos los esfuerzos para erradicar la discriminación y estigma, que siguen siendo una de las principales barreras para cumplir las metas anteriores. Necesitamos diseñar estrategias en el corto, mediano y largo plazo, para los fenómenos migratorios que estamos viviendo y garantizar los derechos humanos de todas las personas que llegan a nuestro país huyendo del hambre, el terror y la violencia, para que aquí puedan encontrar salud y bienestar. Necesitamos sumar más en vez de restar. Detener el SIDA es una posibilidad, así como también es una amenaza real hoy, un posible retroceso en el que la epidemia vuelva a fortalecerse, crecer y arrebatarnos más vidas. Lo que no tenemos es tiempo que perder, necesitamos actuar. * H. Rodrigo Moheno M. es Secretario General y Cofundador de Fundación México Vivo; Secretario del Consejo Coordinador de la Federación Mexicana de Educación Sexual y Sexología (FEMESS); Miembro del Comité Directivo de ImPrEP México; Cofundador del Consejo Ciudadano para VIH e ITS de la Ciudad de México; y Titular del Consejo de Participación Comunitaria de la Conferencia Internacional de Sida 2019 de la IAS.


IAS 2019

LATINA FORUM EN HIV 2019 América Latina reunida en respuesta al VIH

Fotografías: Carlos Henze

Como cada año en este mes de julio se lleva a cabo el IV Simposio Latinoamericano Latina Forum en VIH 2019, un evento científico de actualización médica en VIH realizado anualmente y destinado a médicos e investigadores de América Latina. Organizado por Fundación Huésped (Argentina), el Centro Nacional para la Prevención y el Control del VIH y el Sida (Censida) y el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ), la reunión es parte de la 10º Conferencia en Ciencia del VIH (IAS 2019) como evento independiente afiliado a la conferencia. La apertura de Latina Forum en VIH 2019 a cargo del Dr. Pedro Cahn, Director Científico de Fundación Huésped, Luis Soto Ramírez, Jefe del laboratorio de Virología Molecular del INCMNSZ, y Brenda Cabtree, Investigadora principal del Instituto Nacional de Salud Pública de México y Co-Presidente

de IAS 2019, da inicio a dos jornadas en la que destacados especialistas nacionales e internacionales discuten sobre avances científicos, nuevas estrategias de prevención y las novedades más recientes en materia de tratamientos del VIH. Entre los principales temas que se desarrollan en esta edición se destaca el panel sobre los avances y desafíos en relación a la epidemia del VIH en América Latina, la perspectiva de la comunidad y temas de importancia y actualidad, como en qué situación se encuentra América Latina en relación a la Profilaxis Pre Exposición. “Es realmente importante para la comunidad científica, las poblaciones clave y el activismo de América Latina contar con un encuentro anual donde podamos actualizarnos e intercambiar conocimientos y experiencias. Poder vincularlo a la Conferencia Internacional IAS 2019 generará sin dudas un impacto positivo en el conocimiento de

los participantes”, destacó el Dr. Pedro Cahn, Director Científico de Fundación Huésped. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS EN AMÉRICA LATINA En 2017, aproximadamente 1,8 millones de personas vivían con VIH en América Latina. En 2017, se produjeron en la región aproximadamente 100,000 nuevas infecciones por el VIH. El número de nuevas infecciones por el VIH descendió de 2010 a 2017 en un 1%. En América Latina, aproximadamente 37,000 personas fallecieron a causa de enfermedades relacionadas con el sida en 2017. Entre 2010 y 2017, el número de muertes relacionadas con el sida en la región descendió 12%. La cobertura del tratamiento en 2016 llegó al 61% aproximadamente; de todas las personas que vivían con el VIH en América Latina.


