Biuletyn GBL nr 377, 2021 by Główna Biblioteka Lekarska

Szanowni Państwo! Miło nam poinformować, że dotychczasowy wkład pracy autorów i całej redakcji „Biuletynu Głównej Biblioteki Lekarskiej” został doceniony. Zgodnie z komunikatem Ministra Edukacji i Nauki z dnia 1 grudnia 2021 roku w sprawie wykazu czasopism naukowych i recenzowanych materiałów z konferencji międzynarodowych, nasz periodyk został zamieszczony na liście czasopism punktowanych z liczbą 20 punktów. Załącznik do komunikatu – wykaz czasopism naukowych i recenzowanych materiałów z konferencji międzynarodowych z dnia 1 grudnia 2021 roku Lp.

Unikatowy Identyfikator Czasopisma

Tytuł, numer ISSN/numer eISSN

Liczba punktów

Przypisane dyscypliny naukowe

Biuletyn Głównej Biblioteki Lekarskiej 0373-174X

nauki medyczne;

… 32362 …

201178

Główna Bibliotek a Lek a rsk a Cen t ru m Nau kow e j In for m acj i M edyczn e j

Biuletyn

Głównej Biblioteki Lekarskiej

Rok l I V, 2021, Nr 377

Główna Biblioteka Lekarska im. Stanisława Konopki Centrum Naukowej Informacji Medycznej Recenzenci: Dr hab., prof. UJK Jacek Bonarek

Dr hab. inż., prof. AMW Adam Olejnik

Dr inż. adiunkt Danuta Gajewska

Prof. dr hab. med. Jan Pachecka

Prof. dr hab. n. med. Ryszard Gellert

Gen. bryg. rez. dr inż. Ryszard Parafianowicz

Dr Grażyna Kubiak-Tomaszewska

Dr hab. n. med., prof. CMKP Jarosław Pinkas

jacek.bonarek@ujk.edu.pl

a.olejnik@amw.gdynia.pl

danuta_gajewska@sggw.edu.pl dyrektor@cmkp.edu.pl

grazynakubiak@poczta.onet.pl

jpachecka@gmail.com parafianowiczr@wp.pl aso@cmkp.edu.pl

Prof. dr hab. med. Janusz Moryś janusz.morys@gumed.edu.pl

Kolegium redakcyjne: Wojciech Giermaziak – Redaktor Naczelny Rafał E. Stolarski – Zastępca Redaktora Naczelnego Anna Padzik – Sekretarz Redakcji Grażyna Kubiak-Tomaszewska – Przewodnicząca Kolegium Redakcyjnego

Adres Redakcji: Główna Biblioteka Lekarska im. Stanisława Konopki ul. Chocimska 22, 00-791 Warszawa

Redaktor Naczelny:

Sekretarz Redakcji:

tel.: 22 849 78 51 do 53 fax: 22 849 78 02 e-mail: sekretariat@gbl.waw.pl

tel.: 22 849 78 51 do 53 wew. 108 e-mail: a.padzik@gbl.waw.pl http://www.gbl.waw.pl/

Skład i łamanie:

Korekta:

Bożena Woźniak

Ewa Szczodruch

Redakcja zastrzega sobie prawo zmiany tytułów oraz skracania i adiustacji tekstów. Materiałów niezamówionych Redakcja nie zwraca. Za jakość merytoryczną tekstów odpowiadają Autorzy.

Wszelkie prawa zastrzeżone. Żadna część tej pracy nie może być powielana i rozpowszechniana w jakiejkolwiek formie i w jakikolwiek sposób, włącznie z fotokopiowaniem, nagrywaniem na nośniki elektroniczne lub przy użyciu innych mediów, bez zgody Wydawcy. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise, without the prior permission of the author.

377

B I B L I O T E K O Z N AW S T W O – S T U D I A Anna Padzik Cechy wydawnicze czasopism staropolskich. Część 2. Prasa ogólnoinformacyjna w Polsce Publishing features of old Polish journals. Part 2. Development of periodicals in Poland

HISTORIA – STUDIA Wojciech Giermaziak Zanim powstały Legiony Polskie Before Polish Legions were created

Wojciech Giermaziak, Beata Postołowicz Służba zdrowia Wojska Polskiego w latach 1945–1956 Health service in the Polish Army in the period 1945–1956

M E DYC Y NA – ST U DI A Piotr Siermontowski, Joanna Siermontowska Negatywne i inne efekty zdrowotne spożywania wina z punktu widzenia różnych specjalności medycznych. Część 2 Negative and other health effects on drinking wine from the perspective of different medical specialities. Part 2

Renata Firkowska, Gabriela Ruhnke Hipoterapia – nie tylko jazda na koniu. Wpływ hipoterapii na różne obszary funkcjonowania osoby niepełnosprawnej

Hippotherapy – not only horseriding. Impact of the hippotherapy on different aspects of disabled person functioning

109

H I S T O R I A – M AT E R I A ŁY Jarosław Spychała Wydawnictwa periodyczne środowiska medycznego Gorzowa Wielkopolskiego w latach 1989–2021 Periodicals of medical society of Gorzów Wielkopolski in the years 1989–2021

125

M E DYC Y NA MO R Z A Kazimierz Dęga, Janina Dubicka, Stanisław Klajman, Wojciech Giermaziak, Piotr Siermontowski Globalna aktywność substancji beta-promieniotwórczych w wodzie morskiej w wybranych punktach wybrzeża w latach 1963–1977 Global activity of beta-radioactive substances in seawater at selected coastal points in 1963–1977

141

DIETETYK A Laura Kuźmin, Danuta Gajewska Zasady żywienia kobiet z cukrzycą ciążową

Nutrition principles for women with gestational diabetes

M E D Y C Y N A – P R ZE G L Ą D P I Ś M I E N N I C T W A

157

Nie tylko muchomor truje – zatrucia grzybami

193

Migrena – przyczyny, objawy, diagnostyka

223

Leczenie migreny

263

Dorota Ubysz, Anna Bednarek, Wojciech Giermaziak Szczepienia przeciw COVID-19

Not only a toadstool is poisoning – mushroom poisoning

Migraine – causes, symptoms, diagnostics

Treatment of migraine

Vaccinations against COVID-19

283

„ N O N O M N I S M O R I A R …” Sylwia Gajewska Profesor Franciszek Józef Kokot (1929– 2021) – wybitna postać polskiej medycyny Professor Franciszek Józef Kokot (1929–2021) – an outstanding figure of Polish medicine

301

Urszula Drogoń Anna Tomaszewicz-Dobrska (1854–1918) – pierwsza Polka z dyplomem lekarza

Anna Tomaszewicz-Dobrska (1854–1918) – the first Polish woman to have a medical doctor diploma

309

VA R I A Małgorzata Parafiniak Kształcenie, doskonalenie zawodowe i specjalistyczne pielęgniarek w ostatnich latach na terenie miasta Częstochowy Education, professional and specialist training of nurses in recent years in the city of Częstochowa

323

Agnieszka Wielosik Pismo klinowe Cuneiform whiting

Z Ż YC I A B I B L IO T E K I – K RON I K A

333

Ewa Szczodruch, Rafał E. Stolarski Wydarzyło się…

347

Wybór nowości wydawniczych z drugiej połowy 2021 roku – z księgozbioru Głównej Biblioteki Lekarskiej im. Stanisława Konopki

383

N asi a u tor z y

389

Reprint Regulamin Służby Zdrowia w czasie pokoju. Część I, Ministerstwo Obrony Narodowej – Departament Służby Zdrowia, Wojskowy Instytut Naukowo-Wydawniczy, [Łódź] 1948, reprint wykonany w Głównej Bibliotece Lekarskiej z egzemplarza ze zbiorów Biblioteki Narodowej – POLONA (https://polona.pl/item/ regulamin-sluzby-zdrowia-w-czasie-pokoju,OTI4ODY5MDY/8/#info:metadata); załącznik do artykułu: Wojciech Giermaziak, Beata Postołowicz, Służba zdrowia Wojska Polskiego w latach 1945–1956, „Biuletyn Głównej Biblioteki Lekarskiej” (Warszawa), 2021, nr 377, s. 69–82

NA BIBLIOTECZNEJ PÓŁCE

B I B L IO T E KOZ NAWST WO – ST U DI A

B I U L G Ł B I B L L EK 2 0 21, n r 377, s. 7- 3 8

Anna Padzik

Główna Biblioteka Lekarska, Warszawa

Cechy wydawnicze czasopism staropolskich1 Część 2. Prasa ogólnoinformacyjna w Polsce2 Publishing features of old Polish journals Part 2. Development of periodicals in Poland W12Polsce pierwsze próby wydawania prasy ogólnoinformacyjnej wiążą się z Pomorzem, gdzie w 1619 r. w Gdańsku zaczął się ukazywać tygodnik „Wöchentliche Zeitung aus Mehrerlei Orten”3, którego wydawcą był drukarz Andrzej Hünefeld. Jednak dopiero w 1661 r. zaczęła ukazywać się pierwsza polska gazeta ogólnoinformacyjna „Merkuriusz Polski, Dzieje wszystkiego świata w sobie zamykający dla Informacyjej pospolitej”4 . Redaktorem jego był Hieronim Pinocci, natomiast wydawcą Jan Aleksander Gorczyn. „Merkuriusz” ukazywał się raz w tygodniu przez siedem miesięcy, początkowo w Krakowie (3 I 1661–5 V 1661), następnie w Warszawie (14 V 1661–22 VII 1661). Ogółem wyszło 41 numerów, w tym 29 zeszytów „Merkuriusza Ordynaryjnego”, zawierającego wiadomości z Polski i zagranicy i 12 zeszytów „Merkuriusza Ekstraordynaryjnego”, traktowanego jako dodatek tego pisma zawierający opis wydarzeń uznawanych za ważne dla kraju. 1 Fragment pracy magisterskiej napisanej pod kierunkiem prof. dr. hab. Józefa Wojakowskiego. Uniwersytet Warszawski, Wydział Historyczny, Instytut Informacji Naukowej i Studiów Bibliograficznych, Warszawa 2001. 2 Część 1 tego opracowania (A. Padzik, Cechy wydawnicze czasopism staropolskich. Cz 1. Rozwój czasopiśmiennictwa w Polsce) ukazała się w „Biuletynie Głównej Biblioteki Lekarskiej” (Warszawa), 2020, nr 375, s. 5–22. 3 T. Michałowska (red.), Słownik literatury staropolskiej (średniowiecze, renesans, barok), wyd. 3. Wrocław 2002, s. 149. 4 „Merkuriusz Polski, Dzieje wszystkiego świata w sobie zamykający dla Informacyjej pospolitej”. Kraków 3 I 1661–5 V 1661, Warszawa 14 V 1661–22 VII 1661. Wyd. i red. Jan Aleksander Gorczyn, Hieronim Pinocci. Druk. Jana Aleksandra Gorczyna. Obj. poj. nru. ss. 4–12. 8°.

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

Anna Padzik

Po upadku „Merkuriusza” przez kilka dziesięcioleci na terenie Polski królowały gazetki ulotne, czyli do początku XVIII w., kiedy to Jan Dawid Cenkier rozpoczął wydawanie „Poczty Królewieckiej”5 (6 VIII 1718–20 XII 1720), której redaktorami byli Jerzy Rekuć i Stefan Dawid Büschel. Gazeta ta była wydawana przez dwa i pół roku od 1718 r. do 1720 r. Miała charakter ogólnoinformacyjny i ukazywała się raz w tygodniu. W 1718 r. wyszły dwadzieścia dwa numery, w 1719 – pięćdziesiąt dwa, a w 1720 r. – pięćdziesiąt numerów. Jednakże stabilizacja rozwoju gazety polskiej przypada dopiero na drugą ćwierć XVIII w. rozpoczęta przez „Nowiny Polskie”6 (4 I 1729–13 XII 1729) zawierające wiadomości krajowe i „Relata Refero”7 (8 I 1729–31 XI 1729) z wiadomościami zagranicznymi. Obie te gazety były tłoczone od 1729 r. w warszawskiej drukarni pijarskiej tzw. Elertowskiej i redagowane przez Jana Naumańskiego. W grudniu 1729 r. „Nowiny” zostały przemianowane na „Kuryer Polski”8 (21 XII 1729–31 XII 1760), a w 1730 r. „Relata” na „Uprzywilejowane Wiadomości z Cudzych Krajów”9 (I 1730–XII 1760). Pod koniec 1736 r. przywilej wydawania gazet przeszedł w ręce zakonu jezuitów i tytuły te wydawane były przez warszawskie kolegium zakonu jezuitów, natomiast redaktorem został Michał Łowicz. Z czasem zanikł podział treści na dwa tytuły i chociaż ukazywały się dwa razy w tygodniu pod różnymi tytułami, to jednak zawierały wiadomości krajowe i zagraniczne. W 1761 r. redaktorem tych gazet został ks. Franciszek Bohomolec, który przemianował je na „Kuryer Warszawski”10 (3 I 1761–29 XII 1764) – wychodził on raz w tygodniu w środę lub sobotę równolegle z gazetą „Wiadomości 5 „Poczta Królewiecka”. Królewiec 6 VIII 1718–20 XII 1720. Wyd. Jan Dawid Cenkier, red. Jerzy Rekuć, Stefan Dawid Büschel. Druk. J.D. Cenkiera. Obj. poj. nru. ss. 8. 12°. 6 „Nowiny Polskie”. Warszawa 4 I 1729–13 XII 1729. Wyd. warszawskie zgromadzenie zakonu pijarów, red. Jan. Naumański. Druk. pijarska tzw. Elertowska. Obj. poj. nru. ss. 4. 4° (kontynuowana przez „Kuryer Polski”). 7 „Relata Refero”. Warszawa 8 I 1729–31 XI 1729. Wyd. warszawskie zgromadzenie zakonu pijarów, red. Jan Naumański. Druk. pijarska tzw. Elertowska. Obj. poj. nru. ss. 4. 4° (w bibliotekach warszawskich znajduje się to pismo zawierające numery XLI–L; kontynuowana przez „Uprzywilejowane Wiadomości z Cudzych Krajów”). 8 „Kuryer Polski”. Warszawa 21 XII 1729–31 XII 1760. Wyd. warszawskie zgromadzenie zakonu pijarów do XII 1736, od I 1737 warszawskie kolegium zakonu jezuitów, red. Jan Naumański do XII 1736, od I 1737 Michał Łowicz. Druk. pijarska tzw. Elertowska do XII 1736, od I 1737 druk. jezuicka. Obj. poj. nru. ss. 4. 4°. 9 „Uprzywilejowane Wiadomości z Cudzych Krajów”. Warszawa I 1730–XII 1760. Wyd. warszawskie zgromadzenie zakonu pijarów do XII 1736, od I 1737 warszawskie kolegium zakonu jezuitów, red. Jan Naumański do XII 1736, od I 1737 Michał Łowicz. Druk. pijarska tzw. Elertowska do XII 1736, od I 1737 druk. jezuicka. Obj. poj. nru. ss. 4. 4°. 10 „Kuryer Warszawski”. Warszawa 3 I 1761–29 XII 1764. Wyd. warszawskie kolegium zakonu jezuitów, red. ks. Franciszek Bohomolec. Druk. jezuicka. Obj. poj. nru ss. 8. 4° (od I 1765 wcielony do „Wiadomości Warszawskich”).

Cechy wydawnicze czasopism staropolskich. Część 2

Uprzywilejowane Warszawskie”11 (7 I 1761–1 I 1774), od 1765 r. został wcielony do „Wiadomości Warszawskich”12 (7 I 1761–1 I 1774). Do 1764 r. „Wiadomości” wychodziły raz w tygodniu, a od następnego roku, czyli 1765, dwa razy w tygodniu, w środę i sobotę. W 1761 roku wyszły pięćdziesiąt dwa numery, w latach 1762, 176313, 1764 sto pięć numerów, a numery nieparzyste zawierały „Kuryer Warszawski”. W 1765 r. wyszło dziewięćdziesiąt dziewięć numerów. W czasie ukazywania się tej gazety w układzie nic się nie zmieniło oprócz zmian w występujących winietach, a w poszczególnych latach pismo to zawierało suplementy i addytamenty. W 1766 roku wyszło sto pięć numerów, do których dołączony był suplement14, a w latach 1767, 1769–1771, 1773 – sto cztery numery wraz z suplementami i addytementami. W latach 1768, 1772 było sto pięć numerów z suplementami. „Wiadomości” były również redagowane przez Stefana Łuskinę, który po kasacie zakonu jezuitów przejął wydawanie tej gazety i przemianował jej tytuł na „Gazeta Warszawska”15 (5 I 1774–31 XII 1793). Stefan Łuskina redagował to pismo, współpracując ze Stanisławem Szymańskim, Franciszkiem Ksawerym Mauranerem, Janem Ludwikiem Kochem i Joachimem Chreptowiczem. „Gazeta Warszawska” ukazywała się tak jak „Wiadomości” dwa razy w tygodniu w środę i sobotę. W latach 1774, 1777, 1780, 1783, 1785, 1788, 1791, 1793 wyszło sto pięć numerów wraz z suplementami, natomiast w pozostałych latach sto cztery. Pijarzy po utracie przywileju na drukowanie gazet polskich kilkakrotnie podejmowali próby wydawania gazet w językach obcych, przede wszystkim w języku francuskim, np. „Gazette de Varsovie”16. Gazeta ta ukazywała się dwa razy w tygodniu. Oświecenie było okresem sprzyjającym rozwojowi czasopiśmiennictwa również poza ośrodkiem warszawskim. I tak np. w Grodnie, pod patronatem A. Tyzenhauza ukazywała się „Gazeta Grodzieńska”17 (1776–XII 1783), wydawana przez Sobolewskiego raz w tygodniu w latach 1776–1783, czy we Lwowie z drukarni Józefy Pillerowej

Poprzednia nazwa gazety to „Uprzywilejowane Wiadomości z Cudzych Krajów”.

„Wiadomości Warszawskie”. Warszawa 7 I 1761–1 I 1774. Wyd. warszawskie kolegium zakonu jezuitów, red. ks. Franciszek Bohomolec, ks. Stefan Łuskina. Druk. jezuicka. Obj. poj. nru ss. 8. 4°. 13 W roku tym brak numerów: 6, 8, 10,14,18–19, 26, natomiast w niektórych numerach znajduje się tylko suplement. 14 W 1766 roku w numerach 2–3, 42, 94 są tylko suplementy, natomiast numeracja została pomylona w nr. 31–38. 15 „Gazeta Warszawska”. Warszawa 5 I 1774–31 XII 1793. Wyd. i red. ks. Stefan Łuskina do 21 VIII 1793, współprac. Stanisław Szymański, Franciszek Ksawery Mauraner; F.K. Mauraner do 28 IX 1793, Jan Ludwik Koch, Joachim Chreptowicz (II) do 31 XII 1793. Drukarnia jezuicka. Obj. poj. nru ss. 8. 4° (kontynuacja „Wiadomości Warszawskich”; wznowiona w listopadzie 1794). 16 „Gazette de Varsovie”. Warszawa 4 I 1758–1764? Wyd. warszawskie kolegium zakonu jezuitów. Druk. pijarska tzw. Elertowska. Obj. poj. nru. ss. 4–8. 4°. 17 „Gazeta Grodzieńska”. Grodno 1776–XII 1783? Wyd. Sobolewski. Druk. JKMci w Grodnie. Obj. poj. nru ss. 2–4. 4° (zostały przejrzane numery z 1778 r.: 7, 15 i 16; z 1780 r. – 12).

Anna Padzik

wychodziły: „Pismo Uwiadomiające Galicyi”18 (1 VII 1783–22 XI 1783), „Lwowskie Tygodniowe Wiadomości”19 (26 I 1786–3 I 1787, 10 I 1787– –30 I 1788), wydawane w latach 1786–1788 dwa razy w tygodniu. „Pismo Uwiadomiające” było gazetą ukazującą się raz w tygodniu we wtorki w 1783 r., a od dwudziestego trzeciego numeru z tego roku zmieniło nazwę na „Lwowskie Pismo Uwiadomiające”20 (30 I 1784–29 XII 1784). W 1783 r. wszystkich numerów „Pisma Uwiadomiającego” wyszło dwadzieścia pięć. „Lwowskie Pismo Uwiadomiające” było gazetą ukazującą się raz w tygodniu przez cały 1784 rok (wyszło czterdzieści pięć numerów) oraz przez półtora miesiąca w 1783 r., w którym ukazywało się we wtorki, natomiast w 1784 w środy. „Merkuriusz Polski”, 1661, nr 10, s. 69 W okresie Sejmu Czteroletniego Biblioteka Uniwersytecka w Warszawie nastąpiło znaczne ożywienie w publikowaniu prasy. Obok gazet obcojęzycznych, m.in. „Gazette de Varsovie”21 (17 IX 1791– –28 IX 1793) redagowanej przez Karola Glave-Kolbielskiego, mimo monopolu Stefana Łuskiny zaczęły pojawiać się gazety polskie, wydawane przez stronnictwa polityczne związane z reformami wprowadzanymi na terenie staropolskiej Rzeczypospolitej. Do takich gazet należała „Gazeta Narodowa i Obca”22 (1 I 1791–4 VIII 1792), którą 18 „Pismo Uwiadomiające Galicyi”. Lwów 1 VII 1783–22 XI 1783. Wyd. Józefa Pillerowa, red. Jan Fryderyk Schütz. Druk. J. Pillerowej. Obj. poj. nru ss. 4–8. 4°. 19 „Lwowskie Tygodniowe Wiadomości”. Lwów 26 I 1786–3 I 1787, 10 I 1787–30 I 1788. Wyd. Józefa Pillerowa i Tomasz Piller. Druk. J. Pillerowej. Obj. poj. nru ss. 4. 4°. 20 „Lwowskie Pismo Uwiadomiające”. Lwów 30 I 1784–29 XII 1784. Wyd. Józefa Pillerowa. Druk. J. Pillerowej. Obj. poj. nru ss. 4–8. 4°. 21 „Gazette de Varsovie”. Warszawa 17 IX 1791–28 IX 1793. Wyd. i red. Karol Glave-Kolbielski, Jean Claude Mehée de la Touche, N. de Tombeuer, Louis Fauvelet de Bournienne, od VII 1793 Emanuel Murai. Druk. Wojciecha Krompta. Obj. poj. nru ss. 4. 2°. 22 „Gazeta Narodowa i Obca”. Warszawa 1 I 1791–4 VIII 1792. Wyd. i red. Julian Ursyn Niemcewicz, Tadeusz Antoni Mostowski, Józef Weyssenhoff, 25 VII 1792–4 VIII 1792 Stanisław Szymański. Druk. Piotra Zawadzkiego 1791, Druk. Tadeusza Mostowskiego 1792. Obj. poj. nru ss. 4–6. 2°.

Cechy wydawnicze czasopism staropolskich. Część 2

wydawali posłowie województwa inflanckiego: Tadeusz Mostowski, Józef Weyssenhoff i Julian Ursyn Niemcewicz. „Gazette de Varsovie” była pismem wychodzącym w języku francuskim, w okresie IX 1791–V 1792 cztery razy w tygodniu, a dwa razy w tygodniu pomiędzy VI 1792– –IX 1793. Natomiast „Gazeta Narodowa i Obca” była pismem ogólnoinformacyjnym, ukazującym się dwa razy w tygodniu w środę i sobotę (ogółem wyszło 167 numerów). W 1791 roku ukazało się sto pięć numerów, natomiast w 1792 r. sześćdziesiąt dwa numery. Gazety ogólnoinformacyjne ukazywały się przeważnie raz w tygodniu, posiadały tytuły nagłówkowe opatrzone tytułem pisma, rokiem, numerem kolejnym zeszytu i winietą, zazwyczaj heraldyczną, jedynie „Lwowskie Tygodniowe Wiadomości” zawierały dodatkową stronę tytułową. „Merkuriusz Polski” jako pierwsza gazeta przy tytule nagłówkowym nie posiadał winiety tytułowej. W pierwszym numerze został umieszczony cały tytuł („Merkuriusz Polski, Dzieje wszystkiego świata w sobie zamykający dla Informacyjej pospolitej”), natomiast od numeru drugiego albo tytuł „Merkuriusz Polski Ordynaryjny” albo „Merkuriusz Polski Ekstraordynaryjny” pisany wersalikami. Pierwsze dwa człony były większe od trzeciego członu, umieszczanego pod nimi. Pod tytułem umieszczano informację o miejscu druku oraz datę. Na górze pośrodku umieszczano numer kolejny gazety drukowany cyframi rzymskimi, a ze względu na krótki okres ukazywania się tej gazety trudno stwierdzić, czy numeracja tego pisma zachowałaby kontynuację w następnym roku, czy też zaczynałaby się od początku. W przypadku „Poczty Królewieckiej” wydawca Jan Dawid Cenkier nie zachowywał ciągłości numeracji zeszytów, tylko w każdym roku numerację pisma zaczynał od numeru pierwszego. W okresie ukazywania się tej gazety (6 VIII 1718–20 XII 1720) układ graficzny był niezmienny, tzn. pomiędzy „Poczta Królewiecka”, 1720, nr 5, s. 33 Kujawsko-Pomorska Biblioteka Cyfrowa liniami umieszczano: po lewej stronie

Anna Padzik

rok, a po prawej kolejny numer gazety. Pod nimi znajdował się tytuł pisma oraz ilustracja, przedstawiająca kuriera na koniu, a pod ilustracją umieszczano informację, gdzie i kiedy dany numer się ukazał. W roku 1720 zamiast słowa „Anno” i roku drukowanego cyframi arabskimi umieszczono: Roku Pańskiego MDCCXX. Tego samego roku od numeru dwudziestego szóstego na pierwszej stronie miesiąc, z którego dany zeszyt pochodzi, drukowany był w języku polskim i łacińskim, np.: Czerwca / abo Jun., a od numeru czterdziestego tylko w języku polskim, np.: Października. W 1729 r. po dłuższej przerwie w ukazywaniu się prasy drukowanej w formie kilkustronicowych gazet, wyszły „Nowiny Polskie”. Pod tym tytułem ukazało się czterdzieści osiem numerów. Na pierwszej stronie na górze umieszczono rok, w którym ta gazeta była wydawana, oraz tytuł pisma rozdzielone drzeworytem przedstawiającym kuriera na koniu:

„Nowiny Polskie”, 1729, nr 47 Jagiellońska Biblioteka Cyfrowa

Po 13 grudnia 1729 r. tytuł tej gazety został zmieniony na „Kuryer Polski” i mimo zmiany tytułu gazeta ta nie zmieniła układu graficznego. Na pierwszej stronie niezmiennie umieszczano: numer kolejny pisma w formie cyfr rzymskich, rok, w którym się ukazywała, oraz tytuł – wszystkie te elementy były przedzielone winietą przedstawiającą kuriera na koniu trzymającego w ręku trąbkę. „Kuryer” był liczbowany systematycznie i kolejno przez cały okres wydawania tego pisma, czyli przez prawie

„Kuryer Polski”, 1730, nr 2, s. 5 Biblioteka Uniwersytecka w Warszawie

Cechy wydawnicze czasopism staropolskich. Część 2

„Kuryer Polski”, 1748, nr 583 Biblioteka Uniwersytecka w Warszawie

osiem lat numery gazety doszły do cyfry 500, ale od 1737 r. gazeta zmieniła liczbowanie i zaczęła numerację ponownie od rzymskiej cyfry I. W 1737 r. gazeta przeszła w ręce jezuitów i zmieniła redaktora, którym był Michał Łowicz do 1760 r., mimo to nie zmieniła zasadniczo swojej szaty graficznej, różniła się jedynie krojem czcionki. W 1761 r. gazeta przeszła w ręce eksjezuity Stefana Łuskiny, który przemianował ją na „Kuryer Warszawski”. Redaktor zmienił w znacznym stopniu układ graficzny nagłówka tytułowego tego pisma, który charakteryzował gazety ukazujące się w drugiej połowie XVIII w., czyli na górze pośrodku każdego numeru umieszczone było

„Kuryer Warszawski”, 1764, nr 2 Biblioteka Uniwersytecka w Warszawie

Anna Padzik

oznaczenie zeszytu w formie cyfry arabskiej. Pod nim znajdowała się winieta zajmująca całą szerokość gazety. Winieta ta była już bardziej ozdobna niż we wcześniejszych tytułach, mimo że również przedstawiała kuriera. Następnie umieszczony był tytuł drukowany wersalikami i kursywą. Pod tytułem znalazła się informacja dotycząca daty nominalnej WE SRZODĘ DNIA 4. STYCZNIA ROKU 176423. Informacja ta charakteryzowała gazety z drugiej połowy XVIII wieku. W 1729 r. równolegle z „Nowinami Polskimi” wychodziła „Relata Refero” zawierająca wiadomości zagraniczne. W nagłówku podobnie jak w „Nowinach” zamieszczony został, rok i tytuł przedzielony winietą przedstawiającą orła w koronie:

„Relata Refero”, 1730, nr 2 Jagiellońska Biblioteka Cyfrowa

Pod tym tytułem wychodziła do końca 1729 r., a w 1730 r. została przemianowana na „Uprzywilejowane Wiadomości z Cudzych Krajów”. Nagłówek tej gazety zawierał numer danego zeszytu umieszczony pośrodku na górze jako cyfry rzymskie. Poniżej był tytuł w skrócie, pod nim winieta heraldyczna, a po jego bokach dalszy ciąg tytułu i rok.

„Uprzywilejowane Wiadomości z Cudzych Krajów”, 1730, nr 11 Biblioteka Uniwersytecka w Warszawie

„Kuryer Warszawski”, 1764, nr 1.

Cechy wydawnicze czasopism staropolskich. Część 2

W 1761 r., kiedy to redaktorem gazety „Wiadomości Warszawskie” był Stefan Łuskina, pismo to miało układ podobny do układu znajdującego się w „Kuryerze Warszawskim”. Wszystkie informacje dotyczące tego pisma, czyli numeracja zeszytu w formie cyfr arabskich, tytuł poprzedzony winietą heraldyczną oraz data dzienna, były zamieszczane na pierwszej stronie każdego numeru. Data nominalna tak jak w „Kuryerze” składała się z dnia tygodnia, w którym pismo się ukazywało, np. WE SRZODĘ DNIA 1. STYCZNIA ROKU 176624 .

„Wiadomości Warszawskie”, 1766, nr 1 Biblioteka Uniwersytecka w Warszawie

Tylko w pierwszym numerze z 1761 r. nie został umieszczony dzień tygodnia. Oznaczenia poszczególnych numerów zachowywały swoją ciągłość tylko w roku, w którym wychodziły, co oznacza, że przez wszystkie lata ukazywania się tego pisma numeracja zaczynała się od początku w każdym roku. W 1763 r. nastąpiła od 102. numeru stała zmiana winiety heraldycznej, dotycząca redukcji niektórych jej elementów. W roku 1765 pismo było poprzedzone listem Stanisława Augusta króla Polski. List ten drukowany był w jednej kolumnie poprzedzony inicjałem. Również posiadał sygnaturę w formie dużej litery A umieszczoną na dole strony pośrodku, natomiast w prawym dolnym rogu znajdowały się kustosze. W tym samym roku nastąpiła zmiana tytułu na „Wiadomości Warszawskie”. Poniżej podano przykłady winiet zamieszczanych przeważnie na ostatnich stronach poszczególnych numerów, w kolejności, w jakiej się zmieniały na przestrzeni lat ukazywania się „Wiadomości Warszawskich”. 24

„Wiadomości Warszawskie”, 1766, nr 1.

Anna Padzik

„Wiadomości Warszawskie”, 1765, nr 43

„Wiadomości Warszawskie”, 1766, nr 50

Biblioteka Uniwersytecka w Warszawie

„Wiadomości Warszawskie”, 1768, nr 105

„Wiadomości Warszawskie”, 1769, nr 49

Jagiellońska Biblioteka Cyfrowa

Biblioteka Uniwersytecka w Warszawie

„Wiadomości Warszawskie”, 1769, nr 60

„Wiadomości Warszawskie”, 1769, nr 70

Biblioteka Uniwersytecka w Warszawie

„Wiadomości Warszawskie”, 1770, nr 57

„Wiadomości Warszawskie”, 1771, nr 92

Biblioteka Uniwersytecka w Warszawie

Cechy wydawnicze czasopism staropolskich. Część 2

„Wiadomości Warszawskie”, 1772, nr 5

„Wiadomości Warszawskie”, 1772, nr 21

Biblioteka Uniwersytecka w Warszawie

Po kasacie zakonu jezuitów redaktor eksjezuita Stefan Łuskina zaczął wydawać tę gazetę pod tytułem „Gazeta Warszawska”. Pismo to na pierwszych stronach poszczególnych numerów na górze pośrodku posiadało numer drukowany cyfrą arabską, następnie umieszczana była winieta heraldyczna, później tytuł oraz data nominalna składająca się z dnia tygodnia, dnia miesiąca i roku. Pod tymi informacjami zamieszczana była podwójna linia albo ornament. Numeracja zachowywała swoją ciągłość w ramach poszczególnych lat ukazywania się gazety.

„Gazeta Warszawska”, 1774, nr 25 Jagiellońska Biblioteka Cyfrowa

Anna Padzik

„Gazeta Warszawska”, 1778, nr 13 Biblioteka Uniwersytecka w Warszawie

„Gazeta Warszawska”, 1781, nr 5 Biblioteka Uniwersytecka w Warszawie

Cechy wydawnicze czasopism staropolskich. Część 2

„Gazeta Warszawska”, 1793, nr 2 Biblioteka Uniwersytecka w Warszawie

Pijarzy po utracie przywileju drukowania gazet otrzymali wyłączność wydawania pism w językach obcych, przede wszystkim w języku francuskim. „Gazette de Varsovie” jak wszystkie osiemnastowieczne pisma posiadała jedynie tytuł nagłówkowy. W nagłówku umieszczony był numer w formie cyfry arabskiej lub rzymskiej, następnie winieta heraldyczna, pod którą znajdowały się tytuł oraz data drukowane wersalikami. Informacje te oddzielone były od wiadomości cienką linią.

„Gazette de Varsovie”, 1758, nr 23 Jagiellońska Biblioteka Cyfrowa

Anna Padzik

„Gazette de Varsovie”, 1762, nr 28 Biblioteka Narodowa – Polona

„Gazette de Varsovie”, 1792, nr 2, s. 5 Jagiellońska Biblioteka Cyfrowa

Od trzeciej ćwierci XVIII wieku w nagłówkach tytułowych gazet nie umieszczano winiet nagłówkowych, a jedynymi ozdobami były linie lub ramki ozdobne. Można to już zauważyć w „Gazecie Grodzieńskiej”, gdzie na pierwszej stronie zamieszczony był na górze pośrodku numer zeszytu w formie cyfr rzymskich, pod nim tytuł oraz rok i data dzienna, a informacje te były oddzielone od tekstów zawartych w gazecie ozdobnymi liniami.

Cechy wydawnicze czasopism staropolskich. Część 2

„Gazeta Grodzieńska”, 1780, nr 14 Jagiellońska Biblioteka Cyfrowa

Na pierwszej stronie każdego numeru „Pisma Uwiadomiającego Galicyi”, na górze pośrodku umieszczona została w ozdobnej ramce numeracja zeszytów w formie cyfr arabskich, pod nią tytuł w dwóch wersach podkreślony podwójną linią. Następnie pomiędzy podwójnymi liniami zamieszczona była informacja, kiedy wyszedł dany numer pisma, np. w Wtorek 1go Lipca 1783. W gazecie „Lwowskie Pismo Uwiadomiające” układ nagłówka tytułowego był podobny do układu nagłówka „Pisma Uwiadomiającego Galicyi”, to znaczy, że numeracja poszczególnych zeszytów również w formie cyfr arabskich umieszczona była na górze pośrodku w ozdobnej ramce, pod nią tytuł zajmujący dwa wersy i podkreślony podwójną linią, natomiast informacja dotycząca dnia, miesiąca i roku ukazania się danego numeru umieszczona była także pomiędzy podwójnymi liniami.

„Pismo Uwiadomiające Galicyi”, 1783, nr 1 Archiwum Zakładu Narodowego im. Ossolińskich, Wrocław

Anna Padzik

„Lwowskie Pismo Uwiadomiająca”, 1784, nr 1 Dolnośląska Biblioteka Cyfrowa

„Lwowskie Tygodniowe Wiadomości” jako jedyne pismo ogólnoiformacyjne posiadały własną kartę tytułową, na której zamieszczony był tytuł i rok, a w poszczególnych numerach na pierwszych stronach znajdował się tytuł, pod którym pomiędzy podwójnymi liniami drukowana była data dzienna wraz z podaniem dnia tygodnia. Nagłówek tytułowy „Gazette de Varsovie” nie różnił się niczym od nagłówków wyżej wymienionych gazet i zawierał numer rzymski lub arabski, tytuł oraz datę, a wszystko to było oddzielone od materiałów zamieszczanych w tym piśmie linią. W okresie ukazywania się „Gazety Narodowej i Obcej” w zasadniczy sposób nie zmieniła się pierwsza strona poszczególnych numerów, pośrodku na górze umieszczony był numer zeszytu w formie cyfr rzymskich, przy czym w 1791 r. w skrócie NR0 litery RO były podkreślone podwójną linią. W 1792 r. przed numeracją zeszytów zamieszczono oznaczenie rocznika. Pod tymi informacjami znajduje się tytuł różniący się tylko wyglądem czcionki, ponieważ w pierwszym roku ukazywania się była ona dwuelementowa, natomiast w drugim jednoelementowa. Następnie umieszczono cytat

„Gazeta Narodowa i Obca”, 1792, nr 50, s. 205 Biblioteka Uniwersytecka w Warszawie

Cechy wydawnicze czasopism staropolskich. Część 2

z Tacyta, który był oddzielony linią od informacji miejsca i czasu, kiedy poszczególne numery wychodziły. Informacje te zawierały nazwę miasta, z którego pochodziło pismo, oraz nazwę dnia tygodnia i datę dzienną danego numeru. Informacje zamieszczane w prasie ogólnoinformacyjnej z XVII w. i początku XVIII w. były tłoczone blokowo w jednej kolumnie, natomiast już od drugiej ćwierci XVIII wieku w dwóch kolumnach. W „Merkuriuszu” właściwy tekst tłoczono blokowo. We wszystkich numerach wyróżniano pierwszą literę w formie inicjału 25 zdobionego ornamentami. Poszczególne wiadomości poprzedzone były danymi, z jakiego miasta pochodzą, i datą, kiedy się wydarzyły – drukowanymi kursywą – oraz były oddzielone od siebie odstępem, natomiast pierwsza litera każdej informacji była drukowana większą czcionką, tak aby ją wyróżnić. Redaktor Hieronim Pinocci zastosował także na każdej stronie kustosza26, czyli pierwsze słowo z następnej strony. Podobnie w „Poczcie Królewieckiej” Jan Dawid Cenkier informacje drukował w jednej kolumnie, poprzedzane wiadomością, skąd pochodzą i kiedy miały miejsce opisane wydarzenia, np. Z Wiednia / (data). Na pierwszej stronie pierwsza litera właściwego tekstu była wyróżniana poprzez zwiększenie jej wielkości. Wiadomości tłoczone w kolumnie, od drugiej strony poszczególnych zeszytów były poprzedzane linią, nad którą umieszczano paginację, natomiast każda strona kończyła się kustoszem. W 1719 roku zaczęto umieszczać odstępy między poszczególnymi wiadomościami. Numer trzeci zawierał informacje o przywileju drukowania, a także powiedzenie Notificate Potrzebne. Powiedzenie to występowało również w numerze czwartym, a w numerach: piątym (Notificatia), dwudziestym piątym (Notificatio), a w 1720 r. umieszczano także w niektórych zeszytach ornament roślinny na ostatniej stronie. W drugiej ćwierci XVIII wieku w wydawanych przez pijarów „Nowinach Polskich” tekst informacji dotyczących wydarzeń krajowych tłoczony był dwukolumnowo, a przed poszczególnymi wiadomościami podawano dane, gdzie wydarzyły się opisywane zdarzenia. Dane te drukowano kursywą. Zastosowano również kustosze, umieszczane na dole strony. W „Kuryerze Polskim” jako kontynuacji „Nowin” tekst zamieszczony jest w dwóch kolumnach. Informacja, skąd pochodzą wiadomości, i data, kiedy miały miejsce, wyróżniane były kursywą, drukowane czcionką tej samej wielkości co pozostały tekst i zakończone kropką. Po tej informacji, jeżeli zostało miejsca w tym samym wersie, od razu zamieszczano wiadomości. Na drugiej stronie tego pisma zamieszczano stałą rubrykę HISTORYA POLSKA. Tytuł ten był umieszczony na wstędze trzymanej po obu stronach przez putto. Pod tym tekstem drukowano słowa DEO I PATRIA (pomiędzy poszczególnymi literami tych wyrazów były większe odstępy). W rubryce tej 25

Inicjał – z łac. initialis: początkowy. Kustosz – z łac. custos: strażnik, opiekun.

Anna Padzik

opisywano historię Polski od czasów średniowiecznych. Tekst drukowano dwukolumnowo na dwóch stronach, a pierwsza litera była inicjałem ozdobionym roślinnym ornamentem. Na czwartej stronie ponownie drukowano tytuł gazety i rok oraz umieszczano drzeworyt, a wiadomości z Polski mieściły się w dwóch kolumnach. Wydawca zastosował również kustosze w postaci pierwszego słowa lub pierwszej sylaby słowa z następnej strony. W 1730 roku wiadomości z Polski zajmowały przeważnie więcej stron niż rubryka HISTORYA POLSKI, do której dodano podtytuły Ojczyzna Starych Sarmatów y odmiana Imienia, lub Krótkie Zebranie Historyi – umieszczone na marginesie strony. Przeznaczenie mniejszej ilości miejsca dla rubryki dotyczącej historii naszego kraju powodowało to, że zazwyczaj opisywane wydarzenia nie mieściły się w danym numerze pisma, dlatego zastosowano kustosze w postaci pierwszej sylaby bądź pierwszego wyrazu, który kontynuuje opisywane wydarzenia z historii Polski w następnym zeszycie. Pozwalało to na szybką orientację, czy nie straciło się jakiejś części, gdyż zdarzało się, że w jakimś numerze nie było rubryki HISTORYA POLSKI. Wydawca umieszczał również DIARIUSZ KONFERENCYI pisany w dwóch kolumnach lub sprawozdania z pogrzebów znamienitych osób. Wszystkie zeszyty zazwyczaj zawierały doniesienia związane z opóźnieniem ukazania się numeru czy też z informacją o nowościach książkowych lub o sprawach kryminalnych. Natomiast poszczególne roczniki posiadały suplementy i addytamenty do Gazet Polskich, zajmujące jedną kolumnę. W 1761 r., kiedy redaktorem gazety „Nowiny Polskie” został Franciszek Bohomolec i przemianował ją na „Kuryer Polski”, pismo zawierało zarówno wiadomości z kraju, jak i zagranicy w dwóch kolumnach. Wszystkie doniesienia poprzedzone były nazwą miasta, z którego pochodzą, i datą dzienną. Teksty były tłoczone blokowo w dwóch kolumnach z zaznaczeniem wcięć akapitowych, natomiast jeżeli wiadomości zawierały nazwy własne, były one wyróżniane kursywą. Doniesienia zawarte w tej gazecie sporadycznie posiadały przypisy w formie gwiazdek lub małych liter alfabetu, które najczęściej można spotkać w suplementach. Numery parzyste zawierały DONIESIENIA, TARGI GDAŃSKIE i KURS PIENIĘDZY – od numeru trzydziestego drugiego z 1764 r., natomiast od trzydziestego czwartego tego roku zamieszczane były tylko DONIESIENIA, a od pięćdziesiątego ósmego ponownie znalazły się na łamach tej gazety TARGI GDAŃSKIE, natomiast SUPLEMENT w numerach 17, 18, 27, 30, 59, 87, 100, 101 i tak jak w addytamencie wiadomości zamieszczane były w jednej kolumnie, a do niektórych numerów po suplemencie zamieszczano dodatki dotyczące, np.: 9ta LOTTERIA w Sukcznie pod Gdańskiem. W suplementach zamieszczano wiadomości pochodzące z Warszawy, które były poprzedzane informacją o mieście i dacie drukowaną wersalikami. W 1729 r. gazetą wydawaną równolegle z „Nowinami Polskimi” była „Relata Refero”, również redagowana przez Jana Naumańskiego. Wiadomości w niej drukowane były w dwóch kolumnach, a datami opatrzone były poszczególne informacje, a nie poszczególne numery. Gazeta ta zawierała nowiny pochodzące z zagranicy, które

Cechy wydawnicze czasopism staropolskich. Część 2

ułożone były wg następujących państw: Z Italii lub Z Włoch, Z Portugalii, Z Hiszpanii, Z Francyi, Z Anglii, Z Rusi, Z Holandyi, Z Germanii. Nazwy państw drukowane były tekstem, natomiast data kursywą. W ramach jednej daty podawano szereg informacji, nie oddzielając ich nawet akapitem. Kontynuatorem „Relata Refero” były „Uprzywilejowane Wiadomości z Cudzych Krajów”. Gazeta ta zawierała wiadomości z zagranicy, a tekst umieszczony był w dwóch kolumnach, z takich państw jak: Z Włoch, Z Portugalii, Z Hiszpanii, Z Francyi, Z Anglii, Z Rusi, Z Holandyi, Z Niemiec. Nazwy tych państw były drukowane tekstem, natomiast data kursywą. W przypadku, kiedy zawierały nazwy własne lub zwroty w obcym języku, były one wyróżniane kursywą. Doniesienia zamieszczane przy poszczególnych numerach były oddzielone od wiadomości linią i drukowane kursywą. W 1761 r. „Uprzywilejowane Wiadomości z Cudzych Krajów” zostały przemianowane na „Wiadomości Uprzywilejowane Warszawskie”, a następnie w 1765 r. na „Wiadomości Warszawskie”, których redaktorami byli Franciszek Bohomolec i Stefan Łuskina. W gazecie tej teksty drukowanych informacji znajdują się w dwóch kolumnach, a w numerach nieparzystych nad każdą wiadomością zamieszczano nazwę państwa tłoczoną wersalikami i miejscowość, z której pochodziła, oraz datę składającą się z dnia i miesiąca tłoczone kursywą, np.: Z WŁOCH. Z Wenecyi d. 3. Grudnia27, natomiast w numerach parzystych nie umieszczano nazwy kraju. Państwa, z których pochodziły wiadomości, zamieszczane były w stałym porządku, choć nie w każdym numerze znajdowały się wszystkie: Z Turek, Z Portugalii, Z Włoch, Z Hiszpanii, Z Danii, Z Azyi, Z Francyi, Z Anglii, Z Ameryki, Z Afryki, Z Szwecyi, Z Hollandyi, Z Niderlandu, Z Niemiec, Z Moskwy. Poszczególne wiadomości zaczynały się od wcięcia akapitowego, a jeżeli zawierały nazwy własne, były one wyróżnione kursywą. W numerach nieparzystych zamieszczano również DONIESIENIE, które było stałą rubryką. Wiadomości zawarte w tej rubryce były drukowane kursywą, oddzielone od siebie przerywaną linią oraz posiadały wcięcia akapitowe. Od 1769 r. numery nieparzyste ukazywały się w środę i zawierały dodatkową informację o kraju, z jakiego dane wiadomości pochodzą, natomiast parzyste wychodziły w sobotę i nie posiadały informacji o państwie, za to miały stałą rubrykę DONIESIENIE. Do każdego numeru dołączany był SUPLEMENT DO WIADOMOŚCI WARSZAWSKICH, który posiadał własną numerację poszczególnych zeszytów, jednak połączoną z numeracją „Wiadomości”. Informacje dotyczące tego dodatku miały taki sam układ jak „Wiadomości”, a różniły się tym, że nie posiadały winiety. Treści zamieszczane w suplemencie tłoczone były w jednej kolumnie, posiadały informację o miejscu, skąd pochodzą, czyli nazwę państwa lub miasta, oraz datę dzienną drukowaną kursywą i znajdującą się w tej samej linii co tekst. W tekstach tych stosowano wcięcia akapitowe i wyróżnianie nazw własnych kursywą oraz sporadycznie stosowane były przypisy 27

„Wiadomości Uprzywilejowane Warszawskie”, 1761, nr 1.

Anna Padzik

w formie gwiazdek. Przypisy drukowane były zwykłą czcionką, ale o jeden punkt mniejszą od czcionki tekstów wiadomości i oddzielone linią przerywaną, natomiast w 1768 roku przypisy miały formę małych liter alfabetu. W suplemencie w odróżnieniu od Wiadomości można było znaleźć informacje napływające z kraju, w szczególności z Warszawy. Teksty te były zawsze poprzedzone nagłówkiem, np.: Z WARSZAWY DNIA 4. LUTEGO. Na końcu każdego suplementu zamieszczano drobne doniesienia dotyczące np. aukcji duplikatów biblioteki publicznej, a od drugiego numeru z 1761 r. znajdowała się stała informacja mówiąca o dniu ukazywania się „Kuryera”, np.: Kuryer Warszawski z Wiadomościami Polskiem, różnemi doniesieniami, ceną towarów w Gdańsku, kufrem pieniędzy i supplementem z Gazet Cudzoziemskich z teyże Drukarni Królewskey in Collegio Socieratis JESU wychodzi w Sobotę po południu o godzinie 5. W 1767 roku w numerze czterdziestym siódmym, po suplemencie zamieszczono MEMORYAŁ względem jałmużny Do wszystkich gorliwych Katolików, w pięćdziesiątym POTWIERDZENIE Liberum exercitium dla ludzi Wiary Katolickiej, a w sześćdziesiątym dziewiątym SERIES POSŁOW PROWINCYA MAŁOPOLSKA, WIELKOPOLSKA, w X.LT. W 1768 r. dołączono dodatki do numeru osiemnastego ORDINATIO JUDICIORUM TRIBUNALIS REGNI MINORIS POLONIAE LUBLINENSIUM, w 1770 po suplemencie w numerze dwudziestym trzecim zamieszczono na trzech kolumnach doniesienie w trzech językach (polskim, niemieckim i francuskim): DONIESIENIE, Machricht, AVERTISSEMENT. Do niektórych numerów dołączany był ADDYTAMENT Do GAZET tłoczony blokowo w jednej kolumnie lub w dwóch. W roku 1761 dodatek ten zawierały numery 6, 17, 20, 24, 34, 40, 42, 47 oraz 52, w 1763 roku w numerach: 16, 44, 60, 66, w 1765 do numerów: 62, 70, 96, 98, 100. Addytamenty były numerowane tym samym numerem co dany zeszyt tego pisma, a numer umieszczany był nad lub pod tytułem. Zazwyczaj po suplemencie i addytamencie zamieszczano winiety ilustracyjne alegoryczne lub ornamenty typograficzne. W 1767 r. addytamenty ukazały się w numerach pięćdziesiątym piątym – ADDYTAMMENT O KORONACY1 OBRAZU MIEDNIEWICKIEGO W KOŚCIELE OYCÓW REFORMATOROW – siedemdziesiątym dziewiątym i osiemdziesiątym, w 1768 r. w numerach dwadzieścia jeden i sto dwa. W 1769 roku w addytamentach zaczęły się pojawiać kustosze i sygnatury (numery 1, 39, 41, 49, 56, 60, 70, 73). W numerach 49 i 50 dodatek ten posiada OBWIESZCZENIE, natomiast nr 73 ma UWIADOMIENIE. W 1770 r. zaś w pięćdziesiątym dziewiątym numerze pod tytułem addytamentu zostały umieszczone rok i data dzienna Roku 1770. Dnia 25 Lipca. W 1774 r. po przemianowaniu przez Stefana Łuskinę „Wiadomości Warszawskich” na „Gazetę Warszawską” układ tej gazety nie zmienił się. Wiadomości jak we wcześniej omawianych gazetach tłoczone były w dwóch kolumnach i zaczynały się od wcięcia akapitowego, a poprzedzone były informacją wyróżnioną kursywą o mieście i okresie, z którego pochodzą. W latach 1774–1778 w poszczególnych numerach

Cechy wydawnicze czasopism staropolskich. Część 2

wiadomości z zagranicy posiadały dodatkową informację o państwie, z którego pochodzą. Były one drukowane wersalikami w porządku niżej wymienionych krajów, ale nie wszystkie występowały jednocześnie: Z WŁOCH, Z HISZPANII, Z PORTUGALII, Z NIEMIEC, Z PRUS, Z ANGLII, Z SZWECYI, Z MOSKWY, Z TUREK, Z SARDYNII, Z DANII. W trzecim numerze z 1774 r. wiadomości z kraju również miały umieszczoną nazwę państwa Z POLSKI. W co drugim numerze pod tekstem umieszczane były w jednej kolumnie DONIESIENIE z WARSZAWY DNIA 1. STYCZNIA, jak również w co drugim suplemencie zamieszczano Z WARSZAWY DNIA 5. STYCZNIA 1774. Teksty tych doniesień oddzielane były od pozostałych wiadomości przerywaną linią lub ozdobnikiem ornamentowym i drukowane kursywą, a od 1777 r. również tekstem. Nazwy własne znajdujące się w poszczególnych materiałach wyróżniane były kursywą. Wszystkie numery posiadały własny suplement, który drukowany był w jednej kolumnie. Posiadał numerację arabską, określenie rodzaju dodatku, tytuł gazety oraz datę. Ciągłość numeracji suplementów była zachowywana w ramach danego roku, np.:

„Suplement do Gazety Warszawskiej”, 1774, nr 2 Dolnośląska Biblioteka Cyfrowa

Wiadomości zamieszczane w tym dodatku również tłoczone były kursywą i informowały o miejscu i czasie zaistnienia, zaczynały się od wcięcia akapitowego i sporadycznie oddzielane były od siebie odstępami akapitowymi. Tak jak w „Gazetach” również i tutaj nazwy własne wyróżniane były kursywą. We wszystkich rocznikach znajdowały się ADDYTAMENTY DO GAZET drukowane w jednej kolumnie. Pismo to oprócz addytamentów zawierało różnego rodzaju obwieszczenia, doniesienia i ogłoszenia, m.in.: AVIS TOUCHANT L’ ENCYCLOPEDIE DE PARIS FOLIO28 , UWIADOMIENIE O PRAWDZIWEY WYBORNEY ESSENCYI HAMBURSKIEY29, lub doniesienia informujące o dziełach, jakie można nabyć w księgarni Jana Augusta Posera. 28

„Gazeta Warszawska”, 1774, nr 69.

„Gazeta Warszawska”, 1785, nr 73.

Anna Padzik

Pijarzy, którzy wydawali francuskojęzyczną „Gazette de Varsovie”, drukowali w niej wiadomości w dwóch kolumnach, oraz jednej kolumnie – zazwyczaj pod koniec numeru. Zaczynały się od winietki stosowanej przy inicjałach wersałowych, a poprzedzone były informacją, skąd pochodzą, drukowaną kursywą.

a – „Gazette de Varsovie”, 1758, nr 23, b – „Gazette de Varsovie”, 1758, nr 47, c – „Gazette de Varsovie”, 1760, nr 29, d – „Gazette de Varsovie”, 1764, nr 33 Biblioteka Narodowa – Polona

Wiadomości znajdujące się na łamach „Gazety Grodzieńskiej” drukowane były w dwóch kolumnach, które oddzielone były od siebie linią równoległą do kolumn. Teksty zaczynały się od informacji, gdzie miały miejsce i kiedy, np.: Z Warszawy dnia 15 Marca.30 , pierwsze doniesienie również od inicjału. W ramach poszczególnych wiadomości stosowano wcięcia akapitowe i wyróżniano nazwy własne kursywą. W niektórych numerach zamieszczane było DONIESIENIE oddzielone od wiadomości linią, drukowane w jednej kolumnie i kursywą. Ukazywały się również suplementy do tego pisma. Dodatek ten zachowywał taki sam układ co Gazety. Treść gazety „Pismo Uwiadomiające Galicyi” drukowana była w dwóch kolumnach, a poszczególne informacje posiadały tytuł działu umieszczony nad nimi pośrodku i drukowany kursywą, np.: Licytacya Towarow, Publikacya Testamentu, Uwiadomienie, Grunt do przedania, Doniesienie. Wszystkie te teksty zaczynały się od inicjału oraz posiadały wcięcia akapitowe. W numerach gazety tej można było również znaleźć numery Loterii z dodatkową informacją, kiedy odbędzie się następne losowanie. W „Lwowskim Piśmie Uwiadomiającym” Józefa Pillerowa zamieszczane teksty drukowała blokowo w dwóch kolumnach, które zawsze zaczynały się od tytułu stałej rubryki zamieszczanego pośrodku i drukowanego kursywą, np.: Najwyższe Rozporządzenie, Uwiadomienie, Licytacya, Doniesienie. Poszczególne wiadomości zawierały także inicjały i wcięcia akapitowe, natomiast jeżeli w tekście znalazły się zwroty łacińskie, wyróżniane były one kursywą. W niektórych numerach zawarte były drobniejsze doniesienia, np. zawiadamiające o zmianie adresu Izby Adresowej oraz umieszczane były numery Loterii wraz z informacją, kiedy odbędzie się następne losowanie. 30

„Gazeta Grodzieńska”, 1780, nr XII.

Cechy wydawnicze czasopism staropolskich. Część 2

Układ graficzny tekstów gazety „Lwowskie Tygodniowe Wiadomości” był podobny do układów wyżej wymienionych pism. Teksty tłoczone były blokowo w dwóch kolumnach oddzielonych od siebie podwójną linią i drukowane w czterech działach: Doniesienie, O prywatnych rzeczach, Rozmaite wiadomości, Przywóz i Cena zboża we Lwowie. Działy te drukowane były pośrodku danej kolumny kursywą. Od trzydziestego trzeciego numeru czcionka w tytułach rubryk była rozstrzelona, natomiast nazwy działów drukowane były wersalikami. Teksty w ramach danej rubryki zaczynały się wcięciem akapitowym, a pierwsza wiadomość we wszystkich numerach zaczynała się inicjałem w pierwszych dziewięciu numerach, oprócz tego wyróżniano kursywą ważniejsze zwroty i nazwy własne. W rubryce dotyczącej cen zboża dane drukowane były zawsze w tabeli. Dodatkowo we wszystkich numerach dodawany jest Regestr umarłych we Lwowie. W „Gazette de Varsovie” teksty z wcięciami akapitowymi drukowane są w dwóch kolumnach oddzielonych od siebie pionową linią. Poszczególne wiadomości krajowe poprzedzone są podaniem miasta i daty drukowanych kursywą, natomiast zagraniczne oprócz tego jeszcze nazwą państwa. Poszczególne numery posiadają również dział LITTERATURE, którego tytuł drukowany jest wersalikami i czcionką dwuelementową. W przypadku kiedy znajdujące się w tym piśmie materiały wymagają dodatkowych wyjaśnień, stosowane są przypisy w formie *. Przypisy te oddzielone są linią i zamieszczane pod wiadomościami w jednej kolumnie. W 1791 r. pierwszy numer „Gazety Narodowej i Obcej” poprzedzony był tekstem zatytułowanym PROSPECTUS WIADOMOŚCI POLITYCZNYCH Y UCZONYCH, KRAIOWYCH Y ZAGRANICZNYCH, POD TYTUŁEM GAZETA NARODOWA Y OBCA, zawierającym informacje dotyczące zawartości tego pisma oraz jego prenumeraty i podpisanym:

„Prospectus wiadomości politycznych i uczonych, krajowych i zagranicznych, pod tytułem Gazeta Narodowa i Obca”, data dzienna wydania: ca 30 XII 1790 r. Biblioteka Uniwersytecka w Warszawie

Materiał ten umieszczony był w dwóch kolumnach, które oddzielone były od siebie linią równoległą do kolumn. W tekście tym pierwszą literę wydrukowano jako inicjał oraz zastosowano odstępy i wcięcia akapitowe. Teksty zamieszczane na łamach tej gazety były tłoczone blokowo w dwóch kolumnach, posiadały wcięcia, a cytowane

Anna Padzik

zdania, zwroty w obcym języku i nazwy własne drukowane były kursywą w celu wyróżnienia ich. Poszczególne wiadomości zaczynały się od informacji drukowanej kursywą, a dotyczącej tego, skąd pochodzą, czyli miasta, i daty, np. Z Wiednia dnia 6 . Grudnia. W 1792 r. do numerów dołączone zostały suplementy, które były zapowiedziane w ostatnim numerze z 1791 r. w notatce dotyczącej prenumeraty: Prenumerata na rok drugi Gazety Narodowey zaczyna się od dnia 1. stycznia roku następującego 1792 – Dogadzając powszechnemu żądaniu, ta Gazeta mieć będzie suplement ćwiartkowy swego formatu, a to na zmieszczenie rozmaitych doniesień i drukowanie praw, jak jest zwyczajem w innych gazetach. Zgodnie z tą zapowiedzią suplementy zawierały przepisy prawne, zaczynające się od umieszczonego pośrodku numeru artykułu, który był drukowany wersalikami, a jego numer cyfrą rzymską, oraz tytułu danego przepisu, np. ARTYKUŁ VII. Wypłacenie należnych skarbowi sum za kupione królewszczyzny i użycie tychże sum31. W suplementach zamieszczane były również, np.: DONIESIENIA z WARSZAWY. DNIA 4. STYCZNIA 1792 ROKU. Tytuł ten znajdował się pomiędzy liniami, natomiast teksty w nim zamieszczane były drukowane mniejszą czcionką. Drobniejsze doniesienia znajdujące się w tej gazecie zamieszczane były przed suplementami i drukowane czcionką mniejszą niż tekst. Suplementy te miały taki sam układ graficzny jak „Gazety”, z tym że nie drukowano w nich informacji dotyczącej dnia tygodnia:

„Suplement do Gazety Narodowej i Obcej”, 1772, nr 1, s. 5 Dolnośląska Biblioteka Cyfrowa

W 1792 r. w ostatnim numerze zostało zamieszczone DONIESIENIE GAZETY NARODOWEY Y OBCEY informujące o wydaniu zakazu wychodzenia tego pisma. Natomiast jeżeli chodzi o paginację w prasie ogólnoinformacyjnej, to w większości gazet była umieszczana, choć wyjątek stanowią pisma drukowane przez jezuitów od 1761 roku.

„Gazeta Narodowa i Obca”, 1792, suplement XLI.

Cechy wydawnicze czasopism staropolskich. Część 2

Pojedynczy numer pierwszego polskiego pisma „Merkuriusz Polski” objętościowo posiadał od czterech do dwunastu stron, w zależności, czy był to „Merkuriusz Ordynaryjny” – 12 stron, czy „Merkuriusz Ekstraordynaryjny” – 4 strony. W każdym numerze została zachowana kontynuacja paginacji stron, tzn. zeszyt nr 41 kończy się na 400. stronie. Oznaczenie stron w formie cyfr arabskich umieszczano w górnym prawym bądź lewym rogu w zależności od tego, czy była to prawa, czy lewa strona pisma. „Poczta Królewiecka” również posiadała paginację. Na pierwszej stronie każdego zeszytu tej gazety, na samej górze pośrodku był umieszczany w nawiasach okrągłych numer strony, drukowany cyfrą arabską, a wydawca zachował ciągłość paginacji przez cały okres wydawania „Poczty”. W pierwszej przez siebie drukowanej gazecie „Nowiny Polskie” pijarzy zastosowali paginację arabską i umieścili ją na dole każdej strony, natomiast w „Kuryerze Polskim” paginacja arabska umieszczana była w górnym rogu i zachowywała swoją ciągłość. W drugiej połowie XVIII w. gazety drukowane przez jezuitów, a redagowane przez Franciszka Bohomolca nie posiadały paginacji, dotyczy to „Kuryera Warszawskiego” i „Wiadomości Warszawskich”, które również nie posiadały sygnatur składek, a kustosze występowały w tej gazecie sporadycznie. Winiety stosowano na końcu addytamentów i innych dodatków. Także wydawanej przez jezuitów od 1729 r. „Relata Refero”, która zamiast paginacji posiadała kustosze umieszczane w dolnym rogu. Kontynuacja gazety „Relata Refero”, czyli „Uprzywilejowane Wiadomości z Cudzych Krajów”, posiadała paginację arabską umieszczoną w górnym rogu, zachowującą ciągłość bez względu na rok, oprócz niej redaktorzy zastosowali kustosze. „Gazeta Warszawska” redagowana i wydawana przez Stefana Łuskinę jak większość gazet z drugiej połowy XVIII w. nie posiadała paginacji, kustoszy ani sygnatur, wyjątek stanowią addytamenty, w których umieszczana jest paginacja, sygnatury i kustosze. Natomiast sporadycznie występują w tekstach przypisy w formie *. W przypadku kiedy w jednej wiadomości jest kilka przypisów, zachowują one ciągłość. Poniżej przedstawiono winiety stosowane przy tytule i we wnętrzu pisma, jak również znajdujące się na końcu addytamentów, oraz listwy ozdobne używane jako ozdobniki gazety32. „Gazette de Varsovie” również nie posiadała paginacji, sygnatur ani kustoszy. Natomiast na końcu poszczególnych numerów zamieszczano winietę lub finalik. Podobnie w „Gazecie Grodzieńskiej” brak jest adresu wydawniczego, sygnatury, paginacji i kustoszy. Tak samo „Pismo Uwiadomiające Galicyi” i „Lwowskie Pismo Uwiadomiające” wydawane i redagowane przez Józefę Pillerową nie posiadały paginacji ani sygnatur składek, ale stosowano w nich kustosze. Wyjątek stanowiły „Lwowskie Tygodniowe Wiadomości”, w których paginacja arabska umieszczana była w górnym rogu już od pierwszej strony numeru i zachowywała ciągłość w danym roku, stosowano tu również kustosze. 32

Przykładowe winiety przedstawione zostały na s. 32–33.

Anna Padzik

„Gazeta Warszawska”, 1774, nr 104

„Gazeta Warszawska”, 1778, nr 76

Dolnośląska Biblioteka Cyfrowa

„Gazeta Warszawska”, 1778, nr 100

„Gazeta Warszawska”, 1779, nr 31

Dolnośląska Biblioteka Cyfrowa

„Gazeta Warszawska”, 1783, nr 81

„Gazeta Warszawska”, 1787, nr 94

Biblioteka Uniwersytecka w Warszawie

„Gazeta Warszawska”, 1788, nr 41

„Gazeta Warszawska”, 1789, nr 104

Biblioteka Uniwersytecka w Warszawie

Cechy wydawnicze czasopism staropolskich. Część 2

„Gazeta Warszawska”, 1774, nr 39 Jagiellońska Biblioteka Cyfrowa

„Gazeta Warszawska”, 1775, nr 44, supl. Biblioteka Uniwersytecka w Warszawie

„Gazeta Warszawska”, 1775, nr 72 Biblioteka Uniwersytecka w Warszawie

„Gazeta Warszawska”, 1777, nr 48 Jagiellońska Biblioteka Cyfrowa

„Gazeta Warszawska”, 1778, nr 30 Dolnośląska Biblioteka Cyfrowa

„Gazeta Warszawska”, 1780, nr 2 Dolnośląska Biblioteka Cyfrowa

„Gazeta Warszawska”, 1780, nr 94 Dolnośląska Biblioteka Cyfrowa

„Gazeta Warszawska”, 1793, nr 80 Biblioteka Uniwersytecka w Warszawie

Anna Padzik

Pisma, które wychodziły w ostatniej dekadzie XVIII w., posiadały paginację. W „Gazecie Narodowej i Obcej” w 1791 r. paginacja znajduje się w górnym rogu już od pierwszej strony umieszczona w formie cyfr arabskich, w przeciwieństwie do 1792 r., w którym paginacja zaczyna się od strony drugiej. W gazecie tej paginacja w 1791 r. była drukowana czcionką większą od czcionki tekstów, oprócz paginacji stosowano również sygnatury składek w formie dużych liter alfabetu, natomiast kustosze w 1791 roku były zamieszczane we wszystkich numerach, a w 1792 r. występowały sporadycznie i tylko w Gazecie. Paginacja i sygnatury zachowywały swoją ciągłość w ramach danego roku i zaczynały się od początku w następnym. Wyjątkiem jest „Gazette de Varsovie”, gdzie nie było paginacji arabskiej i sygnatury składek. W tego typu prasie zazwyczaj nie był zamieszczany adres wydawniczy, tylko w nielicznych gazetach znajdował się na ostatniej stronie poszczególnych zeszytów tych pism. Przykładem tego jest „Merkuriusz Polski”, w którym na ostatniej stronie każdego numeru była umieszczana informacja, gdzie dany zeszyt został wydany, np. od nr I do XXVIII:

„Merkuriusz Polski”, 1661, nr 1, s. 12 Biblioteka Uniwersytecka w Warszawie

W numerze XXI pominięty został adres drukarni, natomiast umieszczono informację, kto wydał ten numer:

„Merkuriusz Polski”, 1661, nr 21, s. 156 Biblioteka Uniwersytecka w Warszawie

Od 14 V 1661 r. gazeta została przeniesiona do Warszawy i od nr XXIX do XXXXI informacja na ostatniej stronie zamiast słowa „Kraków” zawierała słowo „Warszawa”, np.:

„Merkuriusz Polski”, 1661, nr 29, s. 220 Biblioteka Uniwersytecka w Warszawie

Cechy wydawnicze czasopism staropolskich. Część 2

Adres wydawniczy również umieszczał Jan Dawid Cenkier w „Poczcie Królewieckiej” na ósmej stronie każdego numeru pisma. Drukowana informacja zawierała wiadomość, gdzie i u kogo można nabyć to pismo, np.: …je do nabycia/ w Drukarni Jana Davida Cenkiera, Drukarnia Polftiego/ na Ulicy Stugiej Staromiecystnicy. Pod tą notatką umieszczano ozdobny ornament. W 1718 roku w numerze dwudziestym drugim wydawca nie umieścił informacji, gdzie można nabyć gazetę, zamiast tego jest: Postscriptum Poczty Prolewiecki Polskiey w Roku Pańskim MDCCXVIII. Natomiast w zeszytach gazety z 1719 r.: siódmym, od dziewiątego do dwunastego, od piętnastego do siedemnastego, od dwudziestego piątego do dwudziestego szóstego, od dwudziestego ósmego do trzydziestego pierwszego, od trzydziestego piątego do trzydziestego ósmego, od czterdziestego piątego do czterdziestego szóstego, od czterdziestego dziewiątego do pięćdziesiątego i w pięćdziesiątym drugim nie umieszczono informacji o wydawcy. W 1720 roku tej samej informacji nie było w numerach: 3, 10, 17, 19–20, 26–28, 33–36, 41–42 i 48. W gazecie wychodzącej we Lwowie pt. „Pismo Uwiadomiające Galicyi” nie było adresu wydawniczego zawierającego adres wydawcy, jednak we wszystkich numerach umieszczano doniesienie informujące, gdzie można nabyć tę gazetę, oddzielone od tekstu podwójną linią. Doniesienie to drukowano kursywą w jednej kolumnie, np. Uwiadomiającego takowego powszechnego Pisma co osm dni w Kantorze Lwowskim Adressow w Domie IP Skinderskiey Wdowy sob Nro 155 w Rynku leżącym dostać można. Przeprowadzona analiza dostępnych periodyków pozwala stwierdzić, że czasopisma nie różnią się zasadniczo od siebie swoją szatą graficzną i budową wewnętrzną. W czasopismach informacyjnych staropolskich zazwyczaj nie ma podanego adresu wydawniczego, jedynie w niektórych z nich z doniesień umieszczonych pod wiadomościami, można się dowiedzieć, kto jest wydawcą. Teksty znajdujące się w periodykach informacyjnych drukowane są w dwóch kolumnach. Pisma informacyjne zawierają wiadomości z kraju i zagranicy, w tym przypadku można zauważyć konsekwencję w podawaniu kolejności nazw państw, o których jest w nich mowa. Oprócz nich występują również drobniejsze doniesienia, zazwyczaj zatytułowane DONIESIENIE, informujące m.in. o możliwości kupna nowych dzieł, a także o przestępstwach. Współczesna prasa codzienna posiada wiele cech podobnych do dawnej prasy ogólnoinformacyjnej. Jednak w dobie rozwoju technologicznego coraz częściej oprócz wersji drukowanej, wydawcy udostępniają również wersję elektroniczną gazet. We współczesnych gazetach codziennych artykuły również umieszczane są w szpaltach, tytuły nagłówkowe są wyróżnione i zawierają wiadomości z kraju i zagranicy wzbogacane o materiały wizualne. Mimo wielu podobieństw, rozwój technologiczny w znaczący sposób wpływa na zmiany zachodzące w prasie polskiej, jak i zagranicznej. Przemiany, jakie dokonywały się w XX wieku w prasie polskiej, przebiegały dwutorowo. Z jednej strony po 1989 r. wprowadzono nowe regulacje prawne związane z prawem własnościowym i ekonomicznym prasy oraz całego rynku medialnego, z drugiej strony

Anna Padzik

pewne zmiany dokonywały się samoistnie, wynikając z zaistniałych potrzeb konsumpcyjnych i cywilizacyjnych. Jednakże kiedy jeszcze w XX w. można było powiedzieć, że prasa drukowana przeżywała rozkwit, to już pod koniec XX w. i na początku XXI w. widoczna jest tendencja likwidacji drukowanych tytułów, na rzecz ich odpowiedników w wersji on-line. Zmiany, jakie następują w postrzeganiu rzeczywistości, oraz ilość przekazów docierających do odbiorców, począwszy od ulicznych billboardów, ulotek, reklam i nagłówków wyróżnionych w prasie, a skończywszy na SMS-ach, e-mailach czy blogach i portalach społecznościowych, powodują zmiany w sposobie czytania i odbioru konkretnych informacji. Nowy sposób zapoznawania się z tekstem, czyli kartkowanie, przeglądanie, czy tzw. szybkie czytanie, a nie jak jeszcze na początku XX w. czytanie „od deski do deski”, przyczynia się do tego, że regułą staje się zapoznawanie z lekturą wybiórczo. Z tego względu większy nacisk kładzie się na grafikę – czytelne nagłówki, wielkość i rodzaj czcionki, łamanie tekstu czy zdjęcia lub ilustracje. Jak pisze Tomasz Goban-Klas w swojej pracy Gazety – wymierający gatunek. Mane, tekel, fares?, zamieszczonej w książce 350 lat prasy polskiej pod red. Marka Jabłonowskiego i in. – „paradoksem informacji jest to, iż niby nas zalewa i jest różnorodna, ale w istocie jest coraz bardziej spłycona, przy czym to, co do nas dociera, zostaje coraz bardziej uproszczone w naszych umysłach, wskutek powierzchownego oglądu, a nie uważnej lektury”33.

Bibliografia Źródła: 1. „Merkuriusz Polski, Dzieje wszystkiego świata w sobie zamykający dla Informacyjej pospolitej”. Kraków 3 I 1661–5 V 1661, Warszawa 14 V 1661–22 VII 1661. Wyd. i red. Jan Aleksander Gorczyn, Hieronim Pinocci. Druk. Jana Aleksandra Gorczyna. Obj. poj. nru. ss. 4–12. 8° 2. „Poczta Królewska”. Królewiec 6 VIII 1718–20 XII 1720. Wyd. Jan Dawid Cenkier, red. Jerzy Rekuć, Stefan Dawid Büschel. Druk. J.D. Cenkiera. Obj. poj. nru. ss. 8. 12° 3. „Nowiny Polskie”. Warszawa 4 I 1729–13 XII 1729. Wyd. warszawskie zgromadzenie zakonu pijarów, red. Jan. Naumański. Druk. pijarska tzw. Elertowska. Obj. poj. nru. ss. 4. 4° 4. „Kuryer Polski”. Warszawa 21 XII 1729–31 XII 1760. Wyd. warszawskie zgromadzenie zakonu pijarów do XII 1736, od I 1737 warszawskie kolegium zakonu jezuitów, red. Jan Naumański do XII 1736, od I 1737 Michał Łowicz. Druk. pijarska tzw. Elertowska do XII 1736, od I 1737 druk. jezuicka. Obj. poj. nru. ss. 4. 4° 5. „Relata Refero”. Warszawa 8 I 1729 – 31 XI 1729. Wyd. warszawskie zgromadzenie zakonu pijarów, red. Jan Naumański. Druk. pijarska tzw. Elertowska. Obj. poj. nru. ss. 4. 4° 33 T. Goban-Klas, Gazeta – wymierający gatunek. Mane, tekel, fares?, [w:] M. Jabłonowski (red.), 350 lat prasy polskiej, Warszawa 2012, s. 246.

Cechy wydawnicze czasopism staropolskich. Część 2

6. „Uprzywilejowane Wiadomości z Cudzych Krajów”. Warszawa I 1730–XII 1760. Wyd. warszawskie zgromadzenie zakonu pijarów do XII 1736, od I 1737 warszawskie kolegium zakonu jezuitów, red. Jan Naumański do XII 1736, od I 1737 Michał Łowicz. Druk. pijarska tzw. Elertowska do XII 1736, od I 1737 druk. jezuicka. Obj. poj. nru. ss. 4. 4° 7. „Kuryer Warszawski”. Warszawa 3 I 1761–29 XII 1764. Wyd. warszawskie kolegium zakonu jezuitów, red. ks. Franciszek Bohomolec. Druk. jezuicka. Obj. poj. nru ss. 8. 4° 8. „Wiadomości Warszawskie”. Warszawa 7 I1761–1 I 1774. Wyd. warszawskie kolegium zakonu jezuitów, red. ks. Franciszek Bohomolec, ks. Stefan Łuskina. Druk. jezuicka. Obj. poj. nru ss. 8. 4° 9. „Gazeta Warszawska”. Warszawa 5 I 1774–31 XII 1793. Wyd. i red. ks. Stefan Łuskina do 21 VIII 1793, współprac. Stanisław Szymański, Franciszek Ksawery Mauraner; F.K. Mauraner do 28 IX 1793, Jan Ludwik Koch, Joachim Chreptowicz (II) do 31 XII 1793. Drukarnia jezuicka. Obj. poj. nru ss. 8. 4° 10. „Gazette de Varsovie”. Warszawa 4 I 1758–1764? Wyd. warszawskie kolegium zakonu jezuitów. Druk. pijarska tzw. Elertowska. Obj. poj. nru. ss. 4–8. 4° 11. „Gazeta Grodzieńska”. Grodno 1776–XII 1783? Wyd. Sobolewski. Druk. JKMci w Grodnie. Obj. poj. nru ss. 2–4. 4° 12. „Pismo Uwiadomiające Galicyi”. Lwów 1 VII 1783–22 XI 1783. Wyd. Józefa Pillerowa. Druk. J. Pillerowej. Obj. poj. nru ss. 4–8. 4° 13. „Lwowskie Pismo Uwiadomiające”. Lwów 30 I 1784–29 XII 1784. Wyd. Józefa Pillerowa. Druk. J. Pillerowej. Obj. poj. nru ss. 4–8. 4° 14. „Lwowskie Tygodniowe Wiadomości”. Lwów 26 I 1786–3 I 1787, 10 I 1787–30 I 1788. Wyd. Józefa Pillerowa. Druk. J. Pillerowej. Obj. poj. nru ss. 4. 4° 15. „Gazette de Varsovie”. Warszawa 17 IX 1791–28 IX 1793. Wyd. i red. Karol Glave-Kolbielski, Jean Claude Mehée de la Touche, N. de Tombeuer, Louis Fauvelet de Bournienne, od VII 1793 Emanuel Murai. Druk. Wojciecha Krompta. Obj. poj. nru ss. 4. 2° 16. „Gazeta Narodowa i Obca”. Warszawa 1 I 1791–4 VIII 1792. Wyd. i red. Julian Ursyn Niemcewicz, Tadeusz Antoni Mostowski, Józef Weyssenhoff, 25 VII 1792–4 VIII 1792 Stanisław Szymański. Druk. Piotra Zawadzkiego 1791, Druk. Tadeusza Mostowskiego 1792. Obj. poj. nru ss. 4–6. 2° Opracowania: 1. Dąbrowska-Cendrowska Olga, Lubczyńska Aleksandra (red.), Czasopiśmiennictwo – przeszłość i teraźniejszość, T. 1, Kielce 2019 (ebook) 2. Hombek Danuta, Dzieje prasy polskiej: wiek XVIII (do 1795 r.), Kielce 2016 (ebook) 3. Jabłonowski Marek, Jakubowska Urszula, Kuźmina Dariusz, Tobera Marek (red.), 350 lat prasy polskiej, Warszawa 2012 4. Łojek Jerzy (oprac.), Bibliografia prasy polskiej 1661–1831. Warszawa 1965 5. Michałowska Teresa (red.), Słownik literatury staropolskiej (średniowiecze, renesans, barok), wyd. 3, Wrocław 2002

Anna Padzik v

Streszczenie W pracy przedstawiono próbę analizy cech wydawniczych prasy ogólnoinformacyjnej ukazującej się na terenie Polski w XVII i XVIII wieku. Materiał źródłowy stanowiły czasopisma, w których wzięto pod uwagę ich cechy wydawnicze oraz układ graficzny – wygląd strony tytułowej, tytuł nagłówkowy, liczbę kolumn, na których tłoczne były wiadomości, rubryki stałe, paginację i adres wydawniczy. Przy omawianiu czasopism zachowano układ chronologiczny obejmujący lata 1661–1792, jedynie w przypadku zmiany tytułu lub gdy czasopismo było kontynuacją poprzedniego, rezygnowano z niego. Tak było w przypadku tytułów: „Nowiny Polskie”, „Kuryer Polski” oraz „Relata Refero” i „Uprzywilejowane Wiadomości z Cudzych Krajów”. Słowa kluczowe: historia czasopism, prasa ogólnoinformacyjna, cechy wydawnicze, Polska, Litwa.

Summary In the article the author introduced publishing qualities of general-news press, which was published in Poland in 17th and 18th century. The source material consisted of magazines, in which their publishing characteristics and layout were taken into account – the appearance of the title page, the headline, the number of columns on which the news was put, the regular columns, the pagination and the publishing address. Chronological order of years 1661–1792 was kept in the description; the order was omitted only in case of the title changing or if a journal was a continuation of another. This happened to the titles „Nowiny Polskie”, „Kuryer Polski”, „Relata Refero” and „Uprzywilejowane Wiadomości z Cudzych Krajów”. Keywords: journals history, general information press, publishing qualities, Poland, Lithuania.

–

B I U L G Ł B I B L L EK 2021, nr 377, s. 39- 68

Wojciech Giermaziak

Główna Biblioteka Lekarska, Warszawa

Zanim powstały Legiony Polskie Before Polish Legions were created

1. Polskie dążenia i myśl niepodległościowa przed wybuchem Wielkiej Wojny Początek XX wieku przyniósł ogromne zmiany w sferze geopolityki europejskiej. Narastający stopniowo konflikt interesów w rejonie Bałkanów nieuchronnie prowadził do starcia zbrojnego. Carska Rosja była w swojej ekspansji w Azji Wschodniej powstrzymywana przez Japonię. Wobec tego jej uwaga zaczęła koncentrować się na Bliskim Wschodzie i na Bałkanach. W praktyce oznaczało to, że polityka rosyjska kierowała się nie tylko przeciwko Austro-Węgrom i Turcji, ale również przeciwko Niemcom1, które były zainteresowane rozszerzeniem wpływów na obszarach tureckich. Sytuacja międzynarodowa zaostrzała się w wyniku dwóch kryzysów marokańskich 2, kryzysu bośniackiego w 1908 roku, a następnie w wyniku toczących się w latach 1912– –1913 wojen bałkańskich3. Konflikt interesów zachodzący między zaborcami obudził w polskim społeczeństwie wciąż żywe aspiracje narodowe. Zaistniała sytuacja zaczęła dawać nadzieję na odzyskanie niepodległości. Przed wybuchem I wojny światowej podział polskiej sceny politycznej był bardzo zróżnicowany. Zasadniczo, prym wiodły dwa konkurujące ze sobą obozy: lewicowo-niepodległościowy i narodowo-demokratyczny, mające swoje orientacje: proaustriacką i prorosyjską. Oprócz tego szereg innych partii formułowało koncepcje oscylujące na pograniczu rozwiązań wspomnianych orientacji4. Niektórzy twierdzą, że zarysowała się wówczas również trzecia, mniej znana orientacja, tzw. zjednoczeniowa, skupiająca 1 Szerzej na ten temat zobacz: H. Kissinger, Dyplomacja, Warszawa 1996, s. 198–231; H. Wereszycki, Koniec sojuszu trzech cesarzy, Warszawa 1977, s. 321–386; H. Batowski, Rozpad Austro-Węgier 1914–1918 (sprawy narodowościowe i działania dyplomatyczne), Kraków 1982, s. 99–110.

Pierwszego w 1905 roku i drugiego w 1911 roku.

H. Wereszycki, op. cit., s. 321–386.

J. Molenda, Piłsudczycy a narodowi demokraci 1908 –1918, Warszawa 1980, s. 29.

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

Wojciech Giermaziak

centroprawicę5. Same procesy tworzenia się orientacji były długotrwałe i kilkakrotnie zmieniały się na skutek tarć w łonie samych partii, a również pod wpływem czynników zewnętrznych. Należy również zauważyć, że część polskich ugrupowań politycznych przyjmowała raczej stanowisko neutralne, szukając rozwiązań na drodze parlamentarnej. Typowym przykładem takich poglądów byli konserwatyści galicyjscy, na czele z Juliuszem Leo6, a ponadto przywódcy Polskiego Stronnictwa Ludowego (PSL). Polska Partia Socjalno-Demokratyczna Galicji i Śląska Cieszyńskiego (PPSD) na czele z Ignacym Daszyńskim, który był wybijającym się polskim posłem w parlamencie austriackim, pomimo formalnego wspierania Polskiej Partii Socjalistycznej (PPS) była bardzo rozważna w swoich działaniach, obierając ostrożny kurs7. Jeszcze ciekawsze stanowisko zajmowała Socjaldemokracja Królestwa Polskiego i Litwy (SDKPiL), której główni przedstawiciele głosili tezę, że tylko zwycięstwo powszechnej rewolucji społecznej przekreśli w ogóle problem narodowości i granic państwowych8. Utworzone w 1897 roku Stronnictwo Narodowo-Demokratyczne, reprezentowało orientację prorosyjską. Było to za sprawą oddziałujących na to ugrupowanie przywódców Ligi Narodowej, na czele z Romanem Dmowskim. Początkowo założenia polityczne ugrupowań kierunku narodowo-demokratycznego były skrajnie odmienne w porównaniu w porównaniu z późniejszym prorosyjskim kursem partii9. Od 1903 roku program tej organizacji, jako główne zadania przyjmował niedopuszczenie do dalszego wprowadzania języka rosyjskiego i zdobywanie praw dla języka polskiego. Stawiał sobie za cel ochronę resztek odrębności prawno-politycznych Królestwa Polskiego oraz starał się o rozszerzenie zakresu samorządu gminnego, miejskiego i krajowego10. Romanowi Dmowskiemu wraz z kierownictwem Ligi Narodowej i podległemu jej Stronnictwu Narodowo-Demokratycznemu wydawało się niemożliwe w najbliższej perspektywie podjęcie walki zbrojnej, dlatego też zastąpiono czyn zbrojny dążeniem do zdobycia możliwie największej samodzielności w ramach istniejących struktur państwowych Rosji11. Politycy endecji swój negatywny stosunek do ewentualnego powstania uzasadniali brakiem jakichkolwiek szans na jego powodzenie. Kolejne zbrojne powstanie mogło przynieść w konsekwencji tylko osłabienie siły narodu polskiego i duży przelew 5 K. Badziak, W oczekiwaniu na przełom. Na drodze od odrodzenia do załamania państwa polskiego: listopad 1918-czerwiec 1920, Łódź 2004, s. 16–17.

J. Holzer, J. Molenda, Polska w pierwszej wojnie światowej, Warszawa 1973, s. 503.

W. Feldman, Dzieje polskiej myśli politycznej 1864–1914, Warszawa 1933, s. 268.

Ibidem, s. 270–272.

9 Problem ten dokładnie został omówiony w pracach.: R. Wapiński, Narodowa Demokracja 1893–1939. Ze studiów nad dziejami myśli nacjonalistycznej, Wrocław 1980; S. Kozicki, Historia Ligi Narodowej (okres 1887–1907), Londyn 1964.

W. Feldman, op. cit., s. 292.

R. Wapiński, op. cit., s. 29.

Zanim powstały Legiony Polskie

polskiej krwi12. Roman Dmowski formułował tę ideę w taki sposób, że należało: „[…] tworzyć nowy kierunek narodowy, nowy patriotyzm, stopniowo rozwijający program szerokiej pracy i walki narodowej, mający również doprowadzić do pozbycia się niewoli, do zdobycia niepodległości; niepodległość państwowa wszakże nie jest tu traktowana, jako cel ostateczny, ale jako środek, jako najważniejszy warunek narodowego rozwoju. […]”13. Oprócz popularyzacji wiedzy i nauki, największy nacisk kładziono na uświadomienie narodowe. Była to swoistego rodzaju wersja pracy organicznej, choć częściowo różniąca się od założeń polskich pozytywistów lat siedemdziesiątych XIX wieku14. Wybuch w lutym 1904 roku wojny rosyjsko-japońskiej i co za tym idzie, zmiana sytuacji politycznej na Dalekim Wschodzie, spowodowały ożywienie polskich ugrupowań politycznych. Roman Dmowski, oceniając ówczesną sytuację polityczną, apelował o rozwagę i spokój. Twierdził, że na gruncie polskim, wszelkie zmagania militarne szybko zostaną stłumione i mogą jedynie przynieść korzyść stronie rosyjskiej15. Dlatego zaczął bardzo szybko przeciwdziałać wszelkim próbom akcji zbrojnych skierowanych przeciwko Rosji. Udał się osobiście do Tokio, aby w porę storpedować zamierzenia Polskiej Partii Socjalistycznej (PPS) i samego Józefa Piłsudskiego, z którym spotkał się parokrotnie podczas pobytu w Japonii16. Tymczasem do Królestwa Polskiego dotarła fala rewolucji idąca z Rosji. Spowodowała ona wybuch masowych strajków i demonstracji społecznych. Wroga postawa endecji wobec rewolucji i organizacji socjalistycznych popierających rewolucję wywołała bratobójcze walki17. Wynikiem zaistniałej sytuacji było powstanie w lutym 1905 roku pierwszej organizacji bojowej endecji, pod nazwą Stowarzyszenie Czujności Narodowej „Baczność”. Choć organizacja ta istniała zaledwie kilka miesięcy, to jednak jej kadry weszły później w skład Związku Bojowego, tworzonego na bazie społecznej Narodowego Związku Robotniczego. Kolejną organizacją była utworzona w pierwszych dniach listopada 1905 roku Organizacja Samoobrony Włościan Polskich, która działała na bazie endeckiego Związku Chłopskiego18. Obie te organizacje w początkach swojego istnienia czynnie zwalczały carski system rusyfikacyjny, a po zmianie przez kierownictwo endecji stanowiska wobec Rosji, główną swą uwagę skierowały na zwalczanie ruchu socjalistycznego. Wynikało to z faktu, że właśnie w tym ruchu widziały główną przeszkodę 12

Ibidem, s. 33–34.

R. Dmowski, Myśli nowoczesnego Polaka, Lwów 1904, s. 160.

M. Walczak, Niepodległością naznaczeni. Z dziejów powstania i walk III Brygady Legionów Polskich 1915–1917, Bełchatów 2010, s. 22. 15 W. Potkański, Ruch narodowo-niepodległościowy w Galicji przed 1914 rokiem, Warszawa 2002, s. 36.

M. Walczak, op. cit., s. 22.

J. Pająk, Organizacje bojowe partii politycznych w Królestwie Polskim 1904–1911, Warszawa 1985, s. 192.

Ibidem, s. 194–195.

Wojciech Giermaziak

do dialogu z caratem. Od 1906 roku możemy mówić o nowym, prorosyjskim kursie w polityce Romana Dmowskiego, który wraz z grupą kilku członków endecji uczestniczył od tegoż roku w pracach rosyjskiej Dumy Państwowej (Parlamentu)19. W kolejnych latach Dmowski usztywniał swoje stanowisko, co zaowocowało w 1908 roku wydaniem książki pt. Niemcy, Rosja i kwestia polska. W tej publikacji wyeksponował niebezpieczeństwo dla narodu polskiego ze strony polityki niemieckiej i polityki monarchii austro-węgierskiej. Głosił on też rezygnację z ziem kresowych Litwy i Rusi 20. Z endecją początkowo sympatyzował powstały w 1905 roku Narodowy Związek Robotniczy (NZR) i późniejszy Narodowy Związek Chłopski (NZCh). Do początkowych zwolenników endecji należała także, powstała z inicjatywy Zygmunta Miłkowskiego w 1886 roku, tajna organizacja istniejąca później pod nazwą Związku Młodzieży Polskiej (Zet)21. Liga Narodowa i Zet współpracowały ze sobą przez dłuższy czas, jednak z czasem współpraca nie układała się najlepiej, gdy coraz bardziej lojalistyczna postawa Stronnictwa Narodowo-Demokratycznego wobec Rosji zaczęła rzutować na wzajemne relacje. Odsunięcie na dalszy plan przez Narodową Demokrację idei niepodległego państwa polskiego spowodowało secesję w samym Zecie, zerwanie stosunków między obiema organizacjami, a w konsekwencji doprowadziło do powstania organizacji „Zarzewie”22. Rozłamy i różnice ideowe w nurcie narodowo-demokratycznym wyraźnie uwidoczniły się podczas wydarzeń 1905 roku. Wówczas to część działaczy, na czele z Romanem Dmowskim, ogłosiła stanowisko popierające zjednoczenie ziem polskich w ramach państwa rosyjskiego. Podkreślali oni, że anachroniczne są wszelkie koncepcje powstańcze skierowane przeciwko Rosji23. Inni członkowie ruchu narodowo-demokratycznego bardzo żywo zareagowali na przemiany w Lidze Narodowej. Dotyczyło to zwłaszcza działaczy Narodowego Związku Robotniczego i Narodowego Związku Chłopskiego. Część działaczy Narodowego Związku Robotniczego już w 1908 roku zerwała współpracę z Ligą Narodową, a wkrótce potem dołączyli do opozycji działacze Narodowego Związku Chłopskiego24. Obie te grupy, nazywane Frondą, ściśle współpracowały, krytykując ugodowy kierunek Stronnictwa Narodowo-Demokratycznego25. W ten sposób w latach 1907–1908 w Narodowej Demokracji (ND) doszło do rozłamu i powstania Frondy. Również większość członków ND w zaborach austriackim i pruskim nie zgadzała się z prorosyjską postawą kierownictwa, zachowywali oni 19

R. Wapiński, Roman Dmowski, Lublin 1988, s. 174.

H. Bagiński, U podstaw organizacji Wojska Polskiego 1908–1914, Warszawa 1935, s. 14.

21 ZET w walce o niepodległość i budowę państwa. Szkice i wspomnienia, pod red. T.W. Nowackiego, Warszawa 1996, s. 87–98. 22

J. Rakowski, Zetowcy i piłsudczycy, „Zeszyty Historyczne”, Paryż, 1980, z. 54, s. 12–18. J. Wojtasik, Idea walki zbrojnej o niepodległość Polski 1867–1907, Warszawa 1987, s. 203. T. Nałęcz, Irredenta polska, Warszawa 1992, s. 145–147. J. Rakowski, op. cit., s. 12.

Zanim powstały Legiony Polskie

lojalność wobec własnych władz zaborczych. Powiązanie sprawy polskiej z Rosją było nowym kursem w polityce endecji. Jednak znaczna część społeczeństwa polskiego widziała w tym nie tylko brak szacunku dla tradycji powstańczej, ale dopatrywała się nawet zdrady ideałów niepodległościowych 26. Orientacja proaustriacka była reprezentowana przez nurt socjalistyczno-niepodległościowy, a wśród jego głównych ugrupowań należy wymienić Polską Partię Socjalno-Demokratyczną Galicji i Śląska Cieszyńskiego (PPSD)27, PPS-Frakcję Rewolucyjną28, a w późniejszym okresie także nurt narodowo-niepodległościowy, wyłoniony przez Frondę i secesję z Narodowej Demokracji29. Główną proaustriacką myśl niepodległościową w tym obozie wykazywała grupa związana z Józefem Piłsudskim, której genezy postępowania należało szukać we wczesnym okresie działalności PPS. Polska Partia Socjalistyczna powstała w 1892 roku. Wkrótce dużą aktywność zaczęła wykazywać w niej tzw. sekcja litewska, której przedstawicielem był Józef Piłsudski. PPS dążyła do bardzo szerokiego programu reform społecznych, lecz priorytetem była sprawa niepodległości, co w pełni odpowiadało zamierzeniom Józefa Piłsudskiego. Potrafił on w prosty sposób dopasować postulaty programowe PPS do rzeczywistości politycznej. Niechętny wobec rozwoju ruchu robotniczego w kierunku rewolucji proletariackiej, przesunął zagadnienie rewolucji z płaszczyzny klasowej na płaszczyznę narodową30. Dla Piłsudskiego podstawowym celem wszystkich działań PPS była odbudowa niepodległego państwa polskiego, co miało się stać za przyczyną dobrze przygotowanego powstania31. Już w ostatnich latach XIX wieku część działaczy PPS na łamach redagowanego w latach 1894–1900 „Robotnika” postulowała konieczność walki zbrojnej skierowanej przeciwko carskiej Rosji. Podjęta przez działaczy socjalistycznych w latach 1900–1902 na łamach „Przedświtu” dyskusja uwypukliła bardziej precyzyjne poglądy kierownictwa PPS na strategię i plany takiego powstania. Koncepcja powstańcza uzależniona byłaby od zorganizowania i dobrego przygotowania kadr partii32. PPS cierpiała wówczas na liczne braki w szeregach, co wynikało z coraz częstszych aresztowań członków. Ostatecznie plany powstańcze grupy Józefa Piłsudskiego wykrystalizowały się w latach 1901–190433. 26

W. Potkański, op. cit., s. 26.

W. Suleja, Polska Partia Socjalistyczna 1892–1948. Zarys dziejów, Warszawa 1988, s. 60.

Ugrupowanie to powstało w listopadzie 1906 roku na skutek rozłamu w PPS po IX zjeździe w Wiedniu. Na czele powstałej partii stanął wówczas Józef Piłsudski. 29 Zarys dziejów wojskowości polskiej w latach 1864–1939, pod red. P. Staweckiego, Warszawa 1990, s. 99. 30

R. Świętek, Lodowa ściana. Sekrety polityki Józefa Piłsudskiego 1904–1918, Kraków 1998, s. 84. A. Garlicki, Józef Piłsudski 1867–1935, Warszawa 1988, s. 53. A. Garlicki, U źródeł obozu belwederskiego, Warszawa 1979, s. 99. I. Pawłowski, Geneza i działalność Organizacji Spiskowo-Bojowej PPS 1904–1905, Wrocław 1976, s. 22.

Wojciech Giermaziak

Członkowie Związku Strzeleckiego z Krakowa, 1912 r. Narodowe Archiwum Cyfrowe (Warszawa)

Członkowie Związku Strzeleckiego. Widoczni: Józef Kosiarski, Kazmierz Skubikowski, Jan Malczewski, Kazimierz Węgloski, Stanisław Rolicki, Antoni Fidecki, Ludwik Czpliński, Henryk Świeca, Józef Malec, Antoni Kosiarski, Antoni Kryłowicz, Stanisław Skowron, Jan Skubikowski, Leon Kryłowicz, Stanisław Warzyszak, Jan Winiarczyk, Józef Gut, Adam Lewandowski, Antoni Rękas, Wacław Stapijewski, Franciszek Siewak, Stefan Lewandowski, Antoni Kryłowicz, Karol Łastowski, Piotr Dyk, Leon Łastuwka, Jan Dąbrowski, Władysław Mazurek, Bolesław Wodyk, Jan Połeć, Antoni Nazarewicz, Jan Stapijowski, Antoni Nizioł, Józef Pelejko, Jan Orkisz, Karol Szabla, 1912 r. Narodowe Archiwum Cyfrowe (Warszawa)

Zanim powstały Legiony Polskie

Dla realizacji planów potrzebowano takiego sojusznika, który dysponowałby armią i aparatem państwowym.. Taką okazję stworzyła wojna rosyjsko-japońska34. Uważano, że ta wojna może przekształcić się w wojnę światową. Józef Piłsudski spotkał się w tej sprawie we Lwowie z Witoldem Jodką-Narkiewiczem i Bolesławem Jędrzejowskim. W czasie spotkania ustalili, że zwrócą się do posła japońskiego w Wiedniu Nabuoki Makino, z propozycją współpracy polsko-japońskiej35. Planowano utworzenie polskiego legionu w Japonii z jeńców polskich z armii rosyjskiej i ochotników z Ameryki, oraz zdobycie środków na działalność dywersyjną i wywiadowczą w zaborze rosyjskim36. Jednocześnie, podejmując rozmowy z Ligą Narodową, starano się rozszerzyć front antyrosyjski, co nie przyniosło sukcesu. Działacze PPS starali się na terenie Królestwa Polskiego nie dopuścić do mobilizacji i wysyłki Polaków do oddziałów na Dalekim Wschodzie37. Józef Piłsudski udał się do Japonii, lecz jego misja nie spełniła oczekiwań, ponieważ cesarstwo japońskie w wyniku zabiegów Romana Dmowskiego nie potraktowało argumentów wysuwanych przez PPS za wystarczające do rozpoczęcia konkretnych działań. Pomimo to, przez cały rok 1905 trwały kontakty PPS z wywiadem japońskim. Formalny koniec współpracy PPS z Japończykami nastąpił 15 listopada 1905 roku38. W październiku 1905 roku Piłsudski powrócił do kraju i zaraz przystąpił do pracy nad reorganizacją PPS. Postanowił stworzyć organizację dysponującą „siłą fizyczną”. W Krakowie, na zwołanej w dniach 17–20 października 1904 roku konferencji Centralnego Komitetu Robotniczego (CKR) wystąpił z żądaniem przyjęcia i stosowania nowej taktyki – „taktyki czynu”39. Ustalenia konferencji doprowadziły do powstania w marcu 1905 roku Wydziału Spiskowo-Bojowego, przy którym powołano Organizację Spiskowo-Bojową. Postanowiono zastosować szeroko rozwiniętą działalność sabotażową wobec władz carskich. Członkowie Organizacji Spiskowo-Bojowej nie byli jednolicie umundurowani i uzbrojeni, lecz byli zorganizowani na wzór wojskowy40. Oprócz działalności sabotażowej organizowano także szkoły bojowe. Pierwszą taką szkołę, zorganizowaną w Krakowie w 1905 roku, ukończył cały Wydział Bojowy z Piłsudskim na czele41. W tym okresie w łonie PPS doszło do tarć między „młodymi”, reprezentowanymi między innymi przez Feliksa Sachsa, Adama Buyno, Mariana Bieleckiego, a „starymi”, 34 J. Gaul, Na tajnym froncie. Działalność wywiadowczo-informacyjna obozu niepodległościowego w latach 1914–1918, Warszawa 2001, s. 32. 35

I. Pawłowski, op. cit., s. 23. J. Gaul, op. cit., s. 34. W. Lipiński, Walka zbrojna o niepodległość Polski w latach 1905–1918, Warszawa 1990, s. 33. J. Gaul, op. cit., s. 42. W. Pobóg-Malinowski, Najnowsza historia polityczna Polski 1864–1945, T. I, Paryż 1953, s. 136.

Spis polskich organizacji wojskowych przedwojennych i formacji z wojny światowej (1904–1921), Warszawa 1937, s. 1.

M. Walczak, op. cit., s. 26.

Wojciech Giermaziak

Rada Główna Związku Walki Czynnej. Stoją od lewej: Mikołaj Szyszłowski ps. „Sarmat”, Stanisław Machowicz ps. „Sawa”, Adam Koc ps. „Witold”, NN, Stanisław Urbański ps. „Cavour”, Tadeusz Furgalski ps. „Wyrwa”, Edward Rydz ps. „Śmigły”, Wacław Aleksandrowicz ps. „Piorun”, Zygmunt Langmann ps. „Zygwa”, Jerzy Śladki ps. „Rojan”, Bogusław Kunc ps. „Kordian”, Konstanty Aleksandrowicz ps. „Kostek”, Tadeusz Kuczyński, NN, Lwów, 28 czerwca 1914 r. Narodowe Archiwum Cyfrowe (Warszawa)

do których zaliczano Józefa Piłsudskiego, Stanisława Wojciechowskiego, Feliksa Perla, Walerego Sławka42. Spory doprowadziły do kryzysu, którego nie dało się powstrzymać. W listopadzie 1906 roku, po zjeździe wiedeńskim członków PPS i wykluczeniu się „starych” z partii w Krakowie, powstała PPS-Frakcja Rewolucyjna. Po rozłamie główną formą aktywnego udziału PPS-Frakcji Rewolucyjnej w walce politycznej na terenie Królestwa Polskiego była jej działalność bojowa43. Z bronią w ręku napadano na pociągi, urzędy pocztowe, stacje kolejowe, posterunki żandarmerii i urzędników carskich. Dla nich najważniejszym przeciwnikiem na drodze ku niepodległości była carska Rosja44. 42

W. Suleja, op. cit., s. 62–69. J. Tomicki, Polska Partia Socjalistyczna 1892–1948, Warszawa 1983, s. 129.

44 W.T. Kulesza, Myśl polityczna Józefa Piłsudskiego. (Teoria i praktyka), „Przegląd Historyczny”, 1983, z. 1, s. 53.

Zanim powstały Legiony Polskie

Rada Główna Związku Walki Czynnej. Widoczni m.in.: Mikołaj Szyszłowski ps. „Sarmat”, Stanisław Machowicz ps. „Sawa”, Adam Koc ps. „Witold”, NN, Stanisław Urbański ps. „Cavour”, Tadeusz Furgalski ps. „Wyrwa”, Edward Rydz ps. „Śmigły”, Wacław Aleksandrowicz ps. „Piorun”, Zygmunt Langmann ps. „Zygwa”, Jerzy Śladki ps. „Rojan”, Bogusław Kunc ps. „Kordian”, Konstanty Aleksandrowicz ps. „Kostek”, Tadeusz Kuczyński, Lwów, 28 czerwca 1914 r. Narodowe Archiwum Cyfrowe (Warszawa)

Rewolucja 1905 roku uświadomiła Piłsudskiemu, że nie warto występować przeciwko Rosji bez sojusznika – licząc tylko na własne siły. Dobrym sojusznikiem w tej walce wydawały się Austro-Węgry. Miał to być tylko przejściowy sojusznik, gdyż Józef Piłsudski nie formułował programu połączenia Królestwa z Galicją pod berłem Habsburgów45. Liczył on, że ten najbardziej liberalny z zaborców dawał szansę rozbudowy bazy wojskowej dla przygotowań przeciw Rosji. Jednak wówczas monarchia austro-węgierska nie potrzebowała sojuszniczych formacji wojskowych, choć później to stanowisko zmieniło się. Józef Piłsudski sięgnął po inny ważny argument – było nim prowadzenie wywiadu antyrosyjskiego46. 29 września 1906 roku podczas 45 K. Sobczak, Koncepcja niepodległościowa Józefa Piłsudskiego, „Wojskowy Przegląd Historyczny”, 1989, nr 1, s. 63. 46

J. Gaul, op. cit., s. 46.

Wojciech Giermaziak

Grupa członków Związku Strzeleckiego. Widoczni m.in.: Adam Koc, Felicjan Sławoj Składkowski, Mieczysław Ryś-Trojanowski, 1914 r. Narodowe Archiwum Cyfrowe (Warszawa)

rozmowy Józefa Piłsudskiego i Witolda Jodko-Narkiewicza z szefem wywiadu X CK Korpusu Armijnego w Przemyślu pułkownikiem Franzem Kanikiem, Polacy zaoferowali swoje wszelkiego rodzaju usługi wywiadowcze przeciwko Rosji, w zamian za pewne usługi ze strony austriackiej47. Początkowo strona austriacka odrzuciła propozycje współpracy, a do ponownego nawiązania kontaktów doszło dopiero latem 1908 roku. Józefowi Piłsudskiemu zależało na wyszkoleniu kadry oficerskiej i podoficerskiej dla przyszłej polskiej armii – przy „cichym” przyzwoleniu Austro-Węgier. W swoim liście do Feliksa Perla pisał: „[…] Ostatnią moją ideą, której nie rozwinąłem jeszcze nigdzie, jest konieczność w naszych warunkach wytworzenia w każdej partii, a tym bardziej naszej, funkcji siły fizycznej, funkcji, że użyję tak nieznośnego dla uszu «humanitarystów» określenia (histeryczne panny, nieznoszące drapania po szkle, ale znoszące pranie ich po pysku) funkcji i przemocy brutalnej. […]”48. Niepodległościowa koncepcja Józefa Piłsudskiego opierała się zatem na założeniu, że wybuchnie wojna między zaborcami i dlatego dążył do wykształcenia sprawnej, dobrze zorganizowanej kadry dowódczej, zdolnej do pokierowania ewentualnym powstaniem w Królestwie Polskim49. 47 Galicyjska działalność wojskowa Piłsudskiego 1906–1914. Dokumenty zebrali i opracowali S. Arski i J. Chudek, Warszawa 1967, s. 443. 48

J. Piłsudski, Pisma zbiorowe, T. II, Warszawa 1937, s. 299. M. Walczak, op. cit., s. 28.

Zanim powstały Legiony Polskie

Oddziały Związku Strzeleckiego w Oleandrach w Krakowie, sierpień 1914 r. Narodowe Archiwum Cyfrowe (Warszawa)

W 1912 roku, w wyniku napięcia międzynarodowego, doszło do ściślejszej współpracy w obozie proaustriackim. Partie polityczne z nurtu socjalistyczno-niepodległościowego zbliżyły się do organizacji z nurtu narodowo-niepodległościowego. Doszło do tymczasowego porozumienia. W dniach 25–26 sierpnia 1912 roku odbyło się poufne zebranie przedstawicieli niepodległościowych, zwołane z inicjatywy działaczy PPS-Frakcji Rewolucyjnej. Na tym zebraniu powołano Polski Skarb Wojskowy (PSW) i wybrano jego tymczasowy zarząd50. 10 listopada 1912 roku w mieszkaniu Hipolita Śliwińskiego odbył się zjazd delegatów siedmiu stronnictw politycznych, z zaboru austriackiego: Polskiej Partii Socjalno-Demokratycznej Galicji i Śląska Cieszyńskiego (PPSD), Polskiego Stronnictwa Postępowego (PSP) i Stronnictwa Niezawisłych Ludowców; z zaboru rosyjskiego: Polskiej Partii Socjalistycznej (PPS), Narodowego Związku Robotniczego (NZR), Narodowego Związku Chłopskiego (NZCh) i Związku Niepodległości (Organizacji Niepodległościowej Inteligencji). Powołano na tym zebraniu konfederację stronnictw niepodległościowych i organ kierowniczy dla przygotowań wojskowych. Była nim Komisja Tymczasowa – złożona po jednym delegacie wymienionych stronnictw z prawem rozszerzenia udziału, i z innych stronnictw niepodległościowych51. Powołana Komisja Tymczasowa Skonfederowanych Stronnictw Niepodległościowych (KTSSN)52 miała kierować Polskim Skarbem Wojskowym i polskimi organizacjami 50 A. Garlicki, Geneza legionów. Zarys dziejów Komisji Tymczasowej Skonfederowanych Stronnictw Niepodległościowych, Warszawa 1964, s. 64.

H. Bagiński, op. cit., s. 363.

W 1913 roku zrezygnowano z określenia „tymczasowa”.

Wojciech Giermaziak

Członkowie 52. Polskiej Drużyny Strzeleckiej z Rabki pod Pomnikiem Grunwaldzkim w Krakowie, 1914 r. Narodowe Archiwum Cyfrowe (Warszawa)

Zanim powstały Legiony Polskie

militarnymi, zaś w przypadku wojny miała wyłonić z siebie Rząd Narodowy. Założenia te nie zostały zrealizowane, gdyż tuż przed wybuchem I wojny światowej część środowisk politycznych opuściła KSSN. Doszło wówczas do osłabienia pozycji lewicy niepodległościowej. W dodatku sam wybuch wojny zaskoczył ruch irredentystyczny53, a inicjatywę szybko przechwyciły środowiska skupione wokół Józefa Piłsudskiego.

2. Polskie organizacje paramilitarne przed wybuchem Wielkiej Wojny Polacy pod zaborem austriackim cieszyli się takimi swobodami, o jakich mogli tylko marzyć ich pobratymcy z dwóch pozostałych zaborów. Dość stwierdzić, że na terenie Galicji działały legalnie polskie partie polityczne, świętowano rocznice narodowe, swobodnie rozwijał się język i kultura polska. Autonomia galicyjska i wynikające z niej duże swobody narodowe dawały możliwość szybkiego rozwoju idei niepodległościowych i rozbudowy sieci, początkowo tajnych, a następnie jawnych, organizacji o charakterze paramilitarnym54. Po rewolucji 1905 roku z terenów Królestwa Polskiego napłynęła liczna emigracja polityczna55. Kontynuowała ona w Galicji swoje idee powstańczo-niepodległościowe. Na teren zaboru austriackiego przybył również Józef Piłsudski, dla którego ciężkim przeżyciem był schyłek rewolucji 1905 roku. Piłsudski uznał wówczas, że Organizacja Bojowa jest już zamkniętą i przegraną kartą. Należało wyjść poza obóz socjalistyczny, wyznaczyć inne pola działania, przyciągnąć nowych zwolenników, aby ostatecznie z bronią w ręku walczyć o odzyskanie niepodległości. Ostatnim akordem pracy konspiracyjnej i bojowej Józefa Piłsudskiego w Królestwie Polskim była kierowana przez niego 26 września 1908 roku akcja napadu na pociąg pocztowy pod Bezdanami koło Wilna. Zdobyto wówczas znaczną sumę pieniędzy, która bardzo się przydała na rozpoczęcie pracy wojskowej w Galicji. Pobyt Piłsudskiego w Galicji stanowił dla niego swoistego rodzaju azyl, w którym mógł on spokojnie opracowywać, a następnie realizować swoje plany powstańczo-wojskowe. Jego idea czynu zbrojnego padła na podatny grunt, gdyż wcześniej podejmowane były już w Galicji podobne inicjatywy. Na dodatek, dorastało nowe pokolenie, które było wychowane w duchu niepodległościowym i potrzebowało takiego przywódcy56. Znakomity poeta Kazimierz Wierzyński konstatował po latach w swoim pamiętniku: „[…] Dla młodych ludzi sprzed 1914 roku, dla których Polska była religią, a poświęcenie dla niej treścią życia, Piłsudski przyszedł jak po swoje. 53

K. Badziak, op. cit., s. 18.

54 W. Potkański, Próby współdziałania formacji zbrojnych tworzących polską irredentę przed 1914 r., „Dzieje Najnowsze”, 2003, z. 1, s. 3–47.

55 56

W. Lipiński, op. cit., s. 27.

W. Milewska, J.T. Nowak, M. Zientara, Legiony Polskie 1914–1918. Zarys historii militarnej i politycznej, Warszawa 1998, s. 12.

Wojciech Giermaziak Stał się od razu ich przywódcą i symbolem wiary. Nie liczyli się na miliony, ale byli gotowi na wszystko, nawet na śmierć. Zginąć za Polskę, znaczyło tyle, co śnić o jak najwyższym obowiązku. Sny te krążyły po wszystkich domach w Polsce, mieszczańskich i robotniczych, pańskich i chłopskich”57.

Kiedy Piłsudski rozpoczynał swoją działalność niepodległościową w Krakowie, popularna wówczas pisarka Antonina Domańska pisała o nim spontanicznie: „[…] Piękny jest ten socjalizm. Och! Bardzo piękny! Uroda niepowtarzalna! Na imię ma Józef, nazywa się zaś Piłsudski. Ma klasyczne rysy twarzy, stalowe oczy o głębokim i przenikliwym spojrzeniu; piękną dłoń o mocnym uścisku; prężny krok, wspaniale sklepione czoło i piękne usta. Boże! Cóż ja wypisuję! No, tom i ja już zwariowała na jego punkcie!!! Ale tak pięknie mówił dzisiaj o wolnej Polsce, polskich rycerzach. Boże, co za szalone mrzonki, ale kiedy ON mówi, wierzy się, że już, już będziemy nie jakąś tam Galicją, tylko wolną Polską. Wprost opętany jest wizją kruszenia kajdanów…”58.

Na terenie zaboru austriackiego już od początku XX wieku działały organizacje o charakterze niepodległościowym. Jedną z nich był powstały we Lwowie, w grudniu 1904 roku Związek Nieprzejednanych. Jego założycielami byli Ignacy Lubicz-Sadowski i Władysław Studnicki. Organizacja ta miała tajny charakter. Na jej czele stała Komenda Główna wraz z Radą Oficerską, składającą się z trzynastu oficerów rezerwy (z armii rosyjskiej i austriackiej) oraz jednego austriackiego oficera zawodowego59. Organizacja skupiała w swoich szeregach głównie rzesze młodzieży akademickiej i uczniów szkół średnich, ale również drobnych urzędników kolejowych i robotników. W roku 1906 Związek Nieprzejednanych liczył około 300 członków60. Jednak wkrótce organizacja ta zaczęła przeżywać kryzys, co spowodowało, że później zasiliła szeregi Związku Walki Czynnej (ZWC). Kolejną tajną organizacją utworzoną na początku wieku był Związek Odrodzenia Narodu Polskiego. Powstał on w 1902 roku z inicjatywy Jan Adamowicza i działał we Lwowie od 1902 roku. Organizacja miała charakter wojskowy, a jej pracami kierowali Stanisław Downarowicz i Władysław Sikorski61. W ostatnich dniach czerwca 1908 roku z inicjatywy bliskiego współpracownika Józefa Piłsudskiego, Kazimierza Sosnkowskiego, w jego mieszkaniu przy ul. Lenartowicza 12 we Lwowie, ukonstytuował się tajny Związek Walki Czynnej. Sosnkowski podczas powoływania związku powiedział: „Jedynie pięść uzbrojona – może wydrzeć caratowi ustępstwa, jedynie ona gwarantuje ich utrzymanie. Niepodległa demokratyczna republika polska leży w odległości uzbrojonego ramienia. […] środek 57

K. Wierzyński, Pamiętnik poety, Warszawa 1991, s. 355.

K. Jabłońska, Ostygłe emocje, Kraków 1987, s. 195.

Spis polskich organizacji…, s. 4.

Ibidem.

Zanim powstały Legiony Polskie

Członkinie 1. sekcji I plutonu Oddziału Kobiecego Związku Strzeleckiego we Lwowie. Siedzą od lewej: Stanisława Rutkowska, Anna Prądzyńska, Stanisława Kukielowa; stoją od lewej: J. Benedekówna, H. Konówna, W. Buschówna, M. Rychterówna, A. Biernacka, J. Sokólska, 1912 r. Narodowe Archiwum Cyfrowe (Warszawa)

ciężkości najlepiej przenieść do Galicji”62. Następnie omówiono projekt regulaminu (autorstwa Sosnkowskiego). Na wniosek Dąbkowskiego, wzorem Organizacji Bojowej PPS, uznano Zjazd za władzę naczelną, zaś kierownictwo powierzono Wydziałowi, który niezwłocznie wybrano. W jego skład weszli: Kazimierz Sosnkowski, Władysław Rożen, Mieczysław Dąbkowski i Zygmunt Bohuszewicz. Wreszcie na wniosek Mariana Kukiela organizacji nadano nazwę Związek Walki Czynnej. Po latach Kukiel pisał: „[…] Sosnkowski uczynił krok niezwykłej doniosłości dziejowej: w porozumieniu z kilkoma podkomendnymi założył organizację wojskową, bezpartyjną, mającą wychowywać oficerów dla przyszłego powstania zbrojnego przeciwko Rosji. […] był [Sosnkowski] twórcą pierwszej, tajnej zrazu szkoły wojskowej polskiej i jej duszą. Jego wytrwałość, silna wola, twardy charakter utrzymały istnienie tej szkoły wśród niesłychanych trudności i przeszkód, wśród ospałej obojętności ogółu, przy braku wszelkiego poparcia”; poza 62

J. Stachiewicz, Początki Związku Walki Czynnej, „Niepodległość”, Warszawa, 1930, T. II, s. 47.

Wojciech Giermaziak

Odezwa Do ogółu młodzieży polskiej wydana przez „Zarzewie”, Kraków, 1 sierpnia 1914 r. Narodowe Archiwum Cyfrowe (Warszawa)

Zanim powstały Legiony Polskie

tym „umiał nadać swej pracy należną jej godność i powagę, umiał tchnąć w swych towarzyszy broni umiłowanie sprawy, przywiązanie do organizacji, zaciętość i upór w służbie żołnierskiej…”63.

Celem ZWC było prowadzenie prac przygotowawczych, związanych z przewidywanym powstaniem zbrojnym w zaborze rosyjskim, wyszkolenie przyszłej kadry dowódczej dla tego powstania, a także odbudowa niepodległej republiki demokratycznej64. Utworzony wówczas Związek Walki Czynnej z założenia obejmował jedynie wąską, elitarną grupę zakonspirowanych działaczy niepodległościowych. Po roku działalności liczył zaledwie 105 członków we Lwowie, 36 w Krakowie i 6 w Borysławiu. W kolejnych latach członkowie ZWC założyli liczne placówki na terenie zaboru austriackiego, rosyjskiego, jak również na Zachodzie Europy. ZWC pod względem techniczno-bojowym nie różnił się wiele od Organizacji Bojowej, lecz stanowił niejako wyższą formę jej rozwoju. W lipcu 1909 roku przyjęto wojskowy charakter organizacji. Formalnie naczelną władzą ZWC był zjazd nazywany Radą Członków, zwoływany przynajmniej raz do roku. Natomiast w okresie między kolejnymi zjazdami, funkcję tę przejmował Wydział ZWC65. Faktycznym przywódcą ZWC był jednak Józef Piłsudski, który stawał się coraz bardziej popularny. Skamandrycki poeta Jan Lechoń pisał: „[…] O samym Piłsudskim mówić oczywiście w kategoriach popularności nie można, bo uczucie dla niego, nie całej Warszawy bynajmniej, ale jej lewicy politycznej, robotników, młodzieży i poetycznych kobiet – było to zjawisko innego niż popularność wymiaru, było to olśnienie duszy, potężna miłość na całe życie. To nie to, że pisali o nim pięknie Sieroszewski i Kaden, że go malowali Malczewski, Kossak i Wyczółkowski, sprawiło, że wszystko, co było młode w narodzie, spragnione piękna i wolności – od razu rozpoznało Piłsudskiego i poszło za nim. To coś tajemnicze, magnetyczne, nie do określenia, była to sama istota Piłsudskiego, jego magiczny związek z przeszłością, była to przeszłość w nim wcielona, sprawiająca, że kto wszedł w krąg jego czaru, doznawał jakby olśnienia ciągłością historii Polski, kto na niego spojrzał, myślał nie o nim tylko, ale zarazem o Kościuszce, o nocy listopadowej, o czachowszczykach w powstańczych burkach…”66.

Wraz z rozbudową struktur ZWC utworzony został aparat szkoleniowy, który miał za zadanie przygotować instruktorów do przyszłej polskiej armii. Powstawały stopniowo szkoły wojskowe, obejmujące tzw. kursy: niższy, średni i wyższy. Tak więc każdy członek związku przechodził następujące wyszkolenie: szkołę żołnierską, 63 M. Kukiel, Polskie organizacje wojskowe przed wojną, „Polska Zbrojna”, 6 sierpnia 1924 r., nr 214, s. 1–2. 64

A. Garlicki, U źródeł obozu…, s. 201.

Spis polskich organizacji…, s. 3.

J. Lechoń, Portrety ludzi i zdarzeń, Warszawa 1997, s. 136.

Wojciech Giermaziak

szkołę podoficerską, szkołę oficerską67. W roku 1910 Związek Walki Czynnej znacznie powiększył swoje szeregi, czym zwrócił na siebie uwagę władz austriackich. Władze administracyjne dowiedziały się o działalności ZWC dopiero w czerwcu 1909 roku, gdy krakowska policja aresztowała Walerego Sławka. W jego mieszkaniu znaleziono materiały i instrukcje tajnej organizacji wojskowej. Sławek został wkrótce zwolniony dzięki interwencji oficerów austriackiego wywiadu, majora Gustawa Iszkowskiego i kapitana Józefa Rybaka. Wywiad austriacki był doskonale poinformowany o ZWC i chronił jego konspiracyjną działalność68. W 1922 roku, już w niepodległej Polsce, na pierwszym zjeździe legionistów, Józef Piłsudski tak tłumaczył towarzyszom broni swoje ówczesne rachuby polityczne: „[…] Wówczas zapytałem siebie, gdzie, u jakiego z zaborców ja mogę znaleźć warunki, aby zacząć wytwarzać siłę zbrojną w Polsce, która by też znaczyła na szali przy końcu wojny, gdy wojna wszystkich już zrobi słabymi, a nie wtedy, gdy wojna wszystkich jeszcze przemocą w stosunku do nas obdarza. W tym rachunku powiedziałem sobie z góry: jedynym krajem z państw zaborczych, gdzie ta robota rozpoczęta i rozwinięta być może, jest Austria. Mówię to zupełnie otwarcie, że gdybym wówczas na chwilę miał pewność, że u któregokolwiek z innych zaborców ta rzecz łatwiej robić się będzie, to bym do tego zaborcy pojechał, nie wahałbym się niczym, bez względu na to, czy to byłby nasz wschodni sąsiad, czy to nawet Niemiec. Wiedziałem bowiem dobrze, że trudności zbudowania siły zbrojnej, nawet najmniejszej, będą tak olbrzymie i tak wielkie, że ledwo przez nie przepchać się będzie można. Oto mój rachunek, który paru bardzo oddanym ludziom otwarcie powiedziałem: Niemcy ze swoją żelazną organizacją, ze swoją wściekłą maszyną chwycą od razu wszystko, co jest zdatnym do wojny, cały materiał ludzki zostanie zużyty na cele wojny; powiedziałem sobie. Polakom tam nic innego nie zostanie, jak tylko być złym żołnierzem. Rachować i liczyć na jakąkolwiek budowę tam byłoby, zdaniem moim, po prostu złudzeniem, nic stamtąd mieć nie mogę. Myśląc o Rosji, miałem z góry pewność, że próba tego rodzaju napotkać musi od razu na wielkie przeszkody, nie tylko moralno-państwowe, ale przede wszystkim na wielkie przeszkody w wewnętrznym poczuciu siły państwa, siły i wartości w stosunku do swoich poddanych. Toteż z góry przy rachowaniu liczyłem: ta rzecz nie może być zrobiona w Rosji, bo Rosja na to nie pójdzie. Została mi tylko Austria, najsłabsza, wobec tego najłatwiejsza do gadania, chociażby nawet metodą tzw. «austriackiego gadania». Drugie, dając Polsce warunki życia, przy których Polacy mają, o ile zechcą, najrozmaitsze obejścia nawet praw, dawano tutaj możność wyzyskania; elementu polskiego dla tworzenia siły zbrojnej. Wreszcie państwo, tak zależne od własnych poddanych, stanowiło poza samą maszyną państwową, w życiu wewnętrzno-politycznym, cud ekwilibrystyki politycznej, jak tak długo w ogóle trwać mogło. Z góry sobie powiedziałem, że tu w każdym razie będzie najłatwiej…”69. 67

W. Lipiński, op. cit., s. 35.

R. Świętek op. cit., s. 496.

J. Piłsudski, Pisma zbiorowe, T. V, Warszawa 1937, s. 267–268.

Zanim powstały Legiony Polskie

Dlatego kierownictwo Związku Walki Czynnej zadecydowało o utworzeniu zalegalizowanej organizacji, która mogłaby jeszcze lepiej realizować postawione zadania. Założono więc Związek Strzelecki we Lwowie i Towarzystwo „Strzelec” w Krakowie. ZWC stał się organizacją nadrzędną Związku Strzeleckiego i „Strzelca”70. W roku 1912 struktura władz naczelnych ZWC wyglądała następująco: Rada Główna, Komendant Główny, Rada Przyboczna Komendanta71. Rada Główna zwoływana była raz w roku. W jej skład wchodzili oficerowie mianowani, czyli tacy, którzy ukończyli kurs oficerski wyższy, a także słuchacze kursu wyższego72. Na corocznym posiedzeniu Rada Główna wybierała Komendanta Głównego. Każdorazowo zostawał nim wybrany Józef Piłsudski. Komendant Główny miał do pomocy Radę Przyboczną ZWC i sztaby – główny oraz podległe mu sztaby lokalne. Na stanowisko szefa sztabu głównego, którego mianował Komendant Główny ZWC, wyznaczony został w 1912 roku na stałe Kazimierz Sosnkowski. Utrzymanie ZWC jako tajnej organizacji, przy jednoczesnej legalizacji Związku Strzeleckiego, a także trochę późniejszego „Strzelca”, wynikało z obaw, że władze austriackie mogą w każdej chwili zmienić swój przychylny stosunek do organizacji paramilitarnych. Na niższym szczeblu organizacyjnym istniały komendy okręgowe z komendantami okręgu i sztabami, na obszarach których powstawały komendy lokalne73. Austriackie władze państwowe pozwalały na tworzenie towarzystw o charakterze gimnastyczno-sportowym, na mocy ustawy z dnia 15 listopada 1867 roku, a od dnia 7 maja 1909 roku na mocy rozporządzenia Ministerstwa Obrony Krajowej, popierały zakładanie stowarzyszeń strzeleckich w oparciu o szkolnictwo średnie74. To rozporządzenie dało podstawę prawną do legalizacji wszelkich patriotycznych związków wojskowych. Młodzież powyżej 17. roku życia mogła spokojnie odbywać pod opieką instruktorów wojskowych ćwiczenia na strzelnicach. Dlatego wiosną 1910 roku utworzono we Lwowie Związek Strzelecki, którego pierwszym przewodniczącym został Władysław Sikorski. Oficjalną władzę Związku Strzeleckiego stanowił Wydział. Pod koniec 1910 roku w Krakowie z inicjatywy Eugeniusza Kiernika założono kolejną jawną organizację wojskową o nazwie „Strzelec”. W 1911 roku przewodniczącym krakowskiego „Strzelca” został Włodzimierz Tetmajer, który pozostał na tym stanowisku do wybuchu I wojny światowej75. Zmiany dążące do większej spójności organizacyjnej Związków Strzeleckich nastąpiły dopiero w czerwcu 70

W. Lipiński, op. cit., s. 33.

Ibidem, s. 34.

Spis polskich organizacji…, s. 3. Ibidem, s. 6.

T. Bogalecki, Polskie Związki Strzeleckie w latach 1910–1914, „Wojskowy Przegląd Historyczny”, Warszawa, 1996, nr 2, s. 34.

Ibidem, s. 35–36.

