Nikolina Mohorović, Katarina Šutalo

Indikacije i kontraindikacije implantoprotetske terapije

Nikolina Mohorović, dr. med. dent. [1] Katarina Šutalo [2]

1. Privatna ordinacija dentalne medicine 2. Studentica 4. godine studija

Dentalna medicina, Sveučilište u Rijeci, Fakultet dentalne medicine

Dopisni autor: Nikolina Mohorović nikolina.m503@gmail.com Sažetak: Implantoprotetika je kompleksna grana dentalne medicine koja povezuje znanja oralne kirurgije, parodontologije i protetike. S obzirom na to da postoji mogućnost nastanka komplikacija, implantoprotetskoj terapiji je potrebno pažljivo pristupiti, zbog čega su točno definirane indikacije i kontraindikacije za istu. Prije započinjanja terapije potrebno je napraviti temeljit klinički pregled i radiološku dijagnostiku i na taj način razlučiti koje su indikacije terapije i postoje li kontraindikacije za istu. Uz glavne indikacije, kao što su potpuno bezubi pacijent i djelomično bezubi pacijent, ne smiju se zanemariti dodatni čimbenici koji djeluju na implantoprotetsku terapiju i mogu biti ključni za njen uspjeh. Kontraindikacije se dijele na općemedicinske (ili sustavne) i lokalne kontraindikacije i mogu biti apsolutne ili relativne.

Ključne riječi: Bezuba usta; Dentalni implantati; Djelomično bezuba čeljust; Kontraindikacije

Abstract: Implant prosthodontics is a complex branch of dental medicine because it combines knowledge from oral surgery, periodontology and prosthetics. Considering there is a possibility of complications, implant prosthetic therapy should be approached carefully, and that is the reason for defining indications and contraindications precisely. Before starting the therapy, it is necessary to make a thorough clinical examination and radiological diagnosis. Afterwards indications and contraindications can be considered. Within the indications of a completely toothless patient and a partially toothless patient, additional factors should not be overlooked. Contraindications are divided into general medical (or systemic) contraindications and local contraindications and can be absolute or relative.

Keywords: Contraindications; Dental Implants; Edentulous Mouth; Partially Edentulous Jaw

UVOD

Dentalna medicina je grana medicine čiji je cilj postizanje potpune harmonije stomatognatog sustava i nadoknada žvačne, okluzijske i fonetske funkcije te estetike narušene bolestima i traumama. Jedno od boljih terapijskih rješenja kod nedostatka jednog ili više zuba predstavljaju protetski nadomjesci poduprti dentalnim implantatima [1] . Kao i svaki drugi oblik terapije, implantoprotetika ima brojne komplikacije. Budući da se one relativno često javljaju i mogu imati ozbiljne posljedice na rehabilitaciju pacijenta, važno je odrediti indikacije i kontraindikacije te provjeriti pripada li pacijent skupini rizičnih bolesnika, kako bi se njihova pojavnost minimalizirala [2,3]. Svrha ovog rada jest navesti indikacije i kontraindikacije implantoprotetske terapije i ustanoviti kod kojih se rizičnih pacijenata mogu postaviti implantati i pod kojim uvjetima.

INDIKACIJE

Indikacije za implantoprotetsku terapiju su potpuno bezubi pacijent (obje bezube čeljusti ili jedna bezuba čeljust), djelomično bezubi pacijent (zbog potrebe za opsežnim fiksnim radom ili poteškoća nošenja mobilnog protetskog rada) i pacijent koji odbija nošenje mobilnog protetskog rada [4,5]. Uz ove osnovne indikacije, u obzir uzimaju se i dodatni čimbenici kao što su promjene potpornih tkiva, omjer pomične i pričvrsne sluznice, nedovoljan broj ili neodgovarajuća pozicija zuba nosača, loša i/ili smanjena koordinacija oralne muskulature, parafunkcijske sile koje negativno utječu na stabilnost proteze, psihičke bolesti i poremećaji te nerealna očekivanja pacijenta [6,7] .

