Laura Matičić, Ana Komar, Nataša Ivančić Jokić

Održavanje oralne higijene u djece s poteškoćama u razvoju

Laura Matičić, dr. med. dent. [1] Ana Komar, univ. bacc. dent. hig. [2] Prof. prim. dr. sc. Nataša Ivančić Jokić, dr. med. dent. [3]

Sažetak: Djeca s poteškoćama u razvoju doktoru dentalne medicine i njegovom timu predstavljaju poseban izazov. Često su nekooperabilna i potreban je individualni pristup kako bi se postigla suradnja. Adekvatna oralna higijena smatra se osnovom prevencije karijesa i oralnih bolesti. Djeci s poteškoćama u razvoju, zbog njihove intelektualne nezrelosti i slabe manualne spretnosti, održavanje oralne higijene predstavlja veliki problem. U stomatološku terapiju i održavanje higijene potrebno je uključiti i roditelje, pa je od iznimne važnosti edukacija roditelja o svim preventivnim mjerama. Ovaj članak daje pregled najčešćih dijagnoza djece s poteškoćama u razvoju, a navode se i savjeti za provođenje dentalnih zahvata, upute o održavanju oralne higijene, fluoridaciji i prehrani.

Ključne riječi: Autizam; Cerebralna paraliza; Djeca s poteškoćama u razvoju; Down sindrom; Oralna higijena; Prevencija

Abstract: Children with disabilities represent a special challenge for the dentist and his team. They are often uncooperative and an individual approach is needed to achieve collaboration. Adequate oral hygiene is considered to be the basic prevention of caries and oral diseases. For children with disabilities, due to their intellectual immaturity and poor manual dexterity, maintaining oral hygiene represents a major problem. Parents need to be involved in dental therapy and hygiene, so it is extremely important to educate them about all preventive measures. This article provides an overview of the most common diagnoses of children with disabilities, as well as tips for dental procedures and instructions on maintaining oral hygiene, fluoridation and nutrition.

Keywords: Autism; Cerebral palsy; Children with disabilities; Down syndrome; Oral hygiene; Prevention 1. Dom zdravlja Vinkovci 2. Privatna ordinacija dentalne medicine 3. Katedra za dječju stomatologiju,

Sveučilište u Rijeci, Fakultet dentalne medicine

Dopisni autor: Laura Matičić laura.maticic1@gmail.com

UVOD

Pravilno i redovito održavanje oralne higijene već od najmlađe dobi vrlo je važna komponenta za zdravlje usne šupljine i zdravlje cijelog organizma [1]. Djeci s poteškoćama u razvoju održavanje oralne higijene predstavlja veliki problem zbog njihovih psihičkih i intelektualnih problema i slabe manualne spretnosti, pa je uloga roditelja u stjecanju higijenskih navika i pravilnom održavanju oralne higijene od iznimne važnosti [2,3]. Doktori dentalne medicine također su nezaobilazni dio tima, a osim njih bitnu ulogu imaju dentalni higijeničar i medicinska sestra koji provode edukaciju o oralnom zdravlju [2] .

NAJČEŠĆE DIJAGNOZE DJECE S POTEŠKOĆAMA U RAZVOJU

DOWN SINDROM

Djeca s Down sindromom (trisomija 21) imaju poremećaj koji nastaje uslijed pogrešnog prijenosa kromosoma tijekom stanične diobe spolnih stanica. U jednoj stanici nalazi se višak cijelog ili dijela jednog kromosoma 21. Down sindrom karakteriziraju sljedeća orofacijalna obilježja: veliki izbrazdani jezik, usko visoko nepce, hipoplazija srednjeg dijela lica, zakašnjelo nicanje mliječnih i trajnih zuba, mikrodontni i/ili hiperplastični zubi, kao i kongenitalni nedostatak nekih zuba. Kod djece s Down sindromom prisutne su i malokluzije koje vrlo često ostanu nesanirane čitav život [4] . Djeca s Down sindromom imaju nižu prevalenciju karijesa u odnosu na zdravu djecu. Tome pridonosi hipodoncija zuba, povećana dijastema među zubima i kasnije nicanje zubi. Velika učestalost nastanka plaka, gingivitisa i parodontne bolesti posljedice su oslabljenog imunološkog odgovora i nemogućnosti pravilnog održavanja oralne higijene [3,5]. Parodontološkim bolestima podložni su zbog oslabljene funkcije neutrofila i prisutnosti herpes virusa koji smanjuje obranu parodontnih tkiva. U ordinacijama dentalne medicine pri stomatološkom zahvatu djeca s Down sindromom mogu surađivati, ali njihova sposobnost prihvaćanja nekih određenih postupaka, npr. primjene lokalnog anestetika, ovisit će o njihovom stupnju oštećenja i sposobnostima [4]. Određeni postotak djece s Down sindromom ima i srčane greške, pa treba biti oprezan sa stomatološkim zahvatima koji mogu izazvati bakterijemiju. Veliku važnost treba pridonijeti provođenju antibiotske profilakse bakterijskog endokarditisa. Potrebno je uzeti detaljnu anamnezu i upoznati se s prijašnjim stomatološkim zahvatima [6] .

