4
Interview
medische innovatie en technologie - april 2011
“ Ik wil dat medici van techniek leren houden” Interview met prof. dr. Ivo Broeders
Tekst: Jan Franke Foto’s: Job Schlingemann
Ivo Broeders is gastro-intestinaal chirurg aan het Meander Medisch Centrum Amersfoort en hoog leraar robotica en minimaalinvasieve interventies aan de Universiteit Twente. In 2000 werkte hij als eerste chirurg in Nederland met robottechnologie in de operatiekamer. Sindsdien is Broeders nauw betrokken bij de laatste ontwikkelingen in de robottechnologie als uitvoerend chirurg, ontwikkelaar, hoogleraar en pleitbezorger. Reden genoeg om eens bij Broeders op de koffie te gaan nabij zijn kantoor in het Meander MC. Nog voor ik de laatste zin van mijn eerste vraag heb afgemaakt moet Broeders zich excuseren: een dringend telefoontje dirigeert hem naar de operatiekamer. Niet veel later is hij terug en ontstaat een boeiend gesprek, waarin het enthousiasme en de ambitie aan alle kanten van de geïnterviewde afstraalt. Een interview met een chirurg én pionier die werkt op het snijvlak van de medische en technische wereld. Er bestaan veel misverstanden over de manier waarop robottechnologie door chirurgen wordt ingezet. Kunt u enkele van deze misverstanden uit de wereld helpen? ‘Aan de opleiding technische ge neeskunde van de Universiteit Twente houd ik mij bezig met ro botica, een algemene term die in dit verband verwijst naar com plexe elektromechanische ap paraten voor een nieuwe genera tie chirurgische toepassingen. In de kliniek van het Meander MC werk ik met de technologie zo als die nu beschikbaar is. Hoe wel de toepassingen die door mij worden gebruikt in de volksmond doorgaan voor ‘robotchirurgie’ en ik daarom soms ‘robotchirurg’ wordt genoemd, dekt deze term de lading niet afdoende. Mijn vakgebied is het inzetten van complexe endoscopische tech nologie bij kijkoperaties. Kijk operatie is een vervelend woord dat suggereert dat er slechts ge keken wordt. Je doet hetzelfde als bij normale operaties, maar tracht de schade aan de buiten zijde van het lichaam zoveel mo gelijk te beperken. Je brengt een camera het lichaam in, blaast de lichaamsholte op en maakt een paar kleine sneetjes. Daar breng je de buisjes in waardoor je ope reert. Dit is een heel breed toege paste techniek die wordt gebruikt door onder andere neurochirur gen, KNO-artsen, algemeen chi rurgen, gynaecologen, orthope den en urologen. Het woord ‘robot’ in ‘robotchi rurgie’ suggereert een mate van autonomie die niet bestaat. Wat wij robottechnologie noemen is in feite telemanipulatie: het uit
voeren van bewegingen over af stand. Robottechnologie moet chirurgen helpen de tekortko mingen van de endoscopische techniek te overwinnen. Robot technologie laat endoscopische chirurgie ‘voelen’ als een gewone operatie, waarbij het brein en het lichaam van de chirurg volledig inzetbaar zijn. Je kan zien wat je doet met diepte én schaduwwer king. Dit geeft meer controle over het werkveld en maakt de chirurg onafhankelijk van een camera man die de beelden genereert. Het grote voordeel van de ro bot is dat je heel precies en vol ledig trillingvrij kan werken op een heel klein oppervlak. Door een computer te plaatsen tussen de chirurg en zijn instrumenten, worden de signalen verfijnd en verbeteren de prestaties. De be wegingen worden in fracties van seconden overgebracht. Het re sultaat van die bewegingen moet, met een maximale vertraging van 15 milliseconden, ook weer zicht baar zijn. Dit alles vindt binnen een gesloten circuit plaats. Verder is het belangrijk dat je tijdens de operatie alle gewrichten optimaal kunt inzetten om het werkveld te benaderen. Door het gebruik van de robot kan de chirurg op enige afstand van de operatietafel ope reren vanuit een optimale hoek en onder veel betere ergonomi sche omstandigheden.’ In 2006 sprak u in een interview met het tijdschrift Magma uw zorgen uit over de toekomst van de techniek die u in Nederland introduceerde. Wat is er de afgelopen jaren gebeurd, en hoe staat uw vakgebied er nu voor? ‘Ik bedoelde toen vooral dat de voordelen van de technologie wel werden ervaren door de chirur gen die ermee werkten, maar de superioriteit van de toepassing moeilijk wetenschappelijk aan getoond kon worden. Het was duidelijk dat de voordelen van de robot in getal uitgedrukt konden worden in laboratoriumopstel lingen; het was aangetoond dat mensen zonder veel ervaring ge compliceerde opdrachten met de robot veel sneller, beter, en pre ciezer uitvoerden dan wanneer ze een kijkoperatie zonder de tech niek uitvoerden. De moeilijkhe den zaten elders. Chirurgen kun nen bestaan bij de gratie van de vergeeflijkheid van het menselijk lichaam. Het menselijk lichaam heeft een enorm incasseringsver mogen en kan ontzettend goed herstellen, ook van chirurgische ingrepen. De verwachting was dat de robot de meeste kans had om door te breken in de hartchi rurgie. Dat je in het laboratorium kunt aantonen dat je knoopjes of hechtingen met de robot perfect kunt leggen, betekent niet auto matisch dat je een beter resultaat
