Medical Market - ATI 2025

Prof. Univ. Dr. Șerban-Ion Bubenek-Turconi

Președinte Congres Național SRATI 2025, Președinte SRATI

Prof. Univ.

Dr. Dorel Săndesc

Vicepreşedinte SRATI Președinte Curs GPATI

Citește revista integral

Anestezie și Terapie Intensivă

Revista profesioniștilor din Sănătate • 2025 - 2026 • Publicație creditată B+ conform

Prof. Univ.

Dr. Ioana Marina Grințescu

Președinte ROSPEN

Conf. Univ.

Dr. Adela Golea

UMF„Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, Disciplina Medicină de Urgență

Conf. Univ.

Dr. Mihaela Blaj

UMF„Gr. T. Popa“ Iași

Șef Lucrări Dr. Claudiu Zdrehuș

UMF„Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca

Improving Healthcare with Advanced Technology Prof. Univ.

Dr. Radu Țincu

UMF„Carol Davila” București Distribuitor oficial Nihon Kohden în România

Sumar

As. Univ. Dr. Raluca Tat UMF„Iuliu Hațieganu” Cluj, Disciplina Medicină de Urgență, UPUSMURD Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj Napoca

As. Univ. Dr. Sonia Luka UMF„Iuliu Hațieganu” Cluj, Disciplina Medicină de Urgență, UPUSMURD Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj Napoca

„Specialitatea de Anestezie și Terapie Intensivă din România este recunoscută și apreciată la nivel mondial, aducând valoare medicinei românești!“ Interviu cu Prof. Univ. Dr. Șerban-Ion Bubenek-Turconi

4

Deficitul de tiamină în terapie intensivă - o entitate subdiagnosticată cu potențiale implicații clinice majore Drd. Dr. Cosmin-Andrei Andrei, Prof. Univ. Dr. Ioana Marina Grințescu

10

Ultrasonografia clinică o necesitate pentru a evita erorile în gardă Conf. Univ. Dr. Adela Golea, As. Univ. Dr. Raluca Tat, As. Univ.

Dr. Sonia Luka, As. Univ. Dr. Eugenia Lupan-Mureșan

16

Anestezia regională pentru chirurgia laparoscopică Șef Lucrări Dr. Claudiu Zdrehuș

24

Telemedicina Integrată în Terapia Durerii Martin Bikfalvi

30

Când oprim antibioterapia?

Conf. Univ. Dr. Mihaela Blaj

32

Progrese în Resuscitarea Pediatrică: Integrarea Cercetărilor Recente cu Ghidurile ERC Dr. Anita Pop

36

Nutriția enterală - componentă cheie în managementul multidisciplinar al pacientului Prof. Univ. Dr. Radu Țincu

40

As. Univ. Dr. Eugenia Lupan-Mureșan UMF„Iuliu Hațieganu” Cluj, Disciplina Medicină de Urgență, UPUSMURD Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj Napoca

Drd. Dr. Cosmin-Andrei Andrei Medic Specialist ATI, Clinica ATI I, Spitalul Clinic de Urgență București

Dr. Anita Pop Medic specialist Pediatrie, Dr. Șt. Med. Instructor ERC/ PADI Adult and Pediatric BLS, clinica.ecaterina@gmail.com Martin Bikfalvi Spirocco Digital Hospital Sistem Informatic de Telemedicină Integrată, www.digitalhospital.ro

Copierea fără acordul scris al editurii a oricăror elemente de grafică sau conținut editorial apărute în revistele editurii sunt considerate furt de proprietate intelectuală și intră sub incidența legii.

Consultant medical: Dr. Aurora Bulbuc, medic primar Medicină de familie

Editor Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 01, et. 1, cam. 4 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro ISSN 2286 - 3443

Trimite email pe adresa redactie@finwatch.ro, solicită un abonament la revista Medical Market și primești 10 puncte EMC.

ATI

3

Interviu

„Specialitatea de Anestezie și Terapie Intensivă din România este recunoscută și apreciată la nivel mondial, aducând valoare medicinei românești!“ În perioada 14 - 18 mai 2025, Sinaia își deschide porțile pentru o nouă ediție a Congresului Național al SRATI. Cu această ocazie, stăm de vorbă cu domnul Prof. Univ. Dr. Șerban-Ion Bubenek-Turconi, Președinte Congres Național SRATI 2025, Președinte Societatea Română de Anestezie – Terapie Intensivă – SRATI. An de an, Congresul Naţional al SRATI revine pe scena lumii medicale cu cele mai avansate metode, inovații și tehnologii care reflectă progresul continuu în anestezie și terapie intensivă. Vă rugăm să ne comunicați cu ce teme de interes ne întâmpină ediţia din acest an și ce personalități de marcă ne vor onora cu prezența la acest prestigios eveniment.

Ca în fiecare an, ne dorim ca acest eveniment semnificativ pentru comunitatea medicilor de anestezie și terapie intensivă și nu numai, să fie unul de excepție.

Cu o participare de peste 1200 înscriși, ne bucurăm de 104 speakeri români și 75 speakeri străini care vor împărtăși din cunoștințele și experiența lor pe tot parcursul congresului.

Ne onorează cu prezența vorbitori străini din 22 de țări, printre care aș menționa Arabia Saudită, Austria, Belgia, Elveția, Franța, Germania, Israel, Noua Zeelandă, Olanda, Republica Moldova, Spania, Serbia, SUA și suntem bucuroși că păstrăm această structură a congresului în care aproape jumătate din temele abordate vin din partea speakerilor străini, prestigioși, care fac acest lucru nu numai la congresele lor, dar și la congrese din afara țărilor pe care le reprezintă. În felul acesta reușim să oferim participanților un număr de 53 de sesiuni științifice variate, 6 sesiuni de prezentări orale de medici, 3 sesiuni de prezentări orale de asistenți, 4 sesiuni de e-postere, de asemenea 16 simpozioane satelit de firmă, 6 workshop-uri, un laborator susținut de industrie și un curs în ultima zi a congresului. În ceea ce privește temele sesiunilor științifice, avem o paletă suficient de largă în cele 53 de sesiuni, astfel încât să acoperim nu numai strict specialitatea noastră de anestezie și terapie intensivă, ci și teme care

4

ATI

sunt în conexiune strânsă cu terapia intensivă și anestezia, cum ar fi, de exemplu, tehnici de simulare și tot ceea ce înseamnă training și educație medicală de înaltă performanță pentru medici și asistenți medicali.

Se vor desfășura, de asemenea, sesiuni dedicate ingineriei medicale în terapie intensivă și anestezie.

Vom organiza și 3 sesiuni omagiale: „Prof. Dr. Dan Tulbure”, „Prof. Dr. George Litarczek”, „Dr. Zorel Filipescu”, organizate în jurul unor vorbitori foarte prestigioși din țară și din străinătate.

Ne bucurăm să avem printre invitați și speakeri pe Președintele în funcție al Societății Europene de Anestezie și Terapie Intensivă (ESAIC), Profesorul Wolfgang Buhre din Olanda. De asemenea, vor fi prezenți patru foști Președinți ai Societății Europene de Anestezie și Terapie Intensivă (ESAIC), Prof. Dr. Zeev Goldik, Prof. Dr. Stefan De Hert, Prof.

Dr. Edoardo de Robertis, Prof. Dr. Daniela Filipescu precum și Președintele Societății Europene de Medicină Intensivă (ESCIM), domnul Profesor Jan de Waele.

Deci, o reprezentare la cel mai înalt nivel al anesteziei și terapiei intensive din Europa va onora congresul nostru.

Doresc să mentionez că doamna Profesor Daniela Filipescu este Președintele în funcție a Societății Mondiale de Anestezie (WFSA) și, bineînțeles, este unul dintre speakerii de valoare ai acestui congres, ca întotdeauna, întregind această paletă a colegilor care au funcții de conducere și de reprezentare la nivelul societăților din Europa și nu numai. Sigur că sesiunile pe care le organizăm vor fi totdeauna moderate atât de personalități din România cât și de moderatori străini.

Limba oficială a congresului este limba engleză, motiv pentru care, în plus față de calitatea extraordinară a speakerilor, a temelor alese, face ca acest congres să fie acreditat de Societatea Europeană de Anestezie și Terapie Intensivă și de Uniunea Europeană a Medicilor Specialiști, (UEMS) singura organizație medicală ce interacționează direct cu Parlamentul European și cu toate celelalte instituții europene.

Vom oferi, de asemenea, și premii speciale pentru lucrările și posterele prezentate în cursul congresului. Printre premiile importante ce vor fi oferite se numără premiul special „Academician Prof. Dr. George Litarczek”, care se adresează numai medicilor sub 45 de ani cu publicații relevante în revistele internaționale, care au publicat și cărți în perioada ianuarie-decembrie 2024.

De asemenea, vom acorda premiul special „Prof. Dr. Dan Tulbure”, pentru cea mai bună lucrare originală de cercetare, care constă într-o taxă de participare la Congresul Mondial de Anestezie de anul viitor, precum și premiul „Prof. Dr. Șerban Marinescu” pentru cea mai bună prezentare de caz.

Pe lângă acestea, vor fi premiate atât prezentările de caz, cât și e-posterele. Toți autorii lucrărilor care vor fi premiate la Congresul Național SRATI 2025 sunt invitați să publice rezultatele cercetărilor lor în orice revistă care este indexată Pub-Med, inclusiv Jurnalul Societății Române de

www.revistamedicalmarket.ro

Interviu

Anestezie și Terapie Intensivă și Jurnalul de Terapie Intensivă de la Târgu Mureș.

Deci, vizăm și o continuare a rezultatelor în educație și cercetare pe care le dobândim la acest congres, prin încurajarea tuturor autorilor și formatorilor să iși publice rezultatele pe care le obțin în cercetarea științifică și în educația medicală continuă.

Împreună cu senatul SRATI, ați făcut Ministerului Sănătății o serie de propuneri de măsuri, reforme, care să conducă la bunul mers al secțiilor de ATI. Cum au evoluat lucrurile față de anul trecut?

Nu au evoluat aproape deloc, pentru că nu s-a întâmplat nimic cu modificările la Ordinul MS 1500/2009 pe care le-am cerut încă din anul 2020. În continuare a rămas nereglementată problema administrării anesteziei în cabinetele de stomatologie, deși există un protocol între Societatea Română de Anestezie și Terapie Intensivă și Colegiul Medicilor Stomatologi. Știm exact ce avem de făcut împreună și știm cum trebuie să acționăm ca să nu se mai întâmple accidentele petrecute în trecut, cu rezultate absolut nefericite. Dar aceste norme nu au fost încă aprobate.

Din păcate, nici celelalte modificări din Ordinul MS 1500/2009 pe care le cerem insistent din anul 2019, printre care redefinirea anexei ce cuprinde structura de personal din Secțiile de Terapie Intensivă, modificări ale clasificarii Secțiilor de Terapie Intensivă, posibilitatea existenței unor secții doar de terapie intensivă în spitalele de boli infecțioase și așa mai departe. Niciuna dintre aceste modificări, care nu aveau un impact financiar imediat, major, dar nu au fost luate în discuție de Ministerul Sănătății și nu s-au tradus prin adoptare și publicare în Monitorul Oficial. Nu abandonăm această luptă, dusă pentru creșterea calității serviciilor medicale în Secțiile de ATI dar și pentru sporirea siguranței pacienților care ajung în Secțiile de Anestezie și Terapie Intensivă și, bineînțeles, nu în ultimul rând, pentru siguranța colegilor noștri medici, asistente și personal auxiliar care lucrează în Secțiile de Anestezie și Terapie Intensivă.

Totuși, un pas înainte a fost făcut. Societatea Română de Anestezie și Terapie Intensivă (SRATI), împreună cu Instituția Avocatului Poporului, a lucrat în ultimele șase luni, la un proiect de lege care vizează norme de aplicare pentru situațiile pacienților foarte gravi din Secțiile de ATI, cu speranță redusă de viață, cărora trebuie să li se

ofere aceleași condiții și aceeași considerație în acord cu sistemele de sănătate din țările europene la care noi dorim să ne raportăm.

Deci, după modelul legilor din Franța și Italia, am discutat cu colectivul ce deservește Oficiul Avocatului Poporului și avem o schiță de lege care trebuie întâi aprobată de Senatul SRATI în cursul acestui congres și ulterior, în Parlamentul României.

Aici ne bucurăm de sprijinul deplin al doamnei senator Prof. Dr. Carmen Orban și a domnului deputat Dr. Alexandru Rogobete, care, fiind și medici de anestezie și terapie intensivă sunt la curent cu toate aceste zbateri ale corpului medical pentru a oferi niște condiții cât mai civilizate pacienților, aparținătorilor și celor care îngrijesc pacienții în stare terminală și care sunt convins că vor depune toate eforturile pentru un rezultat demn de o țară europeană în secolul XXI. Rămâne de discutat în ce măsură ne vom implica mai departe în viitoare proiecte de amendare și modificare a legii malpraxis precum și niște proiecte de lege care vizează amendarea legilor despre expertiza medico-legală și expertiza medicală de specialitate care trebuie să însoțească expertiza efectuată de medicul legist. Deja primele discuții cu colegii noștri de la medicină legală au fost fructuoase și căutăm să găsim cele mai bune formule de cooperare și de adaptare a acestui tip de expertiză la necesitățile europene, așa cum cer ghidurile europene de medicină legală și de expertiză medicală.

Sunteți dedicat susținerii personalului din secțiile ATI și mai ales al asistenților în anestezie și terapie intensivă. Cum decurge proiectul propus Ministerului Investițiilor și Proiectelor Europene de susținere a colegilor asistenți ATI? Am încheiat în urmă cu un an un proiect foarte ambitios, proiectul EXTRAVITAL, în care am instruit peste 600 de asistenți medicali din terapie intensivă în tehnici de epurare extracorporeală și în tehnici de asistare circulatorie, însă trebuie să recunoaștem că una dintre problemele pe care le avem este lipsa unei calificări unitare, uniforme, la nivel național, a asistenților care lucrează în secțiile de anestezie și terapie intensivă. Această problemă nu o poate rezolva doar SRATI singură, mai ales că în 35 de ani de la căderea regimului comunist, instituțiile care ar fi trebuit și aveau atribuții nu au făcut nimic în acest sens.

În ultimii ani, Universitățile de Medicină și Farmacie au reușit să continue totuși o pregătire de specialitate. Au apărut noi generații de asistenți specialiști în radiologie, în sterilizare, dar din păcate în specialitatea noastră nu avem mai mult de un master care a funcționat la un moment dat la Cluj pentru 2 ani de zile. În prezent nu există un program uniform național de specializare a asistentilor medicali în anestezie și terapie intensivă.

Activitatea de terapie intensivă, de la an la an, devine mai complicată, apar tehnici noi, medicamente noi, manevre și tehnici de îngrijire noi. Asistenții, care au absolvit o școală sanitară, nu au noțiuni de terapie intensivă și de anestezie, formându-se la locul de muncă. Această formare în mod evident nu este uniformă pentru că e realizată în funcție de disponibilitatea corpului medical de anestezie și terapie intensivă din spitalele respective, de experiența lor, de dedicarea lor, de posibilitatea de a oferi educație medicală de bună calitate.

Acum în 2025, încercăm ca, printr-un proiect ambițios, cu fonduri europene, în care sunt parteneri SRATI, OAMMR și Universitățile de Medicină tradiționale, un proiect despre care chiar am discutat și l-am schițat zilele trecute și are aprobarea senatului SRATI și OAMMR-ului. Dorim să școlarizăm 1000 de asistenți de anestezie și terapie intensivă într-o perioadă de 36 de luni. Proiectul se bazează pe cursuri pentru pregătire teoretică, apoi pregătire practică atât în laboratoare de simulare, cât și la patul bolnavului. Pregătirea se va face cu ajutorul partenerilor în acest program european, care sunt universitățile tradiționale de medicină din București, Iași, Cluj, Timișoara, Târgu Mureș și Craiova.

Momentan, suntem în faza de depunere a acestui proiect (până la sfârșitul lunii iunie 2025), și sperăm să-l câștigăm. La sfârșitul instruirii asistenților care lucrează în terapie intensivă, se va obține o microcertificare.

Microcertificarea, un demers recent legiferat în România, urmează o tradiție europeană în a oferi o competență limitată, dar bazată pe o pregătire serioasă în câteva domenii importante ale unei specialități. Deținătorul unui astfel de microcertificat are dreptul de a lucra în secțiile de ATI fără a mai recurge la pernicioasa „calificare la locul de muncă” impusă pe vremea regimului comunist și ale cărei consecințe dezastroase ne urmăresc și astăzi, în diverse domenii, la mai bine de 35 de ani de la dispariția opresiunii.

ATI

5

Interviu

Școlarizarea a 1000 de asistenți în acest program pe durata de 36 de luni reprezintă cam 15% din totalul personalului mediu de ATI din România. Această microcertificare le va oferi competențe asistenților de anestezie și terapie intensivă în cele mai importante subdomenii , care vor fi uniforme și le vor putea permite să devină formatori pentru alți asistenți în terapie intensivă.