CEREBRALNA PARALIZA

Cerebralna paraliza podrazumijeva skupinu poremećaja razvoja pokreta i držanja koji dovode do ograničenja aktivnosti, a pripisuju se neprogresivnom poremećaju nastalom u razvoju mozga fetusa ili malog djeteta. Uz motorne poremećaje, javljaju se i poremećaji osjeta, kognicije, percepcije, komunikacije i ponašanja, a mogu ih pratiti i epilepsija i sekundarni mišićno-koštani problemi [7]. Za cerebralnu paralizu karakterističan je pojačani tonus muskulature, nevoljni i nekoordinirani pokreti, smanjena mišićna snaga, drhtanje i/ili ukočenost. Mogu se javiti i problemi s govorom, a neka djeca uopće ne govore. Problemi pri hranjenju i pijenju, uz salivaciju, javljaju se kod djece s teškim motoričkim i mentalnim oštećenjem [5] .

Djeca s cerebralnom paralizom imaju više plaka i gingivitisa u usporedbi sa zdravom djecom. Karakteristike dentalnih poremećaja i bolesti posljedice su loše oralne higijene. Oštećena koordinacija i mišićna funkcija smanjuju mogućnost održavanja pravilne oralne higijene, a reducirano je i samočišćenje mišićima. Oboljele od cerebralne paralize karakterizira povećana prevalencija karijesa i parodontnih bolesti, hipertrofija gingive uzrokovana lijekovima, bruksizam, atricija i dentalna erozija. Također se često javlja disanje na usta, infantilno gutanje i traume zuba [8] . Stomatološki tretman otežavaju nevoljni pokreti oboljele djece i njihova teškoća pokreta. Tretman može olakšati sedacija dušičnim oksidulom ili nekim drugim sedativom, a u slučajevima kada se tretman ne može izvesti, preostaje sanacija u općoj anesteziji [3,8] .

AUTIZAM

Autizam je biološki razvojni poremećaj mozga čiji se znakovi obično pojavljuju tijekom prve tri godine života [9]. On traje cijeli život i zahvaća gotovo sve psihičke funkcije. Simptomi koji se javljaju u djece s autizmom su nedostatak verbalne i neverbalne komunikacije, poteškoće u govornom razvoju, bizarna i stereotipska ponašanja i nedostatak emocionalnih odgovora prema okolišu [9] .

Priroda autizma je takva da djeca nemaju nikakva ograničenja za održavanje oralne higijene, no emocionalna priroda bolesti, koja može biti karakterizirana agresijom i pojačanom ekscitacijom, može rezultirati lošim oralnim

zdravljem. Slatkiši su uobičajeni put za utjehu, nagradu i smirenje, što može narušiti oralno zdravlje djece [3,9] .

RAD S DJECOM S POTEŠKOĆAMA U RAZVOJU U ORDINACIJI DENTALNE MEDICINE

Rad s djecom s poteškoćama u razvoju predstavlja poseban izazov u stomatološkoj praksi. Svaki pacijent zahtijeva individualni pristup, no djeci s poteškoćama u razvoju treba pristupiti s dovoljno vremena na raspolaganju. Posjet bi trebalo zakazati u vrijeme kada je dijete odmorno i odvojiti dovoljno vremena za razgovor s roditeljima/skrbnicima i djetetom [2]. Roditeljska pomoć i suradnja, njihova informiranost i educiranost, također su ključni za stjecanje higijenskih navika i pravilnog održavanja oralne higijene kod djece s poteškoćama u razvoju. Kvalitetno uspostavljen odnos između doktora dentalne medicine, roditelja i djeteta potreban je za uspješan stomatološki tretman [5] . Prisutnost roditelja poželjna je tijekom stomatološkog zahvata jer utječe na kontrolu i oblikovanje ponašanja djeteta u ordinaciji. Bitan segment je roditeljska priprema djeteta za stomatološki tretman, uz savjete i dogovore s doktorom dentalne medicine [3,5] .

