Vrije tarieven in de Verenigde Staten

14 Reportage

dental tribune - netherlands edition

Vrije tarieven in de VS: voorbeeld of schrikbeeld?

december 2011

achtergrond van president Obama’s hardnekkige strijd om het aantal onverzekerden fors terug te dringen met zijn ‘Patient Protection and Affordable Care Act’ (PPACA, zie kader). Terwijl de strijd over de wetmatigheid van zijn voorstel tot aan het Amerikaanse Hooggerechtshof wordt gevoerd, nemen de mondzorgproblemen voor minder vermogende Amerikanen de komende jaren waarschijnlijk alleen maar toe. Onderzoek door Oral Health America wees uit dat 35% van de bevolking die regelmatig de tandarts bezoekt, verwacht het aantal bezoeken door de economische crisis de komende jaren fors te moeten terugdringen.

GEZOCHT: BETAALBARE TANDARTS

TEKST: JAN FRANKE HOUTEN – De mondzorg in Ne-

derland staat aan de vooravond van grote veranderingen. Op 1 januari 2012 gaat, na een lang politiek steekspel, het experiment met de vrije tarieven van start.

Dat het experiment definitief doorgang vindt, betekent echter niet dat de angel uit het debat is.

Verschillende belanghebbenden probeerden onlangs de publieke opinie voor aanvang te beïnvloeden door consumenten te waarschuwen voor stijgende tandartskosten (zorgverzekeraar CZ) of het experiment af te schilderen als de enige juiste oplossing om de mondzorg te moderniseren en differentiëren (beroepsvereniging NMT). Maar blijft de mondzorg in de nieuwe situatie wel voor alle Nederlanders toegankelijk?

Gezien de felheid van het debat en de actualiteit van de situatie is het interessant om de ogen eens te richten op de Verenigde Staten, een land waar vrije tarieven in de mondzorg vanzelfsprekend zijn en de overheid traditioneel een minder sturende rol vervult. Het Amerikaanse beleid is al decennialang een belangrijke inspiratiebron voor Neder-

“

Het grootste probleem in de Amerikaanse mondzorg is algemeen bekend: er is een schrijnend tekort aan betaalbare behandelmogelijkheden

”

landse beleidshervormers en politici, ook in de gezondheidszorg.

De privatisering van nutsgoederen zoals het postwezen, energienetwerk en openbaar vervoer die zich de afgelopen jaren in Nederland heeft voltrokken, werd vaak verdedigd met het neoliberale gedachtegoed (‘Reaganomics’) dat sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw het federale Amerikaanse economische beleid domineert. Door de overheidsregulering los te laten, zouden deze goederen en diensten kosteneffectiever en kwalitatief beter worden, terwijl de keuzemogelijkheden voor consumenten sterk zouden moeten toenemen. Ook het loslaten van de vaste tarieven voor tandartsbehandelingen is binnen deze trend naar een vrijere markt te zien.

Juist nu wij in Nederland een

stap zetten in de richting van de Amerikaanse situatie, is een voor de hand liggende vraag of deze filosofie in het land van herkomst daadwerkelijk tot een wenselijke situatie in de mondzorg heeft geleid. In dit artikel is aandacht voor de organisatie van en hervormingen in de mondzorg in een land waar enerzijds sommige van de beste mondzorgbehandelingen ter wereld worden aangeboden en anderzijds een aanzienlijk deel van de bevolking zich geen verzekering tegen mondzorgkosten kan veroorloven. Waartoe kan het systeem met vrije prijzen leiden?

STAND VAN DE AMERIKAANSE MONDZORG

Ter oriëntatie eerst een algemene schets van de mondzorgsituatie in de VS. Het aantal Amerikaanse tandartsen neemt in absolute en relatieve zin af. Begin jaren tachtig studeerden jaarlijks 5750 tandartsen af. In 2007 waren dat er ongeveer 4700, terwijl de bevolking in de tussentijd met bijna 30% groeide, zo blijkt uit onderzoek door Slate Magazine. Het aantal tandheelkundige opleidingen nam eveneens af, en de klassen werden kleiner.