boekt. Relevante vragen in ons vak zijn namelijk ook: is er min der pijn? Is het resultaat duurza mer? Is het eindresultaat beter? Gegeven die omstandigheden is het lastig om het verschil aan te tonen tussen ‘goed’ en ‘heel erg goed’. Daaruit volgt ook dat het lastig is de superioriteit van een nieuwe technologische toepassing we tenschappelijk te bewijzen. De Amerikaanse producent van de ‘Da Vinci-robot’, die tot op heden het alleenrecht op het produceren van de technologie heeft, liep te gen dit soort problemen aan toen ik het interview aan Magma gaf. De operatierobot is het enige pro duct dat zij maken. Volgens het typisch Amerikaanse investe ringsmodel dat deze producent hanteert, moesten ze in 2006 een break-even point bereiken. Daar na moesten ze snel naar de beurs om winstgevend te worden. Maar het zag er allemaal zeer somber uit omdat de superioriteit van de technologie niet wetenschappe lijk kon worden aangetoond. Rond 2006 kwam het omslag punt voor de leverancier van de Da Vinci-techniek. De markt voor robottechnologie verschoof van hartchirurgie naar urologie. In de urologie lag de superioriteits claim en het potentieel tot me disch en commercieel succes. De robot werkt zo precies dat bij het verwijderen van de prostaat van een patiënt met prostaatkanker minder urinelekkages en minder potentiestoornissen optreden. Toch bleef het probleem bestaan dat de bewijslast vanuit onder zoek niet voldeed aan de hoogste normen van het Oxford Centre for Evidence-based Medicine. De be
“
Prof. dr. Ivo Broeders
tiënten die met prostaatkanker gediagnosticeerd worden, via in ternet op zoek gaan naar cen tra waar robottechniek aanwe zig is. Sterker, als een ziekenhuis
”
De medische markt is vrij traditioneel. De basistechniek van de huidige flexibele endoscopen is ontwikkeld in de jaren ’60
wijslast kwam slechts tot niveau 2 op deze schaal, zonder uitzicht op betere resultaten. Desalniettemin was het suc ces van de toepassing in de urolo gie vooral in de Verenigde Staten voldoende om de bal te laten rol len. Het werd opgetuigd met een fantastisch marketingprogram ma. Er gingen allerlei informa tiestromen naar patiënten, waar uit bleek dat prostaatkanker het beste kon worden behandeld met een robot. Het aantal verkopen en ingrepen steeg exponentieel. Nederland volgde die trend. Tus sen mijn eerste operatie in Ne derland met de techniek in 2000 tot aan 2007 veranderde weinig in de manier waarop de techno logie werd ingezet. Vrij plotseling kwamen drie Nederlandse cen tra in 2007 met robotsystemen. Nu zijn dat er elf. Tegenwoordig is het in Nederland al zo dat pa
geen robottechnologie heeft ver liest het bepaalde behandelin gen, waaronder prostaatkanker, endeldarmkanker en bekkenbo demchirurgie. Kortom, qua im plementatie en acceptatie van ro botchirurgie in Nederland zit het tegenwoordig wel goed. De klinische bewijslast loopt hiermee nog steeds niet paral lel en is op het niveau van 2006 gebleven. Voor de prostaatbe handeling gaat het bewijs op het gewenste niveau nooit geleverd worden, omdat het niet meer mogelijk is om zo’n vergelijkend onderzoek te starten. Patiën ten willen direct geholpen wor den en zijn tegenwoordig nauwe lijks meer bereid om aan dit soort grootschalige onderzoeken mee te doen. Een ander, belangrijk probleem is dat de frequentie van de kwalen waarbij de robot inge zet kan worden, te laag is om een
groot vergelijkend onderzoek te laten uitvoeren.’ De Amerikaanse producent van de Da Vinci-robot voert een keihard commercieel beleid en maakt potentiële toetreders tot de markt het leven zuur. Is de markt voor robotchirurgie desondanks wel in beweging? ‘In de markt van de robot-endo scopische technologie doordrin gen is nog steeds vrijwel onmo gelijk. De producent heeft die markt volledig afgeschermd door patent op patent op patent te sta pelen. Toch gebeurt er geluk kig van alles. Ik ben samen met prof. Maarten Steinbuch van de Technische Universiteit Eindho ven eerste promotor van Linda van Beedem. Zij ontwikkelt het concept voor een robot die wordt vastgekoppeld aan de operatieta fel in plaats van een los model. In dit concept zitten een paar paten ten en het geheel wordt nu omge zet in een business case. Ik zie voor dit model zeker kan sen, vanwege specifieke eigen schappen die het geschikt maken voor niches als zintuigchirurgie en microchirurgie. Niches waar in de Da Vinci-robot zich niet be weegt. Andere partijen zijn be zig met vergelijkbare projecten.