Wojciech Giermaziak

Drużyna Towarzystwa Gimnastycznego „Sokół” w Skawinie przed wymarszem do II Brygady Legionów, sierpień 1914 r. Narodowe Archiwum Cyfrowe (Warszawa)

1912 roku. Zlikwidowano wówczas wieloosobowy Wydział, a na czele postawiono Komendanta Głównego, którym był Józef Piłsudski76. Pomimo że Związek Strzelecki i „Strzelec” były organizacjami legalnymi, zarejestrowanymi przez austriackie władze administracyjne i posiadającymi własne statuty, to w rzeczywistości ich działalność kierowana była przez ZWC. Ta dwoistość ram organizacyjnych zapewniała masowość stowarzyszenia, gdzie prowadzono zajęcia szkoleniowe, kształcąc liczne grono młodzieży na kursach: niższym, średnim, wyższym (szkoła żołnierska, podoficerska, oficerska). Na szczególną uwagę zasługuje istniejąca w sierpniu 1913 roku Szkoła Instruktorów Strzelca w Stróży, która była pod bezpośrednim kierownictwem Komendanta Głównego. W terenie działały okręgi, obwody i szkoły strzeleckie. Ruch ten był zorganizowany również pod zaborem rosyjskim (tutaj oczywiście tajnie) oraz na Zachodzie Europy (Belgia, Francja, Szwajcaria, Niemcy, Wielka Brytania). W czerwcu 1914 roku istniało 248 organizacji strzeleckich, w których działało 8290 strzelców. Charakterystycznym znakiem przynależności do Związków Strzeleckich była od 1912 roku noszona w Krakowie szara czapka, nazywana maciejówką. W roku 1913 dodano do niej odznakę polskiego orzełka wojskowego z literą „S” („Strzelec”) na tarczy 76

E. Kozłowski, M. Wrzosek, Historia oręża polskiego 1795–1939, Warszawa 1984, s. 420.

Zanim powstały Legiony Polskie

Członkowie Polskiego Towarzystwa Gimnastycznego „Sokół” w Gdańsku – grupa „Sokołów” ze sztandarami, Gdańsk, wrzesień 1920 r. Narodowe Archiwum Cyfrowe (Warszawa)

amazonek77. Strzeleckie mundury były pierwotnie koloru szarego, następnie zaś szaroniebieskiego78. Strzelcy, którzy ukończyli odpowiednie kursy oficerskie, mogli nosić specjalną odznakę, zwaną popularnie „parasolem”. Była to pierwsza odznaka wojskowa odradzającego się wojska, bardzo rzadko przyznawana. Zaraz też wprowadzono stopnie oficerskie; ich odznakami były kolorowe wąskie paski sukienne przymocowywane do kołnierza79. Również w tym czasie nurt narodowo-niepodległościowy uaktywnił się na polu paramilitarnym. Idea wyszła od młodzieży zarzewiackiej, która swą nazwę wywodziła od pisma „Zarzewie”, wydawanego we Lwowie od listopada 1909 roku. Z inicjatywy tej grupy oraz działaczy Narodowego Związku Robotniczego w Krakowie, w końcu 1908 roku powstał Polski Związek Wojskowy (PZW)80. Komendantem naczelnym tej organizacji został Jerzy Bujalski81. Głównym celem PZW było: „[…] przygotowanie 77

W. Milewska, J.T., Nowak, M. Zientara, op. cit., s. 16.

H. Wielecki, Sprawa munduru polskich formacji wojskowych w latach 1912–1918, „Muzealnictwo Wojskowe”, Warszawa, 1985, s. 26–29. 79

Ibidem.

Spis polskich organizacji…, s. 29.

H. Bagiński, op. cit., s. 21.

Wojciech Giermaziak

i mobilizacja sił zbrojnych narodu do walki o niepodległość ojczyzny, w szczególności przygotowanie i wyćwiczenie korpusu oficerskiego do tejże walki…”82. Początkowo PZW działał tylko w okręgu krakowskim i liczył ponad 300 członków. Dzięki intensywnej pracy młodzieży zarzewiackiej rozszerzył swe wpływy na okręg lwowski, który został utworzony 12 marca 190983. Do najważniejszych działaczy PZW należeli: Mieczysław Norwid-Neugebauer, Henryk Bagiński, Marian Januszajtis. Głównym zadaniem, jakie wyznaczono, było wyszkolenie instruktorów, dlatego prowadzono bardzo intensywne kształcenie wojskowe na kursach. Organizacja istniała do 1910 roku, kiedy to w dniach 3–4 października 1910 roku, na zjeździe młodzieży zarzewiackiej w Krakowie podjęto decyzję o rozwiązaniu tej organizacji, a w oparciu o istniejące kadry utworzono Armię Polską (AP)84. Działaniami Armii Polskiej, podobnie jak PZW, kierowała Komenda Naczelna. Komendantem Naczelnym został Mieczysław Norwid-Neugebauer85. Komendzie Naczelnej podlegały komendy okręgowe: I komenda – Lwów, II komenda – Kraków, III komenda – Warszawa, IV komenda – Wiedeń. Ponieważ Armia Polska była organizacją tajną, co utrudniało jej prowadzenie działalności na szerszą skalę, postanowiono utworzyć legalną ekspozyturę pod nazwą Polskie Drużyny Strzeleckie (PDS)86. Statut nowo powstałej organizacji został zatwierdzony przez władze austriackie 31 lipca 1911 roku. Komendantem Naczelnym PDS został Henryk Bagiński. Całą bazę organizacyjną Armii Polskiej przejęły PDS, przy jednoczesnym zachowaniu konspiracyjnej działalności AP. Twórcom PDS zależało na wyszkoleniu licznego grona przyszłych kadr oficerskich i podoficerskich do przyszłych oddziałów wojskowych. Prace w PDS postępowały bardzo szybko, z lepszymi nawet wynikami niż w związkach strzeleckich87. Od 1911 roku struktura władz naczelnych PDS wyglądała następująco: Wydział Związkowy, Komisja Rewizyjna, Walny Zjazd Drużyn Strzeleckich. Oczywiście na czele organizacji stała zakonspirowana Komenda Naczelna AP i PDS, której podlegał Sztab Naczelny z dziesięcioma komisjami88. Od 1912 roku Polskie Drużyny Strzeleckie podzielone były na okręgi: I – lwowski, II – krakowski, III – warszawski (obejmujący zabór rosyjski), IV – wiedeński, V – zachodnioeuropejski z siedzibą w Liège, VI – poznańsko-pomorski89. 82

Ibidem, s. 23. Spis polskich organizacji…, s. 30. H. Bagiński, op. cit., s. 147. Spis polskich organizacji…, s. 25. Ibidem, s. 13. H. Bagiński, op. cit., s. 147. Zarys dziejów…, s. 109. Spis polskich organizacji…, s. 25.

Zanim powstały Legiony Polskie

Swoimi wpływami PDS objęły tereny Ukrainy, gdzie założono placówki w Żytomierzu, w Białej Cerkwi, w Kijowie i w Kamieńcu Podolskim. Polskie Drużyny Strzeleckie posiadały swoje placówki także w Brazylii i w Stanach Zjednoczonych90. Wiosną 1914 roku organizacja dysponowała ponad 80 drużynami w Galicji, mniej więcej 20 drużynami w Królestwie Polskim, 5 drużynami w Austrii oraz 3 drużynami w Poznańskiem i na Ukrainie91. Łącznie organizacja liczyła ponad 6 tysięcy ludzi. Z Polskimi Drużynami Strzeleckimi sympatyzowały góralskie drużyny wojskowe, które 4 maja 1913 roku na zjeździe w Nowym Targu utworzyły Związek Drużyn Podhalańskich. Prezesem Drużyn Podhalańskich został Feliks Gwiżdż92. W 1914 roku doszło do scalenia obu organizacji. W tym też roku Polskie Drużyny Strzeleckie wchłonęły także, istniejące od 1913 roku, ale słabsze strukturalnie Drużyny im. Tadeusza Kościuszki93. Największą polską organizacją paramilitarną przed wybuchem I wojny światowej był Związek Towarzystw Gimnastycznych „Sokół”. Organizacja ta związana była politycznie ze środowiskiem nurtu narodowo-demokratycznego. Jej początek sięgał roku 1866, gdy we Lwowie z inicjatywy Klemensa Żukotyńskiego i Ludwika Goltentala powołano w gronie młodzieży akademickiej pierwsze tajne towarzystwo94. Od roku 1867 organizacja ta, jako bezimienna, zaczęła działać jawnie, a w 1869 roku zaczęła używać pełnej nazwy – Towarzystwo Gimnastyczne „Sokół”95. Organizacja była apolityczna, a towarzystwo miało na celu propagowanie kultury fizycznej i wykształcenie wśród rzeszy młodych ludzi cnót obywatelskich. Od 1884 roku rozpoczęła się stopniowa rozbudowa organizacji. Wówczas na obszarze Galicji, a wkrótce także w pozostałych zaborach, powstały nowe ośrodki, nazywane „gniazdami”. Naczelną władzę „Sokoła” stanowiło Gniazdo – Macierz we Lwowie, którego kierownictwo ideowe i organizacyjne uznawały nowe placówki. W roku 1892 powołany został Związek Polskich Towarzystw Gimnastycznych Sokolich w Galicji, który zaczął spełniać przewodnią rolę96. Pod względem terytorialnym organizacja była podzielona od 1896 roku na okręgi – te następnie na gniazda. „Sokół” rozwijał się też prężnie w zaborze pruskim. W 1893 roku powstał Związek Sokołów Wielkopolskich, który skupił pod swym kierownictwem i patronatem dotąd istniejące samodzielne gniazda w: Inowrocławiu, Poznaniu, Bydgoszczy, Gnieźnie, Szamotułach i Pleszewie, a na obszarach śląskich we Wrocławiu, Bytomiu i Katowicach97. Związek Sokołów Wielkopolskich wkrótce został 90

Ibidem, s. 23. H. Bagiński, op. cit., s. 147. Ibidem, s. 148. Spis polskich organizacji…, s. 28. M. Wrzosek, Polski czyn zbrojny podczas pierwszej wojny światowej 1914–1918, Warszawa 1990, s. 35. Zarys dziejów…, s. 106. M. Wrzosek, op. cit., s. 35. Ibidem, s. 36.

Wojciech Giermaziak

Sztandar (prawa strona) najstarszego gniazda Towarzystwa Gimnastycznego „Sokół” w Bytomiu, 1910 r. Narodowe Archiwum Cyfrowe (Warszawa)

przemianowany na Związek Sokołów Polskich w Państwie Niemieckim. Najpóźniej, bo dopiero w 1905 roku, swoją działalność rozpoczęła organizacja „Sokoła” w zaborze rosyjskim. W 1907 roku została jednak rozwiązana, gdyż władze rosyjskie podejrzewały ją o działalność antypaństwową98. Dopiero w 1910 roku działacze endecji w Królestwie Polskim postanowili zalegalizować „Sokoła”, jednak pod zmienioną nazwą „Piechur” 99. Siedzibą tej organizacji był Sosnowiec. Po wybuchu wojny „Piechur” 98

Spis polskich organizacji…, s. 32. Ibidem.

Zanim powstały Legiony Polskie

został przemianowany na Straż Obywatelską. Ośrodki sokole sprawnie funkcjonowały także wśród Polonii amerykańskiej i w państwach Europy Zachodniej. W Galicji przy poszczególnych placówkach sokolich zostały powołane na początku XX wieku jednolicie umundurowane oddziały zwane Stałymi Drużynami Sokolimi. Posiadały one odrębne regulaminy i były zobowiązane do ćwiczeń w strzelaniu oraz udziału w musztrze wojskowej100. W połowie 1912 roku władze sokole, widząc zainteresowanie młodzieży udziałem w Związkach Strzeleckich i PDS, podjęły decyzję o przekształceniu Stałych Drużyn Sokolich w Polowe Drużyny Sokole, które miały być organizacją odrębną, prawie wojskową i ubraną w mundury polowe101. Wojskowymi pracami w „Sokole” galicyjskim kierowała Komenda Związkowa Polowych Drużyn Sokolich, z siedzibą we Lwowie. Członkami komendy byli: Piotr Fijałkowski, Roman Albinowicz, Józef Haller. Komendzie Związkowej podlegały komendy okręgowe, które nadzorowały działalność drużyn polowych w poszczególnych gniazdach. Ruch sokoli miał także wpływ na tajny skauting, który w 1909 roku pojawił się w Galicji i szybko rozprzestrzeniał się pośród młodzieży szkół średnich. Członkowie „Sokoła” rozwinęli patronat nad galicyjskim ruchem skautowym oraz zorganizowali pierwszy instruktorski kurs skautowy102. Z początkiem 1908 roku z inicjatywy Wawrzyńca Dajczaka (członka Zet) powstały Drużyny Bartoszowe. Organizacja ta miała na celu przede wszystkim ukształtowanie wśród polskiej młodzieży wiejskiej ducha narodowego. Głównym jej celem było przeciwstawienie się ożywionej wówczas działalności większości ukraińskiej na terenie Małopolski Wschodniej. Wraz z upływem czasu Drużyny Bartoszowe nabrały charakteru organizacji wojskowej. Już od 1912 roku prowadzono różnego rodzaju ćwiczenia, urządzano kursy instruktorskie103. Organizacja Drużyn Bartoszowych wyglądała następująco: organem zwierzchnim była Rada Naczelna (wybierana corocznie na zjazdach) z Naczelnikiem Głównym, Radzie Naczelnej podlegały chorągwie, w których skład wchodziły drużyny z obrębu jednego lub kilku powiatów. Drużyny Bartoszowe dzieliły się na chorągwie, których liczba ulegała zmianom. Początkowo były tylko dwie: lwowska i bocheńska, lecz ze wzrostem ilości drużyn, liczba chorągwi zwiększała się. W 1914 roku istniały104: Chorągiew Bocheńska, Chorągiew Brodzka, Chorągiew Buczacka, Chorągiew Czerniowska, Chorągiew Dobromilska, Chorągiew Drohobycka, Chorągiew Jasielska, Chorągiew Kałuska, Chorągiew Kołomyjska, Chorągiew Krakowska, Chorągiew Lwowska, Chorągiew Łańcucka, Chorągiew Nowosądecka, Chorągiew Przemyska, Chorągiew Przemyślańska, Chorągiew Rohatyńska, 100

M. Wrzosek, op. cit., s. 37.

101

J. Rzepecki, Sprawa Legionu Wschodniego 1914 roku, Warszawa 1966, s. 20.

102

H. Bagiński, op. cit., s. 152–153.

103

Spis polskich organizacji…, s. 28.

104

Ibidem, s. 110–168.

Wojciech Giermaziak

Chorągiew Samborska, Chorągiew Sanocka, Chorągiew Sądowo-Wiszeńska, Chorągiew Stanisławowska, Chorągiew Stryjska, Chorągiew Tarnopolska, Chorągiew Toporowska, Chorągiew Trembowska (nazywana Husiatyńską), Chorągiew Zborowska, Chorągiew Żółkiewska. Na czele chorągwi stał mianowany członek Rady Naczelnej z tytułem komisarza, co było nawiązaniem do tradycji powstania styczniowego105. Komisarz miał do pomocy Radę Chorągwi. W organizacji zostały wprowadzone stopnie oficerskie i podoficerskie. Na przełomie 1913/14 roku dokonano zmiany w strukturze Drużyn Bartoszowych przez powołanie Wydziału Wojskowego. W chwili wybuchu wojny organizacja na terenie Galicji liczyła ponad 10 tys. członków w 286 drużynach106. Zjazdy odbywały się zawsze we Lwowie, w dniu Wszystkich Świętych107. Na terenach Królestwa Polskiego, z inicjatywy Stefana Plewińskiego, wzorując się na organizacji Drużyn Bartoszowych, założono tajne Drużyny Junackie. Organizacja ta powstała dzięki inspiracji działaczy obozu narodowo-demokratycznego i pozostawała pod ich zdecydowanym wpływem. Drużynami Junackimi kierowała Główna Komenda Drużyn, w jej imieniu działał Komisarz Drużyn Junackich, którym został Stefan Plewiński108. Komisarz Drużyn Junackich powoływał Komendanta Głównego, którym został Wacław Szczęsny, oraz jego zastępcę – na to stanowisko mianowano Antoniego Jarosa. Przy komendancie działała także Rada Przyboczna. Struktura Drużyn Junackich wyglądała następująco: najmniejszą jednostką był zastęp; cztery zastępy tworzyły pluton, a cztery plutony drużynę. Warszawa i obszar Lubelszczyzny stanowiły najaktywniejsze ośrodki ruchu junackiego109. Wzrost napięcia międzynarodowego wywołanego pierwszą wojną bałkańską spowodował, że polskie organizacje paramilitarne wykazały tendencje zjednoczeniowe. W sierpniu 1912 roku powołano, wspomniany już wcześniej, Polski Skarb Wojskowy, którego celem było gromadzenie funduszy na finansowanie polskich organizacji wojskowych. Pieczę nad nim sprawował zarząd składający się z sześciu członków wybranych ze Związków Strzeleckich i Polskich Drużyn Strzeleckich. Na czele zarządu stanął Bolesław Limanowski. Kolejnym krokiem ku porozumieniu było powstanie, w ostatnich dniach listopada 1912 roku, Komisji Tymczasowej Skonfederowanych Stronnictw Niepodległościowych (KTSSN). W dniu 1 grudnia 1912 roku KTSSN ukonstytuowała się. Na stanowisko sekretarza powołano Witolda Jodko-Narkiewicza, a komendantem sił wojskowych został Józef Piłsudski. Zwierzchnictwo 105

Ibidem, s. 24–34.

106

Zarys dziejów…, s. 109.

107

Drużyny Bartoszowe 1908–1914, Lwów 1939, s. 24.

108

Ibidem, s. 110.

109 Junactwo. Geneza ruchu wojskowo-niepodległościowego wśród młodzieży wiejskiej i rzemieślniczej w b. zaborze rosyjskim w latach 1912–1918, Warszawa 1937, s. 11–23.

Zanim powstały Legiony Polskie

KTSSN uznały wówczas: Związek Walki Czynnej ze Związkami Strzeleckimi, Armia Polska i Polskie Drużyny Strzeleckie, natomiast Towarzystwo Gimnastyczne „Sokół” i kierownictwo Drużyn Bartoszowych nie podporządkowały się KTSSN110. Te dwie organizacje pozostawały nadal pod wpływem endecji, która odmawiała współdziałania z organizacjami niepodległościowymi i przeciwstawiała się dążeniom do wystąpienia zbrojnego przeciw Rosji111. Organizacje wojskowe popierające KTSSN uzgodniły zasady współpracy w kwestii wyszkolenia wojskowego, korzystania z zasobów kasy PSW. Zaczęto również wspólnie prowadzić prace nad przygotowaniem regulaminów wojskowych. Pomimo tego, organizacje zachowały odrębność struktur wewnętrznych, a także samodzielność organizacyjną. Polskie Drużyny Strzeleckie zaakceptowały przywództwo Józefa Piłsudskiego, jako komendanta głównego, z oporami. Mianowany przez KTSSN Komendant Główny miał władzę nad PDS tylko w zakresie prac przygotowawczych, a do walki miał poprowadzić je tylko na rozkaz Rządu Narodowego112. Z czasem, wobec braku przewidywanego konfliktu ogólnoeuropejskiego, współpraca Związków Strzeleckich i PDS zaczęła się psuć. Armia Polska zakwestionowała zwierzchnictwo Piłsudskiego, co doprowadziło do tego, że 16 kwietnia 1913 roku Piłsudski zrzekł się pełnionej funkcji komendanta. Jego kompetencje przejął wydział wojskowy KTSSN, zbierający się na posiedzenia pod kierunkiem Piłsudskiego, jako komendanta Związków Strzeleckich, i Mariana Żegoty-Januszajtisa, sprawującego funkcję komendanta PDS. Jednocześnie od 30 listopada 1913 roku KTSSN występowała jako Komisja Skonfederowanych Stronnictw Niepodległościowych (KSSN)113. Było to przejawem zaplanowanej długofalowej działalności, jaką zamierzano prowadzić. Wkrótce jednak w KSSN nastąpiły duże zmiany. Wskutek wewnętrznych konfliktów z prac wycofała się większość przedstawicieli partii niepodległościowych Królestwa Polskiego, a także kierownictwo Polskich Drużyn Strzeleckich. Powodem wystąpienia PDS był niekorzystny dla nich podział funduszy Polskiego Skarbu Wojskowego114. W rezultacie doprowadziło to do znacznego rozluźnienia wzajemnych relacji ZWC i Związków Strzeleckich z Armią Polską i PDS. Reasumując: polski ruch niepodległościowy i paramilitarny, podobnie jak ugrupowania polityczne, wchodził w wydarzenia Wielkiej Wojny skupiony na własnych tarciach wewnętrznych, polemikach i dyskusjach niewiele wnoszących. Jednoczenie okazało się, że zbagatelizowano konsekwencje zabójstwa następcy tronu austro-węgierskiego, arcyksięcia Franciszka Ferdynanda i jego małżonki. Po prostu nikt nie przewidywał, że będzie to zaczynem światowego konfliktu, który doprowadzi do odzyskania tak długo oczekiwanej przez Polaków niepodległości. 110

M. Wrzosek, op. cit., s. 43.

111

Ibidem.

112

J. Rzepecki, op. cit., s. 34.

113

Spis polskich organizacji…, s. 35.

114

Ibidem, s. 36.

Wojciech Giermaziak Bibliografia

1. Badziak Kazimierz, W oczekiwaniu na przełom. Na drodze od odrodzenia do załamania państwa polskiego: listopad 1918 – czerwiec 1920, Łódź 2004 2. Bagiński Henryk, U podstaw organizacji Wojska Polskiego 1908–1914, Warszawa 1935 3. Batowski Henryk, Rozpad Austro-Węgier 1914–1918 (sprawy narodowościowe i działania dyplomatyczne), Kraków 1982 4. Bogalecki Tadeusz, Polskie Związki Strzeleckie w latach 1910–1914, „Wojskowy Przegląd Historyczny”, 1996, nr 2, s. 30–66 5. Dmowski Roman, Myśli nowoczesnego Polaka, Lwów 1904 6. Drużyny Bartoszowe 1908–1914, Zakład Narodowy im. Ossolińskich, Lwów 1939 7. Feldman Wilhelm, Dzieje polskiej myśli politycznej 1864–1914, Warszawa 1933 8. Galicyjska działalność wojskowa Piłsudskiego 1906–1914, dokumenty zebrali i opracowali Stefan Arski i Józef Chudek, Warszawa 1967 9. Garlicki Andrzej, Geneza legionów. Zarys dziejów Komisji Tymczasowej Skonfederowanych Stronnictw Niepodległościowych, Warszawa 1964 10. Garlicki Andrzej, Józef Piłsudski 1867–1935, Warszawa 1988 11. Garlicki Andrzej, U źródeł obozu belwederskiego, Warszawa 1979 12. Gaul Jerzy, Na tajnym froncie. Działalność wywiadowczo-informacyjna obozu niepodległościowego w latach 1914–1918, Warszawa 2001 13. Holzer Jerzy, Molenda Jan, Polska w pierwszej wojnie światowej, Warszawa 1973 14. Jabłońska Krystyna, Ostygłe emocje, Kraków 1987 15. Junactwo. Geneza ruchu wojskowo-niepodległościowego wśród młodzieży wiejskiej i rzemieślniczej w b. zaborze rosyjskim w latach 1912–1918, Warszawa 1937 16. Kissinger Henry, Dyplomacja, Warszawa 1996 17. Kozicki Stanisław, Historia Ligi Narodowej (okres 1887–1907), Londyn 1964 18. Kozłowski Eligiusz, Wrzosek Mieczysław, Historia oręża polskiego 1795–1939, Warszawa 1984 19. Kukiel Marian, Polskie organizacje wojskowe przed wojną, „Polska Zbrojna”, 6 sierpnia 1924 r., nr 214, s. 1–2 20. Kulesza Władysław T., Myśl polityczna Józefa Piłsudskiego. (Teoria i praktyka), „Przegląd Historyczny”, R. LXXIV, 1983, nr 1, s. 49–73 21. Lechoń Jan, Portrety ludzi i zdarzeń, Warszawa 1997 22. Lipiński Wacław, Walka zbrojna o niepodległość Polski w latach 1905–1918, Warszawa 1990 23. Milewska Wacława, Nowak Janusz T., Zientara Maria, Legiony Polskie 1914–1918. Zarys historii militarnej i politycznej, Warszawa 1998 24. Molenda Jan, Piłsudczycy a narodowi demokraci 1908–1918, Warszawa 1980 25. Nałęcz Tomasz, Irredenta polska, Warszawa 1992 26. Pająk Jerzy, Organizacje bojowe partii politycznych w Królestwie Polskim 1904–1911, Warszawa 1985

Zanim powstały Legiony Polskie

27. Pawłowski Ignacy, Geneza i działalność Organizacji Spiskowo-Bojowej PPS 1904–1905, Wrocław 1976 28. Piłsudski Józef, Pisma zbiorowe: wydanie prac dotychczas ogłoszonych, T. II, Warszawa 1937 29. Piłsudski Józef, Pisma zbiorowe: wydanie prac dotychczas ogłoszonych, T. V, Warszawa 1937 30. Pobóg-Malinowski Władysław, Najnowsza historia polityczna Polski 1864–1945, T. I, Paryż 1953 31. Potkański Waldemar, Próby współdziałania formacji zbrojnych tworzących polską irredentę przed 1914 r., „Dzieje Najnowsze”, R. XXXV, 2003, nr 1, s. 31–47 32. Potkański Waldemar, Ruch narodowo-niepodległościowy w Galicji przed 1914 rokiem, Warszawa 2002 33. Rakowski Janusz, Zetowcy i piłsudczycy, „Zeszyty Historyczne”, Paryż, R. LIV, 1980, z. 323, s. 3–39 34. Rzepecki Jan, Sprawa Legionu Wschodniego 1914 roku, Warszawa 1966 35. Sobczak Kazimierz, Koncepcja niepodległościowa Józefa Piłsudskiego, „Wojskowy Przegląd Historyczny”, R. XXXIV, 1989, nr 1, s. 61–79 36. Spis polskich organizacji wojskowych przedwojennych i formacji z wojny światowej (1904–1921), Warszawa 1937 (mps w zbiorach Centralnego Archiwum Wojskowego) 37. Stachiewicz Julian, Początki Związku Walki Czynnej, „Niepodległość”, Warszawa, T. II (kwiecień – wrzesień 1930), 1930, s. 43–60 38. Suleja Włodzimierz, Polska Partia Socjalistyczna 1892–1948. Zarys dziejów, Warszawa 1988 39. Świętek Ryszard, Lodowa ściana. Sekrety polityki Józefa Piłsudskiego 1904–1918, Kraków 1998 40. Tomicki Jan, Polska Partia Socjalistyczna 1892–1948, Warszawa 1983 41. Walczak M., Niepodległością naznaczeni. Z dziejów powstania i walk III Brygady Legionów Polskich 1915–1917, Warszawa–Bełchatów 2010 (Biblioteka „Niepodległości”; T. XI) 42. Wapiński Roman, Narodowa Demokracja 1893–1939. Ze studiów nad dziejami myśli nacjonalistycznej, Wrocław 1980 43. Wapiński Roman, Roman Dmowski, Lublin 1988 44. Wereszycki Henryk, Koniec sojuszu trzech cesarzy, Warszawa 1977 45. Wielecki Henryk, Sprawa munduru polskich formacji wojskowych w latach 1912–1918, „Muzealnictwo Wojskowe”, T. III, 1985, s. 239–276 46. Wierzyński Kazimierz, Pamiętnik poety, Warszawa 1991 47. Wojtasik Janusz, Idea walki zbrojnej o niepodległość Polski 1864–1907, Warszawa 1987 48. Wrzosek Mieczysław, Polski czyn zbrojny podczas pierwszej wojny światowej 1914–1918, Warszawa 1990 49. Zarys dziejów wojskowości polskiej w latach 1864–1939, red. Piotr Stawecki, Warszawa 1990 50. ZET w walce o niepodległość i budowę państwa. Szkice i wspomnienia, red. Tadeusz W. Nowacki, Warszawa 1996

Wojciech Giermaziak v

Streszczenie Zanim Legiony Polskie wyruszyły w pierwsze boje ku niepodległej Polsce, w społeczeństwie funkcjonowały różne nurty polityczne i ideowe, które przedstawiały swoją koncepcję odzyskania niepodległości. W wyniku przekształceń i zmian poglądów ideowych co do państwa, przy boku którego miała odrodzić się niepodległa Polska, powstawały nowe ugrupowania polityczne i światopoglądowe, które coraz bardziej koncentrowały się na walce o państwo polskie, a mniej na współpracy z zaborcami. Te nurty niepodległościowe doprowadziły do powstania przed 1909 rokiem tajnych polskich niepodległościowych organizacji wojskowych. Były one fundamentem do powstania jawnych organizacji niepodległościowych: Związku Strzeleckiego, Strzelca, Polskich Drużyn Strzeleckich, Drużyn Bartoszowych czy Polowych Drużyn Sokolich. Te jawne wojskowe organizacje szkolące młodzież do przyszłej walki o Polskę były kuźnią niepodległościowych idei i stały się zalążkiem przyszłego odrodzonego Wojska Polskiego. To dzięki tym nurtom politycznym i światopoglądowym oraz działaczom tych organizacji wojskowych jesienią 1918 roku mogła się odrodzić – po 123 latach niebytu – Polska. I to również oni w pierwszych miesiącach niepodległości walczyli o granice państwa – zarówno na drodze dyplomatycznej, jak i z bronią w ręku. Słowa kluczowe: niepodległa Polska, Związek Strzelecki, „Strzelec”, Polskie Drużyny Strzeleckie, Drużyny Bartoszowe, Polowe Drużyny Sokole, Legiony Polskie

Summary Before Polish Legions went for first fights for independent Poland, there were different political and ideological trends in the society, that introduced their own concept of regaining independence. As a result of transformations and changes in ideological views, as to the state at the side of which the independent Poland was to be reborn, new political and ideological groups were formed, which were increasingly focused on the struggle for the Polish state and less on cooperation with the partitioners. These independence trends has led to the creation of secret Polish independence military organizations before 1909. They were the foundation for the emergence of open independence organizations: Riflemen’s Association, Rifleman, Polish Rifle Squads, Bartoszowe Squads, Military “Sokół” Squads. These open military organizations trained young people to future fight for Poland and they were a forge of independence ideas and became the beginning of the rebirth of Polish army. It was thanks to these political and ideological trends, and to the activists of these military organizations, in the autumn of 1918, it was able to revive – after 123 years of non-existence – Poland. And they too, in the first months of independence, fought for the borders of the state – both diplomatically and with weapons in hand. Keywords: independent Poland, Riflemen’s Association, Rifleman, Polish Rifle Squads, Bartoszowe Squads, Military “Sokół” Squads, Polish Legions

–

B I U L G Ł B I B L L EK 2021, nr 377, s. 69-82

Wojciech Giermaziak

Główna Biblioteka Lekarska, Warszawa

Beata Postołowicz

Główna Biblioteka Lekarska, Oddział Ciechanów

Służba zdrowia Wojska Polskiego w latach 1945–1956 Health service in the Polish Army in the period 1945–1956 Lata 1945–1948 Zabezpieczenie medyczne, oprócz skutecznej broni, dobrego sprzętu i ofiarności żołnierzy, jest istotnym elementem wartości bojowej wojska. Doświadczenia II wojny światowej wyraźnie wskazały, że wraz z rozwojem wiedzy medycznej wzrastało znaczenie wojskowych służb sanitarnych. Działania bojowe sprawiły, że choroby i urazy miały swoistą etiologię i przebieg, a liczby rannych liczone były w milionach1. Pokojowa reorganizacja miała przygotować służbę zdrowia do pełnienia zadań w nowych realiach, wykorzystując możliwości w stosunku do zmieniających się potrzeb armii2. Do priorytetów należało utrzymanie odpowiedniego stanu zdrowotnego żołnierzy, zapobieganie powstawaniu i szerzeniu się chorób w wojsku, prowadzenie akcji profilaktycznych wśród ludności cywilnej oraz zwalczanie gruźlicy i chorób wenerycznych3. Wojskowa służba zdrowia zabezpieczała wszystkie akcje wojska związane z zaludnianiem Ziem Zachodnich, rozminowywaniem i oczyszczaniem kraju z niewypałów, zapewnieniem bezpieczeństwa ludności cywilnej. W wielu regionach, szczególnie na Ziemiach Odzyskanych, jako jedyna na tych obszarach udzielała pomocy ludności cywilnej4. 1 S. Wojtkowiak, Lancet i karabin. Dzieje szkolnictwa medycznego w wojsku polskim, Warszawa 1973, s. 235. 2 W. Jarno, Organizacja i działalność wojskowej służby zdrowia i weterynaryjnej w Łódzkim Okręgu Wojskowym w latach 1945–1946, „Piotrkowskie Zeszyty Historyczne” 2013, t. 14, s. 193.

K. Adamek, Wojskowa służba zdrowia w latach 1945–1956, „Lekarz Wojskowy” 1990, nr 7–8, s. 549.

S. Wojtkowiak, Lancet i…, op. cit., s. 243–244.

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

Wojciech Giermaziak, Beata Postołowicz

Gen. dyw. WP prof. dr hab. n. med. Bolesław Szarecki (1874–1960), w 1904 roku ukończył Wydział Lekarski Uniwersytetu w Charkowie; powołany do Armii Imperium Rosyjskiego i skierowany na front rosyjsko-japoński, pełnił obowiązki chirurga w pociągu sanitarnym. W 1919 roku powrócił do Polski i został powołany do Wojska Polskiego; w czasie wojny polsko-bolszewickiej w 1920 roku współorganizował zabezpieczenie medyczne działań bojowych. W 1933 roku przeszedł w stan spoczynku; w sierpniu 1939 roku na własną prośbę został zmobilizowany i w czasie kampanii wrześniowej pełnił obowiązki chirurga w 104. Szpitalu Wojennym. Wzięty do niewoli przez Armię Czerwoną, do 1941 roku przebywał w obozach sowieckich. W 1941 roku wstąpił do Armii Polskiej w ZSSR i został mianowany szefem Służby Zdrowia Armii; przetransportowany na Bliski Wschód, a następnie do Włoch, gdzie został Naczelnym Chirurgiem II Korpusu Polskiego i Inspektorem Szpitalnictwa. W bitwie pod Monte Cassino jako chirurg, mając wtedy 70 lat, przez dwie doby operował i kierował pracą Głównego Punktu Opatrunkowego. W końcu 1945 roku powrócił do Polski; w okresie 1945–1949 pełnił funkcję zastępcy, a następnie szefa Departamentu Służby Zdrowia Ministerstwa Obrony Narodowej, a w latach 1949–1957 piastował stanowisko Naczelnego Chirurga WP Bolesław Szarecki, Zbiór prac z dziedziny chirurgii wojennej : wydany z okazji 85-ej rocznicy urodzin i 55-lecia praktyki lekarskiej, Departament Służby Zdrowia WP, Warszawa 1959

Służba zdrowia Wojska Polskiego w latach 1945–1956

W kwietniu 1945 roku na podstawie uchwały Rządu Tymczasowego, rozkazem Naczelnego Dowództwa WP powstało Ministerstwo Obrony Narodowej. W lipcu 1945 roku powołano III Wiceministerstwo Obrony Narodowej, przejmując dotychczasowe uprawnienia rozformowanego Głównego Kwatermistrzostwa WP. W jego skład weszło kilka departamentów, m.in. Departament Służby Zdrowia5. Wiosną 1945 roku w związku z udziałem jednostek 1 i 2 Armii w walkach, pojawiła się potrzeba zwiększenia liczby jednostek leczniczych służby zdrowia, które dzieli się wówczas na zakłady stacjonarne i frontowe. Pierwsze z nich podległe były dowództwom okręgów wojskowych, natomiast drugie dowódcom związków operacyjnych i taktycznych. Placówki lecznictwa stacjonarnego to przede wszystkim szpitale okręgowe i garnizonowe, natomiast frontowe zakłady lecznictwa wojskowego to głównie polowe szpitale ewakuacyjne, punkty ewakuacyjne, pralnie, łaźnie polowe, pociągi i czołówki sanitarne oraz punkty kontrolno-sanitarne6. W październiku 1945 roku, po zakończeniu głównego etapu przekształcania wojskowych jednostek sanitarnych, w myśl pokojowych koncepcji, wojskowa służba zdrowia składała się z siedmiu szpitali okręgowych, dwudziestu garnizonowych, trzech centralnych laboratoriów, pięciu szpitali podległych władzom centralnym, jednej centralnej przychodni dentystycznej, ośmiu komisji lekarskich, siedmiu garnizonowych pralni, punktów dezynfekcyjnych i łaźni, ośmiu składnic sanitarnych7. Po zakończeniu działań wojennych w Polsce powstało siedem okręgów wojskowych (w 1946 roku zredukowano do sześciu). W każdym z nich zorganizowano szpital okręgowy z 600 łóżkami (w Warszawie, Łodzi, Toruniu, Poznaniu i Zabrzu, następnie we Wrocławiu, Krakowie i Lublinie) oraz szpitale garnizonowe po 150 łóżek (w Olsztynie, Szczecinie, Przemyślu i Żarach). W 1945 roku powstał Garnizonowy Szpital Marynarki Wojennej w Gdyni. W 1946 roku Szpital Okręgowy w Łodzi został przemianowany na Szpital Kliniczny działający w ramach utworzonego Centrum Wyszkolenia Sanitarnego8. Do głównych zadań szpitali wojskowych należało badanie, obserwacja, diagnostyka oraz leczenie zachowawcze i operacyjne wojskowych i ich rodzin. W tychże placówkach oceniano stan zdrowia poborowych oraz oficerów i szeregowych rezerwy powołanych do służby wojskowej lub na ćwiczenia. Leczenie wojskowych w jednostkach leczniczych mogło trwać do trzech miesięcy (według ustaleń z 1947 roku). Po upływie tego okresu pacjentów kierowano na komisje lekarskie. Jeżeli istniały szanse na odzyskanie zdolności do służby wojskowej, można było przedłużyć pobyt do pół roku. Po upływie tego terminu chory tracił prawo do leczenia na koszt wojska. Stawał wówczas przed komisją w celu wydania orzeczenia o niezdolności do służby wojskowej

Ibidem, s. 244.

W. Jarno, Organizacja i działalność wojskowej…, op. cit., s. 186–187.

Ibidem, s. 189.

8 M. Dutkiewicz, Medycyna wojskowa, w: Dzieje medycyny w Polsce, t. 3, Opracowania i szkice, lata 1944–1989, pod red. W. Noszczyka, Warszawa 2016, s. 143.

Wojciech Giermaziak, Beata Postołowicz

i demobilizacji. Oprócz żołnierzy i ich rodzin z leczenia szpitalnego mogły korzystać osoby cywilne w nagłych przypadkach, w zakresie udzielenia niezbędnej pomocy. W przychodniach lekarskich leczono chorych skierowanych przez lekarzy jednostek wojskowych, osoby z przydzielonych pododdziałów nie posiadających służby zdrowia i innych garnizonów, które zachorowały w czasie pobytu w miejscowości podległej przychodni. Przeprowadzano także badania poborowych, oficerów i podoficerów rezerwy skierowanych przez komisje wojskowo-lekarskie. Lekarz pracujący w przychodni mógł zwolnić chorego ze wszystkich zajęć na okres 14 dni, a także wystąpić do dowódcy jednostki z wnioskiem o skierowanie do szpitala lub na komisję lekarską9. Tuż po zakończeniu działań wojennych utworzono sanatoria i domy wypoczynkowe. Pierwsze powstały w Zakopanem i Ciechocinku, prowadząc leczenie oraz rehabilitację rannych i chorych żołnierzy. Istotne zadanie pełniło działające od 1946 roku w Otwocku Wojskowe Sanatorium przeciwgruźlicze10. Zniszczenia wojenne, niedożywione i nierzadko głodne społeczeństwo, fatalne warunki bytowe potęgowało zagrożenie bezpieczeństwa sanitarnego kraju i jego mieszkańców. Migracje i przesiedlenia, tworzyły duże skupiska ludzi, gdzie szerzył się tyfus, błonica i czerwonka11. Toteż zwrócono szczególną uwagę na opiekę sanitarną, higieniczną i przeciwepidemiczną także w jednostkach wojskowych. Rozpowszechnione były choroby skóry, weneryczne i gruźlica. Sytuację potęgowały nieodpowiednie warunki zakwaterowania i wyżywienia żołnierzy. Wiele budynków nie posiadało okien, łóżek oraz sprawnych urządzeń elektrycznych i wodnokanalizacyjnych. Brakowało łaźni, pralni i komór dezynfekcyjnych. Znaczna część wojska nie posiadała drugiej zmiany bielizny osobistej i pościelowej, nie wspominając o braku mydła i środków odkażających. Kuchnie nie dysponowały odpowiednim wyposażeniem ani dostatecznymi zasobami produktów żywnościowych. Przepisy sanitarno-epidemiologiczne często nie były przestrzegane. W konsekwencji wojsko otrzymywało posiłki słabej jakości i mało urozmaicone12. Zdarzało się, że w niektórych jednostkach przez kilka tygodni karmiono żołnierzy grochem i solonymi rybami, zastępując w ten sposób niedobór mięsa13. Brak zachowania odpowiedniej czystości w punktach żywienia i higieny osobistej powodował zbiorowe zachorowania na dur brzuszny. W tym celu Departament Służby Zdrowia wydawał stosowne rozkazy i zarządzenia. Polecano prowadzenie codziennej kontroli higieny osobistej, czystości bielizny i umundurowania żołnierzy oraz kąpieli raz w tygodniu. W każdej jednostce miała znajdować się łaźnia z komorami dezynfekcyjnymi. W celu zapobiegania zakażeniom żołądkowo-jelitowym i czerwonce podkreślano potrzebę przeprowadzania regularnej kontroli źródeł zaopatrzenia w wodę,

K. Adamek, Wojskowa służba zdrowia…, op. cit., s. 551–552.

M. Dutkiewicz, Medycyna…, op. cit., s. 143.

Ibidem, s. 142.

K. Adamek, Wojskowa służba zdrowia…, op. cit., s. 552. W. Jarno, Organizacja i działalność wojskowej…, op. cit., s. 196.

Służba zdrowia Wojska Polskiego w latach 1945–1956

utrzymywania należytej czystości w kuchniach, stołówkach i miejscach zakwaterowania. Radykalnym krokiem zmierzającym do poprawy sytuacji zdrowotnej żołnierzy były masowe szczepienia14. Dążono również do jak najszybszego opanowania chorób skóry, wenerycznych i gruźlicy. W 1946 roku ponad 30% leczonych w izbach chorych miało choroby skóry, głównie świerzb. Natomiast chorzy wenerycznie stanowili 27% leczonych szpitalnie. Kolejne lata przynosiły odczuwalną poprawę sytuacji (w 1948 roku – 6,9%). Przyczyniła się do tego przeprowadzona w 1948 roku wśród żołnierzy przy współpracy z cywilną służbą zdrowia akcja „W”. Rozpoczęto wówczas pierwsze w Polsce zorganizowane na tak szeroką skalę działania profilaktyczno-lecznicze polegające na przeprowadzaniu masowych badań, wykrywaniu źródeł zakażeń i kontaktów, ewidencji i okresowej kontroli chorych oraz szerokiej akcji oświatowo-sanitarnej. Akcją bezpośrednio kierowało Ministerstwo Zdrowia15. Od 1948 roku notowano również niższe zachorowania na gruźlicę, przeprowadzając masowe prześwietlenia klatki piersiowej poborowych, nie dopuszczając chorych i zagrożonych do służby wojskowej16. Druga wojna światowa przyniosła ogromne straty wśród lekarzy, których brak dawał się odczuć jeszcze przed wojną, a po jej zakończeniu osiągnął katastrofalne rozmiary. Eksterminacja dokonana przez okupantów zmniejszyła ogólną liczbę z 12 917 w 1938 roku do 7732 osób w 1946 roku17. Również służba zdrowia Wojska Polskiego odczuwała olbrzymie braki kadrowe. Chcąc częściowo je wypełnić już w czasie wojny skierowano ponad 1500 oficerów różnych specjalności medycznych z Armii Czerwonej18. Mimo wszystko nadal brakowało wyszkolonego personelu19. W 1945 roku pokojowy etat Wojska Polskiego przewidywał 1577 stanowisk dla lekarzy, tymczasem liczba osób posiadających obywatelstwo polskie wynosiła 122220. Do początku 1949 roku stan etatowy służby zdrowia Wojska Polskiego ulegał zmniejszeniu. Początkowo było to związane z redukcją stanu liczbowego wojska, pomimo zawarcia pokoju utrzymywano dużą armię liczącą około 400 tys. żołnierzy21. W sierpniu 1945 roku

K. Adamek, Wojskowa służba zdrowia…, op. cit., s. 552.

Z. Grynberg, Osiągnięcia służby zdrowia w Polsce Ludowej, Warszawa 1953, s. 20–21.

K. Adamek, Wojskowa służba zdrowia…, op. cit., s. 554.

17 Rocznik Statystyczny Ochrony Zdrowia 1945–1967, Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 1969, s. 485–486. 18 E.J. Nalepa, Oddani partii Lenina i Stalina. Czerwonoarmiści w Wojsku Polskim 1943–1968, Wydaw. Uniwersytetu Jana Kochanowskiego, Piotrków Trybunalski 2014, s. 31. 19 K. Frontczak, Siły Zbrojne Polski Ludowej. Przejście na stopę pokojową 1945–1947, Warszawa 1974, s. 330. 20 21

S. Wojtkowiak, Lancet i…, op. cit., s. 248.

J. Lach, J. Bzdęga, L. Kubiak, J. Ostalska, J. Żbikowski, R. Nieporęcki, Wojskowe zakłady lecznicze armii polskiej. Część II. Stan zdrowia żołnierzy służby zasadniczej po II wojnie światowej (w wybranych latach), „Hygeia Public Health” 2014, s. 780.

Wojciech Giermaziak, Beata Postołowicz

wydano rozkazy o częściowej demobilizacji, którą prowadzono w kolejnych latach. W 1949 roku armia liczyła już tylko 140 tysięcy. Służba zdrowia nie była tak szybko redukowana w porównaniu z oddziałami liniowymi, co umożliwiało przesuwanie kadr medycznych, chociaż częściowo uzupełniając braki. Jednak sytuacja tylko w niewielkim stopniu uległa poprawie. Jednocześnie odesłano część radzieckiego personelu, obsadzając etaty polskimi oficerami, którzy posiadali duże doświadczenie wyniesione jeszcze ze służby w przedwojennej armii lub podczas wojny i w poczuciu odpowiedzialności, mimo odmiennych poglądów politycznych zgłaszali się do służby wojskowej. W 1946 roku nie było obsadzonych 219 etatów. Znaczna grupa pozostających w służbie domagała się odesłania do Związku Radzieckiego, inni demobilizacji w związku z zamiarem emigracji do Izraela, a część przekroczyła wiek zdolności do służby wojskowej. Brakowało głównie oficerów posiadających wyższe wykształcenie medyczne22. Znaczna część stanowisk była obsadzana przez ludzi niedostatecznie wyszkolonych, o niepełnych kwalifikacjach. Stanowiska oficerskie często zajmowali felczerzy okresu wojny oraz przedwojenni podoficerowie sanitarni23. W obliczu poważnych braków kadrowych służby zdrowia WP starano się je rozwiązywać przede wszystkim przez kształcenie personelu we własnych szkołach wojskowych. Pierwszą taką instytucją była Katedra Medycyny Wojskowej (KMW) stanowiąca część Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej (UMCS) w Lublinie powołana rozkazem Naczelnego Dowództwa Wojska Polskiego z dnia 24 listopada 1944 roku. W styczniu 1945 roku odbyła się uroczysta przysięga. Do KMW przyjmowani byli przede wszystkim oficerowie WP, którym wojna uniemożliwiła dokończenie studiów. Wcielanie studentów na I rok trwało do końca grudnia 1944 roku, natomiast przyjęcia na wyższe roczniki w ciągu całego roku akademickiego 1944/45. Przy przyjęciu do KMW kandydaci zobowiązywali się (podpisując stosowną deklarację) do odsłużenia w WP dwóch lat za jeden rok studiów. Student wojskowy otrzymywał tytuł podchorążego (szeregowi i podoficerowie), pobory, umundurowanie, wyżywienie oraz zakwaterowanie24. Wiosną 1946 roku KMW wizytował gen. bryg. dr Bolesław Szarecki (ówczesny szef Departamentu Służby Zdrowia MON). Pomyślny wynik wizytacji, jak również możliwość rozbudowy Katedry i stworzenia na jej bazie ośrodka szkolenia kadr medycznych dla potrzeb wojska doprowadziły w efekcie w kwietniu 1946 roku do sformowania Fakultetu Medycyny Wojskowej. Niestety istniał on tylko do lipca 1946 roku. Został rozformowany w związku z zaostrzaniem się sytuacji politycznej i wydarzeniami na Uniwersytecie Lubelskim (udział części studentów wojskowych w strajku studenckim). Dokonano wówczas szczegółowej weryfikacji słuchaczy25. Część zakwalifikowano na dalsze studia, a pozostałych zdemobilizowano. 22

M. Dutkiewicz, Medycyna…, op. cit., s. 141–142. S. Wojtkowiak, Lancet i…, op. cit., s. 249. W. Mazurkiewicz, E. Stanowski, Lekarze wojskowi z Kompanii Akademickich, Warszawa 1998, s. 14. Ibidem, s. 18.

Służba zdrowia Wojska Polskiego w latach 1945–1956

Nowo powstała jednostka nosiła nazwę Katedra Oficerów Studentów i istniała przy Wojskowym Szpitalu Okręgowym w Lublinie do połowy 1947 roku 26. W 1946 roku jednocześnie z naborem na studia w ramach Katedry Medycyny Wojskowej, Fakultetu Medycyny Wojskowej i Katedry Oficerów Studentów istniał system stypendialny MON. Wojskowa Komisja Stypendialna przeprowadzała kwalifikację i przyznawała stypendium przyszłym zawodowym oficerom lekarzom. Zainteresowani byli zobowiązani do odbycia służby wojskowej jednego roku za każdy rok nauki. Niestety, system stypendialny okazał się niewydajny, przyznano bowiem tylko 157 stypendiów na wszystkich kierunkach studiów. Kontakt stypendystów z wojskiem był niewielki, aby wpoić nawyki i poznać rygor życia wojskowego. Jednocześnie okres służby był stosunkowo krótki, by stworzyć możliwości i perspektyw wychowania dla potrzeb wojska wysoko wykwalifikowanych specjalistów. W 1947 roku stypendystów skierowano w szeregi formowanych Kompanii Akademickich 27. Wyszkolenie w ramach Katedry Oficerów Studentów również nie przyniosło oczekiwanych efektów. W Lublinie nie było wówczas szkoły wojskowej, która mogłaby ułatwić realizację szkolenia wojskowego. Wobec powyższego wysunięto propozycję odesłania kadry oficerów skierowanych na studia z Lublina do Łodzi i wcielenia w szeregi Centrum Wyszkolenia Sanitarnego. Jednak myśl ta uległa pewnym modyfikacjom, co skutkowało utworzeniem w 1947 roku dwóch Kompanii Akademickich (wojskowych jednostek akademickich): Kompanii Akademickiej nr 1 w Warszawie oraz Kompanii Akademickiej nr 2 w Łodzi28. Kompanie liczyły po 200 studentów, w ich skład wchodzili słuchacze różnych kierunków i lat studiów. W maju następnego roku sformowano kolejne w Krakowie, Poznaniu, Wrocławiu, Gdańsku i Szczecinie (liczące po 100 osób każda)29. Do Kompanii rekrutowano młodzież cywilną oraz oficerów i podoficerów WP posiadających świadectwo dojrzałości i deklarujących chęć studiowania (nie obowiązywał egzamin wstępny). Kompanie i bataliony były specyficznymi jednostkami, studenci wojskowi rozproszeni byli na różnych kierunkach i wydziałach, a zróżnicowanie zajęć na uczelniach znacząco utrudniało, a nawet uniemożliwiało szkolenie wojskowe30. Utworzenie Katedry i Fakultetu Medycyny Wojskowej w Lublinie mogło tylko częściowo rozwiązać problem uzupełnienia braków kadrowych. Wobec potężnych potrzeb w służbie zdrowia WP zdecydowano o utworzeniu szkoły kształcącej oficerów felczerów31. Tradycja zawodu felczera sięga połowy XVIII wieku. W II Rzeczypospolitej 26 W. Tkaczewski, M. Dutkiewicz, Szkolnictwo medyczne w Wojsku Polskim w latach 1944–1958, „Lekarz Wojskowy” 1995, supl. IV, s. 24. 27

W. Mazurkiewicz, E. Stanowski, Lekarze…, op. cit., s. 20–22.

S. Wojtkowiak, Lancet i…, op. cit., s. 265–266.

W. Tkaczewski, M. Dutkiewicz, Szkolnictwo medyczne…, op. cit., s. 25. Ibidem. Ibidem, s. 24.

Wojciech Giermaziak, Beata Postołowicz

profesja ta zanikała, ustępując miejsca zawodowi pielęgniarki, jednak po II wojnie światowej powróciła wraz z sowieckim systemem politycznym narzuconym przez Związek Radziecki32. Sprawą istotną było także szkolenie personelu pochodzącego z innych grup i środowisk, głównie wsi i małych miejscowości. Już w 1946 roku zabiegano o uregulowanie uprawnień felczerskich, rozszerzając je ustawą z 1950 roku. Spektrum zadań i odpowiedzialności było dość szerokie. Umożliwiało felczerom przeprowadzenie oceny stanu pacjenta, postawienie diagnozy i podjęcie leczenia (łącznie z wykonaniem mniej skomplikowanych zabiegów chirurgicznych), a także prawo do zapisywania niektórych leków33. W 1945 roku w Łodzi utworzono Wojskowo-Medyczną Szkołę Felczerów (od czerwca 1946 roku – Oficerska Szkoła Instruktorów Sanitarnych). Kształcenie odbywało się początkowo w cyklu dwuletnim, a od połowy lat pięćdziesiątych – trzyletnim. Efektem istnienia wojskowej szkoły felczerskiej było kształcenie dla służby zdrowia WP personelu bez pełnego wyższego wykształcenia34. Absolwenci otrzymywali stopień oficerski chorążego lub podporucznika (decydujący był wynik postępów w nauce i właściwe przestrzeganie dyscypliny). Ze względu na zaszeregowanie stanowisk felczerskich w wojsku istniała możliwość awansu jedynie do stopnia porucznika. Często było to czynnikiem zniechęcającym młodzież do podjęcia nauki. Warunkiem przyjęcia do szkoły był m.in. stan zdrowia odpowiadający wymogom stawianym kandydatom do szkół oficerskich, wiek 18–25 lat, ukończone 4 klasy gimnazjum, czyli „mała matura”, niekaralność, pozytywny stosunek do władzy ludowej oraz chęć poświęcenia się służbie wojskowej. Niestety czyniono duże odstępstwa co do wykształcenia, szczególnie w 1945 roku znaczna część przyjętych nie posiadała wymaganego wykształcenia 35. Szkoła zmieniała kilka razy nazwę i system organizacyjny. Będąc początkowo samodzielną organizacją, weszła w 1947 roku w skład Centrum Wyszkolenia Sanitarnego, a następnie od 1950 roku w skład Wojskowego Centrum Wyszkolenia Medycznego36. Pod koniec 1948 roku rozpoczął się proces stalinizacji kraju i wojska. Zapanowała atmosfera podejrzliwości, a czasem nawet nagonki w stosunku do oficerów pochodzących z armii przedwojennej. W ślad za tym szły prześladowania i aresztowania. Wielu, obawiając się szykan, rezygnowało ze służby w wojsku, odchodząc do cywilnej służby zdrowia37. 32 B. Urbanek, Lekarze a inne zawody medyczne na przełomie XIX i XX w., „Medycyna Nowożytna” 2000, z. 1, s. 83. 33 B. Urbanek, Położne, felczerzy, analitycy medyczni, w: Dzieje medycyny w Polsce, t. 3, Opracowania i szkice, lata 1944–1989, red. Wojciech Noszczyk, Warszawa 2016, s. 80. 34

W. Tkaczewski, M. Dutkiewicz, Szkolnictwo medyczne…, op. cit., s. 25.

S. Wojtkowiak, Lancet i…, op. cit., s. 281.

W. Tkaczewski, M. Dutkiewicz, Wyższe szkolnictwo medyczne Wojska Polskiego, „Otolaryngologia Polska” 1995, 49 supl. 23: I Zjazd Otorynolaryngologów Wojskowych; X Jubileuszowa Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Otolaryngologów Wojskowej Służby Zdrowia, s. 16. 37

M. Dutkiewicz, Medycyna…, op. cit., s. 142–143.

Służba zdrowia Wojska Polskiego w latach 1945–1956

Lata 1949–1956 Politykę kadrową w Wojsku Polskim w latach 1950–1955 kształtowały czynniki polityki wewnętrznej i zewnętrznej. Powodowało to głównie napięcie w sytuacji międzynarodowej, trwająca walka klasowa oraz represje w stosunku do wojskowej kadry zawodowej. Preferowano nowy model korpusu oficerskiego głównie szkolonych i wychowanych w powojennej rzeczywistości, wywodzących się z klasy robotniczej, bezrolnego i małorolnego chłopstwa oraz uczestników walk z hitlerowskim najeźdźcą38. Z początkiem 1949 roku zaczęła się szerzyć propagandowa realizacja planu 6-letniego określanego planem „budowy podstaw socjalizmu w Polsce”. Na arenie międzynarodowej natomiast nasilał się konflikt między Związkiem Radzieckim a państwami zachodnimi. Były to kulminacyjne lata stanowczych posunięć Stalina. Działania Moskwy groziły wybuchem konfliktu militarnego. W Polsce realizacja planu 6-letniego nastawiona była na rozbudowę przemysłu ciężkiego, głównie zbrojeniowego39. W związku z zaistniałą w 1949 roku międzynarodową sytuacją polityczną zdecydowano o powiększeniu armii. W konsekwencji stan liczebny Wojska Polskiego wzrósł w latach 1950–1951 o ponad 200% i na dzień 1 stycznia 1952 roku wynosił ponad 356 tys. żołnierzy. Proces intensyfikacji Sił Zbrojnych dotyczył także wojskowej służby zdrowia. Wcześniejsze braki kadrowe znacznie się zwiększyły40. Chcąc zracjonalizować wcześniejsze systemy kształcenia, zdecydowano o tworzeniu Fakultetów Wojskowych o określonych specjalizacjach. We wrześniu 1949 roku sformowano pięć Fakultetów Wojskowych. Fakultet Wojskowy w Warszawie i w Łodzi powstały na bazie Batalionów Akademickich, natomiast gdański, krakowski i wrocławski na bazie Kompanii Akademickich41. Fakultety objęły następujące kierunki studiów na wyższych uczelniach: Fakultet Wojskowy w Łodzi na Wydziale Lekarskim, Stomatologicznym i Farmaceutycznym Uniwersytetu Łódzkiego; Fakultet Wojskowy w Warszawie na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu Warszawskiego oraz na Wydziale Mechanicznym (Sekcja Uzbrojenia) i Chemii Politechniki Warszawskiej oraz na Wydziale Lotniczym Szkoły Inżynierskiej w Warszawie; Fakultet Wojskowy w Gdańsku na Wydziale Mechanicznym, Elektrycznym, Inżynierii Lądowej i Wodnej, Budowy Okrętów oraz Architektury Politechniki Gdańskiej; Fakultet Wojskowy w Krakowie na Wydziale Lekarskim oraz Chemii Uniwersytetu Jagiellońskiego; Fakultet Wojskowy we Wrocławiu na Wydziale Lekarskim oraz na Wydziale Prawa Uniwersytetu Wrocławskiego42. 38 A. Stachula, Polityka kadrowa w wojsku polskim 1950–1955, „Słupskie Studia Historyczne” 2004, 11, s. 169. 39 W. Noszczyk, Sytuacja polityczno-gospodarcza, w: Dzieje medycyny w Polsce, t. 3, Opracowania i szkice, lata 1944–1989, red. W. Noszczyk, Warszawa 2016, s. 5. 40

M. Dutkiewicz, Medycyna…, op. cit., s. 143.

W. Mazurkiewicz, E. Stanowski, Lekarze…, op. cit., s. 52.

Ibidem, s. 52–53.

Wojciech Giermaziak, Beata Postołowicz

Kolejna reorganizacja wojskowych jednostek akademickich miała na celu zoptymalizować ich działalność oraz pozyskać nowe kadry dla potrzeb wojskowej służby zdrowia. Studenci wcieleni do Fakultetów mieli być szkoleni w kierunku ogólnowojskowym w ramach swych jednostek w ciągu całego roku akademickiego. Specjalizacja fakultetów miała ułatwić organizację i wygospodarować czas na szkolenie wojskowe. Dowództwo Wojsk Lądowych, któremu miały podlegać Fakultety, przewidywało takie szkolenie w wymiarze 6 godzin tygodniowo. W skali roku miało to być 260 godz., z czego 86 przeznaczono na szkolenie polityczne, 132 na wojskowe i 42 na wojskowe wyszkolenie specjalistyczne w zależności od kierunku studiów. Na miejsce szkolenia przyszłych kadr wojskowych służby zdrowia wybrano Łódź. Miejsce to nie było przypadkowe, gdyż tu właśnie istniało Centrum Wyszkolenia Sanitarnego, które stanowiło podstawę szkolenia przyszłych oficerów służby zdrowia w ramach przedmiotów wojskowych i wojskowo-medycznych. Dzięki Fakultetowi Wojskowemu w Łodzi można było choć częściowo ujednolicić kształcenie studentów i zwiększyć kontrolę wyników. Wykształcenie fachowe słuchacze zdobywali na odpowiednich kierunkach Uniwersytetu Łódzkiego43. Fakultet łódzki liczył 266 słuchaczy medycyny, krakowski 43, natomiast w pozostałych były to nieliczne grupy studiujące kierunki medyczne. Skupienie studentów tych samych kierunków w jednym ośrodku, a także korelacja wykształcenia fachowego z wyszkoleniem wojskowym w praktyce okazały się bardzo trudne. Departament Służby Zdrowia wiedział o słabościach organizacyjnych Fakultetów i trudnościach piętrzących się przed wyższym szkolnictwem wojskowym44. Wywołane przez reorganizację masowe przeniesienia w związku z różnicami programowymi między poszczególnymi uczelniami stwarzały dla znacznej grupy kursantów poważne trudności. Zaistniały również problemy z fachową kadrą wykładowczą i dowódczą. Trudnym przedsięwzięciem okazało się też zaplanowanie zajęć wojskowych, przy dużej różnorodności studiów na poszczególnych uczelniach. Koncepcję Fakultetów zalała fala krytyki45. System szkolenia lekarzy w oparciu o Fakultety przy Akademiach Medycznych nie rozwiązywał potrzeb kadrowych armii. W styczniu 1950 roku wydzielono z Uniwersytetu Łódzkiego Wydziały Medyczne i przekształcono je w Akademię Medyczną w Łodzi, w której skład weszły Wydział Lekarski z Oddziałem Stomatologicznym oraz Farmaceutyczny. Uczelni tej w bardzo krótkim czasie udało się osiągnąć status jednej z większych i przodujących w kraju. W 1951 roku w Akademii Medycznej uruchomiono Oddział Medycyny Wojskowej z pięcioma katedrami. Początkowo była to Katedra: Organizacji Taktyki Służby Medycznej, Chirurgii Polowej oraz Higieny i Epidemiologii Wojskowej, następnie od 1952 roku Katedra Toksykologii i Sanitarnej Obrony Przeciwchemicznej, a także Interny Polowej46. 43

S. Wojtkowiak, Lancet i…, op. cit., s. 272. W. Tkaczewski, M. Dutkiewicz, Szkolnictwo medyczne…, op. cit., s. 26. S. Wojtkowiak, Lancet i…, op. cit., s. 274. W. Mazurkiewicz, E. Stanowski, Lekarze…, op. cit., s. 73–74.

Służba zdrowia Wojska Polskiego w latach 1945–1956

Na tle znacznych braków kadrowych i niewłaściwego profilu studiów medycznych na Fakultetach Wojskowych (wynikających z niedostatecznego uwzględnienia specyfiki wojskowej) w październiku 1950 roku Minister Obrony Narodowej wydał rozkaz o rozformowaniu Fakultetu Wojskowego w Łodzi oraz Centrum Wyszkolenia Sanitarnego. Fakultet połączono z Centrum Wyszkolenia Sanitarnego i utworzono Wojskowe Centrum Wyszkolenia Medycznego (WCWMed.), mając na celu centralizację szkolenia medycznego w wojsku. Studenci wojskowi Fakultetu Łódzkiego zostali zwerbowani przez nowo powstałą formację. W skład Centrum wchodził Fakultet WojskowoMedyczny (pełniący rolę zalążka przyszłej Akademii Wojskowej), Oficerska Szkoła Felczerów (OSF), Kursy Doskonalenia Oficerów (KDO) oraz Kursy Przeszkolenia Oficerów (KPO)47. Studenci – podchorążowie Fakultetu Wojskowo-Medycznego uczestniczyli w zajęciach na Wydziale Lekarskim AM w Łodzi, natomiast przeszkolenie wojskowe i uzupełnianie wiedzy z zakresu medycyny wojskowej przechodzili w macierzystych jednostkach. Oficerska Szkoła Felczerska wchodziła w skład WCWMed., kształcąc podchorążych w cyklu 2-, a od 1955 roku 3-letnim. Kursy Przeszkolenia Oficerów przygotowywały powołanych z rezerwy lekarzy do pełnienia służby w wojsku. Kursy Doskonalenia Oficerów dawały lekarzom wojskowym możliwość podnoszenia kwalifikacji i uzyskania specjalności w wojskowych i cywilnych zakładach leczniczych. Początkowo istniał też Kurs Podoficerów Sanitarnych. W skład WCWMed. wchodziło Centralne Laboratorium Higieny Wojskowej. Dokonując oceny wojskowego szkolnictwa medycznego w omawianym okresie, można podzielić go na dwa etapy. Pierwszy to lata 1944–1950, kiedy poszukiwano rozwiązań organizacyjnych kształcenia lekarzy wojskowych (stypendia, kompanie i bataliony akademickie) oraz kształcenia felczerów (jako środek doraźny spowodowany dramatyczną sytuacją kadrową). Drugi okres to lata 1950–1956, kiedy to powołano Wojskowe Centrum Wyszkolenia Medycznego łączące wszystkie dziedziny kształcenia personelu medycznego. W tym czasie kładziono nacisk na kształcenie lekarzy, ograniczając edukację felczerów. Chcąc zapewnić pozyskanie odpowiedniej liczby personelu z należytym poziomem wykształcenia, władze wojskowe zostały zmuszone do podjęcia decyzji o utworzeniu samodzielnej wyższej uczelni medycznej. Miało to miejsce w 1958 roku, kiedy to powstała Wojskowa Akademia Medyczna w Łodzi48. Przyjęte rozwiązania organizacyjne mogły przynieść pozytywne skutki dopiero po kilku latach. Niezwłoczne rozwiązanie problemów kadrowych uregulowano ustawą z 1950 roku i dekretem z 1951 roku, umożliwiając powoływanie do służby wojskowej niektórych felczerów cywilnych, likwidując formalne braki kadrowe. Były to niestety tylko pozory, albowiem poziom przygotowania zawodowego (wojskowego i medycznego) dalece odbiegał od należytego. Organizowano szkolenia i kursy, 47

Ibidem, s. 75. W. Tkaczewski, M. Dutkiewicz, Szkolnictwo medyczne…, op. cit., s. 26–27.

Wojciech Giermaziak, Beata Postołowicz

które niestety nie przyniosły istotnej poprawy stanu wiedzy i umiejętności. Brak doświadczenia specjalistów i kadry kierowniczej wzmagał problemy kadrowe wojskowej służby zdrowia. Do pełnienia tych funkcji niezbędna była wieloletnia praktyka i szeroka wiedza fachowa. Rozżalenie, jakie dotykało większość lekarzy wojskowych powołanych do bezterminowej służby, źle wpływało na atmosferę pracy i zaangażowanie, co skutkowało z kolei obniżeniem jej jakości49. Rozbudowa armii, zmiana jej struktur (tworzenie dywizji pancernych, motoryzacja i mechanizacja piechoty), a także strategia na wypadek konfliktu zbrojnego powodowały potrzebę przekształcania i powiększania bazy szpitalnej. Modernizowano już istniejące placówki oraz tworzono nowe, przejmując instytucje cywilne. Proces uległ zahamowaniu w drugiej połowie lat pięćdziesiątych wraz ze zmianami politycznymi w kraju50. W 1956 roku podjęto decyzję, która miała definitywnie rozwiązać braki kadrowe wojskowej służby zdrowia. Zdawano sobie sprawę, że należy odchodzić od doraźnych rozwiązań na rzecz perspektywicznych projektów kształcenia i rozwoju personelu medycznego. Uruchomienie w 1958 roku wyższej wojskowej uczelni medycznej – Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi – zapewniło pozyskanie specjalistów o wysokich kwalifikacjach. Był jeszcze inny walor, absolwenci w sposób świadomy decydowali o wyborze zawodu i pełnieniu służby51.

Bibliografia 1. Adamek Kazimierz, Wojskowa służba zdrowia w latach 1945–1956, „Lekarz Wojskowy” 1990, 7–8, s. 549–555 2. Dutkiewicz Marek, Medycyna wojskowa, w: Dzieje medycyny w Polsce, t. 3, Opracowania i szkice, lata 1944–1989, red. Wojciech Noszczyk, Warszawa 2016, s. 141–146 3. Frontczak Kazimierz, Siły Zbrojne Polski Ludowej. Przejście na stopę pokojową 1945–1947, Wyd. MON, Warszawa 1974 4. Grynberg Zygmunt, Osiągnięcia służby zdrowia w Polsce Ludowej, PZWL, Warszawa 1953 5. Jarno Witold, Organizacja i działalność wojskowej służby zdrowia i weterynaryjnej w Łódzkim Okręgu Wojskowym w latach 1945–1946, „Piotrkowskie Zeszyty Historyczne” 2013, t. 14, s. 183–207 6. Lach Jan, Bzdęga Jerzy, Kubiak Leszek, Ostalska Jolanta, Żbikowski Jakub, Nieporęcki Ryszard, Wojskowe zakłady lecznicze armii polskiej. Część II. Stan zdrowia żołnierzy służby zasadniczej po II wojnie światowej (w wybranych latach), „Hygeia Public Health” 2014, 4, s. 779–781 7. Łopatecki Karol, U genezy państwowej opieki społecznej i zdrowotnej – szpitalnictwo wojskowe w epoce nowożytnej, „Medycyna Nowożytna” 2016, 1, s. 55–77 49

M. Dutkiewicz, Medycyna…, op. cit., s. 144.

Ibidem.

Służba zdrowia Wojska Polskiego w latach 1945–1956

8. Mazurkiewicz Wiktor, Stanowski Edward, Lekarze wojskowi z Kompanii Akademickich, Wydaw. Spektrum, Warszawa 1998 9. Nalepa Edward Jan, Oddani partii Lenina i Stalina. Czerwonoarmiści w Wojsku Polskim 1943–1968, Wydaw. Uniwersytetu Jana Kochanowskiego, Piotrków Trybunalski 2014 10. Noszczyk Wojciech, Sytuacja polityczno-gospodarcza, w: Dzieje medycyny w Polsce, t. 3, Opracowania i szkice, lata 1944–1989, red. Wojciech Noszczyk, Warszawa 2016, s. 3–12 11. Rocznik Statystyczny Ochrony Zdrowia 1945–1967, Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 1969 12. Skalski Marek, Wegner Adam, Jankowski Andrzej, Dójczyński Marian, Medycyna wojskowa i jej rola w zabezpieczaniu działań bojowych, „Lekarz Wojskowy” 2011, 3, s. 232–235 13. Stachula Adolf, Polityka kadrowa w wojsku polskim 1950–1955, „Słupskie Studia Historyczne” 2004, 11, s. 169–183 14. Szumowski Władysław, Historia medycyny filozoficznie ujęta, Wydaw. Medyczne Sanmedia Spółka z o.o., Warszawa 1994 15. Tkaczewski Władysław, Dutkiewicz Marek, Szkolnictwo medyczne w Wojsku Polskim w latach 1944–1958, „Lekarz Wojskowy” 1995, supl. IV, s. 24–27 16. Tkaczewski Władysław, Dutkiewicz Marek, Wyższe szkolnictwo medyczne Wojska Polskiego, „Otolaryngologia Polska” 1995: 49 supl. 23: I Zjazd Otorynolaryngologów Wojskowych; X Jubileuszowa Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Otolaryngologów Wojskowej Służby Zdrowia, s. 13–18 17. Urbanek Bożena, Lekarze a inne zawody medyczne na przełomie XIX i XX w., „Medycyna Nowożytna” 2000, z. 1, s. 77–85 18. Urbanek Bożena, Położne, felczerzy, analitycy medyczni, w: Dzieje medycyny w Polsce, t. 3, Opracowania i szkice, lata 1944–1989, red. Wojciech Noszczyk, Warszawa 2016, s. 77–82 19. Wojtkowiak Stefan, Lancet i karabin. Dzieje szkolnictwa medycznego w wojsku polskim, Wydaw. MON, Warszawa 1973 20. Wróblewski Piotr, Maciorowski Janusz, Historia orzecznictwa wojskowego w Polsce, „Lekarz Wojskowy” 2015, 1, s. 119–128 21. Zalewski Piotr, Felchner Andrzej, Marmura Czesław, Olszewski Jurek, Wybrane problemy otolaryngologii Wojska Polskiego (1918–1995), „Otolaryngologia Polska” 1995, supl. 23, s. 7–12

Streszczenie Przystosowanie wojska do sytuacji pokojowej przebiegało w bardzo trudnych warunkach. W pierwszych miesiącach po zakończeniu wojny szczególną uwagę zwrócono na opiekę sanitarną, higieniczną i przeciwepidemiczną w jednostkach wojskowych. Rozpowszechnione były choroby skóry, weneryczne i gruźlica. Sytuację potęgowały nieodpowiednie warunki zakwaterowania i wyżywienia żołnierzy. Wojsko otrzymywało posiłki słabej jakości i mało urozmaicone. Wojna przyniosła ogromne straty wśród lekarzy, których brak dawał się odczuć jeszcze przed jej wybuchem, a po zakończeniu osiągnął katastrofalne rozmiary. Wojskowa służba zdrowia odczuwała także olbrzymie niedostatki. Starano się je rozwiązywać poprzez kształcenie personelu we własnych szkołach wojskowych. W związku z zaistniałą w 1949

Wojciech Giermaziak, Beata Postołowicz

roku międzynarodową sytuacją polityczną zdecydowano o powiększeniu armii. Proces intensyfikacji sił zbrojnych dotyczył także wojskowej służby zdrowia. Wcześniejsze braki kadrowe znacznie się pogłębiły. Lata 1944–1950 to poszukiwanie rozwiązań organizacyjnych kształcenia lekarzy wojskowych (stypendia, kompanie i bataliony akademickie) i felczerów. Drugi okres to lata 1950–1956, kiedy to powstało Wojskowe Centrum Wyszkolenia Medycznego łączące wszystkie dziedziny kształcenia personelu medycznego. W tym czasie kładziono nacisk na kształcenie lekarzy, ograniczając edukację felczerów. Chcąc zapewnić pozyskanie odpowiedniej liczby personelu z należytym poziomem wykształcenia, władze wojskowe zostały zmuszone do podjęcia decyzji o utworzeniu samodzielnej wyższej uczelni medycznej. Słowa kluczowe: wojskowa służba zdrowia, szkoły wojskowe, Wojsko Polskie, kształcenie lekarzy wojskowych, służba wojskowa

Summary Adaptation of the army to the times of peace was conducted in very difficult conditions. In the first months after the end of the war special attention was paid to sanitary, hygienic and anti-epidemic care in military units. Skin diseases, venereal diseases and tuberculosis were widespread among soldiers. The situation was intensified by inadequate accommodation conditions for soldiers. They received food of poor quality and limited variety. The war brought huge losses among doctors, the lack of whom could be felt even before its outbreak and became disastrous after the end of the war. The military health service also suffered enormous deficiencies. They tried to solve it by educating staff in their own military schools. In connection with the international political situation that arose in 1949, the decision was made to enlarge the army. The process of intensifying the armed forces also concerned military health care. Previous staff shortages have deepened. The years 1944–1950 marked the search for organizational solutions for the training of military doctors (scholarships, companies and academic battalions) and for feldshers. The second period between 1950 and 1956, when the Military Medical Training Center was established, which connected all fields of education of medical personnel. At that time, the emphasis was on educating doctors by limiting the education of the feldshers. In order to ensure the recruitment of the right number of personnel with a proper level of education, the military authorities were forced to make a decision to create an independent higher medical school. Key words: military health service, military schools, Polish Army, education of military doctors, military service

Od Redakcji: Jako załącznik do powyższego tekstu publikujemy na końcu tego tomu „Biuletynu Głównej Biblioteki Lekarskiej” reprint: Regulamin Służby Zdrowia w czasie pokoju. Część I, Ministerstwo Obrony Narodowej – Departament Służby Zdrowia, Wojskowy Instytut Naukowo-Wydawniczy, [Łódź] 1948, zatwierdzony i wprowadzony do użytku służbowego 23 marca 1948 roku przez ministra obrony narodowej gen. dyw. Mariana Spychalskiego i szefa Sztabu Generalnego gen. broni Władysława Korczyca.

–

B I U L G Ł B I B L L EK 2021, nr 377, s. 83-96

Piotr Siermontowski

Katedra Technologii Prac Podwodnych Akademii Marynarki Wojennej, Gdynia

Joanna Siermontowska

Główna Biblioteka Lekarska, Warszawa

Negatywne i inne efekty zdrowotne spożywania wina z punktu widzenia różnych specjalności medycznych. Część 21 Negative and other health effects on drinking wine from the perspective of different medical specialities. Part 2 Mykotoksyny Mykotoksyny,1 czyli niskocząsteczkowe (M <1.5 kDa) metabolity wytwarzane przez pleśnie saprofityczne Aspergillus, Penicillium, Fusarium i Claviceps [1], występują powszechnie w naszym środowisku naturalnym, tak jak grzyby pleśniowe je produkujące, czego efektem jest stałe narażenie ludzi i zwierząt na kontakt z nimi. Z około 400 dotychczas odkrytych związków chemicznych, sklasyfikowanych jako mykotoksyny, jedynie kilkadziesiąt jest uznawanych za realne zagrożenie dla zdrowia i życia, lecz ich powszechność, stosunkowa łatwość we wpływaniu na organizm (wpływ na organizm może nastąpić po kontakcie skórnym, z błonami śluzowymi, a także po wchłonięciu drogą wziewną lub pokarmową) oraz udowodniony potencjał negatywnego oddziaływania na zdrowie poprzez ich właściwości mutagenne i kancerogenne sprawiają, iż mykotoksyny stanowią poważny problem dla zdrowia [2] oraz przemysłu spożywczego, między innymi w winiarstwie. Powodem tego jest fakt, iż największym zagrożeniem dla zdrowia człowieka są produkty rolne zainfekowane grzybami z rodzaju pleśni oraz skażone w efekcie produkowanymi przez nie mykotoksynami. Przeważająca ilość 1 Część 1 artykułu (Piotr Siermontowski, Joanna Siermontowska, Negatywne i inne efekty zdrowotne spożywania wina z punktu widzenia różnych specjalności medycznych. Część 1) ukazała się w „Biuletynie Głównej Biblioteki Lekarskiej” (Warszawa), 2021, nr 376, s. 119–136.

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

Piotr Siermontowski, Joanna Siermontowska

przypadków mykotoksykoz stwierdzanych u ludzi jest wynikiem przewlekłej ekspozycji na grzyby produkujące mykotoksyny. Związki te mogą powodować zatrucia ostre lub przewlekłe. Udowodniono, iż posiadają one właściwości zarówno mutagenne, jak i kancerogenne, poprzez zdolność do przechodzenia i wbudowywania się w błony komórkowe komórek zwierzęcych, a następnie wpływanie na strukturę i właściwości kwasów deoksyrybonukleinowego (DNA) i rybonukleinowego (RNA). Inną szkodliwą działalnością mykotoksyn w organizmie jest ich wpływ na procesy syntezy białek, procesy apoptotyczne oraz regulację metabolizmu komórkowego [3]. Już w starożytności znanymi były zarówno lecznicze (papirus przypisywany egipskiemu lekarzowi Imhotepowi [4]), jak i toksyczne właściwości pleśni (rękopisy z Qumran, datowane na II w. p.n.e.). Od tysiącleci ludzkość starała się chronić produkty spożywcze i pomieszczenia przed pojawieniem się grzybów pleśniowych, zaś jedzenie już nim zainfekowane było częściej stosowane jako medykament niż element codziennej diety. „Potem powiedział Pan do Mojżesza i Aarona: «Kiedy wejdziecie do ziemi Kanaan, którą daję wam w posiadanie, i jeżeli pozwolę wystąpić pladze trądu na jakimś domu należącym do was, wtedy właściciel domu przyjdzie i oznajmi kapłanowi: Coś jak gdyby plaga [trądu] na domu mi się ukazała. Wówczas kapłan wyda rozkaz opróżnienia domu przedtem, zanim kapłan przyjdzie dla obejrzenia plagi, aby wszystko, co jest w domu, nie stało się nieczyste. Dopiero potem kapłan przyjdzie, aby obejrzeć dom. Kapłan obejrzy plagę. Jeżeli stwierdzi, że plaga występuje na ścianach domu w postaci dołków zielonawych lub czerwonawych, które zdają się być wklęśnięte w stosunku do ściany, kapłan wyjdzie z domu przed wejście i każe zamknąć dom na siedem dni. Siódmego dnia kapłan wróci. Jeżeli stwierdzi, że plaga rozszerzyła się na ścianach domu, to każe wyrwać kamienie, na których jest plaga, i wyrzucić je, za miasto na miejsce nieczyste. Potem każe oskrobać ten dom wewnątrz dokoła i wysypać zaprawę pochodzącą ze skrobania za miasto, na miejsce nieczyste. Następnie wezmą inne kamienie i umieszczą je zamiast poprzednich kamieni, wezmą inną zaprawę i otynkują dom. Jeżeli jednak plaga powróci i zakwitnie na domu po usunięciu kamieni, po oskrobaniu domu i po otynkowaniu, to kapłan przyjdzie i obejrzy. Jeżeli stwierdzi, że plaga rozszerzyła się na domu, jest to złośliwy trąd w domu – ten dom jest nieczysty. W takim razie dom będzie rozebrany, jego kamienie, drewno, cała zaprawa wyniesione będą za miasto, na miejsce nieczyste. Jeżeli kto wejdzie do tego domu, podczas jego zamknięcia, będzie nieczysty aż do wieczora. Jeżeli kto będzie spał w tym domu, wypierze ubranie; jeżeli kto będzie jadł w tym domu, wypierze ubranie. Jeżeli jednak kapłan przyjdzie, obejrzy i stwierdzi, że plaga nie rozszerzyła się w tym domu po otynkowaniu go, to uzna ten dom za czysty, bo plaga trądu została uleczona” (Kpł 14, 33–48; za Pismem świętym starego i nowego testamentu, Pallotinum, Warszawa 1971). „Jeżeli na jakimś ubraniu pojawi się plaga trądu, czy to na ubraniu wełnianym, czy na ubraniu lnianym, czy to na wątku, czy na osnowie lnu albo wełny, czy też na

Negatywne i inne efekty zdrowotne spożywania wina… Część 2

skórze lub na jakimś przedmiocie skórzanym, otóż jeżeli ukaże się plama zielonkawa albo czerwonawa na ubraniu albo na skórze, na wątku albo na osnowie, albo na jakimś przedmiocie skórzanym, jest to plaga trądu. Należy ją pokazać kapłanowi. Kiedy kapłan obejrzy plagę, odosobni ją na siedem dni. Siódmego dnia obejrzy plagę. Jeżeli plaga rozszerzyła się na ubraniu albo na wątku, albo na osnowie, albo na skórze, albo na jakimś przedmiocie skórzanym, jest to trąd złośliwy. Przedmiot jest nieczysty. Należy więc spalić ubranie albo wątek, albo osnowę, albo jakikolwiek przedmiot wełniany lub lniany, lub skórzany, na którym ukaże się plaga, bo jest to złośliwy trąd – będzie spalony w ogniu! Jeżeli jednak kapłan stwierdzi, że plaga nie rozszerzyła się na ubraniu albo na wątku, albo na osnowie, albo na jakimś przedmiocie skórzanym, w takim razie kapłan każe wyprać przedmiot zarażony plagą i każe go odosobnić jeszcze na siedem dni. Jeżeli po wypraniu kapłan stwierdzi, że chore miejsce nie zmieniło swego wyglądu, to w takim razie jest nieczyste, chociażby plaga nie rozszerzyła się. Spalisz to, niezależnie od tego, czy tkanina jest przeżarta z tej czy z tamtej strony. Ale jeżeli kapłan po wypraniu stwierdzi, że plama stała się matowa, oderwie to miejsce od ubrania albo od skóry, albo od wątku, albo od osnowy. Jeżeli plama znowu ukaże się na ubraniu albo na wątku, albo na osnowie, albo na jakimś przedmiocie skórzanym, jest to kwitnienie trądu. Spalisz w ogniu to miejsce, na którym jest plaga. Jednak ubranie albo wątek, albo osnowa, albo jakiś przedmiot skórzany, który wyprałeś i z którego znikła plaga, będzie wyprany po raz drugi i będzie czysty. To jest prawo dotyczące plagi trądu na ubraniu wełnianym albo lnianym, na wątku albo na osnowie, lub na jakimś przedmiocie skórzanym, aby je uznać za czyste lub za nieczyste” (Kpł 14, 47–59; za Pismem świętym starego i nowego testamentu, Pallotinum, Warszawa 1971). Podczas gdy już w Biblii można znaleźć wzmianki o zagrożeniu dla ludzi i żywego inwentarza ze strony pleśni i zalecenia, by w przypadku pojawienia się grzyba domownicy porzucali swe domostwa do czasu pojawienia się kapłana, który usunie zagrożenie, a w razie nawrotu zalecenia wyburzenia całego domu (tamże, wer. 33–48), wspomniany wyżej Imhotep zalecał innym medykom stosowanie mieszanki świeżego mięsa, miodu, oliwy i zapleśniałego chleba jako okładu służącego do leczenia otwartych ran. W późniejszych czasach święci mężowie w Azji Środkowej stosowali na rany powierzchniowe okład ze spleśniałej mieszanki przeżutego jęczmienia i jabłek, zaś w niektórych częściach Europy rolnicy przechowywali spleśniały chleb, by w razie potrzeby używać go po zmieszaniu z wodą i przerobieniu na pastę do leczenia skaleczeń i sińców oraz zapobiegania infekcji ran [4]. Automatyzacja, produkcja masowa, oszczędność czasu i surowców oraz zwiększenie popytu, tak charakterystyczne dla obecnych czasów, są często powodem zaniżenia standardów produkcji produktów spożywczych. W wypadku produktów winiarskich jednym z objawów tego stanu rzeczy stało się dopuszczanie do przerobu owoców uszkodzonych czy posiadających widoczne symptomy infekcji grzybiczej. Dokładne przebadanie każdego pojedynczego winogrona przez pracowników odpowiedzialnych za inspekcję i sortowanie owoców zajęłoby zwyczajnie zbyt wiele czasu i doprowadziło

Piotr Siermontowski, Joanna Siermontowska

w efekcie do odrzucenia zbyt dużej ilości materiału i powstania zbyt małej ilości produktu końcowego. W efekcie dochodzi do regularnego narażania konsumentów wina na toksyczne oddziaływanie metabolitów grzybów. W przypadku przemysłu winiarskiego głównymi toksynami z pleśni w owocach są ochratoksyna (OTA), oraz patulina (PAT), najczęściej spotykana w jabłkach i winogronach, powszechnie wykorzystywanych do produkcji alkoholi [5], oraz innych owocach jak jagody, wiśnie, morele, banany, truskawki czy gruszki. Do ekspozycji na patulinę może dojść także podczas spożywania produktów wytwarzanych z zakażonych owoców, jak soki, dżemy, musy, koncentraty, kompoty i inne [6]. Badania wykazały, iż w przypadku soków pozyskiwanych z owoców uprawianych metodami konwencjonalnymi stężenie PAT mieściło się w granicach 2,5–30,4 µg na litr, zaś przy wykorzystaniu owoców pochodzących z upraw organicznych przedział ten wynosił od 3,2–33,1 µg na litr [7, 8]. Niestety, dostępne obecnie piśmiennictwo jest nader ubogie pod względem badań skupiających się na różnych aspektach przewlekłej intoksykacji PAT u człowieka i innych naczelnych. Oprócz badań Garzy i wsp. przeprowadzonych na grupie makaków orientalnych, która przez okres czterech tygodni była poddawana obserwacji przy równoczesnej doustnej aplikacji patuliny, większość prac poświęconych temu zagadnieniu opiera się na danych pochodzących z eksperymentów na zwierzętach. Intensywna terapia Postać ostra zatrucia patuliną nie występuje w przypadku konsumpcji win, podobnie jak ostre zatrucie alkoholem etylowym. W niniejszym opracowaniu znalazła się jedynie ze względów statystycznych. Ostrą formę zatrucia PAT można rozpoznać dzięki wystąpieniu następujących symptomów; drgawek, duszności, przekrwienia i obrzęku płuc, owrzodzenia błon śluzowych, krwawienia z przewodu pokarmowego oraz pobudzenia psychomotorycznego [9]. W 10% przypadków odnotowano także ogniska ostrej martwicy wątroby [10]. Hepatologia Patulina jest mykotoksyną o charakterze silnie hepatotoksycznym. Badania in vivo przeprowadzane na myszach i szczurach wykazały, iż w efekcie zatrucia drogą pokarmową u gryzoni pojawiały się znaczne zmiany patologiczne na poziomie komórkowym. W badaniach opisano wyraźne uszkodzenia błony komórkowej, granulację cytoplazmy, kariolizę i martwicę hepatocytów. Przy zastosowaniu większych dawek patuliny stwierdzano rozrost kanalików żółciowych, apoptozę hepatocytów, zmiany zapalne i martwicę zrazików wątrobowych [11, 12]. Innymi zauważonymi i opisanymi przez badaczy zmianami wywoływanymi przez patulinę są zmiany w zakresie metabolizmu białek w wątrobie oraz znaczące obniżenie czynników krzepnięcia we krwi obwodowej skutkujące wystąpieniem zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Udowodniono także rolę PAT w procesach kancerogenezy w wątrobie [13, 14].

Negatywne i inne efekty zdrowotne spożywania wina… Część 2

Endokrynologia Badania przeprowadzone na zwierzętach w trakcie dwumiesięcznej obserwacji wykazały, iż patulina powoduje wzrost poziomu testosteronu i spadek stężenia wolnej tyroksyny we krwi obwodowej w stosunku do grupy kontrolnej. Po upłynięciu kolejnego miesiąca stwierdzono zaś wyraźny wzrost poziomu hormonu luteinizującego. W badaniu histopatologicznym zauważono obrzęk oraz zwłóknienie tkanki śródmiąższowej jąder, a także przerost komórek Leydiga. Do widocznych zmian doszło też w obrębie tarczycy, gdzie badacze zaobserwowali nacieki komórek limfoidalnych, degenerację tyreokoloidu i obrzęk tkanki śródmiąższowej [15].

Środki ochrony roślin i produkty ich rozkładu Coraz popularniejsze są obecnie plantacje nie tylko winogron, ale i „wszystkiego innego” określane jako BIO, „ekologiczne”, „naturalne” itd. Jest to następstwo panującej w społeczeństwach zachodnich mody na ekologię, a także niezwykle rozpowszechnionych odchyleń stanu zdrowia psychicznego związanych z odżywianiem się, takich jak bulimia, weganizm, wegetarianizm czy anoreksja. Tej grupy winnic problem bezpieczeństwa środków ochrony roślin nie dotyczy. Jednak ogromna większość żywności na świecie produkowana jest normalnie, czyli z wykorzystaniem środków chemicznych. Środki ochrony roślin teoretycznie przy zachowaniu okresu karencji nie powinny stanowić zagrożenia. Jednak ze względu na różnoczasowe ich stosowanie na różnych uprawach mogą znajdować się w winie zarówno in substantia, jak i w postaci metabolitów czy produktów rozkładu [16]. Najskuteczniejszym sposobem usuwania pozostałości pestycydów z powierzchni owoców jest ich mycie. Pozwala to na usunięcie do 70% pozostałości środków ochrony roślin. Ponieważ w technologii winiarskiej mycie gron jest niedopuszczalne, wina są szczególnie narażone na obecność tej grupy trucizn. Toksykologia Najwcześniej obserwowanym szkodliwym elementem składowym środków ochrony roślin był ołów, który w niewielkiej ilości zawsze stanowił domieszkę do stosowanego jako fungicyd siarczanu miedzi. Do niedawna związki ołowiu znajdowano w winie pochodzącym z upraw w pobliżu ruchliwych dróg, jednak od czasu zaprzestania stosowania związków ołowiu jako dodatków przeciwstukowych do paliw, jedynym źródłem tego pierwiastka w winie jest stosowanie fungicydów [17, 18]. W chwili obecnej w uprawie winorośli na świecie stosowane są setki środków chemicznych, które można podzielić na: akarycydy, insektycydy, fungicydy, herbicydy i regulatory wzrostu [19, 20, 21].

Piotr Siermontowski, Joanna Siermontowska

Guido Reni (1575–1642), Der kleine Bacchus, ok. 1623 Staatliche Kunstsammlungen, Dresden

Negatywne i inne efekty zdrowotne spożywania wina… Część 2

Około 50% stosowanych na świecie pestycydów, także w uprawie winorośli ,stanowią związki fosforoorganiczne [22, 23, 24]. Są wśród nich zarówno herbicydy, insektycydy, a szczególnie fungicydy stosowane w masowej produkcji winiarskiej. Skojarzenia z bojowymi środkami trującymi z grupy paralityczno-drgawkowych są całkowicie na miejscu. Zarówno stosowany kilkakrotnie w zamachach terrorystycznych Sarin, jak i używany obecnie do eliminacji przeciwników politycznych w Rosji postsowieckiej Nowiczok należą do tej właśnie grupy środków chemicznych. Objawy zatrucia fosforoorganicznymi środkami ochrony roślin są jakby „złagodzoną” wersją objawów porażenia BST (bojowe środki trujące) [25]. Pozostanie środka fosforoorganicznego w winie spowodowane jest najczęściej nieprzestrzeganiem okresów karencji, przeniesieniem środka z innych upraw, a także z wody lub z gleby w związku z bioakumulacją w łańcuchu troficznym po poprzednich uprawach, czy zanieczyszczeniem zbiorników wodnych [26]. Toksyczne działanie środków fosforoorganicznych na organizm człowieka niezależnie od budowy chemicznej zawsze jest takie samo; opiera się na hamowaniu aktywności acetylocholinoesterazy (AChE) na skutek fosforylacji seryny przy grupie –OH. Prowadzi to do lawinowego wzrostu stężenia acetylocholinoesterazy blokującej receptory muskarynowe i nikotynowe w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym. Objawami klinicznymi są drgawki toniczno-kloniczne, nadreaktywność na bodźce nerwowe, śpiączka, zaburzenia oddechu i rytmu serca aż do zapaści. Przyczyną zgonu jest niewydolność krążeniowo-oddechowa, czasem wikłana obrzękiem płuc [27]. Przy narażeniu przewlekłym na mniejsze dawki objawy dotyczą przede wszystkim mięśni oddechowych, prowadząc do narastającej niewydolności oddechowej. Druga grupa objawów to zaburzenia neurologiczne i psychiczne pod postacią depresji, zaburzeń czucia, obniżenia zdolności koncentracji i wydłużenia czasu reakcji [28, 29]. Istnieją także podejrzenia, iż długotrwałe przyjmowanie nieznacznych dawek środków fosforoorganicznych nasila lub wręcz generuje występowanie chorób neuro- i mielodegeneracyjnych z chorobą Parkinsona na czele [30]. Ponieważ związki fosforoorganiczne są dobrze rozpuszczalne w tłuszczach (BST wnikają do organizmu poprzez skórę niezmienioną u człowieka oddychającego w masce ochronnej) i znacznie słabiej w wodzie, a znajdują się na powierzchni owoców, narażenie na intoksykację tymi związkami występuje przede wszystkim przy spożyciu win czerwonych, których metoda produkcji daje czas na przedostanie się podczas maceracji trucizny ze skórki do moszczu. Jedynym czynnikiem zmniejszającym poziom związków fosforoorganicznych w produktach żywnościowych jest fermentacja mlekowa, stosowana również w technologii winiarskiej. Z innych toksycznych pozostałości środków ochrony roślin wymienić należy etylometioninę (ETU) i pyrimetanil.

Piotr Siermontowski, Joanna Siermontowska

Alergeny Wiele substancji zawartych w winach może być przedmiotem odpowiedzi immunologicznej organizmu człowieka. Jeżeli z jakichś powodów (uczulenie) odpowiedź ta będzie nadmierna, mamy do czynienia z reakcją alergiczną. Częstość nietolerancji składników wina oceniana jest na 10% populacji ludzkiej [31, 32]. Jednak samo występowanie nadwrażliwości nie zawsze prowadzi do pojawienia się objawów. Te, pod postacią reakcji anafilaktycznej, często ciężkiej, występują u 1–2% populacji [33, 34], częściej u kobiet niż u mężczyzn (1,7 do 1) zdecydowanie częściej po winie czerwonym. Jest to spowodowane faktem, że ogromna większość substancji uczulających znajduje się w skórce bądź na skórce owocu, więc w związku z procesem produkcyjnym wielokrotnie więcej alergenu ma szansę trafić do produktu finalnego [35]. Alergologia Alergie na wino są w ogromnej większości reakcjami immunologicznymi związanymi z immunoglobulinami E [36]. Alergenami zawartymi w winie są bądź to dodatki świadomie wykorzystywane w procesie winifikacji takie jak enzymy, siarczyny, substancje klaryfikujące (białka zwierzęce: z jaja kurzego, mleka, „klej rybi” [37, 38] oraz białka roślinne; łubinu białego i grochu [39] szczególnie częste dla szczepu Shiraz) czy nawet aminy biogenne (reakcja na histaminę opisana zostanie w podrozdziale Inne). Druga grupa alergenów to związki zawarte w winogronach takie jak LTP (lipid transfer protein), kadaweryna, fenyletylamina, atylamina, piperydyna, putrescyna, spermidyna, serotonina, propylamina, endochitynaza 4, poligalakturonaza polifenole i flawonoidy [40, 41]. Trzecią grupę stanowią dodatki niepożądane takie jak pleśnie i ich metabolity (niealergiczną ich rolę opisano w podrozdziale poprzednim), czy dające reakcję alergiczną jady owadów (Hymenoptera) [42]. Objawy nietolerancji i uczulenia mogą być bardzo zróżnicowane. Należą do nich bóle głowy (najczęściej), wodnisty katar, pokrzywka bądź rumień skóry, świąd skóry, obrzęk warg, bóle brzucha, biegunka, wymioty czy kaszel. Nie można także pominąć interakcji składników wina z przyjmowanymi lekami, takimi jak gryzeofulwina, ketokonazol i antybiotyki z grupy cefalosporyn [43]. Nie można tu również pominąć nadwrażliwości na metale, a szczególnie srebro, którego preparaty coraz powszechniej stosowane są w uprawach, szczególnie tych BIO i EKO. Gastrologia Możliwa jest także nietolerancja wina nie związana z reakcją immunologiczną. Tu najczęściej przyczyną reakcji podobnej do alergicznej jest ogólna nietolerancja alkoholu, a także zsumowanie kilku innych czynników. Osoby zgłaszające nietolerancję na wino bardzo często zgłaszają również nietolerancję innych napojów alkoholowych [35, 44].

Negatywne i inne efekty zdrowotne spożywania wina… Część 2

Intensywna terapia W praktyce klinicznej zdarzają się, na szczęście bardzo rzadko, spektakularne postacie reakcji alergicznych na składniki wina [45] o przebiegu prowadzącym do zagrożenia życia. Dominującymi objawami są wtedy duszność, bradykardia, spadek ciśnienia tętniczego do wartości nieoznaczalnych, obrzęk gardła i krtani aż do pełnoobjawowego wstrząsu. Nieliczne badania sugerują, że przyczyną ich jest alergia na enzym zlokalizowany w skórce winogron (LPT). Ciężkiej reakcji spodziewać się należy u osobników atopowych, u których występują także inne alergie typu pyłkowicy, uczulenia na owoce typu brzoskwini czy wiśni.

Inne Metale ciężkie Niekorzystnym i szkodliwym dla zdrowia składnikiem wina mogą być sole metali ciężkich. Najczęściej w tej grupie zanieczyszczeń mamy do czynienia z kadmem (zanieczyszczenie ołowiem omówiono przy okazji pestycydów) [46]. Przyczyną obecności tego pierwiastka jest najczęściej nawożenie, gdyż jest stosowany w produkcji nawozów sztucznych, a także aparatura stosowana w produkcji wina. Ostre zatrucia kadmem są rzadkie, natomiast długotrwała intoksykacja powoduje istotne negatywne skutki dla zdrowia takie jak nasilenie osteoporozy, indukcja procesów arteriosklerotycznych, zmiany rozplemowe w kanalikach nasiennych prowadzące do bezpłodności męskiej [47]. Histamina i serotonina Nietolerancja histaminy stanowi typ nadwrażliwości, odpowiedzialny za szereg poważnych objawów, mylnie interpretowanych jako alergia pokarmowa. W alergologii stosowane jest określenie „pseudoalergia”. Szacuje się, że prawie 1% społeczeństwa wykazuje skłonność do jej nietolerancji [48, 49]. Często jest to związane z zaburzonym metabolizmem histaminy u osób z niedoborem lub zmniejszoną aktywnością oksydazy diaminowej, biorącej udział w rozkładzie histaminy. Aktywność tego enzymu, obecnego w jelicie cienkim, mogą zmniejszać napoje alkoholowe oraz niektóre leki [50]. Należy zwrócić uwagę, że łączne spożycie produktów spożywczych zawierających duże ilości histaminy, na przykład alkoholu z serem, może prowadzić do bardzo nasilonych reakcji. Wśród głównych grup objawów wynikających z nietolerancji histaminy wymienia się: •• skórne: świąd, pokrzywka, zaczerwienienie skóry, zapalenie skóry, wyprysk, zmiany trądzikowe, obrzęk naczynioruchowy, a nawet objawy odpowiadające trądzikowi różowatemu czy łuszczycy. W nielicznych badaniach patomorfologicznych

Piotr Siermontowski, Joanna Siermontowska

•• •• •• •• •• •• ••

stwierdzono skrócenie sopli naskórka i brodawek skóry właściwej, elastozę, scieńczenie naskórka, parakeratozę i brak nacieków zapalnych; ze strony układu oddechowego: obturacja, wodnisty wyciek z nosa i kichanie, kaszel, świszczący oddech; ze strony układu pokarmowego; bóle brzucha typu skurcze, biegunka, wzrost wydzielania kwasu żołądkowego, nudności, wymioty; ze strony żeńskiego układu rozrodczego: zaburzenia miesiączki; ze strony układu nerwowego: bóle głowy, często typu migrenowego, zaburzenia rytmu dobowego, zmęczenie, rozdrażnienie, zmiany temperatury ciała; ze strony układu krwionośnego: tachykardia, hipotensja, ból w klatce piersiowej, arytmia, omdlenia, a nawet objawy wstrząsu anafilaktycznego z zatrzymaniem akcji serca; ze strony narządu wzroku: łzawienie, swędzenie spojówek; ze strony zmysłu smaku: posmak pieprzu, smak gorzki bądź metaliczny.

Objawy nietolerancji histaminy w przypadku spożycia win mogą wystąpić na dwóch drogach. Pierwsza to reakcja na zawartą w winie histaminę egzogenną. Jednak jest i druga droga a mianowicie stymulacja uwalniania histaminy endogennej przez organizm i/lub hamowanie aktywności oksydazy dwuaminowej. Działanie takie wykazują zawarte w każdym winie siarczyny [51].

Bibliografia 1. Frisvad J.C., Hubka V., Ezekiel C.N., Hong S.-B., Nováková A., Chen A.J., et al., Taxonomy of Aspergillus section Flavi and their production of aflatoxins, ochratoxins and other mycotoxins. Stud. Mycol. 2019 Jun;93: 1–63 2. Cole R.J., Cox R.H., Handbook of toxic fungal metabolites. Academic Press; 1981 3. Jha A., Shah K., Verma R., Aflatoxin-induced biochemical changes in liver of mice and its mitigation by black tea extract. Acta poloniae pharmaceutica. 2012 Oct 15; 69: 851–7 4. Wainwright M., Moulds in Folk Medicine. Folklore 1989, 100, 2 5. Gil-Serna J., Vázquez C., González-Jaén M.T., Patiño B., Beverages 2018, 4, 6; doi:10.3390 6. Llewellyn G.C., McCay J.A., Brown R.D., Musgrove D.L., Butterworth L.F., Munson A.E., et al., Immunological evaluation of the mycotoxin patulin in female B6C3F1 mice. Food Chem. Toxicol. 1998 Dec; 36(12): 1107–1115 7. Beretta B., Gaiaschi A., Galli C., Restani P., Patulin in apple-based foods: Occurrence and safety evaluation. Food additives and contaminants. 2000 Jun 1; 17: 399–406 8. Bonerba E., Ceci E., Conte R., Tantillo G., Survey of the presence of patulin in fruit juices. Food additives & contaminants. Part B, Surveillance. 2010 Jun 1; 3: 114–119 9. Hayes A.W., Phillips T.D., Williams W.L., Ciegler A., Acute toxicity of patulin in mice and rats. Toxicology. 1979 Jul; 13(2): 91–100., WHO. Joint FAO/WHO Expert Committee on Food additives (JECFA), Position paper on patulin, 30th session. 1998

Negatywne i inne efekty zdrowotne spożywania wina… Część 2

10. Devaraj H., Suseela R., Patulin toxicosis in chicks. Curr. Sci. 1986; 55: 998–999 11. Reddy C.S., Chan P.K., Hayes A.W., Teratogenic and dominant lethal studies of patulin in mice. Toxicology. 1978 Nov; 11(3): 219–223 12. Selmanoğlu G., Evaluation of the reproductive toxicity of patulin in growing male rats. Food and chemical toxicology : an international journal published for the British Industrial Biological Research Association. 2007 Jan 1; 44: 2019–24 13. Burghardt R.C., Barhoumi R., Lewis E.H., Bailey R.H., Pyle K.A., Clement B.A., et al., Patulin-induced cellular toxicity: A vital fluorescence study. Toxicology and Applied Pharmacology. 112(2): 235–244 14. EL-Sawi N., Gashlan H., Younes S., Almasabi R., Ali Abdulhadi S., Biochemical and histological studies on the effect of the Patulin mycotoxin on male rats’ liver and treatment by crude venom extracted from jelly fish. Life Science Journal. 2012 Dec 25; 9: 1143–1153 15. De Ruyck K., Boevre M., Huybrechts I., Saeger S., Dietary mycotoxins, co-exposure, and carcinogenesis in humans: Short review. Mutation Research/Reviews in Mutation Research. 2015 Aug 1; 766 16. Imaida K., Hirose M., Ogiso T., Kurata Y., Ito N., Quantitative analysis of initiating and promoting activities of five mycotoxins in liver carcinogenesis in rats. Cancer Lett. 1982 Aug; 16(2): 137–143 17. Selmanoğlu G., Koçkaya E., Investigation of the effects of patulin on thyroid and testis, and hormone levels in growing male rats. Food and chemical toxicology : an international journal published for the British Industrial Biological Research Association. 2004 Jun 1; 42: 721–7 18. Rekha Naik S.N., Prasad R., 2006. Pesticide residue in organic and conventional food-risk analysis. Div. Chem. Health Saf. Am. Chem. Soc., 12–19 19. Galani-Nikolakaki S.M., Kallithrakas-Kontos N.G., Elemental Content of Wines. w: Szefer P., Nriagu J. (eds.), Mineral Components in Food. Boca Raton, CRC Press. 20. Marengo E., Aceto M., Statistical investigation of the differences in the distribution of metals in Nebbiolo-based wines. Food Chem. 2003, 81, 621–630 21. González-Rodríguez R.M., Cancho-Grande B., Simal-Gándara J., 2009. Multiresidue determination of 11 new fungicides in grapes and wines by liquid-liquid extraction/clean-up and programmable temperature vaporization injection with analyte protectants/gas chromatography/ion trap mass spectrometry. Journal of Chromatography A 1216 (32): 6033–6042. DOI: 10.1016/j. chroma.2009.06.046 22. Montes R., Rodríguez I., Ramil M., Rubí E., Cela R., 2009. Solid-phase extraction followed by dispersive liquid–liquid microextraction for the sensitive determination of selected fungicides in wine. Journal of Chromatography A 1216 (29): 5459–5466. DOI: 10.1016/j.chroma.2009.05.048 23. Romanazzi G., Mancini V., Feliziani E., Servili A., Endeshaw S., Neri D., 2015. Impact of alternative fungicides on grape downy mildew control and vine growth and development. Plant Disease 100 (4): 739–748. DOI: 10.1094/PDIS-05-15-0564-RE 24. Casida J.E., Quistad G.B., 2004. Organophosphate toxicology: safety aspects of nonacetylcholinesterase secondary targets. Chem. Res. Toxicol. 17, 983–998 25. Du D., Wang J., Smith J.N., Timchalk C., Lin Y., 2009. Biomonitoring of organophosphorus agent exposure by reactivation of cholinesterase enzyme based on carbon nanotube-enhanced flow-injection amperometric detection. Anal. Chem. 81, 9314-9320 26. Gupta R.C., 2006. Toxicology of organophosphates and carbamate compounds. Elsevier Academic Press, San Diego 27. Rosenbaum C., Steven B., 2010. Non-muscarinic therapeutic targets for acute organophosphorus poisoning. J. Med. Toxicol., 6, 408–412

Piotr Siermontowski, Joanna Siermontowska

28. Pagliuca G., Gazzotti T., Zironi E., Sticca P., 2005. Residue analysis of organophosphorus pesticides in animal matrices by dual column capillary gas chromatography with nitrogenphosphorus detection. J. Chromatogr. A 1071, 67–70 29. Lotti M., 2001. Clinical toxicology of anticholinesterase agents in humans. w: Hand book of Pesticide Toxicology. Krieger R.I., Krieger W.C. (red.), wyd. II. Academic Press, San Diego (USA), 1043–1086 30. Jamal G.A., Hansen S., Pilkington A., Buchanan D., Gillham R.A., Abdel-Azis M., 2002. A clinical neurogical, neurophysiological, and neuropsychological study of sheep farmers and dippers exposed to organophosphate pesticides. Occup. Environ. Med. 59, 434–441 31. Stephens R., Spurgeon R., Calvert I.A., 1995. Neurophysiological effects of long-term exposure to organophosphates in sheep dip. Lancet 345, 1135–1139 32. Petrovitch H., Ross W., Abbott R.D., Sanderson W.T., Sharp D.S., Tanner C.M., 2002. Plantation work and risk of Parkinson Disease in a population-based longitudinal study. Arch. Neurol. 59, 1787–1792 33. Gawlik R., Krakowczyk H., Nadwrażliwość na wino. Alergia, 2018, 2; 12–14 34. Wütrich B., Allergic and intolerance reactions to wine. Allergologie, Jahrgang 34, 2011, 8: 427–436 35. Vovolis V., Delyargiris C., Tsiougkos N., Anaphylaxis only to a home – made rose wine from a variety of grape. Eur. Ann., Allergy Clin. Immunol. 2013, 45: 148–149 36. Schad S.G., Trcka J., Viethas S. i wsp., Wine anaphilaxis in a German patient: IgE-mediated allergy against a lipid transfer protein of grapes. Int. Arch. Allergy Immunol. 2005, 136: 159–64 37. Wigand P., Blettner M., Saloga J., Decker H., Prevalence of wine intolerance. Results of a Survey from Mainz, Germany. Dtsch. Arztebl. Int. 2012, 109: 437–44 38. Vassilopoulou E., Karathanos A., Siragakis G., Giavi S., Sinaniotis A., Douladiris N., Fernandez-Rivas M., ClausenM., Papadopoulos N.G., Risk of allergic reactions to wine, in milk, egg andfish-allergic patients. Clinical and Transitional Allergy 2011, 1: 10 39. Peñas E., di Lorenzo C., Uberti F., Restani P., Allergenic Proteins in Enology: A Review on Technological Applications and Safety Aspects. Molecules 2015, 20, 13144-13164; doi:10.3390/ molecules200713144 40. Maury C., Sarni-Manchado P., Lefebvre S. i wsp., Influence of fining with plant proteins on proanthocyanidin composition of red wines. Am. J. Enol. Vitic.2003; 54, 105–111 41. Cichecka E., Zagórny G., Gawlik R., Nadwrażliwość na wino. Alergoprofil 2014, Vol. 10, Nr 1, 28–32 42. Vassilopoulou E., Zuidmeer L., Akkerdas J. i wsp., Severe immediate allergic reactions to grapes: part of a lipid transfer protein-associated clinical syndrome. Int. Arch. Allergy Immunol. 2007, 143: 92–102 43. Wigand P., Blettner M., Saloga J., Decker H., Prevalence of wine intolerance. Results of a Survey from Mainz, Germany. Dtsch. Arztebl. Int. 2012, 109: 437–44 44. Bocheńska-Marciniak M., Kupczyk M., Nietolerancja alkoholu w praktyce lekarza alergologa. Alergia, 2015, 4: 21–27 45. Tariba B., Metals in wine – Impact on wine quality and health outcomes. Biol. Trace Elem. Res. 2011, 144, 143–156 46. Czeczot H., Majewska M., Kadm – zagrożenia i skutki zdrowotne. Toksykologia 2010, 66, 4: 243–250 47. Kącik J., Wawrzyniak A., Rakowska M. i wsp., Objawy pseudotolerancji a zaburzenia metabolizmu histaminy. Pediatr Med. Rodz 2016; 12: 234–241

Negatywne i inne efekty zdrowotne spożywania wina… Część 2

48. Skypała I.J., Wiliams M., Reeves L. i wsp., Sensitivity to food additives, vaso-active amines and salicylates: a review of the evidence. Clin Transl Allergy 2015; 5: 34–8 49. Buczyłko K., Nie tylko alergeny: nietolerancja histaminy. Alergia, 2016, 1: 35–38 50. Piwowarek K., Kruszewski J., Zespoły nietolerancji amin biogennych. Część I. Histamina i nietolerancja histaminy. Lek. Wojsk., 2017; 95(3): 306–316 51. Skypała I.J., Wiliams M., Reeves L. i wsp., Sensitivity to food additives, vaso-active amines and salicylates: a review of the evidence. Clin Transl Allergy 2015; 5: 34–8

Streszczenie Praca omawia składniki napoju alkoholowego, jakim jest wino, które mogą negatywnie wpływać na zdrowie współczesnego człowieka, uwzględniając obecne warunki zdrowotne (np. długość życia), a także współczesne technologie produkcji wina. Najbardziej znanym toksycznym składnikiem wina jest alkohol etylowy, jednak również zanieczyszczenia organiczne w postaci mykotoksyn, pozostałości i metabolity środków ochrony roślin, zawarte w winie substancje mogące być alergenami oraz niektóre inne, jak na przykład zanieczyszczenia metalami ciężkimi i histaminą, mogą mieć istotny wpływ na stan zdrowia konsumentów. Alkohol etylowy przy przewlekłej intoksykacji powoduje zmiany wsteczne i wytwórcze w narządach wewnętrznych, szczególnie w sercu i wątrobie, skutkujące zaburzeniami metabolicznymi i zaburzeniami krążenia. Drugim mechanizmem działania alkoholu etylowego jest oddziaływanie na ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy ze swoistymi zespołami objawów psychiatrycznych i neurologicznych. Omówione na przykładzie patuliny mykotoksyny będące metabolitami grzybów innych niż drożdże, mają działanie teratogenne, wpływają na czynność wątroby i gruczołów wydzielania wewnętrznego, a także prawdopodobnie również mogą mieć znaczenie w onkogenezie poprzez zmiany w kwasach rybonukleinowych jąder komórkowych. Pozostałościami pestycydów występującymi w żywności mogą być zarówno właściwe środki ochrony roślin, jak i ich metabolity, bądź produkty degradacji. Ich działanie omówiono na podstawie najszerzej stosowanych; z grupy fosforoorganicznych zbliżonych w strukturze i działaniu do bojowych środków trujących paralityczno-drgawkowych. Objawy zatrucia pestycydami z tej grupy są podobne jak objawy porażenia BST. Wino zawiera wiele substancji organicznych i nieorganicznych pochodzących z owoców, ale również stosowanych w procesie winifikacji, które mogą stanowić alergeny. Najważniejszymi z nich są białka (klarowanie), związki siarki (ochrona i inne zastosowania) oraz srebro. Do grupy innych substancji toksycznych zaliczono metale ciężkie, histaminę i czynniki wpływające na stan szkliwa zębów, karcynogeny i wiele innych. Słowa kluczowe: wino, toksyny, alergeny, alkohol etylowy, pestycydy, mykotoksyny.

Summary This paper discusses the components of the alcoholic beverage – wine, that may negatively affect the health of modern man, taking into account current health conditions (e.g. life expectancy) as well as modern wine-making technologies. The best known toxic component of wine is ethyl alcohol, however organic contaminants in the form of mycotoxins, residues and metabolites of plant protection products, substances that may be allergens

Piotr Siermontowski, Joanna Siermontowska

contained in wine and some others, such as heavy metal contaminants and histamine, can also have a significant impact on consumer health. Ethyl alcohol in chronic intoxication causes retroactive and generative changes in internal organs, especially the heart and liver, resulting in metabolic and circulatory disorders. The second mechanism of action of ethyl alcohol is its effect on the central and peripheral nervous system with specific psychiatric and neurological symptom complexes. Mycotoxins, which are metabolites of fungi other than yeasts, discussed on the example of patulin, have a teratogenic effect, affect the function of the liver and endocrine glands, and are probably also important in oncogenesis through changes in the ribonucleic acids of cell nuclei. Pesticide residues occurring in food may be both the actual plant protection products and their metabolites or degradation products. Their effects are discussed on the basis of the most widely used; from the organophosphorus group, similar in structure and action to the paralytic-convulsive warfare agents. Symptoms of poisoning with pesticides from this group are similar to those of chemical weapon. There are a lot of organic and non-organic substances in wine, which come from fruit, but also the ones used in wine-making process, which may be allergens. The most important of these are proteins (clarification), sulphur compounds (protection and other uses), and silver. Other toxic substances include heavy metals, histamine and agents that affect tooth enamel, carcinogens and many others. Keywords: wine, toxins, allergens, ethyl alcohol, pesticides, mycotoxins.

