Biuletyn GBL, numer specjalny 3, 2019 by Główna Biblioteka Lekarska

N UMER

SPECJALNY

GŁÓWNA BIBLIOTEKA LEKARSKA im. Stanisława Konopki

GMACH GŁÓWNY

DZIAŁ STAREJ KSIĄŻKI MEDYCZNEJ

 00-791 Warszawa, ul. Chocimska 22  22 849 78 51 do 53  22 849 78 02  sekretariat@gbl.waw.pl

 00-467 Warszawa, ul. Jazdów 1A  22 622 50 05  sk-med@gbl.waw.pl

ODDZIAŁY TERENOWE 21-500 Biała Podlaska ul. Brzeska 1 tel. 83 306 86 98/99 e-mail: odzbiap@gbl.waw.pl 43-300 Bielsko-Biała ul. Krasińskiego 28 tel. 33 822 12 11 e-mail: odzbbia@gbl.waw.pl

40-126 Katowice ul. Grażyńskiego 49 A tel./fax 32 258 66 05 e-mail: odzkat@gbl.waw.pl

26-600 Radom ul. Aleksandrowicza 5 tel. 48 361 33 54 e-mail: odzrad@gbl.waw.pl

06-400 Ciechanów ul. Wojska Polskiego 51 tel./fax 23 672 22 13 e-mail: odzciech@gbl.waw.pl

25-602 Kielce ul. Artwińskiego 3C, skr. poczt. 21 tel. 41 367 41 09 e-mail: odzkiel@gbl.waw.pl

35-959 Rzeszów ul. Okulickiego 5 tel. 17 863 33 88 e-mail: odzrzesz@gbl.waw.pl

42-218 Częstochowa ul. PCK 1, Pawilon D Ip. tel. 34 367 39 45 e-mail: odzczes@gbl.waw.pl

75-411 Koszalin ul. Marszałka J. Piłsudskiego 74/1 tel. 531 280 724 e-mail: odzkosz@gbl.waw.pl

76-200 Słupsk ul. Jana Pawła II, 1 tel. 59 846 84 96 e-mail: odzslup@gbl.waw.pl

82-300 Elbląg ul. Królewiecka 146 tel. 55 239 56 82 e-mail: odzelb@gbl.waw.pl

45-052 Opole ul. Oleska 48 tel. 77 545 40 07 e-mail: odzopol@gbl.waw.pl

87-100 Toruń ul. Ignacego Danielewskiego 6/9 tel. 56 622 71 93 e-mail: odztor@gbl.waw.pl

66-400 Gorzów Wielkopolski ul. Estkowskiego 13 tel. 95 727 91 02 e-mail: odzgorz@gbl.waw.pl

97-300 Piotrków Trybunalski ul. Słowackiego 114/118 tel. 44 615-30-14 e-mail: odzpiot@gbl.waw.pl

65-246 Zielona Góra ul. Podgórna 50 tel. 68 380 16 07 e-mail: odzzgor@gbl.waw.pl

Główna Bibliotek a Lek a rsk a Cen t ru m Nau kow e j In for m acj i M edyczn e j

Biuletyn

Głównej Biblioteki Lekarskiej

Rok l I I , 2019, Nu m e r s pecja ln y 3

Główna Biblioteka Lekarska im. Stanisława Konopki Centrum Naukowej Informacji Medycznej Zespół redakcyjny:

Wojciech Giermaziak – redaktor naczelny Rafał E. Stolarski – zastępca redaktora naczelnego Grażyna Kubiak-Tomaszewska – sekretarz redakcji Iwona Fryzowska-Chrobot – przewodnicząca Kolegium Redakcyjnego

Recenzenci:

Prof. dr hab. med. Jan Pachecka

Skład i łamanie: Bożena Woźniak

Adres Redakcji:

Główna Biblioteka Lekarska im. Stanisława Konopki ul. Chocimska 22, 00-791 Warszawa

Redaktor naczelny:

tel.: 22 849 78 51 do 53 fax: 22 849 78 02 e-mail: sekretariat@gbl.waw.pl

Sekretarz redakcji:

tel. 22 622 50 05 e-mail: sk-med@gbl.waw.pl http://www.gbl.waw.pl/ Redakcja zastrzega sobie prawo zmiany tytułów oraz skracania i adiustacji tekstów. Materiałów niezamówionych Redakcja nie zwraca. Za jakość merytoryczną tekstów odpowiadają Autorzy.

Wszelkie prawa zastrzeżone. Żadna część tej pracy nie może być powielana i rozpowszechniana w jakiejkolwiek formie i w jakikolwiek sposób, włącznie z fotokopiowaniem, nagrywaniem na nośniki elektroniczne lub przy użyciu innych mediów, bez zgody Wydawcy. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise, without the prior permission of the author.

Konferencja naukowa

Żywność i żywienie – fakty o zagrożeniach zdrowia Bochnia, 30 IX 2019

pod honorowym patronatem Ministra Zdrowia

zorganizowana przez:

Józefę Szczurek-Żelazko

Sekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia, poseł na Sejm RP

dr. n. przyr. Wojciecha Giermaziaka Dyrektora Głównej Biblioteki Lekarskiej im. Stanisława Konopki

* Materiały pokonferencyjne *

B O C H N I A – 30 I X 2019

Wojciech Giermaziak Od Redakcji

Iwona Fryzowska-Chrobot Sprawozdanie z konferencji „Żywność i żywienie – fakty o zagrożeniach zdrowia” Bochnia, 30 IX 2019

Józefa Szczurek-Żelazko, Dorota Ubysz, Wojciech Giermaziak Bakteryjne choroby odzwierzęce przenoszone przez żywność Bacterial foodborne zoonoses

Wojciech Giermaziak, Danuta Gajewska, Patrycja Kurowska Żywienie w insulinooporności i cukrzycy typu 2 Nutrition in insulin resistance and type 2 diabetes

Iwona Fryzowska-Chrobot Nadwaga i otyłość wśród dzieci i młodzieży Overweight and obesity among children and teenagers

Danuta Gajewska, Wojciech Giermaziak, Marta Miklewska, Julia Tracz Żywność i żywienie a zdrowie Food and nutrition and health

113

Dorota Ubysz Opakowania żywności a bezpieczeństwo zdrowotne Food packaging and health safety

141

Patrycja Kurowska Suplementy diety – moda czy rzeczywista potrzeba? Dietary supplements – fashion or a real need?

157

Katarzyna Mydłowska Bezpieczeństwo żywności w systemie ochrony zdrowia w Polsce Food safety in the healthcare system in Poland

177

Anna Królak Bezpieczeństwo żywności – audyt, kontrola, ocena. Stan prawny na dzień dzisiejszy Food safety – audit, control, assessment. Legal status as of today

189

K onf e r e ncja w obi e kt y wi e

195

O rganizatorz y konf e r e ncji i a u torz y r e f e rat ó w

Od Redakcji

Szanowni Państwo! Po raz kolejny publikujemy dorobek naukowy kolejnych konferencji tematycznych realizowanych z inicjatywy Sekretarza Stanu w Ministerstwie Zdrowia Pani Józefy Szczurek-Żelazko, mających na celu aktywizację naukowo-badawczą środowisk akademickich usytuowanych z dala od dużych, renomowanych uczelni z tradycjami organizowania tego typu spotkań. Ponownie decyzja Ministerstwa Zdrowia okazała się trafna zarówno w doborze tematów konferencji („Żywność i żywienie – fakty o zagrożeniach zdrowia” – Bochnia, 30 września 2019 r. oraz „Prewencja i kontrola zakażeń związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych” – Tarnów, 7 października 2019 r.) jak i w formie ich prezentacji. Uznanie dla niezaprzeczalnych osiągnięć naukowych mniejszych ośrodków akademickich, wsparte znakomitym przygotowaniem merytorycznym wykładowców, znalazły poparcie inicjatywy organizowania tego typu spotkań w udzieleniu patronatu nad obydwoma wydarzeniami przez ministra zdrowia prof. dr. hab. med. Łukasza Szumowskiego. Numery specjalne 3 i 4 „Biuletynu Głównej Biblioteki Lekarskiej” stanowią publikację wykładów i doniesień naukowych będących treścią obydwu konferencji. Publikacje potwierdzają celowość założeń jak i uwrażliwienie współczesnej nauki na ważne społecznie zagadnienia, wydawałoby się powszechnie znane, jednak nie poznane do końca, a szczególnie widziane oczyma badaczy. Obradom obu konferencji towarzyszyła prezentacja wystawy pt. „Mistrz Religa. Człowiek, lekarz, polityk”, poświęcona pamięci i dziełom życia prof. dr. hab. Zbigniewa Religi, światowej sławy kardiochirurga, pioniera kardiologii interwencyjnej i „ojca” polskiej transplantologii, a także twórcy sztucznego serca. Wystawa powstała z okazji 10. rocznicy śmierci Profesora, który jako pierwszy w Polsce przeprowadził udany przeszczep serca. Prof. Religa był również senatorem oraz ministrem zdrowia

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

w latach 2005–2007. W 2008 roku odebrał z rąk śp. Prezydenta Lecha Kaczyńskiego Order Orła Białego oraz akt powołania na członka Kapituły tego najwyższego polskiego odznaczenia. Warto dodać, że wernisaż wystawy przygotowanej przez Główną Bibliotekę Lekarską im. Stanisława Konopki we współpracy z marszałkiem Senatu RP – Stanisławem Karczewskim odbył się 20 marca 2019 roku w Senacie RP, a uroczystość uświetnił swoją obecnością Prezydent RP – Andrzej Duda oraz rodzina Profesora – żona, córka i syn z rodziną, a także m.in. marszałek Senatu Stanisław Karczewski oraz wicemarszałkowie Senatu: Maria Koc, Adam Bielan, Michał Seweryński, wicemarszałek Sejmu Beata Mazurek, minister zdrowia Łukasz Szumowski, liczni senatorowie i zaproszeni goście. Wystawa „Mistrz Religa. Człowiek, lekarz, polityk”, skierowana w Bochni i Tarnowie szczególnie do najmłodszych uczestników obu konferencji, jest przypomnieniem nie tylko postaci Profesora, ale przede wszystkim podkreśleniem szacunku dla trudu i ogromu pracy włożonej dla osiągnięcia postawionych sobie celów badawczych. Dopiero wyniki uzyskane w żmudnej, często wieloletniej pracy, rozwijają naukę i prowadzą do lawinowego jej rozwoju i postępu w naukach medycznych, a co za tym idzie, w doskonaleniu systemów ochrony zdrowia, w tym także systemu polskiego. Tradycyjnie już na zakończenie składam wyrazy podziękowań dla Pomysłodawczyni obu konferencji, organizatorów, wykładowców i uczestników. Z okazji rozpoczętego Nowego Roku 2020 życzę Państwu sukcesów w Waszych dociekaniach naukowych, a także codziennego ciepła i pomyślności w życiu osobistym i rodzinnym.

Wojciech Giermaziak Redaktor Naczelny „Biuletynu GBL”

B O C H N I A , 30 I X 2 0 1 9

BIUL GŁ BIBL LEK 2019, nr spec. 3, s. 9 -12

Iwona Fryzowska-Chrobot

Główna Biblioteka Lekarska, Warszawa

Sprawozdanie z konferencji „Żywność i żywienie – fakty o zagrożeniach zdrowia” Bochnia, 30 IX 2019 W poniedziałek 30 września 2019 roku o godz. 12:00 w Miejskim Domu Kultury w Bochni (w sali kina „Regis”, ul. Regis 1) rozpoczęła się konferencja naukowa „Żywność i żywienie – fakty o zagrożeniach zdrowia”, połączona z wernisażem wystawy „Mistrz Religa. Człowiek, lekarz, polityk”. Organizatorami wydarzenia byli sekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia, poseł na Sejm RP Józefa Szczurek-Żelazko oraz dr n. przyr. Wojciech Giermaziak, dyrektor Głównej Biblioteki Lekarskiej im. Stanisława Konopki w Warszawie. Honorowy patronat nad uroczystością objął minister zdrowia prof. dr hab. Łukasz Szumowski. Konferencję otworzyła i powitała przybyłych gości Pani minister Józefa Szczurek-Żelazko, która na wstępie zaznaczyła, że obecna konferencja jest kontynuacją cyklu konferencji poświęconych sprawom zdrowia, organizowanych wspólnie z Główną Biblioteką Lekarską. Pani minister podkreśliła, że niezwykle ważne jest, aby każdy – dzieci, młodzież, dorośli i seniorzy – posiadał odpowiednią wiedzę na temat stanu zdrowia. 70 procent stanu zdrowia każdego z nas zależy od nas samych, natomiast system gwarantuje tylko 30 procent tego, w jakim dobrostanie jesteśmy. Warto więc wiedzieć jak należy dbać o zdrowie. Obecna konferencja jest poświęcona problemom zdrowotnym, wynikającym z niewłaściwego sposobu żywienia oraz zagrożeniom związanym z jakością i bezpieczeństwem żywności. Ważne jest, zdaniem Pani minister, abyśmy nie tylko mówili jak zdrowo się odżywiać, jakie postawy prozdrowotne przyjmować, ale abyśmy w trosce o własne zdrowie realizowali to w naszym codziennym życiu. Wykład rozpoczynający konferencję „Bakteryjne choroby odzwierzęce przenoszone przez żywność” wygłoszony przez Panią minister, dotyczył chorób odzwierzęcych najczęściej występujących u ludzi, powodowanych spożyciem pokarmów pochodzenia zwierzęcego zanieczyszczonych przez bakterie. Omówione zostały choroby odzwierzęce – Kampylobakterioza, Salmonelloza, Jersinioza, Listerioza

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

Iwona Fryzowska-Chrobot

i zakażenie Escherichia coli. Większość tych chorób spowodowana jest przez spożycie surowego lub niedogotowanego mięsa, niepasteryzowanego mleka krowiego lub koziego i jego przetworów, jaj i produktów je zawierających. Chorobami odzwierzęcymi można zarazić się również poprzez niedokładnie umyte przedmioty kuchenne użyte do przygotowania surowego mięsa. Czynnikami ryzyka tych chorób jest nieprzestrzeganie higieny osobistej, nieprzestrzeganie higieny podczas przetwarzania żywności oraz niewłaściwe przechowywanie żywności. Priorytetem w zapobieganiu tym chorobom powinna być odpowiednia profilaktyka. Kolejny wykład „Żywienie w insulinooporności i cukrzycy typu 2” wygłosił dyrektor Głównej Biblioteki Lekarskiej dr n. przyr. Wojciech Giermaziak, który omówił powikłania zdrowotne, jakie wywołuje insulinooporność i cukrzyca. Według Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków, Polska należy do krajów, które mają najwięcej amputacji kończyn – średnio co drugi pacjent ze stopą cukrzycową traci nogę. Szczególną uwagę poświęcił roli leczenia dietetycznego w tych schorzeniach, omówił zalecenia dietetyczne i odpowiednie diety, podkreślił znaczenie indywidualnego, dostosowanego do potrzeb chorego, planu dietetycznego. Prezentacja mgr Iwony Fryzowskiej-Chrobot poświęcona była nadwadze i otyłości u dzieci i młodzieży. W Polsce, podobnie jak na świecie, zmienił się styl życia, sposób żywienia i nawyki żywieniowe. Spożywanie łatwo dostępnej, wysokokalorycznej żywności, słodkich napojów oraz ograniczenie aktywności fizycznej jest przyczyną nadwagi i otyłości, zwłaszcza u dzieci i młodzieży. Szczególna uwaga została zwrócona na przyczyny otyłości, związane z nią powikłania zdrowotne oraz na profilaktykę. Właściwa dieta, ograniczenie spożycia słodyczy, napojów słodzonych, posiłków typu fast food oraz soli, a przy tym zwiększona ilość warzyw i owoców w diecie oraz aktywność fizyczna na świeżym powietrzu, może przyczynić się do zmniejszenia liczby dzieci z nadwagą i otyłością w naszym kraju. W wystąpieniu dr inż. Danuty Gajewskiej – „Żywność i żywienie a zdrowie” – przedstawione zostały zagrożenia dla zdrowia związane z żywnością i żywieniem. Autorka zwróciła uwagę na istotne znaczenie dla zdrowia jakości żywności, jej wartości odżywczej, zawartości soli i cukru, kwasów tłuszczowych typu trans, alergenów pokarmowych, dodatków do żywności i jej zanieczyszczeń. Bardzo ważny dla zdrowia jest również sposób żywienia, a więc ilość spożywanej żywności, struktura spożycia, regularność spożycia, zwyczaje żywieniowe, fobie żywieniowe, mody żywieniowe, zaburzenia odżywiania, a także stan zdrowia. Pani doktor odniosła się również do ważnego problemu, jakim są nieprawidłowości w żywieniu dzieci i młodzieży w jednostkach systemu oświaty. Następnie lek. wet. Dorota Ubysz w wystąpieniu „Opakowania żywności a bezpieczeństwo zdrowotne”, zwróciła uwagę słuchaczy na to, jak ważną rolę dla zdrowia człowieka odgrywają opakowania żywności. Powinny one zapewniać jakość przechowywanego produktu, jego bezpieczeństwo zdrowotne, ułatwiać transport

Sprawozdanie z konferencji

i przechowywanie. Niestety, nie wszystkie opakowania spełniają te funkcje. Niektóre z nich stanowią poważne zagrożenie dla naszego zdrowia, ponieważ uwalniają szkodliwe substancje, przedostające się do żywności. Mało kto zdaje sobie sprawę z ich szkodliwości, dlatego tak ważne jest przekazywanie informacji na ten temat, aby zwiększyć świadomość konsumentów w tym zakresie. Z kolei mgr farm. Patrycja Kurowska w referacie „Suplementy diety. Moda czy rzeczywista potrzeba?” przedstawiła statystyki dotyczące spożycia suplementów diety w Polsce, z których wynika, że regularnie spożywa je 89% Polaków, 41% przypisuje im właściwości lecznicze, a 50% uważa, że nadzór i kontrola nad suplementami jest taka sama jak w przypadku leków. Przewiduje się, że w 2020 r. wydatki na suplementy przekroczą 5 mld złotych. Autorka referatu uświadomiła słuchaczom, że suplement diety to nie lek, a jedynie środek spożywczy, którego celem jest uzupełnienie normalnej diety, podlega on regulacjom prawa żywnościowego, a nie prawa farmaceutycznego. Podkreśliła również negatywną rolę reklam, które wprowadzają ludzi w błąd, przypisując suplementom właściwości lecznicze, ostrzegała przed zafałszowanymi, szkodliwymi dla zdrowia suplementami diety. W prezentacji „Bezpieczeństwo żywności w systemie ochrony zdrowia w Polsce” pani Katarzyna Mydłowska omówiła sposoby organizowania żywienia zbiorowego dla pacjentów w lecznictwie zamkniętym. Żywienie zbiorowe to nie tylko zaspokajanie potrzeb żywieniowych pacjentów, ale również element całego procesu terapeutycznego, wpływający na efektywność leczenia i szybkość powrotu pacjenta do zdrowia. Ważna jest dokładna i rzetelna ocena stanu odżywienia pacjentów już w momencie przyjmowania ich na oddział szpitalny i dostosowanie diety do danej jednostki chorobowej. Wykazała, że istotne znaczenie dla żywienia zbiorowego ma sam proces realizacji i wydawania posiłków, jakość produktów, zachowanie standardów sanitarno-epidemiologicznych, odpowiedni transport i dystrybucja oraz zapewnienie odpowiednich wartości energetycznych i odżywczych. Podkreśliła również rolę dietetyków przy opracowywaniu diet leczniczych w różnych chorobach i schorzeniach. Prezentacja mgr Anny Królak zamykająca konferencję – „Bezpieczeństwo żywności – audyt, kontrola, ocena” – przybliżyła słuchaczom zagadnienia związane z systemem zarządzania jakością, a w szczególności z systemem zarządzania bezpieczeństwem żywności. Żywność powinna podlegać kontroli pod kątem stosowanych substancji dodatkowych i aromatów, poziomu substancji zanieczyszczających, pozostałości pestycydów, napromieniowania, powinny być także nadzorowane wszystkie etapy produkcji i obrotu żywnością. W prezentacji podkreślono rolę audytu, który ma na celu sprawdzenie, czy dana organizacja spełnia wymagania stawiane przez normy jakościowe ISO. Scharakteryzowano rodzaje audytu, cele oraz etapy jego wdrażania. Zostały także omówione systemy zarządzania bezpieczeństwem żywności oraz korzyści płynące z ich stosowania.

Iwona Fryzowska-Chrobot

Na zakończenie konferencji dr Wojciech Giermaziak zaprosił wszystkich zebranych do obejrzenia wystawy „Mistrz Religa. Człowiek, lekarz, polityk”, przygotowanej z okazji 10. rocznicy śmierci Profesora Zbigniewa Religi, jednego z najwybitniejszych polskich kardiochirurgów, który jako pierwszy w Polsce przeprowadził udany przeszczep serca. Profesor był również senatorem oraz ministrem zdrowia w latach 2005–2007. W 2008 r. odebrał z rąk śp. Prezydenta RP Lecha Kaczyńskiego Order Orła Białego oraz akt powołania na członka Kapituły Orła Białego. Wystawa ukazuje okres dzieciństwa i młodości Profesora, jego działalność jako lekarza, naukowca i wykładowcy oraz jako senatora i polityka, a opracowana została na podstawie materiałów udostępnionych przez rodzinę Profesora, Fundację Rozwoju Kardiochirurgii oraz Archiwum Państwowe w Warszawie.

B O C H N I A , 30 I X 2 0 1 9

BIUL GŁ BIBL LEK 2019, nr spec. 3, s. 13-50

Józefa Szczurek-Żelazko

Ministerstwo Zdrowia, Warszawa

Dorota Ubysz

Główna Biblioteka Lekarska, Warszawa

Wojciech Giermaziak

Główna Biblioteka Lekarska, Warszawa

Bakteryjne choroby odzwierzęce przenoszone przez żywność Bacterial foodborne zoonoses Wstęp Przyczyną wystąpienia większości zoonoz jest spożycie pokarmów pochodzenia zwierzęcego, zanieczyszczonych chorobotwórczymi dla ludzi bakteriami odzwierzęcymi (salmonellozy odzwierzęce, kampylobakterioza, jersinioza, listerioza, zakażenie enterotoksycznymi szczepami E.coli) [1]. W krajach Unii Europejskiej najczęściej występującą zoonozą pokarmową jest kampylobakterioza. W Polsce przez wiele dziesięcioleci dominującym czynnikiem będącym przyczyną zakażeń pokarmowych były i są bakterie rodzaju Salmonella. Dwa istotne rodzaje bakterii, wywołujących zakażenia pokarmowe – Campylobacter i Yersinia są diagnozowane coraz częściej, ale dużo rzadziej niż w krajach Europy Zachodniej [2]. Do zakażeń najczęściej dochodzi w wyniku nieprzestrzegania higieny osobistej oraz nieprzestrzegania higieny podczas procesów przetwarzania żywności i niewłaściwego jej przechowywania. Przestrzeganie zasad higieny i właściwych warunków produkcji i przechowywania żywności jest koniecznym elementem profilaktyki bakteryjnych zoonoz pokarmowych. Kampylobakterioza Kampylobakterioza to choroba wywołana przez gram-ujemne bakterie z rodzaju Campylobacter. Od 2005 roku jest to najczęściej odnotowywana choroba odzwierzęca wśród mieszkańców Europy [3]. W 2017 r. 29 krajów UE/EOG zgłosiło 250 826

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

Józefa Szczurek-Żelazko, Dorota Ubysz, Wojciech Giermaziak

przypadków kampylobakteriozy, z czego 250 161 potwierdzono, a 665 było prawdopodobnych (tab. 1.). W latach 2013–2017 najwyższą liczbę przypadków rocznie odnotowano w Czechach, Niemczech i Wielkiej Brytanii. W 2017 r. (ryc. 1) Niemcy i Wielka Brytania stanowiły 53,0% wszystkich potwierdzonych przypadków zachorowań. Najniższe wskaźniki zachorowań odnotowano w Bułgarii, na Cyprze, w Polsce i Rumunii [4]. W 2018 r. w Polsce odnotowano 726 przypadków zachorowań (zapadalność na 100 000 – 1,89) [5] na kampylobakteriozę, a od 1 stycznia do 30 czerwca 2019 roku odnotowano 343 przypadki (zapadalność na 100 000 – 0,89) [6]. Każdy przypadek zachorowania na kampylobakteriozę musi zostać zarejestrowany. W porównaniu z innymi państwami Polska nie charakteryzuje się wysoką liczbą odnotowanych zakażeń. Statystyki mogą być jednak zaniżone, ze względu na fakt, że Polacy często nie udają się do lekarza, gdy występuje u nich biegunka i wymioty [7]. Tab. 1. Potwierdzone przypadki kampylobakteriozy na 100 000 mieszkańców w poszczególnych krajach UE/EOG w latach 2013–2017 [4]

Bakteryjne choroby odzwierzęce przenoszone przez żywność

Ryc. 1. Potwierdzone przypadki kampylobakteriozy na 100 000 mieszkańców w poszczególnych krajach UE/EOG w 2017 roku [4]

Bakterie z rodzaju Campylobacter liczą ok. 20 gatunków, ale w większości przypadków zakażenia wywołuje bakteria Campylobacter jejuni oraz Campylobacter coli. Niewykluczone jest zakażenie innym gatunkiem bakterii Campylobacter. Naturalnym siedliskiem bakterii jest przewód pokarmowy zwierząt hodowlanych oraz dziko żyjących. Wiele kur, krów oraz innych zwierząt hodowlanych nie wykazujących oznak choroby, może być nosicielami Campylobacter. Bakterie mogą bytować w jelitach, wątrobie i podrobach. Do przeniesienia ich na jadalne części zwierzęcia dochodzi podczas uboju. Mleko także może ulec zanieczyszczeniu przy zakażeniu wymion szczepem Campylobacter. Produkty spożywcze, takie jak owoce i warzywa, zostają zanieczyszczone bakteriami w wyniku bezpośredniego kontaktu z glebą, w której znajdują się odchody zakażonych zwierząt. Odchody mogą również zanieczyścić jeziora i rzeki. Ptasi kał zanieczyszcza pastwiska, pola uprawne oraz wody powierzchniowe, co może doprowadzić do zakażenia zwierząt hodowlanych oraz człowieka. Campylobacter, oprócz przewodu pokarmowego bytuje również na skórze, sierści, piórach i kopytach zwierząt oraz w węzłach chłonnych [7]. W 16 krajach UE przeprowadzono ocenę występowania Campylobacter w stadach drobiu. Przebadano łącznie 11 475 próbek. Stwierdzono ogółem 2283 wyników dodatnich (19,9%). Największy odsetek brojlerów dodatnich, przy badaniu powyżej

Józefa Szczurek-Żelazko, Dorota Ubysz, Wojciech Giermaziak

25 próbek, występował w Polsce (80,0%; 45 próbek), Wielkiej Brytanii (79,5%), na Węgrzech (74,2%) oraz w Słowenii (69,3%), natomiast najmniej dotyczył Estonii (2,7%), Finlandii (5,2%) i Szwecji (8,8%) [8]. Większość zakażeń wywołanych przez Campylobacter wiąże się z jedzeniem surowego lub niedogotowanego/niedopieczonego drobiowego lub innego mięsa, niepasteryzowanego mleka krowiego i koziego oraz ich przetworów, a także innych zanieczyszczonych tymi bakteriami produktów pokarmowych [1]. Ludzie mogą zarazić się tymi bakteriami przez przedmioty kuchenne używane do przygotowywania surowego mięsa i niedokładnie umyte przed ponownym użyciem, nieoczyszczoną wodą, czy w wyniku bezpośredniego kontaktu ze zwierzętami domowymi lub ich kałem [7, 9]. Choroba zazwyczaj nie rozprzestrzenia się w wyniku bezpośredniego kontaktu z osobą chorą. Czasami może dochodzić do zakażenia podczas transfuzji krwi. Kampylobakterioza jest powszechna w krajach rozwijających się [7]. Kampylobakterioza objawia się: biegunką (często z krwią), gorączką, nudnościami, wymiotami, bólem brzucha. Objawy występują w ciągu dwóch do pięciu dni od zakażenia i trwają około tygodnia. Czasami choroba przebiega bezobjawowo [3]. U osób z obniżoną odpornością lub leczonych immunosupresyjnie może dojść do posocznicy, czy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych [10]. Na zakażenie Campylobacter narażone są szczególnie dzieci poniżej piątego roku życia (wyk. 1.), osoby z obniżoną odpornością, przyjmujące leki immunosupresyjne, pracownicy ubojni, weterynarze oraz osoby podróżujące [7]. Wyk. 1. Potwierdzone przypadki kampylobakteriozy na 100 000 mieszkańców ze względu na wiek i płeć w poszczególnych krajach UE/EOG w 2017 roku [4]

Bakteryjne choroby odzwierzęce przenoszone przez żywność

Kampylobakterioza należy do chorób samoograniczających się. Najczęściej wymaga tylko leczenia objawowego, polegającego na podawaniu płynów i elektrolitów, lekkostrawnej diety oraz probiotyków i preparatów witaminowych [10]. W przypadku ostrej, krwawej biegunki z towarzyszącą wysoką temperaturą, utrzymującej się ponad tydzień, wskazane jest włączenie antybiotykoterapii. Lekiem z wyboru jest erytromycyna, ze względu na niską toksyczność oraz wysoką skuteczność. U dorosłych, w przypadku stwierdzenia stanów zapalnych jelit, stosuje się fluorochinolony, antybiotyki o szerokim spektrum działania [3]. Zapobieganie zakażeniu Campylobacter możliwe jest przez mycie rąk, przyborów kuchennych, desek do krojenia oraz blatów kuchennych. Wskazane jest oddzielne przechowywanie surowego mięsa, w temperaturze poniżej 4ºC. Świeże mięso, przed spożyciem, powinno być poddane obróbce termicznej (pieczenie lub gotowanie). Należy unikać picia surowego mleka i nieuzdatnionej, nieprzegotowanej wody oraz przygotowywania potraw przez osoby zakażone. Pasteryzacja mleka, mycie owoców i warzyw oraz gotowanie wody pitnej pomaga skutecznie zapobiegać zakażeniu Campylobacter [7]. Salmonelloza Salmonelloza jest jednym z najbardziej istotnych problemów związanych z zakażeniami pokarmowymi ludzi po spożyciu skażonej żywności. Czynnikiem etiologicznym choroby są bakterie rodzaju Salmonella [9]. Okresem szczególnego wzrostu zapadalności na salmonellozy w Polsce była druga połowa lat 80. XX wieku. W latach 90. nastąpił wyraźny spadek zapadalności na zakażenia pokarmowe wywołane przez Salmonella. Od drugiej połowy lat 90. zapadalność w Polsce nie odbiega istotnie od średniej dla krajów UE (ryc. 2.) [2]. W 2016 r. 30 krajów UE/EOG zgłosiło 96 835 przypadków salmonellozy, z czego 95 326 sklasyfikowano jako potwierdzone (tab. 2.). Współczynnik zapadalności na 100 000 mieszkańców wynosił 20,4, podobnie jak w 2015 r. Najwyższe współczynniki zapadalności (ryc. 3.) odnotowały Czechy (110,0 przypadków na 100 000 ludności) i Słowacja (97,7), następnie Węgry (48,0) i Litwa (37,3), a najniższy Portugalia (3,6 przypadków na 100 000) [11]. W 2017 r. w Polsce odnotowano 9710 przypadków zachorowań (zapadalność na 100 000 – 25,3), a w 2018 r. 9658 (zapadalność na 100 000 – 25,1) [5]. Od 1 stycznia do 30 czerwca 2019 roku odnotowano 2 467 przypadków (zapadalność na 100 000 – 6,42) [6]. W Polsce wśród zatruć pokarmowych nadal najczęściej występuje zakażenie wywołane przez odzwierzęce pałeczki jelitowe Salmonella, mimo znacznego spadku ich liczby od 2000 roku (wyk. 2.) [1]. Rezerwuarem pałeczek Salmonella jest gleba oraz przewód pokarmowy zwierząt domowych i dzikich. Dla człowieka zakaźne są szczepy przenoszone najczęściej przez ptaki: kaczki, gęsi, gołębie, indyki oraz kury. Bakterie te wyizolowano również z koni, cieląt, owiec, świń, lisów oraz gryzoni domowych. Ważnym rezerwuarem bakterii są również psy i koty [7].

Józefa Szczurek-Żelazko, Dorota Ubysz, Wojciech Giermaziak

Ryc. 2. Zapadalność na salmonellozy w Polsce i przeciętna w krajach UE w latach 1981–2017 [2]

Tab. 2. Potwierdzone przypadki salmonellozy na 100 000 mieszkańców w poszczególnych krajach UE/EOG w latach 2012–2016 [11]

Bakteryjne choroby odzwierzęce przenoszone przez żywność

Ryc. 3. Potwierdzone przypadki salmonellozy na 100 000 mieszkańców w poszczególnych krajach UE/EOG w 2016 roku [11]

Wyk. 2. Liczba zachorowań na salmonellozy w Polsce w latach 2000–2017 [1]

Józefa Szczurek-Żelazko, Dorota Ubysz, Wojciech Giermaziak

W 2013 r. w UE przebadano łącznie 23 783 stada reprodukcyjne drobiu, w tym 1578 w Polsce, stwierdzając średnio na poziomie unijnym 1,1% wyników dodatnich w kierunku wszystkich typów Salmonella. Najwięcej odnotowano na Cyprze – 8,3%, w Austrii – 5,4% i Czechach – 5,3%. W Polsce odnotowano – 2,2% [8]. W 2013 r. w UE zbadano łącznie 66 307 próbek żywności na występowanie pałeczek Salmonella (w tym aż 53 471 w Polsce), stwierdzając średnio w UE 3702 (3,2%) wyniki dodatnie, w tym 1591 (3,0%) w Polsce [8]. W 2013 r. przebadano również 23 441 próbek jaj (w tym 903 w Polsce). Najwięcej wyników dodatnich wykazano w Hiszpanii i na Słowacji (odpowiednio 7,9% i 2,6%) [8]. Najczęściej źródłem zbiorowych zatruć i zakażeń pokarmowych są: skażone mleko i jego przetwory, gotowe dania/posiłki, jaja oraz produkty, które je zawierają, mięso drobiowe i wieprzowe, owoce morza oraz żywność pochodzenia roślinnego. Chorobotwórcze drobnoustroje występują w spożywanej żywności z powodu jej nieodpowiedniej obróbki termicznej (niewłaściwa temperatura, za krótki czas obróbki), braku przestrzegania higieny przy przygotowywaniu potraw, niewłaściwych warunków przechowywania, w tym nieprzestrzegania warunków chłodzenia [1]. Źródłem zakażenia może być również woda zanieczyszczona kałem zwierząt. Do zakażenia może dojść również od zakażonego człowieka. Biernymi przenosicielami bakterii są muchy oraz inne owady. W grupie szczególnego ryzyka zachorowania są dzieci, osoby w podeszłym wieku, przewlekle chorzy oraz osoby z immunosupresją [7]. Najwięcej przypadków salmonellozy występuje u dzieci (wyk. 3.) [11]. Wyk. 3. Potwierdzone przypadki salmonellozy na 100 000 mieszkańców ze względy na wiek i płeć w poszczególnych krajach UE/EOG w 2016 roku [11]

Bakteryjne choroby odzwierzęce przenoszone przez żywność

Salmonelloza objawia się kilkudniowymi dolegliwościami: bólami brzucha (typu napadowej kolki), biegunką (stolce są wodniste, czasem z domieszką śluzu lub krwi), odwodnieniem, zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej oraz niekiedy nudnościami i wymiotami. Po przejściu bakterii przez barierę jelitową i przedostaniu się do krwiobiegu, a następnie do różnych narządów, może dojść do stanów zapalnych, ropnych i krwotocznych. Uogólnienie choroby może doprowadzić do posocznicy. Zdrowe, dorosłe osoby mogą przechodzić chorobę bezobjawowo [7]. Zapobieganie zatruciom pokarmowym wywoływanym przez pałeczki Salmonella polega na ścisłym przestrzeganiu higieny osobistej oraz zasad sanitarnych podczas produkcji, transportu i przechowywania żywności, zwłaszcza pochodzenia zwierzęcego. Należy myć i dezynfekować sprzęt kuchenny po przygotowywaniu posiłków, przyrządzać mięso oraz jaja w odpowiednio wysokiej temperaturze. W rzeźniach, przetwórniach spożywczych, zakładach mięsnych, magazynach i restauracjach należy systematycznie przeprowadzać dezynsekcje i deratyzacje oraz prowadzać kontrole Państwowej Inspekcji Sanitarnej i Państwowej Inspekcji Weterynaryjnej [7]. Jersinioza Jersinioza to choroba wywołana przez Y. enterocolitica lub Y. pseudotuberculosis. Bakterie te występują powszechnie w środowisku we wszystkich strefach klimatycznych. Zostały wyizolowane między innymi z gleby, ścieków, wód powierzchniowych, z powierzchni roślin, żywności oraz od chorych i zdrowych zwierząt. Serotypy patogenne dla człowieka występują u świń (główny rezerwuar patogenu), kotów, psów, krów, koni, wielbłądów, lisów, małp, królików, drobiu, owiec, gryzoni oraz zwierzyny łownej. Bakterie u zwierząt bytują w jamie ustnej oraz przewodzie pokarmowym [7]. Według raportu EFSA jersinioza jest na 3 pozycji najczęściej występujących zoonoz w UE. W 2016 r. w 26 krajów UE/EOG odnotowano 6 918 potwierdzonych przypadków jersiniozy, przy średnim współczynniku zapadalności 1,8 przypadków na 100 000 ludności (tab. 3., ryc. 4.). Podobnie jak w poprzednich latach, największą liczbę przypadków zanotowano w Niemczech (2 764 przypadków, 40,0% wszystkich przypadków). Finlandia, Czechy i Litwa miały najwyższą zapadalność na 100 000 mieszkańców (odpowiednio 7,4; 5,8 i 5,4) [12]. W 2017 r. w Polsce odnotowano 191 przypadków zachorowań (zapadalność na 100 000 – 0.50), a w 2018 r. 170 (zapadalność na 100 000 – 0,44) [5]. Od 1 stycznia do 30 czerwca 2019 roku odnotowano 73 przypadki (zapadalność na 100 000 – 0,19) [6].

Józefa Szczurek-Żelazko, Dorota Ubysz, Wojciech Giermaziak

Tab. 3. Potwierdzone przypadki jersiniozy na 100 000 mieszkańców w poszczególnych krajach UE/EOG w latach 2012–2016 [12]

Do zarażenia Yersinia dochodzi drogą fekalno-oralną lub przez uszkodzoną skórę. Najczęściej źródłem zakażenia jest świeże lub niedogotowane mięso, zwłaszcza wieprzowe, niepasteryzowane mleko oraz zanieczyszczona woda. Do zakażenia żywności dochodzi przy rozbiorze tusz, w procesach technologicznych oraz w chłodniach. Rzadziej do zarażenia dochodzi bezpośrednio od zwierzęcia, a bardzo rzadko od zarażonego człowieka [7]. W danych z raportu EFSA z 8 państw (Bułgaria, Estonia, Hiszpania, Holandia, Niemcy, Węgry i Wielka Brytania), w których zbadano 5892 próbki, 405 z nich (6,9%) było dodatnich. W niektórych krajach badano również zwierzęta wolno żyjące, z ogrodów zoologicznych oraz psy i koty (łącznie 1565 próbek, w tym 16 z Polski) i wykazano 31 (2,0%) wyników dodatnich [8]. Na jersiniozę najczęściej chorują dzieci i młodzież (wyk. 4.) [12]. Do grupy podwyższonego ryzyka zalicza się hodowców zwierząt, lekarzy weterynarii, pracowników ogrodów zoologicznych, rzeźników, pracowników przemysłu mięsnego i osoby mające kontakt ze zwierzyną łowną [7].

