Læknaneminn 2016 (almenningur) by Félag Læknanema

LĂŚknaneminn 2016

Ritrýnt efni

Ávörp og annálar

Læknaneminn 2016 67. árgangur

Fróðleikur

Aðstandendur blaðsins Faglegir ristjórar

Einar Stefán Björnsson Engilbert Sigurðsson Karl Andersen

Ábyrgðarmaður og ritstjóri Arnljótur Björn Halldórsson

Ritstjórn

Skemmtiefni og pistlar

Dagur Ólafsson Erna Hinriksdóttir Linda Björk Kristinsdóttir Pétur Rafnsson Sigurður Jón Júlíusson

Hönnun og umbrot Klara Arnalds

Myndskreytingar

Hannes Petersen (forsíða) Klara Arnalds (teikningar í greinum) Sigurður Vilberg Sigurjónsson (skopmyndir)

Ljósmyndarar blaðsins

Linda Björk Kristinsdóttir Sigurður Jón Júlíusson

Prentun Prentmet

Sérstakar þakkir

Greinahöfundar Gunnhildur Jóhannsdóttir Leiðbeinendur Læknanemar á þriðja ári 2015-2016 Ritrýnar Ritstjórn Læknanemans 2015 Sæmundur Rögnvaldsson

Ávörp og annálar Ávarp ritstjórnar

Formannspistill 6

Annálar 7

Ritrýnt efni* Geðrof í kjölfar fæðingar

Glúten garnamein

Af himnum og húð

Ósæðargúll í kviðarholi

CRISPR – Nýtt tímabil í sögu erfðatækninnar Nokkur algeng húðvandamál Illkynja miðslagæðardrep Litfrumur og sortuæxli

Ávörp og annálar

Efnisyfirlit 17 26 34 40 48 52

Fróðleikur Spennandi tímar í erfðavísindum

Meinafræði og krabbamein

Bráðir kviðverkir

Að greinast með krabbamein – Hlutverk fjölskyldunnar

Um heimsmarkmið Sameinuðu þjóðanna um sjálfbæra þróun Um mikilvægi aukaverkanatilkynninga Getur þú brugðist við þegar á reynir?

66 72

Ritrýnt efni

Legbrestur 56

74 77 78

Skemmtiefni og pistlar Líf læknanema í myndum

Árshátíð læknanema 2016 – Bekkjarmyndir

82 94

Handanlæknirinn 97

101

Hlustpípan mín

104

Kennsluverðlaunin 2016

109

Fylgihluturinn 102 Lagt við hlustir

106

Myndgreiningargáta 110 Maður er nefndur – Krossgáta

115

Stóra psykiatríu spilið

118

„Brúðkaupsferð“ á skurðstofu í Indónesíu Strendur, sól og spítalinn Sumar í héraði

Nemar kenna nemum Lausn við krossgátu

Rannsóknarverkefni þriðja árs læknanema *Greinar í þessum hluta voru ritrýndar af sérfræðingum í viðfangsefninu.

Fróðleikur

Sigurður Vilberg – Um listamanninn

116 120 122 124 127 130

Skemmtiefni og pistlar

Að lesa það sem enginn sagði þér að lesa

Ávörp og annálar

Ávarp ritstjórnar Arnljótur Björn Halldórsson ritstjóri Læknanemans 2016

Talan 67 er ekki merkileg tala. Hún er 19. prímtalan, fjöldi fella í júdó og er hluti af titli kvikmyndarinnar Operación 67 en hún fjallar um glímukappa (e. wrestler) sem reynir að koma í veg fyrir að svikarar leggi efnahag Mexíkó í rúst. Þessar staðreyndir um töluna 67 verða seint taldar áhugaverðar og eflaust eru margir sem myndu segja að 67 sé minnst uppáhalds talan þeirra. Útgáfa þessa blaðs kemur þó til með að breyta þessu því nú hefur þú, lesandi góður, opnað 67. árgang Læknanemans. Unnið hefur verið hörðum höndum að blaðinu í ár en að þessari miklu og góðu vinnu stóð fjöldi framúr skarandi greinahöfunda og ritrýna, grafískur hönnuður og 6 manna ritstjórn.

Ritstjórn Ritstjórn Læknanemans í ár varð í raun til vegna bugunar ónefnds formanns Félags læknanema. Fimmta árs læknanemar voru komnir saman á ölhúsi í miðbæ Reykjavíkur að fagna áfanga sem undirritaður man ekki lengur hver var. Þetta var nóvemberkvöld árið 2015 og í rökkvuðu horni staðarins sat þessi bugaði formaður. Nokkrir vinir hans setjast hjá honum og spyrja hvað sé að angra hann. Daufur í bragði og áhyggjufullur segir hann að vandamálið sé að enginn vilji ritstýra næsta árgangi Læknanemans. Hann óttaðist að hann þyrfti að gera það sjálfur. Bugun hans leiddi til samkenndar. Samkenndin leiddi til þess að vinir hans fylltust eldmóði og ákváðu að binda enda á bugunina. Þeir mynduðu teymi og úr varð ritstjórn Læknanemans 2016 en hún samanstendur af 6 læknanemum sem hafa undanfarna mánuði lagt einkalíf og annan óþarfa á hilluna til að blaðið geti orðið sem veglegast og skemmtilegast. Vinna ritstjórnarinnar væri þó gagnslaus ef ekki væri fyrir læknanema á þriðja ári. Fjármögnun blaðsins byggir á þrotlausri leit þeirra að aðilum er vilja greiða fyrir auglýsingapláss á síðum blaðsins. Þessir fyrirmyndarlæknanemar eiga skilið sérstakar þakkir. Ritstjórn naut einnig dyggrar aðstoðar Engilberts Sigurðssonar, Karls Andersen og Einars Stefáns Björnssonar. Þeir eru faglegir ritstjórar Læknanemans og hafa veitt ristjórninni góð ráð og handleiðslu. Innsýn þeirra í heim vísindatímarita er ómissandi enda er Læknaneminn, líkt og önnur vísindatímarit, uppfullt af áreiðanlegum fróðleik.

Fræðsla Læknaneminn er og hefur lengi verið mjög eigulegt tímarit með hagnýtum upplýsingum sem nýtast vel í námi og starfi læknanema

og unglækna. Á undanförnum árum hefur sífellt meira verið lagt í fræðilegan hluta blaðsins og er Læknaneminn í dag fimm stiga vísindatímarit sem viðurkennt er af Háskóla Íslands. Þessa viðurkenningu fær blaðið meðal annars fyrir að innihalda fimm greinar sem ritrýndar eru af sérfræðingum í viðfangsefni þeirra. Í ár eru fimm fræði- og yfirlitsgreinar og fjórar tilfellisgreinar í Læknanemanum. Hver grein var ritrýnd af 2-3 sérfræðingum og hvert tilfelli af einum sérfræðingi og fá þeir sérstakar þakkir fyrir vinnuframlag sitt. Blaðið inniheldur sömuleiðis nóg af óritrýndum fróðleiksgreinum sem eru ýmist skrifaðar af sérfræðingum í viðfangsefninu eða unnar í samráði við þá. Vert er að nefna að markmið ritstjórnar var að fræðsluefni blaðsins myndi varða eins margar sérgreinar læknavísindanna og mögulegt væri svo fróðleikurinn höfði til nema á öllum árum. Því má finna í blaðinu viðfangsefni sem koma að sérgreinum sem eru bæði kenndar á klínísku og pre-klínísku námsárunum við læknadeild. Það er þó engum læknanemum hollt að lesa einungis námsefnið og því inniheldur blaðið nóg af ýmsu afþreyingar- og skemmtiefni.

Skemmtun Síðasti hluti blaðsins í ár er helgaður skemmtiefni. Má þar finna til dæmis stórskemmtilegar ljósmyndir frá hverjum árgangi læknadeildar. Sömuleiðis reyndum við eftir bestu getu að hafa góðar ljósmyndir með öllum greinum. Má þar sérstaklega nefna tvær greinar er varða hlustunarpípuna en hún á einmitt stórafmæli í ár. Rannsóknarblaðamaður ritstjórnarinnar á stóran hlut í annarri þeirra og komst sömuleiðis, eftir mikla vinnu, að leyndardómum ýmissa hluta í eigu sérfræðinga. Ritstjórn þurfti þó að finna blaðamann utan ritstjórnar til að rannsaka falinn gest á árshátíðarljósmynd fimmta árs læknanema en sá óskaði eftir að vera ónafngreindur. Annað sem blaðið býður upp á eru ráðleggingar um lesefni sem eru ekki námsbækur, ferðasögur læknanema til Indónesíu, Möltu og Ísafjarðar, myndgreiningargáta, krossgáta, geðlækningaspil og margt fleira. Allar þessar greinar hafa sett bros á vör ritstjórnar og munu að öllum líkindum gleðja lesendur líka þegar blaðið kemur út. Við vonum að Læknanemi ársins 2016 muni nýtast læknanemum og læknum til fræðslu og skemmtunar um komandi ár en hann er fyrirtakslesning í frestunaráráttu hvunndagsins þegar námsefnið safnast upp. Gerð tímaritsins var erfitt ferðalag en að því loknu eru ritstjórnarmeðlimir þroskaðri og betur búnir undir læknisfræðilega framtíð. Sumir myndu jafnvel segja að heimurinn væri betri staður við útgáfu blaðsins enda hefur talan 67 öðlast nýtt líf og nýjan tilgang. Undirritaður telur það líklegt en þorir þó ekki að fullyrða það. Við í ritstjórn erum mjög stolt af þessu blaði og viljum þakka kærlega öllum þeim sem að því komu. Flettið, lesið og njótið.

ร vรถrp og annรกlar

Ávörp og annálar

Formannspistill Sæmundur Rögnvaldsson formaður Félags læknanema 2015-2016 Það er hefð að formaður Félags læknanema (FL) skrifi ávarp í Lækna nemann og það verður sko engin vöntun á því þetta árið. Þetta er búið að vera alveg ótrúlegt ár. Fullt af ögrandi áskor unum og skemmtilegum verkefnum sem ég hef fengið að takast á við með frábæru fólki. Skólaárið byrjaði vel, 237 læknanemar skráðu sig í félagið en það er sennilega met. Í fyrsta skipti fengu allir læknanemar senda valgreiðslukröfu sem hægt var að greiða í heimabanka og með því gerast félagi í FL. Þetta mæltist vel fyrir enda skráning með þessu sniði mikið einfaldari fyrir alla. Þetta fyrirkomulag mun því halda áfram á næsta ári. Eitt helsta hagsmunamál læknanema hefur lengi tengst námslánum. Námslán læknanema, einkum þeirra sem eru í heilsárs áföngum hafa borist allt of seint og oftast ekki fyrr en nemendur hafa endurtekið haft samband við lánasjóðinn. Þetta er ekki bara lýjandi og leiðinlegt heldur hefur komið mörgum í mikla fjárhagslega klemmu á fyrstu vikum ársins. Því var komið á fót embætti LÍN fulltrúa læknanema sem skipað er 3. árs fulltrúa í stjórn. Jóhanna Brynjarsdóttir gegndi þessu embætti í ár. Undir hennar forystu náði stjórn FL að koma því þannig fyrir að nánast allir læknanemar fengu námslánin sín á réttum tíma og án vandræða þetta árið. Þetta er gríðarlega ánægjulegt og ég er ótrúlega stoltur af Jóhönnu og okkur í stjórninni fyrir þetta. Kennslumál innan læknadeildar hafa verið efst á baugi hjá FL á þessu ári. Í upphafi árs var mótuð stefna FL í kennslumálum þar sem sett voru fram fimm markmið sem stefnt er að því að ná fram á næstu fimm árum. Þetta er fyrsti hluti nýrrar heildarstefnu en mótun hennar mun halda áfram á næsta ári. Eitt aðalmarkmið stefnu FL í kennslumálum var að auka aðkomu klínískra læknanema að kennslu grunnnema. Því hrinti stjórn FL í samstarfi við Kennslu- og fræðslumálanefnd

af stað verkefni þar sem 5. og 6. árs nemar kenndu 2. árs nemum lífeðlis- og lífefnafræði við góðan orðstír. Betur er fjallað um þetta verkefni í grein seinna í þessu blaði. Stærsta mál ársins var þó án efa yfirvofandi endurskoðun námsskrár læknadeildar. Á fyrsta deildarfundi læknadeildar á skólaárinu voru viðruð áform um fjölgun læknanema um 25% þannig að 60 læknanemar myndu hefja nám haustið 2016. Samhliða þessari fjölgun voru ekki lagðar til neinar skipulagsbreytingar til að koma fleiri nemum fyrir í klínísku námi. Þetta þótti okkur í stjórninni algjörlega óásættanlegt og vegna þrýstings frá okkur og fjölda annarra aðila innan læknadeildar var ákveðið að slá þessari breytingu á frest og fara fyrst í gegnum endurskoðun á námsskrá læknadeildar. Slíkar breytingar fela í sér mikið tækifæri fyrir okkur læknanema til að koma okkar sjónarmiðum á framfæri. Til þess að nýta þetta tækifæri til hins ýtrasta er gríðarlega mikilvægt að raddir okkar séu samhljóma svo að þær séu sem háværastar og að okkar hugmyndir komist inn í nýja námsskrá. Því ákvað stjórn FL í samráði við kennsluog fræðslumálanefnd að taka saman þessar hugmyndir læknanema og veita okkur sem koma að endurskoðunarferlinu umboð til að bera þær fram. Við lögðum fyrir sérstaka könnun sem 124 læknanemar og nýútskrifaðir kandídatar og læknar tóku þátt í og greinilegt er að margir hafa sterkar og skýrar skoðanir á framtíð læknanáms á Íslandi. Einnig var haldinn sérstakur vinnufundur þar sem 30-40 læknanemar komu saman og ræddu mismunandi þætti læknanámsins til hlítar. Út úr þessu hefur borist gríðarlega mikið af gögnum sem enn er verið að vinna úr. Stefnt er að því að gefa út formlega skýrslu þar sem þessi gögn verða tekin saman í haust. Sú skýrsla mun vafalaust vera ómetanleg fyrir FL í þessu endurskoðunarferli. Á miðju skólaárinu var okkur gert kunnugt um nýja stefnu Háskóla Íslands sem gerð er til 2021. Drög sem sett voru fram á þeim tíma sýndu stefnu sem okkur líkaði ekki. Hún var mótuð út frá sjónarmiði stjórnenda, rannsakenda og kennara en

ekki nemenda. Sérstaklega þótti okkur halla á nema í grunnnámi. Sem dæmi var ekkert kveðið á um breytingar á kennsluháttum eða kennsluformi við háskólann. Stjórn FL skilaði því séráliti og ég fór á fund með rektor HÍ, stúdentaráði og fleirum þar sem athugasemdum FL voru gerð skil. Í kjölfarið voru gerðar breytingar á stefnu HÍ en fullmótuð og nýútgefin stefna inniheldur nú talsvert af þeim hugmyndum sem við settum fram í okkar athugasemdum. Athugasemdir FL má nálgast í heild sinni á laeknanemar.is. Til viðbótar við þessi stóru og verðugu verkefni höfum við í stjórn einnig unnið að minni verkefnum. Kökuboð stjórnar var til dæmis haldið á vordögum þar sem félagsmönnum FL var boðið í kaffi og kökur heim til mín.

2015

Þar var skeggrætt um hin ýmsu málefni sem snúa að læknanemum yfir vægast sagt fermingarlegum veitingum. Hjartadagurinn var haldinn í fyrsta skipti en hann er samstarfsverkefni stjórnar FL, Kennslu- og fræðslumálanefndar og IcePharma. Um er að ræða viðburð fyrir klíníska læknanema með gagnvirkri og tilraunakenndri kennslu um hjartasjúkdóma á undan sérstöku hjartapartýi á vegum FL. Sjálfsalar voru einnig settir upp í æknagarði en þegar Háma lokar á daginn og yfir sumartímann hefur verið fátt um fína drætti hvað varðar mat og drykk í Læknagarði. Skólaárið 2015-2016 er búið að vera frábært ár. Ég hef fengið að vinna með mörgum klárum og skemmtilegum læknanemum sem hafa magnaðan drifkraft. Það hafa verið

forréttindi að fá að vera formaður FL, kynnast ykkur og fá að vera í forsvari fyrir þennan frábæra hópa af efnilegu fólki. Ég er ykkur öllum afar þakklátur fyrir allt það sem við höfum gert og áorkað saman. Sérstaklega vil ég þó þakka þeim sem hafa verið með mér í stjórninni: Sólveigu Bjarnadóttur, Rögnu Sigurðar dóttur, Jóhönnu Brynjarsdóttur, Valgerði Bjarnadóttur og Kjartani Loga Ágústssyni. Í þeim hef ég ekki bara fundið frábært samstarfsfólk heldur líka góða og innilega vináttu sem ég veit að mun endast okkur lífið. En nú er klukkan orðin margt og ég er orðinn meyr. Takk fyrir frábært ár. Sjáumst í vísó á næsta ári.

Annálar

2016

Alþjóðanefnd Hannes Halldórsson formaður Alþjóðanefndar

Hvað er IMSIC?

Alþjóðanefnd lækna nema (e. Icelandic Med ical Students International Committee, IMSIC) er aðildarfélag að alþjóða félagasamtökum lækna nema (e. International Fede ration of Medical Students Associ ations, IFMSA). IFMSA samanstendur af yfir 127 aðildarfélögum og tengir saman 1,3 milljónir læknanema um heim allan. Starfsemi IFMSA fer fram á sex meginsviðum: klínísk nemendaskipti, lýðheilsa, kynfræðsla, læknis fræðimenntun, rannsóknartengd nem enda skipti og mann réttindi. Einnig fer fram mikil vinna við að ræða, semja og gefa út álykt anir um málefni líðandi stundar í heiminum. Alþjóðanefnd hefur verið fulltrúi í samtökunum frá 1957 eða í tæp 60 ár og við höfum starfað á vettvangi klínískra nemendaskipta. Þau hafa verið mikið stunduð af íslenskum læknanemum og gefa kost á að kynnast nýju heilbrigðiskerfi og

Stjórn Alþjóðanefndar 2015-2016. Efri röð frá vinstri: Einar Friðriksson, Bjarni Rúnar Jónasson, Jóhanna Dröfn Stefánsdóttir, Hannes Halldórsson, Árný Jóhannesdóttir. Neðri röð frá vinstri: Linda Björk Kristinsdóttir, Stella Rún Guðmundsdóttir, Árni Johnsen, Herdís Hergeirsdóttir. Á mynd vantar Jóhönnu Vigdísi Ríkharðsdóttur og Helgu Þórunni Óttarsdóttur.

lifnaðarháttum fjarri heimahögum. Slíkt getur verið afar þroskandi reynsla og sett nám og vinnu hér heima fyrir í nýtt samhengi. Einnig höfum við verið málsvarar læknanema við Háskóla Íslands á alþjóðaráðstefnum og jafnan sent fulltrúa ár hvert á bæði samnorræna ráðstefnu (e. Federation of International Nordic Students Organizations) og aðalfund IFMSA sem kallast ágústfundur (e. August meeting, AM).

Starfsemin

Helsta starfsemi Alþjóðanefndar fer fram yfir sumartímann við það að halda úti skipti náminu fyrir erlenda skiptinema hérlendis. Yfir vetrarmánuðina fer þó einnig fram vinnu frekt umsóknarferli sem mest er á könnu innog útskiptastjóra. Í ár settum við okkur einnig markmið fyrir starfsárið sem við erum mjög stolt af til þess að skerpa á áhersluatriðum og

Ávörp og annálar

8 verkferlum. Þau markmið, auk reynslusagna og annarra upplýsinga má finna á heimasíðu okkar, imsic.org.

Ávörp og annálar

Skiptinám

Sumarið 2015 fóru níu íslenskir læknanemar til Indónesíu, Ítalíu, Danmerkur, Noregs, Möltu og Bandaríkjanna. Að sama skapi tók um við á móti nemum frá Austurríki, Síle, Danmörku, Finnlandi, Gana, Hollandi, Indónesíu, Ítalíu, Kanada, Slóvakíu, Svíþjóð, Tævan og Þýskalandi.

Húsnæðismál

Grundvallaratriði þess að geta haldið út skiptum sem þessum er að geta tekið á móti og hýst erlenda læknanema. Áður fyrr hafði Alþjóðanefnd afnot af húsnæði við Kleppsspítala og sumarið 2014 fengum við þar inni aftur. Það tókst fyrir tilstilli mikillar elju fyrrum nefndarmeðlima og mikils stuð nings frá Guðmundi Sævari Sævarssyni, deildarstjóra á geðsviði og fleirum. Án þessa væri ekki hægt að halda starfseminni úti og eru þeim færðar góðar þakkir fyrir.

Fulltrúaráð Anna Guðlaug Gunnarsdóttir formaður Fulltrúaráðs Enn eitt viðburðaríkt ár Fulltrúaráðs að baki. Dag skrá vetrarins er orðin nokkuð stöðluð enda engin ástæða til að breyta því sem vel gengur. Veturinn byrjaði með ný nema ferð þar sem nýir læknanemar hafa tækifæri til að kynnast starfinu og hver öðrum, stundum næstum því of vel. Næsti liður í skemmtanalífinu er svokölluð Spiritusvígsla læknanema þar sem nýnemar eru boðnir velkomnir í deildina, kynntir fyrir eldri nemendum og gert góðlátlegt grín að þeim í leiðinni með myndbandi úr nýnemaferðinni. Þrátt fyrir að spírinn heyri sögunni til er þetta vanalega mjög skemmtilegt kvöld. Vísindaferðadagskrá vetrarins hefur verið mjög þétt og fjölbreytt og höfum við heimsótt ýmis fyrirtæki sem tengjast náminu okkar beint, til dæmis Neyðarlínuna, Kerecis, Sif Cosmetics og Lyfju, en einnig fyrirtæki sem eru ótengd læknisfræði sem þó eru flest mjög áhugaverð.

Félagslíf

Sumarið 2015 var afar líflegt og tókst okkur að halda úti öflugu félagslífi fyrir skiptinemana og okkur sjálf með góðri hjálp frá öflugum tengiliðum. Í júlí var farin helgarferð á Snæfellsnes og dagsferð þar sem meðal annars var farið í hellaskoðun. Í ágúst var farin helgarferð til Vestmannaeyja og keyrt um Suðurlandið og var einnig farin dagsferð um gullna hringinn. Eins voru haldin tvö alþjóðakvöld þar sem allir buðu upp á mat og drykk frá sínu heimalandi. Til viðbótar við vikuleg bjórkvöld voru skiptinemarnir einnig duglegir að fara í sund, fara í mat með tengiliðunum og ferðast á eigin vegum.

Ráðstefnur og erlent samstarf

Í ágúst 2015 sendi Alþjóðanefnd þrjá fulltrúa á AM í Möltu, þau Aðalheiði Elínu Lárusdóttur, Árna Johnsen og Bjarna Rúnar Jónasson og með í för var einnig fulltrúi frá Lýðheilsufélaginu, Íris Kristinsdóttir. Þar voru skiptasamningar fyrir næsta starfsár gerðir, mynduð ný tengsl og tekið þátt í almennri dagskrá. Í október 2015 sendi Alþjóðanefnd svo sex fulltrúa á FINO í Noregi þar sem meginstef ráðstefnunnar voru

nýju Heimsmarkmið Sameinuðu þjóðanna um sjálfbæra þróun og þar var Sæmundur Rögnvaldsson, formaður FL, með í för. Undan farin ár hefur sú umræða aukist að önnur læknanemafélög á Íslandi eigi að taka meiri þátt í alþjóðlegu samstarfi á vegum IFMSA. Alþjóðanefnd fagnar því framtaki og vill hvetja öll sín samstarfsfélög áfram á þessari braut. Fyrir hvert samstarfsfélag er tilsvarandi svið innan IFMSA þar sem hægt er að láta til sín taka. Gott fyrsta skref er að senda fulltrúa á alþjóðlegar ráðstefnur, skapa sér tengiliði og taka þátt í starfseminni.

Framhaldið

Komandi sumar stefnir í metþátttöku íslenskra læknanema í starfinu en fyrirhugað er að 19 einstaklingar sæki skiptinám í mánaðartímabil víðs vegar um heiminn. Þetta ber vitni um hvernig þessu starfi hefur vaxið ásmegin og áhuginn verið að aukast undanfarin ár. Við höfum verið svo heppin að fá gott fólk ár eftir ár, stjórnarmenn, tengiliði og aðra, sem hafa unnið mikið og óeigingjarnt starf í þágu Alþjóðanefndar. Það er mikill heiður að hafa fengið að vinna með öllu þessu frábæra fólki.

Hið geysivinsæla Halloweenpartý var haldið í fjórða skipti í ár þann 30. október á Hendrix í Grafarvogi. Þar komu saman lækna-, hjúkrunar fræði- og sjúkraþjálfunarnemar eftir búningavísindaferð í Arion banka. Eftir mikið glens og mikið gaman voru veitt verð laun fyrir þrjá bestu búningana. Þar af var einn læknanemi, Kjartan Þórsson, sem mætti í heimatilbúnum búning og gekk hann undir nafninu „The Snake Whistler“.

best ar fyrsta árs stelpurnar en þær voru jafnframt eina stelpuliðið og kepptu því við öll strákaliðin og gáfu þeim lítið eftir.

Í nóvember voru stelpu- og stráka vísindaferðirnar haldnar með pompi og prakt. Stelpurnar fóru í frábæra vísindaferð í Geysi á Skólavörðustíg en strákarnir í Dáleiðslu skóla Íslands. Þetta eru alltaf vel heppnuð kvöld og var sérstaklega vel tekið á móti okkur í þessum áhugaverðu fyrirtækjum.

Síðast en ekki síst voru læknaleikarnir haldnir 22. apríl síðastliðinn og kom fyrsta árið sterkt inn og var það lið þeirra, Hi-C sem unnu læknaleikana þetta árið.

Farið var í skíðaferð lækna- og hjúkrunarfræði nema í janúar og var þessi ferð að venju skemmtileg blanda af partýstandi og skíða mennsku. Vísindaferðir voru bæði á föstu deginum og laugardeginum en einnig bauðst fólki að fara í Hlíðarfjall bæði laugardag og sunnudag. Frábær ferð í alla staði! Fótboltamót læknanema er orðið að árvissum viðburði og gaman að sjá að læknanemar kunna fleira en að lesa bækur og drekka bjór. Fjórða árið vann karlaflokkinn eftir gífurlega spenn andi úrslitaleik. Í kvennaflokki voru

Árshátíðin var haldin í Vodafone höllinni þetta árið. Band-AIDS tryllti lýðinn eftir dýrindis hlaðborð og var dansað fram á rauða nótt! Snillingarnir á þriðja ári báru sigur úr býtum í myndbandakeppni læknanema og fengu Lúkasinn að launum.

Ég verð að segja að það hafa verið algjör forréttindi að fá að skipuleggja félagslíf fyrir jafn hresst og virkt fólk og læknanema og vonandi heldur það áfram næstu árin. Ég vil nota tækifærið til að þakka kollegum mínum í Fulltrúaráði, Sigrúnu Jónsdóttur og Oddnýju Rún Karlsdóttur á fyrsta ári, Hrafni Hlíðdal og Signýju Rut Kristjánsdóttur á öðru ári, Valgerði Bjarnadóttur á fjórða ári, Finnboga Ómarssyni á fimmta ári og Láru Ósk Eggertsdóttur Claessen á sjötta ári fyrir skemmtilegt samstarf, góða skipulagningu og vel heppnað skítamix.

Kennslu- og fræðslumála nefnd Aðalsteinn Hjörleifsson formaður Kennslu- og fræðslumálanefndar Við í Kennslu- og fræðslu málanefnd (KF) höfum átt ágætis ár eins og venju lega. Við stóðum fyrir nokk rum vel heppnuðum atburðum og stóðum okkar vakt sem fulltrúar nemenda í kennsluráði og deildarráði en framundan í deildinni er eitt stærsta mál síð ustu ára, fyrir huguð fjölgun læknanema úr 48 á ári í 60. Árlegi sérnámsfundurinn var á sínum stað með aðeins breyttu þema. Áður var áhersla á að velja milli Bandaríkjanna og Svíþjóðar þegar kom að sérfræðinámi og mættu því einn

Lýðheilsufélag læknanema Íris Kristinsdóttir formaður Lýðheilsufélags læknanema Starfsárið 2015-2016 var við burðaríkt að vanda hjá Lýðheilsufélagi læknanema. Í ágúst slóst undirrituð í för með fulltrúum Alþjóða nefndar á ágústþing alþjóð legu læknanemasamtakanna IFMSA. Þetta var í fyrsta skipti sem fulltrúi frá Lýðheilsu félaginu sótti þingið en vonandi ekki það síðasta. Á ágústþinginu var fundað daginn út og inn um lýðheilsutengd málefni og listi yfir verkefni sem væri gaman að sinna hér lengdist hratt, enda af mörgu að taka þegar lýðheilsa er annars vegar. Í vetur var lýðheilsufélögum í Evrópu úthlutað vinafélagi. Við fengum Möltu sem okkar vinafélag og höfum verið í miklum og góðum samskiptum við þau. Lærdómsrík og gefandi þátttaka í SCOPH, lýðheilsugrein IFMSA, setti spor sitt á starfsárið 2015-2016 og við hlökkum til að halda henni áfram.

lyflæknir og einn skurðlæknir frá hvoru landi ásamt 1-2 öðrum sérfræðingum. Í ár var áhersla lögð á fleiri sérgreinar og voru því fengnir sérfræðingar úr fleiri greinum og jók það fjölbreytni fundarins. Mætingin var góð og kynningarnar enn betri. Kynning á United States Medical Licensing Examination (USMLE) og umsóknarferlinu um sérfræði nám í Bandaríkjunum var haldin sér í staðinn fyrir að vera hluti af sérnámsfundinum. Árlegur hjartahlustunarfræðslufundur var einnig á sínum stað með hefðbundnu sniði og heppnaðist vel. Holsjárkeppnin var líkt og sérnámsfundurinn með breyttu sniði, þrautin var flóknari en áður og þannig reyndi meira á samvinnu og voru verðlaun veitt eftir því. Þátttakan hefði mátt vera betri en allir sem tóku þátt skemmtu sér konunglega. Oddur Björnsson og Daníel Arnarson á fimmta ári sigruðu. Engin stórslysaæfing var í ár þar sem hún er haldin annað hvert ár en hún verður væntanlega á sínum stað á næsta ári. Til undirbúnings fyrir umræðuna í deildinni um fjölgun læknanema höfum við í KF, í samstarfi við stjórn Félags læknanema, lagt könnun fyrir nemendur og haldið vinnufund með læknanemum. Við nemendur eigum

Venju samkvæmt var Bangsaspítalinn haldinn í október. Í ár var spítalinn í fyrsta skipti opinn í tvo daga, vegna aukinna vinsælda síðustu ár. Vinsældirnar létu ekki á sér standa en um 1200 börn mættu með bangsana sína á Bangsaspítalann. Bangsalæknarnir voru við öllu búnir en þeir bólusettu bangsa, gipsuðu brotna fætur og læknuðu göt í hjörtum. Bangsalæknar létu sig heldur ekki vanta á Fjölskyldudag Stúdentaráðs Háskóla Íslands á Háskólatorgi í október. Í byrjun nóvember var Bangsaspítalinn svo opinn á Selfossi en það er orðinn fastur liður í dagskrá Lýðheilsufélagsins. Á síðasta starfsári var tilraunaverkefnið Bangsavaktin, sem felur í sér heimsóknir bangsalækna á leikskóla, sett á laggirnar. Bangsavaktin var einnig starfandi í vetur, við góðar undirtektir, og stefnum við á að halda þessu verkefni áfram á næsta ári. Í upphafi nýs árs var geðheilsa læknanema í brennidepli og er ljóst að geðheilsa er málefni sem læknanemar láta sig varða. Engilbert Sigurðsson ræddi við læknanema um efnið á fjölsóttum fræðslu- og umræðufundi. Þetta verkefni er dæmi um hugmynd sem fæddist vegna þátttöku Lýðheilsufélagsins í IFMSA, en geðheilsa læknanema hefur verið mikið í umræðunni innan lýðheilsuhluta þess.

sæti í vinnuhópum deildarinnar vegna þessa máls og munu niðurstöður vinnufundarins og könnunarinnar nýtast vel í þeim umræðum. Vegna fyrirhugaðar fjölgunar stendur til að endurskoða námið í heild sinni og er það kjörið tækifæri fyrir okkur að koma okkar sjónarmiðum á framfæri hvort sem verður svo af þessari fjölgun eða ekki. Í kennsluráði höfum við beitt okkur fyrir nokkrum málum, til dæmis upptökum á fyrirlestrum, prófsýningum, betri kennslu könnunum, að fá aðgang að Uptodate aftur, losna við ólífræna efnafræði, hugsanlega fá inn vísindalæsisáfanga á fyrsta ár í staðinn og að losna við eða breyta algjörlega þverfræðilega áfanganum á fimmta ári. Þá héldum við okkar eigin kennslukönnun um þverfræðilega áfangann þar sem mikil óánægja með hann kom í ljós. Framundan er nýtt ár með nýjum verkefnum. Við munum halda áfram að koma sjónar miðum nemenda á framfæri í nefndum og ráð um deild arinnar, sérstak lega í væntan legri endurskipulagningu vegna hugsanlegrar fjölg unar lækna nema, og væntanlega halda alla þá viðburði sem við erum vön að halda.

Blóðgjafamánuður Háskóla Íslands var hald inn í mars. Nemendur og starfsfólk Há skólans var hvatt til að gefa blóð og var efnt til keppni milli nemendafélaga um flestar blóðgjafir. Naglar, félag Umhverfisog Byggingarverkfræðinema báru sigur úr býtum með hlutfallslega flestar blóðgjafir, en læknanemar létu ekki sitt eftir liggja og voru með flestar blóðgjafir í heildina. Pósturinn gaf Göngum saman, félagi sem styrkir grunn rannsóknir á brjóstakrabbameini, 500 krónur fyrir hverja blóðgjöf. Í mars stóð Lýðheilsufélagið einnig fyrir blóðtökuseminari fyrir læknanema. Var það tvískipt í ár, líkt og í fyrra, þar sem fyrri dagurinn var ætlaður fyrsta og annars ár nemum en sá seinni annars árs nemum og upp úr. Á blóðtökuseminarinu fengu lækna nemar tækifæri til að æfa sig í blóðtöku og upp setningu æða leggja og að fræðast um blóðræktanir, blóðgös, lyfjagjafir og mikilvægi góðs handþvottar. Þetta eru atriði sem munu vonandi nýtast preklínískum læknanemum vel í sumarstörfum á hjúkrunarheimilum og auðvelda fyrstu skrefin í klíník. Lýðheilsufélag læknanema þakkar fyrir gott og skemmtilegt starfsár!

Ávörp og annálar

Bjargráður Ávörp og annálar

Steinunn Birna Sveinbjörnsdóttir formaður Bjargráðs Þriðja starfsár Bjargráðs hefur verið viðburðaríkt og skemmtilegt. Í ár var í fyrsta sinn kjörin stjórn með hefðbundnum hætti þar sem fulltrúar frá öllum árum sitja í stjórn. Markmið Bjargráðs er að veita almenningi fræðslu um skyndihjálp, með sérstakri áherslu á nemendur í grunn- og framhaldsskólum. Í vetur hafa Bjargráðsliðar haldið fjölmarga fyrirlestra fyrir nemendur framhaldsskóla á höfuðborgarsvæðinu og næsta nágrenni þar sem lögð er áhersla á endurlífgun. Aldrei hafa fleiri framhaldsskólar tekið á móti okkur en haldnir voru að minnsta kosti 49 fyrirlestrar í tíu framhaldsskólum. Í ár voru fyrsta árs læknanemar hvattir til þátttöku í fyrirlestrum Bjargráðs í fyrsta sinn líkt og annars árs nemar, sem hafa farið í fyrirlestra á vegum Ástráðs. Fyrirlestrarnir eru byggðir á efni frá Endurlífgunarráði Evrópu þannig að kennsluefnið byggir á traustum grunni. Í upphafi skólaárs kynntu eldri Bjargráðsliðar starfið fyrir fyrsta árs nemum og kenndu undirstöðuatriði í skyndihjálp. Einnig fengum við aðstoð frá góðvinum okkar í Björgunarsveitinni Ársæli og frá Kristínu Sigurðardóttur lækni. Bítið á Bylgjunni tók á móti Bergþóri Steini Jónssyni (einnig þekktur sem Bráða-Beggi) stofnanda Bjargráðs og fyrrverandi formanni ásamt undirritaðri þar sem starfsemi Bjargráðs var kynnt og brýnt fyrir mikilvægi kennslu á endurlífgun. Á endurlífgunardeginum þann 16. október hélt Bjargráður fræðslufund þar sem Karl Andersen hjartalæknir ræddi við læknanema. Sama dag tók Bjargráður þátt í „flashmob“ í Kringlunni til að vekja athygli á endurlífgun en viðburðurinn var skipulagður af Endurlífgunarráði Íslands. Einnig var ætlunin að halda opinn fyrirlestur um endurlífgun fyrir alla háskólanema en vegna verkfalla féll sá viðburður niður. Á Háskóladeginum þann 31. mars var Bjargráður með bás þar sem Bjargráðsliðar kenndu gestum og gangandi grunntökin í endurlífgun.

Til þess að fagna farsælu skólaári var haldið „BráðaPubQuiz“ í Stúdentakjallaranum. Sá viðburður heppnaðist vel og fjöldi fyrirtækja styrkti okkur um vinninga. Að auki voru þeir sem tekið höfðu þátt í flestum fyrirlestrum á vegum Bjargráðs verðlaunaðir fyrir góð störf. Ekki má gleyma spennandi BS verkefni Ívars Elí Sveinssonar, varaformanns Bjargráðs. Könnun var lögð fyrir framhaldsskólanema, bæði fyrir og eftir fyrirlestur frá Bjargráði til þess að athuga hvort kennsla Bjargráðs skilaði árangri. Bjargráður er ungt félag en ljóst er að miklu hefur verið áorkað á þessum þremur árum. Þó er margt sem má bæta og það er spennandi

að taka þátt í þróun slíks félags. Áhugi er fyrir samstarfi við sambærileg félög erlendra læknanema. Með því að kynnast starfi annarra félaga verður vonandi hægt að bæta starf Bjargráðs enn fremur. Á næstu árum er einnig óskandi að hægt verði að heimsækja framhaldsskóla á landsbyggðinni og fleiri framhaldsskóla á höfuðborgarsvæðinu. Mikilvægt er að vekja upp frekari áhuga almennings á skyndihjálp og breiða út kunnáttu í grunnatriðum skyndihjálpar, landsmönnum öllum til heilla.

„Helgi læknir við eyra föður síns, Kristbjörns Tryggvasonar barnalæknis. Hann sagði: „Þegar þið komið í vitjun, þá hendið þið ömmunni fyrst á dyr, síðan mömmunni og þá sæng barnsins. Svo bíðið þið í 20 mínútur. Þá hefur líka kraftaverkið skeð, barnið hitalaust“.“

Ritrýnt efni

Geðrof í kjölfar fæðingar Tilfelli af geðdeild

Erna Hinriksdóttir fimmta árs læknanemi 2015-2016 Halldóra Jónsdóttir

Ritrýnt efni

yfirlæknir á bráðageðdeild

Sjúklingur er 25 ára gömul kona með sögu um þunglyndi, kvíða og persónuleikaröskun með óstöðugum geðbrigðum. Hún var beitt ofbeldi í æsku og greindist með áfallastreituröskun í kjölfar nauðgunar fyrir nokkrum árum. Hafði verið í stuðningsviðtölum hjá hjúkrunarfræðingi á göngudeild geðsviðs og tekið flúoxetín í háum skömmtum og quetiapín fyrir svefn. Sjúklingur lauk stúdentsprófi með góðum árangri um tvítugt og reyndi sig í framhaldinu á nokkrum námsbrautum á háskólastigi en flosnaði upp úr námi. Er nú atvinnulaus og fær örorkubætur vegna vefjagigtar. Var í sambúð og hafði nýlega eignast sitt fyrsta barn með valkeisara vegna sitjandi stöðu. Meðgangan var erfið, fyrst vegna morgunógleði og síðar vegna slæmrar grindargliðnunar sem olli því að hún var meira og minna rúmliggjandi á meðgöngunni. Hún hætti töku allra lyfja í aðdraganda meðgöngu en var í tengslum við FMB-teymið auk þess sem hún hitti reglulega sinn meðferðaraðila á göngudeild geðsviðs. Framan af gekk ágætlega án lyfja en svo fór að bera á vaxandi kvíða og þunglyndi. Á 17. viku meðgöngu var hafin meðferð með sertralín sem var aukið jafnt og þétt og við fæðingu barnsins tók konan 150 mg á dag. Barnið reyndist vera með meðfætt mjaðmavandamál og fæddist með aðra mjaðmakúluna úr lið og þurfti því meðferð með spelku. Nokkrum dögum eftir fæðinguna fékk sjúklingur sýkingu í skurðsár eftir keisaraskurð. Fyrstu dagana eftir fæðinguna gekk þó að mestu ágætlega hjá fjölskyldunni en síðan fór að bera á auknu ójafnvægi sjúklings og lýsti hjúkrunarfræðingur í ungbarnaeftirliti áhyggjum af geðheilsu hennar og foreldrahæfni. Barnið hafði þá endurtekið komist úr spelkunni auk þess sem það var ekki að þyngjast sem skyldi. Tveimur vikum eftir fæðinguna leitaði móðirin með barnið á bráðamóttöku Barnaspítala Hringsins og sagðist hafa áhyggjur af því að barnið svæfi of mikið og erfitt væri að vekja það. Hún lýsti því jafnframt að barnið væri afburðaduglegt og gáfað. Hún var talin í miklu ójafnvægi

auk þess sem áhyggjur af foreldrahæfni hennar höfðu farið vaxandi. Því var fengið mat geðlæknis á vakt. Í viðtali við geðlækni var sjúklingur áttaður og skýr, með aukinn talþrýsting, hraða og losaralega hugsun. Hún var ósamkvæm sjálfri sér í frásögn og gaf misvísandi svör um eigin líðan frá fæðingu barnsins, sagðist annars vegar hafa verið með mikinn sængurkvennagrát og hins vegar sagðist hún hafa verið óendanlega hamingjusöm og glöð. Neitaði ofskynjunum en ýmsar ranghugmyndir um getu tveggja vikna gamals barnsins komu fram. Hún sagði meðal annars að barnið gæti snúið sér, skriðið og farið í armbeygjustöðu og auk þess að það hefði drukkið ilmvatn nokkrum dögum áður. Innsæi í ástandið var lítið. Í samtali við ættingja kom fram að hún hefði verið mikið á ferðinni síðastliðna daga, farið með nýfætt barnið í verslanir og keypt „ýmislegt og ekkert“ fyrir háar upphæðir. Hún var metin örlynd, með geðrofseinkenni og í brýnni þörf fyrir innlögn. Var í fyrstu ekki til samvinnu um það og því flutt með aðstoð varnarteymis geðsviðs á móttökugeðdeild 33C. Við komu á deild kom til greina að beita 48 klukkustunda nauðungarvistun en hún samþykkti að lokum að leggjast sjálfviljug inn á deildina með barnið. Hún var meðhöndluð með perphenazín 4 mg á dag og tók áfram sertralín 150 mg á dag. Líðan var mjög breytileg og skipti hún sífellt um skoðun á því hvort hún vildi vera á deildinni eða útskrifa sig. Hún var til lítillar samvinnu við starfsfólk, reyndi mikið á þau mörk sem henni voru sett, var ögrandi og tók samtöl við starfsfólk upp á símann sinn. Var í tvígang nauðungarvistuð í 48 klukkustundir. Í seinna skiptið var hún mjög æst og ógnandi, öskraði hástöfum, berháttaði sig og réðist á starfsfólk. Þá var gripið til nauðungarsprautu og hún róaðist og sofnaði. Morguninn eftir var hún rólegri og viðræðubetri. Var metin af læknum deildarinnar og talið að hvorki væri um örlyndi né geðrof að ræða heldur alvarlega persónuleikaröskun með aðlögunarröskun í kjölfar erfiðrar meðgöngu og fæðingar. Ekki var forsenda fyrir áframhaldandi nauðungarvistun en sjúklingi boðið að vera áfram á deildinni sem hún hafnaði og útskrifaði sig gegn læknisráði. Hún var ekki talin hæf til að sinna barni sínu og var það í framhaldinu vistað á Vistheimili barna að höfðu samráði við Barnavernd.

Næstu tvær vikur var sjúklingurinn í þéttu eftirliti á göngudeild og hitti til skiptis lækni og hjúkrunarfræðing. Geðhagur var sæmilegur þótt hún væri aðeins hátt stemmd, með aukinn talþrýsting og bæri á stórmennskuhugmyndum, meðal annars um getu barnsins og hæfni sína sem móðir. Lýsingar á eigin líðan voru úr takti við aðstæður og sagðist hún vera mjög hamingjusöm og að sér hefði aldrei liðið betur. Á þessum tíma var barnið enn vistað á Vistheimili barna og hún hafði mjög takmarkaðan umgengnisrétt og auk þess hafði slitnað upp úr sambandi við barnsföður. Geðbrigði voru ekki í samræmi við lýsingar á líðan, hún var meyr og brast oft í grát í samtölum. Bar stundum á vissu innsæi í ástandið en var áfram innsæislaus varðandi það sem gengið hafði á og taldi lítið athugavert við hegðun sína vikurnar á undan, sagðist telja sig hafa sýnt „eðlileg viðbrögð við óeðlilegum aðstæðum“. Var meðhöndluð með perphenazín 2 mg þrisvar á dag og hafin var niðurtröppun á sertralín. Fékkst ekki til samvinnu um að taka jafnvægislyf þar sem hún hafði áhyggjur af því að lyfin færu í brjóstamjólk. Var ástandið nokkuð stöðugt í rúmlega 10 daga en þá fór aftur að bera á vaxandi örlyndi með auknum talþrýstingi, óviðeigandi hegðun, hvatvísi og pirringi. Stórmennskuhugmyndir urðu meira áberandi og fór hún að eyða um efni fram. Var henni þá boðin innlögn sem hún tók ekki illa í en sagðist þó ekki tilbúin til að þiggja alveg strax. Ákveðið var að bíða og reyna að fá konuna til samvinnu um innlögn og var því fyrirhugað þétt eftirlit næstu daga. Þá hætti konan að taka lyfin og

mætti ekki í eftirlitið. Næstu fjóra til fimm daga fór ástandið hratt versnandi. Hún svaf lítið, lýsti ofsjónum, taldi sig ekki þurfa lyfin þar sem hún væri sjáandi og eyddi miklu fé í pendúla og spil auk þess sem hún keypti sér tvo hvolpa. Hún hringdi út um allan bæ um miðja nótt og fór síðan á heimili ættingja sinna og var þar með mikil læti, braut og bramlaði svo lögreglan var kölluð til. Kom morguninn eftir á geðsvið í fylgd ættingja. Var metin örlynd og grunuð um geðrofsþróun. Hún fékkst ekki til samvinnu um innlögn og var því nauðungarvistuð í 48 klukkustundir á bráðageðdeild 32C. Við komu á deild var hún nokkuð æst en róaðist fljótlega og kom ekki til nauðungarlyfjagjafar. Fyrstu dagana á deildinni var sjúklingur áfram með hækkað geðslag og aukinn talþrýsting. Hún hélt illa þræði í samtölum, óð úr einu í annað og var mjög markalaus. Lýsti stórmennskuhugmyndum um eigin getu og mikilvægi, þannig að jaðraði við ranghugmyndir. Var æst og spennt og stutt í pirring. Hún var ekki til samvinnu um lyfjameðferð og neitaði alfarið að taka lyf á töfluformi svo hún var sprautuð með olanzapín fyrstu kvöldin auk þess sem grípa þurfti til nauðungarsprautu í tvígang. Ástandið hélst að mestu óbreytt í nokkra daga og í kjölfar atviks þar sem hún stíflaði viljandi klósett og vask þannig að flæddi um alla deildina fékk hún Cisordinol Acutard® 50 mg sprautu. Í framhaldinu fóru að sjást batamerki. Hún fór að sofa betur og varð rólegri, hafði lengra úthald í viðtölum auk þess sem umræðuefni urðu meira í takt við raunveruleikann. Með tímanum batnaði innsæi hennar í veikindi sín. Eftir fyrstu vikuna var sjúklingur til samvinnu um lyfjameðferð og tók þá olanzapín á kvöldin, fyrst 20 mg en síðar 15 mg. Á þessum tíma þurfti hún að eiga samskipti við Barnavernd sem reyndust henni mjög erfið og truflandi fyrir bataferlið. Batinn gekk hægt fyrir sig og ljóst var að mikið var í húfi að tryggja að hún næði sér að fullu og myndi ekki sigla aftur upp í örlyndi. Því var ákveðið að sækja um sjálfræðissviptingu til 6 mánaða í framhaldi af 21 dags nauðungarvistun. Sjálfræðissviptingin tók gildi einum mánuði eftir að hún lagðist inn. Um svipað leyti var hafin meðferð með litíum í fullu samráði við hana sjálfa. Þegar sjúklingur kom niður úr örlyndinu og fór að átta sig betur á því sem á undan hafði gengið komu fram depurðareinkenni og vonleysi. Hún varð þá meyr, grét og syrgði þau vandræði sem örlyndið hafði valdið henni. Geðslag var á tímum metið vægt lækkað en fór hún þó ekki í djúpa geðlægð

og sjálfsvígshugsanir komu ekki fram. Hún útskrifaðist eftir átta vikna dvöl á deildinni. Hún var útskrifuð á Litarex® 4 stykki á dag og olanzapín 10 mg fyrir svefn. Henni fannst hún vera flöt af lyfjunum en að öðru leyti var hún við góða líðan og í góðu jafnvægi. Hún hefur ekki tekið aftur saman við barnsföður sinn en eftir útskrift gat hún annast barnið undir eftirliti foreldra sinna.

Geðrof í kjölfar fæðingar Álag í tengslum við meðgöngu og fæðingu hefur verið tengt við aukna hættu á geðrænum veikindum móður, bæði hjá konum sem áður hafa verið greindar með geðröskun og ekki. Um er að ræða þunglyndi, kvíða og geðrof. Geðrofseinkenni, hvort sem þau tengjast þunglyndi, örlyndi eða hröðum skiptum þar á milli eru oftast á grunni geðhvarfa. Geðraskanir í tengslum við meðgöngu og fæðingu hafa áhrif á færni móðurinnar til að annast ungabarnið og geta haft áhrif á þroska barns bæði til skemmri og lengri tíma. Í undantekningatilfellum getur geðröskun eftir fæðingu leitt til sjálfsvígs móður eða þess að hún skaði barnið. Það er þó afar sjaldgæft að nýbökuð móðir skaði barn sitt1,2. Hinsvegar hafa rannsóknir sýnt að 20% andláta nýbakaðra mæðra eru vegna sjálfsvíga og er það helsta orsök andláta í þessum hópi2-4. Samkvæmt erlendum rannsóknum virðast konur í minni áhættu á að fá geðrof á meðan á meðgöngu stendur1,5, en tíðnin eykst eftir fæðinguna. Alvarleg geðræn veikindi í kjölfar fæðingar geta verið versnun á langvarandi geðsjúkdómi móður eða fyrsta veikindalota. Þegar um er að ræða fyrstu veikindalotu, er yfirleitt um að ræða geðrof í tengslum við örlyndi, alvarlegt þunglyndi eða blandað ástand (e. mixed state)1. Helstu einkenni geðrofs eins og ranghugmyndir og ofskynjanir eru þá til staðar. Geðrofi í kjölfar fæðingar hefur oft verið lýst sem nokkuð frábrugðnu því geðrofi sem fram kemur án tengsla við meðgöngu2. Yfirleitt koma geðrofseinkennin fram innan tveggja vikna frá fæðingu barn sins. Algengast er að veikindin hefjist skyndilega og að versnun sé hröð. Ástandið er oft breytilegt og með miklum sveiflum í geðhag og alvar leika einkennanna. Borið getur á vitsmunalegri skerðingu, þannig að líkist rugl ástandi, undarlegri hegðun og svefnleysi1,2. Bráð geðrof eftir fæðingu eru með alvarlegustu veikindum sem sjást í geðlækningum1.

Tíðni

Brátt geðrof hjá móður kemur fram í kjölfar einnar til tveggja fæðinga af hverjum þúsund fæðingum1. Af þeim konum sem áður hafa verið greindar með geðhvörf fá ein af hverjum

Ritrýnt efni

Tveimur dögum síðar kom sjúklingur á bráða móttöku geðsviðs í fylgd lögreglu. Hafði hún þá farið á vistheimilið að heimsækja barnið og verið mjög óútreiknanleg, æst og neitað að láta barnið af hendi þegar heimsókninni átti að ljúka. Við komu á bráðamóttöku neitaði hún alfarið að leggjast inn á geðdeild. Svaraði spurningum út í hött eða með löngum skýringum um smáatriði sem komu málinu ekki við. Var spennt, æst og geðslag breytilegt, innsæi mjög skert. Metin hættuleg sjálfri sér og öðrum og því nauðungarvistuð í 48 klukkustundir á bráðageðdeild 32C. Við komu á deildina var sjúklingur mjög æstur og ósamvinnuþýður, öskraði og var hótandi í tali, lamdi í hurðir og veggi. Aftur þurfti að grípa til nauðungarsprautu. Morguninn eftir var hún hins vegar líkt og áður hin rólegasta, sagðist sjá eftir hegðun sinni, að hún hefði áhyggjur af barninu og vildi útskrifast. Ekki fundust merki um geðrof og var hún ekki metin hættuleg sjálfri sér eða öðrum. Nauðungarvistun var aflétt og sjúklingur útskrifaðist heim og í eftirfylgd á göngudeild.

fimm alvarlega veikindalotu í kjölfar fæðingar og ein af hverjum tveimur fá vægari veikindi. Mest er hættan á innlögn vegna geðrænna veikinda 10-19 dögum eftir fæðingu og hættan á þróun geðrofs er mest á fyrstu fjórum vikunum hjá þeim konum sem áður hafa verið greindar með geðhvörf6. Hjá konum sem fengið hafa geðrofseinkenni í kjölfar fæðingar eru yfir 50% líkur á að geðrofseinkenni endurtaki sig í kjölfar síðari fæðinga. Rannsóknir benda einnig til þess að hættan á geðrofi eftir fæðingu sé svipuð hjá konum með geðhvarfasýki og hjá konum sem hafa fjölskyldusögu um slíkt. Þó er um helmingur kvenna sem fara í geðrof í kjölfar fæðingar ekki í þekktum hááhættuhópi. Meiri áhætta er á bæði fyrstu veikindalotu og versnunum í kjölfar fæðingar í geðhvörfum heldur en geðklofa og alvarlegri geðlægð1.

Ritrýnt efni

Áhættuþættir

Helstu áhættuþættir fyrir geðrofi í kjölfar fæðingar eru geðhvarfasýki og fyrri saga um geðrof eftir barns burð. Hvað varðar þætti tengda meðgöngunni sjálfri hafa ekki fundist tengsl við vandamál á meðgöngu eða í fæðingu, keisara skurði, kyn barns eða lengd með göngu1. Aðrir mögulegir áhættu þættir sem hafa verið skoðaðir eru til dæmis erfðir, hormóna áhrif, svefnskortur og breytingar á dægursveiflu undir lok meðgöngu, við fæðingu og á fyrstu dögum eftir hana2, en ekki hafa allar rannsóknir stutt þessa þætti sem áhættuþætti1.

ár hefur vaknað spurning um hvort lamotrigín valdi minni skaða en áður var talið. Ljóst er að frekari rannsókna er þörf hvað öryggi þessara lyfja á meðgöngu varðar en ráðleggingar eru þó flestar á þann veg að þeim skuli hætta strax og grunur um meðgöngu vaknar, jafnvel að helst skuli ekki nota lyfin hjá konum á barneignaraldri og á það þá sérstaklega við um valpróat1.

Öryggi litíum meðferðar á meðgöngu er umdeilt og ber niðurstöðum rannsókna ekki saman. Á 8. áratugnum voru klínískar leiðbeiningar á þann veg að forðast ætti litíum á meðgöngu meðal annars í ljósi afturskyggnrar rannsóknar sem sýndi fram á aukna tíðni fæðingargalla og þá sérstaklega 400-falt aukna tíðni Ebstein’s hjartagalla1,8. Fleiri aftursýnar rannsóknir sýndu aukningu á FMB – teymi (Foreldrar fósturgöllum en nýrri fram meðganga barn) sýnar rannsóknir hafa sýnt fram á svipaða tíðni fóstur galla hjá FMB – teymi (Foreldrar meðganga barn) börnum mæðra á litíum á með er þjónusta hér á Íslandi fyrir konur sem göngu og börnum mæðra í eru þungaðar eða eiga börn á fyrsta ári 1 saman b urðar h ópi . og eiga við alvarlegan geðrænan vanda

að stríða. Forgangsmál eru þegar færni til að annast barnið og/eða tengjast því er skert. Feður fá þjónustu samhliða í fjölskylduviðtölum en einnig kemur fyrir að tilvísun sé vegna föðurs sem á við geðrænan vanda að stríða. Teymið er þverfaglegt, staðsett í húsnæði á lóð Klepps og fer þjónustan að mestu fram þar. Teymið er hluti af göngudeild geðsviðs en hefur tengsl við fíkniteymi geðsviðs og móttökugeðdeild 33C. Í

flestum

tilvikum

fer

meðferðin

Í nýlegri yfirlitsgrein kom fram að vísindalegur grunnur þess að litíum sé fósturskaðandi sé veikur og að hættan við notkun lyfsins á meðgöngu sé ofmetin1,9. Önnur nýleg dönsk yfirlitsgrein komst að þeirri niðurstöðu að hættan á fósturskemmdum væri lítil og ráðlagði því notkun þess ef ábending væri fyrir notkun jafnvægislyfja á meðgöngu6. Lík lega er því eðlilegast að útskýra óvissuna með áhættu á fóstur skaða fyrir verðandi foreldrum og vega og meta mögulega hættu á fósturskaða gegn hættunni sem fylgt gæti mikilli versnun á geð hag móður á meðgöngu1,9.

Frumbyrjur eru líklegri til að þróa fram á göngudeildarformi þar sem með sér geðrofs einkenni eftir móðir og barn, oft ásamt föður, hitta fæðingu en fjöl byrjur1. Þannig meðferðaraðila sinn vikulega. Ef grípa er mögulegt að andlegt álag við þarf til innlagnar eru móðir og barn það að sinna sínu fyrsta barni, oftast lögð inn á deild 33C þar sem er sérstaklega ef móðirin hefur lítinn aðstaða til þess að barnið geti verið á félagslegan stuðning, geti ýtt undir deildinni með móður sinni og í mörgum þróun veikindanna2. Hins vegar tilfellum báðum foreldrum. Þá hefur Lyfjameðferð við má vera að mæður sem farið hafa starfsfólk deildarinnar fengið sérstaka geðhvarfasýki eftir í geðrof í kjölfar fæðingar séu þjálfun til að annast mæður með fæðingu ólíklegri til þess að eignast fleiri ungabörn. 1 börn og gæti það valdið skekkju . Fáar rannsóknir hafa verið gerðar Algengt er að konur sem eru á á geðlyfjameðferð eftir fæðingu fyrirbyggjandi lyfjameðferð vegna geðhvarfasýki hætti á og eru ráðleggingar því byggðar á rannsóknum á konum með lyfjunum í aðdraganda meðgöngu eða á meðgöngunni. Slíkar geðrofseinkenni án tengsla við meðgöngu. Jafnframt eru fáar lyfjabreytingar virðast ekki einar og sér skýra aukna hættu rannsóknir til um áhrif geðrofslyfja á börn meðan á brjóstagjöf á geðrofi. Rannsókn þar sem bornar voru saman konur sem stendur1. Hjá konum með þekkta geðhvarfasýki bendir flest hættu á jafnvægislyfjum vegna meðgöngu og konur sem til þess að best sé að hefja lyfjameðferð aftur mjög fljótlega hættu af öðrum ástæðum sýndi fram á marktækt hærri tíðni eftir fæðingu í þeim tilgangi að reyna að fyrirbyggja alvarlega geðrofs hjá konunum í kjölfar fæðingar samanborið við hinar veikindalotu. Rannsóknir benda til þess að litíum reynist vel í sem eignuðust ekki börn1,7. þessu samhengi. Það getur þó verið vandamál að ná blóðgildi lyfsins upp fyrir neðri meðferðarmörk á nógu skömmum tíma og halda því innan meðferðarmarka auk þess sem áhyggjur Lyfjameðferð við geðhvarfasýki á hafa verið uppi um litíum og brjóstagjöf4. Litíum finnst meðgöngu í miklu magni í brjóstamjólk og getur valdið þurrki, þreytu, Skortur er á upplýsingum um áhrif margra geðlyfja á fóstur. minnkaðri vöðvaspennu og breytingum á hjartalínuriti hjá Þó hafa rannsóknir sýnt að jafnvægislyfin valpróat, lamo barni. Lyfið er því almennt ekki ráðlagt ef konur eru með trigín og carbamazepín auka hættu á fósturskaða1. Síðari barn á brjósti nema undir mjög góðu eftirliti7. Í bráðu geðrofi

Eins og fram hefur komið er geðrof í kjölfar fæðingar brátt geðlæknisfræðilegt vandamál sem getur orðið mjög alvarlegt á stuttum tíma. Því er í mörgum tilfellum þörf á bráðri innlögn á geðdeild samhliða lyfjameðferð. Mælt er með því að móðir og barn leggist saman inn og þannig hvatt til áframhaldandi tengslamyndunar móður og barns, meðal annars brjóstagjafar. Á meðan á innlögn stendur er móður veitt aðstoð og stuðningur í foreldrahlutverkinu. Samkvæmt erlendum tölum er meðallegutími 8-11 vikur og 7580% innlagðra mæðra ná sér mjög vel1.

Heimildaskrá 1. Jones I, Chandra PS, Dazzan P, Howard LM. Perinatal mental health 2 Bipolar disorder, affective psychosis, and schizophrenia in pregnancy and the post-partum period. Lancet. 2014;384(9956):1789-99. 2. O’Hara MW, Wisner KL. Perinatal mental illness: Definition, description and aetiology. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014;28(1):3-12. 3. Lindahl V, Pearson JL, Colpe L. Prevalence of suicidality during pregnancy and the postpartum. Archives of women’s mental health. 2005;8(2):77-87. 4. Meltzer-Brody S, Jones I. Optimizing the treatment of mood disorders in the perinatal period. Dialogues in clinical neuroscience. 2015;17(2):207-18.

Í rúmlega helmingi tilfella geðrofs í kjölfar fæðingar er ekki fyrri saga um geðrof eða aðra alvarlega geðsjúkdóma1,4. Því er mikil vægt er að fræða konurnar um hættuna á endur teknum veikindalotum, bæði í tengslum við meðgöngur og ekki. Auk þess er mikilvægt að veita mökum og öðrum fjölskyldumeðlimum fræðslu og stuðning1.

Samantekt Hættan á geðrofi hjá móður eykst í kjölfar fæðingar, bæði hjá konum með þekktan geð sjúkdóm og þeim sem ekki hafa fyrri sögu. Geðrof í kjölfar barnsburðar er talið með alvarlegustu veikindum sem sjást í geðlæknis fræði. Einkenni koma yfirleitt fram innan tveggja vikna frá fæðingu barns og helstu einkenni eru ranghugmyndir, ofskynj anir, vits munaleg skerðing, undarleg hegðun og svefn leysi. Versnun er oft mjög hröð og stundum miklar og skyndilegar sveiflur á geðhag.

5. Vesga-Lopez O, Blanco C, Keyes K, Olfson M, Grant BF, Hasin DS. Psychiatric disorders in pregnant and postpartum women in the United States. Archives of general psychiatry. 2008;65(7):805-15. 6. Larsen ER, Damkier P, Pedersen LH, FengerGron J, Mikkelsen RL, Nielsen RE, et al. Use of psychotropic drugs during pregnancy and breast-feeding. Acta psychiatrica Scandinavica Supplementum. 2015(445):1-28. 7. Viguera AC, Nonacs R, Cohen LS, Tondo L, Murray A, Baldessarini RJ. Risk of recurrence of bipolar disorder in pregnant and nonpregnant women after discontinuing lithium maintenance. The American journal of psychiatry. 2000;157(2):179-84.

Geðhvarfasýki og fyrri saga um geðrof í kjölfar fæðingar eru helstu áhættuþættir. Margar konur með geðhvarfasýki hætta töku jafnvægislyfja á meðgöngu vegna mögulegrar áhættu fyrir fóstrið. Nýlegar rannsóknir hafa þó sýnt fram á að hættan við notkun litíums á meðgöngu sé ofmetin. Ef jafnvægislyfjum er hætt á meðgöngu virðist best að hefja meðferð með litíum sem fyrst eftir fæðinguna til að reyna að fyrirbyggja veikindalotu. Við brátt geðrofsástand eru þó yfirleitt frekar notuð geðrofslyf þar sem þau hafa reynst betur í bráðum veikindafasa. Rannsóknir sýna að langflestar konur komast í sjúkdómshlé með lyfjameðferð en aukin hætta er á endur teknum veikindalotum, bæði í tengslum við meðgöngur og ekki.

Fengið var upplýst, skriflegt samþykki sjúklings og birting tilkynnt Persónuvernd.

8. Nora JJ, Nora AH, Toews WH. Letter: Lithium, Ebstein’s anomaly, and other congenital heart defects. Lancet. 1974;2(7880):594-5. 9. McKnight RF, Adida M, Budge K, Stockton S, Goodwin GM, Geddes JR. Lithium toxicity profile: a systematic review and metaanalysis. Lancet. 2012;379(9817):721-8. 10. Sharma V, Smith A, Mazmanian D. Olanzapine in the prevention of postpartum psychosis and mood episodes in bipolar disorder. Bipolar disorders. 2006;8(4):400-4. 11. Bergink V, Burgerhout KM, Koorengevel KM, Kamperman AM, Hoogendijk WJ, Lambregtse-van den Berg MP, et al. Treatment of Psychosis and Mania in the Postpartum Period. Am J Psychiat. 2015;172(2):115-23.

Ritrýnt efni

í kjölfar fæðingar eru því oft notuð fyrstu eða annarrar kynslóðar geðrofslyf án þess að fyrir því séu klárar ábendingar í rannsóknum4,10,11. Oft er litíum notað ásamt geðrofslyfjum og sýndi nýleg rannsókn að 98,4% kvenna náðu sjúkdómshléi á annað hvort eingöngu geðrofslyfjum eða geðrofslyfjum samhliða litíum og að tæplega 80% voru enn í bata níu mánuðum eftir fæðingu11.

Ritrýnt efni

Baðaðu þig í gæðunum Opið virka daga frá kl. 8-18 og laugardaga kl. 10-15 Smiðjuvegi 76 • Kópavogi • Sími 414 1000 • Baldursnesi 6 • Akureyri • Sími 414 1050 • www.tengi.is • tengi@tengi.is

Af himnum og húð sérfræðingur í almennum lyflækningum og smitsjúkdómalækningum.