Ne-am propus, ca și criterii de selecție în primă fază, să selectăm asistenți care au pregătire superioară, deci au făcut o Facultate de Moaşe şi Asistenţă Medicală, și care au mai mult de 3 ani experiență în terapie intensivă. Acestea sunt cele două criterii principale pentru a accede la început în programul nostru. În paralel, încurajăm toate universitățile de medicină, în măsura în care au cadre, finanțare și condiții de educație, să-și înființeze programe de specializare, așa cum sunt ele conform legii în România, care pot dura minim nouă luni în învățământ continuu, pentru specialitatea de anestezie și terapie intensivă de asistenți medicali.

Dar sigur că lucrurile trebuie începute de undeva, și noi vom începe cu acest program de microcertificare, în așa fel încât să oferim un număr mare și cât ne dau voie schemele de program european de asistență de terapie intensivă în România, să oferim niște competențe bazale, uniforme, corecte și verificate.

Activitatea SRATI este recunoscută pe plan internațional, de aceea vă rugăm să ne spuneți cum își face simțită prezența în comunitatea medicilor ATI din lumea întreagă.

Aș dori să menționez că, dincolo de prezența unor colegi români care suntem speak-

eri la diverse manifestări științifice europene, mondiale sau regionale din alte țări, cum ar fi profesorii și conferențiarii din Universitățile de Medicină și Farmacie din România, sunt foarte mulți colegi care nu sunt neapărat universitari dar fac parte din Societatea Europeană de Anestezie și Terapie Intensivă. În cifre, pot spune că 10% dintre membrii SRATI sunt și membri ai ESAIC. Aceștia își fac simțită prezența prin lucrări la simpozioane și conferințe în cadrul congreselor europene și nu numai. Menționez că sunt și membri în diverse comitete de organizare, comitete de conducere sau comitete tematice pe patologii, pe specialități de anestezie și terapie intensivă.

Același lucru se petrece la nivelul Societății Mondiale de Anestezie și Terapie Intensivă, unde, de asemenea, colegii noștri sunt foarte activi și întotdeauna la congresele mondiale de anestezie și terapie intensivă există speakeri români, precum și la alte manifestări mai puțin cunoscute, dar care se adresează, să spunem, unor sub-specialități din anestezie și terapie intensivă. De exemplu, avem speakeri la congresele de anestezie și terapie intensivă din chirurgie cardiacă și chirurgie vasculară, la congresele dedicate anesteziei și terapiei intensive toracice, a anesteziei și terapiei intensive din sfera politraumei sau anestezie și terapie intensive și ecografiei din perioada peri-operatorii.

De exemplu, la IUBCV „Prof. Dr. C.C. Iliescu”, secția ATI 1 pe care o conduc, a fost nominalizată printre cele 7 secții de anestezie și terapie intensivă din Europa, care au dreptul să ofere programul de instruire pentru medici ATI în ecografie transtoracică și transesofagiană, numit GENIUS, care este acreditat de Societatea Europeană de Terapie Intensivă (ESICM).

www.sraticongres.ro facebook.com/SRATICongres instagram.com/srati.ro

6

ATI

Deci, iată că nu numai la congrese și simpozioane suntem activi, ci ne întâlnim și în diverse formate de educație medicală continuă, de formare profesională la nivel internațional. În luna octombrie de exemplu, vom avea, astfel, în București, din nou, peste 1015 colegi mai tineri din toată Europa, care vor veni să învețe ecografie transtoracică și transesofagiană, aici, la IUBCV „Prof. Dr. C.C. ILIESCU”. Același lucru se întâmplă și la nivelul altor universități.

Anestezia și terapia intensivă românească este o specialitate foarte bine ancorată în peisajul medical european. Am ales să acceptam provocarea ca examenul scris de atestare a medicului specialist ATI în România să fie de fapt examenul pentru diploma europeană de ATI. Încă din anul 2009 și până astăzi, suntem singura specialitate medicală din România care a acceptat această provocare și, sigur că după 16 ani de formare profesională la standarde absolut europene verificabile și neechivoce, prestigiul anesteziei și terapiei românești este dus mai departe și de colegii noștri tineri. În secția ATI 1 a IUBCV „Prof. Dr. C.C. ILIESCU” toți colegii au făcut cel puțin 1 an de stagiu de perfecționare în străinătate și din 2009 până în prezent au luat diploma europeană de ATI. Și aceasta nu se petrece doar în București! În concluzie, specialitatea de Anestezie și Terapie Intensivă din România este recunoscută și apreciată la nivel mondial, aducând valoare medicinei românești. Dar cel mai important rod al efortului nostru post1990 ca și comunitate medicală și colegială este creșterea continuă a calității serviciilor medicale ATI oferite cu empatie și devotament pacienților noștri.

Evenimente. Arta noastră. Din 1993.

Management Eveniment RALCOM EXHIBITIONS SRL T: +40 21 210 58 14 +40 21 210 65 40 F: +40 21 212 27 02 | www.ralcom.ro

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Deficitul de tiamină în terapie intensivă - o entitate subdiagnosticată cu potențiale implicații clinice majore Tiamina este o componentă esențială în metabolismul energetic celular, servind drept cofactor pentru multiple procese enzimatice.

Totodată, aceasta exercită proprietăți antioxidante bine-cunoscute. Studii recente au evidențiat asocierea dintre deficitul de tiamină și consecințele nefavorabile ce se asociază cu creșterea morbidității și a mortalității în populația pacienților critici. Deficitul este frecvent întâlnit la pacienții cu tulburări de alimentație și la pacienții consumatori cronici de alcool, dar este prevalentă și la pacienții critici ce necesită spitalizare într-o terapie intensivă. Deficitul de tiamină poate să treacă cu ușurință nerecunoscut la acești pacienți. Identificarea și tratamentul precoce sunt esențiale pentru a atenua rezultatele adverse și pentru a îmbunătăți prognosticul pacientului. Suplimentarea cu tiamină poate oferi beneficii unor grupuri specifice de pacienți, în special la cei cu factori predispozanți pentru carență.

Drd. Dr. Cosmin-Andrei Andrei Medic Specialist ATI, Clinica ATI I, Spitalul Clinic de Urgență București

Prof. Univ. Dr. Ioana Marina Grințescu UMF „Carol-Davila”, București, Clinica ATI I, Spitalul Clinic de Urgență București

Pacientul critic Pacienții critici din terapie intensivă sunt caracterizați de o probabilitate crescută de mortalitate iminentă ce necesită intervenție medicală promptă pentru prevenirea decesului. Sindroamele clinice implicate sunt heterogene, însă cel mai frecvent implicate sunt stările de șoc, caracterizate de un dezechilibru la nivel tisular între cererea și oferta de oxigen, ce sunt datorate în general unor tulburări ale perfuziei. Lipsa unor măsuri care să corecteze aceste dezechilibre duce la progresia către disfuncție de organ și la creșterea riscului de mortalitate. Suplimentar, literatura recentă sugerează că poate exista o implicare semnificativă a disfuncției mitocondriale în progresia bolii critice și dezvoltarea disfuncțiilor de organe.

La pacienții critici a fost descrisă o reducere a producției la nivel mitocondrial de adenozintrifosfat (ATP), fenomen ce a fost descris drept disfuncție metabolică. Inițial, hipoxia a fost considerat principalul factor ce contribuie la reducerea producției de ATP. Cu toate că există concentrații crescute de oxigen la nivel tisular, acest fapt se asociază cu o scădere a utilizării acestuia la nivel celular. Aceste fenomene nu pot fi explicate printr-un deficit al livrării, ci mai de-

10

ATI

grabă printr-o alterare a utilizării acestuia la nivelul metabolismului celular. Suplimentar, stresul oxidativ are un rol semnificativ în alterarea funcțiilor mitocondriale ce induc scăderea producției de ATP. Tiamina – rol metabolic și implicații fiziopatologice Deficitul de tiamină este unul dintre cele mai frecvente, dar cel mai puțin recunoscute dezechilibre metabolice în terapia intensivă. Ignorat de multe ori în fața urgențelor majore, acesta poate accelera disfuncția mitocondrială, agravând prognosticul în sepsis și contribuind la apariția sau progresia insuficienței multiorganice.

Tiamina (vitamina B1), cofactor esențial în metabolismul energetic și în funcționarea mitocondrială, capătă un rol important în contextul bolilor acute severe.

Deficitul de tiamină este frecvent întâlnit în secțiile de terapie intensivă, însă rămâne subdiagnosticat din cauza manifestărilor clinice nespecifice, precum și a limitărilor logistice legate de evaluarea biochimică. Literatura actuală asociază deficitul cu creșterea mortalității și un răspuns terapeutic suboptimal. În ciuda unor rezultate contradictorii privind beneficiile administrării de tiamină, datele disponibile susțin monitorizarea atentă a pacienților la risc și inițierea precoce a tratamentului empiric. Tiamina joacă un rol antioxidant indirect, prin susținerea activității glutation-peroxidazei.

Această funcție este crucială în contextul inflamației și stresului oxidativ exacerbat din sindroamele de boală critică.

Tiamina, în forma sa activă tiamina pirofosfat (TPP), este cofactor pentru enzime fundamentale din metabolismul energetic, precum piruvat-dehidrogenaza și transketolază. În cazul deficitului, conversia piruvatului în acetil coenzima A este redusă, determinând migrarea către un metabolism

anaerob și acumularea de lactat, având un impact negativ asupra producției de ATP și asupra statusului redox celular. Pe lângă rolul său enzimatic, tiamina contribuie la menținerea echilibrului oxidativ celular, influențând activitatea glutation-peroxidazei și eliminarea radicalilor liberi de oxigen.

Aceste aspecte sunt esențiale în patologia critică, unde stresul oxidativ și disfuncția mitocondrială sunt mecanisme centrale.

Factori predispozanți pentru deficitul de tiamină în terapie intensivă Pacienții internați în unitățile de terapie intensivă prezintă un risc crescut de dezvoltare a deficitului de tiamina, ca urmare a unui cumul de factori metabolici, clinici și terapeutici. Starea de hipermetabolism asociată cu infecții severe (precum sepsisul), trauma majoră sau arsurile extinse, duce la un consum accelerat de tiamină. În paralel, aportul oral sau enteral este deseori insuficient sau întârziat, în special la pacienții critici. Măsurile terapeutice utilizate frecvent în terapie intensivă, precum diureticele (în special cele de ansă) cresc eliminarea renală de tiamină, iar terapia de epurare extracorporeală continuă poate accentua pierderile prin dializă. Studiile recente indică o prevalență de până la 26% a deficitului de tiamină la pacienții tratați cu diuretice, iar aceste valori pot fi chiar mai mari în subgrupuri cu risc crescut. Totodată, inflamația sistemică severă, frecvent întâlnită în specialitatea noastră, poate altera transportul și biodisponibilitatea vitaminei prin redistribuție, făcând acești pacienți deosebit de vulnerabili. În lipsa unei evaluări și inițieri inadecvate a terapiei nutriționale, sindromul de realimentare poate apărea în primele zile de reluare a nutriției prin creșterea semnificativă a utilizării de tiamină la nivel celular, supunând astfel pacientul cu risc

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

nutrițional la o decompensare metabolică rapidă, în absența suplimentării corespunzătoare. Toate aceste elemente contribuie la un tablou clinic frecvent, dar subdiagnosticat, în care identificarea pacienților cu risc și inițierea precoce a terapiei specifice pot preveni complicațiile severe.

Implicațiile clinice ale deficitului de tiamină Deficitul de tiamină are un impact sistemic sever asupra acestor pacienți, alterând funcții esențiale ale proceselor de homeostazie energetică. Pe plan metabolic, lipsa tiaminei duce la inhibarea ciclului Krebs și blocarea respirației celulare aerobe, cu creșterea compensatorie a metabolismului anaerob și acumularea lactatului. Acest mecanism contribuie la hiperlactatemia refractară și la acidoză metabolică, fenomene des întâlnite în stările de șoc, ce pot face diagnosticul diferențial mai dificil. Pe plan cardiovascular, deficitul de tiamină poate induce insuficiență cardiacă acută (beri-beri umed), determinând tahicardie, hipotensiune și răspuns ineficient la vasopresoare.

Pe plan neurologic pot apărea encefalopatie Wernicke, delir, confuzie, agitație psihomotorie și, în cazurile cronice, sindrom Korsakoff. Lipsa unei identificări și corecții precoce a carenței de tiamină poate compromite recuperarea și prelungi durata de ventilație mecanică și de spitalizare, de asemenea poate crește mortalitatea. Abordarea proactivă pentru identificarea acestei carențe ar trebui să devină o componentă standard a evaluării și tratamentului pacientului critic.

Tiamina în sepsis și șoc septic: dovezi și controverse În contextul sepsisului și socului septic deficitul de tiamină devine deosebit de relevant din cauza creșterii necesarului energetic, tiamina fiind esențială pentru metabolismul glucozei, iar absența sa contribuie la acumularea de lactat și la epuizarea resurselor energetice celulare. Tiamina este implicată în restaurarea funcției mitocondriale și în controlul stresului oxidativ, ambele fiind profund afectate în sepsis. Unele studii au sugerat faptul că administrarea precoce de tiamină poate îmbunătăți clearance-ul lactatului și poate reduce numărul de zile de spitalizare în terapie intensivă. Alte cercetări, inclusiv trialuri randomizate, nu au demonstrat efecte semnificative asupra mortalității sau a necesarului inițiere a terapiei de epurare renală. Terapia combinată HAT (hidrocortizon, acid ascorbic și tiamină) a generat inițial un entuziasm considerabil

12

ATI

și a fost intens studiată. Deși unele date au sugerat beneficii în reducerea scorului SOFA sau a necesarului de vasopresoare, meta-analizele recente nu susțin beneficiul consistent asupra supraviețuirii globale a acestor pacienți. Deși utilizarea tiaminei în sepsis are un raționament fiziopatologic solid, dovezile actuale nu susțin încă utilizarea sa de rutină la toți pacienții cu sepsis sau șoc septic, ci este necesară mai degrabă o abordare țintită, bazată pe prezența factorilor predispozanți și a contextului clinic.

Nutriția în terapie intensivă și sindromul de realimentare Managementul nutrițional al pacienților critici este adesea complex și esențial pentru evoluția favorabilă a acestora. Pacienții cu restricții alimentare prelungite, subnutriți sau aflați în perioada de recuperare după o insultă inflamatorie majoră (traumă, arsuri, șocuri de diverse etiologii) sunt deosebit de susceptibili la sindromul de realimentare („refeeding syndrome”). Acest sindrom este caracterizat prin apariția bruscă a dezechilibrelor electrolitice, în special hipofosfatemie, hipomagnezemie și hipokaliemie, în contextul reluării aportului caloric. Aceste modificări sunt rezultatul unei tranziții metabolice către anabolism, care duce la consumul rapid al unor cofactori esențiali, printre care și tiamina. În lipsa suplimentării adecvate, carența de tiamină poate deveni acută și se poate manifesta prin acidoză lactică, encefalopatie sau insuficiență cardiacă. Ghidurile ESPEN recomandă administrarea preventivă de tiamină (în doza de 100–300 mg/zi intravenos) înainte de inițierea nutriției parenterale sau enterale, la pacienții cu risc crescut de refeeding. Identificarea timpurie a acestor pacienți, precum și implementarea unei strategii nutriționale graduale și echilibrate, sunt esențiale pentru prevenirea complicațiilor severe.

Considerații privind diagnosticul și monitorizarea Diagnosticul deficitului de tiamină în terapie intensivă este dificil din cauza lipsei semnelor clinice specifice și a accesului limitat la metode de laborator standardizate.

Măsurarea directă a nivelului de tiamină pirofosfat prin cromatografie lichidă de înaltă performanta (HPLC) este considerată metodă de referință, însă este rară în practica clinică curentă. Alte metode, precum determinarea activității transketolazei eritrocitare sau a coeficientului său de activare, pot oferi indicii indirecte, dar sunt dificil de implementat și interpretat în unitățile de

terapie intensivă. În acest context, diagnosticul se bazează în mare parte pe evaluarea riscului clinic și pe răspunsul la tratamentul empiric. Monitorizarea clinică a pacientului cu risc include observarea nivelurilor de lactat, a răspunsului la suportul vasopresor, evoluția statusului neurologic și urmărirea parametrilor metabolici. În absența unor markeri specifici și ușor accesibili, o atitudine proactivă, cu suplimentare preventivă în populațiile vulnerabile, rămâne strategia preferată pentru evitarea consecințelor severe ale deficitului de tiamină.

Concluzii și perspective Deficitul de tiamină în terapia intensivă este frecvent, dar subdiagnosticat, și are un potențial impact asupra prognosticului pacientului critic. Deși dovezile clinice sunt heterogene, suplimentarea empirică, mai ales la pacienții cu risc crescut, este o intervenție simplă, sigură și cu potențial benefic asupra prognosticului. Sunt necesare studii clinice riguroase pentru clarificarea dozelor optime, a duratei tratamentului și a populațiilor care ar beneficia cel mai mult.

Până atunci, clinicianul ar trebui sa adopte principiul: „mai bine prevenim decât să tratăm prea târziu”, cu toate că este vorba despre o vitamină aparent banală.

