Læknaneminn 2023 (Fagaðilar)

74

2023

LÆKNANEMINN

FYRSTA OG EINA GLP-1-HLIÐSTÆÐAN Á TÖFLUFORMI1

semaglútíð töflur Fyrir fullorðna með sykursýki af tegund 2

Marktækt meiri lækkun á HbA1c samanborið við Jardiance® og Januvia®2*

Ábendingar: Rybelsus® er ætlað til meðferðar á fullorðnum með ófullnægjandi stjórn á sykursýki af tegund 2 til að bæta blóðsykursstjórnun sem viðbót við mataræði og hreyfingu.

Einlyfjameðferð: Þegar ekki er hægt að nota metformín vegna óþols eða frábendinga.

Samhliða notkun: Með öðrum sykursýkislyfjum.

Rannsóknaniðurstöður er varða samsetningar, áhrif á stjórn á blóðsykri og hjarta- og æðakvilla og upplýsingar um þau þýði sem voru rannsökuð, má sjá í köflum 4.4, 4.5 og 5.1 í samantekt á eiginleikum lyfsins.2 * Í PIONEER 2–4 rannsóknunum leiddi Rybelsus® 14 mg til marktækt meiri lækkunar á HbA1c en Jardiance® (empagliflozin), Januvia® (sitagliptín) og Victoza® (liraglútið) við rannsóknarlok burtséð frá því hvort meðferð var hætt eða meðferð með neyðarlyfi gefin.2 Í PIONEER 2 rannsókninni leiddi meðferð með Rybelsus® 14 mg til yfirburðalækkunar á HbA1c samanborið við Jardiance® 25 mg, bæði eftir 26 vikur (aðalendapunktur) (áætlaður meðferðarmunur: –4 mmól/mól§ (95% öryggisbil: –7 til –3, p<0,001) og við rannsóknarlok (52 vikur) (áætlaður meðferðarmunur: –4 mmól/mól.§ (95% öryggisbil: –6 til –3, p<0,001), burtséð frá því hvort meðferð var hætt eða neyðarlyf gefið.2 Í PIONEER 3 rannsókninni leiddi meðferð með Rybelsus® 14 mg til yfirburðalækkunar á HbA1c samanborið við Januvia® 100 mg, bæði eftir 26 vikur (aðalendapunktur) (áætlaður meðferðarmunur: –6 mmól/mól§ (95% öryggisbil: –7 til –4, p<0,001) og við rannsóknarlok (78 vikur) (áætlaður meðferðarmunur: –4 mmól/mól§ (95% öryggisbil: –7 til –3, p<0,0001) burtséð frá því hvort meðferð var hætt eða neyðarlyf gefið.2 # Í PIONEER 4 rannsókninni leiddi meðferð með Rybelsus® 14 mg til þyngdartaps að meðaltali 4,4 kg eftir 26 vikur (aukaendapunktur til staðfestingar) og 4,3 kg eftir 52 vikur, samanborið við upphafsgildi, burtséð frá því hvort meðferð var hætt eða neyðarlyf gefið.

Heilt yfir PIONEER 1–5 og 7–8 rannsóknirnar náðist áætlað meðalþyngdartap við meðferð með Rybelsus® 14 mg, þ.e. 3,1 til 4,4 kg eftir 26 vikur og 3,2 til 4,3 kg við lok rannsóknanna, samanborið við upphafsgildi (allar p<0,05)2.

Rybelsus® er ekki ætlað til að ná fram þyngdartapi.

GLP-1: Glúkagón-líkt peptíð-1.

Heimildir 1. Bucheit J et al. Diabetes Technol Ther 2020 Jan;22(1).

2. Samantekt á eiginleikum Rybelsus®, www.serlyfjaskra.is.

Rybelsus 3 mg, 7 mg og 14 mg töflur Heiti virkra efna: semaglútíð. Ábendingar: Rybelsus er ætlað til meðferðar á fullorðnum með ófullnægjandi stjórn á sykursýki af tegund 2 til að bæta blóðsykursstjórnun sem viðbót við mataræði og hreyfingu sem meðferð með einu lyfi þegar ekki er hægt að nota metformín vegna óþols eða frábendinga, eða samhliða notkun með öðrum sykursýkislyfjum. Rannsóknaniðurstöður er varða samsetningar, áhrif á stjórn á blóðsykri og hjarta og æðakvilla og upplýsingar um þau þýði sem voru rannsökuð, má sjá í samantekt á eiginleikum lyfsins.

Frábendingar: Ofnæmi fyrir virka efninu eða einhverju hjálparefnanna.

Markaðsleyfishafi: Novo Nordisk A/S, Novo Allé, DK-2880 Bagsværd, Danmörk.

Nálgast má upplýsingar um lyfið, fylgiseðil þess og gildandi samantekt á eiginleikum lyfs á vef Lyfjastofnunar, www.serlyfjaskra.is.

§ Gildin eru umreiknuð frá % yfir í mmól/mól.

Vistor/Novo Nordisk á Íslandi Hörgatúni 2 · 210 Garðabæ vistor@vistor.is · Sími: 535 7000

semaglútíð töflur

IS/DK21RYB00019 · Nov 2022

Meðalþyngdartap allt að 4,3 kg2#

RITRÝNT EFNI

ANNÁLAR OG ÁVÖRP

04

HEILSÍÐA

74

2023

LÆKNANEMINN

08

07

ÁVARP RITSTJÓRNAR ANNÁLAR 08

ANNÁLL FÉLAG LÆKNANEMA 11

ANNÁLAR UNDIRFÉLAGA RITRÝNT EFNI

Greinar í þessum kafla voru ritrýndar af sérfræðingum á viðkomandi sviðum

18

HRAÐÁGENG GAUKLABÓLGA 24

HJARTABILUN FRÓÐLEIKUR 40

FÓTASKOÐUN 48

GEÐSKOÐUN 57

IKTSÝKI SKEMMTIEFNI 66

BEKKJARMYNDIR 73

MYNDIR FRÁ ÁRGÖNGUM 80

SKOÐANAKÖNNUN LÆKNANEMANS 84

BÚRETTAN – HVAÐ ER ÞAÐ?

86

KROSSGÁTA LÆKNANEMANS 87

PERSÓNULEIKAPRÓF EF ÞÚ VÆRIR EKKI LÆKNIR, HVAÐ VÆRIRÐU ÞÁ?

91

RANNSÓKNARVERKEFNI 3. ÁRS LÆKNANEMA 2023

LÆKNANEMINN 74 2023/2024 RITSTJÓRN Anita Rut Kristjánsdóttir Anna Sif Mainka Elín Metta Jensen Guðlaugur Vignir ­Stefánsson Hekla María Arnardóttir Magna Þórey ­Guðbrandsdóttir FAGLEG RITSTJÓRN Engilbert Sigurðsson Karl Konráð Andersen Þóra Steingrímsdóttir Sunna Snædal Jónsdóttir PRENTUN Prentmet SÉRSTAKAR ÞAKKIR Höfundar, leiðbeinendur og ritrýnar greina Landspítali Læknablaðið Læknadeild Háskóla Íslands Ritstjórn Læknanemans 2022 Stjórn Félags Læknanema Viktor Ásbjörnsson

09 ÁVARP RITSJÓRNAR

Með þökkum og fagnaðarkveðjum, Ritstjórn læknanemans

74

Það er með stolti og miklum miklum létti sem við í ritstjórn kynnum 74. tölublað Lækna­nemans! Það var bjart­sýnt fólk sem tók við keflinu af seinustu rit­stjórn síðast­liðinn apríl, með vonar-glampa í augunum en enga hug­mynd um það hvað við vorum að koma okkur í. Þetta 9 mánaða langa verk­ efni er búið að vera áhuga­vert, lærdóms­ríkt og stressandi á köflum en undir lokin erum við öll sam­mála um að þetta hafi verið þess virði.

Vinnan byrjaði hægt og fyrstu mánuðina var auðvelt að missa vonina. Með haustinu byrjaði boltinn að rúlla.

Greinarnar fóru að skila sér inn, svör fóru að berast við skoðana­könnun­inni (sem upp­fyllti að sjálf­sögðu ströng­ustu vísinda­legu kröfur) og þegar við fengum loksins að sjá for­ síðuna var komin stemning í mann­skapinn. Eftir tæpt ár af vinnu, tugi funda og á þriðja hundrað tölvu­pósta stöndum við uppi með þetta blað sem við erum nokkuð stolt af.

Að venju var það góður hópur af fólki sem studdi að útgáfu þessa blaðs. Við viljum því þakka ritrýnum og leið­ bein­endum sem gáfu tíma sinn, styrktar­aðilum (hvort sem það var í formi fjár­hags­legs eða and­legs stuðnings) og að sjálf­sögðu þeim sem tóku sig til og skrifuðu fyrir blaðið.

Að venju inniheldur blaðið góða blöndu af fræðslu­ greinum og skemmti­efni til viðbótar við ritrýndar greinar. Við vonum að þið njótið þess að fletta í gegnum blaðið.

LÆKNANEMINN

ÁVARP RITSTJÓRNAR

10 FÉLAG LÆKNANEMA ANNÁLAR

ANNÁLAR

FÉLAG LÆKNANEMA Síðastliðið starfsár fagnaði Félag Lækna­nema (FL) 90 ára af­mæli sínu. Félagið er því eitt elsta nem­enda­félag Há­skóla Íslands en það var stofnað 6. mars 1933 þegar þá­ver­andi lækna­nemar stóðu í deilum um launa­kjör við stjórn Klepps.

Mikið vatn hefur runnið til sjávar síðan; verk­falls­að­gerðir, að­gang­ur að lyfja­gagna­grunni land­læknis og auka­aðild að Lækna­félagi Íslands, svo fátt eitt sé nefnt, en frá stofnun félag­s­ins hafa hags­muna­mál ætíð verið í farar­broddi. Með árunum voru stofnuð sam­starfs- og undir­félög og síðast­liðið ár sinntu 75 ötulir lækna­nemar em­bættis­störfum á einn eða annan hátt. Þessir lækna­nemar eiga hrós skilið fyrir einkar ó­eigin­gjarnt starf sem eflir lækna­námið og gerir það enn eftir­minni­legra. Árið hefur verið sér­stak­lega við­burðar­ríkt og mætti segja að félags­lífið hafi komið tví­eflt til baka eftir heims­faraldur undan­far­inna ára, það hefur sjaldan verið jafn öflugt. Ýmis fjölbreytt mál hafa verið á borði stjórnar FL. Fyrir­ ferðar­mest var málið um fjölgun lækna­nema sem stunda nám við Há­skóla Ís­lands. Fyrir seinasta skóla­ár bárust til­ mæli frá heil­brigðis­ráð­herra og ráð­herra há­skóla, iðn­aðar og ný­sköp­unar um að skrif­stofa lækna­deild­ar skyldi leita leiða til að fjölga nem­um í læknis­fræði sem hluti af við­brögð­ um stjórn­valda við yfir­vof­andi lækna­skorti, hækk­andi aldri þjóð­ar­innar og auknum fólks­fjölda. Þá fór af stað um­fangs­ mikil vinna af hálfu lækna­deildar þar sem skipaðar voru nefndir og upp­lýsinga aflað frá ýms­um hags­muna­aðilum.

11 FÉLAG LÆKNANEMA 74 LÆKNANEMINN

Stjórn FL kom að þeirri vinnu, sat ýmsa fundi með kennslu­ stjóra, vara- og deildar­for­seta lækna­deildar, kennslu­ráði og aðilum frá Land­s pítala. Mark­m iðið var að koma at­ huga­semd­um lækna­nema um að­stöðu til náms, nú­ver­andi náms­fyrir­komu­lag, gæði verk­náms og verndun náms­tæki­ færa á fram­færi. Auk þess sendi stjórn FL grein í Lækna­ blaðið til að vekja athygli á mál­efn­inu og hvetja stjórn­völd til að hlúa að starfs­um­hverfi lækna sem er lík­lega mikil­væg­ asti liðurinn svo hægt sé að fjölga lækna­nemum. Ljóst er að þetta mál verður enn fyrir­ferðar­meira á komandi árum en haustið 2024 stendur strax til að fjölga lækna­nem­umum 15, úr 60 í 75.

Verndun námstækifæra í klínísku verk­námi hefur áfram verið stór liður í vinnu stjórnar undan­farið ár. Fréttir bárust af of mörgum lækna­nem­um á hverri einingu á Land­spítala sem hafði áhrif á gæði náms­ins. FL hefur unnið náið með stjórn lækna­deildar að lausnum til að tryggja gæðin, t.a.m. með til­komu róter­andi þema­viku á fjórða ári, upp­lestrar­viku í nám­skeiði í skurð­læknis­fræði og þema­dögum fyrir verk­lega prófið í lyflæknisfræði.

Skipulögð seminör og fræðslufyrirlestrar fyrir félags­ fólk FL voru endur­vaktir þetta starfs­árið. Á haust­misseri var haldið CV seminar þar sem fengnir voru góðir gestir sem fjölluðu um ýmis praktísk atriði er vörðuðu launa­mál, úrlestur launa­seðla, gerð feril­skrár o.fl. Mikil ánægja var með semi­narið og mörg óskuðu eftir að gera við­burð­inn ár­ legan. Á vor­misseri var haldinn fræðslu­fyrir­lestur um sér­ nám í Banda­ríkjun­um. Við­burður­inn var vel sóttur og góðar um­ræður sköpuðust.

Eftir að lögum um lækningaleyfi var breytt vorið 2021 féll út það sem áður kallaðist kandí­dats­ár og í staðinn út­ skrif­uð­ust lækna­nem­ar með lækninga­leyfi frá lækna­deild HÍ eftir sex ára nám. Til­gang­ur breyt­ingar­innar var að tryggja að ný­út­skrif­aðir læknar fengju fyrsta ár sitt í starfi metið og þyrftu þannig ekki að endur­taka það í sér­námi t.a.m. á Norður­lönd­unum. Sam­hliða þessu fengu hinir nýju sér­ náms­grunns­læknar launa­hækkun. Lækna­nemar sem störf­ uðu á Land­spítala eftir fjórða árið fengu þó enn greidd laun eftir gamla kandí­d ata­l auna­f lokk­n um, launa­f lokkur sem hafði fallið úr gildi eftir laga­breyt­ing­una. Í sumar varð loks breyt­ing á þessu, eftir mikla pressu frá stjórn FL, og voru lækna­nemar ráðnir í sumar­störf í réttum launa­flokki sem er gríðar­legur sigur fyrir læknanema.

Læknafélag Íslands (LÍ) sam­þ ykkti loks auka­a ðild lækna­nema að félag­inu, svo lækna­nemar sem lokið hafa fjórða ári geta nú skráð sig í fé­lagið. Málið á sér langa for­ sögu og hefur verið til umræðu hjá stjórn FL í nokkrum at­renn­um. Lækna­nem­ar sem lokið hafa fjórða ári hafa í ára­rað­ir starf­að í eigin­leg­um af­leys­ing­ar­stöð­um eftir kjara­ sam­ningi LÍ en hafa þar til nú ekki átt aðild að fé­laginu sem stéttar­félagi. Önnur stéttar­félög hafa ekki haft sér­staka kjara­sam­ninga fyrir lækna­nema í klín­ísku starfi. Lækna­ nemar höfðu því í raun staðið al­gjör­lega utan stéttar­félaga

12 FÉLAG LÆKNANEMA ANNÁLAR

og þannig ekki átt sér mál­svara í mögu­legum á­grein­ings­ málum við vinnu­veit­endur. Árið 2018 leitaði stjórn FL eftir upp­lýs­ing­um frá nem­enda­fé­lög­um ýmissa heil­brigðis­stétta á Norður­lönd­un­um og niður­stöður­nar sýndu að flest fé­lög­ in áttu ein­hvers konar aðild að stéttar­félagi hlut­að­eigandi fag­stéttar. Í kjöl­farið fór af stað mikil vinna af hálfu FL sem hefur spannað nokkur ár. Stjórn FL hefur sent inn laga­breyt­ingar­til­lögur á Aðal­fundi LÍ með að­stoð Félags almennra lækna (FAL), nefndir hafa verið skipaðar, fjöldi greina hefur verið birtur og eftir­minni­legt viðtal á Bylgjunni af­s taðið. Laga­b reyt­i nga­t il­l ögur­n ar er varða auka­a ðild lækna­nema í LÍ hafa nú að fullu verið sam­þykkt­ar og síðast­ lið­ið ár hefur stjórn FL unnið með stjórn LÍ að út­færslu skrán­inga í fé­lagið. Stjórn FL vill þakka stjórn FAL kær­lega fyrir ein­staka vel­vild og frá­bæra sam­vinnu að þessu hags­ muna­máli undan­farin ár.

Síðast­l ið­i ð haust­m iss­e ri fengu lækna­n emar á öðru ári til­fall­andi hin­segin­fræðslu frá Sam­tök­un­um ‘78 sem var hluti af Ástráðs­vikunni. Í kjöl­farið sköp­uðust um­ræður meðal stjórnar FL varð­andi skort á skipu­lagðri hin­segin­ fræðslu í nám­inu af hálfu lækna­d eildar. Í sam­s tarfi við Kennslu- og fræðslu­mála­nefnd lækna­nema og ný­stofn­að félags hin­segin lækna­nema, Ást­blæ, var haft samband við Sam­tökin ‘78 ásamt um­sjónar­kennara nám­skeiðs í sam­ skipta­fræði, og málið kynnt á deildar­ráðsfundi. Nú hefur skipu­lagðri fræðslu á hinseginmálefnum, sér í lagi í tengsl­ um við heil­brigðis­kerfið, verið komið á laggirnar sem hluti af kúrs í sam­skipta­fræði. Stjórn FL telur þetta mikil­vægt skref og góða við­bót í lækna­nám­inu.

Stjórn FL hefur unnið að mörgum fleiri málum síðast­ liðið ár, t.a.m. að upp­færslu á heima­síðunni okkar, að til­ komu raf­rænna nem­enda­skír­teina, setið deild­ar- og deildar­ ráðs­fundi, haldið kaffi­boð til heiðurs Hafdísi í Hámu sem vann sinn síðasta dag eftir margra ára far­sælt starf. Einnig hefur stjórn­in skipu­lagt 90 ára af­mælis­partý FL og ár­shátíð Félags lækna­nema, hvort tveggja í sam­vinnu við full­trúar­ áð. Árið hefur verið ein­stak­lega skemmti­legt og fjöl­breytt og undir­rit­aður er tví­mæla­laust reynsl­unni rík­ari. Það hefur verið hinn mesti heiður að fá að gegna em­ bætti for­manns þessa næstum aldar­gamla fé­lags. Ég vil sér­ stak­lega þakka elsku­legum vinum sem sátu með mér í stjórn FL: Takk Hjördís Ásta, Stefán Már, Ingi, Kristján, Hjalti Dagur og Kolbrún Sara - ómetanlegur hópur! Sömu­leiðis vil ég þakka Þórarni Guðjónssyni deildar­for­seta lækna­ deildar, Sædísi Sævarsdóttur vara­deildar­for­seta og Þórdísi Jónu Hrafnkelsdóttur kennslu­stjóra fyrir far­sælt sam­starf.

Að lokum vil ég þakka öllum þeim lækna­nemum sem eru fé­ lagar í FL, þið eruð ástæða þess að fé­lagið er eins öfl­ugt og það er. Höldum ótrauð áfram.

Sjáumst á gólfinu! Takk fyrir mig.

Daníel Pálsson Formaður FL 2022–2023

13 ALÞJÓÐANEFND

Starfsárið 2022-2023 hefur verið viðburðaríkt og skemmti­ legt hjá okkur í Alþjóðanefnd. Eftir að hafa tekið við skipti­ nemum aftur á ný sumarið 2022 eftir heims­faraldur vorum við ákveðin í að efla skipti­námið okkar enn frekar og bæta úr því sem betur hefði mátt fara. Starfs­árið hófst á aðal­fundi Al­þjóða­nefndar, sem haldinn var í september í sam­komusal Stúdenta­garða þar sem við tók ný stjórn og for­mennska mín hófst formlega. Á starfsárinu sóttu meðlimir Alþjóðanefndar ráðstefnur á borð við FINO (Fe­de­ration of In­ter­natio­nal Nordic medi­cal stu­dents Organi­zation) og MM (March Meeting). FINO var haldið í nóvember 2022 í Tampere, Finnlandi þar sem hópur 12 íslenskra lækna­nema tóku þátt, og var ég svo heppin að vera ein af þeim ásamt tveimur öðrum nefndar­með­limum, Jennýju Jónsdóttur og Þórunni Perlu Jóhannsdóttur. Í mars 2023 fóru svo fimm íslenskir lækna­nemar til Tallinn í Eist­landi á mars-fund IFMSA (International Federations of Medical Students’ Associations). Í þeim hópi voru þrír meðlimir Al­þjóða­nefndar; þær Jenný, Þórunn, og Snædís Óskarsdóttir. Þann 4. apríl héldum við fjár­öflunar­bingó Al­þjóða­ nefndar á Stú­denta­kjall­ar­an­um. Við­burð­ur­inn er ein helsta tekju­lind nefnd­ar­innar og þökk sé styrkja á formi vinn­inga frá hinum ýmsu fyrir­tækjum og góðri mæt­ingu lækn­anema tókst okkur að safna nógu hárri upp­hæð til að halda uppi starf­semi nefnd­ar­innar. Ekki má gleyma kynnum kvöldsins sem héldu uppi góðri stemningu, en það voru þeir Benedikt Burkni Þorvaldsson og Valdimar Sveinsson.

Helsta verkefni þessa starfs­árs fólst í því að efla skipti­ námið enn frekar eftir að far­ald­urinn dró úr því. Það gerðum við bæði með því að bæta það skipti­nám sem við bjóðum upp á hér á Land­­spít­al­an­um og að vekja áhuga og athygli á því skipt­inámi sem er í boði fyrir íslenska lækna­nema. Í sumar munum við taka á móti 11 skipti­nem­um frá hinum ýmsu löndum og hefur nefndin unnið hörðum höndum að undir­­búningi þess, allt frá þrifum á hús­næði til skipu­lagn­ ingar á skemmti­dag­skrá. Einnig fara ís­lenskir lækna­nemar í skipti­nám er­lendis á okkar vegum, en á þessu starfs­ári eru þeir fimm talsins og áfanga­staðirnir eru Pólland, Portúgal, Slóvenía og Svíþjóð.

Mig langar sérstaklega að þakka nefndar­meðlimum fyrir vel unnin störf og farsælt samstarf, og ég hlakka til að sjá áfram­haldandi upp­byggingu skipti­námsins á komandi starfsári.

74

ALÞJÓÐANEFND

LÆKNANEMINN

Íris Brynja Helgadóttir

14 LÝÐHEILSUFÉLAGIÐ ANNÁLAR

LÝÐHEILSUFÉLAGIÐ Það má sannarlega segja að starfsárið 2022–2023 hafi verið fjöl­breytt og viðburðaríkt hjá Lýð­heilsu­félagi lækna­ nema. Helst stendur upp úr einn frægasti við­burður lækna­ deildar HÍ, Bangsa­s pítalinn. Við­b urðurinn hefur verið haldinn árlega á höfuð­borgar­svæðinu í rúm tíu ár. Í vetur færði Bangsa­spítalinn sig út fyrir kunnug­legar slóðir, en ásamt því að vera haldinn á þremur heilsu­gæslum á höfuð­ borgar­svæðinu þá var Bangsa­spítalinn einnig haldinn á Akureyri og Ísafirði í fyrsta sinn! Bangsa­spítalinn var vel aug­lýstur og skilaði það sér vel. Yfir þúsund börn mættu með veika og slasaða bangsa á Bangsa­spítalann víðs­vegar um landið en við erum ein­stak­lega stolt af bangsa­læknunum okkar þar sem allir bangsar­n ir læknuðust af veik­indum sínum við komu á spítal­ann! Íþrótta­álfurinn og Solla stirða mættu á Bangsa­spítalann á heilsu­gæslunum á höfuð­borgar­ svæðinu við frábærar undir­tektir frá gestum spítalans. Mig langar sér­staklega að þakka Björk Sigurðardóttur, lækna­ nema í Dan­mörku, fyrir skipu­lagningu og utan­umhald á Bangsa­spítal­anum á Ísafirði.

Lýðheilsufélagið sat ekki á rassinum í vetur, en við fórum á Helgafell í Hafnarfirði í september, héldum tvisvar OLY lyftingar­tíma á Grandi 101 sem heldur betur slógu í gegn en Alexandra Ásgeirs­dóttir stjórnaði æfing­un­um með Eygló Fann­dal, Kristínu Dóru og Melkorku auk þess bauð fé­ lagið lækna­nemum frítt í sund. Hlaupa­hópur lækna­deildar var stofnaður í mars og hefur Katla Rut Roberts­d óttir Kuvers stjórnað honum með glæsi­brag. Hópurinn hittist einu sinni í viku á sunnu­dögum og hleypur fjöl­breyttar leiðir um höfuðborgina.

Héðinn Unnsteinsson höfundur bókarinnar Vertu úlfur og for­maður Geð­hjálpar kom á mál­stofu í október og ræddi við okkur um geð­heilsu.

Við fengum Láru Sigurðardóttur lækni og lýð­heilsu­ fræðing á málstofu í apríl og ræddum um nikótín, áhrif þess á heilsu barna og ungmenna og lýðheilsuaðgerðir.

Stjórnarmeðlimir félagsins höfðu nóg um að snúast.

Guðbjörg Eva sat fyrir hönd félagsins í vinnu­hóp forsætis­ ráðherra um stöðu Íslands gagn­v art heims­m arkmiðum Sam­ein­uðu þjóð­anna. Kristín Brynja Þorvaldsdóttir fór fyrir hönd félagsins á March Meeting og Melkorka Sverrisdóttir á FINO. Fulltrúi Lýð­heilsu­félagsins í Blóð­gjafar­félagi Íslands hefur síðast­liðin ár verið Guðrún Ingibjörg Þorgeirsdóttir en í ár tók undir­rituð við þeim störfum.

Að lokum vil ég þakka Önnu, Ágústi, Guðbjörgu, Írisi, Karítas, Kristínu og Melkorku stjórnarmeðlimum Lýð­heilsu­ félags lækna­nema 2022-2023 kærlega fyrir frábært starfsár.

Telma Sigþrúður Guðbjarnadóttir Forseti Lýðheilsufélags læknanema

Elísabet Mjöll Guðjónsdóttir Formaður Ástráðs 2022-2023

15 ÁSTRÁÐUR 74

Sumarið 2022 voru markmið nýrrar stjórnar sett fyrir 23. starfs­ár Ástráðs og undir­búningur fyrir fræðslu annars árs nema hófst. Ástráðsvikan var haldin í upp­hafi haust­annar í sam­starfi við Lækna­deild Háskóla Íslands. Þar fengu verð­ andi fræðarar fræðslu frá ýmsum fag­aðilum um fjöl­breytt mál­efni er varða kyn­heil­brigði. Í lok vikunnar var svo haldið út á land í Ástráðsferðina umtöluðu.

Fræðsla um kynlíf, kynheilbrigði og samskipti fyrir alla fyrsta árs nema í fram­halds­skólum er aðal­verk­efni Ást­ráðs.

Fræðslan hófst í byrjun september og annars árs lækna­ nemar héldu um 150 fyrir­lestra víðs­vegar um landið þetta starfs­ár. Þriðja árs lækna­nemar héldu auk þess 38 fyrir­ lestra í grunn­skólum, félags­mið­stöðvum og vinnu­skólanum.

Eitt af mark­miðum starfs­ársins var að koma fjölda fyrir­ lestra þriðja árs lækna­nema aftur í fyrra horf eftir COVID og tókst það vel, en til saman­burðar voru 14 slíkir fyrir­lestrar á síðasta starfs­ári og fimm þar á undan. Kyn­hvöt, fræðsluog skemmti­kvöld, var haldið á Mýrar­görðum og fengum við kyn­fræð­ing­inn Indíönu Rós til þess að vera með fræðslu.

Loka­hóf var haldið í sam­starfi við Bjarg­ráð, félag lækna­ nema um skyndi­hjálp, en það heppnaðist gríðar­lega vel.

Verk­efnið Túr­vaktin hélt áfram þetta árið í sam­starfi við Heil­brigðis­vísinda­svið Há­skóla Íslands, en mark­mið hennar er að auka að­gengi há­skóla­nema að tíðar­vörum. Smokka­ her­ferð Ást­ráðs var birt á öllum helstu sam­félags­miðlum og hafa mynd­böndin fengið um 500.000 áhorf. Mark­miðið var að gera smokkinn sýni­legri, að­gengi­legri og stuðla að aukinni notkun hans. Jafn­framt var fyrir­lestur Ást­ráðs upp­ færður og frekari sam­skipta­fræðsla innleidd.

Stjórn Ástráðs hefur undanfarin þrjú ár haft umsjón með sam­nefndu náms­keiði, Ástráður LÆK416G, á Uglunni.

Að upp­fylltum til­teknum kröfum hefur þátt­taka í fræðslu­ starfinu verið metin til hækkunar ein­kunnar í sam­skipta­ fræði. Þetta fyrir­komu­lag hefur reynst vel og stór­bætt þátt­ töku lækna­nema í starfinu. Mikil­vægt er að læknanemar geti rætt um þessi málefni hispur­s laust og gefið ráð af þekk­ingu og öryggi. Við í stjórn Ástráðs hlökkum til komandi starfs­árs og þökkum öllum sem komu að starfs­ emi félagsins í ár en án ykkar væri félagið ekki eins öflugt og raun ber vitni!

LÆKNANEMINN

ÁSTRÁÐUR

16 KENNSLU- OG FRÆÐSLUMÁLSNEFND

KENNSLU- OG FRÆÐSLU­MÁLS­NEFND Nýliðið skólaár hefur líkt og fyrri ár verið viðburðaríkt hjá Kennslu- og fræðslu­málanefnd (KF). Heims­far­ald­ur kórónu­ veirun­nar frægu hefur litað starfs­emi nefndar­innar síðustu ár en með hverf­andi áhrif­um faraldur­sins gafst tæki­færi til að endur­vekja stór­slysa­æfing­una sem hefð var fyrir að haldin væri annað hvert ár. Fyrsta stór­slysa­æfingin síðan árið 2019 var haldin á vor­dögum í sam­starfi við Bjarg­ráð, Slökkvi­lið höfuð­borgar­svæði­sins og björg­unar­sveitina Ár­ sæl. Hjalti Már Björnsson bráða­læknir og deildar­læknar á hans snærum komu einnig að kennslu og undir­búningi æfing­ar­innar. Rútu­slys var svið­sett við slökkv­istöðina í Mos­ fells­bæ og voru rúmlega 50 nemar sem tóku þátt. Æfingin hepp­naðist með ein­dæmum vel og var mikil gleði með að stór­slysa­æfingin væri aftur komin á laggirnar.

Að vanda sátu meðlimir KF mánaðar­lega fundi kennslu­ráðs lækna­deildar sem og deildar­ráðs- og deildar­ fundi. Ýmis stór málefni voru í deiglunni á nýliðnu ári og áttum við m.a. sæti í vinnu­hópum sem unnu að undir­búningi mögu­legrar fjöl­gunar lækna­nema.

KF leggur ríka áherslu á jafn­ingja­fræðslu og sam­spil milli árganga og er mentor­verk­efnið þar hvað stærst. Nemar á fimmta náms­ári, hoknir af reynslu, gerast þá ment­orar fyrir ný­nema í litlum hópum og reyna eftir fremsta megni að auð­velda þeim fyrstu skref­in í læknis­fræð­inni. Líkams­ skoðunar­k ennslan er einnig ár­legur við­b urður þar sem fjórða árs nemar undir­búa nema á öðru ári fyrir verk­legt skoð­unar­próf og hefur sú kennsla ávallt reynst vel. Einnig stendur KF fyrir stuttum kúrsa­kynning­um sem hafa síðustu ár færst yfir á raf­rænt form.

Náms­árið var þó ekki án áskoranna og því miður féll niður ár­leg hjarta­­hlustunar­­vísinda­ferð en stefnan er að hún verði haldin með pomp og prakt á næsta ári líkt og hol­sjár­ keppnin sem legið hefur í dvala síðustu ár. Það er því ljóst að margt er fyrir stafni hjá KF á komandi skólaári. Það var sönn ánægja að leiða frábæran hóp sam­nem­ enda í stjórn KF og þakka ég fyrir gott samstarf. Að lokum vil ég fyrir hönd nefnd­a rinnar þakka kærlega fyrir liðið skólaár með til­hlökkun til komandi árs.

ANNÁLAR

Freyþór Össurarson, formaður 2022–2023

17 BJARGRÁÐUR

Starfsemi Bjargráðs hófst af krafti í ár með hinni skemmti­ legu Bjargráðsviku eins og hefðin segir til um. Þá sátu 1. árs lækna­nemar meðal annars námskeið frá Rauða krossi Íslands og fengu fyrir­lestra um fyrstu hjálp og stór­slys frá Hjalta Má Björnssyni bráða­lækni og Guðrúnu Ingibjörgu Þorgeirsdóttur sér­náms­lækni í bráða­lækningum. Jóhann Eyvindsson lög­r eglu­m aður ræddi einnig við hópinn og lækna­nemar æfðu sig í að halda Bjarg­ráðs­fyrir­lesturinn fyrir veturinn með að­stoð eldri nema. Vikan endaði síðan að sjálf­sögðu á árlegri heimsókn í höfuð­stöðvar Neyðar­ línunnar í Skógarhlíð. Í ár voru haldnir tæplega 90 fyrirlestrar í mennta­ skólum á höfuðborgarsvæðinu sem og víðar á lands­byggð­ inni. Þrátt fyrir annasamt starf gekk vel að manna fyrir­lestra en því til hjálpar var samið við Lækna­deild um upp­hækkun í samskiptafræði á 1. ári fyrir þá nema sem fluttu 6 fyrir­lestra eða fleiri.

Um haustið stóð félagið fyrir vísindaferð í Land­helgis­ gæsluna þar sem nemar fengu innsýn í starfsemi þyrlu­lækna og skoðunar­ferð um flug­skýlið. Gleðin endaði sem áður í Lækna­garði þar sem boðið var upp á pizzu og veigar og ný­ nemar skemmtu sér fram eftir kvöldi.

Nefndarmenn segja stoltir frá því að í ár tókst að endur­ vekja hina frábæru stórslysaæfingu í samstarfi við Kennsluog fræðslu­málanefnd. Hún var síðast haldin fyrir COVID-19 faraldur og aðeins fáeinir lækna­nemar eftir í ráðum sem tekið höfðu þátt í fram­kvæmd síðustu æfingar. Skipu­lags­ mál reyndust því tor­veldari en ella en sannar­lega þess virði.

Slökkvi­liðið í Mos­fells­bæ og Björgunar­sveitin Ársæll lögðu hópnum lið og æfingin heppnaðist vonum framar. Keyrð voru tvö rennsli og sýndu nemar miklar fram­farir í seinna skiptið þar sem þeir unnu saman eins og smurð vél. Þess má einnig geta að í ár hóf félagið sölu á peysum merkt­u m Lækna­d eild sem liður í fjár­ö flun. Efnt var til hönn­unar­keppni og var vinnings merkið, hannað af Þuríði Halldórs­dóttur lækna­nema, prentað á yfir 50 peysur. Þá var haldið sameiginlegt lokahóf með Ástráði en það far­sæla sam­starf er vonandi komið til að vera og í sumar tóku áhuga­samir Bjargráðsliðar að sér kennslu á vegum Háskóla unga fólksins.

Fyrir hönd Bjargráðs, félags læknanema um skyndi­ hjálp, þakka ég ötulum læknanemum kærlega fyrir ómetan­ leg störf sín á árinu. Áfram skyndihjálp!

74

BJARGRÁÐUR

LÆKNANEMINN

Guðrún Ólafsdóttir Formaður Bjargráðs 2022-2023

18 FULLTRÚARÁÐ

FULLTRÚARÁÐ Fyrsti viðburður starfsársins 2022–2023 var útilega FL. Hún var haldin í blíðunni á Þóris­stöðum og tókst vel. Næst héldu ný­nemar af stað í hina víð­frægu ný­nema­ferð sem haldin var í Lyng­brekku. Þar héldu þau uppi stuðinu fram eftir öllu og stimpluðu sig ræki­lega inn í félags­líf deildar­ innar. Fyrsta árið var síðan form­lega boðið vel­komið á Spíri­ tus vígsl­unni sem haldin var í fyrsta sinn síðan fyrir veir­una skæðu. Vísinda­ferðir­nar voru sam­kvæmt venju flesta föstu­ daga og voru mjög vel sóttar!

Heilóvín var endur­vakið og héldu pre­klín­ísku árin uppi heiðri lækna­nema þar. Helgina eftir mátti svo heyra saum­ nál detta á les­stof­unni í LG þegar Árs­hátíð Lite var haldin í Kapla­krika. Þá fékk Anki að víkja fyrir Inspector Spacetime og DJ Bjarna K. Í febrúar héldu lækna-, hjúkrunar-, matvæla- og næringar­­fræði­nemar af stað í menn­ing­ar­ferð til Akureyrar með mikil­­vægu stoppi í Kalda á leiðinni. Sam­kvæmt venju var lítið skíðað en vegna veðurs var fjallinu lokað eftir fyrstu ferð lækn­a nema niður hlíðina. Allir fóru þó sáttir heim eftir helgina þar sem partýið á Sjallanum reyndist fínasta sárabót. Í tilefni af stórafmæli FL (90 ára baby!) var ein­staklega veg­leg árs­hátíð haldin á Hlíðar­enda með sitjandi borð­haldi, BIRNI og DJ Dóru Júlíu. Áhuginn leyndi sér ekki og seldust hvorki meira né minna en 375 miðar! Árs­h átíðar­mynd­ böndin voru hvert öðru glæsi­legri og fór svo að kempurnar á sjötta ári unnu hug og hjörtu dóm­nefndar. Árlega fótboltamótið var haldið í Hafnar­firði að þessu sinni en þar fór lið af fyrsta ári með sigur af hólmi. Lækna­ leikarnir voru einnig á sínum stað en þeir voru haldnir á heima­barnum okkar, Kex Hostel. Þar bar lið af þriðja ári sigur úr býtum. Síðasti við­burður starfs­ársins var svo próf­ lokapartýið en þá lá leiðin út á Sel­tjar­nar­nes þar sem lækn­ anemar skemmtu sér eftir langan vetur. Ég vil þakka öllum nefndar­meðlimum fyrir ein­stak­ lega gott sam­starf, mikinn dugnað og góðar stundir á árinu.

Nefndina skipuðu: Brynja Sævars­d óttir og Hlynur Breki Harðar­son (fyrsta ári), Benedikt Burkni Hjarðar og Silja Dögg Helga­dóttir (öðru ári), Sigurður Sölvi Sigurðar­son (þriðja ári), Hafþór Sigurðar­son og Herdís Eva Hermanns­ dóttir (fjórða ári), Aðalsteinn Dalmann Gylfa­son og Fannar Bolla­son (fimmta ári), Aðal­björg Ýr Sigur­bergs­dóttir og Jón Gunnar Kristjóns­son (sjötta ári). Einnig vil ég þakka stjórn FL fyrir mjög ánægjulegt samstarf.

ANNÁLAR

Fulltrúaráð - styrkur, hugvit, hógværð Anna Sigríður Jóhannsdóttir

LÆKNANEMINN

74

19

RITRÝNT EFNI

RITRÝNT EFNI

HRAÐÁGENG GAUKLABÓLGA

Mynd 1

Gaukull með virkri bólgu og frumuríkum, marglaga hálfmána.

20

Magnús Þór Sigurðarson 4. árs læknanemi 2022­—2023

21

HRAÐÁGENG GAUKLABÓLGA

Ásta Dögg Jónasdóttir Sérfræðilæknir í lyflækningum og nýrnasjúkdómum Ólafur Skúli Indriðason Sérfræðilæknir í lyflækningum og nýrnasjúkdómum

AND-GBM SJÚKDÓMUR And-GBM sjúk­dómur er sjálfs­ofnæmis­sjúkdómur sem er miðl­að af mótefnum, oftast af IgG gerð. Mót­efnin beinast gegn kollag­eni af gerð 4 í grunn­himnu gaukla, nánar til­tekið gegn α3(IV)NC1 ó­næmis­vaka­setinu. Þessa gerð af kolla­geni og ó­næmis­vaka­seti er einnig að finna

74

Ónæmis­fáar æða­bólgur eru algeng orsök HÁGB og eru or­sakir ó­næmis­fárra HÁGB oftast ANCA já­kvæðar æða­ bólgur. Þær eru hnúða­bólga með fjöl­æða­bólgu (gran­ ulo­mat­osis with poly­angi­itis, GPA), ör­sæ fjöl­æða­bólga (micro­scopic poly­angi­itis, MPA) og smá­æða­bólga með rauð­kyrn­­inga­­fjöld (eo­sin­o­philic granu­lom­atos­is with poly­angii­tis, EGPA). Um það bil 82–94% sjúk­linga sem grein­ast með GPA eða MPA eru ANCA já­kvæðir. GPA hefur sterk­ustu tengs­lin við PR3-ANCA eða í 65–75% tilfella. MPA hefur sterk­ustu tengs­lin við MPO-ANCA eða í 55–65% til­fella. Um 10% til­fella GPA og MPA eru ANCA nei­kvæð.4 Í ó­næmis­fáum HÁGB eru ekki grein­an­legar mót­efna­fléttu- né magna­þátta­út­fell­ingar í gauk­lum eða mjög lítið af þeim, enda er orðið pauci komið úr latínu og merkir fáar eða litlar. Hjá um fjórð­ungi til­fella er sjúk­ dóm­ur­inn tak­mark­aður við nýrun en meiri­hluti sjúk­linga eru með út­breidd­an sjúk­dóm. Út­breidd ANCA tengd æða­ bólga getur komið fram sem m.a. lið­verkir, vöðva­verkir, kvið­verkir, purp­ura, tauga­kvillar, skúta­bólgur og bólgu­ breyt­ing­ar í efri og neðri öndunar­vegi.5 Með­f erð byggist á að bæla ó­n æmis­k erfið og hindra frekari skemmdir á nýrum og öðrum líf­f æra­ kerfum. Við ó­næmis­fáa HÁGB er mark­miðið að knýja fram sjúk­dóms­hlé og síðan koma í veg fyrir sjúk­dóms­ endur­komu. Upp­hafs­með­ferð er rituxi­mab eða cý­kló­ fosfa­míð ásamt há­skammta ster­um. Mark­miði er náð þegar sjúk­lingar komast í klín­ískt sjúk­dóms­hlé og tekur þá við við­halds­með­ferð þar sem reynt er að halda sjúk­ lingi í sjúk­dóms­hléi. Til þess er notast við lyf á borð við ritu­xi­mab, predni­solone og aza­thio­prine.5 Nýrra lyf, avaco­pan, C5a við­taka hemill, reyn­dist sam­bæri­legt eða betra en predni­solone og er komið í notkun er­lendis.6 Lyfið er væn­tan­legt hingað til lands.

HRAÐÁGENG GAUKLABÓLGA

ÓNÆMISFÁ HÁGB

LÆKNANEMINN

Hraðágeng gauklabólga (rapidly progressive glom­ eru­lone­phri­tis, RPGN); hér á eftir skrifað sem HÁGB, er nýrna­bólgu­heil­kenni sem getur komið fyrir í ýmsum sjúk­dómum og verið tak­mörkuð við nýrun eða hluti af fjöl­kerfa­sjúkdómi. HÁGB einkennist af hratt versnandi nýrnastarfsemi og bólgumynd í þvagi, þ.e. blóð­migu, af­ mynd­uðum rauð­kornum, rauð­korna­af­steypum og pró­ tein­migu.1 Skemmd­um er mið­lað af ó­næmis­svör­un sem veldur út­f ell­i ngu mót­e fna­f létta, ó­v ið­e ig­a ndi árás á eigin vefi gaukla eða blöndu af báðum þessum þáttum. Á nýrna­sýni, sem er gull­stað­all grein­ingar, sést dreifð hálf­mána­mynd­un í gauklum. Hálf­mánar eru skil­greindir sem tvö eða fleiri frumu­lög í Bow­man’s hylki og saman­ standa frumu­lögin af gleypi­frum­um (macro­phage) og æða­þels­frumum. Með tíma kemur fram fíbrín­drep og ör­myndun verður í út­settum gauklum sem verða ó­starf­ hæfir. Stærð hálf­mána, sam­setning frumna, hve lang­ vinnar breytin­gar­nar eru og hversu mikil ör­myndun hefur komið fram eru for­spár­þættir um alvar­leika sjúk­dóms­ ástands og horfur. Án með­ferðar eru horfur mjög lakar og há áhætta er á loka­stigs­nýrna­bilun eða jafn­vel dauða á skömmum tíma.2 Ein­kenni HÁGB eru vana­lega hæg­ komin en geta verið mjög skjót, t.d. í and-GBM sjúkdómi.

Til ein­kenna teljast m.a. slapp­leiki, þreyta, hiti, ógleði, upp­köst, lystar­leysi, lið­verkir og kvið­verkir. Um helm­ ingur sjúk­linga hafa bjúg og sögu um flensu­lík veik­indi innan við 4 vikum áður en nýrna­bilun kemur fram. Oft fylgir svæsin þvag­þurrð og ný­r­unga­heil­kenni (ne­phro­tic syn­dro­me) er til staðar í 10–30% tilfella.3 HÁGB er gjarnan skipt í þrjá flokka út frá undir­ ligg­jandi or­sökum, þ.e. and-gaukla­grunn­himnu sjúk­dóm (anti-glo­mer­ular base­ment mem­bra­ne di­sea­se, antiGBM disease), mót­efna­fléttu mið­laða (immune-complex) gaukla­bólgu og ó­næmis­fáa (pauci-immune) gaukla­bólgu (tafla 1). Orsakir innan hvers flokks eru mis­margar. AndGBM sjúk­dómi er mið­lað af mót­efn­um gegn grunn­himnu gaukla, ónæmis­fáar gaukla­bólgur eru í flestum til­vik­um vegna and-dauf­kyrn­inga um­frymis­mót­efnis (anti-neutro­ phil cyto­plas­mic anti­body, ANCA) tengdra æða­bólgu og mótefn­afléttu mið­luð gaukla­bólga getur haft ýmsar orsakir, t.d. sýkingar og sjálfs­ofnæmis­sjúkdóma.3

22

TAFLA 1 Skipting HÁGB eftir gerð.3

GERÐ

HLUTFALL AF HÁGB TILFELLUM

ORSAKIR

And-GBM

≤ 10%

And-GBM gauklabólga Goodpasture heilkenni (með lungnablæðingum)

Mótefnafléttu miðluð

≤ 40%

Sýkingatengdar orsakir:

Andstreptókokka mótefni Bakteríu­hjartaþelsbólga Lifrarbólga B Blóðsýking

Kollagen- og æða­ tengdir sjúkdómar:

Nýrnabólga í rauðum ú­ lfum IgA æðabólga Blandað kuldaglóbúlíndreyri

Frumkomnir gaukla­sjúkdómar:

IgA nýrnamein Himnu- og fjölgunar­gauklabólga

ANCA jákvæðar

Hnúðabólga með fjölæðabólgu Smásæ fjölæðabólga Smáæðabólga með rauðkyrningafjöld

ANCA neikvæðar

Frumkomin gauklabólga

Ónæmisfáar

RITRÝNT EFNI

HRAÐÁGENG GAUKLABÓLGA

Tví-mótefna jákvæð (and-GBM & ANCA)

≤ 50%

Sjaldgæft

Sömu og hjá and-GBM og ónæmisfáum

Í rannsókn á HÁGB sem tók til áranna 2002–2022 hér á landi greindust sam­tals 87 til­felli, eða að meðal­tali 4,35 til­felli á ári og virt­ist ný­gengi fara vax­andi. Flestir sjúk­ling­ar voru með ó­næmis­fáa HÁGB (47%), hlut­fall and-GBM sjúk­dóms var 21% og mót­efna­fléttu miðl­aðrar HÁGB 29%.