Posjet doktoru dentalne medicine od iznimne je važnosti za očuvanje oralnog zdravlja i prevenciju karijesa. Doktor dentalne medicine treba na primjeren način pristupiti djeci s teškoćama u razvoju, poznavajući osobine ponašanja djeteta i prepoznati o kojem tipu ponašanja se radi. Tako se postiže uspjeh, obostrano zadovoljstvo i ostvaruje daljnja suradnja [3,5] .

Kod djece s poteškoćama u razvoju potrebno je stvoriti osjećaj sigurnosti u ordinaciji, osjećaj kontrole nad cjelokupnom situacijom i povjerenje prema cijelom stomatološkom timu. Većina oboljele djece pozitivno reagira na prijateljsko i toplo ozračje. Zbog toga su govor tijela i boja glasa medicinskog osoblja, kao i prostor u kojem se provodi stomatološki pregled bitni čimbenici izbjegavanja pojave stresa i straha od boli. Svakog pacijenta treba upoznati s instrumentarijem i aparaturom koji se koriste u usnoj šupljini tijekom posjete, kako bi se oboljela djeca mogla priviknuti na rad u ordinaciji dentalne medicine. Djetetova sposobnost prihvaćanja ovisit će o dobi i njegovom stupnju shvaćanja. Tehnika reci-pokaži-učini (engl. tell-showdo) često se koristi pri upoznavanju, a svaki novi postupak treba uvoditi postepeno [3,5]. Kod neke oboljele djece potrebno je primijeniti i farmakološke metode (premedikacija, dušični oksidul), a u najtežim slučajevima i opću anesteziju kako bi terapiju uspješno završili. Zato je od velike važnosti procjena ponašanja djeteta od strane doktora dentalne medicine [3] .

U radu s djecom s dijagnozom autizma mora se ispoštovati njihova potreba da uvijek susreću isto medicinsko osoblje. Njihovo komunikacijsko oštećenje utječe na sposobnost djetetove suradnje sa stomatološkim osobljem, a visoka osjetljivost na mirise, boje, zvukove i svjetlost zahtijeva veliku pozornost kako bi se izbjegla senzorička stimulacija. Izbjegavanjem djetetovih posebnih fobija (glazba, smotuljci vate, jaki mirisi i sl.) lakše se mogu provesti preventivni i terapijski zahvati [4] .

Djeca s cerebralnom paralizom tijekom stomatološkog zahvata trebaju sjediti na sredini stolice, s rukama i nogama uz tijelo, a ako je potrebno, udovi se mogu stabilizirati pomoću čičak-traka. Ne smiju biti u ležećem položaju, već podignutih leđa, kako bi se izbjegle teškoće prilikom gutanja. Glavu pacijenta treba tijekom cijelog zahvata držati mirnom. Za održavanje otvorenih usta koriste se usni rekviziti. Kod djece koja se koriste invalidskim kolicima zahvati se mogu provoditi u istima. Pri radu s djecom s cerebralnom paralizom treba izbjegavati naglu upotrebu svijetla i neočekivane pokrete kako se djeci ne bi javio refleks stra-

ha [3,10] .

ODRŽAVANJE ORALNE HIGIJENE

Preventivne mjere, koje su važne stavke u prevenciji nastanka karijesa, su edukacija o održavanju oralne higijene, kontrola bakterijske flore usne šupljine, edukacija o zdravoj prehrani, fluoridacija i redoviti kontrolni pregledi u ordinaciji dentalne medicine. Potpuna oralna higijena najjeftinije je, najdostupnije i najučinkovitije sredstvo u prevenciji karijesa. Neliječeni zubni karijes već u ranoj dobi ima teške posljedice za zdravlje oboljele djece i kvalitetu njihova života, a rezultira povećanim rizikom za lošim oralnim zdravljem kroz cijeli život. Djeca uče od starijih i oponašaju ih. Roditelji trebaju biti educirani o pravilnoj higijeni usne šupljine i njenom utjecaju na oralno zdravlje djece. Roditeljima je potrebno već pri prvom stomatološkom pregledu objasniti na koji način je potrebno održavati oralnu higijenu. Upornost, strpljenje i razumijevanje roditelja ili skrbnika koji se brinu o oboljeloj djeci važan su dio cijelog postupka. Bitna je i pravilna motivacija - djecu je potrebno nagraditi svaki put za uloženi trud, nikako ih zastrašivati stomatološkim tretmanom [2,5] .