Referințe

1. Gundogan K, Sahin GG, Ergul SS, et al. Evaluation of whole blood thiamine pyrophosphate concentrations in critically ill patients receiving chronic diuretic therapy prior to admission to Turkish intensive care units: a pragmatic, multicenter, prospective study. J Crit Care 2023; (77):154326.

2. Costa NA, Pereira AG, Sugizaki CSA, et al. Insights into thiamine supplementation in patients with septic shock. Front Med 2022; 8:805199.

3.

Blakeslee PA, Hyrkas K. Impact of supplemental thiamin on lactate levels in adults with septic shock.

Nutr Clin Pract 2023; 38:580–601.

4. Karimi E, Gholizadeh M, Abdolahi M, et al. Effect of vitamin B1 supplementation on blood creatinine and lactate levels and clinical outcomes in patients in intensive care units: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Nutr Rev 2023; nuad096; doi: 10.1093/nutrit/nuad096.

5. Zhang L, Zhang F, Li S, et al. Thiamine supplementation may be associated with improved prognosis in patients with sepsis. Br J Nutr 2023; 130:239–248.

6. Berger MM, Shenkin A, Schweinlin A, et al. ESPEN micronutrient guideline. Clin Nutr 2022; 41:1357–1424 7. Gayathri Ranie AP, Daga MK, Mawari G, et al. Effect of supplementation of vitamin c and thiamine on the outcome in sepsis: south east Asian region. J Assoc Physicians India 2022; 70:31–36.

8. Lyu QQ, Zheng RQ, Chen QH, et al. Early administration of hydrocortisone, vitamin C, and thiamine in adult patients with septic shock: a randomized controlled clinical trial. Crit Care 2022; 26:295.

9. Zayed Y, Alzghoul BN, Banifadel M, et al. Vitamin C, thiamine, and hydrocortisone in the treatment of sepsis: a meta-analysis and trial sequential analysis of randomized controlled trials. J Intensive Care Med 2022; 37:327–336.

www.revistamedicalmarket.ro

Acest material promoțional este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății Acest material promoțional este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății

Haemocomplettan P 1g pulbere pentru soluție injectabilă/perfuzabilă. Produsul conține 20 mg/ml fibrinogen uman, după reconstituire cu 50 ml apă pentru preparate injectabile pentru Haemocomplettan P 1g. Indicații terapeutice: Pentru terapia și profilaxia diatezelor hemoragice ca tratament de substituție în Haemocomplettan Pdisfibrinogenemie 1g pulbere pentrusau soluție injectabilă/perfuzabilă.

Produsul conține mg/mlla fibrinogen uman, după reconstituire cu 50 ml apă pentru hipofibrinogenemie, afibrinogenemie congenitală la pacienții cu 20 tendință sângerare, pentru profilaxia preoperatorie; ca terapie preparate pentru Haemocomplettan P 1g. terapeutice: Pentru terapia și profilaxia diatezelor hemoragice ca sunt tratament de substituție în adjuvantă injectabile pentru tratamentul sângerărilor care potIndicații pune viața în pericol în caz de hipofibrinogenemie dobândită cum următoarele condiții: hipofibrinogenemie, disfibrinogenemie sau afibrinogenemie congenitală la pacienții cu tendință la sângerare, pentru profilaxia terapie hipofibrinogenemie de diluție în cazul pacienților cu traumatisme și pierderi severe de sânge, tulburări ale sintezei factorilor depreoperatorie; coagulare, deca exemplu: adjuvantă tratamentul sângerărilor pot pune viața în pericol în cazcreșterea de hipofibrinogenemie dobândităasociat cum sunt următoarele condiții: distrugereapentru marcată a parenchimului hepaticcare cu deficit de fibrinogen consecutiv, consumului de fibrinogen cu alte tipuri de sângerări hipofibrinogenemie de diluție înpune cazulviața pacienților cu în traumatisme și pierderi severe intravasculară de sânge, tulburări ale sintezei de coagulare, deșiexemplu: necontrolate terapeutic, care pot în pericol, caz de sindrom de coagulare diseminată și în cazfactorilor de hiperfibrinoliză.

Doze mod de distrugerea marcată a parenchimului hepatic deficit de fibrinogen consecutiv, creșterea consumului de fibrinogen asociat cu alte sângerări administrare: Tratamentul trebuie inițiat subcu supravegherea unui medic specializat în terapia tulburărilor de coagulare.

Dozele și tipuri duratadeterapiei de necontrolate terapeutic, care pot pune viața în pericol, înșicaz de sindrom de coagulare intravasculară diseminată și în caz de hiperfibrinoliză.

Doze de substituție depind de severitatea tulburării, localizarea extinderea sângerării, precum și de statusul clinic al pacientului.

Doza de fibrinogen (g)și=mod nivelul administrare: Tratamentul inițiat (g/l sub /supravegherea unuicorporală medic specializat în terapia tulburărilor de coagulare.

Dozele și durata terapiei de dorit (g/l) - nivelul de bazătrebuie (g/l)x1/0,017 g/kg) x greutatea (kg). Viteza de injectare sau perfuzie nu trebuie să depășească 5 ml/min. substituție depindHipersensibilitate de severitatea tulburării, localizarea extinderea precum enumerați și de statusul clinic al 6.1 pacientului. de fibrinogen = nivelul Contraindicații: la substanța activă și sau la oricaresângerării, dintre excipienții la punctul din RCP. Doza Tromboză manifestă(g) sau infarct dorit (g/l) -cunivelul dehemoragiilor bază (g/l)x1/0,017 (g/l / g/kg) corporală (kg).

VitezaÎnde injectare sau perfuzie nu trebuie ml/min. miocardic, excepția care pot pune viața xîngreutatea pericol. Atenționări speciale: cazul în care apar reacții alergice sau desătipdepășească anafilactic, 5injectarea Contraindicații: Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienții enumerați la punctul 6.1adverse: din RCP. Rar Tromboză manifestă saualergice infarct sau perfuzarea trebuie oprite imediat. În caz de șoc anafilactic se inițiază tratamentul standard al șocului.

Reacții s-au observat reacții miocardic, cu excepția(precum hemoragiilor care pot pune viața înscăderea pericol. Atenționări speciale: În cazul temperaturii în care apar reacții alergice sau de anafilactic, sau de tip anafilactic urticarie generalizată, rash, presiunii sanguine), creșterea corporale și foarte rartip s-au observatinjectarea episoade sau perfuzarea trebuie opriteinfarctul imediat.miocardic În caz deșișoc anafilacticpulmonar. se inițiază tratamentul standard al șocului. Reacții adverse: Rar s-au observat reacții alergice tromboembolice, incluzând embolismul sau de tip anafilactic (precum urticarie generalizată, rash, scăderea presiunii sanguine), creșterea temperaturii corporale și foarte rar s-au observat episoade Grupa farmacoterapeutică: antihemoragice, uman, codul ATC: B02BB01. Perioada de valabilitate: 5 ani. Stabilitatea fizico-chimică a soluției tromboembolice, incluzând infarctul miocardicfibrinogen și embolismul pulmonar. reconstituite a fost demonstrată pentru 8 ore la temperatura camerei (max. +25 °C). Precauții speciale pentru păstrare: A se păstra la frigider (2 °C-8 °C).

Grupa farmacoterapeutică: antihemoragice, fibrinogen uman, codul ATC: B02BB01.

Perioada de valabilitate: ani. Stabilitatea fizico-chimică A nu se congela! A se păstra flaconul în cutie pentru a fi protejat de lumină.

Deținătorul autorizației de5 punere pe piață: CSL Behringa soluției GmbH, reconstituite a fost demonstrată 8 oreGermania. la temperatura camerei +25 °C). Precauții speciale pentru păstrare: A se păstraconsultați la frigider (2 °C-8 °C).

Emil-von-Behring-str.

76, 35041 pentru Marburg, Numărul APP (max.

- 7708/2015/01, 28.05.2015.

Pentru mai multe informații, rezumatul A nu se congela!

A se păstra flaconul în (varianta cutie pentru a fi în protejat lumină.

Deținătorul autorizației de prescripție punere pemedicală piață: CSL caracteristicilor produsului medicamentos revizuită ianuariede2020).

Medicament eliberat pe bază de PR. Behring GmbH, Emil-von-Behring-str. 76, 35041 Marburg, Germania. Numărul APP - 7708/2015/01, 28.05.2015. Pentru mai multe informații, consultați rezumatul caracteristicilor produsului medicamentos (varianta revizuită în ianuarie 2020). Medicament eliberat pe bază de prescripție medicală PR.

HEALTHCARE

Dedicated to Life. Naturally.

HEALTHCARE

Dedicated to Life. Naturally.

Distribuit în România prin: Prisum Healthcare SRL Distribuit în România prin: Clădirea Globalworth Square, Str. Gara Herăstrău nr. 6, et. 3 Prisum Healthcare SRL Sector 2, București, 020334 Clădirea Globalworth Square, Str. Gara Herăstrău nr. 6, et. 3 Tel.: 021.322.01.71/72, Fax: 021.321.70.64 Sector 2, București, 020334 E-mail: office@prisum.ro Tel.: 021.322.01.71/72, Fax: 021.321.70.64 www.prisum.ro E-mail: office@prisum.ro www.prisum.ro

Articole de specialitate

Ultrasonografia clinică o necesitate pentru a evita erorile în gardă Activitatea medicală în gardă este supusă presiunii timpului, a resurselor limitate din punct de vedere al personalului medical, al posibilității de realizare a echipelor interdisciplinare și a explorărilor paraclinice. În acest context această activitate este supusă unor erori de tipul: erori de triaj, erori de comunicare pacient-personal medical și între personalul medical implicat, diagnostic eronat sau tardiv, performanță improprie a procedurilor, terapie tardivă, erori de medicație, erori decizionale cu trimiterea acasă a unor urgențe prin nedecelarea riscului de evoluție nefavorabilă, erori la testele de laborator, monitorizare insuficientă. Frecvent erorile diagnostice se datorează prezentării clinic atipice, supraaglomerării, lipsei de experiență în cazul bolilor cu frecvență redusă, rezultatelor fals pozitive/negative ale testelor de laborator. În aceste situații algoritmele și instrumentele de lucru standardizate sunt utile pentru a elimina erorile cu impact pe supraviețuirea pacientului. Examinările de tip „point of care“ reprezintă instrumente care decelează rapid anumite patologii critice și ajută la obținerea precoce a unor informații diagnostice pentru luarea de decizii.

Conf. Univ. Dr. Adela Golea UMF„Iuliu Hațieganu” Cluj, Disciplina Medicină de Urgență, UPU-SMURD Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj Napoca

As. Univ. Dr. Raluca Tat UMF„Iuliu Hațieganu” Cluj, Disciplina Medicină de Urgență, UPU-SMURD Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj Napoca

As. Univ. Dr. Sonia Luka UMF„Iuliu Hațieganu” Cluj, Disciplina Medicină de Urgență, UPU-SMURD Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj Napoca

As. Univ.

Dr. Eugenia Lupan-Mureșan UMF„Iuliu Hațieganu” Cluj, Disciplina Medicină de Urgență, UPU-SMURD Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj Napoca

U

ltrasonografia de tip POCUS („point of care ultrasound“ sau „bedside ultrasound“) este o investigație imagistică ce poate fi integrată în examenul clinic al pacientului, reprezentând un instrument de tip „sonostetoscop sau stetoscop vizual“ care poate facilita identificarea unor modificări fără expresie clinică sau cu tablou pa-

16

ATI

ucisimptomatic. POCUS a fost introdusă în anii 1960 și a devenit rapid un instrument util, care dă informații binare. US (ultrasonografia) se efectuează rapid, în câteva minute, având ca și scop identificarea focală, direcționată a unor modificări morfologice sau funcționale, putând fi suport pentru algoritme decizionale de tip rule on/rule out[1,2].

Se descriu astfel situații clinice critice în care se utilizează POCUS ca spre exemplu dispneea, șocul/hipotensiunea nediferențiate, stopul cardiac, durerea toracică, trauma toracică sau politrauma, sau situații noncritice care necesită uneori decizii chirurgicale de tipul durerii abdominale, distensiei abdominale, icterului, edemului asimetric de membru[2].

Colegiul American al Medicilor de Urgență (ACEM) a descris în 2008[3]: a. Aplicațiile de bază (core application): trauma, sarcina, anevrismul de aortă abdominală, cardiac, toracic, biliar, tract urinar, tromboza venoasă profundă, țesuturi moi și musculoscheletal, ocular, ecoghidare proceduri; b. Aplicațiile clinice funcționale și scopul intervenției medicului de urgență: resuscitarea cu scop de stabilizare; diagnostic și ultrasonografia ghidată de semn/simptom cu scopul efectuării diagnosticului diferențial; terapeutic și de ghidare ultrasonografică a procedurilor cu scop de a monitoriza pacientul.

Astfel POCUS poate fi introdusă în algoritmii clinico-decizionali pentru evi-

tarea următoarelor erori în practica medicilor de urgență și a altor specialități în gardă: diagnostic eronat sau tardiv, performanță improprie a procedurilor, terapie tardivă, erori de medicație, erori decizionale cu trimiterea acasă a unor urgențe prin nedecelarea riscului de evoluție nefavorabilă, monitorizare insuficientă.

Primele obiective ale utilizării POCUS în gardă sunt legate de pacientul critic sau a urgențelor medico-chirurgicale atraumatice în fața cărora trebuie să răspundem la mai multe întrebări pentru a lua decizii rapide[4]: a. Legate de identificarea cauzelor: I. Cum poate ecografia la pat ajuta la diferențierea tipului de șoc în departamentul de urgență?

II. Cum pot fi folosite ultrasunetele la pat să evalueze inima și VCI? III. Cum pot fi folosite ultrasunetele la pat să evalueze abdomenul?

IV. Cum pot fi folosite ultrasunetele la pat să evalueze plămânii și pleura?

V. Cum pot ajuta ultrasunetele la pat să ghideze resuscitarea? b. Legate de posibilitatea de management: I. Cum poate identifica ecografia pacienții ce necesită asistență rapidă în spitale de specialitate sau regionale, cu asigurarea unui transfer rapid? c. Analiza erorilor prin debriefing de caz după asistarea acestuia, aspect destul de rar întâlnit în practica zilnică, dar care ar conduce la îmbunătățirea actului medical, creșterea calității prin așa

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

zisa metodă a „evidențelor sau lecțiilor învățate din practică“.

I. Cum poate ecografia evita erorile diagnostice și terapia tardivă?

II. Cum poate ecografia evita erorile de monitorizare și identificare rapidă a complicațiilor?

Fig.1. Secțiune subxifoidiană. Colecție pericardică. Cavități cardiace drepte colabate. Ventricul stâng cavitate redusă

Fig.2. Secțiune subxifoidiană. Cord dilatat.

Perete ventricul stâng redus în dimensiuni

Fig.3. Secțiune subxifoidiană. Cord hiperkinetic (cavități reduse)

Fig.4. Secțiune intercostală dr. venă cavă inferioară

Fig.5. Secțiune subxifoidiană.

Cord drept dilatat

Fig.6. Secțiune intercostală dreaptă. Colecție pleurală masivă.

Atelectazie pulmonară de compresiune

Fig.7. Secțiune intercostal drept. Colecție Spațiul Morrison

Fig.8. Secțiune longitudinală suprapubiană Colecție recto-vezicală

Fig.9. Pseudoanevrism aortic

18

Cum procedăm în practica clinică: evaluăm rapid ABCDE (airway-breathing-circulation-dissability-enviroment) pacientul pentru a evidenția elementele critice, evaluând parametrii vitali respiratori și hemodinamici; examinăm clinic și începem să gândim pe baza

Fig.10. Anevrism aortic trombozat

ATI

Fig.11. Tromboză venă femurală dreaptă

algoritmilor cunoscuți empiric la niște suspiciuni diagnostice, efectuând un plan de investigații și de măsuri terapeutice inițiale care să susțină funcțiile vitale ale pacientului sau să remită simptomatologia de impact (analgezie, antiemetice, reumplere volemică, etc.). Dacă avem la dispoziție un aparat de ultrasonografie putem insera examinarea US ghidată clinic ca să manageriem precoce diagnosticul și terapia pacienților, răspunzând la întrebările menționate mai sus.

