Relaksacijska udlaga Lucija Rako, Renata Gržić

Relaksacijska udlaga

Lucija Rako [1] Prof. dr. sc. Renata Gržić, dr. med. dent. [2]

1. studentica 5. godine studija

Dentalne medicine,

Sveučilište u Rijeci, Fakultet dentalne medicine 2. Katedra za stomatološku protetiku, Sveučilište u Rijeci,

Fakultet dentalne medicine Sažetak: Relaksacijska udlaga koristi se dugi niz godina u dijagnostici i liječenju različitih temporomandibularnih poremećaja i samim tim je najčešće primjenjivana vrsta udlage. Udlagom se uklanjaju orofacijalni simptomi i postiže se samonamještanje donje čeljusti u novi, pacijentu odgovarajući terapijski položaj bez subjektivnih smetnji. Pretpostavka uspješnog liječenja je izrada udlage pomoću artikulatora i redovita kontrola okluzijskih dodira. Svrha ovog preglednog članka je upoznati čitatelja s osnovnim karakteristikama relaksacijske udlage, laboratorijskim tijekom izrade, podešavanjem u ustima pacijenta kao i s uputama o nošenju udlage.

Ključne riječi: Okluzijska udlaga; Relaksacijska udlaga; Temporomandibularni poremećaji

Abstract: Relaxation splint has been used for many years in diagnostic and medical treatment for different temporomandibular disorders. It has characteristics of the most common and relevant type of splint. Splint is also used for removal of orofacial symptoms and as a result it may lead to selfadjustment of the mandible into a new adequate position without any subjective disorders. Successful treatment implies the use of the articulator and regular control of occlusion. The purpose of this article is to familiarize every reader with basic characteristics of relaxation splint, laboratory preparation, individualized adjustment and instructions on how to wear one.

Keywords: Occlusional splint; Relaxation splint; Temporomandibular disorders

Dopisni autor: Lucija Rako lucijarako0511@gmail.com

UVOD

Temporomandibularna disfunkcija zajednički je naziv za bolesti zgloba, žvačnih mišića i popratnih struktura, a često je praćena smanjenom pokretljivošću donje čeljusti, patološkim zvukovima (škripanje i krepitacija), kroničnom orofacijalnom boli i rekurentnim glavoboljama [1]. Etiologija temporomandibularnih disfunkcija je multifaktorijalna te zbog toga najbolje rezultate daje individualni pristup i multidisciplinarno liječenje. Liječenje može uključivati kognitivno-bihevioralnu terapiju, terapiju okluzijskim udlagama, okluzalno ubrušavanje, fizikalnu terapiju, ultrazvučnu terapiju, transkutanu električnu stimulaciju živaca (TENS), lijekove, injekcije botulinskim toksinom, injekcije lidokaina na trigger točke, akupunkturu i kiruršku terapiju kao zadnju opciju, kada su svi drugi oblici terapije rezultirali neuspjehom [2,3]. Kognitivno-bihevioralna terapija je oblik psihoterapije koji obuhvaća poduku o razlozima nastanka temporomandibularne disfunkcije i ulozi mišljenja u onome što osjećamo i kako se ponašamo. Cilj ove terapije je pomoći pacijentu da se osjeća i funkcionira bolje. Kognitivno-bihevioralna terapija u kombinaciji s relaksacijskom udlagom je iznimno učinkovita u terapiji kronične boli žvačnih mišića [14,15]. Pregled teme donosi detaljniji prikaz terapije temporomandibularnih disfunkcija relaksacijskom udlagom. Bit će navedene indikacije za terapiju relaksacijskom udlagom, učinkovitost i njene osnovne karakteristike, laboratorijski tijek izrade, podešavanje u ustima pacijenta i upute o nošenju udlage.