And-GBM sjúk­dómur er skæður og veldur hratt ó­aftur­kræf­um nýrna­skemmd­um og voru þeir sjúk­ling­ ar lík­leg­astir til að þurfa skil­un­ar­með­ferð strax í upp­ hafi grein­ing­a r, eða 89% þeirra. Til saman­b urðar þurftu 20% sjúk­linga með ANCA tengda smá­æða­bólgu bráðaskil­unar­með­ferð. Endur­spegl­ast þessi sjúk­dóms­ mynd í krea­tín­ín gildi í sermi við grein­ingu, þar sem sjúk­ lingar með and-GBM voru með meira en tvö­falt hærra mið­gildi kreat­ín­íns en þeir með ónæmis­fáa HÁGB. LOKAORÐ HÁGB er al­var­legt sjúk­dóms­ástand sem getur komið fyrir í fjöl­da sjúk­dóma og eru horfur án með­ferðar slæmar, þ.e. getur leitt til lok­a stigs­n ýrna­b ilunar og dauða á skömmum tíma. Loka­stigs­nýrna­bilun fylgja veru­lega minnk­uð lífs­gæði og lífs­líkur. Því er HÁGB mikil­væg mis­ muna­greining hjá sjúk­lingum með bráðan nýrna­skaða. Þvag­skoðun er nauð­syn­legur hluti af upp­vinnslu á bráð­ um nýrna­skaða og gefur sterk­ar vís­bend­ingar um undir­ liggj­andi orsakir.

23 HRAÐÁGENG GAUKLABÓLGA

Mótefna­f léttur geta myndast og fallið út í gauklum í teng­s l­u m við ýmissa smit­s júk­d óma, band­v efs-, og gaukla­kvilla. Í flúr­ljóm­andi smá­sjár­skoðun sjást korn­ óttar ó­næmis­út­fell­ing­ar í gauklum. Al­geng­ustu sjúk­ dómar sem liggja að baki eru IgA nýrna­mein (IgAN) og IgA æða­bólga (áður Henoch-Schön­lein pur­pura, HSP).

Margir telja þetta vera breyti­lega birt­ingar­mynd á sama sjúk­dómi.9 IgAN er einn al­geng­asti gaukla­sjúk­dómur í hinum vest­ræna heimi, en HÁGB af völdum IgAN er til­ tölu­lega sjald­gæf. Árangur með­ferðar við IgAN HÁGB hefur ekki verið kannaður með slembi­röð­uð­um rann­sókn­um. Sam­ an­burðar­rann­sóknir benda til mögu­legs ágóða af sam­ bæri­legri með­ferð og við frum­komni gaukla­bólgu, þ.e. há­s kammta stera­m eðferð, cýkló­f osfa­m íði, og/eða blóð­v ökva­s kiptum. Horfur IgAN HÁGB eru almennt slæmar og sýndi ein fjöl­setra feril­rannsókn fram á loka­ stigsnýrna­bilun hjá 70% sjúk­linga á fyrstu 5 árum eftir greiningu.10 Rauðir úlfar (systemic lupus ery­tham­a­tos­us, SLE) hafa oft í för með sér mót­efna­miðl­aða gaukla­bólgu og er svæ­sin gaukla­bólga ein alvar­leg­asta birtingar­mynd

FARALDSFRÆÐI HÁGB Á ÍSLANDI OG AFDRIF SJÚKLINGA

74

MÓTEFNAFLÉTTU MIÐLUÐ HÁGB

SLE. Nýrna­bólga vegna rauðra úlfa (lupus nephri­tis, LN) greinist oftast í kjölfar þvag­skoðunar, vegna prótein­migu og/eða blóð­migu, þá með eða án hækkunar á krea­tín­íni í sermi. Með­ferð LN HÁGB er skipt í upp­hafs- og við­ halds­með­ferð. Upp­hafs­með­ferð gengur út á að minnka bólgu og bæla ó­næmis­kerfið en við­halds­með­ferð er til að sporna við endur­komu. Upp­hafs­með­ferð er sterar með my­co­phen­olate mo­fetil eða cý­kló­fosfa­míði. Þegar sjúk­ lingur hefur náð nægi­legri svörun er skipt yfir í við­halds­ með­ferð sem er lág­skammta sterar með my­co­pheno­late mo­fetil eða azathioprine.11

LÆKNANEMINN

í grunn­himnu lungna­blaðra. Lungna­blæðing­ar geta því komið fram sam­hliða nýrna­skemmd­um og þá er talað um Good­pasture heil­kenni. Grein­ing byggist á því að and-GBM mótefni séu til staðar í blóði og/eða að línu­ legar IgG út­fell­ing­ar sjáist í gauklum í ó­næmis­flúr­ljóm­un. Öll frumu­fjölg­un á sér stað í Bow­man bilinu og ó­út­settir gauklar eru eðli­legir að sjá.2 Með­ferð við and-GBM sjúkdómi eru há­skammta sterar, cýkló­fosfa­míð og blóð­vökva­skipti. Gildi krea­tín­ íns í blóði og hlut­fall út­settra gaukla í sýni eru bestu for­ spár­þættir sjúk­dóms­gangs. Í þeim til­vikum þar sem þörf er á skil­unar­með­ferð innan við 72 klukku­stundum frá grein­ingu er nýrna­bati ólík­legur.7 Með­ferð með dag­leg­ um blóð­vökva­skipt­um getur staðið vikum saman en fasa 2 rann­sóknir á mjög hrað­virku IgG kljúf­andi en­sími, im­ lifi­dase, sem unnið úr bak­teríun­ni Strepto­coccus pyo­ genes hafa lofað góðu. Með því nær blóð­gildi and-GBM lágmarki mun fyrr en við blóð­vökva­skipti.8

5

4

3

2

1

11

10

9

8

7

6

HRAÐÁGENG GAUKLABÓLGA

Jayne DRW, Merkel PA, Schall TJ, Bekker P. Avacopan for the Treatment of ANCA-Associated Vasculitis. New England Journal of Medicine. 2021;384(7):599–609.

McAdoo SP, Pusey CD. Anti-glomerular basement membrane disease. Clinical Journal of the American Society of Nephrology.

2017;12(7):1162–1172.

Tyrberg L, Andersson F, Uhlin F, Hellmark T, Segelmark M. Using imlifidase to elucidate the characteristics and importance of antiGBM antibodies produced after start of treatment. Nephrol Dial Transplant. 2023;, gfad132.

Pillebout, E. (2021). IgA vasculitis and IgA nephropathy: Same disease? Journal of Clinical Medicine. 2021;10(11):2310.

Lv J, Yang Y, Zhang H, Chen W, Pan X, Guo Z, et al. Prediction of outcomes in crescentic IgA nephropathy in a multicenter cohort study. J Am Soc Nephrol. 2013;24(12):2118–25.

Falk RJ, Dall’Era M, Appel G. Lupus nephritis: Initial and subsequent therapy for focal or diffuse lupus nephritis.

UpToDate. [Sótt 10. júlí, 2023]. https://www.uptodate.com/ contents/lupus-nephritis-initial-and-subsequent-therapy-for-focalor-diffuse-lupus-nephritis

HEIMILDASKRÁ

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.

Jennette JC, Silva FG, Olson JL, D’Agati VD. Heptinstall’s pathology of the kidney. 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. bls. 94–97.

O‘Brien F. Rapidly Progressive Glomerulonephritis (RPGN).

The Merck manual of diagnosis and therapy. [Sótt 10. júlí, 2023]. https://www.msdmanuals.com/professional/ genitourinary-disorders/glomerular-disorders/rapidly-progressiveglomerulonephritis-rpgn.

Falk RJ, Merkel PA, Talmadge EK. (2023). Granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis: Clinical manifestations and diagnosis. Frá: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. [Sótt 10. júlí, 2023]. https://www.uptodate.com/ contents/granulomatosis-with-polyangiitis-and-microscopicpolyangiitis-clinical-manifestations-and-diagnosis.

Geetha D, Jefferson JA. ANCA-Associated Vasculitis: Core Curriculum 2020. American Journal of Kidney Diseases.

2020;75(1):124–137.

RITRÝNT EFNI

Mynd 1: Murshed KA, Taha NM, Akhtar M. Crescentic glomerulonephritis overview. PathologyOutlines.com [Sótt 8. júlí, 2023]. https://www. pathologyoutlines.com/topic/kidneyrpgn.html.

MYNDASKRÁ

24

LÆKNANEMINN

74

25

26

TAFLA 1

EINKENNI

TEIKN

Algeng

Mæði Leguandköf (orthopnea) Næturandköf Minnkuð áreynaslugeta Þreyta

Sértæk

Hækkaður þrýstingur í v. jugularis Lifrar- og hóstabakflæði Þriðja hjartahljóð (S3)

Óalgeng

Næturhósti Önghljóð Minnkuð matarlyst Ruglástand Þunglyndi Hjartsláttar­ónot < Yfirlið

Ósértæk

Þyngdaraukning (>2 kg / viku) Þyngdartap (oft lengra komin hjartabilun) Kröm (cachexia) Fótabjúgur Lungnabrakhljóð Kviðarholsvökvi Brjósthimnuvökvi Lifrarstækkun

TAFLA 2

TEGUND HJARTABILUNAR

a b

Skilmerki

Sjá töflu 1 Þar með talið hækkun á ákveðnum hjarta­ensím­­um eins og NT-proBNP

HFrEF

HFmrEF

HFpEF

1

Einkenni og/eða teikna

Einkenni og/eða teikna

Einkenni og/eða teikna

2

Útstreymis­brot < 40%

Útstreymis­brot 41–49%

Útstreymis­brot > 50%

RITRÝNT EFNI

HJARTABILUN

3

TAFLA 3

Hlutlæg teikn um vefræna eða starfræna truflun sem benda til truflunar á hlé­bils­ starf­semi hjartansb

NYHA

SKILGREINING

Flokkur I

Engin skerðing á líkamlegri getu. Venjubundin áreynsla veldur ekki mæði, þreytu eða hjartsláttarónotum

Flokkur II

Væg skerðing á líkamlegri getu. Einkennalaus í hvíld en venjubundin áreynsla veldur óeðlilegri mæði, þreytu eða hjartsláttarónotum

Flokkur III

Mikil skerðing á líkamlegri getu. Einkennalaus í hvíld en lítil áreynsla veldur óeðlilegri mæði, þreytu eða hjartsláttarónotum

Flokkur IV

Ófær um líkamlega áreynslu án óþæginda. Einkenni jafnvel í hvíld. Allt álag veldur aukningu á einkennum.

SKILGREININGAR Til þess að upp­fylla greiningar­skil­merki fyrir hjarta­bilun þarf sjúk­lingur í fyrsta lagi að vera með ein­kenni eða teikn hjarta­bilunar, sjá nokkur dæmi í töflu 1.

Sú mælieining sem við notum til að skilgreina hjarta­bilun og til að flokka í undir­flokka er svo­kallað út­ streymis­brot (ejection fraction), for­múlan til að reikna út­streymis­brot vinstri slegils er eftirfarandi: ÚB=100*

blóðrúmmál í lok díastólu–blóðrúmmál í lok sýstólu blóðrúmmál í lok díastólu

27 HJARTABILUN

Sem í einföldu máli þýðir þetta bara hlutfall á milli slegils sem er búinn að fylla sig á móti slegli sem hefur tæmt sig. Útstreymisbrot notum við til að flokka sjúk­dóm­inn og hefur hver flokkur mis­mun­andi líf­eðlis­meina­fræði og mis­mun­andi með­ferðar­möguleika. Þrír megin flokkarnir eru: Hjarta­bilun með skertu út­­s trey­m­­i s­­b roti (HFrEF), Hjarta­b ilun með varð­v eittu út­s treym­i s­­b roti (HFpEF) og árið 2021 gáfu ev­r óps­ ku hjarta­lækna­sam­tökin út nýjar klín­ískar með­ferðar­ leið­bein­ingar sem tók í fyrsta skipti til milli­flokks sem er þá Hjarta­bilun með lítil­lega skertu út­streymis­broti (HFmrEF).

Svokölluð NYHA (New York Heart Association) flokk­un er síðan notuð til þess að flokka sjúk­linga eftir hversu mikil ein­kenna­byrði þeirra er, sjá töflu 3.

NYHA flokkunin er notuð til að ákvarða hverjir hljóta á­v inn­ing af lyfja­m eð­f erð­u m og öll með­f erð er stíluð inn á sjúk­linga í NYHA flokk II – IV. NYHA flokkunin er þó að ein­hverju leyti um­deild þar sem hún er byggð á hug­lægum þáttum og spáir illa fyrir um horfur sjúklinga.8 LÍFEÐLIS­MEINA­FRÆÐI Líf­eðlismeinafræðin bakvið hjarta­bilun er marg­þætt og flókin og má rekja til mis­lukk­aðrar til­raun­ar veiks hjarta­ vöðva, eða hjarta­vöðva sem hefur orðið fyrir á­verka, til að­lög­unar. Megin vef­ræni gallinn í hjarta­bilun með skertu út­streym­is­broti er ó­sam­hverf um­bygg­ing (re­mod­ el­ing) með með­fylg­jandi víkk­un­um á hólfum hjart­ans, t.a.m. vinstri slegli, og vökva­söfnun af völdum tauga­hor­ móna­legra or­saka. Megin vef­ræni gall­inn í hjarta­bilun með varð­veittu út­streymis­broti hefur að gera með skerta getu vinstri slegils til slökunar og þar af leiðandi getu slegil­sins til að fyllast af blóði, t.d. vegna aukins stífleika í sleglinum.9 VEFRÆNAR BREYTINGAR HJARTAVÖÐVANS Í HJARTABILUN Á upp­hafs­stigum hjarta­bilunar hefur bráður (t.d. krans­ æða­stífla) eða lang­vinnur (t.d. ó­­með­­hönd­l­aður há­þrýst­ ingur) áverki á hjarta­vöðvann leitt til vef­rænna breyt­inga

74

Hjartabilun er margþættur sjúkdómur, eða jafnvel klín­ ískt heil­kenni, sem or­sak­ast annað­hvort af vand­kvæð­um hjarta­vöðv­ans til að fyll­ast eða til þess að pumpa blóði út til vefja líkam­ans. Þar af leiðandi tapar hjarta­vöðv­ inn getu sinni til að sjá vef­jum líkam­ans fyrir nægjan­ legu blóð­magni. Þetta leiðir svo til á­kveð­inna ein­kenna og teikna sem við tengjum við hjarta­bilun, svo sem mæði og fóta­bjúg.

Vandamálið er þá annað­h vort vef­r æn og/eða starf­ræn óeðli­leg starfsemi hjartans sem leiðir til þrýst­ ings­hækkunar í hólf­um hjartans og/eða skerts útfalls hjart­ans við á­reynslu og/eða í hvíld.1 Hjartabilun er algengur og alvarlegur sjúk­dómur og bæði ný­gengi og algengi hjarta­bilunar hækkar með vax­andi aldri.2 Áætlað er að 20% af Bandaríkjamönnum muni grein­a st með hjarta­b ilun á lífs­leiðinni og kost­n aður vegna hjarta­b ilunar fyrir heil­b rigðis­kerfið muni tvö­ faldast á næstu árum.3–5 Það er því löngu tíma­bært að skrifa yfirlits­grein fyrir tíma­rit Lækna­nem­ans um hjarta­bilun og með­ferð­ ina á hjarta­b ilun, en hún hefur tekið stakka­s kipt­u m undan­farin ár og hafa horfur þeirra sem grein­ast með hjarta­bilun batnað síðast­liðna ára­tugi.6 Í þessari grein mun ég einungis fjalla um van­ starf­semi vinstri slegils og sleppa al­gjör­lega að fjalla um hægri hjarta­bilun, en al­geng­asta á­stæð­a fyrir hægri hjarta­bilun er svo að end­ingu vinstri hjarta­bilun.7

Hjálmar Ragnar Agnarsson Læknir

LÆKNANEMINN

HJARTABILUN

28

TAFLA 4

ORSÖK

DÆMI

Kransæðasjúkdómur

Brátt kransæðaheilkenni, langvinnur kransæðasjúkdómur

Ósæðarlokuþrengsli, lokulekar, meðfæddir lokusjúkdómar

Hjartsláttaróregla

Ofansleglahraðtaktur, sleglahraðtaktur

Hjartavöðvakvilli

Ofstækkunarhjartavöðvakvilli Þensluhjartavöðvakvilli Herpuhjartavöðvakvilli Burðarmálshjartavöðvakvilli (Peripartum) Harmslegill (takotsubo cardiomyopathy) Eitrunaráhrif, svo sem áfengi og kókaín

Meðfæddir hjartasjúkdómar

Ebsteins frábrigði, Tetralogy of fallot

Sýkingar

Veiruhjartavöðvabólga, Chagas-sjúkdómur

Lyfjaáhrif

Ýmis krabbameinslyf Breytingar sem verða í hjartabilun

Aldósterón

HEILASTOFN SYMPATÍSK ÖRVUN

NN

ANP

Hjarta Adrenalín

Angíótensínógen

NEPRILYSIN

Aldósterón Angíótensín I

HJARTABILUN

ACE α-AR

Angíótensín II

AT1R

ÚTFALL HJARTA

ÞRENGING ÆÐA

Nýra

BLÓÐÞRÝSTINGUR

VIÐNÁM ÆÐAKERFIS

Na2 H20

RITRÝNT EFNI

BNP

Noradrenalin

Renín

AT2R

VÍKKUN ÆÐA

Mynd 1

Lokusjúkdómar

Taugahormónaleg espun í hjartabilun

Háþrýstingur

ÁHRIF LANGVINNRAR BÓLGU Skert virkni hjarta­vöðvans gæti mögu­lega or­sakast af lang­vinnri bólgu. Vitað er að þétt­ni ákveð­inna bólgu­ boð­efna í blóði, þá helst TNFɑ, IL-1 og IL-6, er aukin í hjarta­bil­uð­um og kenn­ingar um að þau orsaki hluta mein­m ynd­a r hjarta­b ilunar. 15 Einnig hefur verið sýnt fram á mark­tæk­an verri lifun hjarta­bil­unar­sjúk­linga með aukna þéttni bólgu­boð­efn­anna IL-10 og TNFɑ í blóði.16 Sannast því hið forn­kveðna að „Allt er ónæmis­fræði.“17 ORSAKIR Hjartabilun getur átt sér margar orsakir, allt frá því að vera meðfæddur sjúkdómur þar sem uppruninn er rakinn til galla í erfðamengi sjúklingsins, yfir í að vera fylgi­kvilli annarra kerfis­lægra sjúkdóma.

Orsakir geta einnig verið mis­m un­a ndi eftir löndum og heims­­álfum og eftir félags­hag­fræðilegum þáttum. 18 Sami sjúk­lingur getur einnig haft margar orsakir fyrir hjarta­bilun.

Algeng­asta ástæða fyrir hjarta­bilun í heimi­num er krans­æða­sjúk­dómur og þar á eftir há­þrýst­ingur.19 Í íslensku þýði, meðal eldri hjarta­bilun­ar­sjúklinga, var krans­æða­sjúk­dómur til staðar í 57,1% til­vika og há­þrýst­ ingur til staðar í 33,5% til­vika.20 Aðrir minna algengir sjúk­dómar voru þá helst hjart­sláttaróregla, aðal­lega gátta­tif, og loku­sjúk­dómar. Þessar tölur ríma einnig við er­lendar tölur en Inga Jóna Ingimars­dóttir, hjarta­læknir, leiðir nú hóp sem kemur von bráðar með nýjar tölur úr íslensku þýði.

FARALDSFRÆÐI NÝGENGI Hafa ber í huga að gögn um faralds­fræði (og svo það sé sagt, meðferð) hjarta­bilunar eru byggðar að mestu á rann­sókn­um í vest­rænum heimi og þróuðustu löndunum.

Tölur úr þessum gögnum benda til þess að aldurs­staðlað ný­gengi hjarta­bilunar hafi náð ákveðnu hámarki23 og jafn­vel hafi dregið úr ný­gengi hjarta­bilunar, en al­mennt er talið að ný­gengi hjarta­bilunar um allan heim sé á bilinu 100–900 til­felli á hver 100.000 persónuár.24 ALGENGI Þrátt fyrir að tíðni ný­greindrar hjarta­bilunar hafi stað­ nað eða jafnvel minnk­að þá hefur al­gengið aukist. Það hefur með að gera að vestrænar þjóðir hafa verið að eldast hratt á undan­förnum ára­tugum og al­gengi hjarta­ bilunar helst í hendur við hækkandi aldur þjóða. Þannig er áætlað að algengi hjarta­bilunar í ein­ stak­ling­um <55 ára sé um það bil 1% en >10% í ein­ stak­lingum eldri en 70 ára.25 Líkurnar á að 40-80 ára gamall ein­stak­ling­ur fái hjarta­­bilun ein­hvern tímann á lífs­leiðinni eru 20%.3 Talið er að allt að 1-2% af þýði vest­rænna þjóða séu með hjarta­bilun26 og bráð hjarta­bilun er al­geng­asta inn­lagnar­ástæða á spítala í öldruðu þýði.27 Almennt er talið að HFrEF og HFpEF/HFmrEF sé jafn al­gengt og eru þær tölur aðal­lega byggðar á rann­­ sóknum í inni­liggj­andi sjúk­lingum28 en lang­tíma­rann­ sóknir á göngu­deildar­þýði t.d. frá evrópsku hjarta­sam­ tök­un­um benda til að hlut­fall HFrEF sé kringum 60% en HFmrEF og HFpEF kringum 40%.29 Með hækkandi aldri og með fjölgun mann­kyns er á­ætlað að al­gengi hjarta­bilunar í Banda­ríkjun­um muni aukast um 33% á árunum 2025–2060.30 Banda­ríkja­ menn höfðu áætlað að hjarta­bilun kostaði 108 milljarða

29 HJARTABILUN

MUNURINN Á HFpEF OG HFrEF Hjarta­bilun hefur löngum verið talið lit­róf af mis­mun­andi út­streymis­broti, þar sem að HFpEF þróast út í HFrEF en sú hugsun er hratt að breytast. Lík­legast er talið að þetta séu tveir mis­mun­andi sjúk­dómar sem deila sömu ein­k enn­u m en lík­l ega ekki sömu líf­e ðlis­m eina­f ræði. Út­s treymis­b rot hjarta­b il­u n­a r­s júk­l ing­a í rann­s ókn­u m dreifist með svo­kall­aðri tví­kryppu­dreif­ingu, þ.e. dreifing með tveim há­gildum, í kringum 25% annars vegar og 60% hins vegar.21 Eins og ég mun koma að hér að neðan þá svara þessir tveir sjúk­dómar heldur ekki sömu með­ ferð og einnig virð­ast sjúk­dóm­arnir leggjast á mis­mun­ andi sjúklingahópa.

HFpEF sjúklingar eru oftar eldri (vegið meðal­ tal, 74 ára vs 70 ára), eru oftar með há­þrýsting (vegið meðal­tal, 74% vs 65%) og eru sjaldnar með krans­æða­ sjúk­dóm (vegið meðal­tal, 46% vs 58%) saman­borið við sjúk­linga með HFrEF. Mesti munurinn liggur svo í kynja­ hlut­föllum en HFpEF er tals­vert al­geng­ara í konum en körlum (vegið meðal­tal, 63% vs 38%).22 Þessar tölur ríma mjög vel við íslenskar tölur, þar sem að hlut­fall ein­stak­linga með undir­liggj­andi krans­ æða­sjúk­dóm var 72,9% í HFrEF hópnum en 45,2% í HFpEF hópnum. Há­þrýst­ingur var talinn undir­liggj­andi orsök í 40,8% af HFpEF sjúk­lingum en 20,6% í HFrEF sjúkling­u m og gátta­t if mark­t ækt al­g eng­a ra í HFpEF (35,1%) en HfrEF (22,0%).20

74

TAUGAHORMÓNALEG ESPUN Til að yfir­vinna áhrif af minnkuðu affalli hjartans grípur líkam­inn til ýmissa tauga­hor­móna­legra boð­efna, annars vegar í gegn­um Ren­ín-Angíó­ten­sín-Aldó­ster­ón-kerfið (RAA-kerfið) og í gegnum β-adren­erga kerfið (Mynd 1).11 Virkjun β-adrenerga kerfisins veldur aukningu á kate­kóla­mín­um og virkjar þannig kals­íum jónir innan frumu og eykur þannig sam­dráttar­hæfni hjarta­vöðv­ans til styttri tíma. Hins vegar valda þessi áhrif kate­kóla­ mína á hjarta­vöðvann til lengri tíma aukinni eftir­spurn hjarta­vöðvans eftir súr­efni, auknum líkum á lífs­hættu­ legri hjart­sláttar­óreglu og leiða til stækk­unar á hjarta­ vöðva­frumum og aukningu á frumu­dauða.12 Blóðþrýstingsnemar, staðsettir í háls­slag­æðar­ skúta (carotid sinus), ó­sæðar­boga og vinstri slegli, nema þrýst­ings­breyt­ingar sem fylgja minnk­uðu af­falli vinstri slegils og leiða til virkjunar RAA kerfisins og seyt­ingu æða­virkra pep­tíða (þá helst at­rial na­tri­u­ret­ic pep­tide (ANP) og B-type natriu­r etic pep­t ide (BNP)). Virkjun RAA-kerfi­sins leiðir til aukn­ingar á for­þjöpp­un (pre­load) hjarta­vöðvans með því að auka vökva í blóð­rásar­kerfinu gegn­u m sey­t­i ngu þvag­t emp­r­a ndi hor­m óna (ADH og Aldósteróns) og einnig aukningu á eftir­þjöppun (after­ load) með því að auka á æða­sam­drátt í blóð­rásar­kerfinu, m.a. með beinum áhrifum ren­íns og angíótensíns.13 Natrínræsihormónin ANP og BNP vinna svo gegn virkni RAA-kerfi­sins með því að ýta undir æða­út­víkkun og þvag­­ræs­ingu og með beinni hemlun RAA-kerfisins.14

Einnig er þekkt að eitrunar­áhrif efna geti valdið hjarta­bilun, þá helst hjarta­vöðva­kvillum. Helst ber þar að nefna áfengi. Frekari ástæður fyrir hjarta­bilun má líta á í töflu 4. Listinn er þó alls ekki tæm­andi.

LÆKNANEMINN

á hjarta­v öðva­n um t.d. með trefjun eða ör­m yndun á hjarta­vöðva­num og til­heyr­andi sjálf­drepi hjarta­vöðva­ frum­na eða stækk­unar á hjarta­vöðva­frum­um sem leiða til of­stækk­unar slegil­sins. Þetta ferli er sam­eigin­legt öllum undir­liggjandi þátt­u m hjarta­b ilunar og nær til allra hjarta­frumna.10 Birtingarmynd þessara breytinga eru þá stækkun á hjarta­vöðv­anum (hyper­trophy) og/eða víkkun hólfa (di­lat­at­ion). Þetta leiðir á endanum til frekari tauga­hor­ móna­legrar espunar og þar með er orðinn til víta­hringur sem erfitt er að rjúfa.

SGLT-2

MRA

LYFJAHEITI

BYRJUNARSKAMMTUR

MARKSKAMMTUR

Algengir ACE-hemlar til notkunar við hjartabilun með skertu útstreymisbroti, byrjunarskammtar og markskammtar

Captopril

6,25 mg þrisvar á dag

50 mg þrisvar á dag

Enalapril

2,5 mg tvisvar á dag

10–20 mg tvisvar á dag

Lisinopril

2,5–5 mg einu sinni á dag

20–35 mg einu sinni á dag

Ramipril

2,5 mg tvisvar á dag

5 mg tvisvar á dag

TAFLA 6

LYFJAHEITI

BYRJUNARSKAMMTUR

MARKSKAMMTUR

β-blokkar til notkunar við hjar­ tabilun með skertu út­streymis­ broti, byrjunar­skammtar og mark­skammtar

Bisoprolol

1,25 mg einu sinni á dag

10 mg einu sinni á dag

Carvedilol

3,125 mg tvisvar á dag

25 mg tvisvar á dag*

Metoprolol

12,5–25 mg einu sinni á dag

200 mg einu sinni á dag

TAFLA 7

LYFJAHEITI

BYRJUNARSKAMMTUR

MARKSKAMMTUR

Saltstera­við­taka­hemlar til notkunar við hjarta­bilun með skertu út­streymis­broti, byrjunar­ skammtar og mark­­skammtar

Spironolactone

25 mg einu sinni á dag

50 mg einu sinni á dag

Eplerenone

25 mg einu sinni á dag

50 mg einu sinni á dag

TAFLA 8

LYFJAHEITI

BYRJUNARSKAMMTUR

MARKSKAMMTUR

ARNI til notkunar við hjarta­bilun með skertu út­streymis­broti, byrjunarskammtar og mark­ skammtar

Valsartan/Sacubitril

100 mg tvisvar á dag

200 mg tvisvar á dag

TAFLA 9

LYFJAHEITI

BYRJUNARSKAMMTUR

MARKSKAMMTUR

SGLT-2 hemlar til notkunar við hjarta­bilun með skertu út­ streymis­broti, byrjunar­skammtar og mark­skammtar

Empagliflozin

10 mg einu sinni á dag

10 mg einu sinni á dag

Dapagliflozin

10 mg einu sinni á dag

10 mg einu sinni á dag

TAFLA 10

LYFJAHEITI

BYRJUNARSKAMMTUR

MARKSKAMMTUR

ARB til notkunar við hjartabilun með skertu útstreymisbroti, byrjunarskammtar og markskammtar

Losartan

50 mg einu sinni á dag

150 mg einu sinni á dag

Valsartan

40 mg tvisvar á dag

160 mg tvisvar á dag

Candesartan

4 mg einu sinni á dag

32 mg einu sinni á dag

*

RITRÝNT EFNI

ACE-I/ARB+ARNI

β-BLOKKAR

Mynd 2

Fjórar stoðir hjartabilunarmeðferðar

30 HJARTABILUN

TAFLA 5

50mg x2 ef sjúklingur vegur meir en 85 kg

HJARTABILUN MEÐ SKERTU ÚTSTREYMISBROTI (HFrEF) Meðferðin við hjarta­bilun með skertu út­streymis­broti er í grunninn hugsuð sem hemlun á nora­dren­erga- og RAA-kerf­inu enda, eins og tíundað er hér að ofan, þau kerfi sem spila stærsta hlutverkið í lífeðlismeinafræði sjúkdómsins. Það er í raun í þessum flokki sem öll lyfja­ með­ferð hjarta­bilunar er hugsuð, hér virkar með­ferðin best, lengir líf og minnk­a r ein­kenni og að sjálf­s ögðu fækkar inn­lögnum á sjúkra­hús. Sam­legðar­áhrif lyfja­ flokk­anna eru slík að sjúkl­ingar ættu að vera á öllum lyfja­flokk­unum í hæstu þolan­legu skömmtum. Árið 2021 birtu evrópsku hjarta­lækna­s am­ tökin nýjar viðmiðunarreglur um meðferð á lang­vinnri hjartabilun og hafa mælt með eftirfarandi meðferð.

LYFJAMEÐFERÐ ACE-HEMLAR ACE-hemlar voru fyrstu lyfin sem sýndu fram á aukna lifun og minnkun ein­kenna hjarta­bilun­ar­sjúk­linga.32–35 ACE-hemlar hamla breytingu angio­ten­sin I yfir í angio­ ten­sin II og minnka þannig æða­sam­drátt og draga þannig úr álagi á hjarta­­­vöðvann.36 ACE-hemla ætti að nota í öllum hjarta­bil­unar­ sjúklingum í NYHA flokki II-IV nema það sé frá­bend­ing frá notkun þeirra eða þeir þolast ekki. Skammta­stærð lyfj­anna ætti að auka upp í hæstu þol­an­legu skammta.

Frábendingar fyrir notkun ACE-hemla eru meðal annars of­næmi og ofsabjúgur og einnig ber að varast meðferð í þeim sem hafa ós­æðar­loku­þrengsli og þrengingar til beggja nýrnaslagæða. Helstu aukaverkanir eru hósti, lág­þrýst­ing­ur og blóð­­kalíum­hækkun. Einnig má reikna með að gildi krea­tín­íns í blóði aukist við að hefja með­ferð með ACE-hemlum. β-BLOKKAR Notkun β-blokka minnkar tíðni dauðs­falla og inn­lagna, minnka einnig einkenni og auka lífs­gæði sjúk­linga með HFrEF.37–43 β-blokkar blokka allir β-1 adren­er­gan við­ taka á hjartanu. Eins og talað er um að ofan í líf­eðlis­ meina­fræði­kafl­anum þá reynir ad­ren­erga kerfið að bæta upp fyrir skert út­f all hjartans með því að örva téðan β-1 adren­ergan við­taka en það leiðir til sjúk­legrar um­ byggingar hjarta­vöðvans. Mikil­vægt er að nefna að ekki allir β-blokkar virka í hjarta­bilun, t.a.m. hefur atenolol (algengur β-blokki á Íslandi) ekki sýnt fram á verkun í hjarta­bilun. Allir sjúk­lingar með HFrEF í NYHA flokki II-IV ættu að vera á með­ferð með β-blokka í hæstu þol­ an­leg­um skömmt­um séu þeir klí­nískt stöð­ugir og engin ummerki um vökva­söfnun eða of­dreyra (Hypervolemia).

SALT­STERA­VIÐTAKA­HEMLAR (MRA) Mælt er með lyfja­meðferð sem hemlar við­taka fyrir salt­ stera (Min­er­al­corti­coid re­cep­tor anta­gon­ists (MRA)) í

ANGIOTENSÍN VIÐTAKA NEPRILYSIN HEMILL (ARNI) ARNI (Valsartan/Sacubutril) er samsett lyf sem inni­ heldur angio­ten­sín II viðtaka hemla (ARB) og nepri­lysin hemil(NI). Sýnt var fram á betri verkun með þessari sam­ set­n­ing­ar með­ferð saman­borið við En­al­april í PARA­ DIGM-HF rann­sókn árið 2014. Sam­setta með­ferðin var mark­tækt betri í að fyrir­byggja dauðs­föll, inn­lagnir og bætti ein­kenni og lífs­gæði þegar hún var borin saman við En­al­april með­ferð.46 Því er mælt með af evrópsku hjarta­ lækna­sam­tök­un­um að hefja með­ferð með ACE-hemli og ef sú með­ferð þolist vel þá skipta yfir í ARNI með­ferð.

Helstu auka­verkanir eru lág­þrýstingur og ofsa­bjúgur, mælt er með að stöðva ACE-hemla meðf­erð 36 klukku­ stundum áður en með­ferð með ARNI er hafin.

Nýlega hafa birst rann­sóknir sem snúa að því hvort að öruggt sé að hefja strax með­ferð með ARNI við grein­ingu á hjarta­bilun, þá í inni­liggj­andi sjúk­lingum, en þær rann­sóknir hafa komið vel út og jafnvel sýnt fram á að sé mark­tækt betra en að hefja með­ferð með Enal­ april.46–48 Eins og aðrar lyfja­með­ferðir er ábending fyrir notkun ARNI með­ferðar í hjarta­bilun með skertu út­ streymis­broti og NYHA flokkur II-IV. SGLT-2 HEMLAR DAPA-HF rannsóknin sýndi fram á marktæka minnkun í tíðni inn­lagna á sjúkra­hús og hjarta­dauða hjá sjúk­ lingum á sykur­sýkis­lyfinu dapa­glif­lozin miðað við lyf­ leysu ofan á, það sem var þá, hefð­bundna með­ferð við hjarta­bilun. Einnig minnkaði da­pa­glif­lozin tíðni dauða af öllum or­sökum, minnkaði ein­kenni og bætti lífs­gæði hjá sjúk­ling­um með hjarta­bilun hvort sem sjúk­ling­ar höfðu sykur­sýki eða ekki.49 Sömu­leiðis sýndi EMPEROR-HF rann­sóknin fram á mark­tæka lækkun á tíðni inn­lagna vegna hjarta­bilunar en sýndi þó ekki fram á mark­tækan mun í minnkun hjarta­dauða. 50 Nýleg meta-analýsa á þessum tveim rann­sóknum sýndi þó fram á að lækkun á hjarta­dauða er líklegast tengt lyfja­flokk­num frekar en ein­stöku lyfi.51 Hvernig ná­k væm­l ega lyfin, sem bæði hindra endur­upp­töku glú­kósa í nýrunum á sama máta, virka á sjúk­linga með hjarta­bilun er ekki fyllilega skilið en líklega er það í gegnum marga mis­munandi ferla sem eru: að hindra endur­upp­töku glú­kósa sem leiðir til aukins út­skilnaðar natríum í þvagi sem hefur svo áhrif á blóð­ þrýsting sjúk­lingsins, minnka bólgu með því að minnka glúkósa í blóðinu, hafi bein hamlandi áhrif á a­dren­er­ ga taugakerfið, dragi úr sjúk­legri um­bygg­ingu hjarta­ vöðvans og svo að þau hafi bein áhrif á orku­efna­skipti í veikum hjartavöðva.52 ÞVAGRÆSILYF Mælt er með notkun lykkju­þvagræsi­lyfja, svo sem furo­se­ mide eða tora­sem­ide, til að minnka ein­kenni hjarta­bil­unar sem stafa af of­söfn­un vökva. Þvag­ræsi­lyf hafa þó aldrei verið rann­sökuð með slemb­i­­röð­uð­um inn­grips­rann­sóknum

31 HJARTABILUN

Markmið með­f erðar við lang­v innri hjarta­b ilun er að lengja líf sjúk­linga, fækka innlögnum þeirra á sjúkrahús, minnka ein­k enni og bæta lífs­g æði. Lyfja­m eð­f erð­i n saman­stendur af 4–5 lyfja­flokkum sem allir hjarta­bilun­ ar­sjúk­ling­ar ættu að vera á, ef þau þolast, og saman­ lögð áhrif lyfja­flokk­anna er meiri heldur en ein­stök áhrif þeirra.

74

MEÐFERÐ

öllum HFrEF sjúklingum í NYHA flokki II-IV til að minnka tíðni dauðs­falla og inn­lagna á sjúkra­hús og til að draga úr ein­kennum.44,45 MRA lyfin blokka al­dó­ster­ón við­taka og að ein­hverju leyti við­taka fyrir önnur stera­hor­món (þ.e. sykur­stera og karl­hormón). Helstu auka­verkanir MRA lyfjanna eru lág­þrýst­ing­ur, blóð­kalíum­hækkun og kven­ brjóstun (Gyne­coma­stia). Eple­ren­one hefur sér­tæk­ari aldó­sterón við­taka hemlun en Spiro­nol­actone og veldur því ekki eins mikilli kven­brjóstun. Gæta skal var­úðar í notkun MRA lyfja í sjúk­lingum með skerta nýrna­starf­semi, sérlega ef út­skiln­að­ur kreatín­íns er minni en 30 ml/mín og hjá sjúk­lingum með blóð­gildi kalíums >5.0 mmól/L. Má þá íhuga að hel­minga byrjunar­skammt í 12,5 mg einu sinni á dag.

LÆKNANEMINN

Banda­ríkja­dala árið 2014.31 Má því reikna með að fjár­ hags­leg byrði hjarta­bilunar fyrir hag­kerfi heims­ins muni aukast heil­mikið næstu áratugina.

HH

(95% ÖB)

ARNI + BB + MRA + SGLT2

0.39

(0.31-0.49)

ARNI+ OB + MRA + Vericiguat

0.41

(0.32-0.53)

ARNI + BB + MRA + Omecamtiv

0.44

(0.36-0.55)

ACEI + BB + Dig + H-ISDN

0.46

(0.35-0.61)

ACEI + BB + MRA + IVA

0.48

(0.39-0.58)

ACEI + BB + MRA + Vericiguat

0.49

(0.39-0.62)

ACEI + BB + MRA + Omecamtiv

0.52

(0.43-0.63)

ARNI+ ARB + BB+ Dig

0.65

(0.55-0.76)

ARNI + BB + MRA

0.44

(0.37-0.54)

ACEI + BB + MRA

0.52

(0.44-0.61)

ACEI + MRA + Dig

0.66

(0.56-0.78)

ACEI + BB + Dig

0.68

(0.59-0.78)

ARB + BB + Dig

0.73

(0.64-0.83)

ACEI + ARB + Dig

0.83

(0.72-0.96)

Dig + H-ISON

0.67

(0.53-0.86)

ARNI + BB

0.58

(0.50-0.68)

ACEI + BB

0.69

(0.61-0.77)

ARB + BB

0.74

(0.66-0.82)

ACEI + Dig

0.87

(0.78-0.98)

ARB + Dig

0.94

(0.84-1.05)

BB

0.78

(0.72-0.84)

ACEI

0.89

(0.82-0.96)

ARB

0.95

(0.88-1.02)

Dig

0.99

(0.91-1.07)

PLBO

1.00 1

2 Hjálparhjarta tengt við hjarta

0.5

Mynd 5

Bjargráður tengdur við hjarta

HJÁLPARHJARTA SNÚRA

STJÓRNTÆKI

BJARGRÁÐUR

LEIÐSLUR Í HÆGRI GÁTT OG SLEGLI

RITRÝNT EFNI

RAFHLAÐA

VINSTRI SLEGILL

ÓSÆÐ

LEIÐSLUM KOMIÐ FYRIR Í BLÁÆÐ

0.25

Mynd 3 Samlegðaráhrif mismunandi lyfjaflokka gegn HFrEF. ARNI, Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitor. BB, beta blokker. MRA, Mineralocorticoid Receptor Antagonist. SGLT2, Sodium-Glucose Transport Protein 2. ACEI, AngiotensinConverting Enzyme Inhibitors. Dig, Digoxin. H-ISDN, Hydralazine-Isosorbide Dinitrate. IVA, Ivabradine. PLBO, Placebo.54

HEILDARDÁNARTÍÐNI

Mynd 4

32 HJARTABILUN

MEÐFERÐ

ÖNNUR LYF Ivabradine er sínus-hnúts hemill sem virkar í gegnum svo­kölluð If-göng og virkar því aðeins fyrir sjúklinga í sínus-takti. Ábend­ingin fyrir notkun Iva­brad­ine er að sjúk­l ing­u r­i nn sé í sínus takti, á há­m arks­s kömmt­u m af β-blokk­um en hjart­sláttar­hraði enn þá >70 slög á mínútu. Iva­brad­ine minnk­aði vissu­lega dauða af völdum hjarta­bilunar og tíðni inn­lagna á sjúkra­hús í þeim rann­ sóknum sem hafa verið gerðar55, 56 en allt kapp ætti að vera lagt á að setja inn með­f erð með β-blokk­u m og hækka skammta þeirra upp í hæstu þol­an­legu gildi áður en Iva­bradine kemur til greina.

Vericiguat hefur sýnt fram á virkni til að draga úr sam­settum enda­punkti fyrir inn­lögn­um og dauða af völdum hjarta­bilunar en ekki töl­fræði­lega mark­tækt fyrir hvorn enda­punktinn einan og sér.57 Omecamtiv mecarbil að sama skapi sýndi fram á minnk­un á sam­settum enda­punkti inn­lagna og dauða af völd­um hjarta­bilunar en ekki töl­fræði­lega mark­tækt fyrir hvorn enda­punkt einan og sér.58 TÆKJAMEÐFERÐ BJARGRÁÐUR Þrátt fyrir stórbætta meðferð á lang­vinnri hjarta­bilun und­an­farna áratugi þá er áfram hátt hlut­fall hjarta­bilun­ ar­sjúk­linga sem deyja skyndi­lega, oftast vegna takt­trufl­ ana frá raf­kerfi hjart­ans, hvort sem það er slegla­hrað­ taktur, hæg­sláttur eða hjartsláttarleysi.

Tíðni skyndihjartadauða hjá hjarta­bil­unar­sjúk­ ling­um hefur hrapað um 44% frá 1990-201559 og er það nær örugg­­lega bættri lyfjameðferð að þakka.

Meðferð við skyndidauða má skipta í tvennt, annars vegar síðforvörn, þ.e. ein­stak­lingar sem hafa áður farið í hjarta­s topp og til að fyrir­b yggja næsta hjarta­stopp, og hins vegar frum­for­vörn. Frum­for­vörn felur þá í sér að fyrir­byggja að ein­stak­lingur, sem ekki hefur farið í hjarta­stopp, fari í hjarta­stopp. Fyrir utan

SAMTÖKTUN Hjartasamtöktunarmeðferð (Cardiac re­syn­chroni­zation therapy, CRT) er í raun og veru sérhæfð gang­ráðs­með­ ferð (og/eða bjarg­ráðs­með­ferð þegar það á við) fyrir hjarta­bil­un­ar­sjúk­linga sem hafa vinstra grein­rof og QRS út­slag sem er a.m.k. 150 ms að breidd. Munurinn felst þá aðal­lega í því að í staðinn fyrir að hafa aðeins eina gang­ráðs­leiðslu í hægri slegli þá er þrædd önnur leiðsla sem virkjar vinstri slegil á sama tíma.

Til þess að sjúklingur uppfylli skilyrði fyrir með­ ferð með CRT þurfa þeir að hafa út­streym­isbrot <35% og vera í NYHA flokki II-IV, þrátt fyrir há­marks á­kjós­an­ lega með­ferð. Íhuga mætti að nota meðferðina í völdum ein­stak­ling­um sem hafa QRS útslag á bilinu 130–149 ms. Ein af fors­endum meðferðarinnar er að sjúk­ling­ urinn sé í sínus takti og því meira sem að gang­ráð­ur­inn/ bjarg­ráð­ur­inn stjórnar hjart­slætti­num því betur vegnar sjúk­ling­unum.64 Séu sjúklingar rétt valdir til þessarar með­ferðar lækkar dánar­tíðni þeirra mark­tækt, um nær 23% miðað við við­mið­unar­hóp.65 HJÁLPARHJARTA OG HJARTAÍGRÆÐSLA Fyrir mjög langt gengna hjarta­bilun, ein­stak­linga sem eru með mikil ein­kenni (við­varandi NYHA flokkur III og IV) þrátt fyrir há­marks lyfja­meðferð, kemur ekkert annað til greina en að skipta hrein­lega út hjarta­vöðva­num.