Í þessari grein verður fjallað stuttlega um tvær óskyldar en alvarlegar sýkingar, heilahimnubólgu af völdum bakt ería (e. bacterial meningitis) og drepmyndandi fellsbólgu (e. necrotizing fasciitis). Mikil vægt er fyrir alla lækna nema að þekkja og kunna góð skil á birtingarmynd og meðferð heila himnubólgu og drepmyndandi fellsbólgu vegna alvarleika þeirra. Umfjöllun þessi er einkum ætluð læknanemum sem eru að stíga sín fyrstu skref í klínísku námi.

Heilahimnubólga af völdum baktería Hvað er heilahimnubólga?

Heilahimnubólga er sjúkdómsástand sem orsakast af veirum, bakteríum, sveppum, lyfjum eða fyrir tilstuðlan ónæmiskerfisins1. Hér verður fjallað sérstaklega um heilahimnubólgu af völdum baktería. Bólga mynd ast í heila himnum vegna samspils mein valdandi þátta bakt eríunnar og undir liggjandi ónæmis- og/eða erfðafræðilegra eiginleika einstaklingsins2. Í flest um tilfell um er sýkingin blóðborin. Meingerð heilahimnubólgu, sjúkdómsmynd og fylgikvillar eru taldir að miklu leyti tilkomnir vegna eðlilegrar en óheppilegrar bólgusvörunar í líkamanum3.

Hvaða bakteríur valda heilahimnubólgu?

Algengustu orsakavaldar heilahimnubólgu eru Streptococcus pneumoniae (pneumókokkar), Neisseria meningitidis (meningókokkar), Haemophilus influ enzae af hjúpgerð B, Escherichia coli, Listeria monocytogenes og streptókokkar af flokki B (e. group B streptococci, GBS)3-6. Vert er þó að hafa í huga að undir ákveðnum kringum stæðum

geta flestar bakeríur valdið heila himnu bólgu. Mænuvökvahjáveita og aðrar aðgerðir á heila eru til dæmis vel þekktir áhættuþættir fyrir heila himnu bólgu af völdum Staphylococcus aureus3. Rannsóknir hafa sýnt að orsök heilahimnubólgu er mis munandi þegar þýðinu er skipt upp í aldurshópa2-6. Þetta er mikilvægt og hjálplegt að hafa í huga þegar raunvís sýklalyfjameðferð er valin. Gróflega má skipta þýðinu upp í þrjá aldursflokka með tilliti til meinvaldandi baktería: • ≤ 50 daga: GBS, E. coli og L. monocytogenes. • > 50 daga - 50 ára: Meningókokkar, pneumókokkar og H. influenzae af hjúpgerð B. • > 50 ára: Pneumókokkar, meningókokkar, Gram-neikvæðir stafir og L. monocytogenes3. Tíðni heilahimnubólgu af völdum pneumókokka, meningókokka og H. influenzae hefur breyst hratt á undanförnum áratugum þökk sé tilkomu bóluefna4-7. Árið 1986 orsakaði H. influenzae af gerð B 45% allra tilvika af samfélagsheilahimnubólgu í Bandaríkjunum en í kjölfar bólusetninga sem hófust árið 1990 hafði heildarfjöldi tilfella lækkað um 94% árið 19967. Bólusetningar hófust árið 1989 á Íslandi og í samantekt á heilahimnubólgu í börnum, sem náði til ársins 2010, greindist einungis eitt tilfelli af H. influenzae af hjúpgerð B eftir árið 19905.

Hverjir fá heilahimnubólgu?

Sýkingar eru tilkomnar vegna samspils ónæmiskerfis einstaklingsins, sýklabyrði meinvaldandi bakteríu og umhverfis2. Flest tilfelli af bakteríuheilahimnubólgu greinast í börnum og öldruðum7. Þetta er talið vera vegna óþroskaðs ónæmiskerfis í börnum og svo hnignunar í ónæmiskerfi aldraðra2,3. Ónæmisbæling vegna lyfja, undirliggjandi sjúkdóma eða fyrri miltistaka eru mikilvægir áhættuþættir8. Talið er algengast að heilahimnubólga vegna baktería sé blóðborin og getur verið fylgikvilli annarra sýkinga svo sem lungnabólgu og hjartaþelsbólgu

Ritrýnt efni

– Stutt yfirlit yfir tvær Davíð Ólafsson sjötta árs læknanemi 2015-2016 alvarlegar sýkingar. Leiðbeinandi: Sigurður Guðmundsson

(e. endocarditis)1. Má í því samhengi nefna hina svokölluðu þrennu Oslers (e. Osler‘s triad) sem tekur til lungnabólgu, hjarta þels bólgu og heilahimnubólgu af völdum pneumókokka9. Hafa ber í huga að sýkingin getur einnig verið afleiðing af miðeyrnabólgu eða skútabólgu (e. sinusitis)1.

Hvaða einkenni fylgja heilahimnubólgu?

Ritrýnt efni

Hin klassíska þrenna heilahimnubólgu er hiti, hnakkastífleiki og breytt meðvitundarástand. Rannsóknir hafa hins vegar gefið til kynna að þessi einkennaþrenna sé ekki til staðar í allt að helmingi tilfella6,8 en sé höfuðverkur tekinn með hafa nær allir að minnsta kosti tvö einkenni af fjórum8. Einkenni á borð við ljósfælni og teikn um blæðingar í húð eiga að vekja grun um heilahimnubólgu. Hiti og húðblæðingar eiga til dæmis alltaf að vekja grun um meningó kokkasjúkdóm. Einnig geta ósértæk eða vill andi einkenni verið til staðar, svo sem lömun eða flog. Mikil vægt er að hafa í huga að klassísk einkenni koma stundum seint fram í sjúkdómsferlinu og því er grunur nauðsynleg forsenda greiningar1. Gildir þetta sérstak lega hjá ungum börnum sem oft hafa ósértæk einkenni svo sem óróleika, að nærast ekki, að vilja ekki láta halda á sér eða að þau eru einfaldlega veikindaleg að sjá2.

Hvernig er heilahimnubólga greind?

Mænustunga með ræktun og frekari greiningu á heila- og mænuvökva er grundvallaratriði í greiningu heilahimnu bólgu. Ef vel er að verki staðið eiga ekki að líða nema 30 mín útur frá því að sjúklingur grunaður um heila himnu bólgu af völdum baktería kemur á bráða móttöku þar til meðferð er hafin. Á þeim tíma þarf að fá sögu, skoða sjúklinginn, draga í fyrstu blóðrannsóknir, blóðrækta og mænustinga. Fyrir utan jákvæða Gramlitun og ræktun getur heila- og mænu vökvinn sýnt hækkun á hvítum blóðfrumum (kleyf kjarna át frumum) og prótín um ásamt lækkun á glúkósa sem bendir allt til bakteríu sýkingar1,2. Aðrar greiningaraðferðir eins og keðjuverkandi fjölliðun erfðaefnis (e. poly merase chain reaction, PCR) eða út felling sértækra efnisagna með ónæmis fræði legum aðferðum (latex kekkjunarpróf eða immuno chromatography) geta einnig veitt hjálplegar upplýsingar varðandi meðferðarval þegar ræktun er neikvæð1. Almenn vinnuregla er að draga ekki úr meðferð á grundvelli neikvæðrar Gramlitunar heldur að bíða eftir niðurstöðum úr ræktun. Hins vegar getur niðurstaða úr Gramlitun gert það að verkum að bætt er sérstaklega við meðferð til dæmis tryggja að meðferð verki

gegn L. monocytogenes ef Gramlitun sýnir Gram-jákvæða stafi3. Talið er að mænustunga geti aukið líkur á haulun (e. hernation) hjá sjúklingum með aukinn innankúpuþrýsting og því er ráðlagt að taka tölvusneiðmynd af höfði fyrir mænu stungu við vissar aðstæður svo sem nýtilkomin flog, ónæmisbælingu, sögu um fyrirferð í heila, mikla skerðingu á meðvitund eða einkenni um fyrirferð í heila (bjúgur í augnbotnum eða stað bundin tauga einkenni). Eðlileg tölvusneiðmynd útilokar þó ekki að haulun geti átt sér stað. Líkur eru þó mjög litlar1. Töf á framkvæmd mænustungu á aldrei að valda töf á sýklalyfja gjöf. Ef töf verður á mænustungu af einhverri ástæðu, til dæmis vegna reynsluleysis (læknanemi úti í héraði) eða beðið er eftir tölvusneiðmyndatöku, er tekin besta ræktun sem kostur er á og sjúklingi gefin viðeigandi sýklalyf án tafar. Blóðræktun er jákvæð hjá meirihluta sjúklinga með heila himnubólgu (50-80%) en sýklalyfjagjöf fyrir blóðræktun lækkar hlutfall jákvæðra ræktana um 20%1.

Hver er meðferðin?

Sérhæfð meðferð við heilahimnubólgu beinist gegn bakteríunni annars vegar og hins vegar gegn bólgunni. Almennur stuðningur við loftvegi, öndun og blóðrás er nauðsyn legur hluti af meðferð sem ekki verður fjallað um hér. Sýklalyfjagjöf án óþarfa tafar er lykilatriði í meðferð heilahimnubólgu. Fyrsta sýkalyfja gjöf beinist gegn þeim bakteríum sem taldar eru líklegustu meinvaldarnir í ljósi aldurs og áhættuþátta sjúklingsins. Lykilatriði við val á sýklalyfi er þekking á dreifingu sýklalyfja í heila- og mænuvökva og mikilvægt er að kunna skil á svæðis bundnu sýklalyfja næmi baktería3. Almennt er stuðst við þriðju kynslóðar cephalósporín, svo sem ceftriaxón eða cefo taxím, en þau lyf ná áreiðanlegri þéttni í heila- og mænuvökva og eru virk gegn helstu mein valdandi bakteríum, svo sem pneumókokkum, meningókokkum, GBS, H. influenzae og E. coli. Blanda af ampicillíni og gentamicíni (amínóglýkósíð) var meira notuð fyrir tilkomu cephalóspórína en er enn notuð í vissum tilvikum2,3. Vegna vaxandi algengis penisillínónæmra pneumó kokka er sumstaðar notast við vancomycín sem hluta af fyrstu meðferð, en hérlendis er þess ekki þörf3. Sérstaklega þarf að hafa í huga L. mono cytogenes hjá ónæmisbældum, þeim sem eru yngri en 50 daga og eldri en 50 ára. Áhættan

á listeriusýkingu er í sjálfu sér lítil en vegna þess að L. monocytogenes er að jafnaði ónæm fyrir cephalósporínum og vegna möguleika á alvarlegum afleiðingum er talin ástæða til þess að bæta við ampicillín í þeim tilvikum. Hjá ónæmisbældum kemur einnig til greina að nota meroópenem í stað cefotaxím/ ceftriaxón vegna aukinnar tíðni á óvana legum og ónæmum bakteríum á borð við Pseudomonas aeruginosa2,3. Mikilvægi Gramlitunar, ræktunar og næmis endurspeglast í því að hægt er að nota þær upplýsingar til að þrengja meðferð, svo sem penisillín gegn meningókokkum, og ákvarða meðferðarlengd. Talsverður munur er á með ferðarlengd eftir því um hvaða meinvaldandi bakteríu er að ræða, allt frá einni viku fyrir meningókokka og upp í þrjá vikur fyrir Gram-neikvæðar bakteríur3. Notkun sykurstera í heilahimnubólgu er nokkuð umdeild en niðurstöður rann sókna hafa ekki verið einhlítar um gagnsemi þeirra. Hugmyndin er sú að með því að gefa stera fyrir eða samhliða sýklalyfjagjöf megi draga úr þeirri bólgu myndun sem fylgir frumu dauða og losun á bólgu valdandi þáttum. Rannsóknir hafa bent til að meðferðin hafi ekki alltaf ávinning. Helst næst ávinningur hvað varðar dánartíðni og síðkomið heyrnar leysi ef heilahimnu bólgan er af völdum pneumó kokka. Ekki er heldur ljóst hvort að ávinningur sé af því að gefa stera eftir að sýklalyfjameðferð er hafin3.

Hverjar eru afleiðingar heilahimnubólgu?

Fyrir tíma sýklalyfja létust flestir sem fengu heilahimnubólgu og þrátt fyrir miklar framfarir er enn há dánartíðni í þróuð um löndum eða um 5-30%5,6,10. Jafnframt glímir allt að þriðjungur þeirra sem lifa af heilahimnubólgu við ein hverjar langtíma afleiðingar, til dæmis heyrnar leysi eða lömun10.

Drepmyndandi húð- og mjúkvefjasýkingar Hvað eru drepmyndandi húðog mjúkvefjasýkingar?

Drepmyndandi húð- og mjúkvefjasýkingar er samheiti yfir nokkrar gerðir sýkinga sem eiga það sameiginlegt að einkennast af hröðum gangi með mikilli vefjaeyðingu. Þeim er einkum skipt í þrjá mismunandi flokka: drep myndandi fellsbólgu (e. necrotizing fasciitis), gasdrep (e. gas gangrene) og vöðvaígerð (e. pyomyositis)11. Drepmyndandi fellsbólga er ífarandi mjúk

Gasdrep er djúp sýking í vöðva af völdum clostridiumbaktería11. Sýkingin er þekkt ust fyrir að vera tengd áverkum sem sá Clostridium perfringens úr umhverfi í vöðva, svo sem óhreinir skotáverkar í skotgröfum fyrri heimsstyrjaldar. Við slíkar súrar og loftfirrtar aðstæður mynda vissar clostridiumbakteríur exótoxín sem stuðla að örblóðtappamyndun auk þess sem þau trufla virkni og hreyfingu átfruma. Því ná bakteríurnar að vaxa og nærast nær hömlulaust með tilheyrandi eyðingu og gasmyndun11,13,14. Vöðvaígerð er líkt og nafnið gefur til kynna sýking með ígerð í vöðva en flest tilfelli stafa af S. aureus. Sýkingin getur verið frumkomin í vöðva eða síðkomin út frá öðru sjúkdóms hreiðri til dæmis þófa bólgu (e. discitis). Frumkomin sýking er einkum þekkt á hita beltissvæðum og er því oft nefnd hitabeltis vöðvaígerð (e. tropical pyomyositis). Ólíkt gasdrepi og drepmyndandi fellsbólgu er vefja eyðing yfirleitt ekki eins áberandi þó ígerð geti bungað út eða tæmst út á yfirborð11. Hins vegar geta streptókokkar af flokki A valdið drepmyndandi vöðvasýkingu (e. streptococcal myositis) án þess að drep sé greinanlegt í felli15. Sem dæmi um vöðvaígerð má nefna lundar vöðvaígerð (e. psoas abcess) sem er nefnd sem klassísk mismunagreining við botnlangabólgu í nær öllum textabókum11. Þessar þrjár sýkingar eru keimlíkar í birtingar mynd, uppvinnslu og meðferð. Einkum verður fjallað um drepmyndandi fellsbólgu í eftirfarandi texta en sömu grunnreglur gilda um vöðvaígerð og gasdrep11.

Hvað veldur drepmyndandi fellsbólgu?

Drepmyndandi fellsbólgu er einkum skipt í tvennt, gerð 1 og 2, eftir mein valdandi bakteríum13. Gerð 1 er sýking af völdum blandaðrar flóru, það er loftfirrtra baktería, Gramneikvæðra stafa og Gram-já kvæðra kokka. Flestar sýkingar eru á bol13 og verða einkum í tengslum við legusár, sprautunotkun, áverka eða skurðaðgerðir á melt ingar-, þvag- eða kynfærum11. Gerð 2 er sýking af völdum beta-blóðrauða leysandi streptókokka af flokki A (e. Group A streptococci, GAS)13. Þar að auki geta

ýmsar aðrar bakteríur valdið drepmyndandi húð sýkingum svo sem S. aureus og Vibrio vulnificus. Flestar slíkar sýkingar verða í út limum og þá oftar í neðri útlimum11. Drepmyndandi fellsbólga myndast oft í tengslum við áverka sem valda rofi á húð og gerir bakteríum kleift að sýkja undirliggjandi vefi svo sem við hlaupabólu, skordýrabit auk þess sem að ofan var nefnt11,13. Áverkasaga án greinilegs rofs á húð er þó vel þekktur undanfari drepmyndandi fellsbólgu af völd um streptókokka11. Talið er að exótoxín streptó kokka og clostri díumbaktería séu mikilvægir þættir í framgangi og meingerð drepmyndandi sýkinga13.

Hverjir fá drepmyndandi fellsbólgu?

Drepmyndandi fellsbólga er blessunar lega sjaldgæf sýking en í Bandaríkjunum er áætlað að um 1000 slíkar sýkingar verði á ári hverju13. Á árunum 1975 til 2012 greindust 12 tilfelli af drepmyndandi fellsbólgu af völdum streptókokka af flokki A á Íslandi en tíðni ífarandi húðsýkinga fór vaxandi á tímabilinu16. Ónæmisbældir, sykursjúkir, offeitir, áfengis sjúklingar og sjúklingar með útæðasjúkdóm eru í aukinni áhættu á að fá drepmyndandi sýkingar. Viss munur er á faraldsfræði sýkinga af gerð 1 og gerð 2. Almennt eru sjúklingar með sýkingar af völdum streptókokka yngri, hraustari og með sögu um áverka, skurðaðgerðir eða sprautu notkun13. Sýnt hefur verið fram á það að fjölgun ífarandi streptókokka sýkinga á heimsvísu má rekja til erfða breytinga í vissum streptókokka stofnum17. Aftur á móti eru sjúklingar með sýkingar af gerð 1 almennt eldri og við lakari heilsu13. Mikilvægt er þó að hafa í huga að hraust, ungt fólk án undirliggjandi sjúkdóma getur fengið og fær drepmyndandi fellsbólgu af hvaða gerð sem er12.

Hver eru einkennin?

Sýkingin byrjar oft eins og venjuleg húð sýking á borð við heimakomu (e. erysipelas), netjubólgu (e. cellulitis) eða ígerð og getur því verið erfitt að greina hana snemma13. Ummerki um drep, svo sem hersli í undirhúð, litabreytingar, gasmyndun, skyntap, dreifð bjúgmyndun og blöðrumyndun, gera svo vart við sig. Þetta ferli getur gengið mjög hratt fyrir sig og jafnvel ungt og hraust fólk getur dáið á nokkrum klukkutímum frá upphafi einkenna11-13. Birtingarmyndin er svo sláandi að í fjöl miðlum er oft talað um svokallaðar hold étandi bakteríur (e. flesh eating bacteria) og er sýkingunum gjarnan lýst á þá vegu að

sjúklingarnir séu étnir lifandi18.

Hvernig er drepmyndandi fellsbólga greind?

Reynt hefur verið að búa til forspárreglur og klínísk aðstoðartæki til að auðvelda greiningu á drepmyndandi fellsbólgu en því miður er greiningin fyrst og fremst klínísk12,13. Líkt og lesa má úr ósértækum einkennum sýkingarinnar er það undantekning að sýkingin greinist svo snemma að enginn eða óverulegur skaði hljótist af13. Grunur er nauðsynleg forsenda greiningar og því þarf alltaf að hafa drepmyndandi sýkingar í huga þegar verið er að meta húðsýkingar12. Því er gott að hafa nokkra hluti í huga sem eiga að vekja grun um drepmyndandi sýkingar: 1. Óhóflegur sársauki miðað við útlit. 2. Bjúgur eða eymsli sem ná umfram roða í húð. 3. Hersli í sýktu svæði er óvenjulegt við hefðbundnar sýkingar. 4. Hraður sjúkdómsgangur eða versnandi ástand þrátt fyrir meðferð. 5. Blöðrumyndun, litabreytingar eða gas með tilheyrandi marri (e. crepitus)11. Staðfesting á greiningu fæst í aðgerð og sýnatöku í ræktun. Jafnframt gefur sýnataka mikilvægar upplýsingar um umfang sýkingar með tilliti til dýptar og dreifingar. Mynd rannsóknir geta sýnt bjúg í fellsfeltum eða gasmyndun en næmi þeirra er óljóst og mikilvægt að sem minnst töf verði á aðgerð ef það er grunur um drepmyndandi sýkingu11,13.

Hver er meðferðin?

Aðalmeðferðin við þessari gerð af sýkingu byggir í upphafi á samvinnu sérgreina en mikilvægt er að fá skurðlækna sem fyrst að borðinu. Því fyrr sem hægt er að skera burt dauðan og sýktan vef því betra11,13. Í fram haldinu byggir meðferðin á gjöf sýklalyfja og stuðningsmeðferð. Val á sýklalyfjum ræðst einkum af gerð sýkingarinnar13. Sýklalyf við blandaðri flóru (gerð 1) þarf að vera virkt gegn loftfirrðum bakteríum, Gramneikvæðum stöfum og Gram-jákvæðum kokkum og stöfum. Það þarf því ýmist að nota breiðvirk lyf eða 2-3 sýklalyf samtímis. Til dæmis er hægt að nota piperacillíntazobactam eða lyf af carbapenem flokki sem stök lyf eða blöndu af þriðju kynslóðar cephalósporíni með metronidazóli eða clindamycíni11. Sýklalyfjameðferð gegn streptókokkum af flokki A felst í gjöf penisillíns ásamt clinda mycíni11. Exótoxín eru talin gegna lykil hlutverki í meinvirkni streptókokkanna og er

Ritrýnt efni

vefja sýking í grunn um fells fleti á milli vöðva og húðar. Sýkingin einkennist af hratt vaxandi vefjadrepi með samsvarandi versnun á ástandi sjúklings. Svokallað Fournier drep er undirflokkur drep myndandi fellsbólgu á pung- og skapasvæði sem getur dreifst út á framanverðan kviðvegginn11-13.

talið að clindamycín geti bælt toxínmyndun en clindamycín hamlar prótínmyndun með því að trufla virkni ríbósóma13. Svipuð hug mynd er að baki not kunar clinda mycíns í gasdrepi14,19. Í báðum tilvikum er pensillín haft með til að dekka marktækan minnihluta streptókokka og clostridiumbaktería sem eru ónæm fyrir clindamycíni11.

Hvaða afleiðingar hefur drepmyndandi fellsbólga?

Ritrýnt efni

Lykilatriði að þekkja Heilahimnubólga af völdum baktería og drepmyndandi fellsbólga hafa í för með sér háa dánartíðni og oft sitja eftirlifendur eftir með varanlegan skaða10,13. Mikilvægt er að greina báðar þær sýkingar snemma og er grunur nauðsynleg forsenda greiningar. Því er mikilvægt að íhuga greininguna við eftir farandi aðstæður:

Drepmyndandi fellsbólga er lífshættulegur sjúkdómur sem hefur í för með sér háa dánar tíðni, 16-24%, sem getur allt að því tvöfaldast ef sjúklingar fá einkenni blóðeitrunar11,13. Útlimamissir og vefjatap hjá þeim sem lifa slíkar sýkingar af undirstrika þörfina á því að vera vakandi fyrir möguleikanum til að hægt sé að grípa fyrr inn í13.

Heilahimnubólga: Nær allir sjúklingar með heilahimnubólgu af völdum baktería hafa tvö af eftirfarandi einkennum: hita, hnakka stífleika, höfuðverk og breytt meðvitundar ástand. Þar að auki eiga húðblæðingar og ljósfælni alltaf að vekja grun8.

Heimildir

8. van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2004;351:1849-59.

1. Brouwer MC, Thwaites GE, Tunkel AR, van de Beek D. Dilemmas in the diagnosis of acute community-acquired bacterial meningitis. Lancet 2012;380:1684-92. 2. Kim KS. Acute bacterial meningitis in infants and children. Lancet Infect Dis 2010;10:32-42. 3. van de Beek D, Brouwer MC, Thwaites GE, Tunkel AR. Advances in treatment of bacterial meningitis. Lancet 2012;380:1693-702. 4. Sigurdardottir B, Bjornsson OM, Jonsdottir KE, Erlendsdottir H, Gudmundsson S. Acute bacterial meningitis in adults. A 20-year overview. Arch Intern Med 1997;157:425-30. 5. Snaebjarnardottir K, Erlendsdottir H, Reynisson IK, et al. Bacterial meningitis in children in Iceland, 1975-2010: a nationwide epidemiological study. Scand J Infect Dis 2013;45:819-24. 6. Thordardottir A, Erlendsdottir H, Sigurdardottir B, et al. Bacterial meningitis in adults in Iceland, 1995-2010. Scand J Infect Dis 2014;46:354-60. 7. Castelblanco RL, Lee M, Hasbun R. Epidemiology of bacterial meningitis in the USA from 1997 to 2010: a populationbased observational study. Lancet Infect Dis 2014;14:813-9.

og eymsli ná umfram roða í húð. Jafnframt getur hersli í húðsýkingu verið merki um undirliggjandi drep en marr, blöðrumyndun og litar breytingar sjást seinna í sjúk dóms ferlinu11. Mikilvægt er að hafa drepmyndandi fells bólgu í huga ef sjúklingur með húð sýkingu veikist mjög skyndilega eða versnar hratt þrátt fyrir meðferð11,13. Mikilvægt er að sem minnst töf verði á með ferð, sýklalyfjum eða aðgerð, ef það er grunur um sýkingu1,13. Sérstaklega ber að hafa í huga að töf á framkvæmd mænustungu réttlætir aldrei töf á viðeigandi sýklalyfjagjöf1.

Drepmyndandi fellsbólga: Óhóflegur sárs auki miðað við útlit sýkingar eða ef bjúgur

9. du Cheyron D, Lesage A, Le Page O, Flais F, Leclercq R, Charbonneau P. Corticosteroids as adjunctive treatment in Austrian’s syndrome (pneumococcal endocarditis, meningitis, and pneumonia): report of two cases and review of the literature. J Clin Pathol 2003;56:879-81. 10. van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wijdicks EF. Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med 2006;354:44-53. 11. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis 2014;59:147-59. 12. Anaya DA, Dellinger EP. Necrotizing softtissue infection: diagnosis and management. Clin Infect Dis 2007;44:705-10. 13. Hakkarainen TW, Kopari NM, Pham TN, Evans HL. Necrotizing soft tissue infections: review and current concepts in treatment, systems of care, and outcomes. Curr Probl Surg 2014;51:344-62.

14. Stevens DL, Bryant AE. The role of clostridial toxins in the pathogenesis of gas gangrene. Clin Infect Dis 2002;35:S93-s100. 15. Adams EM, Gudmundsson S, Yocum DE, Haselby RC, Craig WA, Sundstrom WR. Streptococcal myositis. Arch Intern Med 1985;145:1020-3. 16. Olafsdottir LB, Erlendsdottir H, MeloCristino J, et al. Invasive infections due to Streptococcus pyogenes: seasonal variation of severity and clinical characteristics, Iceland, 1975 to 2012. Euro Surveill 2014;19:5-14. 17. Nasser W, Beres SB, Olsen RJ, et al. Evolutionary pathway to increased virulence and epidemic group A Streptococcus disease derived from 3,615 genome sequences. Proc Natl Acad Sci U S A 2014;111:E1768-76. 18. Stevens DL. The flesh-eating bacterium: what’s next? J Infect Dis 1999;179 Suppl 2:S366-74. 19. Stevens DL, Maier KA, Mitten JE. Effect of antibiotics on toxin production and viability of Clostridium perfringens. Antimicrob Agents Chemother 1987;31:213-8.

ÞÚ RÆÐUR FERÐINNI • 1/3 í séreign, meiri sveigjanleiki • Val um sex ávöxtunarleiðir • Sjóðfélagar stýra sínum lífeyrismálum á sjóðfélagavef • Besti lífeyrissjóður í Evrópu í löndum með færri en milljón íbúa samkvæmt fagtímaritinu IPE

Almenni lífeyrissjóðurinn

Ritrýnt efni

þú átt gott skilið

Glúten garnamein

Er það eitthvað ofan á brauð? Sigurður Jón Júlíusson fimmta árs læknanemi 2015-2016

Hallgrímur Guðjónsson sérfræðingur í meltingarlækningum

Inngangur

Ritrýnt efni

Glúten garnamein (glútenofnæmi í görn, e. gluten sensitive enteropathy, coeliac disease eða celiac sprue) er senni lega algengasta orsökin fyrir lang vinnu van frásogi (e. malabsorption) næringarefna1. Sjúk dómurinn ein kennist af fjöl breyttri klín ískri birtingarmynd sem er oft einkenna lítil eða einkennalaus.

Dæmigert sjúkratilfelli Fertug kona leitar til læknis vegna langvinns slappleika, þreytu og depurðar. Hefur haft slík einkenni síðustu 15-20 ár og áður verið greind með járnskortsblóðleysi sem var talið tengjast tíðablæðingum. Kvartar undan óreglulegum, illa lyktandi og linum hægðum. Einnig einkenni um vindgang, garnagaul, meltingarónot og þaninn kvið. Neitar blóði í hægðum. Þolir illa mjólk. Hefur misst um 9 kg á síðustu þremur árum. Niðurstöður úr maga- og ristilspeglun fyrir 12 árum voru ómark verðar. Saga um vanvirkan skjaldkirtil, beinbrot, ófrjósemi og óljós útbrot á rasskinnum. Blóðrannsóknir sýna dvergkornablóðleysi (e. microcytic anaemia); blóðrauði 107 g/L (viðmiðunargildi 134-171 g/L) og MCV 74 (76-100 fL). Athugun á járnbúskap sýnir járnskort, ferritín 7 µg/L (20-200 µg/L), B12 er vægt lækkað og fólínsýra við neðra viðmiðunargildi. Albúmín 33 g/L (35-50 g/L), próþrombíntími er lengdur og er 18 sekúndur (viðmiðunargildi 9-12 sekúndur). Lifrarprufur eru innan viðmiðunarmarka. IgA mótefni gegn tissue transglutaminase (tTG) eru hækkuð. Við magaspeglun sést bólga í slímhúð skeifugarnar og rifflaðar slímhúðarfellingar (e. scalloping). Smásjárskoðun á slímhúðar sýni úr skeifugörn sýnir eitilfrumuíferð og tap á garnatotum.

Skilgreining Glúten garnamein er bólgusjúkdómur í þörmum (e. entero pathy) einstaklinga, sem eru útsettir fyrir ofnæmi af völdum fæðu sem inniheldur glúten. Sjúkdómurinn getur haft ýmis og oft ósértæk einkenni við greiningu. Einkenni sjúkdómsins eru langvinn og koma fram við neyslu á matvælum sem

innihalda glúten, en það er prótein sem finnst í hveiti og gefur bökunareiginleika brauðdeigs. Efniseiginleikar glútens eru flóknir, en skyld prótein sem eru svipuð að byggingu finnast í byggi og rúgi2.

Meinalífeðlisfræði Sjúkdómurinn er tengdur erfðum en nánast allir sjúklingar með glúten garnamein hafa arfgerðina HLA-DQ2 (~90%) eða HLA-DQ8 (~10%). Önnur hvor arfgerðin er nauðsynleg, en ekki nægileg ein og sér til að orsaka sjúkdóminn. Við neyslu glútens og annarra prólín- og glútamínríkra próteina sem finnast í hveiti, rúgi og byggi, myndast sjálfsmótefni gegn hvatanum tTG, sem veldur sjálfsofnæmissjúkdómi í þörmum3. Myndun sjálfsmótefna gegn tTG, sem finnst meðal annars í hjarta, lifur og smágirni, útskýrir flest einkenni sjúkdómsins. Hlutverk tTG ensímsins er meðal annars að fjarlægja amíðhóp af amínósýrunni glútamín og breyta því þannig í glútamínsýru. Krossbinding glútens og tTG, sem verður við eðlilega starfsemi ensímsins, örvar sérhæfðar B-eitilfrumur til að losa anti-tTG IgA og IgG. Myndun glútamínsýru leiðir auk þess til aukinnar bindingar glútenpeptíða við HLA-DQ2 eða HLA-DQ8 á sýnifrumum (e. antigen-presenting cells, APC), sem örva T-frumur og hvetja til bólguviðbragðs sem veldur stýrðum frumudauða (e. apoptosis) í garnaþekjunni2. Langvinn bólga í þarmaslímhúðinni veldur tapi á þekju frumum, fækkun og rýrnun á garnatotum (e. intestinal villi) og minnkaðs yfirborðs þarma, sem leiðir til minnkað rar frásogshæfni garnaþekjunnar og skertrar virkni meltingar ensíma. Afleiðingin er vanfrásog á næringarefnum (próteinum, fitu og kolvetnum) auk ýmissa nauðsynlegra næringarefna, til dæmis fituleysanlegra vítamína, járns, B12 og fólínsýru. Bólgan í garnaþekjunni eykur ennfremur á vanfrásog með aukinni vökvaseytingu sem getur leitt til niðurgangs. Ónægt frásog orsakar skortseinkenni og þyngdartap4. Því eiga sjúklingar með glúten garnamein oftast þrennt sameiginlegt: • Arfgerðina HLA-DQ2 eða HLA-DQ8. • Einkenni koma fram eftir neyslu á glúteni (eða skyldum próteinum). • Jákvæð sjálfsmótefni gegn ensíminu tissue transglutaminase (tTG).

Mynd 1. Dæmigert útlit hringblöðrubólu á olnboga og rasskinnum11.

Ljóst er að algengi sjúkdómsins er mun hærra en áður var talið, en hlutfall greindra og ógreindra tilfella í Evrópu er talið vera á milli 1:13 og 1:55. Hefur hugtakið „celiac iceberg“ verið notað í því samhengi, þar sem toppurinn á ísjakanum merkir greind tilfelli, en ógreind tilfelli eru neðan vatnsborðsins1. Sjúk dómurinn er sérstaklega algengur í ein stak lingum af norður-evrópskum upp runa og er algengi sjúkdómsins talið vera um 0,3-1,0% (1:100-500) í Vestur-Evrópu og Skandinavíu en um 2,4% í Finn landi. Algengi er talið vera mun lægra í einstak lingum af rómönskum og asískum uppruna6,7. Íslensk faraldsfræðirannsókn fyrir 15 ára tímabil (1992-2005) gefur mun lægri tölur, en algengi meðal fullorðinna síðustu 5 ár rann sóknartímabilsins er um 1:2500 og tíðnin um 3,4/100.000. Algengi sjúkdómsins meðal íslenskra barna á þessu tímabili er um 1:12.6008. Konur eru tvöfalt líklegri til að fá sjúkdóminn en karlar og getur sjúkdómurinn komið fram á öllum aldursskeiðum. Áhættuhópar eru fyrstu gráðu ættingjar einstaklinga með sjúkdóminn (allt að 20% áhætta), en áhættan fyrir eineggja tvíbura er um 70%. Sjúkdómurinn er einnig algengari í einstaklingum með Down’s heilkenni6.

Einkenni Einkennamynstur glúten garnameins eru margvísleg og má flokka þau í fernt: 1. Dæmigerð, áberandi meltingareinkenni. 2. Einkenni aðallega utan meltingarvegar (e. extraintestinal).

3. Einkennalaus (þögull) sjúkdómur. 4. Dulinn (e. latent) sjúkdómur, í dvala eða sjúkdómur sem kemur og fer. Dæmigerð meltingareinkenni eru lang vinnur niðurgangur, fituskita (e. steatorrhea), þyngdartap, uppþemba, vindgangur og kvið verkir. Skortur á laktasa leiðir til mjólkuróþols. Dæmigerð skortseinkenni, auk þyngdar taps og vanþrifa, eru járnskortsblóðleysi en einnig blóðleysi vegna lækkunar á B12 og/eða fólínsýru. Hjá ungum börnum koma einkenni smám saman fram eftir innleiðingu kornmetis í mataræðið. Einkennin koma helst fram sem vanþrif sem leiða til þess að börnin falla niður af eðlilegri vaxtarkúrfu. Meltingarónot (e. dyspepsia) eru meira áberandi hjá börnum en fullorðnum. Alvarleg tilvik geta einnig leitt til seinkunar á kynþroska, járnskortsblóðleysis og D-vítamínskorts með beinkröm9. Sjúkdómurinn getur valdið blæðingar tilhneigingu (e. coagulopathy) vegna minnkaðs frásogs á K-vítamíni. Einnig getur hann valdið beinrýrð (e. osteopenia) vegna minnkaðs frásogs á D-vítamíni og kalki sem getur leitt til beinbrota og tannskemmda. Önnur einkenni geta verið endurteknar munnangursbólgur (e. aphthous stomatitis), ósértæk þreyta, einkenni frá stoð- eða taugakerfi, andleg vanlíðan og ófrjósemi10. Einkenni utan meltingarvegarins eru oft meira áberandi en meltingareinkennin4. Margir sjúklingar sýna hins vegar lítil ein kenni eða eru einkennalausir. Talið er að aðeins helmingur sjúklinga hafi meltingarfæra einkenni10.

Tengsl við aðra sjúkdóma Hringblöðrubóla (e. dermatitis herpetiformis) er bólgusjúkdómur í húð, líkist herpes útbrotum og birtist helst á réttihlið (e. extensor surface) olnboga, hnjáa, í hársverði eða á rasskinnum (mynd 1). Sjúkdómurinn er af óþekktum uppruna en er talinn vera af sama meiði og glúten garnamein, því við smásjárskoðun á húðsýnum úr útbrotunum má finna anti-tTG IgA útfellingar. Um 85% einstaklinga með hringblöðrubólu eru einnig með einkennalítið eða einkennalaust glúten garnamein, en aðeins 24% einstaklinga með glúten garnamein fá einhvern tímann einkenni um hringblöðrubólu11. Sjúklingar með glúten garnamein hafa almennt tíu sinnum hærri áhættu á að fá aðra sjálfsofnæmissjúkdóma en einstaklingar án sjúkdómsins, eins og insúlínháða sykursýki, skjaldkirtilsbólgu (e. autoimmune thyroiditis) og sjálfsofnæmislifrarbólgu (e. autoimmune hepatitis). Áhætta á myndun krabbameina er almennt aukin, sérstaklega á T-frumu eitilfrumukrabbameini tengdu garnakvilla (e. enteropathy-associated T-cell lymphoma, EATL) og flöguþekjukrabbameini í vélinda og munnkoki. Dánartíðnin er um tvöföld á við almennt þýði. Áhættan á hvoru tveggja virðist vera í hlutfalli við tímann sem einstaklingur með glútenofnæmi er útsettur fyrir glúteni yfir ævina1.

Greining Vegna ósértækra einkenna glúten garna meins er ekki mögulegt að greina á milli sjúk dómsins og annarra algengra meltingarfæra sjúkdóma út frá einkennum. Til dæmis uppfylla um 38% einstaklinga með glúten

Ritrýnt efni

Faraldsfræði

Mynd 2. Myndir úr speglun á skeifugörn sem sýna minnkaðar slímhúðarfellingar (A) og rifflaða slímhúð (B)1.

Ritrýnt efni

Mynd 3. Smásjármyndir af mismunandi langt gengnum sjúkdómi. (A) Bólgufrumuíferð en ekkert tap á garnatotum. (B) Garnatotur rýrar en enn greinanlegar. (C) Algjör rýrnun, garnatotur ekki sjáanlegar1.

garnamein greiningarskilmerki fyrir iðraólgu (e. irritable bowel syndrome, IBS), auk þess sem meltingarfæraeinkenni minnka hjá um 60% sjúklinga með iðraólgu við að taka upp glútenfrítt mataræði12. American College of Gastroenterology (ACG) hefur birt einfaldar leiðbeiningar um hvenær skal skima fyrir sjúkdómnum4: • Ef einkenni eða rannsóknarniðurstöður gefa til kynna vanfrásog, til dæmis ef sjúklingur hefur krónískan niðurgang, þyngdartap, fituskitu, kviðverki í tengslum við fæðuinntöku og uppþembu. • Ef sjúklingur er með meltingareinkenni eða á fyrstu gráðu ættingja með staðfest glúten garnamein. • Ef sjúklingur er með brenglaðar lifrarprufur af óþekktri ástæðu. • Ef sjúklingur með insúlínháða sykursýki sýnir langvinn einkenni út frá meltingarvegi. Fyrsta rannsókn við grun um sjúkdóminn er skimun fyrir mótefnum gegn tTG (anti-tTG IgA) í sermi, en bæði næmi og sértæki prófsins er um 95%. Hætta er á falskt nei kvæðri niðurstöðu ef IgA-mótefnaskortur er til staðar en sjúkdómurinn er 10-16 sinnum algengari meðal sjúklinga með glúten garnamein en í almennu þýði. Því er mælt með skimun fyrir IgA-mótefnaskorti samfara mælingu á anti-tTG IgA en einnig er hægt að notast við mælingu á IgG mótefnum gegn tTG1.

Við skimun fyrir glúten garnameini er einnig algengt að mæla mótefni gegn fleiri mótefnavökum eins og endomysium (antiEMA) og deamidated gliadin peptide (antidGp), en bæði prófin hafa næmi og sértæki yfir 95%4. Forsenda fyrir staðfestingu á greiningu sjúk dómsins er speglun á efri hluta meltingarvegar með töku vefjasýna úr skeifugörn. Við speglun sést iðulega bólga og bjúgur í slímhúð í öðrum hluta skeifugarnar, auk þess sem slímhúð á þverlægum slímhúðarfellingum er riffluð (e. scalloping, mynd 2). Ef sjúkdómur hefur staðið lengi getur slímhúð verið rýr og haft mósaík-líka áferð4. Alvarleiki sjúkdómsins er stigaður út frá vefjameinafræði (mynd 3) með MarshOberhuber flokkun, þar sem raðað er í flokka 0-4 eftir magni eitilfrumuíferðar í garnaþekjunni og tapi á garnatotum, þar sem Marsh 0 er eðlileg garnaþekja. Flokkun á HLA-DQ2/DQ8 er mjög sjaldan notuð við greiningu á glúten garnameini, en mögulegt er að grípa til hennar í sérstökum tilvikum til að útiloka sjúkdóminn, til dæmis þegar niðurstöður úr mælingum á sjálfsmótefnum og vefjameinafræði eru ekki samhljóða13.

Meðferð Mælt er með því að sjúklingar forðist ævilangt allar afurðir sem innihalda hveiti, rúg og bygg. Hafrar geta ýtt undir sjúkdóminn vegna

mögulegrar mengunar (e. contamination) af hinum þremur korntegundunum í gegnum vinnslu korntegundanna í sömu verksmiðjum. Afurðir sem innihalda hrísgrjón, maís, kartöflur, bókhveiti og sojabaunir þolast vel. Glúten leynist í mörgum algengum matvælum, til dæmis unnum kjötvörum, pasta, fæðubótarefnum og vítamínum. Mælt er með því að forðast bjór, en vín og eimuð sterk vín eru leyfileg4,9. Glútensnautt fæði í samráði við lækni og næringarfræðing er besta meðferðin við glútenofnæmi, en þar sem mataræðið er talsvert dýrara en venjulegt fæði og krefst ævilangra lífsstílsbreytinga, er ekki hægt að mæla með því án staðfestrar greiningar. Árangur er almennt góður og minnka einkenni hjá um 70% sjúklinga innan tveggja vikna. Vefjafræðileg merki um sjúkdóminn geta þó tekið nokkra mánuði að ganga til baka en helmingur fullorðinna mun aftur sýna eðlilega garnaþekju í vefjasýni9. Algengasta ástæðan fyrir lélegri svörun við glútenfríu fæði er léleg meðferðarheldni hjá sjúklingum eða óafturkræf skemmd á þarmaslímhúðinni. Aðrir sjúkdómar eins og iðraólga og laktósaóþol geta einnig verið til staðar. Mikilvægt er að skima fyrir og meðhöndla skort á næringarefnum eins og járni, fólati, D-vítamíni og B12-vítamíni hjá nýgreindum sjúklingum4.

Samantekt

1. Di Sabatino A, Corazza GR. Coeliac disease. Lancet 2009;373(9673):1480–93. 2. Schuppan D, Zimmer K-P. The diagnosis and treatment of celiac disease. Dtsch Arztebl Int 2013;110(49):835–46. 3. Schuppan D, Junker Y, Barisani D. Celiac Disease: From Pathogenesis to Novel Therapies. Gastroenterology 2009;137(6):1912–33. 4. Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, Calderwood AH, Murray JA. American College of Gastroenterology Clinical Guideline : Diagnosis and Management of Celiac. Am J Gastroenterol 2013;108(5):656–76; quiz 677. 5. Burger JPW, Roovers E a, Drenth JPH, Meijer JWR, Wahab PJ. Rising incidence of celiac disease in the Netherlands; an analysis of temporal trends from 1995 to 2010. Scand J Gastroenterol 2014;49(8):933–41. 6. Dubé C, Rostom A, Sy R, o.fl. The prevalence of celiac disease in averagerisk and at-risk Western European populations: A systematic review. Gastroenterology 2005;128(4 SUPPL. 1):57–67.

7. Mustalahti K, Catassi C, Reunanen A, o.fl. The prevalence of celiac disease in Europe: results of a centralized, international mass screening project. Ann Med 2010;42(8):587–95. 8. Óladóttir GL, Guðjónsson H. Glútenóþol í görn á Íslandi - Faraldsfræðileg rannsókn 1992 - 2005. 2005. Óbirtar niðurstöður. 9. Farrell RJ, Kelly CP. Celiac sprue. N. Engl. J. Med. 2002;13(4):232–44. 10. Gheller-Rigoni AI, Yale SH, Abdulkarim AS. Celiac Disease: Celiac Sprue, Glutensensitive Enteropathy. Clin Med Res 2004;2(4):71–2. 11. Bolotin D, Petronic-Rosic V. Dermatitis herpetiformis. J Am Acad Dermatol 2011;64(6):1017–24.

12. Biesiekierski JR, Newnham ED, Irving PM, o.fl. Gluten causes gastrointestinal symptoms in subjects without celiac disease: a double-blind randomized placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol 2011;106(3):508–14; quiz 515. 13. Hadithi M, von Blomberg BME, Crusius JBA, o.fl. Accuracy of serologic tests and HLA-DQ typing for diagnosing celiac disease. Ann Intern Med 2007;147(5):294–302.

Ritrýnt efni

Glúten garnamein er bólgu sjúk dómur í þörmum og einkennist af sjálfs ofnæmi af völdum fæðu sem inni heldur glúten. Sjúkdómurinn er sérstaklega algengur í ein stak lingum af norður-evrópskum upp runa og er líklega vangreindur. Einkenni glúten garnameins geta verið margvísleg og eru oft ósértæk. Helstu einkenni sjúk dómsins eru langvinnur niðurgangur, þyngdartap, kvið verkir og skortseinkenni. Oft eru einkenni utan meltingar vegar meira áberandi en meltingareinkennin. Aukin áhætta er á öðr um sjálfsofnæmissjúkdómum og krabbameini í meltingarvegi. Greining glúten garnameins fæst með mælingu á mótefnum gegn tTG, speglun á efri meltingarvegi og vefjasýnum úr skeifugörn. Glútensnautt fæði er besta með ferðin og minnka einkenni hjá meiri hluta sjúklinga innan tveggja vikna.

Heimildir

Við bjóðum upp á eftirfarandi heilsufarsmælingar alla virka daga í Lyfju Lágmúla og Smáratorgi • Blóðþrýstingsmælingu • Blóðsykursmælingu • Blóðfitumælingu • Beinþéttnimælingu • Öndunarmælingu • Blóðrauðamælingu • Mælingu á súrefnismettun í blóði sjá nánar á lyfja.is

ÍSLENSKA/SIA.IS LYF 79522 04/16

lyfja.is

Ósæðargúll í kviðarholi Tilfelli og yfirlitsgrein

Klara Guðmundsdóttir fimmta árs læknanemi 2015-2016

Ritrýnt efni

Leiðbeinandi: Guðmundur Daníelsson sérfræðingur í æðaskurðlækningum

Sjúkratilfelli Sjúkrasaga

Áttræður karlmaður leitaði á Bráðamóttöku Landspítalans í Fossvogi með sjúkrabíl um hádegisbil vegna kviðverkja sem höfðu vakið hann um morguninn. Verkurinn var verstur í miðlínu en lá eins og band væri strengt þvert yfir kviðinn neðan nafla. Einnig voru verkir í mjóbaki svipaðir verkjum sem sjúklingur hafði haft um árabil en höfðu þó versnað til muna þennan morguninn. Verkurinn var stöðugur og tengdist ekki hreyfingu. Ógleði og lystarleysi fylgdu og hafði sjúklingur kúgast og ropað en ekki kastað upp. Hægðir höfðu verið reglulegar dagana á undan og sjúklingur hafði hvorki merkt blóð með hægðum né svartar hægðir. Hann hafði verið slappur og þreklaus dagana fyrir komu en hitalaus. Kerfakönnun var að öðru leyti ómarkverð.

Rannsóknir

Blóðprufur voru innan marka og þvagstrimilpróf var neikvætt fyrir sýkingarteiknum en sýndi örðu af rauðum blóðkornum. Tölvusneið mynd (mynd 1) af kvið sýndi smávægilegan frían vökva og afhólfað frítt loft aðlægt hægri kviðvegg rétt neðan lifrar, aðlægt smágirnislykkju. Órofinn ósæðargúll, 6,6 cm í mesta þvermál, sást í kviðarholi neðan nýrnaslagæða án aðlægra bólgubreytinga.

Gangur í legu

Sjúklingur var lagður inn á almenna skurðdeild að kvöldi komudags

Heilsufarssaga og lyf

Ristilkrabbamein meðhöndlað með hlutabrottnámi hægri ristils 12 árum áður og aðgerð vegna kviðslits í skurðsári ári síðar. Yfirborðslægt þvagblöðrukrabbamein meðhöndlað með innhellingarmeðferð með veiklaðri berklabakteríu 7 árum áður. Saga um háþrýsting, langvinna bakverki og notkun bólgueyðandi lyfja um margra ára skeið. Reykingamaður með 60 pakkaár að baki. Tekur inn Hjartamagnýl®, amlodipine og celecoxib. Engin þekkt fjölskyldusaga um ósæðargúla né skyndidauða.

Skoðun við komu á bráðamóttöku

Sjúklingur var hitalaus með púls 82 slög/mínútu, blóðþrýsting 181/97 mmHg og súrefnismettun 97% án viðbótarsúrefnis. Hann var slapplegur og eilítið meðtekinn af verkjum og kúgaðist. Við skoðun á kvið mátti sjá og þreifa útbungandi, mjúkt og eymslalaust kviðslit í miðlínuöri sem auðvelt var að ýta til baka. Staðbundin þreifieymsli voru til staðar í vinstri neðri fjórðungi, einnig verkur sem leiddi yfir í hægri fjórðung við þreifingu vinstra megin. Ekki vöðvavörn. Engar fyrirferðir þreifuðust í kvið. Annað við skoðun var án athugasemda.

Mynd 1. Tölvusneiðmynd af kviðarholi tekin við komu á bráðamóttöku. Sjá má ósæðargúl (A og B) og grun um frítt loft í kviðarholi (örvar á mynd C og D). Merkingar: * Skuggaefnisfyllt hol ósæðar; + Blóðsegi innan ósæðargúls.

á grunni frís lofts í kviðarholi. Orsök loftsins var talin vera lítið rof á görn. Þar sem ástand sjúklings var stöðugt var ekki talin þörf á bráðri skurðaðgerð og sjúklingur því lagður inn fastandi með vökva, verkjalyf og sýklalyf í æð. Fengin var ráðgjöf æðaskurðlæknis sem taldi verkina stafa af undirliggjandi orsök fría loftsins fremur en ósæðinni sem hvorki bar merki um rof né bólgu á mynd rannsókn. Æðaskurðlæknir ráðlagði að halda blóðþrýstingi innan viðmiðunarmarka, hefja statín meðferð og bókaði sjúkling hjá sér á göngudeild mánuði síðar til að ræða aðgerð á ósæðargúl. Daginn eftir innlagnardag var líðan sjúklings mun betri og hafði hann engar umkvartanir á stofugangi.Sjúklingi voru áfram gefin sýklalyf og honum haldið fastandi. Á öðrum degi eftir innlögn fékk sjúk lingur nokkuð skyndilega aukna verki um neðanverðan kvið og út í bak. Lífsmörk voru stöðug, kviður mjúkur og blóðprufur voru sakleysislegar. Fengin var ný tölvusneiðmynd (mynd 2) sem sýndi nýtil komna aftanskinublæðingu (e. retroperitoneal bleeding) en ekki sást skuggaefni utan æða. Engin teikn voru um frítt loft í kvið né aðrar breytingar. Sjúklingur var því fluttur yfir á Landspítalann í Fossvogi þar sem meðferð ósæðargúla í kviðar holi fer fram. Gert var við gúlinn í æðaþræðingu þar sem lögð var ósæðarfóðring (e. endovascular aneurysm repair, EVAR) og gekk sú aðgerð vel. Þó bar á endoleka (e. endoleak) af gerð tvö frá lendargreinum ósæðar (e. lumbar arteries). Endoleki þýðir að

Mynd 3. Þrívíddar-enduruppbygging af tölvusneiðmynd sem tekin er þremur mánuðum eftir EVAR aðgerð. Sjá má stoðnet í kviðarholshluta ósæðar og nærlægum hlutum mjaðmarslagæða (e. iliac arteries).

viðvarandi blóðflæði sé utan fóðringar og inn í gúlinn. Endolekar eru oft hættulitlir og stöðvast af sjálfu sér og nægir að fylgjast með sjúklingi með reglulegum tölvusneiðmyndum. Sjúklingur útskrifaðist heim að sex dögum liðnum við góða líðan. Tölvusneiðmyndir þremur mánuðum eftir aðgerð sýndu góða legu á stoðneti (mynd 3) en áfram óbreyttan endoleka. Sex mánuðum síðar var heilsa sjúklings enn með prýðilegasta móti. Tölvu sneiðmynd ári eftir aðgerð sýndi enn endoleka af gerð tvö en auk þess nokkra stækkun á ósæðarsekknum, úr 8,5 cm í 9,1 cm í mesta þvermál. Ekki er útséð um að sjúklingur þurfi frekari inngrip í framtíðinni.

Umræða um sjúkratilfelli

Einkennin sem knúðu sjúkling til að leita læknis voru fyrst og fremst sár kviðverkur um neðanverðan kvið sem mögulega leiddi út í bak. Á tölvusneiðmynd sem tekin var við komu sást eilítið frítt loft og auk þess áður óþekktur stór ósæðargúll án ummerkja um rof. Frítt loft í kviðarholi endurspeglar í flestum tilvikum rof á meltingarvegi og taldist það á innlagnardag bráðara vandamál en órofinn ósæðargúll. Sjúklingur hafði undirgengist aðgerðir á kviðarholi og því gætu samvextir innan kviðarhols verið til staðar. Frítt loft gæti því hafa lokast inni í samvaxtavasa og þannig ekki dreifst um kviðinn og valdið lífhimnuertingu sem myndi gefa öllu meiri einkenni. Nýrnasteinar eru mikilvæg mismunagreining við hótandi rof á ósæðargúl. Í þessu tilviki reyndist blóð í þvagi sjúklingsins og var því mikilvægt að

kanna hvort um slíkt væri að ræða en á tölvu sneiðmynd komu ekki fram teikn sem bentu til þeirrar greiningar. Fría loftið sem sást á tölvusneiðmynd á komu dag var ekki til staðar á rannsókn tveimur dögum síðar. Var það mat röntgen lækna eftir á að hyggja að það sem hefði virst vera frítt loft á fyrri rannsókn hefði í raun verið smágirnislykkja milli kviðveggs og lifrarblaðs. Almennt treystum við á tölvu sneiðmyndir bæði til að útiloka eða staðfesta rof á ósæðargúlum en einnig til að kanna aðrar orsakir kviðverkja. Þrátt fyrir að allar rannsóknaraðferðir séu takmörkunum háðar eru tölvusneiðmyndir mjög góð rannsóknar aðferð eins og lýst verður síðar, tilfellið sem hér er fjallað um er því undantekning hvað þetta varðar. Í þessu tilviki voru tvö vandamál til staðar, afmarkað frítt loft og órofinn ósæðargúll. Sjúkdómsgangur var óvenjulegur og undir strikar tilfellið mikilvægi þess að fylgjast náið með einkennum sjúklings og endurmeta ástand reglulega, þar með talið með endur teknum myndrannsóknum ef ástand versnar.

Æðagúlar Skilgreiningar

Æðagúll er skilgreindur sem staðbundin víkkun á æð, yfir 50% umfram eðlilegt þvermál æðarinnar1. Sannur æðagúll (e. true aneurysm) orsakast af stigvaxandi veikingu byggingar eininga æðaveggsins og saman stendur af

Ritrýnt efni

Mynd 2. Tölvusneiðmynd af kviðarholi tekin með skuggaefni í slagæðafasa á öðrum degi eftir innlögn þegar sjúklingur fékk aukna verki. Sjá má skuggaefni í ósæðargúl og sega innan gúls eins og áður. Nýtilkomin aftanskinublæðing er rauðlituð á mynd.

algengari en falskir æðagúlar. Æðagúlar eru ýmist spólulaga (e. fusiform) og einkennast af samhverfri víkkun alls ummáls æðarinnar, eða belglaga (e. saccular) þar sem einungis hluti af ummáli æðarinnar bungar út (mynd 4).

Meinmyndun

Talið er að hrörnunarbreytingar í æðavegg stuðli að myndun æðagúla2. Metallópróteasar eru ensím sem finnast í auknu magni í mið hjúpi æðaveggsins en þeir brjóta niður prótín í utanfrumuefni, svo sem elastín og kollagen, og leika þannig lykilhlutverk í endurmótun æðaveggsins3. Rannsóknir benda til þess að annmarkar á ensímum sem hindra virkni metallopróteasa séu til staðar4. Aðrar orsakir æðagúla, svo sem æðabólgusjúkdómar, áverkar, sýkingar, bandvefssjúkdómar og meðfæddir gallar eru umtalsvert sjaldgæfari. Æðakölkun (e. atherosclerosis) er ekki beinn orsakavaldur ósæðargúla en sjúklingar með ósæðargúla hafa í mörgum tilvikum æðakölkunarsjúkdóm samfara og jafnframt skarast áhættuþættir þessara tveggja sjúkdóma að sumu leyti5,6.

Ritrýnt efni

Mynd 4. Sannir æðagúlar eru ýmist spólulaga eða belglaga. Í fölskum æðagúlum sést blæðing utan við æðina sem hamin er af úthjúpi æðarinnar eða mjúkvefjum umhverfis æðina.

öllum þremur vegglögum æðarinnar, æðaþeli (e. tunica interna), miðhjúpi (e. tunica media) og úthjúpi (e. tunica adventitia). Falskur æðagúll (e. pseudoaneurysm) er ekki samsettur úr öllum lögum æðaveggsins en rof verður í veggnum sem leiðir til þess að blóð lekur utan innri laga. Mjúkvefir umhverfis æðina eða úthjúpurinn halda þó aftur af blóðinu og gúll myndast. Falskir æðagúlar sjást fremur í kjölfar áverka, svo sem við stungustað eftir æðaþræðingu. Sannir æðagúlar eru umtalsvert

Ósæðargúlar í kviðarholi Líffærafræði og skilgreiningar

Algengasta staðsetning æðagúla er neðan nýrna slagæða í kviðarholi. Þvermál kviðar holshluta ósæðar er um 2 cm að meðaltali í fullorðnum einstaklingum en þættir svo sem kyn, aldur, kynþáttur og sköpulag hafa áhrif, þó lítil séu5. Sé þvermál ósæðar í kvið >3 cm er það í flestum tilvikum skilgreint sem ósæðargúll og flokkað sem lítill gúll ef þvermál er <4 cm en stór gúll ef þvermál er >5,5 cm1,7. Einnig má flokka gúla eftir staðsetningu og líffærafræðilegri útbreiðslu í einangraða

kviðarholsósæðargúla (e. abdominal aneur ysms), brjóst- og kviðarholsósæðargúla (e. thoracoabdominal aneurysms) og loks kviðar hols- og mjaðmarslagæðargúla (e. aortoiliac aneurysms) ef þeir teygja sig niður í aðra eða báðar mjaðmarslagæðar1. Ósæðargúla sem staðsettir eru einungis innan kviðarhols má flokka með tilliti til staðsetningar miðað við nýrnaslagæðar (mynd 5). Svæðið frá upptökum nýrnaslagæða að upp tökum gúls í kviðarholi kallast háls í daglegu tali. Á hálsinn eru tangir oftast lagðar í opinni aðgerð og þar leggjast ósæðarfóðringar einnig upp að í innæðaaðgerð. Sé hálsinn langur og grannur auðveldar það inngrip, en sé hann stuttur og breiður verða inngrip flóknari.

Faraldsfræði Algengi ósæðargúla í kviðarholi hefur reynst á bilinu 4-10% meðal karlmanna yfir 60 ára og um 1-2% meðal kvenna. Algengi eykst með hækkandi aldri og er aukningin meira áberandi hjá körlum en konum. Meðal þeirra sem eru eldri en 85 ára er algengi um 22% hjá körlum og 6% hjá konum. Ósæðargúlar í kviðarholi eru um fjórum til sex sinnum algengari hjá körlum en konum en þrátt fyrir það rofna gúlar hlutfallslega oftar hjá konum5,8-10. Nýgengi rofs hjá karlmönnum á aldrinum 65-80 ára hefur verið á bilinu 1-3% undanfarna áratugi11,12. Vert er að hafa í huga mögulegt vanmat á tíðnitölum þar sem stór hluti sjúklinga deyr strax við rof og kemst aldrei undir læknishendur og ekki eru allir sjúklingar sem látast skyndidauða krufnir. Þar sem nýgengi ósæðargúla í kviðarholi eykst með aldri og meðalaldur fer hækkandi

Mynd 5. Flokkun ósæðargúla í kviðarholi með tilliti til staðsetningar miðað við nýrnaslagæðar. Háls er svæðið milli upptaka nýrnaslagæða og gúls í tilviki ósæðargúls neðan nýrnaslagæða.

Áhættuþættir Áhættuþáttum ósæðargúla í kviðarholi svipar mjög til almennra áhættuþátta hjarta- og æðasjúkdóma (tafla 1)5,15. Eins og vel er þekkt hvað flesta sjúkdóma varðar getur aðgreining fylgni og orsakasamhengis verið nokkuð flókin þegar kemur að áhættuþáttum ósæðargúla í kviðarholi. Af fyrrgreindum áhættuþáttum eru aldur, kyn og reykingar þeir veigamestu. Hlutfallsleg áhætta (e. relative risk) þess að hafa ósæðargúl í kviðarholi ≤4 cm miðað við eðlilegt þvermál ósæðar (<3 cm) er sex- til sjöfalt hærri hjá reykingamönnum en þeim sem ekki reykja. Áhættan eykst með fjölda reyktra sígaretta á dag en einnig er til staðar skammtaháð samband við tímalengd reykinga. Fyrir hvert ár sem reykt er eykst hlutfallsleg áhætta um 4%. Karlkyn eykur áhættu á ósæðargúl rúmlega fimmfalt, hvítur kynþáttur tvöfalt og aldur tæplega tvöfalt fyrir hvert 7 ára tímabil. Enn fremur er áhættan aukin tvöfalt ef saga er um ósæðargúl hjá fyrstu gráðu ættingja. Sykursýki er ekki áhættuþáttur ósæðargúla í kviðarholi og hefur raunar reynst verndandi þáttur í ótalmörgum rannsóknum. Rennir það stoðum undir þá kenningu að meinmynd ósæðargúla sé ólík meinmynd æðakölkunar sjúkdóma5,8,10,15-18. Áhættuþáttum sjúkdóma hefur löngum verið skipt í breytanlega og óbreytanlega þætti. Margir stórir áhættuþættir ósæðargúla í kviðarholi eru óbreytanlegir, svo sem kyn og aldur, en reykingar eru hins vegar breytanlegur þáttur og því er til mikils að vinna að draga úr tíðni reykinga.

Náttúrulegur gangur Eðli ósæðargúla í kviðarholi er að stækka þar til þeir að lokum rofna, nema sjúklingi endist ekki aldur til af öðrum orsökum.

Forspárþættir rofs á ósæðargúl

Helstu áhættuþættir þenslu og rofs á gúl eru þvermál gúls, hröð stækkun, reykingar, kvenkyn og háþrýstingur. Sterkasti forspárátturinn er þvermál gúls enda er það

veigamesti þátturinn sem horft er til þegar ákvörðun er tekin um meðferð19. Hætta á rofi eykst mjög með vaxandi þvermáli og marktækt við þvermál >5,5 cm (tafla 2). Stærri ósæðargúlar stækka hraðar en minni5,20,21. Hröð stækkun hefur verið skilgreind sem stærðaraukning ≥0,5 cm á sex mánuðum eða ≥1,0 cm á einu ári7. Talið er að hröð stækkun auki líkur á rofi þó það sé ekki fullsannað sem sjálfstæður áhættuþáttur en tekið er tillit til þess við ákvarðanir á valaðgerð. Hætta á rofi á ósæðargúl er tvöfalt aukin hjá reykingamönnum. Einnig er hraði stækkunar aukinn um tæplega 20% á ári miðað við þá sem ekki reykja20,22. Reykingar stuðla þannig að auknum líkum á að fá gúl, að hann vaxi hraðar og að hann rofni frekar. Rofhætta er aukin hjá konum þrátt fyrir að tíðni ósæðargúla í kviðarholi sé mun lægri hjá konum en körlum7,9,19. Við tiltekið þvermál ósæðar er hætta á rofi hjá konum um fjórfalt aukin miðað við karla og rof verður að meðaltali við 0,5 cm minna þvermál hjá konum en körlum. Hluti af skýringunni er minna þvermál heilbrigðrar ósæðar í konum. Fyrir þær sakir er því mælt með valaðgerð á ósæðargúl fyrr hjá konum en körlum19,23. Háþrýstingur eykur hættu á rofi þrátt fyrir að hafa ekki mikil áhrif á tíðni ósæðargúla5,10,16,22. Hjá sjúklingum með sykursýki er algengi ósæðargúla lægra en hjá öðrum, hraði stækkunar eru um 25% minni og hætta á rofi talsvert minnkuð20,22. Talið er að þanhæfni ósæðar sé takmörkuð hjá sykursjúkum einstaklingum þar sem ósæðarveggurinn er stífari en hjá öðrum, sennilega vegna aukinnar sykrunar (e. glycosilation) byggingarprótína. Ekki virðist vera munur á sykursýki af gerð I og II hvað þetta varðar24.

Einkenni Í flestum tilfellum eru ósæðargúlar í kviðarholi einkennalausir og greinast fyrir tilviljun við líkamsskoðun eða þegar sjúklingur undirgengst myndrannsókn af kviðarholi vegna annarra vandamála eða við skimun25. Séu einkenni til staðar getur annars vegar legið að baki einkennagefandi en órofinn ósæðargúll en hins vegar geta einkennin stafað af rofi á gúlnum.

Órofinn en einkennagefandi ósæðargúll

Það er aðeins í um 5-20% tilvika sem órofnir ósæðargúlar greinast vegna einkenna26-28. Almennt er talið að gefi órofinn ósæðargúll

Helstu áhættuþættir Reykingar Karlkyn Hækkandi aldur Hvítur kynþáttur Fjölskyldusaga um ósæðargúl í kviðarholi Aðrir stórir æðagúlar til staðar Æðakölkunarsjúkdómur Kólesterólhækkun Háþrýstingur

Tafla 1. Helstu áhættuþættir ósæðargúla í kviðarholi.