Astfel POCUS poate fi utilizată în gardă pentru: a.I Cum poate ecografia la pat ajuta la diferențierea tipului de șoc în departamentul de urgență? ▶ Evaluarea pierderilor de volum: externe cuatificabile: administrarea de diuretice, vasodilatatoare; ultrasonografic prezența colecțiilor la nivelul seroaselor, retroperitoneului sau la nivelul tubului digestiv; ▶ Evaluarea aspectului de supraîncărcare volemică necesită monitorizare minim invazivă frecvent inexistenă în serviciile de urgență sau camera de gardă, dar ultrasonografia poate prin vizualizarea pulmonară, vasculară, cardiacă să identifice semne specifice și permite luarea deciziei terapeutice de administrare de diuretice sau vasoactive, inotrope. ▶ Introducerea algoritmului de investigare a pacientului cu hipotensiune/ șoc RUSH (PUMP-TANK-PIPE) după cum urmează și luarea unor decizii bazate pe evidențe suport: o cordul („PUMP“) • identificarea sacului pericardic, a colecțiilor pericardice și impactul de tip tamponadă (fig.1) cu risc de activitate electrică fără puls – necesitatea pericardiocentezei într-un serviciu de cardiologie-chirurgie cardiovasculară; • contractilitatea globală a ventriculului stâng, identificând mărimea și statusul contractil – prezența unei insuficiențe cardiace acute (fig.2) cu necesitatea administrării medicației diuretice, inotrope, vasoactive în funcție de parametrii hemodinamici și corelarea cu aspectul plămânului și a venei cave; vizualizarea unui ventricul stâng hiperkinetic, cu reducerea volumui cavității (fig.3) ceea ce indică corelat cu aspectul VCI cu diametru redus (fig.4) o stare de hipovolemie ce necesită administrarea de fluide;

www.revistamedicalmarket.ro

Echipament ce permite monitorizarea continuă cantitativă a blocului neuromuscular.

Măsoară automat TOF Ratio, TOF Count, Post Tetanic Count (PTC) Echipamentul permite stimularea de nervi periferici şi măsoară răspunsul electromiografic (EMG) Ecran touchscreen Permite monitorizarea reversiei blocului neuromuscular reducând riscul de evenimente adverse şi reducând costurile unităţii medicale.

Producător: Blink Device Company (SUA)

Împământare

Împământare EMG 1 & 2 FHB

Referință Canal ulnar

® TRAIN OF FOUR MONITOR

Referință Maleolă medială

EMG 1 & 2 AP, FDI Stimulare Ulnar

Stimulare Tibial posterior

TOF = Serie de patru impulsuri; PTC = Calcul posttetanic Raport TOF = T4/T1 măsurat de TwitchView MCI = Masă corporală ideală; MCT = Masă corporală totală

Ghid pentru inversarea Rocuronium și Vecuronium Nivel de blocare neuromusculară

Agent de inversare / Doza

Timp (Interval) Inversare Roc și raport TOF 90%

Recuperare: raport TOF ≥ 90%

Fără inversare

N/A

Minimal: 40% ≤ raport TOF < 90%

Neostigmina 20 mcg/kg + glicopirolat (MCI)

6 (4-9) min

Neostigmina 50 mcg/kg + glicopirolat (MCI)

4,5 (2-21) min

Sugammadex 2 mg/kg (MCT)

--

Moderat: Calcul TOF 2-3

Sugammadex 2 mg/kg (MCT)

1,4 (.9-5,4) min

Moderat: Calcul TOF 1

Sugammadex 2-4 mg/kg (MCT)

--

Profund: Calcul TOF 0 & PTC ≥1

Sugammadex 4 mg/kg (MCT)

2,7 (1,2-16,1) min

Superficial: 0 < raport TOF < 40%

Distribuitor pe teritoriul României: Jensen Pharma SRL, Tel. +40 771 464 977 www.jensenmed.ro, office@jensenmed.ro

Articole de specialitate

• aprecierea mărimii ventriculului stâng comparativ cu cel drept – identificarea unei supraîncărcări a ventriculului drept, cu suspiciunea de cord pulmonar acut (fig.5) și necesitatea de administrare de trombolitic pentru trombembolism pulmonar; o volumul sanguin („TANK“) • VCI, vena jugulară internă, cu aprecierea statusului volemic intravascular prin aprecierea mărimii venei cave inferioare și a dinamicii respiratorii a acesteia; diametrul redus și colapsul peste 50% în inspir denotă hipovolemie și necesitatea administrării de fluide, primul bolus de 20-30 ml/Kgc, apoi cu reevaluare în dinamică a aspectului; • se apreciază de asemenea plămânul, cavitatea pleurală (fig.6) și peritoneală (fig.7, 8) care pot compromite volumul vascular prin anumite patologii acute de tip „pierdere de fluide – loss of fluid from the tank”; prezența colecției pleurale asociată cu colapsul parenchimului pulmonar și reducerea bronhogramei aerice indicând necesitatea drenajului pleural; prezența colecțiilor peritoneale necesită evaluarea prin puncție ecoghidată a aspectului pentru decizie terapeutică, indicație chirurgicală sau trimiterea spre o investigație imagistică de tip computer tomograf; o conținutul intravascular („PIPES“) • trombi, disecții prin examinarea arterelor și venelor mari pentru identificarea modificărilor de tip: anevrism aortic (fig.9) cu disecție, pseudoanevrism aortic (fig.10), efracție de perete cu hemoretroperitoneu; situații în care este necesară trimiterea rapidă spre un serviciu de chirurgie cardiovasculară și imagistică de tip computer tomograf, cu susținerea hemodinamică a pacientului; • prezența trombozei venoase la nivel femural și popliteal (fig.11) ceea ce necesită investigarea semnelor de cord pulmonar acut și tratament anticoagulant sau trombolitic.

Se observă astfel că POCUS identifică rapid anumite elemente morfopatologice suport pentru decizii terapeutice sau manageriale de transfer al pacientului spre servicii specializate care îl pot asista. a.II. Cum pot fi folosite ultrasunetele la pat să evalueze abdomenul?

Ultrasonografia poate identifica la nivel abdominal situații ce necesită in-

20

ATI

a.III. Cum pot fi folosite ultrasunetele la pat să evalueze plămânii și pleura?

Ultrasonografia aduce informații importante despre plămân identificând: plămânul umed, aspectele de condensare pulmonară, modificările pleuro-pulmonare din detresa respiratorie acută, aspectul colecțiilor pleurale și pneumotoracele.

Se identifică astfel rapid la pacientul cu dispnee necesitatea indicației terapeutice diuretice (plamânul umed), antibiotice (condensare și detresă) sau drenajul colecțiilor lichidiene sau aerice.

cientului sau la administrarea de diuretic la un pacient care este responsiv la fluide[6].

Cele mai frecvente erori în diagnosticul ultrasonografic se datorează: necooperării pacientului la examinare, lipsei de informații clinice prin deficit de comunicare, necunoașterii echipamentului și a modului de reglare, utilizării unui transductor impropriu, optimizării insuficiente a imaginii, cunoștiințelor reduse în efectuarea diagnosticului diferențial, supraestimării unei singure examinări[7]. În concluzie, ultrasonografia reprezintă un instrument util medicului de gardă pentru identificarea situațiilor critice și a celor care necesită diferite manopere intervenționale, chirurgicale sau terapii specifice. Pentru a efectua POCUS în aceste situații este nevoie de training și interpretarea imaginilor în context clinic pentru a evita erorile de interpretare și implicit de management.

a.IV. Cum pot ajuta ultrasunetele la pat să ghideze resuscitarea?

Referitor la resuscitare conform ghidului European din 2021 se introduce ultrasonografia pentru evaluarea în condiții de activitate electrică fără puls a tamponadei, stării de hipovolemie sau pneumotoraxului sufocant, dilatării acute a cordului drept, entități patologice care sunt încadrate ca și cauze reversibile de stop cardio-respirator ce trebuie tratate.

Toate elementele ultrasonografice menționate creează suport pentru deciziile diagnostico-terapeutice și de dispoziție medicală[5], dar pot fi evaluate și în dinamică. În practică este necesară corelarea apectului cordului cu cel al plamânului și venei cave inferioare pentru a observa remiterea supraîncărcării volemice sau a hipovolemiei, schimbarea aspectului de plămân umed în plămân normal sub terapie diuretică și inotropă. Este important să luăm în considerare evoluțiile nefavorabile rapid în contextul în care acestea nu pot fi manageriate în spitalul unde suntem de gardă și să le transferăm în condiții de siguranță spre serviciile ce le pot asista.

Pentru a interpreta corect imaginile ultrasonografice este necesar a integra aspectele identificate cu starea clinică a pacientului. Spre exemplu pentru vena cavă inferioară este necesar a interpreta corect variația inspiratorie cu diametrul maxim al acesteia, altfel indicația de administrare de fluide poate conduce la decompensarea pa-

Bibliografie: 1.

Sekiguchi H. Tools of the trade: point-of-care ultrasonogra phy as a stethoscope. Semin Respir Crit Care Med 2016;37: 68–87.

2. Wookjin Choi, et all, on behalf of the Society Emergency and Critical Care Imaging (SECCI). Role of point-of-care ultrasound in critical care and emergency medicine: update and future perspective. Clin Exp Emerg Med 2023;10(4):363-381.

3. American College of Emergency Physicians. Emergency ultra sound guidelines.

Ann Emerg Med 2009;53:550–70.

4. Jeffrey R. Stowell, Ross Kessler, Scott Lotz.

Ultrasonographic Assessment of Shock.

Critical Decisions in Emergency Medicine 2017; 31(8): 13-22.

5.

Ali Abdolrazaghnejad, Mohsen Banaie, Mohammad Safdari. Ultrasonography in Emergency Department; a Diagnostic Tool for Better Examination and Decision-Making. Advanced Journal of Emergency Medicine 2018; 2(1): e7: 1-13.

6. Pablo Blanco, Giovanni Volpicelli. Common pitfalls in point-of-care ultrasound: a practical guide for emergency and critical care physicians. Crit Ultrasound J 2016; 8(15): 1-12.

7. Antonio Pinto, Fabio Pinto, Angela Faggian, Giuseppe Rubini, Ferdinando Caranci, Luca Macarini, Eugenio Annibale Genovese, Luca Brunese. Sources of error in emergency ultrasonography. Critical Ultrasound Journal 2013; 5(Suppl 1): S1: 2-5.

tervenție chirurgicală de tipul: colecistitei acute, perforației digestive cu pneumoperitoneu, apendicitei acute, ocluziei intestinale sau sarcinii extrauterine rupte. Alte situații ce necesită managment de urgență sunt: icterul mecanic, litiaza ureterală, hidronefroza.

www.revistamedicalmarket.ro

MODUL NOSTRU CEL MAI RAPID

DE A LUPTA ÎMPOTRIVA ANEMIEI FERIPRIVE Fe + Mn + Cu.5 Asorbabil imediat + Bine tolerat.1, 4 Până în ziua 30, normalizarea nivelului de hemoglobină la toate tipurile de pacienți.1, 2, 3

Medicament inclus în lista C3, cu procent de compensare 100% din prețul de referință

1 S.Y. Anmouth, O.B. Saneeva and A.V. Tchouprova. Les nouveautés dans le traitement de l’anémie sidéropénique chez les enfants. Le journal des « Maladies des Nouveaux Nés et des Enfants ». 2001. 1 : 68-70 -

3 with other liquid or solid formultaions containing bivalent or trivalent iron. Minerva ginecologica. 1996. 48 : 511-518 4

Raport ul din anul 2017 privind siguranța, actualizat periodic (1 Iulie 2010 - 30 Iunie 2017)

5

Rezumatul caracteristicilor produsului pentru Tot’héma®. Rezumatul caracteristicilor produsului pentru Tot’héma® este disponibil la stand la cerere.

5

Acest material este destinat profesioniştilor din domeniul sănătății.

LABORATOIRE INNOTECH INTERNATIONAL 22 Avenue Aristide Briand 94110 Arcueil - France

TOTEM_INNO_TOTH_RO_06-2022-3455_V2

2

Articole de specialitate

Anestezia regională pentru chirurgia laparoscopică Tradițional intervențiile laparoscopice erau efectuate cu anestezie generală (AG), în special datorită modificărilor respiratorii date de efectuarea pneumoperitoneului. Controlul adecvat al ventilației în anestezie generală este ideal în intervențiile laparoscopice. În ultimul timp utilizarea anesteziei regionale (AR), pentru intervențiile chirurgicale laparoscopice, a luat o mare amploare și s-a remarcat ca o alternativă sigură pentru anestezie. Datele din literatură sugerează că anestezia regională, spinală, peridurală sau combinată spinală-peridurală, sunt sigure pentru intervențiile chirurgicale laparoscopice. Avantajele utilizării AR includ: evitarea manipulării căii aeriene, pacient treaz cu respirație spontană, grețuri și varsături cu frecvență redusă, analgezie postoperatorie de bună calitate, mobilizare și recuperare precoce. Totuși, pot exista și efecte secundare nedorite ale AR legate de nivelul ridicat al blocului senzorial, uneori cu hipotensiune severă, dureri sau disconfort la nivelul umerilor datorate iritației diafragmatice și uneori dificultăți respiratorii datorate pneumoperitoneului. pentru intervențiile laparoscopice, dar în anumite cazuri selectate se poate opta și pentru anestezia regională.

Șef Lucrări Dr. Claudiu Zdrehuș Inst. Reg. de Gastroenterologie și Hepatologie „Prof. O. Fodor”, Cluj-Napoca, UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca

P

articularitățile anestezice în chirurgia laparoscopică sunt legate de modificările fiziopatologice ce apar ca urmare a instalării pneumoperitoneului și poziționarea pacientului pe masa de operație.

Alte particularități sunt legate de faptul că hemoragia poate fi uneori dificil de evaluat și de stăpânit laparoscopic, există riscul de leziuni viscerale greu de decelat, iar durata intervenției chirurgicale, în unele situații, poate să fie de lungă durată. Anestezistul trebuie să fie avizat și să cunoască modificările fiziopatologice care apar în urma pneumoperitoneului și să fie pregătit să prevină, să detecteze și să trateze eventualele complicații din timpul intervenției chirurgicale.

Avantajele chirurgiei laparoscopice sunt multiple și ele sunt reprezentate în special de faptul că trauma chirurgicală este minimă, durerea postoperatorie este de mai mică intensitate, recuperarea postoperatorie este mai rapidă, iar durata de spitalizare este mai scurtă. Anestezia generală cu ventilație controlată se pare că este cea mai bună alternativă

24

ATI

Anestezia regională AR pentru intervențiile chirurgicale laparoscopice, a câștigat popularitate doar recent, în principal datorită îngrijorării legate de riscul de aspirație și apariția tulburărilor respiratorii legate de instalarea pneumoperitoneului la un pacient conștient. Pe de altă parte AR are și multiple avantaje, prin comparație cu AG, în principal prin faptul că asigură o recuperare mai rapidă, analgezie postoperatorie eficientă, evitarea manipulării căii aeriene, scăderea duratei de internare, costuri mai reduse și incidența grețurilor și vărsăturilor postoperatorii scăzută. În trecut, utilizarea AR pentru intervențiile chirurgicale laparoscopice se limita la pacienții cu co-morbidități severe, la care s-a demonstrat că avea beneficii. Sunt evidențe clare că utilizarea AR pentru intervențiile chirurgicale laparoscopice la pacientul conștient, produce modificări ale mecanicii respiratorii și a gazelor sanguine de mică amploare.

Sunt multiple tehnici de anestezie regională care por fi utilizate în siguranță în intervențiile laparoscopice.

Tehnicile anestezice regionale utilizate în intervențiile chirurgicale laparosco-

pice abdominopelvine se împart în două categorii: tehnici anestezice neuraxiale (blocurile regionale neuraxiale) și tehnici anestezice periferice (blocurile regionale periferice). Blocurile neuraxiale includ administrarea intratecală sau peridurală de anestezic local și/sau opioid și blocul paravertebral cu anestezic local. Blocurile periferice utilizate pentru anestezia regională abdominală sunt blocurile de plan (plane blocks). În loc să se injecteze anestezicul local direct în jurul unui nerv, ca și în blocurile convenționale de nerv periferic, în blocurile de plan se utilizează volume mai mari de anestezic local de concentrație mai mică, pentru a infiltra planul interfascial traversat de nerv.

Blocurile neuraxiale asigură anestezie chirurgicală și analgezie postoperatorie.

Pentru analgezia postoperatorie de durată anestezicele locale se administrează continuu peridural sau intratecal prin intermediul unui cateter. Existența receptorilor pentru opioide la nivelul măduvei, permite administrarea intratecală sau peridurală a anestezicelor opioide pentru analgezie. Prin contrast, receptorii pentru opioide nu se găsesc la nivelul sistemului nervos periferic. Opioidele administrate intratecal, la fel ca în administrarea sistemică, produc depresie respiratorie într-o manieră dependentă de doză și se asociază și cu alte efecte secundare nedorite cum sunt grețurile și

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

vărsăturile, pruritul. Totuși, morfina utilizată intratecal ca parte a protocolului de analgezie multimodală ERAS, facilitează scurtarea timpului de internare după intervențiile majore laparoscopice.

Anestezia peridurală S-a demonstrat că este o tehnică sigură pentru intervențiile chirurgicale la nivelul abdomenului inferior, asigurând o analgezie postoperatorie foarte bună și cu o rată mică a complicațiilor. Se utilizează în siguranță și pentru intervențiile laparoscopice efectuate în abdomenul superior și nu determină modificari importante asupra mecanicii respiratorii.

