Fissura 7

LIST STUDENATA DENTALNE MEDICINE

ISSN 2459-878X

2021:7(1)

ISSN 2459-878X

• Telestomatologija za vrijeme COVID-19 pandemije • Biomaterijali - MTA i Biodentine® • Relaksacijska udlaga • Indikacije i kontraindikacije implantoprotetske terapije • Mjere lokalne hemostaze u dentalnoj medicini • Slobodni vezivnotkivni transplantat s područja lateralnog nepca • Alveolitis sicca

Riječ uredništva Dragi čitatelji, pred vama se nalazi prvo online izdanje Fissure. Velikim naporima uredništva i trudom naših kolega i njihovih mentora, uspjeli smo i u ovo izazovno vrijeme za vas pripremiti novi broj časopisa. Zadržali smo prepoznatljiv izgled i stručno napisane edukativne članke koji vam, zahvaljujući tome što su pisani po međunarodnim preporukama i kriterijima, mogu koristiti kao dopuna literature za nadolazeće ispite.

Kao i do sada, za svaki članak proveden je postupak provjere plagiranja i vanjska obostrano anonimna recenzija.

Veliku pomoć pružili su nam recenzenti koji svojim konstruktivnim kritikama, komentarima i prijedlozima omogućuju napredak časopisa i poboljšanje kvalitete u svakom broju.

Uz zanimljive stručne članke pripremili smo za vas i brojne priloge o aktivnostima studenata i profesora našeg fakulteta. Ovogodišnji Zabavno-nagradni kutak krije posebno slatko iznenađenje, a za kolege na nižim godinama pripremili smo Pretklinički kutak stoga svatko može pronaći nešto za sebe.

Zahvaljujemo našoj dekanici prof. Sonji Pezelj Ribarić na podršci u ovom izazovnom vremenu. Posebnu zahvalu želimo uputiti prof. Mirandi Muhvić-Urek na usmjerenjima i pomoći od samog početka i na savjetima koji studentima omogućuju lakši put od ideje do vlastitog stručnog članka.

Autora najbolje recenziranog članka i ove godine ćemo nagraditi vrijednim nagradama. Zahvaljujemo se Steli Cerovac i Katarini Šutalo jer su uz rad u uredništvu pronašle vremena i za stvaranje naslovnice sedmog broja te dr. Božcu i prof. Brautu koji su omogućili da njihova ideja postane stvarnost..

Uživajte u čitanju!

Vaše uredništvo

Sadržaj Najbolja mlada znanstvenica 2020. godine ................................................... 5 T4C19R ........................................................................................................... 6 Najbolji profesor 2020. godine ........................................................................ 8 Telestomatologija za vrijeme COVID-19 pandemije Ivona Bakarčić............................................................................................ 9 Pravila i redoslijed preparacije po Pickardu Kijara Pauletić, Ema Paljević..................................................................... 12 Biomaterijali - MTA i Biodentine® Tina Matoc, Elvis Božac............................................................................ 17 Primjena MTA u liječenju pulpe mladih trajnih zubi, 1. dio Ivana Vidas, Odri Cicvarić......................................................................... 22 Održavanje oralne higijene u djece s poteškoćama u razvoju Laura Matičić, Ana Komar, Nataša Ivančić Jokić .................................... 27 Relaksacijska udlaga Lucija Rako, Renata Gržić........................................................................ 32 Indikacije i kontraindikacije implantoprotetske terapije Nikolina Mohorović, Katarina Šutalo......................................................... 38 Pretprotetska kirurgija kod nepovoljnih anatomskih stanja Tadijana Barić, Tomislav Ćabov................................................................ 43 Mjere lokalne hemostaze u dentalnoj medicini Marta Leović, Tomislav Ćabov, Luka Morelato......................................... 49 Slobodni vezivnotkivni transplantat s područja lateralnog nepca Frano Visković, Nevena Ivančević ........................................................... 55 Alveolitis sicca Sara Kožul, Luka Morelato........................................................................ 61 Ortodontski aspekt ankiloziranih zuba Iva Barišić, Martina Žigante...................................................................... 65 Primjena antibiotika u endodonciji Sara Kožul, Mia Škaljac, Jelena Vidas...................................................... 70 Akutna odontogena upala Ivana Čavka, Blanka Dermit, Ivana Brekalo Pršo, Ema Paljević............... 75 Intervju s dekanicom ..................................................................................... 81 Dental medicine in English – the first generation........................................... 84 Idemo u Liechtenstein.................................................................................... 85 Dani fakulteta................................................................................................. 86 Zubić Morčić.................................................................................................. 86 Hrvatska udruga studenata stomatologije za međunarodnu aktivnost i razmjenu........................................................... 87 Kako je Četko Pastić spasio osmijeh............................................................. 88 Izrazi se stručno............................................................................................. 89 ANESTEZIJE (uvod u stomatološku pretkliniku)............................................ 90 Zabavno-nagradni kutak................................................................................ 92 Apsolventska večera ..................................................................................... 94 Jeste li znali? ................................................................................................. 96 Upute autorima ............................................................................................. 97

SVIBANJ 2021. FISSURA

3

Impressum List studenata dentalne medicine Fakultet dentalne medicine Sveučilišta u Rijeci ISSN 2459-878X UDK 616.31 Broj 7, svibanj 2021.

Nakladnik: Fakultet dentalne medicine, Sveučilište u Rijeci Krešimirova 40, 51000 Rijeka Glavna i odgovorna urednica: Katarina Šutalo Sveučilište u Rijeci, Fakultet dentalne medicine, Rijeka, Hrvatska

Stručni suradnici: Ivona Bakarčić, Elvis Božac, Ivana Brekalo Pršo, Odri Cicvarić, Tomislav Ćabov, Renata Gržić, Nevena Ivančević, Nataša Ivančić Jokić, Ana Komar, Laura Matičić, Nikolina Mohorović, Luka Morelato, Ema Paljević, Jelena Vidas, Martina Žigante Sveučilište u Rijeci, Fakultet dentalne medicine, Rijeka, Hrvatska

Zamjenica glavne urednice: Stela Cerovac Sveučilište u Rijeci, Fakultet dentalne medicine, Rijeka, Hrvatska

Recenzenti:

Urednički odbor:

Asja Čelebić Sveučilište u Zagrebu, Stomatološki fakultet, Zagreb, Hrvatska

Doria Gergeta, Tina Matoc, Nina Švaco Sveučilište u Rijeci, Fakultet dentalne medicine, Rijeka, Hrvatska

Vlaho Brailo Sveučilište u Zagrebu, Stomatološki fakultet, Zagreb, Hrvatska

Savjetodavni odbor:

Olivera Dolić Univerzitet u Banjoj Luci, Medicinski fakultet, Banja Luka, Bosna i Hercegovina

Nenad Nedeljković Stomatološki fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd, Srbija

Irina Filipović Zore Sveučilište u Zagrebu, Stomatološki fakultet, Zagreb, Hrvatska

Verica Pavlić Univerzitet u Banjoj Luci, Medicinski fakultet, Banja Luka, Bosna i Hercegovina

Zorana Ivanković Buljan Medicinski fakultet Mostar, Studij dentalne medicine, Mostar, Bosna i Hercegovina

Suradnici:

Bernard Janković Sveučilište u Zagrebu, Stomatološki fakultet, Zagreb, Hrvatska

Tadijana Barić, Iva Barišić, Ivana Čavka, Blanka Dermit, Sara Kožul, Tina Matoc, Kijara Pauletić, Lucija Rako, Mia Škaljac, Katarina Šutalo, Ivana Vidas, Frano Visković Sveučilište u Rijeci, Fakultet dentalne medicine, Rijeka, Hrvatska

Silvana Jukić Krmek Sveučilište u Zagrebu, Stomatološki fakultet, Zagreb, Hrvatska Saša Marin Univerzitet u Banjoj Luci, Medicinski fakultet, Banja Luka, Bosna i Hercegovina Ivana Medvedec Mikić Sveučilište u Splitu, Medicinski fakultet, Split, Hrvatska Nikola Petričević Sveučilište u Zagrebu, Stomatološki fakultet, Zagreb, Hrvatska Valentina Rajić Sveučilište u Zagrebu, Stomatološki fakultet, Zagreb, Hrvatska Antonija Tadin Sveučilište u Splitu, Medicinski fakultet, Split, Hrvatska Domagoj Vražić Sveučilište u Zagrebu, Stomatološki fakultet, Zagreb, Hrvatska Lektura hrvatskog i engleskog jezika: Uredništvo Naslovnica: Stela Cerovac i Katarina Šutalo Grafička obrada: SM-TEH, Viškovo

Danimir Jevremović Univerzitet Privredna akademija Novi Sad, Stomatološki fakultet, Pančevo, Srbija Kontakt: fissura.fdmri@gmail.com

Sponzori:

Fissura je časopis u otvorenom pristupu. Korisnici smiju čitati, kopirati, distribuirati, pretraživati ili stavljati poveznice na materijal te mijenjati, preoblikovati i prerađivati materijal ili ga koristiti na druge zakonite načine, sve dok odgovarajuće citiraju izvornik, sukladno CC BY licenci.

4

FISSURA SVIBANJ 2021.

Najbolja mlada znanstvenica

2020. godine U prosincu 2020. godine dobila sam Nagradu za najbolju mladu znanstvenicu u kategoriji kliničkih medicinskih znanosti, dentalne medicine i javnog zdravstva za 2020. godinu. Nagradu dodjeljuje Medicinski fakultet u Rijeci za sveukupni znanstveni rad u posljednih 5 godina.

Iako je današnjica obilježena pritiskom instant uspjeha, u znanosti se ništa ne događa lako ni preko noći. Iza svakog objavljenog znanstvenog rada stoji puno truda i rada, osiguravanja financija, pažljivo osmišljene metodologije, provođenja samog istraživanja, sinkronizacije suradnika, ali i neizostavne birokracije. Puno istraživanja ne ispadne onako kako ste zamislili zbog raznih faktora na koje ne možete uvijek utjecati, a često savršeno osmišljena i složena istraživanja ne daju rezultate kojim ste se nadali.

Proces je to izmjene uspona i padova, uspjeha i razočaranja i učenja na vlastitim greškama za što je potrebno puno strpljenja.

Svaka znanstvena nagrada je prije svega uspjeh koji svakog znanstvenika čini ponosnim, a mladom znanstveniku predstavlja priznanje za trud i rad koji često ostaju neprepoznati i neadekvatno valorizirani. Ujedno je i najveći poticaj da ostanu ambiciozni, radoznali i ustrajni u svom znanstvenom putu i radu. Za mene je znanost odgovornost, ali i privilegija, a Nagradu vidim kao najbolju motivaciju za razvoj daljnjih znanstvenih ambicija, ideja, vizija i projekata.

Martina Žigante, dr. med. dent.

SVIBANJ 2021. FISSURA

5

T4C19R (Torpedo for COVID-19 from Rijeka)

Na ideju za ovaj izum došao sam za vrijeme prvog ,,lock down”-a. Zaštitna oprema je bila na razini NASA-e i svemirskih letova, a protokoli drakonski. Svi planirani pregledi i zahvati su bili odgođeni na neodređeno vrijeme, a u KBC-u Rijeka radili smo u timovima po 2 tjedna i izmjenjivali se. U dva tjedna kada sam radio, vrijeme je ipak prolazilo u očekivanju sljedećeg pacijenta, pa nije bilo previše vremena o maštanju i smišljanju jer smo se najviše bavili brigom o tome da se ne zarazimo i prenesemo to svojim obiteljima.

Zato je za vrijeme dva tjedna boravka kod kuće bilo i previše slobodnog vremena, ali izgleda da to i nije bilo tako loše. Naime, na televiziji sam vidio prilog o „palčićima“ (prerano rođena djeca) koji za preživljavanje trebaju kontrolirane uvjete u vidu temperature, vlažnosti i slično te ne mogu u vanjski svijet dok ne ojačaju. Roditelji im jedino kroz otvore na inkubatorima mogu pružiti utjehu milovanja i dodira. Pomislio sam, ako je njihova mikrookolina

6

FISSURA SVIBANJ 2021.

za njih izolirana kako bi se eliminirala infekcija iz vanjskog svijeta, možda bi se mogla izraditi verzija primjenjiva i na pacijentima u ordinacijama dentalne medicine? Skicu sam brzo izradio i krenuo s realizacijom ideje.

Cijela pandemija je poprimala dimenziju ratnih razaranja i uvjeta, a kako sam svjedočio propadanju industrijske ostavštine - lansirne stanice za riječki torpedo, pomislio sam kako bi ovaj izum mogao biti novo oružje u ovom suvremenom ratu. Tako je nastalo ime s kojim su se složili svi: Torpedo for COVID-19 from Rijeka ili skraćeno T4C19R. U imenu ima engleskih riječi jer kako je Torpedo iz Rijeke zavladao na globalnoj razini morskim bitkama, tako je i za globalnu pandemiju trebalo nešto što će svima biti razumljivo. Malo smo se šalili, ali naposljetku svi složili oko imena.

Izum radi na principima fizike i gibanja fluida kojima podliježe i zloglasni aerosol i njegove infektivne čestice.

Prozirni materijal sigurnosne komore osigurava potpunu,

neiskrivljenu preglednost operativnog polja uz istovremeno sprječavanje širenja aerosola na okolne površine i osoblje u ordinaciji. Negativni tlak aspiratora i sisaljke osigurava sigurnu i neprekinutu odvodnju aerosola u kanalizacijski sustav, a zrak se usporedno usisava iz ordinacije. Najveća prednost je u zaštiti pacijenata i osoblja od posredne i neposredne infekcije svim infektivnim bolestima koje se šire putem aerosola.

U travnju 2020. godine nam je došao pacijent koji je ujedno kronični bolesnik s transplantiranim bubregom.

On izrađuje ortopedske individualizirane ortoze i proteze za svoje pacijente u svojoj radioni. Pomislio sam da bi mogli imati zajedničko polje interesa izrade individualiziranih medicinskih pomagala pa sam mu predstavio svoju ideju. Oduševio se i uputio me svom prijatelju koji se bavi prodajom pleksiglas pregrada. U razgovoru s njim složili smo se da je ideja dobra i ostvariva, ali uz primjedbu da pleksiglas nije najbolji materijal zbog mojih zahtjeva za optičkom neutralnosti i otpornosti na grebanje. Za izradu su bili potrebni precizni nacrti i mjere te inženjer i poznavatelj AUTOCAD softvera kojeg smo uključili u naš tim.

Već smo u svibnju imali radnu verziju nacrta, a prvi model bio je gotov krajem lipnja.

Materijali za izradu morali su zadovoljavati standarde za upotrebu na ljudima i posjedovati mogućnost sterilizacije i optičke neutralnosti. Zato smo odabrali PETG i silikone otporne na temperature autoklaviranja, šarafe za spajanje brtvi od nehrđajućeg medicinskog čelika i silikonske plahtice. Prvi T4C19R bio je gotov i čekao je povratak ljudi u ordinacije. Prvo smo trebali dobiti dozvole za njegovu primjenu u ordinaciji dentalne medicine. Tu su dekanica prof. dr. sc. Sonja Pezelj Ribarić i prodekanica prof. dr. sc. Ivana Brekalo Pršo pokazale svoju punu podršku i sluh za inovacije. Tako sam se okrenuo onima koji su uvijek spremni na nove ideje, uvijek spremni na nadmudrivanje, uvijek spremni na neočekivano - na moje studente. Na početku semestra studenti četvrte godine smjeli su raditi samo jedni na drugima, pa smo zajedno počeli koristiti naš „Torpedo“. U potpunosti su opravdali moje očekivanje i povjerenje, te su uspješno izvršili preglede i manje zahvate poput pečaćenja fisura, izrade i ispunjavanja manjih kaviteta.

T4C19R omogućuje klasični dvoručni, ali i četveroručni rad jer obostrano ima po dva otvora za ruke. Model je simetričan što omogućuje rad ljevacima i dešnjacima.

Rad u ograničenom prostoru je nešto zahtjevniji, ali prilagodljivi um ne bi trebao imati probleme s provedbom bilo kojeg zahvata iz područja dentalne medicine. Stara engleska poslovica kaže: „When there is a will, there is always a way!„ Osim u području dentalne medicine, naravno da je T4C19R moguće primijeniti i u područjima koja se bave područjem glave kao što su otorinolaringologija, maksilofacijalna kirurgija i anesteziologija. Naravno da bi se za njihove potrebe trebalo donekle promijeniti dimenzije i otvore, ali princip ostaje isti i sve je izvedivo. Samo treba imenovati problem i pristupiti rješavanju.

S ovim „Torpedom“ bi se mogli smanjiti troškovi trenutnih PCR testiranja bez ugrožavanja osoblja, ubrzati početak medicinskih zahvata i ubrzati i pojeftiniti čišćenje operacijskih sala i ordinacija dentalne medicine.

Prof. dr. sc. Alen Braut, dr. med.dent

SVIBANJ 2021. FISSURA

7

Najbolji profesor 2020. godine

Prof. Stjepan Špalj I ove godine se održalo već tradicionalno glasovanje studenata dentalne medicine kojim se odabire najbolji profesor. Ovogodišnji je izabranik prof.

Stjepan Špalj, osoba vrsna u kliničkom i znanstvenom radu, a posebno u pristupu studentima. Svojim trudom i zalaganjem vješto uspijeva motivirati studente, potaknuti ih na napredak i poboljšanje svog znanja na fakultetu, ali i nakon završetka fakulteta, što je i rezultiralo time da je upravo on nastavnik kojeg su odabrali kao najboljeg.

Profesore, čestitamo!

8

FISSURA SVIBANJ 2021.

Telestomatologija za vrijeme COVID-19 pandemije Pregledni članak

Telestomatologija za vrijeme COVID-19 pandemije Ivona Bakarčić, dr. med. dent. [1]

Sažetak: Telestomatologija ili telemedicina u dentalnoj medicini nudi inovativno rješenje tijekom COVID-19 pandemije. Telestomatologija uvelike olakšava rad doktorima dentalne medicine obzirom da se radi o komunikaciji na daljinu s pacijentom. Bez obzira na nemogućnost direktnog kontakta s pacijentom, lako se razmijenjuju informacije o stanju pacijenta ili o dentalnom zahvatu. Upravo u ovo doba pandemije telestomatolgija može pomoći i upotpuniti kompromitiran sustav dentalne medicine.

1. Privatna ordinacija

Ključne riječi: COVID-19; Koronavirus; Telemedicina; Telestomatologija

Abstract: Teledentistry or telemedicine in dentistry offers an innovative solution during the COVID-19 pandemic. Teledentistry makes it easier for dentists, since it is a matter of remote communication with the patient, regardless of the impossibility of direct contact with the patient. This way, information about the patient’s condition or dental procedure is easily exchanged. It is teledentistry that can complement the compromised dental system during the COVID-19 pandemic.

Keywords: Coronavirus; COVID-19; Teledentistry; Telemedicine

Dopisni autor: Ivona Bakarčić ivona.bakarcic@gmail.com SVIBANJ 2021. FISSURA

9

Telestomatologija za vrijeme COVID-19 pandemije Pregledni članak

UVOD Pandemija izazvana COVID-19 virusom donijela je velike izazove za doktore dentalne medicine. New York Times je objavio da je profesija doktora dentalne medicine jedna od najeksponiranijih zarazi COVID-19. Posao doktora dentalne medicine sastoji se od bliskog kontakta s pacijentovom orofaringealnom regijom što znači da je direktno izložen virusu. Upravo iz tih razloga prisutna su anksiozna stanja kod doktora dentalne medicine koja su uzrokovana strahom od zaraze virusom i strahom od gospodarskih i financijskih neprilika. Kao posljedica pandemije većina zahvata u dentalnoj medicini je bila obustavljena. Provodili su se isključivo neodgodivi hitni zahvati, te je na taj način ekonomska sigurnost privatnog sektora postala neizvjesna.

Upravo iz tih razloga struku dentalne medicine trebat će reorganizirati i tehnološki se unaprijediti da bi se rizik od infekcije sveo na minimum. Telestomatologija je upravo jedna od tih inovativnih rješenja [1-4].

TELESTOMATOLOGIJA I NJENA KORISNOST TIJEKOM COVID-19 PANDEMIJE Telestomatologija ili telemedicina u dentalnoj medicini je daljinsko razmjenjivanje informacija između pacijenta i doktora dentalne medicine bez potrebe za bliskim “lice u lice” kontaktom. Telestomatologija nije zapravo potpuni novitet, još 1994. godine američka vojska je koristila telestomatologiju za svoje trupe diljem svijeta. Tijekom godina telestomatologija se pokazala blagotvornom za dijagnosticiranje na daljinu i planiranje terapije u dentalnoj medicini.

Današnje okolnosti uzrokovane COVID-19 pandemijom preporučuju što manje bliskog međuljudskog kontakta.

Iz tog bi razloga telestomatologija trebala biti uključena u svakidašnju dentalnu praksu jer je iz sigurne udaljenosti omogućeno uspješno izvršavanje trijaže nad pacijentom za kojeg se sumnja da je COVID-19 pozitivan i izbjegavanje izlaganja virusu. Na taj način će se smanjiti nepotreban broj pacijenata u ordinacijama dentalne medicine i smanjiti izloženost ostalih nezaraženih i zdravih pacijenata COVID-19 virusu [3,4,6-9].

konzultacija može pomoći na način da se savjetuju s doktorom dentalne medicine kako nastaviti sa svojom terapijom tijekom karantene ili izolacije. Telekonzultacija također može djelovati umirujuće za pacijenta i smanjiti njegovu anksioznost ili preveliku zabrinutost zbog trenutne tegobe.

TELEDIJAGNOSTIKA Teledijagnostika koristi tehnologiju za razmjenu slika ili podataka kako bi se mogla postaviti dijagnoza za određenu oralnu leziju. Zahvaljujući raznim mobilnim i internet aplikacijama omogućena je pacijentima olakšana razmijena slika i podataka sa svojim odabranim doktorom dentalne medicine. Za vrijeme pandemije istražitelji iz Brazila su naglasili kako upravo korištenje mobilne aplikacije za razmjenu poruka, fotografija i videozapisa ima značajnu ulogu u diferencijalnoj dijagnostici oralnih lezija. Obzirom da je većina oralnih lezija karakterističnog izgleda, za većinu njih je moguća teledijagnoza te se na taj način smanjuje potreba fizičkog kontakta s pacijentom [6].

TELETRIJAŽA Radi se o pravovremenoj i sigurnoj konzultaciji pacijenta i doktora dentalne medicine putem pametnih telefona.

Najčešće se koristi zbog otežanih socioekonomskih i geografskih uvjeta. Nažalost pravi primjer otežanih geografskih uvjeta doživjela je i Hrvatska nakon razornih potresa u Sisačko-moslavačkoj županiji. U takvim uvjetima od ključne je važnosti prioritizirati pregled pacijentima kojima je neophodna pomoć doktora dentalne medicine ili u suprotnom odgoditi nepotrebna putovanja.

TELEMONITORING U dentalnoj medicini telemonitoring obuhvaća preglede pacijenata kojima su potrebni redoviti pregledi zbog praćenja njihovih napretka tijekom terapije. Virtualni pregled zamijenjuje fizički pregled pacijenta i bliski kontakt. Telemonitoring se pokazao kao obećavajući alat koji skraćuje vrijeme čekanja i troškove za takve pacijente posebice za vrijeme Covid-19 pandemije.

TELESTOMATOLOGIJA I NJENE PODJEDINICE

10

TELEKONZULTACIJE

IZAZOVI S KOJIMA SE SUSREĆUJE TELESTOMATOLOGIJA

Putem telekomunikacije pacijenti se konzultiraju sa svojim doktorom dentalne medicine te međusobno izmjenjuju potrebne informacije. Tijekom pandemije pacijentima tele-

Određen broj doktora dentalne medicine ne prihvaća rad na daljinu što može biti pripisano činjenicom da je nekima veliki izazov naučiti nove vještine. Loša internetska

FISSURA SVIBANJ 2021.

Telestomatologija za vrijeme COVID-19 pandemije Pregledni članak

veza ili nedovoljna tehnološka podrška također predstavlja neke od problema s kojima se mogu sustresti. Loša kvaliteta fotografije ili videozapisa onemogućava jasno prepoznavanje lezija. Mnogi se neće složiti da sa dvodimenzionalnom slikom mogu dati točnu i preciznu dijagnozu.

Također nemogućnost palpiranja može predstavljati problem prilikom postavljanja dijagnoze. Ako se koriste samo fotografije, bez razgovora s pacijentom, ponekad mogu nedostajati informacije od ključne važnosti. Teledijagnostika se nikako ne bi smjela oslanjati isključivo na fotografije već mora biti omogućen i video kontakt ili barem tonski kontakt s pacijentom.

Kako bi se nadvladali ovakvi izazovi, doktori dentalne medicine moraju biti adekvatno educirani o ovoj tehnologiji te će na taj način prihvaćenost telestomatologije porasti.

Pacijentovo prihvaćanje telestomatologije je ključno za njen uspijeh. Nedostatak komunikacije licem u lice s doktorom dentalne medicine može prouzročiti manjak povjerenja pacijenta u svog odabranog doktora dentalne medicine i povećati mogućnost nastanka nesporazuma [9-12].

ZAKLJUČAK Dentalna medicina je izuzetno važna za zdravstveni sustav. Zbog trenutne pandemije koronavirusa uvelike je kompromitirana te iziskuje revolucionarna rješenja. Telestomatologija nudi inovativno rješenje zahvaljujući kojem doktori dentalne medicine uspijevaju olakšati pacijentima pristup dentalnoj medicini na siguran način bez potrebe bliskog kontakta.

LITERATURA 1.

Ghai S. Teledentistry during COVID-19 pandemic. Diabetes Metab Syndr. 2020:14:933-5.

2.

Peng X, Xu X, Li Y, Cheng L, Zhou X, Ren B. Transmission routes of 2019-nCoV and controls in dental practice. Int J Oral Sci. 2020;12:9.

3.

Khan SA, Omar H. Teledentistry in practice: literature review.

Telemed J E Health. 2013;19:565–7.

4.

Rocca MA, Kudryk VL, Pajak JC, Morris T. The evolution of a teledentistry system within the Department of Defense. Proc AMIA Symp. 1999;921–4

5.

Estai M, Kanagasingam Y, Tennant M, Bunt S. A systematic review of the research evidence for the benefits of teledentistry. J Telemed Telecare. 2018;24:147–156.

6.

Bavaresco CS, Hauser L, Haddad AE, Harzheim E. Impact of teleconsultations on the conduct of oral health teams in the Telehealth Brazil Networks Programme. Braz Oral Res. 2020;34:e011.

7.

Petcu R, Kimble C, Ologeanu-Taddei R, Bourdon I, Giraudeau N. Assessing patient’s perception of oral teleconsultation. Int J Technol Assess Health Care. 2017;33:147–154.

8.

Estai M, Kanagasingam Y, Xiao D, Vignarajan J, Bunt S, Kruger E. End-user acceptance of a cloud-based teledentistry system and Android phone app for remote screening for oral diseases. J Telemed Telecare. 2017;23:44–52.

9.

Ghai S. Are dental schools adequately preparing dental students to face outbreaks of infectious diseases such as COVID-19? J Dent Educ. 2020;84:631-3.

10. Estai M, Kruger E, Tennant M, Bunt S, Kanagasingam Y. Challenges in the uptake of telemedicine in dentistry. Rural Rem Health. 2016;16:3915.

11. Villani FA, Aiuto R, Paglia L, Re D. COVID-19 and Dentistry: Prevention in Dental Practice, a Literature Review. Int J Environ Res Public Health. 2020;17:4609.

12. Ortega KL, Rodrigues de Camargo A, Bertoldi Franco J, Mano Azul A, Pérez Sayáns M, Braz Silva PH. SARS-CoV-2 and dentistry. Clin Oral Investig. 2020;24:2541-2.

SVIBANJ 2021. FISSURA

11

Pravila i redoslijed preparacije po Pickardu Pregledni rad

Pravila i redoslijed preparacije po Pickardu Kijara Pauletić

[1]

Ema Paljević, dr. med. dent.

1. Studentica 3. godine studija Dentalna medicina, Sveučilište u Rijeci, Fakultet dentalne medicine 2. Katedra za endodonciju i restaurativnu stomatologiju, Sveučilište u Rijeci, Fakultet dentalne medicine

[2]

Sažetak: Temeljna načela izrade kaviteta postavio je Greene Vardiman Black 1914. godine. Iz kliničkog iskustva proizašla su načela koja je opisao H. M. Pickard, koja se primjenjuju i danas u izradi amalgamskih ispuna. Zahvaljujući tehnološkom razvoju i pojavi velikog broja novih vrsta materijala, izgled kaviteta se promijenio i prilagodio zahtjevima suvremenih dentalnih materijala. Današnji redoslijed faza preparacije po Pickardu podrazumijeva uspostavu tipičnog, otpornog i retencijskog oblika, ekskavaciju zaostalog karijesa, finiranje caklinskog ruba te dezinfekciju kaviteta. Svaki se budući doktor dentalne medicine najprije mora upoznati s temeljnim načelima izrade kaviteta kako bi potom to znanje mogao nadograditi novim tehnikama i pristupima liječenja karijesa.

Ključne riječi: Amalgam; Dentalna restauracija; Preparacija kaviteta

Abstract: The basic principles of cavity preparation were established by Greene Vardiman Black in 1914. The rules described by H. M. Pickard have emerged from clinical experience and they are still valid in the design of the amalgam cavity. Thanks to technological development and the emergence of many new types of materials, the form of the cavity has changed and adapted to modern requirements. Today’s sequence of Pickard’s preparation phases implies establishing a typical, resistant and retention form, excavation of residual caries, enamel edge finishing, toilette and cavity disinfection. Every future dentist first must get acquainted with the basic principles of a cavity preparation to enable changes in techniques and approaches to caries treatment.

Keywords: Amalgam; Cavity preparation; Dental restoration

Dopisni autor: Kijara Pauletić pauletic.kijara@gmail.com

12

FISSURA SVIBANJ 2021.

Pravila i redoslijed preparacije po Pickardu Pregledni rad

UVOD Neoperativnim terapijskim postupkom može se zaustaviti napredovanje početne karijesne lezije. Odstranjivanjem plaka i primjenom fluorida, koji će potaknuti remineralizaciju, aktivna se lezija zaustavlja i prelazi u inaktivnu. Međutim, ako se mikroorganizmi ne mogu odstraniti postupcima čišćenja zuba, karijesna se lezija širi i ugrožava zub [1] . Tada je potrebno ukloniti inficirano tkivo te preparirati kavitet odgovarajućeg dizajna za pojedini materijal.

Zadaća svake preparacije kaviteta odstranjivanje je karijesa, zaštita pulpe te povratak funkcije i optimalnog oblika zuba. Vitalnost i integritet zubne pulpe mora biti prioritet, a restaurativni zahvati uvedeni su kao preventiva endodontske terapije. Osim zubnog karijesa, trauma i parafunkcijskih navika, stomatološki postupci također mogu dovesti do ozljede vitalnog zubnog tkiva. Sam restaurativni zahvat je potencijalni izvor opasnosti jer se tijekom preparacije stvara toplina i postavljaju se različiti materijali koji mogu ozlijediti pulpu. Zbog toga je od iznimne važnosti izvesti sve faze preparacije po pravilima struke kako se ne bi izazvalo jatrogeno oštećenje zubnog tkiva [2]. Glavni preduvjet uspješnoga rada uspostava je suhog i preglednog radnog polja, uklanjanje mekih naslaga sa zuba te dobro osvjetljenje [3].

Temeljna načela izrade kaviteta prvi je formulirao Greene Vardiman Black još davne 1914. godine. Black razlikuje 7 faza preparacije kaviteta koje su redom: kavitetu uspostaviti oblik, uspostaviti otporni oblik, uspostaviti retencijski oblik, uspostaviti olakšavajući oblik, odstraniti sav zaostali karijesni dentin, ugladiti caklinski rub (finirati) i očistiti kavi-

tet [4]. Smatra se ocem suvremene dentalne medicine jer, osim što je osmislio pravila preparacije karijesnih lezija, napravio je podjelu karijesnih lezija prema mjestu nastanka koja se koristi i danas (Tablica 1). Od toga razdoblja do danas, pravila preparacije doživjela su preinake, najviše zbog uvođenja novih materijala za izradu trajnih ispuna. Nekada su amalgami bili jedini materijal izbora pa su pravila preparacije bila prilagođena mehaničkom načinu retiniranja materijala i ekstenziji radi prevencije. Uvođenjem materijala koji se vežu adhezijski i mikromehanički za tvrda zubna tkiva, nije više potrebno uklanjati zdravo zubno tkivo zbog retencije, već je dovoljno ukloniti samo karijesom zahvaćeno tkivo. Osim toga, neki suvremeni materijali (SIC) imaju sposobnost remineralizacije otpuštanjem fluora [2].

TEMELJNA NAČELA IZRADE KAVITETA Danas se koriste načela i redoslijed faza preparacije koje je 1983. postavio H. M. Pickard. Važno je najprije poznavati klasični način rada kako bi se moglo što kvalitetnije modificirati izradbu kaviteta koji udovoljavaju novim zahtjevima suvremenih materijala. Faze preparacije su: ostvarivanje tipičnog oblika, ostvarivanje otpornog oblika, ostvarivanje retencijskog oblika, ekskavacija zaostalog karijesa, finiranje caklinskog ruba te čišćenje i dezinfekcija kaviteta [4]. Kao glavni razlog neuspjeha restauracije i zamjene zubnih ispuna navodi se rekurentni karijes. Na stvaranje karijesa utječu pojava rubne pukotine, njezina veličina, lokalno kemijsko okruženje, trajnost adhezije materijala za zub, opseg penetracije bakterija i prisutnost mehaničkog opterećenja [5]. Iz toga su razloga važna pravila preparacije

Tablica 1. Podjela kaviteta / karijesnih lezija prema mjestu izrade/nastanka (Modificirano prema 3 i 4)

Razred

Mjesto kaviteta

I. razred

Jamice i fisure na okluzalnim plohama premolara i molara, brazde na bukalnim plohama molara, oralne plohe gornjih inciziva i gornjih molara

II. razred

Proksimalne plohe distalnih zuba ispod / iznad kontaktne točke

III. razred

Proksimalne plohe prednjih zuba ispod / iznad kontaktne točke

IV. razred

Proširenje III. razreda koji dovodi do gubitka incizalnog brida

V. razred

Glatke plohe u cervikalnim dijelovima svih zuba

SVIBANJ 2021. FISSURA

13

Pravila i redoslijed preparacije po Pickardu Pregledni rad

Tablica 2. Odabir svrdla s obzirom koje se tkivo ili materijal reže (Modificirano prema 6)

Tkivo ili materijal

Dijamantno svrdlo

Tungsten-karbidno svrdlo

Čelično svrdlo

Caklina

✓





Dentin

✓

✓

✓

Keramika

✓





Amalgam

✓

✓



i njihov redoslijed izvođenja. Svaka se faza mora pravilno i temeljito provesti do kraja kako bi se mogućnost jatrogenog oštećenja svela na minimum.

Pri izboru instrumenata koji će se koristiti pri izradi kaviteta treba imati na umu koje će se tkivo/materijal preparirati (Tablica 2).

1. OSTVARIVANJE TIPIČNOG OBLIKA Prvi je korak otvaranje karijesne lezije tako da se omogući pristup do svih kariozno promijenjenih dijelova zuba.

Ovaj oblik je važan i karakterističan, a definira ga granična linija na površini kaviteta. Granice karijesne lezije projiciraju se na površini cakline tako da veličinu ovog oblika određuje proširenost karijesa u zubu. Na taj se način dobije kavitet oblika ormarića. Pri tome treba paziti da je rub kaviteta u fiziološki čistom mjestu, dijelu površine zuba koje se žvakanjem samočisti i da granična linija nije u dodiru s kvržicom antagonista [3,4]. Granica preparacije je zdravo, nepigmentirano caklinsko-dentinsko spojište.

Tipičan oblik kaviteta I. razreda je sinusoidnog oblika, a nastaje zaobilaženjem kvržica kako bi se izbjeglo nepotrebno eksponiranje pulpe. Krov pulpne komore prednjih zuba nalazi se ispod cinguluma, a kod stražnjih zuba ispod vrha kvržica [6].

Kod kaviteta II. razreda razlikujemo izravan i neizravan pristup karijesnoj leziji. Izravan pristup primjenjuje se kada nedostaje susjedni zub i tada tipičan izgled kaviteta ima oblik trapeza, s duljom stranicom okrenutom prema gingivalno, ili kruškolik oblik. Kod neprekinutog zubnog niza primjenjuje se neizravni pristup. Pomoću okruglog svrdla napravi se tunel do karijesne lezije tako da se prodre kroz jamicu koja je najbliža zahvaćenoj plohi pod kutem od 45° u odnosu na horizontalnu plohu. Ovakvim smjerom napredovanja dolazi se do karijesne šupljine što se prepoznaje naglim propadanjem svrdla u šupljinu [4]. Potom se fisurnim

14

FISSURA SVIBANJ 2021.

ili cilindričnim svrdlom proširuje otvor prema vestibularno i oralno radi oslobađanja kontakta od susjednog zuba, što dovodi rub u zonu samočišćenja. U smjeru gingive ide se samo do nailaska na zdravo tkivo za razliku od Blackovih pravila koja traže da se u apikalnom smjeru dođe do nivoa interdentalne papile. Potrebno je otvoriti i sekundarni kavitet kojeg čini fisurni sustav što će dati karakterističan oblik lastinog repa. Na taj način nastaje suženje (isthmus) između primarnog i sekundarnog kaviteta, a njegova minimalna širina iznosi 1/3 širine okluzalnog kaviteta za molare i 1/4 za premolare [2-4].

Tipičan oblik kaviteta III. razreda je trokutast (osnovica spram gingive), dok je za IV. razred trokutast uz zaobljeni incizalni brid radi nasjeda kompozitnog materijala [3,4].

Na tipičan oblik kaviteta V. razreda utječe cervikalna 1/3 krune zuba. Tako da je za molare to bubrežasti, dok je za donje premolare srcoliki oblik. Dno kaviteta oblikom prati vanjsku površinu cakline [2,4].

2. OSTVARIVANJE OTPORNOG OBLIKA Otporni oblik kaviteta je onaj koji osigurava strukturni integritet preostalog zdravog zubnog tkiva i ispuna pod okluzalnim silama. Mjesto, smjer i iznos žvačnog opterećenja su individualni. Maksimalne vrijednosti u molarnom području (kod osoba sa zdravom denticijom) kreću se između 45 i 90 kg [7]. Pri zdravoj strukturi zuba, žvačna se opterećenja preko cakline prenose na dentin. Dentin ima veći modul elastičnosti za brzo primijenjena opterećenja pa je sposobniji bolje apsorbirati apliciranu silu. Za razliku od njega, caklina je tvrđa, ali ne tolerira nagla opterećenja iako ima veći Youngov modul elastičnosti (Tablica 3). Prilikom restaurativnog zahvata na zubu stvaraju se složena opterećenja na zidovima kaviteta [7]. Kod kaviteta I. razreda najjače sile su na dno kaviteta, a kod II. razreda na gingiv-

Pravila i redoslijed preparacije po Pickardu Pregledni rad

nu stijenku [4]. Iz tog razloga bitno je da su stijenke kaviteta približno paralelne i okomite na dno što će ujedno osigurati i bolju retenciju. Na taj se način dobije kavitet oblika ormarića s ravnim dnom. Unutarnji kutovi kaviteta moraju biti malo zaobljeni, a kavopovršinski kut na okluzalnoj površini pod kutem od 100° do 110° [4]. Dodatno se kod II. razreda zakošava centralna stepenica (pulpo aksijalni linijski kut) pod kutom od 45° i time se smanjuje mogućnost loma ispuna. Važna je i dubina kaviteta jer preveliko modeliranje kaviteta (duboke fisure) oslabljuju ispun, a previsoki ispun može puknuti zbog velike sile koja djeluje na malu površinu [3] . Minimalna dubina kaviteta za amalgam iznosi 1,5 – 2 mm [2]. Prilikom restauracije poništava se kontinuitet cakline te se tako dodatno gubi njezin otpor okluzalnim silama.

Ista pojava ne javlja se kod dentina jer se kod restauriranog zuba sile u dentinu raspoređuju na sličan način kao kod zdravog zuba [7]. Zato je jako važno da caklina bude poduprta s minimalno 0,5 mm zdravog dentina. Posebnu pažnju treba posvetiti marginalnom grebenu koji mora biti dovoljne debljine i poduprt zdravim dentinom. Istraživanja pokazuju da ukoliko se očuva marginalni greben debljine 2,5 mm, tretirani zub je jednako jak i otporan na lom kao i zdravi zub [8].

Osim prije navedenih kriterija, otpornost ispuna određuje i materijal koji se koristi za restauraciju. Istraživanja su pokazala da kompozit i amalgam na sličan način raspoređuju sile, ali kompozit je dopuštao da se veći dio žvačne sile prenese na zub. Najbolja raspodjela sile s minimalnim stresom na zub zabilježena je kod amalgamskog ispuna kada je on opterećen u središtu aksijalne okluzalne površine [7].

3. OSTVARIVANJE RETENCIJSKOG OBLIKA Retencijski oblik omogućuje trajno sidrenje ispuna u kavitetu. Pravila za izradbu retencijskog i otpornog oblika međusobno se isprepliću. Amalgam se sidri makromehanički, silama trenja te je stoga bitno poštovati načela preparacije kako bi se izbjeglo ispadanje ispuna [2]. Retencija se postiže paralelnim stijenkama kaviteta koje su okomite na dno (izgled ormarića). Kavitet može biti podminiran u dentinu što znači da je širi u svojem baznom dijelu u odnosu na kavopovršinski dio i tada govorimo o samoretencijskoj osobini kaviteta. U tom slučaju, posebnu pozornost treba obratiti na caklinu koja ne smije ostati bez potpore dentina. Dodatno sidrenje može se dobiti urezivanjem utora i žlijebova u zdravome dentinu nasuprotnih stijenki kaviteta. Tako se poveća retencija ispuna koji se unose u plastičnom stanju.

Ako je karijesom uništen veliki dio zubnog tkiva kod avitalnih zuba se mogu koristiti intrakanalni kolčići [1,2]. Za preparacije II. razreda postoje dva kaviteta koja se međusobno spajaju i recipročno retiniraju. Te kavitete povezuje suženje (isthmus), a na obje strane od toga suženje kaviteti su šireg promjera. Takav oblik preparacije zove se lastin rep [4].

Prve tri faze preparacije kaviteta (ostvarivanje tipičnog, otpornog i retencijskog oblika) provode se pomoću dijamantnog svrdla koje je postavljeno u turbini, uz obavezno vodeno hlađenje [4].