Þvermál (cm)

Áhætta á rofi (%)

3,0 - 3,9

5,0 - 5,9

1,0 - 11

4,0 - 4,9 6,0 - 6,9 > 7,0

1,0

10 - 22 30 - 33

Tafla 2. Árleg áhætta á rofi á ósæðargúl í kviðarholi eftir þvermáli í millimetrum.

skyndilega verki bendi það til þess að gúllinn sé óstöðugur af einhverjum sökum og að rof geti verið yfirvofandi. Að baki einkenna getur legið skyndileg stækkun, blæðing inn í blóðsega (e. thrombus) eða blæðing inn í æðavegg svo dæmi séu tekin. Verkir eru oftast staðsettir í kvið, baki eða síðu og í sumum tilvikum getur verið leiðni niður í nára eða læri. Ósæðargúlar geta valdið óljósum og langvinnum verkjum og sjúklingur getur átt erfitt með að átta sig á því hvenær verkirnir hófust. Einnig getur stór ósæðargúll valdið þrýstingsáhrifum, til að mynda ógleði og uppköstum vegna þrýstings á skeifugörn og maga. Gúll getur enn fremur þrýst á eða valdið sliti á nærliggjandi hryggjarliðum og þannig valdið verkjum í baki sem minna á stoðkerfisverki7,29,30. Blóðsegi myndast jafnan innan á vegg gúlsins en frá honum geta blóðrekar (e. emboli) flust með æðum til ganglima og valdið þar blóðþurrðareinkennum. Ósæðargúll er þó sjaldgæf orsök fyrir slíkum einkennum26.

Rof á ósæðargúl

Rof á ósæðargúl gefur sig að jafnaði til kynna með dramatískari hætti (tafla 3). Í um 20% tilfella verður rof að framan út í lífhimnuhol (e. peritoneal cavity) og í um 80% tilfella aftur eða til hliðar inn í aftanskinubil (e. retroperitoneum)31. Þegar rof verður að framan flæðir blóð inn í lífhimnuhol án mótstöðu og missir sjúklingur mikið magn blóðs á stuttum tíma. Þessir sjúklingar deyja því í meirihluta tilvika áður en þeir komast á sjúkrahús. Þegar rof verður til hliðar eða að aftan blæðir inn í

Ritrýnt efni

mætti ætla að algengi ósæðargúla væri að aukast. Nýlegar rannsóknir benda þó til hins gagnstæða. Sænsk skimunarrannsókn frá 2011 sýnir algengi meðal 65 ára karlmanna 1,7% sem er lægra en áður hefur verið gert grein fyrir13. Enn fremur hafa fleiri nýlegar rannsóknir sýnt marktæka minnkun á dánartíðni af völdum ósæðargúla í kviðarholi undanfarna tvo áratugi. Líklegasta skýringin þar að baki er talin vera sú að tóbaksneytendum fer óðum fækkandi14.

Helstu einkenni og teikn Verkur í kvið, baki eða síðu

Púlserandi fyrirferð í kviðarholi

Lágþrýstingur/lost/yfirlið (rofnir ósæðargúlar) Tafla 3. Helstu einkenni og teikn einkennagefandi ósæðargúla í kviðarholi, rofinna og órofinna.

Helstu mismunagreiningar rofs Nýrnasteinar

Rof á meltingarvegi

Ristilpokabólga

Blóðþurrð í meltingarvegi Brisbólga

Ritrýnt efni

Tafla 4. Helstu mismunagreiningar rofs á ósæðargúl í kviðarholi.

aftanskinubil þar sem vefur veitir aðhald og heftir blæðingu. Getur það gefið nægan tíma til flutnings, greiningar og meðferðar. Rof getur valdið skyndilegri blóðþrýstingslækkun með yfirliði eða nær yfirliði. Sjúklingar fá skyndilega sáran kviðverk með eða án bakverkjar þegar blæðing ryðst inn í aftanskinubil og geta verkirnir leitt í síðu, nára, mjöðm, pung og endaþarm. Stundum er hægt að þreifa púlserandi fyrirferð í kviðarholi en það er þó háð vaxtarlagi sjúklings auk fleiri þátta31. Þrenning sem samanstendur af verk í kvið og/eða baki, blóðþrýstingslækkun og púlserandi fyrirferð í kviðarholi hefur lifað í kennslubókum sem táknmynd rofs á ósæðargúl. Rannsóknir sýna þó að þessi þrenning er aðeins til staðar í um 25-50% tilfella og raunar hefur hluti sjúklinga óljósari einkenni. Í um 30% tilvika er rof á ósæðargúl ranglega greint í upphafi, til að mynda sem nýrnasteinar, rof á meltingarvegi, ristilpokabólga eða blóðþurrð í meltingarvegi (tafla 4)30,32.

Greining Líkamsskoðun

Við hefðbundna líkamsskoðun má greina 75% gúla ≥5 cm í þvermál en þreifingu ætti að framkvæma með báðum höndum ofan nafla og leita eftir púlserandi fyrirferð. Næmi þreifingar er þó háð vaxtarlagi sjúklings, stærð gúls og kunnáttu þess er skoðar33,34. Rannsóknir hafa sýnt að ósæðargúlar eru vangreindir við skoðun en hjá um 40% sjúklinga sem greinast af tilviljun reyndist gúllinn þreifanlegur við kviðskoðun í kjölfarið. Þreifing á ósæðargúl veldur hvorki skaða né rofi og gúll greindur snemma getur bjargað lífi25,34.

Ómskoðun

Ómskoðun er einfaldasta og ódýrasta greiningaraðferðin sem völ er á og mælir stærð ósæðargúla með 3-5 mm nákvæmni. Ómun er bæði næm og sértæk greiningaraðferð en er þó háð reynslu og kunnáttu þess er skoðar35,36. Ómskoðun er fyrst og fremst notuð til að ákvarða hvort ósæðargúll sé til staðar, við eftirlit þekktra gúla og við skimun. Við mat á sjúklingum með bráða kviðverki getur ómun staðfest hvort ósæðargúll sé til staðar og greint frían vökva í kviðarholi. Ómun er þó ekki hægt að nota til að staðfesta rof á ósæðargúl37.

Tölvusneiðmyndataka

Tölvusneiðmyndir gefa mun meiri upplýsingar en ómun en þeim fylgir geislun, skuggaefnisgjöf og kostnaður. Þær eru því ekki notaðar við skimun eða hefðbundið eftirlit lítilla gúla. Í bráðafasa getur tölvusneiðmynd með skuggaefni staðfest eða hrakið greiningu á rofi eða greint aðra orsök einkenna sjúklings ef rof er ekki til staðar38. Einnig geta sést teikn sem benda til óstöðugs gúls eða yfirvofandi rofs, svo sem blæðing í blóðsega innan gúls (e. crescent sign), útbungun (e. bleb) á yfirborði gúls og óregluleiki í æðaveggnum. Jákvætt forspárgildi þessara þátta er þó ekki hátt og skal ávallt meta slík teikn í samræmi við einkenni sjúklings39,40. Ef sterkur grunur er um rof á ósæðargúl vaknar oft sú spurning hvort nægur tími sé til að taka tölvusneiðmynd eða hvort best sé að drífa sjúkling beint á skurðstofu. Meðaltími frá upphafi einkenna til dauða hefur reynst um 16 klukkustundir hjá sjúklingum sem ekki undirgangast aðgerð vegna aldurs eða annarra vandamála og aðeins 13% sjúklinga deyja innan tveggja tíma frá komu á sjúkrahús. Í mörgum tilfellum er því nægur tími til tölvusneiðmyndatöku40,41. Ekki er hægt að mæla með tölvusneiðmynd fyrir sjúklinga með óstöðug lífsmörk þar sem þær mínútur sem tapast við rannsóknina geta skipt sköpum. Ávallt ætti að hafa samráð við vakthafandi æðaskurðlækni um framkvæmd rannsóknar. Auk þess að staðfesta rétta greiningu fyrir aðgerð gefur tölvusneiðmynd mikilvægar upplýsingar um líffærafræði sjúklings sem getur skipt sköpum varðandi val á meðferð. Tölvusneiðmynd er því ávallt tekin fyrir aðgerð á ósæðargúl ef því er komið við.

Segulómun

Segulómun er sjaldan notuð til greiningar og eftirfylgdar á ósæðargúlum í kviðarholi vegna tímalengdar rannsóknar, takmarkaðs aðgengis starfsfólks að sjúklingi meðan á

rannsókn stendur, takmörkuðu framboði utan dagvinnutíma og kostnaðar42.

Meðferð Einkennalausir ósæðargúlar

Minni gúlum er fylgt eftir á 3-12 mánaða fresti með ómskoðun og viðtali æðaskurðlæknis eftir atvikum. Tíðni eftirlits fer fyrst og fremst eftir stærð gúls og hraða stækkunar43. Mælt er með aðgerð við þvermál ≥5,5 cm þegar hætta á dauða vegna rofs verður meiri en hætta á dauða vegna valaðgerðar. Rannsóknir sýna að valaðgerðir á minni gúlum lækka ekki dánartíðni í samanburði við reglubundið eftirlit44. Þær rannsóknir hafa þó fyrst og fremst byggst á karlmönnum og þar sem rofhætta er meiri hjá konum en körlum hefur verið mælt með aðgerð við ≥5,0 cm hjá konum44. Hröð stækkun á ósæðargúl, ≥1 cm á einu ári eða helmingi minna á hálfu ári, er talin auka hættu á rofi og er tekið tillit til þess við ákvörðun á valaðgerð7. Þrjátíu daga dánartíðni í tengslum við valaðgerð á ósæðargúl í kviðarholi er um 1-5%. Hærri dánartíðni sést hjá sjúklingum með nýrnabilun, langvinna lungnateppu og blóðþurrðarsjúkdóm í hjartavöðva. Fylgikvillar tengdir kransæðasjúkdómi eru algengasta orsök dauða í tengslum við aðgerð á ósæðargúl45-47. Aðgerð við einkennalausum ósæðargúl er í eðli sínu fyrirbyggjandi inngrip og því þurfa lífslíkur sjúklings að vera nægilegar til að ávinningur sé af meðferð. Ákvörðun um inngrip við einkennalausum ósæðargúlum ætti því ávallt að byggjast á stærð gúls, hraða stækkunar, lífslíkum, kyni, öðrum heilsufarsvandamálum og óskum sjúklingsins sjálfs.

Opin aðgerð

Kviðarhol er yfirleitt opnað með löngum miðlínuskurði. Þegar komið er inn í kviðarhol er háls gúlsins einangraður og klemmdur. Ef um gúl ofan eða hliðlægt við nýrnaslagæðar er að ræða getur þurft að klemma ofan nýrnaslagæða. Þá eru báðar mjaðmarslagæðar klemmdar, gúllinn opnaður og ígræði úr gerviefni saumað inn. Æðagúllinn sjálfur er að lokum saumaður aftur yfir ígræðið til þess að minnka líkur á fistilmyndun milli ígræðis og garnar.

Ósæðarfóðring (EVAR)

Með aðstoð skyggningar eru samanþjappaðar fóðringar, efnisklædd stoðnet, þræddar frá nára um lærisslagæðar og komið fyrir innan gúls. Fóðringar eru opnaðar, þrýst upp að

fram yfir opnar aðgerðir vera til skemmri tíma og ætti því að vera fýsilegur valkostur hjá sjúklingum með takmarkaðar lífslíkur eða í aukinni hættu á skurðdauða.

Ekki er hægt að bjóða öllum sjúklingum ósæðarfóðringu. Út frá tölvusneiðmynd má meta hvort líffærafræði sjúklings sé heppileg fyrir fóðringu sem og taka ákvarðanir fyrirfram um gerð og stærð eininga sem henta. Sem dæmi þarf ósæðarhálsinn að vera nægilega langur, mjaðmarslagæðar nægilega víðar, æðar ekki of hlykkjóttar og ekki má vera blóðsegi þar sem fóðring á að festast við æðavegginn. Til að byrja með var aðeins um helmingur sjúklinga sem hentaði til ósæðarfóðringa en með framþróun ígræða og aðgerðartækni má nú framkvæma þær á um tveimur þriðju hluta sjúklinga48,49. Sem stendur eru ósæðarfóðringar á Landspítala aðeins framkvæmdar á sjúklingum með ósæðargúl neðan nýrnaslagæða en aðrir sjúklingar eru sendir til samstarfsaðila erlendis ef við á.

Hafa ber í huga að ósæðarfóðring er tiltölulega ungt inngrip. Fyrsta slíka aðgerðin var framkvæmd í Kiev árið 1987 en fyrsta ósæðarfóðringin á Íslandi var framkvæmd árið 199755. Gæðum ígræða og aðgerðartækni hefur fleygt fram á undanförnum árum og langtímarannsóknir eru því takmarkaðar.

Eftir aðgerð er sjúklingi fylgt reglulega eftir með tölvusneiðmyndum. Helstu fylgikvillar ósæðarfóðringar eru endolekar þar sem við varandi blóðflæði er utan fóðringar og inn í gúlinn. Endolekar geta verið af ýmsum toga, til dæmis getur lekið meðfram fóðringu eða til baka inn í gúlinn frá greinum ósæðar. Sumir endolekar eru hættulitlir og stöðvast af sjálfu sér og nægir því að fylgjast með þeim með reglulegum tölvusneiðmyndum. Öðrum fylgir stækkun á gúl og viðvarandi rofhætta og þarf í þeim tilvikum að bregðast við með frekari inngripum50. Sjúklingurinn í tilfellinu hér að ofan er með slíkan endoleka í nánu eftirliti og gæti þurft að bregðast við síðar.

Val á meðferð: Ósæðarfóðring eða opin aðgerð?

Hvort opin aðgerð eða ósæðarfóðring verði fyrir valinu hjá einkennalausum sjúklingum með líffærafræði sem hentar fyrir hvort tveggja byggist á ýmsum þáttum og er metið í hverju tilviki fyrir sig. Þrjátíu daga dánartíðni er lægri við ósæðarfóðringu en við opna aðgerð en enginn marktækur munur hefur reynst á langtíma útkomu. Snemmkomnir fylgikvillar aðgerðar eru sjaldgæfari hjá sjúklingum sem gangast undir ósæðarfóðringu, þeir eyða marktækt færri dögum á sjúkrahúsi og þurfa síður innlögn á gjörgæslu. Ósæðarfóðring hefur þó reynst hafa í för með sér hærri tíðni enduraðgerða og er töluvert dýrara meðferðarúrræði en opin aðgerð. Enn fremur hefur ósæðarfóðring ekki reynst bæta lifun óskurðtækra sjúklinga í samanburði við þá sjúklinga sem ekki gangast undir meðferð með inngripi51-54. Í ljósi þessara rannsókna virðist helsti ávinningur ósæðarfóðringar

Einkennagefandi og rofnir ósæðargúlar

Ef grunur liggur á að kviðverkir stafi af rofi á ósæð er rétt að taka tölvusneiðmynd með skugga efni til að staðfesta greiningu og hrekja aðrar mögulegar greiningar. Meðan á uppvinnslu stendur er lágur bóðþrýstingur leyfður (e. permissive hypotension) til að draga úr blæðingu svo framarlega sem blóðflæði til helstu líffæra sé nægilegt56. Ef ósæð hefur ekki rifnað en hætta á rofi er talin yfirvofandi er venja að leggja sjúkling inn á gjörgæslu, hraða undirbúningi og gera aðgerð við fyrsta heppilega tækifæri, svo sem næsta morgun þegar aðstæður eru ákjósanlegar. Ef rof er staðfest á tölvusneiðmynd er inngrip undirbúið strax. Á Íslandi, enn sem komið er, er oftast gerð opin skurðaðgerð við staðfest rof. Til að hægt sé að gera ósæðarfóðringar í bráðum tilfellum með góðu móti þarf helst að hafa vakthafandi teymi þjálfað í slíku, svokallaða hybrid skurðstofu þar sem hægt er að gera bæði opnar aðgerðir og innæða aðgerðir, sem og góðan lager af mismunandi fóðringum. Nýleg safngreining sýnir að árangur EVAR í samanburði við opnar aðgerðir á óstöðugum sjúklingum er sambærilegur á stórum stofnunum þar sem mikil þekking og þjálfun starfsfólks til viðbótar við hybrid skurðstofur er til staðar57. Slíkar skurðstofur eru fyrirhugaðar í kjarnabyggingu hins nýja Landspítala.

Lyfjameðferð

Ekkert lyf hefur reynst hafa marktæk áhrif á vaxtarhraða eða rofhættu ósæðargúla þrátt fyrir miklar rannsóknir58. Mikilvægt er að sjúklingar fái viðeigandi aðstoð til reykbindindis til að draga úr vaxtarhraða gúlsins15,16. Draga má úr hættu á vandamálum tengdum hjarta- og æðasjúkdómum með því að meðhöndla háþrýsting, gefa blóðfitulækkandi lyf og Hjartamagnýl®. Langtímanotkun statína hefur reynst draga úr dánartíðni sjúklinga sem undirgangast aðgerð vegna ósæðargúls í kviðarholi59.

Mynd 6. Ígræði innan ósæðargúls eftir EVAR aðgerð.

Skimun Ósæðargúlar í kviðarholi eru í stórum hluta tilfella einkennalausir þar til hið válega rof ríður yfir. Skimun áhættuhópa hefur rutt sér til rúms víða í heiminum enda hafa stórar, slembiraðaðar rannsóknir sýnt fram á marktæka lækkun á dánartíðni hjá sjúklingum í áhættuhópi60. Skimun er framkvæmd með ómskoðun og oftast aðeins í eitt skipti nema sérstakar ábendingar séu til annars. Markmið skimunar er að bera kennsl á sjúklinga með smærri gúla og koma þeim til eftirlits. Áhrif skimunar til lækkunar á dánartíðni hafa helst komið fram hjá karlmönnum 65 ára og eldri sem skýrist væntanlega af því að um 86% andláta verða hjá þessum hópi. Í ljósi þess eru karlmenn ≥65 ára sennilega ákjósanlegasti markhópur skimunar en íhuga mætti skimun einstaklinga með ákveðna áhættuþætti líkt og reykingamenn og bræður sjúklinga með ósæðargúl en ávinningur af því hefur ekki verið rannsakaður enn sem komið er61. Sterkar vísbendingar eru um að skimun sé kostnaðarvirk (e. cost effective) forvörn gegn andláti af völdum ósæðargúls í kviðarholi62.

Horfur Fimm ára lifun eftir valaðgerð á ósæðargúl í kviðarholi er um 70% í samanburði við 80%

Ritrýnt efni

æðaveggnum bæði ofan og neðan gúls og festast þannig. Blóð flæðir þá um fóðringuna en ekki út í æðagúlinn, þannig er spennu létt af vegg gúlsins og rofhætta minnkar (mynd 6).

hjá samsvarandi þýði (e. matched population) og hefur haldist nokkuð stöðug undanfarna áratugi þrátt fyrir talsverða framþróun í aðgerðartækni47,63. Aðeins 10-18% sjúklinga lifa af rof á ósæð. Aðrir deyja ýmist samstundis, í flutningi, fyrir aðgerð, í aðgerð eða innan 30 daga eftir aðgerð5,7,64,65.

Lokaorð

Ósæðargúll í kviðarholi er lífshættulegur sjúkdómur og vegur rof þungt sem orsök dauðsfalla á Vesturlöndum, sér í lagi hjá

Ritrýnt efni

Heimildaskrá 1. Johnston KW, Rutherford RB, Tilson MD, Shah DM, Hollier L, Stanley JC. Suggested standards for reporting on arterial aneurysms. Subcommittee on Reporting Standards for Arterial Aneurysms, Ad Hoc Committee on Reporting Standards, Society for Vascular Surgery and North American Chapter, International Society for Cardiovascular Surgery. J Vasc Surg. 1991;13:452-458. 2. Wassef M, Baxter BT, Chisholm RL, Dalman RL, Fillinger MF, Heinecke J, et al. Pathogenesis of abdominal aortic aneurysms: a multidisciplinary research program supported by the National Heart, Lung, and Blood Institute. J Vasc Surg. 2001;34(4):730738. 3. Lijnen HR. Metalloproteinases in development and progression of vascular disease. Pathophysiol Haemost Thromb. 2003;33:275-281. 4. Morris DR, Biros E, Cronin O, Kuivaniemi H, Golledge J. The association of genetic variants of matrix metalloproteinases with abdominal aortic aneurysm: a systematic review and meta-analysis. Heart. 2014;100(4):295-302. 5. Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, Gordon IL, Chute EP, Littooy FN, et al. Relationship of age, gender, race, and body size to infrarenal aortic diameter. The Aneurysm Detection and Management (ADAM) Veterans Affairs Cooperative Study Investigators. J Vasc Surg. 1997;26(4):595601. 6. Kuivaniemi H, Ryer EJ, Elmore JR, Tromp G. Understanding the pathogenesis of abdominal aortic aneurysms. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2015;13(9):975-987. 7. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, Makaroun MS, Illig KA, Sicard GA, et al. The care of patients with an abdominal aortic aneurysm: the Society for Vascular Surgery practice guidelines. J Vasc Surg. 2009;50(4 Suppl):S2-49.

eldri karlmönnum. Því er til mikils að vinna að draga úr breytanlegum áhættuþáttum ósæðargúla, einkum reykingum sem auka algengi sjúkdómsins, rofhættu og minnka lífslíkur í kjölfar aðgerðar. Undanfarna áratugi hefur verið mikil framþróun í greiningu og meðferð og hafa rannsóknir stutt ávinning af skimun áhættuhópa. Auk þess hefur ósæðarfóðring komið fram á sjónarsviðið sem góð viðbót við meðferðarúrræði. Mikilvægt er að læknar og annað heilbrigðisstarfsfólk muni eftir einkennagefandi ósæðargúlum sem mismunagreiningu kviðverks enda geta afleiðingar rofs verið voveiflegar.

Sérstakar þakkir fá Kristbjörn Reynisson og Áskell Löve röntgenlæknar.

8. Singh K, Bønaa KH, Jacobsen BK, Bjørk L, Solberg S. Prevalence of and risk factors for abdominal aortic aneurysms in a populationbased study: The Tromsø Study. Am J Epidemiol. 2001;154(3):236-244.

17. De Rango P, Farchioni L, Fiorucci B, Lenti M. Diabetes and abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014;47(3):243261.

9. Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE. Abdominal aortic aneurysm in women. J Vasc Surg. 2001;34:122-126. 10. Pleumeekers HJ, Hoes AW, van der DE, van UH, Hofman A, de Jong PT, et al. Aneurysms of the abdominal aorta in older adults. The Rotterdam Study. Am J Epidemiol. 1995;142:1291-1299. 11. Eickhoff JH. Incidence of diagnosis, operation and death from abdominal aortic aneurysms in Danish hospitals: results from a nation-wide survey, 1977-1990. Eur J Surg. 1993;159:619-623. 12. Drott C, Arfvidsson B, Ortenwall P, Lundholm K. Age-standardized incidence of ruptured aortic aneurysm in a defined Swedish population between 1952 and 1988: mortality rate and operative results. Br J Surg. 1992;79:175-79. 13. Svensjö S, Björck M, Gürtelschmid M, Djavani Gidlund K, Hellberg A, Wanhainen A. Low prevalence of abdominal aortic aneurysm among 65-year-old Swedish men indicates a change in the epidemiology of the disease. Circulation. 2011;124(10):1118-1123. 14. Anjum A, von Allmen R, Greenhalgh R, Powell JT. Explaining the decrease in mortality from abdominal aortic aneurysms rupture. Br J Surg. 2012;99(5):637-645. 15. Kent KC, Zwolak RM, Egorova NN, Riles TS, Manganaro A, Moskowitz AJ, et al. Analysis of risk factors for abdominal aortic aneurysm in a cohort of more than 3 million individuals. J Vasc Surg. 2010;52(3):539-548. 16. Vardulaki KA, Walker NM, Day NE, Duffy SW, Ashton HA, Scott RA. Quantifying the risks of hypertension, age, sex and smoking in patients with abdominal aortic aneurysm. Br J Surg. 2000;87(2):195-200.

Fengið var upplýst, skriflegt samþykki sjúklings og birting tilkynnt Persónuvernd.

18. Larsson E, Granath F, Swedenborg J, Hultgren R. A population-based case-control study of the familial risk of abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2009;49(1):47. 19. Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, Verzini F, Haulon S, Waltham M, et al. Management of abdominal aortic aneurysms clinical practice guidelines of the European society for vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41 Suppl 1:S1-S58. 20. Bhak RH, Wininger M, Johnson GR, Lederle FA, Messina LM, Ballard DJ, et al. Factors associated with small abdominal aortic aneurysm expansion rate. JAMA Surg. 2015;150(1):44-50. 21. Lederle FA, Wilson SE, Johnson GR, Reinke DB, Littooy FN, Acher CW, et al. Immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med. 2002;346(19):1437-1444. 22. Sweeting MJ, Thompson SG, Brown LC, Powell JT, et al. Meta-analysis of individual patient data to examine factors affecting growth and rupture of small abdominal aortic aneurysms. Br J Surg. 2012;99(5):655-665. 23. The United Kingdom Small Aneurysm Trial Participants. Long-Term Outcomes of Immediate Repair Compared with Surveillance of Small Abdominal Aortic Aneurysms. N Engl J Med. 2002;346:14451452. 24. Salomaa V, Riley W, Kark JD, Nardo C, Folsom AR. Non-insulin-dependent diabetes mellitus and fasting glucose and insulin concentrations are associated with arterial stiffness indexes: the ARIC Study. Circulation. 1995;91(5):1432-1443. 25. Chervu A, Clagett GP, Valentine RJ, Myers SI, Rossi PJ. Role of physical examination in detection of abdominal aortic aneurysms. Surgery. 1995;117(4):454-457.

27. Bradbury AW, Adam DJ, Makhdoomi KR, Stuart WP, Murie JA, Jenkins AM, et al. A 21-year experience of abdominal aortic aneurysm operations in Edinburgh. Br J Surg. 1998;85(5):645-647. 28. Sayers RD, Thompson MM, Nasim A, Healey P, Taub N, Bell PR. Surgical management of 671 abdominal aortic aneurysms: a 13 year review from a single centre. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1997;13(3):322-327. 29. Assar AN, Zarins CK. Ruptured abdominal aortic aneurysm: a surgical emergency with many clinical presentations. Postgrad Med J. 2009;85(1003):268-273. 30. Azhar B, Patel SR, Holt PJ, Hinchliffe RJ, Thompson MM, Karthikesalingam A. Misdiagnosis of ruptured abdominal aortic aneurysm: systematic review and metaanalysis. J Endovasc Ther. 2014;21(4)568-575. 31. Sakalihasan N, Limet R, Defawe OD. Abdominal aortic aneurysm. Lancet. 2005;365(9470):1577-1589. 32. Marston WA, Ahlquist R, Johnson G Jr, Meyer AA. Misdiagnosis of ruptured abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 1992;16(1):17-22. 33. Lederle FA, Walker JM, Reinke DB. Selective screening for abdominal aortic aneurysms with physical examination and ultrasound. Arch Intern Med. 1988;148(8):1753-1756. 7 34. Lederle FA, Simel DL. The rational clinical examination. Does this patient have abdominal aortic aneurysm? JAMA. 1999;281(1):77-82. 35. Jaakkola P, Hippeläinen M, Farin P, Rytkönen H, Kainulainen S, Partanen K. Interobserver variability in measuring the dimensions of the abdominal aorta: comparison of ultrasound and computed tomography. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1996;12(2):230-237. 36. LaRoy LL, Cormier PJ, Matalon TA, Patel SK, Turner DA, Silver B. Imaging of abdominal aortic aneurysms. AJR Am J Roentgenol. 1989;152(4):785-792. 37. Dent B, Kendall RJ, Boyle AA, Atkinson PR. Emergency ultrasound of the abdominal aorta by UK emergency physicians: a prospective cohort study. Emerg Med J. 2007;24(8):547549. 38. Siegel CL, Cohan RH, Korobkin M, Alpern MB, Courneya DL, Leder RA. Abdominal aortic aneurysm morphology: CT features in patients with ruptured and nonruptured aneurysms. AJR Am J Roentgenolo. 1994;163(5):1123-1129. 39. Boules TN, Compton CN, Stanziale SF, Sheehan MK, Dillavou ED, Gupta N, et al. Can computed tomography scan findings predict „impending“ aneurysm rupture? Vasc Endovascular Surg. 2006;40(1):41-47. 40. Lloyd GM, Bown MJ, Norwood MG, Deb R, Fishwick G, Bell PR, et al. Feasibility of preoperative computer tomography in patients with ruptured abdominal aortic aneurysm: a time-to-death study in

patients without operation. J Vasc Surg. 2004;39(4):788-791. 41. Boyle JR, Gibbs PJ, Kruger A, Shearman CP, Raptis S, Phillips MJ. Existing delays following the presentation of ruptured abdominal aortic aneurysm allow sufficient time to assess patients for endovascular repair. Eur J Endovasc Surg. 2005;29(5):505-509. 42. Pavone P, Di Cesare E, Di Renzi P, Marsili L, Ventura M, Spartera C, et al. Abdominal aortic aneurysm evaluation: comparison of US, CT, MRI and angiography. Magn Reson Imaging. 1990;8(3):199-204. 43. RESCAN Collaborators, Bown MJ, Sweeting MJ, Brown LC, Powell JT, Thompson SG. Surveillance intervals for small abdominal aortic aneurysms: a meta-analysis. JAMA. 2013;309(8):806-813. 44. UK Small Aneurysm Trial Participants. Mortality results for randomised controlled trial of early elective surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic aneurysms. Lancet. 1998;352(9141):1649-55. 45. Dueck AD, Kucey DS, Johnston KW, Alter D, Laupacis A. Long-term survival and temporal trends in patient and surgeon factors after elective and ruptured abdominal aortic aneurysm surgery. J Vasc Surg. 2004;39(6):1261-1267. 46. Elkouri S, Gloviczki P, McKusick MA, Panneton JM, Andrews J, Bower TC, et al. Perioperative complications and early outcome after endovascular and open surgical repair of abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 2004;39(3):497-505. 47. Norman PE, Semmens JB, Lawrence-Brown MM. Long-term relative survival following surgery for abdominal aortic aneurysm: a review. Cardiovasc Surg. 2001;9(3):219-224. 48. Abu-Ghaida AM, Clair DG, Greenberg RK, Srivastava S, O’hara PH, Ouriel K. Broadening the applicability of endovascular aneurysm repair: the use of iliac conduits. J Vasc Surg. 2002;36(1):111-117. 49. Mohan IV, Laheij RJ, Harris PL. Risk factors for endoleak and the evidence for stent-graft oversizing in patients undergoing endovascular aneurysm repair. Eur J Endovasc Surg. 2001;21(4):344-349. 50. Görich J, Rilinger N, Sokiranski R, Krämer SC, Ermis C, Schütz A, et al. Treatment of leaks after endovascular repair of aortic aneurysms. Radiology. 2000;215(2):414-420. 51. Prinssen M, Verhoeven EL, Buth J, Cuypers PW, van Ssambeek MR, Balm R, et al. A randomized trial comparing conventional and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med. 2004;351(16):1607-1618. 52. United Kingdom EVAR Trial Investigators, Greenhalgh RM, Brown LC, Powell JT, Thompson SG, Epstein D, et al. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med. 2010;362(20):1863-1871. 53. Lederle FA, Freischlag JA, Kyriakides TC, Matsumura JS, Padberg FT Jr, Kohler TR, et al. Long-term comparison

of endovascular and open repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med. 2012;367(21):1988-1997. 54. EVAR trial participants. Endovascular aneurysm repair and outcome in patients unfit for open repair of abdominal aortic aneurysm [EVAR trial 2]: randomised controlled trial. Lancet. 2005;365(9478):2187-2192. 55. Volodos NL, Karpovich IP, Troyan VI, Kalashnikova YuV, Shekhanin VE, Ternyuk NE, et al. Clinical experience of the use of self-fixing synthetic prostheses for remote endoprosthetics of the thoracic and the abdominal aorta and iliac arteries through the femoral artery and as intraoperative endoprosthesis for aorta reconstruction. Vasa Suppl. 1991;33:93-95. 56. Hamilton H, Constantinou J, Ivancev K. The role of permissive hypotension in the management of ruptured abdominal aortic aneurysms. J Cardiovasc Surg (Torino). 2014;55(2):151-159.

57. Li Y, Li Z, Wang S, Chang G, Wu R, Hu Z, et al. Endovascular versus Open Surgery Repair of Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms in Hemodynamically Unstable Patients: Literature Review and MetaAnalysis. Ann Vasc Surg. 2016;32:135-144. 58. Bergqvist D. Pharmacological interventions to attenuate the expansion of abdominal aortic aneurysm (AAA) - a systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41(5):663667. 59. Twine CP, Williams IM. Systematic review and meta-analysis of the effects of statin therapy on abdominal aortic aneurysms. Br J Surg. 2011;98(3):346-353. 60. Cosford PA, Leng GC. Screening for abdominal aortic aneuyrsm. Cochrane Database Syst Rev. 2007;18(2):CD002945. 61. Mussa FF. Screening for abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2015;62(3):774-778. 62. Glover MJ, Kim LG, Sweeting MJ, Thompson SG, Buxton MJ. Costeffectiveness of the National Health Service Abdominal Aortic Aneurysm Screening Programme in England. Br J Surg. 2014;101(8):976-982. 63. Bahia SS, Holt PJ, Jackson D, Patterson BO, Hinchliffe RJ, Thompson MM. Systematic Review and Meta-analysis of Long-term survival After Elective Infrarenal Abdominal Aortic Aneurysm Repair 1969-2011: 5 Year Survival Remains Poor Despite Advances in Medical Care and Treatment Strategies. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;50(3):320-330. 64. Wilmink TB, Quick CR, Hubbard CS, Day NE. The influence of screening on the incidence of ruptured abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 1999;30(2):203-208. 65. Prance SE, Wilson YG, Cosgrove CM, Walker AJ, Wilkins DC, Ashley S. Ruptured abdominal aortic aneurysms: selecting patients for surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999;17(2):129-132.

Ritrýnt efni

26. Baxter BT, McGee GS, Flinn WR, McCarthy WJ, Pearce WH, Yao JS. Distal embolization as a presenting symptom of aortic aneurysms. Am J Surg. 1990;160(2):197-201.

CRISPR

Nýtt tímabil í sögu erfðatækninnar Aðalheiður Elín Lárusdóttir þriðja árs læknanemi 2015-2016

Erna Magnúsdóttir dósent við Læknadeild Háskóla Íslands

Ritrýnt efni

CRISPR CRISPR-erfðatæknin hefur verið áber andi í umræðunni undan farin misseri. Gildis hlaðnar fyrirsagnir hafa verið áber andi og rætt er um byltingu í erfðatækni. Mögu leikar tækn innar eru ótelj andi og þeim fylgja stórar siðferðislegar spurningar1. Til að mynda veittu Human Fertilisation & Embroylogy Authority í Bret landi rannsakendum leyfi til að nýta CRISPR tæknina í rannsóknir á manna fósturvísum í febrúar síðastliðnum2. Í þessari grein verður leitast við að segja frá hvað býr að baki tækninni og tæpt á hvernig dular fullt mynstur í erfðaefni bakt ería sem uppgötvaðist fyrir tilviljun varð að einni stærstu uppgötvun á sviði erfðatækninnar síðustu ár.

Leiðin að CRISPR Á 9. áratug síðustu aldar lýsti Yoshizumi Ishino samstæðum röðum 29 núkleótíða sem eru endurteknar með 32 núkleótíða millibili í lok iap gensins í Escherichia coli. Jafnframt fundust 14 núkleótíða parsa mhverfur (e. dyad symmetry) í miðri rununni. Áður höfðu fundist sambærilegar vel varðveittar raðir í Escherichia coli og Salmonella typhimurium, kallaðar REP raðir, sem innihalda svipaða parsamhverfu3. Nokkrum árum seinna lýsti Francisco Mojica svipuðum röðum Haloferax mediterreni og H. volcanii4. Mojica nefndi raðirnar SRSRs (e. short regurlarly spaced repeats) en með því að keyra saman raðgreiningargögn ýmissa tegunda dreifkjörnunga sýndi Mojica fram á að raðirnar væru vel varðveittar og að finna í ótal bakteríutegundum5. Árið 2002 fengu þessar einkennandi raðir í erfðaefni dreif kjörnunga nafnið CRISPR (e. clustered regularly interspaced short palindromic repeats). Þessar raðir erfast innan tegunda en eru mismunandi á milli tegunda. Aðlægt við þessar raðir eru Cas genin, sem einnig koma hér við sögu6. Á sama ári fundust stuttar RNA sameindir, snmRNA (e. small nonmessenger RNA) sem raðirnar skrá fyrir7. Í röðunum fannst

þekkt utanlitningserfðaefni upprunnið ýmist frá plasmíðum eða bakteríuveirum. Brátt litu kenningar um varnarhlutverk CRISPR genasætisins gegn óþekktu erfðaefni dagsins ljós auk þess sem hlutverk Cas prótínanna sem Cas genin skrá fyrir tók að skýrast8. Það var síðan loks árið 2005 þar sem hlutverki CRISPR var lýst sem varnarkerfi baktería gegn bakteríuveirum9. Á milli endurtekinna raða CRISPR eru fleygar (e. spacers) núkleótíða. Rodolphe Barrangue skýrði það svo að erfða innihald fleyganna í S. thermophilus segði til um ónæmi baktería fyrir ákveðn um bakteríuveirum. Þessir fleygar erfðust á milli kynslóða baktería en einnig virtust nýir fleygar bætast við eftir að bakteríurnar sýktust af nýjum veirum þannig að ónæmi myndaðist10. Þessir fleygar eiga uppruna sinn í erfðaefni veirunnar sem bakterían myndaði ónæmi fyrir10. Aðlægu Cas genin eru nauðsynleg fyrir myndun ónæmisins10. Þau tjá mismunandi prótín og hafa hlutverk í myndun ónæmis bakteríanna en fleygarnir ráða sértækni ónæmisins gegn mismunandi veirum10. Fyrst er utanað komandi erfðaefni komið fyrir í fleygum CRISPR gena sætisins og sérstakar leiðsögusameindir, crRNA, eru mynd aðar. crRNA kjarnsýrurnar samanstanda af 20 núkleotíða röð upprunninn úr fleygunum í CRISPR auk 19-22 núkleótíða raðar frá endurteknum röðum CRISPR. Þær koma við sögu í þöggun utanaðkomandi erfðaefnis11. Eliza Deltcheva og samstarfsfólk rannsökuðu frekar myndun crRNA og kom ust að því að í ákveðnum CRISPR kerfum (meðal annars í S. pyogenes) eru myndaðar sérstakar trans-crRNA kjarnsýrur sem eru nauðsynlegar fyrir vinnslu crRNA11.

Hvernig virkar CRISPR-erfðatæknin? Nokkrar útfærslur eru á CRISPR kerfinu í náttúrunni. Sú útfærsla sem fyrst var nýtt til erfðabreytinga, týpa II, byggist á Cas9 sem er eitt af prótínunum sem Cas genin skrá fyrir. Cas9 er ensím sem nýtir sér tvíþátta RNA formgerð (e. RNA structure) sam setta úr crRNA og tracrRNA til að finna röð basa í erfðamenginu sem er mótsvarandi við basaröð í crRNA kjarn sýrunni (mynd 1). Í bakteríum er þessi röð upprunnin í utanaðkomandi erfða efni sem bakteríuveirur hafa stungið inn í erfðamengi bakteríanna.

Fyrst er myndaður 33 basapara fleygur úr utanað komandi erfðaefni (e. protospacer) á óþekktan hátt og því næst innlima Cas1 og Cas2 próteinin í sameiningu fleyginn inn í CRISPR genasætið12.

í erfðamenginu13. Það er nauðsynlegt til þess að hann klippi ekki ofangreint afrit af veiruerfðaefninu í sínu eigin erfðefni, heldur aðeins erfðaefni veirunnar sjálfrar sem inniheldur PAM röðina.

Martin Jinek og samstarfsfólk sýndu fram á að hlutverk Cas9 úr S. pyogenes væri að framkvæma tvíþátta brot í röðinni sem crRNA ber kennsl á og jafnframt að tracrRNA væri nauðsynlegt til að brot ætti sér stað. Sá hluti tracrRNA sem ekki binst crRNA er mikilvægur í bindingu RNA sameindarinnar við Cas913.

Í kjölfarið þróuðu Martin Jinek og sam starfs fólk tilbúið RNA sem býr yfir sömu eiginleikum og RNA hluti Cas9-RNA flókans. Það líkist styttum útgáfum af tracrRNA og crRNA sem er skeytt saman á 3‘ enda crRNA og 5‘ enda tracrRNA. Þessa tilbúnu sameind kölluðu þeir guide RNA eða leiðsögu-RNA (mynd 1). Slíkt leið sögu-RNA er unnt að búa til á þann hátt að rannsakandinn getur valið bindistað þess í erfðamenginu með því að breyta hlutanum sem samsvarar crRNA og þar með beint Cas9 á hvern þann stað sem honum hugnast svo framarlega sem aðlæg PAM röð sé til staðar. Í kjölfarið útbjó sami rannsóknarhópur RNA ætluð til erfða breytinga í manna frumum sem kallaðist single-guide RNA eða sgRNA. Genaferjur, sem skrá fyrir Cas9 og sgRNA, voru leiddar (e. transfection) í mannafrumur í rækt14. Frumur nar fara þá að tjá erfða efni plasmíðsins og þar með Cas9 prótínið og við eigandi sgRNA. Hópnum tókst að nota aðferðina til að skera í CLTA genið og koma af stað DNA viðgerð með ósamstæðri endaskeytingu (NHEJ-viðgerð, e. nonhomologous end joining). Í þessu tilfelli var hlutfall stökkbreytinga í kjölfar ófullkom innar NHEJ-viðgerðar um 6-8% sem er sam bærilegt við aðrar aðferðir notaðar við erfðabreytingar líkt og TALEN (transcription acti vator-like effectors nucleases) og ZFN

PAM röð (e. protospacer adjacent motif) er í framhaldi af mótsvarandi röð crRNA í erfða menginu. Hún er ekki til staðar í crRNA sameindinni sjálfri heldur er hún varðveitt mynstur í utanaðkomandi erfðaefninu. PAM röðin er nauðsynleg fyrir bakteríuna til að gera greinarmun á utanaðkomandi erfðaefni og sínu eigin erfðaefni í CRISPR genasætinu þar sem utanað komandi erfðaefni við kom andi bakteríuveiru hefur verið afritað13. Enn er ekki vitað með hvaða hætti PAM röðin er fjarlægð við innlimun fleygs í CRISPR gena sætið12. Cas9 klippir DNA röðina sem er mótsvarandi við crRNA, þremur núkleótíðum frá PAM röðinni. Samsvarandi þáttur (e. noncomplementary) er klipptur 3-8 núkleotíðum frá PAM röð (mynd 1)13. Í S. pyogenes er PAM röðin NGG það er tvö gúanín núkleótíð í röð einu basapari frá röðinni sem crRNA parast við. Þessi röð virðist vera nauðsynleg í skurði Cas9 og fjarvera hennar minnkar sækni Cas9-RNA flókans í skot mark sitt

(e. designer zinc fingers). Þeim tókst því að sýna fram á að hægt væri að nýta þessa fornu varnaraðferð baktería til að erfðabreyta mannafrumum14. Þetta voru mikil tímamót því þó að hlutfall stökkbreytinga væri svipað og með fyrri aðferðum er CRISPR aðferðin mun einfaldari og auðveldari í framkvæmd14. Jafnframt er skilvirknin mun hærri en 6-8% í dag15. Á nánast sama tíma sýndi annar hópur að ekki einungis væri hægt að nota CRISPR aðferðina til að framkvæma eina erfðabreytingu heldur að hægt er að innleiða fleiri en eitt leiðsögu-RNA og framkvæma margar stökkbreytingar í einu16. Eftir að Cas9 hefur klippt í erfðaefnið (mynd 1) tekur við viðgerðarferli innan frum unnar. Annað hvort er ófullkomin viðgerð framkvæmd þar sem tvíþátta endum DNA er skeytt saman og hluti núkleo tíðanna glatast (NHEJ-viðgerð) eða þar sem gert er við brotið með samstæðri endur röðunar viðgerð (HR-viðgerð, e. homologous recombi nation). Mun algengara er að mannafrumur noti NHEJ-viðgerð við tvíþáttabrot en HRviðgerð17. Í NHEJ-viðgerðar ferlinu getur átt sér stað ýmist úr felling eða inn setning núkleó tíða sem meðal annars getur valdið lesrammahliðrun (e. frame shift mutation) og þannig óvirkjað prótein sem viðkomandi gen skráir fyrir. HR-viðgerðin er nákvæmari en farið er eftir DNA sniðmóti við viðgerðina. Snið mótið getur ýmist verið hannað af vísindamönnum (e. exogenous DNA sequence) eða gen á systurlitningi notað sem mót (e. endogenous DNA sequence). Systurlitningur er aðeins aðgengilegur sem sniðmót í S-fasa og

Ritrýnt efni

Mynd 1. Cas9 notar gRNA til að bera kennsl á réttan stað í markgeni. Cas9 binst leiðsögu-RNA (gRNA) og myndar Cas9-RNA flóka. Tuttugu núkleotíða röð gRNA binst mótsvarandi röð í markgeni og Cas9 framkvæmir tvíþátta brot. Aðlægt við mótsvarandi röð gRNA er PAM (protospacer adjacent motif ) sem er mikilvæg fyrir sækni Cas9-RNA flókans í skurðstað markgensins. Cas9 klippir mótsvarandi röð 3 núkleotíðum frá PAM en samsvarandi 3-8 núkleótíðum frá PAM 14. (Myndahöfundar Brynjar Örnuson Guðnason, Aðalheiður Elín Lárusdóttir).

Ritrýnt efni

G2-fasa í frumuhringnum18. Sé um genagalla að ræða má á þennan hátt gera við gen með því að innleiða DNA-mót af heilbrigðu geni ásamt Cas9/CRISPR.

Í stuttu máli er vísindaheimurinn ósammála um hvert sé umfang stökk breytinga utan markgens en þróunarvinna er í gangi til að gera aðferðina nákvæmari og öruggari.

Rannsókn frá 2013 komst að þeirri niðurstöðu að Cas9 gæti skorið í bindistað leiðsögu-RNA þrátt fyrir að 1-2 núkleótíð eða jafnvel fleiri væru mispöruð. Tíðni þess ara atburða var mismunandi á milli frumu lína og markgena19. Mótsvarandi röð leið sögu-RNA er einungis 20 núkleó tíð auk þess sem PAM röðin verður að vera aðlæg henni. Þrír milljarðar basapara eru í erfða mengi mannsins og því er hugsanlegt að mótsvarandi röð leiðsögu-RNA parist við erfðaefnið á öðrum stað en í markgeni sínu. Ef aðferðin þolir mispörun 1-2 núkleótíða af einungis 20 er ljóst að möguleikinn á að leiðsögu-RNA bindist utan markgens eykst mikið. Annar rannsóknarhópur ári síðar fékk þær niðurstöður að stökkbreytingar utan markgens vegna CRISPR væru mjög sjald gæfar. Sá hópur rannsakaði fjölgæfar stofn frumur (e. pluripotent stem cells) en fyrrnefnd rannsóknin var á langlífum frumulínum (til dæmis HEK293T og K562) sem henta ekki alltaf sem rannsóknar líkan fyrir sjúkdóma í mönnum20. Í nýlegri rannsókn bjuggu rannsakendur til afbrigði af Cas9 (SpCas9HF1) sem fækkaði stökkbreytingum utan markgens þess til muna21.

Erfðabreytingar á fósturvísum manna

Cas9 prótínið hefur tvær hvarfstöðvar, HNH og RuvC, sem báðar eru innrænir kjarnsýru kljúfar (e. endonuclease). HNH og RuvC klippa hvor sinn þátt DNA sameindarinnar. HNH klippir mót svarandi þátt en RuvC klippir sam svarandi þátt13. Le Cong og sam starfs menn þróuðu stökkbreytta útgáfu af Cas9 sem klýfur einungis annan þátt DNA sameindarinnar í stað þess að mynda tvíþátta brot. Þeir bjuggu til útgáfu af Cas9 (Cas9 D10A) með punktstökkbreytingu sem breytti aspartik sýru í alanín í RuvC hvarf stöðinni þannig að hún óvirkjaðist. Þegar einþátta brot á sér stað gerir fruman beint við brotið og engin NHEJ-viðgerð á sér stað. Ef tvö sgRNA eru leidd í frumuna sem þekkja aðlæg set, verður tvíþátta brot og NHEJ á sér stað. Kosturinn er að sértæknin eykst, því ef sgRNA sameindirnar bindast utan þeirra seta sem ætlunin er að breyta er gert við erfðaefnið á mjög skilvirkan hátt án þess að nokkrar breytingar verði. Mjög ólíklegt er að tvær sgRNA sameindir bindist á sama stað í erfðamenginu utan þess sets sem ætlunin er að erfðabreyta. Á þennan hátt er leitast við að auka nákvæmni aðferðar innar og reynt að hindra stökkbreytingar utan markgensins vegna CRISPR16.

Vísindaheimurinn hefur tekið CRISPR/ Cas tækninni opnum örmum, tæknin er orðin útbreidd1 og meðal annars notuð hér á Íslandi. Tæknin sjálf er tiltölulega einföld og ódýr í notkun fyrir rann sakanda með þekkingu á sameindalíffræði og með henni er til dæmis mögulegt að erfðabreyta fjölhæfum stofn frumum úr fósturvísum manna. Úr þeim stofn frumum má mynda sérhæfðar frumur sem til dæmis má koma fyrir í dýrum og mönnum. Framtíðarsýn margra vísinda manna er að nota þessar aðferðir til að lækna sjúkdóma22. Skömmu eftir að tæknin kom á sjónar sviðið fóru hópar innan vísinda samfélagsins að ræða um að stökk breyta ekki aðeins stofn frumum heldur fóstur vísum manna. Einungis tveimur árum eftir að tækninni var lýst stökkbreyttu vísindamenn í Kína fósturvísum apa og apar erfðabreyttir með CRISPR urðu til23. Stuttu seinna sá hópur vísindamanna í Bandaríkjunum, sem leitt hefur rannsóknir á aðferðafræðinni, sig knúinn til að vekja athygli á siðferðislegum álitamálum CRISPR og hvetja til þess að vísindamenn í samvinnu við stjórnvöld smíðuðu regluverk til að koma í veg fyrir misnotkun tækninnar22. Lagaramminn á Íslandi er skýr. Í 14. grein íslenskra laga um tæknifrjóvgun og notkun kyn frumna og fósturvísa manna til stofn frumurannsókna kemur fram: „Óheimilt er: a. að rækta eða framleiða fósturvísa eingöngu í þeim tilgangi að gera á þeim rannsóknir, b. að rækta fósturvísa lengur en í 14 daga utan líkamans eða eftir að frumrákin kemur fram, c. að koma mannlegum fósturvísum fyrir í dýrum, d. að framkvæma kjarnaflutning í æxlunarskyni (einræktun) 2008.“24 Einnig þarf tilskilin leyfi heilbrigðisráðherra og nauðsynlegt er að uppfyllta strangar kröfur til að fá að rannsaka og þróa stofnfrumulínur úr afgangs fósturvísum úr glasafrjóvgunum. Heil brigðis stofnun sem hefur fengið slíkt leyfi er „heimilt með upplýstu samþykki kynfrumugjafa að gera rannsóknir, tilraunir

og aðgerðir á fósturvísum sem verða til við glasafrjóvgunarmeðferð og eru liður í henni eða gerðar til að greina arfgenga sjúkdóma í fósturvísunum sjálfum. Sama á við um rannsóknir sem miða að framförum í meðferð vegna ófrjósemi eða eru ætlaðar til aukins skilnings á orsökum meðfæddra sjúkdóma og fósturláta“24. Í febrúar síðastliðnum veittu Human Ferti li sation & Embroylogy Authority (HFEA) í Bretlandi vísindamönnum leyfi til að nýta CRISPR tæknina í rann sóknir á fóstur vísum. Fósturvísar sem um ræðir eru afgangs fósturvísar frá tækni frjóvgunum sem yrði annars eytt. HFEA komst að þeirri niður stöðu að CRISPR aðferðin væri hentug til að rannsaka og þróa meðferð við alvarlegum sjúkdómum í frumulínum þróuðum úr fóstur vísum manna og einnig til að auka þekkingu okkar á fósturþroskun og ófrjósemi. Í leyfinu var tekið sérstaklega fram að óheimilt væri að nota fósturvísana til manneldis og ekki leyfilegt að setja erfðabreytta fósturvísa í leg kvenna til meðgöngu. Jafnframt þarf að eyða fósturvísum eftir 14 daga í rækt eða áður en frumrákin (e. primitive streak) myndast2. Það er því mikilvægt að átta sig á því að ekki var gefið leyfi fyrir kynbótum á mönnum. Reglur um fósturvísa eru ekki alls staðar jafn strangar en CRISPR aðferðin hefur nú þegar verið notuð í Kína til að erfðabreyta fósturvísum manna. Á síðasta ári notuðu Puping Liang og samstarfsfólk aðferðina til að erfðabreyta þríkjarna mannafósturvísum25. Þríkjarna fósturvísar innihalda tvo kjarna frá sitt hvorri sæðisfrumunni og einn kjarna frá eggfrumu25. Egg voru frjóvguð og þríkjarna okfrumur valdar en hinum eytt. Þríkjarna ok frumur geta myndað kímblöðru í tilraunaglasi (e. in vitro) en geta aðeins örsjaldan myndað lifandi fóstur. Rannsóknarhópurinn innleiddi CRISPR/Cas9 í okfrumurnar auk einþátta DNA þáttar, sem gegndi hlutverki sniðmóts fyrir HR-viðgerð. Markgen CRISRP/Cas9 var β-glóbín genið25. Galli í β-glóbín geninu er algengasta ástæða mar blæðis af gerð β (e. β-thalassemia) í Kína. β-glóbín genið er hluti af glóbín genaþyrpingu sem inniheldur mjög líkt gen, δ-glóbín, ásamt öðrum glóbínum25. Það kom í ljós að í rúmum helmingi fósturvísanna sem höfðu tekið upp CRISPR/Cas9 hafði Cas9 klofið β-glóbín genið. β-glóbín genið hafði verið lagfært með samstæðri endurröðun þar sem einþátta DNA þátturinn var notaður sem sniðmót í einungis 14,3% tilfella en δ-glóbín genið var notað sem mót í 25% tilfella, sem var ekki ætlunin. Í meirihluta fósturvísanna hafði því ónákvæm NHEJ-viðgerð á skurðinum átt sér stað og ekkert mót notað til að gera við

Sé markmiðið að erfðabreyta fósturvísum, til dæmis til að gera við erfðagalla, yrði að ganga úr skugga um að engar skaðlegar utanmarks stökkbreytingar (e. off-target mutation) hafi átt sér stað við erfðabreytinguna. Þá þyrfti helst að rað greina allt erfða mengi fóstur vísanna. Einnig væru líkur á tíglun fóstur svo enn erfiðara væri að gera sér grein fyrir óvelkomnum stökkbreytingum. Ef um víkjandi erfðagalla er að ræða eru líkur á að ákveðinn hluti fósturvísa sé án erfða gallans áður en CRISPR aðferðinni er beitt, þar sem ólíklegt er að annað hvort foreldranna sé arfhreint fyrir erfðagallanum. Í þeim tilfellum er því mun auðveldara og öruggara að skima fósturvísana eftir glasafrjóvgun og velja úr heilbrigða fósturvísa í stað þess að reyna að gera við genagallann. Slík skimun er tæknilega möguleg í dag og er framkvæmd þegar pör sem gangast undir glasafrjóvgun vita að þau bera erfðagalla sem þau vilja forðast að berist áfram til næstu kynslóðar26.

Notkun CRISPR í meðferð sjúkdóma Vísindamenn horfa til CRISPR tækninnar með meðferð erfðasjúkdóma í huga. Vöðva visnun (e. muscular dystrophy) er einn af þeim sjúkdómum. Duchenne vöðva visnun (e. DMD, Duchenne muscular dystrophy) er ein undirtegund sem orsakast af genagalla í dystrophin geninu vegna úrfellingar á X-litn ingi (Xp21)27. Dystrophin er mikilvægt prótín sem styrkir vöðvaþræði en án þess rýrna þeir. Engin lækning er til við Duchenne vöðva visnun en helsta meðferð við sjúkdómnum er sjúkraþjálfun ásamt iðjuþjálfun auk öndunar aðstoðar á síðari stigum sjúkdómsins27. Erfitt væri að gera við dystrophin genið vegna stærðar þess en meðferðaraðilar hafa spáð því að stytt en starfhæf útgáfa dystrophin gæti dregið úr ein kennum sjúk dómsins. Þrír rannsóknar hópar tilkynntu í lok síðasta árs að þeim hefði tekist að klippa burt hluta af gölluðu dystrophin geni með CRISPR aðferðinni í músamódeli af DMD. Rannsakendur notuðu veirugenaferju til að koma Cas9 og viðeigandi leiðsögu-RNA inn í vöðvafrumur músanna. Ekki fundust teljanlegar vísbendingar um utanmarksstökkbreytingar auk þess sem gert var við dystrophin genið til frambúðar.

Mýsnar stóðu sig betur í vöðva prófum en áður, þó ekki jafn vel og heilbrigðar mýs. Þótt inngripið læknaði mýsnar ekki að fullu, ber að hafa í huga að þetta eru fyrstu tilraunir af þessu tagi. Stórt framfaraskref hefur verið tekið því vísindamönnum tókst að erfðabreyta sérhæfðum starfsfrumum í lifandi tilraunar dýri með CRISPR tækninni. Takist vísinda mönnum að sýna fram á öryggi aðferðarinnar gæti þetta þýtt nýtt meðferðar úrræði fyrir DMD-sjúklinga á næstu árum28.

eða viðhaldið sýkingum. Adenoveirur hafa nú þegar verið notaðar í veikluð bóluefni og í krabbameinsmeðferðum. Adenoveiru sýking er almennt mild en getur þó falið í sér áhættu fyrir ónæmisbælda sjúklinga og valdið ónæmis viðbrögðum í hraust um einstak lingum. Annað sem flækir notkun adenoveira í með ferð er að margir einstak lingar hafa myndað ónæmi gegn veir unni, flestir hafa smitast einhverntímann á lífsleiðinni af einni 57 þekktra tegundum veirunnar33.

CRISPR meðferðarúrræði gæti reynst notadrjúgt gegn erfiðum veirusýkingum líkt og lifrarbólgu B og HIV. Lifrarbólga B er enn stórt vandamál þrátt fyrir ný lyf og góð bóluefni. Þegar lifrarbólgu B veiran (HBV) smitar lifrarfrumu fer mjög stöðugt hringlaga erfðaefni veirunnar, cccDNA, inn í kjarna frumanna. Lyf geta haldið sýkingunni niðri en ná ekki að útrýma cccDNA úr smituðum frumum. Því ná þau sjaldnast að útrýma smiti alveg og þannig koma í veg fyrir afleiðingar langvinnrar sýkingar (til dæmis skorpulifur). Hér gæti CRISPR erfðameðferð verið spennandi kostur. Hugmyndir eru um að nota Cas9 til að kljúfa cccDNA og ráðast þannig að rótum sýkingarinnar. Margar rannsóknir hafa nú þegar verið gerðar á óvirkjun cccDNA HBV með CRISPR in vitro með góðum árangri en næsta skref væri að reyna aðferðina í dýralíkönum29.

Samantekt

HIV-1 innlimar erfðaefni sitt inn erfðamengi sýktra fruma. Vísindamenn líta því einnig til CRISPR til að skera HIV-1 erfðaefnið úr erfðamenginu og útrýma þannig langvinnum og duldum (e. latent) HIV sýkingum. Enn sem komið er hefur þetta aðeins verið gert í tilraunaglasi30. Aðrar hugmyndir á teikniborðinu eru að nota CRISPR tæknina í meðferð gegn liða gigt (e. rheumatoid arthritis) og þá með því að þagga tjáningu microRNA 155 (miR-155) sem örvar myndun bólgu hvetjandi frumu boðefna (e. proinflammatory cytokine) í stórát frumum (e. macrophage)31. Einnig eru hug myndir um að nýta tæknina gegn gláku en gláka er algengasta orsök blindu í heiminum í dag32. CRISPR er spennandi nýjung í læknisfræði. Enn sem komið er eru flest meðferðarúrræði sem á aðferðinni byggja á tilraunarstigi og töluvert í að tilraunir á fólki hefjist. Áður en við getum nýtt CRISPR sem meðferðar úrræði þarf að tryggja örugga genainnleiðslu. Vísinda heimurinn beinir helst sjónum sínum að genaleiðslu með adenoveirum. Þá er tilraunadýrið sýkt með veiru sem virkar þá sem genaferja og inniheldur CRISPR raðir og Cas9, en getur ekki fjölgað sér sjálf

Frá því að Yozhizumi Ishino lýsti sam stæðum röðum CRISPR genasætisins í erfða efni á 9. áratug síðustu aldar hefur mikið vatn runnið til sjávar. Tveimur ára tugum síðar lýstu vísindamenn hlut verki þessara raða ásamt Cas genunum í varnar hlutverki baktería gegn bakteríuveirum. Þessi þekking hefur verið notuð til að þróa aðferð sem er ódýrari og einfaldari en fyrri lausnir. CRISPR aðferðin byggist á leiðsöguRNA sem leiðbeinir Cas9 kjarnakljúf á ákveðinn stað í erfðamenginu, Cas9 sker í erfðamengið og kemur af stað viðgerðarferli í frumunni. Ýmist getur skurðurinn valdið útslætti gens eða komið af stað viðgerð þar sem gert er við genið eftir DNA sniðmóti. Grunnvísindi hafa með CRISPR öðlast nýtt tæki til að auka skilning okkar á þróun sjúkdóma og ýmsum líffræðilegum ferlum. Á örfáum árum hefur CRISPR erfðatæknin breiðst út um allan heim en vísindamönnum hefur meðal annars tekist að erfðabreyta sérhæfðum vöðvafrumum í músum með heillavænlegum árangri. Mikilvægt er þó að rannsaka öryggi og skilvirkni í mönnum en vísindaheimurinn horfir til CRISPR við meðferð illvígra sjúkdóma. Tæknina væri einnig mögulegt að nota til kynbóta á fólki og því er mikilvægt að umræða um siðferðisleg álitamál tækninnar eigi sér stað. Þjóðir heims verða að gera upp hug sinn um það hvernig eigi að nýta tækni til erfðabreytinga í framtíðinni.

Ritrýnt efni

β-glóbín genið. Jafnframt voru fósturvísarnir tíglaðir (e. mosaic), það er genabreytingin sem átti sér stað var ekki einsleit í öllum frumum hvers fósturvísis25. Auk þess fundust erfða breytingar vegna CRISPR/Cas9 utan markgensins annars staðar í erfðamengi fósturvísanna (e. off-target mutations). Vegna tíglunar fósturvísanna var erfitt að áætla umfang þessara stökkbreytinga25.

Heimildaskrá 1. Doudna J. Genome-editing revolution: My whirlwind year with CRISPR. Nature 2015;528:469-71. 2. Fisher T. Centre 0246 (The Francis Crick Institute at Mill Hill) – application for research licence renewal for research project R0162. In: authority Hfe, ed. 14. January 20162016. 3. Ishino Y, Shinagawa H, Makino K, Amemura M, Nakata A. Nucleotide sequence of the iap gene, responsible for alkaline phosphatase isozyme conversion in Escherichia coli, and identification of the gene product. Journal of Bacteriology 1987;169:5429-33. 4. Mojica FJ, Ferrer C, Juez G, RodriguezValera F. Long stretches of short tandem repeats are present in the largest replicons of the Archaea Haloferax mediterranei and Haloferax volcanii and could be involved in replicon partitioning. Molecular microbiology 1995;17:85-93.

Ritrýnt efni

5. Mojica FJ, Diez-Villasenor C, Soria E, Juez G. Biological significance of a family of regularly spaced repeats in the genomes of Archaea, Bacteria and mitochondria. Molecular microbiology 2000;36:244-6. 6. Jansen R, Embden JD, Gaastra W, Schouls LM. Identification of genes that are associated with DNA repeats in prokaryotes. Molecular microbiology 2002;43:1565-75. 7. Tang TH, Bachellerie JP, Rozhdestvensky T, et al. Identification of 86 candidates for small non-messenger RNAs from the archaeon Archaeoglobus fulgidus. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 2002;99:7536-41. 8. Bolotin A, Quinquis B, Sorokin A, Ehrlich SD. Clustered regularly interspaced short palindrome repeats (CRISPRs) have spacers of extrachromosomal origin. Microbiology (Reading, England) 2005;151:2551-61. 9. Mojica FJ, Diez-Villasenor C, GarciaMartinez J, Soria E. Intervening sequences of regularly spaced prokaryotic repeats derive from foreign genetic elements. Journal of molecular evolution 2005;60:174-82. 10. Barrangou R, Fremaux C, Deveau H, et al. CRISPR provides acquired resistance against viruses in prokaryotes. Science (New York, NY) 2007;315:1709-12. 11. Deltcheva E, Chylinski K, Sharma CM, et al. CRISPR RNA maturation by trans-encoded

small RNA and host factor RNase III. Nature 2011;471:602-7. 12. Nunez JK, Lee AS, Engelman A, Doudna JA. Integrase-mediated spacer acquisition during CRISPR-Cas adaptive immunity. Nature 2015;519:193-8. 13. Jinek M, Chylinski K, Fonfara I, Hauer M, Doudna JA, Charpentier E. A programmable dual-RNA-guided DNA endonuclease in adaptive bacterial immunity. Science (New York, NY) 2012;337:816-21. 14. Jinek M, East A, Cheng A, Lin S, Ma E, Doudna J. RNA-programmed genome editing in human cells. eLife 2013;2:e00471. 15. Shen B, Zhang W, Zhang J, et al. Efficient genome modification by CRISPR-Cas9 nickase with minimal off-target effects. Nature methods 2014;11:399-402. 16. Cong L, Ran FA, Cox D, et al. Multiplex Genome Engineering Using CRISPR/ Cas Systems. Science (New York, NY) 2013;339:819-23. 17. Guirouilh-Barbat J, Huck S, Bertrand P, et al. Impact of the KU80 pathway on NHEJ-induced genome rearrangements in mammalian cells. Molecular cell 2004;14:611-23. 18. Weterings E, Chen DJ. The endless tale of non-homologous end-joining. Cell research 2008;18:114-24. 19. Fu Y, Foden JA, Khayter C, et al. Highfrequency off-target mutagenesis induced by CRISPR-Cas nucleases in human cells. Nature biotechnology 2013;31:822-6. 20. Veres A, Gosis BS, Ding Q, et al. Low incidence of off-target mutations in individual CRISPR-Cas9 and TALEN targeted human stem cell clones detected by whole-genome sequencing. Cell stem cell 2014;15:27-30. 21. Kleinstiver BP, Pattanayak V, Prew MS, et al. High-fidelity CRISPR–Cas9 nucleases with no detectable genome-wide off-target effects. Nature 2016;529:490-5.

