Læknaneminn 2019 (fagaðilar)

Ritrýnt efni

1

LÆKNANEMINN 2019

Ritrýnt efni

2

Lyfjaskömmtun Þægilegri leið fyrir þig Ef þú tekur lyf að staðaldri er lyfjaskömmtun góður kostur. Gegn skömmtunarlyfjaávísun getur þú gert þjónustusamning við Lyfju. Þú velur svo hvort þú sækir lyfin til okkar eða færð þau send heim.

Kynntu þér lyfjaskömmtun á lyfja.is eða í næstu verslun okkar. lyfja.is.

LĂŚknaneminn 2019 70. ĂĄrgangur

Ávörp og annálar

4

Efnisyfirlit Ávörp og annálar 5 7 8

80 84 86

Ávarp ritstjórnar Annáll Félags læknanema Annálar undirfélaga

Skemmtiefni og pistlar

Ritrýnt efni*

Ritrýnt Ritrýntefni efni

14 22 26 30 39

70 ára karlmaður með höfuðverk, slappleika og svima Graftarkýli í brjósti Maður á fimmtugsaldri með geðræn einkenni og höfuðverk Klínísk nálgun sýru- og basaraskana Notkun bjargráða við alvarlegum hjartsláttartruflunum

*Greinar í þessum hluta voru ritrýndar af sérfræðingum í viðfangsefninu.

Fróðleikur

Fróðleikur 46 50 54 60 64 70

Um fíla, fjölhæfni og framtíðina Tölvusneiðmynd af heila Bakskoðun Uppvinnsla höfuðhöggs hjá börnum Er eitthvert gagn af gigtarprófum?

Saumar

Lífið í læknisfræði

Skemmtiefni og pistlar

Lífið í læknisfræði

76 78

Áhugamál lækna Að troða marvaðann Sjálfselsk

Að verða ekki streitunni að bráð!

Núvitund fyrir læknanema

88 91 93 94 97 98 100 102 104 105 106 108 111

Árshátíð 2019 – Bekkjarmyndir Kennsluverðlaun 2019 FINO á Íslandi Fyrsta árs nemar Gettu hver?

Stórkostleg stórslysaæfing Annars árs nemar Hinir ýmsu möguleikar valtímabilsins Krossgáta Læknanemans Sumarskipti í Japan Þriðja árs nemar Skoðanakönnun Læknanemans Viltu vita hvernig við græddum fyrstu milljónina okkar án þess að vinna?

112 Fjórða árs nemar 114 Læknaneminn á samfélagsmiðlum 116 Fimmta árs nemar 118 Valtímabil á framandi slóðum 120 Hvaða sjónvarpslæknir ert þú?

122 Sjötta árs nemar 124 Lausnir við gátum 126 Rannsóknarverkefni þriðja árs nema 2018

Aðstandendur blaðsins Ritstjórn og ábyrgðarmenn blaðsins Alda Kristín Guðbjörnsdóttir Andrea Björg Jónsdóttir Arnar Snær Ágústsson Birna Brynjarsdóttir Guðrún Margrét Viðarsdóttir Helga Margrét Þorsteinsdóttir Hrafn Hlíðdal Þorvaldsson Hrafnhildur Bjarnadóttir

Faglegir ritstjórar Engilbert Sigurðsson Einar Stefán Björnsson Karl Andersen

Hönnun og umbrot

Sérstakar þakkir

Klara Arnalds

Höfundar, leiðbeinendur og ritrýnendur greina Fjáröflunarnefnd þriðja árs læknanema 20182019 Ritstjórn Læknanemans 2018 Landspítali Læknablaðið Stjórn Félags læknanema 2018-2019 Máni Atlason

Myndir og myndskreytingar Klara Arnalds Kristín Dóra Ólafsdóttir Hjörleifur Skorri Þormóðsson

Ljósmyndir Klara Arnalds Surya Mjöll Agha Khan

Prentun Prenttækni ehf.

Ritrýnt efni

5

Mynd: Surya Mjöll Agha Khan

Ávarp ritstjórnar Kæri lesandi, gaman að sjá þig! Hér gefur að líta 70. árgang Læknanemans og mikið erum við meðlimir ritstjórnarinnar glaðir að hann skuli hafa ratað í þínar hendur. Að gefa út tímarit er nefnilega ekki einfalt verkefni og þurftu ritstjórnarmeðlimir að vaða eld, brennistein og byggingarsvæði til að komast á leiðarenda. Með bjartsýnina að vopni og vinskap að vegvísi tókst okkur að fóta okkur í gegnum urð, grjót og sprengigíga á vígvelli nýja Landspítala og komast á leiðarenda.

Blaðið er komið út og nú getur þú, kæri lesandi, hafið lesturinn.

Eins og undanfarnar útgáfur er blaðið í ár stútfullt af ferskum fróðleik og sniðugu skemmti­­efni. Einnig er að finna glæsi­legar rit­ r ýndar greinar en í ár er sjöunda árið í röð sem Læknaneminn telst til fimm stiga vísinda­tímarits. Höf­undar rit­r ýndra greina fá því aka­demísk stig í kladdann fyrir skrif sín og er Lækna­neminn þannig væn­legur vett­ vangur fyrir lækna­nema að stíga fyrstu skrefin á sínum vísinda­lega ferli. Auk hefð­bundinna

liða var ákveðið að bæta við nýjum kafla sem hlotið hefur nafnið ,,Lífið í læknisfræði“. Í þeim hluta blaðsins höfum við tekið saman

pistla sem snúa að líðan læknanema í námi og starfi en það er málefni sem fær sífellt aukna athygli, bæði í samfélaginu og innan læknadeildar.

Sú venja hefur skapast að þriðja árs nemar annist auglýsingasöfnun til að fjármagna útgáfu Læknanemans. Vegna aukinnar áherslu auglýsenda á net- og samfélagsmiðla verður þetta verkefni sífellt meira krefjandi með hverju árinu sem líður. Þeir þriðja árs nemar sem stóðu að auglýsingasöfnuninni í ár eiga mikið hrós skilið fyrir virkilega vel unnin störf. Við hvetjum alla lesendur til að klappa þeim á bakið sem eiga í hlut.

Læknaneminn er vandað og veglegt tímarit og teljum við ritstjórnarmeðlimir að blaðið í ár gefi fyrri útgáfum ekkert eftir. Við viljum þakka öllum þeim sem komu að útgáfu blaðsins með einum eða öðrum hætti. Án ykkar hefði þetta blað ekki orðið til. Að lokum viljum við líka þakka þér, lesandi góður, fyrir lesturinn. Við vonum að þú hafir af honum bæði gagn og gaman.

MELATONIN VITABALANS

Melatonin Vitabalans 3 mg – 50 töflur Melatonin Vitabalans 5 mg – 50 töflur Melatonin Vitabalans inniheldur melatonin. Ábendingar: Skammtíma meðferð við flugþreytu hjá fullorðnum. Frábendingar: Ofnæmi fyrir virka efninu eða einhverju hjálparefnanna. Nálgast má upplýsingar um lyfið, fylgiseðil þess og gildandi samantekt á eiginleikum lyfs (SmPC) á vef Lyfjastofnunar – www.serlyfjaskra.is. Markaðsleyfishafi er Vitabalans Oy. Umboðsaðili er LYFIS ehf. Sími 534-3500, netfang: lyfis@lyfis.is. SmPC: janúar 2019.

7

Þórdís Þorkelsdóttir formaður Félags læknanema 2018-2019 Árið 2018-2019, 86. starfsár Félags lækna­ nema, hefur verið skemmti­legt og viðburðaríkt. Í stjórn Félags læknanema, undirnefndum og stjórnum samstarfsfélaga sátu 63 læknanemar.

Svo öflugt nemenda­félag væri ekki starfrækt ef ekki væri fyrir allan þann tíma og þá vinnu sem þessir nemar hafa lagt af mörkunum í þágu nemendafélagsins og eiga þau mikið hrós skilið. Á árinu voru 233 skráðir í félagið sem svipar til skráningar síðustu ára. Hlutirnir hafa að mörgu leyti gengið sinn vanagang hjá Félagi læknanema en það eru einstök atriði sem mig langar að fjalla um nánar.

Fyrst ber að nefna Lesstofumálið mikla eins og það hefur verið kallað innan stjórnar FL. Á vordögum 2018 bárust upplýsingar um að breytingar væru fyrirhugaðar í Læknagarði og að fækka ætti lesstofum. Þessu var mótmælt af hálfu stjórnar en úr varð að þeim var fækkað. Nú höfðu tannlækna- og læknanemar einungis tvær lesstofur í stað þriggja. Lokum framkvæmdanna seinkaði töluvert og lauk ekki fyrr en seint á haustönn. Til að bæta gráu ofan á svart var hluti borða í nýuppgerðum lesstofum algjörlega ónothæfur vegna smæðar

sinnar. Ný borð í hæfilegri stærð bárust í upp­hafi sumars. Nemum var lofað 60 les­ rýmum en við lok framkvæmda voru þau 40, en auk þess fá nemar aðgang að kennslu­ stofum utan kennslutíma á háannatímum. Þessar breytingar hafa tekið rúmt ár, valdið óþægindum hjá nemendum og lesrýmum hefur að lokum verið fækkað þrátt fyrir mikla vinnu af hálfu stjórnar FL og annarra læknanema. Forseti lækna­ deildar, Engilbert Sigurðsson, hefur staðið þétt við bakið á lækna­nemum í þessari baráttu og á þakkir skildar. Í október var tekin fyrsta skóflustungan að nýjum meðferðarkjarna Landspítala.

Formaður Félags læknanema ásamt formanni Curator, félags hjúkrunarfræði­nema, var þar fulltrúi nemenda við skóflus­tunguna. Undir­ rituð fékk einnig góða stungu­skóflu, merkta með nafni, að launum og telur það býsna gott þrátt fyrir að hrökkva í kút nokkrum sinnum á dag þegar núverandi Landspítali nötrar og skelfur undan stækkandi holunni fyrir utan. Á haustdögum birtist viðtal við fjóra lækna­ nema í Læknablaðinu. Skemmst er frá því að segja að viðtalið vakti athygli fjölmiðla á þeirri staðreynd að læknanemar sem starfa sem aðstoðar­ læknar eftir fjórða ár tilheyra engu stéttar­ félagi. Undirrituð svaraði spurningum frétta­ manns um það í hádegisfréttum Bylgjunnar á köldum desemberdegi. Í kjölfarið fór stjórn FL á fund stjórnar LÍ þar sem ræddur var möguleikinn á því að læknanemar fengju aðild að LÍ.

Einnig var það ályktun aðalfundar FL að læknanemar ættu að óska eftir aðild að félaginu. Þessi ósk okkar læknanema er enn á byrjunarreit en stjórn FL mun vinna hart að þessu á næsta starfsári.

Ávörp og annálar

Annáll Félags læknanema Lögum samkvæmt ber Landspítala að öðlast jafnlaunavottun fyrir lok árs 2019. Starfs­ matskerfið sem hefur verið valið og staðfært frá bresku kerfi kemur sér einkar illa fyrir lækna. Stjórn FL sendi frá sér ályktun til framkvæmda­­ stjóra lækninga og forstjóra Landspítala þar sem hvatt var til þess að starfsmats­ kerfið yrði endurskoðað í heild sinni. Að öllu óbreyttu verður Landspítali ekki aðlaðandi vinnustaður fyrir lækna framtíðarinnar. Árið í ár er annað starfsárið þar sem FL er meðlimur í alþjóðasamtökum læknanema, IFMSA, sem regnhlífarfélag fyrir öll önnur samstarfs- og undirfélög. Það hefur skilað sér í því að aldrei áður hafa jafn margir læknanemar frá Íslandi sótt ráðstefnur á vegum samtakanna, en samtals fóru 27 nemar á fjórar ráðstefnur á vegum IFMSA. Til stendur að efla þetta alþjóðastarf enn frekar á næstu árum.

Margt annað dreif á daga okkar í Félagi læknanema sem ekki hefur verið nefnt.

Meðlimir stjórnar FL hafa setið deildarráðsog deildarfundi Læknadeildar að venju.

Haldin var árshátíð sem heppnaðist einkar vel, sérstaklega með tilliti til verða á barnum en þar vann árshátíðarnefnd mikið þrek­virki.

Nemendakennsla hefur verið með svipuðum hætti og undanfarin ár, haldnir hafa verið margir viðburðir á vegum undir- og samstarfs­ félaga sem hafa verið mjög vel heppnaðir. Að lokum er vert að minnast á að það er þér að þakka, kæri læknanemi, að þetta frábæra nemendafélag er til og ég vil þakka þér fyrir að vera meðlimur í FL. Ég er að minnsta kosti reynslunni ríkari. Takk fyrir mig.

Ávörp og annálar

8

2018

Annálar undirfélaga

2019

Bjargráður Silja Ægisdóttir formaður Bjargráðs 2018-2019 Sjötta starfsár Bjargráðs hófst með trompi og Bjargráðs­­viku, sem haldin var í annað sinn fyrir nema á fyrsta ári. Vikan hófst á skyndi­hjálparnámskeiði á vegum Rauða krossins og svo fylgdu í kjölfarið fyrir­ lestrar frá Hjalta Má Björnssyni og Kristínu Sigurðardóttur bráðalæknum. Í ár fengum við líka lögregluþjón til að kynna aðkomu lögreglunnar að bráðavettvangi, sem mikil ánægja var með. Stjórnarmeðlimir undir­ bjuggu nemana fyrir framhaldsskólakynningar og skerptu á kunnáttunni með nokkrum tilfellum tengdum skyndihjálp. Vikan endaði svo á heimsókn í Björgunarmiðstöðina í Skógar­ hlíð þar sem vel var tekið á móti hópnum. Könnun sem lögð var fyrir nemana sýndi að mikil ánægja var með vikuna en við í stjórninni erum staðráðin í að gera enn betur að ári.

Líkt og undanfarin ár var öllum framhalds­ skólum á höfuðborgarsvæðinu boðin kynn­ ing á skyndihjálp sér að kostnaðarlausu.

Framtíðar­markmið Bjargráðs er sem áður að geta boðið öllum framhaldsskólum á landinu upp á slíkt en í ár voru framhaldsskólar á Suðurnesjum og í Borgarnesi heimsóttir.

Alls hélt Bjargráður 72 fyrirlestra í 16 framhaldsskólum. Í ár komu fyrirlesarar Bjargráðs í fyrsta sinn að starfi Vísindasmiðjunnar, sem er verkefni á vegum Háskóla Íslands og hefur það markmið að efla áhuga ungmenna á vísindum og fræðum. Galvaskir Bjargráðsliðar á fyrsta ári nýttu sér lausar stundir milli verklegra tíma og skunduðu í aðsetur Vísindasmiðjunnar í Háskólabíó þar sem þeir kenndu nemendum í fimmta til tíunda bekk í grunnskóla réttu handtökin við endurlífgun. Alls voru þetta 11 morgnar á haustönn. Það er von okkar að samstarfið haldi áfram á nýju skólaári. Fyrir

tilstilli Vísindasmiðjunnar tóku fyrsta árs fulltrúar í stjórn jafnframt þátt í Vísindavöku Rannís í lok september. Í byrjun október hélt Bjargráður árlega vísinda­ferð sína fyrir fyrsta árs nema. Leikar voru endurteknir frá því í fyrra og var nemunum boðið að heimsækja flugskýli Landhelgis­ gæslunnar. Þar tóku á móti hópnum Mikael S. Mikaelsson bráðalæknir og Ásgeir Erlendsson upplýsingafulltrúi.

Bjargráður í samstarfi við Kennslu- og fræðslumála­ nefnd og björgunarsveitina Ársæl stóðu að stórslysaæfingu í mars þar sem nemar af öllum árum tóku þátt, ýmist í hlutverki sjúklinga, börumanna og fyrstu meðferðaraðila.

Líkt og hefð hefur skapast fyrir var starfsárinu lokað með fögnuði þar sem afkastamestu fyrir­ lesurunum voru veitt verðlaun fyrir árangurinn.

Starf Bjargráðs er orðinn órjúfanlegur þáttur af skólaári fyrsta árs og starfsemin komin í fastar skorður. Reykjavíkurborg veitti

Bjargráði styrk úr forvarnarsjóði sínum sem mun koma sér vel í markmiði okkar um að ná til sem flestra ungmenna. Framundan er nýtt skólaár og eru stjórnar­meðlimir farnir að undirbúa Bjargráðsvikuna 2019. Í sumar mun Bjargráður jafnframt taka þátt í Háskóla unga fólksins, líkt og undanfarin ár, og vera með röð örfyrirlestra fyrir áhugasöm ungmenni. Það er engin ástæða til annars en að líta björtum augum til næsta skólaárs.

Kennslu- og fræðslumála­nefnd Guðrún Margrét Viðarsdóttir formaður Kennslu- og fræðslumálanefndar 2018-2019 Kennslu- og fræðslumála­ nefnd (KF) hefur haft í nógu að snúast á nýliðnu starfsári. Við sóttum hina venjulegu fundi kennslu­ ráðs, deildarráðs og deildar­innar auk þess sem við áttum sæti í vinnuhóp varðandi endurskipulagningu námsins í læknis­fræði. Gott samstarf hefur verið milli KF og stjórnar Félags læknanema varðandi hin ýmsu mál sem viðkoma nemendum í deildinni.

Sigrún Perla Böðvarsdóttir, Vala Kolbrún Pálmadóttir, Geir Tryggvason auk Elínborgar Bárðardóttur sem kynnti sérnám í heimilislækningum á Íslandi. Í samvinnu við Alvogen og Axel F. Sigurðsson hjartalækni héldum við hið vinsæla hjartahlustunarvísó sem var vel sótt af nemum á öllum námsárum.

Stórkostleg stórslysaæfing var haldin í húsnæði Slökkviliðs höfuðborgarsvæðisins í Hafnarfirði í mars. Við skipulag æfingarinnar fengum við góða aðstoð frá Bjargráði og björgunarsveitinni Ársæli auk þess sem Hjalti Már Björnsson bráðalæknir og deildarlæknar á bráðasviði komu að undirbúningi æfingarinnar. Tæplega 50 manns mættu á æfinguna, bæði læknanemar á öllum námsárum og hjálparhellur úr ýmsum áttum. Æfingin gekk ótrúlega vel, Stefán Júlíus

Aðalsteinsson og Anna Hjördís Grétarsdóttir hlutu leikaraverðlaunin í ár fyrir afbragðsleik en allir þeir sem komu að æfingunni sinntu sínu hlutverki með glæsibrag.

Tólf lið tóku þátt í holsjárkeppninni í ár sem líkt og áður var haldin í samvinnu við Karl Ólafsson kvensjúkdómalækni. Öll liðin stóðu sig mjög vel og náðu í sameiningu öll að klára þrautina. Að lokum stóðu þó Kjartan Helgason og Jón Gunnar Kristjánsson uppi sem sigurvegarar með besta tímann. Áður en námsárinu lýkur stefnum við á að halda kynningu á BS verkefnavinnu fyrir annars árs nema. Það hefur verið sannur heiður að fara fyrir þessum glæsilega hóp síðasta árið og þakka ég kærlega fyrir mig.

Fyrir hönd KF þakka ég fyrir liðið starfsár.

Mentorverkefnið var á sínum stað eins og síðustu ár þar sem nemar af fimmta ári voru fyrsta árs nemum innan handar meðan þau stigu sín fyrstu skref í Læknadeild. Líkt og fyrri ár stóð­ um við fyrir kúrsakynningum þar sem eldri nemendur sem hafa lokið áföngum kynna þá fyrir yngri námsárum og veita hin ýmsu ráð. KF skipulagði líkams­ skoðunarkennslu fyrir annars árs nema til að undirbúa þau fyrir komandi klíník. Einnig skipulögðum við fræðslubúðir í lífefna- og lífeðlisfræðikennslu fyrir annað árið sem fóru fram tvær kvöldstundir í húsakynnum mæðraverndar á Kvennaspítalanum.

Sérnámskynningin var sérlega glæsileg í ár þar sem fimm sérfræðingar á hinum ýmsu sviðum kynntu sérnám sín í ólíkum löndum.

Fyrirlesarar í ár voru Stefán Haraldsson,

Lýðheilsufélag Læknanema Kristín Haraldsdóttir formaður Lýðheilsufélags læknanema 2018-2019 Starfsár Lýðheilsufélagsins 2018-2019 var viðburðaríkt og bættust við nýjungar í starfsemi félagsins. Í ágúst sendi félagið tvo fulltrúa, Ástu Guðrúnu Sighvatsdóttur og undir­ ritaða, á aðalfund alþjóðasamtaka læknanema (e. Inter­national Federation of Medical Students’ Associ­ations, IFMSA) í Montréal. Þar voru sóttir fundir hjá Standing Committee of Public Health (SCOPH), lýðheilsugrein IFMSA,

Kennslu- og fræðslumálanefnd 2018-2019. Frá vinstri: Sigmar Atli Guðmundsson, Guðrún Margrét Viðarsdóttir, Lilja Dögg Gísladóttir, Jón Erlingur Stefánsson, Helga Þórsdóttir, Hafsteinn Örn Guðjónsson

og lýðheilsumálefni rædd daginn út og inn. Í vetur hefur Lýðheilsufélagið verið í góðu samstarfi við SCOPH. Bangsaspítalinn var haldinn 23. september.

Líkt og á seinasta ári var Bangsaspítalinn haldinn á þremur heilsugæslu­ stöðvum á höfuðborgar­ svæðinu á sama tíma. Það skipulag hefur reynst vel og gefur bangsa­ læknunum rýmri tíma með hverju barni.

Bangsalæknarnir voru öllu viðbúnir en þeir gipsuðu brotnar loppur og vængi, bólusettu ófáa bangsa og læknuðu hina ýmsu kvilla. Í nóvember hélt Lýðheilsufélagið bíókvöld í Bíó Paradís í samstarfi við fulltrúaráð og var opið fyrir alla læknanema. Þar var myndin Bleeding Edge sýnd, en það er heimildarmynd þar sem lækningatækjaiðnaðurinn í Banda­ ríkjunum er rannsakaður.

Verkefnið Sjálfselsk hófst í janúar sem er nýtt verkefni hjá félaginu og hefur það að markmiði að efla geðheilsu læknanema. Meira er fjallað um Sjálfselsk seinna í blaðinu. Í mars stóð félagið fyrir fræðslukvöldi um sýklalyfja­ ónæmi. Karl Gústaf Kristinsson, prófessor við Læknadeild Háskóla Íslands og yfirlæknir sýkla- og veirufræðideildar Landspítala, fræddi læknanema um efnið og svaraði fjölmörgum spurningum. Þetta verkefni er dæmi um hugmynd sem vaknaði vegna þátttöku í IFMSA, en sýklalyfjaónæmi hefur verið mikið til umræðu þar seinustu ár.

Lýðheilsufélag læknanema þakkar fyrir afar skemmtilegt starfsár.

Ávörp og annálar

9

Ávörp og annálar

10

Fulltrúaráð Thelma Kristinsdóttir formaður fulltrúaráðs FL 2018-2019 Heilir og sælir kæru kollegar.

Fyrsta verkefni fulltrúaráðs þetta skólaárið var nýnema­ ferðin og var hún ekki af verri endanum.

Boðhlaup, leikþættir og nefndakynningar voru á sínum stað sem og stólaleikurinn alræmdi og formannsvafflan, sem var þó pönnukaka í þetta skiptið vegna skorts á vöfflujárni. Næsti viðburður var Spiritusvígslan, þar var margt um manninn og góð mæting af eldri árum.

Undirrituð bjóst því miður ekki við þessari góðu mætingu eldri nema og reyndi því fyrir slysni að henda út saklausum sjötta árs nema en það mál var leyst á staðnum og eru allir góðir vinir í dag. Hápunktur kvöldsins var frumsýning nýnemaferðarmyndbandsins, það var virkilega skemmtilegt og eiga þeir sem að því stóðu hrós skilið. Síðasti stórviðburður haustannar var fótboltamótið þar sem fjórða árið fór með sigur af hólmi og var leyst út með vinningum.

Ástráður Sigríður Óladóttir formaður Ástráðs 2018-2019 Síðastliðið haust hófst nítjánda starfsár Ástráðs og hefur það verið gífurlega viðburðaríkt.

Vorönnin hófst á skíðaferð lækna- og hjúkrunarfræðinema og var hún sú stærsta hingað til en um 150 manns héldu til Akureyrar föstudaginn 11. janúar. Ferðalagið gekk vel og innihélt fasta liði, stopp í Kalda og pizzu á Greifanum. Fjallið sveik ekki í þeim skilningi að eins og síðustu ár var það lokað en skíðaferðarfarar létu það ekki á sig fá enda nóg að gera í höfuðborg norðursins. Pósthúsbarinn tók vel á móti okkur á laugardeginum, þar dönsuðu allir fram á nótt og var einungis einum læknanema hent út. Heimferðin á sunnudeginum gekk vel og var stoppið í Varmahlíð ekki nema um klukkutíma of langt sem telst mikil bæting frá árinu áður. Þökk sé þrotlausri vinnu árshátíðarnefndar var árshátíðin svo haldin um miðjan mars.

Hún var með hefðbundnu sniði en þó með nokkrum góðum viðbótum og voru söguleg verð á barnum þar fremst á meðal jafningja. Árshátíðarmyndböndin voru einkar góð þetta árið og var dansatriði sjötta ársins ekki síðra.

Veislustjórnin hélt uppi stemningu um kvöldið og fær hrós fyrir frammistöðuna. Uppáhalds hljómsveit okkar allra, BAND AIDS, hélt svo uppi fjörinu á ballinu. Það er erfitt að lýsa andanum á árshátíðinni í fáum orðum en veislustjórnin hitti naglann á höfuðið þegar þau sögðu: „Það er bara svo góð stemning í

þessari deild.” Síðasti viðburður vorannar er á næsta leiti þegar þessi annáll er skrifaður, en það eru Læknaleikarnir og verður spennandi að sjá hvort 2022 árgangurinn beri sigur úr býtum eins og síðustu tvö ár.

hlutverk fræðara Ástráðs að athuga stöðuna á sjálfsölunum við heimsóknir í skólana.

Fræðsla í grunnskólum er vaxandi hluti af starfsemi Ástráðs en um hana sjá þriðja árs nemar. Í ár voru haldnir sextán fyrir­lestrar í grunn­ skólum, flestir innan höfuðborgar­ svæðisins, en þó var einn fyrirlestur haldinn í grunnskólanum á Seyðisfirði.

Nóg var að gera í innviðavinnu hjá stjórn Ástráðs og byrjaði skólaárið á að fara í miklar styrkjaumsóknir. Svo fór að Ástráður fékk styrk frá hinum ýmsu sjóðum og fyrirtækjum en þessir styrkir gera Ástráði kleift að halda starfinu áfram. Einnig sleit Ástráður samstarfi við Advania til að leita hagkvæmari lausna í netþjónustu.

Á skólaárinu var nóg um vísindaferðir til að halda læknanemum við efnið. Þar voru bæði vísindaferðir sem eru okkur kunnugar og kærar og svo aðrar nýjar og spennandi. Margt byltingarkennt átti sér stað, tveggja vísindaferða föstudagur, hundrað læknanema vísindaferð, fjögurra gítara partý og tilkynningar um vísindaferðir á formi myndbanda svo fátt eitt sé nefnt. Ég vil þakka mínu frábæra fulltrúaráði fyrir vel unnin störf; Aðalsteini Dalmanni Gylfasyni (fyrsta ári), Fannari Bollasyni (fyrsta ári), Jóni Gunnari Kristjónssyni (öðru ári), Aðalbjörgu Ýr Sigurbergsdóttur (öðru ári), Sigrúnu Jónsdóttur (fjórða ári), Signýju Rut Kristjánsdóttur (fimmta ári) og Önnu Guðlaugu Gunnarsdóttur (sjötta ári). Ég vil jafnframt þakka stjórn Félags læknanema fyrir frábært samstarf, bæði innan árshátíðarnefndar og utan.

Munið að njóta!

Eins og fyrri ár hófst vinnan um mitt síðasta sumar með skipulagningu Ástráðs­ vikunnar og Ástráðsferðarinnar árlegu. Að vanda var Ástráðsvikan og Ástráðs­ ferðin haldin í september. Haldið var til félagsheimilisins Lyngbrekku á Snæfellsnesi þar sem punkturinn var settur yfir i-ið í fræðslu annars árs nema og var því fagnað með mikilli veislu þar sem annars og þriðja árs nemar skemmtu sér saman.

Fræðslan hófst í framhaldsskólum um miðjan september. Aðeins þurfti að brúa bilið í einum skóla þar sem fyrirlesarar af þriðja ári héldu fyrirlestur í Fjölbrautaskóla Snæfellinga. Um 140 fyrirlestrar voru haldnir í framhaldsskólum þetta starfsárið. Síðast­ liðið vor bar samstarfsverkefni Ástráðs, Embættis landlæknis, Kynís og Siggu Daggar um uppsetningu smokkasjálfsala í framhalds­ skólum ávöxt og var það sérstakt

Efri röð frá vinstri: Edda Rún Gunnarsdóttir, Þórdís Ylfa Viðarsdóttir, Valgeir Steinn Runólfsson, Birgitta Ólafsdóttir, Ingibjörg Ragnheiður Linnet og Hafþór Ingi Ragnarsson. Neðri röð frá vinstri: María Rós Gústavsdóttir, Sigríður Óladóttir, Hera Björg Jörgensdóttir, Edda Lárusdóttir, Alexandra Ásgeirsdóttir og Snædís Inga Rúnarsdóttir.

Helsta nýjungin hjá Ástráði var að virkja starf fyrsta árs nema og setja hann sem Instagramstjóra. Glæsilegri nýrri Instagram síðu var komið í loftið þar sem birtar hafa verið myndir úr starfi Ástráðs ásamt teiknuðum myndum sem fylgja fræðslutexta.

Hefur þetta verkefni reynst afar vel og erum við mjög spennt fyrir framhaldinu. Hægt er að nálgast Instagram síðuna með því að leita að @kynfraedsla.

Viðburðurinn Kynhvöt I var haldinn í nóv­ ember og var Thomas Brorsen Smidt doktor í kynjafræði fenginn til að halda fyrir­

Hugrún geðfræðslufélag Kristín Hulda Gísladóttir formaður Hugrúnar 2018-2019 Hugrún er geðfræðslufélag háskólanema. Félagið hefur það að markmiði að fræða ungmenni um geðheilsu, geðraskanir og úrræði sem standa þeim til boða sem og að auka samfélagslega vitund.

Helsta starfsemi félagsins er fólgin í því heimsækja framhaldsskóla og halda þar staðlaða fyrirlestra um geðheilsu og skyld málefni. Starfsemin hefur aukist í umsvifum á ári hverju, fyrirlestrunum á vegum félagsins hefur fjölgað auk þess sem fleiri háskólanemar kjósa að gerast fræðarar á vegum Hugrúnar.

Starfsárið 2018-2019 var engin breyting á þessu en fræðarar Hugrúnar í ár voru rúmlega 90 talsins og hélt félagið vel yfir 100 fyrirlestra!

lestur um klám sem upphaflega átti að vera í Ástráðsvikunni. Viðburðurinn var gífurlega fræðandi og skemmtilegur og flestir fóru vitrari heim. Aðalfundur Ástráðs var svo haldinn 29. apríl og var Kynhvöt II haldin þann 3. maí.

Eins og í fyrra fóru nokkrir meðlimir Ástráðs í víking og brugðu sér út fyrir landsteinanna.

Undirrituð fór á „March Meeting” í Slóveníu og sat þar fyrirlestra á vegum SCORA. Þemað á ráðstefnunni í ár var „Gender in Health” og var því mjög viðeigandi fyrir starf Ástráðs. Þá fóru fjórir einstaklingar

einstaklingar létu hluta ágóðans af sölu bóka sinna rakna til Hugrúnar. Í sumar tók félagið einnig þátt í skipulagningu og framkvæmd göngunnar „Úr myrkrinu í ljósið“ á vegum sjálfsvígsforvarnarsamtakanna Pieta. Þjálfun nýrra fræðara fór fram í byrjun skólaárs. Í tengslum við þjálfunina stóð félagið fyrir fimm opnum fræðslukvöldum sem fóru fram í Veröld, húsi Vigdísar. Þar komu fram fagaðilar og einstaklingar með reynslusögur. Á fræðsludegi Hugrúnar var fræðurum svo kennt að flytja framhaldsskóla fyrirlesturinn. Annar sambærilegur dagur var haldinn á vorönn.

Auk fyrirlestra í framhaldsskólum hélt félagið fyrirlestra í nokkrum félagsmiðstöðvum.

Hafnarfjarðarbær óskaði eftir samstarfi við félagið og úr varð að einfaldari útfærsla af fyrirlestri Hugrúnar var flutt í öllum níundu bekkjum Hafnarfjarðarbæjar. Í ár samdi félagið við Sálfræðideild Háskólans í Reykjavík um að grunnnemar þar gætu fengið einingar fyrir fræðslustörf á vegum Hugrúnar, líkt og sálfræðinemar HÍ. Vonir standa til að þátttaka sálfræðinema í HR muni

á vegum Ástráðs á NECSE í Finnlandi en það er evrópsk ráðstefna fyrir læknanema sem kenna kynfræðslu. Fulltrúar okkar kynntu verkefni Stígamóta, Sjúk Ást, ásamt því að halda fyrirlestur um viðfangsefnið „Sexual Pleasure” þar sem þeir sýndu meðal annars þrívíddarprentaðan sníp. NECSE ráðstefnan er gríðarlega mikilvæg fyrir Ástráð til að læra mismunandi kennsluaðferðir og viðfangsefni um kynheilbrigði frá ólíkum löndum. Það má því segja að nóg hafi verið að gera hjá Ástráði í vetur og hlökkum við í stjórninni til þess að sjá framhaldið á næsta ári.

aukast í kjölfarið auk þess sem félagið stefnir að því að semja um svipað fyrirkomulag við Sálfræðideild HA. Félagið jók umsvif sín á Instagram og þegar þetta er skrifað stendur yfir geðheilsu myndaherferð á Instagram reikningi félagsins @gedfraedsla þar sem fallega teiknuðum myndum, ásamt góðum ráðum fyrir geð­ heilsuna, er deilt. Von er til þess að félagið geti nýtt Instagram og aðra samfélagsmiðla enn frekar í framtíðinni og þannig komið fræðslu til hóps sem ekki skráir sig í framhalds­skóla eða mætir illa í skóla.

Ljóst er af þessari samantekt að félagið vinnur mikið og gott starf. Það er í raun ótrúlegt hvað háskólanemar með ástríðu fyrir bættu samfélagi geta áorkað miklu. Hugrún á þeim sem tóku þátt í starfinu eða styrktu félagið með einum eða öðrum hætti allt að þakka.

Félagið mun vonandi halda áfram að vaxa og dafna á næstu árum enda um gífurlega mikil­ vægt starf að ræða sem von er til að skili sér í bættri geðheilsu íslenskra ungmenna.

Í byrjun starfsárs var því unnið að því að uppfæra fræðsluefnið. Meiri áhersla var lögð á kvíða og þunglyndi, umfjöllun um aðstandendur var bætt við auk þess sem allt efnið var yfirfarið og reynt að gera það líflegra, meðal annars með því að bæta inn myndböndum úr herferðinni #Huguð. Sú uppfærsla kom mjög vel út og hefur efnið í ár hlotið mikið hrós í umsögnum frá framhaldsskólanemum.

Síðastliðið sumar var einnig unnið að fjáröflun og í þeim tilgangi stóð Hugrún fyrir Geðveiku Bingói auk þess sem hægt var að hlaupa í Reykjavíkurmaraþoninu fyrir Hugrúnu. Félagið hlaut mikið magn styrkja í ár, bæði frá einstaklingum og ríkinu (úthlutun úr Æskulýðssjóði og Lýðheilsusjóði). Félagið fékk styrki eftir brúðkaup og afmæli þar sem gjafir voru afþakkaðar auk þess sem tveir

Stjórn Hugrúnar 2018-2019. Frá vinstri: Kristín Fjóla Reynisdóttir, Tryggvi Ófeigsson, Sóley Siggeirsdóttir, Kristín Hulda Gísladóttir, Róshildur Arna Ólafsdóttir, Sigríður Helgadóttir, Silja Rán Guðmundsdóttir

Ávörp og annálar

11

12

Ávörp og annálar

Alþjóðanefnd Herdís Hergeirsdóttir formaður Alþjóðanefndar 2018-2019 Starfsárið 2018-2019 hefur verið skemmtilegt og viðburða­ ríkt hjá Alþjóða­nefnd læknanema.

Sumarið 2018 tókum við á móti flottum hópi erlendra lækna­nema sem stunduðu verk­ nám á Landspítala og öflugur hópur íslenskra læknanema hélt erlendis í skiptinám.

Aðalfundur nefndarinnar var haldinn í lok september á KEX Hostel og hið árlega fjáröflunar­ bingó Alþjóðanefndar var haldið í Stúdentakjallaranum í árshátíðar­ vikunni, þann 14.mars.

Sumarið 2018 fóru alls 15 læknanemar í mánaðarlangt klínískt skiptinám á vegum Alþjóðanefndar. Áfangastaðirnir voru fjöl­ breyttir; Austurríki, Belgía, Danmörk, Grenada, Ítalía, Japan, Katalónía, Króatía, Perú og Ungverjaland. Til Íslands komu 23 erlendir nemar frá Austurríki, Ástralíu, Belgíu, Brasilíu, Írlandi, Ítalíu, Japan, Kanada, Króatíu, Lettlandi, Perú, Póllandi, Rúmeníu, Slóvakíu, Sviss, Ungverjalandi, Úkraínu og Þýskalandi.

Sumarið var stútfullt af stórskemmtilegum viðburðum með erlendu skiptinemunum og íslensku tengiliðunum. Í júlí fórum við í helgarferð um Snæfellsnes og hinn klassíska gullna hring. Ágústhópurinn fór í glæsilega helgarferð um Suðurlandið og dagsferð þar sem farið var í hellaskoðun og gengið í Reykjadal. Venju samkvæmt héldum við alþjóðakvöld þar sem boðið var upp á rammíslenskar veitingar og skiptinemarnir buðu upp á mat og drykk frá sínu heimalandi.

Einnig skipulögðum við ratleik um miðbæ Reykjavíkur, héldum grillveislur, fórum í fjallgöngur og margt fleira.

Meðlimir Alþjóðanefndar hafa verið duglegir að sækja ráðstefnur erlendis á starfsárinu. Í ágúst 2018 fóru tveir fulltrúar á vegum Alþjóðanefndar á ágústfund (e. August Meeting) IFMSA (International Federation of Medical Students‘ Associations) í Montréal, Kanada. Það voru þær Guðrún Karlsdóttir og

Stjórn Alþjóðanefndar 2018-2019. Efri röð frá vinstri: Kristján Veigar Kristjánsson, Eggert Ólafur Árnason, Jóhann Ragnarsson, Herdís Hergeirsdóttir og Hörður Tryggvi Bragason. Neðri röð frá vinstri: Eygló Dögg Ólafsdóttir, Þorsteinn Markússon, Jóhann Hauksson, Guðrún Karlsdóttir, Hjördís Ásta Guðmundsdóttir og Tryggvi Ófeigsson.

Hjördís Ásta Guðmundsdóttir auk fjögurra læknanema frá öðrum samstarfsfélögum FL. Í nóvember 2018 fór öflugur hópur tíu íslenskra læknanema til Kaupmannahafnar á ráðstefnu á vegum FINO (Federation of International Nordic Medical Students‘ Organizations). Sendinefndin samanstóð af meðlimum úr skipulagsnefnd FINO 2019 sem skipuð var á haustdögum 2018 og eru þar á meðal tveir meðlimir Alþjóðanefndar, þær Herdís Hergeirsdóttir og Hjördís Ásta Guðmundsdóttir. Í mars 2019 fór níu manna sendinefnd til Slóveníu á marsfund (e. March Meeting) IFMSA. Þar á meðal voru fjórir meðlimir Alþjóðanefndar; Eygló Dögg Ólafsdóttir, Hjördís Ásta Guðmundsdóttir, Kristján Veigar Kristjánsson og Þorsteinn Markússon. IFMSA heldur sérstaka ráðstefnu fyrir evrópska læknanema í aprílmánuði ár hvert sem kallast EuRegMe (European Regional Meeting). Í ár fóru tveir íslenskir nemar á Evrópufundinn sem haldinn var í Sankti Pétursborg, Rússlandi. Þetta var í fyrsta skiptið, í það minnsta í fjöldamörg ár, sem íslensk sendinefnd mætir á Evrópufundinn.

Við erum ákaflega ánægð að sjá hversu mikill áhugi er meðal íslenskra læknanema á alþjóðlegu samstarfi læknanema. Það hefur verið eitt af markmiðum Alþjóðanefndar

undanfarin ár að virkja fleiri samstarfsfélög FL til þátttöku í IFMSA. Óhætt er að segja að það hafi tekist gríðarlega vel. Nú eru meðlimir nánast allra samstarfsfélaga FL farnir að taka virkan þátt í alþjóðasamstarfi og sækja ráðstefnur IFMSA sem einskorðaðist áður við meðlimi Alþjóðanefndar. Megi þessi áhugi blómstra og alþjóðlegt samstarf verða enn öflugra á komandi árum!

Stórum áfanga var náð á starfsárinu með samkomulagi milli Læknadeildar og Alþjóða­ nefndar læknanema þar sem lækna­ nemum sem fara í skipti á klínísku árunum gefst nú kostur á að fá skiptin metin á valtímabili sjötta árs. Þetta hefur verið draumur nefndar­ meðlima til margra ára og er nú loks orðinn að veruleika. Við erum viss um að þetta samkomulag verði til þess að auka enn frekar áhuga íslenskra læknanema á skiptinámi hjá Alþjóðanefnd sem er einstakt tækifæri til að kynnast heilbrigðisþjónustu og lifnaðarháttum annarra landa.

Mig langar til að þakka meðlimum Alþjóða­ nefndar innilega fyrir glæsilegt starfsár og tengiliðunum okkar sem stóðu sig með prýði.

Ávörp og annálar

13

RITRÝNT EFNI

14

70 ára karlmaður með höfuðverk, slappleika og svima

Ritrýnt efni

Tilfelli af bráðalyflækningadeild

Ólafur Orri Sturluson læknanemi á fimmta ári 2018-2019 Ragnar Freyr Ingvarsson sérfræðingur í gigtar- og lyflækningum Gunnar Tómasson sérfræðingur í gigtarlækningum Áskell Löve sérfræðingur í röntgenlækningum

Inngangur Hér er fjallað um sjúkling sem leitaði á bráða­ móttöku vegna svima, óstöðugleika við gang og höfuðverkja. Framvindu sjúklings er fylgt eftir en endanleg sjúkdómsgreining er ekki tekin fram í upphafi til að hvetja lesendur til að íhuga mismunagreiningar og næstu skref.

Að lokum er fræðileg umræða um uppkomu sjúkdómsins, greiningu og meðferð.

Tilfelli 70 ára karlmaður með sögu um sykursýki tegund tvö, háþrýsting og vanvirkan skjald­ kirtil leitaði ítrekað á heilsugæslu vegna höfuðverkja, svimakasta og megrunar sem staðið höfðu í einn mánuð. Hann var greindur með vöðvabólgu og vanmeðhöndlaðan há­ þrýsting. Hann fékk meðferð með amlódipíni, en þrátt fyrir það versnuðu einkennin og að lokum var honum vísað á bráðamóttöku Landspítalans.

Hann lýsti svimaköstum sem hann fékk allt að þrisvar á dag þar sem umhverfið snerist

fyrir augum hans. Samhliða fann hann fyrir ógleði, höfuðverk og sjóntruflunum sem hann lýsti sem gráum þokublettum í sjónsviði sínu.

Fyrsta svimakastið kom skyndilega þegar hann sat í sófanum að horfa á kvöldfréttirnar.

Höfuðverkur leiddi út í eyru eða aftur í hnakka.

Jafnframt sagðist hann vera óstöðugur við gang. Matarlyst var lítil og hafði hann verið að léttast.

Lyf: metformín, simvastatín, enalapríl, etorí­ coxíb, levótýroxín, amlódipín og B12 vítamín.

Skoðun á bráðamóttöku

Sjúklingur var vel vakandi og skýr. Blóð­ þrýstingur 194/100 mmHg, hiti 36,8°C, öndunartíðni 20/mín og púls 87/mín.

Ljóssvörun sjáaldra samhverf, bæði bein og óbein. Ekki var að sjá augntif. Lungnahlustun var hrein og jöfn beggja vegna. Hjartahlustun leiddi í ljós reglulegan takt, S1 og S2 en ekki

auka- eða óhljóð. Kviður var mjúkur, ekki þaninn og án eymsla.

Skoðun ráðgefandi taugalæknis sýndi fram á eðlilegt tal og heilataugaskoðun án athuga­ semda. Væg hlutlæg máttminnkun í vinstri hlið greindist sem sjúklingur hafði ekki veitt eftirtekt. Snerti-, sársauka- og titringsskyn var metið eðlilegt. Sinaviðbrögð voru samhverf og hvorki aukin né minnkuð. Sjúklingur stóð Romberg og þá var göngulag án athugasemda.

Hrað- og fínhreyfingar í öllum útlimum voru einnig án athugasemda.

Rannsóknir

Niðurstöður úr blóðprufum eru í töflu I. Tölvusneiðmynd af höfði án skuggaefnis sýndi ekki blæðingu eða drep í heila (e. infarctions). Þar sem þetta var fyrsta veikindalota sjúklings var ákveðið að senda hann í tölvusneiðmynd af hálsslagæðum til að útiloka þrengingu

Tafla I. Niðurstöður blóðrannsókna á bráðamóttöku frá fyrstu og annarri komu. Niðurstöður utan viðmiðunargilda eru rauðmerktar.

Blóðprufur

Niðurstöður frá fyrstu komu

Niðurstöður frá annarri komu

Viðmiðunargildi

Hvít blóðkorn

7,2

6,4

4,0-10,5 x 109/L

Rauð blóðkorn

5,17

4,73

4,30-5,80 x 1012/L

Blóðrauði

145

132

134-171 x 109/L

Neutrófílar

4,9

4,3

1,9-7,0 x 103/mm3

Na

138

137

137-145 mM

K

3,8

3,9

3,5-4,8 mM

Kreatínín

52

65

60-100 μmól/L

CRP

19

30

<10 mg/L

Glúkósi

8,6

8,7

4,0-6,0 mM

HbA1c

6,9

-

3,0-6,0 %

TSH

0,23

-

0,30-4,20 mU/L

Kólesteról

4,5

-

3,9-7,8 mmól/L

Þríglýseríðar

1,4

-

0,4-2,6 mmól/L

Ritrýnt efni

15

Mynd 1. Segulómun með skuggaefni. Þrívíddar slagæðamyndataka. Þrenging í hægri hryggslagæð (græn ör) og lokun á vinstri hryggslagæð (rauð ör).

í aftari blóðveitu (e. posterior circulation).

Rannsóknin sýndi lokun á vinstri hryggslagæð (e. vertebral artery) og mikla þrengingu á hægri hryggslagæð. Segulómun af heila sýndi fjölda drepa í litla heila sem líklega voru um þriggja til fjögurra vikna gömul.

Einnig sást nýrra drep í vinstra hnakkablaði (e. occipital lobe). Jafnframt sáust þrengingar í hryggslagæðum, líkt og tölvusneiðmynd hafði sýnt, en ekki voru merki um flysjun. Myndir 1 og 2 eru úr segulómun sjúklings. Niðurstöður hjartaómunar og langtíma hjartalínurits leiddu ekki í ljós takttruflanir.

Sjúklingur var greindur með blóðþurrðarslag í heila og fékk meðferð með klópídógrel og asetýlsalisýlsýru ásamt því að háþrýstingslyf voru stöðvuð tímabundið. Sjúklingur var í kjölfarið lagður inn á taugalækningadeild.

Gangur í legu

Ástand sjúklings á taugalækningadeildinni fór batnandi. Hann fann þó enn fyrir svima, en dregið hafði úr tíðni kastanna. Líklegast var talið að heiladrep hafi stafað af æðakölkun (e. atherosclerosis) í hryggslagæðum. Sjúklingur var útskrifaður rúmri viku eftir innlögn, áfram á tvöfaldri blóðflöguhemjandi meðferð, klópídógrel og asetýlsalisýlsýru.

Versnun

Viku eftir útskrift leitaði sjúklingur aftur á bráðamóttöku. Líkt og áður lýsti hann svimaköstum, höfuðverk, óstöðugleika við gang, ógleði og sjóntruflunum. Hann hafði legið fyrir heima hjá sér, haft litla matarlyst og

Mynd 2. Segulómun FLAIR myndaröð. Vefjaskemmdir í litla heila eftir blóðþurrð sjást sem segulskærar breytingar (hvítar örvar).

lagt af 14 kg á liðnum mánuði. Höfuðverkur var nú meira bundinn við hægri hluta höfuðs.

Skoðun

Blóðþrýstingur var 144/83 mmHg, púls 92/mínútu og öndunartíðni 18/mínútu.

Engin eymsli greindust í vöðvafestum í hnakka eða herðum. Höfuðverkurinn jókst við væga snertingu yfir hægri hluta höfuðs.

Lungnahlustun var hrein og jöfn beggja vegna. Hjartahlustun leiddi í ljós reglulegan takt, S1 og S2 en ekki auka- eða óhljóð. Ekki heyrðist streymishljóð (e. bruit) yfir kvið eða hálsi. Kviður var mjúkur, ekki þaninn og án eymsla. Ekki bar á taltruflunum. Niðurstaða taugaskoðunar var sú sama og við fyrri komu.

Niðurstöður blóðrannsókna eru í töflu I.

sign) samanber mynd 3. Hafin var meðferð með barksterum, prednisólón 40 mg, ásamt beinverndandi meðferð, alendrónat 70 mg einu sinni í viku, D-vítamíni og kalki. Í framhaldinu var tekið sýni úr hægri gagnauga­ slagæð. Smásjárskoðun meinafræðideildar sýndi króníska bólgu í öllum lögum æðarinnar sem var mest áberandi inn við úthjúp æðar (e. adventitia) og innri þanþynnu (l. lamina elastica interna) þar sem bólgan jaðraði við að vera hnúðabólga (e. granulomatous inflamation). Mynd af slagæðarsýni sjúklings má sjá á mynd 4 og mynd 5. Útlit samræmdist risafrumuslagæðabólgu. Var prednisólón þá hækkað í 60 mg á dag.

Framhald

Tekið var hjartalínurit sem sýndi engar bráðar breytingar. Sjúklingur lagðist í kjölfarið inn á bráðalyflækningadeild til frekari uppvinnslu á svima, slappleika og megrun. Þar var sjúklingur skoðaður á ný og kom þá í ljós að hann var mjög aumur yfir gagnauga hægra megin og líka vinstra megin. Sjúklingurinn var þá spurður hvort hann hefði fundið fyrir þreytuverk þegar hann tyggði mat og svaraði hann því játandi. Pantaðar voru nýjar blóðprufur, þar á meðal sökk. Blóðprufur sýndu C-reaktíft prótein (CRP) 33 og sökk 38. Sökk hafði síðast verið mælt um sumarið fyrir tveimur árum síðan og var þá innan marka. Samhliða var gerð ómskoðun á gagnaugaslagæðum sjúklings beggja vegna. Þar sást greinilegt geislabaugsteikn (e. halo

Mynd 3. Ómskoðun af gagnaugaslagæð þar sem sést greinilegt geilsabaugsteikn. Tilfelli í boði Dr Chris O’Donnell, Radiopaedia.org, rID: 50812

Ritrýnt efni

16

Mynd 4. Smásjárskoðunarmynd af slagæðarsýni sjúklings. Sjá má bólgufrumuíferð utan við vöðvalag æðarinnar (grænar örvar). Einnig sést bólgufrumuíferð innan við vöðvalagið hjá innri þanþynnu (blá ör).

Mynd 5. Smásjárskoðunarmynd af slagæðarsýni sjúklings. Sjá má hvar innri þanþynna er heil (græn ör) og hvar hún rofnar (bláar örvar). Einnig sést bólgufrumuíferð í kringum innri þanþynnu (rauðar örvar).

Sjúklingur var sendur í tölvusneiðmynd með skuggaefni af ósæð í brjóstholi til að útiloka ósæðarbólgu. Rannsóknin sýndi ekki fram á bólgu þar. Vegna einkenna frá augum var óskað eftir skoðun augnlæknis sem sýndi fram á granna slagæðlinga (e. arterioles) í augnbotnum sem best samrýmdust æðabólgu.

Gangur í seinni legu

Sjúklingi leið fljótt betur. Höfuðverkur og ógleði minnkaði mikið og svimaköstum fór fljótt fækkandi. Við útskrift 12 dögum eftir komu á bráðamóttöku var sjúklingur mun skárri af einkennum sínum og ekki lengur með höfuðverk. Svimi hafði einnig minnkað mikið, þó bar enn á honum af og til.

Ári seinna er sjúklingur enn í sjúkdómshléi (e. remission) á lágskammta barksterameðferð, 7,5 mg af prednisólón og 162 mg af tocilizumab (IL-6 hemill) vikulega undir húð. Þó hefur sjúklingur enn ýmis einkenni eftir sjúkdóminn.

Fræðileg umræða Risafrumuslagæðabólga er eins og nafnið gefur til kynna bólga í slagæðum. Sjúkdómurinn var áður nefndur gagnaugaslagæðabólga (e. temporal arteritis) þar sem æðabólgan greindist iðulega út frá sýni sem tekið hafði verið úr gagnaugaslagæð sjúklings.

Sjúkdómurinn er þó ekki einskorðaður við

gagnaugaslagæðina. Hann kemur þó oftar fram í ákveðnum æðum en orsök þess er ókunn. Ein kenning er að slagæðar líkamans þróist út frá mismunandi stofnfrumum í fósturþroska og gætu þá tjáð mismunandi ónæmisvaka.2 Staðreyndin er sú að risafrumuslagæðabólga getur komið fram í mörgum æðum líkamans, þar á meðal í ósæð, háls-, augn- og heilaæðum.3 Nokkuð algengt er að risafrumuslagæðabólga leggist á stærri æðar líkamans. Í spænskri rannsókn var sýnt fram á bólgu í ósæð hjá 65% sjúklinga með nýgreinda risafrumuslagæðabólgu. Jafnframt greindist æðabólga í megingreinum ósæðarbogans hjá 58% sjúklinga og í nýrnaæðum hjá 8% sjúklinga.4 Nýrnaslagæðabólga getur svo valdið háþrýstingi hjá sjúklingnum. Þá er þekkt að sjúkdómurinn eykur líkur sjúklings á ósæðargúl og -flysjun en sjúklingar með risafrumuslagæðabólgu eru í sautján sinnum meiri áhættu á því að þróa með sér ósæðargúl í brjóstholi og tvöfalt meiri áhættu á ósæðargúl í kviðarholi.5 Bólga í ósæðarveggnum orsakar þessa auknu áhættu hjá sjúklingunum. Þá hefur einnig verið sýnt fram á að í 26% til 57% tilfella er risafrumuslagæðabólgan tengd við fjölvöðvagigt (e. polymyalgia rheumatica).6-12 Fjölvöðvagigt einkennist af verkjum og morgunstirðleika í hálsi, herðum og við mjaðmagrind ásamt hækkun á bólgumerkjum svo sem CRP og sökki.13 Sjúklingar með risafrumuslagæðabólgu eru oftast komnir yfir miðjan aldur. Nýgengi er hæst hjá einstaklingum á aldrinum 70 til 80 ára. Sjúkdómurinn er tvöfalt algengari hjá konum en körlum og kemur sjaldan fyrir í löndum Afríku, Asíu og Arabíuskaga. Hæsta nýgengi sjúkdómsins er á Norðurlöndunum og hjá afkomendum norrænna manna, 18,8 á 100.000 íbúa yfir 50 ára.8 Samkvæmt íslenskri rannsókn frá árinu 1994 var nýgengi sjúkdómsins fyrir 50 ára og eldri 27 á 100.000 íbúa á ári.14 Sú staðreynd að nýgengi sjúkdómsins er breytileg eftir erfðafræðilegum uppruna sjúklinganna leiðir líkur að sjúkdómurinn sé að hluta til bundinn í erfðir. Rannsóknir hafa sýnt fram á að allt að 60% sjúklinga með risafrumuslagæðabólgu eða fjölvöðvagigt séu með ákveðnar HLADRB1*04 samsætur. Jafnframt hefur verið sýnt fram á tengsl sjúkdómsins við ákveðnar punktbreytingar í erfðamenginu (e. single nucleotide polymorphism).15 Þá hefur verið skoðað hvort hugsanlegt sé að ákveðnar sýkingar ræsi ónæmiskerfið með þeim hætti að risafrumuslagæðabólga komi fram í kjölfarið. Endurteknar rannsóknir hafa ekki getað sýnt fram á bein tengsl sýkinga og risafrumuslagæðabólgu.15

Almennt eru heilaáföll tengd risafrumu­ slagæðabólgu talin vera sjaldgæf. Talið er að algengi heilaáfalla í risafrumuslagæðabólgu sé um 2% til 16%.16-26 Nýleg rannsókn sem studdist við 3T segulómunartækni sýndi fram á að allt að 15% sjúklinga með risafrumuslagæðabólgu höfðu merki um blóðþurrð í heila.27 Oft getur verið erfitt að greina á milli heilaáfalla af völdum æðakölkunar og risafrumuslagæðabólgu.

Iðulega hafa sjúklingar áhættuþætti fyrir æðakölkun, til að mynda sögu um reykingar, sykursýki, háar blóðfitur eða háþrýsting.17 Sýnt hefur verið fram á að þeir sjúklingar sem fá heilaáföll af völdum risafrumuslagæðabólgu eru oftar eldri karlmenn sem höfðu sögu um skert blóðflæði til sjóntaugaróssins (e. anterior ischemic optic neuropathy). Jafnframt að þessir sjúklingar hefðu oftar en ekki lægri styrk bólguþátta í blóði.16 Heilaáföll eru algengust í tengslum við risafrumuslagæðabólgu í hrygg- og hálsæðum. Því hefur verið lýst að 40% til 73% heilaáfalla hjá sjúklingum með risafrumu­ slagæðabólgu komi fram í kerfi aftari blóðveitu.16,28 Heilaáföll hjá sjúklingum með risafrumuslagæðabólgu hafa mikil áhrif

Tafla II. Einkenni risafrumuslagæðabólgu ásamt algengi þeirra.

Einkenni

Algengi

Höfuð- eða andlitsverkur

70-85%

Stækkaðar eða aumar gagnaugaslagæðar

30-60%

Eymsli á ennissvæði

20-40%

Kjálkaöng

30-40%

Slappleiki, þreyta, hiti og megrun

30-60%

Eymsli og stífleiki í herðum

20-65%

Sjóntruflanir eða blinda

15-45%

Eyrnasuð, heyrnarleysi eða svimi

5-25%

á horfur þeirra. Nýleg rannsókn frá Frakklandi sýndi fram á meðallifun sjúklinga eftir heilaáfall upp á 4,4 mánuði samanborið við 221,7 mánuði (~18,5 ár) hjá þeim sjúklingum sem ekki fengu heilaáfall.17 Jafnframt komast færri sjúklingar í viðvarandi sjúkdómshlé eftir að þeir hafa fengið heilaáfall.17 Meinafræðin á bakvið lokun æðanna í heilaslögum vegna risafrumuslagæðabólgu er ekki að fullu ljós og er líklegast að um samverkandi þætti sé að ræða. Bólgan í æðaveggnum veldur þykknun hans sem minnkar hol æðarinnar. Bólgumiðlar líkt og IL-1, IL-6 og TNF-α gera það að verkum að æðaþelið verður forhleypandi (e. procoagulant) sem eykur líkur á myndun blóðtappa.29,30 Þess utan hafa sumar rannsóknir sýnt fram á að sjúklingar með heilaáföll af völdum risafrumuslagæðabólgu séu oftar en ekki með einhverja áhættuþætti æðakölkunar.17,32 Þó hafa aðrar rannsóknir ekki staðfest þetta.16,33 Í flestum tilvikum eru sjúklingar meðhöndlaðir með blóðflöguhemjandi meðferð líkt og aðrir sjúklingar heilaáfalla. Sýnt hefur verið fram á gagnsemi fyrirbyggjandi lágskammta asetýlsalisýlsýru meðferðar hvað heilaáföll og blindu varðar í risafrumuslagæðabólgu.34 Því er öllum sjúklingum sem greinast með risafrumuslagæðabólgu ráðlagt að nota asetýlsalisýlsýru. Þó er mikilvægt að meðhöndla undirliggjandi sjúkdóm til að draga úr bólgu og líkum á fleiri heilaáföllum í framhaldinu. Þó svo að heilaáföll séu fremur sjaldgæfur fylgifiskur í risafrumuslagæðabólgu

verður að taka þau alvarlega. Þessir sjúklingar eru veikari og eru í raun með alvarlegri sjúkdóm.

Risafrumuslagæðabólga getur verið orsök skyndiblindu. Það á sér stað þegar annað hvort blóðflæði skerðist til sjóntaugaróssins (e. anterior ischemic optic neuropathy) eða þegar miðslagæðin til sjónhimnunnar lokast (e. central retinal artery occlusion). Sjón­ truflanir eru mikil­vægt einkenni risafrumu­ slagæða­bólgu. Algengt er að sjúklingur lýsi þokusýn eða sjónsviðstruflunum. Blinduköst (e. amaurosis fugax) geta verið undan­ fari óaftur­ kræfrar blindu af völdum risafrumu­ slagæða­bólgu. Ef risafrumu­slagæðabólga veldur blóðþurrð til annars augans eru 25% til 50% líkur á því að sjúkdómurinn komi fram í hinu auganu á innan við tveimur vikum.35 Því er mikilvægt að hefja meðferð umsvifalaust til að fyrirbyggja sjóntap á hinu auganu. Um þetta hefur verið fjallað ítarlega í Læknablaðinu af Andra Elfarssyni og félögum.36 Risafrumuslagæðabólga getur gefið mis­ munandi klínískar myndir. Einkenni sjúklinga eftir algengi sést í töflu II. Við greiningu á risafrumu­slagæða­bólgu er mikil­ vægt að mæla sökk. Í 90% tilvika er sökk >50mm/klst en í aðeins 4% tilvika er það innan viðmiðunarmarka.1 Vefjasýnataka er mikilvægt greiningartæki. Iðulega er tekið sýni frá gagnaugaslagæð öðru megin. Líkur á jákvæðum niðurstöðum aukast um aðeins 3% séu sýni tekin frá báðum æðum.1 Ráðlegt er að taka minnst eins til tveggja sentimetra langan slagæðarbút til þess að fá fullnægjandi vefjagreiningu. Almennt er sýni jákvætt í um 56% til 94% tilvika.37-39 Íslensk rannsókn frá árinu 1994 sýndi að næmi slagæðarsýnatöku fyrir risafrumuslagæðabólgu á Íslandi væri 94%.14 Eðlilegt vefjasýni útilokar þó ekki greiningu þar sem æðabólgan er breytileg eftir æðinni endilangri og getur lítið vefjasýni ekki alltaf endurspeglað ástandið á æðinni sem heild. Líkur á jákvæðu sýni aukast fjórfalt ef gagnaugaslagæðin er stækkuð og um tæplega þrefalt ef púls finnst ekki yfir æðinni og ef eymsli eru yfir henni.1 Við greiningu á risafrumuslagæðabólgu hefur ómun reynst vel. Ómun er þægileg fyrir sjúklinginn, gefur niðurstöður strax að ómun lokinni, útsetur sjúkling ekki fyrir skaðlegri jónandi geislun og er ódýr rannsókn. Þegar æðar með risafrumuslagæðabólgu eru ómaðar sést ómsnauður geislabaugur (e. hypo-echoic halo) umhverfis æðina, samanber mynd 3. Þetta teikn fæst væntanlega vegna bjúgs í æðaveggnum. Geislabaugsteikn er talið vera næmt fyrir greiningu á risafrumuslagæðabólgu.

Samantektarrannsókn frá árinu 2016 sýndi fram á næmi á bilinu 55% til 100% og sértæki frá 78% til 100%.40 Þá hefur

17

Ritrýnt efni

Sjúkdómurinn virðist byrja að þróast út frá því að sýnifrumur ónæmiskerfisins (e. dendritic cells) missa þol (e. tolerance) gagnvart ónæmisvökum (e. antigen) í æðunum.

Sýnifrumur í úthjúp æðanna ræsast og seyta þá bæði flakkboðum (e. chemokine) og frumuboðum (e. cytokine). Flakkboðin eru nauðsynleg til að laða að CD4+ T-eitilfrumur. Þær ræsast í kjölfarið á því að sýnifrumurnar tjá ónæmisvaka á MHC-II viðtaka ásamt virkjunarsameindum (CD80 og CD86). Þessi ónæmisvaki er enn sem komið er óþekktur. Frumuboðin í umhverfi CD4+ T-eitilfrumnanna leiða þær til frekari sérhæfingar sem Th1 og Th17 frumur. Th1 frumur gefa frá sér IFN-γ sem leiðir til þess að sléttvöðvafrumur í æðinni fara að seyta ýmsum flakkboðum sem draga að hnattkjarnaátfrumur (e. monocytes) sem síðan renna saman og mynda fjölkjarna risaátfrumur (e. multinucleated giant cells). Jafnframt koma CD8+ T-eitilfrumur og enn fleiri Th1 frumur inn í myndina vegna þessara flakkboða. Þessi aukni fjöldi Th1 frumna myndar enn meira af IFN-γ sem leiðir til vítahrings. Þetta útskýrir hvernig hin króníska hnúðabólga verður til í risafrumuslagæðabólgu. Átfrumurnar seyta IL-6, IL-1β og TNF-α sem enn auka bólguna í æðinni og valda einnig kerfislægum einkennum bólgu í líkama sjúklingsins, til að mynda hita, slappleika og megrun. Þrenging æðar­ innar verður vegna endurmótunar (e. remodeling) á æðinni í kjölfar bólgu­ myndunar. Vöðvatrefja­kímfrumur (e. myo­ fibroblasts) eru hvattar áfram af bólgunni sem leiðir til ofvaxtar (e. hyperplasia) á innþekju æðarinnar og þrenginu á holi hennar.15

Við smásjárskoðun á slagæðarbút sjúklings með risafrumuslagæðabólgu sjást oft bólguhnúðar (e. granulomatous inflamation) í innri hluta miðþekju æðarinnar. Bólgan umvefur þar innri þanþynnu (l. lamina elastica interna). Þar sjást eitilfrumur ásamt stórátfrumum (e. macrophages) og fjölkjarna risafrumum.2 Risafrumurnar sjást þó aðeins í um 60% til 70% sýna þar sem þær koma hvorki fram þegar bólgan er að byrja né þegar bólgan er að hjaðna.13 Þá getur sést hnúðótt (e. nodular) þykknun á innþekju (e. intima) æðarinnar. Einnig er algengt að sjá mismunandi stig sjúkdómsmyndarinnar innan sömu æðar. Í um 25% tilfella sést hvorki hnúðótt bólga né risafrumur. Þess í stað sést útbreidd bólgumynd.2 Fyrsta meðferð við risafrumuslagæðabólgu eru enn barksterar. Við upphaf meðferðar er sjúklingi iðulega ávísað 40-60 mg af prednisólóni. Einnig er hægt að hefja meðferð

með metýlprednisón 500-1000 mg í æð fyrstu þrjá dagana. Samanburðarrannsóknir hafa ekki getað sýnt fram á yfirburði þess að hefja meðferð með barksterum í æð fram yfir töflumeðferð.45 Ef sterkur grunur vaknar um risafrumuslagæðabólgu skal hefja meðferð umsvifalaust. Ekki skal bíða með meðferð þó svo að slagæðarsýni hafi ekki verið tekið.

Hægt er að taka sýni úr slagæð allt að tveimur til fjórum vikum eftir að barksterameðferð hefur verið hafin.46 Ástæða þess er sú að bólgubreytingarnar í æðaveggnum ganga seint til baka. Upphafsskammti barksteranna skal halda óbreyttum í að minnsta kosti tvær til fjórar vikur en að þeim tíma liðnum ættu flest einkenni að hafa hjaðnað og bólgan að einhverju leyti gengin til baka. Hraði á niðurtröppun barkstera ræðst bæði af einkennum sjúklings og bólguvirkni í blóði, það er sökki og CRP. Dæmi um niðurtröppun barkstera má sjá á mynd 6. Þegar barksterar eru trappaðir niður geta um 40% sjúklinga fengið aukna sjúkdómsvirkni. Þrátt fyrir það geta flestir sjúklinga hætt inntöku á barksterum innan 24 mánaða.1 Eftir því sem þekking á meinafræði sjúkdómsins hefur aukist þá hafa nýjir meðferðarmöguleikar komið í ljós. Rannsóknir hafa sýnt fram á gagnsemi IL-6 hemilsins tocilizumab í risafrumuslagæðabólgu.

Sýnt hefur verið fram á að marktækt fleiri sjúklingar með risafrumuslagæðabólgu haldast í sjúkdómshléi þegar þeir fengu tocilizumab ásamt barksterum þegar það var borið saman við barksterameðferð eingöngu í 52 vikur. Jafnframt var sýnt fram á að sjúklingar sem fengu tocilizumab þurftu ekki eins háa skammta af barksterum eins og þeir sem fengu eingöngu barksterameðferð.47 Þó er þörf á frekari rannsóknum til að skoða langtímahorfur sjúklinga sem meðhöndlaðir

Niðurtröppun barkstera

voru með tocilizumab. Félag gigtlækna í Svíþjóð gaf nýlega út nýjar leiðbeiningar hvað greiningu og meðferð risafrumuslagæðabólgu varðar. Þar kemur fram að ráðlegt sé að hefja meðferð með tocilizumab ef sjúklingur uppfyllir eftirfarandi fimm skilyrði: 1. Ef sjúklingur hefur fengið endurvakningu sjúkdóms eftir barksterameðferð.

2. Ef bólga er í stórum slagæðum sem hefur verið staðfest með myndgreiningu.

3. Ef sjúkdómurinn er enn klínískt virkur á barksterameðferð.

4. Ef sökk eða CRP er enn hækkað umfram viðmiðunarmörk.

5. Ef aukaverkanir af barksterum eru töluverðar hjá sjúklingi.48 Þá er einnig verið að rannsaka hvort ustekinumab gæti reynst gagnlegt, en lyfið hemur IL-12 og IL-23. Nýleg rannsókn sýndi fram á gagnsemi ustekinumab hjá sjúklingum sem höfðu fengið bakslag eftir að barksterar höfðu verið lækkaðir.49 Frekari rannsókna er þörf til að staðfesta þessa niðurstöðu.

Rannsóknir á gagnsemi metótrexat meðferðar í risafrumuslagæðabólgu hafa ekki gefið góða raun. Þó gaf ein safnrannsókn til kynna að sjúklingar sem fengu bæði metótrexat og barkstera þyrftu lægri skammta af barksterum.50 Beinverndandi meðferð skal höfð í huga þegar sjúklingi er ávísað langtíma barksterameðferð.

Mælst er til þess að sjúklingi sé ávísað minnst 1000 IU af D-vítamíni á dag og að auki beinverndandi meðferð með bisfosfónati, til dæmis 70 mg af alendrónati einu sinni í viku, að minnsta kosti þar til barksterar eru komnir niður fyrir 7,5 mg á dag. Beinþéttni sjúklings ræður jafnframt hvenær meðferð með bisfosfónati er hætt.1,51

Morgunskammtur Mynd 6. Dæmi um niðurtröppun á barksterum sjúklings með risafrumuslagæðabólgu.1

Skammtur (mg)

Ritrýnt efni

18

verið skoðað hvort ómun gæti komið í stað slagæðar­sýnatöku við greiningu á risafrumu­ slagæðabólgu. Ein slík rannsókn gaf til kynna að ómun væri næmari en ekki eins sértæk og slagæðarsýnataka.41 Því er hugsanlegt að með ómun væru slagæðarsýnatökur óþarfar hjá að minnsta kosti hluta sjúklinga. Þó hafa aðrar rannsóknir sýnt að næmi ómunarinnar fer mikið eftir færni einstaklingsins sem framkvæmir ómunina.31,42,43 Þjálfun er því lykilatriði þegar kemur að því að greina risafrumuslagæðabólgu með ómskoðun. Þá hefur háskerpu segulómun með skuggaefni einnig verið notuð til greiningar á risafrumuslagæðabólgu með því að greina þykknanir á veggjum slagæðanna. Jafnframt hafa jásjár (e. positron emitting tomography) nýst við greiningu á risafrumuslagæðabólgu í stærri æðum.31,44

40

30 20

Vikur 1-4

Vikur 5-6

Vikur 7-8

15

12,5

10

Vikur 9-12

Vikur 13-16

Vikur 17-20

Samantekt 70 ára gamall karlmaður með langvarandi höfuðverk, slappleika, svima og óstöðugleika leitaði á bráðamóttöku. Myndgreiningar sýndu miklar þrengingar í hryggæðum (e. vertebral arteries) og fjölda drepa í litla heila. Í framhaldinu var hafin blóðflöguhemjandi meðferð og sjúklingur lagður inn á tauga­ lækningadeild. Viku eftir útskrift leitaði sjúk­ lingur aftur á bráðamóttöku með versnun á einkennum. Á bráðalyflækningadeild kom í ljós að sjúklingur var afar aumur yfir gagnauga­slagæðum og var með tyggingaröng, ásamt því að hann hafði megrast umtalsvert.

Klínísk ómun sýndi klárt geislabaugsteikn.

Sýnataka úr gagnaugaslagæð staðfesti greiningu á risafrumuslagæðabólgu. Hafin var meðferð með barksterum og nokkru síðar með tocilizumab. Sjúklingur skánaði verulega af einkennum sínum og fór í viðvarandi sjúkdómshlé.

Heimildir 1. Jóhannessson AJ, Arnar DO, Pálsson R, Ólafsson S. Handbók í lyflæknisfræði. 4 ed. Reykjavík: Háskólaútgáfan; 2015. 275-7 p.

2. Kumar V, Abbas A, Aster J. Robbins Basic Pathology. Canada: Elsevier; 2013. 350-1 p.

3. Agabegi SS, Agabegi ED. Step-Up to Medicine. 4 ed. Baltimore, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2016. 265-6 p.

4. Prieto-Gonzalez S, Arguis P, Garcia-Martinez A, Espigol-Frigole G, Tavera-Bahillo I, Butjosa M, et al. Large vessel involvement in biopsy-proven giant cell arteritis: prospective study in 40 newly diagnosed patients using CT angiography. Ann Rheum Dis. 2012;71(7):1170-6.

5. Evans JM, Ofallon WM, Hunder GG. Increased incidence of aortic-aneurysm and dissection in giant-cell (temporal) arteritis - a population-based study. Ann Intern Med. 1995;122(7):502-7.

6. Smetana GW, Shmerling RH. Does this patient have temporal arteritis? JAMA-J Am Med Assoc.

2002;287(1):92-101.

7. Liozon E, Boutros-Toni F, Ly K, Loustaud-Ratti V, Soria P, Vidal ER. Silent, or masked, giant cell arteritis is associated with a strong inflammatory response and a benign short term course. J Rheumatol. 2003;30(6):1272-6.

8. Salvarani C, Crowson CS, O’Fallon WM, Hunder GG, Gabriel SE. Reappraisal of the epidemiology of giant cell arteritis in Olmsted County, Minnesota, over a fifty-year period. Arthritis RheumArthritis Care Res. 2004;51(2):264-8.

9. Smeeth L, Cook C, Hall AJ. Incidence of diagnosed polymyalgia rheumatica and temporal arteritis in the United Kingdom, 1990-2001. Ann Rheum Dis. 2006;65(8):1093-8.

10. Gonzalez-Gay MA, Miranda-Filloy JA, Lopez-Diaz MJ, Perez-Alvarez R, Gonzalez-Juanatey C, Sanchez-Andrade A, et al. Giant cell arteritis in northwestern Spain - A 25-year epidemiologic study. Medicine (Baltimore). 2007;86(2):61-8.

11. Khalifa M, Karmani M, Jaafoura NG, Kaabia N, Letaief AO, Bahri F, et al. Epidemiological and clinical features of giant cell arteritis in Tunisia. Eur J Intern Med. 2009;20(2):208-12.

ÖRYGGI - SAMVINNA - FRAMSÆKNI

Lokaorð Tilfellið að ofan sýnir mikilvægi þess að hafa risafrumuslagæðabólgu ávallt á mismuna­ greiningalistanum þegar sjúklingar með lang­ vinna höfuðverki og slappleika leita til læknis. Tilfellið sýnir einnig hversu skæður sjúk­dómurinn getur verið. Því er mikil­vægt að hefja meðferð sem fyrst til að fyrirbyggja heila­áföll eða blindu.

Þakkir Sérstakar þakkir fá Jón Gunnlaugur Jónasson prófessor í meinafræði við meinafræðideild Landspítalans fyrir að útvega myndir af slagæðarsýni sjúklings.

Tilfelli birt með samþykki sjúklings og birting tilkynnt persónuvernd.

19

• •

Kennslusjúkrahús og þekkingarstofnun.

Metnaður í kennslu og rannsóknum í heilbrigðisvísindum.

• Áhersla á samvinnu við heilbrigðisstofnanir á landsbyggðinni.

• Þátttaka í uppbyggingu heilbrigðisþjónustu á landsvísu.

• Miðstöð læknisfræðilegrar þjónustu sjúkraflugs í landinu.

Við sjúkrahúsið gefst læknanemum og kandídötum tækifæri á að kynnast öllum helstu sérgreinum læknisfræðinnar í persónulegu umhverfi og áhersla er lögð á að huga vel að móttöku nýliða.

Ritrýnt efni

Í þessu tilfelli var sjúklingnum á endanum ávísað tocilizumab ásamt barksterum.

Umræddur sjúklingur var með afar útbreiddan sjúkdóm og hafði fengið fjölda heilaáfalla. Líkt og rannsóknir hafa sýnt þá eru þeir sem fá heilaáföll ólíklegri til þess að haldast í sjúkdómshléi. Jafnframt hafði hann verið með einkenni frá augum sem, eins og komið hefur fram, er stór áhættuþáttur fyrir blindu hjá þessum sjúklingum. Því var talið að sjúklingurinn myndi ekki þola bakslag í hans sjúkdómi. Þar sem rannsóknir á tocilizumab höfðu sýnt fram á yfirburði þess við að halda sjúklingum með risafrumuslagæðabólgu í sjúkdómshléi, miðað við barkstera eingöngu, var ákveðið að ávísa honum því lyfi. Meðferð hans hefur gengið vel og er hann enn í sjúkdómshléi um 18 mánuðum eftir greiningu.

12. Abdul-Rahman A, Molteno A, Bevin T. THE EPIDEMIOLOGY OF GIANT CELL ARTERITIS IN OTAGO, NEW ZEALAND: A 9-YEAR ANALYSIS. Clin Exp Ophthalmol. 2011;39:47.

13. Borchers AT, Gershwin ME. Giant cell arteritis: A review of classification, pathophysiology, geoepidemiology and treatment.

Autoimmun Rev. 2012;11(6-7):A544-A54.

14. Baldursson O, Steinsson K, Bjornsson J, Lie JT. GIANT-CELL ARTERITIS IN ICELAND - AN EPIDEMIOLOGIC AND HISTOPATHOLOGIC ANALYSIS. Arthritis Rheum.

1994;37(7):1007-12.

20

15. Samson M, Corbera-Bellalta M, Audia S, Planas-Rigol E, Martin L, Cid MC, et al. Recent advances in our understanding of giant cell arteritis pathogenesis. Autoimmun Rev. 2017;16(8):833-44.

16. de Boysson H, Liozon E, Lariviere D, Samson M, Parienti JJ, Boutemy J, et al. Giant Cell Arteritis-related Stroke: A Retrospective Multicenter Case-control Study. The Journal of rheumatology. 2017;44(3):297-303.

Ritrýnt efni

17. Pariente A, Guedon A, Alamowitch S, Thietart S, Carrat F, Delorme S, et al. Ischemic stroke in giant-cell arteritis: French retrospective study. J Autoimmun. 2019;99:48-51.

18. Caselli RJ, Hunder GG. NEUROLOGIC COMPLICATIONS OF GIANT-CELL (TEMPORAL) ARTERITIS. Semin Neurol.

1994;14(4):349-53.

19. Gonzalez-Gay MA, Vazquez-Rodriguez TR, Gomez-Acebo I, PegoReigosa R, Lopez-Diaz MJ, Vazquez-Trinanes MC, et al. Strokes at Time of Disease Diagnosis in a Series of 287 Patients With Biopsy-Proven Giant Cell Arteritis. Medicine (Baltimore). 2009;88(4):227-35.

20. Lariviere D, Sacre K, Klein I, Hyafil F, Choudat L, Chauveheid MP, et al. Extra- and Intracranial Cerebral Vasculitis in Giant Cell Arteritis An Observational Study. Medicine (Baltimore). 2014;93(28):e265.

21. Samson M, Jacquin A, Audia S, Daubail B, Devilliers H, Petrella T, et al. Stroke associated with giant cell arteritis: a population-based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015;86(2):216-21.

22. Zenone T, Puget M. Characteristics of cerebrovascular accidents at time of diagnosis in a series of 98 patients with giant cell arteritis. Rheumatol Int. 2013;33(12):3017-23.

23. Chazal T, Couture P, Rosso C, Haroche J, Leger A, Hervier B, et al.

Cerebrovascular events are associated with lower survival in giant cell arteritis: A case-controlled multicenter study. Joint Bone Spine.

2018;85(3):383-5.

24. Tomasson G, Peloquin C, Mohammad A, Love TJ, Zhang YQ, Choi HK, et al. Risk for Cardiovascular Disease Early and Late After a Diagnosis of Giant-Cell Arteritis. Ann Intern Med. 2014;160(2):73-80.

25. Ungprasert P, Wijarnpreecha K, Koster MJ, Thongprayoon C, Warrington KJ. Cerebrovascular accident in patients with giant cell arteritis: A systematic review and meta-analysis of cohort studies. Semin Arthritis Rheum. 2016;46(3):361-6.

26. Salvarani C, Della Bella C, Cimino L, Macchioni P, Formisano D, Bajocchi G, et al. Risk factors for severe cranial ischaemic events in an Italian population-based cohort of patients with giant cell arteritis.

Rheumatology. 2009;48(3):250-3.

27. Siemonsen S, Brekenfeld C, Holst B, Kaufmann-Buehler AK, Fiehler J, Bley TA. 3T MRI Reveals Extra- and Intracranial Involvement in Giant Cell Arteritis. Am J Neuroradiol. 2015;36(1):91-7.

28. Solans-Laque R, Bosch-Gil JA, Molina-Catenario CA, Ortega-Aznar A, Alvarez-Sabin J. Stroke and Multi-Infarct Dementia as Presenting Symptoms of Giant Cell Arteritis Report of 7 Cases and Review of the Literature. Medicine (Baltimore). 2008;87(6):335-44.

29. Goldberg RB. Cytokine and Cytokine-Like Inflammation Markers, Endothelial Dysfunction, and Imbalanced Coagulation in Development of Diabetes and Its Complications. J Clin Endocrinol Metab.

2009;94(9):3171-82.

30. Mantovani A, Bussolino F, Introna M. Cytokine regulation of endothelial cell function: From molecular level to the bedside. Immunol Today.

1997;18(5):231-40.

31. Nesher G. The diagnosis and classification of giant cell arteritis. J Autoimmun. 2014;48-49:73-5.

32. Gonzalez-Gay MA, Vazquez-Rodriguez TR, Gomez-Acebo I, PegoReigosa R, Lopez-Diaz MJ, Vazquez-Trinanes MC, et al. Strokes at time of disease diagnosis in a series of 287 patients with biopsy-proven giant cell arteritis. Medicine (Baltimore). 2009;88(4):227-35.

33. Nesher G, Berkun Y, Mates M, Baras M, Nesher R, Rubinow A, et al.

Risk factors for cranial ischemic complications in giant cell arteritis.

Medicine (Baltimore). 2004;83(2):114-22.