Bakteryjne choroby odzwierzęce przenoszone przez żywność

Ryc. 4. Potwierdzone przypadki jersiniozy na 100 000 mieszkańców w poszczególnych krajach UE/EOG w 2016 roku [12]

Wyk. 4. Potwierdzone przypadki jersiniozy na 100 000 mieszkańców ze względu na wiek i płeć w poszczególnych krajach UE/EOG w 2016 roku [12]

Józefa Szczurek-Żelazko, Dorota Ubysz, Wojciech Giermaziak

Jersinioza objawia się silnymi bólami brzucha oraz powiększeniem i zapaleniem brzusznych węzłów chłonnych. Okresowo występują stany podgorączkowe i luźne stolce, czasem z domieszką krwi. U dorosłych choroba przebiega najczęściej jako ostre zapalenie jelitowe, a u dzieci zdarza się również ostre zapalenie żołądkowo-jelitowe. Przy uogólnionym zakażeniu może dojść do ciężkiej posocznicy. Późnym powikłaniem nierozpoznanej i nieleczonej jersiniozy może być nawracające reaktywne zapalenie stawów [7]. Podstawą profilaktyki jersiniozy jest przestrzeganie zasad higieny osobistej, zwłaszcza przy kontaktach ze zwierzętami oraz utrzymywanie czystości ich otoczenia. Powszechnie używane środki odkażające zabijają Yersinia. Mięso należy przyrządzać w odpowiednio wysokich temperaturach. Mleko pić wyłącznie pasteryzowane. Należy myć i dezynfekować sprzęt kuchenny po przygotowywaniu posiłków. Najlepiej używać oddzielnych noży i desek do krojenia surowego mięsa. Istotne znaczenie ma również sanitarno-weterynaryjna ocena zdatności tusz do spożycia [7]. Zakażenie werotoksycznymi Escherichia coli Pałeczka okrężnicy Escherichia coli jest niegroźną bakterią wchodzącą w skład fizjologicznej flory jelitowej zarówno ludzi jak i zwierząt. Niektóre gatunki mogą wywołać infekcje, zazwyczaj przewodu pokarmowego, które objawiają się biegunką. E.coli wytwarzające toksynę Shiga (werotoksynę) powoduje ciężkie zakażenia pokarmowe, zwłaszcza u małych dzieci i osób starszych [1, 13]. W 2017 r. odnotowano 6 457 potwierdzonych przypadków zakażeń STEC/VTEC zgłoszonych w 30 krajach UE/EOG (tab. 4.). Najwięcej przypadków zgłosiły Niemcy i Wielka Brytania, stanowiły one 47,4% wszystkich zgłoszonych przypadków. Podobnie jak w poprzednich latach, najwyższy współczynnik zapadalności na 100 000 mieszkańców dla poszczególnych krajów zaobserwowano w Irlandii, Norwegii, Szwecji i Danii (odpowiednio 16,6; 7,2; 5,0 i 4,6) (ryc. 5.) [14]. W Polsce w latach 2014–2018 liczba zakażeń wywołanych przez chorobotwórcze, enterokrwotoczne E.coli utrzymywała się na poziomie kilku przypadków rocznie (2014 r. – 8, 2015 r. – 2, 2016 r. – 8, 2017 r. – 6, 2018 – 8) [1, 5]. Od 1 stycznia do 30 czerwca 2019 roku odnotowano 4 przypadki (zapadalność na 100 000 – 0,01) [6]. Najbardziej masowe zakażenie VTEC odnotowano w 1996 roku w Japonii, dotyczyło ono 8 576 osób, z czego 606 było hospitalizowanych. W Europie największe ognisko zachorowania zanotowano w Szkocji w 1996 roku, objęło ono 501 osób zakażonych po spożyciu wołowiny. U 27 osób w wyniku zakażenia rozwinął się hemolityczny zespół mocznicowy, w wyniku którego zmarło 20 osób [15]. W roku 2011 na terenie Niemiec wybuchła epidemia wywołana nowym werotoksycznym serotypem E.coli. Ogółem zachorowało ponad 4 tys. osób, w tym u ponad 900 osób wystąpił zespół hemolityczno-mocznicowy. W wyniku zakażenia zmarło 51 osób. Zakażenia wystąpiły w 14 krajach europejskich (w tym w Polsce) oraz w Kanadzie i USA. Było to największe ognisko krwotocznego zapalenia okrężnicy w Europie i zespołu hemolityczno-mocznicowego na świecie [16].

Bakteryjne choroby odzwierzęce przenoszone przez żywność

Tab. 4. Potwierdzone przypadki zakażeń VTEC na 100 000 mieszkańców w poszczególnych krajach UE/EOG w latach 2012–2017 [14]

Najwyższy odsetek potwierdzonych przypadków zakażeń VTEC odnotowuje się u dzieci w grupie wiekowej 0–4 lata (4–9 razy częściej niż w starszych grupach wiekowych) (wyk. 5.) [14]. Do zakażenia dochodzi zazwyczaj po spożyciu żywności lub wody skażonej werotoksycznymi szczepami E.coli (VTEC). Źródłem zakażeń mogą być: surowe mleko i sery z niepasteryzowanego mleka, niedogotowana wołowina, niedokładnie umyte warzywa, kiełki, czy orzechy włoskie. Czasami może dojść do przeniesienia choroby z człowieka na człowieka w wyniku bliskich kontaktów. Okres wylęgania zakażenia wynosi 3–8 dni. Kilkanaście komórek bakteryjnych wystarczy do wywołania zakażenia (1–100). Objawy obejmują: ostre skurczowe bóle brzucha z wodnistą biegunką, czasami z gorączką i wymiotami. Krwawe stolce pojawiają się najczęściej po 2–3 dniach. Czas trwania niepowikłanej postaci choroby wynosi 6–8 dni. U części dzieci zakażonych VTEC, rzadziej u dorosłych, po 1–14 dniach od wystąpienia biegunki mogą wystąpić powikłania w postaci zespołu hemolityczno-mocznicowego prowadzącego do trwałego uszkodzenia nerek, a nawet śmierci [16].

Józefa Szczurek-Żelazko, Dorota Ubysz, Wojciech Giermaziak

Ryc. 5. Potwierdzone przypadki zakażeń VTEC na 100 000 mieszkańców w poszczególnych krajach UE/EOG w 2017 roku [14]

Wyk. 5. Potwierdzone przypadki zakażeń VTEC na 100 000 mieszkańców ze względu na wiek i płeć w poszczególnych krajach UE/EOG w 2017 roku [14]

Bakteryjne choroby odzwierzęce przenoszone przez żywność

Biegunki wywołane szczepami werotoksycznymi nie powinny być leczone antybiotykami. Leczenie opiera się głównie na nawodnieniu organizmu. Zastosowanie antybiotyków może spowodować zwiększenie uwalniania toksyny Shiga i doprowadzić do pogorszenia się stanu klinicznego i wystąpienia zespołu hemolityczno-mocznicowego. Przeciwwskazane są również środki spowalniające perystaltykę jelit i wypróżnienia, ponieważ prowadzi to do zatrzymania treści jelita, co skutkuje dłuższym utrzymywaniem się toksyn w jelicie, większą ich absorpcją do krwi i cięższym przebiegiem zakażenia [16]. Aby ograniczyć możliwość zakażenia biegunkotwórczymi szczepami E.coli, należy: dokładnie myć pod bieżącą wodą mięso, warzywa i owoce, unikać spożywania surowego mleka krowiego i koziego, nie spożywać serów z niepasteryzowanego mleka. Najskuteczniejszą metodą zabicia bakterii jest odpowiednia obróbka cieplna. Bardzo istotne jest zachowywanie zasad higieny. Częste i dokładne mycie rąk mydłem oraz przestrzeganie higieny podczas przygotowywania posiłków ma bardzo istotne znaczenie w ograniczaniu szerzenia się zakażeń VTEC [16]. Listerioza Listeria bytuje w: glebie, gnijących roślinach, wodzie słodkiej i słonej oraz ściekach. Z łatwością więc może przedostać się do przewodu pokarmowego zwierząt. Do zakażenia człowieka dochodzi po spożyciu źle przetworzonych produktów z zakażonego zwierzęcia. Obecność bakterii w przewodzie pokarmowym człowieka nie warunkuje choroby. Dopiero po pokonaniu bariery błonowej, dostaniu się do krwi i limfy, wraz z płynami ustrojowymi trafia do węzłów chłonnych, śledziony i wątroby, gdzie się namnaża. W następstwie tego zakażenia może dojść do posocznicy, zakażenia układu nerwowego, zapalenia spojówek, zapalenia otrzewnej, zapalenia skóry, zapalenia opon mózgowych czy reumatoidalnego zapalenia stawów. Konsekwencją niektórych postaci klinicznych zakażeń L. monocytogenes jest śmierć pacjenta. Stany Zjednoczone charakteryzują się bardzo dużą śmiertelnością ludzi zakażonych pałeczką L. monocytogenes [7]. Głównym wektorem Listeria jest pożywienie. Przyczyną ok. 95% zatruć spowodowanych przez bakterię jest spożycie zanieczyszczonej żywności. Listerię wyizolowano z: mięsa wieprzowego, wołowego, drobiowego, wędzonych ryb, kiełbas, półsurowych wędlin oraz pasztetów. Rozpowszechnione występowanie wynika z jej odporności na pasteryzację, mrożenie, środki konserwujące zawarte w produktach oraz preparaty myjące [7]. Do zakażenia człowieka dochodzi przez spożycie głównie: wieprzowiny, drobiu oraz serów z niepasteryzowanego mleka krowiego. Najbardziej narażone na zakażenie są osoby o obniżonej odpornością tj. dzieci, kobiety ciężarne, chorzy przyjmujący leki immunosupresyjne oraz osoby starsze (wyk. 6.). Zachorowanie kobiety w czasie ciąży może doprowadzić do poronienia, urodzenia martwego noworodka lub wystąpienia u niego zespołu chorobowego [1]. Listerioza noworodków może pojawić się na drodze zakażenia przez łożysko (tzw. listerioza wczesna lub wrodzona) lub podczas porodu

Józefa Szczurek-Żelazko, Dorota Ubysz, Wojciech Giermaziak

(tzw. listerioza późna). U noworodka dochodzi do zaburzeń wielonarządowych, zapalenia opon mozgówo-rdzeniowych lub zapalenia płuc. Śmiertelność noworodków przy listeriozie jest bardzo wysoka. Wiele osób jest bezobjawowymi nosicielami L. monocytogenes, która zasiedla ich przewód pokarmowy lub pochwę [7]. W 2016 r. w 30 krajach UE/EOG odnotowano 2 555 potwierdzonych przypadków listeriozy, przy średnim współczynniku zapadalności 0,47 na 100 000 mieszkańców (tab. 5.). Niemcy i Francja miały najwyższą liczbę zgłoszonych przypadków (odpowiednio 697 i 375), co odpowiada 42,0% wszystkich zgłoszonych przypadków. Najwyższy współczynnik zapadalności zaobserwowano w Belgii i Finlandii (ryc. 6.) [17]. W Polsce, w 2017 r. zarejestrowano ogółem 123 przypadki listeriozy, w tym 5 przypadków listeriozy wrodzonej. W 2016 r. odnotowano ogółem 101 przypadków tej choroby, w tym 3 przypadki listeriozy wrodzonej. W 2015 r. zarejestrowano 69 przypadków zakażeń pokarmowych wywołanych przez Listeria monocytogenes, w tym 1 przypadek listeriozy wrodzonej [1]. W 2018 r. zarejestrowano ogółem 130 przypadków listeriozy (zapadalność na 100 000 mieszkańców – 0,34) [5]. Od 1 stycznia do 30 czerwca 2019 roku odnotowano 41 przypadków (zapadalność na 100 000 – 0,11) [6]. Tab. 5. Potwierdzone przypadki listeriozy na 100 000 mieszkańców w poszczególnych krajach UE/EOG w latach 2012–2016 [17]

Bakteryjne choroby odzwierzęce przenoszone przez żywność

Ryc. 6. Potwierdzone przypadki listeriozy na 100 000 mieszkańców w poszczególnych krajach UE/EOG w 2016 roku [17]

Wyk. 6. Potwierdzone przypadki listeriozy na 100 000 mieszkańców ze względu na wiek i płeć w poszczególnych krajach UE/EOG w 2016 roku [17]

Józefa Szczurek-Żelazko, Dorota Ubysz, Wojciech Giermaziak

Ogólne objawy listeriozy to: gorączka, biegunka, wymioty, bóle głowy, bóle stawów, kaszel, krótkotrwała utrata przytomności oraz senność. W przypadku łagodnego przebiegu, listerioza charakteryzuje się szybko ustępującymi objawami przypominającymi grypę, które pojawiają się po ok. 20 godzinach od spożycia zanieczyszczonej żywności [7]. Podsumowanie Według rocznych sprawozdań Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Zwalczania Chorób – ECDC (ang. European Centre for Disease Prevent and Control) oraz Europejskiego Urzędu ds. Bezpieczeństwa Żywności – EFSA (ang. European Food Safety Authority) w krajach członkowskich Unii Europejskiej, największą liczbę odzwierzęcych zatruć i zakażeń pokarmowych wywołują bakterie z rodzaju Campylobacter. Na dalszym miejscu znajdują się zakażenia pokarmowe wywoływane bakteriami z rodzaju Salmonella, Yersinia, VTEC i Listeria. W Polsce przez wiele dziesięcioleci dominującym czynnikiem zakażeń pokarmowych były bakterie rodzaju Salmonella. W 1991 r. odsetek ogółu zatruć/zakażeń pokarmowych wywołanych przez ten patogen przekraczał 90%. W ostatnich latach sukcesywnie ulegał on zmniejszaniu i obecnie nie przekracza 40%. Wzrastał jednocześnie odsetek zakażeń pokarmowych wywołanych przez inne czynniki. Dwa ważne z nich, wywołujące zakażenia pokarmowe to Campylobacter i Yersinia; są one diagnozowane coraz częściej, chociaż nadal dużo rzadziej niż w krajach Europy Zachodniej. Z każdym rokiem zwiększa się liczba rozpoznawanych i zgłaszanych przypadków kampylobakteriozy. Zakażenia pokarmowe pałeczkami Yersinia są również coraz częściej rejestrowane. Pozostałe zoonozy pokarmowe są rejestrowane od wielu lat w niewielkiej liczbie i odgrywają mniejszą rolę w zagrożeniu zdrowia publicznego [2]. W profilaktyce wymienionych chorób bardzo istotna jest higiena osobista (mycie rąk), higiena przygotowywania posiłków, unikanie spożywania bez odpowiedniej obróbki cieplnej niektórych pokarmów oraz przestrzeganie zasad bezpieczeństwa przy produkcji, transporcie i przechowywaniu żywności. Zwiększenie świadomości konsumentów i producentów żywności odnośnie odzwierzęcych zatruć pokarmowych może przyczynić się do zmniejszenia ich liczy i poprawić bezpieczeństwo żywności.

Bibliografia 1. Główny Inspektorat Sanitarny. Stan sanitarny kraju w roku 2017. Warszawa, 2018. https://gis. gov.pl/wp-content/uploads/2018/09/CA%C5%81O%C5%9A%C4%86_ _STAN_SANITARNY_ KRAJU___2017.pdf [dostęp: 15 VII 2019 r.] 2. Wojtyniak B., Goryński P. [red.]: Sytuacja zdrowotna ludności Polski i jej uwarunkowania. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny. Warszawa, 2018. https://www.

Bakteryjne choroby odzwierzęce przenoszone przez żywność

pzh.gov.pl/najnowszy-raport-nizp-pzh-sytuacja-zdrowotna-ludnosci-polski-i-jej-uwarunkowania/ [dostęp: 15 VII 2019 r.] 3. Szczepańska B., Andrzejewska M., Śpica D., Klawe J.: Campylobacter spp. – niedoceniany w Polsce czynnik etiologiczny zakażeń przewodu pokarmowego. Prob. Hig. Epidemiol. 2014; 95(3): 574–579 4. Surveillance Report. Campylobacteriosis. Annual Epidemiological Report for 2017 https://ecdc. europa.eu/sites/portal/files/documents/AER_for_2017-campylobacteriosis.pdf [dostęp: 15 VII 2019 r.] 5. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, Główny Inspektorat Sanitarny. Choroby zakaźne i zatrucia pokarmowe w Polsce w 2018 roku. Podstawowe tablice robocze – wstępne dane stan w dniu 3.04.2019 r. http://wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/2018/Ch_2018_ Wstepne_dane.pdf [dostęp: 15 VII 2019 r.] 6. Zakład Epidemiologii Chorób Zakaźnych i Nadzoru NIZP-PZH, Departament Zapobiegania oraz Zwalczania Zakażeń i Chorób Zakaźnych u Ludzi GIS: Zachorowania na wybrane choroby zakaźne w Polsce od 1 stycznia do 30 czerwca 2019 r. oraz w porównywalnym okresie 2018 r. http:// wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/2019/INF_19_06B.pdf [dostęp: 15 VII 2019 r.] 7. Nakonieczna K., Gniado N.: Patogenne bakterie układu pokarmowego jako problem zdrowia publicznego. Edukacja Biologiczna i Środowiskowa. 2017; (4): 10–18 8. Osek J., Wieczorek K.: Występowanie zoonoz oraz czynników zoonotycznych u zwierząt i w żywności w Europie w 2013 r. Życie Wet. 2015; 90(4): 210–215 9. Osek J., Wieczorek K.: Zoonozy pokarmowe i ich czynniki etiologiczne wg raportu EFSA za 2009 r. Życie Wet. 2011; 86(8): 588–597 10. Rokosz N., Rastawicki W., Wołkowicz T.: Mikrobiologiczna diagnostyka zakażeń wywoływanych przez pałeczki Campylobacter jejuni i Campylobacter coli u ludzi. Postępy Hig. Med. Dosw. 2014 68: 48–56 11. Surveillance Report. Annual Epidemiological Report for 2016. Salmonellosis. https://ecdc.europa. eu/sites/portal/files/documents/AER_for_2016-salmonellosis.pdf [dostęp: 15 VII 2019 r.] 12. Surveillance Report. Annual Epidemiological Report for 2016. Yersiniosis. https://ecdc.europa.eu/ sites/portal/files/documents/AER_for_2016-yersiniosis.pdf [dostęp: 15 VII 2019 r.] 13. World Health Organization: The burden of foodborne diseases in the WHO European Region. 2017. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/402989/50607-WHO-Food-Safety-publicationV4_Web.pdf?ua=1 [dostęp: 15 VII 2019 r.] 14. Surveillance Report. Shiga toxin/verocytotoxin-producing Escherichia coli (STEC/VTEC) infection. Annual Epidemiological Report for 2017. https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/ AER_for_2017-STEC-VTEC.pdf [dostęp: 15 VII 2019 r.] 15. Maćkiw E., Rzewuska K., Tomczuk K.: Shigatoksyczne Escherichia coli – groźny czynnik zakażeń pokarmowych ludzi. Żyw. Człow. Metab. 2009; 36(3): 584–590 16. Łopaciuk U.: Escherichia coli. Med. Dypl. 2015; 24(5): 52–55 17. Surveillance Report. Annual Epidemiological Report for 2016. Listeriosis. https://ecdc.europa.eu/ sites/portal/files/documents/AER_for_2016-listeriosis.pdf [dostęp: 15 VII 2019 r.]

Józefa Szczurek-Żelazko, Dorota Ubysz, Wojciech Giermaziak v

Streszczenie W artykule przedstawiono wybrane bakteryjne choroby odzwierzęce (kampylobakteriozę, salmonellozę, jersiniozę, zakażenie werotoksycznymi E.coli i listeriozę), przenoszone przez żywność ze zwierząt na człowieka, najczęściej występujące w krajach Unii Europejskiej. Do zakażenia najczęściej dochodzi w wyniku spożycia surowego lub niedogotowanego/niedopieczonego mięsa, niepasteryzowanego mleka oraz jego przetworów, jaj, a także innych zanieczyszczonych bakteriami produktów pokarmowych. Ludzie mogą zarazić się chorobotwórczymi bakteriami również przez przedmioty kuchenne używane do przygotowywania surowego mięsa i niedokładnie umyte przed ponownym użyciem, nieoczyszczoną wodę, oraz w wyniku bezpośredniego kontaktu ze zwierzętami domowymi lub ich kałem. Zapobieganie zoonozom pokarmowym polega na ścisłym przestrzeganiu higieny osobistej (mycia rąk), higieny podczas przygotowywania posiłków, odpowiedniej obróbce termicznej pokarmów oraz przestrzeganiu zasad sanitarnych podczas produkcji, transportu i przechowywania żywności. Słowa kluczowe: zatrucia i zakażenia pokarmowe, zoonozy, zakażenia Campylobacter, zatrucie pokarmowe Salmonellą, jersinioza, zakażenia Escherichia coli, listerioza.

Summary In the article chosen bacterial zoonoses (campylobacter infection, salmonellosis, yersiniosis, verotoxigenic E.coli infection and listeriosis), transmitted by food from animals to human, most often present in European Union, were presented. The infection most often occurs as a result of consumption of raw or undercooked meat, unpasteurized milk and its products, eggs and other food contaminated with bacteria. People can become infected with pathogenic bacteria also by kitchen utensils used to prepare raw meat and not thoroughly washed before reuse, with untreated water, and as a result of direct contact with pets or their faeces. Prevention of foodborne zoonoses consists in strict compliance with personal hygiene (hand washing), hygiene during preparation of meals, proper heat treatment of food and compliance with sanitary rules during the production, transport and storage of food. Keywords: foodborne diseases, zoonoses, Campylobacter infections, Salmonella food poisoning, Yersinia infections, Escherichia coli infections, listeriosis.

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

Bakteryjne choroby odzwierzęce przenoszone przez żywność

JĂłzefa Szczurek-Ĺťelazko, Dorota Ubysz, Wojciech Giermaziak

Bakteryjne choroby odzwierzęce przenoszone przez żywność

JĂłzefa Szczurek-Ĺťelazko, Dorota Ubysz, Wojciech Giermaziak

Bakteryjne choroby odzwierzęce przenoszone przez żywność

JĂłzefa Szczurek-Ĺťelazko, Dorota Ubysz, Wojciech Giermaziak

Bakteryjne choroby odzwierzęce przenoszone przez żywność

JĂłzefa Szczurek-Ĺťelazko, Dorota Ubysz, Wojciech Giermaziak

Bakteryjne choroby odzwierzęce przenoszone przez żywność

JĂłzefa Szczurek-Ĺťelazko, Dorota Ubysz, Wojciech Giermaziak

Bakteryjne choroby odzwierzęce przenoszone przez żywność

JĂłzefa Szczurek-Ĺťelazko, Dorota Ubysz, Wojciech Giermaziak

Bakteryjne choroby odzwierzęce przenoszone przez żywność

JĂłzefa Szczurek-Ĺťelazko, Dorota Ubysz, Wojciech Giermaziak

Bakteryjne choroby odzwierzęce przenoszone przez żywność

JĂłzefa Szczurek-Ĺťelazko, Dorota Ubysz, Wojciech Giermaziak

Bakteryjne choroby odzwierzęce przenoszone przez żywność

Józefa Szczurek-Żelazko, Dorota Ubysz, Wojciech Giermaziak

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

B O C H N I A , 30 I X 2 0 1 9

BIUL GŁ BIBL LEK 2019, nr spec. 3, s. 51-74

Wojciech Giermaziak

Główna Biblioteka Lekarska, Warszawa

Danuta Gajewska

Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego, Warszawa

Patrycja Kurowska

Główna Biblioteka Lekarska, Warszawa

Żywienie w insulinooporności i cukrzycy typu 2 Nutrition in insulin resistance and type 2 diabetes Wstęp Jednym z najważniejszych problemów zdrowotnych XXI wieku jest stale rosnąca chorobowość z powodu cukrzycy typu 2 – cukrzycy tzw. insulinoniezależnej [11]. Często wystąpienie cukrzycy jest poprzedzone insulinoopornością (IO). Na rozwój zaburzeń gospodarki węglowodanowej wpływają m.in. czynniki genetyczne oraz styl życia. Istnieją doniesienia o zarówno pozytywnym, jak i negatywnym wpływie żywności na rozwój oraz przebieg insulinooporności czy cukrzycy [15]. Coraz częściej obserwujemy zaburzenia metaboliczne wynikające ze złego odżywiania. W biegu codziennego życia ludzie zdają się nie przykładać należytej wagi do jakości i składu posiłków, a właściwe żywienie stanowi podstawę leczenia i prewencji cukrzycy [10]. Insulinooporność i cukrzyca – podstawowe informacje Insulinooporność nie jest jednostką chorobową, jednak stanowi poważne zaburzenie metaboliczne. Insulinoopornością nazywamy stan obniżonej wrażliwości tkanek na działanie insuliny mimo prawidłowego lub podwyższonego stężenia glukozy we krwi. W konsekwencji braku reakcji tkanek na działanie insuliny jej stężenie wzrasta lub utrzymuje się na wysokim poziomie. Tkanki stają się więc coraz bardziej oporne na działanie tego hormonu. Nie zidentyfikowano dotychczas czynników wywołujących to zjawisko. Jedną z hipotez jest rozwijający się lokalnie stan zapalny spowodowany przerostem tkanki tłuszczowej w wyniku gromadzenia się lipidów w komórkach.

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

Wojciech Giermaziak, Danuta Gajewska, Patrycja Kurowska

Rozwojowi insulinooporności może towarzyszyć wiele schorzeń, m.in. zespół policystycznych jajników, choroby układu krążenia, stłuszczenie wątroby, udar mózgu, choroba Alzheimera. Jednym z poważniejszych następstw zaniedbania insulinooporności jest rozwój cukrzycy typu 2. W analizach retrospektywnych wykazano, że insulinooporność wyprzedza zachorowanie o ponad 10 lat. W początkowej fazie insulinooporności dochodzi do zwiększenia wydzielania insuliny przez komórki β wysp trzustkowych, a w organizmie utrzymywany jest odpowiedni poziom glukozy. Długotrwała nadprodukcja insuliny może doprowadzić do destrukcji komórek β wysp trzustki, a w konsekwencji wywołać cukrzycę typu 2. Poza cukrzycą typu 2 powikłania insulinooporności to m.in. niektóre nowotwory, zespół policystycznych jajników, zespół bezdechu sennego, rogowacenie ciemne, choroby układu sercowo-naczyniowego, udar mózgu, niealkoholowe stłuszczenie wątroby, choroba Alzheimera [10, 11]. Cukrzyca to grupa chorób metabolicznych, która charakteryzuje się hiperglikemią (podwyższeniem poziomu glukozy we krwi) wynikającą z defektu wydzielania lub działania insuliny. Najczęstszą postacią cukrzycy jest cukrzyca typu 2 (insulinoniezależna), której istota polega na zmniejszeniu wrażliwości tkanek na insulinę – niedobór insuliny jest „względny” [20]. We wczesnym stadium choroby zwykle produkcja insuliny jest prawidłowa, dopiero w późniejszych fazach trzustka wydziela niewystarczającą jej ilość, a po kilku – kilkunastu latach produkcja insuliny całkowicie ustaje. Cukrzyca typu 2 występuje głównie u dorosłych po 45. roku życia i stanowi 90% wszystkich zachorowań na cukrzycę [20]. Inna postać cukrzycy – cukrzyca typu 1 (insulinozależna) – charakteryzuje się bezwzględnym niedoborem insuliny. Dotyczy głównie osób młodych (poniżej 30. r.ż.). Widoczne objawy choroby występują, gdy zniszczeniu ulegnie około 80–90 % komórek ß wysp trzustkowych. Etiologia choroby, choć nie do końca poznana, prawdopodobnie wiąże się z przebytą infekcją (np. zakażenia niektórymi wirusami u predysponowanych genetycznie osób modyfikują antygeny komórkowe, które następnie rozpoznawane jako obce są niszczone w procesie autoimmunologicznym) [9]. Możliwy jest jednak powolny rozwój autoimmunologicznego zniszczenia komórek β trzustki, prowadzący do ujawnienia się choroby dopiero w 4. lub 5. dekadzie życia, tzw. utajona autoimmunologiczna cukrzyca dorosłych, LADA (ang. Latent autoimmune diabetes of adults) [18]. Kolejną, rzadką postacią cukrzycy jest cukrzyca wtórna – o znanej etiologii. Zwiększenie poziomu glukozy we krwi w jej przebiegu wynika z występowania innych chorób pierwotnych, np. endokrynopatii. Zwykle objawy takiej cukrzycy ustępują całkowicie bądź ulegają zmniejszeniu po wyleczeniu choroby podstawowej. Powstaje też po stosowaniu niektórych leków (np. steroidów, beta-blokerów), po usunięciu trzustki [13]. Cukrzyca ciężarnych ujawnia się w drugiej połowie ciąży u 2–5% ciężarnych i mija po porodzie. Jest spowodowana hormonalnym i metabolicznym wpływem ciąży na organizm matki. U ok. połowy chorujących na cukrzycę ciążową w późniejszym okresie życia rozwija się cukrzyca typu 2 [16].

Żywienie w insulinooporności i cukrzycy typu 2

Epidemiologia cukrzycy Otyłość i cukrzycę typu 2 możemy z powodzeniem mianować epidemiami XXI wieku. Jeśli obecny trend się utrzyma, to w ciągu najbliższych dwóch dekad liczba ludzi z cukrzycą ulegnie podwojeniu. Według danych Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej (IDF, International Diabetes Federation) w 2013 roku na cukrzycę chorowały 382 miliony osób, a do 2035 roku liczba cukrzyków wzrośnie do 592 milionów. Jest to wizja budząca niepokój – choroba pociąga za sobą wiele społecznych i medycznych skutków. W obliczu tej epidemii kładzie się coraz większy nacisk na profilaktykę cukrzycy typu 2. W krajach rozwiniętych cukrzyca dotyczy kilku procent populacji, a odsetek ten nadal rośnie. Według Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego ponad 3 miliony Polaków choruje na cukrzycę, z czego 1/3 nie wie o swojej chorobie. Jeszcze więcej osób znajduje się w tzw. stanie przedcukrzycowym, stanie zwiększonego ryzyka wystąpienia cukrzycy – do takiego stanu należy insulinooporność [4, 7, 10, 11]. Powikłania cukrzycy typu 2 Cukrzyca typu 2 stanowi przyczynę przedwczesnej umieralności, głównie naczyniowo-mózgowej i sercowo-naczyniowej. Dorośli z cukrzycą mają od dwóch do trzech razy większe ryzyko zawału serca i udaru mózgu [5]. Hiperglikemia lub podwyższony poziom cukru we krwi jest częstym skutkiem niekontrolowanej cukrzycy i z czasem prowadzi do poważnego uszkodzenia nerwów i naczyń krwionośnych. W połączeniu ze zmniejszonym przepływem krwi neuropatia zwiększa ryzyko owrzodzeń stóp, infekcji i ewentualnej konieczności amputacji kończyn w przebiegu tzw. stopy cukrzycowej. Według Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków Polska jest jednym z krajów, w których wykonuje się najwięcej amputacji kończyn: nogę traci średnio co drugi pacjent ze stopą cukrzycową [7]. Cukrzyca może prowadzić także do ślepoty (retinopatii cukrzycowej) – ponad 2,5% przypadków ślepoty można przypisać cukrzycy [2]. Cukrzyca jest też jedną z głównych przyczyn niewydolności nerek [22]. Choroba ta rodzi konsekwencje natury nie tylko medycznej, ale też psychologicznej oraz ekonomicznej – dotyka pacjentów, ich rodziny, system opieki zdrowotnej, reasumując – całe społeczeństwo [11]. Samokontrola w cukrzycy Mianem samokontroli określa się czynności, które wykonuje pacjent z cukrzycą, a także podejmowane przezeń decyzje służące osiągnięciu prawidłowego poziomu cukru we krwi. Bywa, że samokontrola jest rozumiana wąsko i sprowadzana wyłącznie do badania poziomu cukru we krwi. Regularne pomiary wykonywane glukometrem są jedynie wierzchołkiem góry lodowej; na samokontrolę diabetyka składają się również takie czynności jak: regularny pomiar ciśnienia tętniczego krwi, badania laboratoryjne

Wojciech Giermaziak, Danuta Gajewska, Patrycja Kurowska

(m.in. HbA1c, obecność ciał ketonowych i cukru w moczu), badanie wzroku, kontrola stanu stóp. Osoby przyjmujące doustne leki przeciwcukrzycowe czy insulinę muszą skupić się na odpowiednim dawkowaniu tych środków leczniczych. Dzięki obserwacji własnego organizmu diabetyk zyskuje cenne informacje, np. jak działa na jego glikemię spożycie tłustych potraw, jak reaguje na alkohol, których potraw powinien się wystrzegać… Niezwykle ważnym elementem samokontroli jest więc również to, co jest przedmiotem niniejszego artykułu – kontrola masy ciała i odpowiednie odżywianie, dostosowujące posiłki do glikemii i masy ciała [17]. Sposoby leczenia Od czasu wprowadzenia insuliny do lecznictwa (w latach 20. XX wieku) obserwujemy stały postęp w terapii cukrzycy. Nowe metody leczenia umożliwiają lepszą kontrolę, a nawet zatrzymanie postępu choroby. Obok środków farmakologicznych bardzo istotna jest troska o wielkość i skład posiłków, a także aktywność fizyczną [10]. Opracowana w 2018 roku piramida zdrowego żywienia uwzględnia aktywność fizyczną jako podstawę idei kompleksowego żywienia. Instytut Żywności i Żywienia zaleca wykonywanie co najmniej 30–45 minut ćwiczeń każdego dnia [6]. Dziś dysponujemy nowoczesnymi metodami leczenia farmakologicznego, ale przed erą insuliny cukrzyca była chorobą śmiertelną, a jedyną możliwość przedłużenia życia chorych na cukrzycę stanowiło leczenie dietetyczne. Stosowano przede wszystkim diety niskokaloryczne, praktycznie pozbawione węglowodanów. Od lat 20. aż do końca lat 40. XX wieku zalecano spożywanie tłuszczów jako głównego źródła kalorii (70%), z białka miało pochodzić ok. 10% kalorii, a z węglowodanów – 20%. Z upływem czasu udział węglowodanów się zwiększał. W latach 50. i 60. do 40%, w latach 70. do 45%, a w latach 80. i 90. XX wieku zalecano udział 60% węglowodanów w diecie [8]. Aktualnie zgodnie z zaleceniami PSD udział węglowodanów w diecie pacjenta z cukrzycą powinien wynosić ok. 45% całkowitej ilości energii, natomiast jeśli węglowodany pochodzą z produktów bogatobłonnikowych o niskim indeksie glikemicznym, można zwiększyć ich udział w ogólnej kaloryczności diety do 60%. Możliwe jest zalecenie czasowego zmniejszenia podaży kalorii pochodzących z węglowodanów (20–45%) u pacjentów z niektórymi chorobami towarzyszącymi, o niewielkiej aktywności fizycznej [23]. Spożywanie odpowiednio zbilansowanych posiłków w połączeniu z produktami zawierającymi prozdrowotne składniki, takie jak niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe i antyoksydanty może być bardzo korzystne, ponieważ składniki te wykazują działanie przeciwutleniające i przeciwzapalne. Niektóre źródła doceniają wartość dietoterapii i donoszą, że w nieodległej przyszłości dieta będzie w stanie nawet zastąpić działanie farmakologiczne i wpłynie na wyleczenie z wielu chorób [10].

Żywienie w insulinooporności i cukrzycy typu 2

Dieta w insulinooporności Dieta osób z insulinoopornością powinna być traktowana jako stały element leczenia. Głównym celem dietoterapii w IO jest utrzymanie normoglikemii (prawidłowego stężenia glukozy we krwi), normoinsulinemii (prawidłowego stężenia insuliny), normotensji (prawidłowych wartości ciśnienia) oraz normolipidemii (prawidłowego stężenia lipidów). W przypadku zaawansowanej IO ważna jest stymulacja trzustki do wydzielania insuliny. Osoby z IO powinny unikać węglowodanów, a także silnie insulinogennego nabiału. Ponieważ tłuszcz obniża wydzielanie insuliny, wskazana jest dieta wysokotłuszczowa. Połączenie tłuszczu z węglowodanami chroni przed nagłym wzrostem stężenia glukozy we krwi (a co za tym idzie – nagłym wzrostem insuliny). Zasadniczo dieta osób z IO nie różni się od typowych zasad prawidłowego żywienia. Nie opracowano konkretnej diety dla osób z IO, bowiem każdy organizm reaguje inaczej. W dietoterapii ważne jest ustalenie indywidualnego planu dietetycznego, uwzględniającego stan kliniczny, możliwości i preferencje pacjenta. Dieta powinna być dobrze zbilansowana, dostosowana do aktualnego zapotrzebowania organizmu. Zapotrzebowanie to jest zależne od takich czynników jak: płeć, wiek stan fizjologiczny, aktywność fizyczna, warunki życia, m.in. warunki klimatyczne [10]. Dieta w cukrzycy Dieta cukrzycowa, podobnie jak dieta dla osób z insulinoopornością, powinna być opracowana indywidualnie. Przy jej ustalaniu należy uwzględnić preferencje żywieniowe i kulturowe pacjenta, płeć, wiek, aktywność fizyczną oraz status ekonomiczny pacjenta [8]. Strategia postępowania dietetycznego powinna obejmować [8]: • ocenę dotychczasowego sposobu żywienia, • diagnozę nawyków żywieniowych, • poradnictwo dietetyczne indywidualne lub grupowe, • monitorowanie efektów planu dietetycznego. Porady dietetyczne powinny wskazywać indywidualnie wyliczoną kaloryczność diety, rozdział kalorii na poszczególne posiłki w ciągu dnia, źródła produktów, których spożycie należy zwiększyć oraz produktów, których spożycie należy ograniczyć [23]. Posiłki należy spożywać w małej objętości, regularnie 4–5 razy dziennie. Wybrane zalecenia dietetyczne dotyczące poszczególnych składników żywieniowych przedstawiono w poniższej tabeli.

Wojciech Giermaziak, Danuta Gajewska, Patrycja Kurowska

Tab. 1. Zalecenia dotyczące diety osób z cukrzycą (na podstawie: [23]) Skład diety

Udział w całkowitej kaloryczności, produkty wskazane i przeciwwskazane

Węglowodany

45% Niższy udział (25–45%) może być zalecany np. chorym o niewielkiej aktywności fizycznej. Wyższy udział (nawet do 60%) jest dozwolony, jeżeli węglowodany pochodzą z produktów o niskim IG i dużym udziale błonnika. Wskazane: • pełnoziarniste produkty zbożowe (< 55 IG); • produkty bogate w błonnik (dziennie powinno się spożywać co najmniej dwie porcje pełnoziarnistych produktów zbożowych oraz trzy porcje warzyw bogatych w błonnik) – błonnik, zwłaszcza rozpuszczalny w wodzie, hamuje wchłanianie cholesterolu, dzięki czemu w pewnym stopniu zapobiega miażdżycowym powikłaniom cukrzycy [18]; • niewskazane w diecie są: węglowodany proste oraz • cukry dodane i tzw. wolne cukry (ich głównym źródłem są słodycze, miód, soki i napoje owocowe)

Tłuszcze

25–40% Ważne są odpowiednie proporcje poszczególnych rodzajów kwasów tłuszczowych: • tłuszcze nasycone – mniej niż 10% kaloryczności diety; • tłuszcze jednonienasycone – do 20% kaloryczności diety; • tłuszcze wielonienasycone – ok. 6–10% kaloryczności diety; • należy maksymalnie ograniczyć spożycie izomerów trans kwasów tłuszczowych

Białka

15–20% (u większości chorych) 20–30% (u chorych na cukrzycę typu 2 z nadmierną masą ciała) Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek powinni utrzymać dobową podaż białka ok. 0,8–1 g/kg mc

Witaminy, mikroelementy

Suplementacja witamin lub mikroelementów u chorych, u których nie stwierdzono ich niedoborów, jest niewskazana. Wyjątek: witamina D3 (suplementacja zgodna z zaleceniami dla populacji ogólnej), kwas foliowy (400 µg u kobiet ciężarnych) oraz wit. B12 u pacjentów długotrwale leczonych metforminą, u których potwierdzono niedobór tej witaminy

Alkohol

Spożycie alkoholu przez pacjentów z cukrzycą jest niezalecane. Alkohol hamuje uwalnianie glukozy z wątroby, w związku z czym jego spożycie może prowadzić do rozwoju niedocukrzenia. Dopuszczalne jest jednak spożycie alkoholu w ilości nie większej niż 20 gramów/dobę w przeliczeniu na czysty alkohol etylowy (kobiety) i 30 gramów/dobę (mężczyźni)

Sól kuchenna

Nie więcej niż 5g/dobę

Żywienie w insulinooporności i cukrzycy typu 2

Zaleca się zwiększone spożycie świeżych warzyw i owoców. Zarówno owoce jak i warzywa są źródłem antyutleniaczy i zapobiegają powstawaniu stresu oksydacyjnego, uważanego za przyczynę rozwoju powikłań w cukrzycy. Warzyw nie należy rozgotowywać, mają wówczas wysoki indeks glikemiczny (szybko podwyższają poziom cukru we krwi). Niewskazane są również warzywa z puszki, bo zawierają dużo soli. Czosnek i cebula (zarówno surowe, jak i gotowane) obniżają poziom cukru. Częste spożywanie zupy cebulowej może okazać się skuteczne w utrzymaniu normoglikemii. Z owoców poleca się m.in. owoce jagodowe, cytrusy, jabłka. Najlepiej jest spożywać je z płatkami owsianymi lub dodatkiem otrąb z owsa, dzięki czemu cukier znacznie wolniej dostanie się do krwiobiegu. Niewskazane są banany, winogrona, owoce bardzo dojrzałe czy owoce z puszki lub suszone. Należy ograniczyć produkty będące źródłem cukrów prostych. Najlepszym tłuszczem jest oliwa z oliwek tłoczona na zimno. Z nabiału poleca się chude sery twarogowe, zaś sery tłuste i śmietany powinny być eliminowane z diety. Najzdrowszym źródłem białka są rośliny strączkowe (fasola, ciecierzyca, soczewica, groch, soja), ciemny ryż i kasza jaglana. Dobre efekty daje spożywanie otrąb z owsa, warto do każdego posiłku dodawać ich jedną – dwie łyżki [12, 19]. Mięso powinno być chude, poleca się też spożycie świeżych ryb (ale niesmażonych i niepanierowanych). Niewskazane jest mięso tłuste, smażone, nie poleca się też owoców morza takich jak krewetki, kalmary czy małże [19]. Krajowe surowce roślinne o działaniu hipoglikemicznym Wśród najważniejszych i najpopularniejszych krajowych surowców roślinnych o działaniu hipoglikemicznym możemy wyróżnić: liść borówki czernicy, owocnię fasoli zwyczajnej, kłącze perzu właściwego, liść i korzeń pokrzywy zwyczajnej, korzeń cykorii podróżnik [12]. Za działanie hipoglikemiczne liści borówki odpowiadają antocyjany, w szczególności antocyjanozyd myrtylina. Owoce borówki czernicy znalazły natomiast zastosowanie w profilaktyce powikłań cukrzycy i leczeniu chorób siatkówki. Antocyjany w nich zawarte uszczelniają ściany naczyń włosowatych, zwłaszcza gałki ocznej. Preparaty

Vaccinum myrtillus, Ericaceae – borówka czernica, wrzosowate Fot. pixabay

Wojciech Giermaziak, Danuta Gajewska, Patrycja Kurowska

Phaseolus vulgaris, Fabaceae – fasola zwykła, bobowate Fot. Puusterke (Wikipedia); CC BY-SA 4.0; upload. wikimedia.org/wikipedia/commons/6/6f/Phaseolus_ vulgaris_var._nanus_01.jpg

Urtica dioica, Urticaceae – pokrzywa zwyczajna, pokrzywowate Fot. Zbigniew Niepokój (Wikipedia); CC BY-SA 4.0; https://upload.wikimedia.org/wikipedia/ commons/d/d9/Pokrzywa_ zwyczajna._%28Urtica_ dioica_ L.%29.jpg

zawierające wyciągi ze świeżych owoców borówki czernicy są stosowane w retinopatii i osłabieniu wzroku wywołanym zaburzeniami mikrokrążenia m.in. u osób chorych na cukrzycę [1, 12, 21]. Filiżanka naparu z owocni (samych strąków bez nasion) fasoli zwyczajnej odpowiada 3 jednostkom insuliny. Uważa się, że za działanie to odpowiadają sole chromu, które wzmacniają działanie insuliny, przez co zapobiegają wahaniom glukozy we krwi [24]. Strąki fasoli działają też moczopędnie, co ułatwia usuwanie szkodliwych związków ze krwi [12]. Poza działaniem hipoglikemicznym i moczopędnym ekstrakt z owocni fasoli wykazuje aktywność antyhiperlipidemiczną i antyoksydacyjną, co ma duże znaczenie w zapobieganiu nefropatii [24]. Sok, macerat lub intrakt ze świeżego ziela pokrzywy wykazują właściwości, które można pomocniczo wykorzystać w leczeniu cukrzycy. Wyciągi z pokrzywy działają hipoglikemicznie, a przy tym obniżają stężenie tłuszczów i cholesterolu we krwi, pobudzają gojenie ran i zwiększają diurezę [12, 14]. Kłącze perzu jest surowcem bogatym w pochodne fruktozy – trytycynę, która praktycznie nie ulega wchłanianiu w jelicie cienkim, przez co stanowi odpowiedni środek dietetyczny dla diabetyków. W jelicie działa prebiotycznie, tworząc doskonałą pożywkę dla bakterii flory jelitowej. Kłącze perzu działa również moczopędnie – pobudza przesączanie w nerkach i zwiększa wydzielanie moczu. Ze względu na zawartość inozytolu obniża poziom tłuszczów i cholesterolu we krwi [3]. W korzeniach cykorii w dużych ilościach (nawet do 40%) występuje inulina.

