Sara Kožul, Luka Morelato

Alveolitis sicca

Sara Kožul [1] Luka Morelato, dr. med. dent. [2]

Sažetak: Komplikacije ekstrakcije zuba česta su pojava u ordinaciji dentalne medicine. Među komplikacije nastale nakon ekstrakcije zuba svrstava se i bol nakon vađenja. Bol je glavni simptom koji se javlja neposredno nakon zahvata, no ako se javlja nakon drugog dana od vađenja zuba najčešće se radi o suhoj upali alveole – alveolitis sicca (AS, lat. siccus što znači suh). Riječ je o lokalnom procesu koji se javlja u 2 – 5 % svih ekstrakcija zuba i do 10 puta češće u lateralnom segmentu mandibule. Postoje mnoge teorije o nastanku AS-a, no uzrok je i dalje nepoznat. Smatra se da je nastanak AS-a rezultat poremećenog stvaranja ili prebrzog raspadanja krvnog ugruška zbog poremećene fibrinolitičke aktivnosti. Na nastanak AS-a utječu i mnogi predisponirajući čimbenici poput dobi, spola, pušenja i upotrebe lijekova (npr. oralni kontraceptivi). Prevencija predstavlja bitan faktor u smanjenju rizika za razvoj AS-a. Danas se za prevenciju koriste preparati poput antiseptika i antibiotika. Različiti su pristupi terapiji AS-a, no cilj terapije je uspostaviti uvjete koji će dovesti do formiranja krvnog ugruška i normalnog cijeljenja postekstrakcijske rane.

Ključne riječi: Alveolar osteitis; Alveolitis sicca; Komplikacija; Suha alveola; Vađenje zuba

Abstract: Tooth extraction complications are a common occurrence in the dental office. One of the complications after the procedure is post-extraction pain. Pain is the main symptom after tooth extraction, but if it appears two days postoperative, it is probably dry inflammation of alveoli – alveolitis sicca (AS), also called dry socket. It is a local process which occurs in 2 – 5 % of all tooth extractions and up to 10 times more often in the lateral segment of mandible. There are many studies about the origin of AS, but the causes are still unknown. The occurrence of AS is considered to be the result of impaired creation or rapid disintegration of the blood clot. The formation of AS is also influenced by many etiological factors such as age, sex, smoking and drug usage (such as oral contraceptives). Prevention is an important factor in reducing the risk of developing AS. Nowadays, various medications like antiseptics and antibiotics are used for prevention. There are different therapy approaches for AS, but the main goal is to establish conditions that will lead to the formation of the blood clot and the normal healing of the postextraction wound.

Keywords: Alveolar osteitis; Alveolitis sicca; Complication; Dry socket; Tooth extraction 1. Studentica 5. godine studija

Dentalna medicina,

Sveučilište u Rijeci, Fakultet dentalne medicine 2. Katedra za oralnu kirurgiju,

Sveučilište u Rijeci, Fakultet dentalne medicine

Dopisni autor: Sara Kožul sarakozul@gmail.com

UVOD

Ekstrakcija zuba najčešći je zahvat u oralnoj kirurgiji i jedan je od češćih zahvata u svakodnevnoj praksi doktora dentalne medicine. Stoga je važno biti detaljno upoznat s procedurom, ali i komplikacijama samog zahvata. Komplikacije ekstrakcije zuba dijelimo na one koje se mogu dogoditi za vrijeme zahvata i one koje se javljaju nakon zahvata. Tijekom zahvata može doći do prijeloma krune ili korijena zuba, frakture alveolarnog grebena, frakture tijela mandibule, ozljede okolnih mekih tkiva, ozljede susjednog ili antagonističkog zuba, otvaranje oroantralne komunikacije, utisnuća dijela zuba u susjedne anatomske prostore ili luksacije temporomandibularnog zgloba. Komplikacije nakon zahvata mogu se očitovati kao postekstrakcijsko krvarenje, trizmus, postoperativni edem, infekcije, oroantralna fistula i bol nakon vađenja zuba [1,2]. Bol nakon vađenja zuba je subjektivni doživljaj, ali ako se ona javlja nakon drugog dana od vađenja zuba najčešće se radio o suhoj upali alveole – alveolitis sicca (lat. siccus što znači suh). U literaturi može se naći i pod pojmovima alveolitis sicca dolorosa, dry socket, alveolar osteitis, dolor post extractionem, suha alveola ili suha upala alveole. Riječ je o lokalnom procesu koji se javlja u 2 – 5 % svih ekstrakcija zuba [3] i do 10 puta češće u području mandibularnih kutnjaka [4]. Svrha ovog rada je dati pregled literature i nova saznanja vezana uz alveolitis sicca.