POTPUNA BEZUBOST

Potpuna bezubost jest stanje usne šupljine koje karakteriziraju smanjena visina i širina alveolarne kosti. Nakon ekstrakcije zuba dolazi do gubitka kosti i već nakon 3 mjeseca može biti resorbirano i do 50 % preostale širine alveolarnog grebena [8]. Veća je vjerojatnost resorpcije alveolarne kosti mandibule nego maksile, zbog čega mandibula ima veću mogućnost frakture, ovisno o ostalim čimbenicima [9,10]. Osim toga, nedostatak funkcionalnog opterećenja kosti potiče prekomjernu resorpciju i smanjuje kvalitetu kosti. Dugotrajna bezubost bez ikakve terapije može izazvati oralnu diskineziju koja uključuje nehotične, stereotipne i beskorisne orofacijalne pokrete [2,11]. Stoga je obavezan bilo koji oblik neposredne rehabilitacije bezubog pacijenta odgovarajućom terapijom.

DJELOMIČNA BEZUBOST

Pod pojmom djelomična bezubost podrazumijevaju se stanja kod kojih postoji nedostatak jednog ili više zuba (Slika 1). Nedostatak jednog zuba je idealna indikacija u slučaju kada su susjedni zubi intaktni i želi se izbjeći njihovo brušenje (Slika 2). Kada promatramo regije koje je potrebno opskrbiti zubima, maksilarni prednji zubi smatraju se najizazovnijim zadatkom jer spadaju u visoko estetsku zonu [1,2,12]. Štoviše, uvijek treba dati prioritet nedostajućim prednjim zubima zbog većeg horizontalnog i vertikalnog gubitka kosti u prednjoj regiji. Ovakva situacija češće zahtijeva preoperativnu pripremu tvrdih i mekih tkiva (npr. očuvanje ili povećanje grebena) [13]. Nedostatak više od jednog zuba ima puno terapijskih opcija koje ovise o brojnim čimbenicima kao što su broj izgubljenih zuba, raspored preostalih zuba, regija djelomične bezubosti i slično. Postoji više mogućnosti implantoprotetske nadoknade zuba – postavljanje pojedinačnog implantata za svaki zub, postavljanje mosta na implantatima i hibridni most (most gdje su nosači implantat i zub) [2,13,14] .

Slika 1. Nedostatak jednog zuba.

KONTRAINDIKACIJE

Kontraindikacije se dijele na sustavne ili općemedicinske kontraindikacije, lokalne kontraindikacije i posebnu skupinu koju čine dob i pušenje [15]. U skupinu općemedicinskih kontraindikacija spadaju imunokompromitirani pacijenti, točnije pacijenti sa sustavnim bolestima koje svoje posljedice mogu imati u usnoj šupljini, a mogu utjecati i na sam izbor i provođenje stomatološkog zahvata. Tu spadaju pacijenti s kardiovaskularnim i krvožilnim bolestima, nereguliranim dijabetesom, pacijenti na hemodijalizi, pacijenti s transplantiranim organima, pacijenti zračeni u području glave i vrata i pacijenti s infektivnim bolestima kao što su sindrom stečene imunodeficijencije (engl. Acquired Immunodeficiency Syndrome - AIDS) i hepatitis C [16,17]. Lokalne kontraindikacije ovise o vanjskim čimbenicima koji djeluju na orofacijalno područje i stanju mekih i tvrdih tkiva usne šupljine.

SUSTAVNE KONTRAINDIKACIJE

Sustavne ili općemedicinske kontraindikacije predstavljaju veliku skupinu stanja i bolesti koje mogu, zbog svog djelovanja na cijeli organizam ili njihovih posljedica u usnoj

Slika 2. Uspješno nadomještanje zuba koji nedostaje implantatom. šupljini, uzrokovati neuspjeh implantacije. To su krvne bolesti, srčane bolesti – preboljeli infarkt miokarda i endokarditis, razni imunološki poremećaji – kolagenoze, skleroderma, Sjögren sindrom i reumatoidni artritis, bolesti koštanog sustava – osteoporoza i osteogenesis imperfecta, metaboličke bolesti, korištenje lijekova koji suzbijaju imunološki sustav, kao što su imunosupresivi i kortikosteroidi, konzumacija opioidnih sredstava i psihičke bolesti [1,15-17] .