Eficiența anesteziei peridurale, cât și a analgeziei postoperatorii, poate fi crescută și prelungită prin utilizarea adjuvantelor împreună cu anestezicele locale. Anestezia periduală se utilizează cu succes la pacienții la care AG incumbă riscuri mari, asigurând și o foarte bună analgezie postoperatorie. În timp ce analgezia peridurală toracică asigură o analgezie foarte eficientă, există și unele dezavantaje. Unul dintre acestea este reprezentat de faptul că pacientul trebuie să rămână internat și monitorizat. Există și riscul apariției hipotensiunii, a abcesului sau hematomului peridural. Din aceste motive, analgezia peridurală toracică se utilizează pentru intervențiile chirurgicale laparoscopice care presupun internarea continuă a pacienților, cum sunt rezecțiile colorectale laparoscopice. Pentru chirurgia majoră laparoscopică colorectală analgezia peridurală toracică are avantajul că asigură o analgezie foarte bună, scade consumul de opioide, grăbește reluarea funcției gastrointestinale și îmbunătățește toleranța la alimentația orală.

Anestezia spinală Anestezia spinală este mai fezabilă și asigură condiții laparoscopice chirurgicale mai bune printr-o relaxare musculară mai profundă și o recuperare rapidă. În literatură este descrisă utilizarea în siguranță a anesteziei spinale pentru intervențiile laparoscopice atât din etajul abdominal superior cât și din cel inferior.

Principalele avantaje ale anesteziei spinale sunt reprezentate de: pacient treaz care respiră spontan; lipsa instrumentării căii aeriene; incidența scăzută a grețurilor și

vărsăturilor postoperatorii; asigurarea unei analgezii postoperatorii eficiente și recuperarea rapidă. Există totuși câteva îngrijorări legate de utilizarea anesteziei spinale în chirurgia laparoscopică. Incidența hipotensiunii arteriale poate să ajungă până la 20,5% și poate fi agravată de poziția anti-Trelenburg și presiunea crescută intraabdominală. Aceasta poate fi prevenită prin hidratarea adecvată a pacientului, reducerea flectării capului, reducerea presiunii intraabdominale și utilizarea de vasopresoare. Incidența durerilor în umăr variază între 25% și 43% și poate fi neplăcută pentru pacient în perioada postoperatorie. Etiologia sa ar fi iritația peritoneului subdiafragmatic determinată de pneumoperitoneul cu bioxid de carbon. Aceasta poate fi redusă în intensitate prin utilizarea unei presiuni intraabdominale scăzute de 8-10 mmHg, instilarea de anestezic local în cavitatea peritoneală și utilizarea de opioide parenteral. Modificările mecanicii respiratorii datorate pneumoperitoneului, pot determina creșterea PaCO2 prin absorbția acestuia din peritoneu, rezultând și modificări ventilatorii, dar se pare că aceste modificări sunt nesemnificative atât pentru PaO2 cât și pentru PaCO2 în timpul intervențiilor chirurgicale laparoscopice în anestezie spinală.

Anestezia combinată spinală-peridurală Utilizarea anesteziei combinate spinală-peridurală oferă multe avantaje pe lângă cele două tehnici singure, în primul rând instalarea mai rapidă față de blocul peridural, utilizarea unor doze mai mici de anestezic local intratecal. Asigură o analgezie postoperatorie foarte eficientă și permite mobilizarea precoce a pacientului, iar incidența complicațiilor este foarte mică.

Blocul paravertebral Acest tip de bloc anestezic presupune administrarea anestezicului local lateral de spațiul peridural, la emergența rădăcinilor nervilor spinali. Are o durată mai lungă de acțiune, asigurând o bună analgezie postoperatorie. Dezavantajul acestui tip de bloc este că necesită injectări seriate bilaterale și la mai multe nivele paravertebrale.

Blocurile periferice de plan Cele mai utilizate blocuri de nerv la nivelul peretelui abdominal pentru chirurgia laparoscopică sunt reprezentate de: - Blocul de drept abdominal - Blocul ilioinghinal și iliohipogastric - Blocul de plan transvers abdominal (TAP) - Blocul de plan transvers abdominal medioaxilar - Blocul de plan transvers abdominal subcostal (OSTAP) - Blocul anterior de pătrat lombar (AQLB) - Blocul lateral de pătrat lombar (LQLB) - Blocul posterior de pătrat lombar (PQLB) În concluzie, putem afirma că utilizarea anesteziei regionale pentru intervențiile chirurgicale laparoscopice este sigură, are efecte secundare minime, acestea putând fi ușor corectate cu medicația existentă. AR poate avea unele avantaje față de AG, cum sunt lipsa manipulării căii aeriene, menținerea respirației spontane, analgezie postoperatorie foarte bună, incidența scăzută a grețurilor și vărsăturilor postoperatorii, recuperare rapidă și mobilizare precoce, cu scăderea riscului de tromboză venoasă profundă.

Tehnicile de anestezie regională pentru intervențiile chirurgicale laparoscopice depind în mare măsură de experiența și competența anestezistului.

Bibliografie 1. Bajwa SJ, Kulshrestha A. Anaesthesia for laparoscopic surgery: General versus Regional anaesthesia. Journal of Minimal Acces Surgery 2016,12(1): 1-10 2. Gerges FJ, Kanazi GE, Jabbour-Khoury SI. Anesthesia for laparoscopy: a review. J Clin Anesth. 2006; 18(1): 67-78.

3.

Santoro E, Colace L, Pedulla G, Pullano C. Spinal and Epidural Anesthesia for Laparoscopic Abdominal Surgery: 84 Procedures. World J of Surgery and Surgical Research 2021,4, 1334-1339 4. Corda Teixeira JS, Correia MJD, Haas A, Tralhao A. Continuous spinal anaesthesia for partial gastrectomy in an adult patients in an unrepaired tetralogy of Fallot. Cardiol Young.

2019;29(6):845-6.

ATI

25

Articole de specialitate

5. Cotugno M, Dallaglio M, Cantadori L, Villani F, Martens D, Cantoni F, et al. Right open nephrectomy under combined spinal and peridural operative anaesthesia and analgesia: A new anesthetic approach in abdominal surgery. Arch It Urol Androl.

2020;91(4):267-8.

6. Hayashi K, Murata K, Naito A, Kagawa Y, Kawai K, Mori R, et al. A case of resection of obstructive colon cancer associated with aspiration pneumonia, under combined epidural-spinal anaesthesia. Gan Kagaku Ryoho.

2017;44(12):1970-2.

7. Tatulli F, Delcuratolo A, Caraglia A, Notarnicola A, Carbone FPN, Caputi A. Three trocar laparoscopic cholecistectomy under spinal anesthesia in a patients with asthma. Giorn Chir.

2018;39(3):188-90.

8. Bayrat K, Altintas Y. Comparing laparoscopic cholecistectomy in patients with chronic obstructive pulmonary disease under spinal anaesthesia and general anaesthesia. BMC Surg.

2018;18(1):65.

9. Gautam B, Baral B. Spinal anaesthesia for laparoscopic cholecistectomy

26

ATI

in Parkinson disease. JNMA J Nepal Med Assoc. 2018;56(211):701-4.

10. Kreppel D, Antoniadis G, Seeling W. Spinal hematoma: A literature survey with metanalisis of 613 patients. Neurosurg Rev. 2003;26(1):1-49. 23. Kumar CM, Corbet WA, Wilson RG. Spinal anaesthesia with microcatheter in high risk patients undergoing colorectal cancer and other major abdominal surgery. Surg Oncol. 2008;17(2):73-7.

11. van Zundert AA, Stultiens G, Jakimowicz JJ, van den Borne BE, van der Ham WG, Wildsmith JA. Segmental spinal anaesthesia for cholecystectomy in a patient with severe lung disease. Br J Anaesth 2006;96:464-6.

12.

Mane RS, Patil MC, Kedareshvara KS, Sanikop CS. Combined spinal epidural anesthesia for laparoscopic appendectomy in adults: A case series. Saudi J Anaesth 2012;6:27-30.

13. Kang RA, Chin KJ, Gwak MS, Kim GS, Choi SJ, Kim JM, et al. Bilateral single-injection erector spinae plane block versus intrathecal morphine for postoperative analgesia in living donor laparoscopic hepatectomy: a randomi-

zed non-inferiority trial. Reg Anesth Pain Med. 2019;44(12):1059–65.

14. Aydin G, Aydin O. The efficacy of ultrasound-guided paravertebral block in laparoscopic cholecystectomy.

Med. 2018;54(5):2–9.

15.

Oh TK, Lee SJ, Do SH, Song IA. Transversus abdominis plane block using a short-acting local anesthetic for postoperative pain after laparoscopic colorectal surgery: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2018;32(2):545–52.

16.

Wu L, Wu L, Sun H, Dong C, Yu J. Corrigendum: effect of ultrasound-guided peripheral nerve blocks of the abdominal wall on pain relief after laparoscopic cholecystectomy. J Pain Res. 2020;13:2169.

17.

Hamid HKS, Ahmed AY, Alhamo MA, Davis GN. Efficacy and safety profile of rectus sheath block in adult laparoscopic surgery: a meta-analysis. J Surg Res. 2021;261:10–7.

18. Wu RC, Jensen CC, Douaiher J, Madoff RD, Kwaan MR. Transversus abdominis plane block in laparoscopic colorectal surgery: a systematic review. Dis Colon Rectum. 2019;62(10):1248–55.

www.revistamedicalmarket.ro

Antiseptic și cicatrizant

Select

Prepare

Place

Maintain

Connect Secure

A proven approach to reducing vascular access complications

PowerGlide Pro™ Midline Catheter Rigiditatea cateterului

• D urata de implantare până în 29 zile • P revăzut cu fir ghid încorporat pentru o inserție mai ușoară • C ateter din poliuretan termosensibil cu temperatura corpului pentru o traumă vasculară minimă

Softened by

Catheter stiffness

Design inovativ:

• Testele in vitro au demonstrat că peretele cateterului se înmoaie cu până la 80% atunci când este expus la temperatura corpului

80% Dwell time

Vârful cateterului ranforsat pentru o inserție ușoară • C onceput să mențină consecvent debitul de aspirație fără colapsul cateterului

Beneficii • Prindere intuitivă • Injectare cu presiune • Fir de ghidaj integrat • Design elegant al carcasei • La nivelul corpului cu 80% mai moale

22 G

20 G

• Indicat pentru folosință până la 29 de zile • Proiectat pentru inserarea simplificată cu traumă minimă în peretele vascular

18 G

RAMIDO STAFF

Tel: 0744 649 289 E-mail: moraru.mirela@ramido.ro www.ramido.ro • www.medicalmagazin.ro

Articole de specialitate

Telemedicina Integrată în Terapia Durerii Telemedicina integrată în terapia durerii joacă un rol semnificativ în optimizarea gestionării durerii, oferind soluții inovatoare și acces mai facil la îngrijirea medicală. Aceasta implică folosirea tehnologiilor informatice pentru conectarea, coordonarea și facilitarea schimbului de informații între diferite componente ale sistemului medical, inclusiv între furnizorii de servicii medicale și pacienți.

Martin Bikfalvi Spirocco Digital Hospital Sistem Informatic de Telemedicină Integrată www.digitalhospital.ro

Câteva dintre rolurile-cheie ale telemedicii în terapia durerii: 1 Acces la consultații la distanță: Telemedicina permite pacienților să beneficieze de consultații la distanță cu specialiști în terapia durerii. Acest lucru este deosebit de util pentru pacienții care trăiesc în zone geografice îndepărtate sau care au dificultăți în a se deplasa.

2 Monitorizare continuă la distanță a simptomelor: Dispozitivele medicale conectate pot fi utilizate pentru a monitoriza simptomele pacienților la distanță, pentru monitorizarea continuă a parametrilor relevanți, cum ar fi tensiunea arterială, frecvența cardiacă, frecvența respiratorie, saturația, glicemia, temperatura, funcția renală, funcția pulmonară, analiza sângelui, evaluarea funcției hepatice, EKG, densitate osoasă și nivelul de activitate.

Aceasta oferă medicilor informații în timp real despre evoluția durerii și a altor factori relevanți, permițând ajustarea rapidă a planului de tratament.

3 Conectivitate și interoperabilitate: Sistemele de telemedicină integrată sunt proiectate să permită conectarea și interoperabilitatea diferitelor platforme și dispozitive medicale. Aceasta asigură schimbul fluent de informații între diversele componente ale sistemului de sănătate.

30

ATI

4 Individualizarea tratamentului: Telemedicina permite adaptarea tratamentului în funcție de nevoile individuale ale pacienților. Specialiștii pot face ajustări în terapie, precum modificarea dozelor de medicamente sau recomandarea unor tehnici specifice de gestionare a durerii, ținând cont de informațiile colectate la distanță.

5 Platforme de auto-management: Telemedicina poate integra platforme de auto-management a durerii, oferind pacienților resurse și instrumente pentru a-și gestiona mai bine simptomele. Acestea pot include exerciții recomandate, tehnici de relaxare, jurnale pentru monitorizarea durerilor.

6 Teleconsiliere și suport psihologic: Telemedicina poate furniza servicii de teleconsiliere și suport psihologic pentru a aborda aspectele psihologice și emoționale asociate cu durerea cronică. Terapia durerii nu implică doar gestionarea aspectelor fizice, ci și a celor emoționale. Telemedicina facilitează furnizarea de consiliere și suport psihologic la distanță, ajutând pacienții să facă față aspectelor psihologice asociate cu durerea cronică.

7 Gestionarea medicamentelor: Telemedicina poate facilita prescripția și monitorizarea efectelor secundare ale tratamentelor medicamentoase. Aceasta contribuie la asigurarea unei administrări corecte și sigure a medicamentelor.

8 Cooperare între specialiști: Telemedicina facilitează colaborarea între diferiți specialiști, cum ar fi fizioterapeuți, psihiatri și alți profesioniști implicați în îngrijirea pacienților cu dureri cronice. Această abordare in-

terdisciplinară poate duce la un plan de tratament mai eficient.

9 Acces la specialiști: Pacienții pot beneficia de acces la specialiști în terapia durerii chiar și în zone geografice izolate sau cu resurse medicale limitate.

Aceasta îmbunătățește disponibilitatea serviciilor și reduce timpul de așteptare pentru consultații și tratamente.

10 Planificarea îngrijirii: Telemedicina poate fi utilizată pentru discuții și planificare anticipată a îngrijirii, abordând aspecte cum ar fi opțiunile de tratament și dorințele pacientului în privința îngrijirii.

11 Educarea pacienților: Platformele de telemedicină pot oferi resurse educaționale pacienților, ajutându-i să înțeleagă mai bine cauzele și managementul, opțiunile de tratament și tehnici de auto-gestionare, să fie mai implicați în propriul proces de îngrijire. Educația pacienților poate contribui la îmbunătățirea compliance-ului și a rezultatelor terapeutice.

Prin utilizarea unui sistem informatic de telemedicină integrată, se pot obține beneficii semnificative în optimizarea gestionării cazurilor clinice și creșterea eficienței sistemului de sănătate.

Este important ca această integrare să fie realizată cu respect pentru nevoile individuale ale pacienților și să respecte standardele de securitate și confidențialitate ale datelor medicale.

www.revistamedicalmarket.ro

Echipamente medicale și infrastructură Instrumentar și consumabile Consultanță specializată

Echipamente pentru anestezie, ventilație, reanimare, terapie intensivă și urgență Stații de anestezie (portabile, fixe, compatibile RMN), ventilatoare pulmonare (pentru ATI, hiperbarice, portabile), echipamente pentru urgență, monitoare funcții vitale.

Generatoare PSA de oxigen medical Medical Logistic Mall asigură servicii complete de consultanță în vederea dimensionării, proiectare, instalare, punere în funcțiune, service în garanție și post-garanție pentru stații complete de producere a oxigenului medical (PSA) cu debite cuprinse între 1.2 și 144 mc/oră.

Sisteme de distribuție pentru gaze medicale Articole și sisteme de distribuție, vacuum şi evacuare gaze anestezice, console cap-pat şi console de tavan pentru UPU, săli de operaţii, ATI şi saloane pacient, sisteme modulare pentru separare pacient.

Instalații complete de producere și distribuție a gazelor medicale Articole și sisteme de gaze medicale, vacuum și gaze anestezice, unităţi terminale de distribuţie și evacuare, sisteme de monitorizare şi alarmare, umidificatoare sterile preumplute, accesorii.

București, Str. Giuseppe Garibaldi nr. 8-10 sector 2, 020223 Tel.: +40 314 250226/27 Fax: +40 372 560250 office@medicalmall.ro www.medicalmall.ro

Timișoara, Str. Martir Cernăianu, nr. 18, jud. Timiș, 300361 Tel.: +40 720 393269 Fax: +40 356 110233 office@medicalmall.ro www.medicalmall.ro

Iași, Str. Pepinierii nr. 36C, bloc C1, parter, loc. Valea Adâncă, 707317 Tel: +40 725 119393 Fax: +40 372 560250 office@medicalmall.ro www.medicalmall.ro

Articole de specialitate

Când oprim antibioterapia?