Żywienie w insulinooporności i cukrzycy typu 2

Wykazuje działanie prebiotyczne, podobnie jak trytycyna. Inulina redukuje wartość energetyczną pożywienia. Jest stosowana do wzbogacenia pożywienia w błonnik dietetyczny lub do zastępowania cukru i tłuszczu [12]. Probiotyki Zaobserwowano, że u pacjentów z cukrzycą typu 2 flora bakteryjna jelit jest uboższa niż u ludzi zdrowych. Ten stan pogłębia farmakoterapia, m.in. długotrwałe przyjmowanie metforminy. W związku z tym pojawiają się doniesienia, że przyjmowanie probiotyków może być wysoce wskazane dla pacjentów z cukrzycą, korzystnie wpływając na parametry gospodarki lipidowei oraz ciśnienie krwi [10]. Podsumowanie Nowoczesna farmakoterapia oferuje szereg możliwości dla pacjentów z cukrzycą, niemniej jednak farmakoterapię powinna uzupełniać dietoterapia – w ulotkach doustnych leków przeciwcukrzycowych zawierane są informacje podkreślające konieczność stosowania odpowiedniej diety, np. „Należy pamiętać, że właściwa dieta oraz regularny wysiłek fizyczny istotnie wpływają na kontrolę stężenia glukozy we krwi i skuteczność leczenia. W czasie leczenia należy przestrzegać zaleconej diety z równomiernym rozkładem spożycia węglowodanów w ciągu dnia. Osoby z nadwagą powinny kontynuować dietę z ograniczoną ilością kalorii”. Sposób żywienia jest integralnym elementem leczenia i prewencji insulinooporności oraz cukrzycy. Prawidłowo prowadzona w cukrzycy samokontrola musi obejmować wprowadzenie i utrzymywanie odpowiedniej diety (pacjent powinien jeść posiłki

Cichorium intybus, Asteraceae – cykoria podróżnik, astrowate Fot. pixabay

Triticum repens, Gramineae – perz właściwy, wiechlinowate Flora von Deutschland, Österreich und der Schweiz, Gera 1885

Wojciech Giermaziak, Danuta Gajewska, Patrycja Kurowska

urozmaicone, utrzymywać prawidłową wagę, spożywać odpowiednie ilości błonnika i skrobi, a także unikać soli, cukru i alkoholu). Życie z cukrzycą wymaga obowiązkowości, zdyscyplinowania i systematyczności, ale to właśnie dzięki prawidłowej samokontroli pacjenci mają szansę na poprawę jakości i długości życia.

Bibliografia 1. Asgary Sedigheh, Rafieian Kopaei Mahmood, Sahebkar Amirhossein, Shamsi Fatemeh, Goli-Malekabadi Najmeh: Anti-hyperglycemic and anti-hyperlipidemic effects of Vaccinium myrtillus fruit in experimentally induced diabetes (antidiabetic effect of Vaccinium myrtillus fruit). Journal of the Science of Food and Agriculture 2016; 96(3): 764–8 2. Bourne Rupert R.A., Stevens Gretchen A., White Richard A., Smith Jennifer L., Flaxman Seth R., Price Holly, Jonas Jost B., Keeffe Jill, Leasher Janet, Naidoo Kovin, Pesudovs Konrad, Resnikoff Serge, Taylor Hugh R.: Causes of vision loss worldwide, 1990–2010: a systematic analysis. Lancet Global Health 2013; 1(6): e339–e349 3. Czapska-Pietrzak Izabela, Studzińska-Sroka Elżbieta, Bylka Wiesława: Kłącze perzu (Graminis rhizoma) – związki czynne i aktywność biologiczna. Postępy Fitoterapii 3/2017: 190–195 4. Drzycimska-Tatka Bogumiła, Drab-Rybczyńska Angelika, Kasprzak Jerzy: Zespół metaboliczny – epidemia XXI wieku. Hygeia Public Health 2011; 46(4): 423–430 5. Emerging Risk Factors Collaboration: Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet 2010; 26(375): 2215–2222 6. Jarosz Mirosław (red.): Piramida zdrowego żywienia i aktywności fizycznej dla osób dorosłych. Instytut Żywności i Żywienia, https://ncez.pl/upload/piramida-dla-doroslych-opis866.pdf [dostęp: 14 X 2019 r.] 7. Koalicja na Rzecz Walki z Cukrzycą: Niebieska Księga Cukrzycy, Warszawa 2013 8. Korzeniewska Grażyna. Fakty i mity o żywieniu w cukrzycy. Wykład wygłoszony na spotkaniach „Diabetologia w regionie. Nowe spojrzenie na diabetologię w pielęgniarstwie”, https://docplayer. pl/2475074-Fakty-i-mity-o-zywieniu-w-cukrzycy-grazyna-korzeniewska-polska-federacja-edukacji-w-diabetologii.html [dostęp: 14 X 2019 r.] 9. Korzeniowska Katarzyna, Jabłecka Anna: Cukrzyca (Część I). Farmacja Współczesna 2008; 1: 231–235 10. Kowalska Hanna, Lenart Andrzej, Marzec Agata, Kowalska Jolanta, Samborska Kinga, Żebrowska Magdalena: Wykorzystanie produktów prozdrowotnych i suplementów diety w insulinooporności. Postępy Techniki Przetwórstwa Spożywczego. 2017; 2: 46–55 11. Małecki Maciej T.: Otyłość – insulinooporność – cukrzyca typu 2. Kardiologia Polska 2006; 64:10 (supl. 6): 561–566 12. Osińska Ewa: Rośliny wspomagające leczenie cukrzycy i jej powikłań. Katedra Roślin Warzywnych i Leczniczych SGGW. Prezentacja, http://www.wszechnica-zywieniowa.sggw.pl/Prezentacje/ slajdy_rosliny_w_cukrzycy.pdf [dostęp: 14 X 2019 r.]

Żywienie w insulinooporności i cukrzycy typu 2

13. Otto-Buczkowska Ewa, Jarosz-Chobot Przemysława, Benduch Magdalena: Cukrzyca wtórna. Medycyna Metaboliczna 2003; 7: 49–56 14. Pieszak Marzena, Mikołajczak Przemysław Ł.: Właściwości lecznicze pokrzywy zwyczajnej (Urtica dioica L.). Postępy fitoterapii 4/2010: 199–204 15. Ratajczak Alicja Ewa, Zawada Agnieszka, Marciniak Martyna, Grzymisławski Marian, Dobrowolska Agnieszka: Żywienie a insulinooporność i cukrzyca typu 2. Postępy Żywienia Klinicznego 2018; 4(49): 12–20 16. Rzepa Małgorzata: Cukrzyca i wspomaganie jej leczenia środkami pochodzenia roślinnego. Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich we Wrocławiu. Wrocław, sierpień 2008 17. Samokontrola w cukrzycy. Cukrzyca. Biuletyn Informacyjny PSD. Styczeń 2018: 6–7, https:// diabetyk.org.pl/wp-content/uploads/2018/01/biuletyn_styczen-2018.pdf [dostęp: 14 X 2019 r.] 18. Sieradzki Jacek, Płaczkiewicz-Jankowska Ewa: Cukrzyca. Medycyna Praktyczna, https://www. mp.pl/interna/chapter/B16.II.13.1 [dostęp: 14 X 2019 r.] 19. Szpital Uniwersytecki w Krakowie: Dieta w cukrzycy typu 2, https://su.krakow.pl/system/ files/14985/535dace45c.pdf?1446460569 [dostęp 14 X 2019 r.] 20. Szweda Nikola, Łaczmański Łukasz: miRNA in type 2 diabetes. Clinical Diabetology 2016; 5, 3: 95–99 21. Szymanowski Wojciech, Czajkowska Anna, Pawłowska Natalia, Sowa Ireneusz, Wójciak-Kosior Magdalena, Wujec Monika, Bielawska Anna: Ocena aktywności przeciwnowotworowej ekstraktów z owoców borówki bagiennej w komórkach raka piersi MCF-7. Konferencja Nowoczesna Kosmetologia – od Nauki do Biznesu, Kraków, 28 maja 2016 r.: 62 [Abstr. P.34], https:// docplayer.pl/20279528-Konferencja-wydzial-farmaceutyczny-uniwersytet-jagiellonski-collegiummedicum.html [dostęp: 14 X 2019 r.] 22. United States Renal Data System. 2014 USRDS annual data report: Epidemiology of kidney disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2014: 188–210 23. Zespół ds. Zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego: Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2019: Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia Praktyczna 2019, tom 5, nr 1 24. Zielińska-Pisklak Monika, Szeleszczuk Łukasz, Młodzianka Anna: Rośliny o działaniu hipoglikemizującym. Lek w Polsce 2013; 23: 55–63

Streszczenie Jednym z największych problemów zdrowotnych XXI wieku jest rosnąca chorobowość z powodu cukrzycy typu 2. Jeśli obecny trend się utrzyma, to w ciągu najbliższych dwóch dekad liczba ludzi z cukrzycą ulegnie podwojeniu. Wystąpienie cukrzycy często jest poprzedzone insulinoopornością. Insulinooporność to stan obniżonej wrażliwości tkanek na działanie insuliny mimo prawidłowego lub podwyższonego stężenia glukozy we krwi. Niezwykle ważnym elementem samokontroli w przypadku

Wojciech Giermaziak, Danuta Gajewska, Patrycja Kurowska

cukrzycy i insulinooporności jest kontrola masy ciała i odpowiednie odżywianie, dostosowujące posiłki do glikemii i masy ciała. Słowa kluczowe: cukrzyca, cukrzyca typu 2, oporność na insulinę, leczenie dietetyczne, dieta cukrzycowa.

Summary One of the biggest health related issues of 21st century is increasing prevalence because of type 2 diabetes. If current trend lasts, in the next two decades number of people with diabetes will double. The onset of diabetes is often preceded by insulin resistance. Insulin resistance is a state of reduced tissue sensitivity to insulin despite normal or elevated blood glucose levels. An extremely important element of self-control in the case of diabetes and insulin resistance is weight control and adequate nutrition, adapting meals to glycemia and body weight. Keywords: diabetes mellitus, type 2 diabetes mellitus, insulin resistance, diet therapy, diabetic diet.

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

POLSKA:

ponad 3 miliony chorych; z czego 1/3 niezdiagnozowanych

2013 - 382 miliony chorych do 2035 - 592 miliony chorych

ŚWIAT:

Epidemiologia cukrzycy

Żywienie w insulinooporności i cukrzycy typu 2 63

Normalny metabolizm

rogowacenie ciemne

nowotwory

Insulinooporność

stłuszczenie wątroby

udar mózgu

choroba Alzheimera

zespół policystycznych choroby układu jajników sercowo-naczyniowego

zespół bezdechu sennego

cukrzyca typu 2

Powikłania insulinooporności

64 Wojciech Giermaziak, Danuta Gajewska, Patrycja Kurowska

o stopa cukrzycowa

o choroba wieńcowa

o choroby naczyniowo-mózgowe

o neuropatia

o nefropatia

o retinopatia

Żywienie w insulinooporności i cukrzycy typu 2 65

Retinopatia cukrzycowa jest główną przyczyną utraty wzroku u osób w wieku produkcyjnym.

fot. National Eye Institute, National Institutes of Health Ref#: EDA01

Zaawansowana retinopatia proliferacyjna – widoczna neowaskularyzacja

66 Wojciech Giermaziak, Danuta Gajewska, Patrycja Kurowska

fot. James Heilman, MD (wikipedia)

Według Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków, Polska należy do krajów, które maja najwięcej amputacji kończyn. Średnio co drugi pacjent ze stopą cukrzycową traci nogę.

Pacjent z cukrzycą: palce 1 – 4 stopy objęte gangreną Żywienie w insulinooporności i cukrzycy typu 2 67

Samokontrola?

kontrola masy ciała pomiar ciśnienia tętniczego krwi codzienna kontrola stóp dostosowanie posiłków do glikemii i masy ciała regularne badania np. (HbA1c, okulistyczne, moczu)

68 Wojciech Giermaziak, Danuta Gajewska, Patrycja Kurowska

◦Insuliną

◦Doustnymi lekami hipoglikemizującymi

3. Leczenie farmakologiczne

2. Wysiłek fizyczny

1. Leczenie dietetyczne

Sposoby leczenia

Żywienie w insulinooporności i cukrzycy typu 2 69

składników pokarmowych

4. Odpowiednie proporcje

nadwadze i otyłości

3. Zmniejszenie kaloryczności przy

2. Równowaga w kaloryczności posiłków

1. Regularne posiłki

Leczenie dietetyczne

70 Wojciech Giermaziak, Danuta Gajewska, Patrycja Kurowska

➢ normotensja

➢ normolipidemia

➢ normoinsulinemia

➢ normoglikemia

Cele dietoterapii:

plan dietetyczny

Indywidualny

cukrzycą typu 2 niż interwencja farmakologiczna

Zmniejszenie masy ciała o 7% chroni lepiej przed

Dieta w insulinooporności

Żywienie w insulinooporności i cukrzycy typu 2 71

Mięso

Nabiał

Owoce

Warzywa

Produkty i potrawy

ZALECANE

(przykłady produktów)

NIEWSKAZANE

Dieta w cukrzycy typu 2

72 Wojciech Giermaziak, Danuta Gajewska, Patrycja Kurowska

znamiona kukurydzy

liść borówki czernicy

owocnia fasoli zwyczajnej

liść i korzeń pokrzywy zwyczajnej korzeń cykorii podróżnik

kłącze perzu właściwego

Krajowe surowce roślinne o działaniu hipoglikemicznym Żywienie w insulinooporności i cukrzycy typu 2 73

Terapię żywieniową należy stosować zarówno u pacjentów z insulinoopornością, jak i u pacjentów z cukrzycą, wymagających podawania leków doustnych lub insuliny. Dieta powinna być indywidualnie dobrana do pacjenta. Szczegółowe wskazówki dotyczące leczenia dietetycznego cukrzycy - Zalecenia Polskiego Towarzystwa Dietetyki (www. ptd.org.pl).

Podsumowanie

74 Wojciech Giermaziak, Danuta Gajewska, Patrycja Kurowska

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

B O C H N I A , 30 I X 2 0 1 9

BIUL GŁ BIBL LEK 2019, nr spec. 3, s. 75 -92

Iwona Fryzowska-Chrobot

Główna Biblioteka Lekarska, Warszawa

Nadwaga i otyłość wśród dzieci i młodzieży Overweight and obesity among children and teenagers Na całym świecie stale powiększa się liczba osób otyłych. Jest to poważny problem zdrowotny i społeczny, który dotyczy również dzieci i młodzieży. Według World Obesity Forum, w Europie ok. 20–35% dzieci ma nadwagę lub otyłość1, dotyka ona co piąte dziecko. Każdego roku przybywa ok. 400 000 dzieci i młodzieży z nadwagą i ok. 85 000 z otyłością2. W Polsce na podstawie badań Instytutu Żywności i Żywienia otyłość stwierdzono u ok. 16% dzieci i młodzieży w wieku szkolnym – od 6 do 19 lat. W ciągu ostatnich 20 lat liczba dzieci dotkniętych nadwagą wzrosła trzykrotnie3. Zwykle duży wpływ na zwiększenie tkanki tłuszczowej mają złe nawyki żywieniowe, nieprawidłowa dieta, mała aktywność fizyczna, status społeczno-ekonomiczny oraz media, które kształtują styl życia. Przyczyn otyłości u dzieci należy szukać przede wszystkim w zmianach jakie zaszły w ostatnich latach w naszym życiu codziennym, w połączeniu z pewną predyspozycją genetyczną do nadmiernego odkładania się tkanki tłuszczowej. W Polsce, podobnie jak na świecie, nastąpiła zmiana sposobu żywienia oraz trybu życia nastolatków. Pojawienie się różnorodnych i łatwo dostępnych wysokokalorycznych potraw, zmiana nawyków żywieniowych, spożywanie wysoko przetworzonych gotowych dań, brak dyscypliny żywieniowej oraz znaczne obniżenie się aktywności fizycznej dzieci i młodzieży powodują występowanie nadwagi i otyłości4. Problem potęgują dodatkowo 1 Agnieszka Domin, Anna Mazur, Maria Mazur-Tylek, Artur Mazur. Algorytm diagnostyki i leczenia otyłości u dzieci. Pediatria po Dyplomie 2018; 22 (4), s. 7. 2 Małgorzata Sopińska, Katarzyna Jobs, Bolesław Kalicki. Otyłość u dzieci. Lekarz Wojskowy 2017; 95 (4), s. 406. 3 Agnieszka Domin, Anna Mazur, Maria Mazur-Tylek, Artur Mazur. Algorytm diagnostyki i leczenia otyłości u dzieci. Pediatria po Dyplomie 2018; 22 (4), s. 7. 4 Marcin Mikoś, Michał Mikoś, Hanna Mikoś, Monika Obara-Moszyńska, Marek Niedziela. Nadwaga i otyłość u dzieci i młodzieży. Nowiny Lekarskie 2010; 79 (5), s. 399.

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

Iwona Fryzowska-Chrobot

reklamy w środkach masowego przekazu, pod wpływem których dorośli i dzieci przejmują nieprawidłowe nawyki żywieniowe. Telewizja, komputery, samochody, wydłużanie czasu spędzanego w szkole, osamotnienie, niepełnosprawność, brak zgody rodziców na uprawianie wybranych sportów wpływają dodatkowo na zmniejszenie aktywności fizycznej wśród młodych ludzi. Definicja otyłości Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) otyłość to stan patologicznego zwiększenia tkanki tłuszczowej, który prowadzi do upośledzenia funkcji narządów, powoduje utratę zdrowia, przyczynia się do rozwoju wielu chorób i istotnie zwiększa ryzyko zgonu5. Otyłość jest wynikiem długotrwałego zaburzenia równowagi między ilością dostarczonej energii a jej wydatkowaniem. Najbardziej przydatny do określenia nadwagi i otyłości u dzieci jest wskaźnik masy ciała (BMI – Body Mass Index), który jest wyznaczany poprzez podzielenie masy ciała w kilogramach przez wzrost w metrach do kwadratu. Wskaźnik ten następnie odnosi się do standaryzowanych siatek centylowych w zależności od wieku dziecka i płci. Dla polskich dzieci stosuje się najczęściej siatki centylowe opracowane w Instytucie Matki i Dziecka przez Palczewską i Niedźwiedzką, na podstawie których nadwagę u dziecka stwierdza się, gdy wartości BMI znajdują się między 90 a 97 centylem, natomiast otyłość, gdy BMI przekroczy 97 centyl dla wieku i płci6. Przyczyny otyłości Otyłość u dziecka można najprościej określić jako nadmiar tkanki tłuszczowej w organizmie, w wyniku niezbilansowanego nadmiernego długotrwałego spożycia energii7, czyli zbyt dużej podaży energii w stosunku do wydatku energetycznego. U dzieci i młodzieży najczęściej (90%) występuje tzw. otyłość prosta, związana ze złymi nawykami żywieniowymi i/lub małą aktywnością fizyczną. Uważa się, że rozwojowi otyłości u dzieci sprzyja zarówno niedożywienie, jak i otyłość matki w czasie ciąży, cukrzyca ciężarnych, palenie przez matkę w trakcie ciąży, zbyt szybkie wprowadzanie pokarmów stałych u niemowląt karmionych piersią, żywienie sztuczne w okresie niemowlęcym oraz nieprawidłowe żywienie w okresie 5 Agnieszka Domin, Anna Mazur, Maria Mazur-Tylek, Artur Mazur. Algorytm diagnostyki i leczenia otyłości u dzieci. Pediatria po Dyplomie 2018; 22 (4), s. 7. 6 Paweł Matusik. Otyłość u dzieci i młodzieży – zakres zadań dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarz 2011; (1/2), s. 78. 7 Halina Weker, Marta Barańska, Małgorzata Więch, Halina Dyląg. Otyłość u dzieci i młodzieży – aktualne spojrzenie. Pediatria po Dyplomie 2017; 21 (2), s. 8.

Nadwaga i otyłość wśród dzieci i młodzieży

poniemowlęcym, spożywanie zbyt dużej w stosunku do zapotrzebowania ilości kalorii, szybki przyrost masy ciała oraz krótki czas snu dziecka8. W okresie późniejszym otyłości sprzyja zwiększona konsumpcja napojów słodzonych, soków, napojów gazowanych, niewłaściwy sposób spożywania posiłków podczas oglądania telewizji, pomijanie śniadania oraz małe spożycie warzyw i owoców9. Również stosowanie antybiotyków w młodszym wieku może przyczyniać się do zaburzenia równowagi flory jelitowej, stając się czynnikiem otyłości u starszych10. Za jeden z czynników powodujących rozwój otyłości oraz chorób układu krążenia uważany jest syrop glukozowo-fruktozowy, stosowany powszechnie jako zamiennik sacharozy i wykorzystywany w przemyśle jako dodatek do wyrobów cukierniczych, napojów gazowanych i niegazowanych, lodów, fermentowanych napojów mlecznych. Wysoka zawartość fruktozy w spożywanych pokarmach powoduje brak hamowania ośrodka głodu, w związku z tym pokarm pobierany jest w ilościach większych niż potrzebuje organizm11. Jako wtórne przyczyny otyłości u dziecka podaje się brak aktywności fizycznej, siedzący tryb życia, spędzanie dużo czasu przed komputerem lub telewizorem, a także niewłaściwy styl życia jego rodziny, w tym sposób żywienia. Wiele nawyków zdrowotnych przekazywanych jest z pokolenia na pokolenie. Rodzice kształtują, często nieświadomie, wzorce konsumpcyjne swoich dzieci, poprzez wybór konkretnych produktów żywnościowych, spożywanie posiłków w domu lub poza nim, zjadanie lub pomijanie śniadania – najważniejszego posiłku w ciągu doby. Ważne znaczenie w utrzymaniu prawidłowej masy ciała ma sen. Badania wykazały, że nadwaga i otyłość występowały znacznie częściej w miarę skracania czasu przeznaczanego na sen. Do bodźców psychologicznych znacznie zwiększających apetyt należą m.in. śmierć bliskich, rozwód rodziców, zmiany miejsca stałego pobytu, problemy w szkole12. Występuje wtedy jedzenie pod wpływem stresu, czyli tzw. „zajadanie stresu”. Istotnym czynnikiem ryzyka otyłości dziecięcej jest otyłość rodziców. Na podstawie badań nadwagi i otyłości rodziców i ich 13-letnich dzieci Jodkowska i wsp. 8 Tamże, s. 10; Elżbieta Walewska, Paulina Obrzut, Lucyna Ścisło, Stanisław Kłęk, Antoni M. Szczepanik. Otyłość u dzieci i młodzieży. Postępy Żywienia Klinicznego 2014; 10 (4), s. 27. 9 Małgorzata Sopińska, Katarzyna Jobs, Bolesław Kalicki. Otyłość u dzieci. Lekarz Wojskowy 2017; 95 (4), s. 407.

10 Sandra Majcher, Katarzyna Pawlak, Rafał Rudzik, Michał Czerewaty, Andrzej Pawlik. Otyłość u dzieci: odpowiedź immunologiczna i aspekty żywieniowe. Farmacja Polska 2015; 71 (10), s. 659. 11 Radosław Mlak, Iwona Homa-Mlak, Teresa Małecka-Massalska. Problem nadwagi i otyłości u dzieci i młodzieży. Przegląd Pediatryczny 2017; 46 (4), s. 33. 12 Elżbieta Walewska, Paulina Obrzut, Lucyna Ścisło, Stanisław Kłęk, Antoni M. Szczepanik. Otyłość u dzieci i młodzieży. Postępy Żywienia Klinicznego 2014; 10 (4), s. 28.

Iwona Fryzowska-Chrobot

stwierdzili, że nadwaga i otyłość jest zjawiskiem rodzinnym. Istnieje istotny związek między nadmiarem masy ciała 13-latków, a nadmiarem masy ciała ich rodziców, przy czym nadmiar masy ciała matki silniej wpływał na wystąpienie nadwagi i otyłości u dziecka niż nadmiar masy ciała ojca, ponadto wpływ ten był większy na synów niż na córki. Zależność ta była największa w przypadku, kiedy oboje rodzice mieli nadmiar masy ciała13. W przypadku, gdy oboje rodzice są otyli, to szansa na to, że dziecko będzie otyłe wynosi 70%, podczas gdy tylko 10% szczupłych rodziców ma otyłe dzieci14. Następstwa otyłości Badania wskazują, że 70–80% młodzieży z otyłością stwierdzoną w okresie dojrzewania będzie otyła w życiu dorosłym, z dużym ryzykiem wystąpienia wielu powikłań typu15: • choroba niedokrwienna serca, • nadciśnienie tętnicze, • niewydolność krążenia, • udar mózgu, • zakrzepica żylna, • cukrzyca typu 2, • zespół metaboliczny, • miażdżyca, • zaburzenia endokrynologiczne, • stłuszczenie wątroby, • zaburzenia gospodarki węglowodanowej, • problemy ze snem, • bóle głowy, • bezdech senny, • problemy ortopedyczne, • problemy psychologiczne. Duży problem u otyłych dzieci, ze względu na ich masę ciała, stanowi stygmatyzacja, publiczne potępienie i odrzucenie w kontaktach społecznych. Powoduje to u nich 13 Maria Jodkowska, Anna Oblacińska, Izabela Tabak, Krystyna Mikiel-Kostyra. Nadwaga i otyłość rodziców i ich 13-letnich dzieci w Polsce. Przeglad Epidemiologiczny 2011; 65 (3), s. 500. 14 Paweł Matusik. Otyłość u dzieci i młodzieży – zakres zadań dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarz 2011; (1/2), s. 76–77. 15 Marcin Mikoś, Michał Mikoś, Hanna Mikoś, Monika Obara-Moszyńska, Marek Niedziela. Nadwaga i otyłość u dzieci i młodzieży. Nowiny Lekarskie 2010; 79 (5), s. 400; Małgorzata Sopińska, Katarzyna Jobs, Bolesław Kalicki. Otyłość u dzieci. Lekarz Wojskowy 2017; 95 (4), s. 407–408; Wiesław Bryl. Otyłość u dzieci i młodzieży – interwencja, jaka, kiedy i dla kogo? Family Medicine & Primary Care Review 2009; 11 (3), s. 556.

Nadwaga i otyłość wśród dzieci i młodzieży

niższe poczucie własnej wartości i bezpieczeństwa. Stygmatyzacja może spotykać otyłe dziecko ze strony rodziców i rodziny, rówieśników, nauczycieli, a nawet pracowników opieki zdrowotnej. Proces stygmatyzacji ze względu na masę ciała ma negatywny wpływ na całościowy rozwój psychosomatyczny otyłego dziecka czy nastolatka. Może pogarszać jego jakość życia oraz utrudniać uzyskanie pozytywnych wyników w leczeniu otyłości16. Profilaktyka i leczenie otyłości Profilaktyka pierwotna skierowana jest na zapobieganie nadwadze i otyłości, natomiast wtórna ma redukować występowanie towarzyszących im powikłań. Działania profilaktyczne otyłości należy prowadzić już u kobiet w ciąży. Nadmierny przyrost masy ciała kobiety ciężarnej, cukrzyca ciężarnych, zbyt mała i zbyt duża masa urodzeniowa są czynnikami ryzyka rozwoju otyłości u dzieci17. Badania dowiodły, iż wczesne zaprzestanie karmienia myszy mlekiem matki powoduje zaburzenia metaboliczne i w rezultacie otyłość, nadciśnienie tętnicze, czy stłuszczenie wątroby18. Oparte na wieloletniej obserwacji badania prowadzone w Australii i Nowej Zelandii wykazały, że karmienie piersią dzieci powyżej 4. miesiąca życia zmniejsza ryzyko występowania otyłości w wieku dojrzałym, natomiast wprowadzenie sztucznego mleka przed 6. miesiącem życia zwiększa ryzyko otyłości w 20. roku życia19. Istotne jest kształtowanie prawidłowych nawyków żywieniowych już u małego dziecka poprzez: • karmienie piersią do ukończenia przez dziecko 6 miesiąca życia, • wspólne wraz z rodzicami spożywanie posiłków przy stole po ukończeniu przez dziecko 6 miesiąca życia, • wprowadzenie owoców i warzyw do diety dziecka, • ograniczenie słodkich soków na rzecz wody, • spożywanie produktów pełnoziarnistych, niskoprzetworzonych, chudego mięsa i wędlin, nabiału, roślin strączkowych, ryb, olejów roślinnych, orzechów (tłuszcze omega 3), • ograniczenie spożycia słodyczy, napojów słodzonych, posiłków typu fast food oraz soli, 16 Halina Weker, Elżbieta Brudnicka. Stygmatyzacja dzieci i młodzieży z otyłością. Pediatria po Dyplomie 2018; 22 (2), s. 16. 17 Paweł Matusik. Otyłość u dzieci i młodzieży – zakres zadań dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarz 2011; (1/2), s. 77. 18 Sandra Majcher, Katarzyna Pawlak, Rafał Rudzik, Michał Czerewaty, Andrzej Pawlik. Otyłość u dzieci: odpowiedź immunologiczna i aspekty żywieniowe. Farmacja Polska 2015; 71 (10), s. 658. 19

Ewa Małecka-Tendera. Otyłość u dzieci. Lekarz Rodzinny 2016; wyd. spec. 1, s. 81.

Iwona Fryzowska-Chrobot

• używanie mniejszych talerzy – mniejsze porcje, • aktywność fizyczna, aktywne spędzanie czasu z rodzicami, z rówieśnikami, zajęcia sportowe20. Zarówno powyższe zalecenia, jak i ogólnoświatowe wytyczne dotyczące zdrowego odżywiania są głównie oparte na diecie ubogiej w tłuszcze nasycone oraz tłuszcze trans, z niską zawartością cholesterolu, soli i cukru, tak więc na modelu zbliżonym do diety śródziemnomorskiej21. W zaleceniach dotyczących postępowania leczniczego u dzieci otyłych podkreśla się konieczność zmiany niekorzystnych zachowań żywieniowych u dziecka ale również u całej jego rodziny, ograniczenie spożycia soków i słodkich napojów, ograniczanie czasu spędzanego przed komputerem i telewizorem. Obecnie w Polsce podstawową metodą leczenia dzieci i młodzieży z otyłością pozostaje odpowiednio zaplanowane i przeprowadzone postępowanie dietetyczne. Dziecko otyłe powinno pozostawać pod stałą kontrolą lekarza i dietetyka niezależnie od wyników zmniejszenia masy ciała22. Najlepsze efekty przynosi kompleksowa opieka dietetyka, psychologa i fizjoterapeuty, jednak placówek zatrudniających tego typu zespoły jest niewiele. Stąd bardzo ważna jest rola lekarza rodzinnego, który w ramach opieki nad dzieckiem i jego rodziną może na bieżąco kontrolować i modyfikować realizowanie zaleceń dotyczących diety i aktywności fizycznej. Już na początku warto ocenić motywację do podjęcia terapii u dziecka i jego opiekunów. Rodzice często nie zdają sobie sprawy z wagi problemu, zgłaszają się do lekarza dopiero z powodu powikłań otyłości, zwłaszcza ci, którzy sami są otyli bagatelizują nadwagę u swego dziecka23. Potrzeba zmiany nawyków żywieniowych nie tylko u dziecka ale w całej rodzinie, powoduje często trudności i opór rodziców wobec współpracy z lekarzem. W tym kontekście pomoc dietetyka i psychologa/psychoterapeuty jest kluczowa we wprowadzeniu zmian, a tym samym uzyskaniu trwałych wyników leczenia otyłości. Bardzo często brak motywacji pacjenta i jego rodziców do kompleksowego postępowania leczniczego, w tym modyfikacji sposobu żywienia i uaktywnienia fizycznego, to główne przyczyny nieskutecznego leczenia pacjenta

20 Agnieszka Domin, Anna Mazur, Maria Mazur-Tylek, Artur Mazur. Algorytm diagnostyki i leczenia otyłości u dzieci. Pediatria po Dyplomie 2018; 22 (4), s. 14, 16. 21 Sandra Majcher, Katarzyna Pawlak, Rafał Rudzik, Michał Czerewaty, Andrzej Pawlik. Otyłość u dzieci: odpowiedź immunologiczna i aspekty żywieniowe. Farmacja Polska 2015; 71 (10), s. 657. 22 Halina Weker, Marta Barańska, Małgorzata Więch, Halina Dyląg. Otyłość u dzieci i młodzieży – aktualne spojrzenie. Pediatria po Dyplomie 2017; 21 (2), s. 10. 23 Paweł Matusik. Otyłość u dzieci i młodzieży – zakres zadań dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarz 2011; (1/2), s. 80.

Nadwaga i otyłość wśród dzieci i młodzieży

z otyłością. Leczenie otyłości, aby było skuteczne musi łączyć zmiany żywieniowe i behawioralne oraz aktywność fizyczną24. Zalecenia dietetyczne Otyłość powoduje zwiększona kaloryczność posiłków, spożywanie produktów o wysokim indeksie glikemicznym, ubogich w błonnik, z dużą ilością tłuszczów. W celu leczenia i zapobiegania otyłości u dzieci niezbędne jest ograniczenie liczby spożywanych kalorii poprzez wprowadzenie do diety produktów o niskim indeksie glikemicznym, zmniejszenie porcji (mniejszy talerz), zwiększenie ilości spożywanych warzyw, wyeliminowanie słodzonych napojów i posiłków typu fast food. Aby ustalić właściwe proporcje posiłków należy posłużyć się metodą zdrowego talerza25: • ¼ – ziemniaki/ryż/kasza/chleb/makaron, • ¼ – mięso/wędlina/ryba/twaróg, • ½ – sałatka/surówka/warzywa, owoce. Ważne jest regularne spożywanie przez dzieci z otyłością 3 posiłków oraz 1–2 pożywnych przekąsek dziennie, mniej więcej co 3 godziny. Dieta powinna mieć obniżoną energetyczność, ale prawidłowe wartości makroelementów, mikroelementów i białek. U dzieci przeciwwskazane jest stosowanie diet restrykcyjnych, niskokalorycznych oraz głodówek 26. Aktywność fizyczna Ważnym elementem wspierającym wprowadzenie diety jest aktywność fizyczna, najlepiej ruch na świeżym powietrzu. Wpływa ona m.in. na obniżanie ciśnienia tętniczego, przez co zmniejsza ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, przyspiesza przemianę materii, polepsza koordynację ruchową, poprawia samopoczucie i zmniejsza stres. Początkowo zaleca się 20 minutowe spacery, stopniowo wydłużając aktywność fizyczną do co najmniej 60 minut codziennie, wprowadzając różnorodne formy aktywności, takie jak jazda na rowerze, jazda na rolkach, biegi, pływanie itd. Podsumowanie Nadwaga i otyłość u dzieci i młodzieży są obecnie jednym z głównych problemów zdrowotnych. Z uwagi na liczne powikłania, jakie powodują, ważne jest podejmowanie 24 Halina Weker, Marta Barańska, Małgorzata Więch, Halina Dyląg. Otyłość u dzieci i młodzieży – aktualne spojrzenie. Pediatria po Dyplomie 2017; 21 (2), s. 10. 25 Agnieszka Domin, Anna Mazur, Maria Mazur-Tylek, Artur Mazur. Algorytm diagnostyki i leczenia otyłości u dzieci. Pediatria po Dyplomie 2018; 22 (4), s. 11. 26 Radosław Mlak, Iwona Homa-Mlak, Teresa Małecka-Massalska. Problem nadwagi i otyłości u dzieci i młodzieży. Przeglad Pediatryczny 2017; 46 (4), s. 37.

Iwona Fryzowska-Chrobot

działań profilaktycznych mających na celu zahamowanie ich występowania27. Znajomość czynników ryzyka może zdecydowanie pomóc w zapobieganiu otyłości. Właściwą profilaktykę należy rozpocząć już w okresie prenatalnym i perinatalnym. Ważna jest odpowiednia waga i dieta matki, a następnie karmienie piersią. Obserwowanie stanu odżywienia i rozwoju dziecka już od okresu niemowlęcego oraz szybka reakcja w przypadku nieprawidłowości powinna być podstawowym działaniem w profilaktyce otyłości. Dieta dziecka powinna opierać się na ograniczonej podaży słodkich produktów bogatych w węglowodany proste, żywności wysokoprzetworzonej oraz spożywaniu zwiększonej ilości warzyw i owoców. Istotna jest też częstość spożywanych posiłków, średnio co 3 godziny, w ograniczonych porcjach 28. W Polsce ciągle brakuje systemowych rozwiązań dotyczących kompleksowej opieki nad dzieckiem z otyłością. Profilaktyka powinna obejmować opracowanie programu edukacji zdrowotnej, zwłaszcza w zakresie racjonalnego żywienia w przedszkolach i szkołach oraz wspieranie działań zmierzających do zwiększenia aktywności fizycznej dzieci i ich rodzin oraz ograniczenia czasu jaki spędzają przed telewizorem czy komputerem 29. Zachęcanie do prowadzenia zdrowego trybu życia powinno być prowadzone przez środowisko medyczne, rodzinę, szkołę i rówieśników. Konieczna jest zmiana zapisów prawnych, przeznaczenie przez państwo odpowiednich nakładów na finansowanie poradni nastawionych na kompleksową opiekę lekarską i psychologiczną połączoną z fizjoterapią otyłych dzieci oraz wprowadzenie zakazu reklam napojów słodzonych i przekąsek w telewizji. W niektórych krajach europejskich takie działania doprowadziły do zmniejszenia liczby otyłych dzieci30.

Bibliografia 1. Bryl Wiesław. Otyłość u dzieci i młodzieży – interwencja, jaka, kiedy i dla kogo? Family Medicine & Primary Care Review 2009; 11 (3): 555–559 2. Cuda Suzanne E., Censani Marisa. Algorytm postępowania u dzieci i młodzieży z otyłością. Medycyna Praktyczna. Pediatria 2019; 4: 43–59 3. Domin Agnieszka, Mazur Anna, Mazur-Tylek Maria, Mazur Artur. Algorytm diagnostyki i leczenia otyłości u dzieci. Pediatria po Dyplomie 2018; 22 (4): 7–17 27 Ewa Małecka-Tendera, Piotr Socha (red.). Otyłość u dzieci i młodzieży. Warszawa : Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2011, s. 17. 28 Sandra Majcher, Katarzyna Pawlak, Rafał Rudzik, Michał Czerewaty, Andrzej Pawlik. Otyłość u dzieci: odpowiedź immunologiczna i aspekty żywieniowe. Farmacja Polska 2015; 71 (10), s. 659. 29 Ewa Małecka-Tendera, Piotr Socha (red.). Otyłość u dzieci i młodzieży. Warszawa : Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2011, s. 17. 30 Paweł Matusik, Ewa Małecka-Tendera. Komentarz do artykułu Suzanne E. Cuda, Marisa Censani. Algorytm postępowania u dzieci i młodzieży z otyłością. Medycyna Praktyczna. Pediatria 2019; (4), s. 63.