24. Lög um tæknifrjóvgun og notkun kynfrumna og fósturvísa manna til stofnfrumurannsókna. In: Alþingi, ed.: Skrifstofa Alþingis; 2008. 25. Liang P, Xu Y, Zhang X, et al. CRISPR/ Cas9-mediated gene editing in human tripronuclear zygotes. Protein & Cell 2015;6:363-72. 26. Dahdouh EM, Balayla J, Audibert F, et al. Technical Update: Preimplantation Genetic Diagnosis and Screening. Journal of obstetrics and gynaecology Canada : JOGC = Journal d’obstetrique et gynecologie du Canada : JOGC 2015;37:451-63. 27. Brian R. Walker NRC, Stuart H. Ralston, Ian D. Penman. Davidson’s Principles and Practice of Medicine: Elsevier; 2014. 28. Kaiser J. CRISPR helps heal mice with muscular dystrophy. Science (New York, NY) 2015. 29. Kennedy EM, Kornepati AV, Cullen BR. Targeting hepatitis B virus cccDNA using CRISPR/Cas9. Antiviral research 2015;123:188-92. 30. Han AP. UMass Scientists Lead Effort to Excise Latent HIV With CRISPR/Cas9. Genomeweb 2015. 31. Jing W, Zhang X, Sun W, Hou X, Yao Z, Zhu Y. CRISPR/CAS9-Mediated Genome Editing of miRNA-155 Inhibits Proinflammatory Cytokine Production by RAW264.7 Cells. BioMed research international 2015;2015:326042. 32. Nafissi N, Foldvari M. Neuroprotective therapies in glaucoma: II. Genetic nanotechnology tools. Frontiers in neuroscience 2015;9:355. 33. Wold WSM, Toth K. Adenovirus Vectors for Gene Therapy, Vaccination and Cancer Gene Therapy. Current gene therapy 2013;13:42133.

22. Baltimore D, Berg P, Botchan M, et al. Biotechnology. A prudent path forward for genomic engineering and germline gene modification. Science (New York, NY) 2015;348:36-8. 23. Niu Y, Shen B, Cui Y, et al. Generation of gene-modified cynomolgus monkey via Cas9/ RNA-mediated gene targeting in one-cell embryos. Cell 2014;156:836-43.

Heyrnarmælingar Fagleg ráðgjöf - Vönduð heyrnartæki

Glæsibæ | Álfheimum 74 | 104 Reykjavík | Þjónusta á landsbyggðinni | Sími 568 6880

Framtíðin opnar námsmönnum nýja möguleika Framtíðin er námslánasjóður sem opnar möguleika fyrir efnilega nema á öllum aldri sem vilja fjárfesta í fyrsta flokks menntun á Íslandi eða erlendis. Kynntu þér Framtíðina á www.framtidin.is

Nokkur algeng húðvandamál 40

Yfirlitsgrein um orsakir, greiningu og möguleg meðferðarúrræði Anna Mjöll Matthíasdóttir fimmta árs læknanemi 2015-2016 Eyrún Arna Kristinsdóttir fimmta árs læknanemi 2015-2016

Ritrýnt efni

Jón Hjaltalín Ólafsson sérfræðilæknir

Inngangur Í eftirfarandi umfjöllun verður leitast við að varpa ljósi á nokkra algenga húðsjúkdóma; barnaexem, þrymlabólur, vörtur og frauðvörtur. Fjallað verður um orsakir þeirra, grein ingu og möguleg meðferðarúrræði.

Barnaexem Barnaexem (e. atopic eczema, atopic dermatitis) er langvarandi bólgu sjúkdómur í húð sem einkennist fyrst og fremst af þurrki og hrjúfum, rauðum húðbreytingum. Oftast kemur sjúkdómurinn fram á fyrsta aldursári en hann getur komið fram á hvaða aldri sem er, þó oftast fyrir tvítugt1. Algengi sjúkdómsins er mjög breytilegt milli landa en talið er að hann hrjái allt að fimmtung íbúa í hinum vestræna heimi2. Talsverð aukning hefur orðið á algengi barnaexems á síðastliðnum 30-40 árum. Samkvæmt niðurstöðum alþjóðlegrar rannsóknar, International Study of Astma and Allergies in Childhood (ISAAC), virðist þó algengi barnaexems í aldurshópnum 13-14 ára hafa náð hámarki og

jafnvel lækkað í mörgum löndum sem áður höfðu hátt nýgengi, svo sem í Bretlandi og Nýja-Sjálandi. Á öðrum svæðum hefur algengið aukist, ekki síst í þróunarlöndum3. Barnaexem er algengt heilsufarsvandamál sem getur haft mikil áhrif á lífsgæði einstaklingsins sem á í hlut. Því getur til að mynda fylgt mikill kláði og jafnvel svefnörðugleikar en ekki síst léleg sjálfsmynd og óöryggi í félagslegum samskiptum. Einnig getur barnaexem valdið álagi á fjölskyldu, fjarveru umönnunaraðila frá vinnu og umtalsverðum fjárútlátum1,2,4. Greining barnaexems byggir alfarið á sögu og skoðun. Dæmigerð einkenni bráðs exems eru kláði, þurr húð og illa afmarkaðir roðaflekkir sem oft innihalda litlar, rauðbleikar bólur (e. papules) eða jafnvel blöðrur sem vessar úr (mynd 1). Hjá ungbörnum er algengast að húðbreytingarnar séu í andliti og á réttihlið útlima en hjá eldri einstaklingum eru þær oftast í húðfellingum, svo sem olnbogabótum og hnésbótum. Oft sést tvöföld húðfelling undir augum, svokallaðar DennieMorgan línur, sem orsakast af bjúg í húðinni. Langvinnt exem einkennist oft af klórförum og stundum þykknun húðar (e. lichenification)1,2,5. Húð einstaklinga með barnaexem er mót tæki legri fyrir ýmsum sýkingum, einna helst af völdum Staphylococcus aureus. Börnum og unglingum

Fjölmargir húðsjúkdómar geta líkst barna exemi en nákvæm sögutaka og skoðun leiðir þó oftast í ljós rétta greiningu. Sem dæmi um mismunagreiningu má nefna flösuþref (e. seborrhoeic dermatitis) sem einkennist af rauðbleikum flekkjum, oft með flögnun eða hreisturmyndun. Dæmigert er að flösuþref sé á höfuðleðri, andliti og húðfellingum, svo sem í holhönd eða nára. Oft fylgja þessu lítil einkenni en börn með barnaexem eru langoftast með talsverðan kláða. Mynthúðbólga (e. nummular dermatitis) er einnig mikilvæg mismunagreining en þar sjást stórir, vessandi og hreistraðir hringlaga flekkir. Þessi húðeinkenni geta sést hvar sem er á líkamanum en þau eru sjaldnast í andliti. Húðsýking af völdum kláðamaurs (l. Sarcoptes scabeii) getur líkst barnaexemi í útliti og henni fylgir oft mikill kláði. Gagnlegt getur verið að afla upplýsinga um hvort aðrir fjölskyldumeðlimir séu með eða hafi fengið ámóta einkenni. Gott er að hafa snertiexem í huga en sé það undirliggjandi vandi getur saga einkennana oft gefið mikilvægar vísbendingar1,4,8. Tvær kenningar hafa verið settar fram um meingerð sjúkdómsins. Önnur gengur út á að sjúkdómurinn orsakist af því að óþroskaðar CD4+ T-hjálparfrumur þroskist í auknum mæli í Th2-frumur. Sú gerð T-eitilfrumna veldur losun ákveðinna bólgumiðla, einna helst IL-4, IL-5 og IL-13, sem valda svo aukinni framleiðslu á IgE mótefnum2. Enskt nafn sjúkdómsins inniheldur einmitt orðið atopy sem merkir að viðkomandi einstaklingar hafa fjölskyldulæga tilhneigingu til aukinnar framleiðslu IgE mótefna við ýmsum mótefnavökum í umhverfinu, svo sem frjókornum, rykmaurum og ákveðnum fæðutegundum. Þessir einstaklingar eru því í aukinni hættu á að þróa með sér barnaexem, astma og ofnæmiskvef1. Rannsóknir síðustu ára hafa þó leitt í ljós að allt að tveir af hverjum þremur sem eru með barnaexem hafa ekki þessa tilhneigingu svo líklega gegnir IgE minna hlutverki í þróun sjúkdómsins en áður var talið en frekari rannsókna er þó þörf9. Hin kenningin gengur út á að varnir húðarinnar séu skertar. Sú kenning á uppruna sinn í þeirri staðreynd að einstaklingum

Flokkur I (vægur) Virkt innihaldsefni

Sérlyfjaheiti

Hýdrókortisón + Míkónazól

Daktakort®

Hýdrókortisón

Hýdrókortisón + Fúsidínsýra Mynd 1. Barnaexem (atopic dermatitis). Myndin sýnir dæmigert útlit og staðsetningu barnaexems1.

Mildison®

Fucidin®Hydrocortison

Flokkur II (miðlungs)

með stökkbreytingu í FLG geninu hættir til að þróa með sér barnaexem. FLG genið tjáir próteinið filaggrin sem er eitt af byggingarpróteinum yfirhúðarinnar (e. epidermis). Ef þetta prótein er gallað þornar húðin og verður auðertanleg og viðkvæm fyrir ýmsum ofnæmisvökum2.

Virkt innihaldsefni

Sérlyfjaheiti

Tríamkínólón asetóníð + ekónazól

Pevisone®

Líklegast er að barnaexem orsakist af sam spili erfða- og umhverfisþátta. Niðurstöður danskrar rannsóknar á eineggja tvíburum sýndu að ef annar tvíburinn var með barnaexem var hinum sjöfalt hættara við að fá það líka en hættan var þreföld meðal tvíeggja tví bura samanborið við almennt þýði. Það er því nokkuð ljóst að erfðaþættir skipta máli10. Nokkur gen hafa fundist sem talin eru tengjast sjúkdómnum en þau hafa flest hlut verk í uppbyggingu og starfsemi yfirhúðarinnar (til dæmis FLG sem fjallað var um hér að ofan). Það er þó líklega ekki nóg að vera erfðafræðilega móttækilegur fyrir sjúkdómnum heldur virðist sem einnig þurfi einhvers konar kveikju (e. trigger) í umhverfi eða lífsstíl til að sjúkdómurinn fari af stað2.

Virkt innihaldsefni

Sérlyfjaheiti

Flútíkasón

Cutivat®

Flúkínólón asetóníð

Synalar®

Barnaexem er langvinnur og ólæknandi sjúkdómur og meðferðin miðar því fyrst og fremst að því að halda sjúkdómseinkennum í lágmarki. Mælt er með því að nota mýkjandi rakakrem að minnsta kosti tvisvar á dag til að minnka vökvatap um húðina og koma þannig í veg fyrir þurrk, kláða og afleiddar húðsýkingar. Best er að nota rakakrem án ilmefna eða annarra efna sem gætu valdið ofnæmisviðbrögðum. Einnig er mikilvægt að sjúklingurinn reyni að forðast þætti sem geta espað upp einkennin, svo sem ullarklæðnað, ákveðnar fæðutegundir, klór í sundlaugarvatni og löng, heit böð2. Algengt er að börn með exem séu með fæðuofnæmi og er mikilvægt að þau börn forðist viðkomandi fæðutegundir1. Útvortis sterar geta komið að gagni í mið lungs eða meðalsvæsnu barnaexemi. Stera kremum er skipt í fjóra flokka eftir styrkleika (tafla 1). Oftast nægja sterar í flokki I og II við meðhöndlun barnaexems og ekki skal nota sterkari sterakrem á börn eða á húðsvæði sem eru mjög þunn (til dæmis andlit, nára,

Hýdrókortisón bútýrat

Locoid®

Flokkur III (sterkur) Betametasón tvíprópríónat Mómetasón

Betametasón tvíprópríónat + salisýlsýra

Diproderm®

Ovixan® Elocon®

Diprosalic®

Flokkur IV (mjög sterkur) Virkt innihaldsefni

Klóbetasólprópríónat

Sérlyfjaheiti

Dermovat®

Tafla 1. Flokkun steralyfja.

holhönd)2,4. Aðeins vægustu sterarnir (flokk ur I) fást í lausasölu en sterkari sterar eru lyfseðils skyldir. Þegar einkenni eru mikil er mælt með að meðalsterkt sterakrem sé borið á húðsvæðið í þunnu lagi 1-2 sinnum á dag í 1-2 vikur. Eftir það er gott að nota sterakremið 2-3 sinnum í viku í 1-2 vikur eða skipta yfir í vægari stera og nota í 1-2 vikur2. Sterk sterakrem geta valdið þynningu húðar, háræðaslitum og slitum í húð en ef meðferðinni er rétt framfylgt og tímalengd meðferðarinnar er hæfileg er lítil hætta á aukaverkunum2,4,11. Ef meðferð með sterum af flokki II ber ekki árangur er rétt að vísa sjúklingi til húðsjúkdómalæknis. Einnig kemur til greina að nota útvortis lyf sem kallast calcineurin hemlar en þeir geta bæði nýst við versnandi sjúkdómi og sem viðhaldsmeðferð. Pimecrolimus (Elidel®) samsvarar vægum stera en tacrolimus

Ritrýnt efni

með barnaexem hættir jafnframt til að fá frauðvörtur (e. molluscum contagiosum). Sýking af völdum Herpes simplex veiru getur orðið að alvarlegri og dreifðri húðsýkingu (e. eczema herpeticum) hjá einstaklingum með barnaexem1,2,5. Einnig eru börn með barnaexem, einkum þau sem veikjast ung og hafa svæsið form sjúkdómsins, í aukinni hættu á að fá astma og ofnæmiskvef (e. allergic rhinitis). Niðurstöður nýlegra rannsókna sýna þó að sú hætta er minni en áður var talið6,7.

(Protopic®) miðlungs eða sterkum stera. Þessum lyfjum fylgir ekki húðþynning og þau eru því góður kostur þegar þörf er á lengri meðferð en hægt er að beita með sterakremum2,11. Ljósameðferð með UVB NB (Ultraviolet B, Narrow Band) er beitt þegar um er að ræða dreift exem eða þegar önnur meðferð hefur ekki verið fullnægjandi. Í alvarlegum tilfellum getur þurft að gefa stera í töfluformi eða jafnvel ónæmisbælandi lyf, svo sem azatíóprín, metótrexat eða cýklósporín en slík meðferð ætti að vera í höndum sérfræðinga í húðlækningum2,4,11.

Ritrýnt efni

Mynd 2. Þrymlabólur (acne vulgaris). Myndin sýnir svarta (opna) og hvíta (lokaða) fílapensla ásamt rauðum, upphækkuðum bólum (e. papules) og graftarbólum (e. pustules)2.

Þrymlabólur Þrymlabólur (e. acne vulgaris), oft nefndar unglingabólur, er nokkuð sem hrjáir meirihluta einstaklinga einhvern tímann á lífsleiðinni12-16. Sökum algengis þeirra eru þrymlabólur almennt ekki álitnar sjúkdómur nema þær hafi í för með sér líkamleg einkenni á borð við örvefsmyndun og/eða andlega vanlíðan en algengt er að þær skerði lífsgæði þeirra sem eiga í hlut. Til að mynda geta þrymlabólur stuðlað að lélegri sjálfsmynd, vanda í félagslegum samskiptum og jafnvel kvíða og þunglyndi17,18. Þrymlabólur koma oftast fram á unglingsárum og hverfa um eða eftir tvítugt en þó kemur fyrir að þær séu enn til staðar á fullorðinsaldri13,19,20. Flestir hafa vægt form sjúkdómsins en um 15-20% fá miðlungs eða alvarlegan sjúkdóm12,16. Þrymlabólur eru sjúkdómur í fitukirtlum sem liggja við hársekki húðarinnar (e. pilosebaceous units) og kemur því helst fram

Útvortis meðferð

þar sem þéttleiki slíkra hársekkja er mestur, það er í andliti og á hálsi, öxlum, bringu og baki12,13. Bólurnar koma oftast fram snemma á kynþroskaskeiði og byrja gjarnan með aukinni fituframleiðslu í húðinni og myndun fílapensla (e. comedones), ýmist svartra (opinna) eða hvítra (lokaðra). Með tímanum myndast svo rauðleitar, upphækkaðar bólur (e. papules) og graftarbólur (e. pustules) en myndun beggja byggir á bólgumiðluðum ferlum (mynd 2). Í alvarlegri tilfellum geta jafnvel myndast hnúðar (e. nodules) eða blöðrur (e. cysts). Oftast verður einnig örvefsmyndun í einhverjum mæli12,21. Greining sjúkdómsins byggir á sjúkrasögu og skoðun og þó oft sé auðvelt að greina hann er gott að þekkja helstu mismunagreiningarnar22. Ein mikilvægasta mismunagreiningin er rósroði (e. rosacea) sem er algengari ástæða sambærilegra einkenna hjá fullorðnum. Háræðaslit (e. telangiectasis) eru einkennandi

fyrir rósroða en fílapenslar eru ekki til staðar. Algengt er að einstaklingar með rósroða fái skyndilegan roða í andlitið, svokallað „flushing“, í tengslum við ákveðna þætti eins og neyslu á áfengi eða mikið krydduðum mat23,24. Sem dæmi um aðrar mismunagreiningar má nefna hársekkjabólgu (e. folliculitis) og húðbólgu umhverfis munn (e. perioral dermatitis)25. Algengasta ástæða hársekkjabólgu er bakteríusýking en hún getur einnig verið af öðrum toga, þá oftast vegna einhvers konar skemmda á hársekknum, til dæmis eftir rakstur. Hársekkjabólga lýsir sér oftast sem litlar, upphækkaðar bólur og graftarbólur og dæmigert er að hár sé í miðju þeirra26. Húðbólga umhverfis munn einkennist af litlum, upphækkuðum bólum og stundum graftarbólum sem oftast eru staðsettar eingöngu umhverfis munninn en svæðið næst vörunum er þó eðlilegt25. Einnig þarf að hafa í huga að þrymlabólur geta orsakast af lyfjameðferð, einna helst sterameðferð og geta þá sést í öllum aldurshópum22. Orsakir þrymlabóla eru ekki að fullu þekktar en líklega er um samspil margra þátta að ræða. Talið er að aukning á fituframleiðslu húðar stafi af aukinni framleiðslu andrógena á kynþroskaskeiði. Fílapenslar eru taldir orsakast af óeðlilega mikilli fjölgun hornfrumna (e. keratinocytes) sem loða saman á afbrigðilegan hátt. Fitukirtillinn getur þá stíflast þannig að úrgangsefni komast ekki upp á yfirborðið og bólguferlar ræsast. Fyrir tilstilli aukinnar fituframleiðslu og fjölgunar óeðlilegra hornfrumna verður til hagstætt umhverfi fyrir bakteríur, einna helst Proprionibacterium

Sérlyfjaheiti Virkni

Notkunarleiðbeiningar

Aukaverkanir

Ásamt clindamýcín

Duac®

Borið á að kvöldi á hreina og þurra húð

Ásamt adapalen

Epiduo®

Sýkladrepandi Minni hætta á þróun ónæmra bakteríustofna

Sýkladrepandi Virkni gegn bæði bólgumiðluðum ferlum og fílapenslum

Borið á að kvöldi á hreina og þurra húð

Roði Flögnun Þurr húð

Differin®

Mest virkni gegn fílapenslum, minni gegn bólgutengdum ferlum

Dalacin®

Skinoren® Finacea®

Benzóýl peroxíð

A-vítamínafleiður Adapalen Sýklalyf

Clindamýcín Annað

Azelainsýra

Þurr húð Útbrot Sviðatilfinning

Húðerting Roði Flögnun

Borið á að kvöldi á hreina og þurra húð

Þurr húð Erting í húð

Bruna tilfinning Roði

Sýkladrepandi

Borið á kvölds og morgna á hreina og þurra húð

Þurr húð Kláði

Erting Roði

Bakteríudrepandi Virkni gegn fílapenslum

Borið á kvölds og morgna á hreina og þurra húð

Sviði Kláði

Roði

Tafla 2. Helstu útvortis meðferðarúrræði við þrymlabólum.

Lyf til inntöku

Sérlyfjaheiti

Virkni

Notkunarleiðbeiningar

Aukaverkanir

Doxýcýklín

Doxylin®

Bakteríudrepandi

50-100 1x á dag

Ljósnæmi húðar Meltingarónot

Áhrif á bein og tennur

Lymecýklín

Lymecycline®

Bakteríudrepandi

300 mg 1x á dag

Ljósnæmi húðar Meltingarónot

Áhrif á bein og tennur

Erýtrómýcín

Ery Max®

Bakteríudrepandi

Meltingarónot

Isotretinoin

Decutan® Isotretinoin®

A-vítamínafleiða Dregur úr fituframleiðslu í húð

500 mg 2x á dag eða 250 mg 3-4x á dag

Sýklalyf

0,5-1 mg/kg daglega

Fósturskaði Húðþurrkur Viðkvæm húð Hækkuð lifrarensím Hækkun á blóðfitum

Blóðstorkuvandamál Liðverkir Vöðvaverkir Og fleira

acnes, sem er venjulega skaðlaus húðbaktería. Hún veldur ekki sýkingu í sjálfu sér heldur kemur hún af stað bólgusvörun með losun ýmissa bólgumiðlandi efna13.

er einnig áhrifarík en þurrkur og erting í húð er algeng aukaverkun auk þess sem árangurs verður stundum ekki vart fyrr en eftir nokkra mánuði29,30.

valdið miklum húðþurrki og flögnun og hækkun á blóðfitum og lifrarensímum25,33. Ísótretinóíni til inntöku er einungis ávísað af sérfræðingum í húðsjúkdómum.

Rannsóknir hafa sýnt að sumir einstaklingar eru erfðafræðilega móttækilegri en aðrir fyrir sjúkdómnum en lítið er þó vitað um erfðamynstur og erfðabreytileika sem liggja þar að baki13. Líklegt er að genin sem tjá ensímin cýtókróm P450-1A1 og 21-hýdroxýlasa gegni hlutverki í þessu samhengi en ensímin koma að framleiðslu andrógena í nýrnahettum27.

Þegar um er að ræða meðalsvæsinn eða alvarlegan sjúkdóm eða ófullnægjandi svörun við útvortis meðferð er oft gripið til þess að nota sýklalyf til inntöku (tafla 3). Oftast er notast við tetracýklín (þá helst doxýcýklín eða lymecýklín) eða erýtrómýcín25. Ekki er mælt með notkun tetracýklín sýklalyfja hjá börnum undir 12 ára aldri þar sem þau geta valdið varanlegri mislitun á glerungi tanna og haft áhrif á þroska beina31. Rannsóknir hafa sýnt að meðferðarlengd þurfi að vera að minnsta kosti 6-8 vikur áður en árangur er metinn12,32. Einnig er hægt að prófa meðferð með hormónalyfjum. Þar ber helst að nefna getnaðarvarnarpillur en þær geta verið góð lausn fyrir þær konur sem versna í kringum blæðingar25. Estrógen dregur úr framleiðslu andrógena og fitu í húðinni12. Önnur lyf sem hafa virkni gegn andrógenum koma einnig til greina, svo sem spírónólaktón og cýpróterón acetat25.

Vörtur

Áður en meðferð er hafin er mikilvægt að ræða orsakir þrymlabóla og útskýra fyrir fólki að ekki hefur tekist að sýna fram á með vissu að þær tengist hreinlæti húðarinnar eða mataræði (svo sem neyslu súkkulaðis eða mjólkurafurða)12. Einnig þarf að ræða aukaverkanir lyfjanna og tryggja að væntingar fólks til meðferðarinnar séu raunhæfar. Oft er byrjað með útvortis meðferð, sérstaklega ef um er að ræða vægan eða meðalsvæsinn sjúkdóm. Í töflu 2 má sjá yfirlit yfir helstu útvortis meðferðarúrræðin, notkunarleiðbeiningar og helstu aukaverkanir. Útvortis sýklalyf geta verið gagnleg en talið er að þau virki á Proprionibacterium acnes og dragi úr bólguferlunum sem ræsast fyrir tilstilli bakteríunnar. Sýklalyfjaónæmi er vel þekkt við notkun þessara lyfja. Þess vegna er oft notast við benzóýl peroxíð samhliða sýklalyfjameðferð þar sem það virðist hindra þróun ónæmra bakteríustofna þrátt fyrir sýkladrepandi eiginleika sína25,28. Útvortis meðferð með adapalen (Differin®) eða adapalen ásamt benzóýl peroxíð (Epiduo®)

Í alvarlegum tilfellum og þegar önnur meðferð hefur ekki dugað til er gripið til þess að gefa A-vítamínafleiðuna ísótretinóín til inntöku sem er líklega virkasta meðferðin sem til er við þrymlabólum (tafla 3)12. Meðferð með ísótretinóíni fylgir mikil hætta á fósturskaða og því þurfa konur á barnseignaraldri að taka þungunarpróf áður en meðferð er hafin og reglulega á meðan á meðferð stendur. Einnig er trygg getnaðarvörn nauðsynleg. Sumar rannsóknir hafa sýnt aukna tíðni þunglyndis og sjálfsvígshugsana en orsakasamband hefur ekki verið staðfest. Meðferðin getur jafnframt

Sýkingar af völdum vörtuveiru (e. human papillomavirus) eru bæði algengar og útbreiddar34-36. Veiran, sem er af ætt papovaveira og inniheldur tvíþátta hringlaga DNA, sýkir ýmist húð eða slímhúðir og getur því hvoru tveggja valdið „klassískum“ húðvörtum og kynfæravörtum36. Við rof á hyrnislagi (e. stratum corneum) húðar kemst vörtuveiran í gegnum varnir hennar og sýkir svokallaðar grunnfrumur sem leiðir til aukinna frumuskiptinga og vörtumyndunar37. Til eru yfir hundrað stofnar veirunnar og hafa þeir missterka tilhneigingu til að valda sýkingum og vörtumyndun. Ákveðnir stofnar tengjast aukinni áhættu á myndun illkynja frumubreytinga og æxlisvexti en flestir eru saklausir og valda ýmist engum einkennum eða góðkynja vörtumyndunum36-38. Hér á eftir verður sérstök umfjöllun um „klassískar“ húðvörtur, faraldsfræði þeirra og flokkun, greiningu, mismunagreiningar og meðferð. Húðvörtur eru mjög algengar og stór lýðheilsuvandi á alþjóðavísu samkvæmt Global Burden of Disease rannsókninni frá 201039. Heildaralgengi þeirra er talið vera um 7-12% en er langhæst meðal barna á grunnskólaaldri eða allt að 30%35,40-42. Húðvörtur smitast annars vegar með beinu og hins vegar óbeinu snertismiti en talið er að vörtuveiran geti lifað mánuðum og jafnvel árum saman á dauðum hlutum í umhverfi okkar43. Ýmsir þættir auka líkur á smiti en þar má meðal annars nefna

Ritrýnt efni

Tafla 3. Helstu meðferðarúrræði til inntöku við þrymlabólum.

b 44

Ritrýnt efni

Mynd 3. Vörtur (verruca vulgaris) Myndirnar sýna dæmigert útlit a) vörtu á fingri (e. verruca vulgaris) og b) ilvörtu (e. verruca plantaris)3..

Mynd 4. Frauðvörtur (e. molluscum contagiosum). Myndin sýnir frauðvörtur með dæmigert útlit2.

ónæmisbælingu af ýmsum toga, náin kynni við smitaða einstaklinga og venjur sem auka líkur á rofi húðar, til dæmis að naga neglur35. Það er vel þekkt að vörtur geti verið óbreyttar að stærð og lögun í langan tíma en minnki svo sjálfkrafa og hverfi að lokum án nokkurrar meðferðar. Meðal barna á grunnskólaaldri hverfa vörtur oftast á innan við tveimur árum án meðferðar en hjá fullorðnum er ekki óalgengt að vörtur séu viðvarandi í allt að 5-10 ár43,44. Hægt er að flokka vörtur í þrjá meginflokka eftir útliti og staðsetningu. Algengastar eru þær sem jafnan eru staðsettar á fingrum og birtast sem litlir kúptir nabbar úr þykknuðu hornlagi (e. verrucae vulgaris) (mynd 3a). Ilvörtur (e. verrucae plantaris) eru annar flokkur varta sem koma fyrir á iljum, oftast tábergi, og birtast sem þykkar, oft sársaukafullar, skellur úr keratíni (mynd 3b). Flatar vörtur (e. verrucae plana) mynda þriðja

flokkinn en þær koma oftast fyrir á andliti, handarbökum og fótleggjum. Þær eru jafnan margar saman í þyrpingum og birtast sem flatar, oft ljósbrúnar upphækkanir með sléttu yfirborði35,36,43. Greining á vörtum er jafnan auðfengin og byggir þá á klínískri mynd. Ef vafi liggur á greiningu getur oft verið hjálplegt að rispa einfaldlega ofan af meinsemdinni með þunnu hnífsblaði sem leiðir þá iðulega til punktblæðinga ef um vörtu er að ræða. Einnig geta birst svartir dílar sem eru þá blóðsegar í háræðaflækju vörtunnar. Í einstaka tilvikum er greining erfið og getur þá þurft að taka sýni í vefjarannsókn til staðfestingar43,45,46. Til eru aðrar húðmeinsemdir sem líkst geta vörtum og birtast á svipaðan hátt. Þar má meðal annars nefna líkþorn (e. clavus), ellivörtur/flösuvörtur (e. seborrhoeic keratosis), góðkynja útvexti úr húð vegna núnings (e. skin tags), flatskæning (e. lichen planus), flöguþekjukrabbamein (e. squamous cell carcinoma) og forstig þess (e. actinic keratosis). Illkynja vöxt er mikilvægast að útiloka en óreglulegur vöxtur, sáramyndun og léleg meðferðarsvörun ætti að vekja grun um slíkt og leiða til vefjarannsóknar35,43,47. Í ljósi þess að flestar vörtur hverfa að lokum án meðferðar er í sumum tilvikum æskilegt að aðhafast ekkert. Ef vartan/vörturnar hafa hins vegar verið til staðar í langan tíma, valda óþægindum eða eru útlitslýti er jafnan gripið inn í með meðferð. Ýmis meðferðarúrræði eru til en rannsóknir um gagnsemi þeirra eru hins vegar af skornum skammti. Penslun með vörtudrepandi efni og frysting eru þær meðferðir sem jafnan er beitt fyrst. Aðrar meðferðir eru meðal annars brennsla með laser eða gegnhitunarrafstraum (e. diathermy), útvortis meðferð með imikvímóð og bleomycín sprautum staðbundið. Val á meðferð er þó jafnan miðað að hverju tilfelli fyrir sig og háð reynslu viðkomandi læknis og fleiri þáttum35,43,48. Sú útvortis meðferð við vörtum sem almennt er beitt fyrst er penslun með vörtueyðandi efni sem inniheldur salisýlsýru eða svipuð efni. Sjúklingar eða forráðamenn geta keypt slík útvortis lyf án lyfseðils í lyfjaverslunum og notað sjálfir heima. Efnið veldur eyðingu á veirusýktum húðfrumum með því að valda staðbundnu ónæmissvari. Áður en efnið er borið á vörtuna þarf að skafa efsta lag hennar af en bera þarf efnið á meðferðarsvæðið daglega í 4-12 vikur eða þar til vartan er horfin. Meðferðin þolist að öllu jöfnu vel en efnið getur þó valdið húðertingu og er ekki

mælt með því að það sé borið á andlit35,43. Í grein Kwok og félaga frá árinu 2012 þar sem teknar voru saman niðurstöður sex rannsókna kom í ljós að vörtudrepandi efni sem innihalda salisýlsýru hefðu meðferðarárangur umfram lyfleysu (hlutfallsleg áhætta 1,56, 95% öryggisbil 1,20-2,03)49. Árangurinn er þó háður meðferðarheldni sem er jafnan dræm og því er sjúklingafræðsla mikilvæg43,50. Frysting með fljótandi köfnunarefni veldur bæði eyðingu á húðfrumum og bólgusvari og er henni oft beitt sem fyrstu meðferð við vörtum. Töluverð reynsla er nauðsynleg til að framkvæma vörtufrystingu. Köfnunarefninu, sem er um -196°C, er yfirleitt úðað á meðferðarsvæðið í nokkrar sekúndur. Í sumum tilvikum, til að mynda þegar um börn með andlitsvörtur er að ræða, getur gefið betri árangur að nota bómull vætta með köfnunarefni35,43. Oftast er þörf á endurteknum frystingum þar sem um tvær til þrjár vikur þurfa að líða á milli skipta35,51. Búast má við ýmsum fylgikvillum svo sem sársauka, litabreytingum í húð og blöðrumyndun. Eftir því sem köfnunarefninu er úðað lengur á meðferðarsvæðið og því oftar sem meðferðinni er beitt má búast við betri árangri en einnig aukast líkur á fylgi kvillum35,43,49. Meðferðarárangur fryst ingar virðist misjafn eftir rannsóknum, allt frá engum árangri upp í að 69% sjúklinga losni við vörtuna/vörturnar52. Rannsóknir leiða þó líkur að því að árangurinn sé sambærilegur og af útvortis meðferð með salisýlsýru og er þeim meðferðarúrræðum iðulega beitt saman35,43,49,53,54.

Frauðvörtur Frauðvörtur eru auk varta algengt húð vandamál sem orsakast af veirusýkingu55. Frauðvörtuveiran (e. molluscum contagiosum virus) er af ætt poxveira og inniheldur tvíþátta strendingslaga DNA. Hún veldur líkt og vörtuveiran þrálátri sýkingu í yfirborði húðar með myndun dæmigerðra húðmeinsemda56. Frauðvörtur smitast líkt og vörtur með beinu og óbeinu snertismiti og eru einstaklingar með skertar varnir, til að mynda þeir sem eru ónæmisbældir eða með húðsjúkdóm á borð við exem, í aukinni áhættu á smiti55,57. Þær eru langalgengastar meðal barna á leik- og grunnskólaaldri en í Bandaríkjunum er talið að allt að 5% barna hafi klínísk merki um sýkingu á hverjum tíma. Meðal fullorðinna eykur undirliggjandi ónæmisbæling áhættu á smiti en almennt eru frauðvörtur sjaldséðar í þeim aldurshópi55,58,59. Frauðvörtur hafa dæmigert útlit og byggir

Í flestum tilfellum hverfa frauðvörtur sjálfkrafa án sérstakrar meðferðar en veirusýkingin getur þó verið til staðar í allt að nokkur ár. Það á sérstaklega við þegar ónæmisbæling eða aðrir undirliggjandi áhættuþættir eru til staðar, svo sem exem eins og áður var nefnt61-63. Taka þarf tillit

Heimildaskrá 1. Weidinger S, Novak N. Atopic dermatitis. Lancet 2015. 2. Thomsen SF. Atopic dermatitis: natural history, diagnosis, and treatment. ISRN allergy 2014;2014:354250. 3. Williams H, Stewart A, von Mutius E, et al. Is eczema really on the increase worldwide? The Journal of allergy and clinical immunology 2008;121:947-54 e15. 4. Williams HC. Clinical practice. Atopic dermatitis. The New England journal of medicine 2005;352:2314-24. 5. Correale CE, Walker C, Murphy L, Craig TJ. Atopic dermatitis: a review of diagnosis and treatment. American family physician 1999;60:1191-8, 209-10. 6. Illi S, von Mutius E, Lau S, et al. The natural course of atopic dermatitis from birth to age 7 years and the association with asthma. The Journal of allergy and clinical immunology 2004;113:925-31. 7. van der Hulst AE, Klip H, Brand PL. Risk of developing asthma in young children with atopic eczema: a systematic review. The Journal of allergy and clinical immunology 2007;120:565-9. 8. Krol A, Krafchik B. The differential diagnosis of atopic dermatitis in childhood. Dermatologic therapy 2006;19:73-82. 9. Flohr C, Johansson SG, Wahlgren CF, Williams H. How atopic is atopic dermatitis? The Journal of allergy and clinical immunology 2004;114:150-8. 10. Thomsen SF, Ulrik CS, Kyvik KO, et al. Importance of genetic factors in the etiology of atopic dermatitis: a twin study. Allergy and asthma proceedings : the official journal of regional and state allergy societies 2007;28:535-9. 11. Lee JH, Son SW, Cho SH. A Comprehensive Review of the Treatment of Atopic Eczema. Allergy, asthma & immunology research 2016;8:181-90.

til þessara þátta þegar lagt er mat á hvort meðferðar sé þörf. Þau meðferðarúrræði sem helst er beitt við frauðvörtum eru útvortis meðferð með cantharidin eða pódófýllótoxín og fjarlæging með sköfun eða frystingu60,64-67. Ekki hefur þó tekist að sýna fram á gagnsemi ofangreindra úrræða með óyggjandi hætti í rannsóknum en þrátt fyrir það ráðleggur stór hluti húðlækna í Vestur-Evrópu meðferð hjá exemsjúklingum með það að markmiði að koma í veg fyrir versnun og frekara smit68.

koma til greina. Barnaexem, þrymlabólur, vörtur og frauðvörtur eiga það sameiginlegt að vera algeng umkvörtunarefni. Það er von höfunda að lestur greinarinnar hafi aukið áhuga og bætt þekkingu lesenda á húðvandamálum sem algengt er að fólk leiti til læknis með.

Lokaorð Algengt er að húðvandamál rati á borð lækna, hvort sem er í heilsugæslu eða á sjúkrahúsum. Birtingarmynd þeirra getur verið margvísleg og oft eru fjölmargar mismunagreiningar sem

12. Williams HC, Dellavalle RP, Garner S. Acne vulgaris. Lancet 2012;379:361-72. 13. Degitz K, Placzek M, Borelli C, Plewig G. Pathophysiology of acne. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft = Journal of the German Society of Dermatology : JDDG 2007;5:316-23. 14. Ghodsi SZ, Orawa H, Zouboulis CC. Prevalence, severity, and severity risk factors of acne in high school pupils: a communitybased study. The Journal of investigative dermatology 2009;129:2136-41. 15. Law MP, Chuh AA, Lee A, Molinari N. Acne prevalence and beyond: acne disability and its predictive factors among Chinese late adolescents in Hong Kong. Clinical and experimental dermatology 2010;35:16-21. 16. Bhate K, Williams HC. Epidemiology of acne vulgaris. The British journal of dermatology 2013;168:474-85. 17. Zip C. The impact of acne on quality of life. Skin therapy letter 2007;12:7-9. 18. Gieler U, Gieler T, Kupfer JP. Acne and quality of life - impact and management. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV 2015;29 Suppl 4:12-4. 19. Poli F, Dreno B, Verschoore M. An epidemiological study of acne in female adults: results of a survey conducted in France. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV 2001;15:541-5. 20. Collier CN, Harper JC, Cafardi JA, et al. The prevalence of acne in adults 20 years and older. Journal of the American Academy of Dermatology 2008;58:56-9. 21. Shalita AR. Acne: clinical presentations. Clinics in dermatology 2004;22:385-6. 22. Oberemok SS, Shalita AR. Acne vulgaris, I: pathogenesis and diagnosis. Cutis 2002;70:101-5. 23. Napierkowski DB. Rosacea: Diagnosis and management. The Nurse practitioner 2016.

24. Archer CB, Cohen SN, Baron SE, British Association of D, Royal College of General P. Guidance on the diagnosis and clinical management of acne. Clinical and experimental dermatology 2012;37 Suppl 1:1-6. 25. Titus S, Hodge J. Diagnosis and treatment of acne. American family physician 2012;86:734-40. 26. Laureano AC, Schwartz RA, Cohen PJ. Facial bacterial infections: folliculitis. Clinics in dermatology 2014;32:711-4. 27. Herane MI, Ando I. Acne in infancy and acne genetics. Dermatology 2003;206:24-8. 28. Weidinger S, Novak N. Atopic dermatitis. Lancet 2015. 29. Lyfjastofnun, Vínlandsleið 14, 113, Reykjavík, Ísland. Differin, fylgiseðill. Síðast uppfært 14.nóvember 2014. Vefsíða: http:// serlyfjaskra.is/FileRepos/21d2a6d3-5e66e411-8609-001e4f17a1f7/Differin%2520%2520Se%C3%B0ill%2520uppf%C3%A6r% C3%B0ur.doc.pdf 30. Lyfjastofnun, Vínlandsleið 14, 113, Reykjavík, Ísland. Epiduo, fylgiseðill. Síðast uppfært 19.júní 2015. Vefsíða: http:// serlyfjaskra.is/FileRepos/20251edf-cfbde411-9a05-001e4f17a1f7/Epiduo%2520%2520Fylgise%C3%B0ill.doc.pdf 31. Lyfjastofnun, Vínlandsleið 14, 113, Reykjavík, Ísland. Doxylin, fylgiseðill. Síðast uppfært 15.maí 2015. Vefsíða: http:// serlyfjaskra.is/FileRepos/49cff8a5-62e3e411-9a05-001e4f17a1f7/Doxylin%2520%2520se%C3%B0ill.doc.pdf 32. Haider A, Shaw JC. Treatment of acne vulgaris. Jama 2004;292:726-35. 33. Strauss JS, Krowchuk DP, Leyden JJ, et al. Guidelines of care for acne vulgaris management. Journal of the American Academy of Dermatology 2007;56:651-63. 34. Nyitray AG, Iannacone MR. The epidemiology of human papillomaviruses. Current problems in dermatology 2014;45:75-91.

Ritrýnt efni

greining á klínískri mynd. Um er að ræða húðlitaða, kúpta nabba sem eru oft saman í þyrpingum, hver og einn yfirleitt um 0,5-3,0 mm að stærð (mynd 4). Þeir hafa glansandi áferð, einkennandi dæld í miðju og innihalda gráhvítt kremkennt efni. Vel er þekkt að exem komi í kringum frauðvörtur sem valda kláða og auka þannig líkur á frekara smiti. Exemið hverfur þó oftast samhliða frauðvörtunum með meðferð60.

35. Lynch MD, Cliffe J, Morris-Jones R. Management of cutaneous viral warts. BMJ (Clinical research ed) 2014;348:g3339. 36. Cardoso JC, Calonje E. Cutaneous manifestations of human papillomaviruses: a review. Acta dermatovenerologica Alpina, Pannonica, et Adriatica 2011;20:145-54.

37. Lazarczyk M, Cassonnet P, Pons C, Jacob Y, Favre M. The EVER Proteins as a Natural Barrier against Papillomaviruses: a New Insight into the Pathogenesis of Human Papillomavirus Infections. Microbiol Mol Biol R 2009;73:348-+. 38. Cobb MW. Human papillomavirus infection. J Am Acad Dermatol 1990;22:547-66. 39. Hay RJ, Johns NE, Williams HC, et al. The Global Burden of Skin Disease in 2010: An Analysis of the Prevalence and Impact of Skin Conditions. J Invest Dermatol 2014;134:1527-34.

Ritrýnt efni

40. van Haalen FM, Bruggink SC, Gussekloo J, Assendelft WJ, Eekhof JA. Warts in primary schoolchildren: prevalence and relation with environmental factors. The British journal of dermatology 2009;161:148-52. 41. Kyriakis KP, Pagana G, Michailides C, Emmanuelides S, Palamaras I, Terzoudi S. Lifetime prevalence fluctuations of common and plane viral warts. J Eur Acad Dermatol 2007;21:260-2. 42. Kilkenny M, Marks R. The descriptive epidemiology of warts in the community. The Australasian journal of dermatology 1996;37:80-6. 43. Sterling JC, Gibbs S, Haque Hussain SS, Mohd Mustapa MF, Handfield-Jones SE. British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of cutaneous warts 2014. The British journal of dermatology 2014;171:696-712. 44. Bruggink SC, Eekhof JA, Egberts PF, van Blijswijk SC, Assendelft WJ, Gussekloo J. Natural course of cutaneous warts among primary schoolchildren: a prospective cohort study. Annals of family medicine 2013;11:437-41. 45. Lee DY, Park JH, Lee JH, Yang JM, Lee ES. The use of dermoscopy for the diagnosis of plantar wart. J Eur Acad Dermatol 2009;23:726-7. 46. Bae JM, Kang H, Kim HO, Park YM. Differential diagnosis of plantar wart from corn, callus and healed wart with the aid of dermoscopy. Brit J Dermatol 2009;160:220-2. 47. Rahimi S. Squamous Cell Carcinoma of Skin: A brief review. Clin Ter 2013;164:143-7. 48. Dall’oglio F, D’Amico V, Nasca MR, Micali G. Treatment of cutaneous warts: an evidence-based review. American journal of clinical dermatology 2012;13:73-96. 49. Kwok CS, Gibbs S, Bennett C, Holland R, Abbott R. Topical treatments for cutaneous warts. Cochrane Db Syst Rev 2012.

50. Thomas KS, Keogh-Brown MR, Chalmers JR, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of salicylic acid and cryotherapy for cutaneous warts. An economic decision model. Health technology assessment 2006;10:iii, ix-87. 51. Bourke JF, Berthjones J, Hutchinson PE. Cryotherapy of Common Viral Warts at Intervals of 1, 2 and 3 Weeks. Brit J Dermatol 1995;132:433-6. 52. Kwok CS, Holland R, Gibbs S. Efficacy of topical treatments for cutaneous warts: a meta-analysis and pooled analysis of randomized controlled trials. The British journal of dermatology 2011;165:233-46. 53. Cockayne S, Hewitt C, Hicks K, et al. Cryotherapy versus salicylic acid for the treatment of plantar warts (verrucae): a randomised controlled trial. BMJ (Clinical research ed) 2011;342:d3271. 54. Bruggink SC, Gussekloo J, Berger MY, et al. Cryotherapy with liquid nitrogen versus topical salicylic acid application for cutaneous warts in primary care: randomized controlled trial. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l’Association medicale canadienne 2010;182:1624-30. 55. Chen X, Anstey AV, Bugert JJ. Molluscum contagiosum virus infection. The Lancet Infectious diseases 2013;13:877-88. 56. Gottlieb SL, Myskowski PL. Molluscum contagiosum. International journal of dermatology 1994;33:453-61. 57. Berger EM, Orlow SJ, Patel RR, Schaffer JV. Experience with molluscum contagiosum and associated inflammatory reactions in a pediatric dermatology practice: the bump that rashes. Archives of dermatology 2012;148:1257-64. 58. Dohil MA, Lin P, Lee J, Lucky AW, Paller AS, Eichenfield LF. The epidemiology of molluscum contagiosum in children. J Am Acad Dermatol 2006;54:47-54. 59. Koopman RJ, van Merrienboer FC, Vreden SG, Dolmans WM. Molluscum contagiosum; a marker for advanced HIV infection. The British journal of dermatology 1992;126:528-9. 60. Nguyen HP, Franz E, Stiegel KR, Hsu S, Tyring SK. Treatment of Molluscum Contagiosum in Adult, Pediatric, and Immunodeficient Populations. J Cutan Med Surg 2014;18:299-306. 61. Butala N, Siegfried E, Weissler A. Molluscum BOTE sign: a predictor of imminent resolution. Pediatrics 2013;131:e1650-3. 62. Lee R, Schwartz RA. Pediatric molluscum contagiosum: reflections on the last challenging poxvirus infection, Part 1. Cutis 2010;86:230-6. 63. Brown J, Janniger CK, Schwartz RA, Silverberg NB. Childhood molluscum contagiosum. International journal of dermatology 2006;45:93-9.

64. Al-Mutairi N, Al-Doukhi A, Al-Farag S, Al-Haddad A. Comparative Study on the Efficacy, Safety, and Acceptability of Imiquimod 5% Cream versus Cryotherapy for Molluscum Contagiosum in Children. Pediatr Dermatol 2010;27:388-94. 65. Coloe J, Morrell DS. Cantharidin Use Among Pediatric Dermatologists in the Treatment of Molluscum Contagiosum. Pediatr Dermatol 2009;26:405-8. 66. Hanna D, Hatami A, Powell J, et al. A prospective randomized trial comparing the efficacy and adverse effects of four recognized treatments of molluscum contagiosum in children. Pediatr Dermatol 2006;23:574-9. 67. Syed TA, Lundin S, Ahmad M. Topical 0.3-Percent and 0.5-Percent Podophyllotoxin Cream for Self-Treatment of Molluscum Contagiosum in Males - a PlaceboControlled, Double-Blind-Study. Dermatology 1994;189:65-8. 68. van der Wouden JC, van der Sande R, van Suijlekom-Smit LWA, Berger M, Butler C, Koning S. Interventions for cutaneous molluscum contagiosum. Cochrane Db Syst Rev 2009.

Myndaskrá 1. Weidinger S, Novak N. Atopic dermatitis. Lancet 2015. 2. Goodheart HP. Goodheart’s Photoguide of Common Skin Disorders, 2nd ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003. 3. Leung L. Treating common warts - options and evidence. Australian family physician 2010;39:933-7.

Þetta er engin spurning

ey Líf

ris

ti rét

Viðbótarlífeyrir

Viðbótarlífeyrir er nauðsyn

Lágmarksframfærsla

Illkynja miðslagæðardrep Sjúkratilfelli

Hjörleifur Skorri Þormóðsson deildarlæknir

Elías Ólafsson yfirlæknir á Taugalækningadeild

Ritrýnt efni

Ingvar Hákon Ólafsson heila- og taugaskurðlæknir

Ein alvarlegasta birtingarmynd dreps í heila er svokallað „illkynja mið slagæðardrep“ (e. malignant middle cerebral artery infarction). Þetta gerist fyrst og fremst hjá ungu og miðaldra fólki þar sem aldurstengd rýrnun heilans hefur ekki komið fram. Fyrirferðin, sem bjúgurinn skapar, veldur þá bæði hækkun á innankúpu þrýstingi og enn frekari skerðingu á blóðflæði í heilavefnum. Þetta er lífshættulegt ástand, bæði vegna meiri skaða á heilanum og hættu á haulun (e. herniation). Vegna þessa er stundum gripið til þess að fjarlægja stóran hluta af höfuðkúpunni (e. hemicraniectomy) til að skapa rými fyrir bólginn heilann og draga þannig úr innankúpuþrýstingnum. Við segjum hér frá 17 ára dreng sem fékk illkynja miðslagæðar drep sem leiddi til þess að hluti höfuðkúpu var fjarlægður.

Sjúkratilfelli Sautján ára drengur hneig niður á íþróttaæfingu og reyndist hafa vinstri helftarlömun. Fengin var tölvusneiðmynd (CT) í heima byggð, sem var eðlileg og engin merki voru um blæðingu. Gefinn var hleðsluskammtur (300 mg) af acetylsalicylsýru og síðan var hann fluttur með sjúkraflugi á Landspítala. Segulómrannsókn við komu sýndi stórt drep í nánast öllu næringarsvæði hægri miðslagæðar heilans (e. arteria cerebri media - ACM) og blóðtappi var sjáanlegur í æðinni (mynd 1). Ekki sáust merki um flysjun hálsslagæða. Taugalæknir skoðaði drenginn við komu á Landspítala og þá var áberandi gaumstol (e. hemispatial neglect) til vinstri og mikil lömun í vinstri útlimum með minnkaðri vöðvaspennu (e. tonus), einnig máttminnkun vinstra megin í andliti og Babinski svörun vinstra megin. Ákveðið var að gefa ekki segaleysandi lyfið alteplase (tPA) þar sem of langt væri um liðið frá upphafi einkennanna. Hann var lagður inn á bráðamóttöku barna og stöðugt fylgst með meðvitundarstigi, lífsmörkum og hreyfigetu.

Gerð var hjartaómskoðun yfir brjóstkassa sem leiddi ekki í ljós orsök blóðsegans. Einnig voru gerðar sértækar rann sóknir á storkutruflunum, erfðarannsóknir á factor V Leiden og prothrombin auk ónæmisfræðirannsókna, sem leiddu ekkert óeðlilegt í ljós. Hann fékk mannitol 70 g í æð þrívegis á fyrstu þremur dögunum, vegna merkja um hækk aðan innankúpuþrýsting, sem voru skert meðvitund, hægari hjart sláttur og lækkaður blóðþrýstingur, en samt fór meðvitundar stig lækkandi. Á þriðja degi var sneiðmynd endurtekin, sem sýndi aukna miðlínuhliðrun, samfall hægra hliðarheilahólfs, minnkun þriðja heilahólfs og aukinn bjúg heilavefs. Þá var miðlínu hliðrun orðin 12 mm (mynd 2). Fengið var álit heila- og tauga skurðlæknis sem lagði til aðgerð, vegna yfirvofandi haulunar á heila, og samþykktu forráðamenn sjúklings það. Ákveðið var að gera skurðaðgerð til að reyna að lækka innankúpuþrýsting. Fjarlægður var hluti af höfuðkúpunni, um 14x10 cm að stærð, yfir því svæði þar sem bjúgurinn var mestur á sneiðmynd. Þessi hluti höfuðkúpubeinsins var frystur og geymdur. Mikill þrýstingur var á heilanum þegar heilabastið (e. dura mater) var opnað og því var saumuð bót í heilabastið til að auka rúmmál þess og lækka þrýstinginn, (mynd 3). Eftir aðgerðina var sjúklingurinn á gjörgæslu í öndunarvél en komst úr öndunarvél á fyrsta sólarhring. Hann byrjaði að nærast á öðrum degi og útskrifaðist á legudeild á þriðja degi. Samskiptafærni hans jókst dag frá degi og meðvitundarástand batnaði. Eftir aðgerðina var gaumstol hans á undanhaldi. Sneið mynd af hálsæðum sýndi að hægri hálsslagæðin (l. a. carotis interna dexter) var mjóslegin frá skiptingu en sást þó fylling alla leið um allar greinar til barkarsvæða. Ítrekaðar rannsóknir leiddu ekki í ljós uppruna blóðsegans. Eftir viku á barnadeild fór sjúklingur í endurhæfingu á Grensás deild Landspítala og dvaldi þar í einn mánuð. Á þeim tíma stórjókst þrek og hreyfifærni sjúklings, en kraftur og stjórn á vinstri hendi var þó enn minnkuð við útskrift. Taugasálfræðilegt mat sýndi skerðingu á athygli og skipulagshæfni, þótt mikill bati hefði orðið, en óyrt greind

og samskiptafærni var óskert. Tæpum sex vikum eftir aðgerðina fór sjúklingurinn í enduraðgerð þar sem beinið sem tekið var áður var sett aftur. Tekin var þá sneiðmynd af höfuðkúpu og heilaslagæðum sem sýndi mikinn bata og blóðflæði um allt hægra heilahvelið, (mynd 4). Tíu mánuðum eftir aðgerðina getur sjúk lingur beitt vinstri hliðinni þó hann geti ekki stundað íþróttir á afburðastigi eins og áður. Hann fer um án stuðnings og getur jafnvel stundað klettaklifur. Hann stundar nám í menntaskóla með jafnöldrum og þarf lengri próftíma en gengur annars vel. Þá lýsir hann að stundum sé hann reiður vegna áfallsins en er ekki dapur eða kvíðinn. Nýlegt taugasálfræðilegt mat sýnir minnkað yrt minni. Skert athygli og hvatvísi há honum enn, þannig að hann á í erfiðleikum með að nýta sér góða greind sína til fullnustu.

Mynd 1. Segulómrannsókn við komu á LSH. Sjá má minnkaða æðateikningu í hægra heilahveli (svartar örvar sýna æðar í heilbrigða heilahvelinu). Þá er gráa efnið með auknu segulskyni og skil gráa og hvíta efnis eru tekin að óskýrast (hvítar örvar).

Mynd 2. Sneiðmynd tekin á þriðja degi innlagnar. Sjá má drep sem er að afmarka sig á nánast öllu næringarsvæði miðslagæðar hægra heilahvels. Bjúgurinn er sjáanlegur og er miðlínuhliðrun 12 mm. Þá er hægra hliðlæga vökvahólf nánast fallið saman. Hér var ákveðið að setja sjúkling í aðgerð.

Mikil blóðflæðisskerðing til heila veldur bjúg sem eykur rúmmál heilans og veldur hættu á haulun. Þannig getur mikil þrýstingsaukning sést við lokun á miðslagæð heilans nærri upp tökum æðarinnar, enda er það stærsta slagæð heilahvelsins, og allt næringarsvæði hennar verður fyrir blóðflæðisskerðingu1. Þetta leiðir til svokallaðs frumuskemmandi (e. cytotoxic) bjúgs, sem stafar af skaða á frumum heilans. Súrefnisskorturinn veldur skertri hæfni frumna til að verjast innflæði katjóna þar sem orku skortir til að virkja dælur frumuhimnunnar2. Vökvi safnast í bæði taugafrumur og stoðfrumur sem sést vel á sveimmyndum (e. diffusion scan) segulóm rannsóknar þar sem sveim (e. diffusion) vatns er skert í drepinu1,2. Rúmmálsaukning á sér stað í óeftirgefan legu rými höfuð kúpunnar og þess vegna getur stórt drep aukið mjög innankúpuþrýsting. Bjúgurinn nær hámarki á fyrstu dögunum eftir áfallið1. Áður var talið að fjórir af hverjum fimm sjúklingum sem fengu hefðbundna meðferð (e. conservative treatment) létust og því er talað um ,,illkynja“ heiladrep (e. malignant media syndrome)1,3. Vegna þessa var reynt að fjarlægja stóran hluta höfuðkúpunnar til að skapa viðbótar r ými fyrir bólginn heilann (e. hemicraniectomy). Stórar slembirannsóknir á gildi þessara skurðaðgerða hafa birst á síðustu 10 árum og sýna betri lifun (mynd 5) með aðgerðinni4. Fyrstu niðurstöður komu fram árið 2007 við birtingu franskrar (DECIMAL) og þýskrar (DESTINY) rann sóknar sem birtu sameiginlega niðurstöður sínar áður en rannsóknirnar sjálfar birtust síðar í sitt hvoru lagi5,6.

Ritrýnt efni

Illkynja heilablóðfall

Mynd 3. Tveimur dögum eftir aðgerð. Nú sést op eftir aðgerðina í höfuðkúpunni framantil hægra megin og miðlínuhliðrunin hefur minnkað.

Nýleg safngreining (e. meta-analysis) á bestu slembirannsóknum á gildi skurðaðgerða við illkynja heiladrepi sýndi að þeir sem geta lifað sjálf stætt eru 4,5 sinnum fleiri og dauðs föll eru 80% færri eftir aðgerð, miðað við sambærileg tilfelli sem ekki fóru í aðgerð. Hins vegar eru 4,5 sinnum fleiri sem lifa við enn frekari fötlun en þeir sem ekki undirgengust aðgerðina7. Því þarf að meta í hverju einstöku tilfelli hvort gera á aðgerð af þessu tagi. Frekari rannsókna er þörf, sérstak lega til að meta gagnsemi aðgerðarinnar í mismunandi aldurshópum og innan hvaða tímaramma eftir drep er heppilegast að framkvæma aðgerðina7,8. Taugasálfræðilegar rannsóknir sýna að hugræn geta er skert á mörgum sviðum eftir þessa aðgerð; minni, athyglisbeiting, ákvarðanataka, tungumál og rúmskyn dalar allt marktækt. Einnig þjást margir þessara sjúklinga af þunglyndi. Aðgerðin sem slík er þá eflaust ekki orsökin heldur drepið9. Þá hafa yngri sjúklingar betri

Mynd 4. Tveimur mánuðum eftir aðgerð má sjá að æðar hafa opnast í hægra heilahveli og miðlínuhliðrun er nánast gengin til baka, en þó eru æðar meira áberandi í vinstra heilahveli.

horfur með tilliti til fötlunar, þjónustuþarfar og hugrænnar getu eftir aðgerð8,9. Meðan að hlutabrottnám höfuðkúpu eykur lifun þegar að illkynja bjúgur er til staðar þá er meðferð slags í sífelldu endurmati. Alteplase (gefið í bláæð) hefur verið notað með árangri í rúm 20 ár og mælt er með þeirri meðferð í viðeigandi tilfellum ef engar frábendingar eru til staðar. Sjúklingur verður þá að vera innan tímamarka til að blæðingaráhætta sé sem minnst og gagn af meðferð sé viðunandi10. Síðustu ár hafa orðið miklar framfarir í með ferð og rannsóknir hafa sýnt að þegar blóðtappi er fjarlægður með þræðingu frá upptökum stórrar slagæðar í fremri blóðveitu heilans, þá batna horfur mjög. Það á bæði við um lifun og aukið sjálfstæði í athöfnum daglegs lífs. Þá er sjáanlegt á myndrannsóknum að mikil aukning er á blóðflæði um drepið á fyrsta sólarhring og viðhelst lífvænlegur vefur (e. penumbra) betur eftir slíkt inngrip11,12.

Slembiraðaðar skurðrannsóknir

Nágrannalöndin hafa þegar tekið þessa aðferð upp á stærri sjúkrahúsum, en þessi meðferð er því miður ekki tiltæk hér á landi enn. Þessi meðferð er gagnlegust þegar myndrannsóknir (e. perfusion scan) sýna að enn er stórt lífvænlegt svæði til staðar, sem getur lifnað við þegar blóðflæði er komið aftur á13. Best er að gera æðaþræðingu sem fyrst en jafnvel sex klukkustundum eftir atburð getur sjúklingur enn haft gagn af inngripinu13.

Samantekt 50

Mynd 5. Slembiraðaðar rannsóknir á gildi hemicraniectomiu fyrir lifun sjúklinga með illkynja heiladrep miðslagæðar. Á x-ás er nafn rannsókna og á y-ás er hlutfall lifandi sjúklinga á rannsóknartíma. Heimfært eftir Hatefi et al.

Lýst er sjúkrasögu 17 ára drengs sem fékk illkynja heiladrep í hægri miðslagæð heilans. Hann fékk vinstri helftarlömun, gaumstol, taltruflun og skerðingu á meðvitund. Fjarlægður var hluti af höfuðkúpu til að létta á innankúpuþrýstingi og gaf það góða reynd. Nú tæpu ári eftir atburðinn hefur hann endurheimt mikla færni á hreyfingu vinstri hliðar, tjáir sig eðlilega og er andlega óskertur þó hann eigi við vandamál með einbeitingu. Þá er fjallað stuttlega um tilurð illkynja heiladreps og meðferð þess.

Ritrýnt efni

Fengið var upplýst, skriflegt samþykki sjúklings og birting tilkynnt Persónuvernd.

Heimildir: 1. Heiss WD. Malignant MCA infarction: Pathophysiology and imaging for early diagnosis and management decisions. Cerebrovascular Diseases 2016; 41(1-2). 2. Liang D, Bhatta S, Gerzanich V, Simard M. Cytotoxic edema: mechanisms of pathological cell swelling. Neurosurgical Focus 2007; 22(5). 3. Hacke W, Schwab S, Horn M, Spranger M, De Georgia M, von Kummer R. ‘Malignant’ middle cerebral artery territory infarction: clinical course and prognostic signs. Archives of Neurology 1996; 53: 309–15. 4. Hatefi D, Hirshman B, Leys D, Lejeune JP, Marshall L, Carter BS, Kasper E, Chen CC. Hemicraniectomy in the management of malignant middle cerebral artery infarction: Lessons from randomised, controlled trials. Surgical Neurology International 2014; 15:5. 5. Vahedi K1, Vicaut E, Mateo J, Kurtz A, Orabi M, Guichard JP, Boutron C, Couvreur G, Rouanet F, Touzé E, Guillon B, Carpentier A, Yelnik A, George B, Payen D, Bousser MG; DECIMAL investigators. Sequentialdesign, multicenter, randomized, controlled trial of early decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarction (DECIMAL Trial). Stroke 2007; 38(9) 2506-17. 6. Jüttler E1, Schwab S, Schmiedek P, Unterberg A, Hennerici M, Woitzik J, Witte S, Jenetzky E, Hacke W; DESTINY Study Group. Decompressive surgery for the treatment of malignant infarction of the middle cerebral artery (DESTINY): A randomized, controlled trial. Stroke 2007; 38(9) 2518-25 7. Back L, Nagaraja V, Kapur A, Eslick GD. Role of decompressive hemicraniectomy in extensive middle cerebral artery strokes: a metaanalysis of randomised trials. Internal Medicine Journal 2015; 45(7).

8. Cruz-Flores S, Berge E, Whittle I. Surgical decompression for cerebral oedema in acute ischaemic stroke. Cochrane Database Systematic Review 2012; 18:1. 9. Schmidt H, Heinemann T, Elster J, Djukic M, Harscher S, Neubieser K, Prange H, Kastrup A, Rohde V. Cognition after malignant media infarction and decompressive hemicraniectomy – a retrospective observational study. BMC Neurology 2011; 11:77. 10. Jauch EC, Saver J L, Chair V, Adams HP, Bruno A, Connors J, Demaerschalk BM, Khatri P, McMullan PW, Qureshi AI, Rosenfeld K, Scott PA, Summers DR, Zang DZ, Wintermark M, Yonas H. AHA/ ASA Guideline Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. American Heart Association Stroke Council. http://doi.org/10.1161/ STR.0b013e318284056a/-/DC1 11. Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, Dewey HM, Churilov L, Yassi N, Yan B, Dowling RJ, Parsons MW, Oxley TJ, et. al.; EXTEND-IA Investigators. Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with PerfusionImaging Selection. New England Journal of Medicine 2015; 372(11) 1009-18. 12. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, Eesa M, Rempel JL, Thornton J, Roy D, Jovin TG, Willinsky RA, Sapkota BL, Dowlatshahi D, Frei DF, Kamal NR, et. al. ESCAPE trial investigators. Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke. New England Journal of Medicine 2015; 372(11) 1019-30. 13. Lansberg MG1, Straka M, Kemp S, Mlynash M, Wechsler LR, Jovin TG, Wilder MJ, Lutsep HL, Czartoski TJ, Bernstein RA, Chang CW, Warach S, Fazekas F, Inoue M, Tipirneni A, Hamilton SA, Zaharchuk G, Marks MP, Bammer R, Albers GW; DEFUSE 2 study investigators. MRI profile and response to endovascular reperfusion after stroke (DEFUSE 2): a prospective cohort study. Lancet Neurology 2012; 11(10) 860-7.

LYF NÝTTÐ VI MI OFNÆ

Ritrýnt efni

HVÍTA HÚSIÐ / SÍA / Actavis 612062

Of mikið sumar ?

Flynise – 24 klukkustunda virkni við ofnæmi Notkun: Flynise inniheldur virka efnið deslóratadín 5 mg og er ætlað til að draga úr einkennum ofnæmisnefkvefs og ofsakláða. Lyfið veldur ekki syfju. Skömmtun: Fullorðnir og börn 12 ára og eldri: 1 tafla á dag. Lyfið er ekki ætlað börnum yngri en 12 ára. Töfluna má taka með eða án fæðu. Frábendingar: Ofnæmi fyrir virka efninu eða hjálparefnum. Varúðarreglur: Flynise skal nota með varúð ef um er að ræða alvarlega skerta nýrnastarfsemi. Notkun lyfsins er ekki ráðlögð á meðgöngu og/eða við brjóstagjöf. Aukaverkanir: Lyfið þolist almennt vel en eins og á við um öll lyf geta komið fram aukaverkanir en það gerist þó ekki hjá öllum. Algengustu aukaverkanirnar umfram lyfleysu eru þreyta (1,2%), munnþurrkur (0,8%) og höfuðverkur (0,6%). Eftir að lyf hefur fengið markaðsleyfi er mikilvægt að tilkynna aukaverkanir sem grunur er um að tengist því. Lesið vel leiðbeiningar sem fylgja lyfinu. Markaðsleyfishafi: Actavis Group PTC ehf. Janúar 2016

Litfrumur og sortuæxli Eiríkur Steingrímsson prófessor við læknadeild Háskóla Íslands

Ritrýnt efni

52 Á síðustu árum hafa orðið miklar framfarir í meðferð meinvarpandi sortuæxla (e. metastatic melanoma). Annars vegar hafa verið þróaðir hindrar gegn ofvirkum BRAF og MAP kín asa próteinum en þessi prótein eru stökkbreytt og boðferli þeirra eru virkjuð í flestum sortu æxlum. Hins vegar hefur verið þróuð með ferð sem byggir á að virkja ónæmiskerfið með mótefnum gegn CTLA4 og/eða PD1 viðtök unum. Notkun BRAF hindra eru enn takmörk sett þar sem krabbameinsfrumur mynda á endanum þol gegn þeim en ónæmismeðferðin er enn of ný til að áhrif hennar til langs tíma séu þekkt að fullu. Til að komast hjá þoli gegn BRAF hindrum og ná enn betri árangri í meðferð meinvarpandi sortuæxla er mikilvægt að skilja betur hvaðan frumurnar koma sem mynda æxlin og hvers vegna þær mynda þau. Í þessari grein verður farið yfir nýlegar rannsóknir á uppruna og eðli litfruma og sortuæxla.