34. Nesher G, Berkun Y, Mates M, Baras M, Rubinow A, Sonnenblick M. Low-dose aspirin and prevention of cranial ischemic complications in giant cell arteritis. Arthritis Rheum. 2004;50(4):1332-7.

35. Miller NR. Visual manifestations of temporal arteritis. Rheum Dis Clin North Am. 2001;27(4):781-97.

36. Elfarsson A, Guðbjörnsson B, Stefánsson E. Risafrumuæðabólga. Tvö sjúkratilfelli með skyndiblindu. Læknablaðið. 2010;96(3):185-9.

37. Gonzalez-Gay MA, Garcia-Porrua C, Llorca J, Gonzalez-Louzao C, Rodriguez-Ledo P. Biopsy-negative giant cell arteritis: Clinical spectrum and predictive factors for positive temporal artery biopsy. Semin Arthritis Rheum. 2001;30(4):249-56.

38. Lensen KDF, Voskuyl AE, Comans EFI, van der Laken CJ, Smulders YM. Extracranial giant cell arteritis: A narrative review. Neth J Med. 2016;74(5):182-92.

39. Niederkohr RD, Levin LA. Management of the patient with suspected temporal arteritis - A decision-analytic approach. Ophthalmology.

2005;112(5):744-56.

40. Buttgereit F, Dejaco C, Matteson EL, Dasgupta B. Polymyalgia Rheumatica and Giant Cell Arteritis: A Systematic Review. Jama.

2016;315(22):2442-58.

41. Luqmani R, Lee E, Singh S, Gillett M, Schmidt WA, Bradburn M, et al.

The Role of Ultrasound Compared to Biopsy of Temporal Arteries in the Diagnosis and Treatment of Giant Cell Arteritis (TABUL): a diagnostic accuracy and cost-effectiveness study. Health technology assessment (Winchester, England). 2016;20(90):1-238.

42. Arida A, Kyprianou M, Kanakis M, Sfikakis PP. The diagnostic value of ultrasonography-derived edema of the temporal artery wall in giant cell arteritis: a second meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord.

2010;11:44.

43. Schmidt WA, Kraft HE, Vorpahl K, Volker L, GromnicaIhle EJ. Color duplex ultrasonography in the diagnosis of temporal arteritis. N Engl J Med. 1997;337(19):1336-42.

44. Prieto-Gonzalez S, Depetris M, Garcia-Martinez A, Espigol-Frigole G, Tavera-Bahillo I, Corbera-Bellata M, et al. Positron emission tomography assessment of large vessel inflammation in patients with newly diagnosed, biopsy-proven giant cell arteritis: a prospective, case-control study. Ann Rheum Dis. 2014;73(7):1388-92.

45. Chevalet P, Barrier JH, Pottier P, Magadur-Joly G, Pottier MA, Hamidou M, et al. A randomized, multicenter, controlled trial using intravenous pulses of methylprednisolone in the initial treatment of simple forms of giant cell arteritis: a one year followup study of 164 patients. The Journal of rheumatology. 2000;27(6):1484-91.

46. Guevara M, Kollipara CS. Recent Advances in Giant Cell Arteritis. Curr Rheumatol Rep. 2018;20(5):25.

47. Stone JH, Tuckwell K, Dimonaco S, Klearman M, Aringer M, Blockmans D, et al. Trial of Tocilizumab in Giant-Cell Arteritis. N Engl J Med. 2017;377(4):317-28.

48. Turesson C, Börjesson O, Larsson K, Mohammad AJ, Knight A. Swedish Society of Rheumatology 2018 guidelines for investigation, treatment, and follow-up of giant cell arteritis. Scandinavian Journal of Rheumatology. 2019:1-7.

49. Conway R, O’Neill L, Gallagher P, McCarthy GM, Murphy CC, Veale DJ, et al. Ustekinumab for refractory giant cell arteritis: A prospective 52-week trial. Semin Arthritis Rheum. 2018;48(3):523-8.

50. Mahr AD, Jover JA, Spiera RF, Hernandez-Garcia C, FernandezGutierrez B, Lavalley MP, et al. Adjunctive methotrexate for treatment of giant cell arteritis: an individual patient data meta-analysis. Arthritis Rheum. 2007;56(8):2789-97.

51. Guðmundsson A, Helgason S, Guðbjörnsson B. Forvarnir og meðferð beinþynningar af völdum sykurstera. Læknablaðið. 2002;88(2):101-7.

UPPLIFÐU FRELSIÐ MEÐ BERUM AUGUM

Ritrýnt efni

21

Vissir þú?

ÞAÐ ER EINFALDARA EN ÞIG GRUNAR AÐ LOSNA VIÐ GLERAUGUN.

PANTAÐU TÍMA Í FORSKOÐUN

s. 577 1001 sjonlag.is eða heilsuvera.is

Það er ekki bara ein leið í boði til að losna við gleraugun.

Sjónlag er í fararbroddi á landinu hvað varðar tæknibúnað og þjónustu við sjúklinga.

AUGNSKOÐUN | AUGNLÆKNINGAR | LASERAÐGERÐIR | AUGNSTEINASKIPTI GLÆSIBÆR – ÁLFHEIMAR 74 – 5. HÆÐ - 104 REYKJAVÍK

SJÁÐU BETUR

Graftarkýli í brjósti

eftir meðferð með ónæmisbælandi líftæknilyfi

Ritrýnt efni

22

sem hún fékk skrifað út kefalexín, 500mg þrisvar sinnum á dag. Eftir það varð líðan hennar betri fyrst um sinn en fór svo aftur versnandi sem endaði með núverandi komu á bráðamóttöku Landspítala.

Fyrra heilsufar og aðgerðir Bryndís Björnsdóttir læknanemi á fjórða ári 2018-2019

1. Sáraristilbólga (Greint 2007. Eftirlit hjá sérfræðingi í meltingarlækningum).

2. Bráðakeisaraskurður (1999).

3. Valkeisaraskurður (2018).

Lyf við komu

Már Kristjánsson sérfræðingur í smitsjúkdómalækningum

Saga núverandi einkenna 41 árs gömul kona með fjögurra mánaða dreng á brjósti og sögu um sáraristilbólgu leitaði á bráðamóttöku Landspítala vegna stíflu, roða og harðrar fyrirferðar í vinstra brjósti. Hún hafði einnig fundið fyrir beinog eyrnaverkjum auk þess sem að á komudag mældi hún sig og reyndist vera með 38°C hita.

Sjúklingur byrjaði að finna fyrir stíflu í brjósti þremur til fjórum vikum fyrir núverandi komu á bráðamóttöku en illa gekk að losa hana.

Hún fékk hita 10 dögum fyrir komu og leitaði þá á heilsugæsluna þar sem henni var ávísað díkloxacillín, 500mg þrisvar á dag, en batnaði ekkert við inntöku þess. Fimm dögum fyrir komu leitaði hún því aftur á heilsugæslu þar

• Adalimumab (Humira®), 40mg undir húð aðra hverja viku. (Hafði verið á meðferð með lyfinu í fimm ár en tók hlé frá meðferð vegna þungunar. Hóf meðferð að nýju fjórum mánuðum fyrir komu á bráðamóttöku).

• Mesalazín (Pentasa®) 1g, tvær töflur tvisvar á dag.

• Prednisólon endaþarmsstílar, eftir þörfum.

Ofnæmi

Ekki þekkt.

Venjur

Reykti ekki að staðaldri og hafði aldrei reykt.

Skoðun við komu

Almennt: Sjúklingurinn var vakandi og áttaður á stað og stund.

Lífsmörk: Hiti 36,7°C. Púls 110 slög/mín.

Blóðþrýstingur 144/103 mmHg. Öndunar­ tíðni 16 andardrættir/mín. Súrefnis­ mettun 97% á andrúmslofti.

Vinstra brjóst: Við skoðun var roði að framanog ofanverðu brjóstinu, auk þess sem þykkt hersli þreifaðist undir því, metið um 10x7 cm í þvermál. Frekari skoðun á bráðamóttöku er ekki lýst.

Uppvinnsla og rannsóknir Á bráðamóttöku voru teknar blóðprufur (Tafla I) og brjóstið ómskoðað við rúm sjúklings.

Rannsóknin sýndi bólgubreytingar í brjóstinu, mest á svæði á um tveggja cm dýpt og var kýlið mælt 5x6,5 cm að stærð. Fengin var ráðgjöf skurð- og kvensjúkdóma­ lækna. Í kjölfarið var sjúklingurinn fluttur á meðgöngu- og sængurlegudeild (22A) þar sem tæmdir voru 60 ml af greftri úr brjóstinu og gröfturinn sendur í ræktun. Sjúklingur var útskrifaður samdægurs með lyfseðil fyrir díkloxacillín (500mg tvær töflur fjórum sinnum á dag í tíu daga) og ráðleggingar um endurkomu á deild 22A ef ástand myndi versna.

Daginn eftir komu á bráðamóttöku leitaði sjúklingur aftur á deild 22A. Líðan hafði þá verið hratt versnandi frá því daginn áður, var hún komin með hærri hita og lýsti mikilli vanlíðan. Roði, þroti og stærð fyrirferðar á brjósti reyndist einnig hafa aukist. Hún

Tafla I. Niðurstöður blóðrannsókna hjá sjúklingi með fyrirferð í brjósti og einkenni sýkingar við komu á bráðamóttöku og degi síðar við endurkomu og innlögn á deild 22A á Landspítala.

Rannsókn

Eining

Gildi við komu á bráðamóttöku

Gildi við innlögn á 22A

Viðmiðunar­gildi

Hvít blóðkorn

x109/L

23,5

24,4

4,0 – 10,5

Daufkyrningar

x109/L

19,6

21,5

1,9 – 7,0

C-reaktíft prótein

mg/L

50

125

< 10

Því var ákveðið að fá álit smitsjúkdómalæknis sem kom og skoðaði sjúkling. Hann heyrði við hjartahlustun systólískt óhljóð sem ekki hafði verið áður lýst. Því var pöntuð hjartaómun, blóð ræktað, þvag sent í almenna ræktun og smásjárskoðun til að skima fyrir rauðum blóðkornum eða afsteypum sem gætu bent til smásæs blóðsegareks (e. microemboli) og lifrar­ próf tekin til að skima fyrir gallstíflu innan lifrar vegna mögulegrar sýklasóttar. Að lokum var graftarkýlið tæmt aftur, sjúklingur lagður inn og meðferð hafin með kloxacillín í æð, 2g fjórum sinnum á dag.

Hjartaómun, lifrar- og þvagprufur reyndust vera eðlilegar. Blóð- og þvagræktanir voru neikvæðar. S. aureus næmur fyrir kloxacillíni ræktaðist úr sýni frá graftrarkýli í brjósti.

Gangur í legu og eftir útskrift Sjúklingur var inniliggjandi á meðgöngu- og sængurlegudeild í fimm sólarhringa. Í legu var hún áfram meðhöndluð með kloxacillíni í æð auk þess sem daglega var tæmt úr graftar­ kýlinu. Meðferð með adalimumab undir húð var tímabundið stöðvuð vegna þeirrar ónæmis­bælingar sem meðferðin hefur í för með sér. Líðan sjúklings og einkenni bötnuðu verulega í legu. Sjúklingurinn var því út­ skrifaður og gjöf sýklalyfja í æð stöðvuð á fimmta degi meðferðar. Við útskrift fékk hún ávísað dicloxacillin 500mg tveimur töflum fjórum sinnum á dag og endurkomutíma, bæði á göngu­deild mæðra­verndar (22B) og hjá sérfræðingi í smitsjúkdómum. Í endurkomutíma hjá mæðravernd tveimur dögum eftir útskrift var ástand og einkenni áfram batnandi. Í göngudeildartíma hjá smitsjúkdómalækni sjö dögum eftir útskrift reyndist hins vegar graftrarkýli á brjósti aftur vera stækkandi auk þess sem roði og eymsli á brjósti voru farin að gera vart við sig á ný.

Sjúklingur hélt því sýklalyfjameðferð áfram og eftir endurteknar tæmingar á graftrarkýli án teljandi árangurs var ákveðið að opna inn á kýlið í svæfingu. Í aðgerð sást vökvafyllt holrými sem var talið afmarkað. Ekki tókst að tæma það og því var settur keri. Tekið var sýni í ræktun og vefjasýni í vefjarannsókn til að útiloka illkynja vöxt. Sjúklingur útskrifaðist svo á sömu sýklalyfjum og áður.

Ræktun úr aðgerð reyndist neikvæð en vefja­ sýni frá vinstra brjósti sýndi blandaða íferð krónískra og bráðra bólgufruma ásamt fíbríni.

Sjúklingur mætti í eftirlit og skolun í fjögur skipti þar sem loks tókst að uppræta graftar­ kýlið og útskrifaðist loks úr eftirliti rúmum þremur vikum eftir að hún leitaði fyrst á bráða­móttöku Landspítala.

Fræðileg umræða Brjóstabólga (e. lactational mastitis)

Brjóstabólga er eins og nafnið gefur til kynna bólguástand í brjósti sem getur ýmist verið af völdum sýkingar eða án sýkingar.1 Hún er gjarnan flokkuð eftir því hvort sjúklingur er með barn á brjósti eða ekki, hér verður fjallað um brjóstabólgu hjá konum með barn á brjósti.

Algengi brjóstabólgu hefur verið metið um 3-20% í framsýnum rannsóknum.2-4 Helsta orsökin er skerðing á fráflæði mjólkur. Stíflur

í mjólkurgöngum sem ekki tekst að uppræta geta svo leitt til sýkingar.1 Mikilvægasti sýkingarvaldurinn í brjóstabólgu er S. aureus en aðrir sýklar sem ber að hafa í huga eru kóagúlasa neikvæðir Staphýlókokkar, grúppu A og B Streptókokkar og Escherichia coli.1,5 Helstu einkenni eru staðbundinn roði, hiti og bólga í brjósti auk kerfisbundinna einkenna á borð við hita, hroll og almenn sýkingareinkenni.1 Greining á brjóstabólgu byggir á vandaðri sögutöku og líkamsskoðun.

Fyrsta meðferð er bólgueyðandi verkjalyf, til dæmis íbúprófen 200-600mg ein tafla fjórum sinnum á dag (mest 2400mg á sólarhring).

Einnig má nota parasetamól samhliða til verkjastillingar. Mikilvægt er að stuðla að góðri mjólkurlosun og drekka vel af vökva en brjóstapumpur og heitir bakstrar eru mikilvæg hjálpartæki þegar losa þarf stíflur. Ef ástand lagast ekki innan 24 klukkustunda er ráðlagt að gefa sýkalyf, díkloxacillín 1000mg fjórum sinnum á dag í fimm til sjö daga.6

SÝKING Í BRJÓSTI

Sársaukafull bólga í brjóstvef

Stíflaður mjólkurgangur

23

Ritrýnt efni

mældist með hita 39,2°C, púls 140 slög/ mínútu og blóðþrýsting 125/80 mmHg. Niðurstöður blóðprufa reyndust versnandi (Tafla I) og úr graftarsýni sem tekið var daginn áður voru nú teknir að ræktast gram jákvæðir klasakokkar, líklega Staphylococcus aureus.

Graftarkýli í brjósti

Ritrýnt efni

24

Graftarkýli í brjósti er staðbundið safn af sýktum vökva í brjóstvef. Þau eru einn helsti fylgikvilli brjóstabólgu sem ekki er meðhöndluð eða svarar ekki íhaldssamri meðferð.7 Graftarkýli í brjósti eru talin koma fyrir í 5-11% tilfella af brjóstabólgu kvenna með barn á brjósti.8 Helstu áhættuþættir eru brjóstabólga, tóbaksneysla, fyrsta meðganga, meðgöngur sem eru lengri en 41 vika og aldur yfir 30 ára.9,10 Líkt og í brjóstabólgu er algengasti sýkillinn S. aureus. Einkenni eru þau sömu og við brjóstabólgu en til viðbótar er til staðar fyrirferð í brjósti. Greining er staðfest með ómskoðun þar sem er leitað eftir staðbundnu vökvasafni.11 Einnig er ráðlagt að taka sýni úr fyrirferðinni og senda í sýklaræktun. Meðferð graftarkýla í brjósti byggist á tæmingu og sýklalyfjameðferð.

Oftast er fullnægjandi að stinga á graftarkýlið og tæma gröftinn. Í ákveðnum tilvikum reynist þó þörf á því að tæma kýlið í skurðaðgerð og setja tímabundið inn kera til að uppræta sýkingu.11,12 Helstu ábendingar fyrir meðferð með skurðaðgerð og kera eru vefjaskemmdir í yfirliggjandi húð, stærð kýlis (>5cm), fleiri en eitt kýli, töf á greiningu og tilfelli þar sem ekki fæst svörun við meðferð með sýklalyfjum og aftöppun (e. aspiration).13

TNF-alfa hemlar og ónæmisbælandi áhrif þeirra

Tumor necrosis factor alfa (TNF-a) er frumu­ boðefni (e. cytokine) sem leikur stórt hlut­verk í þroskun eitilvefs og vörnum hýsils gegn ýmsum sýkingum. Boðefnið setur af stað svar við staðbundnum vefjaskaða og í háum styrk veldur það óhóflegri bólgu og vefja­ skaða.14 TNF-a verkar með því að setjast á annan af tveimur viðtökum sínum sem hvor um sig virkjar bólguferlið. TNF-a hemlar sem eru á markaði á Íslandi eru etanercept, infliximab og golimumab. Meðferð með TNF-a hemlum bælir því ónæmissvar frumna. TNF-a hemlar í sjálfsofnæmissjúkdómum hafa verið tengdir við aukna áhættu á alvarlegum sýkingum.

Lyfin hafa verið tengd við bakteríusýkingar á borð við berkla, tækifærissýkingar svo sem Pneumocystis Jirovecii og ristil (e. Herpes zoster).

Meðal baktería sem virðast vera algengari hjá hópi þeirra sem eru meðhöndlaðir með TNF-a hemlum eru bæði algengir sýklar og sjaldgæfari bakteríur eins og Legionella pneumonia og Listeria monocytogenes. Aukin tíðni sýkinga virðist vera mest á fyrstu sex til tólf mánuðunum eftir að meðferð er hafin.

Samantekt og lokaorð 41 árs kona með fjögurra mánaða barn á brjósti og sögu um sáraristilbólgu lagðist inn á meðgöngu- og sængurlegudeild vegna fyrir­ ferðar í brjósti samhliða einkennum sýkingar.

Hún hafði fjórum mánuðum áður hafið á ný meðferð með TNF-a hemli. Hún var greind

með graftarkýli í brjósti og S. aureus ræktaðist. Þrátt fyrir viðeigandi sýklalyf og næman sýkil reyndist sýkingin verulega þrálát.

Margir þættir geta átt þátt í því að sýk­ ingin varð jafn þrálát og raun bar vitni. Einn möguleikinn var að upphafleg sýklalyfja­ meðferð við brjóstabólgunni á heilsugæslu var gefin í þremur skömmtum á dag en ekki fjórum eins og leiðbeiningar mæla með.

Röng notkun sýklalyfja getur stuðlað að ófullnægjandi meðferðarárangri og leitt til ónæmis hjá sýklum. Því er mikilvægt að fylgja leið­ beiningum þegar sýklalyfjum er ávísað.

Sjúklingurinn var einnig meðhöndlaður með ástungu og lyfjameðferð til að byrja með þrátt fyrir að vera með stórt kýli sem gæti átt hlut að máli. Við veltum fyrir okkur hvort ónæmisbæling á grunni meðferðar með TNF-a hemli hafi haft áhrif á sjúkdómsganginn.

TNF-a hemlar eru lyf sem hafa breytt horfum einstaklinga með ýmsa sjálfsofnæmis- og bólgusjúkdóma til hins betra svo um munar. Það ber þó að hafa í huga að í kjölfarið hefur orðið til hópur fólks með meðferðartengda (e. iatrogen) ónæmisbælingu. Þetta er eitthvað sem áhugavert væri að rannsaka frekar og er sömuleiðis mikilvægt að meðferðaraðilar hafi í huga, bæði þegar TNF-a-hemlum er ávísað og enn fremur þegar upp koma sýkingar hjá þessum einstaklingum.

Tilfelli birt með samþykki sjúklings og birting tilkynnt persónuvernd.

Heimildaskrá

12. Jónsdóttir JMB, I. . Brjóstagjöf. Reykjavík: Embætti Landlæknis;2015.

1. Mastitis: Causes and Management. Geneva: World Health Organization;2000.

13. Irusen H, Rohwer AC, Steyn DW, Young T. Treatments for breast abscesses in breastfeeding women. The Cochrane database of systematic reviews. 2015(8):Cd010490.

3. Foxman B, D’Arcy H, Gillespie B, Bobo JK, Schwartz K. Lactation mastitis: occurrence and medical management among 946 breastfeeding women in the United States. American journal of epidemiology.

2002;155(2):103-114.

4. Amir LH, Forster DA, Lumley J, McLachlan H. A descriptive study of mastitis in Australian breastfeeding women: incidence and determinants.

BMC public health. 2007;7:62.

5. Kvist LJ, Larsson BW, Hall-Lord ML, Steen A, Schalén C. The role of bacteria in lactational mastitis and some considerations of the use of antibiotic treatment. Int Breastfeed J. Vol 32008:6.

6. Brjóstabólga (Mastitis). Fróðleiksmolar um mæðravernd 2017; https://www.heilsugaeslan.is/library/Files/Frodleiksmolar-2017/ Brj%C3%B3stab%C3%B3lga%20Mastitis%202017.pdf. Sótt 24.02.19, 2019.

7. Amir LH, Forster D, McLachlan H, Lumley J. Incidence of breast abscess in lactating women: report from an Australian cohort. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2004;111(12):13781381.

8. Trop I, Dugas A, David J, et al. Breast abscesses: evidence-based algorithms for diagnosis, management, and follow-up. Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc. 2011;31(6):1683-1699.

9. Kvist LJ, Rydhstroem H. Factors related to breast abscess after delivery: a population-based study. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2005;112(8):1070-1074.

10. Gollapalli V, Liao J, Dudakovic A, Sugg SL, Scott-Conner CE, Weigel RJ. Risk factors for development and recurrence of primary breast abscesses. J Am Coll Surg. 2010;211(1):41-48.

11. Dixon JM, Khan LR. Treatment of breast infection. BMJ (Clinical research ed). 2011;342:d396.

14. Tracey D, Klareskog L, Sasso EH, Salfeld JG, Tak PP. Tumor necrosis factor antagonist mechanisms of action: a comprehensive review.

Pharmacology & therapeutics. 2008;117(2):244-279.

15. Koo S, Marty FM, Baden LR. Infectious complications associated with immunomodulating biologic agents. Infectious disease clinics of North America. 2010;24(2):285-306.

16. Marino MW, Dunn A, Grail D, et al. Characterization of tumor necrosis factor-deficient mice. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 1997;94(15):8093-8098.

25

17. Gardam MA, Keystone EC, Menzies R, et al. Anti-tumour necrosis factor agents and tuberculosis risk: mechanisms of action and clinical management. The Lancet Infectious diseases. 2003;3(3):148-155.

18. Winthrop KL. Infections and biologic therapy in rheumatoid arthritis: our changing understanding of risk and prevention. Rheum Dis Clin North Am. 2012;38(4):727-745.

19. Kaur N, Mahl TC. Pneumocystis jiroveci (carinii) pneumonia after infliximab therapy: a review of 84 cases. Dig Dis Sci. 2007;52(6):14811484.

20. Vergidis P, Avery RK, Wheat LJ, et al. Histoplasmosis complicating tumor necrosis factor-alpha blocker therapy: a retrospective analysis of 98 cases. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2015;61(3):409-417.

21. Lanternier F, Tubach F, Ravaud P, et al. Incidence and risk factors of Legionella pneumophila pneumonia during anti-tumor necrosis factor therapy: a prospective French study. Chest. 2013;144(3):990-998.

22. Wallis RS, Broder MS, Wong JY, Hanson ME, Beenhouwer DO. Granulomatous infectious diseases associated with tumor necrosis factor antagonists. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2004;38(9):1261-1265.

23. Strangfeld A, Eveslage M, Schneider M, et al. Treatment benefit or survival of the fittest: what drives the time-dependent decrease in serious infection rates under TNF inhibition and what does this imply for the individual patient? Ann Rheum Dis. 2011;70(11):1914-1920.

Ritrýnt efni

2. Waldenstrom U, Aarts C. Duration of breastfeeding and breastfeeding problems in relation to length of postpartum stay: a longitudinal cohort study of a national Swedish sample. Acta paediatrica (Oslo, Norway : 1992). 2004;93(5):669-676.

Ritrýnt efni

26

Maður á fimmtugs­aldri með geðræn ein­kenni og höfuðverk Tilfelli af heila- og taugaskurðdeild

og uppköst og hækkaði í púls. Einnig lýstu aðstandendur því að orðið væri erfitt að ná sambandi við hann og að hann væri orðinn hlédrægur í samskiptum.

Félagssaga

Tryggvi Ófeigsson læknanemi á fjórða ári 2018-2019 Ingvar Hákon Ólafsson sérfræðingur í heila- og taugaskurðlækningum

Inngangur Hér verður fjallað um 44 ára gamlan mann sem leitaði á bráðamóttöku geðsviðs vegna vaxandi kvíða og þunglyndis. Greiningin verður tekin fram síðar en lesandi er hvattur til þess að íhuga mismunagreiningar samhliða lestri.

Sjúkratilfelli Sjúkrasaga

44 ára gamall maður með sögu um þunglyndi og kvíðavandamál, sykursýki, háþrýsting og áfengisvanda leitaði á bráðamóttöku geðsviðs í fylgd tengdaföður. Hann hafði eignast barn með eiginkonu sinni viku fyrir komu og í framhaldi fengið kvíðakast. Kastið lýsti sér þannig að hann kaldsvitnaði, upplifði ógleði

Hann rak fyrirtæki sem hafði gengið vel en undanfarin misseri átt í samskiptaerfiðleikum við meðeigendur fyrirtækisins og fannst álagið í vinnunni búið að aukast mikið.

Heilsufarssaga

1. Þunglyndi 2. Kvíði. Fékk svipuð kvíðaeinkenni þegar hann eignaðist sitt fyrsta barn.

3. Áfengisvandi, óvirkur til sjö ára 4. Háþrýstingur 5. Sykursýki, týpa II

Lyf við komu

1. Amlodipine 5 mg tvisvar á dag 2. Losartan 50 mg einu sinni á dag 3. Metformin 1000 mg tvisvar á dag 4. Escitalopram 20 mg einu sinni á dag 5. Oxazepam 15 mg einu sinni á dag 6. Kódein/parasetamól 30/500 mg, eftir þörfum Geðskoðun var eftirfarandi: Eðlilegt útlit, kemur vel fyrir, er hægur í hugsun og þreytulegur, er með húfu í viðtali. Lækkaður talþrýstingur. Virðist gleyma spurningunni þegar hann er spurður út í geðrofseinkenni.

Lýsir engum ranghugmyndum eða ofskynjunum í viðtali. Er flatur, ekki dapur, grætur ekki í viðtali, geðslag er lækkað. Neitar sjálfvígshugsunum. Virðist hafa innsæi í sín

veikindi, virðist meðferðarheldinn.

Maðurinn var greindur með ótilgreinda geðlægðarlotu og fékk leiðbeiningar um að halda áfram á escitalopram og minnka smám saman oxazepam (Sobril®) og kódein/ parasetamól (Parkódín forte®).

Maðurinn leitaði tveimur dögum síðar á bráðamóttöku í Fossvogi í fylgd aðstandenda, þá orðinn mjög slappur og erfiðlega gekk að ná sambandi við hann. Samkvæmt eiginkonu hafði borið á lömun og dofa í vinstri hluta andlits seinustu vikurnar, lak munnvatn úr munnviki og var hann oft þvoglumæltur.

Lífsmörk við komu á bráðamóttöku • • • • •

Púls: 66 slög/mín.

Blóðþrýstingur: 180/111 mmHg Hiti: 36,5 °C Öndunartíðni: 16 andardrættir/mín.

SpO2: 97% á andrúmslofti

Kerfakönnun

• Höfuðverkur seinustu þrjár vikur, stöðugur, liggur sem band um enni.

• Neitar svima og sjóntruflunum. Verið lengi með suð fyrir eyrum.

• Neitar efri öndunarvegaeinkennum, brjóstverk eða andþyngslum.

• Ógleði í að minnsta kosti þrjár vikur, kastað stöku sinnum upp. Uppköst án blóðs. Neitar kviðverk. Takmarkaðar hægðir undanfarið en lítið nærst að eigin sögn.

• Gengur hægt að pissa, kemur lítið þvag, ekki verkir við þvaglát.

A

C

27 Mynd 1. Tölvusneiðmynd af höfði sýnir stóran æxlisvöxt sem veldur töluverðri miðlínutilfærslu.

Myndir 2 A,B,C. 1 vigtuð MPR (multiplanar reformation) segulómskoðun sem sýndi vel afmarkaðan æxlivöxt með mikilli miðlínutilfærslu á heilavef og byrjandi haulun á krók (e. uncal herniation), merkt með rauðum hring á mynd A. Æxlið mælist 7x5x6cm og hleður sterklega skuggaefni.

Skoðun

Almennt: Vakandi, svarar ávarpi og fylgir fyrirmælum en gerir það treglega. Ekki fulláttaður á stað eða stund (ruglar saman sjúkrahúsum og ári). Skorar 14 á Glascow Coma Scale (GCS). Leggst oft á aðra hliðina í miðju viðtali, svarar ekki spurningum eða þarf ítrekað að kalla til hans til að fá svar. Þurr um varir. Erfiðar ekki við öndun. Eðlilegur litur á augnhvítum.

Hjarta: Fyrri og seinni hjartatónn heyrast án auka- eða óhljóða.

Kviður: Mjúkur og eymslalaus.

Heilataugar: Samhverf ljósop sem bregðast jafnt við ljósi. Virðist hafa eðlilegar augn­ hreyfingar en fylgir ekki vel eftir. Ekki að sjá augntin. Sjónsvið gróft metið eðlilegt. Eðlilegt snertiskyn í andliti. Greinilega skakkt bros og minnkaður máttur í vinstri hluta andlits.

Getur hrukkað enni beggja vegna. Önnur taugaskoðun: „Pronator drift” próf neikvætt. Hreyfir alla útlimi. Segir snertiskyn jafnt. Klárar fingur-nef próf. Getur ekki fylgt eftir víxlhreyfingum (e. dysdiadochokinesia).

Fínhreyfingar í höndum samhverfar. Ekki klónus um ökkla.

Uppvinnsla og meðferð á bráðamóttöku

Tekin voru blóðsýni úr bláæð og slagæð sem sýndu væga hækkun á hvítum blóðkornum og vægt lækkað kalíum ásamt öndunarlýtingu (pH 7,54). Þess má geta að lifrarprufur voru ómarkverðar og ekki mældist etanól í blóði sjúk­ lings. Sjúklingurinn var síðan sendur í tölvu­ sneiðmynd af höfði (mynd 1) og í

kjölfarið í segulómskoðun af höfði (myndir 2 A, B, C). Myndir sýna stórt æxli hægra megin sem virðist vaxa utan heilavefs (e. extra-axial), um 7x5x6 cm að stærð með mikilli miðlínutilfærslu, þrýsting á heilastofn og haulun á krók (e. uncal herniation).

Meðferð og eftirfylgni á heila- og taugaskurðdeild

Vegna alvarleika einkenna og útlits á mynd­ greiningu var ákveðið að fara með hann strax í aðgerð. Vel tókst að fjarlægja æxlisvefinn og hann sendur í meinafræðirannsókn sem sýndi óvenjulegt heilahimnuæxli (e. atypical meningioma) af gráðu II. Á tölvusneiðmynd (mynd 3) sem var framkvæmd sjö dögum eftir aðgerð sást að æxlið hafði verið fjarlægt en miðlínutilfærsla var enn talsverð. Maðurinn lá inni á heila- og taugaskurðdeild í um viku eftir aðgerðina án stórvægilegra atvika og brottfallseinkennin hurfu yfir vikuna.

Fyrsti tíminn í eftirfylgd var um tveimur vikum eftir aðgerðina og tjáði hann þá betri líðan. Honum hafði gengið mun betur heima við og hann getað tekið meiri þátt í heimilislífinu að eigin sögn. Kom hann í annan endurkomutíma mánuði frá aðgerðinni og tjáði þá að þreyta og slappleiki sem hafði fylgt honum væri að dvína. Eiginkona hans tjáði að hann væri betri en hann hefði verið undanfarin ár. Síðan kom hann í þriðja göngudeildartímann um þremur mánuðum eftir aðgerðina. Þá var hann farinn að vinna aftur fulla vinnu og hafði farið í þriggja vikna ferðalag til sólarlanda með fjölskyldunni sem hafði gengið vel. Þegar hér er komið sögu segist

hann nánast ekkert finna fyrir kvíða og virtust geðrænu einkennin sem hann leitaði með á bráðamóttöku geðsviðs hafa horfið. Þriggja mánaða samanburðarmynd var framkvæmd með segulómskoðun (myndir 4 A, B, C) og sýndi sú rannsókn að miðlínutilfærsla heilans hafði gengið til baka og sást enginn afgangur af heilahimnuæxlinu. Lagt var upp með að maðurinn kæmi áfram í segulómskoðun á sex mánaða fresti til að byrja með þar sem æxlið reyndist vera af annarri gráðu.

Mynd 3. Tölvusneiðmynd tekin viku eftir aðgerð sýnir enn talsverða miðlínutilfærslu og smávægilega blæðingu í kringum aðgerðarsvæði ásamt örlitlu lofti innan höfuðkúpu.

Ritrýnt efni

B

líkamsþyngdar­stuðuls og heilahimnu­æxla, mögulega vegna aukins magns estrógena og vaxtar­þátta hjá þeim sem eru of feitir.8

Fræðileg umræða Faraldsfræði heilahimnuæxla

Heilahimnuæxli eru algengustu æxli sem greinast í miðtaugakerfinu eða um þriðjungur allra æxla í miðtaugakerfinu. Flestir greinast á sextugs- og sjötugsaldri. Rannsóknir hafa bent til þess að algengi sé allt að 2,8% ef talin eru ógreind, einkennalaus tilfelli.1–3

Ritrýnt efni

28

Áhættuþættir fyrir heilahimnuæxli

Áhættuþættir fyrir heilahimnuæxli eru margvís­ legir. Heilahimnuæxli eru algengari meðal kvenna, eða um tvær til þrjár konur fyrir hvern karl greindan.2 Nýgengi er 2-7/100.000 hjá konum en 1-5/100.000 meðal karla. Geislun er samkvæmt rann­ sóknum stór áhættuþáttur fyrir heilahimnu­ æxli. Geislun á æxli í heila, geislun á höfuð- og hálssvæði og endurteknar röntgen­ rannsóknir á tannlækna­ stofu auka áhættu á heilahimnu­ æxlum.4 Erfðatengdir áhættu­þættir sem sýnt hefur verið fram á að séu áhættuþættir eru taugatrefjaæxlager gerð II (e. neurofibromatosis type II, NF-II) þar sem um helmingur NF-II sjúklinga hefur heilahimnuæxli, eitt eða fleiri. Heilahimnuæxli eru sjaldgæf meðal barna en koma fyrir hjá börnum með taugatrefjaæxlager.1,5 Einnig eru heilahimnuæxli þekkt sem hluti af birtingar­ mynd taugaslíðuræxlagers (e. scwhannomatosis).6 Hormónaþættir eru áhættu­ þættir fyrir heilahimnuæxli. Aukin tíðni heilahimnu­æxla meðal kvenna er mest áberandi á frjósemis­ skeiði. Prógesterón og andrógen viðtakar finnast í 2/3 æxlanna.1,2,7 Fundist hafa tengsl á milli aukins

A

Meinafræði heilahimnuæxla

Í meinafræðilegri flokkun heilahimnu­ æxla settri fram af alþjóða­ heilbrigðismála­ stofnuninni (World Health Organization, WHO) eru þrjár gráður, þar sem flest æxlanna eru af gráðu I.2 Gráða I (góðkynja): Eru alfarið góðkynja og mæta engum af skilmerkjum gráðu II eða III. Um 94% heilahimnuæxla sem greinast og eru fjarlægð eru af þessari gráðu.

Gráða II (atýpískt): Hér sjást atýpískar frumur og aukin virkni í skiptingum (4-20 frumu­skiptingar/HPF („high-power field”)).

Gráða III (hágráðu): Hér er aukin mítósu­ virkni (>20 frumu­skiptingar/HPF) og aukið atýpískt útlit ásamt útlits­ einkennum sem minna á þekju­ krabbamein (e. carcinoma), sark­mein eða sortuæxli.

Meðferð heilahimnuæxla

Meðferð heilahimnuæxla ræðst af stærð æxlis, einkennamynstri og vaxtarhraða æxlisins. Þar sem eina læknandi meðferðin við heilahimnu­ æxli er brottnám með skurðaðgerð þarf einnig að hafa í huga mögulegar aukaverkanir slíkrar aðgerðar, til dæmis einkenni frá heilataugum eftir brottnám heilahimnuæxlis við heilastofn (e. brain stem). Algengi tauga­ einkenna eftir brottnám heilahimnu­ æxla er mjög breytilegt og fer eftir umfangi aðgerðar og á hvaða sjúkra­húsi aðgerðin er framkvæmd.

B

Oft grein­ ast heilahimnu­ æxli fyrir slysni (e. incidentaloma) og er þá gjarnan hægt að fylgja þeim eftir örugglega og án inngrips – nema sjúk­lingurinn þrói með sér einkenni eða æxlið stækki verulega á stuttum tíma. Ef æxlið reynist ekki skurð­tækt eða ekki skurð­ tækt að fullu má einnig beita geisla­meðferð til þess að minnka æxlið eða hindra frekari vöxt í völdum tilfellum. Eftirfylgd í kjölfar aðgerðar fer eftir því af hvaða meingerð æxlið er og hversu vel næst að fjarlægja æxlisvefinn.9,10

Samantekt og lokaorð 44 ára karlmaður leitaði á bráðamóttöku geð­ sviðs vegna vaxandi kvíða- og þunglyndis­ einkenna, fékk við því viðeigandi meðferð og var sendur heim. Hann kom tveimur dögum síðar á slysa- og bráðadeild Landspítala, þá orðinn slappur og svaraði illa ávarpi. Á slysaog bráðadeild greindist 7x5x6 cm fyrirferð í heila mannsins sem var búin að valda talsverðri miðlínu­tilfærslu á heila og byrjandi haulun á heilavef mannsins. Vegna alvarleika einkenna var ákveðið að fara með hann brátt í aðgerð hjá heila- og taugaskurðlæknum. Æxlið var fjarlægt og sent í meinafræðilega rannsókn. Reyndist það vera óvenjulegt heilahimnuæxli.

Maðurinn lá inni á heila- og taugaskurðdeild í um það bil viku og hurfu brottfallseinkenni hans að mestu á þeim tíma. Í eftirfylgd næstu mánuðina rann kvíðinn og þunglyndið af manninum og varð hann vinnufær á ný.

Segulómskoðun um þremur mánuðum eftir aðgerð sýndi að miðlínutilfærslan væri að ganga til baka. Hún sýndi einnig eðlilegan

C

Myndir 4 A, B, C. T1 vigtaðar MPR myndir úr segulómskoðun af höfði tekin um þremur mánuðum eftir aðgerð. Vægar segulskinsbreytingar sjást á aðgerðarsvæði en miðlínutilfærsla hefur gengið aftur.

Þetta tilfelli sýnir hversu mikilvægt er að hafa líkamlegar orsakir í huga þegar sjúklingur leitar á bráðamóttöku vegna geðrænna ein­ kenna og minnir á að fyrirferðir í heilavef birtast ekki einungis með líkamlegum einkennum.

Tilfellið er birt með samþykki sjúklings og birting tilkynnt persónuvernd.

Heimildir 1. Wiemels J, Wrensch M, Claus EB. Epidemiology and etiology of meningioma.

2010:307-314. doi:10.1007/s11060-010-0386-3 2. Marosi C, Hassler M, Roessler K, et al. Meningioma. 2008;67:153-171. doi:10.1016/j.critrevonc.2008.01.010 3. Krampla W, Newrkla S, Pfisterer W, et al. Frequency and Risk Factors for Meningioma in Clinically Healthy 75-Year-Old Patients Results of the Transdanube Ageing Study ( VITA ). 2004:1208-1212. doi:10.1002/cncr.20088 4. Inskip PD, Braganza MZ, Kitahara CM, Gonza AB De, Johnson KJ, Rajaraman P. Ionizing radiation and the risk of brain and central nervous system tumors : a systematic review. 2012;14(11):1316-1324.

5. Liu Y, Li F, Zhu S, Liu M, Wu C. Clinical Features and Treatment of Meningiomas in Children : Report of 12 Cases and Literature Review.

2008;(November 2005):112-117. doi:10.1159/000113112 6. Munckhof P Van Den, Christiaans I. Germline SMARCB1 mutation predisposes to multiple meningiomas and schwannomas with preferential location of cranial meningiomas at the falx cerebri. 2012:1-7. doi:10.1007/s10048-011-0300-y 7. Medical H. Sex steroid hormone exposures and risk for meningioma.

2003;99:848-853.

8. Benson VS, Pirie K, Green J, Casabonne D, Beral V, Study W. Lifestyle factors and primary glioma and meningioma tumours in the Million Women Study cohort. 2008:185-190. doi:10.1038/sj.bjc.6604445 9. Islim AI, Mohan M, Moon RDC, et al. Incidental intracranial meningiomas: a systematic review and meta-analysis of prognostic factors and outcomes. J Neurooncol. 2019;144(2):427-429. doi:10.1007/s11060-019-03237-5 10. Rogers L, Barani I, Chamberlain M, et al. Meningiomas: Knowledge base, treatment outcomes, and uncertainties. A RANO review. J Neurosurg.

2015;122(1):4-23. doi:10.3171/2014.7.JNS131644

VALABLIS

TIL MEÐFERÐAR VIÐ FRUNSUM

INNIHELDUR VALACÍKLÓVÍR ÓÞARFI AÐ KOMA VIÐ SÝKT SVÆÐI TVEIR SKAMMTAR Á 12 TÍMUM FYRSTA LYFIÐ TIL INNTÖKU FÁANLEGT Í LAUSASÖLU EKKI SJÁANLEG MEÐFERÐ Á VÖRUM

Valablis 500 mg filmuhúðaðar töflur. Ábendingar: Valablis er notað til að meðhöndla frunsur hjá heilbrigðum einstaklingum með eðlilega nýrnastarfsemi sem eru 18 ára og eldri og hafa áður verið greindir af lækni með áblástur (frunsur) og þurfa endurtekna meðferð vegna áblásturs. Lyfið virkar með því að drepa eða stöðva vöxt veira sem

29

kallast herpes simplex. Lesið vandlega upplýsingar á umbúðum og fylgiseðli fyrir notkun lyfsins. Leitið til læknis eða lyfjafræðings sé þörf á frekari upplýsingum um áhættu og aukaverkanir. Sjá nánari upplýsingar um lyfið á www.serlyfjaskra.is.

FÆST ÁN LYFSEÐILS Í NÆSTA APÓTEKI | LESIÐ FYLGISEÐILINN FYRIR NOTKUN

alvogen.is

Ritrýnt efni

heilavef fyrir utan vægar segulskinsbreytingar á aðgerðarsvæði. Áframhaldandi eftirfylgd verður þó að vera regluleg þar sem um heilahimnuæxli af gráðu II er að ræða.

Maðurinn mun koma til með að mæta í segul­ómskoðun af höfði á sex mánaða fresti til að byrja með.

Ritrýnt efni

30

Klínísk nálgun sýru- og basaraskana Efnaskiptasýring og efnaskiptalýting

Stella Rún Guðmundsdóttir læknanemi á fimmta ári 2018-2019 Runólfur Pálsson prófessor í lyflæknisfræði (nýrnasjúkdómafræði) við Háskóla Íslands Styrk vetnisjónarinnar (H ) er viðhaldið á þröngu bili í mannslíkamanum. Við eðlilegar aðstæður er styrkur H+ 36-44 nmól/L og býr líkaminn yfir stýriferlum sem sjá til þess að styrkurinn fari ekki út fyrir þessi mörk. Þetta er mikilvægt þar sem vetnisjónin er verulega hvarfgjörn og hvarfast við vetnistengi, ensím og prótín og getur þannig breytt byggingu og virkni prótína.1 Hár vetnisjónarstyrkur getur leitt til frumudauða og að lokum til dauða einstaklings.1 +

Ein skilgreining á sýru og basa er efni sem geta gefið frá sér vetnisjón (sýra) eða þegið hana (basi) við ákveðinn vetnisjónarstyrk.

Styrkur H+ ræður sýrustigi blóðs. Sýrustig líkamans (pH) er neikvæður lógaritmi af styrk H+ í blóði, pH = –log[H+].2 Þar sem sýrustig er önnur leið til að setja fram styrk H+ gefur auga leið að sýrustigið er einnig á þröngu bili hjá heilbrigðum. Eðlilegt sýrustig er á bilinu 7,35-7,45.3 Jafnvægi H+ í blóði stýrist af:3

1. Myndun H+. a. Við efnaskipti fæðu. H+ myndast við niðurbrot amínósýra og súlfatsambanda. b. Nýmyndun sýru við efnaskipti í líkamanum, til dæmis mjólkursýru eða ketónsýru.

2. Jafnakerfum (e. buffer systems).

3. Útskilnaði H+ um nýru.

4. Öndun og losun koltvísýrings (kolsýru; CO2 um lungu).

Jafnakerfi eru ferli sem halda vetnisjónar­ styrknum innan eðlilegra marka og byggja á sýru- og basajafnvægi. Við niðurbrot fæðunnar myndast ofgnótt af H+ við niðurbrot amínó­ sýra og súlfatsambanda en jafnakerfi koma í veg fyrir að blóðsýring skapist við efnaskipti í kjölfar venjulegrar máltíðar.4 Ef of mikið frávik verður á sýru- og basajafnvægi, það er að segja ef sýru- eða basamagnið verður svo mikið að jafnakerfin ráða ekki við það, leiðir það til breytingar á sýrustigi.2 Jafnar (e. buffers) eru efni sem geta bæði tekið til sín og látið frá sér H+. Jafnar eru meðal annars prótín, fosföt og hemóglóbín en öflugast er bíkarbónat- og kolsýrujafnakerfið (jafna I).4 Jafna I. Bíkarbónat- og kolsýrujafnakerfið

H+ + HCO3– ↔ H2CO3 ↔ CO2 + H2O

Auðvelt er að mæla gildi aðalbreytanna í þessu kerfi, CO2 (sýrunnar) og HCO3– (bíkarbónats; basans).4 Þar sem HCO3– og CO2 eru jafnar fyrir [H+] og sýrustig endur­ speglar styrk vetnisjónarinnar í blóði þá liggur fyrir að HCO3– og CO2 hafa áhrif á sýrustig.

Henderson-Hasselbalch jafnan skýrir hvernig hlutfall þessara efna ákvarðar sýru­ stig (jafna II).2 Jafna II. Henderson-Hasselbalch jafnan

pH = 6,1 + log ([HCO3-] /(0,03 x PCO2*)) *Hlutþrýstingur CO2

Aðgengilegri afleiða af HendersonHasselbalch jöfnunni nefnist Kassirer-Bleich jafnan. Kemur hún að góðum notum í klínísku starfi.5 Jafna III. Kassirer-Bleich jafnan

[H+] = 24 x PCO2 / [HCO3-] Tvö líffæri eru sérstaklega mikilvæg í stjórnun sýru- og basajafnvægis; nýrun og lungun (mynd 1). Nýrun stýra styrk bíkarbónats þar sem þau endurheimta, frásoga og í sumum tilfellum seyta því. Yfirleitt er ekki miklu seytt af bíkarbónati í nýrunum þar sem megnið af því fer í að hlutleysa sýrur sem við fáum úr fæðu og þær sem myndast í efnaskiptaferlum líkamans.3 Lungun skilja hins vegar út það CO2 sem myndast í vefjum líkamans.3 Sjúk­ dómar í þessum líffærum geta valdið röskun á sýru- og basajafnvægi.4 Sýru- og basa­ röskunum er því skipt í öndunarraskanir og efnaskiptarasaknir.

Truflun koltvísýringsmegin í jöfnu I veldur öndunar­ sýringu eða öndunarlýtingu en truflun bíkarbónat­megin hefur í för með sér efnaskipta­sýringu eða efnaskipta­lýtingu. Við­ bragð verður við slíkum röskunum til að vinna

Tafla I. Viðmið Bresku brjóstholssamtakanna um hvenær skuli taka blóðgös

Hjá öllum fárveikum sjúklingum, til dæmis sjúklingum með lost, sýklasótt, bráðan nýrnaskaða og lifrarbilun 3

H+

HCO

Skyndileg lækkun súrefnismettunar (SO2) < 94% eða ef sjúklingar þarfnast viðbótar súrefnis til að ná eðlilegu gildi

H+

Verri súrefnismettun og andnauð hjá sjúklingum sem áður voru með langvinnan súrefnisskort

Tafla II. Skilgreiningar á sýringu og lýtingu

pH >7,45

Blóðlýting

pH <7,35

Blóðsýring

7,45> pH >7,4 og lækkun á PCO2 eða hækkun á [HCO3–]

Lýting

7,4> pH >7,35 og lækkun á [HCO3–] eða hækkun á PCO2

Sýring

Hjá sjúklingum sem þurfa sífellt hærri súrefnisþrýsting til að ná settu gildi Hjá öllum í áhættuhópi fyrir koltvísýrings­ öndunarbilun sem verða skyndilega andstuttir eða sljóir CO

2

Hjá sjúklingum með sykursýki eða skerta nýrnastarfsemi sem verða skyndilega andstuttir

Ritrýnt efni

CO2 2 CO

31

Ef talið er að blóðgös geti komið að gagni, til dæmis ef skyndileg breyting verður í snemmkomnu viðvörunarstigi (e. early warning score)

Mynd 1. Nýru og lungu eru mikilvæg í stjórnun á sýru- og basajafnvægi.

á móti breytingu í sýrustigi. Við efnaskipta­ sýringu eykst öndunartíðni og öndunarrúmmál til að auka útskilnað CO2 og jafnan hliðrast til hægri. Þetta öndunarviðbragð byrjar strax og nær jafnvægi eftir um 12-24 klukkustundir.3 Við öndunarraskanir bregðast hins vegar nýrun við með því að auka upptöku og ný­ myndun á HCO3–. Þetta viðbragð er sein­ virkara og tekur tvo til fimm daga að koma fram að fullu.2 Ferli sem leiðir til ofgnóttar af H+ kallast sýring (e. acidosis) og ferli sem veldur skorti á H+ lýting (e. alkalosis). Þegar þessar raskanir verða nægilega umfangsmiklar til að breyting verði á sýrustigi kallast það ýmist blóðsýring (e. acidemia) eða blóðlýting (e. alkalemia).2 Mikilvægt er að bregðast hratt við ef truflun verður á sýru- og basajafnvægi því það getur verið vísbending um alvarlegt ástand. For­ sendan er rétt greining. Hjá fárveikum sjúk­ lingum eru sýru- og basaraskanir miklvægur mælikvarði á batahorfur.6

Hvenær skal gruna röskun á sýru- og basajafnvægi Greining sýru- og basaraskana felst oftast í túlkun á blóðgösum. Skýrar ábendingar um hvenær mæla skuli blóðgös eru vandfundnar en Bresku brjóstholssamtökin (British Thoracic Society) settu fram viðmið árið 2017 sem sjá má í töflu I.7

Á bráðamóttöku eru sýni til blóðgasamælinga gjarnan tekin úr bláæð frekar en slagæð þar sem inn­ gripið er minna og framkvæmdin tekur styttri tíma. Sam­ kvæmt rann­ sóknum duga bláæða­ blóðgös í flestum tilvikum.8-10 Gott sam­ræmi er milli rann­sókna með tilliti til sýru­stigs, PCO2 og [HCO3–] sem er reiknað út frá Henderson-Hasselbalch jöfnunni.8 Mæling á styrk HCO3– í bláæðablóði getur þó einnig afhjúpað sýru- og basaröskun. Góð nálgun fæst á styrk bíkarbónats í bláæða­ blóðsýni með heildarmælingu á CO2 í sermi en bíkarbónat er um 95% af heildarmagni CO2.11 Hafa ber í huga að mælt bíkarbónat, og CO2, er um 2-3 mmól/L hærra en reiknað bí­karbónat.11 Hér á landi er heitið kolsýra gjarnan notað yfir mælingu á heildar CO2 í sermi.

Klínískt mat Klínískt mat er mikilvægt þegar kemur að sýru- og basaröskunum því það getur gefið vís­bendingu um undirliggjandi orsök. Lífs­ mörk geta gefið til kynna lost eða hraða öndun og mikilvægt er að athuga hvort merki séu um sýkingu.2 Meðvitundar­skerðing getur verið til staðar. Leita skal að teiknum líkt og bláma á vörum, kylfu­fingrum og lengdri háræða­­ fyllingu. Nauðsyn­ legt er að hafa undir­­ liggjandi sjúk­ dóma eða annað ástand sem raskað getur sýru- og basa­ jafnvægi

í huga, einkum hjarta- eða lungna­sjúkdóma, sykursýki, skerta nýrna­starfsemi og lifrar­bilun. Þá er ætíð rétt að útiloka lyfjaeitranir.2

Túlkun slagæðablóðgasa Við túlkun blóðgasa er nauðsynlegt að fara markvisst yfir öll gildin. Hægt er að greina grunnorsökina út frá þremur gildum: sýrustigi, PCO2 og [HCO3–].

Fyrsta skref er að kanna sýrustigið Eðlilegt gildi: 7,35-7,45.

Fyrsta skrefið er að ákvarða hvort einstak­ lingurinn er með eðlilegt sýru- og basajafnvægi eða hvort um sýringu eða lýtingu sé að ræða.

Eðlilegt sýrustig útilokar ekki sýru- og basaröskun.12 Til dæmis getur blönduð röskun verið fyrir hendi, sýring og lýting samtímis, en sýrustigið engu að síður verið eðlilegt.4 Einnig getur viðbragð nýrnanna haldið sýrustigi innan marka í langvinnri öndunarsýringu og öndunarlýtingu.2 Í töflu II hér að ofan má sjá hvaða vísbendingu sýrustigið gefur okkur.12 Oft er undirliggjandi orsök hættulegri en sjálf breytingin á sýru­stigi og áherslan ætti því að vera á að leiðrétta orsökina. Ef sýrustigið er >7,60 eða <7,20 telst ástand sjúklingins hins vegar vera alvarlegt og því mikilvægt að leiðrétta sýrustigið.4 Svæsin sýring veldur

Tafla III. Flokkun öndunarraskana út frá PCO2

[HCO3–] > 26 mmól/L

[HCO3–] < 22 mmól/L

pH < 7,35

Öndunarsýring

Efnaskiptasýring

Við bráða öndunarsýringu hækkar [HCO3–] um því sem næst 1 mmól/L fyrir hverja 10 mmHg sem PCO2 hækkar umfram 40 mmHg. Við langvinna öndunarsýringu hækkar [HCO3–] hins vegar um 4-5 mmól/L fyrir hverja 10 mmHg sem PCO2 hækkar umfram 40 mmHg. Ef [HCO3–] er hærra eða lægra en búist er við, þá gæti verið um samhliða efnaskiptalýtingu eða efnaskiptasýringu eða ræða.2 Eins og áður hefur komið fram hefst svörun nýrna eftir 6-12 klukkustundir en viðbragðið nær ekki hámarki fyrr en eftir tvo til fimm daga.

pH > 7,45

Efnaskiptalýting

Öndunarlýting

Öndunarlýting

PCO2 > 45mmHg

PCO2 < 35mmHg

pH < 7,35

Öndunarsýring

Efnaskiptasýring

pH > 7,45

Efnaskiptalýting

Öndunarlýting

Tafla IV. Flokkun efnaskiptaraskana út frá [HCO3–]

Ritrýnt efni

32

minnkaðri samdráttarhæfni hjartavöðva, lág­ þrýstingi og meðvitundarskerðingu. Alvarleg lýting veldur öndunarbælingu og hægir á blóð­flæði til hjarta og heila.4

Fjórða skrefið er að kanna viðbragð við frumröskuninni

Annað skref er að kanna hlutþrýsting koltvísýrings

Nú höfum við greint tegund röskunar á sýru- og basajafnvægi. Þá er rétt að athuga hvort fram komi við­eigandi viðbragð þar sem bland­aðar raskanir eru oft fyrir hendi.

Eðlilegt gildi: 35-45 mmHg.

Efnaskiptasýring

Ef merki eru um sýringu og lækkun er á PCO2 er að öllum líkindum um efnaskipta­sýringu að ræða og stafar lækkunin af aðlögunar­ viðbragði. Sé hins vegar hækkun á PCO2 þá er sýringin af öndunartoga. Öfugt er farið með lýtingu því að í efnaskiptalýtingu verður viðbragðshækkun á PCO2 en lækkun á PCO2 þegar öndunarlýting er annars vegar. Í töflu III má sjá hvaða vísbendingu PCO2 gefur okkur en frumröskunin er feitletruð.

Þriðja skrefið er mat á styrk bíkarbónats Eðlilegt gildi: 22-26 mmól/L Ef PCO2 er innan viðmiðunarmarka getur [HCO3–] gefið vísbendingu um röskun á sýruog basajafnvægi. Við efnaskiptasýringu verður lækkun á [HCO3–] þar sem jónin hvarfast við vetnisjón (jafna I). Efnaskiptalýting einkennist af hækkun á [HCO3–] í sermi. Á hinn bóginn hækkar [HCO3–] í sermi vegna viðbragðs nýrnanna við öndunarsýringu.

Svörunin hefst eftir 6-12 klukkustundir en virkni nær ekki hámarki fyrr en eftir 2-5 daga svo [HCO3–] getur verið innan marka.4 Ef breyting hefur orðið á [HCO3–] flokkast öndunar­ sýringin sem langvinn.2 Við öndunar­lýtingu verður lækkun á [HCO3–] á nokkrum klukku­stundum. Í töflu IV má sjá hvaða vís­bendingu styrkur bíkarbónats í sermi gefur okkur; frumröskunin er feitletruð.

Svörun verður með aukinni öndun og lækkun á PCO2. Gagnlegt er að meta „viðbúið“ gildi PCO2 með hjálp Winter jöfnunnar.

Jafna IV. Winter jafnan

PCO2 = 1,5 x [HCO3-] + 8 +/– 2

Ef raunverulegt gildi PCO2 er hærra en „viðbúið“ gildi gæti jafnframt verið um öndunar­ sýringu að ræða. Ef raungildið er lægra en „viðbúið“ gildi er öndunarlýting líklega samhliða efnaskiptasýringunni.2 Fullt viðbragð er yfirleitt komið fram eftir 12-24 klukkustundir.

Efnaskiptalýting

Svörun verður með hægari öndun og hækkun á PCO2. Viðbúið gildi fæst með eftirfarandi jöfnu: Jafna V. Viðeigandi öndunarsvörun í efnaskiptalýtingu PCO2 = (0,7 x ([HCO3–] – 24) + 40 +/– 2) mmHg

Ef raungildi er hærra en „viðbúið“ þá er líklega öndunarsýring samhliða en ef raungildið er lægra en það „viðbúna“, þá öndunarlýting.2 Það tekur 24-36 klukkustundir fyrir fullt viðbragð að myndast.

Öndunarsýring

Við bráða öndunarlýtingu lækkar [HCO3–] um ~2 mmól/L fyrir hverja 10 mmHg sem PCO2 lækkar niður fyrir 40 mmHg. Við langvinna öndunarlýtingu lækkar [HCO3–] hins vegar um 4-5 mmól/L fyrir hverja 10 mmHg sem PCO2 lækkar umfram 40 mmHg.2 Viðbragðið tekur álíka langan tíma að þróast og við öndunarsýringu.

Sýru- og basaraskanir af efnaskiptatoga Efnaskiptasýring Ef [H+] í blóði hækkar er efnaskiptasýring fyrir hendi. Það gerist þegar veikar (lífrænar) sýrur myndast í auknum mæli við efnaskipti í líkamanum, til dæmis mjólkursýra, eða þegar tap verður á bíkarbónati um nýru eða meltingarveg.13 Lækkað pH samhliða lækkuðum bíkarbónatstyrk staðfestir grein­ inguna en auk þess vekur lækkun [HCO3–] grun um efnaskiptasýringu þótt pH sé innan eðlilegra marka.

Til að greina á milli mismunandi orsaka efnaskipta­ sýringar getum við nýtt okkur anjóna­ bilið, en það er mismunur helstu katjóna og anjóna í blóði.13 Í raun er alltaf jafn­mikið af katjónum og anjónum í líkam­ anum svo ekkert eiginlegt anjónabil er til staðar.2 Hins vegar eru almennt ekki allar katjónir og anjónir mældar heldur einungis þær sem mest er af. Meira er af ómældum anjónum og verður því anjónabilið jákvætt. Ómældu anjónirnar samanstanda að mestu af prótínum, einkum albúmíni, og fosfati. Jafna VI sýnir hvernig reikna á anjónabilið:13 Jafna VI. Anjónabilið

Anjónabil = ([Na+] + [K+]) – ([HCO3–] + [Cl–]) Við eðlilegar aðstæður ætti anjónabilið að vera 12 +/– 4. Yfirleitt er kalíum sleppt í jöfnunni vegna þess hve styrkur þess í utanfrumuvökva er lágur og ætti gildið þá að vera 8 +/– 4.13

G

Glycols (ethylene and propylene; etýlenglýkól og própýlenglýkól)

O

Oxoproline (oxoprólín)

L

L-lactate (L-mjólkursýra)

D

D-lactate (D-mjólkursýra)

M

Methanol (metanól)

A

Aspirin (salisýlöt)

R

Renal failure (nýrnabilun)

K

Ketoacidosis (ketónsýring, tengd sykursýki eða áfengi)

Tafla VI. Minnisreglan SLUMPED

S

Salicylates (salisýlöt)

L

L-lactate (L-mjólkursýra)

U

Uremia (nýrnabilun)

M

Methanol (metanól)

P

Paraldehyde (paraldehýð)

E

Ethylene glycol (etýlenglýkól)

D

Diabetes (sykursýki)

Ef efnaskiptasýring er með hækkuðu anjóna­ bili þá þýðir það að aukið magn er af ómældum anjónum í blóði, það er að segja öðrum anjónum en klóríði (Cl–) og bíkarbónati.2 Þessar anjónir eru jafnan tilkomnar vegna myndunar lífrænnar sýru, til dæmis mjólkursýru eða ketónsýru. Sýran klofnar í H+ er hún hvarfast við HCO3– og anjónir sem sitja eftir hrannast upp. Eðlilegt anjónabil gefur hins vegar til kynna að efnaskiptasýringin sé vegna taps á HCO3–. Þar sem magn albúmíns í blóði endurspeglar að mestu leyti anjónabilið gefur auga leið að lækkaður styrkur albúmíns í blóði, til dæmis vegna vannæringar, getur dulið hækkað anjónabil.14 Hægt er að leiðrétta fyrir lækkuðu albúmíni með jöfnu VII.15

vægi sem koma ekki fram í minnisreglunni SLUMPED.16, 17 5-oxóprólín er tengt lang­ varandi notkun parasetamóls, gjarnan hjá van­nærðum konum. Myndun D-mjólkursýru er tengd heilkenni stuttrar garnar (e. short bowel syndrome) og própýlenglýkól er leysiefni notað meðal annars með lórazepam, díazepam og barbiturötum.17

Jafna VII. Anjónabilið þegar leiðrétt er fyrir albúmínstyrk

Sermisgildi laktats, kreatíníns, salisýlats og etanóls, ásamt útreikningi á osmólabili, og próf fyrir ketónum í þvagi varpa ljósi á um 90% af tilfellum efnaskiptasýringar með hækkuðu anjónabili.18

Leiðrétt anjónabil = Anjónabilið + 0,25 x (eðlilegt albúmín – mælt albúmín (g/L)) Bráðveikir sjúklingar eru gjarnan með blóð­ albúmín­lækkun og því er næmi anjónabilsins við að greina mjólkursýringu einungis um 39% hjá þessum hópi. Næmið fer upp í 75% þegar leiðrétt er fyrir lágu albúmíni.15

Efnaskiptasýring með hækkuðu anjónabili

Anjónabil >16 (>12 ef kalíum er ekki tekið með) Margar orsakir geta verið að baki efnaskipta­ sýringu með hækkuðu anjónabili. Minnis­­ reglurnar GOLD MARK og SLUMPED geta aðstoðað við að muna nokkrar þeirra og er þær að finna í töflu V og töflu VI.16 Frekar er mælt með notkun GOLD MARK þar sem paraldehýð er afar fágæt orsök efnaskipta­sýringar og aðrar orsakir hafa meira

Mjólkursýring (e. lactic acidosis) vegna súrefnis­­þurrðar í vefjum við lost eða sýklasótt er lang­ algengasta orsök efnaskipta­ sýringar með hækkuðu anjóna­bili.13 Aðrar mikilvægar orsakir eru ketónsýring (e. ketoacidosis) af völdum sykursýki eða áfengiseitrunar, skert nýrnastarfsemi og eitrun af völdum metanóls, etýlenglýkóls eða asetýlsalicylsýru.

Deltabilið (e. delta gap) Mikilvægt er að reikna svokallað deltabil ef efnaskiptasýring með hækkuðu anjónabili er til staðar í því skyni að kanna hvort önnur röskun sé samhliða.19 Deltabilið endurspeglar mis­ muninn á hækkuninni sem verður á anjóna­bili og lækkunina á HCO3– frá eðlilegu gildi (24 mmól/L). Ef veik sýra bætist við utanfrumuvökva þá klofnar hún í vetnisjón og anjón. Jafnakerfið umbreytir H+ og HCO3– í CO2 og H2O. Þannig má segja að [HCO3–] lækki um 1 mmól/L og ómæld anjón hækki að sama skapi um 1 mmól/L ef um einangraða efnaskiptasýringu er að ræða.20 Hins vegar eru fleiri jafnar en HCO3– svo þessi nálgun hefur ákveðna skekkju í för með sér.20 Hér fyrir neðan má sjá hvernig deltabilið er túlkað (jafna VIII).19

Jafna VIII. Deltabilið

Deltabil = (anjónabil – 12) – (24 – [HCO3–]) Deltabil –6 til 6: Einangruð efnaskiptasýring með hækkuðu anjónabili.

Deltabil < –6: Efnaskiptasýring með eðli­legu anjónabili samhliða efnaskipta­ sýringu með hækkuðu anjónabili.

Deltabil > 6: Efnaskiptalýting samhliða efnaskipta­­sýringunni.19 Sést gjarnan hjá sjúk­ lingum með uppköst samhliða kvilla sem leiðir til efnaskiptasýringar.2 Osmólabilið Hátt osmólabil samhliða efnaskiptasýringu með eða án hækkaðs anjónabils gefur sterk­ lega til kynna eitrun af völdum alkó­hólanna metanóls eða etýlenglýkóls. Á hinn bóginn veldur ísóprópanóleitrun ekki efnaskipta­ sýringu.21 Þó að eitranir af völdum ofan­ greindra alkóhóla séu ekki algeng orsök efnaskipta­sýringar er ætíð mikilvægt að hafa þær í huga því þær eru lífs­hættulegar og getur skjót greining og meðferð skipt sköpum.18 Fyrst skal reikna osmólastyrk blóðs með jöfnu IX.2 Jafna IX. Osmólastyrkur blóðs

Osmólastyrkur blóðs = (2 x Na+]) + [glúkósi] + [þvagefni]) Osmólabilið reiknast með jöfnu X og er mis­ tmunurinn milli mælds osmólastyrks í sermi og reiknaðs osmólastyrks:2 Jafna X. Osmólabilið

Osmólabil = Mældur osmólastyrkur – reiknaður osmólastyrkur Osmólabil telst hækkað ef útkoman er > 10 Metanól er einnig þekkt undir nafninu tré­ spíri og getur myndast við heimabruggun áfengis. Á heimsvísu er eitrun af völdum þess að aukast, sér í lagi í vanþróaðari löndum. Oft veikjast margir í einu.22 Eiturvirkni metanóls og etýlenglýkóls stafar af eitruðum umbrots­ efnum (aldehýðum og sýrum sem myndast fyrir tilstuðlan ensímsins alkóhóldehydrógenasa.

Brýnt er að hefja tafarlaust meðferð með móteitri, ýmist etanóli eða lyfinu fómepizól, sem hamlar umbreytingu eitraða alkóhólsins í aldehýð og sýru.23 Mjólkursýring Aukin mjólkursýrumyndun er algengasta orsök efnaskiptasýringar með hækkuðu anjóna­bili. Mjólkursýra myndast í vefjum við loft­firrða öndun og klofnar næstum að fullu í H+ og laktat. Af þeim sökum eru heitin

33

Ritrýnt efni

Tafla V. Minnisreglan GOLD MARK

Tafla VII. Greiningarskilmerki og flokkun Bandarísku sykursýkisamtakanna á ketónsýringu í tengslum við sykursýki

Væg (glúkósi < 13,9 mmól/L)

Meðalslæm (glúkósi > 13,9 mmól/L)

Svæsin (glúkósi > 13,9 mmól/L)

7,25-7,30

7-7,24

<7

15-18

10-15

<10

Ketónar í sermi*

+

+

+

Ketónar í þvagi*

+

+

+

Anjónabil**

>10

>12

>12

Meðvitund

Fulláttaður

Fulláttaður eða sljór

Meðvitundar­skerðing

Ketónsýring pH HCO3–

34

Ritrýnt efni

*Nítróprússíðaðferð. **Eðlilegt gildi anjónabils 8+/–4 (reiknað án kalíum)

mjólkur­sýra og laktat notuð jöfnum höndum.

Mjólkur­sýring er gjarnan afleiðing súrefnis­ þurrðar vegna blóðflæðiskerðingar en algeng­ ustu orsakir eru hjartabilunarlost, blæðingar­ lost og sýklasótt. Einnig má nefna útbreitt vefjadrep, til dæmis í görn. Ef um sýklasótt eða lágflæðisástand (e. low flow state) er að ræða eru horfur mun verri ef mjólkursýring er komin fram.24 Aðrar orsakir en súrefnisþurrð í vefjum geta verið að baki til dæmis lifrarbilun þar sem lifrin sér um umbrot mjólkursýru.24 Í um helmingi tilfella mjólkursýringar er anjónabilið innan eðlilegra marka svo mikil­ vægt er að mæla laktat í blóði til að staðfesta greininguna.2, 24 Eðlilegt er að styrkur laktats í blóði sé < 2 mmól/L og telst > 4 mmól/L vera veruleg hækkun. Mjólkur­ sýring er gjarnan skilgreind sem laktat­ styrkur > 2 mmól/L og pH < 7,35. Veruleg blóðlaktat­ hækkun hefur neikvæð áhrif á batahorfur óháð líffærabilun og losti. Mjólkursýring minnkar samdráttarhæfni hjartans og hamlar svörun við æðavirkum lyfjum.25 Laktat hefur forspárgildi hvað varðar horfur jafnvel þegar það er innan eðlilegra marka. Meðal sjúklinga með sýklasótt er betri lifun hjá þeim sem eru með laktatgildi í blóði < 1,4 mmól/L samanborið við þá sem eru með laktatgildi á bilinu 1,4-2,3 mmól/L.26 Meðferð mjólkur­sýringar beinist að undirliggjandi orsök ásamt stuðnings­ meðferð, svo sem vökvagjöf í æð ef minnkað vöðvarúmmál eða gjöf æðavirkra lyfja til að hækka blóðþrýsting, auk sýklalyfjameðferðar ef sýklasótt er fyrir hendi.13 Lyfið metformín er kjörlyf við sykursýki 2 en getur valdið svæsinni mjólkursýringu, einkum þegar nýrnastarfsemi er skert. Bígúaníð eins og metformín hindra öndunarkeðjuna í hvat­ berum og því aukast loftfirrð efnaskipti og þar með myndun mjólkursýru. Myndun glúkósa úr öðrum sameindum en kolvetnum, til dæmis amínósýrum og laktati, minnkar og það dregur

úr nýmyndun glúkósa í lifur.27 Afleiðingin er lækkaður blóðsykur og sjaldgæfari afleiðing er mjólkursýring. Metformín er skilið út um nýrun og því skapast svæsin mjólkursýring nær einungis hjá sjúklingum með skerta nýrnastarfsemi. Þar af leiðandi hefur skert nýrnastarfsemi verið frábending notkunar lyfsins en deilt hefur verið um við hvaða stig skerðingar skuli miða. Bandaríska matvælaog lyfjaeftirlitið (Food and Drug Admini­ stration) hefur skilgreint gaukulsíunarhraða < 30 mL/mín/1,73 m2 sem frábendingu fyrir gjöf metformíns.27 Þó metformín hækki styrk laktats í blóði hjá notendum lyfsins miðað við samanburðarhóp helst laktatstyrkurinn yfirleitt innan eðli­ legra marka.28 Mjólkursýring af völdum met­ formíns er mjög sjaldgæf og yfirleitt eru aðrir þættir eins og sýklasótt, bráður nýrnaskaði eða lifrarbilun að baki.27 Sjúklingar með undir­ liggjandi langvinnan nýrnasjúkdóm eru í aukinni hættu á að fá metformíntengda mjókur­sýringu.29 Mjólkursýring af völdum met­formíns hefur betri horfur en mjólkur­ sýring af öðrum orsökum og svarar mjólkur­ sýringin vel skilunarmeðferð.29 Dánartíðni í mjólkursýringu af völdum metformíns var 21,4% í einni rannsókn.29 Til samanburðar hefur svæsin mjólkursýring af öðrum orsökum um 75% dánartíðni í för með sér.30 Ketónsýring Ketónsýring getur myndast hjá sjúklingum með sykursýki, þá fyrst og fremst sykursýki 1, hjá vannærðum einstaklingum með áfengis­ sýki og við langvarandi föstu. Ketónar (asetó­asetat, asetón og beta-hýdroxýbútýrat) myndast við beta-oxun fitusýra, ferli sem insúlín hefur hamlandi áhrif á.13 Við insúlín­ skort (sykursýki 1) eða við skyndilega aukn­ ingu á insúlín­viðnámi (sykursýki 2) er fitu­ sýrum umbreytt í ketóna í miklum mæli.

Einnig verður blóðsykurs­hækkun sem leiðir

til osmósuþvagaukningar (e. osmotic diuresis) og þannig til vökvaskorts.31 Skilgreining og flokkun ketónsýringar í sykursýki sam­kvæmt leiðbein­ingum Bandarísku sykursýkisamtakanna (American Diabetes Association) má sjá í töflu VII.31 Þessi greiningar­ skilmerki hafa verið gagn­ r ýnd þar sem þau taka ekki til­lit til þess að 10% sjúk­linga með ketón­sýringu fá ekki verulega blóðsykurshækkun.7 Nítróprússíðstrimilprófið, til dæmis þekkt sem Ketostix®, er yfirleitt notað til grein­ ingar ketónsýra í þvagi en það greinir þó einungis asetóasetat og asetón. Mikilvægt er að hafa í huga að beta-hýdroxýbútýrat mælist ekki með nítróprússíðaðferðinni en það er sú ketónsýra sem hækkar mest í áfengis­ ketónsýringu.2 Nítróprússíðprófið getur því verið falskt neikvætt hjá sjúklingum með áfengis­ ketónsýringu. Ef einstaklingur með áfengis­ sýki er með efnaskiptasýringu með hækk­ uðu anjónabili og eðlilegt laktatgildi í blóði, þá ætti ketónsýring að vera efst á mismuna­greiningarlistanum.2 Nýjar mæli­ aðferðir eru komnar í notkun sem mæla bæði glúkósa og beta-hýdroxýbútýrat til dæmis FreeStyle OptiumTM mælirinn. Þessir mælar eru talsvert næmari en þvag­strimlarnir til þess að greina ketón­sýringu og því ættu síður að missa af áfengisketónsýringu.32 Meðferð ketónsýringar af völdum sykursýki felur í sér leiðréttingu á sýru- og basajafnvægi og blóðsykurshækkun en auk þess beinist meðferðin að því að lagfæra vökvaskort og jónaefnaraskanir. Fyrsta skrefið meðferðar er vökvagjöf í æð og er almennt mælt með jafnþrýstri (0,9%) natríumklóríðlausn.33 Hraði vökvagjafarinnar fer eftir áætluðu magni rúmmálsminnkunar en vökvaskortur er að meðaltali 6-9 lítrar hjá þessum sjúk­lingum.33 Í flestum tilvikum er byrjað á að gefa 1000 mL/klst á fyrstu 1-2 klukku­ stundunum.

Markmið meðferðar er að leið­rétta rúmmál utanfrumu­vökva á 24-36 klukkustundum en 50% vökvans ætti að gefa á fyrstu 8-12 klukku­ stundunum. Hætta er á blóðkalíumlækkun, sér í lagi þegar insúlínmeðferð er hafin. Hins vegar er einnig hætta á blóðkalíumhækkun þar sem vökvaskorturinn getur valdið bráðum nýrnaskaða. Því er ekki mælt með að vökvinn sé kalíumbættur nema kalíum­ styrkur ([K+]) í sermi sé undir 5,5 mmól/L.33 Ef [K+] er < 5,5 mmól/L og þvagútskilnaður fullnægjandi þá ætti að bæta K+ 40 mmól/L í innrennslisvökvann.33 Insúlín er gefið sem sídreypi í æð og er skammturinn reiknaður út frá þyngd, 0,1 eining/kg.33 Ef þyngd er ekki þekkt þarf að áætla hana. Fylgjast þarf með blóðsykri og ketónum, á klukkustundarfresti í fyrstu en [K+] og [HCO3–] á tveggja klukkustunda fresti. Markmið meðferðar er að ketónar í sermi lækki um 0,5 mmól

Uppvinnsla efnaskiptasýringar

Sýring: pH <7,38 Efnaskiptasýring [HCO3-] < 22 mmól/L

Öndunarsýring PCO2 > 45 mmHg

Kanna hvort viðeigandi öndunarsvörun: "Viðbúið" PaCO2 = (1,5 x [HCO3–] + 8 +/-2) mmHg Ef PCO2 > "viðbúið" PCO2: Öndunarsýring samhliða

Reikna anjónabil (AB)

Ef PCO2 < "viðbúið" PCO2: Öndunarlýting samhliða

AB = [Na+] – ([Cl–] + [HCO3–])

35

Hátt anjónabil (>12)

Eðlilegt anjónabil

(mjólkursýring, ketónsýring, metanól- eða etýlenglýkóleitrun)

Reikna anjónabil í þvagi: [Na+] + [K+] – [Cl-]

AB í þvagi neikvætt

AB í þvagi jákvætt

Niðurgangur, nærpíplusýring

Nýrnapíplusýring, Aldósterónskortur

Reikna deltabil (DB)

Reikna osmólabil

DB = (anjónabil – 12) – (24 – bíkarbónat)

Osmólastyrkur blóðs = (2 x [Na+]) + [glúkósi] + [þvagefni])

DB >6: Efnaskiptalýting samhliða

á klukkustund, [HCO3–] hækki um 3,0 mmól/L á klukkustund og blóðsykur lækki um 3,0 mmól/L á klukkustund.33 Mikilvægt er að koma í veg fyrir blóðsykursfall og ætti því að gefa 5-10% glúkósa með flæðishraða 125 mL/klst ef blóðsykur fer undir 14 mmól/L.33 Gjöf natríumbíkarbónats í mjólkursýringu og ketónsýringu Ekki hefur verið sýnt fram á að natríum­ bíkarbónatgjöf bæti horfur einstaklinga með bráða efnaskiptasýringu af völdum mjólkur­ sýringar eða ketónsýringar. Gjöf þess virðist ekki bæta hjartastarfsemi í mjólkursýringu og er talin ýta undir myndun heilabjúgs í ketónsýringu.18 Notkun natríumbíkarbónats í meðferð sjúklinga með mjólkursýringu eða ketón­ sýringu er því umdeild. Sumir mæla með gjöf natríum­bíkarbónats ef pH er < 7,1 í mjólkur­sýringu, ekki síst ef bráður nýrna­skaði eða óstöðugt blóðrásarástand er til staðar.

Einnig er mælt er með að íhuga gjöf natríum­ bíkarbónats í ketónsýringu ef pH < 7,1,

Osmólabil = mældur osmólastyrkur – reiknaður osmólastyrkur DB < –6: Efnaskiptasýring með eðlilegu anjónabili samhliða

hjartsláttar­truflanir eru til staðar eða ef ekki tekst að leið­ rétta sýringuna með vökvagjöf og insúlín­meðferð.18 Mark­miðið er að halda pH > 7,2. Þegar natríum­bíkarbónat er gefið skal nota lægsta mögulega skammt til þess að ná settu marki, pH 7,2. Til greina kemur að gefa natríumbíkarbónat 1-2 mmól/kg í stakskammti (e. bolus). Endurtaka má skammt­ inn eftir 30-60 mínútur ef pH er enn < 7,1.

Osmólabil >10 gefur til kynna eitrun af völdum eitraðra alkóhóla

Efnaskiptasýring með eðlilegu anjónabili

(e. hyperchloremic metablic acidosis).4 Anjóna­ bilið er eðlilegt því það er engin aukning á anjónum. Helstu orsakir efnaskiptasýringar með eðlilegu anjónabili eru tap á bíkarbónati vegna niðurgangs og nýrnapíplusýring sem stafar ýmist af bíkarbónattapi um nýru (nærpíplusýring) eða skertri hæfni nýrna til þess að skilja út vetnisjónir (fjærpíplusýring). Á hinn bóginn er gjöf mikils magns af 0,9% natríumklóríðlausn í æð líklega algengasta orsök efnaskiptasýringar með eðlilegu anjóna­ bili og stafar af uppsöfnun klóríði á kostnað bíkarbónats.13

Ef bíkarbónat tapast um meltingarveg eða um nýru þá fara nýrun að varðveita Cl– til þess að viðhalda jafnvægi katjóna og anjóna í blóði. Þar sem Cl– og HCO3– vega hvora aðra upp í anjónabilsjöfnunni kemur efnaskiptasýring með eðlilegu anjónabili fram við tap á HCO3–.

Slík efnaskiptasýring er því stundum kölluð efnaskiptasýring með háum styrk klóríðs

Efnaskiptasýring með eðlilegu anjónabili ætti að leiða til aukinnar seytingar NH4+ í nýrum og því er hægt að mæla [NH4+] í þvagi til að meta hvort sýringin stafi af nýrnapíplusýringu eða bíkarbónattapi um meltingarveg. Þar sem almennt er ekki völ á mælingu á NH4+ í þvagi er hægt að áætla styrk þess með því að meta anjónabil þvags (jafna XI). NH4+ er ómæld katjón og ef hún er í miklu magni í þvagi þá

Anjónabil <12 (kalíum ekki tekið með)

Ritrýnt efni

Muna að leiðrétta fyrir lágu albúmíni (sjá jöfnu VII); í grófum dráttum þarf að bæta 2,5 mmól/L við AB fyrir hver 10 g/L sem albúmín hefur lækkað um (frá 40 g/L)

Ritrýnt efni

36

ÞÚ VEIST HVAÐ ÞIG VANTAR

VIÐ FJÁRMÖGNUM Ármúla 1 I 108 Reykjavík I lykill.is I lykill@lykill.is I 540 1700

Tafla IX. Orsakir efnaskiptalýtingar

Jákvætt anjónabil þvags

Neikvætt anjónabil þvags

Klóríðnæm efnaskiptalýting ([Cl–] í þvagi < 20 mmól/L)

Klóríðónæm efnaskiptalýting ([Cl–] í þvagi > 40 mmól/L)

Niðurgangur

Aldósterónskortur

Uppköst

Frumkomið aldósterónheilkenni

Nærpíplusýring

Fjærpíplusýring

Þvagræsilyf

Cushing-heilkenni

Skert nýrnastarfsemi

Notkun magaslöngu

Þrenging í nýrnaslagæð

verður anjónabilið neikvætt. Ef bilið er jákvætt þá þýðir það að seyting NH4+ er skert. Í töflu VIII má sjá hvaða raskanir falla í hvorn flokk.2 Jafna XI. Anjónabil þvags

Anjónabil þvags = [Na+] + ([K+]) - [Cl-])

Nýrnapíplusýring Nýrnapíplusýring er samheiti yfir flokk raskana sem eiga það sameiginlegt að galli er í virkni flutningsprótína í nýrnapíplum sem hafa það hlutverk að skilja út vetnisjónir eða varðveita bíkarbónat.34 Almennt er þeim skipt í fjórar tegundir. Tegund 1 er fjærpíplusýring sem stafar af vangetu til að seyta H+ í safngöngum nýrnanna vegna galla í ATP-háðum flutningsprótínum. Þessari röskun fylgir gjarnan lækkun á [K+] í sermi ef gallinn er í H+-K+-ATPasanum. Tegund 2 er nærpíplusýring og felur í sér skerta hæfni til að nýmynda og endurheimta HCO3– í nær­píplum nýrna. Hins vegar er út­skilnaður NH4+ óskertur. Tegund 3 einkennist af blöndu 1 og 2 en er afar sjaldgæf og er oft sleppt í umfjöllun um nýrnapíplusýringu. Tegund 4 er nýrnapíplusýring sem stafar af skorti á aldósteróni eða skorti á svörun við aldósteróni sem veldur vægri efnaskiptasýringu samfara hækkun á [K+].34

Heimildir 1. Gomez, H. and J.A. Kellum, Understanding Acid Base Disorders. Critical Care Clinics, 2015. 31(4): p. 849-860.