Hjarta­ígræðsla er þá gull-stað­all­inn í þeirri með­ ferð og eins-árs lifun sjúk­linga eftir hjarta­ígræðslu er 90% og meðal­lifun er í kringum 12,5 ár.66–68 Stóra vanda­ málið er þó vita­skuld það að eftir­spurn eftir gjafa­líf­ færum er mun meiri en framboðið.

Svo­kallað hjálpar­hjarta (LVAD), sem er í grunninn dæla stað­sett í broddi vinstri slegils sem dælir blóðinu þaðan í gegn­um slöngu út í ósæðina, kom fram á sjónar­ sviðið í kringum alda­mótin.

33 HJARTABILUN

SAMLEGÐARÁHRIF LYFJANNA Það er auð­m erkjan­leg staðreynd að því fleiri lyfja­ flokkar, því betri er lifun sjúk­ling­anna, og því er mælt með því að HFrEF sjúklingar séu á að minnsta kosti 4 lyfja­flokkum sem eru tíund­aðir hér að ofan. Á mynd 3 má sjá niður­stöður úr safn­greiningu margra rann­sókna á HFrEF sjúk­ling­um og kemur þar í ljós að sjúk­lingar á ARNI+BB+MRA+SGLT2 með­ferð hafa nærri 60% hlut­ falls­lega áhættu­minnk­un á dánar­tíðni miðað við sjúk­ linga á lyf­leysu.

74

ANGIOTENSIN II TÝPU 1 VIÐTAKA BLOKKAR (ARB) Sú breyting varð á í nýjustu með­ferðar­leið­bein­ing­um evróps­ku hjarta­samtakanna að ekki er lengur mælt með not­kun ARB lyfja nema þegar ACE-hemlar og/eða ARNI með­ferð þolist ekki vegna alvar­legra auka­verk­anna. Það hefur aðallega með það að gera að ekkert af lyfjum í flokki ARB lyfja hefur sýnt fram á lækkun á heildar­d ánar­t íðni í rann­s óknum á sjúk­lingum með hjarta­bilun. Lyfin minnka þó tíðni hjarta­dauða og inn­ lagna á sjúkra­hús vegna hjartabilunar.

hina hefð­bund­nu með­ferð með hjarta­bil­un­ar­lyfja­með­ ferð þá er besta for­vörn­in svo­kall­aður bjarg­ráður sem nemur þegar sjúk­ling­ur­inn fer í lífs­hættu­lega takt­truflun og gefur „stuð“ til að freista þess að breyta takt­trufl­un­ inni í venju­legan takt. Einnig er bjarg­ráður líka for­vörn gegn alvar­legum hæg­slætti.

Ekki hefur verið sýnt fram á að takt­still­andi lyf, svo sem corda­rone, lengi líf sjúk­linga með hjarta­bilun60 og er hjarta­­bilun hrein­lega frá­b end­i ng fyrir mörg­ um öðrum takt­still­andi lyfjum svo sem drone­darone og flecainide.61,62 Ein­f alt er að útskýra ábendingar fyrir síð­­f or­­ vörn hjarta­­stopps, en sú ábending er fyrir hendi í öllum hjarta­bilun­ar­sjúk­ling­um sem hafa lent í hjarta­stoppi vegna slegla­takt­truf­l­un­ar eða þeim sem hafa fengið ein­ kenna­­gef­andi sleg­la­takt­trufl­un. Það skal þó taka till­it til undir­­liggjandi þátta sjúk­lings­ins, hver­nig hennar/hans lífs­gæði eru og hvort það séu líkur á að annað sjúk­dóms­ ástand dragi sjúk­linginn til dauða innan árs, en vitað er að því fleiri sjúk­dómar sem hrjá sjúk­linginn því minni ávinn­ing hefur hann af í­set­ningu bjarg­ráðs.63 Evrópsku hjartalækna­samtökin mæla með frum­ for­vörn skyndi­hjarta­dauða með ísetn­ingu bjarg­ráðs hjá öllum sjúk­l ing­u m með út­s treymis­b rot <35% í NYHA flokki II-III þrátt fyrir há­marks á­kjós­an­lega hjarta­bil­ unar­með­ferð í a.m.k. þrjá mánuði, sé áætlað að þeir lifi lengur en eitt ár við ágæta heilsu, þ.e. ekki með marga fylgi­sjúk­dóma sem eru jafnvel verri en hjarta­bilun.

Hjarta­bilunar­sjúk­lingar í NYHA flokki IV, sem eru þá með mikil og erfið einkenni sem láta illa undan með­ ferð ættu ekki að fá í­grædd­an bjarg­ráð nema þeir séu á leið í hjarta­ígræðslu eða kandí­datar í hjarta­bil­unar­ meðferð með svo­köll­uðu hjálpar­hjarta (Left Ventricular Assist Device, LVAD).

LÆKNANEMINN

með til­liti til áhrifa á dauða en sýnt hefur verið fram á bætingu í áreyn­slu þoli hjarta­bilunar­sjúk­linga.53 Hafa ber í huga að þörf­in á þvag­­ræsi­­lyfjum, hvort sem er lykkju­­þvag­­ræsi­­lyf eða þía­síð, minnkar ef vel gengur að með­höndla sjúk­linginn og oft er þörf á að minnka skammt­ana þegar sett er inn með­ferð með SGLT-2 hemlum sér­s tak­lega en ARNI lyfjum einnig.

Velja skal lægsta mögu­lega skammt af þvag­ræsi­lyfjum til að viðhalda eðli­legu vökva­rúm­máli.

34 HJARTABILUN RITRÝNT EFNI

TAFLA 12

LYFJAHEITI

BYRJUNARSKAMMTUR

MARKSKAMMTUR

SGLT-2 hemlar til notkunar við hjartabilun með varðveittu útstreymisbroti, byrjunarskammtar og markskammtar

Empagliflozin

10 mg einu sinni á dag

10 mg einu sinni á dag

Dapagliflozin

10 mg einu sinni á dag

10 mg einu sinni á dag

HVAÐ ER ÞÁ VANDAMÁLIÐ?

Ef til er svona góð meðferð við hjartabilun, hvers vegna er fólk þá svona mikið veikt af hjarta­bilun? Hvers vegna eru horfurnar áfram slæmar? Hvers vegna er hjarta­bilun enn þá næst al­geng­asta ástæða inn­lagnar á sjúkra­hús í Banda­ríkjun­um?78 Vandamálið er kannski ekki að sú með­ferð sem er til staðar virki ekki, heldur að notkunin

35 HJARTABILUN

HJARTABILUN MEÐ VARÐVEITTU ÚTSTREYMISBROTI (HFpEF) Þrátt fyrir ítrekaðar tilraunir hefur gengið mjög erfiðlega að sýna fram á að sér­t æk með­f erð við HFpEF skili nokkrum árangri þegar kemur að sömu enda­punktum og með­ferð við HFrEF, þ.e. lækkun á dánar­tíðni og fækkun inn­lagna. Áfram er þó mælt með meðferð með þvag­ræsi­ lyfjum þegar sjúk­lingar hafa einkenni vökva­of­söfnunar. Þó horfir aðeins til betri vegar með tilkomu SGLT-2 heml­anna. Nýlega komu út rann­sóknir á bæði da­pa­glif­lozin og em­pa­glif­lozin sem sýndu fram á töl­ fræði­lega mark­tæka minnk­un á sam­settum enda­punkti hjarta­dauða og sjúkra­hús­inn­lagna vegna versn­unar á hjarta­bilun hjá sjúk­lingum með HFmrEF og HFpEF.75, 76 Lyfin náðu þó ekki að minnka tíðni hjarta­dauða en náðu bæði töl­fræði­lega mark­tækt að fækka versn­unum á hjarta­bilun. Þegar rýnt er í rannsóknir á lyfjameðferð við HFpEF hafa bæði evrópsku og bandarísku hjarta­lækna­ sam­tökin komið með ráð­legg­ingar um vissa undir­hópa HFpEF sjúklinga. 77 Þar er t.d. mælt með, í ofan­á lag við með­ferð með SGLT-2 hemlum, notkun spiro­no­lact­ one hjá HFpEF sjúk­lingum sem hafa ein­kenni eða teikn vökva­of­söfn­un­ar og notkun ARNI með­ferðar hjá konum og þeim sem hafa út­streymis­brot á bilinu 45%-57%.

HORFUR Þrátt fyrir að horfur sjúklinga með hjartabilun hafi farið batn­andi undanfarna áratugi 6,82 þá eru horfur þeirra áfram slæmar og að sama skapi eru lífs­g æði þeirra veru­lega skert.

Fimm-ára lifun hjarta­bilunar­sjúklinga 60 ára og eldri eftir greiningu var t.a.m. í kringum 33% á árunum 1990–2009, þar sem horfur HFpEF sjúklinga voru sam­ bæri­legar horfum HFrEF sjúklinga.83 Aðrar rann­sóknir hafa sýnt fram á að horfur HFpEF sjúk­linga séu betri en HFrEF og þá sér­lega í yngri sjúklingum.84 Hjartabilunarsjúklingar leggjast inn að meðal­tali einu sinni á ári eftir grein­ingu85 og má þá reikna með að inn­lögn­um vegna hjarta­bilunar muni fjölga um­tals­vert á næstu árum, með hækkandi aldri þjóða og vaxandi al­ gengi hjartabilunar.

LOKAORÐ Það er því vonandi alveg á hreinu eftir lestur þessarar greinar að hjarta­bilun er alvar­legur og al­gengur sjúk­ dómur og það sem verra er að al­g engi sjúk­d óms­i ns kemur aðeins til með að aukast á næstu ára­tugum.

Við munum öll, læknar framtíðarinnar, eiga við hjarta­bilun á einn eða annan hátt. Ég vona því að lestur þessarar greinar hjálpi einhverjum, þó ekki nema bara til að læra fyrir lokapróf.

74

HJARTABILUN MEÐ LÍTILLEGA SKERTU ÚT­STREYMIS­BROTI (HFmrEF) Sem til­tölu­lega nýlega skil­greind­ur undir­flokkur hjarta­ bil­un­ar eru eðli­lega ekki margar rann­sóknir á með­ferð hjá sjúk­ling­um með lítil­lega skert út­streymis­brot.

HFmrEF hjartabilunarsjúklingar eru þó líkari HFrEF hópnum en HFpEF hópnum, þannig að þeir eru oftar yngri, oftar karl­kyns og lík­legri til að hafa krans­ æða­sjúk­dóm, en dánar­tíðnin þeirra er ekki jafn slæm og HFrEF sjúk­linga.72–74 Í raun er ekki hægt að mæla með neinni sér­tækri með­f erð fyrir sjúk­l inga með HFmrEF þegar þetta er skrifað. Þvag­ræsi­lyf ætti að nota ef merki eru um vökva­ of­söfnun, notast ætti við aðra lyfja­flokka eins og klínískt er við­eigandi, t.d. við há­þrýsting (ACE-hemlar eða ARB) og gátta­tif (β-blokkar).

Mögulega munu SGLT-2 hemlarnir breyta lands­ laginu á næstu árum og líklega verður komin ábend­ing fyrir notkun þeirra í næstu upp­færðu með­ferðar­leið­bein­ ing­um um hjarta­bilun frá evrópsku hjarta­sam­tök­un­um.

á þessari gagn­reyndu með­ferð, sér í lagi í þeim lyfja­ skömmt­um sem taldir hafa verið hér upp að ofan, er allt of lítil.

Til að mynda var gerð rann­sókn sem birtist árið 2020 á yfir 17.000 HFrEF sjúk­lingum sem lögðust inn vegna bráðrar hjarta­bilunar, fjórð­ungur þeirra út­skrif­ uðust á engum lyfjum og helming­ur á aðeins einum lyfja­ flokki. Hjá aðeins helmingi þeirra, sem þó fengu út­hlut­ að með­ferð við hjarta­bil­un­inni, urðu skammta­hækk­anir eftir út­skrift.79 Nýlega voru birtar niðurstöður úr STRONG-HF rann­sókn­inni sem kannaði þá annars vegar að­ferð þar sem mark­miðið var að ná hæsta þol­an­lega skammti af β-blokkum, ACE hemlum (eða ARNI) og salt­stera­við­taka­ hemlum á tveimur vikum og hins vegar hina „venju­legu“ aðferð sem var við lýði við greiningu hjarta­bilunar. Á aðeins 180 dögum hafði tíðni dauða eða endur­ inn­lagna vegna hjarta­bilunar verið 15,2% í fyrri hópnum en 23,3% í þeim hópi sem fór ekki í jafn kröftuga upp­ tröpp­un á öllum lyfjaflokkunum. Það sem einnig var áberandi var að skammta­ hækkun upp í ráð­lagða skammta af ráð­lagðri með­ferð hafði náðst í 36,2% hjá rann­sóknar­hóp­num gegn aðeins 0,6% af þeim hópi sem hlaut „venju­bundna“ með­ferð.80 Það er því greinilegt að það eru tæki­færi til að gera miklu betur í með­ferð hjarta­bil­un­ar­sjúk­linga og það eina sem virðist þurfa að gera er að nýta þá með­ferð sem er fyrir löngu búið að sýna fram á að virki.

Bara til að nota gróft dæmi: Hvað myndum við segja ef að í hópi sjúk­linga sem hafa sjúk­dóma með jafn slæmar horfur, t.d. ein­hvers­lags krabba­mein,81 að þá myndu aðeins 0,6% krabba­meins­sjúk­linga fá með­ferð með við­eig­andi lyfj­um í við­eigandi styrk­leika.

Að sjálfsögðu er um allan heim haldið uppi, með ærn­um til­kost­naði, inn­renns­lis göngu­deild­um sem hafa það eitt að mark­miði að gefa krabba­meins­sjúk­ling­um rétta og við­eig­andi lyfja­með­ferð í þeim skömmtum sem þau þolast. Kannski þarf eitthvað svipað í hjarta­bilun?

LÆKNANEMINN

Eins og annar tækni­búnaður hefur þessi með­ ferð þróast heil­mikið undan­farna ára­tugi og lifun sjúk­ linga með nýjustu dælur­n ar nálgast 80% eins-árs lifun, 70% tveggja-ára lifun69,70 og fimm-ára lifun er í kringum 54%.71 Þetta eru í raun stór­merki­legar tölur því þeir sem fá þessa með­ferð eru veik­ustu hjarta­bil­un­ar­sjúk­ling­ar­nir, sem margir hverjir bíða eftir hjarta­í­græðslu. Það þarf þó að velja vel í þann hóp sem fá hjálpar­hjarta enda geta fylgi­kvill­ar með­ferð­ar­innar (blóð­tappar, blæð­ing­ar, ­sýking­ar) auð­veld­lega verið lífs­hót­andi.

14

13

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

McDonagh, T. A. et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. Heart J. 42, 3599–3726 (2021).

Bui, A. L., Horwich, T. B. & Fonarow, G. C. Epidemiology and risk profile of heart failure. Nat. Rev. Cardiol. 8, 30–41 (2011).

Lloyd-Jones, D. M. et al. Lifetime risk for developing congestive heart failure: the Framingham Heart Study. Circulation 106, 3068–3072 (2002).

Heidenreich, P. A. et al. Forecasting the impact of heart failure in the United States: a policy statement from the American Heart Association. Circ. Heart Fail. 6, 606–619 (2013).

McMurray, J. J., Petrie, M. C., Murdoch, D. R. & Davie, A. P. Clinical epidemiology of heart failure: public and private health burden. Eur. Heart J. 19 Suppl P, P9-16 (1998).

Taylor, C. J. et al. Trends in survival after a diagnosis of heart failure in the United Kingdom 2000-2017: population based cohort study. The BMJ 364, l223 (2019).

Hansdottir, S., Groskreutz, D. J. & Gehlbach, B. K. WHO’s in Second?: A Practical Review of World Health Organization Group 2 Pulmonary Hypertension. Chest 144, 638–650 (2013).

Caraballo, C. et al. Clinical Implications of the New York Heart Association Classification. J. Am. Heart Assoc. Cardiovasc.

Cerebrovasc. Dis. 8, e014240 (2019).

Schwinger, R. H. G. Pathophysiology of heart failure. Cardiovasc.

Diagn. Ther. 11, 263–276 (2021).

Kehat, I. & Molkentin, J. D. Molecular pathways underlying cardiac remodeling during pathophysiological stimulation. Circulation 122, 2727–2735 (2010).

Chidsey, C. A., Braunwald, E. & Morrow, A. G. CATECHOLAMINE EXCRETION AND CARDIAC STORES OF NOREPINEPHRINE IN CONGESTIVE HEART FAILURE. Am. J. Med. 39, 442–451 (1965).

Tanai, E. & Frantz, S. Pathophysiology of Heart Failure. Compr.

Physiol. 6, 187–214 (2015).

Jackson, G., Gibbs, C. R., Davies, M. K. & Lip, G. Y. H. Pathophysiology. BMJ 320, 167–170 (2000).

Richards, A. M. The renin-angiotensin-aldosterone system and the cardiac natriuretic peptides. Heart Br. Card. Soc. 76, 36–44 (1996).

RITRÝNT EFNI

28

27

26

25

24

23

22

21

20

19

17 18

16

15

Cowie, M. R. et al. The epidemiology of heart failure. Eur. Heart J. 18, 208–225 (1997).

Benjamin, E. J. et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2017 Update: A Report From the American Heart Association.

Circulation 135, e146–e603 (2017).

Redfield, M. M. et al. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community: appreciating the scope of the heart failure epidemic. JAMA 289, 194–202 (2003).

Sharma, R., Coats, A. J. & Anker, S. D. The role of inflammatory mediators in chronic heart failure: cytokines, nitric oxide, and endothelin-1. Int. J. Cardiol. 72, 175–186 (2000).

Amir, O. et al. Circulating interleukin-10: association with higher mortality in systolic heart failure patients with elevated tumor necrosis factor-alpha. Isr. Med. Assoc. J. IMAJ 12, 158–162 (2010).

Haraldsson, Á. Allt er ónæmisfræði. (Alla sína starfsævi).

Yusuf, S. et al. Cardiovascular risk and events in 17 low-, middle-, and high-income countries. N. Engl. J. Med. 371, 818–827 (2014).

Ziaeian, Bv. & Fonarow, G. C. Epidemiology and aetiology of heart failure. Nat. Rev. Cardiol. 13, 368–378 (2016).

Einarsson, H. et al. Hjartabilun meðal eldri Íslendinga. Algengi, nýgengi, undirliggjandi sjúkdómar og langtímalifun. Læknablaðið https://www.laeknabladid.is/tolublod/2017/10/nr/6522.

Owan, T. E. et al. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction. N. Engl. J. Med. 355, 251–259 (2006).

Borlaug, B. A. & Redfield, M. M. Diastolic and systolic heart failure are distinct phenotypes within the heart failure spectrum.

Circulation 123, 2006–2013; discussion 2014 (2011).

Levy, D. et al. Long-term trends in the incidence of and survival with heart failure. N. Engl. J. Med. 347, 1397–1402 (2002).

Roger, V. L. Epidemiology of heart failure. Circ. Res. 113, 646–659 (2013).

Rodríguez-Artalejo, F., Banegas Banegas, J. R. & Guallar-Castillón, P. [Epidemiology of heart failure]. Rev. Esp. Cardiol. 57, 163–170 (2004).

HEIMILDASKRÁ

HJARTABILUN

40

39

38

37

36

35

34

33

32

31

30

29

Chioncel, O. et al. Epidemiology and one-year outcomes in patients with chronic heart failure and preserved, mid-range and reduced ejection fraction: an analysis of the ESC Heart Failure Long-Term Registry. Eur. J. Heart Fail. 19, 1574–1585 (2017).

Mohebi, R. et al. Cardiovascular Disease Projections in the United States Based on the 2020 Census Estimates. J. Am. Coll.

Cardiol. 80, 565–578 (2022).

Cook, C., Cole, G., Asaria, P., Jabbour, R. & Francis, D. P. The annual global economic burden of heart failure. Int. J. Cardiol. 171, 368–376 (2014).

Enalapril for congestive heart failure. N. Engl. J. Med. 317, 1349–1351 (1987).

SOLVD Investigators et al. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N. Engl. J. Med. 325, 293–302 (1991).

Garg, R. & Yusuf, S. Overview of randomized trials of angiotensinconverting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials.

JAMA 273, 1450–1456 (1995).

Packer, M. et al. Comparative effects of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibitor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure. ATLAS Study Group. Circulation 100, 2312–2318 (1999).

Shah, A., Gandhi, D., Srivastava, S., Shah, K. J. & Mansukhani, R. Heart Failure: A Class Review of Pharmacotherapy. Pharm. Ther.

42, 464–472 (2017).

Hjalmarson, A. et al. Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study Group.

JAMA 283, 1295–1302 (2000).

Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet Lond. Engl. 353, 2001–2007 (1999).

Packer, M. et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. N. Engl. J. Med. 334, 1349–1355 (1996).

Packer, M. et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N. Engl. J. Med. 344, 1651–1658 (2001).

36

74

Morrow, D. A. et al. Clinical Outcomes in Patients With Acute Decompensated Heart Failure Randomly Assigned to Sacubitril/ Valsartan or Enalapril in the PIONEER-HF Trial. Circulation 139, 2285–2288 (2019).

Velazquez, E. J. et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure. N. Engl. J. Med. 380, 539–548 (2019).

McMurray, J. J. V. et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N. Engl. J. Med. 381, 1995– 2008 (2019).

Packer, M. et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N. Engl. J. Med. 383, 1413–1424 (2020).

Zannad, F. et al. SGLT2 inhibitors in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a meta-analysis of the EMPERORReduced and DAPA-HF trials. Lancet Lond. Engl. 396, 819–829 (2020).

Lopaschuk, G. D. & Verma, S. Mechanisms of Cardiovascular Benefits of Sodium Glucose Co-Transporter 2 (SGLT2) Inhibitors.

JACC Basic Transl. Sci. 5, 632–644 (2020).

Packer, M. et al. Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chronic heart failure: results of the carvedilol prospective randomized cumulative survival (COPERNICUS) study.

Circulation 106, 2194–2199 (2002).

Flather, M. D. et al. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur. Heart J. 26, 215–225 (2005).

The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet Lond. Engl. 353, 9–13 (1999).

Pitt, B. et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N. Engl. J. Med. 341, 709–717 (1999).

Zannad, F. et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N. Engl. J. Med. 364, 11–21 (2011).

McMurray, J. J. V. et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N. Engl. J. Med. 371, 993–1004 (2014).

LÆKNANEMINN

52

51

50

49

48

47

46

45

44

43

42

41

65

64

63

62

61

60

59

58

57

56

55

54

53

HJARTABILUN

Faris, R. et al. Current evidence supporting the role of diuretics in heart failure: a meta analysis of randomised controlled trials. Int. J. Cardiol. 82, 149–158 (2002).

Tromp, J. et al. A Systematic Review and Network MetaAnalysis of Pharmacological Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JACC Heart Fail. 10, 73–84 (2022).

Swedberg, K. et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet Lond. Engl. 376, 875–885 (2010).

Swedberg, K. et al. Effects on outcomes of heart rate reduction by ivabradine in patients with congestive heart failure: is there an influence of beta-blocker dose?: findings from the SHIFT (Systolic Heart failure treatment with the I(f) inhibitor ivabradine Trial) study.

J. Am. Coll. Cardiol. 59, 1938–1945 (2012).

Armstrong, P. W. et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N. Engl. J. Med. 382, 1883– 1893 (2020).

Teerlink, J. R. et al. Cardiac Myosin Activation with Omecamtiv Mecarbil in Systolic Heart Failure. N. Engl. J. Med. 384, 105–116 (2021).

Shen, L. et al. Declining Risk of Sudden Death in Heart Failure. N. Engl. J. Med. 377, 41–51 (2017).

Bardy, G. H. et al. Amiodarone or an implantable cardioverterdefibrillator for congestive heart failure. N. Engl. J. Med. 352, 225–237 (2005).

Køber, L. et al. Increased mortality after dronedarone therapy for severe heart failure. N. Engl. J. Med. 358, 2678–2687 (2008).

Echt, D. S. et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N. Engl. J. Med. 324, 781–788 (1991).

Steinberg, B. A. et al. Outcomes of implantable cardioverterdefibrillator use in patients with comorbidities: results from a combined analysis of 4 randomized clinical trials. JACC Heart Fail. 2, 623–629 (2014).

Koplan, B. A. et al. Heart failure decompensation and all-cause mortality in relation to percent biventricular pacing in patients with heart failure: is a goal of 100% biventricular pacing necessary? J. Am. Coll. Cardiol. 53, 355–360 (2009).

Cleland, J. G. F. et al. Long-term mortality with cardiac resynchronization therapy in the Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) trial. Eur. J. Heart Fail. 14, 628–634 (2012).

75

74

73

72

71

70

69

68

67

66

37

Khush, K. K. et al. The International Thoracic Organ Transplant Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirty-sixth adult heart transplantation report - 2019; focus theme: Donor and recipient size match. J. Heart Lung Transplant. Off. Publ. Int. Soc. Heart Transplant.

38, 1056–1066 (2019).

Lund, L. H. et al. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirtieth Official Adult Heart Transplant Report--2013; focus theme: age. J. Heart Lung Transplant. Off. Publ. Int. Soc. Heart Transplant. 32, 951–964 (2013).

Mehra, M. R. et al. The 2016 International Society for Heart Lung Transplantation listing criteria for heart transplantation: A 10-year update. J. Heart Lung Transplant. Off. Publ. Int. Soc. Heart Transplant. 35, 1–23 (2016).

Kirklin, J. K. et al. Seventh INTERMACS annual report: 15,000 patients and counting. J. Heart Lung Transplant. Off. Publ.

Int. Soc. Heart Transplant. 34, 1495–1504 (2015).

Theochari, C. A. et al. Heart transplantation versus left ventricular assist devices as destination therapy or bridge to transplantation for 1-year mortality: a systematic review and meta-analysis. Ann. Cardiothorac. Surg. 7, 3–11 (2018).

Mehra, M. R. et al. Five-Year Outcomes in Patients With Fully Magnetically Levitated vs Axial-Flow Left Ventricular Assist Devices in the MOMENTUM 3 Randomized Trial. JAMA 328, 1233–1242 (2022).

Koh, A. S. et al. A comprehensive population-based characterization of heart failure with mid-range ejection fraction.

Eur. J. Heart Fail. 19, 1624–1634 (2017).

Vedin, O. et al. Significance of Ischemic Heart Disease in Patients With Heart Failure and Preserved, Midrange, and Reduced Ejection Fraction: A Nationwide Cohort Study. Circ. Heart Fail. 10, e003875 (2017).

Kapoor, J. R. et al. Precipitating Clinical Factors, Heart Failure Characterization, and Outcomes in Patients Hospitalized With Heart Failure With Reduced, Borderline, and Preserved Ejection Fraction. JACC Heart Fail. 4, 464–472 (2016).

Solomon, S. D. et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N. Engl. J. Med. 387, 1089–1098 (2022).

78

77

76

Anker, S. D. et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N. Engl. J. Med. 385, 1451–1461 (2021).

Kittleson, M. M. et al. 2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J. Am. Coll. Cardiol. 81, 1835–1878 (2023).

McDermott, K. W. & Roemer, M. Most Frequent Principal Diagnoses for Inpatient Stays in U.S. Hospitals, 2018. in Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) Statistical Briefs (Agency for Healthcare Research and Quality (US), 2006).

RITRÝNT EFNI

82

81

80

79

Wirtz, H. S. et al. Real-World Analysis of Guideline-Based Therapy After Hospitalization for Heart Failure. J. Am. Heart Assoc.

Cardiovasc. Cerebrovasc. Dis. 9, e015042 (2020).

Mebazaa, A. et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial.

Lancet Lond. Engl. 400, 1938–1952 (2022).

Askoxylakis, V. et al. Long-term survival of cancer patients compared to heart failure and stroke: A systematic review. BMC Cancer 10, 105 (2010).

Roger, V. L. et al. Trends in heart failure incidence and survival in a community-based population. JAMA 292, 344–350 (2004).

HJARTABILUN

85

84

83

Tsao, C. W. et al. Temporal Trends in the Incidence of and Mortality Associated With Heart Failure With Preserved and Reduced Ejection Fraction. JACC Heart Fail. 6, 678–685 (2018).

Pocock, S. J. et al. Predicting survival in heart failure: a risk score based on 39 372 patients from 30 studies. Eur. Heart J. 34, 1404–1413 (2013).

Barasa, A. et al. Heart failure in young adults: 20-year trends in hospitalization, aetiology, and case fatality in Sweden. Eur. Heart J. 35, 25–32 (2014).

38

LÆKNANEMINN

74

39

40

LÆKNANEMINN

74

41

FRÓÐLEIKUR

FRÓÐLEIKUR

RISTARBEIN

TENINGSBEIN

HÆLBEIN

FÓTASKOÐUN

TÁBEIN

KILBEIN

BÁTSBEIN

VÖLUBEIN

DÁLKUR

Mynd 1

SKÖFLUNGUR

Bein fótar

42

LÍFFÆRAFRÆÐI FÓTARINS BEIN OG LIÐAMÓT Fætinum má skipta í bak-, mið- og framfót. Bak­fóturinn sam­a n­s tend­u r af hæl­b eini (cal­c an­e us) og völu­b eini (talus). Mið­fót­ur­inn inni­heldur kil­bein (cunei­form), mið­ lægt, milli og hlið­lægt ásamt báts­beini (navi­cular) og tenings­beini (cub­oid). Hann myndar nátt­úru­lega sveigju fót­ar­ins. Fram­fót­ur­inn inni­heldur svo fimm ristar­bein (meta­tar­sal) ásamt tá­bein­un­um (phal­ang­es) sem eru 14 talsins, þrjú í hverri tá fyrir utan stóru­tá þar sem þau eru tvö. Bak­fóturinn hefur það hlut­verk að sam­hæfa flóknar hreyf­ing­ar við gang ásamt því að að­laga fótinn að ó­jöfn­u undir­lagi. Mið- og fram­fótur gegna því hlut­verki að að­ laga fót að undir­lagi. Þeir eru stífir að innan­verðu og virka sem vogar­stöng þegar spark­að er með honum en eru mjúkir að utan­verðu til að að­lagast ójöfnu undirlagi.

Neðanvöluliður (subtalar) liggur undir ökkla­gaffl­ in­um og er milli völu­beins og hæl­beins. Hann á þátt í hreyf­ingu um inn­hverf­ingar-út­hverf­ingar öxul­inn. Chop­ art liður er tví­skipt­ur í liða­mót hæl­beins og tenings­beins ásamt liða­mótum völu­beins, hæl­beins og báts­beins. Tar­ so­meta­tar­sal, einnig þekktir sem Lis­francs, liðir liggja svo milli ristar­beina (tar­sal) og fram­ristar­beina (meta­ tar­sal) og leyfa hreyf­ingu í að­færslu-frá­færslu plani, þó að litlu leyti. Tá­bergs­liðir (meta­tarso­phal­ang­eal) og tá­ liðir (inter­phal­ang­eal) eru svo distalt við þessa liði.

Fóturinn tengist sköflungi og dálki að ofan sem mynda ökkla­gaffal­inn um­hverfis völu­bein. Hann stöðgar völu­bein­ið ásamt lið­bönd­um. Ökkla­liðurinn hreyfist í beygingar-rétt­ingar plani (u.þ.b. 65-75°) ásamt því að hreyfast í inn­hverf­ing­ar-út­hverf­ing­ar plan­inu að nokkru leyti (u.þ.b. 35°).

SINAR Jafn­vægi veltur að miklu leyti á sambandi ger­anda­vöðva (agon­ist) og mótv­öðva (ant­ag­on­ist) auk virkni kálfa­ vöðva. Há­sin­in er sterk­ust í þessu sam­hengi. Einnig má nefna aftari sköflungs­vöðva (musc­ulus tibi­alis post­erior) sem er aðal inn­hverf­ari fótarins. Aðrar mikil­vægar sinar eru frá fremri sköfl­ungs­vöðva (musc­ulus tibi­alis an­ terior), langa rétti­vöðva stóru­táar (musc­ulus exten­sor hallu­cis long­us), löngu rétti­vöð­vum táa (musc­ulus exten­ sor digi­tor­um long­us) ásamt langa- og stutta dálk­svöðv­ anum (musc­ulus fibu­lar­is long­us og musc­ulus fibu­la­is brevis).

43

LIÐBÖND Liðbönd gegna mikil­vægu hlut­verki í stöðgun ökkla og fótar. Áverk­ar á lið­bönd eru algengir og þá sér­stak­ lega á ökkla. Hlið­lægt milli sköfl­ungs og dálks liggja fremra neðra sköfl­ungs- og dálks­lið­band (an­ter­ior in­ fer­ior tibio­fib­u­lar liga­ment (AITFL)), aftara neðra sköfl­ ungs- og dálks­l ið­b and (post­e rior in­f er­i or tib­i o­f ibu­ lar liga­ment (PITFL)) ásamt þver­lið­bandi (trans­verse liga­ment). Þessi liðbönd mynda svo­kölluð trefja­tengsl (syndes­mosis). Mill­beina­himn­an (inter­oss­eous mem­ brane) liggur milli sköfl­ungs og dálks og á hún einnig þátt í stöðgun trefja­tengsl­anna. Í ökkla­lið­num eru svo lið­bönd sem tengja dálk við sköfl­ung en þau eru fremra völu- og dálks­lið­band­ið (an­terior talo­fibular liga­ment (ATFL)), aftara völu- og dálks­lið­band­ið (post­erior talo­ fib­ular liga­ment (PTFL)) og hæl­beins- og dálks­lið­band (cal­caneo­fib­ular liga­ment). Þessi lið­bönd veita ökkl­anum hlið­læg­an stuð­ning. Áverkar á þau eru al­gengir og þá sér­stak­lega í inn­hverf­ingar­áverkum. Mið­lægt á ökkla­lið­ num er þrí­hyrnu­lið­band­ið (del­toid liga­ment) sem veitir mið­lægan stuðn­ing. Utan um liðinn er svo lið­poki sem stöðg­ar liðinn enn frekar.

FÓTASKOÐUN

Fóturinn er mikilvægt og flókið líffæri sem er alla jafna undir miklu álagi. Frískur fótur tekur oft við álagi þús­ unda skrefa hvern dag alla ævi og ber alla þyngd líkam­ ans. Rétt virkni fótar­ins veltur á mörgum þáttum. Smá­ vægi­l egar brey­t ­i ngar geta leitt til verkja og jafnvel meiri­háttar færni­skerðingar.

74

Fannar Bollason 5. árs læknanemi

LÆKNANEMINN

FÓTASKOÐUN

FRÓÐLEIKUR

Mynd 4

Skúffupróf.

Mynd 3

A: Bakfótardrifinn holfótur. B: Framfótardrifinn holfótur

B

A

FÓTASKOÐUN

D

C

Mynd 2

Mismunandi gerðir ilsigs, sjá texta

B

A

44

Ilsig hefur tvær birtingarmyndir: · Ilhæð lækkuð en valgus bakfótar innan eðli­legra marka. Mið- og framfótur eru beinir. Hásin er í eðli­ legri línu við bakfót (Mynd 2, A og B). · Ilhæð lækkuð og fótur innfallinn. Hæll í valgus stöðu og ytri mörk fótarins mynda horn við miðfót. Fram­ fótur ab­duc­er­aður. Hásin víkur hliðlægt þegar lagður er þungi á fótinn. Flóknari mynd en þegar hásin er í eðli­legri stöðu. (Mynd 2, C og D).

Holfótur (cavus foot) hefur einnig tvær birtingarmyndir eftir hvernig hann er drifinn: · Hann er bakfótardrifinn þegar hæll er í hlut­laus­ ri eða vægri varus stöðu. Framfótur er þá nægi­lega sveigjan­legur til að bæta skekkjuna upp með rang­ hverf­ingu (pron­ation) á forfæti (Mynd 3 A). · Hann er framfótardrifinn þegar hæll er í varus stöðu og mið- og framfótur bæta það upp með add­uction á for­fæti. Framfótardrifinn holfótur leiðir til aukinnar þyngd­ar­dreifingar hliðlægt á fætinum (Mynd 3, B). Í standandi stöðu er einnig gott að meta tær. Mikil­vægt er að meta stefnu stórutáar miðað við aðrar tær þegar þyngd er sett á fótinn. Mikil­vægt er að meta hvort táin skagi í val­gus stefnu og gefa viðeigandi ráð­legg­ingar til að forðast ein­kenna­gefandi kiðtá (hallux valgus). Þegar búið er að meta fætur sjón­r ænt er gott að biðja sjúk­ling um að standa á tám stutta stund og athuga hvort ein­kenni hljót­ist af því og þá hvernig þau séu. Geti sjúk­lingur gert það án vand­ræða má einnig biðja hann að fram­kvæma hreyf­ing­una á einum fæti í einu. Á meðan hann fram­kvæm­ir hreyf­ing­una er gott að meta hvort inn­hverfing hæls sé sam­hverf. Inn­hverf­ing­ in verður vegna hreyfinga neðan­völu- og ristar­þver­liða.

Aukist innhverfing ekki á hælum við að standa á tám bendir það til mein­semdar í þessum liðum.

HREYFING LIÐA Eðlileg hreyfi­geta ökkla­liðs er 10–15° beyging og 45– 50° rétting. Stöðug­leika liðsins í þykktar­sniði (sagit­tal), ennis­sniði (coron­al) og lág­sniði (trans­verse plane) má meta með skúffu­prófinu (an­terior drawer test) (sjá mynd 4) sem metur stöðug­leika hlið­lægu ökkla­lið­band­anna.

Prófið er fram­kvæmt með því að halda um sköfl­ung og dálk með einni hendi og um hæl með hinni hend­inni og draga fótinn fram. Ó­sam­hverfa við hreyf­ingu bendir til lið­banda­áverka.

Milli hæl­beins og völu­beins er neðan­völu­liður sem hreyf­ist um 20–60°. Hann gerir fætinum kleift að hreyf­ ast í inn­hverf­ing­ar-út­hverf­ing­ar plani. Hreyfing um liðinn er ná­tengd hreyf­ingu völu- og báts­beins­lið og hæl- og ten­ings­beins­liðs (talon­avic­ular joint og calcaneo­cuboid joint). Meta má hreyfingu um liðinn með því að taka um ba­kfót sjúk­lings og hreyfa fótinn um inn­hverf­ingar-út­ hverf­ingar öxul­inn. Gróf­lega ætti inn­hverfing að vera tvö­falt meiri en út­hverf­ing. Skert hreyf­ing getur bent til slit­gigtar í neðan­völu­lið­num.

Mikilvægt er að taka tillit til inn­b yrðis stöðu fram- og bak­fótar (sjá mynd 5). Sé staðan ekki eðli­leg getur það leitt til ein­kenna. Það má lýsa stöðunni með þrennum hætti út frá for­fæti­num. Í venjulegri stöðu er fram­fótur­inn horn­réttur á bak­fótinn. Í fram­fótar­var­us er rétt­hverf­ingar­staða (supi­na­tion) á fram­fæti og í for­ fótar­val­gus er rang­hverf­ing­ar­staða (pro­nation) á for­ fæti. Staðan getur gefið mikil­vægar vís­bend­ing­ar í átt að greiningu.

45 FÓTASKOÐUN

STANDANDI SKOÐUN Mikil­vægt er að skoða gang­limina í heild sinni ásamt mjaðma­grindinni. Mein ofarlega í ganglim getur birst sem ein­kenni í fæti og öfugt. Alltaf þarf að bera saman við and­stæð­an fót. Best er að meta ó­sam­hverfu þegar sjúk­lingur stend­ur. Gott er að biðja hann að standa and­ spæn­is skoð­anda. Þá er mikil­vægt að meta sam­hverfu í mis­mun­andi hæð. Mjað­mar­kambar, hné­skeljar og sköfl­ ungs­hnjó­tar (tibi­al tuber­cle) eru landa­merki sem gott er að bera saman. Út frá þeim má einnig meta hvernig snú­ ning­ur gang­lim­anna sé miðað við sköflung, mjöðm og mjaðmar­grind.

Mikilvægt er að bera saman lengd gang­lima. Mis­ mun­ur í lengd eykur líkur á áunnum mein­semdum. Meta má lengd með því að meta halla mjaðma­grindar­innar (pel­vic tilt). Það er gert með því að leggja fingur á fremri efri mjaðmar­nibbu (an­ter­ior super­ior iliac spine) beggja vegna. Sé munur grein­a n­legur má meta frekar hvar munur­inn liggur með því að bera saman líf­færa­fræði­leg landa­merki í sömu hæð.

Gott er að byrja mat fóta með því að horfa á þá.

Mikil­vægt er að meta hvort il­sig (pes planus) eða hol­fótur (pes cavus) séu til staðar með því að meta hæð iljanna á fótunum og bera saman milli hliða.

74

Eins og með alla líkamsskoðun er mikilvægt að hafa rú­tínu. Gott er að meta göngu­lag um leið og sjúk­ling­ur gengur inn, gangi hann ó­studd­ur. Það getur gefið mikil­ vægar vís­bend­ing­ar. Góð sögu­taka er einnig mikil­vægur þáttur í grein­ingu. Að sögu­töku lokinni tekur við fóta­ skoðun sem gróf­lega má skipta í tvennt: stand­andi og sitj­andi skoðun.

SITJANDI SKOÐUN Slík skoðun getur farið þannig fram að sjúklingur situr á bekk með fætur hang­andi fram af bekknum. Við þessar að­s tæður er gott að meta fætur sjón­r ænt og kanna hvort til staðar sé aukin æða­teikn, roði, bjúgur eða sár.

Sé dreifing hára ekki sam­hverf getur það bent til æða­ tengdra mein­semda eða rauðra úlfa (systemic lupus erythematosus). Gott er að meta sam­hverfu m.t.t. rýrn­ unar við þessa skoðun.

Beinastrúktúra er gott að meta við sitjandi skoðun og þá sér­stak­lega fram- og miðfót. Ó­eðli­leg­ar beina­bungur er mikil­vægt að merkja hjá sér. Beina­bunga yfir há­rist­ar- og fram­ristar­liðum geta verið fyrsta merki slit­gigtar í fætinum. Beina­bunga yfir fyrsta fram­ristar­ beini kallast „bunion“ og yfir fimmta fram­ristar­beini „bunionette.“ Gott er að meta blóð­flæði við þessar aðstæður.

Púlsa í aftari sköfl­ungs­slagæð (posterior tibial artery) og ristar­slag­æð (dorsalis pedis artery) má þreifa til mats á blóð­flæði. Gott er að bera saman kraft púls­anna beggja vegna. Meta má hár­æða­fyllingu með því að þrýsta á nögl og athuga tímann sem tekur fyrir eðli­legan húðlit að birtast þegar þrýstingi er af­létt. Undir tveimur sekúndum telst eðli­legur tími. Sé blóð­flæði skert getur það haft áhrif á gró­anda sem getur skipt máli í mati mögu­legra skurð­að­gerðar­sjúk­linga.

Brennandi verkur eða dofi bendir til tauga­mein­ semdar. Algengt er að taugar klemmist í fætinum sem veldur verkjum og pirring. Al­geng­asta tauga­klemman í fæti­num er tib­ial tauga­klemma í ristar­stokki (tar­sal tunn­el) sem er til staðar aftan­vert og neðan við mið­lægu hnyðjuna (medial malleolus). Ef dofi eða bruna­tilfinning eykst við bank á taugina bendir það til heil­kennis ristar­ ganga (tar­sal tunnel syndrome). Meira stað­bundin ein­ kenni eru við ertingu og þykknun (neurinoma) á inter­ digi­tal taug milli 3. og 4. fram­ristar­höfða. Þau lýsa sér eins og það sé steinn í sokknum eða skónum við ástig og kallast Morton’s tauga­verkur (Mor­ton’s neuralgia).

LÆKNANEMINN

FÓTASKOÐUN

Hæll = Í miðstöðu Framfótur = Valgtus

Innbyrðis staða fram- og bakfótar, skýringarmynd.

Hæll = Valgus (leiðréttur) Framfótur = Varus

Engin ökklarétting

FRÓÐLEIKUR

Mynd 7

Eðlileg ökklarétting

Thompson próf

FÓTASKOÐUN

Mynd 6

Hásinarof

HÆLL

Hæll = Í miðstöðu Framfótur = Varus (Rétthverfur)

ÖXULSTEFNUR FÓTAR

SNERTIFLÖTUR FRAMFÓTARBEINA

Hæll = Í miðstöðu Framfótur = Í miðstöðu

Mynd 5

B

BEIN FRAMFÓTAR

46

A

HÁSINARBÓLGA Hásinarbólga er krónískt bólgu­ástand í hásin. Al­gengt er að hún myndist vegna of­æfinga. Bólgan myndast helst við skyndi­lega breyt­ingu á æfinga­álagi eða skó­búnaði. Þessir sjúk­lingar kvarta undan verkjum og þrengsl­um í hásin. Algengt er að verkur­inn sé verstur að morgni og að fyrstu skrefin eftir hvíld séu sár­sauka­fyllst. Með­ ferð við hásina­bólgu er hvíld og sjúkra­þjálfun. Kæling, bólgu­eyðandi lyf, verkja­lyf og inn­legg geta hjálpað eftir atvikum.

HÁSINAÁVERKAR OG ROF Hásina­áverkar eru algengir og fólk upplifir þá oft sem „spark“ aftan í kálfann án þess að högg hafi komið til. Algengt er að finna þetta við upphaf snarprar iljar­ beygingar (t.d. við skyndi­legan sprett). Hásina­slit og hásina­r of eru algeng og mikil­v ægt að missa ekki af þeim. Þau eru um fimm­falt al­geng­ari hjá karl­mönnum.

Oft eru þessir sjúk­lingar ein­kenna­lausir fyrir slík slit en þó er talið að um 10% hafi haft ein­kenni áður. Greining fer fram með góðri sögu­töku en einnig má notast við Thomp­son próf og Matles próf.

Thompson próf felst í því að kreista kálfa sjúk­ lings meðan hann liggur á maganum með fætur fram af borðinu. Með þessu má meta hversu mikil óvirk iljar­ beyging verður og bera saman við hinn fótinn (sjá mynd 7). Sé minnkuð hreyf­ing eða ósam­hverfa milli fóta er það merki um há­sinar­áverka. Einnig má biðja sjúk­ling um að beygja hné í 90° í sömu stöðu og meta hversu langt ökklinn aftur­beygist óvirkt. Sé ósam­hverfa og ein­ kenna­gefandi fóturinn hangir neðar er það vísbending um áverka á hásin. Gott er að þreifa hásin utan frá og kanna veik­leika eða galla í henni sem getur verið merki um áverka. Hafa ber í huga að galli getur verið þreifan­ legur lengi í kjölfar eldri áverka og því er ekki alltaf ljóst hvort hann stafi af nýjum áverka. Ef merki er um stað­ bundið mar yfir hásin getur það líka verið merki um áverka.1

KIÐTÁ (HALLUX VALGUS, BUNION) Þetta al­g enga vanda­m ál er oftast áunnið og er af mörgum talið erfða­t engt. Það getur líka komið upp vegna of þröngs skó­búnaðar. Við það verður kið­skekkja á stóru tá. Fyrstu ein­kenni eru oft þykkildi yfir fyrsta fram­ristar-tá­kjúku­lið (MTP1) en síðar verkir og jafn­vel nudd­sár. Upp­hafs­með­ferð byggir á notkun víðari skó­ bún­aðar, jafnvel með púðum eða „spacer­um“ milli táa.