Litfrumur og stofnfrumur þeirra Sortuæxli verða til úr litfrumum (e. melanocytes), frumunum sem framleiða litinn í húð og hári líkamans. Litfrumur er reyndar að finna í ýmsum öðrum líffærum, svo sem í æðahimnu (e. choroid) augans, innra eyra1, í hjarta2 og nýlega fundust þær einnig í heilahimnum3. Hlutverk þeirra í þessum líffærum er óljóst en þó er vitað að skortur á litfrumum í innra eyra veldur heyrnarleysi vegna skorts á innankuðungsspennu (e. endocochlear potential)4.Frumurnar virðast því gegna mikilvægu hlutverki í skynjun hljóðs. Hlutverk litfruma í húð og hári er mun betur þekkt en þar gegna þær fyrst og fremst því hlutverki að búa til lit og verja gegn

útfjólubláu ljósi. Sérhæfðar litfrumur mynda litarefnið melanín en það er framleitt úr amínósýrunni týrósín með hjálp ensíma sem eru sérvirk fyrir litfrumur svo sem týrósínasa. Litarefnin sem verða til eru tvö: eumelanin, sem er svart, og pheomelanin, sem er rautt. Þeim er pakkað í sérstök frumulíffæri sem kallast sortukorn (e. melanosome) sem eru síðan flutt í heilu lagi eftir angalöngum (e. dendrites) litfrumanna og síðan yfir himnur litfrumanna og hyrnisfrumanna (e. keratocytes) yfir í umfrymi þeirra síðarnefndu5. Í hyrnisfrumunum mynda sortukornin nokkurs konar skjöld yfir kjarna þeirra og verja þær fyrir neikvæðum áhrifum útfjólublás ljóss5. Litfrumur verða til sem forverafrumur úr taugakambi (e. neural crest) snemma í þroskun en ferðast síðan til áfangastaða sinna í húð og hári og fjölga sér umtalsvert á leiðinni (mynd 1). Sýnilegt dæmi um far litfruma eru hvítir kviðblettir sem oft má sjá til dæmis á gæludýrum en þeir myndast þegar litfrumurnar ná ekki að ferðast alla leið frá taugakambi yfir á kvið vegna galla í starfsemi þeirra. Áfangastaðir forverafrumanna í húðinni eru þrír. Í fyrsta lagi fara þær að grunnhimnunni og sérhæfast þar í litfrumur í húð. Við sérhæfinguna myndar hver litfruma angalanga sem teygja sig á milli hyrnisfrumanna og er hver litfruma talin tengjast 30-40 hyrnisfrumum. Í öðru lagi fara forverafrumurnar í hársekkinn þar sem þær mynda litfrumur sem búa til lit í hárið. Í þriðja lagi fara forverafrumurnar í svonefnt bulge svæði í hársekknum og verða þar að stofnfrumum litfruma en svæði þetta geymir einnig stofnfrumur sem viðhalda hársekknum sjálfum6. Stofnfrumur litfruma gefa af sér sérhæfðar litfrumur í hverjum hárhring þannig að liturinn í hárinu helst hinn sami, þangað til stofnfrumurnar klárast en þá verður hárið litlaust eða grátt6. Tilvist stofnfrumanna er óyggjandi í músum auk þess

Mynd 1. Uppruni og þroskun litfruma. Litfrumur verða til í taugakambinum sem forverafrumur sem kallast „melanoblast“ frumur (grænar frumur á mynd til vinstri). Þær ferðast síðan eftir ákveðnum brautum til áfangastaða sinna í húð (mynd í miðju) og hári (mynd til hægri) þar sem þær þroskast í litfrumur sem hafa angalanga og framleiða lit. Þær fjölga sér á þessu ferðalagi og ná þannig að þekja allt yfirborð líkamans. Í hárinu fara þær einnig í svonefnt „bulge“ svæði þar sem þær mynda stofnfrumur litfruma en þær endurnýja litinn þegar nýtt hár myndast.

Hver er upprunafruma sortuæxla? Hin klassíska mynd af sortuæxlum er að þau hefjist sem meinlaus fjölgun litfruma sem myndi sýnilega skaðlausa fæðingarbletti (e. nevi). Þeir þróist síðan yfir í dysplastic nevi sem eru stærri en venjulegir fæðingar blettir og geta verið óreglulegir hvað varðar lit, yfirborð og ytri mörk. Þessir blettir, sem oft eru fjarlægðir sem hugsanleg fyrstu merki um sortuæxli, geti síðan vaxið frekar og farið í svonefndan radial growth phase þar sem frumurnar dreifa sér í útlagi húðarinnar og vaxa að lokum í gegnum grunnhimnuna í vertical growth phase og mynda meinvarpandi æxli. Þessi mynd er mikilvæg þegar kemur að greiningu því það eru augljós tengsl milli fjölda bletta og óreglulegs útlits þeirra og aukinna líkinda á að greinast með sortuæxli. Hún gerir hins vegar ráð fyrir línulegu ferli í uppsöfnun stökkbreytinga og að allar frumur krabbameinsins hagi sér eins, það er séu með sömu stökkbreytingarnar og séu því einsleitar að gerð. Hins vegar er ljóst að sortuæxli eru ekki einsleit hvað frumugerð varðar8. Sumir telja að krabbameinsæxli innihaldi frumur með stofnfrumueiginleika sem séu hægt vaxandi sjálfar en framleiði allar frumur æxlisins9, 10. Til að útrýma æxlum með lyfjum þurfi því að beina athyglinni að stofnfrumunum. Aðrir telja að frumur í sortuæxlum geti breytt svipgerð sinni við tilteknar aðstæður (farið í gegnum ferli sem kallast phenotype switching), til dæmis ef þær fá boð úr umhverfi sínu, þannig að þær hætta að fjölga sér en fái fareiginleika sem leyfi þeim að ferðast til annarra staða í líkamanum. Á nýja staðnum geti frumurnar síðan breyst aftur og orðið æxlisfrumur sem fjölga sér8. Um helmingur allra sortuæxla bera stökk breytingu í BRAF kínasanum og í flestum til fellum er um að ræða sömu virkjandi stökkbreytinguna, V600E. Breytingu þessa má hins vegar líka finna í fæðingarblettum þannig að aukning í kínasa virkni BRAF próteinsins er ekki nóg ein og sér til að mynda

æxli11. Fleira þarf að koma til. Ekki er ljóst hvað það er sem leyfir tilteknum frumum í fæðingarblettunum að mynda æxli en öðrum ekki. Nýlegar rannsóknir í zebrafiskum benda til að upphafsfrumur sortuæxla taki á sig eiginleika forverafruma litfruma12. Til að skoða þetta notuðu þau zebrafiska sem tjá BRAF V600E stökkbreytinguna en skortir jafnframt æxlisbæligenið p53 í litfrumum. Í fiskum þessum myndast svartir blettir sem líkjast fæðingarblettum og eftir nokkra mánuði myndast ífarandi æxli. Í hverjum fiski myndast hins vegar einungis eitt til þrjú æxli. Til að rekja upphaf æxlanna notuðust þau við crestin-GFP transgenið12. Crestin er gen sem er tjáð snemma í taugakambi zebrafiska en hverfur síðan og er aftur tjáð í sortuæxlum þegar þau myndast; hlutverk þessa gens er enn óþekkt. Með því að tengja stýrisvæði crestin gensins við green fluorescent protein (GFP) var unnt að fylgjast með stökum frumum í BRAF-V600E; p53 fiskum12. Í fullorðnum fiskum var GFP aðeins að finna í sortuæxlum en ekki í neinum öðrum líffærum. Athyglisvert var að þau sáu litla GFP-jákvæða frumuhópa myndast áður en sortuæxli urðu til í fiskunum, en á sama stað. Öll æxli sem þau röktu áttu uppruna í GFPjákvæðum frumuhópum. Þegar þau skoðuðu tjáningu gena í þessum GFP-jákvæðu frumum kom í ljós að frumurnar líktust helst forverafrumum litfruma úr taugakambi12. Niðurstaða þeirra er því að upphafsfrumur sortuæxla megi rekja til stakra fruma sem tímabundið öðlast eiginleika forverafruma. Ekki er enn ljóst hvort þessar forverafrumur verða til við frekari stökkbreytingar eða hvort þær breytast vegna skilaboða úr nágrenninu. Ekki er heldur ljóst hvort þessar frumur eru jafngildi stofnfruma eða hvort þær eru frumur sem hafa skipt um svipgerð með phenotype switching.

Er stofnfrumur krabbameina að finna í sortuæxlum? Ýmsar tilraunir hafa verið gerðar til að greina hvort stofnfrumur megi finna í sortuæxlum. Fyrstir til þess voru Schatton og félagar sem sýndu að ABCB5 próteinið er mun meira tjáð í sortuæxlum og meinvörpum þeirra en í forstigsbreytingum13. Þau einangruðu því frumur úr sortuæxlum manna og flokkuðu þær í ABCB5 jákvæðar og ABCB5 neikvæðar frumur og græddu þær síðan í ónæmisbældar NOD/SCID mýs til að athuga hvort þær gætu myndað æxli í músunum. ABCB5 jákvæðu frumurnar voru mun duglegri að mynda æxli heldur en ABCB5 neikvæðu frumurnar en aðeins lítill hluti jákvæðu frumanna gat myndað æxli (um ein af milljón frumum) og því vilja höfundar meina að meðal ABCB5 jákvæðu frumanna séu

sjaldgæfar frumur sem þeir kalla malignant melanoma initiating cells sem geti myndað æxli13. Tveimur árum síðar komust Boiko og félagar að svipaðri niðurstöðu en í stað ABCB5 notuðu þau yfir borðs próteinið CD271 til að flokka æxlis frumurnar en prótein þetta er tjáð í tauga kambinum og í sortuæxlum14. Þau græddu frum urnar í ónæmisbældar mýs en í stað NOD/SCID músa notuðu þau Rag2, gc stökk breyttar mýs sem vantar T, B og natural killer frumur ónæmiskerfisins. Niðurstöðurnar bentu til þess að CD271 jákvæðar frumur gætu mun oftar myndað æxli í músum heldur en CD271 neikvæðar frumur og lögðu höfundar því til að frumur þessar væru stofn frumur krabbameinsfruma14. Quintana og félagar komust hins vegar að annarri niðurstöðu með því að gera svipaðar tilraunir en nú með NOD/SCID; Il2rg-/- mýs en þær vantar gamma keðju interleukin-2 viðtakans og leyfa því betri ígræðslu utanaðkomandi fruma en fæst í NOD/SCID líkaninu; frumurnar úr sortuæxlunum voru ekki flokkaðar fyrir ígræðsluna15. Niðurstaða þeirra var sú að um ein af hverjum 9 frumum úr sortuæxlunum gætu myndað æxli og í raun töldu þau að allar frumur æxlisins gætu myndað æxli en það kæmi ekki fram í rannsókninni vegna aðferðafræðilegra takmarkana15. Þessar niður stöður benda til þess að stofnfrumulíkanið sé ekki rétt (eða að allar frumur æxlisins séu stofnfrumur). Svip aðar niður stöður fengust með rannsókn á sortuæxlum sem framkölluð voru í músamódelum16. Í þessu tilfelli voru æxlisfrumurnar (sem í þessu tilfelli koma úr músum) flokkaðar í þrjá hópa eftir því hvort þær tjáðu CD34 og p75 á yfirborði sínu og voru stakar frumur græddar í ónæmisbældar nude mýs. Niðurstöðurnar sýndu að allar CD34+ p75frumurnar gátu myndað æxli í músunum en heldur færri CD34- p75- og fáar CD34p75+ frumur. Þetta bendir til að ákveðnar frumugerðir geti myndað æxli oftar en aðrar en að þessar frumur séu algengari en búast mætti við ef um stofnfrumur væri að ræða16. Tilraunir sem Roesch og félagar gerðu benda til þess að frumurnar sem mynda sortuæxlin séu sveigjanlegar í svipgerð sinni og geti hrein lega skipt um svipgerð við ákveðnar aðstæður og þannig orðið krabbameinsmyndandi17. Því sé ekki um stofnfrumur að ræða. Þau notuðu tjáningu histón demetýlasa JARID1B sem merki fyrir frumur í sortuæxlum sem skipta sér mun hægar en aðrar frumur æxlis ins. Stakar slíkar frumur gáfu af sér frumur sem skiptu sér hratt sem bendir til að hæg vaxandi frum urnar geti gefið af sér hratt vaxandi æxlisfrumur17. Tjáning JARID1B er stjórnað þannig að neikvæðar frumur geta

Ritrýnt efni

sem vísbendingar eru um þær í zebrafiskum7, en ekki hefur enn tekist að sýna fram á tilvist þeirra í mönnum. Allar líkur eru þó á því að þær séu til í mönnum en aðferðafræðilegar takmarkanir hafa komið í veg fyrir að þær hafi fundist. Annar munur á músum og mönnum er sá að litfrumur er ekki að finna í húð músa, bara hársekknum, nema í eyra og skotti músa þar sem þær eru í húðinni. Þetta er mikilvægt að hafa í huga þegar rekja á uppruna sortuæxla en enn í dag er ekki að fullu ljóst hvort æxlin megi rekja til fullþroskaðra litfruma eða til stofnfruma þeirra.

orðið jákvæðar og samkvæmt niðurstöðunum geta stakar æxlisfrumur myndað æxli, hvort sem þær eru jákvæðar eða neikvæðar fyrir JARID1B tjáningu17. Þessar niðurstöður styðja hugmyndina um phenotype switching þar sem frumurnar sem tjá JARID1B skipta sér hægt en geta síðan gefið af sér hratt vaxandi æxlisfrumur sem ekki tjá JARID1B. Þannig hafa frumurnar möguleika á að stofna ný æxli á nýjum stað sem síðan verða misleitar hvað frumugerðir varðar, eftir því hvort JARID1B er tjáð eða ekki. Einnig mætti líta á þessar frumur sem tímabundnar stofn frumur, sem geta breytt svipgerð sinni og orðið að sérhæfðum frumum, án þess kannski að viðhalda stofnfrumueiginleikanum.

Ritrýnt efni

Nýjar aðferðir Af ofangreindu er ljóst að það er ekki auð velt að finna upphafsfrumur krabbameina. Nýlegar aðferðir með notkun svonefndra inducible lineage tracing reporters í músum lofa góðu og áhugaverðar niðurstöður hafa þegar fengist í kirtilæxlum í þörmum (e. intestinal adenomas)18, taugakímsæxlum (e. glioblastoma)19 og í þekjufrumuæxlum (e. squamous cell carcinoma)20. Í þessum til fellum var notast við mismunandi flúrljóm andi prótein til að merkja einstakar frumur og fylgjast með þeim í þroskun æxlanna. Schepers og félagar18 notuðu kannski áhuga verðustu aðferðina en hún byggir á merki-

Heimildir 1. Colombo S, Champeval D, Rambow F, Larue L. Transcriptomic analysis of mouse embryonic skin cells reveals previously unreported genes expressed in melanoblasts. J Invest Dermatol. 2012;132(1):170-8. 2. Yajima I, Larue L. The location of heart melanocytes is specified and the level of pigmentation in the heart may correlate with coat color. Pigment Cell Melanoma Res. 2008;21(4):471-6. 3. Gudjohnsen SA, Atacho DA, Gesbert F, Raposo G, Hurbain I, Larue L, og fleiri. Meningeal Melanocytes in the Mouse: Distribution and Dependence on Mitf. Frontiers in neuroanatomy. 2015;9:149. 4. Ni C, Zhang D, Beyer LA, Halsey KE, Fukui H, Raphael Y, og fleiri. Hearing dysfunction in heterozygous Mitf(Mi-wh) /+ mice, a model for Waardenburg syndrome type 2 and Tietz syndrome. Pigment Cell Melanoma Res. 2013;26(1):78-87. 5. Steingrimsson E, Copeland NG, Jenkins NA. Mouse coat color mutations: From fancy mice to functional genomics. Dev Dyn. 2006;235(9):2401-11. 6. Nishimura EK. Melanocyte stem cells: a melanocyte reservoir in hair follicles for hair and skin pigmentation. Pigment Cell

geninu Rosa26-Confetti en það er gert úr merkigeni sem er samsett úr fjórum genum sem tjá fyrir mismunandi flúrljómandi próteinum. Inni á milli þeirra eru svonefnd LoxP set en endurröðunarsensímið Cre ber kennsl á þau og veldur endurröðun á milli tveggja slíkra seta. Þar sem annað hvert gen sem tjáir fyrir flúrljómandi próteini snýr öfugt (og sum LoxP-setanna líka) er hægt að framkalla umhverfur (e. inversions) með endurröðun en eftir hana snúa viðkomandi gen þannig að umritun þeirra getur farið fram. Til að endurraða erfðamenginu var Cre endurröðunarensímið (sem ber kennsl á LoxP setin og hvatar endurröðun milli tveggja slíkra) sett undir stjórn Lgr5 stýrisvæðisins en það er tjáð í stofnfrumum sem eru staðsettar í kirtlum (e. crypts) þarmanna. Cre ensímið verður aðeins virkt ef lyfið tamoxífen er til staðar. Þannig er hægt að hvata endurröðun með því að gefa músunum tamoxífen en þá geta einstakar frumur framleitt grænan, rauðan, gulan eða bláan lit eftir því hvaða endurröðunarferli þær velja. Ef endurröðunin er virkjuð tvisvar í röð er hægt að fá fram einn lit fyrst og annan lit í næstu atrennu með því að framkalla umhverfur. Með þessari tækni var sýnt að Lgr5 jákvæðar frumur, sem eru minnihluti fruma í kirtilfrumuæxlum, gefa samt af sér allar frumur æxlisins, bæði Lgr5 jákvæðar og neikvæðar. Niðurstöður þessar (og reyndar einnig niðurstöður Chen19 og Driessens20) gefa til kynna að líklega sé um

Melanoma Res. 2011;24(3):401-10. 7. Mort RL, Jackson IJ, Patton EE. The melanocyte lineage in development and disease. Development. 2015;142(7):1387. 8. Hoek KS, Goding C. Cancer stem cells versus phenotype-switching in melanoma Pigment Cell Melanoma Res. 2010;23(6):746-59. 9. Dick JE. Stem cell concepts renew cancer research. Blood. 2008;112(13):4793-807. 10. Reya T, Morrison SJ, Clarke MF, Weissman IL. Stem cells, cancer, and cancer stem cells. Nature. 2001;414(6859):105-11. 11. Roh MR, Eliades P, Gupta S, Tsao H. Genetics of melanocytic nevi. Pigment Cell Melanoma Res. 2015;28(6):661-72. 12. Kaufman CK, Mosimann C, Fan ZP, Yang S, Thomas AJ, Ablain J, og fleiri. A zebrafish melanoma model reveals emergence of neural crest identity during melanoma initiation. Science. 2016;351(6272):aad2197. 13. Schatton T, Murphy GF, Frank NY, Yamaura K, Waaga-Gasser AM, Gasser M, og fleiri. Identification of cells initiating human melanomas. Nature. 2008;451(7176):345-9. 14. Boiko AD, Razorenova OV, van de Rijn M, Swetter SM, Johnson DL, Ly DP, og fleiri. Human melanoma-initiating cells express neural crest nerve growth factor receptor CD271. Nature. 2010;466(7302):133-7.

stofnfrumur að ræða í þessum æxlum. Sambærilegar tilraunir eru nú í gangi með sortuæxli þar sem Rosa26-Confetti merki geninu hefur verið komið fyrir í músum sem framkalla sortuæxli. Afar áhugavert verður að vita hvaða niðurstöður fást úr þeirri greiningu þar sem einstakar æxlisfrumur eru raktar. Verða allar frumur sortuæxlanna eins á litinn eða verða þær marglitar? Einnig verður áhugavert að raðgreina RNA úr stökum merktum frumum til að sjá hvaða gen eru tjáð í hinum mismunandi litufrumum. Til að skoða hvort niðurstöður úr slíkum rannsóknum í músum eigi einnig við í sortuæxlum manna er hægt að raðgreina RNA úr stökum æxlisfrumum og greina þannig hvaða gen eru tjáð í hverri frumu og hversu margar mismunandi frumur má finna í sortuæxlum og hvort þær líkjast músafrumunum hvað tjáningu gena varðar. Framfarir í meðferð sortuæxla hafa verið miklar síðustu ár en stóran hluta þeirra fram fara má rekja til grunnrannsókna sem hafa aukið skilning á hegðun og starfsemi sortu æxla og forverafruma þeirra, litfrumanna. Ný tækni og aðferðir opna sífellt nýjar dyr og má því fastlega gera ráð fyrir að á næstu árum haldi þessi þróun áfram og að skilningur okkar á upprunafrumum æxlanna aukist. Vonandi leiðir sá skilningur til nýrra og betri aðferða til að meðhöndla sortuæxli.

15. Quintana E, Shackleton M, Sabel MS, Fullen DR, Johnson TM, Morrison SJ. Efficient tumour formation by single human melanoma cells. Nature. 2008;456(7222):593-8. 16. Held MA, Curley DP, Dankort D, McMahon M, Muthusamy V, Bosenberg MW. Characterization of melanoma cells capable of propagating tumors from a single cell. Cancer Res. 2010;70(1):388-97. 17. Roesch A, Fukunaga-Kalabis M, Schmidt EC, Zabierowski SE, Brafford PA, Vultur A, og fleiri. A temporarily distinct subpopulation of slow-cycling melanoma cells is required for continuous tumor growth. Cell. 2010;141(4):583-94. 18. Schepers AG, Snippert HJ, Stange DE, van den Born M, van Es JH, van de Wetering M, og fleiri. Lineage tracing reveals Lgr5+ stem cell activity in mouse intestinal adenomas. Science. 2012;337(6095):730-5. 19. Chen J, Li Y, Yu TS, McKay RM, Burns DK, Kernie SG, og fleiri. A restricted cell population propagates glioblastoma growth after chemotherapy. Nature. 2012;488(7412):522-6. 20. Driessens G, Beck B, Caauwe A, Simons BD, Blanpain C. Defining the mode of tumour growth by clonal analysis. Nature. 2012;488(7412):527-30.

Taktu frá tíma til að hugsa um heilsuna Erum við í næsta nágrenni við þig? Hlökkum til að sjá þig!

- lægra verð

Höfuðborgarsvæðið

Domus Medica Eiðistorg

Fjarðarkaup Glæsibær

Hamraborg Helluhraun

Höfði Melhagi

Mjódd Mosfellsbæ

Salavegur Skipholt

Landsbyggðin

Akureyri

Hella

Hvolsvöllur

Selfoss

Þorlákshöfn

Hafnarstræti

Hrísalundur

Hveragerði

Keflavík

Vestmannaeyjar

Smiðjuvegur apotekarinn.is

Legbrestur

Tilfelli af kvennadeild Erna Sif Óskarsdóttir fimmta árs læknanemi 2015-2016 Þóra Steingrímsdóttir fæðingarlæknir

Ritrýnt efni

Inngangur Legbrestur getur ver ið brátt og lífs hættulegt ástand, bæði fyrir móður og barn. Því er mikilvægt að þekkja helstu ein kenni og áhættuþætti hans og geta brugðist hratt og rétt við á ögurstundu. Hér verður tæpt á helstu atriðum sem hafa ber í huga og tvö ólík tilfelli frá kvennadeild Landspítalans kynnt.

Tilfelli I Hraust 30 ára kona, gengin 38 vikur + 6 daga með sitt annað barn, kom á fæðingarvakt Landspítalans í sjálfkrafa sótt. Hún hafði fætt með keisaraskurði tæpu ári áður vegna teppts framgangs fæðingar og fékk í kjölfarið slæma sýkingu í skurðsárið. Hún átti nú bókaðan valkeisaraskurð við 39 vikur + 2 daga en konan hafði ákveðið, í samráði við fæðingarlækni, að láta reyna á fæðingu um leggöng færi hún í sjálfkrafa sótt fyrir þann tíma. Við komu á fæðingarvaktina, um klukkan 00:20, voru vægir samdrættir á um það bil þriggja mínútna fresti, ytri skoðun eðlileg og kollur skorðaður. Konan var sett í sírita sem sýndi grunnhjartsláttartíðni fósturs upp á 140 slög/ mínútu og góðar hraðanir. Einni og hálfri klukkustund síðar, klukkan 01:50, voru samdrættir missterkir og mislangt á milli þeirra. Við innri þreifingu var legháls 2-3 cm á lengd, opinn 3 cm og kollur í -2 við spinae. Náði konan að sofna en vaknaði klukkan 05:10 með kröftugri verki en áður. Fósturrit var þá með góðum breytileika. Klukkan 11:45 var innri skoðun óbreytt og því ákveðið að gera belgjarof. Legvatn var þunnt og ljósgrænt. Lögð var utanbastsdeyfing. Konan var skoðuð af

fæðingarlækni um klukkan 18:20 og hafði framgangur verið hægur; legháls þá um 1,5 cm langur og opinn 4-5 cm. Kollur enn í -2 við spinae. Þá var ákveðið að örva sótt með því að setja upp Syntocinon® dreypi. Klukkan 18:40 var settur rafnemi (e. electrode) á koll þar sem erfitt var að nema hjartslátt barnsins með hjartsláttarsíritanum. Grunnhjartsláttartíðnin var þá 130 slög/mínútu og góður breytileiki í hjartslætti. Kona og fóstur voru endurmetin klukkan 22:15 og var fósturhjartsláttarrit þá eðlilegt, legháls 0,5-1 cm að lengd og opinn 6 cm. Kollur í -1 við spinae og í vinstri hvirfilstöðu (LOA). Legvatn enn ljósgrænt og þunnt. Kallað var í fæðingarlækni klukkan 00:45 vegna breytilegra dýfa í riti. Samdrættir þá einnig dottnir niður og lýsti konan miklum, skerandi verk um neðanverðan kvið. Innri skoðun var óbreytt en ríkuleg blæðing frá leggöngum sást. Ákvörðun tekin um að stöðva Syntocinon® dreypið og fara með konuna í bráðakeisara, innan 30 mínútna, vegna gruns um gliðnun í öri (e. dehiscence) eða rof á legi. Þegar opnað var inn í kviðinn í gegnum fyrra aðgerðarör sáust miklir samvextir sem taldir voru stafa af sýkingu í kjölfar fyrri keisaraskurðar. Við þvagblöðrukant sást að legör hafði gliðnað og var það einungis lífhimnan sem hélt leginu lokuðu. Lífhimnan var klippt upp og þannig opnað inn í leg. Hönd sett undir koll og honum lyft upp í skurðsár. Með þrýstingi á legbotn fæddist lifandi, sprækur drengur klukkan 01:34. Drengurinn grét strax og var Apgar stigun 7 eftir eina mínútu og 9 eftir fimm mínútur. Drengurinn var kominn í fang móður við fimm mínútna aldur.

Tilfelli II Hraust 28 ára kona, gengin rúma 41 viku með sitt annað barn, kom á fæðingarvakt Landspítalans í sjálfkrafa sótt. Hún hafði fætt

með valkeisaraskurði fjórum árum áður vegna sitjandastöðu. Nú missti hún vatnið heima hjá sér um klukkan 02:15 og var það tært að lit. Við komu á fæðingarvaktina klukkan 02:50 voru hríðir reglulegar á 2-3 mínútna fresti og fósturhjartsláttarrit eðlilegt með góðum hröðunum. Ytri skoðun eðlileg; kollur skorðaður og tært legvatn. Innri skoðun sýndi fullþynntan legháls, opinn 5-6 cm. Kollur var í -2 við spinae. Klukkan 03:50 voru hríðir sárar og komu á um það bil mínútu fresti. Útvíkkun var lokið klukkan 06:00 en þá duttu hríðir niður. Konan talaði einnig um að kviður væri allur aumur. Erfiðlega gekk að finna hjartslátt barnsins með hjartsláttarsírita en að lokum heyrðist hjartsláttur með tíðni upp á 80-110 slög/mínútu. Deildarlæknir var kallaður til vegna hægs hjartsláttar fósturs. Deildarlæknir kallaði strax til sérfræðing sem kom klukkan 06:45. Hjartsláttarsíriti sýndi þá enn fósturhjartslátt 80-110 slög/mínútu. Við skoðun sást engin blæðing frá leggöngum, kollur var í +1 við spinae og í hvirfilstöðu (OA). Sérfræðingur ómskoðaði og sá ekki hjartslátt hjá barninu. Ákveðið var að leggja töng tafarlaust. Simpson töng var lögð á koll inn án erfiðleika og síðan dregið í en engir sam drættir voru merkjanlegir. Kollurinn fæddist yfir spöngina eftir spangarklippingu (e. episiotomy). Axlirnar fæddust með þrýstingi ofan lífbeins og góðri beygju um mjaðmir. Barnið fæddist alveg líflaust. Skilið var á milli án tafar, hafin endurlífgun barns og það flutt á vökudeild. Fylgjan fæddist síðan með togi á naflastreng við samdrátt í legi. Mælt var pH úr naflastrengsslagæð sem reyndist vera 6,55 og var umfram basi (e. base excess) -24 mEq/L. Barnið sýndi aldrei nein viðbrögð og var endurlífgunaraðgerðum hætt skömmu síðar.

Hvað er legbrestur? Legbresti má skipta í tvo flokka; leggliðnun og legrof. Leggliðnun (e. dehiscence) er ófullkomið rof, þar sem hálan (e. serosa), og eftir atvikum líknarbelgirnir, helst heil. Hún er oft einkennalaus eða –lítil, hefur yfirleitt engar alvarlegar afleiðingar í för með sér fyrir móður og barn og uppgötvast oft aðeins fyrir tilviljun ef til keisaraskurðar kemur.

Einnig eru uppi tilgátur um að sú saumaaðferð sem notuð er til að loka legskurðinum að lokinni aðgerð skipti máli16,17 en ekkert hefur þó verið sannað í þeim efnum18. Miklu máli skiptir líka hversu marga keisaraskurði konan á að baki en líkurnar á legbresti aukast til muna ef kona á að baki fleiri en eina aðgerð19,20. Hvernig keisaraör á legi hefur gróið hefur áhrif á áhættu legbrests í næstu fæðingu og hefur til að mynda verið sýnt fram á að hiti (>38°C) hjá móður eftir keisaraskurð eykur líkur á legbresti í næstu fæðingu en hitinn hefur verið tengdur sýkingum í legi og lélegri gróanda21. Fjöldi fyrri meðganga helst einnig í hendur við tíðni legbresta en svo virðist sem það eigi sérstaklega við þegar um legbrest án fyrri keisaraskurðar er

Framköllun fæðingar með prostaglandín efnum hefur verið tengd við lítillega auknar líkur á legbresti ef kona hefur ekki áður gengist undir keisaraskurð en markvert auknar líkur hafi hún sögu um fyrri keisaraskurð6,25,32-35 og er því ekki mælt með framköllun fæðingar með prostaglandínum í slíkum tilvikum36. Framköllun fæðingar með oxýtósíni einu saman hefur einnig verið tengd við aukna hættu á legbresti35,37 og virðist sem skammtaháð samband sé milli oxýtósíns og þeirrar hættu38.

Sumir vilja þó meina að hverskyns aðferð til framköllunar fæðingar sé réttlætanleg hafi konan aðeins gengist undir einn fyrri keisaraskurð39 og verklagsreglum framköllunar fæðingar eftir fyrri keisaraskurð Legrof vísar aftur á móti í algjört sé fylgt40. Virðist þó sem vanti rof á öllum lögum legsins, þar á slembidreifðar rannsóknir á því Lykilatriði meðal hálunni og er þetta brátt hvort sé betra eftir einn fyrri og lífshættulegt ástand, bæði fyrir keisaraskurð ef grípa þarf inn í á • Ör á legi eftir keisaraskurð er stærsti móður og barn. Aðrir fylgikvillar annað borð; framköllun fæðingar áhættuþáttur legbrests legrofs hjá móður geta verið eða endurtekin fæðing með • Einkenni eru hægur hjartsláttur fósturs, miklar blæðingar um leggöng eða keisaraskurði18,41. Lágri Bishop blæðing, sóttleysi og lost móður í kvið, skaði á þvagblöðru og að stigun og tepptum framgangi í taka þurfi legið en hjá barninu virkum fasa fæðingar hefur einnig • Ef grunur vaknar um legbrest þarf að ljúka er yfirleitt um að ræða fylgikvilla verið lýst sem áhættuþáttum42,43 fæðingu án tafar sem tengjast þeim súrefnisskorti en gæti þó spilað þar inn í að slíkt sem það verður fyrir í móðurkviði. eykur að öllum líkindum líkur Legbrestur getur orðið sjálfkrafa, það er að að ræða11. Meðgöngulengd gæti líka skipt á þörf fyrir örvun hríða. Það eru þó einnig segja án samdrátta, en í langflestum tilfellum máli í þessu samhengi en rannsóknum ber þekktir þættir sem auka líkur á að fæðing verður hann í kjölfar fæðingahríða, það er þó ekki saman um hvort áhættan aukist með eftir fyrri keisaraskurð gangi að óskum eftir að sótt er hafin1. aukinni meðgöngulengd22 eða ekki22,23. Stærð og ber þar hæst fyrri fæðing um leggöng, barnsins við fæðingu er annar umdeildur hvort sem hún átti sér stað fyrir eða eftir áhrifaþáttur en flestar rannsóknir virðast keisaraskurðinn12,44 og einnig að konan sé í Faraldsfræði þó komast að þeirri niðurstöðu að hættan góðri meðgönguvernd12. Flestir legbrestir á Vesturlöndum verða þegar á legbresti sé marktækt aukin þegar barnið látið er reyna á fæðingu um leggöng eftir vegur meira en 4000 g7,24,25. Aldur móður Einkenni og meðferð fyrri fæðingu með keisaraskurði. Legbrestur virðist vera sjálfstæður áhættuþáttur legbrests án örs á legi er afar sjaldgæft en vegna lélegs og eru konur yfir 30 ára aldri í marktækt meiri Ekkert eitt atriði getur sagt okkur að legbrestur aðgengis að heilbrigðisþjónustu og þar af áhættu á legbresti eftir fyrri keisaraskurð en hafi orðið eða sé yfirvofandi og skiptir leiðandi minni möguleika á inngripum við konur undir 30 ára aldri26. Tíðni legbrests því höfuðmáli að horfa á heildarmyndina langdregnar fæðingar, eru slík atvik mun er einnig aukin til muna ef minna en 18 og endurmeta reglulega ástand móður og algengari í þróunarlöndum. Virðist sem mánuðir líða milli fyrri keisaraskurðar og barns. Þrátt fyrir að ákveðinni þrenningu útkoma legbrests án örs á legi sé jafnvel fæðingar27,28. Fyrri legbrestur er annar þekktur einkenna hafi verið lýst í legbresti; óeðlilegum enn verri heldur en þegar legbrestur verður áhættuþáttur og hefur verið greint frá um það fósturhjartslætti, blæðingu frá leggöngum eftir fyrri keisaraskurð2. Rannsóknir hafa bil 15% endurtekningarlíkum29. og verkjum, eru þessi einkenni sjaldnast öll sýnt að tíðni legbrests, bæði eftir og án fyrri til staðar í einu9 og hafa rannsóknir sýnt að keisaraskurðar, hefur aukist á undanförnum Skiptar skoðanir eru á því hvort ör eftir breytingar á fósturhjartslætti er algengasta áratugum3 og er tíðni eftir fyrri keisaraskurð brottnám legvöðvahnúta (e. myomectomy) vísbendingin1,9,45. Hæging á hjartslætti fósturs nú talin um 0,3-4,0%4-7. auki líkur á legbresti í fæðingu en sé það er algengasta hjartsláttar breytingin46,47 en raunin fer það þó að öllum líkindum eftir oft má sjá breytilegar og/eða seinar dýfur í staðsetningu og gerð legörsins, það er að segja ritinu þar á undan48,49. Einnig þarf að horfa Áhættuþættir hvort um var að ræða vöðvahnút sem sem fór í til samdrátta í leginu en detti þeir skyndilega Veigamesti áhættuþáttur legbrests er fæðing gegnum legvegginn að fullu, vöðvahnút undir niður getur það verið merki um að legbrestur eftir fyrri keisaraskurð1,8-13 og virðist áhættan hálu (e. subserosal) með óverulegum áhrifum hafi átt sér stað1,45,50. Í slíkum tilfellum þarf beint tengd stærð og staðsetningu legörsins, á legið sjálft eða eitthvað þar á milli15,30,31. að gæta þess að gefa/auka ekki Syntocinon® þar sem mun meiri áhætta fylgir „klassísku“, Áverkar á legið áður en fæðing hefst, svo sem dreypi sem tilraun til þess að ná sóttinni aftur lóðréttu keisaraöri heldur en lágstæðu, láréttu eftir bílslys, hafa einnig verið tengdir auknum upp1. Ef konan verður óstöðug í lífsmörkum öri sem lagt er þvert í neðri hluta legsins14,15. líkum á legbresti14. (e. hemodynamically unstable) gefur það til kynna að innvortis blæðing hafi orðið

Ritrýnt efni

Þegar þreifað var upp leggöng konunnar fannst löng rifa á leginu, þvert ofan við leghálsinn. Við opnun kviðarhols var staðfest að keisaraörið hafði rofnað allt og áfram niður vinstra megin, í gegnum leghálsinn og niður í efsta hluta legganganna.

og gæti það þá verið í kjölfar legbrests1. Birtingarmyndin getur þó verið mismunandi eftir því hvort konan á að baki keisaraskurð eða ekki og hefur lágþrýstingur móður frekar verið tengdur rofi á áður heilu legi á meðan kviðverkir og fósturstreita virðast frekar tengjast rofi á legi sem gerður hefur verið keisaraskurður á51. Önnur einkenni geta sést ef algjört rof hefur orðið, svo sem aflögun á kvið móður og vel þreifanlegir fósturhlutar í gegnum kviðvegg en það er þó sjaldgæft1.

Þegar legbrestur hefur verið greindur, eða sterkur grunur vaknað, skipta snör handtök höfuðmáli. Ef barnið er ekki fætt er forgangsatriði að flýta fæðingu. Ekki má þó gleyma að huga að móðurinni og sé hún í klínísku losti þarf að grípa til viðeigandi ráðstafana til að gera ástand hennar stöðugt áður en barninu er komið í heiminn.

Ritrýnt efni

Framtíðarþunganir Eins og fram hefur komið er endurtekningar hætta legbrests töluverð og er því grund vallaratriði að vera í góðri meðgönguvernd í næstu þungun. Er þá hægt að fylgjast vel með konunni, horfa samtímis til annarra áhættuþátta og taka í framhaldinu ákvörðun í samráði við konuna um hvort ljúka eigi meðgöngunni með valaðgerð eða láta reyna á fæðingu52. Margir mæla þó með að allar konur sem fengið hafa legbrest fæði með valkeisaraskurði í næstu þungun eða með bráðaaðgerð, komi til snemmbærrar, sjálfkrafa sóttar53 og er það einnig svo hér á landi. Í þessum tilvikum hérlendis er valkeisaraskurður jafnan áætlaður við 37 vikna meðgöngulengd, í stað að minnsta kosti 39 vikna meðgöngulengd líkt og almenna reglan gerir ráð fyrir.

Endurtekinn keisaraskurður eða fæðing um leggöng? Tíðni keisaraskurða hefur farið vaxandi í heiminum54. Hér á landi var hlutfallið 15,6% árið 2014 og hefur það haldist nokkuð stöðugt síðastliðinn áratug55. Eins og fram hefur komið er helsti áhættuþáttur legbrests tilraun til fæðingar með ör á legi og því er eðlilegt að velta fyrir sér hvers vegna konur fara ekki undantekningalaust í annan keisaraskurð hafi þær á annað borð farið í einn slíkan. Skýringin liggur meðal annars í því að lækkuð tíðni legbrests, legnáms og ýmissa sjúkdóma hjá móður sem fylgir vel heppnuðum fæðingum um leggöng, vegur þyngra en sú aukna áhætta á legbresti, burðarmálsdauða og fósturköfnunar sem fylgir misheppnaðri tilraun til fæðingar um leggöng13,56-58. Eins eykst áhætta ýmissa fylgikvilla, svo sem viðgróinnar fylgju (e. placenta accreta)59,

legnáms60, mæðradauða12 og votra lungna hjá nýburanum58,61 við endurtekinn keisaraskurð og því er heildaráhætta alvarlegra fylgikvilla í flestum tilfellum minni ef reynd er fæðing gegnum fæðingarveg13,57. Þetta á þó aðeins við ef konan á einungis einn fyrri keisaraskurð að baki en þar sem hættan á legbresti, sem fylgir fæðingu um leggöng, eykst til muna ef keisaraskurðirnir eru fleiri en einn eru allflestir sammála um að þær konur ættu nær undantekningalaust að fara í endurtekinn keisaraskurð6. Einnig þarf að hafa í huga að vegin áhætta fæðingar um leggöng á móti endurtekinni aðgerð gildir auðvitað aðeins þegar horft er á þýðið í heild sinni og breytir ekki hversu hörmulegur atburður legbrestur getur verið fyrir fjölskyldur sem í því lenda. Af þessum sökum hafa margir reynt að þróa áhættureikna62 og aðrar nothæfar aðferðir, svo sem ómskoðanir sem meta eiga þykkt legörsins63,64, til þess að greina yfirvofandi legbrest. Fram til þessa hefur þó engin ein aðferð reynst vera nægilega sértæk og næm til að vera nothæf á klínískum vettvangi4,12,65. Einhverjar rannsóknir benda þó til þess að hafi legör ekki gróið nægilega vel eftir keisaraskurð séu auknar líkur á klínískum einkennum hjá konunni líkt og milliblæðingum, miklum tíðaverkjum og langvarandi verkjum í grindarholi í kjölfarið20,66. Þetta eru því þættir sem ef til vill er vert að horfa til og spyrja konuna út í þegar verið er að meta áhættuna á legbresti í núverandi eða komandi þungunum.

Umræður Eins og sjá má eru einkenni legbrests marg vísleg, sem og mynstur einkennanna. Því getur verið afskaplega erfitt að greina legbrest í hita leiksins og horfa þarf samtímis til margra þátta og reyna að sjá skóginn fyrir trjánum. Fyrra sjúkratilfellið er gott dæmi um hvernig tókst að gera það á skjótan og skilvirkan hátt. Í því tilfelli voru tveir áhættuþættir til staðar til viðbótar við fyrri keisaraskurð og voru þeir sýking eftir fyrri keisaraskurð og þyngd barns áætluð um 4000 g. Þegar horft er á síðara sjúkratilfellið, í ljósi þess sem við nú vitum um legbrest, áhættuþætti hans og einkenni, eru nokkur atriði sem vert er að velta fyrir sér. Til að byrja með detta samdrættirnir alveg niður hjá móðurinni og talar hún á sama tíma um að kviðurinn sé allur aumur. Fóstur hjartsláttartíðni er einnig talin lág, 80-110 slög/mínútu. Þarna höfum við þrjú af nokkrum höfuðeinkennum legbrests og séu þau sett í samhengi við þá staðreynd að konan átti einn keisaraskurð að baki vaknar sterkur grunur um slíkt og ákvörðun er tekin um að ljúka fæðingu strax. Í þessu tilfelli

var það metið svo að tangarfæðing væri fljótlegri en keisaraskurður enda útvíkkun lokið og kollur genginn niður fyrir spinae. Erfiðlega gekk að finna hjartslátt barnsins með hjartsláttarsíritanum og í ómskoðun og þegar hann loks fannst var hann á bilinu 80110 slög/mínútu sem er töluvert hægara en eðlilegur fósturhjartsláttur. Barnið fæddist síðan alveg líflaust og því er auðséð eftir á að hér hafi verið á ferðinni hjartsláttur móðurinnar. Í þessu tilfelli voru færri áhættuþættir til staðar en í því fyrra en fyrir utan fyrri keisaraskurð var eini áhættuþátturinn þyngd barnsins. Hún var áætluð 4000 g og reyndist vera 4270 g. Þótt einhverjar rannsóknir hafi sýnt að mikil fæðingarþyngd geti aukið hættu á legbresti24,25 hefur sá þáttur yfirleitt ekki ratað inn í verklagsreglur um meðferð í fæðingu eftir fyrri keisaraskurð. Að auki var fyrri keisaraskurðurinn framkvæmdur vegna sitjanda en í slíkum tilfellum hafa konur almennt betri líkur á að fæða um leggöng heldur en konur sem eiga að baki keisaraskurð vegna misræmis barns og grindar (e. cephalopelvic disproportion)7. Ekki fengust þó upplýsingar um hvort móðirin hefði hitt fæðingarlækni á meðgöngunni og rætt kosti og galla fæðingar um leggöng eftir fyrri keisaraskurð en allar konur með ör á legi ættu að hitta fæðingarlækni og fá ráðgjöf um fæðingarmáta. Einnig er mikilvægt að eftirlit í fæðingum eftir fyrri fæðingu með keisaraskurði sé gott og eru hér á landi til góðar og nákvæmar verklagsreglur um slíkt eftirlit67. Þær reglur voru þó ekki til staðar þegar síðara tilfellið átti sér stað. Dæmin hér að ofan sýna okkur glögglega að við þurfum að vera vel vakandi og ætti lærdómurinn að vera sá að allar konur sem hafa undirgengist keisaraskurð gætu lent í legbresti. Sérstakar þakkir fær Hulda Hjartardóttir, fæðingarlæknir. Fengið var upplýst, skriflegt samþykki sjúklinga og birting tilkynnt Persónuvernd.

Heimildir: 1. Turner MJ. Uterine rupture. Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology 2002;16:69-79. 2. Gibbins KJ, Weber T, Holmgren CM, Porter TF, Varner MW, Manuck TA. Maternal and fetal morbidity associated with uterine rupture of the unscarred uterus. American journal of obstetrics and gynecology 2015;213:382 e1-6. 3. Al-Zirqi I, Stray-Pedersen B, Forsen L, Daltveit AK, Vangen S. Uterine rupture: trends over 40 years. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology 2015.

5. Hochler H, Yaffe H, Schwed P, Mankuta D. Safety of trial of labor after cesarean delivery in grandmultiparous women. Obstetrics and gynecology 2014;123:304-8. 6. National Institutes of Health Consensus Development conference statement: vaginal birth after cesarean: new insights March 8-10, 2010. Obstetrics and gynecology 2010;115:1279-95. 7. Birgisdóttir BT, Þórkelsson Þ, Bjarnadóttir RI, Harðardóttir H. Fæðing eftir fyrri fæðingu með keisaraskurði. Læknablaðið 2008;94:5917. 8. Spong CY, Landon MB, Gilbert S, et al. Risk of uterine rupture and adverse perinatal outcome at term after cesarean delivery. Obstetrics and gynecology 2007;110:801-7. 9. Guiliano M, Closset E, Therby D, LeGoueff F, Deruelle P, Subtil D. Signs, symptoms and complications of complete and partial uterine ruptures during pregnancy and delivery. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology 2014;179:130-4. 10. Perez-Adan M, Alvarez-Silvares E, GarciaLavandeira S, Vilouta-Romero M, DovalConde JL. [Complete uterine ruptures]. Ginecologia y obstetricia de Mexico 2013;81:716-26. 11. Sinha M, Gupta R, Gupta P, Rani R, Kaur R, Singh R. Uterine Rupture: A Seven Year Review at a Tertiary Care Hospital in New Delhi, India. Indian journal of community medicine : official publication of Indian Association of Preventive & Social Medicine 2016;41:45-9. 12. Guise JM, Eden K, Emeis C, et al. Vaginal birth after cesarean: new insights. Evidence report/technology assessment 2010:1-397. 13. Beucher G, Dolley P, Levy-Thissier S, Florian A, Dreyfus M. [Maternal benefits and risks of trial of labor versus elective repeat caesarean delivery in women with a previous caesarean delivery]. Journal de gynecologie, obstetrique et biologie de la reproduction 2012;41:70826. 14. Mirza FG, Gaddipati S. Obstetric emergencies. Seminars in perinatology 2009;33:97-103. 15. Gyamfi-Bannerman C, Gilbert S, Landon MB, et al. Risk of uterine rupture and placenta accreta with prior uterine surgery outside of the lower segment. Obstetrics and gynecology 2012;120:1332-7. 16. Roberge S, Demers S, Berghella V, Chaillet N, Moore L, Bujold E. Impact of single- vs double-layer closure on adverse outcomes and uterine scar defect: a systematic review and metaanalysis. American journal of obstetrics and gynecology 2014;211:453-60. 17. Bujold E, Goyet M, Marcoux S, et al. The role of uterine closure in the risk of uterine rupture. Obstetrics and gynecology 2010;116:43-50. 18. Dodd JM, Crowther CA, Huertas E, Guise JM, Horey D. Planned elective repeat caesarean section versus planned vaginal birth

for women with a previous caesarean birth. The Cochrane database of systematic reviews 2013;12:CD004224. 19. Tahseen S, Griffiths M. Vaginal birth after two caesarean sections (VBAC-2)-a systematic review with meta-analysis of success rate and adverse outcomes of VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat (third) caesarean sections. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology 2010;117:5-19. 20. Wang CB, Chiu WW, Lee CY, Sun YL, Lin YH, Tseng CJ. Cesarean scar defect: correlation between Cesarean section number, defect size, clinical symptoms and uterine position. Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2009;34:85-9. 21. Shipp TD, Zelop C, Cohen A, Repke JT, Lieberman E. Post-cesarean delivery fever and uterine rupture in a subsequent trial of labor. Obstetrics and gynecology 2003;101:136-9. 22. Kiran TS, Chui YK, Bethel J, Bhal PS. Is gestational age an independent variable affecting uterine scar rupture rates? European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology 2006;126:68-71. 23. Zelop CM, Shipp TD, Cohen A, Repke JT, Lieberman E. Trial of labor after 40 weeks’ gestation in women with prior cesarean. Obstetrics and gynecology 2001;97:391-3. 24. Jastrow N, Roberge S, Gauthier RJ, et al. Effect of birth weight on adverse obstetric outcomes in vaginal birth after cesarean delivery. Obstetrics and gynecology 2010;115:338-43. 25. Valentin L. Prediction of scar integrity and vaginal birth after caesarean delivery. Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology 2013;27:285-95. 26. Shipp TD, Zelop C, Repke JT, Cohen A, Caughey AB, Lieberman E. The association of maternal age and symptomatic uterine rupture during a trial of labor after prior cesarean delivery. Obstetrics and gynecology 2002;99:585-8. 27. Bujold E, Gauthier RJ. Risk of uterine rupture associated with an interdelivery interval between 18 and 24 months. Obstetrics and gynecology 2010;115:1003-6. 28. Shipp TD, Zelop CM, Repke JT, Cohen A, Lieberman E. Interdelivery interval and risk of symptomatic uterine rupture. Obstetrics and gynecology 2001;97:175-7. 29. Eshkoli T, Weintraub AY, Baron J, Sheiner E. The significance of a uterine rupture in subsequent births. Archives of gynecology and obstetrics 2015;292:799-803. 30. Kelly BA, Bright P, Mackenzie IZ. Does the surgical approach used for myomectomy influence the morbidity in subsequent pregnancy? Journal of obstetrics and gynaecology : the journal of the Institute of Obstetrics and Gynaecology 2008;28:77-81. 31. Kim MS, Uhm YK, Kim JY, Jee BC, Kim YB. Obstetric outcomes after uterine myomectomy: Laparoscopic versus laparotomic approach. Obstetrics & gynecology science 2013;56:375-81.

32. Rossi AC, Prefumo F. Pregnancy outcomes of induced labor in women with previous cesarean section: a systematic review and meta-analysis. Archives of gynecology and obstetrics 2015;291:273-80. 33. Grossetti E, Vardon D, Creveuil C, Herlicoviez M, Dreyfus M. Rupture of the scarred uterus. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 2007;86:572-8. 34. McDonagh MS, Osterweil P, Guise JM. The benefits and risks of inducing labour in patients with prior caesarean delivery: a systematic review. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology 2005;112:1007-15. 35. Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. The New England journal of medicine 2001;345:3-8.

36. ACOG Practice bulletin no. 115: Vaginal birth after previous cesarean delivery. Obstetrics and gynecology 2010;116:450-63. 37. Zelop CM, Shipp TD, Repke JT, Cohen A, Caughey AB, Lieberman E. Uterine rupture during induced or augmented labor in gravid women with one prior cesarean delivery. American journal of obstetrics and gynecology 1999;181:882-6. 38. Cahill AG, Waterman BM, Stamilio DM, et al. Higher maximum doses of oxytocin are associated with an unacceptably high risk for uterine rupture in patients attempting vaginal birth after cesarean delivery. American journal of obstetrics and gynecology 2008;199:32 e1-5. 39. Ashwal E, Hiersch L, Melamed N, et al. Pregnancy outcome after induction of labor in women with previous cesarean section. The journal of maternal-fetal & neonatal medicine : the official journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstet 2015;28:386-91. 40. Locatelli A, Ghidini A, Ciriello E, Incerti M, Bonardi C, Regalia AL. Induction of labor: comparison of a cohort with uterine scar from previous cesarean section vs. a cohort with intact uterus. The journal of maternal-fetal & neonatal medicine : the official journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstet 2006;19:471-5. 41. Dodd JM, Crowther CA, Grivell RM, Deussen AR. Elective repeat caesarean section versus induction of labour for women with a previous caesarean birth. The Cochrane database of systematic reviews 2014;12:CD004906. 42. Hamilton EF, Bujold E, McNamara H, Gauthier R, Platt RW. Dystocia among women with symptomatic uterine rupture. American journal of obstetrics and gynecology 2001;184:620-4. 43. Harper LM, Cahill AG, Roehl KA, Odibo AO, Stamilio DM, Macones GA. The pattern of labor preceding uterine rupture. American journal of obstetrics and gynecology 2012;207:210 e1-6.

Ritrýnt efni

4. Landon MB. Predicting uterine rupture in women undergoing trial of labor after prior cesarean delivery. Seminars in perinatology 2010;34:267-71.

51. Turgut A, Ozler A, Siddik Evsen M, et al. Uterine rupture revisited: Predisposing factors, clinical features, management and outcomes from a tertiary care center in Turkey. Pakistan journal of medical sciences 2013;29:753-7.

45. Desseauve D, Bonifazi-Grenouilleau M, Fritel X, Lathelize J, Sarreau M, Pierre F. Fetal heart rate abnormalities associated with uterine rupture: a case-control study: A new time-lapse approach using a standardized classification. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology 2016;197:16-21.

52. Chibber R, El-Saleh E, Al Fadhli R, Al Jassar W, Al Harmi J. Uterine rupture and subsequent pregnancy outcome--how safe is it? A 25-year study. The journal of maternalfetal & neonatal medicine : the official journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstet 2010;23:421-4.

46. Ridgeway JJ, Weyrich DL, Benedetti TJ. Fetal heart rate changes associated with uterine rupture. Obstetrics and gynecology 2004;103:506-12. 47. Ayres AW, Johnson TR, Hayashi R. Characteristics of fetal heart rate tracings prior to uterine rupture. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics 2001;74:235-40.

Ritrýnt efni

48. Menihan CA. Uterine rupture in women attempting a vaginal birth following prior cesarean birth. Journal of perinatology : official journal of the California Perinatal Association 1998;18:440-3. 49. O’Brien-Abel N. Uterine rupture during VBAC trial of labor: risk factors and fetal response. Journal of midwifery & women’s health 2003;48:249-57. 50. Lang CT, Landon MB. Uterine rupture as a source of obstetrical hemorrhage. Clinical obstetrics and gynecology 2010;53:237-51.

53. Fox NS, Gerber RS, Mourad M, et al. Pregnancy outcomes in patients with prior uterine rupture or dehiscence. Obstetrics and gynecology 2014;123:785-9. 54. Deneux-Tharaux C. [Women with previous caesarean or other uterine scar: epidemiological features]. Journal de gynecologie, obstetrique et biologie de la reproduction 2012;41:697-707. 55. Ritstj; Bjarnadóttir RI, Garðarsdóttir G, Pálsson G, Smárason AK. Skýrsla frá fæðingaskráningunni fyrir árið 2014. Kvennadeild LSH:2016. 56. Rossi AC, D’Addario V. Maternal morbidity following a trial of labor after cesarean section vs elective repeat cesarean delivery: a systematic review with metaanalysis. American journal of obstetrics and gynecology 2008;199:224-31.

particularities of uterine scars and their impact on the risk of uterine rupture in case of trial of labor]. Journal de gynecologie, obstetrique et biologie de la reproduction 2012;41:753-71. 58. Lopez E, Patkai J, El Ayoubi M, Jarreau PH. [Benefits and harms to the newborn of maternal attempt at trial of labor after prior caesarean versus elective repeat caesarean delivery]. Journal de gynecologie, obstetrique et biologie de la reproduction 2012;41:72734. 59. Silver RM. Abnormal Placentation: Placenta Previa, Vasa Previa, and Placenta Accreta. Obstetrics and gynecology 2015;126:654-68. 60. Gilbert SA, Grobman WA, Landon MB, et al. Elective repeat cesarean delivery compared with spontaneous trial of labor after a prior cesarean delivery: a propensity score analysis. American journal of obstetrics and gynecology 2012;206:311 e1-9. 61. Dónaldsson SF, Dagbjartsson A, Bergsteinsson H, Harðardóttir H, Haraldsson Á, Þórkelsson Þ. Öndunarörðugleikar hjá nýburum sem fæðast með valkeisaraskurði. Læknablaðið 2007;93:675-9. 62. Smith GC, White IR, Pell JP, Dobbie R. Predicting cesarean section and uterine rupture among women attempting vaginal birth after prior cesarean section. PLoS medicine 2005;2:e252.

57. Kayem G, Raiffort C, Legardeur H, Gavard L, Mandelbrot L, Girard G. [Specific

LÆKNINGATÆKIN FÆRÐU HJÁ OKKUR

Blóðþrýstingsmælar Lífsmarkamælar Augn- og eyrnaskoðunartæki Laryngoscope (barkaspegill) Hlustunarpípur (stethoscope) Hitamælar Allir háskólanemar Reflexhamrar fá 10% afslátt Tónkvíslir af Riester vörum Ljós Veit á vandaða lausn

Verið velkomin í verslun okkar að Síðumúla 16. Opið mán - fös 8:30 - 17:00 Fastus hef • Síðumúli 16 • 108 Reykjavík • Sími 580 3900 • www.fastus.is

FASTUS ehf | Birt með fyrirvara um prentvillur og myndavíxl

44. Zelop CM, Shipp TD, Repke JT, Cohen A, Lieberman E. Effect of previous vaginal delivery on the risk of uterine rupture during a subsequent trial of labor. American journal of obstetrics and gynecology 2000;183:11846.

Fróðleikur 61

„Svavar Haraldsson beinalæknir. Satt að segja hef ég aldrei séð nema hnéskelina á honum. Nema er þessi mynd var gerð, en þá tók hann líka í hnakkadrambið á mér.“

Spennandi tímar í erfðavísindum Eyþór Björnsson sjötta árs læknanemi 2015-2016 Eva Fanney Ólafsdóttir fjórða árs læknanemi 2015-2016

Undanfarinn áratug hafa orðið miklar framfarir í erfðarannsóknum. Þær hafa rutt sér til rúms innan allra sérgreina í læknisfræði og eru sífellt fyrirferðarmeiri í læknaritum. Mörgum vex þó í augum að lesa greinar um erfðafræði þar sem þær geta virst mjög flóknar og tyrfnar aflestrar. Þessu greinarkorni er ætlað að veita innsýn í rannsóknir á erfðum sjúkdóma og vonandi vekja áhuga á þessu spennandi fagi.

Fróðleikur

Langflesta sjúkdóma sem hrjá mann inn má að einhverju leyti rekja til erfða. Í eingena sjúkdómum nægir oft á tíðum ein stökkbreyting til þess að valda sjúk dómnum. Sem dæmi getur stökkbreyting í fíbrillín-1 geninu (FBN1) valdið Marfan heilkenni, sem erfist með ríkjandi hætti1. Eingena sjúkdómar eru þó fremur sjaldgæfir. Algengir sjúkdómar á borð við sykursýki og kransæðasjúkdóm hafa mun flókn ara erfða mynstur auk þess sem umhverfisþættir hafa gjarnan mikið að segja. Erfða breytileikar á fjöl mörgum litninga svæðum hafa þar áhrif og enginn einn dugar til þess að einstaklingur fái sjúk dóminn. Undanfarinn áratug hafa rannsóknir gerbylt skilningi okkar á þætti erfða í tilurð algengra sjúkdóma. Sú rannsóknaraðferð sem hefur verið hvað mest áberandi er víðtæk erfðamengisleit (e. genome-wide association study).

Víðtæk erfðamengisleit Í víðtækri erfðamengisleit er erfðamengið skimað fyrir breyti leikum sem hafa fylgni við sjúkdóma eða aðrar svipgerðir. Í erlendum ritum eru rannsóknir sem beita þessari aðferð nefndar „genome-wide association studies“, skammstafað GWAS. Undanfarinn áratug hafa þúsundir slíkra rannsókna varpað nýju ljósi á meingerð margra algengra sjúkdóma. Oftast eru svokallaðir einbasabreytileikar, en það eru staðir í erfðamenginu þar sem aðeins einn niturbasi er breytilegur milli manna. Yfirleitt eru samsæturnar tvær, þar sem sumir hafa basann A geta aðrir haft G. Búið er að kortleggja milljónir einbasabreytileika í erfðamenginu. Sumir eru

Arfgerðargreining

Genotyping

DNA örflaga

DNA microarray

Einbasabreytileiki

Single nucleotide polymorphism (SNP)

Erfðabreytileiki

Genetic variant

Erfðabrigði

Genetic variation

Innröð

Intron

Næstu kynslóðar raðgreining

Next-generation sequencing

Raðgreining alls erfðamengisins

Whole-genome sequencing

Raðgreining allra táknraða

Whole-exome sequencing

Samsæta

Allele

Samsætutíðni

Allele frequency

Setröð

Haplotype

Táknröð

Exon

Víðtæk erfðamengisleit

Genome-wide association study (GWAS)

Tafla 1. Helstu heiti og hugtök á íslensku og ensku.

í genum en langflestir eru utan þeirra. Þeir eru taldir vera afleiðing tilviljanakenndra stökkbreytinga sem hafa varðveist í erfðamengi mannsins í tímans rás. Í sumum tilfellum hafa þeir starfrænar afleiðingar, til dæmis með því að valda breytingu í amínósýruröð, en langflestir eru taldir meinlausir. Þó er enn margt á huldu um möguleg áhrif þeirra á líffræði mannsins. Með ýmsum aðferðum má greina hvaða samsætur einstaklingur ber fyrir tiltekinn einbasabreytileika, en það

Dæmi um víðtæka erfðamengisleit: Hvaða erfðabreytileikar valda rauðum hárlit?

DNA örflaga greinir yfir tvær milljónir einbasabreytileika

Punktarnir tákna p-gildi fyrir tengsl hvers einbasabreytileika við líkur á að vera rauðhærður

Lægri p-gildi

Litningur

Mynd 1. Dæmi um víðtæka erfðamengisleit. Til þess að finna einbasabreytileika sem tengjast líkum á því að vera með rautt hár, eru arfgerðir þeirra sem hafa rautt hár bornar saman við arfgerðir þeirra sem hafa aðra hárliti. Fyrir hvern einbasabreytileika er reiknuð fylgni við það að vera rauðhærður. Við mat á því hvort fylgnin teljist tölfræðilega marktæk er nauðsynlegt að taka tillit til fjölda tölfræðiprófa (eitt fyrir hvern einbasabreytileika) til þess að lágmarka líkur á að marktæk niðurstaða geti hafa stafað af tilviljun. Gjarnan er gerð sú krafa að p-gildi sé lægra en 5×10-8 þegar skoðuð er ein milljón einbasabreytileika (0,05/1.000.000=5×10-8), og jafnvel enn lægra ef fleiri erfðabreytileikar eru skoðaðir. Fyrir miðri mynd er punktarit sem sýnir p-gildi fyrir hvern einbasabreytileika (y-ás) eftir staðsetningu hans á litningi (x-ás). Þar má sjá tind afar lágra p-gilda fyrir einbasabreytileika á litningi 16, á svæði sem inniheldur MC1R genið. Hér hefur rs1805007 marktækustu fylgnina við að vera rauðhærður, en p-gildið sem sýnt er á myndinni (blár hringur) samsvarar 1,0×10-35. T-samsætan er mun algengari meðal rauðhærðra (samsætutíðni um 35%, í samanburði við um 10% meðal einstaklinga með aðra hárliti), en hún veldur breytingu á amínósýru í MC1R sem leiðir til skertrar starfshæfni prótínafurðarinnar, melanókortín-1 viðtakans. Svo einstak lingur verði rauðhærður þarf hann að vera arfhreinn um samsætuna eða aðrar sambærilegar breytingar sem trufla virkni viðtakans þar sem rautt hár er víkjandi eiginleiki.

rs1805007 [T/C] í MC1R

C 65%

T 35% *

90%

T 10% *

*Samsætutíðni T-samsætunnar

Til þess að glöggva okkur betur á því hvað felst í víðtækri erfðamengisleit skulum við líta á dæmi (mynd 1). Segjum sem svo að við hefðum áhuga á að rannsaka hvers vegna sumir eru rauðhærðir, en það er svipgerð sem hefur sterkan erfðaþátt. Þátttakendur myndu fyrst gefa lífsýni til arfgerðargreiningar. Síðan myndum við bera saman arfgerðir þeirra sem eru rauðhærðir og þeirra sem hafa aðra hárliti og leita þannig að einbasabreytileikum sem hafa fylgni við það að vera rauðhærður. Væri hópurinn nægilega stór myndum við líklega sjá sterka fylgni fyrir hóp einbasabreytileika á litningi 16, á svæði sem inniheldur MC1R genið sem tjáir melanókortín-1 viðtakann. Ýmsar stökkbreytingar í þessu geni eru ábyrgar fyrir rauðum hárlit í

mönnum2. Sá einbasabreytileiki sem hefur hvað sterkust tengsl við rautt hár nefnist rs18050073, en rs-númer eru notuð til þess að auðkenna einbasabreytileika. Hann er staðsettur í táknröð gensins en sjaldgæfari samsætan T veldur breytingu á amínósýru sem leiðir til skertrar starfshæfni viðtakans. Eitt eintak af T-samsætunni dugar þó ekki til þess að valda rauðum hárlit heldur þarf einstaklingur að hafa tvö eintök (að vera arfhreinn um samsætuna) til þess að verða rauðhærður. Á Íslandi er tíðni T-samsætunnar um 10% í almennu þýði en hún er mun algengari meðal rauðhærðra, þar sem tíðnin er um 35%3. Hér er átt við samsætutíðni, en hún er skilgreind sem hlutfall litninga sem bera tiltekna samsætu. Þar sem hvert okkar hefur tvo litninga af hverri gerð og flestir bera í mesta lagi eitt eintak af T samsætunni (þar sem flestir eru ekki rauðhærðir) má ætla að um 20% Íslendinga beri þessa samsætu. Hún tengist einnig auknum líkum á að vera með freknur og að brenna auðveldlega í sól, en það eru eiginleikar

sem einnig má rekja til skertrar virkni melanókortín-1 viðtakans og fylgja gjarnan rauðum hárlit. Það er mikilvægt að hafa í huga að jafnvel þótt einbasabreytileiki hafi marktæka fylgni við sjúkdóm þýðir það ekki endilega að um orsakasamhengi sé að ræða. Nálægir erfðabreytileikar geta orsakað sambandið ef þeir tilheyra sama litningasvæði sem hefur tilhneigingu til þess að erfast sem ein heild. Basaraðir sem hafa tilhneigingu til að erfast í heilu lagi nefnast setraðir. Ef samsætur tveggja erfðabreytileika tilheyra sömu setröð og fylgjast því að, hafa þær tilhneigingu til þess að sýna áþekka fylgni við svipgerðir jafnvel þótt önnur samsætan hafi raunveruleg áhrif en hin ekki. Tökum dæmi. Segjum sem svo að ákveðinn einbasabreytileiki valdi mislestursbreytingu í táknröð gens sem eykur áhættu á sykursýki. Aðrir einbasabreytileikar í nágrenninu geta þá einnig tengst áhættu á sykursýki, en einungis vegna fylgni þeirra við fyrrnefnda breytileikann í

Fróðleikur

er ein á hvorum litningi. Örflögutækni er gjarnan notuð til þess að greina arfgerðir þátttakenda í rannsóknunum, en með nýjustu gerð örflaga má greina yfir tvær milljónir einbasabreytileika úr einu lífsýni með fljótlegum og ódýrum hætti.

táknröð gensins. Því má líta á hvern einbasabreytileika sem nokkurs konar „merki“ fyrir litningasvæðið sem hann tilheyrir. Þegar marktæk tengsl finnast fyrir ákveðinn einbasabreytileika er því mikilvægt að fínkemba litningasvæðið til þess að kanna hvort aðrir nálægir erfðabreytileikar kunni að útskýra sambandið.