2. Berend, K., A.P.J. de Vries, and R.O.B. Gans, Physiological Approach to Assessment of Acid–Base Disturbances. New England Journal of Medicine, 2014. 371(15): p. 14341445.

3. Hamm, L.L., N. Nakhoul, and K.S. Hering-Smith, Acid-Base Homeostasis.

Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN, 2015. 10(12): p. 22322242.

Efnaskiptalýting Greining efnaskiptalýtingar byggist á hækkun pH ásamt hækkuðum bíkarbónatstyrk í sermi. Þegar sýrustig hækkar auka nýrun útskilnað bíkarbónats. Oftast þarf bæði uppsöfnun á bíkarbónati og skertan útskilnað þess um nýru til að efnaskiptalýting myndist.2 Algengustu orsakir fyrir efnaskiptalýtingu eru tap á maga­sýru (uppköst, magaslanga) og notkun þvagræsi­ lyfja sem auka útskilnað klóríðs.2 Við upp­köst verður bæði tap á saltsýru, HCl, og meiri myndun bíkarbónats þar sem það myndast sem aukaafurð þegar parietalfrumur í maga mynda og seyta magasýru.35 Minnkað rúmmál utanfrumuvökva og tap á klóríði leiða einnig til efnaskiptalýtingar.

Endur­ frásog natríumjóna (Na+) fer annað hvort fram samhliða frásogi Cl– eða á kostnað H+ eða K+. Þegar Cl– tapast við uppköst eða við notkun þvagræsilyfs fer endurfrásog Na+ í meira mæli fram í tengslum við seytingu H+ og K+. Við rúmmálsminnkun eykst myndun aldósteróns sem hvetur frásog Na+, HCO3– og Cl– á kostnað K+ og H+.35 Þvagræsilyf af flokki tíazíða og lykkju­ þvagræsilyf eins og fúrósemíð valda efnaskipta­ lýtingu í gegnum nokkur ferli. Hömlun frásogs veldur því að meira magn Na+ berst til safnganga nýrnanna og eykst þá seyting á K+ og H+. Samdráttur utanfrumuvökvarúmmáls örvar renín-, angíótensín- og aldósterónkerfið og hvetur þannig myndun aldósteróns sem

4. Hall G., T., Arterial blood gases and acidbase balance in Basic skills in Interpreating Laboratory Data M. Lee, Editor. 2009 p.

179-189.

5. Tintinalli, J., et al., Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, Seventh Edition: A Comprehensive Study Guide, 7th Edition. 2010: McGraw-Hill Education.

6. Kaplan, L.J. and S. Frangos, Clinical review: Acid-base abnormalities in the intensive care unit -- part II. Critical care (London, England), 2005. 9(2): p. 198-203.

7. Dhatariya, K.K. and G.E. Umpierrez,

stuðlar að kalíumútskilnaði. Þá stuðlar kalíumskortur að frásogi bíkarbónats.36 Efnaskiptalýtingu er skipt í klóríðnæma og klóríðónæma eftir því hvort gjöf 0,9% natríumklóríðlausnar komi til með að leiðrétta efnaskiptalýtinguna. Í klóríðnæmri efnaskiptalýtingu er vandinn tengdur tapi á Na+ og vökvaskorti og því verður kröftugt endurfrásog á Cl– í nýrum og styrkur Cl– í þvagi er því jafnan < 20 mmól/L. Klóríðónæm efnaskiptalýting er hins vegar tengd saltsteraofgnótt en þá er gjöf 0,9% natríumklóríðlausnar ekki skynsamleg vegna þanins utanfrumuvökvarúmmáls, auk þess sem slík meðferð myndi einungis leiðrétta efnaskiptalýtinguna til skamms tíma.

Nauðsyn­ legt er að leiðrétta undirliggjandi orsök.13 Í klóríðónæmri efnaskiptalýtingu er styrkur Cl– í þvagi yfirleitt > 40 mmól/L.35 Í töflu IX sést hvaða orsakir efnaskiptalýtingar eru klóríðnæmar og hverjar klóríðónæmar.

Lokaorð Sýru- og basaraskanir verða á vegi flestra lækna í klínísku starfi. Þær snerta margar sérgreinar, enda hluti af birtingarmynd ýmissa kvilla. Læknanemar mikla gjarnan fyrir sér greiningu sýru- og basaraskana en það er einlæg ósk höfundar að þessi grein auðveldi læknanemum jafnt sem reyndum læknum að greina þessar raskanir og bregðast við þeim skref fyrir skref. Einnig að greinin dýpki skilning á því heillandi viðfangsefni sem efnaskiptaraskanir eru.

Guidelines for management of diabetic ketoacidosis: time to revise? Lancet Diabetes Endocrinol, 2017. 5(5): p. 321-323.

8. Awasthi, S., R. Rani, and D. Malviya, Peripheral venous blood gas analysis: An alternative to arterial blood gas analysis for initial assessment and resuscitation in emergency and intensive care unit patients.

Anesthesia, essays and researches, 2013. 7(3): p. 355-358.

9. Kelly, A.M., E. Kyle, and R. McAlpine, Venous pCO(2) and pH can be used to screen for significant hypercarbia in emergency patients with acute respiratory disease. J Emerg Med, 2002. 22(1): p. 15-9.

37

Ritrýnt efni

Tafla VIII. Orsakir efnaskiptasýringar með eðlilegu anjónabili

10. Middleton, P., et al., Agreement between arterial and central venous values for pH, bicarbonate, base excess, and lactate. Emerg Med J, 2006.

23(8): p. 622-4.

11. Centor, R.M., Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. . 3rd ed, ed. H. Walker, W. Hall, and J. Hurst.

1990 Boston Butterworths.

12. Hamilton, P.K., et al., Understanding Acid-Base Disorders. The Ulster medical journal, 2017. 86(3): p. 161-166.

13. Al-Jaghbeer, M. and J.A. Kellum, Acid–base disturbances in intensive care patients: etiology, pathophysiology and treatment. Nephrology Dialysis Transplantation, 2015. 30(7): p. 1104-1111.

38

14. Schoolwerth, A.C., et al., Acid-base disturbances in the intensive care unit: metabolic acidosis. Semin Dial, 2006. 19(6): p. 492-5.

Ritrýnt efni

15. Dinh, C.H., et al., Correcting the anion gap for hypoalbuminaemia does not improve detection of hyperlactataemia. Emergency medicine journal : EMJ, 2006. 23(8): p. 627-629.

16. Thomas, C.P. What are the mnemonics used to recall the differential diagnoses of high anion gap acidosis? 2018; Available from: https://www. medscape.com/answers/242975-154572/what-are-the-mnemonics-usedto-recall-the-differential-diagnoses-of-high-anion-gap-acidosis.

17. Mehta, A.N., J.B. Emmett, and M. Emmett, GOLD MARK: an anion gap mnemonic for the 21st century. The Lancet, 2008. 372(9642): p. 892.

18. Kraut, J.A. and N.E. Madias, Metabolic acidosis: pathophysiology, diagnosis and management. Nature Reviews Nephrology, 2010. 6: p. 274.

19. Burger MK, S.D. Physiology, Acidosis, Metabolic. 2018; Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482146/.

20. Wrenn, K., The delta (Δ) gap: An approach to mixed acid-base disorders.

Annals of Emergency Medicine, 1990. 19(11): p. 1310-1313.

21. Kraut, J.A. and S.X. Xing, Approach to the Evaluation of a Patient With an Increased Serum Osmolal Gap and High-Anion-Gap Metabolic Acidosis. American Journal of Kidney Diseases, 2011. 58(3): p. 480-484.

22. Ohimain, E.I., Methanol contamination in traditionally fermented alcoholic beverages: the microbial dimension. SpringerPlus, 2016. 5(1): p.

1607-1607.

23. Rietjens, S.J., D.W. de Lange, and J. Meulenbelt, Ethylene glycol or methanol intoxication: which antidote should be used, fomepizole or ethanol? Neth J Med, 2014. 72(2): p. 73-9.

24. Kraut, J.A. and N.E. Madias, Lactic Acidosis. New England Journal of Medicine, 2014. 371(24): p. 2309-2319.

25. Foucher CD, T.R. Lactic Acidosis. 2019, Feb 22 Available from: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470202/.

26. Wacharasint, P., et al., Normal-range blood lactate concentration in septic shock is prognostic and predictive. Shock, 2012. 38(1): p. 4-10.

27. Inzucchi, S.E., et al., Metformin in patients with type 2 diabetes and kidney disease: a systematic review. JAMA, 2014. 312(24): p. 2668-2675.

28. Liu, F., et al., Relationship of plasma creatinine and lactic acid in type 2 diabetic patients without renal dysfunction. Chin Med J (Engl), 2009.

122(21): p. 2547-53.

29. Angioi, A., et al., Metformin associated lactic acidosis: a case series of 28 patients treated with sustained low-efficiency dialysis (SLED) and longterm follow-up. BMC nephrology, 2018. 19(1): p. 77-77.

30. Medscape. What is the mortality rate for lactic acidosis? 2018, April 27; Available from: https://www.medscape.com/answers/167027-46217/ what-is-the-mortality-rate-for-lactic-acidosis.

31. Kitabchi, A.E., et al., Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes care, 2009. 32(7): p. 1335-1343.

32. Kuru, B., et al., Comparing Finger-stick β-Hydroxybutyrate with Dipstick Urine Tests in the Detection of Ketone Bodies. Turkish journal of emergency medicine, 2016. 14(2): p. 47-52.

33. Group, J.B.D.S.I.C. The management of diabetic ketoacidosis in adults.

September 2013 Available from: http://www.diabetologists-abcd.org.uk/ JBDS/JBDS_IP_DKA_Adults_Revised.pdf.

34. Kurtz, I., Renal Tubular Acidosis: H(+)/Base and Ammonia Transport Abnormalities and Clinical Syndromes. Adv Chronic Kidney Dis, 2018.

25(4): p. 334-350.

35. Eastwood, J.B., et al., Metabolic alkalosis in patients with renal failure.

Nephrology Dialysis Transplantation, 2003. 18(11): p. 2442-2448.

36. Galla, J.H., Metabolic Alkalosis. Journal of the American Society of Nephrology, 2000. 11(2): p. 369.

Notkun bjarg­ráða við alvarlegum hjartsláttar­ truflunum

Gústav A. Davíðsson læknanemi á fimmta ári 2018-2019 Davíð O. Arnar yfirlæknir á hjartadeild Hjartastopp verður í langflestum tilvikum vegna hjartsláttartruflana frá sleglum. Ef það tekst að endurlífga einstaklinga sem fara í hjarta­stopp er viss hætta á að atburðurinn geti endur­tekið sig. Þar af leiðandi er mikilvægt að reyna að bregðast við með markvissum hætti til að reyna að draga úr líkunum á öðru hjarta­stoppi. Stundum er beitt lyfjameðferð en algengara er að notaður sé svokallaður bjargráður hjá þessum einstaklingum.1 Með frekari þróun og einföldun bjargráða hefur notkun þeirra í fyrirbyggjandi tilgangi farið vaxandi.2

Rafhlaðan endist í um það bil fimm til átta ár, en það fer þó eftir því hversu oft rafstuðum er beitt. Því oftar sem stuð er gefið því skemur

Samsetning og starfsemi bjargráða Bjargráður (e. implantable cardioverterdefibrillator) samanstendur af tæki, stundum kallað dós (e. generator), sem er komið fyrir undir húð eða vöðva í brjóstholi í tiltölulega einfaldri skurðaðgerð og leiðslum sem þræddar eru til hjartans í gegnum efra bláæða­ kerfi líkamans (mynd 1). Rafskaut eru við þann enda leiðslunnar sem er við hjartað. Leiðslurnar tengjast svo tækinu í gegnum sérstakt tengi (e. port). Bjargráður er með innbyggða tölvu sem vaktar hjartsláttinn stöðugt í gegnum

dugar rafhlaðan og er því mikilvægt að skipt sé um dós áður en rafhlaðan tæmist.5 Að loknum endingartíma rafhlöðunnar þarf að skipta um dósina alla, en leiðslan dugar oftast lengur, oft í rúmlega 10 ár. Flest tæki geta gefið rafstuð upp á 30 til 40 joule ( J).

Við ígræðslu bjargráðs er sett ein eða fleiri leiðslur sem liggja frá boxinu og niður til hjartans. Bjargráðsleiðslurnar samanstanda af rafskautum, leiðurum, einangrandi efni sem er oftast úr sílikoni og rafspólum (e. defibrillation coils). Á endum leiðslanna er oftast skrúfa (e. fixation helix) sem notuð er til að festa leiðsluna við hjartavegginn og rafskautin sem sjá um að nema merki frá hjartanu til tölvunnar.7 Bjargráðsleiðslan er með leiðurum

Box

Leiðsla í hægri gátt

Rafspólur

Mynd 1. Teikning sem sýnir legu bjargráðs.

Leiðsla í hægri slegli

Ritrýnt efni

upplýsingar sem berast frá hjartanu og er ætlað að ákvarða hvenær þarf að meðhöndla hraðar og illvígar takttruflanir frá sleglum.

Frumstilling bjargráðsins er púlshraði, yfirleitt um 180-200 slög á mínútu, sem virkjar tækið til viðbragða. Þetta er þó stillanlegt eftir sjúklingum og eðli takttruflunarinnar. Fari hjartslátturinn yfir þau mörk sem æskilegt er, skynjar tölva í bjargráðinum það og grípur inn í með sértækum viðbrögðum.3 Einnig er í bjargráðsdósinni rafhlaða og þéttir (e. capacitor) sem hleður upp í þá orku sem þarf til að gefa rafstuðið.4

39

Ritrýnt efni

40

sem eru af tvenns konar gerð, ýmist í sitthvoru lagi eða samofnir. Annað rafskautið (e. pace/ sense electrode) hefur það hlutverk að hlera takt hjartans og eftir atvikum veita meðferð með sérstakri gangstillingartækni (e. anti­ tachycardia pacing, ATP). Hitt rafskautið, sem kallast jafnan rafspóla, er sverara og stærra að flatarmáli til þess að hámarka þétt­ leika raf­ straumsins sem um það fer.8 Rafspólan sér um að veita háorkurafstuð dugi gang­ stillingartæknin ekki til að leiðrétta takt­ óregluna. Rafstuðsleiðslurnar verða að vera þeim eiginleika búnar að geta veitt háorku­ rafstuðsmeðferð án þess þó að það sé beint skað­legt fyrir hjartavöðvann.4 Allar rafstuðs­ leiðslur hafa í það minnsta eina fjarrafspólu (e. distal coil) staðsetta nálægt broddi hægri slegils. Rafstuðsleiðslur með tvær rafspólur (e. dual-coil) eru auk fjar­ rafspólunnar, með aðra nærrafspólu (e. proximal coil) sem er staðsett í efri holæð (mynd 2). Í flestum kerfum er boxið einnig hluti af vigri rafstuðsins (e. defibrillation vector).8 Allar nýjustu gerðir bjargráðsleiðslna eru með fjölholrúma hönnun. Rafstuðsleiðslur eru húðaðar með pólýtetraflúoróetýlen og etýlentetraflúoróetýlen og þeim er komið fyrir í einangrandi sílikonhólk með þremur til sex holrýmum. Holrýmin eru svo stundum húðuð með pólýúretan eða samfjölliða (e. copolymer) efnum til að vernda leiðarana enn frekar.7 Bjargráðsleiðslan er því í raun rafmagnsleiðsla einangruð með sílikoni. Ef rof kemur á þessa einangrun getur starfsemi leiðslunnar brenglast, bæði hvað varðar skynjun á hjart­ slætti og gjöf rafstuðs. Oft myndast bandvefur við leiðsluenda þar sem hann fer í hægri slegilsvöðva og einnig í kringum rafspólur. Þetta getur orðið sérstaklega vandasamt við rafspólur í efri holæð og getur verið nær ómögulegt að fjarlægja leiðslur nema með sérstakri tækni.9 Til eru þrjár mismunandi tegundir bjargráða, einhólfa (e. single-chamber), tvíhólfa (e. dualchamber) og tvíslegla (e. biventricular). Í ein­ hólfa bjargráðum, sem eru jafnframt algeng­ astir, liggur leiðslan niður í hægri slegil.

Leiðslan nemur rafvirkni og leiðréttir fyrir gölluðum rafboðum í því hólfi. Tvíhólfa bjarg­ ráðar hafa auka leiðslu sem tengd er inn á hægri gáttina, auk þess sem hún hefur hefðbundna rafstuðsleiðslu í hægri slegli. Í tvíhólfa bjargráðum geta upplýsingar frá raf­skautinu í gáttinni verið notaðar í algrími (e. algorithm) við fram­ kvæmd greiningar á takti hjartans. Tvíslegla bjargráðar hafa þrjár leiðslur sem liggja til sitthvors slegilsins og hægri gáttar. Vinstri leiðslan er þrædd frá hægri hluta hjarta gegnum kransstokk (e. coronary sinus) og liggur þar að leiðandi utan á hjartanu. Tví­slegla bjargráðar eru þeim eiginleika gæddir að geta veitt samstillingu

Mynd 2. Lungnamynd af sjúklingi með einhólfa bjargráð með tvær rafspólur (e. dual-coil).

hjartsláttar (e. cardiac resynchronization therapy, CRT) til að samhæfa samdrátt sleglanna, bæta dælu­virkni og heildarstarfsemi hjartans10. Þeir eru notaðir hjá sjúklingum með alvarlega hjarta­bilun, vinstra greinrof og verulega víkkun á QRS samstæðum (>150 ms) á hjartalínuriti.

Sögulegt yfirlit Bjargráðar hafa breyst verulega mikið síðan fyrsti sjúklingurinn fékk ígrætt tæki árið 1980 í Baltimore í Bandaríkjunum. Það tæki hafði verið þróað undir stjórn Dr. Michel Mirowski11, sem er oft kallaður faðir bjargráðsins. Í upphafi voru tækin nokkuð frumstæð, stór og þunglamaleg saman­borið við bjargráða í dag og þurfti opna hjarta­ aðgerð til að koma rafskautsspöðunum fyrir á yfirborði hjartans. Aðgerðunum, þar sem tækinu sjálfu var komið fyrir í kviðarholi, fylgdi talsverð áhætta fyrir sjúklinginn auk þess sem ekki var hægt að forrita tækin til að breyta stillingum eða viðbrögðum þeirra eftir að þeim hafði verið komið fyrir.

Síðan þá hafa miklar tækniframfarir orðið í þessum ígræddu rafstuð­ tækjum og strax árið 1988 var orðið mögu­ legt að forrita tækin eftir ígræðslu í sjúklinga og þannig aðlaga meðferðar­­ áætlunina í samræmi við breyt­ingar á hjartsláttar­truflunum.12 Þá var farið að nota leiðslur sem lagðar voru inn í neðan­ viðbeinsbláæð (l. vena subclavia) í brjóst­holi og þeim síðan beint þaðan niður

til hjartans. Þetta var mikilvægur áfangi þar sem þetta auðveldaði skurðaðgerðir til muna, enda þurfti ekki að opna brjóstholið sem dró verulega úr tíðni fylgikvilla af aðgerðinni. Rafstuðstækinu sjálfu var komið fyrir undir húð í kviðnum og leiðslur leiddar undir húð að neðanviðbeinsbláæð. Frá árinu 1995 hefur ígræðslan farið þannig fram að hjartarafstuðstækið er sett undir húð á brjóst­ svæði líkt og gert er með gangráða.10 Mikilvægar framfarir síðustu ára hafa miðað að því að draga enn frekar úr stærð og þyngd tækisins. Burðir til mismunagreiningar á tegundum takttruflana (e. arrhythmia discrimination), sér í lagi milli gátta- og slegla­hraðtakta, hafa batnað svo um munar sem og breyting á fösum rafstuðsins (einfasa eða tvífasa rafstuð). Betri rafhlöður hafa svo stórbætt endingartíma tækisins og um leið dregið úr tíðni bjargráðsboxaskipta. Fram­ farir í eftirlitsmöguleikum og tilkoma nýrra rafskauta hafa leitt til enn víðtækari notkunar og gert þessa meðferð auðveldari fyrir sjúklinga.10

Ábendingar fyrir notkun bjargráða Upphaflega voru bjargráðar aðeins græddir í sjúklinga sem höfðu lifað af hjartastopp vegna sleglahraðtakts eða sleglaflökts. Síðar var farið að nota þá sem meðferð hjá þeim sem fengu skyndilegan sleglahraðtakt sem hægt var að

Helstu ábendingar fyrir notkun bjargráða voru lengi vel annars stigs forvörn í einstak­ lingum með sögu um viðvarandi slegla­ hraðtakt eða hjá þeim sem lifað hafa af hjartastopp vegna sleglahraðtakts eða slegla­ flökts. Í kjölfar rannsókna sem birtust um eða eftir síðustu aldamót var farið að beita bjargráðum meira í fyrirbyggjandi tilgangi eða í því skyni sem kallast fyrsta stigs forvörn. Í slíkum tilvikum er bjargráður ígræddur með það að leiðarljósi að fyrirbyggja hjartastopp í einstaklingum sem eru taldir vera í sérstakri áhættu en hafa ekki fengið sleglahraðtakt, sleglaflökt eða farið í hjartastopp vegna þessa.

Til þessa hóps teljast þeir sem hafa fengið kransæðastíflu og hafa hlotið verulegan skaða á vinstri slegil í kjölfarið. Miðað er við að útstreymis­ brot sé að jafnaði undir 30-35% til að þessi meðferð teljist réttlætan­ leg. Þá er í vaxandi mæli farið að nota bjarg­ráða í fyrirbyggjandi tilgangi hjá einstak­lingum með ofþykktar­hjartavöðvasjúkdóm (e. hypertrophic cardiomyopathy) og vissum tegundum frum­ kominna raflífeðlis­ fræðilegra raskana eins og heil­ kenni QT lengingar (e. long QT syndrome) og Brugada heilkenni.14 Klínískar leið­bein­ingar um notkun bjarg­ráða, á vegum Bandarísku hjartasamtakanna (American Heart Association), Bandarísku hjartalækna­ samtakanna (American College of Cardiology) og Bandarísku hjartsláttartruflana­samtakanna (Heart Rhythm Society) frá árinu 2013 og klínískar leiðbein­ingar frá Evrópu­samtökum hjarta­lækna (European Society of Cardiology) frá árinu 2015, undirstrika þetta.14, 15

bjargráð og hinn lyfjameðferð, annaðhvort sótalól eða amíódarón. Hóparnir voru svipaðir með tilliti til margvíslegra grunnþátta fyrir utan aukna notkun á beta-blokkum í hópnum sem fékk ígræddan bjargráð. AVID rannsókninni var hætt snemma vegna þess að lifunin var marktækt betri í hópnum sem fékk bjargráð. Eftir að sjúklingunum hafði verið fylgt eftir í þrjú ár var lifun þeirra sem fengu bjargráð 75,4% á móti 64,1% í þeim hópi sem fékk aðeins lyfjameðferð. Niðurstöðurnar voru túlkaðar á þann veg að bjargráður væri ákjósanlegri meðferð heldur en eingöngu lyf hjá þessum sjúklingahópi. Rannsóknin hefur helst verið gagnrýnd fyrir það að notkun beta-blokka var minni í hópnum sem fékk lyf, sem kann að skýrast af því að lyfin sem notuð voru, sótalól eða amíódarón, hafa bæði betablokkavirkni. Hins vegar kom síðar í ljós að blanda af beta-blokka og amíódarón er líkast til öflugri gegn hjartsláttartruflunum heldur en amíódarón eitt og sér.17 Í CIDS (Canadian Implantable Defibrillator Study)18 var borinn saman árangur af bjarg­ ráðum og amíódarón lyfjameðferð í hópi sem tók til 659 einstaklinga sem voru með sögu um hjartastopp, viðvarandi sleglahraðtakt eða yfirlið með lækkuðu útstreymisbroti úr vinstri slegli og framkallanlega viðvarandi takttruflun í slegli. Í bjargráðs hópnum var 20% hlutfallsleg fækkun á dauðsföllum, sem var þó ekki tölfræðilega marktæk en sýndi hneigð í átt að gagnsemi bjargráða.

Eftir að bjargráðar komu á markað var fljótlega farið í að bera þá saman við lyfjameðferð til með­ höndlunar á sleglatakttruflunum. Þrjár stórar og mikilvægar rannsóknir sem staðfestu gagn­ semi bjargráða birtust á tíunda áratug síðustu aldar.

CASH (Cardiac Arrest Study of Hamburg)19 tók til 288 einstaklinga sem höfðu lifað af hjartastopp og var þeim slembiraðað í fjóra hópa. Einn þeirra fékk bjargráð en hinir þrír fengu hjartsláttaróreglulyf, amíódarón, metóprólól eða própafenón. Einstaklingarnir í CASH rannsókninni voru með hærra útstreymis­brot úr vinstri slegli borið saman við þá í AVID og CIDS rannsóknunum, einnig voru hlutfallslega fleiri sem fengu bjargráð með rafskautum utan á hjarta. Þrátt fyrir þennan mun var 23% hlutfallsleg lækkun á dánartíðni í hópnum sem fékk bjargráð borið saman við samsettan hóp þeirra sjúklinga sem fengu metóprólól eða amíódarón, þessi niðurstaða var þó ekki tölfræðilega marktæk en sýndi áfram hneigð í átt að gagnsemi bjargráða. Fljótlega var þó hætt að raða sjúklingum í própafenón hópinn þar sem í ljós kom að dánartíðni í þeim hóp var mun hærri en í hinum.

AVID rannsóknin (Anti-arrhythmics versus Implantable Defibrillators) tók til 1016 sjúk­ linga sem höfðu lifað af hjartastopp eða fengið sleglahrað­takt með yfirliði/lágþrýstingi og voru með útstreymisbrot vinstri slegils undir 35%.16 Sjúklingum var slembiraðað í tvo hópa og fékk annar hópurinn ígræddan

Þannig var ágætis samræmi milli niðurstaðna þessara þriggja rannsókna og safngreining sem gerð var sýndi að dánartíðnin minnkaði heilt yfir um 28%. Eftir 6 ára eftirfylgd var aukning í lifun meðal þeirra sem fengu bjargráð umfram þá sem fengu lyfjameðferð að meðaltali um 4,4 mánuðir.20 Þessar þrjár

Helstu rannsóknir á gagnsemi bjargráða

rannsóknir sýndu því allar ávinning af notkun bjargráða í einstaklingum sem höfðu lifað af hjartastopp eða höfðu sleglahraðtakt með svæsnum einkennum.21 Þrátt fyrir framfarir í bráðaþjónustu utan sjúkrahúsa lifa fæstir af sem fara í hjartastopp utan sjúkrahúss.22 Einstaklingar með skerta starfshæfni vinstri slegils og þeir sem hafa fengið kransæðastíflu ásamt tíðum aukaslögum frá sleglum eða skammvinnum sleglahraðtakti eru í aukinni áhættu á að deyja skyndidauða.

Rannsóknir á lyfjameðferð sem fyrsta stigs forvörn skyndilegs hjartastopps hafa sýnt fram á breytilegar niðurstöður, allt frá því að auka dánartíðni hjá þessum sjúklingahóp með vissum hjartsláttartruflanalyfjum23, 24, í að sýna engan ávinning þó dánartíðni ykist ekki.25, 26 Áhugi á að beita bjargráðsmeðferð sem fyrsta stigs forvörn jókst í kjölfar rannsókna sem sýndu takmarkaðan ávinning lyfjameðferðar.

Beindist athyglin aðallega að þeim einstak­ lingum sem voru taldir í verulega mikilli áhættu, saman­ ber að ofan, en höfðu ekki fengið viðvarandi slegla­hraðtakt eða hjarta­ stopp. Fyrri MADIT rannsóknin (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial)27 tók til 196 einstaklinga sem voru með kransæðasjúkdóm, skyndilegan skammvinnan sleglahraðtakt, útfallsbrot vinstri slegils undir 35% og sleglahraðtakt sem hægt var að framkalla með raflífeðlis­ fræðilegri rann­ sókn. Þátt­ takendum var slembi­ raðað til að fá annað hvort ígræddan bjargráð eða lyfja­ meðferð, sem hjá flestum var amíódarón.

Niðurstöðurnar sýndu fram á 54% lækkun á dánartíðni hjá þeim hópi sem fékk bjargráð.

Athyglisvert þótti þó að þessi bætta lifun tók til allra dánarorsaka, hvort sem þær tengdust takttruflunum eða ekki.

Síðari MADIT rannsóknin (MADIT-II)28 tók til 1232 einstaklinga sem voru með kransæða­ sjúkdóm, sögu um hjartaáfall og útstreymis­brot undir 30%. Ekki var nauðsyn­ legt að vera með skráða fyrri sögu um skyndilegar takt­truflanir eða takt­truflun sem fram­ kalla mátti í raflífeðlis­ fræðilegri rann­ sókn. Sem fyrr var þýðinu slembiraðað til að fá annað hvort bjargráð eða hefðbundna læknismeðferð. Undir 20% þýðisins, sem tók til einstaklinga í báðum hópum, fengu hjartsláttartruflana­lyf. Eftir 20 mánaða eftir­ fylgni var dánartíðnin 19,8% í hópnum sem fékk hefðbundna læknismeðferð á móti 14,2% hjá þeim sem fékk bjargráð.

MUSTT rannsóknin (Multicenter Unsustained Tachycardia Trial)29, 30 tók til þýðis sem var svipað að stærð og fyrri MADIT rannsóknin.

Einstaklingar með sögu um hjartaáfall, útstreymisbrot 40% eða minna og skyndilegan skamm­ vinnan sleglahraðtakt undirgengust raflífeðlisfræðilega rannsókn. Þeim sem

41

Ritrýnt efni

framkalla aftur í raflífeðlisfræðilegri rannsókn.

Sú rannsókn er framkvæmd í hjartaþræðingu þar sem beitt er kerfisbundinni rafertingu til að reyna að framkalla sleglatakttruflanir hjá þeim sem taldir eru vera í hættu á slíku.

Jafnframt var í vissum tilfellum notast við ígrædd hjartarafstuðtæki sem meðferð hjá sjúklingum með yfirlið af óþekktri orsök og framkallanlegan sleglahraðtakt við raflífeðlisfræðirannsókn.13

Ritrýnt efni

42

voru með framkallanlegan sleglahraðtakt var slembiraðað til að fá annað hvort enga eða virka meðferð gegn hjartsláttar­truflunum sem ýmist var bjargráður eða lyfjameðferð. Eftir að þýðinu hafði verið fylgt eftir í 60 mánuði var dánartíðni í þeim hópi sem fékk enga meðferð 32%, en 25% í þeim hópi sem fékk virka meðferð. Athyglisvert var að ef þeir sjúklingar sem hlutu virka meðferð og fengu ígræddan bjargráð voru teknir út var enginn munur á hópunum. Niðurstöðurnar voru túlkaðar þannig að helsti ávinningur hjá hópnum sem fékk virka meðferð væri vegna bjargráða, en ekki lyfjanna. Eftir fimm ára eftirfylgni var heildardánarhlutfall þeirra 161 sem fengu bjargráð (24%) mun lægra en hjá þeim 171 sem fengu lyfjameðferð (55%) og hjá þeim 353 sem fengu enga meðferð (48%).

SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial)31 rannsóknin tók til 2521 einstak­ linga með hjartabilun með eða án kransæða­sjúkdóms, útstreymis­brot vinstri slegils 35% eða minna og án fyrri sögu um við­varandi slegla­hraðtakt. Þýðinu var slembi­ raðað í þrjá hópa, fyrsti fékk bjargráð, annar amíódarón lyfja­meðferð og sá þriðji lyfleysu.

Eftir fimm ára eftirfylgni var dánartíðni meðal þeirra sem fengu ígræddan bjargráð 28,9% samanborið við 34,1% í amíódarón hópnum og 35,8% hjá þeim sem fengu lyfleysu. Í heildina sýndi bjargráðshópurinn fram á 23% lægri dánartíðni í samanburði við lyfleysuhópinn.

Með þessum rannsóknum á notkun bjargráða sem fyrsta stigs forvörn var gefinn sterkur tónn um gagnsemi bjargráða hjá breiðum hópi sjúkinga. Hins vegar var ekki alveg ljóst hvernig heilbrigðiskerfi Vesturlanda myndu mæta þeim verulega kostnaðarauka sem þessu gæti fylgt en bjargráðsígræðsla er talsvert dýrt meðferðarform.32 Það hefur verið töluverð umræða um hvort bjargráðar í forvarnarskyni gagnist þeim sem hafa skerta starfsemi vinstri slegils af óþekktum toga jafnvel og þeim sem hafa fengið kransæðastíflu. Niðurstöður rann­ sókna benda til þess að sennilega sé það raunin og samræmist það því sem fram kemur í klínískum leiðbeiningum um notkun bjargráða.33, 34

Helstu fylgikvillar bjargráðsmeðferðar Alla jafna þolist bjargráðsmeðferð mjög vel.

Vissulega getur það þó orsakað áhyggjur hjá einstaklingum að geta átt von á rafstuði með litlum fyrirvara en íslensk rannsókn sýndi að tíðni kvíða og þunglyndis var ekki meiri hjá þeim sem höfðu bjargráða miðað við þá sem höfðu gangráð og þar af leiðandi ekki yfirvofandi rafstuð.35

Bjargráðsísetningunni fylgir tiltölulega lítil áhætta. Viss hætta er á blæðingu á skurð­ svæðinu og einnig óveruleg hætta á loftbrjósti strax eftir aðgerðina, sem oftast er auðvelt að með­höndla. Eins og við allar aðgerðir geta komið upp fylgikvillar eins og blæðingar og sýkingar. Tíðni þeirra á fyrstu vikunum eftir aðgerð er þó frekar lág, um 1-2%, en fyrirbyggjandi sýklalyfjum er beitt við aðgerðina.4 Ef sýking kemur upp eftir ígræðslu er tekin blóðræktun, fengin vélindaómun og sjúklingur settur á empíríska sýklalyfjameðferð þar til nákvæmar ræktunar­ niðurstöður liggja fyrir.

Næstu skref ráðast síðan af umfangi sýking­ arinnar, hvort sýklalyfja­ meðferð nægi ein og sér eða hvort þörf sé á að fjarlægja kerfið í heild sinni á meðan sýkingin er upprætt.

Oftast þarf þó að fjarlægja dósina og leiðslurnar. Slík aðgerð krefst sértæks tækja­ búnaðar sem er ekki til hérlendis og þarf Landspítali því að senda þá sjúklinga sem fara í slíkar aðgerðir til Noregs. Aðgerðin sjálf er alls ekki án áhættu. Bandvefsmyndun verður oft umhverfis leiðsluna og getur hún verið lóðuð við æðavegginn, bæði í efri holæð (e. superior vena cava), neðanviðbeinsbláæð og við hjartavegginn sjálfann, því fylgir viss áhætta að fjarlægja þær.9 Algengasti fylgikvilli bjargráða er sennilega það sem kallast óréttmætt rafstuð. Þau geta verið af ýmsum orsökum. Hjartsláttartruflanir frá gáttum geta stundum leitt hratt niður í slegla og valdið því að bjargráður túlki það sem sleglahraðtakt og gefi rafstuð. Þá geta bilanir í leiðslum eða tækinu sjálfu valdið því að gefið er rafstuð þó ekki hafi verið um eiginlega takttruflun að ræða.17, 36 Það hafa verið auknar vísbendingar um það að rafstuð geti haft viss skaðleg áhrif á hjartavöðva­ starfsemi sem leiði til aukinnar hættu á dauða. Í tveimur stærstu rann­ sóknunum sem sýndu fram á bætta lifun með bjargráðsmeðferð sem fyrsta stigs forvörn við hjartastoppi, MADIT-II28 og SCDHeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial)31 var viss mótsögn hvað varðar tengslin milli þess að fá rafstuð og svo aukinnar dánartíðni.37, 38 Þessi tengsl milli rafstuða og aukinnar dánartíðni eru sérstaklega áhyggjuefni vegna rafstuða sem veitt eru gegn takttruflunum öðrum en sleglahraðtakti eða sleglaflökti. Slík óviðeigandi rafstuð eru ekki óalgeng. Í SCD-HeFT fengu 17% sjúklinga óviðeigandi rafstuð samanborið við 22,4% sem fengu viðeigandi rafstuð eftir 45,5 mánaða eftirfylgd.38 Eins höfðu 13% sjúklinga í MADIT-II fengið óviðeigandi rafstuð eftir tveggja ára eftirfylgd.37 Algengustu orsakir óviðeigandi rafstuðs í þessum rannsóknum voru vegna gáttatifs, ofansleglahraðtakts

og raftruflana vegna brots í leiðslu (e. lead fracture) og aukinnar skynjunar á T bylgju.

Að lokum getur komið upp bilun í tækja­ búnaðnum sjálfum, ekki síst í leiðslunum. Þrátt fyrir háþróaða verkfræðihönnun, flóknar framleiðsluaðferðir og víðtækar prófanir er leiðslan veikasti hluti bjargráðsins. Leiðslu­ bilanir geta leitt til margvíslegra vanda­mála, allt frá stökum óviðeigandi gangráðs­örvunum til straumleysis og óvirkni tækisins með ófyrirsjáanlegum afleiðingum. Leiðslubilanir geta átt sér stað vegna samskipta leiðslunnar við efnafræðilega ögrandi umhverfi, vegna mekanísks álags, óvandaðra ígræðsluaðferða eða vegna eigin galla.7 Riata bjargráðsleiðslur frá fyrirtækinu St Jude Medical komu á markað árið 2002. Þær nutu allnokkurra vinsælda og voru talsvert notaðar hérlendis á árunum 2002-2009. Nýstárleg hönnun leiðslunnar leiddi hins vegar til þess að hún reyndist vera gjörn á sértæka tegund einangrunar­ rofs og raftruflanna. Síðla árs 2011 greindi St Jude frá þessum göllum og sendi Matvæla- og lyfjaeftirlitsstofnun Bandaríkjanna (Food and drug administration, FDA) frá sér öryggisábendingu sem varaði við leiðslunum vegna hárra tíðni leiðslubilana og einangrunarrofs sem olli verulegum erfið­ leikum í meðferð sjúklinganna. Eftir öryggis­ ábendinguna, var sérstakur verkferill innleiddur hér á landi til að fylgjast með þeim einstaklingum sem höfðu fengið Riata bjargráðsleiðslu. Í heildina höfðu 52 einstaklingar fengið ígrædda Riata bjargráðs­ leiðslu hérlendis á árunum 2002-2009. Nýleg rannsókn sem framkvæmd var á Landspítala leitaðist við að ákvarða hve margir þeirra höfðu upplifað einangrunarrof, raftruflanir, óviðeigandi rafstuð og hvort meðferð hafi ekki verið veitt þegar við átti. Til samanburðar voru þessir sömu þættir athugaðir hjá hópi 50 einstaklinga sem fengu bjargráðsleiðslu frá öðrum fyrirtækjum á árunum 20102012. Sjúklingar með Riata leiðslu fengu marktækt fleiri leiðsluvandamál, þar með talið raftruflanir, leiðslurof og leiðslubrot, sem höfðu í vissum tilvikum alvarlegar afleiðingar, heldur en samanburðarhópurinn. Hins vegar fengu þeir ekki fleiri óviðeigandi stuð.

Hlutverk bjargráða er að bæta lífsgæði og veita lífsbjargandi meðferð en óhjákvæmilega geta þeir bilað, eins og rannsóknin sýndi, og valdið verulegum skaða.39

Meðferð sjúklings eftir rafstuð frá bjargráði Flestir einstaklingar sem fá bjargráð mega búast við því að fá rafstuð frá tækinu á einhverjum tímapunkti. Flestum þykir það heldur óþægilegt og er því gjarnan lýst sem mjög þungu höggi á brjóstkassann. Allir

Mynd 3. Línurit úr eftirlitsmælingu á tvíhólfa bjargráði. Fyrsta línan sýnir taktinn í hægri gátt, önnur línan sýnir taktinn í hægri slegli. Þriðja línan sýnir svo taktinn eins og hann kemur fram á hefðbundnum EKG strimli. Hér er um að ræða hraðtakt með gleiðum QRS samstæðum, það er sleglahraðtaktur, sem oft er lífshættulegur. Rauða örin sýnir hvar rafstuð er veitt sem brýtur hraðtaktinn svo á kemst reglulegur sínustaktur. Oft verða örfá aukaslög til að byrja með, en svo kemst eðlilegur taktur á.

bjargráðar sem nú eru framleiddir hafa þann eiginleika að geta geymt upplýsingar um atvik þar sem meðferð var veitt og hægt er að kalla fram hjartalínurit frá slíku atviki (mynd 3). Þetta er gagnlegt til að ákvarða hvort meðferðin hafi verið viðeigandi, það er vegna sleglahraðtakts en ekki af annarri ástæðu, til að mynda vegna gáttatifs eða sínushraðtakts.

Fái einstaklingur rafstuð utan dagvinnutíma en líður að öðru leyti vel er oftast óhætt að bíða til morguns með að hafa samband. Fylgi rafstuðinu hins vegar einkenni á við yfirlið, mæði, hjartsláttartruflanir, brjóstverkur eða almenn vanlíðan þarf að leita sem fyrst á bráðamóttöku. Sama gildir ef nokkur rafstuð fylgja hvert á fætur öðru.38

Gangráðs- og bjargráðseftirlit Landspítala annast eftirlit með öllum bjargráðsþegum sem búsettir eru á Íslandi. Verði einstaklingur fyrir því að fá rafstuð frá bjargráði sínum hefur hann samband við Gangráðs- og bjargráðseftirlitið til yfirlesturs á tæki sínu.

Niðurlag

sem hafa lifað af hjartastopp og fyrsta stigs forvörn hjá sjúklingum sem taldir eru í áhættu á að fá lífshættulegar takttruflanir í sleglum.4 Notkun bjargráða hefur farið verulega vaxandi á undanförnum árum og má búast við að flestir læknar muni í starfi sínu hitta sjúkling með slíkt tæki. Því er mikilvægt að starfandi læknar hafi grundvallarskilning á hlutverki og starfsemi bjargráða.38

Bjargráðar hafa þróast frá því að vera síðasta meðferðarúrræði fyrir sjúklinga sem hafa farið í tíð hjartastopp yfir í það að vera stöðluð meðferð sem annars stigs forvörn hjá þeim

Heimildaskrá 1. Harris P, Lysitsas D. Ventricular arrhythmias and sudden cardiac death.

BJA Education. 2016;16(7) p. 221-9.

2. Stella BM, Alessandro Z. ICD Implantation Practice Within Europe: How To Explain The Differences Beyond Economy? J Atr Fibrillation.

2015;8(3).

3. Reiffel JA, Dizon J. The Implantable Cardioverter-Defibrillator. Patient Perspective. 2002;105(9) p. 1022-4.

4. DiMarco JP. Implantable Cardioverter–Defibrillators. New England Journal of Medicine. 2003;349(19) p. 1836-47.

5. Thijssen J, Borleffs CJ, van Rees JB, Man S, de Bie MK, Venlet J, et al. Implantable cardioverter-defibrillator longevity under clinical circumstances: an analysis according to device type, generation, and manufacturer. Heart Rhythm. 2012;9(4) p. 513-9.

6. Pires LA, Johnson KM. Intraoperative Testing of the Implantable Cardioverter-Defibrillator: How Much Is Enough? Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 2006;17(2) p.140-5.

7. Swerdlow CD, Kalahasty G, Ellenbogen KA. Implantable Cardiac Defibrillator Lead Failure and Management. Journal of the American College of Cardiology. 2016;67(11) p. 1358-68.

8. Swerdlow CD, Ellenbogen KA. Implantable Cardioverter-Defibrillator Leads. Design, Diagnostics, and Management. 2013;128(18) p. 2062-71.

9. Epstein LM, Love CJ, Wilkoff BL, Chung MK, Hackler JW, Bongiorni MG, et al. Superior Vena Cava Defibrillator Coils Make Transvenous Lead Extraction More Challenging and Riskier. Journal of the American College of Cardiology. 2013;61(9) p. 987-9.

10. van Welsenes GH, Borleffs CJW, van Rees JB, Atary JZ, Thijssen J, van der Wall EE, et al. Improvements in 25 Years of Implantable Cardioverter Defibrillator Therapy. Neth Heart J. 2011;19(1) p. 24-30.

11. Mirowski M, Reid PR, Mower MM, Watkins L, Gott VL, Schauble JF, et al. Termination of Malignant Ventricular Arrhythmias with an Implanted Automatic Defibrillator in Human-Beings. New England Journal of Medicine. 1980;303(6) p. 322-4.

12. Cannom DS, Prystowsky EN. The Evolution of the Implantable Cardioverter Defibrillator. Pacing and Clinical Electrophysiology.

2004;27(3) p. 419-31.

13. Link MS, Costeas XF, Griffith JL, Colburn CD, Estes Iii NAM, Wang PJ. High Incidence of Appropriate Implantable CardioverterDefibrillator Therapy in Patients With Syncope of Unknown Etiology and Inducible Ventricular Arrhythmias. Journal of the American College of Cardiology. 1997;29(2) p. 370-5.

14. Priori SG, Blomstrom-Lundqvist C, Mazzanti A, Blom N, Borggrefe M, Camm J, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur Heart J. 2015;36(41) p. 2793-867.

15. Russo AM, Stainback RF, Bailey SR, Epstein AE, Heidenreich PA, Jessup M, et al. ACCF/HRS/AHA/ASE/HFSA/SCAI/SCCT/SCMR 2013 appropriate use criteria for implantable cardioverter-defibrillators and cardiac resynchronization therapy: a report of the American College of Cardiology Foundation appropriate use criteria task force, Heart Rhythm Society, American Heart Association, American Society

Ritrýnt efni

43

of Echocardiography, Heart Failure Society of America, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Coll Cardiol. 2013;61(12) p. 1318-68.

16. Investigators T AvID. A Comparison of Antiarrhythmic-Drug Therapy with Implantable Defibrillators in Patients Resuscitated from NearFatal Ventricular Arrhythmias. New England Journal of Medicine.

1997;337(22) p. 1576-84.

17. Tung R, Zimetbaum P, Josephson ME. A Critical Appraisal of Implantable Cardioverter-Defibrillator Therapy for the Prevention of Sudden Cardiac Death. Journal of the American College of Cardiology.

2008;52(14) p. 1111-21.

44

18. Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, Dorian P, Roy D, Sheldon RS, et al. Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS). A Randomized Trial of the Implantable Cardioverter Defibrillator Against Amiodarone.

2000;101(11) p. 1297-302.

Ritrýnt efni

19. Kuck KH, Cappato R, Siebels J, Ruppel R. Randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest : the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Circulation. 2000;102(7) p. 748-54.

20. Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R, Schron EB, Kuck KH, Zipes DP, et al. Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator secondary prevention trials. AVID, CASH and CIDS studies. Antiarrhythmics vs Implantable Defibrillator study. Cardiac Arrest Study Hamburg .

Canadian Implantable Defibrillator Study. Eur Heart J. 2000;21(24) p.

2071-8.

21. Cappato R. Secondary prevention of sudden death: the Dutch study, the antiarrhythmics versus implantable defibrillator trial, the cardiac arrest study Hamburg, and the Canadian implantable defibrillator study. The American Journal of Cardiology. 1999;83(5, Supplement 2) p. 68-73.

22. Arnar DO, Thengilsdottir S, Torfason B, Valsson F, Thorgerisson G, Svavarsdottir H, Baldursson J, Sverrisson JTh, Thorkelsson Th, Hringja Hnoða - Tillaga að einfölduðum viðbrögðum almennings við hjartastoppi utan sjúkrahúss. Læknablaðið. 2002;88:646-8.

23. Ruskin JN. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST). New England Journal of Medicine. 1989;321(6) p. 386-8.

24. Pratt Md CM, Camm Md AJ, Cooper Ms W, Friedman Md PPL, MacNeil Md DJ, Moulton Rn KM, et al. Mortality in the Survival With Oral D-Sotalol (SWORD) Trial: Why Did Patients Die? 1. The American Journal of Cardiology. 1998;81(7) p. 869-76.

25. Cairns JA, Connolly SJ, Roberts R, Gent M. Randomised trial of outcome after myocardial infarction in patients with frequent or repetitive ventricular premature depolarisations: CAMIAT. Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial Investigators. Lancet.

1997;349(9053) p. 675-82.

26. Julian DG, Camm AJ, Frangin G, Janse MJ, Munoz A, Schwartz PJ, et al. Randomised trial of effect of amiodarone on mortality in patients with left-ventricular dysfunction after recent myocardial infarction: EMIAT. European Myocardial Infarct Amiodarone Trial Investigators. Lancet.

1997;349(9053) p. 667-74.

27. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Klein H, et al. Improved Survival with an Implanted Defibrillator in Patients with Coronary Disease at High Risk for Ventricular Arrhythmia. New England Journal of Medicine. 1996;335(26) p. 1933-40.

28. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS, et al.

Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2002;346(12) p.

877-83.

29. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, Josephson ME, Prystowsky EN, Hafley G. A Randomized Study of the Prevention of Sudden Death in Patients with Coronary Artery Disease. New England Journal of Medicine.

1999;341(25) p. 1882-90.

30. Buxton AE, Lee KL, DiCarlo L, Gold MR, Greer GS, Prystowsky EN, et al. Electrophysiologic Testing to Identify Patients with Coronary Artery Disease Who Are at Risk for Sudden Death. New England Journal of Medicine. 2000;342(26) p. 1937-45.

31. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, et al.

Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med. 2005;352(3) p. 225-37.

32. Sanders GD, Hlatky MA, Owens DK. Cost-Effectiveness of Implantable Cardioverter–Defibrillators. New England Journal of Medicine.

2005;353(14) p. 1471-80.

33. Al-Khatib SM, Fonarow GC, Joglar JA, Inoue LYT, Mark DB, Lee KL, et al. Primary Prevention Implantable Cardioverter Defibrillators in Patients With Nonischemic Cardiomyopathy: A MetaanalysisPrimary-Prevention ICDs in Patients With Nonischemic CardiomyopathyPrimary-Prevention ICDs in Patients With Nonischemic Cardiomyopathy. JAMA Cardiology. 2017;2(6) p. 685-8.

34. Køber L, Thune JJ, Nielsen JC, Haarbo J, Videbæk L, Korup E, et al.

Defibrillator Implantation in Patients with Nonischemic Systolic Heart Failure. New England Journal of Medicine. 2016;375(13) p. 1221-30.

35. Leosdottir M, Sigurdsson E, Reimarsdottir G, Gottskalksson G, Torfason B, Vigfusdottir M, et al. Health-related quality of life of patients with implantable cardioverter defibrillators compared with that of pacemaker recipients. Europace. 2006;8(3):168-74.

36. Raitt MH. Inappropriate Implantable Defibrillator Shocks. An Adverse Outcome That Can Be Prevented. 2013;62(15) p. 1351-2.

37. Daubert JP, Zareba W, Cannom DS, McNitt S, Rosero SZ, Wang P, et al.

Inappropriate Implantable Cardioverter-Defibrillator Shocks in MADIT II: Frequency, Mechanisms, Predictors, and Survival Impact. Journal of the American College of Cardiology. 2008;51(14) p. 1357-65.

38. Gehi AK, Mehta D, Gomes JA. Evaluation and management of patients after implantable cardioverter-defibrillator shock. JAMA. 2006;296(23) p. 2839-47.

39. Davidsson GA, Jonsdottir GM, Oddsson H, Arnar DO. Long term outcome from the Riata defibrillator lead failure: A single nation experience. JAMA Intern Med 2019, í birtingu

Ritrýnt efni

45

FRÓÐLEIKUR

Um fíla, fjölhæfni og framtíðina Símenntun lækna

Fjölveikindi

Fróðleikur

46

Margrét Ólafía Tómasdóttir heimilislæknir „Þú ferð ekki í dýragarðinn til að skoða bara skottið á fílnum, er það?“ spurði sér­ fræð­ ingurinn sem ég sat með í viðtölum í heimilis­ læknisfræði sem sjötta árs læknanemi. „Nei...“ sagði ég „auðvitað ekki“ og skildi ekkert hvað hann var að fara. „Einmitt“ sagði hann „veltu því fyrir þér.“ Allnokkrum árum síðar (mér finnst þau kannski fimm – en líklega eru þau fimmtán) situr hjá mér læknanemi í heimilis­læknisfræði­ áfanga og spyr mig: „Hver er svona meðal skjólstæðingur sem kemur til þín á heilsu­ gæsluna?“ Í raun fannst mér þetta frekar erfið spurning. Langaði að segja að það væri alls enginn meðal sjúklingur, hingað kæmi fólk á öllum aldri með alls kyns vandamál, það væri einn af stóru kostunum við starfið. En ég óttaðist að hljóma eins og auglýsingaþulur og vildi sýna fram á gagnreynda læknisfræði.

Jú, konur eru ennþá líklegri en karlar til að mæta til læknis. Meðalaldur sjúklinga, ef frá er skilin ungbarna- og mæðravernd er rétt yfir miðjan aldur, 50-70 ára.1 Og loks er meðal skjólstæðingur sem leitar til heimilislæknis líklegur til að vera fjölveikur.2, 3

og andleg vandamál. Ýmsir hafa reynt að lýsa algengum mynstrum fjölveikinda en þau eru flókin og hafa reynst lítt hjálpleg til að nálgast vandmálið.5

Fjölveikindi (e.multimorbidity) er í raun frekar nýtt hugtak innan læknisfræðinnar og var lítið minnst á það í vísindagreinum fyrr en upp úr árinu 2000 og í raun ekkert að ráði fyrr en eftir 2010. Algengasta skilgreiningin í dag er tveir eða fleiri langvinnir sjúkdómar hjá sama einstaklingi.4 Mörgum þykir sú skilgreining hins vegar of víð og hafa skilgreint flókin fjöl­ veikindi sem þrjá eða fleiri langvinna sjúk­ dóma úr að minnsta kosti þremur líffæra­ kerfum.3 Fjölveikindi eru gríðaralgeng og hafa rannsóknir sýnt algengi í almennu fullorðnu þýði frá 20-40% en gjarnan yfir 60% hjá einstaklingum yfir sextugt.5,6 Flókin fjölveikindi eru sjaldgæfari en áströlsk rann­ sókn sýndi algengi þeirra nálægt 20% hjá fullorðnum.7 Þetta mikla algengi er merkilegt í ljósi þess hversu lítið er fjallað um fjöl­ veikindi í læknisfræðinni almennt. Íslensk rannsókn á fjölveikindum hjá Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins sýndi fram á 35% algengi hjá heildarfjölda skjólstæðinga; 47% fyrir 40-49 ára og 62% fyrir 60-69 ára.8 Hjá skjól­ stæðingum í sykursýkimóttöku í EfraBreiðholti á árunum 2007-2013 voru alls 207 einstaklingar. Þar af voru 99% (eða allir nema einn) með fjölveikindi. Meðalfjöldi sjúkdóma var 5,7 fyrir menn en 7,7 fyrir konur.9

Meðferð sjúklinga með fjölveikindi er töluvert flókin. Í fyrsta lagi gera fæstar klínískar leiðbeiningar ráð fyrir því að um fleiri en einn sjúkdóm sé að ræða. Læknisfræðileg vísindi byggja að mestu á rannsóknum þar sem ákveðinn sjúkdómur er einangraður eins mikið og hægt er í von um að ná skýrum niðurstöðum.

Fólk með fjölveikindi hefur þannig gjarnan verið útilokað úr slíkum rannsóknum og því erfitt að heimfæra ráðleggingarnar á fjölveika sjúklinga.15 Þar sem um 2/3 þeirra sem hafa langvinnan sjúkdóm eru fjölveikir verður það til þess að klínískar leiðbeiningar endurspegla illa klínískan raunveruleika okkar.7

Helstu undirliggjandi þættir sem auka líkur á fjöl­ veikindum eru hækkandi aldur og slæm félags­ leg staða6, áföll og langvinn 10,11 streita.

Algengustu sjúkdómar innan fjöl­ veikinda eru skiljanlega þeir sömu og eru algengastir í samfélaginu almennt, svo sem stoðkerfissjúkdómar, hjarta-og æðasjúkdómar, efnaskiptasjúkdómar, öndunarfærasjúkdómar

Í öðru lagi er lítið vitað um mögulegar milli­ verkanir lyfja þegar lyfjameðferð er orðin flókin. Almennt séð er sagt að þegar sjúklingur er kominn á fimm mismunandi lyf séu líkurnar á einhverri milliverkun orðnar 100%.16 Nýleg rannsókn bar saman mögulegar alvarlegar milliverkanir þegar klínískrar leiðbeininga frá NICE um sykursýki 2, hjartabilun og þung­

Sjúklingar með fjölveikindi leita meira inn á öll svið heilbrigðiskerfisins, þeir fara oftar til heimilislækna sem og annarra sérfræðilækna, leita oftar á bráðamóttökur, eru líklegri til að vera lagðir inn á spítala, hafa fleiri legudaga og eru líklegri til að verða fyrir aukaverkunum og uppákomum í spítalalegunni.6,12,13 Sjúk­ lingarnir sjálfir upplifa verri lífsgæði og eru gjarnan einangraðir vegna sjúkdóms­ byrðinnar.14

Í þriðja lagi veldur flókin og erfið meðferð aukinni byrði á sjúklinga. Þannig hefur verið sýnt fram á að þegar klínískum leiðbeiningum er fylgt eftir þurfa sjúklingar með þrjá langvinna sjúkdóma að taka 6-13 lyf á dag, hitta lækni 1,2-5,9 sinnum í mán­ uði og eyða 49,6-71 klukkustundum á mánuði í heilbrigðistengda hluti. Við sex langvinna sjúkdóma jókst fjöldi lyfja í 18; heimsóknir urðu 6,6 á mánuði og tími sem fór í heilbrigðistengda hluti jókst í 80,7 klukkustundir. Fjöllyfjameðferð ein og sér hefur til viðbótar við mögulegar milliverkanir verið tengd við aukna tíðni innlagna og jafnvel auknar líkur á dauða.17 Þannig getur meðferð sem er betri samkvæmt „mælingum“ haft verri afleiðingar fyrir skjól­ stæðinga.18 Meðhöndlunin verður bæði flókin fyrir lækna, sem þurfa gjarnan að víkja frá gagnreyndri læknisfræði og fyrir sjúklinga, sem gjarnan fá meðferð frá mörgum mis­ munandi meðferðaraðilum sem sjá ekki heildar­ myndina og gefa jafnvel misvísandi skilaboð varðandi meðferðir. Því hefur áherslan verið mest á tvennt er varðar meðhöndlun fjölveikra skjólstæðinga. Í fyrsta lagi skiptir máli að hafa einn aðal meðferðaraðila sem hefur yfirsýn yfir öll vandamál sjúklingsins og tekur

ákvarðanir um meðferð útfrá heildrænu mati vandamála og lyfja í samvinnu við sjúklinginn sjálfan. Í öðru lagi þarf að víkja frá ströngum leiðbeiningum um meðferð einstakra sjúkdóma og taka heldur mið af lífsgæðum sjúklings og markmiðum hans sjálfs varðandi bætt lífsgæði. Markmiðið er að draga úr byrði og mögulegum skaða ofmeðhöndlunar með því að setja í forgang það sem mestu máli skiptir fyrir sjúklinginn sjálfan, auka þátttöku hans sjálfs í meðferðarvali og þannig mögulega auka innri hvöt hans til bættrar heilsu.19,20

Brotakennd nálgun Við aukna tíðni fjölveikinda verður ekki einungis brota­ kennd þjónusta innan heilbrigðis­kerfisins áberandi og til trafala heldur einnig brota­kennd nálgun okkar á sjúk­­­dóma (e. frag­ment­ation). Við notumst oftast við einþátta módel, þar sem orsök veldur sjúkdóm sem þarf ákveðna meðhöndlun án tillits til annarra mögulegra sjúkdóma hjá sama einstaklingi. Þannig er í raun þversögn innifalin í sjálfu hugtakinu um fjölveikindi þar sem sú nálgun að telja fjölda sjúkdóma er einmitt það sem gerir nálgunina sjálfa óhentuga bæði fyrir lækna og skjólstæðinga. Þessi þversögn færir okkur aftur til grundvallarspurninga um eðli og uppruna sjúkdóma og hvernig sjúkdómsgreiningakerfi okkar er uppbyggt. Greiningar­ möguleikum í flokkunarkerfum sjúkdóma hefur fjölgað úr

um 2500 kringum árið 1800 upp í meira en 14.000 í ICD-10.21 Á sama tíma höfum við leitað á dýptina í rannsóknum á sjúkdómum, farið þrengra og þrengra í sérsviðin með sífellt vaxandi sérhæfingu en um leið að nokkru leiti tapað yfirsýninni. Gætum við mögulega verið að tvítelja sameiginlega undirliggjandi orsök að sjúkdómum? Í ljósi fleiri greiningarmöguleika er áhugavert að skoða rannsóknir á tíðni fjölveikinda gegnum árin. Þannig sýndi hollensk rannsókn að algengi langvinnra sjúkdóma tvöfaldaðist þar í landi á tímabilinu 1985-2005 á meðan algengi þess að hafa fjóra eða fleiri langvinna sjúkdóma jókst um 300%.22 Kanadísk rannsókn frá 2015 sýndi svo að á sex ára tímabili frá 2003-2009 varð 40% aukning á algengi fjöveikinda á meðan algengi þess að hafa einn langvinnan sjúkdóm hélst stöðugt.23 Loks má benda á rannsókn Starfield et al. frá 2011. Þar kom í ljós að fjöldi eldri einstaklinga sem upplifði heilsu sína góða þrátt fyrir að glíma við fimm eða fleiri langvinna sjúkdóma jókst úr 10 í 30% á tímabilinu 1987-2002.24 Hver skyldi orsökin vera? Aukin gæði skráninga, lengri lífslíkur með greindan sjúkdóm, lífsstílstengd vandamál, aukinn fjöldi greininga eða mögulega allt þetta samanlagt?

Brotakennd nálgun endurspeglast líka í því hvernig ákveðnir sjúkdómar hafa fengið meiri athygli er varðar rannsóknir og meðferðir meðan aðrir sjúkdómar, gjarnan

47

Fróðleikur

lyndi voru bornar saman við 11 aðrar leið­ beiningar fyrir algenga sjúkdóma. Hún sýndi 32 mismunandi lyfja-sjúkdóma milliverkanir þegar horft var sérstaklega á sykursýki, 6 þegar þunglyndi var skoðað og 10 fyrir hjartabilun. Á sama tíma voru 133 mögulega alvarlegar lyfjamilliverkanir þegar sykursýki 2 var borin saman við 11 aðrar klínískar leiðbeiningar, 89 fyrir þunglyndi og 111 fyrir hjartabilun.16

Almenni er öðruvísi!

Lífeyrismálin eru í góðum höndum hjá Almenna.

Hér eru nokkrar ástæður fyrir því.

Þriðjungur í séreign Minnst þriðjungur af skyldusparnaði fer í séreignarsjóð sem erfist og hægt er að taka hann út þegar sjóðfélagi er 60 ára

Aðeins sjóðfélagar í stjórn Í stjórn Almenna eru eingöngu sjóðfélagar, sem eru kjörnir af sjóðfélögum sjálfum

Þú ræður ferðinni

Lán og Húsnæðissafn

Hægt er að velja á milli sjö ávöxtunarleiða og einfalt að fylgjast með og stýra líferismálunum heima í stofu á liprum sjóðfélagavef.

Sjóðfélögum bjóðast lán á kjörum sem eru sambærileg við aðrar lánastofnanir og Húsnæðissafn sem hentar til að spara skattfrjálst fyrir fyrstu íbúð

Verið velkomin!

Kynntu þér málið á www.almenni.is eða kíktu í heimsókn í Borgartún 25

Fíllinn Á evrópska heimilislæknaþinginu fyrir tveimur árum var ég minnt aftur á söguna af skott­inu á fílnum, tilvísunin var í aldagamla indverska dæmisögu um blindu mennina og fílinn. Hún fjallar um nokkra blinda menn sem frétta af nýju dýri í bænum, sem kallast fíll. Af forvitni vilja þeir fá að skoða dýrið og ná fram útliti þess með því að snerta það. Einn skoðaði ranann, annar eyrað, sá þriðji fótinn, sá fjórði síðuna og loks skoðaði sá fimmti skottið á fílnum. Þeir gátu allir lýst sínum parti nákvæmlega, en enginn þeirra náði heildarmyndinni af fílnum.28 Dæmisagan lýsir því hvernig við rannsökum ekki alltaf sjálfa heildarmyndina heldur mynd sem er einskorðuð af því sem við höfum ákveðið að skoða. Mennirnir skoðuðu líka allir sama fílinn, en engir tveir lýstu honum eins. Þessi dæmisaga á vel við þegar fjallað er um margar af þeim áskorunum sem læknisfræðin þarf nú að takast á við, með auknu flækjustigi fjölveikinda, aldurs og möguleika á meðferðum. Þar þarf berlega að stíga skref til baka og horfa betur á heildarmyndina.

Fjölhæfni og framtíðin Þegar hugtakið fjölveikindi er skoðað nánar endurspeglar það tvö stór vandamál sem læknisfræðin stendur frammi fyrir. Í fyrsta lagi galla brotakenndrar nálgunar og í öðru lagi hratt vaxandi algengi þrátt fyrir almennt lengri lífslíkur og bætt heilsufar.

Hratt vaxandi algengi fjölveikinda endur­ speglar nefninlega einnig aukinn þrýsting á læknisfræðilegar greiningar. Samkvæmt greiðslukerfi heilbrigðiskerfisins – bæði á spítala og heilsugæslu, skiptir máli að setja læknisfræðilegar greiningar (helst langvinnar greiningar) á skjólstæðinga okkar. Þá hefur færst í aukana að setja sjúkdómsgreiningar á áhættuþætti svo sem offitu og hækkað kólesteról og loks hefur þróunin verið í þá átt að greiningarskilmerki margra sjúkdóma, til dæmis sykursýki, háþrýstings og margra geðrænna vandamála, hafa víkkað verulega.

Víkkuðum greiningarskilmerkjum fylgir mikill fjöldi einstaklinga sem þá fara frá því vera hraustir yfir í að vera með skilgreindan sjúkdóm með öllu sem því fylgir.29 Það að hafa sjúkdómsgreiningu, sérstaklega þegar hún endurspeglar vægan sjúkdóm, getur haft töluverðar afleiðingar fyrir skjólstæðinga okkar. Aukin krafa á eftirfylgd hjá læknum, endurteknar rannsóknir og mögulega lyfjameðferðir þegar ávinningurinn er orðinn hæpinn en hætta á aukaverkunum jafnvel meiri. Á lýðgrundvelli eru afleiðingarnar fleiri, sérstaklega í ljósi aukinnar þarfar á eftirfylgd vægra vandamála sem taka upp stóran hluta af tíma lækna – jafnvel frá þeim sem þurfa meira á honum að halda.29

Þessi aukna sjúkdómsvæðing hefur kallað á mótsvar heilbrigðisstarfsmanna víða um heim, undir hatti samtaka sem kallast „Choosing Wisely“ eða veljum skynsamlega. Samtökin halda úti fræðslu bæði til sjúklinga og lækna – samþykktri af læknasamtökum hvers lands – um óþarfa rannsóknir og meðferðir. Þá eru sjúklingar sjálfir hvattir til að spyrja gagnrýnna spurninga um þörf á rannsóknum og meðferð. Þessi hreyfing er nú hratt vaxandi og mun mögulega geta fært okkur á betri stað, með yfirveguðu samtali um gagnsemi þess sem við erum að gera. Sjá frekar á heimasíðu samtakanna.30 Gallar brotakenndrar nálgunar hafa þegar verið ræddir töluvert hér að ofan.

Með þeim framförum sem hafa orðið í læknisfræðinni á undanförnum áratugum, með almennt betri meðferðum og bættum lífslíkum fólks með langvinna sjúkdóma hefur þörfin fyrir fjölhæfnina orðið sífellt meiri. Mikilvægi þess að einn einstaklingur þekki heildarsjúkrasöguna og sé fær um að forgangsraða einkennum, sjúkdómum og meðferðum með lífsgæði og virkni sjúklings í huga er augljóst þegar um fjölveikindi er að ræða. Þá er einnig áhugavert að velta fyrir sér hvernig líkami, hugur og umhverfistengdir þættir, svo sem álag, spila saman við þróun einkenna og sjúkdóma. Það er nefninlega ekki bara svo að nóg sé að setja saman einstaka hluta til að móta fíl. Heildin er svo miklu meira en summa einstakra þátta.

Heimildir má finna í vefútgáfu blaðsins á laeknanemar.is/laeknaneminn

49

Fróðleikur

þeir sem hafa óljósari orsakir og minni möguleika á hentugri meðhöndlun með lyfjum, hafa orðið útundan.25-27 Við þeim sjúkdómum sem eru mest rannsakaðir fást þá betri upplýsingar um möguleika meðferða og þar náum við gjarnan betri meðferðarárangri. Þeir sem eru minna rannsakaðir fá minni athygli hjá læknum, valda oft óöryggi og meðferð verður gjarnan ómarkviss. Þar má meðal annars nefna langvinna stoðkerfisverki sem þó er algengasta heilusfarsvandamálið.

Tölvusneiðmynd af heila

50

Fróðleikur

Gunnar Andrésson læknir á röntgendeild Kristófer Arnar Magnússon læknir á röntgendeild Tölvusneiðmynd (TS) af heila er algeng rannsókn við uppvinnslu og greiningu á innan­ kúpublæðingu, heilablóðþurrð (e. ischemia; infarction) og innankúpuæxlum – einkum í bráða­tilfellum.

Utanbastsblæðing er blæðing á milli beins og heilabasts (e. dura mater), er oftast afleiðing meiriháttar áverka og fylgir oftast höfuðkúpubrotum. Utanbastsblæðing er slagæða­blæðing, oftast í kjölfar rofs á miðlægri heilahimnuæð (e. middle meningeal artery) og vex því margúllinn (e. haematoma) frekar hratt.

Dæmigerð birtingarmynd utanbastsblæðingar er einstaklingur sem fær höfuðáverka og missir meðvitund við áverkann. Viðkomandi kemst svo aftur til meðvitundar án teljandi einkenna í nokkrar klukkustundir en versnar svo aftur með ítrekuðum uppköstum eða meðvitundarskerðingu. Þar sem blæðingin er

Innankúpublæðingar TS af heila er mjög næm rannsókn til að greina innankúpublæðingu og greinast nær allar innankúpublæðingar með slíkri rannsókn. Heilablæðingar eru háþéttar og því hvítar á TS af heila vegna þess að við blóðstorku þjappast rauðu blóðkornin saman og sermið eða vökvinn minnkar. Við það eykst þéttnin og þar með járnstyrkurinn á því svæði sem verður fyrir vikið háþétt og lýsir upp á tölvusneiðmyndinni. Þannig er fljótandi blóð í æðum eða alveg fersk blæðing ekki sérstaklega háþétt en það tekur um 2-9 mínútur fyrir blóðið að storkna hjá einstaklingum með eðlilegan blæðingartíma.1,2 Innankúpublæðingar eru oftast vegna höfuð­ áverka. Helstu blæðingar af völdum áverka eru utanbastsblæðingar (e. epidural bleeding), innan­bastsblæðingar (e. subdural bleeding), innan­skúmsblæðingar (e. subarachnoidal bleeding), innanhjarnsblæðingar (e. intra­ parenchymal bleeding) og heilamar (e. contusion).

Mynd 1.

A. Utanbastsblæðing B. Innanbastsblæðing

utan heilabasts og kemst ekki yfir beinsauma (e. sutures) höfuðkúpu hefur hún kúpt (e. convex) útlit.3 Innanbastsblæðingar eru blæðingar á milli heilabasts og skúmhimnu (e. arachnoidea). Þær eru algengastar hjá öldruðum einstaklingum og nýburum. Hjá öldruðum er innanbastsblæðing oft afleiðing minniháttar höfuðáverka eða skyndilegra hröðunarhreyfinga, eins og við bílslys. Þá rofna bláæðar (e. bridging veins) sem eiga upptök á yfirborði heilans og fara þaðan í gegnum heilahimnur inn í baststokka

A

B

C

D

C. Innanskúmsblæðing D. Innanhjarnsblæðing

Innanbastsblæðing hjá nýburum er einkenn­ andi fyrir barnaofbeldi (e. abusive head trauma) en getur einnig komið eftir erfiða fæðingu.5 Allar þessar blæðingar geta valdið rúmtaks­ áhrifum og æðalekabjúg (e. vasogenic) en það er sjaldan miðlínuhliðrun í innanskúms­ blæðingum þar sem blóðdreifingin þar er frjálsari.

Innanskúmsblæðing getur bæði verið afleiðing áverka eða rofs á æðagúl í æða­ hring Willis (e. circle of Willis). Við áverka er blæðingin oft lítil og staðbundin í skoru (e. sulcus) á yfirborði heila og klínískar afleiðingar litlar. Við rof á æðagúl á mið­ lægri slagæð er blæðingin meiri og dreifðari um innanskúmsrýmið, botnskúms­ hítir (e. basal cisterni), heilahólf, skorur og klín­ískar afleiðingar miklar. Alvarlegar innanskúms­­ blæðingar valda ein­ kennum heilahimnu­ ertingar (e. meningismus); höfuð­verk, hnakkastífleika, ljósfælni og meðvitundar­ skerðingu en eru yfirleitt án brottfalls­ einkenna, sem aftur á móti eru algeng við aðrar tegundir blæðinga.6 Ef innanskúms­ blæðing er mjög stór, eins og gerist ef rof verður á æðagúl, getur hún valdið skyndi­ dauða eða miklum fylgikvillum. Ef blæðingin er lítil, sem er dæmigert fyrir áverkatengdar blæðingar, eru afleiðingarnar sjaldan miklar.

Helstu fylgikvillar sem þarf að fylgjast með eru endurblæðing (e. rebleed), vatnshöfuð (e. hydrocephalus) og æðakrampi (e. vasospasm) í slagæðum heilans sem geta verið það svæsnir að þeir valdi heilablóðþurrð. Öllum þessum breytingum er hægt að fylgja eftir með endurteknum tölvusneiðmyndum af heila.7 Hefðbundnar innanhjarnsblæðingar sem ekki eru áverkatengdar verða oftast hjá öldruðum einstaklingum vegna háþrýstings og eru algengastar í djúphnoðum (e. basal ganglia), stúku (e. thalamus), brú (e. pons) eða litla heila (e. cerebellum). Margúllinn er nokkuð vel afmarkaður og með aðlægum æðalekabjúg.8,9 Klínísk einkenni eru fjölbreytt og geta til dæmis verið brottfallseinkenni, meðvitundarskerðing eða flog. Klínísku einkennin geta komið hratt fram en þó

Grundvallaratriði úrlestrar Það er tiltölulega auðvelt að læra grundvallaratriði úrlestrar TS af heila.

Mikilvægast er að kunna skil á eftirfarandi þáttum: 1. Blæðingar eru hvítar (háþéttar).

2. Heilablóðþurrð og bjúgur er dökkur (lágþéttur).

3. Heilahólfin eiga að vera nokkurn veginn samhverf um miðlínu.

4. Hægri og vinstri hluti heilans eiga að líta eins út.

5. Þekkja muninn á æðalekabjúg (e. vasogenic) tengdum bólgu og frumudrápsbjúg (e. cytotoxic) tengdum frumudauða. ekki eins hratt og við heilablóðþurrð þar sem einkenni ná strax hámarki. Meira en helmingur sjúklinga með sjálfsprottnar innanhjarnsblæðingar fá ekki höfuðverk þar sem engir sársaukanemar eru í heilanum.

Ef innanhjarnsblæðingar eru á öðrum stöðum í heilanum, eins og nálægt gráa efninu í hvela­ heila (e. cerebrum) þarf að hugsa um aðrar ástæður fyrir blæðingunum en háþrýstingi eins og æðamýlildi (e. amyloid angiopathy), æðaflækjur (e. AV malformation) eða stokkasega (e. sinus venous thrombosis).

Heilamar (e. contusion) er afleiðing áverka og verður vegna smáblæðinga frá litlum æðum í heilavef, oftast framan og neðan til í gagnaugablaði eða framheilablaði, þar sem yfirborð höfuðkúpunnar er hrjúft. Það er algengt að fá heilamar beggja vegna. Fyrstu

einkenni eru oft höfuðverkur, skert meðvitund og flog en einkenni geta verið frekar lúmsk og síðkomin, til dæmis minnistruflanir, persónuleika­ breytingar, framtaksleysi og einbeitingar­­leysi. Blæð­ing í heila­mari getur aukist tiltölu­ lega hratt á fyrstu klukku­ stundum og þá getur verið hætta á haulun (e. herniation).10 Útbreiddur skaði á taugasímum (e. diffuse axonal injury) er ein alvarlegasta tegund heilablæðingar og eru sjúklingarnir yfirleitt verulega meðvitundarskertir eða í dái. Þessir áverkar eru yfirleitt afleiðing skyndilegrar hröðunar eða snúningshröðunar á heilanum sem veldur togi á taugaþráðum sem skemmast við það. Það er oft erfitt að greina þessa áverka á TS en það er stundum hægt að sjá litlar eins til tíu millímetra blæðingar í heilastofni, hvelatengslum (e. corpus callosum) og á mótum

Eðlileg skil milli gráa og hvíta efnisins

Mynd 2. Insula ribbon sign.

Hægra megin eru eðlileg skil milli gráa og hvíta efnisins í eyjarblaði.

Vinstra megin eru hinsvegar skert skil milli gráa og hvíta efnisins með frumudrápsbjúg.

Insula ribbon sign

51

Fróðleikur

(e. dural venous sinus).4 Hjá öldruðum rýrnar heilinn og verður hlutfallslega lítill miðað við höfuðkúpuna og þá verða þessar blá­ æðar viðkvæmari fyrir rofi. Áverkinn er oft minniháttar og einkennin geta verið mjög lúmsk svo sem vaxandi höfuðverkur, rugl og brottfallseinkenni. Þessar blæðingar eru sigðlaga (e. concave) og geta farið yfir beinsauma og legið upp að hjarnasigð (e. falx cerebri) eða hnykiltjaldi (e. tentorium), en fara ekki yfir miðlínu. Það geta liðið margir dagar eða vikur þangað til viðkomandi leitar til læknis vegna einkenna.

Engir sulcusar

Þröngir sulcusar

6m

52

Mynd 3. Heilablóðþurrð á næringarsvæði miðhjarnaslagæðar.

Gula örin bendir á „hyperdense vessel sign” í miðhjarnaslagæð hægra megin. Það er frumudrápsbjúgur á næringarsvæði æðarinnar, fellingar (e. gyrus) eru bjúgaðar og skorur mjög þröngar. Það er um sex millímetra miðlínuhliðrun til vinstri, sem eykur hættu á haulun.

Fróðleikur

gráa og hvíta efnisins. Þessar örblæðingar sjást hinsvegar vel í segulómskoðun (e. Magnetic resonance imaging, MRI).11

Heilablóðþurrð TS af heila er ekki næm rannsókn til þess að greina heilablóðþurrð. Bæði þarf drepið í heilanum ákveðinn tíma til að koma fram og erfitt getur verið að greina lítil drep. Þrátt fyrir þetta er TS kjörrannsókn við bráðagreiningu heilablóðþurrðar því mikilvægt er að útiloka blæðingu áður en meðferð er hafin með segaleysandi eða blóðflöguhemjandi lyfjum.12 Við heilablóðþurrð verða skil milli hvíta og gráa efnisins í heilanum óljós á TS rannsókn vegna frumudrápsbjúgs sem myndast þegar frumurnar fá ekki nægjanlegt súrefni. ATP göngin í taugafrumunum hætta að virka, frumurnar fyllast af kalsíum og natríum sem svo dregur til sín vökva.

Vegna þess að frumudrápsbjúgur myndast að stórum hluta í taugabolum gráa efnisins við heilablóðþurrð, sem við eðlilegar kringumstæður er ljósari en bjúgur, þá hverfa skilin á milli gráa og hvíta efnisins.13,14,15 Það tekur um eina til sex klukkustundir fyrir frumudrápsbjúg að sjást á TS og þess vegna getur verið erfitt að greina hann strax eftir upphaf einkenna. Bjúgurinn veldur rúmtaksáhrifum þannig að skorur á yfirborði heilans verða þrengri auk þess sem þrengt getur að heilahólfum og hliðrun getur orðið um miðlínu.

Tegund bjúgs

Æðalekabjúgur

Frumudrápsbjúgur

TS útlit

Lágþétt, með skörp skil á milli gráa og hvíta efnisins

Lágþétt, með engin skil milli gráa og hvíta efnisins

Ástæða

Leki á æðum og vökvinn er utan frumunnar

Bjúgur inni í frumum

Orsök

Bólga, blæðing, æxli, heilakvilli (e. encephalopathy) og lyf

Heiladrep, isonazid og ofkæling (e. hypothermia)

Mynd 4. Munurinn á æðalekabjúg og frumudrápsbjúg

Heilablóðþurrð er langalgengust á svæði miðhjarna­slagæðar (e. artery cerebri media) og koma fyrrgreindar bjúgbreytingar oft fyrst fram í eyjarblaði (e. insula) og í djúphnoðum sem fá næringu sína frá endaslagæðum (e. end arteries), svæði sem fá ekki næringu frá öðrum æðum.16,17,18 Annað teikn sem stundum sést við heila­ blóðþurrð á TS er svokallað „hyperdense vessel sign”. Þá sést háþétt og hvítt innihald í þeirri slagæð þar sem blóðtappinn er. Þetta sértæka merki getur verið til staðar strax við upphaf einkenna.19 Mynd 2 sýnir áðurnefnd teikn.

Æðalekabjúgur eða frumudrápsbjúgur

gegndræp sem veldur því að vökvi lekur úr æðunum í utanfrumurýmið. Það er meira pláss fyrir þennan utanfrumuvökva aðlægt taugasímum en taugabolum og er því bjúgurinn aðallega staðsettur í hvíta efni heilans sem fyrir er lágþéttara en gráa efnið.

Við æðalekabjúg verða skilin á milli gráa og hvíta efnisins því enn meira áberandi en eðlilegt er, sem er öfugt við frumudrápsbjúg þar sem skil gráa og hvíta efnisins hverfa. Æðalekabjúgur er algengur umhverfis æxli og sýkingar, bæði í heilabólgu (e. encephalitis) og umhverfis graftarkýli (e. abscess), sem og í öðrum sjúkdómum í heila.20

efnis í æð. Þegar sjúklingur kemur inn með taugaeinkenni af óljósum toga er yfirleitt ekki gefið skuggaefni, nema viðkomandi eigi sögu um heilaæxli eða krabbamein sem hefur tilhneigingu til að meinvarpast til heilans, þar sem það dregur úr næmi til að greina blóðþurrð og heilablæðingu. Einnig er gert ráð fyrir að viðkomandi fari í SÓ af heila ef ástæða er til frekari uppvinnslu.