Séu verkir við­var­andi getur reynst nauð­syn­legt að grípa til skurð­að­gerðar sem yfir­leitt gefur góða raun.

47 FÓTASKOÐUN

ALGENGIR SJÚKDÓMAR OG ÁVERKAR Á FÆTI

SLITGIGT Slitgigt í ökklalið er fremur óalgeng og mun fátíðari en t.d. slit­gigt í hné eða mjöðm. Slit­gigt í ökkla er oftast fylgi­kvilli eftir brot eða lið­banda­áverka fyrr á lífs­leið­ inni. Einnig getur slit­gigt komið til vegna bólgu­sjúk­dóma eða vegna endur­tekins áverka eins og fót­bolta­sparka og einnig vegna áunninnar skekkju. Einkenni eru oft skert hreyfi­geta, bólga og verkir. Með­ferð er fyrst reynd með bólgu­eyð­andi lyfjum og verkja­stillingu. Einnig er hægt að notast við spelkur eða inn­legg sem dreifa álagi á hag­ stæðari hátt en ella. Sé slík með­ferð ekki nægjan­leg þarf að meta sjúkling m.t.t. staur­liðs­að­gerðar (arthrodesis) og í sumum tilvikum liðskipta.

ILJARFELLSBÓLGA (PLANTAR FASCIITIS) Iljarfellsbólga er algeng krónísk áunnin bólga við festu plan­tar fasciu. Verkir vegna hennar eru verstir á morgn­ anna, lagast við hreyf­ingu en versna svo aftur að kvöldi.

Greining er klín­ísk þar sem verkir versna mikið við þreifingu á iljar­felli. Yfirl­eitt er ekki þörf á mynd­grein­ ingu. Með­ferð felst fyrst og fremst í sjúkra­þjálfun. Einnig getur hjálpað að hækka undir hæl­num með inn­leggi eða með því að breyta skóbúnaði.

LISFRANC ÁVERKAR Lisfranc áverki er brotaliðhlaup í háristar- og fram­ ristar­liðum (tar­so­meta­tar­sal joint) sem verður við fall eða snú­nings­áverka. Klínískt má sjá mar undir il, verki við ástig og bólgu yfir rist. Stundum eru önnur brot einnig til staðar. Mikil­vægt er að missa ekki af grein­ ingu Lis­franc áverka til að tryggja sem bestar horfur.

Auð­velt er að missa af þessu þar sem lítið sést á hefð­ bund­inni rönt­gen­mynd. Því þarf að hafa lágan þrös­ kuld fyrir tölvu­sneið­mynd og áliti bæklunar­skurð­lækna vakni grunur um Lis­franc áverka. Með­ferð felst yfirleitt í aðgerð. ÖKKLABROT Ökklaáverkar eru algengir áverkar eða um 9% allra bein­brota. Flestir þeirra hafa góðar horfur séu þeir rétt með­höndl­aðir. Samt sem áður er ósam­fella í ökkla­lið sem getur hlotist af slíkum áverk­um áhættu­þáttur fyrir snemm­búnu sliti svo mikil­vægt er að ná eins góðum gró­ anda og hægt er.2 Mikil­vægt er að greina milli stöðugra

74

MAT Á GÖNGULAGI OG SKÓM Mikilvægt er að meta göngulag sjúklings sem hefur ein­ kenni frá gang­lim. Gott er að meta hann með og án skó­ bún­að­ar og með hjálp­ar­tæki notist hann við þau dags dag­lega. Gott er að athuga hvort sam­hverfa sé í hreyf­ ing­um líkam­ans við gang. Það getur verið gagn­legt að skoða stöðu hné­skelja og sköfl­ungs­hnjóta við gang þar sem þeir gefa vís­bend­ingu um lá­rétt­an snúning gang­lims í ás­plani (axial plane). Einnig getur verið gagn­legt að skoða hvert tær vísa við gang, bæði þegar fótur styður og styður ekki við jörðu. Skó­bún­að­ur getur haft mikil áhrif á fætur­na. Þar getur hæð hæls og inn­legg skipt miklu máli. Þá má einnig athuga eyð­ingar­mynstur skónna. Það gefur góða vís­bend­ingu um þyngdar­dreifingu. Einnig er mikil­ vægt að athuga hvort skó­bún­aður sé notaður á réttan máta og hvort hann passi sjúk­lingi.

Meðferð hásinarofs er oftast lokuð meðferð án aðgerðar. Skurð­að­gerðir koma einnig til greina en al­ mennt er talið að árangur sé ekki betri en lokuð með­ferð sé rétt að henni staðið. Að­gerðir geta komið til þegar grein­ingu seinkar og hjá íþrótta­fólki.

Lokuð með­f erð án aðgerðar felst í tveimur stigum. Fyrst er fótur­inn gips­aður í iljar­beyg­ingu í 3 vikur. Síðan tekur við göngu­stíg­véla­með­ferð þar sem hækkun undir hæl er rólega lækkuð á 6–8 vikum. Þrátt fyrir vel heppnaða með­ferð eru margir allt að ár að ná fyrri krafti.

Hásinameinsemdir eru í flestum tilfellum klínískar grein­ing­a r en þegar greining er óljós má notast við segul­óm­skoðun. Einföld röntgen­mynd getur einnig gagn­ ast til að greina kalkanir og hælspora í krónískri bólgu.

LÆKNANEMINN

ÞREIFING Þreifing er mikil­væg við fóta­skoðun þar sem grunnt er á mörgum strúkt­úr­um. Einfalt er að fá fram mikil­væg­ ar vís­bend­ing­ar með því að þreifa og ýta á beina­strúkt­ úra og athuga hvort sjúk­lingur finni til. Mikil­vægt er að þreifa á helstu beina-, sina- og lið­banda­strúkt­úr­um.

Einnig getur verið gagn­legt að þreifa iljar­fell (plantar fascia) með tær í aftur­beygju. Versni verkir getur það gefið vís­bend­ingu að grein­ingu.

SÉRSTAKAR ÞAKKIR

Benedikt Árni Jónsson og Halldór Jónsson jr.

FRÓÐLEIKUR

3

2

1

van der Vlist AC, Winters M, Weir A, Ardern CL, Welton NJ, Caldwell DM, et al. Which treatment is most effective for patients with Achilles tendinopathy? A living systematic review with network meta-analysis of 29 randomised controlled trials. Br J Sports Med. 2021;55(5):249-56.

Bestwick-Stevenson T, Wyatt LA, Palmer D, Ching A, Kerslake R, Coffey F, et al. Incidence and risk factors for poor ankle functional recovery, and the development and progression of posttraumatic ankle osteoarthritis after significant ankle ligament injury (SALI): the SALI cohort study protocol. BMC Musculoskelet Disord.

2021;22(1):362.

Yates J, Feeley I, Sasikumar S, Rattan G, Hannigan A, Sheehan E. Jones fracture of the fifth metatarsal: Is operative intervention justified? A systematic review of the literature and meta-analysis of results. Foot (Edinb). 2015;25(4):251-7.

HEIMILDASKRÁ

FÓTASKOÐUN

Mynd 2, 3, 5: Mann’s surgery of the foot and ankle mynd 2–20, 2–21 og 2–35 Mynd 4: Ivins D. Acute ankle sprain: an update. Am Fam Physician.

2006;74(10):1714–20.

Mynd 6: Padanilam TG. Chronic Achilles Tendon Ruptures. Foot and Ankle Clinics. 2009;14(4):711–28.

Mynd 7: Nandra RS, Matharu GS, Porter KM. Acute Achilles tendon rupture. Trauma. 2012;14(1):67–81.

MYNDASKRÁ

48

49 FÓTASKOÐUN

ÁUNNIÐ ILSIG Áunnið ilsig (progressive collapsing foot deformity) er hrörn­un­ar­sjúk­dómur í fæti. Til staðar er krónísk bólga í sin aftari sköfl­ungs­vöðva (post­erior tibial). Hægt og rólega tognar á sin­inni þar til fóturinn leitar í il­signa (planovalgus) stöðu. Ein­kenni byrja með verk yfir sin­inni og oft fer geta til að standa á tám versn­andi. Að lokum fellur fót­urinn saman og verður aukin skekkja og stíf­ leiki í bak­fæti. Með­ferð fer eftir stigi sjúk­dóms en fyrsta með­ferð er oft hvíld og ráð­leggingar varðandi skó­inn­ legg. Einnig getur stundum reynst nauð­syn­legt að beita þjálf­unar­æfingum og stundum skurð­að­gerð. Ilsig getur einnig verið meðf­ætt en þá koma ein­kenni fram mun fyrr á lífs­leiðinni.

74

BROT Á NÆRENDA FIMMTA FRAMRISTARBEINS Brot á nærenda fimmta framristarbeins eru algeng. Oft eru þessi brot tilkomin vegna snúnings­áverka. Einnig er ekki óal­gengt að þessi brot séu til­komin við beint högg, t.d. við að missa þungan hlut á fótinn. Brotin geta einnig myndast án teljandi áverka­sögu, svo sem við hlaup en saga um slíkt ætti að leiða hugann að álags­broti (stress fracture). Greining fer fram með röntgen­mynd úr mis­ mun­andi plönum af fæti.

Nokkrar tegundir brota geta komið fram á nær­ enda fimmta fram­ristar­beins. Útiloka þarf bein­falar­ brot (meta­p hys­e al fract­u re) því bein­f alurinn er illa blóð­nærður sem eykur líkur á van­gró­anda. Sé brota­ lína beins­ins á svæði fram­ristar­liðar­ins (inter­meta­tar­sal

joint) er líklegt að um slíkt brot sé að ræða. Sé bein­falar­ brot til staðar, einnig kallað Jones brot, getur skurð­að­ gerð verið nauð­synleg en við hana er skrúfu komið fyrir á svæðinu sem hvetur gró­anda.3 Sé brota­línan nær há­ ristar- og fram­ristar­liða­mótum (tar­so­meta­tar­sal joint) er afrifu­brot lík­legt. Við slíkt brot rifnar beinið upp vegna sinar stutta dálks­vöðvans (muscu­lus fibu­laris brevis). Sé brota­línan hins vegar fjær þessum liða­mótum eru auknar líkur á skaft­broti.

LÆKNANEMINN

og óstöðugra brota í ökkla. Einnig þarf að hafa í huga lið­banda­áverka, sér­stak­lega ef um mis­stig er að ræða.

Ein­k enni ökkla­b rota eru verkir og erfið­leikar við að leggja þyngd á fótinn. Mikil­vægt er að at­huga hvort bólga eða merki sé um skaða á þrí­hyrnu­lið­bandi (delt­o id). Einnig er mikilvægt að kanna hvort trefja­ tengslin (syndes­mosis) séu heil við þessi brot með því að kanna hvort ökkla­gaffall­inn gliðni við inn­hverf­ingarú­t­hverf­ingar hreyf­ingu. Gott er að meta sam­hverfu í því sam­hengi.

50

YFIRLIT YFIR ÞÆTTI GEÐSKOÐUNAR 1

Útlit og hegðun

4

Skynjun

2

Tal

5

Geðslag og geðbrigði

3

Hugsun Hugsanaferli, hugsanainnihald

6

Skilvitund Dómgreind, áttun, minni, einbeiting, athygli

7

Innsæi

Talhraði, talþrýstingur, tónblær, hljóðstyrkur, flæði

YFIRLIT YFIR ÞÆTTI TENGDA ÚTLITI OG HEGÐUN Almennt · Aldur, kyn, holdafar, þjóðerni · Vísbendingar um líkamleg vandamál: Lömun, heyrnartæki, gular neglur · Hlutir meðferðis Útlit · Klæðnaður · Persónuleg umhirða · Ör, göt, húðflúr · Áverkamerki (sjálfskaði eða aðrir áverkar) Hegðun · Breytingar meðan á viðtali stendur og hvort sé innan samfélagslegra viðmiða

Viðmót · Augnsamband: viðeigandi, starandi, lítur undan, horfir niður í gólf · Viðmót: vingjarnlegur, fjandsamlegur, afskiptinn Hreyfingar · Hversu virkur eða rólegur – situr kyrr eða er á iði · Hægari eða hraðari hreyfingar en búast mætti við · Utanstrýtueinkenni (aukaverkanir geðrofslyfja) · Dystónía (vöðvaspennutruflun): tímabundinn eða viðvarandi vöðvasamdráttur. Algengast á höfuð – og hálssvæði. · Akathisia (hvíldaróþol): Óþægilegt og oft óbærilegt eirðarleysi. · Parkinsonismi: Einkenni sem svipa til Parkinsonssjúkdóms. · Tardive dyskinesia (síðfettur): Taktfastar ósjálfráðar hreyfingar í andliti, útlimum og búk. T.d. grettur, tyggja, tunguhreyfingar.

GEÐSKOÐUN

YFIRLIT YFIR ÞÆTTI TALS Talhraði og talþrýstingur Magn Fátæklegt eða ríkulegt

FRÓÐLEIKUR

Tónblær Kaldhæðinn, reiður, hlutlaus, blæbrigðalaus.

Hljóðstyrkur Hvísl eða öskur.

Flæði Svarar fljótt eða er seinn til svars með löngum pásum.

1. ÚTLIT OG HEGÐUN Ef sjúklingurinn er fær um að tjá sig óhindrað fyrstu fimm mínútur við­tals­ins skap­ast tæki­færi til að leggja á minn­ið eða hripa niður atriði sem snúa að út­liti og hegðun. Líkt og þaninn kviður með örum getur gefið vís­ bend­ingu um mein­semd þá gefur út­lit og hegðun sjúk­ lings­ins það líka. Til dæmis gæti lýsing á svip­brigða­ litlum manni sem grætur í viðtali, klæddur víðum fötum með óhreint hár gefið merki um þung­lyndan mann sem hefur megrast og fram­taks­leysi aftrar honum frá því að

51 GEÐSKOÐUN

sinna persónu­legu hrein­læti. Út­litið getur líka gefið merki um hvernig við­kom­andi kýs að tjá sig og getur birst með ein­kenn­andi klæða­burði eða húð­flúr­um. Ef klæða­burður er í ósam­ræmi við veður­far er vert að taka það fram, til dæmis ber­fættur í frosti eða í mörgum lögum fata í hlýju veðri. Holda­far sjúklings skiptir líka máli þar sem ákveðin geðlyf geta valdið þyngdar­aukningu og geð­ræn ein­kenni aukið eða dregið úr matar­inn­töku. Ef það er ólíkt ein­stak­ling­num að klæðast lit­rík­um fötum og nota ríku­lega af andlits­farða þá gæti það verið merki um ör­lyndi (mania). Við­mót og hegðun í við­tali getur sagt til um undir­liggjandi líðan eða persónu­leika. Einnig er gagn­legt að skrá niður hvort sjúk­ling­u r sé til dæmis kurteis, vin­g jarn­l egur, fjand­s am­l egur, hortugur eða tor­trygg­inn, hvort hann sé mikið á hreyf­ingu eða graf­ kyrr, hvort hann sé fjar­rænn, haldi góðu augn­sam­bandi, hvort hann hlusti á spurn­ingar, grípi fram í og al­mennt hvernig hann bregst við um­hverfinu. Óeðli­legar hreyf­ ingar eða stell­ing­ar er annað sem er mikil­vægt að skrá, sér í lagi þar sem geðrofs­lyf geta valdið utan­strýtu­ein­ kennum (extra­pyra­mi­dal symp­toms) og ein­kenni kata­ tóníu geta verið af­leiðing geð­sjúk­dóma. Lýsingin á út­liti og hegðun þarf ekki að vera löng en gott er að skrá niður það eftir­minnilega.

2. TAL Lýsing á tali skarast á við lýsingu á hugsanaferli enda koma hugsanir fram í tali. Þó eru ákveðnir þættir að­ skildir: tal­hraði, tal­þrýst­ing­ur, tón­blær og hljóð­styrkur.

Ef tal­þ rýstingur er til staðar upp­lifir skoð­a nd­inn að sjúk­lingur­inn noti hvorki bil, kommur né punkta í frá­ sögn sinni og oft er ómögu­legt að komast að. Það mætti segja að tal­þrýst­ing­ur­inn endur­spegli hraða hugs­an­ anna. Þegar svo­kölluð tregða er til staðar í tali þá koma eitt eða fá orð á stangli, oft með löngum hléum á milli sem endur­speglar tregðu í hugsun og getu til tjáningar.

Einnig er gott að skrá hvort talið er drafandi, lipurt eða ef við­komandi er þvoglumæltur.

74

Markmið geð­s koðunar er að gefa skýra og hlut­læga mynd af geð­rænu á­standi ein­stak­lings á þeim tíma sem hún er gerð. Til­g angur þessarar greinar er að fara yfir aðal­atriði geð­skoð­unar með nánari út­skýring­um á hverjum þætti fyrir sig. Greinin er ekki tæm­andi yfir­ferð á ítar­legri geð­skoðun heldur hag­nýtar leið­bein­ing­ar fyrir lækna­nema sem eru að stíga sín fyrstu skref. Rétt eins og blóð­prufa getur gefið vís­bend­ing­ar um alvar­leika sýk­ing­ar, væri gott ef til væri við­líka mæli­gildi sem gæfi til kynna alvar­leika geð­rænna ein­kenna. Geð­skoðun er mikil­vægt verk­færi fag­fólks til að lýsa og skilja betur geð­rænt ástand sjúk­lings á ákveðnum tíma­punkti, meta bráð­leika, alvar­leika, versnanir, bata­merki og þjónustu­ þörf. Við getum skipt geð­skoðun upp í eftir­farandi þætti; útlit og hegðun, tal, hugsun, skynjun, geðs­lag (mood), geð­brigði (affect), skil­vitund og inn­sæi. Það getur verið hjálp­legt að leyfa sjúk­ling­num að tjá sig óhindrað fyrstu fimm mín­útur við­tals­ins ef hann er fær um það. Þá geta komið fram mikil­vægar upp­ lýsingar fyrir geð­skoð­un­ina auk þess sem það sparar oft tíma við upp­lýsinga­öflun. Þá gefst einnig tæki­færi til að skoða þættina sem krefjast eftir­tektar frekar en spurn­inga; útlit og hegðun, tal, hugs­ana­ferli og geð­ brigði. Síðar í við­talinu er svo hægt að spyrja nánar út í hugsana­inni­hald, of­skynj­anir, geðs­lag og vit­ræna burði.

Geð­skoð­unin á sér stað yfir þann tíma sem við­talið tekur og best ef spurn­ing­ar um ofan­greint flétt­ist inn í við­talið.

Stærsti tak­mark­andi þáttur­inn fyrir því að hægt sé að fram­kvæma mark­tæka geð­skoðun er ef sjúk­ling­ur­inn er undir áhrifum vímu­efna.

Anna Kristín Gunnarsdóttir Sérnámslæknir í geðlækningum

LÆKNANEMINN

GEÐSKOÐUN

52

YFIRLIT YFIR ÞÆTTI HUGSUNAR

B) Hugsanainnihald Ranghugmyndir · Aðsóknarranghugmyndir: Hugmyndir um að einhver sé að áreita, · Trúarranghugmyndir: Telur sig hafa yfirnáttúrulegan guðlegan njósna um, elta, dreifa orðrómi eða jafnvel vilji þá feiga. mátt. · Tilvísunarranghugmyndir: Hugmyndir um að hversdagslegir · Sektarranghugmyndir: Til dæmis að viðkomandi hafi gert hlutir hafi sérstaka merkingu gagnvart þeim sjálfum, til dæmis eitthvað alvarlegt af sér eða jafnvel beri ábyrgð á Covidfréttir, að hlutum sé raðað upp sem skilaboð eða að lög hafi verið faraldrinum og efnahagshruninu. samin til viðkomandi. · Stjórnunarranghugmyndir: Hugmyndir um að ytri öfl stjórni Þráhyggjuhugsanir sjúklingnum á einhvern hátt. · Hreyfingum, skynjun, tilfinningum og vilja sé stjórnað af öðrum Fælni · Hugsanaafskipti: Upplifunin er að þetta sé gegn vilja sjúklings. · Fjarlæging hugsana Sjálfsvígshugsanir · Innsetning hugsana · Eru hugsanirnar skammvinnar eða þrálátar? · Útvörpun hugsana · Hversu oft koma þær? Hversu lengi staldra þær við? · Mikilmennskuranghugmyndir: Sjúklingur gæti talið sig hafa · Hversu mikið átak er að streitast á móti þeim? mikilvægi umfram aðra, vera sérstaklega ríkur, frægur, útvalinn · Hversu aðgengileg er aðferðin? Hversu banvæn er aðferðin? fyrir sérstakt hlutverk, vera ákveðin söguleg persóna endurfædd Hversu banvæna metur sjúklingurinn aðferðina? eða með hæfileika sem aðrir gætu ekki haft. · Aðgreina milli sjálfsvígshugsana, dauðahugsana og · Eratomania: Sjúklingur trúir að annar einstaklingur sé lífsleiðahugsana. ástfanginn af sér. · Nihilistic: Telur að eitthvað lífsnauðsynlegt skorti: Til dæmis að líffæri eða útlim vanti, líffæri séu rotin, hann sé dáinn eða heimilislaus.

CIRCUMSTANTIAL

TANGIENTAL

DERAILMENT

Upphaf

Upphaf

Ótengdur endir, talar fram hjá ­lokapunktinum

Mynd 1

Endir

Hvorki upphaf né endir, samhengislaus frásögn

Myndræn útskýring á mismunandi hugsanaformum.

GEÐSKOÐUN

A) Hugsanaferli (Sjá Mynd 1).

Circumstantial: Derailment: Skoðandinn upplifir að sjúklingurinn fari um víðan völl með Sjúklingurinn fer ítrekað út af sporinu, jafnvel líkt og það vanti mörgum útúrdúrum og smáatriðum áður en hann kemur að tengingar milli setninganna. kjarna málsins eða svarinu við spurningu. Þetta hugsanaform þarf ekki að teljast sjúklegt.

Orðasalat (word salad): Frásögnin algjörlega án samhengis og líkt og orðin vanti Tangiental tengingu hvert við annað.

Sjúklingurinn afvegaleiðist frá markmiði frásagnarinnar.

Skoðandinn upplifir að það er líkt og málsgreinarnar í Nýorðasmíði (neologism): frásögninni séu ekki tengdar og finnur að hann þarf að einbeita Tilbúningur nýrra orða. sér verulega við það að fylgja sjúklingnum eftir.

YFIRLIT YFIR ÞÆTTI OFSKYNJANA

FRÓÐLEIKUR

Heyrnarofskynjanir 1. Persónu 2. Persónu 3. Persónu Hugsanabergmál Heyrir hugsanir stuttu eftir að hafa hugsað þær (echo de la pensée).

Sjónofskynjanir Lyktarofskynjanir Bragðofskynjanir Snertiofskynjanir

B) HUGSANAINNIHALD Hér þarf að meta ríkjandi þema hugsana, rang­h ug­ myndir, þrá­hyggju­hugsanir og fælni (phobia). Auk þess sjálfs­vígs­hugsanir og hugs­anir um að skaða aðra en þá þætti þarf oftast að spyrja sérstaklega um.

Ranghugmyndir: Fyrir sjúklingnum er rang­hug­ mynd stað­reynd. Til dæmis þætti ykkur fárán­legt (og jafnvel pirr­andi) ef einhver ætlaði að sann­færa ykkur um að þið væruð ekki lækna­nemar. Sjúk­ling­ur­inn mun ekki taka mark á nokkurs konar rök­stuð­ningi eða sönnun fyrir því að rang­hug­myndin sé óraun­veru­leg. Gott er að biðja sjúk­ling­inn um að út­skýra nánar hug­myndir sínar og rök­stuðning. Einnig að kanna hvort hann efist lítil­ lega eða sé sann­færður. Rang­hug­myndum í bráða­geð­rofi geta fylgt miklar til­finn­ing­ar, eins og hræðsla, óöryggi og að­sóknar­kennd sem valda van­líðan hjá sjúk­ling­num. Þegar rang­hug­myndir hafa verið lengi til staðar í geð­ klofa­sjúk­dómi, þá oft sem hluti af rang­hug­mynda­kerfi, þá er til­finn­inga­teng­ing­in oft minni. Einnig vegna þess að til­finn­inga­leg flat­neskja þróast stundum sem hluti af geð­klofa­sjúk­dómi. Rang­hug­myndir­nar geta verið fjar­ stæðu­kenndar (bizarre) eða ekki (non-bizarre). Ef þær falla undir síðar­n efnda flokkin getur stundum verið snúið að stað­f esta hvort um raun­v eru­lega rang­h ug­ mynd er að ræða og getur þurft að afla upp­lýs­inga um menn­ingar­legan og trúar­legan bak­grunn auk upp­lýsinga frá að­stand­end­um. Einlæg for­vitni er öflug­asta vopnið þegar kemur að því að fá fram rang­hug­myndir því oft eru það þær sem skipta sjúk­ling­inn hvað mestu máli. Til eru mis­mun­andi tegundir rang­hug­mynda sem má sjá í upp­talningu í kassa merktum Yfirlit yfir þætti hugsunar - Hugsanainnihald.

Ofmetnar hugsanar (overvalued ideas): Of­met­nar hugs­anir eru hugsanir sem eru skiljan­legar í þeim menn­ ingar­heimi sem sjúk­lingur­inn mót­aðist í. Þær geta haft mikil áhrif á líf ein­stak­lings­ins árum saman þó hann sé ekki eins gagn­tekinn af þeim og ein­stak­lingur með rang­ hug­myndir í bráða­geð­rofi. Dæmi eru áleitnar hugsanir ein­stak­lings með lystar­stol um að hlut­að­eigandi sé í yfir­ þyngd. Ein­stak­lingur­inn getur samt oftast áttað sig á því að aðrir hafa góð rök fyrir því að meta stöðuna á annan hátt en samt reynist honum erfitt að skynja líkams­ímynd sína á annan hátt. Þráhyggjuhugsanir: Þráhyggjuhugsanir valda sjúk­ling­n um sam­s tundis kvíða eða óþægi­legri van­ líðan. Algeng þemu hugsana eru einhvers konar mengun

4. SKYNJUN Skynjun getur brenglast frá öllum fimm skyn­f ærum: heyrn, sjón, snert­ing, lykt og bragði. Hér verður farið yfir mis­skynj­un (einnig nefnd rang­skynjun) og of­skynjun.

Undir skynjun heyrir auk þess de­person­al­ization og de­ real­ization sem verður ekki farið yfir hér.

Misskynjun er þegar raunveruleg skynjun er mis­ túlkuð. Slíkt getur sést í líkam­legum veik­ind­um, til dæmis óráði. Ein­stak­ling­ur er einnig líklegri til að upp­lifa mis­ skynjun ef hann er þreyttur eða með skerð­ingu á sjón eða heyrn. Dæmi um mis­skynjun er að halda að tré í myrkri sé óhugnan­legur glæpa­maður eða að sjá and­lit Jesú úr brenndu ristuðu brauði.

Ofskynjun er skynjun án þess að eitthvert ytra áreiti sé kveikjan að henni, til dæmis að heyra rödd án þess að nokkur hafi talað. Fólk á stundum erfitt með að gera greinar­mun á of­skynj­un og raun­veru­legri skynjun.

Hér getur því þurft að vanda orða­val. Hægt er að spyrja eitt­hvað á þessa leið: „Undir svona miklu álagi getur gerst að fólk heyri hljóð eða orða­skil jafnvel þó enginn sé í herberginu, hefur þú lent í því?“ Sjúk­ling­ur­inn gæti farið í bak­lás ef spurt er án að­drag­anda „Ertu með of­ skynj­anir?“ því þó að við­kom­andi sé í raun að heyra of­ heyrn­ir þá er það mögu­lega hans upp­lifun að þetta sé raun­veru­leg skynjun. Það getur hjálpað að taka vel eftir hegðun sjúk­lings­ins í við­talinu og spyrja nánar út í hana.

Til dæmis „Ég sé að þú horfir oft til hægri, er það til að hlusta eftir ein­hverju?“ - „Eru hugsan­ir­nar svo sterkar að þær hljóma eins og rödd?“ Ef sjúk­lingur muldrar eða talar við sjálfan sig er tækifæri til að spyrja „Ég heyrði að þú varst að segja eitt­hvað sem tengdist ekki okkar sam­tali, varstu að heyra aðra rödd en mína?“ Ef sjúk­ lingur lýsir of­heyrn­um er mikil­vægt að fá á hreint hvort skynjunin komi utan frá líkt og rödd skoð­and­ans eða sé innri upplifun, þá eins og hugsun frekar en rödd. Eðli

53 GEÐSKOÐUN

A) HUGSANAFERLI Flæði og samhengi: Þegar truflun verður á hugsana­ ferlinu er talað um hugsana­t ruflun. Til nánari út­ skýringar er hægt að flokka hugsana­truflun­ina eftir því hversu mikið sam­hengi er í frá­sögn­inni: circum­stan­tial, tan­gien­tal, derail­ment, orða­salat og ný­yrða­smíð (neo­ logism). Einnig er gott að meta hversu vel sjúk­lingur­ inn nær að koma hugsun­um frá sér – allt frá því að vera þögull (mutism) yfir í hugsana­flug (flight of ideas). Þögli getur verið val­kvætt, partur af rang­hug­mynda­kerfi eða bent til mikill­ar hugsana­fátæktar eða stjarfa­ástands.

Nánari útskýring á hugsana­ferli má sjá í kassa merktum Yfir­lit yfir þætti hugsunar - Hugsanaferli.

Hraði: Hraðar hugsanir leiða oft af sér aukinn tal­ þrýsting. Hugsana­flug endur­speglast af því að hugsanir­ nar eru svo hraðar að hver hugsun er í ör­stuttan tíma. Ef sjúk­lingur upp­lifir hugsana­blokk (thought block) er líkt og hugsunin hverfi og hann hættir að tjá sig eða lýsir því að hugurinn tæmist skyndilega

74

Þessi þáttur geðskoðunar skiptist í lýsingar á hugsana­ ferli og hugsanainnihaldi.

(óhreinindi, eitrun, smit eða eitthvað sem sjúk­ling­num finnst ógeð­fellt eða telur að geti valdið skaða), sýk­ing­ar, kyn­líf og trú. Erfitt er að streit­ast á móti eða bægja þrá­ hyggju­hugs­unum frá sér. Sjúk­ling­ur­inn bregst stundum við hug­mynd­un­um með áráttu­kenndri hegðun til að losna undan þeim, til dæmis endur­tekn­um at­hugun­um, hand­ þvotti, tal­ningu og öðru sem getur tíma­bundið dregið úr kvíðan­um en til lengri tíma við­haldið honum. Áráttu­ hegðun er skráð í geð­skoðun sam­hliða þrá­hyggju­hugs­ unum þar sem sterk tengsl eru þar á milli. Hægt er að spyrja: „Færðu óvel­komnar hugsanir sem þér finnst úr takti við þig eða vilt ekki hafa, þrátt fyrir að þú reynir að stöðva þær og það veldur þér miklum kvíða?“ Sjálfsvígshugsanir: Ef sjálfsvígshugsanir koma ekki sjálf­krafa fram í við­tali er nauð­synlegt að spyrja sér­staklega um inni­hald þeirra og eðli. Í þessari grein verður stiklað á stóru þar sem venjan er að gera sér­stakt áhættu­mat utan við geð­skoð­un­ina. Það er þó óhjá­kvæmi­ legt að nefna nokkur atriði sem sjá má í kassa merktum Yfir­lit yfir þætti hugsunar - Hugsana­inni­hald. Áhættan er svo metin nánar út frá því hver áform­in eru og þyngd hugsan­anna. Stærstu áhættu­þættir­nir er saga um alvar­ lega fyrri sjálfs­vígs­tilraun(ir), von­leysi, ör­vænt­ing, yfir­ þyrm­andi til­finn­ing um að vera öðrum byrði og rör­sýn á að sjálfs­víg sé eina lausnin. Mikil­vægt er að spyrja vel út í hugsan­ir­nar þar sem við­brögðin miðast að því hver hættan er. Það er mikill stigs­munur á því að vera kominn með leið á lífinu og óska þess að vera dáinn yfir í það að vera kominn með áform um að taka eigið líf eða undir­búa það með því að rita kveðju­bréf, safna stórum skammti af lyfjum, verða sér út um vopn eða hafa íhugað vel hvernig sé skást að taka líf sitt svo ættingjar komi ekki að þeim látnum.

LÆKNANEMINN

3. HUGSUN

54

YFIRLIT YFIR ÞÆTTI SKILVITUNDAR Áttun Staður, stund, persóna.

Athygli og einbeiting Einbeiting er undirflokkur athygli. Hér er hægt að láta draga 7 frá 100 eða fara með mánuðina afturábak.

Minni Skammtímaminni og langtímaminni.

Stýrifærni (executive function) YFIRLIT YFIR NOKKRA ÞÆTTI INNSÆIS

Sjúklingur er meðvitaður um það að öðrum finnist hegðun og ein­ kenni óeðlileg. Hægt að spyrja „Finnst vinum og fjölskyldu þú ólíkur sjálfum þér?“ - „Hefur einhver gert athugasemdir við það sem þú segir eða gerir?“ Sjúklingur samþykkir að hegðun og einkenni séu óeðlileg. Hægt að spyrja „Finnst þér þú ólíkur sjálfum þér? - Er eitthvað að angra þig núna?“

Sjúklingur samþykkir að vandamálið sé vegna geðsjúkdóms. Hægt að spyrja „Hvað telur þú orsaka ... ?“ Til að sjá hvort viðkomandi sé sammála þeim greiningum sem hann hefur fengið eða hvort hann hafi aðrar kenningar um hvað sé orsakavaldur mætti spyrja „Hverjar eru þínar sjúkdómsgreiningar?“ Sjúklingur samþykkir að hann hafi ákveðna sjúkdómsgreiningu en sú tengist ekki núverandi veikindalotu.

Sjúklingur er meðvitaður um að hann sé með sjúkdóm sem tengist núverandi veikindalotu og þurfi meðferð.

DÆMI UM STUTTA GEÐSKOÐUN

FRÓÐLEIKUR

GEÐSKOÐUN

30 ára kona, klædd í svarta hettupeysu með uppbrettar ermar svo það sést í nokkur ör þvert yfir framhandlegg. Sorgar­rendur undir nöglum og persónu­legri umhirðu virðist almennt ábótavant. Niðurlút að sjá og liggur lágt rómur. Ekki að greina hugsanatruflun. Að­sóknar­rang­hug­myndir og sjálfs­vígs­hugsanir koma fram. Neitar ofskynjunum og hegðun bendir ekki til þess í viðtali. Geðslag lækkað og geð­brigði í sam­ræmi, lýsir ótta og um­komu­leysi. Áttuð á stað, stund og persónu. Innsæi í það að hún er ólík sjálfri sér og þurfi innlögn og meðferð.

55

Við mat á skilvitund (cognition) eða vitrænni getu skiptir máli hvert menntunar­stig sjúklingsins er og hvort við­ komandi sé með heila­bilun. Hér er til dæmis skráð mat á vöku­stigi, áttun, athygli, ein­beitingu og minni.

7. INNSÆI Það getur verið erfitt að segja af eða á hvort innsæi sé til staðar og því hjálp­legt að nálgast mat á innsæi út frá nokkrum þáttum sem sjá má í kassa merktum Yfir­lit yfir nokkra þætti inn­sæis. Hér er metið hversu með­vitaður sjúk­lingur­inn er um ástand sitt og þörf á meðferð.

LOKAORÐ Geðskoðun er sérstaklega mikilvæg ef sögu er ábóta­vant og getur hjálpað til við að komast að réttri sjúk­dóms­ grein­ingu. Það kemur nefni­lega fyrir að ekki fer saman hljóð og mynd. Til dæmis gæti sjúk­lingur sent erindi í Heilsu­veru með lista yfir þung­lyndis­ein­kenni sem gætu upp­fyllt skil­merki þung­lyndis og kallað á lyfja­með­ferð.

En við góða geð­skoðun gæti klín­íska myndin verið allt önnur og metið sem svo að við­kom­andi væri alls ekki í þörf fyrir lyfja­með­ferð. Mikil­vægt er að geð­skoðun sé vel gerð og skráð þar sem sjúk­ling­ar fara á milli mis­ mun­andi þjónustu­stiga í heil­brigðis­kerfinu. Þá skiptir máli að fag­fólk geti talað sama tungu­málið og lýst ofan­ greind­um atriðum vel, borið saman geð­skoðanir og áttað sig á breyting­um og bráð­leika vand­ans sem við blasir.

Geð­sjúk­dómar hafa tengingar við marga líkam­lega sjúk­ dóma og með­höndlun þeirra getur bætt horfur veru­lega. Því nýtist færni í geð­skoðun hvar sem læknar mæta fólki í heil­brigðis­kerfinu.

GEÐSKOÐUN

Geðslag er sú líðan sem sjúklingurinn lýsir og á við um lengri tíma en geðbrigði, oftast ný­liðna 2–7 daga.

Geðbrigði (affect) eru lýsing á þeim til­f inn­inga­v ið­ brögðum sem fag­aðili tekur eftir í við­talinu.

Geðslag (mood): Oft er geðslagi lýst sem hækkuðu, hlut­lausu eða lækkuðu. Geðs­lag er talið hækkað ef sjúk­ling­ur­inn lýsir mikilli vel­líðan og þá er ástæða til að meta nánar ein­kenni ör­lyndis. Geð­slag er lækkað ef sjúk­ling­ur­inn lýsir van­líðan. Ef hann lýsir þokka­legri eða góðri líðan á við­tals­degi og vikuna þar á undan myndi geðs­lag vera skráð sem hlut­laust. Ef svarið er „ég veit ekki“ þá er hjálp­legt að spyrja í hvernig skapi hann er. Ef það er of erfitt fyrir hann er hægt að nefna nokkrar til­finn­ing­ar og sjá hvort hann tengi við þær. Í geð­skoð­un er þá skráð hvort um hækk­að eða lækk­að geðs­lag er að ræða og bætt við þeim orðum sem ein­ stak­ling­ur­inn setur á líðan sína, til dæmis „lækkað geðs­ lag, lýsir dep­urð og von­leysi.“ Það er óþarfi að telja upp þung­lyndis­ein­kenni í text­an­um um geð­skoðun­ina, betra er að skrá þau með sjúkra­sögu. Ef engar kvartanir um þung­lyndi eða vægari dep­u rð hafa komið fram, þótt geðs­lag og geð­brigði bendi til annars í við­talinu þá er mikil­vægt að spyrja vel út í einkenni þung­lyndis, þ.m.t. von­leysi og sjálfsvígshugsanir.

Geðbrigði (affect): Geðbrigði lýsir því hvernig líðan eða skap sjúk­lings­ins birtist skoðand­anum. Annars vegar hvort það sé eins og búast mætti við út frá lýs­ing­ um á eigin líðan (þ.e. hvort geð­brigðin séu í sam­ræmi) og hins vegar hvernig hann kemur fyrir – ham­ingju­samur, dapur, kvíðinn, reiður, af­skiptinn, fjar­rænn og svo fram­ vegis. Geð­b rigði má skil­g reina eftir þremur þáttum; hversu stöðug, við­eig­andi og mikil til­finn­inga­við­brögðin eru. Stöðug­leikinn er metinn út frá því hvort sjúk­lingur­ inn sveiflist á milli þess að vera til dæmis dapur, ham­ ingju­samur, reiður og pirraður. Ef sveiflur­nar eru miklar er talað um að geð­b rigðin séu sveiflu­k ennd (labile).

6. SKILVITUND

74

5. GEÐSLAG OG GEÐBRIGÐI

Ef tilfinningaviðbrögðin eru lítil sem engin er oft talað um flöt geð­brigði. Oft er betra að lýsa geð­brigð­un­um frekar en að tala um að þau séu hækkuð eða lækkuð þar sem það getur valdið misskilningi.

LÆKNANEMINN

raddar­innar skiptir líka máli, hvort hún sé vina­leg eða fjand­sam­leg, hvort hún vilji við­kom­andi vel eða illt og hvað röddin segi. Mikil­vægt er að reyna ná fram hvort röddin sé skip­andi og þá hvort hún snúist um hættu­ lega hluti. Ef of­heyrnir stafa af líkam­legum veik­indum þá eru þær yfir­leitt ómót­uð hljóð, til dæmis að heyra suð eða skrölt, flaut, vélar­hljóð eða tón­list. Séu of­sýnir til staðar hafa þær oftar tengsl við líkam­lega sjúk­dóma en geðsjúkdóma.

HEIMILDASKRÁ

Carlat DJ. The psychiatric interview. 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Philadelphia; 2017.

Oyebode F. Sims’ symptoms in the mind: Textbook of descriptive psychopathology, 5th ed. Maryland Heights, MO, US: Elsevier Saunders; 2015.

Shea S.G. Maloney M. Psychiatric Interviewing: The Art of Understanding, 3rd ed. W. B. Saunders Co/Harcourt Brace Jo; 2016.

Stringer S, Church L, Davison SC, Lipsedge M, editors. Psychiatry Prn: Principles, Reality, Next Steps; 2009.

Kærar þakkir fær Ísafold Helgadóttir geðlæknir fyrir vandaðan yfirlestur, gagnlegar ábendingar og viðbætur.

GEÐSKOÐUN

ÞAKKIR

FRÓÐLEIKUR

56

LÆKNANEMINN

74

57

FRÓÐLEIKUR

58

AF HVERJU VEIKIST FÓLK AF IKTSÝKI? Ikt­sýki verður til vegna flókins sam­spils um­hverfis og erfða en u.þ.b. 40–50% af áhættunni eru talin út­skýrast af erfðum.14–16 Vefja­flokkuinn human leuko­cyte anti­gen (HLA) af týpu II er sér­staklega mikil­vægur í þessu sam­ hengi.17 Sam­eigin­leg vaka­eining (Shared epi­tope, SE) er röð fimm amínó­sýra í HLA-DRβ keðjunni og getur marg­ faldað líkur ein­stak­lings á að veikjast af ikt­sýki.18 Aðrir erfða­þættir eru þekktir fyrir að hafa áhrif á þróun iktsýki þ.á.m. PTPN22, STAT4 og TRAF1. 19–21 Reykingar eru stærsti líf­stíls­tengdi áhættu­þáttur­inn fyrir ikt­sýki en sú áhætta er frekar tengd ikt­sýki þar sem greinast sér­tæk mót­efni þ.e. sermis­já­kvæðri ikt­sýki. Athyglis­vert er að ein­ stak­lingar með arf­genga til­hneig­ingu til að þróa með sér sermis­já­kvæða ikt­sýki þ.e. þeir sem hafa bæði sam­sætur af SE og PTPN22 marg­falda líkur sínar á að veikjast af

59

Katrín Þórarinsdóttir Sérfræðingur í gigtarlækningum

HVERNIG ÞRÓAST IKTSÝKI? Áður­nefnt sam­spil erfða og um­hverfis leiðir til röskunar í ónæmis­kerfinu með ein­kennandi mynstri bólgu­mynd­unar í lið­pokum (syno­vial in­flam­mation). Um 60–70% sjúk­ linga eru með mót­efni gegn cýklísk­um cí­trúllín­eruðum pep­tíðum (anti-cyclic ci­trullin­ated pep­tide, anti-CCP) og/ eða gigtar­þátt þ.e. mót­efni gegn Fc hluta IgG mót­efna (rheuma­toid factor, RF) í blóði.28 Ikt­sýki má flokka gróf­ lega í tvo flokka eftir því hvort fyrr­nefndur gigtar­þáttur er til staðar: sermis­já­kvæð (seró­pósi­tív) eða sermis­nei­kvæð (seró­nega­tív) ikt­sýki.29 Enn nákvæmara er að til­greina hvort anti-CCP sé einnig til staðar. Þannig er æski­legt að tala um ikt­ sýki sem anti-CCP/RF já­kvæða eða nei­kvæða þar sem það hefur klín­íska þýðingu. Sjúk­dóms­ferli ikt­sýki er talið getað byrjað mörgum árum áður en klín­ísk birtingar­mynd kemur að fullu fram.30 Þetta sést best á því að anti-CCP og gigtar­þáttur hafa mælst í blóði sjúk­linga allt að tíu árum áður en þeir fá lið­ein­kenni. Með öðrum orðum þá hefur sjálfs­þol (self tol­er­ance) brostið löngu áður en liðir bólgna upp.31–33 Frumur sérhæfða og ósérhæfða ónæmis­kerfi­sins taka þátt í bólgu­ferlinu, en sýnt hefur verið fram á þátt­ töku B og T frumna í bólgu­íferð liða í kjölfar um­breyt­ ingar próteina (citrulli­nation, carba­my­lation) og þátt­töku sýnifrumna.32, 34, 35

IKTSÝKI

ikt­sýki með reyk­ingum.22–24 Hvað varðar aðra um­hverfis­ tengda þætti þá hafa t.a.m. fundist tengsl á milli aukinnar tíðni ikt­sýki og kísil- og textíl­agna í and­rúms­lofti.25–27

74

Grein þessi er ætluð til kynningar á gigtar­sjúk­dóm­num ikt­sýki. Ósk höfunda er að hún veki áhuga á þessum al­ genga sjálfs­of­næmis­sjúk­dómi og auð­veldi grein­ingu og upp­vinnslu hans.