Nadwaga i otyłość wśród dzieci i młodzieży

4. Jodkowska Maria, Oblacińska Anna, Tabak Izabela, Mikiel-Kostyra Krystyna. Nadwaga i otyłość rodziców i ich 13-letnich dzieci w Polsce. Przegląd Epidemiologiczny 2011; 65 (3): 497–502 5. Majcher Sandra, Pawlak Katarzyna, Rudzik Rafał, Czerewaty Michał, Pawlik Andrzej. Otyłość u dzieci: odpowiedź immunologiczna i aspekty żywieniowe. Farmacja Polska 2015; 71 (10): 656–661 6. Małecka-Tendera Ewa. Otyłość u dzieci. Lekarz Rodzinny 2016, wyd. spec. 1: 81–83 7. Małecka-Tendera Ewa, Socha Piotr (red.). Otyłość u dzieci i młodzieży. Warszawa : Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2011 8. Matusik Paweł. Otyłość u dzieci i młodzieży – zakres zadań dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarz 2011; (1/2):76–81 9. Matusik Paweł, Małecka-Tendera Ewa. Komentarz do artykułu Suzanne E. Cuda, Marisa Censani. Algorytm postępowania u dzieci i młodzieży z otyłością. Medycyna Praktyczna. Pediatria 2019; (4), s. 43–63 10. Mikoś Marcin, Mikoś Michał, Mikoś Hanna, Obara-Moszyńska Monika, Niedziela Marek. Nadwaga i otyłość u dzieci i młodzieży. Nowiny Lekarskie 2010; 79 (5): 397–402 11. Mlak Radosław, Homa-Mlak Iwona, Małecka-Massalska Teresa. Problem nadwagi i otyłości u dzieci i młodzieży. Przegląd Pediatryczny 2017; 46 (4): 32–38 12. Sopińska Małgorzata, Jobs Katarzyna, Kalicki Bolesław. Otyłość u dzieci. Lekarz Wojskowy 2017; 95 (4): 406–410 13. Walewska Elżbieta, Obrzut Paulina, Ścisło Lucyna, Kłęk Stanisław, Szczepanik Antoni M. Otyłość u dzieci i młodzieży. Postępy Żywienia Klinicznego 2014; 10 (4): 25–31 14. Weker Halina, Barańska Marta, Więch Małgorzata, Dyląg Halina. Otyłość u dzieci i młodzieży – aktualne spojrzenie. Pediatria po Dyplomie 2017; 21 (2): 8–13 15. Weker Halina, Brudnicka Elżbieta. Stygmatyzacja dzieci i młodzieży z otyłością. Pediatria po Dyplomie 2018; 22 (2): 16–17

Streszczenie Na całym świecie stale powiększa się liczba osób otyłych. Jest to poważny problem zdrowotny i społeczny, który dotyczy również dzieci i młodzieży. Według World Obesity Forum w Europie ok. 20–35 % dzieci ma nadwagę lub otyłość. W ciągu ostatnich 20 lat liczba dzieci dotkniętych nadwagą w Polsce wzrosła trzykrotnie. Zazwyczaj duży wpływ na zwiększenie tkanki tłuszczowej mają złe nawyki żywieniowe, nieprawidłowa dieta, mała aktywność fizyczna, status społeczno-ekonomiczny oraz media, które kształtują styl życia. Otyłość u dzieci i młodzieży jest czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, oddechowego i pokarmowego, może wywoływać zaburzenia psychiczne, prowadzić do utraty zdrowia, a nawet zgonu. Z uwagi na liczne powikłania jakie powodują nadwaga i otyłość, ważne jest podejmowanie działań profilaktycznych mających na celu zahamowanie ich występowania. W artykule zwrócono uwagę na przyczyny otyłości, jej następstwa oraz działania profilaktyczne zmierzające do zmniejszenia liczby otyłych dzieci.

Iwona Fryzowska-Chrobot

Słowa kluczowe: nadwaga, otyłość, dzieci, młodzież, zachowania żywieniowe, aktywność fizyczna, prewencja.

Summary The number of obese people is constantly increasing worldwide. This is a serious health and social problem that also affects children and young people. According to the Global Obesity Forum, around 20–35% of children in Europe are overweight or obese. Over the past 20 years, the number of overweight children in Poland has tripled. Usually, bad eating habits, improper diet, low physical activity, socioeconomic status and the media that shape the lifestyle have a significant impact on increasing body fat. Obesity in children and teenagers is a risk factor for diseases of the cardiovascular, respiratory and digestive systems; it can cause mental disorders, lead to loss of health and even death. Due to the numerous complications that cause overweight and obesity, it is important to take preventive actions to suppress their occurrence. The article draws attention to the causes of obesity, its consequences and preventive measures to reduce the number of obese children. Keywords: overweight, obesity, children, teenagers, nutritional patterns, physical activity, prevention.

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

Źródło: Opracowanie własne wg danych World Obesity Forum

Nadwaga i otyłość wśród dzieci i młodzieży 85

Źródło: Opracowanie własne wg danych IŻŻ

18% 18,3%

29,8%

32% 24,6%

Nadwaga i otyłość u dzieci wg danych IŻŻ

86 Iwona Fryzowska-Chrobot

➢ zaburzenia endokrynologiczne ➢ problemy psychologiczne

➢ bezdech senny

➢ problemy ortopedyczne

➢ zespół metaboliczny

➢ cukrzyca typu 2

➢ stłuszczenie wątroby

➢ zaburzenia gospodarki węglowodanowej

➢ problemy ze snem

➢ bóle głowy

➢ choroba niedokrwienna serca

➢ udar mózgu

➢ zakrzepica żylna

➢ miażdżyca

➢ niewydolność krążenia

➢ nadciśnienie tętnicze

Następstwa otyłości Nadwaga i otyłość wśród dzieci i młodzieży 87

spożywanie produktów pełnoziarnistych, niskoprzetworzonych, chudego mięsa i wędlin, nabiału, roślin strączkowych, ryb, olejów roślinnych, orzechów (tłuszcze omega 3)

ograniczenie słodkich soków na rzecz wody

➢

wprowadzenie warzyw i owoców do diety dziecka

wspólne wraz z rodzicami spożywanie posiłków przy stole po ukończeniu przez dziecko 6 miesiąca życia

karmienie piersią do ukończenia przez dziecko 6 miesiąca życia

➢

Profilaktyka otyłości

88 Iwona Fryzowska-Chrobot

➢

aktywność fizyczna, aktywne spędzanie czasu z rodzicami, z rówieśnikami i zajęcia sportowe

ograniczenie spożycia: słodyczy, napojów słodzonych, posiłków typu fast food oraz soli

używanie mniejszych talerzy – mniejsze porcje

Profilaktyka otyłości Nadwaga i otyłość wśród dzieci i młodzieży 89

½ – sałatka/surówka/warzywa, owoce

¼ – mięso/wędlina/ryba/twaróg

¼ – ziemniaki/ryż/kasza/chleb/makaron

należy posłużyć się metodą zdrowego talerza:

Aby ustalić właściwe proporcje posiłków

Profilaktyka otyłości

90 Iwona Fryzowska-Chrobot

Źródło: Zbiory Głównej Biblioteki Lekarskiej

Profilaktyka otyłości na plakacie Nadwaga i otyłość wśród dzieci i młodzieży 91

Źródło: Zbiory Głównej Biblioteki Lekarskiej

Profilaktyka otyłości na plakacie

92 Iwona Fryzowska-Chrobot

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

B O C H N I A , 30 I X 2 0 1 9

BIUL GŁ BIBL LEK 2019, nr spec. 3, s. 93-112

Danuta Gajewska

Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego, Warszawa

Wojciech Giermaziak

Główna Biblioteka Lekarska, Warszawa

Marta Miklewska

Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego, Warszawa

Julia Tracz

Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego, Warszawa

Żywność i żywienie a zdrowie Food and nutrition and health Wstęp Zdrowie jest największą wartością człowieka. Zgodnie z definicją, zawartą w konstytucji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) z 1948 roku, zdrowie to nie tylko brak choroby lub niepełnosprawności, ale też stan pełnego dobrobytu fizycznego, mentalnego i społecznego. Na jego zachowanie będą więc wpływały różnorodne czynniki, które w 1974 roku Marc Lalonde zestawił w formie czterech głównych determinantów zdrowia, ujętych w tzw. „pola zdrowia”. W odniesieniu do umieralności ogólnej w populacji składają się na nie następujące obszary: organizacja systemu opieki zdrowotnej (wpływająca na zdrowie w 10%), genetyka i biologia (wpływające w 20%), środowisko, w którym przebywa jednostka (wpływające w 20%) oraz kluczowy w zachowaniu zdrowia – styl życia (wpływający w 50%), jedyny obszar, na który jednostka ma wpływ (Wysocki i Miller, 2003). WHO określa zdrowy styl życia jako regularną aktywność fizyczną, niepalenie papierosów, unikanie szkodliwego picia alkoholu, kontrolowanie masy ciała, utrzymanie prawidłowego ciśnienia krwi, stężenia cholesterolu oraz glukozy, a także – zdrowe odżywianie, które może chronić na przykład przed niedożywieniem, chorobami przewlekłymi czy nowotworami (WHO, 2018; WHO, 2019). Mówiąc o zdrowym odżywianiu należy zwrócić uwagę, że na zachowania żywieniowe składają się nie tylko strategie związane z dostarczaniem pożywienia, ale także

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

Danuta Gajewska, Wojciech Giermaziak, Marta Miklewska, Julia Tracz

wszelkie zachowania dotyczące sposobu doboru, nabywania, przygotowywania i przechowywania żywności, na które mają wpływ również nawyki, zwyczaje i panujące w danym społeczeństwie obyczaje (Jeżewska-Zychowicz, 2004). Wiele, wzajemnie powiązanych ze sobą czynników, może stanowić potencjalne zagrożenie dla zdrowia konsumenta. W uproszczeniu można je podzielić na dwa obszary: pierwszy, związany z żywnością oraz drugi, związany z żywieniem (tab. 1.). Zagrożenia zdrowia związane z żywnością Bezpieczeństwo żywności jest jednym z najważniejszych czynników wpływających na zdrowie i życie współczesnego konsumenta. Zapewnienie bezpieczeństwa żywności powinno być zatem priorytetem na każdym etapie produkcji, począwszy od pozyskania surowca, aż po uzyskanie wyrobów gotowych do spożycia i obrót żywności, zgodnie z koncepcją „od pola do stołu”. Globalizacja rynku żywności sprawiła, że zapewnienie bezpieczeństwa żywności stało się problemem międzynarodowym i jednym z priorytetów realizowanej przez kraje członkowskie Unii Europejskiej polityki żywnościowej. Bezpieczeństwo żywności dotyczy zarówno żywności, jak też zdrowia i dobrostanu zwierząt, od których lub z których pozyskuje się żywność, zdrowia roślin oraz gwarancji ustalenia pochodzenia żywności (Żakowska-Biemans, 2011). Z Raportu o stanie sanitarnym kraju (GIS, 2019) wynika, że laboratoria Państwowej Inspekcji Sanitarnej w 2018 roku poddały analizie ogółem 81 938 próbek środków spożywczych, w tym 69 290 próbek żywności krajowej i 6 143 próbek żywności wyprodukowanej w krajach UE. Z danych tych wynika, że 3,03% pobranych próbek nie spełniało obowiązujących wymagań jakości zdrowotnej i było to więcej niż w roku poprzednim (w 2017 r. – 2,83%). Wzrost odsetka zdyskwalifikowanych próbek żywności krajowej zaobserwowano w grupach: drób, podroby i produkty drobiarskie; mleko i przetwory mleczne; jaja i ich przetwory; ziarno zbóż i przetwory zbożowo-mączne; wyroby cukiernicze i ciastkarskie; warzywa w tym strączkowe; owoce; grzyby; ziarna roślin oleistych; wyroby garmażeryjne i kulinarne; koncentraty spożywcze oraz wody mineralne i napoje bezalkoholowe. Ponadto zakwestionowano 1,54% badanych próbek ze względu na brak zgodności znakowania z obowiązującymi przepisami i było to także więcej niż w roku 2017 (2,18%) (GIS, 2019). Istnieje zatem pewne ryzyko związane z bezpieczeństwem żywieniowym, nawet dla świadomych konsumentów, kierujących się zasadami prawidłowego żywienia i wybierających żywność o wysokiej wartości odżywczej. Jednym z mechanizmów chroniących konsumentów przed zagrożeniami związanymi z żywnością jest System Wczesnego Ostrzegania o Niebezpiecznej Żywności i Paszach (Rapid Alert System for Food and Feed, RASFF), wprowadzony w Unii Europejskiej w 1978 roku. Jest to sieć wymiany informacji pomiędzy organami urzędowej kontroli w Europie, będącymi członkami tego systemu i ma na celu ograniczenie wprowadzania

Żywność i żywienie a zdrowie

do obrotu niebezpiecznej żywności oraz pasz, a tym samym ochronę zdrowia konsumentów w Unii Europejskiej. Spośród 186 powiadomień zgłoszonych do RASFF dotyczących produktów polskiego pochodzenia, aż 89,4% powiadomień dotyczyło produktów żywnościowych. W raporcie wskazano także, że nie zakwestionowano żadnej z 695 próbek żywności w kierunku obecności organizmów genetycznie zmodyfikowanych (GIS, 2019). Ważnym problemem, wpływającym na zdrowie człowieka jest wartość odżywcza spożywanej żywności, w tym jej kaloryczność i udział składników pokarmowych wnoszących energię (białko, tłuszcze i węglowodany). Dieta „typu zachodniego” obfituje w produkty wysokoprzetworzone, które wraz ze znacznymi ilościami energii, pochodzącej z tłuszczów nasyconych oraz cukru, wnoszą do diety niewystarczające ilości witamin, składników mineralnych oraz fitozwiązków. Produkty te są z reguły dobrym źródłem soli oraz wielonienasyconych kwasów tłuszczowych typu trans (Trans Fatty Acids, TFA). Wysoka podaż wysokokalorycznej żywności przetworzonej oraz niska aktywność fizyczna, sprzyjają rozwojowi chorób niezakaźnych, takich jak otyłość, cukrzyca typu 2, nadciśnienie czy miażdżyca. TFA powodują również niekorzystne zmiany w lipidogramie i wzrost markerów stanu zapalnego oraz obniżają wrażliwość na insulinę i pogarszają funkcję nabłonka (Niedźwiecka i wsp., 2013). Wybory żywieniowe w modelu diety zachodniej wraz z obecnie stosowanym transportem, magazynowaniem żywności i jej obróbką termiczną mogą prowadzić do niewystarczającego spożycia składników odżywczych i rozwoju tzw. „ukrytego głodu”, co w konsekwencji może być przyczyną rozwoju chorób przewlekłych (Carrera-Bastos i wsp., 2011; Gödecke i wsp., 2018). Pewnym zagrożeniem dla zdrowia, związanym ze spożyciem żywności, może być powszechne stosowanie dodatków do żywności. W Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady z 2008 roku, dodatki do żywności definiuje się jako: „wszystkie substancje, które w normalnych warunkach ani nie są spożywane same jako żywność, ani nie są stosowane jako charakterystyczny składnik żywności, bez względu na swoją ewentualną wartość odżywczą, których celowe dodanie, ze względów technologicznych, do żywności w trakcie jej produkcji, przetwarzania, przygotowywania, obróbki, pakowania, przewozu lub przechowywania powoduje, lub można spodziewać się zasadnie, że powoduje, iż substancje te lub ich produkty pochodne stają się bezpośrednio lub pośrednio składnikiem tej żywności”. Każdy dodatek powinien posiadać swój indywidualny poziom Dopuszczalnego Dziennego Spożycia (Acceptable Daily Intake, ADI), który według WHO można bezpiecznie spożywać codziennie przez cale życie bez negatywnych skutków zdrowotnych. Istnieją jednak grupy osób, które są szczególnie narażone na negatywne działanie dodatków i powinny je stosować ze szczególną ostrożnością. Należą do nich osoby starsze, dzieci oraz osoby z alergiami lub nadwrażliwością na daną substancję. Każdy świadomy konsument powinien uważnie czytać etykiety produktów pod

Danuta Gajewska, Wojciech Giermaziak, Marta Miklewska, Julia Tracz

kątem stosowanych dodatków, aby zminimalizować niebezpieczeństwo przekroczenia bezpiecznego poziomu spożycia do minimum. Badania Kowalskiej (2018), w których konsumenci subiektywnie oceniali zagrożenia dla zdrowia związane ze spożywaniem żywności wykazały, że największe zagrożenie stanowiły pozostałości pestycydów, dalej zanieczyszczenia pochodzące ze środowiska, konserwanty, a najmniejsze zagrożenie barwniki żywności. Z badań tych wynika ponadto, że konsumenci nie czytają informacji istotnych przy zakupie produktów spożywczych, takich jak skład produktu czy termin przydatności do spożycia (ponad 90% konsumentów). Na rynku coraz częściej można dostrzec nową żywność, definiowaną przez Komisję Europejską jako „żywność nowo opracowana, innowacyjna, wytwarzana przy użyciu nowych technologii i procesów produkcji a także tradycyjnie spożywana poza Unią Europejską”. Ze względu na krótki czas występowania na rynku, działanie tej żywności na metabolizm wciąż nie jest poznane, dlatego wprowadzenie jej do diety stwarza ryzyko występowania reakcji niepożądanych, obniżenia wartości odżywczej posiłków oraz zaburzeń metabolizmu (Gawęcki, 2002). Szczególną grupę konsumentów, dla których żywność i zawarte w niej substancje, mogą stanowić nawet zagrożenie dla życia, stanowią osoby cierpiące na alergie i/lub nietolerancje pokarmowe. Osoby te z powodu zaburzeń immunologicznych lub zaburzeń metabolicznych nieprawidłowo reagują na spożywaną żywność, która dla innych osób jest całkowicie bezpieczna. Nadwrażliwość na pokarm może mieć charakter nabyty lub wrodzony i utrzymywać się przez całe życie lub ustępować po jakimś czasie. Osoby dotknięte tym problemem powinny zwrócić szczególną uwagę na jakość żywności i skład wybieranych produktów. Prawidłowo zbilansowana dieta, po wykluczeniu nietolerowanych produktów, to warunek zachowania zdrowia i uniknięcia niedożywienia (Gawęcki, 2009). W przemyśle spożywczym, źródłem alergenów pokarmowych mogą być zarówno surowce wymienione w recepturze, jak też przypadkowe zanieczyszczenia, czy sam proces technologiczny, zwiększający (czasem zmniejszający) alergenność gotowego produktu. Tab. 1. Zagrożenia zdrowia związane z żywnością i żywieniem Zagrożenia związane z żywnością

Zagrożenia związane z żywieniem

• Wysoka gęstość kaloryczna i jednocześnie niska gęstość odżywcza żywności

• Nadmierna lub niewystarczająca ilość spożywanej żywności

• Duża zawartość: soli, cukru, nasyconych kwasów tłuszczowych i wielonienasyconych kwasów tłuszczowych typu trans

• Nieregularne spożycie poszczególnych posiłków

• Zagrożenia chemiczne (środowiskowe i technologiczne)

• Nieprawidłowa struktura spożycia • Zwyczaje żywieniowe

Żywność i żywienie a zdrowie

Zagrożenia związane z żywnością

Zagrożenia związane z żywieniem

• Zagrożenia mikrobiologiczne żywności (bakterie, wirusy, grzyby, pleśnie)

• Fobie/przekonania żywieniowe

• Dodatki funkcjonalne do żywności • Alergeny pokarmowe

• Trendy/mody żywieniowe • Ortoreksja, zaburzenia odżywiania

• Nowa żywność Źródło: opracowanie własne

Zagrożenia związane z żywieniem Zwyczaje żywieniowe dotyczące ilości spożywanej żywności i struktury spożycia są kluczowe dla zachowania optymalnego zdrowia. Niedostateczna ilość dostarczonej energii wiązać się będzie z osłabieniem organizmu i utratą masy ciała, a nadmierna – z ryzykiem wystąpienia nadwagi i otyłości. W 2014 roku problem nadmiernej masy ciała dotyczył aż 53,3% osób w wieku powyżej 14 lat (GUS, 2017). Niedostateczne spożycie podobnie jak nadmiar spożywanych składników mineralnych może doprowadzić do licznych chorób i zaburzeń metabolicznych (Gawęcki, 2009). Nie bez znaczenia pozostaje również kwestia regularności posiłków, która zwłaszcza w przypadku młodych kobiet i mężczyzn ułatwia utrzymanie masy ciała na stałym poziomie (Kärkkäinen i wsp., 2018). Stosunkowo nowym problemem, związanym z żywieniem jest pojawienie się licznych trendów żywieniowych i alternatywnych sposobów żywienia, najczęściej mających na celu doprowadzenie do szybkiej redukcji masy ciała. Dieta z deficytem energetycznym powinna dostarczać wszystkich niezbędnych składników pokarmowych, a jednocześnie powinna być dostosowana do indywidualnych potrzeb pacjenta, zależnych od jego masy ciała, wieku, wzrostu, aktywności fizycznej, zachowań żywieniowych oraz stanu zdrowia. Współczesne diety alternatywne różnią się między sobą proporcjami makroskładników lub opierają się na eliminacji określonych grup produktów. Można wyróżnić diety: niskotłuszczowe, wysokotłuszczowe a niskowęglowodanowe, wysokobiałkowe, jednoskładnikowe, rozdzielne i inne. Długotrwałe stosowanie takich diet przez pacjentów, bez konsultacji z dietetykiem, może doprowadzić do niedoborów składników pokarmowych, a w efekcie do zaburzeń metabolicznych i utraty zdrowia (Reguła, 2013). Poważny problem stanowią popularne diety, oparte na mitach i powszechnych przekonaniach żywieniowych, których bezpieczeństwa nie dowiedziono w badaniach naukowych. Na skutek własnych przekonań pacjenci samodzielnie rezygnują z różnych grup produktów (np. produkty zbożowe zawierające gluten, produkty mleczne zawierające laktozę) nie zastępując ich produktami alternatywnymi, o podobnej wartości odżywczej. Stwarza to ryzyko niezbilansowania diety, a w dłuższym okresie czasu niedoborów pokarmowych.

Danuta Gajewska, Wojciech Giermaziak, Marta Miklewska, Julia Tracz

Poważne zagrożenie zdrowotne, obserwowane szczególnie często w grupie dziewcząt oraz młodych kobiet, stanowią zaburzenia odżywiania. Zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Zaburzeń Zdrowotnych zaburzenia żywienia to zaburzenia psychiczne, które cechują się istotnymi odchyleniami od wzorca normalnego, społecznie akceptowanego jedzenia (WHO, 2016). Najczęściej występujące zaburzenia to anoreksja (jadłowstręt psychiczny) oraz bulimia (żarłoczność psychiczna). Anoreksja, objawiająca się zaburzeniem przyjmowania pokarmów, prowadzącym do celowej, utraty masy ciała i utrzymywaniem jej na niskim poziomie, stanowi poważne zagrożenie życia. Dodatkowo zaburzeniom tym towarzyszy niewłaściwy obraz własnego ciała, a osoba chora panicznie boi się zwiększenia masy ciała (Ogden, 2011; WHO, 2016). Skutkiem tych działań jest skrajne niedożywienie, prowadzącym do kaskady zmian hormonalnych i metabolicznych (Drywień, 2010). Bulimia charakteryzuje się atakami przejadania się, które osoba chora kompensuje różnymi działaniami (wymioty, zażywanie środków przeczyszczających lub odwadniających). Powtarzające się wymioty mogą prowadzić do zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej i poważnych konsekwencji zdrowotnych (Drywień, 2010; Ogden 2011; WHO, 2016). Dieta o charakterze kardioprotekcyjnym jako model zdrowego żywienia Choroby układu sercowo-naczyniowego (Cardiovascular Disease, CVD), czyli choroby naczyń serca, mózgu oraz naczyń obwodowych – są najczęstszą przyczyną zgonów w Polsce i na świecie. Szacuje się, że z ich powodu rocznie umiera 17,3 miliona osób (Sacks i wsp., 2017). Zapobieganie chorobom sercowo-naczyniowym polega na skoordynowanym działaniu zarówno na poziomie populacji jak i jednostek, mającym na celu wyeliminowanie lub zminimalizowanie wpływu chorób układu sercowo -naczyniowego oraz ich następstw. Podjęcie odpowiednich działań profilaktycznych może przyczynić się do zmniejszenia zachorowalności nawet do 80% (Piepolio i wps., 2016). Zbilansowana dieta, zwiększenie aktywności fizycznej i zaprzestanie palenia powinny stanowić pierwszą metodę leczenia w przypadku tej grupy chorób. Polskie Towarzystwo Dietetyki podkreśla, że wszystkie osoby z grupy ryzyka oraz pacjenci ze zdiagnozowanymi chorobami CVD powinni być objęci poradnictwem żywieniowodietetycznym, a leczenie niefarmakologiczne wprowadzone jako pierwsza strategia leczenia pacjentów. Wartość energetyczna diety musi być wyliczona indywidualnie dla każdego pacjenta. Należy zaznaczyć, iż otyłość zaliczana jest do czynników ryzyka chorób oraz śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. Dieta o charakterze kardioprotekcyjnym cechuje się kontrolowaną zawartością kwasów tłuszczowych. Należy ograniczyć podaż nasyconych kwasów tłuszczowych poniżej 7% ogólnej ilości energii oraz zadbać o jak najniższą podaż kwasów tłuszczowych typu trans (Gajewska i wsp., 2016). Izomery trans kwasów tłuszczowych są szczególnie szkodliwe ze względu na ich niekorzystny wpływ na zwiększenie stężenia cholesterolu

Żywność i żywienie a zdrowie

całkowitego oraz obniżenie stężenia frakcji HDL-C. Kwasy tłuszczowe trans powstają podczas utwardzania tłuszczów w trakcie produkcji, są one obecne m.in. w margarynie i wyrobach cukierniczych (Piepolio i wps., 2016). Tłuszcze nasycone należy zastąpić nienasyconymi kwasami tłuszczowymi. Wielonienasycone kwasy tłuszczowe z rodziny n-3, powinny być dostarczane w ilości od 250 do 500 mg/d. Zaleca się, aby ryby zawierające kwasy tłuszczowe omega-3 były spożywane w dwóch porcjach tygodniowo, z czego przynajmniej jedną porcję powinna stanowić ryba tłusta. Produkty roślinne takie jak olej lniany, olej rzepakowy czy orzechy włoskie również są ważnym źródłem kwasów omega-3. Orzechy (niesolone) powinny stanowić stały element diety kardioprotekcyjnej. Zaleca się ograniczanie podaży węglowodanów łatwo przyswajalnych – fruktozy i sacharozy. Błonnik, szczególnie frakcja rozpuszczalna w wodzie – pochodząca z owsa i produktów owsianych – ma działanie kardioprotekcyjne. Podaż błonnika pokarmowego powinna wynosić co najmniej 14 g na 1000 kcal. Podaż witamin i składników mineralnych, w diecie kardioprotekcyjnej, nie różni się od zaleceń dla osób zdrowych. Ich źródłem powinny być różnorodne produkty spożywcze, zwłaszcza kolorowe warzywa i owoce. Suplementację można rozważyć jedynie u pacjentów ze stwierdzonymi niedoborami, a jedyny wyjątek stanowi witamina D. W przypadku pacjentów kardiologicznych należy zwrócić szczególną uwagę na wystarczająco dużą podaż potasu, wapnia oraz magnezu. Istotne znaczenie, zarówno w prewencji, jak i zapobieganiu chorobom układu krążenia, mają sterole i stanole roślinne. Spożycie około 2 g steroli/stanoli roślinnych na dobę prowadzi do obniżenia stężenia cholesterolu ogółem oraz frakcji LDL o 7–10%. Produkty takie jak otręby ryżowe, oleje: kukurydziany, sezamowy, słonecznikowy, orzechy i rośliny strączkowe stanowią dobre źródło steroli roślinnych. Zazwyczaj ich spożycie z dietą jest dość niskie, dlatego zaleca się wybór żywności funkcjonalnej wzbogacanej w sterole/stanole roślinne. W diecie kardioprotekcyjnej dzienna podaż soli nie powinna przekraczać 5 g, a w grupie osób sodowrażliwych korzystne może być dodatkowe ograniczenie ilości sodu w diecie. Ograniczona powinna być również podaż alkoholu. Spożycie alkoholu w większej ilości wiąże się ze wzrostem ciśnienia tętniczego, zwiększonym ryzykiem udaru mózgu i zwiększonym ryzykiem hipertriglicerydemii oraz brakiem skuteczności leczenia hipotensyjnego (Gajewska i wsp., 2016). Wśród diet o działaniu kardioprotekcyjnym i udowodnionej skuteczności wymienia się: dietę DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), dietę śródziemnomorską oraz dietę portfolio. Dieta DASH, rekomendowana zwłaszcza w profilaktyce i leczeniu nadciśnienia tętniczego, od wielu lat opisywana jako najzdrowsza dieta świata. Charakteryzuje się małą zawartością sodu, nasyconych kwasów tłuszczowych i cholesterolu, zaś odpowiednią ilością wapnia, potasu, magnezu, błonnika pokarmowego oraz antyoksydantów. Produkty zalecane w diecie DASH to niskotłuszczowe produkty mleczne, warzywa i owoce, pełnoziarniste produkty zbożowe, nasiona, orzechy oraz chude mięso, drób i ryby (Sacks i wsp. 2001).

100

Danuta Gajewska, Wojciech Giermaziak, Marta Miklewska, Julia Tracz

Kolejną dietą, również uznawaną za najzdrowszy model żywieniowy, która może zmniejszyć ryzyko chorób sercowo-naczyniowych jest dieta śródziemnomorska. Opiera się ona na świeżych warzywach, owocach, pełnoziarnistych produktach zbożowych, roślinach strączkowych, oliwie z oliwek i rybach. Czerwone mięso, produkty mleczne, nasycone tłuszcze oraz alkohol stanowią niewielki udział w diecie (Rees i wsp. 2019). Dieta portfolio, o nieco bardziej skomplikowanym składzie, rekomendowana jest w celu obniżenia stężenia cholesterolu. Zawiera ona produkty o dużym udziale błonnika rozpuszczalnego w wodzie, białko sojowe, fitosterole roślinne oraz orzechy. Jest to dieta z kontrolowaną podażą tłuszczów nasyconych oraz niskim udziałem soli. W planowaniu diet kardioprotekcyjnych dla pacjentów z nadwagą/otyłością, aterogenną dyslipidemią i insulinoopornością warto również uwzględnić żywność o niskim indeksie glikemiczmym (Gajewska i wsp., 2016). Podsumowanie Styl życia, w tym sposób żywienia, jest najważniejszym determinantem zachowania zdrowia. Ryzyko chorób związane z odżywianiem może wynikać zarówno z zagrożeń pochodzących z samej żywności jak i sposobu żywienia. Jednym z największych problemów zdrowotnych i najczęstszą przyczyną zgonów w Polsce są choroby układu sercowo-naczyniowego. W profilaktyce i leczeniu chorób dotyczących układu sercowo-naczyniowego skuteczne są diety oparte na wzorcach diety DASH, śródziemnomorskiej lub portfolio.

Bibliografia 1. Carrera-Bastos P., Fontes-Villalba M., O’Keefe J. i wsp.: The western diet and lifestyle and diseases of civilization. Research Reports in Clinical Cardiology 2011, 2: 15–35 2. Drywień M.: Zaburzenia odżywienia. Kosmos Problemy Nauk Biologicznych 2010, 3–4:288–289 3. European Comission Novel Food.. https://ec.europa.eu/food/safety/novel_food_en [dostęp: 13 XII 2019 r.] 4. Gajewska D., Pałkowska-Goździk E., Lange E., Niegowska J., Paśko P., Kościołek A., Fibich K., Gudej S.: Standardy postępowania dietetycznego w kardiologii. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Dietetyki 2016. Journal of Dietetics. The Offical Journal of the Polish Society of Dietetics 5. Gawęcki J.: Żywność i żywienie a zdrowie. Żywienie człowieka a zdrowie publiczne. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2009 6. Gawęcki J.: Żywność nowej generacji a racjonalne żywienie. Żywność 2002, 4(33): 5–10 7. GIS, Główny Inspektorat Sanitarny: Stan sanitarny kraju w 2018 roku, Warszawa 2019 8. Gödecke T., Stein A., Quaim M.: The global burden of chronic and hidden hunger: Trends and determinants. Global Food Security 2018, 17: 21–29

Żywność i żywienie a zdrowie

101

9. GUS, Główny Urząd Statystyczny: Jakość życia w Polsce. Edycja 2017. Główny Urząd Statystyczny, 2017 10. Jeżewska-Zychowicz M.: Zachowania żywieniowe, ich istota i uwarunkowania. Zachowania żywieniowe i ich uwarunkowania. Wydawnictwo SGGW, Warszawa 2004, 9–10 11. Kärkkäinen U., Mustelin L., Raevuori A., Kaprio J., Keski-Rahkonen A.: Successful weight maintainers among young adults – A ten-year prospective population study. Eating Behaviours, 2018, 29: 91–98 12. Kowalska A.: Wiedza konsumentów na temat bezpieczeństwa żywności i stosowane przez nich sposoby ograniczania ryzyka zagrożenia. Handel Wewnętrzny 2018; 2(373): 246–260 13. Niedźwiecka J., Kapka-Skrzypczak L., Michalak-Majewska M.: Zwyczaje żywieniowe związane z konsumpcją produktów stanowiących źródło kwasów tłuszczowych trans – implikacje zdrowotne wysokiego spożycia. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu 2013, 19(3): 385–388 14. Ogden J.: Psychologia odżywiania się. Od zdrowych do zaburzonych zachowań żywieniowych. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2011 15. Piepoli M.F., Hoes A.W., Agwall S. i wsp. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention&Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016; 37:2315–2381 16. Rees K., Takeda A., Martin N., Ellis L., Wijesekara D., Vepa A., Das A., Hartley L., Stranges S.: Mediterranean-style diet for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst. Rev. 2019, 3. Art. No.: CD009825. DOI: 10.1002/14651858.CD009825.pub3 17. Reguła J.: Charakterystyka i ocena wybranych diet alternatywnych. Forum Zaburzeń Metabolicznych 2013, 4(3): 115–121 18. Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1333/2008 z dnia 16 grudnia 2008 r. w sprawie dodatków do żywności (Dz.U. L 354 z 31 XII 2008 r., s. 16) 19. Sacks F., Lichtenstein A., Wu J., Appel L., Creager M., Kris-Etherton P., Mille M., Rimm E., Rudel L., Robinson J., Stone N., Van Horn L. and On behalf of the American Heart Association: Dietary Fats and Cardiovascular Disease: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2017;136:e1–e23 20. Sacks F.M., Svetkey L.P., Vollmer W.M., Appel L.J., Bray G.A., Harsha D., Obarzanek E., Conlin P.R., Miller E.R., Simons-Morton D.G., Karanja N., Lin P.H.: DASH-Sodium Collaborative Research Group. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. N. Engl. J. Med. 2001, 344(1), 3–10 21. WHO, 2016 https://icd.who.int/browse10/2016/en#/F50-F59 [dostęp: 15 XII 2019 r.] 22. WHO, World Health Organization Healthy Diet., 2018. https://www.who.int/news-room/fact -sheets/detail/healthy-diet [dostęp: 12 XII 2019 r.] 23. WHO, World Health Organization, Constitution of the World Health Organization. New York 1946, https://www.who.int/about/who-we-are/constitution [dostęp: 12 XII 2019 r.] 24. WHO, World Health Organization, Food additives, 2018. https://www.who.int/news-room/fact -sheets/detail/food-additives [dostęp: 12 XII 2019 r.] 25. WHO, World Health Organization, Geneva 2019.Adopting a healthy lifestyle helps reduce the risk of dementia. https://www.who.int/news-room/detail/14-05-2019-adopting-a-healthy-lifestyle -helps-reduce-the-risk-of-dementia [dostęp: 12 XII 2019 r.]

102

Danuta Gajewska, Wojciech Giermaziak, Marta Miklewska, Julia Tracz

26. Wysocki M., Miller M.: Paradygmat Lalonde’a, Światowa Organizacja Zdrowia i Nowe Zdrowie Publiczne. Przegl Epidemiol 2003, 57: 505–512 27. Żakowska-Biemans S.: Bezpieczeństwo żywności jako czynnik determinujący zachowania konsumentów na rynku żywności. Probl Hig Epidemiol 2011, 92(3): 621–624

Streszczenie Zdrowie jest największą wartością człowieka. Wiele, wzajemnie powiązanych ze sobą czynników, może stanowić potencjalne zagrożenie dla zdrowia konsumenta. Z jednej strony są te związane z żywnością, jej jakością mikrobiologiczną, wartością odżywczą czy udziałem bioaktywnych komponentów. Z drugiej strony, wpływ na zdrowie konsumentów mają ich zwyczaje żywieniowe i ilość spożywanej żywności. Stosunkowo nowym problemem, związanym z żywieniem, jest pojawienie się licznych trendów żywieniowych i niekonwencjonalnych sposobów żywienia, najczęściej mających na celu szybką redukcję masy ciała. Poważny problem stanowią popularne diety, oparte na mitach i powszechnych przekonaniach żywieniowych, których bezpieczeństwa stosowania nie dowiedziono w badaniach naukowych. Jednym z największych problemów zdrowotnych i najczęstszą przyczyną zgonów w Polsce są choroby układu sercowo-naczyniowego. W profilaktyce i leczeniu tej grupy chorób skuteczne są diety oparte na wzorcach diety DASH, śródziemnomorskiej lub portfolio. Leczenie niefarmakologiczne jest skuteczne i bezpieczne dla pacjentów, brakuje jednak systemowych rozwiązań w zakresie dostępności tej metody terapii. Słowa kluczowe: żywność, żywienie, zdrowie, bezpieczeństwo żywności, dieta kardioprotekcyjna.

Summary Health is the greatest human value. Many interrelated factors can pose a potential risk to consumer health. On the one hand, they are related to food, its microbiological quality, nutritional value or the participation of bioactive components. On the other hand, consumers’ nutritional habits and quantity of food eaten have impact on their health. A relatively new problem related to nutrition is the emergence of numerous nutritional trends and unconventional diets, most often aimed at rapid weight reduction. Popular diets based on myths and common dietary beliefs which safety has not been proven in scientific studies pose a serious problem. One of the biggest health problems and the most common cause of death in Poland are cardiovascular diseases. In the prevention and treatment of this group of diseases, diets based on DASH, Mediterranean or portfolio diet patterns are effective. Non-pharmacological treatment is effective and safe for patients, but there is a lack of systemic solutions in terms of the availability of this therapy method. Keywords: food, nutrition, health, food safety, cardioprotective diet.

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

Związane z żywnością

Zagrożenia zdrowia

Związane z żywieniem

Żywność i żywienie a zdrowie 103

• • • • • • • • • •

Jakość żywności Wartość odżywcza Zawartość cukru Zawartość soli Zawartość kwasów typu trans Alergeny pokarmowe Dodatki do żywności Zanieczyszczenia Zagrożenia mikrobiologiczne Nowa żywność…

Związane z żywnością

Zagrożenia zdrowia • • • • • • • •

Ilość spożywanej żywności Struktura spożycia Regularność spożycia Zwyczaje żywieniowe Fobie/przekonania żywieniowe Trendy/mody żywieniowe Zaburzenia odżywiania Stan zdrowia…

Związane z żywieniem

104 Danuta Gajewska, Wojciech Giermaziak, Marta Miklewska, Julia Tracz

leading global risks to health. www.who.int/news-room/fact-sheets

Unhealthy diet and lack of physical activity are

A healthy diet helps to protect against malnutrition in all its forms, as well as noncommunicable diseases (NCDs), including such as diabetes, heart disease, stroke and cancer.

Żywność i żywienie a zdrowie 105

Małe spożycie kwasów tłuszczowych z rodziny n-3

Małe spożycie warzyw

Małe spożycie orzechów i nasion

Małe spożycie owoców

Małe spożycie produktów całoziarnistych

Duże spożycie sodu

Żywieniowe czynniki ryzyka zgonów

106 Danuta Gajewska, Wojciech Giermaziak, Marta Miklewska, Julia Tracz

107

cukier

Białe kryształy

sól

Żywność i żywienie a zdrowie

Danuta Gajewska, Wojciech Giermaziak, Marta Miklewska, Julia Tracz

https://m-net.dstv.com/show/carte-blanche/news/sugary-drinks/news

108

Żywność i żywienie a zdrowie

109

Prawidłowo zbilansowana dieta powinna stanowić źródło wszystkich niezbędnych składników odżywczych – makroskładników i mikroskładników pokarmowych, fitozwiązków oraz błonnika pokarmowego.

Profilaktyka = zasady prawidłowego żywienia

110 Danuta Gajewska, Wojciech Giermaziak, Marta Miklewska, Julia Tracz

https://www.gezondleven.be/files/voeding/Healthy-Living-2017-Food-Triangle-en-PA-Triangle-how-and-why.pdf

Belgium's New Food Pyramid

The Flemish Institute for Healthy Life 2017

Żywność i żywienie a zdrowie 111

•

Maine Youth Overweight Collaborative obesity prevention program “Let's Go! 5-2-1-0” Rogers V.W., Motyka E. 5-2-1-0 goes to school: a pilot project testing the feasibility of schools adopting and delivering healthy messages during the school day. Pediatrics. 2009;123(Suppl. 5):S272–27

“5 razy dziennie” owoce i warzywa • mniej niż 2 godziny dziennie przed telewizorem • przynajmniej 1 godzina umiarkowanych ćwiczeń fizycznych w ciągu doby • 0 słodkich napojów

Magiczna formuła 5-2-1-0

Take-home message

112 Danuta Gajewska, Wojciech Giermaziak, Marta Miklewska, Julia Tracz

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

B O C H N I A , 30 I X 2 0 1 9

BIUL GŁ BIBL LEK 2019, nr spec. 3, s. 113-140

Dorota Ubysz

Główna Biblioteka Lekarska, Warszawa

Opakowania żywności a bezpieczeństwo zdrowotne Food packaging and health safety Wstęp Opakowania żywności są niezbędnym elementem do zapewnienia i zachowania odpowiedniej jakości produktów spożywczych [1]. Materiały, które są przeznaczone na opakowania żywności muszą spełniać wiele wymagań, a kryteria oceny zdrowotnej są decydujące w określeniu ich przydatności do stosowania w opakowalnictwie produktów spożywczych. Wymagania dotyczące opakowań zmieniają się wraz z rozwojem technologicznym przemysłu spożywczego i opakowalnictwa, uwarunkowaniami rynkowymi i wzrastającą konkurencją oraz wzrostem świadomości na temat skutków wynikających z migracji substancji z opakowań do żywności [1]. Bezpieczeństwo konsumenta związane z migracją substancji z opakowania do żywności jest zależne od ich biologicznych i chemicznych właściwości oraz rzeczywistego narażenia na ich działanie. Opakowania ocenia się na podstawie badań toksykologicznych, analizowania właściwości migrujących związków, właściwości układów opakowanie/produkt, doświadczalnych badań migracji lub modeli teoretycznych oraz szacowania dopuszczalnej ilości substancji, która może być przyjęta przez człowieka w ciągu doby lub dłuższego czasu [1]. Dyskwalifikacja opakowania produktu spożywczego może być wynikiem niedopuszczalnej wartości migracji i/lub zmian cech sensorycznych opakowanej żywności [1]. Zgodnie z ustawodawstwem producenci są odpowiedzialni za produkt. Materiały stosowane na opakowania żywności muszą być „wystarczająco obojętne, aby nie powodować przenikania do żywności substancji w ilościach, które mogą stanowić zagrożenie dla zdrowia człowieka oraz powodować niemożliwe do przyjęcia zmiany w składzie takiej żywności lub pogorszenie jej cech organoleptycznych” [1]. Migracja substancji z opakowań do żywności może prowadzić do niekorzystnych zmian smakowo-zapachowych oraz wystąpienia toksyczności spożywanej żywności.