Heimildir má finna í vefútgáfu blaðsins á laeknanemar.is/laeknaneminn

Heilaæxli Við greiningu á heilaæxli er segulómun (SÓ) af heila næmari og sértækari rannsókn en TS. TS af heila gegnir þó mikilvægu hlutverki í bráðafasanum þar sem aðgengi er betra og rannsóknartími styttri. TS án skuggaefnis er oft nógu næm til að sýna fram á helstu teikn heilaæxlis, svo sem bjúg eða fyrirferð, en hægt er að auka næmnina með gjöf skugga­

53

Fróðleikur

Mikilvægt er að kunna að greina æðalekabjúg sem myndast við bólgu, frá frumudrápsbjúg sem verður í kjölfar frumudauða í heilablóðþurrð þar sem undirliggjandi orsök og meðferð er allt önnur. Æðalekabjúgur myndast þegar þéttu frumutengin í blóðheilatálma (e. blood brain barrier) verða

Viltu dýrmæta reynslu samhliða námi?

Bættu í reynslubankann á Hrafnistu Gríptu tækifærið og komdu að vinna á frábærum vinnustað.

Starfsumsóknir á hrafnista.is og fastradningar.is Hrafnista Reykjavík

I

Hafnarfjörður

I

Kópavogur

I

Garðabær

I

Nesvellir

I

Hlévangur

Bakskoðun

54

Hjörleifur Skorri Þormóðsson sérnámslæknir í bæklunar­ skurðlækningum við Universitets­ sjukhuset Örebro 2019.

Hryggur mannsins er sérstakur enda meginstoð í burðargrind tvífætts spendýrs. Þá eru sveigjur meira áberandi en í skyldum spendýrum og hryggurinn talinn til þess fallinn að taka við álagi á göngu í uppréttri stöðu. Hryggurinn samanstendur í stórum dráttum af hryggjarbolum, mænugöngum, diskum, mænu, mænubasti, rótartaugum, vöðvum og lið­böndum. Þá er talað um hálshrygg, brjóst­hrygg, lendhrygg og spjaldhrygg en læknis­f ræðilega er sá síðastnefndi iðulega talinn til mjaðmagrindar vegna meðferðarsjónarmiða.

Halldór Jónsson Jr. yfirlæknir bæklunarskurðdeildar Landspítala og prófessor við Háskóla Íslands

Viðleitni þessarar greinar er að veita upprennandi læknum einhverskonar viðmið til að huga að þegar sjúkdómar hrjá hrygg sjúklinga sem til þeirra leita.

Fróðleikur

Allar myndir í grein eru eftir Hjörleif Skorra Þormóðsson

Saga Þegar læknir tekur sögu hjá sjúklingi með hryggjarvanda er að mörgu að huga. Bakverkir eru eðlilega helsta kvörtun sjúklinga með vandamál í hrygg en útlimaeinkenni eru einnig mjög algeng.

Byggingarlagsbreytingar

Þegar ungir sjúklingar koma vegna bakverkja er nærtækast að huga að byggingarlagi hryggjar. Því yngra sem barn er því líklegra er að vandinn sé frum­ kominn í þroska

hryggjar. Rétt er að grennslast fyrir um þroska­sögu barnsins og greina hvort um er að ræða frum­kominn eða síðkominn vanda.

Frum­ komnar byggingarlagsbreytingar eru klof­inn hryggur (l. spina bifida), herða­kistill (l. kyphosis), skerðing á mótun hryggjar­ bola og skerð­ingar á hlut­skiptingu hryggjar.

Hryggskekkjur eru algengastar síð­ kominna byggingarlags­breytinga en þær eru flokkaðar eftir aldursbili sjúklinga. Algengast er að sjúklingar með hryggskekkju fái versnandi einkenni á táningsaldri og er uppruni skekkjunnar oftast í brjóst- eða lend­ hrygg.

Hryggskekkjur eru metnar með röntgen­ rannsóknum þar sem fengnar eru langar standandi myndir af sjúklingnum og mælt horn skekkju skv. Cobb, þá er mælt horn milli línu frá efri endaplötu mest sveigða liðar í efri hluta skekkju og línu frá neðri endaplötu mest sveigða liðar í neðri hluta

skekkju. Hryggskekkjur eru flestar án augljósrar tilurðar en þá er algengt að um tauga/vöðvasjúkdóm eða meðfædda skekkju sé að ræða og gæti þurft frekari uppvinnslu að því tilliti. Ýmis heilkenni hafa í för með sér byggingarlagsbreytingar í hrygg og rétt að hafa lágan þröskuld fyrir að vísa til frekari uppvinnslu á þeim forsendum.

Slitgigt

Fullorðnir þjást fremur en börn af slitsjúkdómum í hrygg, slíkt getur verið tengt álagi eða erfðum. Slit í neðstu liðum lendhryggjar er algengast enda burður hryggjarsúlunnar mestur þar. Huga þarf í þessu samhengi að aldri, fyrri heilsu og áverka- eða álagssögu. Slit getur orðið bæði í diskliðum og liðtindaliðum með afleiddum þrengslum ýmist í mænugangi eða við rótargöng vegna þykknunar á gulbandi.

Mynd 1. Sneitt gegnum helming stakrar hreyfieiningar lendhryggjarliða og horft að aftan inn á mænugöng.

Diskliðurinn samanstendur af þófakjarna og trefjabaug (l. Annnulus fibrosis). Þar sem liðboga­stilkar enda mótast liðtindir með efri og neðri liðflötum (l. Articu­lationes zygapophysealis) sem mynda stoð að aftan. Framan við liðina eru gegnum­sneidd gulbönd, en þykknun þeirra er ein algengasta skurð­ábending vegna rótarmeina. Liðböndin sem halda um diskliði eru fremra langband (l. ligamentum Longitudinale anterius) að framan og aftara langband (l. ligamentum Longitudinale posterius). Af hryggtindum liggja hryggtindabönd (l. lig. Interspinale) og ofantindabönd (l. lig. Supraspinale).

Hryggjarbolurinn er grunneining hryggjarins. Í fósturþroska myndast hryggjarbolurinn úr tveimur plötulaga einingum sem renna saman, er því talað um efri og neðri endaplötu hvers hryggjarbols sem þó er heilsteypt eining í fullorðnum. Þá er talað um hreyfieiningu hryggjar­liða sem vísar til tveggja hryggjarliða og liðamóta, liðbanda og diska þar á milli, slík nálgun hefur vægi í klínísku mati á stöðugleika hryggjarmeina.

Sundur­liðun líffæra­fræði stakrar hreyfieiningar, lend­hryggjarliða, má sjá á mynd 1.

Hálshryggurinn er frá kúpubotni og að brjóst­hrygg. Fyrstu tveir liðir hálsins eru um margt sérstakir og veita mikinn hreyfanleika á höfði. Því er hálsinum skipt í tvö svæði, efri og neðri en það útleggst á fræðamáli sem axial- og subaxial cervical svæði.

Hálshryggurinn er í framlægri sveigju (l. lordosis) um 20-30°.

Brjósthryggurinn er minnst hreyfanlegi hluti hryggjar í beygju og réttu, bakhlið hryggjar­bola og liðamótin þar halda hryggnum stífum. Rifbeinin liggja að brjóst­ hryggjar­liðum og hafa liðamót rétt framan við þvertinda, en rifja­grindin öll stífir enn fremur af brjóst­hrygginn. Það er afturlæg sveigja (l. kyphosis) á brjósthrygg um 30-40°.

Lendhryggurinn er sérstakur því að í fullorðnum hefur mænan skipt sér í mænu­ taglið við efstu liðamótin. Hryggjarbolirnir eru nokkuð meira hringlaga og stórir, mænugöngin eru víð og liðbogaþynnur eru mjórri en í brjósthrygg sem eykur hreyfanleikann. Þá snúa liðtindaliðir hliðlægt eða nánast beint í sagittal plani og leyfir það enn frekar hreyfanleika í réttu og beygju. Framlæg sveigja lendhryggjar er að öllu jafna um 40°.

Yfirborðslíffærafræði hryggjarins að aftan má skoða á mynd 2. Hreyfigeta hryggjar er skráð í töflu I.

Tafla I. Hreyfigeta hryggjar

Svæði

Hreyfing

Geta

Hálshryggur

Beygja Rétta Hliðarsveigja Snúningur

80° 70° 45° 90°

Brjósthryggur

Beygja Rétta Hliðarsveigja Snúningur

40 10° 15° 40°

Lendhryggur

Beygja Rétta Hliðarsveigja Snúningur

55° 15° 20° 5°

Bólgusjúkdómar

Ýmsir bólgusjúkdómar geta lagst á hrygginn.

Iktsýki getur valdið samfalli og samruna á liðamótum hryggjar, oftast verður vandinn í hálshrygg og framsækinn sjúkdómur veldur þrengslum við rótargöng í hálsi. Sóragigt getur valdið bakverkjum hjá upp undir helmingi þeirra sem af henni þjást og er þar lendhryggurinn oftast skotspónn og liðamót við spjaldhrygg, stífni og verkir eru algeng kvörtun. Hryggikt (e. ankylosing spondylitis) er bólgusjúkdómur sem stuðlar að samruna hryggjarliða og einkenni hans eru einnig helst neðst í lendhrygg og í spjaldhrygg.

Bólgusjúkdómar geta valdið verk í hrygg hjá börnum þó slíkt sé ekki algengt, er þá iðulega tengt sóragigt eða eftir sýkingar.

Mynd 2. Yfirborðslíffærafræði baks án húðar og yfirborðsbandvefja. Mest áberandi vöðva eru breiðasti bakvöðvi (l.musculus Latissimus Dorsi) sem rís frá áberandi brjóst- og lendafelli (l. Fascia iliolumbalis) og sjalvöðvinn (l.mus.

Trapezius) í þremur hlutum sínum að ofan. Breiðasti bakvöðvi á einnig upptök á brík mjaðmagrindar og sveigir fram yfir kviðvöðva og vöðva herðablaðs til að festast á upphandlegg. Sjalvöðvinn liggur yfir vöðvum hálshryggjar og brjósthryggjar en undan honum má sjá glitta í tígulvöðva (l.mus. Rhomboides) að neðan. Felli eru samhangandi við hryggtindaliðbönd (l.lig.Supraspinosus). Í hálshrygg er svírabandið (l.lig. Nuchae) sem liggur ofan hryggtinda. Réttivöðvi hryggjar (l.mus.Erector Spinae) mótar legu hinna tveggja stóru hryggvöðvanna og liggur eins og súla rétt hliðlægt við hryggjartinda. Milli ytra barðs breiða bakvöðva og ytri kviðvöðva er oft dæld sem kölluð er lumbar triangle

55

Fróðleikur

Líffærafræði hryggjarins

Hrörnunarsjúkdómur í diskliðum er talinn birtast í þornun trefjabaugsins sem mögulega má rekja til smáæðasjúkdóms. Hrörnun liða veldur auknu álagi á aðlæg liðamót og jafnvel skriði (l. olisthesis). Liðskrið í hrygg verður helst í neðstu liðum hryggjar og dæmigert að sjúklingar tala um að hafa lækkað þegar sjúkdómur er langt genginn. Taka verður skýra sögu um tilurð og þróun verks, hvað eykur verk og hvað lætur hann réna. Einnig þarf að huga að þvaglátum og hægðum en raskanir geta orðið á þeirri færni þegar þrýstingur verður á mænu. Einnig getur slit orðið í hryggjarliðum eftir viðvarandi álag hjá börnum eins og fullorðnum, þá iðulega tengt mikilli íþróttaiðkun þar sem mikið er um bakréttu.

Mynd 3 (vinstri). Dermatome kort með merktum næmispunktum.

Næmispunktarnir eru samkvæmt skoðunarleiðbeiningum bandarísku ASIA samtakanna, en þau viðmið eru þau veigamestu og mest notuðu í klínísku sambandi víða um heim. Landamæri hvers dermatome taka mið af fyrrnefndum leiðbeiningum en þó aðallega samkvæmt grein Lee et al. (2008) en þar er að finna dermatome kort samkvæmt samantektargreiningu á bestu heimildum. Mismunandi kort er að finna í ýmsum kennslubókum en aðferðafræði margra korta er ábótavant og frumheimildir í mörgum tilfellum eru komnar til ára sinna.

Mynd 4 (að neðan). Spurlings próf er framkvæmt með sjúkling í sitjandi stöðu. Þá er fyrst framkölluð hliðarsveigja til þeirrar hliðar sem sjúklingur lýsir einkennum frá og staðar numið til að kanna ástand sjúklings. Ef einkenni aukast eða verkur verður er prófið jákvætt. Ef ekki fást aukin einkenni með sveigju skal setja léttan þrýsting í öxulstefnu beint ofan á höfuð sjúklings og meta hvort verkur eða einkenni komi fram.

Fróðleikur

56

Tafla II. Taugarætur, viðbrögð þeirra og færni

Taugarætur

Viðbrögð

Færni

C5

M. Biceps teygja*

Abduction axlar, flexion olnboga

C6

M. Brachioradialis teygja

Extension úlnliðar

C7

M. Triceps brachi teygja

Flexion úlnliðar, extension olnboga

C8

-

Flexion fingra

T1

-

Ab-/Adduction fingra

T6-12

Inndráttur nafla við áreiti+

Samdráttur kviðar

L2

-

Flexion um mjöðm

L3

-

Extension um hné

L4

Teygja infrapatellar sinar

Inversion um ökkla

L5

-

Extension táa

S1

Teygja hásinar

Eversion ökkla, plantar flexion

Viðbrögð eru ósjálfráðar hreyfingar sem má kalla fram, færni viljastýrðar hreyfingar sem má prófa. * Teygja vísar til ásláttar á sinar með skoðunarhamri (e. stretch reflex). + áreiti er iðulega línulegar strokur með sljóu áhaldi, t.d. með skoðunarhamri.

Sýkingar

Þegar sjúklingar kvarta um bakverki er eðlilegt að útiloka að þar sé sýking, slíkt er fremur sjaldgæf greining en getur haft alvarlegar afleiðingar. Sýkingar geta komið upp hjá fullorðnum og hjá börnum. Rétt er að spyrja um hita, slen, óværð hjá börnum, önnur sýkingarmerki, mögulega ónæmisbælingu og beitingu útlima. Algengast er að sýkingar séu aðkomnar frá öðrum sýkingastað.

Fullorðna þarf að spyrja um fyrri aðgerðir, sjúkdóma í hrygg og áhættuhegðun.

Nýgengi sýkinga í hrygg er að aukast sem talið er að megi rekja til hækkandi aldurs þjóða en einnig áhættuhegðunar eins og sprautulyfjamisnotkunar. Sýkingar geta verið í hryggnum sjálfum, í disklið (e. discitis) eða í hryggjarbolnum (e. osteomyelitis), eða í mænugöngum sem epidural abscess og einkenni geta verið fjölbreytt eftir því.

Illkynja mein

Læknir verður að huga að illkynja sjúk­ dóm sem orsök einkenna frá hrygg, en þetta er algengur staður meinvarpa frá

Tafla III. Skoðunaratriði sem má rekja til margra taugaróta ellegar mænu

Viðbrögð

Prófun

Kannar

Bulbocavernousus reflex

Samdráttur sphincter er metinn með fingri í endaþarmsopi meðan að áreiti er gert á glans penis eða clitoris, toga má í Foley þvaglegg til að valda áreiti.

Taugarætur S2-S4. Getur bent til spinal shock, áverka á conus medullaris eða sacral rætur. Ef til staðar þó lömun sé ofan við sacral rætur bendir það til sundrunar mænu. Rétt að meta einnig þrýstingsskyn í ristli ef einkenni finnast.

Clonus

Náð fram þeim slaka sem má um ökkla og svo vægt plantar flexeraður og þá skyndilega dorsiflecterað um ökkla. Takföst stutt plantarflexion bistist í jákvæðu prófi.*

Efri hreyfitaugaskaði ofan við S1. Efri hreyfitaugar eiga mót við neðri hreyfitaugar í cornu anterior mænu og senda hamlandi boð. Ef skaði verður hverfur hömlun og viðbrögð birtast.

Babinski

Strokið með hálfskörpu áhaldi upp með jarka og yfir MTP liði iljar. Eðlileg viðbrögð allra eldri en 9 mánaða er flexion táa. Ef extension táa telst það jákvætt próf.

Efri hreyfitaugaskaði fyrir ofan L5.

* Clonus sem hér um ræðir er m.t.t. gastrocnemius. Einnig er hægt að finna clonus í hnéskel og m. biceps brachii og reyndar fleiri svæðum sem eru ekki innan efnistaka þessarar greinar.

Áverkar

Ef um hryggjaráverka er að ræða þarf að fá sögu um áverkaferli og orku, þ.e. fall úr hvaða hæð? Hversu hratt ók bifreiðin? Spyrja þarf sjúkling með tilliti til áttunar og meta meðvitundarstig, enda mikilvægt varðandi hvernig haga skuli skoðun. Tryggja þarf ákveðið verklag til að öryggi sjúklings sé tryggt við uppvinnslu; bakbretti og notkun kraga er brýn þörf meðan að frumyfirferð og myndrannsóknir eiga sér stað.

Skoðun Þegar sjúklingur er tekinn til athugunar skal læknir kynna sig og fá samþykki eins og við aðra klíníska athugun.

Einkenni hryggjarvanda geta komið fram hvar sem er á líkamanum en á mynd 3 má sjá helstu skoðunarpunkta og dermatome eftir taugarótum. Skyn, styrk og viðbrögð þarf að meta. Viðbrögð og hreyfifærni eftir taugarótum má finna í töflu II. Eftir einkennum og aðstæðum eru nokkur viðbrögð sem þarf að þekkja en eiga upptök frá mænuhlutum frekar en stökum rótum, helstu viðbrögð eru í töflu III. Þá ber að nefna að lamanir sem eru algeng einkenni hryggjarvanda og er þeim iðulega skipt í spastískar og slappar lamanir. Spastískar lamanir koma iðulega síðar eftir skaða, geta reyndar sést í bráða aðstæðum, og vísa til viðvarandi samdráttar og herslis í vöðva sem

þá lætur ekki að stjórn. Slappar lamanir eru mun tíðari í móttöku hryggjarvanda, kvörðun þeirra má sjá í töflu IV. Göngulag getur strax gefið vísbendingar um sjúkdóma í hrygg enda breytist þyngdarmiðja með byggingarlagsbreytingum á hrygg.

Herðakistill getur verið áberandi og eru sjúklingar hoknir um axlir með væga beygju um háls. Algengt er að sjúklingar með liðskrið eða þrengsl í mænugangi halli sér fram við göngu til að reyna að létta þrýsting eða leiðrétta þyngdarmiðju. Sjúklingar með rótarmein hafa iðulega verkjatengt (e. antalgic) göngulag eða máttminnkun í öðrum hvorum ganglim.

Mein í mænunni sjálfri (l. myelopathia) kemur oft fram á gleiðspora göngulagi.

Sjúklingur skal afklæðast og standa beinn.

Huga skal að samhverfu; hvernig liggur höfuðið miðað við bringu? Eru axlir í sömu hæð? Liggja viðbein samhverft? Hvernig liggja mjaðmakambar miðað við kvið? Þá skal líta á bakið og meta sveigjur hryggjarins; er einhver þeirra ýkt? Eru sveigjur upphafðar?

Horfa skal eftir miðlínu hryggjartinda og skoða hvort einhverjar sveigjur séu frá miðlínu. Skoða skal legu herðablaða og hvort þau liggi í sömu hæð. Meta skal hvort staða sjúklings sem er beðinn að standa beinn hefur í för með sér réttu eða beygjutruflun.

Hálshryggur

Þreifa skal liðbandafestur við kúpubotn og hálssvíraband niður eftir hálshrygg.

Hryggjar­ tindur C7 (l. prominence) þreifast iðulega vel við neðri festu liðbands. Hægt er að þreifa liðtindaliði gegnum sjalvöðva ef vöðvinn er slakur. Þreifa skal yfir sjalvöðva og vendivöðva höfuðs til að meta eymsl eða spennu. Sjúklingur er beðinn að hreyfa sjálfur

(e. active range of motion - AROM), meta skal snúning, beygju, réttu og hliðlægar hallandi hreyfingar. Hreyfing eðlilegs hálshryggjar er mest í efri hluta hálshryggjar en nánast allur snúningur á sér stað milli fyrstu tveggja hálshryggjarliðanna. Einnig skal þreifa axlargrind og skoða hæð hennar og samhverfu.

Spurlings próf: Framkvæmt ef grunur er um rótareinkenni frá hálshrygg, algengasta kvörtun er þá brunaverkur eða dofi niður griplim á þeirri hlið sem um ræðir. Prófið felur í sér að sjúklingur er látin rétta úr höfði, þá gera hliðlæga beygju að hlið sem gefur einkenni og skoðandi læknir setur vægan þrýsting á höfuð í öxulstefnu. Rétt er að fara varlega í að setja þrýsting á höfuð sjúklings en stundum þarf ekki að beita þrýsting til að framkalla einkenni og getur það reynst sjúklingum sársaukafullt.

Aukin einkenni eru talin vera jákvætt próf.

Mynd 4 sýnir framkvæmd Spurlings prófs.

Hoffmanns próf: Efri hreyfitaugaeinkenni frá hálshrygg er hægt að meta með Hoffmanns prófi. Þá er stutt við hendina svo að hún liggi slök í hlutlausri stöðu með vægri sveigju um fingurliði. Þá heldur læknir um nærlið miðfingurs og smellir niður fjærlið með þrýsting á nögl. Prófið er jákvætt ef snögg aðfærsla (l. adduction) verður á þumli eða beygja á vísifingri.

Lhermitte´s teikn: Þetta teikn má kalla fram með því að sjúklingur beygir fram höfuðið eins og hann getur, reynir að setja höku í bringu. Ef hreyfingin framkallar rafmagnsverk sem leiðir niður bak og jafnvel niður í ganglimi er prófið talið jákvætt. Talað er um þetta fyrirbæri sem teikn frekar en próf þar sem lýsing þessi getur komið fram við sögutöku eða verið sjáanleg á líkamsstöðu.

57

Fróðleikur

krabbameinum sem eiga uppruna í öðrum líffærum. Einnig eru til krabbamein sem eiga uppruna í vefjum hryggjarins en slíkt er mun sjaldgæfara. Einkennagefandi mein í hrygg þarf að greina og huga að meðferð þess og frumsjúkdóms.

A

B

Mynd 5. Lasegue próf hefst á sjúklingi liggjandi á baki með ganglimi slaka.

A. Læknir beygir ganglim sem skal skoða um hné, til að auka slaka settaugar niður liminn, og stífir ökkla af í vægri dorsiflexion.

B. Þá réttir læknir úr hné varlega en heldur ofan við hné til að halda réttu og færir út ganglimin svo hann leggist að borði. Lyfta skal ganglim varlega frá borði og fylgjast

með hvort einkenna verði vart en við rótarmein er einkenna að vænta á 30-70° bili m.t.t. beygju um mjöðm. Ef einkenni koma fram er rétt að athuga áhrif hálsbeygju, ef mein er miðlægt í mænugangi aukast einkenni við hálsbeygju en hliðlægt mein við rótarop fær aukin slaka við þessa hreyfingu og einkenni eiga því að minnka.

Fróðleikur

58

Brjósthryggur

Læknir skal renna fingrum eftir hryggjar­ tindum og meta hvort þreifieymsli séu við vægan þrýsting eða bankeymsl yfir tindum.

Sjalvöðvinn er mest yfirborðslægur, undir honum liggja tígulvöðvar og má þreifa festur þeirra við hryggtinda og að ytra barði herðablaðs.

Grípa skal undir horn herðablaða og athuga hvort þau liggi jafn þétt að búk báðum megin.

Er þar verið að huga að lömunareinkennum þeirra vöðva sem halda herðablaði þétt að búk en lömun fremri sagarvöðva (l. M. serratus anterior) er algengasta orsök vængjaðs herðablaðs og má það oft rekja til skaða á löngu brjósttaug (l. N. thoracicus longus). Þreifa skal legu rifja sitt hvoru megin við hrygg og meta samhverfu.

Adams forward bending próf: Sjúklingur er látinn standa með hendur niður með síðum og axlarbreidd milli fóta. Sjúklingur er látinn beygja sig beint fram eins langt og hann kemst, eins og til að snerta gólfið, og reisa sig

svo hægt við. Læknir horfir eftir samhverfu.

Fylgjast skal sérstaklega með herðarblöðum, sveigju hryggjar og legu mjaðmakamba á leið upp. Í beygju verða hryggskekkjur meira áberandi og sérstaklega skekkjur í brjósthrygg þar sem hærra liggjandi rifin sjást greinilega og stefna hryggskekkju.

Lendhryggur hefur hreyfanleika um 40° í beygju og réttu. Best er að prófa beygju lendhryggjar með því að biðja sjúkling um að snerta á sér tærnar með hnén í réttu.

Lendhryggurinn er mun stífari í snúning og hliðarhreyfingum en aðrir hlutar hryggjar eða um 5°.

Snúningspróf: Hægt er að prófa snúning á nokkra vegu en aðgengilegast er að láta sjúkling sitja beinan með hné og mjaðmir í 90° beygju og hendur krosslagðar á bringu.

Meta má snúning með hreyfanlegum gráðuboga, goniometer, sem er staðsettur á hryggjartindum en rétt er að sjúklingur haldi um stöng til að stöðga axlir.

Lasegue´s próf / straight leg raise (SLR): Þetta próf er mikilvægt í skoðun hryggjar neðan háls. Prófið reynir á tog mænubasts við rótartaugar. Einkenni rótartauga orsakast af þrengslum við rótargöng hryggjarliða. Helst er verið að leita eftir útbungun eða brjósklosi (e. nucleus pulposus prolapse - NPPs), liðskriði hryggjarliða, bólgu liðtindaliða eða klemmu á mænubast. Prófið er framkvæmt með sjúkling liggjandi á bakinu. Sjúklingur er beðinn að beygja hné á ganglim sem skal skoða. Þá er tekið um hæl og fóturinn settur rétt yfir hlutlausa stöðu í dorsiflexion um ökkla. Grípa skal rétt ofan við hné og leggja í fulla réttu. Þá er ganglimnum lyft beint upp svo framkölluð er bein beygja um mjöðm. Iðulega er ekkert tog af ráði á mænubast fyrr en við 30° í annars heilbrigðum einstaklingi. Milli 30-

Lendhryggur

Leggja skal hendur á mjaðmakamba og meta hvort munur sé á hæð þeirra þegar staðið er á bakvið sjúklinginn. Þreifa yfir spjaldhryggsliðum og meta eymsli og vöðvafestur. Réttivöðvarnir eru áberandi sitt hvoru megin við hryggsúlu undir felli sínu.Þar getur orðið kviðslit en slíkt er mjög sjaldgæft.

Schobers próf: Þetta próf má framkvæma til að meta hreyfanleika lendhryggjarliða klínískt og þá helst til greiningar á liðskriði. Þá miðar læknir út baktinda mjaðmakamba og gerir línu þar á milli. Í miðlínu frá þessari línu merkir hann 5 cm neðan við og 10 cm ofan við meðan að sjúklingur stendur beinn. Þá er sjúklingur beðinn að beygja sig fram eins langt og hann nær og vegalengdin er mæld aftur í hámarksbeygju. Þessi vegalengd á að aukast um að minnsta kosti 4 cm en annað bendir til vanhæfni í beygjukerfi lendhryggjar eins og sést við liðskrið.

Heimildir má finna í vefútgáfu blaðsins á laeknanemar.is/laeknaneminn

59

Fróðleikur

70° beygja um mjöðm framkallar þá umrædd einkenni, sem oftast eru rótarleiðniverkur niður ganglim. Til að auka á einkenni er rétt að framkalla Lhermitte teikn meðan á prófi stendur, biðja sjúkling að beygja hálsinn og setja höku í bringu. Allar þessar hreyfingar eiga það sameiginlegt að auka tog á mænubast og ætti því að auka á einkenni ef þrengsl við taugarót er að ræða. Talið er að greina megi mögulega milli vanda í mænugöngum eða við rótargöng eftir einkennum við hálsbeygju.

Ef vandamál er miðlægt eða í disk eykur hálsbeygja verkinn þar sem heildartogið eykst á meinið sem liggur nær mænu, en ef verkur minnkar við hálsbeygju væri það til merkis um að meinið togist frá þrengslum í rótargöngum.

Nefna má útgáfu af SLR prófi sem er tripod teikn, þá er ganglimur réttur sambærilega hjá sjúkling í sitjandi stöðu og veldur það að sjúklingur hallar sér aftur og styður við það höndum undir sig. Þetta teikn bendir til ertingar á mænubast en er oftast notað klínískt við uppvinnslu á heilahimnubólgu.

Framkvæmd Lasegue prófs má sjá á mynd 5.

Uppvinnsla höfuðhöggs hjá börnum TS eða ekki TS

60

Fróðleikur

Alda Kristín Guðbjörnsdóttir læknanemi á fimmta ári 2018-2019 Þórdís Kristinsdóttir læknir á barnadeild Klínískir læknanemar geta auðveldlega lent í því á bráðamóttöku eða í héraði að taka á móti ungu barni sem hlotið hefur höfuðhögg. Þá er mikilvægt að vita að hverju skal spyrja og hvaða teiknum ber að vera vakandi fyrir. Hér verður farið yfir þessi atriði og hvernig þau eru nýtt til að taka ákvörðun um hvort þörf sé á sneiðmyndatöku af höfði. Loks verður fjallað stuttlega um helstu viðmið varðandi eftir­lit og útskrift.

Saga Þegar fengin er saga er mikilvægt að fá fram nákvæmlega hvernig áverkinn kom til. Til þess er best að spyrja foreldri hvort eitthvert vitni hafi verið að atburðinum. Ef barnið er nógu gamalt getur það einnig sagt frá sjálft að einhverju leyti. Mikilvægt er að komast að því hvernig áverkinn varð, hve þungt höggið var og hvort barnið hafi misst meðvitund og þá hve lengi. Einnig getur verið gagnlegt að spyrja hvort barnið hafi farið að gráta og/ eða haldið áfram að leika sér. Jafnframt er nauðsynlegt að fá fram hve langt er liðið frá áverkanum og hvernig einkenni hafa þróast á þeim tíma. Ef foreldri hefur ekki þessar upplýsingar er ráð að hringja í vitnið.

Þá skiptir miklu máli að fá fram hvort barnið hafi verið óeðlilega sljótt eða hagað sér óvenjulega eftir höggið. Til þess er gagn­legt að athuga hvort foreldrar hafi tekið eftir breyt­ ingu á meðvitundarástandi eða við­brögðum við áreiti. Þetta er að sjálfsögðu metið frekar með skoðun, líkt og kemur fram hér að neðan.

ein­kenna. Jafnframt ætti að spyrja um fyrra heilsu­­far og lyf. Í því samhengi þá er aðallega verið að leita að blæðingarsjúkdómi, töku blóðþynningarlyfja og/eða undirliggjandi miðtaugakerfis­sjúkdómi, til dæmis heilahólfakviðarhols ventli (e. ventriculoperitoneal shunt) vegna vatnshöfuðs (e. hydrocephalus).

Ekki má gleyma að meta ógleði og uppköst. Þá er nauðsynlegt að spyrja hvort barnið hafi borðað eða drukkið eftir höggið, hvort það hafi kvartað undan ógleði og loks hvort það hafi kastað upp og þá hve oft. Erfitt getur verið að meta ógleði hjá yngstu börnunum. Hjá þeim getur hún birst með ósértækum einkennum eins og fölva, slappleika og almennri vanlíðan.

Skoðun

Síðast en ekki síst skyldi hafa í huga aðra sjald­ gæfari þætti. Rétt er að velta fyrir sér hvort ofbeldi gæti hafa átt sér stað, sérstak­ lega ef misræmi er á milli áverkasögu og

Segja má að mikilvægasti hluti skoðunar sé einfaldlega að fylgjast með barninu og meta almenna hegðun þess, því meir eftir því sem barnið er yngra. Þannig má meta sljóleika og hvort staðbundin brottfallseinkenni frá tauga­kerfi séu til staðar. Ef barnið er athugult á um­hverfi sitt, leikur sér og notar alla útlimi jafnt er það gott teikn um að alvarlegur höfuð­­áverki sé ólíklegur, þó mikilvægt sé að fram­kvæma fulla sögutöku og skoðun.

Tafla I. Glasgow Coma Scale1

Barn

Ungbarn

Stig

Opnar augu

Sjálfkrafa Við ávarp Við sársauka Engin svörun

Sjálfkrafa Við ávarp Við sársauka Engin svörun

4 3 2 1

Besta mál­ svörun

Áttað, viðeigandi Ruglað Óviðeigandi orð Óskiljanleg hljóð Engin svörun

Kurrar og bablar Pirraður grátur Grætur við sársauka Stynur við sársauka Engin svörun

5 4 3 2 1

Besta hreyfi­ svörun

Hlýðir skipunum Staðsetur sársaukaáreiti Færir sig frá sársauka Beyging (e. flexion) við sársauka Rétting (e. extension) við sársauka Engin svörun

Hreyfir sig sjálfkrafa og af tilgangi Færir sig frá snertingu Færir sig frá sársauka Óeðlileg beygjustelling við sársauka Óeðlileg réttistelling við sársauka Engin svörun

6 5 4 3 2 1

Það gefur auga leið að skoða þarf vel andlitið og höfuðið. Horft er eftir skurðum, mari og bólgu. Sértæk teikn um höfuðkúpubrot eru höfð í huga, þá helst pönduaugu (e. panda eyes), teikn Battle's (e. Battle's sign) bak­við eyru og leki mænu­vökva úr nefi eða eyrum.

Eyrnasjá er notuð til að kanna hvort blóð sé í eyrna­göngum eða á hljóð­himnum. Loks er þreifað yfir bein­ hlutum andlits, höfuðs og hnakka. Hjá yngstu börnunum eru hausa­mót (e. fontanelles) einnig þreifuð.

Móttaka barna á bráðamóttöku eftir höfuðáverka Er einhver eftirfarandi áhættuþátta til staðar?

• Grunur um ofbeldisáverka?

• Krampar í kjölfar áverka án þekktrar sögu um flogaveiki?

• Aldur >1 árs: GCS (fullorðins)<14 við komu á bráðamóttöku?

• Aldur <1 árs: GCS (ungbarna) <15 við komu á bráðamóttöku?

• Ef 2 klst liðnar frá áverka: GCS <15?

• Teikn um brot í höfuðkúpubotni (blæðing í/frá eyrum, mænuvökvaleki frá nefi/eyrum, „Battle's sign“ eða „panda eyes“)?

• Grunur um opið eða innkýlt brot á höfuðkúpu eða spennt hausamót?

• Er barnið með blæðingarsjúkdóm eða á meðferð með blóðþynningu?

• Aldur <1 árs: Mar, margúll (e. hematoma) eða skurður >5 cm á höfði?

• Staðbundin brottfallseinkenni frá taugakerfi eða truflun á sjón?

• Er barnið með ventil (e. shunt)?

• Staðfest meðvitundarleysi í >5 mín?

Ákvörðun um þörf á TS Næst er komið að aðalspurningunni: Er nauðsyn­­ legt að taka tölvusneiðmynd (TS) af höfði barnsins? Eins og kunnugt er getur slík geislun verið skaðleg, sérstaklega fyrir heila ungra barna.2 Á mynd 1 sjást nýjustu klínísku leiðbeiningar fyrir upp­ vinnslu á höfuð­áverkum hjá börnum á Íslandi. Flæði­ ritið byggir að miklu leyti á leiðbein­ingum frá National Institute for Health and Care Excellence (NICE).3 Eftir góða sögutöku og skoðun er hægt að fylgja flæðiritinu og komast að því hvort taka eigi tölvusneiðmynd af höfði, fylgjast með barninu áfram eða senda það heim. Flæðiritið skal nota til viðmiðunar, líkt og aðrar klínískar leiðbeiningar. Loka­ ákvörðun er hins vegar í höndum ábyrgs læknis og byggist á hans klíníska nefi og fyrri reynslu.

61 Já

Ef klár ábending fyrir TS er ekki til staðar, en einhver einkenni þó sem gefa tilefni til eftirlits (sjá mynd 1) er fylgst með barninu á heilbrigðisstofnun þar til 4-6 klst. eru liðnar frá áverkanum. Á þeim tíma er reglulega fram­ kvæmt endurmat. Þá eru lífsmörk, meðvitundar­ stig, sjáöldur og hreyfingar útlima metin á sama hátt og áður. Því skemur sem liðið er frá áverka, því oftar skal þetta

Er einhver eftirfarandi áhættuþátta til staðar?

Gera TS myndrannsókn af höfði < 1 klst eftir að kennsl eru borin á áhættuþátt

• Óeðlilegur sljóleiki?

• Uppköst >2 sinnum eftir áverkann?

Eftirlit á bráðamóttöku barna í 4-6 klst.

Annar möguleiki er að nota gagnvirkt flæðirit á netinu frá Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN). Það er ekki eins nákvæmt og má einungis nota ef GCS er fjórtán eða hærra.4 Á móti kemur að PECARN flæðiritið gefur meira svigrúm fyrir klínískt mat læknis og vilja foreldra.

Eftirlit og útskrift

Nei

• Háorkuáverki: umferðarslys á miklum hraða (hjólandi, gangandi eða farþegi í bíl), fall úr >3m hæð, háorkuáverki vegna ákomu hlutar á miklum hraða?

• Minnisskerðing (framvirk (e. antegrade) eða afturvirk (e. retrograde) í >5 mín? (Ekki hægt að meta hjá ómálga börnum og erfitt að meta hjá <5 ára)

Er eitthvað af eftirfarandi til staðar meðan á eftirliti stendur?

• • •

Já, >1 þáttur

GCS <15?

Frekari uppköst Viðvarandi óeðlilegur sljóleiki?

Já

Já, 1 þáttur

Nei

Ekki ábending fyrir myndrannsókn. Útskrift heim eða frekara eftirlit skv. klínísku mati

Nei

Mynd 1. Flæðirit fyrir uppvinnslu höfuðhöggs hjá börnum.

Hér má sjá nýjustu klínísku leiðbeiningar fyrir uppvinnslu á höfuðáverkum hjá börnum á Íslandi.

Unnið í samvinnu við Ólaf Thorarensen barnataugalækni.

Fróðleikur

Byrjað er á því að meta lífsmörk. Tengja ætti barnið við sírita (e. monitor) sé þess kostur.

Með­vitund er metin og kvörðuð samkvæmt Glasgow Coma Scale (GCS) – sjá töflu I. Síðan er stærð og svörun ljósopa athuguð.

Augnhreyfingar eru metnar, ekki einungis til að athuga heilataugar III, IV og VI heldur einnig til að kanna athygli og sjón. Hjá eldri börnum getur verið gagnlegt að gera fulla taugaskoðun með athugun á heilataugum, krafti og skyni í útlimum og taugaviðbrögðum.

Höfuðhögg í íþróttum Eldri börn og unglingar sem æfa íþróttir af kappi eru í aukinni áhættu á endurteknum höfuðhöggum. Hjá þeim gilda þó sömu reglur um þörf á TS af höfði í bráðri uppvinnslu.5 Hins vegar er þeim hætt við langvinnum einkennum og fylgikvillum í kjölfar endurtekinna höfuðhögga. Því er mikilvægt að brýna fyrir íþróttakrökkum að taka sér hvíld frá sinni íþrótt þar til einkenni eru gengin til baka. Mælt er með algjörri hvíld í 24-48 klst. í kjölfar áverka.6 Síðan skyldi byrja á léttri hreyfingu í stað íþróttaæfinga, þá helst hraðri göngu. Smám saman má svo auka álagið en mikilvægt er að hver fari eftir sínum einkennum. Ekki skyldi snúa aftur til íþróttarinnar af fullum krafti nema að vera alveg einkennalaus. Hjá langflestum hverfa einkenni á innan við fjórum vikum. Haldi einkenni áfram getur verið um heilkenni eftir heilahristing (e. post-concussion syndrome, PCS) að ræða. Skilgreining PCS er þrjú eða fleiri af eftirfarandi einkennum í kjölfar höfuðáverka: höfuðverkur, svimakennd, þróttleysi, skapstyggð, einbeitingarörðugleikar, minnistap, svefnleysi og minnkað þol fyrir álagi, tilfinningaæsingi og áfengi.5 Vakni grunur um PCS ber að vísa barninu áfram til sérfræðings í barnataugalækningum.

Tafla II. Frestur til endurmats.

Hér sést hve oft skal endurmeta barn eftir því hve langt er liðið frá höfuðáverka.

Fróðleikur

62

Tími frá höfuðáverka

Frestur til endurmats

0-2 klst.

30 mín.

2-6 klst.

1 klst.

>6 klst.

2 klst.

metið (sjá töflu II). Hafa skal strax samband við vakthafandi sérfræðilækni ef eitthvað af eftirfarandi kemur til: breyting til hins verra í endurmati, nýtilkominn pirringur eða óeðlileg hegðun, nýtilkominn slæmur eða hratt versnandi höfuðverkur eða viðvarandi uppköst.

Ef einkenni eru á undanhaldi og engin ný einkenni hafa komið fram getur barnið útskrifast heim að nokkrum skilyrðum uppfylltum (sjá mynd 1). Áður en barnið er

sent heim er athugað að meðvitundarástand sé eðlilegt (GCS = 15) og foreldri/forráðamaður geti fylgst með barninu heima næstu 12-24 klst. Foreldri/forráðamanni er veitt fræðsla um höfuðhögg, viðeigandi hvíld og hvenær ástæða sé til endurkomu.

Ef tölvusneiðmynd er tekin skal úrlestur liggja fyrir innan klukkustundar. Reynist rannsóknin eðlileg þá ræður meðvitundarástand næsta skrefi. Barnið getur útskrifast heim ef með­ vitund er eðlileg og klínísk einkenni leyfa.

Ef svo er ekki þá er mælt með áfram­ haldandi eftirliti á bráðamóttöku í 2-6 klst. og jafnvel innlögn ef þörf krefur. Komi í ljós höfuðkúpubrot eða heilablæðing á TS er yfirleitt fengin ráðgjöf heila- og tauga­ skurðlæknis varðandi meðferð og eftirlit. Ef ekki er talin þörf á inngripi þá leggst barnið yfirleitt inn á barnadeild eða gjörgæslu.

Einnig getur tímabundið eftirlit eða útskrift heim komið til greina eftir atvikum.

Þakkir Sérstakar þakkir fá Ólafur Thorarensen barna­ taugalæknir fyrir aðstoð við gerð klínísku leiðbein­inganna og Lára Ósk Eggertsdóttir Claessen, læknir og doktorsnemi, fyrir yfirlestur og góðar ábendingar varðandi höfuð­högg í íþróttum.

Heimildir má finna í vefútgáfu blaðsins á laeknanemar.is/laeknaneminn

BET_2019_0001_IS 05.2019

HVORA LEIÐINA VELUR ÞÚ TIL MEÐFERÐAR VIÐ OFVIRKRI ÞVAGBLÖÐRU?1

BETMIGA™ (mirabegron)

er eina lyfið til inntöku við ofvirkri þvagblöðru sem ekki er andmúskarínlyf 1,2 Heimildir: 1. Wagg A, Nitti VW, Kelleher C. Oral pharmacotherapy for overactive bladder in older patients: mirabegron as a potential alternative to antimuscarinics. Curr Med Res Opin 2016:32(4):621-638 2. Samantekt á eiginleikum Betmiga 04.2019

BETMIGA™ 25 mg og 50 mg forðatöflur.

Heiti virkra efna: mirabegron. Ábendingar: Meðferð við einkennum, þ.e. bráðaþörf, aukinni tíðni þvagláta og/eða bráðaþvagleka sem geta komið fyrir hjá fullorðnum sjúklingum með heilkenni ofvirkrar þvagblöðru. Frábendingar: Ofnæmi fyrir virka efninu / virku efnunum eða einhverju hjálparefnanna. Verulegur háþrýstingur sem ekki hefur náðst stjórn á og er skilgreindur sem slagbilsþrýstingur ≥ 180 mm Hg og/eða þanbilsþrýstingur ≥ 110 mm Hg. Upplýsingar um aukaverkanir, milliverkanir, varnarorð og önnur mikilvæg atriði má nálgast í sérlyfjaskrá – www.serlyfjaskra.is. Markaðsleyfishafi: Astellas Pharma Europe B.V. Fyrir nánari upplýsingar um lyfið skal hafa samband við umboðsaðila á Íslandi sem er Vistor hf., sími: 535-7000. Texti SmPC var síðast samþykktur 04.2019.

Fróðleikur

63

Er eitthvert gagn af gigtarprófum? heilsufarsþættir, sýkingar, offita og meðganga.

Sömuleiðis getur blóðleysi og aukinn blóðrauði (e. polycythemia) haft áhrif. Það er alls ekki hægt að búast við því að hátt sökk bendi til gigtarsjúkdóms eða að lágt sökk geri það ekki.

64

Fróðleikur

Gerður Gröndal yfirlæknir á gigtardeild Landspítala og klínískur prófessor við Háskóla Íslands Gigtarsjúkdómar eru margvíslegir, oft fjöl­ kerfa og sumir erfiðir í greiningu. Flestir teljast þeir til sjálfsofnæmissjúkdóma sem eru klínísk heilkenni þar sem meingerðin helgast af framleiðslu mótefna gegn eigin frumum eða frumuhlutum.

Mikilvægt er að nota blóðrannsóknir við grein­ ingu og eftirfylgni gigtarsjúkdóma af skyn­­semi og ábyrgð.1 Falskt jákvæð gildi (tafla I) og falskt neikvæð gildi koma iðulega fyrir og því er hér sem endranær ekkert sem kemur í stað góðrar sögutöku og skoðunar sjúklingsins.

Mikilvægt er að átta sig vel á einkennum sjúklings, bæði hvað varðar stoðkerfi og innri líffæri (tafla II). Það er ekki til nein töfralausn með einhverjum „gigtarpanel“ sem hægt er panta „út í loftið“. Í þessari grein verður fjallað um helstu gigtar­ próf/sjálfsmótefni en einnig ýmsar almennar blóðrannsóknir sem koma að gagni við greiningu og eftirfylgni helstu gigtarsjúkdóma.

Sökk Sökk mælir fjarlægðina, í millimetrum, sem rauð blóðkorn falla á einni klukkustund í ákveðinni stærð tilraunaglass. Margir þættir hafa hér áhrif svo sem aldur sjúklings, ýmsir

Sjúklingar með nýtilkominn verk og stirðleika í öxlum og mjöðmum, ásamt háu sökki, gætu haft fjölvöðvagigt (l. polymyalgia rheumatica, PMR) en athuga þarf að um 20% sjúklinga með PMR hafa eðlilegt sökk. Sömuleiðis geta sjúklingar með risafrumuæðabólgu (e. giant cell arteritis, GCA) verið með eðlilegt sökk í 5-10% tilvika. Klínísk einkenni vega afar þungt hjá sjúklingum með risafrumu­ æðabólgu og ber þar hæst einkenni eins og höfuð­ verk á gagnauga­ svæði og kjálkaöng (e. jaw claudication) sem er nokkuð sértækt fyrir sjúkdóminn.2,3 Einnig má nota sökk til þess að fylgja eftir meðferðarsvari en klínísk einkenni skipta líka máli. Alltaf skyldi leita frekari skýringa á viðvarandi háu sökki.

CRP C-reaktíft prótein (CRP) er mikilvægur mælikvarði bólgusvörunar en líklega mjög ofnotaður. Ólíkt sökkinu þá hækkar það ekki í blóðleysi en er samt einnig ósértækt og getur verið hækkað við reykingar, sykursýki, sýkingar og offitu. Æðabólgur valda verulegri hækkun á CRP líkt og sýkingar gera, jafnvel upp í nokkur hundruð. Í öðrum gigtarsjúkdómum er hækkunin yfirleitt væg eða meðalmikil og í sjúkdómum eins og iktsýki (e. rheumatoid arthritis), hryggikt (e. ankylosing spondylitis) og sóragigt getur CRP jafnvel verið eðlilegt.

Sjúkdómurinn rauðir úlfar (e. systemic lupus erythematosus) er sérstakur að því leyti að enda þótt um sé að ræða mikla virkni þá er CRP eðlilegt, sökkið getur þó hækkað. Ef um er að ræða gollurshúsbólgu eða brjósthimnubólgu getur CRP þó hækkað í sjúklingum með rauða úlfa, sömuleiðis ef sjúklingurinn fær sýkingu.4

Tafla I. Dæmi um falskt jákvæð eða hækkuð gildi í ákveðnum sjúkdómum.1

Sökk

CRP

RF

• • • •

• Sýkingar • Offita • Illkynja sjúkdómar

• Reykingar • Sýkingar • Öldrun

ANA

ANCA

CK

• 5% heilbrigðra • Öldrun • Sjálfsofnæmisskjaldkirtilssjúkdómar • MS • Lifrarbólga C

• Berklar • Bólgusjúkdómar í görn • Lyf

• • • •

Meðganga Offita Blóðleysi Nýrnabilun

Mikil áreynsla Ákveðnir kynþættir Mikill vöðvamassi Flog/krampi

Gigtarþáttur (e. rheumatoid factor, RF) er mótefni sem beint er gegn Fc hluta ónæmis­ glóbúlína (e. immuno­globulin). Aukin fjöl­ stofna (e. polyclonal) framleiðni á ónæmis­ glóbúlínum getur því valdið því að RF verður jákvæður. Iktsýki er helsti sjúkdómurinn þar sem þessi mótefni er að finna en gigtarþáttur getur einnig verið jákvæður í sjúkdómum eins og frumkominni gallskorpulifur (e. primary biliary cirrhosis), sarklíki (e. sarcoidosis), ill­kynja sjúkdómum, sýkingum eins og lifrar­ bólgu C, berklum, hjartaþelsbólgu og í bandvefs­ sjúkdómum, helst Sjögrens heilkenni. Það er einnig aukin tíðni jákvæðs RF hjá reykinga­ fólki miðað við þá sem ekki reykja.5 Við mælingar á RF eru ýmsar aðferðir not­ aðar, hér á landi eru það helst ELISA og Rheumaton skimpróf. Næmi RF í iktsýki er á bilinu 50-85%. Um það bil 70% sjúklinga með iktsýki eru með jákvæðan RF, þá er

sjúkdómurinn kallaður sermisjákvæð ikt­ sýki en rétt er að muna að sermisneikvæð iktsýki er líka til og getur verið svipuð þeirri sermisjákvæðu klínískt. Þó er yfirleitt talið að sú sermisjákvæða sé illvígari og líklegri til þess að vera með gigtarhnútum og einkennum utan liða svo sem lungnasjúkdómi og æðabólgu.5,6,7

ACPA Anti-cyclic citrullinated peptide mótefni (CCP) eða ACPA mótefni komu í almenna notkun í kringum árið 2003 (mynd 1). Þau eru enn sértækari en RF og er sértæki þeirra yfir 90% fyrir iktsýki. Athugið að þau eru þó ekki 100% sértæk og eru til ýmis tilvik þar sem þau eru falskt jákvæð. Þau virðast hafa forspárgildi og geta verið til staðar áður en einstaklingurinn fær klárar liðbólgur. Þau eru gagnleg til að greina ósértækar liðbólgur frá iktsýki og til að flokka sundur liðsjúkdóma eins og iktsýki, liðbólgur tengdar lifrarbólgu C, sóragigt og kristallagigt (e. pseudogout). Sé sjúklingur með

jákvæð ACPA mótefni er líklegra að sjúk­ dómurinn verði illvígur og horfur eru enn verri ef sjúklingur er einnig með gigtarþátt í blóðinu. Ef klínískur grunur er um iktsýki ætti að mæla bæði gigtarþátt og ACPA mótefni en muna jafnframt að sjúkdómurinn getur verið með eða án þessara mótefna.8 Munið að stór hluti sjúklinga með iktsýki er án gigtarþátts og ACPA mótefna, svokallaðir sermisneikvæðir sjúklingar. Frekari rannsóknir eru í gangi til að skoða þennan hóp enn nánar, ýmis mótefni hafa reyndar fundist í þessum sjúklingum svo sem anti-carbamylated protein (anti-CarP) mótefni en þýðing þeirra er enn óljós.9

ANA og skyld mótefni Aldrei skyldi nota kjarnamótefni (e. antinuclear antibody, ANA) sem almenn skimunar­ próf og ekki ætti að mæla þau þegar líkurnar á rauðum úlfum eða öðrum bandvefs­sjúkdómum eru litlar. Jákvætt ANA

Tafla II. Helstu flokkar gigtarsjúkdóma og einkennandi þættir.19

Einkennandi klínísk atriði

Önnur atriði

Gigtarpróf og aðrar rannsóknir

65

Myndrænar rannsóknir

Iktsýki

Samhverfar fjölliðabólgur Liðbólgur í höndum Afmyndaðir liðir

Gigtarhnútar

RF eða ACPA mótefni í um 70%

Úrátur í smáliðum handa/fóta Lækkað liðbil Beinþynning aðlægt liðum

Sóragigt

Ósamhverfar fáliðabólgur (44%) Samhverfar fjölliðabólgur (30%) Bólguverkur í baki Sinafestubólgur

Sóri í húð Naglbreytingar Lithimnubólga Pulsufingur/-tær

Gigtarpróf neikvæð

Úrátur í smáliðum handa/fóta Úrátur í spjaldliðum Bambushryggur

Fylgiliðagigt

Ósamhverfar fáliðabólgur Bólguverkur í baki Sinafestubólgur

Nýleg niðurgangspest, þvagrásarbólga eða útferð frá skeið Hvarmabólga

Gigtarpróf neikvæð Saurræktun + klamydía PCR + þvag/ leghálsstrok

Bólgubreytingar í sinafestum Úrátur í spjaldliðum Bambushryggur

Gigt tengd bólgu­sjúkdómi í görn

Ósamhverfar fáliðabólgur Bólguverkur í baki

Crohn´s sjúkdómur Colitis ulcerosa Lithimnubólga

Gigtarpróf neikvæð

Úrátur í spjaldliðum Bambushryggur

Hryggikt

Bólguverkur í baki Liðbólga í axla- og mjaðmaliðum

Lithimnubólga Sóri í húð Garnabólgur

Gigtarpróf neikvæð HLA B27 í 90%

Úrátur í spjaldliðum Bambushryggur Bólgubreytingar í sinafestum

Bandvefs­ sjúkdómar

Samhverfar fáliða- eða fjölliðabólgur

Þurr augu/munnur Húðútbrot, sólarofnæmi, hárlos, heilkenni Raynauds´ Brjósthimnubólga Gollurshúsbólga Vöðvabólga Lungnatrefjabólga Gauklabólga Taugabólga

ANA jákvætt í 80%, ENA og undirflokkar, sjá töflu III og IV Lækkuð komplement

Engar úrátur sjást á röntgenmyndum Ýmsar breytingar í samræmi við einkenni/sjúkdóma í innri líffærum, sjá hér að framan

Æðabólgur og fjölvöðvagigt

Liðbólgur Proximal stirðleiki

Húðútbrot, hiti, almenn einkenni, höfuðverkur, sjóntruflanir Einkenni sem ráðast af blóðþurrð í því líffæri þar sem æðabólgan er í æðum

c-ANCA p-ANCA ANA

Ýmsar breytingar í samræmi við einkenni/sjúkdóma í innri líffærum og æðum af ýmsum stærðum Jáeindaskanni getur sýnt bólgu

Fróðleikur

Gigtarþáttur

66

Fróðleikur

Mynd 1. Yfirlit yfir myndun mótefna gegn CCP (cyclic citrullinated peptide) en þau eru sértæk fyrir iktsýki og spá fyrir um liðskemmdir. W J van Venrooij et al Arthritis Res Ther 2004

er til staðar í 5% af almennu þýði, í ættingjum sjúklinga með gigtar­sjúkdóma, í eldra fólki og alls kyns sjúk­dómum eins og lifrarbólgu C, skjaldkirtils­bólgu af völdum sjálfsofnæmis, heila- og mænu­siggs (e. multiple sclerosis, MS) og sjálfsofnæmis­lifrarbólgu. Jákvætt ANA er merki um almennt sjálfs­ofnæmi hjá þessum sjúk­ lingum og langflestir þeirra fá aldrei sjúk­dóminn rauða úlfa. Aftur á móti er nær útilokað að vera með rauða úlfa og neikvætt ANA. Í sjúk­dómum eins og fjöl­vöðvabólgu (e. polymyositis, PM) og æða­bólgum getur ANA verið nei­kvætt og hefur prófið því takmarkað gildi í þessum sjúkdómum. Jákvætt ANA er merki um að það geti verið mótefni gegn alls kyns mótefna­vökum og þá er mikilvægt að halda áfram og mæla mótefni gegn vatnsleysanlegum kjarnaþáttum (e. extractable nuclear antigen, ENA) eins og SSA/Ro, SSB/La, Smith (anti-Sm), tvístranda DNA (anti-dsDNA) og ríbónúkleóprótein (antiRNP), sérstaklega ef sterkur grunur er um bandvefssjúkdóma. SSA/Ro og SSB/La hafa sérstaklega þýðingu fyrir sjúkdóminn Sjögrens heilkenni sem einkennist meðal annars af þurrki í augum og munni, það er svokölluð sicca einkenni. Ófrískar konur með bandvefssjúkdóma og jákvætt SSA eru í aukinni hættu á því að barnið fái lúpuslík einkenni (e. neonatal lupus) eða meðfætt hjartablokk og þarf að fylgjast sérstaklega vel með fóstrinu með tilliti til þessa. Það kemur fyrir að SSA er jákvætt hjá sjúklingum

en ANA ekki. Sjúklingar með blandaðan bandvefssjúkdóm (e. mixed connective tissue disease, MCTD) eru yfirleitt með jákvætt ANA, ENA og anti-RNP. Það sjálfsmótefni sem er sértækast fyrir rauða úlfa er mótefnið gegn sjálfu DNA, eða anti-dsDNA. Það finnst í um 70% sjúklinga með sjúkdóminn. Anti-dsDNA hefur verið tengt við alvarlegustu einkennin eins og nýrnasjúkdóm og rauða úlfa í miðtaugakerfi.

Anti-Sm sjálfsmótefnið sem nefnt er eftir sjúklingi í Bandaríkjunum sem hét Smith er einnig sértækt fyrir rauða úlfa en ekki næmt.10 Ákveðin lyf geta valdið lyfjaorsökuðum rauðum úlfum og þá er ANA alltaf jákvætt og oftast anti-ssDNA, það er mótefni gegn einstranda DNA, sem og histónmótefni (e. anti-histone antibody). Í takmörkuðu eða útbreiddu herslismeini (e. systemic sclerosis) eru þráðhaftsmótefni (e. anti-centromere antibody) og tópóísómerasamótefni (e. antitopoisomerase antibody, Scl-70) sértæk en ekki næm,11 sjá töflu III.

ANCA Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) eru mótefni gegn mótefnavökum í umfrymi kleyfkjörnunga (e. neutrophils). ANCA hafa sterk tengsl við þrjá æðabólgusjúkdóma sem leggjast á smáar æðar:

i. Hnúðager með fjölæðabólgu (e. granulomatosis with polyangiitis, GPA), áður kallað Wegener´s granulomatosis. ii. Smásæ fjölæðabólga (e. microscopic polyangiitis, MPA). iii. Rauðkyrningahnúðager með fjölæðabólgu (e. eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA), áður kallað Churg-Strauss heilkenni.12 ANCA getur verið ósértækt en í æðabólgum beinast mótefnin gegn próteinasa 3 (PR3) eða mýelóperoxíðasa (MPO) og eru hugsanlega hluti af meingerðinni.13 PR3 mótefni eru stundum kölluð c-ANCA og MPO mót­ efni eru stundum kölluð p-ANCA þar sem p-ANCA og c-ANCA á við útlit við smásjár­­ skoðun á mynstrum við flúrskin­ s­ litun (e. immuno­fluorescence, IF). C stendur fyrir „cyto­ plasmic“ og p fyrir „perinuclear“. Í GPA er PR3-ANCA til staðar í 90% sjúklinga með útbreitt form og 75% með takmarkað form (án nýrnasjúkdóms og íferða í lungum). MPO-ANCA er til staðar í að minnsta kosti 90% sjúklinga með MPA. Um 50% sjúklinga með EGPA eru með jákvætt ANCA. Hækkandi títer af ANCA getur bent til yfirvofandi sjúkdómskasts hjá þessum sjúklingum en það er þó ekki einhlítt.14

Tafla III. Næmi og sértæki sjálfsmótefna í bandvefssjúkdómum (byggt á Uptodate)

Rauðir úlfar

Mótefni

Næmi

Sértæki

dsDNA

70%

Sm

Herslismein

DM/PM

Heilkenni Sjögrens

Næmi

Sértæki

Næmi

Sértæki

Næmi

Sértæki

95%

-

<1%

-

<1%

-

1-5%

25-30%

Hátt

<1%

-

<1%

-

1-5%

-

RNP

50%

99%

<1%

-

<1%

-

8-60%

-

SSA

25-35%

87-94%

-

-

Lágt

-

70%

87%

SSB

15%

-

-

-

-

-

60%

94%

Scl-70

-

-

15-20%

Hátt

Lágt

-

5%

-

Centromerur

-

-

25-30%

Hátt

-

-

-

-

Jo-1

Lágt

-

Lágt

-

30-50%

-

-

-

Mæling á ANCA er nauðsynleg þegar verið er að vinna upp sjúkling með grun um GPA, MPA eða EGPA en hafa þarf í huga að 10% sjúklinga með GPA og 50% sjúklinga með EGPA eru ekki með ANCA mótefni. Við grein­ ingu á ANCA-tengdum æðabólgum eru auk ANCA mælinga, mynd­ greining og vefjasýni nauðsynleg til að staðfesta sjúkdóminn.

Þvagsýra Besta aðferðin til að staðfesta að um þvagsýru­­gigt sé að ræða er að skoða liðvökva í skautaðri (e. polarized) smásjá og finna þar með vissu þvagsýru­kristalla. Þvagsýrugigtar­ kast getur hafist mjög brátt og valdið miklum verkjum, meiri verkjum en aðrar liðbólgur valda. Hækkuð þvagsýra er áhættuþáttur fyrir þvagsýrugigt en aðeins 22% af sjúklingum með hækkaða þvagsýru fá þvagsýrugigt.

Margir sjúklingar með þvagsýrugigtarkast eru með eðlilega þvagsýru þannig að hækkuð þvagsýra þýðir ekki þvagsýrugigt og eðlilegt gildi útilokar ekki þvagsýrugigt. Þó má styðjast við hækkað gildi ef það er til staðar þegar greiningin er sett. Hjá sjúklingum með endurtekin þvagsýrugigtarköst er miðað við að meðhöndla með lyfjum og eru meðferðarmarkmið lækkunar þvagsýru í blóði <360 µmól/l. Halda skyldi þvagsýrugildi sjúklingsins neðan þessa gildis ævilangt. Ef sjúkdómsbyrði er mikil (þvagsýrugigtarhnútar og fjölliðabólgur) má stefna að þvagsýrulækkun niður fyrir 300 µmól/l.15

Human Leukocyte Antigen B27 Algengi Human Leukocyte Antigen B27 (HLA B27) er mjög mismunandi eftir þjóðerni. Í Bandaríkjunum er algengið 7-10% en hjá indíánum og eskimóum upp í 50%. Algengi

hjá Íslendingum er 8-14%. Meirihluti þessa fólks fær aldrei hryggikt og ekki þarf að panta HLA B27 til þess að greina þann sjúkdóm og alls ekki sem rútínurannsókn við bakverkjum.

Hins vegar getur rannsóknin verið gagnleg hjá sjúklingi sem er mjög líklegur til að hafa hryggikt, til dæmis ef ættarsaga er um sjúkdóminn. Algengi HLA B27 hjá sjúklingum af hvíta kynstofninum og með hryggikt er um 80-95%.16

Kreatín kínasi og vöðvabólgumótefni Þeir sem hafa meiri vöðvamassa en aðrir geta haft hækkaðan kreatín kínasa (e. creatine kinase, CK). Gildið mælist einnig stundum hærra eftir líkamlega áreynslu. Ákveðin lyf eins og statín geta valdið hækkun á CK. Á meðferð með blóðfitulækkandi statínum geta komið fram einkenni eins og vöðvaverkir, vöðvakraftleysi og þreyta og þá er gagnlegt að mæla CK til þess að meta hvort um lyfjaorsakaðan vöðvaskaða sé að ræða. Hækkun á CK getur haldist vikum og mánuðum eftir að statín eru tekin út. Örsjaldan þróast þetta í sjálfsofnæmisvöðvabólgu (e. autoimmune myositis) sem er enn verra form.

Viðvarandi hækkun á CK með vöðva­ kraftleysi er ástand sem þarf að vinna upp og leita að gigtarsjúkdómum eins og PM og húðog vöðva­ bólgu (e. dermato­myositis, DM)17 en vöðvabólga getur einnig verið einkenni í mörgum öðrum bandvefs­ sjúkdómum, til dæmis MCTD. Hægt er panta panel með vöðvabólgusértækum mótefnum (e. myositisspecific antibodies) í völdum tilfellum en það þarf hins vegar vöðvasýni og vöðva-/ taugarit til greiningar á fjölvöðvabólgu og húð- og vöðvabólgu og mótefnin styðja svo greininguna ef þau eru jákvæð. Af þessum mótefnum er anti-Jo-1 mest notað en

Tafla IV. Sjálfsmótefni/gigtarpróf og tengsl við gigtarsjúkdóma.1

Próf

Sjúkdómur

RF

Iktsýki

ACPA/CCP

Iktsýki

dsDNA

Rauðir úlfar

Sm

Rauðir úlfar

RNP

Rauðir úlfar, MCTD

SSA

Heilkenni Sjögrens, rauðir úlfar

SSB

Heilkenni Sjögrens, rauðir úlfar

Scl-70

Dreift herslismein

Centromerur

Takmarkað herslismein

Jo-1

Vöðvabólga og lungnasjúkdómur

Histón

Lyfjaorsakaðir rauðir úlfar

það finnst í 20-30% fullorðinna sjúklinga með fjölvöðvabólgu og í yfir 65% sjúk­ linga sem einnig eru með trefjalungnabólgu (e. interstitial lung disease).

And-fosfólípíð mótefni Ef um er að ræða endurtekin fósturlát, blóð­ tappa (bæði í slag- og bláæðum), óútskýrða kransæðastíflu eða heilaslag hjá ungu fólki þá má íhuga anti-fosfólípið heilkenni og rannsaka sjúkling frekar með viðeigandi rannsóknum. Þá eru mæld lúpus-andstorkuefni (e. lupus anticoagulant) og einnig eftirfarandi mótefni:

67

Fróðleikur

Próf

Er maginn í steik?

Actavis 811110

Omeprazol Actavis

– Við brjóstsviða og súru bakflæði 20 mg, 14 og 28 stk. – fáanlegt án lyfseðils í næsta apóteki Omeprazol Actavis, 20 mg magasýruþolin hörð hylki, innihalda virka efnið ómeprazól sem tilheyrir flokki lyfja sem kallast „prótónpumpuhemlar“ og er ætlað til notkunar hjá fullorðnum til skammtímameðferðar við einkennum bakflæðis (t.d. brjóstsviða og nábít).

Gleypið hylkin í heilu lagi með hálfu glasi af vatni fyrir mat eða á fastandi maga.

Lesið vandlega upplýsingar á umbúðum og fylgiseðli fyrir notkun lyfsins. Leitið til læknis eða lyfjafræðings sé þörf á frekari upplýsingum um áhættu og aukaverkanir.

Sjá nánari upplýsingar um lyfið á www.serlyfjaskra.is

(Athugið að rugla ekki saman beta-2 míkróglóbúlín rannsókn við beta-2 glýkó­ prótein mótefni, hljómar svo svipað).

Ýmsar mælingar Ferritín, járn, járnbindigeta, stýrihormón skjald­kirtils (e. thyroid stimulating hormone, TSH), kalkkirtlahormón (e. parathyroid hormone, PTH), Ca2+, Mg2+ og fosfat er mælt til að vinna upp sjúkling sem fær kalsíum pýrófosfat kristallagigt. Væg hækkun á ferri­ tíni er einnig mælikvarði á bólgu almennt.

Hækkun á járnmettun og síðar ferritíni bendir til járnofhleðslu (e. hemochromatosis).

App ársins Í Landsbankaappinu hefur þú fullkomna sýn yfir öll fjármálin. Það tekur aðeins örfáar mínútur að koma í viðskipti í gegnum appið.

Ef hækkunin er umtalsverð, eins og yfir 1000 ng/ml, þá er það hins vegar grunsamlegt fyrir Still´s sjúkdóm ef klínísk einkenni passa.

Að lokum má nefna kuldaglóbúlín (e. cryo­ globulin) sem geta komið fyrir í veirusýkingum, hvítblæði, eitilfrumu­ krabbameini og æða­ bólgum. Hjá sjúklingi með einkenni um tauga­kvilla (e. neuropathy) eða gauklabólgu þarf að mæla kuldaglóbúlín og athugið að mælingin þarfnast ákveðins verklags við sýnatökuna (sjá leiðbeiningar hjá viðeigandi rannsóknarstofu).

Komplement mælingar - magnakerfið Í rauðum úlfum sést oft fækkun á hvítum blóð­ kornum (oftast hvítkornafæð eða eitilfrumu­ fæð) og blóðflögum og jafnvel rauðalosblóðleysi (e. hemolytic anemia). Ef mein­gerðin helgast af útfellingum á mótefna­ fléttum, eins og í rauðum úlfum, þá virkjast magnakerfið og við sjáum lækkun á CH50,

C3 og C4 en hækkun á C3d. Þessar mælingar á magnakerfinu geta hjálpað við að meta virknina í rauðum úlfum og eru þá lækkaðar þegar sjúkdómurinn er virkur.10

Samantekt Þetta er sannarlega flókið efni og farið yfir það helsta hér en ekki í smáatriðum. Megin­ boðskapurinn er að þekkja næmi og sértæki og þar af leiðandi takmarkanir hverrar mælingar.

Nákvæm sögutaka og skoðun er gulls ígildi við greiningu á flóknum sjúkdómum og einungis gigtarpróf sem eru valin af kostgæfni gera sitt gagn, annars er hætta á því að lenda á villigötum og enda uppi með falskt jákvætt gildi sem hjálpar ekki. Þakkir til Björns Guðbjörnssonar, Helga Jónssonar og Gunnars Tómassonar gigtarlækna.

Heimildir má finna í vefútgáfu blaðsins á laeknanemar.is/laeknaneminn

Fróðleikur

and-kardíólípín mótefni (IgG, IgM og IgA) og and-beta2 glýkóprótein-1 mótefni. Ef eitthvað af þessu þrennu er jákvætt, það er lúpus-andstorkuefni, and-kardíólípín eða and-beta2 glýkóprótein-1 mótefni auk klín­ ískra einkenna, þá er greiningin komin. Talið er rétt að endurtaka mælingarnar eftir þrjá mánuði til þess að staðfesta greininguna.18

Saumar

Surya Mjöll Agha Khan Læknanemi á fimmta ári 2018-2019

70

Fróðleikur

Undirbúningur Það er í raun ekkert sem líkir fullkomlega eftir því að sauma í húð og eina leiðin til þess að verða virkilega góð/ur í að sauma er að æfa sig að sauma sjúklinga. Þó er mjög mikilvægt að vera búin(n) að æfa handbrögðin og ná góðum tökum á þeim fyrir fram. Það er til ýmislegt sem hægt er að nota til að æfa sig að sauma og það er mjög persónu­ bundið hvað hentar fólki best. Hér má til dæmis nefna gervihúð sem hægt er að kaupa á netinu, svamp vafinn með heftiplástri, grænan banana, kjúkling og margt fleira.

Það er mikilvægur hluti af námi læknis að ná góðum tökum á því að sauma. Saumaskapur hefur verið þekktur hluti af skurðlækningum síðan á tímum Forn-Egypta og er elsti saumur sem fundist hefur í múmíu frá 1100 fyrir Krist. Þó að einstaklingur ætli sér ekki að verða skurðlæknir kemur saumaskapur við á fjölmörgum sviðum læknisfræðinnar til að mynda á slysa- og bráðadeild, á heilsugæslustöðvum og í húðlæknisfræði.

Hér verður farið í helstu tækni og saumagerðir svo að næst þegar einhver spyr þig „Kanntu ekki örugglega að sauma?“ getur þú svarað um hæl: „Hvort ég kann!“. Einnig verður farið stuttlega yfir hnúta og aðrar leiðir til sáralokunar.

3. Saumar skilja eftir ör ef þeir fara gegnum húð og því er mikilvægt að vanda saumaskapinn, hafa jafn langt milli spora og hafa fráganginn snyrtilegan.

4. Gott er að æfa sig að sauma í hönskum til þess að fá tilfinningu fyrir því hvernig er að halda á áhöldunum.

5. Gott er að taka á móti nálahaldaranum eins og þú ætlar að nota hann þannig

Mikilvæg atriði tengd saumum 1. Mikilvægt er að hafa allt tilbúið þegar byrjað er að sauma (mynd 1). i. Hanskar ii. Deyfing, sprauta, nál til að draga upp deyfingu og nál til að deyfa með iii. Saumur iv. Skurðsett með nálahaldara, pinsettu og skærum v. Gatastykki vi. Grisjur vii. Undirbreiðslur 2. Mikilvægt er að saumurinn sé þéttur en ekki svo þéttur að hann þrengi of mikið að vefnum.

Mynd 1. Allt sem þarf til að sauma.

að þú sért tilbúin(n) og getir byrjað að sauma án þess að þurfa að hagræða nálahaldaranum í hendinni.

6. Þegar búið er að sauma er gott að setja nálina í nálahaldarann þannig að hún stingi engan þegar henni er skilað. Það er gert með því að snúa oddi nálarinnar inn í munn nálahaldarans þannig að það myndast bogi út frá honum (mynd 2).

Tafla I. Óuppleysanlegir þræðir:

Mynd 2. Hér sést hvernig nál er geymd í nálahaldara á sem hentugastan hátt þegar ekki er verið að sauma. Oddurinn er þá læstur í munni nálahaldarans.

Saumur

Tegund

Hvar notaður?

Prolene (polypropylene)

Einþráðungur úr gerviefni

Æðar, hjarta, undirbindingar og augu

Ethibond (polyester)

Margþráðungur úr gerviefni

Hjarta, æðar, bringubein, augu, bæklunaraðgerðir

Mersilene (polyester)

Margþráðungur/ einþráðungur úr gerviefni

Augu

Ethilon (polyamide)

Einþráðungur úr gerviefni

Húð, augu, tannlækningar

Stál

Einþráðungur/ margþráðungur

Bringubein og sinar

Tafla II. Uppleysanlegir þræðir:

Einkenni

Styður við sár

Styrkleiki saums

Algeng notkun

Polydioxanone (PDS)

Einþráðungur úr gerviefni

Styður við sár í að minnsta kosti 42 daga Leysist upp á 180-210 dögum

70% eftir 2 vikur 50% eftir 4 vikur 25% eftir 6 vikur 14% eftir 8 vikur

Mjúkvefir, til dæmis við lokun á felli (e. fascia) í aðgerðum á kviðarholi og einnig í hjartaaðgerðum á börnum.

Líf­himna, sinar, brjósk, ristill, þarmar, vélinda ef seinkun á gróanda, augnaðgerðir.

Poliglecaprone (Monocryl)

Einþráðungur úr gerviefni

Styður við sár í að minnsta kosti 42 daga Leysist upp á 180-210 dögum

Ólitað: 50-60% eftir viku, 2030% eftir 2 vikur Litað: 60-70% eftir viku, 3040% eftir 2 vikur

Mjúkvefir og húð með saum í leðurhúð (e. intradermal suture).

Polyglactin (Vicryl)

Húðaður margþráðungur úr gerviefni

Styður við sár í að minnsta kosti 42 daga Leysist upp á 180-210 dögum

65% eftir 2 vikur 40% eftir 3 vikur

Mjúkvefir og húð. Undirbinda æðar, sauma í lífhimnu, ristil, smágirni, augu, munn, spangarsvæði og leg.

Vicryl rapide

Húðaður margþráðungur úr gerviefni

Styður við sár í 7-10 daga Leysist upp á 42 dögum

50% eftir 5 daga 0% eftir 14 daga

Yfirborðslægir mjúkvefir þar sem þörf er á stuðningi í stuttan tíma. Slímhúð, skapaskurðir, börn, undir gips.

Tegundir sauma Það eru til margar tegundir sauma og nála og því er mikilvægt að velja saum sem hentar við hvert tilefni. Ef sauma á sár í húð þarf til dæmis að taka tillit til staðsetningar þess, þykkt húðar og togs sem verður á sárið.

Saumar eru merktir með númerum og segja þau bæði til um þykkt nálarinnar og þráðarins.

Númerin eru öfugt við það sem mætti ætla en breiðasta nálin og breiðasti þráðurinn eru númer núll og svo hækka tölurnar eftir því sem nálin og þráðurinn verða fínni.

Saumar skiptast í uppleysanlega og óupp­ leysan­lega þræði.

Dæmi um stærð sauma fyrir mismunandi vefi: • • • • • • •

1.0: Kviðveggur, fell, bæklunaraðgerðir 2.0: Búkur, fell, líffæri 3.0: Útlimir, búkur, líffæri 4.0: Slímhúð, háls, útlimir, hendur, sinar 5.0: Andlit, háls, æðar 6.0: Andlit, æðar 7.0: Augnaðgerðir, smásjárskurðaðgerðir

Óuppleysanlegir þræðir

Þegar óuppleysanlegir þræðir eru notaðir getur þurft að fjarlægja þá síðar meir. Þeir eru oft notaðir í skurði í húð og yfirborðslæg sár þar sem auðvelt er að komast að þeim til að taka þá eða djúpt þar sem mikilvægt er að hafa

hald til frambúðar. Yfirlit yfir nokkrar teg­ undir óuppleysanlegra þráða má sjá í töflu I.

Uppleysanlegir þræðir

Uppleysanlega þræði þarf ekki að fjarlægja þar sem þeir leysast upp af sjálfu sér síðar meir þegar sárin eru að gróa. Það er því mikilvægt að velja saum eftir því hversu hratt óskað er eftir að hann leysist upp. Yfirlit yfir nokkrar teg­undir uppleysanlegra þráða má sjá í töflu II. Allir þessir þræðir eru til litaðir og ólitaðir.

71

Fróðleikur

Saumur

Mynd 3. Hér sést hvernig best er að hafa nálina í nálahaldaranum.

Mynd 4. Hvernig skal halda á nálahaldara.

72

Fróðleikur

Nálahaldarinn Nálinni er komið fyrir í nálahaldaranum þannig að oddurinn grípur um flata hluta nálarinnar sem er í miðri sveigjunni. Yfirleitt snýr nálin hornrétt á nálahaldarann eða vísar örlítið fram. Nálin skal vera framarlega í munni nálahaldarans og snýr oddurinn beint upp (mynd 3).

Nálahaldaranum er haldið þannig að þumal­ fingur og baugfingur fara í götin og vísifingur er notaður til þess að stjórna nálahaldaranum.

Langa­ töng styður svo við gatið þar sem baug­fingur er. Mikilvægt er að stinga fing­ runum ekki of langt inn í götin. Þetta er sýnt á mynd 4.

Mismunandi saumaspor Áhaldahnútur

Þetta spor er undirstaða flestra sauma. Þessi hnútur er notaður þegar saumuð eru stök spor og þegar þarf að festa saum í upphafi ef hann á að vera samfelldur. Mikil­vægt er að herða hnútinn nógu vel til þess að hann haldi en þó gæta þess að hann herði ekki of fast að. Ef hann herðir of fast að vefnum þá getur komið drep í vefinn sem verið er að sauma.

Fyrst er sporinu komið fyrir þannig að stuttur endi verði eftir öðrum megin sársins.

Mikilvægt er að endinn sé ekki of stuttur þannig að hann dragist ekki út þegar togað er í hinn endann. Þá er nálahaldarinn settur í miðjuna milli endanna tveggja og endanum með áfastri nálinni snúið tvisvar kringum

nálahaldarann með vinstri hönd ef rétthent/ur. Því næst er gripið í stutta endann með nálahaldaranum, sem enn er með tvær lykkjur utan um sig, og stutti endinn dreginn gegnum lykkjurnar þannig að hnútur myndast.

Mikilvægt er að hnúturinn lendi flatur en þá endar stutti endinn öfugu megin við þar sem hann byrjaði. Þegar þessi fyrsti hnútur er kominn er annar hnýttur eins nema að nú er snúið einu sinni um nálahaldarann og stutti endinn dreginn í gegn sem nú endar þeim megin sem hann var í upphafi. Að lokum er settur annar eins hnútur, snúið einu sinni um nálahaldarann og stutti endinn dreginn í gegn sem nú endar hinum megin (mynd 5). Þá á bara eftir að klippa báða endana og hnúturinn er tilbúinn.

Stakir saumar

Þetta spor er mikið notað en það er í rauninni einfalt spor með áhaldahnút. Það er bæði notað á slysa- og bráðadeild og skurðdeildum þar sem saumuð eru yfirborðslæg sár og einnig þegar þörf er á stökum sporum djúpt í skurðaðgerðum.

Nálinni er stungið um það bil 2-3 mm frá sára­ barminum. Pinsetta er notuð til þess að snúa barminum út þannig að hann lokist ekki inni í sárinu. Næst er gripið í hinn sárabarminn með pinsettunni og komið upp með nálina gegnum húðina þeim megin. Aftur er passað upp á að barmurinn lendi ekki inni í sárinu. Þá er bundinn áhaldahnútur og saumurinn er tilbúinn (mynd 6).

1

2

3

4

5

6

Mynd 5. Myndin sýnir hvernig gera skal áhaldahnút.

klippt sé á milli spora. Í síðasta sporinu er mynduð lykkja með því að draga þráðinn ekki alla leiðina í gegn. Þessi lykkja er síðan notuð til að gera áhaldahnút eins og hún væri stutti þráðurinn í stökum saumi (mynd 7).

Læstur samfelldur saumur

Þennan saum er hægt að nota til þess að sauma löng yfirborðslæg sár en kosturinn við hann er að hvert spor helst vel og losnar ekki meðan verið er að sauma það næsta. Þessi saumur hentar líka vel til að sauma vefi þar sem þörf er á blóðstillingu, til dæmis þegar verið er að sauma höfuðleðrið sem getur blætt mikið.

megin í sárinu og leikurinn endurtekinn. Að lokum er saumurinn festur með áhaldahnút (mynd 9).

Mattressu saumur

Þessi saumur er gjarnan notaður þar sem gera má ráð fyrir miklu togi á sárköntum. Hann hentar líka mjög vel til að loka djúpum sárum og til að úthverfa sárbrúnunum. Mattressu saumur kemur í veg fyrir að það verði hert of mikið að sárinu þar sem togið er sem mest.

Hér er stungið með nálinni 2-3 mm frá sárkantinum og nálinni stungið upp hinum megin, aftur 2-3 mm frá sárkantinum. Nálinni er síðan stungið aftur niður sömu megin en nær sárkantinum en þar sem komið var upp, og nálin tekin út hinum megin þar sem fyrsta stungan var tekin, nú nær sárkantinum. Þá er bundinn áhaldahnútur milli þessara tveggja lausu enda (mynd 10).

73 Mynd 8. Myndin sýnir læstan samfelldan saum.

Samfelldur saumur

Þessi saumur er notaður til þess að sauma yfirborðslæg sár. Kosturinn við þennan saum er að hann er fljótlegur ef sauma þarf langt sár. Þó er ókostur að ef eitthvað kemur upp á þarf að fjarlægja allan sauminn.

Leðurhúðarsaumur (e. intradermal suture)

Samfelldur saumur í leðurhúð er notaður til þess að loka yfirborðslægum sárum í skurðaðgerðum. Hann hefur þann kost fram yfir hefðbundinn samfelldan húðsaum að hann gatar ekki húðina endurtekið og getur lokað sárinu þannig að það leggst mjög snyrtilega saman. Hér er notaður uppleysanlegur þráður sem ekki þarf að fjarlægja.