Iktsýki (rheumatoid arthritis, RA) er langvinnur, fjöl­kerfa ­sjúk­dómur, sem ein­kenn­ist af sam­hverfum lið­ bólg­um í smá­liðum handa og fóta og einnig af sér­tækum mót­efn­um en þeim verður lýst nánar seinna í grein­inni.1 Sjúk­dómurinn getur leitt til lið­skemmda og fylgi­kvilla í líf­ færum utan liða (extra-arti­cular mani­fest­at­ions) en auk þess eykur lang­var­andi bólga áhættu á hjarta­sjúk­dómum og blóð­krabba­meini.2–4 Algengi iktsýki á heims­vísu er talið vera 0,24% en í Norður-Evrópu og Banda­ríkjunum virðist það vera hærra eða um 0,5–1%.5–8 Frumbyggjar Norður-Ameríku skera sig úr hvað varðar al­gengi en þar hefur verið sýnt fram á tí­falt hærra al­gengi ikt­sýki (5–7%).9 Konur eru tvi­svar til þri­svar sinnum lík­legri til að þróa með sér ikt­sýki en karlar.10, 11 Hvað aldur varðar þá getur sjúkdómurinn birst á öllum aldri en dæmi­gert þykir að hann byrji á miðjum aldri en nýjustu rann­sóknir benda til að ný­gengi sé að færast hærra upp í aldri, meðal annarra sýndi stór rann­ sókn á Norður­löndum, sem sýndi að hæsta ný­gengi væri á milli 70 og 79 ára.6, 12, 13

Elín Metta Jensen Læknanemi á 6. ári

HVENÆR GRUNAR OKKUR IKTSÝKI? Ikt­sýki er fjölliða (poly­arthritis) gigtar­sjúkdómur þ.e. sjúk­ lingur er með fimm eða fleiri bólgna liði. Oftast eru þetta smá­liðir handa og fóta (mynd 1) en þó ber að hafa í huga að undan­tekning­ar eru frá því mynstri, t.a.m. getur sjúk­ dóm­ur­inn byrjað sem ein­liðar­bólga (monoarthritis).34, 36, 37 Sjúk­dóm­ur­inn leggst á DIP liði, sem að­greinir hann frá slit­gigt og sóra­gigt.

LÆKNANEMINN

IKTSÝKI

60

TAFLA 1

Slitgigt

Mismunagreiningar við iktsýki

Háþrýstingur Liðbólgusjúkdómar

Þvagsýrugigt eða önnur kristallagigt Sóragigt Fylgiliðagigt Hryggikt

Hjartsláttaróregla Rauðir úlfar (Systemic lupus erythematosus, SLE)

Sýkingar

Bakteríu- / Veirusýkingar

IKTSÝKI

Mynd 1

Liðir sem iktsýki leggst á.

Bandvefssjúkdómar

TAFLA 2

GREININGARSKILMERKI IKTSÝKI – 2010 ACR/EULAR

STIG

Aðeins á að nota þessi greiningarskilmerki á sjúklinga með: + Minnst einn bólginn lið + Þar sem liðbólgan útskýrist ekki betur af öðrum sjúkdómi

Aumir eða bólgnir liðir

1 stór* liður

0

2–10 stórir liðir

1

1–3 smáliðir**

2

4–10 smáliðir

3

>10 liðir (þar af a.m.k. 1 smáliður)

5

Neikvæður RF og anti-CCP

0

RF eða anti-CCP í lágum títra***

2

RF eða anti-CCP í háum títra****

3

< 6 vikur

0

> 6 vikur

1

Eðlilegt CRP og sökk

0

Hækkað CRP eða sökk

1

Gigtarpróf

Tímalengd einkenna

FRÓÐLEIKUR

Blóðprufur

Samtals stig * ** *** ****

Ef stig eru ≥ 6 þá uppfyllir sjúklingur greiningarskilmerki fyrir iktsýki

Stórir liðir: Axlir, olnbogar, mjaðmaliðir, hné, ökklar Smáliðir: MCP liðir (1-5), PIP liðir (1-5), MTP liðir (2-5), IP liðir, úlnliðir Lágur títri: títri er lægri en þrefalt efra normal gildi Hár títri: títri er hærri en þrefalt efra normal gildi.

61

Eftir góða sögutöku þarf að gera ítarlega lið­skoðun.

Auk þess sem leitað er að lið­bólgum þá er einnig leitað að bólgum í sinum og sina­festum. Hafa þarf í huga mögu­legar mismuna­g reiningar við ikt­s ýki (Tafla 1).

2 Blóð­prufur: Oft er hækkun á CRP og sökki. Aðrar vís­ bend­ing­ar um bólgu er að finna í blóð­hag þar sem stundum er að finna hækkun á blóð­flögum og hvítum blóð­kornum.

3 Gigtarpróf: Næmi gigtar­prófanna anti-CCP og RF er svipað eða um 60-70%. Hins vegar er anti-CCP með hátt sér­tæki (~90%) fyrir iktsýki en RF hefur ekki jafn gott sér­tæki (~60%) þar sem RF finnst einnig í öðrum gigtar­sjúkdómum og getur hækkað við sýkingar.

4 Myndgreining: Röntgenmynd af höndum og fótum er tekin ef grunur er um ikt­sýki. Athugið að úrátur geta myndast í fótum þrátt fyrir að sjúk­lingur sé aðeins með ein­kenni frá höndum. Einnig er tekin röntgen­ mynd af t.d. ökkla ef saga er um endur­teknar lið­ bólgur í við­kom­andi lið. Rann­sóknar­spurning er hvort sjáist úrátur (ero­sions) á rönt­gen­mynd­un­um. Óm­skoðun af liðum getur hjálpað til við að greina lið­ bólgur og einnig við að greina úrátur.

TILVÍSUN TIL GIGTARLÆKNIS Ef grunur leikur á að um iktsýki sé að ræða þá þarf að senda tilvísun til gigtarlæknis til frekari meðhöndlunar.

Góð tilvísun inniheldur eftirfarandi: · Tímalengd liðeinkenna · Hvaða liðir hafa bólgnað upp frá því að einkenni hófust · Lýsingu á liðskoðun dagsins (hvaða liðir eru bólgnir/aumir) · Ættarsaga um gigtarsjúkdóma · Morgunstirðleiki og þá hversu lengi · Hvaða áhrif hafa NSAID lyf á einkenni · Núverandi lyf* · Aðrir sjúkdómar · Niðurstöður blóðrannsókna: Blóðstatus, sökk, CRP, anti-CCP og RF · Niðurstöður myndgreiningar: Röntgen af höndum og fótum eða af öðrum lið sem hefur bólgnað upp**

IKTSÝKI

Iktsýki getur lagst á flesta vefi líkamans, t.d. augu, húð, lungu, vöðva, bein, bein­merg, æðar og mið- og út­tauga­ kerfið.42–45 Birtingar­mynd sjúk­dóms­ins utan liða (extraarti­cu­lar) er til­tölu­lega algeng eða í um 40% sjúk­lingum með ikt­sýki.6, 46 Algengi fylgi­kvilla utan liða eykst í alvar­legum og ómeð­höndluðum sjúk­dómi en utan­liða fylgi­kvillar ikt­sýki tengjast auknum sjúkleika (morbidity) og dánartíðni.46–48 Reykingar, hærri aldur, sér­tæku mót­efnin (anti-CCP og RF), sam­eigin­leg vaka­ein­ing (shared epi­tope, SE), tíma­ lengd sjúk­dóms og snemm­komin hreyfi­skerð­ing eru allt áhættu­þættir fyrir þróun fylgi­kvilla ikt­sýki í vefjum utan liða.29, 48, 49 Helsti fylgi­kvilli ikt­sýki er Sjö­grens heil­kennið sem lýsir sér sem þurrkur í augn- og munn­slím­húð og or­sak­ ast af bólgu­myndun tára- og munn­vatns­kirtlum.50 Gigtar­hnútar eru al­geng­asta birtingar­mynd ikt­ sýki í húð. 51, 52 Gigtar­h nútar eru bólguhnúðar gerðir af bólgu­frumum í kringum kjarna af fí­bríni. Þeir geta myndast hvar sem er en al­g eng­a sti stað­u r­inn er á þrýsti­svæðum, t.d. á rétti­vöðva-hlið (extensor) oln­boga. Þreifan­legir hnútar sjást í byrjun sjúk­dóms í u.þ.b. 7% sjúk­linga en finnast í allt að 40% sjúk­linga á ein­hverjum tíma­p unkti í sjúk­d óms­f erlinu. 53-55 Þá kemur fyrir að gigtar­hnútar sjáist í lung­um sjúk­linga og getur reynst erfitt að greina þá frá t.d. krabba­meini.55, 56 Beinþynning er annar algengur fylgifiskur ikt­sýki og með­ferðar með sterum en sjúk­lingar með ikt­sýki eru í 60–100% meiri hættu á bein­broti miðað við ein­stak­ linga án sjúk­dómsins.57 Þá eru æða­bólgur þekktar í ikt­ sýki en slíkum til­fellum hefur fækkað tölu­vert með til­ komu sjúk­dóms­hemjandi með­ferðar en í dag fá ein­ungis 1% sjúklinga með ikt­sýki æða­bólgu.58 Aukin bólgu­myndun í sjúk­dómnum talin auka áhættu á að sjúk­lingar þrói með sér hjarta- og æða­sjúk­dóma en mikil­vægt er að með­ höndla ekki einungis sjúk­dóminn sjálfan heldur fylgjast með öðrum áhættu­þáttum hjarta- og æða­sjúk­dóma t.d. blóð­þrýstingi og blóð­fitum.42, 59 Sýkingar­tíðni virðist aukin meðal sjúk­linga með ikt­sýki og skýrist bæði af ónæmis­bælingu af völdum lyfja en einnig vegna sjúkdómsins sjálfs.60–62

1

*

Athugið að ef sjúklingur fær sterameðferð áður en hann hittir gigtar­lækni getur það gert greiningu ­ikt­sýki afar erfiða og oft ómögu­lega. ** Athugið að ef sjúklingur er með lið­bólgur, sem líkur eru á að séu vegna ikt­sýki, þá þarf ekki að bíða með til­vísun þar til niður­stöður mynd­rannsókna liggja fyrir.

SJÚKDÓMSGREINING Greining iktsýki byggist á sögu, skoðun og rann­­sóknum þar á meðal blóð­­r ann­s ókn­u m og rönt­g en­­m ynd­u m af liðum. Á röntgen­mynd geta sést dæmi­gerðar úrátur () og lið­­skemmdir. Dæmi­gert er að úrátur sjáist þar sem lið­­poki festist á beinið. 29, 63 Ef sjúklingur er með ný­ greinda ikt­sýki fær grein­ingu út frá lið­skemmd­um á rönt­ gen þá bendir það til þess að sjúk­lingur hafi verið með ógreindan sjúk­dóm í nokkurn tíma, þar sem það tekur oftast ein­hverja mán­uði til ár fyrir úrátur að myndast.64 Til þess að auð­v elda grein­ingu ikt­s ýki áður en lið­ skemmdir hafa átt sér stað m.a. fyrir lyfja­rann­sóknir voru búin til greiningar­við­mið af evrópsku (EULAR) og amerísku (ACR) gigtar­sam­tökunum árið 2010 (Tafla 2).65

74

FYLGIKVILLAR IKTSÝKI

UPPVINNSLA

LÆKNANEMINN

Morgun­stirðleiki sem varir lengur en í eina klukkus­ tund er al­gengt ein­kenni í ikt­sýki en svip­aður morgun­ stirð­leiki getur sést í öðrum lið­bólgu­sjúk­dómum á borð við sóra­gigt, á meðan morgun­stirðleiki varir sjaldan lengur en í fimm­tán mínútur hjá slit­gigtar­sjúk­ling­um.38, 39 Önnur almenn einkenni sjúk­dóms­ins eru þreyta, verkir og í sumum til­fell­um þyngdar­tap en einnig getur þyngdaraukning orðið vegna verri hreyfi­getu.38, 40 Mikill breyti­leiki getur verið á sjúk­dóms­virkni milli sjúk­linga.

Sumir fá mildan sjúk­dóm með fáum bólg­num liðum en aðrir bólgna upp í mörgum liðum, eru með merki mikillar bólgu í blóði og geta verið með ein­kenni í líf­færum utan liða.41 Sjúk­lingar með sermis­já­kvæðan sjúk­dóm eru í aukinni hættu á að þróa með sér lið­skemmdir miðað við þá sem eru sermis­nei­kvæðir. Flestir þróa með sér sjúk­ dóminn á nokkrum mán­uð­um þ.e. eru með vax­andi stirð­ leika, lið­verki í höndum og fótum og fá svo að lokum lið­ bólgur í smáliði.34

62

TAFLA 3

FLOKKUR

LYF

Flokkar sjúkdóms­hemjandi lyfja (Disease modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs)

1

Synthetic DMARDs

2 TAFLA 4

a

Conventional (csDMARDs)

b

Targeted (tsDMARDs)

Biologic (bDMARDs)

LYFJATEGUND

LYF

SKAMMTAR

FLOKKUR

Metótrexat

10-25 mg gefið einu sinni í viku (töflur / undir húð)

csDMARD

Salazopyrin

2-3 g á dag (skipt í tvo skammta)

csDMARD

TNF hemlar

Adalimumab, Etanercept, Infliximab

Skammtar mismunandi eftir vali, undir húð / í æð

bDMARD

ILR6 hemlar

Tocilizumab

162 mg á viku undir húð

bDMARD

Anti-CD20 mótefni

Rituximab

1000 mg með tveggja vikna millibili á 6 mánaða fresti í æð

bDMARD

CTLA1-Ig

Abatacept

500-1000 mg á 4 vikna fresti í æð

bDMARD

JAK hemlar

Baricitinib, Tofacitinib

Skammtar mismunandi eftir vali, töflur

tsDMARD

Helstu flokkar lyfja við iktsýki

FRÓÐLEIKUR

IKTSÝKI

Skammstafanir og orðalisti

ÍSLENSKA

ENSKA

Bólgumyndun í liðpokum

synovial inflammation

Einliðarbólga

monoarthritis

Fjölliðabólga

polyarthritis

Fylgikvillar í líffærum utan liða

extra-articular manifestations

Gigtarþáttur

rheumatoid factor

RF

Hnúaliðir

metacarpophalangeal joints

MCP

Iktsýki

rheumatoid arthritis

RA

Líftæknigigtarlyf

biologic DMARDs

bDMARDs

Mat á sjúkdómsvirkni í 28 liðum

disease activity score 28

DAS28

Mótefni gegn cýklískum cítrúllíneruðum peptíðum

anti-cyclic citrullinated peptide

anti-CCP

Sameiginleg vakaeining

shared epitope

SE

Sjálfsþol

self tolerance

Sjúkdómshemjandi gigtarlyf

disease modifying anti-rheumatic drugs

DMARDs

conventional synthetic DMARDs

csDMARDs

targeted synthetic DMARDs

tsDMARDs

Sjúkleiki

morbidity

Tábergsliðir

metatarsophalangeal joints

SKAMMSTÖFUN

MTP

63 IKTSÝKI 74

Sjúkdómshemjandi lyfjum er skipt í flokka sam­kvæmt töflu 3. Fyrsta val í lyfja­m eðferð ikt­s ýki kemur úr flokknum con­ven­tion­al synthetic DMARDS (csDMARDs) s.s. metó­t rex­a t og sala­z o­p yrin. Oftast er metó­t rex­a t fyrsta val við meðferð iktsýki en salazopyrin kemur til greina í staðinn. Eftir 3–4 mán­uði af með­ferð þá er sjúk­ lingur kallaður inn til eftir­lits og sjúk­dóms­virkni metin.

Ef sjúk­lingur virðist ekki svara fyrstu með­ferð og er ekki með áhættu­þætti fyrir slæmri út­komu þá er hægt að skipta yfir í annað csDMARD. Ef sjúklingur er aftur á móti með áhættu­þætti fyrir slæmri út­komu þá þarf að auka með­ferð og velja lyf úr flokki líf­tækni­lyfja (bio­ logic DMARDs, bDMARDs).67 Þeim er oftast bætt ofan á csDMARDs en í sumum til­fellum er hægt að nota þau ein og sér (mono­therapy). Eftir þessa breytingu eða viðbót ætti að meta virkni lyfsins eftir 3–4 mánuði. Þannig þarf stundum að prófa nokkur lyf áður en sjúklingur nær lágri eða engri sjúkdómsvirkni.

LÆKNANEMINN

MEÐFERÐ Lyfjameðferð iktsýki fer fram hjá gigtarlæknum. Mikil­ vægt er að með­höndlun hefjist sem fyrst eftir að ein­ kenni byrja. Mark­m ið með­f erðar er að lina verki og stirð­leika en einnig að koma í veg fyrir lið­skemmdir og fylgi­kvilla lang­var­andi bólgu. Hafa má áhrif á horfur sjúk­d ómsins, hvað varðar lið­s kemmdir og sjúk­leika, með snemm­kominni og kröft­ugri með­ferð.34, 66 Við val á lyfi þarf að hafa í huga sjúk­dóms­virkni (Dis­ease acti­ vity score, DAS28) og aðra á­hættu­þætti fyrir slæm­um horf­um þ.e. hátt DAS28, snemm­kom­nar lið­skemmdir á rönt­gen, fjölda bólg­inna liða, hátt sökk og CRP, já­kvætt RF eða anti-CCP. Aðrir þættir sem þar þarf að hafa í huga við val á lyfi er t.d. aldur sjúk­lings, aðrir sjúk­dómar (t.d. multi­ple scler­o­sis), skert virkni nýrna, lifur, hjarta og lungna, barn­eignir o.s.frv.

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

Smolen, J.S., D. Aletaha, and I.B. McInnes, Rheumatoid arthritis. Lancet, 2016. 388(10055): p. 2023-2038.

Park, E., J. Griffin, and J.M. Bathon, Myocardial Dys­func­tion and Heart Failure in Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheu­ ma­tol, 2022. 74(2): p. 184–199.

Conforti, A., et al., Beyond the joints, the extra-articular mani­festations in rheumatoid arthritis. Autoimmun Rev, 2021. 20(2): p. 102735.

Baecklund, E., et al., Association of chronic inflammation, not its treatment, with increased lymphoma risk in rheuma­toid arthritis. Arthritis Rheum, 2006. 54(3): p. 692– 701.

Cross, M., et al., The global burden of rheumatoid arthritis: estimates from the global burden of disease 2010 study. Ann Rheum Dis, 2014. 73(7): p. 1316–1322.

Myasoedova, E., et al., Is the incidence of rheumatoid arthritis rising?: results from Olmsted County, Minnesota, 1955-2007. Arthritis Rheum, 2010. 62(6): p.

1576–1582.

Hunter, T.M., et al., Prevalence of rheumatoid arthritis in the United States adult population in healthcare claims databases, 2004-2014. Rheumatol Int, 2017. 37(9): p. 1551–1557.

Silman, A.J. and J.E. Pearson, Epidemiology and genetics of rheumatoid arthritis. Arthritis Res, 2002. 4 Suppl 3(Suppl 3): p. S265–272.

Del Puente, A., et al., High incidence and prevalence of rheumatoid arthritis in Pima Indians. Am J Epidemiol, 1989. 129(6): p. 1170–1178. van Vollenhoven, R.F., Sex differences in rheumatoid arthritis: more than meets the eye. BMC Med, 2009. 7: p. 12.

Wolfe, A.M., J.H. Kellgren, and A.T. Masi, The epidemiology of rheumatoid arthritis: a review. II. Incidence and dia­ gnos­tic criteria. Bull Rheum Dis, 1968. 19(3): p. 524–9.

Crowson, C.S., et al., The lifetime risk of adult-onset rheuma­toid arthritis and other inflammatory auto­ immune rheumatic diseases. Arthritis Rheum, 2011. 63(3): p. 633–9.

FRÓÐLEIKUR

22

21

20

19

18

17

16

15

14

13

Eriksson, J.K., et al., Incidence of rheumatoid arthritis in Sweden: a nationwide population-based assessment of incidence, its determinants, and treatment penetration. Arthritis Care Res (Hoboken), 2013. 65(6): p.

870–878.

Frisell, T., et al., Familial risks and heritability of rheumatoid arthritis: role of rheumatoid factor/anticitrullinated protein antibody status, number and type of affected relatives, sex, and age. Arthritis Rheum, 2013.

65(11): p. 2773–2782.

Deane, K.D., et al., Genetic and environmental risk factors for rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2017. 31(1): p. 3–18.

Frisell, T., S. Saevarsdottir, and J. Askling, Family history of rheumatoid arthritis: an old concept with new developments. Nat Rev Rheumatol, 2016. 12(6): p. 335–343.

Padyukov, L., Genetics of rheumatoid arthritis. Semin Immunopathol, 2022. 44(1): p. 47–62.

Gregersen, P.K., J. Silver, and R.J. Winchester, The shared epitope hypothesis. An approach to understanding the molecular genetics of susceptibility to rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, 1987. 30(11): p. 1205–1213.

Remmers, E.F., et al., STAT4 and the risk of rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. N Engl J Med, 2007. 357(10): p. 977–986.

Vang, T., et al., Autoimmune-associated lymphoid tyrosine phosphatase is a gain-of-function variant. Nat Genet, 2005. 37(12): p. 1317–1319.

Plenge, R.M., et al., TRAF1-C5 as a risk locus for rheumatoid arthritis--a genomewide study. N Engl J Med, 2007. 357(12): p. 1199–1209.

Klareskog, L., et al., A new model for an etiology of rheumatoid arthritis: smoking may trigger HLA-DR (shared epitope)-restricted immune reactions to autoantigens modified by citrullination. Arthritis Rheum, 2006. 54(1): p. 38–46.

HEIMILDASKRÁ

IKTSÝKI

34

33

32

31

30

29

28

27

26

25

24

23

Karlson, E.W., et al., Gene-environment interaction between HLA-DRB1 shared epitope and heavy cigarette smoking in predicting incident rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, 2010. 69(1): p. 54–60.

Kallberg, H., et al., Gene-gene and gene-environment interactions involving HLA-DRB1, PTPN22, and smoking in two subsets of rheumatoid arthritis. Am J Hum Genet, 2007. 80(5): p. 867–75.

Ilar, A., et al., Occupation and Risk of Developing Rheumatoid Arthritis: Results From a PopulationBased Case-Control Study. Arthritis Care Res (Hoboken), 2018. 70(4): p. 499–509.

Stolt, P., et al., Silica exposure is associated with increased risk of developing rheumatoid arthritis: results from the Swedish EIRA study. Ann Rheum Dis, 2005. 64(4): p. 582–6.

Too, C.L., et al., Occupational exposure to textile dust increases the risk of rheumatoid arthritis: results from a Malaysian population-based case-control study. Ann Rheum Dis, 2016. 75(6): p. 997–1002. van Venrooij, W.J., J.J. van Beers, and G.J. Pruijn, AntiCCP Antibody, a Marker for the Early Detection of Rheumatoid Arthritis. Ann N Y Acad Sci, 2008. 1143: p.

268–85.

Scott, D.L., F. Wolfe, and T.W. Huizinga, Rheumatoid arthritis.

Lancet, 2010. 376(9746): p. 1094–108.

Gravallese, E.M. and G.S. Firestein, Rheumatoid Arthritis Common Origins, Divergent Mechanisms. N Engl J Med, 2023. 388(6): p. 529–542.

Weyand, C.M. and J.J. Goronzy, The immunology of rheumatoid arthritis. Nat Immunol, 2021. 22(1): p. 10–18.

Firestein, G.S. and I.B. McInnes, Immunopathogenesis of Rheumatoid Arthritis. Immunity, 2017. 46(2): p. 183–196.

Rantapää-Dahlqvist, S., et al., Antibodies against cyclic citrullinated peptide and IgA rheumatoid factor predict the development of rheumatoid arthritis.

Arthritis Rheum, 2003. 48(10): p. 2741–9.

Lee, D.M. and M.E. Weinblatt, Rheumatoid arthritis. Lancet, 2001. 358(9285): p. 903–11.

64

74

Smolen, J.S., et al., Rheumatoid arthritis. Nat Rev Dis Primers, 2018. 4: p. 18001.

Fleming, A., J.M. Crown, and M. Corbett, Early rheumatoid disease. I. Onset. Ann Rheum Dis, 1976. 35(4): p. 357–60.

Jacoby, R.K., M.I. Jayson, and J.A. Cosh, Onset, early stages, and prognosis of rheumatoid arthritis: a clinical study of 100 patients with 11-year follow-up. Br Med J, 1973.

2(5858): p. 96–100.

Grassi, W., et al., The clinical features of rheumatoid arthritis. Eur J Radiol, 1998. 27 Suppl 1: p. S18–24.

Hunter, D.J., J.J. McDougall, and F.J. Keefe, The symptoms of osteoarthritis and the genesis of pain. Rheum Dis Clin North Am, 2008. 34(3): p. 623–43.

Nikolaus, S., et al., Fatigue and factors related to fatigue in rheumatoid arthritis: a systematic review. Arthritis Care Res (Hoboken), 2013. 65(7): p. 1128–46.

Mitrović, J., et al., Pathogenesis of Extraarticular Manifestations in Rheumatoid Arthritis-A Comprehensive Review. Biomedicines, 2023. 11(5).

Gabriel, S.E., Heart disease and rheumatoid arthritis: understanding the risks. Ann Rheum Dis, 2010. 69 Suppl 1(0 1): p. i61–64.

Turk, M.A., et al., Ocular Manifestations in Rheumatoid Arthritis, Connective Tissue Disease, and Vasculitis: A Systematic Review and Metaanalysis. J Rheumatol, 2021.

48(1): p. 25–34.

Lake, F. and S. Proudman, Rheumatoid arthritis and lung disease: from mechanisms to a practical approach.

Semin Respir Crit Care Med, 2014. 35(2): p. 222–38.

Lora, V., L. Cerroni, and C. Cota, Skin manifestations of rheumatoid arthritis. G Ital Dermatol Venereol, 2018. 153(2): p. 243–255.

Turesson, C., et al., Extra-articular disease manifestations in rheumatoid arthritis: incidence trends and risk factors over 46 years. Ann Rheum Dis, 2003. 62(8): p.

722–7.

LÆKNANEMINN

46

45

44

43

42

41

40

39

38

37

36

35

57

56

55

54

53

52

51

50

49

48

47

IKTSÝKI

Figus, F.A., et al., Rheumatoid arthritis: Extra-articular manifestations and comorbidities. Autoimmun Rev, 2021.

20(4): p. 102776.

Kumar, B., M.P. Das, and A.K. Misra, A cross-sectional study of association of serostatus and extra-articular manifestations in patients with rheumatoid arthritis in a teaching hospital. J Family Med Prim Care, 2020. 9(6): p.

2789–2793.

Metsios, G.S. and G.D. Kitas, Physical activity, exercise and rheumatoid arthritis: Effectiveness, mechanisms and implementation. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2018. 32(5): p.

669–682.

Brito-Zerón, P., S. Retamozo, and M. Ramos-Casals, Sjögren syndrome. Med Clin (Barc), 2023. 160(4): p. 163–171.

Sayah, A. and J.C. English, 3rd, Rheumatoid arthritis: a review of the cutaneous manifestations. J Am Acad Dermatol, 2005. 53(2): p. 191–209; quiz 210–2.

Chua-Aguilera, C.J., B. Möller, and N. Yawalkar, Skin Manifestations of Rheumatoid Arthritis, Juvenile Idiopathic Arthritis, and Spondyloarthritides. Clin Rev Allergy Immunol, 2017. 53(3): p. 371–393.

Nyhäll-Wåhlin, B.M., et al., Smoking is a strong risk factor for rheumatoid nodules in early rheumatoid arthritis.

Ann Rheum Dis, 2006. 65(5): p. 601–6.

Turesson, C. and L.T. Jacobsson, Epidemiology of extraarticular manifestations in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol, 2004. 33(2): p. 65–72.

Tilstra, J.S. and D.W. Lienesch, Rheumatoid Nodules.

Dermatol Clin, 2015. 33(3): p. 361–71.

Sharma, A., et al., Rheumatoid arthritis with necrotic lung nodules. J R Coll Physicians Edinb, 2020. 50(3): p. 307–308.

Wysham, K.D., J.F. Baker, and D.M. Shoback, Osteoporosis and fractures in rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol, 2021. 33(3): p. 270–276.

67

66

65

64

63

62

61

60

59

58

65

Bullock, J., et al., Rheumatoid Arthritis: A Brief Overview of the Treatment. Med Princ Pract, 2018. 27(6): p. 501–507.

Lindhardsen, J., et al., Risk of atrial fibrillation and stroke in rheumatoid arthritis: Danish nationwide cohort study. Bmj, 2012. 344: p. e1257.

Doran, M.F., et al., Frequency of infection in patients with rheumatoid arthritis compared with controls: a population-based study. Arthritis Rheum, 2002. 46(9): p.

2287–93.

Doran, M.F., et al., Predictors of infection in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, 2002. 46(9): p. 2294–300.

Smitten, A.L., et al., The risk of hospitalized infection in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol, 2008.

35(3): p. 387–93.

Allard, S.A., M.T. Bayliss, and R.N. Maini, The synoviumcartilage junction of the normal human knee.

Implications for joint destruction and repair. Arthritis Rheum, 1990. 33(8): p. 1170–9.

Guo, Q., et al., Rheumatoid arthritis: pathological mechanisms and modern pharmacologic therapies.

Bone Res, 2018. 6: p. 15.

Aletaha, D., et al., 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis, 2010. 69(9): p. 1580–8.

Markusse, I.M., et al., Long-Term Outcomes of Patients With Recent-Onset Rheumatoid Arthritis After 10 Years of Tight Controlled Treatment: A Randomized Trial. Ann Intern Med, 2016. 164(8): p. 523–31.

Smolen, J.S., et al., EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs.

Ann Rheum Dis, 2010. 69(6): p. 964–75.

66

LÆKNANEMINN

74

67

SKEMMTIEFNI

SKEMMTIEFNI

BEKKJARMYNDIR

68

BEKKJARMYNDIR

6. ÁR MIÐRÖÐ FRÁ VINSTRI Þóra Hlín Þórisdóttir, María Gyða Pétursdóttir, Hilmir Gestsson, Sif Snorradóttir, Snædís Ólafsdóttir, Anna Hjördís Grétarsdóttir, Sóley Isabelle Heenen, Karen Sól Sævarsdóttir, Gyða Jóhannsdóttir, Marína Rós Levy, Sunna Rún Heiðarsdóttir, Katrín Júníana Lárusdóttir, Anna María Sigurðardóttir, Stefanía Ásta Davíðsdóttir, Helga Katrín Jónsdóttir, Hera Björg Jörgensdóttir, Magnea Guðríður Frandsen, Viktoría Helga Johnsen, Halla Kristjánsdóttir.

LÆKNANEMINN

74

BEKKJARMYNDIR

Á MYNDINA VANTAR Bjarndís Sjöfn Blandon, Hákon Örn Grímsson, Ólafur Hreiðar Ólafsson, Árni Steinn Steinþórsson, Stefán Júlíus Aðalsteinsson, Þórður Líndal Þórsson, Bjarni Lúðvíksson

EFSTA RÖÐ FRÁ VINSTRI Arnar Einarsson, Ágúst Kolbeinn Sigurlaugsson, Nikulás Jónsson, Einar Daði Lárusson, Valgeir Steinn Runólfsson, Kjartan Helgason, Krister Blær Jónsson, Anna Rún Arnfríðardóttir, Þorstein Markússon, Jóhannes Gauti Óttarsson, Daníel Arnar Þorsteinsson, Ármann Jónsson, Ríkey Eggertsdóttir, Aðalbjörg Ýr Sigurbergsdóttir, Snædís Inga Rúnarsdóttir.

NEÐSTA RÖÐ FRÁ VINSTRI Ingunn Haraldsdóttir, Jón Gunnar Kristjónsson, Eygló Dögg Ólafsdóttir, Elín Birta Pálsdóttir, Helga ­Þórsdóttir, Magnús Ingvi Magnússon, Katrín Hrefna Demian, Hjördís Ásta Guðmundsdóttir, Stefán Már Jónsson, Arna Ýr Karelsdóttir, Sigrún Harpa Stefánsdóttir, Alexandra Ásgeirsdóttir, Erla Sigríður Sigurðardóttir.

69

MIÐRÖÐ FRÁ VINSTRI Þóra Silja Hallsdóttir, Líney Ragna Ólafsdóttir, Heiðrún Ósk Reynisdóttir, Margrét Kristín Kristjánsdóttir, Guðrún Ólafsdóttir, Jóhanna Guðrún Bergþórsdóttir, Hildur Ólafsdóttir, Valdís Halla Friðjónsdóttir, Selma Rún Bjarnadóttir, Sigríður Margrét Þorbergsdóttir, Þóra Óskarsdóttir, Kolfinna Gautadóttir, Unnur Lára Hjálmarsdóttir, Iðunn Valgerður Pétursdóttir, Daníel Alexander Pálsson, Klara Briem.

5. ÁR

BEKKJARMYNDIR

NEÐSTA RÖÐ FRÁ VINSTRI Ingunn Haraldsdóttir, Brynhildur Kristín Ásgeirsdóttir, Elín Metta Jensen, Hugrún Lilja Ragnarsdóttir, Þórhallur Elí Gunnarsson, Eygló Káradóttir, Ísold Norðfjörð, Ragna Kristín Guðbrandsdóttir, Ásta Evlalía Hrafnkelsdóttir, Nanna Sveinsdóttir, Sara Margrét D ­ aðadóttir, Anita Rut Kristjánsdóttir, Dagný Ásgeirsdóttir.

Á MYNDINA VANTAR Alexander Jóhannsson, Atli Magnús Gíslason, Elsa Jónsdóttir, Emil S ­ igurðarson, Jónína Rún R ­ agnarsdóttir, Katrín Kristinsdóttir, Leon Arnar Heitmann, María Gyða Pétursdóttir, Vigdís Ólafsdóttir, Ólöf Hafþórsdóttir, Þórbergur Atli Þórsson.

EFSTA RÖÐ FRÁ VINSTRI Hafsteinn Örn Guðjónsson, Freyþór Össurarson, Jökull Sigurðarson, Hörður Tryggvi Bragason, Aðalsteinn Dalmann Gylfason, Gizur Sigfússon, Bjarni Hörpuson Þrastarson, Dagur Darri Sveinsson, Dagur Friðrik Kristjánsson, Haraldur Jóhann Hannesson, Fannar Bollason, Héðinn Össur Böðvarsson, Ólafur Jens Pétursson, Kristján Veigar Kristjánsson.

SKEMMTIEFNI

70

4. ÁR MIÐRÖÐ FRÁ VINSTRI Elín Dröfn Einarsdóttir, Snædís Karólína Þóroddsdóttir, Telma Jóhannesdóttir, Anna Karen Richardson, Ástrún Helga Jónsdóttir, Herdís Eva Hermannsdóttir, Telma Sigþrúður Guðbjarnadóttir, Kristbjörg María Gunnarsdóttir, Kristrún Ingunn S. Sveinsdóttir, Sóley Sif Helga­dóttir, Hólmfríður Ísold Steinþórsdóttir, Freydís Halla Einarsdóttir, Gunnar Jökull Ágústsson, Edward Rumba, Hafdís Erla Gunnarsdóttir, Kara Hlynsdóttir, Alma Glóð Kristbergsdóttir, Sigrún Erla Svansdóttir, Elísabet Tara G ­ uðmundsdóttir.

NEÐSTA RÖÐ FRÁ VINSTRI Hilmar Freyr Friðgeirsson, Luis Gísli Rabelo, Sigrún Júlía Finnsdóttir, Bergþóra Hrönn Hallgrímsdóttir, Laufey Halla Atladóttir, Ylfa Dögg Ástþórsdóttir, Ásdís Brynja Ólafsdóttir, Hjördís Tinna Pálmadóttir, Margrét Olsen, Diljá Hilmars­dóttir, Helga Húnfjörð Jósepsdóttir, Helga Brá Þórðardóttir, Embla Rún Björnsdóttir.

LÆKNANEMINN

74

BEKKJARMYNDIR

Á MYNDINA VANTAR Auður Gauksdóttir, Björn Hjörvar Harðarson, Bryndís Högna Ingunnardóttir Oddsdóttir, Daníel Óli Ólafsson, Guðlaugur Vignir Stefánsson, Guðrún Anna Halldórsdóttir, Heiðrún Birta Sveinsdóttir, Hrafn Sævarsson, Hörður Ingi Gunnarsson, Ívan Árni Róbertsson, Kári Brynjarsson, Magnús Þór Sigurðarson, Una Jade Gunnarsdóttir.

EFSTA RÖÐ FRÁ VINSTRI Egill Gauti Þorsteinsson, Vífill Ari Hróðmarsson, Björn Vilhelm Ólafsson, Viktor Ingi Ágústsson, Hjalti Reykdal Snorrason, Þórður Björgvin Þórðarson, Bjarni Dagur Þórðarson, Þorsteinn Ívar Albertsson, Hafþór Sigurðarson, Ingi Pétursson, Sigurður Bjarni Benediktsson, Birkir Freyr Andrason, Árni Daníel Árnason, Kristján Bjarki Halldórsson, Þorvaldur Ingi Elvarsson, B ­ ergmundur Bolli H. Thoroddsen, Þorgerður Einarsdóttir.

71

MIÐRÖÐ FRÁ VINSTRI Fehima Líf Purisevic, Arnheiður Erla Guðbrandsdóttir, Nanna Óttarsdóttir, Sigríður Kristjánsdóttir, Ásthildur Rafnsdóttir, Katla Björg Jónsdóttir, Eygló Helga Haraldsdóttir, Inga Sóley Einarsdóttir, Iveta Kostova, Katrín Þóra Hermannsdóttir, Sunneva Roines­dóttir, Elín Perla Stefánsdóttir, Íris Arna Tómasdóttir, Guðbjörg Eva Pálsdóttir, Oddný Rósa Ásgeirsdóttir, Dagur Tjörvi Arnarsson.

3. ÁR

BEKKJARMYNDIR

72

NEÐSTA RÖÐ FRÁ VINSTRI Anna Sigríður Jóhannsdóttir, Þuríður Rut Þuríðardóttir, Elísabet Mjöll Guðjónsdóttir, Andrea Kolbeinsdóttir, Urður Andradóttir, Sonja Kiernan, Anna ­Margrét Stefánsdóttir, Katrín Wang, Þóra Lucrezia, Hilma Jakobsdóttir, ­Viktor Ásbjörnsson, Þorri Geir Rúnarsson, Arnar Þór Sigtryggsson.

Á MYNDINA VANTAR Birta Rakel Óskarsdóttir, Bjarki Leó Snorrason, Kolbrá Ethel Dagnýjardóttir, Hákon Elliði Arnarson, Kristín Fjóla Jónsdóttir, Kristján Harðarson, Katrín Hólmgrímsdóttir, Johan Sindri Hansen, Hildur Gyða Grétarsdóttir, Egill Ívarsson, Ágústa Eyjólfsdóttir, Halldór Alexander Haraldsson, Ingibjörg Sóley Einarsdóttir.

EFSTA RÖÐ FRÁ VINSTRI Helga Sif Guðmundsdóttir, Jökull Sindri Breiðfjörð, Kristján Guðmundsson, Svava H. Johannessen, Sigrún Ágústsdóttir, Kjartan Þorri Kristjánsson, Sigurður Sölvi Sigurðarson, Andri Már Tómasson, Íris Brynja Helgadóttir, Kári Ingason, Trausti Jónsson, Jakob Þórir Hansen, Katla Rut Robertsdóttir K ­ luvers, Elín María Árnadóttir, Saga Briem.

SKEMMTIEFNI

LÆKNANEMINN

74

2. ÁR

BEKKJARMYNDIR

MIÐRÖÐ FRÁ VINSTRI Lena Lísbet Kristjánsdóttir, Eygló Sóley Hróðmarsdóttir, Agnes Stefánsdóttir, Silvía Stella Hilmarsdóttir, Stefanía Ásta Tryggvadóttir, Rakel Ósk Sigurðardóttir, Hjalti Dagur Hjaltason, Harpa Kristín Þorkelsdóttir, Melkorka Sverrisdóttir, Baldvin Fannar Guðjónsson, Valdimar Sveinsson, Róbert Alexander Björnsson, Tómas Helgi Harðarson, Karitas Björg Ívarsdóttir, Tryggvi Leó Guðmundsson, Guðrún Guðmundsdóttir, Andrea Rún Einarsdóttir, Lára Björk Birgisdóttir, Dagbjört Lilja Svavarsdóttir, Eydís Lilja Haraldsdóttir, Matthildur María Magnúsdóttir, Guðmundur Ingvi Skúlason

Á MYNDINA VANTAR Gerður Eva Halldórsdóttir, Hanna María Geirdal, María Ósk Sverrisdóttir, Saga Ingadóttir, Smári Freyr Kristjánsson, Trausti Felix Valdimarsson

EFSTA RÖÐ FRÁ VINSTRI Andri Elvar Sturluson, Bríet Jónsdóttir, Jenný Jónsdóttir, Helga Sif Pálsdóttir, Vigdís Selma Sverrisdóttir, Magna Þórey Guðbrandsdóttir, Lilja Ósk Atladóttir, Daníel Thor Myer, Máni Hafsteins­son, Bragi Aðalsteinsson, Iðunn Andradóttir, Kristín Dóra Sigurðardóttir, Hekla María B ­ ergmann, Bryndís Róbertsdóttir, Hrund Guðmunds­dóttir, Sara Sól Guðfinns­dóttir, Kolbeinn Theodórsson

73

NEÐSTA RÖÐ FRÁ VINSTRI Helga Kristín Sigurðardóttir, Viktoría Ýr Sveinsdóttir, Sylvía Sara Ólafsdóttir, Eygló Fanndal Sturludóttir, Silja Dögg Helgadóttir, Dagur Björn Benediktsson, Sigríður Björg Helgadóttir, Matthías Löve, Egill Logason, Benedikt Burkni Þorvaldsson Hjarðar, Karen Arnarsdóttir, Aldís Eyja Axelsdóttir, Þorgerður Þórólfsdóttir, Telma Rós Jónsdóttir, Silja Arnbjörnsdóttir Ólafsson, Guðrún Soffía Hauksdóttir

Á MYNDINA VANTAR Móri Flosadóttir, Ýr Ý Nhu Tran, Þuríður Erna Hvanndal Halldórsdóttir, Alrún María Skarphéðinsdóttir.

EFSTA RÖÐ FRÁ VINSTRI: Ingvar Gíslason, Úlfur Benedikt Fjölnisson, Vigfús Höskuldur Orri Árnason, Jóhannes Helgason Thoroddsen, Böðvar Páll Ásgeirsson, Hlynur Breki Harðarson, Hjörtur Viðar Sigurðarson, Haraldur Orri Arnarsson, Guðmundur Kristinn Þorsteinsson, Jóhann Styrmir Jónsson, Eiríkur Kúld Viktorsson, Leifur Skarphéðinn Snorri Árnason, Sigurður Arnar Hannesson, Jón Bjartur Þorsteinsson, Carlos Magnús Rabelo, Hrannar Ása Magnúsar.

SKEMMTIEFNI

MIÐRÖÐ FRÁ VINSTRI Hekla María Arnardóttir, Erla Figueras Einarsdóttir, Brynja Sævarsdóttir, Helena Björk Arnarsdóttir, Þórunn Perla Jóhannsdóttir, Kristín Brynja Þorvaldsdóttir, Karen Hilma Jónsdóttir, Katrín Ósk Arnarsdóttir, Melkorka Ingibjörg Pálsdóttir, Maríanna Björg Ingvarsdóttir, Sigurbjörg Ýr Sigtryggsdóttir, Kristjana Lind Ólafsdóttir, Áslaug Ingileif Halldórsdóttir, Aníta Sól Valdimarsdóttir, Sandra Mist Úlfarsdóttir, Kristín Anna Smári, Anna Sif Mainka Sveinsdóttir, Kristín Ylfa Guðmundsdóttir, Jóna Björk Einarsdóttir, Katrín María Ólafsdóttir, Anna Valgerður Oddsdóttir, Kolbrún Sara Haraldsdóttir, Ásdís Karen Árnadóttir, Anna Þóra Jóhannsdóttir.

1. ÁR

BEKKJARMYNDIR

NEÐSTA RÖÐ FRÁ VINSTRI Katla Sigríður Gísladóttir, Snædís Óskarsdóttir, Kristín Helga Þrastardóttir, Isabella María Eiriksdóttir, Jóhanna Vigdís Guðjónsdóttir, Kolka Magnúsdóttir, Unnur María Agnarsdóttir, Eva Sól Einarsdóttir, Agnes Björk Brynjarsdóttir, Daníela Björg Stefánsdóttir, Embla Þöll Einarsdóttir, Edda Sólveig Sigtryggsdóttir, Sara Dögg Thorarensen Lárudóttir.

74

LÆKNANEMINN

74

MYNDIR FRÁ ÁRGÖNGUM

75

MYNDIR FRÁ ÁRGÖNGUM 6. ÁR

SKEMMTIEFNI

5. ÁR

MYNDIR FRÁ ÁRGÖNGUM

76

LÆKNANEMINN

74

4. ÁR MYNDIR FRÁ ÁRGÖNGUM

77

SKEMMTIEFNI

MYNDIR FRÁ ÁRGÖNGUM

78

LÆKNANEMINN

74

MYNDIR FRÁ ÁRGÖNGUM

79

3. ÁR

SKEMMTIEFNI

MYNDIR FRÁ ÁRGÖNGUM

80

2. ÁR

LÆKNANEMINN

74

MYNDIR FRÁ ÁRGÖNGUM

81

1. ÁR

SKEMMTIEFNI

16,7% Já en bara einu sinni

18,8% Já oft

63,9% Nei aldrei

13,4% Já, það gerist vandræðalega oft

35,9% Já en bara einu sinni, tvisvar

50,7% Nei ég er betri en hinir

39,6% Pylsa

58,3% Pulsa

SKOÐANAKÖNNUN LÆKNANEMANS

24,5% Nei, geri það bara á launum

30,8% Nei, bara mig

42,7% Já, ávalt á vakt

10,4% 6. ári

12,5% 5. ári

17,4% 4. ári

18,8% 3. ári

20,1% 2. ári

20,8% 1. ári

82

SKOÐANAKÖNNUN LÆKNANEMANS 1

Á hvaða ári ert þú?

2

Sjúkdómsgreinir þú vini þína og fjölskyldu?

0,7% Hef ekki vitneskju í að sjúkdómsgreina 0,7% Nei, geri það bara í laumum 0,7% Nei

3

Pulsa eða Pylsa?

2,1% Þori ekki að svara

4

Hefur þú sofnað á fyrirlestri?

5

0,7% Nálægt því alltof oft

Hefur þú grátið inn á lesstofu/ læknagarði?

12% Hvorugt

15,5% Kettir eru miklu betri

0,7% Breaking Bad 0,7% Doc Martin

0,7% This is Going to Hurt

8

SKOÐANAKÖNNUN LÆKNANEMANS

0,7% E.R

74

27,8% A Elska að vakna á undan öllum

23,2% Bæði

1,4% The Resident

LÆKNANEMINN

Ertu A eða B týpa?

29,2% B Get bara lært eftir miðnætti

Hundar eða kettir?

4,9% Horfi ekki

4,9% The Good Doctor

13,3% Scrubs

23,8% House

44,8% Grey’s Anatomy

Hvaða læknisþættir eru bestir?

49,3% Hundar allan daginn!

7,7% Útilokunaraðferðin

11,2% Síðan ég man eftir mér

12,6% Í öðru háskólanámi

18,2% Ég veit ekki alveg hvernig ég endaði hérna ...

23,8% Í grunnskóla

26,6% Í framhaldsskóla

Hvenær ákvaðstu þú að fara í læknisfræði?

43,1% Einhversstaðar mitt á milli

83

6

7

2,1% New Amsterdam 2,1% Chicago Med

9

Hvað þreyttir þú inntökuprófið oft?