–

B I U L G Ł B I B L L EK 2021, nr 377, s. 97-108

Renata Firkowska, Gabriela Ruhnke Główna Biblioteka Lekarska, Oddział w Opolu

Hipoterapia – nie tylko jazda na koniu. Wpływ hipoterapii na różne obszary funkcjonowania osoby niepełnosprawnej Hippotherapy – not only horseriding. Impact of the hippotherapy on different aspects of disabled person functioning Zwierzęta od zawsze towarzyszyły człowiekowi w życiu, zarówno w formie towarzystwa, jak i narzędzia pracy. Sposobem wykorzystania konia w obu tych sferach jest terapeutyczna jazda konna – hipoterapia. Ze względu na wysoką motywację, jaką mają pacjenci do udziału w tej formie terapii, hipoterapia przynosi ogromne korzyści, wpływając na sferę fizyczną, psychiczną, emocjonalną i społeczną człowieka. Jest istotnym ogniwem szeroko pojętej terapii kompleksowej, która ma na celu poprawę stanu zdrowia, pełne wyleczenie lub podtrzymanie efektów wcześniejszego leczenia. Istotną kwestią przed rozpoczęciem terapii jest rozpatrzenie wskazań i przeciwwskazań, dobór odpowiedniego konia i wykwalifikowanego terapeuty. Ten rodzaj terapii skierowany jest w szczególności do najmłodszych pacjentów, ale z dużymi efektami korzystają z niego również dorośli. Jest to terapia wspomagająca podstawowy proces rehabilitacji, ale przynosi mnóstwo korzyści w formie rozluźnienia mięśni, torowania właściwych wzorców postawy i ruchu, poprawy pracy narządów wewnętrznych. Wpływa również na poprawę koncentracji, pamięci i samopoczucia, umiejętność radzenia sobie ze stresem, wyższą samoocenę i pewność siebie, co czyni tę terapię bardzo uniwersalną. Termin „hipoterapia” pochodzi z języka greckiego, od dwóch słów hippos – koń, oraz therapeia – leczyć, opiekować się. Historia hipoterapii zaczyna się już w V w. p.n.e., kiedy to Hipokrates określił jazdę konną jako bardzo wartościową gimnastykę ciała i ducha, pobudzającą funkcje organizmu i łagodzącą schorzenia. Momentem przełomowym dla hipoterapii był rok 1952, kiedy to duńska amazonka dotknięta chorobą Heinego-Medina, Liz Hartel, zdobyła medal na Olimpiadzie w Helsinkach. Jej stan

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

Renata Firkowska, Gabriela Ruhnke

zdrowia znacznie się poprawił właśnie dzięki jeździe konnej, dlatego postanowiono uznać hipoterapię oficjalnie jako formę terapii. W 1954 roku Norah Jacques wprowadziła w Anglii jazdę na koniu do terapii dzieci z dysfunkcjami ruchowymi. W 1976 roku w Bazylei odbył się międzynarodowy kongres poświęcony terapii jazdą konną w różnych jednostkach chorobowych. Wzięło w nim udział wielu lekarzy, terapeutów, psychologów, instruktorów jazdy konnej z Anglii, USA, Kanady i wielu krajów Europy. W czasie trwania kongresu przedstawiono wiele referatów i doniesień traktujących o pozytywnych aspektach leczenia jazdą konną. Tematy poruszane na kongresie to m.in. hipoterapia osób z autyzmem, motywacyjne działanie jazdy konnej, wykorzystanie hipoterapii w leczeniu dzieci z niedowładem spastycznym, w stwardnieniu rozsianym, w uszkodzeniach kręgosłupa, w skoliozach. W podsumowaniu kongresu profesor Bauman, kierownik oddziału neuroortopedii dziecięcej Uniwersytetu w Bazylei, stwierdził, że ćwiczenia ruchowe w czasie jazdy konnej dają nieograniczone możliwości terapeutyczne u dzieci z okołoporodowym i późniejszym uszkodzeniem mózgu. Hipoterapia według niego ma szczególne znaczenie dla dzieci upośledzonych ruchowo. Rzadko bowiem dzieci te mogą poruszać się samodzielnie nawet w odpowiednim zaopatrzeniu ortopedycznym. Natomiast na koniu dzieci niepełnosprawne stają się równe dzieciom zdrowym. W Polsce pierwsza organizacja hipoterapeutyczna powstała w 1984 roku w Krakowie pod kierownictwem prof. Stanisława Grochmala. Wcześniej, w 1958 roku, profesor Grochmal, wraz z dr Ireną Solecką-Szpejda oraz dr. Janem Miklasińskim zorganizowali terapię jazdą konną na terenie Uzdrowiska Swoszowice. Pacjentami były dzieci i młodzież leczone w Poradni Rehabilitacyjnej dla Dzieci i Młodzieży Specjalistycznego Zespołu Matki i Dziecka w Krakowie. W 1992 r. na konferencji w Krakowie pt. Hipoterapia – teoria, praktyka, możliwości jednomyślnie podjęto decyzję o powołaniu Polskiego Towarzystwa Hipoterapeutycznego (PTHip). Z roku na rok rośnie zainteresowanie hipoterapią, zarówno w środowisku jeździeckim, jak i wśród lekarzy i terapeutów innych specjalizacji (logopedów, psychologów, pedagogów, fizjoterapeutów). Niestety, ciągle część pacjentów rezygnuje z tej formy terapii w obawie o swoje bezpieczeństwo na końskim grzbiecie. Strach przed wzięciem udziału w takiej sesji lub wysłaniem na nią swojego dziecka może również wynikać z nieznajomości hipoterapii, jej założeń i efektów działania. Dlatego warto przybliżyć zagadnienia związane z bezpieczeństwem, przebiegiem terapii oraz poznać wszystkie zdrowotne aspekty oddziaływania konia na pacjentów z różnymi dysfunkcjami. Aby wziąć udział w zajęciach hipoterapii, niezbędne jest skierowanie lekarskie, które lekarz prowadzący wystawia po dokładnym zbadaniu pacjenta i postawieniu odpowiedniej diagnozy. Niestety wciąż wielu lekarzy w Polsce nie kieruje swoich pacjentów na hipoterapię, ponieważ nie posiadają wiedzy na temat jej pozytywnego wpływu na niepełnosprawnych pacjentów. Lekarz powinien określić rozpoznanie jednostki chorobowej, stan zdrowia pacjenta i poziom jego sprawności fizycznej. Istotnym elementem

Hipoterapia – nie tylko jazda na koniu…

terapii jest współpraca między lekarzem a wykwalifikowanym hipoterapeutą. Ich wspólnym celem jest odpowiedni dobór ćwiczeń wspomagających usprawnianie pacjenta. Pierwsze zajęcia to zazwyczaj zapoznanie się z koniem, karmienie i czyszczenie. Niezwykle ważny jest sam kontakt ze zwierzęciem, dotyk i ciepło, jakie wydziela. Pacjent głaszcze konia, klepie po karku, bawi się grzywą, przytula się do niego. Jest to doskonały wstęp do jazdy hipoterapeutycznej, a potem jej uzupełnienie. Terapia nie mogłaby być przeprowadzona w przypadku, gdyby pacjent bał się konia, dlatego tak ważne jest oswojenie się z nim już na samym początku. Nad przebiegiem sesji hipoterapeutycznej oraz nad poprawnością wykonywanych ćwiczeń czuwa wyszkolony hipoterapeuta. To jego zadaniem jest uzyskanie kontaktu z dzieckiem czy dorosłym pacjentem i zachęcanie go do czynnego udziału w zajęciach. Hipoterapia dzięki swojemu wieloprofilowemu oddziaływaniu zdrowotnemu jest często i chętnie wybierana jako uzupełnienie postępowania fizjoterapeutycznego. Pacjenci aktywnie uczestniczą w ćwiczeniach, bez oznak zmęczenia i znudzenia. Bardzo silną motywacją jest kontakt z żywym zwierzęciem i możliwość uczestniczenia w zajęciach na świeżym powietrzu. Głównym celem leczenia za pomocą terapii z koniem jest stymulacja ruchowa, poprzez odpowiedni ruch zwierzęcia. Stymulowany jest prawidłowy wzorzec ruchu miednicy pacjenta. Dochodzi do normalizacji napięcia mięśniowego, poprawy równowagi i koordynacji, orientacji w przestrzeni oraz poczucia rytmu. Konieczność utrzymania się na końskim grzbiecie w naturalny i często niezauważalny przez pacjenta sposób wpływa na poprawę jego uwagi i koncentracji. Dodatkowo wielkość konia i odległość dzieląca osobę niepełnosprawną siedzącą na jego grzbiecie od podłoża wywołuje naturalny mechanizm lęku przed upadkiem, co dodatkowo wzmacnia procesy koncentracji. Efekty terapii obserwowane są również w sferze psychicznej pacjentów. Chorzy poddawani hipoterapii są bardziej pogodni i łatwiej nawiązują kontakt z otoczeniem. Kontakt z koniem wpływa na poprawę samooceny, zmniejsza zaburzenia emocjonalne oraz rozwija pozytywne relacje społeczne. Poprawie ulega jakość życia pacjentów i ich funkcjonowanie na co dzień. Jazda na koniu to również oswajanie pacjentów z kontaktem fizycznym, stymulacja zmysłów poprzez dotyk, ciepło konia, różnorodność faktur szorstkiej grzywy i miękkiej sierści. Jest to szczególnie istotne w terapii osób z nadwrażliwością dotykową. Początkowo konie były używane do terapii osób z mózgowym porażeniem dziecięcym, a głównym celem terapii była poprawa lokomocji pacjentów. Okazało się jednak, że koń jest świetnym terapeutą również w innych grupach pacjentów, a ćwiczenia na nim i z nim poprawiają ich funkcjonowanie poznawcze, emocjonalne i społeczne. Powstały różne formy zajęć hipoterapeutycznych dostosowane do specyficznych potrzeb osób niepełnosprawnych. Według Polskiego Towarzystwa Hipoterapeutycznego (tzw. Kanony Polskiej Hipoterapii) wyróżnia się: •• fizjoterapię na koniu, która jest rodzajem gimnastyki na koniu. Jest formą terapii wspomagającą podstawowy proces rehabilitacji. Polega na wykonywaniu różnego rodzaju ćwiczeń na koniu, indywidualnie dobranych do każdego

100

Renata Firkowska, Gabriela Ruhnke

pacjenta. Terapię prowadzi wyszkolony fizjoterapeuta. W piśmiennictwie można odnaleźć jeszcze podział tej formy terapii na dwa modele: funkcjonalny i neurofizjologiczny. Pierwszy z nich wykorzystywany jest najczęściej u dzieci starszych, powyżej 5. roku życia, i polega na wprowadzeniu różnorodnych ćwiczeń podczas jazdy na koniu. Mniejszą uwagę zwraca się na prawidłową postawę jeźdźca. Drugi model, neurofizjologiczny, szczególny nacisk kładzie na prawidłową pozycję siedzącą pacjenta, na ułożenie barków i miednicy tak, aby podczas jazdy na koniu odwzorowany był prawidłowy wzorzec chodu człowieka; •• psychopedagogiczną jazdę konną i woltyżerkę, której celem jest usprawnianie intelektualne, poznawcze, fizyczne i emocjonalne. Terapia prowadzona jest przez psychologa, pedagoga lub terapeutę zajęciowego. W tym przypadku istotą terapii jest sama obecność konia oraz aspekt uczuciowy w relacji koń–pacjent. Pacjent może na koniu jeździć, ale może też wykonywać czynności pielęgnacyjne wokół zwierzęcia, karmić je, głaskać, przytulać albo tylko obserwować. W tym czasie terapeuta wprowadza elementy psychoterapii, logopedii oraz gry i zabawy edukacyjne z użyciem różnych pomocy dydaktycznych. Wiele osób niepełnosprawnych ma problemy z nawiązaniem bliskiej relacji z innymi ludźmi. Często dzieje się tak w efekcie lęku przed oceną, niezrozumieniem lub krytyką. Koń akceptuje osobę niepełnosprawną taką, jaka jest. Więź emocjonalna, jaka powstaje między chorym a zwierzęciem, przekłada się na funkcjonowanie społeczne pacjentów, ułatwia im nawiązywanie kontaktu z otoczeniem i pogłębia relacje z innymi ludźmi. Kierowanie koniem na zajęciach dowartościowuje pacjentów, wpływa na rozwój ich samodzielności, zwiększa motywację do aktywnego uczestnictwa w zajęciach. Pacjenci w ciekawy i atrakcyjny dla niech sposób zdobywają nowe doświadczenia, uczą się nowych słów, zwrotów, dźwięków, co doskonale wpływa na rozwój ich mowy. Ten rodzaj terapii bardzo sprawdza się u dzieci i młodzieży z upośledzeniem umysłowym, opóźnieniem psychoruchowym, autystycznych, a także u osób z zaburzeniami emocjonalnymi, zaburzeniami w nawiązywaniu kontaktu społecznego, z nasilonymi lękami społecznymi; •• terapia kontaktem z koniem, gdzie celem jest nawiązanie kontaktu pacjenta ze zwierzęciem, z otaczającym środowiskiem, wreszcie z innymi ludźmi. Jej istotą jest kontakt pacjenta z koniem, stworzenie sytuacji terapeutycznej, a nie samo dosiadanie konia. Prowadzona jest przez psychologa, pedagoga, lekarza psychiatrę – lub pod ich kierunkiem. Hipoterapia jest wykorzystywana przede wszystkim do poprawy w zakresie sfery fizycznej osób niepełnosprawnych. Ruchem stymulującym poprawę funkcjonowania pacjentów jest czterotaktowy chód konia – stęp. Pacjent przyjmuje prawidłową, funkcjonalną postawę, jeszcze w bezruchu, gdy koń stoi. Bodźce od i do konia przekazywane są przez miednicę, a szczególnie guzy kulszowe jeźdźca. W prawidłowej

Hipoterapia – nie tylko jazda na koniu…

101

pozycji na koniu, miednica znajduje się w pozycji pośredniej, między przodopochyleniem a tyłopochyleniem, jest symetrycznie obciążona, prostopadle do kierunku jazdy. W czasie terapii chory może przyjmować różne pozycje na koniu w zależności od celu, jaki chce osiągnąć terapeuta. Chód konia, gdy pacjent na nim leży na brzuchu, stymuluje pełzanie, gdy pacjent opiera się na dłoniach i kolanach – czworakowanie, a gdy na nim siedzi – chodzenie. Kręgosłup powinien zachowywać fizjologiczne krzywizny, obręcz barkowa znajdować się nad obręczą miedniczą, a głowa znajdować się w przedłużeniu osi kręgosłupa. Taka pozycja w czasie dosiadu konia jest optymalna i umożliwia odczuwanie przez pacjenta stymulacji ruchowych pochodzących od konia oraz przekształcanie ich w trening koordynacji. W czasie stępa trójwymiarowy ruch grzbietu końskiego wprawia w ruch miednicę jeźdźca, która porusza się w górę, w dół, w przód i w tył, powoduje drobne rotacje kręgów oraz przeciwstawny względem bioder ruch obręczy barkowej. Ruchy te biomechanicznie są zbliżone do ruchów zdrowego człowieka w czasie chodu. Ma to ogromne znaczenie dla osób niechodzących lub słabo chodzących. W trakcie terapii miliony impulsów trafiają do mózgu pacjenta, torując prawidłowy wzorzec postawy i chodu. Dla pacjentów niechodzących, poruszających się na wózkach inwalidzkich, jest to często pierwsze i jedyne odczucie prawidłowego chodu. Na koniu pacjent ma stworzone nowe możliwości lokomocyjne, a przeszkody trudne do pokonania na wózku, takie jak odległość, nierówność terenu, piasek czy woda, przestają istnieć. Dla wielu osób systematyczna terapia na koniu jest szansą stanięcia na własnych nogach oraz poprawy jakości chodu. Jazda na koniu skutkuje również poprawą napięcia mięśniowego. Temperatura ciała konia jest wyższa niż u ludzi o ok 1–1,5°C. W wyniku bezpośredniego kontaktu ze zwierzęciem pacjent doznaje przyjemnych wrażeń percepcyjnych. Rozgrzane mięśnie nóg i miednicy rozluźniają się, co jest szczególnie istotne w przypadku osób cierpiących na spastyczne porażenie kończyn dolnych. Również zastosowanie odpowiednich pozycji i ćwiczeń daje efekty w postaci rozluźnienia całego ciała. Rytmiczne kołysanie się w stępie, ruch konia, który wywołuje przeciwstawne ruchy skrętne bioder i barków pacjenta, ułożenie kończyn dolnych w zgięciu w stawach biodrowych, kolanowych i skokowych wpływa na normalizację napięcia mięśniowego. W czasie jazdy dochodzi do naprzemiennego rozluźniania i napinania mięśni posturalnych prawej i lewej strony ciała, co w konsekwencji prowadzi do rozluźnienia tych partii mięśniowych, które są napięte i przykurczone oraz wzmocnienia tych, które są osłabione. Dzięki temu regularna terapia na koniu pozwala poprawić pacjentowi symetrię, zarówno w jego postawie, jak i wzorcu ruchowym. Delikatne kołysanie ciała konia w czasie stępa uaktywnia miednicę jeźdźca, koryguje jej ułożenie z przodopochylenia do neutralnej pozycji, wpływa na rozluźnienie mięśni obręczy biodrowej, co jest szczególnie ważne, np. u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. Ruch konia wymusza również na jeźdźcy prawidłową postawę ciała. Jest to szczególnie istotne u dzieci, które nie rozumieją poleceń typu „wyprostuj się”. Samo

102

Renata Firkowska, Gabriela Ruhnke

siedzenie na koniu zmusza do aktywnego prostowania się. Dochodzi do wzmocnienia gorsetu mięśniowego tułowia, wzmocnienia mięśni grzbietu, brzucha, obręczy biodrowej, a przez to do poprawy kontroli posturalnej. Wskutek zmiany położenia punktu ciężkości ciała wywołanej ruchem konia, jazda na koniu to również doskonalenie równowagi, orientacji w schemacie własnego ciała oraz koordynacji wzrokowo-ruchowej. Przy odpowiednim doborze ćwiczeń może również likwidować nieprawidłowe przetrwałe odruchy i stymulować prawidłowe reakcje odruchowe i obronne. W czasie terapii do pacjenta dociera mnóstwo bodźców równoważnych, siedząc na koniu, musi odpowiednio reagować, gdy koń rusza, zatrzymuje się, przyspiesza czy zwalnia tempo, zmienia kierunek jazdy, a nawet tylko kołysze w czasie chodu. Dodatkowym utrudnieniem są specjalne ułożenia, ćwiczenia i zabawy, jakie terapeuta proponuje w zależności od możliwości i potrzeb pacjenta, np. jazda z zamkniętymi oczami, jazda po kole, z górki, pod górkę, po ósemkach. Ćwiczenie utrzymania równowagi na końskim grzbiecie wpływa na poprawę reakcji równoważnych w trakcie chodu. U dzieci z zaburzeniami sensorycznymi w postaci nadwrażliwości dotykowej kontakt z ciałem konia, jego sierścią pozytywnie wpływa na normalizację czucia powierzchownego. Dzięki ogromnej ilości impulsów, jakie otrzymuje pacjent podczas hipoterapii, znacznej poprawie ulega sprawność manualna (dzieci lepiej piszą, rysują) oraz mowa. Hipoterapeutyczna jazda konna wpływa również na stymulację układu hormonalnego i wegetatywnego, usprawnia pracę organów wewnętrznych, poprawia wydolność organizmu, krążenie, oddychanie, perystaltykę, przemianę materii oraz pracę układu odpornościowego. Spacery w plenerze na oprowadzanym koniu zalecane są rekonwalescentom po zawale mięśnia sercowego, osobom z nadciśnieniem tętniczym, osobom z obniżoną odpornością oraz pacjentom z przewlekłymi zaparciami. Bezsprzeczną zaletą hipoterapii jest zdecydowanie większa motywacja pacjenta do ćwiczeń niż w przypadku usprawniania ruchowego na sali. Żywe zwierzę mobilizuje do pracy, nie nudzi się, a terapia z jego udziałem jest przyjemnością, a nie żmudną pracą. Szczególnie dzieci, które często szybko ulegają zniechęceniu podczas ćwiczeń na macie, chętnie angażują się w ćwiczenia, jeśli wykonują je na koniu, są bardziej aktywne i lepiej współpracują z terapeutą. Terapia nie wydaje się wtedy ciężką pracą, lecz jest kojarzona z radością i nagrodą dla chorego. Jest to zupełnie naturalny sposób motywowania, pacjent sam dąży do kontaktu ze zwierzęciem, a przez to do pracy nad sobą i do aktywnego uczestnictwa w procesie leczenia. Kontakt z koniem wpływa korzystnie na sferę emocjonalną pacjenta, a pozytywne doświadczenia zdobyte w czasie terapii przenoszą się na relacje z ludźmi. W czasie terapii z żywym zwierzęciem pacjenci uczą się również samodzielności, odpowiedzialności i współpracy z innymi. Mają możliwość przygotowania konia do zajęć oraz kierowania nim za pomocą wodzy, dosiadu i poleceń słownych (koń reaguje na „wio” czy „prr”). Daje im to poczucie sprawstwa i przyczynia się do zwiększenia świadomości kontroli nad otoczeniem. Jest to szczególnie ważne u pacjentów, którzy na co dzień borykają się z licznymi

Hipoterapia – nie tylko jazda na koniu…

103

ograniczeniami spowodowanymi niepełnosprawnością i mają poczucie bezradności w codziennym życiu. Chorzy, którzy nie mogą się sami poruszać, często są uzależnieni od pomocy innych, mają poczucie ograniczenia swobody działania. Siedząc na koniu, mogą decydować, gdzie i kiedy będą się na nim przemieszczać, co daje im choć na chwilę poczucie wolności i niezależności. Hipoterapeuta kształtuje również u swojego podopiecznego postawę wymuszającą zachowanie szacunku dla zwierzęcia i uczy okazywać ten szacunek. Łagodność konia, możliwość przytulenia się do niego całym ciałem w połączeniu z jego łagodnymi i kołyszącymi ruchami pozwala odprężyć się i zrelaksować. Powoduje to osłabienie reakcji nerwicowych oraz ułatwia opanowanie nowych umiejętności. Pacjent na terapii czuje się bezwarunkowo akceptowany, a nabywanie umiejętności jeździeckich wzmacnia jego poczucie własnej wartości, poprawia samoocenę, zmniejsza zaburzenia emocjonalne i sprzyja rozwijaniu pozytywnego kontaktu nie tylko ze zwierzęciem, ale też z drugim człowiekiem. Przywitanie się i pożegnanie z koniem i terapeutą uczy norm społecznych i empatii. U osób z zespołem Downa terapia z koniem wpływa na poprawę tempa psychomotorycznego, czyli tzw. tempa reagowania na różne bodźce. W opinii pedagogów hipoterapia wpływa również na poprawę mowy, zwiększenie zasobu używanych słów oraz zwiększenie chęci komunikacji werbalnej. U dzieci z nadpobudliwością psychoruchową szczególnie pożądanym efektem jest poprawa koncentracji uwagi, wyciszenie i uspokojenie. Także dzieci niepełnosprawne, które mają przeciwwskazania do jazdy konnej, odwiedzają ośrodki hipoterapeutyczne, bo dzięki kontaktowi z koniem otwierają się na otoczenie, zaczynają reagować na bodźce zewnętrzne. Zajęcia hipoterapeutyczne dają szansę poznania nowych osób i wchodzenia z nimi w różnorodne relacje. Dodatkowo zajęcia odbywają się zawsze w wyznaczonym miejscu, chory, który chce wziąć w nich udział, zmuszony jest do wyjścia z domu. Fakt ten może przeciwdziałać izolacji osób niepełnosprawnych. Ważnym aspektem hipoterapii jest dowartościowanie pacjenta. Często najbliższe otoczenie pokazuje, że można pewne rzeczy zrobić szybciej i sprawniej. Może to wpływać na obniżenie poczucia własnej wartości osoby niepełnosprawnej. Umiejętność jazdy na koniu nie jest powszechnie spotykana, dlatego pacjenci czują się podczas terapii wyjątkowi i dowartościowani. W procesie hipoterapii istotną rolę odgrywa dobór odpowiedniego konia i jego przeszkolenie. Powinien on spełniać odpowiednie kryteria, zarówno dotyczące budowy fizycznej, jak i sfery psychicznej. W hipoterapii wykorzystuje się wałachy, sporadycznie klacze, nie prowadzi się zajęć z ogierami. Dużą uwagę zwraca się na charakter konia, powinien on być przyjaźnie nastawiony do człowieka, łagodny, ufny, cierpliwy, zrównoważony, mieć spokojny temperament i chętnie wykonywać polecenia. Wyprowadzony ze stajni powinien dać się spokojnie prowadzić, zatrzymać na polecenie i stać w bezruchu tyle, ile wymaga od niego prowadzący zajęcia. Bardzo istotna jest również tolerancja na nagłe i niespodziewane bodźce wzrokowe, słuchowe i dotykowe. Musi być tolerancyjny na niekontrolowane ruchy pacjentów, powinien również dobrze tolerować

104

Renata Firkowska, Gabriela Ruhnke

głośne i wysokie dźwięki. Dzieci biorące udział w terapii często śmieją się, klaszczą i krzyczą. Koń terapeuta musi ze spokojem przyjmować te objawy emocji. Ścisła selekcja ma na celu zminimalizowanie prawdopodobieństwa wystąpienia nieprzewidzianych reakcji zwierzęcia, ponieważ w czasie terapii najistotniejsze jest bezpieczeństwo pacjenta. Koń do terapii musi osiągnąć dojrzałość psychiczną (wiek powyżej 5 lat), co ma gwarantować trwałe efekty działań wychowawczych. Chód konia (stęp) jest jedną z istotniejszych cech, które mają wpływ na skuteczność terapii, dlatego również na niego zwraca się uwagę przy wyborze odpowiedniego zwierzęcia. Powinien być swobodny, rytmiczny, wydajny i sprężysty. Regularność, długość i częstotliwość kroku konia powinny być zbliżona do kroku przeciętnej osoby dorosłej. Koń do terapii powinien być odporny na monotonię, często podczas zajęć musi stać spokojnie lub chodzić stępem prze kilka godzin dziennie. Pod względem fizycznym ważny jest wzrost zwierzęcia – optymalny to 130–150 cm – musi umożliwiać skuteczną asekurację chorego. Asekuracja może być prowadzona z góry i z dołu lub z dołu obustronnie. W zależności od stopnia sprawności pacjenta rolę asekuranta może pełnić hipoterapeuta (jeżeli pacjent sam trzyma się na koniu) lub hipoterapeuta oraz osoba przeszkolona (wolontariusz lub rodzic), której zadaniem jest prowadzenie konia oraz dostosowanie tempa chodu do wykonywanych ćwiczeń. Hipoterapeuta czuwa nad przebiegiem sesji oraz nad poprawnością wykonywanych ćwiczeń. W przypadku małych dzieci można zastosować asekurację z góry (terapeuta siedzi na koniu z tyłu za dzieckiem i pomaga mu skontrolować postawę ciała). Inne cechy fizyczne, na jakie zwraca się uwagę u konia terapeuty, to: głowa (proporcjonalna do reszty ciała), szyja (jej najwyższym punktem powinien być kark), kłąb (szeroki, niezbyt wysoki, zgrabnie przechodzący w grzbiet), tułów (najlepiej dostosowany do jeźdźca niepełnosprawnego ze wzmożonym napięciem mięśni kończyn dolnych jest kształt podłużno-owalny), zad (wpływający na wzorzec chodu konia, a przez to też na efekty terapeutyczne). Nie jest powiedziane, które rasy koni są bardziej lub mniej „hipoterapeutyczne”. O tym, czy koń sprawdzi się w terapii, decyduje pokrój danego zwierzęcia oraz jego cechy psychiczne takie jak charakter i temperament. Polscy hipoterapeuci najchętniej korzystają z koników polskich, ślązaków, koni fiordzkich, haflingerów oraz z potomstwa różnych krzyżówek z udziałem kuców lub koni małych. Zajęcia na koniu odbywają się głównie na oklep. Siodło zniekształca bodźce przekazywane podczas ruchu konia na miednicę pacjenta i stanowi niepotrzebną barierę między pacjentem a zwierzęciem. Czasem stosuje się derkę lub kocyk, aby wyeliminować ślizganie się po grzbiecie konia. Pacjenci, szczególnie na początku, kiedy nie czują się jeszcze pewnie lub gdy tracą równowagę podczas wykonywania ćwiczeń, mogą korzystać z pasa hipoterapeutycznego, który jest przypięty za przednimi nogami konia. Hipoterapia jest formą terapii ruchowej, aby w niej uczestniczyć konieczne jest skierowanie od lekarza. Wieloprofilowe działanie tej metody powoduje, że wachlarz schorzeń, wśród których przynosi oczekiwane efekty, jest bardzo duży. Terapia na

Hipoterapia – nie tylko jazda na koniu…

Zajęcia z kucami Archiwum Głównej Biblioteki Lekarskiej (Warszawa)

105

106

Renata Firkowska, Gabriela Ruhnke

koniu zalecana jest szczególnie dla dzieci ze schorzeniami, takimi jak: mózgowe porażenie dziecięce, stany po urazach czaszkowo-mózgowych, choroby mięśni, zaburzenia psychiczne, autyzm, nadpobudliwość psychoruchowa, zespół Downa, przepukliny oponowo-rdzeniowe, upośledzenie umysłowe, zaburzenia emocjonalne. W zespołach ortopedycznych hipoterapię zaleca się w wadach postawy, w skoliozach do 20 stopni Cobba, w wadach rozwojowych kończyn oraz w stanach po amputacji. Hipoterapię wykorzystuje się również wśród dorosłych pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, w stanach poudarowych i urazach czaszkowo-mózgowych, w chorobie Parkinsona, w chorobach i zaburzeniach psychicznych, uzależnieniach, patologiach społecznych oraz w innych chorobach narządu ruchu na tle neurologicznym i ortopedycznym. U osób starszych rola hipoterapii sprowadza się do utrzymania jak najdłużej sprawności fizycznej i spowolnienia następstw procesów starzenia. Są jednak sytuacje, w których pacjent, niestety, nie może uczestniczyć w tej formie terapii. Przeciwwskazaniem bezwzględnym jest uczulenie na sierść, pot, zapach konia. Pacjent nie może mieć ostrej choroby infekcyjnej ani podwyższonej temperatury ciała. Nie może mieć również ostrego stanu zapalnego stawu, tkanek okołostawowych i mięśni ani niewygojonych ran. Aby uczestniczyć w terapii, musi tolerować taką formę leczenia – silny lęk przed koniem jest również przeciwwskazaniem. Inne przeciwwskazania to: brak kontroli głowy w rozwoju motorycznym, wyraźne zwichnięcie stawów biodrowych, stany ostre chorób i zaburzeń psychicznych. Występują również przeciwwskazania okulistyczne: wzmożone ciśnienie śródgałkowe, odklejanie siatkówki oka. Pozostałe przeciwwskazania, takie jak: padaczka, upośledzenie umysłowe w stopniu głębokim, zaburzenia mineralizacji kości (np. osteoporoza), utrwalone deformacje, przykurcze, ograniczenia zakresu ruchu układu kostno-stawowego, niektóre schorzenia okulistyczne, są przeciwwskazaniami względnymi, to znaczy, że o możliwości wzięcia udziału w terapii decyduje diagnoza lekarza specjalisty. Być może w konkretnych przypadkach trzeba będzie zrezygnować z określonej formy hipoterapii, niektórych pozycji lub ćwiczeń i konieczne będzie dostosowanie terapii do specyficznych możliwości pacjenta. Na terenie województwa opolskiego funkcjonuje kilka ośrodków, w których prowadzona jest hipoterapia: Ludowy Klub Jeździecki „Ostroga” w Opolu, Fundacja na Rzecz Rozwoju Hipoterapii „Konie – Dzieciom” w Opolu, Ośrodek Hipoterapii i Rekreacji Konnej w Opolu-Grudzicach, Stajnia Zawada w Luboszycach, Ośrodek Hipoterapii i Rekreacji Konnej „Godziemba” w Ligocie Zameckiej, Sebastianeum Silesiacum w Kamieniu Śląskim. Niestety chęć uczestnictwa w zajęciach hipoterapeutycznych często wiąże się z długimi dojazdami, czasem oczekiwaniem na terapię oraz obciążeniami materialnymi, ponieważ, w chwili obecnej, hipoterapia nie jest metodą refundowaną przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Mimo to warto w nią inwestować, liczne przeprowadzone badania wskazują, że hipoterapia może być użyteczną formą uzupełniającą rehabilitację.

Hipoterapia – nie tylko jazda na koniu…

107

Bibliografia 1. Bagnowska Karolina, Wybrane metody usprawniania dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, Nowa Pediatria, Warszawa, 2013, 3 (17): 119–123 2. Białoszewski Dariusz, Korabiewska Izabela, Lewandowska Monika, Wasiak Katarzyna, Ocena przydatności hipoterapii w rehabilitacji dzieci z mózgowym porażeniem. Doniesienie wstępne, Fizjoterapia Polska, Warszawa, 2011, 2 (11): 175–181 3. Bieniek Magdalena, Drozd Agnieszka, Nowacka-Kłos Maja, Hansdorfen-Korzon Rita, Możliwości zastosowania hipoterapii u osób z zespołem Downa, Rehabilitacja w Praktyce, Katowice, 2019, 6: 52–58 4. Czokało Bartek, Chojnowska Joanna, Pogroszewska Wioletta, Hipoterapia w usprawnianiu dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym, Medycyna Rodzinna, Warszawa, 2018, 2A (21): 9–15 5. Giermaziak Wojciech, Fryzowska-Chrobot Iwona, Terapie z udziałem zwierząt w leczeniu i rehabilitacji chorych i niepełnosprawnych, Medycyna Rodzinna, Warszawa, 2018, 1A (21): 59–64 6. Jarzębowska Marta, Dlaczego hipoterapia?, Biuletyn Głównej Biblioteki Lekarskiej, Warszawa, 2018, 371 (51): 85–90 7. Kolarczyk Ewelina, Koń, który leczy, Magazyn Pielęgniarki i Położnej, Warszawa, 2014, 3: 36–37 8. Kuliński Włodzimierz, Bomba Łukasz, Wpływ hipoterapii na wybrane czynniki fizyczne i psychiczne u dzieci z autyzmem, Fizjoterapia Polska, Warszawa, 2020, 3 (20): 142–156 9. Maćków Anna, Małachowska-Sobieska Monika, Demczuk-Włodarczyk Ewa, Sidorowska Marta, Szklarska Alicja, Lipowicz Anna, Wpływ hipoterapii neurofizjologicznej na zmianę położenia środka ciężkości ciała u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja, Warszawa, 2014, 6 (16): 581–593 10. Malec Magdalena, Rąglewska Patrycja, Terapeutyczna jazda konna w procesie usprawniania osób starszych, Rehabilitacja w Praktyce, Katowice, 2015, 6: 45–47 11. Manikowska Faustyna, Jóźwiak Marek, Idzior Maciej, Chen Po-Jung Brian, Tarnowski Dariusz, Wpływ sesji hipoterapeutycznej na zmiany parametrów czasowo-przestrzennych chodu u dziecka z mózgowym porażeniem – badanie pilotażowe, Ortopedia Traumatologia, Rehabilitacja, Warszawa, 2013, 3 (15): 253–257 12. Matusiak-Wieczorek Ewelina, Małachowska-Sobieska Monika, Synder Marek, Wpływ hipoterapii na zdolność utrzymania równowagi w pozycji siedzącej wśród dzieci z mózgowym porażeniem, Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, Warszawa, 2016, 2 (18): 165–175 13. Pikul Magdalena, Interakcja międzygatunkowa w hipoterapii i jej funkcje, Biuletyn Głównej Biblioteki Lekarskiej, Warszawa, 2018, 370 (51): 115–122 14. Sawaryn Daria, Wpływ hipoterapii na funkcję chodu u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, Rehabilitacja w Praktyce, Katowice, 2010, 2: 19–22 15. Strojek Katarzyna, Kawka Milena, Radzimińska Agnieszka, Piekorz Zuzanna, Kaźmierczak Urszula, Żukow Walery, Zastosowanie hipoterapii w postępowaniu usprawniającym, Journal of Education, Health and Sport, Bydgoszcz, 2016, 11 (6): 24–34 16. Szymczak Maria, Wpływ zajęć hipoterapeutycznych na rozwój dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, Pielęgniarstwo Polskie, Poznań, 2009, 4: 282–285 17. Walaszek Robert, Szurmik Tomasz, Marszałek Anna, Walaszek Katarzyna, Burdacki Marcin, Medyczne, pedagogiczne, psychologiczne i społeczne oddziaływanie hipoterapii, Medycyna Rodzinna, Warszawa, 2016, 2 (19): 91–97

108

Renata Firkowska, Gabriela Ruhnke

18. Wojtasik Ewa, Piórecka-Makuła Anna, Werner Bożena, Rehabilitacja dzieci z zespołem Downa, Pediatria Polska, Warszawa, 2012, 6 (87): 574–578

Streszczenie Hipoterapia to neurofizjologiczna terapia, która ma przywracać zdrowie i sprawność fizyczną za pomocą jazdy na koniu i bezpośredniego kontaktu z koniem. Jest to ukierunkowane działanie terapeutyczne wykorzystujące możliwości ruchowe, sensoryczne i behawioralne konia. Mają one wpływ na poprawę funkcjonowania człowieka w sferze fizycznej, emocjonalnej, poznawczej, motorycznej i społecznej. Hipoterapia ma również ogromny wpływ na motywację pacjenta do ćwiczeń. Terapia z udziałem konia najwięcej korzyści przynosi dzieciom z mózgowym porażeniem dziecięcym, osobom autystycznym, nadpobudliwym, osobom z upośledzeniem umysłowym, z zaburzeniami emocjonalnymi i psychicznymi. Dzięki oddziaływaniu nie tylko na sferę fizyczną, ale także psychiczną pacjentów, znacząco wpływa na poprawę jakości ich życia. Celem terapii jest poprawa możliwości lokomocyjnych pacjentów, ale także zwiększenie motywacji do wykonywanych ćwiczeń, w sferze emocjonalnej i społecznej poprawa poczucia własnej wartości, rozwijanie samodzielności, umiejętności radzenia sobie z nowymi sytuacjami, a poprzez kontakt z żywym zwierzęciem, nauka wrażliwości, opiekuńczości, odpowiedzialności. Celem pracy było przedstawienie działania hipoterapii na organizm człowieka oraz pokazanie, jak liczne korzyści może przynieść ta forma terapii. Słowa kluczowe: hipoterapia, rehabilitacja, osoby niepełnosprawne.

Summary Hippotherapy is a neurophysiological therapy that aims at regaining health and physical fitness by horse riding and direct contact with the animal. It is a targeted therapeutic action that utilizes natural gait and movement of a horse, its sensory and behavioural capabilities, which provides improvement of physical abilities as well as emotional, cognitive, motor and social skills. It is most beneficial to children with cerebral palsy, autistic, hyperactive people, people with mental disabilities, emotional and mental disorders. The aim of the therapy is to improve the locomotion of patients, but also to increase motivation to exercise. In terms of emotional and social life, it contributes to strengthening patient’s selfesteem, developing personal independence, coping with new situations. Contact with a living animal helps to learn sensitivity, hospitality, responsibility. The aim of this paper was to present the effect the hippotherapy may have on the human body and to indicate all possible benefits it may bring. Keywords: hippotherapy, rehabilitation, disabled people.

H I S T O R I A

–

M A T E R I A Ł Y

B I U L G Ł B I B L L EK 2021, nr 377, s. 109-124

Jarosław Spychała

Główna Biblioteka Lekarska, Oddział Gorzów Wielkopolski

Wydawnictwa periodyczne środowiska medycznego Gorzowa Wielkopolskiego w latach 1989–2021 Periodicals of medical society of Gorzów Wielkopolski in the years 1989–2021 Encyklopedia wiedzy o prasie definiuje pojęcie „periodyk” jako określenie „wydawnictw zbiorowych ciągłych o określonej częstotliwości ukazywania się (od dziennika do rocznika)”1. Termin pochodzi z języka francuskiego (périodique) i w Polsce znany jest już od XVIII wieku. Mianem tym określano ogół produkcji czasopiśmienniczej. Obecnie w polskiej literaturze fachowej brak jednoznacznych definicji pojęcia „periodyk”. Według Jana Trzynadlowskiego periodyk jest potoczną nazwą każdego czasopisma, „czyli publikacji określonej pod względem tematu i odbiorcy, ukazującej się nie częściej niż raz w tygodniu i nie rzadziej niż raz na kwartał”, a ściślej „jest nazwą wydawnictwa zbiorowego, charakteryzującego się wspólnym tytułem, określoną częstotliwością ukazywania się i zindywidualizowanego pod względem tematu oraz odbiorcy”2. Według Radosława Cybulskiego: „publikacja periodyczna jest to wydanie stanowiące nieprzerwany ciąg wydań pod jednym tytułem, wychodzących w regularnych lub nieregularnych odcinkach czasu, przy czym poszczególne tomy mają numery lub daty”3. Nieprzerwany ciąg wydań był tą cechą, która zdecydowała o nazwaniu tej grupy wydawnictw w bibliografii i bibliotekarstwie, jako wydawnictwa lub publikacje ciągłe. Typologia to pewnego rodzaju porządkowanie elementów jakiegoś zbioru, ich grupowanie według typów, wyodrębnionych na podstawie określonych kryteriów. Jej rezultatem jest wyłonienie w grupie tych elementów typów, które nie muszą być tworzone na zasadzie rozłącznego podziału logicznego. Katalog typów w typologii

Encyklopedia wiedzy o prasie, Wrocław 1976, s. 161.

Ibidem, s. 161.

R. Cybulski, Książka na świecie. Produkcja wydawnicza w latach 1980–1986, Wrocław 1990, s. 20.

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

110

Jarosław Spychała

nie musi być więc ani wyczerpujący, ani rozłączny (wymagania takie często stawia się klasyfikacji)4. Spośród wytworów drukowych możemy wyróżnić podgrupy posiadające związek z wydawnictwami periodycznymi. Wydawnictwa periodyczne zaś możemy opisać za pomocą pewnych cech, kryteriów uporządkowanych od najbardziej ogólnych do szczegółowych. I tak: ●● Kryterium niezakończoności: a) wydawnictwa o nieograniczonej ciągłości, ukazujące się, co jakiś czas, których cechą wspólną jest tytuł, b) wydawnictwa zakończone (jednorazowe) – książki, broszury, afisze. ●● Kryterium samoistności wydawniczej: a) wydawnictwa zbiorowe, b) wydawnictwa seryjne. ●● Kryterium określonej a priori częstotliwości: a) wydawnictwa zbiorowe określające swą częstotliwość, czyli periodyki (czasopisma), b) wydawnictwa zbiorowe nieperiodyczne (np. zeszyty naukowe). ●● Kryterium aktualności i uniwersalności treści: a) czasopisma treści ogólnej, czyli prasa, b) czasopisma treści specjalnej. ●● Kryterium częściowego ograniczenia aktualności i uniwersalności treści: a) czasopisma treści ogólnej realizujące bez żadnych ograniczeń kryterium aktualności – gazety, b) czasopisma treści ogólnej realizujące częściowe ograniczenie kryterium aktualności5. Przedmiotem mojego zainteresowania jest prasa w Gorzowie Wielkopolskim, a więc prasa lokalna występująca na pewnym obszarze. Według Ryszarda Kowalczyka prasę lokalną można zaliczyć do grupy tytułów, które w stopniu ograniczonym realizują kryterium aktualności, a więc ukazują się rzadziej niż raz w tygodniu oraz realizują kryterium uniwersalności treści (ograniczonej do wydarzeń o charakterze i zasięgu lokalnym)6. Proponuje on następującą typologię prasy lokalnej: 1) Kryterium częstotliwości ukazywania się, które pozwala wyróżnić wśród wydawnictw lokalnych następujące typy: dzienniki, tygodniki, dwutygodniki, trzytygodniki, miesięczniki, półtoramiesięczniki, dwumiesięczniki, kwartalniki, półroczniki, roczniki.

R. Kowalczyk, Media lokalne w Polsce, T. 2, Poznań 2008, s. 158–159.

Encyklopedia wiedzy…, op. cit., s. 243.

R. Kowalczyk, Media lokalne w Polsce, T. 1, Poznań 2008, s. 161.

Wydawnictwa periodyczne środowiska medycznego…

111

2) Kryterium zasięgu terytorialnego rozpowszechniania, które umożliwia wyodrębnienie spośród ogółu czasopism kilku podzbiorów wg obszaru ich kolportowania. Pozwala to podzielić prasę lokalną na periodyki, których zasięg jest ograniczony do obszaru: miasta, gminy, wsi lub kilku wsi, osiedla, powiatu, województwa, regionu. 3) Kryterium statusu instytucjonalno-prawnego, które umożliwia wyodrębnienie tytułów, które możemy przyporządkować wydawcy ze względu na jego typ i status prawny: samorządy terytorialne, podmioty prywatne, ruchy społeczno-polityczne, organy i instytucje administracji państwowej, partie polityczne, organizacje pozarządowe, spółdzielnie mieszkaniowe, związki zawodowe, kościoły i związki religijne. 4) Kryterium tematyki, które pozwala wyodrębnić kategorie tematyczne tj.: prasa ogólnoinformacyjna (ogólna, uniwersalna), prasa społeczno-kulturalna (wyspecjalizowana), prasa środowiskowa (partii politycznych, organizacji, kościołów). 5) Kryterium poziomu intelektualnego: prasa elitarna; prasa poważna, prasa popularna, prasa tabloidalna (bulwarowa, sensacyjna). 6) Kryterium statusu polityczno-ideologicznego, które umożliwia podział na następujące kategorie: liberalne, lewicowe, konserwatywne, wyznaniowe. 7) Kryterium nakładu, czyli podział prasy lokalnej ze względu na wielkość nakładu jednorazowego zależnie od obszaru rozpowszechniania, liczbę ludności lub konkurencję na rynku. 8) Kryterium formatu. 9) Kryterium ceny. 10) Kryterium techniki druku i obecności wypowiedzi obrazowych oraz koloru, które pozwala wyodrębnić czasopisma wydawane: techniką druku wypukłego lub wklęsłego, technikami płaskimi (ksero oraz offset). Natomiast obecność obrazu pozwala wyodrębnić czasopisma: bez ilustracji, z ilustracjami czarno-białymi, z ilustracjami kolorowymi, z ilustracjami czarno-białymi oraz kolorowymi, z winietami kolorowymi7. Z kolei Marian Gierula twierdzi, że „przez pojęcie prasy lokalnej rozumie się tę część systemu prasy, którą można wydzielić z jego całości na podstawie przeważającej zawartości związanej z życiem i funkcjonowaniem społeczności lokalnych”8. Według niego prasa lokalna nigdy nie miała i nie ma do dzisiaj jednoznacznie ustalonej nazwy terminologicznej. Spotyka się wiele terminów odnoszących się do tego rodzaju prasy: „prasa regionalna”, „prasa lokalna”, „prasa sublokalna”, „prasa powiatowa”, „prasa

Ibidem, s. 162 i dalej.

Słownik wiedzy o mediach, pod red. E. Chudzińskiego, Bielsko-Biała 2007, s. 134.

112

Jarosław Spychała

trzeciej siatki”, „prasa terenowa”, „prasa prowincjonalna”, „prasa makroregionalna”, „prasa gminna”, „prasa miejska”, „prasa wojewódzka”, „prasa alternatywna”. Najbardziej precyzyjnym terminem, który określa tego rodzaju pisma, jest termin „prasa lokalna”. Podmiotem prasy lokalnej są oprócz społeczności lokalnej jako całości, także jej poszczególne części. Mogą one być wydzielane lub się kształtować na podstawie zainteresowań, potrzeb, przekonań, statusu zawodowego, przynależności polityczno-ideowo-organizacyjnej lub terytorialnej. Marian Gierula proponuje następującą klasyfikację prasy lokalnej: ●● Klasyfikacja ze względu na zasięg przestrzennego oddziaływania. Kryterium to ma charakter uniwersalny, który umożliwia wydzielenie prasy lokalnej z ogółu prasy oraz dokonanie dalszych podziałów: a) prasa ogólnokrajowa – występująca na obszarze całego kraju lub jego części, b) prasa ponadregionalna – rozpowszechniana na obszarze większym niż jeden region prasowo-wydawniczy, c) prasa regionalna – występująca na obszarze jednego regionu prasowo-wydawniczego, d) prasa lokalna – rozpowszechniana na obszarze mniejszym, a nawet zdecydowanie mniejszym niż jeden region prasowo-wydawniczy. ●● Z kolei prasę lokalną, stosując kryterium zasięgu przestrzennego, można podzielić na prasę mikroregionalną oraz sublokalną. Do prasy mikroregionalnej można zaliczyć te czasopisma, których obszar funkcjonowania jest większy niż teren powiatu, a mniejszy niż teren regionu prasowo-wydawniczego. W ramach tej prasy możemy wydzielić sześć grup czasopism: a) prasa diecezjalna – obejmuje obszar diecezji Kościoła katolickiego, b) prasa dawnych województw – obejmuje obszar dawnego województwa z lat 1975–1998, c) prasa miejsko-terenowa – obejmuje miasto będące centrum regionu oraz tereny bezpośrednio ciążące do niego, d) prasa powiatowa, e) pisma kilku większych miast – obejmuje zasięgiem grupę miast powiązanych ze sobą gospodarczo, kulturowo i komunikacyjnie, f) pisma miejskie dużych miast lub kilku dzielnic wielkich miast. Do grupy prasy sublokalnej z punktu widzenia zasięgu przestrzennego możemy zaliczyć: prasę zakładową, prasę zakładowo-miejską, prasę osiedlową, prasę dzielnicową, prasę parafialną, prasę dekanalną, prasę gminną, prasę miejską, prasę miejsko-gminną. Możemy także dokonać klasyfikacji prasy lokalnej ze względu na założonego czytelnika. Pod tym względem prasę lokalną można podzielić na: a) prasę uniwersalną – skierowaną do całej społeczności lokalnej, bez względu na jej cechy społeczno-demograficzno-socjologiczne,

Wydawnictwa periodyczne środowiska medycznego…

113

b) prasę środowiskową – przeznaczoną dla określonej części społeczności lokalnej. Natomiast na drugim poziomie podziału prasę uniwersalną można podzielić ze względu na rzeczywistego odbiorcę na: a) prasę zróżnicowanej publiczności, b) prasę profilowanej publiczności. Pojęcie odbiorcy zróżnicowanego jest tożsame z pojęciem odbiorcy uniwersalnego. Z kolei odbiorcę profilowanego tworzy natomiast publiczność, która na skutek działania czynników selekcyjnych została wyróżniona z potencjalnej. Czynnikami selekcyjnymi są w przypadku prasy lokalnej: dominująca treść pisma, związek z władzą lokalną oraz zainteresowania. Możemy także dokonać klasyfikacji prasy lokalnej ze względu na status instytucjonalny i prawny. Status instytucjonalny wskazuje, na ile instytucje życia społecznego są aktywne w tworzeniu komunikacji na poziomie lokalnym. Wyróżniamy następujące główne typy instytucji: ekonomiczne, polityczne, wychowawcze, kulturalne, socjalne, religijne i ceremonialne. Analiza „[…] prasy polskiej ze względu na kryterium statusu instytucjonalnego umożliwia wyróżnienie prasy: instytucji politycznych, instytucji ekonomicznych, instytucji kulturalnych, instytucji religijnych”9. Do najważniejszych zadań prasy lokalnej według Mariana Gieruli zaliczyć należy: a) wszechstronną, bieżącą informację lokalną, b) pełnienie funkcji „trybuny społeczności lokalnej”, c) integrację środowiska lokalnego, d) kształtowanie lokalnej opinii społecznej, e) kontrolę władz lokalnych, f) integrację społeczności lokalnej w strukturach lokalnych i ponadlokalnych, g) wspieranie lokalnej kultury, h) promocję „małej ojczyzny”, i) edukację społeczno-polityczną, kulturalno-historyczną i ekonomiczną społeczności lokalnej, j) funkcję reklamowo-ogłoszeniową w stosunku do lokalnych reklamodawców, k) osiągnięcie sukcesu ekonomicznego na rynku, l) funkcję rozrywkową, lokalną w tematyce, formie lub autorstwie10. Jest oczywiste, że nie każda z tych funkcji jest spełniana w każdym tytule prasowym. Są one realizowane w większym lub mniejszym zakresie. Jednak ich znajomość pozwala na umiejscowienie każdego z czasopism w strukturze typologicznej prasy lokalnej.

9 10

M. Gierula, Polska prasa lokalna. Typologia i społeczne funkcjonowanie, Katowice 2005, s. 106.

M. Gierula, Typologiczny rozwój prasy lokalnej w Polsce w nowych warunkach społeczno-politycznych i ekonomicznych, „Studia Kieleckie. Seria Bibliologiczno-Prasoznawcza”, Kielce, 2003, nr 3, s. 15.

114

Jarosław Spychała

Zmiany ustrojowe w Polsce i ich wpływ na rozwój prasy w Polsce W roku 1989 zostały stworzone podstawy prawne wolności środków masowego przekazu, przede wszystkim prasy. W wyniku uzgodnień Okrągłego Stołu zostało przesądzone i postanowione zniesienie cenzury i swoboda prasy. Podczas pracy Podzespołu ds. Środków Masowego Przekazu ustalono, że należy odejść od systemu koncesjonowania działalności prasowej i zastąpić go systemem zgłoszeniowym (rejestracyjnym). Umożliwiono funkcjonowanie wydawnictw „drugiego obiegu”, zniesiono ograniczenia w zakresie sprowadzania i nabywania wydawnictw, maszyn i urządzeń poligraficznych z zagranicy. Ustalenia dokonane w Podzespole ds. Środków Masowego Przekazu stworzyły podwaliny nowych ustaw. Został zapoczątkowany proces transformacji środków masowego przekazu. W maju 1989 roku Sejm uchwalił cztery istotne ustawy związane z prasą: o stosunku państwa do Kościoła Katolickiego w PRL11 oraz o gwarancjach wolności sumienia i wyznania12, o zmianie ustawy o kontroli publikacji i widowisk13 i o zmianie ustawy Prawo prasowe14. Ustawy te umożliwiły Kościołowi katolickiemu zakładanie nowych gazet i rozgłośni radiowych i zliberalizowały działanie cenzury. Ponadto zgodnie z ustaleniami Okrągłego Stołu zaczęła się ukazywać „Gazeta Wyborcza” (pierwszy numer ukazał się 8 maja 1989 roku). Bardzo ważną rolę w procesie transformacji i decentralizacji polskich mediów odegrało uchwalenie ustawy o likwidacji Robotniczej Spółdzielni Wydawniczej „Prasa-Książka-Ruch”15. Zlikwidowała ona, rozbiła i sprywatyzowała największy koncern prasowo-wydawniczy w Polsce. Zmieniła się całkowicie struktura własnościowo-wydawnicza. Powołana do życia Komisja Likwidacyjna sprzedała w przetargach ponad 100 tytułów i przekazała ponad 60 tytułów pracowniczym spółdzielniom dziennikarskim. Ostateczne zamknięcie dziejów cenzury w Polsce i zwycięstwo wolności prasy miało miejsce w kwietniu 1990 r. Sejm uchwalił ustawę o uchyleniu ustawy o kontroli publikacji i widowisk, zniesieniu organów tej kontroli oraz o zmianie ustawy Prawo prasowe16. Nowa ustawa gwarantowała wolność wypowiedzi oraz wprowadzała 11 Ustawa z dnia 17 V 1989 r. o stosunku Państwa do Kościoła Katolickiego w Polskiej Rzeczypospolitej Ludowej, „Dziennik Ustaw Polskiej Rzeczypospolitej Ludowej”, nr 29 z 23 V 1989 r., poz. 154. 12 Ustawa z dnia 17 V 1989 r. o gwarancjach wolności sumienia i wyznania, „Dziennik Ustaw Polskiej Rzeczypospolitej Ludowej”, nr 29 z 23 V 1989 r., poz. 155. 13 Ustawa z dnia 29 V 1989 r. o zmianie ustawy o kontroli publikacji i widowisk, „Dziennik Ustaw Polskiej Rzeczypospolitej Ludowej”, nr 34 z 6 VI 1989 r., poz. 186. 14 Ustawa z dnia 30 V 1989 r. o zmianie ustawy – Prawo prasowe, „Dziennik Ustaw Polskiej Rzeczypospolitej Ludowej”, nr 34 z 6 VI 1989 r., poz. 187. 15 Ustawa z dnia 22 III 1990 r. o likwidacji Robotniczej Spółdzielni Wydawniczej „Prasa-Książka-Ruch”, „Dziennik Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej”, nr 21 z 6 IV 1990 r., poz. 125. 16 Ustawa z dnia 11 IV 1990 r. o uchyleniu ustawy o kontroli publikacji i widowisk, zniesieniu organów tej kontroli oraz o zmianie ustawy – Prawo prasowe, „Dziennik Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej”, nr 29 z 7 V 1990 r., poz. 173.

Wydawnictwa periodyczne środowiska medycznego…

115

wymóg rejestracji czasopisma w sądzie wojewódzkim, określając niezbędne formalności w tej sprawie. Ustawa znosiła istnienie Głównego Urzędu Kontroli Publikacji i Widowisk oraz urzędów okręgowych. Formalnie ustawa weszła w życie 5 czerwca 1990 r., a więc 30 dni po uchwaleniu. Stworzyła prawną gwarancję wolności słowa w Polsce. Niestety nie wszystkie postanowienia tego aktu są respektowane. Nie jest przestrzegany obowiązek rejestracji dziennika lub czasopisma w sądzie wojewódzkim. Wielu wydawców nie zgłasza swoich czasopism do rejestracji, wielu zarejestrowało, ale tytuły się nie ukazują, widniejąc w rejestrze. Istotny jest również fakt, że niewielu wydawców dostarcza egzemplarz obowiązkowy do Biblioteki Narodowej. W rezultacie brak miarodajnych i prawdziwych obliczeń dotyczących liczby tytułów ukazujących się na rynku. Oprócz przeobrażeń prawnych przekształcenia zachodzące w prasie polskiej po 1989 roku miały także inne konsekwencje. 1) Zostały dokonane przekształcenia własnościowe w mediach, prawie wszystkie tytuły prasowe zmieniły właściciela (spółki akcyjne z kapitałem polskim lub obcym, spółdzielnie wydawniczo-dziennikarskie, wydawcy indywidualni, fundacje). 2) W miejsce zlikwidowanych lub upadłych tytułów powstały „nowe” tytuły lub zostały przejęte „stare” tytuły przez nowych właścicieli (np. partie polityczne). 3) Ujawniły się tytuły wydawane dotąd w „drugim obiegu”, które jednak w większości nie zaistniały w nowej rzeczywistości. Ich poczytność wynikała z opozycji wobec prasy oficjalnej. Po zmianach ustrojowych nie potrafiły utrzymać się na rynku. 4) Nastąpił ogromny rozwój ilościowy gazet i czasopism. Pojawili się na rynku nowi wydawcy, nowe tytuły, różne formy kolportażu. Trwa brutalna rywalizacja o czytelnika. 5) Zmieniła się rola prasy i rozszerzyły się jej dotychczasowe funkcje. Rośnie znaczenie prasy lokalnej (samorządowej, literackiej, społeczno-kulturalnej). 6) Ogromne znaczenie ma jakość, sposób redagowania, środki finansowe i zaplecze techniczne. Głównym środkiem utrzymania tytułu staje się reklama i ogłoszenia. Stanowi to ogromny problem dla prasy niskonakładowej i niszowej. 7) Na rynku prasowym pojawił się kapitał obcy reprezentowany przez duże koncerny prasowe, co powoduje, że co jakiś czas pojawiają się pytania o przyszłość polskiej prasy. 8) Następuje wymiana kadr dziennikarskich. Zawód dziennikarza stał się tak jak każdy inny podatny na zagrożenia, które pojawiły się w nowej rzeczywistości (bezrobocie, zwolnienia).

116

Jarosław Spychała

Jednym z najbardziej pozytywnych zjawisk w nowej rzeczywistości i transformacji prasy w Polsce jest renesans pism lokalnych i sublokalnych. Oprócz wspomnianej liberalizacji prawa prasowego duży wpływ na jego rozwój miała reforma samorządowa, która pomogła uaktywnić lokalne społeczności.

Fenomen prasy lokalnej w Polsce Dopiero w 1990 roku uchwalono przepisy, które stworzyły podwaliny dla powstawania i działalności prasy lokalnej. Jednak jeszcze przed wyborami do samorządów w 1990 roku funkcjonowały lokalne czasopisma. Były one jednak w większości z peerelowskim systemem władzy, chociaż pojawiały się także czasopisma wydawane przez Komitety Obywatelskie. Prawdziwy boom prasy lokalnej nastąpił w 1990 roku przed pierwszymi wyborami samorządowymi i w latach następnych. Ryszard Filas ten pierwszy etap żywiołowego rozwoju podsumował danymi statystycznymi: w okresie od połowy 1989 roku do połowy 1991 roku powstało 20 nowych dzienników lokalnych oraz 1500 czasopism sublokalnych17. W okresie tym nie było praktycznie podmiotu, który nie czułby potrzeby wydawania swojego pisma. Ich wydawcami były osoby prywatne, samorządy lokalne, organizacje społeczne, partie polityczne, a nawet parafie. Prym wiodły jednak samorządy lokalne, które „[…] za wszelką cenę chciały dotrzeć do mieszkańców miast i gmin, promować działania demokratycznego samorządu, prezentować swoje projekty i osiągnięcia”18. Tytułów przybywało z każdym rokiem. W zdecydowanej większości gmin ukazywało się czasopismo lokalne. Najlepiej prasa lokalna rozwijała się w regionach o dużych tradycjach prasowych, czyli w Wielkopolsce, na Śląsku i Pomorzu. Z badań Włodzimierza Chorązkiego wynika, że w pierwszym dziesięcioleciu liczba tytułów prasy lokalnej i sublokalnej nigdy nie była mniejsza niż 1600, ale i nie większa niż 250019. Z kolei w bazie danych Ośrodka Badań Prasoznawczych Uniwersytetu Jagiellońskiego znajdowało się 2428 pism lokalnych i sublokalnych. Szczegółowe dane na dzień 31 maja 1999 roku prezentuje poniższa tabela. Jest to nieco uproszczona przeze mnie tabela, którą przygotował Ośrodek Badań Prasoznawczych Uniwersytetu Jagiellońskiego. Pominąłem m.in. takie kolumny jak: liczba powiatów grodzkich, liczba powiatów ziemskich, liczba miast i liczba gmin, a także podział liczby tytułów ukazujących się w danym województwie według częstotliwości ukazywania się. 17 R. Filas, Pięć lat przemian mediów masowych w Polsce: bilans wstępny, „Zeszyty Prasoznawcze”, 1994, z. 1–2, s. 57–66. 18 J. Mianowski, Powtórka z rozrywki. Niezależność mediów publicznych w Polsce – realna możliwość czy niedościgły postulat, „Forum Dziennikarzy”, Warszawa, 2008, nr 88/89/90, s. 58–59. 19 W. Chorązki, Polskie media lokalne i sublokalne 1989–1999, „Zeszyty Prasoznawcze”, 1999, nr 1–2, s. 64.

Wydawnictwa periodyczne środowiska medycznego…

117

Liczba ludności w tys.

Pisma lokalne

Pisma sublokalne

Prasa lokalna i sublokalna razem

Czasopisma samorządowe

Czasopisma niezależne

Inne czasopisma lokalne i sublokalne

W tym parafialne, dekanalne i diecezjalne

Liczba tytułów prasy lokalnej i sublokalnej na 10 000 mieszk. wojew.

Tabela nr 1. Prasa lokalna i sublokalna odnotowana w bazie danych Ośrodka Badań Prasoznawczych Uniwersytetu Jagiellońskiego; stan na dzień 31 maja 1999 roku

Dolnośląskie

2985

154

166

0,56

Kujawsko-pomorskie

2098

102

109

0,52

Lubelskie

2241

117

137

0,61

Lubuskie

1010

0,80

Łódzkie

2673

109

123

0,46

Małopolskie

3207

257

276

114

126

0,86

Mazowieckie

5065

250

286

110

0,56

Opolskie

1091

0,70

Podkarpackie

2117

137

151

0,71

Podlaskie

1224

0,52

Pomorskie

2179

135

142

0,65

Śląskie

4894

254

295

124

0,60

Świętokrzyskie

1328

0,52

Warmińsko-mazurskie

1460

0,56

Wielkopolskie

3346

240

266

0,79

Zachodniopomorskie

1730

103

0,59

2180

2428

878

625

925

542

0,63

Lp.

Województwo

OGÓŁEM

38648 248

118

Jarosław Spychała

Analiza powyższego zestawienia wyraźnie wskazuje, że najwięcej tytułów prasy lokalnej ukazuje się na Górnym Śląsku, Mazowszu, w Wielkopolsce, Małopolsce oraz na Dolnym Śląsku. Jak już wspomniałem wcześniej ogromne znaczenie miały tutaj uwarunkowania historyczne. Wśród 2428 tytułów pism lokalnych i sublokalnych największą grupę stanowią czasopisma samorządowe – 36%, czasopisma niezależne – 26%, pozostałe – 38%, w tym parafialne – 22%. Według tych badań prasa ta ukazywała się w 27% gmin wiejskich i w 59% miast. Zwraca uwagę wysoki współczynnik liczby tytułów prasy lokalnej na 10 000 mieszkańców w województwie lubuskim, którego stolicą administracyjną jest Gorzów Wielkopolski. Obok województwa małopolskiego jest to najwyższy współczynnik w Polsce. Pokazuje to wyraźnie, że pomimo braku tradycji region ten jest bardzo aktywny w tworzeniu nowych tytułów prasy lokalnej. W regionie dominuje prasa samorządowa oraz niezależna, natomiast najsłabsza jest prasa diecezjalna, dekanalna i parafialna. Najsłabsze pod względem liczby wydawanych tytułów są województwa położone na tzw. „ścianie wschodniej”. Jak uważa Bronisław Gołębiowski „[…] warto było zmienić ustrój. Po 1989 roku nastąpił bardzo szybki wzrost ilościowy i jakościowy prasy lokalnej i regionalnej, jej duże zindywidualizowanie i zróżnicowanie formuł redakcyjnych. Był to wyraz wyzwolonej potrzeby wolności słowa, swobodnego tworzenia pluralistycznej opinii publicznej, własnych redakcji i pism”20.

Rozwój prasy w Gorzowie Wielkopolskim po 1989 roku Podobnie jak w całym kraju, również w Gorzowie Wielkopolskim nastąpił gwałtowny wzrost liczby tytułów prasowych. Wiele tytułów miało tylko swój jednorazowy epizod. Badając prasę lokalną, bardzo trudno jest stworzyć kompletny obraz badanego obszaru. Powszechny dostęp do komputera oraz duże możliwości wydawnicze powodują, że praktycznie każdy może wydawać swoje pismo. Niewielki nakład oraz bardzo krótki okres wydawania czasopisma (bardzo często tylko pierwszy numer) powodują, że niezwykle trudno zdobyć egzemplarz. Dlatego nie jest to zestawienie kompletne, ale stanowi reprezentatywny obraz rozwoju prasy lokalnej w Gorzowie Wielkopolskim. Czasopisma, które zostały w tym okresie wydane, podzielono na 10 typów, które pozwolą na bardziej czytelne przedstawienie czasopism ukazujących się w Gorzowie Wielkopolskim.

20 B. Gołębiowski, Prasa lokalna w procesach transformacji i kształtowania samorządności w Polsce, http://www.sierpc.com.pl/sr/5_2001/prasa.html.

Wydawnictwa periodyczne środowiska medycznego…

119

Tabela nr 2. Prasa w Gorzowie Wielkopolskim w latach 1989–2021 według typów Typ czasopisma

Liczba tytułów

Dzienniki i tygodniki

Prasa samorządowa

Prasa społeczno-kulturalna

Wydawnictwa religijne, kościelne i parafialne

Czasopisma popularnonaukowe

Prasa zakładowa oraz branżowa

Czasopisma i informatory ekonomiczne oraz reklamowe

Gazety uczelniane, studenckie i szkolne

Prasa o korzeniach solidarnościowych

Prasa stowarzyszeń i partii politycznych

Wydawnictwa periodyczne środowiska medycznego Gorzowa Wielkopolskiego Jednym z typów prasy, który wzbudził moje zainteresowanie, jest prasa zakładowa i branżowa. Stanowi nieodłączny i bardzo ważny element środowiska lokalnego. Wydają ją organizacje zawodowe, instytucje publiczne czy zakłady. Pełni ona głównie funkcję informacyjną skierowaną zarówno do pracowników lub członków, ale także do odbiorców zewnętrznych. Szczególne znaczenie mają czasopisma związane ze środowiskiem medycznym. Są one redagowane i wydawane przez środowisko związane z zawodami medycznymi dla środowiska medycznego. W omawianym czasie w Gorzowie Wielkopolskim wydawano trzy czasopisma związane z tym środowiskiem. Są to: „Biuletyn Informacyjny” wydawany przez Okręgową Izbę Pielęgniarek i Położnych, „Gorzowski Informator Lekarski” wydawany przez Okręgową Izbę Lekarską oraz „Biuletyn Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej” w Gorzowie Wielkopolskim. „Biuletyn Informacyjny” / red. nacz. Irena Szklana–Berest. – Wyd. I. – Nr 1 – Nr 145. – Gorzów Wlkp.: Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych w Gorzowie Wlkp., 1992–2021. – kwartalnik Pismo wydawane przez Okręgową Izbę Pielęgniarek i Położnych w Gorzowie Wlkp. Pierwszy numer ukazał się w 1992 roku. Początkowo miesięcznik o objętości 4 stron w formacie A4. Z założenia miesięcznik, ukazywał się jednak nieregularnie. Pod

120

Jarosław Spychała

koniec lat dziewięćdziesiątych, co dwa miesiące. Obecnie kwartalnik. Zwiększono objętość pisma do 24–32 stron. 50 numer ukazał się w 1999 roku. Do dziś ukazało się 145 numerów. Nakład „Biuletynu” to 780 egz. Czasopismo jest źródłem informacji na temat bieżącego funkcjonowania samorządu pielęgniarek i położnych w Polsce i na terenie działania Izby. Jest również tablicą wspomnień, podziękowań i gratulacji. „Biuletyn” ma stałe rubryki: • Co w Naczelnej Radzie – zawiera stanowiska Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, opinie prawne, korespondencję z Ministerstwem Zdrowia, Narodowym Funduszem Zdrowia i innymi instytucjami; • Opinie i wnioski konsultantów; • Aktualności – bieżące wydarzenia związane ze środowiskiem pielęgniarskim, wspomnienia oraz zagrożenia związane z wykonywaną pracą; • Podziękowania i gratulacje. „Biuletyn Informacyjny” jest dostępny w formie elektronicznej w postaci plików PDF od roku 2012 (39 numerów) pod adresem: www.oipip.gorzow.pl/index_pliki/Page840.htm. „Gorzowski Informator Lekarski” / red. nacz. Jolanta Mamłyga. – Wyd. I. – Nr 1 – Gorzów Wlkp.: Okręgowa Izba Lekarska w Gorzowie Wlkp., 1991–2021. – kwartalnik Kwartalnik Okręgowej Izby Lekarskiej w Gorzowie Wlkp. ukazywał się od 1991 r. Format A4, objętość: 8–12 stron. Zajmował się sprawami środowiska lekarskiego, zmian zachodzących w służbie zdrowia. Zawierał kilka stałych rubryk: To trzeba wiedzieć, Płacimy składki: Gdzie? Jak? Ile?, Informacje, ogłoszenia, komunikaty. Miał charakter poradnikowy i informacyjny. Przestał się ukazywać w 1998 roku. Do tego roku wydano ok. 27 numerów kwartalnika. Po jakimś czasie wznowiono działalność wydawniczą. Czasopismo do roku 2019 nie posiadało numeracji – ani bieżącej, ani ciągłej, stąd nie można dokładnie określić, ile numerów czasopisma się ukazało.

Wydawnictwa periodyczne środowiska medycznego…

121

W roku 2019 nastąpiła zmiana nazwy na „Gorzowski Biuletyn Lekarski” i rozpoczęto numerację kolejnych numerów. Dotychczas ukazało się 8 numerów (ostatni w grudniu 2020 roku). Czasopismo nie posiada stałych rubryk. Zawiera porady i komunikaty dla lekarzy, wywiady, prezentuje twórczość środowiska lekarskiego w różnych dziedzinach sztuki i wspomnienia o zmarłych lekarzach. W ostatnich numerach z kolei prowadzone jest dokładne kalendarium epidemii koronawirusa. „Biuletyn Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Gorzowie Wlkp.” / red. nacz. Jolanta Świderska-Kopacz. – Wyd. I. – Nr 1 – Nr 16. – Gorzów Wlkp.: Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Gorzowie Wlkp., 2000–2004. – kwartalnik „Biuletyn Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Gorzowie Wlkp.” ukazywał się prawdopodobnie w latach 2000–2004. Format A4. Zawierał informacje o warunkach higieny środowiska, higieny pracy w zakładach pracy oraz o warunkach zdrowotnych żywności i żywienia. Występowały wywiady z pracownikami Sanepidu, artykuły o historii stacji sanitarno-epidemiologicznej, prezentowano osoby szczególnie zasłużone dla Państwowej Inspekcji Sanitarnej oraz propagowano nawyki zdrowego żywienia.

122

Jarosław Spychała

Podsumowanie Powyżej zaprezentowane zostały wyniki analizy nad wydawnictwami periodycznymi środowiska medycznego, które ukazywały się (ukazują się) w Gorzowie Wielkopolskim na tle rozważań teoretycznych i dotychczasowych badań nad prasą lokalną. Zasięg chronologiczny rozważań objął lata od 1989 do 2021. Pokazują, jak wiele się zmieniło przez ten okres, począwszy od żywiołowego rozwoju prasy lokalnej, aż do względnej stabilizacji w obecnym okresie. Przeprowadzona analiza wskazuje wyraźnie, że w założonym okresie miał miejsce w Gorzowie Wlkp., podobnie jak w całym kraju, gwałtowny wzrost liczby tytułów ukazujących się w mieście. Zaczęło się ukazywać wiele nowych tytułów o różnorodnym charakterze i tematyce. Było to ściśle związane ze zmianami ustrojowymi w Polsce, z likwidacją cenzury, wolnością prasy, prawem do zrzeszania się. Istotna jest także idea społeczeństwa obywatelskiego oraz zataczająca coraz szersze kręgi idea „małej ojczyzny”. Niestety mimo dołożonych starań nie udało się dotrzeć do wszystkich wydawnictw, które w latach 1989–2021 ukazywały się w Gorzowie Wielkopolskim. Bardzo często pojawienie się nowego czasopisma miało charakter incydentalny, wręcz jednorazowy, o bardzo niewielkim nakładzie. Pisma te były dystrybuowane w bardzo wąskim kręgu odbiorców, dlatego „zdobycie” egzemplarza było praktycznie niemożliwe. Czasopisma, które wykorzystano w analizie, znajdują się w zbiorach Wojewódzkiej i Miejskiej Biblioteki Publicznej im. Zbigniewa Herberta w Gorzowie Wielkopolskim oraz są dostępne na stronach internetowych organizacji je wydających. Analiza niektórych tytułów jest skromna, ale analiza nie pozwoliła na uzyskanie wielu zasadniczych informacji. Wydawcy bardzo często wykazują wielką dowolność w przekazywaniu informacji o czasopiśmie. Brakuje stopki redakcyjnej, nie wiadomo, kto jest wydawcą i redaktorem naczelnym, brak informacji o nakładzie, rzadko jest informacja o przewidywanej częstotliwości ukazywania się czasopisma oraz występuje pełna dowolność w numeracji kolejnych numerów. Jednak wykorzystane tytuły pozwalają uzyskać pewien obraz rozwoju wydawnictw periodycznych w Gorzowie Wielkopolskim.

Wydawnictwa periodyczne środowiska medycznego…

123

Bibliografia Źródła: 1. Czasopisma z zasobów Wojewódzkiej i Miejskiej Biblioteki Publicznej w Gorzowie Wielkopolskim 2. Ustawa z dnia 17 V 1989 r. o stosunku Państwa do Kościoła Katolickiego w Polskiej Rzeczypospolitej Ludowej, „Dziennik Ustaw Polskiej Rzeczypospolitej Ludowej”, nr 29 z 23 V 1989 r., poz. 154 3. Ustawa z dnia 17 V 1989 r. o gwarancjach wolności sumienia i wyznania, „Dziennik Ustaw Polskiej Rzeczypospolitej Ludowej”, nr 29 z 23 V 1989 r., poz. 155 4. Ustawa z dnia 29 V 1989 r. o zmianie ustawy o kontroli publikacji i widowisk, „Dziennik Ustaw Polskiej Rzeczypospolitej Ludowej”, nr 34 z 6 VI 1989 r., poz. 186 5. Ustawa z dnia 30 V 1989 r. o zmianie ustawy – Prawo Prasowe, „Dziennik Ustaw Polskiej Rzeczypospolitej Ludowej”, nr 34 z 6 VI 1989 r., poz. 187 6. Ustawa z dnia 22 III 1990 r. o likwidacji Robotniczej Spółdzielni Wydawniczej „Prasa-Książka -Ruch”, „Dziennik Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej”, nr 21 z 6 IV 1990 r., poz. 125. 7. Ustawa z dnia 11 IV 1990 r. o uchyleniu ustawy o kontroli publikacji i widowisk, zniesieniu organów tej kontroli oraz o zmianie ustawy – Prawo prasowe, „Dziennik Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej”, nr 29 z 7 V 1990 r., poz. 173 Opracowania: 8. Chorązki Włodzimierz, Obraz niezależnej prasy lokalnej w Polsce w I połowie 1994 r., Kraków 1994 9. Chorązki Włodzimierz, Polskie media lokalne i sublokalne 1989–1999, „Zeszyty Prasoznawcze”, 1999, nr 1–2 (157–158) 10. Cybulski Radosław, Książka na świecie. Produkcja wydawnicza w latach 1980–1986, Wrocław 1990 11. Encyklopedia wiedzy o prasie, Wrocław–Warszawa–Kraków–Gdańsk 1976 12. Fiut Ignacy S., Pisma społeczno-kulturalne w latach 1989–2000, „Zeszyty Prasoznawcze”, 2000, nr 3–4 (163–164) 13. Gierula Marian, Polska prasa lokalna 1989–2000. Typologia i społeczne funkcjonowanie, Katowice 2005 14. Gierula Marian, Typologiczny rozwój prasy lokalnej w Polsce w nowych warunkach społeczno-politycznych i ekonomicznych, „Studia Kieleckie. Seria Bibliologiczno-Prasoznawcza”, Kielce, 2003, nr 3 15. Gołębiowski Bronisław, Prasa lokalna w procesach transformacji i kształtowania samorządności w Polsce, http://www.sierpc.com.pl/sr/5_2001/prasa.html. 16. Kowalczyk Ryszard, Media lokalne w Polsce, T. 1 i 2, Poznań 2008 17. Kowalczyk Ryszard, Prasa lokalna w Polsce, Poznań 2000 18. Kowalczyk Ryszard, Wczoraj i dziś prasy lokalnej w Polsce, Poznań 2002 19. Mianowski Jerzy, Powtórka z rozrywki. Niezależność mediów publicznych w Polsce – realna możliwość czy niedościgły postulat, „Forum Dziennikarzy”, Warszawa, 2008, nr 88/89/90 20. Media wyznaniowe w Polsce 1989–2004, red. nauk. Elżbieta Kossewska, Janusz Adamowski, Warszawa 2004 21. Oblicza polskich mediów, pod red. Lidii Pokrzyckiej i Beaty Romiszewskiej, Lublin 2008

124

Jarosław Spychała

22. Piasecki Andrzej K., Lubuska czwarta władza, Zielona Góra 2000 23. Piasecki Andrzej K., Samorząd terytorialny a media lokalne (1990–2002), „Zeszyty Prasoznawcze”, 2003, nr 1–2 (173–174) 24. Pokrzycka Lidia, Funkcjonowanie prasy lokalnej w Polsce, „Trzeci Sektor”, 2008, nr 14 25. Polskie media lokalne na przełomie XX i XXI wieku: historia, teoria, zjawiska, pod red. nauk. Jerzego Jarowieckiego, Artura Paszko, Władysława Marka Kolasy, Kraków 2007 26. Słownik wiedzy o mediach, pod red. Edwarda Chudzińskiego, Bielsko-Biała 2007 27. Transformacja mediów (1989–1995), pod red. Aliny Słomkowskiej, Warszawa 1996

Streszczenie W artykule przedstawiono rozwój wydawnictw periodycznych w Gorzowie Wielkopolskim w latach 1989–2021, na tle rozwoju prasy lokalnej w Polsce. Opisano stan badań nad prasą lokalną, problemy z typologią oraz klasyfikowaniem tego rodzaju prasy. Opisano zjawisko fenomenu rozwoju prasy lokalnej w Polsce. Przedstawiono gwałtowny rozwój prasy lokalnej w Gorzowie Wielkopolskim. Wykonana z autopsji analizę zawierającą opisy formalne oraz charakterystykę treściową czasopism, które zostały wydane przez środowisko medyczne w Gorzowie w latach 1989–2021. Zastosowany w artykule wzór opisu obejmuje następujące dane: tytuł (ew. podtytuł), odpowiedzialność, wydanie, oznaczenie zeszytu (rok, rocznik, numery), miejsce wydania i wydawca, rok oraz ISSN. Artykuł ten uzupełnia dotychczasową wiedzę na temat wydawnictw periodycznych Gorzowa Wielkopolskiego. Słowa kluczowe: wydawnictwa periodyczne, prasa lokalna, prasa branżowa i zakładowa, środowisko medyczne Gorzowa Wielkopolskiego.

Summary The paper presents the development of periodical publications in Gorzów Wielkopolski in the years 1989– –2021, with the background of the development of the local press in Poland. It describes the state of the research on the local press, problems with typology and classification of this type of press. The phenomenon of the local press development in Poland is described. The rapid development of the local press in Gorzów Wielkopolski is presented. An autopsy analysis was made out of formal descriptions and content characteristics of magazines published by the medical community in Gorzów in the years 1989–2021. The description template used in the article includes the following data: title (or subtitle), responsibility, edition, designation of the issue (year, yearbook, issues), the place of publishing and the publisher, year and ISSN. This article supplements the existing knowledge on periodical publications of Gorzów Wielkopolski. Keywords: periodical publications, local press, industry and company work, medical society of Gorzów Wielkopolski.

B I U L G Ł B I B L L EK 2021, nr 377, s. 125 -139

Kazimierz Dęga, Janina Dubicka, Stanisław Klajman

Katedra Medycyny Morskiej i Tropikalnej Wojskowej Akademii Medycznej, Gdynia

Wojciech Giermaziak

Główna Biblioteka Lekarska, Warszawa

Piotr Siermontowski

Katedra Technologii Prac Podwodnych Akademii Marynarki Wojennej, Gdynia

Globalna aktywność substancji beta-promieniotwórczych w wodzie morskiej w wybranych punktach wybrzeża w latach 1963–1977 Global activity of beta-radioactive substances in seawater at selected coastal points in 1963–1977 Wstęp Zainteresowanie zagadnieniem zanieczyszczenia wód morskich substancjami szkodliwymi wytwarzanymi przez współczesną cywilizację techniczną stale rośnie. Zanieczyszczenie środowiska biologicznego człowieka przybrało w ostatnich latach niebezpieczne rozmiary. Jednym z najgroźniejszych zanieczyszczeń jest skażenie powietrza, gleby i wody substancjami promieniotwórczymi. Ilość tych substancji na skutek prób z bronią jądrową i rozwojem przemysłu atomowego stale rośnie na świecie. W latach pięćdziesiątych i sześćdziesiątych naszego stulecia szczególną uwagę zwrócono na niebezpieczeństwo zanieczyszczenia mórz i oceanów substancjami promieniotwórczymi1. Wiązało się to z doświadczeniami z bronią jądrową prowadzonymi na morzach, magazynowaniem odpadów promieniotwórczych na dnie oceanów, rozwojem floty i przemysłu atomowego. Szczególnie duże wysycenie wód morskich substancjami promieniotwórczymi obserwowano w okresie, gdy przeprowadzono na świecie pierwsze próbne wybuchy atomowe, a duża ilość opadów promieniotwórczych trafiała do zbiorników wodnych.

F. Koczy, J. Rosholt: Radioactivity in Oceanography. Nucl. Radiat. Geoph., Springer, Berlin 1963.

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

126

K. Dęga, J. Dubicka, S. Klajman, W. Giermaziak, P. Siermontowski

Mimo więc olbrzymiej objętości mórz i oceanów istnieje poważne zagrożenie ich skażenia tymi substancjami. Na realność tego zagrożenia wskazują wyniki badań wielu autorów2, którzy stwierdzili, iż wiele ryb morskich, skorupiaków, a szczególnie wodorostów nie tylko zawiera substancje promieniotwórcze, ale posiada zdolność ich akumulacji. Jak podają niektórzy autorzy3, koncentracja poszczególnych izotopów w organizmach skorupiaków i wodorostach może być wielokrotnie większa niż w otaczającej je wodzie morskiej. W związku z taką sytuacją w latach pięćdziesiątych rozpoczęto organizowanie na całym świecie stacji pomiarowych pobierających próbki w celu oznaczenia zawartości substancji promieniotwórczych w powietrzu troposfery i stratosfery, wody deszczowej, w glebie i w wodzie morskiej. Otrzymane wyniki wyjaśniły mechanizm powstawania skażeń promieniotwórczych tych środowisk. Uzyskane informacje w połączeniu z badaniami biologicznymi analizującymi zawartości tych substancji w organizmach ryb, zwierząt i w roślinach pozwoliły na właściwą ocenę niebezpieczeństwa, jakie stwarza wniknięcie izotopów promieniotwórczych do ustroju ludzkiego. Głównym pierwiastkiem promieniotwórczym zawartym w wodzie morskiej jest K40. W porównaniu z glebą zawiera ona jednak 100 x mniej tego pierwiastka, 3000 x mniej uranu, 10 000 x mniej radu i 1 mil. x mniej toru. Natomiast ogólna zawartość węgla jest 30–100 x większa w wodzie niż w powietrzu, zaś C14 300 x mniejsza4. Jak stwierdzono z opadów promieniotwórczych dla człowieka szczególne niebezpieczeństwo stanowią izotopy o długim okresie półrozpadu i dużym powinowactwie do tkanek ustroju (zwłaszcza dotyczy to strontu Sr-90 okres półrozpadu 27,7 lat i cezu Cs-137 okres półrozpadu 30,5 lat). Od chwili, gdy w 1963 roku podpisano na świecie Konwencję o zaprzestaniu eksperymentów z bronią jądrową na powierzchni ziemi w powietrzu i pod wodą, głównym źródłem zanieczyszczenia wody morskiej substancjami promieniotwórczymi są: •• Opady promieniotwórcze usuwane w różnej postaci zbiorników morskich. •• Okręty wyposażone w reaktory jądrowe. W związku z planowanymi również w Polsce pracami nad szerokim stosowaniem techniki nuklearnej i wykorzystaniem radioizotopów w przemyśle, energetyce i badaniach naukowych od listopada 1958 roku, Centralne Laboratorium Ochrony Radiologicznej prowadzi 2 Centralny Ośrodek Pomiarów Skażeń Promieniotwórczych: Metoda pomiaru globalnej aktywności beta wód powierzchniowych, studziennych, wodociągowych i ścieków. Warszawa 1961; K. Dęga, S. Klajman: Rocznik Służby Zdrowia Marynarki Wojennej. Gdynia 1958; K. Dęga, S. Klajman: Rocznik Służby Zdrowia Marynarki Wojennej. Gdynia 1965; W.A. Jakowienko: Mietody sanitarnoj ocenki morskich wod. Moskwa 1959. 3 K. Dęga, S. Klajman: Rocznik Służby Zdrowia Marynarki Wojennej. Gdynia 1964; K. Dęga, S. Klajman: Przegląd Morski 1964, 4: 78; W.A. Jakowienko: Metody sanitarnoj ocenki morskich wod. Moskwa 1959.

W.A. Jakowienko: Metody sanitarnoj ocenki morskich wod. Moskwa 1959.

Globalna aktywność substancji beta-promieniotwórczych…

127

systematyczne pomiary globalnej aktywności substancji beta-promieniotwórczych w wodach. W chwili obecnej tego rodzaju pomiarami objęte zostały różne rejony kraju5. Dlatego też wdrożono stałą kontrolę poziomu substancji promieniotwórczych przez powołane w tym celu placówki badawcze. Od roku 1963 w Pracowni Ochrony Radiologicznej Instytutu Medycyny Morskiej Wojskowej Akademii Medycznej prowadzone były systematyczne badania globalnej aktywności substancji beta-promieniotwórczych w wodzie morskiej pobieranej w wybranych punktach Wybrzeża Gdańskiego. Stwierdzono, poza nielicznymi przekroczeniami dopuszczalnych norm a wiążącymi się z okresem nasilenia prób z bronią nuklearną, utrzymanie się ich aktywności poniżej poziomu 100 pC/1 litr6. Niektórzy autorzy podają, że w tym samym okresie obserwowano również wzrost zanieczyszczeń substancjami radioaktywnymi w atmosferze i glebie7. Woda naturalnych zbiorników niezanieczyszczona zawiera bardzo niewielkie ilości materiału promieniotwórczego. Stanowi on jej naturalne tło. Do momentu rozwoju broni jądrowej radioaktywność wody morskiej pochodziła jedynie od radioelementów uranu, toru, radu i potasu -40. Naturalne tło promieniotwórcze wody morskiej jest dużo niższe od maksymalnego dopuszczalnego poziomu skażenia, który wynosi 100 pC/1. Celowość prowadzenia dalszych badań w tym zakresie wiąże się obecnie z ciągłym rozwojem przemysłu atomowego w rejonie Morza Bałtyckiego, m.in. projektowaną budową pierwszej polskiej elektrowni atomowej w Żarnowcu8. Równocześnie istnieje konieczność włączenia problemu substancji promieniotwórczych do kompleksu zanieczyszczeń cywilizacyjnych, zagrażających naturalnemu środowisku biologicznemu naszego morza. W chwili obecnej substancje te są groźnym, ale niestety jedynym czynnikiem stwarzającym to zagrożenie. Świadczą o tym fakty stałego wzrostu zanieczyszczenia wód morskich paliwami płynnymi i innymi substancjami chemicznymi na skutek awarii statków transportowych, usuwania odpadów przemysłowych itp. Ujemne działanie poszczególnych czynników zanieczyszczających kumuluje się, tworząc kompleksowe i spotęgowane przez to zagrożenie dla środowiska ekologicznego morza. Tylko prawidłowe i ścisłe 5 I. Adamczewski, J. Dera, B. Łokucijewski, B. Szczeblewski: Ośrodek Informacyjny Biura Pełnomocnika Rządu ds. Wykorzystania Energii Jądrowej. Warszawa 1969; J. Dera, B. Szczeblewski, B. Łokucijewski B: Acta Geoph. Pol. 1962, 2: 173; K. Dęga, S. Klajman: Rocznik Służby Zdrowia Marynarki Wojennej. Gdynia 1964; K. Dęga, S. Klajman: Rocznik Służby Zdrowia Marynarki Wojennej. Gdynia 1965. 6 K. Dęga, S. Klajman: Rocznik Służby Zdrowia Marynarki Wojennej 1965; 65-; K. Dęga, S. Klajman: Rocznik Służby Zdrowia Marynarki Wojennej 1968; 1-; K. Dęga, S. Klajman: Biul. WAM 1971, supl. IV, 15: 65–; K. Dęga, S. Klajman, M. Małyszko: Rocznik Służby Zdrowia Marynarki Wojennej 1972; 9–; K. Dęga, S. Klajman: Biul. WAM 1975, 4: 357–.

Nowikow cyt. za W.A. Jakowienko.

8 Elektrownia jądrowa budowana była w latach 1982–1989 w miejscu zlikwidowanej wsi Kartoszyno nad Jeziorem Żarnowieckim, z siedzibą w Nadolu [dop. red.].

128

K. Dęga, J. Dubicka, S. Klajman, W. Giermaziak, P. Siermontowski

współdziałanie ośrodków badawczych zajmujących się tą problematyką, może doprowadzić do pełnej kontroli stanu zagrożenia i wypracowania skutecznych metod walki o zachowanie czystości środowiska naturalnego morza. Wydaje się, iż najbliższym wspólnym celem powinno być opracowanie kompleksowej normy dopuszczalnych poziomów zanieczyszczenia wody morskiej substancjami szkodliwymi. W świetle takiej normy trzeba będzie uznać obecnie przyjęte za zbyt liberalne. Dlatego również dotychczas obowiązująca granica dla poziomu substancji promieniotwórczych w wodzie morskiej, wynosząca 100 pC/1 litr, wymagać będzie rewizji. Obecne doniesienie stanowi podsumowanie wyników badań poziomu substancji beta-promieniotwórczych w wodach przybrzeżnych wybranych trzech punktów Wybrzeża w latach 1973–1977 oraz porównanie ich z wynikami analogicznych badań prowadzonych w uprzednich dwóch pięcioleciach (1963–1972)9.

Metodyka badań W 1963 roku wykorzystano do pomiaru poziomu skażeń metodę Kooi opisaną przez Derę i współpr. w 1962 roku10. Wodę morską pobierano do analizy naczyniami plastikowymi lub szklanymi w ilości 4 litrów z głębokości 3–10 m i z odległości 30–100 m od brzegu. Analizę rozpoczynano od przesączenia celem oddzielenia zanieczyszczeń w postaci piachu, glonów itp. Następnie dodawano SrC12 jako nośnik Sr, a węglany strącano obojętnym węglanem amonu. W celu otrzymania osadu łatwiejszego do sączenia, próbkę podgrzewano do 90°C i strącano osad przez dodanie 2M węglanu amonu. Po strąceniu węglanów roztwór utrzymywano przez 15 minut w temperaturze 90°C i odstawiano do dnia następnego. Płyn znad osadu dekantowano, a osad przepłukiwano gorącą wodą do uzyskania odczynu obojętnego. Sączek spopielano i dodawano do osadu. Po spopieleniu próbki ważono i umieszczano w aluminiowych miseczkach. Do pomiaru radioaktywności wykorzystano układ składający się z przelicznika elektronowego typu LL-1 z przystawką sterującą, domku ołowianego typu Celor C oraz licznika GM typu BAT 25/1. W naszych warunkach tło licznika wynosiło 18 ± 2. Liczniki cechowano wzorcami KC1. Uzyskane wyniki przedstawia tabela 1. Uznano, iż do badań rutynowych nadaje się bardziej metoda zalecana przez Centralny Ośrodek Pomiarów Skażeń Promieniotwórczych11, według której wykonywano dalsze badania w roku 1964 i w latach kolejnych. 9 K. Dęga, S. Klajman: Rocznik Służby Zdrowia Marynarki Wojennej 1968; 1–; K. Dęga, S. Klajman, M. Małyszko: Rocznik Służby Zdrowia Marynarki Wojennej 1972; 9–. 10 J. Dera, B. Łokucijewski, B. Szczeblewski: Skażenia radioaktywne wody morskiej rejonu północnoeuropejskiego w latach 1959–1961. Acta Geoph. Pol. 1962, 2; 173; J. Kooi cyt. za J. Derą. 11 Centralny Ośrodek Pomiarów Skażeń Promieniotwórczych: Metoda pomiaru globalnej aktywności beta wód powierzchniowych, studziennych, wodociągowych i ścieków. Warszawa 1961.

Globalna aktywność substancji beta-promieniotwórczych…

129

W okresie od stycznia do grudnia 1964 roku pobierano w trzech punktach Wybrzeża jeden raz w miesiącu próbkę wody morskiej. Wodę pobieraliśmy w odległości około 30 m od brzegu na głębokości od 3 do 5 metrów w ilości 1000 ml. Uzyskaną wodę przesączano w celu usunięcia takich zanieczyszczeń jak piasek, wodorosty itp. Następnie po wymieszaniu oddzielano 200 ml, które odparowywano. Pozostałość suszono w suszarce w temperaturze 105°C przez godzinę. Uzyskany osad spalono w piecu muflowym w temperaturze od 500 do 540°C przez pół godziny. Wyżarzoną próbkę przenoszono do eksykatora, a następnie ważono i umieszczano w aluminiowych miseczkach. Do pomiaru beta aktywności użyto zestawu składającego się z przelicznika elektronowego typu LL-1 z przedwzmacniaczem typ WW-1, BAT 25/1 o znanej charakterystyce. Wszystkie pomiary aktywności próbek i wzorców wykonywano w identycznych, niezmiennych warunkach geometrycznych. Odległość krawędzi licznika GM od górnej powierzchni próbki była stała i nie przekraczała 5 mm. Średni, względny błąd kwadratowy obliczano ze wzoru:

N – ilość impulsów próbki i tła Nt – ilość impulsów tła No – ilość impulsów próbki T – czas pomiaru próbki Tt – czas pomiaru tła Błąd metody pomiarowej w naszych warunkach wynosił ± 15%. Uzyskane w poszczególnych miesiącach wyniki zestawiono w tabeli 2. Metoda oznaczania poziomu globalnej aktywności beta w wodzie podana przez Centralny Ośrodek Pomiarów Skażeń Promieniotwórczych została uznana przez badaczy za metodę prostą i wygodną dla rutynowych badań skażeń promieniotwórczych wody morskiej. W następnych latach postanowiono także z niej korzystać podczas kontynuacji badań. W okresie od stycznia do grudnia 1965 roku, podobnie jak w roku poprzednim, pobierano w trzech punktach Wybrzeża jeden raz w miesiącu wodę morską. Pobranie wody oraz jej analiza były prowadzone zgodnie z metodyką podaną powyżej, wykorzystaną w 1964 roku. Uzyskane w poszczególnych miesiącach wyniki badań ujęto w tabeli 3. W okresie od stycznia do grudnia 1966 roku pobierano w trzech punktach Wybrzeża jeden raz w miesiącu wodę morską. Do badania globalnej aktywności beta wody morskiej stosowano metodę podaną przez Centralny Ośrodek Badań Promieniotwórczych12. Uzyskane w poszczególnych miesiącach wyniki badań ujęto w tabeli 4. 12 Centralny Ośrodek Pomiarów Skażeń Promieniotwórczych: Metoda pomiaru globalnej aktywności beta wód powierzchniowych, studziennych, wodociągowych i ścieków. Warszawa 1961.

130

K. Dęga, J. Dubicka, S. Klajman, W. Giermaziak, P. Siermontowski

Do badania globalnej aktywności substancji beta-promieniotwórczych w wodzie morskiej w 1967 roku wykorzystano powszechnie stosowaną dla tego celu metodę podaną przez Centralny Ośrodek Pomiarów Skażeń Promieniotwórczych13, tak jak w latach poprzednich, nie licząc 1963 roku. Metoda ta dla tego rodzaju rutynowych badań okazała się jak dotychczas bardzo korzystna. Próbki wody do badań pobierano przez cały rok jeden raz w miesiącu. Średnie, roczne wyniki pomiarów globalnej aktywności substancji beta-promieniotwórczych w wodzie morskiej z trzech punktów Wybrzeża zestawiono w tabeli 5. Do badania globalnej aktywności substancji beta-promieniotwórczych w wodzie morskiej w latach 1968–1972 wykorzystano powszechnie stosowaną dla tego celu metodę podaną przez Centralny Ośrodek Pomiarów Skażeń Promieniotwórczych14 jak w latach poprzednich. Próbki pobierano do badań jeden raz na kwartał. Średnie, roczne wyniki pomiarów globalnej aktywności substancji beta-promieniotwórczych w wodzie morskiej z trzech punktów Wybrzeża zestawiono w tabeli 6. Próbki wody morskiej w latach 1973–1977 pobierano w trzech wytypowanych dla tego celu miejscach Wybrzeża. Badania poziomu substancji beta-promieniotwórczych wykonano według metodyki stosowanej w latach poprzednich15. Wyniki badań globalnej aktywności substancji beta-promieniotwórczych w wodzie morskiej w trzech wybranych punktach Wybrzeża w latach 1973–1977 przedstawiono w tabeli 7. Są to średnie arytmetyczne uzyskane na podstawie wyników badań wykonanych czterokrotnie w ciągu każdego roku (w pC/1 litr wody).

Wyniki Tabela 1. Globalna aktywność substancji beta-promieniotwórczych wody morskiej w niektórych punktach Wybrzeża w 1963 roku podana w pC/1 Miejsce pobrania ϕ = 54° 35’ N λ = 18° 50’ E

miesiące I

III IV

VI VII VIII

4,5 3,3 3,6

3,2

3,9

XII

3,6

4,6

4,4

3,2

13 Centralny Ośrodek Pomiarów Skażeń Promieniotwórczych: Metoda pomiaru globalnej aktywności beta wód powierzchniowych, studziennych, wodociągowych i ścieków. Warszawa 1961. 14 Centralny Ośrodek Pomiarów Skażeń Promieniotwórczych: Metoda pomiaru globalnej aktywności beta wód powierzchniowych, studziennych, wodociągowych i ścieków. Warszawa 1961. 15 W.A. Jakowienko: Metody sanitarnoj ocenki morskich wod. Moskwa 1959; Centralny Ośrodek Pomiarów Skażeń Promieniotwórczych: Metoda pomiaru globalnej aktywności beta wód powierzchniowych, studziennych, wodociągowych i ścieków. Warszawa 1961.

Globalna aktywność substancji beta-promieniotwórczych…

Miejsce pobrania ϕ = 54° 33’ N λ = 18° 35’ E

131

miesiące I

III IV

2,8 3,9 4,4 2,8 3,0

VI VII VIII

XII

3,9

3,5

2,7

4,4

3,6

4,5

3,8

ϕ = 54° 52’ N λ = 18° 20’ E

3,1 2,9 17,6 9,5

4,8

4,6

3,9

3,3

3,2

ϕ = 54° 37’ N λ = 16° 52’ E

6,6 3,9

4,2

ϕ = 54° 03’ N λ = 14° 46’ E

4,3

4,7

ϕ = 53° 57’ N λ = 14° 18’ E

5,2

5,8

6,2

Ogółem opracowano 37 próbek. Przedstawione wyniki pomiarów globalnej aktywności substancji beta-promieniotwórczych nie obejmują potasu -40. Wskazują one, że poziom globalnych aktywności substancji beta-promieniotwórczych znajdujących się w wodzie morskiej Wybrzeża w 1963 roku utrzymywał się na poziomie znacznie niższym niż wartość dopuszczalna. W porównaniu z badaniami prowadzonymi w latach poprzednich16 nie zaobserwowano w 1963 roku wzrostu radioaktywności wody morskiej. Tabela 2. Globalna aktywność substancji beta-promieniotwórczych w wodzie morskiej w niektórych punktach Wybrzeża w 1964 roku podana w pC/1 miesiące

ϕ = 54° 33’ N λ = 18° 35’ E

II III IV V VI VII VIII IX X XI XII

63 73 82

72 66 79

99 73 62

Średnia roczna

Miejsce pobrania

16 I. Adamczewski, J. Dera: Badania skażeń radioaktywnych powietrza i wód opadowych w rejonie Wybrzeża Gdańskiego. Acta Geoph. Pol. 1958, 4; I. Adamczewski, J. Dera, B. Łokucijewski, B. Szczeblewski: Skażenia radioaktywne powietrza i wody w Polsce w 1959 r. Ośrodek Informacyjny Biura Pełnomocnika Rządu ds. Wykorzystania Energii Jądrowej. Warszawa 1960 (na prawach rękopisu); I. Adamczewski, J. Dera: Biul. Inf. Państw. Rady ds. Wyk. Energii Jądrowej. 1959, 9 (na prawach rękopisu); J. Dera, B. Łokucijewski, B. Szczeblewski: Skażenia radioaktywne wody morskiej rejonu północnoeuropejskiego w latach 1959–1961. Acta Geoph. Pol. 1962, 2;173.

132

K. Dęga, J. Dubicka, S. Klajman, W. Giermaziak, P. Siermontowski

miesiące I

II III IV V VI VII VIII IX X XI XII

Średnia roczna

Miejsce pobrania ϕ = 54° 25’ N λ = 18° 42’ E

69 88 58

65 71 59

83 77 83

ϕ = 54° 35’ N λ = 18° 50’ E

50 63 63

58 61 64

69 78 78

Przedstawione wyniki pomiarów globalnej aktywności substancji beta-promieniotwórczych wskazują iż poziom globalnej aktywności substancji beta-promieniotwórczych wody morskiej w miejscach pobrania w roku 1964 utrzymywał się w poszczególnych miesiącach na zbliżonym do siebie poziomie i nie przekraczał dopuszczalnych norm. Tabela 3. Globalna aktywność substancji beta-promieniotwórczych w wodzie morskiej w niektórych punktach Wybrzeża w 1965 roku podana w pC/1 litr miesiące Średnia roczna

Miejsce pobrania

ϕ = 54° 33’ N λ = 18° 35’ E

60 71 59

57 54 60

ϕ = 54° 25’ N λ = 18° 42’ E

55 56 56

55 56 63

ϕ = 54° 35’ N λ = 18° 50’ E

57 80 57

56 54 60

II III IV V VI VII VIII IX

XI XII

Poziom globalnej aktywności substancji beta-promieniotwórczych wody morskiej w miejscach pobrania w 1965 roku utrzymywał się w poszczególnych miesiącach na zbliżonym do siebie poziomie i nie przekraczał dopuszczalnych norm. Statystycznie znamiennych różnic pomiędzy poziomami substancji beta-promieniotwórczych w poszczególnych punktach nie stwierdzono.

Globalna aktywność substancji beta-promieniotwórczych…

133

Tabela 4. Globalna aktywność substancji beta-promieniotwórczych w wodzie morskiej w niektórych punktach Wybrzeża w 1966 roku oznaczona w pC/1 litr miesiące Średnia roczna

Miejsce pobrania

ϕ = 54° 33’ N λ = 18° 35’ E

69 69 66 70 64 68 72

68 68 70

ϕ = 54° 25’ N λ = 18° 42’ E

58 66 68 56 58 53 68

62 68 74

ϕ = 54° 35’ N λ = 18° 50’ E

68 74 66 65 64 60 76

72 72 70

II III IV

VI VII VIII IX X XI XII

Stwierdzono, iż poziom globalnej aktywności substancji beta-promieniotwórczych wody morskiej w miejscach pobrania w 1966 roku utrzymywał się w poszczególnych miesiącach na zbliżonym do siebie poziomie i nie przekraczał dopuszczalnych norm. Statystycznie znamiennych różnic pomiędzy poziomami substancji beta-promieniotwórczych w poszczególnych punktach nie stwierdzono. Tabela 5. Średnie, roczne poziomy substancji beta-promieniotwórczych w wodzie morskiej w trzech punktach Wybrzeża w latach 1963–1967. Graficznie ilustruje te dane wykres na ryc. 1 Miejsce pobrania

Lata 1963

1964

1965

1966

1967

ϕ = 54° 33’ N λ = 18° 35’ E

ϕ = 54° 25’ N λ = 18° 42’ E

ϕ = 54° 35’ N λ = 18° 50’ E

134

K. Dęga, J. Dubicka, S. Klajman, W. Giermaziak, P. Siermontowski

Ryc. 1. Wykres średnich rocznych pomiarów substancji beta-promieniotwórczych w wodzie morskiej w trzech punktach Wybrzeża w latach 1963–1967

Przedstawione wyniki wykazują, że zawartość substancji beta-promieniotwórczych w wodzie morskiej w rejonie naszego Wybrzeża w latach 1963–1967 utrzymywała się na poziomie znacznie niższym niż wartość dopuszczalna (100 pC/1 litr). Nieznaczny wzrost radioaktywności w niektórych okresach wiązał się przede wszystkim z pobieraniem wody podczas pogody sztormowej, a jak podaje wielu autorów17 może ona wzrosnąć w związku z przemieszczeniem się wody (przepłukiwanie piasku, który wykazuje większą radioaktywność). Nieznaczne wahania radioaktywności w latach 1963–1964 można wiązać z badaniami geologicznymi w tym rejonie, podczas których stosowano izotopy promieniotwórcze. Tabela 6. Średnie, roczne wyniki pomiarów globalnej aktywności substancji beta-promieniotwórczych w wodzie morskiej z trzech punktów Wybrzeża Miejsce pobrania

Lata 1968

1969

1970

1971

1972

ϕ = 54° 35’ N λ = 18° 35’ E

ϕ = 54° 25’ N λ = 18° 42’ E

17 K. Dęga, S. Klajman: Przegląd Morski 1964, 4: 78; W.A. Jakowienko: Metody sanitarnoj ocenki morskich wod. Moskwa 1959.

Globalna aktywność substancji beta-promieniotwórczych…

Miejsce pobrania ϕ = 54° 35’ N λ = 18° 50’ E

135

Lata 1968

1969

1970

1971

1972

Przedstawione wyniki wykazują, że zawartość substancji beta-promieniotwórczych w wodzie morskiej w wytypowanych punktach wybrzeża Bałtyku w latach 1968–1972 utrzymywała się na poziomie poniżej dopuszczalnych norm w tym zakresie, tj. 100 pC/1 litr. Nieznaczne wahania radioaktywności wody w poszczególnych miejscach poboru należy wiązać przede wszystkim z badaniami geologicznymi w tym rejonie, podczas których stosowano substancje promieniotwórcze. Badania globalnej aktywności substancji beta-promieniotwórczych w wodzie morskiej w wybranych punktach Wybrzeża w latach 1968–1972 nie wykazywały przekroczenia dopuszczalnego poziomu. Tabela 7. Wyniki badań globalnej aktywności substancji beta-promieniotwórczych w wodzie morskiej w trzech wybranych punktach Wybrzeża w latach 1973–1977 przedstawione jako średnie arytmetyczne uzyskane na podstawie wyników badań wykonanych czterokrotnie w ciągu każdego roku (w pC/1 litr wody) Miejsce pobrania

Lata 1973

1974

1975

1976

1977

ϕ = 54° 35’ N λ = 18° 35’ E

ϕ = 54° 25’ N λ = 18° 42’ E

ϕ = 54° 35’ N λ = 18° 50’ E

W tabeli 8 przedstawiono zestawienie wyników pomiarów globalnej aktywności substancji beta-promieniotwórczych w wodzie morskiej w trzech punktach Wybrzeża w latach 1963–1977 w postaci średnich arytmetycznych (x) dla każdego pięciolecia oraz odchyleń standardowych (S).

136

K. Dęga, J. Dubicka, S. Klajman, W. Giermaziak, P. Siermontowski

Tabela 8. Zestawienie wyników pomiarów globalnej aktywności substancji beta-promieniotwórczych w wodzie morskiej w trzech punktach Wybrzeża w latach 1963– –1977 w postaci średnich arytmetycznych (x) dla każdego pięciolecia oraz odchyleń standardowych (S) Miejsce pobrania

Lata 1963–1967

1968–1972

1973–1977

ϕ = 54° 35’ N λ = 18° 35’ E

4,4

3,6

3,3

ϕ = 54° 25’ N λ = 18° 42’ E

7,4

4,6

4,3

ϕ = 54° 35’ N λ = 18° 50’ E

6,6

4,6

4,1

Omówienie wyników badań Badania globalnej aktywności substancji beta-promieniotwórczych wody morskiej w niektórych punktach Wybrzeża Gdańskiego w latach 1963–1977 wykazały, iż ich poziom nie przekraczał ogólnie przyjętej normy. Wyniki badań przedstawione w tabeli 7 wykazują, że poziom substancji beta-promieniotwórczych w wodzie morskiej w rejonie Zatoki Gdańskiej w latach 1973–1977 utrzymywał się w granicach normy, tj. poniżej 100 pC/1 litr wody. Również zestawienie ich z wynikami z lat 1963– –1977 (tabela 8) pozwala stwierdzić, że mimo niewielkich wahań poziom ten nie przekroczył dopuszczalnej maksymalnej granicy18. Jednakże nie zauważa się zmniejszenia zawartości substancji beta-promieniotwórczych w wodzie morskiej, a raczej tendencję do jej zwiększania. Obserwacje piętnastoletnie nie są okresem wystarczającym dla stwierdzenia zasadniczych zmian w tym zakresie. Dlatego istnieje konieczność prowadzenia dalszych badań.

Wnioski 1. Badania globalnej aktywności substancji beta-promieniotwórczych wody morskiej w niektórych punktach Wybrzeża w 1963 roku nie wykazały wzrostu poziomu zanieczyszczeń w porównaniu z latami poprzednimi. 18 K. Dęga, S. Klajman: Rocznik Służby Zdrowia Marynarki Wojennej 1968; 1–; K. Dęga, S. Klajman, M. Małyszko: Rocznik Służby Zdrowia Marynarki Wojennej 1972; 9–.

Globalna aktywność substancji beta-promieniotwórczych…

137

2. Poziom globalnej aktywności substancji beta-promieniotwórczych wody morskiej w miejscach pobrania w latach 1964–1977 utrzymywał się w poszczególnych miesiącach na zbliżonym do siebie poziomie i nie przekraczał dopuszczalnych norm. Statystycznie znamiennych różnic pomiędzy poziomami substancji beta-promieniotwórczych w poszczególnych punktach nie stwierdzono. 3. Wskutek przeprowadzonych piętnastoletnich obserwacji zauważono tendencję do zwiększania się zawartości substancji beta-promieniotwórczych w wodzie morskiej. 4. Wydaje się, iż najbliższym wspólnym celem powinno być opracowanie kompleksowej normy dopuszczalnych poziomów zanieczyszczenia wody morskiej substancjami szkodliwymi. 5. Metoda Kooi oznaczania poziomu substancji radioaktywnych w wodzie jest przydatna dla badań skażeń promieniotwórczych wody morskiej, jednakże do badań rutynowych wygodniejsza jest metoda zalecana przez Centralny Ośrodek Pomiarów Skażeń Promieniotwórczych. Metoda oznaczania poziomu globalnej aktywności beta w wodzie podana przez Centralny Ośrodek Pomiarów Skażeń Promieniotwórczych jest metodą prostą i wygodną dla rutynowych badań skażeń promieniotwórczych wody morskiej. 6. Obserwacje piętnastoletnie nie są okresem wystarczającym dla stwierdzenia zasadniczych zmian w tym zakresie. Istnieje konieczność prowadzenia dalszych badań.

Bibliografia 1. Adamczewski I., Dera J.: Badania skażeń radioaktywnych powietrza i wód opadowych w rejonie Wybrzeża Gdańskiego. Acta Geoph. Pol. 1958, 4 2. Adamczewski I., Dera J., Łokucijewski B., Szczeblewski B.: Skażenia radioaktywne powietrza i wody w Polsce w 1959 r. Ośrodek Informacyjny Biura Pełnomocnika Rządu ds. Wykorzystania Energii Jądrowej. Warszawa 1960 (na prawach rękopisu) 3. Adamczewski I., Dera J., Łokucijewski B., Szczeblewski B.: Skażenia radioaktywne powietrza i wody w Polsce w 1959 r. Ośrodek Informacyjny Biura Pełnomocnika Rządu ds. Wykorzystania Energii Jądrowej. Warszawa 1960 4. Adamczewski J., Dera., Łokucijewski B., Szczeblewski B., Ośrodek Informacyjny Biura Pełnomocnika Rządu ds. Wykorzystania Energii Jądrowej. Warszawa 1969. 5. Adamczewski I., Dera J.: Biul. Inf. Państw. Rady ds. Wyk. Energii Jądrowej 1959, 9 (na prawach rękopisu) 6. Centralny Ośrodek Pomiarów Skażeń Promieniotwórczych: Metoda pomiaru globalnej aktywności beta wód powierzchniowych, studziennych, wodociągowych i ścieków. Warszawa 1961 7. Dera J., Łokucijewski B., Szczeblewski B.: Skażenia radioaktywne wody morskiej rejonu północnoeuropejskiego w latach 1959–1961. Acta Geoph. Pol. 1962, 2, 173

138

K. Dęga, J. Dubicka, S. Klajman, W. Giermaziak, P. Siermontowski

8. Dęga K., Klajman S.: Rocznik Służby Zdrowia Marynarki Wojennej. Gdynia 1958 9. Dęga K., Klajman S.: Przegląd Morski 1964, 4:78 10. Dęga K., Klajman S.: Rocznik Służby Zdrowia Marynarki Wojennej. Gdynia 1965; 65– 11. Dęga K., Klajman S.: Rocznik Służby Zdrowia Marynarki Wojennej. Gdynia 1968; 1– 12. Dęga K., Klajman S., Małyszko M.: Rocznik Służby Zdrowia Marynarki Wojennej. Gdynia 1972; 9– 13. Dęga K., Klajman S.: Biul. WAM 1971, supl. IV, 15: 65– 14. Dęga K., Klajman S.: Biul. WAM 1975, 4: 357– 15. Glasstone S.: The Effects of Nuclear Weapons. London 1959 16. Jakowienko W.A.: Mietody sanitarnoj ocenki morskich wod. Moskwa 1959 17. Koczy F., Rosholt J.: Radioactivity in Oceanography. Nucl. Radiat. Geoph., Springer, Berlin 1963

Streszczenie Zainteresowanie zagadnieniem zanieczyszczenia wód morskich substancjami szkodliwymi wytwarzanymi przez współczesną cywilizację techniczną stale rośnie. Zanieczyszczenie środowiska biologicznego człowieka przybrało w ostatnich latach niebezpieczne rozmiary. Jednym z najgroźniejszych zanieczyszczeń jest skażenie powietrza, gleby i wody substancjami promieniotwórczymi. Ilość tych substancji na skutek prób z bronią jądrową i rozwojem przemysłu atomowego stale rośnie na świecie. W latach pięćdziesiątych i sześćdziesiątych naszego stulecia szczególną uwagę zwrócono na niebezpieczeństwo zanieczyszczenia mórz i oceanów substancjami promieniotwórczymi. Badania globalnej aktywności substancji beta-promieniotwórczych wody morskiej w niektórych punktach Wybrzeża Gdańskiego w latach 1963–1977 wykazały, iż ich poziom nie przekraczał ogólnie przyjętej normy. Wyniki badań wykazują, że poziom substancji beta-promieniotwórczych w wodzie morskiej w rejonie Zatoki Gdańskiej w latach 1973–1977 utrzymywał się w granicach normy, tj. poniżej 100 pC/1 litr wody. Również zestawienie ich z wynikami z lat 1963–1977 pozwala stwierdzić, że mimo niewielkich wahań poziom ten nie przekroczył dopuszczalnej maksymalnej granicy. Jednakże nie zauważa się zmniejszenia zawartości substancji beta-promieniotwórczych w wodzie morskiej, a raczej tendencję do jej zwiększania. Obserwacje piętnastoletnie nie są okresem wystarczającym dla stwierdzenia zasadniczych zmian w tym zakresie. Dlatego istnieje konieczność prowadzenia dalszych badań. Słowa kluczowe: Morze Bałtyckie, Wybrzeże Gdańskie, Zatoka Gdańska, skażenia, substancje szkodliwe, substancje beta-promieniotwórcze.

Summary Interest in the pollution of sea waters by harmful substances produced by modern technical civilisation is growing steadily. The pollution of the human biological environment has reached dangerous proportions in recent years. One of the most dangerous pollution is the contamination of air, soil and water with radioactive substances. As a result of nuclear weapons tests and the development of the nuclear industry,

Globalna aktywność substancji beta-promieniotwórczych…

139

the amount of these substances is constantly increasing worldwide. In the 1950s and 1960s particular attention was paid to the danger of pollution of the seas and oceans by radioactive substances. The studies on global activity of beta-radioactive substances in sea water at some points of the Gdańsk coast in 1963–1977 showed that their levels did not exceed the generally accepted norm. The results of the studies show that the level of beta-radioactive substances in seawater in the Gdańsk Bay in 1973–1977 was within the normal range, i.e. below 100 pC per 1 l of water. Comparison with the results from 1963– –1977 also shows that the level did not exceed the maximum acceptable limit in spite of slight fluctuations. However, there has been no decrease in the content of beta-radioactive substances in seawater, but rather a tendency towards an increase. Fifteen years is not a sufficient period of time to determine major changes in this area. Therefore, there is a need for further research. Keywords: Baltic Sea, Gdańsk Bay, Gdańsk Coast, contamination, hazardous substances, betaradioactive substances.

B I U L G Ł B I B L L EK 2021, nr 377, s. 141-156

Laura Kuźmin, Danuta Gajewska

Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego, Warszawa

Zasady żywienia kobiet z cukrzycą ciążową Principles of nutrition of women with gestational diabetes Wstęp Hiperglikemia jest jednym z najczęściej występujących zaburzeń u kobiet w ciąży (Kapur i wsp., 2020). Klasyfikuje się ją jako cukrzycę w ciąży (DIP, diabetes mellitus in pregnancy) lub cukrzycę ciążową (GDM, gestational diabetes mellitus) (World Health Organization – WHO, 2013). Cukrzyca ciążowa dotyczy kobiet bez wcześniejszej diagnozy cukrzycy, które wykazują nieprawidłowy poziom glukozy we krwi po raz pierwszy podczas ciąży (Mack i wsp., 2017). Może ona wystąpić w dowolnym momencie ciąży (w większości przypadków po 24. tygodniu). Według International Diabetes Federation (IDF) u 16% kobiet, które zakończyły ciążę porodem, wystąpiła hiperglikemia, a 84% tych przypadków było spowodowanych cukrzycą ciążową (IDF, 2019). W ciągu ostatnich kilku lat częstość występowania GDM znacznie wzrosła. Tendencja ta jest niepokojąca, ponieważ GDM wiąże się z wieloma niekorzystnymi skutkami zdrowotnymi zarówno dla matki, jak i płodu/noworodka (Lee i wsp., 2013). Do jednych z najczęściej występujących powikłań należą zwiększone ryzyko wystąpienia nadciśnienia indukowanego ciążą czy rozwój cukrzycy typu 2 po porodzie u matek z GDM, natomiast potomstwo tych kobiet narażone jest na wystąpienie hipoglikemii, makrosomii, a także otyłości i cukrzycy w dzieciństwie (Günther i wsp., 2021; Nehring i wsp., 2013; Vounzoulaki i wsp., 2020). Podstawę leczenia cukrzycy ciążowej w Polsce stanowi indywidualnie dobrana dietoterapia. W przypadku braku osiągnięcia zadowalającej kontroli glikemii wprowadza się leczenie insuliną (Polskie Towarzystwo Diabetologiczne – PTD, 2021).

Patogeneza cukrzycy ciążowej Patogeneza cukrzycy ciążowej jest wieloczynnikowa i związana jest z nieprawidłową odpowiedzią tkanek na działanie insuliny oraz nasileniem insulinooporności.

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

142

Laura Kuźmin, Danuta Gajewska

Spowodowane jest to wzrostem stężenia hormonów produkowanych przez łożysko takich jak laktogen łożyskowy, progesteron i estrogeny. Ważną przeszkodą w prawidłowej regulacji metabolizmu węglowodanów może być także niewystarczająca produkcja insuliny ze względu na zwiększone zapotrzebowanie u większości kobiet (Cypryk, 2016). Pozostałe czynniki pogłębiające zaburzenia w gospodarce węglowodanowej i przyspieszające rozwój cukrzycy ciążowej przedstawiono w Tabeli 1. Tabela 1. Czynniki ryzyka cukrzycy ciążowej Ciąża po 35. roku życia Makrosomia w wywiadzie (masa urodzeniowa >4000 g) Urodzenie noworodka z wadą rozwojową Zgon wewnątrzmaciczny płodu w wywiadzie Nadciśnienie tętnicze Nadwaga lub otyłość Wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy typu II Cukrzyca ciążowa w poprzednich ciążach Wielorództwo Zespół policystycznych jajników Źródło: 2021 Guidelines on the management of patients with diabetes. A position of Diabetes Poland (Polskie Towarzystwo Diabetologiczne – PTD). Clinical Diabetology, 2021

Kryteria rozpoznania cukrzycy ciążowej Wszystkie kobiety ciężarne powinny być poddawane badaniom w kierunku GDM. U kobiet spoza grup ryzyka diagnostykę wykonuje się między 24. a 28. tygodniem ciąży i polega ona na wykonaniu testu diagnostycznego (75 g OGTT). Jeżeli ciężarna należy do grupy ryzyka, to wykonanie tego testu zleca się już podczas pierwszej wizyty w czasie ciąży. Jeśli nie stwierdza się nieprawidłowych wartości glikemii, to test należy powtórzyć między 24. a 28. tygodniem ciąży lub gdy pojawią się pierwsze objawy sugerujące cukrzycę (PTD, 2021). Cukrzyca ciążowa rozpoznawana i klasyfikowana jest według zaleceń International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group – IADPSG (2010) i WHO (2013), jeżeli spełnione jest co najmniej jedno z następujących kryteriów przedstawionych w Tabeli 2.

Zasady żywienia kobiet z cukrzycą ciążową

143

Postępowanie w cukrzycy ciążowej W trakcie terapii należy dążyć do wartości glikemii, które stwierdza się u zdrowych kobiet ciężarnych. Obecnie za docelowe uznawane są następujące wartości glikemii (PTD, 2021): •• na czczo i przed posiłkami: 70-90 mg/dL (3,9–5,0 mmol/L); •• maksymalna glikemia w 1. godzinie po rozpoczęciu posiłku: <140 mg/dL (<7,8 mmol/l) lub po 2 godz. <120 ml/dL (<6,7 mmol/L); •• między godziną 2.00 a 4.00: 70–90 mg/dL (3,9–5,0 mmol/L). Tabela 2. Kryteria rozpoznania cukrzycy ciążowej na podstawie wyników 75 g OGTT według IADPSG 2010 i WHO 2013 Czas wykonania oznaczenia

Stężenie glukozy w osoczu [mg/dl]

[mmol/l]

92–125

5,1–6,9

60. minuta

≥180

≥10,0

120. minuta

153–199

8,5–11,0

Na czczo

Źródło: 2021 Guidelines on the management of patients with diabetes. A position of Diabetes Poland. Clinical Diabetology, 2021

U wielu ciężarnych z cukrzycą ciążową, sugeruje się, że nawet u 70–85% (American Diabetes Association – ADA, 2021) modyfikacje stylu życia pozwalają na odpowiednią kontrolę poziomu glukozy we krwi, bez konieczności rozpoczynania leczenia farmakologicznego, dlatego podstawą leczenia GDM powinna być odpowiednio dobrana dieta (PTD, 2021; ADA, 2021).

Zapotrzebowanie energetyczne Wartość kaloryczna diety kobiety z GDM powinna zapewniać zachowanie zdrowia matki oraz prawidłowy wzrost i rozwój płodu. Optymalny przyrost masy ciała kobiety zależy od wartości wskaźnika BMI przed ciążą. U kobiety z niedoborem masy ciała (BMI <18,5 kg/m 2) zalecany przyrost powinien wynosić od 12,5 do 18 kg, u kobiety z prawidłową masą ciała (BMI 18,5–24,9 kg/m 2) – od 11,5 do 16 kg, u kobiety z nadwagą (BMI 25,0–29,9 kg/m 2) – od 7 do 11,5 kg, a u kobiety z otyłością (BMI ≥30,0 kg/m 2) – od 5 do 9 kg (Jarosz i wsp., 2020). Niezwykle ważne jest zapobieganie nadmiernemu przyrostowi masy ciała w czasie ciąży z GDM ze względu na zwiększone ryzyko porodu drogą cesarskiego cięcia, nadciśnienia tętniczego u matki lub

144

Laura Kuźmin, Danuta Gajewska

makrosomii u dzieci (Mottola i wsp., 2016; Viecceli i wsp., 2017). Dobowe spożycie kalorii zależeć będzie od stanu odżywienia, ocenianego na podstawie BMI przed ciążą, oraz poziomu aktywności fizycznej kobiety. Zapotrzebowanie energetyczne można określić na podstawie stanu odżywienia przed ciążą (Tabela 3.) lub uwzględniając koszt energetyczny ciąży w zależności od trymestru (Tabela 4.). Tabela 3. Wartość kaloryczna diety kobiet z GDM w zależności od stanu odżywienia przed ciążą BMI [kg/m2]

Energia [kcal/kg masy ciała przed ciążą] Hod i wsp.

Brown i wsp.

<18,5

35–40

36–40

18,5–24,9

30–35

25,0–29,9

25–30

nie mniej niż 1600–1800 kcal

brak wystarczających danych do szacowania kaloryczności

≥30,0

Źródło: Cypryk K., Wender-Ożegowska E. (red.): Cukrzyca i ciąża. Medycyna Praktyczna, Kraków 2020

Tabela 4. Dodatkowa dzienna wartość kaloryczna diety kobiet z GDM w zależności od trymestru ciąży Trymestr ciąży

Jarosz i wsp.

NNR

IOM

85 kcal

103 kcal

0 kcal

285 kcal

329 kcal

340 kcal

III

465 kcal

537 kcal

452 kcal

IOM-Institute of Medicine; NNR-Nordic Nutrition Recommendations. Źródło: Opracowanie własne na podstawie: poz. lit. Jarosz i wsp., 2020; Rasmussen i wsp., 2020

Węglowodany Najważniejszym makroskładnikiem w diecie kobiet z cukrzycą ciążową są węglowodany. Glukoza jest głównym substratem energetycznym łożyska i płodu, który zapewnia jego prawidłowy wzrost i metabolizm (Hay, 2006). Trawienie i wchłanianie węglowodanów powoduje wzrost poziomu glukozy we krwi, a hiperglikemia poposiłkowa zależy przede wszystkim od spożycia węglowodanów (zarówno od ich ilości, jak

Zasady żywienia kobiet z cukrzycą ciążową

145

i rodzaju) (ADA, 2021; Peterson i Jovanovic-Peterson, 1991). Nie ma jednak międzynarodowych ustaleń dotyczących odpowiedniej ilości ich dziennego spożycia. Większość wytycznych zaleca, aby 35–60% całkowitej ilości energii pochodziło z węglowodanów (Cypryk i Wender-Ożegowska, 2020). W randomizowanym badaniu (Hernandez i wsp., 2014) porównano diety o różnej zawartości węglowodanów. Dieta zawierająca 40% węglowodanów skutkowała niższą glikemią poposiłkową oraz niższym średnim stężeniem glukozy w ciągu dnia, w porównaniu z dietą zawierającą 60% węglowodanów. Jednak w grupie otrzymującej większą ilość węglowodanów poposiłkowe wartości glikemii były nadal poniżej wartości docelowych tj. w 1. godzinie po rozpoczęciu posiłku <140 mg/dL (<7,8 mmol/l) i po 2 godz. <120 ml/dL (<6,7 mmol/L). W innym badaniu (Hernandez i wsp., 2016), gdzie również porównano diety o zawartości węglowodanów 40% lub 60%, zaobserwowano, że stężenie glukozy na czczo u kobiet przydzielonych do grupy z większą ilością węglowodanów uległo obniżeniu, podczas gdy kobiety stosujące dietę o niższej zawartości węglowodanów wykazywały podwyższony poziom glukozy na czczo. Wyniki dostępnych badań są zatem sprzeczne i podkreślają, że osiągnięcie dobrej kontroli glikemii jest możliwe przy zastosowaniu zarówno restrykcyjnego, jak i mniej restrykcyjnego spożycia węglowodanów. Należy jednak wziąć pod uwagę, że mniejsze spożycie węglowodanów często prowadzi do zwiększonego spożycia tłuszczu, zwłaszcza nasyconych kwasów tłuszczowych, co wiąże się ze wzrostem stężenia kwasów tłuszczowych w surowicy, wystąpieniem oporności na insulinę i wzrostem tkanki tłuszczowej u płodu (Hernandez i wsp., 2014). Preferowane są węglowodany złożone, bogate w błonnik pokarmowy, które przyczyniają się do mniejszych wahań stężenia glukozy we krwi niż węglowodany proste (Bienkiewicz i wsp. 2015). Nordic Nutrition Recommendations – NNR (2014) zaleca ogólnie minimum 25 g błonnika dla kobiet, podczas gdy ADA (2021) minimum 28 g dla kobiet z GDM. Zalecenia te można spełnić, jedząc 600 g warzyw i owoców dziennie, z czego minimum 300 g powinny stanowić warzywa. Jednak w dwóch badaniach oceniających sposób żywienia kobiet z GDM (Harper i wsp., 2021; Sadowska i Krzemińska, 2015) zaobserwowano, że spożycie błonnika pokarmowego było zbyt niskie (78% normy), a ilość spożywanych warzyw niewystarczająca (<240 g/dzień). W planowaniu żywienia można wykorzystać także indeks glikemiczny (IG) i ładunek glikemiczny (ŁG) produktów i posiłków. IG klasyfikuje produkty według efektu glikemicznego, jaki wywołują. Definiowany jest jako pole powierzchni pod krzywą stężenia glukozy we krwi, powstałej w czasie 2 h od momentu spożycia produktu spożywczego zawierającego 50 g węglowodanów przyswajalnych i wyrażony jest w porównaniu do pola powierzchni krzywej glikemicznej powstałej po spożyciu 50 g produktu standardowego (glukoza lub białe pieczywo) (Kulczyński i Gramza-Michałowska, 2015). Wartość >70 oznacza wysoki IG, 55–70 – średni IG, a <55 – niski IG (Cypryk i Wender-Ożegowska, 2020).

146

Laura Kuźmin, Danuta Gajewska

Do czynników podwyższających IG należą m.in.: stopień rozdrobnienia i przetworzenia produktu, niski stosunek amylozy do amylopektyny, czas obróbki termicznej oraz stopień dojrzałości owoców i warzyw. Natomiast wartość IG obniżają takie czynniki jak: zwiększona zawartość błonnika pokarmowego, białek, tłuszczów, kwasów organicznych (np. jabłkowego, cytrynowego), wysoki stosunek amylozy do amylopektyny czy niska dojrzałość i rozdrobnienie. W randomizowanym badaniu (Moses i wsp., 2009), w którym 63 kobiety z GDM stosowały dietę o niskim IG, wykazano zmniejszone zapotrzebowanie na insulinę. W metaanalizie (Xu i Ye, 2018) obejmującej 532 kobiety z GDM stwierdzono, że dieta o niskim IG istotnie obniżała stężenie glukozy 2 h po posiłku, bez wpływu na glikemię na czczo, wartość HbA1c, masę urodzeniową dziecka czy zapotrzebowanie na insulinę matki. Ładunek glikemiczny uwzględnia zarówno jakość, jak i ilość spożywanych węglowodanów wraz z danym produktem. ŁG stanowi iloczyn IG i ilości węglowodanów zawartych w danym produkcie. Wynik >20 oznacza wysoki ŁG, 11–20 – średni, a <10 niski (Cypryk i Wender-Ożegowska, 2020; Kulczyński i Gramza-Michałowska, 2015). W niedawno przeprowadzonym badaniu (Lv i wsp., 2019) 134 kobiety z GDM zostały losowo przydzielone do grupy otrzymującej konwencjonalną opiekę żywieniową lub interwencję żywieniową opartą na niskim ŁG. Stwierdzono istotne różnice w glikemii na czczo i 2 h po posiłku między dwiema grupami, przy niższych wartościach w grupie otrzymującej interwencję opartą na niskim ŁG. Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic w częstości występowania przedwczesnego porodu i makrosomii płodu, jednak w grupie obserwacyjnej występowały one rzadziej. W celu uniknięcia dużych ilości węglowodanów w posiłku, a tym samym zmniejszenia poposiłkowego stężenia glukozy we krwi, zaleca się spożywanie 3 głównych posiłków (śniadanie, obiad, kolacja) oraz 2–4 mniejszych przekąsek. Posiłki powinny być spożywane regularnie co 2–3 h (Rasmussen i wsp., 2020). Sugeruje się, że śniadanie powinno zawierać tylko niewielkie ilości wolno wchłanianych węglowodanów, ponieważ zwykle rano poposiłkowy wzrost stężenia glukozy we krwi jest wyższy (Tamás i Kerényi, 2001). Niektóre wytyczne zalecają maksymalnie 30 g węglowodanów na śniadanie (Ovesen i wsp., 2007), spożywanie produktów o niskim IG, zawierających błonnik pokarmowy i białko, a unikanie takich produktów jak: pieczywo cukiernicze, słodkie jogurty, miód czy mleko (Cypryk i Wender-Ożegowska, 2020). Jednak dowody naukowe odnośnie słuszności tych zaleceń są ograniczone i opierają się przede wszystkim na osobistym doświadczeniu. Szczególną uwagę należy zwrócić także na przekąskę spożywaną przed snem, która w największym stopniu ma wpływ na wystąpienie nocnej hipoglikemii i porannej ketozy. Taka przekąska powinna dostarczać białko oraz ok. 15–30 g węglowodanów (Cypryk i Wender-Ożegowska, 2020). Należy także wspomnieć o stosowaniu sztucznych substancji słodzących w czasie ciąży. W badaniu przeprowadzonym przez Hinkle i wsp. (2021) wśród kobiet z GDM

Zasady żywienia kobiet z cukrzycą ciążową

147

z populacji amerykańskiej zaobserwowano zwiększenie ilości spożycia napojów sztucznie słodzonych po rozpoznaniu cukrzycy ciążowej. Chociaż sugeruje się związek między spożyciem sztucznych środków słodzących w ciąży a wzrostem masy urodzeniowej lub otyłością u dzieci, szerokie konsekwencje przyjmowania tych napojów w ciąży pozostają nieznane i są przedmiotem ciągłych badań (Azad i wsp., 2016; Zhu i wsp., 2017). Według wytycznych PTD (2021) stosowanie sztucznych substancji słodzących jest dozwolone (z wyjątkiem sacharyny, która przechodzi przez łożysko i jej wpływ nie jest do końca znany).

Białko W czasie ciąży synteza białka przebiega znacznie intensywniej ze względu na jego rolę w odnowie białek tkankowych matki oraz w syntezie tkanek płodu i łożyska. Białko zużywane jest na powiększenie gruczołów sutkowych, rozrost macicy, syntezę krwi matczynej oraz syntezę płynu owodniowego. Organizm poprzez zmiany w metabolizmie białka adaptuje się do zwiększonego zapotrzebowania na białko, dlatego u kobiet ciężarnych konieczne jest dostarczanie go wraz z dietą w większych ilościach (Ostachowska-Gąsior, 2008). Zwykle rekomenduje się, aby białko stanowiło 20% całkowitej ilości energii. Jednocześnie warto zwrócić uwagę na jakość przyjmowanego białka. W randomizowanym badaniu klinicznym (Jamilian i Asemi, 2015) kobiety z GDM zostały losowo przydzielone do stosowania przez 6 tygodni diety kontrolnej zawierającej 70% białka zwierzęcego lub diety zawierającej 70% białka roślinnego (połowa pochodziła z białka sojowego) – w obu grupach ilość otrzymanego białka była identyczna. U kobiet przyjmujących większą ilość białka roślinnego wykazano niższy poziom glukozy na czczo, niższy poziom insuliny, niższy wskaźnik HOMA-IR i niższy poziom trójglicerydów. Obecne dowody sugerują, że zwiększone spożycie białka pochodzenia roślinnego, chudego mięsa i ryb oraz jednoczesne zmniejszone spożycie czerwonego i przetworzonego mięsa jest korzystne w leczeniu GDM i może poprawić wrażliwość na insulinę. Wśród kobiet z GDM obserwuje się jednak zbyt wysokie spożycie czerwonego mięsa (>580 g/tydzień) oraz niskie spożycie chudych ryb i owoców morza (<300 g/tydzień) (Elvebakk i wsp., 2018). Korzystny wpływ białka roślinnego na GDM może nie być bezpośrednio związany ze źródłem białka, ale raczej z redukcją innych składników odżywczych, które wiążą się ze zwiększonym ryzykiem GDM, takich jak węglowodany (Saldana i wsp., 2004) i tłuszcze nasycone (Bo i wsp., 2001).

Tłuszcze Zalecana ilość tłuszczu w leczeniu GDM wynosi zazwyczaj 20–40% całkowitej energii (Cypryk i Wender-Ożegowska, 2020). Spożywanie większych ilości tłuszczu wiąże

148

Laura Kuźmin, Danuta Gajewska

się z nadmierną masą ciała u niemowląt, zwiększonym stanem zapalnym i stresem oksydacyjnym u matki, a także upośledzonym wychwytem glukozy przez mięśnie. Co więcej, diety wysokotłuszczowe mogą powodować dysfunkcję łożyska (Hernandez i wsp., 2014). Rekomenduje się utrzymywanie jak najniższego spożycia kwasów tłuszczowych trans i nasyconych kwasów tłuszczowych (<10% energii). Aby spełnić te zalecenia, kobiety z GDM powinny wybierać mięso i przetwory mięsne o maksymalnej zawartości tłuszczu 10% oraz niskotłuszczowe produkty mleczne o maksymalnej zawartości tłuszczu 1,5%. Badania przeprowadzone wśród kobiet z GDM wskazują jednak na zbyt duży udział nasyconych kwasów tłuszczowych w diecie, co może być spowodowane nadmiernym spożyciem czerwonego i przetworzonego mięsa, i jednocześnie niewystarczające spożycie kwasów tłuszczowych z rodziny omega-3, ze względu na małą ilość tłustych ryb w diecie (<50 g/tydzień) (Elvebakk i wsp., 2018; Harper i wsp., 2021; Sadowska i Krzemińska, 2015). Wielonienasycone kwasy tłuszczowe (PUFA) z rodziny n-3 i n-6 są najważniejszymi kwasami tłuszczowymi potrzebnymi dla prawidłowego wzrostu i rozwoju płodu. Służą jako niezbędne składniki błon komórkowych oraz są prekursorami syntezy eikozanoidów, które pełnią ważną rolę w rozwoju układu nerwowego, odpornościowego, wzrokowego i krwionośnego płodu. Mała ilość PUFA w tkankach płodu wiąże się z zaburzeniami behawioralnymi, poznawczymi i wzrokowymi w późniejszym okresie życia (Rasmussen i wsp., 2020). Ponadto wykazano, że niski poziom n-3 i n-6 podczas ciąży koreluje z przedwczesnym porodem lub opóźnieniem wzrostu płodu (Cetin i wsp., 2001). NNR (2014) zaleca ogólnie 5–10% energii z PUFA i co najmniej 1% energii z kwasów tłuszczowych n-3 dla dorosłych, natomiast za bezpieczne w czasie ciąży uważa się spożycie 2,7 g/dobę n-3. Institute of Medicine – IOM rekomenduje 5–10% energii z n-6 i 0,6–1,2% z n-3, przy spożyciu minimum 13 g/dzień n-6 i minimum 1,4 g/dzień n-3 w czasie ciąży (Yaktine i wsp., 2009). Natomiast polskie normy żywienia dla kobiet w ciąży zalecają 250 mg DHA + EPA/dobę + 100–200 mg DHA/dobę (Jarosz i wsp., 2020). Przestrzeganie tych zaleceń zapewni spożycie co najmniej 350 g ryb tygodniowo, z czego 200 g powinno być rybami tłustymi. Kobiety ciężarne powinny jednak unikać ryb drapieżnych ze względu na wysoki stopień zanieczyszczenia metalami ciężkimi (Rasmussen i wsp., 2020).