Fróðleikur

Víðstæk erfðamengisleit hentar vel til þess að leita að erfðabreytileikum sem tengjast algengum sjúkdómum á borð við kransæða sjúkdóm eða sykurs ýki, en meingerð þessara sjúkdóma er fjöl þætt og erfðamynstrið flókið. Stórar fjöl þjóðlegar rannsóknir sem taka til tugþúsunda einstaklinga hafa afhjúpað fjölmarga einbasabreytileika sem auka líkur á að þróa með sér þessa sjúkdóma. Algengt er að einbasa breytileikarnir séu staðsettir utan gena og tengist ekki þekktum áhættuþáttum. Flestir þeirra eru algengir og tengjast aðeins lítillega auknum líkum á að fá sjúkdóminn. Sem dæmi hafa fundist ríflega 50 einbasa breytileikar sem tengjast aukinni áhættu á krans æða sjúkdómi, en fyrir flesta þeirra er áhættu aukningin sem þeim fylgir lægri en tuttugu prósent4. Eitt helsta gildi þessara rannsókna er að þær hafa aukið skilning okkar á flókinni meingerð algengra sjúkdóma. Margar rannsóknir beinast nú að því að leiða fram í dagsljósið líffræðilega verkunarmáta þessara einbasabreytileika, en það kann að varpa nýju ljósi á meinmyndun þessara sjúkdóma. Erfðarannsóknir geta leitt til hagnýtrar þekkingar sem getur nýst í þróun nýrra lyfja. Sem dæmi leiddu erfðarannsóknir í upp hafi þessarar aldar til þróunar nýs flokks blóðfitulækkandi lyfja sem hindra virkni ensímsins PCSK9 (e. proprotein convertase subtilisin/kexin type 9). Hlutverk ensímsins var í raun óþekkt áður en rannsóknir sýndu að stökkbreytingar í PCSK9 geninu hafa áhrif á styrk kólesteróls í blóði5. Þar með spratt PCSK9 fram sem aðlaðandi lyfjamark. PCSK9 binst LDLviðtakanum á yfirborði lifrarfruma og miðlar niðurbroti hans. Með því að hindra virkni ensímsins má hamla niðurbroti viðtakanna sem leiðir til aukinnar upptöku LDL-kólesteróls í lifrinni og lækkar þannig styrk þess í blóði. PCSK9-hemlar komu á markað á Íslandi í byrjun þessa árs, en miklar vonir eru bundnar við þessi nýju blóðfitulækkandi lyf.

Bráðkvaddur 45 ára

Látin 85 ára

Með gangráð

Skyndidauði 26 ára

Kona

Karl

Með svipgerð

Látin(n)

Mynd 2. Ættartré fjölskyldu með arfgenga hjartsláttartruflun. Einstaklingar með hjartsláttartruflun eru auðkenndir með bláum lit. Erfðamynstrið bendir til ríkjandi erfða. Rauða örin bendir á þann sem leitar til erfðaráðgjafa.

Við upphaf aldarinnar væntu margir þess að með víðtækri erfðamengisleit gætum við fundið, í eitt skipti fyrir öll, flesta þá erfðabreytileika sem eiga þátt í meingerð algengra sjúkdóma. Við vitum nú að erfðaþáttur þeirra verður ekki útskýrður nema að hluta með þeim einbasabreytileikum sem fundist hafa með víðtækri erfðamengisleit. Ljóst þykir að þeir eru aðeins toppurinn á ísjakanum og því þarf að kafa dýpra til þess að skilja betur þátt erfða í tilurð algengra sjúkdóma. Sú leit er þegar í fullum gangi og miðar einkum að því að rannsaka þátt sjald gæfra stökkbreytinga og annarra erfðabrigða.

Raðgreining Raðgreining felur í sér að skrá röð þeirra sex milljarða niturbasa sem mynda genin og aðra hluta erfðamengis okkar. Með því að bera hana saman við viðmiðunarerfðamengi mannsins má kanna hvaða erfðabreytileika einstaklingur ber, allt frá sjaldgæfum stökkbreytingum upp í stórar úrfellingar eða yfirfærslur milli litninga. Í samanburði við arfgerðargreiningu með örflögutækni sem fjallað var um hér að ofan, veitir raðgreining margfalt nákvæmari upplýsingar um erfðaupplag einstaklings þar sem öll basaröðin er skoðuð en ekki aðeins valdir einbasabreytileikar. Á allra síðustu árum hafa orðið gríðar legar framfarir í tækni til þess að

raðgreina erfðamengið. Næstu kyn slóðar raðgreining er safnheiti sem gjarnan er notað yfir nýjustu aðferð irnar sem eiga það sameiginlegt að vera mun afkastameiri og ódýrari en hefðbundnar aðferðir sem byggja á raðgreiningartækni Sangers. Það sem hingað til hefur takmarkað notkun raðgreiningar í rannsóknum er langur tími sem hún tekur og mikill kostnaður, en það er óðum að breytast með tilkomu næstu kynslóðar raðgreiningartækni. Nú má raðgreina heilt erfðamengi á aðeins nokkrum dögum og kostnaðurinn fer sífellt lækkandi. Þessi nýja raðgreiningartækni mun því verða sífellt fyrirferðarmeiri á næstu árum, í erfðarannsóknum og sem greiningartæki í heilbrigðisþjónustu. Raðgreiningu má meðal annars nota til þess að leita orsaka sjaldgæfra sjúkdóma. Tökum sem dæmi einstak ling sem greinist með óvenjulega hjart sláttaróreglu ungur að aldri (mynd 2). Hann hefur sterka fjölskyldusögu um hjartsláttaróreglu en afi hans og frændi dóu báðir fyrir aldur fram. Ein leið til þess að skera úr um hvort sjúkdóminn megi rekja til ákveðinnar stökkbreytingar væri að raðgreina erfðamengi fjölskyldumeðlimanna og leita að sjaldgæfum stökkbreytingum sem aðeins þeir deila sem eru með hjartsláttaróregluna. Ef slík stökkbreyting finnst og líklegt þykir að hún geti valdið sjúkdómnum, til dæmis með því að valda alvarlegum

galla í mikilvægu prótíni, þá er hún sennilega sjúkdómsvaldandi. Í fæstum tilfellum sem þessum yrði þó gripið beint til raðgreiningar alls erfðamengisins, en það er enn sem komið er afar kostnaðarsamt. Mögulega mætti byrja á því að skima fyrir völdum stökkbreytingum sem vitað er að geta valdið sjúkdóminum. Einnig mætti raðgreina aðeins valin svæði í erfðamenginu eða aðeins táknraðir gena, en það kostar aðeins brot af því sem raðgreining alls erfðamengisins kostar. Enn sem komið er, er raðgreining þó fremur lítið notuð í klínískri læknisfræði en notkun hennar mun vafalaust aukast á komandi árum.

markmiði að kortleggja erfðamengi heilla þjóða. Þar hefur Íslensk erfðagreining verið í broddi fylkingar. Kortlagning erfðamengis Íslendinga hefur veitt okkur einstakt innsæi í erfðaupplag heillar þjóðar sem á sér engin fordæmi. Sú kortlagning byggir á því að samþætta nákvæmar upplýsingar um skyldleika Íslendinga og arfgerðar upplýsingar sem fengnar eru með heilraðgreiningu og örflögutækni, en vel á annað hundrað þúsund Íslendinga hafa verið arfgerðargreind með þessum hætti. Á grundvelli þessarar vinnu hefur fjöldi erfðabreytileika fundist sem tengist líkum á algengum og sjaldgæfum sjúkdómum. Sú þekking getur opnað nýjar leiðir til þess að greina og meðhöndla sjúkdóma, finna nýja áhættuþætti og mögulega

Stórum raðgreiningarverkefnum hefur verið komið á fót sem hafa það að

Heimildir 1. Judge DP, Dietz HC. Marfan’s syndrome. Lancet 2005;366(9501):1965–76. 2. Schaffer J V., Bolognia JL. The Melanocortin-1 Receptor. Arch Dermatol 2001;137(11). 3. Sulem P, Gudbjartsson DF, Stacey SN, et al. Genetic determinants of hair, eye and skin pigmentation in Europeans. Nat Genet 2007;39(12):1443–52. 4. Deloukas P, Kanoni S, Willenborg C, et al. Large-scale association analysis identifies new risk loci for coronary artery disease. Nat Genet 2013;45(1):25–33.

fyrirbyggja sjúkdóma. Víða eru uppi stórhuga áform, til dæmis stefnir Genomics England að því að raðgreina eitt hundrað þúsund erfðamengja á Bretlandi fyrir árslok 2017, með það að markmiði að nýta upplýsingarnar í þágu heilbrigðisþjónustu. Framundan eru því spennandi tímar á sviði erfðavísinda og fróðlegt verður að fylgjast með þróun mála á allra næstu árum.

Þakkir Bestu þakkir fær Guðmundur Þor geirs son fyrir yfirlestur og gagn legar ábendingar.

Áhugaverðir tenglar og ítarefni Vefsíður •

Arnar Pálsson. „Hvað felst í því að skrá erfðamengi mannsins og hvað hefur það í för með sér?“ Vísindavefurinn 18.08.2014. http:// visindavefur.is/svar.php?id=67876

•

Genomes of Icelanders - Sérstök útgáfa Nature Genetics sem helguð var rannsóknum Íslenskrar erfðagreiningar og kortlagningu erfðamengis Íslendinga. http://www.nature. com/ng/focus/icelanders/index.html

•

Learn.Genetics - Gagnvirk kennslusíða um grunnatriði í erfðafræði á vegum Háskólans í Utah. http://learn.genetics.utah.edu/

Tímaritsgreinar •

Dubé JB & Hegele RA. Genetics 100 for Cardiologists: Basics of Genome-Wide Association Studies. Canadian Journal of Cardiology 2013;29:10–17. Aðgengileg grein sem útskýrir meginþætti víðtækrar erfðamengisleitar.

•

Metzker ML. Sequencing technologies - the next generation. Nature Reviews Genetics 2010;11: 31–46. Næstu kynslóðar raðgreining fyrir lengra komna.

Klínískt nef Sigurðar Guðmundssonar Ef í vafa, talið við og skoðið sjúklinginn („when in doubt, go see the patient“). Meðhöndlið sjúklinginn, ekki aðeins tölurnar (rannsóknaniðurstöður).

Lögmál Sutton’s: Leitið þar sem fé er að finna („go where the money is“). Ef sökk er hærra en hemóglóbín, fáið ráðgjöf frá lyflæknum!!

Allar blæðingar hætta….um síðir! (Tilvitnun: gamall skurðlæknir á Landspítalanum).

Meðhöndlið ekki einkennalausa bakteríumigu með sýklalyfjum. Er mjög algengt fyrirbæri, einkum hjá eldri konum.

Forðist að nota sýklalyf við meðferð húðbólgu af völdum bláæðasjúkdóms (stasis dermatitis) á fótleggjum.

Staphylococcus aureus veldur nær aldrei beinni þvagfærasýkingu. Ef S. aureus greinist í þvagi, leitið að djúpri sýkingu, svo sem blóðsýkingu, hjartaþelsbólgu eða beinsýkingu.

Fróðleikur

5. Horton JD, Cohen JC, Hobbs HH. Molecular biology of PCSK9: its role in LDL metabolism. Trends Biochem Sci 2007;32(2):71–7.

Bráðir kviðverkir Elsa Björk Valsdóttir skurðlæknir

Fróðleikur

Bráðir kviðverkir eru al gengt vandamál. Undir liggjandi sjúkdómar geta verið lífshættulegir (til dæmis rof á görn) meðan aðrir eru mein lausari (til dæmis nýrnasteinn). Það er mikil vægt fyrir lækna að geta greint fljótt þarna á milli. Hér á eftir verður fjallað um það sem leggja þarf áherslu á þegar tekið er á móti bráðveikum sjúklingi með kviðverki. Ekki verður fjallað um einstaka sjúkdóma heldur fyrst og fremst um nálgun og vinnubrögð. Textinn er settur fram eins og um sé að ræða línulegt ferli og þið bara ein að verki. Raunin er hins vegar sú að oftast nær eru fleiri hendur til staðar þannig að margir hlutir eru að gerast í einu.

Saga Það verður ekki of oft endurtekið að góð saga (og skoðun) eiga að geta greint orsakir bráðra kviðverkja í meirihluta tilfella eða að minnsta kosti þrengt hringinn verulega utan um mismunagreiningarnar. Þannig drögum við úr sóun á tíma og peningum með því að panta ekki ónauðsynlegar rannsóknir við uppvinnslu. Ef þið komið að sjúklingi með kviðverki sem er kaldsveittur og andar grunnt er hins vegar mikilvægast að vita lífsmörkin áður en lengra er haldið. Ef þau eru innan eðlilegra marka hafið þið tíma til að taka nákvæmari sjúkrasögu og jafnvel fara út í kerfakönnun, fjölskyldusögu og venjur. Ef

ekki, getur þurft að hefja einkennameðferð strax (gefa súrefni og vökva) og þá þarf sögutakan að vera mjög mark viss. Leggja skal áherslu á eftir farandi atriði:

10 punkta verkjasaga

Ítarleg verkjasaga er gulls ígildi. Þessi tíu atriði hjálpa til við greiningu á öllum verkjum, ekki bara kviðverkjum: • Upphaf: Hvernig og hvenær byrjaði verkurinn? Kom hann skyndilega eða smám saman? • Staðsetning: Hvar er verkurinn? Láta sjúkling benda með einum fingri. • Karakter: Er verkurinn stingandi eða þungur, kemur hann og fer eða er hann stöðugur? • Leiðni: Er verkurinn bundinn við einn stað eða leiðir hann til dæmis aftur í bak eða niður í nára? • Fyrri saga: Hefurðu fengið svona verk áður? • Er eitthvað sem gerir verkinn betri? • Er eitthvað sem gerir verkinn verri? • Skali: Gefa einkunn frá 1-10 þar sem 10 er versti hugsanlegi verkur. • Þróun: Hefur verkurinn versnað, er hann svipaður eða hefur hann breyst? • Önnur einkenni: Ógleði, uppköst, breytingar á hægðum, hiti, blóð eða slím með hægðum, einkenni frá þvagfærum og svo framvegis.

Lífhimnubólga

Hægt er fiska eftir einkennum um líf himnubólgu með því að spyrja hvernig hafi verið í bílnum á leiðinni (hraða hindranir, beygjur). Sjúklingar sem lýsa versnun á verk við þetta og vilja helst liggja kyrrir eru líklega með lífhimnubólgu.

Fyrra heilsufar

Fyrra heilsufar er alltaf mikilvægt en hér viljum við aðallega fá fram sjúkdóma í stóru líffærakerfunum (hjarta- og æðakerfi, lungum og nýrum) og fyrri skurðaðgerðir.

Lyf og ofnæmi

Hjá sjúklingi með bráða kviðverki þarf sér staklega að spyrja um þrjá lyfja flokka: • Beta blokkerar geta komið í veg fyrir að hjartað geti hert á sér og þannig dulið byrjandi lostástand þar sem sjúklingurinn sýnir ekki hraðan hjartslátt. • Bólgueyðandi lyf og sterar eru algengustu orsakir maga- og skeifugarnarsára og þar með rofi á slíkum sárum. Auk þess þarf að huga að álagssteraskömmtum hjá sjúklingum sem nota stera reglubundið til að koma í veg fyrir bráða vanstarfsemi á nýrnahettum. • Blóðþynningarlyf geta valdið sjáfsprottnum blæðingum en algengara er þó að snúa þurfi við blóðþynningu áður en hægt er að grípa inn í sjúkdómsferlið með skurðaðgerð. Mjög mikilvægt er að spyrja um of næmi, sérstaklega ofnæmi fyrir skugga efni og sýklalyfjum.

Skoðun Það gildir það sama um skoðun og sögu hjá bráðveikum sjúklingi með óeðlileg lífsmörk, skoðunin þarf að vera mjög markviss. Það er alltaf nauðsynlegt að hlusta hjarta og lungu en það má gera stuttlega. Við kviðskoðun er mikilvægast að fá fram merki um lífhimnubólgu (bankeymsli, bein eymsli, óbein eymsli og sleppieymsli). Hjá sjúklingi með lífhimnubólgu er óþarfi að banka út lifur eða vökva í kviðarholi

og oft má sleppa djúpu þreifingunni þar sem grunna þreifingin gefur nægar upp lýsingar. Ef sjúklingur er svo illa haldinn af verkjum að hann á erfitt með að leggjast á hliðina myndi ég jafnvel gefa afslátt af endaþarmsþreifingu en hún er annars algerlega nauðsynlegur hluti af skoðun sjúklinga með bráða kviðverki, sérstaklega ef þeir eru um neðanverðan kviðinn.

Mismunagreiningar Áður en við hefjum uppvinnslu er nauð synlegt að gera sér lista yfir mismuna greiningar. Þá er gott að hafa í huga að verkir sem byrja án nokkurs (eða lítils) fyrirvara og verða strax mjög slæmir eru oft orsakaðir af rofi á görn, brisbólgu, nýrnasteini eða rofi á ósæðagúl. Verkir sem versna hægar geta verið frá ýmsum líff ærakefum, svo sem meltingar færum (botnlanga bólga, gallblöðru bólga, sarpabólga, aðrar ristilbólgur og garnastífla), þvagfærum (nýrnasteinn og sýking í nýra), æðakerfi (blóðþurrð í görnum) eða innri kynfærum kvenna (utanlegs fóstur, bólgur, sýkingar og blöðrur á eggjastokkum).

Uppvinnsla Hvaða rannsóknir eru pantaðar fer eftir því hverjar helstu mismunagrein ingarnar eru. Algengustu rannsóknir hjá sjúklingum með bráða kviðverki eru eftirfarandi:

Blóðprufur

Ekki venja ykkur á að panta alltaf allar prufur sem ykkur dettur í hug, það eru óvönduð vinnubrögð og ekki læknis fræði auk þess sem það kostar bæði tíma og peninga. Blóðhagur er til að meta sýkingu, blæðingu, vökvajafnvægi og blæðingarhættu. Söltin og kreatínín eru mikilvæg hjá sjúklingi með hita, uppköst eða niðurgang. Kreatínín þarf að mæla hjá öllum sem mögulega eru á leiðinni í tölvusneiðmynd með skugga efni. CRP er hjálplegt til að meta sýkingu eða bólgu. Lifrar- og brispróf á bara að panta ef sjúkdómar í þeim líffærum eru meðal mismunagreininganna. Það er gott að draga blóð í glösin fyrir blóðbankann um leið og aðrar prufur eru teknar, hvort þau eru send strax fer eftir hversu miklar líkur þið teljið á að sjúklingurinn sé á leið í bráðaaðgerð. Í blóðgasi höfum við mestan áhuga á laktati, ef það er hækkað er það vísbending um drep í görn.

Þvagprufa

Skoða á þvag hjá öllum sjúklingum með kviðverki, sérstaklega ef verkirnir eru um neðanverðan kviðinn. Það á að gera þungunarpróf hjá öllum konum á barneignaraldri.

Myndrannsóknir

Í bráðafasanum eru aðallega notaðar þrjár tegundir af myndgreiningu. Fyrst þarf að gera upp við sig hver spurningin er til röntgenlæknisins, síðan að velja þá myndgreiningaraðferð sem á best við. • Ómun lifur, gall og bris: Besta fyrsta myndrannsókn á þessum líffærum. • Abdomen yfirlit: Ábendingar eru frítt loft, garnastífla, garnaflækja (e. volvulus), hægðatregða og aðskotahlutur. Annað sér maður ekki á röntgenmynd af kvið. • Tölvusneiðmynd er viðeigandi hjá öllum öðrum sjúklingum.

Meðferð Eins fram hefur komið er oft nauðsyn legt að hefja fyrstu einkennameðferð áður en búið er að framkvæma sögu töku og skoðun. Alla sjúklinga með bráða kviðverki skal hafa fastandi. Ef blóðþrýstingur er lágur og púls hár þarf að setja strax upp nál, helst tvær grófar nálar, og hefja vökvameðferð með Ringer laktat. Ef súrefnismettun er lág þarf að gefa súrefni. Ef ykkur grunar lost af völdum sýklasóttar þarf að gefa sýklalyf fljótt. Verkjastilling er mikilvæg en reynið að klára kviðskoðun áður en þið gefið verkjalyf. Sjúklingur sem er að kasta upp ætti að fá magasondu. Bráðveikir sjúklingar þurfa þvaglegg til að fylgjast með þvagútskilnaði en þvagútskilnaður er besti mælikvarðinn á hvort vökvameðferð sé að skila nægu flæði í gegnum lykillíffæri eins og nýrun. Sjúklingur með bráða kviðverki og óeðlileg lífsmörk á heima á sjúkrahúsi. Ef þið eru stödd með slíkan sjúkling í héraði, ekki hika við að flytja hann strax og fyrsta meðferð hefur verið hafin. Það á að kalla eftir áliti skurðlæknis sem fyrst því tíminn er dýrmætur ef koma þarf sjúklingi í bráðaaðgerð.

Fróðleikur

Það eru til ýmsar minnisreglur til að muna atriðin í góðri verkjasögu, til dæmis SOCRATES minnisreglan sem tekur allt til greina nema fyrri sögu.

Meinafræði og krabbamein Bjarni A. Agnarsson prófessor við meinafræðideild Landspítala Jón Gunnlaugur Jónasson prófessor við meinafræðideild Landspítala

Inngangur

Fróðleikur

Í grein þessari verður leitast við að fara yfir hlut verk meinafræðinnar við greiningu og meðferð krabbameina og verður áhersla lögð á hag nýt atriði. Höfð er hliðsjón af þeim vinnuaðferðum sem eru notaðar á meinafræði deild Land spítala sem áður hét Rannsóknarstofa Háskólans í meinafræði og er elsta rannsóknarstofa landsins, stofnuð 1917. Meiri háttar bylting varð í meinafræði um aldamótin 1800 þegar byrjað var að nota smásjár til sjúkdóms greiningar en fram að því hafði meinafræðin fyrst og fremst byggt á krufningum og skoðun líffæra með berum augum. Rudolf Virchow (1821-1902), sem stundum hefur verið kallaður faðir meinafræðinnar, hvatti mjög til smásjárskoðunar og setti fram kenn ingar um að sjúkdómar byggðust á breyt ingum í frumum líkamans. Enn í dag byggja krabbameins greiningar í meinafræði fyrst og fremst á smásjár skoðun. Á síðustu áratugum hafa komið fram sér rannsóknir, svo sem mótefnalitanir, sem hafa valdið byltingu í greiningu.

Krabbameinsgreining Mikilvægt er að staðfesta með vefjagreiningu að um krabbamein sé að ræða og telst krabbameinsgreining ekki örugg fyrr en hún liggur fyrir. Segja má að nákvæmni krabbameinsgreininga á Íslandi sé góð en hérlendis eru yfir 90% krabbameina staðfest með vefjagreiningu.

Skipta má krabbameinssýnum í tvo meginflokka. Annars vegar er um að ræða greiningarsýni á borð við stanssýni í tengslum við húðkrabbamein, speglana sýni í tengslum við krabba mein í til dæmis meltingarvegi eða lungum eða grófnálarsýni fyrir dýpra liggjandi mein. Hins vegar eru síðan stærri sýni sem eru oft fjarlægð í tengslum við meðferð sjúklinganna og geta verið heil líffæri eða líffærahlutar með meininu. Eðli málsins samkvæmt eru fyrrnefndu sýnin oft erfiðari viðfangs en þau síðarnefndu gjarnan tímafrekari. Þegar æxli eru fjarlægð í tengslum við meðferð liggur greiningin oft fyrir en þörf er hins vegar á að meta skurðbrúnir, athuga útbreiðslu meinsins, svo sem möguleg mein vörp í eitlum og svo framvegis. Stærri krabbameinssýni berast meinafræðideildinni fersk. Með því móti er hægt að frysta hluta af æxlinu fyrir æxlisbanka og undirbúa þau sem best fyrir formalínherðingu, en mikilvægt er að herð ingin gangi hratt og örugglega fyrir sig. Yfirleitt eru stór sýni látin liggja í formalíni yfir nótt áður en skornar eru úr þeim viðeigandi sneiðar. Óskað er eftir því að sum minni greiningarsýni berist meinafræðideildinni einnig fersk (í saltvatni), en þar er aðallega um að ræða eitil- og nýrnasýni. Nauðsynlegt er að frysta hluta af þessum sýnum. Ef sýni eru send deildinni fersk þarf að gæta að því að þau berist á deildina sem fyrst eftir að þau eru tekin. Önnur minni sýni á að setja strax í formalín, en það ræðst af stærð sýna hversu lengi þarf að herða þau. Í sumum tilvikum er svokölluð frumugreining mikil væg, en þá er greiningin byggð á smásjár skoðun stroksýna. Í slíkum sýnum er verið að skoða stakar frumur eða frumuhópa, sem eru úr samhengi við vefinn í heild. Frumu greiningu er unnt að koma við á til dæmis vökvum, svo sem fleiðru- eða kviðarholsvökva, mænuvökva eða þvagi, en einnig er gerð frumugreining á svonefndum fínnálarsýnum. Þá er stungið á meinsemd með fínni nál og frumur sogaðar upp og síðan strokið út á smásjárgler.

Meðhöndlun sýna á meinafræðideild

Smásjárskoðun Þá er komið að því að meta glerin undir smá sjánni. Við matið byggir meinafræðingurinn fyrst og fremst á reynslu sinni en einnig skipta klínískar upplýsingar miklu máli. Eftir því sem meinafræðingurinn hefur meiri upp lýsingar um sjúklinginn og klínísk einkenni, þeim mun líklegra er að rannsóknin verði árangursrík og leiði til réttrar niðurstöðu. Ýmsa þætti verður að meta við greiningu á krabbameini:

Æxlisgráðan er mikilvæg þar sem hún segir til um horfur sjúklinga og aðstoðar við val á meðferð. Æxlisgráðan er metin við smásjár skoðun og er yfirleitt um þrjár gráður að ræða (gráða 1 = vel þroskað, gráða 2 = meðal vel þroskað, gráða 3 = illa þroskað). Metnir eru þættir eins og frumubreytileiki, drep og fjöldi kjarnadeilinga. Yfirleitt er um fremur óhlutlægt mat að ræða en í sumum tilvikum eru æxli metin eftir vel skilgreindum reglum. Dæmi um slíkar flokkanir eru Nottingham kerfið sem notað er við mat á brjóstakrabbameini og Gleason gráðunarkerfi í blöðruhálskirtilskrabbameini. Mikilvægt er að rugla æxlisgráðu ekki saman við stig æxlis, en stig táknar útbreiðslu æxlis við greiningu.

Öllum sýnum þarf að lýsa út frá því sem sést • Er sýnið nægilega gott til að byggja með berum augum. Einföldum sýnum og greiningu á? litlum sýnum sem ekki þarf að skera úr er lýst • Eru þær breytingar sem til staðar eru af lífeindafræðingum. Mörgum stærri sýnum, nægilega miklar til að unnt sé að greina þar með talið krabbameinssýnum, er lýst af illkynja vöxt með fullri vissu? Frystiskurðir geta skipt verulegu máli deildarlæknum (mynd 1). Öll lítil sýni, svo • Hvernig krabbamein er um að ræða og í tengslum við greiningu krabbameina. Með sem speglanasýni, grófnálarsýni og húðstansar þarf að undirflokka meinið? frystiskurði er átt við að sýni úr sjúklingi eru rannsökuð in toto og krefjast því ekki • Hver er æxlisgráðan? sem er í skurðaðgerð er sent með hraði úrskurðar en úr stærri sýnum þarf að skera á meinafræðideildina og snöggfryst í fljót valdar sneiðar, það er sneiðar andi köfnunarefni og litað sem sýna æxli eða önnur og síðan skoðað af meina möguleg mein, skurðbrúnir, fræðingi. Yfirleitt er hægt að eitla og svo framvegis. Í fá frystiskurðarsvar á innan krabbameinssýnum, svo við hálftíma og er skurð sem úr ristli, er að sjálfsögðu lækninum gefin niðurstaðan mikilvægt að skoða eitla símleiðis inn á skurðstofuna. nákvæmlega og er ristilfitan Frystiskurðir eru í dag til gjarnan sett í sérstaka lausn dæmis notaðir í tengslum við sem leysir upp fituna þannig skoðun varðeitla (e. sentinel að auðveldara sé að finna node) hjá konum með eitlana. Minni sýni eru brjóstakrabbamein. Geisla tilbúin til áframhaldandi virku efni og/eða litarefni meðhöndlunar samdægurs er sprautað í brjóstið nálægt en hvað stærri sýnin varðar æxlinu og er í að gerðinni þá líða almennt einn til tveir þannig hægt að bera dagar áður en frekari vinnsla Mynd 1. Deildarlæknar skera úr sýni. Til vinstri er Rebekka Guðrún Rúnarsdóttir og til kennsl á varðeitilinn, sem fer fram. Ef um beinsýni er hægri er Gígja Erlingsdóttir. er sá eitill sem liggur næst að ræða þá þarf að afkalka æxlinu. Eitillinn er sendur sýnið í sýru eftir herðingu og getur það tekið Oftast er ekki vandkvæðum bundið að svara í frystiskurð og ef meinvarp greinist í honum nokkra daga eftir því hver stærð sýnisins er. þess um spurningum og oft dugar þessi við rannsóknina eru aðrir holhandareitlar Ef skurðbrúnir sýnisins skipta máli þá er fyrsta smásjár skoðun til að full greina æxli. einnig fjarlægðir. Ef eitillinn reynist hins vegar sýnið gjarnan blekmerkt áður en skorið er í Grein ingin byggir þá á því hvort nægi vera neikvæður er talið að aðrir eitlar verði það það. Blekið kemur vel fram á vefjasneiðum legur frumubreytileiki (e. pleomorphia) sé til líka. Þá er ekki frekar aðhafst í tengslum við og gefur nákvæmlega til kynna hvar brúnin á staðar til að greina krabbamein og/eða hvort holhöndina og er þannig komist hjá óþarfri sýninu raunverulega er. Ef um brjóstamein er ífarandi vöxtur sé greinilegur. Í minni sýn holhandaraðgerð. Aðrar algengar orsakir fyrir að ræða og greining var gerð útfrá kalkhóp á um er oft ekki unnt að meta hvort vöxtur frysti skurðum í tengslum við krabbamein brjóstamyndatöku þarf að taka röntgenmynd sé ífarandi og byggir greiningin þá alfarið er mat á skurð brúnum, til dæmis mat á af sýninu til að ákvarða hvar meinið er því slík á frumu breytileika. Í sumum tilvikum brúnum þvag leiðara í tengslum við brott mein sjást oft ekki með berum augum. getur matið hins vegar verið erfitt og leitar nám þvagblöðru. Þar sem gæði frystiskurðar meinafræðingurinn þá gjarnan eftir áliti sneiða eru ekki eins góð og gæði paraffín Öll sýni eru sett í sérstök hylki sem síðan eru annarra meinafræðinga. Einnig er hægt að innsteyptra sneiða á ekki að nota frystiskurði afvötnuð í þar til gerðu tæki yfir nótt. Næsta beita sérrannsóknum í því skyni að komast að nema nauðsyn krefji. Því á ekki að óska eftir dag eru sýnin steypt inn í paraffínkubba, sýnin réttri greiningu. Í einstaka tilfellum er þó ekki frystiskurði nema niðurstaðan breyti því síðan skorin í þunnar sneiðar og sett á gler og unnt að svara öllum þessum spurningum, en hvernig skurðaðgerðin er framkvæmd. Einnig að lokum lituð og er þessi vinna framkvæmd meinafræðingurinn verður alltaf að gæta þess er rétt að hafa í huga að ef um lítið sýni er af lífeindafræðingum. Öll sýni eru lituð með að fullyrða ekki meira en hann getur staðið að ræða þá getur verið misráðið að biðja um hematoxylin og eosin. við. Náin samvinna og samráð við klínísku frystiskurð þar sem hætt er við því að eftir læknana skiptir einnig miklu máli, sérstaklega frystiskurðinn verði lítið eftir af sýninu til að ef um erfið tilfelli er að ræða. búa til paraffín innsteyptar sneiðar.

Fróðleikur

Frumu greining getur gefið til kynna hvort um góðkynja eða illkynja mein sé að ræða en gefur ekki alltaf til kynna undirflokk eða gráðu æxlis og ekki er auðvelt að framkvæma sérrannsóknir á slíkum sýnum. Almennt má segja að aðferð frumumeinafræði sé minna inngrip og því æskilegra fyrir sjúklinginn, en aðferð vefjameinafræði hefur það fram yfir að gefa meiri upplýsingar um meinið.

Æxli

Frá

Þekjukrabbamein (e. carcinoma)

Þekjuvef

Eitilfrumuæxli (e. lymphoma)

Eitilvef

Sarkmein (e. sarcoma)

Sortuæxli (e. melanoma)

Kímfrumuæxli (e. germ cell tumor)

Stoðvef

Melanocytum Kímfrumum

Tafla 1. Gerðir krabbameina.

Rétt er að taka fram að spurningin um það hvort að mein sé illkynja byggir fyrst og fremst á venjulegri smásjárskoðun eins og lýst er að ofan og slík skoðun dugar einnig oft til að undirflokka æxlið. Sem dæmi má nefna að ef kirtilmyndun er til staðar er ljóst að um kirtilkrabbamein (e. adenocarcinoma) er að ræða, en ef það sést keratín í sýninu þá er umað ræða flöguþekjukrabbamein. Við tegundagreiningu krabbameina og undirflokkun geta sérrannsóknir komið að góðu gagni, sérstaklega ef um illa þroskuð æxli er að ræða. Nauðsynlegt er að reyna að setja æxlið í einn af fimm meginflokkum krabbameina (tafla 1) og síðan að undirflokka æxlið nánar ef hægt er.

Augljóslega skiptir öllu máli í tengslum við horfur og meðferð sjúklinga með krabbamein að greiningin sé rétt. Eins og nefnt hefur verið hér að framan er mikilvægt að meinafræðingurinn hafi allar upplýsingar sem geta skipt máli við greininguna. Sumar tegundir krabbameina eru erfiðari í greiningu en aðrar og má þar nefna sem dæmi sarkmein og sortuæxli. Í slíkum tilvikum er almenn vinnuregla að fá álit annarra meinafræðinga. Tiltölulega auðvelt er að leita eftir áliti erlendis frá, einkum ef um er að ræða æxli sem innlendir meinafræðingar hafa takmarkaða reynslu af vegna þess hve sum æxli eru fátíð hér á landi. Einnig er mikilvægt að ganga ekki lengra í greiningu en sýnið leyfir og það er þá yfirleitt betra að athuga hvort ekki megi endurtaka sýnistöku til að freista þess að fá betra sýni frekar en að gefa ákveðna greiningu á takmörkuðum efniviði.

Sérrannsóknir

Mynd 2a. Meinvarp af óþekktum uppruna í lærlegg.

Mynd 2b. Jákvæð mótefnalitun fyrir PSA sýnir fram á uppruna frá blöðruhálskirtli.

Fróðleikur

Einfaldasta og elsta sérrannsóknin er sérlitun. Dæmi um slíkar litanir eru slímlitanir eða litun fyrir melaníni sem geta aðstoðað við greiningu á kirtilkrabbameini eða sortuæxli. Upp úr 1980 komu fram á sjónarsviðið svokallaðar mótefnalitanir sem ollu byltingu í greiningu krabbameina. Um er að ræða litanir sem unnt er að framkvæma á vefjasneiðum en með þessari aðferð er hægt að bera kennsl á mótefnavaka með smásjárskoðun. Mótefnin eru tengd við ensímið peroxídasa sem framkallar brúnan lit í vefjasneiðinni ef viðeigandi mótefnavaki er til staðar í vefnum. Auðveldlega er hægt að greina litinn með venjulegri ljóssmásjá. Í fyrstu þurfti að notast við frystan vef, en í dag er unnt að beita flestum mótefnalitunum á paraffín innsteyptan vef sem gefur betri gæði en ef um frystan vef er að ræða. Auk þess er notkun mótefnalitunarinnar ekki háð því að frystur vefur sé tiltækur. Í töflu 2 er sýnt hvernig nota má mótefnalitanir til að aðstoða við flokkun krabbameina í meginflokka. Nauðsynlegt er að hafa í huga að mótefnin eru missértæk og misnæm. Því er best að nota nokkur mismunandi mótefni saman til að komast að réttri niðurstöðu því að varasamt getur verið að reiða sig á eitt mótefni. Meinafræðingurinn velur þau mótefni sem nota á í ljósi þess sem hann hefur séð við fyrstu smásjárskoðun meinsins. Mótefnin geta einnig verið mjög gagnleg við nánari undirflokkun æxla og eru sýnd dæmi um það í töflu 3 hvernig undirflokka má til dæmis sarkmein á grundvelli mótefnalitana. Í dag eru mótefnalitanir notaðar á hverjum degi á meinafræðideildinni og er hægt að velja á

Mynd 3. Sterk jákvæð mótefnalitun í brjóstakrabbameini fyrir HER-2 (3+) staðfestir að um mögnun sé að ræða.

milli um eitt hundrað mismunandi mótefna. Í sumum tilvikum er ekki unnt að undirflokka krabbamein rétt nema með aðstoð mótefnalitana og er undirflokkun eitilfrumuæxla gott dæmi um það. Í sumum tilvikum geta mótefnalitanir hjálpað til við að ákvarða upprunastað krabbameina ef hann er óþekktur, það er að segja ef um meinvarp er að ræða. Dæmi um það er jákvæð litun fyrir PSA sem bendir til uppruna frá blöðruhálskirtli (mynd 2) og TTF-1 sem bendir til uppruna frá

Vímentín

CD45

S-100

HMB-45

Þekjukrabbamein

Sarkmein

-/+

Eitilfrumuæxli

Sortuæxli

Tafla 2. Ónæmislitanir og meginflokkar krabbameina.

Tegund æxlis

Uppruni

Mótefni

Rhabdomyosarcoma

Þverráka vöðvi

Desmín/myoglóbín

Angiosarcoma

Æðavefur

CD31/CD34

Leiomyosarcoma

Malignant schwannoma

Sléttur vöðvi

Taugavefur

Desmín/smooth muscle actin S-100

Tafla 3. Undirflokkun sarkmeina með mótefnalitunum.

lungum eða skjaldkirtli. Ef vitað er að um krabbamein af þekjuuppruna sé að ræða getur litunarmynstur fyrir ákveðnum undirgerðum cýtókeratína (CK7 og CK20) gefið vísbendingu um upprunastað. Þannig væri æxli sem tjáir CK7 en ekki CK20 líklegt til að vera frá annað hvort brjóstum, lungum, legi eða eggjastokk. Önnur litunarmynstur (CK7+/CK20+, CK7-/CK20+, CK7-/ CK20-) myndu síðan gefa vísbendingar um annan uppruna. Komið hefur í ljós að ákveðnar stökk breytingar eru mjög einkennandi fyrir ákveðnar gerðir krabbameina og er þar oft um litningayfirfærslur (e. translocation) að ræða, en slíkar breytingar hafa meðal annars fundist í bráðahvítblæði, eitilfrumuæxlum og sarkmeinum. Það getur verið gagnlegt að sýna fram á slíkar breytingar bæði vegna þess að slíkt staðfestir greininguna endanlega og svo er hitt að ákveðnar litningabreytingar tengjast mismunandi horfum sjúklinga. Hægt er að sýna fram á slíkar breytingar með ýmsum aðferðum. Ein slík aðferð fyrir vefjasneiðar er svokölluð FISH (Fluorescent In Situ Hybridization) tækni, en þá er merktum þreifurum beitt á glerin og niðurstaðan könnuð með flúrsmásjá. Dæmi um slíkar yfirfærslur eru til dæmis í Burkitt eitilfrumuæxli og Ewing sarkmein. Enda þótt mótefnalitanir á vefjasneiðum séu fyrst og fremst notaðar til greiningar, þá hafa niðurstöður slíkra rannsókna verið æ meira notaðar til að segja til um horfur krabbameinssjúklinga og sem aðstoð við val á viðeigandi meðferð. Besta dæmið um slíka notkun er brjóstakrabbamein en í öllum

tilvikum eru nú gerðar sérrannsóknir með mótefnalitunum. Í fyrsta lagi er kannað með mótefnalitunum hvort æxlisfrumur tjái estrógen- og prógesterónviðtaka. Æxli með tjáningu hafa betri horfur en þau sem ekki tjá þessi hormón og einnig er þá hægt að beita andhormónameðferð. HER-2 mögnun er könnuð með mótefnalitun. Ef fram kemur sterk tjáning er talið öruggt að um mögnun sé að ræða (mynd 3) og ef engin tjáning er til staðar er ljóst að mögnun er ekki til staðar. Svörun sem liggur þarna mitt á milli þarf að kanna nánar með FISH aðferð til að ákvarða hvort mögnun sé marktæk eða ekki. Konur með HER-2 jákvæð æxli hafa almennt fremur illvíg æxli, en á móti kemur að beita má meðferð með traztuzumab sem er beint gegn HER-2. Einnig er metið hlutfall æxlisfrumna sem tjá Ki-67 en tjáning þess er í réttu hlutfalli við vaxtarhraða æxlisins. Annað dæmi svipað þessu er lungna krabbamein. Fyrir nokkrum árum var talið nóg að flokka lungnakrabbamein sem annað hvort smáfrumukrabbamein eða ekki og fór meðferðin eftir þeirri flokkun. Í dag eru hins vegar komin fram ný sértæk krabbameinslyf þar sem meðferðaráhrifin ráðast af undirgerð æxlisins og verður því að gera mótefnalitanir á flestum þessara æxla til að sjúklingar fái viðeigandi meðferð. Genatjáningarrannsóknir hafa rutt sér til rúms á síðustu árum. Með þeirri aðferðafræði er mRNA einangrað úr æxlisvef og kannað hvaða gen eru tjáð í tilteknu æxli, en með þessari aðferð má skoða mörg þúsund gen á einu bretti. Ákveðin tjáningarmynstur hafa verið tengd við ákveðnar horfur og

hafa þessar rannsóknir þótt lofa góðu. Þessi aðferðafræði er þó ekki í almennri notkun enn sem komið er. Raunar hafa svona rannsóknir lagt grunninn að því sem kallað hefur verið sameindafræðileg flokkun brjóstakrabbameins, en þar eru aðallega fjórir flokkar: luminal A (hormónajákvæð, HER2 neikvæð), luminal B (hormónajákvæð, HER-2 neikvæð/jákvæð, en með hátt hlutfall Ki-67 jákvæðra fruma), HER-2 (hormónaneikvæð, HER-2 jákvæð) og basallík æxli (hormónaneikvæð, HER-2 neikvæð). Luminal flokkarnir eru oftast æxli af lágri gráðu en æxli í hinum flokkunum eru oft af hárri æxlisgráðu. Á undanförnum árum hafa komið fram sértæk lyf tengd ákveðnum stökkbreytingum í krabbameinum. Í dag er því verið að greina stökkbreytingar í æxlisvef úr völdum æxlum til að aðstoða við val á meðferð. Dæmi um slíkt eru BRAF stökkbreytigreiningar í tengslum við sortuæxli.

Framtíðin Meðal nýjunga sem munu í framtíðinni hafa áhrif á greiningu krabbameina er svokölluð stafræn meinafræði (e. digital pathology). Með þessari aðferð eru heil vefjagler skönnuð í þar til gerðum skönnum og má þá skoða allt það sem er á glerinu á tölvuskjá í stað þess að nota smásjá. Með þessari aðferð verður mun auðveldara og fljótlegra að fá álit annarra meinafræðinga, sértaklega ef um er að ræða álit erlendis frá, þar sem óþarfi verður að senda glerin með pósti. Einnig verður hægt að meta niðurstöður mótefnalitana á borð við HER-2 í brjóstakrabbameinum með hlutlægari hætti en áður með þar til gerðum tölvuforritum. Þessi tækni mun auk þess skipta máli í sambandi við kennslu sem og samráðsfundi með klínískum læknum. Búast má við því að í framtíðinni verði gerðar sífellt meiri kröfur um nákvæmni greininga eftir því sem sértækari meðferðir og fleiri stökkbreytingar verða nánar skilgreindar í hinum ýmsu krabbameinum og að bæði greining og meðferð krabbameina verði einstaklingsmiðaðri.

Fróðleikur

Cytókeratín

Að greinast með krabbamein Hlutverk fjölskyldunnar Vigfús Bjarni Albertsson sjúkrahúsprestur á Landspítala

Fróðleikur

Fjölskylda er kerfi sem leitar alltaf jafnvægis, á alltaf sögu og táknmál og hún leitar alltaf að því að viðhalda sjálfri sér. Sá sem vinnur með fjöl skyldu þarf að hafa get una til að spyrja spurn inga. Það að spyrja skap ar inn sæi og tryggir það að við hlustum. Þær fjölskyldur sem iðka opin samskipti og stunda ekki hugsanalestur vinna betur úr sinni reynslu, bæði sem einstaklingar og fjölskylda í heild. Því er gott að hafa slíka fjölskylduvinnu að leiðarljósi þegar kemur að allri samfylgd. Að greinast með krabbamein er áfall þar sem einstak lingur fær tíðindi sem koma þvert ofan í líf hans og tilveru. Slíkt áfall er eins og önnur áföll ákveð in sjálfræðis svipting í merkingunni: „Mitt líf er á nýjum stað“. Ýmsar spurningar vakna. Hvað þýðir

þessi greining fyrir mig? Breytt staða, líf og dauði, framtíð? Hvað þýðir þessi greining fyrir okkur sem fjölskyldu? Hvernig förum við í gegnum þetta? Markmið góðrar fjölskylduvinnu eftir slíka greiningu er að fólk tali saman. Okkur sem heilbrigðisstarfsfólki er boðið til samfylgdar þar sem mikilvægt er að við iðkum opin samskipti. Mikilvægt er að regla sé á slík um samskiptum hvort sem rætt er um líkamlega heilsu eða tilfinningalega heilsu. Við sem heilbrigðisstarfsfólk hittum margar fjöl skyldur sem hafa orðið fyrir áföllum. Við áföll byrjum við á að meta hvort að fjölskyldan sé styðjandi, samhent. Við sem fagfólk getum lent í því að þykjast geta lesið hugsanir en það getum við ekki. Við erum að nálgast kerfi sem geymir aðferðir og tengsl til að viðhalda sjálfu sér. Þegar við nálgumst fjölskyldu þurfum við að hafa eftirfarandi að leiðarljósi:

Einstaklingar geta átt erfitt með að tala saman því atburður getur verið endurupplifun á fyrri áföll um. Það er áhugavert að skoða hvernig áföll hafa áhrif á sögu (forfeður, hvernig tekið er á áföllum í fjölskyldunni), tjáningu og hlutverk en um leið hvernig fyrrnefndir þættir hafa áhrif á úrvinnslu úr áfalli. Þessi saga birtist mjög greinilega þegar tekist er á við krabbameinsgreiningu því krabba mein gæti hafa komið upp áður í fjölskyldunni. Afar mikilvægt er að greiningin í nútímanum sé að skilin frá krabbameinsgreiningu annars einstaklings í fjölskyldunni. Er sagan að veita von? Það getur verið saga um lækningu en það getur líka verið saga sem sviptir von – það fór svo illa síðast. Það getur líka verið ólík reynsla (saga) einstaklinga sem hefur áhrif á samskipti þeirra. Mikilvægt í sálgæslu er að greina þessa sögu. Við sem fagfólk þurfum að tala um sögurnar í fortíðinni. Það gefur tækifæri að hlutleysa þær og skilja.

Hver og ein fjölskylda hefur ákveðna tjáningu:

Misjafnt er hvernig tjáning er í fjölskyldum. Sumar hafa opna tjáningu, sumar tala um allt og til er tjáning þar sem má tala um allt nema sumt. Til er tjáning sem hefur það að markmiði að við halda ákveð nu jafn vægi, hversu slæmt sem það er. Við áföll styrkjast þau tjáningarkerfi sem voru til staðar. Tján ingin sýnir alltaf aðferð okkar við að ná jafn vægi en hún endurspeglar ekki alltaf raunverulega líðan. Tjáningin getur birst á marga vegu, það að vera þögull getur þýtt vangetu til að tjá sig fremur en áhugaleysi. Mikilvægt er að veita tjáningunni athygli þegar við erum að fást við margar kynslóðir, það getur verið tjáningarmunur milli kynslóða, kynja og aldurs. Til að hjálpa fólki getur verið gott að benda á að ólík tjáning getur verið sama líðan. Fyrir okkur sem fagfólk er mikilvægt að við skiljum að sú tjáning og hegðun sem við mætum er líklega mjög tengd ótta og öðrum erfiðum tilfinningum.

Hver og ein fjölskylda hefur hlutverk fyrir einstaklingana:

Fjölskyldur hafa ákveðna hlutverkaskiptingu þar sem hverjum og einum er ætlað visst hlutverk. Þessi hlutverk þarf að greina og hjálpa fólki að tala saman. Dæmi um fjölskylduvinnu er þegar fólkið er látið tjá sig um hvert annað og við hvert annað. Sameiginleg tjáning og orðaforði skapar öryggi, ekki síst fyrir börnin. Við sjáum það fljótt á börnum hvað þau eru fljót að læra að lesa hugsanir. Mesta hjálpin er þegar fjölskyldan vinnur saman frekar en að senda börn/unglinga til meðferðaraðila ein og sér. Samtalið leiðir að því hvernig fólk getur stutt hvert annað og hvernig það má líka varðveita gleði. Stundum vill hluti fjölskyldunnar vinna með okkur en ekki öll. Markmiðið er samt að stuðla að samtali. Við megum ekki sundra fólki og við getum þurft að verja fólk.

Sorgin Erfiðum veikindum eins og krabbameini fylgir sorg. Fólk syrgir sína nýju stöðu, það sem hefði átt að vera og það sem gæti orðið. Sorgin er ferli sem oft tekur við eftir áfallið, oft sem margskonar tilfinningar þegar áfallið hefur verið skynjað. Mikilvægt er að við viðurkennum þessar tilfinningar hjá viðkomandi. Það að forðast að tala um þær getur virkað eins og áhugaleysi. Það að fá viðurkenningu á sorginni skapar upplifun skjólstæðings um að hún eða hann skipti máli. Mikilvægt er líka að við skiljum og vitum að sorgin geymir margar tilfinningar. Sumar eru erfiðar á þann hátt að þær geta beinst að okkur sem fagfólki.

Lokaorð Heilbrigðisstarfsfólk vinnur við samskipti. Þegar við vinnum með fólki sem hefur fengið erfiða greiningu þurfum við að efla sjálfræði þess sem mest. Það er best gert með spurningum og hinsvegar með fræðslu um staðreyndir sem hægt er að gefa. Það að við séum til staðar skynjast í spurningum okkar og þekking okkar og reynsla skynjast í fræðslu okkar. Stóra gjöfin til okkar er að samfylgd með fólki í erfiðum aðstæðum veitir okkur innsýn í okkur sjálf.

Fróðleikur

Hver og ein fjölskylda geymir ákveðna sögu (sumar hafa margar sögur):

Um heimsmarkmið Sameinuðu þjóðanna um sjálfbæra þróun Hannes Halldórsson fjórða árs læknanemi 2015-2016 Leiðbeinandi: Sigurður Guðmundsson sérfræðingur í almennum lyflækningum og smitsjúkdómalækningum

Fróðleikur

Þeir félagslegu þætt ir sem áhrif hafa á velferð og heilsu (e. social determinants of health) eru af ýms um ástæðum ekki til daglegrar umræðu með al lækna. Samt skipta þeir höfuð máli þegar kemur að heilsu og velferð allra. Samfélagsleg viðmið, menningarleg gildi og efnahagsleg skipan eru grundvallarþættir sem hafa áhrif á hvernig lífi fólk lifir frá degi til dags. Þetta hefur áhrif á skilning og túlkun á lífsgæðum og mannréttindum fólksins í samfélaginu, hvað fólki finnst venjulegt, hvernig fólk hegðar sér, býr, matast, vinnur, lifir, vex úr grasi, eldist og deyr. Þessi atriði vega jafnvel þyngra en til dæmis öflug heilbrigðisþjónusta þegar litið er til heilsu og heilbrigði einstaklinga, hópa og þjóða. Það getur verið erfitt að koma auga á hvar þessir þættir koma inn í okkar nærumhverfi. Þegar við horfum til baka sést hvernig barátta Guðmundar Björnssonar læknis upp úr aldamótum 1900 fyrir lögn vatnsveitu til Reykjavíkur var læknisfræðilegt afrek1. Áður fyrr var vatn fengið úr gömlu vatnsbólunum sem voru uppstretta smitsjúkdóma,svo sem taugaveiki. Í dag er þetta nefnt lýðheilsufræði en hvoru tveggja hvílir á þeim grunni að bera heilsu og velferð meðborgara sinna fyrir brjósti.

Annað dæmi er útrýming bólusóttar í heimi num. Á fimmta áratug 20. aldar hannaði Leslie Collier, breskur örverufræðingur, aðferð til þess að framleiða frostþurrkað bólu efni við bólusótt sem geyma mátti við 37°C í lengri tíma án þess að skerða virkni þess2. Nú var því hægt að flytja bóluefnið, ókælt, um langar vegalengdir og tryggja því þannig sem mesta útbreiðslu og stuðla að myndun hjarðónæmis hjá fólki. Þetta framfarastökk inni á rannsóknarstofunni vann bug á þeim takmörkunum sem félagslegir þættir settu baráttunni gegn bólusótt á þeim tíma. Ber þar hátt gríðarleg fátækt og lélegir innviðir í heilbrigðiskerfum margra landa heimsins. Þetta eru dæmi um hvernig læknisfræðinni eru ávallt settar félagslegar skorður sem verð ur að auðkenna og takast á við. Sem dæmi má nefna fátækt, vanþekkingu og ójafnt að gengi að heilbrigðisþjónustu. Þetta eru atriði sem eru undirliggjandi þættir bæði í lífstíls sjúkdómum Vesturlandabúa og hitabeltis sjúkdómum (e. neglected tropical diseases) í þriðja heim inum. Lyfja þróun fyrir síðar nefnda flokkinn er hins vegar ekki í sam ræmi við umfang vandans og það er annað dæmi um baráttumál þar sem læknar þurfa að láta í sér heyra og vera málsvarar fyrir sjúklinga sína. Í Codex Ethicus, sáttmála læknastéttarinnar, er fjallað um skyldur lækna við samfélagið3. Skyldur sem hér á undan hefur verið tæpt á. Í því sambandi ber einnig að nefna leiðbeiningar landlæknisembættisins

um störf lækna4. Þeim skyldum má ekki gleyma og ýmsar þeirra eru hornsteinar í starfi okkar. Heimsmarkmið Sameinuðu þjóðanna um sjálfbæra þróun (e. Sustainable Development Goals) er stefnuyfirlýsing af hálfu þjóða heims ins um hvert við viljum stefna sem mannkyn til ársins 20305. Í þeim felast 17 markmið og 169 undirmarkmið (sjá mynd 1). Þetta er framkvæmdaáætlun sem tekur á efnahags legri, félagslegri og umhverfislegri þróun þjóða heimsins. Markmiðin eru samstarfs verkefni milli ríkisstjórna, fyrirtækja, samtaka og einstaklinga þar sem allir þurfa að leggja lóð sín á vogarskálarnar. Þessi markmið koma í framhaldi af Þúsaldar markmiðum Sameinuðu þjóðanna 19902015 (e. Millenium Development Goals). Þau voru fyrst og fremst mótuð af hópi sérfræðinga og snéru aðallega að heilsu og fátækt. Heimsmarkmiðin eru hins vegar afrakstur langs alþjóðlegs samvinnuferlis þar sem komið er inn á menntun, mannréttindi, loftslags- og orkumál svo fátt eitt sé nefnt. Þau lúta einnig að því hvað þjóðum heims ber að leggja áherslu á sjálfar, en í þúsaldarmarkmiðunum var meiri áhersla lögð á þróunaraðstoð. Þrátt fyrir að þessi markmið hafa verið samþykkt eru þau ekki bindandi og hvert ríki ber ábyrgð á því að uppfylla þau6.

Mynd 1. Heimsmarkmið Sameinuðu Þjóðanna um sjálfbæra þróun. Útrýma fátækt í allri sinni mynd alls staðar. Útrýma hungri, tryggja fæðuöryggi og bætta næringu og stuðla að sjálfbærum landbúnaði. 3. Stuðla að heilbrigðu líferni og vellíðan fyrir alla frá vöggu til grafar. 4. Tryggja jafnan aðgang allra að góðri menntun og stuðla að ævimenntun fyrir alla. 5. Jafnrétti kynjanna verði tryggt og völd allra kvenna og stúlkna efld. 6. Tryggja aðgengi að og sjálfbæra nýtingu, allra á hreinu vatni og hreinlætisaðstöðu. 7. Tryggja öllum aðgang að öruggri og sjálfbærri orku á viðráðanlegu verði. 8. Stuðla að viðvarandi sjálfbærum hagvexti og arðbærum og mannsæmandi atvinnutækifærum fyrir alla. 9. Byggja upp viðnámsþolna innviði fyrir alla, stuðla að sjálfbærri iðnvæðingu og hlúa að nýsköpun. 10. Draga úr ójöfnuði innan og á milli landa.

Ein helsta gagnrýnin við heimsmarkmiðin er að þau gangi of langt og ekki sé hægt að upp fylla þau öll. Til dæmis mætti nefna markmið eitt og tvö, að útrýma fátækt og hungri alls staðar alltaf sem gæti orðið erfitt að afgreiða6. Gífurlegur fjöldi undirmarkmiða fjallar um hvernig skuli ganga til verks í hinum ýmsu málum. Sum atriði eru sértækaria en önnur almennarib. Skýrt er hvort sértæku mark miðunum sé náð eða ekki en óljósari með þau almennu. a. Grein 3.2. Eigi síðar en árið 2030 verði bundinn endir á dauða nýbura og barna undir 5 ára aldri sem hægt væri að koma í veg fyrir og stefni öll lönd að því að

11. Gera borgir og íbúðasvæði öllum mönnum auðnotuð, örugg, viðnámsþolin og sjálfbær. 12. Sjálfbær neyslu- og framleiðslumynstur verði tryggð. 13. Grípa til bráðra aðgerða gegn loftslagsbreytingum og áhrifum þeirra. 14. Vernda og nýta hafið og auðlindir þess á sjálfbæran hátt í því skyni að stuðla að sjálfbærri þróun. 15. Vernda, endurheimta og stuðla að sjálfbærri nýtingu vistkerfa á landi, sjálfbærri stjórnun skógarauðlindarinnar, berjast gegn eyðimerkurmyndun, stöðva jarðvegseyðingu og endurheimta landgæði og sporna við hnignun líffræðilegrar fjölbreytni. 16. Stuðla að friðsælum og sjálfbærum samfélögum fyrir alla menn, tryggja öllum jafnan aðgang að réttarkerfi og byggja upp skilvirkar og ábyrgar stofnanir fyrir alla menn á öllum sviðum. 17. Efla framkvæmd og blása lífi í alþjóðlegt samstarf um sjálfbæra þróun.

lækka tíðni nýburadauða að minnsta kosti niður í 12 af hverjum 1.000 lifandi fæddum börnum og dánartíðni barna undir 5 ára aldri að minnsta kosti niður í 25 af hverjum 1.000 lifandi fæddum börnum. b. Grein 3.5. Forvarnir og meðferð vegna vímuefnamisnotkunar, meðal annars misnotkunar fíkniefna og skaðlegrar notkunar áfengis, verði efldar. Markmið sem ekki er hægt að upp fylla með vissu eiga það til að falla í skuggann af markmiðum sem stefna að einhverjum mælanlegum áfanga. Almennari markmiðum til varnar geta þau þó tekið til breytinga eða nýrra tækifæra á tilteknu sviði á meðan hin

sértæku ná því ekki. Sem dæmi mætti nefna breytingar í fíkniefnalöggjöf gætu kallað á breytta markmiðasetningu í baráttunni við eiturlyfjanotkun, spillingu og skipulagða glæpastarfsemi. Til þess að uppfylla öll þessi markmið þurfa allar þjóðir skýra aðgerðaráætlun til næstu ára og áratuga. Í því ljósi ber að líta á mikilvægi markmiðs 17 um nauðsyn samvinnu allra þjóða, að öðrum kosti verður markmiðunum ekki náð. Ekki hefur verið fullgengið frá fjármögnun slíkrar áætlunar. Meiri útgjöld gætu farið í að meta og mæla sum atriðin sem nefnd eru í heimsmarkmiðunum heldur en þarf til að uppfylla þau.

Fróðleikur

1. 2.

Helstu þættirnir sem þurfa þar að koma til eru opin ber skattlagning og fjárfesting úr einkageiranum auk skipulagðrar upprætingar á skattsvikum. Undan skot frá skatti er vandamál á heimsvísu sem þyrfti að ná að vinna á til þess að heimsmarkmiðin yrðu að veruleika. Þróunarlönd eru talin verða af næstum 1.000 milljörðum Bandaríkjadala á ári vegna undanskots frá skatti7. Þessi upphæð er margföld miðað við það heildarmagn fjármagns sem þessi lönd fá í þróunaraðstoð. Þetta varpar góðu ljósi á umfang vandans. Hér hefur aðeins hefur verið tæpt á helstu atriðum í tengslum við þessi nýsettu markmið. Til þess að þau verði að veruleika er mikilvægt að draga þau fram í dagsljósið og ræða þau okkar á milli. Þátttaka í stefnumótun um velferð heimsins ætti að vera öllum læknum sameiginlegt hugðarefni. Það að þjóðir heimsins hafi getað sest niður og komið sér saman um framtíðarstefnu, þvert á pólitískan ágreining, mismunandi bakgrunn og ólíka hagsmuni, ber vitni um betri tíð. Þýðing á „Sustainable developmental goals“ birt með leyfi Unnar Pálu Sverrisdóttur, sérfræðings í þróunarsamvinnu Utanríkisráðuneytisins, og eru henni færðar þakkir fyrir.

Heimildir 1. Páll Ásmundsson. 2014. ,,Guðmundur Björnsson landlæknir - 150 ára minning‘‘ 11. tbl. 100. árg. Læknablaðsins. 2. Collier, L. H. 1955. „The development of a stable smallpox vaccine“. The Journal of hygiene 53 (1): 76–101.

Ef sterkur grunur er um sýkingu eða sýking staðfest er í flestum tilfellum óþarft að mæla CRP. Á það sérstaklega við þegar ólíklegt er að niðurstöður mælingarinnar muni hafa áhrif á klínískar ákvarðanir. Við óljósan grun um sýkingu, getur lágt eða eðlilegt CRP verið gagnlegt, en alltaf þarf að hafa klínískt ástand sjúklings í huga.

4. Vefur Landlæknisembættisins, www. landlaeknir.is. Góðir starfshættir lækna, 2006. Sótt 10. apríl 2016. 5. Vefur Alþjóðaheilbrigðisstofnunarinnar. www. un.org/sustainabledevelopment. Sótt 1. apríl 2016.

» 2 fyrir 1 í bíó

» Fríar færslur

» LÍN-ráðgjöf

» Aukakrónur

» Tölvukaupalán

» Námsstyrkir

Kynntu þér allt um Námuna á landsbankinn.is/naman

landsbankinn.is

Lifrarpróf eru ekki rútínupróf við komu á bráðamóttökur eða við innlögn. Þegar um er að ræða óljós einkenni svo sem mikla þreytu, ógleði eða kviðverki af óljósum uppruna er þó rétt að mæla ALAT og ALP. Ekki þarf þá að mæla öll lifrarpróf. Sé klínískur grunur um lifrarsjúkdóm, til dæmis við gulu, skal hins vegar mæla ASAT, ALAT, ALP, bílirúbín og próþrombíntíma.

3. Vefur Læknafélags Íslands. www.lis.is/ sidfraedi/Codex. Sótt 1. apríl 2016.

Náman léttir þér lífið

Landsbankinn

Klínískt nef

410 4000

6. Vefur CFR fréttaveitunnar. http://www. cfr.org/global-governance/sustainabledevelopment-goals/p37051. Sótt 2. apríl 2016. 7. Dev Kar and Joseph Spanjers. December 2014. ,,Illicit Financial Flows from Developing Countries: 2003-2012’’. Global Financial Integrity.

Um mikilvægi aukaverkana tilkynninga Jana Rós Reynisdóttir deildarstjóri upplýsingadeildar hjá Lyfjastofnun

Þegar sótt er um markaðsleyfi fyrir ný lyf hafa þau aðeins verið notuð af takmörkuðum hópum fólks í rannsóknum. Þó að vel sé fylgst með þeim sem taka þátt í þessum rannsóknum er ávallt viðbúið að nýjar og jafnvel óvæntar upp lýsingar um áhrif lyfsins komi fram eftir að notkun og sala lyfsins hefur verið heimiluð og fjöldi og fjölbreytileiki þeirra sem nota lyfið eykst. Þetta geta bæði verið upplýsingar um jákvæð og neikvæð áhrif. Þess vegna fylgjast bæði markaðsleyfishafar og lyfjayfirvöld með öllum upplýsingum um ávinning og áhættu. Ef eitthvað óvænt kemur fram varðandi þessa þætti gæti þurft

að bregðast við því, til dæmis með því að breyta ráðleggingum um notkun lyfsins til að lágmarka áhættu fyrir sjúklinga. Til að tryggja öryggi sjúklinga eins og best verður á kosið er mikilvægt að heilbrigðisstarfsfólk sem kemur að lyfjameðferð og einstaklingar sem nota lyf (eða umönnunaraðilar þeirra) taki einnig þátt í þessu sam fellda eftir liti (lyfjagát). Mikil vægur þáttur í þessu sambandi er að tilkynna lyfjayfirvöldum þegar grunur er um aukaverkanir af völdum lyfja.