4. EKSKAVACIJA ZAOSTALOG KARIJESA U prve tri faze preparacije uklone se površni slojevi karijesne lezije. U slučaju opsežnih lezija potrebno je otvoriti 0,5 do 1 mm ispod caklinsko dentinskog spojišta do nalaza zdravog dentina na stijenci kaviteta [4]. Karijesni

Tablica 3. Youngov modul elastičnosti zubnih tkiva i često korištenih restaurativnih materijala (Modificirano prema 7)

Tkivo / restaurativni materijal

Youngov modul elastičnosti (GPa)

Caklina

84,1

Dentin

18,0

Pulpa

0,002

Parodontni ligament

0,00345

Alveolarna kost

13,8

Amalgamski ispun

48,3

Kompozitni ispun

20,0

SVIBANJ 2021. FISSURA

15

Pravila i redoslijed preparacije po Pickardu Pregledni rad

dentin uklanja se okruglim čeličnim svrdlom postavljenim na kolječnik ili ručnim ekskavatorima. Kako bi se izbjeglo pretjerano i opasno zagrijavanje tkiva, radi se na mahove.

Najprije se ukloni karijesna lezija na stijenkama kaviteta, a zatim i na dnu, odnosno na pulpnoj stijenci. U blizini pulpe promijeni se već inficirano svrdlo sa sterilnim, a najbolje je upotrijebiti okruglo čelično svrdlo većeg promjera i raditi s manjim brojem okretaja tako da se vide oštrice kako se vrte. Ipak, bolje je povećati broj okretaja nego pritisak. Na taj se način prevenira otvaranje pulpne komore [3]. Ekskavacija napreduje do nalaza fine bijele dentinske strugotine koja nije obojena ni mekana [4]. Preparacija opsežnih lezija i dalje je najčešće podvrgnuta klasičnom tretmanu u kojem se demineralizirano tkivo u potpunosti uklanja pomoću svrdla ili ekskavatora i zamjenjuje materijalom za ispune, a opsežni gubitak dentinske strukture nadomješta strukturnim podlogama [1,9]. Nakon uklanjanja karijesa, dentin treba biti tvrd kada se po njemu prelazi dentalnim ekskavatorom, ali ne moraju se u potpunosti ukloniti svi obojani dijelovi. Ako se prilikom ovog „invazivnog“ pristupa ukloni sav karijes i pritom pulpa nije eksponirana, postoji velika vjerojatnost uspješnog liječenja. Pulpa nije inficirana kada je iznad nje preostalo minimalno 0,5 mm zdravog dentina, a porast patoloških promjena pulpe javlja se čim mikroorganizmi prodru u tercijarni dentin [10].

alkohol se koristio za dezinfekciju i odmašćivanje, međutim njegova sposobnost dezinfekcije nije dostatna i uz to još isušuje vitalni dentin i dentinske tubuluse pa je danas izašao iz upotrebe. Zamijenio ga je 1-5,25 %-tni natrijev hipoklorit (NaOCl) kao jači dezinficijens koji manje isušuje kavitet. Unosi se pomoću namočene kuglice vate, a suvišak se uklanja suhom sterilnom vaticom i ispuhuje toplim stlačenim zrakom. Na tržištu postoje dezinficijensi temeljeni na kloroformu ili eteru, ali i oni mogu isušiti dentin.

Njihova specifičnost je da se ne isušuju stlačenim zrakom, već se ostave da sami ishlape u kavitetu [3].

ZAKLJUČAK Operativni terapijski postupak neizostavan je dio zbrinjavanja karijesne lezije. Ukoliko se preparacija kaviteta izvodi prema zadanim načelima i redoslijedu, minimalni je rizik za neuspjeh restaurativnog zahvata. Iako amalgamski ispuni polako, ali sigurno izlaze iz upotrebe, ostala su temeljna načela preparacije kaviteta koja su važna za razumijevanje današnjih modificiranih pravila. Prilagođavanje faza preparacije suvremenim materijalima i njihovim novim zahtjevima moguće je tek nakon što se u potpunosti poznaju i razumiju klasična načela.

LITERATURA

5. FINIRANJE CAKLINSKOG RUBA U fazi uklanjanja karijesa na rubu kaviteta može se podminirati caklina ili oštetiti caklinske prizme koje je u ovom koraku potrebno ukloniti. Podminirane caklinske prizme odstranjuju se ručnim instrumentima (caklinsko dlijeto ili raskoljivač) ili rotirajućim instrumentima (finireri, dijamantno svrdlo s finim zrncima). Na kraju kavitetno-površinski kut u idealnim uvjetima ima 90°, a linija preparirane krune i površina materijala čini ravnu plohu od 180° i tako ima optimalnu otpornost. Ako se ne zadovolji ovaj uvjet, nepoduprte caklinske prizme bi se mogle urušiti i nastati rubna pukotina koja je predisponirajuće mjesto za nastanak sekundarnog karijesa [3,4].

1.

Fejerskov O, Edwina Kidd E. Zubni karijes: bolest i klinički postupci. 2. izdanje. Zagreb: Naknada slap; 2011.

2.

Tarle Z, Prskalo K, Pandurić V, Janković B, i sur. Restaurativna dentalna medicina. 1. izdanje. Zagreb: Medicinska naklada; 2019.

3.

Šutalo J, Anić I, Bundak-Kobler D, Ciglar I, i sur. Patologija i terapija tvrdih zubnih tkiva. 1. izdanje. Zagreb: Naklada Zadro; 1994.

4.

Tamarut T. Priručnik restaurativne stomatologije i endodoncije.

1. izdanje. Rijeka: Sveučilište u Rijeci; 1992.

5.

Ferracane JL. Models of Caries Formation around Dental Composite Restorations. J Dent Res. 2017;96(4):364-371.

6.

Adams N, Tomson, P. Access cavity preparation. Br Dent J. 2014;216:333–9.

7.

Musani I, Prabhakar AR. Biomechanical Stress Analysis of Mandibular First Permanent Molar; Restored with Amalgam and Composite Resin: A Computerized Finite Element Study.

Int J Clin Pediatr Dent. 2010;3(1):5-14.

8.

Chu CH, Mei ML, Cheung C, Nalliah RP. Restoring proximal caries lesions conservatively with tunnel restorations. Clin Cosmet Investig Dent. 2013;5:43-50.

9.

Pitts NB, Zero DT, Marsh PD, Ekstrand K, Weintraub JA, Ramos-Gomez F, i sur. Dental caries. Nat Rev Dis Primers 3.

2017; 17030.

6. ČIŠĆENJE I DEZINFEKCIJA KAVITETA Zadnja faza u preparaciji kaviteta ispiranje je od ostataka brušenog tkiva i ostalih makroskopskih onečišćenja.

Duboki se kaviteti ispiru mlazom vode, a plitki i srednje duboki kaviteti vodom i zrakom. Potrebno je ukloniti i zaostale bakterije što se provodi dezinfekcijom [4]. Vodikov peroksid mehanički čisti kavitet, a potrebno ga je isprati mlazom vode kako bi se izbjegao termički šok pulpe. 70 %-tni etilni

16

FISSURA SVIBANJ 2021.

10. Marending M, Attin T, Zehnder M. Treatment options for permanent teeth with deep caries. Swiss Dental Journal SSO. 2016;126:1007-1017.

Biomaterijali - MTA i Biodentine® Pregledni članak

Biomaterijali - MTA i Biodentine® Tina Matoc [1] Elvis Božac, dr. med. dent.

[2]

Sažetak: Napredak znanosti i tehnologije rezultirao je mnogim inovacijama, što se odrazilo i u području dentalne medicine. U ovom preglednom članku, predmet obrade su svojstva i usporedba dvaju biomaterijala - kalcij silikatnog cementa, poznatog i kao Biodentine® (Septodent) i MTA, odnosno mineralnotrioksidnog agregata. Najvažnije svojstvo ovih materijala je biokompatibilnost.

Biokompatibilnost je sposobnost materijala da izazove prikladan biološki odgovor tkiva na koje je primijenjen, odnosno svojstvo materijala u interakciji s medijem u kojem se nalazi. MTA je materijal uveden u devedesetim godinama prošlog stoljeća, a 1998. godine dobio je FDA (Food and Drug Administration) odobrenje.

Formuliran je iz komercijalnog Portland cementa koji podliježe dodatnoj obradi i pročišćavanju. Upotrebljava se u restaurativnoj dentalnoj medicini, endodonciji, dječjoj stomatologiji, parodontologiji i oralnoj kirurgiji. Koristi se za zahvate tijekom apeksifikacije, za pulpotomiju, zatvaranje perforacija, kod nadoknade dentinskog tkiva, u regenerativne svrhe i kod periapikalnih mikrokirurških zahvata. MTA se smatra zlatnim standardom za umjetne induktore apikalne barijere u nezrelim i nepotpuno razvijenim zubima. Biodentine® je cement na bazi trikalcijevog silikata, a tržištu je predstavljen kao „prvi, sve u jednom, bioaktivan i biokompatibilan materijal za nadoknadu oštećenog dentina“.

Materijal je formuliran pomoću tehnologije cementa na bazi MTA i izvrsna je alternativa za MTA zbog jednostavnijeg rukovanja, kraćeg vremena postavljanja i poboljšanih fizikalnih svojstava. S obzirom da MTA i Biodentine® imaju slična svojstva i indikacije, provedena su istraživanja u kojima su njihova svojstva detaljnije ispitivana kako bi se mogla usporediti. Navedene su studije provedene na relativno malim uzorcima i u kratkom vremenskom periodu, pa su potrebna opsežnija i dugoročnija istraživanja, iako je prema rezultatima, Biodentine® materijal izbora.

1. Studentica 4. godine studija Dentalna medicina, Sveučilište u Rijeci, Fakultet dentalne medicine 2. Katedra za endodonciju i restaurativnu stomatologiju, Sveučilište u Rijeci, Fakultet dentalne medicine

Ključne riječi: Biodentine®; MTA

Abstract: Advances in science and technology have resulted in many innovations, which have been reflected in the field of dental medicine. In this review article, the subjects of interpretation are the properties and comparison of two biomaterials - calcium silicate cement, also known as Biodentine® (Septodent) and MTA, i.e.

Dopisni autor: Tina Matoc tina.matoc13@gmail.com SVIBANJ 2021. FISSURA

17

Biomaterijali - MTA i Biodentine® Pregledni članak

mineral trioxide aggregate. The most important property of these materials is biocompability. It is defined as the ability of a material to induce an appropriate biological response to the tissue to which it is applied, that is, the property of the material interacting with the environment in which it is located. MTA is a material introduced in the 1990s, and in 1998 it received FDA approval. It is formulated from commercial Portland cement which is subject to additional processing and purification. It is used in restorative dentistry and endodontics, in apexification, pulpotomy, perforation closure, regenerative purposes and periapical microsurgical procedures. MTA is the gold standard as an artificial inducer of apical barriers in immature and incompletely developed teeth. Biodentine® is a new cement based on tricalcium silicate, presented to the market as “the first, all-in-one, bioactive and biocompatible material for damaged dentine replacement.” The material is formulated using MTA-based cement technologies and it is an excellent alternative to MTA because it is easier to handle, it has shorter set-up time and improved physical properties. As MTA and Biodentine® have similar properties and indications, studies have been conducted in which their properties have been examined in more detail for comparison. These studies were conducted on relatively small samples and in a short period of time, so extensive and long-term research is needed, but according to the results, Biodentine® still has an advantage as a material of choice.

Keywords: Biodentine®; MTA

UVOD Napredak znanosti i tehnologije rezultirao je mnogim inovacijama, što se odrazilo i u području dentalne medicine. Dijagnostika je bolja i kvalitetnija, a osmišljene su i nove tehnike i terapijski postupci. Neprekidno se radi na poboljšanju svojstava materijala koje doktori dentalne medicine svakodnevno upotrebljavaju u različite svrhe. U ovom preglednom članku, predmet obrade su svojstva i usporedba dvaju biomaterijala - kalcij silikatnog cementa, Biodentine® (Septodent) i MTA- mineral-trioksid agregata.

BIOMATERIJALI Biodentine® i mineral-trioksid agregat su cementi sa-

18

FISSURA SVIBANJ 2021.

stavljeni od dvije osnovne komponente - praška i tekućine, čijim se miješanjem postiže odgovarajuća konzistencija za rad. Prašak čine oksidi metala, a tekućina je najčešće vodena otopina kiselina. Nusprodukt reakcije između praška i tekućeg dijela su soli koje stvrdnjavaju inkorporacijom u čisto amorfnu matricu. Za uspješnost terapije ovi materijali moraju zadovoljavati određena svojstva. Najvažnije svojstvo ovih materijala je biokompatibilnost. Biokompatibilnost je definirana kao sposobnost materijala da izazove prikladan biološki odgovor tkiva na koje je on primijenjen, odnosno svojstvo materijala u interakciji s medijem u kojem se nalazi. Biokompatibilan materijal mora izvršiti svoju funkciju bez izazivanja štetnih lokalnih ili sustavnih posljedica [1-3].

MTA – MINERAL-TRIOKSID AGREGATI MTA je materijal uveden u devedesetim godinama prošlog stoljeća, a 1998. godine dobio je FDA odobrenje. Formuliran je iz komercijalnog Portland cementa koji podliježe dodatnoj obradi i pročišćavanju, uz dodatak bizmutova oksida. MTA, u usporedbi s Portland cementima, ima manju veličinu čestica i sadrži manje teških metala [4,5].

SASTAV I SVOJSTVA MTA MTA je smjesa tri sastojka praha: Portland cementa (75 %), bizmut oksida (20 %) i gipsa (5 %). Bizmutov oksid dodan je zbog postizanja radiokontrastnosti. U praškastom dijelu prisutne su i druge hidrofilne čestice, kao što su trikalcijev silikat i trikalcijev aluminat. Reakcijom trikalcijevog silikata i dikalcijevog silikata s vodom dolazi do stvrdnjavanja. Kao produkt nastaju kalcijev hidroksid i gel kalcijevog silikatnog hidrata uz stvaranje alkalnog pH od 12.5.

Daljnjom reakcijom između trikalcijevog aluminata i kalcijevog fosfata nastaje visokosulfatni kalcijev sulfoaluminat.

ProRoot MTA® prvi je komercijalno dostupan MTA proizvod, lansiran 1999. godine na američkom tržištu. MTA Angelus® je novija vrsta MTA iz Brazila koja je odobrenje FDA dobila 2011. godine. ProRoot MTA® zahtijeva 2 do 3 sata postavljanja, dok se MTA Angelus® postavlja u roku od 15 minuta nakon pripreme. To svojstvo MTA Angelus-a® rezultat je smanjenja koncentracije kalcijevog sulfata, tvari odgovorne za dulje vrijeme stvrdnjavanja u izvornoj formulaciji. Na tržištu postoje dvije vrste MTA: siva i bijela. Glavna je razlika u prisutnosti željeza koje dalje tvori fazu tetrakalcij aluminoferita. U bijelom MTA nema željezovog oksida pa

Biomaterijali - MTA i Biodentine® Pregledni članak

tako ni faze tetrakalcij aluminoferita. Promjena boje također je rezultat i smanjenja koncentracije aluminija i magnezijevog oksida. Unatoč modifikacijama, svojstva bijelog i sivog MTA gotovo su identična [4-7]. Pozitivna svojstva su biokompatibilnost, bioaktivnost, hidrofilnost, radiokontrastnost, sposobnost brtvljenja i niska topljivost. Visoka biokompatibilnost svojstvo je koje omogućuje zacjeljivanje, a histološki je vidljivo stvaranjem novog cementa u području periradikularnih tkiva i malim upalnim odgovorom. Ono po čemu se MTA ističe od ostalih materijala je kliničko postavljanje u vlažnoj okolini. U dodiru s vlagom kalcijev oksid kao glavna komponenta prelazi u kalcijev hidroksid. Tako mikrookoliš poprima visok pH koji ima blagotvorno antimikrobno djelovanje i regulira proizvodnju citokina [4,5].

PRIMJENA MTA MTA se upotrebljava u restaurativnoj dentalnoj medicini i u endodonciji, dječjoj stomatologiji, parodontologiji i oralnoj kirurgiji. Koristi se kod apeksifikacije, odnosno zatvaranja vrška korijena avitalne pulpe, za pulpotomiju u slučaju traume ili frakture zuba, direktno prekrivanje pulpe u području apeksa nezrelog zuba, regeneraciju parodonta.

Hidrofilan je i ima sposobnost poticanja cijeljenja i osteogeneze. U dodiru s periapikalnim tkivom oslobađa ione kalcija koji utječu na staničnu proliferaciju [4]. Primjenjuje se i kod induciranja zatvaranja perforacija korijena, koje mogu biti posljedica ijatrogenih stanja prilikom kojih dolazi do komunikacije između pulpnog kanala i periradikularnog tkiva tijekom pripreme pristupa ili postupka oblikovanja kanala.

Perforacije se mogu dogoditi i u slučajevima unutarnje resorpcije korijena. Primjenjiv je i u regenerativne svrhe i kod periapikalnih mikrokirurških zahvata [5]. MTA se smatra zlatnim standardom umjetnih induktora apikalne barijere u nezrelim i nepotpuno razvijenim zubima. Brojna su ispitivanja dovela do rezultata da potpuna obturacija nezrelih zuba s MTA dovodi do poboljšanja otpornosti na horizontalne i vertikalne prijelome korijena. Materijal koji ima modul elastičnosti sličan dentinu može ojačati oslabljeni korijen. Elastični modul dentina je 14 - 18,6 GPa, a MTA je rasponu od 15 do 30 GPa [8].

BIODENTINE® Biodentine® je novi cement na bazi trikalcijevog silikata, a tržištu je predstavljen 2009. godine kao „prvi sve u jednom, bioaktivan i biokompatibilan materijal za nado-

knadu oštećenog dentina“. Formuliran je pomoću tehnologije cementa na bazi MTA i poboljšanja nekih njegovih karakteristika [7-11]. Nalazi se u skupini bioaktivnih materijala koji pokazuju dinamičnu interakciju s površinom dentina i tkivom pulpe [10].

SASTAV I SVOJSTVA BIODENTINE-A® Glavne komponente praha su trikalcijev i dikalcijev silikat, kalcijev karbonat i oksidno punilo, željezov oksid i cirkonijev oksid [6]. Za razliku od drugih materijala gdje se koristi bizmutov oksid za postizanje radiokontrastnosti, u Biodentine® je dodan cirkonijev oksid zbog biokompatibilnosti i bioinertnosti, a posjeduje i povoljna mehanička svojstva i otpornost na koroziju. S druge strane, tekućina sadrži kalcijev klorid kao akcelerator i hidrotopljivi polimer koji služi kao sredstvo za redukciju vode. Nanostruktura omogućuje da se materijal bolje rasporedi na površinu dentina što pridonosi njegovoj boljoj adaptaciji. Biodentine-u® su dodani i drugi sastojci. Kalcijev karbonat čini oko 15 % udjela u praškastoj komponenti. Važna značajka kalcijeva karbonata je da djeluje kao mjesto nukleacije C – S – H, poboljšava mikrostrukturu i dovodi do kraćeg vremena stvrdnjavanja [11]. Neposredno nakon miješanja, čestice kalcijevog silikata reagiraju s vodom iz otopine alkalnog pH koja sadrži Ca2+, OH- i silikatne ione. Hidratacijom trikalcijevog silikata stvara se hidratizirani kalcijev silikatni gel na česticama cementa i nukleatima kalcijevog hidroksida, koji u kontaktu s fosfatnim ionima iz sline imaju sposobnost taloženja spoja sličnog hidroksiapatitu. To je svojstvo taloženja povezano s visokom pH vrijednošću koja dovodi do oslobađanja iona kalcija i silicija, što posljedično potiče mineralizaciju i stvara “zonu infiltracije minerala” duž površine dentinsko-cementnog spojišta. Tijekom reakcije stvrdnjavanja dolazi do porasta tlačne čvrstoće. U prvom satu od postave iznosi 100 MPa, a nakon 24 sata 200 MPa. Konačnu čvrstoću postiže nakon 30 dana, a iznosi 300 MPa, što je usporedivo s tlačnom čvrstoćom dentina koja iznosi 297 MPa. Prema jednoj studiji, Biodentine® ima najveću tlačnu čvrstoću u usporedbi s drugim ispitanim materijalima zbog niskog omjera tekućine i praha. Osim tlačne čvrstoće, Biodentine® posjeduje i svojstvo čvrstoće na savijanje koja nakon 2 sata iznosi 34 MPa [7,12]. Radno vrijeme je 5 do 6 minuta i stvrdnjava se za približno 12 minuta. Tijekom stvrdnjavanja, izgled površine se mijenja iz sjajnog u mat [10] . Posjeduje i bioaktivna svojstva, potiče regeneraciju tkiva i ne izaziva znakove upale. Povoljno utječe na zacjeljiva-

SVIBANJ 2021. FISSURA

19

Biomaterijali - MTA i Biodentine® Pregledni članak

nje kada se stavi izravno u kontakt s pulpom pojačavajući proliferaciju, migraciju i prianjanje matičnih stanica zubne pulpe. Laurent, Camps i About ukazali su da, iako interakcije između materijala za pokrivanje pulpe i ozlijeđenog pulpnog tkiva još uvijek nisu jasne, postoji sve više dokaza o ulozi faktora rasta od kojih je najvažniji TGF-ß1. Glavna uloga ovih faktora je signalizacija reparativne dentinogeneze.

U nedavno objavljenom članku procijenili su sposobnost reparativne sinteze dentina Biodentine-om® i sposobnost modulacije sekrecije TGF-ß1 pulpnih stanica. Rezultati su pokazali da je Biodentine® nakon nanošenja na izloženu pulpu doveo do značajnog povećanja izlučivanja TGF-ß1 iz stanica pulpe te izazvao rani oblik reparativne sinteze dentina [11]. Luo Z. i suradnici proučavali su učinak Biodentine-a® na matične stanice zubne pulpe i otkrili da značajno povećava proliferaciju, migraciju i prianjanje matičnih stanica kada se stavi izravno u kontakt s pulpom, što dalje odražava bioaktivnost i svojstva biokompatibilnost materijala, a nalaz se poklapa sa studijom provedenom prije [8].

PRIMJENA BIODENTINE-A® Biodentine® ima širok spektar primjene. Može se koristiti kao zamjenski materijal za dentin u restaurativnoj dentalnoj medicini, u endodonciji za liječenje perforacije korijena, apeksifikaciju, kao materijal za punjenje korijenskih kanala, kod resorptivnih lezija i postupaka zatvaranja pulpe [10,11] . Biodentine® je materijal koji je izvrsna alternativa za MTA zahvaljujući jednostavnijem rukovanju, kraćem vremenu postavljanja i poboljšanim fizikalnim svojstvima [7].

USPOREDBA MTA I BIODENTINE-A® S obzirom da MTA i Biodentine® imaju slična svojstva i indikacije, provedena su istraživanja u kojima su njihova svojstva detaljnije ispitivana s ciljem usporedbe dvaju materijala. U istraživanju provedenom 2019. godine, cilj je bio procijeniti citotoksičnost i bioaktivnost materijala za direktno prekrivanje pulpe. Koristili su WhiteProRoot® kao predstavnik MTA i kalcijev silikat (Biodentine®). Rezultati su pokazali da MTA i Biodentine® imaju slične učinke u testovima citotoksičnosti s povećanjem ekspresije dentin-sijaloproteina i stvaranjem mineraliziranih taloga, što je bilo izraženije kod Biodentine-a®. Rezultati za WhiteProRoot® MTA su potvrda za njegovu indikaciju kao „zlatni standard“, dok Biodentine® može biti izvrsna alternativa zbog poticanja istog staničnog odgovora. Jedan od koraka u

20

FISSURA SVIBANJ 2021.

procesu reparativne dentinogeneze je stanična diferencijacija. U toj fazi stanice se diferenciraju u stanice slične odontoblastima i sintetiziraju specifične proteine. Alkalna fosfataza i dentin-sijaloprotein su dva specifična proteina poznata i kao glavni biljezi stanica sličnih odontoblastima.

U tretmanima Biodentine-om® i WhiteProRoot® MTA, rezultati su pokazali značajan porast alkalne fosfataze kroz ekspresiju gena za alkalnu fosfatazu u sintezi dentin-sijaloproteina i stvaranju kalcijevih čvorića. Do povećanja broja stanica nakon tretmana tim materijalima došlo je u fazi S i G2, što sugerira porast broja stanica u proliferativnoj fazi i potencijalno pozitivan učinak na regeneraciju tkiva pulpe in vivo. Oba materijala povećavaju metabolizam i održivost stanica, no u fazi diferencijacije i mineralizacije bolje performanse pokazuje Biodentine® [12]. Jedno je istraživanje provedeno s ciljem procjene i usporedbe in vitro osteogenog, odontogenog i angiogenog učinka ovih materijala.

Matične stanice zubne pulpe tretirane su MTA i Biodentine-om®, a netretirane stanice služile su kao kontrola. Što se tiče citotoksičnosti prema matičnim stanicama, MTA pokazuje vrijednost 53 %, a Biodentine® 26 % u usporedbi s kontrolom. I kod MTA i Biodentine-a® potvrđena je pojačana genska ekspresija za osteogene markere osteopontin i alkalnu fosfatazu, za dentin-sijaloprotein (odontogeni marker) i vaskularni endotelni faktor rasta (VEGF), koji je angiogeni čimbenik. Međutim, što se tiče povećanja ekspresije VEGF-a, Biodentine® je pokazao rezultate nakon 7, a MTA nakon 14 dana [9]. S obzirom na negativna svojstva MTA poput visoke topljivosti, dugog vremena stvrdnjavanja, kompliciranog rukovanja, visoke cijene i potencijalne promjene boje zuba i mekih tkiva, cilj studije bio je usporediti učinkovitost Biodentine-a® naspram MTA kao materijala za direktno prekrivanje pulpe trajnih zuba.

Utvrđeno je da Biodentine® i MTA potiču stvaranje reparatornog dentina i pozitivno utječu na odontoblaste kad se koriste kao materijali za direktno prekrivanje pulpe [6].

Kod usporedbe mikrotvrdoće materijala, rezultati su pokazali da je Biodentine® superioran materijal u odnosu na MTA, kao i u slučaju smicajne čvrstoće, koja se povećala s vremenom [11]. Prisutnost akceleratora stvrdnjavanja u Biodentine-u® rezultira bržim vremenom stvrdnjavanja, čime se poboljšava čvrstoća i omogućava jednostavnije rukovanje. To je prednost u odnosu na MTA jer produljeno vrijeme stvrdnjavanja povećava rizik od gubitka dijela materijala, rubne pukotine, prodora mikroorganizama i sekundarnog karijesa. Na mikrotvrdoću MTA utječu faktori poput pritiska tijekom kondenzacije, količina blazni, vlaga,

Biomaterijali - MTA i Biodentine® Pregledni članak

pH medija, debljina materijala i temperatura. Biodentine® pokazuje bolju mikrotvrdoću u odnosu na MTA zahvaljujući nastavku kristalizacije gela kalcijevog silikata hidrata jer on smanjuje poroznost i s vremenom povećava tvrdoću.

Prisutnost prijelaznih elemenata utječe na boju materijala.

Posebice prisutnost željeza, kroma, bakra i mangana, ali i teških elemenata, kao što je bizmut, čiji oksid uzrokuje promjenu boje u žutu. Valles M. i suradnici proveli su in vitro studiju gdje su testirali stabilnost boje u razdoblju 5 dana.

Studija je provedena izlaganjem kisiku, svjetlosti i anaerobnim uvjetima. Angelus White MTA® i ProMTA®, kao predstavnici MTA, pokazali su varijabilne diskoloracije, dok je boja Biodentine-a® svih 5 dana bila stabilna. Zahvaljujući visokom pH, MTA i Biodentine® posjeduju izrazito dobra antimikrobna svojstva. Lužnatost djeluje kao inhibitor rasta mikroorganizama i dezinficira dentin. Prema rezultatima istraživanja Hiremath G.S.-a i suradnika, oba materijala pokazuju značajan antimikrobni učinak na E. faecalis, dok se MTA pokazao dobrim sredstvom protiv C. albicans [7].

LITERATURA 1.

Lazić B. Cementi. U: Jerolimov V, urednici. Osnove stomatoloških materijala. Zagreb: Sveučilište u Zagrebu, Stomatološki fakultet; 2005. str.113, 115-6.

2.

Sakaguchi R, Ferracane J, Powers J. Craig’s Restorative Dental Materials. 14th ed. St. Louis: Mosby; 2018.

3.

Anusavice KJ, Shen C, Rawls HR. Phillips’ Science of Dental Materials. 12th ed. LondonSaunders; 2012.

4.

Cervino G, Laino L, D’Amico C, Russo D, Nucci L, Amoroso G, i sur. Mineral Trioxide Aggregate Applications in Endodontics: A Review. Eur J Dent. 2020;14:683-91.

5.

Tawil PZ, Duggan DJ, Galicia JC. MTA: A Clinical Review.

Compend Contin Educ Dent. 2015;36:247–64.

6.

Mahmoud SH, El-Negoly SA, El-Din AMZ, El-Zekrid MH, Grawish LM, Grewish HM i sur. Biodentine versus mineral trioxide aggregate as a direct pulp capping material for human mature permanent teeth – A systematic review. J Conserv Dent. 2018;21:466-73.

7.

Kaur M, Singh H, Dhillon JS, Batra M, Saini M. MTA versus Biodentine: Review of Literature with a Comparative Analysis.

J Clin Diagn Res. 2017;11:ZG01–5.

8.

Darak P, Likhitkar M, Goenka S, Kumar A, Madale P, Kelode A. Comparative evaluation of fracture resistance of simulated immature teeth and its effect on single visit apexification versus complete obturation using MTA and biodentine. J Family Med Prim Care. 2020;9: 2011–5.

9.

9. Youssef AR, Emara R, Taher MM, Al-Allaf FA, Almalki M, Almasri MA, i sur. Effects of mineral trioxide aggregate, calcium hydroxide, biodentine and Emdogain on osteogenesis, Odontogenesis, angiogenesis and cell viability of dental pulp stem cells. BMC Oral Health. 2019;19:133.

ZAKLJUČAK S obzirom da su navedene studije provedene na relativno malim uzorcima i u kratkom vremenskom periodu, potrebna su daljnja opsežnija i dugoročnija istraživanja.

Iz dobivenih rezultata vidljiva je uspješnost primjene MTA i Biodentine-a® u provedbi terapijskih postupaka u svim specijalističkim granama dentalne medicine u kojima je indicirana primjena ovakvih materijala, no u novije se vrijeme prednost daje Biodentinu® kao materijalu izbora [6,12].

10. Kusumvalli S, Diwan A, Pasha S, Devale MR, Chowdhary CD, Saikia P. Clinical evaluation of biodentine: Its efficacy in the management of deep dental caries. Indian J Dent Res. 2019;30:191-5.

11. Malkondu Ö, Kazandağ MK, Kazazoğlu E. A Review on Biodentine, a Contemporary Dentine Replacement and Repair Material. Biomed Res Int. 2014;2014:160951.

12. Paula A1, Laranjo M, Marto CM, Abrantes AM, CasaltaLopes J, Gonçalves AC, i sur. Biodentine™ Boosts, WhiteProRoot®MTA Increases and Life® Suppresses Odontoblast Activity. Materials (Basel). 2019;12:1184.

SVIBANJ 2021. FISSURA

21

Primjena MTA u liječenju pulpe mladih trajnih zubi - Prvi dio Pregledni članak

Primjena MTA u liječenju pulpe mladih trajnih zubi - Prvi dio Ivana Vidas

[1]

Odri Cicvarić, dr. med. dent.

1. Studentica 5. godine studija Dentalne medicine, Sveučilište u Rijeci, Fakultet dentalne medicine 2. Katedra za dječju stomatologiju, Sveučilište u Rijeci, Fakultet dentalne medicine

[2]

Sažetak: MTA (mineral trioksid agregat) je bioaktivni materijal, izuzetnih svojstava i širokih mogućnosti primjene u dentalnoj medicini. Zbog svoje mogućnosti da tretiranjem vitalne pulpe omogući nastavak fiziološkog razvoja korijena (apeksogeneza), a ukoliko je pulpa avitalna potakne zatvaranje apeksnog otvora (apeksifikacija), ovaj je materijal izuzetno uspješan u liječenju bolesti pulpe mladih trajnih zuba.

Ključne riječi: Apeksifikacija; Mineral trioksid agregat (MTA)

Abstract: MTA (mineral trioxide aggregate) is a bioactive material with exceptional properties and wide application options in dental medicine. Due to its ability to enable the continuation of physiological development of the root (apexogenesis) by treating the vital pulp, and if the pulp is avital, it encourages the closure of the apex opening (apexification), this material is extremely successful in the treatment of pulp diseases of young permanent teeth.

Keywords: Apexification; Mineral Trioxide Aggregate (MTA)

Dopisni autor: Ivana Vidas vidas.ivana@gmail.com

22

FISSURA SVIBANJ 2021.

Primjena MTA u liječenju pulpe mladih trajnih zubi - Prvi dio Pregledni članak

UVOD Najčešći uzroci pulpne bolesti mladih trajnih zuba su karijes i trauma. Specifičnost mladog trajnog zuba jest nezavršen fiziološki razvoj korijena koji podrazumijeva široki apeksni otvor i tanke stijenke korijenskog kanala. Osnovni preduvjet za nastavak fiziološkog razvoja mladog trajnog zuba je očuvan vitalitet pulpnog tkiva. Stoga je terapija bolesti pulpe mladog trajnog zuba primarno usmjerena na odražavanje vitaliteta pulpe kako bi se nastavila apeksogeneza. Ukoliko je progresijom pulpne bolesti došlo do nekroze pulpe te se apeksogeneza zaustavlja, terapija se usmjerava prema medikamentima potpomognutom zatvaranju apeksnog otvora tj. apeksifikaciji. Neovisno o tome je li cilj terapije omogućiti daljnju apeksogenezu ili potaknuti apeksifikaciju, upotreba bioaktivnih materijala poput mineral trioksid agregata (MTA) pokazala se izuzetno uspješnom. Svrha ovog članka je pojasniti karakteristike MTA i dati kratki uvid u indikacije njegove primjene [1].

Pretragom elektroničke baze podataka PubMed NCBI koristeći ključnu riječ Mineral Trioxide Aggregate u prosincu 2020. godine ručno je izabrano 32 članaka koji se odnose na primjenu MTA kod zuba s nezavršenim rastom i razvojem korijena.

MINERAL TRIOKSID AGREGAT (MTA) MTA je bioaktivni materijal u obliku praška kojeg čine fine hidrofilne čestice, a nastaje mješavinom Portland cementa i bizmutovog oksida. Portland cement u svom sastavu sadrži dikalcijev silikat, trikalcijev silikat, trikalcijev aluminat, gips i tetrakalcijev aluminoferit. Bizmutov oksid spoj je koji ovom materijalu daje svojstvo radiokontrastno-

Slika 1. Sivi MTA- dvokomponentni sustav praška i tekućine

sti [2]. Danas su nam dostupne dvije vrste ovog materijala: sivi i bijeli MTA. Najprije je razvijen sivi MTA iz čijeg je sastava zbog potencijalnog obojenja zuba kasnije uklonjeno željezo čime je razvijen bijeli MTA boljih estetskih svojstava. [3]. Također, ove se dvije vrste materijala međusobno razlikuju i po veličini čestica: bijeli ima manje čestice od sivog MTA. Dok je prednost bijelog ta što ne izaziva nastanak tkivnih diskoloracija, prednost sivog MTA je bolje rubno brtvljenje, a samim time i manja vjerojatnost nastanka mikropropuštanja [4,5].

Na tržište dolazi kao dvokomponentni sustav u obliku praška i tekućine koju čini destilirana voda (Slika 1) ili u obliku dviju pasta. Materijal se miješa ručno prateći upute proizvođača. U sustavu prašak-tekućina, MTA se miješa u omjeru 3:1, dok se u sustavu dviju pasta miješaju jednake količine obje paste. Vrijeme miješanja treba biti kraće od 4 minute kako nebi došlo do dehidracije materijala [6]. Ovaj materijal ističe se svojim izuzetno dobrim i poželjnim svojstvima kao što su: biokompatibilnost, bioaktivnost, hidrofilnost, radiokontrasnost, niska topljivost i dobro brtvljenje [7] . Zbog sposobnosti materijala da potiče cementogenezu, osteogenezu, proliferaciju stanica pulpe, lučenje limfokina i koštanih čimbenika rasta djelujući na stanice imunološkog sustava te tako indirektno utječe na reparaciju i regeneraciju cementa i remineralizaciju koštanih periapikalnih promjena, ovaj materijal smatramo visoko bioaktivnim. Velika prednost ovog materijala jest njegovo stvrdnjavanje, niska topljivost i stabilnost u vlažnom mediju koji je u usnoj šupljini sveprisutan. Reakcija stvrdnjavanja podrazumijeva hidrataciju komponenti pri čemu su najvažnije reakcije hidratacije trikalcij silikata i dikalcij silikata. Tim reakcijama nastaju hidrati kalcijevog silikata i kalcijevog hidroksida.

Kalcij hidroksid ima visoku pH vrijednost (12.5) i ostvaruje antimikrobni učinak. Prema literaturi vrijeme stvrdanjavanja MTA u vlažnom okruženju kreće se od 50 do 250 minuta, međutim tlačna čvrstoća dostiže svoj maksimum tek nakon 21 dana. Kako bi se stvrdnjavao u vlažnom okolišu, na postavljeni MTA aplicira se vlažna sterilna vatica i kavitet se zatvara privremenim ispunom. Nakon potpunog stvrdnjavanja vatica se uklanja i postavlja se trajni ispun [8].

Budući da su kontrakcija i ekspanzija ovog materijala vrlo slične onima u dentinu, materijal ostvaruje dobro rubno brtvljenje [7]. Osim diskoloracije (sivi MTA) nedostaci mineral trioksidnog cementa su: visoka cijena, produženo vrijeme stvrdnjavanja i otežano pa čak i onemogućeno uklanjanje iz korijenskog kanala budući da ne postoji otapalo [8-10].

Indikacije za primjenu MTA su: 1. Prekrivanje pulpe (direktno i indirektno) 2. Pulpotomija 3. Apeksifikacija 4. Postupak revaskularizacije

SVIBANJ 2021. FISSURA

23

Primjena MTA u liječenju pulpe mladih trajnih zubi - Prvi dio Pregledni članak

5. Traume zuba 6. Retrogradno punjenje korijenskih kanala 7. Resorpcija korijena 8. Sanacija ijatrogeno uzrokovanih perforacija dna pulpne komore i korijena zuba [7,10-11].

PREKRIVANJE PULPE Indikacija za indirektno prekrivanje pulpe u mladih trajnih zuba je postojanje duboke karijesne lezije u blizini pulpe koja je asimptomatska ili eventualno pokazuje znakove reverzibilnog pulpitisa [7,11]. Kod dubokih kaviteta MTA se može postaviti u dno kaviteta u blizinu pulpne komore kako bi se minimalizirala iritacija pulpe, omogućilo cijeljenje i minimalizirala postoperativna osjetljivost. Također, prilikom potpunog uklanjanja karijesnog dentina kod dubokih karijesnih lezija postoji opasnost od ijatrogenog otvaranja pulpne komore. Kako bi se to izbjeglo, ostavlja se sloj karijesnog dentina u blizini pulpe na koji se aplicira MTA koji se potom prekriva nekim od restaurativnih materijala čiji je zadatak spriječiti mikropropuštanja i prodor bakterija. U narednim tjednima MTA stimulira pulpnu produkciju tercijarnog dentina i stvaranje dentinskog mostića [7,11,12].

Ako prilikom ijatrogene ekspozicije ili traumatske ozlijede zuba vitalna pulpa biva eksponirana 1 mm ili manje, indicirano je direktno prekrivanje pulpe. U tom se terapijskom postupku MTA nanosi direktno na eksponirano tkivo pulpe nakon čega se zub zatvara ispunom. Oba se terapijska postupka smatraju uspješnima ukoliko u narednim tjednima izostanu simptomi osjetljivosti, boli i oticanja, a radiografski nalaz ne pokazuje postojanje prosvjetljenja u području apeksa i furkacije zuba kao ni pojavu eksterne ili interne resorpcije korijena te je vidljivo stvaranje dentinskog mostića. Osnovni cilj terapije pulpe prekrivanjem jest zadržavanje njezinog vitaliteta čime je stvoren preduvjet za nastavak rasta i razvoja korijena zuba [11].

Gotovo cijelo stoljeće kalcij hidroksid je predstavljao zlatni standard za prekrivanje pulpe. Međutim, zbog njegovih nedostataka (nedostatak veze s dentinom koji može dovesti do propuštanja, otapanje u vlažnom mediju što dovodi do stvaranja šupljine, tunel defekti novostvorenog dentinsko mostića) nerijetko može dovesti do neuspijeha terapije [12]. Leye Benoist i sur. pokazali su veću stopu uspješnosti (kliničku i radiološku) indirektnog prekrivanja pulpe s MTA u usporedbi s kalcij hidroksidom [13]. Također, pokazalo se da je MTA superiorniji nad kalcij hidroksidom kod direktnog prekrivanja pulpe [14]. Plazma bogata trombocitima i derivat caklinskog matriksa predloženi su kao materijali za direktno prekrivanje pulpe. Međutim, nije pronađena statistički značajna razlika u formaciji reparativnog dentina u usporedbi s MTA [15].

24

FISSURA SVIBANJ 2021.

PULPOTOMIJA U slučajevima parcijalnog ireverzibilnog pulpitisa zbog karijesne ili traumatske ekspozicije pulpnog tkiva, provodi se vitalna pulpotomija. Svrha vitalne pulpotomije je održati vitalitet pulpe kako bi se osigurao daljnji fiziološki razvoj korijena i zatvaranje vanjskog foramena tj. apeksogeneza [7,11] . Ovisno o dubini prodora bakterija i raširenosti upale pulpnog tkiva, veličini ekspozicije pulpe te vremenu proteklom od ekspozicije provodi se parcijalna (po Cveku) ili potpuna (cervikalna) pulpotomija [16]. Parcijalnom pulpotomijom uklanja se površnih 1 do 3 mm pulpnog tkiva, dok se potpunom pulpotomijom uklanja tkivo iz pulpne komore do ulaska u korijenske kanale. Nakon dezinfekcije i hemostaze slijedi aplikacija MTA i postava ispuna [11].

Zbog gore navedenih nedostataka kalcij hidroksida očekivalo se da će MTA istisnuti primjenu kalcij hidoksida za vitalne pulpotomije. Međutim, istraživanja nisu pronašla značajnu razliku između primjene MTA i kalcij hidroksida kod parcijalne pulpotomije mladih trajnih zuba [17] ili su pokazala višu uspješnost kalcij hidroksida [18]. Međutim, potrebna su daljnja randomizirana klinička istraživanja kako bi se mogla ustanoviti superiornost jednog materijala nad drugim. Potpuna pulpotomija s MTA se pokazala kao vrlo uspješna terapija pulpe eksponirane karijesom ili traumom kod mladih trajnih zuba [12,19]. Kao materijal za vitalne pulpotomije predložena je i plazma bogata trombocitima (PRP) zbog visokog regenerativnog potencijala. Međutim, nije pronađena razlika u uspješnosti terapije s PRP-om u usporedbi s MTA [20,21].

APEKSIFIKACIJA Ukoliko je fiziološki razvoj korijena prekinut nastalom nekrozom pulpnog tkiva, terapija se usmjerava prema formiranju umjetno stvorene barijere (apikalni čep), čiji je zadatak zatvoriti široki apikalni otvor korijena i potaknuti stvaranje barijere tvrdog tkiva. Najprije je potrebno Heodstrem strugačem ili ekstirpatorom odstraniti nekrotično tkivo u cijelosti.