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

114

Dorota Ubysz

Migracja związków z opakowań do żywności określana jest poziomem migracji globalnej, która oznacza „maksymalną dozwoloną ilość substancji nielotnych, które uwolniły się z materiału lub wyrobu do płynu modelowego imitującego żywność” i nie może przekroczyć poziomu 60 mg/kg. Poziom migracji specyficznej, która oznacza „maksymalną dozwoloną ilości danej substancji, która uwolniła się z materiału lub wyrobu do żywności lub płynu modelowego imitującego żywność”, jest ustalany indywidualnie dla substancji [2]. Substancje uwalniane z opakowań stanowią duży problem dla bezpieczeństwa żywności i są przedmiotem szczególnej uwagi Komisji Europejskiej i krajów UE. Oceny ryzyka zagrożeń związanych z migracją substancji z opakowań i wyrobów przeznaczonych do kontaktu z żywnością dokonuje EFSA (European Food Safety Authority – Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności). Wydaje on opinię na temat przewidywanych skutków zdrowotnych. Opakowania i wyroby nie spełniające wymagań i tym samym niebezpieczne dla zdrowia konsumenta, zgłaszane są do systemu RASFF (Rapid Alert System for Food and Feed – System Wczesnego Ostrzegania o Niebezpiecznej Żywności i Paszach). W celu zapewnienia bezpieczeństwa zdrowotnego konsumentom, w przepisach UE są wykazy substancji dozwolonych do stosowania w opakowaniach i wyrobach przeznaczonych do kontaktu z żywnością [3]. Możliwe jest wykorzystanie materiałów pochodzących z recyklingu w opakowaniach żywności, ale niektóre z tych materiałów mogą się nadawać jedynie do kontaktu z określonymi środkami spożywczymi, w określonych warunkach [1]. Opakowania i materiały do kontaktu z żywnością Żywność przed spożyciem ma kontakt z różnymi materiałami w czasie jej produkcji, przetwarzania, przechowywania, przygotowywania i serwowania. Materiały te określane są jako materiały przeznaczone do kontaktu z żywnością (FCM). Wśród nich znajdują się kontenery do transportu żywności, maszyny i urządzenia do przetwarzania żywności, materiały opakowaniowe, sprzęt kuchenny oraz zastawa stołowa. Materiały te powinny nie mieć negatywnego wpływu na zdrowie i nie oddziaływać na jakość żywności [4]. Opakowanie zapewnia świeżość i bezpieczeństwo produktów spożywczych oraz umożliwia przechowywanie żywności przez dłuższy czasu. Opakowania stanowią ochronę przed czynnikami obniżającymi jakość żywności, tj. czynnikami chemicznymi, mikrobiologicznymi, światłem czy dostępem tlenu. Stosowanie opakowań zwiększa bezpieczeństwo żywności, poprzez ochronę produktów spożywczych przed zanieczyszczeniami lub uszkodzeniami mechanicznymi. Opakowania pełnią również funkcję informacyjną, ponieważ zawierają niezbędne dane o produkcie [5]. Opakowania żywności oprócz ochrony żywności przed zepsuciem, pełnią również funkcję jednostki miary, ułatwiają transport, podwyższają atrakcyjność oraz walory higieniczne i estetyczne produktów. Na rynku występuje wiele rodzajów opakowań produktów spożywczych. Można je podzielić [6]:

Opakowania żywności a bezpieczeństwo zdrowotne

115

1. Ze względu na funkcję jaką spełniają: • jednostkowe (bezpośrednio stykają się z produktem) – chronią produkt spożywczy i zachowują go jak najdłużej w stanie niezmienionym, • transportowe (zewnętrzne opakowanie produktów w opakowaniach jednostkowych) – służą do transportu i przechowywania, chronią towar przed wpływami klimatycznymi oraz uszkodzeniami mechanicznymi. 2. Ze względu na materiał, z jakiego są wykonane: • papierowe, • tekturowe, • szklane, • metalowe, • drewniane, • z tworzyw sztucznych, • z tkanin, • wieloskładnikowe. 3. Ze względu na hermetyczność: • hermetyczne, • niehermetyczne. 4. Ze względu na konstrukcję: • sztywne, • półsztywne, • giętkie. Opakowania papierowe i tekturowe [6] Zalety: niska cena, mała masa właściwa, estetyczny wygląd, łatwo się barwią i formują, mogą występować z tworzywami sztucznymi i folią aluminiową, posiadają niską przewodność cieplną. Wady: mała sztywność i stabilność, niska odporność na wodę i skłonność do zawilgocenia, niska odporność na działanie tłuszczów, zapachów i tlenu, podatność na starzenie. Opakowania szklane [6] Zalety: szkło nie wchodzi w interakcje z pakowanym produktem (jest obojętne chemicznie), przez co nie wpływa ujemnie na produkt, bez względu na czas przechowywania; jest przezroczyste, co zapewnia łatwą identyfikację produktu; odporne chemicznie na wpływy atmosferyczne oraz różne substancje (kwasy, zasady); nie przepuszcza płynów, zapachów i gazów; jest sztywne; może służyć do wielokrotnego użytku; jest łatwodostępne i niedrogie. Wady: szkło jest ciężkie; mało odporne na urazy mechaniczne i zmiany temperatury.

116

Dorota Ubysz

Opakowania metalowe [6] Zalety: stanowią dobrą ochronę przed światłem, wilgocią oraz obcymi zapachami; są trwałe; łatwo się formują. Wady: są podatne na korozję; mogą z nich przenikać do żywności jony metali ciężkich (miedzi, cynku czy ołowiu), są stosunkowo drogie. Opakowania drewniane [6] Zalety: są wytrzymałe; mają małą masę; słabo przewodzą ciepło, czy prąd. Wady: higroskopijność (pęcznieją pod wpływem wilgoci), mała odporność na czynniki zewnętrzne, trudność mycia i dezynfekcji; wysoka cena. Opakowania z tworzyw sztucznych [6] Tworzywa sztuczne otrzymuje się syntetycznie lub poprzez modyfikację surowców naturalnych. Używane są od lat dwudziestych XX wieku. Pojawiła się wtedy folia zwana celofanem. Zalety: lekkość; wytrzymałość mechaniczna; łatwość formowania; odporność na działanie substancji chemicznych; nieprzepuszczalność wilgoci; łatwość barwienia; ochrona przed drobnoustrojami; przezroczystość. Wady: możliwość migracji szkodliwych substancji z opakowania do produktu; niebezpieczeństwo interakcji z żywnością; trudny rozkład opakowań (zagrożenie dla środowiska naturalnego). Opakowania z tkanin [6] Jedne z najstarszych opakowań. Wyrabia się je z bawełny, lnu, juty, czy konopi. Wykorzystuje się je zazwyczaj do przechowywania: ziemniaków, warzyw, zbóż, cukru, nasion roślin strączkowych i oleistych. Są drogie i przeznaczone do wielokrotnego użytku. Opakowania wieloskładnikowe (kompleksowe) [6] Tworzy się je z połączenia dwóch lub więcej tworzyw opakowaniowych. Zaliczamy do nich np. karton i folię aluminiową. Opakowania z tworzyw sztucznych i ich oznaczenia Tworzywa sztuczne powszechnie wykorzystuje się do produkcji opakowań stosowanych w przemyśle spożywczym oraz wyrobów do przechowywania żywności. Różnorodność właściwości umożliwia wszechstronne zastosowanie. Producenci, wychodząc naprzeciw wymaganiom konsumentów, proponują coraz to nowsze rozwiązania, w celu

Opakowania żywności a bezpieczeństwo zdrowotne

117

zapewnienia bezpieczeństwa i wygody dla użytkowników. Tworzywa sztuczne produkowane są z monomerów i innych substancji, które w wyniku reakcji tworzą wielkocząsteczkową strukturę (polimer). Otrzymywanych jest ponad 700 rodzajów tworzyw sztucznych, które mają zastosowanie w każdej gałęzi przemysłu. Do produkcji opakowań przeznaczonych do kontaktu z żywnością wykorzystuje się przede wszystkim tworzywa termoplastyczne, np.: polipropylen (PP), polietylen (PE), polistyren (PS) czy politereftalan etylenu (PET). Polimery te stanowią samodzielny surowiec do produkcji opakowań lub wchodzą w skład wielomateriałowych i wielowarstwowych tworzyw, w celu poprawy funkcjonalności, ochrony żywności i ograniczenia odpadów opakowaniowych [7]. Na spodzie lub w dolnej części opakowań plastikowych najczęściej znajduje się trójkątny znak graficzny z umieszczoną w środku cyfrą od 1 do 7, symbolizującą tworzywo, z którego zostało wykonane opakowanie (ryc. 1.) [8]. Ryc. 1. Oznaczenia opakowań plastikowych

1 – PET lub PETE – czyli poli(tereftalan etylenu), to jedno z najczęściej wykorzystywanych tworzyw. Produkowane są z niego plastikowe butelki na napoje oraz naczynia jednorazowego użytku. Opakowania te mogą być źródłem ksenoestrogenów, czyli związków, które mogą mieć wpływ na układ hormonalny. Opakowania PET nie powinny być ponownie wykorzystywane i wystawiane na działanie promieni słonecznych. Niewłaściwe użytkowanie naraża na przenikanie zawartych w nich substancji do produktów [8].

118

Dorota Ubysz

2 – HDPE – to polieten o wysokiej gęstości, który używany jest do produkcji pojemników oraz folii do pakowania żywności. Jest jednym z najbezpieczniejszych tworzyw. Wyprodukowane z niego opakowania można ponownie używać [8]. 3 – PVC – czyli polichlorek winylu, używany jest do produkcji folii spożywczej. Jest jednym z gorszych tworzyw do produkcji opakowań produktów spożywczych, ponieważ może wydzielać toksyny [8]. 4 – LDPE – to polietylen o niskiej gęstości. Wykonane z niego opakowania żywności nadają się do ponownego wykorzystania. Jest tworzywem mniej bezpiecznym dla naszego zdrowia w porównaniu do HDPE i PP [8]. 5 – PP – to polipropylen, używany jest do produkcji opakowań żywności. Jest jednym z najbezpieczniejszych tworzyw dla naszego zdrowia [8]. 6 – PS – czyli polistyren, znany jako styropian, wykorzystywany np. w produkcji pokrywek do kubków jednorazowych na kawę lub herbatę. Ze względu na wydzielanie substancji toksycznych nie powinno się go wykorzystywać w produkcji opakowań żywności [8]. 7 – OTHER – oznacza „inne tworzywa”. Znajdują się w tej grupie również plastiki, których nie powinno się wykorzystywać w produkcji opakowań żywność, ponieważ mogą zawierać niebezpieczny dla zdrowia bisfenol A [8]. Plastikowe butelki wykonane z PET mają wiele zalet, które wpływają na ich szerokie wykorzystanie. Około 70% napojów, soków i wód butelkowanych pakowana jest w butelki PET ze względu na ich lekkość, wytrzymałość, wygodę i bezpieczeństwo. Pozostałe 30% napojów pakowanych jest w butelki szklane, metalowe puszki i kartony. W produkcji butelek PET, podobnie jak z polipropylenu, czy z polietylenu o wysokiej i niskiej gęstości nie stosuje się bisfenolu A [5]. Minimalizować użycie najbardziej szkodliwych plastików można przez [9]: • Przechowywanie żywności tylko w opakowaniach plastikowych oznaczonych cyfrą 2 (HDPE) i 5 (PP). • Nie podgrzewanie w mikrofalówce żywności w opakowaniach z grupy 7, ze względu na bisfenol A. Mikrofale intensyfikują jego przenikanie do żywności. • Nie wlewanie do opakowań z grupy 7 gorących płynów i nie zmywanie ich w zmywarkach. Najlepiej unikać ich używania. • Ochronę butelek PET z napojami przed działaniem promieni słonecznych, ponieważ pod ich wpływem potrafią wydzielać toksyny do napoju. • Nie używanie ponowne butelek PET, ponieważ opakowania te, nawet dokładnie umyte, mogą przy ponownym wykorzystaniu wydzielać toksyczne związki. • Pakowanie lub przekładanie żywności w pojemniki szklane i papier. Opakowania aktywne i inteligentne Dobór odpowiedniego opakowania ma duży wpływ na jakość produktu spożywczego zaoferowanego konsumentowi. Stosowanie ich przynosi szereg korzyści związanych

Opakowania żywności a bezpieczeństwo zdrowotne

119

nie tylko z bezpieczeństwem, promocją, marketingiem, ale także m.in. z przedłużeniem okresu trwałości transportowanych produktów lub monitorowaniem ich środowiska. Przedsiębiorstwa branży spożywczej mogą osiągnąć dodatkowe korzyści z zastosowania opakowań aktywnych i inteligentnych [10]. Konsumenci oczekują wiarygodnych informacji na temat jakości produktów spożywczych oraz zapewnienia bezpieczeństwa w czasie ich transportu i magazynowania. Zastosowanie opakowań inteligentnych powinni w szczególności rozważyć producenci mięsa, wędlin, nabiału i mrożonek [11]. W skład aktywnego lub inteligentnego opakowania mogą wchodzić tylko substancje, które znajdują się w unijnym wykazie substancji dozwolonych. Podstawowym aktem prawnym normalizującym ich stosowanie jest Rozporządzenie Komisji (WE) Nr 450/2009 z 29 maja 2009 r. w sprawie aktywnych i inteligentnych materiałów i wyrobów przeznaczonych do kontaktu z żywnością [12]. Opakowania aktywne Zgodnie z normą PN-EN 13193:2002 opakowanie aktywne to: „opakowanie, w którym zastosowano substancje absorbujące tlen lub dwutlenek węgla, albo etylen lub parę wodną, względnie generujące dwutlenek węgla lub zawierające materiały umożliwiające miejscowy wzrost temperatury podczas ogrzewania”. Stosuje się je w celu przedłużenia okresu przydatności do spożycia produktów żywnościowych oraz przedłużenia okresu ich wysokiej jakości. Najpopularniejsze są pochłaniacze oraz emitery, które znajdują się wewnątrz opakowania lub są w nie wbudowane (tab. 1.) [10]. Tab. 1. Typy opakowań aktywnych [10] Typ

Forma

Funkcja

Pochłaniacze tlenu

Saszetki, etykiety, folie, zamknięcia butelek

Hamowanie rozkładu produktów i degradacji witamin

Pochłaniacze etylenu

Saszetki, folie

Wydłużenie świeżości produktów, regulowanie dojrzewania owoców i warzyw

Regulatory wilgotności wzglednej

Saszetki, folie

Utrzymanie wysokiej jakości sensorycznej produktów

Środki anybakteryjne

Saszetki, folie

Hamowanie rozwoju drobnoustrojów

Przeciwutleniacze

Saszetki, folie

Hamowanie procesów utleniania

120

Dorota Ubysz

Pochłaniacze Przy pakowaniu żywności istotnym problemem jest obecność tlenu lub innych gazów w pustej przestrzeni między zawartością a opakowaniem, a także przenikanie tlenu do opakowania przez mikropory. W celu zapewnienia najwyższej jakości opakowanego produktu należy utrzymać jak najmniejsze ilości gazów w opakowaniu. Obecność tlenu wewnątrz opakowania prowadzi do przyspieszonego rozkładu produktów, degradacji witamin, jełczenia tłuszczów oraz przyspiesza wzrost mikroorganizmów. Wśród pochłaniaczy wyróżniamy m.in. saszetki, wkładki i folie absorpcyjne. Oprócz tlenu i etylenu opakowania aktywne absorbują również nadmiar cieczy i pary, która zmniejsza atrakcyjność produktu oraz sprzyja rozwojowi drobnoustrojów i wzrostowi współczynnika mięknięcia produktów suchych i chrupkich. W celu absorpcji wilgotności stosuje się wkładki lub saszetki, które znajdują szerokie zastosowanie przy regulowaniu wilgotności mięs, serów, orzechów i przypraw [10]. W pakowaniu owoców i warzyw stosowane są również tzw. „folie sprytne”, które regulują przepływ tlenu i dwutlenku węgla między opakowaniem a otoczeniem, umożliwiając produktom oddychanie i dojrzewanie oraz ograniczając rozwój bakterii beztlenowych. Na rynku stosowane są również folie „wyrozumiałe” – przystosowane do szerokiego zakresu temperatur, od tuneli grzewczych do zamrażarek. Folie te wpływają na zmianę przepuszczalności gazów adekwatnie do zmiany temperatury [11]. Opakowania aktywne pochłaniają również związki zapachowe za pomocą kwasu cytrynowego, estrów celulozowych oraz poliamidów. Związki te stosuje się głównie w opakowaniach soków owocowych i produktów rybnych [11]. Emitery Emitery ograniczają wzrost mikroorganizmów spowodowany niedostatecznym utrwaleniem żywności, jej nieodpowiednim przetworzeniem lub naruszeniem opakowania. Emitery w formie saszetek umieszcza się wewnątrz opakowania. Stosowane są również antybakteryjne makrocząsteczki w formie filmu lub powłoki pokrywającej produkt. Najpopularniejszymi środkami antybakteryjnymi są: etanol, dwutlenek węgla, jony srebra oraz dwutlenek chloru [10]. Etanol zapobiega tworzeniu się pleśni i patogennych drobnoustrojów podczas przechowywania suszonych produktów lub wyrobów piekarniczych. Jest stosowany jako zamiennik tradycyjnych dodatków, coraz częściej uważanych za szkodliwe. Saszetka z etanolem wchłania wilgoć z produktu [10]. Dwutlenek chloru stosowany jest w opakowalnictwie mięsa, produktów mlecznych i wypieków. Nie może być on wykorzystywany na terenie Unii Europejskiej [10]. Dwutlenek węgla, dzięki spowalnianiu szybkości oddychania owoców i warzyw oraz hamowaniu wzrostu mikrobiologicznego, stosuje się w opakowalnictwie produktów mięsnych, ryb, serów i produktów piekarniczych [10].

Opakowania żywności a bezpieczeństwo zdrowotne

121

Do emiterów zaliczane są również substancje maskujące nieprzyjemny zapach lub wzmacniające naturalny zapach produktu. Występują one w postaci proszku, tabletki, czy etykiety. Stosuje się je np. w przypadku kawy, gdzie zapach jest bardzo istotny. Wzmocnienie naturalnego aromatu kawy zachęca do jej zakupu [11]. Kolejną grupę emiterów są antyoksydanty, które zapobiegają lub spowalniają procesy utleniania, prowadzące do psucia się żywności [10]. Opakowania inteligentne Opakowanie inteligentne wykorzystuje odpowiednie właściwości materiału opakowaniowego i oddziaływanie materiału na produkt. Ma ono monitorować atmosferę wewnątrz i na zewnątrz opakowania oraz dostarczać informacji o jakości i bezpieczeństwie produktu. Posiada funkcje umożliwiające przekazywanie uzyskanych danych konsumentom lub producentom. Najczęściej wykorzystywane są do tego wskaźniki i mikroczujniki, które reagują na zmianę temperatury wokół produktu, zachodzące procesy w produkcie oraz fizyczne uszkodzenie lub nieszczelność opakowania [10]. Do obserwacji środowiska wewnątrz opakowania służą wskaźniki: 1. czasowo-temperaturowe, 2. jakości i świeżości, 3. obecności gazów, np. tlenu [10]. Wskaźniki czasowo-temperaturowe Żywność szybciej zmienia właściwości w wysokich temperaturach. Utrzymanie odpowiedniej temperatury produktu na każdym etapie produkcji, transportu i magazynowania jest trudnym zadaniem. Każde odchylenie od wskazanej normy może wpływać na obniżenie jakości produktu spożywczego. Wskaźniki czasowo-temperaturowe (TTI – Time Temperature Indicator) monitorują temperaturę w czasie każdej fazy życia produktu i przekazują informacje o odchyleniach od optymalnej temperatury w danym czasie oraz ostrzegają o końcu okresu przydatności do spożycia. Najczęściej umieszczane są na zewnątrz opakowania w postaci przylepnych etykiet i nie mają kontaktu z żywnością. Wskaźnik zmienia barwę przy każdym odejściu od temperatury optymalnej [10]. Dzięki temu odbiorca wie, czy doszło do przerwania łańcucha chłodniczego [11]. Wskaźniki świeżości Żywność narażona jest na różne czynniki mikrobiologiczne, które mogą wpływać niekorzystnie na zdrowie. Podczas każdego z etapów łańcucha żywnościowego może dojść do zanieczyszczenia mikrobiologicznego produktu spożywczego, które prowadzi

122

Dorota Ubysz

do jego zepsucia lub wytworzenia toksyn. Mikroorganizmy doprowadzają do pogorszenia właściwości smakowych i zapachowych produktu, zmiany jego kształtu, konsystencji lub barwy, co obniża wartość odżywczą. Wyprodukowano etykiety, które obserwują świeżość produktu oraz wykrywają związki dwutlenku węgla, etanolu, amin, siarkowodoru oraz enzymów i toksyn wytwarzanych przez drobnoustroje [10]. Wskaźniki świeżości można podzielić na trzy grupy [11]: • indykatory chemiczne – odpowiednie związki chemiczne zmieniają kolor, kiedy wartość pH produktu ulega zmianie, co świadczy o zepsuciu się produktu spożywczego, • indykatory mikrobiologiczne – mikroorganizmy umieszcza się najczęściej w żelu na odpowiednich nalepkach lub kodach kreskowych. Indykator zmienia zabarwienie w momencie, kiedy mikroorganizmów jest za dużo, a żywność nie nadaje się do spożycia, • indykatory analizujące skład atmosfery – monitorują ilość i rodzaj gazów obecnych w opakowaniu. Rozwiązanie to stosuje się często w połączeniu z opakowaniami aktywnymi, które emitują bądź absorbują gazy. Indykatory te mogą również wykrywać gazy niebezpieczne dla zdrowia lub życia ludzi. Wskaźniki obecności gazów Mikroorganizmy w żywności przyczyniają się do jej rozkładu gnilnego, co powoduje, że produkt jest niezdatny do spożycia. Opracowano technologię pakowania żywności, która ma ograniczyć liczbę mikroorganizmów i zmniejszyć szybkość reakcji utleniania lipidów. Technologia MAP (Modified Atmosphere Packaging) dostosowuje atmosferę gazową wewnątrz opakowania do wymagań danej żywności. Składnikiem atmosfery ochraniającej produkt jest wysokie stężenie dwutlenku węgla z azotem lub tlenem. Pozwala to utrzymać dobrą jakość produktów narażonych na psucie i rozkład, szczególnie wyrobów mięsnych. Dzięki technologii MAP, można wydłużyć okres przydatności do spożycia, np. produktów mięsnych, nawet o kilka dni [10]. Regulacje prawne dotyczące materiałów i wyrobów przeznaczonych do kontaktu z żywnością Celem regulacji prawnych, dotyczących materiałów i wyrobów przeznaczonych do kontaktu z żywnością jest bezpieczeństwo zdrowotne konsumentów. Istnieje szereg aktów prawnych dotyczących bezpieczeństwa materiałów stosowanych do kontaktu z żywnością (tab. 2.) [4].

Opakowania żywności a bezpieczeństwo zdrowotne

123

Tab. 2. Akty prawne dotyczące materiałów przeznaczonych do kontaktu z żywnością [4] Rozporządzenie

Zakres

Zmiany

(WE) Nr 1935/2004

Określa rodzaje podmiotów gospodarczych, które są zobowiązane stosować rozporządzenie, zawiera wykaz grup materiałów umieszczonych w rozporządzeniu, określa podstawowe wymagania stawiane materiałom i wyrobom do kontaktu z żywnością

(WE) Nr 2023/2006

Omawia zasady Good Manufacturing Practice (GMP) – Dobra Praktyka Produkcyjna, przedstawia wykaz podmiotów, których obowiązuje przestrzeganie ww. zapisów, i przedstawia wymagania zawarte w rozpędzeniu

(WE) Nr 450/2009

Opakowania aktywne i inteligentne

(UE) Nr 284/2011

Ustanawia specjalne warunki i szczegółowe procedury dotyczące przywozu przyborów kuchennych z tworzyw poliamidowych i melaminowych pochodzących lub wysłanych z Chińskiej Republiki Ludowej i Specjalnego Regionu Administracyjnego Hongkong

(UE) Nr 282/2008

Określa materiały i wyroby z tworzyw sztucznych do kontaktu z żywnością pochodzących z recyklingu

2015/1906

UE Nr 11/2011

Określa szczegółowo materiały i wyroby z tworzyw sztucznych przeznaczone do kontaktu z żywnością

321/2011 1282/2011 1183/2012 202/2014 2015/174 2016/1416 2017/752 2018/831

282/2008

Rozporządzenie (WE) nr 1935/2004 (tzw. rozporządzenie ramowe) określa ogólną zasadę – „wszelkie materiały i wyroby przeznaczone do bezpośredniego lub pośredniego kontaktu z żywnością muszą być wystarczająco obojętne, być produkowane zgodnie z zasadami dobrej praktyki produkcyjnej (GMP), w warunkach użytkowania nie powodują migracji do żywności ich składników w ilościach, które mogłyby:

124

Dorota Ubysz

• stanowić zagrożenie dla zdrowia człowieka, • powodować niemożliwe do przyjęcia zmiany w składzie żywności, • powodować pogorszenie ich cech organoleptycznych” (Art. 3) [4]. Za egzekwowanie zgodności z przepisami w zakresie materiałów przeznaczonych do kontaktu z żywnością odpowiedzialne są państwa członkowskie. W każdym państwie członkowskim odpowiednie organy dokonują sprawdzenia dokumentacji prowadzonej przez producentów FCM oraz wizytują zakłady i pobierają próbki do badań laboratoryjnych. Próbki trafiają do krajowego laboratorium referencyjnego (KLR). Na poziomie unijnym funkcjonuje Laboratorium Referencyjne Unii Europejskiej ds. Materiałów Przeznaczonych do Kontaktu z Żywnością [4]. Przepisy UE odnośnie materiałów i wyrobów do kontaktu z żywnością zobowiązują do tworzenia list substancji dozwolonych do stosowania przy wytwarzaniu i przetwarzaniu żywności. Podmiot produkujący żywność chcąc zastosować substancje, które nie zostały ujęte w wykazie, w celu uzyskania zezwolenia musi złożyć wniosek do GIS-u, który następnie przekazuje go do EFSA. Wydane zezwolenie może być zmienione, zawieszone lub cofnięte [13]. Unia Europejska ustaliła dopuszczalne poziomy dla następujących substancji zanieczyszczających w materiałach przeznaczonych do kontaktu z żywnością [14]: • mikotoksyny (ochratoksyna a, aflatoksyna, fusarium, patulina, cytrynina), • metale (ołów, kadm, rtęć, arsen, cyna nieorganiczna), • dioksyny i polichlorowane bifenyle, • policykliczne węglowodory aromatyczne, • melaminę, • kwas erukowy. Mimo przeprowadzanych zmian, w UE odczuwalny jest nadal brak harmonizacji przepisów dotyczących bezpieczeństwa opakowań. Opublikowana rezolucja Parlamentu Europejskiego nr 2018/C 215/11, wzywa do stworzenia bardziej restrykcyjnego i aktualnego aktu prawnego w stosunku do materiałów i wyrobów do kontaktu z żywnością. Jej opublikowanie skutkowało rozpoczęciem prac legislacyjnych. Przykłady zaproponowanych zmian [4]: • określenie szczegółowych wymagań, norm i limitów dla papieru i tektury, lakierów i powłok, metali i stopów, farb drukarskich i klejów, • rozważenie zagadnień związanych z opakowaniami zawierającymi oleje mineralne, • szkodliwe substancje, które są wycofane w ramach REACH (Registration, Evaluation and Authorisation of Chemicals)1, powinny być automatycznie wycofywane w oparciu o przepisy dotyczące materiałów i opakowań do kontaktu z żywnością. W pierwszej kolejności należy zająć się substancjami 1 REACH – rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady regulujące stosowanie chemikaliów, poprzez ich rejestrację i ocenę oraz udzielanie zezwoleń i wprowadzanie ograniczeń obrotu.

Opakowania żywności a bezpieczeństwo zdrowotne

• • • •

•

125

rakotwórczymi, mutagennymi lub działającymi szkodliwie na rozrodczość oraz substancjami wzbudzającymi szczególnie duże zastrzeżenia w ramach REACH, zaostrzenie norm dotyczących migracji kadmu i ołowiu w opakowaniach ceramicznych, wspieranie inicjatyw w zakresie badań i innowacji przy opracowywaniu nowych, bezpiecznych substancji do kontaktu z żywnością, bisfenol S (BPS) nie powinien zostać uznany za bezpieczniejszy od bisfenolu A (BPA), ponieważ ich profile toksykologiczne mogą być podobne, wprowadzenie obowiązku etykietowania nanomateriałów oraz podawania składu w materiałach do kontaktu z żywnością używanych w produktach ekologicznych i produktach dla grup krytycznych, rekomendacja, żeby wszystkie materiały do kontaktu z żywnością były opatrzone deklaracją zgodności.

Substancje szkodliwe dla zdrowia migrujące z opakowań do żywności Wśród substancji migrujących z opakowań żywności stanowiących potencjalne zagrożenie dla zdrowia, można wymienić: • semikarbazyd (SEM), • izopropylotioksanton (ITX), • związki benzofenonu, • pierwszorzędowe aminy aromatyczne (PAAs), • bisfenol A (BPA) [3], • formaldehyd, • ołów i kadm, • chrom i nikiel, • lotne związki organiczne, • plastyfikatory. Semikarbazyd Semikarbazyd to substancja z grupy hydrazyn. Związki te uznano za rakotwórcze i genotoksyczne. Obecność tego związku w żywności stwierdzono dopiero w 2003 roku. Semikarbazyd występował w produktach spożywczych, zapakowanych w szklane słoiki zamykane nakrętkami metalowymi typu twist-off, takich jak: soki owocowe, dżemy, ogórki konserwowe, miód, warzywa pasteryzowane, majonez, musztarda oraz w produktach dla niemowląt i małych dzieci. Obecność semikarbazydu w żywności była związana ze stosowaniem uszczelnienia w metalowych nakrętkach typu twist-off zawierającego azodikarbonamid. Semikarbazyd jest produktem rozkładu azodikarbonamidu. Komisja Europejska w 2005 roku w celu zapewnienia

126

Dorota Ubysz

bezpieczeństwa zdrowotnego i wyeliminowania narażenia na semikarbazyd, podjęła decyzję o zakazie stosowania azodikarbonamidu w materiałach i wyrobach z tworzyw sztucznych przeznaczonych do kontaktu z żywnością. Po zebraniu dodatkowych informacji o narażeniu na semikarbazyd wydała zakaz jego stosowania. W wyniku tej decyzji azodikarbonamid usunięto z wykazu substancji dodatkowych dozwolonych w UE do stosowania w wyrobach z tworzyw sztucznych do kontaktu z żywnością [3]. Izopropylotioksan 2-izopropylotioksanton (ITX) jest fotoinicjatorem, który wchodzi w skład farb drukarskich utwardzanych UV wykorzystywanych w przemyśle poligraficznym do zadrukowywania opakowań. W 2005 roku wykryto obecność ITX w mleku dla niemowląt i innych produktach mlecznych zapakowanych w kartony zadrukowane farbami utrwalanymi UV. Wykazano, że ITX przenika do mleka z nadruku na zewnętrznej stronie opakowania. EFSA po dokonaniu oceny ryzyka stwierdził, że ilości ITX przenikające do mleka nie stanowią zagrożenia dla zdrowia, jednak jego obecność w żywności jest niepożądana. Komisja Europejska podjęła odpowiednie prace legislacyjne, które określiły szczegółowe wymagania dla farb drukarskich stosowanych na zewnętrznej stronie opakowania, które nie mają kontaktu z żywnością oraz dla procesów zadrukowywania materiałów do kontaktu z żywnością [3]. Pierwszorzędowe aminy aromatyczne Pierwszorzędowe aminy aromatyczne należą do substancji uznawanych za rakotwórcze lub potencjalnie rakotwórcze. Mogą występować w opakowaniach i wyrobach przeznaczonych do kontaktu z żywnością. PAAs mogą przenikać w większej ilości do żywności, zwłaszcza z wyrobów importowanych z Dalekiego Wschodu, takich jak łyżki, widelce, łopatki, chochelki czy ubijaki. Kontakt z ciepłą, a nawet gorącą żywnością może zwiększać uwalnianie PAAs. Ze względu na szkodliwe działanie PAAs uzasadnione są badania prowadzone w celu potwierdzenia bezpieczeństwa zdrowotnego opakowań i wyrobów do kontaktu z żywnością w zakresie dopuszczalnego limitu migracji [3]. Bisfenol A Bisfenol A (BPA) jest związkiem chemicznym wykorzystywanym jako utwardzacz do produkcji tworzyw sztucznych, w szczególności poliwęglanu (wysokiej jakości przejrzystego i twardego plastiku), który jest powszechnie stosowany przy wytwarzaniu przedmiotów codziennego użytku (np. butelek dla dzieci, opakowań do przechowywania żywności). Badania wykazały, że BPA jest uwalniany z opakowania do zawartego w nim produktu, szczególnie w przypadku podgrzewania lub mechanicznych uszkodzeń, a następnie wraz z pożywieniem dostaje się do organizmu.

Opakowania żywności a bezpieczeństwo zdrowotne

127

Nie jest obojętny dla zdrowia. Stanowi formę syntetycznego estrogenu (tzw. xenoestrogenu), wpływa na układ wydzielania wewnętrznego i wywołuje negatywne skutki w organizmie. Szczególnie niebezpieczny i szkodliwy jest dla niemowląt i małych dzieci, które nie mają w pełni wykształconej zdolności usuwania substancji szkodliwych. Stwierdza się u nich najwyższe poziomy tego związku. BPA wywiera szkodliwe działanie na gospodarkę hormonalną, prowadząc do powstawania wad rozwojowych u płodu lub niemowląt, przedwczesnego dojrzewania, obniżenia płodności, zwiększenia ryzyka powstawania nowotworów oraz wiele innych schorzeń. Rekomenduje się stosowanie tworzyw wolnych od BPA w kontakcie z żywnością lub płynami, w szczególności w przypadku butelek i innych akcesoriów dziecięcych. Nie da się całkowicie wyeliminować BPA z codziennego życia, ponieważ jest on wszechobecny, chociażby na paragonach. W trosce o zdrowie można jednak dążyć do ograniczenia jego obecności w życiu poprzez zwracanie uwagi na kupowane produkty i stosowanie opakowań i butelek szklanych lub wyprodukowanych z bezpiecznego polipropylenu lub polietylenu zamiast z poliwęglanu [15]. Pogłębione badania dotyczące toksycznego działania i narażenia na BPA, pochodzącego zarówno z żywności, jak i z innych źródeł (np. kosmetyki, papier termiczny) umożliwiły EFSA obniżenie TDI (tolerowanego dziennego pobrania) z 50 μg/kg mc/dzień do 4 μg/kg mc/dzień. W opinii z 2015 roku EFSA podkreśla, że całkowite narażenie niemowląt, dzieci i młodzieży na BPA ze źródeł żywieniowych i pozażywieniowych, na podstawie aktualnych oszacowań, jest poniżej tymczasowego TDI (4 μg/kg mc/dzień). EFSA podkreśliła, że przy oszacowanych poziomach narażenia, BPA nie stanowi ryzyka dla zdrowia dla żadnej z grup populacji, w tym również dzieci nienarodzonych i osób starszych [16]. Eksperci Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) oraz Organizacji Narodów Zjednoczonych do spraw Wyżywienia i Rolnictwa (FAO) informują, że na rynku nie ma jeszcze dostępnych, odpowiednio przebadanych i w pełni uznanych za bezpieczne uniwersalnych zamienników BPA [5]. Opakowania żywności a obróbka mikrofalowa Przy produkcji pojemników na żywność, które przeznaczone są do obróbki mikrofalowej, najczęściej stosuje się polipropylen. Podczas polimeryzacji, do jego struktury są dodawane różne dodatki funkcjonalne, które w czasie ogrzewania mogą migrować do żywności [2]. W przeprowadzonych badaniach zaobserwowano, że poziom migracji oligomerów z materiałów wykonanych z PET (np. rękawy do pieczenia) wynosił od 0,02 do 2,73 ppm. Prawie 10-krotnie niższą migrację zaobserwowano przy konwencjonalnym ogrzewaniu tego samego rodzaju żywności w piekarniku, na tacce wykonanej z PET. Wielkość migracji jest uzależniona od temperatury obróbki, czasu ekspozycji, powierzchni kontaktu z żywnością oraz specyfiki samej żywności [2].

128

Dorota Ubysz

Poziom migracji globalnej dla PVC i PP z opakowania do płynów modelowych jest wielokrotnie wyższy po ogrzewaniu mikrofalowym w ciągu 3 minut i mocy 800 W, niż po ogrzewaniu konwencjonalnym przez 30 minut i temperaturze 80°C. Przy laminatach, które zawierają kilka warstw polimerów, poziom migracji po ogrzewaniu mikrofalowym jest zdecydowanie niższy niż po ogrzewaniu konwencjonalnym [2]. Poziom migracji substancji szkodliwych z opakowań do żywności rośnie wraz ze wzrostem zawartości w niej tłuszczu, czasem i temperaturą jej przechowywania oraz przy obróbce w opakowaniu. Migrację można zminimalizować przez unikanie przechowywania żywności o wysokiej zawartości tłuszczu w opakowaniach z tworzyw sztucznych oraz przez unikanie wysokiej temperatury obróbki w piekarniku lub kuchence mikrofalowej, lub jeśli jest to niemożliwe, prowadzenie obróbki cieplnej w możliwie najkrótszym czasie [2]. Migracja chemiczna z opakowań do żywności wzrasta w czasie obróbki mikrofalowej. Nie można jednak stwierdzić, czy wzrost ten jest spowodowany oddziaływaniem mikrofal, czy tylko wysoką temperaturą. Na poziom migracji może mieć wpływ wiele różnych czynników, takich jak: intensywność obróbki, rodzaj materiału opakowaniowego, rodzaj i stężenie dodatków do polimerów oraz rodzaj opakowanej żywności [2]. Etykieta opakowania produktu spożywczego Dla konsumentów głównym źródłem informacji o produkcie spożywczym jest jego opakowanie, w szczególności etykieta. Właściwy sposób znakowania żywności jest bardzo istotny z punktu widzenia ochrony zdrowia i życia konsumentów oraz ich interesów ekonomicznych. Należy zagwarantować konsumentom dostęp do rzetelnej i obiektywnej informacji na temat jakości produktu, jego zastosowania i przeznaczenia [17]. „Obligatoryjne elementy etykiety produktu spożywczego: • nazwa produktu spożywczego, • wykaz składników (z tym, że na pierwszym miejscu powinien być wymieniony ten składnik, którego zawartość w określonym produkcie jest największa), • informacja o wartości odżywczej, • ilość określonych składników, • informacja o wszelkich składnikach bądź substancjach, które powodują alergie, czy też reakcje nietolerancji, zastosowanych przy wytwarzaniu lub przygotowywaniu danej żywności, nadal obecnych w produkcie końcowym (nawet jeżeli ich forma uległa zmianie), • ilości netto żywności lub liczba sztuk, • data minimalnej trwałości bądź termin przydatności do spożycia, • informacja o specjalnych warunkach przechowywania bądź też warunkach użycia, • instrukcja użycia (przedstawiona w formie opisowej lub obrazkowej),

Opakowania żywności a bezpieczeństwo zdrowotne

129

• dane, które identyfikują podmiot odpowiedzialny za przekazywanie wszelkich informacji na temat żywności, • jeżeli chodzi o napoje o zawartości alkoholu większej niż 1,2% objętościowo, to w ich przypadku wymagane jest wskazanie informacji o rzeczywistej objętościowej zawartości alkoholu” [17]. Podsumowanie Opakowanie jest niezbędnym elementem w obrocie towarowym, warunkującym odpowiednią jakość produktów spożywczych, a także jednym z istotniejszych środków reklamy. Chroni zapakowany produkt przed szkodliwymi czynnikami zewnętrznymi, co wpływa na jakość i bezpieczeństwo zdrowotne, ułatwia transport, przechowywanie i dozowanie żywności [18]. Materiały przeznaczone do kontaktu z żywnością nie powinny powodować zmiany wyglądu, smaku i zapachu żywności w czasie jej przechowywania [19]. W celu zapewnienia bezpieczeństwa opakowań produktów spożywczych UE wprowadziła szereg uregulowań prawnych oraz kontroli. Producenci żywności również przykładają szczególną uwagę do bezpieczeństwa opakowań i wykorzystują tylko te odpowiednio przebadane i dopuszczone do kontaktu z żywnością [5]. Szeroko stosowane w branży spożywczej są opakowania z tworzyw sztucznych. Niestety, mogą one zawierać szkodliwe związki chemiczne, które przenikają do żywności i mogą stanowić zagrożenie dla zdrowia i życia konsumentów [20]. Rosnące wymagania konsumentów odnośnie bezpiecznej, minimalnie przetworzonej żywności oraz wydłużenia czasu jej przechowywania mobilizują producentów żywności do wprowadzania aktywnych i inteligentnych opakowań [18]. Najważniejszą cechą wszystkich materiałów przeznaczonych do kontaktu z żywnością musi być ich bezpieczeństwo [7]. Ze względu na bezpieczeństwo konsumentów, bezpieczeństwo opakowań żywności znajduje się w centrum uwagi władz i instytucji [20]. Rozpowszechnianie wiedzy na temat bezpieczeństwa opakowań żywności zarówno wśród producentów opakowań i żywności oraz wśród konsumentów jest niezwykle istotną kwestią w celu zapewnienia bezpieczeństwa zdrowotnego [20].