TERAPIJA OKLUZIJSKIM UDLAGAMA

Okluzijska udlaga pomična je intraoralna naprava, najčešće izrađena od akrilatne smole koja se naslanja na okluzalne i incizalne površine zuba jednog zubnog luka i ostvaruje precizne okluzijske dodire sa zubima suprotnog zubnog luka. Terapija udlagom uspješna je u više od 70 % do 90 % slučajeva i zbog toga je najčešći oblik terapije temporomandibularnih disfunkcija [2,3]. Mehanizam djelovanja okluzijskih udlaga nije u potpunosti poznat, ali postoji nekoliko činjenica koje se smatraju važnima za uspješnost terapije. Udlaga podiže vertikalnu dimenziju okluzije što dovodi do smanjenja mišićne aktivnosti, mijenja položaj kondila i pozicionira ga u funkcionalniji položaj, mijenja okluziju što također pridonosi smanjenju mišićne aktivnosti, smanjuje proprioceptivnu ulogu parodontnog tkiva, smanjuje parafunkcijsku aktivnost zbog toga što su pacijenti svjesni naprave u ustima, a ne smijemo zaboraviti i placebo efekt [2,4]. Liječenje okluzijskim udlagama preporučuje se za zaštitu oralnih tkiva kod parafunkcija, za stabilizaciju okluzije, za opuštanje žvačnih mišića kod pacijenata s tenzijskim glavoboljama i bolovima u vratu izazvanih stresom, za uklanjanje posljedica okluzijskih smetnji i za ispitivanje učinka promjene okluzije na temporomandibularni zglob i mišićnu funkciju prije opsežnog restaurativnog postupka [4]. Prema biomehaničkom učinku udlage dijelimo na relaksirajuće, stabilizacijske, repozicijske (protruzijske) i distrakcijske [5] .

RELAKSACIJSKA UDLAGA

Relaksacijska udlaga novi je naziv za Michigan udlagu po Ramfjordu i Ashu. Ova udlaga je najčešće primjenjivana vrsta udlage u terapiji temporomandibularnih disfunkcija. Koristi se kao sredstvo inicijalnog protetskog liječenja za repoziciju zglobne pločice i samonamještanje kondila u fiziološki položaj unutar čeljusnog zgloba kao i za opuštanje struktura žvačnog sustava. Relaksacijska udlaga ima niz indikacija u dijagnostici i liječenju temporomandibularnih disfunkcija: nekontrolirane noćne i dnevne parafunkcije (bruksizam, stiskanje zuba), okluzijska trauma, artrogena i miogena temporomandibularna bol, stabilizacija pomičnih zuba, kronična orofacijalna bol, tenzijska glavobolja, subjektivne smetnje sluha, tinitus, privremena diskluzija zuba u ortodontske i druge svrhe, stabilizacija zuba nakon ortodontske terapije ili gubitka zuba antagonista, priprema za opsežnu protetsku rekonstrukciju kod pacijenata s ograničenom pokretljivošću donje čeljusti u centriku i/ili pacijenata s napetim i bolnim žvačnim mišićima. Služi i kao sredstvo za diferencijalnu dijagnostiku temporomandibularnih disfunkcija prema ostalim bolestima slične simptomatologije [1,6] .

UČINKOVITOST

Istraživanje koje je procjenjivalo učinkovitost različitih vrsta udlaga u terapiji temporomandibularnih disfunkcija artrogenog i miogenog podrijetla navodi da je terapija tvrdom relaksacijskom udlagom u kombinaciji s kognitivno-bihevioralnom terapijom uspješna u 61,2 % do 67,3 % slučajeva. Istraživanje također navodi da je tvrda relaksacijska udlaga učinkovitija u terapiji temporomandibularnih disfunkcija miogenog podrijetla, nego onih artrogenog podrijetla. Znatno bolji učinak daje nošenje udlage kroz kraći vremenski period i to samo noću [7]. Kod velikog broja pacijenata do poboljšanja će doći već nakon nekoliko dana ili tjedana nošenja udlage, ali postoje pacijenti kod kojih će za smanjenje simptoma trebati i nekoliko mjeseci (6 - 12 mjeseci) uz povremeno ubrušavanje, ponovno uspostavljanje položaja centrične relacije i uklanjanje žljebova uzrokovanih bruksizmom [6] .