IAS 2019

En 2016, se produjeron aproximadamente 1.800 nuevas infecciones por el VIH en niños en América Latina. Fuente: Onusida Situación de México En 2017, aproximadamente 230,000 personas vivían con el VIH en México. Hay aproximadamente 15,000 nuevas infecciones por VIH al año. Cada día, 40 personas adquieren el VIH. Aproximadamente el 64% de las personas que viven con VIH, conocen su diagnóstico. En México, el tratamiento antirretroviral es de acceso universal y gratuito para las personas con VIH desde 2003. En 2017, 150,000 personas tenían acceso a tratamiento antirretroviral en todo el país, y 110,000 personas habían suprimido su carga viral. Fuente: Onusida Profilaxis Pre Exposición La profilaxis Pre-exposición (PrEP por sus siglas en inglés) es una de las estrategias de prevención del VIH en la cual las personas que no tienen VIH, pero que tienen prácticas que pueden exponerlos a la transmisión del virus, toman un medicamento antirretroviral y así reducen la posibilidad de adquirirlo.

La PrEP está recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como parte del abordaje de la prevención combinada junto con el preservativo. Tanto el número de aplicaciones de la PrEP como su repercusión están aumentando a nivel mundial. Sin embargo, su alcance y cobertura fuera de los Estados Unidos de América aún son limitados. Si una persona está tomando PrEP y se expone al semen, líquido pre-seminal o fluidos vaginales de una persona con VIH, el medicamento antirretroviral ayuda a prevenir que el virus infecte las células del sistema inmunológico y así evita que se establezca la infección por VIH. Sin embargo, la PrEP no protege de otras infecciones de transmisión sexual. Tampoco previene embarazos ni es una cura para la infección por el VIH. Fuente: Onusida/ Fundación Huésped. Novedades del tratamiento Los estudios recientes apuntan a que los tratamientos sean más simples y que el tratamiento se pueda tomar más espaciadamente para poder tener mejor adherencia. En el marco de la 22º Conferencia Internacional de Sida (AIDS 2018), el Dr. Pedro Cahn, Director Científico de Fundación Huésped, presentó los resultados del estudio

GEMINI, que demuestra que un régimen de dos drogas (Dolutegravir y Lamivudina) tiene una eficacia similar a un régimen de tres drogas en pacientes que nunca han recibido tratamiento, independientemente de la carga viral que presenten cuando lo inician. El estudio GEMINI contó con la participación de más de 1400 personas con VIH que no habían sido previamente tratadas de Europa, las Américas, África y la región del Asia-Pacífico, y se realizó a partir de los precedentes expuestos en el Estudio PADDLE, un proyecto piloto realizado íntegramente en Argentina por el equipo de investigadores de Fundación Huésped, que utilizaba la misma pregunta de investigación. Asimismo, el PADDLE continuó la línea del estudio GARDEL (diseñado, organizado y dirigido por Fundación Huésped), que demostró que la bi-terapia con esquemas con lamivudina eran igual de efectivos que los de triple terapia. Sobre la base de los resultados del Estudio PADDLE, el laboratorio ViiV diseñó el GEMINI, un estudio multi-céntrico internacional que probó esta estrategia a gran escala. El estudio mostró resultados ampliamente consistentes para la supresión del virus tanto en individuos con carga viral alta como en aquellos con carga viral baja. Ninguno de los grupos de tratamiento desarrolló resistencia al mismo.


Profile for Mundo de Hoy S.A. de C.V.

EDICIÓN ESPECIAL IAS 2019 - VIH SIDA - LASALUD.MX - REVISTA  

REVISTA LaSalud.mx IMPRESA Y DISTRIBUIDA EN MILENIO DIARIO E INSTITUCIONES DE SALUD. IAS 2019

EDICIÓN ESPECIAL IAS 2019 - VIH SIDA - LASALUD.MX - REVISTA  

REVISTA LaSalud.mx IMPRESA Y DISTRIBUIDA EN MILENIO DIARIO E INSTITUCIONES DE SALUD. IAS 2019