Stofnunin hvetur alla til að tilkynna um aukaverkanir sem þeir verða áskynja og leggja þannig hönd á plóg við að auka öryggi við notkun lyfja. Á heimasíðu Lyfjastofnunar er að finna leiðbeiningar og vefeyðublað sem fylla skal út þegar tilkynnt er um aukaverkun lyfs. Sjá nánar á www.lyfjastofnun.is/Lyfjagat/.

Klínískt nef Ræktið ekki þvag hjá sjúklingi með þvaglegg þó þvag sé gruggugt eða illa lyktandi. Allt þvagleggsþvag mengast af bakteríum. Forðist sýklalyfjagjöf í slíkum tilvikum nema óyggjandi klínísk einkenni sýkingar séu til staðar.

Lyfjastofnun telur að á Íslandi sé þörf á aukinni vakningu hvað varðar mikilvægi þess að tilkynna um aukaverkanir. Allt árið 2015 bárust stofnuninni alls 105 tilkynningar, einungis átta þeirra vörðuðu aukaverkanir sem flokkast sem alvarlegar. Verulega hafði fækkað tilkynningum frá árinu áður en þá voru þær 260, þar af 20 alvarlegar. Þetta kemur fram í ársskýrslu Lyfjastofnunar fyrir árið 2015.

Greinið ekki þvagfærasýkingu í sjúklingi með mögulega nýrnasýkingu með þvagstrimli eingöngu, fáið smásjárskoðun gerða, og ræktun þvags að sjálfsögðu.

Fróðleikur

Segja má að öll lyf geti bæði haft já kvæð og nei kvæð áhrif. Þau geta minnkað einkenni þess sjúkdóms sem verið er að meðhöndla eða læknað við komandi sjúkdómsástand, en geta jafn framt valdið mismiklum óþægindum fyrir þann sem notar þau og jafnvel haft skaðleg áhrif. Þessi neikvæðu áhrif eru kölluð aukaverkanir. Markmið lyfjameðferðar er ávallt að tryggja sem bestan árangur meðferðar með eins fáum og meinlitlum aukaverkunum og kostur er. Lyfjayfirvöld veita ekki leyfi til að selja tiltekið lyf nema sýnt þyki að verkun þess á sjúk dóminn (ávinningur) vegi þyngra en mögulegar aukaverkanir (áhætta).

Getur þú brugðist við þegar á reynir? Bergþór Steinn Jónsson sjötta árs læknanemi 2015-2016

Hér á eftir kemur um fjöllun um nokkrar ein faldar aðferðir sem gott er að kunna skil á þegar bregðast þarf við bráða tilvikum. Þessi listi er ekki tæmandi umfjöllun um aðferðirnar heldur einskonar gátlisti yfir hvað þarf að kunna. Hver og einn getur svo kynnt sér aðferðirnar betur með einfaldri heimildaleit.

Þekktu ABCDE nálgunina Eru einhverjar hættur á vettvangi? Er búið að hringja í 112?

Fróðleikur

A – Öndunarvegur (Airway)

Er öndunarvegurinn opinn, þrengdur eða lokaður? Lærðu að opna öndunarveginn með ennisog hökutaki (e. head tilt, chin lift) og kjálkataki (e. jaw thrust). Þegar grunur er um áverka á hálshrygg er kjálkatakið gjarnan valið fram yfir ennisog höku tak. Að tryggja opinn öndunarveg hefur algjöran forgang og getur krafist þess að hálsinn sé hreyfður varlega.

B – Öndun (Breathing)

Andar sjúklingurinn eðlilega? Er öndunin erfið eða áreynslulaus? Lærðu horfa, hlusta, finna að ferðina (e. look, listen, feel) til að meta öndun. Lærðu að þekkja svokallaða „agonal“ öndun en það eru óeðlileg og oft hávær andköf sem teljast ekki vera eðlileg öndun heldur þvert á móti teikn um hjartastopp.

C – Blóðrás (Circulation)

Er blóðrás til staðar? Er mikil blæðing sjáanleg? Ekki er ráðlagt að þreifa púls til þess að athuga hvort blóðrás sé til staðar. Öruggara er að meta öndunina

með framangreindri aðferð. Ef sjúklingurinn andar eðlilega þá er hann með blóðrás og ef hann andar ekki þá er hann í hjartastoppi eða hjartað um það bil að fara að stöðvast. Lærðu hjartahnoð og ekki óttast að brjóta rifbein. Ef þú treystir þér til að blása þá gerir þú það (30:2). Ef þér líður illa með að beita blástursaðferð þá beitir þú hjartahnoði eingöngu. Endurlífgun á börnum og drukknun eru dæmi um aðstæður þar sem æskilegt er að veita öndunaraðstoð auk hjartahnoðs. Þekktu til notkunar sjálfvirkra stuðtækja (e. Auto mated External Defibrillator, AED) og hvar þau er að finna. Mikilvægt er að vera ákveðin(n) og óhikandi í að stöðva lífshótandi útvortis blæðingu. Lærðu að beita beinum þrýstingi (e. direct pressure), þrýstiumbúðum (e. pressure dressing) og snarvöndli (e. tourniquet) til að stöðva blæðingu. Ekki skal eyða tíma í að stöðva minniháttar blæðingar.

D – Meðvitund/taugakerfi (Disability)

Er sjúklingurinn með fulla meðvitund? Eru teikn um heilaskaða? Lærðu AVPU skalann til að meta meðvitundarstig (mun einfaldari heldur en Glasgow Coma Scale). Lærðu að meta sjáöldrin og hvernig þau bregðast við ljósi. Ef sjúklingur er með meðvitund skal kanna hvort hann geti hreyft alla útlimi og hafi tilfinningu í þeim. DEFG – Don’t Ever Forget the Glucose! Alltaf skal mæla blóðsykur hjá bráðveikum ef blóðsykursmælir er til staðar.

E – Skoða allan líkamann og meta umhverfið (Exposure/Environment)

Lítur sjúklingurinn út fyrir að vera bráðveikur? Eru teikn um alvarlega áverka eða veikindi? Er sjáanleg blæðing? Lyftu upp sænginni og kíktu

Vasamaski.

undir sáraumbúðir. Fjarlægðu föt eins og þarf en gættu þess þó að virða reisn sjúklingsins og að hann kólni ekki. Ekki gleyma að skoða bakhlið sjúklingsins. Lærðu svokallað „log roll“ til að velta áverkasjúklingum á hliðina. Er sjúklingurinn í hættu á ofkælingu? Meginreglan er sú að allir sjúklingar utandyra á Íslandi eru í mikilli hættu á ofkælingu en ofkæling getur einnig átt sér stað innandyra. Þekktu aðferðir til að koma í veg fyrir ofkælingu. Fjarlægja skal blaut föt, einangra sjúklinginn frá jörðinni og dúða sjúklinginn (til dæmis með teppum, úlpum eða svefnpokum). Best er að hafa vatns- og vindhelt lag yst (til dæmis tjald, útivistarjakka eða svartan ruslapoka). Ofkæling hefur verulega neikvæð áhrif á storkukerfið og er því sérstaklega hættuleg fyrir áverkasjúklinga. Ef tími gefst til skal taka hnitmiðaða sjúkrasögu (hvað gerðist, einkenni, ofnæmi, lyf, síðasta máltíð) og framkvæma ítarlega líkamsskoðun. Slíkt má þó ekki tefja fyrir tafarlausum flutningi á sjúkrahús.

ARS decompression kit. Notað til að létta á þrýstiloftbrjósti.

Lyklakippa þar sem hægt er að geyma hanska og CPR face shield.

Hvaða búnað gæti verið gott að hafa við höndina í bráðatilvikum? Svokallað „CPR face shield“ er plastfilma með grisju sem hægt er að leggja yfir andlit sjúk lings þegar beita á blástursaðferðinni og þarf þá ekki að leggja varir beint að vitum sjúklingsins. Þessi filma er á stærð við smokkabréf og kemst auðveldlega fyrir í kortaveski. Gott er að hafa eitt par af einnota hönskum tiltækt, til dæmis í peningaveskinu eða símahulstrinu til að auka hreinlæti og minnka smithættu. Í bílnum gæti verið gott að hafa vasamaska (e. pocket mask), þrýstiböggul, skæri, einangrunar dýnu, teppi og svartan ruslapoka. Fyrir þá sem vilja vera enn betur búnir mætti bæta við snarvöndli til dæmis „SWATtorniquet“ sem nýtist einnig til að útbúa

þrýstiumbúðir, fatla eða spelku. Klínískir læknanemar sem hafa hlotið til þess þjálfun gætu viljað hafa hlustunarpípu og nál til að geta létt á þrýstiloftbrjósti, til dæmis „ARSdecompression kit“. Almennt er óhentugt og óþarft að hafa lyf í sjúkrabúnaðinum en það getur þó verið gagnlegt að geta gefið asetýlsalicýlsýru (Aspirin, Magnýl) 300 mg um munn fljótt við bráðu kransæðaheilkenni. Þá kæmi til greina að hafa adrenalínpenna (0,3 mg í vöðva) til að bregðast við ofnæmis losti og mögulega einnig við alvarlegu astmakasti ef önnur lyf eru ekki tiltæk eða áhrifarík. Penninn gagnast líklega ekki í endurlífgun þar sem þar er notaður þrisvar sinnum stærri skammtur (1 mg) og lyfið gefið í æð en ekki vöðva. Varast skal af hafa of mikið af ónauðsynlegum sjúkrabúnaði þannig að til dæmis þrýsti böggullinn týnist ekki undir hrúgu af flísatöngum og Hello-Kitty plástrum.

Fróðleikur

SWAT tourniquet (snarvöndull).

Fróðleikur Bílabúð Benna áskilur sér rétt til breytinga án fyrirvara á verði og búnaði.

*Ríkulegur staðalbúnaður: *8 gíra sjálfskipting með skiptingu í stýri, Porsche ferðahleðslustöð, leðurinnrétting, rafdrifin þægindasæti fyrir bílstjóra og farþega, hiti í framsætum, stillanleg fjöðrun (PASM ), Bi-Xenon ljós, 18“ álfelgur, fullkomið hljómkerfi með 10 hátölurum, tvöföld sjálfvirk miðstöð með loftkælingu, rafdrifinn afturhleri, skriðstillir (Cruise Control) o.m.fl.

Rafmagns Porsche! Porsche hlaut nýlega titilinn besta bílamerkið (Corporate Brand) í Evrópu í flokki sportbílaframleiðenda. Til grundvallar valinu er sú staðreynd að Porsche er tákn fyrir hámarks akstursupplifun og notagildi sem og einstaka sporteiginleika. Hins vegar er litið til alls þess frumkvöðlastarfs sem Porsche á að baki, til dæmis við þróun á Plug-In E-Hybrid vélum. Nú, þegar sumir bílaframleiðendur eru að kynna sínar lausnir í fyrsta skipti, kemur Porsche með kynslóð númer tvö af rafmagns Cayenne; sportjeppa sem getur gengið eingöngu fyrir rafmagni, eingöngu fyrir bensíni eða virkjað báða aflgjafana jöfnum höndum. Honum er einfaldlega stungið í samband við heimilisrafmagn. Gerðu svo vel.

Porsche Cayenne S E-Hybrid Verð: 12.990 þús. kr.* Verið velkomin í reynsluakstur.

Porsche Cayenne S E-Hybrid 416 hestöfl | 590Nm tog Hröðun 5.9 sek. 0-100 km/klst.

Porsche á Íslandi • Bílabúð Benna Vagnhöfða 23 | 110 Reykjavík | S: 590 2000 porsche@porsche.is | www.benni.is

Opnunartími Virka daga frá 9:00 til 18:00 Laugardaga frá 12:00 til 16:00

Skemmtiefni og pistlar „Snorri Hallgrímsson yfirlæknir og prófessor í handlækningum. Það sem hann gerði fyrir móður mína er meira en nóg.“

Fyrsta รกrs nemar

Annars รกrs nemar

ร riรฐja รกrs nemar

Fjรณrรฐa รกrs nemar

Fimmta รกrs nemar

Sjรถtta รกrs nemar

Fróðleikur

Árshátíð læknanema

Fyrsta árs læknanemar Efsta röð frá vinstri: Alexander Sigurðsson, Stefán Broddi Daníelsson, Hekla Sigurðardóttir, Einar Friðriksson, Jón Karl Axelsson Njarðvík, Sólveig Bjarnadóttir, Gyða Katrín Guðnadóttir, Ásdís Kristjánsdóttir, Tryggvi Ófeigsson, Berglind Gunnarsdóttir, Jóhannes Davíð Purkhús, Arna Kristín Andrésdóttir, Ásdís Björk Gunnarsdóttir, Ólöf Ása Guðjónsdóttir, Katrín Birgisdóttir. Miðröð frá vinstri: Sigrún Jónsdóttir, Hafþór Ingi Ragnarsson, Davíð Orri Guðmundsson, Daníel Geir Karlsson, Árni Arnarson, Sveinbjörn Hávarsson, Lilja Dögg Gísladóttir, Sigurður Ingi Magnússon, Rósa Harðardóttir, Viktoría Mjöll Snorradóttir, Eir Starradóttir, Oddný Rún Karlsdóttir, Brynjar Guðlaugsson, Stella Sigríður Vilhjálmsdóttir, Fjóla Ósk Þórarinsdóttir, Helena Xiang Jóhannsdóttir, Finna Pálmadóttir, Guðrún Kristjánsdóttir, Þórdís Ylfa Viðarsdóttir, Bryndís Björnsdóttir. Neðsta röð frá vinstri: Herdís Hergeirsdóttir, Stefán Már Thorarensen, Þórey Bergsdóttir, Gísli Gíslason, Erla Rut Rögnvaldsdóttir, Þorvaldur Bollason, Birgitta Ólafsdóttir, Valdimar Bersi Kristjánsson, Hulda Hrund Björnsdóttir, Sylvía Kristín Stefánsdóttir, Hlín Þórhallsdóttir. Á myndina vantar: Alexandra Aldís Heimisdóttir, Helga Líf Káradóttir, Karólína Hansen.

Skemmtiefni og pistlar

Annars árs læknanemar Efsta röð frá vinstri: Einar Bragi Árnason, Sævar Þór Vignisson, Guðrún Margrét Viðarsdóttir, Eggert Ólafur Árnason, Gísli Þór Axelsson, Signý Rut Kristjánsdóttir, Helga Margrét Þorsteinsdóttir, Ásdís Hrönn Sigurðardóttir, Gústav Arnar Davíðsson, Ragna Sigurðardóttir, Hrafn Hlíðdal Þorvaldsson, Jóhanna Dröfn Stefánsdóttir, Ásta Guðrún Sighvatsdóttir, Berta Guðrún Ólafsdóttir, Daníel Kristinn Hilmarsson, Stefán Orri Ragnarsson. Miðröð frá vinstri: Þorkell Einarsson, Bragi Benediktsson, Surya Mjöll Agha Khan, Helga Margrét Helgadóttir, Dóra Sigurbjörg Guðmundsdóttir, Hrafnhildur Bjarnadóttir, Elísabet Daðadóttir, Ellen María Gunnarsdóttir, Arnar Snær Ágústsson, Árný Jóhannesdóttir, Rebekka Rós Tryggvadóttir, Hugrún Þórbergsdóttir, Stella Rún Guðmundsdóttir, Elva Rut Sigurðardóttir, Sigríður Þóra Birgisdóttir, Hróðmar Helgason, Ægir Eyþórsson. Neðsta röð frá vinstri: Silja Ægisdóttir, Ásdís Sveinsdóttir, Sara Margrét Guðnýjardóttir, Hjördís Ýr Bogadóttir, Andrea Björg Jónsdóttir, Ólafur Orri Sturluson, Þórdís Þorkelsdóttir, Birna Brynjarsdóttir, Margrét Arna Viktorsdóttir, Alda Kristín Guðbjörnsdóttir, Ívar Örn Clausen Fremst frá vinstri: Ármann Jónsson, Halldór Arnar Guðmundsson.

Fróðleikur

2016

Þriðja árs læknanemar Efsta röð frá vinstri: Bjarni Rúnar Jónasson, Valur Guðnason, Jónas Bjartur Kjartansson, Bjarki Sigurðsson, Ágúst Ingi Guðnason, Kjartan Þórsson, Ívar Elí Sveinsson, Matthías Örn Halldórsson, Jón Ágúst Stefánsson, Kristján Orri Víðisson, Árni Johnsen, Anton Valur Jónsson, Ingvar Ásbjörnsson. Miðröð frá vinstri: Elín Þóra Elíasdóttir, Steinunn Birna Sveinbjörnsdóttir, Rakel Nathalie Kristinsdóttir, Arndís Rós Stefánsdóttir, Anna Guðlaug Gunnarsdóttir, Birta Bæringsdóttir, Hulda Þorsteinsdóttir, Rósamunda Þórarinsdóttir, Hilda Hrönn Guðmundsdóttir, Hildur Þóra Ólafsdóttir, Erla Þórsdóttir, Áslaug Dís Bergsdóttir, Hrafnhildur Sif Sævarsdóttir, Jón Bjarnason. Neðsta röð frá vinstri: Eydís Ósk Jónasdóttir, Íris Kristinsdóttir, Arna Rut Emilsdóttir, Sigmar Atli Guðmundsson, Hilmar Leonardsson, Anna María Birgisdóttir, Margrét Lilja Ægisdóttir, Aðalheiður Elín Lárusdóttir, Guðrún Ingibjörg Þorgeirsdóttir.

Fjórða árs læknanemar Efsta röð frá vinstri: Tómas Magnason, Haukur Einarsson, Alexander Gabríel Guðfinnson, Einar Axel Helgason, Hjalti Ásgeirsson, Þorsteinn Björnsson, Kristán Torfi Örnólfsson, Þórður Páll Pálsson, Daníel Alexandersson, Vilhjálmur Pálmason, Viðar Róbertsson, Sindri Baldursson, Hjálmar Ingólfsson, Sæþór Pétur Kjartansson, Einar Logi Snorrason. Miðröð frá vinstri: Hannes Halldórsson, Ásta Ísfold Jónasardóttir, Hallfríður Kristinsdóttir, Jóhanna Andrésdóttir, Helga María Alfreðsdóttir, Helga Björk Brynjarsdóttir, Olga Sigurðardóttir, Signý Lea Gunnlaugsdóttir, Berglind Anna Magnúsdóttir, María Björk Baldursdóttir, Marta Sigrún Jóhannsdóttir, Ellen Dagmar Björnsdóttir, Hulda María Jensdóttir, Guðrún Birna Jakobsdóttir, Hallbera Guðmundsdóttir, Ylfa Rún Sigurðardóttir. Neðsta röð frá vinstri: Eva Fanney Ólafsdóttir, Alma Rut Óskarsdóttir, Marta Ólafsdóttir, Bríet Einarsdóttir, Freyja Sif Þórsdóttir, Valgerður Bjarnadóttir, Elín Óla Klemenzdóttir, Arna Björt Bragadóttir, Ása Unnur B. Þorvaldsdóttir, Jóhanna Vigdís Ríkharðsdóttir, Inga Stefanía Geirsdóttir.

Skemmtiefni og pistlar

Fróðleikur

Árshátíð læknanema

Fimmta árs læknanemar Efsta röð frá vinstri: Arnljótur Björn Halldórsson, Steinn Thoroddsen Halldórsson, Oddur Björnsson, Gunnar Björn Ólafsson, Erna Hinriksdóttir, Aðalsteinn Hjörleifsson, Páll Óli Ólason, Margrét Guðrún Ásbjarnardóttir, Eva Hrund Hlynsdóttir, Atli Þengilsson, Ýmir Óskarsson, Pétur Rafnsson, Daníel Arnarson, Eyrún Arna Kristinsdóttir, Anna Mjöll Matthíasdóttir. Miðröð frá vinstri: Finnbogi Ómarsson, Hrafnkell Óskarsson, Steinþór Árni Marteinsson, Steinar Orri Hafþórsson, Jón Magnús Jóhannesson, Stefán Árni H. Guðjohnsen, Indriði Einar Reynisson, Berglind Bergmann, Arnar Freyr Óskarsson, G. Dagur Ólafsson, Unnur Lilja Úlfarsdóttir, Anna Kristín Gunnarsdóttir, Sigurður Jón Júlíusson, Sæmundur Rögnvaldsson. Neðsta röð frá vinstri: Perla Steinsdóttir, Anný Rós Guðmundsdóttir, Sigríður María Kristinsdóttir, Guðrún Katrín Oddsdóttir, Sigrún Lína Pétursdóttir, Andrea Bára Stefánsdóttir, Helga Rún Garðarsdóttir, Sara Magnea Arnarsdóttir, Helga Magnúsdóttir, Klara Guðmundsdóttir, Linda Björk Kristinsdóttir.

Skemmtiefni og pistlar

Sjötta árs læknanemar Efsta röð frá vinstri: Helgi Kristjánsson, Samúel Sigurðsson, Kristján Hauksson, Hlynur Indriðason, Andri Snær Ólafsson Lukes, Alexander Elfarsson, Páll Guðjónsson, Bergþór Steinn Jónsson, Hjálmar Ragnar Agnarsson, Gunnar Kristjánsson, Sigurjón Ragnar Rögnvaldsson. Miðröð frá vinstri: Sara Lillý Þorsteinsdóttir, Elías Kristinn Karlsson, Stefán Þórsson, Sandra Gunnarsdóttir, Ragnhildur Hauksdóttir, Eyþór Björnsson, Sandra Seidenfaden, Rebekka Sigrún Lynch,vv Tinna Hallgrímsdóttir, Elísabet Gylfadóttir, Ásdís Eva Lárusdóttir. Neðsta röð frá vinstri: Bergljót Rafnar Karlsdóttir, Elín Edda Sigurðardóttir, Ástríður Pétursdóttir, Laufey Dóra Áskelsdóttir, Edda Pálsdóttir, Linda Ósk Árnadóttir, Ester Viktorsdóttir, Þórdís Kristinsdóttir, Ásdís Braga Guðjónsdóttir.

Rannsóknarblaðamaður Félags læknanema

Eftir talsvert mikinn þrýsting frá samfélaginu, aðallega frá hópi miðaldra kvenna, réðst læknadeild í að útvíkka sjóndeildarhring læknanáms á Íslandi í inntökuprófinu árið 2011. Fólst nýjungin í því að bæta við einni stöðu nema sem kemur til með að sérhæfa sig í lækningum að handan og mun því geta verið beinn tengiliður við læknamiðla víðsvegar á Íslandi, en mikil eftirspurn hefur verið eftir slíkum læknum. Við ræddum við Magnús Karl Magnússon, núverandi forseta læknadeildar, og Kristján Erlendsson, þáverandi forseta læknadeildar, um þessa metnaðarfullu tilraun: „Við urðum vör við að ákveðnir þjóðfélagshópar höfðu misst trúna á svokölluðum „hefðbundnum lækningum“ og voru farnir að draga í efa fagmennsku okkar í læknastéttinni. Eftir stóran þverfaglegan fund var ákveðið að ráðast í framkvæmdir sem sneru að því að auka trúverðugleika stéttarinnar og svara þessari eftirspurn sem hafði myndast“, segir Kristján Erlendsson. Hvernig var ákveðið að velja inn í þetta nám, þar sem aðeins eitt pláss var í boði? „Það var ákveðið að þeir 48 hæstu í inntökuprófinu myndu gangast í gegnum svokallað „hefðbundið læknanám“ og útskrifast sem „læknar“ með möguleika á að sérhæfa sig í allskonar undirsérgreinum læknisfræðinnar. Síðan var ákveðið að um leið og einkunnir lágu fyrir var þeim sem var lægstur allra á inntökuprófinu boðið að koma inn í deildina á þeim forsendum að hann myndi sérhæfa sig í lækningum að handan og vera þannig tengiliður læknamiðla við læknastéttina. Við ákváðum að velja þann sem var lægstan í prófinu þar sem að hann hafði þá sýnt að hann hafði afskaplega lítið vald á grunnatriðum vísindanna og væri því ekki mengaður af smáborgaralegum hugsunarhætti um „staðreyndir“ og

„vísindalega nálgun“ eða samsæri lyfjarisanna“, segir Magnús Karl Magnússon, greinilega hæstánægður með þróun mála. En í hverju felst munurinn á námi „lækna“ og „handanlækna“? „Eins og gefur að skilja eru þetta tveir ólíkir hlutir, meðan „læknar“ einbeita sér að því að læra lífeðlisfræði, lyfjafræði, meinafræði og líffærafræði, auk þess sem þeir taka að minnsta kosti þrjú klínísk ár inn á mörgum sérgreinum Landspítalans þá munu „handanlæknar“ einblína meira á heilun erfðaefnisins og að vera í nánum samskiptum við stofnfrumuna sína. Auk þess sem þeir munu koma til með að vera með miklu, miklu hærra kaup fyrir hvern sjúkling“, segir Kristján Erlendsson að lokum. Við í ritstjórn læknanemans bíðum spennt eftir niðurstöðum þessarar tilraunar og vonum að fólk með illa afmörkuð og ósértæk einkenni fái bót sinna mála hjá læknamiðlum framtíðarinnar með hjálp Háskóla Íslands.

Hér má sjá einu myndina sem náðst hefur af Hirti handanlækni þar sem hann heldur utan um formann hefðbundinna læknanema.

Skemmtiefni og pistlar

Það fer ekki framhjá neinum glöggum áskrifanda Læknanemans að árshátíðarmynd fimmta ársins hefur að geyma óvæntan gest. Við nánari eftirgrennslan blaðamanns kemur í ljós að um nýstárlega tilraun Læknadeildar Háskóla Íslands er að ræða.

Fróðleikur

Handanlæknirinn

Fróðleikur

Að lesa það sem enginn sagði þér að lesa Steinn Thoroddsen Halldórsson Steinþór Árni Marteinsson fimmta árs læknanemar 2015-2016 og áhugamenn um bækur

Inngangur

Skemmtiefni og pistlar

Sérfræðingarnir, sérstaklega þeir sem eldri eru, hneykslast gjarnan á lækna nemum í dag yfir því hversu lítið þeir lesa af kennslubókum. „Þegar ég var læknanemi las ég Harrison’s þrisvar“ sagði ónefndur sérfræðingur1 í fyrirlestri og hristi höfuðið. Glærur, kennslu myndbönd, FOAM og internetið hafa tekið við af doðröntunum. Undirritaðir hafa þó uppgötvað að bækur geta kennt manni ýmislegt um lífið og læknisfræði. Þá erum við ekki að tala Harrison og Guyton heldur allar bækurnar sem enginn setti á leslistann á Uglu. Þetta eru bækur sem við lesum til þess að kynnast hugmyndum annarra,

öðlast nýja sýn á læknisfræðina eða einfaldlega til þess að minna okkur á hvers vegna í ósköpunum við skráðum okkur í þetta djöfullega langa nám. Hérna munum við að fjalla um bækur sem við mælum með að læknanemar lesi, ekki til þess að hækka einkunnir heldur til þess að minna okkur á hvað læknastarfið snýst í raun og veru um. En af hverju ættuð þið að þiggja ráð frá einhverjum læknanemum? Líkt og góðum nemum sæmir þá fengum við konsúlt frá sérfræðingum á mismunandi deildum Landspítalans. Valið var algjörlega opið og eru uppástungurnar allt frá barnabókum yfir í bækur um mataræði og faraldsfræði.

Vonandi komum við endurnærðir á Landspítalann í haust með höfuðið stútfullt af nýjum hugmyndum. Flest eigum við nefnilega nóg af stundum aflögu til lestrar ef vel er að gáð. Það er hægt að lesa uppí rúmi fyrir svefninn (virkar betur en zopiclone), þegar maður situr í strætó eða jafnvel að hlusta á hljóðbók á meðan maður hengir upp þvottinn. Svo passa lestölvur líka vel í vasann á hvítu sloppunum og þá ertu aldrei meira en kaffibolla frá huggulegri stund á LSH. Gleðilegan lestur.

1. Steinn Jónsson, Björn Rúnar Lúðvíksson, munnleg heimild (2015)

Okkar uppástungur Ef þú vilt aukastig frá Tómasi Guðbjarts eða Kjartani Örvar þá skaltu lesa þessa bók fyrir fjórða árið en líklega er best að lesa hana þegar þú hefur reynt sjúkrahúslífið á eigin skinni. House of God er skáldsaga sem byggir á reynslu sérnámslæknis á bandarísku sjúkrahúsi í kringum 1970. Mörg af hugtökunum úr bókinni hafa orðið klassísk meðal lækna, svo sem GOMER og „orthopedic height“ sem vísar til hversu hátt þú þurfir að stilla rúm sjúklings til að hann brjóti bein, færist yfir á bæklun og hætti að vera þitt vandamál. Hvenær er best að lesa? - Eftir 4. ár.

Do No Harm (Henry Marsh)

Fyrir þá sem stefna á skurðlækningar mæli ég með því að lesa Do No Harm eftir Bretann Henry Marsh. Bókin byggir á tilfellum úr hans starfi og veitir innsýn í hans líf. Hann

lýsir hugsunum sínum og áhyggjum, afrekum sínum og ósigrum. Þetta er heiðarleg frásögn af lífi heilaskurðlæknis, mjög áhugaverð bók. Hvenær er best að lesa? - Á kírúrgíunni.

Being Mortal: Medicine and what matters in the end (Atul Gawande)

Gawande er almennur skurðlæknir, prófessor við Harvard og ofurmaður. Being Mortal er hans fjórða bók auk þess sem hann hefur skrifað áhugaverðar greinar í The New Yorker. Being Mortal fjallar um ellina, elliheimili, dauðann og hvenær læknar geta gert mest gagn með því að gera ekki neitt. Gawande tekst að gera öldrunarlækningar spennandi og fær mann til að hugsa á nýjan hátt. Skyldulesning fyrir alla sem hafa einhvern tímann hitt gamalt fólk. Hvenær er best að lesa? - Á medisín / öldrun.

The Boy Who Was Raised as a Dog (Bruce Perry)

Bók sem sameinar uppeldi barna, vanrækslu, geðlæknisfræði og taugalíffræði í gegnum frásagnir af skelfilegum atburðum og aðstæðum nokkurra barna sem hafa verið sjúklingar barnageðlæknisins Bruce Perry. Dr. Perry fjallar um mikilvægi þess að börn myndi eðlileg tengsl í æsku og þær afleiðingar sem vanræksla, hvort sem hún er vegna illsku eða vanþekkingar, getur haft á líkamlega og andlega heilsu barna. Hvenær er best að lesa? - Á geðinu / barna, jafnvel fyrr.

Fróðleikur

House of God (Samuel Shem)

Hvað segja sérfræðingarnir? Ásgeir Haraldsson barnalæknir

Ebba Margrét Magnúsdóttir kvensjúkdóma- og fæðingarlæknir

Blogg Ragnars Þórissonar (caringbridge. org/visit/ragnar)

Öddubækurnar (Jenna og Hreiðar Stefánsson)

Kardemommubærinn (Thorbjörn Egner, í þýðingu Huldu Valtýsdóttur)

Þessi bók og leikritið eru á sama hátt og Dýrin í Hálsaskógi frábær lesning. Þegar ég var krakki upplifði ég hvað þessi verk voru skemmtileg, jákvæð og uppbyggileg. Seinna áttaði ég mig einnig á hugmyndafræðinni og heimsspekinni. Inn við beinið erum við jú öll ágæt og meira að segja ræningjar geta orðið heiðarlegt fólk. Ég held að þessar bækur hafi ekki haft nein bein áhrif á mig sem lækni, þarna er enginn veikur og menn og dýr bara almennt kát! En bækurnar eru skemmtilegar með góðan boðskap og eru brunnur tilvitnana og „ég skal strax og alveg á stundinni fara að hugsa málið“.

Himnaríki og helvíti (Jón Kalman Stefánsson)

Þessi bók ásamt þeim tveimur sem fylgdu á eftir í þessum þríleik, Harmur englanna og Hjarta mannsins, virkuðu á mig mjög sterkt. Sagan er afar vel skrifuð, manni verður nánast kalt við að lesa veðurlýsingarnar. Mögulega tengist það því að ég þekki umhverfið svolítið og einhvern veginn lifði mig sterkt inn í söguna. Það sem stendur upp úr er römm barátta við náttúruna, lífið, umhverfið og stundum sjálfan sig.

Í bernsku las ég allar Öddubækurnar oftar en einu sinni og hef kennt börnum mínum að meta þær. Fósturfaðir Öddu er læknir í héraði og lýsing á starfi hans heillaði mig sem barn. Adda gerist síðan hjúkrunarkona og giftist lækni í síðustu bókinni og ljóminn yfir því hefur örugglega haft sitt að segja.

Sólon Íslandus (Davíð Stefánsson frá Fagraskógi)

Á menntaskólaárum las ég Sólon Íslandus eftir Davíð Stefánsson frá Fagraskógi en ljóðin hans lærði ég að elska í bernsku þegar amma söng Til eru fræ og Dalakofann við húsverkin. Sólon Íslandus er um Sölva Helgason sem var listamaður og ferðaðist um sveitir landsins og var vissulega sérstakur. Sem lækni kenndi þessi saga mér að meta allt litróf mannsins og það að sjá eiginleika fólks sem er stundum á jaðrinum eins og sagt er.

Leitin að tilgangi lífsins (Viktor E. Frankl)

Þetta er bók sem allir ættu að lesa hvort sem þeir stunda læknisfræði eða ekki.

Klínískt nef Útilokið blóðsykurfall hjá öllum sem grunaðir eru um heilablóðfall; lágur blóðsykur getur valdið hliðlægum taugaeinkennum.

Skemmtiefni og pistlar

Ragnar Þórisson var frændi minn. Sem unglingur greindist hann með hvítblæði. Hann lést af völdum sjúkdómsins þann 12. febrúar 2016, tæplega 28 ára gamall. Ragnar skrifaði mjög merkilegt blogg í mörg ár þar sem hann fjallaði um sjúkdóminn og meðferðina, fólkið í kring um sig, gleði og sorg, lífið og tilveruna. Hann skrifaði af ótrúlegri dýpt, skynsemi og yfirvegun. Skrif hans hafa aukið skilning minn á lífinu. Ég held að skrif Ragnars frænda míns hafi gert mig að betri lækni.

Fróðleikur

Axel F. Sigurðsson hjartalæknir

Engilbert Sigurðsson geðlæknir

The Lost Art of Healing - Practicing Compassion in Medicine (Bernard Lown)

The Strategy of Preventive Medicine (Sir Geoffrey Rose, prófessor í faraldsfræði við London School of Hygiene and Tropical Medicine)

Bernard Lown starfaði lengst af við hjartalækningar í Boston. Eitt af þekktustu afrekum hans var hönnun fyrsta hjartarafstuðtækisins. Þá fékk hann einnig friðarverðlaun Nóbels árið 1985 fyrir baráttu sína gegn framleiðslu kjarnavopna. Lown gerði sér alla tíð grein fyrir að læknisstarfið snérist um að sinna sjúklingum, ekki sjúkdómum. Í hans huga voru mannleg samskipti jafn mikilvæg og nýjasta tækni og vísindi. Í „The Lost Art of Healing“ segir Lown frá samskiptum sínum við kollega og sjúklinga á löngum ferli. Þessar frásagnir tengir hann fræðilegri umfjöllun um algeng einkenni og vandamál sem læknar þurfa gjarnan að fást við. Innsæi hans og sýn á læknissstarfið og þekking á mannlegu eðli gera lestur þessarrar bókar að einstakri upplifun. „The Lost Art of Healing“ er dæmi um bók sem ég opna og fletti gjarnan aftur og aftur. Hollari lesningu fyrir lækna sem eru að hefja sinn starfsferil get ég vart hugsað mér.

The Art and Science of Low Carbohydrate Living (Jeff S. Volek, Stephen D. Finney)

Ég las hana fyrst í námi mínu í faraldsfræði við sama skóla árið 1999. Þetta er bók sem er allt að því opinberun að lesa vegna þess hve vel höfundi tókst ætlunarverk sitt. Textinn er einstaklega lipur og höfundur setur í auðskiljanlegt samhengi nauðsyn þess að leita víðar að ástæðum veikinda hvers einstaklings en í nærumhverfi hans, tengir saman hvernig áhætta einstaklinga tengist fjölskyldu þeirra, samfélagi og ríkjandi áhættuþáttum og sjúkdómum á þeim tíma sem þeir eru uppi. Myndefni er aðgengilegt og formáli til fyrirmyndar. Þetta er stutt og auðlesin bók með stóran titil um lýðheilsu og forvarnir í læknisfræði, bók sem ég hef alltaf innan seilingar og hef mælt með oftar en ég hef tölu á.

„That is part of the beauty of all literature. You discover that your longings are universal longings, that you’re not lonely and isolated from anyone. You belong.“

Læknar læra jafnan lítið um næringarfræði í sínu grunnnámi. Flestir átta þeir sig þó á mikilvægi mataræðis þegar kemur að heilbrigði og forvörnum. Ég las ofangreinda bók eftir að hafa um nokkurt skeið gert mér grein fyrir að þekking mín á mataræði og næringu var harla lítilfjörleg. Bandaríkjamennirnir Volek og Phinney, sá fyrrnefndi næringarfræðingur og sá síðarnefndi læknir, hafa stundað rannsóknir á áhrifum mataræðis á efnaskipti og sjúkdóma um áratuga skeið. Höfundarnir velta fyrir sér ástæðum versnandi heilsu Vesturlandabúa, sérstaklega vaxandi tíðni offitu og sykursýki. Þeir eru afar gagnrýnir á ýmis gildandi viðhorf um tengsl mataræðis og heilsu. Hvort þeim Volek og Phinney tekst í bók sinni að sannfæra lesendur um ágæti lágkolvetnamataræðis er aukaatriði. Það sem þeim tekst hins vegar frábærlega er að útskýra grunnatriði um mataræði, efnaskipti og tengslin við langvinna lífsstílssjúkdóma eins og efnaskiptavillu, sykursýki og hjarta- og æðasjúkdóma. Látið titilinn ekki villa ykkur sýn.

Thinking fast and slow (Daniel Kahneman)

Kahneman tekst með aðdáunarverðum hætti að sýna með tilraunum og dæmum hversu líkleg við erum til að hrapa að ályktunum út frá ófullnægjandi forsendum. Þessi bók er einstaklega mikilvæg lesning hér á landi í kjölfar bankahrunsins með öllum þeim fjölmörgu álitaefnum sem enn eru uppi og hefur ekki fækkað eftir birtingu Panama-skjalanna í vor. Eins og höfundur segir í inngangi: „...it is much easier, as well as far more enjoyable, to identify and label the mistakes of others than to recognize our own“. Kahneman fjallar ítarlega um hugsanaskekkjur sem rannsóknir sýna að eru mjög algengar í tilteknum aðstæðum. Að lestri loknum er erfitt að andmæla því að það er mannlegt að skjátlast – errare humanum est – og því fyrr sem við áttum okkur á því, því betra; ekki síst ef það innsæi verður til þess að við getum fremur gengist við mistökum okkar og lært af þeim.

F. Scott Fitzgerald

Leitin að tilgangi lífsins (Viktor E. Frankl)

Skemmtiefni og pistlar

100

Á sunnudögum verður mér stundum hugsað til austurríska geðog taugalæknisins Viktor Frankl. Það var hann sem lýsti svo vel „sunnudagsblámanum“ (e. sunday blues). Þetta sérkennilega fyrirbæri sem margir upplifa á sunnudögum og einkennist af tómleika, einhvers konar tilgangsleysi og hálfgerðum leiðindum. Í bók sinni um leitina að tilgangi lífsins lýsir Frankl vist sinni í útrýmingarbúðum Nasista í síðari heimsstyrjöldinni. Hann færir rök fyrir því að við munum aldrei geta forðast þjáningar alfarið en við getum kosið að takast á við þær og lifað áfram með nýjan tilgang. Frankl telur að tilgang lífsins megi finna í öllum okkar athöfnum. Lífið hefur alltaf tilgang, jafnvel í hörmungum og dauða. Ég hef eiginlega bara opnað þessa bók einu sinni en las hana þá í einum rykk enda er hún ekki löng. Þótt hún sé í miklu uppáhaldi og hafi haft mikil áhrif á mig hef ég varla þorað að opna hana aftur, svo átakanleg fannst mér hún vera. Ég er þó nokkuð viss um að einhvern sunnudaginn mun ég dusta af henni rykið og manna mig upp í að lesa hana aftur.

Thrive: The Power of Psychological Therapy (Richard Layard, hagfræðingur og David Clark, sálfræðingur)

Höfundar lýsa í stuttu máli með skýrum dæmum og gögnum hversu þungt sálræn vandamál og geðraskanir vega á lífsgöngunni. Engu að síður sé hvarvetna mun minna fé varið til meðferðar þeirra en líkamlegra kvilla þótt hver króna sem sett er í gagnreynda meðferð helstu lyndisraskana og kvíðaraskana skili sér tvöfalt til baka. Einstaklega læsileg bók sem allir ættu að lesa.

Sigurður Vilberg Sigurður Vilberg Sigurjónsson (f. 12. októ ber 1944) útskrifaðist frá læknadeild Háskóla Íslands árið 1971. Skopmyndir hans af kennurum og samnemendum eru vel þekktar og voru birtar í Flora Medicorum et Chirurgorum, fylgiriti Læknanemans í október 1971. Sigurður hefur meðal annars myndskreytt ljóðabækur og hannað merki Læknafélags Íslands, Taugalæknafélags Íslands og Félags Íslenskra Röntgenlækna. Sigurður starfar nú sem sérfræðingur í myndgreiningu hjá Landspítalanum.

Fróðleikur

Um listamanninn

Sjálfsmynd: „Sigurður Vilberg hárfagri og hinn skeggprúði. – Tveir púkar mínir eru fulltrúar vinstra og hægra heilahvels.“

„Jón Hannesson kvensjúkdóma læknir (Grindvíkingur í útrás, að sleppa úr burðarliðnum?).“

„Magni læknir, faðir Andra Snæs rithöfundar. - „The magnific Man“.“

„Brynjólfur Mogensen beinalæknir á Eyrarsundi. Teiknað á borðdúk.“ „Snorri Páll hjartalæknir. Ritið sýnir hvað hjartanu er kærast.“

„Reynir Tómas Geirsson kvensjúkdóma læknir.“

Merki Félags íslenskra röntgen lækna: „Ormur Asklepíusar skoppar eins og róteind um segulsviðið (MR, segulsneiðar). En hann á að minna á öldu og stafurinn á geisla. - Kannski snertir ormurinn hörpustrengi svo eyrað fái heyrt.“

Merki Taugalæknafélags Íslands: „Hannað árið 2003. Merkið sýnir höggorm umlykja taugafrumu með taugaþræði og griplum.“

Merki Læknafélags Íslands: „Þetta er ormur Asklepíusar og stafurinn sem beislar hann, hinn tvíeina LÍ. Hið hlykkjótta einstigi er vegur eitursins sem læknar hafa svo mikið taumhald á.“

„Þetta var merki Norræns þings íslenksra þvagfæraskuðlækna (1985+). Þegar einum sómakærum lækninum skildist þetta var táknræn mynd af hreðjum drengs (+typpi) afneitaði hann myndinni. Svo róaðist maðurinn og allt fór vel. Meira segja Framsókn sá frjósemistákn úr þessu?“

Skemmtiefni og pistlar

101

Fróðleikur

Fylgi hluturinn

102

Sagan á bak við áhugaverða fylgihluti í eigu nokkurra sérfræðinga sem margir læknanemar eru eflaust forvitnir um.

Ólafur Skúli Indriðason Hvað?

Skemmtiefni og pistlar

Mittistaskan.

Af hverju?

„Þetta byrjaði með því að ég fór að taka eftir ónýtum buxum í fataskápnum mínum. Vasarnir voru allir slitnir undan veskinu, lyklunum og fleiri hlutum sem ég þurfti að

„Stundum geymir hún meira að segja vegabréfið mitt og skotleyfi.“

hafa á mér. Ég fór því að nota mittistösku undir alla hlutina sem ég hafði venjulega í buxnavösunum. Ég var ánægður með þetta fyrirkomulag og hef haldið mig við það síðan. Taskan geymir núna fleiri hluti en komast í buxnavasa. Ég nota hana hvert sem ég fer, í og utan vinnu. Stundum geymir hún meira að segja vegabréfið mitt og skotleyfi.“

Hversu lengi?

„Fyrstu mittistöskuna keypti ég meðan ég var í sérnámi í Bandaríkjunum. Ég hef átt um 20 mittistöskur í gegnum tíðina en það þarf að skipta þeim út á eins til tveggja ára fresti. Ég reyni að kaupa þær á góðu verði, þær hafa því verið misvandaðar. Þessi mittistaska hefur verið í notkun í eitt eða tvö ár. Mig minnir að hún sé keypt á markaði í Ítalíu.“

Tréklossar.

Af hverju?

„Sænsku tréklossarnir fylgdu mér frá sérnámi mínu í Svíþjóð. Þessa brúnu er hægt að kaupa í minjagripabúðum. Ég get gengið á tréklossum allan daginn, kennt langar kennslustundir og staðið í löngum aðgerðum án þess að þreytast.

Þetta eru langþægilegustu klossarnir og geta enst í tugi ára. Það venst mjög fljótt að ganga á trésólunum. Þeir haldast líka á floti í vatni. Brúnu klossana hef ég átt í um 15 ár og það sér varla á þeim. Hina tréklossana sem ég nota í aðgerðum hef ég líklega notað í 30 ár, það sér talsvert á þeim eftir mikla notkun.“

J3 Hvað?

Hálstaska.

Af hverju?

„Ég nota hálstöskuna því þetta er þægilegasta kerfið. Hún inniheldur farsíma minn, minnislykil til að flytja á milli gögn, aðgangskort að Læknagarði, snertipenna fyrir farsímann og persónuskilríki fyrir Landspítalann. Ekki má gleyma RNA/DNA

Hversu lengi?

„Upphafið má rekja til menntaskólaáranna í MH. Þar var í tísku að klæðast tréklossum, gallabuxum og mussu. Þessu klæddumst við í öllum veðrum, jafnvel þegar snjóaði á veturna. Á sumrin vann ég hjá Hannesi Blöndal við að teikna anatómíumyndir. Upphaflega ætlaði ég ekkert í læknisfræði, ég ætlaði að verða listamaður“.

„...hef alltaf snúið aftur til hálstöskunnar.“ 103 töflunum, sem eru ómissandi. Ég hef alltaf handfrjálsan búnað í eyrunum því þá get ég svarað símanum undir stýri eða hvar sem ég er staddur. Hálstaskan hvílir í passlegri hæð fyrir prentarann á skrifstofunni og ég þarf þá ekki að finna til auðkenniskortið. Það sama á við í matsalnum.“

Hversu lengi?

„Ég hef notað hálstöskur frá því að farsímar komu til sögunnar. Ég hélt satt að segja að

þetta kerfi yrði vinsælla. Ég hef prófað mörg kerfi, til dæmis mittistösku, farsímahulstur í belti og fleira en hef alltaf snúið aftur til hálstöskunnar. Þessa tösku fékk ég að gjöf einhvers staðar frá, hún er framleidd af Victorinox og hefur reynst vel. Ég held að hún sé keypt erlendis. Áður fyrr voru einungis notuð píptæki á spítalanum, þá þurfti maður að finna næsta síma hvort sem maður var staddur innan eða utan spítalasvæðisins. Ég vil ekki upplifa þá tíma aftur.“

Skemmtiefni og pistlar

Hvað?

„ Ég get gengið á tréklossum allan daginn...“

Fróðleikur

Hannes Petersen

Fróðleikur

Hlustpípan mín Guðmundur Þorgeirsson

Skemmtiefni og pistlar

104

Hlustpípan mín er framleidd af Hewlett Packard og er af gerðinni RappaportSprague. Þetta er kostagripur sem ég eignaðist á miðju sumri 1981. Síðan er reyndar búið að endurnýja bjöllu, himnu og báðar gúmmíslöngurnar sem tengja haus hlustpípunnar við eyrna stykkin. Þótt þannig séu aðeins hausinn og eyrnastykkin eftir af gripnum góða frá 1981 höfum við, undirritaður og hlustpípan, tengst tryggðaböndum og setjum ekki fyrir okkur smáatriði. Ekkert áhald eða tæki hefur verið lengur í minni eigu og ekkert hef ég notað meira og að sjálfsögðu hefur ekkert komist í snertingu við fleiri sjúklinga. Ekki hef ég tölu á þeim fjölda sjúkdóms greininga þar sem hlustpípan hefur komið við sögu. Hins vegar man ég glöggt eftir öðru hjarta hljóði í konu um fertugt sem kvartaði um vaxandi mæði við áreynslu og hjartsláttar óreglu. Hún hafði mjúkt, annarrar gráðu, tígullaga útstreymisóhljóð í slagbili sem heyrðist best yfir lungnaslagæðarlokunni, en að auki hafði hún annað hjartahljóð sem var vítt klofið og breyttist ekki

við öndun (e. fixed splitting). Þar með lá greiningin fyrir: op í gáttaskilvegg hjartans eða ASD (e. atrial septal defect). Eftir staðfestingu greiningar með við eigandi rannsóknum gekkst hún undir skurðaðgerð þar sem gatinu var lokað og er þar með úr sögu þessari.

á landi. Sjald gæfu tilfellin eru alltaf minnisstæðust en varla líður sá dagur í lífi hjartalæknis að hlustpípan hjálpi ekki til við greiningu eða mat á ósæðar lokuþrengslum, míturleka, hjartabilun, gollurshússbólgu, háþrýstingi, þrengsl um í stórum slagæðum, og svo má lengi telja. Hjartalæknar barna hafa einnig langan lista sem mótast af fjölbreytilegum meðfæddum hjartagöllum sem er heillandi svið og ekki síður mikilvægt. Og þá eru ótalin þau not sem fást af hlustpípunni við grein ingu lungna sjúkdóma, mat á þarmahreyfingum og fleira.

„Fyrst notaði hann einfalda pappírsörk sem rúllað var upp í sívalning og annar endinn lagður við brjóst sjúklings í þeim háttvísa tilgangi að læknirinn þyrfti ekki að leggja eyrað milliliðalaust að brjósti sjúklingsins, einkum þegar konur áttu í hlut.“ Önnur eftirminnileg hlustun með hlustpípunni góðu leiddi fram lágtíðni drunur í hlébili (e. diastolic rumble), ótvíræð iðuköst frá þröngri míturloku, afleiðing gigt sóttarskemmda í æsku. Eftir að Bjarni Torfason hafði skipt um lokuna tók við margra áratuga prýðileg heilsa og gjöfult starf í frystihúsi úti

Hlustpípan sem greiningar tæki á tveggja alda afmæli á þessu ári og er enn í notkun nánast allra lækna, hvar sem er í veröldinni og hvert sem verksvið þeirra annars er. Sá kunni franski læknir René-Théophile Hyacinthe Laennec fær heiðurinn af því að hanna fyrstu hlustpípuna árið 1816. Fyrst notaði hann einfalda pappírsörk sem rúllað var upp í sívalning og annar endinn lagður við brjóst sjúklings í þeim háttvísa tilgangi að læknirinn þyrfti ekki að leggja eyrað milliliðalaust að brjósti

Fróðleikur Fljótlega tók einföld trépípa við af pappírs sívalningnum og jafnframt kom í ljós að hlustunin varð auðveldari og hjartahljóðin heyrðust betur en með berum eyrum. Þýðandi bókar Laennecs um hlustun sá ástæðu til að fylgja bókinni úr hlaði með varnaðarorðum: „Þrátt fyrir gildi [aðferðarinnar] hef ég miklar efasemdir því notkun [hlustpípunnar] krefst mikils tíma og veldur alls konar vandamálum, bæði fyrir sjúklinginn og lækninn“1. Þetta var skrifað árið 1829 og sýnir að ný tækni sem kallar á þjálfun og sérþekkingu hefur á öllum tímum mætt efasemdum og kvíðablöndnum áhyggjum. Síðari þróun hlustpípunnar fólst í því að bæta hlustunarskilyrðin enn frekar. Hljóð með háa tíðni heyrðust betur með himnu en lágtíðni hljóð með bjöllu. Síðan bötnuðu slöngurnar; þær flytja hljóðið betur og útiloka hljóð úr umhverfi (e. acoustic tubing). Sprague-Rappaport hlustpípan kom fram

upp úr 1940 með þá nýjung að sameina í einn haus bæði himnu og bjöllu. Síðan hafa ekki orðið gagngerar breytingar en margir framleiðendur framleiða hlustpípur af góðum gæðum og nýjasta framvindan snýst um viðbótar rafrænan búnað sem magnar og síar hljóðin sem greina má með nýjustu hlustpípunum. Með tilkomu ómskoðunartækni og þó einkum tækni sem nýtir samtímis ómskoðun og Doppler athugun á blóðflæði, hefur greiningartækni stórbatnað. Það er því ekki að undra þótt „þekkist sú skoðun og þyki fín“ að hjartahlustun sé úrelt og óþörf. Hentug og handhæg ómskoðunartæki sem jafnvel komast í vasa, leysi hlustpípuna algerlega af hólmi og bæti miklu við upplýsingarnar sem hægt er að afla við rúmstokkinn. „Hættið að hlusta og horfið“ er undirtitill greinar sem birtist í New England Journal of Medicine fyrir tveimur árum2. Reynslan mun leiða í ljós hvernig fer. Þótt sumar upplýsingar sem fást með hlustun sé ekki hægt að afla með ómskoðun og Doppler, til dæmis núnings hljóð frá gollurs húsi og garna hljóð, hefur ómskoðunin ótvíræða greiningaryfirburði

Heimildir

Klínískt nef

1. Laennec RTH. A treatise on the diseases of the chest and on mediate auscultation. John Forbes, translator. London: T. and G. Underwood, 1829.

Í alvarlegum sýkingum þar sem CRP er mælt í upphafi skal hafa í huga að daglegar CRP mælingar í eftirlitsskyni eru óþarfi.

2. Solomon SD, Saldana F. Pointof-care ultrasound in medical education – Stop listening and look. N Engl J Med. 2014; 370:1083-1085.

Notið ekki quinolone sem fyrsta lyf við neðri þvagfærasýkingu hjá konum.

í samanburði við hlustpípuna. Lítill vafi er á því að ómun með litlu ómtæki við rúm stokk mun hasla sér völl í vaxandi mæli og flýta fyrir sjúkdómsgreiningum. Tækniþróun getur af sér minni og handhægari tæki og kostnaður lækkar þótt enn sé hlustpípan 100-200 sinnum ódýrari. Fullum þroska nær aðferðin þó ekki fyrr en notkun ómtækni verður þáttur í þjálfun allra lækna og byrjar strax í kennslu líffærafræði og lífeðlisfræði á fyrstu árum læknanáms. Mikilvægi tækninýjunga felst hins vegar ekki í því að ryðja frá öðrum aðferðum heldur í nýjum og auknum möguleikum við sjúkdómsgreiningu og/eða meðferð. Þegar upp er staðið er það hin klíníska heildarmynd sem skiptir mestu í öllu klínísku starfi og síðan þjálfun og þekking í að afla klínískra upplýsinga og túlka þær. Eins og hlustpípan skerpir ómskoðun lífeðlisfræðilegan skilning og rétt notuð auka bæði tækin drægni skilningarvitanna við öflun klínískra upplýsinga en koma ekki í stað þeirra. Saman geta aðferðirnar gefið ítarlegar upplýsingar við rúmstokkinn sem nýtast til til sjúkdómsgreiningar og/eða mats á sjúkdómsframvindu.

Forðist að setja upp þvaglegg hjá sjúklingi sem er í stöðugu ástandi, og getur kastað af sér þvagi til þess eins að fylgjast með útskilnaði eða til þæginda fyrir starfsfólk eða sjúkling.

105

Skemmtiefni og pistlar

sjúklingsins, einkum þegar konur áttu í hlut. Mikilvægi hjartahljóða og hjartaóhljóða til sjúkdómsgreiningar var löngu þekkt þótt skilningur á lífeðlisfræðinni væri takmarkaður.

Lagt við hlustir Fróðleikur

Í tilefni af 200 ára afmæli hlustunarpípunnar könnum við hvort burðarmáti hlustunarpípa geti haft áhrif á öryggi sjúklinga og fagaðila við notkun þeirra.

Sigurður Jón Júlíusson fimmta árs læknanemi 2015-2016 Júlíus Valsson sérfræðingur í gigtlækningum og áhugamaður um burðarmáta hlustunarpípa

Mynd 1. Clooney-aðferðin, þar sem hlustunarpípan liggur lárétt um háls læknisins.

Mynd 2. Clooney-aðferðin með lás, þar sem haus hlustunarpípunnar er smeygt tryggilega á milli málmröranna. Þessari aðferð er ætlað að tryggja stöðugleika hlustunarpípunnar við hreyfingar læknisins, sérstaklega við hlaup.

Mynd 3. Hálsbindisaðferðin eða Gestur Pálsson. Þessi aðferð nýtur minni vinsælda en hinar aðferðirnar og getur verið óhentug í aðstæðum þar sem óæskilegt er að haus hlustunarpípunnar sveiflist til.

Mynd 4. Vasa-aðferðin eða Kandídatinn. Vinsælasta aðferðin fyrir utan Clooney-aðferðina. Vanalega hvílir hlustunarpípan í sloppvasa eða í vasa bolsins eins og sést hér.

Skemmtiefni og pistlar

106

Búkhljóð manna og dýra hafa lengi haft klíníska þýð ingu í greiningu og meðferð sjúkdóma. Áður fyrr lögðu menn eyrað við sjúk linginn til að greina hin ýmsu búkhljóð en í upphafi nítjándu aldar og á Viktoríutímabilinu urðu íbúar í hinum vestræna heimi skyndilega afar pempíulegir (e. pansy) í hugsun og háttum. Franski læknirinn René-Théophile-Hya cinthe Laennec (1781-1826) er talinn hafa verið fyrstur manna til að nota hlustunarpípu (e. stethoscope) árið 1816. Til þess að forðast beina snertingu við barma ungmeyja rúllaði hann upp pappírshólki og notaði sem hlustunarpípu. Hann uppgötvaði fljótt að hólkurinn magnaði upp hjartahljóðin og leiddi það til frekari þróunar á hlustunarpípunni. Fyrstu alvöru hlustunarpípurnar voru ein föld trérör fyrir annað eyrað og það var ekki fyrr en árið 1851 að menn fóru að nota hlustunarpípur fyrir bæði eyrun. Upphafið að því átti írski læknirinn Arthur Leared en ári seinna hófst framleiðsla á hlustunarpípum fyrir almennan markað.

Hvíti sloppurinn og hlustunarpípan Á árum áður voru það einungis læknar sem klæddust hvítum sloppum á sjúkra húsum og voru þeir því auðþekktir frá öðrum heilbrigðisstéttum. Læknar geymdu gjarnan hlustunarpípuna í öðrum vasanum á sloppnum eða gengu með hana um hálsinn eins og bindi. Síðari aðferðin gat verið óhentug, einkum í matsalnum og við krufningaborðið.

Með auknu frjálsræði í klæðaburði í lok tuttugustu aldar fóru mörkin milli heilbrigðis stétta að þynnast út hvað einkennisklæðnað varðar. Enginn vissi lengur hver var hvað og tóku þá sumir læknar upp á því að ganga með hlustunarpípuna lárétta um hálsinn eins og um væri að ræða vel tamda kyrkislöngu. Þessi aðferð náði aukinni útbreiðslu eftir að sýningar hófust á hinum vinsælu sjónvarpsþáttum um Neyðarvaktina (e. Emergency Room eða ER) sem byggðir voru á reynslu læknisins og rithöfundarins Michael Crichton og skörtuðu George Clooney í hlutverki hjartaknúsarans Doug Ross. Því hefur þessi aðferð til að bera hlustunarpípuna oft verið kölluð „Clooney-aðferðin“. Sitt sýnist hverjum um ágæti þessarar aðferðar en ljóst er að hlustunarpípan er mun sjáanlegri þegar hún er borin um hálsinn á þennan hátt en þegar hún hvílir spök í sloppvasa læknisins. Heilbrigðisstarfsmenn þurfa oft að bregðast hratt við ýmsum læknisfræðilegum uppá komum á sjúkrahúsum, einkum á bráða deildum. Þá vaknar sú spurning hvort burðar máti hlustunarpípunnar geti hugsanlega tafið fyrir greiningu og meðferð bráðra sjúkdóma. Engar vísindalegar rann sóknir eru þekktar sem gefa til kynna hvaða aðferð er fljótust og tefur þannig minnst fyrir sjúkdómsgreiningu. Í tilefni af 200 ára afmæli hlustunarpípunnar ákváðum við að bera saman þrjár vinsælustu aðferðirnar með klínískri rannsókn.

Efniviður og aðferðir Rannsóknin er framsæ og slembuð saman burðar rannsókn. Þátttakendur voru þrír. Aðferðirnar sem notaðar voru í þessari rann sókn voru „Clooney-aðferðin“ (með og án læsingar, myndir 1 og 2), hálsbindisaðferðin eða „Gestur Pálsson aðferðin“ (mynd 3) og vasa-aðferðin eða „Kandídatinn“ (mynd 4).

Reynt var að líkja sem best eftir klínískum aðstæðum. Tilraunin var því framkvæmd á eftirfarandi hátt: • Sjúklingi var komið fyrir í sjúkrarúmi við endann á 30 metra löngum gangi. • Þátttakendur komu sér fyrir á hinum enda gangsins. Þeim var úthlutuð aðferð til að bera hlustunarpípu af handahófi. • Hlustunarpípurnar voru staðlaðar og af gerðinni Littmann Classic II SE og vógu 135 grömm. Núningsstuðull gúmmíröranna var µ = 0,58. • Hljóðmerki var gefið og áttu þátttakendur að hlaupa 30 klíníska metra að sjúklingnum á hinum enda gangsins og greina hjá honum slagbilsóhljóð (mynd 5).

Fróðleikur

Inngangur

Kannaðir voru þrír eiginleikar fyrir hverja aðferð: 1. Stöðugleiki hlustunarpípunnar við hlaup 2. Tími sem þátttakendur tóku í að byrja hjartahlustun (e. pocket-to-ear time) 3. Fjöldi hreyfinga sem þurfti til að byrja að hlusta (hreyfingar að hlustun eða HAH). Notast var við vísindalegar tölfræðiaðferðir.

Niðurstöður Stöðugleiki við hlaup

Þátttakendur voru beðnir um að meta stöðug leika hlustunarpípunnar við hlaup. Clooneyaðferðin og vasa-aðferðin reyndust stöðugastar að mati þátttakenda. Af Clooney-aðferðunum tveimur var Clooney-aðferð með lás stöðugri og reyndist hafa mestan stöðugleika af öllum fjórum aðferðunum. Hálsbindisaðferðin var óstöðugust ef hlustunarpípan var látin hanga, en stöðugleikinn var sambærilegur við Clooney-aðferðirnar ef haldið var um haus hlustunarpípunnar við hlaup (mynd 6).

Mynd 5. Þátttakendur áttu að hlaupa 30 klíníska metra að sjúklingi og greina hjá honum slagbilsóhljóð. Ekki var leiðrétt fyrir hlaupastíl eða skrefalengd.

Mynd 6. Hálsbindisaðferðin er óstöðug við hlaup ef haus hlustunarpípunnar hangir óskorðaður. Ef haldið er um hausinn við hlaup eykst stöðugleikinn mjög.

Skemmtiefni og pistlar

107

Mynd 7. Tveir af þremur þátttakendum flæktu hlustunarpípurnar og náðu því ekki að klára þrautina. Þátttakandinn sem notaðist við Clooney-aðferðina með lás (til vinstri) flækti hlustunarpípunni um höfuð sitt. Þátttakandinn sem notaðist við vasa-aðferðina náði ekki hlustunarpípunni upp úr vasanum.

Tími að hjartahlustun (e. pocket-to-ear time)

Kannaður var tíminn sem þátttakendur tóku í að færa hlustunarpípuna úr hvíldarstöðu, til dæmis úr vasa eða af hálsi, leggja hana að eyra og byrja að hlusta. Clooney aðferðin með lás reyndist vera hæg asta aðferðin (3,50 sekúndur), þar á eftir kom Clooney-aðferðin án læsingar (2,41 sekúndur). Fljótust var hálsbindisaðferðin (1,74 sekúndur) og næstfljótust var vasaaðferðin (2,34 sekúndur).

Fjöldi hreyfinga að hjartahlustun

Skemmtiefni og pistlar

108

Kannaður var fjöldi handahreyfinga sem þátt takendur þurftu til að færa hlustunarpípuna úr hvíldarstöðu og byrja að hlusta. Clooney-aðferðin með læsingu: 5 hreyfingar. Clooney-aðferðin án læsingar: 3 hreyfingar. Vasa-aðferðin: 3 hreyfingar. Hálsbindisaðferðin: 2 hreyfingar.

Umræður Í þessari rannsókn höfum við sýnt fram á að burðarmáti hlustunarpípa getur haft áhrif á hraða sjúkdómsgreiningar á ögurstundu,

sérstaklega þegar greining búkhljóða getur leitt til lífsbjargandi aðgerða, til dæmis við greiningu loftbrjósts. Við undirbúning þessarar rannsóknar var upphaflega áætlað að láta þátttakendur greina loftbrjóst hjá sjúklingi. Auðveldara reyndist að finna sjúkling með slagbilsóhljóð. Ljóst er að burðarmáti hlustunarpípa hefur áhrif á alla þá eiginleika sem kannaðir voru í þessari rannsókn; stöðugleika við hlaup, tíma að hjartahlustun og fjölda hreyfinga að hjartahlustun. Tengsl eru á milli fjölda handahreyfinga og tíma sem tekur að byrja hjartahlustun. Fleiri handahreyfingar leiða þannig til greiningartafar. Clooney-aðferðin með læsingu er flóknasta leiðin til að bera hlustunarpípu og er því sú aðferð sem tekur lengstan tíma að hefja hlustun. Því er ekki hægt að mæla með þessari aðferð fyrir þá sem bera öryggi sjúklinga fyrir brjósti. Við hlaup var hálsbindisaðferðin ótvíræður sigurvegari. Í raun náðu þátttakendurnir sem notuðust við Clooney- og vasa-aðferðirnar aldrei að klára þrautina með því að hlusta sjúklinginn. Þátttakandinn sem notaðist við Clooney-aðferðina festi hlustunarpípuna þegar hún var komin hálfa leið yfir ennið. Þátttakandinn sem notaðist við vasa-

aðferðina flækti hlustunarpípuna í vasanum á bolnum (mynd 7). Niðurstöður þessarar rannsóknar sýna með sann færandi hætti að hálsbindisaðferðin er öruggust, fljótust og með fæstar handahreyf ingar að hlustun. Höfundar mæla því með notkun þessarar aðferðar við klínísk störf þar sem hlustunarpípa er notuð. Rannsóknin er sú fyrsta sinnar tegundar á Íslandi og er höfundum ekki kunnugt um að sambærileg rannsókn hafi verið framkvæmd annars staðar í heiminum. Tíminn einn mun leiða í ljós hvort þessar niðurstöður komi til með að breyta klínískum leiðbeiningum varðandi burðarmáta hlustunarpípa. Að mati höfunda ætti efni þessarar greinar að vera hluti af námsefni læknanema í klínískri færni á fyrsta ári. Fleiri rannsókna er þó þörf. Leiða má líkur að því að bæði Clooney-aðferðin og hálsbindisaðferðin þrengi að einhverju leyti að hálsi læknisins. Því vaknar sú spurning hvort aukið iðustreymi (e. turbulent flow) um carotis æðar læknisins auki hættu á myndun á æða skellum (e. plaque) og líkurnar á heilablóðfalli (e. stroke) í kjölfarið?