21,5% Þrisvar

31,3% Einu sinni

39,6% Tvisvar

84

10

3,5% Fjórum sinnum

2,8% Ég komst aldrei inn, smyglaði mér bara

0,7% Fimm sinnum

0,7% Tíu sinnum

Hvað drekkurðu marga bolla eða dósir af koffíni á dag?

4,9% 4

7% 5+

15,5% 0

20,4% 3

25,4% 1

26,8% 2

11

15% Nocco

5,7% 105 Koffínvatn

What’s your poison?

32,8% Gamla góða uppáhellta kaffið

SKOÐANAKÖNNUN LÆKNANEMANS

32,9% Collab

12

3,6% Monster 3,3% Vatn 2,1% Ekkert 0,7% Amino 0,7% Koffíntöflur 0,7% Misnotkun ADHD lyfja 0,7% Súkkulaði 0,7% Snúður

SKEMMTIEFNI

Hvernig býrð þú?

6,3% Bý bara í læknagarði

42% Leigi/ á íbúð

51,7% Hótel mamma/pabbi

13

2,7% Það er flókið

SKOÐANAKÖNNUN LÆKNANEMANS

17

74

11,1% Fjólubláa

44,4% Ljósbláa

16

LÆKNANEMINN

Ef í sambandi er maki þinn í læknisfræði?

13,7% Já

Hver er hjúskaparstaðan þín?

29,2% Single

Hvaða lit af scrubs villtu?

44,5% Græna

13,2% Mjög alvarlegt, búin að greina mig meðnýjan sjúkdóm vikulega

18,7% Alvarlegt, er stundum handviss um að ég sé að deyja

20,1% Meðal-alvarlegt, fer reglulega til læknis bara til að vera viss

47,9% Mjög milt, hunsa öll einkenni, what will be will be

Hversu alvarlegt er lækna heilkennið þitt?

68,1% Í sambandi

10,4% Annað

43,1% Skurð

46,5% Lyf

Hvort heillar meira einmitt núna?

86,3% Nei

85

14

15

18

86

BÚRETTAN – HVAÐ ER ÞAÐ?

SKEMMTIEFNI

BÚRETTAN

Allt frá örófi alda hefur manneskjuna langað í meira. Við göngum alltaf lengra. Allt frá því að fyrsti hryggleysingurinn þróaði með sér efnaskipti, við gengum á land og urðum upprétt. Frá því að við fundum upp hjólið og allt þar til við stigum fæti á tunglið. Við göngum alltaf lengra.

Vekjaraklukkan hringir. Klukkan er 07:30 á laugardegi. Í dag er stór dagur, í dag er Búrettudagur. Búrettu­dagurinn er fallegt afkvæmi tveggja læknanema, dagur þar sem lækna­ nemar koma saman og ýta sér fram á ystu nöf, dagur þar sem lækna­nemar kanna þol­mörk sín sem manneskjur. Ég er með­limur í Bú­rettu­nefnd, kvíðinn hellist yfir mig, ég spyr sjálfan mig „Er af­kvæmi mitt, sem fyrst var ætlað til að mynda bekkjar­heild, orðið að ein­hverju skrímsli sem ég ræð ekki við?“ Síðustu vikur hafa einkennst af þroti, mátt­leysi og tölvu­póstum, allt til þess að bera til bóls besta við­burð sem Lækna­deild hefur séð. Ég sann­færi sjálfan mig að allt sé klárt fyrir kom­andi átök. Klukkan 08:00, ég opna fyrsta bjórinn, svell­kaldur Gull Lite, nú loksins líður mér vel. Ég fer úr húsi, tek leigu­bíl í átt að borg óttans.

Spáð var rauðri viðvörun. Jafnvel þótt okkur í Bú­rettu­ nefnd dauð­langi að fresta og tryggja öryggi allra sem taka þátt, þá fer það þvert á móti öllu því sem Bú­r ettu­n efnd stendur fyrir, enda göngum við alltaf lengra.

Leigubíllinn stoppar hjá Lux, bílstjórinn segir: „Ert þú viss um að þú viljir fara hér inn klukkan 8:30 að morgni?“ Asna­leg spurning. Ég geng inn, þar hitti ég hinn meðlim

87 BÚRETTAN 74 LÆKNANEMINN

Bú­rettu­nefndar, sem er í annar­legu ástandi. Búrettu­nefndin saman­stendur nefni­lega aðeins af tveimur með­limum. Við föllumst í faðma. Allt er tilbúið. Erfiði síðustu daga eru allt í einu þess virði.

Til þess að ganga úr skugga um að komandi kapp­leikur skuli fara fram sem skyldi, hvort allar dælur mið­borgar­ innar dæli, jú, bjór. Hvort bar­þjónarnir sem strita kvöld sem nætur viti alveg örugg­lega af þeim af­slætti sem við höfum redd­að. Hvort allir staðir séu opnir. Þá tökum við Bú­rett­ una á gönu­hlaupum, einn bjór á hverjum stað, rétt eins hvert lið í keppninni sjálfri. Áður en við vitum af eru hátt upp í 60 lækna­nemar mættir í viður­vist heilags anda við Hall­gríms­kirkju. Allir skartandi fínustu íþrótta­treyjum sem fata­skápur­inn hefur upp á að bjóða. Við höldum stutta tölu, þar sem út­skýrt er fyrir­komu­lag dagsins. Við upp­ljóstrum afrekstri erfiðis okkar. Við upp­ljóstrum hvar endur­gjalds­ lausa eftir­partýið verður, í dýrðar­höllinni Carnival, betur þekkt sem neðri hæð Dubliner, eða hæðin fyrir neðan neðri hæð Paloma. Við höldum af stað, því miður getum við ekki upp­ljóstrað hvað gekk á þennan fagra en veður­glaða laugar­dag. En spólum þó áfram í tímann, við erum mætt á heima­völl hamingjunnar, Carnival.

Búrettunefndin stendur í stiganum og lítur yfir sót­ ölvuðu bekkjar­félaga okkar, við sjáum þau dansa, syngja, hlæja, faðmast, tengjast og elskast. Allir ber­sýni­lega sáttir með daginn. Þar og þá rennur það upp fyrir okkur hvers vegna við stöndum í þessum. Ekki fyrir þakkir, ekki fyrir dýrð né til þess að há­marka hamingju. Við gerum þetta allt fyrir þessa stundar­gleði þar sem bekkurinn hagar sér sem ein heild, sem getur á öllu sigrast.

88

KROSSGÁTA LÆKNANEMANS LÓÐRÉTT 1 2 3 4 5

LÁRÉTT

Hvað er læknisfræðilega hugtakið fyrir lyktar­skyns­leysi?

Hvað er læknisfræðilega heitið yfir táfýlu?

Hvaða veirusjúkdómur er nefndur eftir á í Kongó?

Hvert er læknisfræðilega heitið yfir hræðslu við sjúkrahús?

Hvaða líffæri er er fjarlægt við cholecystectomy?

1 2 3 4 5 6 7

KROSSGÁTA LÆKNANEMANS

8

5 3

4

3

2

2

1

5 1 6 8 7

SKEMMTIEFNI

Hver vann Nóbelsverðlaun árið 1928 fyrir uppgötvun pensilíns? (Eftirnafn) Hvaða gríski guð sem er þekktur fyrir að vera með snák um stafinn sinn og var einnig guð læknisfræðinnar?

Hyperhidrosis er læknisfræðilega heitið yfir að gera hvað í of miklu magni?

Hver var þekkt sem konan með lampann?

Hvað er enska heiti sjúkdómsins þar sem beinþéttan minnkar töluvert?

Hvaða (í dag) fíkniefni var árið 1898 talið vera hóstameðal og ekki talið ávanabindandi?

Hvaða sjúkdómur verður af völdum bakteríunnar yersinia pestis?

Hvaða sjúkdómur var eitt sinn þekktur sem tæring vegna áhrifa hans?

89

PERSÓNULEIKAPRÓF EF ÞÚ VÆRIR EKKI LÆKNIR, HVAÐ VÆRIRÐU ÞÁ?

B

Ef vinur þinn/ bekkjar­félagi spyr þig spurn­ingu um náms­efnið sem þið eruð að læra, hvernig bregst þú við?

Ég verð spennt/ur og byrja strax að útskýra þangað til spurningunni er svarað og fer gjarnan aðeins út fyrir það.

Ég dreg upp myndband á youtube og sendi þeim

2

A

B

Þegar þú ert ósam­ mála ein­hverjum hvernig bregst þú við?

Ég hlusta á það sem hin manneskjan hefur að segja og kem síðan með fyrirlestur sem ýtur undir mitt mál.

Ég spyr hvort að manneskjan sé ekki bara til í að vera sammála um að vera ósammála

3

A

B

Hvað var uppáhalds fagið þitt í grunn/ menntaskóla?

4

Ef eitthvað bilar hvað gerir þú?

C

D

E

Ég svara spurningunni en gefst upp þegar þau skilja ekkert hvað ég er að segja

Ég tek upp blað og penna og teikna upp mjög nákvæma mynd og reyni að útskýra út frá henni.

C

D

E

Það kviknar eldur í brjóstinu á mér og morfís hæfileikar mínir skína í gegn, sama um hvað verið er að ræða!

Ég hef engan tíma fyrir rökræður ...

Það fer eftir því hvort að umræðu­efnið skiptir mig máli eða ekki

Ég dæsi og segist vera alveg jafn týndur

C

Félags- og/eða Þjóðhagfræði Bara öll sálfræði og/eða svokölluð samfélagsfræði „kjaftafög“

D

E

Stærðfræði og/ Íslenska (samt eða eðlisfræði aðallega þegar við vorum að túlka ljóð) og öll handmennt eða myndlist

A

B

C

D

E

Ég fer samvisku­ samlega með það til sérfræðings (eða fæ hann til að koma).

Ég kaupi bara nýtt ...

Ég sendi kvörtun á fyrirtækið og krefst þess að fá þetta endurgreitt eða fá annað.

Ég er með krónískt „it’s not that hard“ mentality þannig að ég hefst handa við að laga það.

Ég nýti bara tækifærið og geri eitthvað nýtt út úr því, gef því nýtt líf.

74

A

LÆKNANEMINN

1

PERSÓNULEIKAPRÓF

Nú er þetta Læknaneminn blað læknanema ... framtíða lækna, en hefur þú velt fyrir þér hvað þú myndir gera ef þú hefðir ekki valið þennan veg í lífinu? Hér koma nokkrar laufléttar spurningar sem geta svarað þessari brennandi spurningu.

Þú værir annað hvort sálfræðingur eða kennari. Þú hefur áhuga á fólki og hefur gaman af því að kenna og leiðbeina öðrum. Þú ert mikil fjölskyldumanneskja og elskar að eiga róleg kvöld heima með einhverjum nánum.

FLEST A

SKEMMTIEFNI

Þú værir viðskiptamógúll (businessman), þú vilt verða rík/t/ur í framtíðinni og ferðast um allan heim á fyrsta farrými… og það er ekkert til þess að skammast sín fyrir. Þú ert mjög sannfærandi og fær í mannlegum samskiptum og kemur þér langt á kjaftinum einum. Þú átt marga vini og finnst ekki leiðinlegt að fara með þeim út á lífið og sletta úr klaufunum af og til.

FLEST B

Þú værir annað hvort að vinna sem lögfræðingur eða í stjórnmálum. Þú ert mjög rökföst/fastur/fast í samskiptum og með allt þitt á hreinu. Þú ert með mikla réttlætiskennd og það að hjálpa fólki drífur þig áfram í því sem þú gerir. Þú getur verið alveg óþolandi á köflum en þú ert traust manneskja og vinur vina þinna.

FLEST C

PERSÓNULEIKAPRÓF

Þú værir að vinna sem einhverskonar verkfræðingur. Þú hefur alltaf verið klárasta manneskjan í bekknum og „overachiver“ fjölskyldunnar. Þú hefur mikin metnað fyrir hlutunum og átt það til að taka að þér of mörg verkefni í einu. Þú er manneskjan sem allir vilja hafa með sér í hópverkefnum og manneskjan sem vinir þínir heyra fyrst í til þess að biðja um ráð.

FLEST D

Þú værir listamaður, hvort sem það væri leikari, dansari, söngvari eða myndlistamaður þá finnst þér gaman að skapa og búa til eitthvað nýtt sem veitir öðrum gleði og innblástur. Þú ert ástríðufull manneskja sem gefur allt í verkefnin sem þú vinnur því til hvers að gera það ef þú hefur ekki ástríðu fyrir því.

FLEST E

90

SVÖR VIÐ KROSSGÁTU

LÓÐRÉTT

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6 7 8

Anosmia Bromodosis Ebola Nosocome­phobia Gallblaðran

LÁRÉTT

Fleming Asclepius Svitna Nightingale Osteo­porosis Heroin Svartidauði Berklar

91

Hvaða orð lýsir þér best?

7

Hvaða persóna í Grey’s Anatomy værir þú?

8

Hverja af þessum borgum myndir þú velja til þess að búa í?

9

Hverju ertu að leitast eftir í starfi?

10

Veldu þáttaröð

A

Símann minn

C

Mat og vatn

B

C

Götusnjall/ snjöll/snjallt

Skipulagður/ lögð/lagt

A

B

C

Meredith Grey eða Bailey

Addison ­Montgomery/ Mark Sloan

Cristina Yang

A

B

C

Helsinki

New York

A

B

Þolinmóð/ ur/tt

Nóg af mannlegum samskiptum

Vínkæli

A

B

New Girl

Friends

Dubai

E

Vasahníf

Dagbók

D

E

Klár/t

Hugmyndarík/ ur/t D

McDreamy (Derek Shepherd)

Smá hasar

C

E

Izzie Stevens

D

Singapore

C

Suits

D

E

Berlín

D

E

Góða áskorun

Sveigjanleika

D

E

The Big Bang ­Theory eða ­Breaking Bad

How I Met Your Mother

PERSÓNULEIKAPRÓF

6

Vin eða fjölskyldu­ meðlim.

B

74

Hvað myndir þú taka með þér á eyðieyju?

A

LÆKNANEMINN

5

RANNSÓKNARVERKEFNI 3. ÁRS LÆKNANEMA 2023

92

RANNSÓKNARVERKEFNI 3. ÁRS LÆKNANEMA 2023

Tilgangur þessarar rannsóknar var að kanna algengi verkja eftir skurðaðgerðir á Landspítala og finna mögulega áhættuþætti fyrir auknum verk.

Efniviður og aðferðir

Þetta var framsýn ferilrannsókn. Öll ≥ 18 ára sem undirgengust skurðaðgerð á Landspítala sumarið 2022 og lögðust inn á vöknunardeild í kjölfarið var boðin þátttaka. Upplýsingum var safnað á aðgerðardag og degi eftir aðgerð með viðtali og leit í sjúkraskrám.

Niðurstöður

Þátttakendur voru 438, þar af 244 kvenkyn. Miðgildi aldurs var 63 ár. 54% þátttakenda voru með sögu um langvinna verki fyrir aðgerð og 16% notuðu morfín-skyld verkjalyf fyrir aðgerð. Miðgildi verks á aðgerðardag var 2/10 á NRS. Verkur við legu, hreyfingu og versti verkur degi eftir aðgerð var 2/10, 4/10 og 7/10. Daginn eftir aðgerð var verkur yfir 4/10 algengastur eftir brjósta-, HNE- og kvensjúkdómaaðgerðir. Þau sem fengu tvö eða fleiri mismunandi verkjalyf fyrir eða í aðgerð fengu verki yfir 4/10 degi eftir aðgerð í 75% tilvika.Þessi hópur fékk verkjalyf í 80% tilvika eftir útskrift af vöknun.

Kvenkyn (2,15 (95%Cl [0,55;0,78]), langvinnir verkir fyrir aðgerð (4,20 (95%Cl [2,40;7,51]) og meiriháttar umfang aðgerðar (2,07 (95%Cl [1,15;3,80]) höfðu aukin gagnlíkindi við verki yfir 4/10 degi eftir aðgerð en aldur í áratugum (0,66 (95%Cl [0,55;0,78]) höfðu minnkuð gagnlíkindi.

Ályktun

Aðgerðarsjúklingar á Landspítala eru a.m.k. með sambærilega verki m.v. fyrri rannsóknir þegar litið er til tegundar aðgerðar, umfangs, inngrips og verkjalyfjagjafar. Þættir með tengsl við hærri verki degi eftir aðgerð eru sambærilegir niðurstöðum annarra rannsókna. Niðurstöðurnar benda á sjúklingahópa og aðgerðartegundir sem þarfnast mögulega nánara eftirlits og meðferðar vegna verkja.

Einstofna mótefni gegn RSV hjá börnum

Anna Margrét Stefánsdóttir Inngangur

RSV er einn algengasti orsakavaldur sýkinga í neðri öndunarvegi og spítalainnlagnar hjá börnum. Flest þeirra ná sér að fullu en hins vegar getur sýkingin haft alvarlegar afleiðingar þá sérstaklega hjá fyrirburum, börnum með langvinna lungnasjúkdóma eða hjartasjúkdóma. Börnum sem er mjög hætt við alvarlegum fylgikvillum af RSV geta fengið einstofna mótefnameðferðina palivizumab. Markmið rannsóknarinnar voru að meta fjölda barna sem fengu palivizumab á árunum 2013-2023 og heildarkostnað meðferðarinnar. Einnig að kanna ábendingar fyrir meðferðinni og afdrif barnanna sem smituðust þrátt fyrir palivizumab

Efniviður og aðferðir

Frá gagnagrunni Landspítala fengust upplýsingar um öll börn sem fengu palivizumab á árunum 2019-2023. Allar staðfestar RSV sýkingar voru skráðar, skoðaðar voru komur barnanna á bráðamóttöku og/eða gjörgæslu af völdum RSV og afdrif barnanna skráð. Skráð var innlagnarlengd barnanna á barnadeild eða á gjörgæslu og einnig ef barnið þurfti súrefni.

Niðurstöður

Alls voru 85 börn sem fengu palivizumab. Af 84 börnum voru átta sem smituðust af RSV og lögðust sjö þeirra inn á spítala en eitt þeirra var inniliggjandi vegna annarra ástæðna. Af þessum átta börnum þurftu fimm þeirra súrefnismeðferð. Kostnaður lyfsins auk inngjafa á göngudeild á árunum 2019-2023 hefur verið metinn á 97.034.320kr.

Umræða

Þrátt fyrir að hafa fengið palivizumab var þó hluti barnanna sem smitaðist af RSV eða átta einstaklingar. Ókosturinn við gjöf palivizumab er að lyfið er gefið í fimm skömmtum yfir veturinn ásamt tilheyrandi kostnaði og auknu álagi fyrir börnin og foreldrana. Lyfið nirsevimab kæmi til með að veita börnunum samfelldari vörn en hins vegar á eftir að verðleggja það.

93 RANNSÓKNARVERKEFNI 3. ÁRS LÆKNANEMA 2023

Inngangur

74

Verkir eftir svæfingar

LÆKNANEMINN

Andri Már Tómasson

94 RANNSÓKNARVERKEFNI 3. ÁRS LÆKNANEMA 2023

Arnar Þór Sigtryggsson

Áreiðanleiki sjúkdómsgreininga á Landspítala

Inngangur og markmið

Rannsóknir á gæðum skráninga á ICD-10 kóðum á Landspítala eru af skornum skammti. Vaknað hafa spurningar um áreiðanleika (e. accuracy) ákveðinna útskriftargreininga í flokki alvarlegra smitsjúkdóma hérlendis. Sjúkdómarnir sem um ræðir eru: 1) Iðrasýking/ristilbólga af völdum Clostridioides difficile 2) Samfélagslungnabólga og 3) Ífarandi lungnasýkingar af völdum Streptococcus pneumoniae. Markmið rannsóknarinnar var að kanna áreiðanleika ofangreindra sjúkdómsgreininga við útskrift á Landspítala.

Efniviður og aðferðir:

Rannsóknarþýðin voru þrjú: 1) Sjúklingar sem voru með staðfestar iðrasýkingu/ ristilbólgu af völdum C.difficile, (n=374). 2) Sjúklingar sem greindir voru með samfélagslungnabólgu í tveimur framskyggnum rannsóknum og lögðust inn til meðferðar (n=774). 3) Sjúklingar sem voru með staðfestar ífarandi lungnasýkingar af völdum S.pneumoniae. (n=349).

Farið var yfir útskriftargreiningar og skráð hvort réttur ICD-10 kóði hafi verið til staðar, og voru réttir ICD kóðar flokkaðir frekar í aðalgreiningar og aukagreiningar.

Niðurstöður:

Á meðal sjúklinga með staðfestar Clostridioides difficile sýkingar kom réttur ICD-10 kóði fram í útskriftargreiningum í 47,9% (95% CI: 42,7%53,1%) tilfella. Sjúklingar á Landspítala, sem voru með staðfestar samfélagslungnabólgugreiningar voru með réttan ICD-10 greiningarkóða í útskriftargreiningum í 89,8% (95% CI: 86,3%-92,7%) tilfella á tímabilunu 1. desember 2008 til 30. nóvember 2009 en 81,8% (95% CI: 77,7%-85,5%) tilfella á tímabilinu 1. maí 2018 til 30. apríl 2019. Sjúklingar, á Landspítala, með staðfestar ífarandi lungnasýkingar af völdum S.pneumoniae voru með réttan ICD-10 greiningarkóða í útskriftargreiningum í 46,7% (95% CI: 40,9%52,6%) tilfella.

Umræður:

Réttir ICD-10 greiningarkóðar skiluðu sér í undir helmingi tilfella á meðal sjúklingahópa með staðfestar C.difficile sýkingar eða ífarandi sýkingar af völdum S.pneumoniae. Hlutfallið var hins vegar hærra á meðal sjúklinga sem greindir voru með samfélagslungnabólgu. Hátt hlutfall ófullnægjandi sjúkdómsgreininga er áhyggjuefni enda getur það haft ófyrirséðar afleiðingar og er úrbóta þörf.

Arnheiður Erla Guðbrandsdóttir

Ræsing ónæmiskerfis og silikon í brjóstapúðum

Inngangur

Árið 1962 var byrjað að nota silíkon í brjóstastækkunaraðgerðum þar sem það var talið vera hættulaust efni fyrir líkamann. ASIA er heilkenni sem var lýst af Y. Shoenfeld árið 2011. Heilkennið samanstendur af ónæmismiðluðum sjúkdómum þar sem uppsprettan er ónæmisglæðar eins og silíkon. Markmið rannsóknarinnar var að koma af stað skipulagðri skráningu á ASIA-heilkenninu á Íslandi.

Efniviður og aðferðir

Rannsóknin var lýsandi afturskyggn ferilrannsókn þar sem ekki var notast við viðmiðunarhóp. Rannsóknin var á byrjunarstigi til að meta megineinkenni einstaklinga sem hugsanlega væru með ASIA-heilkenni. Skoðaður var valinn hópur 25 kvenna með brjóstapúða eða kvenna sem höfðu áður haft brjóstapúða. Gagnasöfnunin fólst í því að skoða göngudeildar- og bráðamóttökuskrár þeirra. Leitað var eftir einkennum sem samrýmast ASIA, fyrri heilsufars- og fjölskyldusögu m.t.t. ofnæmis- og/eða gigtarsjúkdóma, líkamsskoðun og einkennum sem gætu bent til ónæmisræsingar ásamt blóðprufum.

Niðurstöður

Rannsóknarniðurstöðurnar sýndu fram á að aðaleinkenni rannsóknarþýðisins væri síþreyta (84%), stoðkerfisverkir (84%), húðútbrot (64%) og taugaeinkenni (64%). Út frá fyrri heilsufars- og fjölskyldusögu voru vísbendingar um að truflað ónæmiskerfi geri viðkomandi líklegri til að þróa með sér ASIA-heilkennið. Niðurstöður sýndu að allar konurnar sem teknar voru í líkamsskoðun voru með auma holhandareitla. Blóðrannsóknir sýndu fram á aukna virkni kompliment kerfis og hækkun á völdum bólguboðefnum sem bendir til viðvarandi bólguástands þessa sjúklingahóps.

Inngangur

Algengasta orsök bráðra iðrasýkingar hjá ungum börnum er rótaveirusýking.

Rótaveirusýkingar geta haft margvísleg áhrif á börn á meðan veikindum stendur og mögulega til lengri tíma. Mögulegt er að slæm iðrasýking geti raskað örveruflórunni, en vísbendingar benda til að slík röskun geti haft áhrif á þroska ónæmiskerfisins. Markmið rannsóknarinnar var að meta hvort börn sem greinast með rótaveirusýkingu snemma á ævinni séu líklegri til að greinast með astma og ofnæmi og séu móttækilegri fyrir sýkingum en börn sem greinast ekki.

Efniviður og aðferðir

Til skoðunar voru allar rótaveirugreiningar hjá börnum á fyrsta aldursári á tímabilinu 2012 – 2021. Til samanburðar voru fundin tvö viðmið af handahófi sem fæddust sama dag. Hóparnir voru bornir saman með tilliti til ICD-10 greiningarkóða á árunum 2013 - 2022 fyrir astma- og hvæsiöndun, ofnæmi og algengar sýkingar.

Niðurstöður

Í rannsókninni voru 105 rótaveirutilfelli og 210 í samanburðarhópi. Meðalfjöldi valdra ICD-10 greiningarkóða á barn var hærri í rótaveiruhóp (p=0,040).

Greiningar á astma voru sambærilegar milli hópanna (p=0.42). Á tímabilinu var marktækt hærra hlutfall ofnæmisgreininga í rótaveiruhópnum (p=0,046).

Greiningar á bráðum efri öndunarfærasýkingum voru marktækt fleiri í rótaveiruhópnum (p = 0,0004), auk þess var marktækur munur á nýgengi (p=0,019). Eyrnabólgur voru marktækt fleiri í rótaveiruhópnum samanborið við viðmið (p=0,0001), en ekki var marktækur munur á nýgengi. Rótaveiruhópur var með marktækt hærra nýgengi lungnabólgu (p=0,024), en ekki var marktækur munur á meðalfjölda lungnabólgugreininga.

Ályktun

Út frá niðurstöðunum má álykta að rótaveirusýkingar ungbarna á fyrsta aldursárinu hafi möguleg tengsl við hættu á bráðum efri og neðri öndunarfærasýkingum, og ofnæmi síðar meir.

Ágústa Eyjólfsdóttir

Trends and predictors of COVID-19 vaccination uptake among foreign-born persons in Sweden

Background

Differences in COVID-19 vaccination uptake has been reported among different sociodemographic groups, especially for immigrant populations. This study aimed to assess COVID-19 vaccine uptake in Sweden’s immigrant populations compared to the Swedish-born population, to see the changes over time and determinants for vaccine uptake.

Methods

Data was acquired from the nationwide linked database of the SCIFIPEARL project. The study population included adult (≥18 years) residents in Sweden on January 1st, 2020, excluding those who died or emigrated before vaccinations began, on December 27th, 2020. Immigrant groups were defined by continental birth regions with the Nordic-born population separated from the European-born population. A descriptive analysis was performed to assess changes in vaccination uptake over the study period, until November 14th, 2022. Cox proportional hazards regression was used to assess the relative vaccination over 8 successive 3-month intervals, adjusting for potential confounding factors.

95

Möguleg tengsl milli rótaveirusýkinga hjá ungbörnum og astma, ofnæmis eða sýkinga síðar í barnæsku

RANNSÓKNARVERKEFNI 3. ÁRS LÆKNANEMA 2023

Auður Indriðadóttir

74

Niðurstöður rannsóknarinnar munu ryðja brautina fyrir greiningu á ASIAheilkenninu tengt silíkon brjóstapúðum hér á landi. Næstu skref eru að bæta skráningu á heilkenninu, búa til spurningalista og þróa greiningarferli. Þörf er á að rannsaka betur ASIA-heilkennið og aðstoða konur við að fá viðeigandi þjónustu í heilbrigðiskerfinu.

LÆKNANEMINN

Umræður

96 RANNSÓKNARVERKEFNI 3. ÁRS LÆKNANEMA 2023

Results

All study-defined immigrant population groups had a slower and lower overall vaccination uptake than the Swedish-born population, the Nordic countries except Sweden population had the highest uptake (86.1%), and the Europe except Nordics population had the lowest uptake (62.9%). The results of the Cox regression showed that all immigrant populations exceeded the Swedishborn population towards the end of the follow-up, except the European- and Oceanian-born populations. Increasing age, female gender, higher disposable income, employment, and a higher education positively affected vaccination uptake across all populations.

Interpretation and conclusion

Inequalities in vaccination uptake were observed among different immigrant populations compared to the Swedish-born population. Public health measures, in April 2021, were somewhat effective in reducing the vaccination coverage gap between the Swedish- and foreign-born populations.

Ásthildur Rafnsdóttir

Briskrabbamein og erfðir

Inngangur

Á Íslandi greinast um 40 sjúklingar á ári með briskrabbamein og eru um 2% allra krabbameina hér á landi. Talið er að 10% briskrabbameina megi rekja til arfgengra orsaka og nú er mælt með í alþjóðlegum gæðavísum að framkvæma erfðarannsóknir á öllum sem greinast með kirtilfrumukrabbamein í brisi, sem eru um 90% allra briskrabbameina. Markmið rannsóknarinnar voru að kanna tíðni arfgengra heilkenna í briskrabbameinssjúklingum á Íslandi 2000-2021 og að kanna tíðni fjölskyldulægra briskrabbameina á Íslandi 2010-2021.

Efniviður og aðferðir

Þýðið samanstóð af sjúklingum sem greindust með krabbamein í útkirtlahluta briss á Íslandi árin 2000-2021. Krabbameinsskrá Íslands veitti upplýsingar um kennitölur sjúklinganna. Erfðarannsóknum var flett upp í Sögu/Heilsugátt og Shire. Upplýsingar um fjölskyldusögu sjúklinga fengust úr ættartrésforritinu PedigreeAssistant. Gögnunum var safnað saman í Excel og unnið var úr þeim í Rstudio.

Niðurstöður

Á árunum 2000-2021 greindust 774 sjúklingar með krabbamein í útkirtlahluta briss. Vefjasýni var tekið og vefjagreint hjá 574 (74,2%) sjúklingum og algengasta vefjagerðin var kirtilfrumukrabbamein, eða 68,3% af heildarþýði.

Alls höfðu 76 (9,8%) sjúklingar farið í einhverja erfðarannsókn en samtals fundust 15 meinvaldandi eða líklega meinvaldandi kímlínustökkbreytingar í jafnmörgum sjúklingum, þ.e. 19,7% þeirra sem fóru í erfðarannsókn reyndust vera með jákvæða niðurstöðu. Meinvaldandi kímlínustökkbreyting í BRCA2 geni var algengust en hún fannst hjá 6 sjúklingum. Á árunum 2010-2021 greindust 482 sjúklingar með krabbamein í útkirtlahluta briss en af þeim uppfylltu 84 (17,4%) skilyrði um fjölskyldulægt briskrabbamein.

Ályktanir

Það voru aðeins tæp 10% sem höfðu farið í erfðarannsókn en bæta þarf þetta hlutfall svo að það samræmist erlendum gæðavísum. Af þeim sem fóru í erfðarannsókn greindust fleiri en við var að búast með meinvaldandi kímlínustökkbreytingu en þar verður að taka tillit til valbjögunar. Fleiri uppfylltu skilyrði um fjölskyldulægt krabbamein hér á landi en í erlendum rannsóknum en hærra hlutfall BRCA1/2 landnemastökkbreytinga meðal Íslendinga gæti haft áhrif á þær niðurstöður.

Birta Rakel Óskarsdóttir

Kalkanir í míturbaug og notkun warfaríns

Inngangur

Míturbaugurinn er trefjaríkur baugur umhverfis míturlokuna sem hefur tilhneigingu til kölkunar. Fyrri rannsóknir hafa sýnt fram á möguleg tengsl warfaríns við kalkanir í hjarta og æðakerfi, þ.m.t. í míturbaugnum. Markmið rannsóknarinnar var því að skoða möguleg tengsl warfarín notkunar og kalkana í míturbaugnum.

Efniviður og aðferðir

Úr gagnasetti með 1156 sjúklingum með sögum um gáttatif eða gáttaflökt voru 197 sjúklingar með kalkanir í míturbaugnum. Þeir voru skilgreindir sem tilfellahópur og paraðir við sjúklinga án MAC úr sama gagnasetti í hlutfallinu 1:2 út frá 12 samverkandi þáttum sem tengjast MAC. Upplýsingum um segavarnarlyfjanotkun, magn kölkunar og dagsetningu á elstu hjartaómmynd þar sem greina mátti MAC var safnað úr sjúkraskrám þessara 591 sjúklinga.

Bjarki Leó Snorrason

Ósæðarflysjun af gerð 1

Objective

Aortic dissection (AD) is an acute event characterized by a tear in the intima with the formation of a false lumen between aortic tissue layers. In this study, we sought to estimate whether a more aggressive surgical approach for acute type I AD results in improved distal aortic remodeling.

Methods

In this study of patients who underwent surgery for acute type I AD between 2013 and 2022, we conducted retrospective chart review of health records and reviewed radiological scans. Patients were stratified into hybrid and traditional repair groups. Aortic remodeling was estimated by aortic growth rate, true lumen diameter (TLD), and total aortic diameter (TAD) to TLD ratio difference.

Univariable logistic analysis was used to identify postoperative morbidity until the day of discharge.

Results

Statistical analysis revealed a significant discrepancy in descending aortic growth rate at the level of the pulmonary artery between the hybrid group and traditional group with median aortic growth of -0.15 mm/month and 0.12 mm/month respectively. At aortic zone 3 TAD/TLD ratio difference was significantly different with a ratio difference of -0.42 and 0.12 in the hybrid and traditional groups, respectively. At the pulmonary artery, the ratio difference was -0.79 for the hybrid group and 0.13 for the traditional group.

Positive change in TLD was significant at zone 3 and the pulmonary artery.

Conclusion

Hybrid repair has been suggested to induce favorable remodeling profile in patients with type I AD. Our study showed that an aggressive hybrid repair led to less aortic growth rate, increased true lumen size, and decreased TAD/TLD ratio difference indicating a positive aortic remodeling.

Dagur Tjörvi Arnarsson

The Genetics of Childhood Deaths

Introduction

Since 2021, deCODE genetics, with the assistance of a medical student, has been gathering information on childhood death in Iceland, intending to create an exhaustive database on the genetics of childhood death in Iceland. The aims of this thesis were to keep collecting phenotypic information on deceased children and demonstrate the project‘s progress with case reports of potential genetic solutions found by the team at deCODE.

Methods

This is a retrospective study of children who passed away before age 10 in Iceland between 1950-2020 (n=4742), with selection based on birth year and age of death in months. Information was collected from paper medical records at Sjúkraskrásafn Landspítali University Hospital of Iceland. Initial genetic analysis was performed on the parents of probands already included in the database (n=73), followed by further research and literature review for case reports.

97

Þessi rannsókn sýndi ekki fram á skýr tengsl warfarín-notkunar og kalkana í míturbaugnum, ólíkt fyrri rannsóknum. Lengd warfarín-notkunar var marktækt hærri í viðmiðunarhópnum samanborið við tilfellahópinn. Ekki var marktækur munur á warfarín- notkun milli hópanna tveggja og ekki var hægt að sýna fram á samband milli warfarín- notkunar og magni kalkana í míturbaug.

RANNSÓKNARVERKEFNI 3. ÁRS LÆKNANEMA 2023

Ályktun

74

Ekki var marktækur munur á warfarín-notkun milli tilfella-hópsins og viðmiðunar-hópsins. 56 af 197 (28.4%) sjúklinga í tilfella-hópnum og 131 af 394 (33.2%) sjúklinga í viðmiðunar-hópnum voru með sögu um warfarínnotkun (p-gildi = 0.274). Marktækur munur var á miðgildi [IQR] fyrir lengd warfarín-notkunar í dögum og var það 457.00 [187.25, 714.50] fyrir tilfellahópinn og 795.50 [448.50, 1325.25] fyrir viðmiðunar- hópinn (p-gildi <0.001). Miðgildi[IQR] lengd warfarín-notkunar (í dögum) reyndist hæst fyrir sjúklinga með væga kölkun eða 510 [580.5], en lægst fyrir sjúklinga með mikla kölkun 169 [136] (p-gildi= 0.1609).

LÆKNANEMINN

Niðurstöður

98 RANNSÓKNARVERKEFNI 3. ÁRS LÆKNANEMA 2023

Results

226 out of the 379 (59.6%) children in the cohort had available paper medical records, of whom 61 were diagnosed with a suspected or confirmed genetic disorder, according to their medical history. Among them, four cases were discussed in-depth. Around 45% of the children had potentially attainable archival samples. Parental samples from previous batches of data collection were available for ~80% of the cases for genetic analysis, with 73 families analyzed so far. In 19 cases, parents shared a genotype for a potential homozygous disease in offspring. Five cases were discussed in detail.

Conclusion

A systematic collection of medical information on deceased children, in combination with the vast genetic data available at deCODE genetics, can help establish the causes of premature deaths and expand knowledge of genetic disorders. The pipeline in place is efficient and effective, as evidenced by the potential genetic solutions discovered. The project will continue reviewing the remaining children and collecting archival samples to confirm the molecular diagnosis with WGS.

Egill Ívarsson

AT1 viðtakar í sjónhimnuæðum

Inngangur

Of mikil virkni renín-angíótensínkerfisins (RAAS) hefur verið tengd við ýmsa augnsjúkdóma. Angíótensín viðtakahindrarar af týpu 1 eru notaðir vegna getu þeirra til að lækka augnþrýsting, en hlutverk þeirra í stjórnun blóðflæðis sjónhimnunnar þarfnast frekari rannsókna. Svíns augu hafa reynst gott líkan til að rannsaka lífeðlisfræði slagæða í sjónhimnu sökum líkinda þeirra við mannsaugu, hins vegar hefur tilvist RAAS ekki verið staðfest í augum svína.

Efniviður og aðferðir

Western blot aðferðin var framkvæmd til að ákvarða tilvist AT1 og AT2 í slagæðum sjónhimnu svína. Staðsetning var metin með ónæmisflúrljómun. Örvarar og viðtakahindrarar voru nýttir í vöðvariti til að meta áhrif viðtakanna á spennu æðaveggjar.

Niðurstöður

Western blot sýndi ósértæka bindingu í svínavef. Ónæmisflúrljómun staðsetti AT1 mótefnið í æðaþeli og Müller þráðum. AT2 mótefnið sýndi væga bindingu í ytri flækjulagi sjónhimnunnar. Enn fremur sýndi vöðvarit æðavíkkandi svörun við AT1 viðtakahindra (p<0.05) og AT2 örvar sýndu enga virkni.

Umræður

Þrátt fyrir að sértækni mótefnanna sé óviss sökum auka banda í western blot voru viðtakarnir líkt staðsettir og í fyrri rannsóknum á mönnum með ónæmisflúrljómun. Virk svörun vöðvarits bendir einnig til þess að RAAS gegni virku hlutverki við stjórnun æðaspennu slagæða í sjónhimnu svína.

Elín María Árnadóttir

Endurtekin segulörvun á heila við meðferðarþráu þunglyndi

Inngangur

Þunglyndi er algengur, alvarlegur og oft langvinnur sjúkdómur og leiðandi orsök heilsubrests í heiminum. Það er nú önnur algengasta ástæða örorku á heimsvísu og eitt mesta lýðheilsuvandamál nútímans. Þunglyndi veldur mikilli vanlíðan, færni- og lífsgæðaskerðingu og því fylgir oft vonleysi og hjálparleysi. Það er helsta ástæða sjálfsvíga meðal karla og kvenna. Ársalgengi þunglyndis er 5-10%, tvöfalt hærra hjá konum en körlum, og lífstíðaralgengi að minnsta kosti 20%. Allt að þriðjungur þunglyndra fær litla eða enga svörun af þunglyndislyfjameðferð. Talað er um meðferðarþrátt þunglyndi ef fólk svarar ekki meðferð með tveimur þunglyndislyfjum í a.m.k. 6 vikur með hvoru lyfi í meðferðarskömmtum. Síðustu áratugi hefur meðferð með segulörvun komið fram á sjónarsviðið sem meðferðarúrræði við meðferðarþráu þunglyndi. Frá því í janúar 2022 hefur Heilaörvunarmiðstöð Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins boðið upp á segulörvunarmeðferð fyrir fullorðna sem þjást af meðferðarþráu eða langvinnu þunglyndi. Markmið rannsóknarinnar er að meta árangur meðferðarinnar.

Umræður

Árangur segulörvunarmeðferða Heilaörvunarmiðstöðvarinnar við meðferðar-þráu og langvinnu þunglyndi er sambærilegur niðurstöðum erlendra rannsókna. Rannsóknin bendir til þess að segulörvunarmeðferðir Heilaörvunarmiðstöðvarinnar séu öruggt og virkt meðferðarúrræði við meðferð á meðferðarþráu og langvinnu þunglyndi.

Elín Perla Stefánsdóttir

Kóagúlasa neikvæðir stafýlókokkar í blóði á Landspítala

Inngangur

Kóagúlasa neikvæðir stafýlókokkar (CoNS) úr líkamsflóru geta valdið blóðsýkingum sem oftast eru íhlutatengdar. Markmið rannsóknarinnar var að varpa ljósi á faraldsfræði CoNS-blóðsýkinga meðal sjúklinga á Landspítala sem áttu aðeins eina jákvæða blóðræktun.

Efniviður og aðferðir

Rannsóknin var afturvirk og byggði á jákvæðum blóðræktunum af völdum CoNS frá sjúklingum á Landspítala. Úrtak rannsóknarinnar var valið frá öðru hverju ári á tímabilinu 2011-2021 og samanstóð af fullorðnum einstaklingum (≥18 ára) sem áttu aðeins eina CoNS-jákvæða blóðræktun, án annarra sýkla í sama blóðræktunarsetti, innan 48 klst. tímabils. CoNS sýking var skilgreind samkvæmt mati læknis sjúklings. Upplýsingar um sjúklinga fengust úr rafrænni sjúkraskrá Landspítalans og gagnagrunni Sýkla- og veirufræðideildar.

Niðurstöður

Úrtakið taldi 140 tilfelli frá 139 einstaklingum; meðalaldur var 64 (±17 ár) og 42% voru konur. 13 (9%) tilfelli töldust hafa blóðsýkingu og var hún æðaleggjatengd í 9 tilfellum. Alls voru 15% tilfella (7 tilfelli) frá blóð- og krabbameinslækningadeildum og 4% tilfella (2 tilfelli) frá bráðamóttöku metin sem sýking. Sjö CoNS tegundir greindust og var S. epidermidis algengasti sýkingar- og mengunarvaldurinn (77% og 35% tilfella). Meirihluti S. epidermidis og S. haemolyticus (62% og 78%) voru ónæmir fyrir oxasillíni en vankómýsíni ónæmi fannst ekki. Fjórir sjúklingar með blóðsýkingu skv. lækni (33%) létust í innlögn en andlátin voru ekki talin tengd CoNS sýkingunni.

Umræður

Rannsóknin bendir til að yfirgnæfandi meirihluti sjúklinga með eina CoNS-jákvæða blóðræktun innan 48 klst. tímabils hafi ekki CoNS blóðsýkingu. Blóðsýking greindist þó í 15% rannsóknarúrtaks á blóð- og krabbameinsdeildum og vert að hafa það í huga við mat á CoNS-jákvæðum blóðræktunum frá þessum sjúklingahópi.

99

Á tímabilinu fengu 57 einstaklingar segulörvunarmeðferð hjá Heilaörvunarmiðstöðinni (64,9% konur, unipolar þunglyndi 84,2%, en bipolar þunglyndi 15,8%). Hlutfall þátttakenda sem svaraði meðferðinni (≥50% lækkun á PHQ-9 eða BDI-II) samkvæmt PHQ-9 og BDI-II var 34,5% og 42,0%, og hlutfall þeirra sem fóru í fullt sjúkdómshlé samkvæmt PHQ-9 (<5) og BDI-II (<14) var 14,5% og 32,0%. Brottfallshlutfall var aðeins 10,5%. Ekki komu fram neinar alvarlegar aukaverkanir við meðferðina.

RANNSÓKNARVERKEFNI 3. ÁRS LÆKNANEMA 2023

Niðurstöður

74

Rannsóknin var afturskyggn ferilrannsókn. Þátttakendur voru einstaklingar sem hófu og luku eða hættu í segulörvunarmeðferð hjá Heilaörvunarmiðstöðinni frá 26. janúar 2022 til 30. apríl 2023. Rannsóknin byggði á svörum þátttakenda við sjálfsmatskvörðum sem lagðir voru fyrir í upphafi meðferðar, á meðan á meðferð stóð og við lok meðferðar. Sjálfsmatskvarðarnir sem notaðir voru eru PHQ-9 og BDI-II til að meta þunglyndi, GAD-7 til að meta kvíða, auk lífsgæðakvarða, QOLS, og heildarmats á breytingu, PGIC. Upplýsingum um fyrri meðferð var einnig safnað úr tilvísunum og sjúkraskrám þátttakenda.

LÆKNANEMINN

Efniviður og aðferðir

100 RANNSÓKNARVERKEFNI 3. ÁRS LÆKNANEMA 2023

Elísabet Mjöll Guðjónsdóttir

Útkomur meðgangna og fæðinga á Íslandi hjá konum sem hafa orðið þungaðar eftir glasafrjóvgun á árunum 2019-2021

Inngangur

Útkomur meðgangna og fæðinga á Íslandi eftir glasafrjóvgunarmeðferðir hafa aldrei verið kannaðar. Óljóst er hvers vegna konur leita sér meðferðar erlendis og hvernig þær skilja sig frá konum sem leita sér meðferðar á Íslandi.

Markmið rannsóknarinnar var tvíþætt. Í fyrsta lagi að gera samanburð á konum sem fengu meðferð hérlendis og erlendis með tilliti til þekktra undirliggjandi áhættuþátta, sjúkdómsgreininga á meðgöngu, útkomu fæðingar og heilsu barnsins. Í öðru lagi að kanna hvort meðgöngulengd var áætluð út frá glasafrjóvgunarmeðferð eða ómskoðun, og hvort það hafði áhrif á klíníska ákvarðanatöku um inngrip á meðgöngu og í fæðingu.

Efniviður og aðferðir

Framkvæmd var afturskyggn ferilrannsókn. Rannsóknarþýðið (n=427) var konur sem urðu þungaðar eftir glasafrjóvgun og fæddu á árunum 2019-2021.

Tveir hópar voru skilgreindir eftir því hvort meðferðin fór fram erlendis (n=46) eða á Íslandi (n=381). Notast var við lýsandi tölfræði og tölfræðileg marktækni miðaðist við p<0,05.