TEHNIKA ČETKANJA ZUBI

Pranje zuba potrebno je započeti s nicanjem prvog mliječnog zuba. Prvo bez zubne paste, samo brisanjem zuba vlažnom gazom ili malom zubnom četkicom. Četkanje zuba zubnom četkicom i pastom treba provoditi kod djece koja znaju ispljunuti, koristeći zubne paste s fluorom, u količini zrna graška prilikom jednog pranja. U slučajevima kada dijete ne može ispljunuti, glavu mu treba nagnuti prema naprijed kako bi sadržaj iz usta iscurio van. Kod djece koja gutaju zubnu pastu potrebno je stavljati minimalne količine ili četkanje provoditi samo vlažnom četkicom [11]. Tijekom pranja zubi, preporuča se što jednostavnija tehnika četkanja zubi. Horizontalna tehnika četkanja najčešće je korištena u djece s poteškoćama u razvoju, ali mogu se kombinirati horizontalna, vertikalna i kružna tehnika. Četkica ne smije biti velika, ne veća od površine dva zuba i mora biti mekana s umjetnim vlaknima. One mogu imati običnu ili pojačanu dršku kako bi ih djeca lakše držala u ruci [10,12,14]. Zbog slabe manualne spretnosti, preporuča se i korištenje električnih četkica [6]. Najbolje je izabrati onaj tip četkice koju dijete s poteškoćama u razvoju prihvaća. Djeci sa slabo razvijenom motorikom treba dozvoliti da sami peru zube, tako ujedno i vježbaju, a potom je roditelj taj koji će četkanje izvršiti do kraja. Djecu koja su motorički spretna potrebno je učiti kako da sami peru zube, dok su roditelji tu da prekontroliraju učinkovitost ili poprave dok djeca samostalno ne nauče. U slučaju da im je teško usvojiti način četkanja zubi, potrebno je pustiti dijete da samo očetka zube koliko može, a kasnije roditelj nastavlja četkati do kraja, sve zubne plohe. Pranje zubi treba provoditi najmanje dva puta na dan, ujutro i navečer [11] .

Neke od preporuka za kućnu oralnu higijenu u djece s Downovim sindromom su pokazati kako se zubi četkaju na lutki, pa to onda djeca ponove, a zatim operu svoje zube. Na zidu u kupaoni mogu se zalijepiti slike s jasno prikazanim postupkom četkanja zubi. S obzirom da su djeca s Downovim sindromom jako zaboravljiva, treba ih podsjećati na vrijeme četkanja. Za prikazivanje tehnike održavanja oralne higijene mogu se koristiti i različite slike, brošure i video zapisi. Za dodatno motiviranje djece mogu se koristit i tablice s emotikonima koje će dijete dobiti nakon četkanja zubi [6] .

Djeci koja ne mogu sama držati usta otvorenim tijekom pranja zubi stavljaju se neki tvrđi predmeti u usta, npr. od silikonskog materijala i oblika valjka, koje djeca zagrizu, ali pritom ne uništavaju svoje zube niti taj predmet [5,11] .

Roditeljima djece koja nisu u mogućnosti sama provoditi oralnu higijenu doktor dentalne medicine treba pokazati najlakši način provođenja higijene. Potrebno je pokazati i položaje u koje se dijete postavlja dok se zahvati provode. Odgovarajuća tehnika četkanja zubi uključuje stabiliziranje glave. Pri četkanju zubi četkica treba biti usmjerena horizontalno prema gingivi, a vlakna četkice postavljena okomito na krunu zuba. U toj poziciji četkaju se sve plohe zuba, počevši od lateralnih zuba prema frontalnim. Prvo se četkaju vestibularne plohe zuba s lijeve strane prema desnoj, radeći pri tom horizontalne pokrete „lijevo-desno“. Nakon njih, četkaju se oralne i okluzalne plohe. Pri četkanju lingvalnih i palatinalnih ploha frontalnih zuba, četkica se drži u vertikalnom položaju prema marginalnoj gingivi i četka se u vertikalnom smjeru. Palatinalne, lingvalne i okluzalne plohe zuba četkaju se kada su usta otvorena, a vestibularne plohe kada su usta zatvorena [6,11] .