Zatim se određuje radna dužina koja mora biti nešto kraća od radiološkog apeksa. Instrumentacija se provodi poštedno uz minimalno odstranjenje zdravog dentina mehaničkom obradom kanala i uz obilnu irigaciju natrijevim hipokloritom.

Prodor instrumenta preko apeksa može izazvati ozljedu tkiva odgovornog za stvaranje apikalne barijere, stoga takvu instrumentaciju treba izbjegavati. Slijedi postava privremenog uloška kalcijevog hidroksida koji u naredna 2- 4 tjedna vrši dezinfekciju korijenskog kanala, potom se zub privremeno zatvara. U sljedećoj posjeti uklanja se uložak kalcijevog hidroksida i u korijenski kanal aplicira se MTA koji se dodatno potisne endodontskim nabijačem otprilike 1 mm kraće od određene radne dužine. Idealno bi bilo da tako stvoreni

Primjena MTA u liječenju pulpe mladih trajnih zubi - Prvi dio Pregledni članak

apikalni čep, nakon stvrdnjavanja MTA, bude barem 4 mm debeo. Budući da je za stvrdnjavanje MTA potrebna vlaga, u preostali dio korijenskog kanala postavlja se vlažni papirnati štapić (engl. paper point). U sljedećoj posjeti, idealno drugog dana, kanal se puni uobičajenim endodontskim tehnikama. MTA se može postaviti i u cijeli kanal do cervikalne linije. U tom slučaju izostaje kasnije endodontsko punjenje kanala (Slika 2). Cijeli postupak završava izradom trajnog ispuna [22].

MTA se pokazao kao bolji materijal za postupke apeksifikacije kod mladnih trajnih zuba u usporedbi s kalcij hidroksidom iz nekoliko razloga: smanjen broj posjeta, smanjena vjerojatnost frakture zuba i veća klinička uspješnost terapije u smislu stvaranja barijere tvrdog tkiva i lamine dure [9,10,23-25].

Prema smjernicama EAPD (European Academy of Paediatric dentistry) preporučeno je izbjegavati dugotrajnu uporabu paste na bazi kalcijevog hidroksida, stoga se više ne zagovara tehnika apeksifikacije kalcij hidroksidom već je terapija izbora aplikacija MTA u svrhu stvaranja apikalnog čepa (pri čemu se kalcijev hidroksid koristi kroz kratki vremenski period u svrhu dezinfekcije) [26].

POSTUPAK REVASKULARIZACIJE Cilj postupka revaskularizacije je fiziološko nadomještanje oštećenog zubnog tkiva, podrazumijevajući pulpno-dentinski kompleks. Revaskularizacija se provodi kod mladih trajnih zuba s nezavršenom apeksogenezom i avitalnom pulpom. Konačni cilj ovog postupka je postići daljnji razvoj korijena, zadebljanje tankih stijenki korijenskog kanala i zatvaranje apikalnog foramena. U prvoj posjeti se nakon

trepanacije i izrade pristupnog kaviteta ekstirpira nekrotična pulpa, zatim se provodi obilna dezinfekcija ispiranjem natrijevim hipokloritom, a mehanička instrumentacija se minimalizira. U očišćen i posušen korijenski kanal postavlja se antibiotska pasta na dva tjedna. Slijedi postava privremenog ispuna. U sljedećoj posjeti cilj je potaknuti lučenje čimbenika rasta i izazvati krvarenje periapikalnog tkiva. Korijenski kanal se ispere i posuši i endodontskim instrumentom potakne krvarenje na način da se instrumentom prelazi u periapeks. Krvni ugrušak može se stabilizirati pastom kalcijevog hidroksida na 7 – 14 dana. Na stabilizirani krvni ugrušak aplicira se MTA. Moguće je preskočiti korak stabilizacije ugruška pastom kalcijevog hidroksida i neposredno nakon zaustavljanja krvarenja u područje otvora korijenskog kanala aplicirati MTA u bliski kontakt s krvnim ugruškom.

Nakon stvrdnjavanja MTA postavlja se trajni ispun. Terapija se smatra uspješnom ako se nastavi rast korijena i zatvaranje apeksilanog otvora i izostanu znakovi upale [7,11]. MTA se smatra materijalom izbora za koronarnu barijeru ugruška prema ispunu u postupcima revaskularizacije [10]. Iako je revaskularizacija krvni ugruškom najčešće korištena metoda, zatvaranje apikalnog otvora je još uspješnije primjenom plazme bogate trombocitima i fibrina bogatog trombocitima [27] . Suprotono tome, Shivashankar i sur. smatraju postupak revaskularizacije induciranjem krvarenja superiornijim [28].

ZAKLJUČAK Iako je primjena MTA zbog njegove visoke cijene, otežanog rukovanja i produženog vremena stvrdnjavanja u svakodnevnoj dentalnoj praksi još uvijek rijetka, treba po-

Slika 2. Aplikacija MTA u korijenski kanal mladog trajnog zuba (21) radi stvaranja apikalnog čepa, poticanja cijeljenja periapikalnog tkiva i stvaranja tvrdo-tkivne barijere

SVIBANJ 2021. FISSURA

25

Primjena MTA u liječenju pulpe mladih trajnih zubi - Prvi dio Pregledni članak

ticati što češću upotrebu ovog bioaktivnog materijala zbog njegovih izuzetno dobrih svojstava koji mu daju mogućnost široke primjene u liječenju bolesti pulpe mladih trajnih zuba.

LITERATURA

16.

Bimstein E, Rotstein I. Cvek pulpotomy - revisited. Dent Traumatol. 2016 Dec;32(6):438-442.

17.

Chailertvanitkul P, Paphangkorakit J, Sooksantisakoonchai N, Pumas N, Pairojamornyoot W, Leela-Apiradee N, Abbott PV. Randomized control trial comparing calcium hydroxide and mineral trioxide aggregate for partial pulpotomies in cariously exposed pulps of permanent molars. Int Endod J. 2014 Sep;47(9):835-42.

18.

Fransson H, Wolf E, Petersson K. Formation of a hard tissue barrier after experimental pulp capping or partial pulpotomy in humans: an updated systematic review. Int Endod J. 2016 Jun;49(6):533-42.

19.

Ghoddusi J, Shahrami F, Alizadeh M, Kianoush K, Forghani M. Clinical and radiographic evaluation of vital pulp therapy in open apex teeth with MTA and ZOE. N Y State Dent J. 2012 Apr;78(3):34-8.

1.

Patel R, Cohenca N. Maturogenesis of a cariously exposed immature permanent tooth using MTA for direct pulp capping: a case report. Dent Traumatol. 2006;22:328-33.

2.

Cardoso-Silva C, Barbería E, Maroto M, García-Godoy F. Clinical study of Mineral Trioxide Aggregate in primary molars.

Comparison between Grey and White MTA-a long term follow-up (84 months). J Dent. 2011;39:187-93.

3.

Bidar M, Moradi S, Jafarzadeh H, Bidad S. Comparative SEM study of the marginal adaptation of white and grey MTA and Portland cement. Aust Endod J. 2007;33:2-6.

4.

Matt GD, Thorpe JR, Strother JM, McClanahan SB. Comparative study of white and gray mineral trioxide aggregate (MTA) simulating a one-or twostep apical barrier technique. J Endod.

2004;30:876-9.

20.

Baranwal AK, Paul ML, Mazumdar D, Adhikari HD, Vyavahare NK, Jhajharia K. An ex-vivo comparative study of root-end marginal adaptation using grey mineral trioxide aggregate, white mineral trioxide aggregate, and Portland cement under scanning electron microscopy. J Conserv Dent. 2015;18:399-404.

Keswani D, Pandey RK, Ansari A, Gupta S. Comparative evaluation of platelet-rich fibrin and mineral trioxide aggregate as pulpotomy agents in permanent teeth with incomplete root development: a randomized controlled trial. J Endod. 2014 May;40(5):599-605.

21.

Kumar V, Juneja R, Duhan J, Sangwan P, Tewari S. Comparative evaluation of platelet-rich fibrin, mineral trioxide aggregate, and calcium hydroxide as pulpotomy agents in permanent molars with irreversible pulpitis: A randomized controlled trial. Contemp Clin Dent. 2016 Oct-Dec;7(4):512-18.

5.

6.

Manjusha R, Kavita V, Shweta S, Swapna M, Sheeba K. MTA-root canal based sealers. JOFR. 2013;3:16.

7.

Tawil PZ, Duggan DJ, Galicia JC. MTA: a clinical rewiev.

Compend Contin Educ Dent. 2015;36:247-64.

22.

Shabahang S. Treatment options: apexogenesis and apexification. J Endod. 2013;39:S26-9.

8.

Malhotra N, Agarwal A, Mala K. Mineral trioxide aggregate: a review of physical properties. Compend Contin Educ Dent.

2013;34:e25-32.

23.

Damle SG, Bhattal H, Loomba A. Apexification of anterior teeth: a comparative evaluation of mineral trioxide aggregate and calcium hydroxide paste. J Clin Pediatr Dent. 2012 Spring;36(3):263-8.

9.

Parirokh M, Torabinejad M. Mineral trioxide aggregate: a comprehensive literature review-Part III: Clinical applications, drawbacks, and mechanism of action. J Endod. 2010 ;36:400-13.

24.

10.

Torabinejad M, Parirokh M, Dummer PMH. Mineral trioxide aggregate and other bioactive endodontic cements: an updated overview - part II: other clinical applications and complications. Int Endod J. 2018;51:284-317.

Damle SG, Bhattal H, Damle D, Dhindsa A, Loomba A, Singla S. Clinical and radiographic assessment of mineral trioxide aggregate and calcium hydroxide as apexification agents in traumatized young permanent anterior teeth: A comparative study. Dent Res J (Isfahan). 2016 May-Jun;13(3):284-91.

25.

American Academy of Pediatric Dentistry. Pulp therapy for primary and immature permanent teeth. The Reference Manual of Pediatric Dentistry. Chicago, Ill.: American Academy of Pediatric Dentistry; 2020:384-92.

Bonte E, Beslot A, Boukpessi T, Lasfargues JJ. MTA versus Ca(OH)2 in apexification of non-vital immature permanent teeth: a randomized clinical trial comparison. Clin Oral Investig. 2015 Jul;19(6):1381-8.

26.

Duggal M, Tong HJ, Al-Ansary M, Twati W, Day PF, Nazzal H. Interventions for the endodontic management of non-vital traumatised immature permanent anterior teeth in children and adolescents: a systematic review of the evidence and guidelines of the European Academy of Paediatric Dentistry. Eur Arch Paediatr Dent. 2017;18:139-51.

27.

Murray PE. Platelet-Rich Plasma and Platelet-Rich Fibrin Can Induce Apical Closure More Frequently Than Blood-Clot Revascularization for the Regeneration of Immature Permanent Teeth: A Meta-Analysis of Clinical Efficacy. Front Bioeng Biotechnol. 2018 Oct 11;6:139.

28.

Shivashankar VY, Johns DA, Maroli RK, Sekar M, Chandrasekaran R, Karthikeyan S, Renganathan SK. Comparison of the Effect of PRP, PRF and Induced Bleeding in the Revascularization of Teeth with Necrotic Pulp and Open Apex: A Triple Blind Randomized Clinical Trial. J Clin Diagn Res. 2017 Jun;11(6):34-9.

11.

26

capping with platelet-rich plasma and enamel matrix derivative: a histomorphometric evaluation. Int Endod J. 2012 Apr;45(4):317-25.

12.

Parirokh M, Torabinejad M, Dummer PMH. Mineral trioxide aggregate and other bioactive endodontic cements: an updated overview - part I: vital pulp therapy. Int Endod J. 2018 Feb;51(2):177-205.

13.

Leye Benoist F, Gaye Ndiaye F, Kane AW, Benoist HM, Farge P (2012) Evaluation of mineral trioxide aggregate (MTA) versus calcium hydroxide cement (Dycal(®) ) in the formation of a dentine bridge, a randomised controlled trial. International Dental Journal 62, 33-9.

14.

Li Z, Cao L, Fan M, Xu Q. Direct Pulp Capping with Calcium Hydroxide or Mineral Trioxide Aggregate: A Meta-analysis. J Endod. 2015 Sep;41(9):1412-7.

15.

Orhan EO, Maden M, Senguüven B. Odontoblast-like cell numbers and reparative dentine thickness after direct pulp

FISSURA SVIBANJ 2021.

Održavanje oralne higijene u djece s poteškoćama u razvoju Pregledni članak

Održavanje oralne higijene u djece s poteškoćama u razvoju Laura Matičić, dr. med. dent.

[1]

Ana Komar, univ. bacc. dent. hig.

[2]

Prof. prim. dr. sc. Nataša Ivančić Jokić, dr. med. dent.

[3]

Sažetak: Djeca s poteškoćama u razvoju doktoru dentalne medicine i njegovom timu predstavljaju poseban izazov. Često su nekooperabilna i potreban je individualni pristup kako bi se postigla suradnja. Adekvatna oralna higijena smatra se osnovom prevencije karijesa i oralnih bolesti. Djeci s poteškoćama u razvoju, zbog njihove intelektualne nezrelosti i slabe manualne spretnosti, održavanje oralne higijene predstavlja veliki problem. U stomatološku terapiju i održavanje higijene potrebno je uključiti i roditelje, pa je od iznimne važnosti edukacija roditelja o svim preventivnim mjerama. Ovaj članak daje pregled najčešćih dijagnoza djece s poteškoćama u razvoju, a navode se i savjeti za provođenje dentalnih zahvata, upute o održavanju oralne higijene, fluoridaciji i prehrani.

1. Dom zdravlja Vinkovci 2. Privatna ordinacija dentalne medicine 3. Katedra za dječju stomatologiju, Sveučilište u Rijeci, Fakultet dentalne medicine

Ključne riječi: Autizam; Cerebralna paraliza; Djeca s poteškoćama u razvoju; Down sindrom; Oralna higijena; Prevencija

Abstract: Children with disabilities represent a special challenge for the dentist and his team. They are often uncooperative and an individual approach is needed to achieve collaboration. Adequate oral hygiene is considered to be the basic prevention of caries and oral diseases. For children with disabilities, due to their intellectual immaturity and poor manual dexterity, maintaining oral hygiene represents a major problem. Parents need to be involved in dental therapy and hygiene, so it is extremely important to educate them about all preventive measures. This article provides an overview of the most common diagnoses of children with disabilities, as well as tips for dental procedures and instructions on maintaining oral hygiene, fluoridation and nutrition.

Keywords: Autism; Cerebral palsy; Children with disabilities; Down syndrome; Oral hygiene; Prevention

Dopisni autor: Laura Matičić laura.maticic1@gmail.com SVIBANJ 2021. FISSURA

27

Održavanje oralne higijene u djece s poteškoćama u razvoju Pregledni članak

UVOD Pravilno i redovito održavanje oralne higijene već od najmlađe dobi vrlo je važna komponenta za zdravlje usne šupljine i zdravlje cijelog organizma [1]. Djeci s poteškoćama u razvoju održavanje oralne higijene predstavlja veliki problem zbog njihovih psihičkih i intelektualnih problema i slabe manualne spretnosti, pa je uloga roditelja u stjecanju higijenskih navika i pravilnom održavanju oralne higijene od iznimne važnosti [2,3]. Doktori dentalne medicine također su nezaobilazni dio tima, a osim njih bitnu ulogu imaju dentalni higijeničar i medicinska sestra koji provode edukaciju o oralnom zdravlju [2].

NAJČEŠĆE DIJAGNOZE DJECE S POTEŠKOĆAMA U RAZVOJU DOWN SINDROM Djeca s Down sindromom (trisomija 21) imaju poremećaj koji nastaje uslijed pogrešnog prijenosa kromosoma tijekom stanične diobe spolnih stanica. U jednoj stanici nalazi se višak cijelog ili dijela jednog kromosoma 21. Down sindrom karakteriziraju sljedeća orofacijalna obilježja: veliki izbrazdani jezik, usko visoko nepce, hipoplazija srednjeg dijela lica, zakašnjelo nicanje mliječnih i trajnih zuba, mikrodontni i/ili hiperplastični zubi, kao i kongenitalni nedostatak nekih zuba. Kod djece s Down sindromom prisutne su i malokluzije koje vrlo često ostanu nesanirane čitav život [4].

Djeca s Down sindromom imaju nižu prevalenciju karijesa u odnosu na zdravu djecu. Tome pridonosi hipodoncija zuba, povećana dijastema među zubima i kasnije nicanje zubi. Velika učestalost nastanka plaka, gingivitisa i parodontne bolesti posljedice su oslabljenog imunološkog odgovora i nemogućnosti pravilnog održavanja oralne higijene [3,5]. Parodontološkim bolestima podložni su zbog oslabljene funkcije neutrofila i prisutnosti herpes virusa koji smanjuje obranu parodontnih tkiva. U ordinacijama dentalne medicine pri stomatološkom zahvatu djeca s Down sindromom mogu surađivati, ali njihova sposobnost prihvaćanja nekih određenih postupaka, npr. primjene lokalnog anestetika, ovisit će o njihovom stupnju oštećenja i sposobnostima [4]. Određeni postotak djece s Down sindromom ima i srčane greške, pa treba biti oprezan sa stomatološkim zahvatima koji mogu izazvati bakterijemiju. Veliku važnost treba pridonijeti provođenju antibiotske profilakse bakterijskog endokarditisa. Potrebno je uzeti de-

28

FISSURA SVIBANJ 2021.

taljnu anamnezu i upoznati se s prijašnjim stomatološkim zahvatima [6].

CEREBRALNA PARALIZA Cerebralna paraliza podrazumijeva skupinu poremećaja razvoja pokreta i držanja koji dovode do ograničenja aktivnosti, a pripisuju se neprogresivnom poremećaju nastalom u razvoju mozga fetusa ili malog djeteta. Uz motorne poremećaje, javljaju se i poremećaji osjeta, kognicije, percepcije, komunikacije i ponašanja, a mogu ih pratiti i epilepsija i sekundarni mišićno-koštani problemi [7]. Za cerebralnu paralizu karakterističan je pojačani tonus muskulature, nevoljni i nekoordinirani pokreti, smanjena mišićna snaga, drhtanje i/ili ukočenost. Mogu se javiti i problemi s govorom, a neka djeca uopće ne govore. Problemi pri hranjenju i pijenju, uz salivaciju, javljaju se kod djece s teškim motoričkim i mentalnim oštećenjem [5].

Djeca s cerebralnom paralizom imaju više plaka i gingivitisa u usporedbi sa zdravom djecom. Karakteristike dentalnih poremećaja i bolesti posljedice su loše oralne higijene. Oštećena koordinacija i mišićna funkcija smanjuju mogućnost održavanja pravilne oralne higijene, a reducirano je i samočišćenje mišićima. Oboljele od cerebralne paralize karakterizira povećana prevalencija karijesa i parodontnih bolesti, hipertrofija gingive uzrokovana lijekovima, bruksizam, atricija i dentalna erozija. Također se često javlja disanje na usta, infantilno gutanje i traume zuba [8].

Stomatološki tretman otežavaju nevoljni pokreti oboljele djece i njihova teškoća pokreta. Tretman može olakšati sedacija dušičnim oksidulom ili nekim drugim sedativom, a u slučajevima kada se tretman ne može izvesti, preostaje sanacija u općoj anesteziji [3,8].

AUTIZAM Autizam je biološki razvojni poremećaj mozga čiji se znakovi obično pojavljuju tijekom prve tri godine života [9].

On traje cijeli život i zahvaća gotovo sve psihičke funkcije.

Simptomi koji se javljaju u djece s autizmom su nedostatak verbalne i neverbalne komunikacije, poteškoće u govornom razvoju, bizarna i stereotipska ponašanja i nedostatak emocionalnih odgovora prema okolišu [9].

Priroda autizma je takva da djeca nemaju nikakva ograničenja za održavanje oralne higijene, no emocionalna priroda bolesti, koja može biti karakterizirana agresijom i pojačanom ekscitacijom, može rezultirati lošim oralnim

Održavanje oralne higijene u djece s poteškoćama u razvoju Pregledni članak

zdravljem. Slatkiši su uobičajeni put za utjehu, nagradu i smirenje, što može narušiti oralno zdravlje djece [3,9].

RAD S DJECOM S POTEŠKOĆAMA U RAZVOJU U ORDINACIJI DENTALNE MEDICINE Rad s djecom s poteškoćama u razvoju predstavlja poseban izazov u stomatološkoj praksi. Svaki pacijent zahtijeva individualni pristup, no djeci s poteškoćama u razvoju treba pristupiti s dovoljno vremena na raspolaganju. Posjet bi trebalo zakazati u vrijeme kada je dijete odmorno i odvojiti dovoljno vremena za razgovor s roditeljima/skrbnicima i djetetom [2]. Roditeljska pomoć i suradnja, njihova informiranost i educiranost, također su ključni za stjecanje higijenskih navika i pravilnog održavanja oralne higijene kod djece s poteškoćama u razvoju. Kvalitetno uspostavljen odnos između doktora dentalne medicine, roditelja i djeteta potreban je za uspješan stomatološki tretman [5].

Prisutnost roditelja poželjna je tijekom stomatološkog zahvata jer utječe na kontrolu i oblikovanje ponašanja djeteta u ordinaciji. Bitan segment je roditeljska priprema djeteta za stomatološki tretman, uz savjete i dogovore s doktorom dentalne medicine [3,5].

Posjet doktoru dentalne medicine od iznimne je važnosti za očuvanje oralnog zdravlja i prevenciju karijesa. Doktor dentalne medicine treba na primjeren način pristupiti djeci s teškoćama u razvoju, poznavajući osobine ponašanja djeteta i prepoznati o kojem tipu ponašanja se radi. Tako se postiže uspjeh, obostrano zadovoljstvo i ostvaruje daljnja suradnja [3,5].

Kod djece s poteškoćama u razvoju potrebno je stvoriti osjećaj sigurnosti u ordinaciji, osjećaj kontrole nad cjelokupnom situacijom i povjerenje prema cijelom stomatološkom timu. Većina oboljele djece pozitivno reagira na prijateljsko i toplo ozračje. Zbog toga su govor tijela i boja glasa medicinskog osoblja, kao i prostor u kojem se provodi stomatološki pregled bitni čimbenici izbjegavanja pojave stresa i straha od boli. Svakog pacijenta treba upoznati s instrumentarijem i aparaturom koji se koriste u usnoj šupljini tijekom posjete, kako bi se oboljela djeca mogla priviknuti na rad u ordinaciji dentalne medicine. Djetetova sposobnost prihvaćanja ovisit će o dobi i njegovom stupnju shvaćanja. Tehnika reci-pokaži-učini (engl. tell-showdo) često se koristi pri upoznavanju, a svaki novi postupak treba uvoditi postepeno [3,5]. Kod neke oboljele djece potrebno je primijeniti i farmakološke metode (premedikacija, dušični oksidul), a u najtežim slučajevima i opću anesteziju

kako bi terapiju uspješno završili. Zato je od velike važnosti procjena ponašanja djeteta od strane doktora dentalne medicine [3].

U radu s djecom s dijagnozom autizma mora se ispoštovati njihova potreba da uvijek susreću isto medicinsko osoblje. Njihovo komunikacijsko oštećenje utječe na sposobnost djetetove suradnje sa stomatološkim osobljem, a visoka osjetljivost na mirise, boje, zvukove i svjetlost zahtijeva veliku pozornost kako bi se izbjegla senzorička stimulacija. Izbjegavanjem djetetovih posebnih fobija (glazba, smotuljci vate, jaki mirisi i sl.) lakše se mogu provesti preventivni i terapijski zahvati [4].

Djeca s cerebralnom paralizom tijekom stomatološkog zahvata trebaju sjediti na sredini stolice, s rukama i nogama uz tijelo, a ako je potrebno, udovi se mogu stabilizirati pomoću čičak-traka. Ne smiju biti u ležećem položaju, već podignutih leđa, kako bi se izbjegle teškoće prilikom gutanja. Glavu pacijenta treba tijekom cijelog zahvata držati mirnom. Za održavanje otvorenih usta koriste se usni rekviziti. Kod djece koja se koriste invalidskim kolicima zahvati se mogu provoditi u istima. Pri radu s djecom s cerebralnom paralizom treba izbjegavati naglu upotrebu svijetla i neočekivane pokrete kako se djeci ne bi javio refleks straha [3,10].

ODRŽAVANJE ORALNE HIGIJENE Preventivne mjere, koje su važne stavke u prevenciji nastanka karijesa, su edukacija o održavanju oralne higijene, kontrola bakterijske flore usne šupljine, edukacija o zdravoj prehrani, fluoridacija i redoviti kontrolni pregledi u ordinaciji dentalne medicine. Potpuna oralna higijena najjeftinije je, najdostupnije i najučinkovitije sredstvo u prevenciji karijesa. Neliječeni zubni karijes već u ranoj dobi ima teške posljedice za zdravlje oboljele djece i kvalitetu njihova života, a rezultira povećanim rizikom za lošim oralnim zdravljem kroz cijeli život. Djeca uče od starijih i oponašaju ih. Roditelji trebaju biti educirani o pravilnoj higijeni usne šupljine i njenom utjecaju na oralno zdravlje djece. Roditeljima je potrebno već pri prvom stomatološkom pregledu objasniti na koji način je potrebno održavati oralnu higijenu. Upornost, strpljenje i razumijevanje roditelja ili skrbnika koji se brinu o oboljeloj djeci važan su dio cijelog postupka. Bitna je i pravilna motivacija - djecu je potrebno nagraditi svaki put za uloženi trud, nikako ih zastrašivati stomatološkim tretmanom [2,5].

SVIBANJ 2021. FISSURA

29

Održavanje oralne higijene u djece s poteškoćama u razvoju Pregledni članak

TEHNIKA ČETKANJA ZUBI Pranje zuba potrebno je započeti s nicanjem prvog mliječnog zuba. Prvo bez zubne paste, samo brisanjem zuba vlažnom gazom ili malom zubnom četkicom. Četkanje zuba zubnom četkicom i pastom treba provoditi kod djece koja znaju ispljunuti, koristeći zubne paste s fluorom, u količini zrna graška prilikom jednog pranja. U slučajevima kada dijete ne može ispljunuti, glavu mu treba nagnuti prema naprijed kako bi sadržaj iz usta iscurio van. Kod djece koja gutaju zubnu pastu potrebno je stavljati minimalne količine ili četkanje provoditi samo vlažnom četkicom [11]. Tijekom pranja zubi, preporuča se što jednostavnija tehnika četkanja zubi. Horizontalna tehnika četkanja najčešće je korištena u djece s poteškoćama u razvoju, ali mogu se kombinirati horizontalna, vertikalna i kružna tehnika. Četkica ne smije biti velika, ne veća od površine dva zuba i mora biti mekana s umjetnim vlaknima. One mogu imati običnu ili pojačanu dršku kako bi ih djeca lakše držala u ruci [10,12,14]. Zbog slabe manualne spretnosti, preporuča se i korištenje električnih četkica [6]. Najbolje je izabrati onaj tip četkice koju dijete s poteškoćama u razvoju prihvaća. Djeci sa slabo razvijenom motorikom treba dozvoliti da sami peru zube, tako ujedno i vježbaju, a potom je roditelj taj koji će četkanje izvršiti do kraja. Djecu koja su motorički spretna potrebno je učiti kako da sami peru zube, dok su roditelji tu da prekontroliraju učinkovitost ili poprave dok djeca samostalno ne nauče. U slučaju da im je teško usvojiti način četkanja zubi, potrebno je pustiti dijete da samo očetka zube koliko može, a kasnije roditelj nastavlja četkati do kraja, sve zubne plohe. Pranje zubi treba provoditi najmanje dva puta na dan, ujutro i navečer [11].

Neke od preporuka za kućnu oralnu higijenu u djece s Downovim sindromom su pokazati kako se zubi četkaju na lutki, pa to onda djeca ponove, a zatim operu svoje zube.

Na zidu u kupaoni mogu se zalijepiti slike s jasno prikazanim postupkom četkanja zubi. S obzirom da su djeca s Downovim sindromom jako zaboravljiva, treba ih podsjećati na vrijeme četkanja. Za prikazivanje tehnike održavanja oralne higijene mogu se koristiti i različite slike, brošure i video zapisi. Za dodatno motiviranje djece mogu se koristit i tablice s emotikonima koje će dijete dobiti nakon četkanja zubi [6].

Djeci koja ne mogu sama držati usta otvorenim tijekom pranja zubi stavljaju se neki tvrđi predmeti u usta, npr. od silikonskog materijala i oblika valjka, koje djeca zagrizu, ali pritom ne uništavaju svoje zube niti taj predmet [5,11].

Roditeljima djece koja nisu u mogućnosti sama provoditi oralnu higijenu doktor dentalne medicine treba pokazati

30

FISSURA SVIBANJ 2021.

najlakši način provođenja higijene. Potrebno je pokazati i položaje u koje se dijete postavlja dok se zahvati provode.

Odgovarajuća tehnika četkanja zubi uključuje stabiliziranje glave. Pri četkanju zubi četkica treba biti usmjerena horizontalno prema gingivi, a vlakna četkice postavljena okomito na krunu zuba. U toj poziciji četkaju se sve plohe zuba, počevši od lateralnih zuba prema frontalnim. Prvo se četkaju vestibularne plohe zuba s lijeve strane prema desnoj, radeći pri tom horizontalne pokrete „lijevo-desno“. Nakon njih, četkaju se oralne i okluzalne plohe. Pri četkanju lingvalnih i palatinalnih ploha frontalnih zuba, četkica se drži u vertikalnom položaju prema marginalnoj gingivi i četka se u vertikalnom smjeru. Palatinalne, lingvalne i okluzalne plohe zuba četkaju se kada su usta otvorena, a vestibularne plohe kada su usta zatvorena [6,11].

Istraživanje provedeno kod djece koja boluju od cerebralne paralize procijenilo je učinkovitost četkanja zubi s modificiranim i konvekcionalnim četkicama. Rezultati su tijekom četiri posjete pokazali da pacijenti koji su koristili modificirane četkice imaju manje plaka na zubima. Nakon što im se takva četkica preporučila i za kućnu upotrebu, plak-indeks znatno je smanjen. Modificirana četkica za zube kod djece s cerebralnom paralizom pokazala se kao učinkovito sredstvo za zdravlje gingive i poboljšanje oralne higijene [14].

FLUORIDACIJA ZUBI Procesi demineralizacije i remineralizacije neprestano se odvijaju u usnoj šupljini. Djeci s kariogenom prehranom, oštećenom mišićnom funkcijom ili smanjenom salivarnom sekrecijom, potreban je intenzivan postupak fluoridacije.

Fluor spriječava demineralizaciju koja predstavlja početak karijesne lezije i potiče remineralizaciju karioznog procesa koji je već započeo. Dva su osnovna oblika unosa fluora u organizam i zube. Prvi je sistemska fluoridacija, iznimno važna kod djece s poteškoćama u razvoju. Fluor se unosi u organizam putem fluoridirane vode, mlijeka, soli i tableta natrijeva fluorida. Drugi način je topikalna fluoridacija. Ona uključuje nanošenje preparata koji sadrže fluor na površinu zuba. Fluor možemo primijeniti u obliku pasti za zube, tekućina za ispiranje, gelova, lakova, otopina, tableta za otapanje u ustima, restaurativnih materijala koji otpuštaju fluor, naprava za otpuštanje fluorida i žvakačih guma. Doktor dentalne medicine mora biti dobro informiran i, ovisno o djetetovoj sposobnosti, mora odrediti koji će izvor fluorida preporučiti. Najprije određuje unos fluora dnevnom konzumacijom vode za piće. Voda je prirodni izvor fluorida, a neki napitci, poput gaziranih sokova s okusom voća, mineralne

Održavanje oralne higijene u djece s poteškoćama u razvoju Pregledni članak

vode, ribe i listova čaja znatno pridonose unosu fluora u organizam [5,15]. Ako je voda fluoridirana i sadrži između 0,7 i 1 ppm fluora, fluoridacija nije potrebna. Metode fluoridacije kod djece s poteškoćama u razvoju moraju biti kombinirane.

Za djecu koja nisu sposobna zadržavati tekućinu u ustima upotreba fluoridiranih tekućina za ispiranje usta nije učinkovita. U tim slučajevima mogu se koristiti tablete za otapanje u ustima (dražeje) koje su prvotno namijenjene za sistemsku upotrebu, ali otapanjem u ustima djeluju i topikalno. Također, moguća je kemijska kontrola zubnog plaka ispiranjem otopinom 0,2 % klorheksidin-glukonata, no pacijenti bi u tom slučaju trebali biti u mogućnosti ispljunuti otopinu [4].

KONTROLA PREHRANE Prehrambeni principi trebaju biti isti za svu djecu, uključujući i onu s poteškoćama u razvoju. Roditelji djece koja imaju reduciranu salivarnu sekreciju ili djece s oštećenim mehanizmom samočišćenja usne šupljine, trebaju biti osobito pažljivi. Slatki lijekovi i pića predstavljaju veliki problem.

U slučaju kada se zaslađeni lijekovi ne mogu zamijeniti za slične lijekove bez šećera, preporučuje se roditeljima da djeci daju lijekove uz obroke. Roditelji također moraju biti informirani da djeca trebaju piti puno tekućine kako bi izbjegli dehidraciju. Ako dijete ne prihvaća vodu, preporuča se uzimanje nezaslađenih pića između obroka. Djeca s oštećenom mišićnom funkcijom zadržavaju hranu još dugo u ustima nakon obroka, pa se tada preporuča čaša vode nakon svakog obroka [4, 5].

Preporučuje se jednom dnevno popiti čašu mlijeka, izbjegavati slatkiše između obroka, češće konzumirati integralnu i vlaknastu hranu, reducirati uporabu rafiniranih šećera, a slatkiše konzumirati u sklopu glavnih obroka [2, 3].

REDOVITI KONTROLNI PREGLEDI Kontrolni pregledi u ordinacijama dentalne medicine neophodni su za održavanje zdravlja usne šupljine. Provode se svakih šest mjeseci, a po potrebi i češće, svaka 3 do 4 mjeseca [3]. Temelj su prevencije i održavanja oralnog zdravlja. Cilj kontrolnog stomatološkog pregleda je procijeniti postojeće stanje i spriječiti patološke promjene u najranijoj fazi. Redovitim dolascima, oboljela djeca znatno umanjuju potrebu za neugodnim i stresnim zahvatima. Roditelji dobivaju važne informacije o načinu održavanja oralne higijene, pravilnoj prehrani, preparatima koji sadrže fluor i o drugim sredstvima koja su potrebna za prevenciju karijesa [4].

ZAKLJUČAK Rad s djecom s poteškoćama u razvoju može biti veoma iscrpljujuć za doktora dentalne medicine. Najvažnije je prilagoditi se svakom pacijentu, uzimajući u obzir njihovu dob, potrebe i mogućnosti. Uloga doktora dentalne medicine je unaprijediti suradljivost, motivirati pacijente i njihove roditelje za održavanje oralne higijene i dolaske na preventivne preglede, gdje će dobiti korisne savjete i upute kako očuvati oralno zdravlje ove osjetljive populacijske skupine.

LITERATURA 1.

Glažar I, et al. Priručnik oralne higijene. Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci, 2017;1:7-13.

2.

Ivkić I, Sabatti L, Špada B. Pristup djeci s teškoćama u razvoju i osobama s invaliditetom pri sanaciji zuba u općoj anesteziji. Glasnik pulske bolnice. 2017;13:24-8.

3.

Bakarčić D, Ivančić Jokić N, Mady B. Stomatološka skrb djece s poteškoćama u razvoju. Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci. 2005;1:1-5.

4.

Jurić H. Dječja dentalna medicina. Zagreb. Naklada Slap.

2015;21:188-91,407-13.

5.

Koch G, Poulsen S. Pedodcija. Zagreb. Naklada Slap.

2004;22:445-54.

6.

Karimi M. What Should be Done for Dental Care in Downs Syndrome Children? EC Dental science. 2019;429-34.

7.

Rosenbaum P. The definition and classification of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2007;6:45.

8.

Rosenbaum PL, Palisano RJ, Bartlett DJ, Galuppi BE, Russell DJ. Development of the Gross Motor Function Classification System for cerebral palsy. Dev Med Child Neurol.

2008;50:249-53.

9.

Rajić A, Džingalašević G. Dječji autizam i stomatološka zaštita. Acta StomatolCroat. 1989;1:175.

10. Sehrawat N, Marwaha M, Bansal K, Chopra R. Cerebral palsy: A Dental Update. Int J Clin Pediatr Dent. 2014;7(2):109-18.

11. Dutra TTB, Nogueira BR, Fernandes RF, Neto JMM, Mendes RF, Junior RRP. The Quality of Toothbrushing in Children with Intellectual Disabilities Enrolled in an Oral Health Promotion Programme: A Paired Study. Oral Health Prev Dent.

2019;17:117-24.

12. Jukić J. Upute za očuvanje zdravlja usta i zubi te prevenciju karijesa kod djece s razvojnim smetnjama. KBS Klinika za stomatologiju, 2017. Zagreb.

13. Doichinova L, Gateva N, Hristov K. Oral hygiene education of special needs children. Part 1: children with autism spectrum disorder. Biotechnology & Biotechnological Equipment.

2019;33:748-55.

14. Dutra TTB, Nogueira BR, Fernandes RF, Neto JMM, Mendes RF, Junior RRP. The Quality of Toothbrushing in Children with Intellectual Disabilities Enrolled in an Oral Health Promotion Programme: A Paired Study. Oral Health Prev Dent.

2019;17:117-24.

15. Soncini J.A, Tsamtsouris A. Individually modified toothbrushes and improvement of oral hygiene and gingival health in cerebral palsy children. The Journal of pedodontics.

1989;13:331-4.

16. Fejerskov O, Kidd E. Zubni karijes. Naklada Slap. Zagreb.

2011;18:287-322.

SVIBANJ 2021. FISSURA

31

Relaksacijska udlaga Pregledni članak

Relaksacijska udlaga Lucija Rako

[1]

Prof. dr. sc. Renata Gržić, dr. med. dent.

1. studentica 5. godine studija Dentalne medicine, Sveučilište u Rijeci, Fakultet dentalne medicine 2. Katedra za stomatološku protetiku, Sveučilište u Rijeci, Fakultet dentalne medicine

[2]

Sažetak: Relaksacijska udlaga koristi se dugi niz godina u dijagnostici i liječenju različitih temporomandibularnih poremećaja i samim tim je najčešće primjenjivana vrsta udlage. Udlagom se uklanjaju orofacijalni simptomi i postiže se samonamještanje donje čeljusti u novi, pacijentu odgovarajući terapijski položaj bez subjektivnih smetnji. Pretpostavka uspješnog liječenja je izrada udlage pomoću artikulatora i redovita kontrola okluzijskih dodira. Svrha ovog preglednog članka je upoznati čitatelja s osnovnim karakteristikama relaksacijske udlage, laboratorijskim tijekom izrade, podešavanjem u ustima pacijenta kao i s uputama o nošenju udlage.

Ključne riječi: Okluzijska udlaga; Relaksacijska udlaga; Temporomandibularni poremećaji

Abstract: Relaxation splint has been used for many years in diagnostic and medical treatment for different temporomandibular disorders. It has characteristics of the most common and relevant type of splint. Splint is also used for removal of orofacial symptoms and as a result it may lead to selfadjustment of the mandible into a new adequate position without any subjective disorders. Successful treatment implies the use of the articulator and regular control of occlusion. The purpose of this article is to familiarize every reader with basic characteristics of relaxation splint, laboratory preparation, individualized adjustment and instructions on how to wear one.

Keywords: Occlusional splint; Relaxation splint; Temporomandibular disorders

Dopisni autor: Lucija Rako lucijarako0511@gmail.com

32

FISSURA SVIBANJ 2021.

Relaksacijska udlaga Pregledni članak

UVOD Temporomandibularna disfunkcija zajednički je naziv za bolesti zgloba, žvačnih mišića i popratnih struktura, a često je praćena smanjenom pokretljivošću donje čeljusti, patološkim zvukovima (škripanje i krepitacija), kroničnom orofacijalnom boli i rekurentnim glavoboljama [1]. Etiologija temporomandibularnih disfunkcija je multifaktorijalna te zbog toga najbolje rezultate daje individualni pristup i multidisciplinarno liječenje. Liječenje može uključivati kognitivno-bihevioralnu terapiju, terapiju okluzijskim udlagama, okluzalno ubrušavanje, fizikalnu terapiju, ultrazvučnu terapiju, transkutanu električnu stimulaciju živaca (TENS), lijekove, injekcije botulinskim toksinom, injekcije lidokaina na trigger točke, akupunkturu i kiruršku terapiju kao zadnju opciju, kada su svi drugi oblici terapije rezultirali neuspjehom [2,3]. Kognitivno-bihevioralna terapija je oblik psihoterapije koji obuhvaća poduku o razlozima nastanka temporomandibularne disfunkcije i ulozi mišljenja u onome što osjećamo i kako se ponašamo. Cilj ove terapije je pomoći pacijentu da se osjeća i funkcionira bolje. Kognitivno-bihevioralna terapija u kombinaciji s relaksacijskom udlagom je iznimno učinkovita u terapiji kronične boli žvačnih mišića [14,15] . Pregled teme donosi detaljniji prikaz terapije temporomandibularnih disfunkcija relaksacijskom udlagom. Bit će navedene indikacije za terapiju relaksacijskom udlagom, učinkovitost i njene osnovne karakteristike, laboratorijski tijek izrade, podešavanje u ustima pacijenta i upute o nošenju udlage.

TERAPIJA OKLUZIJSKIM UDLAGAMA Okluzijska udlaga pomična je intraoralna naprava, najčešće izrađena od akrilatne smole koja se naslanja na okluzalne i incizalne površine zuba jednog zubnog luka i ostvaruje precizne okluzijske dodire sa zubima suprotnog zubnog luka. Terapija udlagom uspješna je u više od 70 % do 90 % slučajeva i zbog toga je najčešći oblik terapije temporomandibularnih disfunkcija [2,3]. Mehanizam djelovanja okluzijskih udlaga nije u potpunosti poznat, ali postoji nekoliko činjenica koje se smatraju važnima za uspješnost terapije. Udlaga podiže vertikalnu dimenziju okluzije što dovodi do smanjenja mišićne aktivnosti, mijenja položaj kondila i pozicionira ga u funkcionalniji položaj, mijenja okluziju što također pridonosi smanjenju mišićne aktivnosti, smanjuje proprioceptivnu ulogu parodontnog tkiva, smanjuje parafunkcijsku aktivnost zbog toga što su pacijenti svjesni naprave u ustima, a ne smijemo zaboraviti i placebo efekt [2,4]. Liječenje okluzijskim udlagama preporučuje se za zaštitu oralnih tkiva kod parafunkcija, za stabilizaciju okluzije, za opuštanje žvačnih mišića kod pacije-

nata s tenzijskim glavoboljama i bolovima u vratu izazvanih stresom, za uklanjanje posljedica okluzijskih smetnji i za ispitivanje učinka promjene okluzije na temporomandibularni zglob i mišićnu funkciju prije opsežnog restaurativnog postupka [4]. Prema biomehaničkom učinku udlage dijelimo na relaksirajuće, stabilizacijske, repozicijske (protruzijske) i distrakcijske [5].