Aan deze afname liggen vooral hoge kosten ten grondslag. Het onderhoud van tandheelkundige klinieken steeg sinds de jaren negentig fors, terwijl overheidssubsidies, in de beste neoliberale traditie, terugliepen. Universiteiten gaven daarnaast minder uit aan tandheelkundige klinieken voor studenten, omdat dit doorgaans geen rendabele investeringen zijn: zelden wordt in deze klinieken onderzoek verricht dat zo onderscheidend is dat het nieuwe onderzoeksbudgetten oplevert.

Twee andere factoren die het aanbod aan mondzorgprofessionals doen verkleinen zijn in Nederland eveneens bekend: de vergrijzing en het toenemende aantal parttimers. Een veelgehoorde klacht in de algemene geneeskunde in Amerika speelt ook in de mondzorg een rol: er zijn te veel specialisten ten opzichte van het aantal tandartsen algemeen practici. Terwijl in de jaren ’80 nog geen 20% van de tandartsen in opleiding zich specialiseerde, steeg dat percentage in 2009 tot bijna 30%.

Tegenover deze afname van het aanbod staat een sterke toename van de vraag. Net als in Nederland houden Amerikanen langer

hun natuurlijke dentitie. Hoewel deze statistieken lijken te suggereren dat veel meer patiënten op korte termijn door aanzienlijk minder tandartsen behandeld moeten worden, is dat nog maar zeer de vraag. Want het grootste pijnpunt in de Amerikaanse gezondheidszorg is zonder twijfel het gigantische aantal burgers zonder zorgverzekering. In 2009 waren er 152 miljoen Amerikanen met een zorgverzekering met (een zekere mate van) tandartsdekking. Tegenover hen staan 21 miljoen mensen die deelnemen in publieke zorgverzekeringen zoals Medicaid die speciaal zijn bedoeld voor minder draagkrachtigen, ouderen en zieken.

Bij deze publieke verzekeringen worden tandartskosten alleen gedekt in zeer uitzonderlijke situaties waarin de behandeling als ‘medisch noodzakelijk’ is geclassificeerd. Medicaid-gerechtigden mogen zich nog gelukkig prijzen in vergelijking met de 130 miljoen Amerikanen (bijna 43% van de bevolking) die geen enkele verzekering tegen mondzorgkosten hebben.

Het gigantische aantal Amerikaanse burgers dat de tandartskosten geheel uit eigen zak betaalt, roept de vraag op of tandartsverzekeringen in het land wellicht de investering niet waard zijn. Dit is inderdaad één kant van de medaille. De dekking van zelfs de meest uitgebreide

tandartsverzekeringen is gering en de maximale vergoeding bedraagt in veel gevallen slechts 1500 dollar per jaar. De andere kant van het verhaal is dat het aantal onverzekerde Amerikanen al veel langer aanzienlijk hoger is dan in de meeste andere welvarende landen.

59 miljoen Amerikanen hadden in 2010 enige tijd geen zorgverzekering. Van hen waren meer dan 30 miljoen al langer dan een jaar helemaal niet verzekerd tegen zorgkosten. Dit heeft niet alleen met armoede en inkomensverdeling te maken, relativeren veel onderzoekers in debatten over

“ ” Tandartsverzekeringen, die nooit veel vergoed hebben, zijn behoorlijk uitgekleed

deze cijfers. “De helft van de onverzekerden bevindt zich boven het armoedeniveau’’, zei Thomas Frieden, directeur van het federale onderzoeksinstituut voor ziektepreventie- en voorlichting in 2010 op een persconferentie.

Frieden benadrukte dat één op de drie volwassenen tot 65 jaar met een middeninkomen in 2009 op enig moment zonder zorgverzekering zat.

Deze voor Nederlanders ontluisterende cijfers vormen de

Net als Nederlanders houden Amerikanen tegenwoordig langer hun natuurlijke dentitie.

Het grootste probleem in de Amerikaanse mondzorg is algemeen bekend: er is een schrijnend tekort aan betaalbare behandelmogelijkheden. Dit heeft meerdere oorzaken. Hoewel de premies van tandartsverzekeringen de afgelopen jaren na inflatiecorrectie min of meer gelijk zijn gebleven, stegen de prijzen voor mondzorgbehandelingen tussen 1998 en 2008 sterker dan die van algemeen medische behandelingen en lag het stijgingspercentage ver boven het inflatieniveau. Daarnaast zijn de tandartsverzekeringen, die nooit veel vergoed hebben, behoorlijk uitgekleed, mede als gevolg van de explosief gestegen kosten van algemene zorgverzekeringen voor werkgevers en de overheid. Veel van de tandartsenverzekeringen staan daarom niet langer bekend als verzekeringen maar als ‘kortingsclubs’, waarbij patiënten kortingen krijgen op de tarieven van aangesloten tandartsen, maar waar van vergoeding vrijwel geen sprake is.