OPĆE KARAKTERISTIKE

Relaksacijska udlaga najčešće se planira u gornjoj čeljusti, a ukoliko se zbog estetskih i fonetskih razloga planira u donjoj čeljusti ležište udlage je manje. Važno je paziti na podjezični prostor, a vođenje očnjakom teže se postiže. Relaksacijska udlaga prekriva sve zube zubnog luka kako bi se spriječio njihovo pomicanje, izrastanje i pomicanje udlage s ležišta (Slika 1). Glatka i ravna okluzijska ploha ove udlage osigurava okluzijsku stabilnost, slobodu u centriku i kretnje protruzije i laterotruzije vođene očnjakom. U okluzijskom dodiru su sve radne kvržice donjih zuba i ravna okluzijska ploha udlage što osigurava slobodno kretanje u centričnoj relaciji (Slika 2). Istovremeni okluzijski dodiri osiguravaju okluzijsku stabilnost. Kako bi se osigurala subjektivna udobnost prilikom nošenja udlage sloboda u centriku treba biti osigurana prostorom od 0,5 do 1,0 mm u smjeru protruzijske i laterotruzijske kretnje [6]. Prilikom kretnji protruzije i laterotruzije svi postranični i prednji zubi su u disokluziji od oko 1 mm, osim očnjaka koji su u dodiru [1]. Odgovarajuća debljina udlage iznosi 1 do 2 mm između kvržica stražnjih zuba, čime se povećava vertikalna dimenzija okluzije, prekidaju se okluzijske interference

Slika 1. Relaksacijska udlaga prekriva sve zube zubnog luka

Slika 2. U okluzijskom dodiru su sve radne kvržice donjih zuba i ravna okluzijska ploha udlage i dolazi do relaksacije žvačnih mišića. Ukoliko je udlaga pretanka moguće su perforacije za vrijeme ubrušavanja. Udlaga ne smije biti predebela jer tada otežava gutanje, govor, nesmetan dodir usana; narušava estetiku; uzrokuje prekomjernu salivaciju, a može i ometati san [6] .

LABORATORIJSKA IZRADA RELAKSACIJSKE UDLAGE KONVENCIONALNA IZRADA RELAKSACIJSKE UDLAGE KIVETIRANJEM

Sadreni model gornje čeljusti postavlja se u poluprilagodljivi artikulator pomoću obraznog luka dok se model donje čeljusti postavlja pomoću centričnog registrata u vosku (Slika 3). Sva podminirana mjesta ispod cervikalnog ruba bukalno, sva podminirana mjesta palatinalno, duboke jamice i ispuni na okluzijskim plohama i svi interdentalni prostori na modelu zaliju se voskom. Voskom se zaliju i incizalne plohe prednjih zuba kako bi se kompenzirala polimerizacijska kontrakcija akrilata. Zatim se na sadrenom modelu gornje čeljusti olovkom ucrtavaju granice udlage tako da se obuhvate incizalni bridovi prednjih zuba više od 2 mm i bukalne plohe stražnjih zuba ispod ekvatora prema cervikalno. Granica udlage na nepcu je udaljena 18 do 20 mm od gingivnog ruba i ima oblik potkove, prati zubni luk i završava iza posljednjeg kutnjaka. Retenciju i stabilizaciju udlage osigurava nepčani dio. Unutar cijele dužine ruba udlage lijeva se kontinuirani sloj voska koji osigurava rub negativa (fiksator). Okomita dimenzija udlage disokludira zubne lukove i mora osigurati dovoljnu debljinu za ubrušavanja tijekom nošenja. Za kontrolu okomite dimenzije udlage koristi se incizalni kolčić artikulatora. Model gornje čeljusti se u potpunosti izolira, a zatim se na površinu modela, predviđenu za udlagu, nanosi razmekšani vosak i