RELAKSACIJSKA UDLAGA Relaksacijska udlaga novi je naziv za Michigan udlagu po Ramfjordu i Ashu. Ova udlaga je najčešće primjenjivana vrsta udlage u terapiji temporomandibularnih disfunkcija. Koristi se kao sredstvo inicijalnog protetskog liječenja za repoziciju zglobne pločice i samonamještanje kondila u fiziološki položaj unutar čeljusnog zgloba kao i za opuštanje struktura žvačnog sustava. Relaksacijska udlaga ima niz indikacija u dijagnostici i liječenju temporomandibularnih disfunkcija: nekontrolirane noćne i dnevne parafunkcije (bruksizam, stiskanje zuba), okluzijska trauma, artrogena i miogena temporomandibularna bol, stabilizacija pomičnih zuba, kronična orofacijalna bol, tenzijska glavobolja, subjektivne smetnje sluha, tinitus, privremena diskluzija zuba u ortodontske i druge svrhe, stabilizacija zuba nakon ortodontske terapije ili gubitka zuba antagonista, priprema za opsežnu protetsku rekonstrukciju kod pacijenata s ograničenom pokretljivošću donje čeljusti u centriku i/ili pacijenata s napetim i bolnim žvačnim mišićima. Služi i kao sredstvo za diferencijalnu dijagnostiku temporomandibularnih disfunkcija prema ostalim bolestima slične simptomatologije [1,6].

UČINKOVITOST Istraživanje koje je procjenjivalo učinkovitost različitih vrsta udlaga u terapiji temporomandibularnih disfunkcija artrogenog i miogenog podrijetla navodi da je terapija tvrdom relaksacijskom udlagom u kombinaciji s kognitivno-bihevioralnom terapijom uspješna u 61,2 % do 67,3 % slučajeva. Istraživanje također navodi da je tvrda relaksacijska udlaga učinkovitija u terapiji temporomandibularnih disfunkcija miogenog podrijetla, nego onih artrogenog podrijetla. Znatno bolji učinak daje nošenje udlage kroz kraći vremenski period i to samo noću [7]. Kod velikog broja pacijenata do poboljšanja će doći već nakon nekoliko dana ili tjedana nošenja udlage, ali postoje pacijenti kod kojih će za smanjenje simptoma trebati i nekoliko mjeseci (6 - 12 mjeseci) uz povremeno ubrušavanje, ponovno uspostavljanje položaja centrične relacije i uklanjanje žljebova uzrokovanih bruksizmom [6].

SVIBANJ 2021. FISSURA

33

Relaksacijska udlaga Pregledni članak

OPĆE KARAKTERISTIKE Relaksacijska udlaga najčešće se planira u gornjoj čeljusti, a ukoliko se zbog estetskih i fonetskih razloga planira u donjoj čeljusti ležište udlage je manje. Važno je paziti na podjezični prostor, a vođenje očnjakom teže se postiže.

Relaksacijska udlaga prekriva sve zube zubnog luka kako bi se spriječio njihovo pomicanje, izrastanje i pomicanje udlage s ležišta (Slika 1). Glatka i ravna okluzijska ploha ove udlage osigurava okluzijsku stabilnost, slobodu u centriku i kretnje protruzije i laterotruzije vođene očnjakom.

U okluzijskom dodiru su sve radne kvržice donjih zuba i ravna okluzijska ploha udlage što osigurava slobodno kretanje u centričnoj relaciji (Slika 2). Istovremeni okluzijski dodiri osiguravaju okluzijsku stabilnost. Kako bi se osigurala subjektivna udobnost prilikom nošenja udlage sloboda u centriku treba biti osigurana prostorom od 0,5 do 1,0 mm u smjeru protruzijske i laterotruzijske kretnje [6]. Prilikom kretnji protruzije i laterotruzije svi postranični i prednji zubi su u disokluziji od oko 1 mm, osim očnjaka koji su u dodiru [1]. Odgovarajuća debljina udlage iznosi 1 do 2 mm između kvržica stražnjih zuba, čime se povećava vertikalna dimenzija okluzije, prekidaju se okluzijske interference

i dolazi do relaksacije žvačnih mišića. Ukoliko je udlaga pretanka moguće su perforacije za vrijeme ubrušavanja.

Udlaga ne smije biti predebela jer tada otežava gutanje, govor, nesmetan dodir usana; narušava estetiku; uzrokuje prekomjernu salivaciju, a može i ometati san [6].

LABORATORIJSKA IZRADA RELAKSACIJSKE UDLAGE KONVENCIONALNA IZRADA RELAKSACIJSKE UDLAGE KIVETIRANJEM Sadreni model gornje čeljusti postavlja se u poluprilagodljivi artikulator pomoću obraznog luka dok se model donje čeljusti postavlja pomoću centričnog registrata u vosku (Slika 3). Sva podminirana mjesta ispod cervikalnog ruba bukalno, sva podminirana mjesta palatinalno, duboke jamice i ispuni na okluzijskim plohama i svi interdentalni prostori na modelu zaliju se voskom. Voskom se zaliju i incizalne plohe prednjih zuba kako bi se kompenzirala polimerizacijska kontrakcija akrilata. Zatim se na sadrenom modelu gornje čeljusti olovkom ucrtavaju granice udlage tako da se obuhvate incizalni bridovi prednjih zuba više od 2 mm i bukalne plohe stražnjih zuba ispod ekvatora prema cervikalno. Granica udlage na nepcu je udaljena 18 do 20 mm od gingivnog ruba i ima oblik potkove, prati zubni luk i završava iza posljednjeg kutnjaka. Retenciju i stabilizaciju udlage osigurava nepčani dio. Unutar cijele dužine ruba udlage lijeva se kontinuirani sloj voska koji osigurava rub negativa (fiksator). Okomita dimenzija udlage disokludira zubne lukove i mora osigurati dovoljnu debljinu za ubrušavanja tijekom nošenja. Za kontrolu okomite dimenzije udlage koristi se incizalni kolčić artikulatora. Model gornje čeljusti se u potpunosti izolira, a zatim se na površinu modela, predviđenu za udlagu, nanosi razmekšani vosak i

Slika 1. Relaksacijska udlaga prekriva sve zube zubnog luka

Slika 2. U okluzijskom dodiru su sve radne kvržice donjih zuba i ravna okluzijska ploha udlage

34

FISSURA SVIBANJ 2021.

Slika 3. Sadreni modeli u poluprilagodljivom artikulatoru

Relaksacijska udlaga Pregledni članak

oblikuje prema ležištu. Model donje čeljusti također se izolira i utisne u razmekšani vosak dok incizalni kolčić artikulatora ne dodirne incizalni stolić u odgovarajućoj okomitoj dimenziji. Uklanja se višak voska, a udlaga se modelira tako da su u kontaktu s okluzijskom plohom udlage incizalni bridovi prednjih zuba i bukalne kvržice donjih stražnjih zuba.

Okluzijski dodiri ispituju se artikulacijskim papirom. Plohe očnjaka koje vode kretnje protruzije i laterotruzije dodatno se navošte, ali sloj voska ne smije smetati okluzijskim kontaktima u položaju centrične relacije. Nakon oblikovanja okluzijske površine i ruba udlage iz gumastog se materijala napravi negativ udlage (fiksator). Nakon stvrdnjavanja ukloni se vosak s modela, ležište udlage se izolira i tako se pripremi za punjenje akrilatnim tijestom. Ukoliko se koristi hladnopolimerizirajući akrilat zamiješa se 10 ml monomera i zasiti polimerom. Zamiješana masa konzistencije tijesta, u kojoj nema zaostalih mjehurića zraka, nanosi se na cijelu površinu udlage. Akrilatna masa se zatvori u blok, suvišak se istisne i osigura gumenim trakom [1]. Udlaga se stavlja u tlačni lonac pod tlakom od 6 bara na temperaturu od 40 °C kroz 15 minuta [8]. Time se osigurava bolja polimerizacija i smanjuje se poroznost udlage. Nakon polimerizacije udlaga se vraća na model u artikulatoru zbog završne provjere i uspostave okluzijskih odnosa. Na kraju se cijela površina udlage obradi i ispolira (Slika 4) [1].

najčešće na bazi polietilena, polipropilena, polikarbonata ili poliamida. Sadreni model izolira se zasićivanjem vodom ili tekućim izolakom, a zatim se suši. Za to vrijeme u namjenskom uređaju se priprema folija. Termoplastična folija umeće se u ležište i prekrije sigurnosnim obručem koji se učvrsti i zategne, odigne se pomični nosač folije i pomakne u stranu, sadreni model se umetne u uređaj, odnosno u ležište ispunjeno granulatom olova, s bazom okrenutom dolje (Slika 5). Dijelovi modela do kojih seže udlaga prekriju se granulatom. Folija se zagrijava oko pola minute na 170 °C te se nakon toga preša preko modela pod tlakom od 3 do 6 bara kroz 20 do 50 sekundi, ovisno o vrsti uređaja i debljini i vrsti folije. Model s folijom se izvadi iz vakuum-

KONVENCIONALNA IZRADA OKLUZIJSKE UDLAGE NANOŠENJEM AKRILATA NA FOLIJU Izrada udlage počinje izlijevanjem modela u tvrdoj sadri, artikuliranjem pomoću obraznog luka i centričnog registrata u vosku i ucrtavanjem rubova buduće udlage. Osnova buduće udlage izrađuje se od termoplastične folije debljine 0,5 mm. Po kemijskom sastavu to su polimerni materijali,

Slika 4. Završna obrada udlage frezom

Slika 5. Sadreni model na ležištu koje je ispunjeno olovnim granulatom

SVIBANJ 2021. FISSURA

35

Relaksacijska udlaga Pregledni članak

skog uređaja i hladi. Tako isprešana osnova udlage reže se zagrijanim nožićem po rubovima planirane udlage, a oštri dijelovi obrežu se škaricama (Slika 6) [9]. Samostvrdnjavajući akrilat miješa se zasićivanjem monomera polimerom prema uputama proizvođača i nanosi se na foliju. Potrebno je da sadreni modeli cijelo vrijeme budu u artikulatoru kako bi se oblikovala okluzijska ploha udlage. Zatvaranjem artikulatora u grubo se oblikuju statički, a izvođenjem ekscentričnih kretnji dinamički dodiri. Akrilat nije u potpunosti polimeriziran pa se radi toga artikulator s artikuliranim sadrenim modelima i u akrilatu oblikovanom udlagom fiksira gumenom trakom i stavlja u tlačni lonac pod tlakom od 6 bara, na temperaturu od 40 °C kroz 15 minuta [8,10]. Nakon polimerizacije udlaga se vraća na model u artikulatoru zbog provjere i uspostave okluzijskih dodira. Na kraju se cijela površina udlage obrađuje i polira (Slika 7). Direktan rad u artikulatoru bez izrade kivete i nanošenje akrilata u suvišku uzrokuju veliku polimerizacijsku kontrakciju akrilata, pa je potrebno obilno ubrušavanje.

Slika 8. Udlaga dizajnirana u specijaliziranom softveru (ljubaznošću prof. sr. sc. Zorana Kovača, dr. med. dent.)

Slika 9. Simulacija okluzijskih dodira u specijaliziranom softveru (ljubaznošću prof. sr. sc. Zorana Kovača, dr. med. dent.)

IZRADA RELAKSACIJSKE UDLAGE POMOĆU CAD/ CAM SUSTAVA

Slika 6. Sadreni model s folijom

Slika 7. Udlaga nakon završne obrade i poliranja

36

FISSURA SVIBANJ 2021.

CAD/CAM sustav označava računalom potpomognuto oblikovanje (CAD - Computer Aided Design) i računalom potpomognutu izradu (CAM - Computer Aided Manufacturing). CAD/CAM sustav sastoji se od skenera, softvera i glodalice. Izrada relaksacijske udlage pomoću CAD/CAM sustava započinje uzimanjem otisaka u alginatu i centičnog registrata u vosku. Nakon uzimanja otisaka slijedi izlijevanje sadrenih modela. Pomoću skenera s laserskim čitačem prvo se skenira gornji model, a zatim gornji i donji modeli koji okludiraju pomoću centričnog registrata u vosku. CAD/CAM udlagu dizajnira specijalizirani softver (Slika 8). On postavlja modele u virtualni artikulator, zatvara podminirana mjesta i određuje rubove, debljinu, statičke i dinamičke dodire udlage (Slika 9). Nakon dizajniranja udlage informacije se šalju u aparat za glodanje. Glodalica izrezuje tvornički izrađeni blok odabranog materijala do konačnog oblika [12,13]. Nakon glodanja udlaga se može

Relaksacijska udlaga Pregledni članak

postaviti na modele koji se artikuliraju u poluprilagodljivi artikulator pomoću obraznog luka i centričnog registrata u vosku kako bi se dodatno provjerila točnost izrade. Provjerava se i usklađuje retencija i stabilizacija i statički i dinamički okluzijski dodiri.

UDLAGA U USTIMA Prilikom predaje udlage pacijentu prvo se provjerava sjedili li udlaga besprijekorno na ležištu, s odgovarajućom retencijom i stabilizacijom. Udlaga ne smije pritiskati zube, a ukoliko je to slučaj, ta mjesta se obrade frezom s unutarnje strane. Debljina i visina udlage ne smije otežavati fonaciju i opušteni položaj usana, što povećava udobnost prilikom nošenja. Kada je završena kontrola nasjedanja udlage na ležište ispituju se okluzijski dodiri pomoću artikulacijskog papira. Prilikom zagriza u kontaktu s ravnom plohom udlage trebaju biti radne kvržice stražnjih zuba i incizalni bridovi prednjih zuba donje čeljusti. Okluzijskim papirom prvo se ispituju dodiri prilikom habitualnog zatvaranja, a zatim u položaju centrične relacije. Kretnje laterotruzije i protruzije vode izmodelirane plohe očnjaka nakon prvog dodira u području slobode u centriku. Postranični i prednji zubi tada su u diskluziji od oko 1 mm. Provjera udlage je završena kada su postignuti željeni statički i dinamički dodiri. Zadovoljavajući subjektivni osjećaj udobnosti postiže se odgovarajućom stabilizacijom i obradom svih ploha udlage. Terapeut je dužan objasniti pacijentu svrhu nošenja udlage, njezin utjecaj na tegobe, način nošenja i njenu higijenu. Pacijentu je potrebno naglasiti da nošenje udlage ne mora u potpunosti ukloniti simptome, ali da će se simptomi smanjiti. Pojačano lučenje sline i promjene okusa normalna su pojava prilikom nošenja udlage. Prva kontrola provodi se dan nakon predaje udlage pacijentu [1].

Prilikom svake kontrole potrebno je provjeriti statičke i dinamičke dodire i po potrebi ubrušavati udlagu [11]. Terapija udlagom u potpunosti se prekida samo ukoliko je pacijent u potpunosti zadovoljan svojom novom okluzijom, odnosno oralnom rehabilitacijom. Prekid nošenja udlage odvija se postupno zbog lakše prilagodbe pacijenta [1].

ZAKLJUČAK Relaksacijska udlaga je najčešće primjenjivana vrsta udlage u terapiji temporomandibularnih disfunkcija. U kliničkoj praksi koristi se kao sredstvo inicijalnog protetskog liječenja artralgije čeljusnih zglobova, mialgije žvačne muskulature i za zaštitu tvrdog zubnog tkiva od prekomjernog trošenja. Terapija relaksacijskom udlagom neinvazivnog je

karaktera i nema posebnih kontraindikacija. Za vrijeme liječenja važno je kontrolirati okluzijske dodire udlage sa zubima suprotne čeljusti kao i pacijentov subjektivni osjećaj ugode. Relaksacijska udlaga služi za repoziciju zglobne pločice, samonamještanje kondila u fiziološki položaj unutar čeljusnog zgloba i za opuštanje struktura žvačnog sustava što rezultira podjednakim fiziološkim opterećenjem pojedinih dijelova žvačnog sustava.

LITERATURA 1.

Badel T, Pandurić J, Kraljević S, Dulčić N. Inicijalno liječenje protetskih pacijenata Michiganskom udlagom. Acta Stomat Croat. 2003;37:199-205.

2.

Lajnert V, Gržić R. Gnatologija. 1.izdanje. Rijeka: Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci; 2014.

3.

Yurttutan ME, Sancak KT, Tüzüner AM. Which Treatment Is Effective for Bruxism: Occlusal Splints or Botulinum Toxin?. J Oral Maxillofac Surg. 2019;77:2431-8.

4.

Yadav S, Karani Y. The essentials of occlusal splint therapy.

International Journal of Prosthetic Dentistry. 2011;2:12-21.

5.

Cindrić M, Badel T. Okluzijska udlaga u terapiji temporomandibularnih poremećaja. Sonda:list studenata Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu. 2012;13:21-3.

6.

Ramfjord SP, Ash MM. Reflections on the Michigan occlusal splint. Journal of Oral Rehabilitation. 1994;21:491-500.

7.

Al-Moraissi EA, Farea R, Qasem KA, Al-Wadeai MS, Al-Sabahi ME, Al-Iryani GM. Effectivenss of occlusal splint therapy in the menagement of temporomandibular disorders: network metaanalysis of randomized controlled trials. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2020;49:1042-1056.

8.

Badel T, Simonić-Kocijan S, Lajnert V, Dulčić N, Zadravec D. Michigan splint and treatment of temporomandibular joint.

Medicina Fluminensis. 2013,2;112-120.

9.

Špalj S i suautori. Ortodontski priručnik. Rijeka: Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci; 2012.

10. Badel T. Temporomandibularni poremećaji i stomatološka protetika. Zagreb: Medicinska naklada; 2007.

11. Capp NJ. Occlusion and splint therapy. British Dental Journal.

1999;186:217-222.

12. El-Asfahani IA, Kortam SA. Effect of CAD/CAM versus conventional anterior repositioning splints on the management of temporomandibular joint disc displacement with reduction: A randomized controlled clinical trial. Egyptian Dental Journal.

2020;66:571-585.

13. Reymus M, Hickel R, Keßler A. Accuracy of CAD/CAMfabricated bite splints: milling vs 3D printing. Clinical Oral Investigations. 2020;24:4607-4615.

14. De la Torre Canales G, Manfredini D, Grillo CM, GuardaNardini L, Machado Gonçalves L, Rizzatti Barbosa CM. Therapeutic effectiveness of a combined counseling plus stabilization appliance treatment for myofascial pain of the jaw muscles: A pilot study. Cranio. 2017;35:180-6.

15. Michelotti A, Iodice G, Vollaro S, Steenks MH, Farella M. Evaluation of the short-term effectiveness of education versus an occlusal splint for the treatment of myofascial pain of the jaw muscles. J Am Dent Assoc. 2012;143:47-53.

SVIBANJ 2021. FISSURA

37

Indikacije i kontraindikacije implantoprotetske terapije Pregledni članak

Indikacije i kontraindikacije implantoprotetske terapije Nikolina Mohorović, dr. med. dent.

Katarina Šutalo

[1]

[2]

1. Privatna ordinacija dentalne medicine 2. Studentica 4. godine studija Dentalna medicina, Sveučilište u Rijeci, Fakultet dentalne medicine

Sažetak: Implantoprotetika je kompleksna grana dentalne medicine koja povezuje znanja oralne kirurgije, parodontologije i protetike. S obzirom na to da postoji mogućnost nastanka komplikacija, implantoprotetskoj terapiji je potrebno pažljivo pristupiti, zbog čega su točno definirane indikacije i kontraindikacije za istu. Prije započinjanja terapije potrebno je napraviti temeljit klinički pregled i radiološku dijagnostiku i na taj način razlučiti koje su indikacije terapije i postoje li kontraindikacije za istu. Uz glavne indikacije, kao što su potpuno bezubi pacijent i djelomično bezubi pacijent, ne smiju se zanemariti dodatni čimbenici koji djeluju na implantoprotetsku terapiju i mogu biti ključni za njen uspjeh. Kontraindikacije se dijele na općemedicinske (ili sustavne) i lokalne kontraindikacije i mogu biti apsolutne ili relativne.

Ključne riječi: Bezuba usta; Dentalni implantati; Djelomično bezuba čeljust; Kontraindikacije

Abstract: Implant prosthodontics is a complex branch of dental medicine because it combines knowledge from oral surgery, periodontology and prosthetics. Considering there is a possibility of complications, implant prosthetic therapy should be approached carefully, and that is the reason for defining indications and contraindications precisely. Before starting the therapy, it is necessary to make a thorough clinical examination and radiological diagnosis.

Afterwards indications and contraindications can be considered. Within the indications of a completely toothless patient and a partially toothless patient, additional factors should not be overlooked. Contraindications are divided into general medical (or systemic) contraindications and local contraindications and can be absolute or relative.

Keywords: Contraindications; Dental Implants; Edentulous Mouth; Partially Edentulous Jaw

Dopisni autor: Nikolina Mohorović nikolina.m503@gmail.com

38

FISSURA SVIBANJ 2021.

Indikacije i kontraindikacije implantoprotetske terapije Pregledni članak

UVOD Dentalna medicina je grana medicine čiji je cilj postizanje potpune harmonije stomatognatog sustava i nadoknada žvačne, okluzijske i fonetske funkcije te estetike narušene bolestima i traumama. Jedno od boljih terapijskih rješenja kod nedostatka jednog ili više zuba predstavljaju protetski nadomjesci poduprti dentalnim implantatima [1].

Kao i svaki drugi oblik terapije, implantoprotetika ima brojne komplikacije. Budući da se one relativno često javljaju i mogu imati ozbiljne posljedice na rehabilitaciju pacijenta, važno je odrediti indikacije i kontraindikacije te provjeriti pripada li pacijent skupini rizičnih bolesnika, kako bi se njihova pojavnost minimalizirala [2,3]. Svrha ovog rada jest navesti indikacije i kontraindikacije implantoprotetske terapije i ustanoviti kod kojih se rizičnih pacijenata mogu postaviti implantati i pod kojim uvjetima.

INDIKACIJE Indikacije za implantoprotetsku terapiju su potpuno bezubi pacijent (obje bezube čeljusti ili jedna bezuba čeljust), djelomično bezubi pacijent (zbog potrebe za opsežnim fiksnim radom ili poteškoća nošenja mobilnog protetskog rada) i pacijent koji odbija nošenje mobilnog protetskog rada [4,5]. Uz ove osnovne indikacije, u obzir uzimaju se i dodatni čimbenici kao što su promjene potpornih tkiva, omjer pomične i pričvrsne sluznice, nedovoljan broj ili neodgovarajuća pozicija zuba nosača, loša i/ili smanjena koordinacija oralne muskulature, parafunkcijske sile koje negativno utječu na stabilnost proteze, psihičke bolesti i poremećaji te nerealna očekivanja pacijenta [6,7].

bilo koji oblik neposredne rehabilitacije bezubog pacijenta odgovarajućom terapijom.

DJELOMIČNA BEZUBOST Pod pojmom djelomična bezubost podrazumijevaju se stanja kod kojih postoji nedostatak jednog ili više zuba (Slika 1). Nedostatak jednog zuba je idealna indikacija u slučaju kada su susjedni zubi intaktni i želi se izbjeći njihovo brušenje (Slika 2). Kada promatramo regije koje je potrebno opskrbiti zubima, maksilarni prednji zubi smatraju se najizazovnijim zadatkom jer spadaju u visoko estetsku zonu [1,2,12]. Štoviše, uvijek treba dati prioritet nedostajućim prednjim zubima zbog većeg horizontalnog i vertikalnog gubitka kosti u prednjoj regiji. Ovakva situacija češće zahtijeva preoperativnu pripremu tvrdih i mekih tkiva (npr. očuvanje ili povećanje grebena) [13]. Nedostatak više od jednog zuba ima puno terapijskih opcija koje ovise o brojnim čimbenicima kao što su broj izgubljenih zuba, raspored preostalih zuba, regija djelomične bezubosti i slično.

Postoji više mogućnosti implantoprotetske nadoknade zuba – postavljanje pojedinačnog implantata za svaki zub, postavljanje mosta na implantatima i hibridni most (most gdje su nosači implantat i zub) [2,13,14].

POTPUNA BEZUBOST Potpuna bezubost jest stanje usne šupljine koje karakteriziraju smanjena visina i širina alveolarne kosti. Nakon ekstrakcije zuba dolazi do gubitka kosti i već nakon 3 mjeseca može biti resorbirano i do 50 % preostale širine alveolarnog grebena [8]. Veća je vjerojatnost resorpcije alveolarne kosti mandibule nego maksile, zbog čega mandibula ima veću mogućnost frakture, ovisno o ostalim čimbenicima [9,10]. Osim toga, nedostatak funkcionalnog opterećenja kosti potiče prekomjernu resorpciju i smanjuje kvalitetu kosti. Dugotrajna bezubost bez ikakve terapije može izazvati oralnu diskineziju koja uključuje nehotične, stereotipne i beskorisne orofacijalne pokrete [2,11]. Stoga je obavezan

Slika 1. Nedostatak jednog zuba.

SVIBANJ 2021. FISSURA

39

Indikacije i kontraindikacije implantoprotetske terapije Pregledni članak

KONTRAINDIKACIJE Kontraindikacije se dijele na sustavne ili općemedicinske kontraindikacije, lokalne kontraindikacije i posebnu skupinu koju čine dob i pušenje [15]. U skupinu općemedicinskih kontraindikacija spadaju imunokompromitirani pacijenti, točnije pacijenti sa sustavnim bolestima koje svoje posljedice mogu imati u usnoj šupljini, a mogu utjecati i na sam izbor i provođenje stomatološkog zahvata. Tu spadaju pacijenti s kardiovaskularnim i krvožilnim bolestima, nereguliranim dijabetesom, pacijenti na hemodijalizi, pacijenti s transplantiranim organima, pacijenti zračeni u području glave i vrata i pacijenti s infektivnim bolestima kao što su sindrom stečene imunodeficijencije (engl. Acquired Immunodeficiency Syndrome - AIDS) i hepatitis C [16,17]. Lokalne kontraindikacije ovise o vanjskim čimbenicima koji djeluju na orofacijalno područje i stanju mekih i tvrdih tkiva usne šupljine.

SUSTAVNE KONTRAINDIKACIJE Sustavne ili općemedicinske kontraindikacije predstavljaju veliku skupinu stanja i bolesti koje mogu, zbog svog djelovanja na cijeli organizam ili njihovih posljedica u usnoj

Slika 2. Uspješno nadomještanje zuba koji nedostaje implantatom.

40

FISSURA SVIBANJ 2021.

šupljini, uzrokovati neuspjeh implantacije. To su krvne bolesti, srčane bolesti – preboljeli infarkt miokarda i endokarditis, razni imunološki poremećaji – kolagenoze, skleroderma, Sjögren sindrom i reumatoidni artritis, bolesti koštanog sustava – osteoporoza i osteogenesis imperfecta, metaboličke bolesti, korištenje lijekova koji suzbijaju imunološki sustav, kao što su imunosupresivi i kortikosteroidi, konzumacija opioidnih sredstava i psihičke bolesti [1,15-17].

Bilo koja krvna bolest predstavlja apsolutnu kontraindikaciju. Smanjen broj leukocita u krvi uzrokuje smanjenu obrambenu sposobnost organizma, što posljedično povećava rizik od razvoja periimplantantnog mukozitisa, periimplantitisa i bakterijemije [11,19]. Kod pacijenata s umjetnim srčanim zaliscima postoji povećan rizik od razvoja bakterijemije zbog čega se kod njih ne preporučuje ugradnja implantata. Bolesti imunološkog sustava, kao što su reumatoidni artritis i skleroderma, uzrokuju smanjenje imunološke funkcije i spadaju pod relativne kontraindikacije [19]. Kod bolesti koštanog sustava gdje je koštana masa kvalitativno i kvantitativno loša, moguća je fraktura kosti prilikom implantacije i samim time je postava implantata kontraindicirana [19,20]. Iako pacijenti s dijabetesom imaju veću incidenciju parodontitisa, dijabetes melitus spada pod relativnu kontraindikaciju zbog produženog vremena krvarenja i smanjene sposobnosti zacjeljivanja rana. Stoga je implantacija moguća samo kod dobro kontroliranog dijabetesa i uz antibiotsku profilaksu [3,17].

Supresivno djelovanje na funkciju imunološkog sustava uzrokuju i lijekovi poput imunosupresiva i kortikosteroida. S obzirom da svojim djelovanjem smanjuju otpornost organizma na infekcije, postavljanje implantata se mora odgoditi do prestanka uzimanja lijekova te je potrebna konzultacija s pacijentovim doktorom [5,20]. Bisfosfonati su lijekovi izbora kod liječenja osteoporoze, hiperkalcijemije, metastaza malignih tumora u kosti i Pagetove bolesti. Iako se, prema zaključcima istraživanja i stručnih članaka [20] o bisfosfonatima kod implantoprotetskih pacijenata ustanovila moguća uspješna terapija, broj istraživanja je malen i nema jasno definiranih kontrolnih skupina. Prema Javedu i sur. [21] implantacija je moguća kod dobro kontroliranih pacijenata na terapiji bisfosfonatima. Implantacija je u trudnoći otežana zbog pojave trudničkog gingivitisa, stoga se trudnoća smatra relativnom kontraindikacijom [11].

Psihičko stanje pacijenta može poprilično utjecati na terapiju i predstavlja relativnu kontraindikaciju. Pacijenti ovisni o alkoholu i opijatima imaju narušen imunološki sustav

Indikacije i kontraindikacije implantoprotetske terapije Pregledni članak

i smanjenu brigu za svoje zdravlje, zbog čega može doći do neuspjeha implantoprotetske terapije [11,22]. Osim pacijenata ovisnih o alkoholu, opijatima ili lijekovima, problem predstavljaju i pacijenti s iskrivljenom slikom i pogrešnom pretpostavkom o implantoprotetskoj terapiji. Zahvaljujući pristupu raznim internetskim stranicama, pacijenti često dolaze s nerealnim željama i pogrešno shvaćenim informacijama . Posljedično je komunikacija s pacijentom otežana i može voditi u neuspješno provođenje terapije. Kod takvih pacijenata preporučeno je korištenje klasičnih tehnika protetske terapije [16].

LOKALNE KONTRAINDIKACIJE Lokalne kontraindikacije ovise o stanju mekih i tvrdih tkiva usne šupljine i o vanjskim čimbenicima. Nepovoljne anatomske strukture (primjerice nedovoljan volumen kosti) mogu spriječiti implantaciju [7]. U slučaju opsežne atrofije grebena, postavljanje implantata nije moguće dok se koštani volumen ne nadogradi. U lokalne kontraindikacije spadaju i patološke promjene u kosti poput zaostalih korijena, cista, tumora i periapikalnih procesa [16]. Theodoridis i sur. [23] istraživali su uspješnost implantoprotetske terapije kod pacijenata čija je povijest bolesti sadržavala agresivni ili kronični parodontitis. Pacijenti s agresivnim parodontitisom imali su statistički značajnu razliku naspram pacijenata s kroničnim parodontitisom. Nadalje, kod pacijenata s agresivnim parodontitisom moguće je provesti implantoprotetsku terapiju, ali treba uzeti u obzir da je povećana mogućnost nastanka bioloških komplikacija.

Radioterapija se prije smatrala apsolutnom kontraindikacijom, ali danas je svrstana u relativne kontraindikacije.

Ovisi o dozi zračenja (do 50 Greya) i vremenu proteklom od zračenja [3,11]. U većini slučajeva implantacija je uspješna, no preporučuje se krenuti s implantoprotetskom terapijom najmanje godinu dana nakon radioterapije. Također, treba uzeti u obzir da uvijek postoji mogućnost razvitka osteoradionekroze. Osteoradionekroza je češća u donjoj čeljusti jer je gustoća kosti veća i prokrvljenost manja u odnosu na gornju čeljust [5].

Kserostomija spada u relativne kontraindikacije jer smanjena količina sline uzrokuje slabiju sposobnost obrane organizma protiv mikroorganizama, zbog čega može doći do nastanka periimplantatnog mukozitisa. Kourtis i sur. [24] navode kako je stopa neuspjeha kod pacijenata s lošom oralnom higijenom skoro četiri puta veća. S obzirom da

lošija oralna higijena povećava akumulaciju plaka, može doći i do eksplantacije. Temeljita sanacija usne šupljine je izrazito važna jer u takvim uvjetima upalna i patološka stanja ne uzrokuju neuspjeh terapije. Nedovoljan interokluzijski razmak također predstavlja problem u terapiji zbog manjka prostora za implantoprotetski rad. U tom slučaju može se udlagom „podići zagriz“ ovisno o veličini interokluzijskog razmaka ili koristiti mini-implantate [2,4].

DOB Castellanos-Cosano i sur. [17] su u svom istraživanju o povezanosti gornje dobne granice s rizikom neuspjeha implantacije, proučavajući podatke raznih studija došli do zaključka da ne postoji povezanost gornje dobne granice s rizikom neuspjeha implantacije. Gledajući dobnu starost i uspjeh implantacije, Hasegawa i sur. [18] utvrdili su da je uspješnost implantacije veća kod četrdesetogodišnjaka nego kod šezdesettrogodišnjaka. Iako gornja dobna granica za implantoprotetsku terapiju nije definirana, o donjoj dobnoj granici mogu se pronaći razne informacije. U starijoj literaturi najčešće se pronalazi podatak da se implantoprotetska terapija ne bi trebala započinjati kod osoba mlađih od 18 [16] ili 21 godinu [5], no u raspravi se dobna granica još podiže jer bi se postava implantata trebala izbjeći do završetka rasta i razvoja čeljusti.

PUŠENJE Pušenje se smatra zasebnom kontraindikacijom jer uzrokuje smanjenu prokrvljenost sluznice i kosti pa posljedično dolazi do dužeg cijeljenja rane i oseointegracije implantata. Kod pušača je prisutna lošija oralna higijena i veća incidencija parodontnih i gingivnih bolesti, što bitno utječe i na periimplantatno tkivo [3,25].

ZAKLJUČAK Doktor dentalne medicine ne smije vršiti implantoprotetsku terapiju bez temeljite edukacije o protetskom, paradontološkom i kirurškom stanju usne šupljine i potencijalnim komplikacijama. Ukoliko se komplikacije ipak pojave, potrebno ih je sanirati i nastojati izbjeći eksplantaciju jer ona neizbježno vodi u neuspjeh terapije. Kako bismo nastanak komplikacija sveli na minimum, potrebno je napraviti detaljan klinički pregled uz radiološku dijagno-

SVIBANJ 2021. FISSURA

41

Indikacije i kontraindikacije implantoprotetske terapije Pregledni članak

stiku (engl. Cone Beam Computer Tomography – CBCT) te sanirati sva nepovoljna stanja i bolesti prije provođenja terapije. Potrebno je i strogo poštovati indikacije i kontraindikacije implantoprotetske terapije, a s obzirom na veliku ulogu koju u izboru terapije ima i sam pacijent, njegova educiranost i prilagodljivost tijeku terapije je ključna za što bolji ishod.

LITERATURA 1.

Wolfart S. Implantoprotetika koncept usmjeren na pacijenta.

Berlin: Quintessence Publishing; 2014.

2.

Kraljević K, Kraljević Šimunković S. Djelomične proteze.

Zagreb: IN. TRI d.o.o.; 2012.

3.

Palmer RM, Howe LC, Palmer PJ. Implants in clinical dentistry.

2nd ed. London: Informa Healthcare; 2012.

4.

Galasso L, Favero GA. Atlas komplikacija i neuspjeha u dentalnoj implantologiji. Zagreb: Media Ogled d.o.o.; 2013.

5.

Owens L, Claffey N, O`Sullivan O, Houston F, Nunn J. The placement of implants in patients who are medically or intellectually compromised: A review of the literature and case reports. JDOH. 2009;10:107-14.

6.

Resnik RR, Misch CE. Misch’s Avoiding Complications in Oral Implantology. St. Louis: Elsevier; 2018.

7.

Guglielmotti MB, Olmedo DG, Cabrini RL. Research on implants and osseointegration. Periodontol 2000.

2019;79:178-89.

8.

Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T. Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2003;23:313–23.

9.

Lindh T, Gunne J, Tillberg A, Molin M. A meta-analysis of implants in partial edentulism. Clin Oral Implants Res. 1998;9:80–90.

10. Anderson JM, Rodriguez A, Chang DT. Foreign body reaction to biomaterials. Semin Immunol. 2008;20:86–100.

11. Schimmel M, Muller F, Suter V, Buser D. Implants for elderly patients. Periodontol 2000. 2017:73:228–40.

12. Herrmann I, Lekholm U, Holm S, Kultje C. Evaluation of patient and implant characteristics as potential prognostic factors for oral implant failures. Int J Oral Maxillofac Implants.

2005;20:220–30.

13. Buser D, Martin W, Belser UC. Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical

42

FISSURA SVIBANJ 2021.

considerations. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19:43–61.

14. Dimililer G, Kücükkurt S, Cetiner S. Biomechanical effects of implant number and diameter on stress distributions in maxillary implant-supported overdentures. J Prosthet Dent.

2018;119:244–9.

15. Gómez-de Diego R, Mang-de la Rosa MR, Romero-Pérez MJ, Cutando-Soriano A, López-Valverde-Centeno A. Indications and contraindications of dental implants in medically compromised patients: update. Med Oral Patol Oral Cir Bucal.

2014;19:483-9.

16. Sandor GKB, Carmichael RP. Dental implants, growth of the jaws, and determination of skeletal maturity. Atlas Oral Maxillofacial Surg Clin North Am. 2008;16:1-9.

17. Castellanos-Cosano L, Rodriguez-Perez A, Spinato S, Wainwright M, Machuca-Portillo G, Serrera-Figallo MA, i sur..

Descriptive retrospective study analyzing relevant factors related to dental implant failure. Med Oral Patol Oral Cir Bucal.

2019;24:726-38.

18. Hasegawa T, Kawabata S, Takeda D, Iwata E, Saito I, Arimoto S, i sur. Survival of Branemark System Mk III implants and analysis of risk factors associated with implant failure. Int J Oral Maxillofac Surg. 2017;46:267–73.

19. Zandim-Barcelos DL, De Carvalho GG, Sapata VM, Villar CC, Hämmerle C, Romito GA. Implant-Based Factor As Possible Risk For Peri-Implantitis. Braz Oral Res. 2019;33:67-72.

20. Gelazius R, Poskevicius L, Sakavicius D, Grimuta V, Juodzbalys G. Dental Implant Placement in Patients on Bisphosphonate Therapy: a Systematic Review. J Oral Maxillofac Res. 2018;9:2-11.

21. Javed F, Almas K. Osseointegration of dental implants in patients undergoing bisphosphonate treatment: a literature review. J Periodontol. 2010;81):479-84.

22. Menziletoglu D, Guler AY, Isik BK. Are YouTube videos related to dental implant useful for patient education? J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2020;121:661-4.

23. Theodoridis C, Grigoriadis A, Menexes G, Vouros I. Outcomes of implant therapy in patients with a history of aggressive periodontitis. A systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig. 2017;21:485-503.

24. Kourtis SG, Sotiriadou S, Voliotis S, Challas A. Private practice results of dental implants. Part I: survival and evaluation of risk factors–Part II: surgical and prosthetic complications. Implant Dent. 2004;13:373–85.

25. Chatzopoulos GS, Wolff LF. Utjecaj socijalno-ekonomskog statusa, pušenja i zdravstvenog statusa pacijenata na neuspjeh implantološke terapije. Acta Stomatol Croat.

2018;52:175-83.

Pretprotetska kirurgija kod nepovoljnih anatomskih stanja Pregledni članak

Pretprotetska kirurgija kod nepovoljnih anatomskih stanja Tadijana Barić

[1]

Prof. dr. sc. Tomislav Ćabov, dr. med. dent.

[2]

Sažetak: Pretprotetska kirurgija izvodi se kada nije moguće izraditi kvalitetan protetski nadomjestak zbog nepovoljnih anatomskih stanja u usnoj šupljini pacijenta. U nepovoljna anatomska stanja ubrajaju se torusi gornje i donje čeljusti, povećanje, odnosno podminiranost tubera gornje čeljusti, hvatište frenuluma gornje ili donje usne na grebenu, kratak frenulum jezika, izraženost obraznih plika, egzostoze grebena i papilarna hiperplazija sluznice tvrdog nepca. Torus palatinus i torus mandibularis su intraoralne koštane izbočine koje ponekad onemogućuju ili otežavaju nošenje mobilnih protetskih nadomjestaka i potrebno ih je kiruški odstraniti. Hipertrofija tubera i njegova podminiranost može onemogućiti dobru stabilnost i postizanje ventilnog učinka gornje totalne proteze, a katkad čak i donje ako je izrazito hipertrofičan. Hipertrofiju i podminiranost tubera korigiramo kirurškim modeliranjem kosti i ekscizijom viška hipertrofičnog tkiva. Hvatište frenuluma gornje ili donje usne na grebenu i skraćen frenulum jezika potrebno je kirurškom ekscizijom ukloniti kako bi pacijentu omogućili dobru funkciju i kako frenulum nebi destabilizirao protezu. Pojedinačno izraženije plike operiraju se kao frenulum, a ako postoji jača izraženost svih nabora tada će biti indicirana neka od metoda vestibuloplastike. Kod koštanih neravnina (egzostoza) indiciran je operativni zahvat ukoliko je otežano održavanje oralne higijene, a kod bezubih pacijenata ako otežava nošenje proteze. Kod terapije velikih papilarnih lezija preporuča se korištenje lasera, elektrokirurgija i krioterapija.

1. Studentica 5. godine studija Dentalne medicine, Sveučilište u Rijeci, Fakultet dentalne medicine 2. Katedra za oralnu kirurgiju, Sveučilište u Rijeci, Fakultet dentalne medicine

Ključne riječi: Etiologija; Instrumentacija; Klasifikacija; Operacija; Pretprotetska kirurgija

Abstract: Pre-prosthetic surgery is performed in cases when it is not possible to manufacture adequate prosthesis due to unfavorable anatomical conditions in the patient’s oral cavity. Adverse anatomical conditions include: tori of the upper and the lower jaw, tuberosity undercuts enlargements, extensions of the frenulum of the upper or the lower lip over the alveolar ridge mucosa, short frenulum of the tongue, extensions of the labial and buccal plicae, exostosis of an alveolar ridge and papillary hyperplasia of the palate. The torus palatinus and torus mandibularis are intraoral bony protrusions that sometimes disable adequate removable denture sitting and need to be surgically removed. Tuberosity hypertrophy can prevent adequate stabilization of the upper, and sometimes also mandibular removable prosthesis, while undercuts prevent maxillary denture stability and a valve effect. The problem can be solved by surgical modeling of bony tissue or by excision of the excess hypertrophic tissues. In the case of the

Dopisni autor: Tadijana Barić tadijanabaric123@gmail.com SVIBANJ 2021. FISSURA

43

Pretprotetska kirurgija kod nepovoljnih anatomskih stanja Pregledni članak

attachments of the frenii of the upper or the lower lip and in cases of a shortened frenum of the tongue, it is necessary to remove the frenii by surgical excision. Individually all pronounced labial and buccal plicae are treated in the same way as the frenum. In cases when, many folded tissue attachments are found on the residual ridge, some of the methods of vestibuloplasty will be indicated. In the case of bone exostosis, surgery is indicated because in cases with a difficulty to maintain proper oral hygiene and in edentulous patients who would otherwise not being able to wear the removable denture or obtain a valve effect. The use of surgical lasers, electrosurgery and cryotherapy is recommended in cases with large papillary lesions.