Mynd 10. Myndin sýnir mattressu saum.

Hvenær skal taka sauma • • • • • • •

Hársvörður: 7-10 dagar Andlit: 3-5 dagar Búkur: 10-14 dagar Handleggir: 7-10 dagar Fótleggir: 10-14 dagar Hendur og fætur: 10-14 dagar Lófar og iljar: 14-21 dagur

Hnútar Í bókinni The Encyclopedia of Knots er lýst yfir 1.400 mismunandi tegundum af hnútum. Hér verður þó aðeins farið yfir þá helstu og hagnýt atriði tengd þeim.

Hvenær er hnýtt með höndum og hvenær með áhöldum Mynd 7. Myndin sýnir samfelldan saum þar sem hann er festur með áhaldahnút í upphafi og svo saumað samfellt uns hann er festur í hinn endann.

Fyrsta spor samfellds saums byrjar á sama hátt og ef gerður er stakur saumur. Saumurinn er festur í upphafi með áhaldahnút. Stutti endinn er klipptur en langi þráðurinn sem er áfastur nálinni er notaður til þess að sauma áfram. Þannig má setja fleiri spor án þess að

Mynd 9. Myndin sýnir samfelldan saum í leðurhúð.

Þessi saumur er festur neðan húðar með stökum saumi. Síðan er gripið með pinsettu í yfirhúðina og nálinni stungið lárétt gegnum leðurhúðina. Nálin er tekin út og stungið á sama hátt í leðurhúðina í sárkantinn hinum

Það fer eftir því hverju viðkomandi er vanur og hvað hentar betur hvort valið er að hnýta eða sauma áhaldahnút. Þegar verið er að spara endann eins og til dæmis þegar saumað er í húð er gott að nota áhaldasaum. Þegar verið er að loka felli (e. fascia) er gott að hnýta. Einnig er ágætt að hnýta þegar saumað er djúpt til þess að hægt sé að ýta hnútnum niður með fingrunum.

Fróðleikur

Mynd 6. Myndin sýnir hvernig stakur saumur liggur í sárinu.

Hann er eins og samfelldur saumur nema það að endinn með nálinni er alltaf tekinn í gegnum lykkjuna sem myndast þegar sporið er sett (mynd 8).

Mikilvæg atriði tengd hnútum

1. Það er gagnlegt að horfa á myndbönd til að sjá hvernig hnútar eru bundnir. Það er til dæmis heilmikið af myndböndum á youtube.com.

2. Gott er að æfa sig að hnýta með báðum höndum til að ná góðu valdi á því. Það er aldrei að vita með hvorri höndinni sérfræðingurinn ætlast til að þú hnýtir.

3. Hnútar koma alltaf í pörum og eru svokallaðir „square knots“ þannig að seinni hnúturinn leggst öfugt við þann fyrri og læsir þannig hnútnum.

4. Alltaf eru gerð nokkur pör af hnútum til að tryggja sem best hald.

74

5. Hnútur verður að vera þéttur svo hann renni ekki til eða losni en þó ekki svo þéttur að vefurinn sem er á milli verði fyrir skaða. Gæta skal að toga ekki svo fast í endana þegar verið er að leggja hnútinn að þráðurinn slitni.

Fróðleikur

6. Þegar fyrsti hnúturinn er kominn er mikilvægt að halda í annan enda þráðarins til að hann losni ekki áður en næsti hnútur er settur.

7. Hnútur skal vera lítill til þess að draga sem mest úr bólguviðbrögðum sem af honum hljótast.

8. Gott er að æfa sig fyrst með þykku bandi þannig að auðvelt sé að sjá hvernig leggja skal hnútana rétt. Síðan er gott að æfa sig með smærra bandi og að lokum er hægt að æfa sig í hönskum til þess að fá tilfinningu fyrir því hvernig er að hnýta í aðgerðum.

Helstu tegundir hnúta sem eru notaðir í dag eru einhentir og tvíhentir hnútar.

og ekki er mikið tog á vefnum. Það er lítið inngrip og ekki kemur ör líkt og getur sést eftir sauma. Vefjaplástra er einnig hægt að setja yfir sauma.

Einhentur hnútur

Vefjalím

Tvíhentur hnútur

Þakkir

Aðrar aðferðir við að loka sárum

Kærar þakkir fá Páll Helgi Möller kviðarhols­ skurðlæknir, Klara Guðmundsdóttir deildar­ læknir á skurðsviði og Birna Brynjarsdóttir læknanemi fyrir yfirlestur og góðar ábend­ ingar. Elín Þóra Elíasdóttir kandídat fær þakkir fyrir aðstoð við gerð myndefnis.

Mismunandi tegundir hnúta

Einhentur hnútur hentar vel í mörgum aðstæðum, til dæmis þegar verið er að festa saum í upphafi saumaskapar og er hann þá notaður í stað áhaldahnúts. Einhentur hnútur hentar einnig vel þegar hnýta þarf djúpt og þá er höndin sem hnýtir notuð til þess að ýta hnútnum niður. Einhentur hnútur er kallaður einhentur því önnur höndin er notuð til þess að halda þræðinum strekktum og sleppir honum aldrei.

Oft er talið einfaldara að læra tvíhentan hnút en einhentan. Hann hentar vel þegar nóg pláss er til að hnýta. Í tvíhentum hnút er notast við báðar hendur til að hnýta.

Það eru til fleiri aðferðir við að loka sárum en með saumum og í völdum tilfellum getur það verið betri kostur.

Hefti

Hefti eru oft notuð til þess að loka löngum yfirborðslægum skurðsárum. Þau eru fljótleg leið til þess að loka sárum. Það geta sést punktar kringum örið þegar það grær sem sjást ekki þegar notaður er leðurhúðarsaumur.

Hefti hafa þó þann kost að sýkingarhætta er minni en þegar notaður er samfelldur saumur.

Vefjaplástur

Stundum er nóg að nota vefjaplástur, einnig þekkt sem Steri-Strip™, til þess að loka yfirborðslægum sárum þegar sárin eru grunn

Vefjalím er hægt að nota til þess að loka smáum skurðum og er það sífellt að verða algengara í notkun. Kosturinn við lím er að það getur verið fljótlegra í notkun en saumar og hefti. Annar kostur er að það er ekki þörf á að deyfa og getur því hentað vel þegar þarf að loka sárum hjá börnum. Einnig getur það dregið úr sýkingarhættu þar sem ekki þarf að gata húðina endurtekið eins og þegar saumað er.

Heimildir má finna í vefútgáfu blaðsins á laeknanemar.is/laeknaneminn

LÍFIÐ Í LÆKNISFRÆÐI Lífið í læknisfræði er skemmtilegt og gefandi. Það getur þó oft á tíðum verið mjög krefjandi. Vegferðin hefst þegar ákvörðunin um að þreyta inntökuprófið í læknadeild HÍ er tekin. Metnaðurinn er skrúfaður í botn og hvergi er slegið af. Það að ætla sér að verða læknir er áskorun sem krefst ýmissa fórna. Ef til vill kemstu ekki í kaffiboð til ömmu eða getur ekki djammað með grunnskólavinum þínum eins oft og þig lystir. Slíkar fórnir koma sennilega ekki til með að draga dilk á eftir sér. Öðru máli gegnir ef líkamlegri eða andlegri heilsu er fórnað fyrir glæstan frama og flottar einkunnir. Þegar álagið er mikið hættir okkur til að láta lærdóm og vinnutengd verkefni ganga fyrir. Sjálfstýringin er slík að maður tekur ekki einu sinni eftir því hvernig manni líður, hvað maður borðar eða hvaða hugsanir fara um huga manns. Ætli maður sér að komast heill í gegnum læknisfræðina og starfa sem góður læknir án þess að brenna út er mikilvægt að vera meðvitaður um þessa þætti.

Umræðan um streitu og kulnun hefur verið hávær í samfélaginu og ekki farið framhjá okkur í ritstjórn Læknanemans. Fyrir vikið ákváðum við að hafa sérstakan kafla í tímaritinu tileinkaðan þessum málefnum.

75

Lífið í læknisfræði

Á næstu blaðsíðum má finna viðtal við einn fremsta sérfræðing landsins í streitutengdum málefnum, hugmyndir sálfræðings um hvernig núvitund getur hjálpað okkur í daglegu lífi á spítalanum auk þess sem við heyrum af sniðugum áhugamálum og leiðum til að takast á við streitu í stuttum viðtölum við nokkra nema, deildarlækna og sérfræðinga. Einnig segjum við frá nýju verkefni, Sjálfselsk, sem sett var á laggirnar á síðasta skólaári. Þá birtum við einnig aðsenda grein frá samnemanda okkar sem lýsir á einlægan hátt persónulegri reynslu af því að verða fyrir miklu áfalli og glíma við mikla sorg samhliða námi í læknisfræði.

Að verða ekki streitunni að bráð!

Viðtal við Ólaf Þór Ævarsson geðlækni Bakgrunnur Ólafs

Lífið í læknisfræði

76

Ólafur Þór Ævarsson geðlæknir hefur sérstakan áhuga á mikilvægi góðrar geðheilsu og heilsueflingar og hefur lengi beitt sér fyrir fræðslu og forvörnum. Hann er stofnandi Forvarna ehf. sem reka Lækninga- og fræðs­ lusetur ásamt Streitumóttöku og Streitu­ skólanum. Þar er veitt fjölbreytt þjónusta og fræðsla fyrir þá sem þurfa greiningu eða ráðgjöf varðandi kulnun og streitu. Ólafur er einn helsti sérfræðingur landsins í streituvarnarmálum og því þótti okkur í ritstjórn Læknanemans kjörið að taka hann tali og fræðast um streitu.

Ólafur fékk snemma áhuga á læknisfræði og stefndi að því að verða skurðlæknir. Hann var hæstur samnemenda sinna á skurð­ læknis­ prófinu á sjötta ári og fékk meðal annars 10 í einkunn fyrir skoðun á hné. Þegar hann kynntist geðlæknisfræðinni kom það honum því í opna skjöldu hve spennandi honum þótti hún. Á þeim tíma hafði hann þó fordóma gagn­ vart geðsjúkdómum. Hann reyndi að spyrna við fótum, vann meðal annars á slysadeild, á þvagfæraskurðdeild og fór í hérað, en alltaf togaði geðlæknisfræðin í hann. Svo fór að hann endaði þar og hefur aldrei séð eftir því. Ólafur segir ákvörðun um geðlækningar þó hafa verið eina þá erfiðustu á sínum læknisfræðiferli. Bæði sá hann eftir því að geta ekki unnið með höndunum, en einnig fannst honum hann vera að fara úr læknahlutverkinu. Það sér hann nú að er alrangt. Ólafur sótti sína sérfræðimenntun og lauk doktorsprófi frá læknadeild Gautaborgar­ háskóla. Hann starfaði á Sahlgrenska sjúkra­ húsinu á miklum umbrotatímum í geð­ lækningum. Eftir að heim var komið starfaði hann sem sérfræðingur og yfirlæknir á geð­ deild Landspítalans, auk þess sem hann var kennslu­ stjóri læknanema. Ólafur hefur alla

tíð haft áhuga á forvörnum og endurhæfingu.

Hann stofnaði fyrirtækið Forvarnir ehf. þegar hann hætti sem geðlæknir á Landspítala.

Segja má að með því hafi hann unnið ákveðið brautryðjandastarf þar sem Forvarnir eru í raun fyrsta geðteymið utan spítalans og var fyrsta fyrirtækið sem fékk leyfi til að sinna sálfélagslegum forvörnum. Teymið hans fór inn í allskonar fyrirtæki úti um allan bæ, hélt þar fundi og talaði um tilfinningar og líðan. Þetta þótti nýstárlegt – en í ljós kom að aðferðin virkaði vel. Með því að byrja að tala um streitu er auðveldara fyrir fólk að opna sig um viðkvæm málefni; áfengisvanda, þunglyndi, kvíða og samskiptaerfiðleika. Þannig fékk Ólafur fólk til þess að hugsa um geðheilsu sína og mikilvægi hennar, fara vel með sig andlega og vonandi koma í veg fyrir veikindi á frumstigum ef þau gera vart við sig. Ólafur hefur ekki farið varhluta af aukinni meðvitund um streitu, kulnun og andlega vanlíðan í þjóðfélaginu síðustu ár. Til marks um það má nefna að þegar hann talaði fyrst um streitu á Læknadögum í kringum alda­mótin mættu fimm til að hlusta, en á síðustu Lækna­ dögum voru áheyrendur taldir í hundruðum þegar hann kynnti rannsóknina „Íslenski læknirinn“ sem hann gerði fyrir Lækna­félag Íslands. Læknar og læknanemar finna fyrir

Skilgreiningar Streita: Eðlilegt viðbragð við krefjandi eða ógnandi aðstæðum.

Einstaklingur finnur fyrir sállíkamlegum þreytueinkennum sem hverfa við góða hvíld, til dæmis við góðan nætursvefn.

á vinnugetu, samskiptaerfiðleikum og furðulegum líkamlegum einkennum svo sem þyngslum fyrir brjósti, eyrnasuði og verulega skertu álagsþoli.

Kulnun: Sálfræðileg lýsing á viðvarandi streituástandi með kvíða, depurð, skapgerðarbreytingum, svefntruflunum, þreytu og almennri vanlíðan. Einkenni hverfa ekki við hvíld. Á einhverjum tímapunkti getur einstaklingur orðið óvinnufær vegna kulnunar.

Veikindanærvera: Hugtak sem notað er yfir einstakling sem mætir til vinnu en er ekki að starfa eða framleiða eins og hann á að gera.

Hann mætir til vinnu en er í raun og veru óvinnufær. Orsökin getur verið sjúkleg streita og svona getur viðkomandi haldið áfram mánuðum saman. Talið er að þessi hópur stafsmanna sé svipað stór þeim hóp sem er heima í veikindaleyfi. Lítið þarf að koma upp á svo að þessi hópur endi einnig heima í veikindaleyfi og því er mikilvægt að grípa inn í snemma og hlúa að þessum einstaklingum til að varna því að svo fari.

Sjúkleg streita: Ef einkenni streitu og kulnunar eru viðvarandi vikum saman, í meira en tvær vikur. Í þessu ástandi fer að bera á skerðingu á einbeitingu og minni með tilheyrandi truflun

Fyrstu einkenni streitu Ólafur segir að fyrstu merki þess að streita sé orðin óhófleg vera þegar einstaklingur nær ekki að hvílast og streitueinkenni sem áður löguðust við góðan nætursvefn eru orðin viðvarandi. Vegna álags og pressu minnkar fólk hvíldartíma til að vinna enn meira og þannig skapast vítahringur. Samhliða þessu fer að bera á skapgerðarbreytingum og depurð. Ástandið þróast áfram, einstaklingurinn hættir að mæta í ræktina eða hann keyrir sig óhóflega mikið áfram í ræktinni. Hann er farinn að drekka meira rauðvín á kvöldin til að geta sofnað og lifir í raun óheilbrigðu líferni til þess eins að keyra sig áfram þegar hann ætti að vera löngu búinn að staldra við og auka hvíld.

Manngerðin Það er ákveðin manngerð sem er í meiri hættu á því að keyra sig lengra inn í þetta ástand. Nákvæmir einstaklingar sem vinna markvisst að einhverju sem þeir hafa mikla trú á og ánægju af. Metnaðarfullir og vel gefnir einstaklingar sem vita innst inni að þeir eru að keyra sig út en ráða ekki við það og geta ekki stoppað. Þetta eru einmitt persónuþættir sem kunna að einkenna þá sem veljast til náms í læknisfræði.

Óttinn við að gera mistök Fyrir marga er óttinn við að gera mistök mikill streituvaldur. Í læknisfræði er óvenju lítið svigrúm til þess að gera mistök. Ef til vill þyrfti að beita markvissari þjálfun varðandi hvað skuli gera þegar mistök verða og veita betri stuðning og endurgjöf til að læra af þeim og taka á aðstæðum í framhaldinu. Ólafur nefnir sjálfur að þessi ótti við að gera mistök hafi verið eitt af því sem honum þótti erfiðast við læknisfræðina. Í náminu og þegar hann var að hefja störf var hann oft óöruggur og fannst hann ekki fá nægilegan stuðning. Honum fannst oft skorta á að nemum væri bent á að það væru fleiri en ein leið fær að sama marki og að svarthvítur hugsunarháttur um hvað væri rétt og rangt litaði oft kennsluna.

Farðu markvisst í gegnum þessi fjögur skref ef þú vilt ekki verða streitunni að bráð!

Stig I: Að greina álagsþætti og átta sig á því hvað veldur manni streitu, bæði í vinnu, námi og á heimili. Greining álagsþátta er grundvöllur þess að geta tekið á þeim.

Stig II: Átta sig á því hvernig maður ætlar að bregðast við álagsþáttum sem greindir voru í stigi I. Flokka álagsþætti eftir mikilvægi, hverju þarf nauðsynlega að hafa áhyggjur af núna og hvað má bíða?

Stig III: Átta sig á því í hvaða sjálfvirku óhjálplegu gíra maður er vanur að detta þegar álagið eykst. Byrjar þú að fresta hlutum, kenna öðrum um eða getur þú ekki sagt nei og hleður sífellt á þig fleiri verkefnum?

Stig IV: Huga að forvörnum og skapa lífsstíl sem hindrar að neikvætt ferli fari af stað.

Tryggja að svefn og hvíld, hreyfing og ákveðin „heilaleikfimi“ sé hluti af daglegu lífi. í starfi þegar hann finnur að hann er að vinna rétt, þegar hann fær hvatningu og hrós fyrir það sem vel er gert og faglega gagnrýni á það sem ekki gengur vel. Mikilvægt er að einstaklingar viti nákvæmlega hvert starfssvið þeirra er, hver stjórni og hvernig er stjórnað í fyrirtækinu.

Vinnuaðstæður og andi á vinnustað geta líka skipt sköpum. Oft myndast neikvæður andi á vinnustöðum en það er ábyrgð starfsmanna að átta sig á því að neikvæðnin situr ekki í veggjunum heldur í okkur sjálfum. Hver og einn ber sömu ábyrgð á því að skapa góðan og nærandi starfsanda, sem gott er að vinna við.

Hvað gerir Ólafur til að takast á við streitu? Ólafur sjálfur gerir ýmislegt til að takast á við eigin streitu. Hann var lengi að læra á það og átta sig á því að oft eru það einfaldir hlutir, sem skipta í raun og veru engu máli, sem stressa hann upp. Nú þegar hann hefur gert sér grein fyrir þessu getur hann tekið á þessum litlu hlutum og ýtt þeim frá sér þegar þeir skjóta upp kollinum.

Streituforvarnir

Hann hefur lært að þekkja sín líkamlegu einkenni sem koma fram þegar álagið er orðið of mikið. Hann finnur fyrir þyngslum fyrir brjósti og svefntruflanir gera vart við sig. Þegar svo er komið hættir hann að taka að sér ný verkefni og nýtir einnig teymið í kringum sig. Hann biður starfsmenn í móttöku um að taka ekki inn nýja sjúklinga í nokkrar vikur, ekki sé í boði að stinga inn aukaviðtölum og hann fær aðra samstarfsmenn til að sjá um fyrirlestrana. Þannig léttir hann meðvitað og markvisst á sér. Eitthvað sem margir gætu eflaust tekið sér til fyrirmyndar.

Ólafur segir að það sem er allra mikilvægast til að fyrirbyggja kulnun og streitu í starfi sé að hver og einn finni að hann sé að blómstra í vinnunni og á þetta sérstaklega við um störf þar sem mikil menntun liggur að baki og mikil ábyrgð fylgir starfinu. Hver og einn blómstrar

Hann beitir markvissum forvörnum sem hann passar að séu hluti af hans lífsstíl allt árið og mikilvægast af öllu er að hætta þeim ekki þegar álagið er mikið. Dæmi um slíkan forvarnarþátt er að syngja í kór. Stundum langar Ólaf ekki að mæta, er þreyttur eða illa

upp lagður, alltaf mætir hann samt og er ætíð endurnærður á eftir. Hann glamrar á píanó og beygir spænskar sagnir. Hans streituvarnir eru í raun hans helstu áhugamál; tónlist, hreyfing og samvera með fjölskyldu.

Til þess að tapa ekki neistanum og áhuga sínum í starfinu finnst honum mikilvægt að vera alltaf að búa til eitthvað nýtt. Þróa vinnubrögð, hugmyndafræði, sækja sífellt nýja þekkingu og gera tilraunir.

„Er þetta virkilega það sem ég ætla að verða?“ Ólafur segir að það sé eðlilegt og komi fyrir hjá öllum að verða óviss á einhverjum tímapunkti í náminu og spyrja sig spurninga á borð við: „Er þetta það sem ég ætla að verða? Ætti ég kannski að snúa mér að einhverju öðru?“ Hann segir slíkar hugsanir vera algengar þegar líða fer að lokum náms og styttast í útskrift. Hann leggur áherslu á að þá verði hver og einn að taka sína ákvörðun. Finnist manni námið erfitt, þá sé starfið enn erfiðara.

Finnist manni námið spennandi, þá er vinnan sem læknir ennþá meira spennandi. Þessa þætti sér maður aldrei fyrir og því gildir bara að halda áfram. Fegurðin við læknisfræðina er hversu fjölbreytt og síbreytileg hún er.

Fletirnir eru óteljandi og hver og einn getur mótað sinn farveg.

Heimferðarskilaboð Á endanum ert það þú sjálf/ur sem að berð ábyrgð á þér og þinni heilsu. Þú ein(n) ræður hvernig þú tekst á við streitu og hvaða kröfur þú setur á sjálfa(n) þig. Settu sjálfa(n) þig í forgang og greindu þína álagsþætti. Skapaðu þér lífsstíl og varnarmúr svo þú þurfir aldrei að glíma við sjúklega streitu. Það er ekki eftir neinu að bíða – byrjaðu strax í dag og ekki bíða eftir því að þú farir að finna fyrir kulnun!

77

Lífið í læknisfræði

streitu og kulnun í starfi. Það er mikilvægt að þekkja hver helstu streitueinkenni eru og búa yfir leiðum til að takast á við streituna.

Núvitund fyrir læknanema

Edda M. Guðmundsdóttir sálfræðingur í Núvitundarsetrinu Kæri læknanemi.

Er núvitund eitthvað fyrir þig?

Eða er þetta enn eitt fyrirbærið sem þarf að bæta við dag­skrána sem þegar er yfirfull?

Lífið í læknisfræði

78

Góðu fréttirnar: Nei, þú getur einfaldlega verið með núvitund í öllu sem þú gerir nú þegar ... þegar þú manst eftir því. Mesta áskorunin er að muna eftir núvitund því hvert andartak er nýtt upphaf. Alltaf þegar þú manst eftir núvitund ertu komin(n) í núið! Þetta er því raunsæ og jákvæð nálgun á lífið því athyglin er yfirleitt á ferð og flugi og staldrar stutt við í andartakinu.

Tækifærin til að sækja núvitund í andartakið eru því jafnmörg og andartök lífsins.

En hvað er núvitund?

Núvitund er athyglis­stýring, það er að beina athyglinni á ákveðinn hátt: Í andartakið, með ásetningi og án þess að dæma það sem er. Sem sagt: Að vera heilshugar hér og nú, með mildu og forvitnu hugarfari og velja það! Hljómar í raun ekki svo flókið. Þetta snýst um að leitast við að tengjast beint upplifunum sem eiga sér stað í andartakinu – það sem við sjáum, heyrum, snertum, brögðum og lyktum. Öndunin er líka

öflug leið til að draga athyglina í núið (og halda henni í smástund) því við erum alltaf að anda hér og nú. Allar skynjanir líkamans veita einnig upplýsingar í andartakinu. Þegar við þjálfum athyglina í að taka eftir upplýsingum skynfæra og líkama, áttum við okkur fljótt á því hve oft hugurinn reikar annað. Hann er í raun á stöðugri hreyfingu og er upptekinn af því að hugsa um fortíð og framtíð, hafa áhyggjur, skipuleggja, dagdreyma og svo framvegis.

Hugurinn fer þá á svokallaða sjálfstýringu, sem er frábært fyrirbæri en getur orðið mjög ríkjandi ástand í okkar daglega lífi. Hver kannast ekki við að ætla að fara að lesa fyrir próf en áður en við vitum af erum við komin í símann, skoðum myndbönd, spjöllum við vini og fáum okkur að borða? Allt þetta áður en við áttum okkur á því að við fórum aldrei að læra eins og við höfðum ákveðið! Sjálfstýringin getur því tekið yfir okkar viljastýrðu ákvörðun!

Og hver kannast ekki við að lesa heilan kafla en hafa ekki hugmynd um hvað hann var að lesa? Var hugurinn farinn að hugsa um næsta sumarfrí? Ef við dveljum lengur með athyglina í andartakinu og flytjum athyglina með ásetningi oftar í andartakið fáum við annað sjónar­horn á hugarstarfsemina. Við öðlumst innsýn inn í hugsunar- og hegðunarmynstrin, vana okkar og hvatir. Með þessu skapast gluggi þar sem hægt er að taka meðvitaðar ákvarðanir um viðeigandi viðbrögð. En oft eru viðbrögð okkar ósjálfráð. Höfum við ekki öll gert og sagt hluti annars hugar og án þess að hafa ætlað okkur?

Viltu prófa núvitund?

Þú getur byrjað hvar sem er. Allar daglegar athafnir eru aðferðir til að þjálfa núvitund með því að vera heilshugar í því sem maður

er að gera, taka eftir flakki hugans (hann fer að hugsa um framtíð, fortíð, dagdreyma, skipuleggja, hafa áhyggjur og svo framvegis) og koma með athyglina aftur til baka í „beina útsendingu“ á lífinu með hugarfari núvitundar (mildi, forvitni, ferskur hugur, án þess að dæma, góðvild) – þegar við munum eftir því!

Eins og með alla færniþjálfun byggir þetta á þjálfun og því meira sem við æfum okkur því betur tileinkum við okkur núvitund í lífinu. Þá er gott ráð að taka sig með ásetningi af sjálfstýringunni við ákveðnar aðstæður. Eins og þegar þú sest í bíl eða strætó. Skoðaðu hvar hugurinn er og æfðu þig í að beina athyglinni að líkamanum og skynjunum hans, tilfinningum og hugsunum og finna fyrir önduninni. Þetta skapar ákveðna fjarlægð á hugarstarfsemina.

Sjáum hvert hugurinn okkar reikar gjarnan og áhrif hans á tilfinningar og hegðun. Þetta eykur vissulega sjálfsþekkingu.

Núvitund er þjálfuð í gegnum hugleiðslu­ æfingar. Hentugar aðstæður eru til dæmis við upphaf og lok dags. Þegar þú vaknar (eða ferð að sofa) geturðu setið á rúmstokknum og fylgt andardrættinum eftir, fundið fyrir inn- og útöndun, upplifað hreyfingar líkamans þegar hann andar. Þú getur beint athyglinni að snertingu iljanna við gólfið og rúmið. Tengt þig við líkamlega skynjun og fundið hvernig þú situr, skoðað hugsanir sem streyma um hugann og tilfinningar sem þú upplifir, og beint athyglinni á nýjan leik að önduninni.

Læknanemi hefur ótal tækifæri til að koma heilshugar inn í andartakið

Þegar þú sprittar þig sem suma daga er margoft gert geturðu fundið sprittlyktina og vökvann á lófunum, aukið vitundina í andartakinu.

„Núvitund snýst ekki síst um hugarfarið sem lögð er rækt við í andartakinu. Hugarfar forvitni, með opnum og ferskum huga, góðvild og þolinmæði. Hún snýst um að gera tilraunir og skoða viðbrögð. “

Gefðu þér nokkurra sekúndna núvitundar-augnablik

Í samskiptum við skjólstæðinga og samstarfs­ fólk er forvitnilegt að taka eftir því hvar hugur þinn er, hvort þú gefir þér góðan eða nægan tíma, hlustir með athygli og sért vakandi fyrir eigin viðbrögðum. Mega koma þagnir í samtölin?

Allar göngur eru tilvalin leið til að gefa þér rými og skoða ástand líkama og huga. Til dæmis þegar þú gengur á milli stofa, deilda, hæða og bygginga. Finnurðu fyrir fótunum hreyfast og snerta gólfið? Er hjartslátturinn hraður eða hægur? Hvað með öndunina? Hún gefur góðar vísbendingar um innra ástand þitt. Eru kjálkinn eða axlirnar spenntar? Er athyglin hér og nú? Allt þetta eykur vitundina í andartakinu, bæði fyrir innra ástandi þínu og umhverfinu. Hugurinn getur verið orðinn hraður eða tættur. Kannski þarf hann smá hvíld? Örstutta hugleiðslu? Það gæti verið þess virði að prófa.

Svo má breyta sjónarhorni á suma hluti. Bið á símalínu, eftir lyftu eða í matsalnum gæti verið kærkomin stund fyrir þig til að endurheimta

andartakið, taka athyglina úr huganum og inn í umhverfið. Þú getur skoðað hvort hugurinn sé að samþykkja biðina. Vill hann flýta sér, er hann órólegur og kröfuharður? Svo getur þú beint athyglinni að önduninni og fundið fyrir andartakinu með mildi, þolinmæði og sætti. Það getur skipt sköpum að taka sig af sjálfstýringunni við svona aðstæður. Allt sem getur endurtengt þig við hér og nú getur verið nærandi andartak og gefið góða tilfinningu.

Núvitund snýst ekki síst um hugarfarið sem lögð er rækt við í andartakinu. Hugarfar forvitni, með opnum og ferskum huga, góðvild og þolinmæði. Hún snýst um að gera tilraunir og skoða viðbrögð. Fer ég alltaf á sama borð í matsalnum? Tala ég við sama fólkið? Er ég alltaf í sama litnum? Það getur verið frískandi að breyta til og taka eftir viðbrögðum hugans með núvitund við slíkar aðstæður. Kemst hugurinn og líkaminn í uppnám? Kemur upp óöryggi í tilfinningum? Get ég beint athyglinni við þessar aðstæður að líkamanum og önduninni? Get ég verið hér heilshugar? Þannig þróast smám saman upp stöðugleiki við aðstæður sem eru krefjandi og þolið fyrir erfiðleikum vex.

Og ef þú færð áhuga á að tileinka þér núvitund á dýpri hátt geturðu skráð þig á námskeið og fengið kerfisbundna uppbyggingu á grunn­ þáttunum. Svo er aragrúi appa í boði með hugleiðslu­ æfingum, til dæmis á heimasíðu Núvitundar­setursins (nuvitundarsetrid.is). Þar eru einnig opnir og ókeypis hugleiðslu­ tímar. Hægt er að hlusta á fyrirlestra á netinu (til dæmis Jon Kabat-Zinn) eða skoða rann­ sóknir á þessu sviði; áhrif hugleiðslu á heila­

starfsemina og andlega og líkamlega líðan.

Bara það sem kallar á þig! Núvitund er nefni­ lega færni sem hægt er að byggja upp alla ævi og það er töfrandi ævintýri að sjá hvað aukin vitund getur haft djúpstæð áhrif og komið manni sífellt á óvart. Enda snýst hugarfar núvitundar um forvitni, mildi og ferskan huga!

Maðurinn minn er barnalæknir sem eitt sinn var læknanemi og ég hef fylgst með úr fjarlægð hvernig álagið er og hvernig hægt er að umgangast það. Núvitund hefur vaxið og haft áhrif á hans líf og starf. Eitt það mikilvægasta sem hann nefnir og er mér sýnilegast er sú núvitund að geta verið heilshugar hér og nú. Þetta þýðir líka að geta skilið vinnuna eftir þegar heim er komið, geta slökkt á vinnusíma og vinnupóstum, lagt álag af prófum, fyrirlestrum og ráðstefnum vikunnar til hliðar og verið í því sem hann er að gera, eins og að vera með fjölskyldu og vinum. Það er mikil gjöf að kunna að vera heilshugar í því sem maður er að gera, hvort sem það er að elda, skipta á bleyju, tala við fólk, hjóla eða vera í vinnunni. Þetta er allt jafn mikilvægt því lífið er jú alltaf að eiga sér stað nákvæmlega núna.

Hvað er eiginlega mikilvægara en andartakið sjálft?

79

Lífið í læknisfræði

Þegar þú klæðir þig í vinnufötin geturðu beint athyglinni og þjálfað hana í að vera hér og nú með því að finna hreyfingar líkamans þegar þú klæðir þig, streymi hugsana og tilfinninga sem koma og fara frá einu andartaki til annars og beint athyglinni að umhverfinu. Í hvert skipti sem þú skrifar dagnótur um sjúklingana þína getur þú leyft athyglinni að beinast inn í líkamann, að snertingu hans, öxlunum og andardrættinum.

Áhugamál lækna

Lífið í læknisfræði

80

Stefán Árni H. Guðjohnsen töfralæknir og umsjónardeildarlæknir bæklunardeildar

Hvaða þáttur starfsins finnst þér helst valda streitu?

Helst er það yfirflæði af verkefnum sem safnast upp og erfitt verður að afgreiða eins og best verður á kosið. Einnig stöðugt áreiti,

sérstak­lega þegar vaktsími bæklunardeildar er annars vegar. Flest verkefnin sem koma eru skemmtileg en stundum eru þau of mörg.

Svefninn er eins og A.fib, óreglulega óreglu­ legur. Vegna vakta er ég yfirleitt að sofna milli 22 og 23 og að vakna milli 6 og 7.

Hvaða tímabil fannst þér erfiðast eða mest krefjandi þegar þú lítur til baka yfir náms- og starfsferil þinn?

Hvað freistar þín helst í sjálfsalanum á spítalanum?

Einn streitufyllsti tíminn í lífi mínu var án efa þegar ég tók amerísku Step prófin.

Hver eru þín helstu áhugamál?

Töfrar, SciFi og fantasía og „nörda menning“ almennt. Lyftingar, læra framandi tungumál svo sem japönsku eða Klingon.

Hvernig er svefninn þinn? Klukkan hvað ferðu að sofa og klukkan hvað vaknar þú?

Á vakt verður oftast Powerade og Apollo súkkulaði með fylltum lakkrís fyrir valinu en túnfisk- eða roastbeefsamloka hafa bjargað lífi mínu oftar en einu sinni.

Ef þú ættir að nefna eina bók sem þú mælir með að allir læknanemar lesi, hver er hún?

The Punch Escrow er dýrindis SciFi skemmtun fyrir þá sem það fíla en ljóðabækurnar eftir Shel Silverstein, til dæmis Falling Up hafa eitthvað við allra hæfi.

Þrátt fyrir krefjandi nám og starf eiga læknar sér hin ýmsu áhugamál - kannski sem betur fer þar sem áhugamál geta verkað fyrirbyggjandi gegn kulnun og leiða í starfi. Áhugamálin eru jafn misjöfn og þau eru mörg eins og lesa má í eftirfarandi viðtölum við læknanema, kandídata, deildarlækna og sérfræðinga.

skemmtilega fólki sem ég æfi með.

Hvaða tímabil fannst þér erfiðast eða mest krefjandi þegar þú lítur til baka yfir náms- og starfsferil þinn?

Eru einhver áhugamál sem þig hefur lengi langað til að prófa en ekki látið verða af?

Hver eru þín helstu áhugamál?

Hvað freistar þín helst í sjálfsalanum á spítalanum?

Alda Kristín Guðbjörnsdóttir læknanemi á fimmta ári 2018-2019

Finnur þú fyrir streitu í þínu starfi/ námi? Ef svo er, með hvaða hætti birtist streitan?

Já, á álagstímum. Streitan birtist þannig að ég verð uppspennt, verð verri af vöðvabólgu í herðum og hálsi og fer að hafa áhyggjur sem eru ekki alltaf rökréttar.

Capoeira (afróbrasilísk bardagadanslist), salsa og erlend tungumál.

Hvað færð þú út úr því að leggja stund á áhugamál þín?

Þegar ég er á capoeira-æfingu þá kemst ekkert annað að í huganum en sú hreyfing sem ég er að framkvæma þá stundina. Þannig gleymast önnur verkefni og áhyggjur. Auk þess finn ég fyrir aukinni vellíðan, orku og einbeitingu eftir æfingar. Síðast en ekki síst er alltaf gaman á æfingum, sem ég hlýt að þakka því

líka fyrir því að það er mannekla, sérstaklega á spítalanum, sem eykur gífurlega álagið á hvern og einn. Kröfurnar sem eru lagðar á okkur lækna eru miklar. Fyrir utan dagvinnu er krafa um að taka langar og oft strangar vaktir og ofan á það er ætlast til þess að þú sinnir vísindastarfi samhliða.

Guðrún Birna Jakobsdóttir kandídat 2018-2019

Hvaða þáttur starfsins finnst þér helst valda streitu?

Það sem mér finnst helst vera streituvaldur er mikið álag og hraðinn, til dæmis að mæta á nýja deild og eiga að vera búinn að kynna sér 10-15 manns fyrir stofugang. Maður þarf að geta hlaupið úr einu í annað og þá er erfitt að hafa yfirsýn. Oft er ætlast til þess að maður viti hitt og þetta án þess að nokkur hafi kynnt það fyrir manni. Stundum er eins og ekki sé reiknað með að ýmis verk, til dæmis pappírsvinna, taki tíma heldur eiga þau að vinnast á augabragði. Maður finnur

Hvaða tímabil fannst þér erfiðast eða mest krefjandi þegar þú lítur til baka yfir náms- og starfsferil þinn?

Mér fannst fjórða árið í læknadeild vera erfiðast og mest krefjandi þegar ég lít yfir farinn veg. Kandídatsárið fylgir þar fast á eftir en álagið er einhvern veginn öðruvísi, kannski er maður bara orðinn vanur því. Prófatarnirnar tóku alltaf mikið á.

Hvernig slappar þú af eftir erfiðan dag?

Ég byrja alla daga á því að mæta í ræktina og mæti hress og endurnærð í vinnuna. Oft geng ég heim eða tek strætó og hlusta á hljóðbók.

Yfirleitt reyni ég að ná kríublundi þegar ég kem heim eftir vinnu.

Brimbretti og skíði.

Hafrakaka með rúsínum.

Ef þú ættir að nefna eina bók sem þú mælir með að allir læknanemar lesi, hver er hún?

This is going to hurt eftir Adam Kay.

Hver eru þín helstu áhugamál?

Ég hef alla tíð verið mikill lestrarhestur og les mikið. Ég á líka góða vini sem ég hitti reglulega. Ég syng í kór sem er nærandi fyrir sálina. Ég hef svo einnig gaman af því að elda og baka og halda fínar veislur.

Eru einhver áhugamál sem þig hefur lengi langað til að prófa en ekki látið verða af?

Nei, í rauninni ekki. Læknisfræðin hefur nú kennt manni að vera duglegur að kýla á hlutina.

Ef þú ættir að nefna eina bók sem þú mælir með að allir læknanemar lesi, hver er hún?

Bók sem góður læknir mælti með við mig og ég veit að er góð en hef ekki enn komist í að lesa er Staying human during residency training eftir Allan D. Peterkin.

81

Lífið í læknisfræði

Fyrsta verklega prófið á fjórða ári.

Hvað veldur þér streitu í daglegu lífi?

Mér finnst ekki margt í mínu daglega lífi valda mér streitu, enda hefur mér alltaf fundist mikilvægt að losa mig við þá hluti í mínu daglega lífi sem valda mér streitu eða vanlíðan.

Tryggvi Ófeigsson læknanemi á fjórða ári 2018-2019

Hvaða þáttur námsins finnst þér helst valda þér streitu? Óvissa er klárlega stór þáttur í streitu hjá mér sem læknanema. Það er svo margt sem ég á eftir ólært og það getur klárlega verið stressandi að hafa svörin við svona fáu þegar maður er á deildunum.

Hvað finnst þér skemmtilegast við starfið/námið?

Ég elska að finna það að ég er á réttum stað.

Mér finnst ég finna það flesta daga eftir að ég byrjaði í klínísku námi.

Hver eru áhugamál þín og hvað færð þú út úr því að leggja stund á áhugamál þín?

Seinustu ár hef ég verið í Mjölni og þar mest í brasilísku Jiu-Jitsu. Það sem ég elska við brasilískt Jiu-Jitsu er að því fylgir ótrúlega sterk núvitund og þegar ég fer á æfingu og glími þá get ég gleymt mér gjörsamlega, hvort sem ég er að eiga venjulega viku eða að bugast í miðri prófatörn, þá get ég alltaf treyst á það að ég verði á betri stað andlega eftir æfingu.

yfir nokkra tugi hlaðvarpsþátta (e. podcasts), fyrirlestra og heimildamynda sem ég á eftir að hlusta á og sjá. Langar einnig að hafa meiri tíma til þess að prjóna, hekla, hnýta flugur fyrir veiði, mála, ganga á fjöll, ferðast til framandi landa, fara í útilegur, á snjóbretti og svo mætti lengi telja. Vildi hreinlega óska að það væru að minnsta kosti 72 tímar í sólarhring.

Lífið í læknisfræði

82

Una Emilsdóttir kandídat og læknir 2018-2019

Finnur þú fyrir mikilli streitu í daglegu lífi?

Það er víst til ákveðið hugtak, „FOMO”, sem er gjarnan notað yfir fólk sem þjáist af „fear of missing out“. Ég þjáist að öllum líkindum af þessum ótta því ég þarf alltaf að taka þátt í öllu sem er í gangi í kringum mig og á afar erfitt með að neita boði í eitthvað skemmtilegt. Það stressar mig því verulega að geta stundum ekki verið á að minnsta kosti tveimur stöðum í einu þegar margt skemmtilegt er í gangi. Áhugamálin eru mörg og því getur þetta verið verulega snúið. Þau tengjast ýmist hreyfingu og mataræði, félagslífi eða menntun. Sem dæmi langar mig að hreyfa mig daglega og finnst nánast öll hreyfing skemmtileg, er með yfir 100 bækur á „to read“ listanum og

Hvaða tímabil fannst þér erfiðast eða mest krefjandi þegar þú lítur til baka yfir náms- og starfsferil þinn?

Það var klárlega lokaspretturinn. Ég lærði í Danmörku og síðasta önnin samanstóð af starfsnámi á fjórum deildum, fjórum stórum lokaprófum samhliða meistararitgerð, íbúðaflutningum og svo meistaravörn sem var rúsínan í pylsuendanum.

Hvernig slappar þú af eftir erfiðan dag?

Mér finnst æðislega slakandi að fara í heitt bað, prjóna, mála eða sitja með góðan kaffibolla og lesa eitthvað. Svo er kærastinn minn lygilega góður í að plokka augabrúnir svo ég leggst gjarnan í kjöltuna á honum og hann dúllar við mig þar til ég orðin pollslök eftir erfiðan dag.

Hver eru þín helstu áhugamál?

Áhugamálin eru mörg eins og kom fram hér fyrir ofan en dans, dans, dans á öllu formi er

Hvernig hugsar þú um heilsuna?

Ég held að stærsti hlutinn af því hvernig ég viðheld líkamlegri heilsu sé hreyfingin.

Mataræðið er vissulega alltaf eitthvað sem maður spáir í en misvel eftir tímabilum. Hug­ leiðsla er líklega stærsti þátturinn í að viðhalda andlegri heilsu þessa dagana.

Ef þú kemur heim bugaður og svangur eftir erfiðan dag og langar í eitthvað gott að borða, hvaða matur verður fyrir valinu?

Bara eitthvað fljótlegt ef ég er bugaður. Annars hef ég mjög gaman af því að eyða miklum tíma í að elda góðan mat ef ég hef tíma og orku til þess. Síðast þegar sú staða kom upp eldaði ég Ribeye steik og með því.

Ef þú ættir að nefna eina bók sem þú mælir með að allir læknanemar lesi, hver er hún?

When breath becomes air eftir Paul Kalanithi.

það besta sem ég veit. Salsa og bachata eru þó aðal dansarnir í mínu lífi og ein besta uppgötvun sem ég hef gert á síðari árum. Það opnaðist fyrir mér heill nýr heimur, hálfgerður „súbkúltúr”, sem er mjög alþjóðlegur og kom mér verulega á óvart. Ég hef til dæmis ferðast og tekið þátt í salsahátíðum í Kaupmannahöfn, Madríd og Rúmeníu ásamt góðum vinum sem ég hef kynnst í dansinum. Þá tekur maður þátt í kennslu yfir daginn hjá þekktum danskennurum sem koma alls staðar að úr heiminum og á kvöldin tekur svo við partý og frjáls dans nánast alla nóttina þar til maður getur ekki meira og skríður upp á hótelherbergi. Svo endurtekur dagskráin sig aftur daginn eftir og sama bilaða skrallið um kvöldið. Svona er þetta þrjú kvöld í röð. Þetta eru einfaldlega ein skemmtilegustu ferðalög sem ég hef nokkurn tímann farið í.

Ef þú kemur heim buguð og svöng eftir erfiðan dag og langar í eitthvað gott að borða, hvaða matur verður fyrir valinu?

Ristað danskt rúgbrauð með smjöri, osti, avókadó og örlitlu salti.

Hvað freistar þín helst í sjálfsalanum á spítalanum?

Kókómjólk!

Ég hugsa að það hafi verið prófatörnin á sjötta ári 1993. Líka fyrstu vikurnar eftir að ég flutti til Noregs til að fara í framhaldsnám.

Hvernig slappar þú af eftir erfiðan dag?

Nanna Briem sérfræðingur í geðlækningum

Hvaða þáttur starfsins finnst þér helst valda þér streitu?

Bakvaktir þar sem mikið ónæði er á nóttunni og þegar dagbókin er orðin svo þétt skipuð að ég hef ekki tíma til að hugsa en mér hefur fundist það mjög mikilvægt í minni vinnu að ég hafi rými til að „brainstorma“ um starfsemina, hugsa upp nýjar leiðir, lesa greinar og fleira.

Bjarni Össurarson sérfræðingur í geðlækningum

Hvaða tímabil fannst þér erfiðast eða mest krefjandi þegar þú lítur til baka yfir náms- og starfsferil þinn?

Eftir á að hyggja voru fyrstu skrefin sem kandídat eftir námið mikið púl. Auðvitað var gaman að vera búinn í náminu og reyna á sig loksins. Hins vegar fóru langar vaktir illa í mig og við fengum að mínu mati ekki nógu góðan stuðning fyrstu skrefin. Um leið vorum við hjónin ung og óreynd með tvær litlar dætur, þetta var spennandi og skemmtilegur tími en alls ekki vandalaus.

Hvernig slappar þú af eftir erfiðan dag?

Gott að fara í ræktina eða sund. Laga svo kvöldmat með Neil Young.

Hver eru þín helstu áhugamál?

Ég á nóg af þeim. Á sumrin tengjast þau flest tómstundajörð sem við eigum við norðan­ verðan Breiðafjörð. Ég smitaðist af fugla­

Borða góðan mat, lesa góða bók (ekki of þunga), jafnvel spila góðan tölvuleik, oft með börnunum mínum, þar sem ég þarf að einbeita mér að leiknum og get því ekki hugsað um vinnuna.

Eru einhver áhugamál sem þig hefur lengi langað til að prófa en ekki látið verða af?

Læra að spila golf og læra að kafa.

Með hvaða hætti hugsar þú um heilsuna?

Ég hugsa um hvað ég borða. Forðast glúten, takmarka kolvetnin (ekki samt á „ketó“) og hef undanfarið fastað í 16 klukkutíma og borðað yfir átta klukkutíma sem hentar mér vel. Ég fer í ræktina þrisvar í viku þar af tvo

áhuga af vini mínum Ferdinand Jónssyni geð­lækni og við höfum endurheimt votlendi jarðarinnar með því að fylla í skurði og búa til stórar tjarnir og hefur þetta auðgað fuglalífið mikið. Ég tek svo mikið af ljósmyndum bæði af landslagi og fuglum. Svo erum við hjónin að reyna að koma upp æðavarpi, förum á sjókajak og síðasta verkefnið er býflugnarækt sem kollegi Torbjörn Andersen heilsugæslulæknir kom okkur í. Á seinni árum hef ég svo látið undan vægri veiðidellu. Á veturna vinn ég ljósmyndir, les og hlusta á tónlist.

Hvað færð þú út úr því að leggja stund á áhugamál þín?

Annars vegar held ég að ég fái útrás fyrir okkar eðlislægu sköpunarþrá. Þannig er mjög gefandi að hlúa að náttúru og dýralífi í sveitinni eða reyna að fanga fegurð og/eða tilfinningu á ljósmynd. Hins vegar er það einhverskonar algleymi sem ég finn fyrir til dæmis við fuglaskoðun, ljósmyndun eða veiði. Þegar maður fer að fylgjast með fugl­unum og þekkja skynjar maður náttúruna sterkar. Það hægist á huganum og skynjunin skerpist. Í þessu er mikil hvíld og næring.

Eru einhver áhugamál sem þig hefur lengi langað til að prófa en ekki látið verða af?

Við höfum prófað að sigla og nú er fyrirhugað að fara á upprifjunarnámskeið í vor.

morgna með einkaþjálfara og vinkonu. Svo fer ég í göngu­ferðir með hundinn.

Hvernig er svefninn þinn?

Ég er miðaldra kona á breytingaskeiðinu og svefninn er eftir því.

Ef þú kemur heim buguð og svöng eftir erfiðan dag og langar í eitthvað gott að borða, hvaða matur verður fyrir valinu?

Mig langar mest í snúð með súkkulaði en fyrir valinu verða oftast möndlur og 70% súkkulaði (ef sjálfsaginn er fyrir hendi).

Hvað freistar þín helst í sjálfsalanum á spítalanum?

Pepsi Max.

Ef þú ættir að nefna eina bók sem þú mælir með að allir læknanemar lesi, hver er hún?

Lord of the Rings. Dásamlegt að lesa sig inn í ævintýraheim til streitulosunar.

Hvernig hugsar þú um heilsuna?

Já ég reyni það. Konan mín er mikill jógi og hef ég nú látið sannfærast, við byrjum daginn á hálftíma jóga. Ég finn mikinn og jákvæðan mun á líkama en ekki síður sál - ég er víst kominn með opnara hjarta! Svo reyni ég að fara í ræktina allavega tvisvar í viku. Mataræði hefur svo orðið hollara með árunum. Dætur mínar borða ekki kjöt og það hefur smitast á okkur hjónin. Passa unnu kolvetnin. Að lokum er ég stöðugt meðvitaður um áfengisnotkun en erfiðast er að eiga við vindlana - ég hefði aldrei átt að prófa þá.

Ef þú kemur heim bugaður og svangur eftir erfiðan dag og langar í eitthvað gott að borða, hvaða matur verður fyrir valinu?

Kjöt....

Hvað freistar þín helst í sjálfsalanum á spítalanum?

Dísæta hafrastykkið í Hámu í Eirbergi.

Ef þú ættir að nefna eina bók sem þú mælir með að allir læknanemar lesi, hver er hún?

Tinni í Tíbet.

83

Lífið í læknisfræði

Hvaða tímabil fannst þér erfiðast eða mest krefjandi þegar þú lítur til baka yfir náms- og starfsferil þinn?

Að troða marvaðann

Silja Ægisdóttir læknanemi á fimmta ári 2018-2019

Lífið í læknisfræði

84

Vorið 2017, á sama tíma og bekkjarfélagar mínir skiluðu inn fyrstu drögum af BS ritgerðunum sínum, brasaði ég við að setja saman æviágrip og sendi dánartilkynningu á dagblöðin. Á annan í páskum það ár dó pabbi minn eftir stutt veikindi. Ég missti klettinn í lífinu, 195 cm af stolti og stuðningi.

Hvernig tekst maður á við það þegar eitthvað óhugsandi gerist? Síðustu vikurnar sem pabbi lifði voru ólýsanlega erfiðar en á sama tíma upplifði ég að tilgangur minn á þessum tíma­ punkti væri skýr, ég myndi gera það sem ég gæti til að auðvelda honum lífið. Fram að síðustu stundu öslaði ég upp á spítala fyrir stofugang sannfærð um að nú væri sá dagur runninn upp þar sem hjólin færu að snúast í rétta átt. Á hverjum degi fengum við slæmar fréttir sem þurfti að bera til fjölskyldunnar á sem jákvæðastan hátt. Ég hafði lesið mikið um fólk sem hafði upplifað áföll og ástvinamissi en aldrei hefði ég getað ímyndað mér tilfinningarnar um tilgangsleysi og tóm sem fylgdu sárri sorginni.

Allt í kring hélt lífið áfram, fólk fagnaði áfram viðburðum í lífi sínu á samfélagsmiðlum, fréttir utan úr heimi héldu áfram að berast og flestir höfðu lyst á kvöldmatnum sínum. Ég skildi ekki einu sinni hvers vegna hjartað í mér sló með óbreyttum takti. Fannst það nánast ónærgætið, í ljósi þess að tilveran var á hvolfi. Ég hélt áfram, staldraði ekki við eitt augnablik yfir sumarið til að ná áttum, vann fulla vinnu, skrifaði BS ritgerðina mína og stóð í flutningum. Allt í einu var svo skólinn byrjaður á ný. Fjórða árið sem ég hafði beðið eftir með eftirvæntingu frá fyrsta skóladegi. Ég er ein af þeim sem ákvað á barnsaldri að verða læknir og þrátt fyrir að hafa mætt á kynningar á öðru námi þá var aldrei vafi í mínum huga. Þegar ég klæddist hvítum slopp í fyrsta sinn í pre-klíníkinni fylgdi því notalegur spennufiðringur og fullvissa um að ég væri á réttri braut.

Upplifun mín af klínísku árunum hefur verið allt önnur en sú sem ég hafði séð fyrir mér í dýrðarljóma. Líklega gildir það um flesta. Ég vissi að klíníkin þætti erfið og þreyta væri jafn eðlilegur partur af henni og stofugangur.

En hún átti líka að vera skemmtileg og þar upplifði ég mig einangraða. Á fjórða árinu komst ég sjaldan í gegnum daginn án þess að verða óglatt af vanlíðan þegar sjúklingar, aðstandendur eða tilteknir spítalagangar kröfsuðu í sárið á sálinni. Það var ekki nóg með að ég hafði misst pabba minn, það var búið að ræna mig gleðinni og áhuganum á starfinu. Það næsta sem ég komst að áhuga var að langa til að langa að vera þarna. Raunar man ég lítið eftir fjórða árinu, það silaðist

áfram í þoku. Ég var í hlutverki áhugasama læknanemans en raunveruleikinn var sá að ég átti í mestu vandræðum með að koma mér á fætur á morgnana og svaf illa á næturnar.

Heima lyppaðist ég saman og kom litlu í verk. Ég hélt mér gangandi á því að ég yrði bara að komast í gegnum þetta ár, þyrfti bara að þrauka, þrauka fram að jólum, fram að páskum, fram á vor. Og ég þraukaði, fór í gegnum vorpróf með ágætis árangri, þökk sé ómetanlegum vinkonu- og lærdómshóp.

Svo var ég aftur komin í sumarfrí og þungu fargi af mér létt. Svefninn, sem hafði verið álíka friðsæll og hjá randaflugu fastri undir glasi á hvolfi, batnaði og ég nýtti vaktafríin til ferðalaga og samveru með góðu fólki. Ég fór að finna fyrir vaxandi kvíða þegar síðustu dagarnir fyrir upphaf fimmta árs runnu sitt skeið. Ég fann að ég var einfaldlega ekki tilbúin til að mæta aftur upp á spítala.

Loforðið sem ég hafði gefið sjálfri mér um að ég þyrfti bara að þrauka í gegnum fjórða árið og svo yrði allt auðveldara var svikið. Á fyrsta degi í verknámi á geðdeild var ég komin í sama pakka og fyrir sumarfrí. Ég reyrði grímuna fasta og gerði mitt besta til að halda áfram. En það var stór munur á því að byrja fimmta árið því nú vissi ég hvað ég ætti fyrir höndum og nú var ég orðin hrædd. Ég sá ekki hvernig ég myndi halda það út.

Vanlíðan sjúklinganna skreið undir skinnið og ég náði ekki nauðsynlegri fjarlægð, þeir fylgdu mér í halarófu heim í lok dags. Í samanburði við reynslu margra þeirra fannst mér skammarlegt að ég væri í svona miklu

„Það er stór hluti af vandamálinu að við setjum samasem merki milli uppgjafar­ tilfinningar og þess að vera húðlatur væskill.

Hver vill viðurkenna að þurfa á reglulegum svefni, matartímum og pissupásum að halda?

Hver vill viðurkenna að álagið sem deildin skapar sé of mikið?“

Ég get ekki nefnt nákvæmlega augnablikið sem það gerðist en smám saman molnaði sjálfsmyndin undan mér. Ef ætti að setja fram uppskrift af því væru langvarandi streita og svefnvandi drjúg innihaldsefni og ekki síður tilfinningin um að hafa aldrei stjórn á aðstæðum, að hafa ekkert um það að segja hvernig tíma mínum er ráðstafað og með hverjum. Það tók mig langan tíma að leita mér við­ eigandi aðstoðar en stór þáttur í því var að ég hvorki vissi hvert ég ætti að snúa mér né fannst mér vanlíðan mín vera slík að nokkur ætti að þurfa að fást við þetta væl í mér. Það sem hélt mér á floti voru kollegarnir í náminu, fólk sem stóð þétt við bakið á mér og með þeirra aðstoð fór ég krókaleið í átt til aðstoðar. Það eru forréttindi að tilheyra hópi jafningja sem stendur ekki á sama um hvert annað.

Við erum farin að tala um streitu og kulnun lækna, við tölum um að breytt vinnuumhverfi á spítalanum hafi aukið álagið. Læknadeild heldur nú fyrirlestra fyrir læknanema um mikilvægi þess að halda góðri rútínu, hreyfa sig, sofa og borða hollan mat. Sjálfri finnst mér þó ákveðin kaldhæðni felast í því þar sem á sama tíma er það læknadeild sem skapar stóran þátt í streitu og álagi læknanema. Mikil við­vera á spítala og langar vaktir til viðbótar brjóta ákvæði spítalans um lágmarkshvíld

milli vakta. Þá er ekki meðtalinn tími til lestrar og undirbúnings fyrirlestra. Sem hópur fengum við að heyra að við værum illa lesin á kennslustofugöngum og mig langaði bara að öskra hvenær ég átti að geta lesið meira, hvernig ég ætti að geta gert betur. Sá enginn að ég var að drukkna?

Stór þáttur í minni vanlíðan hefur verið valdleysið sem fylgir því að vera læknanemi.

Að fá lítið sem ekkert um það að segja hvernig veturinn raðast hjá mér. Það er enginn millivegur milli 100% náms og veikindafrís. Það er ekkert svigrúm til að létta á álaginu. Ég var komin langleiðina með þriðju önnina í verknámi þegar ég komst að því að mér stæðu opnar dyr til aðstoðar á fleiri en einum stað.

Eitt af því sem mætti gera betur, er að þegar áföllin dynja á, þá viti maður hvert á að leita og viti það áður en til þeirra kemur. Því þegar öll orkan fer í að troða marvaðann þá er lítið rými til að leita að þurru landi.

Námið í læknadeild er byggt þannig upp að það tekur sinn toll, líka af þeim sem byrja vel upplagðir og áhugasamir. Það er lítið svigrúm til að stunda önnur áhugamál eða lenda í áföllum. Ég var upptekin af því að það hlyti að sjást utan á mér hversu illa mér leið og hversu ólík sjálfri mér ég væri. Það tók mig langan tíma að átta mig á því að þó sorgin glói á sálinni sé svipmynd mín óbreytt. Í gegnum þessi tvö ár af klíník hef ég komist í kynni við ótal marga sérfræðinga og deildarlækna og fæstum hef ég sagt frá missi mínum. Hafi ég sagt frá hefur það yfirleitt verið til að afsaka það að ég sé ekki betri og til að koma mér undan aðstæðum sem ég treysti mér ekki í.

Við þá læknanema sem lesa þennan pistil vil ég segja að vanlíðan er aldrei ásættanleg. Við þrífumst í umhverfi þar sem auðvelt er finna einstaklinga sem hafa það á margan hátt verra.

Ef félagi þinn er í þungri glímu þá er ýmislegt hægt að gera til að létta undir. Aðeins það að bjóðast til að koma, til að aðstoða og hringja oftar en sjaldnar getur gert gæfumuninn en taka það ekki nærri sér þegar aðstoðin er afþökkuð. Stundum ræður maður ekki við það sem er boðið en þakklætið er engu minna. Ég vil biðja þá lækna sem koma að stjórnun deildarinnar um að leggja eyra við hlustir og taka mark á því sem við höfum að segja.

Stærsta ástæðan fyrir þessum skrifum er að vanlíðan mín er skiljanleg og í skýru samhengi við missi. En ég veit að fleiri en þeir sem hafa lent í stórum áföllum líður oft illa, þó enginn segi neitt. Það er stór hluti af vandamálinu að við setjum samasem merki milli uppgjafartilfinningar og þess að vera húðlatur væskill. Hver vill viðurkenna að þurfa á reglulegum svefni, matartímum og pissupásum að halda? Hver vill viðurkenna að álagið sem deildin skapar sé of mikið? Því þegar við vekjum athygli á þessu er viðkvæðið að svona eigi þetta að vera, að þetta hafi verið verra þegar þið voruð ung. Kannski er of langt síðan þið voruð læknanemar og góðu minningarnar farnar að skyggja á þær slæmu, kannski var auðveldara að vera til fyrir tuttugu árum. En við sem hópur erum metnaðarfull, samviskusöm og drífandi. Við erum ekki hópur dekurrófa sem eru of góðu vanar.

Hlustið á aðfinnslur okkar svo við gefumst ekki upp.

85

Lífið í læknisfræði

rusli. Ég velti því fyrir mér hvers vegna ég væri ekki sterkari og harðari af mér, til þess ætti ég að hafa alla burði. Áður en pabbi veiktist hafði ég verið óþolandi hamingjusöm og meðvituð um að sú gæfa væri ekki sjálfgefin.

Sjálfselsk

Verkefni á vegum Lýðheilsufélags Læknanema

Ásta G. Sighvatsdóttir og Kristín Haraldsdóttir meðlimir í Lýðheilsufélagi læknanema og stofnendur Sjálfselsk Myndir eftir Kristínu Dóru Ólafsdóttur.

Vefsíða: kristindora.com Instragram: @kridola

Lífið í læknisfræði

86

Sjálfselsk er nýtt verkefni á vegum Lýðheilsu­ félagsins sem hefur það markmið að efla geð­ heilsu læknanema. Stefnan er að halda viðburði einu sinni í mánuði með mismunandi þema með það að leiðarljósi að kynnast tólum sem hægt er að nýta í daglegu lífi til þess að bæta geðheilbrigði.

Nafnið Sjálfselsk þótti okkur viðeigandi þrátt fyrir að orðið hafi oft neikvæða merkingu í huga fólks þar sem orðið lýsir einhverju svo lífsnauðsynlegu, það að rækta ást og væntumþykju á sjálfum sér, sem endar oft neðst á „to-do” listanum í krefjandi námi eins og læknisfræði.

Hugmyndin að verkefninu kviknaði í ágúst 2018 á aðalfundi Alþjóðasamtaka lækna­nema ((International Federation of Medical Students‘ Associations, IFMSA) og er að fyrirmynd

lækna­ nema í Eistlandi. Fyrsti viðburðurinn var haldinn í janúar þar sem Helga Arnardóttir heilsu­ sálfræðingur fræddi viðstadda um jákvæða sálfræði og núvitund. Í febrúar fórum við saman í gegnum æfingar sem kynntar höfðu verið á fyrsta kvöldinu ásamt aðgengilegum hugleiðsluæfingum á netinu. Í framhaldi af því efndum við til 21 dags hugleiðsluáskorunar fyrir þá sem höfðu áhuga á að bæta hugleiðslu inn í sína daglegu rútínu. Í mars kom Heiðrún María jógakennari svo til okkar og kenndi kröftugan jógatíma. Planið er að halda áfram með viðburði mánaðarlega ásamt því að skipuleggja minni viðburði inn á milli í von um að sporna gegn kulnun í námi og framtíðarstarfi með bættri geðheilsu. Til að vitna í meistara mikinn: „Ef þú getur ekki elskað sjálfan þig, hvernig á einhver annar að gera það?”

SKEMMTIEFNI OG PISTLAR

Lífið í læknisfræði

87

Árshátíð 2019

Fyrsta ár Efsta röð frá vinstri: Fannar Bollason, Dagur Darri Sveinsson, Hafsteinn Örn Guðjónsson, Atli Magnús Gíslason, Alexander Jóhannsson, Gizur Sigfússon, Bjarni Hörpuson Þrastarson, Hörður Tryggvi Bragason, Þórhallur Elí Gunnarsson, Ólafur Jens Pétursson, Haraldur Jóhann Hannesson, Héðinn Össur Böðvarsson, Leon Arnar Heitmann, Dagur Friðrik Kristjánsson, Aðalsteinn Dalmann Gylfason, Kristján Veigar Kristjánsson, Ólafur Werner Ólafsson.

Miðröð frá vinstri: Sigrún Erla Svansdóttir, Heiðrún Ósk Reynisdóttir, Elsa Jónsdóttir, Valdís Halla Friðjónsdóttir, Kolfinna Gautadóttir, Hildur Ólafsdóttir, Selma Rún Bjarnadóttir, Ingibjörg Ragnheiður Linnet, Jóhanna Guðrún Bergþórsdóttir, Hugrún Lilja Ragnarsdóttir, Brynhildur Kristín Ásgeirsdóttir, Vigdís Ólafsdóttir, Þóra Silja Hallsdóttir, Unnur Lára Hjálmarsdóttir, Elín Dröfn Einarsdóttir, Líney Ragna Ólafsdóttir, Eygló Káradóttir, Dagný Ásgeirsdóttir, Daníel Alexander Pálsson, Þórbergur Atli Þórsson. Neðsta röð frá vinstri: Alma Glóð Kristbergsdóttir, Bryndís Högna Ingunnardóttir Oddsdóttir, Þóra Óskarsdóttir, Guðrún Ólafsdóttir, Jökull Sigurðarson, Freyþór Össurarson, Nanna Sveinsdóttir, Ásta Evlalía Hrafnkelsdóttir, Ragna Kristín Guðbrandsdóttir, Katrín Kristinsdóttir, Ísold Norðfjörð. Á mynd vantar: Margrét Kristín Kristinsdóttir, Klara Briem.

Skemmtiefni og pistlar

88

Annað ár Efsta röð frá vinstri: Krister Blær Jónsson, Þorsteinn Markússon, Jón Gunnar Kristjónsson, Nikulás Jónsson, Hilmir Gestsson, Magnús Ingvi Magnússon, Einar Daði Lárusson, Kjartan Helgason, Ágúst Kolbeinn Sigurlaugsson, Valgeir Steinn Runólfsson, Árni Steinn Steinþórsson, Ólafur Hreiðar Ólafsson, Stefán Júlíus Aðalsteinsson, Jóhannes Gauti Óttarsson, Daníel Arnar Þorsteinsson, Snædís Inga Rúnarsdóttir, Sunna Rún Heiðarsdóttir, Þórður Líndal Þórsson.

Miðröð frá vinstri: Halla Kristjánsdóttir, Sigríður Margrét Þorbergsdóttir, Elín Birta Pálsdóttir, Katrín Júníana Lárusdóttir, Stefanía Ásta Davíðsdóttir, Mette-Marie Rønneholt Johansen, Snædís Ólafsdóttir, Anna Rún Arnfríðardóttir, Marína Rós Levy, Gyða Jóhannsdóttir, Anna Hjördís Gretarsdóttir, Hera Björg Jörgensdóttir, Eygló Dögg Ólafsdóttir, Arna Ýr Karelsdóttir, Aðalbjörg Ýr Sigurbergsdóttir, Ólöf Hafþórsdóttir, Karen Sól Sævarsdóttir, Sóley Isabelle Heenen. Neðsta röð frá vinstri:: María Gyða Pétursdóttir, Erla Sigríður Sigurðardóttir, Þóra Hlín Þórisdóttir, Arnar Einarsson, Alexandra Ásgeirsdóttir, Hákon Örn Grímsson, Katrín Hrefna Demian, Hjördís Ásta Guðmundsdóttir, Sigrún Harpa Stefánsdóttir, Helga Katrín Jónsdóttir, Sif Snorradóttir, Helga Þórsdóttir. Á myndina vantar: Ingunn Haraldsdóttir, Snorri Haraldsson, Anna María Sigurðardóttir, Sara Margrét Daðadóttir.

Þriðja ár Efsta röð frá vinstri: Halldór Bjarki Ólafsson, Gissur Atli Sigurðarson, Jón Tómas Jónsson, Jóhann Þór Jóhannesson, Unnur Mjöll Harðardóttir, Emil Sigurðarson, Bjarndís Sjöfn Blandon, Stefán Már Jónsson, Daníel Hrafn Magnússon, Bryndís Björk Bergþórsdóttir, Anna Lilja Ægisdóttir, Teitur Ari Theodórsson. Miðröð frá vinstri: Jóhann Ragnarsson, Júlía Björg Kristbjörnsdóttir, Edda Rún Gunnarsdóttir, Jóhannes Aron Andrésson, Dagbjört Aðalsteinsdóttir, Mette-Marie Rønneholt Johansen, Hlíf Samúelsdóttir, Rakel Hekla Sigurðardóttir, Guðrún Svanlaug Anderssen, Edda Lárusdóttir, Sunna Lu Xi Gunnarsdóttir, Erla Gestsdóttir, Erla Liu Ting Gunnarsdóttir, Arna Ýr Karelsdóttir, Karólína Hanzen. Neðsta röð frá vinstri: Sif Snorradóttir, Sigríður Óladóttir, Kristín Haraldsdóttir, Ríkey Eggertsdóttir, Thelma Kristinsdóttir, Guðrún Karlsdóttir, María Rós Gústavsdóttir, Auður Gunnarsdóttir, Elva Kristín Valdimarsdóttir, Jóhann Hauksson, Bjarni Lúðvíksson.Á myndina vantar: Daníel Óli Ólafsson, Eir Andradóttir, Hlynur Gíslason, Jón Erlingur Stefánsson, Magnea Guðríður Frandsen, Oddný Brattberg Gunnarsdóttir, Rakel Ástrós Heiðarsdóttir, Rebekka Lísa Þórhallsdóttir, Stefanía Katrín J. Finnsdóttir, Tómas Viðar Sverrisson, Viktoría Helga Johnsen.

Efri röð frá vinstri: Daníel Geir Karlsson, Hafþór Ingi Ragnarsson, Hrafn Sævarsson, Sigrún Jónsdóttir, Sveinbjörn Hávarsson, Lilja Dögg Gísladóttir, Ásdís Kristjánsdóttir, Birgitta Ólafsdóttir, Tryggvi Ófeigsson, Rósa Harðardóttir, Viktoría Mjöll Ingileifardóttir, Þórdís Ylfa Viðarsdóttir, Sylvía Kristín Stefánsdóttir, Gyða Katrín Guðnadóttir, Berglind Lárugunnarsdóttir og Árni Arnarson. Miðröð frá vinstri: Ragna Sigurðardóttir, Þórey Bergsdóttir, Arna Kristín Andrésdóttir, Guðrún Kristjánsdóttir, Stefán Már, Stella Sigríður Vilhjálmsdóttir, Hlín Þórhallsdóttir, Hekla Sigurðardóttir, Erla Rut Rögnvaldsdóttir, Eir Starradóttir, Helena Xiang Jóhannsdóttir, Bryndís Björnsdóttir, Herdís Hergeirsdóttir, Oddný Rún, Valdimar Bersi Kristjánsson og Jóhannes Davíð Purkhús. Neðsta röð frá vinstri: Ásdís Björk Gunnarsdóttir, Ólöf Ása Guðjónsdóttir, Þorvaldur Bollason, Stefán Broddi Daníelsson, Sigurður Ingi Magnússon, Jón Karl Axelsson Njarðvík, Brynjar Guðlaugsson, Helga Líf Káradóttir, Sólveig Bjarnadóttir, Hulda Hrund Björnsdóttir og Katrín Birgisdóttir Á myndina vantar: Alexöndru Aldísi Heimisdóttur, Alexander Sigurðsson, Davíð Orra Guðmundsson, Einar Friðriksson, Finnu Pálmadóttur, Fjólu Ósk Þórarinsdóttur og Gísla Gíslason.

89

Skemmtiefni og pistlar

Fjórða ár

Fimmta ár Efsta röð frá vinstri: Sævar Þór Vignisson, Halldór Arnar Guðmundsson, Hrafn Hlíðdal Þorvaldsson, Þorkell Einarsson, Daníel Kristinn Hilmarsson, Einar Bragi Árnason, Arnar Snær Ágústsson, Eggert Ólafur Árnason, Hróðmar Helgi Helgason, Unnar Óli Ólafsson, Gústav Arnar Davíðsson, Gísli Þór Axelsson.

Miðröð frá vinstri: Elísabet Daðadóttir, Hjördís Ýr Bogadóttir, Helga Margrét Helgadóttir, Ellen María Gunnarsdóttir, Ásdís Hrönn Sigurðardóttir, Elva Rut Sigurðardóttir, Sigríður Þóra Birgisdóttir, Stella Rún Guðmundsdóttir, Rebekka Rós Tryggvadóttir, Ásta Guðrún Sighvatsdóttir, Þórdís Þorkelsdóttir, Alda Kristín Guðbjörnsdóttir, Áslaug Dís Bergsdóttir, Ragna Sigurðardóttir, Arna Ýr Guðnadóttir, Birta Bæringsdóttir, Helga Margrét Þorsteinsdóttir.

Neðsta röð frá vinstri: Ásdís Sveinsdóttir, Berta Guðrún Ólafsdóttir, Dóra Sigurbjörg Guðmundsdóttir, Hrafnhildur Bjarnadóttir, Sara Margrét Guðnýjardóttir, Birna Brynjarsdóttir, Jóhanna Dröfn Stefánsdóttir, Surya Mjöll Agha Khan, Ólafur Orri Sturluson, Ægir Eyþórsson, Stefán Orri Ragnarsson, Ívar Örn Clausen. Á myndina vantar: Guðrún Margrét Viðarsdóttir, Signý Rut Kristjánsdóttir, Kristín Óskarsdóttir, Þorsteinn Björnsson, Hugrún Þórbergsdóttir, Margrét Arna Viktorsdóttir, Árný Jóhannesdóttir, Ármann Jónsson, Silja Ægisdóttir, Andrea Björg Jónsdóttir

Skemmtiefni og pistlar

90

Sjötta ár Efsta röð frá vinstri: Kjartan Þórsson, Árni Johnsen, Ívar Elí Sveinsson, Kristján Orri Víðisson, Bjarki Sigurðsson, Jónas Bjartur Kjartansson, Anton Valur Jónson, Bjarni Rúnar Jónasson, Valur Guðnason, Jóhanna Brynjarsdóttir, Hilmar Leonardsson, Andri Oddur Steinarsson, Jónas Ásmundsson. Miðröð frá vinstri: Jón Ágúst Stefánsson, Hildur Ólafsdóttir, Hilda Hrönn Guðmundsdóttir, Rósamunda Þórarinsdóttir, Steinunn Birna Sveinbjörnsdóttir, Rakel Nathalie Kristinsdóttir, Íris Kristinsdóttir, Áslaug Dís Bergsdóttir, Arndís Rós Stefánsdóttir, Kristín Fjóla Reynisdóttir, Elín Þóra Elíasdóttir, Arna Ýr Guðnadóttir, Anna Guðlaug Gunnarsdóttir, Helga Þórunn Óttarsdóttir, Arna Rut Emilsdóttir, Birta Bæringsdóttir, Hulda Þorsteinsdóttir. Neðsta röð frá vinstri: Sigmar Atli Guðmundsson, Ágúst Ingi Guðnason, Eydís Ósk Jónasdóttir, Urður Jónsdóttir, Signý Malín Pálsdóttir, Matthías Örn Halldórsson, Guðrún Ingibjörg Þorgeirsdóttir, Aðalheiður Elín Lárusdóttir, Anna María Birgisdóttir, Anna María Toma, Margrét Lilja Ægisdóttir. Á myndina vantar: Arnar Bragi Ingason, Daníel Björn Yngvason, Erla Þórisdóttir, Gunnar Bollason, Ingvar Ásbjörnsson, Jón Bjarnason, Salvör Rafnsdóttir

KENNSLUVERÐLAUN Árshátíð Félags læknanema var haldin á vordögum 2019. Þar voru veitt árleg verðlaun til kennara og deildarlæknis sem þykja hafa skarað fram úr í kennslu. Í ár voru einnig veitt sérstök heiðursverðlaun.

Kennsluverðlaun Handhafi kennsluverðlauna FL 2019 er Elsa Björk Valsdóttir, sérfræðingur í almennum skurðlækningum og lektor við læknadeild Háskóla Íslands. Elsa hefur barist ötullega fyrir því að innleiða hermikennslu í læknadeild. Hún hefur skipulagt færnibúðir fyrir læknanema í upphafi fjórða árs og staðið fyrir færniviku sem hluta af námskeiði í skurðlæknisfræði. Með þessu gefst nemendum tækifæri til að æfa klínísk vinnubrögð í öruggu umhverfi undir handleiðslu leiðbeinanda.

Einnig hefur Elsa átt þátt í því að skipuleggja klíník um siðfræði fyrir fjórða árs læknanema til að ræða siðferðisleg álitamál sem geta komið upp í starfi og ræða erfið atvik sem nemar kunna að hafa

Elsa Björk Valsdóttir, sérfræðingur í almennum skurðlækningum og verðlaunahafi kennsluverðlauna. Með henni eru fulltrúar úr stjórn FL; Krister Blær Jónsson, Teitur Ari Theodórsson, Árni Johnsen, Daníel Pálsson, Sólveig Bjarnadóttir og Þórdís Þorkelsdóttir.

lent í.

Deildarlæknaverðlaun Handhafi deildarlæknaverðlauna FL 2019 er Hjálmar Ragnar Agnarsson. Hjálmar hefur verið einstaklega virkur og metnaðarfullur í því að sinna nemum og á stórt hrós skilið. Hann hefur sýnt mikið frumkvæði í kennslu og skipulagt fræðslu utan skóla til að hjálpa við próflestur. Sérstaklega á hann heiðurinn að því að kenna fjórða árs læknanemum

Heiðursverðlaun Handhafi heiðursverðlauna FL árið 2019 er Gunnhildur Jóhannsdóttir. Heiðursverðlaun eru aðeins veitt við sérstök tilefni, gjarnan til þeirra sem hafa unnið óeigingjarnt starf í þágu lækna­ nema. Gunnhildur hefur með vinnu sinni sem skrifstofu­stjóri á skurð­sviði Landspítala skipulagt og haldið utan um klínískt nám nema á fjórða ári um áralangt skeið. Hún hefur þannig leitt margrar kynslóðir læknanema í gegnum sín fyrstu klínísku skref á Landspítalanum og kunnum við henni bestu þakkir fyrir.

Hjálmar Ragnar Agnarsson, deildarlæknir og verðlaunahafi kennsluverðlauna, ásamt fulltrúum úr stjórn FL; Þórdís Þorkelsdóttir og Sólveig Bjarnadóttir.

91 91

Gunnhildur Jóhannsdóttir, verðlaunahafi heiðursverðlauna FL. Með henni eru fulltrúar úr stjórn FL; Sólveig Bjarnadóttir, Þórdís Þorkelsdóttir og Teitur Ari Theodórsson.

Skemmtiefni og pistlar

að lesa hjartarafrit.

Skemmtiefni og pistlar

92

FINO á Íslandi Global Action Against Cancer: Join the fight!

Það er ekkert leyndarmál að læknanemar á Íslandi sækjast í auknum mæli eftir að efla tengsl sín við erlenda læknanema, meðal annars með því að sækja ráðstefnur og stunda nám á erlendri grundu. Því er einstak­lega ánægju­ legt að nú sé komið að okkur, læknanemum á Íslandi, að skipuleggja og halda hátíðlega árlegu samnorrænu læknanema­ ráðstefnuna.

Ráðstefnan verður haldin í Reykjavík dagana 31. október til 3. nóvember. Þemað í ár er Global Action Against Cancer: Join the fight!

Norrænt samstarf læknanema er mjög sterkt á alþjóðlegum vettvangi og kristallast það árlega á umræddri ráðstefnu, sem ber yfirskriftina FINO (Federation of International Nordic Medical Students’ Organizations).

Ráðstefnu­gestir eru um tíu nemar frá hverju Norðurlandi sem deila hugmyndum, ráðum og vel heppnuðum verkefnum ásamt því að fræðast um þema hverrar ráðstefnu.

Umfang ráðstefnunnar er mikið enda snýst skipulagning FINO ekki eingöngu um dagskrárhald, heldur einnig umsjón gistingar,

1. Finna auðframkvæmanleg verkefni sem stuðla að forvörnum fyrir krabbamein.

2. Kynna helstu áskoranir tengdar meðferðum til að veita innblástur og leita lausna í krabbameinsrannsóknum.

3. Vekja ráðstefnugesti til umhugsunar um áskoranir þess að meðhöndla/lækna krabbamein. Á ráðstefnunni mun einnig vera opinn viðburður í samstarfi við ECL sem eru evrópsk regnhlífarsamtök fyrir krabbameinssamtök.

Viðburðurinn verður opinn öllum háskólanemum og öðrum áhugasömum, þar sem markmiðið er að auka samfélagslega vitund á málaflokknum.

Gisting verður á Hlemmur Square, fyrirlestrar og vinnuhópar á Landspítala og í Læknagarði, ásamt því að við sjáum til þess að allur matur verði gómsætur. Skemmtidagskráin verður svo sannarlega ekki af verri endanum en heyrst hefur að boðið verði upp á alíslenska vísindaferð, barbrölt og háklassa galakvöld.

Við hvetjum því alla áhugasama til að sækja um þegar við opnum fyrir skráningar enda frábært tækifæri til þess að eignast nýja norræna vini, kynna sér stöðuna í heimi krabbameinslækninga og hvað þú getur gert til þess að leggja þitt af mörkum.

Við hlökkum mikið til að segja ykkur enn betur frá ráðstefnunni á Facebook og Instagram, þið finnið okkur undir FINO Iceland. Ég vil þakka skipulagsnefndinni fyrir framúrskarandi vinnu við framkvæmd ráðstefnunnar, ég gæti ekki hugsað mér betri hóp. Þar að auki vil ég þakka öðrum innilega fyrir sem hafa og munu taka þátt í ráðstefnunni á einn eða annan hátt.

Nefndina skipa: Aðalbjörg Ýr Sigurbergsdóttir, Eir Starradóttir, Helga Líf Káradóttir, Herdís Hergeirsdóttir, Hjördís Ásta Guðmundsdóttir, Kristín Haraldsdóttir, Signý Rut Kristjánsdóttir, Sólveig Bjarnadóttir, Teitur Ari Theodórsson, Thelma Kristinsdóttir.

93

Skemmtiefni og pistlar

Hjördís Ásta Guðmundsdóttir formaður FINO á Íslandi formadur.fino@laeknanemar.is

skemmtunar og matar allra ráðstefnugesta.

Til gamans má geta að starfsemi á borð við Ástráð, Bjargráð og Hugrúnu hafa sprottið upp frá hugmyndavinnu á FINO.

Skipulagning hófst af fullum krafti þegar tíu öflugir einstaklingar voru valdir í skipulagsnefnd í september síðastliðnum.

Eftir nokkra hugmyndavinnu var ákveðið í ljósi nýveittra Nóbelsverðlauna í læknisfræði að fjalla um krabbamein. Fékk ráðstefnan heitið Global Action Against Cancer: Join the fight! Markmiðið er að nálgast krabbamein frá sem flestum sjónarhornum og því verður dagskrá ráðstefnudaganna skipt niður í eftirfarandi viðfangsefni: forvarnir, meðferðir, líf með og eftir sjúkdóm (prevention, treatment, survivorship). Við eigum frábæra vísinda- og fræðimenn í þessum málefnum sem, ásamt European Cancer League (ECL), munu koma til með að halda viðeigandi fyrirlestra. Einnig starfa ráðstefnugestir í vinnuhópum þar sem markmiðin eru að:

Skemmtiefni og pistlar

94

FYRSTA Ă R

Skemmtiefni og pistlar

95

FYRSTA Ă R

Skemmtiefni og pistlar

96

?