Istraživanje provedeno kod djece koja boluju od cerebralne paralize procijenilo je učinkovitost četkanja zubi s modificiranim i konvekcionalnim četkicama. Rezultati su tijekom četiri posjete pokazali da pacijenti koji su koristili modificirane četkice imaju manje plaka na zubima. Nakon što im se takva četkica preporučila i za kućnu upotrebu, plak-indeks znatno je smanjen. Modificirana četkica za zube kod djece s cerebralnom paralizom pokazala se kao učinkovito sredstvo za zdravlje gingive i poboljšanje oralne higijene [14] .

FLUORIDACIJA ZUBI

Procesi demineralizacije i remineralizacije neprestano se odvijaju u usnoj šupljini. Djeci s kariogenom prehranom, oštećenom mišićnom funkcijom ili smanjenom salivarnom sekrecijom, potreban je intenzivan postupak fluoridacije. Fluor spriječava demineralizaciju koja predstavlja početak karijesne lezije i potiče remineralizaciju karioznog procesa koji je već započeo. Dva su osnovna oblika unosa fluora u organizam i zube. Prvi je sistemska fluoridacija, iznimno važna kod djece s poteškoćama u razvoju. Fluor se unosi u organizam putem fluoridirane vode, mlijeka, soli i tableta natrijeva fluorida. Drugi način je topikalna fluoridacija. Ona uključuje nanošenje preparata koji sadrže fluor na površinu zuba. Fluor možemo primijeniti u obliku pasti za zube, tekućina za ispiranje, gelova, lakova, otopina, tableta za otapanje u ustima, restaurativnih materijala koji otpuštaju fluor, naprava za otpuštanje fluorida i žvakačih guma. Doktor dentalne medicine mora biti dobro informiran i, ovisno o djetetovoj sposobnosti, mora odrediti koji će izvor fluorida preporučiti. Najprije određuje unos fluora dnevnom konzumacijom vode za piće. Voda je prirodni izvor fluorida, a neki napitci, poput gaziranih sokova s okusom voća, mineralne

vode, ribe i listova čaja znatno pridonose unosu fluora u organizam [5,15]. Ako je voda fluoridirana i sadrži između 0,7 i 1 ppm fluora, fluoridacija nije potrebna. Metode fluoridacije kod djece s poteškoćama u razvoju moraju biti kombinirane. Za djecu koja nisu sposobna zadržavati tekućinu u ustima upotreba fluoridiranih tekućina za ispiranje usta nije učinkovita. U tim slučajevima mogu se koristiti tablete za otapanje u ustima (dražeje) koje su prvotno namijenjene za sistemsku upotrebu, ali otapanjem u ustima djeluju i topikalno. Također, moguća je kemijska kontrola zubnog plaka ispiranjem otopinom 0,2 % klorheksidin-glukonata, no pacijenti bi u tom slučaju trebali biti u mogućnosti ispljunuti otopinu [4] .

KONTROLA PREHRANE

Prehrambeni principi trebaju biti isti za svu djecu, uključujući i onu s poteškoćama u razvoju. Roditelji djece koja imaju reduciranu salivarnu sekreciju ili djece s oštećenim mehanizmom samočišćenja usne šupljine, trebaju biti osobito pažljivi. Slatki lijekovi i pića predstavljaju veliki problem. U slučaju kada se zaslađeni lijekovi ne mogu zamijeniti za slične lijekove bez šećera, preporučuje se roditeljima da djeci daju lijekove uz obroke. Roditelji također moraju biti informirani da djeca trebaju piti puno tekućine kako bi izbjegli dehidraciju. Ako dijete ne prihvaća vodu, preporuča se uzimanje nezaslađenih pića između obroka. Djeca s oštećenom mišićnom funkcijom zadržavaju hranu još dugo u ustima nakon obroka, pa se tada preporuča čaša vode nakon svakog obroka [4, 5] .