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA

Alveolitis sicca je upala postekstrakcijske rane koja je karakterizirana tupom, pulsirajućom boli lokaliziranom na mjestu ekstrakcije [3,5]. Bol je uzrokovana kemijskim, termičkim i mehaničkim podražajima slobodnih završetaka senzornih živaca alveole zaostalih nakon vađenja. Najčešće se javlja između drugog i trećeg dana nakon zahvata, povećava se tijekom noći i može se širiti prema ostalim regijama glave i vrata. Uz bol se mogu javiti neugodan zadah (halitoza) i loš osjet okusa [4,5]. Klinički znaci mogu biti minimalni, no često se može vidjeti raspadnuti ugrušak s izloženom kosti ili prazna alveola, nekroza površinske kosti, edem okolne gingive (Slika 1), alveola zapunjena debrisom i hranom i ponekad regionalni limfadenitis. Radi se o samoograničavajućoj bolesti koja uz odgovarajuće provedenu terapiju prestaje kroz 10 do 15 dana [4]. Postoje mnoge teorije o nastanku AS-a, no uzrok je i dalje nepoznat.

U fazi cijeljenja postekstrakcijske rane dolazi do stvaranja granulacijskog tkiva koje zatvara nastali defekt. Važnu ulogu u cijeljenju ima i neovaskularizacija, kontrakcija rane i reepitelizacija. Smatra se da je nastanak AS-a rezultat poremećenog stvaranja ili prebrzog raspadanja krvnog ugruška zbog poremećene fibrinolitičke aktivnosti.

Jedna od teza o nastanku AS-a govori da je osnovni faktor za razvoj AS-a nedovoljna opskrba krvlju. Zbog veće količine slabije prokrvljene kompaktne kosti u odnosu na spongioznu kost, pojavnost AS-a češća je u mandibuli, osobito u području kutnjaka [2] .

Za razvoj AS-a odgovorni su predisponirajući faktori. Predisponirajući faktori mogu biti opći ili lokalni. U opće predisponirajuće faktore svrstavaju se manjak vitamina D i E, hipoproteinemija, dijabetes, upotreba oralnih kontraceptiva, dob, spol, pušenje i neadekvatna oralna higijena. Među lokalne predisponirajuće faktore ubrajaju se trauma tijekom ekstrakcije, ispiranje rane tekućinom pod velikim tlakom, infekcija na mjestu ekstrakcije zuba, mikroorganizmi i smanjen protok krvi [1-6] .

Slika 1. Alveolitis sicca (ljubaznošću Ane Zulijani, dr. med. dent.)

RIZIČNI FAKTORI

Opći predisponirajući faktori

Manjak vitamina D i E najčešće nastaju kao posljedica neadekvatne prehrane i različitih upalnih bolesti gastrointestinalnog trakta. Vitamin D je potreban za apsorpciju kalcija iz crijeva i ugradnju u koštanu strukturu [7]. Osim njih navode se i nedostatak vitamina C koji sudjeluje u nastanku kolagena i vitamina K koji sudjeluje u koagulaciji [5] .