Witaminy i składniki mineralne W czasie ciąży wzrasta zapotrzebowanie na niektóre witaminy i składniki mineralne. Szczególną uwagę zwraca się na kwas foliowy, żelazo oraz witaminę D. Kwas foliowy ma kluczowe znaczenie dla syntezy kwasów nukleinowych, a tym samym podziału komórek, co związane jest ze wzrostem płodu. Jeżeli poziom kwasu foliowego u matki jest niski, wzrasta ryzyko niskiej masy urodzeniowej dziecka i wad cewy nerwowej (Rasmussen i wsp., 2020). Niedobór tego składnika istotnie zwiększa

Zasady żywienia kobiet z cukrzycą ciążową

149

również ryzyko wystąpienia u dziecka wad serca, układu moczowego oraz rozszczepu wargi i podniebienia (Cypryk i Wender-Ożegowska, 2020). PTD (2021) w okresie planowania ciąży zaleca ogólnie wdrożyć suplementację kwasem foliowym w dawce min. 0,4 mg/dobę, przez okres co najmniej 6 tygodni przed zajściem w ciążę do 12. tygodnia ciąży. U kobiet z pośredniego ryzyka wystąpienia wad płodu (m.in. u pacjentek z otyłością czy przyjmujących metforminę) Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników – PTGiP (2020) rekomenduje suplementację kwasem foliowym w ilości 0,8 mg/dobę (z uwzględnieniem folianów z diety), przez co najmniej 12 tygodni przed zapłodnieniem i kontynuowanie w czasie ciąży, połogu i karmienia piersią. Natomiast jeżeli kobieta chora na cukrzycę urodziła dziecko z wadą cewy nerwowej, to w następnej ciąży zaleca się suplementację w ilości 5 mg/dobę w okresie prekoncepcyjnym i w I trymestrze, a w II i III trymestrze oraz w okresie laktacji – 0,8 mg/dobę. W czasie ciąży zwiększa się także zapotrzebowanie na żelazo ze względu na pokrycie potrzeb tkanek płodu, łożyska oraz zwiększającej się masy hemoglobiny, szczególnie w II i III trymestrze ciąży. Suplementacji wymagają kobiety ze stężeniem hemoglobiny <11,0 g/dl w I trymestrze, <10,5 g/dl w II i III trymestrze oraz <10 g/dl w okresie połogu i karmienia piersią lub ze stężeniem ferrytyny <30 mg/l (Cypryk i Wender-Ożegowska, 2020). W celu ustalenia optymalnej dawki tak, aby uniknąć przedawkowania, rekomenduje się kontrolę morfologii i stężenia ferrytyny (Zimmer i wsp., 2020). Dowody naukowe wskazują, że żelazo może wpływać na metabolizm glukozy. W badaniu kohortowym przeprowadzonym przez Bo i wsp. (2009) stwierdzono związek między przyjmowaniem suplementów żelaza a wyższymi wartościami glukozy w doustnym teście tolerancji glukozy u kobiet z GDM. Obecnie nie ma wystarczających dowodów, aby sugerować inne zalecenia dotyczące spożycia żelaza u kobiet z GDM niż te, które dotyczą kobiet z normoglikemią. Niedobór witaminy D jest powszechny w ciąży, zwłaszcza w grupach wysokiego ryzyka, takich jak wegetarianki czy kobiety żyjące w zimniejszym klimacie. Coraz więcej dowodów sugeruje, że witamina D może odgrywać ważną rolę w przebiegu cukrzycy ciążowej. W randomizowanym kontrolowanym badaniu klinicznym (Zhang i wsp., 2016) kobiety z GDM były losowo przydzielane do grupy otrzymującej placebo lub 200 IU, 2000 IU lub 4000 IU witaminy D na dobę. Poziom insuliny, wskaźnik HOMA-IR oraz stężenie cholesterolu całkowitego uległy znacznemu obniżeniu w grupie otrzymującej 4000 IU witaminy D. W metaanalizie (Akbari i wsp., 2017) obejmującej sześć randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych, stwierdzono, że suplementacja witaminą D poprawia insulinooporność i poziom cholesterolu LDL, ale nie ma korzystnego wpływu na stężenie poziomu glukozy w osoczu na czczo, insuliny, HbA1c, cholesterolu całkowitego, HDL i triglicerydów. Skutki suplementacji witaminy D w GDM są niejednoznaczne, a dostępne badania przeprowadzono w różnych warunkach, z różnymi populacjami pacjentów, długością interwencji i formami suplementacji witaminy D, dlatego wciąż istnieje potrzeba dobrze zaprojektowanych badań. Sugerowane postępowanie to dostosowanie dawki przyjmowanej wit. D

150

Laura Kuźmin, Danuta Gajewska

u kobiet ciężarnych do jej stężenia w surowicy krwi (Zimmer i wsp., 2020). Ogólna rekomendowana dawka dla kobiet w ciąży to 1500–2000 IU/dobę, a dla pacjentek z otyłością do 4000 IU/dobę.

Aktywność fizyczna U osób niebędących w ciąży dobrze wiadomo, że aktywność fizyczna zmniejsza insulinooporność, stymulując transportery glukozy na powierzchni komórek mięśni szkieletowych, a tym samym poprawiając wychwyt glukozy (Rasmussen i wsp., 2020), jednak wpływ ćwiczeń fizycznych podczas ciąży z GDM nie został dokładnie zbadany. Wydaje się, że aktywność fizyczna może wpływać krótkoterminowo na poziom glukozy u matki. Wśród kobiet zagrożonych GDM 20 minut jazdy na rowerze o umiarkowanej intensywności zmniejszało wahania glukozy we krwi i poziomy insuliny w ciągu jednej do dwóch godzin po spożyciu glukozy w doustnym teście tolerancji glukozy. Nie zaobserwowano jednak długofalowego efektu przy ocenie ciągłych pomiarów glukozy przez okres do 48 godzin po aktywności fizycznej (Andersen i wsp., 2020). Podobne wyniki zaobserwowano wśród kobiet z GDM, gdzie spacer obniżył poziom glukozy we krwi po 1 godzinie po posiłku, ale nie po 2 godzinach (García-Robles i wsp, 2001). Nie ma konkretnych zaleceń dotyczących aktywności fizycznej lub ćwiczeń adresowanych do kobiet z GDM, ale zachęca się je do wykonywania większej ilości ćwiczeń niż kobiety z normoglikemią (Rasmussen i wsp., 2020). PTD (2021) rekomenduje aktywność fizyczną tlenową o umiarkowanej intensywności, o ile nie ma przeciwwskazań. Tabela 5. Podsumowanie wyników badań dotyczących wpływu diety na efekty leczenia kobiet z GDM Autorzy

Projekt badania

Wyniki

Hernandez i wsp., 2014

Randomizowane badanie krzyżowe; 16 kobiet z GDM stosowało dietę zawierającą 40% W, 45% T i 15% B (LC/HF) przez 3 dni, następnie dietę zawierającą 60% W, 25% T, 15% B (HCC/LF) przez 3 dni

Nie było różnic między dietami w zakresie glikemii na czczo; wykazano nieznacznie wyższą glikemię w 1. i 2. godzinie po posiłku po zastosowaniu diety HCC/LF, jednak wciąż poniżej wartości docelowych (1h, 115 vs. 107 mg/dL, p ≤ 0,01; 2h, 106 vs. 97 mg/dL, p = 0,001)

Hernandez i wsp., 2016

RCT; 12 kobiet z GDM i nadwagą/ otyłością przydzielono do grupy stosującej dietę o zawartości: 40% W, 45% T i 15% B (LC/HF) lub 60% W, 25% T, 15% B (HCC/ LF) przez około 7 tygodni

Glikemia na czczo obniżyła się w grupie stosującej dietę HCC/LF (79,3 vs. 82, p = 0,03), natomiast wzrosła po diecie LC/HF (75 vs. 86, p = 0,03)

Zasady żywienia kobiet z cukrzycą ciążową

151

Autorzy

Projekt badania

Wyniki

Moses i wsp., 2009

Celem było ustalenie, czy przepisywanie diety o niskim IG kobietom z GDM może zmniejszyć liczbę kobiet wymagających insuliny; 63 kobiety zostały losowo przydzielone do grupy otrzymującej dietę o niskim IG lub konwencjonalną dietę wysokobłonnikową o wyższym IG

Spośród 31 kobiet przydzielonych do diety o niskim IG 9 (29%) wymagało rozpoczęcia podawania insuliny, natomiast spośród 32 kobiet stosujących dietę o wyższym IG 19 (59%) wymagało rozpoczęcia podawania insuliny (p < 0,023). Inne wyniki nie różniły się istotnie

Xu i Ye, 2018

Do metaanalizy włączono 6 RCT z udziałem 532 kobiet z GDM; celem był przegląd literatury dotyczący wpływu diety o niskim IG na cukrzycę ciążową

Dieta o niskim IG u kobiet z GDM, w porównaniu z grupą kontrolną, istotnie zmniejszała glikemię 2 godziny po posiłku (p = 0,01); nie wykazano znaczącego wpływu na glikemię na czczo, wartość HbA1c, zapotrzebowanie na insulinę i masę urodzeniową

Lv i wsp., 2019

134 pacjentki z GDM zostały losowo przydzielone do grupy obserwacyjnej lub kontrolnej. Wszystkie pacjentki otrzymały spersonalizowaną opiekę żywieniową, dodatkowo kobiety z grupy obserwacyjnej otrzymały wskazówki dotyczące żywienia opartego na niskim ŁG

Stwierdzono istotne różnice w glikemii na czczo i 2 godziny po posiłku między obiema grupami (p < 0,05); w grupie obserwacyjnej rzadziej występowały: przedwczesny poród, makrosomia płodu, rzucawka ciążowa, nadciśnienie tętnicze

Jamilian i Asemi, 2015

RCT; 68 kobiet z GDM przydzielono do stosowania przez 6 tygodni diety zawierającej 0,8 g B/kg masy ciała (70% B zwierzęcego, 30% B roślinnego) lub diety zawierającej taką samą ilość białka, gdzie 35% stanowiło B zwierzęce, 35% B sojowe i 30% inne białka roślinne

W porównaniu z grupą spożywającą białko sojowe, w grupie kontrolnej istotnie zwiększyła się glikemia na czczo (+1,4 vs. -12,7 mg/dL; p < 0,001), poziom insuliny w surowicy (+5,0 vs. -0,9 μIU/mL; p = 0,02), wskaźnik HOMA-IR (+1,2 vs. -0,8; p < 0,02)

Bo i wsp. 2009

W badaniu wzięło udział 500 ciężarnych z GDM i 500 ciężarnych z normoglikemią; 212 kobiet z obu grup zadeklarowało suplementację żelazem w różnych dawkach (70% z nich miało GDM)

Kobiety stosujące suplementy żelaza wykazały istotnie wyższe stężenie glukozy na czczo oraz wskaźnik HOMA-IR, w porównaniu z kobietami nieprzyjmującymi suplementów żelaza (p < 0,001)

152

Laura Kuźmin, Danuta Gajewska

Autorzy

Projekt badania

Zhang i wsp., 2016

133 ciężarne podzielono na 4 grupy: grupę kontrolną (n = 20) otrzymującą placebo, grupę niskiej dawki (n = 38) otrzymującą 200 IU wit. D dziennie, grupę średniej dawki (n = 38) otrzymującą 50 000 IU wit. D miesięcznie (2 000 IU przez 25 dni) oraz grupę wysokiej dawki (n = 37) otrzymującą 50 000 IU co 2 tygodnie (4 000 IU dziennie przez 12,5 dnia).

Wyniki Poziom insuliny oraz wskaźnik HOMA-IR zostały znacząco obniżone w grupie wysokiej dawki (otrzymującej 50 000 IU wit. D co 2 tygodnie) (p < 0,05)

B – białko; GDM – gestational diabetes mellitus (cukrzyca ciążowa); HCC – higher-complex carbohydrate diet (dieta o wyższej zawartości węglowodanów złożonych); HF-higher fat diet (dieta o wyższej zawartości tłuszczu); HOMA-IR – homeostatic model assessment for insulin resistance (wskaźnik oporności insulinowej); IU – international unit (międzynarodowa jednostka; 1 μg = 40 IU); IG – indeks glikemiczny; LC – lower carbohydrate diet (dieta o niższej zawartości węglowodanów); LF – lower fat diet (dieta o niższej zawartości tłuszczu); ŁG – ładunek glikemiczny; RCT – randomized controlled trial (randomizowane kontrolowane badanie kliniczne); T – tłuszcze; W – węglowodany

Podsumowanie Wiedza o wpływie diety na poziom glukozy we krwi ma ogromne znaczenie w zapobieganiu powikłaniom, takim jak cesarskie cięcie, makrosomia płodu czy wystąpienie cukrzycy typu 2 po ciąży. Terapia żywieniowa w cukrzycy ciążowej powinna być oparta na podaży produktów bogatych w składniki odżywcze o wysokiej jakości. Szczególną uwagę należy zwrócić na podaż węglowodanów, ponieważ zarówno rodzaj, ilość, jak i dystrybucja węglowodanów w ciągu dnia, mają istotny wpływ na poposiłkowe stężenie glukozy we krwi. Kobiety z GDM wymagają edukacji w zakresie znaczenia prawidłowego żywienia zarówno w czasie ciąży, jak i w okresie poporodowym. Optymalizacja wzorców żywieniowych jest niezbędna do prawidłowego przebiegu ciąży oraz dobrego samopoczucia przyszłej matki.

Bibliografia 1. A position of Diabetes Poland Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, PTD. 2021 Guidelines on the management of patients with diabetes. Clinical Diabetology. 2021, 10(1): 1–113 2. ADA, American Diabetes Association. Facilitating behavior change and well-being to improve health outcomes: standards of medical care in diabetes – 2021. Diabetes Care. 2021, 44(1): 53–72 3. ADA, American Diabetes Association. Management of diabetes in pregnancy: standards of medical care in diabetes – 2021. Diabetes Care. 2021, 44(1): 200–210

Zasady żywienia kobiet z cukrzycą ciążową

153

4. Akbari M., Moosazaheh M., Lankarani K.B., Tabrizi R., Samimi M., Karamali M., Jamilian M., Kolahdooz F., Asemi Z.: The effects of vitamin D supplementation on glucose metabolism and lipid profiles in patients with gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Horm Metab Res. 2017, 49(9): 647–653 5. Andersen M.B., Ovesen P.G., Daugaard M., Ostenfeld E.B., Fuglsang J.: Cycling reduces blood glucose excursions after an oral glucose tolerance test in pregnant women: a randomized crossover trial. Appl Physiol Nutr Metab. 2020, 45(11): 1247–1252 6. Azad M.B., Sharma A.K., De Souza R.J., Dolinsky V.W., Becker A.B., Mandhane P.J., Turvey S.E., Subbarao P., Lefebvre D.L., Sears M.R.: Association between artificially sweetened beverage consumption during pregnancy and infant body mass index. JAMA Pediatr. 2016, 170(7): 662–670 7. Bienkiewicz M., Bator E., Bronkowska M.: Błonnik pokarmowy i jego znaczenie w profilaktyce zdrowotnej. Probl Hig Epidemiol. 2015, 96(1): 57–63 8. Bo S., Menato G., Lezo A., Signorile A., Bardelli C., De Michieli F., Massobrio M., Pagano G.: Dietary fat and gestational hyperglycaemia. Diabetologia. 2001, 44(8): 972–978 9. Bo S., Menato G., Villois P., Gambino R., Cassader M., Cotrino I., Cavallo-Perin P.: Iron supplementation and gestational diabetes in midpregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2009, 201: 1–6 10. Cetin I., Giovannini N., Alvino G., Agostoni C., Riva E., Giovannini M., Pardi G.: Intrauterine Growth. Restriction is associated with changes in polyunsaturated fatty acid fetal-maternal relationships. Pediatr Res. 2002, 52(5): 750–75 11. Cypryk K.: Cukrzyca ciążowa – rozpoznawanie i leczenie. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna. 2016, 1(2): 41–44 12. Cypryk K., Wender-Ożegowska E. (red.): Cukrzyca i ciąża. Medycyna Praktyczna, Kraków 2020, 270–286 13. Elvebakk T., Mostad I.L., Mørkved S., Salvesen K.A., Stafne S.N.: Dietary intakes and dietary quality during pregnancy in women with and without gestational diabetes mellitus – a Norwegian longitudinal study. Nutrients. 2018, 10(11): 1811 14. García-Robles R., Martín E., Ubeda J., María M.A., DeLeiva A., Corcoy R.: Evaluation of light exercise in the treatment of gestational diabetes. Diabetes Care. 2001, 24: 2006–2007 15. Günther J., Hoffmann J., Stecher L., Spies M., Geyer K., Raab R., Meyer D., Rauh K., Hauner H.: How does antenatal lifestyle affect the risk for gestational diabetes mellitus? A secondary cohort analysis from the GeliS trial. Eur J Clin Nutr. 2021. Published online: https://doi.org/10.1038/ s41430-021-00910-9 16. Harper C.A., Smythe K., Wong V.W., Rollo M.E., Collins C.E.: Comparison of pre-diagnosis dietary intake of women with gestational diabetes mellitus to dietary recommendations. Midwifery. 2021, 100: 103032. Published online: doi: 10.1016/j.midw.2021.103032 17. Hay W.W.: Placental-fetal glucose exchange and fetal glucose metabolism. Trans Am Clin Clim Assoc. 2006, 117: 321–340 18. Hernandez T.L., Van Pelt R.E., Anderson M.A., Daniels L.J., West N.A., Donahoo W.T., Friedman J.E., Barbour L.A.: A higher-complex carbohydrate diet in gestational diabetes mellitus achieves glucose targets and lowers postprandial lipids: a randomized crossover study. Diabetes Care. 2014, 37(5): 1254-62 19. Hernandez T.L., van Pelt R.E., Anderson M.A., Reece M.S., Reynolds R.M., de la Houssaye B.A., Becky A., Janssen R.C.: Women with gestational diabetes mellitus randomized to a higher-complex carbohydrate/low-fat diet manifest lower adipose tissue insulin resistance, inflammation, glucose, and free fatty acids: a pilot study. Diabetes Care. 2016, 39(1): 39–42

154

Laura Kuźmin, Danuta Gajewska

20. Hinkle S.N., Li M., Grewal J., Yisahak S., Grobman W.A., Newman R.B., Wing D.A., Grantz K.L., Zhang C.: Changes in diet and exercise in pregnant women after diagnosis with gestational diabetes: findings from a longitudinal prospective cohort study. J Acad Nutr Diet. 2021, 18: 1–14 21. IADPSG, International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care. 2010, 33(3): 676–682 22. IDF, International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 9th edn. Brussels, Belgium. 2019, 53: 15–16; https://www.diabetesatlas.org [dostęp: 17 VII 2020 r.] 23. Jamilian M., Asemi Z.: The effect of soy intake on metabolic profiles of women with gestational diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab. 2015, 100(12): 4654–61 24. Jarosz M., Rychlik E., Stoś K., Charzewska J. (red.): Normy żywienia dla populacji Polski i ich zastosowanie. 2020: 35–36, 43, 106–111, 283 25. Kapur A., McIntyre D.H., Divakar H., Di Renzo G.C., Kihara A.B., McAuliffe F., Hanson M., Ma C.R., Hod M.: Towards a global consensus on GDM diagnosis: light at the end of the tunnel? Int J Gynaecol Obstet. 2020, 149(3): 257–261 26. Kulczyński B., Gramza-Michałowska A.: Znaczenie indeksu i ładunku glikemicznego w zapobieganiu rozwoju chorób sercowo-naczyniowych. Probl Hig Epidemiol. 2015, 96(1): 51–56 27. Lee S.E., Talegawkar S.A., Merialdi M., Caulfield L.E.: Dietary intakes of women during pregnancy in low- and middle-income countries. Public Health Nutr. 2013, 16(8): 1340–53 28. Lv S., Yu S., Chi R., Wang D. Effects of nutritional nursing intervention based on glycemic load for patient with gestational diabetes mellitus. Ginekologia Polska. 2019, 90: 46–49 29. Mack L.R., Tomich P.G.: Gestational diabetes: diagnosis, classification, and clinical care. Obstet Gynecol Clin North Am. 2017, 44(2): 207–217 30. Moses R.G., Barker M., Winter M., Petocz P., Brand-Miller J.C.: Can a low-glycemic index diet reduce the need for insulin in gestational diabetes mellitus? A randomized trial. Diabetes Care. 2009, 32(6): 996–1000 31. Mottola M.F., Artal R.: Fetal and maternal metabolic responses to exercise during pregnancy. Early Hum Dev. 2016, 94: 33–41 32. Nehring I., Chmitorz A., Reulen H., von Kries R., Ensenauer R.: Gestational diabetes predicts the risk of childhood overweight and abdominal circumference independent of maternal obesity. Diabet Med. 2013, 30: 1449–56 33. Nordic Nutrition of Ministers. Nordic Nutrition Recommendations. 2012, 5th ed.; Norden: Copenhagen, Denmark. 2014: 1–629 34. Ostachowska-Gąsior A.: Podaż białka w diecie kobiet ciężarnych o prawidłowym i nieprawidłowym stanie odżywienia przed ciążą a masa ciała noworodków. Probl Hig Epidemiol. 2008, 89(4): 537–542 35. Ovesen P., Damm P., Renault K., Holm A.M., Wolff C., Knold B., Pagh Jensen B., Møller M., Svare J., Bødker B. et al.: Sandbjerg 2007 – GUIDELINE. Behandling af gestationel diabetes mellitus. 2007. http://gynobsguideline.dk/wp/wp-content/uploads/2013/02/GDM-Sandbjerg-2014-godkendt-2014.pdf [dostęp: 17 VII 2020 r.] 36. Peterson C.M., Jovanovic-Peterson L.: Percentage of carbohydrate and glycemic response to breakfast, lunch, and dinner in women with gestational diabetes. Diabetes. 1991, 40: 172–174 37. Rasmussen L., Poulsen C.W., Kampmann U.: Diet and healthy lifestyle in the management of gestational diabetes mellitus. Nutrients. 2020, 12(10): 3050

Zasady żywienia kobiet z cukrzycą ciążową

155

38. Sadowska J., Krzemińska J.: Porównanie sposobu żywienia zdrowych kobiet w ciąży i obciążonych cukrzycą ciążową typu G1. Forum Zaburzeń Metabolicznych. 2015, 6 (4): 160–169 39. Saldana T.M., Siega-Riz A.M., Adair L.S.: Effect of macronutrient intake on the development of glucose intolerance during pregnancy. Am J Clin Nutr. 2004, 79(3): 479–486 40. Tamás G., Kerényi Z.: Gestational diabetes: Current aspects on pathogenesis and treatment. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 2001, 109: 400–411 41. Viecceli C., Remonti L., Hirakata V., Mastella L., Gnielka V., Oppermann M., Silveiro S., Reichelt A.: Weight gain adequacy and pregnancy outcomes in gestational diabetes: A meta-analysis. Obes Rev. 2017, 18: 567–580 42. Vounzoulaki E., Khunti K., Abner S.C.: Progression to type 2 diabetes in women with a known history of gestational diabetes: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2020, 13(369): 1361 43. WHO, World Health Organization. Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy. 2013, 3–4; https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/85975/WHO_ NMH_MND_13.2_eng.pdf?sequence=1 [dostęp: 17 VII 2020 r.] 44. Xu J., Ye S.: Influence of low-glycemic index diet for gestational diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Matern Neonatal Med. 2018, 33: 1–6 45. Yaktine A.L., Rasmussen K.M., Youth F.: National Research Council; Institute of Medicine; Board on Children; Committee to reexamine IOM pregnancy weight guidelines. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines (2009); Rasmussen, K.M., Yaktine, A.L., Eds.; The National Academies Press: Washington, DC, USA, 2009 46. Zimmer M., Sieroszewski P., Oszukowski P., Huras H., Fuchs T., Pawłosek A.: Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące suplementacji u kobiet ciężarnych. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna. 2020, 5(4): 170-181 47. Zhang Q., Cheng Y., He M., Li T., Ma Z., Cheng H.: Effect of various doses of vitamin D supplementation on pregnant women with gestational diabetes mellitus: a randomized controlled trial. Exp Ther Med. 2016, 12: 1889–1895 48. Zhu Y., Olsen S.F., Mendola P., Halldorsson T.I., Rawal S., Hinkle S.N., Yeung E.H., Chavarro J.E., Grunnet L.G., Granstrom C., Bjerregaards A.A., Hu F.B., Zhang C.: Maternal consumption of artificially sweetened beverages during pregnancy, and offspring growth through 7 years of age: a prospective cohort study. Int J Epidemiol. 2017, 46(5): 1499–1508

Streszczenie Cukrzyca ciążowa (GDM) jest jednym z najczęściej występujących schorzeń w czasie ciąży. Związana jest z szeregiem powikłań zarówno u matki, jak i płodu, takich jak urazy okołoporodowe czy wady metaboliczne i wrodzone noworodka. Zmniejszenie ryzyka tych zaburzeń można uzyskać dzięki wyrównaniu metabolicznemu cukrzycy za pomocą prawidłowej diety i/lub insulinoterapii. Dieta kobiet z GDM często charakteryzuje się nieprawidłowymi wzorcami żywieniowymi, a w związku z tym niewystarczającą podażą niezbędnych składników odżywczych. Edukacja ciężarnych w zakresie prawidłowego żywienia i utrzymania normoglikemii może przynieść pozytywne efekty w leczeniu kobiet z cukrzycą ciążową. Słowa kluczowe: cukrzyca ciążowa, hiperglikemia w ciąży, żywienie, dieta.

156

Laura Kuźmin, Danuta Gajewska

Summary Gestational diabetes mellitus (GDM) is the commonest medical condition in pregnancy. It is associated with a range of maternal and infant complications including perinatal injuries and birth defects and newborn metabolic. Reducing the risk of these disorders can be achieved by glycemic control with proper diet and/or insulin therapy. The diet of women with GDM is often characterized by inappropriate dietary patterns, and therefore insufficient supply of essential nutrients. Educating pregnant women on proper nutrition and to maintain normoglycemia may have positive effects in the treatment of women with gestational diabetes. Keywords: gestational diabetes mellitus, hyperglycaemia in pregnancy, nutrition, diet.

M E D Y C Y N A – P r z e glądpiśmi e nnict wa

B I U L G Ł B I B L L EK 2021, nr 377, s. 157-192

Nie tylko muchomor truje – zatrucia grzybami Not only a toadstool is poisoning – mushroom poisoning Od lat pięćdziesiątych na całym świecie wzrasta liczba doniesień o ciężkich i śmiertelnych zatruciach grzybami. Klinicyści muszą brać pod uwagę zatrucie grzybami w diagnostyce wszystkich pacjentów, którzy mogą być odurzeni substancjami naturalnymi. Zaleca się nową klasyfikację syndromów zatrucia grzybami, aby pomóc lekarzom w stawianiu wcześniejszych diagnoz, szczególnie w przypadkach, gdy tylko zaawansowana opieka krytyczna, w tym przeszczepianie narządów, może uratować życie. Dane zebrano z opisów przypadków, serii przypadków, regionalnych badań opisowych, metaanaliz i badań laboratoryjnych zatruć grzybami i toksykokinetyki mikotoksyn przeprowadzonych w okresie 1959–2002 i opisujących 28 018 zatruć grzybami od 1951 roku. Czternaście głównych zespołów zatrucia grzybami zostało najpierw stratyfikowanych według czasu prezentacji, a następnie według toksyczności ogólnoustrojowej narządu docelowego i obejmowały one zespoły wczesne (< 6 godzin), późne (6–24 godzin) i opóźnione (≥ 1 dzień). Wystąpiło osiem wczesnych zespołów (cztery neurotoksyczne, dwa żołądkowo-jelitowe, dwa alergiczne), trzy późne zespoły (hepatotoksyczne, przyspieszone nefrotoksyczne, erytromelalgia), oraz trzy zespoły opóźnione (opóźnione działanie nefrotoksyczne, opóźnione neurotoksyczne, rabdomioliza). Sklasyfikowano cztery nowe zespoły zatrucia grzybami, w tym przyspieszoną nefrotoksyczność (Amanita proxima, Amanita smithian), rabdomiolizę (Tricholoma equestre, Russula subnigricans), erytromelalgię (Clitocybe amoenolens, Clitocybe acromelalgia) i opóźnioną neurotoksyczność (Hapalopilus rutilans). Do niedawna zatrucie grzybami było osobliwością, przesiąkniętą mitologią i lokalnym folklorem, które najczęściej powodowało samoograniczającą się toksyczność żołądkowo-jelitową z niewielką liczbą ofiar śmiertelnych. Do wzrostu częstości występowania zatruć grzybami na całym świecie, często przez gatunki zidentyfikowane jako wcześniej jadalne lub nowo toksyczne, przyczyniła się popularna obecnie kultura narkotykowa, promująca eksperymenty ze zmieniającymi umysł naturalnymi neurotoksynami oraz hobby, wędrówki, trekking i gotowanie dla smakoszy. Nadal jest powszechne zatrucie grzybami powodujące nieżyt żołądkowo-jelitowy, ponieważ więcej amatorskich grzybiarzy jest oszukiwanych przez grzybowe sobowtóry,

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

158

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

spożywają dzikie grzyby na surowo lub nadmiernie objadają się gotowanymi grzybami, często łącząc je z alkoholem. Zatrucie grzybami halucynogennymi występuje również częściej z większą liczbą ofiar śmiertelnych, ponieważ nastolatki i młodzi dorośli są zachęcani do eksperymentowania z naturalnymi neurotoksynami przez rówieśników, handlarzy, kuszące strony internetowe i sklepikarzy z akcesoriami do narkotyków. [1] Diaz J.H.: Evolving global epidemiology, syndromic classification, general management, and prevention of unknown mushroom poisonings. Crit Care Med. 2005 Feb; 33(2): 419-26. doi: 10.1097/01.ccm.0000153530.32162.b7

Zatrucia grzybami w liczbach Krajowy rejestr zatruć grzybami prowadzony jest w Oddziale Higieny Żywności, Żywienia i Przedmiotów Użytku Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Poznaniu. Zgodnie z danymi obejmującymi wszystkie województwa w Polsce w roku 2019 zatruciu grzybami uległo 27 osób – w tym 25 hospitalizowano. W stosunku do lat poprzednich należy stwierdzić, że w 2019 r. liczba przypadków zatruć grzybami była większa niż w latach 2017–2018 (w roku 2018 odnotowano 16 przypadków, a w roku 2017 w całym kraju – 24 zatrucia grzybami), ale znacząco mniejsza niż w 2016 r., w którym było – 46 zatruć grzybami. Zestawienie zatruć grzybami w Polsce w 2019 r. wg gatunków – przedstawia tabela 1. Największą liczbę zatruć grzybami stwierdzono w województwie lubelskim (7 zachorowań) oraz w pomorskim i łódzkim – po 4 zachorowania. W województwie lubelskim od kilku lat obserwuje się największą liczbę przypadków zatruć grzybami. W 2019 roku w woj. lubelskim odnotowano 2 przypadki spożycia muchomora zielonawego (sromotnikowego), jak również 5 przypadków spożycia muchomora czerwonego. Pozostałe przypadki to zatrucia nieswoiste oraz zatrucia spowodowane spożyciem takich grzybów jak: borowikowate, mleczaj rydz, czubajka czerwieniejąca, muchomor plamisty. Szczególnie niepokojące jest, że odnotowano 3 zatrucia u małych dzieci (w wieku do 7 lat). [2] Główny Inspektorat Sanitarny: Stan sanitarny kraju w roku 2019. GIS. 2020. https://www.gov.pl/ web/gis/raport-stan-sanitarny-kraju-w-roku-2019 [dostęp: 21 VII 2021]

VII VIII

XII

Razem zachorowań:

E. Zatrucia gatunkami grzybów o nieustalonej przynależności

D. Zatrucia nieswoiste

Lisówka pomarańczowa

Gąska

Gołąbek

C. O działaniu gastrycznym

III

Muchomor plamisty

Liczba ognisk

Muchomor czerwony

Strzępiaki

Łysiczka lancetowata

B. Zatrucia neurotropowe

Zasłonak

Piestrzenica kasztanowata

Muchomor sromotnikowy

A. Zatrucia cytotropowe

Gatunek grzyba

Tabela 1. Zestawienie zatruć grzybami w Polsce wg gatunków w 2019 roku Liczba zachorowań 27

Liczba hospitalizacji 25

Liczba zgonów –

–

Nie tylko muchomor truje – zatrucia grzybami 159

160

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

Spożywanie dzikich i potencjalnie toksycznych grzybów jest powszechne w Stanach Zjednoczonych i wielu innych częściach świata. Amerykańskie ośrodki zatruć od ponad 30 lat odnotowują przypadki narażenia na grzyby w corocznych publikacjach The National Poison Data System (NPDS). Niniejsze badanie zestawia i analizuje ekspozycję na grzyby w USA, zgodnie z raportem NPDS od 1999 do 2016 roku. W ciągu ostatnich 18 lat zgłoszono 133 700 przypadków (7428/rok) ekspozycji na grzyby, głównie poprzez spożycie. Przypadki są najczęściej niezamierzone (83%), nie wyrządzają żadnej szkody lub powodują jedynie niewielkie szkody (86%) oraz dotyczą dzieci < 6 lat (62%). Około 704 (39/rok) ekspozycji spowodowało poważne szkody. Zgłoszono pięćdziesiąt dwa (2,9/rok) zgony, głównie z powodu grzybów wytwarzających cyklopeptydy (68–89%) spożytych nieumyślnie przez osoby starsze. Ogromna większość zgłoszonych spożyć nie powodowała żadnych szkód lub były one niewielkie, chociaż niektóre grupy toksyn grzybowych lub substancji drażniących, takie jak cyklopeptydy, kwas ibotenowy i monometylohydrazyna, były śmiertelne. Przyczyną śmierci pięćdziesięciu dwóch osób było głównie nieumyślne spożycie przez osoby starsze grzybów wytwarzających cyklopeptydy. Osiem śmiertelnych ofiar związanych z grzybami dotyczyło jednoczesnego spożycia kokainy, metamfetaminy, opiatów, acetaminofenu, baklofenu i bupropionu. Uważa się, że te inne substancje przyczyniły się do śmierci bardziej niż kwas ibotenowy, Ganoderma lucidum (Reishi) i grzyby halucynogenne. Dwie ofiary śmiertelne były samobójstwami. Najczęstszą przyczyną zatruć była błędna identyfikacja gatunków grzybów jadalnych i można im zapobiegać poprzez edukację. [3] Brandenburg W.E., Ward K.J.: Mushroom poisoning epidemiology in the United States. Mycologia. 2018 Jul-Aug; 110(4): 637–641. doi: 10.1080/00275514.2018.1479561

Przeanalizowaliśmy i opisaliśmy epidemiologię, obraz kliniczny i przebieg kliniczny pacjentów zatrutych grzybami przyjętych do oddziałów ratunkowych (ED) prowincji Parma we Włoszech. Dane z bazy danych służby mykologicznej porównano z informacjami klinicznymi pobranymi z bazy danych szpitali, od 1 stycznia 1996 roku do 31 grudnia 2016 roku. Konsultację mykologa uzyskano w 379/443 zidentyfikowanych zatruciach grzybami. Stwierdzono niezwykłą sezonowość, ze znaczącym szczytem jesienią. Dzięki współpracy zaangażowane gatunki udało się zidentyfikować w 397 przypadkach (89,6%). 108 przypadków (24,4%) było spowodowanych grzybami jadalnymi, przy czym najliczniej reprezentowany był Boletus edulis (63 przypadki). W sumie 408 (92%) przypadków wykazało toksyczność żołądkowo-jelitową. Zarejestrowano 20 przypadków zatrucia amatoksyną (11 Amanita phalloides i 9 Lepiota brunneoincarnata). Potrzebny był jeden przeszczep wątroby. Zaobserwowaliśmy 13 przypadków toksyczności cholinergicznej i 2 przypadki toksyczności halucynogennej.

Nie tylko muchomor truje – zatrucia grzybami

161

Ostatecznie 46 przypadków było spowodowanych „mieszaną” toksycznością, a łącznie 69 wymagało hospitalizacji. Wczesna identyfikacja i postępowanie w przypadkach potencjalnie zagrażających życiu na SOR jest wyzwaniem, dlatego też dyżur mykologa jest wysoce wskazany, zwłaszcza w okresach charakteryzujących się największą częstością występowania zatruć. [4] Cervellin G., Comelli I., Rastelli G., Sanchis-Gomar F., Negri F., De Luca C., Lippi G.: Epidemiology and clinics of mushroom poisoning in Northern Italy: A 21-year retrospective analysis. Hum Exp Toxicol. 2018 Jul; 37(7): 697–703. doi: 10.1177/0960327117730882

W zależności od różnorodności spożytych dzikich grzybów może pojawić się duża różnorodność objawów klinicznych. Te początkowe objawy są często niespecyficzne, z częstymi objawami żołądkowo-jelitowymi i nie mają bezpośredniego związku z wynikiem. Dlatego zarządzanie zatruciem grzybami i ocena ryzyka są wyzwaniem dla klinicystów ratunkowych. Przeanalizowaliśmy retrospektywnie wszystkie przypadki zatrucia grzybami zidentyfikowane w bazie danych oddziału ratunkowego Szpitala Uniwersyteckiego w Lozannie obejmujące 11 lat. Oceniono dane demograficzne i kliniczne, czas od spożycia do wystąpienia objawów, rodzaj grzybów, liczbę pacjentów zgłaszających się w tym samym czasie, zastosowane leczenie, długość pobytu w szpitalu, diagnozę, śmiertelność wewnątrzszpitalną i poważne powikłania. Identyfikujemy 87 przypadków zatrucia grzybami. Najczęstszymi objawami są nudności i wymioty (71 przypadków, 82%), a następnie biegunka (68%), omdlenia (10%), ból brzucha (8%) i omamy (7%). Sześćdziesięciu czterech pacjentów (74%) wykazywało objawy wczesne (pojawienie < 6 godz. po spożyciu) i 23 (26%) objawy późne (pojawienie > 6 godz. po spożyciu). Jedenastu pacjentów (13%) wymagało hospitalizacji w ciągu 24 godzin. Pacjenci z późnymi objawami mieli tendencję do dłuższego pobytu w szpitalu. Tylko jeden pacjent miał zatrucie Amanita phalloides z pozytywnym wynikiem. Obraz kliniczny i objawy w zależności od rodzaju spożywanych grzybów są wyszczególnione w tabeli 2. W prezentacjach klastrowych uczestniczyło 38 pacjentów (44%). Zatrucie grzybami jest niezwykłą, ale potencjalnie ciężką formą zatrucia. Pacjenci z objawami pojawiającymi się późno (> 6 godz.) są obarczeni wyższym ryzykiem zatrucia Amanita phalloides i dlatego wymagają szczegółowych badań i leczenia. [5] Schmutz M., Carron P.N., Yersin B., Trueb L.: Mushroom poisoning: a retrospective study concerning 11-years of admissions in a Swiss Emergency Department. Intern Emerg Med. 2018 Jan; 13(1): 59–67. doi: 10.1007/s11739-016-1585-5

3,0 0,3 9,0 (6–12) 9,0 (9) 12,0 (12) 2,8 (1–6) 4,0 (0,3–8) 3,5 (3–4) 4,0 5,5 (4–7) 2,0 (2–4) 2,5 (1–4) 0,3 (0,2–0,4) 4,0 (1–8) 4,0

1 1 5 2 2 6 16 2 1 2 11 6 2 3 1 26

Agaricus campestris

Amanita muscaria

Amanita phalloida

Amanita vaginata

Amanita virosa

Auricularia auricula-judae

Boletus

Boletus satanas

Cantharellus

Clitocybe nebularis

Entoloma sinuatum

Halucynogenny (dokładny typ nieznany)

Marasmius oreades

Morchella

Russula

Inne/nieznane

3,0 (1–17)

Opóźnienie pojawienia się objawów (h) (średnia, zakres)

Podejrzane rodzaje grzybów

Przypadki

5,5 (0,8–35,6)

14,2

4,9 (1,8–24,3)

11,6 (4,0–19,3)

7,7 (2,7–17,9)

8,1 (5,4–17,2)

10,8 (8,5–13,1)

7,8

5,0 (4,9–5,0)

5,2 (2,2–46,8)

4,7 (2,6–11,8)

50,6 (50,5–50,6)

13,0 (12,8–13,3)

36,2 (21,5–21,6)

17,8

2,8

Okres hospitalizacji (h) (średnia, zakres)

Tabela 2. Podejrzane rodzaje grzybów i prezentacja kliniczna

Nudności, wymioty, biegunka, omdlenia Ból brzucha, nudności, wymioty, biegunka, zawroty głowy, stan przedomdleniowy

Nudności, wymioty, biegunka

Nudności, wymioty, biegunka Nudności, wymioty, biegunka, stan przedomdleniowy Omamy, zaczerwienienie twarzy, kołatanie serca, zawroty głowy, nudności, wymioty, upadki Nudności, wymioty, pocenie się, niedociśnienie

Nudności, wymioty, biegunka, zawroty głowy

Nudności, wymioty, biegunka Nudności, wymioty, zawroty głowy, halucynacje, zmęczenie, zatrzymanie moczu Nudności, wymioty, biegunka, ból głowy, zawroty głowy Nudności, wymioty, biegunka, zawroty głowy

Nudności, wymioty, biegunka

Ból brzucha, wymioty

Nudności, wymioty, biegunka

Objawy

162 Medycyna – przegląd piśmiennictwa

Nie tylko muchomor truje – zatrucia grzybami

163

Gąska zielonka (Tricholoma equestre) – jadalna czy trująca? Nie ma naukowego konsensusu co do bezpieczeństwa grzyba gąski zielonki, żółtego rycerza Tricholoma equestre. Po doniesieniach o przypadkach zatrucia obejmujących skutki takie jak rabdomioliza i wspierających obserwacjach z modeli eksperymentalnych in vivo, T. equestre jest uważany w niektórych krajach za grzyb trujący, podczas gdy w innych jest nadal powszechnie zbierany i spożywany każdego roku. W niniejszej pracy dokonujemy przeglądu wszystkich dostępnych informacji na temat T. equestre, w tym jego charakterystyki morfologicznej i molekularnej, wartości odżywczej, poziomów zanieczyszczeń obserwowanych w owocnikach, możliwości pomyłki z gatunkami podobnymi morfologicznie oraz dane in vivo dotyczące bezpieczeństwa i przypadków zatrucia ludzi. Na podstawie dostępnych informacji sugeruje się, że T. equestre nie może być uważany za gatunek toksyczny i nie wydaje się wykazywać większego zagrożenia dla zdrowia niż inne gatunki grzybów obecnie uważane za jadalne. Należy zachować większą ostrożność przy zgłaszaniu przypadków zatrucia ludzi, aby w pełni zidentyfikować T. equestre jako czynnik sprawczy i wykluczyć szereg czynników zakłócających.

Rysunek 1. Status jadalności T. equestre w krajach europejskich. Kolor czerwony oznacza kraje uznające go za gatunek niejadalny/trujący, zielony oznacza kraje uznające go za jadalny/warunkowo jadalny. Dane oparte na przepisach krajowych (jeżeli są egzekwowane) lub informacje od lokalnych mykologów

164

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

Rysunek 2. Morfologia owocników (a) T. equestre, (b) T. joachimii, (c) T. sulphureum, (d) T. sejunctum, (e) T. frondosae i (f) T. arvense. Gatunki zidentyfikowane na podstawie cech morfologicznych przez profesjonalnego mykologa (zdjęcia Ryszarda Rutkowskiego) [6] Rzymski P., Klimaszyk P.: Is the yellow knight mushroom edible or not? A systematic review and critical viewpoints on the toxicity of Tricholoma equestre. Compr Rev Food Sci Food Saf. 2018; 17: 1309–1324. doi: 10.1111/1541-4337.12374

W niniejszej pracy przeprowadzono ogólnopolskie badanie polskich zbieraczy grzybów (n = 1545) w celu oszacowania częstości spożycia T. equestre. Analizowano bazę epidemiologiczną dotyczącą zatruć grzybami w Polsce od 2008 roku. Przez tydzień u 10 ochotników, którzy spożywali 300 g zidentyfikowanego molekularnie T. equestre, śledzono parametry hematologiczne i biochemiczne. Ponad połowa zbieraczy skonsumowała T. equestre przynajmniej raz w życiu, a jedna czwarta spożywała go kolejny raz z rzędu. Częstość działań niepożądanych była niska i nie zgłoszono rabdomiolizy. Baza danych toksykologicznych wykazała, że grzyby z rodzaju Tricholoma powodowały zatrucia rzadziej niż grzyby o dobrze znanej jadalności i nie zgłoszono ani

Nie tylko muchomor truje – zatrucia grzybami

165

jednego przypadku rabdomiolizy w ciągu ostatniej dekady. Ochotnicy spożywający T. equestre nie wykazali żadnych zmian hematologicznych ani biochemicznych i nie zaobserwowano działań niepożądanych. Według danych rejestrowych Państwowej Inspekcji Sanitarnej w Polsce grzyby należące do rodzaju Tricholoma były odpowiedzialne za pięć przypadków zatruć w ciągu ostatnich dziesięciu lat, z których wszystkie charakteryzowały się łagodnymi objawami żołądkowo-jelitowymi (nudności, wymioty i bóle brzucha). Informacje na temat czynnika sprawczego oparto na raporcie pacjentów, a identyfikacja gatunku na podstawie zarodników nie została w żadnym przypadku przeprowadzona. W tym samym okresie odnotowano 15 przypadków zatrucia grzybami uznanymi za jadalne. Podsumowanie dotyczące zatrucia grzybami w Polsce wskazuje, że gatunki takie jak Macrolepiota procera czy Imleria badia są częstszą przyczyną skutków żołądkowo-jelitowych niż T. equestre. Biorąc pod uwagę szacunkową liczbę Polaków spożywających T. equestre, częstość występowania działań niepożądanych pozostaje bardzo niska i nie ma przypadków rabdomiolizy opisywanej wcześniej. Obserwacje te dostarczają również mocnych wskazówek, że T. equestre jest ogólnie jadalny i bezpieczny do spożycia. Jest to pierwsze badanie toksyczności T. equestre, w którym badane próbki zostały zidentyfikowane przy użyciu narzędzi molekularnych. Takie podejście jest niezaprzeczalnie niezbędne dla prawidłowej identyfikacji taksonomicznej gatunków. Należy zauważyć, że w większości przypadków zatrucia uważano, że T. equestre jest czynnikiem sprawczym tylko na podstawie raportów sporządzonych przez pacjenta i/lub morfologicznego określenia taksonomicznego szczątków grzybów przez personel medyczny. Wiarygodność takich informacji jest bardzo niska. Jak podano w Szwajcarii, 37% zbiorów grzybów zawierało gatunki niejadalne, a 12% zawierało gatunki trujące. Pomylenie innych gatunków w obrębie rodzaju Tricholoma jest wysoce możliwe, ponieważ niektóre z nich mają wspólne cechy morfologiczne i rozmieszczenie z T. equestre (np. T. frondosae, T. sulphureum, T. sejunctum, T. aestuans, T. terrerum i inne). Istnieje również możliwość pomylenia ich z innymi gatunkami grzybów o podobnym zabarwieniu i morfologii z rodzaju Russula lub Amanita. Wyniki niniejszego badania dowodzą, że nieprawidłowa identyfikacja T. equestre jest prawdopodobna, a skutki uboczne po jego spożyciu występują rzadko i mają łagodny charakter żołądkowo-jelitowy, podobny do tych, które często wywołują inne gatunki jadalne. Zagrażające zdrowiu zatrucia grzybami, takie jak te wywołane przez A. phalloides, mogą wynikać z błędnej identyfikacji gatunku, często niemożności rozróżnienia między M. procera a Agaricus sp., jednak nikt nigdy nie twierdził, że są one trujące. Wyniki tego badania potwierdzają pogląd, że T. equestre jest jadalny, jeżeli jest spożywany w racjonalnych ilościach przez osoby zdrowe. [7] Klimaszyk P., Rzymski P.: The Yellow Knight Fights Back: Toxicological, Epidemiological, and Survey Studies Defend Edibility of Tricholoma equestre. Toxins (Basel). 2018 Nov 13;10(11):468. doi: 10.3390/toxins10110468.

166

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

Badania enzymatyczne wykonano u 56 chorych, w tym 30 kobiet i 26 mężczyzn w wieku od 18 do 76 lat (średnio 52 ± 12). Trzydziestu dwóch (57,1%) spośród nich cierpiało na cukrzycę typu 2. Wszyscy chorzy z własnej inicjatywy spożywali gąskę zieloną, w tym 43 osoby jednorazowo w ilości 70–150 g, a 13 osób dwu-czterokrotnie w ciągu 4 kolejnych dni (łącznie od 300 do 1200 g). Dwudziestu siedmiu chorych z powodu zaburzeń lipidowych przyjmowało statyny (simwastatyna 20 mg – 15 osób, lowastatyna 20 mg – 6 osób, fluwastatyna 80 mg – 3 osoby, atorwastatyna 20 mg – 3 osoby), siedmiu fibraty (fenofibrat 267 mg – 4 osoby, cifprofibrat 100 mg – 3 osoby), zaś dwóch chorych równocześnie simwastatynę 20 mg i fenobarbirat 267 mg. Po 3–6 dniach od ostatniego posiłku grzybowego pobierano krew i w surowicy oznaczono aktywność kinazy kreatyninowej (CK), aminotransferazy alaninowej (ALT). Wnioski: spożywanie przez chorych gąski zielonej o łącznej wadze 70–1200 g w okresie kolejnych 4 dni nie powodowało istotnego wzrostu w surowicy aktywności CK, ASTi ALT. Podobnie posiłki grzybowe konsumowane przez chorych stale przyjmujących preparaty statyn lub fibratów również nie wywierały znamiennego wpływu na wielkość aktywności CK, AST i ALT. Pacjenci leczeni statynami lub fibratami mogą spożywać T. equestre w rozsądnej ilości zgodnie z tradycją. [8] Chodorowski Z., Sein Anand J., Madaliński M., Rutkowski B., Cylkowska B., Rutkowski P., Wiśniewski M., Hajduk A.: Enzymatic examination of potential interaction between statins or fibrates and consumed Tricholoma equestre. Prz. Lek. 2005; 62(6): 468–70

Zatrucia grzybami jadalnymi Zweryfikowane lub podejrzewane spożycie toksycznych grzybów pozostaje istotnym powodem przyjmowania pacjentów na oddziały ratunkowe, a także stanowi wyzwanie edukacyjne dla klinicystów. Wynika to z dużej liczby gatunków o działaniu toksycznym, trudności w identyfikacji gatunku zarówno przez pacjentów, jak i personel szpitalny, oraz spożywania grzybów w posiłkach zawierających kilka gatunków grzybów jednocześnie. Ponadto toksyczność może być spowodowana nie tylko pierwotnym składem biologicznym owocnika, ale bardziej konwencjonalnymi rodzajami zatruć pokarmowych, takimi jak niewłaściwa konserwacja lub obróbka grzybów po zbiorze. Dane statystyczne dotyczące rozpowszechnienia zatruć grzybami nie są łatwo dostępne. W Szwajcarii około 1,4% konsultacji dotyczących zatruć w ogóle dotyczyło toksyczności grzybów. Chociaż dobrze znane wysoce toksyczne grzyby, takie jak Amanita phalloides, powodowały zatrucia, to w wielu przypadkach grzyby podejrzewane o powodowanie zachorowalności to te, które są niejadalne lub nawet jadalne. W rzeczywistości drugim najczęstszym gatunkiem powodującym zatrucia we Włoszech jest Boletus edulis. Gatunki, które najczęściej zidentyfikowano jako czynniki etiologiczne zatruć to Armillaria mellea, Macrolepiota procera, Suillus luteus, Cantharellus

Nie tylko muchomor truje – zatrucia grzybami

167

cibarius i Agaricus campestris, wszystkie sklasyfikowane jako jadalne. Liczba zatruć gatunkami jadalnymi osiągnęła 400 przypadków na łącznie 457. Dane te wskazują, że przy badaniu zatruć grzybami nie należy lekceważyć znaczenia gatunków, które są traktowane jako jadalne. Oczywiście większość tych przypadków może mieć przyczyny niezwiązane bezpośrednio z gatunkiem grzyba lub jakąkolwiek konkretną substancją toksyczną. Problemy żołądkowo-jelitowe są częstymi objawami zgłaszanymi jako zatrucia w przypadku gatunków grzybów jadalnych. Mogą być one spowodowane np. dużą zawartością śluzu lub trehalozy albo nieprawidłową obróbką po zbiorze. Chociaż istnieją dobrze znane gatunki, takie jak Amanita phalloides, powodujące zatrucia zagrażające życiu, istnieje również coraz więcej dowodów na zatrucia związane z gatunkami, które zostały uznane za jadalne i są tradycyjnie spożywane. W przypadku Tricholoma equestre stwierdzono, że grupa ta powoduje miotoksyczność. Ponadto, ze względu na możliwą mutagenność, podejrzenia wzbudziły szczególne grzyby dzikie, które są tradycyjnie spożywane, zwłaszcza w Azji i Europie Wschodniej. Dotychczas czynniki sprawcze tych skutków często pozostają do ustalenia, a badania toksyczności przyniosły sprzeczne wyniki. Z tego powodu nie ma zgody co do bezpieczeństwa tych gatunków. Sprawę dodatkowo komplikują trudności w identyfikacji gatunku i inne możliwe źródła toksyczności, takie jak skażenie mikrobiologiczne podczas przechowywania, prowadzące niekiedy do przeciwstawnych wniosków na temat jadalności gatunku. Przegląd ten skupia się na istniejących danych na temat tego typu zatruć grzybami, w tym wciąż skąpej wiedzy na temat przyczynowych czynników chemicznych. Możliwe są również reakcje alergiczne na grzyby i na przykład studium przypadku opisuje młodą kobietę rozwijającą reakcję anafilaktyczną po spożyciu F. velutipes. Podobnie, zarodniki L. edodes spowodowały zapalenie płuc wywołane nadwrażliwością u pracownika zajmującego się grzybami. L. edodes wykazuje również właściwości obniżające poziom cholesterolu, co wskazuje, że ponownie, przy ocenie przydatności do spożycia, należy brać pod uwagę równowagę korzystnych i potencjalnie niebezpiecznych skutków działania gatunku. Dotychczas czynniki sprawcze tych efektów często pozostają do ustalenia, a naukowcy doszli do sprzecznych wniosków na temat jadalności, zwłaszcza w odniesieniu do T. equestre. Ogólnie rzecz biorąc, istniejąca literatura, nie tylko dotycząca T. equestre, ale ogólnie toksyczności grzybów jadalnych, jest stosunkowo skąpa i z oczywistych powodów, eksperymenty z podwójnie ślepą próbą dotyczące zbadania tego zagadnienia są praktycznie niemożliwe. Oznacza to, że w większości dowody dotyczące toksyczności grzybów jadalnych u ludzi pozostają niepotwierdzone, co znajduje również odzwierciedlenie w publikacjach raportów w czasopismach o stosunkowo niewielkim wpływie. [9] Nieminen P., Mustonen A.M.: Toxic Potential of Traditionally Consumed Mushroom Species – A Controversial Continuum with Many Unanswered Questions. Toxins (Basel). 2020 Oct 2; 12(10): 639. doi: 10.3390/toxins12100639

168

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

Grzyby jadalne mogą być przyczyną zatruć. Dochodzi do nich głównie z powodu niewłaściwego przechowywania i/lub przygotowania grzybów. W obrazie zatrucia dominują dolegliwości żołądkowo-jelitowe, które ustępują w przeciągu 1–2 dni. Z uwagi, iż w zatruciach zagrażających życiu (wywołanych np. przez gatunki zawierające amanityny) początkowo w obrazie klinicznym dominują objawy żołądkowo-jelitowe, należy ze szczególną uwagą uściślić, jakie grzyby zostały spożyte (a przynajmniej ustalić rodzaj hymenoforu ich kapeluszy) i po jakim czasie od spożycia grzybów wystąpiły dolegliwości. W razie wątpliwości, poza standardową diagnostyką laboratoryjną, konieczne są dodatkowe badania specjalistyczne (analiza mykologiczna czy oznaczenie amanityn w moczu chorego). Badacze z Górnego Śląska przeprowadzili w latach 2003–2007 diagnostykę 349 przypadków zatruć grzybami. Najczęstszą przyczyną zatruć w analizowanym okresie okazały się gatunki jadalne. Pośród zidentyfikowanych gatunków dominowały grzyby z rodzaju borowikowatych (Boletaceae spp.): 172/349 oraz czubajka kania – Macrolepiota procera (Scop.), 64/349. Podobną analizę w latach 2002–2009 przeprowadzili badacze w regionie Małopolski, identyfikując gatunki grzybów, których spożycie było powodem 457 przypadków zatruć. Za dolegliwości, jakie występują po spożyciu grzybów, odpowiedzialne są częściej gatunki jadalne niż trujące – 400 przypadków powikłań po spożyciu grzybów jadalnych versus 57 przypadków zatruć grzybami trującymi. Pośród grzybów jadalnych gatunkami będącymi najczęstszymi przyczynami zatruć były: opieńka miodowa (Armillariella mellea), czubajka kania (M. procera), maślak żółty (Suillus luteus), pieprznik jadalny (Cantharellus cibarius), pieczarka polna (Agaricus campestris). Otwartym pozostaje pytanie o czynnik sprawczy tych zatruć. Odpowiedź nie jest prosta, zważywszy na względnie skromną liczbę doniesień dotyczących zatruć gatunkami jadalnymi. Prawdą jest, iż grzyby traktowane są jako pokarm ciężkostrawny, a tym samym nieprzeznaczony dla każdego. Może to wynikać z czynników zależnych od konsumenta, jak i związanych z samymi grzybami. Pierwszą sytuacją jest brak tolerancji trehalozy. Gatunek więc dla wielu jadalny i niepowodujący dolegliwości pozostaje nietolerowany przez osoby z brakiem lub niską aktywnością trehalazy, enzymu niezbędnego do trawienia tego dwucukru. Być może nietolerancja grzybów ma związek ze składnikami ścian komórkowych grzybów (np. chityną), które nie są trawione, bądź dużej ilości śluzu. Zagadnienie wydaje się bardziej złożone, gdyż bywa, że osoby, które spożywają grzyby i dobrze je tolerują, niespodziewanie ulegają zatruciu. Mało tego, nawyków żywieniowych nie zmieniają, do spożywania grzybów powracają (mimo przebytego zatrucia) i ponownie dobrze je tolerują. W tych sytuacjach musi więc istnieć jakiś czynnik czy grupa czynników, które warunkują okresowo właściwości toksyczne gatunków jadalnych. Naszym zdaniem za część zatruć gatunkami jadalnymi odpowiedzialne są związki chemiczne, które powstają w owocnikach po zbiorze i, najogólniej ujmując, są wynikiem ich rozkładu. Stąd bardzo ważne

Nie tylko muchomor truje – zatrucia grzybami

169

jest odpowiednie przygotowanie i przechowywanie grzybów, jak również dbałość o warunki postępowania z nimi w trakcie zbioru. Grzyby jadalne, ale nie zawsze („warunkowo jadalne”). Ten roboczy termin został użyty w odniesieniu do gatunków grzybów, których spożycie nie zawsze prowadzi do intoksykacji. Mogą to być zatrucia warunkowane przez cechy osobnicze samego konsumenta, co np. dotyczy osób, które nie tolerują trehalozy. Spożycie potrawy z grzybów przez te osoby wywołuje dolegliwości żołądkowo-jelitowe, analogiczne do tych występujących u osób z nietolerancją laktozy. Innym przykładem może być zespół antabusowy, występujący u pacjentów, którzy łączą spożycie czernidłaka pospolitego (Coprinus atramantarius) z etanolem. Zawarta w czernidłaku kopryna hamuje aktywność dehydrogenazy aldehydowej (AlDH), odpowiedzialnej za drugi etap oksydatywnej przemiany alkoholu etylowego, tj. utlenieniu jego metabolitu, aldehydu octowego, do kwasu octowego. Niewydolność tego układu u osoby, która spożyła etanol, prowadzi do wystąpienia zatrucia acetaldehydem. Efekty takie mogą wystąpić do 72 godzin po spożyciu czernidłaka. Poza wymienionymi przykładami należy wspomnieć również o zatruciu wywoływanym przez krowiaka podwiniętego (Paxillus involutus). Jest to gatunek spożywany bez konsekwencji, choć może być również przyczyną dolegliwości żołądkowo-jelitowych. Ciekawszym jednak wydaje się fakt, iż u niektórych konsumentów może on wywołać hemolizę – związaną z immunizacją, której efektem jest produkcja autoprzeciwciał, skierowanych przeciw antygenom krwinek czerwonych. Pośród gatunków dziko rosnących, a powszechnie przez ludzi spożywanych, są grzyby, które mogą doprowadzić do uszkodzenia mięśni (rabdomiolizy). Potencjał miotoksyczny przypisuje się następującym gatunkom: B. edulis, Cantharellus cibarius, Leccinium versipelle, Albatrellus ovinus, oraz gatunkom z rodzaju gołąbków (Russula spp.). W warunkach eksperymentalnych gatunki te powodowały uszkodzenia mięśni u myszy. W kontekście miotoksycznego działania grzybów warta wspomnienia jest gąska zielonka – Tricholoma equestre, gdyż może być ona przyczyną rabdomiolizy. Do zatruć tym gatunkiem dochodzi sporadycznie, ale w doniesieniach dokumentujących miotoksyczne właściwości T. equestre wspomina się również o przypadkach śmiertelnych. Ponieważ wymienione wcześniej grzyby swą toksyczność ujawniają w określonych sytuacjach, uprawnionym wydaje się określenie ich mianem „grzybów warunkowo jadalnych”. [10] Gawlikowski T., Bilska-Kos A., Satora L.: Zatrucia grzybami jadalnymi. Państwo i Społeczeństwo. 2018; 18(3): 119–131. doi.org/10.31749/pismzp2018/20850

47-letni mężczyzna został przyjęty na oddział chorób wewnętrznych szpitala powiatowego z powodu bólu mięśni kończyn dolnych (podudzi, ud i pośladków), ramion i pleców o natężeniu uniemożliwiającym chodzenie. Dolegliwości te pojawiły się trzy dni wcześniej. Ponadto chory odczuwał zmęczenie i miał zlewne poty, z powodu których kilkakrotnie w ciągu dnia musiał zmienić ubranie. Z dnia na dzień dolegliwości bólowe

170

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

nasilały się do tego stopnia, że każde dotknięcie mięśni powodowało ich bolesność. Chory dotychczas nie był leczony z powodu poważnych chorób, nie przyjmował żadnych leków, negował uzależnienie od alkoholu i innych substancji psychoaktywnych. Od lat wykonywał tę samą pracę fizyczną w gospodarstwie leśnym. Przed wystąpieniem dolegliwości czuł się dobrze, nie miał objawów zakażenia. Pięć dni przed przyjęciem do szpitala zjadł dużo grzybów blaszkowatych (30–40 sztuk) o zielonym zabarwieniu kapelusza, smażonych na maśle. Takie grzyby jadł także w poprzednich latach, jednakże w mniejszej ilości (kilka sztuk). Nie odczuwał wtedy żadnych dolegliwości po ich spożyciu. Do szpitalnej izby przyjęć chory został przyjęty cierpiący, przytomny, z bardzo żywą reakcją na bodźce bólowe, temperatura ciała wynosiła 36,4°C. Skóra była spocona, prawidłowo napięta, barwy cielistej, bez obrzęków. W badaniu palpacyjnym zwróciła uwagę znaczna bolesność mięśniowa. Z powodu wymienionych dolegliwości bólowych chory nie mógł się poruszać samodzielnie. Nieprawidłowości stwierdzone w badaniach laboratoryjnych krwi – tabela 3, w badaniu ogólnym moczu – białko 193,8 mg/dl; erytrocyturia (+++); czerwonobrązowa barwa moczu; w osadzie moczu dość liczne pasma śluzu, obecne bakterie, 2–4 leukocyty w polu widzenia. Tabela 3. Nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych krwi przy przyjęciu chorego Oznaczenie (jednostka)

Wartość

Norma

11,6 (69,7)

2,5– 6,7 (15–45)

CRP (mg/l)

9,60

≤5

ALT (U/l)

546

≤ 40

AST (U/l)

1600

≤ 37

wskaźnik protrombiny (%)

65,03

70–130

CK (U/l)

44 980

25–195

333

0,60–6,30

mocznik (mmol/l [mg/dl])

CK-MBmass (g/ml)

Wyniki pozostałych badań laboratoryjnych były prawidłowe. USG jamy brzusznej nie ujawniła żadnych nieprawidłowości poza miernie wzmożoną echogenicznością wątroby. Na podstawie identyfikacji wzrokowej grzyba zebranego przez chorego i wyrzuconego do śmieci, a dostarczonego do szpitala przez członka rodziny ustalono, że jest to grzyb z rodzaju gąska (Tricholoma), gatunek gąska zielonka (Tricholoma equestre). Wykonano badanie mykologiczne, które potwierdziło obecność zarodników grzyba z rodzaju Tricholoma.

Nie tylko muchomor truje – zatrucia grzybami

171

W trakcie hospitalizacji stan pacjenta uległ klinicznej poprawie w wyniku zastosowanego leczenia. Po 5 dobach hospitalizacji ból mięśni się zmniejszył, pacjent mógł samodzielnie chodzić, jednakże przy dłuższych dystansach odczuwał dyskomfort. Chory został wypisany do domu w 9. dobie hospitalizacji w stanie ogólnym dobrym. Całkowite ustąpienie dolegliwości bólowych nastąpiło po upływie miesiąca od zjedzenia grzybów. W wykonanych wówczas badaniach laboratoryjnych nadal utrzymała się zwiększona aktywność CK (101 U/l) i ALT (66 U/l). Rozpoznanie rabdomiolizy jako następstwa spożycia grzybów z rodzaju Tricholoma opiera się na analizie wywiadu chorobowego wskazującego na spożycie grzybów, występowaniu objawów klinicznych charakterystycznych dla rabdomiolizy oraz wynikach badań laboratoryjnych. Na podstawie opisu grzyba podanego przez pacjenta, weryfikacji wizualnej grzyba przez pracownika pracowni mykologicznej i wyniku badania mykologicznego ustalono, że mężczyzna spożył gąskę zielonkę (Tricholoma equestre, syn. Tricholoma flavovirens) pospolicie zwaną także zielonką, rysunek 3.

Rysunek 3. Gąska zielonka. Adam J/Shutterstock.com

W Polsce ten gatunek jest sklasyfikowany jako jadalny. W wielu krajach (np. we Francji i Niemczech) uważa się go za grzyb trujący. Jest to grzyb pospolity, w Polsce zbierany w okresie od końca września do późnej jesieni. Spożycie gąski zielonki może wyzwolić rabdomiolizę, należy jednak podkreślić, że w każdym przypadku rabdomiolizy należy uwzględnić inne czynniki wyzwalające. Możliwe, że istnieje też specyficzna wrażliwość niewielkiej części populacji na nieznane substancje zawarte w gąskach zielonych.

172

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

U opisanego chorego nie zaobserwowano w badaniach laboratoryjnych nieprawidłowości wskazujących na niewydolność nerek, również w badaniu USG jamy brzusznej nie opisano cech uszkodzenia miąższu tego narządu. Ostre uszkodzenie nerek jest najczęstszym powikłaniem rabdomiolizy. Dochodzi do niego wskutek dużego stężenia mioglobiny we krwi. W warunkach fizjologicznych białko to jest filtrowane w kłębuszkach nerkowych, po czym ulega całkowitej resorpcji w cewkach bliższych, a następnie jest rozkładane do globiny i hemu. W razie przekroczenia progu nerkowego mioglobina pojawia się w moczu i odkłada w świetle cewek zbiorczych, co prowadzi do ograniczenia, a nawet zablokowania odpływu moczu. Ten proces można osłabić poprzez alkalizację moczu oraz zwiększenie jego przepływu w cewkach zbiorczych. W przypadku skrajnie ciężkiej rabdomiolizy może dojść do rozwoju niewydolności oddechowej (na skutek zajęcia mięśni oddechowych), zaburzeń rytmu serca w przebiegu zaburzeń elektrolitowych i zespołu krzepnięcia wewnątrznaczyniowego. [11] Łęski T., Krakowiak A., Winnicka R., Pałczyński C.: Praktyka kliniczna – toksykologia: 47-letni mężczyzna z silnym bólem mięśni. Med. Prakt., 2018; 7–8: 122–126, 135

Tricholoma equestre (dalej – T. equestre) jest pospolitym grzybem jadalnym, który w pewnych warunkach jest uważany za toksyczny. W tej pracy opisujemy cztery przypadki ostrego zatrucia spowodowanego przez T. equestre, w tym jeden śmiertelny na Litwie w latach 2004–2013. Ciężki przypadek objawiał się zmęczeniem, nudnościami bez wymiotów i bólu mięśni, obfitym poceniem się bez gorączki i niewydolnością oddechową. Badania laboratoryjne wykazały podwyższenie aktywności kinazy kreatynowej (CK), aminotransferazy asparaginianowej (AST) i aminotransferazy alaninowej (ALT). W EKG (elektrokardiogram) stwierdzono zaburzenia repolaryzacji ściany bocznej lewej komory, wydłużenie odstępu QT o 5–15% oraz blok przedniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa. T. equestre może się przyczyniać do powstania zmian sercowych, jednak nie zostało to wyjaśnione. Tradycyjna kuchnia litewska uważa grzyb T. equestre za jadalny i pyszny. Często podaje się go smażonego lub gotowanego jako danie główne. Gatunek T. equestre obejmuje trzy gatunki ektomikoryzowe: Tricholoma flavovirens (Pers.) S. Lundell, Tricholoma auratum (Paulet) Gillet i T. equestre (L.). Wszystkie te gatunki wytwarzają sporofory z intensywnie żółtymi blaszkami, ale są trudne do odróżnienia podczas analiz morfologicznych zarówno na poziomie makroskopowym, jak i mikroskopowym. Rosną późną jesienią, kiedy nie ma innych grzybów jadalnych. Istnieje kilka doniesień o zatruciu przez T. equestre na całym świecie. Pierwsze dwanaście przypadków zgłoszono we Francji w latach 1992–2001, w tym trzy śmiertelne. W Polsce w 2001 r. wystąpiły również dwa inne przypadki, a w 2003 r. jeden przypadek zatrucia dziecka. Toksyna T. equestre i jej mechanizm są nadal niejasne. Zatrucie zwykle objawia się rabdomiolizą. Toksyczność T. equestre została potwierdzona w kilku badaniach na myszach.

Nie tylko muchomor truje – zatrucia grzybami

173

Te opisy przypadków potwierdzają wcześniejsze obserwacje, że wielokrotne spożycie dużych ilości T. equestre może spowodować ciężką rabdomiolizę. Spożycie tylko jednej porcji zawierającej znaczną ilość T. equestre jest nieszkodliwe. Chociaż objawy były niespecyficzne, testy laboratoryjne wykazały podwyższone wartości CK, AST, ALT z powodu toksyczności mięśniowej. Nie zaobserwowano niewydolności nerek pomimo rabdomiolizy. Mechanizm toksyczny i substancje toksyczne T. equestre pozostają niejasne. [12] Laubner G., Mikulevičienė G.: A series of cases of rhabdomyolysis after ingestion of Tricholoma equestre. Acta Med Litu. 2016; 23(3): 193–197. doi: 10.6001/actamedica.v23i3.3385

Zbieranie i spożywanie dzikich grzybów to tradycyjna impreza towarzyska w Europie, Azji i Stanach Zjednoczonych. Grzyby opisywano również jako popularne środki lecznicze w starożytnych dokumentach orientalnych, a niektóre z nich stały się składnikami tradycyjnej medycyny. Spożywanie grzybów leśnych jest w Polsce bardzo popularne. Szacuje się, że każdego roku w grzybobraniach bierze udział ponad 10 milionów Polaków, a rocznie zbiera się od 18 000 do 20 000 ton dzikich grzybów, zwykle na własny użytek. Z około 10 000 gatunków grzybów około 50–100 gatunków jest trujących. Należy zauważyć, że większość toksyn pochodzących z grzybów trujących dla ludzi jest odporna na gotowanie, wekowanie, zamrażanie lub jakąkolwiek inną metodę przetwarzania. Dlatego jedynym sposobem na uniknięcie zatrucia jest unikanie spożywania toksycznych gatunków. Nie ma uniwersalnych wytycznych opieki klinicznej w przypadkach zatrucia grzybami. Wybór leczenia jest kierowany objawami klinicznymi, a na większość toksyn grzybowych nie ma antidotum. Nowoczesne metody medycyny intensywnej terapii znacznie zmniejszyły śmiertelność i zachorowalność spowodowaną grzybami. Rozpoznanie zatrucia grzybami powinno opierać się na ich identyfikacji, cechach klinicznych i analizach laboratoryjnych. Obserwacje poparte danymi z literatury wskazały gatunki jadalne jako najczęstszą przyczynę zatrucia grzybami. Skoro grzyby jadalne nie zawierają specyficznych toksyn, jaka jest przyczyna ich toksyczności? Wstępne badania doprowadziły nas do przekonania, że okoliczności zbierania, transportu i przechowywania grzybów mogą być związane z zatruciem grzybami jadalnymi. Grupa badana składa się z 457 dorosłych pacjentów zatrutych grzybami leśnymi, przyjętych do Zakładu Toksykologii Klinicznej (DCT) Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. W każdym przypadku zatrucia grzybami przeprowadzono szczegółowy wywiad dotyczący postępowania z grzybami w trakcie i po zbiorze oraz potrawy grzybowej. Specjalista mykolog dokonał analizy zarodników treści żołądkowej i zidentyfikował gatunki grzybów. Niniejsze retrospektywne badanie miało na celu rozpoznanie epidemiologii zatruć grzybami u osób dorosłych przyjętych do krakowskiego Zakładu Toksykologii Klinicznej (DCT) w latach 2002–2009.

174

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

Analiza wykazała, że w 400 (87,53%) z 457 przypadków objawy kliniczne były spowodowane spożyciem zidentyfikowanych gatunków grzybów jadalnych. U 87,53% pacjentów nudności, wymioty, ból brzucha lub biegunka wystąpiły w ciągu 30 min do 4 godzin po spożyciu jadalnych grzybów. Badania laboratoryjne nie wykazały żadnych istotnych nieprawidłowości. Jadalnymi gatunkami, które najczęściej wywoływały zatrucia, były: opieńka miodowa, kania czubajka, maślak, pieprznik jadalny i pieczarka łąkowa. Głównym powodem zatrucia grzybami jadalnymi jest ich niewłaściwa obróbka po zbiorach. Z analizy okoliczności zbierania, transportu i przechowywania grzybów wynika, że największy odsetek zatruć wiązał się z długotrwałym przechowywaniem potraw grzybowych, gromadzeniem i przechowywaniem ich w workach foliowych oraz długim przechowywaniem grzybów. Wywiad lekarski należy uzupełnić pytaniami dotyczącymi tych okoliczności. Bardzo pożądana jest identyfikacja grzyba przez mykologa. [13] Gawlikowski T., Romek M., Satora L.: Edible mushroom-related poisoning: A study on circumstances of mushroom collection, transport, and storage. Hum Exp Toxicol. 2015 Jul; 34(7): 718–24. doi: 10.1177/0960327114557901

Najczęściej produkowanym grzybem uprawnym jest Agaricus bisporus (pieczarka dwuzarodnikowa), a drugim Pleurotus ostreatus (boczniak ostrygowaty). W badaniu eksperymentalnym na myszach z grzybami jadalnymi wykazano, że grzyby uprawne są miotoksyczne. Z drugiej strony, nie ma w literaturze doniesień o rabdomiolizie wywoływanej przez grzyby uprawne wśród ludzi. W tym raporcie przedstawiamy dwóch pacjentów – jednego ze stanem rabdomiolizy, a drugiego z prostymi objawami – po spożyciu uprawianego grzyba razem w tym samym posiłku. Zatrucie grzybami może objawiać się różnymi stanami klinicznymi, od prostego zatrucia pokarmowego po zagrażającą życiu niewydolność wątroby i nerek. Rabdomioliza to ostatnio opisany zespół, który obserwuje się w spektrum klinicznym związanym z zatruciem grzybami. W tym raporcie przedstawiamy dwóch pacjentów – jednego ze stanem rabdomiolizy, a drugiego z prostymi objawami – po spożyciu uprawianego grzyba razem w tym samym posiłku. Na oddział ratunkowy skierowano 52-letniego mężczyznę z objawami nudności, wymiotów i utraty przytomności. Żona pacjenta stwierdziła, że 6 godzin przed wystąpieniem omdlenia u pacjenta spożyli około 0,5 kg grzybów uprawnych, które kupiła na bazarze. Stwierdziła również, że jej mąż zjadł większość gotowanych grzybów. Żona pacjenta, 46-letnia pacjentka, została przywieziona na izbę przyjęć z podobnymi objawami. Poinformowała, że zjadła tylko 3–4 łyżki grzyba. Jej parametry życiowe i wyniki badań fizycznych układów były normalne. Analizy krwi i moczu mieściły się w granicach normy. Przedstawiony w niniejszym doniesieniu przypadek jest pierwszym w piśmiennictwie przypadkiem rabdomiolizy spowodowanej spożyciem A. bisporus, któremu

Nie tylko muchomor truje – zatrucia grzybami

175

towarzyszy podwyższony poziom enzymów wątrobowych. W rzeczywistości stany kliniczne obserwowane w naszych przypadkach mają cechy wspólne z objawami i oznakami rozwijającymi się po spożyciu T. flavovirens. Po pojawieniu się początkowych objawów, podwyższenie CK osiągnęło poziom 31 065 U/l, a poziomy AspAT i AlAT również wzrosły bez objawów niewydolności nerek lub zaburzenia równowagi elektrolitowej, z zachowanymi funkcjami wątroby. Identyfikacja spożywanych grzybów jest skomplikowana i czasochłonna. Dlatego we wszystkich przypadkach ze wstępną diagnozą zatrucia grzybami, leczenie powinno być rozpoczęte w oparciu o objawy pacjenta, a nie identyfikację grzyba. Podobnie w naszych przypadkach rozwój choroby zarówno u męża, jak i żony po spożyciu tego samego posiłku oraz niespożywaniu innych pokarmów oprócz grzyba uprawnego i nieprzyjmowaniu leków, skłoniły nas do rozpoczęcia leczenia zatrucia grzybami. Podczas monitorowania w jednym przypadku rozwinęła się rabdomioliza, podczas gdy proste objawy obecne przy przyjęciu ustąpiły u drugiego pacjenta. Uważamy, że ta różnorodność stanów klinicznych była spowodowana mniejszą ilością grzybów spożytych przez żonę w porównaniu z mężem. Co więcej, uważamy, że w rozwoju rabdomiolizy odegrała również rolę indywidualna wrażliwość, którą podkreślano w różnych badaniach. [14] Akıllı N.B., Dündar Z.D., Köylü R., Günaydın Y.K., Cander B.: Rhabdomyolysis induced by Agaricus bisporus. JAEM. 2014; 13: 212–213. doi: 10.5152/jaem.2014.150

Od roku 2001 opisano nieliczne przypadki zatruć grzybami przebiegające z rabdomiolizą. Spośród jadalnych grzybów rosnących w Europie doniesienia te dotyczyły wyłącznie gąski zielonki (Tricholoma equestre). Wyniki eksperymentów przeprowadzonych na zwierzętach sugerują, że rabdomioliza może być następstwem spożycia innych jadalnych gatunków grzybów, a jej wystąpienie zależy od ilości spożytych grzybów i wrażliwości osobniczej. Poniżej przedstawiony jest pierwszy opis rabdomiolizy związanej z konsumpcją jadalnych gatunków grzybów z rodzajów koźlarzy i borowików. Chory, lat 57, został przyjęty do szpitala z powodu silnych bólów i osłabienia mięśni ud oraz wysokiej aktywności surowiczej kinazy kreatynowej – 3811 U/l. Przez kolejne dwa dni przed hospitalizacją mężczyzna spożywał wielokrotnie znaczne ilości duszonych koźlarzy i borowików. Objawy kliniczne zatrucia i zmiany biochemiczne ustąpiły po kilku dniach hospitalizacji. Rabdomioliza po spożyciu znacznej ilości grzybów może być objawem niespecyficznym, niezwiązanym z ich gatunkiem. [15] Chwaluk P.: Rabdomioliza jako niespecyficzny objaw zatrucia grzybami – opis przypadku. Prz. Lek. 2013; 70(8): 684–686

Badaniom poddano wszystkich chorych, którzy w latach 2001–2010, byli leczeni z powodu zatrucia grzybem Trocholoma equestre w oddziałach pediatrycznych i toksykologicznych w Gdańsku i Białej Podlaskiej. Do głównych objawów klinicznych należało osłabienie i bóle mięśni, nudności bez wymiotów, obfite poty bez gorączki, zaś w najcięższych przypadkach ostra niewydolność oddechowa. Wśród badań

176

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

biochemicznych dominował wzrost CK, AspAT i AIAT. Śmiertelność wynosiła 20%. Kliniczny przebieg zatrucia był cięższy u osób deklarujących spożycie większej ilości grzybów w porównaniu z pozostałymi chorymi. Lekarze powinni zakładać możliwość wystąpienia objawów zatrucia gąską zielonką w przypadku jej nadmiernego spożycia. Obraz kliniczny zatrucia zależy od ilości spożytego grzyba. Może być także różny u osób dorosłych i dzieci. Najbardziej poważne objawy uboczne obejmują ostrą niewydolność oddechową, uszkodzenie mięśnia serca z niewydolnością krążenia i zaburzeniami rytmu. Zatrucie gąską zielonką może być związane z wysokim odsetkiem śmiertelności ok. 20%. [16] Sein Anand J., Chwaluk P.: Acute intoxication with Tricholoma equestre – clinical course. Prz. Lek. 2010;67 (8):617–618

W pracy przedstawiono cztery osoby, w tym trzy dorosłe oraz dziecko, u których doszło do znacznej rabdomiolizy w przebiegu zatrucia Tricholoma equestre. Pacjenci spożywali od 100 do 400 g grzyba przez kilka kolejnych dni. Po spożyciu ok. 1000 g Tricholoma equestre doszło u nich do pojawienia się osłabienia, bólów mięśni, zaś w dwóch przypadkach ostrej niewydolności oddechowej, która wymagała respiratoroterapii. Poziomy kinazy kreatynowej u dorosłych pacjentów sięgały 48 136 U/L, zaś u dziecka 306 U/L. Najwyższe wartości ASPAT i ALAT wynosiły odpowiednio 802 U/L i 446 U/L u osób dorosłych oraz 39 U/L i 56 U/L u dziecka. Wszystkie rutynowe testy biochemiczne nie wykazywały większych odchyleń od normy. Nie znaleziono również żadnych innych przyczyn rabdomiolizy, w tym m.in. chorób pasożytniczych, wirusowych, immunologicznych, urazów, a także niepożądanego działania leków. Pacjent lat 72, u którego doszło do ostrej niewydolności oddechowej, zmarł w drugiej dobie leczenia. U pozostałych pacjentów wszystkie objawy kliniczne oraz biochemiczne ustąpiły po ok. 2–3 tygodniach leczenia. Lekarze powinni zawsze pamiętać o możliwości wystąpienia rabdomiolizy w przebiegu wielokrotnego spożycia dużej dawki Tricholoma equestre. [17] Sein Anand J., Chwaluk P., Sut M.: Acute poisoning with Tricholoma equestre. Prz. Lek. 2009; 66(6): 339–340

65-letni mężczyzna, który był poddawany hemodializie z powodu przewlekłej niewydolności nerek, czuł się dobrze do 7 dni po spożyciu Pleurocybella porrigens (Sugihiratake), kiedy to doszło do utraty przytomności i stanu padaczkowego, uogólnionych napadów toniczno-klonicznych. Obserwowano wysoką gorączkę i wysokie CRP, a płyn mózgowo-rdzeniowy wykazywał wyraźną pleocytozę z przewagą komórek wielojądrzastych. MRI mózgu wykazało rozsiane zmiany w jądrach podstawnych i liczne zmiany pierścieniowe w korze mózgowej. Terapia glikokortykosteroidami była skuteczna dla poprawy klinicznej. Ten przypadek wykazał obecność encefalopatii typu zapalenia mózgu, związanej z Pleurocybella porrigens (Sugihiratake). [18] Obara K., Okawa S., Kobayashi M., Takahashi S., Watanabe S., Toyoshima I.: A case of encephalitis-type encephalopathy related to Pleurocybella porrigens (Sugihiratake). Rinsho Shinkeigaku. 2005 Mar; 45(3): 253–256. PMID: 15835299

Nie tylko muchomor truje – zatrucia grzybami

177

W pracy przedstawiono pierwszy w literaturze pediatrycznej przypadek dziecka ostro zatrutego gąską zieloną (Tricholoma equestre). Pięcioletni chłopiec, w ciągu czterech kolejnych dni, spożywał po 300–400 gramów Tricholoma equestre dziennie. Wśród objawów klinicznych dominowała ostra niewydolność oddechowa, wymagająca zastosowania respiratoterapii oraz osłabienie mięśni, głównie obręczy miednicy i pęcherza moczowego. Chłopiec nie był w stanie siadać bez pomocy osób trzecich; kilkakrotnie w ciągu dnia wymagał opróżniania pęcherza moczowego, by nie dopuścić do zalegania w nim moczu. Badania biochemiczne wykazały tylko niewielkie uszkodzenie mięśni poprzecznie prążkowanych z aktywnością w surowicy kinazy kreatynowej 306 U/L, aminotransferazy asparaginianowej 39 U/L, aminotransferazy alaninowej 56 U/L. Nie stwierdzono żadnych innych przyczyn mogących odpowiadać za wystąpienie powyższych objawów takich jak uraz, infekcje wirusowe i bakteryjne, choroby neurologiczne i immunologiczne oraz toksyczny wpływ leków. Wszystkie objawy kliniczne jak również odchylenia w badaniach biochemicznych uległy całkowitej remisji i normalizacji w ciągu 12 dni hospitalizacji. Wydaje się, że obraz kliniczny zatrucia powyższym gatunkiem grzyba może być inny u dzieci i osób dorosłych. [19] Chodorowski Z., Waldman W., Sein Anand J.: Acute poisoning with Tricholoma equestre of five-year old child. Prz. Lek. 2003; 60(4): 309–310

W pracy przedstawiono dwa przypadki, matkę i syna, z ostrym zatruciem gąską zieloną. Chorzy spożyli od 100 do 300 gramów tego grzyba w 9 kolejnych posiłkach. Po około 48 godzinach od ostatniego posiłku wystąpiły objawy rabdomiolizy w postaci zmęczenia, znacznego osłabienia i bólów mięśniowych, utraty łaknienia, łagodnych nudności i obfitych potów. Maksymalne stężenie kinazy kreatynowej w surowicy wynosiło 18150 U/L u matki i 48136 U/L u syna. Maksymalne stężenia aminotransferazy asparaginianowej i aminotransferazy alaninowej w surowicy wynosiło odpowiednio 802 U/L i 446 U/L u matki oraz 2002 U/L i 454 U/L u syna. Wszystkie rutynowe badania biochemiczne mieściły się w granicach stanu prawidłowego. Nie stwierdzono innych przyczyn rabdomiolizy, a więc urazów, chorób pasożytniczych, wirusowych, immunologicznych albo narażenia na działanie określonych leków. Wszystkie wyżej wymienione objawy i odchylenia biochemiczne ustąpiły w czasie 23 dni hospitalizacji. Nasze obserwacje potwierdziły wyniki badań, że gąska zielona zawiera toksynę, która może spowodować rabdomiolizę. [20] Chodorowski Z., Waldman W., Sein Anand J.: Acute poisoning with Tricholoma equestre. Prz. Lek. 2002; 59(4/5): 386–387

178

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

Zatrucia grzybami niejadalnymi i trującymi Tabela 4. Przegląd syndromów zatrucia grzybami, ich najważniejszych gatunków sprawczych oraz gatunków, z którymi mogą być mylone Zespół

Trujące gatunki grzybów

Gatunki jadalne, z którymi można pomylić gatunki trujące

Zespół podrażnienia przewodu pokarmowego

Dzwonkówka trująca (Entoloma sinuatum) Pieczarka karbolowa (Agaricus xanthodermus) Mleczaj wełnianka (Lactarius torminosus) Gąska tygrysia (Tricholoma pardinum) Kielichowiec pomarańczowy (Omphalotus olearius)

Lejkówka szarawa (Clitocybe nebularis) Pieczarka łąkowa (Agaricus campestris) Gąska ziemistoblaszkowa (Tricholoma terreum) Pieprznik jadalny (Cantharellus cibarius)

Zatrucie muskarynowe

Lejkówka jadowita (Clitocybe rivulosa) Strzępiak ceglasty (Inocybe erubescens)

Bruzdniczek największy (Clitopilus prunulus)

Zatrucie muchomorem plamistym / czerwonym

Muchomor plamisty (Amanita pantherina) Muchomor czerwony (Amanita muscaria)

Muchomor czerwieniejący (Amanita rubescens) Muchomor cesarski (Amanita caesarea)

Zatrucie psylocybiną / magicznym grzybem

Łysiczka lancetowata, Czapka wolności (USA), Magiczny grzyb (UK) (Psilocybe semilanceata) Kołpaczek pośredni (Panaeolus subbalteatus, syn. Panaeolus cinctulus)

Zatrucie kopryną

Czernidłak pospolity (Coprinus atramentarius) Czubajeczka ostrołuskowa (Lepiota aspera) (= Echinoderma asperum)

Zatrucie Paxillus

Krowiak podwinięty (Paxillus involutus)

Zatrucie amatoksyną / phalloides

Muchomor zielonawy/sromotnikowy (Amanita phalloides) Muchomor jadowity (Amanita virosa) Czubajeczki (gatunek Lepiota) Trujące gatunki Galerina, np. Hełmówka jadowita (Galerina marginata)

Czubajka czerwieniejąca (Chlorophyllum rhacodes) Łuskwiak zmienny (Kuehneromyces mutabilis)

Zatrucie gyromitryną

Piestrzenica kasztanowata (Gyromitra esculenta)

Smardz jadalny (Morchella esculenta)

Zatrucie orellaniną

Zasłonak rudy (Cortinarius orellanus) Zasłonak rudawy (Cortinarius rubellus, syn. Cortinarius speciosissimus)

Pieprznik jadalny (Cantharellus cibarius)

Rabdomioliza / zatrucie Tricholoma equestre

Gąska zielonka (Tricholoma equestre) Russula subnigricans (znaleziono w Azji Wschodniej)

Czernidłak kołpakowaty (Coprinus comatus)

Pieczarka łąkowa (Agaricus campestris)

Nie tylko muchomor truje – zatrucia grzybami

179

Rysunek 4. A: Amanita phalloides to jeden z najbardziej trujących grzybów na świecie; B: Cortinarius orellanus ma właściwości nefrotoksyczne; C: Clitocybe phyllophila zawiera toksynę muskarynową [21] Wennig R., Eyer F., Schaper A., Zilker T., Andresen-Streichert H:. Mushroom Poisoning. Dtsch Arztebl Int. 2020 Oct 16; 117(42): 701–708. doi: 10.3238/arztebl.2020.0701

Zatrucia grzybami zawierającymi związki nefrotoksyczne (orelanina obecna w zasłonaku rudym, amanityna w muchomorze sromotnikowym itd.) nie występują często, ale z uwagi na dramatyczny przebieg i brak swoistej odtrutki wymagają uwagi. W pracy przedstawiono przypadek chorej z ostrym cewkowo-śródmiąższowym zapaleniem nerek (CŚZN) potwierdzonym badaniem biopsyjnym, spowodowanym zatruciem grzybami z rodziny borowikowatych, do którego doszło podczas pobytu w USA. Przebieg choroby u naszej pacjentki miał wiele cech typowych dla zatrucia zasłonakiem rudym, objawy żołądkowo-jelitowe, suchość w ustach, wzmożone pragnienie, ból brzucha i w okolicy lędźwiowej, morfologiczne i kliniczne cechy rozległego uszkodzenia cewek nerkowych, brak toksycznego uszkodzenia wątroby. Wygląd spożytych grzybów nie był jednak typowy dla zasłonaka rudego, który charakteryzuje się obecnością dość rzadkich, grubych blaszek. W relacji chorej spożywała ona grzyby z rodziny borowikowatych o hymenoforze rurkowym (Rys. 5). W piśmiennictwie opisuje się

180

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

podobieństwa i możliwość pomylenia niektórych gatunków borowika z rodziną zasłonaków, wydaje się, że przyczyną zachorowania naszej chorej było więc narażenie na orelaninę. Kobieta jadała grzyby przez całe życie, zbierała je regularnie, mało prawdopodobna jest więc reakcja nadwrażliwości, nie stosowała też przed zachorowaniem żadnych leków, co wyklucza wpływ substancji dodatkowych. W toku szerokiej diagnostyki różnicowej nie wykryto innej choroby dodatkowej. W przebiegu ostrego CŚZN kluczowa dla procesu zdrowienia jest jak najszybsza eliminacja czynnika uszkadzającego. Konsekwencją przebytego ostrego CŚZN u około 40% chorych jest jednak przewlekła choroba nerek w różnych stadiach zaawansowania, a 5–10% chorych wymaga leczenia nerkozastępczego. Uważa się, że poza szeroko rozumianym leczeniem objawowym, wczesne (do 7 dni od rozpoznania) rozpoczęcie leczenia glikokortykosteroidami może istotnie zmniejszyć ryzyko trwałych uszkodzeń. W przypadku naszej chorej leczenie, z powodu zachorowania za granicą, było opóźnione o kilka tygodni, co zmniejszało szanse na powodzenie. Za wdrożeniem GKS przemawiał brak samoistnej poprawy klinicznej i utrzymujący się w biopsji nerki wykonanej po 6 tygodniach od zatrucia nasilony naciek zapalny w śródmiąższu. Obserwowany szybki wzrost filtracji kłębuszkowej u naszej chorej w krótkim czasie od wdrożenia leczenia GKS sugeruje, iż nawet opóźniona interwencja może ograniczyć zasięg nieodwracalnych zmian w nerkach w przebiegu CŚZN i tym samym zmniejszyć ryzyko schyłkowej niewydolności nerek. Wdrożenie leczenia glikokortykosteroidami może zmniejszać ryzyko rozwoju niewydolności nerek w CŚZN o etiologii toksycznej, tak też stało się w przypadku przedstawionej chorej. Zastosowane leczenie przyniosło bardzo dużą poprawę funkcji nerek, a brak pełnej remisji był najpewniej konsekwencją zbyt późnego rozpoczęcia terapii GKS.

Rysunek 5. Grzyby trujące z rodziny borowikowatych [22] Mosakowska M., Wrzosek M., Wesołowski P., Rymarz A., Niemczyk S.: Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek w przebiegu zatrucia grzybami – prezentacja przypadku klinicznego. Nefrol. Dializ. Pol. 2019: 23(3–4): 129–131

Nie tylko muchomor truje – zatrucia grzybami

181

W październiku 2018 r. mężczyzna w średnim wieku z rodu Karen z Birmy ze zmienionym stanem psychicznym, wymiotami, biegunką, nietrzymaniem moczu, poceniem się, obrzękiem warg i języka oraz nadmiernym ślinotokiem został poddany badaniu w szpitalnym oddziale ratunkowym. Objawy zaczęły się mniej więcej 2–3 godziny po zjedzeniu w domu grzybów. Chorego leczono wspomagająco, zastosowano intubację dotchawiczą w celu ochrony dróg oddechowych i wentylację mechaniczną z powodu ostrej niewyRysunek 6. Amanita muscaria var. guessowii, grzyb znaleziony w miejscu, w którym pacjent zgłosił zebranie dolności oddechowej i hipoksji grzybów, które spowodowały intoksykację po spożyciu – trwającej 4 dni. Jego córka, która Minnesota, październik 2018 r. również zjadła grzyby, została oceniona pod kątem podobnych, ale łagodniejszych objawów, w tym łagodnego pocenia się i nudności. Została przyjęta na noc na obserwację i następnego dnia wypisana. Ojciec wyzdrowiał i został wypisany 8 dni po przyjęciu. Lekarz z oddziału ratunkowego podejrzewał możliwe zatrucie grzybami cholinergicznymi i powiadomił Minnesota Poison Control System (MPCS). MPCS powiadomiło Minnesota Department of Health (MDH) i wraz z Minnesota Mycological Society (MMS) rozpoczęło dochodzenie. Zebrano i przeanalizowano dokumentację medyczną pacjenta i historię ekspozycji, a także przeprowadzono z nim wywiad przez tłumacza języka Karen. Opisał grzyb i miejsce zbierania, a później wysłał zdjęcie grzyba, który według niego wyglądał podobnie do tego, który zebrał. Poinformował, że zebrał grzyby z okolic swojego miejsca pracy i ugotował je w kurkumie, oleju i wodzie. Tylko on i jego córka zjedli grzyby, ale ona podobno zjadła znacznie mniej grzybów niż on. Powiedział, że był to pierwszy raz, kiedy zebrał grzyby od czasu przybycia do Minnesoty w 2015 roku, i że wybrał grzyby, ponieważ przypominały grzyby Amanita hemibapha var. ochracea z jego rodzinnej Birmy. Wizyta w miejscu, gdzie grzyby zostały zebrane, zidentyfikowała jednego pozostałego grzyba, który pasował do opisu pacjenta (Rysunek 6). Mykolog MMS zbadał grzyba i zidentyfikował go jako Amanita muscaria var. guessowii. Wydarzenie to podkreśliło, że zatrucie grzybami nadal stanowi problem dla nowo przybyłych osób przyzwyczajonych do grzybobrania w swoich krajach ojczystych, które mogą nie być zaznajomione z lokalną ekologią grzybową.

182

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

[23] Taylor J., Holzbauer S., Wanduragala D., Ivaskovic A., Spinosa R., Smith K., Corcoran J., Jensen A.: Notes from the Field: Acute Intoxications from Consumption of Amanita muscaria Mushrooms – Minnesota, 2018. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019 May 31; 68(21): 483–484. doi: 10.15585/mmwr.mm6821a4

W Polsce popularne jest zbieranie i spożywanie grzybów. Pomimo coraz większej świadomości społeczeństwa, mniej doświadczeni zbieracze nadal stosują błędne kryteria rozpoznawania grzybów trujących, co prowadzi do zatruć o bardzo ciężkim, a nawet śmiertelnym przebiegu. Rokrocznie w Klinicznym Oddziale Toksykologiczno-Kardiologicznym (KOTK) hospitalizowanych jest kilkadziesiąt osób z powodu podejrzenia zatrucia grzybami, z czego część stanowią pacjenci, u których potwierdzono zatrucie muchomorem sromotnikowym (Amanita phalloides). Zdecydowana większość zatruć A. phalloides jest przypadkowa, zdarza się jednak, że mają one charakter celowy. W niniejszej pracy zaprezentowano dwa przypadki pacjentów leczonych w KOTK z typowym obrazem zespołu sromotnikowego. Jeden był przypadkowy, drugi samobójczy. [24] Radoniewicz-Tchórz A., Górska A., Majewska M., Zaleski K., Tchórz M., Szponar J.: Zespół sromotnikowy w przebiegu przypadkowego oraz samobójczego zatrucia muchomorem sromotnikowym – opis dwóch przypadków. Prz. Lek. 2018; 75 (1): 40–42

Celem pracy jest przedstawienie epidemiologii zatruć muchomorem w województwie lubelskim na przestrzeni ostatnich pięciu lat oraz aktualnych metod postępowania w przypadku tego rodzaju zatruć. Dane pochodzą z bazy Zakładu Toksykologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. W celu przedstawienia metod leczenia dokonano analizy dostępnych publikacji. W Polsce zatrucia grzybami są nadal dość częste, zwłaszcza jesienią. W latach 1970–2000 grzyby były odpowiedzialne za od 3 do 8% wszystkich ostrych zatruć. Każdego roku w naszym kraju odnotowuje się 500–1000 przypadków zatruć grzybami, z czego 70% stanowią dorośli, a 30% dzieci w wieku poniżej 14 lat. Amanita phalloides, znany również jako „czapka śmierci”, jest jednym z najbardziej trujących grzybów w naszej strefie klimatycznej i odpowiada za ok. 5 tys. 90–95% wszystkich śmiertelnych zatruć grzybami. Śmiertelność dorosłych wynosi ok. 20%, a dzieci do 50%. Najpoważniejszym powikłaniem jest ostra niewydolność wątroby, w przypadku której śmiertelność waha się od 40 do 80%. Tylko jeden kapelusz tego grzyba może spowodować niewydolność wątroby i śmierć u osoby dorosłej. W latach 2013–2018 w Zakładzie Klinicznym Toksykologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie hospitalizowano 78 pacjentów z powodu zatrucia grzybami. 37 (47,5%) z nich to mężczyźni, a 41 (52,5%) kobiety. U 27 pacjentów (34%) zatrucie Amanita phalloides potwierdzono testem wykrywającym α-amanitynę w moczu lub testami mykologicznymi. Najwięcej zatruć grzybami miało miejsce w 2017 roku. W tym roku odnotowano również najwięcej potwierdzonych zatruć muchomorem. Epidemiologię zatruć grzybami i muchomorem pospolitym przedstawiono na rysunku 7.

Nie tylko muchomor truje – zatrucia grzybami

183

Rysunek 7. Epidemiologia zarażeń grzybami w latach 2013–2017 w województwie lubelskim

W tym okresie żaden z pacjentów nie zmarł, jednak dwóch z nich musiało zostać zakwalifikowanych do przeszczepienia wątroby. Średni czas hospitalizacji wynosił 5,8 dnia. Wartość ta może być jednak niedoszacowana, ponieważ pacjenci w najcięższym stanie byli kierowani do ośrodków transplantacyjnych. Czterech pacjentów w momencie przyjęcia było pod wpływem alkoholu. Wśród pacjentów, u których potwierdzono zatrucia muchomorem, najpopularniejszą odpowiedzią na pytanie „Jaki rodzaj grzyba myślałeś, że jesz?” były: Macrolepiota procera (czubajka kania) – 10 (37%) oraz grzyby z rodzaju Russula – 8 (29%). Trzecim najpopularniejszym grzybem był Tricholoma – 3 (11%). Sześciu pacjentów (22%) wymieniło inne gatunki. Zatrucia

Rysunek 8. Liczba hospitalizacji w województwie lubelskim w latach 2013–2017 w podziale na miesiące

184

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

muchomorem najczęściej występują jesienią – liczbę zachorowań w poszczególnych miesiącach w latach 2013–2017 przedstawia rysunek 8. Zatrucia Amanita phalloides są wciąż poważnym problemem i wyzwaniem dla lekarzy. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić wiedzę na temat objawów zatrucia. Wciąż nie ma jednoznacznych wytycznych dotyczących tego zatrucia, jednak schematy leczenia opisane w dostępnej literaturze mogą pozwolić na podjęcie właściwych decyzji terapeutycznych i wdrożenie skutecznego leczenia. [25] Tkaczyk J., Brożyna K., Radzka A., Ciechański K., Tchórz M., Dobryniewska W.: Amanita Phalloides intoxication – methods of treatment and epidemiology in Lublin voivodeship in last 5 years. Journal of Education, Health and Sport. 2018; 8(8): 994–1001. doi: 10.5281/zenodo.1412961

Zatrucie muchomorem czerwonym jest rzadkie. Charakterystyczny wygląd tego grzyba i powszechna wiara w jego toksyczne właściwości sprawiają, że przypadkowe spożycie jest bardzo rzadkie – najczęściej spożywany jest przypadkowo przez dzieci, w próbach samobójczych lub w wyniku przedawkowania w celu uzyskania efektu halucynogennego. Artykuł opisuje przypadek młodego mężczyzny, który zapadł w śpiączkę po celowym spożyciu muchomorów czerwonych. Jego wygląd mógł sugerować silne zatrucie alkoholem. Szybka identyfikacja trucizny, wczesne zastosowanie płukania żołądka i leczenie objawowe spowodowały ustąpienie objawów i doprowadziły do wypisania pacjenta ze szpitala w trzeciej dobie po zatruciu. Właściwości halucynogenne i substancje zawarte w grzybie są powszechnie znane i dyskutowane w Internecie, gdzie uczestnicy podają liczne przepisy na przetwarzanie grzybów w celu uzyskania jak najlepszego efektu psychodelicznego. Trujące alkaloidy zawarte w muchomorach czerwonych to: kwas ibotenowy (neurotoksyczny), muscimol (panteryna) i muskazon wykazujące działanie parasympatykolityczne (podobne do atropiny) oraz niewielka ilość muskaryn o właściwościach parasympatykomimetycznych. Świeże grzyby są najbardziej trujące ze względu na wysokie stężenie kwasu ibotenowego. Kwas ibotenowy jest silną neurotoksyną, której struktura przypomina kwas glutaminowy i aktywuje receptory NMDA. Muscimol ma silne działanie psychoaktywujące. Działa przede wszystkim poprzez blokowanie receptora GABAB. Obie substancje działają jak fałszywe neuroprzekaźniki. Kwas ibotenowy jest niestabilny, a następnie ulega dekarboksylacji do muscimolu. Dlatego świeże grzyby są znacznie bardziej toksyczne niż suszone. Po spożyciu kwas ibotenowy jest częściowo metabolizowany do mniej toksycznego muskazonu i muscimolu. Dawka wymagana do wywołania halucynacji to 30–60 mg kwasu ibotenowego i 10–15 mg muscimolu – to mniej niż zawartość świeżej masy pojedynczej A. muscaria. Zatrucie muchomorem czerwonym jest śmiertelne w 2–5% przypadków. Śmiertelność zależy od ilości wchłoniętej trucizny. Śmiertelna dawka została obliczona na 15 kapeluszy, ale ilość związków chemicznych na grzyba jest bardzo zróżnicowana w zależności od pory roku. Doniesiono, że wiosenne i letnie grzyby zawierają do 10 razy więcej kwasu ibotenowego i muscimolu niż jesienne owocniki. W przypadku

Nie tylko muchomor truje – zatrucia grzybami

185

opisywanego pacjenta nie byliśmy w stanie określić, ile zjadł grzybów, ale epizod upojenia miał miejsce wiosną, co potencjalnie mogło wpłynąć na wyższe stężenie toksyn w spożytych grzybach. Ze względu na przeciwstawne działanie toksycznych składników zawartych w muchomorze, objawy zatrucia są mniej wyraziste, niż gdyby każda z tych substancji działała samodzielnie. Są to: ogólne osłabienie i splątanie, zawroty głowy, szum w uszach, zmiany percepcji wzrokowej i słuchowej, skurcz zwieracza pęcherza moczowego, omamy — wzrokowe i słuchowe. Halucynacje pojawiają się zwykle 0,5–1,5 godziny po spożyciu, ale pierwsze objawy w postaci zaburzeń żołądkowo-jelitowych (wymioty, biegunka, bóle brzucha) mogą pojawić się już po 15 minutach. W cięższych przypadkach objawy to: pobudzenie psychoruchowe wznoszące się do szaleństwa (tzw. szaleństwo panterynowe), podwyższone napięcie mięśniowe, drgawki, uderzenia gorąca, podwyższona temperatura ciała do 40°C. Zwykle objawy kliniczne po zatruciu Amanita muscaria wynoszą 8–24 godziny, choć czasami mogą utrzymywać się przez 5 dni. W skrajnie ciężkiej śpiączce zatrucia może wystąpić niewydolność krążenia i oddechowa prowadząca do śmierci. Leczenie pacjentów zatrutych muchomorem czerwonym powinno odbywać się w szpitalu. Należy jak najszybciej zastosować płukanie żołądka i leczenie objawowe. W przypadku śpiączki i braku odruchów ochronnych płukanie żołądka można wykonać dopiero po intubacji dotchawiczej. Nie ma swoistego antidotum na substancje czynne zawarte w muchomorze. Należy unikać atropiny. Według statystyk w ciągu ostatnich lat liczba nastolatków, którzy spróbowali nielegalnych substancji, wzrosła ponad pięciokrotnie. Rozpowszechnienie tak zwanych magicznych grzybów jest znacznie mniejsze niż marihuany czy haszyszu, ale grzyby są najpowszechniej stosowanym halucynogenem w 12 państwach członkowskich „starej” Unii Europejskiej. W Polsce odpowiadają za około 20% zatruć. Muchomor czerwony należy do tzw. legalnych halucynogenów, a jego popularność i konsumpcja w ostatnich latach wzrosła. Przypuszcza się, że w przyszłości pacjenci zatruci grzybami halucynogennymi będą częściej przyjmowani do szpitali. Kliniczna manifestacja zatrucia jest zmienna, ale śmiertelność zależy od ilości wchłoniętej trucizny i czasu do płukania żołądka. [26] Mikaszewska-Sokolewicz M.A., Pankowska S., Janiak M., Pruszczyk P., Łazowski T., Jankowski K.: Coma in the course of severe poisoning after consumption of red fly agaric (Amanita muscaria). Acta Bioch. Pol. 2016; 63(1): 181–182. doi: 10.18388/abp.2015_1170

Przebieg kliniczny zatrucia Amanita Phalloides (AP) charakteryzuje się czterema następującymi po sobie fazami: 1) bezobjawowa inkubacja opóźniona o 6–12 godzin; 2) pojawienie się objawów żołądkowo-jelitowych (nudności, wymioty, skurcze, bóle brzucha, ciężka biegunka wydzielnicza) utrzymujące się od 12 do 24 godzin; 3) uszkodzenie komórek wątrobowych objawiające się pogorszeniem wyników enzymów wątrobowych ze wzrostem transaminaz w surowicy; 4) ostra niewydolność wątroby objawiająca się dramatycznym wzrostem transaminaz z pogorszeniem czynności nerek i wątroby

186

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

(hiperbilirubinemia, koagulopatia, hipoglikemia, kwasica, encefalopatia wątrobowa). Niewydolność wielonarządowa i śmierć mogą nastąpić po 1–3 tygodniach od spożycia AP. Standardowe leczenie obejmuje doustną dekontaminację węglem aktywowanym oraz nawadnianie dożylne płynami krystaloidowymi wraz z N-acetylocysteiną (NAC) i sylibininą jako hepatoprotekcją. W ostatnich latach w wielu badaniach zidentyfikowano jako przydatny w leczeniu ostrej niewydolności wątroby (ALF) związanej z AP system Molecular Absorbents Recirculating System (MARS) oraz system Fractionated plasma separation and absorption (FPSA, Prometheus®). Kiedy wszystkie konserwatywne opcje zawiodą, jedynym sposobem leczenia ALF jest przeszczep wątroby (LT). Systemy do dializy albuminowej, takie jak Prometheus®, okazują się być metodami pomostowymi dla pacjentów z ALF oczekujących na LT. Celem tego badania było zbadanie wyniku LT i tego, czy procedura FPSA poprawia krótkoterminowe przeżycie po LT z powodu zatrucia Amanita phalloides. Badana populacja składała się z dziesięciu pacjentów, którzy przeszli przeszczep wątroby z powodu ostrej niewydolności wątroby spowodowanej zatruciem Amanita phalloides. Sześciu pacjentów leczono FPSA przed przeszczepieniem wątroby. Wszyscy pacjenci, u których rozpoczęto leczenie FPSA, zostali również umieszczeni na liście oczekujących na transplantację wątroby zgodnie z kryteriami przeszczepienia wątroby. Pacjenci leczeni FPSA byli w cięższym stanie klinicznym, wykazując wyższą średnią liczbę punktów w skali MELD (model for end-stage liver disease), większą bilirubinę całkowitą, współczynnik INR i amoniak oraz częstszą hipoglikemię i encefalopatię wątrobową stopnia 3/4. Grupa FPSA charakteryzowała się dłuższym średnim czasem oczekiwania na liście biorców (3,5 vs 1,25 dnia), ale gorszym wskaźnikiem przeżycia trzydziestodniowego (16,5% vs 100%). Gdy konserwatywne metody medyczne są nieskuteczne, jedynym sposobem leczenia zatrucia Amanita phalloides jest przeszczep wątroby. Chociaż pacjenci leczeni FPSA mieli gorsze przeżycie po LT, stwierdzono, że FPSA wydłuża czas oczekiwania przed zabiegiem chirurgicznym u pacjentów w stanie krytycznym, co w konsekwencji daje szansę na zabieg ratujący życie. [27] Stankiewicz R., Lewandowski Z., Kotulski M., Patkowski W., Krawczyk M.: Effectiveness of Fractionated Plasma Separation and Absorption as a Treatment for Amanita Phalloides Poisoning. Ann Transplant. 2016 Jul 8; 21: 428–32. doi: 10.12659/aot.897351

Celem pracy jest identyfikacja źródła infekcji i czynników ryzyka oraz zapewnienie środków kontroli dotyczących wybuchu nieżytu żołądka i jelit z udziałem 30 mieszkańców wsi, którzy uczestniczyli w tym samym przyjęciu weselnym odbywającym się 5 marca 2012 roku. Losowo wybraliśmy i przeprowadziliśmy wywiady ze 140 z 470 uczestników na temat ich objawów i ekspozycji na żywność na weselu. Resztki jedzenia zostały przetestowane pod kątem Salmonella, Shigella i Staphylococcus aureus. Borowiki zostały zbadane i określono ich gatunki przez Instytut Botaniki Kunming, Chińska Akademia Nauk.

Nie tylko muchomor truje – zatrucia grzybami

187

Spośród 140 uczestników 61% (85) zachorowało na nieżyt żołądka i jelit. Uczestnicy badania mieli wymioty (94%), nudności (89%), ból brzucha (53%) i biegunkę (51%). Spośród siedmiu gatunków borowików zidentyfikowanych z pozostałych grzybów, trzy były toksyczne (B. venenatus, B. sinicus i B. magnificus). Właściciele sklepów kupowali suszone lub świeże grzyby od mieszkańców wsi, którzy zebrali je w górach. Testy na Salmonella, Shigella i Staphylococcus aureus w resztkach jedzenia wykazały negatywne wyniki. Do wybuchu tej epidemii przyczynił się trujący borowik. Zarekomendowaliśmy, aby skierować edukację do zbieraczy grzybów w zakresie rozpoznawania trujących grzybów. Należy również opracować przepisy i ustawy, aby ułatwić niezbędny proces. [28] Sun Y. J., Yuan W., Liu L .G., Zhang L. J., Shi G. Q., Wang Q. X.: An outbreak of gastroenteritis caused by poisonous Boletus mushroom in Sichuan, China, 2012. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2012 Dec; 33(12): 1261–4. PMID: 23336197

Zatrucia grzybami należą do dość częstych, sezonowych zatruć w Polsce. Intoksykacje grzybami o działaniu neurotoksycznym, w tym muchomorem czerwonym (Amanita muscaria) i muchomorem plamistym (Amanita pantherina), są jednak rzadkie. Muchomor czerwony stanowi przyczynę wyłącznie zatruć zamierzonych, podczas gdy muchomor plamisty powoduje także intoksykacje przypadkowe. Głównymi toksynami tych grzybów jest kwas ibotenowy (panteryna, agaryna), muscimol, muskazon i muskarydyna. Stwierdzono w nich także obecność innych substancji aktywnych, między innymi kwas stizolobowy i stizolobinowy oraz kwasy aminodikarboksyetylotiopropanowe. Związki te cechują się wielokierunkowym oddziaływaniem na organizm człowieka i odpowiadają za bardzo niejednorodny obraz zatrucia. Analiza zatruć muchomorem czerwonym i plamistym leczonych w Oddziale Toksykologii w Poznaniu wskazuje, że objawy zatrucia wystąpiły po 30 minutach do 2 godzin od spożycia grzybów. Obserwowano wymioty, halucynacje, niepokój i znaczne pobudzenie psychoruchowe oraz różnego stopnia ilościowe zaburzenia świadomości. Inne objawy antycholinergiczne, jak znaczne przyspieszenie czynności serca i wzrost ciśnienia tętniczego krwi, poszerzenie źrenic, sucha i zaczerwieniona skóra, stwierdzono tylko w niewielkiej liczbie przypadków. Najgroźniejszym objawem była ostra niewydolność oddechowa, która rozwinęła się w przebiegu zatrucia u trzech chorych. [29] Łukasik-Głębocka M., Drużdż A., Naskręt M.: Obraz kliniczny i okoliczności ostrych zatruć muchomorem czerwonym (Amanita muscaria) i muchomorem plamistym (Amanita pantherina). Prz. Lek. 2011; 68(8): 449–452

Zbieranie grzybów, zwłaszcza w okresie lata i jesieni, jest nadal bardzo popularne w Polsce. Mimo że świadomość Polaków w kwestii zatruć grzybami jest coraz większa, to co roku szpitale przyjmują wielu pacjentów, u których diagnozuje się zatrucia najpospolitszymi gatunkami grzybów trujących występującymi w naszym kraju. Dodatkowo, szczególnie wśród młodzieży, wzrasta zainteresowanie grzybami halucynogennymi, co staje się istotnym problemem medycznym naszych czasów. Dzięki

188

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

dostępności stron internetowych młodzi ludzie zdobywają informacje o morfologii i występowaniu grzybów działających psychotropowo i poszukują ich na własną rękę, co nierzadko kończy się tragicznie. W Polsce do najpospolitszych gatunków grzybów o działaniu neurotropowym należą muchomor czerwony, muchomor plamisty, strzępiak ceglasty, lejkówka odbielona i lejkówka strumykowa, natomiast przedstawicielem grzybów halucynogennych jest łysiczka lancetowata. Toksyny grzybów o działaniu neurotropowym wywołują objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (OUN), układu przywspółczulnego oraz objawy żołądkowo-jelitowe. Najważniejsze substancje toksyczne omawianych grzybów o działaniu neurotropowym wykazują przeciwstawne działanie. Pierwsza grupa toksyn, do których należą kwas ibotenowy i muscimol, to mykoatropiny. Zawarte są one w muchomorze czerwonym i muchomorze plamistym. Toksyny te wpływają hamująco na układ parasympatyczny, oddziałują również na OUN. Do drugiej grupy toksyn należy muskaryna, znajdująca się m.in. w strzępiakach i lejkówkach. Muskaryna działa pobudzająco na układ parasympatyczny. Za halucynogenne działanie łysiczki lancetowatej odpowiadają obecne w jej składzie chemicznym alkaloidy indolowe: psylocybina i psylocyna. Aktualnie wśród młodzieży powszechne jest spożywanie tego gatunku grzyba jako źródła substancji odurzających. Zatrucia omówionymi gatunkami grzybów na ogół przebiegają łagodnie, uszkodzenia komórek wątroby i nerek zdarzają się rzadko, jednak objawy zależą zawsze od spożytej dawki toksyn i od wrażliwości osobniczej. Podejmowane leczenie ma na ogół charakter objawowy, nie ma leczenia swoistego. Postępowanie medyczne obejmuje przede wszystkim płukanie żołądka, podawanie węgla aktywowanego, uzupełnianie płynów i elektrolitów, względnie (jeśli przeważają objawy muskarynowe) – podawanie atropiny. Pacjenci pobudzeni otrzymują leki uspokajające bądź neuroleptyki w celu zniesienia objawów psychotycznych. [30] Marciniak B., Ferenc T., Kusowska J., Ciećwierz J., Kowalczyk E.: Zatrucia wybranymi grzybami o działaniu neurotropowym i halucynogennym. Med. Pr. 2010; 61(5): 583–595

W naszych warunkach klimatycznych muchomor sromotnikowy owocuje w okresie od lipca do końca września. Jest gatunkiem występującym w całym kraju, ale nie wszędzie pospolitym. Najczęściej spotykany jest w wilgotnych lasach liściastych i mieszanych, szczególnie dębowych, bukowych i stanowiskach brzozy – z tymi gatunkami drzew żyje w symbiozie (mikoryza). Można go również spotkać pod samotnymi drzewami liściastymi, natomiast w lasach sosnowych w zasadzie nie występuje. Muchomor sromotnikowy często bywa pomyłkowo zbierany przez niedoświadczonych amatorów grzybów. Ze względu na swoje cechy morfologiczne, a szczególnie zielonkawą barwę kapelusza, najczęściej mylony jest z gołąbkiem zielonawym (Russula virescens) i gąską zielonką (Tricholoma equestre). Owocniki o brunatniejszym zabarwieniu mylone są czasem z czubajką kanią (Macrolepiota procera), natomiast młode owocniki z pieczarką polną (Agaricus campestris) lub pieczarką białawą (Agaricus

Nie tylko muchomor truje – zatrucia grzybami

189

arvensis), chociaż dotyczy to bardziej muchomora jadowitego (Amanita virosa). Dodatkowo, świeże grzyby z rodzaju Amanita wydzielają dość przyjemny słodkawy zapach, mają też całkiem przyjemny smak, przez co w trakcie ich spożywania nie można rozpoznać ich toksycznych właściwości. Jedynie suszenie może zdradzić, że nie są to grzyby jadalne, gdyż w trakcie tego procesu wydzielają one nieprzyjemny, intensywny zapach przypominający koci mocz. Muchomor sromotnikowy (A. phalloides) jest najbardziej toksycznym spośród wszystkich znanych gatunków grzybów, przeciętny owocnik tego grzyba o wadze 50 g zawiera dawkę toksyn śmiertelną dla dorosłego człowieka. Substancje toksyczne zawarte w muchomorze sromotnikowym to przede wszystkim cyklopeptydy – dicykliczne oktapeptydowe amatoksyny oraz cykliczne heptapeptydowe fallotoksyny. Za toksyczność Amanita phalloides odpowiada w szczególności α-amanityna (rysunek 9), której działanie polega na inhibicji polimerazy RNA II, a co za tym idzie, na blokowaniu procesu transkrypcji i następowej syntezy białek strukturalnych i enzymów komórkowych, czego konsekwencją jest nekroza. α-Amanityna uszkadza komórki różnych tkanek, a w szczególności jądra hepatocytów, komórki kanalików nerkowych, komórki przewodu pokarmowego oraz limfocyty. Uszkodzenia spowodowane amatoksynami wykryto pośmiertnie także w trzustce, nadnerczach i jądrach mężczyzn. Ponadto dowiedziono, że α-amanityna hamuje aktywność enzymu antyoksydacyjnego – katalazy, zwiększając powstawanie wolnych rodników. Dawka śmiertelna α-amanityny dla człowieka wynosi ok. 0,1 mg / kg m.c. Rodzaj i nasilenie objawów zatrucia muchomorem sromotnikowym zależą przede wszystkim od cech indywidualnych pacjenta oraz od ilości spożytych grzybów. Najciężej zatrucie toksynami tego grzyba przechodzą dzieci. W ciężkich przypadkach zatruć α-amanityną zgon następuje między 6. a 16. dniem od intoksykacji, w wyniku nieodwracalnych zmian wielonarządowych, w szczególności wątroby i nerek.