Preporučuje se jednom dnevno popiti čašu mlijeka, izbjegavati slatkiše između obroka, češće konzumirati integralnu i vlaknastu hranu, reducirati uporabu rafiniranih šećera, a slatkiše konzumirati u sklopu glavnih obroka [2, 3] .

REDOVITI KONTROLNI PREGLEDI

Kontrolni pregledi u ordinacijama dentalne medicine neophodni su za održavanje zdravlja usne šupljine. Provode se svakih šest mjeseci, a po potrebi i češće, svaka 3 do 4 mjeseca [3]. Temelj su prevencije i održavanja oralnog zdravlja. Cilj kontrolnog stomatološkog pregleda je procijeniti postojeće stanje i spriječiti patološke promjene u najranijoj fazi. Redovitim dolascima, oboljela djeca znatno umanjuju potrebu za neugodnim i stresnim zahvatima. Roditelji dobivaju važne informacije o načinu održavanja oralne higijene, pravilnoj prehrani, preparatima koji sadrže fluor i o drugim sredstvima koja su potrebna za prevenciju karijesa [4] . ZAKLJUČAK

Rad s djecom s poteškoćama u razvoju može biti veoma iscrpljujuć za doktora dentalne medicine. Najvažnije je prilagoditi se svakom pacijentu, uzimajući u obzir njihovu dob, potrebe i mogućnosti. Uloga doktora dentalne medicine je unaprijediti suradljivost, motivirati pacijente i njihove roditelje za održavanje oralne higijene i dolaske na preventivne preglede, gdje će dobiti korisne savjete i upute kako očuvati oralno zdravlje ove osjetljive populacijske skupine.

LITERATURA

1. Glažar I, et al. Priručnik oralne higijene. Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci, 2017;1:7-13. 2. Ivkić I, Sabatti L, Špada B. Pristup djeci s teškoćama u razvoju i osobama s invaliditetom pri sanaciji zuba u općoj anesteziji. Glasnik pulske bolnice. 2017;13:24-8. 3. Bakarčić D, Ivančić Jokić N, Mady B. Stomatološka skrb djece s poteškoćama u razvoju. Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci. 2005;1:1-5. 4. Jurić H. Dječja dentalna medicina. Zagreb. Naklada Slap. 2015;21:188-91,407-13. 5. Koch G, Poulsen S. Pedodcija. Zagreb. Naklada Slap. 2004;22:445-54. 6. Karimi M. What Should be Done for Dental Care in Downs Syndrome Children? EC Dental science. 2019;429-34. 7. Rosenbaum P. The definition and classification of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2007;6:45. 8. Rosenbaum PL, Palisano RJ, Bartlett DJ, Galuppi BE, Russell DJ. Development of the Gross Motor Function Classification System for cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2008;50:249-53. 9. Rajić A, Džingalašević G. Dječji autizam i stomatološka zaštita. Acta StomatolCroat. 1989;1:175. 10. Sehrawat N, Marwaha M, Bansal K, Chopra R. Cerebral palsy: A Dental Update. Int J Clin Pediatr Dent. 2014;7(2):109-18. 11. Dutra TTB, Nogueira BR, Fernandes RF, Neto JMM, Mendes RF, Junior RRP. The Quality of Toothbrushing in Children with Intellectual Disabilities Enrolled in an Oral Health Promotion Programme: A Paired Study. Oral Health Prev Dent. 2019;17:117-24. 12. Jukić J. Upute za očuvanje zdravlja usta i zubi te prevenciju karijesa kod djece s razvojnim smetnjama. KBS Klinika za stomatologiju, 2017. Zagreb. 13. Doichinova L, Gateva N, Hristov K. Oral hygiene education of special needs children. Part 1: children with autism spectrum disorder. Biotechnology & Biotechnological Equipment. 2019;33:748-55. 14. Dutra TTB, Nogueira BR, Fernandes RF, Neto JMM, Mendes RF, Junior RRP. The Quality of Toothbrushing in Children with Intellectual Disabilities Enrolled in an Oral Health Promotion Programme: A Paired Study. Oral Health Prev Dent. 2019;17:117-24. 15. Soncini J.A, Tsamtsouris A. Individually modified toothbrushes and improvement of oral hygiene and gingival health in cerebral palsy children. The Journal of pedodontics. 1989;13:331-4. 16. Fejerskov O, Kidd E. Zubni karijes. Naklada Slap. Zagreb. 2011;18:287-322.