De ontstane situatie leidt tot bizarre statistieken. Bijna 800.000 Amerikanen melden zich jaarlijks bij de eerstehulpdienst met ernstige tandheelkundige klachten.

In het district Washington King Country, waar de grote stad Seattle onder valt, staan mondzorgklachten zelfs op nummer drie in de top tien van aanleidingen voor het bezoek aan de spoedeisende

december 2011

Reportage/Wetenschap

dental tribune - netherlands edition

De wet van Obama en de toekomst van de Amerikaanse mondzorg Er is, zeker vergeleken met de Nederlandse situatie, veel mis in de Amerikaanse mondzorg. Toch is marktonderzoeksbureau IBISWorld optimistisch over de economische vooruitzichten van de Amerikaanse sector als geheel. De hervormingen die in Obama’s PPACA besloten liggen, maken toegang tot de mondzorg van miljoenen voorheen onverzekerde patiënten mogelijk. De stijgende vraag zal naar verwachting leiden tot een jaarlijkse groei van het aantal tandartspraktijken met 0,7% tot meer dan 175.000 praktijken in 2016. Omdat in de nieuwe wet pediatrische tandheelkunde wordt vergoed, wordt het marktpotentieel voor deze niche aanzienlijk vergroot. IBIS verwacht een grotere vraag naar pediatrische en anesthesiebehandelingen, en een slinkende vraag naar minder lucratieve tandtechnische oplossingen.

Onderzoeker Sophia Snyder van IBIS stelt: “De dentale industrie in Amerika vertegenwoordigt een jaarlijkse waarde van 108,5 miljard dollar en is tijdens de recessie zeer robuust gebleken. Dit komt door positieve demografische ontwikkelingen, technologische vooruitgang en een groeiend bewustzijn van het belang van een goede mondgezondheid.“ Het is niet alleen rozengeur en maneschijn: de kosten van tandheelkundig onderwijs stijgen snel, en door de technologische ontwikkelingen wordt het steeds risicovoller voor beginnende tandartsen om een eigen praktijk te beginnen. In Amerika neemt concernvorming in de mondzorg – net als in Nederland – dan ook toe. IBISWorld verwacht dat de dentale industrie als geheel vanaf 2013 – het jaar waarin de eerste effecten van Obama’s hervormingen op grote schaal zichtbaar worden – tot 2016 met 3,5% groeit, tot een jaarlijkse waarde van 130 miljard dollar.

Veel tandartsen willen arme patiënten mét een Medicaid-tandartsverzekering liever niet behandelen omdat dit commercieel niet interessant is.

hulp. Maar de eerstehulpdienst kan, behalve het verstrekken van pijnstillers en het aanbieden van een lijst met tandartsen die de patiënt eventueel willen behandelen, weinig voor deze mensen doen.

Hiermee komen we bij een ander pijnlijk probleem waar veel Amerikanen graag hun ogen voor zouden willen sluiten. Veel tandartsen willen arme patiënten mét een Medicaid-tandartsverzekering liever niet behandelen omdat zij dit niet commercieel kunnen verantwoorden. “Medicaid is een administratief gedrocht,” is een veelgehoorde mening. Het vergoedingensysteem verschilt van staat tot staat, de verzekering dekt de gemaakte kosten vaak maar ten dele, en uitbetaling kan met gemak een halfjaar duren. Ook geografie speelt een rol in het beperkte aanbod. Veel arme Amerikanen vertrokken de laatste jaren om economische redenen vanuit de steden naar het platteland. Voor tandartsen is het zelden rendabel hier een kliniek te beginnen.