Slika 3. Sadreni modeli u poluprilagodljivom artikulatoru

oblikuje prema ležištu. Model donje čeljusti također se izolira i utisne u razmekšani vosak dok incizalni kolčić artikulatora ne dodirne incizalni stolić u odgovarajućoj okomitoj dimenziji. Uklanja se višak voska, a udlaga se modelira tako da su u kontaktu s okluzijskom plohom udlage incizalni bridovi prednjih zuba i bukalne kvržice donjih stražnjih zuba. Okluzijski dodiri ispituju se artikulacijskim papirom. Plohe očnjaka koje vode kretnje protruzije i laterotruzije dodatno se navošte, ali sloj voska ne smije smetati okluzijskim kontaktima u položaju centrične relacije. Nakon oblikovanja okluzijske površine i ruba udlage iz gumastog se materijala napravi negativ udlage (fiksator). Nakon stvrdnjavanja ukloni se vosak s modela, ležište udlage se izolira i tako se pripremi za punjenje akrilatnim tijestom. Ukoliko se koristi hladnopolimerizirajući akrilat zamiješa se 10 ml monomera i zasiti polimerom. Zamiješana masa konzistencije tijesta, u kojoj nema zaostalih mjehurića zraka, nanosi se na cijelu površinu udlage. Akrilatna masa se zatvori u blok, suvišak se istisne i osigura gumenim trakom [1]. Udlaga se stavlja u tlačni lonac pod tlakom od 6 bara na temperaturu od 40 °C kroz 15 minuta [8]. Time se osigurava bolja polimerizacija i smanjuje se poroznost udlage. Nakon polimerizacije udlaga se vraća na model u artikulatoru zbog završne provjere i uspostave okluzijskih odnosa. Na kraju se cijela površina udlage obradi i ispolira (Slika 4) [1] .

KONVENCIONALNA IZRADA OKLUZIJSKE UDLAGE NANOŠENJEM AKRILATA NA FOLIJU

Izrada udlage počinje izlijevanjem modela u tvrdoj sadri, artikuliranjem pomoću obraznog luka i centričnog registrata u vosku i ucrtavanjem rubova buduće udlage. Osnova buduće udlage izrađuje se od termoplastične folije debljine 0,5 mm. Po kemijskom sastavu to su polimerni materijali,

Slika 4. Završna obrada udlage frezom najčešće na bazi polietilena, polipropilena, polikarbonata ili poliamida. Sadreni model izolira se zasićivanjem vodom ili tekućim izolakom, a zatim se suši. Za to vrijeme u namjenskom uređaju se priprema folija. Termoplastična folija umeće se u ležište i prekrije sigurnosnim obručem koji se učvrsti i zategne, odigne se pomični nosač folije i pomakne u stranu, sadreni model se umetne u uređaj, odnosno u ležište ispunjeno granulatom olova, s bazom okrenutom dolje (Slika 5). Dijelovi modela do kojih seže udlaga prekriju se granulatom. Folija se zagrijava oko pola minute na 170 °C te se nakon toga preša preko modela pod tlakom od 3 do 6 bara kroz 20 do 50 sekundi, ovisno o vrsti uređaja i debljini i vrsti folije. Model s folijom se izvadi iz vakuum-

Slika 5. Sadreni model na ležištu koje je ispunjeno olovnim granulatom

skog uređaja i hladi. Tako isprešana osnova udlage reže se zagrijanim nožićem po rubovima planirane udlage, a oštri dijelovi obrežu se škaricama (Slika 6) [9]. Samostvrdnjavajući akrilat miješa se zasićivanjem monomera polimerom prema uputama proizvođača i nanosi se na foliju. Potrebno je da sadreni modeli cijelo vrijeme budu u artikulatoru kako bi se oblikovala okluzijska ploha udlage. Zatvaranjem artikulatora u grubo se oblikuju statički, a izvođenjem ekscentričnih kretnji dinamički dodiri. Akrilat nije u potpunosti polimeriziran pa se radi toga artikulator s artikuliranim sadrenim modelima i u akrilatu oblikovanom udlagom fiksira gumenom trakom i stavlja u tlačni lonac pod tlakom od 6 bara, na temperaturu od 40 °C kroz 15 minuta [8,10]. Nakon polimerizacije udlaga se vraća na model u artikulatoru zbog provjere i uspostave okluzijskih dodira. Na kraju se cijela površina udlage obrađuje i polira (Slika 7). Direktan rad u artikulatoru bez izrade kivete i nanošenje akrilata u suvišku uzrokuju veliku polimerizacijsku kontrakciju akrilata, pa je potrebno obilno ubrušavanje.