Keywords: Classification; Etiology; Instrumentation; Preprosthetic Surgery; Surgery

Slika 1. Torus palatinus (ljubaznošću prof. dr. sc. Tomislava Ćabova)

UVOD Pretprotetski kirurški zahvati izvode se u slučajevima kada nije moguće izraditi odgovarajući protetski nadomjestak, najčešće mobilni zbog nepovoljnih anatomskih stanja alveolarnog grebena i okolnih mekih tkiva. Takva stanja najčešće onemogućuju pravilan dosjed mobilnih protetskih nadomjestaka. Većina pretprotetskih kirurških zahvata na mekim i koštanim tkivima može se izvesti u ambulantnim uvjetima pod lokalnom anestezijom, iako se neki složeniji zahvati izvode u općoj anesteziji. Indikacije za pretprotetske kirurške zahvate su: nepovoljna anatomska stanja, atrofija čvrstih i mekih tkiva i hipertrofija mekih tkiva alveolarnog grebena i pripadajuće sluznice [1]. U ovom radu opisat ćemo indikacije za pretprotetsku kirurgiju kod nepovoljnih anatomskih stanja, a to su torusi gornje i donje čeljusti, povećanje i podminiranost tubera gornje čeljusti, hvatište frenuluma gornje i donje usnice na grebenu, kratki frenulum jezika, izraženost obraznih plika i njihovo hvatište na rezidualnom grebenu, koštane neravnine rezidualnog grebena i papilarno povećanje sluznice tvrdog nepca – papilarna hiperplazija.

TORUSI GORNJE I DONJE ČELJUSTI Torusi su nodularne benigne koštane izbočine alveolarnog grebena i tvrdog nepca. Torus palatinus i torus mandibularis su dvije najčešće intraoralne koštane izbočine.

Torus palatinus (Slika 1) je koštana nodularna masa koja se najčešće pojavljuje duž središnje linije tvrdog nepca.

Torus mandibularis (Slika 2) se najčešće pojavljuje na je-

44

FISSURA SVIBANJ 2021.

Slika 2. Torus mandibularis (ljubaznošću prof. dr. sc. Tomislava Ćabova)

zičnoj strani mandibule u području očnjaka i prekutnjaka.

Velik broj autora istraživao je etiologiju torusa međutim nije pronađen specifičan razlog pa se smatra da nastanak uzrokuju multifaktorijalni genetski i okolišni čimbenici [2].

TORUS PALATINUS Torus palatinus može biti različitih veličina i oblika, a sluznica koja ga prekriva izrazito je tanka. Pacijenti kod kojih je izrazito povećan nepčani torus katkad ne mogu nositi gornju totalnu protezu jer pritisak proteze dovodi do stvaranja dekubitusa, a koštana hipertrofija destabilizira protezu [1] . Ako torus prelazi preko a linije nemoguće je uspostaviti negativni tlak ispod gornje totalne proteze, odnosno ventilni učinak. Kod uklanjanja torusa koristi se lokalna incizalna blok anestezija i anestezija na palatinalni živac [3]. Kirurški se zahvat sastoji od incizije sluznice lineranim rezom na sredini torusa, a zatim s dva kosa okomita reza na oba kra-

Pretprotetska kirurgija kod nepovoljnih anatomskih stanja Pregledni članak

Slika 3. Shematski prikaz uklanjanja nepčanog torusa: a) kirurška incizija, b) odizanje režnja, c) uklanjanje torusa kirurškim nasadnikom i frezom (ljubaznošću prof. dr. sc. Tomislava Ćabova)

ja i glavne rezne linije. Nakon što je napravljen rez odigne se sluznički režanj, torus se uklanja kirurškim nasadnikom i frezom ili kirurškim dlijetom. Potreban je oprez zbog mogućnosti nastanka komunikacija s nosnim hodnikom (Slika 3) [1,3].

TORUS MANDIBULARIS Torus mandibularis može biti lokaliziran jednostrano ili obostrano. Obično ne uzrokuje smetnje, a kirurški je zahvat indiciran u slučaju potpune bezubosti kada se ne može izraditi zadovoljavajuća proteza jer često uzrokuje dekubituse [1]. Potrebno je anestezirati lingvalni i donji alveolarni živac pri izvođenju ovog kirurškog zahvata [3]. Torus mandibularis obično je užom bazom vezan za koštanu podlogu i upotrebom freze ili dlijeta može se jednostavno ukloniti.

Sve neravnine ili oštri rubovi trebaju se zagladiti turpijom za kost, a ako postoji višak sluznice potrebno ga je ukloniti (Slika 4) [1].

Slika 4. Slika 4. Shematski prikaz uklanjanja mandibularnog torusa kirurškim nasadnikom s frezom (ljubaznošću prof. dr. sc. Tomislava Ćabova)

POVEĆANJE TUBERA GORNJE ČELJUSTI Hipertrofija tubera gornje čeljusti može biti koštana ili fibrozna [1]. Rekonstrukcija hipertrofičnog tubera gornje čeljusti potrebna je za stvaranje interokluzijskog prostora za izradu odgovarajućeg protetskog nadomjestka u stražnjoj regiji [4]. Koštana hipertrofija najčešće se manifestira simetričnim zadebljanjem tubera s bukalne i palatinalne strane.

Fibrozna hipertrofija više je lokalizirana prema pterigomanibularnoj pliki i nepcu. Ako je tuber obostrano podminiran nemoguće je ili uvesti protezu u usta ili dobiti ventilni učinak. Kada radiološki potvrdimo da se radi o koštanoj hipertrofiji, kirurški modeliranjem kosti nastojimo postići odgovarajući oblik tubera za kvalitetan protetski nadomjestak

. U slučaju fibrozne hipertrofije potrebno je kirurškom ekscizijom ukloniti višak submukoznog i mukoznog tkiva i postići prikladni oblik tubera.

[1]

HVATIŠTE FRENULUMA GORNJE I DONJE USNICE NA REZIDUALNOM GREBENU Labijalni frenulum tračak je vezivnog tkiva prekriven sluznicom koji povezuje usnu s alveolarnim grebenom. Prisutnost labijalnog frenuluma ponekad može onemogućiti dobru retenciju i stabilizaciju totalne proteze jer može in-

SVIBANJ 2021. FISSURA

45

Pretprotetska kirurgija kod nepovoljnih anatomskih stanja Pregledni članak

lateralni rubovi sluznice podminiraju, mobiliziraju te potom šivaju bez napetosti. Prvi šav kojim ćemo fiksirati sluznicu uz periost postavlja se visoko u vestibulum i to onoliko koliko se želi proširiti pojas pričvrsne sluznice. Preostali dio rane potrebno je sašiti pojedinačnim šavovima (Slika 6) [1].

Z-PLASTIKA FRENULUMA

Slika 5. Klinički izgled hipertrofije labijalnog frenuluma (ljubaznošću prof. dr. sc. Tomislava Ćabova)

serirati na sredini ili vrhu alveolarnog grebena. Frenulum gornje usne je u većini slučajeva izraženiji od frenuluma donje usne (Slika 5) [1]. Postoje dvije vrste kirurških tehnika kojima se rješava problem niskoinserirajućeg i hipertrofičnog frenuluma, a to su ekscizija frenuluma u obliku slova „V“ i „Z“-plastika [5]. U oba slučaja dovoljno je dati lokalnu infiltracijsku anesteziju. Potrebno je izbjegavati davanje anestezije direktno u područje frenuluma jer nam na taj način anatomija tog područja postane nejasna, a potrebno je imati dobro vidljivo područje tijekom ekscizije [3].

Tehnika Z-plastike primjenjuje se kada kratki frenulum želimo produžiti [1]. Nakon ekscizije frenuluma naprave se i dvije dodatne bočne incizije tako da nalikuju na slovo Z. Dobivena dva režnja trokutastog oblika lagano se rotiraju kako bi se početni vertikalni rez vodoravno zatvorio te se sve sašije u tom položaju (Slika 7) [3]. Središnji rez i dva bočna reza moraju biti iste duljine. Najbolje je da se prema van otvaraju pod kutem od 60° jer na taj način imamo veće produljenje vestibuluma [1].

KRATKI FRENULUM JEZIKA Frenulum jezika je membranozni tkivni nabor koji povezuje ventralnu stranu jezika s dnom usne šupljine s jedne strane, a s bazalnom kosti mandibule s druge strane

[1]

.

Kod pacijenata s kratkim frenulumom, vlakna su pričvršćeTEHNIKA EKSCIZJE

na na vrh jezika što ograničava fiziološke kretnje i samu funkciju jezika. Takav poremećaj naziva se ankyloglossia.

46

Tehnika ekscizije izvodi se na način da se s dva reza (u obliku slova V) presijeku sluznica i submukoza sve do njihove insercije na periostu. Periost se mora očuvati dok se

Osobe s ankyloglossiom ne mogu potisnuti jezik izvan po-

Slika 6. Shematski prikaz tehnike ekscizije gornjeg frenuluma (ljubaznošću prof. dr. sc. Tomislava Ćabova)

Slika 7. Shematski prikaz tehnike Z-plastike gornjeg frenuluma (ljubaznošću prof. dr. sc. Tomislava Ćabova)

FISSURA SVIBANJ 2021.

dručja mandibularnih sjekutića ni dotaknuti nepce. Ostali pokreti kao što je lateralno pomicanje jezika su otežani ili

Pretprotetska kirurgija kod nepovoljnih anatomskih stanja Pregledni članak

Slika 8. Povećanje bukalnih plika (ljubaznošću prof. dr. sc. Tomislava Ćabova)

Slika 9. Klinički izgled papilarne hiperplazije (ljubaznošću prof. dr. sc. Tomislava Ćabova)

neizvedivi. Najčešća metoda za ispravljanje ankyloglossie je ekscizija lingvalnog frenuluma tj. frenulektomija. Jedna od komplikacija koja može nastati kao posljedica frenulektomije je ozljeda izvodnih kanala žlijezda slinovnica [1,6].

Frenulektomija je indicirana kod bezubih pacijenata kada frenulum odiže donju protezu onemogućava kontrolu proteze jezikom [1]. Pri izvođenju frenulektomije potrebno je anestezirati lingvalni živac i dati lokalnu infiltracijsku anesteziju. Oslobađanje jezika postiže se ekscizijom frenuluma na ventralnoj strani jezika. Nakon mobiliziranja jezika potrebno je sašiti to područje. Posebnu pozornost treba obratiti na krvne žile koje se nalaze u tom području kao i na dnu usne šupljine u svrhu prevencije oštećenja [3].

vremenskim intervalima i zbog nereponiranih (nestisnutih) zubnih alveola nakon vađenja. Uzrok mogu biti i parodontni procesi koji resorbiraju stijenku alveole, ali ne i interradikularnu septu. Kod takvih pacijenata indiciran je operativni zahvat ukoliko je otežano održavanje oralne higijene, ili ako je otežano nošenje proteze i ako ona stalno radi dekubituse. Tada se izvodi modeliranje koštanih izbočina prema udubinama kirurškim nasadnikom i frezom za kost kako bismo stvorili jednoličan i gladak alveolarni greben [1].

IZRAŽENOST OBRAZNIH PLIKA Hvatište usnih ili obraznih plika na rezidualnom grebenu stanje je u kojem su jače izražene insercije tih tkiva. Ukoliko imamo jako izražene nabore oni će onemogućiti kvalitetnu izradu i nošenje mobilnih protetskih nadomjestaka jer će pri svakom pokretu mišići lica odizati protezu (Slika 8). Pojedinačno izraženiji nabori operiraju se kao frenulum, a ako postoji jača izraženost svih nabora tada je indicirana neka od metoda vestibuloplastike [1].

KOŠTANE NERAVNINE ZUBNOG NASTAVKA Prirođene mnogostruke egzostoze rijedak su genetski poremećaj. Najčešće se pojavljuje jednostrano na području očnjaka ili kutnjaka. Koštane neravnine također nastaju zbog pojedinačnih ili multiplih vađenja zuba u različitim

PAPILARNO POVEĆANJE SLUZNICE TVRDOG NEPCA – PAPILARNA HIPERPLAZIJA Papilarna hiperplazija je benigna lezija sluznice usne šupljine karakterizirana rastom jedne ili više nodularnih lezija baršunastog izgleda veličine do 2 mm koje su odvojene fisurama. (Slika 9). Najčešće se pojavljuje na nepcu, ali ponekad se može pronaći i na mandibuli. U etiologiji papilarne hiperplazije navode se loša oralna higijena, iritacije duhanskim dimom, gljivične upale, neprekidno nošenje proteze i iritacija rezidualnim monomerom u toplinski loše obrađenim protezama, nestabilna proteza, nedostatak ventilnog učinka, itd. [1,7]. Liječenje papilarne hiperplazije ovisi o kliničkoj slici. U ranim fazama indicirano je nekirurško liječenje koje može smanjiti ili eliminirati problem kao što je pravilna prilagodba proteze u kombinaciji s pripravcima za regeneraciju tkiva [3]. Kada su prisutne velike papilarne lezije preporuča se korištenje lasera, elektrokirurgija i krioterapija [7]. Također se može izvesti i površinska ekscizija sluznice koja se može provesti s lokalnom infiltracijskom anestezijom. Ako se izvodi elektrokirurgija potrebno SVIBANJ 2021. FISSURA

47

Pretprotetska kirurgija kod nepovoljnih anatomskih stanja Pregledni članak

je obratiti pažnju da se izvodi površinski, a ne preduboko kako palatinalna kost ne bi bila kauterizirana. Bez obzira koja se od navedenih tehnika koristi bitno je da se uzorak pošalje na histopatološki pregled kako bismo bili sigurni da se ne radi o nekom neoplastičnom procesu [3]. Nakon operacije potrebno je zašiti nepce i nositi palatinalnu ploču koja se izradi u laboratoriju prije operacije. Sluznica nepca zacijeljuje sekundarnom epitelizacijom prosječno kroz četiri tjedna [1].

ZAKLJUČAK Pretprotetska kirurgija kod nepovoljnih anatomskih stanja najviše je indicirana kod starijih osoba kojima je potrebna izrada mobilnih protetskih nadomjestaka i gotovo je uvijek neizbježan zahvat ukoliko želimo napraviti dobar i kvalitetan protetski rad koji će omogućiti pacijentu dobru funkciju i kvalitetniji život. Modernizacija društva i odgovarajuća izobrazba doktora dentalne medicine i specijalista oralne kirurgije pridonijela je da svi navedeni zahvati mogu biti napravljeni brzo, jednostavno i kvalitetno na zadovoljstvo pacijenta i terapeuta.

48

FISSURA SVIBANJ 2021.

LITERATURA 1.

Ćabov T. Pretprotetička kirurgija. U: Ćabov T, urednik.

Oralnokirurški priručnik. Zagreb: Medicinska naklada; 2009. str.130-140.

2.

Jainkittivong A, Langlais R P. Buccal and palatal exostoses: prevalence and concurrence with tori. Oral Surg Oral med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000; 90:48-53.

3.

Tucker R M. Preprosthetic surgery. U: Peterson J L, Ellis E, Hupp R J, Tucker R M, urednici. Contemporary oral and maxillofacial surgery. Second edition. St. Louis: Mosby – Year book; 1993. str. 295-405.

4.

Hopkins R. The enlarged tuberosity. U: Hopkins R, urednik.

Color atlas of preprosthetic oral surgery. London: Wolfe Medical Publications Ltd; 1987. str. 45-54.

5.

Hopkins R. Fraenectomy. U: Hopkins R, urednik. Color atlas of preprosthetic oral surgery. London: Wolfe Medical Publications Ltd; 1987. str. 19-25.

6.

Varadan M, Chopra A, Sanghavi A D, Sivaraman K, Gupta K. Etiology and clinical recommendations to manage the complications following lingual frenectomy. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2019; 120:549-553.

7.

Gual-Vaqués P, Jané-Solas E, Egido-Moreno S, AyusoMontero R, Marí-Roig A, López J. Inflammatory papillary hyperplasia. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2017; 22:e36-e42.

Mjere lokalne hemostaze u dentalnoj medicini Pregledni članak

Mjere lokalne hemostaze u dentalnoj medicini Marta Leović

[1]

Luka Morelato, dr. med. dent.

[2]

Prof. prim. dr. sc. Tomislav Ćabov, dr. med. dent.

[2]

Sažetak: Uspostava hemostaze je vještina koju svaki doktor dentalne medicine mora znati kako pacijentovo zdravlje ne bi bilo ugroženo nakon stomatološkog zahvata. Postoji mnoštvo postupaka koji se mogu primijeniti u tu svrhu, a dijele se na mehaničke, fizičke, kemijske i biološke. Krvarenje se može javiti kod pacijenata s poremećajima krvarenja, ali i kod potpuno zdravih osoba. Gotovo svako kvarenje može biti zaustavljeno isključivo lokalnim mjerama. Svrha ovog članka je pregled postupaka uspostave lokalne hemostaze, njihov mehanizam djelovanja i indikacije za primjenu.

1. Studentica 5. godine studija Dentalne medicine, Sveučilište u Rijeci, Fakultet dentalne medicine 2. Katedra za oralnu kirurgiju, Sveučilište u Rijeci, Fakultet dentalne medicine

Ključne riječi: Hemostaza; Lokalni hemostatici; Oralna kirurgija; Zbrinjavanje krvarenja

Abstract: Establishing hemostasis is a skill that every dentist needs to know so he can avoid endangering the patient’s health after the dental procedures.

Many procedures can be applied for this purpose and those are divided into mechanical, physical, chemical and biological. Bleeding can occur when patients have bleeding disorders, but it can also happen when the patient is completely healthy. Almost any bleeding can be entirely stopped by local measures. The purpose of this article is to review the procedures of hemostasis, their mechanism of action and indications.

Keywords: Bleeding management; Hemostasis; Local hemostatics; Oral surgery

Dopisni autor: Marta Leović marta.leovic1@gmail.com SVIBANJ 2021. FISSURA

49

Mjere lokalne hemostaze u dentalnoj medicini Pregledni članak

50

UVOD

NORMALNA HEMOSTAZA

Krvarenje (hemoragija) i zaustavljanje krvarenja (hemostaza) jedan je od najvećih izazova za doktora dentalne medicine.

U nedostatku znanja o zaustavljanju krvarenja smanjuje se vidljivost radnog polja, što je preduvjet za rad, ali i sam pacijent može biti doveden u opasnost [1]. Ako se krvarenje adekvatno i pravovremeno ne zaustavi, može doći do nastanka hematoma i većeg gubitka krvi. Uzroci krvarenja mogu biti opći i lokalni. Opći uzroci su razni oblici hemoragijskih poremećaja i sistemske bolesti koje mogu uzrokovati produljeno krvarenje, a lokalni uzroci su posljedica ozljede krvnih žila, mekotkivnih i koštanih struktura. Nakon oralnokirurških zahvata normalna hemostaza nastupa unutar 5 – 10 minuta. Krvarenja dijelimo na produljena i naknadna. Produljeno krvarenje ne staje u roku od 8 – 12 sati. Posljedica je jake upale na mjestu manipulacije ili raznih komorbiditeta poput dijabetesa, povišenog krvnog tlaka, bolesti jetre, bolesti bubrega, krvnih diskrazija, kemoterapije i alkoholizma. Važno je anamnestički saznati prima li pacijent terapiju antikoagulansima i pripremiti ga prema protokolima za određeni zahvat. Potreban je veliki oprez i kod pacijenata koji primaju dvostruku antiagregacijsku terapiju, jer je tad potrebno izostavljanje jednog lijeka na najmanje 7 dana kako ne bi došlo do obilnog krvarenja.

Naknadnim krvarenjem smatramo svako krvarenje koje nastaje nakon što se formirao ugrušak, a može nastupiti nakon par sati ili nekoliko dana. Naknadna krvarenja u roku par sati najčešće su posljedica prestanka djelovanja vazokonstriktora u lokalnom anestetiku. Kasnija naknadna krvarenja nastaju nakon djelovanja fizikalno – kemijskih čimbenika, npr. pacijenti nepridržavanjem uputa štetno djeluju na već stvoreni ugrušak. Naknadno krvarenje obično nije jakog intenziteta, ali zahtijeva reviziju rane i provedbu odgovarajućih mjera hemostaze [1-5].

Prije svega važno je ostati miran, lokalizirati krvarenje i procijeniti koji je postupak hemostaze najpogodniji za pacijenta. Odabir metode uspostavljanja hemostaze ovisi o više faktora, uključujući lokaciju i veličinu mjesta krvarenja, dostupnost rane i vrijeme krvarenja. Ovisi i o tome uzima li pacijent lijekove koji produljuju krvarenje i ima li sistemske ili stečene bolesti koje utječu na koagulaciju krvi.

Osnovni hemostatski postupci spadaju u primarne mjere zaustavljanja krvarenja, a mnoštvo hemostatičkih preparata na tržištu su sekundarne mjere. Uz dobro poznavanje načina uspostave lokalne hemostaze većina krvarenja može biti zaustavljena [4,6].

Kako bismo znali zaustaviti krvarenje, moramo poznavati mehanizam normalne hemostaze. Ona se sastoji od 3 faze. U prvoj, vaskularnoj fazi, dolazi do vazokonstrikcije ozlijeđene krvne žile. Slijedi trombocitna faza u kojoj se nagomilavaju trombociti i nastaje trombocitni čep. U isto vrijeme eksponirani kolagen i tkivni faktor iniciraju treću fazu koja se sastoji od niza reakcija koje su poznate kao koagulacijska kaskada. Unutarnji put koagulacije aktiviran je kolagenom, a vanjski tkivnim tromboplastinom (faktor 3). Oba puta u konačnici aktiviraju faktor X i dalje se odvija samo jedan put koagulacije, nazvan zajednički put.

Pojednostavljeno, svrha kaskade koagulacije je pretvorba fibrinogena u fibrin koji će služiti kao mreža na kojoj se stvara ugrušak [1,6]. Postupci kontrole krvarenja interferiraju s kaskadom koagulacije na različitim razinama [4].

Kod pacijenata s koagulopatijama i onih na antikoagulantoj terapiji treba posebno pripaziti. Istraživanja su pokazala da se i kod pacijenata na varfarinu sa INR vrijednostima manjima od 3 uspijeva postići hemostaza isključivo lokalnim mjerama i nema potrebe za prekidanjem terapije zbog straha od krvarenja [7].

Mjere hemostaze mogu se podijeliti na mehaničke, kemijske, biološke i fizičke [1].

FISSURA SVIBANJ 2021.

MEHANIČKE METODE Ako je pacijent zdrav i nema poremećaj krvarenja, najčešće će mehaničke metode hemostaze biti dovoljne za zaustavljanje krvarenja i prve ćemo ih primijeniti. Kod pacijenata s poremećenom koagulacijom ove mjere se rijetko pojedinačno primjenjuju jer su neučinkovite i mogu uzrokovati nastanak hematoma [1].

Digitalna kompresija mjesta krvarenja privremena je mehanička metoda hemostaze. Dobrim poznavanjem anatomije glave i pritiskom na određeni dio lica može se pritisnuti krvna žila i zaustaviti njen daljnji tok, a time i zaustaviti krvarenje na periferiji, tj. u usnoj šupljini. Primjerice, pritiskom na područje angulusa mandibule zaustavlja se krvarenje iz facijalne arterije, a pritiskom na jednu i drugu stranu presječene gornje ili donje usne zaustavlja se krvarenje iz gornje i donje labijalne arterije. Mehanička kompresija može se postići i preoperativnom izradom individualne akrilatne ploče za zaustavljanje krvarenja palatinalne arterije [1,3].

Površna tamponada sterilnom gazom primjenjuje se nakon čišćenja rane, najčešće nakon ekstrakcije zuba. Stavlja se

Mjere lokalne hemostaze u dentalnoj medicini Pregledni članak

smotuljak gaze u koji pacijent zagrize i drži u okluziji do pola sata (Slika 1). Površna tamponada može se izvesti i vatom, ali treba ju izbjegavati jer dijelovi vate mogu zaostati u rani.

Ako se krvarenje nakon 30 minuta ne zaustavi, pacijent može postupak ponoviti sam kod kuće [1,3].

Tamponada jodoform gazom primjenjuje se kod koštanih krvarenja, krvarenja iz periodontalnih krvnih žila, sekundarnih krvarenja i krvarenja poslije ozlijede većih krvnih žila. Gaza se postavlja u ranu i ostavlja 3 – 5 dana nakon čega se vadi. Jodoform se u kontaktu sa sekretom rane razgrađuje i kontinuirano oslobađa male količine joda, koji ima antimikrobno djelovanje. Neugodnog je mirisa i vađenje gaze iz rane je bolno [1]. Šivanje rane primjenjuje se poslije serijskog vađenja, ekstrakcije više parodontološki kompromitiranih zuba, kapilaropatija, bolesnika na antikoagulantnoj terapiji i krvarenja iz mukoperiostalnog režnja. Kod ozljede krvne žile jedna od mehaničkih metoda hemostaze je i podvezivanje krvne žile [1].

Slika 1. Površna tamponada sterilnom gazom (ljubaznošću prof. dr. sc. Tomislava Ćabova)

Soli metala, poput aluminijeva klorida (AlCl3) i željezovog sulfata (FeSO4), primjenu su pronašle i u protetici. Njihovim djelovanjem bolje se prikazuje subgingivna preparacija, kontrolira se krvarenje iz sulkusa i omogućuje precizno otiskivanje otisnom masom. U tu svrhu koriste se i vazokonstriktori, poput epinefrina [8].

Vazokonstriktori uzrokuju kratkotrajni grč krvnih žila i time osiguravaju bolju vidljivost operativnog polja. Nakon popuštanja njihova učinka može doći do reaktivne vazodilatacije i pojačanog krvarenja. Mogu se primjenjivati u obliku impregnirane gaze ili se operativno područje natopi otopinom vazokonstriktora [1,5].

APSORBIRAJUĆA SREDSTVA Apsorbirajuća sredstva neki autori nazivaju i pasivna budući da ona samo pasivno sudjeluju u koagulaciji tvoreći fizičku potpornu mrežu koja će s trombocitima tvoriti ugrušak [6] . Apsorbirajuća znači da se mogu ostaviti u rani bez uklanjanja. Ova sredstva nisu učinkovita kod pacijenata bez funkcionalne kaskade koagulacije i svih potrebnih čimbenika koagulacije. Na postoperativnim rendgenskim slikama mogu imati izgled hiperdenznog haloa i hipodenzne sredine pa se mogu zamijeniti s apscesom. Apsorbirajući hemostatički preparati nose i rizik od infekcije i mogu ometati cijeljenje, zbog čega ih se izbjegava kod imunosuprimiranih pacijenata. Reakcija stranog tijela, upala, alergijska reakcija, formacija priraslica i nastanak apscesa također su moguće komplikacije nakon korištenja ovih sredstava [5,6,9].

Kolagen Preparati s kolagenom životinjskog su podrijetla. Dolaze u formi spužvi ili gaza, koje se suhe postavljaju u ranu (Slika 2).

KEMIJSKE METODE ADSTRINGENTNA SREDSTVA I VAZOKONSTRIKTORI Adstringetna sredstva koaguliraju bjelančevine u tkivu. Sprječavaju krvarenja jasno ograničenih dijelova sluznice, interdentalne papile, krvarenje poslije biopsije ili operacije malih tumora. Neka od njih su 3 % vodikov peroksid, srebrov nitrat, aluminij triklorid (AlCl3), željezov sulfat i trikloroctena kiselina. Ova sredstva ne smiju se koristiti u koncentriranim otopinama jer uzrokuju nekrozu.

Upotrebljavaju se tako da se vatica natopi sredstvom i premaže se mjesto koje krvari [1,8].

Slika 2. Diacoll, resorptivna kolagena spužvica (ljubaznošću dr. med. dent. Luke Morelata)

SVIBANJ 2021. FISSURA

51

Mjere lokalne hemostaze u dentalnoj medicini Pregledni članak

Funkcionira na način da privlači trombocite koji se vežu za kolagenu mrežu u roku od 2 – 5 minuta. Trombociti zatim iz svojih granula oslobađaju faktore, npr. tromboksan A2 i na taj način pospješuju koagulaciju. Kolagen dodatno pospješuje koagulaciju aktivacijom unutarnjeg puta. Manje je učinkovit kod pacijenata s koagulopatijama i trombocitopenijama jer uspješnost terapije ovisi o broju trombocita. Treba ga izbjegavati stavljati na mjesta gdje može doći do kompresije osjetljivih tkiva. Potpuno se apsorbira kroz 2 – 8 tjedana [6,9].

Proizvodi bazirani na celulozi Oksiceluloza je poliglukuronska kiselina oksidirana kalcijem i biljnog je podrijetla. Primjenjuje se od 1942., a 1960. pojavljuje se oksidirana regenerirana celuloza (ORC).

ORC je preparat na tržištu poznat kao Surgicel, a izgleda kao bijeli pamučni tampon ili gaza (Slika 3). Podržava inicijaciju i formaciju ugruška jer se ponaša kao mreža u čije se šupljine odlažu trombociti. Zbog niskog pH smatra se da ima antimikrobni učinak, no s druge strane niski pH potiče upalu, ometa cijeljenje i inaktivira trombin. Koristi se suha, bez dodatka drugih hemostatika. U potpunosti se apsorbira za 4 – 8 tjedana [1,2,6,9].

hemostazi jer potpuno ispunjava ranu, izvodi kompresiju malih krvnih žila i sprječava stvaranje sekundarnih šupljina koje bi kasnije mogle izazvati infekciju. Jedan od najkorištenijih želatinskih proizvoda je Gelatamp (Slika 4). Napravljen je od pjenaste želatine i koloidnog srebra.

Srebro se tijekom resorpcije kontinuirano oslobađa i ima antibakterijski učinak. Spužvica se može postaviti suha, s dodatkom trombina ili traneksamične kiseline (Slika 5).

Potpuno se apsorbira unutar 4 tjedna [6,2,9,10].

Postoje i noviji, manje istraženi proizvodi. Proizvodi bazirani na hitosanu, koji je polisaharid nastao iz hitina, djeluju tako da pozitivno nabijene polisaharidne molekule privlače negativno nabijene eritrocite. Zeoliti, koji spadaju u porozne aminosilikatne kristale, anorganski su hemostatici.

Ponašaju se kao apsorbirajuća sredstva. Apsorbiraju vodu, koncentriraju faktore koagulacije i aktiviraju trombocite [6].

Slika 4. Gelatamp, želatinska spužvica (ljubaznošću dr. med. dent. Luke Morelata)

Slika 3. Surgicel, oksidirana regenerirana celuloza (ljubaznošću dr. med. dent. Luke Morelata)

Želatinski preparati Proizvodi sa želatinom životinjskog su podrijetla. Najčešće su korišteni za zaustavljanje manjih krvarenja, dok veća krvarenja mogu istisnuti želatinsku spužvicu iz rane. Na tržištu su od 1945. godine i još uvijek su u širokoj upotrebi.

Proizvode se u obliku spužvica ili praška koji se miješa u pastu. Djeluju kao fizička potpora u kojoj će nastati ugrušak.

Mogu se povećati za 3 puta, više od bilo kojeg drugog hemostatika. To svojstvo ide u prilog boljoj mehaničkoj

52

FISSURA SVIBANJ 2021.

Slika 5. Postavljanje Gelatampa u postekstrakcijsku ranu (ljubaznošću dr. med. dent. Luke Morelata)

ANTIFIBRINOLITIČKE OTOPINE Traneksamična kiselina Traneksamična kiselina je antifibrinolitičko sredstvo.

Inhibira plazminogen, dakle ne dolazi do aktivacije

Mjere lokalne hemostaze u dentalnoj medicini Pregledni članak

plazmina i izostaje fibrinoliza. Na tržištu je nalazimo u obliku 4,8 %-tne otopine za ispiranje usta (Slika 6).

Koristi se preoperativno kao profilaksa, intraoperativno ili postoperativno. Kao postoperativna tekućina za ispiranje koristi se 4 puta dnevno 10 mL kroz 7 dana. Može se koristiti poslije ekstrakcije na način da se tupfer namoči kiselinom i pacijent u njega zagrize. Učinkovita je i kod hemofilije i pacijenata na antikoagulantnoj terapiji.

Epsilon aminokaproična kiselina djeluje na isti način kao traneksamična kiselina, ali 10 puta slabije. Kao i traneksamična kiselina, učinkovita je kod urođenih poremećaja krvarenja postoperativno kao tekućina za ispiranje za zaštitu nastalog ugruška [1,5,7].

može uzrokovati odgovor imunološkog sustava. Najčešće se koristi namočen u želatinsku spužvu za srednja ili jača krvarenja. Trombin nikada ne smije dospjeti u krvotok kroz velike žile jer može uzrokovati vaskularnu trombozu [6,9].

FIBRIN Osim što je konačni proizvod procesa koagulacije, fibrin je i hemostatik koji se koristi kod pacijenata koji ne mogu proizvesti vlastiti fibrin. Postoji u više oblika i kombinacija s drugim sastojcima. Može se primijeniti sam, u kombinaciji s trombinom ili u obliku fibrinskog ljepila. Fibrinsko ljepilo obično se sastoji od fibrinogena (faktor 1a), stabilizatora fibrina (faktor 13), trombina (2a) i aprotinina 2. Koriste se u šprici ili u spreju. Indikacije za primjenu su prilikom ugradnje kosti, sinus lifta i kod pacijenata s koagulopatijama koji ne mogu stvoriti vlastiti fibrin [1,6,9].

FIZIČKE METODE

Slika 6. Medsamic, otopina traneksamične kiseline (ljubaznošću dr. med. dent. Luke Morelata)

BIOLOŠKE METODE Biološki hemostatici nadoknađuju sastojke koji nedostaju krvi pacijenta. To su trombinski i fibrinski preparati.

Nedostaci su im visoka cijena i ograničeni rok upotrebe.

Indicirani su kod pacijenata s hemoragijskim sindromom jer se kod njih bez nadomjestaka faktora koagulacije ne postiže hemostaza [1].

Fizičke metode dovode do koagulacijske nekroze tkiva putem struje ili topline.

Elektrokoagulacija nije samo mjera hemostaze nego i operativna tehnika (Slika 7). Posebno je indicirana kada se ne može napraviti ligatura krvne žile.

Termokauterizacija primjenom visoko usijane žice ili zagrijanog instrumenta do usijanja u dodiru s tkivom dovodi do koagulacije tkiva, a time i hemostaze.

Termokoagulacijom i elektrokauterizacijom mogu se zaustaviti krvarenja iz gingive, krveranje zbog oštećenja žila poslije biopsije, kod presječene krvne žile, iz slobodnog ruba režnja sluznice, poslije incizije apscesa i poslije uklanjanja tumora [1,2].

TROMBIN Trombin je prirodni enzim, poznat kao faktor 2a. Uloga u kaskadi koagulacije mu je pretvorba fibrinogena u fibrin.

U tijelu nastaje iz protrombina, koji je rezultat i unutarnjeg i vanjskog puta zgrušavanja. Na tržištu postoji u formi praška, tekućine ili spreja. Može biti izoliran iz životinjske ili ljudske plazme. Kao i svaki preparat životinjskog podrijetla,

Slika 7. Elektrokoagulacija (ljubaznošću prof. dr. sc. Tomislava Ćabova)

SVIBANJ 2021. FISSURA

53

Mjere lokalne hemostaze u dentalnoj medicini Pregledni članak

ZAKLJUČAK Lokalni hemostatici i hemostatski postupci imaju visoku učinkovitost kod sprječavanja krvarenja. Postoji mnoštvo preparata s različitim indikacijama za primjenu, a razumijevanjem njihovog mehanizma djelovanja najbolje možemo odabrati koji postupak primijeniti.

for treating post-extraction bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018;3(3):CD011930.

5.

Gupta A, Epstein JB, Cabay RJ. Bleeding disorders of importance in dental care and related patient management.

Journal of the Canadian Dental Association. 2007;73(1):77-83.

6.

Kumar S. Local hemostatic agents in the management of bleeding in oral surgery. Asian J Pharm Clin Res. 2016;9(3):35-41.

7.

Weltman NJ, Al-Attar Y, Cheung J, Duncan DP, Katchky A, Azarpazhooh A, i sur. Management of dental extractions in patients taking warfarin as anticoagulant treatment: a systematic review. J Can Dent Assoc. 2015;81:f20.

8.

Tarighi P, Khoroushi M. A review on common chemical hemostatic agents in restorative dentistry. Dental Research Journal. 2014;11(4):423-8.

9.

Pereira BM, Bortoto JB, Fraga GP. Topical hemostatic agents in surgery: review and prospects. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2018;45(5):e1900.

LITERATURA

1.

Perović J. Hemostaza u stomatološkoj praksi. Beograd: Nauka; 2002.

2.

Ćabov T. Oralnokirurški priručnik. Zagreb: Medicinska naklada; 2009.

3.

Rostetter C, Finkenstädt T, Rücker M, Lübbers HT. Therapieoptionen bei Blutungen in der zahnärztlichen Praxis.

Swiss dental journal. 2018;128(6):498-9.

4.

54

Kumbargere Nagraj S, Prashanti E, Aggarwal H, Lingappa A, Muthu MS, Kiran Kumar Krishanappa S, i sur. Interventions

FISSURA SVIBANJ 2021.

10. Maani, S, Saleh M, Melek L, Sadaka M. Evaluation of colloidal silver gelatin sponge (Gelatamp) in patients receiving anticoagulant after tooth extraction (clinical study).

Alexandria Dental Journal. 2015;40:101-6.

Slobodni vezivnotkivni transplantat s područja lateralnog nepca Pregledni članak

Slobodni vezivnotkivni transplantat s područja lateralnog nepca Frano Visković

[1]

Nevena Ivančević, dr. med. dent.

[2]

Sažetak: Histološkim je istraživanjem utvrđeno da su građa sluznice nepca i gingive koja okružuje zub vrlo slične. Stoga se obje strukture zajedno nazivaju mastikatorna sluznica, za razliku od ostalih sluznica u usnoj šupljini.

S obzirom na sličnu građu, vezivnotkivni transplantat može se uzeti s nepca i transplantirati na predviđeno mjesto u području gingive koja okružuje zub. S obzirom na komplikacije uzimanja transplantata s lateralnog dijela nepca, vrlo je važno poznavanje anatomskih struktura i lokalizacija arterije palatine. S druge strane, uvijek se mora paziti na postoperativne tegobe i voditi brigu da rizici od komplikacija budu što manji. U ovom su članku opisane tehnike i postupci za uzimanje tkiva s nepca i metode kojima bi se izbjegle neželjene komplikacije.

Također, navedeni su zamjenski materijali za vezivnotkivne transplantate.

1. Student 5. godine studija Dentalne medicine, Sveučilište u Rijeci, Fakultet dentalne medicine 2. Privatna ordinacija dentalne medicine Adriadent, Rijeka

Ključne riječi: Autotransplantacija; Tkivni transplantat; Transplantacija tkiva

Abstract: Histological examination revealed that the structure of the mucous membrane of the palate and the gingiva around the tooth are similar. Strictly, both structures are collectively referred to as masticatory mucosa, unlike other mucous membranes in the oral cavity. Given a similar structure, a connective tissue transplant from the palate can be taken and moved to the intended location in the gingival area around the tooth. In relation to the complications of graft taken from the lateral part of the palate, localization of the tool artery is a very important anatomical issue. On the other hand, care must always be taken to minimize postoperative problems and complications. Various techniques and procedures for taking tissue from the palate are described, as well as methods to avoid unwanted complications. Alternative materials for connective tissue grafts are also listed.

Keywords: Autotransplantation; Tissue Graft; Tissue Transplantation

Dopisni autor: Frano Visković franoviskovic@gmail.com SVIBANJ 2021. FISSURA

55

Slobodni vezivnotkivni transplantat s područja lateralnog nepca Pregledni članak

UVOD Vezivnotkivni transplantati postali su značajan element za povećanje volumena tkiva u plastičnoj parodontalnoj kirurgiji i implantologiji (Slika 1,2). Vlastiti subepitelni transplantati vezivnog tkiva sve se više primjenjuju u estetskoj parodontnoj plastičnoj kirurgiji poput zadebljanja mekog tkiva, tretmana recesije, očuvanja grebena, povećanja grebena mekog tkiva i ponovne izgradnje papile [1,2].

Transplantacija kao pojam obuhvaća sve zahvate presađivanja stanica, tkiva ili organa, bilo da su ona vlastita (autologna) ili iz nekog drugog izvora (alogena, kserogena, aloplastična). S obzirom na pristup cirkulaciji krvi dijelimo ih na vaskularne i avaskularne transplantate. Vaskularni transplantati su oni kod kojih je održana vaskularizacija, dok su avaskularni oni kod kojih je ona prekinuta. Rekonstruktivne tehnike estetske, parodontalne i implantološke kirurgije se ograničavaju na korištenje slobodnih avasku-

Slika 1. Indikacija za vestibuloplastiku

larnih tkivnih transplantata. Razlog korištenja avaskularnih transplantata je jednostavan, nije moguće ili je vrlo teško koristiti vaskularne transplantate [3].

Cilj ovog članka je proučiti fiziologiju slobodnih tkivnih transplantata, uvjete koje oni trebaju ispunjavati i opisati moguća mjesta i tehnike uzimanja transplantata uz opis nekih zamjenskih materijala.

FIZIOLOGIJA SLOBODNIH TKIVNIH TRANSPLANTATA Način na koji se slobodni transplantati mogu hraniti postoperativno je per diffusionem. Svaka stanica ima ograničene unutarstanične zalihe energije. Njihovo preživljavanje je moguće zbog izvanstanične tekućine, koja zajedno s metabolitima prodire u tkivo. Proces prehranjivanja transplantata temelji se na koncentracijskom gradijentu, a naziva se plazmatska cirkulacija. Urastanje krvnih kapilara se odvija trećeg ili četvrtog dana nakon operacije. Udaljenost između transplantata i ležišta mora biti što manja. Na taj način metaboliti iz plazme i kapilarni nastavci iz ležišta prelaze manji put i prije stižu do stanica transplantata te ih tako prehranjuju. Uvjeti za preživljavanja transplantata su uski, tijesni i izravni kontakt transplantiranog tkiva s dobro prokrvljenim ležištem. S druge strane, obilno krvarenje dovodi do stvaranja većeg krvnog ugruška, što predstavlja prepreku za difuziju metabolita do transplantiranog tkiva.

Kako bi se ovi uvjeti ostvarili, veliku važnost imaju kirurški aspekti, kao što je vođenje reza ili stvaranje primarnog zatvaranje rane. Vezivnotkivni transplantati imaju veći postotak uspješnosti u usporedbi s drugim transplantatima zbog toga što sluznica tvrdog nepca i gingiva imaju sličnu histološku građu [4,5].

UVJETI ZA SLOBODNI TKIVNI TRANSPLANTAT

Slika 2. Indikacija za vestibuloplastiku

56

FISSURA SVIBANJ 2021.

Za uspješnu terapiju važno je da transplantat zadovoljava što je više moguće uvjeta (Tablica 1).