AS je 5 puta češća komplikacija kod žena nego kod muškaraca [4]. Žene su podložnije nastanku AS-a zbog cikličkih hormonskih promjena i zbog korištenja oralnih kontraceptiva. Primjenom oralnih kontraceptiva povećavaju se

doze estrogena. Estrogen povećava razinu faktora II, VII, VIII, X i plazminogena te tako indirektno utječe na povećanje fibrinolize [8]. Promjene razine estrogena tijekom menstrualnog ciklusa ili unošenjem putem oralnih kontraceptiva potiče se fibrinolitička aktivnost, stoga se preporučuje zahvat vađenja zuba obaviti pri kraju menstrualnog ciklusa, kad je razina estrogena niska [4] .

Prirođene i stečene imunodeficijencije, dijabetes i hormonalni poremećaji spadaju u skupinu općih predisponirajućih faktora za razvoj AS-a [5] .

Poremećaj funkcije nadbubrežne žlijezde (hiperfunkcija kore nadbubrežne žlijezde), koji se javlja u sklopu Connovog i Cushingovog sindroma, dovodi do prekomjernog stvaranja steroidnih hormona. Posljedice tog poremećaja su povećan katabolizam proteina, hipoproteinemija, atrofija tkiva, usporeno zacjeljivanje rana i povećana sklonost infekciji [5] .

Dijabetes svojim kataboličkim učinkom ima slične posljedice. Neregulirana glikemija (hiperglikemija) je često uzrok učestalim sekundarnim bakterijskim i gljivičnim infekcijama.

Pik incidencije AS-a je između 40. i 45. godine života [4]. U starijoj životnoj dobi metabolizam se usporava, rane teže i sporije cijele, a imunološki sustav je manje otporan na infekcije [9] .

Incidencija AS-a kod pušača iznosi 16 %, čak 1,2 – 2,5 puta više u odnosu na nepušače, čija je incidencija 7 % [10]. Razlika se povećava s obzirom na broj konzumiranih cigareta u danu, tako da pušači koji konzumiraju 10 ili više cigareta dnevno imaju 4 – 5 puta veći rizik od nepušača [8] . Nikotin djeluje kao vazokonstriktor, ali i smanjuje kemotaksiju neutrofila, fagocitozu i dovodi do odgođenog stvaranja imunoglobulina potrebnih za obranu tijela od infekcije [4,10]. Uvlačenjem dima i stvaranjem negativnog tlaka unutar usne šupljine može doći do ispadanja i razgradnje ugruška [4]. Postoji 40 % veći rizik za razvoj AS-a kod onih koji zapale cigaretu na dan zahvata [8]. Stoga je bitno naglasiti pacijentu da se pušenje ne preporučuje 24 sata prije i 24 sata nakon zahvata.

Lokalni predisponirajući faktori

Prilikom ekstrakcije zuba dolazi do traume alveole i kompresije okolne kosti. Trauma uzrokuje otpuštanje tkivnih aktivatora iz stanica alveolarne kosti, što dovodi do pojačane fibrinolitičke aktivnosti. Posljedično kompresiji kosti se javlja i tromboza krvnih žila alveolarne kosti pri čemu je smanjen protok krvi [4,8]. Kolokythas i sur. [8] navode da kirurško vađenje zuba ima 10 puta veći rizik za razvoj AS-a u odnosu na konzervativno vađenje. Vađenje jednog zuba ima čak 7,3 % veći rizik za razvoj AS-a u odnosu na serijsko vađenje čiji rizik iznosi 3,4 %. Kod serijskih ekstrakcija zubi su najčešće već znatno uništeni karijesom ili su parodontno kompromitirani pa je kod takvih zubi i trauma prilikom ekstrakcije manja [8] .

Oralni mikroorganizmi dio su normalne flore usne šupljine, no u uvjetima traume izazvane ekstrakcijom zuba postaju uvjetno patogeni. Jedni od češćih uzročnika AS-a su streptokoki, koji lučeći streptokinazu aktiviraju lizu ugruška (aktivacija plazminogena), zatim stafilokoki, najserije i fuziformne bakterije [5] .