Bilo koja krvna bolest predstavlja apsolutnu kontraindikaciju. Smanjen broj leukocita u krvi uzrokuje smanjenu obrambenu sposobnost organizma, što posljedično povećava rizik od razvoja periimplantantnog mukozitisa, periimplantitisa i bakterijemije [11,19]. Kod pacijenata s umjetnim srčanim zaliscima postoji povećan rizik od razvoja bakterijemije zbog čega se kod njih ne preporučuje ugradnja implantata. Bolesti imunološkog sustava, kao što su reumatoidni artritis i skleroderma, uzrokuju smanjenje imunološke funkcije i spadaju pod relativne kontraindikacije [19]. Kod bolesti koštanog sustava gdje je koštana masa kvalitativno i kvantitativno loša, moguća je fraktura kosti prilikom implantacije i samim time je postava implantata kontraindicirana [19,20]. Iako pacijenti s dijabetesom imaju veću incidenciju parodontitisa, dijabetes melitus spada pod relativnu kontraindikaciju zbog produženog vremena krvarenja i smanjene sposobnosti zacjeljivanja rana. Stoga je implantacija moguća samo kod dobro kontroliranog dijabetesa i uz antibiotsku profilaksu [3,17] .

Supresivno djelovanje na funkciju imunološkog sustava uzrokuju i lijekovi poput imunosupresiva i kortikosteroida. S obzirom da svojim djelovanjem smanjuju otpornost organizma na infekcije, postavljanje implantata se mora odgoditi do prestanka uzimanja lijekova te je potrebna konzultacija s pacijentovim doktorom [5,20]. Bisfosfonati su lijekovi izbora kod liječenja osteoporoze, hiperkalcijemije, metastaza malignih tumora u kosti i Pagetove bolesti. Iako se, prema zaključcima istraživanja i stručnih članaka [20] o bisfosfonatima kod implantoprotetskih pacijenata ustanovila moguća uspješna terapija, broj istraživanja je malen i nema jasno definiranih kontrolnih skupina. Prema Javedu i sur. [21] implantacija je moguća kod dobro kontroliranih pacijenata na terapiji bisfosfonatima. Implantacija je u trudnoći otežana zbog pojave trudničkog gingivitisa, stoga se trudnoća smatra relativnom kontraindikacijom [11] .

Psihičko stanje pacijenta može poprilično utjecati na terapiju i predstavlja relativnu kontraindikaciju. Pacijenti ovisni o alkoholu i opijatima imaju narušen imunološki sustav

i smanjenu brigu za svoje zdravlje, zbog čega može doći do neuspjeha implantoprotetske terapije [11,22]. Osim pacijenata ovisnih o alkoholu, opijatima ili lijekovima, problem predstavljaju i pacijenti s iskrivljenom slikom i pogrešnom pretpostavkom o implantoprotetskoj terapiji. Zahvaljujući pristupu raznim internetskim stranicama, pacijenti često dolaze s nerealnim željama i pogrešno shvaćenim informacijama . Posljedično je komunikacija s pacijentom otežana i može voditi u neuspješno provođenje terapije. Kod takvih pacijenata preporučeno je korištenje klasičnih tehnika protetske terapije [16] .

LOKALNE KONTRAINDIKACIJE

Lokalne kontraindikacije ovise o stanju mekih i tvrdih tkiva usne šupljine i o vanjskim čimbenicima. Nepovoljne anatomske strukture (primjerice nedovoljan volumen kosti) mogu spriječiti implantaciju [7]. U slučaju opsežne atrofije grebena, postavljanje implantata nije moguće dok se koštani volumen ne nadogradi. U lokalne kontraindikacije spadaju i patološke promjene u kosti poput zaostalih korijena, cista, tumora i periapikalnih procesa [16]. Theodoridis i sur. [23] istraživali su uspješnost implantoprotetske terapije kod pacijenata čija je povijest bolesti sadržavala agresivni ili kronični parodontitis. Pacijenti s agresivnim parodontitisom imali su statistički značajnu razliku naspram pacijenata s kroničnim parodontitisom. Nadalje, kod pacijenata s agresivnim parodontitisom moguće je provesti implantoprotetsku terapiju, ali treba uzeti u obzir da je povećana mogućnost nastanka bioloških komplikacija.