Rysunek 9. Wzór strukturalny i sumaryczny α-amanityny

190

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

Leczenie zatrucia amatoksyną nastręcza trudności ze względu na kilkufazowy obraz kliniczny oraz zgłaszanie się pacjentów do lekarza w różnym czasie, często odległym, od spożycia grzyba. Ponadto nie jest znane specyficzne antidotum i stąd nie ma uznanych standardów terapeutycznych. Nadrzędnym celem leczenia jest niedopuszczenie do rozwoju niewydolności wielonarządowej, w tym niewydolności nerek i wątroby. Działanie terapeutyczne powinno być przede wszystkim nakierowane na usunięcie toksyn z przewodu pokarmowego, zanim dojdzie do ich absorpcji do krwi. Jest to możliwe, a zarazem potencjalnie skuteczne, niestety tylko we wczesnej fazie zatrucia. Dalsze działania lecznicze obejmują ochronę komórek wątroby przed toksycznym działaniem amatoksyny, jej usunięcie z krwi i tkanek, wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i leczenie niewydolności wątroby. W terapii wykorzystuje się środki farmakologiczne, pozaustrojowe metody eliminacji trucizn oraz przeszczep wątroby. Mimo postępu w leczeniu ostrej niewydolności wątroby na tle zatrucia muchomorem sromotnikowym, śmiertelność w tej grupie pacjentów jest nadal wysoka i wynosi 20–30% u dorosłych oraz przekracza 50% u dzieci. Z tego powodu ważnym czynnikiem decydującym o powodzeniu leczenia jest jego szybkie wdrożenie (najpóźniej w ciągu 36 godz. od spożycia grzybów) i dokładne monitorowanie parametrów biochemicznych, umożliwiające odpowiednio szybką kwalifikację do przeszczepu wątroby z możliwością zastosowania MARS w okresie oczekiwania na zabieg. W środowisku medycznym panuje pełna zgoda, że nawet najmniejsze podejrzenie zatrucia muchomorem sromotnikowym powinno stanowić wskazanie do skierowania pacjenta do ośrodka specjalistycznego. [31] Ferenc T., Łukasiewicz B., Ciećwierz J., Kowalczyk E.: Zatrucia muchomorem sromotnikowym (Amanita phalloides). Med. Pr. 2009; 60(5): 415–426

Bibliografia 1. Diaz J.H.: Evolving global epidemiology, syndromic classification, general management, and prevention of unknown mushroom poisonings. Crit Care Med. 2005 Feb; 33(2): 419–26. doi: 10.1097/01.ccm.0000153530.32162.b7 2. Główny Inspektorat Sanitarny: Stan sanitarny kraju w roku 2019. GIS 2020. https://www.gov.pl/ web/gis/raport-stan-sanitarny-kraju-w-roku-2019 [dostęp: 21 VII 2021] 3. Brandenburg W.E., Ward K.J.: Mushroom poisoning epidemiology in the United States. Mycologia. 2018 Jul-Aug; 110(4): 637–641. doi: 10.1080/00275514.2018.1479561 4. Cervellin G., Comelli I., Rastelli G., Sanchis-Gomar F., Negri F., De Luca C., Lippi G.: Epidemiology and clinics of mushroom poisoning in Northern Italy: A 21-year retrospective analysis. Hum Exp Toxicol. 2018 Jul; 37(7): 697–703. doi: 10.1177/0960327117730882 5. Schmutz M., Carron P.N., Yersin B., Trueb L.: Mushroom poisoning: a retrospective study concerning 11-years of admissions in a Swiss Emergency Department. Intern Emerg Med. 2018 Jan; 13(1): 59–67. doi: 10.1007/s11739-016-1585-5

Nie tylko muchomor truje – zatrucia grzybami

191

6. Rzymski P., Klimaszyk P.: Is the yellow knight mushroom edible or not? A systematic review and critical viewpoints on the toxicity of Tricholoma equestre. Compr Rev Food Sci Food Saf. 2018; 17: 1309–1324. doi: 10.1111/1541-4337.12374 7. Klimaszyk P., Rzymski P.: The Yellow Knight Fights Back: Toxicological, Epidemiological, and Survey Studies Defend Edibility of Tricholoma equestre. Toxins (Basel). 2018 Nov 13; 10(11): 468. doi: 10.3390/toxins10110468 8. Chodorowski Z., Sein Anand J., Madaliński M., Rutkowski B., Cylkowska B., Rutkowski P., Wiśniewski M., Hajduk A.: Enzymatic examination of potential interaction between statins or fibrates and consumed Tricholoma equestre. Prz. Lek. 2005; 62(6): 468–70 9. Nieminen P., Mustonen A. M.: Toxic Potential of Traditionally Consumed Mushroom Species – A Controversial Continuum with Many Unanswered Questions. Toxins (Basel). 2020 Oct 2; 12(10): 639. doi: 10.3390/toxins12100639 10. Gawlikowski T., Bilska-Kos A., Satora L.: Zatrucia grzybami jadalnymi. Państwo i Społeczeństwo. 2018; 18(3): 119–131. doi.org/10.31749/pismzp2018/20850 11. Łęski T., Krakowiak A., Winnicka R., Pałczyński C.: Praktyka kliniczna – toksykologia: 47-letni mężczyzna z silnym bólem mięśni. Med. Prakt., 2018; 7–8: 122–126, 135 12. Laubner G., Mikulevičienė G.: A series of cases of rhabdomyolysis after ingestion of Tricholoma equestre. Acta Med Litu. 2016; 23(3): 193–197. doi: 10.6001/actamedica.v23i3.3385 13. Gawlikowski T., Romek M., Satora L.: Edible mushroom-related poisoning: A study on circumstances of mushroom collection, transport, and storage. Hum Exp Toxicol. 2015 Jul; 34(7): 718–24. doi: 10.1177/0960327114557901 14. Akıllı N.B., Dündar Z.D., Köylü R., Günaydın Y.K., Cander B.: Rhabdomyolysis induced by Agaricus bisporus. JAEM. 2014; 13: 212–213. doi: 10.5152/jaem.2014.150 15. Chwaluk P.: Rabdomioliza jako niespecyficzny objaw zatrucia grzybami– opis przypadku. Prz. Lek. 2013; 70(8): 684–686 16. Sein Anand J., Chwaluk P.: Acute intoxication with Tricholoma equestre – clinical course. Prz. Lek. 2010; 67 (8): 617–618 17. Sein Anand J., Chwaluk P., Sut M.: Acute poisoning with Tricholoma equestre. Prz. Lek. 2009; 66(6): 339–340 18. Obara K., Okawa S., Kobayashi M., Takahashi S., Watanabe S., Toyoshima I.: A case of encephalitis-type encephalopathy related to Pleurocybella porrigens (Sugihiratake). Rinsho Shinkeigaku. 2005 Mar; 45(3): 253–256. PMID: 15835299 19. Chodorowski Z., Waldman W., Sein Anand J.: Acute poisoning with Tricholoma equestre of five-year old child. Prz. Lek. 2003; 60(4): 309–310 20. Chodorowski Z., Waldman W., Sein Anand J.: Acute poisoning with Tricholoma equestre. Prz. Lek. 2002; 59 (4/5): 386–387 21. Wennig R., Eyer F., Schaper A., Zilker T., Andresen-Streichert H:. Mushroom Poisoning. Dtsch Arztebl Int. 2020 Oct 16; 117(42): 701–708. doi: 10.3238/arztebl.2020.0701 22. Mosakowska M., Wrzosek M., Wesołowski P., Rymarz A., Niemczyk S.: Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek w przebiegu zatrucia grzybami – prezentacja przypadku klinicznego. Nefrol. Dializ. Pol. 2019: 23 (3–4): 129–131 23. Taylor J., Holzbauer S., Wanduragala D., Ivaskovic A., Spinosa R., Smith K., Corcoran J., Jensen A.: Notes from the Field: Acute Intoxications from Consumption of Amanita muscaria Mushrooms – Minnesota, 2018. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019 May 31; 68(21): 483–484. doi: 10.15585/ mmwr.mm6821a4

192

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

24. Radoniewicz-Tchórz A., Górska A., Majewska M., Zaleski K., Tchórz M., Szponar J.: Zespół sromotnikowy w przebiegu przypadkowego oraz samobójczego zatrucia muchomorem sromotnikowym – opis dwóch przypadków. Prz. Lek. 2018; 75(1): 40–42 25. Tkaczyk J., Brożyna K., Radzka A., Ciechański K., Tchórz M., Dobryniewska W.: Amanita Phalloides intoxication – methods of treatment and epidemiology in Lublin voivodeship in last 5 years. Journal of Education, Health and Sport. 2018; 8(8): 994–1001. doi: 10.5281/zenodo.1412961 26. Mikaszewska-Sokolewicz M.A., Pankowska S., Janiak M., Pruszczyk P., Łazowski T., Jankowski K.: Coma in the course of severe poisoning after consumption of red fly agaric (Amanita muscaria). Acta Bioch. Pol. 2016; 63(1): 181–182. doi: 10.18388/abp.2015_1170 27. Stankiewicz R., Lewandowski Z., Kotulski M., Patkowski W., Krawczyk M.: Effectiveness of Fractionated Plasma Separation and Absorption as a Treatment for Amanita Phalloides Poisoning. Ann Transplant. 2016 Jul 8; 21: 428–32. doi: 10.12659/aot.897351 28. Sun Y. J., Yuan W., Liu L .G., Zhang L. J., Shi G. Q., Wang Q. X.: An outbreak of gastroenteritis caused by poisonous Boletus mushroom in Sichuan, China, 2012. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2012 Dec; 33(12): 1261–4. PMID: 23336197 29. Łukasik-Głębocka M., Drużdż A., Naskręt M.: Obraz kliniczny i okoliczności ostrych zatruć muchomorem czerwonym (Amanita muscaria) i muchomorem plamistym (Amanita pantherina). Prz. Lek. 2011; 68(8): 449–452 30. Marciniak B., Ferenc T., Kusowska J., Ciećwierz J., Kowalczyk E.: Zatrucia wybranymi grzybami o działaniu neurotropowym i halucynogennym. Med. Pr. 2010: 61(5): 583–595 31. Ferenc T., Łukasiewicz B., Ciećwierz J., Kowalczyk E.: Zatrucia muchomorem sromotnikowym (Amanita phalloides). Med. Pr. 2009; 60(5): 415–426

opracował Dział Centrum Informacji Medycznej Głównej Biblioteki Lekarskiej

M E D Y C Y N A – P r z e glądpiśmi e nnict wa

B I U L G Ł B I B L L EK 2021, nr 377, s. 193-221

Migrena – przyczyny, objawy, diagnostyka Migraine – causes, symptoms, diagnostics Wstęp Migrena towarzyszy ludzkości od zarania dziejów. Przez tysiąclecia wielokrotnie zmieniały się poglądy na temat jej patofizjologii, sposobów diagnozowania i leczenia. Pierwszy dokładny opis napadu migreny należy przypisać lekarzowi praktykującemu w starożytnej Grecji, Areteuszowi z Kapadocji (30–90 r. n.e.). Dokonał on klasyfikacji bólów głowy, w której wyróżnił 3 ich rodzaje. Pierwszym z nich była cephalalgia – lekki, przemijający ból głowy, drugim cephalea – odwrotność poprzedniej, czyli przewlekły, silny ból głowy, natomiast ostatnim heterocrania – napadowy ból głowy, występujący jednostronnie, połączony z nudnościami, wymiotami, fotofobią, objawami ocznymi, ze zwiększoną potliwością, z zawrotami głowy, nadwrażliwością na światło i ze zmianami w percepcji zapachów, które dzisiaj nazwalibyśmy osmofobią. Uważa się obecnie, że ostatni rodzaj bólu głowy, heterocrania, odpowiada migrenie. Co ciekawe, pozostałości tego nazewnictwa używane są do dziś: w klasyfikacji Międzynarodowego Towarzystwa Bólów Głowy wyróżnia się bóle głowy trójdzielno-autonomiczne, oryginalnie zwane trigeminal autonomic cephalalgias, a główne czasopismo naukowe Towarzystwa nosi tytuł „Cephalalgia”. Chociaż Areteusz opisał migrenę, sama nazwa migrena pochodzi od terminu hemicrania, wprowadzonego przez Galena z Pergamonu, zwanego także Klaudiuszem Galenusem (130–200 r. n.e.), rzymskiego lekarza pochodzenia greckiego. Podobnie jak Areteusz, Galen wyróżniał 3 rodzaje bólu głowy: • cephalaia, w opisie podobna do cephalalgii Areteusza, • cephalea, czyli przewlekły ból głowy z okresowymi zaostrzeniami, fotofobią i fonofobią, • hemicrania, odpowiadająca heterocranii Areteusza. Hemicrania na przestrzeni wieków przekształciła się w migrenę, zwaną również w innych językach, w różnych okresach historycznych, mal de tête, douleur de tête, megrim(s), head-ach czy po prostu pain. [1] Modestowicz M., Kozubski W.: Migrena w ujęciu historycznym. Migrena news 2019; 2(1): 5–10

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

194

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

Migrena jest jedną z najczęstszych chorób ośrodkowego układu nerwowego, upośledzającą w znacznym stopniu funkcjonowanie chorego oraz mającą duży wpływ na efektywność zawodową i funkcjonowanie społeczne. Choroba rozpoczyna się najczęściej w młodym wieku i osiąga najintensywniejsze natężenie pod koniec wieku produkcyjnego pacjenta. [2] Kozubski W.: Migrena miesiączkowa – diagnostyka, patofizjologia i leczenie. Migrena news 2019/2020; 2/3(4–1): 109–113. Przedruk z: CNS Reviews 2019; 3(2): 77–82

Migrena dotyka około 12% ogólnej populacji. Częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn. Częstość występowania migreny jest od dwóch do trzech razy większa u kobiet w porównaniu z mężczyznami. Najczęstszym typem migreny jest migrena bez aury, obserwowana u około 75% pacjentów. Migrena ma tendencję do występowania w rodzinach i zwykle dotyka populację w wieku od 30 do 39 lat. Ogólnie wiadomo, że migrena jest najbardziej aktywna między trzecią a czwartą dekadą życia. [3] Shankar Kikkeri N., Nagalli S.: Migraine with Aura. 2021 Apr 7. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan. PMID: 32119498

Migrena jest szeroko rozpowszechnionym, nawrotowym, samoistnym bólem głowy, występującym u 17% kobiet i 9% mężczyzn. W Polsce cierpi na nią ok. 2,5 mln osób. Roczny wskaźnik zachorowania wynosi 11,7%, co umiejscawia ją w pierwszej dziesiątce chorób negatywnie oddziałujących na zdrowie człowieka. Aż u 90% chorych pierwszy napad pojawia się przed 40. r.ż., a jedynie u około 3% chorych po 60. r.ż. Większość zachorowań na migrenę występuje przed 35. r.ż., osiągając swój szczyt pomiędzy 30. a 40. rokiem życia. Migrena występuje przez większą część życia chorego, ze zmienną indywidualną częstotliwością pojawiania się. Pomiędzy napadami bólu chorzy wykazują stałą gotowość do rozwoju napadu. Jednymi z istotniejszych cech migreny są różnorodność i zmienność w obrazie klinicznym, występująca u chorego zarówno pomiędzy poszczególnymi napadami, jak i podczas choroby. Wraz z czasem trwania migreny obserwuje się progresje: kliniczną (zdolność do przeistaczania się w migrenę przewlekłą lub codzienne bóle głowy), elektrofizjologiczną (występowanie zmian w zapisie elektroencefalograficznym) i morfologiczną (występowanie zmian w istocie białej). [4] Stępień A.: Nowoczesne leczenie migreny. Ból 2019; 20(1): 39–44. DOI: 10.5604/01.3001.0013.4581

Migrena jest drugą najczęstszą przyczyną niepełnosprawności liczonej jako lata życia z niepełnosprawnością. Obniża jakość życia chorych i zaburza ich codzienne funkcjonowanie. Bardzo często współwystępuje z zaburzeniami snu, depresją, zaburzeniami lękowymi, nadciśnieniem i otyłością. Współistnienie tych jednostek chorobowych znacznie częściej dotyczy pacjentów z migreną przewlekłą. Migrena generuje olbrzymie koszty leczenia, zarówno bezpośrednie, jak i pośrednie (6–8,5 mld zł), związane z absenteizmem i prezenteizmem. Bardzo istotne i wciąż

Migrena – przyczyny, objawy, diagnostyka

195

niedoszacowane są jednak koszty społeczne tej choroby. Przewlekłe bóle głowy i objawy migreny ograniczają zdolność do nauki, pracy, samorozwoju, odgrywania ról rodzinnych i zawodowych. Brak zrozumienia ze strony otoczenia, niedowierzanie i inne negatywne postawy w stosunku do chorego generują wstyd związany z chorobą i mogą prowadzić do ograniczania poszukiwania pomocy medycznej przez pacjentów. Funkcjonują oni z bólem tak długo, jak to możliwe, zażywając leki przeciwbólowe dostępne bez recepty, co prowadzi do rozwoju polekowych bólów głowy i chronifikacji migreny. [5] Boczarska-Jedynak M.: Jakie postępowanie należy wdrożyć, aby nie dopuścić do transformacji migreny epizodycznej w przewlekłą? Migrena news 2020; 3(2): 20–24

Na migrenę choruje od 4% do 20% populacji ludzkiej wszystkich ras, w Polsce odsetek ten jest szacowany na mniej więcej 10%. Około 3-krotnie częściej chorują na nią kobiety. MacGregor szacuje, że wśród 16% chorujących kobiet 11% stanowią kobiety z migreną bez aury, a 5% z migreną z aurą, natomiast wśród 5% chorujących mężczyzn 2% stanowią mężczyźni z migreną bez aury, a 3% z migreną z aurą. Pierwsze napady pojawiają się często już w dzieciństwie lub wieku młodzieńczym. U dziewczynek 13–15-letnich częstość migreny znacznie przeważa nad częstością u chłopców w tej grupie wiekowej, taka predominacja zaczyna być widoczna w populacji 11-latków, podczas gdy u młodszych dzieci nie ujawnia się predominacja płci żeńskiej, a nawet występuje nieznamienna przewaga chłopców do 10. roku życia. Wyraźnie więc widać związek z okresem pokwitania u dziewczynek oraz z – przypadającą na wiek średnio 12,8 roku – pierwszą miesiączką. W średnim wieku kobiety 3-krotnie częściej chorują na migrenę i szacuje się, że w populacji 40-latek częstość migreny sięga 25%. Taki odsetek może utrzymywać się do osiągnięcia przez kobiety wieku 50 lat, kiedy to zaczyna się okres menopauzy i częstość migreny maleje. Dodatkowo MacGregor podkreśla wyraźną zależność napadów migreny od okresów okołomiesiączkowego i okołoowulacyjnego. [6] Domitrz I.: Migrena u kobiet – hormony, antykoncepcja, ciąża. Migrena news 2019/2020; 2/3(4–1): 114–122. Przedruk z: CNS Reviews 2019; 3(1): 7–17

Manifestacja migreny jest ściśle związana z wahaniami poziomu hormonów płciowych. Początek migreny zwykle pojawia się w okolicach pierwszej miesiączki, a częstość występowania jest najwyższa wśród kobiet w okresie płodnym, a po menopauzie ponownie spada. Częstość i nasilenie napadów migreny zmienia się podczas ciąży i laktacji, stosowania hormonalnych doustnych środków antykoncepcyjnych oraz cyklu miesiączkowego, co skutkuje częstymi napadami okołomiesiączkowymi i podtypem migreny związanej z miesiączką (MRM). Jednym z najważniejszych zmieniających się hormonów płciowych wpływających na migrenę jest estradiol. [7] Linstra K.M., Ibrahimi K., van Casteren D.S., Wermer M.J., Terwindt G.M., MaassenVanDenBrink A.: Pain perception in women with menstrually-related migraine. Cephalalgia. 2021 Mar; 41(3): 417–421. doi: 10.1177/0333102420966977

196

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

Istnieje kilka czynników ryzyka związanych z wystąpieniem migreny. Czynniki niemodyfikowalne obejmują genetykę, płeć i wiek. Prawdopodobieństwo wystąpienia migreny wynosi 40% u osoby z jednym rodzicem z migrenami i 75%, jeżeli migreny doświadczają oboje rodzice. Migreny zwykle zaczynają się w późnym dzieciństwie/ wczesnym okresie dojrzewania, a częstość ich występowania jest szczytowa u osób w wieku 50 lat, ze znacznym spadkiem u osób w wieku 60 i 70 lat, a rzadko występuje u osób w wieku 80 lat i starszych. [8] Peters G.L.: Migraine overview and summary of current and emerging treatment options. Am J Manag Care. 2019 Jan; 25(2 Suppl): S23–S34. PMID: 30681821

Migrena jest definiowana jako uwarunkowany genetycznie, przewlekły ból głowy ujawniający się napadowo, głównie połowiczy i nasilający się podczas aktywności fizycznej, z towarzyszącymi objawami autonomicznymi pod postacią mdłości/wymiotów oraz nadwrażliwości na światło i hałas. Choroba najczęściej występuje w postaci epizodycznej. Prawie 75% pacjentów doświadcza mniej niż czterech napadów w miesiącu, co jest obecnie uważane za postać migreny epizodycznej z częstymi napadami (9–14 dni z bólem głowy w miesiącu). [9] Stępień A.: Czego uczą nas nowe rekomendacje dotyczące leczenia migreny? Migrena news 2020; 3(3): 41–44

Migrena jest schorzeniem nieuleczalnym, zazwyczaj o przebiegu przewlekłym z okresami zaostrzeń. W powszechnej opinii uchodzi za chorobę łagodną, która tylko w wyjątkowych sytuacjach powoduje utrwalony deficyt neurologiczny. Większa dostępność badań metodą rezonansu magnetycznego wskazuje jednak, że w mózgowiu chorych z migreną, przede wszystkim kobiet cierpiących na migrenę z aurą, częściej niż w populacji ogólnej obserwuje się zmiany ogniskowe w istocie białej, które przypuszczalnie mogą być efektem dysfunkcji naczyń mózgowych, m.in. na poziomie śródbłonka. Za etiologią niedokrwienną powyższych zmian przemawia pewne podobieństwo zmian obserwowanych w migrenie oraz w mikroangiopatii mózgowej. Przedmiotem kontrowersji pozostaje nadal związek migreny ze zmianami strukturalnymi w istocie szarej, a także z poszerzeniem przestrzeni okołonaczyniowych i mikrokrwotokami. Rozbieżności w wynikach badań wskazują na konieczność prowadzenia prac wieloośrodkowych, o spójnej metodologii i na dużych grupach chorych. [10] Smolińska N., Łukasik M.: Związek migreny ze zmianami strukturalnymi w mózgu. Migrena news 2018; 1(3): 88–94

Patofizjologia Napad może być wywołany przez jeden lub kilka czynników spustowych w połączeniu z odmiennym metabolizmem energetycznym mitochondrium, dysfunkcją transportu

Migrena – przyczyny, objawy, diagnostyka

197

jonów przez błony komórek ośrodkowego układu nerwowego (OUN), niskim stężeniem magnezu w tkankach mózgu oraz nieprawidłowym stężeniem neuroprzekaźników, takich jak serotonina (5-HT). Wszystkie powyższe mechanizmy leżą u podstaw nadmiernej reaktywności neuronów. Najczęstszymi czynnikami wywołującymi napad są reakcja na stres oraz owulacja lub miesiączka. Do innych zalicza się: nieregularne posiłki, alkohol, odwodnienie, różne rodzaje bodźców świetlnych, nieprzyjemny zapach lub niektóre potrawy. U osób cierpiących na migrenę reakcja mózgu w odpowiedzi na zwyczajne bodźce jest wyolbrzymiona. Nadreaktywność mózgu potwierdzono w serii przeprowadzonych badań neuropsychologicznych. W przeciwieństwie do spodziewanego wytworzenia tolerancji na powtarzający się bodziec, na przykład światło, u osób z migreną dochodzi do stopniowego wzrostu potencjałów elektrycznych komórek korowych, tak zwanego zjawiska utraty habituacji. Nie wiadomo, czy u podstaw leżą uwrażliwienie i/lub rozerwanie centralnych dróg modulacji bólu, na przykład zaburzenia inhibicji. Zaobserwowano, że między napadami próg bólowy skóry głowy obniża się po stymulacji światłem i jest to skorelowane z wystąpieniem nudności. Także w trakcie elektrycznej stymulacji rogówki próg percepcji bodźca, bólu oraz wywołania objawów wzrokowych w postaci błysków był niższy. W badaniu ankietowym wśród osób z pierwotnymi bólami głowy wykazano, że u chorych z migreną w trakcie fazy bólu głowy występuje zwiększona wrażliwość nie tylko na światło i dźwięki, ale także na nieprzyjemne zapachy, niektóre potrawy oraz zmniejszona wydolność fizyczna. Występuje także zwiększona wrażliwość na światło w okresach międzynapadowych, czego nie zaobserwowano u osób z napięciowym bólem głowy. Odczucia wzrokowe oraz wywołane światłem są opisywane przez chorych jako nieprzyjemne. Faza bólu głowy stanowi największą część napadu migrenowego. Ból lokalizuje się najczęściej w okolicy czołowo-skroniowej. Dane na temat anatomicznej struktury odpowiedzialnej za początek powstawania bólu są ograniczone – częściowo z powodu bliskiego połączenia szyjnych włókien aferentnych i neuronów nerwu trójdzielnego (tzw. kompleks szyjno-trójdzielny). Paradoksalnie, ból jest czasami projektowany do innych dermatonów. Miąższ mózgu jest niewrażliwy na ból, histologicznie w odpowiedzi na szkodliwe bodźce dochodzi do rozszerzenia wewnątrzczaszkowych i/lub oponowych naczyń krwionośnych. Mimo sygnału o aktualnym uszkodzeniu tkanek, ból jest mylnie interpretowany jako bodziec nieszkodliwy; tętnienie naczyń lub stymulacja opony twardej prowadzą do obniżenia progu bólowego. Ogólnie wiadomo, że rozszerzenie naczyń wewnątrzczaszkowych jest bolesne, ale – co bardzo interesujące – ból migrenowy rozpoczyna się w warunkach hipoperfuzji, powodując zmiany w średnicy naczyń krwionośnych, a nie odwrotnie. System krwionośny mózgu jest unerwiony przez włókna układu współczulnego, przywspółczulnego oraz włókna czuciowe; co zapewnia odpowiedni zasób neurotransmiterów. W trakcie fazy bólu głowy z włókien nerwu trójdzielnego prawdopodobnie

198

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

są uwalniane wazoaktywne neuropeptydy, takie jak neuropeptyd CGRP (calcitonin ganerelated peptide) – peptyd związany z genem kalcytoniny, co skutkuje jałowym procesem zapalnym oraz rozszerzeniem naczyń krwionośnych. Stymulowany w tym mechanizmie proces zapalny powoduje powstanie dodatniego sprzężenia zwrotnego, stymulując włókna nerwu trójdzielnego. Dochodzi do powstania „błędnego koła” – pacjent odczuwa ból głowy o jedno- lub obustronnej lokalizacji. Z jednej strony, teoretycznie, czynnikiem spustowym mogłyby być procesy zachodzące w mózgu w trakcie aury, lecz nie określono, w którym momencie napadu rozpoczyna się faza bólu głowy. Z drugiej strony, istnieją prace sugerujące, że neurogenny proces zapalny nie jest głównym czynnikiem leżącym u podstaw napadu migrenowego. Według nich przyczyną bólu jest uwalnianie z naczyń krwionośnych, okołonaczyniowych zakończeń nerwowych lub tkanek mózgowych endogennego tlenku azotu (NO, nitric oxide). Dużą rolę mogą także odgrywać nagłe zmiany stężenia serotoniny (5-HT) w organizmie oraz autonomiczny układ nerwowy. Nie wiadomo, w jakim mechanizmie dochodzi do wygaśnięcia napadu migrenowego bólu głowy. Czas trwania fazy bólu głowy zależy od wieku pacjenta oraz czynników wywołujących napad. O wspólnym patomechanizmie klasycznych objawów migreny (bólu głowy, fotofobii, fonofobii i nudności) świadczy fakt, że w większości przypadków występują łącznie oraz mają podobny przebieg w czasie, ewentualnie z małymi odchyleniami. Ponieważ foto- i fonofobia zazwyczaj pojawiają się przed wystąpieniem fazy bólu głowy, wykluczono procesy somatosensoryczne (nerw trójdzielny) jako wspólny mechanizm wywołujący objawy klasyczne. Napad migrenowy rozpoczyna się już w fazie zwiastunów i trwa nadal po ustąpieniu bólu głowy (faza ponapadowa), co wiąże się z zachodzącymi nadal procesami w OUN. Słusznym wydaje się postawienie hipotezy o globalnej, zachodzącej prawdopodobnie w astrogleju, dysfunkcji wywołującej główne objawy neuropsychologiczne migreny, jak na przykład zaburzenia koncentracji w fazie ponapadowej. [11] Linde M.: Migrena: współczesne kierunki leczenia. Pol. Prz. Neurol. 2008; supl. C: C1–C13. Przedruk z Acta Neurol. Scand. 2006; 114: 71–83

Patogeneza migreny nie została rozpoznana. W jej powstawaniu wykazano udział: pnia mózgu, pierwszej gałęzi nerwu trójdzielnego oraz układu naczyniowego. Mało znane jest tło genetyczne i wpływ środowiska zewnętrznego. Obecnie uważa się, że w patogenezie migreny może być zaangażowanych około 200 różnych genów. Niewyjaśniona, ale potwierdzona epidemiologicznie, jest predyspozycja do ujawnienia się migreny z aurą u osób z mutacją genu reduktazy metyltetrahydrofolatu C677T. Podobnie jak w przypadku innych chorób przebiegających z bólem przewlekłym, tak i w migrenie w badaniach neuroobrazowych i neurofunkcjonalnych, potwierdzono występowanie zmian w okolicach mózgu powiązanych z percepcją bólu (tzw. painmatrix). [4] Stępień A.: Nowoczesne leczenie migreny. Ból 2019; 20(1): 39–44. DOI: 10.5604/01.3001.0013.4581

Migrena – przyczyny, objawy, diagnostyka

199

U podłoża migreny leżą zaburzenia nerwowo-naczyniowe z wynaczynieniem neuropeptydów do przestrzeni okołonaczyniowej w naczyniach pajęczynówki. Nie są znane przyczyny osobniczo zmiennych rytmów biologicznych napadów ani ich geneza. Wyróżnia się 2 główne postaci kliniczne migreny: migrena z aurą i bez aury. W każdym momencie postać epizodyczna może przejść w postać przewlekłą. Inne rodzaje migreny stwierdza się rzadziej. Uważa się, że podczas napadu migreny dochodzi do nadmiernego rozszerzenia naczyń mózgowych, głównie pajęczynówki, znajdujących się w stanie jałowego zapalenia wywołanego uwalnianiem z zakończeń nerwowych neuropeptydów, w tym peptydu związanego z genem kalcytoniny (CGRP), substancji P, neurokininy A i tlenku azotu. Wiele badań wskazuje na aktywną rolę pnia mózgu w początkowej fazie migreny. Znajdujące się w nim ośrodki są integralną składową układu nocyceptywnego. Inicjują one zmianę aktywności neuronalnej i naczyniowej w mózgu nazywaną rozprzestrzeniającą się korową depolaryzacją (CSD – cortical spreading depression). Przyjmuje się, że w powstawanie migreny zaangażowany jest zarówno układ naczyniowy, jak nerwowy, których spoiwem jest nerw trójdzielny. Całość tworzy funkcjonalny układ trójdzielno-naczyniowy. [12] Stępień A.: Kryteria diagnostyczne i leczenie migreny w oparciu o obowiązujące zalecenia międzynarodowe. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Bólu Głowy dotyczące leczenia migreny. Med. Dypl. 2011(20); 9(186): 81–87

Dzisiaj już wiemy, że zarówno procesy naczyniowe, jak i nerwowe uczestniczą w powstawaniu migreny i są ze sobą powiązane. Migrenę można schematycznie podzielić na 4 fazy: 1. zwiastującą (prodromalną), 2. związaną z aurą, 3. ból głowy z objawami autonomicznymi, 4. i czasem wyróżnianą fazę postdromalną (okres zdrowienia występujący po ustąpieniu bólu). Każda z nich wiąże się z innymi procesami zachodzącymi w mózgowiu. Badania pozytonowej tomografii emisyjnej (PET, positron emission tomography) wykazały zwiększoną aktywność podwzgórza, kory płatów potylicznych i pnia mózgu w pierwszej, zwiastującej fazie napadu, co prawdopodobnie odpowiada za klinicznie obserwowane zmiany nastroju, nadwrażliwość na światło czy nudności. Ogniskowo zwiększona aktywność mózgowia w wymienionych rejonach interpretowana jest dzisiaj jako czynnik inicjujący kaskadę zmian biochemicznych, w rezultacie powodujących zmianę aktywności nerwowo-naczyniowej innych obszarów mózgowia. W ten sposób aktywowana kora mózgu może odpowiadać za różne objawy aury – np. aktywacja kory wzrokowej i rozchodząca się w niej fala depolaryzacji, potwierdzona w badaniach elektrofizjologicznych, może odpowiadać występowaniu objawów aury wzrokowej. O samym bólu głowy wiemy dzisiaj, że jest on związany bezpośrednio z aktywacją układu trójdzielnego, natomiast do dziś sporną kwestią pozostaje sposób

200

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

jego aktywacji. W opisanych procesach biorą m.in. udział substancje wazodylatacyjne, takie jak: serotonina (5-HT), peptyd związany z genem kalcytoniny (CGRP), wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP), tlenek azotu (NO), substancja P czy neurokinina A. Mechanizmy działania pierwszych dwóch z wymienionych (5-HT, CGRP) są wykorzystywane w obecnej praktyce klinicznej i leczeniu migreny, w tym leków tryptanowych. [13] Chądzyński P., Domitrz I.: Migrena – najważniejsze odkrycia i aktualne terapie. Migrena news 2019; 2(3): 93–97

Główną strukturą nerwową odpowiedzialną za patogenezę migreny są włókna nerwu trójdzielnego (n. V), a zwłaszcza jego pierwszej gałęzi (n. V1). Podrażnienie zakończeń wewnątrzczaszkowych n. V przez czynniki prowokujące powoduje przekazywanie impulsu bólowego do zwoju trójdzielnego i dalej do jądra pasma środmózgowiowego n. V w pniu mózgu, gdzie następnie jest modulowane przez monoaminergiczne neurony jąder szwu i przekazywane do wyższych pięter układu sensorycznego – wzgórza i kory mózgu. Sam bodziec bólowy stanowi wynik wydzielania neuromediatorów bólu na zakończeniach n. V (tzw. neuropeptydów wazoaktywnych), zwłaszcza białka związanego z genem kalcytoniny (CGRP, calcitonin gene-related peptide), a także substancji P i innych neurokinin. Powoduje to pojawienie się jałowego zapalenia wokół naczyń mózgowych i opon mózgowo-rdzeniowych, czego skutkiem jest silny, tętniący ból nasilający się wraz z aktywnością fizyczną chorego. Wielokrotnie powtarzane napady migreny powodują trwałe uwrażliwienie włókien n. V i zwoju trójdzielnego (tzw. sensytyzację obwodową) oraz zmianę aktywności układów modulujących w pniu mózgu, wzgórzu i korze mózgu (tzw. sensytyzację ośrodkową), co jest podstawą chronifikacji bólu i przechodzenia formy epizodycznej migreny w jej postać przewlekłą. [5] Boczarska-Jedynak M.: Jakie postępowanie należy wdrożyć, aby nie dopuścić do transformacji migreny epizodycznej w przewlekłą? Migrena news 2020; 3(2): 20–24

Czynniki wywołujące migrenowe bóle głowy obejmują: • Niektóre produkty spożywcze, takie jak dojrzały ser, dodatki do żywności, takie jak azotany i glutaminian sodu. • Wysoki poziom stresu i niepokój. • Kofeina: Wysokie spożycie kawy lub zaprzestanie picia kawy może wywołać migreny. • Zmiany pogody: fronty burzowe, silne wiatry lub zmiany wysokości mogą czasami być przyczyną migreny. • Zaburzenia snu: Brak odpowiedniej ilości snu lub zbyt dużo snu może powodować migrenę. • Miesiączka: Wiele kobiet może mieć epizody migreny podczas miesiączki. • Narażenie na jasne światło, hałas lub silne zapachy. [3] Shankar Kikkeri N., Nagalli S.: Migraine with Aura. 2021 Apr 7. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan. PMID: 32119498

Migrena – przyczyny, objawy, diagnostyka

201

Zgodnie z literaturą, pokarm można uznać za wyzwalacz, jeśli ból głowy wystąpił w ≥ 50% przypadków w ciągu jednego dnia od ekspozycji. U jednego pacjenta może występować wiele czynników wyzwalających, a identyfikacja pojedynczego wyzwalacza może być trudna, zwłaszcza że niektóre czynniki mogą się wzajemnie nasilać. Ponadto niektóre produkty spożywcze są złożone i zawierają wiele składników; dlatego trudno jest zidentyfikować jeden konkretny składnik jako wyzwalacz. Pomocne może być korzystanie z elektronicznych pamiętników jako części aplikacji, w której można statystycznie określić, czy ból głowy jest związany z niektórymi składnikami diety. [14] Gazerani P.: Migraine and Diet. Nutrients. 2020 Jun 3; 12(6): 1658. doi: 10.3390/nu12061658

Kryteria diagnostyczne migreny Kryteria diagnostyczne migreny zostały opublikowane po raz pierwszy w 1988 roku, następnie w 2004, 2013, a ostatnia modyfikacja pochodzi z roku 2018; Zgodnie z aktualną klasyfikacją diagnostyczną Międzynarodowego Towarzystwa Bólów Głowy (ICHD-3, International Classification of Headache Disorders 3rd edition) podano kryteria klasyfikacyjne migreny, jako definicje migreny bez aury (tab. 1), migreny z aurą (tab. 2) oraz migreny przewlekłej (tab. 3). W kategorii migreny epizodycznej rozpoznajemy, zgodnie z ICHD-3, migrenę miesiączkową (pure menstrual migraine) oraz migrenę zależną od miesiączki (menstrually related migraine) (tab. 4). Tabela 1. Migrena bez aury (ICHD-3) Opis: nawracający ból głowy przejawiający się napadami trwającymi 4–72 h. Typowe cechy bólu głowy obejmują: umiejscowienie jednostronne – przynajmniej na początku napadu, pulsujący charakter, umiarkowane lub ciężkie natężenie, nasilanie się dolegliwości w czasie zwykłej aktywności fizycznej oraz nudności/wymioty i/lub nadwrażliwość na światło i dźwięk. Kryteria rozpoznania: A. Co najmniej 5 napadów bólu głowy spełniających kryteria B–D. B. Napady bólu głowy trwające 4–72 h (nieleczone lub leczone nieskutecznie). C. Ból głowy wykazuje co najmniej dwie z czterech następujących cech: •• jest umiejscowiony po jednej stronie, •• ma pulsujący charakter, •• ma umiarkowane lub ciężkie natężenie, •• nasila się w czasie zwykłej aktywności fizycznej (np. chodzenia lub wchodzenia po schodach) lub zmusza do jej unikania. D. W czasie bólu głowy występuje co najmniej jeden z następujących objawów: •• mdłości i/lub wymioty, •• nadwrażliwość na światło i dźwięki. E. Inne rozpoznanie ICHD-3 nie opisuje lepiej stwierdzanych zaburzeń.

202

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

Tabela 2. Migrena z aurą (ICHD-3) Opis (aury): nawracające napady całkowicie odwracalnych, jednoimiennych zaburzeń widzenia, jednostronnych zaburzeń czucia lub innych jednostronnych ośrodkowych zaburzeń neurologicznych. Napady te zwykle rozwijają się stopniowo, trwają kilka minut i zazwyczaj poprzedzają ból głowy oraz inne objawy migreny. Kryteria rozpoznania: A. Co najmniej dwa napady spełniające kryteria B i C. B. Co najmniej jeden z następujących w pełni odwracalnych objawów aury: •• zaburzenia widzenia, •• zaburzenia czucia, •• zaburzenia mowy i/lub języka, •• zaburzenia ruchowe, •• zaburzenia czynności pnia mózgu, •• zaburzenia czynności siatkówki. C. Co najmniej dwie z czterech następujących cech: •• co najmniej jeden objaw aury rozwija się stopniowo w ciągu ≥ 5 min i/lub dwa lub więcej objawów aury następuje kolejno po sobie, •• każdy objaw aury trwa 5–60 min, •• co najmniej jeden objaw aury występuje jednostronnie, •• w czasie aury lub w ciągu 60 min od jej ustąpienia pojawia się ból głowy. D. Inne rozpoznanie ICHD-3 nie opisuje lepiej stwierdzanych zaburzeń oraz wykluczono napad przemijającego niedokrwienia mózgu.

Tabela 3. Migrena przewlekła (ICHD-3) Opis: ból głowy występujący co najmniej 15 dni w miesiącu przez ponad trzy miesiące, mający cechy migrenowego bólu głowy w co najmniej 8 dniach w miesiącu. Kryteria rozpoznania: A. Ból głowy (przypominający ból głowy typu napięciowego i/lub migrenowy ból głowy) występujący w co najmniej 15 dniach w miesiącu przez ponad 3 miesiące i spełniający kryteria B i C. B. Występuje u pacjenta, który przebył co najmniej 5 napadów spełniających kryteria B–D migreny bez aury i/lub kryteria B i C migreny z aurą. C. W co najmniej 8 dniach w miesiącu przez ponad 3 miesiące wykazuje jedną z następujących cech: •• spełnia kryteria C i D migreny bez aury, •• spełnia kryteria B i C migreny z aurą, •• w ocenie pacjenta ma od początku charakter migreny i ustępuje po zażyciu tryptanu lub alkaloidu sporyszu. D. Inne rozpoznanie ICHD-3 nie opisuje lepiej stwierdzanych zaburzeń.

Migrena – przyczyny, objawy, diagnostyka

203

Tabela 4. Migrena miesiączkowa i zależna od miesiączki (ICHD-3) Opis: krwawieniem miesięcznym nazywamy każde krwawienie endometrialne – w naturalnym cyklu lub zaktywowane egzogennym podaniem i/lub odstawieniem hormonów. Pierwszy dzień miesiączki to pierwszy dzień krwawienia – nie wyróżnia się dnia 0. Kryteria rozpoznania migreny miesiączkowej: A. Napad migreny u kobiety miesiączkującej spełniający kryteria rozpoznania migreny bez aury (migreny z aurą) jw. oraz kryterium B. B. Napad występuje bezwzględnie 2 dni przed planowanym terminem miesiączki i trwa 3 dni, w co najmniej 2 na 3 cykle miesięczne i w żadnym innym dniu cyklu. Kryteria rozpoznania migreny zależnej od miesiączki: A. Napad migreny u kobiety miesiączkującej, spełniający kryteria rozpoznania migreny bez aury (migreny z aurą) jw. oraz kryterium B. B. Napad występuje bezwzględnie 2 dni przed planowanym terminem miesiączki i trwa 3 dni, w co najmniej dwóch na 3 cykle miesięczne i dodatkowo w innych dniach cyklu. [15] Domitrz I., Kozubski W.: Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne postępowania w migrenie. Pol. Prz. Neurol. 2019; 15(supl. B): B1–B18

Międzynarodowa Klasyfikacja Bólów Głowy ICHD-3 dzieli migrenę na dwie główne kategorie, tzn. migrenę bez aury i migrenę z aurą, wyróżniając obok tego głównego podziału cztery inne kategorie diagnostyczne, tj. chroniczną migrenę, migrenę powikłaną, prawdopodobną migrenę i zespoły epizodyczne. Podobnie Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób ICD-10 wyróżnia migrenę bez aury, czyli tzw. migrenę prostą, migrenę z aurą, tzw. migrenę klasyczną, stan migrenowy, migrenę powikłaną, inne migreny oraz migrenę nieokreśloną. Typowy atak migreny składa się z czterech faz: wstępnej fazy prodromalnej, aury migrenowej, bólu głowy i fazy ponapadowej. Poszczególne fazy migreny mogą występować kolejno, ale możliwe są również ataki, w których niektóre z faz nie miały miejsca, np. atak bez fazy prodromalnej, migrena bez aury, a nawet aura bez bólu głowy. [16] Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny. Społeczne znaczenie migreny z perspektywy zdrowia publicznego i systemu ochrony zdrowia. Zakład Analiz Ekonomicznych i Systemowych. Warszawa 2019. https://www.pzh.gov.pl/wp-content/uploads/2019/10/ RAPORT-MIGRENA-www.pdf [dostęp: 9 VII 2021 r.]

Obraz kliniczny i przebieg napadu migreny Obraz kliniczny migreny charakteryzuje się spontanicznym, nawracającym bólem głowy, pojawiającym się napadowo i trwającym 4–72 h. Typowymi cechami napadu są

204

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

bóle jednostronne o pulsującym charakterze, średnim lub znacznym nasileniu, pogarszające się pod wpływem zwykłej aktywności fizycznej, z towarzyszącymi nudnościami lub wymiotami oraz wrażliwością na światło, hałas i zapachy. Ze względu na obecność ogniskowych objawów neurologicznych poprzedzających napad bólu głowy i trwających do 60 min podzielono migrenę na postać bez aury, która występuje znacznie częściej (75%), oraz z aurą. [17] Domitrz I.: Napady migreny występujące w okresie menstruacji – migrena miesiączkowa a migrena związana z miesiączką. Migrena news 2020; 3(3): 45–49

Migrena to zaburzenie, które zwykle występuje jako nawracające ataki. Typowy atak migreny przechodzi przez 4 fazy: fazę prodromalną, fazę aury, fazę bólu głowy i fazę postdromalną. Faza prodromalna: Obejmuje objawy, które zwykle występują od 24 do 48 godzin przed pojawieniem się bólu głowy. Niektóre z typowych objawów zwiastunowych to drażliwość, depresja, wzmożone ziewanie, sztywność karku. [3] Shankar Kikkeri N., Nagalli S.: Migraine with Aura. 2021 Apr 7. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan. PMID: 32119498

Rysunek 1. Objawy prodromalnej fazy migreny [16] Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny. Społeczne znaczenie migreny z perspektywy zdrowia publicznego i systemu ochrony zdrowia. Zakład Analiz Ekonomicznych i Systemowych. Warszawa 2019. https://www.pzh.gov.pl/wp-content/uploads/2019/10/ RAPORT-MIGRENA-www.pdf [dostęp: 9 VII 2021 r.]

Migrena – przyczyny, objawy, diagnostyka

205

Faza aury: Aurę obserwuje się u około 25% pacjentów z migreną. Aura może poprzedzać ból głowy lub czasami bóle głowy zaczynają się wraz z aurą. Typowa aura może objawiać się pozytywnymi lub negatywnymi objawami i być całkowicie odwracalna. Aktywne wyładowanie z neuronów ośrodkowego układu nerwowego prowadzi do pozytywnych objawów. Brak lub utrata funkcji prowadzi do negatywnych objawów. Aura może być wzrokowa, słuchowa, czuciowa lub ruchowa. Aura wzrokowa może mieć postać migoczącego, postrzępionego łuku światła, jasnych linii lub martwego punktu w polu widzenia. Aura słuchowa może mieć postać szumu w uszach, muzyki lub nieprzyjemnych dźwięków. Aura czuciowa może objawiać się mrowieniem, drętwieniem lub parestezjami. Aura językowa jest rzadka i może przedstawiać trudności w odnajdywaniu słów lub trudności w ich zrozumieniu. Aura ruchowa może objawiać się osłabieniem jednej strony twarzy lub jednej strony ciała. Jest to bardzo rzadka postać i jest klasyfikowana jako „migrena hemiplegiczna”. [3] Shankar Kikkeri N., Nagalli S.: Migraine with Aura. 2021 Apr 7. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan. PMID: 32119498

Rysunek 2. Objawy aury migrenowej [16] Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny. Społeczne znaczenie migreny z perspektywy zdrowia publicznego i systemu ochrony zdrowia. Zakład Analiz Ekonomicznych i Systemowych. Warszawa 2019. https://www.pzh.gov.pl/wp-content/uploads/2019/10/ RAPORT-MIGRENA-www.pdf [dostęp: 9 VII 2021 r.]

206

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

Faza bólu głowy: Migrenowy ból głowy może być jednostronny lub dwustronny. Ból jest zwykle opisywany jako pulsujący. Bólowi głowy mogą towarzyszyć nudności lub wymioty. Wielu pacjentów zgłasza podczas ataków światłowstręt. Ulgę przynosi im spanie w ciemnym, cichym pokoju. Faza postdromalna: W tej fazie pacjenci mogą zgłaszać przemijające bóle głowy przy nagłych ruchach głowy. Pacjenci mogą również doświadczyć skrajnego zmęczenia i wyczerpania. [3] Shankar Kikkeri N., Nagalli S.: Migraine with Aura. 2021 Apr 7. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan. PMID: 32119498

Objawy fazy prodromalnej: Chorzy skarżą się na: • złe samopoczucie, • zmiany nastroju, • podenerwowanie, • trudności w skupieniu uwagi, • zaburzenia łaknienia, pragnienia lub snu, • nudności, • nadwrażliwość na światło lub dźwięki, • zaburzenia widzenia, • nadmierną męczliwość lub senność, ziewanie. Niektóre z objawów są częstsze i bardziej nasilone u chorych na migrenę z aurą i pozwalają przewidzieć silny napad bólu. Najczęstsze z nich to: • trudności w skupieniu uwagi (u 51,1%), • uczucie sztywności karku (u 49,7%), • nadwrażliwość na światło (u 48,8%), • podenerwowanie (u 38,8%), • nadwrażliwość na dźwięki (u 38,8%). Przyczyn objawów prodromalnych upatruje się w zaburzeniach czynności podwzgórza, zwłaszcza jąder części brzuszno-przyśrodkowej i jądra nadskrzyżowaniowego (nucleus suprachiasmaticus). Podwzgórze reguluje cykl snu i czuwania, temperaturę ciała, gospodarkę hormonalną i wodno-elektrolitową oraz przemiany cukrów i tłuszczów w organizmie. Upośledzenie czynności podwzgórza tłumaczy również prowokowanie napadów migreny przez zaburzenia cyklu snu, niektóre potrawy lub jaskrawe światło. Typowe cechy aury: • występowanie mroczka migocącego (scotoma scintillans) lub błysków świetlnych, plamek, form geometrycznych, np. linii w kształcie zygzaków i migotań, • pojawienie się po stronie bólu głowy, • zajęcie połowy pola widzenia.

Migrena – przyczyny, objawy, diagnostyka

207

Aura poprzedza zazwyczaj ból głowy, ale może mu także towarzyszyć lub pojawić się bez bólu. Jest całkowicie odwracalna. Po jej ustąpieniu rozpoczyna się ból głowy o cechach identycznych jak podczas napadów przebiegających bez aury. Rzadko pojawiają się przemijające ogniskowe objawy neurologiczne, np.: • zaburzenia mowy – głównie trudności w doborze słów lub używanie, nieodpowiednich wyrazów, rzadziej zaburzenia artykulacji, • niedowłady, • objawy zaburzenia czynności pnia mózgu. Do rzadkich postaci aury zalicza się: • apraksję, afazję i agnozję, • stany zmienionej świadomości związane ze zjawiskami déjà vu lub jamais vu, • zjawiska typu wymyślnych snów, koszmarów sennych, • stany majaczeniowe. U około 33% chorych podczas aury pojawiają się zaburzenia czucia – charakterystyczne uczucie drętwienia i mrowienia lub parestezji, najczęściej w dalszej okolicy ręki oraz ust. Zdarzają się też zaburzenia mowy. Pojawienie się niedowładów przemawia za migreną porażenną rodzinną lub sporadyczną. Podczas aury mogą ujawnić się zaburzenia czynności pnia mózgu lub obu półkul mózgu jednocześnie, niekiedy wraz z zaburzeniami przytomności (migrena typu podstawnego). W tej postaci migreny nie stwierdza się niedowładów. [18] Stępień A.: Migrena. W: Neurologia t. 3, red. Adam Stępień. Warszawa 2016, s. 329–348. https://podyplomie.pl/uploads/ksiazki/KS_Neurologia-T3-Migrena.pdf [dostęp: 9 VII 2021 r.]

Bóle migrenowe są zwykle jednostronne (w 60% przypadków), pulsujące, o co najmniej znaczącym nasileniu. Nasilenie bólu wzmaga aktywność fizyczna, nawet ruch głową. Bóle migrenowe mogą występować o każdej porze dnia i nocy, najczęściej – po przebudzeniu się rano, choć przewaga tej pory dnia w rozkładzie częstości jest niewielka. U większości osób cierpiących na migrenę ataki pojawiają się niezależnie od pory dnia.

Rysunek 3. Pora dnia, w której zwykle występują ataki migreny

208

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

[16] Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny. Społeczne znaczenie migreny z perspektywy zdrowia publicznego i systemu ochrony zdrowia. Zakład Analiz Ekonomicznych i Systemowych. Warszawa 2019. https://www.pzh.gov.pl/wp-content/uploads/2019/10/ RAPORT-MIGRENA-www.pdf [dostęp: 9 VII 2021 r.]

Przebieg napadu migreny: Napad migreny rozwija się dość szybko, w ciągu kilku do kilkunastu minut, osiągając apogeum w pierwszych dwóch godzinach trwania. U niektórych osób ból rozwija się stopniowo – początkowo jest łagodny, obejmuje całą głowę, jest tępy i nie towarzyszą mu inne objawy. Z czasem postępuje, staje się jednostronny i silny, towarzyszą mu inne objawy. Czasem ból jest bardzo intensywny od początku. Bólowi o umiarkowanym nasileniu przez kilka godzin mogą nie towarzyszyć żadne objawy. Czasem z niejasnych powodów ból gwałtownie narasta i pojawiają się wymioty. Najczęstszymi objawami towarzyszącymi migrenie są: • nudności (u 80% chorych), • wymioty (u 40–50%), • nadwrażliwość na światło (u 60%), • nadwrażliwość na dźwięk i hałas (u 50%), • nietolerancja zapachów, • zaburzenia smaku, • nadpobudliwość (u ok. 10% chorych), • znaczne osłabienie. U niektórych chorych nawet podczas silnego napadu bólu objawy te nie występują. Inne objawy współistniejące z bólem to: • nieostre widzenie, • jadłowstręt lub głód, • bolesne parcie na mocz lub stolec, • biegunka, • kurczowy ból brzucha, • wielomocz, • bladość twarzy, • uczucie gorąca lub zimna, • pocenie się, • obniżenie nastroju, • zmęczenie, • niepokój, • nerwowość, drażliwość, • zaburzenia skupienia uwagi, • ból barków – u 75% osób z migreną (uważa się, że jest bardziej charakterystyczny dla napięciowego bólu głowy).

Migrena – przyczyny, objawy, diagnostyka

209

Fonofobia i fotofobia: Nadwrażliwość na hałas i światło z reguły współistnieją z bólem. Jeden z tych objawów może dominować nad drugim, ale czasem są niezależne od siebie. Fonofobia często jest intensywniejsza i ujawnia się po fotofobii. Nudności i wymioty: Nudności nie zawsze towarzyszą napadowi bólu głowy, nawet silnemu. U dorosłych intensywne nudności uznaje się za równoważne wymiotom. Silny ból głowy powoduje narastanie nudności, natomiast nawet intensywne nudności nie nasilają bólu. Pojawienie się wymiotów nie koreluje z nasileniem nudności. Mogą one wystąpić w każdej fazie napadu, najczęściej jednak pojawiają się w trakcie bólu głowy, rzadziej poprzedzają go. Po wymiotach część chorych odczuwa złagodzenie bólu. W szczytowej fazie bólu często obserwuje się: • nastrzyknięcie spojówek, • łzawienie, • wyciek surowiczy z nosa, • opadnięcie lub obrzęk powieki, • zwężenie źrenicy. U ponad 50% chorych w trakcie napadu migreny ujawnia się alodynia, czyli nadmierne odczuwanie bodźców dotykowych działających na skórę. Występuje ona na twarzy, najczęściej po stronie bólu, ale może też obejmować szyję, ramię, a nawet górną część klatki piersiowej. [18] Stępień A.: Migrena. W: Neurologia t. 3, red. Adam Stępień. Warszawa 2016, s. 329–348. https://podyplomie.pl/uploads/ksiazki/KS_Neurologia-T3-Migrena.pdf [dostęp: 9 VII 2021 r.]

Nasilenie bólu zwykle stopniowo zwiększa się, uzyskując maksymalny poziom, a następnie nieco się obniża. U około 70% osób podczas ataku migreny wrażenia dotykowe są doświadczane jako bolesne. Dotyczy to np. dotyku noszonej odzieży, noszenia biżuterii, ułożenia włosów, oddychania zimnym powietrzem, leżenia na tej stronie głowy, która objęta jest bólem czy dotyku bieżącej wody z kranu lub prysznica. Po okresie bólu, w fazie ponapadowej osoby cierpiące na migrenę nadal doświadczają trudności w koncentracji, uczucia zmęczenia, drażliwości, braku energii, senności, bóli mięśniowych, braku apetytu lub napadowego uczucia głodu i obniżonego nastroju. Objawy fazy ponapadowej występują częściej u osób, które w fazie bólu mają bóle o większym nasileniu. Średnia długość trwania objawów fazy ponapadowej to 25 godzin. Występują one nieco częściej u kobiet niż u mężczyzn. [16] Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny. Społeczne znaczenie migreny z perspektywy zdrowia publicznego i systemu ochrony zdrowia. Zakład Analiz Ekonomicznych i Systemowych. Warszawa 2019. https://www.pzh.gov.pl/wp-content/uploads/2019/10/ RAPORT-MIGRENA-www.pdf [dostęp: 9 VII 2021 r.]

210

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

Zazwyczaj (93–97%, przedział ufności 95%) podczas napadu migrenowego pojawiają się fotofobia i fonofobia, choć w niektórych przypadkach nie występują mimo nasilonego bólu i nudności. Obydwie dolegliwości mogą się pojawić w okresie między napadami, w trakcie fazy zwiastunów lub rozpocząć się już po wystąpieniu nasilonego bólu głowy. Natężenie objawów jest zazwyczaj stałe, lecz czas ich wystąpienia w trakcie nieleczonego napadu może być różnorodny. Owa dynamika w czasie zazwyczaj koreluje z bólem głowy. Nudności i/lub wymioty to objawy występujące częściej u kobiet. W napadach z dużym natężeniem bólu oraz fotofobią i fonofobią (objawami nadwrażliwości) mogą nie wystąpić. W dużej części przypadków nasilenie nudności koreluje z profilem natężenia bólu głowy. Wymioty mogą się pojawić wiele godzin przed szczytowym natężeniem bólu głowy, jednak najczęściej pojawiają się wraz ze wzrostem intensywności bólu. W przeciwieństwie do tego, co głosiły wcześniejsze teorie, wymioty nie zawsze prowadzą do ustępowania bólu głowy. Ból głowy zazwyczaj „wygasa” w ciągu kilku godzin. Jest to często ostatni z objawów przed fazą ustępowania napadu i często, choć nie zawsze, ustępuje podczas snu. Średni czas trwania fazy bólu głowy to ogólnie mniej niż jeden dzień. Tak jest zwykle u młodych i dorastających pacjentów, u których napady są zazwyczaj krótsze. U dorosłych dłuższe napady stwierdza się wśród kobiet. Po dokładnej ocenie czasu trwania bólu głowy u dorosłych okazało się, że spora część pacjentów miewa napady krótsze niż 4 godziny lub dłuższe niż 72 godziny. Po całkowitym ustąpieniu napadu ból głowy może powrócić. Jeżeli pojawia się po mniej niż 24 godzinach, badacze uważają to za kontynuację tego samego napadu migrenowego; jest to napad o ekstremalnej fluktuacji natężenia bólu głowy. Potwierdza to występowanie wówczas podobnych objawów jak w środkowej fazie napadu migrenowego. Także w fazie ponapadowej pacjenci opisują występowanie objawów nadwrażliwości – fotofobii i fonofobii. Najczęstszym problemem są zaburzania koncentracji, ociężałość intelektualna. Przeprowadzono kilka badań z użyciem testów neuropsychologicznych u osób cierpiących na migrenę. Większość z nich przeprowadzono w okresie międzynapadowym, ale niektóre odbyły się w fazie bólu głowy lub w fazie ponapadowej. W porównaniu z grupą kontrolną odnotowano różnego rodzaju zaburzenia: deficyty uwagi, pamięci, reakcji wzrokowo-motorycznych. Najbardziej znamiennym objawem były zaburzania czasu reakcji. Odnotowano odwrotną zależność w stosunku do natężenia i częstości napadów migrenowych. Jednak nie do końca wiadomo, na ile powyższe zaburzenia są spowodowane chorobą, a na ile zastosowanym leczeniem. [11] Linde M.: Migrena: współczesne kierunki leczenia. Pol. Prz. Neurol. 2008; supl. C: C1–C13. Przedruk z Acta Neurol. Scand. 2006; 114: 71–83

Jedną z istotniejszych cech migreny jest różnorodność i zmienność w obrazie klinicznym chorego pomiędzy poszczególnymi napadami oraz w czasie jej trwania. U jednej trzeciej chorych obserwuje się występowanie aury wzrokowej, poprzedzającej pojawienie się bólu głowy, a u ok. 77% chorych występują inne objawy prodromalne.

Migrena – przyczyny, objawy, diagnostyka

211

Wraz z czasem trwania migreny obserwuje się progresję: kliniczną (zdolność do przeistaczania się migreny epizodycznej w migrenę przewlekłą lub codzienne bóle głowy), elektrofizjologiczną (występowanie zmian w zapisie elektroencefalograficznym) i morfologiczną (występowanie zmian w istocie białej). Transformacja migreny epizodycznej w przewlekłą lub przewlekłe codzienne bóle głowy występuje u około 10% chorych. Migrena zaliczana jest do grupy samoistnych bólów głowy, tzn. o nieznanej etiologii. U chorych na migrenę badanie przedmiotowe nie ujawnia odstępstw od stanu prawidłowego. Istnieją dowody wskazujące, że podczas napadu migreny uruchomione zostają szlaki dla impulsacji bólowej w ośrodkowym układzie nerwowym, zwłaszcza za pośrednictwem aktywacji funkcjonalnego układu czynnościowego, w skład którego wchodzą: pierwsza gałąź nerwu trójdzielnego, struktury anatomiczne pnia mózgu i naczynia mózgowe. Badania neuroobrazowe z zastosowaniem funkcjonalnego rezonansu magnetycznego u chorych z tym rodzajem bólów głowy ujawniają aktywację tych struktur mózgu oraz podwzgórza i wzgórza, i kory mózgu. Przyczyny wyzwalające napady bólów głowy pozostają nieznane. Obydwa rodzaje bólów głowy uznawane są za choroby naczyniowo-nerwowe. [19] Stępień A., Kozubski W., Rożniecki J., Domitrz I.: Leczenie migreny. Zalecenia opracowane przez grupę ekspertów Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy, Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Sekcji Badania Bólu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Ból 2020; 21(2): 11–30. DOI: 10.5604/01.3001.0014.4591

Aura (tab. 3) zazwyczaj pojawia się tuż przed lub łącznie z bólem głowy. W niewielu przypadkach może się pojawić już po rozpoczęciu fazy bólu głowy. Obraz aury jest bardzo różnorodny. Jedną z typowych cech jest wystąpienie w pełni odwracalnych objawów ogniskowych (zaburzenia widzenia, zaburzenia czucia, motoryki, mowy lub objawy z pnia mózgu), rozwijających się stopniowo w trakcie 5–20 minut. Każdy z tych objawów trwa krócej niż 60 minut. W postaci migreny bez aury występuje napad bólu głowy bez dodatkowych objawów. U wielu pacjentów mogą wystąpić zarówno napady bólu migrenowego z aurą, jak i bez aury. W pojedynczych przypadkach następujący ból głowy nie ma charakteru migrenowego lub w ogóle się nie pojawia. [11] Linde M.: Migrena: współczesne kierunki leczenia. Pol. Prz. Neurol. 2008; supl. C: C1–C13. Przedruk z Acta Neurol. Scand. 2006; 114: 71–83

Aura migrenowa może wystąpić z bólem głowy lub bez. Typowa aura bez bólu głowy to podtyp migreny z aurą. W ostatnich latach coraz częściej uznaje się ją za odrębną jednostkę kliniczną. Typowe aury bez bólu głowy mają różnorodną prezentację, a najczęstszymi objawami są aura wzrokowa bez bólu głowy i aura pnia mózgu bez bólu głowy. Sugeruje się, że patofizjologia typowej aury bez bólu głowy jest podobna do klasycznej migreny, z depresją rozprzestrzeniającą się w korze, prowadzącą do tworzenia aury, ale bez związanego z nią bólu głowy.

212

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

Typowa aura bez bólu głowy występuje wyłącznie u 4% pacjentów z migreną, a w pewnym momencie może wystąpić u 38% pacjentów z migreną z aurą. Typowa aura bez bólu głowy zwykle objawia się aurą wzrokową bez bólu głowy, aurą pnia mózgu bez bólu głowy i może również rozwinąć się w późniejszym życiu, znana jako aura migrenowa o późnym początku. Wiele wcześniejszych przypadków opisanych w literaturze pokazuje sekwencję wczesnej migreny z aurą, po której następuje sama aura w późniejszym życiu, czasami z okresem pośrednim, w którym ból głowy stopniowo staje się mniej widocznym objawem. Inni zgłaszają aurę wzrokową u pacjentów, którzy nigdy nie doświadczyli bólu głowy. Prognozy dotyczące typowej aury z bólem głowy pozostają takie same jak w przypadku innych postaci migreny pod względem zachorowalności i śmiertelności, niezależnie od tej ewolucji w charakterystyce bólu głowy. Podobnie jak w przypadku klasycznej migreny, deficyty neurologiczne nie utrzymują się między atakami. Aura wzrokowa najczęściej zaczyna się centralnie, jednoocznie lub obuocznie i stopniowo postępuje ku obwodowi, zwykle trwając od 15 do 30 minut. Pozytywne objawy wizualne, występujące nawet u 90% pacjentów, obejmują jasne obrazy (np. jasne linie, małe jasne kropki, błyski światła, białe plamy, światła dyskotekowe), kolorowe światła (zygzakowate kolory tęczy) i ruch obrazów w terenie (faliste linie, taniec, skoki). Negatywne objawy wzrokowe obejmują mroczki, ślepe plamki, przemijającą jednooczną lub częściową utratę wzroku, niewyraźne widzenie, homonimiczną hemianopię, obuoczne widzenie tunelowe, ślepotę korową i czarne plamki i występują u aż do 50% pacjentów. Najczęściej zgłaszanymi objawami wizualnymi są mroczki migoczące, z obszarem mroczka z jasnymi i połyskującymi zygzakowatymi liniami na krawędzi skroniowej. Mogą się powiększać i przemieszczać w polu widzenia lub pojawiać się bez zmiany rozmiaru, w którym to przypadku często mają kształt półksiężyca. Podczas gdy zaburzenia widzenia są powszechne w migrenie, całkowita utrata pola widzenia (ślepota korowa) występuje u ograniczonej liczby pacjentów. W badaniu przeprowadzonym przez Yener i wsp. całkowity deficyt pola wystąpił tylko u 6% osób z migreną. Inne badanie wykazało, że straty te wzrastały wraz z wiekiem, a także z czasem trwania choroby. Aura pnia mózgu bez bólu głowy: Aura pnia bez bólu głowy obejmuje objawy, które pochodzą z pnia mózgu, takie jak zawroty głowy, szumy uszne, dyzartria, przeczulica słuchowa, ataksja, podwójne widzenie, i zmniejszony poziom świadomości. Inne objawy to jednostronne opadanie powiek i czkawka. Ten typ aury wymaga co najmniej dwóch objawów aury, które odnoszą się do obszaru kręgowo-podstawnego i trwają od 5 do 60 minut. Musi być również obecny typowy objaw aury (wzrokowy, sensoryczny, mowa/język). Aura pnia mózgu bez bólu głowy dotyczy mniejszości pacjentów z aurą bez bólu głowy. [20] Shah, D.R., Dilwali, S., Friedman, D.I.: Current Aura Without Headache. Curr Pain Headache Rep 2018 Sep 17; 22(11): 77. doi: 10.1007/s11916-018-0725-1

Migrena – przyczyny, objawy, diagnostyka

213

Kliniczne postacie migreny Migrena przewlekła Migrena przewlekła utrzymuje się co najmniej 3 miesiące, a ból – przez ponad 15 dni w miesiącu. Ból głowy może trwać cały dzień, zwłaszcza u chorych bez aury, nadużywających leków przeciwbólowych. Postać tę zalicza się do powikłań migreny sporadycznej. Wydaje się, że jest ona najistotniejszym z pierwotnych codziennych bólów głowy. Sporadyczna postać bólu głowy może się zmienić w postać przewlekłą lub codzienny ból głowy u chorego w każdym wieku. Napad migreny stopniowo traci swe typowe cechy, a ból przestaje być napadowy. Zmiany te następują u 2–3% chorych z bólami głowy, 3-krotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn. W ośrodkach specjalizujących się w leczeniu bólu głowy częstość występowania migreny przewlekłej jest znacznie większa, sięga bowiem 25% chorych. Są to głównie kobiety. [18] Stępień A.: Migrena. W: Neurologia t. 3, red. Adam Stępień. Warszawa 2016, s. 329–348. https://podyplomie.pl/uploads/ksiazki/KS_Neurologia-T3-Migrena.pdf [dostęp: 9 VII 2021 r.]

Termin „migrena przewlekła”, a jeszcze wcześniej „migrena transformowana” powstał w latach 90. ubiegłego stulecia i odnosił się do zjawiska „chronifikacji” migrenowego bólu głowy, czyli transformacji migreny epizodycznej z rzadkimi napadami w migrenę epizodyczną z częstymi napadami, aż wreszcie w codzienny lub prawie codzienny ból głowy, który przez co najmniej 8 dni był bólem migrenowym. Definicja migreny przewlekłej stanowi, że jest to ból głowy, który występuje przez co najmniej 15 dni w miesiącu, z których co najmniej 8 jest dniami, kiedy ból głowy spełnia kryteria rozpoznania migreny lub ustępuje pod wpływem tryptanów albo ergotaminy oraz powstał z typu bólu głowy, który uprzednio spełniał kryteria migreny epizodycznej bez aury lub (rzadziej) z aurą. Czynniki, które usposabiają do chronifikacji migreny epizodycznej w przewlekłą, podzielono na: • niemodyfikowalne (lub mało modyfikowalne): –– wiek, –– płeć żeńska, –– rasa biała (kaukaska), –– niski stopień wykształcenia i statusu socjoekonomicznego, –– przebyte urazy głowy; • czynniki modyfikowalne: –– częstość napadów migreny, –– otyłość, –– nadużywanie leków, –– nadużywanie kofeiny, –– chrapanie, –– współistnienie z migreną innych zespołów bólowych, –– tryb życia związany z nasilonym stresem;

214

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

• czynniki domniemane: –– specyficzna konstelacja genetyczna, –– mechanizm allodynii, –– stany zapalne, –– małżeństwo (tylko u kobiet), –– stany prozakrzepowe. Pod wpływem wymienionych czynników napady migreny stają się częstsze, choć ich natężenie może być mniejsze. Część napadów upodabnia się do epizodów bólu głowy typu napięciowego, jednak z czasem stają się one codzienne, a przynajmniej występują przez co najmniej 15 dni w miesiącu. Na ten łagodniejszy ból nakładają się i tak dość częste napady migreny, które w miesiącu tworzą co najmniej 8 dni migrenowych. Nadużywanie leków, zwłaszcza przeciwbólowych, może być zarówno przyczyną chronifikacji migreny, jak i jej skutkiem, co wówczas prowadzi do dodatkowego wytworzenia się bólu głowy z nadużywania leków. Częstość występowania migreny przewlekłej jest raczej stała i w populacjach europejskich oraz północnoamerykańskich szacowana na około 1,5–2%. Konsekwencją transformacji migreny epizodycznej w przewlekłą jest znaczne zwiększenie niepełnosprawności pacjentów i znaczące obniżenie jakości życia. [15] Domitrz I., Kozubski W.: Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne postępowania w migrenie. Pol. Prz. Neurol. 2019, 15(supl. B): B1–B18

Stan migrenowy Stan migrenowy to jedno z powikłań migreny. Mianem tym określa się napad bardzo silnego bólu głowy, utrzymujący się ponad 3 doby. Towarzyszą mu uporczywe nudności i wymioty uniemożliwiające przyjmowanie pokarmów, co prowadzi do odwodnienia i pogorszenia stanu ogólnego chorego, przyczynia się też do jego pozostawania w łóżku. Pacjent unika kontaktu z otoczeniem z uwagi na wybitną nadwrażliwość na światło i dźwięki. Osoby, u których wystąpił stan migrenowy, wymagają leczenia w szpitalu. Częstość stanu migrenowego jest nieznana. Szacuje się, że występuje on u blisko 50% chorych zgłaszających się na oddziały pomocy doraźnej z powodu silnego bólu głowy. [18] Stępień A.: Migrena. W: Neurologia t. 3, red. Adam Stępień. Warszawa 2016, s. 329–348. https://podyplomie.pl/uploads/ksiazki/KS_Neurologia-T3-Migrena.pdf [dostęp: 9 VII 2021 r.]

Migrena podstawna Migrena z dominującymi objawami aury pnia mózgu jest znana jako migrena podstawna. Bickerstaff po raz pierwszy opisał ją w 1961 roku. Inne nazwy to migrena tętnicy podstawnej, migrena typu podstawnego, migrena pnia mózgu, migrena kręgowo-podstawna i migrena Bickerstaffa. Nazwano ją migreną podstawną, ponieważ

Migrena – przyczyny, objawy, diagnostyka

215

uważano, że jest spowodowana skurczem tętnicy podstawnej. Jednak nie ma dowodów na patologię naczyniową w przypadku migreny podstawnej. Obecnie jest rozpoznawana jako podtyp migreny z aurą i jest nazywana „migreną z aurą pnia mózgu”. Migrena z aurą pnia mózgu (migrena podstawna) jest rzadkim podtypem migreny z aurą, której objawy pochodzą z pnia mózgu lub obu półkul mózgowych jednocześnie. Dokładna etiologia migreny z aurą pnia mózgu nie jest znana. Podobnie jak w przypadku innych rodzajów migreny, rolę odgrywają czynniki środowiskowe. Sugerowana jest rola genetyczna, ale nie znaleziono jeszcze określonego powiązania. Typowe wyzwalacze (podobnie jak w innych rodzajach migreny) to silne zapachy, głośne dźwięki, zmiany pogody, nadmiar snu, brak snu, zwiększony stres, intensywny wysiłek fizyczny, doustne środki antykoncepcyjne, pokarmy takie jak ser, alkohol, kofeina i niektóre konserwanty żywności jak glutaminian sodu. Początkowo uważano, że migrena podstawna ma patologię naczyniową spowodowaną krótkotrwałymi skurczami tętnicy podstawnej. Jednak hipotezy naczyniowej nie udało się udowodnić i obecnie uważa się, że podobnie jak inne typy migreny, migrena podstawna jest związana z nerwami. Obecnie uważa się, że migrena podstawna jest rodzajem migreny z aurą. Aura jest wynikiem depresji rozprzestrzeniającej się w korze, która jest samorozchodzącą się falą rozprzestrzeniającą się w korze mózgowej z powodu depolaryzacji neuronów i gleju. Lokalizacja objawów aury w migrenie podstawnej to pień mózgu lub obie półkule potyliczne; podczas gdy w migrenie z typową aurą obejmuje głównie jednostronną półkulę. Niewiele jest danych dotyczących genetycznych podstaw migreny podstawnej. Aura może być wywołana przez geny zaangażowane w migrenę z typową aurą. Objawy aury pnia mózgu obejmują zawroty głowy, dyzartrię, podwójne widzenie, szum w uszach, zaburzenia słuchu, brak koordynacji, splątanie, a czasem utratę przytomności. Najczęstszym objawem są zawroty głowy. Większość pacjentów ma również typowe objawy aury, takie jak fotopsja, utrata wzroku, parestezje, problemy z mową i językiem, takie jak trudności w znajdowaniu słów, rozumienie języka i trudności z czytaniem. Wszystkie objawy aury są całkowicie odwracalne. Objawy aury mogą trwać od kilku minut do godziny, po których następuje potyliczny ból głowy, który może trwać od kilku godzin do kilku dni. Rzadko migrena z aurą pnia mózgu przebiega bez bólu głowy. Objawy zwiastujące migrenowe wahania nastroju, drażliwość, zmęczenie, nudności i ból szyi nie powinny być mylone z objawami aury. Zasady profilaktyki są zasadniczo takie same jak w przypadku innych rodzajów migreny. Jeżeli to możliwe, ważne jest, aby zidentyfikować i zmodyfikować wyzwalacze. Prowadzenie dziennika bólu głowy pomaga śledzić częstotliwość, czas trwania i nasilenie objawów oraz identyfikować wyzwalacze. Modyfikacja wyzwalaczy, takich jak jedzenie, hałas, stres, regularne ćwiczenia, dobrze zbilansowana dieta

216

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

i zarządzanie stresem, mogą pomóc w zapobieganiu atakom migreny. U wszystkich pacjentów z częstymi, powodującymi niesprawność bólami głowy należy rozważyć leczenie zapobiegawcze. Migrena z aurą pnia mózgu jest często bardziej obezwładniająca niż migrena bez aury i migrena z typową aurą, z powodu zwiększonego nasilenia i dłuższego czasu trwania objawów. Częstotliwość migreny z aurą pnia mózgu zmniejsza się wraz z wiekiem i często wraz z wiekiem ewoluuje ona w bardziej typowe wzorce. [21] Kadian R., Shankar Kikkeri N., Kumar A.: Basilar Migraine. 2020 Jun 30. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan. PMID: 29939655

Migrena siatkówkowa Migrena siatkówkowa jest niezwykle rzadkim schorzeniem, które zazwyczaj dotyka młode kobiety w drugiej i trzeciej dekadzie życia, często z historią migreny z aurą. ICHD-3 definiuje migrenę siatkówkową jako powtarzające się napady w pełni odwracalnych, jednostronnych zaburzeń widzenia lub całkowitej utraty wzroku, trwające krócej niż 60 minut, połączone z bólem głowy. Zgłaszano jednak pewne przypadki utraty wzroku bez bólu głowy, jak również przypadki z resztkowym deficytem widzenia. Badanie 46 pacjentów z migreną siatkówkową wykazało, że 54% doświadczyło tylko jednoocznych objawów wzrokowych, podczas gdy 46% doświadczyło trwałej utraty wzroku z typowymi napadami migreny. Wszystkich 46 pacjentów miało w wywiadzie migrenę, zarówno z (50%, w tym zaburzenia czucia i mowy u dwóch pacjentów), jak i bez (26%) aury i prawdopodobną migrenę (24%). Ataki wystąpiły wyłącznie w jednym oku u 82% pacjentów. Większość pacjentów (65%) miała tylko objawy negatywne, 31% miało zarówno objawy pozytywne, jak i negatywne, a 4% miało tylko objawy pozytywne. W innym badaniu obserwacyjnym dotyczącym objawów jednoocznych w populacji indyjskiej 3 z 12 badanych pacjentów miało epizody przemijającej jednoocznej utraty wzroku bez towarzyszącego bólu głowy. [20] Shah, D.R., Dilwali, S., Friedman, D.I.: Current Aura Without Headache. Curr Pain Headache Rep 2018 Sep 17; 22(11): 77. doi: 10.1007/s11916-018-0725-1

Tę odmianę choroby opisał po raz pierwszy Galezowski w 1882 roku. Od tamtej pory w piśmiennictwie poświęcono jej zaledwie nieliczne doniesienia. Napady są częstsze u kobiet niż u mężczyzn (1,4 :1), ale przewaga kobiet jest mniejsza niż w innych postaciach migreny. Do zachorowania dochodzi zwykle w 2. lub 3. dekadzie życia. Choroba ujawnia się niekiedy u dzieci, które przebyły już napady migreny. Rzadko pojawia się w formie izolowanej. Migrenę siatkówkową poprzedzają z reguły napady migreny z aurą. Mechanizm powstawania tej postaci migreny jest nieznany. Zdaniem większości autorów jest on taki, jak mechanizm powstawania aury i obejmuje siatkówkę. [18] Stępień A.: Migrena. W: Neurologia t. 3, red. Adam Stępień. Warszawa 2016, s. 329–348. https://podyplomie.pl/uploads/ksiazki/KS_Neurologia-T3-Migrena.pdf [dostęp: 9 VII 2021 r.]

Migrena – przyczyny, objawy, diagnostyka

217

Migrena hemiplegiczna Migrena hemiplegiczna jest rzadkim podtypem migreny z aurą, charakteryzującą się obecnością osłabienia motorycznego jako manifestacji aury. Osłabieniu motorycznemu często towarzyszą inne formy aury, takie jak zaburzenia widzenia, mowy lub czucia. Migrena hemiplegiczna może występować w rodzinie (rodzinna migrena hemiplegiczna) lub może występować sporadycznie u jednego osobnika (sporadyczna migrena hemiplegiczna). Rodzinna migrena hemiplegiczna (FHM) FHM jest autosomalnym dominującym podtypem migreny hemiplegicznej, który występuje w rodzinie. Kryteria diagnostyczne rodzinnej migreny hemiplegicznej wymagają, aby co najmniej jeden krewny pierwszego lub drugiego stopnia miał napady spełniające kryteria diagnostyczne migreny hemiplegicznej. Międzynarodowa Klasyfikacja Zaburzeń Bólu Głowy-3 dzieli FHM na 4 podtypy na podstawie powiązanej z nimi mutacji genetycznej. • FHM1 jest powiązany z mutacjami w genie CACNA1A. FHM1 jest najczęstszym typem i stanowi około 50% przypadków FHM. FHM1 jest powszechnie związany z degeneracją móżdżku. • Mutacje w genie ATP1A2 powodują FHM2 i stanowią mniej niż 25% przypadków FHM. • Mutacje w genie SCN1A powodują FHM 3. • FHM4 diagnozuje się, jeśli nie zostanie zidentyfikowana żadna znana mutacja genetyczna związana z FHM. Sporadyczna migrena hemiplegiczna (SHM) występuje tylko u osób bez rodzinnej historii migreny hemiplegicznej. Osoby te mogą, ale nie muszą mieć rodzinnej historii migreny z aurą. Objawy kliniczne: Charakterystyczną cechą migreny hemiplegicznej jest obecność jednostronnego osłabienia motorycznego jako manifestacji aury w co najmniej kilku atakach. Osłabienie motoryczne nie jest jednak jedynym rodzajem aury obecnej podczas ataku migreny hemiplegicznej. Mogą wystąpić inne typowe objawy aury, takie jak wady pola widzenia, mroczki, niedowidzenie połowicze, mrowienie, drętwienie, ataksja, gorączka lub letarg. Objawy ruchowe często zaczynają się w dłoni i stopniowo rozprzestrzeniają się na ramię i twarz. Jednostronna słabość może zmieniać strony między atakami lub w ich trakcie. Rzadko pacjenci mogą mieć obustronne osłabienie motoryczne jednocześnie lub kolejno. Objawy zwykle pojawiają się w ciągu 20–30 minut, chociaż rzadko objawy aury i osłabienie motoryczne mogą rozwinąć się ostro i mogą przypominać udar. Objawy mogą trwać od kilku godzin do dni i rzadko mogą trwać do 4 tygodni. W większości przypadków objawy ustępują całkowicie. Większość pacjentów

218

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

z migreną hemiplegiczną ma towarzyszący ból głowy. Ciężkie napady hemiplegicznej migreny mogą być związane z encefalopatią lub śpiączką. U niektórych pacjentów z FHM zgłaszano napady padaczkowe niezależne od napadów hemiplegicznej migreny, które częściej występowały u pacjentów z FHM2. Ataki migreny zwykle rozpoczynają się w pierwszej lub drugiej dekadzie życia, a częstotliwość ataków zmniejsza się wraz z wiekiem. Migrena hemiplegiczna może być wywołana ostrym stresem, brakiem snu, nadmiarem snu, emocjami, wysiłkiem i urazem głowy. Niektóre doniesienia sugerują, że konwencjonalna angiografia może wywołać migrenę hemiplegiczną. Migrena hemiplegiczna jest rzadkim schorzeniem, a zgłoszona częstość występowania wynosi 0,01%. Badanie przeprowadzone w Danii wykazało, że częstość występowania sporadycznej migreny hemiplegicznej wynosi 0,002%, a rodzinnej migreny hemiplegicznej 0,003%. Kobiety są 3 razy bardziej narażone na to schorzenie. Średni wiek zachorowania wynosi od 12 do 17 lat. [22] Kumar A., Samanta D., Emmady P.D., Arora R.: Hemiplegic Migraine. 2020 Dec 12. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan. PMID: 30020674

Migrena epizodyczna W zależności od częstotliwości napadów, migrenę epizodyczną dzielimy na 1) epizodyczną z rzadkimi napadami (do 8 dni w miesiącu) lub 2) epizodyczną z częstymi napadami (9–14 dni w miesiącu). W kategorii migreny epizodycznej zawarte są kryteria migreny miesiączkowej (pure menstrual migraine) oraz migreny zależnej od miesiączki (menstrually related migraine). Różnica pomiędzy migreną miesiączkową i migreną zależną od miesiączki związana jest z częstotliwością występowania napadów – w migrenie miesiączkowej pojawiają się one tylko w okresie krwawienia miesięcznego. Prawidłowe rozpoznanie warunkuje inne postępowanie farmakologiczne. [19] Stępień A., Kozubski W., Rożniecki J., Domitrz I.: Leczenie migreny. Zalecenia opracowane przez grupę ekspertów Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy, Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Sekcji Badania Bólu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Ból 2020; 21(2): 11–30. DOI: 10.5604/01.3001.0014.4591

Migrena miesiączkowa Zależność napadów migreny od miesiączki jest dobrze znana i ujęta w Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy (ICHD, International Classification of Headache Disorders) zarówno poprzedniej, jak i ostatniej, z 2018 r. Występuje tam w dwóch kategoriach: 1. jako migrena miesiączkowa, 2. jako migrena zależna od miesiączki. Różnica pomiędzy migreną miesiączkową a migreną zależną od miesiączki wiąże się z częstością występowania napadów. W migrenie miesiączkowej dolegliwości

Migrena – przyczyny, objawy, diagnostyka

219

pojawiają się tylko w okresie krwawienia miesięcznego, którym zgodnie z definicją nazywamy każde krwawienie endometrialne w naturalnym cyklu lub zaktywowane egzogennym podaniem i/lub odstawieniem hormonów, a 1. dzień miesiączki to 1. dzień krwawienia, oraz spełnione są kryteria rozpoznania migreny miesiączkowej: • napad migreny u kobiety miesiączkującej spełniający kryteria rozpoznania migreny bez aury (migreny z aurą) oraz • napad występuje bezwzględnie 2 dni przed planowanym terminem miesiączki i trwa 3 dni, w co najmniej dwóch na trzy cykle miesięczne i w żadnym innym dniu cyklu. W przypadku migreny zależnej od miesiączki: • napad migreny u kobiety miesiączkującej spełniający kryteria rozpoznania migreny bez aury (migreny z aurą) jw. oraz • napad występuje bezwzględnie 2 dni przed planowanym terminem miesiączki i trwa 3 dni, w co najmniej dwóch na trzy cykle miesięczne i dodatkowo w innych dniach cyklu. MacGregor uważa, że występowanie migreny miesiączkowej lub zależnej od miesiączki jest związane z kompleksowym oddziaływaniem poniższych czynników: • niskim stężeniem progesteronu, • wysokim stężeniem progesteronu, • niskim poziomem estrogenów, • wysokim poziomem estrogenów, • nagłym spadkiem poziomu estrogenów, • wysokim wskaźnikiem estrogenów do progesteronu, • niskim poziomem prolaktyny, • wysokim poziomem prolaktyny, • dysregulacją hormonalną na poziomie receptorów opioidowych, • dysregulacją hormonalną aktywności współczulnej, • zaburzoną reakcją prostaglandynową, • dysfunkcją płytek krwi, • zaburzeniami poziomu magnezu, • deficytami witaminowymi, • wrodzonymi predyspozycjami kobiety. Według autorki napady migreny miesiączkowej są dłuższe niż niezwiązane z miesiączką, znacznie bardziej nasilone z dużym natężeniem dolegliwości, także mdłości i wymiotów i znacznie słabiej odpowiadają na zastosowane leczenie doraźne. Poza tym częściej w porównaniu z napadami pozamiesiączkowymi są obarczone ryzykiem nawrotów i częściej są to napady bez aury. [17] Domitrz I.: Napady migreny występujące w okresie menstruacji – migrena miesiączkowa a migrena związana z miesiączką. Migrena news 2020; 3(3): 45–49

220

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

Tabela 5. Warunki prawidłowego postępowania w migrenie epizodycznej z częstymi napadami i prewencja chronifikacji migreny 1. Prawidłowo postawiona diagnoza migreny epizodycznej z częstymi 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

napadami lub migreny przewlekłej. Weryfikacja dotychczasowego leczenia prewencyjnego. Ocena ewentualnego współwystępowania bólów głowy z nadużywania leków i wdrożenie odpowiedniego postępowania. Indywidualne dostosowanie terapii do potrzeb pacjenta z uwzględnieniem schorzeń towarzyszących. Ścisła współpraca pacjenta z lekarzem w trakcie leczenia. Analiza liczby dni z bólem głowy w miesiącu i stopnia nasilenia bólu (dzienniczek migreny). Kontrola liczby zażywanych dodatkowych leków przeciwbólowych (tryptany, leki dostępne bez recepty). Eliminacja czynników prowokujących napady migreny i utrzymanie zdrowego trybu życia.

[5] Boczarska-Jedynak M.: Jakie postępowanie należy wdrożyć, aby nie dopuścić do transformacji migreny epizodycznej w przewlekłą? Migrena news 2020; 3(2): 20–24

Bibliografia 1. Modestowicz M., Kozubski W.: Migrena w ujęciu historycznym. Migrena news 2019; 2(1): 5–10 2. Kozubski W.: Migrena miesiączkowa – diagnostyka, patofizjologia i leczenie. Migrena news 2019/2020; 2/3(4–1): 109–113. Przedruk z: CNS Reviews 2019; 3(2): 77–82 3. Shankar Kikkeri N., Nagalli S.: Migraine with Aura. 2021 Apr 7. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan. PMID: 32119498 4. Stępień A.: Nowoczesne leczenie migreny. Ból 2019; 20(1): 39–44. DOI: 10.5604/01.3001.0013.4581 5. Boczarska-Jedynak M.: Jakie postępowanie należy wdrożyć, aby nie dopuścić do transformacji migreny epizodycznej w przewlekłą? Migrena news 2020; 3(2): 20–24 6. Domitrz I.: Migrena u kobiet – hormony, antykoncepcja, ciąża. Migrena news 2019/2020; 2/3(4–1): 114–122. Przedruk z: CNS Reviews 2019; 3(1): 7–17 7. Linstra K.M., Ibrahimi K., van Casteren D.S., Wermer M.J., Terwindt G.M., MaassenVanDenBrink A.: Pain perception in women with menstrually-related migraine. Cephalalgia. 2021 Mar; 41(3): 417–421. doi: 10.1177/0333102420966977 8. Peters G.L.: Migraine overview and summary of current and emerging treatment options. Am J Manag Care. 2019 Jan; 25(2 Suppl): S23–S34. PMID: 30681821 9. Stępień A.: Czego uczą nas nowe rekomendacje dotyczące leczenia migreny? Migrena news 2020; 3(3): 41–44 10. Smolińska N., Łukasik M.: Związek migreny ze zmianami strukturalnymi w mózgu. Migrena news 2018; 1(3): 88–94

Migrena – przyczyny, objawy, diagnostyka

221

11. Linde M.: Migrena: współczesne kierunki leczenia. Pol. Prz. Neurol. 2008; supl. C: C1–C13. Przedruk z Acta Neurol. Scand. 2006; 114: 71–83 12. Stępień A.: Kryteria diagnostyczne i leczenie migreny w oparciu o obowiązujące zalecenia międzynarodowe. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Bólu Głowy dotyczące leczenia migreny. Med. Dypl. 2011(20); 9(186): 81–87 13. Chądzyński P., Domitrz I.: Migrena – najważniejsze odkrycia i aktualne terapie. Migrena news 2019; 2(3): 93–97 14. Gazerani P.: Migraine and Diet. Nutrients. 2020 Jun 3; 12(6): 1658. doi: 10.3390/nu12061658 15. Domitrz I., Kozubski W.: Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne postępowania w migrenie. Pol. Prz. Neurol. 2019; 15(supl. B): B1–B18 16. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny. Społeczne znaczenie migreny z perspektywy zdrowia publicznego i systemu ochrony zdrowia. Zakład Analiz Ekonomicznych i Systemowych. Warszawa 2019. https://www.pzh.gov.pl/wp-content/uploads/2019/10/ RAPORT-MIGRENA-www.pdf [dostęp: 09 VII 2021] 17. Domitrz I.: Napady migreny występujące w okresie menstruacji – migrena miesiączkowa a migrena związana z miesiączką. Migrena news 2020; 3(3): 45–49 18. Stępień A.: Migrena. W: Neurologia t. 3, red. Adam Stępień. Warszawa 2016, s. 329–348. https:// podyplomie.pl/uploads/ksiazki/KS_Neurologia-T3-Migrena.pdf [dostęp: 9 VII 2021] 19. Stępień A., Kozubski W., Rożniecki J., Domitrz I.: Leczenie migreny. Zalecenia opracowane przez grupę ekspertów Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy, Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Sekcji Badania Bólu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Ból 2020; 21(2): 11–30. DOI: 10.5604/01.3001.0014.4591 20. Shah, D.R., Dilwali, S., Friedman, D.I.: Current Aura Without Headache. Curr Pain Headache Rep 2018 Sep 17; 22(11): 77. doi: 10.1007/s11916-018-0725-1 21. Kadian R., Shankar Kikkeri N., Kumar A.: Basilar Migraine. 2020 Jun 30. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan. PMID: 29939655 22. Kumar A., Samanta D., Emmady P.D., Arora R.: Hemiplegic Migraine. 2020 Dec 12. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan. PMID: 30020674

opracował Dział Centrum Informacji Medycznej Głównej Biblioteki Lekarskiej

K ATALOGI

ON - LINE

Obok tradycyjnych katalogów kartkowych użytkownicy biblioteki mają do dyspozycji katalogi w wersji on-line:

Katalog Główny OPAC ‒ zawiera publikacje gromadzone od 1997 roku i jest systematycznie uzupełniany wcześniej wydanymi pozycjami

Centralny Katalog Czasopism Zagranicznych ‒ notujący zasoby 53 bibliotek (m.in. uczelni i instytutów medycznych oraz GBL i jej 14 oddziałów terenowych)

Centralny Katalog Dawnej Książki Medycznej ‒ zawiera książki wydane w latach 1801‒1945, znajdujące się w zbiorach GBL

Katalog Kartkowy Książek i Dysertacji GBL 1972‒1999 ‒ zdigitalizowany katalog kartkowy

M E D Y C Y N A – P r z e glądpiśmi e nnict wa

B I U L G Ł B I B L L EK 2021, nr 377, s. 223-262

Leczenie migreny Treatment of migraine Głównym celem leczenia migreny jest zniesienie bólu i objawów towarzyszących, zwłaszcza nudności i wymiotów, oraz zapobieganie ewentualnym nawrotom choroby. Zwiększeniu skuteczności leczenia sprzyja dobra współpraca z pacjentem. Ustalenie właściwego leczenia zależy od częstości występowania napadów, czynników prowokujących, natężenia bólu, czasu trwania, objawów towarzyszących i stopnia niesprawności oraz odpowiedzi na leczenie. Obrano 2 kierunki leczenia migreny: • doraźne – ukierunkowane na zwalczanie napadu, • profilaktyczne, którego celem jest zmniejszenie częstości napadów. [1] Stępień A.: Kryteria diagnostyczne i leczenie migreny w oparciu o obowiązujące zalecenia międzynarodowe. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Bólu Głowy dotyczące leczenia migreny. Med. Dypl. 2011(20); 9(186): 81–87. https://podyplomie.pl/publish/system/articles/pdfarticles/000/ 010/874/original/Strony_od_MpD_2011_09-9.pdf?1468500015 [dostęp: 9 VII 2021 r.]

Leczenie migreny polega na zwalczaniu doraźnym napadu migreny, a u chorych z częstymi napadami na zabezpieczeniu chorego przed nowymi napadami choroby. Osoby cierpiące na migrenę powinny być monitorowane pod względem częstotliwości występowania napadów i innych bólów głowy w celu szybkiego zidentyfikowania zagrożenia przeistoczenia się migreny epizodycznej w postać przewlekłą oraz wczesnego wdrożenia leczenia profilaktycznego, zwłaszcza nowymi lekami przeciwmigrenowymi. Wczesne i prawidłowe leczenie migreny jest skuteczniejsze i skraca czas trwania migreny oraz zapobiega jej nawrotom. Tabela 1. Cele leczenia doraźnego migreny 1. Ustąpienie napadu migreny w ciągu 2 godzin. 2. Zmniejszenie natężenia bólu z silnego lub umiarkowanego do łagodnego

lub ustąpienie bólu po 2 godzinach od wdrożonego leczenia. 3. Ustalenie skutecznego leczenia kolejnych napadów migreny. 4. Zapobieżenie nawrotom migreny w ciągu 24 godzin.

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

224

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

Cele dodatkowe: 5. 6. 7. 8.

Minimalizacja niesprawności. Brak objawów niepożądanych. Uniknięcie nadużywania leków. Obniżenie liczby stanów nagłych (SOR, stan migrenowy).

W tabeli 2 przedstawiono zalecenia ogólne dotyczące leczenia farmakologicznego napadu migreny. Tabela 2. Zalecenia ogólne leczenia doraźnego napadu migreny 1. Lek zastosowany powinien być niezwłocznie po wystąpieniu migreny –

2. 3.

4. 5.

leczenie odroczone jest mniej skuteczne (tryptany powinny być stosowane po ustąpieniu aury migrenowej). Leki powinny być zastosowane przed rozwinięciem się allodynii. Doraźnie stosowane niesteroidowe leki przeciwzapalne powinny być przyjmowane w dawkach wysokich rekomendowanych – leczenie takie jest skuteczniejsze niż kilka dawek mniejszych leku rozłożonych w czasie trwania napadu migreny. U chorych z długo trwającymi napadami migreny zalecane są leki o długim okresie półtrwania, co zapobiega nawrotom. Zalecane jest leczenie różnych napadów odmiennymi lekami (napady łagodne niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, a napady umiarkowane i silne tryptanami). Leczenie stanu migrenowego zawsze powinno być prowadzone w SOR.

Tabela 3. Zasady leczenia farmakologicznego napadu migreny 1. Leczenie farmakologiczne należy wdrożyć zaraz po rozpoczęciu napadu 2. 3. 4. 5. 6. 7.

migreny. Leki powinny być stosowane w adekwatnej dawce. W ciężkich i średnio ciężkich napadach lekami z wyboru są tryptany (leczenie tryptanami i ergotaminą należy rozpocząć po ustąpieniu aury). Napady o umiarkowanym nasileniu można leczyć NLPZ, najlepiej w formie musującej. Przy współistnieniu wymiotów należy unikać doustnych postaci leków. Chorych z ciężkimi napadami migreny należy zabezpieczyć w dodatkowy lek przeciwbólowy. Podczas jednego napadu migreny chory nie powinien przyjmować więcej niż trzech tabletek jednego leku.

Migrena – przyczyny, objawy, diagnostyka

225

8. Leczenie farmakologiczne powinno być ograniczone do 2 dni w tygodniu

i 9 dni w miesiącu. 9. Kontrolowanie działania niepożądanego leków. 10. Skuteczność leczenia powinna być oceniana po 2 leczonych napadach jednym lekiem.

[2] Stępień A., Kozubski W., Rożniecki J., Domitrz I.: Leczenie migreny. Zalecenia opracowane przez grupę ekspertów Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy, Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Sekcji Badania Bólu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Ból 2020; 21(2): 11–30. DOI: 10.5604/01.3001.0014.4591

W farmakoterapii napadu migreny zastosowanie znajdują leki nieswoiste (wykorzystywane również w leczeniu niemigrenowych bólów głowy) oraz swoiste – zarezerwowane wyłącznie dla terapii migreny (potencjalnie także i klasterowych bólów głowy). Celem postępowania leczniczego jest możliwie szybkie przerwanie napadu bólu oraz objawów wegetatywnych. Wybór preparatu powinien być uzależniony od ciężkości napadu, stopnia nasilenia dolegliwości autonomicznych, dotychczasowych niepowodzeń terapeutycznych, a także możliwości ekonomicznych pacjenta. Decyzja co do drogi podania leku musi uwzględniać stopień nasilenia zaburzeń perystaltyki przewodu pokarmowego. [3] Owecki M.K., Łukasik M., Kozubski W.: Współczesne zasady farmakoterapii migreny. Nowiny Lek. 2011; 80(2): 116–125. http://www.jms.ump.edu.pl/uploads/2011/2/116_2_80_2011.pdf [dostęp: 9 VII 2021 r.]

Dla każdego chorego lek ustalany jest indywidualnie w zależności od nasilenia i czasu trwania napadu oraz stopnia niepełnosprawności, jaką powoduje napad bólu głowy. Ocena stopnia nasilenia napadów migreny przedstawiona została w tabeli 4. Tabela 4. Stopnie nasilenia migreny 1. Napady lekkie – możliwość wykonywania codziennych zajęć jest zachowana,

choć, w porównaniu z okresem bez napadu, ograniczona.

2. Napady średnio ciężkie – wykonywanie codziennych czynności przez

pacjenta jest znacznie ograniczone.

3. Napady ciężkie – chory pozostaje w łóżku, najczęściej w zaciemnionym

pokoju, w ciszy, z dala od źródeł wszelkich bodźców.

226

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

W kończącym się 2020 r. zostały zaktualizowane rekomendacje Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy, Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Sekcji Bólów Głowy Polskiego Towarzystwa Neurologicznego dotyczące leczenia migreny. Nowe rekomendacje podkreślają, że aby leczenie migreny mogło być skuteczne, musi zostać spełnionych kilka warunków. Pierwszy i zasadniczy stanowi prawidłowo ustalone rozpoznanie. Drugim warunkiem powodzenia terapii jest indywidualny dobór leku pierwszego wyboru i jego odpowiednia dawka. W rekomendacjach wymieniono niesteroidowe leki przeciwzapalne i przeciwbólowe oraz tryptany, o skuteczności i dawkowaniu potwierdzonych w badaniach klinicznych, najczęściej kontrolowanych placebo. Ta grupa leków obejmuje: kwas acetylosalicylowy (ASA) w dawce do 500–1000 mg, ibuprofen 200–800 mg, diklofenak 50–100 mg oraz jako lek prosty przeciwbólowy, a także paracetamol w dawce 500–1000 mg. Zwrócono uwagę, że na wczesnym etapie choroby pacjent powinien zostać poinformowany o konieczności prowadzenia dzienniczka napadów, w którym odnotowuje nie tylko częstość ich występowania, lecz także nasilenie i liczbę przyjmowanych leków. Informacje te pozwalają wcześnie rozpoznać zarówno migrenę przewlekłą, jak i polekowy ból głowy. Rekomendacje kładą nacisk na istotność szybkiego zidentyfikowania zagrożenia przeistoczenia się migreny epizodycznej w postać przewlekłą oraz wczesnego wdrożenia leczenia profilaktycznego, zwłaszcza nowymi lekami przeciwmigrenowymi. Dodatkowo informują o wpływie migreny na jakość życia chorych, absencję chorobową, a także pośrednio wskazują na potrzebę konsultacji neuropsychologicznej. Na tym etapie postępowania w rekomendacjach wyraźnie zaznaczone są cele leczenia doraźnego. Do celów bezpośrednich zalicza się: • minimalizację bólu – dążenie do zmniejszenia natężenia bólu o dwa stopnie w skali Międzynarodowego Towarzystwa Bólów Głowy (IHS, International Headache Society) lub zniesienia bólu w ciągu pierwszych 2 godzin, • leczenie objawów towarzyszących, które niejednokrotnie są bardziej uciążliwe niż odczucie bólu głowy, • minimalizację niepełnosprawności w trakcie napadu, • zapobieganie nawrotom migreny w ciągu doby, • brak działań niepożądanych zastosowanego leczenia. Celami pośrednimi są: • uniknięcie nadużywania leków przez chorego, • zmniejszenie liczby pacjentów z silnymi napadami migreny i stanem migrenowym na szpitalnych oddziałach ratunkowych. Aby osiągnąć zaplanowane cele, leczenie trzeba wdrożyć wcześnie, przed wystąpieniem zjawiska alodynii, ponieważ jest ono skuteczniejsze niż terapia odroczona. Dowiedziono, że wczesne podjęcie leczenia skraca czas trwania migreny oraz zapobiega jej nawrotom. Terapia farmakologiczna powinna być ograniczona do 2 dni w tygodniu i 9 dni w miesiącu. Złotym standardem leczenia napadów o umiarkowanym i średnim nasileniu pozostaje sumatryptan. Nadal w powszechnym użyciu są ergotamina i jej pochodne.

Migrena – przyczyny, objawy, diagnostyka

227

W rekomendacjach podkreślono, że stosowanie preparatów zawierających beznodiazepiny oraz tramadol jest niezalecane. [4] Stępień A.: Czego uczą nas nowe rekomendacje dotyczące leczenia migreny? Migrena news 2020; 3(3): 41–44. http://www.ptbg.pl/pdf/MS-2020-3.pdf [dostęp: 9 VII 2021 r.]

Zwalczanie napadu migreny Nasilenie napadów oceniamy w: • czterostopniowej skali oceny bólu: 0 – bez bólu, 1 – ból łagodny, 2 – ból umiarkowany, 3 – ból silny; • skali wzrokowej zwanej wizualną skalą analogową (VAS, visual analogue scale), będącej metodą klinimetryczną, w której 0 oznacza brak bólu, a 10 – ból nie do zniesienia. W takiej ocenie napady lekkie oznaczają, że pacjent ma zachowaną zdolność do wykonywania codziennych zajęć, choć jest ona ograniczona w porównaniu z okresem bez napadu; napady średnio ciężkie – zdolność pacjenta do pracy jest znacznie ograniczona, a napady ciężkie – chory pozostaje w łóżku, najczęściej w zaciemnionym pokoju, w ciszy, z dala od źródeł wszelkich bodźców. Leki pierwszego rzutu W klasie A zaleceń AAN oraz EFNS/EAN dotyczących przerwania napadu migreny znajdują się poniższe preparaty: • paracetamol – jednorazowa dawka doustna 1000 mg przerywająca napad, • kwas acetylosalicylowy (ASA) – jednorazowa dawka doustna 1000 mg przerywająca napad, • lizynian kwasu acetylosalicylowego – jednorazowa dawka doustna 900 mg przerywająca napad, • naproksen – jednorazowa dawka doustna 500–1000 mg przerywająca napad, • diklofenak (sól potasowa) – jednorazowa dawka doustna 50–100 mg przerywająca napad, • ibuprofen – jednorazowa dawka doustna 600–800 mg przerywająca napad, • ASA + paracetamol + kofeina – jednorazowa dawka doustna 250 + 200 + 50 mg przerywająca napad, • tryptany: –– sumatryptan – jednorazowa dawka doustna 50–100 mg przerywająca napad, 25 g doodbytniczo, 10–20 mg donosowo, 6 mg podskórnie, –– zolmitryptan – jednorazowa dawka doustna 2,5–5 mg przerywająca napad, tabletki rozpuszczalne/rozpadające się w jamie ustnej, spray donosowy – niedostępny w Polsce,

228

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

–– ryzatryptan – jednorazowa dawka doustna 10 mg przerywająca napad, –– eletryptan – jednorazowa dawka doustna 40–80 mg przerywająca napad, –– almotryptan – jednorazowa dawka doustna 6,25–12,5 mg przerywająca napad. Leki drugiego rzutu W klasie B zaleceń AAN oraz EFNS/EAN dotyczących przerwania napadu migreny znajdują się: • metoklopramid – w jednorazowej dawce doustnej 10–20 mg, 20 mg doodbytniczo, 10 mg parenteralnie, • domperidon w jednorazowej dawce doustnej 20–30 mg, • ergotamina – w jednorazowej dawce doustnej 1–2 mg, • dwuhydroergotamina – w jednorazowej dawce doustnej 1–2 mg, • prochlorperazyna – w jednorazowej dawce doustnej 10 mg, • metamizol – w jednorazowej dawce doustnej 1000 mg, • kwas tolfenamowy – w jednorazowej dawce doustnej 200–400 mg. [5] Domitrz I.: Napad migreny – postępowanie farmakologiczne. Migrena news 2019/2020; 2/3(4–1): 123–126. http://www.ptbg.pl/pdf/MS-2019-4.pdf [dostęp: 9 VII 2021 r.]

U chorych z nasilonymi nudnościami i wymiotami kwas acetylosalicylowy w dawce 5–10 mg stosuje się w połączeniu z lekami przeciwwymiotnymi, np. metoklopramidem. Skuteczność kwasu acetylosalicylowego w dawce 5–10 mg jest porównywalna ze skutecznością 100 mg sumatryptanu. Preferowane są leki doustne, ale – u chorych z nasilonymi nudnościami i wymiotami oraz jeśli oczekiwane jest szybkie ustąpienie bólu – zaleca się leki w postaci pozajelitowej, np. czopki lub spray donosowy. Na ogół leczenie rozpoczyna się od paracetamolu lub kwasu acetylosalicylowego. W przypadku nieskuteczności takiego postępowania wdraża się inne niesteroidowe leki przeciwzapalne. W silnych napadach migreny opornych na takie leczenie od początku stosuje się leki specyficzne zawierające ergotaminę lub leki z grupy tryptanów. Skuteczność ergotaminy i jej pochodnych jest mniejsza niż tryptanów. Poza tym powodują więcej objawów niepożądanych. Obie grupy leków są przeciwwskazane u osób z chorobami naczyniowymi i nadciśnieniem tętniczym. U ok. 1/3 chorych także i te leki nie są skuteczne. Preparaty zawierające ergotaminę dostępne są w postaci tabletek, czopków i sprayu donosowego. Tabletki zawierają 1 mg ergotaminy, często w połączeniu ze 100 mg kofeiny, natomiast czopki 2 mg ergotaminy i 100 mg kofeiny. Dobowy limit tabletek 1 mg ustalono na 6, a czopków 2 mg na dwa. Z uwagi na możliwość polekowego bólu głowy uważa się, że chorzy nie powinni przyjmować tych preparatów częściej niż 2 razy w tygodniu. Ergotamina jest przeciwwskazana u osób z nadciśnieniem tętniczym i chorobami układu krążenia. Najczęstsze objawy niepożądane ergotaminy to: nudności, bóle brzucha, parestezje i kurcze mięśniowe. Dihydroergotamina wykazuje silniejsze działanie obkurczające naczynia żylne niż tętnicze. U chorych z migreną stosowana jest w postaci wstrzyknięć domięśniowych, dożylnych i w postaci sprayu donosowego w jednorazowej dawce 0,5–1,0 mg.

Migrena – przyczyny, objawy, diagnostyka

229

Za najskuteczniejsze w przerwaniu silnego napadu migreny uznaje się tryptany. Różnią się one siłą i czasem działania, dostępnością biologiczną i częstością występowania objawów niepożądanych. Preparaty dostępne są w różnych postaciach farmakologicznych, tabletkach, tabletkach rozpuszczalnych na języku, wstrzyknięciach podskórnych, czopkach i sprayu donosowym, a ostatnio także w postaci wstrzyknięć przezskórnych (sumatryptan). Wprawdzie leki te uznaje się za najskuteczniejsze w leczeniu migreny, jednak ich skuteczność jest ograniczona. W badaniach klinicznych wykazano, że u 30–40% chorych są one nieskuteczne, a u 1/3 występują nawroty w ciągu 24 godzin. Sumatryptan, zolmitryptan, eletryptan, ryzatryptan i almotryptan są lekami o szybkim początku działania. Naratryptan i frowatryptan zalicza się do leków o wolniejszym początku i dłuższym czasie działania. Są skuteczniejsze u chorych, u których występują częste nawroty migreny. Leki te łączy się z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Takie połączenie charakteryzuje się silniejszym działaniem niż podawanie każdego z leków osobno. Do głównych objawów niepożądanych tryptanów zalicza się: • mrowienie rąk i nóg, • uczucie ściskania lub rozpierania w klatce piersiowej, • uczucie gorąca, • zaczerwienienie, • zawroty głowy, • senność. U osób z licznymi czynnikami ryzyka chorób układu krążenia tryptany zalecane są po wykluczeniu choroby niedokrwiennej serca. Tryptanów nie zaleca się u kobiet w ciąży, w migrenie połowiczoporaźnej, podstawnej, u osób z zespołem Raynauda, u osób przyjmujących inhibitory MAO. Ryzatryptanu nie powinno się stosować razem z propranololem. Natomiast eletryptanu nie należy podawać w ciągu 72 godzin po przyjęciu inhibitorów enzymu CYP3A4. Postać leku należy dostosować indywidualnie w zależności od napadu, np. u chorych z wymiotami preferuje się postać parenteralną, u chorych z silnymi nudnościami tabletki rozpuszczalne w jamie ustnej. U ok. 20% chorych po ustąpieniu bólu napady migreny powracają w ciągu następnych 2–14 godzin. W leczeniu nawrotów tryptany są równie skuteczne jak na początku terapii. W przypadku nawrotów zaleca się łączenie tryptanów z silnymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi o długim okresie działania, np. z naproksenem. Tryptany są przeciwwskazane w ciąży i w czasie karmienia piersią. Kobietom w ciąży zaleca się paracetamol w monoterapii lub w połączeniu z kofeiną, ibuprofenem i naproksenem. W szczególnych przypadkach stosuje się prochlorperazynę lub prometazynę. Łączenie tryptanów z ergotaminą jest przeciwwskazane. Okres karencji między podaniem jednego po drugim powinien wynosić nie mniej niż 24 godziny. Łączenie

230

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

tryptanów i inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny może wywołać zespół serotoninowy. W przypadku przedłużającego się i ciężkiego napadu migreny stosuje się glikokortykosteroidy i leki neuroleptyczne. [1] Stępień A.: Kryteria diagnostyczne i leczenie migreny w oparciu o obowiązujące zalecenia międzynarodowe Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Bólu Głowy dotyczące leczenia migreny. Med. Dypl. 2011(20); 9(186): 81–87. https://podyplomie.pl/publish/system/articles/pdfarticles/ 000/010/874/original/Strony_od_MpD_2011_09-9.pdf?1468500015 [dostęp: 9 VII 2021 r.]

Skuteczne jest podawanie neuroleptyków, zwłaszcza pochodnych fenotiazyny, np. chlorpromazyna (Fenactil) – 25 mg i prochlorperazyna (Chloropernazinum) – 10 mg. Ponadto zalecany jest droperidol w dawce 2,75–8,25 mg i haloperidol 5–8 mg podawane dożylnie lub lepiej domięśniowo. W licznych badaniach, oceniających skuteczność tej grupy preparatów w leczeniu napadów migreny, stwierdzono ustępowanie bólu głowy u blisko 60–75% badanych. Prochlorperazyna okazała się skuteczna i bezpieczna w leczeniu silnych napadów migreny u dzieci. Leki te są agonistami receptora dopaminergicznego i powodują ustąpienie zarówno bólu głowy, jak i objawów towarzyszących migrenie, takich jak: nudności, wymioty i światłowstręt. Wskazaniem do ich zastosowania są napady, w których inne leki okazały się nieskuteczne, oraz silne napady migreny u chorych, u których występują przeciwwskazania do podawania: ergotaminy, tryptanów lub steroidów. Przed dożylnym podaniem neuroleptyków zalecane jest wykonanie badania EKG (możliwość wydłużenia odcinka QT) oraz ocena stężenia jonów potasu i wapnia w surowicy. W zalecanej dawce dziennej leki te są bezpieczne i powodują stosunkowo niewielką ilość skutków ubocznych. Wśród nich dominuje: spowolnienie psychoruchowe, senność, spadek ciśnienia tętniczego, tachykardia i dyskinezy. W leczeniu stanu migrenowego pomocne są także benzodiazepiny w formie iniekcji, np. relanium 5–10 mg. Skuteczne okazało się dożylne podawanie metoklopramidu w dawce 20 mg (cztery wstrzyknięcia w ciągu 2 godzin, do dawki całkowitej 80 mg). W badaniu podwójnie ślepą próbą z randomizacją lek ten okazał się równie skuteczny jak podskórnie podawany sumatryptan w dawce 6 mg. Całkowite ustąpienie bólu obserwowano u 59% leczonych metoklopramidem i u 35% osób leczonych sumatryptanem. Po 24 godzinach odpowiednio u 40% i 27% (P = 0,23). [2] Stępień A., Kozubski W., Rożniecki J., Domitrz I.: Leczenie migreny. Zalecenia opracowane przez grupę ekspertów Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy, Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Sekcji Badania Bólu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Ból 2020; 21(2): 11–30. DOI: 10.5604/01.3001.0014.4591

Tryptany Obecnie tryptany w zdecydowanej mierze wyparły z praktyki klinicznej swoich poprzedników, czyli ergotaminę i dihydroergotaminę, ze względu na bezpieczniejszy profil działania. Spośród dostępnych na polskim rynku tryptanów jedynie sumatryptan, poza tabletkami doustnymi, występuje również w formach donosowej, doodbytniczej i podskórnej. Pozostałe tryptany (zolmitryptan, eletryptan, almotryptan, rizatryptan)

Migrena – przyczyny, objawy, diagnostyka

231

występują tylko w postaci doustnej, lecz dodatkową zaletą dwóch z nich – zolmitryptanu i rizatryptanu – jest forma ulegająca szybkiemu rozpadowi w jamie ustnej. Dzięki takiej postaci ułatwiono stosowanie tych preparatów u pacjentów z nasilonymi nudnościami i wymiotami. Pomimo wymienionych wcześniej ograniczeń związanych ze stosowaniem tryptanów pozostają one preferowaną grupą leków do przerywania napadów migreny ze względu na wysoką skuteczność i szybkość działania potwierdzoną w metaanalizach. Spośród wymienionych sumatryptan podany podskórnie cechuje się najszybszym początkiem działania (preferowany jest u pacjentów z gwałtownie przebiegającym napadem), jednakże jego stosowanie wiąże się również z największym ryzykiem występowania działań niepożądanych. Pozostałe preparaty charakteryzują się porównywalną skutecznością i czasem działania. [6] Chądzyński P., Domitrz I.: Migrena – najważniejsze odkrycia i aktualne terapie. Migrena news 2019; 2(3): 93–97. http://www.ptbg.pl/pdf/MS-2019-3.pdf [dostęp: 9 VII 2021 r.]

Skuteczność tryptanów związana jest z oddziaływaniem na kompleks trójdzielno-naczyniowy z punktem uchwytu umiejscowionym w receptorze serotoninergicznym 5HT1B/D. Leki zwężają naczynia krwionośne w obrębie czaszki i sercu poprzez wpływ na receptor 5HT1B, jednak nie w stopniu zaburzającym ukrwienie. Skuteczność tryptanów w leczeniu doraźnym migreny została potwierdzona w licznych badaniach klinicznych, randomizowanych, kontrolowanych placebo, których metaanalizy zostały opublikowane. Dla sumatryptanu i zolmitriptanu przeprowadzono badania porównawcze z kwasem acetylosalicylowym (ASA) i metoklopramidem. W badaniach porównawczych udowodniono, że tryptany nie wykazywały lub wykazywały nieznacznie wyższą skuteczność niż ASA. U ok. 60% osób nieodpowiadających na leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NSAIDs), tryptany okazały się lekami skutecznymi. Sumatriptan w dawce 6 mg – podawany podskórnie – jest skuteczniejszy niż ASA 1000 mg s.c., ale wykazuje więcej działań niepożądanych. W badaniach porównawczych leki zawierające ergotaminę są mniej skuteczne niż sumatriptan i eletriptan. Tryptany są skuteczne w każdej fazie napadu migreny. Lek należy przyjąć w adekwatnej dawce i zaraz po rozpoczęciu napadu, kiedy ból jest jeszcze łagodny lub umiarkowany. Zapewnia to szybsze złagodzenie bólu i ustąpienie objawów towarzyszących oraz ograniczenie częstotliwości nawrotów. Leki te nie są zalecane w okresie aury migrenowej, a zastosowane w tym okresie nie zapobiegają rozwojowi bólu głowy. Zalecane jest prowadzenie kontroli przyjmowanych przez chorego leków tryptanowych, a ich liczba powinna być odnotowywana w dzienniczku migrenowym. W przypadku braku skuteczności pierwszej dawki tryptanu, lek w dawce podstawowej można przyjąć ponownie po upływie minimum dwóch godzin od dawki pierwszej. Po wszystkich lekach tryptanowych mogą występować nawroty migreny w ciągu 24 godzin po przyjęciu pierwszej dawki leku. Migrena nawrotowa występuje u ok. 30% pacjentów leczonych tryptanami. W przypadku nawrotu tryptany są równie skuteczne jak po przyjęciu dawki podstawowej. U pacjentów z częstymi nawrotami zalecane

232

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

jest łączenie tryptanu z NLPZ o długim okresie działania (np. naproksenem w dawce 500–1000 mg). Migrena nawrotowa częściej występuje po NLPZ i tryptanach niż po lekach zawierających ergotaminę. Po zastosowaniu tryptanów odnotowywano występowanie: zawału serca, udaru mózgu oraz arytmii serca. Występowanie tych zdarzeń jest rzadkie i szacowane na 1 na 1 000 000 osób leczonych. [2] Stępień A., Kozubski W., Rożniecki J., Domitrz I.: Leczenie migreny. Zalecenia opracowane przez grupę ekspertów Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy, Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Sekcji Badania Bólu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Ból 2020; 21(2): 11–30. DOI: 10.5604/01.3001.0014.4591

Sumatryptan jest selektywnym agonistą receptora 5-HT1B/1D i pierwszym zarejestrowanym lekiem z grupy tryptanów. Co więcej, stanowi najszerzej przebadaną substancję stosowaną w przerywaniu napadu migrenowego bólu głowy w historii. Prawidłowo podawany cechuje się udowodnioną skutecznością, dobrą tolerancją i profilem bezpieczeństwa, a jego zażycie wiąże się z niewielkim ryzykiem istotnych działań niepożądanych. Jego dostępność na rynku w wielu formulacjach umożliwia dostosowywanie go do indywidualnych potrzeb pacjenta migrenowego. Profesor Patrick Humphrey podczas badań nad krążeniem mózgowym i wpływem leków o działaniu serotoninergicznym na naczynia mózgowe w brytyjskim laboratorium GlaxoSmithKline zsyntetyzował sumatryptan, pierwszego seletywnego agonistę receptora 5-HT1B/1D. W 1991 r. lek stał się dostępny w Europie w postaci zastrzyku podskórnego, następnie jako tabletka doustna w 1993 r. i spray donosowy w 1996 roku. W ponad 15 krajach jest także dopuszczony do użytku w postaci czopków doodbytniczych w dawce 25 mg. Od czasu wprowadzenia leku na rynek określa się go jako złoty standard doraźnego leczenia napadu migreny. Wedle szacunkowych danych do 1999 r. zastosowało go prawie 10 mln pacjentów w terapii ponad 200 mln napadów. [7] Kacprzak A., Domitrz I.: Sumatryptan w leczeniu napadu migreny – przegląd piśmiennictwa. Migrena news 2020; 3(4): 65–70. http://www.ptbg.pl/pdf/MS-2020-4.pdf [dostęp: 9 VII 2021 r.]

W ostatnich latach obserwowany początkowo entuzjazm związany ze stosowaniem tryptanów w leczeniu abortywnym migreny w pewnej mierze osłabł. Na podstawie analiz dotyczących skuteczności tych leków wykazano, że u około 40% pacjentów nie udaje się osiągnąć korzyści w leczeniu abortywnym za pomocą tryptanów, a u 16–18% – nawet po zastosowaniu wielu różnych leków z tej grupy – jest ono całkowicie nieskuteczne (non responders). Zwrócono również uwagę na pomijany początkowo fakt nawrotowości bólu przy stosowaniu tryptanów krótko wiążących się z ligandem – po szybkiej i skutecznej terapii danego napadu, w czasie jednej (tej samej) doby występował kolejny napad migreny. Po latach sukcesów tej grupy leków zaczęły się poszukiwania alternatywnych metod terapeutycznych. [8] Domitrz Izabela.: Co po tryptanach – perspektywy terapii migreny. Migrena news 2019; 2(1): 18–27. http://www.ptbg.pl/pdf/MS-2019-1.pdf. Przedruk z CNS Reviews 2018; 2(1): 125–137

Migrena – przyczyny, objawy, diagnostyka

233

Ergotamina Nadal w powszechnym użyciu są ergotamina i jej pochodne. Leki te wykazują mniejszą skuteczność niż tryptany, a poprzez nieselektywne, choć swoiste, działanie mają więcej działań niepożądanych, głównie ze strony układu krążenia; z tego powodu częstość stosowania preparatów ergotaminy maleje. U części chorych alkaloidy sporyszu powodują rzadsze nawroty migreny, dlatego obecnie zalecane są jedynie u pacjentów z bardzo długimi napadami migreny lub regularnymi nawrotami bólu. Preparaty te przyjmowane często nawet w niewielkich dawkach mogą wywołać przewlekłe bóle głowy z odbicia. [4] Stępień A.: Czego uczą nas nowe rekomendacje dotyczące leczenia migreny? Migrena news 2020; 3(3): 41–44. http://www.ptbg.pl/pdf/MS-2020-3.pdf [dostęp: 9 VII 2021 r.]

Ergotamina przez wiele lat uznawana była za najlepszy lek doraźny w zwalczaniu migreny. Mimo wieloletniego doświadczenia, przeprowadzono tylko nieliczne badania kliniczne z zastosowaniem alkaloidów sporyszu i grupy kontrolnej otrzymującej placebo w zwalczaniu napadów migreny. Leki zawierające sporysz mogą być nadal stosowane, jednakże tryptany okazały się skuteczniejsze w badaniach porównawczych. Z tego powodu zaleca się unikanie pochodnych sporyszu w leczeniu migreny. U części pacjentów alkaloidy sporyszu powodują rzadsze nawroty migreny, z tego powodu obecnie zalecane są jedynie chorym z bardzo długimi napadami migreny lub regularnymi nawrotami bólu. Dowiedziono skuteczności winianu ergotaminy podawanego doustnie i dihydroergotaminy w dawce 2 mg w postaci czopków. Dawka dobowa ergotaminy nie powinna przekraczać 2–4 mg na dobę, a maksymalna dawka miesięczna 16 mg. Co ważne, leczenie nie powinno być stosowane częściej niż 10 dni w miesiącu. Do działań niepożądanych zalicza się: występowanie nudności i wymiotów, parestezji w obrębie kończyn i ergotyzmu. Preparaty zawierające alkaloidy sporyszu są przeciwwskazane u osób z: chorobami układu krążenia, nadciśnieniem tętniczym, chorobą Raynauda, niewydolnością nerek, w ciąży i okresie karmienia piersią. Po latach analiz dowiedziono, że stosowanie ergotaminy nieznacznie, jednak znamiennie, podwyższa ryzyko wystąpienia udaru mózgu. Alkaloidy sporyszu nawet w niewielkich dawkach mogą wywołać przewlekłe bóle głowy „z odbicia”. Kwas walproinowy W badaniach klinicznych wykazano, że kwas walproinowy jest skuteczny w leczeniu silnych napadów migreny. W badaniu otwartym ustąpienie bólu głowy po podaniu dożylnym 300 mg kwasu walproinowego odnotowano u 56% leczonych już po 30 minutach. Podobną skuteczność zaobserwowano po zastosowaniu dawki 500 mg. Korzystne efekty uzyskano także po dożylnym podaniu 1 g leku w ciągu godziny, a następnie po zastosowaniu dawki 500–1000 mg dziennie przez kolejne dni. W leczeniu doraźnym

234

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

migreny poprawę uzyskiwano również po dożylnym wlewie siarczanu magnezu w dawce 300–1000 mg. Lek ten może być alternatywą dla chorych z napadem migreny, u których zastosowanie ergotaminy lub tryptanów nie jest możliwe z uwagi na współistniejące schorzenia układu naczyniowego. [2] Stępień A., Kozubski W., Rożniecki J., Domitrz I.: Leczenie migreny. Zalecenia opracowane przez grupę ekspertów Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy, Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Sekcji Badania Bólu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Ból 2020; 21(2): 11–30. DOI: 10.5604/01.3001.0014.4591

Leczenie profilaktyczne Wskazaniami do leczenia profilaktycznego są: • częste lub długotrwałe bóle głowy, • ataki, które powodują znaczną niepełnosprawność i obniżoną jakość życia, • niepowodzenie terapii ostrych, • ryzyko nadużywania leków na ból głowy, • migrena menstruacyjna (wraz z krótkotrwałą profilaktyką przedmiesiączkową), • migrena hemiplegiczna, • migrena aury pnia mózgu, • trwała aura bez zawału, • zawał migrenowy. [9] Pescador Ruschel M.A., De Jesus O.: Migraine Headache. 2021 Feb 7. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 32809622

Leczenie i postępowanie z przewlekłymi bólami głowy zależy od podstawowej etiologii: • Leczenie przewlekłej migreny należy rozpocząć od ustalenia, że częstotliwość i nasilenie bólu głowy zmniejszy się, ale bóle głowy nie zostaną wyeliminowane. • Należy pouczyć pacjenta, że wysokie spożycie kofeiny, brak snu, nadużywanie leków przeciwbólowych i choroby współistniejące mogą nasilać przewlekłe migreny. • Należy zastosować profilaktyczne leczenie farmakologiczne. Terapia pierwszego rzutu obejmuje beta-blokery, leki przeciwdrgawkowe i przeciwdepresyjne. Najczęściej stosowanymi lekami są propranolol, topiramat i amitryptylina. • Toksyna botulinowa A jest lekiem zatwierdzonym przez FDA (Food and Drug Administration) na przewlekłe migreny i jest uważana za terapię drugiego rzutu. • Przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko peptydowi związanemu z genem kalcytoniny (CGRP) to najnowsze osiągnięcie w leczeniu przewlekłej migreny. Erenumab, fremanezumab i galkanezumab są zatwierdzone do leczenia przewlekłych migren, które nie zareagowały na inne terapie.

Migrena – przyczyny, objawy, diagnostyka

235

• Pacjenci mogą również skorzystać z poradnictwa psychologicznego, jeżeli występuje lęk lub depresja. • Medycyna manualna, taka jak manipulacja kręgosłupa i leczenie punktów spustowych, może być stosowana jako terapia uzupełniająca lub alternatywna. • W przypadkach lekoopornych można próbować inwazyjnych zabiegów, takich jak blokada zwoju klinowo-podniebiennego i blokada nerwu potylicznego, z różnymi wynikami. Głęboka stymulacja mózgu (DBS) jest również stosowana w niektórych przypadkach opornych na leczenie. [10] Murphy C., Hameed S.: Chronic Headaches. 2021 Mar 2. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 32644509

U chorych, u których napady migreny występują często, więcej niż 3 razy w miesiącu, trwają do 48–72 godzin i nie ustępują po leczeniu doraźnym, zaleca się leczenie profilaktyczne. W takich przypadkach wskazane jest łączenie farmakoterapii i psychoterapii, a także wyjaśnienie choremu celów leczenia i czasu jego trwania. U chorych, u których leczenie jednym lekiem nie przynosi dostatecznej poprawy, zaleca się drugi lek z innej grupy. Skuteczność terapii profilaktycznej jest ograniczona i tylko u połowy chorych udaje się zredukować częstość napadów. Żaden z dostępnych leków nie charakteryzuje się większym niż 50% wskaźnikiem zysku terapeutycznego, czyli różnicy między odsetkiem chorych, u których nastąpiła poprawa, i odsetkiem pacjentów, u których poprawę obserwowano po zastosowaniu placebo. Niepowodzenie terapii profilaktycznej migreny wiąże się ze zbyt krótkim czasem leczenia, jednoczesnym nadużywaniem leków przeciwbólowych, objawami niepożądanymi lub złym doborem leku. Przyjmuje się, że leczenie profilaktyczne minimalnie powinno trwać 3 miesiące, ale przeciętnie pół roku. U części chorych konieczne jest dłuższe przyjmowanie leków. Nadużywanie leków przeciwbólowych w czasie leczenia profilaktycznego zwiększa ryzyko jego niepowodzenia. Najczęściej stosuje się leki przeciwpadaczkowe, przeciwdepresyjne, β-adrenolityki oraz antagonistów wapnia. W wieloośrodkowych badaniach z randomizacją kontrolowanych placebo w grupie leków przeciwpadaczkowych najskuteczniejsze okazały się: topiramat w dawce 25–200 mg dziennie oraz kwas walproinowy w dawce do 1500 mg dziennie. Obydwa leki posiadają porównywalną skuteczność terapeutyczną. W leczeniu profilaktycznym potwierdzono także korzystny wpływ toksyny botulinowej. Jej skuteczność jest porównywalna z topiramatem. Inne leki i grupy leków stosuje się rzadziej i najczęściej nie mają one udowodnionej skuteczności klinicznej. Leczenie kończy się po uzyskaniu względnej stabilności częstości występowania napadów, co obserwuje się po ok. 6 miesiącach. Stopniowo redukuje się dawkę leku. Jeżeli zmniejszenie dawki pogarsza stan i powoduje nawrót napadów migreny, należy ponownie zwiększyć dawkę i kontynuować terapię przez następne 6–9 miesięcy. Z doświadczenia wynika, że u połowy chorych leczenie trwa rok, a u pozostałych pacjentów kontynuuje

236

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

się je dłużej. U ok. 15% pacjentów leczenie profilaktyczne trwa dłużej niż 2 lata, ponieważ próby odstawienia leków powodują nawrót częstości i intensywności napadów. [1] Stępień A.: Kryteria diagnostyczne i leczenie migreny w oparciu o obowiązujące zalecenia międzynarodowe. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Bólu Głowy dotyczące leczenia migreny. Med. Dypl. 2011(20); 9(186): 81–87. https://podyplomie.pl/publish/system/articles/pdfarticles/ 000/010/874/original/Strony_od_MpD_2011_09-9.pdf?1468500015 [dostęp: 9 VII 2021 r.]

Leczenie profilaktyczne migreny należy zróżnicować ze względu na rodzaj migreny – epizodycznej lub przewlekłej. W przypadku migreny epizodycznej lekami pierwszego rzutu są antagoniści receptorów β-adrenergicznych (propranolol, metoprolol) i leki przeciwpadaczkowe (topiramat, kwas walproinowy). Rzadziej stosowane, ale również ujęte w rekomendacjach, są trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne oraz inni przedstawiciele β-blokerów. Zalecane leki wraz z dawkowaniem przedstawiono w tabeli 5. Tabela 5. Leki stosowane w leczeniu profilaktycznym migreny epizodycznej wraz z zalecanymi dawkami dobowymi Nazwa leku

Dawka (mg)

Klasa zaleceń

Propranolol

40–240

Metoprolol

50–200

Topiramat

500–1500

25–200

Kwas walproinowy

W celu leczenia profilaktycznego migreny przewlekłej (powyżej 15 dni z bólami głowy w miesiącu, w tym minimum 8 o charakterze migrenowym) zaleca się stosowanie kwasu walproinowego, topiramatu, toksyny botulinowej oraz amitryptyliny. Zalecane dawkowanie przedstawiono w tabeli 6. Tabela 6. Leki stosowane w leczeniu profilaktycznym migreny przewlekłej wraz zalecanym dawkowaniem Nazwa leku Kwas walproinowy Topiramat Toksyna botulinowa Amitryptylina

Dawka

Klasa zaleceń

500–1500 mg/24 h

25–200 mg/24 h

150–195 j. co 3 miesiące

50–150 mg/24 h

[6] Chądzyński P., Domitrz I.: Migrena – najważniejsze odkrycia i aktualne terapie. Migrena news 2019; 2(3): 93–97. http://www.ptbg.pl/pdf/MS-2019-3.pdf [dostęp: 9 VII 2021 r.]

Migrena – przyczyny, objawy, diagnostyka

237

Lekiem o wysokiej skuteczności jest propranolol. Posiada on poziom wiarygodności A i rekomendowany jest do stosowania w pierwszej kolejności. W metaanalizach, oceniających efektywność leku, wykazano, że zmniejsza on częstotliwość napadów migreny o 44%, w porównaniu do 14% redukcji po placebo. Do najczęstszych działań niepożądanych zaliczyć można: hipotonię, zmniejszenie tolerancji glukozy, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, przyrost wagi ciała (u 8% chorych przyrost wagi powyżej 6 kg). Co ważne, propranolol posiada kategorię bezpieczeństwa C w przypadku kobiet ciężarnych. W przypadku szybkiego odstawienia leczenia u osób leczonych propranololem może wystąpić gwałtowny wzrost ciśnienia tętniczego krwi. Do leków stosowanych w leczeniu migreny przewlekłej zalicza się również flunaryzynę. Lek podawany jest w dawce 5–10 mg dziennie, często w połączeniu z innymi lekami, które zalecane są w terapii migreny przewlekłej. Jednakże jego dłuższe stosowanie u osób starszych powoduje występowanie objawów pozapiramidowych i depresji. Topiramat jest obecnie najskuteczniejszym lekiem przeciwpadaczkowym w leczeniu migreny przewlekłej, którego skuteczność została potwierdzona w dużych badaniach wieloośrodkowych z zastosowaniem placebo. Dowiedziono, że topiramat, poprzez tłumienie aktywności nocyceptywnej nerwu trójdzielnego, hamuje rozwój korowej depolaryzacji – głównego elementu patogenetycznego migreny. Topiramat jest skuteczny w leczeniu migreny przewlekłej w dawce dziennej 100 mg–200 mg i w tym przedziale terapeutycznym jest dobrze tolerowany i w większości badań dawek tych nie przekraczano. W piśmiennictwie spotykane są także poglądy, że dawki niższe, do 100 mg dziennie, są wystarczające, natomiast dawki wyższe częściej powodują skutki uboczne. Działania niepożądane obejmują głównie: parestezje, uczucie zmęczenia i zaburzenia koncentracji uwagi, zaburzenia nerwicowe, depresję, ubytek wagi ciała (u około dwóch trzecich chorych), biegunkę i senność. Istnieją doniesienia o niekorzystnym wpływie topiramatu na: funkcje poznawcze, osłabienie pamięci i nasilenie depresji. Staje się to poważnym ograniczeniem w stosowaniu tego leku. W przypadku tych pacjentów, u których monoterapia nie przynosi oczekiwanych rezultatów, opisywano korzystne połączenie topiramatu z β-adrenolitykiem. Liczba pacjentów odnoszących korzyść z leczenia topiramatem zmniejsza się stopniowo wraz z upływem czasu i po okresie dziewięciu miesięcy remisja utrzymuje się już tylko ok. 40%, zaś po roku występuje jedynie u jednej trzeciej. Odsetek chorych przerywających leczenie z powodu występowania działań niepożądanych wynosi ok. 30%. Ponadto lek nie jest rekomendowany w przypadku kobiet ciężarnych z uwagi na możliwość działania teratogennego na płód (rekomendacja kategorii D dowodu naukowego). W dużym badaniu kontrolowanym placebo Klapper potwierdził skuteczność kwasu walproinowego w dawce dobowej 500–1000 mg, wskazując równocześnie, że leczenie to jest obarczone niewielką liczbą działań niepożądanych. Niektóre z nich są jednak poważne, na przykład działanie teratogenne na płód, dlatego leku nie można stosować u kobiet w ciąży ani nawet tych, które rozważają zajście w ciążę. Stosowanie

238

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

kwasu walproinowego jest aktualnie znacznie ograniczone z uwagi na te możliwe działania niepożądane. Zgodnie z zaleceniami Europejskiej Agencji ds. Leków (EMA), kwas walproinowy nie powinien być stosowany u młodych kobiet w wieku rozrodczym (kategoria X rekomendacji FDA). Skuteczności innych leków przeciwpadaczkowych, takich jak: lamotrygina, lewetiracetam czy gabapentyna, w leczeniu profilaktycznym migreny nie potwierdzono w kontrolowanych badaniach randomizowanych. [2] Stępień A., Kozubski W., Rożniecki J., Domitrz I.: Leczenie migreny. Zalecenia opracowane przez grupę ekspertów Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy, Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Sekcji Badania Bólu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Ból 2020; 21(2): 11–30. DOI: 10.5604/01.3001.0014.4591

Topiramat (Topamax) jest lekiem przeciwpadaczkowym popartym istotnymi danymi. Na podstawie przeglądu Cochrane obejmującego 17 badań, topiramat zmniejsza częstość bólów głowy o 50% lub więcej w porównaniu z placebo. W bezpośrednich badaniach klinicznych topiramat był tak samo skuteczny jak amitryptylina i propranolol. W jednym badaniu nie stwierdzono istotnej różnicy w redukcji średnich miesięcznych epizodów migreny w porównaniu z wartościami wyjściowymi między topiramatem a amitryptyliną. Na podstawie zbiorczych danych z dwóch badań porównujących topiramat i propranolol nie stwierdzono istotnej różnicy w częstości występowania bólu głowy. [11] Ha H., Gonzalez A.: Migraine Headache Prophylaxis. Am Fam Physician. 2019 Jan 1; 99(1): 17–24. PMID: 30600979

Mechanizm działania profilaktycznego leków przeciwpadaczkowych w migrenie nie jest szczegółowo poznany. Istnieją przypuszczenia, że wiąże się on z modulacją neurotransmisji GABA-ergicznej. Lekami o dobrze udokumentowanej w badaniach kontrolowanych skuteczności, porównywalnej z propranololem i metoprololem jest sól kwasu walproinowego (600–1500 mg) oraz topiramat w dawce dobowej 25–100 mg. Ten ostatni jest skuteczny również w leczeniu migreny przewlekłej oraz w sytuacji nadużywania leków przeciwbólowych. Przeprowadzono również badania kliniczne, w których wykazano, że lamotrygina, choć nie zmniejsza częstości samych napadów, to skutecznie ogranicza występowanie aury migrenowej, a gabapentyna jest skuteczna w profilaktyce, ale w wysokiej dawce dobowej 1200 i 1600 mg. Karbamazepina, okskarbamazepina i klonazepam nie wywierają działania profilaktycznego w migrenie. Ze względu na efekt hepatotoksyczny podczas stosowania leków przeciwpadaczkowych należy kontrolować czynność wątroby. Najczęstszymi objawami niepożądanymi stosowania walproinianu są nudności, drżenie kończyn górnych, przyrost masy ciała i wypadanie włosów. Natomiast topiramat nawet w niskich dawkach może powodować parestezje w zakresie rąk, stóp oraz warg, które ustępują po dłuższym stosowaniu leku lub uzupełnieniu diety o pokarmy bogate w potas (banany, sok pomarańczowy lub pomidorowy). Należy jednak pamiętać, że przewlekła terapia topiramatem może prowadzić do zaburzeń poznawczych objawiających się zaburzeniami

Migrena – przyczyny, objawy, diagnostyka

239

pamięci, koncentracji oraz trudnościami w doborze słów. Objawem ubocznym, który jest przeważnie dobrze przyjmowany, zwłaszcza przez pacjentki, jest ok. 5% spadek masy ciała. [3] Owecki M.K., Łukasik M., Kozubski W.: Współczesne zasady farmakoterapii migreny. Nowiny Lek. 2011; 80(2): 116–125. http://www.jms.ump.edu.pl/uploads/2011/2/116_2_80_2011.pdf [dostęp: 9 VII 2021 r.]