Utilizarea corectă a antibioticelor, controlul sursei şi optimizarea functională precoce în sepsis şi soc septic au condus la îmbunătaţirea semnificativă a prognosticului şi la creşterea supravieţuirii. În acelaşi timp, se constată că se administrează în mod excesiv, inutil și pentru o durată de timp prea mare antibiotice. La 20-30% dintre pacienţii spitalizaţi se iniţiază în mod eronat antibioterapie în sindroame inflamatorii noninfecţioase sau pentru situaţii de colonizare microbiană. Abuzul de antibiotice conduce la apariţia efectelelor adverse cu impact major asupra morbidităţii, mortalităţii, a duratei de spitalizare şi a costurilor. Trebuie subliniat că datele medicale recente arată că o durată mai scurtă de antibioterapie comparativ cu durata tradiţională aplicată standard, are eficienţă terapeutică similară şi nu duce la creșterea mortalităţii şi la recurenţa infecţiei. Scurtarea duratei de antibioterapie este o recomandare fermă a ghidurilor de tratament al bolilor infecţioase, iar intervalul optim de antibioterapie trebuie individualizat în funcţie de evoluţia clinică și a biomarkerilor inflamataori.

Conf. Univ.

Dr. Mihaela Blaj

A

UMF “Gr. T. Popa” Iași, Secţia ATI, Sp. Clinic Judeţean de Urgență „Sf. Spiridon“ Iași

ntibioticele reprezintă una dintre cele mai frecvente categorii de medicamente prescrise în practica medicală, la pacienții din ambulator sau spitalizaţi, cu scopul tratării unei infecții sau pentru profilaxia unei infecții în cazul aplicării unor manevre terapeutice invazive. Se raportează în literatură că 50% dintre pacienţii admişi în spital şi 70% dintre pacienţii din terapie intensivă au primit cel puţin un antibiotic în cursul internării(1,2). Utilizarea antibiotecelor este în continuă creştere la nivel global; o analiză a consumului de antibiotice în 76 de țări a arătat că din anul 2000 până în 2015, consumul de antibiotice exprimat în doze zilnice definite (defined daily doses-DDD) a crescut cu 65% iar rata consumului de antibiotice (DDD la 1000 de locuitori pe zi) cu 39%, atât în țările cu venituri mici şi medii cât şi în țările cu venturi mari. Acelaşi studiu estimează că, în lipsa unor strategii eficiente de control al antibioterapiei, consumul de antibiotice va creşte cu 200% în anul 2030(3).

Antibioterapia este o verigă esențială în tratamentul sepsisului.

Conform ghidului Surviving Sepsis Campaign 2016 şi 2021(4), administrarea intravenoasă a antibioticelor cu spectru larg în prima oră în sepsisul confirmat sau

32

ATI

suspectat, este o recomandare puternică.

Controlul sursei sepsisului, antibioterapia adecvată inițiată precoce, resuscitarea volemică şi optimizarea perfuziei tisulare au condus la îmbunătaţirea semnificativă a prognosticului şi la creşterea supravieţuirii la pacienţii cu sepsis şi soc septic. În acelaşi timp, se constată că se administrează în mod excesiv şi inutil antibiotice; la 20-30% dintre pacienţii spitalizaţi se inițiază în mod eronat antibioterapie în sindroame inflamatorii noninfecţioase sau pentru situaţii de colonizare microbiană. Un alt aspect legat de administrarea inutilă de antibiotice se referă la durata tratamentului. Datele publicate în ultimii 10 ani aduc argumente asupra beneficiilor scurtării duratei de administrare a antibioticelor şi atrag atenţia că o durata lungă de antibioterapie reprezintă o practică medicală indecvată. Administrate în exces, antibioticele conduc la apariţia efectelelor adverse care au un impact major asupra morbidităţii, mortalităţii, a duratei de spitalizare şi a costurilor.

Probemele legate de antibioterapie sunt extrem de complexe deoarece vizează atât momentul iniţierii, alegerea antibioticului sau a combinației de antibiotice adecvate, stabilirea căii de administrare şi doza optimă, precum şi durata antibioterapiei. Obiectivul major al tratamentului cu antibiotice este de obţinere a eficienței terapeutice, tratarea infecției, dar trebuie avut în vedere şi minimizarea efectelor adverse ale antibioticelor precum şi adaptarea dozelor la disfuncțiile pe care le prezintă bolnavul.

Dacă inițierea antibioterapiei este,

în general, bine standardizată prin protocoale şi ghiduri ale societăţilor de boli infecţioase (de exemplu Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021)(4), durata optimă de antibioterapie şi care este momentul când se poate opri admnistrarea de antibiotice reprezintă adevărate provocări pentru practicienii din întreaga lume. Totuşi ghidul de management în sepsis din 2021 (Surviving sepsis campaign 2021)(4) recomandă pentru cazurile de sepsis sau șoc septic la care s-a realizat controlul adecvat al sursei, scurtarea duratei de antibioterapie şi pledează pentru renunțarea la practicile traditionale de antibioterapie cu durată standard (ex de 7-14 zile, etc).

Multiple studii şi editoriale atrag atenţia că durata de antibioterapie prelungită inutil reprezintă un factor semnificativ statistic pentru riscul de apariţie a efectelor negative precum rezistenţa la antibiotice, selectarea florei oportuniste, dismicrobismul intestinal şi dezvoltarea infecției intestinale cu Clostridium Difficile, efecte toxice hepatice, renale, hematologice, neurologice, reacții alergice, leziuni dermatologice, tulburări de ritm cardiac, etc (Tabelul nr 1) ceea ce implică o creştere a morbidității și costuri ridicate pentru sistemul de sănătate.

Una dintre cele mai serioase probleme legate de antibioterapie este perturbarea ecosistemelor microbiene şi selectarea florei rezistente la antibiotice, efect ce se instalează chiar după administrarea primelor doze. Astfel este favorizată dezvoltarea infecţiilor cu germeni mul-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Tabelul nr.1. Efecte negative ale antibioterapiei la 30 de zile de la inițierea antibioterapiei (adaptat după JAMA Intern Med. 2017;177(11) Efect advers

Observații

1.

Tulburări digestive Sindrom diareic cauzat de infecția cu Clostridium difficile sau non Clostridium diff.

Greaţă, vărsături, fără alte cauze decât administrarea de antibiotice Mai mult de 3 emisii diareice pe zi apărute în contextul administrarii de antibiotice , în absența terapiei cu laxative sau alor enterite preexistente Teste pozitive pentru toxină

2.

Tulburări hematologice

Anemie, leucopenie, trombocitopenie, în absenţa pierderii de sânge și a terapiei mieolosupresoare

3.

Efecte toxice hepatobiliare

Colestaza (bilirubina>3mg/dl), creșterea transaminazelor de 3 ori mai mult decât valoarea normală, în absența altor cauze sau a instrumentării căilor biliare

4.

Nefrotoxicitate

Creșterea creatininei serice de 1,5 ori față de nivelul de bază ( dificil de diagnosticat în prezența altor factori de risc de injurie renală, precum sepsisul, sau administrarea substanței de contrast, etc)

5.

Neurotoxicitate

Alterarea statusului mental, neuropatii periferice, convulsii (după excluderea altor cauze)

6.

Tulburări de ritm cardiac

Prelungirea intervalului QT, obiectivat pe două ECG-uri, fără să existe în antecedente tulburări de conducere

7

Reacții dermatologice

Eritem cutanat, red man syndrome, se remite după întreruperea antibioterapiei

8.

Miozite

Creșterea creatin fosfokinazei de 5 ori față de valoarea serică, în absența unei miopatii cunoscute sau a utilizării de statine

9

Șoc anafilactic

Hipotensiune arterială, tahicardie , edem glotic, bronhospasm , apărute imdeiat după administrarea antibioticelor.

10

Selectarea florei multidrog rezistente (MDR) și dezvoltarea infecției cu acești germeni

Instalarea infecției cu germeni multidrog rezistenți la pacienții care erau colonizati cu astfel de germeni (Staphyococcus aureus meticilino rezistent MRSA, enterococ rezistent la vancomicină, Enterobacteriacee rezistente la carbapeneme, Acinetobacter MDR, Pseudomonas MDR,

tidrogrezistenti (MDR), agenți care sunt sursa unor infecții severe, cu mortalitate ridicată (40-60% la pacienţii din terapie intensivă). Trebuie să subliniem că tratamentul acestor infecții reprezintă o mare provocare în condițiile în care resursa de antibiotice noi este mult redusă, iar costul acestor medicamente de ultima generație este în general foarte mare. În 2019, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a declarat rezistența antimicrobiană drept una dintre primele 10 amenințări globale pentru sănătatea publică(5).

Multiple rapoarte medicale actuale subliniază că scurtarea duratei de anti-

bioterapie reprezintă cea mai eficientă strategie pentru reducerea rezistenței la antibiotice, mecanismul principal fiind scăderea presiunii de selecţie a tulpinilor bacteriene rezistente.

Studii clinice şi metaanalize publicate în ultimii 10 ani susţin că o durată mai scurtă de antibioterapie comparativ cu duratele lungi tradiționale au eficienţă terapeutică similară, nu duc la creșterea mortalităţii şi la recurenţa infecţiei(6).

Pornind de la ipoteza că o durată mai scurtă de antibioterapie poate fi eficientă în tratarea infecției dar și în reducerea costurilor și a complicaţiilor, Royer și co-

laboratorii(7) publică în 2018 o metaanaliză ce cuprinde trialuri clinice raportate între 1990 și 2017 în Europa și în Statele Unite referitoare la evoluția pacienților adolescenți şi adulți spitalizați cu diverse infecții (pneumonii, infecții intraabdominale, infecții urinare, infecții ale ţesuturilor moi), la care au urmărit eficienţa terapeutică, mortalitatea, recurenţa infecției, incidenţa infecției cu bacterii multidrug rezistente (MDR), costurile și durata de internare în spital. Referitor la eficiența terapeutică, studiul concluzionează că o durată mai scurtă de antibioterapie între 5 și 7 zile nu este inferioară antibioterapiei de lungă durată, de 10-14 zile în tratarea infecţiei. Mai mult de 45 de trialuri clinice precum și 2 metaanalize publicate în utimii 10 ani, demonstrează că nu există diferenţe între o durată mai scurtă de antibioterapie de 3-5 zile comparativ cu durata tradițională de antibioterapie de 7-14 zile, concluzionând că o durată mai scurtă de antibioterapie este eficientă terapeutic iar efectele negative sunt reduse (“shorter is better”) (8) . Această atitudine terapeutică „mai scurt este mai bine” care s-a lansat în ultimul deceniu adoptă o abordare bazată pe dovezi cu scopul de a demonstra siguranța antibioterapiei cu durate mai scurte comparativ cu cea cu durată fixă

Care este strategia pe baza căreia putem opri antibioterapia la pacienții critici?

Decizia de a opri antibioterapia se bazează pe coroborarea elementelor referitoare la evoluția clinică, controlul sursei infecției, evoluția biomarkerilor, în special a procalcitoninei precum şi la negativarea culturilor miocrobiologice.

Cel mai important indicator în decizia de intrerupere a antibioterapiei este criteriul evoluţiei clinice. Îmbunătăţirea statusului clinic și remisiunea disfuncţiilor de organ, ameliorarea stării de conştiență, a parametrilor respiratori şi hemodinamici, sunt aspecte semnificative care trebuie luate în considerare în algoritmul privind durata antibioterapiei.

Stabilizarea funcțională hemodinamică şi respiratorie reprezintă un element mult mai valoros în algoritmul decizional pri-

ATI

33

Articole de specialitate

Tabelul nr. 2. Recomandări privind durata antibioterapiei Tipul infecţiei

Durata recomandată

Sursa

Cistite necomplicate

1-5 zile

Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC))

Faringite acute

10 zile

IDSA Guide

Otita medie acută

7-10 zie

AAP-American Academy of Pediatrics

Pneumonia comunitară

3-5 zile

IDSA Guide

Pneumonia asociată ventilației mecanice

7 zile

IDSA Guide

Infecții intraabdominale la care sursa infecţiei este controlată chirurgical

4-7 zile

IDSA guide

Meningita bacteriană acută cu N meningitis sau H. influienza

7 zile

IDSA /ESCMID guide-European Society of Clinical Microbiology & Infectious Diseases

vind durata antibioterapei decât dispariția completă a febrei, a tusei productive sau decât rezoluţia completă a imaginilor pulmonare. Aceşti parametri clinici tradiționali nu se corelează cu predicția răspunsul clinic la antibioterapie și nu pot constitui motive pentru continuarea antibioterapiei. Ghidul Societății Americane de Boli Infecțioase (IDSA) din 2019 recomandă în pneumonia comunitară întreruperea antibioterapiei după 5 zile dacă starea pacientului se ameliorează (se stabilizează ca stare de constienţă, se poate hidrata, se poate alimenta, creşte tensiunea arterială, se normalizează frecvența cardiacă şi respiratorie, creşte presiunea parţială a oxigenului în sângele arterial sau saturația periferică în oxigen)(8). În Tabelul nr 2 sunt redate recomandările privind durata antibioterapiei în diverse afecţiuni infecţioase, ghidate de evoluția răspunsului clinic şi eficiența terapeutică O verigă extrem de importantă în algoritmul strategic decizional de oprire a tratamentului antibiotic este controlul sursei infecției. Aceasta presupune îndepartarea chirurgicală sau minim invazivă prin drenajul colecţiilor infectate, excizia și debridarea ţesuturilor infectate precum și exctracţia dispozitivelor medicale infectate (proteze, catetere, etc). În practică ne cofruntăm cu situaţii particulare extrem de dificil de gestionat, cu stări septice la care culturile microbiologice sunt negative sau cu cu infecţii tre-

34

ATI

nante, cu focare septice greu de sterilizat în patologii precum osteomielite, endocardite cu bacteriemii persistente sau infecţiile la pacienţii neutropenici sau cu pancreatite severe necrozante suprainfectate, la care arsenalul de antibioterapie este complex și cu durate prelungite. În 2017 a fost publicat în Lancet Haemathology(9) un studiu ale cărui rezultate susţin că la pacienții neutropenici febrili dar la care culturile microbiologie sunt negative antibioterapia empirică se poate opri în siguranţă pentru pacient, după 72 de ore de afebriltate şi ameliorare clinică, chiar dacă încă persista neutropenia. Clasic antibibioterapia la acești pacienți se întrerupe după 3 zile de afebrilitate și după creşterea neutrofilelor. În cazul osteomielitelor bacteriene Bernard(10) a demonstrat noninferioritatea tratamentuilui antibiotic cu durată de 6 săptămâni comparativ cu antibioterapia cu durată de 12 săptămâni. Aceste date demonstrează că și în situaţiile în care antibioterapia necesită durate mai lungi de administrare pentru rezolvarea focarelor infectioase, se poate reduce perioada de admistrare, în siguranţă pentru pacient, dacă se constată ameliorare clinică și biologică.

Referitor la tratamentul pneumoniei asociate ventilației mecanice (ventilator-associated pneumonia VAP) cu germeni Gram negativi multidrogrezistenți Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonie sau Acinetobacter rezultatele publicate privind eficiența antibioterapiei cu durate scurte de 8 zile vs durate lungi de 14

zile asupra reducerii mortalității şi scăderii recurenței, sunt controversate. Un studiu publicat în 2022 pe 186 pacienți cu VAP cu Pseudomonas aeruginosa la care s-a analizat supraviețuirea la 28 de zile şi recurența infecției după administrarea de antibioterapie pe o durata de 8 zile (88 pacienți) comparativ cu o durată de 14 zile (98 pacienți). În grupul cu 8 zile mortalitatea a fost de 32,2% şi în grupul de 14 zile mortalitatea a fost de 25%, iar recurența VAP a fost de asemenea mai mare în grupul cu durată scurtă 17% față de 9,2% în grupul cu 15 zile de tratament(11). În acest studiu asupra infecției tip VAP MDR durata scurtă de antibioterapie nu s-a dovedit eficientă vs durată mai mare de antibioterapie.

Un alt indicator utilizat ca marker pentru eficienţa terapeutică şi eradicarea procesului infecțios este reprezentat de evoluția tabloului paraclinic al răspunsului inflamator, în special dinamica descendentă a procalcitonei (PCT). O reducere a acestui biomarker la o valoare <0,25 ng/mL sau o scădere cu 80%-90% din valoarea de vârf a PCT când aceasta are o tendință descendentă dar este mai mare de 5 ng/mL, se corelează cu rezoluţia procesului infecţios; aceste valori sunt considerate cutoff-ul de siguranţă pentru întreruperea antibioterapiei(12,13).

Concluzie Decizia asupra duratei optime de antibioterapie este un proces complex, care trebuie individualizat în funcţie de pacient, de severitatea infecţiei, de situsul infecţiei, de agentul patogen, etc. Eficienţa terapeutică este uneori dificil de apreciat iar atingerea acestui obiectiv depinde de un cumul de factori, în special de alegerea corectă a antibioticului, a dozei, a căii de administrare, a modului de administrare în funcție de farmacocinetica și farmacodinamia antibioticului. Tratamentul cu antibiotice este esenţial și salvator în cazul patologiilor infecțioase dar practica corectă a antibioterapiei trebuie să aibă în vedere și reducerea administrării inutile de antibiotice pentru a scădea incidența efectelor adverse asociate acestora. Scurtarea duratei de antibioterapie este o recomandare fermă a tuturor ghidurilor de tratament al bolilor infecţioase iar intervalul optim de antibioterapie trebuie individualizat în funcţie de evoluţia clinică și a biomarkerilor inflamatori.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Progrese în Resuscitarea Pediatrică: Integrarea Cercetărilor Recente cu Ghidurile ERC This article explores recent advances in pediatric resuscitation, focusing on the integration of the upcoming ERC 2025 guidelines, modern technologies, and current research. Key topics include the importance of high-quality chest compressions, the role of real-time feedback, the contribution of the CPR Quality Officer, the use of extracorporeal resuscitation (ECPR), and challenges related to effective ventilation. Recent studies support the implementation of advanced technologies and continuous training as critical strategies to significantly improve survival rates and neurological outcomes in children experiencing cardiac arrest.