Radioterapija se prije smatrala apsolutnom kontraindikacijom, ali danas je svrstana u relativne kontraindikacije. Ovisi o dozi zračenja (do 50 Greya) i vremenu proteklom od zračenja [3,11]. U većini slučajeva implantacija je uspješna, no preporučuje se krenuti s implantoprotetskom terapijom najmanje godinu dana nakon radioterapije. Također, treba uzeti u obzir da uvijek postoji mogućnost razvitka osteoradionekroze. Osteoradionekroza je češća u donjoj čeljusti jer je gustoća kosti veća i prokrvljenost manja u odnosu na gornju čeljust [5] .

Kserostomija spada u relativne kontraindikacije jer smanjena količina sline uzrokuje slabiju sposobnost obrane organizma protiv mikroorganizama, zbog čega može doći do nastanka periimplantatnog mukozitisa. Kourtis i sur. [24] navode kako je stopa neuspjeha kod pacijenata s lošom oralnom higijenom skoro četiri puta veća. S obzirom da lošija oralna higijena povećava akumulaciju plaka, može doći i do eksplantacije. Temeljita sanacija usne šupljine je izrazito važna jer u takvim uvjetima upalna i patološka stanja ne uzrokuju neuspjeh terapije. Nedovoljan interokluzijski razmak također predstavlja problem u terapiji zbog manjka prostora za implantoprotetski rad. U tom slučaju može se udlagom „podići zagriz“ ovisno o veličini interokluzijskog razmaka ili koristiti mini-implantate [2,4] .

DOB

Castellanos-Cosano i sur. [17] su u svom istraživanju o povezanosti gornje dobne granice s rizikom neuspjeha implantacije, proučavajući podatke raznih studija došli do zaključka da ne postoji povezanost gornje dobne granice s rizikom neuspjeha implantacije. Gledajući dobnu starost i uspjeh implantacije, Hasegawa i sur. [18] utvrdili su da je uspješnost implantacije veća kod četrdesetogodišnjaka nego kod šezdesettrogodišnjaka. Iako gornja dobna granica za implantoprotetsku terapiju nije definirana, o donjoj dobnoj granici mogu se pronaći razne informacije. U starijoj literaturi najčešće se pronalazi podatak da se implantoprotetska terapija ne bi trebala započinjati kod osoba mlađih od 18 [16] ili 21 godinu [5], no u raspravi se dobna granica još podiže jer bi se postava implantata trebala izbjeći do završetka rasta i razvoja čeljusti.

PUŠENJE

Pušenje se smatra zasebnom kontraindikacijom jer uzrokuje smanjenu prokrvljenost sluznice i kosti pa posljedično dolazi do dužeg cijeljenja rane i oseointegracije implantata. Kod pušača je prisutna lošija oralna higijena i veća incidencija parodontnih i gingivnih bolesti, što bitno utječe i na periimplantatno tkivo [3,25] .

ZAKLJUČAK

Doktor dentalne medicine ne smije vršiti implantoprotetsku terapiju bez temeljite edukacije o protetskom, paradontološkom i kirurškom stanju usne šupljine i potencijalnim komplikacijama. Ukoliko se komplikacije ipak pojave, potrebno ih je sanirati i nastojati izbjeći eksplantaciju jer ona neizbježno vodi u neuspjeh terapije. Kako bismo nastanak komplikacija sveli na minimum, potrebno je napraviti detaljan klinički pregled uz radiološku dijagno-

stiku (engl. Cone Beam Computer Tomography – CBCT) te sanirati sva nepovoljna stanja i bolesti prije provođenja terapije. Potrebno je i strogo poštovati indikacije i kontraindikacije implantoprotetske terapije, a s obzirom na veliku ulogu koju u izboru terapije ima i sam pacijent, njegova educiranost i prilagodljivost tijeku terapije je ključna za što bolji ishod.