Bibliografia 1. Kolek Z.: Materiały opakowaniowe a bezpieczeństwo żywności. Brom. Chem. Toksykol. 2009; 42(3): 469–474 2. Łopacka J., Lipińska A., Rafalska U.: Zmiany zachodzące w materiale opakowaniowym i w żywności w trakcie obróbki mikrofalowej. Probl. Hig. Epidemiol. 2015; 96(1): 77–83 3. Ćwiek-Ludwicka K.: Zagrożenia zdrowia związane z migracją substancji z opakowań do żywności. Rocz. Panstw. Zakl. Hig. 2010; 61(4): 341–347

130

Dorota Ubysz

4. Kot K.: Bezpieczeństwo materiałów do kontaktu z żywnością – uważaj na zmiany. Bezp. Żywn. Prakt. 2019; (8): 17–19 5. https://www.pfpz.pl/nowosci/?id_news=5835&lang_id=1 [dostęp: 22 VIII 2019 r.] 6. Sienkiewicz E.: Opakowania produktów spożywczych i ich podział. http://dietto.pl/artyku%C5%82y -edukacyjne/opakowania-produkt%C3%B3w-spo%C5%BCywczych-i-ich-podzia%C5%82 [dostęp: 22 VIII 2019 r.] 7. Kucharska L.: Opakowania z tworzyw sztucznych a bezpieczeństwo żywności. https://www.isoqar. pl/pl/aktualnosci/branza-spozywcza/tworzywa-sztuczne [dostęp: 22 VIII 2019 r.] 8. http://haps.pl/Haps/1,167709,19039356,co-oznaczaja-symbole-na-plastikowych-opakowaniach-do -zywnosci.html [dostęp: 22 VIII 2019 r.] 9. Wałęka A.: Toksyczne opakowania żywności. https://czytamyetykiety.pl/toksyczne-opakowania -zywnosci/ [dostęp: 22 VIII 2019 r.] 10. Fajczak-Kowalska A., Rudowska P., Ziemiński P.: Opakowania aktywne i inteligentne w łańcuchu żywnościowym. [w:] Zarządzanie i bezpieczeństwo w łańcuchu żywnościowym. [red.] Walaszczyk A., Jałmużna I., Lewandowski J. Monografie Politechniki Łódzkiej, Łódź 2016, s: 33–49 11. Baran J.: Opakowania aktywne i inteligentne w łańcuchu dostaw żywności – przykłady zastosowania i opinie konsumentów. [w:] Zarządzanie i bezpieczeństwo w łańcuchu żywnościowym. [red.] Walaszczyk A., Jałmużna I., Lewandowski J. Monografie Politechniki Łódzkiej, Łódź 2016, s: 7–16 12. Kaler P.: Co warto wiedzieć o opakowaniach aktywnych i inteligentnych. Bezp. Żywn. Prakt. 2019; (8): 11–13 13. Kaler P.: Wymagania dotyczące materiałów i wyrobów przeznaczonych do kontaktu z żywnością. Bezp. Żywn. Prakt. 2019; (2): 16–18 14. Kałwa K.: Materiały przeznaczone do kontaktu z żywnością i ich kontrola. Bezp. Żywn. Prakt. 2018; (1): 18–20 15. Gospodarska E.: Bisfenol A – zagrożenie w butelkach dla dzieci. Zakażenia. 2011; (2): 125–129 16. Ćwiek-Ludwicka K.: Bisphenol A (BPA) in food contact materials – new scientific opinion from EFSA regarding public health risk. Rocz. Panstw. Zakl. Hig. 2015; 66(4): 299–307 17. Marszałek A.: Etykieta opakowania produktu spożywczego jako podstawowe źródło informacji o nim. [w:] Zarządzanie i bezpieczeństwo w łańcuchu żywnościowym. [red.] Walaszczyk A., Jałmużna I., Lewandowski J. Monografie Politechniki Łódzkiej, Łódź 2016, s: 170–184 18. Barska A., Wyrwa J.: Konsument wobec opakowań aktywnych i inteligentnych na rynku produktów spożywczych. Zagadnienia Ekonomiki Rolnej. 2016; 4(349): 138–161 19. http://www.haccp-polska.pl/beta/opakowania.html#analiza%20opakowan [dostęp: 22 VIII 2019 r.] 20. Wasiak W.: Bezpieczne opakowania żywności. http://www.pakowanie.info/aktualnosci/bezpieczne -opakowania-zywnosci [dostęp: 22 VIII 2019 r.]

Opakowania żywności a bezpieczeństwo zdrowotne v

131

Streszczenie Bezpieczeństwo produktów spożywczych wprowadzanych na rynek jest jednym z podstawowych wymagań w celu zapewnienia bezpieczeństwa zdrowotnego konsumentów. Opakowania przeznaczone do kontaktu z żywnością mają za zadanie chronić ją przed różnymi zanieczyszczeniami (fizycznymi, chemicznymi i biologicznymi), zapewnić świeżość i bezpieczeństwo oraz umożliwić przechowywanie przez dłuższy czas bez obniżenia jej jakości. Istotnym rozwiązaniem w celu zwiększenia bezpieczeństwa żywności jest stosowanie opakowań aktywnych i inteligentnych, dzięki którym produkt zachowuje swoją jakość i świeżość, a konsument otrzymuje informacje o jego stanie. Bezpieczeństwo materiałów do kontaktu z żywnością reguluje szereg aktów prawnych zarówno krajowych, jak i unijnych. Substancje dozwolone do kontaktu z żywnością muszą znajdować się w specjalnym wykazie. Opakowania produktów spożywczych mogą stanowić jednak źródło zanieczyszczenia żywności. Substancje chemiczne wchodzące w skład opakowań mogą przenikać do produktów spożywczych i stanowić zagrożenie zdrowotne. Niektóre z tych związków ze względu na szkodliwe działanie zostały wycofane lub ograniczono ich wykorzystanie (np.: semikarbazyd, izopropylotioksan, bisfenol A). Rozpowszechnianie informacji na temat bezpieczeństwa opakowań produktów spożywczych, zarówno wśród konsumentów jak i producentów opakowań i żywności, jest bardzo istotne dla zapewnienia bezpieczeństwa zdrowotnego. Słowa kluczowe: opakowania żywności, bezpieczeństwo żywności, zanieczyszczenie żywności, przepisy o żywności, Unia Europejska.

Summary Safety of food products introduced in the market is one of the crucial requirements to ensure consumer health safety. Packaging intended for contact with food is designed to protect it against various contaminants (physical, chemical and biological), ensure freshness and safety, and allow storage for a long time without reducing its quality. An important solution to increase food safety is the use of active and intelligent packaging, thanks to which the product maintains its quality and freshness, and the consumer receives information about its condition. The safety of food contact materials is regulated by a number of national and EU legal acts. Substances authorized to come into contact with food must appear on a special list. Food packaging can, however, be a source of food contamination. Chemicals contained in packaging can penetrate food products and pose a health risk. Some of these compounds have been withdrawn or their use has been restricted due to harmful effects (e.g. semicarbazide, isopropylthioxane, bisphenol A). Disseminating information on the safety of food packaging, both among consumers and producers of packaging and food, is very important for ensuring health safety. Keywords: food packaging, food safety, food contamination, food legislation, European Union.

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

Oznaczenia opakowaĹ&#x201E; plastikowych

132 Dorota Ubysz

❑

Pakuj lub przekładaj żywność w pojemniki szklane i papier.

Nie używaj ponowne butelek PET, ponieważ nawet dokładnie umyte, mogą przy ponownym wykorzystaniu wydzielać toksyczne związki.

Chroń butelki PET z napojami przed działaniem promieni słonecznych, ponieważ pod ich wpływem potrafią wydzielać toksyny do napoju.

Nie wlewaj do opakowań z grupy 7 gorących płynów i nie zmywaj ich w zmywarce. Najlepiej unikać ich używania.

Nie podgrzewaj w mikrofalówce żywności w opakowaniach z grupy 7, ze względu na bisfenol A. Mikrofale intensyfikują jego przenikanie do żywności.

Przechowuj żywność tylko w opakowaniach plastikowych oznaczonych cyfrą 2 (HDPE) i 5 (PP)

Minimalizuj użycie najbardziej szkodliwych plastików Opakowania żywności a bezpieczeństwo zdrowotne 133

❑

Przeprowadzaj obróbkę w możliwie najkrótszym czasie

Unikaj wysokiej temperatury obróbki

temperatury obróbki, czasu ekspozycji, powierzchni kontaktu z żywnością specyfiki żywności (wzrost przy większej zawartości tłuszczu)

Poziom migracji związków z opakowań zależy od:

Do obróbki mikrofalowej najczęściej stosuje się pojemniki z polipropylenu

Migracja chemiczna z opakowań do żywności w czasie obróbki mikrofalowej wzrasta

Opakowania żywności a obróbka mikrofalowa

134 Dorota Ubysz

❑

semikarbazyd (SEM) izopropylotioksanton (ITX) związki benzofenonu pierwszorzędowe aminy aromatyczne (PAAs) bisfenol A (BPA) formaldehyd ołów i kadm chrom i nikiel lotne związki organiczne plastyfikatory

Substancje szkodliwe migrujące z opakowań do żywności

Opakowania żywności a bezpieczeństwo zdrowotne 135

Około 90% produkowanych i sprzedawanych na świecie butelek dla niemowląt wykonanych jest z dodatkiem BPA.

wielu innych schorzeń

powstawania nowotworów

obniżenia płodności

przedwczesnego dojrzewania

wad rozwojowych u płodów i niemowląt

Uwalniany jest przy podgrzewaniu i mechanicznych uszkodzeniach

❑

Wpływa na gospodarkę hormonalną, prowadząc do:

Bisfenol A

136 Dorota Ubysz

Sztućce i naczynia kuchenne z czarnego poliamidu

Rakotwórcze

Pierwszorzędowe aminy aromatyczne

Opakowania żywności a bezpieczeństwo zdrowotne 137

Źródło: https://polki.pl/dom/porady-domowe,grozne-naczynia-z-melaminy,10081867,artykul.html

Może prowadzić do: ❑ duszności ❑ reakcji alergicznych ❑ zniszczenia nerek ❑ kamieni nerkowych ❑ nowotworów

Przenika do posiłków przy działaniu wysokiej temperatury oraz kwaśnych potrawach

Naczynia z melaminy Bambusowe kubki termiczne

Formaldehyd

138 Dorota Ubysz

139

18 wrzesień 2019

Formaldehyd

Opakowania żywności a bezpieczeństwo zdrowotne

http://hurtownia-opakowan.pl/opakowania-jednorazowe-.html

❑

Plastikowe produkty, których nie można w tej chwili zastąpić, będą musiały zostać zredukowane do 2025 roku.

Zakaz dla plastików, dla których jest alternatywa, będzie obowiązywać od 2021 roku.

Parlament Europejski poparł wprowadzenie w UE zakazu sprzedaży przedmiotów jednorazowego użytku, takich jak plastikowe sztućce, słomki, talerze czy patyczki do uszu.

140 Dorota Ubysz

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

B O C H N I A , 30 I X 2 0 1 9

BIUL GŁ BIBL LEK 2019, nr spec. 3, s. 141-156

Patrycja Kurowska

Główna Biblioteka Lekarska, Warszawa

Suplementy diety – moda czy rzeczywista potrzeba? Dietary supplements – fashion or a real need? Statystyki sprzedażowe wskazują, że coraz częściej nabywamy suplementy diety. Czy naprawdę powinniśmy przyjmować je w takich ilościach? Wydaje się, że w natłoku informacji odbiorcom może umykać rzeczywiste znaczenie słowa „suplement” [6]. 89% Polaków przyznaje się do regularnego spożywania suplementów diety i leków bez recepty [2]. Nie byłoby w tym nic niepokojącego, gdyby nie to, że świadomość na temat suplementów diety jest na bardzo niskim poziomie. W badaniu przeprowadzonym w 2014 roku przez TNS Polska połowa z uczestników była zdania, że suplementy podlegają tym samym kontrolom, co leki, a 41% ankietowanych uważało, że suplementy diety mają właściwości lecznicze [8]. Jest to przekonanie całkowicie błędne – suplement diety nie jest lekiem. To się może wydawać oczywiste, ale, jak pokazały badania, wielu ludzi nie zdaje sobie z tego sprawy. Czym zatem jest suplement diety? Zgodnie z definicją w ustawie o bezpieczeństwie żywności i żywienia1 jest to „środek spożywczy, którego celem jest uzupełnienie normalnej diety, będący skoncentrowanym źródłem witamin lub składników mineralnych lub innych substancji wykazujących efekt odżywczy lub inny fizjologiczny, pojedynczych lub złożonych, wprowadzany do obrotu w formie umożliwiającej dawkowanie, w postaci: kapsułek, tabletek, drażetek i w innych podobnych postaciach, saszetek z proszkiem, ampułek z płynem, butelek z kroplomierzem i w innych podobnych postaciach płynów i proszków przeznaczonych do spożywania w małych, odmierzonych ilościach jednostkowych, z wyłączeniem produktów posiadających właściwości produktu leczniczego w rozumieniu przepisów prawa farmaceutycznego” [9]. Z definicji tej wynika, że suplement diety nie ma prawa leczyć. A jeżeli producent deklaruje jego działanie lecznicze, suplement automatycznie zaczyna podlegać regulacji prawa farmaceutycznego i jest uważany za lek.

Ustawa z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz.U. 2019 poz. 1252).

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

142

Patrycja Kurowska

Różnice legislacyjne są bardzo wyraźne: suplement diety jest specyficzną kategorią żywności i podlega regulacjom prawa żywnościowego, natomiast produkt leczniczy podlega regulacjom prawa farmaceutycznego. Jeśli chcemy zarejestrować produkt leczniczy – lek, musimy przedstawić wyniki badań chemicznych, przedklinicznych oraz klinicznych analizujących jego skład ilościowy i jakościowy, oceniających skuteczność i bezpieczeństwo stosowania. Natomiast jeśli chcemy wprowadzić na rynek suplement, wystarczy notyfikacja, czyli powiadomienie Głównego Inspektora Sanitarnego wskazujące, jak nasz preparat będzie się nazywał, kto go będzie wytwarzał oraz przedstawienie wzoru opakowania i składu. Wprowadzenie suplementu na rynek jest więc zdecydowanie prostsze niż rejestracja produktu leczniczego [5]. Trudno sobie dzisiaj wyobrazić apteczne półki bez suplementów. Możemy je też nabyć w kiosku, sklepie osiedlowym, drogerii, stacji benzynowej, słowem – niemal wszędzie. Skąd to się wzięło, jak to się zaczęło? Otóż promocja pojęcia „suplementu diety” wiąże się z wielkim kryzysem, który w latach 30. XX wieku spowodował w Stanach Zjednoczonych głód i niedożywienie. Senat amerykański wydał zatem dokument2 stwierdzający, że ziemia części państwa jest praktycznie pozbawiona niezbędnych minerałów, toteż należy poddać społeczeństwo suplementacji celem uzupełnienia zubożonej diety [1]. Tak samo suplementy powinny być traktowane również dziś, jako uzupełnienie codziennej diety w stwierdzonych niedoborach witaminowych czy mineralnych w organizmie, jako jedna z możliwości racjonalizacji żywienia. Jednak, jak pokazuje praktyka, nabywcy często są przekonani, że suplementy mają właściwości profilaktyczne i lecznicze. Pytają w aptekach, czy dany suplement jest skuteczny. To tak, jakby w warzywniaku zapytali, czy marchewka jest skuteczna. Nie możemy mówić o skuteczności składnika żywności, suplement ma uzupełnić dietę w sytuacji, kiedy jakiś składnik jest nam potrzebny. W jaki sposób nieświadomy nabywca może odróżnić lek od suplementu diety? Wszak i sposób użycia, i forma – kapsułka, tabletka – sugerują bardziej „lecznicze” niż „odżywcze” działanie produktu. Prostym sposobem na odróżnienie leku od suplementu jest analiza opakowania. Na opakowaniu leku wydawanego bez recepty znajduje się zwrot „lek wydawany bez recepty” lub „produkt leczniczy wydawany bez przepisu lekarza – OTC”; natomiast na opakowaniu suplementu diety nazwie handlowej musi towarzyszyć napis „suplement diety”. Niestety, napis ten zwykle przedstawiany jest za pomocą drobnej, stonowanej kolorystycznie i mało czytelnej czcionki. Dodatkowo na opakowaniu produktu leczniczego widnieje numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu, zaś na opakowaniu suplementu diety takiego numeru brak. Polski rynek suplementów diety prężnie się rozwija. Od 2007 roku zarejestrowano w Głównym Inspektoracie Sanitarnym ponad 30 tysięcy suplementów diety. Wydajemy też na nie coraz więcej pieniędzy – w 2015 roku statystyczny Polak wydał

Senate Document 264, 74th Congress, 2nd Session, June 5, 1936.

Suplementy diety – moda czy rzeczywista potrzeba?

143

na suplementy 100 złotych. Przewiduje się, że w 2020 roku wartość rynku suplementów diety w Polsce przekroczy 5 miliardów złotych [3]. Sytuację w naszym kraju możemy więc z powodzeniem nazwać „modą” na suplementy diety. Na ich szeroką popularność znaczący wpływ ma reklama. Zgodnie z danymi Krajowej Rady Radiofonii i Telewizji w 1997 roku udział reklam produktów prozdrowotnych wynosił niecałe 5%, a w 2015 blisko jedna czwarta reklam dotyczyła takich produktów [3]. Niestety, przekazy marketingowe często zacierają różnicę między lekiem a suplementem diety. Głównym przewinieniem reklam takich produktów jest wprowadzanie w błąd, przypisywanie suplementom właściwości zapobiegania i leczenia chorób. Wyobraźmy sobie nowy suplement zawierający witaminę C. Reklamując go, możemy powiedzieć, że „witamina C pomaga w utrzymaniu prawidłowego funkcjonowania układu odpornościowego”. W reklamie takiego produktu użyto niedozwolonego sformułowania „witamina C i dzika róża podnosi odporność”. Możemy powiedzieć, że nasz suplement „wspiera utrzymanie prawidłowego poziomu triglicerydów we krwi”. Nie wolno, tak jak w pewnej reklamie, wskazać, że „obniża poziom triglicerydów” [10]. Suplement diety w świetle prawa powinien być reklamowany tak samo, jak jogurt czy napój. Jednym z chwytów w reklamie suplementów jest wykorzystanie wizerunku lekarza lub farmaceuty. Kodeks Etyki Aptekarza RP zakazuje farmaceutom uczestnictwa w takich reklamach, jednak ustawa o bezpieczeństwie żywności i żywienia w żaden sposób nie odnosi się do zakazu reklamy takich produktów przez osoby posiadające wykształcenie medyczne (rzeczywiste bądź fikcyjne). Kwestie reklamy suplementów diety są obecnie regulowane m.in. przez Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1169/2011 z dnia 25 października 2011 r., zgodnie z którym „informacje na temat żywności nie mogą wprowadzać w błąd”. Póki co, jeśli chodzi o reklamowanie suplementów diety, sytuacja prawna jest niejasna i pozostawia duże pole do interpretacji – inaczej niż w przypadku produktów leczniczych, których kategorycznie nie mogą reklamować osoby będące lekarzami czy farmaceutami bądź odgrywające tylko ich role. Coraz częściej, niestety, reklamy są skierowane do dzieci. Z ekranów telewizorów i komputerów kuszą kolorowe pastylki i żelki w kształcie zwierząt, owoców czy literek. Reklamy te nadużywają zaufania odbiorcy, a bywa, że wpędzają w kompleksy. Przykładem może być pokazywana kilka lat temu w telewizji reklama, której głównym bohaterem był mały chłopiec. Podczas klasowego zdjęcia chciał stać z tyłu razem ze swoimi kolegami, jednak fotograf stwierdza, że go nie widać i każe mu przejść do przodu i usiąść na ławce wśród dziewcząt. Chłopiec z miejsca staje się pośmiewiskiem, smutny wraca do domu. Zatroskana mama podaje mu syropek – suplement na wzrost, chłopiec magicznie rośnie, zaczyna uprawiać koszykówkę, a na kolejnym zdjęciu klasowym jest wyganiany na tył, gdyż wszystkich zasłania. Po emisji tego spotu do Komisji Etyki Reklamy wpłynęła skarga, w której skarżący podniósł, że reklama wprowadza w błąd, sugerując, że niski wzrost zawsze wynika z niedoborów

144

Patrycja Kurowska

żywieniowych. Uznał też, że reklama jest obraźliwa i może „naruszać godność ludzi o niskim wzroście”. Zespół Orzekający po rozpatrzeniu skargi uznał, że reklama narusza normy Kodeksu Etyki Reklamy [4]. Dochodzi nawet do tego, że producenci spotów wręcz kreują nowe schorzenia, które może wyeliminować jedynie reklamowany produkt. Przykładami abstrakcyjnych właściwości sugerowanych w reklamach suplementów diety może być np. powstrzymywanie apetytu na słodycze, odchudzanie poprzez „usuwanie nadmiaru wody z organizmu”, „odkwaszanie” organizmu. No i absolutny hit ostatnich czasów – suplementy diety neutralizujące wpływ smogu na organizm. Suplementów diety nie należy jednak wrzucać do jednego worka. Obok marketingowych tworów dyskusyjnej jakości spotkamy również preparaty sprawdzone, godne polecenia. Świadomość na temat związku między żywieniem a zdrowiem rośnie. Wiemy na przykład, że spożywanie olejów z ryb, zawierających kwasy omega-3, to jeden ze sposobów na zapobieganie chorobom układu sercowo-naczyniowego. Kiedy jemy za mało ryb, a lekarz zaleca nam zażywanie kwasu tłuszczowego omega-3, wówczas rozsądną drogą jest sięgnięcie po suplement diety. Jedyny aktualnie dostępny na polskim rynku produkt leczniczy zawierający kwasy omega-3 jest wydawany na receptę, a jego cena jest dla wielu pacjentów zaporowa… Tak więc suplementów nie należy całkowicie odrzucać, ale warto nauczyć się odróżniać te wartościowe i wiarygodne od tych, których jakość budzi wątpliwości. Trzeba więc zachować rozsądek. Dobrą praktyką jest zaopatrywanie się w tego typu produkty wyłącznie w aptekach: farmaceuci, bogaci w wiedzę i doświadczenie, są w stanie doradzić odpowiedni preparat. Obserwują na bieżąco zmieniający się rynek i wiedzą na przykład, że dany suplement był niegdyś zarejestrowany jako lek, wiedzą też, które firmy farmaceutyczne obok suplementów produkują również leki. Takie firmy zwykle mają profesjonalne zaplecze badawcze, dział kontroli jakości – a rejestrują niektóre swoje produkty jako suplementy diety, gdyż jest to wygodne i opłacalne. Ponadto producent w ten sposób ogranicza potencjalne straty związane z wycofaniem serii produktu z powodu np. niewłaściwego koloru czy zapachu. Czasem zdarza się, że w skrzynce ze spamem czy podczas przeglądania stron internetowych natrafimy na specyficzną reklamę preparatu o rzekomych właściwościach prozdrowotnych. Reklamy te są skonstruowane tak, by zachęcić do kliknięcia – połączenie abstrakcyjnego zdjęcia przedstawiającego np. ząbek czosnku w uchu z podpisem typu: „Lekarze go nienawidzą – wystający brzuch znika w 14 dni. Wystarczy rano…” sprawia, że ciekawy rozwiązania tajemniczej zagadki konsument kliknie w link. Otwiera mu się na pozór profesjonalnie wyglądająca strona, w której oferuje się suplement diety bądź inny preparat w promocyjnej cenie – ale z kupnem trzeba się pospieszyć, bo oferta będzie aktualna tylko piętnaście minut! Internetowi sprzedawcy bezprawnie wykorzystują do tych reklam wizerunki prawdziwych osób, nadając im wymyślone nazwiska i specjalizacje. Twórcy tego oszukańczego biznesu posługują się witrynami rejestrowanymi na zagranicznych domenach, przez co omijają polskie prawo. Reklamowane

Suplementy diety – moda czy rzeczywista potrzeba?

145

na takich stronach specyfiki mają posiadać wręcz „cudowne” właściwości – np. leczą cukrzycę czy przywracają słuch. W rzeczywistości jest to tylko żerowanie na naiwnych i nieświadomych konsumentach. Aby uczulić ludzi na takie nieuczciwe praktyki, Stowarzyszenie Leki Tylko z Apteki uruchomiło kampanię „Stop kłamstwom w internetowym handlu «lekami»”[7]. Nigdy nie należy kupować suplementów diety dostępnych wyłącznie w sprzedaży internetowej! Chęć przyjmowania suplementu diety warto skonsultować z lekarzem, a ewentualną suplementację poprzedzić badaniami, aby ocenić, czy faktycznie jakiś składnik jest nam potrzebny. Suplementy należy przyjmować zgodnie ze wskazaniami dotyczącymi dziennej porcji. Należy zachować ostrożność, gdy przyjmujemy leki – suplementy mogą wchodzić z lekami w interakcje. W połączeniu z lekami mogą tworzyć toksyczne związki, nasilać lub osłabiać działanie leków. Częste są interakcje leków i suplementów ziołowych, np. osoby przyjmujące leki przeciwzakrzepowe czy przeciwpłytkowe nie powinny przyjmować preparatów z miłorzębem japońskim ze względu na możliwość wystąpienia powikłań krwotocznych. Ostrożności wymaga też suplementacja preparatami zawierającymi ekstrakt z dziurawca, bowiem jego przyjmowanie indukuje aktywność izoenzymów cytochromu P450: CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19, przez co zmniejszeniu ulega skuteczność działania wielu leków, m.in. amlodypiny, warfaryny, benzodiazepin, doustnych środków antykoncepcyjnych [11]. Zdarzały się przypadki, że w suplemencie – probiotyku stwierdzano obecność niedeklarowanych chorobotwórczych bakterii, niby-ziołowe środki na potencję zawierały sildenafil, substancję aktywną viagry, a w preparatach „na odchudzanie” występowała sibutramina – pochodna amfetaminy. Na szczęście takie sytuacje stanowią zupełny margines rynku suplementów diety. Każdy prawidłowo zgłoszony i dopuszczony do obrotu suplement diety znajduje się w wykazie Głównego Inspektoratu Sanitarnego. Kiedy mamy wątpliwości co do preparatu, warto zajrzeć na stronę: https://rejestrzp.gis.gov.pl/ aby sprawdzić, czy dany preparat jest na liście. Podsumowując: suplementy diety – jak najbardziej, ale z głową. Powinniśmy przede wszystkim zastanowić się nad swoją dietą. Czy jest wystarczająco różnorodna i bogata w owoce i warzywa? Jeśli nie, to musimy zacząć od zmiany diety, ale nie możemy zastąpić diety garścią suplementów.

Bibliografia 1. Burdzenia O., Stańczak A.: Produkty z pogranicza. Zagadnienia teoretyczne. Cz. I. Lek w Polsce 29 (334): 38–49 2. CBOS: Komunikat z badań nr 158/2016. Leki dostępne bez recepty i suplementy diety. Warszawa, listopad 2016

146

Patrycja Kurowska

3. Najwyższa Izba Kontroli: NIK o dopuszczaniu do obrotu suplementów diety. Dostępny online: https://www.nik.gov.pl/aktualnosci/nik-o-dopuszczaniu-do-obrotu-suplementow-diety.html [dostęp: 30 X 2019 r.] 4. Rada Reklamy: Uchwała Nr ZO 75/13 z dnia 17 czerwca 2013 roku Zespołu Orzekającego w sprawie sygn. Akt: K/22/13 5. Serafin A.: Produkty z pogranicza. Aptekarz Polski, maj 2010, nr 45/23 online. Dostępny online: http://www.aptekarzpolski.pl/2010/05/05-2010-produkty-z-pogranicza/ [dostęp: 30 X 2019 r.] 6. Stoś K.: Suplementy diety – moda czy konieczność? 29.11.2017 r. Dostępny online: https://ncez.pl/ abc-zywienia-/fakty-i-mity/suplementy-diety---moda-czy-koniecznosc- [dostęp: 30 X 2019 r.] 7. Stowarzyszenie Leki Tylko z Apteki: Stop kłamstwom w internetowym handlu lekami. Dostępny online: https://www.stopklamstwom.pl/ [dostęp: 30 X 2019 r.] 8. TNS Polska: Raport „Świadome samoleczenie w Polsce – http://www.lekiczysuplementy.pl 2014” 9. Ustawa z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz.U. 2019, poz. 1252) 10. Wierzejska R: Czy reklama suplementów diety jest obiektywnym źródłem informacji o ich wpływie na zdrowie. Analiza reklam radiowo-telewizyjnych w świetle przepisów prawa żywnościowego. Wiad. Lek. 2016; LXIX(1): 14–18 11. Woroń J.: Praktyczne aspekty interakcji leków w praktyce lekarza rodzinnego (cz.2). Praktyka lekarska, wrzesień 2017 (146): 33–34

Streszczenie Spożycie suplementów diety rośnie, co niestety nie przekłada się na wzrost wiedzy na ich temat. Wielu konsumentów przypisuje suplementom diety właściwości lecznicze, podczas gdy produkty te powinny być traktowane jako specyficzna kategoria żywności. Zgodnie z ustawą o bezpieczeństwie żywności i żywienia, celem suplementów diety jest uzupełnienie normalnej diety, nie mogą one też posiadać właściwości produktu leczniczego. Polski rynek suplementów diety rozwija się dynamicznie, prognozuje się, że w 2020 roku jego wartość przekroczy 5 miliardów złotych. Na ich popularność ma wpływ wszechobecna dostępność i reklama. Niestety, reklamy suplementów diety często wprowadzają w błąd czy nadużywają zaufania odbiorcy. Artykuł w syntetyczny sposób przedstawia aktualną sytuację na rynku suplementów diety w Polsce (z punktu widzenia farmaceuty i konsumenta) oraz zwraca uwagę na potrzebę racjonalnego podejścia do suplementacji. Słowa kluczowe: suplementy diety, bezpieczeństwo produktów konsumpcyjnych, reklama skierowana do konsumenta.

Summary The consumption of dietary supplements is growing, which, unfortunately, does not translate into an increase in knowledge about them. Many consumers attribute medicinal properties to dietary

Suplementy diety – moda czy rzeczywista potrzeba?

147

supplements, while these products should be considered as a specific food category. According to the law on food safety and nutrition, dietary supplements goal is to supplement the normal diet, they can not also have the properties of the medicinal product. The Polish dietary supplements market is developing dynamically and it is forecasted that in 2020 its value will exceed 5 billion PLN. Supplements popularity is influenced by ubiquitous accessibility and advertising. Unfortunately, advertisements for dietary supplements often mislead or abuse the trust of the recipient. The article briefly presents the current situation on the dietary supplements market in Poland (from the pharmacist and consumer point of view) and draws attention to the need for a rational approach to supplementation. Keywords: dietary supplements, consumer product safety, direct-to-consumer advertising.

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

2Raport

CBOS 2016 r. „Świadome samoleczenie w Polsce – http://www.lekiczysuplementy.pl 2014”

1Badania

50% uważa, że nadzór i kontrola nad suplementami jest taka sama jak w przypadku leków2.

41% przypisuje suplementom właściwości lecznicze.

89% Polaków regularnie spożywa suplementy diety i leki OTC

148 Patrycja Kurowska

Ustawa z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (art. 3. ust. 39)

z wyłączeniem produktów posiadających właściwości produktu leczniczego w rozumieniu przepisów prawa farmaceutycznego;

postaciach płynów i proszków przeznaczonych do spożywania w małych, odmierzonych ilościach jednostkowych,

podobnych postaciach, saszetek z proszkiem, ampułek z płynem, butelek z kroplomierzem i w innych podobnych

wprowadzany do obrotu w formie umożliwiającej dawkowanie, w postaci: kapsułek, tabletek, drażetek i w innych

mineralnych lub innych substancji wykazujących efekt odżywczy lub inny fizjologiczny, pojedynczych lub złożonych,

suplement diety – środek spożywczy, którego celem jest uzupełnienie normalnej diety, będący skoncentrowanym źródłem witamin lub składników

Suplement to nie lek!

Suplementy diety – moda czy rzeczywista potrzeba? 149

Suplementy diety są specyficzną kategorią żywności.

produkt leczniczy – regulacje prawa farmaceutycznego

suplement diety – podlega regulacjom prawa żywnościowego

Suplement to nie lek!

150 Patrycja Kurowska

W 2020 r. przeznaczymy na nie ponad 5 mld zł

W 2016 r. wydaliśmy na SD 3,73 mld zł

Ile wydajemy na suplementy?

Rejestr GIS – ponad 30 tys. (od 2007 r.)

Ile suplementów jest na rynku?

Rynek suplementów diety w Polsce

Suplementy diety – moda czy rzeczywista potrzeba? 151

1997 r. - 4,6% 2015 r. – prawie 25%

Udział reklam produktów prozdrowotnych

152 Patrycja Kurowska

obniża poziom TG

wspiera utrzymanie prawidłowego poziomu TG

preparat podnosi odporność

wit. C pomaga w prawidłowym funkcjonowaniu układu odpornościowego

właściwości zapobiegania, leczenia lub wyleczenia chorób ani sugerować takich właściwości.

Sposób znakowania, prezentacja i reklama suplementów diety nie mogą przypisywać im

przypisanie właściwości leczniczych

Reklamy wprowadzające w błąd:

Suplementy diety – moda czy rzeczywista potrzeba? 153

Suplement diety redukujący wpływ smogu.

Suplement E. dla osób z „zakwaszonym organizmem”.

Suplement H. „usuwający nadmiar wody z organizmu”, wspomagający odchudzanie.

Suplementy A. i L. mające powstrzymać apetyt na słodycze.

Suplement diety W. – sugestia, że dzięki preparatowi dzieci mogą rosnąć szybciej, a niski wzrost jest zawsze wynikiem braków żywieniowych.

kreowanie nieistniejących dolegliwości/abstrakcyjnych właściwości

Reklamy suplementów diety:

154 Patrycja Kurowska

Zachowaj rozsądek: Nie kupuj suplementów diety w Internecie! Chęć sięgnięcia po SD należy skonsultować z lekarzem. Ewentualną suplementację warto poprzedzić badaniami. Stosuj SD zgodnie ze wskazaniami dot. dziennej porcji. Bądź ostrożny, gdy jednocześnie przyjmujesz leki. Nie diagnozuj siebie ani dziecka na podstawie reklam.

Zafałszowane suplementy diety, zawierające np. chorobotwórcze bakterie, zakazane substancje psychoaktywne, niedeklarowane środki lecznicze

Suplement diety – ratunek czy zagrożenie?

Suplementy diety – moda czy rzeczywista potrzeba? 155

Nigdy nie należy kupować preparatów, których nie ma na tej liście.

Każdy prawidłowo zgłoszony i dopuszczony do obrotu suplement diety znajduje się, wraz z aktualnym statusem, w wykazie umieszczonym na stronie internetowej Głównego Inspektoratu Sanitarnego.

156 Patrycja Kurowska

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

B O C H N I A , 30 I X 2 0 1 9

BIUL GŁ BIBL LEK 2019, nr spec. 3, s. 157-176

Katarzyna Mydłowska

Główna Biblioteka Lekarska, Warszawa

Bezpieczeństwo żywności w systemie ochrony zdrowia w Polsce Food safety in the healthcare system in Poland Jakość oraz bezpieczeństwo żywienia w polskich szpitalach jest jednym z elementów wpływających na prawidłowe leczenie szpitalne pacjentów. Jest tym bardziej istotne z uwagi na fakt, że wpływa na ogólne zadowolenie pacjentów1. Niewątpliwie żywienie szpitalne stanowi nieodłączny komponent całościowego procesu leczenia i ma wpływ na poprawę zdrowia pacjentów, a więc przestrzeganie zasad prawidłowego przyrządzania żywności dla chorych ma szczególne znaczenie w podmiotach leczniczych udzielających świadczeń zdrowotnych, gdzie powinno spełniać rolę zarówno leczniczą, jak i edukacyjną2. Standardy dotyczące żywienia człowieka zgodnie z wytycznymi ministra zdrowia powinny być na tyle optymalne, by spełnić potrzeby żywieniowe osób zdrowych. Ilość zawartej w posiłkach energii i składników odżywczych stanowi podstawę do opracowania diet w różnych chorobach i sytuacjach zdrowotnych, które upośledzają lub powodują zmianę zapotrzebowania lub przyswajania różnych składników odżywczych. Zgodnie z takim założeniem, każde planowanie diet leczniczych w lecznictwie zamkniętym w zakresie wydawanych posiłków i całodziennego wyżywienia danego pacjenta powinno odnosić się do norm stosowanych dla zdrowego człowieka3. Pomimo konieczności stosowania diety leczniczej ze względu na stan zdrowia pacjenta, powinna być ona adekwatna i zapewnić zapotrzebowanie osoby chorej odpowiednio do wieku i bieżącej aktywności fizycznej4. W swoistym założeniu powinna

P. Sawicki, Outsourcing usług żywienia w szpitalach, „Menedżer Zdrowia”, 2003, nr 5, s. 87.

2 T. Karkowski, Świadczenia szpitalne w powiązaniu z procesami zaopatrzenia medycznego i niemedycznego, Warszawa 2015, s. 159–168. 3 J. Charzewska, B. Wajszczyk, Metody oceny sposobu żywienia, [w:] Zasady prawidłowego żywienia chorych w szpitalach, red. prof. dr hab. n. med. M. Jarosz, Warszawa 2011, s. 62. 4 M. Jarosz, J. Charzewska, E. Rychlik, Normy żywienia w żywieniu chorych hospitalizowanych, [w:] Zasady prawidłowego żywienia chorych w szpitalach, red. prof. dr hab. n. med. M. Jarosz, Warszawa 2011, s. 75–76.

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

158

Katarzyna Mydłowska

ona spełniać wszystkie warunki, które charakteryzują podstawową dietę lekkostrawną, będącą dietą wyjściową do dalszych ustaleń dotyczących diet w konkretnych jednostkach chorobowych5. Analizując żywienie pacjentów w lecznictwie zamkniętym, warto w tym miejscu wprowadzić definicję „żywienia zbiorowego”, którą w kontekście szpitali należy rozumieć jako sposób organizowania żywienia przede wszystkim dla pacjentów oraz w znacznie mniejszym stopniu personelu szpitala. Żywienie zbiorowe w swojej istocie powinno obejmować współdziałanie wszystkich elementów składowych procesu realizacji i wydawania posiłków, a co za tym idzie – przyczyniać się do zapewnienia prawidłowego żywienia i zdrowia osób żywionych. De facto, sama organizacja procesu żywienia zbiorowego w lecznictwie zamkniętym obejmuje bardzo dużo zagadnień, na którą składają się m.in.6: • struktura organizacyjna, • infrastruktura, • zasoby ludzkie, • prowadzenie procesów technologicznych, • ekonomika żywienia. Wyżywienie pacjentów w polskich szpitalach jest elementem składającym się na świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych, udzielane w trybie stacjonarnym i całodobowym7. Mieszczą się w zakresie definicji świadczeń towarzyszących i tym samym, podmiot leczniczy, który udziela pacjentowi świadczeń zdrowotnych ma prawny obowiązek (na podstawie umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych z Narodowym Funduszem Zdrowia) zapewnić mu wyżywienie adekwatne do jego stanu zdrowia. W tym miejscu warto zaznaczyć, że zbiorowe żywienie w podmiotach leczniczych zgodnie z „Zasadami zdrowego żywienia chorych w szpitalach”8 nie spełnia jedynie funkcji zaspokajania potrzeb żywieniowych obecnych w nich pacjentów – należy ją traktować jako element składowy całego procesu terapeutycznego, wpływający na efektywność leczenia i szybkość powrotu do zdrowia jednostki. Do realizacji tych zasad potrzebne jest dokonywanie rzetelnej analizy i oceny stanu odżywienia pacjentów już w momencie przyjmowania ich na oddział szpitalny, a tym samym dostosowanie diety do danej jednostki chorobowej. Proces przygotowania

T. Karkowski, op. cit., s. 159–168.

6 M. Jarosz, H. Turlejska, Organizacja żywienia zbiorowego w szpitalach – zespół ds. żywienia szpitalnego, [w:] Zasady prawidłowego żywienia chorych w szpitalach, red. prof. dr hab. n. med. M. Jarosz, Warszawa 2011, s. 91. 7 https://www.nfz-lodz.pl/dlapacjentow/ewus/58-dla-pacjenta/dla-pacjenta-jak-si-leczy/1395-wiadczenia-opieki-zdrowotnej [dostęp: 6 VIII 2019 r.]. 8 M. Jarosz, J. Charzewska, E. Rychlik, Normy żywienia w żywieniu chorych hospitalizowanych, [w:] Zasady prawidłowego żywienia chorych w szpitalach, red. prof. dr hab. n. med. M. Jarosz, Warszawa 2011, s. 75–89.