Slika 6. Sadreni model s folijom

Slika 7. Udlaga nakon završne obrade i poliranja Slika 8. Udlaga dizajnirana u specijaliziranom softveru (ljubaznošću prof. sr. sc. Zorana Kovača, dr. med. dent.)

Slika 9. Simulacija okluzijskih dodira u specijaliziranom softveru (ljubaznošću prof. sr. sc. Zorana Kovača, dr. med. dent.)

IZRADA RELAKSACIJSKE UDLAGE POMOĆU CAD/ CAM SUSTAVA

CAD/CAM sustav označava računalom potpomognuto oblikovanje (CAD - Computer Aided Design) i računalom potpomognutu izradu (CAM - Computer Aided Manufacturing). CAD/CAM sustav sastoji se od skenera, softvera i glodalice. Izrada relaksacijske udlage pomoću CAD/CAM sustava započinje uzimanjem otisaka u alginatu i centičnog registrata u vosku. Nakon uzimanja otisaka slijedi izlijevanje sadrenih modela. Pomoću skenera s laserskim čitačem prvo se skenira gornji model, a zatim gornji i donji modeli koji okludiraju pomoću centričnog registrata u vosku. CAD/CAM udlagu dizajnira specijalizirani softver (Slika 8). On postavlja modele u virtualni artikulator, zatvara podminirana mjesta i određuje rubove, debljinu, statičke i dinamičke dodire udlage (Slika 9). Nakon dizajniranja udlage informacije se šalju u aparat za glodanje. Glodalica izrezuje tvornički izrađeni blok odabranog materijala do konačnog oblika [12,13]. Nakon glodanja udlaga se može

postaviti na modele koji se artikuliraju u poluprilagodljivi artikulator pomoću obraznog luka i centričnog registrata u vosku kako bi se dodatno provjerila točnost izrade. Provjerava se i usklađuje retencija i stabilizacija i statički i dinamički okluzijski dodiri.

UDLAGA U USTIMA

Prilikom predaje udlage pacijentu prvo se provjerava sjedili li udlaga besprijekorno na ležištu, s odgovarajućom retencijom i stabilizacijom. Udlaga ne smije pritiskati zube, a ukoliko je to slučaj, ta mjesta se obrade frezom s unutarnje strane. Debljina i visina udlage ne smije otežavati fonaciju i opušteni položaj usana, što povećava udobnost prilikom nošenja. Kada je završena kontrola nasjedanja udlage na ležište ispituju se okluzijski dodiri pomoću artikulacijskog papira. Prilikom zagriza u kontaktu s ravnom plohom udlage trebaju biti radne kvržice stražnjih zuba i incizalni bridovi prednjih zuba donje čeljusti. Okluzijskim papirom prvo se ispituju dodiri prilikom habitualnog zatvaranja, a zatim u položaju centrične relacije. Kretnje laterotruzije i protruzije vode izmodelirane plohe očnjaka nakon prvog dodira u području slobode u centriku. Postranični i prednji zubi tada su u diskluziji od oko 1 mm. Provjera udlage je završena kada su postignuti željeni statički i dinamički dodiri. Zadovoljavajući subjektivni osjećaj udobnosti postiže se odgovarajućom stabilizacijom i obradom svih ploha udlage. Terapeut je dužan objasniti pacijentu svrhu nošenja udlage, njezin utjecaj na tegobe, način nošenja i njenu higijenu. Pacijentu je potrebno naglasiti da nošenje udlage ne mora u potpunosti ukloniti simptome, ali da će se simptomi smanjiti. Pojačano lučenje sline i promjene okusa normalna su pojava prilikom nošenja udlage. Prva kontrola provodi se dan nakon predaje udlage pacijentu [1] . Prilikom svake kontrole potrebno je provjeriti statičke i dinamičke dodire i po potrebi ubrušavati udlagu [11]. Terapija udlagom u potpunosti se prekida samo ukoliko je pacijent u potpunosti zadovoljan svojom novom okluzijom, odnosno oralnom rehabilitacijom. Prekid nošenja udlage odvija se postupno zbog lakše prilagodbe pacijenta [1] .