LITERATURA

1. Wolfart S. Implantoprotetika koncept usmjeren na pacijenta. Berlin: Quintessence Publishing; 2014. 2. Kraljević K, Kraljević Šimunković S. Djelomične proteze. Zagreb: IN. TRI d.o.o.; 2012. 3. Palmer RM, Howe LC, Palmer PJ. Implants in clinical dentistry. 2nd ed. London: Informa Healthcare; 2012. 4. Galasso L, Favero GA. Atlas komplikacija i neuspjeha u dentalnoj implantologiji. Zagreb: Media Ogled d.o.o.; 2013. 5. Owens L, Claffey N, O`Sullivan O, Houston F, Nunn J. The placement of implants in patients who are medically or intellectually compromised: A review of the literature and case reports. JDOH. 2009;10:107-14. 6. Resnik RR, Misch CE. Misch’s Avoiding Complications in Oral Implantology. St. Louis: Elsevier; 2018. 7. Guglielmotti MB, Olmedo DG, Cabrini RL. Research on implants and osseointegration. Periodontol 2000. 2019;79:178-89. 8. Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T. Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent. 2003;23:313–23. 9. Lindh T, Gunne J, Tillberg A, Molin M. A meta-analysis of implants in partial edentulism. Clin Oral Implants Res. 1998;9:80–90. 10. Anderson JM, Rodriguez A, Chang DT. Foreign body reaction to biomaterials. Semin Immunol. 2008;20:86–100. 11. Schimmel M, Muller F, Suter V, Buser D. Implants for elderly patients. Periodontol 2000. 2017:73:228–40. 12. Herrmann I, Lekholm U, Holm S, Kultje C. Evaluation of patient and implant characteristics as potential prognostic factors for oral implant failures. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005;20:220–30. 13. Buser D, Martin W, Belser UC. Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19:43–61. 14. Dimililer G, Kücükkurt S, Cetiner S. Biomechanical effects of implant number and diameter on stress distributions in maxillary implant-supported overdentures. J Prosthet Dent. 2018;119:244–9. 15. Gómez-de Diego R, Mang-de la Rosa MR, Romero-Pérez MJ, Cutando-Soriano A, López-Valverde-Centeno A. Indications and contraindications of dental implants in medically compromised patients: update. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2014;19:483-9. 16. Sandor GKB, Carmichael RP. Dental implants, growth of the jaws, and determination of skeletal maturity. Atlas Oral Maxillofacial Surg Clin North Am. 2008;16:1-9. 17. Castellanos-Cosano L, Rodriguez-Perez A, Spinato S, Wainwright M, Machuca-Portillo G, Serrera-Figallo MA, i sur.. Descriptive retrospective study analyzing relevant factors related to dental implant failure. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2019;24:726-38. 18. Hasegawa T, Kawabata S, Takeda D, Iwata E, Saito I, Arimoto S, i sur. Survival of Branemark System Mk III implants and analysis of risk factors associated with implant failure. Int J Oral Maxillofac Surg. 2017;46:267–73. 19. Zandim-Barcelos DL, De Carvalho GG, Sapata VM, Villar CC, Hämmerle C, Romito GA. Implant-Based Factor As Possible Risk For Peri-Implantitis. Braz Oral Res. 2019;33:67-72. 20. Gelazius R, Poskevicius L, Sakavicius D, Grimuta V, Juodzbalys G. Dental Implant Placement in Patients on Bisphosphonate Therapy: a Systematic Review. J Oral Maxillofac Res. 2018;9:2-11. 21. Javed F, Almas K. Osseointegration of dental implants in patients undergoing bisphosphonate treatment: a literature review. J Periodontol. 2010;81):479-84. 22. Menziletoglu D, Guler AY, Isik BK. Are YouTube videos related to dental implant useful for patient education? J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2020;121:661-4. 23. Theodoridis C, Grigoriadis A, Menexes G, Vouros I. Outcomes of implant therapy in patients with a history of aggressive periodontitis. A systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig. 2017;21:485-503. 24. Kourtis SG, Sotiriadou S, Voliotis S, Challas A. Private practice results of dental implants. Part I: survival and evaluation of risk factors–Part II: surgical and prosthetic complications. Implant Dent. 2004;13:373–85. 25. Chatzopoulos GS, Wolff LF. Utjecaj socijalno-ekonomskog statusa, pušenja i zdravstvenog statusa pacijenata na neuspjeh implantološke terapije. Acta Stomatol Croat. 2018;52:175-83.