?

Fimm íslenskir læknar úr mis­munandi sérgreinum fóru erlendis á ráðstefnu.

Fyrsta daginn sátu þau öll saman á sama málþinginu og ákváðu svo að borða saman hádegismat í kjölfarið og kynnast betur. Eftir að hafa setið og spjallað um stund komust þau að því að þau höfðu öll lært sérnám sitt í mismunandi löndum, nýtt sér ólíka samgöngumáta til að komast á ráðstefnuna og voru öll klædd í mismunandi litaða jakka.

Getur þú fundið út hvaða atriði tilheyra hvaða lækni?

Lausnir við gátunni má finna á bls. 118

? ?

1. Bryndís, sem er smitsjúkdómalæknir, kom ekki á bílaleigubíl á ráðstefnuna 2. Anna Björg er ekki kvensjúkdómalæknir 3. Læknirinn sem var klæddur í rauðan jakka, tók rútu á ráðstefnuna 4. Valtýr lærði í Hollandi, ekki í Noregi 5. Kvenkyns læknirinn sem hjólaði á ráðstefnuna og læknirinn sem var í bláum jakka voru saman með erindi á ráðstefnunni 6. Hvorugur karlkyns læknanna er öldrunarlæknir, en annar er barnalæknir og hinn tók lest á ráðstefnuna 7. Læknirinn sem lærði í Bandaríkjunum ætlaði að klæða sig í grænan jakka um morguninn eins og Anna Björg en ákvað svo að fara í gulan jakka 8. Birgir, sem lærði ekki í Svíþjóð, var í fjólubláum jakka en er ekki kvensjúkdómalæknir 9. Læknirinn sem lærði í Danmörku er öldrunarlæknir 10. Þóra, sem tók hvorki rútu né bílaleigubíl á ráðstefnuna, var í bláum jakka 11. HNE læknirinn kom ekki gangandi á ráðstefnuna

97

Skemmtiefni og pistlar

GETTU HVER?

?

Skemmtiefni og pistlar

98

Stórkostleg stórslysaæfing

Guðrún Margrét Viðarsdóttir formaður Kennslu- og fræðslumálanefndar 2018-2019 Löng hefð er fyrir þátttöku læknanema í stórslysa­ æfingum en þær hafa verið haldnar með svipuðu sniði svo árum skiptir.

Kennslu- og fræðslumálanefnd (KF) hefur haldið utan um skipulag æfingarinnar í sam­ vinnu við björgunarsveitir en síðustu ár hefur Björgunarsveitin Ársæll verið okkur sterkur bandamaður. Eftir stofnun Bjargráðs hefur

Æfingin 2019 var haldin 9. mars í húsnæði Slökkviliðs höfuðborgarsvæðisins í Hafnar­ firði eins og undanfarin ár en æfingin er að venju haldin annað hvert ár. Þar fóru á kostum lækna­nemar á öllum námsárum ásamt góðum aðstoðar­ mönnum utan Læknadeildar. Tæp­ lega 50 manns mættu á æfinguna og gekk hún mjög vel fyrir sig en allir þeir sem tóku þátt í æfingunni stóðu sig með glæsibrag. Í vikunni fyrir æfinguna voru haldin tvö undirbúnings­ kvöld með meðlimum Ársæls og sérnáms­ læknum í bráða­lækningum, bæði til fróðleiks fyrir þátttakendur og til að æfa þá fyrir hlutverk sín á æfingunni. Fyrsta árs nemar eru

allra mikilvægustu þátttakendur æfingarinnar en þeir sjá um að leika sjúklingana. Nemar á öðru og þriðja ári sjá venjulega um flutning á slösuðum á meðan fjórða árs nemar sjá um bráðaflokkun á slysstað og áverkamat. Eldri nemar af fimmta og sjötta ári sinna hlutverki lækna á söfnunarsvæði slasaðra. Það hefur lengi verið von meðlima KF að æfingar sem þessar yrðu gerðar hluti af námsefni læknanema þar sem reynslan við að taka þátt í svona æfingu er dýrmæt og gagnleg fyrir alla verðandi lækna.

Fyrir hönd skipuleggjenda æfingarinnar þakka ég öllum sem komu að þessum frábæra degi kærlega fyrir.

Meðfylgjandi myndir tóku Hjalti Már Björnsson og Jón Erlingur Stefánsson

99

Skemmtiefni og pistlar

þáttur þess félags farið stækkandi í skipu­ lagningu æfingarinnar í samvinnu við KF. Læknar með þekkingu á bráðaþjónustu hafa einnig aðstoðað og í ár var fengin aðstoð frá Hjalta Má Björnssyni bráðalækni og sérnáms­ læknum í bráðalækningum.

Skemmtiefni og pistlar

100

ANNAÐ ÁR

Skemmtiefni og pistlar

101

ANNAÐ ÁR

Hinir ýmsu mögu­leikar valtímabilsins um miðjan apríl. Tímabilið er samanlagt 24 ECTS einingar og þannig geta klókir reiknað að hver vika valtímabilsins samrýmist tveimur ECTS einingum. Skipta má tímabilinu upp í styttri tímabil, til dæmis þrjú fjögurra vikna tímabil, og því hægt að velja sér fleiri en eitt viðfangsefni á tímabilinu.

Andrea Björg Jónsdóttir læknanemi á fimmta ári 2018-2019 Berglind Libungan sérfræðingur í hjartalækningum við Landspítala og aðjunkt við Læknadeild HÍ Eftir um sex ára rússíbanareið bíður hið svo­ kallaða valtímabil. Valtímabilið er svo sannar­ lega „salatdressingin“ á „salatinu“, algjörlega ómissandi og spennandi hluti af sjötta og síðasta ári læknisfræðinnar. Með valtímabilinu er hægt að víkka sjóndeildarhringinn innan læknisfræðinnar, ferðast á framandi slóðir, láta ljós sitt skína í rannsóknarvinnu, hefja undirbúning fyrir sérnám og svo margt fleira. Læknadeild veitir þarna tækifæri til að bera ábyrgð á eigin námi sem líkist þeim raunveruleika sem blasir við eftir útskrift.

Skemmtiefni og pistlar

102

Framan af í náminu vitum við lítið um valtímabilið og eðlilega vakna upp ýmsar spurningar. Hvað er valtímabilið langt? Hvað má gera á valtímabilinu? Hvað er hægt að fá metið til eininga? Þurfa verkefni valtímabilsins að tengjast læknisfræði? Má ferðast hvert sem er í heiminum? Í þessum pistli verður farið yfir helstu möguleika valtímabilsins og lögð fram ýmis praktísk atriði sem gott er að vita af. Vonandi verður einhverjum vangaveltum svarað.

Almennt um valtímabilið Valtímabilið er 12 vikna tímabil á vorönn sjötta árs. Það hefst í byrjun janúar og lýkur

Gott er að byrja að huga að verkefnum snemma, sérstaklega ef stefnt er á að ferðast erlendis. Nemendur sjá sjálfir um að útvega verk­­ efni fyrir valtímabilið en einnig setja sérfræði­­­læknar og kennarar verkefni í „pott“ sem nem­endur geta valið úr ef þeir eru ekki þegar búnir að útvega verkefni. Mikil­vægt er að öll verkefni tengist læknis­fræði á einn eða annan hátt eða framtíðar­ starfi sem læknir. Þess má geta að nemendur mega ekki þiggja laun fyrir verkefni sem eru unnin á val­ tímabilinu, annars fæst verkefnið ekki metið til eininga. Námskeiðinu telst lokið þegar matsblaði frá leiðbeinendum er skilað inn og er einkunnagjöf á forminu staðið/fallið.

Umsjón með valtímabilinu hefur Berglind Libungan, sérfræðingur í hjartalækningum og aðjunkt við Læknadeild, og stendur hún ásamt öðrum fyrir kynningu um valtímabilið á vorönn fimmta árs. Allar umsóknir um verkefni og undanþágu þurfa að berast til Berglindar og Huldu Pálsdóttur sem sjá um valnámskeiðið.

Valtímabil á Íslandi Ýmsir möguleikar eru á verkefnum á gamla góða Íslandinu. Mörgum þykir spennandi að sitja námskeið í öðrum deildum Háskóla Íslands sem þó þurfa auðvitað að tengjast læknisfræði. Þar má nefna tölfræði sem gæti nýst í rannsóknarstarf, sálfræði, siðfræði og líffræði. Námskeiðin eru metin með tilliti til ECTS eininga og þar af leiðandi samsvarar 12 ECTS eininga námskeið helmingi valtímabilsins. Annar möguleiki er að vera

í ólaunuðu verknámi á Landspítala eða annarri sjúkrastofnun hér á landi. Það er kjörið tækifæri til að efla þekkingu á áhugasviði sínu eða jafnvel fara á deildir sem lítið eða ekki er farið á í verknáminu, til dæmis húð- og kynsjúkdómadeild eða réttarmeinafræðideild.

Valtímabil erlendis Valtímabilið er spennandi tækifæri til að ferðast á framandi slóðir. Hingað til hafa lækna­nemar ferðast víða um heim, til dæmis til Jamaica, Indlands, Nepal, Malaví, Tansaníu, Nýja-Sjálands, Bretlands, Bandaríkjanna og Norðurlandanna. Ef valtímabil erlendis er í kortunum er eins gott að byrja að plana snemma. Gott er að miða að því að vera kominn með tengilið í við­komandi landi um ári fyrir brottför. Nemar sjá sjálfir um að finna tengi­lið, oft í gegnum háskóla, með vafri á inter­netinu, gegnum eldri nema eða annað tengsla­ net.

Margir læknar á Landspítalanum hafa tengsl erlendis og er hægt að biðja þá fallega um aðstoð. Ástæða þess að byrja svo snemma að huga að ferðalaginu er til að tryggja að viðeigandi pappírar og skjöl séu tilbúin í tæka tíð fyrri brottför svo sem tryggingar, leyfi inn í landið, bólusetningarskírteini og fleira.

Nemar sjá sjálfir um að útvega slíka pappíra og tekur oft langan tíma að útvega slíkt.

Sömu­leiðis þurfa nemar sjálfir að standa undir öllum kostnaði í tengslum við ferðalagið og veruna erlendis.

Verkefni erlendis þurfa ekki endilega að teng­ jast skipulögðu háskólastarfi og er til dæmis hægt að vinna sjálfboðastarf gegnum samtök eða finna tengilið á sjúkrastofnun erlendis án þess að fara í gegnum háskóla. Einnig er hægt að taka námskeið í háskóla erlendis sem tengjast læknisfræði á einn eða annan hátt, ekki er skylda að vinna klíníska vinnu.

Til dæmis er leyfilegt að taka námskeið sem kallast „sænska fyrir heilbrigðisstarfsfólk“ sem er heldur betur praktískt ef stefnt er á sérnám

í Svíþjóð. Nemar hafa tekið slíkt námskeið við Folkuniversitet í Lund. Þrátt fyrir mikinn undirbúning og kostnað er valtímabilið kjörið tækifæri til að víkka sjóndeildar­hringinn og sjá framandi hluti og sjúkdóma sem finnast ekki á litla Íslandi.

Rannsóknarvinna Valtímabilið er ekki bundið við klíníska læknis­fræði og er sjálfsagt mál að vinna í rann­ sóknum ef áhugi er fyrir því. Þá er hægt að halda áfram með sama viðfangsefni og í B.Sc. verkefni, skrifa vísindagrein eða jafnvel byrja á nýrri rannsókn. Gott er að hafa samband við rannsóknarleiðbeinanda með góðum fyrirvara til að sækja um tilskilin leyfi og til að gera rannsóknaráætlun. Rannsóknaráætlun þarf að liggja fyrir þegar valtímabilið byrjar.

Sömu skilyrði eru fyrir rannsóknarvinnu og klíníska vinnu; rannsóknin þarf að tengjast læknavísindum og vinnan verður að vera ólaunuð, þar með talið laun úr styrktarsjóði.

USMLE próf Ef stefnan er tekin á sérnám í Bandaríkjunum er kjörið að nýta valtímabilið til að taka hin svokölluðu USMLE próf. Þau eru þrjú talsins (Step 1-3) og þurfa niðurstöður úr þeim prófum að liggja fyrir þegar sótt er um sérnám í Bandaríkjunum. Að taka prófin er heilmikið ferli. Það þarf meðal annars að lesa upp preklíníska og klíníska læknisfræði og panta farmiða erlendis til að taka prófin. Sú vinna er hins vegar vel þess virði fyrir „bandaríska drauminn“.

Step 1 er metið sem 12 ECTS einingar (sex vikur) en Step 2 er metið sem fjórar ECTS einingar (tvær vikur). Ef stefnt er að því að taka bæði Step 1 og 2 eru enn fjórar vikur eftir af valtímabilinu og þarf því að finna annað verkefni fyrir þær vikur. Þess má geta að hægt er að taka Step 2 prófið í stað CCSE prófsins sem er að jafnaði tekið í lok sjötta árs. Ekki er hefð fyrir að taka Step 3 á valtímabilinu, en það próf er verklegt.

EdX fjarnám Ef til vill eru einhverjir læknanemar heima­ kærir, finnst kaffibollinn heima bestur og kósý­gallinn málið. Þá er EdX fjarnám á inter­ netinu kjörið til að afla frekari þekkingar á sviði læknisfræðinnar. EdX var stofnað af Harvard háskóla og MIT árið 2012 og tilheyrir hópi svokallaðra massive open online courses (MOOC). Þar er meðal annars boðið upp á námskeið sem tengjast hinum ýmsu greinum læknisfræðinnar og ættu allir að finna eitthvað við sitt hæfi. Til eru ýmsar aðrar síður sem tilheyra MOOC en mestar líkur eru á að fá námskeið metin til eininga ef þau eru tekin á EdX vegna samstarfs þeirra við Háskóla Íslands. Námskeið eru metin til eininga með tilliti til umfangs og lengdar og er það matsatriði í hverju tilfelli fyrir sig.

Undanþága Hægt er að fá svokallaða „undanþágu“ á val­ tímabilinu, það er að fá fyrra nám metið. Til dæmis er hægt að nýta ECTS einingar úr loknum námskeiðum við Háskóla Íslands eða Háskóla Reykjavíkur. Námskeið sem eru metin til eininga þurfa að tengjast læknisfræði á einn eða annan hátt, mega ekki hafa verið metin til eininga áður í náminu (skila þarf

inn sérstöku vottorði þess efnis sem fæst á skrifstofu Læknadeildar) og mega námskeiðin ekki hafa verið kennd í Læknadeild. Þar má nefna að ekki er hægt að fá efnafræðinámskeið metið sem svipar til efnafræðinnar sem var kennd á fyrsta ári í Læknadeild. Sömuleiðis er hægt að fá annars konar verkefni metin, til dæmis greinarskrif, en þá verður að sýna fram á að ekki hafi verið þegin laun fyrir þau verkefni. Einnig er nýjung að fá IFMSA skiptinám á vegum Alþjóðanefndar metið til eininga en þá þurfa nemar að hafa farið í skiptinámið á klínísku árum læknisfræðinnar, sem sagt eftir fjórða eða fimmta ár. Ef stefnt er að því að fá skiptinám metið þarf að fylla út sérstakt eyðublað og fá skiptinámið samþykkt fyrirfram til undanþágu, áður en farið er erlendis í skiptinámið. Einnig þarf að fylla út frammistöðuvottorð og/eða fá skírteini (official IFMSA certificate) til staðfestingar á skiptináminu til þess að formlega sé hægt að fá einingar metnar.

Hægt er að fá allt valtímabilið metið til eininga eða hluta þess og eiga nemendur þá frí í þær vikur sem undanþága fæst fyrir.

Nemendur mega nýta það frí eins og þeim lystir, þar á meðal að gefa áhugamálum sínum gaum, njóta tíma með vinum og fjölskyldu eða jafnvel vinna fyrir langþráðum launum.

Eins og sjá má eru ýmsir möguleikar í boði á valtímabilinu og því um að gera að velja vel.

Margir segja að þetta sé einn skemmtilegasti tími læknanámsins og því má vel hlakka til og njóta.

Tölvupóstfang umsjónaraðila: bergl@landspitali.is huldap@landspitali.is

Tímalína valnámskeiðs Vorönn 5. árs

Jan - mars

Haustönn 6. árs

Apr

Sept

Sept

Vorönn 6. árs

Okt

Jan

Apr

Apr

Byrja að huga að því hvort stefnan sé tekin erlendis

Val úr „verkefnapotti“ Kynning á valtímabili

Skilafrestur fyrir verkáætlun á valnámskeiði

Skilafrestur fyrir umsókn um undanþágu

Valnámskeiði lýkur Valnámskeið hefst

Skilafrestur fyrir mat leiðbeinenda á frammistöðu nemanda

Athugið að þetta er gróf áætlun og eru nákvæmar dagsetningar auglýstar fyrir hvern árgang þegar líður að valtímabili.

Skemmtiefni og pistlar

103

Krossgáta Læknanemans 1

2

3

4 5

6 7

9

8 10

11

12

13

14

15

16 17

18

19 20

21

Lárétt

Lóðrétt

4. Hvar á ferlinum er læknanema hættast við óvæntri pissubunu?

1. Hvaða bakteríu þarf að hafa í huga við kattabit (2 orð)?

7. Eftir að Hjartagáttin lokaði hefur hún í gríni verið kölluð...?

8. Samdrættir á 3-5 mínútna fresti kallast á íslensku...?

11. Við hvaða dönsku eyju er sjúkdómur kenndur, sem veldur

Skemmtiefni og pistlar

104

pleurodyniu og líkir þannig eftir bráðri kransæðastíflu?

bakverk og sögu um sprautunotkun (2 orð)?

12. Hvaða greiningu er mikilvægt að velta fyrir sér hjá einstaklingi með 13. Áverki á síðu ásamt tachycardiu og hörðum kvið

15. Hvaða heila- og taugaskurðlæknir hlustar á ABBA í aðgerðum?

18. Ubi pus, ibi...?

19. Hvað nærir augasteininn (latína, 2 orð)?

20. Uppáhaldsbókin hans er Nolte.

21. Krúttlegasta kennarakombóið í preklíník (3 orð)?

2. Calor, rubor, tumor og...?

3. Í kjölfar heilablóðfalls í hægra hveli virðast sumir sjúklingar hafa

tapað annarri hlið tilverunnar. Þetta kallast...?

avascular necrosu (íslenska, nf.)?

5. Hvaða beini má ekki gleyma við fall á útrétta hönd vegna hættu á 6. Hvað fer alls ekki saman við amitriptylin?

8. Hvaða dorsal vöðva ítaugar ellefta heilataugin (íslenska, nf.)?

9. Hvað heitir það sem delta-frumur brissins seyta?

10. Distal máttleysi sem verður fljótt proximal, nokkrum vikum eftir

veirusýkingu (2 orð)

14. Hvaða lyf snýr við áhrifum benzódíazepína?

16. Læknisfræðilegt hugtak yfir ör 17. Hvar gefur L5 reflex?

Svör er að finna á blaðsíðu 118

Sumarskipti í Japan

Eggert Ólafur Árnason læknanemi á fimmta ári 2018-2019 Sumarið 2018 fór ég í skiptinám á vegum Alþjóða­ nefndar læknanema til Japan. Þar dvaldi ég í fjórar vikur sem voru frábærar en einnig mjög krefjandi. Ég mætti nokkrum dögum áður en náms­ prógrammið byrjaði og varði þeim í Tokyo.

Mig hafði alltaf langað til að koma til þessarar mögnuðu borgar og loks varð draumurinn að veruleika. Þar skoðaði ég meðal annars Tokyo Skytree og Asakusa.

Skiptinámið mitt fór fram á Dokkyo Medical University í bænum Mibu. Mibu er lítill bær í Tochigi héraði, norðan við Tokyo. Ég eyddi þess­um mánuði á kviðarhols­skurðdeild í lifur-, gall- og bristeyminu. Í teyminu voru nokkrir skurð­læknar, tveir deildarlæknar, tveir japanskir lækna­nemar og svo ég. Ég tók virkan þátt í dag­legu starfi sem fólst helst í stofugangi, tilfella­ fundum (sem voru allir á japönsku eða mjög bjagaðri ensku) og aðgerðum. Ég fékk iðu­lega að skrúbba mig inn í langar og flóknar aðgerðir. Dagarnir á spítalanum voru yfirleitt langir, byrjuðu á slaginu 07:00 og voru stundum ekki búnir fyrr en klukkan 19:00. Í dvöl minni með þessu teymi lenti ég svo tvisvar á „prófessors stofugangi“ þar sem prófessorinn

Aðalleiðbeinandinn minn var mjög hress og var einn af fáum sem talaði ágæta ensku. Á hverjum þriðjudagsmorgni eftir morgunfund og stofugang smalaði hann læknanemunum í teyminu saman og kallaði hátt: „HOT DOG TIME!“, svo rölti hann með okkur niður í mat­sal og keypti pulsur og kaffi fyrir okkur.

Mér var útvegað herbergi á stúdentagörðum rétt hjá spítalanum. Það tók ekki nema tæpar fimm mínútur að rölta á spítalann. Þrátt fyrir að herbergið væri lítið var þar allt sem ég þurfti; rúm, skrifborð, baðherbergi og lítill eldhúskrókur.

Spítalinn er einn af stærri spítölunum í Japan og er einkarekinn. Hann er samtengdur við háskólann og því mikið líf í kringum háskóla­ svæðið eða „campusinn“. Ég var þarna í júní og flestir læknanemarnir þá á kafi í prófum

og höfðu ekki mikinn tíma fyrir félagslíf.

Nemarnir í deildinni sem ég var á reyndu þó að nýta sem mest af frítíma sínum í að fara með mér út að borða eða draga mig með sér í ýmsar tómstundir. Verandi gamall karateiðkandi fannst mér kjörið að skella mér á karateæfingar hjá skólaliðinu þeirra og var það alveg æðisleg upplifun. Þrátt fyrir að læknanemarnir hefðu lítinn tíma fyrir félagslíf þennan mánuðinn hafði ég nóg að gera. Deildarlæknarnir og sérfræðingarnir voru duglegir að eyða tíma með mér utan spítalalífsins. Þau fóru með mér í ferðir um helgar og sú minnisstæðasta var til Nikko að skoða Tōshō-gū musterið. Einnig var auðvelt fyrir mig að taka lest í næstu stórborg þar sem ég gat skoðað mig um sjálfur. Ég kynntist helling af fólki, fékk innsýn í hvernig heilbrigðiskerfið er í Japan, upplifði nýjan menningar­ heim og skemmti mér konung­ lega. Ég myndi hiklaust fara aftur í skipti ef þess gæfist kostur og mæli algjörlega með að allir læknanemar nýti sér þetta einstaka tækifæri sem Alþjóðanefnd býður upp á.

105

Skemmtiefni og pistlar

gekk með okkur læknanemunum og grillaði úr okkur líftóruna. Verandi utanaðkomandi slapp ég nokkuð vel og brosti prófessorinn stóru brosi þegar ég svaraði vitlaust, en gaf mér svo aldrei rétt svar við spurningunni.

Skemmtiefni og pistlar

106

ÞRIÐJA ÁR

Skemmtiefni og pistlar

107

ÞRIÐJA ÁR

Skoðanakönnun Læknanemans Skoðanakönnun Læknanemans var lögð fyrir læknanema á Íslandi í febrúar 2019. Samtals svöruðu 242 læknanemar könnuninni. Á hvaða ári ert þú?

FYRSTA ÁR

Hvert ætlar þú í sérnám?

16,1%

ANNAÐ ÁR

SVÍÞJÓÐ 55% 19%

ÞRIÐJA ÁR

BNA

DANMÖRK 5,7%

BÆKUR

18%

ÍSLAND 3,9%

18,2%

SJÖTTA ÁR

75%

NOREGUR 5,7%

18,6%

FIMMTA ÁR

GLÆRUR

13,5% BRETLAND 8,3%

13,2%

FJÓRÐA ÁR

Bækur eða glærur?

ANNAÐ 7,4% ÆTLA EKKI Í SÉRNÁM

14,9%

Hefur þú sleppt að borga í kaffisjóðinn á deildinni?

HVORUGT, BARA NETIÐ

7%

0,4%

Áttu klossa?

NEI

44% 32%

JÁ, LITAÐA

74%

24%

26%

NEI

JÁ, ÓVART

JÁ, OG ÞAÐ VAR ÓVIÐEIGANDI

11%

NEI

Skemmtiefni og pistlar

Hefurðu hamstrað síðermasloppa?

21%

33%

68%

...THIS IS GOING TO HURT? 8%

16%

JÁ

24%

LÆKNA­ GARÐUR

76%

NEI, EN HÚN ER Á LESLISTANUM

NEI

43%

HRINGBRAUT

Hefur sérfræðilæknir/kennari kallað þig vitlausu nafni?

48,3%

NEI JÁ

74%

FOSSVOGUR

...HOUSE OF GOD? JÁ

32%

Hringbraut eða Fossvogur?

Hefurðu lesið...

11%

108

JÁ, MEÐ GLIMMERI

JÁ, VILJANDI

Hefur þig dreymt um kennara/sérfræðilækni?

57%

JÁ, HVÍTA

JÁ, ER SAMT EKKI BYRJUÐ/ BYRJAÐUR Í KLÍNÍK

NEI

34,6%

17,1%

KENNARI/SÉRFRÆÐILÆKNIR HEFUR ALDREI YRT Á MIG

JÁ 23%

3%

ÉG ER BÚIN(N) AÐ VERA Í SAMA SÍÐERMA­SLOPP Í LENGRI TÍMA

Hefurðu leiðrétt sérfræðilækni/kennara þegar hann kallar þig vitlausu nafni?

35,8% JÁ

NEI

20,8% Á EKKI VIÐ

43,3%

Besta kaffið?

Besti hádegismaturinn?

32%

30%

19%

NESTI

NOVA 2 FYRIR 1

HÁMA

SAMLOKA Í SjÁLFSALANUM

MATSALURINN

KEX/RISTAÐ BRAUÐ Á DEILD

15%

Besta spítalakexið?

PÓLÓ

A2 HJARTAGÁTTIN (RIP) BARNASPÍTALINN HNE

Kaffi eða pepsi max KAFFI

KREMKEX

75%

13%

PEPSI MAX

43% 40%

12%

RÖNTGEN

22%

HJÁ HAFDÍSI Í LG

48%

NÚLL 30,6%

MJÓLKURKEX 11%

17%

Hvað hefur þú farið í margar skíðaferðir á vegum FL?

HRÖKKKEX 6%

3% 5% 5%

COKE ZERO

EINA

23,1%

TVÆR

24,8%

ÞRJÁR

11,2%

FJÓRAR

8,3%

FIMM 2,1%

Ertu með mynd af þér í spítalafötum í prófíl/tinder

Hefurðu birt mynd af þér í spítalafötum á samfélagsmiðlum?

NEI

NEI 33,1%

92%

28,5%

JÁ, HÓPMYND

18,2% 8%

JÁ, MEÐ HÚFU OG/EÐA MASKA 4,1% JÁ, MEÐ BANGSA EÐA BARN

JÁ, MEÐ BANGSA EÐA BARN

JÁ

16,1%

Hefur þú stundað annað háskólanám?

Besta árshátíðarlagið?

NEI

MEDICINE ER SKO SNILLD

13,7

DJÖFULL VÆRI ÉG TIL Í AÐ VER'Á MEDICINE 62%

JÁ

15,8%

KÖKUBOÐ HJÁ ÞÓRI JÁ, ER MEÐ GRÁÐU OG ALLT

Hvernig hlustunarpípu átt þú?

LITTMAN CARDIOLOGY III LITTMAN CLASSIC II

39%

MDF 3,7% ANNAÐ

14,5%

ÉG ER BARA 4. ÁRS LÆKNANEMI

12,8%

Hversu oft þrífur þú hlustunarpípuna þína?

25,3%

18,4%

DR2023 24,8% FARVEL PREKLÍNÍK

35%

3%

JÁ, MEÐ SKURÐHÚFU OG/EÐA MASKA

ÞEGAR ÉG MAN EFTIR ÞVÍ EINU SINNI Í VIKU EFTIR HVERN SJÚKLING

Hefurðu hrasað í tröppunni í Læknagarði?

109

JÁ

47,7%

42%

3%

28%

31,9%

15,8%

ÉG Á EKKI 15,3% HLUSTUNARPÍPU

ÉG Á EKKI 14,5% HLUSTUNARPÍPU

ALDREI 2,1%

30%

NEI

JÁ, MEÐ KAFFIBOLLA

Skemmtiefni og pistlar

JÁ

Manstu eftir því þegar Hannes Petersen hvolfdi yfir sig flíspeysunni til að leika gastrulation?

Hefur þú ælt á árshátíð læknanema?

NEI

91%

51%

JÁ ER EKKI BÚIN/N Í FÓSTURFRÆÐI 9% 9%

NEI

40%

Hvernig lærir þú fyrir próf?

JÁ, Í KLÓSETT

Flaug flugdrekinn þinn í flugdrekakeppninni á 1. ári?

Uppáhalds hluti af líkamsskoðun?

JÁ

BÚIN(N) AÐ LESA ALLT EFNI OG HEF TÍMA FYRIR UPPRIFJUN

HORFA 12,7%

59%

54%

BANKA 15,3% NEI

26% 28%

JÁ, EKKI Í KLÓSETT

ALL NIGHTER 15%

HLUSTA 19,9% ER EKKI BÚIN/N Í ANATÓMÍU IIB

ÞREIFA 23,3% SÉRTÆK PRÓF

ANNAÐ, HVAÐ?

18% All-dayer

Scramble

Oftast hef ég tíma til að taka smá upprifjun en oftar en ég vil viðurkenna tek ég semi allnightera

Fara mjög djúpt í hluta námsefnisins en næ ekki að klára yfirferð

Osmosis

Lesa allt yfir nokkrum dögum fyrir próf

Blablabla Fer eftir prófi hvort Já Frumlesa í kvíðakasti dagana fyrir próf Panikk í viku fyrir próf Læri allt á 2 dögum (sem eg get) Læri fram að síðustu stundu Cram session í nokkra daga fyrir próf Kramma - les allt á stuttum tíma Búin að lesa ca helming fyrir og tek svo rest í panikki Í lesgrúppu Búin að lesa allt efni og hef lítinn tíma fyrir upprifjun Með erfiðleikum

Skemmtiefni og pistlar

110

Frumles allt efnið vikuna fyrir próf, fer svo í upprifjun daginn fyrir próf Week before Hangi uppi í lg og reyni að troða sem mestu inn Glærur 1x + góður svefn

Örvænting

Reyni að lesa allt efnið, næ því aldrei 100% Live by the sword, die by the sword

18,2%

Hefur barn pissað á þig í fimm daga skoðun?

Uppáhalds baktería?

18%

SALMONELLA 4,7% ESCHERICHIA COLI 18,2% STAPHYLOCOCCUS AUREUS 26,3% CAPNOCYTOPHAGA CANIMORSUS 1,7% KINGELLA KINGAE 18,5% FRANCISELLA TULARENSIS 2,6% BACILLUS ANTHRACIS 6,9% CHLAMYDIA TRACHOMATIS 13,4% T REP O N E MA PALLIDUM 9,9%

JÁ

NEI 59%

23%

HEF EKKI FRAMKVÆMT FIMM DAGA SKOÐUN

Rétt drullast 1x yfir efnið 2 Hörku dagar Fæ örfáar klst í svefn Búin að lesa ca. fyrri helminginn mjög vel, fer svo yfir rest á hundavaði Blanda beggja - les en tek panikk long nightera fyrir próf Þarf ekki að læra fyrir próf Reyni að komast yfir allt korter í próf

Hefurðu farið í sleik við... ...SAMNEMANDA? 38,6% JÁ

NEI

52,7%

8,7%

NEI, EN MIG HEFUR LANGAÐ TIL ÞESS

...DEILDARLÆKNI? 5%

1,7 %

93,4% JÁ

NEI

JÁ, EN VISSI EKKI AÐ VIÐKOMANDI VÆRI DEILDARLÆKNIR

Allar glærur 2-3 dögum fyrir próf Bestur frá 00:00 til 03:00 Klára glærur kvöldið fyrir Í vonleysi Sálardrepandi martraðavika af allnighterum Læri ekki

Hvað af þessu hefur veitt þér mesta ánægju að fylgjast með í Læknadeild?

DISCECTOMIA 3,4% SKORIÐ Á ABSCESS

16%

Myndirðu hætta í læknis­ fræði fyrir 100 milljónir 67%

33%

NEI

JÁ

TURBT 3% SINUS EFTIR RAFVENDINGU TAKA MERG ÚR EYRA

9,3% 4,6%

ÁFANGI VERÐUR GRÆNN Á UGLUNNI 63,7%

Viltu vita hvernig við græddum fyrstu milljónina okkar án þess að vinna?

Eitt sinn kvað vitur kollegi: „Stundum þarf bara að gera eitthvað til að það gerist eitthvað“.

Með þessi orð í huga viljum við segja ykkur frá ferli okkar í nýsköpun í heilbrigðiskerfinu. Þetta byrjaði allt á Jamaíku. Kjartan varði val­ tímabili sínu á svæfingardeildinni á Kingston Public Hospital og fylgdi því sú próf­ raun að vakna kl.06 hvern morgun og taka þar til gerða skutlu á spítalann sem er staðsettur í fátækasta hluta Kingston. Einn daginn svaf Kjartan yfir sig og eftir að hafa vaknað fylgdi svæsin þreyta sem leiddi til áráttu­ kenndrar snjallsímanotkunar sem endaði á að HÍ tölvupósturinn var skoðaður. Kom þar í ljós nýsköpunarkeppni, nánar tiltekið Nordic Health Hackathon og opið var fyrir umsóknir.

Kjartan var orðinn þreyttur á aðgerðarleysi og skorti á sköpun sem að okkar mati er við­ varandi í læknanáminu og sá þarna tækifæri til breytinga. „Mér varð hugsað til Árna, en við erum góðir vinir auk þess að vinna saman á bæklunar­ skurðdeild Land­ spítalans.

Við höfðum oft verið að varpa hug­myndum okkar á milli varðandi betrum­ bætur á heilbrigðis­kerfinu og vinnu­­umhverfinu“ segir Kjartan. Við höfðum ofgnótt hugmynda sem við vildum fram­kvæma en völdum að byrja á einfaldri en gagnlegri hugmynd sem við vissum að við gætum komið í framkvæmd.

tímanum. Útfærsla á góðu niðurtröppunar­ skema tekur tíma og þarf oftast að sérsníða út frá þörfum hvers sjúklings“ segir Árni. Sökum tímaskorts og álags var orðin töluverð byrði að útbúa slíkt plan og höfðum við heyrt svipaða reynslu hjá samstarfsfélögum. Þó að okkur hafði dottið í hug ótal lausnir höfðum við aldrei trúað að við gætum breytt einhverju í kerfinu sem við störfum við, en ákváðum nú að láta á reyna.

Meirihluti þátttakenda höfðu bakgrunn í hugbúnaðargerð og við töldum okkur því standa höllum fæti á því sviði. Það kom hinsvegar á daginn að þekking okkar reyndist mikilvæg og endaði þannig að við bárum sigur úr býtum.

Eftir Hackathonin var okkur bent á Startup Reykjavík varðandi aðra hugmynd sem við vildum útfæra og er nú svo komið að við höfum verið valdir til að taka þátt í hraðlinum þetta árið og vinnum við nú að upp­byggingu sprota­ fyrirtækis tengt þróun á samskiptahugbúnaði milli heilbrigðisstarfsfólks og sjúklinga.

Við ákváðum strax að sækja um í keppninni í Reykjavík og ákváðum sömuleiðis að sækja um að fá ferðastyrk til að taka þátt í keppninni í Helsinki sem að við fengum. „Strax og Kjartan kom heim frá Vestur-Indíum byrjuðum við að vinna í undir­­ búningi að hug­ myndinni.

Hug­ myndin hafði kviknað í starfi okkar á bæklunar­ skurð­­ deildinni þar sem margir sjúk­lingar útskrifast á háum skömmtum af ópíóíðum sem þarf síðan að minnka með

Það sem við höfum lært á þessari stuttu en viðburðaríku vegferð er að þekking og reynsla innan heilbrigðiskerfisins er ómetanleg þegar kemur að nýsköpun. Hún hefur vægi til að koma á breytingum og hefur opnað fyrir spennandi tækifæri sem að okkur hafði ekki órað fyrir áður. Við sjáum að hugmyndir okkar eiga við á fleiri stöðum í heiminum og viljum að þær nýtist sem flestum. Því stefnum við að því að þenja enn frekar út seglin. Þekking á vandamálum og hugmyndir að lausnum býður upp á raunsæ tækifæri sem hægt er að útfæra með réttu hugarfari og uppvinnslu með dassi af sköpunargáfu og með því að þora að stíga út fyrir rammann.

111

Skemmtiefni og pistlar

Árni Johnsen og Kjartan Þórsson læknanemar á sjötta ári 2018-2019

Nordic Health Hackathon er hálfgert nýsköpunar­­maraþon þar sem að hugmyndum frumkvöðla er komið í framkvæmd á einni helgi og oft er vakað út nóttina. Skipuleggjendur keppninnar höfðu ákveðið að halda tvö slík Hackathon, annars vegar í Reykjavík og hins vegar í Helsinki. Reglur keppninnar kveða á um að allar hugmyndir verði að vera nýjar þannig að þátttakendur geta ekki komið með hálfkláraðar hugmyndir og fínpússað þær á Hackathoninu. Þessi tvö Hackathon voru ótengd á þann hátt að í báðum keppnum voru útfærðar nýjar hugmyndir frekar en að önnur keppnin væri framhald af hinni.

Skemmtiefni og pistlar

112

FJÓRÐA ÁR

Skemmtiefni og pistlar

113

FJÓRÐA ÁR

Læknaneminn á samfélagsmiðlum Það má segja að vegferð minnisvarðans hefjist almennt frekar geyst. Hann hefur leið sína áður en læknanám hefst þar sem hann setur stöðu sína á fésbókina sem „Studying læknisfræði at HÍ“ um leið og hann fær inngöngubréf inn um lúguna. Þarna fær hann miklar viðtökur og má segja að egóið hans nái ákveðnum hápunkti sem sífellt er verið að reyna að toppa þaðan í frá.

Minnisvarðinn

Næsta skref er að setja inn góða mynd af sér á bangsa­spítalanum í of stórum slopp, með stolna hlustunarpípu og mögulega barn sem hann kannast ekkert við. Þar fær hann miklar viðtökur en aldrei nóg til að fullnægja egóinu.

Hann fer að vera duglegur að minna á sig á hverjum tímapunkti læknisfræðinnar og fagnar hverju prófi með mynd og minnir á að enn einu erfiðu tímabilinu sé lokið. B.Sc. verkefnið

Alls staðar er það tilhugalífið sem skiptir fólk máli. Ekki hefur tæknibyltingin á því sviði farið fram hjá hinum almenna læknanema.

Sumir nýta sér það óspart að minna á stöðu sína sem læknanemi í von um betri feng.

Viðreynslan byrjar á að setja “Læknanemi” í bio á instagram, helst áður en hann fær bréfið inn um lúguna. Þá nýtir hann fyrsta tækifæri sem hann hefur til að taka mynd af sér í slopp með hlustunarpípu um hálsinn til að setja á tinder.

Skemmtiefni og pistlar

114

Viðreynslan

Aðrar myndir eru af sama meiði svo sem af sér á bangsaspítalanum að bólstra einn bangsa. Þeir allra djörfustu hafa eina mynd af sér bera að ofan eða í íþróttatopp í 3. árs útskriftarferðinni á Balí með skurðhúfu á ströndinni. Opnunarlína hans á tinder er alltaf “Ég vil ekki hljóma cocky en sumir líkja mér við Dr. McSteamy”.

er óvenju stórt og mikið svo hægt sé að minna reglulega á sig á andvökunóttum.

Hann pantar sér hlustunarpípu sem fyrst og setur inn Vlog um hvers vegna Littmann cardiology IV var valin umfram Riester Cardiophon 2.0. Þá kaupir hann sér sérmerkt spítalaföt og slopp frá Cherokee og gefur sjálfum sér óvænt í jólagjöf.

Hann tekur myndband af opnun pakkans á aðfangadagskvöld og talar um hversu nauðsynlegt er að vera í eigin spítalafötum og hvernig á að þrífa blóðsletturnar úr með Vanish Oxi Action og Virkon sótthreinsiefni. Að lokum endar minnisvarðinn með persónulega bloggsíðu og heldur uppi sérstöku léni þar sem pistlarnir verða lengri og lengri en fjalla allir um það sama, hversu erfitt lífið er sem læknanemi, en þó svo gefandi.

Instagram aðgangurinn er opinn og inniheldur að mestu hann að labba með tilþrifum niður gangana á Landspítalanum. Í preklíník treður hann sér í aðgerðir hjá skyldmennum til að ná góðri mynd af sér í grænu fyrir samfélagsmiðlana. Helst reynir hann að ná einum hníf eða sprautu inn á myndina til að endanlega heilla lýðinn.

Viðreynslan vinnur sig hægt og bítandi upp metorðastigann með árunum þar sem hann fer að tryggja sér tinder stefnumót með ekki ómerkari manneskjum en sérfræðingum, yfirlæknum og jafnvel hærra settum einstaklingum innan heilbrigðisgeirans. Með árunum þróast lýsingin á tinder frá einföldu “Læknanemi” yfir í “Hvað finnst mér gaman að gera; lækna fólk!”.

Læknanemar hafa ekki farið varhluta af þeirri þróun sem orðið hefur í grósku samfélagsmiðla undanfarin ár. Á samfélagsmiðlum verða einstaklingar gjarnan að einföldum karakterum í gegnum glansmyndina sem sést þar. Hér verða reifaðir nokkrir helstu og mest áberandi karakterarnir sem læknanemar hafa tekið upp en er engan veginn tæmandi listi.

Hrafn Hlíðdal Þorvaldsson læknanemi á fimmta ári 2018-2019

Skoðanaglaði læknaneminn

Þessi einstaklingur hefur vegferð sína á að deila greinum um áhrif reykinga á mannslíkamann til að reyna að fræða lítilmagnann á fésbókarsíðu sinni. Þá fer hann hægt og bítandi að færa sig upp á skaftið og deilir pistlum frá Læknafélagi Íslands um léleg laun lækna án þess þó að hafa lesið þá sjálfur. Þegar lengra er komið fer hann að skrifa eigin pistla og stöðuuppfærslur á fésbókinni um mikilvægi þess að notast við koll fyrir fæturna þegar á klósettið er komið til að ná sem bestri opnun hringvöðvans. Oft sést til hans í miðjum tíma þar sem æðarnar á enninu þrútna og hann roðnar í framan

Sífellt er tönnlast á því að læknisfræði sé í stöðugri þróun. Aragrúi vísindagreina er skrifaður í hverri viku og flestum finnst erfitt að fylgjast með nýjustu upplýsingum á hverjum tíma. Þó er til læknanemi sem hefur lært á leikinn og nýtir sér samfélagsmiðla óspart til að halda sér á tánum. Hann er með að minnsta kosti fimm ára gamla forsíðumynd og hefur aldrei sett inn stöðu á samfélagsmiðla á ævinni. Þrátt fyrir það er hann á tístinu, fésbók, instagram og með reddit aðgang.

Fróðleiksfúsi læknaneminn

Hann fylgir öllum síðum sem hann veit að gefa frá sér eitthvað af nýjustu upplýsingunum, ekki bara þessum stóru eins og NEJM, Lancet og BMJ heldur er hann að fylgja Amal Mattu, Kidney Boy og Paul Williams á tístinu til að halda sér uppfærðum í hröðum heimi vísindanna. Hann tekur þátt í hverri einustu

þegar kennarinn minnist á mikilvæga punkta. Þá verður hann að koma frá sér þessum upplýsingum eins og hversu mikilvægt er að þvo melónu með sápu áður en hennar er neytt.

Lengra kominn læknanemi treður sér inn í allskonar græningjahópa svo sem “Einhverfa af völdum bólusetninga”, “Nei erfðabreytt” og “Skjaldkirtillinn minn” til að reyna að sannfæra fólk um villu síns vegar. Þegar verst lætur eyðir hann mestum tíma sínum í að lesa greinar og rannsaka efni til þess að sanna fyrir einum einstakling í fésbókarhóp að það sé ekki thiomercal lengur í inflúensu bólusetningunum, og ef svo væri þá valdi það ekki einhverfu. Þetta fer að hafa áhrif á námið hans og hann endar að lokum á að falla aftur úr og detta niður um ár. Hann huggar sig þó við það að mögulega hafi hann haft einhver áhrif, en þó að öllum líkindum ekki.

myndagátu sem á vegi hans verður ásamt því að vera tímunum saman að leysa tilfelli á netinu. Hann nýtir sér bekkjarhópinn á fésbókinni sem sinn persónulega vettvang fyrir upplýsingamiðlun og kennslu í tíma og ótíma.

Hann tekur sig sérstaklega til á föstudagskvöldum og póstar einhverri langloku um hvers vegna það þarf ekki að gefa sýklalyf lengur í æð við hjartaþelsbólgu. Þá fær hann sér feedly appið til að reyna að halda utan um upplýsingaflóðið sem hann er farinn að finna fyrir. Það endar þó þannig að hann er sífellt í símanum til að halda í við það nýjasta á öllum sviðum læknisfræðinnar og missir af grundvallaratriðunum, svo sem sítrónusýruhringnum og ferðalagi natríums um líkamann.

115

Skemmtiefni og pistlar

Læknanemar hafa margir hverjir sterkar skoðanir sem mikilvægt er að koma á framfæri.

En eins og allir aðrir geta læknanemar farið fram úr sjálfum sér. Segja má að þessi einstaklingur hafi þróast nokkurn veginn í þá átt sem kommentakerfi DV var að vonast eftir, þó með eilítið meiri upplýsingar á bak við sig.

Skemmtiefni og pistlar

116

FIMMTA Ă R

Skemmtiefni og pistlar

117

FIMMTA Ă R

Valtímabil á framandi slóðum Sri Lanka, Nepal og Indland

Signý Lea Gunnlaugsdóttir kandídat 2018-2019

Skemmtiefni og pistlar

118

Það besta við síðasta árið í læknadeild er án efa þriggja mánaða valtímabilið. Draumurinn um Nepal og Indland vaknaði á fimmta ári og umsóknarferlið hófst tiltölulega snemma eða í lok fimmta árs. Það hefði hins vegar sennilega ekki þurft að byrja herlegheitin svo snemma þar sem í ljós kom að Manipal sjúkrahúsið í Nepal er ekki þekkt fyrir að hafna skiptinemum sem koma færandi hendi, tilbúnir að borga fyrir veru sína á sjúkrahúsinu.

Sama gilti um Indland. Við vorum sammála um mikilvægi þess að vera andlega undirbúin fyrir það sem koma skyldi eftir áramót og ákváðum því að byrja ferðina á Sri Lanka og eyða þar tíu dögum í vellystingum.

Draumurinn rættist þann 29. desember 2018. Fimmmenningarnir mættu eldsprækir árla morguns á Keflavíkurflugvöll tilbúin í um sólarhringslangt ferðalag. Flogið var til London, þaðan til Mumbai og þann 30. desember stóðum við í Colombo, höfuðborg Sri Lanka. Við ferðuðumst um strandlengju

eyjunnar og gistum tvo til þrjá daga á hverjum stað. Sri Lanka sko, hvað getur maður sagt. Þvílíkur draumastaður. Náttúran er stórkostleg, fjölbreytt gróðurfar og dýralíf, fólkið er fallegt, kurteist og maturinn er dýrðlegur. Alvöru „rice and curry með papadum“ er út af fyrir sig ástæða til að snúa aldrei aftur heim. Það var lítið um læknisfræði á Sri Lanka en við eyddum tíma okkar mestmegnis á ströndinni að bruna á brimbretti, spila og sóla okkur með ískaldan Lion bjór í hönd. Stelpurnar sóttu yogakennslu á morgnana og við fórum einnig í safari til að komast nær dýralífinu á eyjunni. Við mælum hiklaust með áramótum á Sri Lanka, eitt stórt partý og flugeldasýning á ströndinni. Til marks um ævintýralegheitin þá hittum við engan annan en John Snow á ströndinni í Hiriketya! Nettur stríðsmaður en asnalegur á brimbrettinu kallinn.

Eftir mikla sælu og slökun á Sri Lanka vorum við orðin spennt fyrir næsta áfangastað, Nepal.

Við flugum til Kathmandu í byrjun janúar, úr þrjátíu gráðunum og flipflops í tíu gráður og í vel reimaða gönguskóna. Nepal tók svo sannarlega vel á móti okkur með fersku fjallalofti og rjúkandi bolla af chai masala tei. Við gistum eina nótt í Kathmandu og stóð svo til að fljúga til næststærstu borgar Nepals, Pokhara. Efasemdin og lífshræðslan var ríkjandi þegar við sáum flugvélina, ef svo mætti kalla, sem átti að fljúga með okkur yfir til Pokhara. Við komumst hins vegar lífs af, þakklát fyrir magnað útsýni yfir Himalaya fjallgarðinn.

Heimili okkar næstu þrjár vikurnar var gistiheimilið Peace Eye, en hér hafa ófáir íslenskir læknanemar dvalið í gegnum árin og látið vel af. Peace Eye átti heldur betur eftir að standast væntingar okkar og meira en það. Við tók þriggja vikna verknám. Manipal spítali er nokkuð mikilfengleg bygging, að minnsta kosti miðað við aðrar byggingar í borginni. Það var hins vegar ákveðið sjokk að koma inn á spítalann og reyndist fátt mikilfenglegt innan veggja hans. Gangar hans voru kuldalegir og flestir unglæknanna voru í dúnúlpum eða þykkum peysum innanundir læknasloppunum. Dúfur flugu um inni eins og ekkert væri eðlilegra, sprautunálar lágu óáreittar í stigaganginum og á salernum spítalans. Við skiptum okkur upp á skurð-, lyfog kvennadeild en gátum í raun flakkað á milli deilda eins og okkur sýndist. Skurðstofurnar voru sennilega mesta sjokkið, á fleiri en einn hátt. Það virtust til dæmis engin takmörk vera fyrir fjölda nema sem máttu vera viðstaddir við hverja aðgerð. Oft voru um tíu til fimmtán nemar óþægilega nálægt skurðarborðinu og fólk ráfaði inn og út af stofunni eins og ekkert væri sjálfsagðara.

Dagarnir í Pokhara liðu allt allt of hratt. Á milli þess að vera á spítalanum nýttum við allan frítíma okkar í að skoða borgina. Kvöldin okkar fóru oftar en ekki í spil með ískaldan Gourka bjór í hengirúmi og helstu áhyggjur okkar voru hvað og hvar við ættum að borða næst, en maturinn í Pokhara er bæði ódýr og góður (einungis eitt okkar fékk aðkallandi

matareitrun). Borgin er umkringd Himalaya fjallgarðinum og er vinsæll áfangastaður útivistarfólks. Göngugarparnir sem við erum ákváðum að tími okkar í Nepal væri ekki fullkomnaður fyrr en við upplifðum fjallaloftið af alvöru. Mardi Himal Trek gönguleiðin varð fyrir valinu og lögðum við af stað í ævintýri upp í fjögurþúsund og fimmhundruð metra hæð sem mun seint gleymast. Einstök gestrisni heimamanna og ólýsanleg náttúrufegurð lét ekkert okkar ósnortið. Ekki skemmdi fyrir að njóta persónulegrar leiðsagnar heimamannsis Dipesh sem var menntaður í sögu Nepals.

Ferðin var frábær í alla staði, besti tíminn í náminu. Takk Læknadeild.

119

Skemmtiefni og pistlar

Í byrjun febrúar kom að kveðjustund og með trega og söknuði kvöddum við Peace Eye fjölskylduna sem hafði þjónað okkur vel (og umborið) síðustu vikurnar. Næsta stopp var Indland. Við tók þriggja vikna mjög vel skipulagt prógram á vegum Himalayan Health Exchange. Þetta er í raun bandarískt prógram stofnað af Indverja sem fer með hóp læknanema og unglækna á sínar fyrri heimaslóðir og veitir læknisþjónustu í þorpum þar sem aðgengi að heilbrigðisþjónustu er ábótavant. Hér hittum við læknanema frá ýmsum löndum sem voru ferðafélagar okkar í þennan tíma og voru margir skrautlegir karakterar í hópnum sem gerir þennan tíma sérlega eftirminnilegan. Við ferðuðumst um norður Indland og settum upp tjaldbúðir á hinum ýmsu stöðum. Fólkið í þorpunum, munkarnir í klaustrunum og krakkarnir í skólunum sem við heimsóttum komu í röðum í leit að læknisþjónustu. Sjúklingafjöldinn sem við sáum á þessum þrem vikum var í kringum þrjú þúsund og í heildina vorum við um tuttugu læknar og læknanemar. Fyrir vikið sáum við mörg áhugaverð tilfelli, bæði sjaldgæfa sjúkdóma og alvarlegar afleiðingar ómeðhöndlaðra algengra sjúkdóma sem ekki sést svo oft hér heima. Við gistum á hótelum, gistiheimilum, í munkaklaustri og einnig vorum við fimm daga í tjaldi um hávetur í Indlandi sem var sérstaklega skemmtilegur tími þó að kuldinn hafi vissulega látið finna fyrir sér sumar næturnar. Eldað var ofan í okkur alla morgna, hádegi og flest kvöld.

Ekta indverskur matur og matarupplifunin hér gaf Sri Lanka og Nepal ekkert eftir. Eftir að við kvöddum allt það frábæra fólk sem við kynntumst í Indlandi ferðuðumst við til Agra til að sjá Taj Mahal. Við vöknuðum eldsnemma til að sjá höllina í sólarupprás sem var mögnuð upplifun og góð leið til að kveðja Indland í bili.

Hvaða sjónvarps­ læknir ert þú?

Hvort sem þeir viðurkenna það eða ekki þá hafa allir læknanemar gerst sekir um að fylgjast með lækni á sjónvarpsskjánum heima í stofu og hugsað með sér: Er þetta kannski ég í framtíðinni? Ef þú vilt komast að því hvaða sjónvarpslækni þú líkist mest þá skaltu taka þetta skemmtilega og mjög svo nákvæma próf! Það er ekki eftir neinu að bíða! Þér er boðið í búninga­ partý. Hver eru þín viðbrögð? a b c

d e

Þú ert spennt/ur og hlakkar til að nota frumlega búninginn þinn sem þú saumaðir sjálf/ur.

Mætt/ur! Sexy læknabúning­ urinn þinn slær alltaf í gegn.

Búningapartý eru ekki þitt uppáhald en þú reddar búning á seinustu stundu og skemmtir þér vel. Þú mætir, en ekki í búning. Þú ert mætt/ur til að sýna þig, sjá aðra og láta taka eftir þér.

Búningapartý eru ekki þinn tebolli. Þú mætir ekki heldur nýtir kvöldið í eitthvað gagnlegt.

Hver er þinn versti ótti?

Stig 2 6 4

8

b 120

c

Skemmtiefni og pistlar

d e

Þú heldur risastórt partý fyrir alla vini þína. Þú fjárfestir peningunum á skynsamlegan hátt. Þú tekur þér árs frí til þess að ferðast. Þú gefur hluta af upphæðinni til góðgerðarmála (og skrifar pistil um það á Facebook). Þú kaupir aldrei lottómiða því þú veist að tölfræðin er ekki með þér í liði.

b c

d e

10

b c d e

6 2 4 8

Að hafa rangt fyrir þér.

6 10

Að missa einhvern nákominn.

4

Opinber smánun.

8

Heima að læra. Það er próf eftir helgi.

Uppi á sviði með hljómsveitinni.

Að dansa við fyrsta árs nema sem þú ert búin/n að vera að gjóa augunum til í allt kvöld.

Að spjalla við séffann sem vann kennsluverðlaunin. Þú ert að skipuleggja árshátíðina og þarft að sjá til þess að allt fari eftir áætlun.

10

a

c d e

Þú ert svo falleg/ur.

c d e

Þú stendur þig svo vel.

2

Þú ert svo klár.

10

Þú kemur svo vel fyrir.

8

a b c d e

c

8

10

Kristín Huld, lifrarskurðlæknir.

4

Sigrún Reykdal, blóðlæknir.

2

6

8

4

Love actually.

4

Die Hard.

6

The Dark Knight.

8

Bridget Jones’s Diary.

The Shawshank Redemption.

2 10

Þú stendur í rökræðum við vin þinn og veist að þú hefur rétt fyrir þér. Þú...?

2 4

Þú ert svo góð/ur vinkona/vinur.

6

Hver er uppáhalds bíómyndin þín?

a b

Engilbert Sigurðsson, geðlæknir.

Geir Tryggvason, háls-, nef- og eyrnalæknir.

Ragnar Freyr Ingvarsson, gigtarlæknir.

a b

6

Hver af þessum væri þinn drauma mentor?

b 10

Að vera hafnað.

2

Þú ert stödd/staddur á árshátíð Félags Lækna­ nema. Hvar má finna þig? a

Þú vinnur stóra vinninginn í lottó!

Hvað gerir þú? a

a

Að gera mistök sem ekki er hægt að laga.

Hvað væri besta hrós sem þú gætir fengið?

d e

Talar andstæðing þinn í kaf.

Lætur kyrrt liggja, hann kemst að þessu sjálfur á endanum.

Stingur upp á því að þið verðið sammála um að vera ósammála.

Verður pirruð/aður en gefst ekki upp.

Gúgglar svarið til að sanna mál þitt og leyfir hinum aldrei að gleyma því að þú hafðir rétt fyrir þér.

8 2 6 4 10

Ef þú þyrftir að velja þér einn ofurkraft, hver yrði hann? a b c d e

Að geta lesið hugsanir.

8

Að geta flogið.

4

Að geta orðið ósýnileg/ur.

Ofurstyrkur.

Að geta ferðast um í tíma.

2 6 10

Dr. Elliot Reid „I probably ended up in medicine because I wanted to take care of the whole world. But here is the crazy thing about being a doctor: you can’t even take care of a single patient unless you learn how to take care of yourself first.”

20-36 stig

Þú ert umhyggjusöm/samur og vandvirk/ur en svolítið stressuð týpa. Þú setur mikla pressu á sjálfa/n þig og vilt alltaf standa þig vel. Þér þykir vænt um sjúklingana þína og vilt allt fyrir þá gera en stundum gleymir þú hvar mörkin liggja og tengist þeim of náið. Þú leggur mikið upp úr því hvað öðru fólki finnst og það sem þú hræðist mest er að valda fólki vonbrigðum. Mundu að allir gera mistök, við erum bara mannleg.

Reyndu að hrósa spegilmyndinni þinni af og til og finna þitt innra pepp. Anda djúpt. Þú ert að standa þig frábærlega!

Dr. Mark Sloan a.k.a Dr. McSteamy „We’re hot doctors with babies, they’re

53-68 stig

Dr. Meredith Gray „I think you can’t wait for someone to fly underneath you and save your life. I think you have to save yourself.”

37-52 stig

Þú ert fæddur leiðtogi og frábær vinkona/vinur. Þú hugsar vel um þína nánustu og vinir þínir leita alltaf til þín þegar þeir þurfa á hjálp að halda. Þú ert örugg/ ur í fasi og óhrædd/ur við að eltast við stóra drauma. Þú átt það hins vegar til að gleyma þér í augnablikinu og stjórnast af tilfinningum þínum frekar en skynsemi, jafnvel missa þig í smá drama. Sjálfsöryggi þitt og dirfska leiðir til þess að tekið er eftir þér hvert sem þú ferð. Þetta á líka við á Kaffibarnum þannig passaðu þig! Þú varst ekki kosin/n “líklegust/ astur til að fara heim með séffa” fyrir ekki neitt!

gonna stare.”

Dr. Gregory House

„If nobody hates you, you’re doing something wrong.” Þú ert metnaðarfullur snillingur sem spilar eftir eigin reglum og ert tilbúin/n að fara ótroðnar slóðir í leit þinni að sannleikanum. Vinir þínir bera mikla virðingu fyrir þér og leita til þín þegar þeir eru í vanda því þú sérð lausnir þegar aðrir sjá hindranir. Þú ert kjarnyrt/ ur og sjálfsörugg/ur og þó að sumir telji þig vera hrokafulla/n þá þekkja þínir nánustu þinn innri mann og sjá í gegnum ímyndina. Þú átt það til að taka framann fram yfir einkalífið og átt stundum erfitt með að hleypa nýju fólki inn. Mundu að þú þarft ekki alltaf að hafa rétt fyrir þér og stundum er í lagi að slaka aðeins á.

85-100 stig

Phil McGraw a.k.a Dr. Phil “ You’re only lonely if

69-84 stig

you’re not there for you.” Þú ert sjálfsöryggið uppmálað og þér líður vel í sviðsljósinu. Þú ert eldklár og ávallt með svörin á reiðum höndum - við öllu! Þú nýtur þín best þegar þú ert að hjálpa öðrum og ef þú ert ekki að aðstoða nágranna, veita vinum ráð eða fræða samstarfsfólk, þá ertu líklega að leiðrétta misskilning sem varð á Facebook þræði á málefnalegan máta. Mundu bara að þó þú meinir vel þá eru ekki allir jafn spenntir fyrir því að láta aðstoða sig og stundum er betra að leyfa fólki að leysa sín eigin vandamál. Flest erum við samt mjög þakklát að eiga þig að og hlustum af athygli þegar þú hefur eitthvað að segja. Sem er mjög oft!

121

Skemmtiefni og pistlar

Þú ert hressa og skemmtilega týpan og tekur hlutunum ekki of alvarlega. Þú ert algjör sjarmör og það sem þú tekur þér fyrir hendur gerir þú vel - og þú veist það! Þú átt það til að vera óþolinmóð/ur og með stuttan þráð en ef þú lendir í ósættum þá ertu fljót/ur að fyrirgefa. Út á við geislar þú af sjálfsöryggi en innst inni býr viðkvæmt hjarta sem þráir tækifæri til að sanna sig. Þú ert óhrædd/ur við að sveigja reglurnar og tekur áhættur. Þó það sé skemmtilegt þá er það ekki alltaf skynsamlegt. Mundu að vaktherbergin eru til þess að sofa í!

Skemmtiefni og pistlar

122

SJÖTTA ÁR

Skemmtiefni og pistlar

123

SJÖTTA ÁR

Lausn við gátunni Gettu hver á bls. 91 ?

?

?

?

?

Valtýr er barnalæknir, lærði í Hollandi, kom með rútu og er í rauðum jakka

Þóra er kvensjúkdómalæknir lærði í Svíþjóð, kom gangandi og er í bláum jakka

Bryndís er smitsjúkdóma­læknir, lærði í Banda­ríkjunum, kom hjólandi og er í gulum jakka

Anna Björg er öldrunarlæknir, lærði í Danmörku, kom á bílaleigubíl og er í grænum jakka

Birgir er HNE læknir, lærði í Noregi, kom með lest og er í fjólubláum jakka

Lausn við krossgátu á bls. 98

P A S T E U R E L L A M U L T O C I D A 1

N Ý B U R

4

B Á T S B 12 E P I N

Á F E N 10 G G I D U R I L L A 16 C I I N C B A A 20 P É T U R H R R I É X

5

Skemmtiefni og pistlar

124

6

H J A R

7

S Ó T T J A L A B S C L V 15 Ö E L F Ð V 17 I H V 19 E C E N R Y G I 21 R

8

D S K O Ð U N L A L O K A N R 9 S 11 B O S S M A 13 M I L T R O S T 18 E V A T R P U S C I N 2

G A U M S T R N H O L M L 3

I S R O F L U M C U A A Z L I A R EI N I L G G I O G M A G G I 14

Læknaneminn þakkar eftirtöldum aðilum fyrir stuðning við gerð blaðsins:

201 Kópavogi - sími (+354) 533 4567 - E-mail: medicalert@medicalert.is - Vefsíða www.medicalert.is Sjálfseignarstofnun sem starfar án ágóða undir vernd Lionshreyfingarinnar á Íslandi

Skemmtiefni og pistlar

125

Rannsóknarverkefni 3. árs nema

126

Rannsóknarverkefni 3. árs nema 2018 Alexander Sigurðsson 127 Háskammta krabbameinslyfjameðferð með eigin stofnfrumuígræðslu á LSH 2004-2017 Alexandra Aldís Heimisdóttir 127 Auka SSRI- og SNRI geðdeyfðarlyf blæðingu eftir kransæðahjáveituaðgerð?

Arna Kristín Andrésdóttir 127 Fjöldi og tegundir krabbameina hjá Íslendingum sem bera Lynch heilkenni Árni Arnarson 128 Ávísanir á þunglyndis-, róandi- og svefnlyf hjá ungu fólki fyrir og eftir bankahrun Ásdís Björk Gunnarsdóttir 128 Meðfæddir gallar í miðtaugakerfi greindir á fósturskeiði og eftir fæðingu á Íslandi 19922016 Ásdís Kristjánsdóttir 128 Endómetríósa á Íslandi 2001-2015. Nýgengi, staðsetning og aðgerðir Berglind Gunnarsdóttir 129 Greining alvarlegra meðfæddra hjartagalla á Íslandi 2014-2017 Birgitta Ólafsdóttir Alvarlegir fylgikvillar sýnatöku úr blöðruhálskirtli 2013-2017

129

Bryndís Björnsdóttir 129 Börn með einkenni alvarlegra sýkinga á Bráðamóttöku Barnaspítala Hringsins Brynjar Guðlaugsson 130 Rhesus D mótefni á meðgöngu á Íslandi árin 1996-2015 Daníel Geir Karlsson 130 Sérstakt meðferðarteymi sarkmeina IceSG Davíð Orri Guðmundsson 130 Mat á hættu á lifrarskaða vegna notkunar á blóðþynnandi lyfjum um munn Einar Friðriksson 130 Listeriosis á Íslandi. 1. janúar 2001 - 20. apríl 2017 Eir Starradóttir 131 Chemographic Analysis of Resistance Prune Antibiotics Erla Rut Rögnvaldsdóttir 131 Meðgöngusjúkdómar og fæðingar eldri kvenna. Hefur aldur kvenna áhrif á tíðni fylgikvilla á meðgöngu eða við fæðingu?

Fjóla Ósk Þórarinsdóttir Samræmi skráðra og raunverulegra dánarorsaka á Landspítala 2016

131

Gísli Gíslason 132 Viðvarandi opin fósturslagrás hjá fyrirburum

Ólöf Ása Guðjónsdóttir 136 Fæðingar frumbyrja á Íslandi 1997–2015

Guðrún Kristjánsdóttir 132 Induction of women with preeclampsia

Rósa Harðardóttir 137 Efnaskiptavilla og áhættuþættir hjá ungu fólki með geðrofssjúkdóm

Gyða Katrín Guðnadóttir Opin áreitipróf vegna gruns um sýklalyfjaofnæmi

132

Hafþór Ingi Ragnarsson 133 Tíðni og áhættuþættir gangráðsísetninga og langtíma notkun gangráða í sjúklingum sem hafa gengist undir ósæðarlokuskipti

Sigrún Jónsdóttir Notkun LSN á Íslandi 2008 – 2017.

Ferilrannsókn á lyfjanotkun

137

Sigurður Ingi Magnússon Sviperfðabreytingar í eggjastokkakrabbameinum

137

Hekla Sigurðardóttir 133 Tíðni keisaraskurða á Íslandi 1997-2015 með notkun Robson flokkunar

Sólveig Bjarnadóttir 138 Árangur ADHD lyfjameðferðar sjúklinga í ADHD teymi Landspítala 2015-2017

Helena Xiang Jóhannsdóttir 133 Þátttaka og afstaða starfsfólks Landspítala til bólusetninga gegn inflúensu

Stefán Broddi Daníelsson 138 Measuring Retinal Vessel Diameter & Blood Flow Dynamics in Normal and MITF Mutant Mice

Helga Líf Káradóttir Kóagulasa neikvæðir stafýlókokkar á Landspítala

133

Herdís Hergeirsdóttir 134 Peripheral Neuropathy, an Underrecognized Comorbidity in Chronic Lymphocytic Leukemia? Population-based study Hlín Þórhallsdóttir Externalizing behavior problems in preschool children

134

Hulda Hrund Björnsdóttir 134 Type 2 Diabetes and Cancer - Cancer incidence and mortality among 457,473 persons with type 2 diabetes compared to 2,287,365 matched controls in Sweden: an observational study Jóhannes Davíð Purkhús 135 Meðgöngusykursýki á Íslandi 2015-2017: Tíðni, greiningarskilmerki og afdrif móður og barns Jón Karl Axelsson Njarðvík Fabry-sjúkdómur. Árangur ensímuppbótarmeðferðar á Íslandi

135

Katrín Birgisdóttir 135 Genagreiningar flogaveiki á Barnaspítala Hringsins - niðurstöður og áhrif á meðferð Lilja Dögg Gísladóttir 136 Samanburður á ífarandi brjóstakrabbameini milli Íslands og Svíþjóðar með tilliti til meðferðar og fleiri þátta gæðaskráningar Oddný Rún Karlsdóttir 136 Framköllun fæðinga á Íslandi árin 19972015 og áhrif þess á keisaraskurðartíðni

Stefán Thorarensen 139 Áverkar og aukin áhætta á sóragigt meðal sórasjúklinga Stella Sigríður Vilhjálmsdóttir 139 Pneumocystis jerovecii sýkingar á Íslandi Sveinbjörn Hávarsson 139 Lymfóma í tengslum við meðferð með azathioprine og öðrum ónæmisbælandi lyfjum Sylvía Kristín Stefánsdóttir 139 Increasing Incidence of Infective Endocarditis amongst people who inject drugs in Iceland Tryggvi Ófeigsson 140 Snemmíhlutun í geðrofi. Afdrif einstaklinga sem sótt hafa þjónustu Laugarássins meðferðargeðdeildar 2010-2017 Valdimar Bersi Kristjánsson 140 Sjálfsofnæmissjúkdómar í tengslum við rituximab meðferð Viktoría Mjöll Snorradóttir 140 Lokun fósturops: árangur, fylgikvillar og eftirfylgni Þórdís Ylfa Viðarsdóttir 140 Meðfæddur þindarhaull á Íslandi árin 20022017 Þórey Bergsdóttir Sjaldgæf krabbamein í kvenlíffærum á Íslandi

141

Þorvaldur Bollason 141 Meðferð og gæðaskráning við krabbameini í endaþarmi á Íslandi árið 2016

Háskammta krabbameinslyfjameðferð með eigin stofnfrumuígræðslu á LSH 2004-2017 Alexander Sigurðsson , Anna Margrét Halldórsdóttir1,2, Brynja Hauksdóttir3, Sveinlaug Atladóttir3, Vigdís Jóhannsdóttir2, Jónína Arndís Steingrímsdóttir2, Steinunn J. Matthíasdóttir2, Níels Árni Árnason2, Signý Vala Sveinsdóttir3, Sveinn Guðmundsson2, Ólafur Eysteinn Sigurjónsson2,4, Sigrún Reykdal3 1

Læknadeild Háskóla Íslands, Blóðbankinn, 3Blóðlækningadeild Landspítala, 4Háskólinn í Reykjavík

1

2

Inngangur: Ígræðsla eigin stofnfruma í kjölfar háskammta krabbameinslyfjameðferðar hjá sjúk­ lingum með illkynja sjúkdóma hefur verið framkvæmd á Landspítalanum (LSH) frá ársbyrjun 2004 með samstarfi Blóðbankans og blóðlækningadeildar LSH. Fyrst og fremst er um að ræða sjúklinga með eitilfrumukrabbamein og mergfrumuæxli.

Markmið: Meta árangur og forspárþætti fyrir alla hluta meðferðarinnar, það er söfnun stofnfruma, frystingu og varðveislu, inngjöf stofnfruma, rótun og afdrif sjúklinga.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin náði til 227 sjúklinga sem gengust undir stofnfrumuígræðslu á LSH á árunum 2004-2017, þar af var 21 sjúklingur sem fékk tvær ígræðslur. Gögnum var safnað úr gagnagrunni stofnfrumumeðferða og sjúkraskrám LSH. Tölfræðiúrvinnsla var framkvæmd með R forritinu. Kaplan-Meier aðferð með log-log öryggis­ bilum var notuð fyrir lifunargreiningar, Cox áhættulíkan var notað fyrir rótunarþætti og aðhvarfsgreining var notuð fyrir söfnunarþætti. Öll p-gildi miða við 95% öryggismörk.

Niðurstöður: Í rannsóknarhópnum voru 140 (61,7%) karlar og 87 (38,3%) konur. 109 sjúklingar (48,0%) voru með mergfrumuæxli eða skylda sjúk­ dóma (e. plasma cell disorders; PCD), 101 (44,5%) eitilfrumu­krabbamein (e. non-Hodgkins eða Hodgkins lymphoma) og 17 (7,5%) aðra sjúkdóma. Forspárþættir fyrir söfnunarhraða voru CD34+ blóðstyrkur, sjúkdóms­ greining og fjöldi fyrri krabbameins­ lyfjameðferða (p < 0,001). Meðalstærð græðlings fyrir inngjöf var 6,39 ± 2,99 x 106 CD34+ frumur/kg.

Alls hafa 17 sjúklingar (10%) fengið Plerixafor sem viðbót við hefðbundna tilfærslumeðferð fyrir söfnun síðan notkun lyfsins hófst árið 2009. Meðalaldur við fyrstu inngjöf var 60,6 ár (spönn 18-75 ár).

Miðgildi rótunartíma eftir ígræðslu stofnfruma voru eftirfarandi: Daufkyrningar >0,5 x 109/L = 13 dagar, blóðflögur >20 x 10 9/L = 13 dagar og blóðflögur >50 x 109/L = 18 dagar. Forspárþættir fyrir rótunartíma voru sjúkdómsgreining og stærð græðlings (p < 0,05). Fimm ára lifun allra sjúklinga var 69,1% (95% CI: 61,8-75,4) og 10 ára lifun var 47,8% (95% CI: 38,4-56,7). 10 ára lifun án framgangs sjúkdóms (e. progression free survival) var 49,6% (95% CI: 47,5-68,3) hjá sjúklingum með eitilfrumukrabbamein en 8,74% (95% CI: 3,7817,9) hjá mergfrumuæxlissjúklingunum. Ályktanir: Árangur af eigin stofnfrumumeðferð sjúklinga með illkynja sjúkdóma er sambærilegur við nágrannalönd okkar, bæði hvað varðar rótun blóðfruma eftir ígræðslu og lifun. Skilgreindir voru þættir sem spá fyrir um söfnunarhraða stofnfrumugræðlings og rótun.

Auka SSRI- og SNRI geðdeyfðarlyf blæðingu eftir kransæðahjáveituaðgerð?

Fjöldi og tegundir krabbameina hjá Íslendingum sem bera Lynch heilkenni

Alexandra Aldís Heimisdóttir1, Tómas Guðbjartsson1,2

Arna Kristín Andrésdóttir1, Sigurdís Haraldsdóttir2, Jón Gunnlaugur Jónasson1,3, Örvar Gunnarsson3, Pétur Snæbjörnsson4

1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Hjartaog lungnaskurðdeild Landspítala

Inngangur: Þunglyndi er algengt vandamál hjá sjúklingum sem gangast undir kransæða-hjáveitu­ aðgerð. SSRI (e. selective serotonin reuptake inhibitors) og SNRI (e. serotonin noradrenaline reuptake inhibitors) geðdeyfðarlyf eru algengastu lyfin sem beitt er við þunglyndi, en fjöldi rannsókna hefur sýnt að lyfin geta aukið blæðingu eftir ýmsar tegundir skurðaðgerða. Áhrif þessara lyfja á blæðingu eftir opnar hjartaaðgerðir eru þó minna rannsökuð og hafa niðurstöður verið misvísandi. Tilgangur þessarar rannsóknar var því að kanna áhrif SSRI/SNRI lyfja á blæðingu eftir kransæðahjáveitu og hvort ástæða sé til að hætta töku þeirra fyrir slíka aðgerð.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn og náði til 1237 sjúklinga sem gengust undir kransæðahjáveituaðgerð á Landspítala á tímabilinu 2007-2016. Af þeim voru 97 (7,8%) sjúklingar sem tóku SSRI/SNRI lyf fyrir aðgerð og voru þeir bornir saman við 1140 sjúklinga í viðmiðunarhópi (V-hópi). Bráðaaðgerðum, sjúklingum sem blæddu >5L og þeim sem gengust undir endurhjáveituaðgerð var sleppt. Skráðar voru upplýsingar um blæðingu í brjóstholskera á fyrstu 24 klst. eftir aðgerð, magn blóðhlutagjafa og enduraðgerðir vegna blæðingar.

Einnig voru skráðir minniháttar og alvarlegir fylgikvillar ásamt 30 daga dánartíðni. Sérstaklega var leitað að eftirfarandi langtíma fylgikvillum: hjartaáfall, heilablóðfall, þörf á endurhjáveituaðgerð, kransæðavíkkun með eða án stoðnetsísetningu og dauða (e. major adverse cardiac and cerebrovascular event, MACCE). Langtíma lifun og MACCEfrí lifun voru síðan áætlaðar með aðferð KaplanMeiers og sjálfstæðir forspárþættir fundnir með Cox aðhvarfsgreiningu. Miðgildi eftirfylgdar var 65,6 mánuðir og miðaðist eftirfylgd við 1. júní 2017.

Niðurstöður: Hóparnir voru sambærilegir með tilliti til aldurs, kynjadreifingar, áhættuþátta kransæða­ sjúkdóms, EuroSCORE II og aðgerðar­tengdra þátta svo sem tímalengd aðgerðar, en líkamsþyngdarstuðull (LÞS) SRI-hópsins var hins vegar marktækt hærri (30,2 sbr. 28,3 kg/m2; p<0,001). Ekki reyndist marktækur munur milli hópa á blæðingu eftir aðgerð (815 ml sbr. 877,3 ml; p=0,26) og magn blóðhlutagjafa var sömuleiðis sambærilegt. Í fjölþáttagreiningu reyndist notkun SSRI/SNRI lyfja heldur ekki forspárþáttur þess að þurfa blóðgjöf eftir aðgerð. Tíðni minniháttar og alvarlegra fylgikvilla reyndist sambærileg í báðum hópum, sem og dánartíðni innan 30 daga frá aðgerð (2,1% sbr. 1,5% hjá V-hópi, p=0,66) og 5-ára MACCE-frí lifun (81,1% sbr. 83,4%). Hins vegar reyndist 5-ára heildarlifun marktækt síðri hjá sjúklingum í SRI-hópi (88,2% sbr. 91,0%). Notkun SSRI/SNRI lyfja reyndist sjálfstæður áhættuþáttrur fyrir dauða samkvæmt Cox fjölþáttagreiningu (HH=2,16; 95% ÖB: 1,51-3,10; p=0,004). Ályktanir: Blæðing eftir kransæðahjáveituaðgerð er ekki aukin hjá sjúklingum sem taka SSRI/SNRI geðdeyfðarlyf og tíðni fylgikvilla, 30 daga dánartíðni og MACCE-frí lifun eru sambærileg og fyrir sjúklinga sem ekki taka þessi lyf. Langtíma lifun sjúklinga sem taka SSRI/SNRI lyf er þó síðri en sá munur virðist ekki skýrast af hærri dánartíðni vegna hjarta- og æðasjúkdóma. Því virðist ekki ástæða til þess að stöðva notkun þessara lyfja fyrir opnar hjartaaðgerðir.

Læknadeild Háskóla Íslands, 2Stan­ ford University School of Medicine, 3 Landspítali Háskóla­sjúkrahús, 4 Netherlands cancer institute

1

Inngangur: Orsök Lynch heilkennis (LS) er meðfædd stökkbreyting í einu fjögurra mispörunar­ viðgerðargena (MMR gen – MLH1, MSH2, MSH6 eða PMS2). MMR próteinin gegna hlutverki í viðgerð DNA ef villur koma upp við frumuskiptingu.

Heilkennið erfist ríkjandi. Einstaklingur með LS hefur auknar líkur á ristil og endaþarms- (REKM), legbols- (LKM) og fleiri krabbameinum á lífsleiðinni. Æxli einstaklinga með LS hafa ekkert virkt MMR prótein því þau hafa tapað heilbrigða eintaki gensins.

Meðferð með PD-1 hindrum, sem örva ónæmiskerfið, á Lynch-tengdum krabbameinum á stigi 4 hefur sýnt góðan árangur. Stökkbreytingar í MLH1 og MSH2 eru algengustu orsakir LS í flestum löndum en á Íslandi eru þrjár landnemastökkbreytingar, tvær í PMS2 og ein í MSH6, sem valda flestum tilfellum LS. Þessar stökkbreytingar valda aukinni áhættu á REKM og LKM. MSH6 stökkbreytingin eykur einnig líkur á heilakrabbameini en stökkbreytingarnar í PMS2 auka líkur á eggjastokkakrabbameini. Á Íslandi hafa auk þess fundist sjaldgæfari stökkbreytingar í MLH1, MSH2 og MSH6 í fjölskyldum. Markmið þessa verkefnis var að lýsa þeim krabbameinum sem hafa greinst hjá Íslendingum með LS og skoða hvort klínískir og meinafræðilegir þættir séu ólíkir milli mismunandi MMR gena og stökkbreytinga.

Efniviður og aðferðir: Þessi lýsandi rannsókn innihélt alla einstaklinga með LS sem höfðu greinst með krabbamein frá árunum 1990-2017. Klínískum upplýsingum um einstaklingana var safnað úr Heilsugátt Sögukerfisins og meinafræðilegum upplýsingum var safnað úr meinafræðigagnagrunni Landspítalans (Symphathy) og úr Krabbameinsskrá.

Upplýsingar um dánarorsakir fengust úr dánarmeinaskrá Landlæknisembættisins. Unnið var með gögnin í Excel og SPSS. Reiknuð voru meðaltöl og staðalfrávik, miðgildi og fjórðungsmörk þar sem við átti. ANOVA-próf voru notuð til að bera saman meðaltöl normaldreifðra breyta og Kruskal-Wallispróf voru notuð til að bera saman meðaltöl breyta sem ekki voru normaldreifðar.

Niðurstöður: 159 einstaklingar með LS greindust með 226 æxli á árunum 1990-2017. Algengustu krabbameinin voru REKM (22%) og LKM (17%). Meðalaldur við fyrstu greiningu var 61,0 ár (staðalfrávik +/- 13,3). Það var ekki marktækur munur á aldri við fyrstu greiningu milli tegunda stökkbreytinga en einstaklingar með MSH2 stökkbreytingu voru að meðaltali yngri en þeir einstaklingar sem báru stökkbreytingar í öðrum genum (p=0,02). Hver einstaklingur fékk að meðaltali 1,4 æxli en 49 einstaklingar (31%) fengu fleiri en eitt æxli. Einstaklingar með MSH2 stökkbreytinguna fengu 2,1 æxli að meðaltali sem var marktækt hærra en hjá einstaklingum með stökkbreytingar í öðrum genum (p=0,01). Meðalaldur við greiningu REKM var 63,6 ár og meðalaldur við greiningu LKM var 57,7 ár. 50 einstaklingar (31%) létust úr krabbameini og þar af 28 (18%) úr krabbameini sem tengist LS. Ályktanir: Meðalaldur við greiningu allra krabbameina var 61,0 ár. Enginn einstaklingur með MSH6 eða PMS2 stökkbreytingar greindist með REKM fyrir fertugt og engin með LKM fyrir 43 ára aldur. Þessar niðurstöður gætu haft áhrif á íslenskar

Rannsóknarverkefni 3. árs nema

127

Rannsóknarverkefni 3. árs nema

128

skimunarleiðbeiningar. Greinist kona með LKM og síðar með REKM (eða öfugt) eða einstaklingur með REKM og heilakrabbamein bendir það sterklega til LS. Með því að beita ónæmismeðferð með PD-1 hindrum mætti seinka dauðsföllum af völdum LStengdra krabbameina.