Perikoronitis je upala mekog tkiva oko krune zuba koja se najčešće javlja kod donjih umnjaka. Uzročnici perikoronitisa su fuzobakterije i spirohete, među kojima je istaknuta Treponema denticola. Treponema denticola je anaerobna bakterija koja luči enzim urokinazu. Urokinaza aktivira put pretvorbe plazminogena u plazmin, povećava se fibrinolitička aktivnost i dolazi do raspada krvnog ugruška. Osim ovog učinka, T. denticola se veže direktno na fibroblaste i eritrocite i dovodi do njihove smrti i raspada ugruška [5] . Neugodan zadah i loš osjet okusa simptomi su AS-a, a posljedica su djelovanja T. denticola [11] .

U dentalnomedicinskoj praksi najčešće se primjenjuje lokalni anestetik s vazokonstriktorom. Vazokonstriktor uzrokuje lokalnu ishemiju anesteziranog područja, no nakon popuštanja lokalne anestezije (2 – 3 sata nakon zahvata) slijedi reaktivna hiperemija (žile su vazodilatirane i povećan je protok krvi), što zapravo pobija tezu o tome da lokalna ishemija ima utjecaj na nastanak AS-a [5,8] .

PREVENCIJA

Prevencija je bitan faktor u smanjenju rizika za razvoj AS-a. Danas se koriste različiti preparati poput antiseptika i antibiotika. Sistemska primjena antibiotika (penicilina, klindamicina, eritromicina ili metronidazola) preoperativno pokazala je bolje rezultate u smanjenju rizika za nastanak AS-a u usporedbi s postoperativnom primjenom antibiotika [4]. Osporena je rutinska upotreba antibiotika zbog mogućnosti pojave alergijskih reakcija, razvoja rezistencije na antibiotik i zbog mogućeg uništenja normalne oralne flore. Lokalno primijenjen tetraciklinski antibiotik u obliku pudera, otopine, gaze ili spužvice pokazao je rezultate u smanjenju rizika od razvoja AS-a, no navodi se mogućnost nuspojava [8]. Klorheksidin je antiseptičko sredstvo koje djeluje baktericidno na širok spektar bakterija. Primjena 0,12 % klorheksidina u obliku tekućine za ispiranje usta smanjuje rizik od razvoja AS-a za 50 %, ako se preoperativno ispere područje ekstrakcije [8]. Preporuka je isprati usnu šupljinu na dan zahvata i nastaviti ispirati sljedećih par dana nakon zahvata. Također, treba naglasiti i da loša oralna higijena predstavlja velik rizik za nastanak AS-a.

TERAPIJA

Cilj terapije je uspostaviti uvjete koji će dovesti do formiranja krvnog ugruška i normalnog cijeljenja postekstrakcijske rane. Tri su različita pristupa terapiji AS-a: konzervativni, kirurško-konzervativni i kirurški [3,5] .

Konzervativni pristup podrazumijeva ispiranje alveole fiziološkom otopinom i stavljanje resorptivnih medikamentoznih uložaka unutar alveole. Jedan od često korištenih uložaka je Apernyl® (Slika 2), lijek koji sadržava acetilsalicilnu kiselinu, koja djeluje analgetski, i paraoksibenzojevu kiselinu, koja potiče stvaranje ugruška [3]. Druga mogućnost je Alvogyl® koji sadrži butamben, jodoform i eugenol [13]. U praksi se dobrim pokazao i Neocones®, lijek na bazi polimiksina B, neomicina, tetrakaina i tyrothiricina [5]. Postoji mogućnost da se preko rane stavi premaz od eugenola ili jodoform gaza, no zbog odgođenog cijeljenja rane i sklonosti infekciji oni se više ne koriste u terapiji AS-a [4] .