Dr. Anita Pop Medic specialist Pediatrie, Dr. Șt. Med. Instructor ERC/ PADI Adult and Pediatric BLS, clinica.ecaterina@gmail.com

Abrevieri ● ERC – European Resuscitation Council ● CPR – Cardiopulmonary Resuscitation ● ECPR – Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation ● CQO – CPR Quality Officer ● ECMO – Extracorporeal Membrane Oxygenation ● AHA - American Heart Association ● AED – Automated External Defibrillator ● BLS - Basic Life Support ● VFD – Ventilation Feedback Device Introducere Resuscitarea pediatrică reprezintă una dintre cele mai critice intervenții în medicina de urgență. Ea necesită nu doar cunoștințe tehnice solide, ci și adaptare la particularitățile fiziologice ale copilului. În ultimele decenii, domeniul a înregistrat progrese majore, datorate inovației în echipamente, perfecționării tehnicilor și actualizării continue a ghidurilor internaționale. Consiliul European de Resuscitare (ERC) joacă un rol esențial în dezvoltarea acestor standarde.

ERC a demarat recent procesul de elaborare a Ghidurilor 2025, un demers ce pune accent pe transparență, echitate și inovație clinică. Pentru prima dată, aceste ghiduri vor include și perspectiva supraviețuitorilor stopului cardiac, dar și contribuțiile organizațiilor de pacienți, într-o abordare centrată pe nevoile reale ale celor afectați(1). Acest demers urmărește crearea unor recomandări mai umane, mai accesibile și mai eficiente.

36

ATI

Calitatea CPR: Un pilon în supraviețuirea pediatrică Un CPR eficient este considerat esențial în creșterea șanselor de supraviețuire ale copiilor în caz de stop cardiac. Compresiile toracice de calitate, ritmul constant, ventilația eficientă și defibrilarea timpurie sunt elemente fundamentale. Ghidurile ERC insistă pe aplicarea promptă a CPR de înaltă calitate, combinată cu defibrilarea precoce, mai ales în cadrul echipelor de intervenție pre-spitalicească(2, 3, 4).

Studiile recente au evidențiat că aplicarea riguroasă a acestor recomandări poate crește considerabil rata de supraviețuire. De exemplu, ERC subliniază că întârzierea în inițierea CPR-ului sau calitatea slabă a compresiilor toracice pot duce la leziuni neurologice ireversibile sau la eșecul resuscitării(2).

Un studiu relevant în acest sens este cel publicat de Sumera et al. (2024)(5), care analizează impactul rolului CPR Quality Officer (CQO) în îmbunătățirea calității CPR în simulările pediatrice. Studiul a fost realizat în mai multe centre și a utilizat un design randomizat controlat. CQO oferă feedback în timp real privind calitatea compresiilor toracice, momentul defibrilării și respectarea protocoalelor de administrare a medicației. Rezultatele au arătat îmbunătățiri notabile în adâncimea și ritmul compresiilor, precum și o mai bună coordonare a echipei de intervenție.

Feedback-ul în timp real și rolul CPR Quality Officer Introducerea CQO a dus la intervenții CPR mai eficiente și standardizate. Feedback-ul imediat reduce incertitudinile și ajută la corectarea manevrelor în timp real. CQO nu este doar un supraveghetor, ci și un facilitator al învățării continue, consolidând o cultură a calității în echipele de intervenție.

Acest rol este valoros nu doar în timpul simulărilor, ci și în practica clinică, mai ales în spitalele care gestionează frecvent urgențe pediatrice. În mod clar, calitatea CPR are un impact direct asupra circulației sanguine eficiente către organe vitale precum inima și creierul(6).

Articolul „2023 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations”(7) confirmă aceste concluzii și recomandă ferm integrarea feedback-ului în timp real, instruirea continuă și analiza de performanță ca strategii de bază pentru îmbunătățirea rezultatelor.

Resuscitarea extracorporeală (ECPR) și rolul ECMO O tehnică inovatoare aflată în plină dezvoltare este ECPR, care utilizează un sistem de oxigenare extracorporeală cu membrană (ECMO) pentru a menține funcțiile vitale în timpul resuscitării.

Această tehnologie este utilizată în special în cazurile grave de stop cardiac care nu răspund la manevrele standard.

Raymond et al.(8) au investigat impactul calității CPR asupra supraviețuirii până la externare în rândul pacienților pediatrici internați care au necesitat ECPR. Studiul a analizat 157 de pacienți cu vârste sub 18 ani, iar conformitatea cu ghidurile AHA privind epocile de compresii toracice a fost redusă: 0% la sugari, 4% la copii mici și 10% la adolescenți.

Totuși, analiza multivariată a indicat că vârsta pacientului și durata CPR sunt factori determinanți ai supraviețuirii. Pentru fiecare minut suplimentar de CPR, șansa de supraviețuire scade cu 2%.

Copiii peste 8 ani au șanse de supraviețuire cu 64% mai mici față de cei mai mici.

Această cercetare sugerează că, dincolo de calitatea CPR, cronologia intervenției

www.revistamedicalmarket.ro

Trombelastograful Trombelastografulcomputerizat computerizatTEG® TEG®6s 6s esteestedestinat destinatanalizării analizăriielasticității elasticitățiicheagului cheaguluide de sânge sânge prin prin măsurarea măsurarea proprietăților proprietăților mecanice mecanice de de la la de de inițierea inițierea formării formării până până la la lizarea lizarea acestuia acestuia fiind fiind sensibil sensibil la toate la toate interacțiunile interacțiunile dintre dintre componentele componentele celulare celulareși șiplasmatice plasmatice(factori (factoride decoagulare coagulareși și fibrinoliză). fibrinoliză).

Global Global Hemostasis Hemostasis Citrated: Citrated: K, KH, K, KH, RT,RT, FF FF (07-601) (07-601)

TEST TEST 1 1 Kaolin Kaolin TEG TEG

DESCRIERE DESCRIERE

PROBĂ PROBĂ

Sânge Sânge Analiză Analiză cu cu activarea activarea căiicăii intrinseci. intrinseci.

Această Această trasare trasare integral integral generată generată de detrombină trombină identifică identifică caracteristicile caracteristicile citrat citrat hemostatice hemostaticesubiacente subiacenteși șiriscul risculde desângerare sângeraresausau tromboză. tromboză.

Elimină Elimină efectul efectul heparinei heparinei în proba în proba de de testare. testare.

Utilizat Utilizat împreună cu cu Kaolin Kaolin standard standard TEG, TEG, evaluează evaluează prezența prezența Kaolin Kaolin TEG TEG withwith împreună 2 2 heparinei heparinei sistemice sistemice sausau a heparinoidelor. a heparinoidelor.

Heparinase Heparinase Analiză Analiză cu cu activarea activarea atâtatât a căii a căii intrinseci intrinseci cât cât și așicelei a celei extrinseci extrinseci carecare accelerează accelerează procesul procesul de de coagulare coagulare în în 3 3 vederea vederea obținerii obținerii cât cât maimai rapide rapide a proprietăților a proprietăților și și RapidTEG RapidTEG caracteristicilor caracteristicilor de coagulare. de coagulare.

Un Un testtest activat activat pe pe calecale extrinsecă extrinsecă carecare utilizează utilizează un un inhibitor inhibitor puternic puternic de de GPIIb/IIIa GPIIb/IIIa plachetar plachetar pentru pentru a a restricționa restricționafuncția funcțiaplachetară plachetarăîn învederea vedereaizolării izolării contribuției fibrinei fibrinei în coagulare. în coagulare.

TEG TEG Functional Functional contribuției 4 4 Utilizat Utilizat împreună împreună cu cu Kaolin Kaolin TEG TEG se se poate poate evalua evalua Fibrinogen Fibrinogen contribuția contribuția relativă relativă a trombocitelor a trombocitelor și așifibrinei a fibrinei la tăria la tăria globală globală a cheagurilor. a cheagurilor.

PlateletMapping® PlateletMapping®

Include Include o urmărire o urmărire specifică specifică a receptorului a receptorului de trombină de trombină și și Sânge a receptorului a receptorului trombocitar trombocitar (ADP/AA).

(ADP/AA).

Identifică Identifică nivelul nivelul Sânge TEG TEG integral integral inhibării inhibării și agregării și agregării plachetare, plachetare, utilizând utilizând Kaolin Kaolin TEG TEG 5 5 Mapare Mapare plachetara plachetara ADP ADP PlateletMapping PlateletMapping heparinat (care (care reprezintă reprezintă potențialul potențialul hemostatic hemostatic de de bază bază al alheparinat pacientului) pacientului) ca șicacontrol. și control.

(07-615) (07-615)

Departamentele Departamentele pentru pentru care care utilizarea utilizarea TEG® TEG® 6s 6s aduce aduce un un plus plus calității calității actului actului medical medical și oși o scădere scădere a costurilor a costurilor asociate asociate sunt: sunt: Urgențe, Urgențe, ATI, ATI, Chirurgie Chirurgie cardio-vasculară, cardio-vasculară, Ortopedie, Ortopedie, Neurologie, Neurologie, Oncologie, Oncologie, Transplant, Transplant, Obstetrică-Ginecologie, Obstetrică-Ginecologie, Transfuzii, Transfuzii, Neonatologie Neonatologie și Pediatrie. și Pediatrie.

1

1 Test Test cantitativ cantitativ in-vitro in-vitro carecare se folosește se folosește la monitorizarea la monitorizarea pacienților pacienților ce prezintă ce prezintă tulburări tulburări ale ale coagulării. coagulării.

1 1 2 Idem Idem pentru pentru pacienți pacienți heparinizați. heparinizați.

3 Se3folosește Se folosește când când esteeste necesară necesară determinarea determinarea rapidă rapidă (5 –(510minute) – 10minute) a tăriei a tăriei cheagului cheagului de sânge de sânge (intervenții (intervenții chirurgicale, chirurgicale, tratamente tratamente cu anticoagulante cu anticoagulante heparinice, heparinice, diferențierea diferențierea între între coagulopatie coagulopatie și sângerare și sângerare mecanică). mecanică).

4 Se4 Se folosește folosește pentru pentru a determina a determina și identifica și identifica coagulopatiile coagulopatiile asociate asociate fibrinogenului fibrinogenului (nivelul (nivelul de de fibrinogen, fibrinogen, eliminarea eliminarea ambiguităților ambiguităților asociate asociate tăriei tăriei maxime maxime a cheagului, a cheagului, anormalitate anormalitate genetică genetică legată legată de fibrinogen, de fibrinogen, diagnosticare diagnosticare CID).

CID).

5 Se5 folosește Se folosește când când esteeste necesară necesară monitorizarea monitorizarea strictă strictă a nivelului a nivelului de inhibare de inhibare al funcției al funcției plachetare plachetare de către de către anticoagulante anticoagulante fațăfață de hemostaza de hemostaza de bază de bază a pacientului, a pacientului, pentru pentru identificarea identificarea potențialilor potențialilor factori factori generatori generatori ai sângerărilor, ai sângerărilor, pentru pentru ierarhizarea ierarhizarea factorilor factorilor de risc de risc în evenimentele în evenimentele trombotice, trombotice, pentru pentru determinarea determinarea eficacității eficacității terapiei terapiei antiplachetare antiplachetare precum precum și așirezistenței a rezistenței trombocitelor trombocitelor la terapie. la terapie.

2

www.balmed.ro www.balmed.ro | office@balmed.ro | office@balmed.ro | +40-213 | +40-213 275275 269269

Articole de specialitate

este vitală, iar vârsta influențează profund prognosticul.

Tehnologiile avansate: AED-uri și feedback ventilator Tehnologiile moderne joacă un rol esențial în standardizarea și eficientizarea resuscitării pediatrice. Dispozitivele de feedback în timp real, integrate adesea în AED, oferă date despre frecvența și profunzimea compresiilor, timpii fără compresii și eficiența ventilației. Aceste informații permit echipelor să ajusteze manevrele în timp real, reducând semnificativ variabilitatea performanței.

Un alt aspect relevant este calitatea ventilației, adesea ignorată în practica clinică. Lemoine et al.(9) au arătat că doar 13% dintre participanții la cursurile de BLS au reușit să aplice ventilație corectă în scenarii pediatrice. Mai mult, 62% au hiperventilat pacientul, subliniind necesitatea feedback-ului în timp real pentru îmbunătățirea calității ventilației. De asemenea, s-a constatat o discrepanță semnificativă între evaluările instructorilor și performanța reală a cursanților, evidențiind importanța utilizării dispozitivelor de feedback pentru o evaluare obiectivă și eficientă a competențelor(10).

Integrarea Tehnologiilor și a Noilor Cercetări în Practica Clinică Progresele recente în resuscitarea pediatrică, de la îmbunătățirea calității CPR, la tehnologiile de feedback în timp real și utilizarea ECMO, sunt esențiale pentru îmbunătățirea rezultatelor în cazurile de stop cardiac pediatric.

Articolul „2025 ERC Resuscitation Guidelines: Shaping the Future of Ventilation!” publicat de Archeon Medical(11) subliniază importanța fundamentală a calității ventilației în timpul CPR și rolul VFD în îmbunătățirea acesteia. Studiile recente și cercetările desfășurate pe parcursul mai multor ani au arătat că o ventilație de calitate superioară poate crește semnificativ șansele de supraviețuire și poate reduce riscurile de daune neurologice în rândul pacienților care au suferit un stop cardiac.

Un aspect important subliniat de articol este nevoia urgentă de îmbunătățire a calității ventilației în timpul CPR. Studiul realizat de A.H. Idris(12) a evidențiat că o proporție semnificativă de pacienți (60%) au fost hipoventilați în timpul re-

38

ATI

suscitării, ceea ce a condus la rate scăzute de supraviețuire. De asemenea, calitatea superioară a ventilației, măsurată prin volumul curent adecvat, a fost asociată cu o creștere de trei ori a ratei de supraviețuire și o șansă de patru ori mai mare de externare cu un prognostic neurologic favorabil.

Pentru a răspunde acestor provocări, studiile au arătat că VFD sunt o soluție eficientă. Într-un studiu de simulare din 2019(13), utilizarea VFD-urilor a condus la o conformitate cu ghidurile de peste 70%, iar volumele curente și frecvențele de ventilație au fost mai consistente, ceea ce a redus semnificativ riscurile de hipoventilație și hiperventilație. Astfel, VFD-urile joacă un rol crucial în îmbunătățirea performanței CPR, asigurând o ventilație mai precisă și mai eficientă. În concluzie, articolul subliniază importanța critică a calității ventilației în timpul resuscitării și rolul esențial al VFD în îmbunătățirea acesteia(14). Implementarea acestor dispozitive, atât în practica clinică, cât și în formare, poate duce la o ventilație mai eficientă, la creșterea ratelor de supraviețuire și la îmbunătățirea rezultatelor neurologice ale pacienților.

Concluzie Resuscitarea pediatrică este un domeniu în continuă evoluție, iar integrarea cercetărilor recente, a tehnologiilor avansate și a ghidurilor ERC contribuie semnificativ la creșterea șanselor de supraviețuire și la îmbunătățirea prognosticului neurologic al copiilor care suferă un stop cardiac. Calitatea CPR – atât în ceea ce privește compresiile, cât și ventilația – rămâne un factor esențial, iar roluri inovatoare precum CPR Quality Officer sau utilizarea dispozitivelor de feedback în timp real pot face diferența între viață și moarte. În plus, abordările personalizate în funcție de vârsta copilului, alături de tehnici precum ECPR, oferă noi perspective pentru intervenții mai eficiente. Ghidurile ERC 2025 marchează un pas important spre o resuscitare mai echitabilă, centrată pe pacient și bazată pe dovezi solide, deschizând drumul pentru îmbunătățirea continuă a practicilor clinice în urgențele pediatrice.

Bibliografie 1. European Resuscitation Council. ERC Guidelines 2025 Project – Transparency, Equity, Innovation

in Resuscitation [Internet]. 2025 [cited 2025 Apr 28]. Available from: https://www.erc.edu/projects/ erc-guidelines-2025-project 2. Soar J, Böttiger BW, Carli P, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: adult advanced life support. Resuscitation. 2021;161:115–151. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.02.010.

3. McNally B, Stokes A, Crouch A, Kellermann AL; CARES surveillance group. CARES: cardiac arrest registry to enhance survival. Ann Emerg Med. 2009;54(6):674–683.e2. doi:10.1016/j.annemergmed.2009.03.018.

4. Sasson C, Rogers MAM, Dahl J, Kellermann AL. Predictors of survival from out-of-hospital cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis.

Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3(1):63–81. doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.109.889576.

5. Sumera K, Ilczak T, Bakkerud M, Lane JD, Pallas J, Ortega Martorell S, et al. CPR Quality Officer role to improve CPR quality: A multi-centred international simulation randomised control trial. Resusc Plus.

2024;17:100537. doi:10.1016/j.resplu.2023.100537.

PMID:38261942.

6. Christenson J, Andrusiek D, Everson-Stewart S, et al.

Chest compression fraction determines survival in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation.

Circulation. 2009;120(13):1241–1247. doi:10.1161/ CIRCULATIONAHA.109.852202.

7. Berg KM, Bray JE, Ng KC, Liley HG, Greif R, Carlson JN, et al. 2023 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation. 2024;190:109762. doi:10.1016/j.resuscitation.2023.109762.

8. Raymond TT, Yu P, Esangbedo I, Sweberg T, Lasa JJ, Zhang X, et al. Outcomes after extracorporeal cardiopulmonary resuscitation in pediatric in-hospital cardiac arrest: does quality of CPR matter? Resuscitation. 2025;211:110599. doi:10.1016/j.resuscitation.2025.110599.

9. Lemoine S, Jost D, Petermann A, et al. Compliance with Pediatric Manual Ventilation Guidelines by Professional Basic Life Support Rescuers During Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Simulation Study.

Resuscitation. 2024;185:110240.

10.

D’Agostino F, et al. Are Instructors Correctly Gauging Ventilation Competence Acquired by Manual Ventilation Trainees? Resuscitation.

2024;185:110240.

11. Archeon Medical. 2025 ERC Resuscitation Guidelines: Shaping the Future of Ventilation! [Internet].

Besançon: Archeon Medical; 2025 [cited 2025 Apr 28]. Available from: https://archeon-medical. com/2025-erc-scope-guidelines/ 12. Idris AH, Aramendi Ecenarro E, Leroux B, et al.

Bag-Valve-Mask Ventilation and Survival From Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Multicenter Study. Circulation. 2023;148(23):1847–1856.

13. Khoury A, De Luca A, Sall FS, et al. Ventilation feedback device for manual ventilation in simulated respiratory arrest: a crossover manikin study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2019;27(1):93.

14. Finney J, et al. PREVENT: The Pediatric EMS Ventilation Pilot Simulation Trial. Pediatric Academic Societies Meeting; 2024. Abstract P-411.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Nutriția enterală - componentă cheie în managementul multidisciplinar al pacientului Nutriția enterală oferă suportul nutritional al pacientului care nu reușește să își asigure necesarul de macro și micronutrienți prin aportul oral. Studiile existente atestă faptul că nutriția enterală este soluția de ales în comparație cu nutriția parenterală, aceasta din urmă fiind grefată de o serie de efecte adverse, atât pe termen scut, cât si raportate la perioade medii sau lungi. Dintre efectele adverse imediate ale nutriției parenterale se pot reține o incidență crescută a complicațiilor infecțiose sau anumite tulburări electrolitice sau metabolice. Incidența crescută a infecțiilor asociate nutriției parenterale totale este explicată de apariția leziunilor la nivelul mucoasei digestive. Pentru pacienții cu patologie cronică, așa cum sunt pacienții cu patologii neurologice care afectează deglutiția, utilizarea pe termen lung a nutriției parenterale crește riscul unor complicații hepatice.

Prof. Univ. Dr. Radu Țincu Medic primar ATI, Disciplina - Toxicologie Clinică, UMF „Carol Davila“ el mai important aspect care recomandă utilizarea nutriției enterale este menținerea fiziologiei vilozităților intestinale, reducând riscul de atrofie vilozitară.

Inițierea precoce a nutriției enterale menține integritatea barierei mucosae, în acest mod menținând integritatea barierei intestinale.

Protecția mucoasei digestive este realizată prin secreția de IgA si IgM de către limfocite, dar și printr-o serie de mecanisme care nu sunt mediate immunologic, cum ar fi cantitatea și calitatea mucusului, dar și prezența enzimelor digestive. Mucusul reprezintă o barieră fizică care reduce translocația bacteriană, dar și migrația unor xenobiotice în circulația portală.

Pacienții critici au risc ridicat să dezvolte disfuncție digestivă, aproximativ jumătate dintre aceștia vor dezvolta afectarea enterocitelor (1). La pacientul critic o serie de mecanisme complexe explică modul în care apare disfuncția enterală, pornind de la tulburări de motilitate și continuând cu tulburările hemodinamice care afecteaza fluxul sanguine enteral. Administrarea suportului vasopresor modifică perfuzia microvascularizației intestinale. Scăderea perfuziei la acest nivel favorizează apotoza celulară și reduce proliferarea celulelor intestinale (2). În cazul paciențiilor critici se remarcă o modificare în compoziția microbiomului intestinal, prin scăderea diversității speciilor care populează zona intestinală.

Disfuncția enterală crește permeabilitatea digestivă, favorizând dezvoltarea sindromului inflamator sistemic.

Nutriția enterală este asociată cu menținerea masei vilozitare. Malnutriția cauzată de o serie de patologii acute sau cronice reprezintă un sindrom complex și multifactorial, in mare parte cauzat de un răspuns inflamator sistemic.

Această nouă entitate este asociată cu o creștere a mortalității și morbidității (3).

Multe dintre aceste forme de malnutriție sunt asociate cu un răspuns inflamator important. Inflamația interferă cu motilitatea intestinală (4). În cazul acestor pacienți există și un răspuns neuroendocrin care inițiază mobilizarea depozitelor energetice prin glicoliza, gluconeogenză la nivel hepatic și proteoliza aminoacizilor din musculatură. Aceste efecte fiziologice

C

40

ATI

favorizează aparitia hiperglicemiei, cu afectarea rezistenței periferice la insulină (5).

Nutriția enterală este indicată pentru menținerea statusului nutrițional. Nutriția enterală este necesară și în cazul paciențiilor cu sindrom de intestin scurt, în funcție de rezerva intestinală restantă. În unele cazuri poate fi necesar ca nutriția enterală să fie completată cu nutriție parenterală.

Nutriția enterală este benefică și în cazul pacienților cu boli inflamatorii intestinale, unde s-a remarcat o creștere a ratelor de remisiune, cu reducerea necesarului de corticoterapie sau intervenții chirurgicale (6). În continuare principala contraindicație a nutriției parenterale o reprezentă tractul digestiv nefuncțional.

Nutriția enterală precoce este esențială în cazul pacientului critic, atunci când nu există contraindicații relative, cum ar fi: șocul refractar, hipoxemie refractară, hemoragie digestivă superioară incontrolabilă (7). Inițierea precoce a nutriției enterale în primele 72 de ore în cazul pacienților critici cu patologie neurochirurgicală reduce mortalitatea asociată spitalizării și a complicațiilor infecțioase. Nutriția enterală scade necesarul de ventilație mecanică și suport vasopresor (8).

La pacienții bolnavi, răspunsul este modulat de intensitatea răspunsului inflamator (absent la subiecții sănătoși) și de intensitatea modificărilor cheltuielilor energetice (EE), provocând catabolism proteic persistent (9). Magnitudinea modificărilor EE va depinde de stadiul și tipul bolii, precum și de momentul în care a apărut boala (10); EE este în general scăzută în timpul stărilor de șoc și în stadiile incipiente ale bolii severe (11) și crește variabil ulterior, în funcție de intensitatea răspunsului inflamator și de cantitatea de țesut de reparat. Deși este considerată standardul de aur, calorimetria indirectă nu este încă disponibilă pe scară largă, ceea ce complică evaluarea țintelor energetice optime și interpretarea rezultatelor. O mai mare disponibilitate a calorimetriei indirecte și evaluarea dacă și în ce moment EE măsurat devine cu adevărat ținta care trebuie prescrisă pentru hrănire este o problemă importantă de luat în considerare.

Gestionarea terapiei nutriționale la pacienții aflați în stare critică este complexă din cauza inflamației continue, a stresului catabolic și a cerințelor metabolice în schimbare care apar

pe parcursul unei boli. Pacienții din Unitatea de Terapie Intensivă reprezintă o populație diversă și este imposibil să se recomande o abordare universală. Strategiile nutriționale trebuie să țină cont de diagnosticul fiecărui pacient, de faza bolii (precoce, stabilizare, recuperare, reabilitare) și de orice complicații posibile. Evaluarea nutrițională trebuie efectuată la internarea în terapie intensivă și monitorizată pe tot parcursul șederii. Sunt necesare studii suplimentare pentru a stabili indicatori fiabili de monitorizare a nutriției pentru a evalua răspunsurile pacienților la intervențiile nutriționale.

Bibliografie

(1) Piton G, Belon F, Cypriani B, Regnard J, Puyraveau M, Manzon C, et al. Enterocyte damage in critically ill patients is associated with shock condition and 28-day mortality. Crit Care Med 2013;41:2169–76.

(2) Li H, Zhang D, Wang Y, Zhao S. Association between acute gastrointestinal injury grading system and disease severity and prognosis in critically ill patients: a multicenter, prospective, observational study in China. J Crit Care 2016;36:24–8.

(3) Schuetz P, Fehr R, Baechli V, et al. Individualised nutritional support in medical inpatients at nutritional risk: a randomised clinical trial. Lancet. 2019; 393(18): 2312-2321.

(4) Frazer C, Hussey L, Bemker M. Gastrointestinal Motility Problems in Critically Ill Patients. Crit Care Nurs Clin North Am. 2018 Mar;30(1):109-121. doi: 10.1016/j. cnc.2017.10.010 (5) Marik PE, Bellomo R. Stress hyperglycemia: an essential survival response! Crit Care. 2013 Mar 6;17(2):305. doi: 10.1186/cc12514. PMID: 23470218; PMCID: PMC3672537.

(6) Shah, N.D.; Parian, A.M.; Mullin, G.E.; Limketkai, B.N. Oral diets and nutrition support for inflammatory bowel disease. What is the evidence? Nutr. Clin. Pract. 2015, 30, 462–473 (7) Singer P, Blaser AR, Berger MM, Calder PC, Casaer M, Hiesmayr M, Mayer K, Montejo-Gonzalez JC, Pichard C, Preiser JC, et al. ESPEN practical and partially revised guideline: clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2023;42(9):1671–89.

(8) Choi YK, Kim HJ, Ahn J, Ryu JA. Impact of early nutrition and feeding route on clinical outcomes of neurocritically ill patients. PLoS ONE. 2023;18(3):e0283593.

(9) Wolfe, R.R. Regulation of skeletal muscle protein metabolism in catabolic states. Curr. Opin. Clin. Nutr.

Metab. Care 2005, 8, 61–65.

(10) Oshima, T.; Berger, M.M.; De Waele, E.; Guttormsen, A.B.; Heidegger, C.P.; Hiesmayr, M.; Singer, P.; Wernerman, J.; Pichard, C. Indirect calorimetry in nutritional therapy. A position paper by the ICALIC study group. Clin. Nutr. 2017, 36, 651–662 (11) Arabi, Y.M.; Casaer, M.P.; Chapman, M.; Heyland, D.K.; Ichai, C.; Marik, P.E.; Martindale, R.G.; McClave, S.A.; Preiser, J.C.; Reignier, J.; et al. The intensive care medicine research agenda in nutrition and metabolism.

Intensive Care Med. 2017, 43, 1239–1256

www.revistamedicalmarket.ro

SUNTEM MAI APROAPE DE PACIENȚII ONCOLOGICI

PARTENERUL TĂU ÎN GESTIONAREA MALNUTRIȚIEI

CARACTERISTICI RESOURCE

Dietă completă nutriţional

kcal

Hipercalorică (Resource 2.0, Resource 2.0 cu fibre, Resource Protein), aport sporit de proteine (Resource Protein) Aport de antioxidanţi: vitaminele A, C, E, Seleniu, Zinc Fără gluten 6 arome disponibile: Caise, Vanilie, Ananas-Mango, Căpșune, Cacao și Cafea

Dietă lichidă polimerică gata preparată pentru consum

CUI SE RECOMANDĂ RESOURCE?

www.nestlehealthscience.ro

Adulţi şi copii cu vârsta peste 3 ani

SOLUȚIA COMPLETĂ PENTRU EFICIENȚĂ ÎN

A.T.I. CINE SUNTEM NOI

Încă din 1999, pentru a crește calitatea vieții din România, am căutat să ne extindem perspectivele și direcțiile de dezvoltare pentru a răspunde la cât mai multe nevoi din sectorul medical. Prin urmare, am reușit să devenim un lider de piață și un partener de încredere pentru toți clienții noștri, prin oferirea de soluții integrate la cheie, a căror performanță a fost demonstrată în cadrul a mai multor proiecte de amploare și medii spitalicești la nivel național.

Totodată, societatea noastră a implementat și menține cu succes sistemele de management al calității în domeniul dispozitivelor medicale și al mediului, o activitate garantată și acreditată prin standardele ISO 9001, ISO 13485 și ISO 14001.

CELE 3 DOMENII DE ACTIVITATE Proiectarea și implementarea de camere curate Distribuția și integrarea de echipamente medicale de înaltă performanță Proiectarea, execuția și instalarea sistemelor de gaze și fluide medicale

PHILIPS ICCA (INTELLISPACE CRITICAL CARE & ANAESTHESIA) Software integrat pentru monitorizarea pacienților critici

Soluție software Philips Healthcare care redefinește standardul calității monitorizării pacienților din secțiile A.T.I. prin integrarea datelor clinice ale acestora, inclusiv tratamentele și resuresele alocate îngrjirii lor, într-o singură platformă complet configurabilă, provenite din registre de sănătate sau dispozitive medicale • •

Oferă, pe lângă un management al alarmelor adaptabil, un suport decizional optim pentru specialiști prin protocoale de îngrijire predefinite Interoperabilitate asigurată prin accesarea rapidă a datelor pacienților de pe orice dispozitiv, în orice moment

STRYKER PROCUITY

Pat de pacienți inteligent Tratarea pacienților critici cunoaște cele mai înalte standarde prin tehnologiile ultra-performante și designul ergonomic și modern ale Stryker ProCuity, axându-se pe combinația optimă de eficiență, siguranță și confort • • •

Prin funcția wireless iBed, echipa medicală captează configurarea patului și poziționarea pacientului, iar alarma inteligentă de părăsire a patului integrată minimizează riscurile de accidente Control optimizat prin interfața touchscreen a reglării patului și poziționării pacientului, având funcții integrate de apel-soră și cântar de pacient Manevrabilitate ergonomică și înălțime de doar 29,5 cm, putând fi configurat cu o frână centralizată acționată electric

PHILIPS INTELLIVUE MX850 Monitor avansat de funcții vitale

De la cazuri cu prioritate redusă la cele acute, Intellivue MX850 este soluția prin intermediul căreia calitatea îngriirii pacienților critici este definită de cel mai înalt grad de precizie, performanță și versatilitate, conferindu-i specialistului medical o perspectivă completă a stadiului clinic al fiecărui pacient, pentru stabilirea celor mai bune tratamente • • • •

Capacitate de monitorizare a unei game extinse de parametri vitali, inclusiv ECG, pulsoximetria NBP, IBP, temperatura corpului, parametri respiratori, debitul cardiac și capnografia Rezoluție de 22” cu până la două afișaje externe prin LAN și două conectoare SRL ca și standard, cu opțiune de PC integrat (iPC) Securitate îmbunătățită și management configurabil al alarmelor pacienților Flux de lucru accelerat și flexibil prin conectarea integrată a monitorului la alte echipamente medicale și infrastructura IT spitalicească

intensa

Sistem de Suport Extracorporeal pentru Organe (ECOS) ®

INTENSA

extracorporeală SETS Terapie secvențială în Sepsis

N XI

+ intensa

HE

™

EEL OF M

TORAYM Y

®

PR

®

O LU N G

Toraymixin - Hemoperfuzie cu Polimixin B Terapie complementară pentru pacienții cu șoc septic endotoxinic

Hemofeel – Membrană PMMA pentru terapie continuă de substituție renală Membrană revoluționară în gestionarea insuficienței renale acute și susținerea funcțiilor multiorganice

Prolung - Eliminare extracorporală mini-invazivă a CO2 Protecție pulmonară

EAA™ – Test de activitate endotoxinică

Utilizat pentru detectarea activității endotoxinelor în sângele uman integral. Testul se efectuează în mai puțin de 30 de minute și este singurul test disponibil care măsoară cu acuratețe activitatea endotoxinică în sângele integral. A fost utilizat în studiul EUPHRATES pentru a ghida terapia cu hemoperfuzie cu Polimixină B (Toraymyxin®) la pacienții cu șoc septic endotoxinic.

Caracteristici principale: • Singurul test aprobat de FDA pentru detectarea activității endotoxinelor în sângele uman • Durată de efectuare: sub 30 de minute • Utilizat pentru stratificarea riscului și ghidarea terapiei în șocul septic

Infomed Fluids S.R.L., Bd. Theodor Pallady 50, 032266 Bucuresti – Romania, Phone: +40.21.345 02 22, Email: info@infomedfluids.com, Web: infomedfluids.com

www.estor.it