Niðurstöður

Við samanburð á hópunum erlendis og á Íslandi voru niðurstöðurnar eftirfarandi: meðalaldur 38,3 ár og 34,2 ár (p<0,001), erlent ríkisfang 13 (28,3%) og 28 (7,3%) (p=0,002), gjafaegg 18 (39,1%) og 23 (6,0%) (p<0,001), greining á háþrýstingssjúkdómi og/eða meðgöngusykursýki 31 (67%) og 154 (40,4%) (p<0,001). Ómarktækur munur var á öðrum undirliggjandi áhættuþáttum og útkomum tengdum fæðingum og heilsu barnsins.

Meðgöngulengd var áætluð út frá glasafrjóvgun hjá 247/381 konum sem fengu meðferð á Íslandi, ómskoðun hjá 97/381 og hjá 37/381 var það óvíst. Þetta hefði getað haft áhrif á klíníska ákvarðanatöku í 6 tilvikum.

Ályktanir

Konur sem leita meðferðar erlendis eru að meðaltali eldri og hærra hlutfall þeirra þarfnast gjafaeggja eða hefur erlent ríkisfang. Aðrir undirliggjandi áhættuþættir voru sambærilegir. Hærra hlutfall sjúkdómsgreininga á meðgöngu gæti skýrst af hærri aldri eða gjafaeggjameðferðum, sem hvoru tveggja eru þekktir áhættuþættir. Ekki er hægt að útiloka að val á aðferð við áætlun meðgöngulengdar hafi áhrif á klíníska ákvarðanatöku.

Eygló Helga Haraldsdóttir

Viðhorf til notkunar hjartamagnýls á meðgöngu og meðferðarheldni

Inngangur

Hjartamagnýl er notað til að fyrirbyggja snemmkomna meðgöngueitrun hjá konum í áhættuhópi. Spurningalisti sem metur meðferðarheldni á meðgöngu er ekki til á íslensku. Markmið rannsóknarinnar er að þróa og forprófa spurningalista þar sem notkun hjartamagnýls á meðgöngu er könnuð ásamt gæðum ráðgjafar. Með forprófun er kannað hvort listinn sé notendavænn og skiljanlegur ásamt því að meta notagildi spurninga.

Efniviður og aðferðir

Þátttakendur voru þungaðar konur gengnar 12-34 vikur sem komu í meðgönguvernd á Landspítala 14. febrúar-16. mars 2023, höfðu fengið ráðleggingu um hjartamagnýlnotkun og gátu svarað á íslensku. 26 konur fengu sendan spurningalista og veittu allar endurgjöf.

Niðurstöður

Flestar konurnar svöruðu spurningalistanum á 4-6 mínútum sem þótti of stutt eða hæfileg lengd. Öllum fannst spurningarnar skiljanlegar og viðeigandi.

14 af 26 skiluðu ábendingum varðandi spurningalistann. Einni konu fannst óþægilegt að svara tiltekinni spurningu og ein skildi ekki öll fyrirmælin. Flestar athugasemdir við spurningalistann tengdust því að þátttakendum fannst vanta valmöguleika við spurninguna ,,Þegar þér var ráðlagt að taka hjartamagnýl, varst þú þá spurð hvort þú hefðir sögu um eitthvað/einhver af eftirfarandi heilsufarsvandamálum?“ Alls 23 konur höfðu tekið hjartamagnýl daglega síðustu sjö dagana áður en þær svöruðu spurningalistanum.

Ályktanir

Forprófun bendir til að betrumbæta megi spurningalistann með því að endurorða eina spurningu. Niðurstöður benda til betri meðferðarheldni en búist var við og því virðist skynsamlegt að bæta við spurningu sem metur meðferðarheldni lengra aftur í tímann en í eina viku.

Efniviður og aðferðir

Rannsóknin átti að ná til allra sem höfðu fengið greininguna F02.0 samkvæmt ICD-10 flokkunarkerfinu frá upphafi rafrænnar skráningar í sjúkrasögu á Landsspítala til ársins 2022. Upplýsingum var safnað úr Sögukerfi og Heilsugátt Landspítala. Úrvinnsla fór fram í Excel, SPSS og R studio.

Niðurstöður

Rannsóknarþýðið samanstóð af 97 einstaklingum. Í aldurshópnum 45-64 ára var algengið 10,99 á hverja 100.000 frá 2008-2022 en 34,31 í 65 ára og eldri. Meðal árlegt nýgengi frá 2008-2022 var 7,23 á hverja 100.000 í 45-64 ára og 12,92 í 65 ára og eldri. Tíðni framheilabilunar var 0,79% í minnismóttökuþýði frá 2008-2022. 50 greindra voru karlar og 47 konur.

Meðalaldur við upphaf einkenna var 67 ár. Hegðunarafbrigðið var algengast.

Algengasta klíníska einkennið voru minnistruflanir. Enginn marktækur munur var á niðurstöðum greiningarrannsókna hjá hópunum tveimur sökum lítillar stærðar hópanna.

Umræður

Tíðni framheilabilunar í þýði minnismóttökunar er sjaldgæf. Fleiri voru í 65 ára og eldri aldurshópnum sem er frábrugðið því sem almennt sést. Minnileysi var algengara í þýðinu en annars staðar og er mögulegt að það stafi að því að aðstandendur greini ekki rétt frá. Greiningarskilmerki hafa þróast betur á síðustu árum og í nýlegri tilfellum eru sjúklingar sendir í frekari rannsóknir til að styðja við greininguna.

Guðbjörg Eva Pálsdóttir

Kalkdrep á íslandi

Inngangur

Kalkdrep er sjaldgæft en alvarlegt sjúkdómsástand þar sem kalsíum fellur út í smáum æðum og getur leitt til sáramyndunar og dreps í húð. Margt bendir til að nýgengi sé að aukast, en engar rannsóknir hafa verið gerðar á þessum sjúkdómi á Íslandi. Markmið rannsóknarinnar var að skoða nýgengi, áhættuþætti og afdrif sjúklinga með kalkdrep hér á landi á árunum 1990-2022 og bera saman við viðmiðunarhóp.

Efniviður og aðferðir

Rannsóknin var afturvirk tilfella- og viðmiða rannsókn. Tilfella var leitað með því að skoða sjúkdómsgreiningar og vefjagreiningar. Jafnframt var leitað til starfandi nýrnalækna til að finna sjúklinga með kalkdrep. Aflað var upplýsinga um heilsufar, lyfjanotkun og blóðgildi tilfella fyrir greiningu ásamt lifun.

Samanburðarhópur var skilunarsjúklingar og var parað m.t.t aldurs, kyns og tíma í skilunarmeðferð.

Niðurstöður

Á rannsóknartímabilinu greindust alls 18 einstaklingar með kalkdrep, og voru 15 (83%) með lokastigsnýrnabilun. Meðalnýgengi kalkdreps var 63 á hverja 10.000 skilunarsjúklinga á ári yfir rannsóknartímabilið og meðalaukning á nýgengi var 8% milli ára. Rannsóknin gaf vísbendingar um tengsl kalkdreps við hærri líkamsþyngdarstuðul. Á rannsóknartímabilinu var eins árs dánartíðni 60% fyrir lokastigsnýrnabilunarsjúklinga með kalkdrep. Miðgildi lifunar árin 1990-2016 var 55 dagar en 557 dagar eftir 2016.

Ályktanir

Nýgengi kalkdreps á Íslandi er hátt miðað við önnur lönd og virðist hafa aukist síðustu ár. Ekki er hægt að segja til um hvort það sé vegna aukinnar vitundavakningar um sjúkdóminn eða vegna raunverulegrar aukningar. Þeir áhættuþættir sem komu fram í þessari rannsókn samrýmast niðurstöðum erlendra rannsókna. Há dánartíðni fylgir sjúkdómsástandinu en lifun kalkdrepssjúklinga hér á landi er svipuð því sem hefur komið fram í nýlegum erlendum rannsóknum.

101

Framheilabilun er heiti yfir taugahrörnunarsjúkdóm sem herjar á ennisblað og/eða gagnaugablað heilans. Framheilabilun er talin næst algengasta orsök snemmkominnar heilabilunar. Sjúdómnum er skipt í þrjár svipgerðir sem eru mismunandi með tilliti til klínískra einkenna. Markmið rannsóknarinnar var að kanna algengi og nýgengi framheilabilunar á Íslandi frá upphafi rafrænnar sjúkraskráningar. Einnig var markmiðið að kanna faraldsfræði og kortleggja klínísk einkenni, kanna niðurstöður greiningarrannsókna og bera svipgerðir sman með tilliti til einkenna og niðurstaðna greiningarannsókna.

RANNSÓKNARVERKEFNI 3. ÁRS LÆKNANEMA 2023

Inngangur

74

Framheilabilun á Íslandi

LÆKNANEMINN

Fehima Líf Purisevic

102 RANNSÓKNARVERKEFNI 3. ÁRS LÆKNANEMA 2023

Hákon Elliði Arnarson

Þyngdartap nýbura

Inngangur

Eðlilegt er að nýburar léttist fyrstu dagana eftir fæðingu, en sum börn léttast óeðlilega mikið sem oftast er vegna ónógrar fæðuinntöku. Það getur leitt til vandamála s.s. þurrks og gulu. Því var árið 2013 mælst til þess að ljósmæður sem sinna heimaþjónustu nýbura vigti öll börn við þriggja daga aldur og grípi inn í ef þyngdartap þá er óeðlilega mikið (≥8% af fæðingarþyngd).

Megintilgangur rannsóknarinnar er að kanna árangur þess.

Efniviður og aðferðir

Rannsóknin er afturskyggn. Klínískum upplýsingum var safnað um nýbura sem mættu í seinni skoðun (“5 daga skoðun”) á göngudeild Barnaspítala Hringsins í byrjun árs 2012 eða 2023. Öll tölfræði var gerð í R, Excel og JMP. Tölfræðileg marktækni miðast við p-gildi <0.05.

Niðurstöður

Í rannsókninni eru 240 börn sem komu í seinni skoðun 2012 og 297 2023. Árið 2023 léttust færri börn meira en 6% (p=0,017), 7% (p=0,02), 8% (p=0,037), 9% (p=0,15) eða 10% (p=0,06) miðað við árið 2012.

Meðalþyngdartap allra barnanna 2012 var 2.78% en 2.48% 2023, p=0.4.

Börn sem fæddust með keisaraskurði léttust marktækt meira en þau sem fæddust um leggöng (3.7% og 2.4%%, p=0,0105). Öfug fylgni var milli meðgöngulengdar og þyngdartaps fyrstu dagana eftir fæðingu (R2=0.0156, p=0.004). Börn með gulu (se-bilirubin >380 µmol/L) og mættu í seinni skoðun léttust marktækt meira en önnur (4,3% og 2,6%, p=0,026).

Umræður

Vigtun nýbura í heimahúsi við þriggja daga aldur hefur leitt til fækkunar þeirra sem léttast mikið eftir fæðingu. Lýðheilsuátakið 2013 hefur því skilað tilætluðum árangri. Rannsóknin undirstrikar jafnframt mikilvægi þess að fylgjast vel með gulu hjá börnum sem eru ekki að nærast vel.

Halldór Alexander Haraldsson

Nýgengni skorpulifrar á Íslandi frá 2016-2022

Inngangur

Skorpulifur er alvarlegt form langvinns lifrarsjúkdóms þar sem langvinn útsetning lifrar fyrir eiturefnum, veirusýkingum, og/eða efnaskiptavillu veldur því að starfhæfum lifrarvef er skipt út fyrir örvef. Algengustu orsakir skorpulifrar á Íslandi hafa verið áfengisofnotkun, NAFLD, og lifrarbólga C. Framskyggn rannsókn á árunum 2010–2015 mældi meira en tvöföldun á nýgengi skorpulifrar miðað við niðurstöður eldri rannsóknar á árunum 1994–2003. Markmið rannsóknarinnar voru að fylgjast áfram með þróun skorpulifrar á Íslandi og hugsanlegri breytingu á orsökum og horfum sjúklinga.

Efniviður og aðferðir

Allir sjúklingar búsettir á Íslandi sem hlutu fyrstu skorpulifrargreiningu á árunum 2016–2022 á Landspítalanum eða annarri heilbrigðisstofnun voru skráðir við greiningu í gagnagrunn á vegum meltingarlækninga á Landspítalanum. Upplýsingum um kyn, aldur við greiningu, áhættuþætti, alvarleika-stigun við greiningu (MELD og Child-Pugh), orsök, lifrarkrabbamein, lifun, og dánarorsakir var m.a. safnað til tölfræðigreiningar.

Niðurstöður

Á tímabilinu 1. janúar 2016 til 31. desember 2022 greindust 342 einstaklingar með skorpulifur. Að meðaltali var nýgengi á 100’000 íbúa á ári 13,8.

Algengasta orsök skorpulifrar var áfengisneysla ein og sér (39,8%), þarnæst NAFLD (27,5%) og svo lifrarbólga C með eða án áfengis (14,6%). Af 342 skorpulifrarsjúklingum létust 125 á rannsóknartímabilinu. 5 ára lifun var 55.2% (95% CI 48.9–62.3%). Alls tengdust 93/125 (74,4%) dánarorsakir skorpulifur með beinum (HCC, lifrarbilun, o.sv.fr.) eða óbeinum (sýkingar) hætti. Algengustu dánarorsakir voru HCC hjá 33 (26,4%) og lifrarbilun hjá 31 (24,8%).

Ályktun

Nýgengi skorpulifrar hefur margfaldast undanfarna áratugi. Vegna vaxandi áfengisneyslu hefur áfengistengd skorpulifur margaukist. Vegna hækkandi tíðni offitu og sykursýki hefur NAFLD-skorpulifur ekki síður aukist. Tíðni HCV skorpulifrar var margfalt hærra fysta árið, líklega vegna TraP Hep C meðferðarátaksins, en fer nú verulega lækkandi í kjölfarið.

Efniviður og aðferðir

Rannsóknarþýðið samanstóð af 248 konum sem höfðu greinst með brjóstakrabbamein árin 1990 til 2012 og verið prófaðar fyrir íslensku BRCA2 landnema stökkbreytingunni í tengslum við rannsóknir Krabbameinsfélagsins og Landspítalans. Arfberar voru 123 og viðmið án stökkbreytingarinnar voru 125, pöruð á greiningaraldur og greiningarár. Leitað var gagna varðandi endurkomur, meinvörp og tímasetningu þeirra í sjúkraskrárkerfi Landspítala.

Gerðar voru Kaplan- Meier kúrfur og Cox líkan var notað til að meta áhættu á fjarmeinvörpum.

Niðurstöður

Fimmtán árum frá greiningu höfðu 42% arfbera og 19% viðmiða greinst með fjarmeinvarp (P<0,001) og arfberar voru 2,48 sinnum líklegri en viðmið til að fá fjarmeinvörp (HR=2,48; 95% öryggisbil 1,56 – 3,96, P<0,001). Þegar hormónajákvæð brjóstakrabbamein voru skoðuð sérstaklega voru arfberar oftar og fyrr komnir með fjarmeinvörp en viðmið (P<0,001) en ekki var munur milli hópanna varðandi hormónaneikvæð brjóstakrabbamein. Ekki fannst marktækur munur á staðsetningu fjarmeinvarpa milli hópa og voru bein algengasta staðsetningin, en miðtaugakerfi sjaldgæfasta staðsetningin. Lifun eftir greiningu fjarmeinvarpa var svipuð milli hópanna.

Ályktanir

Arfberar BRCA2 stökkbreytingar fá oftar og fyrr fjarmeinvörp en viðmið án stökkbreytingarinnar, en munurinn virðist bundinn við hormónajákvæð brjóstakrabbameinsæxli. Ekki var marktækur munur á staðsetningu fjarmeinvarpanna eftir arfbera stöðu.

Hilma Jakobsdóttir

Ógleði eftir svæfingar og skurðaðgerðir á Landspítala

Inngangur

Síðastliðinn áratug hafa svæfingaraðferðir á Landspítala breyst verulega.

Nær allir sjúklingar fá ógleðiforvörn og svæfingu er oftast viðhaldið með svæfingarlyfjum í æð eingöngu. Markmið rannsóknarinnar voru að kanna algengi og alvarleika ógleði og uppkasta á framsýnan hátt og kortleggja hvaða ógleðimeðferð er beitt í fyrirbyggjandi skyni. Einnig var ánægja sjúklinga með ógleðimeðferð könnuð og hvaða forspárþættir tengdust slæmri ógleði.

Efniviður og aðferðir

Rannsóknin var framsýn ferilrannsókn sem samanstóð af þægindaúrtaki 438 sjúklinga ≥18 ára sem lögðust inn á vöknunardeildir Landspítala eftir val- og bráðaaðgerðir í maí-júlí 2022. Þátttakendur svöruðu spurningalista á vöknunardeild og sólarhring eftir útskrift af vöknunardeild.

Niðurstöður

Tíðni ógleði á vöknunardeildum reyndist 15% og þar af mátu 3,9% sjúklinga hana 5/10 eða hærri. Daginn eftir greindu 7% sjúklinga frá ógleði eftir útskrift af vöknunardeild og 3,3% mátu hana 5/10 eða hærri. Meirihluti sjúklinga (82%) fékk a.m.k. eitt lyf í ógleðiforvörn og langflestir (97%) voru sáttir með ógleðimeðferðina. Þættir sem tengdust auknum líkum á ógleði sem metin var 5/10 eða hærri daginn eftir aðgerð voru kvenkyn (gagnlíkindahlutfall 1.96, 95% ÖB 1.07-3.63), fyrri saga um hreyfiveiki eða ógleði eftir aðgerð (2.67, 1.48-4.79) og að undirgangast bæklunarskurðaðgerð (2.19, 1.02-4.90), en hækkandi aldur reyndist verndandi þáttur (0.84, 0.72-0.99).

Umræður

Tíðni ógleði og uppkasta er almennt lág í almennu þýði sjúklinga þar sem langflestum svæfingum er viðhaldið með svæfingarlyfjum í æð og fyrirbyggjandi ógleðilyfjagjöf er almenn. Breytur sem tengjast verri ógleði daginn eftir aðgerð eru í samræmi við erlendar rannsóknir utan þess að tengsl fundust milli þess að undirgangast bæklunaraðgerð og slæmrar ógleði.

103

Almennt meinvarpast hormónajákvæð (ER+) brjóstakrabbameinsæxli síður en þríneikvæð æxli. Í ljós hefur komið að eðli hormónajákvæðra brjóstakrabbameinsæxla er ólíkt hjá konum með BRCA2 stökkbreytingar en konum án þeirra. Markmið verkefnisins var að bera saman tímasetningu og staðsetningu fjarmeinvarpa frá brjóstakrabbameini eftir því hvort BRCA2 stökkbreyting var til staðar og kanna hvort hormónajákvæð æxli meinvörpuðust með sérstökum hætti hjá BRCA2 arfberum.

RANNSÓKNARVERKEFNI 3. ÁRS LÆKNANEMA 2023

Inngangur

74

Brjóstakrabbamein - BRCA2 stökkbreyting og fjarmeinvörp

LÆKNANEMINN

Helga Sif Guðmundsdóttir

104 RANNSÓKNARVERKEFNI 3. ÁRS LÆKNANEMA 2023

Ingibjörg Sóley Einarsdóttir

Hálshryggjarbrot eftir háorkuáverka á Landspítala 1998-2022

Inngangur

Hálshryggjarbrot eru sjaldgæf en geta haft alvarlegar afleiðingar. Markmið þessarar rannsóknar var að kanna faraldsfræði hálshryggjarbrota á Landspítala eftir háorkuáverka.

Efniviður og aðferðir

Sjúkragögn einstaklinga með hálshryggjarbrot á Landspítala árin 19982022 voru yfirfarin m.t.t. aldurs, kyns, orsaka, staðsetningar brota, legutíma, skurðaðgerða og afdrifa. Tölvusneiðmyndir voru yfirfarnar í Agfa kerfinu til staðfestingar á greiningu brots og brot flokkuð eftir AO flokkunarkerfinu.

Niðurstöður

Alls greindust 323 einstaklingar með brot á 499 hálshryggjarliðum. Að meðaltali voru 12,9 slys á ári. Meðalaldur var 39,9 ár og karlar voru 64,4% rannsóknarþýðis. Umferðarslys voru algengasta orsök hálshryggjarbrota (73,4%) og þar af voru bílveltur algengastar (41,8% allra þátttakenda). 64% einstaklinga með erlenda kennitölu lentu í bílveltu. Hestaslys og föll voru næstalgengustu orsakirnar (7,7% hvor). Konur lentu oftar í aftanákeyrslum, hestaslysum og íþróttaslysum. Flestir sem brotnuðu á neðri hálshrygg brotnuðu á C7 (30,4% neðri hálshryggjar, 22,4% allra liða) og A0 (minniháttar brot) var algengasti kóðinn. Flestir sem brotnuðu á efri hálshrygg brotnuðu á C2 þar sem flest brotanna fengu kóðann IIIA (brotinn C2 án liðbandaáverka). Aðgerðir voru algengastar meðal brota sem fengu kóðana IIB (skaðað þverband), A4 (fullþykktar sprengibrot) og F4 (liðskekking). Markverður munur var á aðgerðarábendingu eftir stöðugleika brots (p<2,2e-16) en alls fóru 29,4% í aðgerð. 55% voru með aðra áverka og 1,9% létust vegna hálshryggjarbrots.

Ályktanir

Umferðarslys voru algengasta ástæða hálshryggjarbrots. Öryggi í umferðinni og aðbúnaður ökumanna skiptir máli til að koma í veg fyrir slys og nauðsynlegt er að fræða ferðamenn um hættur á íslenskum vegum. Hálshryggjarbrotum fer fækkandi en ekki eins hratt og öðrum umferðarslysum.

Iveta Krasimirova Kostova

Langvinnir sjúkdómar á Íslandi Ágrip barst ekki.

Íris Arna Tómasdóttir

Pneumókokkar og streptókokkar af flokki A í nefkoki leikskólabarna

Inngangur

Pneumókokkar og streptókokkar af flokki A (GAS) geta tekið einkennalausa bólfestu eða valdið ýmsum sýkingum. Mikil fjölgun var á ífarandi streptókokkasýkingum síðastliðinn vetur. Sýklalyfjaónæmi pneumókokka er vaxandi vandamál. Á Íslandi er notað 10-gilt pneumókokkabóluefni í ungbarnabólusetningum en yfir 100 hjúpgerðir eru þekktar.

Markmið

Finna berahlutfall og sýklalyfjanæmi bakteríanna, hjúpgerðir pneumókokka, hlutfall pneumókokkastofna sem tilheyra bóluefnum og bera saman við niðurstöður fyrri ára.

Efniviður og aðferðir

Í mars 2023 voru tekin nefkokssýni á 15 leikskólum á höfuðborgarsvæðinu.

Sýnunum var sáð á blóðagar. Pneumókokkar voru greindir út frá útliti og optókínnæmi og GAS greindir með massagreini. Framkvæmd voru næmispróf samkvæmt staðli EUCAST og pneumókokkar hjúpgreindir með kekkjunarprófi.

Íris Brynja Helgadóttir

TGF-beta og meðgöngueitrun

Inngangur

Meðgöngueitrun er sjúkdómur sem leggst á u.þ.b. 3-6% þungaðra kvenna og getur verið lífshættulegur bæði móður og barni. Í eðlilegri fylgjumyndun undirgangast næriþekjufrumur bandvefsumbreytingu (EMT) og ferðast inn í skrúfslagæð móður þar sem þær undirgangast æðaþelsumbreytingu (MEndT) og verða að sýndaræðaþelsfrumum, sem koma í stað æðaþelsfrumna móðurinnar. Þetta ferli veldur umbreytingu skrúfslagæða úr þröngum æðum með miklu viðnámi yfir í víðari æðar með minna viðnám, sem eykur blóðflæði til fósturs. Í meðgöngueitrun virðast þessir ferlar ekki eiga sér stað þar sem skrúfslagæðar móður haldast þröngar og blóðflæði til fósturs verður takmarkað. Rannsóknir benda til þess að ójafnvægi sé í þáttum sem stjórna æðamyndun í fylgjunni, en TGF-β fjölskyldan inniheldur ýmsa þætti sem koma að stjórnun æðamyndunar. Sýnt hefur verið fram á að TSP-1 hindri æðamyndun og að æðaþelspróteinið EGFL7 leiði til aukins frumuskriðs í fylgjumyndun.

Markmið

Markmið þessa verkefnis er þrískipt: Í fyrsta lagi að rannsaka tjáningu á EGFL7 og TSP-1 í næriþekjufrumum ásamt því að kanna hvort samtjáning sé á þessum tveimur próteinum, í öðru lagi að rannsaka tjáningarmynstur úr TGF-β fjölskyldunni í fylgjum kvenna bæði með og án meðgöngueitrunar, og í þriðja lagi að besta ELISA próf til þess að geta rannsakað seytingu EGFL7 í sermi kvenna með meðgöngueitrun.

Efniviður og aðferðir

Framkvæmd var mótefnaflúrljómun á HTR-8/SVneo frumum, mótefnalitun fylgjusýna og ELISA próf.

Niðurstöður

Niðurstöður sýna að EGFL7 er markgen af ALK1 og ALK2 viðtökum í næriþekjufrumum og að ID1 er virkur þáttur í þeim boðferlum. Niðurstöður benda einnig til þess að TGF-β/ALK5 ýti undir tjáningu á TSP-1 í næriþekjufrumum. Enn fremur, sýna niðurstöður að EGFL7 er meira tjáð í heilbrigðum fylgjum miðað við fylgjur kvenna með meðgöngueitrun en að hið gagnstæða gildir fyrir tjáningu TSP-1.

Umræður

Þessar niðurstöður varpa ljósi á þá flóknu ferla sem eiga sér stað í fylgjumyndun kvenna með meðgöngueitrun og munu vonandi ýta undir betri meðferðarmöguleika og fyrirbyggjandi aðgerðir fyrir þungaðar konur í framtíðinni.

Jakob Þórir Hansen

Sykursýki 1 í börnum og unglingum á Íslandi

Inngangur

Sykursýki 1 er algengur sjúkdómur meðal barna og veldur hækkuðum blóðsykri.

Sykursýki getur valdið bráðum og síðbúnum afleiðingum og beinist meðferð að því að halda blóðsykri innan eðlilegra marka til að koma í veg fyrir afleiðingar hennar. Markmið rannsóknarinnar var að kanna árangur í meðferð sykursýki hjá börnum og unglingum á Íslandi.

105

Lægra berahlutfall pneumókokka og hærra berahlutfall GAS hefur ekki greinst í sambærilegum rannsóknum. Aukið sýklalyfjanæmi pneumókokka er jákvætt, mikilvægt er að fylgja því eftir. Nýrri bóluefni veita góða viðbótarvörn en aukning hjúpgerða sem tilheyra 20-gilda bóluefninu er í samræmi við það sem sést á heimsvísu.

RANNSÓKNARVERKEFNI 3. ÁRS LÆKNANEMA 2023

Umræður

74

Fjöldi sýna var 396. Berahlutfall pneumókokka var 36,6%. Af hjúpuðum pneumókokkastofnum voru 28,5% með minnkað penisillínnæmi (PNSP), 0% penisillínónæmir, 21,2% erýtrómýsínónæmir og 10,2% fjölónæmir. Algengasta hjúpgerðin var 6C. Engar hjúpgerðir greindust sem tilheyra 10-gilda bóluefninu. Hjúpgerðum í 13-gilda bóluefninu tilheyrðu 13,9% stofna, 15-gilda 19% og 20-gilda 51,1% stofna. Berahlutfall GAS var 28,5%, þar af báru 10,1% barna bæði pneumókokka og GAS. Allir GAS-stofnar voru penisillínnæmir, 3,5% erýtrómýsínónæmir og 2,7% fjölónæmir. Berahlutfall pneumókokka var lægra en í sambærilegum rannsóknum árin 2009-2020 (p<0,001) og berahlutfall GAS hærra (p<0,001). Hlutfall PNSP lækkaði milli áranna 2020 og 2023 (p<0,001) og hlutfall stofna sem tilheyra 20-gilda bóluefninu jókst (p=0,049).

LÆKNANEMINN

Niðurstöður

106 RANNSÓKNARVERKEFNI 3. ÁRS LÆKNANEMA 2023

Efniviður og aðferðir

Rannsóknarþýðið voru öll börn með sykursýki á Íslandi síðastliðin tuttugu ár. Upplýsingar um langtímasykur, aldur, kyn og meðferðarform voru sóttar í sjúkraskrárkerfi. Áhrif þessara breyta o.fl. á langtímasykur voru könnuð.

Niðurstöður

Á tímabilinu voru 375 börn með 9364 komur á göngudeild, þ.e. 54,4% drengir og 45,6% stúlkur. Meðalaldur var 12,7 ár, en meðalaldur við greiningu var 9,8 ár. Nýgengi <15 ára barna var 21,1 á 100.000 p/ár. Gögnum um fylgigreiningar var safnað frá 2018, 2,2% höfðu selíak sjúkdóm og 11,2% vanvirkan skjaldkirtil. Frá 2018 voru 31 tilfelli ketónablóðsýringar og þar af voru nítján með ketónablóðsýringu við greiningu (21,1% greininga). Meðferðarárangur hefur batnað á síðastliðnum árum, meðal HbA1c var hæst 2012, 70,7 mmol/ mol og lægst 60,3 mmol/mol árið 2022. Stúlkur voru með marktækt hærri langtímablóðsykur. Ný hálf-sjálfvirk dæla lækkaði langtímasykur um 4 mmol/ mol (p<0,001) og eftirfylgnin eftir dæluuppsetningu var tvö ár.

Umræður

Hratt batnandi árangur hefur náðst í meðferð sykursýki barna og unglinga á Íslandi á síðastliðnum árum, en það er langt í land miðað við árangur í Svíþjóð.

HbA1c lækkaði marktækt með tilkomu nýrra dæla, og er í samræmi við erlendar rannsóknir. Ekki var marktæk breyting á nýgengi, ólíkt því sem hefur sést í erlendum rannsóknum.

Johan Sindri Hansen

Hjartabilun á Íslandi, svipgerð og undirliggjandi orsakir Ágrip barst ekki.

Jökull S. Gunnarsson Breiðfjörð

Bandvefsbreytingar í fitulifrarkvil

Inngangur

Fitulifrarkvilli er skilgreind sem uppsöfnuð fita umfram 5% massa lifur.

Algengustu orsakirnar eru áfengi ( alcoholic fatty liver disease, AFLD) og NAFLD (nonalcoholic fatty liver) sem hefur aukist verulega á síðustu árum.

Minnihluti NAFLD sjúklinga þróar með sér fitulifrarbólgu (non-alcoholic steatohepatitis, NASH) sem lýsir sér sem bólga og skaði í lifrinni. NASH getur orsakað bandvefsmyndun og skorpulifur. Fibroscan er nýleg mæliaðferð á lifrarstífleika og við mat á bandvefsmyndun kemur það í stað lifrarástungu sem er mun áhættumeiri. Markmið rannsóknar var að kanna þróun bandvefs í lifur á nokkura árabili og hvaða þættir tengdust breytingum.

Efniviður og aðferðir

Þátttakendur voru sjúklingar sem höfðu farið í fibroscan á árunum 20162022 vegna NAFLD og AFLD. Sjúklingar sem höfðu þróað með sér skorpulifur með klínískum afleiðingum voru útilokaðir. Fibroscan var framkvæmt og áhættuþættir kannaðir. Lifrarensím, blóðfitur, blóðsykur og ferritín mæld. Fyrri fibroscan niðurstöður voru borin saman við nýjar auk þyngdar á tímabili fyrra fibroscans. Tengsl við áhættuþætti voru metin, NAFLD og AFLD hópar bornir saman og mælingar allra bornar saman milli ára.

Niðurstöður

Alls höfðu 83 sjúklingar með NAFLD og 24 AFLD farið í fibroscan, og tókst að mæla 37 sjúklinga með NAFLD (68% konur, meðalaldur 56 ) og 10 AFLD sjúklinga (30% konur, meðalaldur 63), eftirfylgni tími milli mælinga 3,2 ár.

Miðgildi lifrarstífleika var áður 7,1 kPa og síðan 6,3 hjá NAFLD, en 10 Kpa vs.

7,2 hjá AFLD (ekki marktækar breytingar innan hópanna). Þyngdaraukning hafði marktæk tengsl við breytingu í lifrarstífleika í NAFLD sem útskýrði 32% dreifingu í stífleika. Lifrarstífleiki AFLD-þátttakenda sem hættu að drekka lækkaði verulega.

Umræður

Lifrarstífleiki hópanna breyttist ekki marktækt á milli mælinga eftir að meðaltali 3 ára eftirfylgni. Þyngdaraukning tengdist auknum lifrarstífleika hjá NAFLD sjúklingum og áfengisbindindi lækkun á lifrarstífleika við AFLD. Þyngdarbreytingar gætu verið leiðbeinandi við tímalengd milli Fibroscan mælinga hjá NAFLD sjúklingum.

Markmið

Gera tæmandi úttekt á stöðu bráðabúnaðar og bráðalyfja á öllum heilbrigðisstofnunum landsbyggðarinnar.

Efniviður og aðferðir

Saminn var staðlaður spurningalisti yfir búnað og lyf sem talin eru nauðsynleg í bráðaþjónustu. Þar sem engir alþjóðlegir staðlar eru til sem hægt var að notast við var stuðst við skýrslu Heilbrigðisráðuneytisins „Bráðaþjónusta á Íslandi. Núverandi staða og framtíðarsýn“, lyfjalista sjúkrabíla á landinu og sérþekkingu bráðalækna og heilsugæslulækna af landsbyggðinni við samsetningu listans. Í heild var spurt um 184 atriði á hverri starfsstöð. Gögnum var aflað með fjarfundarviðtölum við yfirlækna og yfirhjúkrunarfræðinga, heimsóknum og aðsendum lyfjalistum hverrar stöðvar.

Niðurstöður

Gerð var heildstæð úttekt á 50 starfsstöðvum heilbrigðisstofnana á landsbyggðinni þar sem svarhlutfall fyrir tiltækan bráðabúnað var 100% og svarhlutfall bráðalyfja 90%. Engir staðlar reyndust til innan læknishéraða um bráðabúnað eða lyf. Af tækjabúnaði sem skýrslan Bráðaþjónusta á Íslandi mælir með að sé til á öllum starfsstöðvum á landinu voru hjartastuðtæki til taks hjá 96% stöðva, en enn vantar upp á að hjartalínuritstæki séu til á öllum stöðvum (80%). Ómskoðunartæki vantaði víða, sérstaklega hjá heilsugæslustöðvum með/án vaktþjónustu. Mikill breytileiki var í aðgengi að tækjum til einfaldari blóðrannsókna. Skortur á einföldum öndunarvegabúnaði var áberandi þar sem 74% stöðva áttu kokrennur, meðan nefrennur fundust hjá 54% stöðva. Barkakýlissjár voru til hjá 54% stöðva og víða vantaði leiðara í barkarennur. Mikill breytileiki var á öndunarvegabúnaði ofan raddbanda. 22% stöðva höfðu búnað til barkaskurðar. Umtalsverður breytileiki var á tiltækum bráðalyfjum. Læknatöskur voru almennt ekki staðlaðar og breytilegt hvaða búnaður og lyf voru í þeim.

Ályktanir

Í þessari tæmandi rannsókn um stöðu bráðabúnaðar á landsbyggðinni reyndist vera mikill breytileiki á hvaða búnaður var til og líklegt er að nú sé útbúnaður heilbrigðisstofnana með tilliti til bráðabúnaðar á mörgum stöðum háður frumkvæði og áhuga ólíkra lækna. Víða reyndist vanta einfaldan og ódýran búnað og líklega er hægt að bæta bráðaþjónustu á landsbyggðinni marktækt með því að tryggja að staðlaður bráðabúnaður og lyf séu tiltæk á öllum starfsstöðvum og læknatöskum.

Katla Björg Jónsdóttir

Fylgigláka vegna blóðþurrðar

Inngangur

Fylgigláka vegna blóðþurrðar (NVG) er illvíg annars stigs gláka sem einkennist af nýæðamyndun í lithimnu og í síu augans ásamt æðaríks bandvefs í forhólfshorninu. Orsök NVG er yfirleitt blóðþurrð í sjónhimnu eða undirliggjandi bólga í auga. Helstu undirliggjandi orsakir NVG eru sykursýki, blóðtappi í auga, bólga í auga og OIS. Markmið þessarar rannsóknar var að kanna ástand og afdrif sjúklinga sem undirgengust Ahmed shunt ísetningu og voru með NVG á árunum 2012-2022.

Efniviður og aðferðir

Um var að ræða afturskyggna rannsókn á einstaklingum með NVG sem undirgengust Ahmed shunt ísetningu á Landspítala á 10 ára tímabili.

Upplýsingum um sjúkdómsgreiningu, sjón, augnþrýsting, sjónsvið og fjölda þrýstingslækkandi lyfja fyrir aðgerð var safnað og breytingar kannaðar á nokkrum tímapunktum eftir aðgerð.

Niðurstöður

Rannsóknarúrtakið voru 30 einstaklingar, 13 með sykursýki, 9 með blóðtappa í auga, 7 með bólgu í auga og 1 með OIS. Marktækur munur (p < 0,05) var á augnþrýstingi og fjölda þrýstingslækkandi lyfja eftir aðgerð. Ekki sást marktæk versnun á sjón og sjónsviði eftir aðgerð. Ekki var marktækur munur á þessum gildum milli undirorsaka að undanskildu sjónsviði sem var breytilegt milli sykursjúkra og einstaklinga með lithimnubólgu og OIS.

107

Læknar á landsbyggðinni þurfa sérhæfðan búnað til að sinna bráðaþjónustu vegna slysa og veikinda. Enginn staðall er til þar sem aðgengilegur bráðabúnaður á heilu landi er metinn, hvorki hér á landi né erlendis.

RANNSÓKNARVERKEFNI 3. ÁRS LÆKNANEMA 2023

Bakgrunnur

74

Bráðabúnaður á landsbyggðinni

LÆKNANEMINN

Kári Ingason

108 RANNSÓKNARVERKEFNI 3. ÁRS LÆKNANEMA 2023

Umræður

Rannsóknin sýndi að sjúklingar með fylgigláku vegna blóðþurrðar, sem undirgengust Ahmed shunt ísetningu, voru með verulega skerta sjón og sjónsvið. Eftir aðgerð varð marktæk lækkun á augnþrýstingi og notkun glákulyfja. Niðurstöðurnar sýndu lítinn breytileika milli sjúklinga með mismunandi undirliggjandi sjúkdóma. Rannsóknin var í samræmi við erlendar rannsóknir þar sem Ahmed shunt ígræðsla viðheldur stöðugri sjón og sjónsviði eftir aðgerð. Niðurstöðurnar styðja við inngrip með Ahmed shunt ísetningu hjá þessum sjúklingahópi.

Katla Rut Robertsdóttir Kluvers

Skimun fyrir Lynch heilkenni

Inngangur

Skimun fyrir Lynch heilkenni (LS) með ónæmislitunum fyrir mispörunarviðgerðarpróteinum (e. mismatch repair; MMR) hófst á meinafræðideild Landspítala árið 2017 í greindum ristil-, endaþarms- (REKM) og legbolskrabbameinum (LBKM) og árið 2021 í magakrabbameinum (MKM).

Markmið rannsóknarinnar er að kanna árangur skimunar fyrir LS árin 20202022 þ.m.t. litunarhlutfall æxla, hlutfall æxla með vöntun á MMR-próteinum (e.

MMR deficiency; dMMR), hlutfall LS og hvort réttum uppvinnsluferlum var fylgt.

Efniviður og aðferðir

Rannsóknin er aftursýn. Fenginn var listi frá Krabbameinsskrá yfir öll greind REKM og LBKM árin 2020-2022 og MKM árin 2021-2022. Farið var inn í sjúkraskrár og upplýsinga aflað um meinafræðiþætti, niðurstöður litana og hvort réttum litunar- og meðferðarferlum var fylgt. Arfgerðir sjúklinga í raðgreiningargagnagrunni deCODE voru síðan samkeyrðar við niðurstöður verklags til að reikna næmi og sértæki vefjalitunar.

Niðurstöður

Af 522 REKM voru 429 (82,2%) lituð og af þeim voru 63 (14,7%) dMMR. Af 102 LBKM voru 88 (86,3%) lituð og af þeim voru 19 (21,6%) dMMR. Af 26 MKM voru 18 (69,2%) lituð en engin voru dMMR. Réttu verkferli var fylgt í 90,5% tilvika hjá REKM og 94,7% tilvika hjá LBKM og vísanir í erfðaráðgjöf gerðar í öllum tilvikum nema einu. Næmi vefjalitunar reyndist 80% og sértæki 85,4%.

Umræður

Skimun fyrir LS með ónæmislitun fyrir MMR-próteinum greindi réttilega einstaklinga með LS í 80% tilvika. Réttu verkferli var fylgt oftar og eftirfylgd með tilvísunum í erfðaráðgjöf var hærri en á fyrstu þremur árum skimunar.

Rannsóknin bætir við vaxandi grunn upplýsinga um gæði skimunar fyrir LS á Íslandi.

Katrín Hólmgrímsdóttir

Safety of novel oral anticoagulants (NOAC) compared to warfarin for postoperative anticoagulation following mitral valver repair

Introduction

Optimal anticoagulation regimens following mitral valve repair have not been established due to scant evidence. We evaluated the safety of NOAC compared to warfarin for postoperative anticoagulation following mitral valve repair

Methods

We performed a single-center, retrospective study including 188 patients who underwent mitral valve repair from 4/2020 to 10/2022. Results were stratified according to initial postoperative anticoagulation strategy, warfarin (n=165) and NOAC (n=23). The safety endpoint was a composite of bleeding events within 6 months postoperatively and the efficacy endpoints were 30day mortality and a composite of thromboembolic events, at the same period.

Anticoagulation groups were compared using logistic regression and KaplanMeier survival analysis.

Katrín Þóra Hermannsdóttir

Sýklasótt í kjölfar valaðgerða sem krefst innlagnar á Gjörgæsludeildir Landspítala

Inngangur

Sýklasótt er fátíð eftir valaðgerðir en ófullnægjandi reynslu-sýklalyfjameðferð algeng og dánartíðni há. Markmið rannsóknarinnar var að kanna algengi, meingerð, meðferðarárangur og áhættuþætti andláts vegna sýklasóttar sem krefst innlagnar á gjörgæsludeild eftir valaðgerð.

Efniviður og aðferðir

Rannsóknin var afturskyggn ferilrannsókn á öllum sjúklingum (≥18 ára) sem uppfylltu klínísk greiningarskilyrði sýklasóttar og lögðust inn á gjörgæsludeildir Landspítala innan 30 daga frá valaðgerð milli 2017-2022. Safnað var upplýsingum um lýðfræðilega þætti, meðferð og lifun.

Niðurstöður

Rannsóknarhópurinn samanstóð af 90 einstaklingum (konur 53%, meðalaldur 67,5 ár, miðgildi legutíma á gjörgæslu 4 dagar [fjórðungsbil 2-12], SOFA stigun 8 [fjórðungsbil 6-11,8]). Algengustu líffærabilanir voru: öndunar- 89 (99%), blóðrásar- 80 (89%) og nýrnabilun 52 (58%). Öndunarvélarmeðferð þurftu 52 (58%) og sískilun 9 (10%). Miðgildi daga í öndunarvél var 4 [fjórðungsbil 2-17]. Tíðni sýklasóttar eftir valaðgerð reyndist 0,14% (95% CI: 0,12-0,18) og var hæst eftir hjarta- og lungnaskurðaðgerðir (0,69%).

Dánarhlutfall eftir 30 daga var 17% og eftir eitt ár 39%. Algengustu bakteríur voru Escherichia coli (23%) og Enterococcus faecalis (18%) en gersveppir ræktuðust í 21% tilfella. Algengustu sýkingarstaðir voru lungu (36%) og kviðarhol (29%). Reynslu-sýklalyfjameðferð var ófullnægjandi í 42% tilfella (ónæmar bakteríur 36%, sveppasýking 19%). Í fjölbreytuaðhvarfsgreiningu reyndust aldur, kyn, APACHE-stigun, ófullnægjandi reynslu-sýklalyfjameðferð, æðaherpandi lyf og bráð nýrnabilun ekki áhættuþættir andláts innan 30 daga.

Ályktanir

Niðurstöðurnar eru sambærilegar fyrri rannsóknum og sýna lága tíðni sýklasóttar í kjölfar valaðgerða en háa dánartíðni. Hlutfall ófullnægjandi reynslu-sýklalyfjameðferðar var hátt og stafaði af sýkingu með ónæmum bakteríum og/eða sveppum. Mögulega er ástæða til að endurskoða hefðbundna reynslu-sýklalyfjameðferð við sýklasótt eftir valaðgerðir.

Katrín Wang

Valkvæð splæsing á utangenaþáttum við taugafrumuþroska

Inngangur

Utangenaþættir hafa áhrif á genatjáningu ýmist með því að skrifa, fjarlægja og lesa merki á DNA og histónum. Stökkbreytingar í þessum genum valda þroskahömlun sem bendir til mikilvægis utangenaerfðakerfis við taugaþroska. Það er sérstaklega mikið af valvirkri splæsingu í heilanum. Nýlegar rannsóknir sýna miklar breytingar á ísóformum við þroskun heilans en lítið er vitað um hvernig þessi ísóform breytast. Markið rannsóknarinnar er að nýta nýja raðgreiningartækni til að athuga hvort og hvernig valdir utangenaþættir noti mismunandi ísóform við taugafrumuþroska.

109

NOAC may not be as safe as warfarin for postoperative anticoagulation following mitral valve repair, concerning gastrointestinal bleeding.

Nevertheless, NOAC may be as effective as warfarin for thromboembolic prophylaxis.

RANNSÓKNARVERKEFNI 3. ÁRS LÆKNANEMA 2023

Conclusion

74

There was a significant higher number of safety endpoints of gastrointestinal bleeding in the NOAC group, 5 patients (21.7%) compared to 3 in the warfarin group (1.8%). No significant difference was detected regarding the efficacy endpoints. The most common event was stroke, 1 patient in the NOAC group (4.3%) and 3 patients in the warfarin group (1.8%). One 30–day mortality was recorded in the warfarin group. Multivariable binomial logistic regression demonstrated that NOAC use was associated with gastrointestinal bleeding (OR: 16.957, 95% CI: 3.651-94.545, p<0.001). Survival analysis showed a significant difference between the anticoagulation groups regarding gastrointestinal bleeding, p<0.001. During the 6-month follow-up period, 58 patients (30.9%) changed their anticoagulation regimen, 54 patients (93.1%) from warfarin to NOAC, the main reason being subtherapeutic INR (31.5%).

LÆKNANEMINN

Results

110 RANNSÓKNARVERKEFNI 3. ÁRS LÆKNANEMA 2023

Efniviður og aðferðir

Fyrri hluti rannsóknarinnar var afturskyggn heimildarannsókn til að athuga hvaða upplýsingar væru til staðar um ísóform utangenaþátta. Seinni hluti rannsóknarinnar var RNA raðgreining á RNA úr taugafrumum í þroska. RNA var einangrað á þrem tímapunktum taugaþroska, því var öfugt umritað í cDNA og raðgreint. Umritin voru svo notuð til að greina mismun á valkvæðri splæsingu á utangenaþáttum í taugaþroska.