Ávísanir á þunglyndis-, róandi- og svefnlyf hjá ungu fólki fyrir og eftir bankahrun Þversniðsrannsókn í Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins Árni Arnarson1, Jón Steinar Jónsson1,2, Margrét Ólafía Tómasdóttir1,2, Emil Lárus Sigurðsson1,2 Læknadeild Háskóla Íslands, 2 Heilsugæsla höfuðborgarsvæðisins 1

Inngangur: Haustið 2008 varð efnahagskreppa hér á landi eins og víða annars staðar í heiminum. Áhrif hennar voru ekki aðeins fjárhagsleg því rannsóknir hafa sýnt fram á áhrif hennar á heilsutengda þætti svo sem skyndilega aukningu í komum á Hjartagátt vikuna sem bankarnir féllu og geðheilsu- og lífsstílsbreytingar. Lyfjanotkun á Íslandi hefur aukist með ári hverju og notkunin er almennt meiri hér á landi en í sambærilegum löndum. Þetta á meðal annars við um þunglyndis-, róandi- og svefnlyf.

Markmið: Markmið rannsóknar var að skoða þróun ávísana á þessi lyf fyrir ungt fólk, 18-35 ára, sem leitaði til Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins (HH) á tímabilinu 2006-2016 og tengsl við efnahagshrunið 2008.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin náði til allra ávísana á þunglyndis-, róandi- og svefnlyf hjá HH fyrir einstaklinga 18-35 ára á tímabilinu 2006-2016. Á þessum tíma var fjöldi íbúa á höfuðborgarsvæðinu í ofangreindum aldurshópi um það bil 52.000-57.000.

Gögn voru fengin úr Sögukerfi HH, fyrir rúmlega 23.000 einstaklinga.

Niðurstöður: Á rannsóknartímabilinu jukust út­ skrifaðir dagskammtar (e. defined daily dose, DDD) róandi lyfja að meðaltali um 3,0% (p<0,001) milli ára, svefnlyfja um 1,6% (p<0,001) og þunglyndislyfja um 10,5% (p<0,001). Frá 2008-2009 jukust útskrifaðir dagskammtar róandi lyfja um 22,7% (p<0,001), þar af um 12,9% (p<0,001) hjá konum og 39,5% (p<0,001) hjá körlum. Af þeim körlum sem fengu ávísað róandi lyfjum árið 2009 höfðu 35% ekki fengið ávísað lyfjunum árið áður. Í aðdraganda efnahagshrunsins, frá 2006-2008, var að meðaltali 13,6% (p<0,001) aukning á milli ára í útskrifuðum dagskömmtum svefnlyfja, þar af 24,4% (p<0,001) aukning hjá körlum og 7,8% (p<0,001) hjá konum.

Ekki sást breyting í tengslum við lyfjaávísanir á þunglyndislyf á tímabilinu í kringum hrunið, en á síðustu árum hefur orðið veruleg aukning á ávísunum þessara lyfja. Ályktanir: Niðurstöður rannsóknarinnar benda til þess að aukið magn ávísaðra svefnlyfja fyrir hrun endurspegli aukna spennu í þjóðfélaginu. Í kjölfar hrunsins verður vart við aukið magn útskrifta á róandi lyf hjá báðum kynjum, en þó mun meira hjá körlum.

Sú staðreynd að ekki varð sambærileg aukning í ávísuðu magni á þunglyndislyf á tímabilinu gefur til kynna að skjólstæðingar heilsugæslunnar hafi staðið frammi fyrir krísuástandi sem reynt var að leysa með lyfjum með skjóta verkun. Hugsanlegt er að skortur heilsugæslunnar á öðrum úrræðum á hruntímanum, eins og sálfræðimeðferð og samtalsmeðferð, hafi átt þátt í að beina þróuninni í þá átt að ávísa frekar ofangreindum lyfjum.

Meðfæddir gallar í miðtaugakerfi greindir á fósturskeiði og eftir fæðingu á Íslandi 1992-2016 Ásdís Björk Gunnarsdóttir1, Hildur Harðardóttir1,2, Hulda Hjartardóttir2, Sara Lillý Þorsteinsdóttir2 Læknadeild Háskóla Íslands, Fósturgreiningardeild kvennadeildar Landspítala

1

2

Inngangur: Gallar í miðtaugakerfi (MTK) eru alvarlegir fæðingargallar sem sumir samræmast ekki lífi en aðrir geta valdið ævilangri fötlun. Þekktir áhættuþættir eru til dæmis sykursýki, offita og fólínsýruskortur móður og notkun flogaveikilyfja á meðgöngu. Tíðni þeirra er talin geta verið allt að 1% og eru gallar í MTK því með algengari fæðingargöllum sem greinast. Nýgengi þeirra meðal fóstra og barna á Íslandi hefur verið rannsakað fyrir tímabilið 1972-1991 og var þá hæst 2,22 tilfelli fyrir hverjar 1000 fæðingar á tímabilinu 1987-1991. Þessi rannsókn miðaði að því að meta nýgengi galla í MTK fyrir næsta 25 ára tímabil, 1992-2016, ásamt því að rannsaka áhættuþætti meðal mæðra og afdrif fóstra og barna.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn og fengust upplýsingar um öll tilfelli þar sem galli í MTK greindist hjá fóstri eða barni árin 1992-2016 úr ómskoðunarskýrslum Fósturgreiningardeildar Landspítala og Fæðingaskrá embættis landlæknis.

Frekari upplýsinga um hvert tilfelli var aflað úr sjúkraskrám móður og barns. Rannsóknartímabilinu var skipt upp í fimm tímabil og var lýsandi tölfræði notuð til að reikna heildarnýgengi ásamt nýgengi meðal nýbura fyrir hvert tímabil sem og tíðni ákveðinna breyta.

Niðurstöður: Alls greindust 206 fóstur eða börn með galla í MTK á tímabilinu. Flest tilfellin (n = 49) voru flokkuð sem vatnshöfuð en fæst (n = 10) sem samhvelun. Heildarnýgengi var hæst 2,44 tilfelli á hver 1000 fædd börn á tímabilinu 2012-2016 en nýgengi meðal nýbura var hæst 0,80 tilfelli á hver 1000 fædd börn á tímabilinu 1992-1996. Rúmlega 89% tilfellanna greindust á fósturskeiði og þar af greindust 92% fyrir 22 vikna meðgöngu. Meðallengd meðgöngu í vikum við greiningu heilaleysis styttist marktækt úr 19,3 vikum á tímabilinu 1992-1996 í 11,6 vikur á tímabilinu 2012-2016 (p = 0,006).

Fyrir þau tilfelli sem greindust eftir fæðingu voru hlutfallslega færri mæður, eða 41%, sem tilheyrðu heilbrigðisumdæmi höfuðborgarsvæðisins, saman­ borið við 72% fyrir tilfelli sem greindust á meðgöngu (p = 0,006). Meirihluti meðganga endaði með meðgöngurofi, eða 71,8%, og ef einungis voru skoðuð tilfelli sem greindust á meðgöngu enduðu 80,4% þeirra með meðgöngurofi. Tíðni þekktra áhættuþátta meðal mæðra var lág fyrir utan hátt hlutfall mæðra með offitu á tímabilinu 2012-2016, eða 23%. Meirihluti lifandi fæddra barna með galla í MTK var lagður inn á Vökudeild eftir fæðingu og fóru mest 50% í aðgerð vegna gallans á fyrsta aldursári á tímabiliinu 1997-2001. Af 57 lifandi fæddum börnum með galla í MTK voru 37 eða 65% enn á lífi þegar rannsóknin fór fram. Ályktanir: Aukin þjálfun meðal heilbrigðisstarfsfólks og bættur tækjabúnaður hefur skilað auknum fjölda greininga á meðgöngu miðað við fyrri rannsókn.

Greining heilaleysis er nú að meðaltali við 12 vikur í stað 19 vikna áður sem er jákvæð þróun þar sem lífslíkur eru engar. Oftast fer í kjölfarið fram meðgöngurof, en aðgerðin er einfaldari og tíðni fylgikvilla lægri við 12 vikna meðgöngu samanborið við 20 vikna. Í fámennum heilbrigðisumdæmum eru

framkvæmdar færri ómskoðanir sem getur leitt til minni sérhæfingar við greiningu fósturgalla. Það getur skýrt hvers vegna tilfelli sem greinast eftir fæðingu eru líklegri til að vera frá heilbrigðisumdæmum utan höfuðborgarsvæðisins.

Endómetríósa á Íslandi 2001-2015. Nýgengi, staðsetning og aðgerðir Ásdís Kristjánsdóttir1, Reynir Tómas Geirsson1,2, Kristrún Aradóttir2, Ragnheiður Oddný Árnadóttir2, Vilhjálmur Rafnsson1 1

Læknadeild Háskóla Íslands, Landspítali Háskólasjúkrahús

2

Inngangur: Endómetríósa (legslímuflakk) er lang­ vinnur og erfiður sjúkdómur meðal kvenna sem getur haft mikil áhrif á lífsgæði þeirra og möguleika til barneigna. Sjúkdómurinn er algeng orsök verkja, óreglulegra blæðinga og ófrjósemi. Markmið rannsóknar­ innar var að meta nýgengi og flokka sjúkdóminn eftir alvarleika og staðsetningu fyrir árabilið 2001-2015.

Efniviður og aðferðir: Skoðuð voru gögn frá þeim sjúkrastofnunum hér á landi þar sem aðgerðir til greiningar á endómetríósu höfðu getað farið fram, það er að segja Landspítala, Skt. Jósefsspítala, Sjúkrahúsinu á Akureyri, Heilbrigðisstofnun Vesturlands, Heilbrigðisstofnun Suðurnesja, Heilbrigðisstofnun Suður­ lands og Lækningu, einkarekinni stofnun.

Fundnar voru konur með alþjóðlegu ICDgreiningar­ kóðana N80.0-N80.9 og sjúkraskrár þeirra, aðgerðarlýsingar og vefjagreiningasvör skoðuð.

Staðsetningu endómetríósu í grindarholi var skipt í fimm flokka og sjúkdómnum í tvo flokka eftir alvarleika. Konur með legslímu- og vöðvavillu (e. adenomyosis) voru útilokaðar frá rannsókninni, sem og konur sem greindust fyrir 2001.

Niðurstöður: Alls voru nýgreindar konur 1435 talsins á árunum 2001-2015 á aldrinum 15-69 ára, þar af 1346 nýgreindar á frjósemialdri, það er að segja 15-49 ára. Nýgengi var misjafnt milli ára, frá 5,9-13,3/10 000 en að meðaltali greindust 9,1/10 000 konur á ári á aldrinum 15-69 ára. Fyrir aldurinn 15-49 ára var nýgengi milli ára frá 6,7-16,4/10 000 og meðaltal 11,4/10 000. Meðalaldur við greiningu var 34,6 ár, yngsta konan sem greindist var 17 ára á meðan elsta var 66 ára. Greining var með kviðsjá hjá 80,9% kvennanna og staðfest með vefjarannsókn hjá 65,1%. Algengasta staðsetning endómetríósu var á eggjastokkum og neðarlega í grindarholi. Meirihluti kvennanna greindist með vægari form sjúkdómsins, það er að segja 68,9%, en 31,1% greindist með alvarlegri vefjaskemmdir. Ályktanir: Að meðaltali eru að greinast 95,7 konur á ári með endómetríósu, þar af þriðjungur með alvarlegri sjúkdóm. Nýgengi var svipað og í fyrri íslenskri rannsókn sem tók til áranna 1981-2000 og í nokkrum erlendum rannsóknum þar sem byggt er á vel afmörkuðu þýði. Dreifing á vefjaskemmdum sýndi hærra hlutfall í grindarholi en í fyrri rannsókn sem tengist sennilega breyttri og bættri greiningartækni.

Meðalaldur við greiningu var sá sami og í fyrri rannsókn sem bendir til þess að betri kviðsjártækni leiði ekki til greiningar fyrr á frjósemiskeiði.

129

Berglind Gunnarsdóttir , Hildur Harðardóttir1,2, Gylfi Óskarsson2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2 Landspítali Háskólasjúkrahús 1

Inngangur: Hjartagallar eru algengustu meðfæddu gallarnir sem greinast í börnum, en um það bil 1% nýbura hafa meðfæddan hjartagalla og eru 25% þeirra taldir alvarlegir. Alvarlegur meðfæddur hjartagalli (AMH) er skilgreindur sem galli í hjarta og meginæðum sem leiðir til meðgöngurofs fósturs með AMH, barn þarfnast inngrips á fyrsta ári lífs eða veldur dauðsfalli á fyrsta ári lífs. Fyrri rannsóknir hafa sýnt að greining á fósturskeiði bæti horfur og auki lífslíkur barna með AMH. Á Íslandi er öllum konum boðið skimun fyrir meðfæddum göllum á 20. viku meðgöngu og ef ábendingar liggja fyrir er einnig boðin fósturhjartaómskoðun. Fjögurra hólfa sýn, skoðun útflæðishluta og öxull hjartans eru hluti af skipulagðri skoðun á fósturskeiði ásamt þriggja æða sýn sem bættist við haustið 2015. Markmið rannsóknarinnar er að meta nýgengi alvarlegra meðfæddra hjartagalla, meta hve stórt hlutfall greinist á fósturskeiði, hvaða gallar greinast helst á fósturskeiði og eftir fæðingu, og hvaða gallar greinast eftir útskrift frá fæðingarstofnun.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn og náði til allra fóstra og barna fæddra á Íslandi á árunum 2014-2017 sem greindust með AMH. Upplýsingar um börn fædd á tímabilinu fengust frá fæðingaskrá og greiningar á AMH á meðgöngu fengust úr sjúkraskrá. Upplýsingum var safnað úr sjúkraskrám barna og mæðra um fæðingu, greiningu, ástand og afdrif barns. Notast var við lýsandi tölfræði.

Niðurstöður: Alls fæddust 16573 börn á rannsóknartímabilinu og fundust 65 tilfelli af AMH. Alls fæddust 55 börn með AMH (55/65=84,6%) og nýgengi AMH því 3,3 á hver 1000 lifandi fædd börn. Í níu tilfellum endaði meðgangan með meðgöngurofi vegna alvarlegs hjarta- og/eða litningagalla (9/65=13,8%) og í einu tilfelli varð fósturlát við 17 vikur. Hlutfall greininga á fósturskeiði var 38,5% (25/65), en af fæddum börnum greindust 27,3% á fósturskeiði (15/55). Algengasti gallinn sem greindist á fósturskeiði var lokuvísagalli, (e. atrioventricular septal defect, AVSD) (4/25). Af öllum tilfellum greindust ósæðarþrenging (e. coarctation of the aorta, CoA) og op á milli slegla (e. ventricular septal defect, VSD) oftast eða í 20% tilfella (13/65) hvor.

Af ósæðarþrengingum greindust þrjú á fósturskeiði. Átta börn fæddust með víxlun meginslagæða, (e. transposition of the great arteries, TGA) (12,3%, 8/65) og þar af greindust tvö á fósturskeiði (25%).

Fjögur börn greindust með AMH eftir útskrift frá fæðingarstofnun, á aldrinum 7-19 daga, þrjú þeirra greindust með ósæðarþrengingu. Af fjórum börnum sem létust var hjartagalli dánarorsök hjá tveimur en öll létust fyrir eins árs aldur. Ályktanir: Hlutfall greininga AMH á fósturskeiði er í samræmi við tímabilið 2000-2014, en miðað við sama tímabil greinast færri börn nú en áður eftir útskrift frá fæðingarstofnun. Nýjar greiningaraðferðir hafa nýlega verið teknar í notkun, og vonir eru bundnar við að þær muni bæta hlutfall greininga bæði á fósturskeiði og á fyrstu dögum lífs.

Alvarlegir fylgikvillar sýnatöku úr blöðruhálskirtli 2013-2017 Birgitta Ólafsdóttir1, Rafn Hilmarsson1,2, Jón Örn Friðriksson2, Sigurður Guðmundsson1,3 og Sigurður Guðjónsson1,2 Læknadeild Háskóla Íslands, Þvagfæraskurðdeild Landspítala, 3 Smitsjúkdómadeild Landspítala

Börn með einkenni alvarlegra sýkinga á Bráðamóttöku Barnaspítala Hringsins Bryndís Björnsdóttir1, Valtýr Stefánsson Thors1,2, Ásgeir Haraldsson1,2

1

1

2

2

Inngangur: Á Íslandi greinast að meðaltali 214 karlar með krabbamein í blöðruhálskirtli á ári. Aðalaðferðin til þess að greina blöðruhálskirtilskrabbamein er að gera ómstýrða grófnálasýnatöku á blöðruhálskirtli um endaþarm eða grindarbotn. Slíkar sýnatökur geta haft í för með sér fylgikvilla eins og sýkingar eða blæðingar, sem þarfnast meðferðar. Markmið rannsóknarinnar var að kanna tíðni og tegund fylgikvilla sem kröfðust sjúkrahúsinnlagnar og greina áhættuþætti fyrir innlögn. Einnig voru skoðaðar tegundir og næmi sýkla sem ræktuðust í sýkingartilfellum. Þá voru skoðaðar sýklalyfjaávísanir vegna þvagfærasýkinga allt að 30 dögum eftir sýnatöku og áhættuþætti fyrir því að fá ávísaðan lyfseðil.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin tók til allra sem fóru í sýnatöku á blöðruhálskirtli á árunum 2013-2017 og áttu lífsýni hjá meinafræðideildum Landspítala (LSH), Sjúkrahússins á Akureyri (SAk) eða Vefjarannsóknarstofunnar við Suðurlandsbraut.

Upplýsingar um innlagnir og sýklarannsóknir fengust í gegnum sjúkraskrárkerfi LSH og SAk. Upplýsingar um lyf sem einstaklingar tóku á árinu fyrir sýnatöku og um sýklalyfjaávísanir eftir sýnatöku voru fengnar úr Lyfjagagnagrunni Embættis Landlæknis.

Niðurstöður: Alls voru framkvæmdar 2076 sýnatökur á höfuðborgarsvæðinu og á Norðurlandi á árunum 2013-2017. Af þeim sem fóru í sýnatöku leystu 274 út sýklalyf innan 30 daga frá sýnatöku (13%) og 59 einstaklingar þurftu að leggjast inn á sjúkrahús innan 15 daga frá sýnatöku (2,8%). Ávísun á sykursýkislyf allt að ári fyrir sýnatöku var marktækur áhættuþáttur fyrir því að fá ávísað sýklalyfjum allt að 30 dögum eftir sýnatöku (OR 1,66 p = 0,012) og að hafa lagst inn eftir sýnatöku (OR 16,4 p < 0,0001).

Hærri aldur var áhættuþáttur fyrir innlögn (p < 0,001) og að hafa fengið sýklalyfjaávísun allt að ári fyrir sýnatöku var á mörkunum að vera marktækt verndandi þáttur (p = 0,05). Af þeim 59 sem lögðust inn voru 45 einstaklingar skráðir með sýkingu og af þeim voru tekin sýni hjá 44 einstaklingum. Hjá 37 einstaklingum (63%) var hægt að rækta bakteríur úr sýnum. Af þeim voru 20 (57%) með bakteríur sem voru ónæmar fyrir ciprofloxacini, 18 (55%) með bakteríur ónæmar fyrir trimethoprim og 11 með bakteríur sem voru bæði ónæmar fyrir ciprofloxacini og trimethoprim (31%). E. coli var algengasta bakterían sem ræktaðist en hún ræktaðist í 33 tilfellum (89,2% jákvæðra ræktana) og þar af voru 8 ESBL (e. extended spectrum beta-lactamase) jákvæðar E. coli (21,6% jákvæðra ræktana). Ályktanir: Talið er að rannsóknin nái til allra sýnataka sem gerðar voru á Íslandi á tímabilinu. Innlagnartíðni eftir sýnatöku var innan marka miðað við tölur frá Evrópu. Tíðni ónæmra sýkla var svipuð og tölur frá WHO (e. World Health Organization). Rannsóknin sýndi að ekki var marktæk breyting á fjölda sýnataka, innlagna eða sýkinga milli ára á tímabilinu sem rannsóknin náði til þó að erlendar rannsóknir sýni fram á fækkun sýkinga og fjölgun innlanga. Þar sem tíðni ciprofloxacin ónæmra sýkla var meiri en 50% hjá þeim sem lögðust inn mætti skoða hvort breyta þurfi fyrirbyggjandi sýklalyfjameðferð eða skoða leiðir til þess að greina fyrirfram þá sem eru eða gætu verið með ónæmar bakteríur.

Læknadeild Háskóla Íslands, Barnaspítali Hringsins

Inngangur: Bráðamóttökur eru yfirleitt þétt setnar en þangað leita börn með ólíkar þarfir og sjúk­ dóma. Mikilvægt er að meðhöndla þá sem þurfa tafarlaust en að sama skapi þarf að lágmarka inngrip, innlagnir og sýklalyfjagjöf eins og kostur er. Það er því brýnt að börn með alvarlegar sýkingar fái skjóta greiningu og viðeigandi meðferð. Betri þekking á faraldsfræði alvarlegra sýkinga ásamt forspárgildi rannsóknarniðurstaðna, einkenna og teikna er undirstaða framfara í greiningu og meðferð.

Markmið þessarar rannsóknar var að lýsa faraldsfræði alvarlegra sýkinga í börnum ásamt mati á forspárgildi greiningaraðferða um alvarleika sýkingar.

Efniviður og aðferðir: Framkvæmd var framsýn rannsókn á börnum sem leituðu á Bráðamóttöku Barnaspítala Hringsins með einkenni alvarlegra sýkinga, til dæmis (en takmarkast ekki við) blóð­ sýkingar, lungna­ bólgu, heilahimnu­ bólgu og nýrnaskjóðu­ sýkingar. Rann­ sóknin spannar tæplega tveggja ára tímabil frá september 2012 til júní 2014. Þau gögn sem notuð voru í rannsókninni voru annars vegar sótt í sjúkraskrár­kerfi Land­spítalans en hins vegar fengin af spurninga­lista sem forráðamenn fylltu út.

Niðurstöður: Af þeim 196 börnum sem uppfylltu inntökuskilyrði rannsóknarinnar og upplýst sam­ þykki lá fyrir reyndust 83 (42,3%) hafa alvarlega sýkingu. Hlutfall alvarlegra sýkinga af öllum tilfellum var hæst hjá börnum eins til þriggja ára (55,2%) og börnum fjögurra til 12 mánaða (53,8%).

Sýkingarvaldur ræktaðist í blóði hjá 5 (2,6%) þátttakendum. Algengasta greiningin var ótilgreind veirusýking (n=53) en af alvarlegum sýkingum voru sýkingar í neðri öndunarvegum algengastar (n=33).

Hjá börnum þriggja mánaða og yngri (n=72) ollu þvagfærasýkingar (n=13) og heilahimnubólgur (n=6) flestum tilfellum alvarlegra sýkinga. Í eldri börnum, fjögurra mánaða til 12 ára (n=107) mátti rekja þriðjung (n=35) allra tilfella til sýkinga í neðri öndunarvegum.

Sýkill var einangraður frá 43 (51,8%) börnum með alvarlega sýkingu, bakteríur hjá 30 börnum (36,1%) en veirur hjá 13 börnum (15,7%). E. coli (n=20) var algengasti sýkingavaldur alvarlegra sýkinga en átta aðrar tegundir baktería og þrjár tegundir veira voru einangraðar frá hópi barna með alvarlegar sýkingar. Þegar borin voru saman klínisk einkenni og lífsmörk reyndist ekki vera marktækur munur milli barna með alvarlegar og einfaldar sýkingar að undanskildri mældri súrefnismettun undir 95% þar sem hlutfallið var hærra meðal barna með alvarlegar sýkingar (p=0,015). Aðhvarfsgreining á niðurstöðum rannsóknargilda þar sem leiðrétt var fyrir aldri og kyni sýndi að hækkun á C-reaktívu próteini er eina gildið sem tengist líkum á alvarlegri sýkingu. Ályktanir: Líkt og niðurstöður samsvarandi rann­ sókna hafa sýnt eru klínisk einkenni, lífsmörk og almennar blóð- og myndrannsóknir ekki nægilega næmar til að aðgreina börn með alvarlegar sýkingar frá þeim með einfaldari sýkingar. Einnig má telja líklegt að blóðræktanir séu ekki nægilega næmar til að greina allar blóðsýkingar og að meingerð alvarlegra sýkinga sé háð mörgum þáttum, bæði hjá sýkli og hýsli. Rannsóknin sýnir einnig að yngstu börnin eru í mestri hættu á alvarlegum sýkingum og því mikilvægt að hefja reynslumeðferð með sýklalyfjum hjá þessum aldurshópi. Þetta er í samræmi við verklagsreglur á Barnaspítala Hringsins.

Rannsóknarverkefni 3. árs nema

Greining alvarlegra meðfæddra hjartagalla á Íslandi 2014-2017

Rannsóknarverkefni 3. árs nema

130

Rhesus D mótefni á meðgöngu á Íslandi árin 1996-2015

Sérstakt meðferðarteymi sarkmeina IceSG

Brynjar Guðlaugsson1, Anna Margrét Halldórsdóttir1,2, Hulda Hjartardóttir1,3

Daníel Geir Karlsson1, Bjarni A Agnarsson1,2, Helgi Sigurðsson1,2, Mariella Tsirilaki2, Halldór Jónsson jr1,2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2 Landspítali Háskólasjúkrahús

1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Blóð­ bankinn, 3Kvennadeild Landspítala

Inngangur: RhD misræmi milli móður og fósturs er mikilvægasta orsök alvarlegs fóstur- og nýburablóðrofs (FNB). Á Íslandi hafa RhD neikvæðar konur verið í sérstöku eftirliti í mæðravernd auk þess að fá RhD immunoglóbúlín (RhIg) eftir barnsburð RhD jákvæðs barns. Þessar Rhesusvarnir hafa dregið verulega úr tíðni anti-D mótefna í meðgöngu. Í upphafi árs 2018 var tekið upp nýtt verklag fyrir Rhesusvarnir á meðgöngu þar sem skimað er fyrir RhD flokki fósturs á 25.viku og móður boðið RhIg á 28.viku meðgöngu sé fóstur RhD jákvætt. Markmið þessarar rannsóknar var að rannsaka nýgengi, orsakir og afleiðingar anti-D mótefna í meðgöngu árin 19962015 á Íslandi.

Efniviður og aðferðir: Gögn um konur með anti-D í meðgöngu á rannsóknartímabilinu fengust úr gagnagrunni Blóðbankans yfir rauðkornamótefni á meðgöngu. Gögn um meðgöngur, fæðingar og nýbura fengust úr fæðingaskrá og úr sjúkraskrám Landspítala. Upplýsingar um blóðflokka- og mótefnagreiningar fengust úr ProSang grunni Blóðbankans. Gögnum var safnað í Excel grunn og tölfræði var unnin í Rstudio.

Niðurstöður: Á rannsóknartímabilinu 1996-2015 voru skráðar 130 meðgöngur kvenna með anti-D mótefni. Í 80 meðgöngum höfðu anti-D mótefni ekki greinst áður og var nýgengi anti-D á meðgöngu því 4 konur á ári. Í 41 tilfelli greindist anti-D fyrst á síðasta þriðjungi meðgöngu (51,3%), 25 á öðrum þriðjungi (31,3%) og 14 á fyrsta þriðjungi (17,5%). Þegar hugsanlegar orsakir mótefnamyndunar voru rannsakaðar kom í ljós að hjá 47 konum (49,5%) var líkleg orsök þessi sama meðganga RhD jákvæðs barns, hjá 38 konum (40,0%) fyrri meðganga/fæðing RhD jákvæðs barns, en hjá 7 konum (7,3%) var ástæða mótefnamyndunar óljós. Í 3 tilfellum (3,2%) hafði næming líklega orðið í kjölfar fósturláts. Þrjár meðgöngur enduðu með missi fósturs/nýbura, en þar af var eitt fósturlát vegna afleiðinga anti-D næmingar.

Fæðingarmáti fyrir þær 127 meðgöngur þar sem barn fæddist lifandi var eftirfarandi; 65 framkallaðar fæðingar (51,0%), 17 bráðakeisaraskurðir (13,4%), 18 valkeisaraskurðir (14,2%) og 27 sjálfkrafa sóttir (21,3%). Í fimm meðgöngum (3,8%) fór fram blóðgjöf í gegnum naflastreng vegna alvarlegs FNB á fósturskeiði en eitt fósturlát varð í kjölfar þess. Alls fengu 35 (26,5%) nýburar meðferð vegna FNB; sjö fengu blóðinngjöf (5,3%), 13 blóðskipti (9,8%) og 32 (24,2%) ljósameðferð. Ályktanir: Rannsóknin gefur mynd af anti-D í meðgöngum á Íslandi yfir 20 ára tímabil. Nýgengi anti-D á meðgöngu á Íslandi er um 4 konur á ári.

Enn þurfa margir RhD jákvæðir nýburar kvenna með anti-D mótefni meðhöndlun vegna FNB. Ný anti-D mótefni greinast oftast í síðasta þriðjungi meðgöngu og því ættu efldar Rhesusvarnir á meðgöngu að draga úr RhD næmingum á meðgöngu á Íslandi í framtíðinni.

Inngangur: Sarkmein er bæði sjaldgæfur og margbreytilegur hópur illkynja meina sem herjar á stoðkerfi einstaklingsins. Vegna fátíðni og margbreytileika þessara meina hafa sérstakar meðferðarstofnanir/-hópar verið settar á laggirnar með það að leiðarljósi að stuðla að bættri meðferð sjúklinga með sarkmein og ekki síst auka fræðilega og klíníska þekkingu á sarkmeinum. Sérstakt meðferðarteymi Landspítalans IceSG hefur verið starfandi síðan 2005 og hefur komið að stórum hluta meðferða og þar að auka haldið utan um skráningu á öllum meðferðartilfellum sarkmeina hér á landi frá stofnun þess. Markmið þessa verkefnis er að varpa ljósi á þann hugsanlega ávinning sem orðið hefur í meðferð sarkmeina, hér á landi, með tilkomu IceSG. Efniviður og aðferðir: Rannsóknin byggði á gagnabanka sem endurspeglaði öll tilfelli sarkmeina sem greinst hafa milli 1986-2015 en þessi gögn byggðu á upplýsingum frá Krabbameinsskrá Íslands og sögukerfi Landspítalans. Þær upplýsingar sem lágu fyrir voru eftirfarandi: kyn, greiningaraldur, staðsetning æxlis, meingerð æxlis, dánardagur og upplýsingar sem snéru að greiningum og meðferðum sarkmeinanna, það er hvers konar sýnatöku var beitt og hvers konar meðferð viðkomandi gekkst undir. Kaplan-Meier og Cox-greining var beitt til að ákvarða lifun þýðisins. Skilgreindir voru þrír hópar til samanburðar: Einstaklingar sem hlutu meðferð á vegum IceSG, tilfelli greind milli 1986-2000 og að lokum þau tilfelli sem greindust milli 2000-2015.

Niðurstöður: Af þeim 284 sem greinst höfðu með sarkmein hér á landi milli 1986-2015 höfðu 75 farið í gegnum sarkmeinateymi Landspítalands IceSG. Ekki greindist marktækur munur á meðalaldri og kynjadreifingu milli hópanna þriggja. Munur sést á hlutfalli tilfella sem styðja einungis við myndgreiningu: 28 tilfelli (23,9% tilfella) greind milli 1985-2000 styðjast einungis við myndgreiningu samanborið við 9 tilfelli (9,8% tilfella) greind milli 2000-2015 og í 0,0% tilfella meðal IceSG-hópsins.

Marktækur munur er á aðgerðarformi milli hópanna þriggja en 29,5% einstaklinga á vegum IceSG gangast undir stúfhöggsaðgerð samanborið við 19,1% þeirra sem greindir eru milli 1985-2000 og 15,3% milli 2000-2015. Marktækur munur fæst í lifun ef borin er saman IceSG-hópurinn við önnur tilfelli sarkmeina hér á landi (p = 0,042). Að sama skapi sést marktækur munur í lifun milli hópanna tveggja ef leiðrétt er fyrir bæði greiningaraldri og undirflokkum sarkmeina (p = 0,039) þar sem 95% öryggisbil áhættuhlutfallsins spannar frá 1,028- 2,882. Ályktanir: Greining og meðferðarform virðist að einhverju leyti vera frábrugðið meðal einstaklinga á vegum IceSG samanborið við önnur tilfelli sarkmeina hér á landi. Að sama skapi má leiða líkur að því að lifun sjúklinga með sarkmein, hér á landi, hafi batnað með tilkomu sérstaks meðferðarteymis sarkmeina IceSG.

Mat á hættu á lifrarskaða vegna notkunar á blóðþynnandi lyfjum um munn Davíð O. Guðmundsson1, Helgi K. Björnsson2 , Einar S. Björnsson1,2,3 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2 Lyflækningasvið Landspítala, 3 Meltingardeild Landspítala Inngangur: Á undanförnum árum hafa einstaka tilvik lifrarskaða af völdum nýrrar kynslóðar blóðþynningarlyfja sem tekin eru um munn (e. Nonvitamin K antagonist oral anticoagulants, NOAC) verið lýst. Lítið er vitað um tíðni þessara aukaverkana, en rannsóknir sem leggja mat á áhættu skortir, bæði í fjölda rannsókna og rannsóknartilhögun. Nýleg rannsókn sýndi þó ekki hærri tíðni lifrarskaða tengdum NOAC-lyfjum en warfaríni. Tilgangur rannsóknarinnar var að leggja mat á hættu á lifrarskaða af völdum NOAC-lyfja auk warfaríns í lýðgrunduðu þýði.

Efniviður og aðferðir: Leitað var í lyfjagagnagrunni Landlæknis að einstaklingum sem fengu ávísað apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban eða warfarín á árunum 2008-2017. Gerð var greining á hvort sjúklingar hefðu lifrarprufuhækkanir í tímalegu samhengi við lyfjainntöku. Ef ekki var hægt að útiloka lifrarprufuhækkanir á grundvelli annarra orsaka en lyfja var notuð svokölluð RUCAM-stigun sem lýsir líkum á orsakasambandi.

Niðurstöður: Sýnt var fram á lifrarskaða vegna rivaroxaban í þremur sjúklingum af 3446 sem tóku lyfið. Marktækur munur var á áhættu á lifrarskaða vegna rivaroxabans (3/3446) miðað við warfarín (0/9101) (p<0,05, Fisher’s Exact-próf ). Ekki var sýnt fram á lifrarskaða vegna warfaríns (n=9101), apixabans (n=1903), dabigatrans (n=1335) né edoxabans (n=34). Allir sem fengu lifrarskaða vegna rivaroxabans voru konur, með RUCAMorsakasamband: mjög líklegt, líklegt og mögulegt.

Lifrarprufur gengu til baka hjá öllum sjúklingum þegar inntöku lyfsins var hætt en einn þróaði með sér sjálfsofnæmislifrarbólgu. Ályktanir: Einungis rivaroxaban tengdist lifrarskaða.

Um það bil 1 af 1100 einstaklingum sem tóku rivaroxaban þróuðu með sér lifrarskaða sem er hæsta tilkynnta tíðni lifrarskaða vegna lyfsins. Ekki var sýnt fram á að nokkurt hinna lyfjanna væri valdur að lifrarskaða.

Listeriosis á Íslandi. 1. janúar 2001 - 20. apríl 2017 Einar Friðriksson1, Már Kristjánsson1,2, Kristján Orri Helgason1,3, Lena Rós Ásmundsdóttir1,3, Helga Erlendsdóttir1,3 Læknadeild Háskóla Íslands, Smitsjúkdómadeild Landspítala, 3 Sýklafræðideild Landspítala 1

2

Inngangur: Listeria monocytogenes er sjaldgæfur en alvarlegur sýkill í mönnum, þá sérstaklega meðal áhættuhópa. Bakterían er matarborinn sýkill sem veldur sjúkdóminum listeriosis í mönnum.

Hún er harðgerð og finnst víðs vegar í jarðvegi og vatni, í meltingarvegi dýra og í allt að 5% heilbrigðra fullorðinna manna. Þá hefur hún verið einangruð úr ýmsum matvælum. Sjúkdómsmyndir eru allt frá uppköstum og niðurgangi meðal heilbrigðra fullorðinna til lífshættulegra sjúkdóma, heilahimnubólgu og blóðsýkinga meðal ónæmisbældra einstaklinga og fyrirburafæðingar eða fósturláts meðal þungaðra kvenna. Lífsferill L. monocytogenes er af innanfrumugerð. Þegar mengaður matur hefur verið innbyrtur getur bakterían verið agnétin af frumum

meltingarvegar og komist inn í hýsilinn án þess að sundra heilleika meltingarvegarins. Þá dreifir hún sé milli frumna án þess að komast í snertingu við varnir líkamans, mótefni eða sýklalyf í utanfrumuvökva.

Sýkingar af völdum L. monocytogenes eru oft alvarlegar, þá sérstaklega meðal áhættuhópa.

Dánartíðni af völdum listeriosis er almennt talin vera á bilinu 20-40%. Í eldri rannsókn sem rannsakaði faraldsfræði listeriosis á Íslandi á árunum 1978 til 2000 reyndist dánartíðnin vera 33%.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn, lýsandi faraldsfræðileg rannsókn sem náði til jákvæðra ræktana fyrir L. monocytogenes frá 1. janúar 2001 til 20. apríl 2018. Almennum upplýsingum um aldur, kyn, nýgengi og dánartíðni var safnað. Þá voru tilfelli flokkuð eftir því hvort þau töldust vera burðarmálstilfelli (e. perinatal case) eða tilfelli utan burðarmáls (e. non-perinatal case). Tilfelli voru einnig flokkuð eftir því hvort um blóðsýkingu eða miðtaugakerfissýkingu var að ræða. Þá voru sjúklingar flokkaðir eftir áhættuhópum. Upplýsingar um undirliggjandi sjúkdóma, gæði meðferðar út frá sýklalyfjagjöf og meðferðarlengd og legudaga voru skráðar.

Niðurstöður: Alls voru 27 jákvæðar ræktanir fyrir L. monocytogenes á rannsóknartímabilinu, 13 karlar og 14 konur, og var miðgildi aldurs við greiningu 73 ár. Sýkingarnar 27 voru flokkaðar í tvö burðarmálstilfelli (8%) og 23 tilfelli utan burðarmáls (92%) samkvæmt skilgreiningum. Af tilfellunum utan burðarmáls voru 17 blóðsýkingar en sex voru miðtaugakerfissýkingar. 22 sjúklingar (81,5%) töldust ónæmisbældir og einungis einn sjúklingur (3,7%) taldist ekki vera í áhættuhóp. Nýgengi listeriosis á rannsóknartímabilinu var 4,5 tilfelli á hverja milljón íbúa að meðaltali á ári og greindust 44% tilfellanna í ágúst - október. Alls fengu 88,5% sjúklinganna fullnægjandi upphaflega meðferð en 71,4% þeirra fengu fullnægjandi endanlega meðferð.

Dánartíðni eftir 30 daga reyndist vera 22,2%. Ályktanir: Nýgengi listeriosis lækkaði úr 6,9 tilfellum í 4,5 tilfelli á hverja milljón íbúa að meðaltali á ári. Þá lækkaði dánartíðni úr 33% í 22,2%. Hátt hlutfall fullnægjandi meðferðar í upphafi skýrist af miklum fjölda sýklalyfja sem sjúklingar fengu í upphafi.

Lægra hlutfall fullnægjandi endanlegrar meðferðar skýrist af strangari kröfum um skammtastærðir og meðferðarlengd. Athyglisverðast er að sjá mikla fækkun burðarmálstilfella milli rannsókna, sem og líkindi með árstíðarbundnum sveiflum sjúkdóms, ástæður beggja eru þó enn ókunnar. Rannsókn þessi gefur heildstæðari sýn á faraldsfræði listeriosis á Íslandi, og er í beinu framhaldi af eldri rannsókn svipaðs efnis frá árinu 2002.

Chemographic Analysis of Resistance Prune Antibiotics Eir Starradóttir1, Anders Backlund2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2 Division of Pharmacognosy, Uppsala University Inngangur: Það er nú orðið ljóst að bakteríur eru aftur að fara að valda verulegri ógn þegar kemur að heilsu fólks á heimsvísu þegar fjöldi baktería sem eru ónæmar gegn verkun sýklalyfja heldur áfram að aukast. Bakteríur eru lifandi verur sem hafa einstaka hæfileika til þess að aðlaga sig að umhverfi sínu til þess að verða betur hæfar til þess að komast af. Þessir eiginleikar hafa gert þeim kleift að þróa ónæmi gegn öllum fjölskyldum sýklalyfja sem eru í notkun og þónokkur fjöldi baktería er ónæmur gegn mörgum fjölskyldum sýklalyfja, svokallaðar fjölónæmar bakteríur. Bakteríur geta öðlast ónæmi með því að breyta sýklalyfinu sjálfu, bakteríur geta komið í veg fyrir að sýklalyfið komist að skotmarki sínu og þær geta breytt skotmarki sýklalyfjanna. Markmið

þessarar rannsóknar var að greina hvort það væru einhver svæði í hinum kemíska geimi (e. chemical space) sem eru tengd áhættu á myndun ónæmis og hvort hægt væri að tilgreina eiginleika efna sem þar eru. Eins ef það er munur á eiginleikum sýklalyfja sem eru frekar tengd ónæmi hjá gram-jákvæðum eða gram-neikvæðum bakteríum.

Efniviður og aðferðir: Upplýsingum um nokkur sýklalyf og fjölskyldur af sýklalyfjum og bakteríur sem eru ónæmar gegn þeim var safnað með því að fara í gegnum brot af þeim gögnum sem til er um efnið. Ekki er því um að ræða tæmandi lista.

Principal component analysis var síðan framkvæmd á sýklalyfjunum með ChemGPS-NP sem staðsetti þau í átta víddum í hinum kemíska geimi.

Niðurstöður: Samansafn af 44 sýklalyfjum voru greind með ChemGPS-NP og staðsett í þrjár víddir þar sem ásarnir táknuðu Principal Component 1 (PC1) (stærð, lögun, skautunarhæfni), PC2 (aromaticity, conjugation related properties) og PC3 (fitusækni, skautun, geta til að gefa frá sér vetnisatóm). Búin voru til fjögur gröf. Á því fyrsta mátti sjá staðsetningu sýklalyfjanna í þessum þremur víddum, í því næsta voru sýklalyfin merkt eftir því hversu viðkvæm þau eru fyrir ónæmismyndun, í því þriðja voru sýklalyfin merkt eftir því hvort ónæmu bakteríurnar eru gram-jákvæðar eða gram-neikvæðar og í því fjórða var sýklalyfjunum skipt upp eftir verkun þeirra. Ályktanir: Það virðast vera svæði í hinum kemíska geimi sem eru tengd mikilli myndun ónæmis eins og sést á sýklalyfjunum í þessari rannsókn sem flest eru frekar viðkvæm fyrir myndun ónæmis. Það virðast einnig vera svæði sem eru tengd myndun ónæmis hjá gram-neikvæðum bakteríum. Það er ekki ólíklegt að myndun ónæmis hafi sterkari tengsl við notkun sýklalyfja heldur en efnafræðilega eiginleika sýklalyfjanna en þau sýklalyf sem hafa breitt virknisvið og fáar alvarlegar aukaverkanir hafa verið mikið notuð og það líklega ýtt verulega undir ónæmismyndun gegn þeim. Það virðist vera að ekkert sýklalyf komist undan myndun ónæmis. Chemographics gætu verið nytsamlegt tól í leit að nýjum sýklalyfjum og ég held að eina leiðin fyrir okkur að geta varist áfram bakteríum er að nota skynsamlega þau sýklalyf sem til eru og halda áfram að rannsaka leiðir til að finna ný sýklalyf.

Meðgöngusjúkdómar og fæðingar eldri kvenna.

Hefur aldur kvenna áhrif á tíðni fylgikvilla á meðgöngu eða við fæðingu?

Erla Rut Rögnvaldsdóttir1, Kristjana Einarsdóttir1, Þóra Steingrímsdóttir1,2, Ragnheiður I. Bjarnadóttir1,2,3, Alexander K. Smárason4,5 Læknadeild Háskóla Íslands, 2 Kvenna­deild Landspítala, 3 Heilsugæsla höfuðborgarsvæðisins, 4 Sjúkrahúsið á Akureyri, 5Háskólinn á Akureyri 1

Inngangur: Síðastliðna áratugi hefur meðalaldur mæðra hækkað jafnt og þétt og konur eru almennt að eignast sitt fyrsta barn síðar á ævinni heldur en áður tíðkaðist. Dæmigert er að skilgreina „eldri mæður“ sem þær konur sem náð hafa 35 ára aldri. Hærri aldur mæðra hefur verið tengdur við aukna erfiðleika á meðgöngu og í fæðingu. Til dæmis hækkar tíðni keisaraskurða eftir aldri mæðra en ekki er vitað hvers vegna. Rannsókn þessi gengur út á að athuga hvort ákveðnar greiningar, þá sérstaklega lengt 1. og 2. stig fæðingar, sykursýki, meðgöngueitrun, háþrýstingur, fyrirsæt fylgja og sitjandastaða séu algengari hjá

eldri konum en yngri. Einnig verður skoðað hvernig tíðnin hefur breyst á tímabilinu 1997-2015 á Íslandi.

Markmið þessarar rannsóknar er því að fá betri upplýsingar um hvaða ástæður liggja að baki þessa munar á tíðni keisaraskurða milli yngri og eldri kvenna.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn.

Allar upplýsingar um bakgrunnsbreytur móður og ICD-10 kóðar greininganna sem skoðaðar voru fengust úr Fæðingarskrá. Skoðaðar voru allar fæðingar á þessu tímabili, 81.802 talsins. Öll gögn fengust á formi Microsoft Excel en tölfræðiúrvinnsla var unnin í tölfræðiforritinu R. Notast var við logistíska aðhvarfsgreiningu til að reikna gagnlíkindahlutfall fyrir líkur á þessum greiningum eftir aldursbilum.

Gagnlíkindahlutfall var bæði reiknað óleiðrétt og leiðrétt.

Niðurstöður: Tíðni sykursýki og háþrýstings á meðgöngu hækkaði á rannsóknartímabilinu, mest hjá konum 35 ára og eldri. Tíðni sykursýki á meðgöngu jókst frá 0,7% árið 1997 í 13,6% árið 2015 hjá konum sama aldurshópi. Tíðni háþrýstings á meðgöngu jókst frá 3,2% árið 1997 í 8,8% árið 2015 hjá konum á aldrinum 35 ára og eldri. Tíðni annarra greininga breyttist ekki á rannsóknartímabilinu. Meiri líkur voru á öllum greiningum hjá konum á aldrinum 3034 ára og enn frekar hjá konum á aldrinum 35 ára og eldri miðað við viðmiðunarhópinn, sem skilgreindur var 25-29 ára. Einnig voru minni líkur á greiningum hjá yngri konum miðað við 25-29 ára aldurshópinn.

Niðurstöðurnar voru mjög svipaðar eftir að konunum var skipt í frumbyrjur og fjölbyrjur. Ályktanir: Tíðni sykursýki og háþrýstings á meðgöngu hækkaði á rannsóknartímabilinu hjá öllum aldurshópum, en mest hjá konum 35 ára og eldri. Tíðni annarra greininga breyttist ekki á rannsóknartímabilinu. Meiri líkur voru á öllum greiningum hjá konum á aldrinum 30-34 ára og enn frekar hjá konum á aldrinum 35 ára og eldri miðað við viðmiðunarhópinn. Einnig voru minni líkur á greiningum hjá yngri konum miðað við 25-29 ára aldurshópinn. Þessi aukna tíðni greiningar hjá eldri mæðrum getur að einhverju leyti skýrt hærri tíðni keisaraskurða meðal þeirra.

Samræmi skráðra og raunverulegra dánarorsaka á Landspítala 2016 Fjóla Ósk Þórarinsdóttir1, Már Kristjánsson1,2, Sigurður Guðmundsson1,2, Magnús Gottfreðsson1,2 Haraldur Briem3, Margrét Hjálmarsdóttir3 Læknadeild Háskóla Íslands, Landspítali háskólasjúkrahús, 3 Embætti landlæknis 1

2

Inngangur: Reglugerðir og áherslur heilbrigðiskerfa þurfa að byggja á áreiðanlegum gögnum sem endurspegla núverandi vandamál. Gögn sem fást úr dánarvottorðum eru mikið notuð í þessum tilgangi og því er mikilvægt að þær skráningar séu nákvæmar.

Skráningar dánarmeina eru einnig lykilþáttur í kortlagningu lýðheilsu þjóða og hefur áhrif á framkvæmd og áreiðanleika margra rannsókna.

Upplýsingar úr dánarvottorðum um undirliggjandi þætti sem leiddu til dauða á Íslandi eru teknar saman í skrá sem heitir Dánarmeinaskrá Íslands. Ýmsar rannsóknir hafa sýnt að þekja dánarmeinaskráningar Íslands sé í hæsta flokki gæða í alþjóðlegum samanburði. Áreiðanleiki dánarvottorðanna, sem send hafa verið til úrvinnslu, hefur þó ekki verið rannsakaður áður á Íslandi með þeim hætti að miða við sjúkraskrár líkt og í nágrannalöndum. Markmið rannsóknarinnar var að bæta úr því.

Rannsóknarverkefni 3. árs nema

131

Rannsóknarverkefni 3. árs nema

132

Efniviður og aðferðir: Framkvæmd var aftursýn athugunarrannsókn á öllum sem létust í oddatölumánuðum 2016 á Landspítalasjúkrahúsi, alls 348 manns. Takmörkun var sett við 18 ára aldur við andlát. Greiningar dánarmeina voru fengnar úr sjúkraskrám í Sögukerfinu, þær upplýsingar voru skráðar í mót, sambærilegt raunverulegum dánarvottorðum. Þetta var gert eftir leiðbeiningum frá Embætti Landlæknis og með námsefni 6.árs læknanema, í réttarmeinafræði, til hliðsjónar.

Vafamál voru yfirfarin af leiðbeinendum. Mótið var keyrt saman við gagnagrunn Landlæknis, gögn um skráningu lækna á dánarvottorðin og gögn úr dánarmeinaskrá um undirliggjandi orsök andláts. Upplýsingarnar voru fengnar til baka með einkvæmum rannsóknarnúmerum. Ef mikið ósamræmi kom i ljós í tilfellum var aftur farið í sjúkraskrár með leiðbeinendum til þess að tryggja að ósamræmið væri á rökum reist.

Niðurstöður: Yfir heildina litið var 18.7% ósamræmi í skráningum. Til þess að aðgreina misræmi eftir eðli voru dánarorsökum síðan skipt í 18 hópa og ósamræmið athugað milli hópa. Það var þá annars vegar nákvæmnisósamræmi þar sem misræmið var þess eðlis að báðar dánarorsakirnar voru þó í sama yfirflokki (dæmi: hjartastopp og brátt hjartavöðvafleygdrep) og hins vegar ósamræmi af öðrum toga sem olli því að dánarorsakirnar voru í tveimur mismunandi greiningarflokkum (hjartastopp og Alzheimer). Hóparnir voru annarsvegar valdir eftir ICD kóðunaryfirflokkum, módeli frá öðrum samsvarandi rannsóknum og eðli einstakra sjúkdóma að vera sér í flokk. Ósamræmið milli hópanna var 12.9%. Því voru nákvæmnisósamræmi í minni hluta þess misræmis sem kom í ljós. Nákvæmnisósamræmi var mismikið milli hópa, allt frá því að vera lítið í flokki krabbameina (7% misræmi) til mikils misræmis í minni flokkunum (sýkingar 47% og fylgikvillar læknisfræðimeðferðar 70% misræmi). Marktækur munur var á milli aldurshópa. Mesta ósamræmi var í elsta aldurshópnum, 90-99 ára en það var 37.5% ósamræmi í þeim hópi. Minnsta ósamræmi var í aldurshópnum 60-69 ára en þar var að meðaltali 11.67% ósamræmi. Ályktanir: Niðurstöður benda til þess að áreiðanleiki dánarvottorða sé svipaður og í nágrannaþjóðum, miðað við þessa aðferðafræði. Þó var meirihluti skráðra misræma þess eðlis að þau fóru milli flokka. Miðað við erlendar rannsóknir mætti einnig vænta meira misræmis skráðra dánarvottorða utan spítala. Nauðsynlegt væri að athuga áreiðanleika dánarvottorða utan Landspítala til þess að meta áreiðanleika dánarvottorða á Íslandi.

Viðvarandi opin fósturslagrás hjá fyrirburum Gísli Gíslason1, Gylfi Óskarsson1,2, Hróðmar Helgason1,2, Ingólfur Rögnvaldsson1,2, Sigurður Sverrir Stephensen1,2 , Þórður Þórkelsson1,2, 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2 Barnaspítali Hringsins Inngangur: Fósturslagrásin veitir blóði fram hjá lungum á fósturskeiði og lokast hún yfirleitt fljótlega eftir fæðingu. Hjá fyrirburum gerist það ekki alltaf, sem skert getur loftskipti og valdið hjartabilun. Þrátt fyrir að vera mikið rannsökuð er meðferð á viðvarandi opinni fósturslagrás umdeild. Markmið rannsóknarinnar var að kortleggja þetta vandamál hjá minnstu fyrirburunum hér á landi Efniviður og aðferðir: Afturskyggn, lýsandi rannsókn á öllum fyrirburum á Vökudeid sem fæddust eftir 23-32 vikna meðgöngu á 10 ára tímabili (20072016). Gagna var aflað úr gagnagrunni Vökudeildar, sjúkraskrám barnanna og mæðraskrám.

Niðurstöður: 452 börn uppfylltu rannsóknarskilyrðin. Af þeim greindust 117 (26%) með opna fósturslagrás á >3. degi. Fósturslagrásin lokaðist án meðferðar hjá 32 börnum (27%). 72 börn þurftu lyfjameðferð (62%) og lokaðist fósturslagrásin við það hjá 53 þeirra (74%), en opnaðist aftur hjá 10 (19%). Lyfjameðferð bar tilætlaðan árangur hjá 43 (60%) en 24 börn þurftu að fara í skurðaðgerð (21%). 23-27 vikna fyrirburar, samanborið við 28-32 vikna, greindust frekar með opna fósturslagrás (58% og 12%; p<0.001), fengu frekar lyfjameðferð (68% og 47%; p<0.01) og þurftu frekar skurðaðgerð (28% og 5%; p<0.01). Ályktanir: Viðvarandi opin fósturæð er umtalsvert vandamál hjá minnstu fyrirburunum. Því styttri sem meðgöngulengdin er þeim mun meiri líkur eru á að barnið greinist með viðvarandi opna fósturæð, að það svari ekki lyfjameðferð og þurfi á skurðaðgerð að halda. Hér á landi virðast hlutfallslega fleiri börn fara í aðgerð vegna viðvarandi opinnar fósturslagrásar en erlendis, sem þyrfti að skoða nánar.

Induction of women with preeclampsia Guðrún Kristjánsdóttir1, Lina Bergman2, Susanne Hesselman2.

1 Faculty of Medicine, University of Iceland, 2Dalarna County Council, Center for clinical research, Falun, Sweden.

Introduction: Preeclampsia is a hypertensive disorder in pregnancy that affects about 3-5% of all pregnancies. The classical definition is based on hypertension and proteinuria. The disease manifests with exaggerated oxidative- and inflammatory stress, and evidence support the hypothesis that factors originating in the placenta play a role in the pathogenesis, which remains partly unknown. It has been proposed that the inflammatory burden might expedite the cervical maturation in preparation of labor and therefore make induction of birth easier in women with preeclampsia. The aim of the study was to evaluate whether women with preeclampsia have a higher proportion of vaginal births and a shorter period from induction to delivery compared to women without preeclampsia. Secondary aim was to compare the gestational age at induction before and after the new guidelines regarding the optimal timing of induction were adopted at the hospital in Falun in 2014.

Methods: The study was a cohort study where data from 2602 women that underwent induction of birth at the hospital in Falun in the years 2011-2013 and 2015-2017 were collected through the data record system Obstetrix. Variables describing delivery outcomes and caesarean section characteristics were compared between women with and without preeclampsia. The comparison in delivery outcomes was stratified by parity, i.e. the groups nulliparous and parous women. Variables describing delivery outcomes were compared between the periods 20112013 and 2015-2017 for women with preeclampsia.

Statistical tests for two means, two variances and two proportions were used in comparison of the groups.

Results: In nulliparous women, the proportion of women delivering by vaginal delivery was 59.8% and 67.1% for women with and without preeclampsia respectively (P = 0.178). In parous women, the proportions were 91.7% and 88.1% respectively (P = 0.462). There was not a significant difference in the mean duration from induction to delivery in women with and without preeclampsia (P = 0.564 and P = 0.142 in nulliparous and parous women respectively). The mean gestational age at induction was 39.2 and 39.0 weeks respectively in women with

preeclampsia delivering before and after the adoption of the new guidelines (P = 0.355).

Conclusions: As we found no significant difference in the proportions of vaginal deliveries or the length of the period from induction to delivery, the results indicate that women with preeclampsia are not easier to induce. However, the study features some limitations and thus definitive conclusion can not be drawn. The hypothesis remains valid until further research have confirmed or refused it. The results of the comparison between periods regarding gestational age indicate that the adoption of new guidelines has not changed the timing of induction in women with preeclampsia at the hospital in Falun.

Opin áreitipróf vegna gruns um sýklalyfjaofnæmi Gyða Katrín Guðnadóttir1, Sigurður Kristjánsson1,2, Gunnar Jónasson1,2, Michael Clausen1,2, Tonie Gertin Sørensen2 1

Læknadeild Háskóla Íslands, Barnaspítali Hringsins

2

Inngangur: Algengt er að börn séu grunuð um að hafa ofnæmi fyrir sýklalyfjum. Þau einkenni sem vakið geta þann grun gætu hafa orsakast af undirliggjandi veikindum eða milliverkun milli sýklalyfsins og meinvaldsins. Sjúklingar með yfirlýst sýklalyfjaofnæmi fá gjarnan meðferð með breiðvirkari sýklalyfjum, sem geta verið dýrari, haft alvarlegri aukaverkanir og stuðlað að þróun fjölónæmra baktería. Af þeim ástæðum er mikilvægt að sannreyna fyrst með prófi hvort um eiginlegt ofnæmi sé að ræða.

Markmið þessarar rannsóknar var í fyrsta lagi að skoða hve stórt hlutfall barna sem grunuð voru um sýklalyfjaofnæmi sýndu bráða svörun í áreitiprófi, og í öðru lagi að skoða hvort þau börn sem sýndu viðbrögð við áreitiprófi hefðu sameiginlega áhættuþætti.

Efniviður og aðferðir: Börn sem komið höfðu í áreitipróf vegna gruns um sýklalyfjaofnæmi árin 2007-2018 voru skoðuð með afturskyggnum hætti.

Upplýsingar um niðurstöður áreitiprófa, upprunaleg ofnæmisviðbrögð og fyrra heilsufar voru sótt úr sjúkraskrá Landspítalans. Einnig var farið í gegnum spurningalista sem foreldrar höfðu fyllt út fyrir fyrsta áreitipróf. Skoðuð voru tengsl milli annarrar ofnæmishneigðar og útkomu úr prófi.

Niðurstöður: Af 1440 börnum sem mættu í áreitipróf sýndu 92 jákvæða eða óljósa svörun (6,4%).

Bráða svörun í 9 tilvikum (9,8%) og síðbúna svörun í 83 tilvikum (90,2%). Af þeim sem sýndu jákvæða eða óljósa svörun mættu 64 í endurtekið áreitipróf til staðfestingar um ári síðar. Í endurteknu prófi sýndu 11 þeirra jákvæða eða óljósa svörun en ekkert barn sýndi bráða svörun. Bráðaofnæmi var útilokað hjá öllum börnunum sem mættu í áreitiprófin. Engin tengsl voru milli annarrar ofnæmishneigðar og útkomu úr áreitiprófi. Ályktanir: Í þessari rannsókn var bráðaofnæmi útilokað hjá öllum börnum sem mættu í prófin og því má álykta að raunverulegt IgE-miðlað bráðaofnæmi fyrir sýklalyfjum sé sjaldgæft. Þessar niðurstöður eru í samræmi við aðrar rannsóknir ef einungis er tekið tillit til fyrra áreitiprófs. Þessar niðurstöður sýna að mikilvægt getur verið að senda bæði börn og fullorðna í áreitipróf til að útiloka IgE-miðlað sýklalyfjaofnæmi og halda meðferðarmöguleikum opnum.

Tíðni og áhættuþættir gangráðsísetninga og langtíma notkun gangráða í sjúklingum sem hafa gengist undir ósæðarlokuskipti Hafþór Ingi Ragnarsson1, Arnar Geirsson, MD2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2 Section of Cardiac Surgery, School of Medicine, Yale University Inngangur: Leiðslurof sem þarfnast varanlegrar gangráðsísetningar er þekkt aukaverkun ósæðalokuskipta. Algengara er að þurfa gangráð vegna leiðslurofs eftir ósæðalokuskipti í gegnum æðalegg (e. transcatheter aortic valve replacement, TAVR) heldur en í opinni aðgerð (e. surgical aortic valve replacement, SAVR). Markmið þessarar rannsóknar var að bera saman tíðni og áhættuþætti gangráðsísetningar ásamt því að lýsa langtímaþörf gangráða vegna leiðslurofs eftir SAVR og TAVR. Efniviður og aðferðir: Þýði rannsóknarinnar innihélt alla þá sjúklingar sem gengust undir ósæðarlokuskipti á árunum 2012 til 2016 í Yale New Haven Hospital í New Haven, Connecticut. Viðvarandi þörf á gangráði var skilgreind sem gangráðsvirkni yfir 1% án þess að leiðslurof hafi leyst úr sér. T-test og Fisher’s exact test voru notuð til samanburðar á talna- og flokkabreytum milli þýða og fjölþátta lógitísk aðhvarfsgreining til að bera kennsl á staka áhættuþætti fyrir gangráðsísetningu og langtímaþörf gangráðs. Öll tölfræði var unnin í R. Niðurstöður: Alls voru 903 sjúklingar sem féllu innan skilmerkja rannsóknarinnar, 499 SAVR og 404 TAVR. Tíðni gangráðsísetninga var 4,6% eftir SAVR og 14,4% eftir TAVR (p < 0.001). Hægra leiðslurof reyndist marktækur áhættuþáttur fyrir gangráðsísetningu eftir TAVR (Líkindahlutfall (OR): 7,86, 95% CI: 4,16 – 14,97). Engin stök breyta reyndist markverður áhættuþáttur fyrir gangráðsísetningu eftir SAVR. Af þeim 62 sjúklingum sem fengu gangráð vegna leiðslurofs, óháð tegund aðgerðar, voru 23 (37,1%) sem hættu að þurfa hann eftir 31 ± 44 daga að meðaltali.

Staðfestur útæðasjúkdómur reyndist vera marktækur áhættuþáttur fyrir langtímaþörf gangráðs vegna leiðslurofs (Líkindahlutfall (OR): 5,91, 95% CI: 1,61 – 25,81). Ályktanir: Tíðni gangráðsísetninga var hærri eftir TAVR en SAVR í þessari rannsókn. Hægra leiðslurof reyndist vera marktækur áhættuþáttur fyrir gangráðsísetningu eftir TAVR. Hátt hlutfall sjúklinga sem fengu gangráð eftir leiðslurof óháð tegund aðgerðar þurftu ekki á gangráð sínum að halda stuttu eftir aðgerð. Staðfestur útæðasjúkdómur reyndist vera marktækur áhættuþáttur fyrir langtímaþörf gangráðs.

Tíðni keisaraskurða á Íslandi 1997-2015 með notkun Robson flokkunar Hekla Sigurðardóttir1, Kristjana Einarsdóttir1, Þóra Steingrímsdóttir1,2, Ragnheiður I Bjarnadóttir1,2,3, Alexander Kristinn Smárason4,5 Læknadeild Háskóla Íslands, Kvennadeild Landspítalans, 3 Heilsugæsla Höfuðborgarsvæðisins, 4 Sjúkrahúsið á Akureyri, 5Háskólinn á Akureyri 1

2

Inngangur: Tíðni keisaraskurða hefur vaxið mikið síðustu áratugi og hefur sú þróun valdið áhyggjum.

Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin hefur sett fram að ásættanleg tíðni keisaraskurða sé á bilinu 10-15%.

Samanburður milli landa og stofnana hefur verið erfiður vegna skorts á stöðluðum ábendingum fyrir keisaraskurði. Robson flokkunarkerfið var sett fram til að auðvelda mat, samanburð og eftirlit á tíðni keisaraskurða milli landa og stofnana. Alþjóðaheilbri gðismálastofnunin lagði til notkun Robson flokkunar árið 2015 og er það notað víða með góðum árangri.

Í Robson flokkuninni flokkast allar fæðandi konur í 10 flokka á grundvelli sex fæðingafræðilegra þátta.

Markmið rannsóknarinnar var að kanna hvaða hópar kvenna eru líklegastir til að fara í keisaraskurð á Íslandi, hvaða hópar leggja mest til heildartíðni keisaraskurða og hvernig þessir hópar breyttust á tímabilinu 1997 til 2015. Auk þess að kanna tíðni fæðingaútkoma innan Robson hópa.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn og spannaði allar fæðingar 1997-2015. Gögnin voru úr Fæðingaskrá Embættis landlæknis. Hlutfallsleg stærð, tíðni keisaraskurða og hlutdeild í heildartíðni keisaraskurða var reiknuð fyrir hvern Robson hóp fyrir hvert ár og tímabilið í heild. Hlutfall milli Robson hópa 1 til 4 var reiknað fyrir hvert ár.

Tíðni átta fæðingaútkoma var reiknuð fyrir hvern Robson hóp fyrir tímabilið: Framköllun fæðingar, keisaraskurður án hríða, keisaraskurður eftir upphaf hríða, áhaldafæðing, 3.-4. gráðu spangaráverkar, burðarmálsdauði, óhófleg blæðing, Apgar við 5 mínútur undir 7 stigum.

Niðurstöður: Tíðni keisaraskurða á rannsóknar­ tímabilinu var 16,4% og var stöðug og nærri þeim viðmiðum sem Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin mælir með. Konur með sögu um fyrri keisaraskurð áttu stærsta hlutdeild í heildartíðni keisaraskurða (5,1%) og voru líklegastar til að fara í keisaraskurð.

Aukning varð á tíðni framkallana á tímabilinu meðal frum- og fjölbyrja án sögu um fyrri keisaraskurð með einbura í höfuðstöðu fæddan á tíma en tíðni framkallana hjá frumbyrjum fór úr 13% í 28% og hjá fjölbyrjum úr 12% í 23,7%. Þessi aukning virðist ekki hafa hækkað tíðni keisaraskurða en hún lækkaði um 1,1% til 4,8% innan þessara hópa á tímabilinu. Robson hópur 3 var hlutfallslega stærstur á tímabilinu (37,8%) og tíðni keisaraskurða var hæst innan Robson hóps 9 (97,6%).

Ályktanir: Tíðni keisaraskurða á Íslandi er nærri þeirri tíðni sem Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin mælir með og var stöðug á rannsóknartímabilinu.

Fjölgun framkallana virtist ekki auka tíðni keisaraskurða. Hlutdeild hóps kvenna með sögu um fyrri keisaraskurð í heildartíðni keisaraskurða er hæst og eru konur í þeim hóp líklegastar til að fara í keisaraskurð. Áherslu ætti að leggja á að komast hjá fyrsta keisaraskurði, til að draga úr líkum á fleiri keisaraskurðum síðar á ævinni.

Þátttaka og afstaða starfsfólks Landspítala til bólusetninga gegn inflúensu Helena Xiang Jóhannsdóttir1, Ásgeir Haraldsson1,2, Valtýr Stefánsson Thors1,2, Áslaug Salka Grétarsdóttir3, Ýmir Óskarsson2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2 Barnaspítali Hringsins, 3Landspítali háskólasjúkrahús Inngangur: Bólusetningar eru ein merkilegasta uppgötvun læknavísinda. Þær hafa dregið úr dauðsföllum af völdum smitsjúkdóma sem eru meðal helstu dánarorsaka í heiminum. Inflúensuveiran tekur árlegum breytingum og því er þörf á endurteknum bólusetningum. Heilbrigðisstarfsmenn sem sinna sjúklingum eru meðal þeirra sem ráðlagt er að þiggja árlegar inflúensubólusetningar. Þátttaka heilbrigðisstarfsfólks í þeim er ekki viðunandi

miðað við leiðbeiningar sem eru gefnar út af heilbrigðisstofnunum. Markmið rannsóknarinnar var tvíþætt. Í fyrsta lagi að kanna þátttöku starfsmanna Landspítala í inflúensubólusetningum með tilliti til ýmissa bakgrunnsþátta. Í öðru lagi að meta afstöðu starfsmanna og nema á Landspítala til inflúensubólusetninga.

Efniviður og aðferðir: Mannauðssvið Landspítala keyrði saman lista með virkum starfsmönnum við lista bólusettra við inflúensu á Landspítala og bakgrunnsþættir fengnir úr þeim. Spurningalisti um afstöðu til inflúensubólusetninga samanstóð af sjö spurningum ásamt spurningum um bakgrunnsþætti.

Hann var sendur á fjögur úrtök: Starfsmenn Landspítala (n = 1000), starfsmenn Sólar ehf. sem vinna á Landspítala (n = 25), læknanema Háskóla Íslands (n = 142) og hjúkrunarfræðinema Háskóla Íslands (n = 412). Spurningalistinn var sendur út með kannanakerfinu REDCap. Notast var við kíkvaðrat og tvíkosta lógístíska aðhvarfsgreiningu.

Tölfræðiforritið R var notað við úrvinnslu.

Niðurstöður: Þátttaka starfsmanna á Landspítala síðustu 10 ár í inflúensubólusetningum hefur farið vaxandi frá og með árinu 2010 til ársins 2017. Þátttaka árið 2017 var 63%. Þátttaka kvenna hefur verið betri en þátttaka karla (p < 0,001). Starfsmenn eldri en 60 ára eru með hærra þátttökuhlutfall en yngri hópar (p < 0,001). Mesta aukning meðal aldurshópa er hjá 20-29 ára. Þátttökuhlutfall starfssviða hefur í flestum tilvikum aukist en mismikið. Alls bárust 477 svör úr spurningalista sem er 30,1% svarhlutfall. Svör við spurningalista sýna að starfsmenn Landspítala séu mjög jákvæðir gagnvart bólusetningum gegn inflúensu. Ályktanir: Þátttaka í inflúensubólusetningum meðal starfsmanna á Landspítala hefur aukist ár frá ári sem eru afar góðar niðurstöður og gefa von um enn betri árangur á næstu árum. Með því að auka þátttöku meðal starfsmanna mætti líklega koma í veg fyrir smit til sjúklinga og draga verulega úr útbreiðslu inflúensu á Landspítalanum. Afstaða starfsmanna spítalans til inflúensubólusetninga er í langflestum tilfellum mjög jákvæð sem gefur til kynna að þar séu sóknarfæri til að bæta þátttöku þeirra enn frekar. Með fræðslu og góðu aðgengi að bóluefni er líklegt að hægt sé að auka verulega hlutfall bólusettra starfsmanna sem mun vafalaust skila árangri og gagnast bæði sjúklingum og starfsmönnum.

Kóagulasa neikvæðir stafýlókokkar á Landspítala Helga Líf Káradóttir1, Lena Rós Ásmundsdóttir2, Ingibjörg Hilmarsdóttir1,2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Sýklaog veirufræðideild Landspítalans Inngangur: Kóagulasa neikvæðir stafýlókokkar (CoNS) eru algengasta örveran sem vex úr blóð­ ræktun. Þeir eru hluti af eðlilegri flóru húðar og slímhúða og því oft taldir vera mengun. CoNS eru þó tækifærissýklar og geta valdið ýmsum sýkingum og þar á meðal blóðsýkingum. Áhættuþættir fyrir blóðsýkingar af völdum CoNS eru meðal annars tilvist íhluta en CoNS eru vel þekktir fyrir myndun lífhimnu. Markmið þessarar rannsóknar var að kanna faraldsfræði blóðsýkinga af völdum CoNS á Landspítala og hlutfall milli sýkinga og mengana auk þess að skoða tegundardreifingu og hlutfall þeirra sem höfðu íhluti.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var afturvirk og byggðist á úttekt úr gagnagrunni sýkla- og veirufræðideildar Landspítala. Rannsóknartímabilið var 2011 – 2016 og þýðið samanstóð af sjúklingum sem áttu eitt eða fleiri atvik af að minnsta kosti tveim jákvæðum blóðræktunum með CoNS sem teknar

Rannsóknarverkefni 3. árs nema

133

Rannsóknarverkefni 3. árs nema

134

voru á 72 klst tímabili. Hvert atvik var skilgreint sem eitt tilfelli. Búið var að tegundargreina einangrin með MALDI-TOF. Klínískum upplýsingum var safnað úr sjúkraskráningarkerfi Landspítalans og gagnagrunni sýkla- og veirufræðideildar og tilfellin flokkuð sem sýking eða mengun eftir alþjóðlega viðurkenndum skilgreiningum (AVS) annars vegar og mati læknis hins vegar.

Niðurstöður: Hundrað sextíu og eitt tilfelli uppfylltu þátttökuskilyrði og þau voru metin sem sýking í 73 tilfellum (45,3%) skv. AVS og 97 (60,2%) tilfellum skv. mati læknis. Síðarnefndi hópurinn var skoðaður sérstaklega. Karlar voru 54 talsins (55,7%) og meðalaldur fullorðinna (n=92) 65,7 ár; miðgildi aldurs barna (n=5) var 1,9 ár (spönn 0 – 10,8 ár). Fjörutíu og eitt (42,3%) tilfelli voru spítalasýking, 9 (9,3%) voru samfélagssýking og 47 (48,5%) heilbrigðiskerfistengd samfélagssýking. Í 72 (74,2%) tilfellum var sýkingin tengd miðbláæðalegg; algengustu miðbláæðaíhlutirnir voru æðaleggur í neðanviðbeinsbláæð (33,3%), lyfjabrunnur (25%) og æðaleggur í hóstarbláæð (20,8%). Í sex tilfellum (6%) var blóðsýking talin upprunnin í þvagfærum.

Sjö CoNS tegundir greindust í hinum 97 tilfellum; S. epidermidis var algengasta tegundin, 74 (76,3%). Í 27 (37%) af þeim 64 tilfellum sem skilgreind voru sem mengun skv. mati læknis ræktuðust fleiri en einn CoNS tegund úr hverju tilfelli. Ályktanir: Í þessari fyrstu íslensku rannsókn á CoNS í blóði voru 60% af þeim tilfellum sem uppfylltu inntökuskilyrðin metin sem sýking. Blóðsýkingin var oftast íhlutatengd en nokkur tilfelli fundust þar sem uppruni sýkingar var úr þvagvegum en það þykir afar sjaldgæft. Rannsóknin gefur góða mynd af faraldsfræði blóðsýkinga af völdum CoNS hérlendis og niðurstöður leggja grundvöll að endurskoðun á meðferðarnálgun, sýkingarvörnum og frekari sýklarannsónum á CoNS.

Peripheral Neuropathy, an Underrecognized Comorbidity in Chronic Lymphocytic Leukemia?

Population-based study Herdís Hergeirsdóttir1, Vilhjálmur Steingrímsson1, Sæmundur Rögnvaldsson1, Sigurður Yngvi Kristinsson1 Faculty of Medicine, University of Iceland 1

Introduction: Chronic lymphocytic leukemia (CLL) is the most common type of leukemia in adults.

CLL is a disease of the elderly, with a median age of diagnosis of 72 years, many of whom have significant comorbidities. In clinical trials, elderly patients are heavily underrepresented and these trials are subject to selection bias. Estimation of comorbidities is important in CLL as it is a chronic illness with prolonged survival. To address the lack of real-data based studies on peripheral neuropathy (PN) in CLL we conducted a population-based study on the incidence of PN in CLL patients. We also estimated if the incidence has been changing, considering the new treatment strategies after 2000 when fludarabinecyclophosphamide-rituximab chemotherapy and other treatments became first line treatment for CLL. Methods: The study included all patients diagnosed with CLL in Sweden in 1986-2013. Data on CLL diagnosis, PN, and death were obtained from wellestablished high-quality Swedish registries. Controls were matched to the patients based on their age, sex, and place of residence. Patients were categorized to three calendar periods (1986-1999, 2000-2006, and 2007-2013) based on their year of CLL diagnosis.

Kaplan-Meier curves were used for estimations of the PN cumulative incidence. To calculate hazard ratios (HR) and 95% confidence intervals (CI), Cox-regression models that accounted for sex, age of diagnosis, year of diagnosis, and diabetes mellitus were used.

Results: The cohort consisted of 11,633 CLL patients and 45,287 matched controls. Baseline characteristics were similar between both groups. There were 300 (2.6%) CLL patients diagnosed with PN and 861 (1.9%) controls. The cumulative incidence of PN was significantly higher in CLL patients compared to controls, p<0.0001. A significantly increased risk for PN was observed in CLL patients when compared to controls (HR 1.99, 95% CI 1.69-2.34).

When PN incidence was analysed in relation to the time since CLL diagnosis, we observed that the incidence increased around the time of diagnosis and approximately five years after. When the risk for PN was calculated for each calendar period, we observed a decrease in HR for the later periods when CLL cases were compared to controls (HR 2.53, 95% CI 1.833.50 for 1986-1999, HR 1.85, 95% CI 1.25-2.72 for 2000-2006, and HR 1.06, 95% CI 0.55-2.06 for 2007-2013).

Conclusions: In this large population-based study on more than 11,500 CLL patients, we have shown that CLL patients have a twofold risk of PN compared to controls. There were indications that PN is caused by the disease itself since there appeared to be an increase in PN incidence before and around the time of CLL diagnosis. The risk for PN decreased for CLL patients diagnosed after 2000. This might be due to more effective treatment of CLL and CLL patients, therefore, having less complications. Our result, that there is an increased risk of PN for CLL patients but that it is diminishing, is important knowledge for clinicians treating CLL patients as PN can affect quality of life and overall ability, profoundly.

Externalizing behavior problems in preschool children

Hlín Þórhallsdóttir1, Marie Proczkowska2, Berit Gustafsson2 Læknadeild Háskóla Íslands, Department of Child and Adolescent Psychiatry, Linköping University

1

2

Introduction: Externalizing behavior problems, which are often operationalized to include hyperactivity and conduct problems, are among the most common detectable mental health problems in preschool children. Children experiencing these problems are at a high risk of developing disorders in the same or overlapping fields years later. Early intervention is therefore important, but which intervention is appropriate is debatable. Recent focus has been on detecting possible risk factors in the preschool setting, in the hope of studying successful interventions. Studies have shown that positive interactions with peers and preschool teachers can have a rewarding influence on a child’s mental health. Another important factor is these children’s engagement in preschool activities. Engagement is important for the child’s development and learning.

Research shows children displaying externalizing behaviors tend to spend less time engaged and have more problems when it comes to interaction.

More knowledge is needed regarding how different externalizing problems correlate to these factors. The aim of our study was to research how patterns of different externalizing problems, that is hyperactivity and conduct problems, correlated to engagement and interaction in preschool settings over a threeyear period.

Methods: Data had been collected during a previous longitudinal study from 2012-2014, where preschool teachers answered questionnaires about the children.

This study used data from the first and last years of that data collection. Children were divided into groups based on their behavioral patterns, evaluated by the preschool teacher’s version of the SDQ (Strengths and Difficulties Questionnaire). The groups were N = Normal, H = Hyperactivity with no conduct problems, C = Conduct problems with no hyperactivity, B = Both hyperactivity and conduct problems. Chi square tests were used to compare groups with respect to demographic data. One-way ANOVAs were conducted to determine whether there were any significant differences between the means of the groups. Tukey‘s and Games Howell post hoc tests were then performed to localize the differences between groups.

Results: H group stayed relatively stable in size while C group decreased over time. In general, the H group received the lowest ratings (and N group the highest) in both the first and last year for interaction and engagement. The H group was also the only group to show more functional impairment than the N group in the first year, and when it came to the last year, they also showed more functional impairment compared to the C group. The C group’s rating was lower than N group’s in the last year for the child’s interaction with other children, but no difference was found regarding engagement between those two groups.

The C group had significantly higher ratings for interactions to other children and teachers compared to the H group in both the first and last year. In the last year, they also had better engagement than the H group. The B group showed better engagement than the H group in the first year. In the last year, the B group received lower ratings than the N group for their interactions with other children and teachers, and developmental delay.

Conclusions: Children with hyperactivity seemed to have more difficulties than children with conduct problems when it came to interactions and engagement in preschool settings. Engaged, interacting children are more likely to function better over time. Studies on interventions focusing on positive interactions and enhanced engagement are needed.

Type 2 Diabetes and Cancer Cancer incidence and mortality among 457,473 persons with type 2 diabetes compared to 2,287,365 matched controls in Sweden: an observational study Hulda Hrund Björnsdóttir1,2, Araz Rawshani1,3, Hrafnhildur Soffía Guðbjörnsdóttir1,3 The Swedish National Diabetes Register, 2Faculty of Medicine, The University of Iceland 3The Department of Molecular and Clinical Medicine, Institute of Medicine, University of Gothenburg 1

Introduction: Studies suggest an increased risk for certain cancer types for type 2 diabetes (T2DM) and that these patients have an increased mortality from cancer. However, many studies in this area are limited by potential bias. Therefore, we set out to evaluate the incidence of all cancer and site-specific cancer, along with time-trends in cancer incidence as well as post-cancer mortality, among patients with T2DM compared to matched controls.

Methods: We included patients defined by the epidemiologic definition as T2DM in the Swedish National Diabetes Register between 1998 and 2012 and followed them through 2014. Each T2DM

person was matched to 5 controls based on age, sex and county. The cohort included 457,473 persons with diabetes and 2,287,365 matched controls. All individuals were followed until a site-specific cancer occurrence, death or end of follow-up. Incidence, trends in incidence and post-cancer mortality for cancer were estimated with cox regression and standardized incidence rates.

Results: T2DM had a slightly increased risk for all cancer, HR 1.1 (95% CI, 1.09 - 1.12). For the most common cancer sites we observed the following for incidence rates: Increased risk for colorectal cancer HR 1.20 (95% CI 1.16 - 1.23) and breast cancer HR 1.05 (95% CI 1.01 - 1.09), decreased risk for prostate cancer HR 0.82 (95% CI 0.80 - 0.83), and a non-significant risk of lung cancer HR 1.01 (95% CI 0.97 - 1.05) for T2DM compared to controls.

Of these sites only lung cancer showed a significant difference in change of risk over time, with a 30% greater increase in incidence over a 10 year period for T2DM compared to controls. For post-cancer mortality we observed the following: Increased mortality after diagnosis of prostate cancer HR 1.29 (95% CI 1.25 - 1.35), breast cancer HR 1.25 (95% CI 1.18 - 1.33) and colorectal cancer HR 1.09 (95% CI 1.05 - 1.13) in T2DM compared to controls.

There was not a significant difference in post-cancer mortality between the groups for lung cancer HR 1.02 (95% CI 0.98 - 1.06). The cancer types that T2DM was most associated with an increased risk were the following: Liver HR 3.31 (95% CI 3.07 - 3.58), pancreas HR 2.19 (95% CI 2.06 - 2.32), uterus HR 1.78 (95% CI 1.68 - 1.88), penis HR 1.56 (95% CI 1.27 - 1.91), kidney HR 1.45 (95% CI 1.36 - 1.54), gallbladder and bile ducts HR 1.32 (95% CI 1.13 - 1.54), stomach HR 1.21 (95% CI 1.13 1.30) and bladder HR 1.20 (95% CI 1.15 - 1.25).

Of these sites, only pancreas cancer and uterus cancer showed a significant difference in change of risk over time, with a 38% greater increase in incidence over a 10 year period for pancreas cancer and a 26% greater decrease for corpus uterus cancer for T2DM compared to controls. Of the sites most associated with T2DM, only uterus HR 1.25 (95% CI 1.13 1.37), bladder HR 1.12 (95% CI 1.06 - 1.19) and colorectal cancer HR 1.09 (95% CI 1.05 - 1.13) had a significant increase in post-cancer mortality as compared to controls.