Zalecenia Europejskiej Federacji Towarzystw Neurologicznych (EFNS) oraz Amerykańskiej Akademii Neurologii (AAN) zaliczają amitryptylinę do leków drugiego wyboru (kategoria B poziomu wiarygodności). Podobnie jak leki przeciwpadaczkowe, powoduje występowanie działań niepożądanych, które zniechęcają pacjentów do długookresowej terapii. Do najczęstszych skutków ubocznych zalicza się: przyrost wagi ciała (64,5%), suchość w ustach i suchość spojówek (35,5%), senność (11,9%), uczucie stałego zmęczenia i znużenia (16,9%). Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z: jaskrą, astmą, zaburzeniami rytmu serca, nadciśnieniem tętniczym, przerostem prostaty i zaburzeniami retencji moczu. Wśród sercowo-naczyniowych objawów niepożądanych wymienia się: bloki przewodzenia przedsionkowo-komorowego, hipotonię, tachykardię. Z tego powodu, u chorego przed rozpoczęciem leczenia, w dwa tygodnie po rozpoczęciu oraz przy zwiększaniu dawki o 50% względem dawki początkowej, zalecane jest wykonanie badania EKG. Zmniejszenie częstotliwości napadów następuje po okresie 4 tygodni od rozpoczęcia terapii. Dowiedziono, że dawki 50–100 mg dziennie są u większości chorych wystarczające, a wyższa podaż leku stosowana jest rzadko. Stężenie leku w surowicy nie koreluje z jego działaniem przeciwbólowym. Korzystne działanie amitriptyliny ujawnia się szybko, nawet już po pierwszym tygodniu leczenia. Potwierdzoną efektywność w leczeniu profilaktycznym migreny posiada także toksyna botulinowa (BTX, preparat BOTOX). Skuteczność toksyny botulinowej porównywalna jest ze skutecznością leczenia topiramatem. BTX jest lekiem skutecznym, bezpiecznym i dobrze tolerowanym. BTX to miejscowo działająca neurotoksyna, która hamuje uwalnianie acetylocholiny i innych neurotransmiterów z presynaptycznych zakończeń przywspółczulnych oraz pozazwojowych cholinergicznych włókien współczulnych, powodując miejscową denerwację chemiczną. Leczenie iniekcjami BTX powtarza się co 12 tygodni (nie częściej) kilkukrotnie, nawet jeśli po pierwszym i drugim podaniu nie dochodzi do spodziewanego efektu terapeutycznego. U niektórych pacjentów poprawę osiąga się po drugim, a nawet trzecim podaniu. Skutki uboczne występowały rzadko (tylko u około 5% chorych), były łagodne i ustępujące. Najczęściej zaobserwowano: opadnięcie brwi, powieki, osłabienie mięśni karku, rzadziej objawy grypopodobne. U chorych otrzymujących wyższe dawki leku może pojawiać się przejściowe dwojenie obrazu. Zaprzestanie leczenia powoduje ponowne zwiększenie ilości dni z bólem głowy, co zmusza do wznowienia leczenia. Optymalny czas leczenia profilaktycznego toksyną botulinową nie został ustalony.

240

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

Czynnikami ryzyka wczesnego nawrotu migreny przewlekłej, u chorych uzyskujących poprawę w zmniejszeniu dni z bólem głowy, są: • większa liczba tych dni przed leczeniem, • występowanie nadużywania leków przeciwbólowych, • nieskuteczność wcześniejszego leczenia profilaktycznego. Amerykańska Akademia Neurologii w 2016 roku zarekomendowała BoNT-A do leczenia migreny przewlekłej w klasie B w celu poprawy jakości życia oraz w klasie A w celu zwiększenia liczby dni bez bólu głowy. [2] Stępień A., Kozubski W., Rożniecki J., Domitrz I.: Leczenie migreny. Zalecenia opracowane przez grupę ekspertów Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy, Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Sekcji Badania Bólu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Ból 2020; 21(2): 11–30. DOI: 10.5604/01.3001.0014.4591

Struktury neuronalne są celem anatomicznym i funkcjonalnym terapii toksyną botulinową (BoNT, botulinum neurotoxin) w przypadku przewlekłej migreny. Mechanizm działania przeciwbólowego BoNT-A nie jest do końca poznany. Najpewniej wynika ze zdolności leku do blokowania uwalniania mediatorów stanu zapalnego i mediatorów bólu z zakończeń nerwowych nerwu trójdzielnego. Antynocyceptywny efekt leku uzyskuje się przez redukcję uwalniania kwasu glutaminowego, substancji P, CGRP oraz ekspresji receptora uczulającego nocyceptory (TRPV, transient receptor potential vanilloid 1). Prowadzi to do długotrwałego odnerwienia nadwrażliwych zakończeń nerwowych nerwu trójdzielnego i hamowania reakcji prowadzących do eskalacji bólu migrenowego. Powtarzane wstrzyknięcia leku (nie jest on zawsze skuteczny już po pierwszym podaniu) prowadzą do ośrodkowej desensytyzacji i w ten sposób zmniejszają zarówno nasilenie, jak i częstość napadów migrenowych. Podobny mechanizm najpewniej odpowiada za skuteczność tego leku w terapii innych zespołów bólowych, takich jak neuralgia nerwu trójdzielnego czy neuralgia popółpaścowa. Anatomicznym celem terapii BoNT-A nie są zatem mięśnie, jak w przypadku leczenia spastyczności czy dystonii, ale nerwy czaszkowe: nerw trójdzielny, i nerwy obwodowe: potyliczny większy, potyliczny mniejszy, potyliczny trzeci, uszno-skroniowy, uszny wielki, nadobojczykowe. Efektywność BoNT-A w leczeniu przewlekłej migreny została udowodniona w randomizowanych badaniach klinicznych. Wiodącym badaniem, na którego podstawie lek uzyskał rejestrację, jest PREEMPT Study (Phase III REsearch Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy), w którym oceniano skuteczność i bezpieczeństwo stosowania onabotulinumtoxin-A (preparat Botox®) w czasie 56-tygodniowej obserwacji. Pierwsza faza badania (podwójnie zaślepiona) trwała 24 tygodnie, 1384 pacjentów zrandomizowano do grupy otrzymującej onabotulinumtoxinA oraz do grupy placebo i przeprowadzono dwa cykle terapii, w odstępach 12-tygodniowych. Następnie przez kolejne 32 tygodnie prowadzono fazę otwartą, gdzie wszyscy chorzy byli leczeni onabotulinumtoxin-A, w kolejnych trzech cyklach, również w 12-tygodniowych

Migrena – przyczyny, objawy, diagnostyka

241

odstępach. Schemat podania leku był ujednolicony i obejmował od 31 do 39 iniekcji w łącznej dawce od 155 j. do 195 j. Grupa 1005 chorych ukończyła wszystkie 5 cykli terapii (513 w grupie od początku leczonej onabotulinumtoxinA i 492 w grupie otrzymującej placebo w pierwszej fazie terapii). Wyniki badania nie pozostawiają wątpliwości co do skuteczności BoNT-A w leczeniu przewlekłej migreny. Po zakończeniu fazy podwójnie zaślepionej odnotowano statystycznie istotną różnicę między badanymi grupami na korzyść grupy leczonej BoNT-A, zarówno w zakresie redukcji liczby dni migrenowych, jak i zmniejszenia czasu trwania bólu, a także liczby dawek przyjmowanych tryptanów. Skuteczność terapii po zakończeniu 5 cykli leczenia w badaniu PREEMPT – definiowaną jako redukcję o co najmniej 50% w zakresie występowania liczby dni migrenowych, godzin z bólem głowy czy łącznej liczby epizodów migren – udowodniono u blisko 70% chorych. W badaniu wykazano także celowość wczesnego rozpoczęcia terapii lekiem, gdyż po zakończeniu fazy otwartej, w grupie leczonej od początku BoNT-A utrzymywała się większa poprawa kliniczna. Podczas stosowania BoNT-A w leczeniu przewlekłej migreny warto pamiętać, że w większości przypadków nie jest możliwe całkowite ustąpienie napadów bólu. Można jednak znacznie zmniejszyć częstość występowania dni z bólem, nasilenie bólu oraz liczbę godzin z bólem głowy w tak zwanych „dniach bólowych”. [12] Boczarska-Jedynak M., Sławek J.: Praktyczne aspekty leczenia migreny przewlekłej toksyną botulinową typu A. Pol. Prz. Neurol. 2017; 13(4): 189–198. https://journals.viamedica.pl/polski_ przeglad_neurologiczny/article/view/55244/41550 [dostęp: 9 VII 2021 r.]

Mechanizm działania profilaktycznego blokerów kanału wapniowego w migrenie nie jest jasny, prawdopodobnie wynika z aktywności przeciwserotoninowej. Na uwagę zasługuje fakt, że mutacja w obrębie genu CACNLA4 kanału wapniowego P/Q odpowiada za rozwój rodzinnej migreny hemiplegicznej. W profilaktyce migreny udokumentowaną skuteczność, zbliżoną do propranololu posiada flunaryzyna w dawce 5–10 mg/d, przy czym niższa dawka wydaje się bardziej skuteczna u kobiet niż u mężczyzn. Mimo mniejszej skuteczności w porównaniu z flunaryzyną, częściej stosowanym blokerem kanału wapniowego jest werapamil (180–240 mg), głównie ze względu na bardzo dobrą tolerancję, co nie jest bez znaczenia w przewlekłej terapii. Najczęstsze objawy niepożądane flunaryzyny to przyrost masy ciała, senność, hypotensja, nieukładowe zawroty głowy, depresja i objawy pozapiramidowe, natomiast po werapamilu obserwowano zaparcia, retencję sodu oraz zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego. [3] Owecki M.K., Łukasik M., Kozubski W.: Współczesne zasady farmakoterapii migreny. Nowiny Lek. 2011; 80(2): 116–125. http://www.jms.ump.edu.pl/uploads/2011/2/116_2_80_2011.pdf [dostęp: 9 VII 2021 r.]

Jakość danych naukowych dotyczących blokerów kanałów wapniowych w profilaktyce migreny jest słaba. Nikardypina (Cardene) jest klasyfikowana jako potencjalnie skuteczna. W poprzednich wytycznych werapamil i nimodypina (Nimotop) były pierwotnie

242

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

uważane za skuteczne w profilaktyce migreny. Jednak po ponownej ocenie poprzednich badań, dane potwierdzające dla werapamilu i nimodypiny są obecnie uważane za niewystarczające. Podobnie dane dotyczące nifedypiny są niewystarczające lub sprzeczne. [11] Ha H., Gonzalez A.: Migraine Headache Prophylaxis. Am Fam Physician. 2019 Jan 1; 99(1): 17–24. PMID: 30600979

Antagoniści receptora 5-HT2 Profilaktyczny wpływ leków tej grupy wydaje się związany z ich działaniem antagonistycznym w odniesieniu do receptorów 5-HT2 B oraz 5-HT2 C. Dobre efekty uzyskuje się, stosując iprazochrom (15 mg). Pizotifen, lek niegdyś często zalecany, ze względu na brak istotnej skuteczności przy nasilonych objawach niepożądanych (senność, zwiększony apetyt i przyrost masy ciała) nie znalazł się obecnie wśród leków rekomendowanych w profilaktyce migreny. Cyproheptadyna (12–36 mg) bywa stosowana w profilaktyce migreny u dzieci. Do działań niepożądanych, nakazujących ostrożność w jej stosowaniu należy między innymi wzrost łaknienia i, idący za tym, przyrost masy ciała, sedacja oraz zahamowanie procesu wzrostu. [3] Owecki M.K., Łukasik M., Kozubski W.: Współczesne zasady farmakoterapii migreny. Nowiny Lek. 2011; 80(2): 116–125. http://www.jms.ump.edu.pl/uploads/2011/2/116_2_80_2011.pdf [dostęp: 9 VII 2021 r.]

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, w tym amitryptylina, doksepina, nortryptylina (Pamelor) i protryptylina, są stosowane w profilaktyce migreny, ale tylko amitryptylina ma istotne dane z około 12 randomizowanych badań, które potwierdzają jej skuteczność. Jednak ze względu na dużą częstość występowania działań niepożądanych jest klasyfikowana jako prawdopodobnie tylko skuteczna. Wenlafaksyna jest uważana za prawdopodobnie skuteczną na podstawie dwóch badań. Jedno badanie było randomizowanym, naprzemiennym badaniem z podwójnie ślepą próbą, porównującym wenlafaksynę i amitryptylinę. Wenlafaksyna powodowała znaczne zmniejszenie liczby napadów migreny w miesiącu, a także skrócenie czasu trwania i nasilenia napadów. Nie było znaczącej różnicy w skuteczności między wenlafaksyną a amitryptyliną. [11] Ha H., Gonzalez A.: Migraine Headache Prophylaxis. Am Fam Physician. 2019 Jan 1; 99(1): 17–24. PMID: 30600979

Przeciwciała monoklonalne Badania eksperymentalne i kliniczne dowodzą udziału w powstawaniu migreny licznych neuroprzekaźników prowadzących do rozszerzenia naczyń mózgowych, zwłaszcza opony pajęczej, i pojawiania się wokół nich tzw. neurogennego zapalenia. Kluczowe znaczenie mają: serotonina, peptyd zależny od genu kalcytoniny (CGRP) oraz dopamina. Bliższe poznanie mechanizmów powstawania migreny, a zwłaszcza

Migrena – przyczyny, objawy, diagnostyka

243

faktu pobudzenia czynnościowego układu trójdzielno-naczyniowego, prowadzące do wynaczynienia licznych neuropeptydów i neurotransmiterów poza układ naczyniowy oraz powstania tzw. neurogennego zapalenia, zaowocowało wprowadzeniem do terapii leków z nowej grupy farmakologicznej – przeciwciał monoklonalnych, będących antagonistami receptora lub peptydu CGRP. Decydującą rolę w procesie neurogennego zapalenia przypisuje się obecnie peptydowi zależnemu od genu kalcytoniny. W badaniach klinicznych odnotowano – w czasie napadu migreny – wzrost stężenia CGRP w żyle szyjnej, następujący równolegle z nasilaniem się bólu. Jego uwalnianie nie jest specyficzne dla migreny. Występuje także w przypadku bólu głowy Hortona i hemikranii ciągłej. Opracowanie i wdrożenie do terapii nowej grupy leków – antagonistów dla peptydu CGRP lub jego receptora – jest znaczącym postępem w terapii migreny zarówno w postaci epizodycznej, jak i – co istotniejsze – przewlekłej. Potwierdzenie istotnej roli peptydu CGRP w rozwoju napadu migreny dało impuls zarówno do wytworzenia przeciwciał monoklonalnych skierowanych przeciwko receptorowi CGRP (erenumab), jak i przeciwko samemu peptydowi CGRP (fremanezumab, gankazumab, epinezumab). Związki te zostały w ostatnich miesiącach zarejestrowane i dopuszczone do leczenia chorych na migrenę epizodyczną i przewlekłą. Amerykańska Akademia Neurologii opracowała rekomendacje dotyczące stosowania przeciwciał monoklonalnych w leczeniu profilaktycznym migreny. Dopuszczają one ich wprowadzenie do leczenia przez lekarzy specjalistów u chorych w wieku powyżej 18 lat, z rozpoznaną migreną epizodyczną lub przewlekłą zgodnie z kryteriami ICHD-3, którzy doświadczają od 4 dni z bólem głowy w miesiącu, z uwzględnieniem dodatkowych uwarunkowań wymienionych w tabeli 7. Tabela 7. Wskazania do leczenia przeciwciałami monoklonalnymi Rozpoznanie migreny ICHD-3 z aurą lub bez, bóle głowy przez co najmniej 4–7 dni w miesiącu oraz są spełnione dwa warunki z następujących: A. Nietolerancja (z powodu działań niepożądanych) lub niewystarczająca odpowiedź na próbę leczenia co najmniej dwoma z poniższych leków przez sześć tygodni: •• Topiramat; •• Diwalproeks sodu/walproinian sodu; •• Beta-bloker: metoprolol, propranolol, timolol, atenolol, nadolol; •• Trójpierścieniowe leki antydepresyjne: amitryptylina, nortryptylina; •• Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny: wenlafaksyna, duloksetyna; •• Inne terapie klasy rekomendacji A lub B (o udowodnionej skuteczności lub prawdopodobnie skuteczne) zgodnie z wytycznymi AAN-AHS. B. Niepełnosprawność co najmniej umiarkowanego stopnia (MIDAS >11, HIT 6 >50).

244

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

Rozpoznanie migreny ICHD-3 z aurą lub bez, bóle głowy przez co najmniej 8–14 dni w miesiącu oraz nietolerancja (z powodu działań niepożądanych) lub niewystarczająca odpowiedź na próbę leczenia co najmniej dwoma z poniższych leków przez sześć tygodni: A. Topiramat; B. Diwalproeks sodu/walproinian sodu; C. Beta-bloker: metoprolol, propranolol, timolol, atenolol, nadolol; D. Trójpierścieniowe leki antydepresyjne: amitryptylina, nortryptylina; E. Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny: wenlafaksyna, duloksetyna; F. Inne terapie klasy rekomendacji A lub B (o udowodnionej skuteczności lub prawdopodobnie skuteczne) zgodnie z wytycznymi AAN-AHS. Rozpoznanie przewlekłej migreny ICHD-3 oraz A albo B: A. Nietolerancja (z powodu działań niepożądanych) lub niewystarczająca odpowiedź na próbę leczenia co najmniej dwoma z poniższych leków przez sześć tygodni: •• Topiramat; •• Diwalproeks sodu/walproinian sodu; •• Beta-bloker: metoprolol, propranolol, timolol, atenolol, nadolol; •• Trójpierścieniowe leki antydepresyjne: amitryptylina, nortryptylina; •• Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny: wenlafaksyna, duloksetyna; •• Inne terapie klasy rekomendacji A lub B (o udowodnionej skuteczności lub prawdopodobnie skuteczne) zgodnie z wytycznymi AAN-AHS. B. Nietolerancja lub niewystarczająca odpowiedź na leczenie – co najmniej 2 cokwartalne wstrzyknięcia (6 miesięcy) onabotulinotoksyny A. [13] Stępień A.: Nowoczesne leczenie migreny. Ból 2019; 20(1): 39–44. DOI: 10.5604/01.3001.0013.4581

Erenumab (Aimovig) został zatwierdzony przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków w maju 2018 r. w celu zapobiegania migrenie. Erenumab był pierwszym zatwierdzonym przeciwciałem monoklonalnym; wiąże się on z receptorem peptydowym związanym z genem kalcytoniny, który pośredniczy w przenoszeniu bólu migrenowego. W badaniu trwającym sześć miesięcy podskórne podawanie erenumabu w dawce 70 mg i 140 mg co miesiąc zmniejszyło wyjściową średnią liczbę migrenowych dni w miesiącu o 8,3, odpowiednio o 3,2 i 3,7 dnia, w porównaniu z 1,8 dnia w grupie placebo (P < 0,001). Ból w miejscu wstrzyknięcia i zaparcia występowały częściej w grupach przyjmujących erenumab, ale nie wystąpiły statystycznie istotne różnice w zakresie działań niepożądanych w porównaniu z placebo. Potrzebne są dalsze badania, aby określić jego długoterminową skuteczność i niekorzystne skutki. Dwa dodatkowe przeciwciała monoklonalne przeciwko peptydowi związanemu

Migrena – przyczyny, objawy, diagnostyka

245

z genem kalcytoniny (fremanezumab-vfrm [Ajovy] i galcanezumab-glnm [Emgality]) są zatwierdzone do profilaktyki migreny. [11] Ha H., Gonzalez A.: Migraine Headache Prophylaxis. Am Fam Physician. 2019 Jan 1; 99(1): 17–24. PMID: 30600979

Fremanezumab jest przeciwciałem przeciwko CGRP o skuteczności porównywalnej do erenumabu. Wskazaniem do stosowania erenumabu jest leczenie profilaktyczne migreny zarówno epizodycznej (ponad 4 dni z napadami migreny w miesiącu), jak i przewlekłej, co otwiera nowe możliwości terapeutyczne. Potwierdzona w badaniach klinicznych skuteczność przeciwciał przeciwko CGRP i receptorowi dla CGRP wymaga dalszej obserwacji w celu oceny długofalowego działania i profilu bezpieczeństwa. [6] Chądzyński P., Domitrz I.: Migrena – najważniejsze odkrycia i aktualne terapie. Migrena news 2019; 2(3): 93–97. http://www.ptbg.pl/pdf/MS-2019-3.pdf [dostęp: 9 VII 2021 r.]

Przeciwciała monoklonalne są skutecznymi i bezpiecznymi lekami zapobiegającymi występowaniu migreny przewlekłej, a ich zastosowanie w praktyce klinicznej gwałtownie wzrasta. Ukierunkowany na patogenezę choroby mechanizm działania, efektywność, łatwość użycia i korzystny profil bezpieczeństwa powodują, że leki te stały się istotnym narzędziem w terapii zarówno migreny epizodycznej z częstymi napadami, jak i migreny przewlekłej. [14] Boczarska-Jedynak M.: Jakie postępowanie należy wdrożyć, aby nie dopuścić do transformacji migreny epizodycznej w przewlekłą? Migrena news 2020; 3(2): 20–24. http://www.ptbg.pl/pdf/ MS-2020-2.pdf [dostęp: 9 VII 2021 r.]

Przeciwciała monoklonalne skierowane są przeciwko receptorowi CGRP (enerumab) i peptydowi CGRP (fremanezumab, gankazumab, eptinezumab). We wszystkich badaniach rejestracyjnych wykazano ich bezpieczeństwo i wysoką skuteczność w redukcji dni z bólem głowy oraz napadów migreny. Równocześnie chorzy przyjmowali mniej leków przeciwmigrenowych w miesiącu niż pacjenci otrzymujący placebo. Podstawowymi ich zaletami są: wysoka skuteczność i rzadkie stosowanie (co 4 lub co 12 tygodni), brak konieczności stopniowego zwiększania dawki, wyjątkowo dobra tolerancja i praktyczny brak istotnych objawów ubocznych. Szybkie działanie leków, już w pierwszym tygodniu od podania, wysoka skuteczność i dobra tolerancja stanowią istotną przewagę tej grupy leków nad dotychczas stosowanymi. Są one pierwszymi specyficznymi związkami oddziałującymi na rzeczywisty mechanizm patogenetyczny powstawania migreny. Podanie przeciwciał monoklonalnych skutkuje tym, że w organizmie wytwarzają się przeciwciała neutralizujące. Z dotychczasowych badań i obserwacji wynika, że po podaniu przeciwciał monoklonalnych skierowanych przeciwko receptorowi lub białku CGRP wytwarzane są one rzadko i w niewielkich ilościach i nie wpływają na korzystną odpowiedź kliniczną. [2] Stępień A., Kozubski W., Rożniecki J., Domitrz I.: Leczenie migreny. Zalecenia opracowane przez grupę ekspertów Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy, Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Sekcji Badania Bólu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Ból 2020; 21(2): 11–30. DOI: 10.5604/01.3001.0014.4591

246

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

Nowoczesne leki będące przeciwciałami monoklonalnymi (mAbs) stosowane w migrenie epizodycznej i przewlekłej skierowane są na receptor i peptyd zależny od genu kalcytoniny (CGRP, calcitonin gene-related peptide). Obecnie dostępne są cztery preparaty z tej grupy: przeciwciało monoklonalne przeciwko receptorowi CGRP – enerumab, i przeciwciała przeciwko peptydowi CGRP: fremanezumab, gankazumab, eptinezumab. Wykazują one znacznie większą skuteczność kliniczną niż leki starszej generacji. Szybkie działanie, już w 1. tygodniu od podania, wysoka skuteczność i dobra tolerancja stanowią istotną przewagę tej grupy leków nad dotychczas stosowanymi terapiami doustnymi. Przeciwciała monoklonalne są pierwszymi specyficznymi związkami oddziałującymi na najbardziej prawdopodobny mechanizm powstawania. Podanie mAbs może skutkować wytworzeniem w organizmie przeciwciał neutralizujących. W rekomendacjach zwrócono także uwagę, że aktualne europejskie rekomendacje leczenia migreny przewlekłej nie zalecają stosowania przeciwciał monoklonalnych u kobiet w ciąży i karmiących piersią, u osób z chorobami sercowo-naczyniowymi, u nadużywających alkoholu i leków oraz u pacjentów z zaburzeniami psychicznymi. Po 3–6 miesiącach od pierwszego podania przeciwciał monoklonalnych powinna zostać przeprowadzona ocena skuteczności terapii i podjęta decyzja odnośnie do jej kontynuowania. Należy się spodziewać, że ta grupa leków w najbliższym czasie zacznie dominować w leczeniu migreny epizodycznej z częstymi napadami i migreny przewlekłej. Istnieje wystarczająco dużo danych klinicznych, by uznać mAbs za leki pierwszego wyboru w tych postaciach migreny. [4] Stępień Adam.: Czego uczą nas nowe rekomendacje dotyczące leczenia migreny? Migrena news 2020; 3(3): 41–44. http://www.ptbg.pl/pdf/MS-2020-3.pdf [dostęp: 9 VII 2021 r.]

Postępowanie w stanie migrenowym Napady migreny trwające dłużej niż 72 h, z bólem o znacznym nasileniu, nazywamy stanem migrenowym. Pacjent pozostaje wówczas w łóżku, jest obłożnie chory i z powodu znacznych nudności lub wymiotów nie jest w stanie przyjmować pokarmów, co prowadzi do odwodnienia i pogorszenia stanu ogólnego. Nasilona nadwrażliwość na światło i dźwięki sprawia, że unika on kontaktów z otoczeniem. Leczenie stanu migrenowego powinno odbywać się w warunkach szpitalnych. Dotyczy to zwłaszcza osób znajdujących się w stanie wyczerpania długo trwającym silnym bólem z towarzyszącymi mu: wymiotami, nudnościami i odwodnieniem, osób po przedawkowaniu leków oraz zawsze w przypadku występowania objawów oponowych, ogniskowych objawów neurologicznych lub innych, wskazujących na objawowy charakter dolegliwości. W pierwszym etapie należy chorego nawodnić i wyrównać zaburzenia elektrolitowe. U osób nadużywających leków przeciwbólowych, ergotaminy lub tryptanów konieczne jest ich odstawienie. Leki powinny być stosowane w formie iniekcji domięśniowych lub dożylnych. Wybrane preparaty zalecane w terapii stanu migrenowego przedstawiono w tabeli 8.

Migrena – przyczyny, objawy, diagnostyka

247

Tabela 8. Leczenie stanu migrenowego Nazwa leku Sumatriptan – sc., nasal spray, per rectum

Dawka dobowa (w miligramach) 6–50

Deksametazon – i.m.

Hydrokortyzon – i.v.

100–500

Metylprednizon– i.v.

100–500

Prochlorpernazyna – i.v.

5–10

Chlorpromazyna – i.v.

12,5–50

Dihydroergotamina – i.v.

0,5–1,0

Ergotamina – s.c. Kwas walproinowy – i.v.

0,25 1000–2000

Droperidol – i.v., i.m.

2,2–8,5

Metoklopramid – i.v.

Diazepam – i.m. Siarczan magnezu – i.v.

5–10 300–1000

Postępowanie w stanie migrenowym odbiega nieco od leczenia pojedynczego napadu migreny. Leczenie chorego w stanie migrenowym ze względów zarówno diagnostycznych, jak i terapeutycznych powinno być prowadzone w szpitalu, a przynajmniej na szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR). Konieczne jest wyrównanie gospodarki wodno-elektrolitowej min. 500 ml 5–10% glukozy we wlewie dożylnym, które poza nawodnieniem chorego może zmniejszyć nasilenie bólu głowy. Inne opcje terapeutyczne stanu migrenowego obejmują: • podawanie sumatryptanu podskórnie/doodbytniczo/donosowo, ale nie u tych chorych, którzy w trakcie obecnego napadu migreny przyjmowali tryptany bez wyraźnego efektu klinicznego, • dożylne podawanie leków steroidowych, które powinno być kontynuowane drogą doustną po ustąpieniu stanu migrenowego, • dożylne podawanie kwasu walproinowego bezpośrednio strzykawką, a następnie kontynuowane we wlewie kroplowym. [5] Domitrz I.: Napad migreny – postępowanie farmakologiczne. Migrena news 2020; 2/3(4–1): 123–126. http://www.ptbg.pl/pdf/MS-2019-4.pdf [dostęp: 9 VII 2021 r.]

248

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

Przedłużoną aurą migrenową określa się występowanie ogniskowych objawów neurologicznych, poprzedzających napad migrenowego bólu głowy wraz z współistniejącymi objawami ze strony układu autonomicznego, spełniającymi kryteria migreny bez aury trwające powyżej 60 minut. Leczenie przedłużającej się aury migrenowej przedstawiono w tabeli 9. Tabela. 9. Leki zalecane w aurze migrenowej trwającej powyżej 30 minut Leczenie aury migrenowej Inhalacje z mieszaniny 10% dwutlenku węgla 90% tlenu Nifedipina 10 mg podjęzykowo Furosemid 20 mg dożylnie Walproinian sodu 500 mg doustnie Acetazolamid 250 mg doustnie Prochlorperazyna 5 mg doustnie Siarczan magnezu 200 mg dożylnie lub 600 mg w powolnym wlewie kroplowym [2] Stępień A., Kozubski W., Rożniecki J., Domitrz I.: Leczenie migreny. Zalecenia opracowane przez grupę ekspertów Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy, Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Sekcji Badania Bólu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Ból 2020; 21(2): 11–30. DOI: 10.5604/01.3001.0014.4591

Leczenie uzupełniające migreny Wyniki badań epidemiologicznych sugerują, że 38% chorych na migrenę powinno stosować leczenie profilaktyczne. Praktyka kliniczna pokazuje, że w ten sposób leczonych jest tylko ok. 13% z nich. Jak wynika z metaanaliz, leczenie prewencyjne najczęściej jest przerywane z powodu wystąpienia działań niepożądanych. Ma to niewątpliwie wpływ na podejmowane przez chorych decyzje o wyborze innych, naturalnych metod leczenia, postrzeganych przez nich jako bezpieczniejsze. Chociaż nie ma jednej obowiązującej definicji medycyny uzupełniającej lub alternatywnej (CAM, Complementary and Alternative Medicine), amerykańskie Narodowe Centrum CAM definiuje ją jako „grupę różnych praktyk i produktów niebędących obecnie przedmiotem zainteresowania medycyny konwencjonalnej”. Zgodnie z wynikiem badania kwestionariuszowego przeprowadzonego w Niemczech oraz Austrii w 2009 r. 81,7% ankietowanych z bólami głowy deklarowało, że stosowało CAM co najmniej raz w życiu. Wyniki te

Migrena – przyczyny, objawy, diagnostyka

249

były zgodne z rezultatami badania przeprowadzonego na mniejszej grupie w Stanach Zjednoczonych. Ponadto 1/4 chorych nie informuje o tym fakcie lekarzy prowadzących. [15] Kopka M.: Lepiężnik w profilaktyce migreny. Migrena news 2018; 1(3): 100–103. http://www. ptbg.pl/pdf/MS-2018-3.pdf [dostęp: 9 VII 2021 r.]

Niefarmakologiczne metody leczenia można stosować niezależnie lub w połączeniu z farmakoterapią, zarówno podczas stabilizacji, jak i w okresie częstszych napadów migreny. Uzasadnione jest stosowanie treningów relaksacyjnych, terapii poznawczo-behawioralnej, a także elektromiograficznego sprzężenia zwrotnego. Zasadnicze znaczenie przypisywane jest uregulowaniu trybu życia, zwłaszcza snu, posiłków oraz aktywności fizycznej. Stosuje się również zapomniane w ostatnich latach ziołolecznictwo oraz suplementację elektrolitów (głównie magnezu) i witamin (w szczególności pirydoksyny i ryboflawiny). Skuteczność akupunktury i akupresury w leczeniu migreny przewlekłej nie przekracza efektu placebo. Techniki neurostymulacyjne zwiększają możliwości terapeutyczne, stając się dodatkową metodą leczenia pacjentów z migreną oporną na leczenie farmakologiczne. [2] Stępień A., Kozubski W., Rożniecki J., Domitrz I.: Leczenie migreny. Zalecenia opracowane przez grupę ekspertów Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy, Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Sekcji Badania Bólu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Ból 2020; 21(2): 11–30. DOI: 10.5604/01.3001.0014.4591

W leczeniu migreny przewlekłej zaleca się optymalizację nastroju, zmniejszenie stresu, ćwiczenie dobrej higieny snu i unikanie czynników wyzwalających. Należy rozpocząć strategie leczenia czynników ryzyka i chorób współistniejących, w tym otyłości, depresji, wysokiego ciśnienia krwi, przewlekłego bólu szyi oraz zaburzeń snu i nastroju. Prowadzenie dziennika lub kalendarza bólu głowy dałoby informacje kliniczne dotyczące wyzwalaczy i częstotliwości napadów bólu głowy. Rola pielęgniarek migrenowych i psychologów powinna być zintegrowana z programami profilaktycznymi. [16] Carod-Artal F.J.: Tackling chronic migraine: current perspectives. J Pain Res. 2014 Apr 8; 7:185–94. doi: 10.2147/JPR.S61819. PMID: 24748814; PMCID: PMC3986300

Metaanaliza US Headache Consortium wykazała, że trening relaksacyjny, termiczny biofeedback w połączeniu z treningiem relaksacyjnym, biofeedback elektromiograficzny i terapia poznawczo-behawioralna mogą być rozważane jako opcje leczenia w zapobieganiu migrenie. Dodatkowo, terapia behawioralna (tj. relaksacja, biofeedback) może być połączona z prewencyjną terapią lekową (tj. propranololem, amitryptyliną) dla pacjentów w celu uzyskania dodatkowej klinicznej poprawy w łagodzeniu migreny. Przegląd Cochrane z 2016 r. sugeruje, że dodanie akupunktury do leczenia objawowego zmniejsza częstość bólów głowy i jest co najmniej tak samo skuteczne jak leki profilaktyczne. [11] Ha H., Gonzalez A.: Migraine Headache Prophylaxis. Am Fam Physician. 2019 Jan 1; 99(1): 17–24. PMID: 30600979

W kilku badaniach oceniono rolę terapii uzupełniających i alternatywnych w leczeniu migreny przewlekłej (CM). Techniki biobehawioralne stosowane w przewlekłym bólu głowy

250

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

obejmują trening relaksacyjny, biofeedback termiczny, biofeedback elektromiograficzny i terapię poznawczo-behawioralną. Chociaż biofeedback, technika relaksacyjna i terapie poznawczo-behawioralne wykazały skuteczność w zapobieganiu migrenie epizodycznej, dane dotyczące skuteczności w migrenie przewlekłej są ograniczone. Modyfikacja behawioralna snu okazała się skuteczna w przypadku migreny transformowanej. Uzasadnieniem terapii poznawczo-behawioralnych w przewlekłej migrenie jest to, że przewlekły ból głowy powinien być rozpoznany i dokładnie zbadany przez pacjenta, aby można było skutecznie leczyć. Świadomość czynników, które przyspieszają lub pogarszają migrenę przewlekłą, powinna pozwolić pacjentom na stopniową modulację częstotliwości i czasu trwania napadów. Terapia poznawczo-behawioralna może być również wskazana w celu oceny przestrzegania zaleceń lekarskich i oceny modyfikowalnych czynników ryzyka CM. Inne powody, które skłaniają pacjentów z migreną przewlekłą do poszukiwania terapii poznawczo-behawioralnej i innych metod leczenia niefarmakologicznego, to słaba tolerancja i słaba reakcja na leki zapobiegawcze, historia nadużywania leków, ciąża, stres oraz niewystarczające strategie radzenia sobie ze stresem/bólem. Terapia poznawczo-behawioralna może być pomocna w ramach leczenia skojarzonego i powinna być zintegrowana z interwencjami farmakologicznymi, treningiem fizycznym i aerobowym. [16] Carod-Artal F.J.: Tackling chronic migraine: current perspectives. J Pain Res. 2014 Apr 8; 7:185–94. doi: 10.2147/JPR.S61819. PMID: 24748814; PMCID: PMC3986300

Techniki behawioralne obejmują szereg strategii – relaksacji, biofeedbacku termicznego i elektromiograficznego oraz terapii poznawczo-behawioralnej – które są wykorzystywane w terapii migreny głównie w celu nauczenia pacjentów, jak lepiej radzić sobie z objawami i identyfikacji potencjalnych czynników wywołujących ból głowy. Techniki relaksacyjne obejmują progresywną relaksację mięśni, trening autogenny i medytację. Trening biofeedback wykorzystuje urządzenia elektroniczne, aby pomóc pacjentowi zrozumieć i monitorować pewne procesy fizjologiczne związane z odczuwaniem bólu, takie jak napięcie mięśni, ciśnienie krwi i zmiany częstości akcji serca. Terapia poznawczo-behawioralna jest formą krótkiej i zorientowanej na objawy psychoterapii ukierunkowanej na radzenie sobie ze stresem. Techniki te mają zastosowanie w migrenie, zwłaszcza gdy istnieje niska tolerancja na strategie medyczne oraz w szczególnych przypadkach, gdy leki nie są wskazane, takich jak ciąża, choroby współistniejące lub dowody wcześniejszego nadużywania leków. Dodatkowo mogą być skuteczne w połączeniu z klasycznymi terapiami farmakologicznymi i pozwalają na pewien stopień samoleczenia, co może być korzystne dla niektórych pacjentów. Należy jednak wziąć pod uwagę, że strategie te nie dotyczą biologii migreny ani faktycznych mechanizmów bólu. [17] Puledda F., Shields K.: Non-Pharmacological Approaches for Migraine. Neurotherapeutics. 2018 Apr; 15(2): 336–345. doi: 10.1007/s13311-018-0623-6. PMID: 29616493; PMCID: PMC5935652

Migrena – przyczyny, objawy, diagnostyka

251

Leczenie behawioralne w nawracającej migrenie jest stosowane i opisywane przez ostatnie dekady. Najczęstsze sposoby terapii można podzielić na następujące kategorie: techniki relaksacyjne, terapia kognitywno-behawioralna („zarządzanie stresem”) oraz biofeedback. Istnieją dowody potwierdzające skuteczność powyższych strategii, jednak nie stwierdzono, która z nich jest najbardziej efektywna. Podobnie do skuteczności terapii lekami, w przypadku postępowania niefarmakologicznego indeks bólu głowy (wskaźnik częstości, ciężkości i/lub czasu trwania bólu) zmniejsza się o 50% u 30–60% pacjentów. W praktyce klinicznej rodzaj zastosowanej interwencji zależy od preferencji i indywidualnego nastawienia pacjenta i terapeuty. Ważnym elementem prowadzonego leczenia jest powtarzanie kilkusekundowych–minutowych sesji ćwiczeń samodzielnie w domu. Część chorych wymaga regularnych wizyt u specjalisty, by móc kontynuować terapię. Uzyskane rezultaty mogą się utrzymywać nawet kilka lat. Starania w zakresie odnalezienia mechanizmów działania technik behawioralnych dały pewne efekty. Do technik relaksacyjnych zalicza się: 1) progresywną relaksację mięśni, na przykład naprzemienne naprężanie i rozluźnianie odrębnych grup mięśniowych; 2) relaksację autogenną, na przykład uzyskiwanie stanu głębokiego rozluźnienia poprzez wyobrażenia ciepła i ociężałości w danych partiach ciała; 3) medytację, na przykład osiągnięcie równowagi psychicznej i relaksacji poprzez ciche powtarzanie słowa lub dźwięku. Terapia kognitywno-behawioralna to interwencja psychoterapeutyczna, której podstawowym celem jest uświadomienie pacjentowi roli jego nastawienia w generowaniu odpowiedzi na sytuacje stresowe i powiązania między stresem, natężeniem wysiłku i bólami głowy. Powyższe działania psychologiczne mają szczególną wartość właśnie w migrenie. Biofeedback oznacza wszelkie procedury dostarczające informacji o fizjologicznych procesach organizmu, na przykład temperaturze skóry palca, odbierane zazwyczaj za pośrednictwem urządzeń elektronicznych. Ma on zastosowanie w wielu specjalistycznych klinikach zajmujących się leczeniem bólów głowy, a w kilku przeprowadzonych badaniach naukowych potwierdzono skuteczność biofeedbacku w leczeniu migreny. Połączenie biofeedbacku z farmakoterapią może zwiększyć efektywność leczenia o 10–20%. [18] Linde M.: Migrena: współczesne kierunki leczenia. Pol. Prz. Neurol. 2008; supl. C: C1–C13; https://journals.viamedica.pl/polski_przeglad_neurologiczny/article/view/19988/15691. Przedruk z: Acta Neurologica Scandinavica 2006; 114: 71–83

W niedawnym randomizowanym badaniu porównano terapię poznawczo-behawioralną z amitryptyliną z edukacją w zakresie bólu głowy i amitryptyliną u 135 dzieci i młodzieży z przewlekłą migreną. Grupa aktywnej terapii poznawczo-behawioralnej wykazała znaczne zmniejszenie liczby dni z bólem głowy o 11,5 w porównaniu z grupą kontrolną po 20 tygodniach. Inne badanie z udziałem 61 pacjentów z migreną przewlekłą wykazało, że relaksacja wspomagana biofeedbackiem w połączeniu z terapią farmakologiczną była bardziej skuteczna w zmniejszaniu liczby dni z bólem głowy i zmniejszaniu spożycia leków przeciwbólowych niż sama

252

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

terapia farmakologiczna; te pozytywne wyniki zostały potwierdzone w nowszym pilotażowym randomizowanym badaniu na podobnych grupach pacjentów. [17] Puledda F., Shields K.: Non-Pharmacological Approaches for Migraine. Neurotherapeutics. 2018 Apr; 15(2): 336–345. doi: 10.1007/s13311-018-0623-6. PMID: 29616493; PMCID: PMC5935652

Diety na migrenę Na objawy kliniczne migreny wpływają zachowania żywieniowe i elementy żywieniowe. Zidentyfikowano kilka dietetycznych wyzwalaczy migreny, co doprowadziło do zdefiniowania strategii, takich jak diety eliminacyjne, diety ketogeniczne i kompleksowe diety, głównie w celu zapobiegania migrenie. Niedawny przegląd literatury wykazał, że dieta ketogeniczna, bogata w kwas foliowy, niskotłuszczowa, zmodyfikowana Atkinsa i bogata w omega-3 o niskiej zawartości omega-6 wykazała korzystne efekty. Wspomniano również o diecie śródziemnomorskiej, ale z mniejszą liczbą dostępnych danych. Diety ketogeniczne prowadzą do podniesienia ciał ketonowych, co ostatnio okazało się korzystne w profilaktyce migreny. Ciała ketonowe działają na funkcjonowanie mitochondriów, stres oksydacyjny, pobudliwość mózgową, stan zapalny i mikrobiom jelitowy. Dieta niskoglikemiczna może być również przydatna w migrenie. Ta dieta została zaproponowana w celu obniżenia stanu zapalnego. Sugeruje się również, że równowaga między spożyciem kwasów tłuszczowych omega-6 i omega-3 zmniejsza reakcje zapalne, poprawia funkcję płytek krwi i reguluje napięcie naczyń. Dlatego strategia żywieniowa zmniejszająca omega-6 i zwiększająca spożycie kwasów tłuszczowych omega-3 może okazać się korzystna w przypadku migreny. Wykazano, że poziomy sodu są wyższe w płynie mózgowo-rdzeniowym pacjentów z migreną niż w grupie kontrolnej, szczególnie podczas napadu bólu głowy. Wykazano jednak, że efekty diety niskosodowej zależą od kilku czynników, które należy ocenić przed uznaniem jej za korzystną dla migreny. Chociaż wykazano, że dieta niskosodowa chroni osoby starsze, w populacji młodych kobiet bez nadciśnienia i z niskim lub prawidłowym wskaźnikiem masy ciała (BMI) wykazano, że dieta wysokosodowa jest korzystna. Dlatego spożycie sodu powinno być dostosowane do konkretnych populacji pacjentów. Na przykład dieta uboga w sód może być odpowiednia dla pacjentów z naczyniowymi czynnikami ryzyka, takimi jak nadciśnienie, podczas gdy dieta bogata w sód może być odpowiednia u pacjentów z chorobami współistniejącymi, takimi jak zespół tachykardii posturalnej lub u osób z niskim ciśnieniem krwi lub niskim BMI. Badania wykazały, że suplementacja kwasem foliowym jest korzystna w przypadku migreny. Kilka badań wykazało, że różne choroby przewodu pokarmowego są związane z migreną. Migrenie często towarzyszą objawy żołądkowo-jelitowe, w tym nudności, wymioty, niestrawność i zaburzenia pracy jelit. Stwierdzono również, że bóle głowy występują częściej u pacjentów z zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi. Migrena

Migrena – przyczyny, objawy, diagnostyka

253

brzuszna jest jednostką dotykającą dzieci. Badania sugerują również, że migrena jest związana z chorobą zapalną jelit i celiakią. Dowody w piśmiennictwie wykazały, że stosowanie probiotyków może być przydatne w przypadku niektórych zaburzeń neurologicznych, takich jak choroba Parkinsona. W przypadku migreny dowody te są jednak ograniczone i wymagane są randomizowane badania na dużą skalę, aby ocenić, czy mikrobiota jelitowa jest zaangażowana w patogenezę migreny i czy probiotyki są skuteczne i bezpieczne dla pacjentów z migrenowymi bólami głowy. Sugeruje się, że ze względu na zwiększoną przepuszczalność jelit, substancje prozapalne mogą dotrzeć do układu trójdzielnego i wywołać napady migrenowe. Ta teoria jest zgodna z wcześniejszymi odkryciami wykazującymi, że istnieje związek między migrenowym bólem głowy a różnymi chorobami zapalnymi, w tym alergiami i astmą. Ogólnie rzecz biorąc, dowody sugerują, że zmiany w mikroflorze jelitowej wynikające ze zmian w diecie i prawdopodobnie zmniejszenie stanu zapalnego mogą mieć znaczący wpływ na migrenę. Zasugerowano również, że migrenę można złagodzić poprzez podejście dietetyczne o korzystnym wpływie na mikrobiotę jelitową i oś jelitowo-mózgową, w tym odpowiednie spożycie błonnika, dietę o niskim indeksie glikemicznym, suplementację witaminą D i kwasami tłuszczowymi omega-3, niskotłuszczową dietę wegańską, dietę bezglutenową, probiotyki i diety odchudzające. Witaminy, suplementy (np. magnez, ryboflawina, koenzym Q10) i preparaty ziołowe (np. złocień maruna i lepiężnik) jako nutraceutyki były od dawna rozważane w leczeniu migreny. Środki te mogą być korzystne, ale mogą również powodować działania niepożądane, a pacjenci muszą być świadomi ich potencjalnej toksyczności i interakcji z innymi składnikami diety lub lekami. Na przykład przypadki hepatotoksyczności w odniesieniu do lepiężnika podkreślały potrzebę zachowania ostrożności i monitorowania bezpieczeństwa w odniesieniu do nutraceutyków. [19] Gazerani P.: Migraine and Diet. Nutrients. 2020 Jun 3; 12(6):1658. doi: 10.3390/nu12061658. PMID: 32503158; PMCID: PMC7352457

Nutraceutyki definiuje się jako żywność lub suplementy diety, które zapewniają korzyści lecznicze lub zdrowotne. Ich stosowanie staje się coraz bardziej popularne w populacji ogólnej. Są szczególnie atrakcyjne dla pacjentów z chorobami przewlekłymi, którzy mają nadzieję uniknąć problemów związanych z długoterminowym przyjmowaniem leków na receptę. U pacjentów z migreną stosowanie tego rodzaju terapii niefarmakologicznej wzrasta. Najczęściej stosowanymi nutraceutykami, które wykazały pewne dowody w zapobieganiu migrenie, są ryboflawina (witamina B2), koenzym Q10 (CoQ10), magnez, ekstrakt z korzenia lepiężnika (Petasites hybridus) i złocień maruna (Tanacetum parthenium). Nutraceutyki, zwłaszcza ryboflawina i magnez, stanowią dobrą opcję dla pacjentów z chorobami współistniejącymi i przyjmujących jednocześnie leki lub dla pacjentów, którzy nie tolerują działań niepożądanych leków. Są też tanie i łatwo dostępne.

254

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

[17] Puledda F., Shields K.: Non-Pharmacological Approaches for Migraine. Neurotherapeutics. 2018 Apr; 15(2): 336–345. doi: 10.1007/s13311-018-0623-6. PMID: 29616493; PMCID: PMC5935652

Petasites, ekstrakt z lepiężnika, jest skuteczny w profilaktycznym leczeniu migreny w dawkach od 50 do 75 mg dwa razy dziennie. Chociaż Amerykańska Akademia Neurologii wycofała swoje wytyczne z 2012 r. dotyczące terapii uzupełniającej w następstwie poważnych obaw związanych z bezpieczeństwem lepiężnika, Kanadyjskie Towarzystwo Bólu Głowy nadal zdecydowanie zaleca jego stosowanie. Kanadyjskie Towarzystwo Bólu Głowy ostrzega, że należy używać wyłącznie produktów przygotowanych do handlu, które przeszły federalną inspekcję sanitarną. Inne terapie, które prawdopodobnie są skuteczne, to ryboflawina (400 mg na dobę) i złocień maruna (Tanacetum parthenium). Prawdopodobnie skuteczne są koenzym Q10, 100 mg trzy razy dziennie i dicytrynian magnezu, 600 mg dziennie. [11] Ha H., Gonzalez A.: Migraine Headache Prophylaxis. Am Fam Physician. 2019 Jan 1; 99(1): 17–24. PMID: 30600979

W dużym randomizowanym badaniu kontrolowanym, przeprowadzonym w 3 grupach dorosłych, oceniającym wpływ podawania lepiężnika, wykazano istotną redukcję częstości migrenowych bólów głowy. W mniejszym badaniu potwierdzono korzystne działanie lepiężnika w profilaktyce migreny u dzieci. W badaniach wykazujących korzystny wynik stosowano produkt europejski w dawkach 100–200 mg/24 h. Lepiężnik jest dobrze tolerowany, jednak ze względu na naturalną zmienność składu produktów ziołowych zaleca się chorym przyjmowanie preparatów przebadanych w badaniach kontrolowanych. Do możliwych działań niepożądanych należą: nudności, wymioty, biegunka i zaparcia. [20] Kemper K.J., Breuner C.C.: Medycyna komplementarna, holistyczna i integracyjna: bóle głowy. Pediatr. Dypl. 2010; 14(6): 57–62, 70. https://podyplomie.pl/publish/system/articles/pdfarticles/000/012/368/original/57-62.pdf [dostęp: 9 VII 2021 r.]

Mechanizm działania lepiężnika nie jest znany. Główne substancje czynne w lepiężniku to petazyna i izopetazyna. Działają one przeciwzapalnie oraz rozkurczają tętnice mózgowe poprzez hamowanie syntezy leukotrienów. Przypuszcza się również, że lepiężnik wpływa na blokowanie kanałów wapniowych. Taki mechanizm działania ma jeden z leków rekomendowanych w leczeniu prewencyjnym migreny – flunaryzyna. Przeciwskurczowe i przeciwzapalne działanie lepiężnika oraz możliwe blokowanie kanałów wapniowych stanowią uzasadnienie prób jego zastosowania w profilaktyce napadów migreny. Po raz pierwszy informacje o korzyściach klinicznych z zastosowania lepiężnika w leczeniu prewencyjnym migreny opublikowali Grossmann i Schmidramsl w 2000 roku. Zostało to potwierdzone w innych randomizowanych badaniach kontrolowanych. Wyciąg z korzenia lepiężnika zmniejszał częstość napadów migreny o ok. 60% w ciągu

Migrena – przyczyny, objawy, diagnostyka

255

3 miesięcy leczenia. Wyciąg z lepiężnika jako jedyny „naturalny” suplement uzyskał poziom A w rekomendacjach Amerykańskiej Akademii Neurologicznej. Należy zachować ostrożność podczas stosowania produktów z lepiężnika ze względu na ryzyko toksycznego uszkodzenia wątroby. Konieczne są dalsze badania, aby potwierdzić skuteczność oraz bezpieczeństwo lepiężnika w dłuższym czasie. Nie powinien być on stosowany przez kobiety w ciąży, małe dzieci oraz osoby z poważnymi schorzeniami wątroby i nerek. [15] Kopka M.: Lepiężnik w profilaktyce migreny. Migrena news 2018; 1(3): 100–103. http://www. ptbg.pl/pdf/MS-2018-3.pdf [dostęp: 9 VII 2021 r.]

Jedną z najlepiej przebadanych roślin w profilaktyce migreny u dorosłych jest złocień maruna (Tanacetum parthenium). Właściwości przeciwmigrenowe przypisuje się głównemu aktywnemu składnikowi, partenolidowi, który ma wiele działań, w tym rozluźnienie mięśni gładkich naczyń, hamowanie uwalniania serotoniny z płytek krwi oraz działanie przeciwzapalne. [21] Guilbot A., Bangratz M., Ait Abdellah S., Lucas C.: A combination of coenzyme Q10, feverfew and magnesium for migraine prophylaxis: a prospective observational study. BMC Complement Altern Med. 2017 Aug 30; 17(1): 433. doi: 10.1186/s12906-017-1933-7. PMID: 28854909; PMCID: PMC5577764

Suszone liście złocienia przyjmowane doustnie przez co najmniej 4–6 tygodni wspomagały profilaktykę migreny w badaniach z udziałem osób dorosłych. Na przykład w jednym randomizowanym badaniu kontrolowanym stosowanie złocienia związane było z 70% redukcją częstości napadów bólowych. Działania niepożądane zaobserwowane u 5–15% chorych obejmowały aftowe zapalenie jamy ustnej i dyskomfort w nadbrzuszu. Ból głowy z odbicia może pojawić się po zaprzestaniu suplementacji. Jakość preparatów złocienia jest różna w zależności od gatunku, warunków wzrostu i procesu przetwarzania. Chorzy przyjmujący złocień powinni zostać poinformowani o konieczności stosowania preparatów standaryzowanych od wiarygodnych producentów. [20] Kemper K.J., Breuner C.C.: Medycyna komplementarna, holistyczna i integracyjna: bóle głowy. Pediatr. Dypl. 2010; 14(6): 57–62, 70. https://podyplomie.pl/publish/system/articles/pdfarticles/000/012/368/original/57-62.pdf [dostęp: 9 VII 2021 r.]

Udowodniono, że lecznicze właściwości, w tym przeciwmigrenowe, złocienia maruny, determinuje partenolid obecny w nadziemnych częściach rośliny, zwłaszcza w liściach. Związek jest laktonem seskwiterpenowym należącym do klasy germakranolidów. Potwierdzono badaniami in vitro, że partenolid wpływa na neuronalne uwalnianie serotoniny. Tassorelli i wsp. badali przeciwmigrenowe działanie partenolidu izolowanego z Tanacetum parthenium, jak również wyciągów przygotowanych z surowca o różnej zawartości partenolidu. Testy prowadzono na modelu zwierzęcym, który opiera się na indukowaniu zmian w różnych obszarach mózgu szczurów, przez podanie

256

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

nitrogliceryny. Skutkiem tego było wystąpienie migrenowych bólów głowy. Uzyskane w doświadczeniu rezultaty potwierdziły zdolność partenolidu i zawierających go wyciągów do hamowania aktywowanych chemicznie neuronów w różnych obszarach mózgu zwierząt. W leczeniu migreny stosuje się preparaty doustne. Dostępne dane piśmiennictwa wskazują na wykorzystywanie w profilaktyce migreny różnego typu przetworów z surowca. Preparaty zawierają często sproszkowany surowiec (liście), którego dzienna dawka powinna wynosić 50–250 mg (0,2–0,6 mg partenolidu). Ponadto tradycyjne stosowanie zakłada picie 3 filiżanek naparu dziennie, przygotowanego z 2 łyżeczek rozdrobnionego surowca na filiżankę i zaparzanego 15 minut. Może być również stosowana nalewka: 5–20 kropli na dobę. Istnieje możliwość stosowania liofilizowanych lub świeżych liści (1–3 liści raz lub dwa razy dziennie, 25–50 mg), z posiłkiem lub po nim. Preparaty z Tanacetum parthenium wykazują aktywność przeciwmigrenową, jeżeli są stosowane przez dłuższy czas – pierwsze efekty są zauważalne po 4–6 tygodniach leczenia. W badaniach klinicznych, oceniających skuteczność działania złocienia w profilaktyce i leczeniu migreny, pacjentom aplikowano preparaty zawierające m.in. suche wyciągi alkoholowe czy sproszkowane liście Tanacetum parthenium średnio przez okres kilku miesięcy. Na podstawie wyników badań można stwierdzić, że stosowanie złocienia maruny jest bezpieczne. Podawane pacjentom preparaty były dobrze tolerowane, a występujące rzadko efekty uboczne miały lekki przebieg i były odwracalne po zakończeniu terapii. Działania niepożądane, o których donoszą Johnson i Murphy, dotyczyły w większym stopniu grup, którym podawano placebo. W innych badaniach, działania uboczne aplikowanych wyciągów z Tanacetum parthenium były porównywalne dla grupy badanej i kontrolnej. Pojawiające się u pacjentów działania niepożądane dotyczyły głównie przewodu pokarmowego (ból brzucha, reakcje alergiczne, biegunka, wzdęcia, niestrawność, nudności, wymioty). W przypadku, gdy przyjmowane wyciągi nie były kapsułkowane, niektórzy pacjenci skarżyli się także na: gorzki smak w ustach, suchy i bolący język, stany zapalne ust lub języka, utratę smaku, owrzodzenie jamy ustnej, opuchnięcie warg. Ponadto w literaturze odnotowano występowanie po zakończeniu terapii złocieniem maruną „syndrom odstawienia”, którego oznakami były: objawy z odbicia, niepokój, bezsenność, sztywność mięśni i stawów. Dotyczyły one jednak pacjentów przerywających leczenie po długotrwałym zażywaniu Tanacetum parthenium. Złocień maruna nie wpływał na ciśnienie krwi, tętno, masę ciała, nie zaobserwowano również zmian w obrazie krwi, poziomie kreatyniny i elektrolitów, zmian w stężeniu cukru we krwi oraz enzymów wątrobowych. [22] Studzińska-Sroka E., Znajdek-Awiżeń P., Gawron-Gzella A.: Badania nad działaniem przeciwmigrenowym złocienia maruny (Tanacetum parthenium (L.) Sch. Bip.). Wiad. Lek. 2013; 66(2) cz. 2: 189–193

Migrena – przyczyny, objawy, diagnostyka

257

Magnez Stosowanie magnezu badano zarówno pod kątem leczenia, jak i zapobiegania ostrym atakom migreny. Niski poziom magnezu w surowicy i niskie stężenie wewnątrzkomórkowe w różnych komórkach i mózgu zostały powiązane z migreną zarówno w okresie napadowym, jak i międzynapadowym. Postuluje się, że osoby z migreną wydzielają nadmierne ilości magnezu z powodu stresu, co prowadzi do hipomagnezemii, co z kolei nasila depresję rozprzestrzeniającą się w korze, uwalnianie neuroprzekaźników, w tym substancji P, agregację płytek krwi i zwężenie naczyń. Niedawna metaanaliza pięciu randomizowanych badań z podwójnie ślepą próbą, kontrolowanych placebo, wykazała zmniejszenie liczby napadów migreny o 22–43% po doustnym leczeniu magnezem. Badanie Piekart et al. z 1996 r. daje najlepszy dowód względem skuteczności magnezu podawanego doustnie. W tym badaniu dicytrynian trimagnezu w dawce 600 mg podawany 81 pacjentom z migreną przez okres 12 tygodni porównywano z placebo. Osoby z migreną leczone magnezem miały 41,6% redukcję liczby ataków w porównaniu do 15% w grupie placebo. W praktyce zaleca się codzienne przyjmowanie 400 mg tlenku magnezu lub chelatowanego magnezu (np. glukonian magnezu, glicynian, asparaginian). Ból żołądka, nudności i biegunka są możliwymi działaniami niepożądanymi, które mogą wystąpić podczas stosowania ze względu na słabe wchłanianie, ale jeśli są tolerowane, należy stosować co najmniej przez miesiąc przed zaobserwowaniem korzyści. Jeżeli po miesiącu nie zauważy się żadnych korzyści, ale jest dobrze tolerowany, dawkę można zwiększyć do 400 mg 2 lub 3 razy dziennie. Należy pamiętać, że w przypadku niewydolności nerek należy unikać magnezu, gdyż może on stwarzać ryzyko toksyczności (arytmie, niedociśnienie, splątanie, śpiączka i śmierć). [23] Patel P.S., Minen M.T.: Complementary and Integrative Health Treatments for Migraine. J Neuroophthalmol. 2019 Sep; 39(3): 360–369. doi: 10.1097/WNO.0000000000000841. PMID: 31403967; PMCID: PMC7769000

Witamina B2 W randomizowanym badaniu kontrolowanym placebo z udziałem 55 dorosłych chorych na migrenę, którzy otrzymywali 200 mg ryboflawiny 2 razy na dobę (z posiłkami) przez 3 miesiące zaobserwowano 68% redukcję częstości, nasilenia i czasu trwania napadów migrenowych w porównaniu z grupą chorych przyjmujących placebo. Powyższe wyniki ponownie uzyskano w innych badaniach wśród dorosłych cierpiących na migreny. Ryboflawina jest dobrze tolerowana, a jedynym zauważalnym działaniem niepożądanym jest intensywnie żółte zabarwienie moczu. [20] Kemper K.J., Breuner C.C.: Medycyna komplementarna, holistyczna i integracyjna: bóle głowy. Pediatr. Dypl. 2010; 14(6): 57–62, 70. https://podyplomie.pl/publish/system/articles/pdfarticles/000/012/368/original/57-62.pdf [dostęp: 9 VII 2021 r.]

258

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

Od kilkunastu lat prowadzone są badania nad rolą melatoniny w patofizjologii migreny. W przeprowadzonych dotychczas doświadczeniach wykazano, że hormon ten, jako przeciwutleniacz, bierze udział w wymiataniu wolnych rodników i regulacji enzymów uczestniczących w tym procesie. Prawdopodobnie melatonina wpływa także na regulację odpowiedzi immunologicznej organizmu poprzez swoje działanie immunomodulujące. Ma zdolność pobudzania odpowiedzi komórkowej i humoralnej oraz przyspieszania gromadzenia mediatorów zaangażowanych w ich przebieg, zarówno w warunkach in vitro, jak i in vivo. Dowiedziono ponadto, że melatonina wykazuje działanie przeciwzapalne, hamując między innymi syntezę prostaglandyny E2 – substancji zaangażowanej w rozwój okołonaczyniowego zapalenia neurogennego. Neurogenne zapalenie w oponach mózgu jest reakcją zapalną wywołaną bodźcami nerwowymi. W patofizjologii napadu migreny istotną rolę odgrywa tlenek azotu (NO). Zastosowanie dożylne donorów tlenku azotu (np. nitrogliceryny) u pacjentów z migreną indukuje napad bólu głowy. Tlenek azotu jest syntetyzowany z aminokwasu L-argininy przy udziale enzymu syntazy tlenku azotu (NOS). Zaobserwowano, że melatonina ma zdolność hamowania tego enzymu. Melatonina wywiera wpływ na wydzielanie serotoniny oraz hamuje wydzielanie dopaminy, neuroprzekaźników zaangażowanych w procesie transmisji bólu w migrenie. [24] Zduńska A., Kochanowski J.: Rola melatoniny w patofizjologii i terapii migreny. Aktualn. Neurol. 2012; 12(1): 50–56

Literatura badająca skuteczność melatoniny w profilaktyce migreny powiększa się, ale pozostaje ograniczona. Jak dotąd istnieją tylko 4 wysokiej jakości kontrolowane badania kliniczne, ale wykazały one pewne sprzeczne wyniki. Melatonina z dużym prawdopodobieństwem przyniesie korzyści w profilaktyce migreny i może mieć podobną skuteczność jak inne główne leki zapobiegawcze. Pożądane są dalsze badania nad doskonałym projektem w metodologii, farmakologii i terapii, aby wyjaśnić specyficzną rolę melatoniny w terapii migreny. [25] Long R., Zhu Y., Zhou S.: Therapeutic role of melatonin in migraine prophylaxis: A systematic review. Medicine (Baltimore). 2019 Jan; 98(3): e14099. doi: 10.1097/MD.0000000000014099. PMID: 30653130; PMCID: PMC6370052

Można rozważyć fizjoterapię jako wsparcie i uzupełnienie farmakologicznego leczenia migreny. Rośnie liczba dowodów na to, że fizjoterapia może odgrywać ważną rolę w leczeniu migreny. Według literatury nawet 80% pacjentów z migreną zgłasza ból szyi w trakcie trwania migreny. Częstość występowania bólu szyi jest nawet większa niż częstość występowania nudności, które są uważane za część kryteriów diagnostycznych migreny. Obecność bólu szyi jest związana z gorszym obrazem klinicznym migreny i może nawet zmniejszać odpowiedź na leczenie farmakologiczne, wzmacniając tym samym obciążenie migreną. Ponadto odczuwanie napięcia w mięśniach szyi wiąże się z silniejszymi napadami migreny, krótszymi fazami międzynapadowymi, a nawet utrzymującym się bólem głowy.

Migrena – przyczyny, objawy, diagnostyka

259

Ostatnie badania sugerują, że leczenie manualne punktów spustowych oraz rozciąganie mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i czworobocznego – szczególnie w połączeniu z leczeniem mięśni podpotylicznych – znacznie zmniejszają nasilenie i osłabienie migreny. [26] Carvalho G.F., Schwarz A., Szikszay T.M., Adamczyk W.M., Bevilaqua-Grossi D., Luedtke K.: Physical therapy and migraine: musculoskeletal and balance dysfunctions and their relevance for clinical practice. Braz J Phys Ther. 2020 Jul–Aug; 24(4): 306–317. doi: 10.1016/j.bjpt.2019.11.001. Epub 2019 Nov 29. PMID: 31813696; PMCID: PMC7351966

Akupunktura to stosunkowo nowa opcja leczenia migreny. Cochrane Systematic Review (2016) donosi, że akupunktura jest użyteczną alternatywą leczenia, które skraca czas trwania i częstotliwość migreny – zarówno przewlekłej, jak i epizodycznej. Obecnie akupunktura jest uważana za bezpieczną, pomocną i dostępną alternatywę dla pacjentów, którzy nie zareagowali lub nie zastosowali się do konwencjonalnej farmakoterapii; warto również wspomnieć, że badań dotyczących akupunktury jest znacznie więcej w populacji osób dorosłych niż w populacji pediatrycznej. Terapia akupunkturą jest skuteczna dopiero po określonej liczbie sesji (minimum 6–8), ale najbardziej efektywny czas (np. częstotliwość wizyt, kiedy rozpocząć akupunkturę) nie został jeszcze określony. [27] Urits I., Patel M., Putz M.E., Monteferrante N.R., Nguyen D., An D., Cornett E.M., Hasoon J., Kaye A.D., Viswanath O.: Acupuncture and Its Role in the Treatment of Migraine Headaches. Neurol Ther. 2020 Dec; 9(2): 375–394. doi: 10.1007/s40120-020-00216-1. Epub 2020 Oct 1. PMID: 33001385; PMCID: PMC7606388

Wyniki randomizowanych badań kontrolowanych wykazują, że akupunktura może pomóc zarówno dorosłym, jak i dzieciom cierpiącym na przewlekłe bóle głowy. Leczenie na ogół stosuje się 1–2 razy w tygodniu przez 4–6 tygodni. Działania niepożądane występują rzadko i, tak jak przy wszystkich wkłuciach, mogą obejmować niewielkie krwawienie, zasinienie i zakażenie. Korzyści utrzymują się podczas 6-miesięcznej obserwacji. W porównaniu z wieloma innymi metodami akupunktura okazała się opłacalna. [20] Kemper K.J., Breuner C.C.: Medycyna komplementarna, holistyczna i integracyjna: bóle głowy. Pediatr. Dypl. 2010; 14(6): 57–62, 70. https://podyplomie.pl/publish/system/articles/pdfarticles/000/012/368/original/57-62.pdf [dostęp: 9 VII 2021 r.]

Techniki neurostymulacyjne wykorzystywane w leczeniu migreny obejmują różne metody – od głębokiej stymulacji mózgu, poprzez stymulację nerwów obwodowych, aż do nieinwazyjnych metod stymulacji przezczaszkowej. Stymulacja nerwów obwodowych (nerwów potylicznych, nadoczodołowych) jest jedną z nieinwazyjnych, bezpiecznych metod leczenia pierwotnych bólów głowy. CEFALY® to innowacyjne urządzenie stosowane w leczeniu większości typów migren, w tym do leczenia migreny przewlekłej. Emituje mikroimpulsy, które oddziałują na nerwy nadoczodołowe i nadbloczkowe – gałęzie nerwu trójdzielnego, zmniejszając częstość ataków migrenowych. [28] Rożniecki J.J., Stępień A., Domitrz I.: Leczenie migreny przewlekłej – zalecenia opracowane przez Grupę Ekspertów Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy i Sekcji Badania Bólu Polskiego

260

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

Towarzystwa Neurologicznego na podstawie międzynarodowych zaleceń i najnowszej literatury. Pol. Prz. Neurol. 2018; 14(2): 60–66. https://journals.viamedica.pl/polski_przeglad_neurologiczny/ article/view/59286/45064 [dostęp: 9 VII 2021 r.]

Leczenie migreny hemiplegicznej obejmuje leczenie farmakologiczne lekami zapobiegawczymi. Ciężkie ataki mogą wymagać hospitalizacji i dodatkowych środków. Pacjenci z migreną hemiplegiczną mogą być leczeni tymi samymi lekami zapobiegawczymi, które są stosowane w przypadku typowej migreny z aurą, z wyjątkiem środków, które mogą nasilać niedokrwienie. Leczenie ostrych epizodów odbywa się głównie za pomocą NLPZ i leków przeciwwymiotnych. Donosowa ketamina podana na początku napadu okazała się korzystna u pacjentów z rodzinną migreną hemiplegiczną. Stosowanie tryptanów w hemiplegicznej migrenie jest kontrowersyjne. Werapamil był stosowany jako środek profilaktyczny i poronny na migrenę hemiplegiczną. Inne leki stosowane w leczeniu profilaktycznym obejmują flunaryzynę, ketaminę, lamotryginę i nalokson. Badania nierandomizowane sugerują, że acetazolamid może być skutecznym lekiem zapobiegawczym w rodzinnej migrenie hemiplegicznej. U pacjentów z migreną hemiplegiczną w ramach leczenia zapobiegawczego zaleca się wstępne leczenie werapamilem, flunaryzyną lub acetazolamidem. Pacjenci, którzy nie reagują na te leki, powinni wypróbować lamotryginę, szczególnie ci, u których częściej występują objawy aury niż ból głowy. Inne leki zapobiegawcze, które można zastosować (jak w innych typowych migrenach z aurą), to amitryptylina, topiramat i kwas walproinowy. Tryptany i ergotaminy są zwykle przeciwwskazane w przypadku migreny hemiplegicznej ze względu na obawę o potencjalny skurcz naczyń mózgowych. Niektórzy specjaliści zalecają również unikanie beta-blokerów jako terapii zapobiegawczej u pacjentów z migreną hemiplegiczną, jak w przypadku migreny z aurą pnia mózgu. Należy zidentyfikować czynniki wywołujące hemiplegiczny migrenowy ból głowy i w miarę możliwości ich unikać. [29] Kumar A., Samanta D., Emmady P.D., Arora R.: Hemiplegic Migraine. 2020 Dec 12. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 30020674

Leczenie migreny związanej z menstruacją W przypadku migreny menstruacyjnej rozpoczęcie leczenia zapobiegawczego przed spodziewanym początkiem migreny może pomóc w zapobieganiu niesprawności i zmniejszeniu nasilenia. Frovatryptan (Frova), naratryptan (Amerge) i zolmitryptan (Zomig) wykazały skuteczność. Frovatryptan ma najsilniejsze dowody i jest poparty dwoma badaniami klinicznymi. W jednym badaniu grupy z frovatryptanem miały mniejszą częstość występowania bólów menstruacyjnych w okresie sześciu dni w porównaniu z placebo (52% z frovatryptanem 2,5 mg na dobę, w porównaniu z 41%

Migrena – przyczyny, objawy, diagnostyka

261

z frovatryptanem 2,5 mg dwa razy na dobę, w porównaniu z 67% z placebo; P < 0,0001). W jednym badaniu korzystne okazały się naratryptani zolmitryptan. [11] Ha H., Gonzalez A.: Migraine Headache Prophylaxis. Am Fam Physician. 2019 Jan 1; 99(1): 17–24. PMID: 30600979

Bibliografia 1. Stępień A.: Kryteria diagnostyczne i leczenie migreny w oparciu o obowiązujące zalecenia międzynarodowe. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Bólu Głowy dotyczące leczenia migreny. Med. Dypl. 2011(20); 9(186): 81–87. https://podyplomie.pl/publish/system/articles/pdfarticles/000/010/ 874/original/Strony_od_MpD_2011_09-9.pdf?1468500015 [dostęp: 9 VII 2021 r.] 2. Stępień A., Kozubski W., Rożniecki J., Domitrz I.: Leczenie migreny. Zalecenia opracowane przez grupę ekspertów Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy, Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Sekcji Badania Bólu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Ból 2020; 21(2): 11–30. DOI: 10.5604/01.3001.0014.4591 3. Owecki M.K., Łukasik M., Kozubski W.: Współczesne zasady farmakoterapii migreny. Nowiny Lek. 2011; 80(2): 116–125. http://www.jms.ump.edu.pl/uploads/2011/2/116_2_80_2011.pdf [dostęp: 9 VII 2021 r.] 4. Stępień A.: Czego uczą nas nowe rekomendacje dotyczące leczenia migreny? Migrena news 2020; 3(3): 41–44. http://www.ptbg.pl/pdf/MS-2020-3.pdf [dostęp: 9 VII 2021 r.] 5. Domitrz I.: Napad migreny – postępowanie farmakologiczne. Migrena news 2019/2020; 2/3(4–1): 123–126. http://www.ptbg.pl/pdf/MS-2019-4.pdf [dostęp: 9 VII 2021 r.] 6. Chądzyński P., Domitrz I.: Migrena – najważniejsze odkrycia i aktualne terapie. Migrena news 2019; 2(3): 93–97. http://www.ptbg.pl/pdf/MS-2019-3.pdf [dostęp: 9 VII 2021 r.] 7. Kacprzak A., Domitrz I.: Sumatryptan w leczeniu napadu migreny – przegląd piśmiennictwa. Migrena news 2020; 3(4): 65–70. http://www.ptbg.pl/pdf/MS-2020-4.pdf [dostęp: 9 VII 2021 r.] 8. Domitrz I.: Co po tryptanach – perspektywy terapii migreny. Migrena news 2019; 2(1): 18–27. http://www.ptbg.pl/pdf/MS-2019-1.pdf. Przedruk z CNS Reviews 2018; 2(1): 125–137 9. Pescador Ruschel M.A., De Jesus O.: Migraine Headache. 2021 Feb 7. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 32809622 10. Murphy C, Hameed S.: Chronic Headaches. 2021 Mar 2. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 32644509 11. Ha H., Gonzalez A.: Migraine Headache Prophylaxis. Am Fam Physician. 2019 Jan 1; 99(1): 17–24. PMID: 30600979 12. Boczarska-Jedynak M., Sławek J.: Praktyczne aspekty leczenia migreny przewlekłej toksyną botulinową typu A. Pol. Prz. Neurol. 2017; 13(4): 189–198. https://journals.viamedica.pl/polski_przeglad_neurologiczny/article/view/55244/41550 [dostęp: 9 VII 2021 r.] 13. Stępień A.: Nowoczesne leczenie migreny. Ból 2019; 20(1): 39–44. DOI: 10.5604/01.3001.0013.4581 14. Boczarska-Jedynak M.: Jakie postępowanie należy wdrożyć, aby nie dopuścić do transformacji migreny epizodycznej w przewlekłą? Migrena news 2020; 3(2): 20–24. http://www.ptbg.pl/pdf/ MS-2020-2.pdf [dostęp: 9 VII 2021 r.] 15. Kopka M.: Lepiężnik w profilaktyce migreny. Migrena news 2018; 1(3): 100–103. http://www.ptbg. pl/pdf/MS-2018-3.pdf [dostęp: 9 VII 2021 r.]

262

Medycyna – przegląd piśmiennictwa

16. Carod-Artal F.J.: Tackling chronic migraine: current perspectives. J Pain Res. 2014 Apr 8; 7: 185–94. doi: 10.2147/JPR.S61819. PMID: 24748814; PMCID: PMC3986300. 17. Puledda F., Shields K.: Non-Pharmacological Approaches for Migraine. Neurotherapeutics. 2018 Apr; 15(2): 336–345. doi: 10.1007/s13311-018-0623-6. PMID: 29616493; PMCID: PMC5935652. 18. Linde M.: Migrena: współczesne kierunki leczenia. Pol. Prz. Neurol. 2008; supl. C: C1–C13; https:// journals.viamedica.pl/polski_przeglad_neurologiczny/article/view/19988/15691. Przedruk z: Acta Neurologica Scandinavica 2006; 114: 71–83 19. Gazerani P.: Migraine and Diet. Nutrients. 2020 Jun 3; 12(6): 1658. doi: 10.3390/nu12061658. PMID: 32503158; PMCID: PMC7352457 20. Kemper K.J., Breuner C.C.: Medycyna komplementarna, holistyczna i integracyjna: bóle głowy. Pediatr. Dypl. 2010; 14(6): 57–62, 70. https://podyplomie.pl/publish/system/articles/pdfarticles/000/012/ 368/original/57-62.pdf [dostęp: 9 VII 2021 r.] 21. Guilbot A., Bangratz M., Ait Abdellah S., Lucas C.: A combination of coenzyme Q10, feverfew and magnesium for migraine prophylaxis: a prospective observational study. BMC Complement Altern Med. 2017 Aug 30; 17(1): 433. doi: 10.1186/s12906-017-1933-7. PMID: 28854909; PMCID: PMC5577764 22. Studzińska-Sroka E., Znajdek-Awiżeń P., Gawron-Gzella A.: Badania nad działaniem przeciwmigrenowym złocienia maruny (Tanacetum parthenium (L.) Sch. Bip.). Wiad. Lek. 2013; 66(2) cz. 2: 189–193 23. Patel P.S., Minen M.T.: Complementary and Integrative Health Treatments for Migraine. J Neuroophthalmol. 2019 Sep; 39(3): 360–369. doi: 10.1097/WNO.0000000000000841. PMID: 31403967; PMCID: PMC7769000 24. Zduńska A., Kochanowski J.: Rola melatoniny w patofizjologii i terapii migreny. Aktualn. Neurol. 2012; 12(1): 50–56 25. Long R., Zhu Y., Zhou S.: Therapeutic role of melatonin in migraine prophylaxis: A systematic review. Medicine (Baltimore). 2019 Jan; 98(3): e14099. doi: 10.1097/MD.0000000000014099. PMID: 30653130; PMCID: PMC6370052 26. Carvalho G.F., Schwarz A., Szikszay T.M., Adamczyk W.M., Bevilaqua-Grossi D., Luedtke K.: Physical therapy and migraine: musculoskeletal and balance dysfunctions and their relevance for clinical practice. Braz J Phys Ther. 2020 Jul–Aug; 24(4): 306–317. doi: 10.1016/j.bjpt.2019.11.001. Epub 2019 Nov 29. PMID: 31813696; PMCID: PMC7351966 27. Urits I., Patel M., Putz M.E., Monteferrante N.R., Nguyen D., An D., Cornett E.M., Hasoon J., Kaye A.D., Viswanath O.: Acupuncture and Its Role in the Treatment of Migraine Headaches. Neurol Ther. 2020 Dec; 9(2): 375–394. doi: 10.1007/s40120-020-00216-1. Epub 2020 Oct 1. PMID: 33001385; PMCID: PMC7606388 28. Rożniecki J.J., Stępień A., Domitrz I.: Leczenie migreny przewlekłej – zalecenia opracowane przez Grupę Ekspertów Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy i Sekcji Badania Bólu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego na podstawie międzynarodowych zaleceń i najnowszej literatury. Pol. Prz. Neurol. 2018; 14(2): 60–66. https://journals.viamedica.pl/polski_przeglad_neurologiczny/article/ view/59286/45064 [dostęp: 9 VII 2021 r.] 29. Kumar A., Samanta D., Emmady P.D., Arora R.: Hemiplegic Migraine. 2020 Dec 12. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 30020674

opracował Dział Centrum Informacji Medycznej Głównej Biblioteki Lekarskiej

M E D Y C Y N A – P r z e glądpiśmi e nnict wa

B I U L G Ł B I B L L EK 2021, nr 377, s. 263-282

Dorota Ubysz, Anna Bednarek, Wojciech Giermaziak Główna Biblioteka Lekarska, Warszawa

Szczepienia przeciw COVID-19 Vaccinations against COVID-19 Wstęp Od ogłoszenia 11 marca 2020 r. przez WHO pandemii COVID-19, choroby wywołanej przez wirusa SARS-CoV-2, minął już ponad rok [1]. Czas ten zaowocował zdobyciem nowej wiedzy na temat tego koronawirusa, dzięki której w grudniu 2020 roku zaszczepiono pierwszą osobę przeciw COVID-19. Iniekcji dokonano w Wielkiej Brytanii szczepionką Pfizer/BioNTech. Pod koniec tego samego miesiąca wykonano pierwsze szczepienie w Polsce. W okresie, kiedy popyt na szczepienia wśród Polaków przewyższał ich podaż, obserwowano kolejki chętnych pod punktami szczepień. W chwili obecnej to szczepionka czeka na człowieka. Taka sytuacja może budzić niepokój, ponieważ masowe szczepienia są najskuteczniejszym sposobem zapobiegającym zakażaniu kolejnych osób oraz najbezpieczniejszym sposobem na osiągnięcie odporności stadnej i tym samym na przerwanie epidemii [2, 3]. Łatwość przemieszczania się ludności sprzyja transmisji wirusa, dlatego do szczepień należy podejść w aspekcie globalnym i wyszczepić jak najwięcej światowej populacji [2]. Pandemiczny przebieg COVID-19, powyżej 7% śmiertelności w grupie wiekowej 60–80 lat i prawie 20% w grupie >80 lat, niezrozumiała i złożona patogeneza zakażenia i brak skutecznych leków stanowią podstawę do wszelkich działań koniecznych do zahamowania szerzenia się infekcji. Głównym celem jest osiągnięcie odporności populacyjnej [2]. W Unii Europejskiej zarejestrowano obecnie do użytku cztery szczepionki przeciw COVID-19: Comirnaty firmy Pfizer/BioNTech, mRNA-1273 firmy Moderna, Vaxzevira firmy AstraZeneca i Ad26.COV2.S firmy Janssen Pharmaceutica NV/ Johnson&Johnson [4]. Charakteryzują się one bardzo wysoką skutecznością w zapobieganiu zachorowaniom na COVID-19, zwłaszcza ciężkiemu przebiegowi choroby. Zmniejszają one również ryzyko bezobjawowego zakażenia wirusem SARS-CoV-2, a tym samym ryzyko jego transmisji w populacji. Nie wiadomo jednak, jak długo będzie utrzymywać się odporność poszczepienna i czy dostępne szczepionki będą

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

264

Dorota Ubysz, Anna Bednarek, Wojciech Giermaziak

w wystarczającym stopniu chronić przed zakażeniem nowymi wariantami wirusa [5]. Niepożądane odczyny poszczepienne występują rzadko i mają w większości charakter łagodny. Bilans korzyści i potencjalnego ryzyka ze stosowania omawianych szczepionek jest zdecydowanie dodatni. Ryzyko wystąpienia NOP jest niewspółmiernie niższe w porównaniu ze skutkami zachorowania na COVID-19 [6].

Cel pracy Celem pracy jest przedstawienie aktualnych informacji dotyczących szczepień przeciw COVID-19, obejmujących ich skuteczność i bezpieczeństwo oraz zaprezentowanie poziomu wyszczepialności w ujęciu globalnym i lokalnym.

Materiały i metody Niniejszy artykuł został opracowany na podstawie analizy polskich i anglojęzycznych prac naukowych, danych statystycznych oraz materiałów sprawozdawczych. Informacje zostały zgromadzone przy użyciu wyszukiwarek prac naukowych w bazie Medline, PubMed oraz w bazie Polska Bibliografia Lekarska, a także za pomocą wyszukiwarki internetowej Google Scholar oraz Google. Wykluczone zostały artykuły skupiające się na diagnostyce i leczeniu COVID-19 oraz niezwiązane z tematem szczepień. Wykorzystano materiały opublikowane w latach 2020–2021, przy czym dane liczbowe pozyskane zostały z opracowań najnowszych – z 2021 roku. Trzy pozycje literatury pochodzą z lat wcześniejszych. Najczęściej wyszukiwane hasła w języku polskim oraz angielskim to: szczepionki przeciw COVID-19, szczepienia masowe, odporność stadna, niepożądane odczyny poszczepienne, ucieczka immunologiczna.

Typy szczepionek na COVID-19 Wśród szczepionek przeciw COVID-19 wyróżniamy (rycina 1): • szczepionki mRNA; • szczepionki rekombinowane; • szczepionki wektorowe.

Szczepionki mRNA W szczepionkach mRNA wykorzystuje się kwas rybonukleinowy (RNA) jako matrycę służącą do produkcji białek wirusowych, które wywołują produkcję przeciwciał. RNA znajdujące się w szczepionce jest niestabilne i szybko ulega degradacji (z tego powodu do jej przechowywania konieczne są niskie temperatury). Materiał genetyczny wirusa znajdujący się w szczepionce mRNA nie wbudowuje się w ludzki genom. Przykładami szczepionek mRNA są szczepionki przeciw COVID-19 produkowane przez firmę Pfizer/BioNTech i Moderna [2].

Szczepienia przeciw COVID-19

265

Rycina 1. Typy szczepionek [2]

Szczepionki rekombinowane Szczepionki rekombinowane tworzone są przez wbudowanie materiału genetycznego zarazka do komórek ssaków lub drożdży. Powstają w ten sposób rekombinowane białka, które izoluje się i oczyszcza. Podawane są one następnie pacjentom w celu wywołania produkcji przeciwciał. Mimo że są to klasyczne szczepionki, nad którymi pracuje wiele firm prowadzących badania nad szczepionką przeciw COVID-19, żadna z nich nie została jeszcze dopuszczona do obrotu [2].

Szczepionki wektorowe Szczepionki wektorowe zawierają tak zmodyfikowane aktywne wirusy, aby maksymalnie zminimalizować ryzyko zakażenia. Są to najczęściej wirusy, których bezpieczeństwo i możliwość zastosowania w wirusach zostały już wcześniej potwierdzone, lub są to wirusy, które nie występują u człowieka. Wirusy te są odpowiednio zmodyfikowane, żeby po podaniu (jako szczepionka) wywołać produkcję białka zarazka, wobec którego ma powstać odporność. Przykładami szczepionek wektorowych stosowanych przeciw COVID-19 są szczepionki produkowane przez firmę AstraZeneca i Johnson&Johnson [2]. Dzięki międzynarodowym wysiłkom, umożliwiającym przeprowadzenie badań nad szczepionkami, w bardzo krótkim czasie opracowano szczepionki przeciw COVID-19, przy zachowaniu bezpieczeństwa, immunogenności i skuteczności preparatów.

266

Dorota Ubysz, Anna Bednarek, Wojciech Giermaziak

Porównanie konsekwencji choroby i potencjalnych skutków ubocznych szczepionek, które są podobne do tych obserwowanych po innych szczepieniach, utwierdza w przekonaniu, że zaszczepienie się jest jedynym prawidłowym wyborem [2]. 8 grudnia 2020 r. został opublikowany, przygotowany przez Ministerstwo Zdrowia, Narodowy Program Szczepień. Polska zdecydowała się na zakup pięciu szczepionek: Janssen Pharmaceutica NV/Johnson&Johnson (16,98 mln), Pfizer/BioNTech (16,74 mln), AstraZeneca (16 mln), Moderna (6,69 mln), CureVac (5,72 mln) [2].

Szczepienia masowe przeciw SARS-CoV-2 Globalny zasięg pandemii wymaga ogólnej interwencji w postaci masowych szczepień. Masowe szczepienia są jedynym sposobem umożliwiającym przerwanie krążenia wirusa i zapobiegającym dalszemu zakażaniu setek tysięcy ludzi. Przy obecnej łatwości przemieszczania się z jednej części świata do drugiej, trudno o sukces programów szczepień na skalę lokalną. Jedynie działania na skalę globalną umożliwią wyeliminowanie wirusa i zakończenie pandemii [2, 7]. Wdrażanie na szeroką skalę szczepień wymaga dużych inwestycji i koalicji interesariuszy w odniesieniu do podjęcia badań, wytwarzania i powszechnego podawania szczepionek. Pandemia COVID-19 wyraźnie podkreśla potrzebę znacznego przyspieszenia szczepień, co za tym idzie, przyspieszenia fazy badawczo-rozwojowej, produkcyjnej, dystrybucyjnej i administracyjnej [7]. Programy badań i rozwoju szczepionek powinny zachować standardy bezpieczeństwa i skuteczności oczekiwane od rutynowych szczepionek. Profil bezpieczeństwa każdej szczepionki jest krytyczny i nie można go naruszać w celu przyspieszenia produkcji. Ochrona na poziomie populacji ma zostać osiągnięta tak szybko, jak to możliwe, po uzyskaniu bezpiecznej i skutecznej szczepionki [7]. Zakładając, że przy masowych szczepieniach przeciw COVID-19 potrzebne są dwie dawki szczepionki na osobę, trzeba wyprodukować 16 miliardów dawek szczepionek, aby sprostać potrzebom globalnym. Dobrze, że nad szczepionkami pracuje wielu producentów, ponieważ żadna firma nie byłaby w stanie wyprodukować wymaganej ilości szczepionek. Dyskusje wywołują firmy, które nigdy wcześniej nie miały licencji na szczepionki, a produkują je na szeroką skalę (na przykład Moderna lub Novavax) oraz nowatorskie szczepionki, które nigdy nie były produkowane na dużą skalę (szczepionki mRNA) [8]. W celu uzyskania silnej odporności zbiorowej należy zaszczepić ponad połowę ludzi na całym świecie w stosunkowo krótkim czasie. Masowe szczepienie najlepiej przeprowadzić w ciepłych lub gorących miesiącach, w których rozpowszechnienie wirusów, w tym COVID-19, jest niższe, a odporność ludzi wyższa [9]. Pierwotnie wykorzystywane szczepionki przeciw SARS-CoV-2 mogą później zostać zastąpione nowszymi, które będą miały podobną skuteczność, ale bardziej tolerowane profile reaktogenności [8].

Szczepienia przeciw COVID-19

267

Odporność populacyjna Eliminacja COVID-19 powinna opierać się na szybkim ustanowieniu globalnej odporności stadnej (populacyjnej) poprzez masowe szczepienia. Osiągnięcie odporności populacyjnej gwarantują także pacjenci, u których nigdy nie dojdzie do zakażenia oraz którzy przechorowali. Najbliższe 2 lata to odpowiedni czas na eliminację SARS‐CoV‐2 poprzez szczepienie, ponieważ istnieje małe prawdopodobieństwo ucieczki wirusa do różnych linii w tym okresie, a zatem jeden szczep szczepionkowy lub antygen może pasować do wszystkich linii wirusa krążących po całym świecie. Ponadto wiele osób zostanie naturalnie zakażonych, co pomoże w ustanowieniu silnej odporności stadnej [2, 9]. Dla osiągnięcia odporności populacyjnej, przy braku szczepionki przeciw COVID-19, musiałoby zarazić się 60–66% populacji. Każdy zakażony musiałby wytworzyć najlepiej trwałą odporność. W przypadku Polski oznacza to, że: • musiałoby zachorować 23–26 milionów osób, • zakładając, że 20% chorych będzie wymagało hospitalizacji – dotyczyłoby to ok. 1 mln. osób, • przy śmiertelności 0,7–1%: śmierć poniosłoby ok. 230–260 tys. osób, • powikłania zdrowotne (w tym bardzo ciężkie i trwałe), w chwili obecnej trudno oszacować [10]. Od patogenu zależy wysokość progu odporności stadnej wywołanej szczepieniem. Zakładając, że jedna zakażona osoba zakaża kolejne trzy, oszacowana wartość progowa do uzyskania odporności stadnej na SARS-CoV-2 wynosi ok. 67% [11]. Doświadczenia z obserwacji szerzenia się różnych epidemii wskazują, że odporność nabyta w trakcie ich trwania nie prowadzi do wyhamowania zachorowań po zbliżeniu się do progu odporności zbiorowej. Bez podjętych działań spowalniających, odporność populacyjna podczas epidemii będzie osiągnięta szybciej, ale zachoruje ok. 90% populacji, natomiast przy zastosowaniu metod spowalniających szerzenie się epidemii, odporność populacyjna zostanie osiągnięta później, ale zachoruje 75% populacji. Osiągnięcie odporności populacyjnej bez szczepień jest mało prawdopodobne. Najgorszą metodą prowadzącą do osiągnięcia odporności populacyjnej jest pozwolenie na szerzenie się zakażenia w populacji. Prowadzi do dużych strat wśród ludzi i jest wielkim obciążeniem dla służby zdrowia i budżetu danego państwa [2, 10]. Jeżeli kraje nie osiągną wysokiego poziomu wyszczepialności przeciw SARS-CoV-2, wirus stanie się endemiczny na niskim poziomie (dokładny poziom będzie zależał od stopnia absorpcji szczepionek), ze szczytami zimą i spadkami latem. Biorąc pod uwagę wahania obywateli co do szczepień, osiągnięcie odporności stadnej poprzez szczepienie może stanowić duże wyzwanie dla wielu krajów [12].

268

Dorota Ubysz, Anna Bednarek, Wojciech Giermaziak

Unikanie kontroli immunologicznej przez patogeny Choroby zakaźne są odpowiedzialne za ogromną liczbę zgonów na całym świecie, dlatego profilaktyka poprzez szczepienia jest obecnie najlepszym sposobem zwalczania tych chorób. Jednak ucieczka immunologiczna i unikanie patogenów często utrudniają opracowanie skutecznej szczepionki [13]. Patogeny potrafią uniknąć indukowanej szczepieniem swoistej odpowiedzi immunologicznej, w konsekwencji czego, mimo szczepienia, może dojść do zakażenia. Układ immunologiczny gospodarza może nie rozpoznawać struktur powierzchniowych patogenu jako obcych, co skutkuje brakiem uruchomienia mechanizmów odpowiedzi immunologicznej indukowanej szczepieniem. Oprócz zmiany swojej struktury powierzchniowej patogen ma również możliwość zaburzania działania mechanizmów odpornościowych [14]. W efekcie zmienności genetycznej pojawiają się nowe warianty antygenowe patogenu, co powoduje, że mechanizmy odpowiedzi immunologicznej, które już istnieją, nie działają na nowy wariant w sposób dostatecznie swoisty. Jako przykład może posłużyć wirus grypy, który ulega ciągłej ewolucji dzięki mutacjom punktowym lub genetycznej reasortacji. Ewolucja wirusa grypy wpływa na występowanie corocznych sezonowych epidemii, a czasami pandemii grypy [14]. Odporność stadna wywiera presję ewolucyjną, w następstwie której pojawiają się, w efekcie dryftu antygenowego, szczepy patogenów o właściwościach, które umożliwiają im uniknięcie kontroli immunologicznej i rozprzestrzenianie się w zaszczepionej populacji [14]. Koronawirusy mutują rzadziej niż inne wirusy RNA. Jednak w miarę wydłużania się czasu trwania pandemii SARS-CoV-2 jest coraz więcej doniesień o wielu nowych wariantach pojawiających się na całym świecie. Niektóre mutacje w białku kolca (S) SARS-CoV-2 mogą wpływać na zwiększenie zakaźności wirusa. Mutacja D614G w białku S zwiększa zakaźność wirusa 8–10-krotnie. Mutacja ta nie spowodowała znaczącej zmiany w antygenowości wirusa, co pozwoliłoby mu uciec od odpowiedzi immunologicznych zarówno przy zakażeniu, jak i po szczepieniu. Jednak presja selektywna ze strony przeciwciał swoistych dla S indukowana zakażeniem SARS-CoV-2 może sprzyjać wystąpieniu dodatkowych mutacji, które mogłyby prowadzić do ucieczki immunologicznej. Badania wykazują wiele naturalnie występujących mutacji, które powodują ucieczkę od przeciwciał monoklonalnych i surowicy ozdrowieńców [15]. Wirusowa mutageneza typu „ucieczka” często koreluje z postępem choroby i jest główną przeszkodą dla terapii opartych na szczepieniach [16]. SARS-CoV-2 zmutował do co najmniej kilkudziesięciu różnych wariantów genetycznych. Różne szczepy występują w różnych częściach świata. Nowe mutacje wirusa mogą być bardziej zjadliwe, łatwiej się przenosić i powodować cięższy przebieg choroby. Różnorodność szczepów wirusów skłania do rozważenia wpływu ich mutacji na rozwój szczepionek i leków [17].

Szczepienia przeciw COVID-19

269

Skuteczność i bezpieczeństwo szczepień przeciw COVID-19 Wraz z rozpoczęciem kampanii masowych szczepień przeciwko COVID-19 na świecie, należy oceniać skuteczność i bezpieczeństwo stosowanych szczepionek [18]. Przy ustalaniu priorytetów szczepień istnieją dwa główne podejścia: • bezpośrednio szczepić osoby najbardziej narażone na poważne skutki choroby; • chronić osoby najbardziej narażone na poważne skutki choroby pośrednio, szczepiąc osoby, które przenoszą najwięcej [19]. Bezpośrednia i pośrednia ochrona jest uzależniona zarówno od skuteczności szczepionki, jak i jej podaży. Szczepionki o niższej skuteczności w ochronie bezpośredniej mogą być bardziej wartościowe, jeśli zapewniają lepszą ochronę pośrednią poprzez blokowanie transmisji. Przy różnej skuteczności szczepionek i trwałości odporności, ze szczepień na COVID-19 uzyska się duże korzyści ekonomiczne i zdrowotne w perspektywie krótko- i średnioterminowej [19]. Szczepionki, wywołując odporność na różne podtypy wirusa i różne szczepy tego samego podtypu, nie wymagają wiedzy o wyłaniającym się szczepie i mogą zapewnić lepsze łagodzenie skutków pandemii niż leki przeciwwirusowe lub dystans społeczny, umożliwiając długotrwałe tłumienie transmisji [20]. Ludzka odporność może się znacznie różnić w zależności od wieku. Związane z wiekiem spadki odporności u osób starszych, znane są jako immunosenescencja. Osoby starsze są bardziej podatne na różne choroby oraz cięższy ich przebieg z większą śmiertelnością. Immunosenescencja może również ograniczać skuteczność szczepionek. Różne badania wykazują, że miana i jakość przeciwciał są zmniejszone u osób starszych w porównaniu z młodszymi. Jednak nie dotyczy to wszystkich szczepionek. Immunosenescencja jest bardzo istotna w kontekście pandemii COVID-19, ponieważ wiek jest jednym z największych czynników ryzyka poważnego przebiegu choroby oraz związanej z nią śmiertelności [21]. W Izraelu przeprowadzono badanie skuteczności szczepionki mRNA BNT162b2. Każda grupa, badana i kontrolna, liczyła po 596 618 osób. Skuteczność szczepionki oceniano 14–20 dni po pierwszej dawce i 7 lub więcej dni po drugiej dawce. Przeprowadzone randomizowane badania kliniczne nad skutecznością szczepionek na bazie mRNA w zapobieganiu COVID-19 wykazują ich skuteczność w zakresie od 94% do 95%. Wykazano również ich wysoką skuteczność w zapobieganiu hospitalizacji, ciężkiemu przebiegowi choroby oraz śmierci. Szacunkowa skuteczność szczepionki wzrastała w miarę upływu czasu. Wyniki te wzmacniają przekonanie, że stosowane szczepionki pomogą złagodzić głębokie skutki globalnej pandemii COVID-19 [18]. Szczepienia mogą przyspieszyć mutację wirusa SARS‐CoV‐2. Jeżeli dojdzie do mutacji wirusa, należy dostosować szczepionki do aktualnie zmutowanej formy wirusa [9]. Nawet jeżeli szczepienia nie doprowadzą do wyeliminowania choroby, to pozwolą ją ograniczyć i lepiej kontrolować. Im wyższa skuteczność szczepionki, tym większe bezpieczeństwo i niższa zachorowalność [9].

270

Dorota Ubysz, Anna Bednarek, Wojciech Giermaziak

Wyniki badań przeprowadzonych przez Garcia-Beltran i wsp. podkreślają, że szczepionki BNT162b2 i mRNA-1273 osiągają tylko częściową neutralizację krzyżową nowych wariantów wirusa. Do wygaszenia trwającej pandemii COVID-19 może być konieczne opracowanie nowych szczepionek, które będą zdolne do wytworzenia przeciwciał neutralizujących w szerokim zakresie [22]. Spośród 106 różnych mutacji przedstawionych w pracy Badley, tylko 10 wariantów miało zmniejszoną wrażliwość na osocze ozdrowieńców lub przeciwciała neutralizujące, a tylko 1 (D614G plus I472V) wykazywał zwiększoną zdolność do replikacji i zmniejszoną podatność na przeciwciała neutralizujące [23]. Idealna szczepionka przeciwko COVID-19 to taka, która wywołałaby długotrwałe miano neutralizujących przeciwciał i zapewniłaby odporność, aby zapobiec chorobie i dalszemu przenoszeniu wirusa. Nawet jeśli nie zostanie to osiągnięte, szczepionka może być bardzo skutecznym narzędziem chroniącym przed ciężkim przebiegiem COVID-19 [24]. Większość ludzi, ze względu na ekspozycję na sezonowe ludzkie koronawirusy, posiada pewien stopień odporności na wirus SARS-CoV-2. Istniejąca wcześniej odporność na koronawirusy może wpływać (pozytywnie lub negatywnie) na szczepionki przeciwko COVID-19 [25]. Wyniki przeprowadzonych badań podczas opracowywania szczepionek i ustalania strategii szczepień przeciw SARS-CoV-2 wskazują, że różne podtypy SARS-CoV-2 mogą wykazywać różną antygenowość, a opracowanie szczepionki ukierunkowanej na wiele podjednostek wirusa może przynieść większe korzyści [26]. W związku z tym, że wirus SARS-CoV-2 może mutować w regionie białek wypustek, wszelkie szczepionki, które są stosowane na dużą skalę, powinny aktywować najsilniejszą możliwą odpowiedź immunologiczną przeciwko więcej niż jednemu docelowemu regionowi białka wypustki [27]. Według jednego schematu, podczas szczepienia konkretnego pacjenta nie powinno się stosować zamiennie różnych szczepionek przeciw COVID-19. Wynika to z braku danych naukowych dotyczących bezpieczeństwa stasowania takiej procedury (badania są w trakcie realizacji). Wyjątkiem jest sytuacja, kiedy po zastosowaniu pierwszej dawki szczepionki wystąpiły przeciwskazania do jej kontynuacji. Można wówczas szczepienie wykonać innym preparatem [4, 28, 29]. Niepożądane odczyny poszczepienne przy stosowaniu szczepionek BNT162b2 i mRNA-1273 występują rzadko. Najczęściej zgłaszane NOP to: reakcje w miejscu wstrzyknięcia, zmęczenie, ból głowy, bóle mięśni, dreszcze, bóle stawów i gorączka. Poważne reakcje niepożądane występują częściej po drugiej dawce szczepionki w porównaniu z pierwszą, w podobnych proporcjach dla obu szczepionek. Reakcje alergiczne wywołane szczepionkami zdarzają się rzadko. Szczepionka BNT162b2 u alergicznych pacjentów ma te same przeciwwskazania do stosowania jak każda inna szczepionka, a mianowicie, nie jest zalecana u pacjentów, u których wcześniej

Szczepienia przeciw COVID-19

271

wystąpiły reakcje alergiczne na składniki szczepionki. Szczepionki mRNA nie są szczepionkami zawierającymi żywe wirusy, mogą więc być podawane pacjentom z obniżoną odpornością [30]. Żadna szczepionka nie jest w 100% skuteczna w zapobieganiu chorobie, ani w 100% bezpieczna dla wszystkich szczepionych osób. Należy jednak zawsze pamiętać o niekwestionowanych korzyściach płynących ze szczepień [31].

Szczepienia przeciw COVID-19 w różnych krajach Świat Niespełna jedna czwarta globalnej populacji (22,6%) otrzymała co najmniej jedną dawkę szczepionki przeciw COVID-19. Należy zauważyć, że tylko 0,9% osób zaszczepionych co najmniej jedną dawką żyje w krajach o niskich dochodach. Podano ogółem 2,8 miliarda dawek, a każdego dnia aplikuje się ich 41,2 miliona. Największą liczbę osób zaszczepiono pełną dawką w USA oraz Chinach (rycina 2) [32]. Rycina 2. Liczba osób na świecie w pełni zaszczepionych przeciwko COVID-19, 26.06.21 r. [32]

272

Dorota Ubysz, Anna Bednarek, Wojciech Giermaziak

Europa Pod koniec maja 2021 r. przeprowadzono badanie postawy wobec szczepień przeciw COVID-19 mieszkańców 27 krajów UE/EOG (Flash Eurobarometer). Trzy czwarte ankietowanych uważa, że tylko dzięki szczepieniom uda się zakończyć pandemię, a 69% ankietowanych Europejczyków jest już zaszczepionych lub chce to zrobić tak szybko, jak to tylko będzie możliwe. Z danych wynika, że 79% respondentów zamierza się zaszczepić jeszcze w tym roku. Można zauważyć, że większość niezdecydowanych na szczepienie osób jest poniżej 45. roku życia. Najbardziej przychylni do szczepień są mieszkańcy Malty, najmniej – Bułgarii. Nieco ponad połowa Polaków wyraziła chęć zaszczepienia się w najbliższym czasie lub jest już zaszczepiona (rycina 3) [33]. Rycina 3. Opinia Europejczyków na temat chęci zaszczepienia się przeciwko COVID-19 [33]

W krajach Unii Europejskiej oraz Europejskiego Obszaru Gospodarczego (EU/EEA) według danych na dzień 26.06.2001 r. zostały zaszczepione, co najmniej jedną dawką szczepionki, 217 546 482 osoby (58,7%) w wieku 18 lat i więcej. W pełni zaszczepionych jest 133 786 027 osób (36,1%). Można zaobserwować, że od połowy czerwca 2021 r. wykonuje się coraz mniej szczepień, zarówno pierwszą, jak i drugą dawką. Do krajów EU/EEA najwięcej dystrybuowano dawek szczepionki Comirnaty (Pfizer/BioNTech) – 275 633 644 oraz kolejno Vaxzevria (AstraZeneca) – 71 901 974, Moderna – 36 953 131, Janssen (Johnson&Johnson) – 14 085 399, Beijing CNBG – 5 187 056 i Sputnik V – 2 200 000 (rycina 4) [34].

Szczepienia przeciw COVID-19

273

Rycina 4. Dawki szczepionek poszczególnych producentów rozdystrybuowanych do krajów EU/EEA do dnia 29.06.2021 r. Opracowanie własne na podstawie [34]

Największą wyszczepialnością wśród krajów EU/EEA charakteryzują się Islandia, Malta, Finlandia, Belgia, natomiast najmniejszą Bułgaria, Rumunia i Łotwa (rycina 5) [35].

274

Dorota Ubysz, Anna Bednarek, Wojciech Giermaziak

Rycina 5. Obywatele krajów EU/EEA zaszczepieni co najmniej jedną dawką szczepionki przeciw COVID-19 do dnia 26.06.2021 r. Opracowanie własne na podstawie [35]

Szczepienia przeciw COVID-19

275

Polska Według danych z dnia 01.07.2021 r. w Polsce wykonano 28 888 753 szczepienia, z czego pierwszą dawką zaszczepiono 16 788 252 osoby, a drugą 12 100 501. W pełni zaszczepione są 13 034 402 osoby, natomiast dzienna liczba szczepień wynosi 277 476. Najwięcej szczepień wykonano u osób w wieku 61–70 lat, najmniej między 12. a 17. rokiem życia (rycina 6). Zaszczepiło się więcej kobiet niż mężczyzn: 15,7 mln – kobiet, 13,2 mln – mężczyzn. Najwięcej szczepień wykonano w województwie mazowieckim i śląskim, najmniej – podlaskim oraz opolskim. Od początku czerwca można zaobserwować w Polsce spadek dziennej liczby wykonanych szczepień [36]. Rycina 6. Liczba wykonanych szczepień w Polsce wg wieku. Opracowanie własne na podstawie [36]

Wielka Brytania Pierwszą dawkę szczepionki przeciw COVID-19 otrzymały w Wielkiej Brytanii do dnia 30.06.2021 r. 44 719 762 osoby, natomiast drugą – 32 872 450. W drugiej połowie marca 2021 r. dzienna liczba szczepień wykonanych pierwszą dawką spadła i utrzymuje się na stałym poziomie. Począwszy od drugiego tygodnia czerwca, coraz mniej Brytyjczyków przyjmuje drugą dawkę szczepionki (rycina 7) [37].

276

Dorota Ubysz, Anna Bednarek, Wojciech Giermaziak

Rycina 7. Odsetek osób w wieku 18 lat i starszych, które otrzymały szczepienie przeciw COVID-19, z uwzględnieniem pierwszej i drugiej dawki szczepionki [37]

Odczyny poszczepienne w różnych krajach Europa Największa liczba zgłoszeń działań niepożądanych w krajach EU/EEA dotyczy szczepionki AstraZeneca (tabela 1). Niepożądane odczyny poszczepienne po szczepionce przeciw COVID-19 najczęściej obejmują zaburzenia ogólne i w miejscu podania, nastepnie zaburzenia układu nerwowego i mięśniowo-szkieletowego oraz zaburzenia układu pokarmowego [38]. Tabela 1. Zgłoszenia podejrzewanych działań niepożądanych szczepionek przeciw COVID-19 do dnia 26.06.2021 r. (baza danych EudraVigillance). Opracowanie własne na podstawie [34, 38] Moderna

Pfizer/ BioNTech

AstraZeneca

Janssen

Liczba zgłoszeń ogółem

56 331

255 715

303 763

12 777

Liczba dawek podanych w krajach EU\EEA

3 389 189

27 213 423

4 066 156

1 307 915

Szczepienia przeciw COVID-19

277

Moderna

Pfizer/ BioNTech

AstraZeneca

Janssen

Zgłoszenia ogółem w % (w stosunku do dawek podanych)

1,66

0,94

7,47

0,98

Kobiety (udział w %)

70,5

73,9

72,3

66,0

Pracownicy służby zdrowia (udział w %)

57,0

55,6

25,0

24,3

Polska Według danych z dnia 01.07.2021 r. liczba zgłoszonych w Polsce niepożądanych odczynów wynosi 12 325. Od pierwszego dnia szczepienia (27.12.2020 r.) do Państwowej Inspekcji Sanitarnej zgłoszono 12 116 niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP), z czego 10 155 miało charakter łagodny – czyli zaczerwienienie oraz krótkotrwała bolesność w miejscu wkłucia. Inne zgłoszone NOP to: gorączka, bóle mięśni, kości i stawów, dreszcze, osłabienie, mdłości, biegunka, wymioty, duszność, kaszel, reakcja alergiczna, wysypka, epizod hypotoniczno-hyporeaktywny, powiększenie węzłów chłonnych, utrata przytomności, ból w klatce piersiowej, ból głowy, zawroty głowy, obrzęki. Odnotowano również przypadki wstrząsu anafilaktycznego, udaru mózgu, zatorowości płucnej, porażenia nerwów oraz zatrzymania krążenia. W raporcie dotyczącym NOP, wg danych na dzień 26.06.2021 r. wykazano około 100 przypadków zgonów, z których część nie miała związku ze szczepieniem [39]. Stany Zjednoczone W Stanach Zjednoczonych oprócz najczęściej obserwowanych skutków ubocznych szczepień przeciwko COVID-19, zdarzają się przypadki anafilaksji oraz zakrzepicy z zespołem małopłytkowości (TTS) po zastosowaniu szczepionki Janssen (Johnson&Johnson). Od kwietnia 2021 r. do systemu zgłaszania zdarzeń niepożądanych szczepionek (VAERS) wpłynęło ponad tysiąc zgłoszeń przypadków zapalenia serca (zapalenia mięśnia sercowego i osierdzia) po szczepieniu szczepionką mRNA (Pfizer/BioNTech, Moderna). Zauważono, że zachorowania dotyczyły głównie nastolatków płci męskiej i młodych dorosłych oraz pojawiały się częściej po przyjęciu drugiej dawki szczepionki niż pierwszej [40].

278

Dorota Ubysz, Anna Bednarek, Wojciech Giermaziak

Wstrząs anafilaktyczny występuje rzadko po szczepieniu przeciw COVID-19 i ma miejsce u od 2 do 5 osób na milion zaszczepionych. Potwierdzono natomiast 36 zgłoszeń osób, u których po otrzymaniu szczepionki Janssen (Johnson&Johnson) rozwinęła się zakrzepica z zespołem małopłytkowości. Szczególnie kobiety w wieku poniżej 50 lat są w grupie osób o zwiększonym ryzyku wystąpienia tego powikłania. Do tej pory, po podanych ponad 306 milionach dawek szczepionek mRNA, wystąpił jeden potwierdzony przypadek TTS po szczepieniu szczepionką mRNA (Moderna). Od 14.12.2020 r. do 21.06.2021 r. zgłoszono 5 479 przypadków zgonów wśród osób, które otrzymały szczepionkę przeciw COVID-19, co stanowi 0,0017% ogółu osób zaszczepionych [41]. Podsumowanie Dzięki międzynarodowej współpracy udało się lepiej poznać wirusa SARS-CoV-2, opracować szczepionki i zacząć szczepienia na skalę globalną. Mimo że koronawirusy mutują rzadziej niż inne wirusy, to kolejne mutacje mogą spowodować nieskuteczność szczepionek. Szczepienia z kolei mogą przyczyniać się do ucieczki immunologicznej wirusów i przyspieszać ich mutację, utrudniając opracowanie nowych szczepionek. Celem masowych szczepień jest osiągnięcie odporności populacyjnej i doprowadzenie do zakończenia pandemii. Do szczepień należy podejść w aspekcie globalnym, z uwagi na łatwość przemieszczania się ludności i związanego z tym rozprzestrzeniania się wirusa po całym świecie. Okazało się to jednak trudne m.in. z uwagi na brak dostępności do szczepień krajów o niskich dochodach. Do tej pory zaszczepiono zbyt mało osób, aby uzyskać wartość progową odporności stadnej w aspekcie globalnym. Szczepionki przeciw COVID-19 okazały się preparatami bezpiecznymi, po zastosowaniu których poważne działania niepożądane występują rzadko, a najczęstsze odczyny poszczepienne mają charakter łagodny i przemijający. Żadna szczepionka nie jest jednak w 100% skuteczna w zapobieganiu chorobie ani w 100% bezpieczna dla wszystkich zaszczepionych osób.

Bibliografia 1. Bassareo P.P., Melis M.R., Marras S., Calcaterra G.: Learning from the past in the COVID-19 era: rediscovery of quarantine, previous pandemics, origin of hospitals and national healthcare systems, and ethics in medicine. Postgrad Med J. 2020 Oct; 96(1140): 633–638. doi: 10.1136/postgradmedj-2020-138370. Epub 2020 Sep 9. PMID: 32907877; PMCID: PMC7439156 2. Borkowski L., Drąg M., Fal A. M., Flisiak R., Jemielity J., Krajewski J., Mastalerz-Migas A., Matyja A., Pyrć K., Rzymski P., Sutkowski M., Simon K., Wysocki J., Zajkowska J.: Nauka przeciw pandemii. Szczepienia przeciw COVID-19,. Innowacyjne technologie i efektywność. Warszawa, 21 grudnia 2020 r. https://www.gov.pl/web/psse-brodnica/nauka-przeciw-pandemii-szczepienia -przeciw-covid-19-innowacyjne-technologie-i-efektywnosc [dostęp: 9 VI 2021 r.]

Szczepienia przeciw COVID-19

279

3. Fontanet A., Cauchemez S.: COVID-19 herd immunity: where are we? Nat Rev Immunol. 2020 Oct; 20(10): 583–584. doi: 10.1038/s41577-020-00451-5. PMID: 32908300; PMCID: PMC7480627 4. Mrukowicz J., Matowska-Kocjan A., Ściubisz M., Zimna T., Goncerz G.: Szczepienia przeciwko COVID-19. Kompendium praktyka w pytaniach i odpowiedziach (stan na 20.04.2021 r.). Med. Prakt. Szczepienia. 2021; 37n(1): 87–119 5. Ściubisz M.: Przestrzeganie zasad rygoru sanitarnego przez osoby zaszczepione przeciwko COVID-19. Tymczasowe zalecenia Centers for Disease Control and Prevention. Med. Prakt. Szczepienia. 2021; 37 (1): 55–57 6. Mrukowicz J.: Komentarz do artykułu: Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo szczepionki mRNA1273 przeciwko COVID-19. Med. Prakt. Szczepienia. 2021; 37(1): 61–63 7. Hosangadi D., Warmbrod K.L., Martin E.K., Adalja A., Cicero A., Inglesby T., Watson C., Watson M., Connell N.: Enabling emergency mass vaccination: Innovations in manufacturing and administration during a pandemic. Vaccine 2020 May 27; 38(26): 4167–4169 8. Krammer F.: SARS-CoV-2 vaccines in development. Nature. Vol 586; 22 October 2020, 516–527 9. Chen J.M., Sun Y.X., Chen J.W.: Potential for elimination of SAR‐CoV‐2 through vaccination as inspired by elimination of multiple influenza viruses through natural pandemics or mass vaccination. J Med Virol. 2020; 92: 2453–2457 10. Kołtan S.: Odporność populacyjna a COVID-19: czy i kiedy? Webinarium. Immunologia w dobie COVID-19. 23 i 26 czerwca 2020. S. 4–6. https://mpw.pl/files/1385867231/file/Webinar_Immunol._ COVID-194.pdf [dostęp: 12 VI 2021 r.] 11. Frederiksen L.S.F., Zhang Y., Foged C., Thakur A.: The Long Road Toward COVID-19 Herd Immunity: Vaccine Platform Technologies and Mass Immunization Strategies. Front Immunol. 2020 Jul 21; 11: 1817. doi: 10.3389/fimmu.2020.01817. PMID: 32793245; PMCID: PMC7385234 12. Anderson R.M., Vegvari C., Truscott J., Collyer B.S.: Challenges in creating herd immunity to SARS-CoV-2 infection by mass vaccination. The Lancet. 2020; 396(21): 1614–1616. https://www. thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736%2820%2932318-7 [dostęp: 12 VI 2021 r.] 13. Rueckert C., Guzman C.A.: Vaccines: from empirical development to rational design. PLoS Pathogens. 8(11): e1003001, 2012. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3493475/pdf/ ppat.1003001.pdf 14. Gliński Z.: Szczepienia jako niezbędny element zapobiegania chorobom zakaźnym i ich powikłaniom – problemy i perspektywy. Życie Weterynaryjne 2017; 92(2): 100–104 15. Li Q., Nie J., Wu J., Zhang L., Ding R., Wang H., Zhang Y., Li T., Liu S., Zhang M., Zhao C., Liu H., Nie L., Qin H., Wang M., Lu Q., Li X., Liu J., Liang H., Shi Y., Shen Y., Xie L., Zhang L., Qu X., Xu W., Huang W., Wang Y.: SARS-CoV-2 501Y.V2 variants lack higher infectivity but do have immune escape. Cell. 2021 Feb 23: S0092-8674(21): 00231–2. doi: 10.1016/j.cell.2021.02.042. Epub ahead of print. PMID: 33735608; PMCID: PMC7901273 16. Duru A.D., Sun R., Allerbring E.B., Chadderton J., Kadri N., Han X., Peqini K., Uchtenhagen H., Madhurantakam C., Pellegrino S., Sandalova T., Nygren P.A., Turner S.J., Achour A.: Tuning antiviral CD8 T-cell response via proline-altered peptide ligand vaccination. PLoS Pathogens. 2020; 16(5): e1008244, https://journals.plos.org/plospathogens/article?id=10.1371/journal.ppat.1008244 [dostęp: 12 VI 2021 r.] 17. Singh D.D., Han I., Choi E.H., Yadav D.K.: Immunopathology, host-virus genome interactions, and effective vaccine development in SARS-CoV-2. Comput Struct Biotechnol J. 2020; 18: 3774–3787. doi: 10.1016/j.csbj.2020.11.011. Epub 2020 Nov 20. PMID: 33235690; PMCID: PMC7677077 18. Dagan N., Barda N., Kepten E., Miron O., Perchik S., Katz M.A., Hernan M.A., Lipsitch M., Reis B., Balicer P.: BNT162b2 mRNA COVID-19 Vaccine in a Nationwide Mass Vaccination Setting. The N Engl J Med, February 24, 2021. DOI: 10.1056/NEJMoa2101765

280

Dorota Ubysz, Anna Bednarek, Wojciech Giermaziak

19. Bubar K.M., Reinholt K., Kissler S.M., Lipsitch M., Cobey S., Grad Y.H., Larremore D.B.: Model -informed COVID-19, vaccine prioritization strategies by age and serostatus. Science. 2021; 371: 916–921 20. Arinaminpathy N., Ratmann O., Koelle K., Epstein S.L., Price G.E., Viboud C., Miller M.A., Grenfell B.T.: Impact of cross-protective vaccines on epidemiological and evolutionary dynamics of influenza. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2012; 109(8): 3173–3177. https://www.pnas.org/content/pnas/109/8/3173.full.pdf [dostęp: 15 VI 2021 r.] 21. Schenkelberg T.: Vaccine-induced protection in aging adults and pandemic response. Biochemical and Biophysical Research Communications 538 (2021) 218e220 22. Garcia-Beltran W.F., Lam E.C., St Denis K., Nitido A.D., Garcia Z.H, Hauser B.M., Feldman J., Pavlovic M.N., Gregory D.J., Poznansky M.C., Sigal A., Schmidt A.G., Iafrate A.J., Naranbhai V., Balazs A.B.: Multiple SARS-CoV-2 variants escape neutralization by vaccine-induced humoral immunity. Cell. 2021 Mar 12: S0092–8674(21): 00298–1. doi: 10.1016/j.cell.2021.03.013. Epub ahead of print. PMID: 33743213; PMCID: PMC7953441 23. Badley A.D.: The Yin and Yang of SARS-CoV-2 Mutation and Evolution. Mayo Clin Proc. 2021 Feb 3: S0025–6196(21)00089–6. doi: 10.1016/j.mayocp.2021.01.023. Epub ahead of print. PMID: 33715846; PMCID: PMC7857040 24. Sette A., Crotty S.: Adaptive immunity to SARS-CoV-2 and COVID-19. Cell. 2021 Feb 18; 184(4): 861–880. doi: 10.1016/j.cell.2021.01.007. Epub 2021 Jan 12. PMID: 33497610; PMCID: PMC7803150 25. Roy S., Williams C.M., Wijesundara D.K., Furuya Y.: Impact of Pre-Existing Immunity to Influenza on Live-Attenuated Influenza Vaccine (LAIV) Immunogenicity. Vaccines (Basel). 2020 Nov 16; 8(4): 683. doi: 10.3390/vaccines8040683. PMID: 33207559; PMCID: PMC7711626 26. Frederiksen L.S.F., Zhang Y., Foged C., Thakur A.: The Long Road Toward COVID-19 Herd Immunity: Vaccine Platform Technologies and Mass Immunization Strategies. Front Immunol. 2020 Jul 21; 11: 1817. doi: 10.3389/fimmu.2020.01817. PMID: 32793245; PMCID: PMC7385234 27. Weisblum Y., Schmidt F., Zhang F., DaSilva J., Poston D., Lorenzi J.C., Muecksch F., Rutkowska M., Hoffmann H.H., Michailidis E., Gaebler C., Agudelo M., Cho A., Wang Z., Gazumyan A., Cipolla M., Luchsinger L., Hillyer C.D., Caskey M., Robbiani D.F., Rice C.M., Nussenzweig M.C., Hatziioannou T., Bieniasz P.D.: Escape from neutralizing antibodies by SARS-CoV-2 spike protein variants. Elife. 2020 Oct 28; 9: e61312. doi: 10.7554/eLife.61312. PMID: 33112236; PMCID: PMC7723407 28. Stosowanie szczepionek przeciwko COVID-19. Tymczasowe zalecenia Centers for Disease Control and Prevention (wersja z 27 kwietnia 2021 r.). Tłum. Rot M., Ściubisz M. Med. Prakt. Szczepienia. 2021; 1(37): 29–48 29. Ściubisz M., Mrukowicz J.: Zalecenia Światowej Organizacji Zdrowia dotyczące szczepienia przeciwko COVID-19 „oksfordzką” szczepionką wektorową ChAdOx1-S (Vaxzevria). Med. Prakt. Szczepienia. 2021; 1(37): 49–54 30. Rodríguez O., Berasategui A., Caballer H., Santiago V.: The Century of mRNA Vaccines: COVID-19. Vaccines and Allergy. J Investig Allergol Clin Immunol 2021; Vol. 31(1): 89–91 31. Cohen A.F., van Gerven J., Garcia Burgos J., de Boer A., Foucher R.A.M., Flore H., Teitelbaum Z., van Eden W., Webb A.: Serge Cremers1 COVID-19 vaccines: the importance of transparency and factbased education. Br J Clin Pharmacol. 2020; 86: 2107–2110 32. Coronavirus (COVID-19) Vaccinations. https://ourworldindata.org/covid-vaccinations?country= OWID_WRL [dostęp: 28 VI 2021 r.] 33. European Union. Attitudes on vaccination against COVID-19. https://europa.eu/eurobarometer/ surveys/detail/2512 [dostęp: 28 VI 2021 r.]

Szczepienia przeciw COVID-19

281

34. European Centre for Disease Prevention and Control. COVID-19 Vaccine Tracker. https://vaccinetracker.ecdc.europa.eu/public/extensions/COVID-19/vaccine-tracker.html#uptake-tab [dostęp: 29 VI 2021 r.] 35. ECDC. COVID-19 Vaccine rollout overview. https://covid19-vaccine-report.ecdc.europa.eu/ [dostęp: 29 VI 2021 r.] 36. Serwis Rzeczypospolitej Polskiej. https://www.gov.pl/web/szczepimysie/raport-szczepien-przeciwko-COVID-19 [dostęp: 28 VI 2021 r.] 37. GOV.UK Coronavirus (COVID-19) in the UK. https://coronavirus.data.gov.uk/details/vaccinations [dostęp: VII 2021 r.] 38. EudraVigillance – European Database of suspected adverse drug reaction reports. https://www. adrreports.eu/pl/search_subst.html [dostęp: 29 VI 2021 r.] 39. Serwis Rzeczypospolitej Polskiej. NOP – niepożądany odczyn poszczepienny. Czym jest i jak często występuje? https://www.gov.pl/web/szczepimysie/niepozadane-odczyny-poszczepienne [dostęp: 28 VI 2021 r.] 40. Centers for Disease Control and Prevention. Myocarditis and Pericarditis Following mRNA COVID-19 Vaccination. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/safety/myocarditis. html [dostęp: 28 VI 2021 r.] 41. Centers for Disease Control and Prevention. Selected Adverse Events Reported after COVID-19 Vaccination. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/safety/adverse-events.html [dostęp: 28 VI 2021 r.]

Streszczenie Eliminacja zakażeń SARS-CoV-2 powinna opierać się na szybkim ustanowieniu globalnej odporności stadnej poprzez masowe szczepienia przeciw COVID-19, które są jedynym sposobem na przerwanie krążenia wirusa i zakażania kolejnych setek tysięcy ludzi. W celu uzyskania silnej odporności stadnej należy zaszczepić ponad połowę ludzi na całym świecie. Dzięki międzynarodowym wysiłkom w bardzo krótkim czasie opracowano szczepionki przeciw COVID-19. Wyróżnia się wśród nich szczepionki mRNA, rekombinowane i wektorowe. Wraz z rozpoczęciem ogólnoświatowej kampanii masowych szczepień przeciwko COVID-19 oceniane są skuteczność i bezpieczeństwo stosowanych szczepionek. Żadna szczepionka nie jest w 100% skuteczna w zapobieganiu chorobie ani w 100% bezpieczna dla wszystkich szczepionych osób. Niepożądane odczyny poszczepienne występujące po szczepionkach przeciw COVID-19 najczęściej mają charakter łagodny i jest to zaczerwienienie oraz krótkotrwała bolesność w miejscu wkłucia. Poważne zdarzenia niepożądane występują rzadko, mogą jednak zakończyć się zgonem. Szczepienie może przyspieszyć mutację wirusów. Należy jednak zawsze pamiętać o niekwestionowanych korzyściach płynących ze szczepień. Do końca czerwca 2021 r. niespełna jedna czwarta globalnej populacji (22,6%) otrzymała co najmniej jedną dawkę szczepionki przeciw COVID-19. W Europie, w tym również w Polsce można zauważyć od czerwca 2021 r. malejący trend, jeżeli chodzi o liczbę dziennie wykonanych szczepień przeciw COVID-19. Kraje o niskich dochodach mają dużo niższą wyszczepialność niż pozostałe. Jeżeli kraje nie osiągną wysokiego poziomu wyszczepialności na COVID-19, wirus SARS-CoV-2 stanie się endemiczny. Słowa kluczowe: szczepionki przeciw COVID-19, szczepienia masowe, odporność stadna, niepożądane odczyny poszczepienne.