Niðurstöður

Rannsóknir á birtum greinum m.t.t. 61 útvaldra utangenaþátta sýnir að um 81% tjá fleiri en eitt ísóform og um 57% sýna mun á fjölda ísóforma meðal fósturs og fullorðins heila. Sum þessara ísóforma hafa mismunandi virkni. Niðurstöður úr RNA raðgreiningu sýna mismun á valkvæðri splæsingu á mörgum utangenaþáttum í taugaþroska.

Ályktun

Margir utangenaþættir tjá fleiri en eitt ísóform og margir þeirra hafa mismunandi virkni. Niðurstöður úr RNA raðgreiningu sýna ísóformbreytingar á útvöldum utangenaþáttunum í taugaþroska. Þetta sýnir að dýpri skilningur á valkvæðri splæsingu væri mikilvægur þar sem þessar upplýsingar gætu mögulega nýst í nýjum meðferðarúrræðum fyrir sjúklinga sem glíma t.d við röskun á taugaþroska eða krabbamein.

Kjartan Þorri Kristjánsson

Tengsl mislestursbreytingar í PRG3 við sjúkdóma og lækkun eosinophila

Introduction

Eosinophils are implicated in the pathogenesis of asthma. Research on the genetics of eosinophils could lead to discoveries which improve treatment of patients with asthma.

Methods

We performed a genome-wide association study, aiming to identify variants that affect eosinophil counts and assess if these variants also affect asthma.

We used blood measurements of ~750,000 individuals from the UK Biobank and Icelandic data which deCODE genetics has collected. We also used asthma case-control data from the UK Biobank, Iceland, Intermountain (Utah, USA) and FinnGen (Finnland).

Results

The variant with the largest effect on eosinophil counts was rs34108746A>G in PRG3 (AF%: UK Biobank = 7.8%; Ísland = 7.4%). rs34108746-A>G associated with a recessive decrease in eosinophils in a meta-analysis of the UK Biobank and the Icelandic data from deCODE Genetics (β = -0.55, p = 3.3 ∙ 10^-214). We also found a protective association against asthma in a metaanalysis of case-control data from the UK Biobank, Iceland, Intermountain and FinnGen (Additive: OR = 0.96, p = 2.5 ∙ 10^-7, Recessive: OR = 0.90, p = 0.027). Eosinophil values of homozygous rs34108746-A>G carriers differed by cell-counting device. We retrieved scattergram data from the Sysmex XN1000 cell-counting device. Homozygous carriers of rs34108746-A>G typically did not have detectable eosinophils. We found a decrease in side-scatter between non-carriers and heterozygote carriers (δ = -4.20, p < 2.2 ∙ 10^-308).

Discussion

We believe that the effect on side-scatter is even greater in homozygous carriers and that this causes cell-counting devices to be less able to differentiate eosinophils from neutrophils. The decrease in eosinophils would therefore be false due to a biological effect of the variant to decrease eosinophil granularity. The protective effect against asthma could be due to an interference of the variant with PRG3 protein function.

Kolbrá Ethel Dagnýjardóttir

Kynvitundarami hjá börnum Ágrip barst ekki.

Efniviður og aðferðir

Gögn sem innihéldu upplýsingar um innlagnir sjúklinga á Landspítalann á árunum 2005-2022 sem höfðu fengið ICD-10 greiningarkóða áfengistendra vandamála við útskrift fengust frá hagdeild Landspítala. Farið var í sjúkraskrá hluta sjúklinga sem áttu kennitölur í gögnunum og lagt mat á hvort innlögnin hafi verið vegna áfengistengdra vandamála eða hvort hún hafi verið vegna ástæðu ótengdri áfengisnotkun. Lýsandi tölfræði var notuð við greiningu gagnanna og fór úrvinnslan fram í R studio.

Niðurstöður

Alls voru 2925 innlagnir tengdar áfengisnotkun á Landspítalann á árunum 2005-2022. Sjúklingar sem lögðust inn voru 1779 talsins, 1168 karlar (66%) og 611 konur (34%). Miðgildi aldurs var 52 ár. Árlegur meðalfjöldi áfengistengdra innlagna var 48 á hverja 100.000 íbúa á tímabilinu en þeim fjölgaði úr 34 árið 2005 og í 64 árið 2022 á hverja 100.000 íbúa. Árið 2005 var hlutfall áfengistengdra innlagna af öllum innlögnum á Landspítalann 0,32% og árið 2022 var hlutfallið 0,92%. Miðgildi legulengdar voru 6 dagar.

Af áfengistengdum innlögnum voru 2263 skráðar með sjúkdómsgreininguna geð- og atferlisraskanir af völdum áfengisnotkunar, 922 með áfengistengda lifrarsjúkdóma, 456 með bráða eða langvinna briskirtilsbólgu af völdum áfengisnotkunar, 204 með sjúkdóma í taugakerfi, þar af 143 með Wernicke-sjúkdóm.

Ályktun

Áfengistengdum innlögnum fjölgaði á árunum 2005-2022. Algengustu innlagnirnar voru vegna geð- og atferlisraskana og lifrar- og brissjúkdóma. Þetta hefur leitt til og mun leiða til mikils kostnaðarauka fyrir heilbrigðiskerfið og samfélagið í heild.

Kristján Guðmundsson

Metabolic syndrome and the risk of monoclonal gammopathy of undetermined significance

Introduction

Metabolic syndrome and its components, obesity, diabetes, hypertension and dyslipidemia, are known risk factors for many types of cancer, including multiple myeloma (MM). Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) is a precursor to MM and related cancers, but its causes are not fully understood. The study‘s aim was to evaluate the relationship between metabolic syndrome and prevalence and severity of MGUS.

Methods

The population of the study was obtained from the iStopMM study, a population-based screening study for MGUS. In total, 80,759 (54% of the population born before 1976) provided their informed consent for participation and 75,422 were subsequently screened for MGUS by serum protein electrophoresis and free light chain assay. We used BMI as a marker for obesity, calculated from height and weight measurements, collected at the clinical trial center and by self-reported questionnaires. Data on diabetes, hypertension, and dyslipidemia were acquired through central health databases as ICD10 diagnoses, made by Icelandic doctors prior to the MGUS sampling date. Logistic regression was then utilized to calculate odds ratios (OR) of MGUS at screening for the four components of metabolic syndrome, and their severity, adjusting for age, sex, and the other metabolic syndrome components. The relationship of metabolic syndrome components, M-protein concentration and FLC ratio was also assessed using linear regression.

111

Skaðleg áhrif áfengis á heilsu eru vel þekkt og það er vitað að hluti innlagna á spítala eru vegna vandamála sem rekja má til áfengisnotkunar. Engar tölur hafa verið birtar um hversu margar innlagnir á Landspítala eru tengdar áfengisnotkun. Markmiðið var að kanna tíðni og fjölda slíkra innlagna á Landspítala á árunum 2005-2022, rannsaka hvort aukning hafi orðið á tímabilinu og að kanna hvaða sjúkdómsgreiningar leiða oftast til innlagnar.

RANNSÓKNARVERKEFNI 3. ÁRS LÆKNANEMA 2023

Inngangur

74

Innlagnir tengdar áfengisnotkun

LÆKNANEMINN

Kristín Fjóla Jónsdóttir

112 RANNSÓKNARVERKEFNI 3. ÁRS LÆKNANEMA 2023

Results

Of the 75,422 participants, 3,669 (4.9%) had MGUS at screening. A statistically significant association was found between obesity and MGUS (OR = 1.46, 95% CI: [1.33, 1.59], p<0.001) but not for diabetes (OR = 0.99, 95% CI: [0.85 , 1.14], p=0.85), hypertension (OR = 1.03, 95% CI: [0.94 , 1.13], p=0.499), or dyslipidemia (OR = 1.09, 95% CI: [0.94 , 1.27], p=0.243). No association was found between components of the metabolic syndrome and MGUS severity, i.e., M-protein concentration or FLC ratio.

Discussion

Results show that obesity is associated with having MGUS but not with MGUS severity. This indicates that the previously observed relationship of obesity with MM is, at least partly, due to the increased risk of MGUS. Furthermore, these results provide an important insight into the causes of MM where an increased understanding will have implications for the development of future interventions and public health policy.

Kristján Harðarson

Erfiður háþrýstingur

Inngangur

Meðferðarþolinn háþrýstingur (e. resistant hypertension; RHT) er skilgreindur sem viðvarandi háþrýstingur þrátt fyrir meðferð á þremur eða fleiri blóðþrýstingslyfjum þar af einu thíazíði. Sjúkdómurinn er tengdur verri horfum. Þrátt fyrir það hefur enn ekki tekist að lýsa fyrirbærinu á fullnægjandi hátt.

Markmið þessarar rannsóknar var að meta algengi RHT á Íslandi og kanna hlutfall sjúklinga sem fékk meðferð í samræmi við klínískar leiðbeiningar.

Efniviður og aðferðir

Fyrir þessa þversniðsrannsókn voru sótt gögn í REFINE (n = 6930, aldursbil 20-73) og AGES (n = 5716, aldursbil 66-96) gagnagrunna Hjartaverndar. Þátttakendur voru skilgreindir með tilliti til blóðþrýstingsmælingar og lyfja sem þeir tóku á tíma athugunar. Aldursstöðlun var framkvæmd á REFINE þýðinu.

Niðurstöður

Algengi RHT á meðal einstaklinga í blóðþrýstingsmeðferð var 9,1% (n = 168) í REFINE og 15,8% (n = 579) í AGES. Algengi var marktækt hærra í eldri aldursflokkum. 95% tilfella greindust í einstaklingum eldri en 50 ára (REFINE). Þar sem skörun var á aldri milli þýðanna var algengið sambærilegt.

31% RHT sjúklinga í REFINE tóku spironolactone og 51% í AGES í samræmi við meðferðarleiðbeiningar.

Nanna Óttarsdóttir

Mjaðmagrindaráverkar á Landspítala 1998-2022

Inngangur

Gerðar hafa verið rannsóknir á Íslandi á mjaðmagrindarbrotum en þær tóku aðallega fyrir lágorkubrot, sem eru fyrst og fremst beinþynningarbrot. Í þessari rannsókn verður því áherslan lögð á háorkubrot.

Efniviður og aðferðir

Í rannsókninni voru skoðuð gögn sjúklinga sem leituðu á Landspítala á tímabilinu 1998-2022 og voru greindir með háorkumjaðmagrindaráverka.

Kennitölur fengust hjá Hagdeildinni út frá ICD-10 kóðum. Greiningar voru staðfestar út frá myndrannsóknum, upplýsingum síðan safnað í Sögukerfinu og skráð hvort gera þurfti aðgerð eða ekki ásamt mögulegum afleiðingum. Brotin voru síðan flokkuð eftir AO/OTA flokkunarkerfinu út frá myndrannsóknum í forritinu Agfa.

Niðurstöður

Alls voru 466 einstaklingar sem höfðu fengið háorkuáverka á mjaðmagrindinni á rannsóknartímabilinu (meðalaldur 41,1 ár, 40,3% konur). Nýgengi áverka fór lækkandi á þessu 25 ára tímabili. Algengustu brotaflokkar áverka á mjaðmagrindarhringnum voru B2 og B3 (óstöðug í snúningi).

Augnkarlsbrotin voru algengust á framhluta hans. Minnihluti sjúklinga með brot á mjaðmagrindinni þurfti að gangast undir aðgerð. Hæst hlutfall aðgerða meðal hringbrota var hjá flokki C (óstöðug í snúning og lóðrétt) (75,6%) og þverbrot (58,1%) hjá augnkarlsbrotunum. Fylgikvillar meðal þeirra sem þörfnuðust aðgerðar sáust hjá minnihluta einstaklinga. Algengasta orsök brota var árekstur, oftast frá hlið og áttu flest slys sér stað í maímánuði.

Meirihluti einstaklinga hlaut viðbótaráverka (64,4%). Dánartíðni af völdum mjaðmagrindaráverka var 0,86%.

Inngangur

Árlega greinast að meðaltali 33 einstaklingar með legbolskrabbamein á Íslandi. Algengust eru þekjukrabbamein sem upprunnin eru í slímhúð legsins.

Meðferð er iðulega fólgin í skurðaðgerð; legnámi og brottnámi eggjastokka og eggjaleiðara. Viðbótarmeðferð getur verið geislameðferð, lyfjameðferð eða hormónameðferð. Markmið rannsóknarinnar var að skrá greiningu og meðferð sjúklinga með legbolskrabbamein á Íslandi og bera niðurstöður saman við gögn frá Svíþjóð.

Efniviður og aðferðir

Þýði rannsóknarinnar voru 111 einstaklingar sem greindust með legbolskrabbamein á tímabilinu 1. janúar 2020 – 31. desember 2022.

Krabbameinsskrá Íslands veitti kennitölur einstaklinganna. Upplýsingar um greiningu og meðferð fengust í sjúkraskrárkerfi Sögu og Heilsugátt.

Gögnin voru skráð í stöðluð skráningarform í Heilsugátt að fyrirmynd sænsku gæðaskráningarinnar.

Niðurstöður

Legslímukrabbamein voru um 92% legbolsmeina og var ekki marktækur munur á hlutföllum vefjagerða né aldursdreifingu sjúklinga milli Íslands og Svíþjóðar.

Um 92% tilfella voru meðhöndluð með skurðaðgerð og var aðgerðaþjarka beitt í 57% tilfella, en 68% í Svíþjóð. Ekki var frekari munur á aðgerðatækni milli landanna. 64% sjúklinga voru meðhöndlaðir með skurðaðgerð eingöngu, 14.4% með skurðaðgerð og geislameðferð og 7.2% með skurðaðgerð og lyfjameðferð. Í Svíþjóð var lyfjameðferð aftur á móti algengari viðbótararmeðferð og var beitt í 14.2% tilfella, en geislameðferð í 1.4% tilfella.

Umræður

Greining sjúklinga með legbolskrabbamein er sambærileg greiningu í Svíþjóð með tilliti til aldurs sjúklinga og vefjagerða meinanna. Meðferð sjúklinga hvað varðar aðgerðatækni var svipuð í löndunum tveimur, en viðbótarmeðferðir í kjölfar skurðaðgerða voru ólíkar milli landanna. Á Íslandi var algengast að viðbótarmeðferð væri í formi geislameðferðar, meðan lyfjameðferð var algengari viðbótarmeðferð í Svíþjóð.

Saga Briem

Huntington sjúkdómur

Inngangur

Huntington sjúkdómur (HS) er sjaldgæfur, ættlægur taugahrörnunarsjúkdómur sem einkennist af ofhreyfingum, geðröskun og heilabilun. Sjúkdómurinn erfist ríkjandi og stafar af cýtósín-adenín-gúanín þríkirnaþenslu í huntingtin geninu.

Algengi er hæst í einstaklingum af evrópskum uppruna en er hlutfallslega lágt á Íslandi. Markmið þessarar rannsóknar var að kortleggja algengi og nýgengi Huntington sjúkdóms á Íslandi á tímabilinu 2008-2022 ásamt kyn, aldur, einkenni, ættlægni, meðferð og horfur.

Efniviður og aðferðir

Framkvæmd var afturskyggn gagnarannsókn þar sem upplýsingum úr sjúkraskrám einstaklinga með greininguna Huntington sjúkdóm á tímabilinu 1. janúar 2008 til 31. desember 2022 var safnað. Einnig var stuðst við upplýsingar frá erfða- og sameindalæknisfræðideild Landspítala og frá taugalæknum sem sjá um HS sjúklinga.

Niðurstöður

22 einstaklingar voru með greininguna HS á tímabilinu 2008-2022. Algengi sjúkdómsins á Íslandi 31. desember 2022 var 4,38 tilfelli per 100.000 íbúa en meðalnýgengið árin 2008-2022 reyndist 0,314 per 100.000 persónuár.

Algengustu einkennin voru ofhreyfingar, þunglyndi og minnistap. Tveir einstaklingar voru einkennalausir við lok rannsóknartímabilsins. Meðalaldur við upphaf einkenna var 46,3 ára. 21 af 22 einstaklingum voru með staðfest HS með DNA erfðagreiningu og var meðalfjöldi cýtósín-adenín-gúanín endurtekninga 42,3. Fimm létust á rannsóknartímabilinu og var algengasta dánarorsök ásvelgingarlungnabólga. Meðalaldur dauðsfalla var 70,4 ár.

113

Krabbamein í legi

RANNSÓKNARVERKEFNI 3. ÁRS LÆKNANEMA 2023

Oddný Rósa Ásgeirsdóttir

74

Nýgengi háorkumjaðmagrindaráverka á Íslandi 1998-2022 (25 ár) er sambærileg því sem sést erlendis. Háorkuáverkar á mjaðmagrindinni eru algengari meðal karla en kvenna og eiga sér frekar stað hjá yngra fólki.

Algengasta orsök áverkanna er hliðarárekstur. Minnihluti sjúklinga þarf á aðgerð að halda.

LÆKNANEMINN

Ályktun

114 RANNSÓKNARVERKEFNI 3. ÁRS LÆKNANEMA 2023

Ályktanir

Algengi og nýgengi HS hefur hækkað á Íslandi miðað við fyrri rannsókn frá 2007. Mögulegar ástæður þess geta verið betri greiningarhæfni auk þess að nýjar fjölskyldur hafa bæst við. Fólk lifir einnig lengur og betri úrræði eru til staðar fyrir sjúklinganna. Algengi og nýgengi eru þó í lægri kantinum miðað við önnur Evrópulönd sem skýrist líklega af hversu einangrað Ísland er.

Sigríður Kristjánsdóttir

Samanburður á alvarleika meltingarvegsblæðinga milli sjúklinga á warfaríni og beinum storkuhemlum

Inngangur

Rannsóknir hafa sýnt aukna tíðni meltingarvegsblæðinga meðal sjúklinga á beinum storkuhemlum (e. direct oral anticoagulants, DOACs) samanborið við sjúklinga á warfaríni. Enn er óljóst hvort munur sé á alvarleika meltingarvegsblæðinga af völdum þeirra. Markmið rannsóknarinnar var að skoða hvort munur væri á alvarleika meltingarvegsblæðinga milli sjúklinga á warfaríni og beinum storkuhemlum.

Efniviður og aðferðir

Notast var við fyrirliggjandi blóðþynningargagnagrunn sem samanstóð af upplýsingum frá lyfjagagnagrunni Landlæknis, dánarmeinaskrá, rafrænum gagnagrunnum Landspítalans, fjórðungssjúkrahúsunum á Akranesi, Akureyri, Ísafirði, Neskaupstað og heilsugæslum víðs vegar um landið.

Rannsóknargagnagrunnurinn innihélt upplýsingar um alla sjúklinga á Íslandi sem voru á blóðþynningarmeðferð og hlutu meltingarvegsblæðingu 1. mars 2014 til 28. febrúar 2019. Rannsóknarþýðið samanstóð af sjúklingum sem voru á meðferð með apixaban, edoxaban, dabigatran, rivaroxaban og warfaríni.

Niðurstöður

Lokaþýðið samanstóð af 485 sjúklingum og voru 223 (46%) á warfaríni og 262 (54%) á DOACs. Sjúklingar á DOACs voru ólíklegri til að fá viðsnúning á blóðþynningarmeðferð sinni samanborið við sjúklinga á warfaríni (gagnlíkindahlutfall [GH] 0,05, 95% öryggisbil [ÖB] 0,02-0,10).

Sjúklingar á DOACs voru líklegri til að fá eingöngu stuðningsmeðferð (e. conservative treatment) við blæðingunni samanborið við sjúklinga á warfaríni ([GH] 1,93, 95% [ÖB] 1,33-2,81). Ekki var marktækur munur á hlutfalli sjúklinga sem þörfnuðust innlagnar, hvort tekinn var blóðhagur við komu, meðalblóðrauðafalli, lengd spítalainnlagnar, blóðgjöfum, speglunum sem gerðar voru, inngripum sem gerð voru í speglun, aðgerðum, dánartíðni, ráðgjöf meltingardeildar eða stöðvun blóðþynningar.

Ályktanir

Alvarleiki meltingarvegsblæðinga meðal sjúklinga á warfaríni og DOACs reyndist sambærilegur. Þessar niðurstöður eru ólíkar þeim sem birtust í einu rannsókninni sem hefur skoðað alvarleika meltingarvegsblæðinga milli sjúklinga á warfaríni og DOACs, en þar hlutu DOACs sjúklingar síður alvarlegri blæðingar.

Sigrún Ágústsdóttir

Algengi mótefna gegn cýtómegalóveiru hjá konum á barneignaraldri á Íslandi

Inngangur

Sýking af völdum cýtómegalóveiru (CMV) er ein algengasta veirusýking sem fóstur fær í móðurkviði. Hún er ein af mikilvægustu ástæðum meðfæddra sýkinga og algengasta orsök skyntaugaheyrnartaps af völdum sýkinga.

Flestar meðfæddar CMV sýkingar eru einkennalausar en í um 10% tilfella eru börn með einkenni. Algengustu einkennin eru blóðflögufæð, lifrarbólga og einkenni frá miðtaugakerfi. Þessi rannsókn er fyrsti hluti af stærra verkefni um meðfæddar CMV sýkingar hjá börnum á Íslandi. Markmið rannsóknarinnar er að finna algengi mótefna gegn CMV hjá konum á barneignaraldri á Íslandi sem endurspeglar þá hættu á frumsýkingu og þannig mögulegu smiti hjá ófæddu barni.

Efniviður og aðferðir

Á Sýkla- og veirufræðideild Landspítala voru fundin gögn allra stúlkna og kvenna á aldrinum 15-45 ára sem áttu mælingu á mótefnum (IgG) gegn CMV á árunum 2018-2022. Gögnin sem fengust innihéldu dagsetningu, aldur og CMV-IgG gildi. Póstnúmer voru fundin í þjóðskrá sem voru síðan flokkuð eftir svæðum. Fundið var algengi CMV-IgG í úrtakinu og metið með tilliti til árs, mánaðar, aldurs og búsetu.

Umræður

Algengi mótefna mældist svipað og í nágrannalöndum. Niðurstöðurnar sýna að algengi mótefna gegn CMV hækki með aldri. Vekja má athygli á því að 30,0% kvenna í hópi 15-20 ára geta fengið frumsýkingu en þá er mesta hættan á smiti um fylgju og því á meðfæddri CMV sýkingu. Ráðlagt væri því að auka forvarnir fyrir þennan aldurshóp.

Sigurður Sölvi Sigurðarson

Orsakir fyrir hækkun á ALAT og samtímis hækkun á ALAT og ALP, með hliðsjón af lifrarskaða af völdum lyfja

Inngangur

Fyrri rannsókn á Landspítalanum á sjúklingum með meira en tífalda hækkun á ALAT, sýndi að gallsteinar í gallrás, blóðþurrð í lifur, veirulifrarbólga og lifrarskaði af völdum lyfja (e. DILI) voru algengustu orsakirnar. Fáar framsýnar rannsóknir hafa kannað hvaða sjúkdómar orsaka samtímis hækkun á ALAT og ALP. Markmið rannsóknarinnar var að kanna hverjar eru algengustu greiningar sjúklinga með hækkun á ALAT eða samtímis hækkun á ALAT og ALP en líka skoða hlutfall DILI í þessum hóp.

Efniviður og aðferðir

Framsýn rannsókn þar sem rannsóknarstofa LSH veitti upplýsingar um sjúklinga sem höfðu: (A) ALAT >500U/L og (B) ALAT >250U/L og ALP >210U/L, frá 6. júní 2022 - 28. febrúar 2023. Sjúkraskrár þeirra sjúklinga voru skoðuð og greiningar skráðar niður. Ef það var grunur um DILI þá var notað RECAM stigun notað til að skoða orsakatengsl.

Niðurstöður

Alls 343 höfðu fyrirfram skilgreindar hækkanir, 7 sjúklingar voru útilokaðir.

336 sjúklingar sem að mynduðu rannsóknarhópinn, konur 180 (54%); miðgildi aldurs 60 ár, 197 í hópi A og 139 í hópi B. Samtals 144 höfðu steina í gallvegum (43%), 48 blóðþurrð í lifur (14%), 31 krabbamein (9,2%), 27 DILI (8,0%), 24 veirulifrarbólgu (7,1%), 24 með óljósa orsök (7,1%) og 38 með aðrar greiningar. Amoxicillin/Klavúlansýra var algengasti orsakavaldur DILI.

Ályktanir

Steinar í gallvegum voru algengasta orsökin fyrir hækkun á bæði ALAT og ALP en blóðþurrð í lifur orsakaði aðallega einangraða hækkun á ALAT. Sýklalyf og nátturulyf/fæðubótarefni voru algengustu orsakir DILI. Blóðþurrð í lifur var líklegt til að valda hæstu gildum á ALAT. Krabbamein var líklegast til að valda gulu en með minnstu hækkun á ALAT.

Sonja Rún Kiernan

Næringarástand og lífsstíll við geðrofssjúkdóma

115

Af 1511 konum voru 1187 (78,6%) með mótefni gegn CMV. Munur milli ára, árstíma og búsetu var ekki marktækur. Algengi mótefna gegn CMV var marktækt algengara með hækkandi aldri (p < 0,001). Algengi mótefnanna hækkaði með hverjum aldursflokki. Í hópi 15-20 ára var algengi mótefnanna 70,0% og í hópi 41-44 ára var það 84,9%.

RANNSÓKNARVERKEFNI 3. ÁRS LÆKNANEMA 2023

Niðurstöður

Klínísk, tölfræðileg lýsing á tímabilinu 1982-2022 á Landspítala

Inngangur

Burðarmálskrampi er alvarlegur fylgikvilli meðgöngu og fæðingar.

Meðgöngueitrun er talin vera forstig hans og meðgöngueftirlit því mikilvægur þáttur í forvörnum. Markmið rannsóknarverkefnisins voru að kanna tíðni burðarmálskrampa á Landspítala, tímasetningu krampans útfrá fæðingu, merki meðgöngueitrunar fyrir krampann, greiningu taugasjúkdóma síðar meir og tíðni mæðradauða innan 42 daga frá krampa.

Efniviður og aðferðir

Rannsóknarþýðið samanstóð af konum greindum með eclampsiu á árunum 1982 – 2022 á Landspítala. Fjörutíu kennitölur fundust og var upplýsingum safnað úr sjúkraskrám þeirra kvenna. Sjö kennitölur voru útilokaðar vegna ranggreiningar. Gagnaskráning fór fram í Excel og tölfræðiúrvinnsla í Rstudio.

LÆKNANEMINN

Sunneva Roinesdóttir

74

Ágrip barst ekki.

116 RANNSÓKNARVERKEFNI 3. ÁRS LÆKNANEMA 2023

Niðurstöður

Tíðni eclampsiu á Landspítalanum var ~1:5000 fæðingum, þ.e. 33 tilfelli af 172.153 fæðingum og jöfn á rannsóknartímanum (bil: 0-3 á ári). Hlutfall krampa við burðarmál var 52% fyrir fæðingu, 27% í fæðingu og 21% eftir fæðingu. Greindar með meðgöngueitrun voru 25 konur. Níu konur höfðu engin einkenni eða merki háþrýstings á meðgöngunni og af þeim voru flestar (4) sem féllu undir síðasta fjórðung rannsóknartímabilsins, 2013-2022. Fimm konur greindust með taugasjúkdóm eða fengu einkenni frá taugakerfi síðar meir.

Allar konur (n=32) sem upplýsingar fundust um voru lifandi 42 dögum eftir krampann.

Ályktun

Tíðni eclampsiu var jöfn á rannsóknartímabilinu. Flestar konur krampa fyrir fæðingu sem samræmist niðurstöðum eldri rannsókna. Hlutfall þeirra kvenna sem krampa án einkenna/merkja háþrýstings á meðgöngu fellur að tilgátum rannsakenda fyrir upphaf rannsóknar, þ.e. að hlutfall þeirra hafi hækkað með árunum. Það er mögulega til vitnis um árangursríkar forvarnir. Fáar konur greinast með taugasjúkdóm eða fá einkenni frá taugakerfi síðar á ævinni og allar konur sem upplýsingar fengust um eru enn lifandi.

Þóra Lucrezia Bettaglio

Miki ofþyngd og hætta á keisaraskurði

Inngangur

Þegar umfram fituvefur er til staðar getur það haft truflandi áhrif á efnaskiptaog bólguferla í mörgum líffærakerfum á meðgöngu og þar með haft áhrif á fæðingarútkomu. Markmið þessarar rannsóknar var að kanna tengsl milli mikillar ofþyngdar og hættu á keisaraskurði. Einnig að athuga tíðni fylgikvilla á meðgöngu meðal kvenna í mikilli ofþyngd sem jafnframt geta verið ábendingar fyrir framköllun fæðingar.

Efniviður og aðferðir

Rannsóknin var afturskyggn ferilrannsókn. Í rannsóknarhópnum voru allar einburafæðingar á Íslandi á árunum 2013-2020, alls 33.004 fæðingar.

Notast var við kíkvaðrat próf við samanburð á flokkabreytum og tvíkosta aðhvarfsgreiningu til að reikna gagnlíkindahlutfall.

Niðurstöður

Keisaratíðni meðal kvenna með LÞS<40 (líkamsþyngdarstuðul) (n=28.199) var 15,9% og með LÞS≥40 (n=1.258) var 26,3%. Gagnlíkindahlutfall á að fæða með keisaraskurði ef kona var með LÞS≥40 var OR=1,89 (CI: 1,66-2,15, p<0,001) samanborið við konur með LÞS<40. Meðal kvenna í mikilli ofyngd, höfðu 52% þeirra einhvern þeirra algengustu fylgikvilla sem einnig geta verið ábending fyrir framköllun fæðingar. Meðal kvenna með LÞS<40 fæddu 13,8% (n=1.012) með bráðkeisara þar sem fæðing var framkölluð samanborið við 22,1% (n=109) meðal kvenna með LÞS≥40 (p<0,001).

Umræður

Konur í mikilli ofþyngd voru í aukinni hættu á að fæða með keisaraskurði og líklegri til að fæða með bráðakeisara ef fæðing var framkölluð samanborið við konur með LÞS<40. Meirihluti kvenna í mikilli ofþyngd var með a.m.k. einn af algengustu fylgikvillum sem einnig geta verið ábending fyrir framköllun fæðingar. Þetta undirstrikar mikilvægi þess að stuðla að heilbrigðum lífsstíl meðal kvenna á barneignaraldri, til að draga úr hættu á offitutengdum fylgikvillum á meðgöngu.

Þorri Geir Rúnarsson

Hefur breytt greining nýrnafrumu­ krabbameins á Íslandi leitt til bættrar lifunar?

Inngangur

Nýrnafrumukrabbamein (NFK) er langalgengasta nýrnakrabbameinið. Markmið rannsóknarinnar var að kanna þróun nýgengis og tilviljanagreininga sl. fimm áratugi og sjá hvort lifun hafi vænkast.

Efniviður og aðferðir

Afturskyggn ferilrannsókn sem náði til allra sjúklinga (n=1725) sem greindust með NFK 1971-2020. Klínískar upplýsingar fengust úr sjúkraskrám og skýrslum meinafræðideildar. Æxlin voru stiguð skv. nýjasta TNMstigunarkerfinu, aldursstaðlað nýgengi reiknað, lifun áætluð með Kaplan-Meier og forspárþættir lifunar metnir með Cox-fjölbreytugreiningu. Borin voru saman fimm 10 ára tímabil.

Þuríður Rut Þuríðardóttir

Aðgerðir við endómetríósu; áhrif á verki og lífsgæði

Inngangur

Markmið rannsóknarinnar var að meta árangur aðgerða við endometríósu með tilliti til fylgikvilla eftir aðgerð og samanburði á verkjum (VAS), lífsgæðum (EHP-5 stigun) og tíma fjarverandi frá vinnu/skóla fyrir og eftir aðgerð.

Efniviður og aðferðir

Rannsóknin var afturskyggn ferilrannsókn. Úrtakið voru allir sem fóru í kviðspeglun vegna endómetríósu eða gruns um endómetríósu á Klíníkinni Ármúla frá 25.11.21-23.11.22. Upplýsingar um verstu verki vegna endómetríósu fyrir aðgerð og tegund aðgerðar voru fengnar úr sögukerfinu. Úrtakinu var send spurningakönnun þar sem þau voru spurð um verstu verki (VAS), lífsgæði (EHP-5) og fjarveru frá vinnu/skóla vegna endómetríósueinkenna bæði fyrr og eftir aðgerð. Einnig var spurt hvort einhverjir fylgikvillar hefðu orðið eftir aðgerðina. Við tölfræðiúrvinnslu var framkvæmt parað t-próf og tölfræðileg marktækni miðaðist við p<0,05.

Niðurstöður

Í úrtakinu voru 128 einstaklingar, þar af svöruðu 68 spurningakönnuninni.

Niðurstöður voru að meðaltalsmismunur verstu verkja fyrir og eftir aðgerð var 4 (p<0,001) hjá þeim sem höfðu upplýsingar um verstu verki vegna endómetríósu fyrir aðgerð skráðar í sögukerfinu. Meðaltalsmismunur fyrir EHP-5 stigun fyrir og eftir aðgerð var 6,5 (p<0,001). Meðaltalsmismunur í dögum fjarverandi frá vinnu á hverjum fjórum vikum fyrir og eftir aðgerð var 3,6 dagar (p=0,006). Fylgikvillar komu fram eftir 14 af 68 aðgerðum, þar af var ein enduraðgerð.

Umræður

Niðurstöðurnar leiddu í ljós að upplifun verstu verkja minnkaði eftir aðgerð.

Jafnframt upplifðu þau minni lífsgæðaskerðingu vegna endómetríósu eftir aðgerð. Heildarfjöldi fylgikvilla var innan þeirra marka sem búist var við og taldist aðeins einn þeirra til alvarlegra fylgikvilla samkvæmt Clavien-Dindo flokkunarkerfi.

Trausti Jónsson

Blóðhlutagjafir á blóðlækningadeild

Inngangur

Inngjöf á blóðhlutum er mikilvægur þáttur í meðferð margra alvarlegra sjúkdóma. Markmið þessarar rannsóknar er að greina þann hóp blóðþega sem hefur fengið blóðhluta á blóð- og krabbameinslækningadeildum Landspítalans, skoða notkunarmynstur þeirra samanborið við gjörgæsludeildir sjúkrahússins og notkun heilbrigðisþjónustunnar í heild sinni.

Efniviður og aðferðir

Framkvæmd var afturskyggn lýsandi rannsókn á notkun blóðhluta innan blóðog krabbameinslækninga á Landspítala. Gögn um notkun rauðkorna, plasma og blóðflagna á árunum 2017-2022 voru sótt í gagnagrunn Blóðbankans, PROSANG Statistics og skoðuð var nánar notkun á deildum 11-E, 11-G og 11-B annars vegar og á gjörgæsludeildum Landspítala hins vegar til samanburðar.

Hópar blóðþega voru skoðaðir á grunni kynja- og aldursskiptingar og notkun blóðhluta var skoðuð meðal ofangreindra deilda.

117

Lifun sjúklinga með NFK á Íslandi hefur batnað síðustu áratugi, ekki síst vegna tilviljanagreininga á æxlum sem greinast á stigi I á tölvusneiðmyndum og ómun. Áfram greinast þó í kringum 10 sjúklingar árlega með útbreiddan sjúkdóm og því verri horfur. Í dag er skurðhlutfallið 78% og flestar aðgerðirnar framkvæmdar með þjarka með minna en 1% 30-daga dánartíðni.

RANNSÓKNARVERKEFNI 3. ÁRS LÆKNANEMA 2023

Umræður

74

Aldursstaðlað nýgengi mældist 18,5/100.000 fyrir karla og 11,5/100.000 fyrir konur. Tilviljanagreiningum fjölgaði marktækt úr 11% 1971-1975 í 49% 2011-2020, oftast vegna tölvusneiðmynda (61%) eða ómskoðunar (12%). Á sömu tímabilum jókst hlutfall sjúklinga á TNM-stigi I úr 21% í 56% en fækkaði á stigi IV úr 43% í 18% (p<0,001). Alls gengust 78% sjúklinga undir nýrnaskurðaðgerð, þar af 84% á stigum I-III en 16% á stigi IV. Algengustu aðgerðirnar voru opin nýrna- og hlutabrottnám (57%, 7%), en frá 2015 voru 58% aðgerðanna gerðar með þjarka. Skurðhlutfall var 78% og 30-daga dánarhlutfall var 0,9% en 0% 2011-2020. Fimm-ára lifun jókst úr 35% 1971-1980 í 69% 2011-2020. Þegar leiðrétt var fyrir TNM-stigun, sem var langsterkasti forspárþáttur lifunar, reyndist tilviljanagreining sjálfstæður forspárþáttur lifunar (HH:einkennagreining 1,27).

LÆKNANEMINN

Niðurstöður

118 RANNSÓKNARVERKEFNI 3. ÁRS LÆKNANEMA 2023

Niðurstöður

Á rannsóknartímabilinu 2017-2022 fengu 10.830 sjúklingar samanlagt 78.859 blóðhlutaeiningar. Þar af fengu 1.524 sjúklingar á blóð- og krabbameinslækningadeildum Landspítala samanlagt 21.193 einingar, eða 26,9% allra eininga. Meðalársnotkun allra heilbrigðisstofnana var 9.709(8.767 - 10.547) rauðkorn, 1.393(1.104 –2.110) plasmaeiningar og 2.041(1.570-2.775) blóðflögur. Flestir blóðþegar voru í aldurshópnum 6089 ára. Sjúklingar á blóð- og krabbameinslækningadeildum fengu 56,9% allra blóðflögueininga samanborið við 19,6% á gjörgæsludeildum. Notkun blóðflagna á blóð- og krabbameinslækningadeildum jókst mikið á síðari hluta rannsóknartímabilsins og tvöfaldaðist hún á árunum 2020-2022.

Umræður

Stór hluti blóðhluta á Íslandi er notaður á blóð- og krabbameinsdeildum Landspítala og á síðari árum hefur notkun blóðhluta aukist á deildinni.

Frekari rannsóknir á undirliggjandi sjúkdómum eru mikilvægar til að greina betur þessa aukningu. Þessi rannsókn skapar góðan grunn til að skoða nánar notkun blóðhluta á einstökum sjúkrahúsum og starfseiningum, og getur auðveldað framtíðarrannsóknir á notkun blóðhluta meðal annars á grunni sjúkdómsgreininga, ábendingu inngjafar og afdrifa sjúklinga.

Urður Andradóttir

Sameindagreining í krabbameinsmeðferð

Inngangur

Marksæknar meðferðir skipa sífellt meiri sess í meðferð krabbameina.

Margar þessara meðferða eru háðar því að í krabbameinum finnist ákveðnar stökkbreytingar (eða ákveðin gen án stökkbreytinga). Sameindalíffræði æxla gegnir því lykilhlutverki í ákvörðun meðferða. Markmið rannsóknarinnar var að kortleggja algengi marksækinna breytinga í krabbameinum á árunum 2017-2021 og kanna hversu oft niðurstöður sameindaprófa höfðu áhrif á meðferðaráætlun sjúklinga á sama tímabili.

Efniviður og aðferðir

Rannsóknin náði til allra sem greindust með æxli fyrir utan lungnakrabbamein og fóru í sameindapróf á Landspítalanum á árunum 2017-2021. Frá gagnagrunni meinafræðideildar LSH fengust upplýsingar um uppruna æxlissýna, dagsetningu rannsókna, gerð sameindaprófa og tegund stökkbreytinga. Meðferðarupplýsingar fengust úr sjúkraskrám LSH.

Niðurstöður

Fjöldi sýna sem send voru í sameindapróf jókst á tímabilinu úr 120 sýnum árið 2017 yfir í 228 sýni árið 2021 og tíðni fjölgenaprófa fór vaxandi. Það greindust 37% (217/593) einstaklinga með a.m.k. eina marksækna stökkbreytingu. Í ristil- og endaþarmskrabbameini greindust 68% með marksækna breytingu, í brjóstakrabbameini 37%, í sortuæxlum 35%, í GIST 81% og í eggjastokkakrabbameini 32%. Af þeim sjúklingum sem höfðu BRCA stökkbreytingu í brjóstakrabbameini, KIT stökkbreytingu í GIST og BRAF stökkbreytingu í skjaldkirtilskrabbameini fóru 100% á marksækna meðferð. Þá fóru 86% sjúklinga með BRCA stökkbreytingu í eggjastokkakrabbameini og 59% sjúklinga með BRAF stökkbreytingu í sortuæxli á marksækna meðferð.

Umræður

Á Íslandi er gott aðgengi að sameindaprófum í meðhöndlun krabbameinssjúklinga og fer fjöldi prófa vaxandi. Samtals 37% krabbameina reyndist með ≥1 marksækna breytingu sem er í samræmi við það sem erlendar rannsóknir hafa sýnt. Fjöldi sjúklinga fór á marksækna meðferð byggt á niðurstöðum prófanna. Ljóst er að sameindaprófin veita mikilvægar upplýsingar fyrir meðferðarval og notkun þeirra mun fara ört vaxandi á komandi árum með aukinni þekkingu á þessu sviði.

Viktor Ásbjörnsson

Breytt skurðmeðferð lungnakrabbameins á Íslandi

Inngangur

Lungnakrabbamein er eitt algengasta krabbameinið hjá báðum kynjum sem og það krabbamein sem dregur flesta Íslendinga til dauða árlega. Undanfarin ár hafa orðið miklar framfarir í greiningu og meðferð lungnakrabbameins, ekki síst með tilkomu VATS-blaðnámsaðgerða sem teknar voru upp á Íslandi 2018. Markmið rannsóknarinnar var að meta árangur skurðmeðferðar við lungnakrabbameini á Íslandi síðastliðin 32 ár.

Ályktanir

Skurðhlutfall lugnakrabbameins á Íslandi er hátt í alþjóðlegum samanburði. Árangur lungnakrabbameinsaðgerða hérlendis er góður sem endurspeglast í lágri tíðni alvarlegra fylgikvilla og 30-daga dánartíðni <1%. Með tilkomu VATSaðgerða hefur fylgikvillum fækkað enn frekar og legutími styst um rúmlega helming.

119

Meðalaldur við greiningu var 67 ± 9 ár. Fjöldi skurðaðgerða jókst úr 157 á fyrsta tímabilinu í 345 það síðasta. Á sömu tímabilum hækkaði skurðhlutfall úr 21% í 28%, en árið 2022 náði það 41%. Á stigi IA voru 36% sjúklinga, 22% á IB, 15% IIA, 12% á stigi IIB og 15% á stigi IIIA. Tilfellum á stigi IA fjölgaði og voru 47% á síðasta tímabilinu, en helmingur þeirra greindist fyrir tilviljun, oftast (85%) á tölvusneiðmyndum. Blaðnám var framkvæmt í 77% tilfella, fleyg- og geiraskurðir hjá 14% og lungnabrottnám hjá 9% sjúklinga.

Frá 2018 voru 73% aðgerðanna framkvæmdar með VATS-tækni, þar af 85% blaðnámsáðgerða. 3,4% þeirra var breytt í opna aðgerð. Tíðni alvarlegra fylgikvilla var 6% fyrir allt rannsóknartímabilið og 30-daga dánartíðni var 1%.

Miðgildi heildarlegutíma lækkaði úr 10 dögum fyrstu tvö tímabilin í 6 daga það síðasta, og síðustu þrjú árin var hann 4 dagar.

RANNSÓKNARVERKEFNI 3. ÁRS LÆKNANEMA 2023

Niðurstöður

74

Afturskyggn rannsókn sem náði til allra sjúklinga (n=996) sem gengust undir lungnakrabbameinsaðgerð á Íslandi 1991-2022. Gögnin fengust úr sjúkraskrám og aðgerðarlýsingum og skurðhlutfall var reiknað með gögnum frá Krabbameinsskrá KÍ. Æxlin voru stiguð samkvæmt 7. útgáfu TNMstigunarkerfisins. Rannsóknartímabilinu var skipt í fjögur 8-ára tímabil og þau borin saman. Meðaleftirfylgd var 63,2 mánuðir og miðast við 31. mars 2023.

LÆKNANEMINN

Efniviður og aðferðir

120

Hjúkrunarheimilin Grund og Mörk óska eftir hressum og duglegum læknanemum af öllum námsárum til að starfa með okkur

Greitt er eftir kjarasamningi Eflingar og Samtaka fyrirtækja í velferðarþjónustu. Um er að ræða vaktavinnu og því góðir ­tekju­möguleikar.

Læknanemar sem lokið hafa þriðja ári geta leyst af á hjúkrunarvöktum á ábyrgð og með leiðsögn hjúkrunarfræðings. Ýmsir möguleikar á starfshlutfalli og vaktafyrirkomulagi í boði. Á Grundarheimilunum vinnur stór og samheldinn hópur starfsmanna að því að hlúa að öldruðum af alúð. Vellíðan, virðing og vinátta eru höfð að leiðarljósi í samskiptum og lögð er áhersla á góðan vinnuanda, sjálfstæð vinnubrögð og heimilislegt umhverfi.

Nánari upplýsingar um starfið veitir: Mannauðsdeild Grundarheimilanna mannaudur@grund.is Við hlökkum til að heyra í þér !

H

RE

EFNI

HR VIT Á

KI

Fríðindi í starfi: • Aðgangur að heilsustyrk • Stytting vinnuvikunnar • Öflugt starfsmannafélag

Um er ræða spennandi störf sem fela í sér ábyrgð og fjölbreytt verkefni sem miðast við hversu langt starfsmaður er kominn í námi. Starfið er því góð reynsla sem nýtist vel í áframhaldandi námi og starfi.

HUG

Menntunar- og hæfniskröfur: • Nám í læknisfræði • Góðir samskiptahæfileikar og jákvæðni • Stundvísi og metnaður í starfi • Reynsla í umönnun er kostur

INLE

I

122

Okkar besta fólk leggur traust sitt á okkur Okkar besta fólk í heilbrigðisgeiranum hefur reitt sig á þjónustu okkar um árabil. Þau þurfa að geta treyst því að öll tæki og búnaður sé örugglega í lagi og virki eins og til er ætlast.

SKEMMTIEFNI RITRÝNT EFNI

1. ÁR

Höfðabakki 7, 110 Reykjavík | fastusheilsa.is

Þökkum gott samstarf

RZ 450e 100% RAFMAGNSBÍLL

TOLUM UM LÚXUS Lexus RZ 450e er 100% rafmagnsbíll þar sem tæknikröfur nútímans mæta áður þekktum gæðakröfum Lexus. Hljóðlátur krafturinn, snerpan og alltumlykjandi öryggið gera aksturinn að ómótstæðilegri upplifun.

Komdu í Kauptúnið, reynsluaktu og upplifðu

Lexus Ísland — Kauptúni 6, Garðabæ — lexus.is

74

2023

LÆKNANEMINN