GEVONDEN: BETAALBARE TANDARTS

Ondanks de schaarste van mondzorgaanbieders zijn er mogelijkheden. Minder draagkrachtigen die in de buurt van een tandheel-

kundige opleiding wonen, kunnen hier tegen een redelijke vergoeding terecht, als zij het geluk hebben als patiënt te worden geaccepteerd. Voor de allerarmsten zijn er de door de overheid gefinancierde publieke gezondheidscentra. Hier kan men tegen een vast laag tarief terecht, ongeacht het soort behandeling. Maar ook hier is binnenkomen moeilijk, personeel schaars en zijn de wachttijden lang. In 2007 verleende dit soort klinieken mondzorg aan minder dan 2% van de Amerikanen met Medicaid of zonder zorgverzekering.

De mondzorgspecialisten die hier werken krijgen, in tegenstelling tot collega’s in privéklinieken, niet per behandeling betaald, maar ontvangen een vast salaris. Ze verdienen onder de streep vaak minder dan praktijkhouders, maar genieten de voordelen van een vast dienstverband en maken aanspraak op onder meer kortingen op hun studieschuld.

Concrete oplossingen voor alle problemen waar de mondzorg in Amerika momenteel mee worstelt zijn niet direct voorhanden, mede door het oplopende begrotingstekort en de astronomische staatsschuld. Logischerwijs hebben de problemen in de mondzorg minder prioriteit dan de nog veel grotere (financiële) problemen in de algemene gezondheidszorg. Volgens sommige onderzoekers komt dit niet alleen door het verschil in omvang van de problemen, maar ook doordat beleidsmakers vaak uit een sociaaleconomisch milieu afkomstig zijn waar mondzorgproblemen vrijwel niet voorkomen, waardoor zij van nature weinig aandacht voor de problematiek hebben.

Toch heeft de mondzorg een plek in de hervormingsvoorstellen van Obama gekregen. Zo schrijft de PPACA voor dat pediatrische tandheelkunde en mond-

hygiëne onderdeel moeten vormen van de minimale dekking van de door de overheid georganiseerde zorgverzekering. Het Witte Huis lijkt de problemen bij de wortel aan te willen pakken door de focus op voorlichting en minderjarigen te leggen.

Daarnaast proberen universiteiten en federale overheidsprogramma’s de bestaande situatie op verschillende manieren te verbeteren. Tandheelkundestudenten worden actief aangemoedigd een aantal jaren in een door de overheid gesubsidieerde kliniek te gaan werken of tijdens de zomer in een plattelandspraktijk te helpen. Hier staat een aanzienlijke vermindering van hun studieschuld tegenover. Andere ideeën zijn het verlagen van de toelatingseisen voor buitenlandse tandartsen en taakdelegatie naar assistenten en mondhygienisten. Logischerwijs stuit dit laatste voorstel, net als soms in Nederland, op bezwaren uit de hoek van beroepsverenigingen.

ven: teruglopende toegankelijkheid door hoge kosten.

Onlangs werd bekend dat de premies voor tandartsverzekeringen in 2012 naar verwachting met 14% stijgen. Hoewel minister Schippers van VWS denkt dat meer prijsconcurrentie tot betere mondzorg leidt, vrezen zorgverzekeraars prijsverhogingen en voeren zij de premies alvast op.

Zo gaat de tandartspremie bij VGZ met 8% omhoog, bij Zilveren Kruis in bepaalde gevallen tot 10% en bij de Amersfoortse met

15

15%, blijkt uit een inventarisatie van prijsvergelijker Verzekeringssite.nl. In een tijd van sombere economische berichten, oplopende werkloosheid en daling van het besteedbare inkomen per huishouden blijven onze politici hopelijk rekening houden met datgene waaraan de Nederlandse mondzorg haar goede naam ontleent: toegankelijkheid voor iedereen. (bronnen: Slate Magazine, American Dental Association, Dental Tribune International) ■

Intrinsieke suikers even schadelijk

LESSEN VOOR NEDERLAND

De mondzorg in de Verenigde Staten weerspiegelt in zekere zin de grote verschillen tussen de have’s en have not’s in het land.