Tkivne stanice se mogu transplantirati samo ukoliko se radi o vlastitim (autolognim) transplantatima. Kako bi te stanice preživjele, potrebna je zadovoljavajuća vaskularizacija kao što je ranije objašnjeno. Kad se sve uzme u obzir, idealni tkivni transplantat je onaj koji pokazuje zadovoljavajuću induktivnost i konduktivnost. Odnosno, onaj koji sadrži što veći broj vitalnih stanica [6].

Za obnovu defekta mekih tkiva, vezivnotkivni transplantati su trenutno idealni materijali. Kao držač mjesta i medij za prodor novih fibroblasta može služiti organski izvan-

Slobodni vezivnotkivni transplantat s područja lateralnog nepca Pregledni članak

Tablica 1. Uvjeti za uspješnu terapiju vlastitim vezivnotkivnim transplantatima (Preuzeto i modificirano prema 3)

Uvjeti za uspješnu terapiju 1.

dovoljna količina tkiva za transplantat

2.

moguće uzimanje transplantata bez većih medicinskih rizika

3.

transplantat sadrži vitalno tkivno specifične stanice

4.

prisutna tkivno konduktivna svojstva

5.

prisutna tkivno induktivna svojstva

stanični tkivni matriks. Transplantiranjem vlastitih vezivnih transplantata prenose se i fibroblasti koji su vezivne stanice. Oni su dostupni početnoj plazmatskoj cirkulaciji te kasnije i revaskularizaciji, stoga imaju povoljnu prognozu [3].

MOGUĆA MJESTA UZIMANJA TRANSPLANTATA Kad govorimo o mjestima za uzimanje vezivnotkivnih transplantata, onda spominjemo lateralno nepce (Slika 3), područje tubera maksile i retromolarno područje donje čeljusti. Najvažnije mjesto je lateralno područje tvrdog nepca.

Razlikujemo dva tipa tkivnih transplantata, slobodni gingivni i slobodni subepitelni transplantat. Slobodni mukozni transplantat je onaj koji se sastoji od svih histoloških slojeva, dok slobodni subepitelni transplantat sadrži sve slojeve osim epitela. Debljina mukoze određuje se tako što se

Slika 3. Lateralno nepce kao mjesto za uzimanje vlastitog vezivnotkivnog transplantata

uvjeti vezani uz donorsku regiju

uvjeti se odnose na biološke karakteristike tkiva

sondira kost pomoću parodontne sonde. Sukladno tome, mjesto s najdebljom mukozom na nepcu je u području premolara, koje je ujedno i mjesto izbora za uzimanje slobodnog mukoznog transplantata. Mukoza u području tubera je deblja, no područje tubera je manje površine od lateralnog nepca. [7].

UZIMANJE VEZIVNOTKIVNOG TRANSPLANTATA S LATERALNOG NEPCA Histološkim istraživanjem je utvrđeno da su građa sluznice nepca i gingive oko zuba slične. Stroga se obje strukture zajedno nazivaju mastikatorna sluznica, za razliku od ostalih sluznica u usnoj šupljini. Sluznica nepca sastoji se od epitela, subepitela i submukoze. Pokrivajući epitel odgovara po strukturi oralnom gingivnom epitelu, keratiniziran je i pločast. Subepitelno vezivno tkiva veoma je gusto i uglavnom se sastoji od kolagenih niti, dok elastičnih vlakana nema. Kroz submukozu prolaze kolagena vlakna koja vežu subepitel s periostom [8].

Kako bi se izbjegle komplikacije prilikom uzimanja vezivnotkivnog transplantata s nepca iznimno je važno poznavati lokaciju palatinalne arterije. Postoje mnoga istraživanja koja su provedena na ovu temu. Rungruang i Klosek u svom su istraživanju proučavali strukture na tvrdom nepcu. U istraživanju je dokazan položaj foramen palatinum majus koji se nalazi između drugog i trećeg maksilarnog molara. Također, donesen je zaključak da je foramen kod muškaraca smješten nešto anteriornije nego kod žena.

Druga istraživanja potvrđuju da je arterija palatina udaljena od očnjaka 12, dok je od drugog molara udaljena 14 mm.

Istraživanjima se nametnuo zaključak da je lokalizacija arterije palatine povezana također s tipom nepca. Ukoliko je SVIBANJ 2021. FISSURA

57

Slobodni vezivnotkivni transplantat s područja lateralnog nepca Pregledni članak

nepce visoko, to je arterija palatina udaljenija od gingivnog ruba. Nadalje, neke granice na koje se treba paziti u kliničkoj praksi su da rez ne prolazi distalnije od mezijalne granice prvog molara i da se rez ne proširuje apikalnije od 10 mm od ruba gingive. Prva incizija treba biti 2 mm udaljena od ruba gingive. Prema tome, u većini slučajeva je moguće uzeti 8 mm širok subepitelni vezivni transplantat [9,10].

SLOBODNI SUBEPITELNI TRANSPLANTAT Prilikom uzimanja slobodnog subepitelnog vezivnotkivnog transplantata treba se naći kompromis između toga da se uzme transplantat što većeg volumena i da sam pacijent ima što manje tegobe i komplikacije nakon operacije. Jedna od tehnika koja se istaknula je tehnika prema

Hurzeleru i Wengu. Ona opisuje da se prvenstveno napravi horizontalna primarna incizija te se dalje svi rezove izvode ispod površine. Osim uzimanja transplantata, cilj prilikom kirurškog zahvata je postići i primarno cijeljenje rane te posljedično samim time smanjiti teškoće za pacijenta. U suprotnom se mogu pojaviti veliki problemi za pacijenta [11-13] . Iznimno veliku važnost pri cijeljenju ima i način zatvaranja rane (Slika 4). Mnogo prednosti se pripisuje paralelnim i križnim horizontalnim obuhvatnim šavovima. Pritisak u tkivu koji nastaje ovom tehnikom je pogodan za cijeljenje rane u odnosu na klasičnu adaptaciju rane [3].

Kako bi se transplantat (Slika 5) lakše prilagodio na defektnu podlogu (Slika 6-8) treba biti stabilan, a upravo mu tu stabilnost daje periost. Klinički rana bolje cijeli uz prisutnost periosta, no dokazano je da periost pomaže u prilagodbi transplantata na defektnu podlogu [3].

Slika 4. Zatvaranje rane Slika 6. Vlastiti vezivnotkivni transplantat koji je prislonjen na defektnu podlogu bezubog alveolarnog grebena mandibule

Slika 5. Stabilan vlastiti vezivnotkivni transplantat

58

FISSURA SVIBANJ 2021.

Slika 7. Vlastiti vezivnotkivni transplantat koji je prislonjen na defektnu podlogu zuba 23

Slobodni vezivnotkivni transplantat s područja lateralnog nepca Pregledni članak

Slika 8. Izgled vlastitog vezivnotkivnog transplantata nakon zahvata

Slika 9. Klinička slika nakon jednog mjeseca

Ukoliko je potrebno transplantat naknadno obraditi preporučuje se položiti isti na vlažnu staklenu podlogu, pridržavati ga pincetom te ga skalpelom obraditi [3].

Postoje defekti koji su toliko opsežni da se ne mogu nadoknaditi čak ni kad bi se obostrano uzeli vezivnotkivni transplantati s tvrdog nepca. Ususret tomu je provedeno još jedno u nizu istraživanja koje je dokazalo da se s istog mjesta mogu ponovno uzeti transplantati tri mjeseca nakon što je obavljen prvi kirurški zahvat [14].

Na nekoj teorijskoj razni, razlikuju se alogeni, ksenogeni i aloplastični transplantati. Alogeni su oni koji potječu od iste vrste, ksenogeni su od druge vrste, a aloplastični su oni koji su pripravljeni od umjetnih materijala. Osnovna razlika između zamjenskih i vlastitih transplantata je što zamjenski nemaju žive tkivno specifične stanice. Iz tog razloga ovi materijali imaju lošija tkivno induktivna svojstva, što je jedan od ključnih razloga za uspjeh transplantacije [16].

Istraživanja koja će se provoditi u budućnosti će pokazati mogu li se svojstva ovih materijala poboljšati, odnosno postoje li neki novi zamjenski materijali [16].

SLOBODNI MUKOZNI TRANSPLANTAT Uzimanje slobodnog mukoznog transplantata mnogo je jednostavnije od uzimanja subepitelnog vezivnog transplantata. Potrebno je pripaziti da je transplantat dovoljno debeo kako bi površina bila što veća. Velika površina transplantata pogoduje kasnijoj plazmatskoj cirkulaciji, revaskularizaciji i sraštavanju tkiva (Slika 9) Periost u ovom slučaju mora ostati na kosti kako bi cijeljenje rane bilo pogodnije. Kako bi pacijentu olakšali tegobe koje slijede nakon operacije, poželjno je napraviti ploču koja se u ovom slučaju ima ulogu zavoja [15].

ZAMJENSKI MATERIJALI ZA VLASTITE VEZIVNOTKIVNE TRANSPLANTATE Ranije je spomenuto da je količina vlastitih vezivnotkivnih transplantata ograničena. Također, uzimanje vlastitog transplantata za pacijenta je neugodno. Iz ovih razloga su se krenuli proučavati i proizvoditi zamjenski materijali za vlastite vezivnotkivne transplantate [16].

ZAKLJUČAK Vodeću ulogu u plastičnoj kirurgiji i implantologiji imaju postupci koji se odnose na povećanje volumena tkiva za što se kao zlatni standard koriste vlastiti vezivnotkivni transplantati. Na odabir nam stoje različita mjesta s kojih možemo uzeti vezivnotkivni transplantat te i različite tehnike pomoću kojih ćemo taj zahvat odraditi. Taj spektar različitih mjesta i tehnika rezultira različitim vrstama vezivnotkivnih transplantata koji se razlikuju po histološkoj građi. Klinički postupak prikupljanja vlastitog vezivnotkivnog transplantata je izazov. Potrebno je dobiti odgovarajuće količine tkiva uz minimalnu bol nakon zahvata i manji rizik od komplikacija. Upravo ograničena količina tkiva i neugodnosti za pacijenta nakon zahvata su ključni nedostaci vlastitih vezivnotkivnih transplantata. Iz tih razloga se krenulo u istraživanja koja tragaju za zamjenskim materijalima za vlastiti transplantat. Daljnja istraživanja će dovesti do novih znanja koja će dodatno poboljšati ovo područje parodontalne plastične kirurgije.

SVIBANJ 2021. FISSURA

59

Slobodni vezivnotkivni transplantat s područja lateralnog nepca Pregledni članak

LITERATURA 9.

1.

2.

Zuhr O, Baumer D, Hurzeler M. The addition of soft tissue replacement grafts in plastic periodontal and implant surgery: critical elements in design and execution. J Clin Periodontol.

2014;41:123-42.

3.

Zuhr O, Hurzeler M. Estetska, parodontna plastična i implantološka kirurgija. 1st ed. Zagreb: Quintessenz verlag; 2012.

4.

Oliver R, Loe H, Karring T. Microscopic evaluation of the healing and revascularization of free gingival grafts. J Periodontal Res. 1968;3:84-95.

5.

Eitel F, Schweiberer L, Saur K, Dambe L, Klapp F. Theoretische Grundlagen der Knochentransplantation. In: Hierholzer G, Zilch H, Transplantatlager und Implantatlager bei verschiedenen Operationen Springer, 1980.

6.

Axhausen G. Histologische Untersuchungen uber Knochentransplantationen am Menschen. Dtsch Z Chir 1907; 91:388-428.

7.

Lindhe J, Land NP, Karring T. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. 5th edition. Oxford: Blackwell Publishing company; 2008.

8.

60

Karthikeyan BV, Khanna D, Chowdhary KY. The versatile subepithelial connective tissue graft: a literature update. Gen Dent. 2016;64:28-33.

Sicher H, Bhaskar SN. Orban’s Oral Histology and embryology. 7th ed. Saint Louis: The C. V. Mosby Company; 1972.

FISSURA SVIBANJ 2021.

Klosek S, Rungruang T. Anatomical study of the greater palatine artery and related structures of the palatal vault: considerations for palate as the subepithelial connective tissue graft donor site. Surg Radiol Anat. 2009;31:245-50.

10. Monnet-Corti V, Santini A, Glise JM, Fougue-Deruelle C, Dillier FL, Liebart MF. Connective tissue graft for gingival recession treatment: assessment of the maximum graft dimensions at the palatal vault as a donor site. J Periodontol. 2006;77:899902.

11. Huerzeler MB, Weng D. A single-incision technique to harvest subepithelial connective tissue grafts from the palate. Int J Periodontics Restorative Dent. 1999;19:279-87.

12. Wessel JR, Tatskis DN. Patient outcomes following subepithelial connective tissue graft and free gingival graft procedures. J Periodontol. 2008;79:425-30.

13. Del Pizzo M, Modica F, Bethaz N. The connective tissue graft: a comparative clinical evaluation of wound healing at the palatal donor site. A preliminary study. J Clin Periodontol.

2002;29:848-54.

14. Harris RJ, Harris LE, Harris CR. Evaluation of root coverage with two connective tissue grafts obtained from the same location. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007;27:333-9.

15. Jamali JA. Palatal flap. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2014;26:305-11.

16. Jensen SS, Broggini N, Hjorting- Hansen E. Bone healing and graft resorption of autograft, anorganic bovine bone and betatricalcium phosphate. A histologic and histomorphometric study in the mandibles of minipigs. Clin Oral Implants Res. 2006;17:237-43.

Alveolitis sicca Pregledni članak

Alveolitis sicca Sara Kožul

[1]

Luka Morelato, dr. med. dent.

[2]

Sažetak: Komplikacije ekstrakcije zuba česta su pojava u ordinaciji dentalne medicine. Među komplikacije nastale nakon ekstrakcije zuba svrstava se i bol nakon vađenja. Bol je glavni simptom koji se javlja neposredno nakon zahvata, no ako se javlja nakon drugog dana od vađenja zuba najčešće se radi o suhoj upali alveole – alveolitis sicca (AS, lat. siccus što znači suh). Riječ je o lokalnom procesu koji se javlja u 2 – 5 % svih ekstrakcija zuba i do 10 puta češće u lateralnom segmentu mandibule. Postoje mnoge teorije o nastanku AS-a, no uzrok je i dalje nepoznat. Smatra se da je nastanak AS-a rezultat poremećenog stvaranja ili prebrzog raspadanja krvnog ugruška zbog poremećene fibrinolitičke aktivnosti.

Na nastanak AS-a utječu i mnogi predisponirajući čimbenici poput dobi, spola, pušenja i upotrebe lijekova (npr. oralni kontraceptivi). Prevencija predstavlja bitan faktor u smanjenju rizika za razvoj AS-a. Danas se za prevenciju koriste preparati poput antiseptika i antibiotika. Različiti su pristupi terapiji AS-a, no cilj terapije je uspostaviti uvjete koji će dovesti do formiranja krvnog ugruška i normalnog cijeljenja postekstrakcijske rane.

1. Studentica 5. godine studija Dentalna medicina, Sveučilište u Rijeci, Fakultet dentalne medicine 2. Katedra za oralnu kirurgiju, Sveučilište u Rijeci, Fakultet dentalne medicine

Ključne riječi: Alveolar osteitis; Alveolitis sicca; Komplikacija; Suha alveola; Vađenje zuba

Abstract: Tooth extraction complications are a common occurrence in the dental office. One of the complications after the procedure is post-extraction pain. Pain is the main symptom after tooth extraction, but if it appears two days postoperative, it is probably dry inflammation of alveoli – alveolitis sicca (AS), also called dry socket.

It is a local process which occurs in 2 – 5 % of all tooth extractions and up to 10 times more often in the lateral segment of mandible. There are many studies about the origin of AS, but the causes are still unknown. The occurrence of AS is considered to be the result of impaired creation or rapid disintegration of the blood clot. The formation of AS is also influenced by many etiological factors such as age, sex, smoking and drug usage (such as oral contraceptives). Prevention is an important factor in reducing the risk of developing AS. Nowadays, various medications like antiseptics and antibiotics are used for prevention. There are different therapy approaches for AS, but the main goal is to establish conditions that will lead to the formation of the blood clot and the normal healing of the postextraction wound.

Keywords: Alveolar osteitis; Alveolitis sicca; Complication; Dry socket; Tooth extraction

Dopisni autor: Sara Kožul sarakozul@gmail.com SVIBANJ 2021. FISSURA

61

Alveolitis sicca Pregledni članak

UVOD Ekstrakcija zuba najčešći je zahvat u oralnoj kirurgiji i jedan je od češćih zahvata u svakodnevnoj praksi doktora dentalne medicine. Stoga je važno biti detaljno upoznat s procedurom, ali i komplikacijama samog zahvata. Komplikacije ekstrakcije zuba dijelimo na one koje se mogu dogoditi za vrijeme zahvata i one koje se javljaju nakon zahvata. Tijekom zahvata može doći do prijeloma krune ili korijena zuba, frakture alveolarnog grebena, frakture tijela mandibule, ozljede okolnih mekih tkiva, ozljede susjednog ili antagonističkog zuba, otvaranje oroantralne komunikacije, utisnuća dijela zuba u susjedne anatomske prostore ili luksacije temporomandibularnog zgloba. Komplikacije nakon zahvata mogu se očitovati kao postekstrakcijsko krvarenje, trizmus, postoperativni edem, infekcije, oroantralna fistula i bol nakon vađenja zuba [1,2]. Bol nakon vađenja zuba je subjektivni doživljaj, ali ako se ona javlja nakon drugog dana od vađenja zuba najčešće se radio o suhoj upali alveole – alveolitis sicca (lat. siccus što znači suh). U literaturi može se naći i pod pojmovima alveolitis sicca dolorosa, dry socket, alveolar osteitis, dolor post extractionem, suha alveola ili suha upala alveole. Riječ je o lokalnom procesu koji se javlja u 2 – 5 % svih ekstrakcija zuba [3] i do 10 puta češće u području mandibularnih kutnjaka [4]. Svrha ovog rada je dati pregled literature i nova saznanja vezana uz alveolitis sicca.

ugruška zbog poremećene fibrinolitičke aktivnosti.

Jedna od teza o nastanku AS-a govori da je osnovni faktor za razvoj AS-a nedovoljna opskrba krvlju. Zbog veće količine slabije prokrvljene kompaktne kosti u odnosu na spongioznu kost, pojavnost AS-a češća je u mandibuli, osobito u području kutnjaka [2].

Za razvoj AS-a odgovorni su predisponirajući faktori.

Predisponirajući faktori mogu biti opći ili lokalni. U opće predisponirajuće faktore svrstavaju se manjak vitamina D i E, hipoproteinemija, dijabetes, upotreba oralnih kontraceptiva, dob, spol, pušenje i neadekvatna oralna higijena.

Među lokalne predisponirajuće faktore ubrajaju se trauma tijekom ekstrakcije, ispiranje rane tekućinom pod velikim tlakom, infekcija na mjestu ekstrakcije zuba, mikroorganizmi i smanjen protok krvi [1-6].

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA Alveolitis sicca je upala postekstrakcijske rane koja je karakterizirana tupom, pulsirajućom boli lokaliziranom na mjestu ekstrakcije [3,5]. Bol je uzrokovana kemijskim, termičkim i mehaničkim podražajima slobodnih završetaka senzornih živaca alveole zaostalih nakon vađenja. Najčešće se javlja između drugog i trećeg dana nakon zahvata, povećava se tijekom noći i može se širiti prema ostalim regijama glave i vrata. Uz bol se mogu javiti neugodan zadah (halitoza) i loš osjet okusa [4,5]. Klinički znaci mogu biti minimalni, no često se može vidjeti raspadnuti ugrušak s izloženom kosti ili prazna alveola, nekroza površinske kosti, edem okolne gingive (Slika 1), alveola zapunjena debrisom i hranom i ponekad regionalni limfadenitis. Radi se o samoograničavajućoj bolesti koja uz odgovarajuće provedenu terapiju prestaje kroz 10 do 15 dana [4]. Postoje mnoge teorije o nastanku AS-a, no uzrok je i dalje nepoznat.

U fazi cijeljenja postekstrakcijske rane dolazi do stvaranja granulacijskog tkiva koje zatvara nastali defekt. Važnu ulogu u cijeljenju ima i neovaskularizacija, kontrakcija rane i reepitelizacija. Smatra se da je nastanak AS-a rezultat poremećenog stvaranja ili prebrzog raspadanja krvnog

62

FISSURA SVIBANJ 2021.

Slika 1. Alveolitis sicca (ljubaznošću Ane Zulijani, dr. med. dent.)

RIZIČNI FAKTORI Opći predisponirajući faktori Manjak vitamina D i E najčešće nastaju kao posljedica neadekvatne prehrane i različitih upalnih bolesti gastrointestinalnog trakta. Vitamin D je potreban za apsorpciju kalcija iz crijeva i ugradnju u koštanu strukturu [7]. Osim njih navode se i nedostatak vitamina C koji sudjeluje u nastanku kolagena i vitamina K koji sudjeluje u koagulaciji [5].

AS je 5 puta češća komplikacija kod žena nego kod muškaraca [4]. Žene su podložnije nastanku AS-a zbog cikličkih hormonskih promjena i zbog korištenja oralnih kontraceptiva. Primjenom oralnih kontraceptiva povećavaju se

Alveolitis sicca Pregledni članak

doze estrogena. Estrogen povećava razinu faktora II, VII, VIII, X i plazminogena te tako indirektno utječe na povećanje fibrinolize [8]. Promjene razine estrogena tijekom menstrualnog ciklusa ili unošenjem putem oralnih kontraceptiva potiče se fibrinolitička aktivnost, stoga se preporučuje zahvat vađenja zuba obaviti pri kraju menstrualnog ciklusa, kad je razina estrogena niska [4].

Prirođene i stečene imunodeficijencije, dijabetes i hormonalni poremećaji spadaju u skupinu općih predisponirajućih faktora za razvoj AS-a [5].

Poremećaj funkcije nadbubrežne žlijezde (hiperfunkcija kore nadbubrežne žlijezde), koji se javlja u sklopu Connovog i Cushingovog sindroma, dovodi do prekomjernog stvaranja steroidnih hormona. Posljedice tog poremećaja su povećan katabolizam proteina, hipoproteinemija, atrofija tkiva, usporeno zacjeljivanje rana i povećana sklonost infekciji [5].

Dijabetes svojim kataboličkim učinkom ima slične posljedice. Neregulirana glikemija (hiperglikemija) je često uzrok učestalim sekundarnim bakterijskim i gljivičnim infekcijama.

Pik incidencije AS-a je između 40. i 45. godine života [4] . U starijoj životnoj dobi metabolizam se usporava, rane teže i sporije cijele, a imunološki sustav je manje otporan na infekcije [9].

Incidencija AS-a kod pušača iznosi 16 %, čak 1,2 – 2,5 puta više u odnosu na nepušače, čija je incidencija 7 % [10] . Razlika se povećava s obzirom na broj konzumiranih cigareta u danu, tako da pušači koji konzumiraju 10 ili više cigareta dnevno imaju 4 – 5 puta veći rizik od nepušača [8].

Nikotin djeluje kao vazokonstriktor, ali i smanjuje kemotaksiju neutrofila, fagocitozu i dovodi do odgođenog stvaranja imunoglobulina potrebnih za obranu tijela od infekcije [4,10] . Uvlačenjem dima i stvaranjem negativnog tlaka unutar usne šupljine može doći do ispadanja i razgradnje ugruška [4]. Postoji 40 % veći rizik za razvoj AS-a kod onih koji zapale cigaretu na dan zahvata [8]. Stoga je bitno naglasiti pacijentu da se pušenje ne preporučuje 24 sata prije i 24 sata nakon zahvata.

Lokalni predisponirajući faktori Prilikom ekstrakcije zuba dolazi do traume alveole i kompresije okolne kosti. Trauma uzrokuje otpuštanje tkivnih aktivatora iz stanica alveolarne kosti, što dovodi do pojačane fibrinolitičke aktivnosti. Posljedično kompresiji kosti se javlja i tromboza krvnih žila alveolarne kosti pri čemu je smanjen protok krvi [4,8]. Kolokythas i sur. [8] navode da kirurško vađenje zuba ima 10 puta veći rizik za razvoj AS-a u odnosu na konzervativno vađenje. Vađenje jednog zuba ima čak 7,3 % veći rizik za razvoj AS-a u odnosu na serijsko

vađenje čiji rizik iznosi 3,4 %. Kod serijskih ekstrakcija zubi su najčešće već znatno uništeni karijesom ili su parodontno kompromitirani pa je kod takvih zubi i trauma prilikom ekstrakcije manja [8].

Oralni mikroorganizmi dio su normalne flore usne šupljine, no u uvjetima traume izazvane ekstrakcijom zuba postaju uvjetno patogeni. Jedni od češćih uzročnika AS-a su streptokoki, koji lučeći streptokinazu aktiviraju lizu ugruška (aktivacija plazminogena), zatim stafilokoki, najserije i fuziformne bakterije [5].

Perikoronitis je upala mekog tkiva oko krune zuba koja se najčešće javlja kod donjih umnjaka. Uzročnici perikoronitisa su fuzobakterije i spirohete, među kojima je istaknuta Treponema denticola. Treponema denticola je anaerobna bakterija koja luči enzim urokinazu. Urokinaza aktivira put pretvorbe plazminogena u plazmin, povećava se fibrinolitička aktivnost i dolazi do raspada krvnog ugruška. Osim ovog učinka, T. denticola se veže direktno na fibroblaste i eritrocite i dovodi do njihove smrti i raspada ugruška [5].

Neugodan zadah i loš osjet okusa simptomi su AS-a, a posljedica su djelovanja T. denticola [11].

U dentalnomedicinskoj praksi najčešće se primjenjuje lokalni anestetik s vazokonstriktorom. Vazokonstriktor uzrokuje lokalnu ishemiju anesteziranog područja, no nakon popuštanja lokalne anestezije (2 – 3 sata nakon zahvata) slijedi reaktivna hiperemija (žile su vazodilatirane i povećan je protok krvi), što zapravo pobija tezu o tome da lokalna ishemija ima utjecaj na nastanak AS-a [5,8].

PREVENCIJA Prevencija je bitan faktor u smanjenju rizika za razvoj AS-a. Danas se koriste različiti preparati poput antiseptika i antibiotika. Sistemska primjena antibiotika (penicilina, klindamicina, eritromicina ili metronidazola) preoperativno pokazala je bolje rezultate u smanjenju rizika za nastanak AS-a u usporedbi s postoperativnom primjenom antibiotika [4]. Osporena je rutinska upotreba antibiotika zbog mogućnosti pojave alergijskih reakcija, razvoja rezistencije na antibiotik i zbog mogućeg uništenja normalne oralne flore.

Lokalno primijenjen tetraciklinski antibiotik u obliku pudera, otopine, gaze ili spužvice pokazao je rezultate u smanjenju rizika od razvoja AS-a, no navodi se mogućnost nuspojava [8]. Klorheksidin je antiseptičko sredstvo koje djeluje baktericidno na širok spektar bakterija. Primjena 0,12 % klorheksidina u obliku tekućine za ispiranje usta smanjuje rizik od razvoja AS-a za 50 %, ako se preoperativno ispere područje ekstrakcije [8]. Preporuka je isprati usnu šupljinu na dan zahvata i nastaviti ispirati sljedećih par dana nakon zahvata. Također, treba naglasiti i da loša oralna higijena predstavlja velik rizik za nastanak AS-a.

SVIBANJ 2021. FISSURA

63

Alveolitis sicca Pregledni članak

TERAPIJA Cilj terapije je uspostaviti uvjete koji će dovesti do formiranja krvnog ugruška i normalnog cijeljenja postekstrakcijske rane. Tri su različita pristupa terapiji AS-a: konzervativni, kirurško-konzervativni i kirurški [3,5].

Konzervativni pristup podrazumijeva ispiranje alveole fiziološkom otopinom i stavljanje resorptivnih medikamentoznih uložaka unutar alveole. Jedan od često korištenih uložaka je Apernyl® (Slika 2), lijek koji sadržava acetilsalicilnu kiselinu, koja djeluje analgetski, i paraoksibenzojevu kiselinu, koja potiče stvaranje ugruška [3]. Druga mogućnost je Alvogyl® koji sadrži butamben, jodoform i eugenol [13] . U praksi se dobrim pokazao i Neocones®, lijek na bazi polimiksina B, neomicina, tetrakaina i tyrothiricina [5]. Postoji mogućnost da se preko rane stavi premaz od eugenola ili jodoform gaza, no zbog odgođenog cijeljenja rane i sklonosti infekciji oni se više ne koriste u terapiji AS-a [4].

Kirurško-konzervativni pristup temelji se na ekskohleaciji ostataka krvnog ugruška i stavljanju intraalveolarnih uložaka. Postoji mogućnost ordiniranja antibiotika (amoksicilin ili klindamicin), no zbog mogućnosti razvoja rezistencije, potrebno je procijeniti opravdanost propisivanja samog lijeka [3].

Kirurški pristup temelji se na ekskohleaciji rane i prekrivanju rane mukoperiostalnim režnjem [3]. Nedostatak ove metode je zahtjevnost postupka koji je u domeni specijalista oralne kirurgije.

Osim navedenog, u terapiji AS-a, koristi se i low level laser therapy (LLLT) s ciljem ubrzavanja cijeljenja rane i prekrivanja izložene kosti [6]. Važno je napomenuti da se cijelo vrijeme kontrola osjeta boli regulira analgeticima na

bazi paracetamola (Lupocet®, Lekadol®). Lokalna analgezija može se postići apliciranjem lokalnog anestetika u obliku gela [6].

ZAKLJUČAK Alveolitis sicca jedna je od čestih postoperativnih komplikacija ekstrakcije zuba. Uzrok tog patološkog procesa cijeljenja rane i dalje je nepoznat, no može se povezati s raznim predisponirajućim čimbenicima. Stoga je važno prepoznati predisponirajuće faktore, prevenirati nastanak AS-a, a u slučaju nastanka AS-a primijeniti odgovarajuću terapiju.

LITERATURA 1.

Košutić AM. (2017) Kako ublažiti komplikacije kod pacijenta nakon alveotomije donjeg umnjaka. Diplomski rad. Zagreb: Sveučilište u Zagrebu, Stomatološki fakultet.

2.

Miše I. Oralna kirurgija. Zagreb: Jugoslavenska medicinska naklada; 1983.

3.

Katanec D, Blažeković AM, Ivasović Z, Pavelić B, Kuna T. Postextraction Pain Treatment Possibilities. Acta Stomatol Croat. 2003;37:471-5.

4.

Noroozi AR, Philbert RF. Modern concepts in understanding and management of the dry socket syndrome: comprehensive review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009;107:30-5.

5.

Salarić I, Gabrić Pandurić D. Alveolitis sicca dolorosa. Sonda.

2009;19:47-50.

6.

Taberner-Vallverdú M, Nazir M, Sánchez-Garcés MÁ, GayEscoda C. Efficacy of different methods used for dry socket management: A systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2015;20:633-9.

7.

Bikle DD. Vitamin D and Bone. Curr Osteoporos Rep. 2012;10:151-9.

8.

Kolokythas A, Olech E, Miloro M. Alveolar Osteitis: A Comprehensive Review of Concepts and Controversies. Int J Dent. 2010.

9.

Taberner-Vallverdú M, Sánchez-Garcés MA, Gay-Escoda C. Efficacy of different methods used for dry socket prevention and risk factor analysis: A systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2017;22:750-8.

10. Bortoluzzi MC, Capella DL, Barbieri T, Marchetti S, Dresch CP, Tirello C. Does smoking increase the incidence of postoperative complications in simple exodontia? Int Dent J. 2012;62:106-8.

11. Nitzan DW. On the Genesis of “Dry Socket”. J Oral Maxillofac Surg. 1983;41:706-10.

12. Xu JL, Sun L, Liu C, Sun ZH, Min X, Xia R. Effect of oral contraceptive use on the incidence of dry socket in females following impacted mandibular third molar extraction: a metaanalysis. Int J Oral Maxillofac Surg. 2015;44:1160-5.

Slika 2. Apernyl - intraalveolarni uložak (ljubaznošću Luke Morelata, dr. med. dent.)

64

FISSURA SVIBANJ 2021.

13. Supe NB, Choudhary SH, Yamyar SM, Patil KS, Choudhary AK, Kadam VD. Efficacy of alvogyl (Combination of Iodoform + Butylparaminobenzoate) and zinc oxide eugenol for dry socket. Ann Maxillofac Surg. 2018;8:193-9.

Ortodontski aspekt ankiloziranih zuba Prikaz slučaja

Ortodontski aspekt ankiloziranih zuba Iva Barišić

[1]

Martina Žigante, dr. med. dent.

[2]

Sažetak: Ankiloza zuba je srastanje mineralizirane površine korijena zuba s okolnom alveolarnom kosti. Uzrokuje zaostajanje fiziološke erupcije zuba i posljedičnu infrapoziciju ankiloziranog zuba. Kako rast čeljusti napreduje, dolazi do kočenja rasta tog dijela alveolarnog grebena i gubitka vertikalne dimenzije tog segmenta i posljedične infrapozicije ankiloziranog zuba. Terapija ankiloziranih zuba je teška i često zbog neuspjeha zahtijeva promjenu plana terapije i invazivnije terapijske opcije. Za zadovoljavajuće estetske i funkcionalne rezultate potreban je interdisciplinarni pristup liječenju.

1. Studentica 5. godine studija Dentalna medicina, Sveučilište u Rijeci, Fakultet dentalne medicine 2. Katedra za ortodonciju, Sveučilište u Rijeci, Fakultet dentalne medicine

Ključne riječi: Ankiloza zuba; Dijagnostika; Terapija

Abstract: Tooth ankylosis is the fusion of the mineralized root surface with the surrounding alveolar bone. It causes a delay in physiological eruption of the tooth and consequent infraposition of the ankylosed tooth. As the growth of the jaw progresses and inhibition ankylosed segment of the alveolar process is restrained in growth, the segmental loss of the vertical dimension and the consequent infraposition of the ankylosed tooth occurs. Therapy of ankylosed teeth is difficult and often requires a change in the treatment plan to a more invasive treatment options due to failure of non-invasive ones. For satisfactory esthetic and functional results, an interdisciplinary approach to the treatment is needed.

Keywords: Diagnosis; Therapy; Tooth ankylosis

Dopisni autor: Iva Barišić iva.barisic13@gmail.com SVIBANJ 2021. FISSURA

65

Ortodontski aspekt ankiloziranih zuba Prikaz slučaja

UVOD

netske aktivnosti fibroblasta parodontnog tkiva, što omogućuje stvaranje nove kosti i ankilozu. Određeni endokrini

Ankiloza zuba je poremećaj definiran kao srastanje mineralizirane površine korijena s alveolarnom kosti [1].

Posljedice ankiloze mogu biti od blaže do izraženije infrapozicije zuba, što rezultira neestetskom deformacijom grebena i naginjanjem susjednih zuba [2]. Uzroci ankiloze mogu se kategorizirati kao genetske predispozicije ili kao poremećaji lokalnog metabolizma. Lokalni razlozi uključuju traume poput luksacijskih ozljeda, avulzije s replantacijom zuba, kemijske ili termičke iritacije, lokalne infekcije i prethodne kirurške zahvate. Većina trauma zuba javlja se kod djece u dobi od 6. do 12. godine, a luksacija je najčešća trauma [3]. U slučaju traume, ako dođe do gubitka vitalnog parodontnog tkiva, dolazi do prestanka supresije osteoge-

poremećaji i kongenitalne bolesti, poput kleidokranijalne displazije, ektodermalne displazije i Gardnerovog sindroma, imaju veću predispoziciju za pojavu atraumatskih ankiloziranih zubi. Atraumatska ankiloza zuba često je i genetski povezana te se javlja među članovima unutar jedne obitelji. U trajnoj denticiji ankiloza je 10 puta rjeđa nego u mliječnoj, pri čemu su najčešće ankilozirani mandibularni i maksilarni prvi kutnjaci, a zatim maksilarni očnjaci i sjekutići. U mliječnoj denticiji najčešće su zahvaćeni kutnjaci, čak 8 puta češće u mandibuli nego u maksili [4].

Rana dijagnoza ankiloze zuba može biti od važnosti radi promišljanja o mogućnostima terapije, a postavlja se na temelju anamneze, kliničkog pregleda i radiološke analize. Medicinska anamneza usredotočena je na postojanje eventualnih sistemskih bolesti i povijesti ankiloze u užoj obitelji. Stomatološka anamneza prikuplja podatke o prethodnim traumama zuba koje mogu uzrokovati ankilozu.

Kliničkim pregledom moguće je uočiti infrapoziciju zuba u odnosu na okluzalnu ravninu, izostanak fiziološke pomičnosti zuba te metalni zvuk pri perkusiji. Perkusijom zdravog zuba dobiva se prigušeni zvuk jer zdrav parodontni ligament djelomično apsorbira perkusiju i tako prigušuje zvuk.

Slika 1. Suspektni ankilozirani zubi 11 i 21 (ljubaznošću prof. prim. dr. sc. Stjepana Špalja, dr. med. dent.)

Najmanje 20 % površine korijena zuba mora biti ankilozirano kako bi se javili patognomonični dijagnostički znakovi

Slika 2. Ortopantomogram (ljubaznošću prof. prim. dr. sc. Stjepana Špalja, dr. med. dent.)

66

FISSURA SVIBANJ 2021.

Ortodontski aspekt ankiloziranih zuba Prikaz slučaja

nepomičnosti zuba i metalni zvuk pri perkusiji. Radiološka dijagnoza nejasne ili nepostojeće granice parodontnog ligamenta oko zuba također može ukazivati na ankilozu zuba. Dijagnoza ankiloze na dvodimenzionalnoj rendgenskoj slici često je otežana jer su područja ankiloze mala te se radiografski prikazuju samo aproksimalne površine korijena zuba. Razvojem trodimenzionalne radiografije, poput kompjuterizirane tomografije, omogućena je preciznija dijagnostika [4,5].

PRIKAZ SLUČAJA Pacijentica u dobi od 17 godina dolazi u specijalističku ordinaciju za ortodonciju zbog estetskog problema uzrokovanog infrapozicijom maksilarnih središnjih sjekutića. Iz

Slika 5. Nivelacija ankiloziranih zuba nakon kortikotomija pomoću sekundarnog luka (ljubaznošću prof. prim. dr. sc. Stjepana Špalja, dr. med. dent.)

Slika 6. Neuspješna nivelacija sekundarnim lukom, zubi 11 i 21 ostaju nepomični (ljubaznošću prof. prim. dr. sc. Stjepana Špalja, dr. med. dent.)

Slika 3. Niveliran maksilarni zubni luk, zubi 11 i 21 nisu bili uključeni (ljubaznošću prof. prim. dr. sc. Stjepana Špalja, dr. med. dent.)

Slika 4. Vertikalni kortikotomni rezovi na 11 i 21 vestibularno (ljubaznošću prof. prim. dr. sc. Stjepana Špalja, dr. med. dent.)

anamneze saznajemo da je pacijentica u dobi od 8 godina prilikom igre udarila zubima u drvenu stepenicu, pri čemu se dogodila avulzija zuba 11 i 21, fraktura prednje stijenke alveola i laceracija gornje usne te je izvršena replantacija avulziranih zuba. Pacijentica ima simetrično lice, inverznu i visoku liniju osmijeha, široke bukalne koridore, pune i kompetentne usnice, oštar nazolabijalni kut, tup mentolabijalni kut i ravan profil lica. Intraoralnim pregledom utvrđena je infrapozicija zuba 12, 11 i 21, suspektna ankiloza zuba 11 i 21, transpozicija 22 i 23, konični zubi 12 i 22, obostrani križni zagriz, frontalni otvoreni zagriz te klasa II po Angle-u na kutnjacima i očnjacima (Slika 1). Ortopantomogramom potvrđena je klinička sumnja na ankilozu zuba 11 i 21 te je uočena i resorpcija distalnog korijena zuba 46 (Slika 2). Kefalometrijska analiza ukazala je na skeletnu klasu II, vertikalni obrazac rasta, tendenciju anterotacije maksile uz skeletni otvoreni zagriz i bialveolarnu retruziju i retropoziciju.

SVIBANJ 2021. FISSURA

67

Ortodontski aspekt ankiloziranih zuba Prikaz slučaja

Započeta je terapija fiksnom ortodontskom napravom.

Nakon početne faze nivelacije maksilarnog zubnog luka, iz koje su bili isključeni ankilozirani zubi 11 i 21, pacijentica je pristala na operaciju odizanja režnja s vestibularnim vertikalnim kortikotomnim rezovima na zubima 11 i 21 te se ankilozirane zube pokušalo nivelirati sekundarnim lukom (Slika 3, 4 i 5). Ova terapijska opcija nije polučila uspjehom te se uklonio sekundarni luk i skinule bravice sa zuba 11 i 21 zbog opasnosti od neželjenih učinaka nivelacije istih na ostale zube (Slika 6). Mogući razlog neuspjeha možda se krije u uznapredovaloj i generaliziranoj ankilozi, budući da je ovaj zahvat uglavnom boljeg uspjeha kod izolirane krestalne ankiloze [3]. Pacijentici su predložene i druge ortodontsko-kirurške i kirurške terapijske opcije, poput alveolarne distrakcije, down fracutre maksile i segmentne osteotomije. Tada punoljetna pacijentica, odbija bilo kakvu kiruršku intervenciju. Po završetku ortodontske terapije, radi vizualizacije trajnijih restaurativnih i protetskih opcija, pacijentici su privremeno kompozitom rekonstruirani zubi 11 i 21. Radi se o velikom restaurativnom i estetskom defektu te posljedično neestetskoj restauraciji. Pacijentica za sada nije motivirana za ostale terapijske i restaurativne opcije.

68

RASPRAVA

nog luka. Budući da je najčešći uzrok ankiloze prethodna trauma zuba, a zubi najizloženiji traumi su upravo maksilarni sjekutići, ankiloze u estetskoj zoni nisu rijetke. Ankiloza može nastati i uslijed drugih trauma zuba, no najčešće nastaje kao posljedica replantacije zuba po avulziji. Iako u dječjoj dentalnoj medicini postoje precizne smjernice za replantaciju zuba nakon avulzije, kliničari zbog pritiska roditelja i psihosocijalnog utjecaja na dijete često pribjegnu izuzecima od tih indikacija. Dječja dentalna medicina preporučuje replantaciju zuba po avulziji ako je ekstraalveolarno vrijeme unutar 30 do 60 minuta od nastanka ozljede i ako je izbijeni zub pohranjen u odgovarajući medij što sprječava oštećenje parodontnog ligamenta [5,6]. Cvek i sur.

[7] utvrdili su da u 40 % slučajeva nastaje ankiloza ako je suho ekstraalveolarno razdoblje od 20 do 40 minuta, a u 100 % slučajeva ako to razdoblje iznosi 60 minuta ili više.

Ankilozirani zubi se u ortodonciji ponašaju kao apsolutno sidrište te unatoč aplikaciji ortodontske sile njihov pomak izostaje i terapija konvencionalnim ortodontskim napravama nije moguća. Postoji nekoliko terapijskih mogućnosti, poput kirurške luksacije s ortodontskom ekstruzijom zuba, kortikotomije, segmentne osteotomije, distrakcijske osteogeneze, dekoronacije zuba, ekstrakcije zuba s autotransplantacijom te protetske ili implantološke rehabilitacije [3].