Conclusions: All cancer incidence was slightly elevated in patients with T2DM compared to controls. Patients with T2DM have an increased risk of certain cancers as well as lower post-cancer survival. Changes in cancer incidence over time were virtually the same in patients with diabetes compared to controls, with the exception of pancreas, uterus and lung cancer. With rising incidence of diabetes these observations may be of importance and a challenge to improve future diabetes care.

Meðgöngusykursýki á Íslandi 2015-2017: Tíðni, greiningarskilmerki og afdrif móður og barns Jóhannes Davíð Purkhús1, Hildur Harðardóttir1,2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2 Kvennadeild Landspítalans Inngangur: Meðgöngusykursýki (MGS) er skil­ greind sem sykursýki sem greinist á meðgöngu og skiptist í tvo flokka. Fyrri flokkurinn er White flokkur A1 (e. gestational diabetes mellitus A1, GDMA1) þar sem blóðsykri er haldið innan marka með mataræðisbreytingum og hreyfingu. Seinni flokk­ urinn er White flokkur A2 (GDMA2) sem krefst lyfjameðferðar, oftast insúlíns og/eða metformíns.

MGS fylgja ýmsir fylgikvillar bæði fyrir móður og barn, þar á meðal meðgönguháþrýstingur og meðgöngueitrun. Sýnt hefur verið fram á að meðferð við MGS getur minnkað líkur á þessum fylgikvillum og því er mikilvægt að greina og meðhöndla MGS til að bæta horfur móður og barns.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin er aftuskyggn og nær yfir tímabilið 2015-2017. Gögnin sem notast var við voru sótt hjá Fæðingaskrá. Þau innihéldu upplýsingar þeirra kvenna sem greindust með MGS á tímabilinu. Einnig voru sjúkraskrár kvennanna skoðaðar en þaðan voru sótt fastandi blóðsykurgildi, niðurstöður sykurþolprófa (fyrir árin 2015 og 2017) og HbA1c gildi.

Niðurstöður: Meðaltíðni MGS yfir tímabilið í heild var 11,8% og þurftu 18.3% kvennanna á lyfjameðferð að halda (metformín og/eða insúlín) en hjá 81,8% þeirra dugði breytt mataræði og hreyfing. Tíðni þungbura, áhaldafæðinga og meðgöngueitrunar var marktækt hærri meðal kvenna með GDMA1. Konur með GDMA2 mældust marktækt þyngri og með hærri gildi í sykurþolprófi. Marktæk jákvæð fylgni mældist milli hækkandi fastandi gilda sykurþolprófs og aukinnar tíðni keisaraskurða. Auk þess fannst marktæk jákvæð fylgni milli tveggja klukkustunda gilda sykurþolprófs og aukinnar tíðni framköllunar. Ályktanir: Helstu áhrifavaldar aukinnar tíðni MGS hérlendis eru að öllum líkindum nýjar klínískar leiðbeiningar sem innleiddar voru á Íslandi árið 2012 og gætum við verið að sjá áhrif nýju greiningarskilmerkjanna núna. Offita er einnig alvarlegur áhættuþáttur MGS og tíðni MGS hefur aukist í jákvæðu sambandi við aukningu offitu í þýðinu. Það sem er helst talið orsaka tíðnimun fylgikvilla í undirflokkum MGS eru mismunandi meðferðarleiðir. Konur með GDMA2 eru settar fyrr af stað og ná því ekki að þróa með sér ákveðna fylgikvilla á borð við meðgöngueitrun. Auk þess hefur verið sýnt fram á að lyfjameðferð minnkar líkur á þróun háþrýstingstengdra fylgikvilla.

Fabry-sjúkdómur. Árangur ensímuppbótarmeðferðar á Íslandi Jón Karl Axelsson Njarðvík1, Runólfur Pálsson1,2, Gunnar Þór Gunnarsson1,3, Reynir Arngrímsson1,2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2 Landspítali Háskólasjúkrahús, 3 Sjúkrahúsið á Akureyri Inngangur: Fabry-sjúkdómur er arfgengur efnaskipta­ sjúkdómur sem stafar af stökkbreytingu í GLA-geni á X-litningi og leiðir til skorts á leysikornsensími, α-galaktósídasa A. Þessi skortur veldur uppsöfnun á glóbótríaósýlceramíði (Gb3) og skyldum glýkósfingólípíðum í frumum sem leiðir til fjöllíffæraskemmda. Mikilvægustu marklíffærin eru nýru, hjarta og æðakerfi heilans. Sjúkdómurinn hefur verið meðhöndlaður með ensímuppbótarmeðferð (e. enzyme replacement therapy, ERT) á Íslandi.

Markmið rannsóknarinnar var að kanna árangur meðferðarinnar með tilliti til breytinga á lífefna­ merkjum og klínískra matsþátta.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn og náði til allra einstaklinga sem hafa greinst með Fabrysjúkdóm á Íslandi og fengið hafa ERT. Niðurstöður úr almennum og sértækum lífefnamælingum og myndrannsóknum fyrir marklíffærin svo og upplýsingar um klíníska matsþætti voru fengnar úr rafrænum sjúkraskrám. Sértæk lífefnamerki voru α-galaktósídasi A (α-Gal A), Lysó-Gb3 og þvag-Gb3.

Niðurstöður við upphaf meðferðartímabils (2011 til 2015), bæði lífefnamerkja og mat á klínískri mynd voru borin saman við niðurstöður í síðasta skráða eftirliti sjúklings sem fram hafði farið á tímabilinu

2017 til 2018. Rannsóknarhópnum var skipt í tvennt við úrvinnslu klínískra gagna eftir aldri í yngri og eldri aldurshóp við 50 ára aldur. Jafnframt var skoðuð ensímvirkni α-Gal A og Lysó-Gb3 niðurstöður hjá einstaklingum sem ekki eru á ERT. Gögn voru skráð í Excel tölvuforritið og lýsandi tölfræði og t-próf voru notuð til að skýra og meta samanburð á milli hópa.

Niðurstöður: Alls hafa 39 einstaklingar greinst með Fabry-sjúkdóm á Íslandi. Ellefu sjúklingar hafa fengið ERT meðhöndlun, þar af einn erlendis.

Meðaltímalengd meðferðar á Íslandi reyndist 4,8 ár (bil 1,5 - 6,5 ár). Einn sjúklingur lést á tímabilinu og annar hætti á meðferð vegna vaxandi einkenna.

Meðalaldur í yngri hópnum (n=5) var 29,4 ár og í eldri hópnum (n=6) 58,1 ár. Engin reyndist vera á aldrinum 39 - 52 ára. Marktækar breytingar urðu á lífefnamerkjunum Lysó-Gb3, þvag-Gb3 og kreatínin í blóði. Meðaltal upphafsmælinga Lysó-Gb3 var 105 ng/ml (±15,2) og meðaltal lokamælinga var 11,4 (±5,03), p <0,01. Upphafsmælingar þvagGb3 reyndust 239 μmól/mól kreatínín (±190) og meðaltal lokamælinga var 28 μmól/mól kreatínín p <0,01. Kreatínin gildi hækkaði marktækt úr 69,4 μmól/L í 80,4 μmól/L (p = 0,026), en albúmín/ kreatínin hlutfall og gaukulsíunarhraði reyndust án marktækra breytinga. Fjórir af fimm einstaklingum í yngri hópnum greindu frá minnkuðum verkjum, hjá þeim hefur hjartastærð haldist stöðug og hvítefnisbreytingar hafa staðið í stað. Í eldri hópnum sáust vaxandi hvítefnisbreytingar í heila hjá fjórum af sex einstaklingum. Minnistruflanir hafa þróast hjá tveim af sex sjúklingum. Hjartaþykknun hafði aukist hjá einum einstaklingi og hjartsláttaróregla greindist hjá tveimur á tímabilinu. Hjá einstaklingum sem ekki eru á ERT var marktækur munur milli karla og kvenna, bæði virkni α-Gal A og Lysó-Gb3 (p<0,01). Ályktanir: Sértæk lífefnamerki (Lysó-Gb3 og þvagGb3), sem mælikvarði á árangur ERT lækkuðu marktækt á tímabilinu. Vísbendingar eru um að ERT hafi jákvæð áhrif á líðan hjá yngri einstaklingum og bæti lífsgæði. Í eldri hópnum sáust merki um áframhaldandi framgang sjúkdómsins í marklíffærum.

Vegna smæðar þýðisins, skorts á samanburðarhópi og skamms meðferðartíma er rétt að gæta varúðar við mat á klínískum árangri meðferðarinnar. Reglubundið eftirlit og mat á meðferðarþörf er nauðsynlegt í Fabry-sjúkdómi.

Genagreiningar flogaveiki á Barnaspítala Hringsins niðurstöður og áhrif á meðferð Katrín Birgisdóttir1, Sigurður Einar Marelsson2, Brynja Kristín Þórarinsdóttir2 , Reynir Arngrímsson1,3 Læknadeild Háskóla Íslands, Barnaspítali Hringsins, 3Erfðaog sameindalæknisfræðideild Landspítala

1

2

Inngangur: Flogaveiki er breiður hópur sjúkdóma sem einkennast af viðvarandi tilhneigingu til að fá endurtekin flog. Flog verða vegna tímabundinnar truflunar á rafvirkni í heila. Þau geta verið af margvíslegum toga og haft fjölmargar orsakir. Þriðjungur einstaklinga með flogaveiki svarar illa lyfjameðferð. Á undanförnum árum hefur þekking á erfðafræðilegum orsökum flogaveiki tekið stakkaskiptum. Fjöldi þekktra erfðabreytinga sem valda eða tengjast flogaveiki hefur farið ört vaxandi og gefur von um þróun á betri meðferð. Markmið rannsóknarinnar var að meta fjölda barna sem hafa greinst með erfðabreytingar og flogaveiki, kortleggja undirtegundir erfðatengdrar flogaveiki og leggja mat á áhrif þeirrar greiningar á val meðferðar.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin náði til allra

Rannsóknarverkefni 3. árs nema

135

Rannsóknarverkefni 3. árs nema

136

flogaveikra barna sem leituðu á Barnaspítala Hringsins 2012 til 2017. Upplýsingar um börn með flogaveiki voru fengnar úr rafrænum sjúkraskrám.

Útbúinn var listi yfir flogaveik börn sem einnig höfðu fengið ICD-greiningu um erfðasjúkdóm eða erfðasjúkdómur verið skráður með öðrum hætti í sjúkraskrá. Gögnin voru jafnframt rýnd af fjórum sérfræðingum í barnataugalækningum þar sem skráning var í sumum tilfellum ófullkomin. Gögnin voru síðan flokkuð samkvæmt flokkunarkerfi Axeen og Olson á undirtegundum erfðatengdrar flogaveiki.

Tölvuforritið Excel var notað til að halda utan um gögnin og lýsandi tölfræði notuð við framsetningu á niðurstöðum og til að skýra og meta samanburð á milli hópa.

Niðurstöður: Á tímabilinu leituðu alls 538 börn með flogaveiki á Barnaspítalann. Af þeim voru 52 börn (9,7%) með greinda erfðafræðilega orsök fyrir flogaveiki. Niðurstöðurnar sýndu að samkvæmt flokkun Axeen og Olson var fjöldi barna með flogaveiki og erfðabreytingar sem taldar eru tengjast byggingargöllum í heila (6), efnaskiptagöllum (10), æða­ missmíðum (1), þekktum erfða- og litninga heilkennum (17), göllum í jónagöngum (14), göllum í losun taugaboðefna (2) og göllum í frumu­ boðskiptum (2). Algengasta erfðatengda flogaveikin reyndist vera Dravet-heilkenni sem greindist hjá 7 börnum (14%) og rekja má til afbrigðilegrar starfsemi Na-jónaganga og stökkbreytinga í SCN1Ageni. Í 16 tilvikum (31%) greindist erfðabreyting með litningarannsóknum eða örflögugreiningu en í hinum með erfðamengis-, fjöl- eða eingena raðgreiningum. Greining erfðagalla hafði áhrif á meðferð hjá 13 börnum af 52 (25%).

Ályktanir: Þetta er í fyrsta sinn sem reynt er að meta algengi erfðatengdrar flogaveiki á Íslandi. Um 1 af hverjum 10 flogaveikum börnum reyndust með erfðabreytingar sem ýmist má telja að sé bein orsök sjúkdómsins, eða í öðrum tilvikum tengjast undirliggjandi sjúkdómum með auknum líkum á flogaveiki. Þar af hafði nákvæm erfðagreining áhrif hjá 1 af hverjum 4 barnanna á val flogameðferðar.

Niðurstöðurnar undirstrika mikilvægi erfðagreiningar og nákvæmra upplýsinga um undirliggjandi eða meðvirkandi erfðabreytingar við greiningu og ákvörðun á meðferð þessara barna.

Samanburður á ífarandi brjóstakrabbameini milli Íslands og Svíþjóðar með tilliti til meðferðar og fleiri þátta gæðaskráningar Lilja Dögg Gísladóttir1, Helgi Birgisson2,3, Bjarni A. Agnarsson1,2, Óskar Þ. Jóhannsson2, Þorvaldur Jónsson2, Laufey Tryggvadóttir1,3, Ásgerður Sverrisdóttir2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2 Landspítali háskólasjúkrahús, 3 Krabbameinsskrá Íslands Inngangur: Brjóstakrabbamein er algengasta krabba­ mein sem greinist í konum á Íslandi en að meðaltali greinast 211 konur á ári. Nýgengi brjóstakrabbameina hefur stöðugt hækkað síðustu áratugi en á sama tíma hefur dánartíðni farið lækkandi síðustu tuttugu ár.

Horfur íslenskra kvenna með brjóstakrabbamein eru góðar en þar sem ekki hefur verið tekin upp gæðaskráning krabbameina á spítölum á Íslandi eins og í nágrannalöndunum þá skortir tölfræðileg gögn um greiningu og meðferð. Rannsóknin er liður í innleiðingu gæðaskráningar brjóstakrabbameina á Íslandi þar sem greining og meðferð ífarandi brjóstakrabbameina sem greindust árið 2016 á Íslandi voru borin saman við greiningu og meðferð ífarandi brjóstakrabbameina í Svíþjóð 2016.

Efniviður og aðferðir: Listi með kennitölum allra kvenna sem greindust með ífarandi brjósta­ krabbamein á Íslandi 2016 var fenginn frá Krabbameins­skrá Íslands. Upplýsingar um greiningu og meðferð þessara kvenna fengust úr sjúkraskrám og niðurstöðum meinafræðirannsókna. Breytur tengdar greiningu og meðferðar voru skráðar í þar til gerð eyðublöð í Heilsugáttinni að fyrirmynd sænska INCA skráningarkerfisins. Gögnin sem fengust úr skráningarblöðunum voru borin saman við gögn af heimasíðu sænsku krabbameinsskrárinnar um greiningu og meðferð ífarandi krabbameina í Svíþjóð 2016. Kí-kvaðrat próf voru gerð til að bera saman hlutföll milli Íslands og Svíþjóðar.

Niðurstöður: Vefjameinafræðileg gerð ífarandi brjóstakrabbameina í flokkuninni Luminal, HER-2 og þríneikvæð æxli skiptist á svipaðan hátt milli Íslands og Svíþjóðar og var munur á milli allra flokkanna ómarktækur. Af þeim konum sem greindust með ífarandi brjóstakrabbamein á Íslandi 2016 voru 52% greindar við hópleit en 61% af þeim 7405 konum sem greindust í Svíþjóð sama ár (p=0,01). Samráðsfundir voru haldnir fyrir aðgerð í 92% tilvika á Íslandi en 99% í Svíþjóð og eftir aðgerð í 96% tilvika á Íslandi en 99% tilvika í Svíþjóð (p<0,01). Varðeitlataka var gerð í 69% aðgerða á Íslandi en 95% aðgerða í Svíþjóð (p<0,01). Ef æxlið var ≤ 30mm var í 49% tilvika gerður fleygskurður á Íslandi en í 79% tilvika í Svíþjóð (p<0,01). Geislameðferð var veitt eftir fleygskurð í 85% tilvika á Íslandi en 93% tilvika í Svíþjóð (p<0,01). Ef eitlameinvörp greindust í aðgerð þar sem gert var brottnám þá fengu 48% þeirra kvenna geislameðferð eftir aðgerð hér á landi en í Svíþjóð fengu 79% geislameðferð eftir brottnám ef eitlameinvörp greindust í aðgerðinni (p<0,01).

samhengi. Skoðuð var tíðni keisaraskurða hjá konum þar sem fæðing var framkölluð og borin saman við sjálfkrafa sótt.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin er afturskyggn ferilrannsókn. Gögn voru fengin úr Fæðingarskrá Embættis landlæknis 1997-2015 og voru um 81.839 fæðingar á tímabilinu. Upplýsingar um fjölda fyrri fæðinga, fyrri keisaraskurði, meðgöngulengd, upphaf fæðingar, fósturstöðu og fjölda fóstra voru lagðar til grundavallar við að skipta fæðandi konum í 10 Robson hópa en 206 konur var ekki hægt að flokka.

Skoðuð var tíðni framköllunar fæðinga og tíðni keisaraskurða og áhaldafæðinga í Robson hópum eftir árum og meðgöngulengd. Gögnin fengust á Excel formi og voru ópersónugreinanleg. Þau voru færð inn í tölvuforritið R þar sem tölfræðileg úrvinnsla fór fram.

Ályktanir: Horfur kvenna sem greinast með brjósta­ krabbamein á Íslandi eru góðar. Marktækur munur er á greiningu og meðferð ífarandi brjóstakrabbameina milli Íslands og Svíþjóðar. Fyrsta athugun á niðurstöðum bendir til þess að fleiri mættu greinast við skimun á Íslandi sem líklega má rekja til minni þátttöku í skimun hér á landi. Áhugavert væri að skoða hvers vegna sjaldnar eru gerðar varðeitlatökur hér á landi og hvers vegna hlutfall fleygskurða er lægra og einnig tíðni geislameðferðar eftir fleygskurð og brottnámsaðgerðir þar sem eitlameinvörp greinast.

Með áframhaldandi gæðaskráningu á greiningu og meðferð brjóstakrabbameina á Íslandi er hægt að fylgjast með og setja markmið um ákveðna þætti greiningar og meðferðar sem mætti breyta eða bæta.

Niðurstöður: Hlutfall framkallana af öllum fæðingum jókst frá 1997 til 2015. Í lok tímabilsins árið 2015 var hlutfall framkallana orðið 24,5% sem er meira en tvöföldun frá árinu 1997 þegar hlutfallið var 12,0%. Yfir öll árin hélst hlutfall framkallana hærra hjá frumbyrjum en fjölbyrjum. Meðgöngulengd við framköllun fæðingar var hærri í byrjun tímabilsins. Þannig voru 30,8% framkallaðra fæðinga árið 1998 gerðar eftir 42 vikur en árið 2015 var það hlutfall komið niður í 6,0%. Samsvarandi hefur hlutfall framkallaðra fæðinga við aðra meðgöngulengd hækkað. Tíðni keisaraskurða var mun hærri hjá konum í framkallaðri fæðingu miðað við sjálfkrafa sótt og þá langhæst í Robson hópi 2a (frumbyrja með barn í höfuðstöðu á tíma, framkölluð fæðing).

Hinsvegar virðist sem tíðni keisaraskurða hafi lækkað í öllum fjórum hópunum yfir tímabilið.

Ef skoðaðir eru saman hópar 1 og 2a (frumbyrjur) annars vegar og hinsvegar 3 og 4a (fjölbyrjur) sést að tíðni keisaraskurða hefur ekki hækkað þrátt fyrir að fleiri konur í þessum hópum fari í framköllun fæðinga. Tíðni keisaraskurða og áhaldafæðinga jókst með hækkandi meðgöngulengd í Robson hópum 1, 2a, 3 og 4a. Aukin tíðni framkallana fæðinga virðist ekki hafa aukið tíðni burðarmálsdauða eða andvana fæðinga á tímabilinu. Ábendingar fyrir framköllun tengdar sykursýki, stóru barni og háþrýstingi hafa orðið tíðari í hópum 2a og 4a á tímabilinu. Tíðni ábendinga tengdum meðgöngueitrun og lengdri meðgöngu hefur lækkað í báðum hópum. Fleiri frumbyrjur en fjölbyrjur eru með meðgöngueitrun og háþrýsting en fleiri fjölbyrjur eru með sykursýki og stórt barn.

Framköllun fæðinga á Íslandi árin 1997-2015 og áhrif þess á keisaraskurðartíðni

Ályktanir: Þó hlutfall framkallaðra fæðinga hafi tvöfaldast á rannsóknartímabilinu hefur tíðni keisaraskurða ekki hækkað, hvorki hjá frumbyrjum eða fjölbyrjum með eitt barn í höfuðstöðu við fulla meðgöngulengd.

Oddný Rún Karlsdóttir1, Alexander K. Smárason2,3, Þóra Steingrímsdóttir1,4, Ragnheiður I. Bjarnadóttir1,4,5, Kristjana Einarsdóttir1

Fæðingar frumbyrja á Íslandi 1997–2015

Læknadeild Háskóla Íslands, 2 Sjúkrahúsið á Akureyri, 3Háskólinn á Akureyri, 4Kvennadeild Landspítala, 5Heilsugæsla höfuðborgarsvæðisins 1

Inngangur: Framköllun fæðingar er ferli sem felur í sér að fæðingarhríðum er komið af stað. Framköllun fæðingar er réttmæt þegar móður eða barni stafar meiri hætta af því að halda meðgöngu áfram heldur en að framkalla fæðingu. Tíðni keisaraskurða og framkallana fæðinga hefur aukist síðustu áratugi. Óvíst er hvort rekja megi aukna tíðni keisaraskurða til aukins fjölda framkallaðra fæðinga því ekki hefur verið staðfest samband þar á milli. Rannsókn þessi gekk út á að athuga tíðni framköllunar fæðinga og keisaraskurðartíðni hjá frumbyrjum og fjölbyrjum og bera saman mismunandi Robson hópa í þessu

Ólöf Ása Guðjónsdóttir1, Ragnheiður Ingibjörg Bjarnadóttir1,2,3, Þóra Steingrímdóttir1,2, Alexander K. Smárason4,5, Kristjana Einarsdóttir1 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2 Kvennadeild Landspítala, 3 Heilsugæsla höfuðborgarsvæðisins, 4 Sjúkrahúsið á Akureyri, 5Háskólinn á Akureyri Inngangur: Með lækkandi frjósemi kvenna á Íslandi og hækkandi meðalaldri frumbyrja hefur hlutfall frumbyrja af öllum fæðandi konum hækkað. Fyrsta fæðing konu hefur áhrif á frjósemi hennar, meðgöngu og fæðingar síðar meir. Fyrsta fæðing tekur yfirleitt lengri tíma, meðal annars vegna óskilvirkari samdrátta legs, hægari útvíkkunar og þess að ekki hafi áður teygst á leggöngum og spöng í fæðingu.

137

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn og öll gögn fyrir árin 1997–2015 fengust úr Fæðingaskrá. Þýðið var fyrst takmarkað við börn frumbyrja, næst allar frumbyrjur og loks frumbyrjur sem búið var að flokka í Robson flokka. Við flokkun frumbyrja í Robson flokka voru notaðar breytur fyrir fjölburafæðingu, fósturstöðu, upphaf fæðingar og fullar meðgönguvikur.

Niðurstöður: Alls voru 32.766 frumbyrjur flokkaðar í Robson flokka eða 99,8% allra frumbyrja á tímabilinu.

Meðalaldur frumbyrja hækkaði á tímabilinu úr 24,5 árum árið 1997 í 26,9 ár árið 2015. Flestar frumbyrjur voru á aldrinum 20–29 ára og hlutfallsleg stærð þess flokks hélst jöfn á tímabilinu eða um 70% fæðinga, frumbyrjum 15–19 ára fækkaði en frumbyrjum yfir þrítugt fjölgaði. Flestar frumbyrjur voru í Robson flokki 1 eða 71,5% kvenna. Framkölluðum fæðingum frumbyrja fjölgaði og þar af leiðandi stækkaði Robson flokkur 2, hlutfallsleg stærð flokksins var 14,0% allra fæðinga frumbyrja á árunum 1997–2000 en 23,7 2011–2015. Hlutfallsleg stærð Robson flokks 1 minnkaði úr 75,9% á tímabilinu 1997–2000 í 66,1% 2011–2015. Þegar Robson flokkar 1 og 2 voru skoðaðir sem ein heild lækkaði tíðni keisaraskurða á tímabilinu. Tíðnin í flokki 2 var 36,0% á árunum 1997–2000 en 26,4% 2011–2015. Auk þess lækkaði tíðni keisaraskurða hjá sitjandafæðingum, flokki 6.

Alls hlutu 9,1% frumbyrja sem fæddu um leggöng 3° eða 4° spangarrifu en tíðnin lækkaði marktækt og var 7,24% árin 2011–2015. Ályktanir: Þrátt fyrir hækkandi meðalaldur frumbyrja og aukna tíðni framkallaðra fæðinga lækkaði tíðni keisaraskurða á tímabilinu. Hlutfallsleg stærð Robson flokka 1 og 2 var um 90% yfir öll tímabilin en tíðni keisaraskurða lækkaði hjá þessum stærsta hópi frumbyrja. Lækkandi keisaratíðni frumbyrja leiðir til færri kvenna með ör á legi sem stuðlar að lægri keisaratíðni fyrir heildina. Frá árinu 2004 hafa útkomur allra fæðinga á Íslandi verið settar fram með 10 flokka kerfi Robson og lækkun í keisaratíðni hugsanlega ávinningur þess að nota alþjóðlega viðurkennt flokkunarkerfi.

Efnaskiptavilla og áhættuþættir hjá ungu fólki með geðrofssjúkdóm Rósa Harðardóttir , Halldóra Jónsdóttir1,2, Nanna Briem2, Oddur Ingimarsson2 1

Læknadeild Háskóla Íslands, Geðsvið Landspítala

1

2

Inngangur: Geðrofssjúkdómar eru sjúkdómar sem einkennast af geðrofi. Svokölluð geðrofslyf eru notuð í meðferð við geðrofssjúkdómum. Með tilkomu nýrra geðrofslyfja hafa komið fram ýmsar aukaverkanir svo sem þyngdaraukning og aukning á efnaskiptavillu.

Með efnaskiptavillu er átt við samansafn einkenna sem eru lýsandi fyrir einstaklinga sem eru í aukinni áhættu á að þróa með sér sykursýki 2 og hjarta- og æðasjúkdóma. Til að greinast með efnaskiptavillu þarf að uppfylla 3 af 5 fyrirfram gefnum skilyrðum. Þau geðrofslyf sem eru þekktust fyrir að valda þessum aukaverkunum eru olanzapine og clozapine.

Markmið: Markmið rannsóknarinnar er að kanna algengi áhættuþátta fyrir efnaskiptavillu hjá þjónustuþegum Laugarássins og kanna hvort efnaskiptavilla tengist ákveðinni lyfjameðferð. Að lokum að skoða hvort áhættuþættir efnaskiptavillu séu algengari hjá fólki með geðrofssjúkdóm en hjá hinu almenna þýði.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin stóð öllum núverandi þjónustuþegum Laugarássins sem taka inn geðrofslyf til boða. Þátttakendur voru 33. Tekið var þversnið af hópnum og farið yfir spurningarlista, tekin lífsmörk, blóðprufur, lyfjasaga og skoðaðar fyrri mælingar. Niðurstöður voru bornar saman við samanburðarhóp. Upplýsingar voru skráðar í Excel. Við tölfræðilega úrvinnslu var notast við tölfræðiforritið R og Excel.

Niðurstöður: Karlar voru 78,8% þátttakenda. Fimm af 33 eða 15,2% greindust með efnaskiptavillu.

Að auki voru níu manns sem uppfylltu 2 skilyrði og eru því á mörkum greiningar. 42% voru með mittisummál yfir viðmiðunarmörkum, 21% með þríglýseríð, 15,6% með HDL-kólesteról og 3,45% glúkósa yfir viðmiðunarmörkum. Þá voru 51% með of háan blóðþrýsting. Flestir þátttakenda tóku geðrofslyfið clozapine eða 30,3% þátttakenda. Af þeim 5 sem greindust með með efnaskiptavillu voru 4 á clozapine. Átta af 10 clozapine notendum voru skilgreindir með offitu samkvæmt BMI (e. body mass index) skalanum. Þeir þátttakendur sem voru á clozapine voru einnig með lengstu mittisummálin, bæði hjá körlum og konum. Marktækur munur var á rannsóknarhópnum og samanburðarhóp með tilliti til blóðþrýstings hjá báðum kynjum, HDLkólesteróls (p=0,043) hjá körlum og BMI (p=0,012) og þríglýseríða (p=0,022) hjá konum.

Ályktanir: Niðurstöður rannsóknarinnar benda til að efnaskiptavilla og áhættuþættir hennar séu algengir hjá þjónustuþegum Laugarássins. Annarrar kynslóðar geðrofslyfið clozapine virðist hafa sterka tengingu við efnaskiptavillu og þyngdaraukningu. Einnig virðist vera marktækur munur á þátttakendum rannsóknarinnar og samanburðarhópi hvað varðar ákveðna þætti. Þetta er í samanburði við aðrar rannsóknir. Niðurstöðurnar sýna að brýn þörf er á að fylgjast vel með heilsufari fólks með geðrofssjúkdóma, sérstaklega í tengslum við ákveðna lyfjameðferð.

Notkun LSN á Íslandi 2008 – 2017 Ferilrannsókn á lyfjanotkun Sigrún Jónsdóttir1, Björn Guðbjörnsson1,2, Guðrún Ása Björnsdóttir2, Björn Rúnar Lúðvíksson1,3 Læknadeild Háskóla Íslands, Rannsóknastofa í gigtsjúkdómum, 3 Ónæmisfræðideild Landspítala

1

2

Inngangur: Notkun á lágskammta naltrexone (LSN) hefur farið vaxandi við meðhöndlun á heila- og mænusiggi, svæðisgarnabólgu og vefjagigt.

Takmarkaðar upplýsingar eru til um virkni og umfang slíkrar meðferðar á heimsvísu, þó liggja fyrir upplýsingar, meðal annars úr þremur blindum slembirannsóknum, þar sem litlir hópar sjúklinga með ofangreinda sjúkdóma hefur verið fylgt eftir.

Niðurstöður blindra slembirannsókna benda til þess að LSN hafi marktæk bætandi áhrif á líðan

þátttakenda. Litlar upplýsingar eru hins vegar að finna um umfang notkunar á LSN á Íslandi.

Tilgangur rannsóknarinnar var að gefa skýrari mynd af notkun LSN á Íslandi frá 2008 – 2017.

Efniviður og aðferðir: Sótt var um leyfi hjá embætti landlæknis um að fá aðgang að upplýsingum varðandi LSN meðferð á rannsóknartímabilinu úr lyfjagagnagrunni. Fengnar voru upplýsingar um fjölda einstaklinga sem leystu út ávísun fyrir LSN auk kyns, aldurs, fjölda ávísana og afgreiðsluár ásamt upplýsingum um meðferðaraðila. Jafnframt var óskað eftir fjölda einstaklinga sem leystu út LSN samhliða ópíóð lyfjum.

Niðurstöður: Fyrsta lyfjaávísunin af LSN var leyst út árið 2010 og voru tveir einstaklingar sem leystu út ávísun fyrir LSN það árið, samanborið við 292 árið 2013 og 734 árið 2016. Hlutfall þeirra einstaklinga sem leystu út ávísun fyrir LSN árið 2016 var 0,22% af þjóðinni. Konur voru í miklum meirihluta eða rúm 87,3% og 57,0% einstaklinga voru í aldursflokknum 40–55 ára. Á einum áratug hafa 7.405 ávísanir fyrir LSN verið leystar út. Frá 2013 - 2017 voru 34,8% einstaklinga sem leystu út ávísun fyrir LSN samhliða ópíóð lyfjum. LSN er framleitt af tveimur fyrirtækjum á Íslandi; Árbæjarapóteki frá því 2012 og Pharmarctica frá 2017. Árbæjarapótek hefur tekið á móti 7.280 ávísunum eða 98,3% af heildarfjölda ávísana. Pharmarctica hefur tekið á móti 144 ávísunum. Skammtastærðir fyrir LSN eru einstaklingsbundnar en skammtur á bilinu 3 – 4,5 ml er algengastur (3 – 4,5 mg). Árbæjarapótek framleiðir 1 mg/ml af LSN í 135 ml flöskur en Pharmarctica framleiðir 1 mg/ml af LSN í 100 ml flösku. Frá 2013 til 2017 fengu 47,9% einstaklinga aðeins eina til þrjár pakkningar af LSN. Í heildina var 531 læknir sem gaf út ávísun fyrir LSN á rannsóknartímabilinu. Af þeim voru 57,1% með skráða sérgrein. Langflestir meðferðaraðilar voru með sérfræðimenntun á sviði heimilislækninga. Ályktanir: Töluverð aukning hefur átt sér stað í ávísunum á LSN frá 2013 á Íslandi. Sambærileg aukning átti sér stað í Noregi þar sem 0,3% af landsmönnum þar í landi hafði leyst út LSN frá 2013 til 2014. Konur eru í miklum meirihluta meðal þeirra sem leysa út ávísun fyrir LSN og meirihluti einstaklinga eru í aldursflokki 40 – 55 ára, sem kemur ekki á óvart þar sem grunur leikur á að meirihluti einstaklinga fái LSN gegn vefjagigt. Þá er athyglisvert að langflestir fá eingöngu eina til þrjár uppáskriftir á LSN, sem bendir til þess að skoða þurfi virkni lyfsins sérstaklega og er vinna í þeim efnum hafin. Frá 2013 til 2017 voru 34,8% sem leystu út ávísun fyrir LSN samhliða ópíóð lyfjum og væri fróðlegt að skoða hvort að breytingar á ópíóðnotkun hafi átt sér stað hjá einstaklingum sem leystu út fjórar eða fleiri ávísanir af LSN samanborið við einstaklinga sem leystu út færri en fjórar ávísanir.

Sviperfðabreytingar í eggjastokkakrabbameinum Sigurður Ingi Magnússon1, Stefán Sigurðsson2, Laufey Tryggvadóttir3, Elísabet Arna Helgadóttir4 Læknadeild Háskóla Íslands, Lífvísindasetur, 3Krabbameinsskrá, 4 Kvennadeild Landspítala

1

2

Inngangur: Eggjastokkakrabbamein er fimmta algengasta dánarorsök kvenna af völdum krabbameina á Íslandi og í nágrannalöndunum. Að meðaltali greinast 16 konur á ári hverju og er 5 ára lifun 42%. Eggjastokkakrabbamein greinast yfirleitt seint vegna lítilla og óljósra einkenna og eru því í flestum tilvikum orðin útbreidd við greiningu. Um 95% eggjastokkakrabbameina eru af þekjufrumuuppruna og af þeim eru hágráðu sermikrabbamein algengust en

Rannsóknarverkefni 3. árs nema

Tíðni keisaraskurða fer hækkandi í heiminum og ein af ástæðunum er talin vera hækkandi keisaratíðni hjá frumbyrjum og hækkandi hlutfall kvenna sem hafa áður farið i keisaraskurð. Aðgerðin er ekki án hættu á fylgikvillum og konur sem hafa farið í keisaraskurð eru líklegri til að fara í endurtekinn keisaraskurð.

Athyglisvert þykir að á árunum 2000–2011 lækkaði tíðni keisaraskurða á Íslandi þrátt fyrir aukna tíðni framkallaðra fæðinga en á sama tíma hækkaði tíðni keisaraskurða í Danmörku, Noregi og Svíþjóð. Ein af ástæðunum fyrir því að ekki hefur tekist að greina hækkun keisaratíðni og ástæður hennar til hlítar er skortur á alþjóðlega viðurkenndu flokkunarkerfi.

Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin (e. World Health Organization, WHO) hefur lagt til að Robson flokkunarkerfið verði alþjóðlegur staðall til að fylgjast með og bera saman tíðni keisaraskurða og annarra útkoma innan heilbrigðisstofnana yfir tímabil og á milli stofnana.

Rannsóknarverkefni 3. árs nema

138

í allt að helmingi þeirra er að finna vanvirkni í viðgerð tvístrendingsbrota (e. homologous recombination repair) en meðal gena sem stuðla að viðgerðinni eru BRCA1 og 2. Vanvirknin getur stafað af ýmsum orsökum svo sem BRCA-stökkbreytingu í kímlínu, áunni (e. sporadic) stökkbreytingu og hypermetýleringu á stýrisvæði BRCA1. Æxlisfrumur sem tapað hafa umræddum viðgerðarferli eru taldar viðkvæmari fyrir tvístrendingsbrotum en sýnt hefur verið fram á betri svörun þessara æxla við platínulyfjum og PARPhömlum. Vitað er að æxli með stökkbreytingar í BRCA falla í þann hóp, en rannsóknir á því hvort æxli með hýpermetýleringu á stýrisvæði BRCA1 hafi sömu birtingarmynd og lyfjasvörun og æxli kvenna með kímlínustökkbreytingu hafa gefið mismunandi svör. Markmið rannsóknarinnar var því að kanna áhrif erfða- og sviperfðabreytinga á birtingarmynd, sjúkdómsframvindu og lyfjasvörun eggjastokkakrabbameina.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn og samanstóð rannsóknarhópurinn af 130 konum sem gefið höfðu leyfi til notkun lífssýna í rannsóknir til Rannsóknarstofu í krabbameinsfræðum, en rannsóknartímabilið náði frá 1955-2018. Klínísk gögn voru fengin frá Krabbameinsskrá Krabbameinsfélags Íslands og úr sjúkraskrám sjúklinga, en gögnum 34 kvenna hafði verið safnað áður vegna annara rannsókna.

Gögn um stökkbreytingar fengust annaðhvort frá Rannsóknarstofu í krabbameinsfræðum eða voru athuguð sem hluti rannsóknar. Metýleringar voru athugaðar með bísúlfíðmeðhöndlun og pyroraðgreiningu á DNA sem einangrað var úr lífssýnum.

Niðurstöður: Af þeim 130 konum sem rannsóknin náði til voru 107 látnar og 23 lifandi við skoðun gagna. Konurnar greindust á aldrinum 19-90 ára, meðalgreiningaraldur var 60,6 ár og var 5 ára lifun hópsins 30,1%. Meðallifun var 6,5 ár frá greiningu og miðgildi lifunar 2,71 ár. Af æxlunum voru 123 illkynja þekjufrumuæxli, eitt var borderline þekjufrumuæxli og sex voru af annari gerð eggjastokkakrabbameina.

21 kona greindist á stigi I, 13 á stigi II, 60 á stigi III og 17 á stigi IV en upplýsingar vantaði í 19 tilvikum.

Upplýsingar um fyrstu lyfjameðferð voru fyrir hendi í 107 tilvikum en vantaði í 23, 64 konur fengu platínumlyf sem hluta fyrstu meðferðar en 43 ekki, 35 fengu Taxane en 72 ekki, 33 fengu Doxorubicin en 74 ekki, 46 fengu alkylerandi lyf en 61 ekki. 5 konur í hópnum höfðu BRCA1 landnemastökkbreytingu, 42 ekki og í 83 tilvikum var það óþekkt, 22 konur höfðu BRCA2 landnemastökkbreytingu, 89 ekki og í 19 tilvikum var það óþekkt, 3 höfðu metýleringu á stýrisvæði BRCA1, 52 ekki og í 75 tilvikum var það óþekkt. Meðal kvenna sem báru stökkbreytingu höfðu >60% fengið fleiri krabbamein (þar af 56% brjóstakrabbamein), miðað við <40% hinna. Lifun kvenna með kímlínustökkbreytingu í BRCA1/2 var marktækt betri, en leiðrétt var fyrir greiningaraldri, greiningarári, stigi og æxlisvexti til staðar eftir aðgerð.

BRCA-arfberar sem fengu platínulyf urðu allir sjúkdómsfríir í einhvern tíma samanborið við 49% hinna, en stærri hluti kvenna sem báru stökkbreytingu og urðu sjúkdómsfríar fengu endurkomu. Ályktanir: Metyleruð tilfelli voru einungis 3 í rannsóknarhópnum. Því er hvorki hægt að bera þau saman við hópinn með BRCA-kímlínustökkbreytingu né hópinn án stökkbreytingar svo nokkuð mark sé á takandi. BRCA arfberar sýna marktækt betri lifun en þær sem ekki bera stökkbreytingu og verða frekar sjúkdómsfríar eftir platínulyfjameðferð. Stækka verður rannsóknarhópinn til muna til að hægt að sé svara rannsóknarspurningunni sem enn er ósvarað.

Verið er að undirbúa framhald af rannsókninni þar sem sótt yrði verður um að skoða lífssýni úr öllum greindum eggjastokkakrabbameinum á Íslandi á árunum1980-2016/7.

Árangur ADHD lyfjameðferðar sjúklinga í ADHD teymi Landspítala 2015-2017 Sólveig Bjarnadóttir1, Sigurlín Hrund Kjartansdóttir2, Halldóra Ólafsdóttir2 1

Læknadeild Háskóla Íslands, Geðsvið Landspítala

2

Inngangur: Athyglisbrestur með ofvirkni (e. attention deficit hyperactivity disorder, ADHD) er algengasta hegðunarröskunin sem greind er hjá börnum en einkenni geta verið hamlandi fram á fullorðinsár og jafnvel út ævina. Samkvæmt Landlækni er algengið 3-5% meðal fullorðinna. ADHD getur haft mikil áhrif á líf fólks og þessir einstaklingar glíma oft við aðrar fylgiraskanir. Lyfjanotkun við ADHD á Íslandi er mun meiri en á hinum Norðurlöndunum. Á Landspítala er starfandi þverfaglegt ADHD teymi sem sér um greiningu og meðferð við ADHD hjá fullorðnum. Markmið þessarar rannsóknar er að meta árangur lyfjameðferðar sem veitt er af teyminu.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn og náði til allra einstaklinga 18 ára og eldri sem komu í fyrsta viðtal til læknis hjá ADHD teymi Landspítala 2015-2017 og þáðu lyfjameðferð. Þeim var fylgt eftir til 18. apríl 2018. Sjúklingar sem höfðu áður verið í meðferð hjá teyminu eða voru á lyfjameðferð við ADHD þegar þeir komu í teymið voru undanskildir.

Alls voru 211 einstaklingar sem uppfylltu skilyrði rannsóknarinnar. Upplýsingar um einkenni og líðan fyrir og eftir meðferð fengust úr svörum sjúklinga við fjórum spurningalistum, það er ADHD hegðunarmatskvarða, DASS, CORE og QOLS. Einnig voru skráðar upplýsingar um lyfjameðferð og líkamsmælingar.

Niðurstöður: Af þeim 211 sem uppfylltu skilyrði rannsóknarinnar voru 55% karlar og 45% konur.

Um 53% voru með greinda fylgiröskun og þar af voru kvíðaröskun og lyndisröskun algengastar. Töluverð vöntun var á svörum við spurningalistum eftir meðferð eða 42-44%. Alls voru 144 einstaklingar sem luku meðferð hjá teyminu en 67 einstaklingar féllu úr meðferð. Upphafsmælingar þessara tveggja hópa voru skoðaðar og marktækur munur var á hvatvísi/ofvirkni (p=0,013) og þunglyndi (p=0,040).

Hvatvísi/ofvirkni reyndist vera forspárþáttur fyrir það að falla úr meðferð með OR=0,96 (p=0,015).

Marktækur munur var á öllum geðmælingum fyrir og eftir meðferð með p < 0,001 fyrir hverja breytu.

Fyrir ADHD einkenni var áhrifastærð Cohens d 2,47 fyrir athyglisbrest og 1,25 fyrir hvatvísi/ofvirkni. Að meðaltali lækkaði t skor þessara tveggja breyta um 25 ± 10 og 13 ± 11 stig eftir meðferð. Áhrifastærð fyrir lífsgæði var -1,04 og jukust þau um 13 ± 12 eftir meðferð. Af DASS var áhrifstærðin hæst 1,27 fyrir streitu en lægst 0,67 fyrir kvíða. Samsvarandi lækkun fyrir þessar breytur var 11 ± 8 og 4 ± 6. Af CORE var stærðin hæst 1,35 fyrir heild án áhættu en lægst 0,53 fyrir áhættu. Fyrir meðferð voru 99% yfir klínískum viðmiðunarmörkum fyrir jákvæða skimun fyrir athyglisbrest og 67% fyrir hvatvísi/ofvirkni. Af þeim sem luku meðferð færðust 79% undir mörkin fyrir athyglisbrest og 54% fyrir hvatvísi/ofvirkni.

Jákvæð fylgni var á milli allra breyta af ADHD hegðunarmatskvarða, DASS og CORE. Sömuleiðis var fylgni milli aukinna lífsgæða og lækkunar í einkennum. Ekki var sterk fylgni milli athyglisbrests og hvatvísi/ofvirkni. Hjá einstaklingum sem höfðu fleiri geðgreiningar en ADHD var meðferðarárangur marktækt meiri fyrir DASS og CORE en ekki var marktækur munur á meðferðarárangri fyrir athyglisbrest, ofvirkni/hvatvísi og lífsgæði. Ekki var marktækur munur á meðferðarárangri eftir kyni. Ályktanir: Þeir sem ljúka meðferð í ADHD teymi ná miklum árangri sem felst í minnkun einkenna og aukningu lífsgæða. Meðferðarárangur var meiri hjá þeim sem glímdu einnig við aðrar fylgiraskanir.

Þessar niðurstöður styðja við lyfjanotkun við ADHD hjá fullorðnum.

Measuring Retinal Vessel Diameter & Blood Flow Dynamics in Normal and MITF Mutant Mice Stefán Broddi Daníelsson1, Andrea García-Llorca2, Hallur Reynisson2, Margrét Helga Ögmundsdóttir3, Eiríkur Steingrímsson3, Þór Eysteinsson2 1 Department of Medicine, University of Iceland, 2Department of Physiology, University of Iceland, 3 Department of Biochemistry and Molecular Biology, University of Iceland Introduction: Despite data suggesting an important role in eye development, there is little data on the role of the Mitf gene in vascular development. This study aims to determine both the diameter and blood flow dynamics of retinal vasculature in normal and Mitf mutant mice.

Methods: In measuring the diameter, 6 Mitfmivga9/+ (heterozygote) and 6 Mitfmi-enu22(398)/ mi-enu22(398) (homozygote) mice were compared to 6 wild type. A fundus camera was used to obtain still fundus images after intraperitoneal injection of sodium fluorescence salt. These images were processed with Photoshop and a custom written Matlab program to extract the mean vascular diameter at a specific distance from the optic disc.

Each mutation was compared to the wild type. A separate comparison was done for arteries, veins and both combined. The comparison was done with respect to the number of vessels, average diameter and average total diameter (average diameter*number of vessels). The measuring of blood flow dynamics is still in progress. Therefore, only sample data from wild type, MitfMi-Wh/+ and MitfMi-Wh/mi/Mitfmi mice is provided in the results section.

Results: When comparing mice with the Mitfmienu22(398)/mi-enu22(398) mutation to the wild type we found a significant 24,8% increase in mean total arterial diameter (P=0,0243), a significant 18,8% increase in mean venular diameter (P=0,0259), a significant 38,6% increase in mean total venular diameter (P=0,004) and a significant 31% increase in mean total vessel diameter (P=0,00726). There was also a significant 18,8% increase in the number of arteries (P=0,026), a significant 15,6% increase in the number of veins (P=0,041) and a 17,2% increase in total number of vessels (P=0,026). When comparing mice with the Mitfmi-vga9/+ mutation to the wild type we found a significant 17,8% increase in mean total venular diameter (P=0,0303). Only sample data are provided as of now with respect to the blood flow dynamics.

Conclusions: The increase in retinal vasculature in mice with the Mitfmi-enu22(398)/mi-enu22(398) mutation compared to wild type mice suggests that there is an increased demand of blood flow to the retina in these mutations. The increase in retinal venular vasculature in the Mitfmi-vga9/+ mice without a corresponding increase in retinal arterial vasculature is a surprising finding which may be due to low number of samples. No conclusions can be drawn so far with respect to the blood flow dynamics.

Áverkar og aukin áhætta á sóragigt meðal sórasjúklinga Stefán Thorarensen1,2, Na Lu3,4, Alexis Ogdie5, Joel M Gelfand6, Hyon K Choi7,8, Þorvarður Jón Löve2,9 1 Miðstöð í lýðheilsuvísindum, Háskóli Íslands, 2Læknadeild Háskóla Íslands, 3Faraldsfræðideild, Boston University School of Medicine, 4Gigtlækningardeild, Massachusetts General Hospital, 5 Gigtlækningardeild, University of Pennsylvania, 6Húðlækningadeild, University of Pennsylvania, 7 Gigtlækningadeild, Ofnæmisog ónæmislækningadeild, Massachusetts General Hospital, 8 Faraldsfræðideild, Massachusetts General Hospital, 9Landspítali Háskólasjúkrahús Inngangur: Allt að þriðjungur sórasjúklinga þróa með sér skyldan gigtsjúkdóm, sóragigt.

Markmið rannsóknarinnar var að meta nýgengi og áhættuhlutfall sóragigtar meðal sórasjúklinga sem urðu fyrir áverkum.

Efniviður og aðferðir: Gögn frá The Health Improvement Network (THIN) voru notuð við framkvæmd rannsóknarinnar. Sórasjúklingar útsettir fyrir áverkum voru paraðir á tilviljunarkenndan hátt við óútsetta sórasjúklinga með tilliti til aldurs, kyns og fleiri þátta. Áverkum var skipt niður í undirflokka, áverka á liði, bein, taugar og húð. Áhættuhlutfall þróunar sóragigtar var metið með Cox hlutfallslegriáhættu. Til samanburðar var framkvæmd samskonar rannsókn þar sem áhætta á iktsýki í kjölfar áverka meðal allra einstaklinga THIN þýðisins var metin.

Niðurstöður: Sórasjúklingar sem urðu fyrir áverkum voru 15.516 og óútsettu viðmiðin voru 55.230.

Nýgengi sóragigtar voru 1.010 tilfelli á 425.120 persónuár. Leiðrétt var fyrir blöndunarþáttum og sást að þeir sórasjúklingar sem útsettir voru fyrir áverkum voru í aukinni hættu á að þróa með sér sóragigt samanborið við óútsettu viðmiðin en fjölþátta áhættuhlutfallið var 1.32 (95% CI 1.13 til 1.54). Áverkar tengdir beinum og liðum juku hættuna á sóragigt marktækt hjá sórasjúklingum en fjölþátta áhættuhlutfallið fyrir áverka á beinum var 1.46 (95% CI 1.04 til 2.04) og 1.50 (95% CI 1.19 til 1.90) fyrir áverka á liðum. Sjúklingar útsettir fyrir áverkum í öllu THIN þýðinu voru ekki í marktækt aukinni hættu á að þróa með sér iktsýki, áhættuhlutfallið var 1.04 (95% CI 0.99 til 1.10). Ályktun: Niðurstöður rannsóknarinnar sýna að sórasjúklingar sem verða fyrir áverkum séu í aukinni hættu á að þróa með sér sóragigt.

Pneumocystis jerovecii sýkingar á Íslandi Stella Sigríður Vilhjálmsdóttir1, Sigurður Guðmundsson2, Helga Erlendsdóttir3, Már Kristjánsson2, Magnús Gottfreðsson4 Læknadeild Háskóla Íslands, Smitsjúkdómadeild Landspítala, 3 Sýklafræðideild Landspítala, 4 Vísindadeild Landspítala

1

2

Inngangur: Pneumocystis jirovecii er smásær sveppur sem veldur lungnabólgu í ónæmisbældum sjúklingum. Það var í raun ekki fyrr en alnæmisfaraldurinn skók Bandaríkin, og heimsbyggðina í kjölfarið,

að sjúkdómurinn lagðist á töluverðan fjölda fólks.

Sjúklingar með undirliggjandi sjúkdóma svo sem krabbamein og sjálfsofnæmissjúkdóma eru í hættu á að þróa með sér lungnabólgu af völdum Pneumocystis jirovecii (e. Pneumocystis pneumonia, PCP) vegna ónæmisbælandi meðferðar. Markmið rannsóknarinnar voru að meta faraldsfræði PCP á Íslandi á árunum 1995- 2017, áhættuþætti, meðferðarval og afdrif.

Efniviður og aðferðir: Upplýsingum var safnað með afturvirkum hætti úr sjúkraskrám sjúklinga sem greinst höfðu með PCP og skráðar í gagnagrunn í Excel.

Niðurstöður: Alls greindust 52 sjúklingar með PCP á Íslandi á rannsóknartímanum, meðalaldur þeirra var 51 ár og voru karlar 60%. Meðalnýgengi, á ári, var 0,73 á hverja 100.000 íbúa Íslands yfir rannsóknartímabilið. Átján (35%) sjúklinganna voru smitaðir af alnæmisveiru (e. human immunodeficiency virus, HIV) en aðrir sjúklingar höfðu fengið ónæmisbælandi meðferð vegna undirliggjandi sjúkdóms.

Flestir fengu kjörlyfjameðferð trimetoprim- sulfamethoxazol (TMP-SMZ) eða 34 (65%) einstaklingar og fengu 33 (64%) sjúklingar stera samhliða sinni meðferð. Í heildina létust tíu sjúklingar (19%) innan 30 daga frá greiningu, meðalaldur þeirra voru 67 ár. Dánartíðni HIV smitaðra var 17% og HIV ósmitaðra var 21%. Ályktanir: Niðurstöður rannsóknarinnar varpa ljósi á faraldsfræði PCP á Íslandi. Nýgengi hefur ekki breyst á rannsóknartímabilinu og voru allir sjúklingar með undirliggjandi sjúkdóm. Dánartíðni virðist vera lægri hér á landi meðal þeirra sjúklinga sem ekki voru smitaðir af HIV. Ljóst er að mikilvægt er að vera vakandi fyrir PCP meðal ónæmisbældra sjúklinga sem hafa einkenni frá lungum.

Lymfóma í tengslum við meðferð með azathioprine og öðrum ónæmisbælandi lyfjum Sveinbjörn Hávarsson1, Hjálmar Ragnar Agnarsson2, Signý Vala Sveinsdóttir2, Einar Stefán Björnsson1,2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2 Landspítali Háskólasjúkrahús Inngangur: Samband ónæmisbælingar og aukinnar áhættu á eitilfrumuæxlum (lymfóma) hefur lengi verið þekkt. Ónæmisbælandi lyf á borð við azathioprine eru notuð sem svokölluð sterasparandi lyf í ónæmisbælandi meðferðum meðal annars við bólgusjúkdómum í meltingarvegi (e. inflammatory bowel disease, IBD). Rannsóknir hafa sýnt að sjúklingar á slíkri meðferð eru í allt að sexfalt meiri áhættu á að greinast með lymfóma og enn meiri áhættu ef notuð eru önnur lyf á borð við TNFalfa hemla líftæknilyf samtímis. Lítið er vitað um algengi þess að ónæmisbældir greinist með lymfóma á Íslandi. Markmið þessarar rannsóknar er að kanna fjölda þeirra, lyf, lengd meðferðar, aldur og kyn.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin er afturskyggn.

Upplýsingar fengust frá Krabbameinsskrá um alla þá sjúklinga sem greindust með lymfóma á árunum 2000-2017 á Íslandi. Upplýsingar um sjúklinga og meðferð þeirra fengust úr sjúkragögnum.

Frá Sjúkratryggingum Íslands og Lyfjanefnd fengust upplýsingar um fjölda notenda lyfja.

Niðurstöður: Alls greindust 896 manns með lymfóma á Íslandi á árunum 2000-2017. Af þeim voru 21 (2,34%) á ónæmisbælandi meðferð við greiningu, 2 vegna IBD, 8 vegna iktsýki, 5 vegna líffæraígræðslu og 6 vegna annarra ábendinga. 4 voru á azathioprine, 5 á TNF-alfa hömlum, 12 voru á methotrexate og 6 á öðrum lyfjum. Þriðjungur allra var á tveimur ónæmisbælandi lyfjum. Samtals

voru 6 með bólgusjúkdóma í meltingarvegi. Frá 2003-2017 var áætlað (e. expected) nýgengi lymfóma meðal allra azathioprine notenda á Íslandi 1 tilfelli og 4,4 tilfelli meðal allra methotrexate notenda. Ályktanir: Sjúklingar á ónæmisbælandi meðferð voru 2,34% allra þeirra sem greindust með lymfóma.

Meðal allra azathioprine notenda voru lymfóma tilfelli aðeins fleiri en búast mætti við í almennu þýði en þar voru allir á meðferð tveggja ónæmisbælandi lyfja.

Meðal methotrexate notenda voru tilfelli líka hærri en búast mætti við í almennu þýði en þar var meðalaldur hár og margir með iktsýki sem er áhættuþáttur eitilfrumuæxla. Áhætta ónæmisbælingarinnar virðist að minnsta kosti ekki vera hærri en mælst hefur í erlendum rannsóknum. Í rannsókninni fannst enginn sem greindist með lymfóma einungis á azathioprine meðferð.

Increasing Incidence of Infective Endocarditis amongst people who inject drugs in Iceland Sylvía Kristín Stefánsdóttir1, Sigurður Guðmundsson1,2, Ragnar Daníelsen1,3, Magnús Gottfreðsson1,2 1 University of Iceland, Department of Infectious Diseases, 2Landspítali University Hospital, 3Department of Cardiology, Landspítal University Hospital Introduction: Infective endocarditis (IE) is a rare yet serious disease. People who inject drugs (PWID) are at a higher risk of developing IE and injection drug use (IDU) may be increasing. The study aims were to describe the epidemiology and clinical characteristics of IE in Iceland during 2000-2017 with particular emphasis on PWID. Methods: The study was retrospective. Initial identification of cases was based on ICD codes followed by review of case histories and laboratory results using Duke criteria. Patients with ‘definite’ or ‘possible’ diagnosis of IE were included in the final cohort. Demographic data for the overall population at risk was obtained from Statistics Iceland and for PWID from Vogur Addiction hospital.

Results: During 2000-2017, 254 cases of IE were identified, thereof 45 (18.4%) among PWID. The incidence rate was 3.68/100.000 inhabitants/year among patients other than PWID (non-PWID) and 682/100.000/year among PWID, giving an incidence rate ratio (IRR) of 184. The incidence increased significantly during the study period for both groups, on average by 7.4%/year among nonPWID (p<0.001) and 13.8%/year among PWID (p<0.001). The mean age for non-PWID with IE was 59.8 years and 35.5 years for PWID. Streptococcus spp. (34%) and Staphylococcus spp. (34%) were the most common causative pathogens in non-PWID and Staphylococcus aureus in PWID (67%). The aortic valve (44%) was most commonly affected in non-PWID and tricuspid valve (53%) among PWID. 18% of PWID with IE underwent valve replacement.

The 30 day mortality for non-PWID was 10% and 0% for PWID (p=0.03, two tailed).

Conclusions: The incidence of IE has increased significantly in Iceland over the past 18 years, both among PWID and non-PWID. However, a greater increase is seen among PWID which may reflect increasing IDU. The short-term survival is high which suggests that access to health care is good for this group.

Rannsóknarverkefni 3. árs nema

139

140

Snemmíhlutun í geðrofi

Rannsóknarverkefni 3. árs nema

Afdrif einstaklinga sem sótt hafa þjónustu Laugarássins meðferðargeðdeildar 2010-2017 Tryggvi Ófeigsson1, Nanna Briem2, Halldóra Jónsdóttir2, Oddur Ingimarsson2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2 Geðsvið Landspítala Inngangur: Geðrof er algengt og alvarlegt einkenni margra geðsjúkdóma, taugaraskana, taugaþroskaraskana og annarra sjúkdóma. Talið er að um 3% fólks greinist með einhvers konar geðrofssjúkdóm á ævinni. Helstu einkenni geðrofs eru ofskynjanir, ranghugmyndir og svokölluð neikvæð einkenni. Erfitt er að hafa áhrif á þekkta forspárþætti um langtímahorfur en þeir eru meðal annars: lengd ómeðhöndlaðs geðrofs, aldur við greiningu, kyn og félagsleg staða. Snemmíhlutun miðar að því að greina sjúkdóminn og stytta þar með lengd ómeðhöndlaðs geðrofs. Laugarásinn meðferðargeðdeild (LMG) er sérhæfð geðdeild á geðsviði Landspítala sem starfar út frá hugmyndafræði snemmíhlutunar. Markmið þessarar rannsóknar var að lýsa þjónustuþegum LMG, kanna brottfall úr meðferð og einnig innlagnir á aðrar deildir geðsviðs.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var aftursýn og var upplýsinga aflað úr sjúkraskrám um þá 196 einstaklinga sem sótt hafa þjónustu LMG á árunum 2010-2017. Um þriðjungur einstaklinga lauk ekki meðferð á tímabilinu, þeim var skipt í þrjá hópa.

Týpa I (n=16) voru þeir sem hættu meðferð gegn læknisráði. Týpa II (n=39) voru þeir sem voru ekki móttækilegir fyrir meðferð og var vísað annað. Týpa III (n=5) voru þeir sem ekki féllu í þessa hópa (fjórir fluttu úr landi, afdrif hins fimmta eru óþekkt). Leyfi fyrir rannsókninni fékkst þann 04.01.2018 hjá Siðanefnd Landspítalans, númer leyfis er 51/2017.

Niðurstöður: 77% þjónustuþega LMG voru karlmenn. Meðalaldur hópsins var 23.4 ár, konur voru að meðaltali örlítið yngri (22.8 ár). Algengasta greining þjónustuþega LMG var geðklofi og undirtýpur hans (65.85%). Af 196 einstaklingum hafa 60 þeirra (30.6%) verið útskrifaðir án þess að klára meðferð. Af þeim voru 16 (26.7%) af týpu I, 39 (65%) voru af týpu II og 5 (8.3%) voru af týpu III. Alls lögðust 51 einstaklingar inn á aðrar deildir geðsviðs meðan á meðferð þeirra stóð og lögðust inn í heildina 143 sinnum. Þar af voru 126 (88.1%) innlagðir á móttökugeðdeildir við Hringbraut og 17 (11.9%) á endurhæfingargeðdeildir. Ályktanir: Hlutfall kvenna á LMG var lágt yfir rannsóknartímabilið eða 23% en hefur farið hækkandi (18.4% 2010-2013 en 25.8% 2014-2017). Tíðni innlagna var svipuð með tilliti til kynjahlutfalls með vægri hækkun á hlutfalli kvenna í báðum tilvikum, 29% í hópnum sem lauk ekki meðferð og 24% hjá hópnum sem lagðist inn á aðrar deildir geðsviðs.

Flestar innlagnir voru á móttökugeðdeildir við Hringbraut (n=124) eða 86% allra innlagna, af þeim voru 43 innlagnir á móttökugeðdeild fíknimeðferðar (30.1% allra innlagna) en 88% þeirra sem lögðust inn á aðrar deildir geðsviðs áttu sögu um neyslu fíkniefna.

Sjálfsofnæmissjúkdómar í tengslum við rituximab meðferð Valdimar Bersi Kristjánsson1, Signý Vala Sveinsdóttir2, Hjálmar Ragnar Agnarsson2, Einar Stefán Björnsson1,2 Læknadeild Háskóla Íslands, 2 Landspítali Háskólasjúkrahús

1

Inngangur: Rituximab er líftæknilyf sem ræðst sértækt gegn B-eitilfrumum líkamans og er notað gegn eitilfrumukrabbameinum og sjálfsofnæmissjúkdómum. Þótt líftæknilyf eins og rituximab reynist vel sem meðferð við fjölmörgum sjúkdómum hafa nýlega komið í ljós vísbendingar um að þau geti haft alvarlegar, en þó sjaldgæfar, aukaverkanir í för með sér og að mörg þeirra geti jafnvel orsakað sjálfsofnæmissjúkdóma hjá sjúklingum. Í kjölfar þessara uppgötvana vakna spurningar um þátt B-eitilfruma í sjálfsofnæmissjúkdómum.

Fjallað hefur verið um fjölda tilfella þar sem versnun hefur orðið á sáraristilbólgu ásamt byrjun á sáraristilbólgu, sóra, sarklíki og Crohn’s sjúkdómi í kjölfar rituximab meðferðar. Tengsl rituximab við smágirnis- og ristilbólgu bendir til verndandi áhrifa CD20+ eitilfruma í meltingarvegi og hugsanlega getur tæming CD20+ eitilfruma tengst þróun þessara sjúkdóma. Óljóst er hversu margir sjúklingar fá sjálfsofnæmissjúkdóma í kjölfar rituximab meðferðar og hvort ábendingar eða meðferðarlengd hafi áhrif á þessa aukaverkun.

Efniviður og aðferðir: Þetta var aftursýn rannsókn á einstaklingum sem fengu leyfi fyrir meðferð með rituximab frá ársbyrjun 2001 til mars 2018.

Almennum upplýsingum um aldur, kyn og dánartíðni var safnað. Sjúklingar voru flokkaðir eftir ábendingum, hvort þeir hefðu þróað með sér sjálfsofnæmissjúkdóm eftir meðferð með rituximab, skammtastærð sem var ávísað, meðferðarlengd og hvort önnur ónæmisbælandi meðferð hafi verið gefin samhliða rituximab. Þeir sjúklingar sem greindust með langvinna bólgusjúkdóma í meltingarvegi (e. inflammatory bowel disease, IBD) voru skoðaðir ítarlegar og kannað hver sjúkdómsmyndin var samkvæmt speglunum og sýnatöku.

Niðurstöður: Alls fengu 673 sjúklingar leyfi fyrir meðferð með rituximab á Íslandi árin 2001-2018.

646 sjúklingar höfðu fullnægjandi upplýsingar og fengu staðfesta rituximab meðferð í minnsta kosti eitt skipti. Algengasta ábending fyrir rituximab meðferð var dreift stóreitilfrumuæxli en aðrar helstu ábendingar voru eitlasarkmein, heila- og mænusigg, iktsýki, rauðir úlfar og langvinnt eitilfrumuhvítblæði.

Nýgengi sjálfsofnæmissjúkdóma í kjölfar rituximab meðferðar á árunum 2001-2018 var 5,6 fyrir hver 1.000 persónuár, en nýgengitíðni IBD var 2,2 fyrir hver 1.000 persónuár. Sóri var með nýgengitíðni upp á 1,6 fyrir hver 1.000 persónuár. Ályktanir: Flestar ábendingar rituximab voru fyrir eitilfrumukrabbameinum, en ábendingum fyrir sjálfsofnæmissjúkdómum fer fjölgandi. Nýgengitíðni langvinnra bólgusjúkdóma í meltingarvegi hjá þeim sem fengu rituximab meðferð var áttfalt hærri en samanburðartölur á nýgengi slíkra sjúkdóma á Íslandi árin 1995-2009. Það eru marktækt meiri líkur á því að sjúklingar sem fá rituximab ábendingu fyrir sjálfsofnæmismeinsemd þrói með sér annan sjálfsofnæmissjúkdóm. Einnig eru minni líkur á því að sjúklingur með eitilfrumukrabbamein þrói með sér sjálfsofnæmissjúkdóm í kjölfar meðferðar.

Meðferðarlengd sjúklinga sem þróuðu með sér sjálfsofnæmissjúkdóm í kjölfar rituximab meðferðar var marktækt lengri en hjá þeim sem ekki þróuðu með sér sjálfsofnæmissjúkdóm.

Lokun fósturops: árangur, fylgikvillar og eftirfylgni Viktoría Mjöll Snorradóttir1, Hróðmar Helgason2 1

Læknadeild Háskóla Íslands, Barnaspítali Hringsins

2

Inngangur: 40% blóðþurrðarkasta hafa enga þekkta orsök. Í kjölfar blóðþurrðarslags án þekktrar orsakar greinist oft fósturop. Fósturop er op á milli gáttanna

í hjartanu sem lokast eftir fæðingu. Það er mikilvægt í móðurkviði en það sér um að beina stórum hluta blóðs framhjá lungum, sem eru óstarfhæf fram yfir fæðingu. Eftir fæðingu verða þrýstingsbreytingar innan hjartans sem veldur því að opið lokast og hefur alveg lokast innan eins árs. Í um 25% tilfella hefur opið hins vegar ekki lokast. Fæstir vita af opinu en það er yfirleitt meinlaust og veldur engum einkennum. Hins vegar er talið að fósturop geti stuðlað að blóðþurrðarslagi; sýnt hefur verið fram á hærra algengi fósturopa hjá fólki sem hefur fengið blóðþurrðarslag án þekktrar orsakar en hjá fólki sem hefur fengið blóðþurrðarslag vegna þekktrar orsakar. Talið er að fósturop valdi blóðþurrðarslagi með þverstæðublóðreki og að lokun fósturops sé því góð meðferð gegn endurteknu blóðþurrðarkasti.

Einnig hefur fósturop verið tengt við mígreni en Sette og félagar sýndu fyrstir fram á að stór hluti þeirra sem eru með mígreni hafa einnig hægri-tilvinstri tengla (e. right-to-left shunts) milli gátta sem stuðla að flæði súrefnislágs blóðs til slagæðakerfis líkamans. Því hefur einnig verið ályktað að lokun á fósturopi geti haft jákvæð áhrif á mígreni. Lokun á fósturopi með hjartaþræðingu er þó ekki laus við fylgikvilla, þá sérstaklega gáttaflökt, og þess vegna er það enn umdeilt hvort ávinningurinn sé meiri en aukaverkanirnar sem þræðingin veldur. Markmið þessarar rannsóknar var að kanna algengi endurtekinna blóðþurrðarkasta hjá einstaklingum sem höfðu gengist undir lokun á fósturopi og tíðni gáttaflökts hjá sama hópi. Annað markmið rannsóknarinnar var að kanna áhrif lokunar á fósturopi á mígreni.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn þar sem skoðaðar voru sjúkrasögur einstaklinga sem höfðu fengið blóðþurrðarslag og í kjölfar þess greinst með fósturop eða op á milli gátta (e. atrial septal defect, ASD) sem síðan var lokað með hjartaþræðingu á Landspítalanum árin 2005-2017.

Niðurstöður: Alls voru framkvæmdar 152 hjartaþræðingar á 146 einstaklingum sem greinst höfðu með fósturop eða op á milli gátta, 143 í kjölfar blóðþurrðarslags og 3 vegna fjölskyldusögu eða tilviljunar. Af 146 sjúklingum voru 89 konur og 57 karlar, kynjahlutfall 1:1.5 (karlar:konur). Meðalaldur við hjartaþræðingu var 45,62 +/- 12,62 ára (spönn 17-74 ára). Meðalstærð ops var 10,1 mm (spönn 2-22,5 mm). Alls fengu 5 einstaklingar (3,5%) endurtekið blóðþurrðarslag eftir hjartaþræðinguna og algengi gáttaflökts eftir aðgerð var 3,4%. Af 146 mættu 78 (54,2%) í vélindaómun 6 mánuðum seinna og eingöngu 3 höfðu vægan leka. Algengi mígrenis var 36,3% en af þeim lagaðist eða hvarf mígrenið hjá 72,7%. Ályktanir: Hjartaþræðing er örugg leið til að loka fósturopi en eingöngu 3,5% einstaklinga fengu endurtekið blóðþurrðarslag. Algengi gáttaflökts er sambærilegt því sem aðrar rannsóknir hafa sýnt fram á eða um 3,4%. Hjá 72,7% einstaklinga með mígreni, lagaðist það eða hvarf alveg eftir aðgerð.

Meðfæddur þindarhaull á Íslandi árin 2002-2017 Þórdís Ylfa Viðarsdóttir1, Hulda Hjartardóttir2, Þórður Þórkelsson3 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2 Kvennadeild Landspítala, 3 Barnaspítali Hringsins Inngangur: Meðfæddur þindarhaull er alvarlegur fæðingargalli þar sem þind hefur ekki lokast að fullu í fósturþroska og kviðarholslíffæri liggja í brjóstholi þar sem þau þrengja að vaxandi brjóstholslíffærum.

Gallinn er oftast greindur á fósturskeiði. Afleiðingar sjúkdómsins eru víðtækar en helstu vandamál sjúklinganna fyrst eftir fæðingu eru lungnavandamál.

Meðferð snýr fyrst og fremst að því að meðhöndla lungnaháþrýsting sem nánast alltaf fylgir gallanum og

framkvæma svo skurðaðgerð þar sem meltingarfærum er komið fyrir í kviðarholi og lokað er fyrir þind.

Tilgangur þessarar rannsóknar var að meta hversu vel hefur tekist að greina þennan galla í móðurkviði og meta hvort ákveðnar breytur hafi forspárgildi fyrir horfur sem mætti þá nota í ákvörðunartöku um afdrif meðgöngu. Einnig var árangur meðferðar metinn með tilliti til lifunar, lengd öndunarvélameðferðar og lyfjanotkunar.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn og lýsandi. Rannsakaðar voru annars vegar meðgöngur þeirra kvenna sem áttu fóstur greind með þindarhaul og hins vegar börn sem fengu greininguna Q79.0 á árunum 2002-2017. Upplýsingar um börn og mæður fengust úr sjúkraskrám Landspítala.

Niðurstöður: Á tímabilinu greindust 28 tilfelli með meðfæddan þindarhaul. 22 greindust á fósturskeiði en af þeim enduðu fjögur með meðgöngurofi.

6 tilfellanna greindust eftir fæðingu og þar af greindist eitt seint (eftir nýburaskeið). Af þeim 24 konum sem ekki fóru í meðgöngurof höfðu 17 aukið legvatnsmagn. Þrjár konur höfðu eðlilegt legvatnsmagn og engar upplýsingar var að finna um hinar þrjár. Nýgengi á tímabilinu var 1 á hver 2933 lifandi fædd börn. Dánartíðni var 20,8%. Nýburarnir sem létust eftir fæðingu greindust með þindarhaul að meðaltali fyrr en þeir sem lifðu (p = 0,0471). Fimm barnanna sem fæddust með þindarhaul létust en þau létust öll innan 36 klukkustunda frá fæðingu. Öll fimm börnin voru greind með gallann á fósturskeiði.

Meðgöngualdur við fæðingu meðal barnanna sem lifðu var um 276 dagar en meðal þeirra sem létust um 241 dagur (p = 0,0125). Apgar stig við 1 og 5 mínútur var einnig marktækt hærra meðal þeirra sem lifðu (p = 0,0437 við 1 mínútu og p = 0,0141 við 5). Aðrar rannsóknir hafa sýnt fram á að hægri þindargalli sé alvarlegri sjúkdómur en vinstri galli.

Ekki tókst að sýna fram á aukna dánartíðni meðal barna með hægri galla í þessari rannsókn. Hins vegar voru börn með hægri galla að meðaltali fleiri daga í öndunarvél en börn með vinstri galla, 28 daga að meðaltali miðað við 12 (p = 0,00928). Magi var oftar ofan þindar í vinstri galla (69,57%) og lifur var oftar ofan þindar í hægri galla (100%). Ályktanir: Ef þessi rannsókn er borin saman við aðra íslenska rannsókn um þindarhaul, sem náði yfir árin 1983-2002, hefur nýgengi hækkað. Hlutfall greininga á meðgöngu hefur einnig hækkað úr 25,8% í 78,6% og hefur hlutfall þeirra sem kjósa meðgöngurof eftir greiningu á meðgöngu minnkað úr 87,5% í 18,2%. Það skýrir að minnsta kosti að hluta þessa auknu nýgengitíðni. Dánartíðni hefur lækkað minna en búast mætti við. Það mætti rekja til þess að með lækkaðri tíðni meðgöngurofs fæðast nú veikari börn en áður. Nokkrar breytur virtust hafa marktæk áhrif á lifun og þá í samræmi við erlendar rannsóknir. Ekki nærri því allar sýndu þó marktæki en það mætti rekja til þess hve smátt þýði þessarar rannsóknar var.

Sjaldgæf krabbamein í kvenlíffærum á Íslandi Þórey Bergsdóttir , Ásgeir Thoroddsen2, Anna Margrét Jónsdóttir2, Þóra Steingrímsdóttir1,2 1

Læknadeild Háskóla Íslands, Landspítali Háskólasjúkrahús

1

2

Inngangur: Krabbamein í ytri kynfærum, leggöngum og sarkmein í legi eru sjaldgæf krabbamein í kvenlíffærum sem hafa lítið verið rannsökuð hér á landi. Krabbamein í ytri kynfærum og leggöngum myndast í húð eða þekjuvef og greinast helst á meðal eldri kvenna, þá sérstaklega hjá konum á aldursbilinu 60-70 ára. Sarkmein í legi eiga uppruna sinn í þeim frumum sem mynda vöðvalag legsins og bandvefsuppistöðu legslímunnar og greinast

helst á meðal eldri kvenna sem komnar eru fram yfir tíðahvörf. Tilgangur þessarar rannsóknar var að fá yfirsýn yfir þessa sjúkdóma hér á landi auk þess að kortleggja þessi krabbamein á Íslandi til að leggja drög að framsýnum gagnagrunni um þessa sjúkdóma til framtíðar.

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var aftursýn og náði til allra kvenna sem greindust með krabbamein í ytri kynfærum, leggöngum og sarkmein í legi á Íslandi á árunum 1958-2017. Gögn um þær konur voru fengin frá Krabbameinsskrá og Landspítala.

Klínískra upplýsinga var aflað úr sjúkraskrám, aðgerðarlýsingum, meinafræði- og myndrannsóknum þeirra kvenna sem greindust á seinni 30 árum rannsóknartímabilsins, 1988-2017.

Niðurstöður: Á rannsóknartímabilinu greindust alls 147 konur með krabbamein í ytri kynfærum, 45 konur með krabbamein í leggöngum og 69 konur með sarkmein í legi. Á árunum 1958-2017 reiknaðist aldursstaðlað nýgengi krabbameina í ytri kynfærum 1,3, krabbameina í leggöngum 0,4 og sarkmeina í legi 0,8. Meðalaldur við greiningu krabbameina í ytri kynfærum var 67,1, 67,7 ár við greiningu krabbameina í leggöngum og 56,1 ár við greiningu sarkmeina í legi. Flöguþekjukrabbamein var algengasta meingerð krabbameina í ytri kynfærum (59,9%) og leggöngum (84,4%). Sléttvöðvasarkmein var algengasta (63,8%) meingerð sarkmeina í legi.

Algengasta einkenni við greiningu krabbameina í ytri kynfærum var fyrirferð á kynfærasvæði (28,6%).

Algengast var að krabbamein í leggöngum og sarkmein í legi greindust í kjölfar óeðlilegra blæðinga eða í 52,2% og 53,8% tilvika. Algengast var að krabbamein í kynfærum greindust á stigi IB (42%), krabbamein í leggöngum á stigi II (56%) og sarkmein í legi á stigi IB (71,4%). Algengast var að konur með krabbamein í ytri kynfærum væru meðhöndlaðar með skurðaðgerð (90,5%) en algengasta meðferð kvenna með krabbamein í leggöngum var geislameðferð (64%). Meirihluti (92,7%) kvenna með sarkmein í legi voru meðhöndlaðar með skurðaðgerð þar sem leg var fjarlægt. Fimm ára lifun kvenna með krabbamein í ytri kynfærum og leggöngum á árunum 1958-2017 reiknaðist 39,4% en 26,5% fyrir konur greindar með sarkmein í legi. Ályktanir: Með þessari rannsókn tókst að kortleggja þessi sjaldgæfu krabbamein á Íslandi. Nú höfum við því upplýsingar um þessa sjúkdóma sem ekki lágu fyrir áður og munu nýtast í klínískri vinnu, við gerð framsýns gagnagrunns og sem samanburður við nágrannaþjóðir.

Meðferð og gæðaskráning við krabbameini í endaþarmi á Íslandi árið 2016 Þorvaldur Bollason1, Helgi Birgisson2,3, Páll Helgi Möller1,4, Agnes Smáradóttir4, Tryggvi Stefánsson4, Laufey Tryggvadóttir2.

Læknadeild Háskóla Íslands, Krabbameinsskrá Krabbameins­ félagsins, 3Uppsala universitet, Akademiska sjukhuset, 4Landspítali Háskólasjúkrahús.

1

2

Inngangur: Krabbamein í ristli eða endaþarmi er þriðja algengasta krabbamein á Íslandi hjá bæði körlum og konum. Í þessari rannsókn skoðuðum við krabbamein í endaþarmi sér. Gæðaskráning hefur verið við lýði í Svíþjóð frá 1995 fyrir krabbamein í endaþarmi. Markmið rannsóknarinnar var að meta hlutfall læknanlegra aðgerða, tíðni fylgikvilla og notkun geisla- og lyfjameðferðar við krabbameini í endaþarmi.

Efniviður og aðferðir: Öll krabbamein í ristli og

endaþarmi greind árið 2016 á Íslandi voru skráð í fjögur skráningareyðublöð í Heilsugátt. Eyðublöðin voru gerð að sænskri fyrirmynd. Upplýsingar um sjúklinga, meðferðir, fundi, stigun, legu o.fl. fengust úr Heilsugátt, Sögu, Orbit og millistofnanaforritum í Sögu. Skráningar sjúklinga með krabbamein í endaþarmi voru teknar út úr Heilsugátt til úrvinnslu. Úrvinnsla fór fram í Excel. Samanburður var gerður við ársskýrslur sænsku gæðaskráningarinnar.

Niðurstöður: Alls greindust 44 tilfelli af krabbameini í endaþarmi á Íslandi og 2180 í Svíþjóð árið 2016.

Hlutfall aðgerða með brottnámi var hærra á Íslandi, 31 (70%) fór í brottnám á Íslandi á meðan 1384 (63%) fóru í brottnám í Svíþjóð. Hlutfall sjúklinga sem var tekið fyrir á fundi fyrir meðferð var 72% á Íslandi en 98% í Svíþjóð. Af þeim sem fóru í brottnám voru 61% tekin fyrir á fundi eftir aðgerð á Íslandi en 95% í Svíþjóð. Af þeim sjúklingum sem fóru í brottnám, fór 61% í geisla-/lyfjameðferð fyrir aðgerð á Íslandi og 67% í Svíþjóð. Hlutfall sjúklinga sem fékk viðbótarmeðferð fyrir aðgerð var nokkuð jafnt milli landanna, nema fyrir krabbamein á bili 6-10 cm frá anal brún. 30% af þeim fengu viðbótarmeðferð á Íslandi en um það bil 65% í Svíþjóð. Af öllum sjúklingum sem fóru í brottnám fengu 80% með sjúkdómssstig II viðbótarmeðferð sem og 87% með sjúkdómssstig III og 66% með stig IV. Engir með sjúkdómsstig I fengu viðbótarmeðferð fyrir aðgerð.

56% þeirra sem voru yngri en 75 ára og 32% þeirra sem voru 75 ára eða eldri fengu viðbótarmeðferð fyrir aðgerð. Af þeim sem fengu lyfja- og geislameðferð fyrir aðgerð voru 15% með fullkomna svörun (e. complete response; cT0). Alls fengu 8 (26%) viðbótarmeðferð eftir brottnám á Íslandi. Þeir voru allir undir 75 ára og með stig III á meinafræðisvari. Hlutfall sjúklinga á stigi III, <75 ára sem fengu viðbótarmeðferð eftir aðgerð var mun hærra á Íslandi. 89% fengu meðferð á Íslandi en um það bil 56% í Svíþjóð. Meðferðin á Íslandi var með Xelox (63%) eða Xeloda (38%) skema. Hlutfallið var 50% hvort í Svíþjóð. Ályktanir: Rannsóknin gaf yfirsýn yfir hvernig meðferð við krabbameini í endaþarmi var háttað á Íslandi árið 2016 og gagnsemi samanburðar við sjúkrahús í Svíþjóð. Rannsóknin sýndi einnig fram á möguleika á og nauðsyn þess að framsýn gæðaskráning verði tekin upp á Íslandi. Meðferð var að mörgu leyti svipuð milli landanna en munur sást sem vert er að athuga nánar. Þar má nefna að hlutfall samráðsfunda var lægra hér á landi og að staðsetning krabbameins í endaþarmi var ekki stöðluð. Einnig var munur á viðbótarmeðferðum, bæði fyrir og eftir aðgerð. Rannsóknin var aftursýn þar sem eyðublöð voru fyllt út út frá rannsóknum, aðgerðarlýsingum og deildarskrám.

Rannsóknarverkefni 3. árs nema

141

Rannsรณknarverkefni 3. รกrs nema 142