Bezpieczeństwo żywności w systemie ochrony zdrowia w Polsce

159

posiłków powinien uwzględniać wysoką jakość produktów i zachowanie wymogów sanitarno-epidemiologicznych, a następnie odpowiedni ich transport i dystrybucję wraz z zapewnieniem właściwych wartości energetycznych i odżywczych. Ważne jest także, aby chorzy otrzymywali posiłki regularnie. Istotną kwestią jest również fachowa pomoc dietetyczna – zarówno w trakcie leczenia jak i po przebytej hospitalizacji, szczególnie dla pacjentów wymagających zmiany nawyków żywieniowych i trybu życia w związku z chorobą. Dodatkowo, warto wspomnieć, że placówka powinna zadbać o to, by dostosować organizację żywieniową do osób niepełnosprawnych, niesamodzielnych i z ograniczoną samodzielnością9. Żywienie szpitalne placówki mogą realizować na dwa podstawowe sposoby: poprzez własny blok żywieniowy oraz oddanie usług żywienia w outsourcing. Każdy z nich ma liczne wady i zalety, a wybór odpowiedniego sposobu organizacji żywienia zbiorowego powinien opierać się na bardzo dokładnej analizie warunków w jakich funkcjonuje dany podmiot lecznicy (tabela 1). Tab. 1. Wady i zalety sposobów organizacji żywienia zbiorowego w szpitalach

WADY

ZALETY

Własny blok żywieniowy w strukturze podmiotu leczniczego

Zlecenie usług żywieniowych zewnętrznej firmie cateringowej (outsourcing)

• stosunkowo niewielka ilość produkowanych posiłków; • duża elastyczność dot. ilości i składu posiłków; • łatwa identyfikacja potrzeb pacjenta; • krótka droga posiłku z kuchni centralnej do pacjenta

• duża, stabilna i dobrze zorganizowana produkcja; • centralne zarządzanie i efektywniejszy nadzór; • eliminacja kuchenek oddziałowych i zyskanie dodatkowej przestrzeni; • zmniejszenie zatrudnienia i zyskanie dodatkowych pieniędzy; • większa możliwość zapewnienia jednolitego standardu higienicznego

• brak dostosowania pomieszczeń do wymogów inspekcji sanitarnej; • brak odpowiedniego sprzętu technologicznego; • brak odpowiedniego systemu dystrybucji; • potrzeba dużych nakładów finansowych na dostosowanie warunków sanitarnych, wyposażenia i urządzeń do wymogów sanepidu

• szerokie i bardziej skomplikowane planowanie żywienia; • rozbudowana logistyka dot. zaopatrzenia i dystrybucji posiłków; • duże nakłady na stworzenie i utrzymanie bazy transportowej (pojazdy, sprzęt, pojemniki, itp.)

Źródło: opracowanie własne na podstawie T. Karkowski, Świadczenia szpitalne w powiązaniu z procesami zaopatrzenia medycznego i niemedycznego, Warszawa 2015, s. 159–168 9 Raport Najwyższej Izby Kontroli, Żywienie pacjentów w szpitalach – informacja o wynikach kontroli, Warszawa 2018 – https://www.nik.gov.pl/plik/id,16458,vp,18988.pdf [dostęp: 8 VIII 2019 r.].

160

Katarzyna Mydłowska

W przypadku oddania organizacji żywienia zbiorowego w outsourcing możemy mieć do czynienia z dwoma rodzajami dystrybucji posiłków: tacowym i termosowym. Pierwszy z nich dostarczany bezpośrednio pacjentowi z kuchni centralnej w szczelnie zamkniętym opakowaniu gwarantuje bezpieczeństwo bakteriologiczne. To rozwiązanie ze względu na bariery architektoniczne większości szpitali nie może być wprowadzone w każdej placówce. System termosowy dostarcza posiłki z kuchni centralnej najpierw do kuchenek oddziałowych w termosach. Taki sposób dystrybucji pozwala na dowożenie posiłków do placówek oddalonych nawet o kilkaset kilometrów bez utraty jakości. Ceny poszczególnych systemów uzależnione są od specyfiki szpitala i przede wszystkim od stosowanych diet wśród pacjentów, przy czym system tacowy jest zawsze średnio o 20% droższy od systemu termosowego. Jednakże jego cenę rekompensuje tańszy koszt obsługi systemu poprzez np. brak konieczności zatrudnienia osób obsługujących kuchenki oddziałowe. Ponadto, argumentem przemawiającym za słusznością korzystania z usług firm cateringowych jest zwolnienie szpitala z obowiązku modernizacji kuchni, zaopatrzenia w produkty potrzebne w procesie wytwarzania posiłków, czy spełnianie wymogów sanitarnych10. Outsourcing usług żywieniowych pozwala również na odzyskanie powierzchni, ograniczenie zatrudnienia, zwolnienie z ciągłych kontroli sanitarno-epidemiologicznych, wprowadzania i unowocześniania norm i systemów kontroli na każdym etapie produkcji i dystrybucji posiłków dla pacjentów, a tym samym pozwala jednostce skupić się na kontroli jakości, respektowaniu zapisów umów, przyjmowaniu faktur za usługę outsourcingową i jej opłacaniu11. Posiłki spożywane przez pacjentów podczas hospitalizacji powinny być urozmaicone, o odpowiedniej wartości odżywczej oraz sensorycznej jakości. Jednakże bez względu na rodzaj wybranej przez placówkę organizacji żywienia zbiorowego, powinny być one bezpieczne dla konsumentów – a więc należy bezwzględnie zadbać o zapewnienie bezpieczeństwa żywności. Szpitale, w coraz większym stopniu starają się uzyskiwać certyfikaty, które są potwierdzeniem zgodności ich działań na rzecz pacjentów, mając na uwadze zarówno aspekty prawne – jak ustawy dotyczące m.in. bezpieczeństwa żywności i żywienia12, jak również zalecenia międzynarodowych norm, np.: ISO 9001, ISO 14 001, oraz ISO 22 00013. Wprowadzenie normy PN-EN ISO 22 000 miało na celu ułatwienie i uporządkowanie kwestii związanych z organizacją i zarządzaniem żywienia zbiorowego, ustrukturyzowanie prawidłowych

T. Karkowski, op. cit., s. 159–168.

E. Majchrzak-Kłokocka, Outsourcing usług niemedycznych – szanse i zagrożenia, Olsztyn 2009.

12 Ustawa z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia – http://prawo.sejm.gov. pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20061711225/U/D20061225Lj.pdf [dostęp: 10 VIII 2019 r.]. 13 M. Rams-Świętoniowska, E. Konecka-Matyjek, Systemy zarządzania bezpieczeństwem żywności w szpitalnych blokach żywienia zgodnie z wymaganiami normy ISO 22 000:2006, „Żywienie Człowieka i Metabolizm”, 2010, XXXVII, nr 3, s. 210–211.

Bezpieczeństwo żywności w systemie ochrony zdrowia w Polsce

161

działań i sposobów na uniknięcie nieuzasadnionych reklamacji i roszczeń14. W rzeczywistości problematyka podnoszenia jakości żywienia pacjentów jest w Polsce traktowana bez należytej uwagi i nie jest do końca rozumiana i realizowana w praktyce. Powyższa norma łączy ze sobą prawną realizację zasad: Dobrej Praktyki Higienicznej (GPH) i Dobrej Praktyki Produkcji (GMP), zwane w normie „Programami Warunków Wstępnych”, oraz wdrożenie i utrzymanie na odpowiednim poziomie systemu zarządzania bezpieczeństwem żywności, który utożsamia się z systemem 7. zasad HACCP (System Analizy Zagrożeń i Krytycznych Punktów Kontroli) wraz z normą zarządzania ISO 9001, którą wiele szpitali już wdrożyło i posiada z tego tytułu certyfikat zgodności z wymaganymi normami15. Poruszane w normie PN-EN ISO 22 000 zagadnienia obejmują i nakreślają wymagania odnośnie zarządzania jakością, na które składają się m.in.: odpowiednio prowadzona dokumentacja, zaangażowanie kierownictwa, ustalenie polityki bezpieczeństwa żywności, określenie odpowiedzialności i uprawnień, przegląd zarządzania, zarządzanie zasobami, weryfikacja systemu (w tym audyt wewnętrzny) oraz ciągłe doskonalenie prowadzonego systemu („keizen”)16. Organizacja tego systemu w lecznictwie zamkniętym wg powyższej normy łączy w sobie wymagania prawne w zakresie bezpieczeństwa żywności zawarte w pakiecie „higienicznym” różnych rozporządzeń Unii Europejskiej oraz nawiązuje do wszystkich innych, równie ważnych standardów międzynarodowych17. Wdrożenie w placówkach szpitalnych systemu zarządzania bezpieczeństwem żywności zgodnie ze standardami normy PN-EN ISO 22 000:2013 (mająca status obowiązujący w Polsce) pomaga podnieść skuteczne funkcjonowanie całego bloku żywieniowego i sprzyja prawidłowej organizacji żywienia zbiorowego w tak ważnym miejscu jakim jest szpital, gdzie posiłki są elementem składowym wpływającym na poprawę stanu zdrowia pacjentów18. W praktyce szpital prowadzący żywienie zbiorowe, zgodnie z założeniami powyżej omawianej normy powinien ustanowić, udokumentować, wdrożyć i utrzymywać skutecznie działający system bezpieczeństwa żywności i żywienia – zaczynając od zagwarantowania „programów wstępnych” – GHP i GMP, w tym ustanowienia programów operacyjnych, oraz wprowadzenia elementów zarządzania systemem jakości i planu HACCP, który zgodnie z definicją ma za zadanie zapewnić bezpieczeństwo żywności poprzez identyfikację i oszacowanie

Ibidem, s. 210–211.

Ibidem; T. Karkowski, op. cit., s. 159–168.

M. Rams-Świętoniowska, E. Konecka-Matyjek, op. cit., s. 210–211.

17 L. Wengler, E. Adamska-Pietrzak, P. Popowski, Prawo żywnościowe. T. 1. Przegląd rozporządzeń Unii Europejskiej, Gdańsk 2013. 18 H. Turlejska, Systemowe podejście do zarządzania bezpieczeństwem zdrowotnym posiłków w szpitalach, [w:] Zasady prawidłowego żywienia chorych w szpitalach, red. prof. dr hab. n. med. M. Jarosz, Warszawa 2011, s. 253–258.

162

Katarzyna Mydłowska

skali zagrożeń z punktu widzenia żywności oraz ryzyka wystąpienia zagrożeń podczas wszystkich etapów produkcji i obrotu żywnością19. Aby wyeliminować lub zminimalizować do akceptowalnego poziomu potencjalne zagrożenia, które mogą pojawić się w procesie przygotowania i obróbki posiłków dla pacjentów, szpitale powinny prowadzić stałą kontrolę nad przypuszczalnymi źródłami ich powstania oraz samymi przyczynami. Narzędziem niezbędnym do eliminacji zagrożeń jest właśnie powyżej wspomniane realizowanie programów i procedur, które są punktem wyjścia z zasad GHP i GMP oraz systemu HACCP20. Niezwykle istotą sprawą jest przygotowywanie dla pacjentów w lecznictwie zamkniętym posiłków w odpowiednich warunkach sanitarnych i higienicznych. Badania prowadzone w tym kierunku udowodniły, że osoby hospitalizowane, przede wszystkim z grup ryzyka: z obniżoną odpornością, OIOM, ze skrajnych grup ryzyka – niemowlęta i osoby powyżej 65 r.ż., przewlekle chorzy, czy z oparzeniami – są zdecydowanie bardziej narażone na zakażenia. Osoby te, korzystając z posiłków w lecznictwie zamkniętym mogą być bardziej podatne na występujące w pożywieniu zagrożenia (mikrobiologiczne, biologiczne, chemiczne czy fizyczne). Środowisko kuchni szpitalnej i organizacja żywienia zbiorowego mogą być przyczyną rozprzestrzeniania się różnych drobnoustrojów, które są odpowiedzialne za zakażenia szpitalne21. Jednym z najczęstszych źródeł kontaminacji posiłków drobnoustrojami jest potwierdzone przez Państwową Inspekcję Sanitarną oraz Najwyższą Izbę Kontroli niedostosowanie do wymagań prawnych stanu technicznego większości szpitalnych bloków żywieniowych w polskim lecznictwie zamkniętym. Natomiast podstawowym źródłem ryzyka wtórnego zanieczyszczenia żywności jest mała powierzchnia przeznaczona na kuchenki oddziałowe, gdzie krzyżuje się droga, tzw. „czynności czystych i brudnych”22. Wśród innych, równie istotnych przyczyn skażenia żywności możemy wymienić: niesprawne i zaniedbane sprzęty produkcyjne, brak odpowiedniej higieny podczas obróbki żywności i jej dystrybucji do pacjentów, złe jej przechowywanie, zakup produktów złej jakości lub o niepotwierdzonej jakości i pochodzeniu, niewłaściwa dystrybucja posiłków na oddziały, czy też ingerencja środowiska szpitalnego w proces produkcji i dystrybucji, przez co rozumie się źle rozplanowane ciągi komunikacyjne, transport posiłków w ogólnodostępnych windach, nieograniczony dostęp osób niepożądanych do kuchenek oddziałowych. Niezmiernie ważne jest wdrożenie systemów zapobiegawczych poprzez kontrolowanie stanu i jakości posiłków przed wydaniem ich 19

Ibidem, s. 211; T. Karkowski, op. cit., s. 159–168.

Ibidem, s. 166.

E. Konecka-Matyjek, Źródła zagrożeń w produkcji i dystrybucji posiłków szpitalnych, [w:] Zasady prawidłowego żywienia chorych w szpitalach, red. prof. dr hab. n. med. M. Jarosz, Warszawa 2011, s. 259. 22

Ibidem, s. 261.

Bezpieczeństwo żywności w systemie ochrony zdrowia w Polsce

163

pacjentowi egzekwowanie właściwych działań w celu minimalizacji ryzyka zagrożeń zdrowotnych w posiłkach szpitalnych 23. Polskie ustawodawstwo nie precyzuje szczegółów dotyczących żywienia szpitalnego. Pomimo obowiązujących w Polsce przepisów w tym zakresie, nie określają one norm żywieniowych, czy wymagań zdrowotnych, które należałoby stosować w lecznictwie zamkniętym, a tym samym bardzo niedoskonały system ochrony zdrowia w Polsce nie gwarantuje prawidłowego żywienia pacjentów w szpitalach. Brakuje również regulacji odnośnie metod oceny jakości żywności, zasad kontroli usług żywienia, czy zasad zatrudniania dietetyków na oddziałach szpitalnych. Tym samym, w Polsce brakuje formalnego, obowiązującego w całym kraju systemu dietetycznego, regulującego i ujednolicającego kwestie rodzajów i przygotowania diet w poszczególnych jednostkach chorobowych 24. Szpitale nie mają także ściśle określonych średnich stawek żywieniowych na jednego pacjenta. Dzienna dawka ustalana jest zazwyczaj przez kierownika podmiotu leczniczego. Żywienie szpitalne pacjentów w polskich szpitalach finansowane jest w ramach podpisanych kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia na świadczenia opieki zdrowotnej, które obejmują świadczenia medyczne i świadczenia towarzyszące. Z uwagi na fakt, że większość otrzymywanych kwot przeznaczana jest na wysokie wydatki związane z leczeniem pacjentów, niejednokrotnie wartość kontraktu nie wystarcza w pełni na pokrycie świadczeń towarzyszących. Taka sytuacja zmusza świadczeniodawców w placówkach do dużych cięć i ograniczenia kosztów, a tym samym zmniejszenia kosztów wyżywienia szpitalnego. Kierownicy szpitalni zobligowani są do przeznaczania niskich nakładów finansowych na żywienie pacjentów25. Jak poinformowała Najwyższa Izba Kontroli, po skontrolowaniu 284 szpitali w całej Polsce w latach 2015–2017 dowiedziono, że średni koszt wyżywienia w szpitalach mających wyżywienie w outsourcingu wahał się w granicach od 9,55 zł do 17,99 zł na jednego pacjenta. Natomiast średni koszt surowców użytych do przygotowania posiłków w szpitalach posiadających własną kuchnię wynosił jedynie od 3,70 zł do 8,46 zł, a tym samym dzienny koszt wyżywienia pacjentów w tych szpitalach kształtował się na poziomie od 10,61 zł do 18,74 zł. W przypadku umów z firmami cateringowymi określona była jedynie kwota osobodnia i całościowa wartość umowy26. Przy ustalaniu diet dla różnych jednostek chorobowych należy zwrócić w pierwszej kolejności uwagę na zaplanowanie dziennej racji pokarmowej dla pacjenta. Wychodząc od podstawowego żywienia i racji pokarmowej, specjalista powinien 23

Ibidem, s. 261–263.

24 Raport Najwyższej Izby Kontroli, Żywienie pacjentów w szpitalach – informacja o wynikach kontroli, op. cit. 25

Ibidem.

164

Katarzyna Mydłowska

ją zmodyfikować tak, aby wartość energetyczna i odżywcza diety była adekwatna do choroby27. Według założeń organizacji opieki dietetycznej w każdym szpitalu powinna znajdować się stacjonarna pracownia dietetyczna, koordynowana i nadzorowana przez dyplomowanego dietetyka28. W czasie pobytu pacjenta w szpitalu powinien on mieć zapewnione wyżywienie dostosowane do choroby. Głównym zadaniem poradnictwa żywieniowego jest właśnie zagwarantowanie prawidłowego odżywiania, które wspomaga proces terapeutyczny. Niestety, w wielu placówkach rola zatrudnionego dietetyka ogranicza się do codziennego zamawiania posiłków. Niekiedy kierownicy podmiotów leczniczych źle postrzegali rolę dietetyków – zarówno tych zatrudnionych w firmach cateringowych, gdyż uważali m.in. że posiłki dostarczane przez firmy nie są odpowiedniej jakości, jak i dietetyków zatrudnionych w szpitalach, którzy ich zdaniem powinni jedynie kontrolować jakość otrzymywanych posiłków29. Jak rekomenduje NIK w wielu raportach, rola dietetyków jest dużo bardziej złożona – powinna obejmować nie tylko nadzór nad jakością posiłków, ale także ocenę stanu odżywienia i sposobu żywienia się pacjentów oraz prowadzenie poradnictwa dietetycznego dla pacjentów i ich rodzin. Brak uregulowań prawnych dotyczących zatrudniania dietetyków w szpitalach, jednolitych norm żywieniowych, jednolitej nomenklatury i jednorodnych receptur dań i potraw w systemie dietetycznym niejednokrotnie pozbawia pacjentów fachowej opieki. Odpowiednie wyżywienie w placówkach lecznictwa zamkniętego może przyczynić się do uniknięcia wydłużenia pobytu pacjenta w szpitalach, a w dalszych konsekwencjach spowodować zmniejszenie kosztów leczenia, nawet o 75%.

Bibliografia 1. Charzewska J., Wajszczyk B., Metody oceny sposobu żywienia, [w:] Zasady prawidłowego żywienia chorych w szpitalach, red. prof. dr hab. n. med. M. Jarosz, wyd. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa 2011 2. Jarosz M., Charzewska J., Rychlik E., Normy żywienia w żywieniu chorych hospitalizowanych, [w:] Zasady prawidłowego żywienia chorych w szpitalach, red. prof. dr hab. n. med. M. Jarosz, wyd. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa 2011 3. Jarosz M., Turlejska H., Organizacja żywienia zbiorowego w szpitalach – zespół ds. żywienia szpitalnego, [w:] Zasady prawidłowego żywienia chorych w szpitalach, red. prof. dr hab. n. med. M. Jarosz, wyd. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa 2011 27

T. Karkowski, op. cit., s. 167.

M. Kautsch, W. Ponikło, W. Stylo, Rozważania o outsourcingu, „Zdrowie i Zarządzanie”, 2012, t. 4, nr 1. 29 L. Pachocka, D. Wolańska, System opieki dietetycznej nad pacjentem szpitalnym, [w:] Zasady prawidłowego żywienia chorych w szpitalach, red. prof. dr hab. n. med. M. Jarosz, Warszawa 2011, s. 193–198; Raport Najwyższej Izby Kontroli, Żywienie pacjentów w szpitalach – informacja o wynikach kontroli, op. cit.

Bezpieczeństwo żywności w systemie ochrony zdrowia w Polsce

165

4. Karkowski T., Świadczenia szpitalne w powiązaniu z procesami zaopatrzenia medycznego i niemedycznego, wyd. ABC a Wolters Kluwer business, Warszawa 2015 5. Kautsch M., Ponikło W., Stylo W., Rozważania o outsourcingu, „Zdrowie i Zarządzanie”, 2012, t. 4, nr 1 6. Konecka-Matyjek E., Źródła zagrożeń w produkcji i dystrybucji posiłków szpitalnych, [w:] Zasady prawidłowego żywienia chorych w szpitalach, red. prof. dr hab. n. med. M. Jarosz, wyd. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa 2011 7. Majchrzak-Kłokocka E., Outsourcing usług niemedycznych – szanse i zagrożenia, wyd. Olsztyńska Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania, Olsztyn 2009 8. Pachocka L., Wolańska D., System opieki dietetycznej nad pacjentem szpitalnym, [w:] Zasady prawidłowego żywienia chorych w szpitalach, red. prof. dr hab. n. med. M. Jarosz, wyd. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa 2011 9. Rams-Świętoniowska M., Konecka-Matyjek E., Systemy zarządzania bezpieczeństwem żywności w szpitalnych blokach żywienia zgodnie z wymaganiami normy ISO 22 000:2006, „Żywienie Człowieka i Metabolizm”, 2010, XXXVII, nr 3 10. Raport Najwyższej Izby Kontroli, Żywienie pacjentów w szpitalach – informacja o wynikach kontroli, Warszawa 2018 – https://www.nik.gov.pl/plik/id,16458,vp,18988.pdf [dostęp: 8 VIII 2019 r.] 11. Sawicki P., Outsourcing usług żywienia w szpitalach, „Menedżer Zdrowia”, 2003, nr 5 12. Turlejska H., Systemowe podejście do zarządzania bezpieczeństwem zdrowotnym posiłków w szpitalach, [w:] Zasady prawidłowego żywienia chorych w szpitalach, red. prof. dr hab. n. med. M. Jarosz, wyd. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa 2011 13. Ustawa z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia – http://prawo.sejm.gov. pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20061711225/U/D20061225Lj.pdf [dostęp: 10 VIII 2019 r.] 14. Wengler L., Adamska-Pietrzak E., Popowski P., Prawo żywnościowe. T. 1. Przegląd rozporządzeń Unii Europejskiej, wyd. Polskie Towarzystwo Programów Zdrowotnych, Gdańsk 2013

Streszczenie Jakość oraz bezpieczeństwo żywienia w polskich szpitalach jest jednym z elementów wpływających na prawidłowe leczenie szpitalne pacjentów. Niewątpliwie żywienie szpitalne stanowi nieodłączny komponent całościowego procesu leczenia i ma wpływ na poprawę zdrowia pacjentów. Pomimo konieczności stosowania diety leczniczej ze względu na stan zdrowia pacjenta, powinna być ona adekwatna i zapewnić zapotrzebowanie osoby chorej odpowiednio do wieku i bieżącej aktywności fizycznej. Żywienie zbiorowe w swojej istocie powinno obejmować współdziałanie wszystkich elementów składowych procesu realizacji i wydawania posiłków, a co za tym idzie, przyczyniać się do zapewnienia prawidłowego żywienia i zdrowia osób żywionych. Wyżywienie pacjentów w polskich szpitalach jest elementem składającym się na świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych, udzielane w trybie stacjonarnym i całodobowym, które muszą być zapewnione pacjentowi na podstawie

166

Katarzyna Mydłowska

kontraktu zawartego z NFZ. Do realizacji tych zasad potrzebne jest dokonywanie rzetelnej analizy i oceny stanu odżywienia pacjentów już w momencie przyjmowania ich na oddział szpitalny. Niestety, kierownicy szpitali zobligowani są do przekazywania niskich nakładów finansowych na żywienie pacjentów z powodu wysokich kosztów świadczeń zdrowotnych. Istotną kwestią jest również fachowa pomoc diet tyczna – zarówno w trakcie leczenia jak i po przebytej hospitalizacji, szczególnie dla pacjentów wymagających zmiany nawyków żywieniowych i prowadzonego trybu życia w związku z chorobą. Żywienie szpitalne placówki mogą realizować na dwa podstawowe sposoby: poprzez własny blok żywieniowy oraz oddanie usług żywienia w outsourcing. Każdy z nich ma liczne wady i zalety, a wybór odpowiedniego sposobu organizacji żywienia zbiorowego powinien opierać się na bardzo dokładnej analizie warunków w jakich funkcjonuje dany podmiot leczniczy. Szpitale w coraz większym stopniu starają się uzyskiwać certyfikaty, które są potwierdzeniem zgodności ich działań na rzecz pacjentów, uwzględniające zarówno aspekty prawne – ustawy dotyczące m.in. bezpieczeństwa żywności i żywienia, jak również zalecenia międzynarodowych norm, np. ISO 9001, ISO 14 001, oraz ISO 22 000. Niezmiernie ważne jest wdrożenie systemów zapobiegawczych poprzez kontrolowanie stanu i jakości posiłków przed wydaniem ich pacjentowi i egzekwowanie właściwych działań w celu minimalizacji ryzyka zagrożeń zdrowotnych w posiłkach szpitalnych. Odpowiednie wyżywienie w placówkach lecznictwa zamkniętego może przyczynić się do uniknięcia wydłużenia pobytu pacjenta w szpitalach, a w dalszych konsekwencjach spowodować zmniejszenie kosztów leczenia, nawet o 75%. Słowa kluczowe: żywienie zbiorowe, pacjenci, bezpieczeństwo żywości, system ochrony zdrowia, normy ISO, ISO 22 000.

Summary The quality and safety of nutrition in Polish hospitals is one of the elements affecting the correct hospital treatment of patients. Undoubtedly, hospital nutrition is an integral part of the overall treatment process and has an impact on improving patients’ health. Despite the need to implement therapeutic diet due to patient’s condition, it should be adequate and meet their needs appropriately to age and physical activity. In essence, mass catering should include the interaction of all the components of the process of implementation and dispensing of meals, and thus, contribute to ensuring proper nutrition and health of fed people. Nutrition of patients in Polish hospitals is an element making up healthcare services financed from public funds, provided on a full-time and 24-hour basis, which must be provided to the patient under a contract concluded with the NFZ (National Health System). To implement these principles, it is necessary to make a thorough analysis and assessment of the nutritional status of patients as early as when they are admitted to the hospital ward. Unfortunately, hospital managers are obliged to transfer low financial outlays on patient nutrition due to the high costs of healthcare services. Professional dietary assistance is also an important issue – both during treatment and after hospitalization, especially for patients who require a change in eating habits and lifestyle in relation to the disease. Nutrition can be realised in facilities in two basic ways: with its own kitchen wing or by putting these services into outsourcing. Each of them has numerous advantages and disadvantages, and the choice of the appropriate way of organizing mass nutrition should be based on a very thorough analysis of the conditions in which a given medical entity operates. Hospitals are increasingly trying to obtain certificates that confirm the compliance of their activities for patients, taking into account both legal aspects – laws regarding food safety and nutrition, as well as recommendations of international standards, such as ISO 9001, ISO 14 001, and ISO 22 000. It is extremely important to implement preventive systems by controlling the condition and quality of meals before giving them to the patient and enforcing appropriate measures to minimize the risk of threats health at hospital meals. Adequate meals in inpatient facilities may help to avoid prolonging the patient’s stay in hospitals, and in further consequences may reduce the cost of treatment by up to 75%. Keywords: mass catering, patients, nutrition safety, healthcare system, ISO, ISO 22 000.

POWRÓT DO SPISU TREŚCI



http://www.cku2.pl/wp-content/uploads/2016/02/unnamed.png

Ilość zawartej w posiłkach energii i składników odżywczych stanowią podstawę do opracowania diet w różnych chorobach i sytuacjach zdrowotnych, które upośledzają lub powodują zmianę zapotrzebowania lub przyswajania różnych składników odżywczych. Zgodnie z takim założeniem, każde planowanie diet leczniczych w lecznictwie zamkniętym w zakresie wydawanych posiłków i całodziennego wyżywienia danego pacjenta powinno odnosić się do norm stosowanych dla zdrowego człowieka.

Zgodnie z wytycznymi Ministra Zdrowia standardy dot. żywienia człowieka powinny być na optymalne w takim stopniu, aby spełniały potrzeby żywieniowe dla osób zdrowych.

http://stokrotkanazdrowie.pl/wp-content/uploads/2016/02/Mechanizmydzia%C5%82ania-sk%C5%82adnik%C3%B3w-od%C5%BCywczych-940x494.jpg



Bezpieczeństwo żywności w systemie ochrony zdrowia w Polsce 167

http://pluspng.com/img-png/pngludzik-wycieczki-na-ywo-282.png



https://cdn.pixabay.com/photo/2012/04/ 12/22/25/warning-sign-30915_960_720.png

Struktura organizacyjna, Infrastruktura,

Zasoby ludzkie, Prowadzenie procesów technologicznych, Ekonomika żywienia.

 

  

Organizacja procesu żywienia zbiorowego w lecznictwie zamkniętym obejmuje:

Żywienie zbiorowe w swojej istocie powinno obejmować współdziałanie wszystkich elementów składowych procesu realizacji i wydawania posiłków, a co za tym idzie – przyczyniać się do zapewnienia prawidłowego żywienia i zdrowia osób żywionych

należy rozumieć jako sposób organizowania żywienia przede wszystkim dla pacjentów oraz w znacznie mniejszym stopniu personelu szpitala.

Żywienie zbiorowe

168 Katarzyna Mydłowska



https://cdn.pixabay.com/photo/2012/04/12/22/25/warning-sign30915_960_720.png

https://gastrowiedza.pl/sites/default/files/styles/slider_470/public/Pr%C3%B3bki%20%C5%BCywn o%C5%9Bci%20w%20gastronomii.jpg?itok=OgID3jq3

Jakoś produktów, Zachowanie standardów sanitarno-epidemiologicznych, Odpowiedni transport i dystrybucja Zapewnienie odpowiednich wartości energetycznych i odżywczych.

   

Co szczególnie powinno być kontrolowane?

Do realizacji tych zasad potrzebne jest dokonywanie dokładnej i rzetelnej analizy i oceny stanu odżywienia pacjentów już w momencie przyjmowania ich na szpitalny oddział, a tym samym dostosowanie diety do danej jednostki chorobowej.

Zbiorowe żywienie w podmiotach leczniczych zgodnie z „Zasadami zdrowego żywienia chorych w szpitalach” nie spełnia jedynie funkcji zaspokajania potrzeb żywieniowych obecnych w nich pacjentów – należy ją traktować jako element składowy całego procesu terapeutycznego i współdziałający na efektywność leczenia i szybkość powrotu do zdrowia jednostki.

Bezpieczeństwo żywności w systemie ochrony zdrowia w Polsce 169

http://foodfakty.pl/media/Infografika_co%20nowego%20w%20ISO2200_1-1.png

Posiłki spożywane przez pacjentów podczas hospitalizacji powinny być urozmaicone, o odpowiedniej wartości odżywczej oraz sensorycznej jakości. Jednakże bez względu na rodzaj wybranej przez placówkę organizacji żywienia zbiorowego powinny być one bezpieczne dla konsumentów.



Szpitale, w coraz większym stopniu starają się uzyskiwać certyfikaty, które są potwierdzeniem zgodności ich działań na rzecz pacjentów, mając na uwadze zarówno aspekty prawne – jak ustawy dotyczące m.in. bezpieczeństwa żywności i żywienia, jak również zalecenia międzynarodowych norm, np. ISO 9001, ISO 14 001, oraz ISO 22 000 Ustawa z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia.

https://www.zywnosc.com.pl/wp-content/uploads/2018/04/konferencja-dnp-690x460.png

https://wwwold.prs.pl/__files/parent98/22000.png



170 Katarzyna Mydłowska

https://thumbs.dreamstime.com/z/iso-iso-iso-check-mark-form-puzzleinscription-shape-circle-d-illustration-80235559.jpg



https://www.bizpart.pl/uploads/images/Doradztwo/ghp_gmp.jpg

Narzędziem niezbędnym do eliminacji zagrożeń są właśnie powyżej wspomniane realizowanie programów i procedur, które są punktem wyjścia z zasad GHP i GMP oraz systemu HACCP

Aby wyeliminować lub zminimalizować potencjalne zagrożenia do akceptowalnego poziomu, które mogą pojawić się w procesie przygotowania i obróbki posiłków dla pacjentów, szpitale powinny prowadzić stałą kontrolę nad przypuszczalnymi źródłami ich powstania oraz samymi przyczynami.

Bezpieczeństwo żywności w systemie ochrony zdrowia w Polsce 171

http://lcre-lomza.webd.pl/sodmidn.webd.pl/images/stories/ludzik_z_wykrzyknikiem.JPG



https://lgd.com.pl/wp-content/uploads/2017/04/ludzik-nab%C3%B3r.jpeg

https://t1.pixers.pics/img-c676e9e9/obrazy-na-plotnie-bezpieczenstwozywnosci.jpg?H4sIAAAAAAAAA42PTU7EMAyFr9NKbe0ktZPpAWY7R6jaJB0K_VMSYMTpSQGxQ0Je2H62PvB6xaHyYP1W_IB1tm5xcM0L7mLXfBx_vAFVkSq7LK6FIhYdvubDzbsR1HrS1WTqsiIilGX3fuQD9chvBRPKR2xA4iqOeZHp uVkI9g1gkTBgAykiVqe9KA1cX8se9r2usUHYXNs9wrP-D_SgECg0YmRROwHU0v5QmrfwlfWNXq7Eef6B9_GrHSp68U5rXIRve8nYrn417CHz_a8hXcL2BYpAKjADJp9Rfb4qlMkJyb51mdk4M5IXlthVZJWQjhVZ54pv85RMLmH60hQEAAA==

Niezmiernie ważne jest wdrożenie systemów zapobiegawczych i poprzez kontrolowanie stanu i jakości posiłków przed wydaniem ich pacjentowi egzekwowanie właściwych działań w celu minimalizacji ryzyka zagrożeń zdrowotnych w posiłkach szpitalnych.

Badania prowadzone w tym kierunku udowodniły, że osoby hospitalizowane, przede wszystkim z grup ryzyka (np. z obniżoną odpornością, OIOM, ze skrajnych grup ryzyka – niemowlęta i osoby powyżej 65 r.ż., przewlekle chorzy, czy z oparzeniami) są zdecydowanie bardziej narażeni na zakażenia. Osoby te, korzystając z posiłków w lecznictwie zamkniętym mogą być bardziej podatne na występujące w pożywieniu zagrożenia mikrobiologicznego, biologicznego, chemicznego, czy fizycznego.

Niezwykle istotą sprawą jest przygotowywanie dla pacjentów w lecznictwie zamkniętym posiłków w odpowiednich warunkach sanitarnych i higienicznych.

172 Katarzyna Mydłowska

https://cdn.pixabay.com/photo/2012/04/12/22/25/warning-sign30915_960_720.png

https://www.crazynauka.pl/wp-content/uploads/2014/07/bear_polar_bear_facepalm.jpg

Dzienna dawka ustalana jest zazwyczaj przez kierownika podmiotu leczniczego.

Polskie ustawodawstwo nie precyzuje szczegółów dotyczących żywienia szpitalnego:  norm żywieniowych, czy wymagań zdrowotnych,  nie gwarantuje prawidłowego żywienia pacjentów w szpitalach,  metod oceny jakości żywności,  zasad kontroli usług żywienia,  zasad zatrudniania dietetyków na oddziałach szpitalnych,  formalnego, obowiązującego w całym kraju systemy dietetycznego,  średnich stawek żywieniowych na jednego pacjenta.

Bezpieczeństwo żywności w systemie ochrony zdrowia w Polsce 173

Kierownicy szpitalni zobligowani są do przekazywania niskich nakładów finansowych na żywienie pacjentów.

Większość otrzymywanych kwot przeznaczana jest na wysokie koszty leczenia pacjentów, niejednokrotnie wartość kontraktu nie wystarcza na pokrycie świadczeń towarzyszących w pełni.

https://www.eraty.pl/gfx/eraty/userfiles/_publi c/do_pobrania/landing_page/step-2-1.jpg

Od 10,61 zł

Daje to średni dzienny koszt wyżywienia jednego pacjenta na pozioimie10.61 zł do 18,74 zł

Do 18,74 zł

Natomiast średni koszt surowców użytych do przygotowania posiadających własną kuchnię wynosił jedynie od 3,70 zł do 8,46 zł.

Od 9,55zł

Od 3,70zł

posiłków

Do 8,46zł

szpitalach

Do 17,99zł

Naczelna Izba Kontroli, po skontrolowaniu 284 szpitali w całej Polsce w latach 2015-2017 dowiedli, że średni koszt wyżywienia w szpitalach mających wyżywienie w outsourcingu wahał się w granicach od 9,55 zł do 17,99 zł na jednego pacjenta.



174 Katarzyna Mydłowska



https://www.oferteo.pl/images/hero/dietetyk-zlecenia-oferty-a.jpg

Głównym zadaniem poradnictwa żywieniowego jest właśnie zagwarantowanie prawidłowej żywności, która wspomaga proces terapeutyczny.

W czasie pobytu pacjenta w szpitalu pacjent powinien mieć zapewnione wyżywienie dostosowanie do choroby.

Według założeń organizacji opieki dietetycznej w każdym szpitalu powinna znajdować się stacjonarna pracownia dietetyczna, koordynowana i nadzorowana przez dyplomowanego dietetyka.

https://pliki.rynekzdrowia.pl/i/00/21/77/002177_r0_940.jpg

Bezpieczeństwo żywności w systemie ochrony zdrowia w Polsce 175



https://www.nik.gov.pl/plik/big/id,21177.jpg

Brak uregulowań prawnych dotyczących zatrudniania dietetyków w szpitalach, jednolitych norm żywieniowych, jednolitej nomenklatury i jednorodnych receptur dań i potraw w systemie dietetycznym niejednokrotnie pozbawia pacjentów fachowej opieki.

Jak rekomenduje NIK w wielu raportach rola dietetyków jest dużo bardziej złożona – powinna obejmować nie tylko nadzór nad jakością posiłków, ale także ocenę stanu odżywienia i sposoby żywienia się pacjentów oraz prowadzenie poradnictwa dietetycznego dla pacjentów i ich rodzin.

https://innemedium.pl/sites/default/files/14308078_s.jpg

BRAK DIETETYKÓW W SZPITALACH…

176 Katarzyna Mydłowska

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

B O C H N I A , 30 I X 2 0 1 9

BIUL GŁ BIBL LEK 2019, nr spec. 3, s. 177-187

Anna Królak

Główna Biblioteka Lekarska, Warszawa

Bezpieczeństwo żywności – audyt, kontrola, ocena. Stan prawny na dzień dzisiejszy Food safety – audit, control, assessment. Legal status as of today Zgodnie z definicją zawartą w ustawie z dnia 25 sierpnia 2006 r. „O bezpieczeństwie żywności i żywienia” bezpieczeństwo żywności to ogół warunków, które muszą być spełnione, szczególnie w odniesieniu do: • stosowanych substancji dodatkowych i aromatów, • poziomu substancji zanieczyszczających, • pozostałości pestycydów, • warunków napromieniowania żywności, • cech organoleptycznych oraz działań które muszą być podejmowane na wszystkich etapach produkcji lub obrotu żywnością w celu zapewnienia zdrowia i życia człowieka. Funkcjonowanie przedsiębiorstw w zmiennym i dynamicznie rozwijającym się otoczeniu wymaga ciągłego doskonalenia wszystkich działań podejmowanych w organizacji. Wzrost świadomości klientów i ich ukierunkowanie na najwyższą jakość jest jednym z elementów determinujących działania biznesowe. Przedsiębiorstwo, które chce konkurować na rynku, musi oferować swoim klientom najwyższą jakość usług i produktów, możliwą do osiągnięcia poprzez zastosowanie systemu zarządzania jakością. Systemy zarządzania jakością zgodne z wymaganiami norm ISO funkcjonują w organizacjach jako podsystemy zarządzania obok takich systemów, jak: zarządzanie finansami, zarządzanie ryzykiem, zarządzanie projektami lub zarządzanie relacjami z klientem, stanowiąc swoisty krwioobieg organizacji. Pomimo częstej krytyki pod adresem systemów zarządzania opartych na wymaganiach norm ISO coraz więcej jednostek organizacyjnych podejmuje decyzję o ich wdrożeniu, uznając certyfikowany system zarządzania za element przewagi konkurencyjnej, a łącząc z innymi podsystemami tworząc niejednokrotnie zintegrowane

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

178

Anna Królak

systemy zarządzania. Z tego powodu następuje stały rozwój organizacji, które implementują system zarządzania jakością. Posiadanie certyfikatu stało się standardem w większości organizacji, informacje pozyskiwane w drodze audytu jakości nabierają tym samym szczególnego znaczenia. Najbardziej popularne w praktyce gospodarczej są normy z grupy ISO: ISO 9001 – zarządzanie jakością, ISO 14001 – zarządzanie środowiskowe, ISO 18000 – zarządzanie bezpieczeństwem i higieną pracy, ISO 22000–HACCP – zarządzanie bezpieczeństwem żywności, ISO 27001 – zarządzanie bezpieczeństwem informacji, ISO/IEC 20000 – zarządzanie usługami IT, ISO 31000 – zarządzanie ryzykiem. Założenia norm ISO oparte są na modelu sformułowanym przez amerykańskiego statystka Williama Edwardsa Deminga, w tak zwanym cyklu Deminga (The Deming Cycle). Idea cyklu Deminga ― modelu PDCA (PDCA Cycle – Plan, Do, Check and Act) polega na zastosowaniu odpowiedniego podejścia do realizowanych w organizacji działań, które traktowane są jako sekwencja logicznego postępowania i składa się z czterech czynności: 1. Planowania polegającego na przyjęciu założeń, ustaleniu celów, określeniu i zaprojektowaniu procesów, służących realizacji celów. 2. Realizacji, czyli wykonania tego, co zostało zaplanowane. Na tym etapie pozyskuje się informacje do kolejnego etapu procesu. 3. Sprawdzenia, czyli dokonania analizy rzeczywistych wyników i porównaniu ich z oczekiwanymi rezultatami i przyjętymi założeniami. 4. Korekty i poprawy, czyli wprowadzenia odpowiednich działań doskonalących, adekwatnych do osiągniętych wyników lub ewentualnych odchyleń. Powtarzalność cyklu PDCA sprzyja poprawie każdego następnego działania, a dzięki uzyskaniu informacji zwrotnych i poszarzaniu wiedzy w danym zakresie zbliża jednostkę do osiągania celów. Graficzna forma cyklu może przedstawiać się następująco:

Opracowanie własne na podstawie PN-EN ISO 9001:2015

Bezpieczeństwo żywności – audyt, kontrola, ocena…

179

W praktyce można wyróżnić następujące typy norm dotyczących jakości żywności: • normy przedmiotowe lub jakościowe – precyzują wymagania jakościowe dla poszczególnych produktów, z uwzględnieniem rodzaju opakowania, warunków magazynowania, transportu itp., • normy czynnościowe lub metodyczne – podają szczegółowe metody wykonywania oznaczeń zawartości odpowiednich składników lub cech jakościowych badanych produktów, a także sposoby pobierania próbek, • normy znaczeniowe – ustalają jednolite słownictwo, pojęcia, symbole itp. W niniejszym opracowaniu szczególna uwagę zwrócono na normy jakościowe i sposoby ich weryfikacji, ze szczególnym uwzględnieniem audytu jakości. Zadając pytanie o audyt systemu ISO, warto wyjść od łacińskiego tłumaczenia słowa auditio, co oznacza słuchanie, dowiadywanie się. Podstawowym narzędziem badania zgodności, skuteczności i doskonalenia systemów zarządzania opartych na wymaganiach norm ISO jest audyt wewnętrzny nazywany audytem pierwszej strony. Audyt to przede wszystkim narzędzie, służące do diagnozy i doskonalenia organizacji, a audytor to osoba doskonale znająca procesy zachodzące w organizacji, znająca mierniki ich skuteczności oraz ryzyka oraz możliwe „wąskie gardła” w ich przebiegu. Audyt systemu ISO to systematyczny, niezależny i udokumentowany proces uzyskiwania dowodów z audytu oraz ich obiektywna ocena w celu określenia stopnia spełniania kryteriów audytu. Innymi słowy audyt to sprawdzenie czy organizacja spełnia wymagania postawione przez normę ISO i wartości mierników wynikające z przyjętych w organizacji celów jakościowych. Audyt powinien być zaplanowany i odbywać się w określonych odstępach czasu. Częstotliwość audytów wewnętrznych będzie zależała od potrzeb firmy, jednak zasadą jest, że audyt każdego procesu w firmie powinien być przeprowadzony co najmniej raz w roku. Jak wynika z przedstawionych definicji, audyt nie ma nic wspólnego ze standardową kontrolą jakości i nie należy go z nią utożsamiać. Kontrola jakości to działania mające na celu sprawdzenie i mierzenie jednej lub więcej charakterystyk produktu i odnoszenie wyników do wyspecjalizowanych wymagań w celu potwierdzenia zgodności. Zadanie to zwykle wykonywane jest przez wyspecjalizowany personel i nie wchodzi w zakres obowiązków pracowników produkcyjnych. Produkty niezgodne ze specyfikacjami są odrzucane lub przekazywane do poprawienia. Audyt wewnętrzny systemu prowadzi się w celu określenia stopnia spełnienia uprzednio sprecyzowanych kryteriów, którymi są nie tylko wymagania systemowe, ale również inne wymagania zdefiniowane przez zarządzających, a ujęte w planie audytu. Tak więc zadaniem audytów wewnętrznych jest kreowanie wartości dodanej dla przedsiębiorstwa ze szczególnym uwzględnieniem wymagań norm ISO. Wyniki audytu służą również do oceny skuteczności wdrożenia, utrzymania i doskonalenia systemu zarządzania lub zintegrowanego systemu zarządzania.