Kad se ankiloza javi u mliječnoj denticiji potrebno je rendgenskim snimkama pratiti nicanje trajnog nasljednika. Ako postoji resorpcija ankiloziranog mliječnog zuba, najčešće nema potrebe za intervencijom, no očekuje se kašnjenje normalne eksfolijacije zuba 6 do 12 mjeseci.

Ako prijeti opstrukcija nicanja trajnog nasljednika i ako se ankilozirani mliječni zub sve više nalazi u infraokluzalnom položaju, potrebno ga je ekstrahirati i procijeniti potrebu za držačem mjesta. Kod hipodoncije zuba nasljednika, ankilozirani zubi se mogu čuvati i preoblikovati restaurativnim zahvatom [4].

Ako se ankiloza dogodila u mlađoj dobi, kako rast čeljusti napreduje, dolazi do kočenja rasta alveolarnog grebena i gubitka vertikalne dimenzije segmenta s ankiloziranim zubom, zaostajanja fiziološke erupcije i posljedične infrapozicije ankiloziranog zuba, naginjanja susjednih zuba i supraerupcije antagonista te pojave križnog ili otvorenog zagriza. Sve navedeno otežava buduću protetsku rehabilitaciju [3].

Ankilozirani zubi mogu imati značajan estetski i funkcionalni utjecaj, posebno u području fronte maksilarnog zub-

Kirurška luksacija jedna je od terapija izbora, ako nije ankilozirana čitava površina parodontnog ligamenta. Kliještima se nježno luksira zub u bukolingvalnom i meziodistalnom smjeru, čime se mehanički slamaju ankilozirani mostići. Nakon luksacije primjenjuje se ortodontska sila radi ekstruzije zuba u željeni položaj [3]. Distrakcijska osteogeneza je biomehanički proces formiranja novog koštanog tkiva između dva koštana segmenta koja se postepeno, prema protokolu aktivacije distraktora, razdvaja.

Pažljivo treba planirati pozicije osteotomskih rezova i vektor distrakcije kako bi pomak bio uspješan. Segmente se osteotomira bez pomaka i na njih se fiksira distraktor [8].

Osim stimulacije rasta kosti, distrakcijska osteogeneza stimulira i rast okolnih mekih tkiva čime se omogućava pomicanje zuba i marginalne gingive u odgovarajući položaj u zubnom luku. Distraktori koji se koriste za pomicanje koštanih segmenata su veliki, skupi i potrebna je dodatna operacija za uklanjanje distraktora, što smanjuje prihvaćanje terapije od strane pacijenata [9,10]. Također, ekstrakcija zuba s protetskom ili implantološkom rehabilitacijom jedna je od mogućnosti liječenja ankiloze. Međutim, ankilozirani

FISSURA SVIBANJ 2021.

Ortodontski aspekt ankiloziranih zuba Prikaz slučaja

zubi često već imaju deficit alveolarnog grebena, a sama esktrakcija ankiloziranog zuba je vrlo teška. Ekstrakcija uzrokuje lom alveole te posljedično često rezultira velikim gubitkom kosti, što utječe na estetski ishod terapije [9]. Dekoronacija zuba je alternativna terapija vađenju ankiloziranih zuba, a podrazumijeva uklanjanje krune zuba ostavljajući korijen u alveoli, čime se sprječava kolaps volumena alveole i pojednostavljuje se buduća protetska, implantološka i implanto-protetska terapija [3].

ZAKLJUČAK Iako suvremena dentalna medicina nudi nekoliko terapijskih modaliteta za terapiju ankiloziranih zuba, u kliničkom smislu takva je terapija jako teška, dugotrajna i neizvjesnog ishoda. Najčešći uzrok ankiloze zuba je prethodna trauma, najčešće avulzijska s replantacijom zuba. Terapijske opcije treba birati individualno, ovisno o dobi pacijenta, preostalom očekivanom rastu čeljusti, položaju ankiloziranog zuba unutar zubnog luka i opsežnosti ankiloze.

S obzirom na složenost i dugotrajnost takve terapije, koja gotovo uvijek uključuje manje ili veće kirurške zahvate, ali i kasniju često opsežnu i zahtjevnu estetsku rehabilitaciju, pacijenti moraju biti motivirani. Kod terapije ankiloziranih zuba u fronti teško je postići idealne rezultate i vrhunsku estetiku.

LITERATURA

1.

Dolanmaz D, Karaman AI, Pampu AA, Topkara A. Orthodontic treatment of an ankylosed maxillary central incisor through osteogenic distraction. Angle Orthod. 2010;80:391-5.

2.

Mohadeb JV, Somar M, He H. Effectiveness of decoronation technique in the treatment of ankylosis: A systematic review.

Dent Traumatol. 2016;32:255-63.

3.

Alruwaithi M, Jumah A, Alsadoon S, Berri Z, Alsaif M. Tooth Ankylosis and its Orthodontic Implication. IOSR J Dent Med Sci. 2017;16:108-12.

4.

Musić L, Pejakić M, Dukić W. Lokalni poremećaji u nicanju zubi 1. dio - Ankiloza zubi. Sonda. 2013;26:49-51.

5.

Jurić H. Dječja dentalna medicina. Zagreb: Naklada Slap; 2015.

6.

Katalinić I, Lukša A, Simeon P. Avulzija zuba – znamo li dovoljno? Sonda. 2010;11:30-3.

7.

Cvek M, Granath LE, Hollender I. Treatment of nonvital permanent incisors with calcium hydroxide. Part 3. Variation of occurrence of ankylosis of reimplanted teeth with duration of extra-oral period and storage environment. Odontol Revy.

1974;25:43-56.

8.

Lukšić I, i sur.. Maksilofacijalna kirurgija. Zagreb: Ljevak; 2019.

9.

Tocolini DG, Silva PO, Grabowski I Jr, Carelli J, Morais ND, Correr GM, i sur. Orthodontic Treatment of Ankylosed Maxillary Incisor through Osteogenic Distraction and Simplified Biomechanics. Case Rep Dent. 2019;2019:8152793.

10. Senışık NE, Koçer G, Kaya BÜ. Ankylosed maxillary incisor with severe root resorption treated with a single-tooth dentoosseous osteotomy, vertical alveolar distraction osteogenesis, and mini-implant anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop.

2014;146:371-84.

SVIBANJ 2021. FISSURA

69

Primjena antibiotika u endodonciji Pregledni članak

Primjena antibiotika u endodonciji Sara Kožul Mia Škaljac

[1] [1]

dr. sc. Jelena Vidas, dr. med. dent.

1. Studentice 5. godine studija Dentalna medicina, Sveučilište u Rijeci, Fakultet dentalne medicine 2. Katedra za endodonciju i restaurativnu stomatologiju, Sveučilište u Rijeci, Fakultet dentalne medicine

[2]

Sažetak: Antibiotici su neizostavni lijekovi u dentalnoj medicini, ujedno i najpropisivaniji. Nažalost, učestala i često nepotrebna upotreba dovela je do razvoja rezistencije brojnih bakterija. Cilj ovog članka je doprinijeti racionalnijoj upotrebi antibiotika u endodonciji i boljem razumijevanju stanja koja iziskuju antibiotsku potporu.

Ključne riječi: Antibiotici; Endodoncija; Profilaksa; Trauma

Abstract: Antibiotics are indispensable medicine in today’s dentistry and also the most prescribed medicine. Unfortunately, their excessive use has led to developing resistance of many bacteria. That represents a major problem in endodontics since most infections are polymicrobial. The goal of this article is to explain and summarize conditions in endodontics that require antibiotic prescription.

Keywords: Antibiotics; Endodontology; Prophylaxsis; Trauma

Dopisni autor: Mia Škaljac skaljac.mia@gmail.com

70

FISSURA SVIBANJ 2021.

Primjena antibiotika u endodonciji Pregledni članak

UVOD Antibiotici su vrlo potentni lijekovi koji svojim djelovanjem sprječavaju rast i razmnožavanje bakterija. Najpropisivaniji su lijekovi današnjice. Istovremeno djeluju na patogene i nepatogene mikroorganizme. U dentalnoj medicini propisuju se za zaštitu pacijenta prilikom akutnih odontogenih infekcija, kad se procijeni da je obrana domaćina od infekcije nedostatna i kao profilaktičko sredstvo za zaštitu rizičnih pacijenata [1,2].

INFEKCIJE ENDODONTSKOG PODRIJETLA KADA PROPISATI ANTIBIOTIK? Rezultati pilot studije iz 2020. godine pokazuju kako 20,5 % doktora dentalne medicine u Republici Hrvatskoj ordiniraju antibiotike jednom do dvaput tjedno [3,4]. Usporedno tome, u Ujedinjenom Kraljevstvu čak 40 % doktora dentalne medicine propisuje antibiotik do tri puta tjedno.

Učestalo ordiniranje antibiotika širokog spektra djelovanja dovodi do razvoja rezistencije, stoga je nužno racionalizirati potrebu za propisivanjem tih lijekova [5].

Endodontske infekcije su polimikrobne etiologije. Svaka bakterijska infekcija ne zahtijeva propisivanje antibiotika, niti antibiotik može biti jedino sredstvo terapije [6,7]. U većini pulpnih i periradikularnih dijagnoza dovoljno je postići čišćenje i širenje korijenskog kanala, dezinfekciju endodontskog prostora zuba uzročnika i drenažu (Tablica 1) [6]. Ako drenaža kroz zub nije moguća ili je nedostatna, može se učiniti incizija kako bi se drenirao tekući sadržaj, rasteretilo lokalno tkivo i umanjili simptomi [1]. Primjena antibiotika opravdana je kod pojedinih bolesti pulpe i periapeksa popraćenih općim simptomima (Tablica 1) [6,8,9]. Opći simptomi podrazumijevaju povišenu tjelesnu temperaturu, opću slabost, limfadenopatiju, trizmus i difuznu fluktuirajuću oteklinu. Postoji li jedan ili više navedenih simptoma, potrebno je ordinirati antibiotsku terapiju [6].

nužno je primijeniti odgovarajuću dozu, interval uzimanja lijeka i trajanje terapije (Tablica 2).

Penicilin VK (Silapen K®, Belupo, Hrvatska) je vrsta prirodnog penicilina. Spektar djelovanja mu je relativno uzak (Streptococcus, Staphylococcus, Actynomyces, Fusobacterium spp. i neki anaerobi) i može uzrokovati reakciju preosjetljivosti [6,10]. Apsorpcija iz probavnog sustava je slaba, a dijareja je česta nuspojava. U odontogenim infekcijama češće se propisuje amoksicilin (Amoksicilin®, Amoxil®, Belupo, Hrvatska) iz skupine polusintetskih penicilina. Odlikuje ga bolja apsorpcija i širi spektar djelovanja (Peptostreptococcus spp, S. viridans) [11].

Kombinacijom amoksicilina i klavulanske kiseline (Klavocin Bid®, Pliva, Hrvatska) postiže se djelotvorniji oblik lijeka koji ne podliježe razgradnji bakterija koje sintetiziraju beta-laktamazu, a učinkovit je i protiv S. aureusa [6,10].

Kod pacijentica koje istovremeno uzimaju oralne kontraceptive, penicilinski antibiotici mogu umanjiti njihov učinak [1].

Metronidazol (Medazol®, Belupo, Hrvatska) je antibiotik učinkovit protiv anaerobnih bakterija (T. forsythia, P. gingivalis) [11]. U slučajevima antibiotske terapije u endodontske svrhe koristi se u kombinaciji s drugim antibioticima kada učinak primarnog antibiotika (nakon 48 sati) nije dostatan u suzbijanju upale [1]. Ima antabusno djelovanje, stoga je potreban oprez prilikom konzumacije alkoholnih pića [1,10].

Klindamicin (Klimicin®, Sandoz, Hrvatska) je lijek izbora u pacijenata s dokazanom preosjetljivošću na penicilinske preparate [2,10]. Unatoč izvrsnoj farmakokinetici i učinkovitosti u borbi protiv endodontskih patogena, može pospješiti nastanak pseudomembranoznog kolitisa. Stoga se preporučuje uzimati ga uz probiotičke preparate [3,12] . U pacijenata preosjetljivih na peniciline s poviješću nastanka gastrointestinalnih tegoba, preporučuje se ordinirati alternativni antibiotik iz grupe makrolida poput azitromicina (Sumamed®, Pliva, Hrvatska), klaritromicina (Makcin®, Belupo, Hrvatska) ili eritromicina (Eritromicin®, Belupo, Hrvatska) [6].

KOJI ANTIBIOTIK PROPISATI? KAKO PROPISATI ANTIBIOTIK? U liječenju endodontskih infekcija najčešće se empirijski propisuju antibiotici širokog spektra djelovanja poput beta laktamskih antibiotika (penicilin VK i amoksicilin). Prije propisivanja lijeka potrebno je utvrditi postojanje eventualnih prethodnih reakcija preosjetljivosti na antibiotik.

Kako bi se spriječio nastanak nuspojava i/ili rezistencije,

Prema preporukama Europskog endodontskog društva [7], pacijentima se može propisati antibiotik tako da je početna doza „udarna“ (engl. loading dose) tj. dvostruko veća od svake sljedeće „održavajuće“ doze (engl. maintenance dose) (Tablica 2) [6]. Terapija antibiotikom najčešće SVIBANJ 2021. FISSURA

71

Primjena antibiotika u endodonciji Pregledni članak

Tablica 1. Indikacije za ordiniranje antibiotika u endodonciji (preuzeto iz 6)

Pulpna/ periapikalna dijagnoza

Upotreba antibiotika

Terapijski postupak

-- bol -- nema ostalih simptoma ni znakova infekcije

NE

Endodontska terapija

Nekroza pulpe

-- avitalan zub -- proširenje parodontne pukotine

NE

Endodontska terapija

Akutni apikalni parodontitis

-- bol -- bol na perkusiju i zagriz -- proširenje parodontne pukotine

NE

Endodontska terapija

Kronični apikalni apsces

-- zub sa sinus traktom -- radiolucencija u periapikalnom području

NE

Endodontska terapija

-- lokalizirano oticanje

NE

Endodontska terapija / ekstrakcija zuba / incizija

-- lokalizirano oticanje -- osobe oboljele od sistemskih bolesti koje oslabljuju imunološki sustav

DA

Endodontska terapija / ekstrakcija zuba / incizija

-- lokalizirano oticanje -- povišena tjelesna temperatura (viša od 38 °c) -- slabost -- limfadenopatija -- trizmus

DA

Endodontska terapija / ekstrakcija zuba / incizija

-- brza progresija do teškog stadija bolesti (u manje od 24 sata) -- celulitis ili infekcija koja se širi -- osteomijelitis

DA

Endodontska terapija / ekstrakcija zuba / incizija

-- kronična eksudacija koja se ne može riješiti intrakanalnim postupcima i lijekovima

DA

Endodontska terapija / ekstrakcija zuba

Simptomatski ireverzibilni pulpitis

Akutni apikalni apsces bez popratnih općih simptoma Akutni apikalni apsces kod imunokompromitiranih osoba

Akutni apikalni apsces s općim simptomima

Brzoprogredirajuće infekcije

Perzistentne infekcije

Klinički i radiološki podaci

traje od 3 do 7 dana. U tom razdoblju očekuje se postupno smanjenje simptoma, a pacijenta je poželjno naručiti na kontrolu trećeg dana od početka primjene antibiotika, kako bi procijenili učinak antibiotske terapije. Ako nema očekivanog poboljšanja, ordinirani antibiotik potrebno je zamijeniti drugim (npr. antibiotik penicilinske skupine zamijeniti s klindamicinom) ili dodati antibiotik koji će djelovati na širi bakterijski spektar (npr. antibiotiku penicilinske skupine dodati metronidazol). Ako se promijeni ili doda drugi antibiotik, također ga treba primijeniti u punoj dozi kroz preporučeno vrijeme davanja [1] .

72

FISSURA SVIBANJ 2021.

ANTIBIOTSKA PROFILAKSA U ENDODONCIJI Profilaktički se antibiotici propisuju kako bi spriječili nastanak: 1. lokalne infekcije postoperativno 2. bakterijemije i infektivnog endokarditisa rizičnih pacijenata prije invazivnih dentalnih zahvata (perforacija sluznice, manipulacija gingivom i/ili periapeksom) [6,7].

Prema smjernicama Europskog endodontskog društva [7] iz 2018. godine, u rizične pacijente ubrajaju se kardiološki pacijenti sa:

Primjena antibiotika u endodonciji Pregledni članak

Tablica 2. Vrste antibiotika – doziranje i primjena (preuzeto iz 6)

Lijek izbora

Početna doza

Doza održavanja

Trajanje primjene

penicilin VK

1000 mg

500 mg svakih 4-6 sati

Od 3 do 7 dana

amoksicilin

1000 mg

500 mg svakih 8 sati ili 875 mg svakih 12 sati

Od 3 do 7 dana

amoksicilin + klavulanska kiselina

1000 mg

500 mg svakih 8 sati ili 875 mg svakih 12 sati

Od 3 do 7 dana

klindamicin

600 mg

300 mg svakih 6 sati

Od 3 do 7 dana

klaritromicin

500 mg

250 mg svakih 12 sati

Od 3 do 7 dana

azitromicin

500 mg

250 mg svaka 24 sata

Od 3 do 7 dana

metronidazol

800 mg

400 mg svakih 6 sati

Od 3 do 7 dana

• složenim urođenim srčanim manama, • umjetnim srčanim valvulama, • preboljelim infektivnim endokarditisom [13].

Među rizične pacijente spadaju još: • pacijenti s umjetnim zglobovima (do 3 mjeseca nakon operacije) [14, 15] • pacijenti zračeni u području glave i vrata (≥70 Greya) • pacijenti na intravenoznoj terapiji bisfosfonatima • pacijenti s oslabljenim imunološkim sustavom (leukemije, HIV, genetske bolesti) • pacijenti koji boluju od nekontroliranog dijabetesa • pacijenti na hemodijalizi, kemo ili radioterapiji i imunosupresivnoj terapiji.

U slučajevima preniskih vrijednosti neutrofila (<500 μL/L), kada se obrambeni sustav pacijenta ne može nositi s mikrobnom florom usne šupljine, potrebno je odgoditi zahvat [6,7].

Zaboravi li doktor dentalne medicine pacijentu dati profilaksu prije zahvata, to može učiniti i 1 sat poslije zahvata, po istom principu navedenom u Tablici 3 [7]. Ako se pacijentu prilikom zadnje dvije profilakse dao isti antibiotik, u trećoj profilaksi potrebno je promijeniti antibiotik kako bi se smanjila mogućnost nastanka rezistencije. Ako pacijent već uzima određeni antibiotik u svrhu druge terapije, u profilaksi doktor dentalne medicine treba jednokratno propisati drugi [1].

Tablica 3. Antibiotska profilaksa za rizične pacijente (preuzeto iz 7)

Vrsta profilakse

Antibiotik izbora

Način primjene antibiotika

Doza

Vrijeme uzimanja profilakse

Standardna profilaksa

Amoksicilin

Na usta

2 g odrasli, 50 mg/kg djeca

1 sat prije zahvata

Nemogućnost oralne konzumacije

Ampicilin

Intravenski ili intramuskularno

2 g odrasli, 50 mg/kg djeca

30 minuta prije zahvata

Klindamicin, Alergija na penicilin

Azitromicin

Na usta

Klaritromicin Alergija na penicilin i nemogućnost oralne konzumacije

Klindamicin Cefazolin (1. gen. cefalosporina)

Intravenski

600 mg odrasli, 20 mg/kg djeca 500 mg odrasli, 15 mg/kg djeca 600 mg odrasli 20 mg/kg djeca 1 g odrasli, 25 mg/kg djeca

1 sat prije zahvata

30 minuta prije zahvata

SVIBANJ 2021. FISSURA

73

Primjena antibiotika u endodonciji Pregledni članak

DENTALNE TRAUME Ordiniranje antibiotika preporučuje se kod replantacije avulziranog zuba. U ovim situacijama sistemski ordinirani antibiotici sprječavaju infekciju i mogu pomoći u revaskularizaciji pulpe i cijeljenju parodonta ako su topikalno aplicirani [6,7] . Lijek izbora za sistemsku terapiju je amoksicilin ili penicilin kroz razdoblje od sedam dana [16]. Učinak topikalno apliciranih tetraciklinskih antibiotika (minociklin ili doksiciklin) u svrhu revaskularizacije pulpe (poticanje nastavka apeksogeneze) jest dokazan, no vrijeme aplikacije antibiotika i doza su i dalje predmet rasprave [16].

ANTIBIOTICI U IRIGACIJI Jedan od načina lokalne primjene antibiotika u endodonciji je kao sredstvo za irigaciju. MTAD je mješavina doksiciklina, 4.25 % limunske kiseline i detergenta koja se koristi kao irigans. MTAD je biokomplatibilan materijal koji je zbog sadržaja doksiciklina pokazao veću uspješnost uklanjanja E. Faecalis od ostalih irigansa. Uz antimikrobno djelovanje, doksiciklin djeluje i kao kelator kalcija. Limunska kiselina je kelator i uklanja anorganski dio smear layera, dok detergent smanjuje napetost i olakšava penetraciju irigansa unutar korijenskog kanala [17].

ZAKLJUČAK Pretjerana i nepotrebna upotreba antibiotika predstavlja jedan od najvećih problema današnjice. Broj bakterija rezistentnih na antibiotike raste, a među njima su i brojne bakterije usne šupljine. Doktor dentalne medicine treba biti dobro upoznat s točnim indikacijama ordiniranja antibiotika u terapiji i profilaksi kako bi se smanjila nepotrebna upotreba antibiotika.

LITERATURA

74

1.

Miletić I, Šegović S, Anić I. Antibiotici u endodonciji. Hrvatski stomatološki vjesnik. 2007;14:4-8.

2.

Roda RP, Bagan JV, Sanchis Bielsa JM, Carbonell Pastor E. Antibiotic use in dental practice. A review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007;12:186-92.

3.

Sović J, Šegović S, Tomašić I, Pavelić B, Šutej I, Anić I. Antibiotic Administration Along with Endodontic Therapy in the Republic of Croatia: a Pilot Study. Acta stomatol Croat.

2020;54:314-21.

4.

Šutej I, Lepur D, Božić D, Pernarić K. Medication Prescribing Practices in Croatian Dental Offices and Their Contribution to National Consumption. Inter Dent Jour. 2021.

FISSURA SVIBANJ 2021.

5.

Stein K, Farmer J, Singhal S, Marra F, Sutherland S, Quinonez C. The use and misuse of antibiotics in dentistry: A scoping review. J Am Dent Assoc. 2018;149:869-84.

6.

Segura-Egea JJ, Gould K, Sen BH, Jonasson P, Cotti E, Mazzoni A, i sur. Antibiotics in Endodontics: a review. Int Endod J. 2017;50:1169-84.

7.

Segura-Egea JJ, Gould K, Hakan Sen B, Jonasson P, Cotti E, Mazzoni A, i sur. European Society of Endodontology position statement: the use of Antibiotics in Endodontics. International endodontic journal. 2018;51:20-5.

8.

Tampi MP, Pilcher L, Urquhart O, Kennedy E, O’Brien KK, Lockhart PB, i sur. Antibiotics for the urgent management of symptomatic irreversible pulpitis, symptomatic apical periodontitis, and localized acute apical abscess: Systematic review and meta-analysis – a report of the American Dental Association. J Am Dent Assoc. 2019;150:179-216.

9.

Tampi MP, Pilcher L, Urquhart O, Pahlke SC, O’Brien KK, Carrasco-Labra A. Plain language summary for “Antibiotics for the urgent management of symptomatic irreversible pulpitis, symptomatic apical periodontitis, and localized acute apical abscess: systematic review and meta-analysis-a report of the American Dental Association”. J Am Dent Assoc 2019;150:1048-50.

10. Macan D. Primjena antimikrobnih lijekova u stomatologiji.

Sonda. 2003;5:8-9.

11. Lang NP, Lindhe J. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. 6th ed. Oxford: Blackwell Publishing Ltd;2015.

12. Rupnik M, Wilcox MH, Gerding DN. Clostridium difficile infection: new developments in epidemiology and pathogenesis. Nat Rev Microbiol. 2009;7:526-36.

13. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, i sur. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. J Am Dent Assoc.

2007;116:1736-54.

14. Sollecito TP, Abt E, Lockhart PB, Truelove E, Paumier TM, Tracy SL, i sur. The use of prophylactic antibiotics prior to dental procedures in patients with prosthetic joints: Evidence-based clinical practice guideline for dental practitioners--a report of the American Dental Association Council on Scientific Affairs.

J Am Dent Assoc 2015;146:11-6.

15. American Dental Association – Appointed Members of the Expert Writing and Voting Panels Contributing to the Development of American Academy of Orthopedic Surgeons Appropriate Use Criteria. American Dental Association guidance for utilizing appropriate use criteria in the management of the care of patients with orthopedic implants undergoing dental procedures. J Am Dent Assoc.

2017;148:57-9.

16. Fouad AF, Abbott PV, Tsilingaridis G, Cohenca N, Lauridsen E, Bourguignon C, i sur. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 2. Avulsion of permanent teeth. Dent Traumatol.

2020;36:331-42.

17. Bansal R, Jain A. Overview on the Current Antibiotic Containing Agents Used in Endodontics. 2014;6:351-8.

Akutna odontogena upala Pregledni članak

Akutna odontogena upala Ivana Čavka

[1]

Blanka Dermit

[1]

prof. dr. sc. Ivana Brekalo Pršo, dr. med. dent.

Ema Paljević, dr. med. dent.

[2]

[2]

Sažetak: Odontogena upala je upala čiji je uzrok vezan uz zub. Klasični znakovi upale su crvenilo, bol, otok, toplina i gubitak funkcije. Oralna sluznica je domaćin mnogobrojnih mikroorganizama. Poremeti li se ravnoteža između otpornosti domaćina i virulentnosti mikroorganizama, svi oni mogu postati uzročnici infekcija.

Napredovanjem infekcije odontogena upala se može proširiti i zahvatiti sekundarne prostore udaljene od primarnog uzročnika upale. Širenje odontogene upale, kako u maksili, tako i u mandibuli, ovisi o hvatištima pojedinih mišića, virulenciji mikroorganizama te imunološkom odgovoru domaćina. Najozbiljnije infekcije su one u kojima oteklina sprječava protok zraka u dišnim putovima. Napredovanjem infekcije odontogena upala se može proširiti i zahvatiti sekundarne prostore udaljene od primarnog uzročnika upale. Postavljanjem dijagnoze stomatolog, na osnovi znanja i iskustva, izrađuje protokol liječenja odontogene upale. Liječenje se zasniva na uklanjanju uzročnika upale i omogućavanju drenaže. U određenim slučajevima indicirana je primjena antibiotika te potporna terapija.

1. Studentica 5. godine studija Dentalne medicine, Sveučilište u Rijeci, Fakultet dentalne medicine 2. Katedra za endodonciju i restaurativnu dentalnu medicinu, Sveučilište u Rijeci, Fakultet dentalne medicine

Ključne riječi: Dijagnoza; Etiologija; Mikrobiologija; Terapija

Abstract: Odontogenic inflammation is inflammation whose cause is connected to teeth. Classic signs of inflammation are redness, pain, swelling, heat and loss of function. Oral mucosa is the host of many microorganisms. If the balance between host resistance and virulence of microorganisms is disturbed, they can all become causes of infections. As the infection progresses, odontogenic inflammation can spread to secondary areas, away from the primary cause of inflammation.

Spreading of odontogenic inflammation, both in the maxilla and in the mandible, depends on the grips of individual muscles, virulence of microorganisms, and immune response of the host. The most serious infections are those in which swelling prevents airflow in the airways. By making a diagnosis, the dentist, based on knowledge and experience, develops a protocol for the treatment of odontogenic inflammation. Treatment is based on removing the cause of the inflammation and enabling drainage. In certain cases use of antibiotics and supportive therapy are indicated.

Keywords: Diagnosis; Etiology; Microbiology; Therapy Dopisni autor: Ivana Čavka cavkaivana@yahoo.com SVIBANJ 2021. FISSURA

75

Akutna odontogena upala Pregledni članak

UVOD

KLINIČKA SLIKA

Upala, lokalna ili sustavna, predstavlja obranu organizma na štetne podražaje. Mnogobrojni čimbenici, poput kemijskih i fizikalnih, mogu uzrokovati upalu. Najčešći uzročnici upale u usnoj šupljini su mikroorganizmi i njihovi produkti [1]. Klasični znakovi upale su crvenilo, bol, otok, toplina i gubitak funkcije [2]. Odontogena upala je upala čiji je uzrok vezan uz zub [3]. Najčešće je posljedica perzistiranja karijesnih lezija, parodontnih bolesti i stanja te komplikacija nakon traume i vađenja zuba [4]. U početku je svaka infekcija lokalizirana uz zub uzročnik, no u slučaju neodgovarajućeg liječenja može se širiti u druge anatomske prostore i izazvati teže komplikacije [3]. Svrha ovog članka je opisati simptomatologiju, dijagnostiku i liječenje najučestalijih odontogenih upala. U ovom članku odontogene upale će se promatrati s endodontskog stajališta.

Odontogena infekcija napreduje u tri faze: inokulacija, celulitis i stvaranje apscesa. Inokulacija je faza širenja mikroorganizama od mjesta ulaska na kruni zuba ili korijenu do periapikalnog tkiva, gdje dolazi do pokretanja upalne reakcije. Celulitis i apsces nastaju progrediranjem upale, s razlikom da celulitis nastaje širenjem infekcije u potkožno i kožno tkivo bez stvaranja gnojnog eksudata, dok je u apscesu uvijek prisutan gnojni eksudat [8]. Najčešći klinički simptomi odontogene upale su spontana, intenzivna i probadajuća bol, povećana mobilnost zuba, oteklina, limfadenopatija lokalnih limfnih čvorova i osjetljivost zuba na perkusiju i zagriz [3]. Ako se upala u tom stadiju ne liječi, može doći do njezine progresije. Progresijom upale dolazi do razvitka fluktuirajućeg purulentnog eksudata, veće otekline u području lica, trizmusa, topline i crvenila kože u području upale te pojave općih simptoma koji uključuju povišenu tjelesnu temperaturu, slabost i disfagiju.

U akutnoj fazi nema vidljivih radioloških znakova resorpcije kosti. Ako dođe do egzacerebracije kroničnog apscesa, radiološki se vidi gubitak kosti oko apeksa zuba [3] . Glavni čimbenici za procjenu težine odontogene upale su zahvaćenost dišnih putova, anatomski položaj i brzina napredovanja [3].

MIKROBIOLOGIJA Oralna sluznica domaćin je mnogobrojnih mikroorganizama koji tvore mikrobnu floru sastavljenu od preko 500 različitih bakterijskih vrsta [4]. U retrospektivnoj studiji Bahla i sur. [5] analiziran je mikrobiološki sastav aspiracijom gnojnog sadržaja odontogene upale. U skupini aerobnih bakterija najčešće je izoliran S. viridans, a u skupini anaeroba Bacteroides i Prevotella [5]. Mikroflora odontogene upale mijenja se tijekom vremena. Aerobne bakterije su zastupljene u početnim fazama upale, kao i fakultativno anaerobni gram (+) koki. Kasniju fazu upale karakteriziraju anaerobne bakterije od kojih 50 % čine gram (+) koki, a 30 % gram (-) štapići. Početna kolonizacija aerobnih i fakultativno anaerobnih bakterija je važna zbog stvaranja uvjeta u tkivu za naseljavanje anaerobnih bakterija. Upala nastaje nakon što polimorfonuklearni leukociti fagocitiraju patogene s posljedičnim stvaranjem citokina odgovornih za vazodilataciju, povećanjem vaskularne permeabilnosti i invazijom drugih stanica imunološkog odgovora [6].

Upala se dijeli u tri faze: 1. eksudativna, 2. celularna i 3. reparatorna faza.

Eksudativna faza je karakterizirana stvaranjem edema zbog vazodilatacije i povećane vaskularne permeabilnosti, dok celularna faza predstavlja nakupljanje leukocita odgovornih za oštećenje tkiva i nakupljanje gnojnog sadržaja.

Ako se ukloni uzročnik, i provede adekvatna terapija, nastupa reparatorna faza [7].

76

FISSURA SVIBANJ 2021.

DIJAGNOSTIKA Prije određivanja terapije i načina liječenja odontogene infekcije potrebno je postaviti dijagnozu. Dijagnostički postupci sastoje se od anamneze, kliničkog pregleda, analize radioloških snimki i, po potrebi, mikrobiološkog brisa. Anamnezom se utvrđuje postoje li kronične bolesti koje bi mogle biti povezane s promjenama u usnoj šupljini. Nadalje, potrebno je uzeti i stomatološku anamnezu u kojoj pacijent navodi razlog dolaska. Najčešći vodeći simptom zbog kojeg pacijenti dolaze je bol, koja može, ali i ne mora biti udružena s oteklinom. Važno je saznati kad se bol pojavila, intenzitet boli te lokalizaciju. Također, utvrđuje se postoje li čimbenici koji dovode do njezinog smirivanja ili pogoršavanja. Ekstraoralnim i intraoralnim kliničkim pregledom otkrivaju se mogući uzroci nastanka infekcije. Najčešći uzroci su: karijes, duboki parodontni džepovi, perikoronitis i zaostali zubni korijeni [6]. Vizualnim pregledom može se uočiti crvenilo, oteklina i trizmus zbog širenja infekcije u područja žvačnih mišića. Formiranjem apscesa u području apeksa zub postaje pomičan i ekstrudiran. Klinički pregled

Akutna odontogena upala Pregledni članak

se upotpunjuje palpacijom, perkusijom, testom vitaliteta i pregledom parodontnih tkiva [7]. Pacijent negira ili potvrđuje osjetljivost na palpaciju u području apeksa zuba koja doktoru dentalne medicine pomaže otkriti područje nastanka upale. Test perkusije potrebno je oprezno provesti, pogotovo ako se pacijent žali na jake bolove pri zagrizu.

Test vitaliteta upućuje na status zubne pulpe i pomaže u diferencijalnoj dijagnostici odontogene upale endodontskog ili parodontnog podrijetla [9]. U sklopu intraoralnog pregleda potrebno je napraviti i pregled parodontnih tkiva.

Parodontnim sondiranjem utvrđuje se postojanje parodontnih džepova kao mogućih uzročnika odontogene infekcije. Radiološki nalaz razlikuje se ovisno o dijagnozi, količini resorpcije kosti i položaju apeksa korijena u alveolarnoj kosti. Na rendgenskoj snimci akutna odontogena upala ne pokazuje nikakve promjene [10]. Pacijenti s blažim oblicima infekcije, koja se još nije proširila, imaju lokalne simptome kao što je oteklina, bol i crvenilo. Širenje infekcije u susjedne i udaljene strukture izaziva pojavu simptoma kao što su porast tjelesne temperature, trizmus, otežan govor i smetnje u dišnom sustavu. Kao dodatan dijagnostički postupak može poslužiti i mikrobiološki bris koji se uzima kod perzistentne upale [3,6,7]. ŠIRENJE UPALE Širenje odontogene upale, kako u maksili, tako i u mandibuli, ovisi o hvatištima pojedinih mišića. Svaka upala nastaje ulaskom bakterija kroz endodontski prostor, oštećenu gingivu ili parodontni prostor do periapeksa zuba uzročnika. Apsces se može proširiti labijalno, bukalno i oralno [11].

MAKSILA Zbog kružnog mišića usana širenjem infekcije iz gornjeg centralnog sjekutića nastaje intraoralni vestibularni submukozni apsces. Upala iz endodontskog prostora gornjeg lateralnog sjekutića može biti uzrok stvaranja intraoralnog vestibularnog apscesa, a ako njegov korijen zavija palatinalno, može nastati palatinalni apsces. Periapikalni patološki proces gornjeg očnjaka, ovisno o hvatištu mišića podizača usnog kuta, može uzrokovati apsces u gornjem vestibulumu, ako je hvatište mišića iznad apeksa zuba ili ekstraoralni apsces udubine očnjaka, ako je hvatište mišića ispod vrha korijena zuba. Upalni proces u apikalnom tkivu palatinalnog korijena prvog pretkutnjaka i kutnjaka može uzrokovati nastanak palatinalnog apscesa, a širenje

infekcije iz bukalnih korijena ovisi o hvatištu mišića bukcinatora. Pod uvjetom da je njegovo hvatište iznad apeksa zuba, nastaje intraoralni submukozni apsces, a ako je hvatište ispod apeksa zuba, nastaje ekstraoralni apsces bukalnog prostora [6,11,12].

MANDIBULA Ovisno o tome nalazi li se apeks zuba bliže labijalnoj ili lingvalnoj kompakti kosti, upala će se različito širiti. Ako su donji sjekutići smješteni bliže labijalnoj kompakti, a apeks smješten iznad mišića brade, nastat će intraoralni vestibularni submukozni apsces, a ako je apeks smješten ispod hvatišta navedenog mišića uzrokuje ekstraoralni odontogeni apsces brade. Apeks donjih sjekutića bliže lingvalnoj komponenti uzrokovat će sublingvalni ili submentalni apsces. Sublingvalni apsces nastaje kad je apeks smješten iznad milohioidnog mišića, a submentalni kad je smješten ispod. Vršci korijena donjeg očnjaka i pretkutnjaka nalaze se iznad hvatišta mišića spuštača usnog kuta te uzrokuju intraoralni vestibularni submukozni apsces. Apeksi kutnjaka nalaze se ispod hvatišta mišića bukcinatora s obrazne strane te milohioidnog mišića s lingvalne strane. Posljedično tome nastaje obrazni apsces ako je apeks bliže bukalnoj kompakti , ili submandibularni ako je apeks bliže lingvalnoj kompakti. Zbog komunikacije između navedenih područja, upala se može širiti iz jednog prostora u drugi [6,11,12] . ŠIRENJE UPALE U SEKUNDARNE PROSTORE Osim što se upala može širiti u primarne prostore, može se širiti i u udaljena područja glave, vrata i medijastinuma.

Područje između medijalnog pterigoidnog mišića i ramusa mandibule te parotidne žlijezde naziva se pterigomandibularni prostor. Upala pterigomandibularnog prostora nastaje zbog širenja upale iz donjeg umnjaka i nesterilnom aplikacijom provodne anestezije [12].

Nadalje,aspces parafaringealnog prostora nastaje širenjem upale koja potječe od donjeg umnjaka ili se širi iz pterigomandibularnog prostora. Parafaringealni prostor nalazi se između lateralne stijenke ždrijela i medijalnog pterigoidnog mišića. S obzirom na to da se upala iz parafaringealnog prostora može širiti u medijastinum, treba biti na oprezu te u slučaju sumnje na parafaringealni apsces pacijenta treba hitno hospitalizirati [12].

Rijetko, ali po život opasno stanje, je apsces retrofarin-

SVIBANJ 2021. FISSURA

77

Akutna odontogena upala Pregledni članak

Tablica 1. Primarni i sekundarni prostori širenja odontogenih upala, klinički nalaz i terapija (Preuzeto i adaptirano prema 12)

LOKALIZACIJA APSCESA

KLINIČKI NALAZ

Vestibulum

prisutna bol, oteklina tvrda na dodir (subperiostalni apsces) fluktuirajuća masa smještena u vestibulumu u visini apeksa zuba uzročnika, bol nije prisutna (submukozni apsces).

Uklanjanje uzročnika, antibiotik po potrebi, incizija (paralelno s alveolarnim nastavkom kosti) i drenaža.

Palatinalno/oralno područje

Prisutna bol, oteklina tvrda na dodir (subperiostalni apsces), bol može i ne mora biti prisutna, fluktuirajuća oteklina (submukozni apsces).

Uklanjanje uzročnika, antibiotik po potrebi, incizija (paralelno s alveolarnom kosti) i drenaža.

Intraoralna oteklina podjezičnog područja, sjajna i napeta sluznica podjezično, otežano gutanje i govor.

Uklanjanje uzročnika, antibiotici, incizija (lokaliziran apsces – intraoralna incizija paralelna s alveolarnim grebenom, nelokaliziran apsces – ekstraoralna incizija submandibularno) i drenaža.

Ekstraoralna oteklina (od donjeg ruba mandibule do jezične kosti), koža brade crvena, napeta i topla, otežano gutanje i otvaranje usta.

Uklanjanje uzročnika, antibiotici, incizija (dva prsta ispod ruba mandibule) i drenaža.

Područje brade

Oteklina u području brade bolna na palpaciju, koža napeta i crvena, donji rub mandibule se ne može palpirati.

Uklanjanje uzročnika, antibiotici, ekstraoralna incizija i drenaža, ponekad moguća intraoralna incizija i drenaža (početak upale).

Submentalno područje

Ekstraoralna oteklina i bol (između donjeg ruba mandibule i jezične kosti, mogućnost palpacije donjeg ruba mandibule.

Uklanjanje uzročnika, antibiotici, incizija (ekstraoralno i paralelno s donjim rubom brade) i drenaža.

Ekstraoralna oteklina obraza, edematozna usna i vjeđe, crvena i napeta koža obraza, plići vestibulum usne šupljine (otisci kruna zubi na obraznoj sluznici).

Uklanjanje uzročnika, antibiotici, incizija (ekstraoralno kroz bukcinatorni mišić) i drenaža.

Ekstraoralna, paranazalna lokalizirana upala (početak upale).

Edem donje vjeđe, pomak usnog kuta prema dolje i gubitak nazolabijalne brazde (kasniji tijek upale), koža iznad kanine udubine napeta i crvena.

Uklanjanje uzročnika, antibiotici, incizija (intraoralno rezom u vestibulumu) i drenaža.

Ekstraoralno nema znakova otekline, intraoralno vidljivo pomicanje uvule, oteklina prednjeg nepčanog luka, trizmus, bol pri palpaciji angulusa mandibule i otvaranju usta.

Uklanjanje uzročnika, antibiotici, incizija (jedan prst ispod donjeg ruba angulusa mandibule kroz kožu) i drenaža.

Sublingvalno područje

Submandibularno područje

Obraz

Kanini prostor

Pterigomandibularno područje

78

FISSURA SVIBANJ 2021.

TERAPIJA

Akutna odontogena upala Pregledni članak

Ekstraoralna oteklina temporalnog područja, trizmus, opći simptomi upale.

Uklanjanje uzročnika, antibiotici, incizija (ekstraoralno kroz kožu iznad zigomatičnog luka) i drenaža.

Ekstraoralna oteklina u području incizure mandibule, intraoralna oteklina u području tubera maksile, trizmus.

Uklanjanje uzročnika, antibiotici, incizija (ovisno o širenju upale) i drenaža.

Parafaringealno područje

Ekstraoralno nema vidljivih znakova otekline glave i vrata, intraoralno (pomaknut prednji nepčani luk, uvula crvena i zadebljala, a meko nepce blago otečeno), trizmus, smetnje sluha i bol u srednjem uhu (začepljenje Eustahijeve cijevi), otežano gutanje i disanje, opći znakovi upale, povišena tjelesna temperatura.

Uklanjanje uzročnika, antibiotici, incizija (dva prsta ispod donjeg ruba angulusa mandibule) i postava drena.