Kirurško-konzervativni pristup temelji se na ekskohleaciji ostataka krvnog ugruška i stavljanju intraalveolarnih uložaka. Postoji mogućnost ordiniranja antibiotika (amoksicilin ili klindamicin), no zbog mogućnosti razvoja rezistencije, potrebno je procijeniti opravdanost propisivanja samog lijeka [3] .

Kirurški pristup temelji se na ekskohleaciji rane i prekrivanju rane mukoperiostalnim režnjem [3]. Nedostatak ove metode je zahtjevnost postupka koji je u domeni specijalista oralne kirurgije.

Osim navedenog, u terapiji AS-a, koristi se i low level laser therapy (LLLT) s ciljem ubrzavanja cijeljenja rane i prekrivanja izložene kosti [6]. Važno je napomenuti da se cijelo vrijeme kontrola osjeta boli regulira analgeticima na

Slika 2. Apernyl - intraalveolarni uložak (ljubaznošću Luke Morelata, dr. med. dent.) bazi paracetamola (Lupocet®, Lekadol®). Lokalna analgezija može se postići apliciranjem lokalnog anestetika u obliku gela [6] .

ZAKLJUČAK

Alveolitis sicca jedna je od čestih postoperativnih komplikacija ekstrakcije zuba. Uzrok tog patološkog procesa cijeljenja rane i dalje je nepoznat, no može se povezati s raznim predisponirajućim čimbenicima. Stoga je važno prepoznati predisponirajuće faktore, prevenirati nastanak AS-a, a u slučaju nastanka AS-a primijeniti odgovarajuću terapiju.

LITERATURA

1. Košutić AM. (2017) Kako ublažiti komplikacije kod pacijenta nakon alveotomije donjeg umnjaka. Diplomski rad. Zagreb: Sveučilište u Zagrebu, Stomatološki fakultet. 2. Miše I. Oralna kirurgija. Zagreb: Jugoslavenska medicinska naklada; 1983. 3. Katanec D, Blažeković AM, Ivasović Z, Pavelić B, Kuna T. Postextraction Pain Treatment Possibilities. Acta Stomatol Croat. 2003;37:471-5. 4. Noroozi AR, Philbert RF. Modern concepts in understanding and management of the dry socket syndrome: comprehensive review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009;107:30-5. 5. Salarić I, Gabrić Pandurić D. Alveolitis sicca dolorosa. Sonda. 2009;19:47-50. 6. Taberner-Vallverdú M, Nazir M, Sánchez-Garcés MÁ, GayEscoda C. Efficacy of different methods used for dry socket management: A systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2015;20:633-9. 7. Bikle DD. Vitamin D and Bone. Curr Osteoporos Rep. 2012;10:151-9. 8. Kolokythas A, Olech E, Miloro M. Alveolar Osteitis: A Comprehensive Review of Concepts and Controversies. Int J Dent. 2010. 9. Taberner-Vallverdú M, Sánchez-Garcés MA, Gay-Escoda C. Efficacy of different methods used for dry socket prevention and risk factor analysis: A systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2017;22:750-8. 10. Bortoluzzi MC, Capella DL, Barbieri T, Marchetti S, Dresch CP, Tirello C. Does smoking increase the incidence of postoperative complications in simple exodontia? Int Dent J. 2012;62:106-8. 11. Nitzan DW. On the Genesis of “Dry Socket”. J Oral Maxillofac Surg. 1983;41:706-10. 12. Xu JL, Sun L, Liu C, Sun ZH, Min X, Xia R. Effect of oral contraceptive use on the incidence of dry socket in females following impacted mandibular third molar extraction: a metaanalysis. Int J Oral Maxillofac Surg. 2015;44:1160-5. 13. Supe NB, Choudhary SH, Yamyar SM, Patil KS, Choudhary AK, Kadam VD. Efficacy of alvogyl (Combination of Iodoform + Butylparaminobenzoate) and zinc oxide eugenol for dry socket. Ann Maxillofac Surg. 2018;8:193-9.