180

Anna Królak

Celami audytu mogą być: • ustalenie efektywności procesów zachodzących w systemie, • określenie możliwości doskonalenia systemu zarządzania, • weryfikacja skuteczności podejmowanych w systemie działań korygujących i zapobiegawczych, • spełnienie wymagań normy (audyty są jednym z głównych działań świadczących o funkcjonowaniu systemu), • uzyskanie certyfikatu systemu zarządzania (dzięki audytowi certyfikującemu). Audyt ma do spełnienia konkretne zadania. Można wyróżnić następujące zadania audytu: zbieranie i przetwarzanie danych, ocena rozwiązań, dostarczanie informacji potrzebnych do podjęcia decyzji, ograniczenie ryzyka. Audyt ma precyzyjnie określone cele. Można wskazać pięć podstawowych celów audytu: potwierdzenie zgodności z odpowiednimi wymaganiami, określenie skuteczności, wskazanie możliwości rozwoju i doskonalenia, rozpoznanie słabych miejsc, wykrycie niezgodności, jeśli takie występują, potwierdzenie spełnienia wymagań wynikających z regulacji prawnych. Dobrze przeprowadzony audyt daje kierownictwu firmy bogatą informację na temat funkcjonowania firmy oraz wdrożonych w niej systemów zarządzania jakością, środowiskiem, bhp lub innych. Jednak należy go traktować jako narzędzie, a narzędzia mają to do siebie, że ich przydatność zależy głównie od umiejętności obsługujących je ludzi. Dlatego tak ważne jest, aby osoby kierujące audytami i prowadzące je potrafiły wykorzystać potencjał audytów do doskonalenia organizacji. Audyt wewnętrzny jest podstawowym narzędziem wiedzy kierownictwa przedsiębiorstwa o funkcjonowaniu wdrożonych systemów zarządzania. Efektem audytu są informacje, czy organizacja działa zgodnie z przyjętymi i zapisanymi założeniami. Dotyczą one nie tylko wymagań zgodnych z normami ISO, ale również innych wymagań wewnętrznych oraz wymagań prawnych. W przypadku zdiagnozowania obszarów wymagających poprawy przez dedykowane rekomendacje wdrażane są działania naprawcze lub doskonalące. Audyt powinien proponować rozwiązania sprzyjające doskonaleniu organizacji. Rodzaje audytów: 1. Audyt wewnętrzny (audyt pierwszej strony) – jest to audyt przeprowadzany przez firmę w jej własnych zasobach, w celu potwierdzenia najwyższemu kierownictwu, że system działa skutecznie. Audyt pierwszej strony przeprowadza się jako wymóg normy systemu zapewnienia jakości, jako narzędzia poprawy funkcjonowania przedsiębiorstwa i skorygowania niezgodności zanim zostaną wykryte przez jednostki zewnętrzne. 2. Audyt zewnętrzny (audyt drugiej strony) – jest to audyt prowadzony przez jedną firmę u drugiej, z nią współpracującej. Audyt drugiej strony przeprowadza się jako wymóg normy systemu zapewnienia jakości, przy doborze podwykonawców, ale przede wszystkim jako podniesienie wzajemnego zrozumienia w zakresie wymagań jakościowych u kontrahentów.

Bezpieczeństwo żywności – audyt, kontrola, ocena…

181

3. Audyt zewnętrzny niezależny (audyt trzeciej strony) Jest to audyt wykonywany przez jednostkę niezależną, mającą uprawnienia do wydania certyfikatu na zgodność systemów z normami PN-ISO. Audyt trzeciej strony przeprowadza się w celu uzyskania certyfikatu jakości w wybranym systemie zarządzania oraz w celu zwiększenia zaufania aktualnych i potencjalnych klientów do certyfikowanego przedsiębiorstwa. Prawo żywnościowe nakłada na wszystkie podmioty działające w obszarze żywności wymóg ponoszenia odpowiedzialność za bezpieczeństwo żywności i ustala: • obowiązek zapewnienia pełnego bezpieczeństwa żywności wprowadzanej na rynek, • obowiązek sprawdzania jakości zdrowotnej żywności, • ogólny obowiązek identyfikowalności, • obowiązek działania zgodnie z przepisami prawa. Wysoka jakość oraz bezpieczeństwo produktów żywnościowych wiąże się z wdrożeniem systemów bezpieczeństwa, które eliminują mogące wystąpić ryzyka. Ryzyko jest często wyrażone jako kombinacja następstw zdarzenia i związanego z nim prawdopodobieństwa jego wystąpienia. Bardzo ważne są także regularne inspekcje weterynaryjne oraz bezpieczeństwa żywności. Kontrola żywności musi odbywać się na każdym jej etapie, od wyboru surowców przez produkcję i przetwórstwo, po przygotowanie do sprzedaży i sam obrót. Każdy, nawet najmniejszy element łańcucha żywnościowego jest istotny, dlatego też jest poddawany nadzorowi, czego efektem jest późniejszy produkt – bezpieczny i o bardzo dobrej jakości. Głównymi czynnikami wpływającymi na jakość i bezpieczeństwo produktów i niosącymi ewentualne ryzyka dla jakości powstającego produktu żywnościowego są na przykład: • jakość zdrowotna surowca –wynikająca ze sposobu uprawy i pozyskiwania płodów rolnych, • przebieg procesu technologicznego – co oznacza przestrzeganie wszystkich ważnych parametrów technologicznych na każdym etapie produkcji, • warunki magazynowania wyrobów gotowych – określone czasem i parametrami higrotermicznymi składowania, • sposób dystrybucji – od momentu wyjścia wyrobu gotowego z magazynu do oddania go w ręce konsumenta. Skuteczność kompleksowego wdrażanie zasad systemów zarządzania bezpieczeństwa żywności, w tym takich systemów jak: • Dobra Praktyka Higieniczna GHP, • Dobra Praktyka Produkcyjna GMP, • System HACCP, • ISO 9001, ISO 22000, • System BRC, • System IFS,

182

Anna Królak

weryfikuje właśnie audyt. Wdrożenie systemu bezpieczeństwa żywności nie jest dziś modą, lecz warunkiem koniecznym dla zachowania konkurencyjności i dotyczy wszystkich przedsiębiorstw, bez względu na wielkość, formę własności, czy branżę. Poniżej przedstawiono krótką charakterystykę poszczególnych norm i wymogów: • Dobra Praktyka Produkcyjna (GMP) to działania, które muszą być podjęte i warunki, które muszą być spełnione, aby produkcja żywności odbywała się w sposób zapewniający jej właściwą jakość zdrowotną, zgodnie z przeznaczeniem. • Dobra Praktyka Higieniczna (GHP) to działania jakie muszą być podjęte, i warunki higieniczne, które muszą być spełniane na wszystkich etapach produkcji lub obrotu aby zapewnić bezpieczeństwo żywności. • IFS to Międzynarodowy Standard Żywności. System ten ujednolica sposób oceny żywności pod względem spełniania przez dany produkt norm jakości oraz bezpieczeństwa. Korzystają z niego przede wszystkim sieci handlowe. Standard IFS poddaje analizie i weryfikacji każdy etap produkcji żywności. Certyfikat IFS jest gwarancją produktu, co powoduje budowanie zaufania klienta do jednostki dystrybuującej dany artykuł żywnościowy. Wdrożenie IFS zapewnia prowadzenie produkcji i dystrybucji zgodnie z restrykcyjnymi przepisami dotyczącymi higieny oraz jakości produktów, czego efektem jest rozwój firmy poprzez zwiększenie obrotów. • Certyfikat BRC to standardy dla firm z branży spożywczej, jest to międzynarodowy standard żywności, który stosują wielkie sieci handlowe. Na podstawie przepisów zawartych w systemie BRC dobierani są dostawcy żywności. Standard ten stosowany jest na całym świecie. Certyfikacja BRC pozwala na wybór najlepszych dostawców żywności, których produkty są bezpieczne i wysokiej jakości, co najbardziej cenią sobie klienci sieci. BRS jest gwarantem, że dany dostawca dostarcza produkty o powtarzalnej wysokiej jakości oraz stosuje najlepsze praktyki związane z higieną i bezpieczeństwem żywności. Wdrożenie BRC pozwala także na identyfikację i ocenę ryzyk oraz unikanie potencjalnych zagrożeń, takich jak wprowadzenie wadliwych artykułów. • Analiza zagrożeń i krytyczne punkty kontroli (system HACCP – ang. Hazard Analysis and Critical Control Points) to postępowanie mające na celu zapewnienie bezpieczeństwa żywności przez identyfikację i oszacowanie skali zagrożeń z punktu widzenia wymagań zdrowotnych żywności oraz ryzyka wystąpienia zagrożeń podczas przebiegu wszystkich etapów produkcji i obrotu żywnością. System ten ma również na celu określenie metod eliminacji lub ograniczania zagrożeń oraz ustalenie działań korygujących. System polega na przeprowadzeniu analizy zagrożeń i wskazaniu, które punkty procesu produkcji żywności są krytyczne, tzn. mogą w nich wystąpić zagrożenia (biologiczne, chemiczne, fizyczne) mające wpływ na jakość zdrowotną

Bezpieczeństwo żywności – audyt, kontrola, ocena…

183

końcowego produktu. Punkty te oznacza się jako krytyczne punkty kontrolne i powinny one być objęte stałym nadzorem w celu uzyskania końcowego produktu o właściwej jakości zdrowotnej. Od 1 stycznia 2006 r. wszystkie przedsiębiorstwa sektora spożywczego mają obowiązek stosowania zasad systemu HACCP, a więc muszą mieć wdrożony, utrzymywany i doskonalony system oparty na 7 zasadach zawartych w Codex Alimentarius. Obowiązek posiadania wdrożonego systemu HACCP reguluje Ustawa z dnia 25 sierpnia 2006 roku „O bezpieczeństwie żywności i żywienia”. Międzynarodowym narzędziem poprawy jakości są również systemy ISO. Norma z serii ISO 9001 stanowi podstawę do opracowywania systemów zarządzania i sterowania jakością. Nie jest ona specyficznie skierowana na produkcję i bezpieczeństwo żywności, lecz stosowana w odniesieniu do obsługi i produkcji ogółu dóbr materialnych. Przyjęcie i wdrożenie normy ISO wymaga zdefiniowania i wdrożenia przez podmiot własnych wysokich standardów jakościowych. Aby spełnić wymagania normy ISO 9001, należy precyzyjnie opisać i udokumentować przebieg oraz wzajemne powiązania między wszystkimi procesami zachodzącymi w zakładzie. Istotna jest orientacja na klienta oraz badanie zadowolenia klienta. Norma ISO 22000:2018 to inaczej system zarządzania bezpieczeństwem żywności. Są to wymagania dla każdej organizacji należącej do łańcucha żywnościowego skierowana jest do wszystkich organizacji, które w ramach swoich działalności zajmują się produkcją, przetwarzaniem, magazynowaniem, transportowaniem i obrotem żywności oraz pasz dla zwierząt. Norma ISO 22000:2018 jednocześnie swoim zakresem rozszerza wymagania systemu HACCP i w bardziej istotny sposób demonstruje powiązanie z Codex Alimentarius. Przywołany powyżej Codex Alimentarius według definicji WHO/FAO (Understanding The Codex Alimentarius, Third Edition, Rome 2006) to nie mający mocy prawnej zbiór przyjętych w skali międzynarodowej norm żywności, praktyk, zaleceń i wytycznych wykorzystywanych przez urzędowe służby kontroli, przemysł rolno-spożywczy oraz środowiska naukowe państw zrzeszonych. Norma ISO 22000 łączy wymagania zawarte w systemie HACCP, dobrych praktyk produkcyjnych i dobrych praktyk higienicznych (GMP/GHP) oraz ISO 9001. Wyznacza ona standardy dotyczące bezpieczeństwa żywności w obszarze, m.in. transportu, przetwarzania i magazynowania surowców i produktów żywnościowych. Ze względu na to, iż norma posiada charakter ogólny, można ją stosować do wszystkich organizacji łańcucha żywnościowego. Są to między innymi: producenci żywności, producenci dodatków do żywności, producenci opakowań, hurtownicy, firmy transportowe, hotele i restauracje. Współistnienie i przenikanie się poszczególnych podsystemów i systemów oraz norm służących zapewnieniu bezpieczeństwa żywności można zobrazować za pomocą infografiki:

184

Anna Królak

Wdrażanie systemów zarządzania jakością polega na implementacji poszczególnych, powtarzalnych, uniwersalnych etapów, takich jak: 1. Audyt wstępny, polegający na poznaniu przedsiębiorstwa, sposobu jego działania, zachodzących wewnątrz procesów i ich powiązań. Dobre poznanie organizacji i wypracowanie koncepcji przyszłego systemu ma istotny wpływ na dynamikę i efektywność późniejszych prac wdrożeniowych. 2. Szkolenia, zapewniające wszystkim pracownikom niezbędną wiedzę z zakresu konkretnej normy, a także obowiązujących przepisów prawa żywnościowego. Szkolenia dotyczą wszystkich pracowników organizacji. 3. Opracowanie systemu zarządzania wymaganej przez normę: księgi jakości, procedur, instrukcji, formularzy zapisów, a więc dokumentacji, zapewniającej stworzenie systemu odpowiadającego wymogom normy oraz obowiązującym przepisom prawa żywnościowego. 4. Wdrożenie systemu, polegające na przyjęciu i zatwierdzeniu uregulowań systemowych, zawartych w opracowanych na wcześniejszym etapie dokumentach, pod nadzorem personelu kierowniczego. 5. Szkolenie audytorów wewnętrznych, jako element niezbędny, mający na celu utrzymanie oraz sprawne funkcjonowanie systemu zgodnego z wymaganiami wdrażanej normy.

Bezpieczeństwo żywności – audyt, kontrola, ocena…

185

6. Audyt wewnętrzny, który ma na celu ujawnienie ewentualnych niezgodności przez porównanie stanu istniejącego z wymaganiami dokumentów systemowych. Powinien on być przeprowadzony we wszystkich obszarach, w których wdrożenie danego systemu uznane zostało za zakończone. W tym etapie przeprowadza się również udoskonalenia w razie potrzeby. 7. Audyt certyfikujący, będący badaniem, mającym potwierdzić, że system funkcjonuje zgodnie z wymogami normy. Przeprowadza go niezależna firma posiadająca uprawnienia, tzw. jednostką certyfikującą. Zaprojektowanie i wdrożenie systemu zarządzania bezpieczeństwem żywności lub kilku systemów, dających efekt synergii w postaci zintegrowanych systemów zarządzania, poza spełnieniem oczywistych wymogów prawnych niesie dla organizacji wiele korzyści, takich jak: • zapewnienie bezpieczeństwa produktu końcowego i zapobieganie występowaniu zagrożeń w całym łańcuchu żywnościowym, • wzrost zaufania klientów oraz wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw i lepszą pozycję na rynku, • redukcja nadzoru przez władze sanitarne i stopniowe zmniejszenie częstotliwości sprawdzania produktu końcowego, • uporządkowanie działań firmy w poszczególnych procesach produkcyjnych oraz poprawa komunikacji wewnętrznej i zewnętrznej, • ochrona interesów organizacji oraz konsumenta, • stworzenie możliwości dokładnego ustalenia zakresu kontroli w zakładzie poprzez wskazanie potencjalnych zagrożeń, • ustalenie zakresu odpowiedzialności poszczególnych pracowników nadzorujących krytyczne punkty kontrolne, • sprawniejszą organizację pracy oraz zmniejszenie ogólnych kosztów produkcji/ redukcja kosztów – wzrost efektywności, • kompatybilność z wymogami poszczególnych norm ISO przy systemach zintegrowanych, • ciągłe doskonaleniem systemu – rozwój firmy.

Bibliografia 1. Godela A., Lewańska M., Olszewska D., Myga-Nowak M., Bezpieczeństwo żywności w Polsce – przegląd najważniejszych zagadnień, Prace Naukowe Akademii im. Jana Długosza w Częstochowie, 2016 2. Habelman J., Audyt zintegrowanego systemu zarządzania w świetle wymagań norm ISO w przedsiębiorstwie X, Zeszyty Naukowe Uniwersytetu Szczecińskiego nr 864 Finanse, Rynki Finansowe, Ubezpieczenia nr 76, t. 2, 2015

186

Anna Królak

3. Jeznach M., Międzynarodowe standardy zarządzania jakością i bezpieczeństwem żywności w branży rolno-spożywczej, Katedra Organizacji i Ekonomiki Konsumpcji SGGW, Warszawa 2007 4. Kraszewski R., Nowoczesne koncepcje zarządzania jakością, Wydawnictwo „Dom Organizatora”, Toruń 2009 5. Kefel P., Nowicki P., Bezpieczeństwo żywności i żywienia w prawie unijnym i polskim oraz normach ISO – integracja systemów, Zeszyty Naukowe nr 815 Uniwersytetu Ekonomicznego w Krakowie, 2010 6. Komisja Europejska, Zrozumieć politykę unii europejskiej – bezpieczeństwo żywności, Urząd Publikacji Unii Europejskiej, Luksemburg 2014 7. Morkis G., Systemy Zarządzania Bezpieczeństwem i Jakością Żywności w przemyśle spożywczym w Polsce, Roczniki Naukowe Stowarzyszenia Ekonomistów Rolnictwa i Agrobiznesu, t. 16, zeszyt 6, Warszawa 2014 8. Nowak D., Samborskia K. (red.), Systemy zarządzania bezpieczeństwem i jakością żywności – teraźniejszość i przyszłość, Polskie Towarzystwo Technologów Żywności Oddział Warszawski Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie, Warszawa 2015 9. PN-EN ISO 22000:2006 Food Safety Management Systems – Requirements for any organizations in the food chain (Systemy Zarządzania Bezpieczeństwem Żywności –Wymagania dla każdej organizacji należącej do łańcucha żywnościowego), PKN, Warszawa 2006 10. Turlejska H., Zasady GHP/GMP oraz system HACCAP jako narzędzia zapewnienia bezpieczeństwa zdrowotnego żywności. Poradnik dla przedsiębiorcy, Fundacja Programów Pomocy dla Rolnictwa, Warszawa 2003 11. Turlejska H., Pelzner U., Wdrażanie systemu HACCP w małych i średnich przedsiębiorstwach sektora żywnościowego. Poradnik dla kierujących zakładem, Fundacja Programów Pomocy dla Rolnictwa (FAPA), Warszawa 2013 12. Ustawa z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia, Dz.U. z 2019 r. poz. 1252 13. Wojnicz W., Dawidek J., Nadzór nad bezpieczeństwem żywności, Kontrola państwowa nr 2, marzec–kwiecień 2017, Najwyższa Izba Kontroli, Warszawa 2017 14. Zagadnienia doradztwa rolniczego, Centrum Doradztwa Rolniczego w Brwinowie Oddział w Poznaniu, Stowarzyszenie Ekonomistów Rolnictwa i Agrobiznesu, 2013 15. https://www.pcbc.gov.pl/pl/uslugi/certyfikacja-systemow-zarzadzania/pn-en-iso-22000 1 IX 2019 r.]

[dostęp:

16. https://centrum.jakosci.pl/standard,jakosc-i-bezpieczenstwo-zdrowotne-zywnosci-systemy-zapewnienia-jakosci.html [dostęp: 1 IX 2019 r.] 17. https://www.iso.org.pl/uslugi-zarzadzania/ [dostęp: 1 IX 2019 r.] 18. http://www.iso.org/iso/home/standards/management-standards/iso_9000.htm [dostęp: 1 IX 2019 r.] 19. http://www.iso.org/iso/home/standards/management-standards/iso22000.htm [dostęp: 1 IX 2019 r.] 20. https://centrum.jakosci.pl/audit-system%C3%B3w-zarzadzania,pojecia-i-definicje.html 1 IX 2019 r.]

[dostęp:

21. https://www.ppg24.pl/stosowanie-systemow-jakosci-w-branzy-zywnosciowej,459.html 1 IX 2019 r.]

[dostęp:

Bezpieczeństwo żywności – audyt, kontrola, ocena… v

187

Streszczenie Bezpieczeństwo żywności obejmuje zagadnienia związane m.in. z procesami wytwarzania, przetwarzania czy też dystrybucją żywności. System zarządzania bezpieczeństwem żywności ma na celu ochronę konsumentów z jednoczesnym zagwarantowaniem zrównoważonego i niezakłóconego działania rynku. W artykule przedstawiono istotę i znaczenie bezpieczeństwa żywności na współczesnym rynku żywności oraz obligatoryjne i fakultatywne systemy zapewnienia jakości, które mogą mieć zastosowanie w przedsiębiorstwach branży spożywczej. Zaprezentowano także różne koncepcje systemu zarządzania bezpieczeństwem żywności wg norm ISO, ze szczególnym uwzględnieniem korzyści z wdrożenia tych systemów. Autor opierając się na przykładzie systemu zarządzania jakością starał się zinterpretować istotę audytu, zwrócił uwagę na definicje pojęcia audytu występujące w normach jakościowych oraz dokonał opisu cech audytu, jego zadań i celów. Określił także rolę jaką audyt powinien pełnić w systemie zarządzania jakością, jako istotne narzędzie poprawiające procesy i wyroby w przedsiębiorstwie. Słowa kluczowe: bezpieczeństwo żywności, normy jakości, systemy zarządzania bezpieczeństwem żywności, certyfikacja, audyt.

Summary Food safety includes issues related to, among others, the processes of production, processing or distribution of food. Food safety management system aims to protect consumers while guaranteeing a balanced and uninterrupted market activity. In the article the essence and importance of food safety on the contemporary food market, as well as obligatory and optional quality assurance systems that can be used in food industry companies are presented. Various concepts of the food safety management system according to ISO standards were also introduced, with particular emphasis on the benefits of implementing these systems. The author based on the example of a quality management system and tried to interpret the essence of the audit, also drew attention to the definitions of the concept of audit appearing in quality standards and described the characteristics of the audit, its tasks and objectives. The author also defined the role that audit should play in the quality management system as an important tool to improve processes and products in the company. Keywords: food safety, quality standards, food safety management systems, certification, audit.

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

https://gis.gov.pl/wp-content/uploads/2018/04/5-krok%C3%B3w-do-bezpieczniejszej-%C5%BCywno%C5%9Bci-1.pdf

Konf e r e ncja w O bi e kt y wi e

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

Konferencja w obiektywie

Józefa Szczurek-Żelazko, sekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia, poseł na Sejm RP Fot. Małgorzata Więcek-Cebula. Archiwum Portal Informacyjny Bochnia Brzesko z bliska

Dr n. przyr. Wojciech Giermaziak, dyrektor Głównej Biblioteki Lekarskiej im. Stanisława Konopki w Warszawie Fot. Małgorzata Więcek-Cebula. Archiwum Portal Informacyjny Bochnia Brzesko z bliska

191

192

Konferencja w obiektywie

Dr n. przyr. Wojciech Giermaziak – dyrektor Głównej Biblioteki Lekarskiej im. Stanisława Konopki w Warszawie, Patrycja Kurowska, Dorota Ubysz, Iwona Fryzowska-Chrobot, Katarzyna Mydłowska (Główna Biblioteka Lekarska) Fot. Małgorzata Więcek-Cebula. Archiwum Portal Informacyjny Bochnia Brzesko z bliska

Józefa Szczurek-Żelazko, sekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia, poseł na Sejm RP Fot. Małgorzata Więcek-Cebula. Archiwum Portal Informacyjny Bochnia Brzesko z bliska

Konferencja w obiektywie

193

Uczestnicy konferencji Fot. Małgorzata Więcek-Cebula. Archiwum Portal Informacyjny Bochnia Brzesko z bliska

Uczestnicy konferencji – w drugim rzędzie pierwszy z lewej burmistrz Bochni Stefan Kolawiński Fot. Małgorzata Więcek-Cebula. Archiwum Portal Informacyjny Bochnia Brzesko z bliska

194

Konferencja w obiektywie

Fragment wystawy przygotowanej przez Główną Bibliotekę Lekarską: Zbigniew Religa. Człowiek, lekarz, polityk Fot. Małgorzata Więcek-Cebula. Archiwum Portal Informacyjny Bochnia Brzesko z bliska

Zwiedzający Fot. Małgorzata Więcek-Cebula. Archiwum Portal Informacyjny Bochnia Brzesko z bliska

Organizatorz y konf e r e ncji i au torz y r e f e rat ów

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

Józefa Szczurek-Żelazko pielęgniarka, menedżer służby zdrowia, polityk i działaczka samorządowa. Absolwentka Liceum Medycznego w Nowym Sączu, ukończyła następnie Wydział Pielęgniarstwa Akademii Medycznej w Lublinie. Posiada uprawnienia Audytora Wewnętrznego (Studia Podyplomowe i zdany egzamin w Ministerstwie Finansów). Ukończyła również Studia Podyplomowe dla kandydatów do rad nadzorczych. Pierwszą pracę podjęła na stanowisku pielęgniarki w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym. Następnie pracowała w Zespole Szkół Medycznych jako nauczyciel, przygotowując kolejne kadry do trudnego zawodu pielęgniarki. Zaczynała pracę w służbie zdrowia jako pielęgniarka, a następnie kolejno jako pielęgniarka oddziałowa i naczelna w Zespole Opieki Zdrowotnej, więc doskonale znane są jej trudy tego zawodu. Z chwilą wprowadzenia reformy administracji publicznej pełniła funkcję dyrektora Wydziału Zdrowia i Polityki Społecznej Starostwa Powiatowego w Nowym Sączu. W latach 2001–2017 pracowała na stanowisku dyrektora Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Brzesku. W styczniu 2013 r. z rąk Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej Józefa Szczurek-Żelazko odebrała wyróżnienie „Pracodawca przyjazny Pracownikom”. To wyróżnienie otrzymało 22 pracodawców różnego sektora w Polsce. Od roku 2010 do 2015 roku pełniła funkcję radnej województwa małopolskiego; z racji posiadanych kwalifikacji oraz wykonywanej pracy zawodowej Sejmik Województwa Małopolskiego powierzył jej funkcję przewodniczącej Komisji Polityki Prorodzinnej i Społecznej, była również członkiem Komisji Ochrony Zdrowia oraz wiceprzewodniczącą Komisji Przedsiębiorczości i Innowacji. Zawsze starała się łączyć karierę zawodową z dalszym podnoszeniem swoich kwalifikacji, dostosowując je do zmieniających się uwarunkowań zarządzania placówkami służby zdrowia. Od 2015 r. jest posłem na Sejm Rzeczypospolitej Polskiej, a od 1 lutego 2017 r. została powołana na stanowisko sekretarza stanu w Ministerstwie Zdrowia. W ramach pełnionej funkcji jest członkiem Stałego Komitetu Rady Ministrów oraz Komisji Wspólnej Rządu i Samorządu Terytorialnego. Inicjuje, koordynuje i nadzoruje wykonywanie zadań przez: Departament Dialogu Społecznego, Departament Matki i Dziecka, Departament Nadzoru, Kontroli i Skarg, Departament Pielęgniarek i Położnych. Nadzoruje działalność jednostek organizacyjnych podległych lub nadzorowanych: Domu Lekarza Seniora im. dr Kazimierza Fritza w Warszawie, Domu Pracownika Służby Zdrowia w Warszawie, Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych w Warszawie,Głównej Biblioteki Lekarskiej im. Stanisława Konopki w Warszawie, Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie, Instytutu „Centrum Zdrowia Matki Polki” w Łodzi, Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie, Profilaktycznego Domu Zdrowia w Juracie.

Wojciech Giermaziak

doktor nauk przyrodniczych, farmaceuta. W 1988 roku uzyskał dyplom doktora nauk przyrodniczych na Wydziale Biologii i Ochrony Środowiska Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach. Posiada specjalizację I stopnia w zakresie farmacji aptecznej i II stopnia w zakresie farmacji klinicznej. Od września 2009 roku podjął pracę w Departamencie Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia na stanowisku zastępcy dyrektora. Jest współtwórcą ustawy z dnia 18 marca 2011 r. o Urzędzie Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych (Dz.U. 2011, nr 82, poz. 451), ustawy o dopalaczach, ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U. 2011, nr 122, poz. 696) i szeregu rozporządzeń wykonawczych. Prezes Okręgowej Rady Aptekarskiej w Łodzi oraz wiceprezes Naczelnej Rady Aptekarskiej do Spraw Legislacji, założyciel i pierwszy dyrektor Muzeum Farmacji w Łodzi, zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji, od 2011 roku przewodniczący Komisji Farmakopei – organu opiniodawczo-doradczego prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych w zakresie opracowywania i wydawania Farmakopei Polskiej jako publikacji będącej polskim wkładem do Farmakopei Europejskiej powstającej rok rocznie przy Europejskiej Agencji Leków. Członek zarządu Oddziału Łódzkiego Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego, Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, Polskiego Towarzystwa Farmakologicznego, Polskiego Towarzystwa Terapii Monitorowanej. W latach 2011–2015 był członkiem Komisji Ekonomicznej przy ministrze zdrowia. Stanowisko dyrektora Głównej Biblioteki Lekarskiej im. Stanisława Konopki objął w 2011 roku. Od początku pełnienia swojej funkcji podejmuje działania zmierzające do rozwoju GBL w ramach realizacji celów statutowych oraz promocję jej cennych zasobów. Celem tych działań było przywrócenie wiodącej roli Głównej Biblioteki Lekarskiej jako Biblioteki Medycznej oraz zapewnienie jej rozwoju jako instytucji naukowej na poziomie międzynarodowym. Jest inicjatorem współpracy opartej o umowy bilateralne z Instytutem Historii Nauki PAN, z Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, a także jednostkami uniwersyteckimi o charakterze międzynarodowym, jak np. Biblioteką Don Bosco Salezjańskiego Uniwersytetu Papieskiego w Rzymie. Sprawując funkcję dyrektora Głównej Biblioteki Lekarskiej podnosi swoje kwalifikacje. Ukończył studia menedżerskie Executive Master of Business Administration w Gdańskiej Fundacji Kształcenia Menedżerów (2016). Autor licznych opracowań i artykułów (w czasopismach polskich i zagranicznych) z dziedziny historii farmacji i medycyny, farmakoekonomiki oraz farmakologii. Z powodzeniem łączy misję popularyzatora historii Polski z działalnością naukowo-badawczą w zakresie aspektów ochrony zdrowia i zdrowia publicznego, udostępniając możliwości badawcze GBL również jako jednostki naukowej pozalobbingowej opiniującej dla organów rządowych najbardziej aktualne kwestie działalności konstytucyjnej ministra zdrowia.

Iwona Fryzowska-Chrobot

z wykształcenia archiwista, filolog. Ukończyła podyplomowe studia w zakresie bibliotek naukowych na Uniwersytecie Warszawskim. Pracuje w Głównej Bibliotece Lekarskiej od 1991 r. Początkowo w Zakładzie Naukowej Informacji Medycznej przy tworzeniu Polskiej Bibliografii Lekarskiej. Od 1996 r. kierownik Sekcji w Dziale Gromadzenia Zbiorów. Od 2006 r. kierownik Działu Opracowania Zbiorów. Obecnie kieruje Działem Budowy Księgozbioru, powstałym z połączenia działów Gromadzenia i Opracowania Zbiorów oraz pełni funkcję wicedyrektora ds. bibliotecznych. Brała aktywny udział w pracach przy wdrożeniu zintegrowanego systemu bibliotecznego Prolib w GBL. Odpowiedzialna za tworzenie głównego Katalogu OPAC, Centralnego Katalogu Czasopism Zagranicznych oraz za działalność Centrum Dokumentacji WHO w Głównej Bibliotece Lekarskiej. Przewodnicząca Kolegium Redakcyjnego Biuletynu GBL, autorka artykułów dotyczących m.in. roli i zadań Centrum Dokumentacji WHO w GBL oraz publikacji Unii Europejskiej dot. zdrowia w zbiorach Głównej Biblioteki Lekarskiej. Aktywnie uczestniczy w konferencjach i zjazdach z zakresu bibliotekarstwa i informacji naukowej, promując działalność i usługi świadczone przez GBL na rzecz środowiska medycznego. Kieruje projektami nowoczesnych rozwiązań organizacyjnych i technologicznych wdrażanych w Głównej Bibliotece Lekarskiej.

Danuta Gajewska

dr inż., specjalista w dziedzinie żywienia człowieka i dietetyki, adiunkt Katedry Dietetyki SGGW w Warszawie. Posiada wieloletnie doświadczenie z zakresu poradnictwa dietetycznego, współpracując z krajowymi i międzynarodowymi poradniami specjalistycznymi w dziedzinie nadciśnienia tętniczego, gastroenterologii, alergologii i nefrologii. Koordynator programów badawczo-edukacyjnych w zakresie profilaktyki i dietoterapii otyłości oraz dotyczących dietoterapii chorób układu sercowo-naczynioweg. Prezes Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Dietetyki; aktywnie działa na rzecz rozwoju standardów poradnictwa dietetycznego w Polsce i Europie.

Marta Miklewska

studentka studiów magisterskich na kierunku dietetyka w SGGW w Warszawie, interesuje się dietoterapią osób z zaburzeniami endokrynnymi oraz czynnikami żywieniowymi i psychospołecznymi wpływającymi na efektywność redukcji masy ciała u osób z nadwagą i otyłością. Angażuje się w liczne projekty krajowe i międzynarodowe oraz działa w Kole Naukowym Dietetyków.

Katarzyna Mydłowska

absolwentka I-go stopnia kierunku zdrowie publiczne i studentka II roku studiów magisterskich na tym samym kierunku o specjalności zarządzanie w ochronie zdrowia na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym. Zainteresowania to zarządzanie jakością i bezpieczeństwem w sektorze ochrony zdrowia oraz farmakoekonomika w opiece zdrowotnej.

Anna Królak

absolwentka Wydziału Lekarskiego, Oddziału Zdrowia Publicznego na Akademii Medycznej w Łodzi i studiów podyplomowych z zakresu planowania i zarządzania w ochronie zdrowia oraz audytu wewnętrznego i rachunkowości w jednostkach sektora finansów publicznych. Audytor wewnętrzny i audytor dyplomowany sektora publicznego; biegły sądowy z zakresu audytu wewnętrznego. Autorka szkoleń z zakresu: audytu wewnętrznego i kontroli wewnętrznej, analizy systemu kontroli wewnętrznej, dyscypliny finansów publicznych, kontroli zarządczej i zarządzania ryzykiem w sektorze publicznym, systemów zarządzania bezpieczeństwem informacji zgodnych z RODO oraz artykułów w zakresie roli audytu wewnętrznego we współczesnych systemach ochrony zdrowia.

Patrycja Kurowska

magister farmacji, absolwentka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, obecnie w trakcie studiów doktoranckich w Katedrze Farmakognozji i Molekularnych Podstaw Fitoterapii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Pracownik Centrum Informacji Medycznej Głównej Biblioteki Lekarskiej. Występuje jako prelegentka na konferencjach krajowych, publikuje artykuły w czasopismach branżowych.

Julia Tracz

studentka studiów magisterskich na kierunku dietetyka w SGGW w Warszawie, interesuje się żywieniem oraz edukacją żywieniową dzieci i młodzieży, a także dietoterapią osób dotkniętych chorobami cywilizacyjnymi. Brała udział w licznych projektach międzynarodowych oraz działa w Kole Naukowym Dietetyków.

Dorota Ubysz

z wykształcenia lekarz weterynarii, pedagog, bibliotekarz. Absolwentka Wydziału Weterynarii i Międzywydziałowych Studiów Pedagogicznych Akademii Rolniczej w Lublinie. Ukończyła studia podyplomowe w zakresie Informacji Naukowej na Uniwersytecie Warszawskim. Pracuje w Głównej Bibliotece Lekarskiej w Warszawie od dwudziestu lat. Zajmuje się doborem, opracowaniem i korektą dokumentów wprowadzanych do bazy Polska Bibliografia Lekarska. Bierze udział w pracach nad tłumaczeniem i prowadzeniem bazy Tez-MeSH – polskiej wersji amerykańskiego języka informacyjno-wyszukiwawczego MeSH. Wykonuje analizy tematyczne z aktualnych zagadnień problemowych z zakresu medycyny, farmakoekonomiki i polityki zdrowotnej. Prowadzi szkolenia z baz własnych GBL na potrzeby użytkowników. Bierze aktywny udział w konferencjach i zjazdach bibliotek naukowych. Kierownik Działu Centrum Informacji Medycznej GBL. Autorka i współautorka artykułów z zakresu medycyny, farmacji, bezpieczeństwa żywności oraz systemów kontroli jakości.

Informacje dla autorów „Biuletynu Głównej Biblioteki Lekarskiej”: –

tekst autorski powinien być napisany czcionką Times New Roman 12 pkt.,

–

przypisy – wyłącznie dolne, w numeracji ciągłej – winny być zapisane czcionką Times New Roman 10 pkt.,

–

następujących wytycznych: •

spis prac powinien być ułożony alfabetycznie według nazwisk autorów,

•

należy podawać pełne imiona autorów i redaktorów wykorzystanych prac,

•

w przypadku artykułów z czasopism i prac zbiorowych należy podawać zakres stron, na których znajduje się przywoływany artykuł,

•

należy podawać miejsce wydania czasopisma (po jego tytule);

–

cytaty ze źródeł oraz opracowań powinny być wzięte w cudzysłów, a dokonane w nich skróty zaznaczone: […],

–

teksty winny być zapisane w formacie .doc lub .docx,

–

w tekście należy zaznaczyć preferowane miejsca umieszczenia ilustracji,

–

ilustracje powinny mieć wyczerpujący podpis oraz zawierać dokładnie opisane źródło pochodzenia,

–

ilustracje powinny być zapisane w formacie .jpg lub .tif o rozdzielczości 300 ppi i dostarczone osobno,

–

tekst należy opatrzyć imieniem i nazwiskiem autora, adresem mailowym oraz numerem telefonu kontaktowego,

–

ze spacjami) wraz ze zdjęciem,

–

przyjęcie materiału do Teki Redakcyjnej nie oznacza, że zostanie on opublikowany, a materiałów nie zamówionych Redakcja nie zwraca,

–

Redakcja zastrzega sobie prawo zmiany tytułów oraz skracania i adiustacji tekstów. ZAPRASZAMY DO WSPÓŁPRACY