Retrofraingealno područje

Ekstraoralno nema vidljivih znakova, intraoralno oteklina i crvenilo stražnje stijenke ždrijela, otežano gutanje i disanje, nuhalni rigiditet, trizmus.

Uklanjanje uzročnika, antibiotici, incizija (dva prsta ispod donjeg ruba angulusa mandibule) i postava drena.

Temporalna jama

Infratemporalna jama

gealnog prostora koji se nalazi između stražnje stijenke ždrijela i kralježnice te ima potencijal širenja u medijastinum. Najčešći uzrok retrofaringealnog apscesa je širenje upale iz parafaringealnog prostora, što zahtjeva hitnu hospitalizaciju kao i parafaringealni apsces. U Tablici 1 su prikazana moguća područja nastanka te širenja odontogenih upala, klinička slika i terapija [6,11,12].

LIJEČENJE Postavljanjem dijagnoze doktor dentalne medicine na osnovi znanja i iskustva izrađuje protokol liječenja odontogene upale. Postoje i druga bolna stanja, odontogenog i neodontogenog podrijetla koja treba isključiti pregledom i dijagnostičkim postupcima. [7] U slučaju pojave boli, različitog karaktera i inteziteta, dijagnoza može biti akutni pulpitis, akutni apikalni parodontitis, akutni apikalni apsces i akutni parodontalni apsces. Liječenje se temelji na uklanjanju uzročnika upale te smanjivanju i otklanjanju boli.

Akutni pulpitis zahtjeva endodontsku terapiju nakon koje dolazi do smirivanja simptoma. Ako pacijent ima dijagnozu akutnog apikalnog parodontitisa, doktor dentalne medicine mora endodontski liječiti zub i smanjiti okluzijski dodir s antagonistom. S druge strane, uklanjanje uzročnika nije

dovoljno za liječenje akutnog apikalnog apscesa gdje je, osim endodontskog liječenja, indicirana incizija i drenaža apscesa te propisivanje antibiotika po potrebi. Terapija akutnog apikalnog parodontalnog apscesa započinje incizijom i drenažom, nakon čega se parodontološkom terapijom sanira parodontni prostor [10].

Antibiotici se ordiniraju u nekoliko situacija: 1. lokalizirani akutni apikalni apsces u imunokompromitirajućih pacijenata, 2. lokalizirani akutni apikalni apscesa sa sistemskim simptomima (povišena temperatura, triumzs, limfadenopatija), 3. brzonapredujuća infekcija s pojavom sistemskih simptoma i celulitisa unutar 24 sata, 4. perzistirajuća infekcija (perzistencija eksudacije nakon obrade kanala) [13].

Pencilin je lijek izbora baktericidnog i uskog spektra djelovanja. Bez obzira na spektar djelovanja, pokriva većinu mikrobnih uzročnika odontogenih infekcija. U današnje vrijeme se javlja problem rezistencije bakterija na penicilin (radi enzima beta laktamaze) zbog njegove učestale primjene. Najčešće korišten penicilin u stomatološkim ordinacijama je amoksicilin zbog dobre oralne apsorpcije te šireg spektra djelovanja u odnosu na druge peniciline.

SVIBANJ 2021. FISSURA

79

Akutna odontogena upala Pregledni članak

Tablica 2. Upotreba antibiotika u endodonciji.

ANTIBIOTIK IZBORA

UDARNA DOZA

DOZA ODRŽAVANJA

TRAJANJE

Amoksicilin

1000 mg

500 mg svakih 8 sati

3-7 dana

Amoksicilin + klavulanska

1000 mg

500 mg svakih 8 sati

3-7 dana

Klindamicin

600 mg

300 mg svakih 6 sati

3-7 dana

Klaritromicin

500 mg

250 mg svakih 12 sati

3-7 dana

Azitromicin

500 mg

250 mg svakih 24 h

3-7 dana

Metronidazol

1000 mg

500 mg svakih 6 sati

3-7 dana

Antibiotici sličnog djelovanja kao i penicilini su cefalosporini koji se izuzetno rijetko koriste, pogotovo kod ljudi alergičnih na penicilin jer se pokazalo da u 7-18 % slučajeva izazivaju križnu reakciju. Metronidazol je baktericidni antibiotik koji djeluje na bakterije anaerobnog spektra. Često se uključuje u terapiju ako sam penicilin ne djeluje na infekciju ili se simptomi ne smanjuju njegovom primjenom.

U slučaju alergije na penicilin mora se ordinirati drugi antibiotik. Sljedeći u nizu antibiotika je klindamicin koji ovisno o dozi može imati bakteriostatsko, odnosno baktericidno djelovanje. U zadnjih nekoliko godina porasla je uporaba ovog antibiotika zbog rezistencije na penicilin. Dobro pokriva gram (+) koke i anaerobe bakterije. Antibiotici koji se u dentalnoj medicini koriste jako rijetko su fluorokinoloni. Djeluju baktericidno, a ordiniraju se u slučaju izoliranja bakterije Eikenella te bakterija koje ne reagiraju niti na jedan drugi antibiotik.

Slika 1 prikazuje doze koje se propisuju te trajanje uzimanja pojedinog antibiotika.

ZAKLJUČAK Svaki doktor dentalne medicine mora dobro poznavati anatomiju glave i vrata kako bi u svom radu spriječio komplikacije koje su posljedica širenja upale kroz mišićne lože. Osim poznavanja anatomije, postavljanje dijagnoze je najvažniji dio jer je ona neophodna za određivanje daljnjih terapijskih postupaka. Lijek izbora za liječenje odontogenih infekcija je penicilin. U težim oblicima infekcije indicirani su penicilini u kombinaciji s metronidazolom, a u slučaju alergijskih reakcija preporučuje se klindamicin. Ako doktor den-

80

FISSURA SVIBANJ 2021.

talne medicine svojim postupcima ne može ukloniti upalu nužno je uputiti pacijenta na daljnje specijalističko liječenje.

LITERATURA 1.

enciklopedija.hr [Internet]. Zagreb: Leksikografski zavod Miroslav Krleža; 2020 [Pristupljeno 9.1.2021.] Dostupno na: https://www.enciklopedija.hr/natuknica.aspx?id=63259

2.

Damjanov I, Selwerth S, Jukić S, Nola M. Patologija. Peto izdanje. Zagreb: Medicinska naklada; 2018.

3.

Madunić K, Badrov J. Odontogene upale. DentiSt. Split. 2012.

4.

Morović M, Trošelj-Vukić B. Infekcije usne šupljine. Rijeka: Studiograf; 2009.

5.

Bahl R, Sandhu S, Singh K, Sahai N, Gupta M. Contemp.

Odontogenic infections: Microbiology and management. Clin Dent. 2014;5:307-11.

6.

Miholić P. (2017) Odontogena infekcija - iskustva iz prakse.

Diplomski rad. Zagreb: Sveučilište u Zagrebu, Stomatološki fakultet.

7.

Troeltzsch M, Lohse N, Moser N, Kauffmann P, Cordesmeyern R, Aung T, i sur. A review of pathogenesis, diagnosis, treatment option, and differential diagnosis of odontogenic infection: A rather mundane pathology? Quintessence Int. 2015;46:351-61.

8.

Gregoire C. How are odontogenic infections best managed? J Can Dent Assoc. 2010;76:37.

9.

Walton R, Torabinejad M. Principles and Practice of ENDODONTICS. 3th ed. London: Elsevier; 2001.

10. Berman L, Hargreaves K. Cohen’s Pathways of the Pulp Expert Consult. 11th ed. London: Elsevier; 2015.

11. Moghimi M, Baart JA, Karagozoglu KH, Forouzanfar T. Spread of odontogenic infections: A retrospective analysis and review of the literature. Quintessence Int. 2013;44:351-61.

12. Lukšić I, i sur. Maksilofacijalna kirurgija. Zagreb: Ljevak; 2019.

13. Segura-Egea JJ, Gould K, Hakan Sen B, Jonasson P, Cotti E, Mazzoni A, i sur. European Society of Endodontology position statement: the use of antibiotics in endodontics. Int Endod J. 2018;51:20-5.

INTERVJU S DEKANICOM Dekanica fakulteta i pročelnica katedre za oralnu medicinu i parodontologiju, profesorica Sonja Pezelj Ribarić, jedna je od omiljenih profesora koju studenti imaju priliku susresti u sklopu nekoliko predmeta tijekom studija, ali i izvan nastave . U nastavku slijede zanimljive informacije o njoj i odgovori na brojna pitanja (ozbiljna i nešto manje ozbiljna).

Profesorica ste na katedri za oralnu medicinu... Zašto ste odabrali rad na Fakultetu? Što je utjecalo na odabir oralne medicine kao specijalizacije?

Na razvoj moje karijere najviše su utjecali moji profesori.

Nakon položenog ispita iz histologije i embriologije prof. dr. sc. Zdenka Marunić pozvala me da budem demonstrator na istoimenom predmetu. Pred sam kraj mog studiranja naš je studij počeo izvoditi studijski program na talijanskom jeziku. Prof. dr. sc. Branimir Maričić koji nam je predavao dentalnu patologiju predložio mi je da se i na tom predmetu uključim u rad s talijanskim studentima. Kroz sve godine moje demonstrature zavoljela sam rad sa studentima pa sam odmah nakon završenog studija počela raditi na Fakultetu. I nikada nisam požalila.

Oralna medicina bila je moja strukovna ljubav na prvi pogled. Od prvog sata predavanja shvatila sam što želim raditi. Moji su počeci vezani uz endodonciju gdje sam magistrirala i doktorirala i provela jedan divan period mojeg profesionalnog puta. Ipak, prva ljubav se ne zaboravlja, pa sam u trenutku izbora specijalizacije, izabrala oralnu medicinu koju još uvijek jednako volim kao i prvog dana. Čime se bavite u slobodno vrijeme?

S veseljem očekujem svaki slobodni trenutak koji u potpunosti posvećujem obitelji i prijateljima. Što najviše, a što najmanje volite u svom poslu?

Volim svaki dio mog posla koji je sastavljen od tri dijela: rada sa studentima, znanstvenog i kliničkog rada. Ljepota je u ovoj raznovrsnosti jer niti jedan dan nije isti i nema rutine. Žao mi je da u ovom periodu malo zaostajem sa znanstvenim radom jer mi trenutno veliki dio vremena zauzima posao dekanice. Ali i to je jedan sjajan izazov i unatoč svim teškoćama veseli me što idemo naprijed.

SVIBANJ 2021. FISSURA

81

Što ste željeli biti kad odrastete?

Od djetinjstva sam naginjala prema području medicine i dentalne medicine, vjerojatno zato što se u mojoj kući puno pričalo o medicini s obzirom da su i moj nono i tata bili liječnici. U tijeku srednjoškolskog obrazovanja sam sudjelovala i u kazališnim projektima. Bilo je to divno doba mladosti koje mi je potvrdilo koliko volim umjetnost, ali i koliko želim raditi u području medicine, odnosno stomatologije. Jedan kratki period dvojila sam između medicine i stomatologije. Prevagnula je stomatologija unutar koje se bavim „najmedicinskijom“ stomatološkom strukom.

Imate li neku zanimljivu anegdotu iz Vaših studentskih dana?

Jedna zanimljiva anegdota vezana je uz rad na mom poslijediplomskom studiju. Dio istraživanja radila sam u suradnji s kolegama sa Stomatološkog fakulteta u Zagrebu. Te godine pripremao se važan europski kongres na koji je kao predavač bio pozvan profesor iz Japana. Svi koji smo se u tom trenutku našli u Gundulićevoj 5, znali smo da očekujemo uvaženog profesora i bili ga spremni primiti.

Tada nije bilo mobitela, brzih mailova, društvenih mreža, pa nismo mogli znati točan termin dolaska. U jednom trenutku na vratima ordinacije gdje sam skupljala uzorke za istraživanje pojavio se gospodin iz Japana. Naravno, svi smo se ustrčali da ga čim ljepše primimo. U tom silnom nastojanju nismo primijetili da se čovjek drži za obraz i da je otečen.

On nam je to ipak u nekom trenutku uspio reći i naravno

82

FISSURA SVIBANJ 2021.

odmah završio na stomatološkoj stolici. Uz to smo ga ponudili čajem, pitali ga želi li unatoč bolova i nešto pojesti nakon dugog puta, razgovarali s njim i zabavljali ga. I međusobno tiho u čuđenju komentirali da je pomalo neobično za čovjeka svjetskog glasa kakav je bio ’’naš profesor“ da tako slabo govori engleski. Uglavnom, pacijenta smo sanirali, bolovi su prošli, a on nas je na lošem engleskom pozdravio i otišao. Na naše čuđenje par sati nakon toga stigao je novi Japanac koji nam se predstavio na tečnom engleskom jeziku, kao pozvani profesor.

Nedugo nakon toga iz japanske ambasade dobili smo sve pohvale za nevjerojatnu ljubaznost i stručnost koju je japanski pomorac doživio na stomatološkom fakultetu.

Ovaj događaj bio je popraćen i u japanskim medijima, a gospodin pomorac je još dugo vremena sa zadovoljstvom pričao o iskustvu iz Hrvatske.

Kako je prošla prva godina samostalnosti FDMRI i prvi Dani fakulteta?

U godini početka našli smo se u potpunom novom vremenu, vremenu pandemije. Kao što se svi dobro sjećate dva tjedna nakon osnivanja zapravo je svijet stao na neko vrijeme, stao barem u smislu života na koji smo bili navikli.

Preko noći prešli smo na online način održavanja nastave što je nama kao kliničarima i struci bilo izuzetno zahtjevno.

Svi smo se maksimalno trudili dati sve od sebe da se nastava održi što kvalitetnije.

U tom periodu nismo zaostajali ni u našem znanstve-

nom radu, barem u onim dijelovima koje smo s obzirom na novonastalu situaciju mogli odraditi.

U takvim uvjetima odradili smo i prve samostalne upise i krenuli s novom akademskom godinom. Pokrenuli smo studijski program dentalne medicine na engleskom jeziku i završili prijedlog studijskog programa dentalne tehnike koji je trenutno u postupku recenzije. S obzirom na prve ocjene recenzenata nadamo se da ćemo s programom uspjeti započeti već akademske 2021./2022. godine.

Uredili smo prostor dekanata, pretklinike i nove predavaonice i osvježili prostor Krešimirove 40.

Sva lijepa zbivanja obilježili smo tijekom dana fakulteta koji su održani od 2. do 4. ožujka. Drugog ožujka održana je znanstvena i stručna tribina na kojoj smo prezentirali naš stručni i znanstveni rad tijekom prošle godine, a trećeg ožujka bio je studentski dan. Sve je u svečanom tonu završilo sa sjednicom fakultetskog vijeća koju smo uz poštivanja epidemioloških mjera uspjeli odraditi uživo.

susrećem se sa studentima već od druge godine studija, pa sve do samog kraja studiranja. Sazrijevanje koje mogu pratiti kroz godine je sjajno za svakog nastavnika, pa tako i mene. Želite li nešto poručiti studentima?

Obrazovanje ne traje do stjecanja diplome i akademske titule i ne prestaje napuštanjem fakulteta. Cjeloživotno učenje je važan proces kojim težimo društvu u kome je znanje kamen temeljac, a to je društvo koje nam svima osigurava kvalitetan život. Nastojte se uvijek usavršavati u svemu što radite, ali budite spremni aktivno se prilagođavati promjenama novih vremena. Želim vam da ostvarite sve svoje profesionalne želje i uspješno ih uskladite s onim osobnim.

Koji su planovi daljnjeg razvoja fakulteta? Možda otvaranje nekog novog smjera?

Planiramo pokrenuti sveučilišni preddiplomski studij Dentalne tehnike, koji je kao što sam navela trenutno u postupku recenzije. Otvaranjem ovog studija napravit će se cjelina koja će obuhvatiti sve dijelove dentalne struke. S postojećim studijem Dentalne medicine, Dentalne higijene i s novim studijem Dentalne tehnike stvorit će se moderno učilište po ugledu na najrazvijenija svjetska učilišta.

Kako bi se postojećim i budućim specijalizantima, ali i svim zainteresiranim doktorima dentalne medicine omogućilo daljnje školovanje i specijalističko usavršavanje, planira se izrada nastavnog programa, ishodovanje akreditacije i pokretanje poslijediplomskog specijalističkog studija iz polja Dentalne medicine.

Unatoč činjenici da smo prošle godine uspjeli povećati naše prostorne kapacitete, još uvijek nam nužno trebaju dodatni prostori. Projekt koji me trenutno izuzetno veseli i koji nam je u planu je uređenje prostora kantine za studente Fakulteta dentalne medicine.

Uz kontinuirano podizanje modela visokog obrazovanja u daljnjem razvoju težit ćemo izvrsnosti u znanosti kako bi temeljem rezultata znanstvenih istraživanja omogućili stjecanje novih i relevantnih znanja i time unaprijedili obrazovanje studenata, budućih nastavnika, istraživača i kliničara.

Kako je raditi sa studentima?

Od kada radim sa studentima uvijek su za mene bili vrlo konstruktivni u svojim prijedlozima, pohvalama i kritikama.

Posao je to koji puno traži od svakog nastavnika, ali i daje neizmjerno puno zadovoljstva. Kako vodim više kolegija, TRAVANJ 2020. FISSURA

83

Dental Medicine in English

the first generation At 10:15 a.m. on October 12th 2020, I walked into a lecture room at the Faculty of Dental Medicine in Rijeka, and saw my future colleagues for the first time. The first generation of the English program was assembled and after a warm welcome the lectures had already begun. We were shown that the study will be serious.

The class is small and internationally diverse. It consists of four Croatians, a German, five Italians, and a Slovenian.

We all appreciate the size of our class because we connected surprisingly fast and we help each other daily. “Being with people from different nationalities gives you an insight into their culture and how it differs from your own,” concluded Julian Constantin Sarafiant.

How did we find out about the faculty, and why have we chosen it? Upon this question, we can divide the class in half. Students from Croatia and Slovenia have heard about the great reputation of the faculty. Italians and the German on the other hand, have either heard about the faculty through their friends or have found it through an agency.

However, the reasons for choosing this faculty differ from person to person. Some seek foreign experiences, others an international program in English language in order to do a specialization abroad after the study. Additionally, the whole class finds the coastal city a great environment to study.

I would also point out the professor’s eagerness to help.

The atmosphere in lectures is very personal and friendly and students are encouraged to ask questions. “I was a student in Zagreb at some other faculty before. This was an extraordinary surprise. For me to see a helping and caring professor blew my mind!” Mare Renić summed up.

Due to the COVID-19 pandemic there were not many occasions to visit the city, but we saw the city centre a couple of times and had an opportunity to taste the local cuisine. We were all impressed by the Medical Faculty building.

The palm trees at the entrance express that we are in a warm coastal city even more. “My first impression of Rijeka is that it is a beautiful and very welcoming city. It is perfect for university students. In fact, I would highly recommend it to people like me who want to embark on an adventure away from home,” Alessandro Lavorante described Rijeka.

Studying abroad can bring up some homesickness.

“There were not many trips home,” said Alessandra, but she also added: “When I came to Rijeka I realized that it was very similar to the city of Salerno – as if I were close to home.” I believe that we have all gotten used to the new environment while we had lectures and laboratory practicals on site, but since then we have all been at home. However, we all eagerly await our return to Rijeka to embark on new adventures and challenges!

Jurij Marcos Marc

84

FISSURA SVIBANJ 2021.

Idemo u

Liechtenstein!

Studentsko putovanje - Ivoclar Vivadent, Schaan, Kneževina Liechtenstein U studenom 2019. godine, studenti tadašnje pete godine, uz stručno vodstvo prof. Kovača, dr. Vukmana i dr.

Jurilja, prisustvovali su tečaju tvrtke Ivoclar Vivadent u Schaanu, Kneževina Liechtenstein.

Tečaj je uključivao predavanja i “hands-on” radionice koje su vodili dr. Lebedenko, Anton, menadžer globalne edukacijske klinike tvrtke Ivoclar Vivadent, i prof. dr. sc. Kovač, Zoran. Tematika je obuhvaćala moderna dostignuća u estetskoj i restaurativnoj dentalnoj medicini. Predavanja i radionice su sadržavale: upoznavanje karakteristika keramika, tehnike brušenja i cementiranja kompozitnim cementima, primjenu bulk fill kompozita i preparacije za ljuskice i inlay/onlay.

Nakon održanog edukativnog dijela programa, studenti su imali priliku upoznati tvornicu i proces izrade kompozita i keramika u strogo kontroliranom i suvremeno opremljenom okruženju.

Slobodno vrijeme putovanja proveli su razgledavajući glavni grad Vaduz. U povratku je kratka stanka bila izgovor za posjet glavnom gradu njemačke savezne pokrajine Bavarske- München i njihovom Božičnom sajmu.

Idealan spoj učenja i zabave obilježili su putovanje kojeg ću se s radošću uvijek sjećati.

Doria Gergeta SVIBANJ 2021. FISSURA

85

Dani fakulteta Prvi dani Fakulteta dentalne medicine u Rijeci održali su se od 3. ožujka 2021. godine. Zbog epidemioloških mjera, veći dio programa se održao u online obliku. Prvi dio programa održali su naši studenti. Prvo je Karlo Vrbanić, voditelj projekta ’’Četko Pastić’’, predstavio projekt i njegov godišnji izvještaj, a zatim održao nagradni kviz. Zatim su Alessia Bučić i Lorena Novaković, voditeljica projekta “Zubić Morčić’’, održale kratko predavanje o tome što zapravo stoji iza naziva ’’Sugar free’’. Kao šećer na kraju programa kojeg održavaju studenti, članice uredništva Fissure Stela Cerovac i Katarina Šutalo održale su kratki pregled najčešćih grešaka u pisanju članaka i uvod u rad u Turnitin sustavu za studente.

Drugi dio programa sastojao se od radionice oralne biopsije koja se održala uživo pod vodstvom izv.prof.dr.sc.

Irene Glažar i od gostujućeg predavanja prof.dr.sc. Danimira Jevremovića sa Stomatološkog fakulteta u Pančevu pod naslovom ’’Umetnost bezmetalne keramike’’.

Nadamo se da će i sljedeće akademske godine studenti nakon Dana fakulteta biti jednako obogaćeni novim informacijama i iskustvima i nadamo se što većem odazivu u budućnosti.

86

FISSURA SVIBANJ 2021.

Zubić Morčić

Zubić Morčić je projekt koji se već niz godina provodi na Fakultetu dentalne medicine u Rijeci. Ciljana skupina su djeca, a cilj projekta je promocija i unapređenje oralnog zdravlja djece.

Projekt se svake godine provodio u vidu interaktivnih radionica koje su bile održane na Korzu i u Gradskoj knjižnici Rijeka na dječjem odjelu Stribor. Djeca su na didaktičkim igračkama učila čime i na koji način pravilno prati zube, a za sve sudionike naši sponzori su osigurali male poklone.

U sklopu ovog projekta organizirale su se i Zubić vile u điru, a svake godine naši volonteri sudjelovali su u provođenju Dana oralnog zdravlja. Sudjelovali smo i u projektu “U zagrljaju sigurnosti” i predstavili svoj projekt na Student Day Festivalu.

U ovom COVID-19 dobu planirane su edukativne video-radionice koje će se prikazati djeci, a sadržavat će dio o pravilnom provođenju oralne higijene i dio o pravilnoj prehrani. Ove godine izrađen je novi logo kojeg je dizajnirala Nina Marion kojoj se ovim putem zahvaljujemo.

Lorena Novaković

Hrvatska udruga studenata stomatologije za međunarodnu aktivnost i razmjenu Hrvatska udruga studenata stomatologije za međunarodnu aktivnost i razmjenu ili HUSS je udruženje studenata Fakulteta dentalne medicine u Rijeci. Dakako, i studenti drugih fakulteta dentalne medicine u Hrvatskoj mogu biti članovi Udruge, iako su za sada članovi samo riječki studenti. Primarni cilj HUSS-a je okupljanje studenata dentalne medicine i stvaranje novih poznanstava i prijateljstava između kolega. Suradnja s drugim kolegama, domaćim ili stranim, omogućava razmjenu korisnih informacija koje pomažu u nadogradnji znanja.

U doba kada je komunikacija moguća bilo s kim, velika je šteta ne povezati se s drugim ljudima koji dijele istu strast za dentalnu medicinu. Naš fokus je prvotno međunarodna suradnja, koja se odvija preko međunarodne organizacije studenata dentalne medicine ili IADS. U IADS-u želimo nastaviti sudjelovati dobrim tempom kao i do sada, ali isto tako vjerujem kako se trebamo otvoriti i novim mogućnostima. Kada kažem nove mogućnosti, mislim na studentske razmjene. Većina studenata, kao i ostali mladi ljudi, željna je putovati i iskusiti nova okruženja. Nove sredine donose nove pristupe i ideje. Inkorporacija ovih novina uvijek će imati pozitivan konačan efekt, a to je stručno i profesionalno usavršavanje studenata.

Naravno, prilikom putovanja studenti će imati priliku upoznati se s kolegama i uspostaviti odnose koji jednog dana mogu prerasti u odlične poslovne suradnje. Iako pokušavamo razviti bolje međunarodne odnose, ne zapostavljamo ni domaću scenu. U sklopu Udruge postoje dva vrlo važna projekta koji promiču studentsku aktivnost u znanstvenim krugovima i lokalnoj zajednici. Prvi od njih jest časopis koji upravo čitate – Fissura. Ovaj list studenata dentalne medicine omogućuje studentima da se odvaže u pisanju znanstvenih radova i time napreduju na akademskom planu. Onima koji nisu zainteresirani za pisanje članaka, već ih zanima njihovo čitanje, Fissura donosi širok raspon interesantnih tema s područja dentalne medicine. Drugi projekt su edukativne radionice Četka Pastića, čiji je cilj educirati djecu o važnosti održavanja oralne higijene i tehnikama kojima to mogu postići. Postojeća epidemiološka situacija otežala je rad edukativnih radionica, ali nije ih zaustavila.

Ono što ja kao predsjednik HUSS-a želim, a smatram kako isto žele i ostali kolege u udruzi, je da naši studenti završetkom fakulteta postanu dobri doktori, stručnjaci u svom području, bogati novim idejama, iskustvima i poznanstvima. To je završni rezultat našeg rada.

Lovre Labura

SVIBANJ 2021. FISSURA

87

Dentalna profilaksa u doba COVID-19 – Četko Pastić

U samom početku cilj projekta bio je pružiti odgovarajuću edukaciju i sredstva za oralnu higijenu djeci nižeg socioekonomskog statusa i ostalim rizičnim skupinama poput mama studentica, osoba s invaliditetom odnosno osoba s poteškoćama u razvoju. Kroz 2020. godinu bile su planirane razne edukativne radionice za građanstvo kojima bi se kroz zabavan i interaktivan način pokazalo kako se održava oralna higijena i uputilo ih u povezanost karijesa s razvojem drugih bolesti usne šupljine. Zbog epidemioloških uvjeta sve planirane radionice održane su online osim radionice u Vodnjanu u Centru za Rehabilitaciju, koja je održana uživo 23.12.2020. Izrađene su prezentacije za osnovnoškolsku djecu od 1. do 4. razreda u sklopu razredne nastave i pre-

88

FISSURA SVIBANJ 2021.

zentacije za djecu od 5. do 8. razreda u sklopu predmetne nastave. Navedene prezentacije sadrže naraciju i kviz znanja nakon kojega učenici mogu osvojiti nagradu - zubnu četkicu i zubnu pastu. Prezentacije su poslane i održane u brojnim edukativnim ustanovama na području Istre i Kvarnera, te je ovim projektom educirano preko 940 djece. Novi volonteri projekta „Kako je Četko Pastić spasio osmijeh“ od milja zvan „Četko Pastić“ su uvijek dobrodošli, a svi zainteresirani mogu se prijaviti na e-mail adresu cetkopastic@gmail. com. Aktivnosti i slike s radionica dostupne su na Instagram profilu @cetkopastic.

Karlo Vrbanić

Radionica Izrazi se stručno Već tradicionalna radionica pravilnog pisanja stručnih članaka i diplomskih radova održala se i ove godine, 2. prosinca 2020. pod vodstvom uredništva časopisa „Fissura“. Poziv na prisustvovanje radionici bio je upućen svim studentima, a posebno studentima 6. godine kojima je radionica poslužila kao uvod u pravilno pisanje diplomskog rada.

Pandemija virusa COVID-19 onemogućila je održavanje radionice na uobičajen način, ali zato se po prvi put održala u online obliku. Uvodnu riječ imao je tim uredništva Fissure koji je polaznicima radionice predstavio rad časopisa i nove upute za pisanje stručnih članaka. Riječ je zatim preuzela profesorica Miranda Muhvić-Urek koja je objasnila svaki korak procesa pisanja: od same ideje, pronalaska i odabira literature do pisanja zaključka i slanja konačne verzije u ispravnom obliku uredništvu. Posebna pozornost dala se traženju literature i navođenju iste, pravilnom uvrštavanju slika i tablica, najčešćim greškama u pisanju i važnosti provjere podudarnosti literature s autorskim radom. Svaki korak je bio pojašnjen teorijski, a zatim i dodatno prikazan slikama radi lakšeg razumijevanja.

Nakon odrađene radionice, svim studentima i doktorima dentalne medicine koji su prisustvovali na predavanju, na e-mail su poslani materijali koji služe kao podsjetnik i pomoć u pisanju članaka: jezične smjernice, upute autorima i upute za navođenje literature.

Iako je ova neobična godina zahtijevala puno prilagodbe, studentski projekti, pa tako i radionica „Izrazi se stručno“ uspješno se održavaju inicijativom i trudom studenata i njihovih mentora.

Uredništvo Fissure

SVIBANJ 2021. FISSURA

89

PRETKLINIČKI K U T A K

ANESTEZIJA

ANESTEZIJA je medicinski postupak kojim se postiže neosjetljivost na bol, hladnoću, toplinu i dodir posredovanjem anestetika i analgetika. Dijeli se na opću i lokalnu.

Opća anestezija podrazumijeva neosjetljivost cijelog tijela, a lokalna samo određenog područja. U dentalnoj medicini lokalna anestezija se koristi svakodnevno za različite zahvate, a opća samo u iznimnim situacijama kao što su veći i zahtjevniji oralnokirurški zahvati, kod djece, osoba sa psihičkim smetnjama i osoba koje su alergične na lokalne anestetike.

LOKALNA ANESTEZIJA

sprej gel otopina POVRŠINSKA površinski osjetni živčani završeci u području sluznice ili kože

lidokain benzokain tetrakain

TERMINALNA/ PLEKSUS terminalne grane sluznice/ kože plexus dentalis superior et inferior

palatinalno (oralna kirurgija) n.lingualis n.buccalis

pribor: plastične štrcaljke

karpul štrcaljke

injekcijske igle

lokalni anestetik

INFILTRACIJSKA izravno uštrcavanje u tkivo terminalna provodna PROVODNA neposredna blizina izlazišta živca - anestezija distalnog područja inervacije

mandibularna anestezija: anestezija na foramen mentale anestezija za n.buccalis Gow-Gates anestezija mandibularni blok maksilarna anestezija: infraorbitalna anestezija tuber-anestezija anestezija na foramen palatinus majus anestezija na foramen incisivum maksilarni blok

90

FISSURA SVIBANJ 2021.

PRETKLINIČKI K U T A K

Lokalni anestetici su sintetski kemijski spojevi koji uzrokuju privremenu i reverzibilnu blokadu prijenosa podražaja perifernih živaca na mjestu primjene. Kemijski se sastoje od aromatske jezgre povezane esterskom ili amidnom skupinom s alifatskim lancem. Djeluju tako da onemoguće prijenos natrijevih kationa kroz staničnu membranu i tako spriječe nastanak akcijskog potencijala.

LOKALNI ANESTETICI

ESTERSKI aromatska jezgra esterska veza alifatski lanac

AMIDNI aromatska jezgra amidna skupina alifatski lanac

hidroliza u plazmi i jetri izlučivanje bubrezima (2% nepromijenjeno)

prokain benzokain tetrakain

hidroliza u jetri izlučivanje bubrezima (20% nepromijenjeno)

+ VAZOKONSTRIKTORI KAO DODATAK AMIDNOJ ILI ESTERSKOJ ANESTEZIJI sužavaju krvne žile, usporavaju/ smanjuju apsorpciju, omogućuju produljeno zadržavanje i djelovanje anestetika i smanjenu mogućnost toksičnih reakcija

lidokain artikain mepivakain prilokain bupivakain

adrenalin / epinefrin noradrenalin / norepinefrin levonordefrin / neo-cobefrin felipresin / oktapresin

SVIBANJ 2021. FISSURA

91

ZABAVNO-NAGRADNI K U T A K

K R I Ž A LJ K A

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1.

2.

3.

4.

5.

6.

OKOMITO vrsta udlage koja se koristi za liječenje TMD kirurgija,koristi se za ispravljanje nepovoljnih anatomskih stanja usne šupljine u svrhu protetske terapije lijekovi koji mogu potpuno uništiti patogene mikroorganizme ili zaustaviti njihov rast ili razmnožavanje uzročnik pandemije 2020 cement na bazi trikalcijevog silikata obilježja specifične bolesti i samoga bolesnika koja opravdavaju uporabu određenoga lijeka ili medicinskoga zahvata

VODORAVNO 7. zaustavljanje krvarenja 8. rješenje - komplikacija vađenja zuba 9. srastanje mineralizirane površine korijena zuba

s okolnom alveolarnom kosti 10. upala čiji je uzrok zub

92

FISSURA SVIBANJ 2021.

Tko prvi pošalje rješenje križaljke na fissura.fdmri@gmail.com dobiva palačinke za dvoje u Pačalinki!

powered by:

ZABAVNO-NAGRADNI K U T A K

S UDO KU 2 7

6

9

3 5

1

4 8

2

4

7

3

8 2

6

7

9 6

1 2

4 3

9

5 5

SVIBANJ 2021. FISSURA

93

APSOLVENT

GENERACIJA 2014./2015.

Karolina Boljkovac Emilija Borčić Frano Brezak Chiara Buić Anamaria Dekanić Borna Džundžev Nikola Joakim Ðitko Ivana Galac Lorena Horvat Antonija Jakopic Marina Jardas

94

FISSURA SVIBANJ 2021.

Antonija Ivana Jokić Leona Kraljić Josipa Kolar Ana-Marija Laškarin Dora Maršanić Laura Matičić Karla Miškić Nikolina Mohorović Jelena Muzica Luka Orbanić Valentina Orbanić

Petra Ošo Jelena Petek Ela Prajz Luka Repić Lucija Ribić Marija Sabo Ella Sever Dora Šitum Magda Tomljanović Renata Volf

TSKA večera

SVIBANJ 2021. FISSURA

95

Jeste li znali?

Prve naznake korištenja paste za zube mogu se pronaći u Starom Egiptu 5000 godina prije Krista gdje su pravili jednu od prvih inačica paste za zube od krupne soli, osušenih cvjetova irisa, papra i mente. U 1000-tim godinama poslije Krista, Perzijci su upozoravali svoj narod o opasnostima korištenja jakih abrazivnih sredstava i preporučili korištenje izgorjelih školjki puževa i izgorjelog gipsa. Početkom 18. stoljeća u osnovnu smjesu paste za zube dodavao se mrvljeni osušeni tost, soda bikarbona i sapun. Kasnije se dodavao i boraks u prahu za postizanje efekta pjene, stroncij za ojačavanje tvrdih zubnih tkiva i smanjenje osjetljivosti i glicerin za bolju konzistenciju. John Harris je u 1850-ima odlučio dodati i kredu za postizanje konzistencije koju poznajemo danas, a Colgate je masovno proizvodio pastu za zube pakiranu u staklenkama sve do 1872. godine kada su osmislili pakiranje u obliku tube s čepom. Od 1914. godine počeo se dodavati fluor u paste za zube za karijes-protektivni učinak.

Napretkom tehnologije javio se problem održavanja oralne higijene u svemiru pa je NASA 1987. godine izumila prvu jestivu pastu za zube. Takva pasta se može progutati nakon korištenja što je vrlo praktično u uvjetima bez gravitacije, a jestiva pasta za zube je osim u svemiru našla svoju primjenu i kod djece. Zbog primamljivog okusa i mirisa djeca često gutaju pastu za zube koja im može naškoditi, a ingestija jestive paste za zube ne predstavlja rizik čak ni kod najmlađe populacije.

Katarina Šutalo

96

FISSURA SVIBANJ 2021.

Upute autorima Upute za objavljivanje članaka u časopisu Fissura pripremljene su u skladu s preporukama koje objavljuje International Committee of Medical Journal Editors, ICMJE (dostupno na www.ICMJE.org).

Molimo autore da se pridržavaju uputa za pripremanje i predaju rukopisa, što će ubrzati recenzijski postupak i objavljivanje.

Fissura (u daljnjem tekstu Časopis) je časopis studenata dentalne medicine Fakulteta dentalne medicine Sveučilišta u Rijeci. Časopis je osnovan 2015. godine i izdaje se jednom godišnje u tiskanom obliku pod ISSN brojem 2459-878X, UDK 616.31.

Sadržaj Časopisa čine pregledni i izvorni znanstveni članci te prikazi slučaja iz područja dentalne medicine te poseban dio s pregledom studentskih aktivnosti. Časopis potiče i podupire temeljna i klinička istraživanja i promiče izvrsnost u dentalno medicinskoj edukaciji.

Izdavač Časopisa je Fakultet dentalne medicine Sveučilišta u Rijeci koji postaje vlasnik autorskih prava nakon predaje članka Časopisu. Pregledni članci, izvorni znanstveni članci i prikazi slučaja podliježu postupcima otkrivanja plagiranja i recenziranja.

Autor je odgovoran za sve informacije sadržane u vlastitom članku. Autor isti članak smije objaviti samo u jednom časopisu.

Svi autori preglednih članaka i prikaza slučaja odgovorni su za stručnu čestitost i neovisnost. Pri svakoj prijavi rukopisa Časopis komunicira samo s jednim autorom. Dopisni autor preuzima primarnu odgovornost za komunikaciju s Časopisom tijekom predaje, recenzije i postupka objave rukopisa. Dopisni autor preuzima odgovornost komunikacije s ostalim koautorima.

Fissura je časopis u otvorenom pristupu. Korisnici smiju čitati, kopirati, distribuirati, pretraživati ili stavljati poveznice na materijal te mijenjati, preoblikovati i prerađivati materijal ili ga koristiti na druge zakonite načine, sve dok odgovarajuće citiraju izvornik, sukladno CC BY licenci.

Izdavači, Glavni urednik i ostali članovi Uredništva nisu odgovorni za pogreške niti posljedice korištenja informacija sadržanih u časopisu Fissura. Izjave i mišljenja iznesena u člancima u Časopisu isključivo su autorski. Sadržaj oglasa, uključujući djelovanje, kvalitetu i sigurnost isključivo iznosi stav oglašivača. Izdavači, Glavni urednik i ostali članovi Uredništva odriču se odgovornosti u slučaju povrede osoba ili vlasništva proizašlih iz ideja i proizvoda spomenutih u člancima ili oglasima objavljenim u Časopisu.

Prijava teme šalje se e-mailom na adresu fissura.fdmri@gmail. com do datuma kojeg određuju Glavni urednik i ostali članovi Uredništva. Teme prijavljene nakon zadanog roka neće se uzeti u obzir. Svi članci uredništvu se moraju predati do roka koji se određuje najkasnije nakon završetka prijava tema. Gotovi članci šalju se uredništvu na e-mail adresu fissura.fdmri@gmail.com. U privitcima se dostavljaju dva dokumenta (jedan s tekstom članka, drugi s tablicama) i mapa sa slikama.

Smjernice za pripremu rukopisa Molimo autore da se pridržavaju uputa za pripremanje i predaju rukopisa. Glavni urednik i ostali članovi Uredništva zadržavaju pravo vraćanja rukopisa koji nisu pripremljeni prema uputama.

Tekst svakog dostavljenog članka mora se sastojati od sljedećih dijelova: • Naslovna strana (naslov, vrsta članka, podaci o autorima, podaci o dopisnom autoru) • Sažetak i ključne riječi na hrvatskom jeziku • Sažetak i ključne riječi na engleskom jeziku • Organizacijske sastavnice članka – ovise o vrsti članka • Zaključak • (Zahvala) • Literatura Slike su sve fotografije, skice, rendgenske snimke i grafikoni koji se koriste u tekstu. Sve slike moraju biti originalne.

Preuzimanje slika dopušteno je samo u slučaju da autor članka zatraži pismenu suglasnost autora slike, što se u tom slučaju navodi u opisu slike. Slike moraju biti usko vezane uz tekst. Sve slike se moraju numerirati te dobivaju brojeve onim redom kako se pojavljuju u tekstu. Slike se u tekstu navode u zagradama, velikim početnim slovom i kurzivom, npr. (Slika 1). Naslov slike ujedno je i objašnjenje, tj. opis slike.

Tablice se u tekstu navode onim redom kako se pojavljuju, a označavaju se u zagradama, velikim početnim slovom i kurzivom, npr. (Tablica 1). Iznad svake tablice navodi se broj tablice, opis i izvor.

Sve informacije korištene u tekstu moraju imati naznačen navod, odnosno referencu. Ona se u tekstu navodi arapskim brojevima u uglatim zagradama i to onim redom kako se navodi pojavljuju u tekstu (tzv. vankuverska pravila). Autori zadržavaju odgovornost za ispravno navođenje literature.

Recenzijski postupak Svi zaprimljeni rukopisi prolaze dvostruko slijepi postupak recenzije što znači da su identiteti recenzenata i autora anonimni.

Svaki recenzent bit će obaviješten o krajnjem razdoblju u kojem je potrebno recenzirati rukopis. Nakon što recenzenti pošalju svoje komentare Uredništvu, komentari se šalju autorima. Komentari recenzenata trebaju biti konstruktivni, iskreni i uljudni. Recenzenti trebaju prijaviti moguće sukobe interesa i predložiti svoje izuzeće ako postoji sukob.

Rukopisi zaprimljeni u Časopis su povlaštena komunikacija koja je autorovo privatno i povjerljivo vlasništvo. Glavni urednik, ostali članovi Uredništva i recenzenti neće otkrivati podatke o zaprimljenim rukopisima niti o njihovom recenzijskom postupku. Časopis zadržava pravo lektoriranja i promjene stila članka da bi on bio prilagođen stilu samog Časopisa. Svi podaci o promjenama koje učini uredništvo i recenzenti neće se otkrivati.

Glavni urednik zadržava pravo odbacivanja članka koji nije napisan prema smjernicama Časopisa.

Prihvaćanje rukopisa Prihvaćanje rukopisa temelji se na značajnosti, izvornosti i valjanosti prikazanih informacija. Svi prihvaćeni rukopisi bit će prilagođeni stilu Časopisa i lektorirani.

Nakon prihvaćanja za objavu, svi autori moraju potpisati Obrazac o autorstvu i Obrazac o sukobu interesa koje im šalju članovi Uredništva na e-mail adresu. Iste je potrebno potpisati i poslati na e-mail adresu: fissura.fdmri@gmail.com. Dopisni autor odgovoran je za skupljanje svih potpisa i zajednički ih šalje na navedenu adresu.

SVIBANJ 2021. FISSURA

97