Voor kapitaalkrachtigen zijn er in de meeste gebieden voldoende mondzorgklinieken die uitstekende kwaliteit bieden. Anderzijds is zelfs de meest basale mondzorg door de hoge kosten en de slechte dekking van de tandartsenverzekeringen niet toegankelijk voor een schrikbarend groot aantal Amerikanen. Het ontbreken van deze toegankelijkheid is echter niet het directe gevolg van het stelsel van vrije tarieven, maar van een veel diepgaander probleem. De Amerikaanse overheid garandeert geen basale gezondheidszorg voor al

“

In Washington King Country staan mondzorgklachten op nummer drie in de lijst aanleidingen voor eerste hulpbezoek

”

haar onderdanen doordat zij er tot op heden niet in slaagt een zorgverzekering verplicht te stellen.

Er zijn veel overeenkomsten tussen de ontwikkelingen in de Nederlandse en Amerikaanse mondzorg: de vergrijzing onder mondzorgprofessionals zal ook hier de komende jaren toeslaan, Nederlanders behouden langer hun dentitie, en het aantal parttimers in mondzorgklinieken neemt steeds verder toe. De problemen die hierdoor kunnen ontstaan, zijn wellicht te verhelpen met de oplossingen die de Amerikanen ook verkennen: meer taakdelegatie, eenvoudigere toegang voor buitenlandse tandartsen en actieve stimulering vanuit de overheid.

Het meest nijpende probleem waarmee de Nederlandse mondzorg in de toekomst geconfronteerd kan worden is datgene wat de Amerikaanse mondzorg zo’n controversieel imago heeft gege-

LEEDS – Er bestaat geen verschil in het glazuurdemineraliserende effect van intrinsieke suikers en de extrinsieke of ‘vrije’ suikers die worden toegevoegd tijdens het voedselverwerkingsproces en die voorkomen in vruchtensap of honing. Dat blijkt uit onderzoek van het tandheelkundig instituut van Leeds. Deze resultaten weerspreken de lang bestaande opvatting dat intrinsieke suikers in bijvoorbeeld fruit veiliger voor het gebit zijn dan de vrije suikers in vruchtensap.

Het unieke onderzoek werd uitgevoerd met behulp van een intra-orale cariogene test. Een apparaat dat in de mond wordt geplaatst om te meten in welke mate substanties cariës bevorderen, vergeleek het effect van groenten en fruit in vaste en vloeibare vorm op de glazuurdemineralisatie.

Eerdere rapporten van onder andere de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) in de jaren ’90 raadden consumenten aan de inname van ‘vrije suikers’ te beperken. Door deze te vervangen door consumptie van intrinsieke suikers zou het gebit worden ontzien. Gezamenlijk onderzoek van de Food and Agriculture Organisation (FAO) en de WHO uit 2007 verschafte nieuwe inzichten over koolhydraten in menselijke voeding en suggereerde suikers in voeding te beschrijven met de term ‘totale suikers’. Dit onderzoek stelde tevens vast dat het gebruik van de verschillende termen verwarring stichtte onder consumenten. Het onderzoek van het Tandheelkundig instituut van Leeds brengt meer duidelijkheid in de discussie.

Het onderzoek werd uitgevoerd onder tien volwassen met een

normale speekselproductie. Iedere deelnemer droeg een aan de tanden van de onderkaak bevestigd apparaat waar geprepareerde gedemineraliseerde plaatjes met menselijk glazuur op waren bevestigd. Op vaste tijden namen ze gedurende tien dagen zeven keer per dag dezelfde voeding in.

Tweemaal daags poetsten ze – zonder het apparaat in hun mond - hun gebit met een tandpasta zonder fluoride. De geconsumeerde voeding bestond uit appels, sinaasappels, druiven, wortels en tomaten. De sappen werden onttrokken aan dezelfde vruch-

“

Vooral kwetsbare groepen, zoals kinderen en mensen die geen fluoridetandpasta gebruiken, hebben veel baat bij onze ontdekking

”

ten en groenten. Het onderzoek toonde een significante demineralisatie aan bij de consumptie van alle testvoeding met intrinsieke én extrinsieke suikers.

“Onze resultaten wijzen uit dat de mate van demineralisatie van het glazuur losstaat van de manier waarop dit soort voeding wordt geconsumeerd,” stelt coauteur prof. dr. Monty Duggal. “De resultaten zijn zeer bruikbaar bij het geven van het juiste dieet- en gezondheidsadvies aan patiënten. Vooral kwetsbare groepen, zoals kinderen en mensen die geen fluoridetandpasta gebruiken, hebben veel baat bij onze ontdekking.” (bron: Dental Tribune Europe) ■