282

Dorota Ubysz, Anna Bednarek, Wojciech Giermaziak

Summary Elimination of SARS-CoV-2 infections should be based on the rapid establishment of global herd immunity through mass vaccination against COVID-19, which is the only way to stop viral circulation and infect hundreds of thousands of people. In order to achieve strong herd immunity, more than half of the people worldwide must be vaccinated. Thanks to international efforts, vaccines against COVID-19 have been developed in a very short time. There are mRNA, recombinant and vector vaccines. With the launch of the worldwide mass vaccination campaign against COVID-19, the efficacy and safety of the vaccines used are being assessed. No vaccine is 100% effective in preventing disease, nor is it 100% safe for all people vaccinated. The most common post-vaccination reactions following COVID-19 vaccines are mild and include redness and short-term soreness at the injection site. Serious adverse events are rare but can be fatal. Vaccination can accelerate the mutation of viruses. However, the undisputed benefits of vaccination should always be borne in mind: by the end of June 2021, less than a quarter of the global population (22,6%) had received at least one dose of the COVID-19 vaccine. In Europe and Poland, a decreasing trend in the number of daily vaccinations against COVID-19 can be observed from June 2021. Low-income countries have much lower immunization coverage than others. If countries do not reach high levels of COVID-19 immunization, the SARS-CoV-2 virus will become endemic. Keywords: COVID-19 vaccines, mass vaccination, herd immunity, vaccination adverse events.

„ N onomnismoriar … ”

B I U L G Ł B I B L L EK 2021, nr 377, s. 283-30 0

Sylwia Gajewska

Główna Biblioteka Lekarska, Warszawa

Profesor Franciszek Józef Kokot (1929–2021) – wybitna postać polskiej medycyny Professor Franciszek Józef Kokot (1929–2021) – an outstanding figure of Polish medicine „[…] moim największym osiągnięciem jest przeświadczenie, że moja działalność naukowa nie poszła na marne i była potrzebna naukowcom, lekarzom oraz studentom”1.

Profesor Franciszek Józef Kokot – człowiek legenda: lekarz, uczony i nauczyciel, który zapisał się w historii jako niekwestionowany autorytet międzynarodowy w dziedzinach: interny, nefrologii i endokrynologii. Absolwent i ambasador Śląskiej Akademii Medycznej – profesor zwyczajny nauk medycznych, członek rzeczywisty Polskiej Akademii Nauk i Polskiej Akademii Umiejętności, rektor i nauczyciel akademicki, twórca polskiej szkoły nefrologicznej oraz mistrz diagnostyki przyłóżkowej. Sukcesy i sławę osiągnął dzięki niespożytej pracowitości, talentowi badacza oraz nieustającej chęci zgłębiania wiedzy. Wśród wielu dokonań zawodowych Profesora, należy podkreślić stworzenie od podstaw, organizację i rozwój Kliniki Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej wraz z jej pracowniami i Oddziałem Transplantacji Nerek. Szczególną uwagę trzeba zwrócić na kliniczną pracownię izotopową, w której stosowano pionierskie metody, wprowadzone następnie do rutynowej diagnostyki klinicznej. Wsławił się również jako organizator pierwszego w Polsce sanatoryjnego ośrodka dializy pozaustrojowej, a także sieci jednostek dializoterapii. 1 Po dziesięciu latach. Kilka pytań do prof. dr. hab. Franciszka Kokota, wywiad przepr. P. Bojko, Katowice, 21 X 2009 r., [w:] Duława J. (red.). Franciszek Kokot. Lekarz, uczony, nauczyciel. Wyd. II poszerz. Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach – Biblioteka Główna: Katowice 2009, wersja zdigitalizowana: https://www.sbc.org.pl/dlibra/publication/142748/edition/134022/content [dostęp: 30 VIII 2021 r.].

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

284

Sylwia Gajewska

Portret Profesora Franciszka Kokota – Poczet Rektorów Śląskiego Uniwersytetu Medycznego http://70lat.sum.edu.pl/index.php/rektorzy-sum/

Profesor Franciszek Józef Kokot (1929–2021)…

285

Badania naukowe prowadzone przez Profesora oraz jego współpracowników stanowiły kanwę dla stworzonej przez niego i członków zespołu, imponującej liczby publikacji naukowych (ponad 1400), w tym wielu cenionych podręczników. Spełniał się także w roli nauczyciela akademickiego – był promotorem i mentorem dla niemal 80 doktorantów i 24 doktorów habilitowanych. Profesor angażował się czynnie w działalność wielu towarzystw lekarskich i naukowych, zarówno krajowych, jak i zagranicznych. Wśród najważniejszych należy wymienić członkostwo Międzynarodowego Towarzystwa Internistycznego i Europejskiego Towarzystwa Dializ i Transplantacji (EDTA), honorowe członkostwo wielu towarzystw nefrologicznych oraz współzałożenie Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego. Za swoje wybitne osiągnięcia zawodowe, Profesor otrzymał znaczącą liczbę wyróżnień i nagród. Został uhonorowany najwyższymi odznaczeniami państwowymi (Orderem Orła Białego, Krzyżem Wielkim Orderu Odrodzenia Polski). Doceniony został również przez dziesięć uczelni, które przyznały mu tytuł doktora honoris causa – najwyższe wyróżnienie w świecie akademickim. Przedstawienie szczegółowej biografii Profesora umożliwia nie tylko poznanie wybitnej osobowości świata medycyny, ale również przybliża historię rozwoju nefrologii w Polsce. Imponujący dorobek życiowy wielkiego uczonego powinien być znany każdej osobie związanej z nauką i medycyną. Życiorys Pana Profesora stanowi świadectwo funkcjonowania jako „legenda” i „mistrz” za życia.

Wykształcenie [1, 4, 5] „Największym szczęściem człowieka jest przecież dawać coś innym ludziom, choćby wiedzę”2 .

Franciszek Kokot rozpoczął edukację w szkole powszechnej w Oleśnie. Wybuch II wojny światowej uniemożliwił mu dalszą naukę. Po wojnie, w 1947 r. uzyskał małą maturę w Państwowym Gimnazjum Męskim w Oleśnie. Ze względu na pedagogiczny profil szkoły, zdecydował o przeniesieniu się do Państwowego Gimnazjum im. Adama Mickiewicza w Lublińcu3. Uczestniczył w 12-miesięcznym przygotowawczym kursie typu humanistycznego, po którym eksternistycznie zdał egzamin dojrzałości. Studia medyczne nie były pierwszym wyborem młodego maturzysty. Początkowo wiązał dalszą edukację z kierunkiem inżynierskim Politechniki Śląskiej. Zmiana 2 F. Kokot, Mam szczęście do ludzi, rozm. przepr. K. Bochenek, „Śląsk” 1997, R. 3, nr 3, s. 10–13, wersja zdigitalizowana: https://www.sbc.org.pl/dlibra/publication/19634/edition/17167/content?format_ id=2 [dostęp: 30 VIII 2021 r.]. 3 Szkoła założona została przez księdza pułkownika Jana Szymałę w 1922 roku jako Miejskie Gimnazjum Koedukacyjne. W gronie jej absolwentów, którzy osiągnęli tytuły profesorskie, można wymienić m.in.: prof. dr hab. Monikę Gruchmanową, prof. dr. inż. Józefa Ledwonia, prof. dr. hab. Jerzego Pietruchę oraz prof. dr. hab. Jerzego Wilimowskiego.

286

Sylwia Gajewska

decyzji nastąpiła po spotkaniu z ówczesnym dyrektorem gimnazjum – Stanisławem Książką, który wskazał medycynę jako najlepszą drogę zawodową. Pozytywne zaliczenie egzaminu wstępnego skutkowało umieszczeniem na liście kandydatów przyjętych na Wydział Lekarski Akademii Lekarskiej w Rokitnicy Bytomskiej (wrzesień 1948 roku). Znalazł się w 135-osobowym gronie pierwszych studentów nowo utworzonej uczelni. W dniu 22 grudnia 1953 r. ukończył z wyróżnieniem studia i uzyskał dyplom lekarza. Prawo wykonywania zawodu przyznano mu 14 kwietnia 1954 r. decyzją Wojewódzkiej Rady Narodowej. Pierwszy stopień specjalizacji z zakresu chorób wewnętrznych zdobył 16 grudnia 1955 r. W marcu 1957 r. na podstawie złożonych egzaminów i pracy Czynność nerek w sztucznej hibernacji, Rada Wydziału Lekarskiego Śląskiej Akademii Medycznej (ŚAM) w Zabrzu-Rokitnicy podjęła uchwałę o nadaniu Franciszkowi Kokotowi stopnia naukowego kandydata nauk medycznych. We wrześniu 1957 r. Centralna Komisja Kwalifikacyjna dla Pracowników Nauki zatwierdziła tę uchwałę. Drugi stopień specjalizacji z zakresu chorób wewnętrznych Franciszek Kokot uzyskał 24 maja 1957 roku. W październiku 1962 r. na podstawie przedłożonej rozprawy habilitacyjnej Studia nad działaniem rtęciowych środków moczopędnych Rada Wydziału Lekarskiego ŚAM podjęła uchwałę o nadaniu stopnia naukowego doktora habilitowanego nauk medycznych (docenta). Uchwała została zatwierdzona przez ministra zdrowia i opieki społecznej w dniu 15 czerwca 1962 roku. Po przyjęciu przez Senat ŚAM wniosku Rady Wydziału Lekarskiego (29 stycznia 1968 r.), w dniu 29 października 1969 r. mocą uchwały nr 51/69 Rada Państwa nadała Franciszkowi Kokotowi tytuł naukowy profesora nadzwyczajnego. Tytuł profesora zwyczajnego nauk medycznych przyznano zaś uchwałą Rady Państwa z dnia 16 listopada 1982 roku. Prof. Franciszek Kokot uzyskał również specjalizację w zakresie nefrologii (1987) oraz endokrynologii (1998).

Praca zawodowa – działalność kliniczna i naukowo-badawcza „Praca naukowa jest dla mnie swego rodzaju narkotykiem. Często stawiam sobie pytanie dlaczego jest tak, a nie inaczej, dlaczego? i szukam odpowiedzi. Dochodzenie do prawdy daje mi radość wewnętrzną i motywację do życia. Czuć się twórcą w procesie kształtowania opinii naukowych jest ogromną satysfakcją. […] Żeby w dzisiejszym świecie coś osiągnąć, nie wystarczy być inteligentnym. Trzeba jeszcze ciężko, solidnie harować. I mieć trochę szczęścia do ludzi, które ja miałem […]”4.

Franciszek Kokot już od najmłodszych lat wykazywał chęć do pracy i życiową zaradność. W okresie nauki w gimnazjum zajmował się odpłatnym udzielaniem korepetycji i roznoszeniem gazet [4].

F. Kokot, Mam szczęście..., s. 12.

Profesor Franciszek Józef Kokot (1929–2021)…

287

W trakcie studiów, od listopada 1949 r. pracował w charakterze laboranta w Zakładzie Chemii Ogólnej ŚAM w Zabrzu-Rokitnicy, pod kierunkiem prof. dr. hab. Stanisława Prebendowskiego. Niespełna rok później sprawował już funkcję pełniącego obowiązki młodszego asystenta. We wrześniu 1951 r. zmienił miejsce zatrudnienia na Zakład Farmakologii w Zabrzu-Rokitnicy, kierowany przez prof. zw. dr. Józefa Jeskego5. Zaczynając od stanowiska asystenta bez dyplomu, awansował kolejno na etat asystenta z dyplomem (1953), starszego asystenta (1954), zastępcy asystenta (1955) i p.o. pomocniczego pracownika nauki (1955–1957) [1]. W listopadzie 1953 r. Franciszek Kokot podjął się także wolontariatu w III Klinice Chorób Wewnętrznych Śląskiej Akademii Medycznej pod kierownictwem prof. zw. dr. hab. Kornela Gibińskiego, wybitnego specjalisty chorób wewnętrznych, gastroenterologa. Z Kliniką związał dalszą pracę zawodową (1957–1974). Zatrudniony w 1958 r. jako adiunkt, w dniu 1 października 1964 r. został powołany przez ministra zdrowia i opieki społecznej na stanowisko docenta etatowego [1]. Rozwój laboratorium biochemicznego Kliniki (jako pierwsze w kraju realizowało enzymologię kliniczną do celów praktycznych), był efektem ogromnego wkładu pracy ówczesnego docenta Kokota i jego współpracowników. Należy zwrócić szczególną uwagę na prowadzone pionierskie badania enzymatyczne w zakresie diagnostyki chorób układu trawiennego (wątroby, trzustki), m.in. oznaczaniem amylazy i aminotransferaz, z efektów których medycyna korzysta po dziś dzień [6]. Prowadzono także badania nad prawidłową czynnością nerek. Uzyskanie przez Klinikę pierwszej sztucznej nerki umożliwiło dalsze doświadczenia z zakresu gospodarki wodno-elektrolitowej organizmu człowieka. Rok 1965 przyniósł awans na kierownika nowo utworzonego Oddziału Nefrologicznego Kliniki. Po zatwierdzeniu przez Senat ŚAM wniosku, w dniu 1 listopada 1969 r. nastąpiło powołanie Franciszka Kokota przez ministra zdrowia i opieki społecznej na stanowisko profesora nadzwyczajnego w ŚAM. W latach 1959–1960 Franciszek Kokot odbył, jako pierwszy polski stypendysta, półroczny staż w Klinice Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu w Genewie. W 1970 r. przebywał na dwumiesięcznym stażu naukowym w St. Mary’s Hospital i Middlesex Hospital w Londynie. W tym czasie zdobył cenne doświadczenia z zakresu metod izolacji parathormonu z przytarczyc bydlęcych i oznaczania hormonu przytarczyc we krwi [4]. Z powodzeniem przeniósł wiedzę na warunki krajowe, przeprowadzając badania wraz z zespołem składającym się z prof. dr hab. Jadwigi Kuski oraz dr. n. med. Jerzego Piotrka. Efektem tych prac było stworzenie nowatorskich metod radioimmunologicznych, za pomocą których możliwe było oznaczanie praktycznie wszystkich hormonów człowieka. Dzięki tym badaniom pozyskano nowe możliwości diagnostyczne wielu chorób. 5 W Zakładzie Farmakologii w tym okresie zatrudnieni byli także późniejsi sławni uczeni, m.in.: Leonidas Samochowiec, Stanisław Herman i Ryszard Brus.

288

Sylwia Gajewska

Na Oddziale Nefrologicznym II Kliniki Chorób Wewnętrznych w Katowicach; od lewej stoją: prof. dr n. med. Franciszek Kokot, doc. dr hab. med. Adam Cekański oraz doc. dr hab. n. med. Jadwiga Kuska (przy łóżku pacjenta), 1973 rok Zbiory Głównej Biblioteki Lekarskiej, Warszawa

Profesor był mistrzem diagnostyki przy łóżku chorego, opartej na wiedzy teoretycznej, rozumowaniu patofizjologicznym i wykorzystaniu zdobytych wiadomości w praktyce. Przeciwstawiał się sprowadzaniu medycyny do podręcznikowych schematów i danych statystycznych [3]. Potwierdzeniem wysokich kompetencji klinicznych było powierzenie prof. Kokotowi roli zastępcy dyrektora Instytutu Chorób Wewnętrznych na Wydziale Lekarskim ŚAM w Katowicach od 1972 roku. W sierpniu 1974 r. powołano go na stanowisko p.o. kierownika II Kliniki Chorób Wewnętrznych Instytutu Chorób Wewnętrznych na Wydziale Lekarskim ŚAM. Zasiadał także w Radzie Naukowej przy ministrze zdrowia i opieki społecznej (1974–1979) [1]. W 1975 r. objął funkcję kierownika Kliniki Nefrologii Instytutu Chorób Wewnętrznych, przemianowanej w 1981 r. na Katedrę i Klinikę Nefrologii, a następnie w 1997 r. przekształconej w Katedrę i Klinikę Endokrynologii i Chorób Przemiany Materii (od roku 2015 Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych). W roku 1978 i 1986 Profesor przebywał w Stanach Zjednoczonych jako „visiting professor”. W 1979 r. powołany został w skład Centralnej Komisji Kwalifikacyjnej

Profesor Franciszek Józef Kokot (1929–2021)…

289

ds. Stopni i Tytułów Naukowych, której przewodniczącym został w 1993 roku. W 1980 r. mocą decyzji ministra zdrowia i opieki społecznej objął funkcję prorektora ds. szkolenia podyplomowego. W 1980 r. został członkiem Rady Naukowej Instytutu Balneoklimatycznego w Poznaniu. W 1981 r. mianowany przewodniczącym katowickiego Komitetu Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Ochrony Zdrowia. W latach 1981–1985 zasiadał w Radzie Naukowej przy ministrze zdrowia i opieki społecznej. Profesor pełnił także najwyższą uczelnianą funkcję – rektora Śląskiej Akademii Medycznej przez okres dwóch lat (1982–1984). W 1983 r. prof. Kokot uczestniczył w Krajowym Zespole Specjalistycznym w dziedzinie balneoklimatologii i medycyny fizykalnej. Rok później dołączył do zespołu rozpatrującego wnioski akademii medycznych i instytutów naukowo-badawczych resortu zdrowia i opieki społecznej o przyznanie nagród państwowych. W lutym 1985 r. został powołany do Prezydium Rady Naukowej przy ministrze zdrowia i opieki społecznej. W latach 1987–1990 przewodniczył Sekcji Medycznej Centralnej Komisji Kwalifikacyjnej ds. Stopni i Tytułów Naukowych [1]. Podczas pracy naukowo-badawczej w Klinice, Profesor spełniał się także jako nauczyciel. Przyczynił się do uzyskania przez około 100 osób specjalizacji II stopnia w dziedzinie chorób wewnętrznych i nefrologii. Był promotorem niemal 80 doktorantów i 24 doktorów habilitowanych (także habilitacje zagraniczne), wśród których czternaście osób mianowano profesorami nauk medycznych [7]. W historii Polski Profesor zapisał się utworzeniem w 1993 roku pierwszego w kraju i w tej części Europy ośrodka sanatoryjnego dializ pozaustrojowych w Wysowej (Wysowej Zdroju). Ta wspaniała inicjatywa stworzyła dializowanym chorym z całego kraju możliwość wyjazdu wakacyjnego do zakątka Beskidu Niskiego. Kolejne ośrodki dializ zostały zorganizowane przez niego w Nysie (1994), Suchej Beskidzkiej (1995), Oleśnie (1997), Oświęcimiu (1997), Cieszynie (1997), Opolu (1997), Rybniku (1998) oraz Chrzanowie (1998) [1]. Funkcję kierownika Kliniki ŚAM Profesor sprawował do 2000 roku. Po tym czasie przeszedł na emeryturę, jednak nadal pracował w Klinice w niepełnym wymiarze godzin. Został także zatrudniony na stanowisku lekarza naczelnego Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. Andrzeja Mielęckiego w Katowicach. W roku 2016 ostatecznie zrezygnował z pracy na uczelni i w szpitalu [7].

Praca zawodowa – publikacje naukowe, działalność wydawnicza „[…] ja nie lubię marnować czasu. Nawet w podróż zabieram ze sobą prace naukowe i czasopisma. W pociągu na przykład czytam to, co mam zrecenzować, robię notatki”6.

F. Kokot, Mam szczęście…, s. 10.

290

Sylwia Gajewska

Badania naukowe prowadzone przez Profesora oraz jego współpracowników stanowiły kanwę dla imponującej liczby publikacji. Analiza bibliometryczna z września 2016 r. wykazała, że profesor figuruje jako autor bądź współautor ponad 1400 prac naukowych (w tym 800 publikacji pełnotekstowych). Ponad 200 publikacji ukazało się w czasopismach o zasięgu międzynarodowym [6]. Profesor Kokot zapisał się w historii jako jeden z pionierów publikacji własnych rejestrów przypadków pierwotnej nadczynności przytarczyc i hiperaldosteronizmu pierwotnego. Dokonał także wnikliwej analizy zaburzeń hormonalnych w fazie przewlekłej i ostrej niedoczynności nerek, nerki po transplantacji i niedokrwieniu [9]. Opracowania oparte były na wynikach badań laboratoryjnych z użyciem metod radioimmunologicznych autorstwa samego Profesora. W dorobku wyróżniały się także prace z zakresu enzymologii klinicznej, czynności układu renina-angiotensyna-aldosteron, patofizjologii ciśnienia tętniczego oraz kamicy nerkowej. Ostatnie opracowanie, na temat postępów w nefrologii, opublikowano w 2019 roku. „Przygotowanie podręcznika to obowiązek każdego, kto pracuje ze studentami. Nauczyciel akademicki powinien przekazać tę wiedzę, umieć wyrazić swoje doświadczenie nie tylko słowami, ale uwiecznić je”7. Znaczące osiągnięcia Profesora obejmowały także redagowanie wielu podręczników dla studentów medycyny i lekarzy. Kolejne pokolenia uczyły się (i nadal uczą) sztuki zawodu na podstawie cennych wiadomości, spisanych w formie podręczników [1, 2]: •• wydanych nakładem ŚAM: O równowadze kwasowo-zasadowej w stanach fizjologii i patologii człowieka, współautorstwa Jadwigi Kluski (Katowice 1965; wyd. II Katowice 1967); Diagnostyka biochemiczna chorób narządów wydzielania wewnętrznego (1981); •• wydanych przez Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich (PZWL): Metody badań laboratoryjnych stosowanych w klinice (Warszawa 1969); Gospodarka wapniowo-elektrolitowa i kwasowo-zasadowa w stanach fizjologii i patologii (Warszawa 1976, wydawany wielokrotnie); Choroby wewnętrzne (Warszawa 1979, wydawany wielokrotnie); Diagnostyka różnicowa objawów chorobowych pod redakcją naukową Franciszka Kokota (Warszawa 1990; wyd. II Warszawa 1998); Badania laboratoryjne. Zakres norm i interpretacja, współautorstwa Stefana Kokota (Warszawa 1996; wyd. II Warszawa 1997); Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych pod redakcją Franciszka Kokota (1998); Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej (Warszawa 2001; wyd. II Warszawa 2007); 7 F. Kokot: Przypadek czy przeznaczenie, rozm. przepr. A. Wojciechowski, „Przegląd Urologiczny” 2004: 1 (23).

Profesor Franciszek Józef Kokot (1929–2021)…

291

Profesor Franciszek Kokot w swoim gabinecie, na tle manuskryptów swojego autorstwa przygotowywanych do druku https://umed.pl/prof-dr-hab-med-dr-h-c-mult-franciszek-kokot-wspomnienia/#prettyPhoto[slides]/3/

•• wydanych nakładem Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego (CMKP): Interpretacja ważniejszych wyników badań biochemicznych surowicy krwi i moczu współautorstwa Stefana Kokota (1990); •• nakład wydawnictwa Wiedza Medyczna: Interpretacja ważniejszych badań biochemicznych surowicy krwi i moczu oraz płynu mózgowo-rdzeniowego współautorstwa Stefana Kokota (1996). O nieocenionej wartości dydaktycznej podręczników, które wyszły spod ręki Profesora świadczą liczne nagrody i wyróżnienia przyznane przez studentów medycyny, np. za najlepszy w Polsce podręcznik akademicki dla Chorób wewnętrznych. Dzięki znajomości języków obcych, Profesor Kokot zredagował wiele przekładów na język polski, m.in. podręczników zagranicznych z zakresu interny, biochemii i nefrologii. Stworzenie i wydanie tego typu tłumaczeń niewątpliwie wpłynęło na efektywność nauczania tych dziedzin medycyny. W 1994 r. ukazało się polskie wydanie Medycyna Wewnętrzna. Repetytorium dla studentów medycyny i lekarzy (red. naukowa Gerd Herold), którego Franciszek Kokot był współtłumaczem (wyd. II, PZWL, Warszawa 1997). Pełnił także funkcję redaktora naukowego, m.in. [1, 2]: •• tłumaczenia podręcznika H. Harpera Biochemia Harpera (wyd. III polskie, PZWL, Warszawa; wyd. IV polskie, PZWL, Warszawa 1998);

292

Sylwia Gajewska

•• polskiego wydania podręcznika Terapia internistyczna pod red. T.R. Weihraucha (Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner, Wrocław 1996); •• polskiego opracowania podręcznika Klausa-Petera Maiera Zapalenie wątroby. Diagnostyka, terapia i zapobieganie u chorych z ostrymi i przewlekłymi chorobami wątroby w praktyce (PZWL 1998); •• wielotomowego wydawnictwa Postępy w nefrologii i nadciśnieniu tętniczym (tom I – 2001, t. II – 2002, t. III – 2003, t. IV – 2005, t. V – 2006, t. VI – 2007, t. VII – 2008); •• pierwszego wydania polskiego podręczników: Choroby wewnętrzne (autor Rachael Hough; Wrocław 2005: Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner) oraz Choroby wewnętrzne Davidsona (2009). Profesor był także współredaktorem monografii Niedokrwistość u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek przed rozpoczęciem leczenia nerkozastępczego i Nefrodiabetologia (Medical Press, Gdańsk 2003) oraz Genetyka molekularna w chorobach wewnętrznych. Zagadnienia wybrane (PZWL, Warszawa 2009). Działalność Profesora nie ograniczała się do publikacji czy tłumaczeń. Pełnił także funkcje członka wielu komitetów redakcyjnych czasopism międzynarodowych takich, jak: „Kidney International” (1979–1992), „Clinical Nephrology” (od 1981), „Nephron” (od 1988), „Nephrology Dialysis Transplantation” (od 1988), „Nieren-und Hochdruckkrankheiten” (od 1992), „Nephrology-News and Issues” (od 1993) oraz czeskiego „Aktuality v Nefrologii” (od 1994) [1, 2].

Członkostwo w towarzystwach lekarskich i naukowych Profesor Franciszek Kokot był członkiem bardzo wielu towarzystw lekarskich i naukowych, zarówno krajowych, jak i zagranicznych. Było to niewątpliwie czynne uczestnictwo. Wygłaszanie referatów, udział i przewodniczenie sesjom naukowym, organizacja zjazdów, prace w komitetach naukowych – to tylko niewielki wycinek z działalności Profesora. Cechowała go niezwykła łatwość w nawiązywaniu kontaktów międzynarodowych, wynikająca nie tylko z charakteru, ale będąca efektem znajomości języków obcych. Profesor biegle opanował język niemiecki i angielski, dobrze znał łacinę i język francuski, biernie także języki włoski i rosyjski. Doskonała znajomość języka niemieckiego (wyniesiona z rodzinnych stron) na początku kariery pomogła w akceptacji jego osoby i oryginalnych osiągnięć badawczych, zwłaszcza w krajach niemieckojęzycznych [8]. Franciszek Kokot po ukończeniu studiów angażował się w działalność kolejnych stowarzyszeń i towarzystw [2]. W 1953 roku został członkiem Związku Zawodowego Pracowników Służby Zdrowia. W 1964 r. przyjął członkostwo Senackiej Komisji ds. Nauki i Zaopatrzenia Śląskiej Akademii Medycznej. W 1965 roku przewodniczył Towarzystwu Rozwoju Ziem Zachodnich, a rok później dołączył do Komisji

Profesor Franciszek Józef Kokot (1929–2021)…

293

Profesorowie Franciszek Kokot i Kazimierz Trznadel podczas uroczystości inauguracji 12. Zjazdu Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego, Łódź, 2016 r. https://umed.pl/prof-dr-hab-med-dr-h-c-mult-franciszek-kokot-wspomnienia/

Nefrologicznej Komitetu Patofizjologii Klinicznej Wydziału Nauk Medycznych Polskiej Akademii Nauk, w której w latach 1965 –1974 pełnił funkcję sekretarza. Wybrany przez członków Towarzystwa Internistów Polskich na przewodniczącego w 1968 r., pełnił tę funkcję do 1970 roku. W 1969 r. przystąpił do Międzynarodowego Towarzystwa Internistycznego oraz Europejskiego Towarzystwa Dializ i Transplantacji (EDTA). W latach 1970–1973 był członkiem Zarządu Głównego Związku Zawodowego Pracowników Służby Zdrowia. W 1970 r. został przyjęty do Międzynarodowego Towarzystwa Nefrologicznego. W 1972 r. został członkiem Nowojorskiej Akademii Nauk. W latach 1973–1976 pełnił rolę przewodniczącego Sekcji Nefrologicznej Towarzystwa Internistów Polskich. W 1974 r. powołany został na zastępcę przewodniczącego Komitetu Patofizjologii Klinicznej Wydziału Nauk Medycznych Polskiej Akademii Nauk oraz przewodniczącego Komisji Przemiany Materii tego komitetu. W 1976 r. został wiceprzewodniczącym Zarządu Głównego Towarzystwa Internistów Polskich (TIP), a także zasiadał w Zarządzie Sekcji Nefrologicznej TIP. Profesor zasłużył się promocji polskiej nefrologii poprzez wieloletnie członkostwo w zarządzie EDTA – European Renal Association (1978–1981; 1993–1996). W latach 1987–1990 był także członkiem „Nominating Committee” Międzynarodowego Towarzystwa Nefrologicznego (International Society of Nephrology). Dzięki piastowaniu

294

Sylwia Gajewska

przez prof. Franciszka Kokota wszystkich tych stanowisk, polscy nefrolodzy zyskali możliwość przewodniczenia sesjom naukowym, recenzji prac nadsyłanych na kongresy, jak również uzyskania członkostwa na zasadach ulgowej opłaty członkowskiej. Profesor był inicjatorem powstania Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego (PTN) [8]. Mimo napotkanego oporu ze strony kierującego Instytutem Transplantologii Akademii Medycznej w Warszawie, prof. Tadeusza Orłowskiego, udało mu się osiągnąć cel podczas założycielskiego I Zjazdu 10–11 września 1983 r. w Bydgoszczy. Zjazd był połączony z Konferencją Naukową Sekcji Nefrologicznej Towarzystwa Internistów Polskich. Profesor został wybrany do Zarządu Głównego PTN, a następnie pełnił w nim funkcję wiceprezesa (1986–1989) i prezesa (1989–1998). Pod jego kierownictwem nastąpił znaczący rozwój towarzystwa. Organizowano zjazdy i sympozja, które zaszczycały swoją obecnością cenione autorytety ze środowiska nefrologicznego. Działalność towarzystwa przyczyniła się w znacznym stopniu do promocji polskiej nefrologii, m.in. za pomocą czynnego uczestnictwa polskich nefrologów w sympozjach międzynarodowych (uruchomienie stypendiów wyjazdowych).

Wręczenie tytułu doktora honoris causa prof. Franciszkowi Kokotowi podczas inauguracji roku akademickiego 2017/2018 na Uniwersytecie Opolskim, Opole, aula Wydziału Teologicznego, 11 października 2017 r. https://uni.opole.pl/page/1920/niezwykla-inauguracja-roku-akademickiego-na-uo

Profesor Franciszek Józef Kokot (1929–2021)…

295

W 1984 r. Profesor przewodniczył Komitetowi Patofizjologii Klinicznej Polskiej Akademii Nauk, jak również Komitetowi Organizacyjnemu ogólnopolskiego sympozjum poświęconemu gospodarce wapniowo-fosforanowej w Katowicach. W 1991 r. został członkiem zwyczajnym Polskiej Akademii Umiejętności i Komitetu Badań Naukowych. Był także organizatorem I Zjazdu Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Współorganizował także III Zjazd Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego. Został członkiem zarządu Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Założył Fundację „Dializa” [2]. W 1993 r. Profesor został członkiem zwyczajnym Polskiej Akademii Nauk, a rok później Royal College of Physicians. W 1997 r. zorganizował Polsko-Niemieckie Sympozjum Nefrologiczne. Zasiadał w komitetach Organizacyjnym oraz Naukowym cyklu seminariów „Postępy w nefrologii i nadciśnieniu tętniczym” w Katowicach (w latach 2001–2008). W październiku 2003 r. przewodniczył obchodom jubileuszu 30-lecia działalności Narodowego Funduszu Ochrony Zdrowia (NFOZ). W kwietniu 2008 r. został członkiem honorowym komitetu naukowego Ogólnopolskiego Zjazdu Polskiego Towarzystwa Kardiodiabetologicznego. We wrześniu tego samego roku zasiadał w Komitecie Naukowym 19. Kongresu Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego. Profesor Kokot otrzymał także członkostwo honorowe towarzystw nefrologicznych następujących państw: Niemieckiej Republiki Demokratycznej (1978); Republiki Federalnej Niemiec (1982); Jugosławii (1983); Czechosłowacji (1986); Bułgarii (1986); Węgier (1990); Włoch (1992), Macedonii (1992) i Rumunii (1997). Nadano mu również tytuł członka honorowego : Polskiego Towarzystwa Położnictwa i Ginekologii (1994), Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (1994), Polskiego Towarzystwa Internistycznego (1995), Polskiego Towarzystwa Transplantacyjnego (2001) oraz Polskiego Towarzystwa Kardiodiabetologicznego (2007) [2]. Profesor był również członkiem korespondentem: Towarzystwa Internistów NRD (od 1976 r.), Polskiej Akademii Nauk (od 1983 r.) oraz Germany Society Internal Medicine (od 2002 roku).

Życie prywatne [1, 2] „[…] wyrazy wdzięczności winien jestem całej mojej rodzinie, która godnie, z pokorą i bez sprzeciwu znosiła egoizm pracownika nauki”8. 8 F. Kokot: Wykład wygłoszony podczas nadania godności doktora honoris causa Śląskiej Akademii Medycznej 1 października 1993 roku, [w:] Duława J. (red.) Franciszek Kokot. Lekarz, uczony, nauczyciel. „Prace Centrum Dokumentacji Dziejów Medycyny i Farmacji Górnego Śla̜ ska”, s. 25, 1999. Śląska Akademia Medyczna – Biblioteka Główna, wersja zdigitalizowana https://www.sbc.org.pl/dlibra/publication/3065/edition/2843/content [dostęp: 30 VIII 2021 r.].

296

Sylwia Gajewska

Franciszek Józef Kokot urodził się 24 listopada 1929 r. w miejscowości Olesno na Śląsku Opolskim. Syn Franciszka i Franciszki z domu Kostka, wychowywał się w ubogiej, katolickiej rodzinie. Ojciec zajmował się murarstwem, matka uprawiała rolę. Miał trzech braci: Bernarda, Alojzego i Pawła. Dnia 26 grudnia 1955 r. Franciszek Kokot zawarł związek małżeński z Małgorzatą Skrzypczyk, również lekarzem medycyny – okulistką. Małżeństwo doczekało się czterech synów: Stefana (ur. 25 maja 1957 r.), Klaudiusza (ur. 21 czerwca 1958 r.), Jana (ur. 5 października 1959 r.) oraz Tomasza (ur. 21 czerwca 1972 roku). Synowie Klaudiusz i Stefan ukończyli studia na kierunku lekarskim, a Jan i Tomasz zostali stomatologami. Żona Małgorzata zmarła 22 stycznia 2006 roku. Profesor Franciszek Kokot zmarł 24 stycznia 2021 r. na oddziale intensywnej opieki w Zespole Szpitali Miejskich w Chorzowie po długiej chorobie i powikłaniach COVID-19.

Nagrody i wyróżnienia [1, 2] „[…] co do odznaczeń, wyróżnień i innych wyrazów uznania, uważam, że podobnie jak bomby, trafiają w najbardziej niewinnych”9. „Dostałem najwięcej wyróżnień niezasłużonych. Musiałem długo czekać na te, na których najbardziej mi zależało”10.

Profesor Franciszek Kokot był wybitną postacią medycyny i nauki, o czym świadczą przyznane mu najwyższe odznaczenia państwowe Rzeczypospolitej Polskiej: •• nadany pośmiertnie Order Orła Białego (30 stycznia 2021 r.) „w uznaniu znamienitych zasług w działalności na rzecz polskiej medycyny, za osiągnięcia w pracy badawczej i dydaktycznej, za wkład w rozwój międzynarodowej współpracy naukowej”11; oraz nadane za życia: •• Krzyż Wielki Orderu Odrodzenia Polski (2 października 1998 r.) „w uznaniu wybitnych osiągnięć w pracy naukowo-badawczej i dydaktycznej w dziedzinie medycyny, za zasługi dla rozwoju naukowej współpracy międzynarodowej”; •• Krzyż Komandorski Orderu Odrodzenia Polski (1984 r.); •• Krzyż Kawalerski Orderu Odrodzenia Polski (1974 r.).

F. Kokot, Mam szczęście…, s. 12.

„Trybuna Śląska” 2002, nr 111, s. 9, wersja zdigitalizowana: https://sbc.org.pl/dlibra/publication/67185/edition/63362/content?ref=struct [dostęp: 30 VIII 2021 r.]. 11 Order Orła Białego dla śp. Franciszka Kokota, https://www.prezydent.pl/aktualnosci/ordery-i-odznaczenia/art,602,order-orla-bialego-dla-sp-franciszka-kokota.html [dostęp: 30 VIII 2021 r.].

Profesor Franciszek Józef Kokot (1929–2021)…

297

Pierwszy sukces – pierwsze stypendium naukowe Franciszek Kokot otrzymał już podczas studiów, gdy pełniąc funkcję laboranta w Zakładzie Chemii Ogólnej, syntezował kwas krotonowy. W 1955 r. został laureatem II nagrody Polskiego Towarzystwa Fizjologicznego. W roku 1957 uhonorowano go I nagrodą Towarzystwa Internistów Polskich. W 1959 r. otrzymał nagrodę rektorską za pracę naukową. W 1967 r. wyróżniono go nagrodą II stopnia sekretarza Wydziału Nauk Medycznych Polskiej Akademii Nauk. W 1972 r. odebrał nagrodę naukową I stopnia sekretarza Wydziału Nauk Medycznych Polskiej Akademii Nauk. W 1973 r. otrzymał odznaki „Zasłużonemu w rozwoju Śląskiej Akademii Medycznej”, a także „Za wzorową pracę w służbie zdrowia”. W 1974 roku odznaczony także medalem XXX-lecia Śląskiej Akademii Medycznej. W 1981 roku otrzymał Medal Komisji Edukacji Narodowej. W 1982 roku uhonorowany został tytułem „Zasłużonego Nauczyciela PRL”. Otrzymał również złotą odznakę „Zasłużony dla województwa częstochowskiego” oraz Medal 40-lecia PRL.

Dr Jerzy Einhorn, doc. Franciszek Kokot, dr Leszek Giec Zbiory Głównej Biblioteki Lekarskiej, Warszawa

298

Sylwia Gajewska

W 1988 roku otrzymał Medal 40-lecia Śląskiej Akademii Medycznej. Polskie Towarzystwo Lekarskie przyznało mu Medal „Gloria Medicinae” w 1991 roku. W 1996 r. członkowie Polskiej Akademii Medycyny nadali mu odznaczenie – Złoty Medal „Medicus Magnus”. Podczas inauguracji roku akademickiego 2008/2009 na Śląskim Uniwersytecie Medycznym został odznaczony medalem 60-lecia ŚUM. Jednym z ważniejszych wydarzeń w życiu Profesora było nadanie godności „Eques Ordinis Sancti Silvestril Papae” przez papieża Jana Pawła II w 1990 roku. Profesor zorganizował spotkanie Ojca Świętego z grupą nefrologów, w celu uzyskania błogosławieństwa na pobieranie narządów od dawców zmarłych oraz do transplantacji. Profesor był wielokrotnym laureatem nagród ministra zdrowia i opieki społecznej, otrzymał nagrody m.in.: za pracę Wydalanie aldosteronu u chorych z niewydolnością krążenia (1959), nagrodę I stopnia (1970 i 1991), za osiągnięcia naukowe (1973), zespołową nagrodę Rady Naukowej (1980); nagrodę I stopnia za szczególne osiągnięcia w roku akademickim 1983/1984 w badaniach na temat endokrynologii klinicznej (1984). Profesorowi nadano najwyższe wyróżnienie w świecie akademickim – tytuł doktora honoris causa przyznany przez 10 ośrodków akademickich: Akademię Medyczną we Wrocławiu (1990); Śląską Akademię Medyczną (1993); Pomorską Akademię Medyczną w Szczecinie (1994); Uniwersytet im. Józefa Safarika w Koszycach (1997); Akademię Medyczną w Lublinie (1997); Akademię Medyczną w Warszawie (1999); Uniwersytet Jagielloński w Krakowie (2000); Akademię Medyczną w Białymstoku (2001); Uniwersytet Medyczny w Łodzi (2004) oraz Uniwersytet Opolski (2017). Profesor otrzymywał także wyrazy uznania i nagrody przyznane przez międzynarodowe, zagraniczne uczelnie i organizacje. W 1980 roku został odznaczony przez Czechosłowacką Akademię Nauk Medalem Jana Evangelisty Purkyne’go. Dnia 21 maja 1987 r. Uniwersytet w Strasburgu przyznał mu Medal Ludwika Pasteura. W 1990 roku otrzymał Medal 900-lecia Uniwersytetu w Bolonii. Rok później uhonorowany został Złotymi Medalami: International Distinguished Medal (National Kidney Foundation, USA) oraz Franza Volharda (RFN). W 1996 roku członkowie International Institute of Universalistic Medicine przyznali Profesorowi International Star „Merit for Medicine”. Profesor był także szczególnie ceniony przez mieszkańców Górnego Śląska, czego świadectwem są przyznane mu nagrody i wyróżnienia: złota odznaka „Zasłużonemu w rozwoju województwa katowickiego” (1963); nagroda wojewody katowickiego za szczególne osiągnięcia w pracy naukowej i badawczej (1978); honorowe obywatelstwo miasta Olesna (1993); nagroda Towarzystwa Przyjaciół Śląska w Warszawie (1998); nagroda „Lux ex Silesia”, przyznawana za działalność wzbogacającą kulturę duchową Górnego Śląska (2001). Został także laureatem plebiscytu „Gazety Wyborczej” pt. Najwybitniejsi Ślązacy i Zagłębiacy XX wieku (2000), Honorowym Ślązakiem Roku – podczas 9. edycji konkursu „Po naszymu, czyli po Śląsku” (2000) oraz członkiem Loży Liderów – grupy osób zasłużonych dla Śląska (2001).

Profesor Franciszek Józef Kokot (1929–2021)…

299

Życiorys wybitnego Polaka Profesor Franciszek Kokot był wybitną postacią polskiej medycyny. Swoim życiem zawodowym i naukowym wpłynął na kolejne pokolenia lekarzy i naukowców, w Polsce i na świecie. Dzięki osobowości tytana pracy, świat medycyny i nauki wzbogacił się o nieocenione prace badawcze i publikacje. W środowisku nefrologów Profesor stał się legendą. Jak szeroki był wachlarz zastosowań efektów prowadzonych przez niego badań, świadczy choćby fakt wykorzystania wyników doświadczeń nad immersją wodną przez Narodową Agencję Aeronautyki i Przestrzeni Kosmicznej Stanów Zjednoczonych (NASA)12. Mimo przejścia na emeryturę, nadal pracował, badał, publikował i powiększał zasoby wiedzy. Nie zapomniano o jego osiągnięciach. Uroczyście obchodzono 70-lecie jego urodzin, dedykując mu konferencję naukową „Wybrane problemy nefrologii i farmakologii u progu XXI wieku” w listopadzie 1999 r. Dziesięć lat później świętowano 80. rocznicę urodzin Profesora w Auli im. prof. Witolda Zahorskiego w Katowicach, a następnie jubileusze 85-lecia i 90-lecia. Na cześć Profesora źródłu wody mineralnej w Wysowej Zdroju nadano nazwę „Franciszek”. Przedstawiony bogaty dorobek życiowy Profesora wydaje się wręcz niezwykłym, zwłaszcza jeśli weźmiemy pod uwagę czasy, w których Profesor żył i pracował. Opracowane przez Profesora źródła wiedzy (podręczniki, publikacje), jak również wyniki pionierskich badań, zapisały się trwale w historii medycyny, nie tylko polskiej, ale i światowej. To swoiste „dziedzictwo”, które świat medycyny otrzymał od Profesora i z którego korzysta do dziś. Profesor, zdystansowany wobec przyznawanych za osiągnięcia nagród, najbardziej cenił jednak dowody powodzenia jego działalności i nauczania – sukcesy swoich wychowanków: „Największą satysfakcję daje mi to, że w ponad dwudziestu placówkach województwa katowickiego pracują moi wychowankowie”13. Profesor dr hab. med. dr h.c. mult. Franciszek Kokot został pochowany w dniu 30 stycznia 2021 r. na cmentarzu w Zabrzu-Rokitnicy.

Bibliografia 1. Bojko Paweł: Kalendarium życia Franciszka Kokota, [w:] Duława J. (red.) Franciszek Kokot. Lekarz, uczony, nauczyciel. „Prace Centrum Dokumentacji Dziejów Medycyny i Farmacji Górnego Śla̜ ska”, s. 11–22, 1999. Śląska Akademia Medyczna – Biblioteka Główna, wersja zdigitalizowana: https://www.sbc.org.pl/dlibra/publication/3065/edition/2843/content [dostęp: 30 VIII 2021 r.] 12 Prof. Franciszek Kokot: Polska. Tu mam dla kogo żyć, wywiad przepr. J. Watoła, [online] „Gazeta Wyborcza”, 10 XI 2017 r., https://wyborcza.pl/magazyn/7,124059,22625794, prof-franciszek-kokot-polska-tu-mam-dla-kogo-zyc.html [dostęp: 30 VIII 2021 r.]. 13

F. Kokot, Przypadek…

300

Sylwia Gajewska

2. Bojko Paweł: Kalendarium życia Franciszka Kokota, [w:] Duława J. (red.) Franciszek Kokot. Lekarz, uczony, nauczyciel. Wyd. II poszerz. Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach – Biblioteka Główna: Katowice 2009, s. 32–35, wersja zdigitalizowana: https://www.sbc.org.pl/dlibra/ publication/142748/edition/134022/content [dostęp: 30 VIII 2021 r.] 3. Duława Jan: Lux ex Silesia, [w:] Duława J. (red.) Franciszek Kokot. Lekarz, uczony, nauczyciel. Wyd. II poszerz. Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach – Biblioteka Główna: Katowice 2009, s. 79–82, wersja zdigitalizowana: https://www.sbc.org.pl/dlibra/publication/142748/ edition/134022/content [dostęp: 30 VIII 2021 r.] 4. Kokot Franciszek: Wykład wygłoszony podczas nadania godności doktora honoris causa Śląskiej Akademii Medycznej 1 października 1993 roku, [w:] Duława J. (red.) Franciszek Kokot. Lekarz, uczony, nauczyciel. „Prace Centrum Dokumentacji Dziejów Medycyny i Farmacji Górnego Śla̜ ska”, 1999, s. 23–31, Śląska Akademia Medyczna – Biblioteka Główna, wersja zdigitalizowana: https://www.sbc.org.pl/dlibra/publication/3065/edition/2843/content [dostęp: 30 VIII 2021 r.] 5. Kokot Franciszek: Mam szczęście do ludzi, rozm. przepr. Krystyna Bochenek, „Śląsk”, 1997, R. 3, nr 3, s. 10–13, wersja zdigitalizowana: https://www.sbc.org.pl/dlibra/publication/19634/edition/ 17167/contentformat_id=2 [dostęp: 30 VIII 2021 r.] 6. Kokot Franciszek: Przypadek czy przeznaczenie, rozm. przepr. Adam Wojciechowski, [online], „Przegląd Urologiczny”, 2004: 1 (23), http://www.przeglad-urologiczny.pl/artykul.php?8 7. Ostrowski Janusz, Duława Jan, Więcek Andrzej, Rutkowski Bolesław: Poczet Członków Honorowych Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego. Część XXVIII – Profesor Franciszek Kokot, „Forum Nefrologiczne”, 2019: 12 (4), s. 279–285 8. Rutkowski Bolesław: Lider i promotor polskiej nefrologii, [w:] Duława J. (red.) Franciszek Kokot. Lekarz, uczony, nauczyciel. „Prace Centrum Dokumentacji Dziejów Medycyny i Farmacji Górnego Śląska”, s. 70–74, Gdańsk 1999. Śląska Akademia Medyczna – Biblioteka Główna, wersja zdigitalizowana: https://www.sbc.org.pl/dlibra/publication/3065/edition/2843/content [dostęp: 30 VIII 2021 r.] 9. Rutkowski Bolesław, Więcek Andrzej, Sułowicz Władysław: Profesor Franciszek Kokot. Laudacja na 80-lecie urodzin, „Nefrologia i Dializoterapia Polska”, 2009: 13 (4)

„ N onomnismoriar … ”

B I U L G Ł B I B L L EK 2021, nr 377, s. 301-308

Urszula Drogoń

Główna Biblioteka Lekarska, Oddział Rzeszów

Anna Tomaszewicz-Dobrska (1854–1918) – pierwsza Polka z dyplomem lekarza Anna Tomaszewicz-Dobrska (1854–1918) – the first Polish woman to have a medical doctor diploma Doktor Anna Tomaszewicz-Dobrska zapisała się w historii medycyny jako pierwsza Polka z dyplomem lekarza. Była to osoba, która pomimo ogromnych przeszkód i trudności, rozwijała swą działalność lekarską na ziemiach polskich w latach 1878–1918. Dzięki odwadze, wytrwałości i pracowitości, przeciwstawiając się panującym wówczas zasadom i przesądom, stała się doskonałym lekarzem specjalizującym się w chorobach kobiecych i dziecięcych, zyskując uznanie świata medycznego. Była wybitną działaczką społeczną i jedną z pionierek ruchu kobiecego w Polsce. Należała do czołowych postaci polskiego Pozytywizmu, która przyszłość Polski widziała w walce o wyższy poziom umysłowy i gospodarczy kraju [1, 8]. Anna Tomaszewicz urodziła się w Mławie 13 kwietnia 1854 r. jako córka Władysława, naczelnika żandarmerii carskiej w stopniu sztabskapitana, i Jadwigi z domu Kołaczkowskiej wywodzącej się z rodziny ziemiańskiej. To dzięki niej Anna i jej rodzeństwo wychowywani byli w atmosferze patriotycznej [3].

Doktor Anna Tomaszewicz-Dobrska (1854–1918) na zdjęciu wykonanym w warszawskiej pracowni fotograficznej Jana Mieczkowskiego Zbiory Głównej Biblioteki Lekarskiej, sygn. F-3455

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

302

Urszula Drogoń

Uczęszczała do mławskiej szkoły podstawowej, a po przeprowadzce wraz z rodziną do Warszawy kształciła się w prywatnej wyższej pensji pani A. Paszkiewiczowej [5]. Po jej ukończeniu przez dwa lata pobierała prywatne lekcje u profesora Ślósarskiego i Dziewulskiego, przygotowując się do studiowania medycyny [7]. Jesienią 1871 roku siedemnastoletnia Anna rozpoczęła studia na Wydziale Lekarskim w Zurychu w Szwajcarii [3]. W okresie studiów dała się poznać jako osoba pracowita z dużymi zdolnościami naukowymi, ciesząc się tym samym dużą sympatią w środowisku uczelnianym. Już na trzecim roku uczestniczyła w pracach badawczych pod kierunkiem prof. Ludimara Hermanna, z którym opracowała dwie rozprawy: O działaniu chloralu i O rozprzestrzenianiu się podniet mięśniowych, które opublikowano w renoDoktor Anna Tomaszewicz-Dobrska w stroju wizytowym mowanym niemieckojęzycznym czasopiZbiory Głównej Biblioteki Lekarskiej, śmie naukowym poświęconym psychologii sygn. F-3444 „Pflügers Archiv” (1874, vol. IX, X), a na piątym roku została asystentką prof. Edwarda Hitziga w zakładzie dla umysłowo chorych [3, 8]. Studia Anna Tomaszewicz ukończyła w 1877 roku, uzyskując stopień doktora medycyny, broniąc pracy doktorskiej pt. Przyczynek do fizjologii błędnika słuchowego [3]. Mimo ciekawych propozycji oraz możliwości kontynuowania w Zurychu dalszej działalności naukowej i medycznej dr Anna Tomaszewicz zdecydowała się pracować w Warszawie. Tam niestety spotkały ją tylko liczne przykrości, zwłaszcza niechęć ze strony środowiska lekarskiego i odrzucenie [8]. Po powrocie do kraju młoda lekarka poczyniła starania o przyjęcie na członka Warszawskiego Towarzystwa Lekarskiego. Choć otrzymała przychylne opinie i poparcie wielu lekarzy jej kandydatura większością głosów została odrzucona. Przyczyną były przede wszystkim konserwatywne poglądy członków towarzystwa, spośród których wielu twierdziło, „że kobieta nie posiada potrzebnych w zawodzie lekarskim cech charakteru, że w swoich dążeniach kieruje się jedynie awanturniczym usposobieniem, wrodzoną przekorą, urojonym celem, którego nigdy nie zdoła osiągnąć” [8]. Przeciwnikami takiej postawy wobec kobiet-lekarek byli m.in. Aleksander Świętochowski oraz Bolesław Prus, który pisał: „Medycyna twierdzi, że do posługi lekarskiej mężczyźni wystarczają, choć wie o tym bardzo dobrze, że osobliwie na prowincji jest brak

Anna Tomaszewicz-Dobrska (1854–1918)…

303

lekarzy. Z jakiej racji kraj wyrzekać się ma przyrostu pracowników choćby płci żeńskiej, jeżeli ci okażą się pożyteczni” [3]. Kolejnym rozczarowaniem dla doktor Tomaszewicz był brak możliwości wykonywania praktyki lekarskiej, bowiem przepisy obowiązujące w Królestwie Polskim nie zezwalały nostryfikować zagranicznych dyplomów [3]. W tym celu musiała wyjechać do Sankt Petersburga, gdzie zupełnie przypadkowo udało się jej objąć stanowisko lekarki w haremie sułtana, który chwilowo gościł w mieście. Ponieważ w 1876 roku car wydał zarządzenie zabraniające swoim poddanym studiowania medycyny w Zurychu, to właśnie dzięki temu zatrudnieniu umożliwiono jej studiowanie w petersburskiej Akademii Medyko-Chirurgicznej, złożenie egzaminów państwowych i otrzymanie dyplomu [2]. Do Warszawy wróciła w czerwcu 1880 r., a następnie rozpoczęła swoją praktykę lekarską w zakresie chorób kobiecych i pediatrii [8]. Rok później 11 lipca wyszła za mąż za znanego i szanowanego lekarza doktora Konrada Dobrskiego (1849–1915), z którym miała syna Ignacego (1883–1945) [3]. Mąż wspierał Annę w jej dążeniu do wyznaczonego celu, walczył o jej uznanie i pomagał w znalezieniu pracy. Gdy w roku 1882 w Warszawie wybuchła epidemia zakażeń połogowych, powstała konieczność uruchomienia kilku Doktor Konrad Dobrski – mąż Anny Tomaszewicz-Dobrskiej przytułków położniczych. Dzięki poparZbiory Głównej Biblioteki Lekarskiej, ciu otrzymanego od jednego z fundatorów sygn. F-2498 znanego finansisty Stanisława Kronenberga – mimo licznej konkurencji – dr Annie Tomaszewicz-Dobrskiej powierzono prowadzenie Przytułku nr 2 przy ul. Prostej, gdzie pełniła obowiązki lekarza naczelnego i zarządcy przez prawie 30 lat [2, 5]. Jednak początki jej wieloletniej pracy były bardzo trudne. Przede wszystkim sam przytułek nie posiadał odpowiedniej liczby miejsc i nie spełniał warunków odpowiadających wymogom takich zakładów. Świadczy o tym opis przytułku zamieszczony przez lekarkę w sprawozdaniu z jego działalności: „Przytułek nr 2 zajmował przez pierwsze lata mieszkanie w starym domu, złożone z czterech pokoi o takim rozkładzie, że żaden z nich nie mógł być

304

Urszula Drogoń wyłączony z całości. Na udramatyzowanie tej widowni składały się: zlew bez wodociągu; przynoszenie wody wiadrami i zlewanie w beczkę, z której czerpano ją do wszystkich użytków; brak klozetu, który zastępowano wiadrami z proszkiem otwockim; wentylacja za pomocą lufcików przeze mnie otwieranych, za mymi plecami natychmiast zamykanych, piece opalane węglem kamiennym, popękane ze starości, nieuleczalnie dymiące; oświetlenie lampami naftowymi; pranie ręczne w balii, bez gotowania bielizny. Kuchnia była rodzajem Panteonu, obejmującego wszystkie kulty i wszystkie obrzędy. Służyła do przyrządzania pokarmów, jako miejsce na zbiornik z wodą, jako spiżarnia, sypialnie dwóch służących, szatnia na rzeczy i odzież pacjentek, lamus starzyzny i nieużytków, skład brudów, pralnia, suszarnia, pomywalnia, sala przyjęć, rozbierania, badania, kąpania nowo wstępujących i dzieci, jadalnia, poczekalnia, bawialnia dla odwiedzających i domowników” [6].

Do tego dr Anna prowadziła nieustanną walkę z przeżytkami i dawnymi nawykami, uświadamiając kobiety w zakresie higieny osobistej i stosowania środków odkażających. Nie było to łatwym zadaniem, gdyż jak sama zanotowała: „miałam przeciwko sobie siły ochotnicze i regularne: matki i ciotki, przyjaciółki i akuszerki, wystawiły one do walki z nowatorstwem i postępem wszystkie swoje przesądy, wszystkie lęki i przekory” [6]. Doktor Dobrska już wtedy znała metodę antyseptyczną Semmelweisa i Listera, i uparcie wcielała ją w życie. Opracowała specjalny regulamin dotyczący zasad przestrzegania higieny, żądając bezwzględnego przestrzegania przez cały personel ośrodka. Wprowadzone zasady w formie ośmiu przykazań nazwała „Ślubami czystości”, które można odnaleźć w jej sprawozdaniu. A brzmią one tak: 1. „Ślub czystości niech zawód twój uświęci. 2. Nie miej innych wierzeń prócz w bakterie, innych dążeń prócz odkażania, innego ideału prócz jałowości. 3. Przysięgnij duchowi czasu w żaden sposób przeciw niemu nie bluźnić, szczególnie zaś hardym a pustym bredzeniem o przeziębieniu, przejedzeniu, przestrachu, poruszeniu, uderzeniu pokarmu na mózg, bądź inną jaką herezją zaprzeczającą zakaźnej naturze gorączki. 4. Przeklnij na wieczne czasy i wieczne potępienie oliwę, gąbkę, gumkę, smarowidło oraz wszelką rzecz, która ognia nie znosi, lub go nie zaznała, albowiem takowa bakterionośna jest. 5. W pobliżu ciężarnych, rodzących, położnic, oczów i pępków dziecięcych bądź zawsze przytomna i świadoma, że wróg niewidzialny czyha zewsząd, jest na nich, na tobie, dookoła was i w was samych. 6. Nie dotknij ich, choćby krzykiem i jękiem pomocy twej wzywały, póki od głów do stóp w biel się nie obleczesz, nagich rąk i ramion twoich, zarówno jak ciała ich, suto mydłem nie namaścisz, bodaj

Anna Tomaszewicz-Dobrska (1854–1918)…

305

dwoma wodami gorącymi nie zlejesz i dwoma płynami o wielkiej mocy bakteriobójczej. 7. Pierwsze badanie wewnętrzne jest ci nakazane, drugie dopuszczalne, trzecie musi być usprawiedliwione, czwarte może być wybaczone, piąte będzie ci za przestępstwo poczytane. 8. Wolne tętna i niskie ciepłoty niech ci będą najwyższym tytułem chwały” [6]. Dzięki jej staraniom w roku 1889 przytułek przeniesiono do nowego lokalu przy ulicy Żelaznej 55, który był dwukrotnie większy i spełniał wymogi sanitarne – był gaz, wodociąg, oddzielna pralnia, a co najważniejsze, powstał nawet oddział izolacyjny dla kobiet gorączkujących [5, 8]. Swoją pomoc położniczo-lekarską dr Anna świadczyła bezpłatnie kobietom pochodzącym z najniższych sfer – niezamężnym, służącym, szwaczkom, żonom robotników i rzemieślników [2]. Wysiłki podjęte przez młodą lekarkę nie poszły na marne, wręcz przeciwnie, sprawiły, że zaczęła cieszyć się coraz większą sympatią i popularnością. Wzrosło przede wszystkim zaufanie kobiet do jej metod leczenia. W roku 1883 z placówki korzystało 96 rodzących, a w roku 1910 było ich 420. Z kolei w 1896 roku doktor Dobrska, jako pierwsza w Warszawie, pomyślnie wykonała cięcie cesarskie. W wyniku wprowadzonych przez nią zmian poprawił się stan higieniczno-sanitarny zakładu, a śmiertelność rodzących wyraźnie spadła z 2,08% w 1883 r. do 0,36% w 1911 r., co było ewenementem w skali światowej i budziło podziw nie tylko polskich uczonych [1]. W przytułku prowadzona była również działalność naukowo-dydaktyczna. Szkolono lekarzy, położne i personel pomocniczy. Sama doktor Dobrska na bieżąco śledziła postępy wiedzy położniczej. Wyjeżdżała do Paryża, Berlina, aby zapoznać się z nowymi metodami postępowania w zagranicznych zakładach położniczych, a zdobytą wiedzą dzieliła się ze swoimi podopiecznymi [5, 8]. Stopniowo zakład przekształcił się w szkołę położnych, która w 1905 r. uzyskała moc prawną i ostatecznie wykształciła około 340 położnych i 23 lekarzy położników [1]. Z chwilą gdy w 1912 roku otwarto w Warszawie dwa nowoczesne zakłady położnicze: Św. Zofii przy ul. Żelaznej i ks. Anny Mazowieckiej przy ul. Karowej, działające dotąd przytułki zostały zlikwidowane [5]. Wówczas doktor Anna, licząc 58 lat, wyczerpana ciężką pracą i ciągłymi zmaganiami losu postanowiła wycofać się z lecznictwa zakładowego [1]. Wieloletnia działalność lekarki nie ograniczała się jedynie do pracy zawodowej w przytułku. Już na początku swojej drogi angażowała się także w prace społeczne, wspierając wiele organizacji. W latach 1884–1905 doktor Anna Dobrska pracowała jako lekarz i jednocześnie członek zarządu Schronienia dla Nauczycielek oraz zarządu Towarzystwa Kolonii Letnich, kwalifikując dzieci na tego typu wakacyjny wypoczynek. Wspomagała także V Szwalnię Warszawskiego Towarzystwa Dobroczynności [1].

306

Urszula Drogoń

Gdy 31 października 1906 roku z inicjatywy Aleksandra Świętochowskiego powstało apolityczne Towarzystwo Kultury Polskiej mające na celu działalność oświatową, ekonomiczną i etyczną, lekarka została jego aktywną działaczką; była członkiem Zarządu Głównego i przewodniczącą Wydziału Etycznego [5]. Pisywała także artykuły, m.in. do tygodnika „Kultura Polska”, oraz publicznie przemawiała na temat równouprawnienia kobiet [4]. Brała aktywny udział w organizowaniu pierwszego Zjazdu Kobiet Polskich, który odbył się w czerwcu 1907 roku przy okazji jubileuszu czterdziestolecia pracy twórczej Elizy Orzeszkowej [9, 10]. Za jej przyczyną zostały przetłumaczone dzieła: Zarys moralności bez powinności i sankcji Jean Marie Guyau i Sądy dla małoletnich R. Lindenbergowej (Warszawa 1911) [5]. Gdy usunęła się z życia publicznego, doktor Dobrska, dokonała rozrachunku z podjętej pracy lekarskiej i społecznej. Dzieje swoich zmagań w przytułku opisała w pracy Sprawozdanie z działalności Przytułku Położniczego 2-go za czas istnienia od 17 listopada 1882 r. do 1 lipca 1911 r. wydanej w 1912 roku. Z kolei podsumowanie działalności Towarzystwa za cały okres jego istnienia zamieściła w swojej pracy pt. Działalność Towarzystwa Kultury Polskiej za sześć i ćwierć roku istnienia od 25.XI.1906 do 1.III.1913, która nie została opublikowana z powodu dużych kosztów wydawniczych w warunkach wojennych, a jej rękopis zaginął w dziwnych okolicznościach po śmierci lekarki [1, 4]. Chora na gruźlicę płuc doktor Dobrska zmarła 21 czerwca 1918 roku, a więc u progu wolnej Polski, nie doczekawszy historycznego momentu, jakim było przyznanie praw wyborczych polskim kobietom1. Skromne uroczystości pogrzebowe odbyły się na Cmentarzu Powązkowskim w Warszawie, gdzie została pochowana w grobowcu rodzinnym jej męża. Zgodnie z jej wolą, zamiast wieńców i kwiatów na grobie, uczestnicy pogrzebu przeznaczyli datki pieniężne na warszawską akcję „Kropla Mleka” [1]. Anna Tomaszewicz-Dobrska odniosła sukces jako lekarka, niestrudzona działaczka społeczna i aktywna bojowniczka o prawa polskich kobiet, wywalczając im dostęp do studiów medycznych i do zawodu lekarskiego. Ona sama, nie mając łatwo w życiu, musiała walczyć o swoją edukację i pozycję społeczną, stając się wybitnym lekarzem w czasach, kiedy zawód ten był zarezerwowany wyłącznie dla mężczyzn. Swoją postawą, działalnością i ogromnym poświęceniem zdobyła zaufanie i szacunek wśród pacjentów i współpracowników. O tym, jak niezwykłą osobowość posiadała doktor Anna Tomaszewicz-Dobrska, świadczą słowa samego Aleksandra Świętochowskiego, który w liście do Walentyny Nagórskiej pisał: 1 Po odzyskaniu przez Polskę niepodległości, dekretem Tymczasowego Naczelnika Państwa Józefa Piłsudskiego z dnia 28 listopada 1918 roku Polki oficjalnie uzyskały pełnię praw wyborczych. Dekret o ordynacji wyborczej do Sejmu Ustawodawczego stanowił, że „Wyborcą do Sejmu jest każdy obywatel Państwa bez różnicy płci” (art. 1) oraz „Wybieralni do Sejmu są wszyscy obywatele (ki) państwa posiadający czynne prawo wyborcze” (art. 7). Postanowienia te zostały utrzymane w konstytucji marcowej uchwalonej w 1921 r. W 1919 r. podczas pierwszych wolnych wyborów w II RP osiem kobiet uzyskało mandat poselski [11, 12].

Anna Tomaszewicz-Dobrska (1854–1918)…

307

„[…] Była ona pierwszą lekarką dyplomowaną, otwierającą praktykę lekarską w Polsce. Jeszcze i dzisiaj, a tembardziej przed 50 laty, dyplom uniwersytetu nie był dla kobiet, jak dla mężczyzn, zwyczajnym kapeluszem, ale koroną, noszoną przez nie bardzo uroczyście. Ten uroczysty nastrój odbijał się w każdym ruchu i wyrazie młodej doktorki. Zachowała go przez całe życie, bo on harmonizował się doskonale z całą jej niepowszednią, ale jakgdyby świąteczną naturą. Tomaszewicz-Dobrska nie mówiła, ale prawiła, nie gniewała się, ale ubolewała, nie śmiała się, ale uśmiechała. Nie można było wyobrazić sobie, ażeby ona mogła wtrącić do rozmowy jakieś nieogładzone słowo, opowiedzieć jakiś swawolny żart, zrobić jakiś nieposągowy gest. Niewątpliwie tkwiła w niej pewna sztywność. Nie była to jednak sztywność martwoty, lecz dostojności. Pomimo pozorów chłodu i obojętności, była to dusza bardzo gorąca, serce wrażliwe i bijące rytmem stałej szlachetności. Zdawało się, że w jej marzeniach nie ma najmniejszego mętu, w jej pragnieniach – ani drgnienia egoizmu. Jako członek Komitetu Towarzystwa Kultury Polskiej, a zwłaszcza jako przewodnicząca w wydziale etycznym, dawała nam ona częstą sposobność spojrzenia w głąb tej czystej i promiennej duszy, jednej z najpiękniejszych jakie w swoim życiu spotkałem” [4].

Grób rodziny Dobrskich na Cmentarzu Powązki Cywilne (kwatera 178-5-28/29) – miejsce spoczynku Anny Tomaszewicz-Dobrskiej https://cmentarze.um.warszawa.pl/

Bibliografia 1. Filar Zbigniew, Anna Tomaszewicz-Dobrska. Karta z dziejów polskich lekarek, Warszawa 1959 2. Kulikowski Jerzy, Medycynierka, „Pomocnik Historyczny – Polityka”, 2009, nr 34

308

Urszula Drogoń

3. Lisowski Witold, Ludzie zasługi niepospolitej. Wybitni polscy lekarze XIII–XX w., Warszawa 1983, s. 312–319 4. Nagórska Walentyna, Anna Tomaszewicz-Dobrska, [w:] „Niepodległość”, 1935, T. XII, z. 2, s. 183–192 5. Szarejko Piotr, Słownik lekarzy polskich XIX wieku, T. II, Warszawa 1994, s. 54–57 6. Tomaszewicz-Dobrska Anna, Sprawozdanie z działalności Przytułku Położniczego 2-go za czas istnienia od 17 listopada 1882 r. do 1 lipca 1911 r., Warszawa 1912 7. Urbanek Bożena, Bojczuk Hanna, Anna Tomaszewicz-Dobrska, [w:] Słownik biograficzny polskich nauk medycznych XX wieku, T. 3, z. 1, Warszawa 2004, s. 92–94 8. Wajs Karolina, Wajs Sym, Anna Tomaszewicz–Dobrska w walce o równouprawnienie kobiet w zawodzie lekarza w 2 poł. XIX w., [w:] „Archiwum Historii Medycyny”, 1977, T. XL, z. 2, s. 187–194 9. Walewska Cecylia, W walce o równe prawa. Nasze bojownice, Warszawa 1930, s. 30–31 10. Zembrzuski Ludwik, Wybitne lekarki polskie na przełomie XIX wieku, „Wiadomości Lekarskie”, 1954, nr 5, s. 315–316 11. https://historia.org.pl/2020/11/28/prawa-wyborcze-kobiet-w-polsce-jak-polki-uzyskaly-mozliwosc -glosowania/ [dostęp: 7 V 2021 r.] 12. „Dziennik Ustaw RP”, 1918, nr 18, poz. 46

aria

B I U L G Ł B I B L L EK 2021, nr 377, s. 309-322

Małgorzata Parafiniak

Główna Biblioteka Lekarska, Oddział Częstochowa

Kształcenie, doskonalenie zawodowe i specjalistyczne pielęgniarek w ostatnich latach na terenie miasta Częstochowy Education, professional and specialist training of nurses in recent years in the city of Częstochowa I. Zarys historyczny kształcenia pielęgniarskiego na ziemiach polskich Proces pielęgnowania jest jednym z najstarszych przejawów aktywności wrażliwego człowieka. Bez niego niemożliwe byłoby utrzymanie życia, a także zachowanie i przywracanie zdrowia. Pielęgniarstwo to profesja, której misja wiąże się z towarzyszeniem człowiekowi choremu i wspieraniu zdrowego. Motywy podejmowania owej działalności nad chorymi od wieków jawiły się różnie, od pobudek samarytańskich czy altruistycznych, poprzez zainteresowanie, empatię czy potrzeby osobiste. Definicja pielęgniarstwa zmieniała się w sposób dynamiczny – określana jako zawód, nauka, a nawet sztuka. Do XIX wieku na ziemiach polskich profesja ta miała charakter: „charytatywny, usłużny i pomocniczy”1. Opiekę sprawowały siostry zakonne z rozmaitych zgromadzeń (szarytki, franciszkanki, boromeuszki), od których coraz częściej jednak wymagano konkretnych kompetencji i należytej fachowości. Pielęgniarstwo zakonne nie należało traktować jako zawodu, ponieważ pielęgniarki nie były szkolone w sposób jednolity, a przyuczanie do zawodu odbywało się w toku pracy przy chorych. Zatem przełamywanie skostniałej tradycji pielęgniarskiej o rodowodzie zakonnym następowało stopniowo i mozolnie, a początek jego profesjonalizacji sięga II połowy XIX wieku. Pogorszenie się wówczas warunków ekonomicznych kraju, zagrożenie bezrobociem, spowodowało, iż coraz częściej domagano się usunięcia ze szpitali pielęgniarek i pielęgniarzy zakonnych. Postulowano zatrudnienie osób świeckich, dobrze

Ż. Dobińska, Historia i etos naszego zawodu, „Magazyn Pielęgniarki i Położnej” 2005, 10: 3.

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

310

Małgorzata Parafiniak

wykwalifikowanych i kompetentnych. Niosło to za sobą potrzebę tworzenia placówek przygotowujących teoretycznie do zawodu i praktyki. Czynnikami korzystnie wpływającymi na proces organizowania szkół pielęgniarstwa w kraju były niewątpliwie wskaźniki socjomedyczne, ewolucja wiedzy medycznej, holistyczne i ekologiczne spojrzenie na człowieka, doskonalenie warsztatu pracy pielęgniarki oraz coraz szerzej docierające sygnały na temat podobnych typów szkół w różnych krajach Europy. Pierwsza szkoła pielęgniarska powstała w 1911 roku przy Uniwersytecie Krakowskim pod kierownictwem Marii Epsteinówny2 – Szkoła Pielęgniarek Zawodowych Panien Ekonomek. Gwałtowny rozwój szkolnictwa pielęgniarskiego uwidocznił się jednak po odzyskaniu niepodległości. Wiązał się głównie z pierwszymi szkołami pielęgniarskimi powstałymi z inicjatywy Amerykańskiego Czerwonego Krzyża, Polskiego Czerwonego Krzyża, Fundacji Rockefellera, Heleny i Ignacego Paderewskich, Polonii oraz licznych darczyńców3. Oddelegowane do Polski znakomicie wykształcone pielęgniarki amerykańskie, z ogromnym poświęceniem zaangażowały się w organizację i prowadzenie szkół, wykorzystując wzorce amerykańskie, własne doświadczenie, jak i potrzeby lokalne. W okresie dwudziestolecia międzywojennego powstało 9 szkół: Szkoła Pielęgniarska w Poznaniu (1921 r.), Szkoła Pielęgniarstwa przy Szpitalu Starozakonnym w Warszawie (1923 r.), Uniwersytecka Szkoła Pielęgniarek w Krakowie (1925 r.), Szkoła Pielęgniarstwa i Pracy Społecznej Okręgu PCK w Katowicach (1927 r.), Szkoła Pielęgniarstwa PCK w Warszawie (1929 r.), Szkoła Okręgowego Związku Kas Chorych w Poznaniu (1932 r.), Katolicka Szkoła Pielęgniarek w Poznaniu (1932 r.), Szkoła Pielęgniarstwa przy Szpitalu Powszechnym we Lwowie (1932 rok)4. Dominująca specyfika tego szkolnictwa uwidaczniała się w tworzeniu coraz to nowych typów szkół, które przechodziły różne formy transformacji, jednak po krótkim okresie działalności ulegały likwidacji. Współcześnie w rozwoju pielęgniarstwa zawodowego w Polsce wyodrębnia się trzy okresy: •• I okres – Polski Niepodległej lata 1918–1939, •• II okres – czas wojny światowej od września 1939 r. do maja 1945 r., •• III okres – po 1945–1989 i do chwili obecnej5. Pierwszym dokumentem regulującym prawa i obowiązki pielęgniarek była ustawa z dnia 21 listopada 1935 r. Pielęgniarstwo jako zawód zyskało wówczas podstawy 2 Maria Epsteinówna, siostra Maria Magdalena, dominikanka, przewodnicząca Panien Ekonomek, instruktorka opiekunka internatu.

G. Dębska, Kształcenie pielęgniarek, „Magazyn Pielęgniarki i Położnej” 2012, 7/8: 4–5.

K. Wolska-Lipiec, Szkoły pielęgniarstwa, Muzeum Wirtualne Pielęgniarstwa, http://www.wmpp. org.pl/pl/ [dostęp: 6 III 2020 r.].

B. Ślusarska, Podstawy pielęgniarstwa, T. 1, Lublin 2004: 41.

Kształcenie, doskonalenie zawodowe i specjalistyczne…

311

prawne, unormowano zakres obowiązków i uprawnień pielęgniarskich, organizacji zawodu i programu nauczania w szkołach pielęgniarskich. Nabór nowych absolwentek powierzono wyłącznie szkołom pielęgniarstwa, a nadzór Ministrowi Opieki Społecznej6. Artykuł 10 tej ustawy określał także czas trwania nauki, warunki stawiane kandydatom, program szkolenia oraz narzucał obowiązek rejestracji pielęgniarek. Nadzór nad szkołami w Polsce po 1935 r. sprawował Departament Służby Zdrowia w Ministerstwie Opieki Społecznej, w szczególności Referat Pielęgniarski. Stopniowo wzrastała liczba placówek szkolnictwa pielęgniarskiego, będących odpowiedzią na braki kadrowe w służbie zdrowia. Poprawa opieki zdrowotnej, nadanie jej kierunku szeroko rozumianej profilaktyki i oświaty zdrowotnej, wymagało wykształcenia nowych kadr pielęgniarskich. Powstawały różne typy szkół, z przewagą liceów i szkół policealnych. Hasłem stało się wychowanie nowej pielęgniarki, dlatego eliminowano starą kadrę, zastępując nową, mniej doświadczoną, ale lepiej przygotowaną merytorycznie. Placówki te przybierały w latach 50. XX wieku następującą formę: •• szkoły pielęgniarstwa ogólne 2-letnie, •• szkoły pielęgniarsko-położnicze 3-letnie, •• szkoły pielęgniarstwa ogólne 2,5-letnie •• technikum pielęgniarstwa 3-letnie, •• liceum pielęgniarstwa 4-letnie, •• liceum pielęgniarstwa 5-letnie, •• szkoła pielęgniarska pomaturalna 2-letnia, •• szkoła dla asystentek pielęgniarstwa 3-letnia, •• szkoła dla asystentek pielęgniarstwa jednoroczna. Sukcesywnie podwyższano kwalifikacje dydaktyczno-naukowe kadry akademickiej wydziałów pielęgniarskich, wprowadzano nowe kierunki kształcenia wyższego. Należy wspomnieć również o regulacjach prawnych nakładających obowiązek ustawicznego kształcenia: specjalizacji, kursów kwalifikacyjnych, specjalistycznych i dokształcających. Określały je m.in. Deklaracja Bostońska z 1999 r., Deklaracja Monachijska z 2000 r., Europejska Strategia WHO Kształcenia Pielęgniarek i Położnych7, Ustawa z 2003 r. o zawodzie pielęgniarki. Zgodnie z literą prawa ustawa, podnosząc pielęgniarstwo do godności zawodu, musiała określić zasady kształcenia i organizacji szkolnictwa pielęgniarskiego, ustalić autonomię szkół, ich statut, kryteria naboru kandydatek, czas trwania nauki, regulamin egzaminu końcowego, wzór dyplomu. Pielęgniarstwo otrzymało status praktycznej nauki społeczno-przyrodniczej, a zawodowi pielęgniarki nadano status zawodu samodzielnego. Nowy system kształcenia tworzono w ścisłym powiązaniu z reformą całego szkolnictwa w Polsce.

A. Maksymowicz, Zagadnienia zawodowe pielęgniarstwa na tle historycznym, Warszawa 1977: 60.

G. Dębska, Kształcenie pielęgniarek, „Magazyn Pielęgniarki i Położnej” 2012, 7/8: 4–5.

312

Małgorzata Parafiniak

Przystąpienie Polski do Unii Europejskiej narzuciło przystosowanie się do obowiązujących standardów. Zawody medyczne należą do tych, których reprezentanci zobowiązani są do stałego podnoszenia kwalifikacji, ciągłego uczenia się. Jednocześnie podlegają nieustannej ewolucji będącej skutkiem rozwoju wiedzy medycznej, nowych metod leczenia i pielęgnowania, jak i stopniowej zmiany oczekiwań i struktury demograficznej pacjentów. W celu podnoszenia poziomu nauki dokonuje się zarówno krytycznej analizy i oceny dotychczasowego modelu doskonalenia, jak i przygotowuje się podstawy nowego, opracowuje się metody, podejmuje eksperymenty. Współczesne pielęgniarstwo szybko rozwija się i ewoluuje. Największe przemiany dotyczą edukacji, którą podniesiono do poziomu akademickiego. II. Średnie szkoły pielęgniarskie na terenie miasta Częstochowy Pierwszą średnią szkołą medyczną w Częstochowie było 3-letnie Państwowe Liceum Felczerskie 8 przy ul. Kościuszki 10. Warunkiem przyjęcia była płeć męska (początkowo) oraz w pierwszym roku nauki (1950 r.) ukończenie ósmej klasy liceum ogólnokształcącego, a od 1951 r. dziewiątej klasy. Pierwszym dyrektorem był dr Czesław Grzybowski9. W 1952 roku szkoła zmieniła siedzibę, bowiem Prezydium Miejskiej Rady Narodowej przyznało we władanie segment budynku po dawnych koszarach wojskowych przy ul. Dąbrowskiego 79. Tutaj również umożliwiono młodzieży przyjezdnej zamieszkanie w internacie. Pierwszy egzamin dojrzałości i dyplom felczera medycyny, w 1953 roku, uzyskało 38 absolwentów, pod kierownictwem dyrektora lek. med. Ryszarda Magnuszewskiego10. Cztery lata później szkołę udostępniono także kobietom. W latach 1950–1958 wykształciła 385 felczerów. Krótszy czas nauki (2 lata) i okrojone wymogi dla kandydatek, po siódmej klasie szkoły podstawowej, oferował Ośrodek Szkolenia Młodszych Pielęgniarek Polskiego Czerwonego Krzyża przy ul. Waszyngtona 42. Od stycznia 1955 roku umożliwiał zdobycie zawodu „młodszej pielęgniarki”, a jego organizatorką i dyrektorką zarazem była Zofia Milewska11. Od stycznia 1957 roku szkoła zmieniła nazwę na Ośrodek Szkolenia Asystentek Pielęgniarstwa PCK, tym razem z jednorocznym czasem trwania nauki, dla uczniów po dziewiątej klasie liceum ogólnokształcącego. W trzy lata później ośrodek przekształcono w Zasadniczą Szkołę Medyczną Asystentek Pielęgniarstwa Polskiego Czerwonego Krzyża, pod kierownictwem dyplomowanej pielęgniarki Zofii 8 H. Piskorska, Średnie szkoły medyczne na terenie Częstochowy w latach 1950–1993 (maszynopis ze zbiorów autorki), Muzeum Częstochowskie. 9 Czesław Grzybowski (ur. 1900) pracował w Szpitalu Ubezpieczalni Społecznej, były ordynator oddziałów chorób wewnętrznych szpitali częstochowskich. 10 Ryszard Magnuszewski (1923–2003), absolwent Uniwersytetu Poznańskiego, pracował w Szpitalu Miejskim im. Wł. Biegańskiego, wykładowca i dyrektor liceum felczerskiego i w szkole pielęgniarskiej.

Zofia Milewska (1923–2007), absolwentka krakowskiej szkoły pielęgniarsko-położniczej.

Kształcenie, doskonalenie zawodowe i specjalistyczne…

Tablo absolwentów Państwowego Liceum Felczerskiego, rocznik 1954 M. Wyględowski, Kalendarium ochrony zdrowia Częstochowy, Częstochowa 2008: 73

Budynek Zespołu Szkół Medycznych w Częstochowie, ul. Dąbrowskiego 79 M. Wyględowski, Kalendarium ochrony zdrowia Częstochowy, Częstochowa 2008: 88

313

314

Małgorzata Parafiniak

Sokołowskiej. Odpowiedzialną za szkolenie zawodowe była Halina Piskorska. W 1965 roku szkoła uległa likwidacji, jednak przez 10 lat istnienia cieszyła się niezłą renomą i sporą popularnością w środowisku, a to za przyczyną wysokiego poziomu nauczania. Około 580 absolwentek z dyplomem młodszej pielęgniarki bądź asystentki pielęgniarstwa znalazło odpowiednią pracę w różnych placówkach zdrowia. Kolejną placówką było Państwowe Liceum Pielęgniarstwa uruchomione w 1959 roku w budynku przy ulicy Dąbrowskiego 79, dla kandydatek po dziewiątej klasie liceum ogólnokształcącego, o charakterze technicznej szkoły zawodowej. Tak więc po trzech latach uczennice składały I część egzaminu dojrzałości, a po czwartym roku, dyplom z przedmiotów klinicznych i nauki zawodu. W 1965 roku liceum zmieniło nazwę na Liceum Medyczne Pielęgniarstwa pod kierownictwem Franciszka Ostrowskiego i Krystyny Biskup, gdzie nauka trwała 5 lat. Szkoła została zlikwidowana w 1997 roku. W 1972 roku powołano w Częstochowie Zespół Szkół Medycznych (ZSM), w skład którego wchodziły: Liceum Medyczne i Medyczne Studium Zawodowe im. dr. Władysława Biegańskiego12. Wyposażone w nowoczesny sprzęt audiowizualny, fantomy, modele anatomiczne, komputery i kserokopiarki zachęcało coraz szersze grono młodzieży do podjęcia nauki. Zespołem kierowała w latach 1982–1997 Halina Piskorska13, która zapoczątkowała tradycję podniosłych uroczystości zawodowych np.: pierwszego „czapkowania”, kolejnego paskowania, wręczania dyplomów zawodowych. W 1991 roku kurator oświaty i wychowania Włodzimierz Kolman nadał Zespołowi Szkół Medycznych oficjalnie imię dr. Władysława Biegańskiego. Ówczesne pielęgniarstwo rozwijało się przede wszystkim poprzez działalność praktyczną, opiekuńczą, kontakt z chorymi, zdobywanie i poszerzanie wiedzy teoretycznej.

III. Pomaturalne szkoły pielęgniarskie w Częstochowie Z myślą zwiększenia liczby etatów dla pielęgniarek w nowo powstających placówkach medycznych, stworzono w Częstochowie szkoły pomaturalne, dla absolwentów liceów ogólnokształcących i techników, z zaliczonym egzaminem dojrzałości. Powstała zatem w latach 1958–1971 dwuletnia Państwowa Szkoła Pielęgniarstwa wraz z internatem, pod kierownictwem Jadwigi Wojciechowskiej14. Kandydatki musiały wykazać się świadectwem dojrzałości, mieć ukończone 17 lat, dobry stan zdrowia oraz zdać egzamin wstępny z języka polskiego i biologii. W późniejszych latach umożliwiono naukę również mężczyznom. W 1971 roku szkoła zmieniła nazwę na Medyczne Studium Zawodowe – Wydział Pielęgniarstwa, w której ostatni nabór miał miejsce w roku szkolnym 2001/2002. 12

Władysław Biegański (1857–1917), częstochowski lekarz, naukowiec i społecznik.

Halina Piskorska, pielęgniarka, naczelny dyrektor Zespołu Szkół Medycznych, współautorka książek.

Jadwiga Wojciechowska, nauczycielka, dyrektorka szkoły w Częstochowie.

Kształcenie, doskonalenie zawodowe i specjalistyczne…

315

Medyczne Studium Zawodowe im. dr. Władysława Biegańskiego – uroczystość „czepkowania” M. Wyględowski, Kalendarium ochrony zdrowia Częstochowy, Częstochowa 2008: 88

Opisując proces kształcenia pielęgniarskiego, nie sposób nie wspomnieć o zawodzie położnej. Na wniosek Wojewódzkiego Wydziału Zdrowia w Katowicach powołano Państwową Szkołę Położnych, działającą w latach 1955–1959 w budynku Liceum Felczerskiego. Uczennice po złożeniu świadectwa dojrzałości, zdaniu egzaminu wstępnego z biologii, akceptacji odpowiednich predyspozycji psychicznych do pracy z matką i dzieckiem, po dwóch latach otrzymywały dyplom położnej. Dyrektorem był Ryszard Magnuszewski. Działające w latach 1985–1992, dwuletnie Medyczne Studium Zawodowe w 2005 roku zmieniło nazwę na Szkołę Policealną Województwa Śląskiego. W ciągu 10 lat istnienia dyplomy młodszej pielęgniarki lub asystentki otrzymało 580 absolwentek. Obecnie na terenie miasta Częstochowy istnieje wiele szkół pomaturalnych dla dorosłych, gdzie niezależnie od wykształcenia czy posiadanego już zawodu istnieje możliwość dalszej nauki w okresie 2 bądź 4 semestrów. Do takich należą m.in. ATUT Policealna Szkoła Medyczna przy ul. Najświętszej Marii Panny 21 czy Policealna Szkoła Medyczna TEB Edukacja przy ul. Kazimierza Pułaskiego 4. I choć ich oferta podkreśla medyczny profil, to oferują jedynie uzyskanie zawodu opiekuna medycznego, ratownika medycznego, asystentki stomatologicznej, technika farmaceutycznego, a nie stricte pielęgniarskiego.

316

Małgorzata Parafiniak

IV. Współczesne formy rozwoju zawodowego pielęgniarek na terenie miasta Częstochowy 1. Studia na wyższych uczelniach Współczesne oczekiwania pracowników służby zdrowia, jak i samych pacjentów wobec pielęgniarek nie dotyczą wyłącznie zabiegów pielęgnacyjnych. Wymaga się od nich szeroko rozumianych umiejętności i kompetencji związanych z propagowaniem i promocją zdrowia, informacji i porad co do zasad zdrowego stylu życia, zapobiegania chorobom cywilizacyjnym, wszelakiej profilaktyki itp. Owe czynniki sprawiają, iż coraz częściej dyskutuje się nad problemem właściwego sposobu kształcenia pielęgniarek. Narzędziem do realizacji zamierzonych celów są niewątpliwie uczelnie wyższe, gdzie na poziomie licencjackim, magisterskim, podyplomowym i specjalizacyjnym pielęgniarki samodzielnie i odpowiedzialnie osiągają pełen profesjonalizm. Studia wyższe poszerzają i integrują osobowość, rozwój intelektualny, usprawniają kierowanie i organizowanie pracy zawodowej. Zmiany w systemie kształcenia pielęgniarek w Polsce są ukierunkowane z jednej strony na podniesienie jakości kształcenia na poziomie wyższym, a z drugiej zaś na pełne dostosowanie do wymogów Unii Europejskiej. Dlatego istotą tego procesu jest odejście od szkół pomaturalnych na rzecz uczelni wyższych15. Jedną z niewielu w Częstochowie jest niepubliczna uczelnia Akademia Polonijna przy ul. Kazimierza Pułaskiego 4/5. Powstała w 1992 roku jako Wyższa Szkoła Języków Obcych i Ekonomii. W jej ofercie odnajdujemy m.in. następujące kierunki: Pielęgniarstwo pomostowe: •• na poziomie A – 1 rok / 2 semestry dla absolwentów 5-letnich liceów medycznych, •• na poziomie B – 1,5 roku / 3 semestry dla absolwentów 2-letnich medycznych szkół zawodowych, •• na poziomie C – 1 rok / 2 semestry dla absolwentów 2,5-letnich medycznych szkół zawodowych, •• na poziomie D – 1 rok / 2 semestry dla absolwentów 3-letnich medycznych szkół zawodowych. Absolwenci zdobywają certyfikaty: ICCI, ECDL, certyfikaty potwierdzające umiejętności profesjonalne oraz certyfikaty językowe: EN, DE, FR, IT, ES. Pielęgniarstwo licencjat: stacjonarne i niestacjonarne oraz licencjat z językiem obcym wspomagane platformą dydaktyczną i językową. 15 I. Wrońska, Pomostowe Wyższe Studia Zawodowe a zainteresowanie pielęgniarek i położnych, „Pielęgniarstwo XXI wieku” 2004, 1: 29.

Kształcenie, doskonalenie zawodowe i specjalistyczne…

Akademia Polonijna w Częstochowie https://ap.edu.pl/ [dostęp: 6 III 2020 r.]

Wyższa Szkoła Zarządzania w Częstochowie https://www.wsz.edu.pl/ [dostęp: 6 III 2020 r.]

317

318

Małgorzata Parafiniak

Pielęgniarstwo magisterskie: uczelnia gwarantuje warunki do kształcenia wg programu Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa, które kończy się państwowym egzaminem OSCE (Objective Structured Clinical Examination). Niepowtarzalne centrum symulacyjne w postaci sal wysokiej wierności, daje poczucie umiejscowienia jak w realnej rzeczywistości szpitala. Praktyki zawodowe w trakcie studiów odbywają się w ośrodkach medycznych prowadzonych przez specjalistów wielu dziedzin. Wysoko wykwalifikowane grono akademickie z bogatą wiedzą i doświadczeniem szkoli studentów. Czesne płatne jest jednorazowo bądź ratalnie. Dyplom uprawnia absolwenta do pracy w szpitalach, przychodniach, gabinetach lekarskich, hospicjach, domach opieki itp.16. Kolejną uczelnią wyższą w Częstochowie jest Wyższa Szkoła Zarządzania przy ul. 1 Maja17. Proponuje studia I stopnia (licencjackie) w systemie stacjonarnym, gdzie zajęcia odbywają się przez 6 semestrów 5 razy w tygodniu, w tym w weekendy i popołudniami, oraz w systemie niestacjonarnym prze 8 semestrów tylko w weekendy. Forma licencjatu umożliwia: •• zdobycie wiedzy z zakresu nauk medycznych, pielęgniarskich i społecznych, •• umiejętności pomagania jednostce, grupie społecznej, rodzinie w osiąganiu i utrzymaniu możliwości fizycznych, psychicznych, społecznych w środowisku zamieszkania, •• umiejętności sprawowania profesjonalnej opieki pielęgniarskiej nad osobą, rodziną na zasadach etyki i holistycznego postrzegania człowieka. Studia II stopnia (magisterskie) zajmują 4 semestry, gdzie w trybie stacjonarnym nauka odbywa się 5 dni w tygodniu bądź w trybie niestacjonarnym w weekendy, mają charakter praktyczny. Studia pomostowe licencjackie dla osób z wykształceniem pielęgniarskim (absolwentów liceów medycznych, 2- i 3-letnich szkół policealnych). Wśród blisko 50 kierunków nauczania na Uniwersytecie Humanistyczno-Przyrodniczym im. Jana Długosza przy ul. Jerzego Waszyngtona 4/8 na Wydziale Nauk o Zdrowiu jest od trzech lat pielęgniarstwo. Wydział uzyskał uprawnienia nadane przez Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego, poprzedzone przyznaniem akredytacji Krajowej Rady Akredytacji Szkół Pielęgniarek i Położnych. Oferuje studia I stopnia (licencjackie) w systemie dziennym przez 6 semestrów, które przygotowują do samodzielnego wykonywania zawodu pielęgniarki/pielęgniarza z tytułem zawodowego licencjata pielęgniarstwa. Zajęcia dydaktyczne odbywają się zarówno w salach wykładowych, pracowniach, laboratoriach specjalistycznych, jak i szpitalach, przychodniach, domach opieki społecznej.

Akademia Polonijna w Częstochowie, https://ap.edu.pl/ [dostęp: 6 III 2020 r.].

Wyższa Szkoła Zarządzania w Częstochowie, https://www.wsz.edu.pl/ [dostęp: 6 III 2020 r.].

Kształcenie, doskonalenie zawodowe i specjalistyczne…

319

Uniwersytet Humanistyczno-Przyrodniczy w Częstochowie https://www.ujd.edu.pl/ [dostęp: 6 III 2020 r.]

2. Kształcenie podyplomowe Po roku 2000 nastąpił czas szczególny. Dzięki aktom prawnym, m.in. rozporządzeniu ministra zdrowia z 29 października 2003 r. w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych, nastąpił rozkwit form kształcenia podyplomowego, głównie na uczelniach wyższych. Zgodnie z dyrektywami Europejskiej Strategii WHO o profesjonalnych kompetencjach, jak i realizacją Deklaracji Bostońskiej, po zdobyciu dyplomu wyższej uczelni, szczególnego znaczenia nabiera możliwość dalszego kształcenia podyplomowego. Jest ono potrzebne, a nawet konieczne na wszystkich poziomach przygotowania zawodowego, gdzie coraz wyraźniej zaznacza się tendencja do zdobywania specjalistycznego wykształcenia18. W związku z częstą dezaktualizacją wiedzy uznanej wcześniej za naukową, jest to doskonała forma odświeżenia, transformacji i syntezy publikacji naukowych w pielęgniarstwie. Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych oferuje szerokie spektrum kursów, często bezpłatnych lub współfinansowanych przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 18 M. Nowik, Wybrane zmiany w procesie kształcenia i doskonalenia zawodowego pielęgniarek, „Pielęgniarstwo XXI wieku” 2005, 4: 114.

320

Małgorzata Parafiniak

3. Specjalizacje, kursy kwalifikacyjne i dokształcające Specjalizacje to forma nauki najaktualniejsza dla pielęgniarek czynnych zawodowo. Niezależnie od poziomu wykształcenia czy wykonywanej pracy, z kursów mogą skorzystać wszyscy. Są one krótkotrwałe i ściśle ukierunkowane. Potrzebą chwili bowiem staje się precyzyjne definiowanie zakresu i treści pielęgnowania oraz doskonalenie warsztatu pracy. Zmiany w standardach życia, podniesienie rangi kompetencji zawodowych w różnych dziedzinach, zwrócenie uwagi na jego jakość, powodują zatem wzrost oczekiwań wobec kompetencji zawodowych pielęgniarek. Owe szkolenia są jednak kosztowne i skoncentrowane w dużych miastach, co niewątpliwie nie zachęca do skorzystania. Centra medyczne, ośrodki edukacji, okręgowe rady pielęgniarek, izby pielęgniarskie, Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie to jedne z wielu miejsc, gdzie można takie kursy sfinalizować. W Częstochowie taką działalność prowadzi Ośrodek Szkoleniowy przy Okręgowej Izbie Pielęgniarek i Położnych. Jego zadaniem jest organizowanie i prowadzenie szkoleń z zakresu pielęgniarstwa, położnictwa, ratownictwa medycznego. Są to zatem: kursy kwalifikacyjne, specjalistyczne, szkolenia specjalizacyjne, kursy dokształcające dla osób czynnych zawodowo.

Podsumowanie Przez dziesiątki lat pielęgniarstwo zmieniało swoje oblicze – od metod leczenia do standardów kształcenia. Nie zmieniła się jednak misja zawodu – ratowanie ludzkiego życia. Pielęgniarki zdają sobie sprawę, że zmieniająca się dynamicznie rzeczywistość ochrony zdrowia, szczególnie po integracji Polski z Unią Europejską, nakłada nowe wyzwania. Celem staje się więc kształcenie ustawiczne i ciągłe doskonalenie praktyki zawodowej. W przeciwnym razie pozostaną one jedynie realizatorkami poleceń lekarskich, bez możliwości wykazania, iż każdy zawód ma swoje miejsce w życiu pacjenta, nauce i praktyce. I choć obecny system edukacji daje ogromne możliwości, nie należy zapomnieć o teorii tzw. „5 C” Marie Simone Roach19, o pięciu szczególnych czynnikach wpływających na jakość opieki pielęgniarskiej: współczuciu, kompetencji, zaufaniu, sumieniu i poświęceniu.

19 Marie Simone Roach (1922–2016), zakonnica ze Zgromadzenia Sióstr św. Marty Antygońskiej, autorka licznych prac z dziedziny etyki pielęgniarstwa i opieki zdrowotnej, współtwórczyni pierwszego kodeksu etycznego Kanadyjskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek.

Kształcenie, doskonalenie zawodowe i specjalistyczne…

321

Bibliografia 1. Akademia Polonijna w Częstochowie, https://ap.edu.pl/ [dostęp: 6 III 2020 r.] 2. Butrym Zofia, Konferencja naukowa: Przydatność zawodowa a system kształcenia zawodowego pielęgniarek, Katowice 17–18 kwietnia 1986 r. 3. „Biuletyn Okręgowy: Wyd. Okręgowa Rada Pielęgniarstwa i Położnych”, Częstochowa, maj 2013 r. 4. „Biuletyn Specjalny” – numer specjalny, Warszawa, rok LI, 2018 5. Dębska Grażyna, Kształcenie pielęgniarek. Historia i współczesność. „Magazyn Pielęgniarki i Położnej” 2012, 7/8: 4–5 6. Dobińska Żaneta, Historia i etos naszego zawodu. „Magazyn Pielęgniarki i Położnej” 2015, 10: 3 7. Łukasz-Paluch Krzysztof, Ruch zawodowy i przemiany w kształceniu podstawowym pielęgniarek na przełomie wieków. „Problemy Pielęgniarstwa” 2008, (1/2): 173–180 8. Maksymowicz Alicja, Zagadnienia zawodowe pielęgniarstwa na tle historycznym, Wydaw. PZWL, Warszawa 1977 9. Nowik Magdalena, Wybrane zmiany w procesie kształcenia i doskonalenia zawodowego pielęgniarek. „Pielęgniarstwo XXI” 2005, 4: 11 10. Piskorska Halina, Średnie szkoły medyczne na terenie Częstochowy w latach 1950–1993 (maszynopis ze zbiorów autorki), Muzeum Częstochowskie 11. Poznańska Stefania, Pielęgniarstwo wczoraj i dziś, Wydaw. PZWL, Warszawa 1988 12. Sirojć Zdzisław, Transformacja trzyletnich szkół pielęgniarstwa. Opracowania i raporty z badań towarzyszące innowacji pedagogicznej, Centrum Edukacji Medycznej, Warszawa 2000 13. Ślusarska Barbara, Podstawy pielęgniarstwa. T. 1: Założenia teoretyczne. Podręcznik dla studentów i absolwentów kierunków pielęgniarstwo i położnictwo, Wydaw. Czelej, Lublin 2004 14. Trzpiel Katarzyna, Pielęgniarstwo – kierat czy kariera? „Magazyn Pielęgniarki i Położnej” 2017, 6: 4–8 15. Urbanek Barbara, Zawód pielęgniarki na ziemiach polskich w XIX i XX wieku, Wydaw. Makmed, Lublin 2008 16. Uniwersytet Humanistyczno-Przyrodniczy im. J. Długosza w Częstochowie, https://www.ujd.edu.pl/ [dostęp: 6 III 2020 r.] 17. Wirtualne Muzeum Pielęgniarstwa – Szkoły pielęgniarstwa: http: www.wmpp.org.pl [dostęp: 6 III 2020 r.] 18. Wolska-Lipiec Katarzyna, Szkoły pielęgniarstwa, Muzeum Wirtualne Pielęgniarstwa, http://www. wmpp.org.pl/pl/ [dostęp: 6 III 2020 r.] 19. Wrońska Irena, Pomostowe Wyższe Studia Zawodowe a zainteresowanie pielęgniarek i położnych. „Pielęgniarstwo XXI wieku” 2004, 1: 29 20. Wyględowski Mieczysław, Kalendarium ochrony zdrowia Częstochowy, Częstochowskie Towarzystwo Lekarskie, Częstochowa 2008 21. Wyższa Szkoła Zarządzania w Częstochowie, https://www.wsz.edu.pl/ [dostęp: 6 III 2020 r.]

322

Małgorzata Parafiniak v

Streszczenie Artykuł poświęcony jest zagadnieniu ewolucji zawodu pielęgniarki, transformacji procesu kształcenia i doskonalenia zawodowego w Częstochowie. Przedstawia pokrótce historię edukacji od czasów pielęgniarstwa zakonnego po współczesność, z uwzględnieniem nazwisk wielu osób propagujących idee dydaktyki. Słowa kluczowe: szkolnictwo pielęgniarskie, nauczanie ustawiczne, pielęgniarki.

Summary The text presents briefly the history of education since the time of religious nursing to the present day in Częstochowa. It has a list of names of people who propagates ideas of education. Keywords: nursing education, lifelong learning, nurses.

aria

B I U L G Ł B I B L L EK 2021, nr 377, s. 323-332

Agnieszka Wielosik

Główna Biblioteka Lekarska, Oddział Radom

Pismo klinowe Cuneiform writing „Rodzaj ludzki definiowany jest poprzez język, ale cywilizacja poprzez pismo”1, pisze we wstępie swojej książki lingwista Peter T. Daniels. O ile mówić może każdy, kto nie ma problemów z artykulacją dźwięków, to jednak pisanie jest kolejnym stopniem wtajemniczenia, często dostępnym tylko wybranym. Czego dowodzi Jabłoński, nawiązując do kulturowo-historycznej koncepcji Lwa Wygotskiego, uważając mowę pisaną za wyższą funkcję psychiczną (łączenie poszczególnych dźwięków z jego graficznym zapisem), która stanowi najbardziej zaawansowaną formę wykorzystywania mowy przez człowieka – w perspektywie rozwojowej2. Komunikacja jest podstawą kultury. Od wieków nasi przodkowie dokonywali różnych prób porozumiewania się. Wszystkie istoty żywe potrafią w pewnym stopniu się komunikować. Człowiek pierwotny, podobnie jak zwierzęta, pozostawał pod wpływem li tylko komunikacji werbalnej, jednakże ludzie stworzyli język, który wyszedł poza poziom mówiony, stając się usystematyzowanym zapisem znaków, symbolizujących dźwięki i słowa.

Tło historyczne Jak wyglądały początki powstania pisma, zostaje wciąż w sferze domysłów uczonych, ale badając poszczególne systemy piśmiennicze, coraz bardziej można zbliżyć się do ich korzeni. 1 Oryg.: „Humankind is defined by language; but civilisation by writing”, w: The World’s Writing Systems, red. Peter T. Daniels, Oxford, Nowy Jork, 1996, s. 1. 2 S. Jabłoński, Rozwój umiejętności czytania i pisania jako historia operacji znakowej, w: B. Kaja (red.), Wspomaganie rozwoju. Psychostymulacja i psychokorekcja, T. 4, Bydgoszcz 2002, s. 16.

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

324

Agnieszka Wielosik

Najstarszą epoką w historii Mezopotamii jest al-Ubajd 3 od nazwy miejscowości w południowej Mezopotamii nad dolnym Eufratem, obejmująca czasy od ok. 6200 roku p.n.e. do roku 3700 p.n.e. W tamtym okresie ludy prowadziły przeważnie koczowniczy tryb życia, ale też zaczęły powstawać na przedgórzu Kurdystanu pierwsze osady oparte na uprawie roli i hodowli zwierząt. Naukowcy określają ten proces rewolucją neolityczną4, która diametralnie zmieniła życie ówczesnej ludności. Poprzez wędrówki, a co za tym idzie, wymianę dóbr i wynalazków, wytworzyła się ujednolicona kultura5. Kolejną epoką jest epoka miedzi (chalkolitu), trwająca od 3700 do 3400 p.n.e., którą historycy wymieniają jako następny etap kultury Rozwój pisma sumeryjskiego o nazwie Uruk. Okres od 3400 do 2800 roku p.n.e. od piktogramów do klinów to epoka brązu (nazywana też Dżamdat Nasr), https://www.starozytnysumer.pl/podstrony/ która przyniosła powstanie i rozwój pisma, tym pismo.html samym kończąc okres pradziejowy, nazywany przez historyków prahistorią. Od tego momentu można mówić o czasach historycznych. W związku z tym wyróżnia się takie okresy piśmiennictwa mezopotamskiego: •• lata 2340–2284 p.n.e. – piśmiennictwo staroakadyjskie i renesans twórczości sumeryjskiej, aż do upadku państwa akadyjskiego w 2200 roku p.n.e.; •• XX–XVII wiek p.n.e. – okres starobabiloński i rządy Hammurabiego; •• XIX–XVIII wiek p.n.e. – teksty staroasyryjskie; •• XVI–XII wiek p.n.e. – okres średniobabiloński – powstaje kanon piśmiennictwa babilońskiego; •• XV–XI wiek p.n.e. – piśmiennictwo średnioasyryjskie – Asyria przejmuje dorobek piśmiennictwa babilońskiego; •• X–VI wiek p.n.e. – piśmiennictwo nowoasyryjskie i nowobabilońskie6. 3 Określana w innych źródłach jako El-Obeid, np.: J. Wolski, Wschód starożytny w świetle najnowszych badań. Dokończenie, w: „Ruch Biblijny i Liturgiczny”, T. 5, nr 3, Kraków 1952, s. 218–239.

A. Mierzejewski, Zapisane na glinie, Warszawa 1979, s. 83.

A. Mierzejewski pisze: „Kultura ta uważana jest za jedyną fazę pradziejowego rozwoju, która swym zasięgiem obejmowała całą Mezopotamię. Ludy kultury al-Ubajd tworzyły społeczeństwa rolnicze, które żyły w osiedlach wzniesionych z suszonej cegły. Ich największym osiągnięciem były budowle sakralne tego samego typu co późniejsze świątynie sumeryjskie. Z osiedli ludności tej kultury brały również początek najważniejsze miasta starożytnej, południowej Mezopotamii, takie jak Eridu, Uruk Ur, Lagasz, Szurupak, Nippur.”, w: ibidem, s. 84.

Podaję klasyfikację za A. Mierzejewskim, ibidem, s. 231.

Pismo klinowe

325

W VII–VI wieku p.n.e. daje się odczuć wpływ kultury chaldejskiej, Sumer staje się strefą wpływów Persów, a potem Macedończyków z Aleksandrem Wielkim na czele. Za czasów Aleksandra Wielkiego pismo klinowe zostało wyparte przez aramejskie. Ostatni tekst zapisany pismem klinowym7, tekst astronomiczny, datuje się na 75 rok p.n.e. Natomiast w VII wieku n.e. tereny te zostają podbite przez Arabów, a mowa o dzisiejszym Iraku i Syrii8.

Rozwój pisma Kultura w starożytnym Sumerze rozwijała się równolegle do cywilizacji Egiptu, czyli między IV a III tysiącleciem p.n.e. W XXX wieku p.n.e. Sumer był potęgą na ziemiach leżących między Tygrysem a Eufratem, i to właśnie Sumer uważa się za kolebkę powstania pisma na terenie starożytnej Mezopotamii. Pierwsze zapisy dotyczą prostych rachunków, spisów wykorzystywanych w handlu i inwentaryzacji gospodarczej. Źródła mówią o najstarszych zabytkach pisma sumeryjskiego, odnalezionych w starożytnych miastach, tj. Ur, Uruk, Kisz, Lagasz, Nippur i Dżamdat z lat 3500–3000 p.n.e., a także o hieroglifach z Egiptu, które datowane są na III tysiąclecie p.n.e. Pismo sumeryjskie na początku było pismem piktograficznym, które przekształciło się z czasem w pismo klinowe9. Pismo zostało wynalezione na Płaskowyżu Irańskim. Piktogramy, czyli pierwotne pismo obrazkowe, stopniowo przeobrażały się w pismo ideograficzne, a w XXX wieku p.n.e. w pismo klinowe, gdzie znaki zaczęły przypominać kształt wydłużonych trójkątów. Na początku istnienia pisma obrazkowego badacze wyróżniają około dwóch tysięcy znaków, które zostały uproszczone, a ich liczba zmniejszona do pięciuset. Uproszczenie polegało na zastąpieniu skomplikowanych rysunków pionowymi, ukośnymi i poziomymi kreskami, specjalnie do tego dostosowanym rylcem, dzięki czemu wyróżnia się klin prosty poziomy, pionowy i ukośny oraz hak, który powstawał poprzez mocniejsze odciśnięcie końcówki rylca. Piktogramy powstały w celu zapisania działalności gospodarczej, a w w okresie wczesnodynastycznym zastąpione zostały pismem sylabowym. Pismo piktograficzne10 charakteryzuje się tym, że jeden piktogram odpowiada jednemu wyrazowi i przeważnie odnosi się do konkretnego przedmiotu. Pismo 7 A. Mierzejewski podaje: „Kultura mezopotamska przetrwała jeszcze parę stuleci, ale miejscami jej azylu stały się głównie przybytki kultu dawnych bogów, gdzie stare, uświęcone rytuałem języki sumeryjski i akadyjski nie zostały zapomniane przez kapłanów (mimo że aramejski był wówczas językiem ogromnej większości) do połowy I wieku n.e., kiedy to powstały ostatnie dokumenty w piśmie klinowym”, w: ibidem, s. 117.

B. Bieńkowska, H. Chamerska, Zarys dziejów książki, Warszawa 1987, s. 27.

Podaję za: Początki pisma i książki. Rekonesans historyczno-kulturowy, ks. Wojciech Cichosz, w: „Studia Gdańskie” 2009, T. XXV, s. 249. 10

Zabytki tego pisma zostały odnalezione m.in. w: Kisz, Uruk, Dżemdet Nasr, jak podaje w: O odcyfrowaniach pism, W. Mańczak, w: „Bulletin de la Société Polonaise de Linguistique” fasc. LX, 2004, Kraków.

326

Agnieszka Wielosik

piktograficzne nie jest pismem do odczytywania fonetycznego11, ale do interpretacji znaku (rebus). Z czasem pisarze dokonują przeobrażeń piktogramów w pismo klinowe. Dzieje się tak głównie za sprawą wpływu Akadyjczyków, którzy rewolucjonizują sumeryjskie pismo klinowe, poprzez dodanie do sumeryjskich ideogramów komponentów fonetycznych, czyli własnych wartości dźwiękowych, a później także sylab dopełniających, czyli określających wymowę, dookreślając w ten sposób znaczenie wyrazów. Nowe słowa powstawały poprzez stawianie obok siebie dwóch różnych znaczeniowo piktogramów, o podobnym bądź różnym brzmieniu, a także znaczeniowo podobnych, choć o brzmieniu różnym. W ten sposób powstało pismo rebusowe, ale język zamiast bardziej przejrzysty stawał się jeszcze bardziej zagmatwany. W końcu wykrystalizował się zapis rdzeni rzeczownikowych i czasownikowych w formie znaków wyrazowych, a do nich „dopisywano” komponenty (znaki) sylabowe, zwane komplementami fonetycznymi lub sylabami dopełniającymi12, co stanowi znaczący krok do powstania pisma sylabowego, w którym ideogram przedstawiający konkretną rzecz (wyraz) zostaje zastąpiony określonym dźwiękiem. Warto zwrócić uwagę, że sylaby poprzedziły istnienie alfabetu13. Kolejnym etapem rozwoju pisma było wydzielenie determinatywów, które były znakami pomagającymi przyporządkować dany wyraz do grupy rodzajowej, a których się nie czytało, nie posiadały wartości fonetycznej. Uproszczony zapis piktogramów przechodził stopniowo do zapisu sylabicznego, a w końcu stał się pismem fonetycznym, czyli zapisem dźwięków. Wraz z uproszczeniem dźwiękowym nastąpiło uproszczenie pisowni, znaki stały się umownymi kreskami, przekształcając się z rysowanych obrazków-piktogramów w litery-kliny. Piktogramy zastąpione zostały pismem sylabowo-wyrazowym.

Języki Okres historyczny, nazywany też wczesnodynastycznym lub starosumeryjskim, przedstawiany jest jako okres świetności Sumeru i jego miast-państw, aż do najazdu Akadów w 2340 roku p.n.e., który powoduje przekształcenie sumeryjskiego pisma klinowego w kolejne języki, tj. akadyjski, a z czasem także jego odmiany staroakadyjskiej, babilońskiej i asyryjskiej. Były to zarazem pierwsze języki semickie zapisywane pismem klinowym. Język sumeryjski został wyparty przez akadyjski, ale wciąż go używano w tekstach rytualno-magicznych. Z języka i pisma sumeryjskiego korzystały ludy takie 11 Starożytny Sumer 30 IX 2010 r., https://www.starozytnysumer.pl/podstrony/pismo.html [dostęp: 5 VIII 2021 r]. 12 „Były to ostatnie sylaby określające wymowę, a tym samym, znaczenie wyrazów, które powstawały z połączenia ideogramów i następujących po nich komplementów fonetycznych. W ten sposób powstała pisownia rebusowa, która opierała się na fonetycznej wartości znaku dopełniającego. Był to bardzo istotny krok w kierunku pisma sylabowego, w którym używało się znaków jako sylab o wartościach fonetycznych, a nie tylko ideogramów o wartościach znaczeniowych”, A. Mierzejewski, Tajemnice glinianych tabliczek, Warszawa 1981, s. 19. 13

C.B.F. Walker, Pismo klinowe, przeł. A. Reiche, Warszawa 1998, s. 12.

Pismo klinowe

327

jak, Akadowie, Babilończycy i Asyryjczycy, które przyczyniły się do powstania babilońskiego pisma klinowego, mającego dalszy wpływ na rodzime systemy pisma, tj. ugaryckie, staroperskie i nowoelamickie. W związku z tym można wyróżnić języki zapisywane pismem klinowym: •• staroperski i ugarycki, zapisywane w dużej części pismem sumeryjskim; •• eblaicki, z terenów dzisiejszej Syrii, który był językiem semickim, wykorzystał zapis sylabiczny i sumeryjskie znaki, spokrewniony z fenickim, w związku z tym uznaje się ten język za najstarszy język zachodniosemicki14; •• elamicki15, na terenie dzisiejszego Iranu, stał się jednym z trzech oficjalnych języków Imperium Perskiego, obok staroperskiego i babilońskiego, a wywiódł się z protoelamickiego, który był językiem piktograficznym (ok. 3100–2700 p.n.e.); •• hetycki, na terenie dzisiejszej Turcji; •• hurycki, na terenie północnej Syrii; •• uratrejski – Uratrejczycy przejmują od wrogich im Asyryjczyków sylabariusz klinowy oraz asyryjską formę znaków pisma klinowego, choć sam spokrewniony jest z językiem huryckim; •• ugarycki, na terenie dzisiejszej Syrii, z alfabetycznym zapisem klinowym, spokrewniony z hebrajskim, w XV wieku p.n.e. jawi się jako nowy rodzaj pisma: literowego i spółgłoskowego; •• staroperski – pismo klinowe, w którym zapisano ten język, zostało odczytane jako pierwsze, a to za sprawą trójjęzycznego zapisu (oprócz staroperskiego, inskrypcja była w języku elamickim i akadyjskim), prawdopodobnie utworzonego na życzenie Dariusza I (VI–V wiek p.n.e.)16. Punktem wyjścia do odszyfrowania pisma sumeryjskiego było właśnie pismo klinowe staroperskie użyte w tym trójjęzycznym zapisie. W tamtym okresie często odnaleźć można dwu- lub trójjęzyczne zapisy17, dzięki którym zaczęto rozczytywać pismo klinowe. W IV–III tysiącleciu Sumer sąsiaduje z Elamem, w którym ludność posługuje się innym od sumeryjskiego pismem piktograficznym. W III tysiącleciu w Sumerze pismo obrazkowe przekształca się w klinowe, a w Elamie w język protoelamicki, który przeobraża się w elamicki, a pod wpływem babilońskiego pisma klinowego powstaje pismo staroperskie (VII–VI wiek p.n.e.). Było to pismo klinowe, o strukturze pisma literowego, liczyło trzydzieści dziewięć znaków18.

A. Mierzejewski, Tajemnice…, op. cit., s. 291.

„Uczeni przypuszczają, że język elamicki ludności z zachodniego Iranu, […] spokrewniony jest z językiem pradrawidyjskim z Półwyspu Indyjskiego” – A. Mierzejewski, Zapisane…, op. cit., s. 35.

C.B.F. Walker, Pismo…, op. cit., s. 50.

Walker wskazuje na dwujęzyczne teksty z Niniwy zapisane jeżykiem sumeryjskim i akadyjskim, z VII w. p.n.e., ibidem, s. 16.

A. Mierzejewski, Tajemnice…, op. cit., s. 33; A. Mierzejewski, Zapisane…, op. cit., s. 71.

328

Agnieszka Wielosik

Fragment reliefu z Behistun, zawierający trójjęzyczny zapis w językach akadyjskim, elamickim i staroperskim, VI w. p.n.e. https://archeologia.com.pl/pismo-klinowe-najstarsze-pismo-na-swiecie/

Niektórzy badacze przypuszczają, że język fenicki, z którego wywodzą się znane dziś języki semickie, jak hebrajski i arabski, może być starszy od alfabetu klinowego ugaryckiego z XIV wieku p.n.e. Na wiek XIV i XIII p.n.e. przypada największy rozkwit pisma klinowego, wówczas akadyjski stał się językiem dyplomatycznym i używany był na całym Bliskim Wschodzie. Międzynarodowy handel i wymiana towarów, zaświadczone w starożytnych dokumentach, dowodzą, że ten język używany był również w Egipcie, Syrii i Palestynie. Język sumeryjski jest językiem aglutynacyjnym, co oznacza, że każda idea, rzeczownikowa lub czasownikowa, wyrażona jest za pomocą jednej, niezmiennej zgłoski, lub wielozgłoski, do której w zależności od potrzeb dodaje się przedrostki i przyrostki, tworząc rozbudowane wyrażenie. Język sumeryjski wykazuje mało pokrewieństw z dotychczas poznanymi językami i wciąż nie został do końca odszyfrowany. Stał się językiem martwym na początku II tysiąclecia p.n.e., choć nadal był używany przy sprawowaniu kultu i rytuałów, a także do zapisywania religijnych tekstów. Można się go było nauczyć tylko w szkołach dla kapłanów.

Materiały piśmiennicze Tak jak w Egipcie najpopularniejszym materiałem, na jakim pisano, był papirus, tak w Sumerze korzystano z tego, czego na tych terenach było najwięcej, a więc z gliny zalegającej dorzecze Eufratu i Tygrysu. Gliniane tabliczki miały różne rozmiary, od

Pismo klinowe

329

2 × 2,4 cm, do 22 × 37 cm, o grubości od 0,2 do 2,4 cm. Rzadko używano srebrnych tabliczek, drewnianych i kamiennych, których powierzchnia pokryta była pszczelim woskiem. Najstarsze tabliczki były kwadratowe i prostokątne, ale zdarzały się też w okresie Ur III starobabilońskim, okrągłe lub mające kształt bułeczki, stożka, walca i graniastosłupów. Z tego okresu pochodzą również koperty z gliny i pieczęcie, zabezpieczające dokumenty. Miały one postać stempla lub cylindra toczonego w glinie, istniały jeszcze przed wynalezieniem pisma. Za pomocą odciśniętych wzorów z kości lub muszli pieczęcie służyły do identyfikacji właściciela. Glina wypalana była na słońcu lub w piecach, podobnie jak cegły. Pismo klinowe można znaleźć na przedmiotach codziennego użytku, jak podaje Mierzejewski, na „naczyniach, stelach, posągach, głowicach maczug, kamiennych zawiasach i progach bram oraz na przedmiotach wyrabianych z metali, jak i na cegłach, glinianych stożkach, cylindrach”19. Do pisania na glinianych tabliczkach używano przeważnie rylca z trzciny, choć dostojnicy używali też rylców z kości lub metalu. Rylce można podzielić na trzy rodzaje: trójkątne, zaokrąglone (do pisania liczb) i wyżłobione. Glinę dla większej trwałości wypalano. Pisano początkowo od prawego górnego rogu, schodząc w dół, i znowu, aż do zapełnienia całej tabliczki, ustawionej poziomo, do lewej strony. Dla większego komfortu, około 2000 roku p.n.e., zmieniono układ tabliczki i zaczęto pisać na pionowej tabliczce, obróconej w lewo o 90 stopni, od lewej do prawej. Gdy tekst był tak długi, że się nie mieścił, to dopisywano ostatnie zdanie na następnej tabliczce i numerowano je (tzw. kustosz). Tytuł stanowił pierwsze słowa wiersza, (obecnie tzw. incipit), numerowano co dziesiąty wiersz. Cenniejsze dzieła powielano wielokrotnie dla potomności. W czasach starożytnych kapłani stanowili grupę społeczną, która czuwała nad rozwojem kultury, a także pisma, z przyczyn praktycznych, by mieć możliwość kontroli i utrzymania wpływów. Pisma nie mógł się nauczyć każdy, była to elitarna wiedza tylko dla uprzywilejowanej elity intelektualnej. Uczyli się przeważnie mężczyźni, choć zdarzało się, że i kobiety podejmowały naukę, nie miały jednak takiego poszanowania społecznego jak mężczyźni20. Często nauczyciele pisma i skrybowie posiadali większą władzę niż dworzanie, a niekiedy nawet niż władcy. Nauka pisma odbywała się w specjalnych przyświątynnych szkołach, w której nauczali kapłani. Uczeń zaczynał naukę od ulepienia glinianej tabliczki i zaostrzania rylca, następnym krokiem było liniowanie tabliczki, które ułatwiało wpisywanie znaków w równym szeregu, a na końcu kaligrafia, poprzez odpowiednie ułożenie rylca. 19 20

A. Mierzejewski, Tajemnice…, op. cit., s. 30.

Przykład przytacza A. Mierzejewski: „Dobitnym tego świadectwem jest fragment tekstu asyryjskiego króla Asurbanipala, żyjącego w połowie VII wieku p.n.e., w którym usprawiedliwiał się on przed bóstwem, zwracając się do wyroczni: Wybacz, że to kobieta pisała i złożyła przed tobą” – A. Mierzejewski, Zapisane…, op. cit., s. 78.

330

Agnieszka Wielosik

XI tabliczka Eposu o Gilgameszu, zawierająca opis potopu; jeden z najbardziej znanych zabytków literatury babilońskiej, VII w. p.n.e.; zbiory British Museum http://hipersia.com/en/news.cfm?id=1105

Zdania badaczy są podzielone co do anonimowości i sygnowania tabliczek. Mierzejewski wspomina, że pisarze, choć zajmowali wysoką pozycję społeczną, nie mogli się cieszyć przywilejami elity intelektualnej, w związku z czym teksty nie zostają opatrzone imionami pisarzy. Przełom następuje dopiero w okresie nowoasyryjskim, czyli w X–VI wieku p.n.e., kiedy skrybowie podpisywali tabliczki21. Odmiennego zdania jest Walker, który mówi, że autorzy tabliczek podpisywali się już od ok. 2600 roku p.n.e. Większość tabliczek zawiera tzw. kolofony, czyli informacje na końcu tabliczek, o autorze, dacie i miejscu powstania tekstu 22. W Mezopotamii glina służyła nie tylko do formowania tabliczek. Sumerowie wypalali cegły, których używali jako materiał budulcowy, a ich osiągnięcia techniczne stanowiły bogactwo dla innych kultur.

Ibidem, s. 80.

C.B.F. Walker, Pismo…, op. cit., s.40.

Pismo klinowe

331

Liczby Zapis liczb rozwijał się wraz z pismem, to Sumerowie byli wynalazcami systemu dziesiętnego i sześćdziesiętnego (tj. minuty, 360⁰), które udoskonalane w okresie babilońskim, a potem przejęte przez Greków, funkcjonują do dziś nie tylko w matematyce, ale i w życiu codziennym.

Literatura O literaturze z tamtego okresu wiadomo z odnalezionych zbiorów biblioteki władcy asyryjskiego Asurbanipala, która zgromadziła wiele dokumentów z różnych dziedzin, tj.: prawa, medycyny, teologii, astrologii, astronomii, magii, matematyki, geografii, mineralogii, zoologii, botaniki, chemii i językoznawstwa23. Sumerowie byli prekursorami w tworzeniu gatunków literackich, nie tworzono dzieł ściśle z gatunku epiki i dramatu, jakie wyróżnia się współcześnie, ale utwory zbliżone do liryki z elementami epiki. Wśród odnalezionych tekstów wiele z nich ma charakter dydaktyczny, ale można wyróżnić również popularne wówczas eposy, bajki, satyry, poetyckie opowiadania, lamentacje, pieśni, maksymy, modlitwy. Sumeryjska poezja epicka, datowana na pierwszą ćwierć III tysiąclecia, z najbardziej znanym Eposem o Gilgameszu, czy Enuma Elisz, starsza jest od twórczości greckiej, hinduskiej i germańskiej. Najstarsze kopie datuje się na pierwszą połowę II tysiąclecia p.n.e. Ostatnie teksty zapisane pismem klinowym pochodzą z I wieku n.e., choć głownie używano wówczas alfabetycznego pisma aramejskiego24.

Bibliografia 1. Baranowski Krzysztof J., Historia pisma klinowego w południowym Kanaanie, w: „Scripta Biblica Et Orientalia” 6, wyd. KUL, Lublin 2014, s. 5–28 2. Biel Radosław, Pismo klinowe – jedno z najstarszych pism na świecie, https://archeologia.com.pl/ pismo-klinowe-najstarsze-pismo-na-swiecie/ [dostęp: 5 VIII 2021 r.] 3. Bielicki Marian, Zapomniany świat Sumerów, wyd. PIW, Warszawa 1996 4. Bieńkowska Barbara, Chamerska Halina, Zarys dziejów książki, wyd. Spółdzielcze, Warszawa 1987 5. Byrski Łukasz, Miasto i przestrzeń miejska w niealfabetycznych systemach pisma, Katedra Studiów Porównawczych Cywilizacji UJ, Kraków 2013, s. 5–14 6. Cichosz Wojciech ks., Początki pisma i książki. Rekonesans historyczno-kulturowy, w: „Studia Gdańskie”, T. XXV, wyd. Gdańskie Seminarium Duchowne i Kuria Metropolitalna Gdańska, Gdańsk 2009, s. 245–258 23

A. Mierzejewski, Tajemnice…, op. cit., s. 33.

A. Mierzejewski, Zapisane…, op. cit., s. 230.

332

Agnieszka Wielosik

7. Daniels Peter T., Bright William, The World’s Writing Systems, Oxford University Press, New York, Oxford 1996 8. Forstner Dorothea, Świat symboliki chrześcijańskiej, przeł. Wanda Zakrzewska, Paweł Tachciarek, Ryszard Turzyński, Instytut Wydawniczy PAX, Warszawa 1990 9. Jabłoński Sławomir, Rozwój umiejętności czytania i pisania jako historia operacji znakowej, w: B. Kaja (red.), Wspomaganie rozwoju. Psychostymulacja i psychokorekcja, T. 4, wyd. ABKW, Bydgoszcz 2002, s. 152–162 10. Mańczak Witold, O odcyfrowaniach pism, w: „Bulletin de la Société Polonaise de Linguistique” fasc. LX, Kraków 2004, s. 65–69 11. Maternicki Jerzy, Historycy o historii, w: „Kwartalnik Historyczny” R. 75 nr 2, Warszawa 1968, s. 401–409 12. Mierzejewski Antoni, Tajemnice glinianych tabliczek, wyd. Iskry, Warszawa 1981 13. Mierzejewski Antoni, Zapisane na glinie, wyd. Iskry, Warszawa 1979 14. Starożytny Sumer 30 IX 2010 r., https://www.starozytnysumer.pl/podstrony/pismo.html [dostęp: 5 VIII 2021 r.] 15. Tyloch Witold, Odkrycia w Ugarit a Stary Testament, wyd. PWN, Warszawa 1980 16. Walker Christopher B.F., Pismo klinowe, przeł. Andrzej Reiche, wyd. RTW na licencji British Museum Press, Warszawa 1998 17. Wendland Michał, Historia historii komunikacji w zarysie, w: Media Kultura Komunikacja Społeczna, 10/1, Wydawnictwo UWM, Olsztyn 2014, s. 11–27 18. Wolski Józef, Wschód starożytny w świetle najnowszych badań. Dokończenie, w: „Ruch Biblijny i Liturgiczny”, T. 5, nr 3, Kraków 1952, s. 218–239

Streszczenie Artykuł zawiera najważniejsze informacje dotyczące powstania pisma klinowego w starożytnej Mezopotamii, w szczególności skupia się na cywilizacji starożytnego Sumeru i jego zdobyczach kulturowych. Pismo klinowe jest jednym z pierwszych rodzajów pism, jakie powstały na świecie. Artykuł objaśnia, w jaki sposób przypadkowe zapisy graficzne przyczyniły się do powstania usystematyzowanego alfabetu. Słowa kluczowe: pismo klinowe, zapis klinowy, historia pisma, systemy piśmiennicze, język sumeryjski.