ZAKLJUČAK

Relaksacijska udlaga je najčešće primjenjivana vrsta udlage u terapiji temporomandibularnih disfunkcija. U kliničkoj praksi koristi se kao sredstvo inicijalnog protetskog liječenja artralgije čeljusnih zglobova, mialgije žvačne muskulature i za zaštitu tvrdog zubnog tkiva od prekomjernog trošenja. Terapija relaksacijskom udlagom neinvazivnog je karaktera i nema posebnih kontraindikacija. Za vrijeme liječenja važno je kontrolirati okluzijske dodire udlage sa zubima suprotne čeljusti kao i pacijentov subjektivni osjećaj ugode. Relaksacijska udlaga služi za repoziciju zglobne pločice, samonamještanje kondila u fiziološki položaj unutar čeljusnog zgloba i za opuštanje struktura žvačnog sustava što rezultira podjednakim fiziološkim opterećenjem pojedinih dijelova žvačnog sustava.

LITERATURA

1. Badel T, Pandurić J, Kraljević S, Dulčić N. Inicijalno liječenje protetskih pacijenata Michiganskom udlagom. Acta Stomat Croat. 2003;37:199-205. 2. Lajnert V, Gržić R. Gnatologija. 1.izdanje. Rijeka: Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci; 2014. 3. Yurttutan ME, Sancak KT, Tüzüner AM. Which Treatment Is Effective for Bruxism: Occlusal Splints or Botulinum Toxin?. J Oral Maxillofac Surg. 2019;77:2431-8. 4. Yadav S, Karani Y. The essentials of occlusal splint therapy. International Journal of Prosthetic Dentistry. 2011;2:12-21. 5. Cindrić M, Badel T. Okluzijska udlaga u terapiji temporomandibularnih poremećaja. Sonda:list studenata Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu. 2012;13:21-3. 6. Ramfjord SP, Ash MM. Reflections on the Michigan occlusal splint. Journal of Oral Rehabilitation. 1994;21:491-500. 7. Al-Moraissi EA, Farea R, Qasem KA, Al-Wadeai MS, Al-Sabahi ME, Al-Iryani GM. Effectivenss of occlusal splint therapy in the menagement of temporomandibular disorders: network metaanalysis of randomized controlled trials. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2020;49:1042-1056. 8. Badel T, Simonić-Kocijan S, Lajnert V, Dulčić N, Zadravec D. Michigan splint and treatment of temporomandibular joint. Medicina Fluminensis. 2013,2;112-120. 9. Špalj S i suautori. Ortodontski priručnik. Rijeka: Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci; 2012. 10. Badel T. Temporomandibularni poremećaji i stomatološka protetika. Zagreb: Medicinska naklada; 2007. 11. Capp NJ. Occlusion and splint therapy. British Dental Journal. 1999;186:217-222. 12. El-Asfahani IA, Kortam SA. Effect of CAD/CAM versus conventional anterior repositioning splints on the management of temporomandibular joint disc displacement with reduction: A randomized controlled clinical trial. Egyptian Dental Journal. 2020;66:571-585. 13. Reymus M, Hickel R, Keßler A. Accuracy of CAD/CAMfabricated bite splints: milling vs 3D printing. Clinical Oral Investigations. 2020;24:4607-4615. 14. De la Torre Canales G, Manfredini D, Grillo CM, GuardaNardini L, Machado Gonçalves L, Rizzatti Barbosa CM. Therapeutic effectiveness of a combined counseling plus stabilization appliance treatment for myofascial pain of the jaw muscles: A pilot study. Cranio. 2017;35:180-6. 15. Michelotti A, Iodice G, Vollaro S, Steenks MH, Farella M. Evaluation of the short-term effectiveness of education versus an occlusal splint for the treatment of myofascial pain of the jaw muscles. J Am Dent Assoc. 2012;143:47-53.