Summary This article provides the most important information regarding the origins of cuneiform writing in ancient Mesopotamia, with a particular focus on the ancient civilization of Sumer and its cultural achievements. The cuneiform script is one of the first types of writing in the world. The article explains how random graphic notations contributed to the creation of a systematized alphabet. Keywords: cuneiform writing, cuneiform script, history of writing, writing systems, Sumerian language.

Zż Y C I A

BI BLIOTEK I

–

K RON I K A

B I U L G Ł B I B L L EK 2021, nr 377, s. 333-346

Wydarzyło się… Warszawa, 21 czerwca – 12 września 2021 r. XI edycja międzymuzealnej gry „Raz, dwa, trzy warszawiakiem jesteś Ty!” Od 21 czerwca przez całe wakacje odbywała się akcja angażująca rodziny do zwiedzania wybranych miejsc związanych ze skarbami Warszawy. Tegoroczna gra pozwalała w aktywny i twórczy sposób poznawać ważne postacie i miejsca z historii stolicy, a jej motywem przewodnim było hasło: „Warszawa kiedyś i dziś”. Dzieci i Rodzice już po raz XI wzięli udział w międzymuzealnej grze z inicjatywy Muzeum Powstania Warszawskiego. W akcji uczestniczyło kilkadziesiąt warszawskich instytucji muzealnych i wystawienniczych, które przygotowały pytania i zadania do wykonania przez rodzinne zespoły „tajnych agentów”. W projekcie po raz kolejny wziął udział Dział Starej Książki Medycznej Głównej Biblioteki Lekarskiej im. Stanisława Konopki. Podczas tegorocznej akcji Dział odwiedziło kilkadziesiąt rodzin. Zwiedzający mieli za zadanie znaleźć odpowiedzi na wcześniej przygotowane pytania. Zgodnie z tradycją Wielka Gala Finałowa odbyła się 18 września w Parku Wolności sąsiadującym z Muzeum Powstania Warszawskiego. Podczas Gali rozdano aż 1000 nagród dla dzieci, które poprawnie rozwiązały zagadki.

Jolanta Lasocka

XI Gala Finałowa międzymuzealnej gry „Raz, dwa, trzy warszawiakiem jesteś Ty!” https://www.facebook.com/123warszawiak/

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

334

Z życia Biblioteki – Kronika

Bielsko-Biała, 1 września 2021 r. Oddział GBL w Bielsku-Białej w nowej siedzibie Oddział GBL w Bielsku-Białej znajdujący się do tej pory w budynku Beskidzkiej Izby Lekarskiej na ul. Krasińskiego zyskał nową siedzibę. Obecnie mieści się na parterze zabytkowej kamienicy przy ul. Piwowarskiej 8/5 na bielskiej starówce w ścisłym centrum miasta. Biblioteka zyskała przestrzeń, która pozwala nie tylko na odpowiednie przechowywanie zbiorów (obecnie zbiory Oddziału liczą 7260 vol. książek oraz 144 vol. czasopism z dziedziny medycyny i działów pokrewnych), ale ich właściwe i wygodne dla czytelników udostępnianie. Najnowsza część księgozbioru jest udostępniana w formie wolnego dostępu, który umożliwia czytelnikom swobodny dostęp do półek z księgozbiorem. Księgozbiór został podzielony na działy tematyczne, a odpowiednie oznaczenia książek łatwo informują, czy dana pozycja jest do wypożyczenia, czy można z niej skorzystać tylko w czytelni. W wolnym dostępie znajdują się również najnowsze numery czasopism prenumerowanych przez Oddział (ok. 76 tytułów). W czytelni do dyspozycji użytkowników jest 8 stanowisk pracy, z czego dwa to stanowiska komputerowe z dostępem do baz medycznych, czasopism elektronicznych i katalogu. Czytelnicy mają możliwość korzystania z Internetu zarówno na stanowiskach komputerowych, jak i bezprzewodowo na własnych urządzeniach. Oprócz udostępniania zbiorów własnych Oddział nadal oferuje takie usługi jak: • sporządzanie zestawień tematycznych do prac magisterskich, licencjackich, specjalizacji, doktoratów itp. – zamówienia można składać drogą elektroniczną; • uzupełnianie danych bibliograficznych do publikacji fachowych i prac naukowych; • wypożyczenia międzybiblioteczne oraz pośrednictwo w korzystaniu ze zbiorów i usług informacyjnych GBL w Warszawie; • potwierdzanie udziału w publikacjach naukowych; • usługi reprograficzne.

Katarzyna Mielimonka

Nowa siedziba Oddziału GBL w Bielsku-Białej Archiwum Głównej Biblioteki Lekarskiej (Oddział Bielsko-Biała)

Z życia Biblioteki – Kronika

335

Olsztyn, 13-14 września 2021 r. XXXVIII Konferencja Problemowa Bibliotek Medycznych „Biblioteka i nauka – partner czy infrastruktura” 13–14 września 2021 r. odbyła się w Olsztynie XXXVIII Konferencja Problemowa Bibliotek Medycznych „Biblioteka i nauka – partner czy infrastruktura”. Honorowy patronat nad tym wydarzeniem sprawował JM Rektor Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie prof. dr. hab. Jerzy Andrzej Przyborowski.

Konferencje Problemowe Bibliotek Medycznych organizowane są każdego roku przez inną bibliotekę medyczną. Z powodu pandemii COVID-19 tegoroczna konferencja została przeprowadzona w formie hybrydowej. Na miejscu w obradach uczestniczyli dyrektorzy bibliotek i firmy sponsorujące, pozostali uczestnicy brali udział w trybie zdalnym. W wydarzeniu wzięło udział około 200 osób. Podczas konferencji zostało przedstawionych kilkanaście prezentacji, w których poruszono zagadnienia dotyczące: • miejsca i roli biblioteki akademickiej w strukturze uczelni wyższej, • wsparcia dla bibliotek ze strony wydawców, • wykorzystania potencjału biblioteki przy realizacji projektów naukowych, • systemu ewaluacji dorobku naukowego i udziału w nim bibliotek, • Polskiej Bibliografii Naukowej, • otwartości na potrzeby użytkowników w bibliotece i prowadzonej polityki otwartego dostępu, • wsparcia innowacji i doskonałości badawczej poprzez partnerstwo środowisk i zaawansowane narzędzia odkryć i analiz, • roli Dyskusyjnego Klubu Książki na uczelni medycznej, • korzystania z otwartego repozytorium OpenStax, integracji systemu ORCID z systemem OMEGA PSIR, systemów CRIS i repozytoriów instytucjonalnych w polskich instytucjach medycznych, • funkcjonowania bibliotek podczas trwania pandemii COVID-19 i konsekwencji z nią związanych. W konferencji wzięła udział Dorota Ubysz, kierownik Działu Centrum Informacji Medycznej GBL, która przedstawiła prezentację pod tytułem „Główna Biblioteka Lekarska w czasie pandemii COVID-19 – analiza świadczonych usług i potrzeb użytkowników”. Przedstawiła w niej funkcjonowanie GBL w czasie pandemii COVID-19, zastosowane przez bibliotekę rozwiązania i udogodnienia, dostosowane do sytuacji epidemicznej, które pozwalają użytkownikom biblioteki bezpiecznie korzystać z usług i zbiorów. Przedstawiła i omówiła statystyki usług zdalnych świadczonych przez GBL: zestawień

336

Z życia Biblioteki – Kronika

tematycznych literatury, usług reprograficznych, potwierdzeń udziału w publikacjach naukowych oraz wykorzystania bazy Polska Bibliografia Lekarska. Omówiła również zainteresowanie użytkowników zagadnieniami związanymi z COVID-19 i przedstawiła materiały dotyczące tej tematyki znajdujące się w zbiorach GBL. Zorganizowana konferencja była dobrą okazją do poszerzenia wiedzy z zakresu funkcjonowania bibliotek uczelni medycznych, w szczególności podczas trwania pandemii COVID-19, polityki otwartości prowadzonej przez biblioteki oraz czekających je zmian związanych z systemem ewaluacji dorobku naukowego.

Dorota Ubysz

Częstochowa, 2 października 2021 r. Promocja książki „Doktor Władysław Biegański – polski Hipokrates” 2 października 2021 r. odbyła się w siedzibie Muzeum i Medali Jana Pawła II w Częstochowie uroczystość promocji książki zatytułowanej „Doktor Władysław Biegański – polski Hipokrates”. Wydawnictwo pod redakcją dr Beaty Zawadowicz ukazało się drukiem w roku 2019 i stanowi pokłosie uroczystych obchodów 100-lecia śmierci Doktora Biegańskiego, jakie miały miejsce w roku 2017. Głównym organizatorem wydarzenia było Towarzystwo Lekarskie Częstochowskie, a współorganizatorami: Urząd Miasta Częstochowy, Okręgowa Izba Lekarska w Częstochowie oraz Muzeum Monet i Medali Jana Pawła II.

Zdjęcia z uroczystości Archiwum Głównej Biblioteki Lekarskiej (Oddział Częstochowa)

Z życia Biblioteki – Kronika

337

Wśród gości i prelegentów znaleźli się wybitni przedstawiciele polskiej medycyny z kraju i zagranicy, reprezentanci częstochowskiego środowiska medycznego, władz samorządowych, władz Uniwersytetu Humanistyczno-Przyrodniczego im. Jana Długosza oraz członkowie gremiów współpracujących z TLCz. Na uroczystość złożyły się wystąpienia i prelekcje kilkorga z zaproszonych gości, m.in. prof. Mariana Zembali, prof. Grzegorza Opali, prof. Jerzego Woy-Wojciechowskiego, a także gala wręczenia Honorowych Statuetek Biegańskiego – najwyższego odznaczenia TLCz. Oprawę artystyczną spotkania stanowił koncert poezji śpiewanej, nawiązujący do „Myśli i aforyzmów” Władysława Biegańskiego, w wykonaniu zespołu „Impast”, a także prezentacja unikatowych na skalę światową zbiorów Muzeum Monet i Medali Jana Pawła II przez jego założyciela i dyrektora – inż. Krzysztofa Witkowskiego, który był zarazem gospodarzem miejsca i współorganizatorem całego wydarzenia. Na zaproszenie dr Beaty Zawadowicz – Prezes Towarzystwa Lekarskiego Częstochowskiego w uroczystości uczestniczyła Kierownik Oddziału Głównej Biblioteki Lekarskiej w Częstochowie – Barbara Chlewicka.

Barbara Chlewicka

Koszalin, 12 października 2021 r. Odsłonięcie tablicy poświęconej Berthcie von Massow, luterańskiej siostrze przełożonej, założycielce koszalińskiego szpitala 12 października na terenie Szpitala Wojewódzkiego im. Mikołaja Kopernika w Koszalinie odbyła się uroczystość odsłonięcia tablicy poświęconej Berthcie von Massow, luterańskiej siostrze przełożonej, założycielce koszalińskiego szpitala. Wśród zgromadzonych przedstawicieli lokalnych władz, instytucji kultury, nauki, koszalińskiej parafii ewangelicko-augsburskiej i mediów oraz pozostałych gości, aktu odsłonięcia dokonała aktualna przełożona Diakonis Salem, Andrea Brewitt z Minden oraz Andrzej Kondaszewski, dyrektor tutejszego szpitala. Bertha von Massow (1872–1945) była przełożoną sióstr ze Zgromadzenia Diakonis Salem w Szczecinie, które w 1912 roku osiedliły się w Koszalinie. Tutaj, w duchu ewangelickiego chrześcijaństwa, poza szpitalem, prowadziły sierociniec i szkołę. W marcu 1945 roku, gdy do miasta wkraczały wojska radzieckie, większość diakonis wraz z chorymi ewakuowała się do Flensburga. Przełożona z grupą sióstr została, by do końca pomagać chorym pacjentom i rannym żołnierzom. Z relacji świadków wynika, że do szpitala wdarło się kilku pijanych żołnierzy, którzy próbowali zgwałcić jedną z diakonis, w obronie której stanęła Bertha. Przełożona została pobita i doznała pęknięcia czaszki, zmarła 6 kwietnia. Została pochowana na koszalińskim cmentarzu1. Tablica pamiątkowa powstała z inicjatywy Koszalińskiego Towarzystwa Społeczno-Kulturalnego. Po jej uroczystym odsłonięciu na terenie sąsiadującej ze szpitalem Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Koszalinie, odbyła się konferencja, którą otworzył rektor uczelni, dr Jan Kuriata. Referaty wygłosili: • Andrzej Kondaszewski, dyrektor szpitala – Szpital Wojewódzki im. Mikołaja Kopernika w Koszalinie, • Iwona Sławińska, badaczka i popularyzatorki historii Koszalina – Diakonisy Salem w Koszalinie 1912–1945, • Krzysztof Urbanowicz, pasjonat historii Koszalina, publicysta – Zdrowie i opieka w dawnym Koszalinie, • Andrea Brewitt, siostra przełożona Diakonis Salem w Minden – Diakonie Stiftung Salem. 1 Szerzej zob.: Magdalena Młynarczyk, Bertha von Massow z Poczdamu – inicjatorka budowy koszalińskiego szpitala, „Biuletyn Głównej Biblioteki Lekarskiej” (Warszawa), 2021, nr 376, s. 71–80.

338

Z życia Biblioteki – Kronika

Przełożona Diakonis Salem, Andrea Brewitt z Minden, oraz dr Andrzej Kondaszewski, dyrektor Szpitala Wojewódzkiego im. Mikołaja Kopernika w Koszalinie, odsłaniają tablicę pamiątkową poświęconą Berthcie von Massow, luterańskiej siostrze przełożonej, założycielce koszalińskiego szpitala Archiwum Głównej Biblioteki Lekarskiej (Oddział Koszalin)

Pracownice Oddziału GBL w Koszalinie uczestniczyły w wydarzeniu w charakterze gości. Warto dodać, że PWSZ w Koszalinie kształci studentów m.in. na kierunkach pielęgniarstwo, ratownictwo medyczne, kosmetologia, fizjoterapia, dietetyka. Wiele uczących się tam osób, mimo możliwości korzystania z własnej, uczelnianej biblioteki, posiłkuje się naszym księgozbiorem oraz usługami.

Magdalena Młynarczyk-Wezgraj

Ciechanów, 15 października 2021 r. 20-lecie Państwowej Uczelni Zawodowej im. Ignacego Mościckiego w Ciechanowie oraz uroczysta inauguracja nowego roku akademickiego 2021/2022 15 października 2021 r. w auli Wydziału Nauk o Zdrowiu i Nauk Społecznych obchodzono 20. rocznicę powołania Państwowej Uczelni Zawodowej im. Ignacego Mościckiego w Ciechanowie połączoną z uroczystą inauguracją nowego roku akademickiego 2021/2022. Otwarcia nowego roku akademickiego dokonał Jego Magnificencja Rektor PUZ im. Ignacego Mościckiego w Ciechanowie dr inż. Grzegorz Koc. Następnie nowo przyjęci studenci złożyli ślubowanie, dołączając tym samym do wspólnoty uczelnianej.

Z życia Biblioteki – Kronika

339

Obchody jubileuszu Państwowej Uczelni Zawodowej im. Ignacego Mościckiego w Ciechanowie uświetnił wykładem inauguracyjnym „Kardynał Stefan Wyszyński – dlaczego Prymas Tysiąclecia?” dyrektor Instytutu Myśli Narodowej, prof. Jan Żaryn. W uroczystości wzięli udział przedstawiciele wszystkich grup społeczności akademickiej PUZ oraz zaproszeni goście. Główną Bibliotekę Lekarską reprezentowały pracownice ciechanowskiego oddziału GBL – Maria Lipińska i Beata Postołowicz. Na ręce władz uczelni, w imieniu Dyrektora Głównej Biblioteki Lekarskiej dr. n. przyr. Wojciecha Giermaziaka przekazano wyrazy najwyższego uznania oraz gratulacje dla dotychczasowych osiągnięć i sukcesów na niwie akademickiej. W słowach skierowanych do całej społeczności akademickiej podkreślono rolę rozwoju Uczelni jako ważnego ośrodka naukowego w regionie, konsekwentnie wzmacniającego swój potencjał naukowy. Wyeksponowano udział Głównej Biblioteki Lekarskiej stanowiącej wsparcie dydaktyczne w kształceniu kadr medycznych, w szczególności studentów kierunku pielęgniarstwo oraz praca socjalna. Ciechanowski Oddział GBL zawsze odpowiadał na potrzeby środowiska akademickiego. Aktualizowany i uzupełniany na bieżąco księgozbiór, stanowi bowiem zaplecze naukowe nie tylko dla uzupełniających wiedzę przedstawicieli zawodów medycznych, również dla studentów i kadry naukowej rozwijającej się Uczelni. Główna Biblioteka Lekarska – oprócz zbiorów tradycyjnych – oferuje dostęp do Polskiej Bibliografii Lekarskiej rejestrującej polską literaturę naukową, kliniczną i fachową z dziedziny medycyny i nauk pokrewnych, a także popularną z zakresu oświaty zdrowotnej oraz możliwość korzystania z obcojęzycznych baz bibliograficznych i baz czasopism pełnotekstowych, co stanowi cenne wsparcie dla badań naukowych prowadzonych przez społeczność akademicką.

Maria Lipińska

JM Rektor PUZ im. Ignacego Mościckiego w Ciechanowie dr inż. Grzegorz Koc podczas wykładu inauguracyjnego, po jego prawej ręce prorektor prof. dr hab. Leszek Zygner, po lewej dziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu i Nauk Społecznych dr Ewa Wiśniewska Archiwum Państwowej Uczelni Zawodowej im. Ignacego Mościckiego w Ciechanowie

340

Z życia Biblioteki – Kronika

Dyrektor Instytutu Myśli Narodowej prof. Jan Żaryn podczas wygłaszania wykładu inauguracyjnego „Kardynał Stefan Wyszyński – dlaczego Prymas Tysiąclecia?” Archiwum Państwowej Uczelni Zawodowej im. Ignacego Mościckiego w Ciechanowie

Uroczysta inauguracja roku akademickiego 2021/2022, w pierwszym rzędzie od dołu Dyrektor Instytutu Myśli Narodowej prof. Jan Żaryn, w piątym rzędzie od dołu, od lewej Beata Postołowicz i Maria Lipińska Archiwum Państwowej Uczelni Zawodowej im. Ignacego Mościckiego w Ciechanowie

Z życia Biblioteki – Kronika

341

Koszalin, 15 października 2021 r. Prezentacja projektu technicznego koszalińskiego Centrum Wiedzy „Cognitarium” 15 października 2021 r. w Politechnice Koszalińskiej odbyło się spotkanie z kanclerzem uczelni, dr. inż. Arturem Wezgrajem w sprawie prezentacji projektu technicznego Centrum Wiedzy „Cognitarium”, w którym w 2025 roku ma znaleźć swoje miejsce również koszaliński Oddział Głównej Biblioteki Lekarskiej. W spotkaniu udział wzięli przedstawiciele władz Politechniki Koszalińskiej, Biblioteki Głównej Politechniki Koszalińskiej, Koszalińskiej Biblioteki Publicznej, Biblioteki Pedagogicznej oraz Oddziału GBL w Koszalinie. Powierzchnia terenu Centrum Wiedzy „Cognitarium”, które będzie zbudowane obok budynku głównego Politechniki Koszalińskiej (zbieg ulic Jana Pawła II, Fałata i Gdańskiej), obok rzeźby Władysława Hasiora „Płonące Ptaki”, ma wynieść 23 800 m²; zabudowy – 3 150 m²; całkowita – 8 375 m²; natomiast kubatura – 35 160 m³, a wysokość 24 metry. Poza bibliotekami, CW „Cognitarium” pomieści m.in. wydawnictwo Politechniki Koszalińskiej, wirtualną prezentację zbiorów, planetarium, obserwatorium słoneczne, wahadło Foucaulta, centrum wystawiennicze, centrum obsługi informatycznej. Koszaliński Oddział GBL ma zająć trzecie piętro budynku przeznaczonego dla bibliotek partnerskich (parter i pierwsze piętro zajmą odpowiednio – filia biblioteki publicznej i część zbiorów Biblioteki Pedagogicznej). Ilość zbiorów posiadanych przez Oddział GBL pozwoli zmieścić zbiory w całości w jednym miejscu. Warunkiem przystąpienia do współpracy jest ponoszenie na bieżąco kosztów związanych z funkcjonowaniem Oddziału (np. opłaty za energię elektryczną, gaz i wodę), Politechnika Koszalińska nie przewiduje pobierania czynszu za udostępnienie lokalu. Prawdopodobnie umowy współpracy będą obejmować okres 5 lub 10 lat (nie zapadła jeszcze decyzja). Aktualnie szczegóły dotyczące ewentualnego wyposażenia bibliotek (meble, sprzęt) nie są omawiane. Biblioteki przystępujące do współpracy mają w najbliższym czasie określić techniczne wymagania związane z planem zabudowy konkretnej biblioteki.

Magdalena Młynarczyk-Wezgraj

Wizualizacja projektu Centrum Wiedzy „Cognitarium” w Koszalinie Archiwum Głównej Biblioteki Lekarskiej (Oddział Koszalin)

342

Z życia Biblioteki – Kronika

Warszawa, 20 października 2021 r. Wernisaż wystawy Ewy Dołgań-Piotrowskiej 20 października 2021 roku w Głównej Bibliotece Lekarskiej, w Dziale Starej Książki Medycznej przy ul. Jazdów 1A, odbył się uroczysty wernisaż malarstwa Ewy Dołgań-Piotrowskiej – urodzonej w Lublinie, absolwentki wydziału malarstwa tamtejszego Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej. Ewa Dołgań -Piotrowska jest członkiem Związku Artystów „Sztuka Polska”, ZPAP, Związku Zawodowego Twórców Kultury. Należy do Towarzystwa Plastyków Bemowa. Artystka jest laureatką ogólnopolskich konkursów malarskich „Kwiaty” i „Pejzaż Polski” (1993) oraz „Impresje Polskie” (1995), zorganizowanych przez Fundację Polska Japonia im. Miyauchi. W swym dorobku ma kilkadziesiąt wystaw indywidualnych i zbiorowych. Bierze aktywny udział w plenerach. Liczne prace Ewy Dołgań-Piotrowskiej znajdują się w zbiorach prywatnych w kraju i za granicą, np.: w Australii, Nowej Zelandii, Egipcie, USA, Austrii, Niemczech, Szwajcarii, Szwecji, Wielkiej Brytanii, Włoszech, oraz w zbiorach Muzeum Diecezjalnego w Drohiczynie i Muzeum Wojska Polskiego w Warszawie. W 2010 roku została odznaczona przez Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego Odznaką Honorową „Zasłużony dla Kultury Polskiej”. Wystawę otworzył Dyrektor Głównej Biblioteki Lekarskiej – dr n. przyr. Wojciech Giermaziak, który omówił znaczenie, jakie ma dla każdego z nas obcowanie ze sztuką, podkreślając przy tym piękno i refleksyjność prezentowanych obrazów. W drugiej części powitania gości Ewa Dołgań-Piotrowska przybliżyła warsztat swojej pracy i opowiedziała o najważniejszych emocjach, które towarzyszą jej podczas malowania. Jak sama mówi o sobie: […] Pomimo tylu lat zmagania się z materią obrazu, ciągle jeszcze odnoszę wrażenie, że dzień bez malowania to dzień stracony. Pejzaż jest moim tematem głównym, w którym staram się zapisać na płótnie nie tylko miejsca, ale przede wszystkim atmosferę, nastrój krajobrazu i wprowadzić widza w rejony tych doznań. Mam nadzieję, że oglądając moje obrazy, widz dostrzeże w nich ukryte piękno i liryzm polskiej przyrody. Po części oficjalnej i zwiedzeniu wystawy wszyscy mogli zapoznać się z historycznymi zbiorami zgromadzonymi w Dziale Starej Książki Medycznej. Wystawa obrazów gościła w DSKM do końca grudnia.

Jolanta Lasocka

Z życia Biblioteki – Kronika

Wernisaż wystawy Ewy Dołgań-Piotrowskiej Archiwum Głównej Biblioteki Lekarskiej (Warszawa)

343

344

Z życia Biblioteki – Kronika

Wernisaż wystawy Ewy Dołgań-Piotrowskiej Archiwum Głównej Biblioteki Lekarskiej (Warszawa)

Z życia Biblioteki – Kronika

345

Warszawa, 22 października 2021 r. Wizyta podchorążych Wojskowego Centrum Kształcenia Medycznego 22 października 2021 roku grupa podchorążych Wojskowego Centrum Kształcenia Medycznego, studentów I roku Kolegium Wojskowo-Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w ramach akcji „Żołnierska Pamięć” złożyła kwiaty na grobie patrona Centrum gen. bryg. dr. med. Stefana Hubickiego na Cmentarzu Powązkowskim w Warszawie. Przy tej okazji spotkali się z dr. hab. n. med. Stanisławem Ilnickim, wieloletnim przyjacielem Głównej Biblioteki Lekarskiej, absolwentem III kursu Wojskowej Akademii Medycznej, konsultantem Kliniki Psychiatrii, Stresu Bojowego i Psychotraumatologii w Wojskowym Instytucie Medycznym. Podchorążowie wraz z Profesorem odwiedzili m.in. Dział Starej Książki Medycznej Głównej Biblioteki Lekarskiej, gdzie zapoznali się ze zgromadzonymi w Bibliotece zbiorami historycznymi.

Jolanta Lasocka

Wizyta podchorążych Wojskowego Centrum Kształcenia Medycznego i dr. hab. n. med. Stanisława Ilnickiego w Dziale Starej Książki Medycznej, ul. Jazdów 1A Archiwum Wojskowego Centrum Kształcenia Medycznego (Warszawa), fot. mjr Agnieszka Kazimierska

Tomaszów Lubelski, 26 listopada 2021 r. Otwarcie wystawy „Doktor Janusz Peter – w 130. rocznicę urodzin” Dnia 26 listopada 2021 roku w siedzibie Muzeum Regionalnego im. dr. Janusza Petera w Tomaszowie Lubelskim odbyło się otwarcie wystawy „Doktor Janusz Peter – w 130. rocznicę urodzin”. Spotkanie

346

Z życia Biblioteki – Kronika

Wystawa „Doktor Janusz Peter – w 130. rocznicę urodzin” w siedzibie Muzeum Regionalnego im. dr. Janusza Petera w Tomaszowie Lubelskim Archiwum Głównej Biblioteki Lekarskiej (Oddział Biała Podlaska)

otworzył Robert Czyż, Dyrektor Muzeum Regionalnego, który szczególne słowa podziękowania skierował do Dyrekcji Głównej Biblioteki Lekarskiej im. Stanisława Konopki w Warszawie w podziękowaniu za udostępnione eksponaty muzealne. Zgromadzeni goście wysłuchali dwóch odczytów „Dr Janusz Peter pierwszy obywatel naszego miasta” oraz „Rodzina Peterów, galicyjskie korzenie, polski patriotyzm”, a następnie obejrzeli premierowy pokaz filmu dokumentalnego w reżyserii Adama Kulika „Heros”. Na wystawie można było obejrzeć akcesoria lekarskie oraz przedmioty codziennego użytku dr. Janusza Petera, jego prace malarskie, zdjęcia oraz zbiory historyczne.

Anna Daniewicz

nabibliot e c z n e jpółc e

B I U L G Ł B I B L L EK 2021, nr 377, s. 347-382

Przedstawiamy wybór nowości wydawniczych z drugiej połowy roku 2021 – z księgozbioru Głównej Biblioteki Lekarskiej im. Stanisława Konopki.

Anestezjologia i intensywna terapia / red. nauk. Radosław Owczuk ; [aut. Janusz Andres et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021.

Atlas choroby odkleszczowe i inne choroy OUN / red. nauk. Joanna Zajkowska ; [aut. Karol Borawski et al.]. Warszawa : Medical Tribune Polska, 2021.

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

348

Na bibliotecznej półce Atlas kardioendokrynologii / Luis Raúl Lépori ; [tł. i konsult. med. Andrzej Bieganowski]. - Warszawa : ARW DK Media Poland, cop. 2021.

Bezpieczeństwo personelu medycznego w dobie COVID-19 : według zasad EBM / red. nauk. Łukasz Szarpak, Tomasz Dzieciątkowski, Krzysztof J. Filipiak ; [aut. Szymon Białka et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021.

Biologia molekularna / Alexander McLennan [et al.] ; zespół tł. wyd. 4. pod red. Mirosławy Dabert, tł. Mirosława Dabert [et al.]. - Wyd. 4. - Warszawa : Wydawnictwo Naukowe PWN, 2021.

Na bibliotecznej półce

349

Choroba Parkinsona / Agata Gajos, Andrzej Bogucki. Gdańsk : Wydawnictwo AsteriaMed, 2021.

Choroby nowotworowe tarczycy / red. nauk. Aldona Kowalska ; [aut. Dorota Brodowska-Kania et al.]. - Warszawa : Medical Tribune Polska, 2021.

COVID-19 : patogeneza i postępowanie / Tadeusz Płusa. Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021.

350

Na bibliotecznej półce Diagnostyka laboratoryjna w pielęgniarstwie i położnictwie / red. nauk. Olga Ciepiela ; [aut. Anna Augustynowicz et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021.

Diagnozy i interwencje w praktyce pielęgniarskiej / red. nauk. Lucyna Płaszewska-Żywko, Maria Kózka ; [aut. Iwona Bodys-Cupak et al.]. - Wyd. 2 uaktual. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021.

Elektrokardiografia w praktyce : interpretacja i analiza przypadków w pracy ratownika medycznego / Robert Szulc. - Katowice : Elamed Media Group, 2021.

Na bibliotecznej półce

351

Genetycznie uwarunkowane zaburzenia rozwoju u dzieci / red. nauk. Robert Śmigiel, Krzysztof Szczałuba ; [aut. Magdalena Badura-Stronka et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021.

Geriatria : praktyczny przewodnik / Regina Roller-Wirnsberger, Katrin Singler, Maria Cristina Polidori ; red. nauk. wyd. pol. Katarzyna Wieczorowska-Tobis, Agnieszka Neumann-Podczaska ; [tł. Ewa Baum et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie , 2021.

Grypa : praktyczne kompendium / red. nauk. Adam Antczak ; [aut.] Joanna Chorostowska-Wynimko [et al.]. Wyd. 2. - Warszawa : Medical Tribune Polska, 2021.

352

Na bibliotecznej półce Immunologia : funkcje i zaburzenia układu immunologicznego / Abul K. Abbas, Andrew H. Lichtman, Shiv Pillai ; il. David L. Baker ; [tł. z jęz. ang. Ewa Bryl]. - Wyd. 2 pol. / red. Jan Żeromski. - Wrocław : Edra Urban & Partner, cop. 2021.

Kompendium chirurgii naczyniowej / pod red. Tomasza Zubilewicza i Andrzeja Wojtaka ; [aut. Tomasz Zubilewicz et al.]. - Wyd. 2 popr. - Warszawa : Medical Education Grupa Wydawnicza, 2021.

Kompleksowa opieka nad chorym z zespołem PostCOVID-19 (PC19) : opinie ekspertów / red. Jerzy Jaroszewicz, Mariusz Gąsior ; [aut. Monika Adamczyk-Sowa et al.]. Warszawa : i-medica, 2021.

Na bibliotecznej półce

353

Leczenie blizn pourazowych : podstawowe zasady, praktyka i techniki terapii manualnej / Nancy Keeney Smith i Catherine Ryan ; przedm. Pamela Fitch, Sandy Fritz. Wyd. 1 pol. / red. Marek Barna. - Wrocław : Edra Urban & Partner, cop. 2021.

Mikrokrwotoki mózgowe : patofizjologia, diagnostyka i implikacje kliniczne / Piotr Sobolewski, Ewa Iżycka-Świeszewska, Grzegorz Kozera. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021.

Nowoczesne terapie w alergologii i pneumonologii / red. nauk. Karina Jahnz-Różyk, Aleksandra Kucharczyk ; [aut. Karina Jahnz-Różyk et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021.

354

Na bibliotecznej półce Okulistyka / red. Richard C. Allen, Richard A. Harper ; red. wyd. pol. Dariusz Kęcik, Ewa Mrukwa-Kominek ; [tł. z jęz. ang. Joanna Ciszewska et al.] ; American Academy of Ophthalmology. Protecting Sight. Empowering Lives. Wyd. 10. - Wrocław : Edra Urban & Partner, cop. 2021.

Okulistyka dziecięca i zez / red. wyd. pol. Wojciech Hautz, Piotr Loba, Marek Rękas ; [tł. z jęz. ang. Krzysztof Cieślik et al.]. - Wrocław : Edra Urban & Partner, cop. 2021.

Opieka położnicza i ginekologiczna nad pacjentkami po przeszczepieniu narządu / pod red. Bronisławy Pietrzak i Mirosława Wielgosia ; [aut. Ewa Barcz et al.]. - Gdańsk : Via Medica, 2020.

Na bibliotecznej półce

355

Otrzewna, jej duplikacje i zachyłki w ultrasonografii przezbrzusznej / Andrzej Smereczyński. - Warszawa : Medipage, 2020.

Periodontologiczno-implantologiczna chirurgia plastyczna / Małgorzata Pietruska, Jan Pietruski. - Wyd. 3. - Lublin : Wydawnictwo Czelej, 2021.

Pielęgniarstwo w podstawowej opiece zdrowotnej / red. nauk. Mariola Pietrzak, Barbara Knoff, Tomasz Kryczka ; [aut. Anna Augustynowicz et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021.

356

Na bibliotecznej półce Pierwsza pomoc w nauce macierzyństwa : sprawdzone rady położnej rodzinnej / Lucyna Mirzyńska ; współpr. red. Magdalena Kędzierska-Zaporowska. - Wyd. 3 uaktualn. Kraków : Wydawnictwo eSPe, 2020.

Podręcznik dla lekarzy specjalizujących się w ortopedii i traumatologii narządu ruchu / red. nauk. Andrzej Nowakowski [et al. ; aut. Paweł Bąkowski et al.]. - Poznań ; Gdańsk : Wydawnictwo Exemplum, 2021.

Podręcznik prawidłowej postawy : 40 prostych i dynamicznych ćwiczeń, które przywracają zdrowie i sprawność, eliminują ból kręgosłupa, dają pewność siebie i równowagę psychofizyczną / Lora Pavilack, Nikki Alstedter ; [tł. Agata Parafjańczuk]. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021.

Na bibliotecznej półce

357

Podstawowe procedury pielęgniarskie / red. Marzena Jaciubek ; [aut. Józefa Czarnecka et al.]. - Wrocław : Edra Urban & Partner, cop. 2021.

Praktyczny przewodnik fizjoterapii w onkologii / Iwona Malicka, Marek Woźniewski. - Katowice : Elamed Media Group, cop. 2021.

Problemy pielęgnacyjne pacjentów z chorobą nowotworową i opieka interdyscyplinarna / red. nauk. Anna Koper, Krzysztof Jan Koper ; [aut. Katarzyna Bandoch et al.]. Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021.

358

Na bibliotecznej półce Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) / Krzysztof Kuziemski. - Wyd. 2 popr. i rozsz. - Gdańsk ; Otomin : AsteriaMed Wydawnictwo, 2021.

Pulmunologia / red. Adrian Shifren, Derek E. Byers, Chad A. Witt ; [współaut. Amber A. Afshar et al. ; tł z jęz. ang. Grzegorz Jaczewski, Rafał Śmietana]. - Wyd. 1 pol. / red. Rafał Krenke. - Wrocław : Edra Urban & Partner, cop. 2021.

Rak płuca : [współczesne podejście] / red. nauk. Rodryg Ramlau ; [aut. Rodryg Ramlau et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021.

Na bibliotecznej półce

359

Rehabilitacja w chorobach układu sercowo-naczyniowego / red. nauk. Zbigniew Nowak ; [aut. Dagmara Gloc et al.] ; patronat meryt. Komitet Rehabilitacji, Kultury Fizycznej i Integracji Społecznej PAN. - Wyd. 2 zaktual. i rozsz. Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021.

Rozpoznawanie i leczenie otępień : rekomendacje zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Alzheimerowskiego / [pod red. Tomasza Gabryelewicza, Anny Barczak, Marii Barcikowskiej ; aut. Maria Barcikowska et al.]. - Poznań : Termedia Wydawnictwa Medyczne, 2021.

Standardy kardiologiczne 2021 okiem echokardiografisty / pod red. nauk. Edyty Płońskiej-Gościniak ; współred. Wojciech Braksator [et al. ; aut. Tomasz Baron et al.]. Warszawa : Medical Tribune Polska, cop. 2021.

360

Na bibliotecznej półce Szczepienia przeciw COVID-19 – zagadnienia prawne / Marek Koenner, Anna Malinowska. - Gdańsk : AsteriaMed Wydawnictwo, 2021.

Transplantologia kliniczna : przeszczepy komórkowe / pod red. Wiesława W. Jędrzejczaka i Lecha Cierpki ; [zespół aut. Jolanta Antoniewicz-Papis et al.]. - Poznań : Termedia Wydawnictwa Medyczne, 2021.

Ultrasonografia : od wskazania do interpretacji / red. Karlheinz Seitz, Bernd Braun ; współaut. B. Amann-Vesti [et al. ; tł. z jęz. niem. Joanna Grzelak et al.]. - Wyd. 1 pol. / red. nauk. Wiesław Jakubowski. - Wrocław : Edra Urban & Partner, cop. 2021.

Na bibliotecznej półce

361

Urazy rdzenia kręgowego : powikłania i postępowanie rehabilitacyjne / Beata Tarnacka, Justyna Frasuńska. Warszawa : Instytut Psychiatrii i Neurologii, 2021.

Uroginekologia : metody leczenia operacyjnego / Paweł Szymanowski ; Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego. Kraków : Oficyna Wydawnicza Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego, cop. 2021.

Żywienie w chorobie nowotworowej / red. nauk. Krzysztof Jan Koper ; [aut. Katarzyna Bandoch et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021.

362

Na bibliotecznej półce

●● 21 dni, aby się odrodzić : jak odmłodzić ciało i umysł / Franco Berrino, Daniel Lumera, David Mariani ; [tł. Zbigniew Łucki]. - Warszawa : CeDeWu, 2020. ●● 50 najpopularniejszych jadalnych roślin dziko rosnących : sposób korzystania z różnych części roślin, przepisy kulinarne, właściwości lecznicze i kalendarz zbiorów / Steffen Guido Fleischhauer [et al. ; tł. Aneta Trybulska]. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● L Ogólnopolska Konferencja Studentów Uczelni Medycznych w Szczecinie : książka abstraktów = V International Medical Student’s Conference in Szczecin : the book of abstracts : 12–14.03.2021 / [red. Filip Machaj, Piotr Błażejczak, Bartosz Szostak]. - Szczecin : Studenckie Towarzystwo Naukowe STN PUM, cop. 2021. ●● 90 lat Instytutu Włókien Naturalnych i Roślin Zielarskich Państwowego Instytutu Badawczego : 1930–2020 / pod red. Małgorzaty Zimniewskiej ; [kom. red. Marcin Ożarowski, Jerzy Mańkowski, Waldemar Buchwald]. - Poznań : Instytut Włókien Naturalnych i Roślin Zielarskich ; Wydawnictwo Kontekst, 2021. ●● 102 zagadki ultrasonograficzne / Andrzej Smereczyński ; [współaut. Elżbieta Bernatowicz et al.]. Kraków : Medycyna Praktyczna, cop. 2021. ●● Aborcja : filozoficzne, teologiczne, historyczne i prawne spojrzenie / Andrzej Muszala, Marek Starowieyski, Tadeusz Ślipko. - Wyd. 2. - Kraków : Wydawnictwo Petrus, 2021. ●● Abrahams & McMinn polsko-angielski atlas anatomii klinicznej / Peter H. Abrahams [et al.]. Wyd. 4 pol. / red. oraz tł. Jerzy Stanisław Gielecki, Anna Żurada. - Wrocław : Edra Urban & Partner, cop. 2021. ●● Administracja ochrony zdrowia w Polsce : między świadczeniem a reglamentacją / Sebastian Sikorski. - Stan prawny na 1 lutego 2021 r. - Warszawa : Wolters Kluwer Polska, 2021. ●● Afazjologia : organiczne zaburzenia mowy / red. nauk. Zbigniew Tarkowski ; współpr. Ewa Humieniuk ; [aut. Monika Barczewska et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, cop. 2021. ●● Akupresura : prosta i skuteczna metoda uzdrawiania : jak samodzielnie znaleźć właściwe punkty akupresurowe i wykorzystać je do uleczenia wielu dolegliwości / Franz Wagner ; [tł. Piotr Lewiński]. Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● Algorytmy postępowania w alergologii dziecięcej / red. nauk. Adam J. Sybilski ; [aut. Magdalena Arcimowicz et al.]. - Warszawa : Medical Tribune, 2021. ●● Analiza łańcuchowa w terapii dialektyczno-behawioralnej (DBT) / Shireen L. Rizvi ; tł. Juliusz Okuniewski. - Kraków : Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, cop. 2021. ●● Analiza zachowania : vademecum / Przemysław Bąbel, Monika Suchowierska-Stephany, Paweł Ostaszewski. - Wyd. 2. - Sopot : Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, 2021. ●● Anatomia dla studentów / Kyung W. Chung, Harold M. Chung, Nancy L. Halliday ; [tł. Barbara Kubinowska]. - Wyd. 1 pol. / red. nauk. Maciej Haberka. - Lublin : Wydawnictwo Makmed, 2021. ●● Anatomia kryminalistyczna : wybrane zagadnienia morfologii, patomorfologii, fizjologii, tanatologii i toksykologii / Elżbieta Żywucka-Kozłowska. - Olsztyn : Wydawnictwo Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego, cop. 2021. ●● Anatomia praktyczna układu ruchu / Jarosław Domaradzki, Andrzej Zaleski. - Wrocław : Edra Urban & Partner, cop. 2021. ●● Anestezjologia i intensywna terapia / red. nauk. Radosław Owczuk ; [aut. Janusz Andres et al.]. Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Antropologia i antropomotoryka – wybór zagadnień / Andrzej Malinowski [et al.]. - Poznań : Wydawnictwo Naukowe Silva Rerum, 2020.

Na bibliotecznej półce

363

●● Asperger : życie w dwóch światach / Christine Preißmann ; przekł. Joanna Arentewicz. - Sopot : Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, 2021. ●● Atlas anatomiczny człowieka polsko-angielsko-łaciński / [tł. na jęz. pol. Renata Woźniacka]. - Bielsko-Biała : Wydawnictwo Dragon, cop. 2021. ●● Atlas anatomii palpacyjnej. T. 2 / Anna Gawryszewska, Marcin Fluder, Rafał Marciniak ; il. Sylwia Boryczko. - Wrocław : MedPharm Polska, cop. 2021. ●● Atlas choroby odkleszczowe i inne choroy OUN / red. nauk. Joanna Zajkowska ; [aut. Karol Borawski et al.]. - Warszawa : Medical Tribune Polska, 2021. ●● Atlas chorób jamy ustnej i obszaru szczękowo-twarzowego / Brad W. Neville [et al.] ; red. wyd. pol. Renata Górska ; [tł. z jęz. ang. Renata Górska et al.]. - Wrocław : Edra Urban & Partner, cop. 2021. ●● Atlas kardioendokrynologii / Luis Raúl Lépori ; [tł. i konsult. med. Andrzej Bieganowski]. Warszawa : ARW DK Media Poland, cop. 2021. ●● Atlas naturalnego piękna / Victoire de Taillac, Ramdane Touhami ; tł. Anna Boniszewska. - Kraków : Znak Litera Nowa, 2021. ●● Atlas retinopatii cukrzycowej / Luis Raul Lepori ; [tł. i konsult. med. Agata Grzelka-Woźniak]. Warszawa : ARW DK Media Poland, cop. 2021. ●● Badanie kliniczne w pediatrii z elementami badania neurologicznego / Zbigniew Krenc. Warszawa : Medical Tribune Polska, 2021. ●● Bariery autystyczne u pacjentów neurotycznych / Frances Tustin ; przedm. James S. Grotstein ; przekł. Julia Jastrzębska [et al.]. - Warszawa : Oficyna Wydawnicza Fundament, 2021. ●● Bądź najzdrowszą wersją siebie czyli Mikroodżywianie w praktyce / Marta Mieloszyk-Pawelec, Anna Augustyn-Protas. - Bielsko-Biała : Wydawnictwo Pascal, 2021. ●● Bez ograniczeń : jak rządzi nami mózg / Jerzy Vetulani, Maria Mazurek. - Warszawa : PWN, [2021]. ●● Bezpieczeństwo cyfrowych danych medycznych : EDM i teleporady / [aut. Marta Bogusiak et al. ; red. Michał Kowalski]. - Stan prawny na dzień 1 lutego 2021 r. - Warszawa : Wiedza i Praktyka, 2021. ●● Bezpieczeństwo personelu medycznego w dobie COVID-19 : według zasad EBM / red. nauk. Łukasz Szarpak, Tomasz Dzieciątkowski, Krzysztof J. Filipiak ; [aut. Szymon Białka et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Biblia treningu siłowego : masa mięśniowa, idealna sylwetka, skuteczne ćwiczenia i programy treningów w kulturystyce i fitnessie / Grzegorz Andrzejewski. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● Biochemia / David Hames, Nigel Hooper ; zespół tł. wyd. 4. pod red. Hanny Kmity i Małgorzaty Wojtkowskiej, tł. Joanna Deckert [et al.]. - Wyd. 4. - Warszawa : Wydawnictwo Naukowe PWN, 2021. ●● Biologia molekularna / Alexander McLennan [et al.] ; zespół tł. wyd. 4. pod red. Mirosławy Dabert, tł. Mirosława Dabert [et al.]. - Wyd. 4. - Warszawa : Wydawnictwo Naukowe PWN, 2021. ●● Biologia : 50 idei, które powinieneś znać / JV Chamary ; [tł. Marek Czekański]. - Warszawa : Wydawnictwo Naukowe PWN, 2021. ●● Biomechanika w sporcie i ćwiczeniach ruchowych / Peter M. McGinnis ; red. pol. wyd. Sławomir Winiarski [et al.] ; przekł. z jęz. ang. Wacław Petryński. - Wrocław : Edra Urban & Partner, cop. 2021. ●● Borderline : życie na krawędzi / Daniel J. Fox ; przekł. Agnieszka Cioch. - Sopot : Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, 2021.

364

Na bibliotecznej półce

●● Budowanie pewności siebie : podejście skoncentrowane na współczuciu / Mary Welford ; przekł. Anna Sawicka-Chrapkowicz. - Sopot : Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, 2021. ●● CDL/CDS : silne wsparcie w procesie zdrowienia : zwalcza wirusy, bakterie, grzyby / Antje Oswald ; [tł. Piotr Lewiński]. - Wyd. 1 - dodr. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● Chelatacja EDTA przełomowa terapia detoksykacyjna i rewolucja w leczeniu miażdżycy : skuteczna i bezpieczna metoda, która oczyszcza i odtruwa organizm z metali ciężkich, usuwa wapń z tetnic, przeciwdziała wielu groźnym chorobom / Gary Greenberg ; [tł. Anna Jurga]. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● Chemia : 50 idei, które powinieneś znać / Hayley Birch ; [tł. Anna Władyka-Leittretter]. - Warszawa : Wydawnictwo Naukowe PWN, 2021. ●● Chemia piękna. T. 1, Podział substancji ze względu na budowę i funkcje / Marcin Molski. - Wyd. 2. Warszawa : Wydawnictwo Naukowe PWN, 2021. ●● Chemia piękna. T. 2, Źródła substancji bioaktywnych / Marcin Molski. - Wyd. 2. - Warszawa : Wydawnictwo Naukowe PWN, 2021. ●● Chirurgia. T. 1, [Podstawy chirurgii, chirurgia ogólna, wybrane zagadnienia z chirurgii nowotworów] / red. nauk. Grzegorz Wallner, Tomasz Banasiewicz ; [aut. Małgorzata Bała et al.]. Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, cop. 2021. ●● Choroba Alzheimera : kompletny przewodnik dla rodzin i opiekunów / Mary Moller ; [tł. Izabela Nietupska]. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● Choroba Parkinsona / Agata Gajos, Andrzej Bogucki. - Gdańsk : Wydawnictwo AsteriaMed, 2021. ●● Choroba refluksowa : skuteczna dieta w każdym rodzaju refluksu : refluks żołądkowy, utajony, GERD, zapalenie przełyku i inne / Jamie Koufman, Jordan Stern, Marc Michel Bauer ; [tł. Dorota Morawska]. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● Choroby nowotworowe tarczycy / red. nauk. Aldona Kowalska ; [aut. Dorota Brodowska-Kania et al.]. - Warszawa : Medical Tribune Polska, 2021. ●● Chorzy ze stresu : problemy psychosomatyczne / Ewa Kempisty-Jeznach. - Warszawa : Prószyński Media, 2021. ●● Ciało pamięta. T. 2, Rewolucja w terapii traumy / Babette Rothschild ; tł. Anna Owsiak. - Kraków : Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, 2021. ●● Ciąża bliźniacza wczoraj i dziś / Witold Malinowski. - Płock : Wydawnictwo Naukowe Mazowieckiej Uczelni Publicznej w Płocku, 2020. ●● Ciąża jajowodowa : aktualne możliwości diagnostyczne i terapeutyczne / Anna Kryza-Ottou, Mariusz Zimmer. - Wrocław : Edra Urban & Partner, cop. 2021. ●● Co cię gryzie : fascynujący świat pasożytów / Carl Zimmer ; przeł. Jan Dzierzgowski. - Poznań : Wydawnictwo Poznańskie, cop. 2021. ●● Co jeść aby być zdrowym : jak dobrać swój model żywienia, aby wzmocnić zdrowie i zadbać o środowisko / Mark Hyman ; [tł. Anna Bergiel]. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● Codzienna dawka motywacji w pokonywaniu raka : 365 inspiracji, które pomogą ci wygrać z chorobą i rozkwitać na nowo / Chris Wark ; [tł. Aleksandra Kołodziej]. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● COVID-19 : patogeneza i postępowanie / Tadeusz Płusa. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021.

Na bibliotecznej półce

365

●● Cud oleju lnianego : źródło zdrowia i witalności / Hans-Ulrich Grimm, Bernhard Ubbenhorst ; we współpr. z Maike Ehrlichmann ; [tł. Kamila Petrikowska]. - Wyd. 2 - dodr. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● Czarna księga tak zwanej śmierci mózgu / Jan W. Talar. - Bydgoszcz : Wydawnictwo J. Talar , 2021. ●● Czerniak. 2 : [współczesne podejście] / red. nauk. Piotr Rutkowski ; [aut. Piotr Rutkowski et al.]. Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Dawkowanie leków w przewlekłej chorobie nerek / Sławomir Lizakowski. - Poznań : Termedia Wydawnictwa Medyczne, 2021. ●● Dawne surowce lecznicze / red. Wojciech Ślusarczyk, Gabriela Frischke ; [aut. Hanna Cytryńska et al.]. - Lublin : Wydawnictwo Episteme, 2021. ●● Dawniej ludzie żyli w brudzie : kiedy i dlaczego zaczęliśmy o siebie dbać? / Agnieszka Krzemińska. Poznań : Wydawnictwo Poznańskie, cop. 2021. ●● Dekalog leczenia depresji : poradnik lekarza praktyka / Marcin Siwek. - Wyd. 3. - Warszawa : ITEM Publishing, 2021. ●● Dekalog postępowania w najczęstszych samoistnych bólach głowy - migrenie i bólu głowy typu napięciowego / Izabela Domitrz i Wojciech Kozubski. - Warszawa : ITEM Publishing, 2021. ●● Dermatologia : diagnostyka różnicowa / James G. H. Dinulos [et al. ; tł. z jęz. ang. Natasza Błaszczyna]. - Wyd. 3 pol. / red. Andrzej Kaszuba. - Wrocław : Edra Urban & Partner, cop. 2021. ●● Diagnostyka laboratoryjna w pielęgniarstwie i położnictwie / red. nauk. Olga Ciepiela ; [aut. Anna Augustynowicz et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Diagnostyka obrazowa chorób reumatycznych i monitorowania leczenia biologicznego. T. 2 / red. nauk. Sławomir Jeka ; [aut. Artur Bachta et al.]. - Gdańsk : Via Medica, 2020. ●● Diagnoza psychoanalityczna / Nancy McWilliams ; przekł. Agnieszka Pałynyczko-Ćwiklińska. Wyd. 2 w jęz. pol., nowe, zaktual. - Sopot : Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, 2021. ●● Diagnozy i interwencje w praktyce pielęgniarskiej / red. nauk. Lucyna Płaszewska-Żywko, Maria Kózka ; [aut. Iwona Bodys-Cupak et al.]. - Wyd. 2 uaktual. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Dieta 7 hormonów : ulecz swój metabolizm i schudnij w 3 tygodnie / Sara Gottfried ; tł. Małgorzata Bortnowska, Monika Wolak. - Kraków : Znak Litera Nova, 2021. ●● Dieta DASH - plan działania : udowodnione działanie obniżające ciśnienie i zmniejszające stężenie cholesterolu bez stosowania leków / Marla Heller ; [tł. Krzysztof Mościcki]. - Kraków : Medycyna Praktyczna, cop. 2021. ●● Dieta interwałowa : jak żyć długo i pozostać szczupłym i zdrowym / Petra Bracht ; [tł. Małgorzata Mochoń]. - Kielce : Wydawnictwo Jedność, cop. 2020. ●● Dieta w endometriozie / Hanna Szpunar-Radkowska. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Dietetyka : żywienie zdrowego i chorego człowieka / Helena Ciborowska, Artur Ciborowski. - Wyd. 5, rozsz. i uaktualn. - Warszawa : Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2021. ●● Dno miednicy : ciąża, poród, połóg : anatomia i ćwiczenia / Blandine Calais-Germain ; [red. nauk. wyd. pol. Małgorzata Chochowska]. - Poznań : Wydawnictwo Wyższej Szkoły Edukacji i Terapii : Galilea Press, cop. 2021. ●● Dobre powody złego samopoczucia : odkrycia psychiatrii ewolucyjnej / Randolph M. Nesse ; [tł. Agnieszka Jarosz ; red. nauk. Sylwester Orzechowski]. - Warszawa : CeDeWu, 2020.

366

Na bibliotecznej półce

●● Dochodzę : odkryj, co sprawia ci przyjemność / Roberta Rossi, Giulia Balducci ; tł. Anna Osmólska-Mętrak, Natalia Mętrak-Ruda. - Kraków : Wydawnictwo Znak, 2021. ●● Domy pomocy społecznej : organizacja i funkcjonowanie / Anna Jacek, Emilia Sarnacka, Katarzyna Miaskowska-Daszkiewicz. - Wyd. 3. - Warszawa : Difin, 2021. ●● Drogowskazy w geriatrii / red. nauk. Dorota Religa, Jarosław Derejczyk ; [aut. Dorota Religa et al.]. Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Dymensjonalna diagnoza rozwoju dziecka / Jagoda Cieszyńska-Rożek, Marta Korendo. - Kraków : Centrum Metody Krakowskiej, 2021. ●● Dysbioza jelitowa : znaczenie, diagnostyka, terapia / Mirosława Gałęcka. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Dziecko w sytuacjach stresowych / red. nauk. Małgorzata Cywińska. - Poznań : Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza, 2020. ●● Egzamin LDEK : oficjalna baza pytań wraz z odpowiedziami / Paweł Natora. - Wyd. 2, edycja wrzesień 2021. - [Włynkówko] : Medway, 2021. ●● Elektrokardiografia w praktyce : interpretacja i analiza przypadków w pracy ratownika medycznego / Robert Szulc. - Katowice : Elamed Media Group, 2021. ●● Endodoncja w ujęciu klinicznym / red. Marta Tanasiewicz. - Katowice : Elamed Media Group, 2021. ●● Emocje w walce z rakiem : jak zbudować i wykorzystać swoją siłę emocjonalną, aby wygrać walkę z nowotworem / Grażyna Tallar. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● Endodoncja wieku rozwojowego i dojrzałego autorstwa Marii Barańskiej-Gachowskiej. T. 1 / pod red. Mariusza Lipskiego ; [współaut. Renata Chałas et al.]. - Wyd. 3 uaktualn. na podst. wyd. 1. Lublin : Wydawnictwo Czelej, 2021. ●● Endodoncja wieku rozwojowego i dojrzałego autorstwa Marii Barańskiej-Gachowskiej. T. 2 / pod red. Mariusza Lipskiego ; [współaut. Renata Chałas et al.]. - Wyd. 3 uaktualn. na podst. wyd. 1. Lublin : Wydawnictwo Czelej, 2021. / pod red. Mariusza Lipskiego ; [współaut. Renata Chałas et al.]. Wyd. 3 uaktualn. na podst. wyd. 1. - Lublin : Wydawnictwo Czelej, 2021. ●● Endokrynologia ginekologiczna : praca zbiorowa. Cz. 2, Zaburzenia cyklu, niepłodność / pod red. Roberta Jacha, Artura Jakimiuka i Magdaleny Krzyczkowskiej-Sendrakowskiej ; [aut. Gulam Bahadur et al.]. - Gdynia : Wydawnictwo Echokompendium, 2021. ●● Endometrioza : pokonaj objawy i chorobę dzięki właściwemu leczeniu : wróć do zdrowia dzięki naturalnym terapiom, diecie i odpowiedniej aktywności fizycznej / Martina Liel ; [tł. Aneta Trybulska]. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● Epidemiologia : podręcznik dla studentów i praktyków / Penelope Webb, Chris Bain, Andrew Page ; przeł. Barbara Mroziak i Krzysztof Mazurek ; [współaut. Martyn Kirk, Adrian Sleigh]. - Warszawa : Wydawnictwo Naukowe Scholar, 2021. ●● Farmacja : ujednolicone przepisy. - Stan prawny 17 maja 2021 r. - Warszawa : Wydawnictwo Legis, 2021. ●● Farmakoekonomika : wybrane aspekty / red. nauk. Paweł Kawelec ; [aut. Marta Banaszczyk-Ruś et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Farmakologia w zadaniach : leki układu autonomicznego i krążenia / red. nauk. Małgorzata Berezińska, Anna Wiktorowska-Owczarek ; aut. Małgorzata Berezińska [et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021.

Na bibliotecznej półce

367

●● Farmakoterapia zaburzeń seksualnych / red. nauk. Andrzej Depko, Marcin Wełnicki, Artur Mamcarz ; [aut. Wanda Baltaza et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Fizykochemiczne metody rozdzielania w medycynie i farmacji : ćwiczenia laboratoryjne : praca zbiorowa / pod red. Magdaleny Ligor i Bogusława Buszewskiego ; [aut. Bogusław Buszewski et al.]. Toruń : Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Mikołaja Kopernika, 2020. ●● Gdy ciało i dusza wysyłają s.o.s. : jak przyczyny chorób odnaleźć w psychice? / Alexander Kugelstadt ; tł. Anna Grysińska. - Kraków : Otwarte, 2021. ●● Genetycznie uwarunkowane zaburzenia rozwoju u dzieci / red. nauk. Robert Śmigiel, Krzysztof Szczałuba ; [aut. Magdalena Badura-Stronka et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Genetyka / Hugh Fletcher, Ivor Hickey ; [red. meryt. Katarzyna Tońska]. - Wyd. 4. [zm. i rozsz.]. Warszawa : Wydawnictwo Naukowe PWN, 2021. ●● Genetyka sportowa / red. nauk. Paweł Cięszczyk ; [aut. Ildus Ahmetov et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Geriatria : praktyczny przewodnik / Regina Roller-Wirnsberger, Katrin Singler, Maria Cristina Polidori ; red. nauk. wyd. pol. Katarzyna Wieczorowska-Tobis, Agnieszka Neumann-Podczaska ; [tł. Ewa Baum et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie , 2021. ●● Ginekologia. Diagnostyka różnicowa i terapia : decyduj mądrze - lecz dobrze / Tanja Fehm [et al.] (red.) ; współpr. Ute-Susann Albert [et al.] ; [tł. z jęz. niem. Barbara Wencka]. - Wyd. 1 pol. / red. Krzysztof Czajkowski. - Wrocław : Edra Urban & Partner, cop. 2021. ●● Głód tlenowy : przyczyna wielu chorób : samodzielna terapia mitochondrialna / Robert A. Buist ; [tł. Sylwia Grodzicka]. - Wyd. 1 - dodr. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● Główka pracuje, czyli Trening mózgu. Cz. 3 / [oprac. meryt. Ewa Osóbka-Zielińska]. - Warszawa : Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego. Oddział Warszawski, 2020. ●● Grypa : praktyczne kompendium / red. nauk. Adam Antczak ; [aut.] Joanna Chorostowska-Wynimko [et al.]. - Wyd. 2. - Warszawa : Medical Tribune Polska, 2021. ●● Hair 360 : skuteczne terapie łysienia : przegląd metod / Aleksandra Urban, Marcin Piwecki. Katowice : Marcin Piwecki, 2020. ●● Hashimoto : skuteczny, holistyczny plan zarządzania chorobą : wykorzystaj dietę i drobne zmiany w stylu życia, by zapanować nad niedoczynnością tarczycy / Karen Frazier ; [tł. Krzysztof Sołowiej]. Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● Hemochromatoza : nadmiar żelaza we krwi / Karina Szota, Angelika Szota-Rudnicka. - Brzezia Łąka : Wydawnictwo Poligraf, cop. 2020. ●● Histologia : podręcznik dla studentów medycyny i stomatologii / red. Maciej Zabel ; [aut. Sylwia Borska et al.]. - Wyd. 2. - Wrocław : Edra Urban & Partner, cop. 2021. ●● Historia medycyny w sześciu niepełnych odsłonach : Część pierwsza, czyli Pierwsze trzy odsłony / Ryszard Witold Gryglewski. - Kraków : Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, cop. 2021. ●● Historia polskiego szaleństwa. T. 1, Słońce wśród czarnego nieba : studium melancholii / Mira Marcinów. - Wyd. 2. - Gdańsk : Fundacja Terytoria Książki, 2021. ●● Homeopatia na traumę narodzin / Harry van der Zee ; [przekł. z jęz. ang. Anna Raczek]. - [S.I.] : Wydawnictwo Lekarskie SIMILIMUM, cop. 2021. ●● Hormonal : opowieści o naszym ciele i o tym, dlaczego chcemy być usłyszane / Eleanor Morgan ; tł. Agnieszka Cioch. - Warszawa : Oficyna Związek Otwarty, 2021.

368

Na bibliotecznej półce

●● Igła w sercu : zapiski z oddziału ratunkowego / Frank Huyler ; tł. Grzegorz Łuczkiewicz. - Kraków : Znak Litera Nova, 2021. ●● Iluzja, rozczarowanie i ironia w psychoanalizie / John Steiner ; przekł. Antoni Kaja. - Wyd. 1 w jęz. pol. - Warszawa : Oficyna Ingenium, 2021. ●● Immunologia : funkcje i zaburzenia układu immunologicznego / Abul K. Abbas, Andrew H. Lichtman, Shiv Pillai ; il. David L. Baker ; [tł. z jęz. ang. Ewa Bryl]. - Wyd. 2 pol. / red. Jan Żeromski. Wrocław : Edra Urban & Partner, cop. 2021. ●● Instrumentarium i techniki zabiegów w chirurgii robotowej / red. nauk. Izabela Szwed [et al. ; aut. Krzysztof Bieda et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Instrumentarium i techniki zabiegów w ginekologii operacyjnej / red. nauk. Aldona Michalak [et al. ; aut. Beata Błaszczyk et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Interna Szczeklika : mały podręcznik 2020/21 / [red. prowadzący Piotr Gajewski]. - Wyd. 12. Kraków : Medycyna Praktyczna, 2020. ●● Ja matka – ja pielęgniarka / Sara Romska. - [Kraków] : Ridero, 2021. ●● Jak kierować myślami? : o mocy hipnoterapii i odzyskiwaniu kontroli nad życiem / Thimon von Berlepsch, Lisa Bitzer ; tł. Mateusz Borowski. - Kraków : Otwarte, 2021. ●● Jak naprawić swoje geny w cztery tygodnie / Ben Lynch ; tł. Łukasz Müller. - Kraków : Znak Koncept, 2021. ●● Jak naprawić uszkodzony mózg : od udarów i chronicznego bólu po choroby neurodegeneracyjne / Norman Doidge ; [tł. Barbara Mińska]. - Wyd. 2 - dodr. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● Jak odzyskać zdrowie po COVID-19? : natura i nauka podpowiadają / Zbigniew T. Nowak. Kraków : Wydawnictwo AA : Aromat Słowa, cop. 2021. ●● Jak pokonać wypalenie zawodowe : odzyskaj radość z pracy i rozpal kreatywność / Anselm Grün ; przeł. Ryszard Zajączkowski. - Kraków : Wydawnictwo WAM, cop. 2021. ●● Jak przetrwać zarazy w dawnej Polsce / Barbara Faron. - Kraków : Wydawnictwo Astra, 2021. ●● Jak rozmawiać z lekarzem, aby uzyskać trafną diagnozę i właściwe leczenie : odkryj lekarskie mity i poznaj prawdę o swoim zdrowiu / Ken D. Berry ; [tł. Monika Gadzina]. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● Jak skutecznie pokonać lęk i ataki paniki : proste techniki, które pomogą samodzielnie wyeliminować stres, bezsenność i lęk społeczny / Jill Weber ; [tł. Marcin Masłowski]. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● Jak unikać popełniania błędów w diagnostyce i leczeniu najtrudniejszych problemów hepatologicznych? / pod red. Marka Hartleba ; [aut. Krzysztof Gutkowski et al.]. - Gdańsk : Via Medica, 2021. ●● Jak uniknąć operacji chirurgicznej? / Damian Polakowski. - Zamość : Wydawnictwo Maverick Publishing, cop. 2021. ●● Jak uwolnić się od kompulsywnego objadania się : naukowy plan pokonania bulimii i eliminacji zaburzeń odżywiania / Kathryn Hansen ; [tł. Anna Polaków]. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● Jak właściwie stymulować nerw błędny : ćwiczenia i techniki, które aktywują naturalną zdolność do samouzdrowienia / Navaz Habib ; [tł. Barbara Mińska]. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● Jak wykorzystać siłę umysłu, by uzdrowić ciało – bez leków i operacji / John E. Sarno ; [tł. Bartosz Bartkiewicz]. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● Jak wzmocnić swój mózg / Tom O’Bryan ; [tł. Kamila Knockenhauer ; aut. przepisów Nanette Achziger et al.]. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021.

Na bibliotecznej półce

369

●● Jak żyć, panie doktorze? : psyche / red. nauk. Daniel Śliż i Artur Mamcarz ; [aut. Mateusz Banaszkiewicz et al.]. - Warszawa : Medical Education Grupa Wydawnicza, 2021. ●● Jak żyć, panie doktorze? : soma / red. nauk. Daniel Śliż i Artur Mamcarz ; [aut. Joanna Bensz et al.]. Warszawa : Medical Education Grupa Wydawnicza, 2020. ●● Jakość w opiece zdrowotnej : zastosowanie nowoczesnych technologii w czasie pandemii / red. nauk. Katarzyna Kokocińska, Jarosław Greser ; [aut. Agata Dasiewicz et al.]. - Stan prawny na 1 lutego 2021 r. - Warszawa : Wolters Kluwer Polska, 2021. ●● Jelito drażliwe : leczenie dietą : 140 przepisów / Hanna Stolińska-Fiedorowicz. - Wyd. 2. - Warszawa : Wydawnictwo Zwierciadło, cop. 2021. ●● Jeździec bez głowy : co o ciele wiedzieli średniowieczni ludzie? / Jack Hartnell ; przeł. Maciej Miłkowski. - Poznań : Wydawnictwo Poznańskie, cop. 2021. ●● Język łaciński dla stomatologów / Beata Olędzka. - Warszawa : Medipage, 2021. ●● Joga w ciąży i połogu / Ola Uruszczak, Agnieszka Wielobób, Maciej Wielobób. - Gliwice : Helion, cop. 2021. ●● Jurek Mellibruda / Anna Dodziuk van Kooten ; [aut. Wanda Bartoszyńska et al.]. - Warszawa : Wydawnictwo Zielone Drzewo ; Instytut Psychologii Zdrowia PTP, 2021. ●● Kaszel w codziennej praktyce klinicznej / pod red. Marty Dąbrowskiej [et al.] ; [aut. Marta Dąbrowska et al.]. - Warszawa : Medical Education Grupa Wydawnicza, 2020. ●● Kochaj się zdrowo : pierwsza książka o chorobach przenoszonych droga płciową, której nie musisz się wstydzić / Ina Park ; tł. Agnieszka Nowakowska. - Kraków : Znak Litera Nova, 2021. ●● Kodeks etyki lekarskiej : komentarz / red. Oktawian Nawrot ; aut. Hanna Bachowska [et al.]. - Sopot : Wydawnictwo Arche, cop. 2021. ●● Kompendium chirurgii naczyniowej / pod red. Tomasza Zubilewicza i Andrzeja Wojtaka ; [aut. Tomasz Zubilewicz et al.]. - Wyd. 2 popr. - Warszawa : Medical Education Grupa Wydawnicza, 2021. ●● Kompendium farmakologii / red. nauk. Waldemar Janiec ; pod opieką meryt. Joanny Folwarcznej ; aut. Urszula Cegieła [et al.]. - Wyd. 5 uaktual. i rozsz. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Kompleksowa opieka nad chorym z zespołem Post-COVID-19 (PC19) : opinie ekspertów / red. Jerzy Jaroszewicz, Mariusz Gąsior ; [aut. Monika Adamczyk-Sowa et al.]. - Warszawa : i-medica, 2021. ●● Komunikacja między ludźmi : motywacja, wiedza, umiejętności / Sherwyn P. Morreale, Brian H. Spitzberg, J. Kevin Barge ; przeł. Paweł Izdebski, Aleksandra Jaworska-Surma, Dorota Kobylińska. Wyd. 2 - 3 dodr. / red. nauk. Hanna Brycz. - Warszawa : Wydawnictwo Naukowe PWN, 2021. ●● Komunikowanie się lekarza i pacjenta w medycynie rodzinnej / red. Agnieszka Mastalerz-Migas, Aldona Katarzyna Jankowska, Jarosław Barański ; [aut. Justyna Bankiewicz-Nakielska et al.]. Wrocław : Edra Urban & Partner, cop. 2021. ●● Kontaktologia / red. Nathan Efron ; [tł. z jęz. ang. Piotr Kamiński et al. ; współaut. Joseph T. Barr et al.]. - Wyd. 1. pol. / red. Tomasz Tokarzewski [et al.]. - Wrocław : Edra Urban & Partner, cop. 2021. ●● Kontekstualna terapia schematów : integracyjne podejście do zaburzeń osobowości, dysregulacji emocjonalnej i funkcjonowania w relacjach / Eckhard Roediger, Bruce A. Stevens, Robert Brockman ; przekł. Agnieszka Pałynyczko-Ćwiklińska. - Sopot : Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, 2021. ●● Koronawirus SARS-CoV-2 : zagrożenie dla współczesnego świata : Suplement 2021 : diagnostyka, farmakoterapia, szczepienia / Tomasz Dzieciątkowski, Krzysztof J. Filipiak. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021.

370

Na bibliotecznej półce

●● Krew : medyczne i kulturowe aspekty na przestrzeni dziejów / red. t. Wojciech Ślusarczyk, Roksana Wilczyńska, Gabriela Frischke ; [aut. Magdalena Białokur et al.]. - Lublin : Wydawnictwo Episteme, 2020. ●● Krótki przewodnik zdjęciowy do badań ultrasonograficznych w ciąży prawidłowej / Magda Rybak-Krzyszkowska [et al.]. - Gdańsk : Via Medica, 2021. ●● Księga dobrego snu : 75 indywidualnie dobranych technik, dzięki którym skutecznie uwolnisz się od bezsenności, stresu i napięć dnia codziennego / Nicole Moshfegh ; [tł. Agnieszka Rolka-Piotrowska]. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● Kuchnia i medycyna XXI wieku : żywienie w przebiegu nowotworów / pod red. A. Jurczyszyna i A.B. Skotnickiego ; [aut. Ewa Ceborska-Scheiterbauer et al.]. - Wyd. 2. - Kraków : Fundacja Centrum Leczenia Szpiczaka, 2020. ●● Leczenie blizn pourazowych : podstawowe zasady, praktyka i techniki terapii manualnej / Nancy Keeney Smith i Catherine Ryan ; przedm. Pamela Fitch, Sandy Fritz. - Wyd. 1 pol. / red. Marek Barna. - Wrocław : Edra Urban & Partner, cop. 2021. ●● Leki w medycynie paliatywnej / Constanze Rémi, Claudia Bausewein ; [oprac. treści dotyczących leków: naldemedyna, naloksegol, metylonaltrekson, kwetiapina, trazodon Anna Zasowska-Nowak ; tł. z jęz. niem. Beata Sienkiewicz-Oleszkiewicz]. - Wyd. 1 pol. / red. nauk. Aleksandra Ciałkowska-Rysz. - Wrocław : Edra Urban & Partner, cop. 2021. ●● Lęk u dzieci ze spektrum autyzmu : praktyczne porady dla rodziców / Christopher Lynch ; przekł. Agnieszka Kasprzyk. - Kraków : Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, cop. 2021. ●● Lipodemia : jak pozbyć się tkanki tłuszczowej, cellulitu i otyłości nóg oraz złagodzić ból, dzięki skutecznym zabiegom i prawidłowej diecie / Frederike Eschecke ; [tł. Maria Stożek]. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● Łożysko : podstawy i znaczenie kliniczne / red. Berthold Huppertz, Ekkehard Schleußner ; tł. i red. pol. wyd. Sebastian Kwiatkowski ; [aut. Harald Abele et al.]. - Szczecin : Wydawnictwo Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego, cop. 2021. ●● Makaton : system wspomagania komunikacji gestem i obrazem / Bogusława Beata Kaczmarek. Kraków : Oficyna Wydawnicza Impuls, 2021. ●● Masaż chiński TUI-NA dla początkujących / Zdzisław Drobner.- Wyd. 1 - dodr. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● Maszyna genów : wyścig do rozszyfrowania tajemnic rybosomu / Venki Ramakrishnan ; tł. Marek Czekański. - Kraków : Copernicus Center Press, 2021. ●● Matryca : jak DNA programuje nasze życie / Robert Plomin ; tł. Zuzanna Lamża. - Kraków : Copernicus Center Press, 2020. ●● Medycyna pracy w systemie ochrony zdrowia w Polsce / Małgorzata Paszkowska. - Stan prawny na dzień 1 marca 2021 r. - Warszawa : Difin, 2021. ●● Medycyna przedszpitalna w Lotniczym Pogotowiu Ratunkowym / red. nauk. Tomasz Derkowski, Marcin Kowalski, Robert Gałązkowski ; [aut. Przemysław Barczentewicz et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Medycyna Rockefellera : służba zdrowia i kapitalizm / E. Richard Brown ; przekł. Agnieszka Sztajer. - Wrocław : Wydawnictwo Wektory, 2021. ●● Medyczne laboratorium diagnostyczne w praktyce / Krystyna Sztefko ; aut. Krystyna Sztefko, Joanna Berska, Jolanta Bugajska. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Melancholia : medyczne i kulturowe aspekty na przestrzeni dziejów / red. nauk. Wojciech Ślusarczyk, Roksana Wilczyńska, Gabriela Frischke ; [aut. Jakub Basista et al.]. - Lublin : Wydawnictwo Episteme, 2020.

Na bibliotecznej półce

371

●● Metodyka prowadzenia postępowania przygotowawczego w sprawach o błędy medyczne / Damian Wąsik. - Stan prawny na 16 kwietnia 2021 r. - Warszawa : Wolters Kluwer, 2021. ●● Miazmy w porodzie : rewizja homeopatycznej teorii miazm - proces w kierunku zdrowienia / Harry van der Zee ; [przekł. z jęz. ang. Anna Raczek]. - [S.I.] : Wydawnictwo Lekarskie SIMILIMUM, cop. 2021. ●● Między chromosomem a paragrafem : transseksualizm w ujęciu prawnym, społecznym i medycznym / red. Błażej Kmieciak. - Warszawa : Wydawnictwo Instytutu Wymiaru Sprawiedliwości, 2021. ●● Mięsna dieta karniwora rozszerzeniem diety ketogenicznej : wykorzystaj zasady diety mięsnej, by pozbyć się chorób, odzyskać energię, zdrowie i szczupłą sylwetkę / Paul Saladino ; [tł. Dorota Morawska]. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● Mikrobiom skóry : przewodnik po świecie naturalnej i zrównoważonej pielęgnacji skóry / Alain Géloën, Alexandra Raillan ; tł. Aleksandra Weksej. - Kraków : Znak koncept, 2021. ●● Mikrokrwotoki mózgowe : patofizjologia, diagnostyka i implikacje kliniczne / Piotr Sobolewski, Ewa Iżycka-Świeszewska, Grzegorz Kozera. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Moc dobrego snu : jak spać, by być bardziej szczęśliwym, zdrowym i wypoczętym / Michael Mosley ; tł. Grażyna Woźniak. - Kraków : Otwarte, 2021. ●● Modelowanie sylwetki metodą Delaviera : zaawansowane techniki przyspieszające postępy w treningu. 3 / Frédéric Delavier, Michael Gundill ; red. nauk. wyd. pol. Ryszard Jasiński, Tadeusz Stefaniak ; z jęz. fr. tł. Iwona Szefer-Bujanowicz. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, cop. 2021. ●● Moja psychiatria : wiedza, którą zawsze wykorzystasz / pod red. Janusza Heitzmana ; Bogdan de Barbaro [et al.]. - Poznań : Termedia Wydawnictwa Medyczne, 2021. ●● Możesz wyleczyć choroby tarczycy : samodzielna diagnostyka i program przywracający zdrowie / Amy Myers ; [tł. Grzegorz Ciecieląg]. - Wyd. 2 - dodr. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● Mówić… jak to łatwo powiedzieć : trening mowy dla osób z SM / oprac. meryt. Marta Kamianowska, Emilia Romanik. - Warszawa : Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego. Oddział Warszawski, 2021. ●● Mózg na siłowni / Ewa Osóbka-Zielińska. - Warszawa : Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego. Oddział Warszawski, 2020. ●● Mózg zmienia się sam : innowacyjne techniki przywracania prawidłowych funkcji mózgu bez operacji i leków / Norman Doidge ; [tł. Barbara Mińska]. - Wyd. 2 - dodr. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● Muzykoterapia dogłębna – komórkowa czyli Łatwe techniki leczenia ciała, umysłu, ducha za pomocą dźwięku / Barbara Romanowska. - Wyd. 5 - dodr. - Białystok : Studio Astropsychologii, 2020. ●● Muzykoterapia dzieci przedwcześnie urodzonych i ich rodzin : teoria i praktyka / red. nauk. Łucja Bieleninik, Ludwika Konieczna-Nowak ; [aut. Łucja Bieleninik et al.]. - Warszawa : Wydawnictwo Naukowe Scholar, 2020. ●● My, ozdrowieńcy! : rozmowy z covidem w tle / Ksawery Krynicki. - Poznań : Zielona Litera, cop. 2021. ●● Na styku medycyny i prawa : studia interdyscyplinarne / aut. J. Dryjańska [et al.]. - Stan prawny na 1 stycznia 2021 r. - Warszawa : Wydawnictwo Naukowe Think & Make, 2021. ●● Na własnej skórze : mała książka o wielkim narządzie / Paulina Łopatniuk. - Poznań : Wydawnictwo Poznańskie, cop. 2020. ●● Najskuteczniejsze receptury z ziołowej apteki : 375 prostych przepisów na nalewki, herbaty, maści, kapsułki i oleje, które wyeliminują powszechne dolegliwości i choroby / J. J. Pursell ; [tł. Karol Wysocki]. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021.

372

Na bibliotecznej półce

●● Narracyjna terapia więzi : przewodnik psychoterapeuty par / Szymon Chrząstowski. - Warszawa : Wydawnictwo Naukowe PWN, 2021. ●● Nefrologia dziecięca w praktyce (od A do Z) / pod red. Ryszarda Grendy i Mieczysława Litwina ; [współpr. red. Łukasz Obrycki ; aut. Elżbieta Ciara et al.]. - Kraków : Medycyna Praktyczna, cop. 2021. ●● Neonatologia. 1 / red. nauk. Janusz Świetliński ; [aut. Anna Balicka et al.]. - Wyd. 2. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Neonatologia. 2 / red. nauk. Janusz Świetliński ; [aut. Simon Clare et al.]. - Wyd. 2. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Neuroanatomia / Douglas J. Gould ; aut. wyd. 1-4 James D. Fix ; [tł. z jęz. ang. Ilona Klejbor]. - Wyd. 2 pol. / red. Janusz Moryś. - Wrocław : Edra Urban & Partner, cop. 2021. ●● Neurochirurg / Jay Jayamohan ; przeł. Joanna Grabarek. - Poznań : Filia, 2021. ●● Neurofizjologiczne podstawy emocji i przywiązania w teorii poliwagalnej / Stephen W. Porges ; tł. Aleksander Gomola. - Kraków : Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, 2021. ●● Nie jedz tego! : szkodliwe składniki „zdrowego” jedzenia / Hans-Ulrich Grimm ; [tł. Katarzyna Jurczak]. - Wyd. 3 - dodr. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● Nierówności w zdrowiu : aspekty medyczne, psychospołeczne i prawne / red. Marta Giezek, Paulina Zabielska ; [aut. Tadeusz Dyk et al.]. - Szczecin : Wydawnictwo Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego, 2021. ●● Niezbędnik lekarza dyżurnego SOR = Vademecum doctoris oeci casu emergentiae periclitantium / red. nauk. Janusz Springer, Jacek Kleszczyński ; [aut. Adan R. Atriham et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Niezwykła historia oddawania moczu / Ronald H. Blumer ; [tł. Dariusz Kędziora]. - Warszawa : ARW DK Media Poland, 2021. ●● Nowa dieta przeciwnowotworowa : [zatrzymaj geny raka] / Johannes F. Coy ; [tł. z jęz. niem. Magdalena Kaczmarek]. - Wrocław : Esteri, cop. 2020. ●● Nowe leki przeciwpsychotyczne : poradnik lekarza praktyka / pod red. Marcina Siwka ; [aut. Marcin Siwek et al.]. - Warszawa : Medical Education Grupa Wydawnicza, 2020. ●● Nowoczesna chirurgia zaćmy / [pod red. Roberta Rejdaka, Marka Rękasa ; aut. Maciej Bednarski et al.]. - Gdańsk : Via Medica, 2021. ●● Nowoczesne metody badań przedklinicznych / Joanna Stefan (red.), Krzysztof Roszkowski. Warszawa : CeDeWu, 2021. ●● Nowoczesne terapie w alergologii i pneumonologii / red. nauk. Karina Jahnz-Różyk, Aleksandra Kucharczyk ; [aut. Karina Jahnz-Różyk et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Nowotwory neuroendokrynne układu pokarmowego - kompendium dla chirurgów i patomorfologów / red. wyd. Anna Nasierowska-Guttmejer ; [aut. Anna Nasierowska-Guttmejer et al.]. - Gdańsk : Via Medica, 2021. ●● O chirurgii inaczej / Chirurg Paweł. - Gliwice : Editio, cop. 2021. ●● O-atlas II : atlas techniki ortodontycznej / Ursula Wirtz ; [tł. Beata Tokarczuk, Marcin Kozaczewski]. 2. wyd. w pełni popr. i zaktual. - [Olsztyn] : Polkard, 2021. ●● Obesitologia kliniczna / red. Magdalena Olszanecka-Glinianowicz ; [aut. Magdalena Olszanecka-Glinianowicz et al.]. - [Bielsko-Biała] : Alfa medica press, cop. 2021.

Na bibliotecznej półce

373

●● Odleżyny w praktyce klinicznej : zapobieganie i leczenie / red. nauk. Dariusz Bazaliński, Maria Kózka ; [aut. Beata Barańska et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Odczucia w homeopatii. T. 1 / Rajan Sankaran ; [przekł. z jęz. ang. Elżbieta Szymańska]. - [Nowy Sącz] : Wydawnictwo Lekarskie SIMILIMUM, cop. 2021. ●● Oddział anestezjologii i intensywnej terapii XXI wieku : organizacja i funkcjonowanie / pod red. Marka Piotrowskiego. - Katowice : Elamed Media Group, 2021. ●● Odetnij napięcie : jak pokonać stres dzięki praktykom psychosomatycznym / Rebekkah LaDyne ; tł. Juliusz Okuniewski. - Kraków : Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, cop. 2021. ●● Odpowiedzialność karna lekarza w dobie pandemii COVID-19 : klauzula dobrego samarytanina / Marek Koenner, Anna Malinowska. - Gdańsk : Wydawnictwo AsteriaMed, 2021. ●● Okluzja w praktyce / Jan Pietruski ; [il. Marta Pawelec]. - Warszawa : Wydawnictwo Kwintesencja, cop. 2021. ●● Okulistyka / red. Richard C. Allen, Richard A. Harper ; red. wyd. pol. Dariusz Kęcik, Ewa Mrukwa-Kominek ; [tł. z jęz. ang. Joanna Ciszewska et al.] ; American Academy of Ophthalmology. Protecting Sight. Empowering Lives. - Wyd. 10. - Wrocław : Edra Urban & Partner, cop. 2021. ●● Okulistyka dziecięca i zez / red. wyd. pol. Wojciech Hautz, Piotr Loba, Marek Rękas ; [tł. z jęz. ang. Krzysztof Cieślik et al.]. - Wrocław : Edra Urban & Partner, cop. 2021. ●● Olejki eteryczne w profilaktyce i leczeniu chorób infekcyjnych / red. nauk. Anna Malm ; [aut. Tomasz Janusz Baj et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Oncogenetics : clinical theory and practice : academic book for medical students / eds. Agnieszka Stembalska, Karolina Pesz, Maria Małgorzata Sąsiadek ; [auth. Agnieszka Stembalska et al.]. - Rev. and expanded 2nd ed. - Wrocław : Wroclaw Medical University, 2021. ●● Onkologia i hematologia dziecięca. 2 / red. nauk. Alicja Chybicka, Krystyna Sawicz-Birkowska, Bernarda Kazanowska ; [aut. Elżbieta Adamkiewicz-Drożyńska et al.]. - Wyd. 2. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Onkologopedia : teoria i praktyka / red. nauk. Agnieszka Hamerlińska ; [aut. Izabela Buczyńska et al.]. - [Bielsko-Biała] : Alfa-medica press, cop. 2021. ●● Onkoreumatologia : [współczesne wyzwania] / red. nauk. Maria Majdan, Ludmiła GrzybowskaSzatkowska ; [aut. Maria Majdan et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Operacje estetyczne / Kazimierz Kobus, Katarzyna Kobus-Zaleśna. - Wrocław : Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, cop. 2021. ●● Opieka długoterminowa nad osobami starszymi / Rafał Iwański. - Wyd. 2. - Warszawa : CeDeWu, 2021. ●● Opieka położnicza i ginekologiczna nad pacjentkami po przeszczepieniu narządu / pod red. Bronisławy Pietrzak i Mirosława Wielgosia ; [aut. Ewa Barcz et al.]. - Gdańsk : Via Medica, 2020. ●● Orzecznictwo lekarskie : dla lekarzy oraz studentów wydziałów lekarskich i wydziałów lekarsko-dentystycznych uniwersytetów medycznych / Anna Wilmowska-Pietruszyńska. - Wyd. 6. - Wrocław : Edra Urban & Partner, cop. 2021. ●● Otrzewna, jej duplikacje i zachyłki w ultrasonografii przezbrzusznej / Andrzej Smereczyński. Warszawa : Medipage, 2020. ●● Pasożyty : prawdziwa przyczyna chorób : diagnostyka i samodzielne leczenie / Alan E. Baklayan ; [tł. Kamila Petrikowska]. - Wyd. 3 - dodr. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● Pediatria 2021 : Wiosenne Spotkania Pediatryczne, 22 marca – 1 maja : materiały konferencyjne. [Kraków] : Medycyna Praktyczna, 2021.

374

Na bibliotecznej półce

●● Perfekcyjni do bólu : jak uwolnić się od perfekcjonizmu maskującego depresję i odzyskać zdrowie / Margaret Robinson Rutherford ; tł. Joanna Gilewicz. - Kraków : Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, 2021. ●● Periodontologiczno-implantologiczna chirurgia plastyczna / Małgorzata Pietruska, Jan Pietruski. Wyd. 3. - Lublin : Wydawnictwo Czelej, 2021. ●● Pharmindex Brevier : podręczny indeks leków 2021/2. - Warszawa : PHARMINDEX Poland, cop. 2021. ●● Pharmindex receptariusz : lipiec-sierpień 2021 : na podstawie Obwieszczenia Ministra Zdrowia z 21 czerca 2021 r. - Warszawa : Pharmindex Poland, 2021. ●● Pielęgniarstwo chirurgiczne / red. nauk. Lucyna Ścisło ; [aut. Maria Brzegowy et al.]. - Wyd. 1 1 dodr. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Pielęgniarstwo w podstawowej opiece zdrowotnej / red. nauk. Mariola Pietrzak, Barbara Knoff, Tomasz Kryczka ; [aut. Anna Augustynowicz et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Pierwsza pomoc w nauce macierzyństwa : sprawdzone rady położnej rodzinnej / Lucyna Mirzyńska ; współpr. red. Magdalena Kędzierska-Zaporowska. - Wyd. 3 uaktualn. - Kraków : Wydawnictwo eSPe, 2020. ●● Pierwsza pomoc w stanach zagrożenia życia i zdrowia / Dariusz Zawadzki, Janusz P. Sikora, Błażej Kmieciak. - Warszawa : Medical Education Grupa Wydawnicza, 2021. ●● Piękno i seks. Seks i piękno / red. nauk. Agnes Frankel, Robert Kowalczyk ; [aut. Agnieszka Drosdzol-Cop et al.]. - Warszawa : Medical Education Grupa Wydawnicza, 2021. ●● Plagi świata : [czy człowiek przetrwa kolejną pandemię?] / Ewa Krawczyk. - Bielsko-Biała : Wydawnictwo Pascal, 2021. ●● POCUS-y : ultrasonografia ratunkowa / red. nauk. Małgorzata Rak ; [aut. Maciej Bohatyrewicz et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Podręcznik dla lekarzy specjalizujących się w ortopedii i traumatologii narządu ruchu / red. nauk. Andrzej Nowakowski [et al. ; aut. Paweł Bąkowski et al.]. - Poznań ; Gdańsk : Wydawnictwo Exemplum, 2021. ●● Podręcznik pracy nad lękiem : siedmiotygodniowy program pokonania lęku, paniki i zamartwiania się / Arlin Cuncic ; przeł. Michał Zagrodzki. - Warszawa : Wydawnictwo Zielone Drzewo : Instytut Psychologii Zdrowia PTP, 2021. ●● Podręcznik prawidłowej postawy : 40 prostych i dynamicznych ćwiczeń, które przywracają zdrowie i sprawność, eliminują ból kręgosłupa, dają pewność siebie i równowagę psychofizyczną / Lora Pavilack, Nikki Alstedter ; [tł. Agata Parafjańczuk]. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● Podręcznik punktów akupunkturowych : lokalizacja i funkcje ponad 400 punktów akupunkturowych wykorzystywanych w skutecznym leczeniu powszechnych dolegliwości / Deborah Bleecker ; [tł. Barbara Mińska]. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● Podstawowe procedury pielęgniarskie / red. Marzena Jaciubek ; [aut. Józefa Czarnecka et al.]. Wrocław : Edra Urban & Partner, cop. 2021. ●● Podstawy fizjologii medycznej / Jolanta Jaworek. - Wyd. 2. - Kraków : Medycyna Praktyczna, cop. 2021. ●● Pokonać chorobę / David Fajgenbaum ; przeł. Agnieszka Kalus. - Poznań : Wydawnictwo Filia, 2021. ●● Pokonać dziecięce ograniczenia : jak obudzić mózg dziecka ze specjalnymi potrzebami i odmienić jego życie? : metoda Anat Baniel / Anat Baniel ; przekł. Agnieszka Pałynyczko-Ćwiklińska. Gdańsk : Harmonia Universalis, 2021.

Na bibliotecznej półce

375

●● Pokonaj endometriozę : jak wygrać z chorobą i zacząć żyć na nowo / Iris Kerin Orbuch, Amy Stein ; przeł. Aleksandra Wolnicka. - Warszawa : Marginesy, 2021. ●● Pokonaj lęk i stres dzięki odpowiedniej diecie : ponad 100 prostych przepisów, które wzmocnią twój organizm i poprawią funkcjonowanie mózgu / Liana Werner-Gray ; [tł. Barbara Szydłowska]. Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● Ponad lękiem : strategie terapii poznawczo-behawioralnej i uważności pozwalające przezwyciężyć lęk, strach i zamartwianie się / Stefan G. Hofmann ; przekł. Sylwia Pikiel. - Sopot : Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, 2021. ●● Postępowanie w nowotworowym bólu przebijającym / Agnieszka Sękowska, Małgorzata Malec-Milewska. - Warszawa : Medical Education Grupa Wydawnicza, 2020. ●● Powtórne leczenie endodontyczne : rozwiązania terapeutyczne w chorobach tkanek okołowierzchołkowych pochodzenia endodontycznego / [red.] Pio Bertani, Massimo Gagliani, Fabio Gorni ; red. nauk. wyd. pol. Halina Pawlicka ; tł. z jęz. ang. Hubert Gołąbek ; [aut. Calogero Bugea et al. ; współaut. Zaher Al-Taqi et al.]. - Wrocław : Edra Urban & Partner, cop. 2021. ●● Praktyczny przewodnik fizjoterapii w onkologii / Iwona Malicka, Marek Woźniewski. - Katowice : Elamed Media Group, cop. 2021. ●● Prawne aspekty medycyny dotyczące stanów terminalnych / red. Grzegorz Gura, Paweł Bednarski. Warszawa : C.H. Beck, cop. 2021. ●● Prawo medyczne dla lekarzy : wybrane zagadnienia / Krzysztof Izdebski, Anna Karkut, Karol Kolankiewicz. - Stan prawny na 1 lipca 2021 r. - Warszawa : Wolters Kluwer Polska, 2021. ●● Prawo medyczne w pytaniach i odpowiedziach / Anita Gałęska-Śliwka, Dawid Chwiałkowski. Stan prawny na 15.09.2020. - Warszawa : CeDeWu, 2020. ●● Problemy pielęgnacyjne pacjentów z chorobą nowotworową i opieka interdyscyplinarna / red. nauk. Anna Koper, Krzysztof Jan Koper ; [aut. Katarzyna Bandoch et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Przełomowa terapia : immunologia kontra nowotwory / Charles Graeber ; przekł. Maciej Studencki. Kraków : Znak Horyzont, 2021. ●● Przeszczepy od żywych dawców : aspekty medyczne, prawne i etyczne / Martyna Łaszewska-Hellriegel. - Zielona Góra : Oficyna Wydawnicza Uniwersytetu Zielonogórskiego, 2020. ●● Przewlekła choroba nerek : leczenie dietą / Susan Zogheib ; przekł. Małgorzata Samborska. Warszawa : Wydawnictwo Zwierciadło, 2021. ●● Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) / Krzysztof Kuziemski. - Wyd. 2 popr. i rozsz. Gdańsk ; Otomin : AsteriaMed Wydawnictwo, 2021. ●● Przewlekły kaszel : jak go rozpoznać, zdiagnozować i skutecznie leczyć : samodzielna terapia chronicznego kaszlu o podłożu refluksowym oraz neurogennym / Jamie Koufman ; [tł. Dorota Morawska]. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● Przewodnik antybiotykoterapii 2020 / pod red. Danuty Dzierżanowskiej i Anety Nitsch-Osuch. Wyd. 25. - Bielsko-Biała : Alfa-medica press, cop. 2020. ●● Przewodnik do ćwiczeń z żywienia człowieka : zakres podstawowy / pod red. Ewy Sicińskiej, Doroty Czerwińskiej i Barbary Pietruszki ; [aut. Anna Brzozowska et al.]. - Warszawa : Wydawnictwo SGGW, 2020. ●● Przewodnik terapii przeciwdrobnoustrojowej Sanforda 2021 / [red. i aut. amer. David N. Gilbert et al. ; red. wspierający wyd. amer. Douglas Black et al. ; red. nacz. Jeb C. Sanford]. - 15. wyd. pol. / red. nacz. Piotr Kochan ; red. i aut. pol. Piotr Kochan [et al.]. - Kraków : Kohasso Piotr Kochan, 2021.

376

Na bibliotecznej półce

●● Psychiatria 2021 : Kontrowersje w psychiatrii 2021 – XIII Krajowa Konferencja Naukowo-Szkoleniowa, 29 marca – 8 maja 2021 r. : materiały konferencyjne. - [Kraków] : Medycyna Praktyczna, 2021. ●● Psychiatria dzieci i młodzieży. 1 / red. nauk. Małgorzata Janas-Kozik, Tomasz Wolańczyk ; [aut. Jacek Bomba et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Psychiatria dzieci i młodzieży. 2 / red. nauk. Małgorzata Janas-Kozik, Tomasz Wolańczyk ; [aut. Anita Bryńska et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Psychologia : 50 idei, które powinieneś znać / Adrian Furnham ; [przekł. Aleksander Wojciechowski]. Wyd. 2. - Warszawa : Wydawnictwo Naukowe PWN, 2021. ●● Psychologia, medycyna, zdrowie. T. 1 / red. nauk. Krzysztof Owczarek ; przy współpr. Izabeli Fijałkowskiej. - Warszawa : Wydawnictwo Naukowe Scholar, 2021. ●● Psychologia rodziny / red. nauk. Iwona Janicka, Hanna Liberska ; [aut. Iwona Janicka et al.]. - Wyd. 1 5 dodr. - Warszawa : Wydawnictwo Naukowe PWN, 2021. ●● Pulmunologia / red. Adrian Shifren, Derek E. Byers, Chad A. Witt ; [współaut. Amber A. Afshar et al. ; tł z jęz. ang. Grzegorz Jaczewski, Rafał Śmietana]. - Wyd. 1 pol. / red. Rafał Krenke. Wrocław : Edra Urban & Partner, cop. 2021. ●● Radzenie sobie z rzutami w stwardnieniu rozsianym / [oprac. meryt. Marzena Maciągowska ; tł. Marta Szantroch] ; Fundacja PTSR, Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego. - [Warszawa] : Polskie Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego, 2020. ●● Rak płuca : [współczesne podejście] / red. nauk. Rodryg Ramlau ; [aut. Rodryg Ramlau et al.]. Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Rak stercza : współczesne spojrzenie / red. nauk. Paweł Wiechno ; [aut. Paweł Wichno et al.]. Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Rak żołądka / red. wyd. Wiesław Janusz Kruszewski ; [aut. Wiesław Janusz Kruszewski et al.]. Gdańsk : Via Medica, 2021. ●● Rang i Dale farmakologia / James M. Ritter [et al. ; tł. z jęz. ang. Kamila Blecharz-Klin et al.]. Wyd. 2 pol. / red. nauk. Dagmara Mirowska-Guzel, Bogusław Okopień. - Wrocław : Edra Urban & Partner, cop. 2021. ●● Rehabilitacja w chorobach układu sercowo-naczyniowego / red. nauk. Zbigniew Nowak ; [aut. Dagmara Gloc et al.] ; patronat meryt. Komitet Rehabilitacji, Kultury Fizycznej i Integracji Społecznej PAN. - Wyd. 2 zaktual. i rozsz. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Rejn Georgìj Ermolajovič : lìkar-reformator : bìobìblìografìčnij pokažčik / [uklad. N. Ì. Mamedova et al. ; nauk. konsul’. Ì. M. Soroka ; nauk. red. T. A. Ostapenko]. - Kiïv : Nacìonal’na Naukova Medična Bìblìoteka Ukraïni, 2020. ●● Rodzeństwo : znaczenie relacji z braćmi i siostrami dla naszego rozwoju i dobrostanu / Naomi White, Claire Hughes ; przekł. Joanna Jakubowska, Aleksandra Tchorzewska ; red. nauk. pol. wyd. Marta Białecka-Pikul. - Warszawa : Wydawnictwo Naukowe PWN, 2021. ●● Rodzina wobec seksualności dziecka z niepełnosprawnością intelektualną / Elżbieta Pieńkowska. Warszawa : Difin, 2021. ●● Rola rodziny w leczeniu osoby chorej psychicznie : zalecenia praktyczne / red. Nicola Evans ; konsult. w dziedzinie neuropsychologii klinicznej Sylwia Pyrtek ; tł. z jęz. ang. Arkadiusz Badziński ; współaut. Sue Baker]. - Wyd. 1 pol. / red. nauk. Marek Krzystanek, Monika Adamczyk-Sowa, Arkadiusz Badziński. - Wrocław : MedPharm Polska, cop. 2022.

Na bibliotecznej półce

377

●● Rozpoznawanie i leczenie otępień : rekomendacje zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Alzheimerowskiego / [pod red. Tomasza Gabryelewicza, Anny Barczak, Marii Barcikowskiej ; aut. Maria Barcikowska et al.]. - Poznań : Termedia Wydawnictwa Medyczne, 2021. ●● Rozwój osoby : ryzyko i adaptacja od narodzin do dorosłości / L. Alan Sroufe [et al.] ; tł. Robert Andruszko. - Kraków : Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, cop. 2021. ●● Samodzielnie wylecz nieswoiste zapalenie jelit : jak naturalnie i skutecznie pozbyć się choroby Leśniowskiego-Crohna i odbudować mikrobiom / Inna Lukyanovsky ; [tł. Renata Czernik]. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● SARS-CoV-2 i COVID-19 : plotki, dezinformacje i narracje spiskowe w polskim dyskursie publicznym / Agnieszka Demczuk. - Lublin : Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, 2021. ●● Schematy postępowania w wybranych chorobach gastroenterologicznych / pod red. Barbary Skrzydło-Radomańskiej ; [aut. Anita Gąsiorowska et al.]. - Warszawa : Medical Education Grupa Wydawnicza, 2020. ●● Simpson medycyna sądowa / red. Jason Payne-James, Richard Jones ; red. wyd. pol. Tomasz Jurek, Zbigniew Jankowski ; [tł. z jęz. ang. Ksenia Pawlas et al.]. - Wyd. pol. / red. Tomasz Jurek, Zbigniew Jankowski. - Wrocław : Edra Urban & Partner, cop. 2021. ●● Skuteczna pomoc przedmedyczna : procedury, metody, bezpieczeństwo / Tadeusz Zagajewski, Tomasz Zagajewski, Mariusz Z. Jędrzejko. - Łódź : Wydawnictwo Centrum BRD, 2020. ●● Skuteczna protetyka laboratoryjna : okluzja, artykulacja, szyny, korony, mosty, wkłady, nakłady, implantoprotetyka, techniki CAD/CAM oraz P.E.R. / Szymon Marciniak ; [współpr. meryt. Maria Gołębiewska, Piotr Fabjański, Krzysztof Adamowicz]. - Warszawa : Szymon Marciniak, cop. 2020. ●● Skuteczne działanie w stresie : osobisty niezbędnik / Agnieszka Popiel, Ewa Pragłowska, Bogdan Zawadzki. - Sopot : Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, 2021. ●● Skuteczne działanie w stresie : program profilaktyki PTSD dla osób narażonych na traumatyzację zawodową / Agnieszka Popiel [et al.]. - Sopot : Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, 2020. ●● Skuteczne terapie usuwania toksyn z organizmu : jak oczyścić organizm z zatrucia pleśnią, pozbyć się nadwrażliwości na chemikalia oraz pokonać boreliozę i jej koinfekcje / Neil Nathan ; [tł. Katarzyna Liszyk]. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● Sławni biochemicy / red. nauk. Dorota Bartusik-Aebisher ; współpr. Sabina Galiniak [et al.] ; red. jęz. ang. David Aebisher. - Rzeszów : Wydawnictwo Uniwersytetu Rzeszowskiego, 2021. ●● Socjologia epidemii : wyłaniające się choroby zakaźne w perspektywie nauk społecznych / Łukasz Afeltowicz, Michał Wróblewski. - Toruń : Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Mikołaja Kopernika, 2021. ●● Specyfika osobowości sprawców przestępstw seksualnych / Marta Rawińska. - Wrocław : Wydawnictwo Continuo, 2021. ●● Sposób na zdrowe trawienie : twój osobisty, pięciostopniowy plan kompleksowej odnowy układu trawiennego / Benjamin I. Brown ; [przekł. Krzysztof Światły]. - Warszawa : Oficyna Wydawnicza ABA, cop. 2020. ●● Standardy kardiologiczne 2021 okiem echokardiografisty / pod red. nauk. Edyty Płońskiej-Gościniak ; współred. Wojciech Braksator [et al. ; aut. Tomasz Baron et al.]. - Warszawa : Medical Tribune Polska, cop. 2021. ●● Standardy opieki medycznej nad noworodkiem w Polsce : zalecenia Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego / [red. meryt. Maria Katarzyna Borszewska-Kornacka et al. ; aut. Aleksandra Adamczak et al.]. - Wyd. 4 zaktual. i uzup. - Warszawa : Media Press, 2021.

378

Na bibliotecznej półce

●● Stany nagłe w podstawowej opiece zdrowotnej / pod red. Bartłomieja Guzika, Tomasza Grodzickiego, Tomasza Guzika ; [aut. Monika Bociąga-Jasik et al.]. - Poznań : Termedia Wydawnictwa Medyczne, 2021. ●● Stomatologia neuromięśniowa : w nowoczesnej protetyce rekonstrukcyjnej w aspekcie ustalania wysokości zwarcia centralnego / Jacek Ciesielski. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Stopa dziecięca w praktyce ortopedycznej / red. nauk. Marek Napiontek ; [aut. Szymon Bień et al.]. Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Stretching dla zachowania młodości : elastyczność ciała, witalność i eliminacja bólu dzięki prostym domowym ćwiczeniom / Jessica Matthews ; [tł. Renata Czernik]. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● Stymuluj swój układ przywspółczulny : jak kilkoma oddechami pobudzić nerw błędny, wyeliminować procesy zapalne, zmniejszyć wydzielanie hormonów stresu i zapewnić regenerację / Ursula Eder, Franz J. Sperlich ; [tł. Katarzyna Łazarska]. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● Superego, ideały ego i ślepe plamki psychoanalityka : emocjonalny rozwój klinicysty / Wiktor Sedlak ; przekł. Marta Lipińska. - Wyd. 1 w jęz. pol. - Gdańsk : Wydawnictwo Imago, 2021. ●● Szanse rozwoju w starości : starość : jak ją widzi psychologia / red. Maria Kielar-Turska. - Kraków : Wydawnictwo Naukowe Akademii Ignatianum, 2020. ●● Szczepienia przeciw COVID-19 - zagadnienia prawne / Marek Koenner, Anna Malinowska. Gdańsk : AsteriaMed Wydawnictwo, 2021. ●● Szpiczak plazmocytowy i inne dyskrazje plazmocytowe / pod red. Krzysztofa Giannopoulosa ; [aut. Franciszek Burdan et al.]. - Wyd. 2. - Lublin : Wydawnictwo Czelej, 2021. ●● Szpital Wojskowy w Równem w latach 1919-1939 / Zbigniew Kopociński, Krzysztof Kopociński. Głogów : Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa, 2020. ●● Szpital dla psychopatów / Stephen Seager ; przeł. Joanna Grabarek. - Poznań : Filia, 2021. ●● Śmiech ma po matce : tajemnice genów / Carl Zimmer ; przeł. Mateusz Fafiński. - Poznań : Wydawnictwo Poznańskie, cop. 2020. ●● Światowa medycyna w polskiej nauce i dydaktyce lekarskiej 1795–1939 : pedagogiczny aspekt dyfuzji nauki. Cz. 1 / Jan Wnęk ; Instytut Historii Nauki im. L. i A. Birkenmajerów PAN. - Warszawa : Instytut Historii Nauki PAN : Oficyna Wydawnicza ASPRA-JR, 2020. ●● Światowa medycyna w polskiej nauce i dydaktyce lekarskiej 1795-1939 : pedagogiczny aspekt dyfuzji nauki. Cz. 2 / Jan Wnęk ; Instytut Historii Nauki im. L. i A. Birkenmajerów PAN. - Warszawa : Instytut Historii Nauki PAN : Oficyna Wydawnicza ASPRA-JR, 2020. ●● Tatuaże : gdy ciało staje się tłem / red. nauk. Jerzy T. Marcinkowski, Zofia Konopielko, Paulina M. Wiśniewska ; [aut. Mateusz M. Bieczyński et al.]. - Poznań : Wydawnictwo Naukowe Silva Rerum, 2021. ●● Telemedycyna : alergologia / Adam J. Sybilski. - Warszawa : Medical Education Grupa Wydawnicza, 2021. ●● Telemedycyna : poradnik dla lekarzy : praca zbiorowa / Teresa Demitrescu (red.), Marian Krawczyński, Małgorzata Chrobak, Radosław Tymiński. - Stan prawny 30.01.2021. - Kraków : Wydawnictwo „Help-Med”, cop. 2021. ●● Teleopieka ambulatoryjna w niewydolności serca / red. nauk. Paweł Krzesiński, Grzegorz Gielerak ; [aut. Piotr Bączyk et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Terapia osteopatyczna w zaburzeniach nerwowych i hormonalnych / Nathalie Camirand ; [tł. Anna Dalszewska]. - Wyd. 1 pol. / red. Marcin Szkolnicki. - Wrocław : Edra Urban & Partner, cop. 2021.

Na bibliotecznej półce

379

●● Terapia schematów w praktyce : praca z trybami schematów / Arnoud Arntz, Gitta Jacob ; przekł. Agnieszka Pałynyczko-Ćwiklińska. - Sopot : Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, 2021. ●● Transplantologia kliniczna : przeszczepy komórkowe / pod red. Wiesława W. Jędrzejczaka i Lecha Cierpki ; [zespół aut. Jolanta Antoniewicz-Papis et al.]. - Poznań : Termedia Wydawnictwa Medyczne, 2021. ●● Trauma pandemii COVID-19 w polskim społeczeństwie / Piotr Długosz. - Warszawa : CeDeWu, 2021. ●● Trening wytrzymałościowy : jak budować maksymalną wydolność i szybkość bez przetrenowania i kontuzji / Philip Maffetone ; przedm. Mark Allen ; przekł. Piotr Pazdej. - Łódź : Galaktyka, cop. 2021. ●● Ty tu rządzisz : jak ujarzmić lęk i przestać się zamartwiać / Joel Minden ; tł. Agnieszka Kasprzyk. Kraków : Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, cop. 2021. ●● Ultrasonografia tarczycy w praktyce klinicznej / pod red. Marka Ruchały i Eweliny Szczepanek-Parulskiej ; [aut. Marek Ruchała et al.]. - Kraków : Medycyna Praktyczna, cop. 2020. ●● Ultrasonografia : od wskazania do interpretacji / red. Karlheinz Seitz, Bernd Braun ; współaut. B. Amann-Vesti [et al. ; tł. z jęz. niem. Joanna Grzelak et al.]. - Wyd. 1 pol. / red. nauk. Wiesław Jakubowski. - Wrocław : Edra Urban & Partner, cop. 2021. ●● Ultrasonografia : według wytycznych Niemieckiego Towarzystwa Ultrasonografii w Medycynie (DEGUM) i Niemieckiego Związku Kas Chorych (KBV) / red. Günter Schmidt, Christian Görg ; współaut. Dirk Becker [et al. ; red. nauk. Andrzej Smereczyński ; tł. Michał Błaż]. - Warszawa : MediPage, 2021. ●● Umysł – mózg – gen : w kierunku zintegrowanej psychoterapii / John B. Arden ; tł. Robert Andruszko. - Kraków : Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, 2021. ●● Umysł w ogniu : prawdziwa historia młodej dziennikarki, która przeżyła medyczny koszmar / Susannah Cahalan ; przeł. Aneta Szaraniec. - Wyd. 2. - Poznań : Wydawnictwo Filia, 2021. ●● Umysł wyzwolony / Steven C. Hayes ; przekł. Anna Sawicka-Chrapkowicz. - Sopot : Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, 2020. ●● Unilateralny i multilateralny wymiar polityk zdrowotnych państw w warunkach globalnej pandemii SARS-CoV-2 / red. nauk. Piotr Baranowski, Jarosław Kardaś, Artur Pohl ; [aut. Piotr Baranowski et al.]. - Poznań : Wydawnictwo Naukowe FNCE, 2021. ●● Urazy rdzenia kręgowego : powikłania i postępowanie rehabilitacyjne / Beata Tarnacka, Justyna Frasuńska. - Warszawa : Instytut Psychiatrii i Neurologii, 2021. ●● Uroginekologia : metody leczenia operacyjnego / Paweł Szymanowski ; Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego. - Kraków : Oficyna Wydawnicza Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego, cop. 2021. ●● Usta : 45 technik estetycznej korekty ust / Regine Reymond, Christian Köhler ; red. nauk. wyd. pol. Lidia Majewska ; tł. z jęz. ang. Karolina Dorosz, Lidia Majewska. - Warszawa : Wydawnictwo Kwintesencja, 2021. ●● Ustawa o muzeach : komentarz / Ziemowit Cieślik [et al.]. - Stan prawny na 1 marca 2021 r. Warszawa : Wolters Kluwer Polska, 2021. ●● Ustawa o zawodzie farmaceuty : komentarz / red. Edyta Wasilewska ; aut. Karolina Bonarska-Lenarczyk [et al.]. - Warszawa : Wydawnictwo C.H. Beck, 2021. ●● Usuwanie bólu mięśni i kręgosłupa w 4 prostych krokach : samodzielna terapia punktów spustowych w praktyce / Richard Finn ; [tł. Anna Bergiel]. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● Uzależniony mózg : jak wyjść z nałogu, wykorzystując techniki terapii poznawczo-behawioralnej, uważności i dialogu motywującego / Suzette Glasner-Edwards ; przekł. Agnieszka Pałynyczko-Ćwiklińska. - Sopot : Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, 2020.

380

Na bibliotecznej półce

●● W zdrowym ciele zdrowy mózg / Anders Hansen ; tł. Agata Teperek. - Wyd. 2. - Kraków : Wydawnictwo Znak, 2021. ●● Wcierki rtęciowe i obcęgi : pamiętnik / Zofia Karaś. - Zawodzie : Wydawnictwo Nawias, cop. 2020. ●● Wiadomości o ratowaniu osób na pozór zmarłych, lub zagrożonych nagłą utratą życia, jakotéż o zapobieganiu tym nieszczęśliwym przypadkom / podał Andrzéj Janikowski. - Reprint do wyd. z 1870 r. - Warszawa : Wydawnictwo BORE, 2020. ●● Wiedza o kosmetykach : podstawy / Jacek Arct, Katarzyna Pytkowska. - Wrocław : Edra Urban & Partner, cop. 2021. ●● Wielkie zespoły geriatryczne / red. nauk. Mateusz Cybulski, Elżbieta Krajewska-Kułak ; [aut. Maria Barcikowska et al.]. - Wrocław : Edra Urban & Partner, cop. 2021. ●● Więź małżeńska a tożsamość seksualna dzieci / Józef Szopiński. - Warszawa : CeDeWu, 2020. ●● Wiktymologia społeczna / Brunon Hołyst. - Wyd. 5 - 2 wyd. w PWN. - Warszawa : Wydawnictwo Naukowe PWN, 2021. ●● Wolontariusz hospicyjny w ujęciu tanatopedagogiki : predyspozycje, przygotowanie, wyzwania wychowawcze / Anna Seredyńska. - Kraków : Wydawnictwo Naukowe Akademii Ignatianum, 2021. ●● Wpływ środowiska na układ oddechowy : [współczesne spojrzenie] / red. nauk. Janusz Milanowski, Barbara Mackiewicz ; [aut. Janusz Milanowski et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Współczesne wyzwania zdrowia publicznego : wybrane zagadnienia / red. nauk. Jarosław Pinkas ; [aut. Alicja Baska et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Wstrzyknięcia domięśniowe / Alina Dzirba. - Wyd. 2 uaktual. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Wybrane czynności pielęgniarskie / Dominika Gniewek, Agnieszka Maj. - Wrocław : MedPharm Polska, cop. 2021. ●● Wykłady dla higienistek stomatologicznych : anatomia, fizjologia, patologia narządu żucia / Agnieszka Gruca. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Wylecz fibromialgię dietą! : 75 prostych przepisów na smaczne dania, które skutecznie złagodzą ból, usuną stany zapalne i dodadzą energii / Bonnie Nasar ; [tł. Bartosz Bartkiewicz]. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● Wyloguj swój mózg : jak zadbać o swój mózg w dobie nowych technologii / Anders Hansen ; tł. Emilia Fabisiak. - Kraków : Wydawnictwo Znak, 2020. ●● Wytrenuj swój mózg : siedmiotygodniowy program dla osób z zaburzeniami lękowymi i depresją oparty na terapii poznawczo-behawioralnej : poradnik z ćwiczeniami / Seth J. Gillihan ; tł. Jolanta Grygiel. - Kraków : Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, cop. 2020. ●● Wyzwania współczesnego pielęgniarstwa w onkologii / Anna Lewandowska. - Warszawa : Akademicka Oficyna Wydawnicza Exit, 2021. ●● Z badań nad traumą psychiczną w Polsce : książka dedykowana profesor Mai Lis-Turlejskiej / red. nauk. Małgorzata Dragan, Marcin Rzeszutek ; [aut]. Kamilla Bargiel-Matusiewicz et al. - Warszawa : Wydawnictwo Naukowe Scholar, 2021. ●● Zaawansowana niewydolność serca : podstawy postępowania / pod red. Ewy Straburzyńskiej-Migaj i Jadwigi Nessler ; [aut. Jan Biegus et al.]. - Gdańsk : Via Medica, 2021. ●● Zaburzenia osobowości : czy muszę coś o nich wiedzieć? / Monika Talarowska, Dariusz Moczulski, Dominik Strzelecki. - Warszawa : Medical Tribune Polska, 2021.

Na bibliotecznej półce

381

●● Zakazana bakteria : tajemnica zdrowia : biologicznie aktywny suplement diety : „Narine” liofilizowana biomasa żywych kultur Lactobacillus acidophilus szczep INMIA 9602 (Er317/402) / Dilanyan Edward Karlenovich, Witold Kowalewski. - Wyd. popr. i uzup. - Warszawa : Narum, 2020. ●● Zalecenia leczenia żywieniowego u dzieci 2021 / red. nauk. Janusz Książyk ; [aut. Anna Borkowska et al.] ; Polskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego Dzieci. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Zapobieganie samobójstwom : motywacja zachowań samobójczych / red. nauk. Brunon Hołyst. Warszawa : Difin, 2021. ●● Zarządzanie przez jakość w usługach zdrowotnych / Krzysztof Opolski, Grażyna Dykowska, Monika Możdżonek. - Wyd. 4. - Warszawa : CeDeWu, 2021. ●● Zarządzanie ryzykiem przedsiębiorstwa farmaceutycznego / Zbigniew Galar, Adam Sadowski. Łódź : Wydawnictwo Uniwersytetu Łódzkiego, 2021. ●● Zarządzanie zdrowiem w miejscu pracy / red. nauk. Mariusz Gujski, Tomasz Rostkowski ; [aut. Mariusz Gujski et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Zasady opieki nad osobami zakażonymi HIV : zalecenia PTN AIDS 2021 / red. wyd. Miłosz Parczewski, Elżbieta Jabłonowska, Magdalena Witak-Jędra ; [aut. Magdalena Ankiersztejn-Bartczak et al.]. - Warszawa ; Szczecin : Polskie Towarzystwo Naukowe AIDS, 2021. ●● Zawód farmaceuty : komentarz praktyczny / red. nauk. Agnieszka Zimmermann ; [aut.] Marcin Czech [et al.]. - Stan prawny na 19 kwietnia 2021 r. - Warszawa : Wolters Kluwer Polska, 2021. ●● Zdrowa dieta przyszłej mamy / Aleksandra Dziura [et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Zdrowie, choroba, profilaktyka i terapia w kalendarzach śląskich z XVII i XVIII wieku / Andrzej Syroka. - Wrocław : Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich, 2020. ●● Zdrowie i choroba przewlekła w kontekście interdyscyplinarnym / red. nauk. Beata Haor, Dorota Kochman, Mariola Rybka. - Toruń : Wydawnictwo Adam Marszałek, 2020. ●● Zdrowy umysł : wykorzystaj neuronaukę, aby wzmocnić swój mózg, wyeliminować depresję, zaburzenia osobowości, ADHD, objawy stresu pourazowego i wiele innych zaburzeń neurologicznych / Daniel G. Amen ; [tł. Kamila Roszkowska]. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021. ●● Zgody na leczenie i dokumentacja pacjenta w stomatologii : dokumentacja elektroniczna i papierowa / Ewa Mazur-Pawłowska. - Stan prawny: 14 sierpnia 2020 r. - [Warszawa] : SPS Media, 2020. ●● Zintegrowana komunikacja marketingowa w działalności polskich muzeów / Joanna Macalik. Wrocław : Wydawnictwo Uniwersytetu Ekonomicznego, 2020. ●● Zioła w medycynie : choroby układu ruchu / Ilona Kaczmarczyk-Sedlak, Arkadiusz Ciołkowski. Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Złamania dalszego końca kości promieniowej / Andrzej Żyluk. - Warszawa : MediPage, 2020. ●● Złamania okołoprotezowe po aloplastykach dużych stawów / red. nauk. Edward Golec ; [aut. Joanna Golec et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Złożony zespół stresu pourazowego : jak odzyskać integralność psychiczną i kontrolę nad emocjami : zeszyt ćwiczeń / Arielle Schwartz ; tł. Juliusz Okuniewski. - Kraków : Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, cop. 2020. ●● Zrozumieć emocje / Dacher Keltner, Keith Oatley, Jennifer M. Jenkins ; przekł. Małgorzata Guzowska. - Wyd. 2 / red. nauk. Kamil Imbir. - Warszawa : Wydawnictwo Naukowe PWN, 2021.

382

Na bibliotecznej półce

●● Zrozumieć szaleństwo / Susannah Cahalan ; przeł. Joanna Grabarek. - Poznań : Wydawnictwo Filia, 2021. ●● Żganie w boku i krople dziewięciorakie : pamiętnik / Sabina Skopińska. - Zawodzie : Wydawnictwo Nawias, cop. 2020. ●● Życie w cieniu pandemii : aspekty medyczne, etyczne i społeczne / pod red. nauk. Elżbiety Krajewskiej-Kułak [et al. ; aut. Grzegorz Bejda et al.]. - Poznań : Wydawnictwo Naukowe Silva Rerum, 2020. ●● Żyj bez toksyn : jak pozbyć się szkodliwych substancji ze swojej codzienności / Aleksandra Rutkowska, Aleksandra Olsson. - Kraków : Społeczny Instytut Wydawniczy Znak, 2021. ●● Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa / red. nauk. Piotr Pruszczyk, Michał Ciurzyński i Maciej Kostrubiec ; [aut. Andrzej Biederman et al.]. - Wyd. 2. - Warszawa : Medical Tribune Polska, 2021. ●● Żywienie w chorobie nowotworowej / red. nauk. Krzysztof Jan Koper ; [aut. Katarzyna Bandoch et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Żywienie w zaburzeniach mikrobioty jelitowej / red. nauk. Ewa Stachowska ; [aut. Tomasz Banasiewicz et al.]. - Warszawa : PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2021. ●● Żywność czyli co tak naprawdę można jeść : kompleksowy przewodnik zdrowego odżywiania według współczesnych badań naukowych / Mark Hyman ; [tł. Piotr Leonczuk]. - Białystok : Vital Gwarancja Zdrowia, 2021.

opracował Dział Budowy Księgozbioru Głównej Biblioteki Lekarskiej

nas

tor

377

Anna Bednarek technik farmaceutyczny, magister inżynier Szkoły Głównej Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie oraz absolwentka kursów w Studium Fizjoterapii Zwierząt. Pracowała w Instytucie Biotechnologii Przemysłu Rolno-Spożywczego im. Wacława Dąbrowskiego; obecnie zatrudniona w Centrum Informacji Medycznej Głównej Biblioteki Lekarskiej w Warszawie.

Urszula Drogoń absolwentka Wydziału Medycznego Uniwersytetu Rzeszowskiego na kierunku Fizjoterapia. Pracownik Oddziału Głównej Biblioteki Lekarskiej w Rzeszowie.

Renata Firkowska absolwentka Bibliotekoznawstwa i Informacji Naukowej Uniwersytetu Wrocławskiego, kierownik Oddziału Głównej Biblioteki Lekarskiej w Opolu.

POWRÓT DO SPISU TREŚCI

Danuta Gajewska dr inż., specjalista w dziedzinie żywienia człowieka i dietetyki, adiunkt Katedry Dietetyki SGGW w Warszawie. Posiada wieloletnie doświadczenie z zakresu poradnictwa dietetycznego, współpracując z krajowymi i międzynarodowymi poradniami specjalistycznymi w dziedzinie nadciśnienia tętniczego, gastroenterologii, alergologii i nefrologii. Koordynator programów badawczo-edukacyjnych w zakresie profilaktyki i dietoterapii otyłości oraz dotyczących dietoterapii chorób układu sercowo-naczynioweg. Prezes Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Dietetyki; aktywnie działa na rzecz rozwoju standardów poradnictwa dietetycznego w Polsce i Europie.

Sylwia Gajewska mgr zdrowia publicznego. Absolwentka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Pracownik (dokumentalista) Centrum Informacji Medycznej Głównej Biblioteki Lekarskiej.

Wojciech Giermaziak dr n. przyr., farmaceuta, dyrektor Głównej Biblioteki Lekarskiej im. Stanisława Konopki. Założyciel i pierwszy dyrektor Muzeum Farmacji w Łodzi, przewodniczący Komisji Farmakopei przy Urzędzie Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, członek Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego, Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego i Polskiego Towarzystwa Farmakologicznego. Autor licznych opracowań i artykułów (w czasopismach polskich i zagranicznych) z dziedziny historii farmacji i medycyny, farmakoekonomiki oraz farmakologii.

Laura Kuźmin studentka III roku studiów magisterskich na kierunku Dietetyka w Szkole Głównej Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie. Interesuje się dietoterapią w chorobach skórnych i metabolicznych. Doświadczenie zdobywała odbywając praktyki i staże w kraju i zagranicą w gabinetach dietetycznych, szpitalach oraz domu opieki społecznej; stara się w praktyczny sposób rozwijać swoje umiejętności przeprowadzając warsztaty edukacyjne z zakresu promowania zasad zdrowego żywienia w szkołach rodzenia i placówkach szkolnych.

Anna Padzik mgr informacji naukowej, absolwentka Informacji Naukowej i Studiów Bibliologicznych Uniwersytetu Warszawskiego. Pracownik (kustosz) Centrum Informacji Medycznej Głównej Biblioteki Lekarskiej.

Małgorzata Parafiniak mgr turystyki, absolwentka Akademii Wychowania Fizycznego w Krakowie. Ukończyła Studia Podyplomowe Bibliotekoznawstwa i Informacji Naukowej na Uniwersytecie Śląskim w Katowicach. Obecnie pracownik, bibliotekarz, Oddziału Głównej Biblioteki Lekarskiej w Częstochowie.

Gabriela Ruhnke absolwentka kierunku Pedagogika (w specjalności Pedagogika Pracy i Zarządzanie Bezpieczeństwem) Wyższej Szkoły Zarządzania i Administracji w Opolu. Od 2010 roku pracownik Głównej Biblioteki Lekarskiej – Oddział w Opolu.

Joanna Siermontowska absolwentka socjologii Wydziału Humanistycznego Akademii Górniczo-Hutniczej im. S. Staszica w Krakowie. Od 2020 roku pracownik Centrum Informacji Medycznej Głównej Biblioteki Lekarskiej.

Piotr Siermontowski dr hab. med. prof. AMW kmdr por. rez. Kierownik Pracowni Fizjologii Nurkowania Katedry Technologii Prac Podwodnych Akademii Marynarki Wojennej. Absolwent Wojskowej Akademii Medycznej. Specjalista patomorfologii, medycyny morskiej i tropikalnej oraz medycyny transportu. Medyk sądowy. Autor ponad czterystu artykułów opublikowanych w czasopismach naukowych, rozdziałów w monografiach oraz jednej monografii. Dyplomowany enolog.

Jarosław Spychała ukończył studia magisterskie na kierunku Informacja Naukowa i Bibliotekoznawstwo na Wydziale Filologicznym Uniwersytetu Wrocławskiego; jest pracownikiem Głównej Biblioteki Lekarskiej – Oddział w Gorzowie Wielkopolskim.

Dorota Ubysz z wykształcenia lekarz weterynarii, pedagog, bibliotekarz. Absolwentka Wydziału Weterynarii i Międzywydziałowych Studiów Pedagogicznych Akademii Rolniczej w Lublinie. Ukończyła studia podyplomowe w zakresie Informacji Naukowej na Uniwersytecie Warszawskim. Pracuje w Głównej Bibliotece Lekarskiej w Warszawie od dwudziestu lat. Zajmuje się doborem, opracowaniem i korektą dokumentów wprowadzanych do bazy Polska Bibliografia Lekarska. Bierze udział w pracach nad tłumaczeniem i prowadzeniem bazy Tez-MeSH – polskiej wersji amerykańskiego języka informacyjno-wyszukiwawczego MeSH. Wykonuje analizy tematyczne z aktualnych zagadnień problemowych z zakresu medycyny, farmakoekonomiki i polityki zdrowotnej. Prowadzi szkolenia z baz własnych GBL na potrzeby użytkowników. Bierze aktywny udział w konferencjach i zjazdach bibliotek naukowych. Kierownik Działu Centrum Informacji Medycznej GBL. Autorka i współautorka artykułów z zakresu medycyny, farmacji, bezpieczeństwa żywności oraz systemów kontroli jakości.

Agnieszka Wielosik mgr kulturoznawstwa, absolwentka Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu, studiowała kulturoznawstwo i hebraistykę. Od sierpnia 2020 roku pracownik Oddziału Głównej Biblioteki Lekarskiej w Radomiu.

Reprint: Regulamin Służby Zdrowia w czasie pokoju. Część I, Ministerstwo Obrony Narodowej – Departament Służby Zdrowia, Wojskowy Instytut Naukowo-Wydawniczy, [Łódź] 1948, reprint wykonany w Głównej Bibliotece Lekarskiej z egzemplarza ze zbiorów Biblioteki Narodowej – POLONA (https://polona.pl/item/regulamin-sluzby-zdrowia-wczasie-pokoju,OTI4ODY5MDY/8/#info:metadata); załącznik do artykułu: Wojciech Giermaziak, Beata Postołowicz, Służba zdrowia Wojska Polskiego w latach 1945–1956, „Biuletyn Głównej Biblioteki Lekarskiej” (Warszawa), 2021, nr 377, s. 69–82. (załącznik dostępny tylko w wersji drukowanej)

POWRÓT DO SPISU TREŚCI