Guðmundur Þorgeirsson ásamt gjaldkera og formanni Félags læknanema.

Árni Johnsen ásamt gjaldkera og formanni Félags læknanema.

Á árshátíð Félags læknanema hefur tækifærið gjarnan verið gripið og þeir kennarar heiðraðir sem þykja hafa skarað fram úr. Þetta er gert með árlegum kennsluog deildarlæknaverðlaunum auk þess sem sérstökum velunnurum læknanema eru veitt heiðursverðlaun, gjarnan eftir áratuga starf í þágu læknanema og læknanáms á Íslandi. Í ár þótti einnig ástæða til að verðlauna einn læknanema en þetta er í fyrsta skipti sem það er gert. Verðlaunin voru veitt á árshátíð Félags læknanema þann 13. mars síðast liðinn. Sigrún Helga Lund hlaut kennslu verðlaun Félags læknanema árið 2016. Sigrún tók við kúrsinum í tölfræði við læknadeild árið 2014. Hún hefur umturnað kennslu í tölfræði við deildina með því leggja áherslu á praktíska tölfræði, forritun í R og með því að deila sinni óþrjótandi orku og áhuga. Eftir tölfræðikúrsinn hefur Sigrún svo haldið úti nokkurs konar tölfræðiráðgjöf fyrir læknanema í BS verkefnum. Þetta er ekki bara ómetanlegt fyrir verkefnin heldur hefur þetta virkað sem nokkurs konar framlenging á tölfræðikúrsinum og vakið enn meiri áhuga hjá læknanemum. Það er því ljóst að Sigrún er vel að þessum verðlaunum komin. Guðmundur Þorgeirsson fær heiðurs verðlaun Félags læknanema árið 2016. Guð mundur hefur í áraraðir sinnt kennslu læknanema af miklum krafti, þekkingu og áhuga, einkum sem pró fess or í lyflæknisfræði. Sem kennari, rannsakandi, forseti læknadeildar og

Sindri Aron Viktorsson ásamt gjaldkera og formanni Félags læknanema.

Fróðleikur

klíník er hefur hann verið fyrirmynd lækna nema og lækna. Djúpur skiln ingur og víðtæk þekking hefur gert hann að einum eftir minnilegasta kennara deildarinnar. Sá sem hefur hefur fengið kennslu Guðmundar um brjóstverki mun til dæmis seint gleyma þeirri kennslu. Núna þegar Guðmundur er að ljúka sínum tíma sem prófessor vill Félag læknanema heiðra hann fyrir hans mikla starf í þágu læknanema og læknanáms á Íslandi. Í ár var ákveðið að veita sérstök læknanemaverðlaun Félags læknanema. Heimasíða félagsins hefur verið í ólagi undanfarin misseri og illa hefur gengið að fá upprunalega heimasíðusmiði til að gera síðuna nothæfa. Einn læknanemi, Árni Johnsen, ákvað að taka málið í sínar hendur. Það er mikið lán fyrir læknanema að eiga svona eðalmann innan sinna raða og því vill Félag læknanema gefur honum sérstök læknanemaverðlaun. Sindri Aron Viktorsson fær deildar læknaverðlaun Félags læknanema árið 2016. Umtalað er hversu kennsluglaður hann er og nýtir hann hverja lausa stund til kennslu. Hann er laus við hroka, þolinmóður og beitir hvetjandi gagnrýni í kennslu sinni. Þá sýnir hann mikið frumkvæði og hefur kallað sérstaklega í læknanema þegar eitthvað áhugavert er um að vera. Einnig hefur hann haldið sérstaka kennslu fyrir nemendur, til dæmis í hnýtingum og saumaskap. Þess vegna er hann vel að þessum titli kominn.

109

Skemmtiefni og pistlar

Sigrún Helga Lund ásamt gjaldkera og formanni Félags læknanema.

Kennslu verðlaunin 2016

Fróðleikur

Myndgreiningar gáta

Skemmtiefni og pistlar

110

Allar alvöru sérgreinar læknisfræðinnar þurfa á myndgreiningu að halda en án hennar væri ekki hægt að skyggnast inn í mannslíkamann, nema með hnífum eða sögum sem er í besta falli barbarískt. Myndgreining er því mjög mikilvæg rannsóknaraðferð til greiningar hinna ýmsu sjúkdóma. Settu þig í spor héraðslæknis og sjáðu hversu mörgum þú getur hjálpað.

Andrea Bára Stefánsdóttir Finnbogi Ómarsson G. Dagur Ólafsson fimmta árs læknanemar 2015-2016

Spurning 1 17 ára drengur féll fram fyrir sig af hjólabretti á miklum hraða og bar fyrir sig hendur. Hver er greiningin?

Héraðslæknar geta þurft að taka sínar eigin röntgenmyndir þegar spurning er um brot. Þá er gott að muna þumalputta regluna „one view, no view“ og taka alltaf myndir í að minnsta kosti tveimur plönum.

Spurning 2

Fróðleikur

a. Colles brot b. Scaphoid brot c. Greenstick brot d. a og c er rétt

15 ára stúlka sem fór að finna fyrir særindum í hálsi fyrir þremur dögum síðan og hósta með glærum uppgangi. Í dag kemur hún til þín þar sem hún er enn að slappast og er með 38,7°C hita og verri hósta, nú með grænleitum uppgangi. Þér líst ekki á blikuna og ákveður að fá röntgenmynd af lungum. Hvað sést á myndinni? a. Íferð í lobus medius vinstra lunga b. Íferð í lobus inferior hægra lunga c. Íferð í lobus superior hægra lunga d. Íferð í lobus medius hægra lunga

Spurning 3 Tvítugur maður leitar á bráðamóttökuna vegna brjóstverkja og mæði. Hann segir einkennin hafa byrjað nokkuð skyndilega fyrir fjórum dögum síðan, þegar hann var að klára að reykja síðustu sígarettuna úr sígarettupakkanum sínum. Hann reykir að meðaltali pakka á dag. Tekin var röntgenmynd af lungum sem sýnir eftirfarandi: a. Íferð í lobus inferior hægra megin b. Loftbrjóst hægra megin c. Loftbrjóst vinstra megin d. Íferð í lobus inferior vinstra megin

Spurning 4

111

a. Intracapsular brot b. Intertrochanteric brot c. Subtrochanteric brot d. Ekkert rétt

Skemmtiefni og pistlar

97 ára kona með beinþynningu datt úr rúmi sínu í morgun og fékk við það högg á utanverða vinstri mjöðm. Leitar á bráðamóttöku vegna verkja í vinstri mjöðm og við álag á vinstri fót. Vinstri ganglimur er útsnúinn og styttur. Hver er greiningin?

Spurning 5 5 ára stúlka kemur í fylgd móður á slysadeild eftir að hafa dottið úr hárri klifurgrind. Við komu er hún mjög slöpp og kastar upp. Þú biður akút um TS af höfði til þess að útiloka blæðingu. Myndin sýnir eftirfarandi:

Fróðleikur

a. Subarachnoidal hemorrhage (SAH) b. Epidural hematoma c. Extracranial hematoma d. Subdural hematoma e. b og c er rétt

Spurning 6

Að skrifa góða röntgenbeiðni getur reynst mörgum erfitt. Mikilvægt er að hafa í huga að góð röntgenbeiðni eykur næmi rannsóknarinnar. Það sem mestu máli skiptir er skýr og hnitmiðuð sjúkrasaga, lýsing einkenna og staðsetningar teikna við líkamsskoðun. Dæmi: 72 ára kk msu COPD kemur inn með 3ja daga sögu um hósta með grænum uppgangi og hita. Bankdeyfa apicalt yfir vinstra lunga og gróf öndunarhljóð. Spurning: Lungnabólga?

112

Þú ert í héraði og til þín er fluttur maður sem lenti í alvarlegu mótorhjólaslysi. Um meiriháttar fjöltrauma er að ræða og þú hringir strax eftir þyrlunni en áætlað er að það taki hana 45 mínútur að koma til þín. Lyons klúbburinn gaf héraðsspítalanum nýlega glænýtt TS tæki og þú ákveður að nýta tímann og keyra traumaskann. Hvað biður þú geislafræðinginn um? a. Tölvusneiðmynd af höfði og hálsi án skuggaefnis og tölvusneiðmynd af brjóstholi og kviðarholi með skuggaefni b. Tölvusneiðmynd af höfði, hálsi, brjóstholi og kviðarholi, allar með skuggaefni c. Tölvusneiðmynd af höfði, hálsi, brjóstholi og kviðarholi, allar án skuggaefnis d. Tölvusneiðmynd af höfði og kviðarholi auk röntgen af hrygg og lungum

Spurning 7 33 ára karlmaður er með verki í hægri síðu og mjóbaki sem koma í bylgjum. Hann er allur á iði og á erfitt með að vera kyrr vegna verkja. Þú ákveður að verkjastilla hann og fá tölvusneiðmynd. Hvað sýnir myndin? a. Botnlangabólgu b. Nýrnastein c. Rof á görn d. Hryggbrot

Spurning 8

Skemmtiefni og pistlar

Enn og aftur ertu staddur í héraði. Þú tekur þessa röntgenmynd af bóndanum á næsta bæ sem fór að fá mikla kviðverki í dag ásamt aukinni mæði. Hvað er í gangi? a. Frítt loft í kviðarholi b. Peribronchial íferðir c. Hjartabilun d. Hiatus hernia

Spurning 10

44 ára kona í yfirþyngd leitar til þín vegna verkja í hægri efri fjórðungi kviðar. Verkirnir koma og fara, eru verstir eftir fæðuinntöku, henni er óglatt og hefur kastað upp. Við skoðun sérðu gular sclerur, hún er hitalaus. Hver er líklegasta greiningin og hvaða myndgreiningarrannsókn velur þú?

57 ára karlmaður með króníska nýrnabilun og bráðaofnæmi fyrir skuggaefni, leitar til þín með mæði, takverk, blóðhósta og hraðan hjartslátt (HT>100 slög á mín). Hann er búsettur á Akureyri og flaug þaðan til Reykjavíkur til að undirgangast aðgerð á hægri ganglim. Hefur lítið hreyft sig eftir aðgerð. Greindist einnig með ristilkrabbamein í legunni. Nú ætti þig að gruna lungnablóðrek. Hvaða rannsókn pantarðu?

a. Krabbamein í brishöfði, panta ómun af lifur, gallblöðru og brisi b. Cholangitis, panta TS af kvið c. Skaði í augum vegna sýru sem skýrir einnig ógleði, uppköst og kviðverki d. Gallsteinar, panta ómun af lifur, gallblöðru og brisi

a. Tölvusneiðmynd af lungnaslagæðum (TS angio) b. Röntgen lungu c. Ventilation/perfusion skann (V/Q scan) d. Ómun lungnaæða

Svör Spurning 1: a) Colles brot

Fróðleikur

Spurning 9

1. Colles brot: Brot í fjærhluta sveifar, oftast um 3-5 cm frá úlnlið, þar sem fjærhluti brots hliðrast aftur (dorsalt). Algengt er að styloid process á ulna brotni einnig. Meðferð fer eftir alvarleika, allt frá spelku í aðgerð, eftir því hve mikil hliðrunin er. 2. Scaphoid brot: Vakni grunur um scaphoid brot, til dæmis verkur yfir anatomical snuffbox eða verkur við álag á þumalfingur þarf að biðja sérstaklega um scaphoid myndir á röntgenbeiðninni. Blóðflæði scaphoid beins kemur aðallega frá fjarlægum greinum arteria radialis með öfugu flæði. Brot truflar blóðflæði til beinsins sem truflar gróanda og því er mikilvægt að meðhöndla ef grunur um brot, þrátt fyrir að röntgen sé neikvætt, með scaphoid spelku og endurmeta með nýrri mynd eftir 7-10 daga. 3. Greenstick: Hvað gerist þegar grein er beygð? Jú, hún brotnar á ytri hlið bogans. Greenstick brot sjást hjá börnum því beinin eru mjúk eins og greinar sem skýrir útlit þeirra. Meðhöndlað með spelku í flestum tilfellum.

Þegar lungnamyndir eru skoðaðar er mikilvægt að athuga nokkra hluti. Andar sjúklingurinn nægilega vel inn? Illa innönduð mynd getur gefið vísbendingar um lélegt ástand sjúklings. Einnig þarf að fylgja eftir útlínum hjarta og þindar. Ef útlínur þindar eða hjarta eru afmáðar þá getur það verið merki um lungnabólguíferð (líkt og sést hér) eða vökva í fleiðruholi. Þá má ekki gleyma að athuga hjartastærð en gróft viðmið er að þvervídd hjartaskuggans sé ekki meira en helmingur af þvervídd brjóstkassans. Vökvi í fleiðruholum og aukin hjartastærð bendir til dæmis til hjartabilunar.

Þess má geta að einn svarmöguleikinn í spurningu 2 var íferð í medial lobe vinstra lungans en við höfum vissulega bara tvo lungnalappa vinstra megin, superior og inferior.

113

Skemmtiefni og pistlar

Spurning 2: c) Íferð í lobus superior hægra lunga

Spurning 3: b) Loftbrjóst hægra megin

Fróðleikur

Rétt svar er loftbrjóst hægra megin en það gerist þegar loft kemst í fleiðruholið. Þegar grunur leikur á loftbrjósti er mikilvægt að taka útöndunarmynd auk hinnar hefðbundnu innöndunarmyndar. Best er að sjá loftbrjóst með því að fylgja útlínum lungans en loft í fleiðruholi er svart á röntgen mynd og leitar upp og því er algengast að sjá loftrönd apicalt.

Spurning 4: a) Intracapsular brot.

Tekin er frontal mynd af mjaðmagrind og myndir af mjaðmarliðnum í tveimur plönum. Útlínum beinanna er fylgt eftir og er rof í cortex merki um brot.

Spurning 5: e) b og c er rétt.

Á myndinni sjáum við bæði epidural hematoma og extracranialt hematoma. Þegar spurt er um blæðingu í höfði er kjörrannsókn TS án skuggaefnis. Hér fyrir ofan eru nokkur dæmi um blæðingar. Myndin til vinstri sýnir subarachnoidal hemorrhage. Þessar blæðingar eru lang oftast spontant blæðingar sem koma í kjölfar rofs á æðagúl. Myndin fyrir miðju sýnir epidural hematoma en þá safnast blóð á milli dura mater og höfuðkúpunnar. Algengt í kjölfar höfuðáverka. Blæðingin er gjarnan linsulaga. Myndin til hægri sýnir subdural hematoma, þá safnast blóð á milli dura mater og arachnoidal himnunnar. Einnig algengt í kjölfar höfuðáverka. Blæðingin er oft hálfmánalaga.

Spurning 6: a) Tölvusneiðmynd af höfði og hálsi án skuggaefnis og tölvusneiðmynd af brjóst- og kviðarholi með skuggaefni.

TS höfuð og háls eru tekin án skuggaefnis en það verður að taka TS brjóst- og kviðarhol með skuggaefni svo hægt sé að greina áverka á líffæri kviðarhols. Þú útilokar ekki innri blæðingu án skuggaefnis!

Spurning 7: b) Steinn í þvagvegum

114

Á myndinni sést steinn á mótum hægri þvagleiðara og þvag blöðru, nánar tiltekið í ostii blöðrunnar hægra megin. Ef grunur um nýrnasteina þá skal taka TS þvagfærayfirlit, sem er rannsókn án skuggaefnis. Nýrnasteinar eru háþéttir og geta valdið víkkun á safnkerfi. Þegar myndirnar eru skoðaðar er mikilvægt að skoða nýru, fylgja þvagleiðara alveg frá nýra og niður í þvagblöðru. Mjög algengt er að þegar myndrannsókn er gerð sé steinninn staðsettur í ostii blöðrunnar, svo ekki má gleyma að skoða þvagblöðruna.

Skemmtiefni og pistlar

Spurning 8: a) Frítt loft í kviðarholi

Hér sést frítt loft í kviðarholi sem er akút kírúrgískt ástand. Loftið leitar upp og á þessari mynd liggur fría loftið bæði á milli þindar og lifrar hægra megin og einnig sést loft á milli þindar vinstra megin og þaninnar garnalykkju sem liggur undir þind.

Spurning 9: d) Gallsteinar

Þetta er klassísk saga fyrir gallsteina, verkir koma og fara þegar gallgangar dragast saman. Minnisregla fyrir þann hóp sem helst fær gallsteina er FFFF = Fat, Female, Forty, Fertile. Krabbamein í brishöfði veldur oftast verkjalausri gulu. Sjúklingar með cholangitis eru veikir að sjá, klassískt er Charcot’s triad sem lýsir sér með verk í efri hægri fjórðungi (jákvætt Murphy’s teikn), hita og gulu. Sýra í auga var grín.

Spurning 10: c) Ventilation/perfusion (V/Q) skann

V/Q skann hentar best þar sem hann er með króníska nýrnabilun og bráðaofnæmi fyrir skuggaefni. Þar sem tölvusneiðmynd af lungnaslagæðum er gerð með skuggaefni er ekki að hægt að notast við þá rannsókn hér, eins og væri gert undir eðlilegum kringumstæðum þegar grunur vaknar um lungnablóðrek. V/Q scan er ísótóparannsókn sem metur loftflæði til lungna (ventilation) og blóðflæði í lungum (perfusion). Sé lungnablóðrek til staðar er perfusion skert. Röntgenmynd af lungum er hvorki næm né sértæk rannsókn fyrir lungablóðrek. Ómun af lungnaæðum er rannsókn sem ekki er til og því augljóslega grín möguleiki.

Maður er nefndur – Krossgáta

3 7

13 14 15

16 17

18 19

Dæmi: Eiður sem allir kandídatar skrifa undir. Svar: Hippokrates.

20 21

Lárétt

Lóðrétt 1. 2. 3. 5. 6.

Þvagleggur Flokkun á aortu dissection Sterilisering og sterilitet Fibrillin og forseti Ekkert meconium fyrstu 48 klukkustundirnar 9. Afsönnun á kenningum um sjálfsprottið líf

Því miður er sá tími liðinn þar sem ekkert mál virtist vera að koma nafni sínu á sjúkdóma, tæki, aðgerðir eða heilkenni. Með þessari krossgátu minnumt við aðeins brotabrots af öllum þeim urmul af sjúkdómum, uppfinningum og öðru sniðugu sem ákveðnir menn uppgötvuðu. Þessir menn eiga það sameiginlegt að hafa læknisf ræði að mennt og eiga nöfn þeirra að fara í gátuna að neðan.

Fróðleikur

10. Anatomisti, bókin De humani corporis fabrica 14. Heilabilun 16. Lyf sem hamlar myndun á peptidoglycan krosstengingum í frumuveggjum baktería 18. Goiter, exophthalmos og pretibial myxedema 20. Bjargvættur og bólusetningar

Lausnir má finna á bls. 127

4. Svimi, suð og heyrnatap 7. Kayser-Fleischer hringir 8. Jarðaber, lítil börn og mótorhjól 11. Faðir nútíma lyflæknisfræði 12. Maðurinn á bakvið mest notuðu þvagveituna 13. Freud og Babinski voru nemar hans 15. Að loka munni, halda fyrir nefholur og reyna að þrýsta lofti út 17. Taugalæknir og frumkvöðull í sálfræði án þess að hafa verið sálfræðingur 19. Marblettir, vWF, blæðingar og blóðnasir 21. „But there is a disorder of the breast, marked by strong and peculiar symptoms...“ 22. Niður 23. Blaðra bakarans

Klínískt nef

Ef úráta eða eyðing í hryggjarliðbol nær yfir liðþófa og til beggja aðlægra liðbola, er nær alltaf um sýkingu að ræða, mun síður illkynja sjúkdóm eða samfallsbrot.

Þegar beðið er um klíníska greiningarrannsókn (mynd rannsókn, blóðrannsókn, og svo framvegis) er mikilvægt að skýrt sé hver spurningin er sem rannsóknin á að svara. Því betri upplýsingar á beiðni og skýrari spurning, þeim mun betra svar. Hiti hjá sjúklingi með mergæxli (e. multiple myeloma) eða sjúklingi með langvinnt eitilfrumuhvítblæði (CLL) er nær alltaf af völdum sýkingar, ekki sjúkdómsins sjálfs.

115

Skemmtiefni og pistlar

Fróðleikur

„Brúðkaupsferð“ á skurðstofu í Indónesíu Berglind Anna Magnúsdóttir fjórða árs læknanemi 2015-2016

Frá því ég byrjaði í læknis fræði var alltaf ætlunin að fara í verknám erlendis.

Skemmtiefni og pistlar

116

Það hefur alltaf heillað mig að ferðast á framandi slóðir og varð Indónesía fyrir valinu. Það var í raun engin sérstök ástæða fyrir þessu vali, heldur var frekar tilviljun sem réð því. Það stóð einnig til að fara til Asíu með bekknum til þess að fagna nýlokinni BS-gráðu, þannig að það hentaði vel að samtvinna þessar ferðir og endaði ég á því að ferðast um Asíu allt sumarið. Eftir þrjár vikur með frábærum bekkjarfélögum bæði í Taílandi og Kambódíu lá leiðin til Padang í Indónesíu þar sem ég dvaldi sem skiptinemi í einn mánuð. Kærasti minn, Þráinn, ákvað að koma með mér í þetta ævin týri og ég mæli hiklaust með því að maki komi með ef tækifæri gefst. Við þurftum reyndar að kaupa okkur giftingarhringa í stuttu stoppi í Kúala Lúmpúr, höfuðborg Malasíu, og spinna upp brúðkaupssögu til þess eins að fá að gista í sama

herbergi en í Padang er Islamstrú við lýði og því ekki í boði að vera ógift par. Þannig að ef einhver spurði þá giftum við okkur um jólin og héldum ekki veislu því við vorum að spara fyrir ferðalagi okkar til Indónesíu, eða réttara sagt brúðkaups ferðinni okkar. Ævintýrið byrjaði um leið og við lentum á flug vellinum í Padang, en hann er svipaður að stærð og flugvöllurinn á Akureyri. Þar missti starfsmaður sig af spenningi yfir því að fá að hitta fólk frá Íslandi og fyrir utan flugvöllinn biðu tvær flissandi stelpur með hijab (höfuðslæðu) sem veifuðu og kölluðu til okkar. Þær voru lækna nemar sem fylgdu okkur síðan í stórt einbýlishús sem varð heimili okkar næsta mánuðinn.

„Spítalinn er allt öðruvísi en maður hefur vanist hér heima. Á tímabilinu fann ég alls þrjá vaska og hitti flækingsketti á göngunum.“

Við gistum hjá mjög indælli fjölskyldu. Þar bjuggu Mama, Papa og dóttir þeirra Hanna sem var sú eina sem talaði ensku. Í rauninni var öll stórfjölskyldan mjög spennt að fá að hitta okkur. Til að mynda komu margir Anku (frændur) oft í heimsókn fyrstu dagana á meðan ég var á spítalanum

Fróðleikur Fyrsta daginn á spítalanum leist mér ekki alveg á blikuna. Þar hitti ég nokkra yfirmenn sem töluðu alveg heilmikið en ég skildi ekki neitt. Í ljós kom að ég þurfti að kaupa föt við hæfi fyrir spítalann: sítt pils, síðerma skyrtu og lokaða skó. Einnig var mér tjáð að það gengi ekki að hárið á mér stæði út í loftið og ég þyrfti nú að greiða mér betur. Ég hugsaði að það myndi reynast mér örlítið erfitt því hitastig upp á fjörtíu gráður gefur hárinu mínu sjálfstæðan vilja. Sem betur fer var þetta skrifstofufólk sem ég þurfti ekki að hitta aftur. Fyrstu þrjár vikurnar var ég eini skipti neminn á spítalanum. Það tóku allir mjög vel á móti mér á misgóðri ensku,

þó svo að ég hafi verið með hárið út í allar áttir. Spítalinn er allt öðruvísi en maður hefur vanist hér heima. Á tíma bilinu fann ég alls þrjá vaska og hitti flækings ketti á göngunum. Aðstæður fyrir sjúklinga voru ekki upp á marga fiska en allt að 20 manns þurftu að deila saman óloftkældu herbergi. Þrátt fyrir þessar fram andi aðstæður voru lækn arnir jafn kennslu glaðir og þeir eru hér heima. Ég valdi að vera á almennri skurðdeild og dagurinn byrjaði á því að ég gekk skurðganginn, en á honum voru 12 skurðstofur. Ég fékk einfaldlega að velja það sem mér fannst áhuga verðast þann daginn. Þetta voru allt saman mjög fjölbreyttar aðgerðir sem lækn arnir voru að framkvæma. Mér er minnis stæðust aðgerð þegar fjarlægja átti fyrirferð á rifbeini á konu á besta aldri. Þegar búið var að opna og ég beðin að skafa burtu fyrirferðina, þá komst ég að því að þetta voru berklar. Mér stóð nú ekki alveg á sama og hugsaði að núna væri ég alveg örugglega smituð af berklum. Læknunum fannst þessi móðursýki hjá

mér vera ansi fyndin og hlógu á meðan þeir kenndu mér hvernig ég ætti að bera mig að. Ég tek það fram að ég fór í berklapróf um leið og ég kom heim, það var sem betur fer neikvætt. Þessi mánuður var virkilega skemmti legur og lærdómsríkur. Þetta er alveg ótrúlega fallegt svæði og margt hægt að skoða. Padang er ekki ferðamannastaður og það þarf svolítið að hafa fyrir því að komast á leiðarenda en það gerir upplifunina eingöngu skemmtilegri. Okkur leið oft eins og við værum fræg þar sem allir vildu heilsa okkur, taka mynd af okkur eða bara sýna góða enskukunnáttu sína: „Hey mister, what´s your name, where you from?“ Við fáum því miður ekki þessa athygli á Laugaveginum. Ég vona að sem flestir láti verða af því að fara í svona skipti og kynnast annarri menningu, öðrum starfsháttum og skemmtilegu fólki. Ég myndi hiklaust fara aftur ef mér gæfist kostur á því og ég hvet alla læknanema til að íhuga að skella sér!

117

Skemmtiefni og pistlar

til þess að heimsækja Þráinn. Þá voru þeir að fara með hann í skoðunarferðir um borgina eða jafnvel í klippingu. Þó svo að þeir töluðu eiginlega enga ensku þá þótti það örugglega flott að fá að hanga með þessum risavaxna Íslendingi.

Skemmtiefni og pistlar

118 FrĂłĂ°leikur

Fróðleikur

Geðspilið leggur grunninn að góðum lækni. Úr Læknanemanum árið 1973, birt í minningu Helga Kristbjarnarsonar í samráði við Óttar Guðmundsson, þáverandi ritsjóra.

Skemmtiefni og pistlar

119

Fróðleikur

Strendur, sól og spítalinn

Signý Malín Pálsdóttir þriðja árs læknanemi 2015-2016

Vorið 2015 var auglýst að losnað hefði samningur um að fara í skipti til Möltu. Ég hafði aldrei velt því fyrir mér að fara í skipti áður en ákvað að sækja um samninginn og fékk hann að lokum. Við tók pappírs vinna á öðru hundrað inu þar sem ég var að þessu mun seinna en vanalegt var. Hjúkrunarfræðingar og lífeindafræðingar voru svo í verkfalli sem auðveldaði ekki ferlið þar sem ég þurfti bæði blóðprufur og bólusetningar. Mér tókst að lokum að skila öllu af mér tveimur vikum fyrir brott för sem var í raun alltof seint. Þá fékk ég fyrst að kynnast því hversu afslappaðir Maltverjar eru. Ekkert mál, allt klárt fyrir komuna.

Skemmtiefni og pistlar

120

öðrum skipti nemum. Við bjugg um sex í einni íbúð með þremur svefnherbergjum og tveimur baðherbergjum. Íbúðin var staðsett í um það bil 10 mínútna göngufjarlægð frá spítalanum og rétt við stórar strætóstoppistöðvar sem var mjög hentugt upp á að ferðast um eyjuna. Spítalavistin var mjög þægileg. Ég var á hjarta- og lungnaskurðdeild með öðrum skiptinema, spænskri stelpu. Við vorum settar undir ákveðinn lækni sem við fylgdum oftast en hann var líka duglegur að fá aðra lækna til að taka við okkur ef hann var að sinna einkasjúklingum eða vinna pappírsvinnu. Dagarnir byrj uðu á fundi klukkan 8 sem var misáhugaverður milli daga og við máttum ráða hvort við mættum á þennan fund. Síðan fylgdum við lækn inum á göngu deild eða í skurðaðgerðir. Á göngudeild fengum við að skoða sjúklinga og vorum beðin um að túlka hjartalínurit, eitthvað sem ég kunni ekkert á þar sem ég var bara búin með tvö ár í Lækna deild en lærði helling af.

„Á Möltu eru það til dæmis sérfræðilæknar sem sjá um að taka blóðprufur á meðan hjúkrunar fræðingar taka til á skrifborðunum þeirra.“

Tveimur vikum seinna lenti ég á Möltu. Á meðan ég ráf aði um flug völlinn til að reyna að finna fólkið sem ætlaði að sækja mig heyrði ég spreng ingar. Í fyrstu hélt ég að það væri verið að gera hryðjuverkaárás en þetta voru bara fyrstu kynni mín af maltneskum flugeldum sem stundum eru bara sprengingarhljóð. Maltverjar sprengja mikið af flugeldum í tengslum við bæjar hátíðirnar sínar og það er alltaf bæjarhátíð einhvers staðar svo maður venst þessum sprengingum fljótt. Mér var svo skutlað í íbúðina mína ásamt tveimur

Oft ast var dag urinn búinn milli eitt og tvö, þá fóru lækn arnir á einkastofur. Það ber samt að taka öllum tíma setningum á Möltu með fyrirvara og þar er spítalinn engin undantekning, þeir eru ekki mikið að stressa sig á því að vera seinir. Sérstaklega virðast strætó bílstjórar láta tímasetningar sem vind um eyru þjóta. Kannski koma þeir á réttum tíma, kannski hálftíma

Fróðleikur Margt á spítalanum var skrítið að sjá. Það eru lítil altari um allan spítalann þar sem fólk skilur pen inga eftir og flesta daga sá maður munka á legudeildunum. Hlutverka skiptingin er líka allt önnur en hér heima. Á Möltu eru það til dæmis sérfræðilæknar sem sjá um að taka blóðprufur á meðan hjúkrunarfræðingar taka til á skrifborðunum þeirra. Ekki er tekið mikið tillit til friðhelgi einkalífsins og varð ég vitni að því að manni var tilkynnt að hann þyrfti skurð aðgerð við krabba meininu sínu inni á skrifstofu með tveimur sérfræðingum, fjór um læknanemum, öðrum sjúk lingi og aðstand endum hans. Sjúkraskrárnar eru ekki á rafrænu formi heldur eru allar upplýsingar í risamöppum sem allar virðast vera að springa og hjúkrunar fræðingar sjá um að koma þeim í hendur læknanna. Helsti gallinn við spítalann var hversu margir nemar voru um hvern lækni. Malta er mjög vinsæll áfangastaður í alls konar skipti fyrir Evrópubúa og þess vegna voru margir nemar með hverjum lækni í einu sem takmarkaði lærdóms tækifæri, sérstaklega í aðgerðum þar sem maður sá oft ekki mikið. Þetta var þó mismunandi eftir deildum og sumir

skiptinemanna fengu að taka þátt í aðgerðum. Á móti kom svo að maður kynnist enn fleiri læknanemum. Helsti kosturinn við skipti til Möltu er félagslífið. Alþjóða nefndin þeirra er mjög dugleg að skipuleggja alls konar ferðir til dæmis til Gozo og Comino sem eru eyjar við Möltu, í köfun og kajakferðir, á strandir um alla eyjuna og fleira. Einnig voru þau mjög dugleg að fara með okkur á djammið sem er frábært og ódýrt á Möltu. Skiptinemarnir voru líka mjög duglegir að hittast og gera eitthvað saman sjálfir. Þau fá marga skiptinema, minn hópur var um 40 manns, sem mér fannst mikill kostur og vegna alls þessa félagslífs þá kynntist fólkið í hópnum mjög vel. Flestir eyddu mest um tíma með þeim sem þeir bjuggu með og í minni íbúð eignaðist ég svo góða vini að ég trúði því varla í lok skiptanna að ég hefði bara þekkt þau í mánuð. Skiptin mín voru alveg einstaklega vel heppnuð. Ég lærði mikið á spítalanum, eignaðist góða vini og átti skemmtilegasta sumar sem ég hef upplifað hingað til. Ég mæli með að allir skoði það að fara í skipti, ég hafði sjálf lítið velt því fyrir mér áður en langar strax aftur!

121

Skemmtiefni og pistlar

of seint en kannski koma þeir bara ekki. Strætó á Íslandi er eins og himnasending í samanburði.

Fróðleikur

Sumar í héraði Bergþór Steinn Jónsson sjötta árs læknanemi 2015-2016 Gamla sjúkrahúsið sem nú er Safnahús.

Skemmtiefni og pistlar

122

Ímyndaðu þér stað við fagran fjörð á björtum sumardegi. Þú hefur ný lokið fimmta árinu í læknis fræði og ert afleysinga læknir á staðnum. Þú starfar á heilsugæslunni á daginn. Á heilsugæslunni er afar stutt bið og oftast hægt að komast að hjá lækni samdægurs. Það leiðir af sér að þú hittir margt fólk með bráð vandamál. Reglulega þarft þú að leggja inn á spítalann í bráðainnlögn fólk sem kom í bókaðan tíma á heilsugæslunni. Þess utan sinnir þú auðvitað langvinnum vandamálum, ungbarnaeftirliti, ferðamannabólusetningum og svo framvegis. Á næstu stofu við þig starfar ungur og metnaðarfullur sérnámslæknir sem þú hefur ótakmarkaðan aðgang að varðandi ráðleggingar og aðstoð. Þá getur þú einnig fengið aðstoð frá öllum öðrum læknum stofnunarinnar sem og hjúkrunarfræðingi og sjúkraliða á heilsugæslunni. Ef þörf er á getur þú fengið blóðprufur, röntgen eða tölvusneiðmyndir samstundis. Þú hefur aðgang að ómtæki og getur

hæglega fengið aðstoð lækna sem hafa mikla reynslu af ómskoðunum. Þú hefur aðgang að slitlampa, HNE smásjá og góðri aðstöðu til gynskoðana og vaginal ómskoðana. Þú færð að sjálfsögðu alla þá aðstoð sem þú þarfnast við það. Á staðnum starfar reyndur og afar fjölhæfur skurðlæknir. Ef þú greinir sjúkling með vandamál sem þarfnast skurðaðgerðar er sjálfsagt mál að fá að aðstoða í aðgerðinni. Þá er einnig stutt bið eftir maga- og ristilspeglunum og tilvalið að vera sjálfur viðstaddur

„.. þú lærir líklega nánast jafn mikið á einu sumri og þú lærðir á síðastliðnum fimm árum í læknisfræðinni.“ speglanir þinna sjúklinga. Bekkjarfélagi þinn sem er einstaklega klár og góður drengur vinnur einnig við stofnunina. Þið hafið ómetanlegan stuðning hvor af öðrum og berið gjarnan áhugaverð tilfelli undir hvorn annan.

Undirritaður við vaktbílinn.

Eftir að dagvinnu lýkur tekur vaktin við. Þá bregður þú þér í hlutverk bráðalæknis og sinnir öllu bráðu sem upp kemur í héraðinu. Þú ferð í útköll með sjúkraflutningamönnum, sinnir bráðum veikindum og áverkum. Þú lærir að vera mjög sjálfstæður í vinnubrögðum. Meðal annars þarft þú að læra sjálfur að leggja gips og sauma með nálahaldara með innbyggðum skærum því það er enginn til að klippa á sauminn fyrir þig.

lækna samstundis hvenær sem er sólarhringsins. Læknarnir kvarta aldrei undan því að vera kvaddir til aðstoðar. Þvert á móti telja þeir mikilvægt að þú hikir ekki við að leita eftir aðstoð til að sjúklingarnir fái bestu þjónustu sem völ er á.

Á vaktinni sinnir þú einnig legudeild sjúkrahússins og gengur þar stofugang um helgar. Á legudeildina leggjast inn sjúklingar á öllum aldri með mjög fjölbreytt vandamál. Sjúklingarnir eru yfirleitt einir á herbergi og aldrei þarf neinn að liggja á göngunum. Þeim er svo sinnt af alúð af mjög hæfum hjúkrunarfræðingum, sjúkraliðum, sjúkraþjálfurum og öðru starfsfólki deildarinnar. Þú sinnir einnig fæðingadeildinni í góðri samvinnu við ljósmæðurnar á staðnum og ert viðstaddur allar fæðingar sem verða á þinni vakt. Þá aðstoðar þú einnig ef framkvæma þarf keisaraskurð. Það kemur oft fyrir að þú lendir í aðstæðum þar sem reynsla þín og þekking sem læknanemi dugir ekki til. Þá getur þú treyst á að fá aðstoð reyndra

Mötuneytið á sjúkrahúsinu er afar gott. Þú færð íbúð þér að kostnaðarlausu og Land Cruiser til afnota á vöktunum. Á staðnum eru góðir veitingastaðir, kvikmyndahús og góð aðstaða til að stunda íþróttir og útivist. Af framangreindu má ljóst vera að starfið er einstaklega fjölbreytt og krefjandi en þú nærð auðvitað ekki að koma þér upp sérþekkingu á neinu afmörkuðu sviði. Starfið á þessum stað reynir hins vegar á alla þá þekkingu og færni sem þú hefur tileinkað þér sem læknanemi, auk þess sem þú lærir líklega nánast jafn mikið á einu sumri og þú lærðir á síðastliðnum fimm árum í læknisfræðinni. Þessi staður er reyndar til. Hann heitir Ísafjörður! Þar vann ég síðastliðið sumar. Ég tek það fram að ég hef engin tengsl við Vestfirðina fyrir utan að vera algjör landsbyggðar lúði sem horfir á Landann á RÚV.

Klínískt nef Leitið ekki að C. difficile í saur til að staðfesta lækningu á ristilbólgu hjá sjúklingum sem eru orðnir einkennalausir.

123

Skemmtiefni og pistlar

Jónas Aðalsteinsson, sjötta árs læknanemi, á vaktinni.

Fróðleikur

Jónas Aðalsteinsson, sjötta árs læknanemi, nýtur veðurblíðunnar i hádegismatnum.

Nemar kenna nemum Fróðleikur

Fimmta og sjötta árs nemar kenna annars árs nemum lífefna- og lífeðlisfræði. Sæmundur Rögnvaldsson formaður Félags læknanema 2015-2016

Læknanemar hafa mik inn áhuga á kennslumálum enda er það sennilega þeirra stærsta hags munamál. Kennsla við lækna deild er því eitt al gengasta umræðuefni lækna nema í kaffipásum og partýjum. Innan Félags læknanema (FL) starfar nefndin Kennslu- og fræðslumálanefnd (KF) sem hefur í áraraðir barist fyrir bættri kennslu og þá einkum fyrir aukinni áherslu á vendikennslu, tilfellamiðaða kennslu og umræðutíma. Þannig má búa til spennandi nám sem er ekki bara yfirgripsmikið og gagnlegt heldur líka skemmtilegt og áhuga vert. Þó svo að stjórnendur við læknadeild hafi tekið vel í þessar hugmyndir hafa þær sjaldnast skilað sér í breytingum hjá kenn urum deildarinnar. Með nokkrum lykil undantekningum er læknanám á Íslandi að miklu leyti kennt í illa loftræstum sölum þar sem óvirkir nemendur eru leiddir í gegnum ítarleg smáatriði sérhæfðra sviða með aðstoð myndasnauðra glærupakka.

Skemmtiefni og pistlar

124

Í haust voru mótuð sérstök áhersluatriði læknanema í kennslumálum. Mikið var rætt um grunnnámið en upplifun læknanema virðist vera að þar séu mest tækifæri til úrbóta. Nemum í grunnnámi finnst þeir eiga erfitt með að tengja námsefnið við raunveruleikann og þykir stór hluti námsins þurr og óspennandi. Nemar á efri árum upplifa svo að þeirra grunnnám hafi ekki undirbúið þá nægjanlega vel fyrir nám á efri árum. Einn stærsti liður áhersluatriða læknanema var að auka aðkomu klínískra kennara og nema af efri árum að kennslu í grunnnámi.

Þannig mætti ekki bara tengja grunnnema betur við klíníkina heldur á sama tíma hjálpa klínískum nem um að tengja grunnvísindin við sína klínísku þekkingu. Í stað þess að bíða breytinga hjá læknadeild ákvað FL að hrinda af stað kennsluverkefni í samstarfi við KF. Þannig var hægt að gera tilraunir með ýmis kennsluform og kanna

þá þætti námsefnisins sem nýtast í klíníska náminu og tengja þá við raunveruleg tilfelli. Lögð var rík áhersla á að kennslan ætti alls ekki að undirbúa nemendur fyrir próf heldur eingöngu fyrir efri ár læknisfræðinnar og lífið. Haldnir voru fjórir aukatímar utan skólatíma á göngudeild 22B á kvennadeildinni. Þar voru nemar af fimmta og sjötta ári sem kenndu

Sjónarhorn nema Ragna Sigurðardóttir annars árs læknanemi 2015-2016

Ég er ekki í neinum vafa um þakklæti annars árs nemenda í garð þeirra sem komu að verkefninu. Aukatímarnir juku áhuga á námsefninu en kennurum tókst vel að tengja grunnatriði eins og jöfnur í lífeðlis- og lífefnafræði við klínísk tilfelli. Okkur gafst færi á að læra í litlum hópum sem er afar sjaldgæft, sérstaklega í grunnnáminu. Gott var að fá kennslu frá nemendum sem höfðu fyrir ekki svo löngu verið í okkar sporum og skildu þar af leiðandi viðhorf okkar til námsefnisins. Auk þess var gaman að fá að kynnast eldri nemendum sem maður sér annars sjaldan. Kaffipásurnar voru ógleymanlegar (enda Quality Street á boðstólnum) og kvöldin á kvennadeildinni í heild sömuleiðis. Ég get allavega sagt fyrir mitt leyti að tímarnir hafi aukið metnað minn og áhuga á námsefninu til muna. Niðurstöður könnunarinnar í kjölfar verkefnisins tala líka sínu máli. hvort kennsla frá klínískum nemum væri hreinlega fýsileg. Umfjöllunarefnið var námsefni kúrsanna lífefna- og lífeðlisfræði B enda hefur námsefnið mikla tengingu við klíníska læknisfræði og því auðvelt að tengja tilfelli inn í kennsluna. Markmiðið með kennslunni var að hjálpa nemendum að skilja námsefnið og vekja áhuga með því að ræða

annars árs nemum eftir sínu höfði. Hver tími hafði sitt þema en þau voru; hjarta- og æðakerfi, nýru, lungu og loftskipti, innkirtlar og efnaskipti. Nemum var skipt upp í minni hópa og róterað milli stofa. Kennarar höguðu kennslunni eins og þeir hefðu viljað læra og það skilaði sér í mjög fjölbreyttum kennsluháttum. Tilfelli voru tekin fyrir og

Svör nema

Svör kennara 16

17 11 6

Athugasemdir nema Mynd 2:

Hvað var gott? „Námskeiðið gaf mér innsýn í tilgang námsefnisins. Kennurum tókst á skemmtilegan og skilvirkan hátt að brúa bilið milli grunnnáms og klínísks náms sem varð til þess að áhugi minn á námsefninu og metnaður fyrir námskeiðunum jókst. Tímalengdin var hæfileg og kennararnir voru opnir fyrir spurningum og jákvæðir gagnvart námsefninu sem var hvetjandi þegar kom að lærdómi.“

Mynd 3:

Fróðleikur

Mynd 1:

Kennslan jók áhuga minn á efninu

Mynd 5:

Mynd 4:

„Það var frábært hvað við fengum að taka þátt í þessu með því að vera spurð spurninga, við þurftum klárlega að vera með puttann á púlsinum sem var mjög skemmtilegt. Maður kann víst meira en maður heldur. Kennararnir voru allir mjög flottir og hæfir og komu sínu til skila.“

Hvað hefði getað farið betur? 3

„Efnistök kennara mættu vera betur niðurnjörvuð og skipulögð, sumir svolítið of víðtækir.“ „Passa upp á tímastjórn svo allir séu búnir á sama tíma fyrir næstu málstofu. Ef það er löng stöð þá stilla hinar eftir þeirri stöð svo tíminn fari ekki út um allt.“

Alls voru 33 nemar á fimmta og sjötta ári sem tóku þátt og mikill metnaður var lagður í kennsluna. Ég fékk að sitja inni með annars árs nemunum og það var alveg ótrúlega skemmtilegt að sjá hvernig kennarar leituðu nýrra leiða til að gera námsefnið skemmtilegt og áhugavert. Sömuleiðis var gaman að sjá hvað annars árs nemarnir voru móttækilegir fyrir kennslunni. Þau hlustuðu af áfergju, spurðu góðra spurninga og voru mjög áhugasöm og jákvæð, meira að segja þegar gleymdist að redda mat þegar kennsla stóð í eitt skipti til hálf átta.

Í lok verkefnisins var haldin könnun, bæði meðal nema og kennara og í ljós kom gríðarleg ánægja með verkefnið. Allir þeir sem svöruðu vildu hafa þessa kennslu sem hluta af námskeiðunum og augljóst af svörum að verkefnið hafi bæði aukið áhuga og þekkingu á lífefna- og lífeðlisfræði (mynd 1 og 2). Nemendur voru líka mjög ánægðir með kennarana (mynd 3) sem sjálfir voru mjög ánægðir með að hafa tekið þátt. Kennurum fannst þeir læra nýja hluti (mynd 4) og upplifðu að þau hefðu sjálf viljað fá svona kennslu (mynd 5). Öll vildu þau taka þátt í svona kennslu aftur. Alls fékk námskeiðið meðaleinkunnina 9,13 sem ætti nú að teljast frekar góð meðaleinkunn.

Niðurlag Það er ljóst að þessi tilraun til að koma klín ískum læknanemum að kennslu grunnnema

hafi gengið vel. Kannanirnar sýna mikla ánægju nemenda og kennara. Forstöðumenn námskeiðanna og kennslustjóri læknadeildar komu og fengu að vera með í kennslunni og þau hafa verið mjög jákvæð í garð verkefnisins. Nú er því stefnt að því að koma svona kennslu formlega inn í læknanámið, jafnvel á næsta ári. Kennarar úr öðrum námskeiðum hafa einnig lýst yfir áhuga og í febrúar voru nokkrir fimmta árs nemar sem kenndu umræðutíma í frumulíffræði við góða raun. Vonandi er þetta byrjunin á spennandi breytingum sem gætu haft mikil og jákvæð áhrif á kennslu við læknadeild. Við sem stóðum að verkefninu erum mjög stolt af því og ótrúlega þakklát öllum þeim sem komu að. Það verður spennandi að sjá hvernig þessi hugmynd þróast á næstu árum og við hlökkum mikið til að vera virkir þátttakendur í þeirri þróun.

125

Skemmtiefni og pistlar

nokkrir lykilsjúkdómar (til dæmis hjartabilun og sykursýki) notaðir til að skýra lykilferla lífefna- og lífeðlisfræðinnar. Í lok einnar málstofu var haldin spurningakeppni en í lok síðustu málstofunnar var umræðufundur um efnaskipti etanóls og í kjölfarið haldin verkleg æfing á bar í miðbænum.

Fróðleikur

Í ÞÍNUM HÖNDUM

126

Hafið er matarkistan okkar og nátengt ímynd landsins. Við viljum halda hafinu og ströndum Íslands hreinum og ómenguðum um ókomna tíð. Á því veltur framtíð okkar, velferð og sjálfsvirðing.

F í t o n / S Í A

Skemmtiefni og pistlar

Máltækið „lengi tekur hafið við“ á ekki að eiga við um sorp og ýmis hættuleg efni sem geta borist í hafið af mannavöldum.

Fróðleikur

Lausn við krossgátu á bls 115

O 2

L 3 7

L I

E R

E 5

T B

E B

E N R

E R

R A

P A

I R

E 23

N 22

I F

L 17

E Y

S 15

N G

Klínískt nef Óþarft er að óma hjarta við lok meðferðar við hjartaþelsbólgu, hrúður getur verið til staðar í 2-3 ár. Ræktið frekar blóð fáeinum dögum eftir lok meðferðar. Við greiningu og meðferð lungnabólgu, reynið alltaf að fá hrákasýni.

127

Skemmtiefni og pistlar

Sumarafleysingar á Hrafnistu Læknanemar óskast til starfa á Hrafnistu Hafnarfirði, Reykjavík, Kópavogi og í Reykjanesbæ. Á Hrafnistuheimilunum starfa um 1.000 manns og algengt að sama starfsfólkið komi til starfa ár eftir ár. Á Hrafnistuheimilunum er boðið upp á heimilislegt umhverfi og góðan starfsanda auk þess sem lögð er áhersla á faglega þjónustu við heimilisfólkið. Starfsfólki gefst þar ómetanlegt tækifæri til að afla sér reynslu og kynnast starfi á sviði öldrunar.

Fróðleikur

Einnig gefst læknanemum þar kostur á að nýta þær kenningar og starfsaðferðir sem þeir hafa lært í náminu og með því lagt sitt af mörkum í að auka lífsgæði heimilismanna og efla starf Hrafnistuheimilanna.

Óskum eftir að ráða í sumar í afleysingar fyrir: • Hjúkrunarfræðinga • Sjúkraliða • Starfsfólk í umönnun

Hæfniskröfur: • Góð færni í samskiptum • Sjálfstæði og stundvísi • Jákvæðni og metnaður í starfi

Allar nánari upplýsingar og umsóknareyðublöð má nálgast á heimasíðu Hrafnistu, www.hrafnista.is og heimasíðu Talent ráðningar & ráðgjöf, www.talent.is

HRAFNISTA Reykjavík I Kópavogur I Reykjanesbær

128

HEILBRIGÐISSVIÐ ICEPHARMA ER LEIÐANDI Í RÁÐGJÖF, SÖLU OG ÞJÓNUSTU Á TÆKJUM OG REKSTRARVÖRU Á ÍSLENSKUM

Skemmtiefni og pistlar

HEILBRIGÐISMARKAÐI.

Klettabrauð að hætti Jóa Fel Ekta súrdeigsbrauð, gerlaust og enginn viðbættur sykur

129

Fróðleikur

Við þökkum eftirfarandi fyrir stuðning við blaðið:

CMYK litir: Hjarta: Cyan: 10, Magenta: 100, Yellow: 100, Svart: 20 Letur: Cyan: 10, Magenta: 10, Yellow: 10, Svart: 60

Á. Guðmundsson ehf. Eignamiðlun Eyesland

GEA Westfalia Separator Hamborgarabúlla Tómasar Hjartamiðstöðin ehf. KFC Pantone litir: Hjarta: Rautt: 200C Letur: Grátt: 424C

Læknasetrið Reykjalundur Systrasamlagið Vinnslustöð Vestmannaeyja

Rannsóknarverkefni Fróðleikur 3. árs nema

130

Rannsóknarverkefni 3. árs nema

Davíð Þór Jónsson Algengi kæfisvefns og svefngæði barna í þýði Heilsuskóla Barnaspítalans

133

Einar Axel Helgason Gigtráður: Klínískt líkan hefur forspárgildi í mælingu sjálfsofnæmismótefna

134

Einar Logi Snorrason 134 Langtímahorfur einstaklinga með bráða kransæðastíflu 2006 Elín Óla Klemenzdóttir Mat á lifun sjúklinga með Marfan heilkenni

134

Ellen Dagmar Björnsdóttir Tengsl BMP9 boðleiðarinnar og EGFL7 nýæðamyndun

134

Eva Fanney Ólafsdóttir Stökkbreytingar í FLNC og NKX2-5 valda útvíkkunarhjartavöðvakvilla á Íslandi

135

Freyja Sif Þórsdóttir Krabbamein í legbol á Landspítalanum 2010-2014

135

Hallbera Guðmundsdóttir Transcriptional Effects of mTOR Inhibitors on Vascular Smooth Muscle Cells

135

Hallfríður Kristinsdóttir Greining alvarlegra meðfæddra hjartagalla á Íslandi 2000-2014

136

Alexander Gabríel Guðfinnsson Gjöf blóðþrýstingslækkandi lyfja í útæðaleggi

130

Alma Rut Óskarsdóttir Anticoagulation variability in relation to occurrence of thromboembolism and clinically relevant bleeding in patients on warfarin monitored with either Fiix-prothrombin time or Quick-prothrombin time

130

Arna Björt Bragadóttir Lifun brjóstakrabbameinsfruma úr grófnálarsýnum

131

Ása Unnur Bergmann Þorvaldsdóttir Alvarleg gula hjá nýburum: Tíðni og áhættuþættir

132

Ása Ísafold Jónasardóttir Æxli í miðtaugakerfi barna á Íslandi árin 1981-2014. Tegundir, einkenni, meðferð og lifun

132

Hannes Halldórsson Horfur sjúklinga sem gangast undir skurðaðgerð vegna lungnakrabbameins á Íslandi hafa batnað

136

Berglind Anna Magnúsdóttir Hvernig er að greinast með Alzheimer sjúkdóminn?

132

Haukur Einarsson Hjartabilun meðal eldri Íslendinga

136

Björn Hjörvar Harðarson Tengsl grunnbólgusvörunar einstaklinga við verkjanæmi

132

Heiðar Örn Ingimarsson Barnaslys í Reykjavík 2010-14 alvarleiki og orsakir

137

Bríet Einarsdóttir Vöxtur minnstu fyrirburanna á Íslandi 1988-2012

133

Helga Björk Brynjarsdóttir Árangur aðgerða við ósæðargúlum í brjóstholi á Íslandi 2000-2014

137

Daníel Alexandersson Árangur LASIK sjónlagsaðgerða á Íslandi

133

Hjálmar Gunnlaugur Ingólfsson Lokastigsnýrnabilun: Ættlægni og erfðir

137

Gjöf blóðþrýstingshækkandi lyfja í útæðaleggi Alexander Gabríel Guðfinnsson1, Guðrún María Jónsdóttir2, Hjalti Már Björnsson1,3 Læknadeild Háskóla Íslands; 2Svæfinga- og Gjörgæsludeild Landspítala, 3Bráðadeild Landspítala 1

Inngangur: Við meðferð bráðveikra sjúklinga er tafarlaus gjöf blóðþrýstingshækkandi lyfja oft nauðsynleg. Leiðbeiningar mæla með gjöf blóðþrýstings hækkandi innrennslislyfja í HÆL (holæðaleggi), en almennt hefur verið talið að gjöf þeirra í útlægar æðar fylgi hætta á vefjadrepi. Stundum getur reynst nauðsynlegt að gefa blóðþrýstingshækkandi lyf í ÚÆL (útæðaleggi), þar sem það er tímafrekara að koma fyrir HÆL og slíkt inngrip ekki á færi allra lækna. Við heimildaleit höfunda fundust engar rannsóknir sem fjalla um algengi þessara fylgikvilla. Hér á landi er vel þekkt að gefa lægri skammtar í útlæga bláæðaleggi. Markmið rannsóknarinnar er að meta hversu oft blóðþrýstingshækkandi innrennslislyf eru gefin í ÚÆL á Landspítala og hversu algengt er að slík gjöf valdi fylgikvillum. Efniviður og aðferðir: Leitað var í sjúkraskrár kerfum Landspítala að sjúklingum sem höfðu fengið blóðþrýstingshækkandi innrennslislyf á legudeildum

Landspítala öðrum en gjörgæsludeildum á tímabilinu 2009-2014. At hug að hvaða lyf var gefið, í hvaða skammti, hversu lengi og íkomuleið metin. Leitað var að skráðum tilvikum þar sem vefjadrep eða aðrir bráðir fylgikvillar komu fram við lyfjagjöfina. Þá voru ástæða innlagnar og lyfjagjafar og heilsufarssaga metin. Gögn voru dulkóðuð og slegin inn í Excel og t-prófi og kíkvaðratprófi beitt við úrvinnslu gagnanna í R Studio®. Niðurstöður: Alls voru 227 skráð tilfelli hjá 110 sjúklingum þar sem blóðþrýstingshækkandi innrennslislyf var gefið á legudeildum á rannsóknar tímabilinu. Þegar teknar höfðu verið út lyfjagjafir undir húð, lyfjagjafir í HÆL og tvítekning skráðra fyrirmæla reyndust tilfellin vera 102 hjá 92 sjúklingum. Lyfjagjafir voru flestar dópamín eða ísópróterenól og var meirihlutinn gefinn í ÚÆL í handleggjum, en einungis fundust tvö tilfelli um gjöf blóðþrýstings hækkandi lyfja um ÚÆL í rist. Engir fylgikvillar vegna gjafar blóðþrýstingshækkandi lyfja í ÚÆL fundust. Alls voru 95% sjúklinganna með ÚÆL og 10% með HÆL, og voru karlmenn 67% sjúklinganna. Í legunni létust 21,5% sjúklinganna. Ályktanir: Gjöf dópamíns og ísópróterenól í ÚÆL í handlegg virðist ekki fylgja mikil hætta á stað bundu vefja drepi. Frekari rannsókna er þörf áður en hægt er að breyta ráðleggingum og almennt gefa blóðþrýstingshækkandi lyf í ÚÆL.

Anticoagulation variability in relation to occurrence of thromboembolism and clinically relevant bleeding in patients on warfarin monitored with either Fiix-prothrombin time or Quickprothrombin time Alma Rut Óskarsdóttir1, Brynja R. Guðmundsdóttir1,2, Páll Torfi Önundarson1,2 University of Iceland, faculty of medicine, Landspítali, department of hematology

1 2

Introduction: Anticoagulation with vitamin K antagonists (VKA) requires monitoring of their effect, traditionally with the Quick-prothrombin time (PT) that is affected by VKA influence on coagulation factors (F) II, VII and X. Rapid fluctuations in factor VII, which has a short half-life, contribute to the PT (INR) variation but not to the antithrombotic effect that depends mainly on reductions of FII and FX. This was lately confirmed by the Fiix-trial that showed that monitoring warfarin with Fiix-PT (affected only by FII and FX) improved anticoagulation stability. Here, we assessed anticoagulation variability in relation to the occurrence of thromboembolism and bleeding in patients monitored with Fiix-PT or PT.

Hjalti Ásgeirsson Follow up and comparison of Icelandic and Swedish lung transplant patients

137

Hulda María Jensdóttir 138 Age and gender differences during long-term warfarin anticoagulation monitored with Fiix-prothrombin time in patients with atrial fibrillation Inga Stefanía Geirsdóttir Fósturlát á Kvennadeild Landspítala 2005-2014

138

Jóhanna Andrésdóttir Tengsl næringar og umhverfisþátta við myndun ofnæmissjúkdóma

138

Jóhanna Vigdís Ríkharðsdóttir 139 Ástæður valkeisaraskurða og nýgengi öndunarörðugleika hjá börnum sem fæddust með valkeisaraskurði á Landspítalanum 2005-2014 Kristján Már Gunnarsson 139 Tengsl kalks í kransæðum við almenna áhættuþætti hjarta- og æðasjúkdóma Kristján Torfi Örnólfsson 139 Þróun á aðferð til sérhæfingar miðlagsstofnfruma: Mat á áhrifum frostþurrkunar á notagildi roflausna úr útrunnum örveruóvirkjuðum blóðflögueiningum við beinsérhæfingu miðlagsstofnfruma Margrét Helga Ívarsdóttir Meðgöngusykursýki á Íslandi

139

María Björk Baldursdóttir Analysis of single nucleotide polymorphisms (SNPs) associated with risk of classical Hodgkin lymphoma in patients with infectious mononucleosis: Identification of a common genetic risk

140

Marta Ólafsdóttir Yfirlið á bráðamóttöku Barnaspítala Hringsins. Orsakir og afleiðingar

140

Marta Sigrún Jóhannsdóttir Áhrif mismunandi rafskauta á legrafritsmekið

140

Methods and materials: This is a subgroup analysis of the Fiix-trial, a single-center, double blind, prospective, randomized controlled clinical trial comparing outcomes in patients in whom warfarin was monitored with either Fiix-PT/ Fiix-INR (Fiix-warfarin patients) or PT/INR (PTwarfarin patients). Patients on warfarin, 18 years and older, with target INR range of 2.0 - 3.0, were randomized and assessed for occurrence of clinic ally relevant vascular events (CRVE), i.e. thrombo embolism (TE), major bleedings (MB) and other non-major clinically relevant bleedings. Using an intention-to-monitor method, we assessed test para meters, dosing, time in range (TTR) and the variance growth rate (VGR) of the INR (an INR fluctuation index) in relation to occurrence of CRVE. Results: The median observation time was 1.4 years in 572 patients managed with Fiix-warfarin and 571 with PT-warfarin. CRVE occurred in 115 Fiix-warfarin patients and 132 PT-warfarin patients (pNI=0.0066). MB and TE occurred in 19 vs. 21 (pNI=0.0142) and 10 vs. 19 (pNI=0.0002) patients, respectively. There were 11,026 monitoring tests in the Fiix-arm and 11,499 in the PT-arm (p<0.0001). Patients suffering CRVE had significantly more frequent monitoring tests and shorter intervals between tests than those without. Patients with CRVE also had significantly greater dose changes (p<0.0001 in both arms). The median TTR was lower with PT-warfarin than with

Olga Sigurðardóttir Þroski minnstu fyrirburanna 1988-2012

140

Sæþór Pétur Kjartansson Ákvarðast lyfjanæmi í BRCA1 vanvirkum frumulínum af TP53 stökkbreytingum?

141

Signý Lea Gunnlaugsdóttir Liðsýkingar á Íslandi: Faraldsfræði liðsýkinga á Íslandi á árunum 2003-2014

141

Sindri Baldursson Áhrif prótónpumpuhemla á svörun krabbameinsfruma við doxorubicin og jónandi geislun

141

Sindri Ellertsson Csillag Krabbamein í penis á Íslandi sl. 1989-2014. Nýgengi og lífshorfur

142

Tómas Magnason Ífarandi sýkingar af völdum grúppu B streptókokka í fullorðnum á Íslandi

142

Valgerður Bjarnadóttir Skilyrt verkjastilling hjá vefjagigtarsjúklingum og heilbrigðum

142

Viðar Róbertsson 143 Þurfa börn sem koma á bráðamóttöku Barnaspítala Hringsins vegna kviðverkja frekari þjónustu Landspítalans til lengri tíma Vilhjálmur Pálmason Tíðni illkynja sjúkdóma hjá sjúklingum með ígrætt nýra

143

Ylfa Rún Sigurðardóttir Starfsemi æðaþels og áhættumat Hjartaverndar

143

Þórður Páll Pálsson Nýraígræðslur í íslenska sjúklinga 2000-2014: Afdrif þega og græðlinga

143

Þorsteinn Björnsson Genetics of coarctation of the aorta in Iceland

144

Fiix-warfarin and patients with CRVE had lower TTR than those without in both study arms (Fiix-warfarin: 79% vs. 82%, p=0.0441, PT-warfarin: 75% vs. 80%, p=0.0004). The lowest median TTR was observed in PT-warfarin patients suffering from MB (73%) or TE (62%). There was consistently more INR-fluctuation with PT-warfarin than with Fiix-warfarin. Finally, the median INR observed at the time of major events corresponded to the risk of bleeding and TE in the Fiix arm and with risk of TE in the PT arm. Conclusions: Fiix-warfarin is a more stable anti coagulant than PT-warfarin. Monitoring warfarin with the Fiix-PT (Fiix-INR) instead of the PT (INR) and paying particular attention to patients demon strating anticoagulation instability could improve the clinical outcome of patients on warfarin further.

Lifun brjóstakrabbameinsfruma úr grófnálarsýnum – Tengsl við lyfjanæmisprófanir Arna Björt Bragadóttir Leiðbeinendur: Helgi Sigurðsson, Finnbogi Rútur Þormóðsson, Bjarni Agnar Agnarsson og Páll Helgi Möller. Inngangur: Brjóstakrabbamein er algengasta krabba mein kvenna á Íslandi og nýgengi þess fer sífellt hækk andi. Með bættri meðferð hefur dánartíðni minnkað

en á sama tíma er leitast við að auka lífsgæði kvenna sem greinast og þurfa að gangast undir meðferð. Stundum er beitt krabbameinslyfjameðferð fyrir skurðaðgerð (neoadjuvant) í þeim tilgangi að minnka æxlin og gera óskurðtæk æxli skurðtæk. Fyrir vikið er í mörgum tilfellum hægt að fjarlægja minna af brjóstvef og framkvæma fleygskurð í stað brjóstnáms. Fyrir slíka lyfjameðferð gæti verið heppilegt að hafa aðferðir til að finna rétta lyfið eða lyfin sem gera meðferðina árangursríka. Lyfjanæmispróf ein ein slíkra aðferða en með grófnálarsýnum úr brjóstaæxli má gera slíkt próf. Vandinn er þó að þessi sýni eru oft frumufá og viðkvæm. Markmið þessarar rannsóknar var að kanna hvort gera mætti lyfjanæmispróf á grófnálarsýnum með þeim undirmarkmiðum að reyna að auka lifun frumanna og að aðlaga lyfjanæmisprófið að frumufæðinni. Aðferð: Sýni voru tekin á tímabilinu frá 23. febrúar til 29. apríl 2015. Grófnálarsýni voru tekin úr brjóstum eða fleygum sem fjarlægð höfðu verið í aðgerðum á Landspítala. Unnið var með þrjá mis munandi flutningsvökva til að flytja sýnin, kollagen asa, phosphate buffered saline(PBS) og transfer medi um(TM). Flösk urnar með sýnunum voru fluttar á rannsóknarstofu og öll sýni melt í kollagenasa í sólarhring. Að sólarhring liðnum voru frumurnar í sýnunum taldar og ef nægjanlegt magn var til staðar var lyfjanæmispróf framkvæmt og var þá miðað við 150.000 frumur að lágmarki fyrir prófun á einu lyfi.

Rannsóknarverkefni Fróðleikur 3. árs nema

131

Rannsóknarverkefni Fróðleikur 3. árs nema

132 Notast var við fjögur lyf, epidoxorúbisín (Epirubicin®), trastuzumab (Herceptin®), paclítaxel og vinorelbín. Niðurstöður: Á rannsóknartímabilinu var hlutfallsleg lifun í vökvunum þremur á bilinu 7,1% fyrir PBS og upp í 10% fyrir kollagenasa. Meðal heildarfjöldi lifandi fruma í kollagenasa var 293.118, í PBS var 430.420 og 190.820 í TM. Fimm lyfjanæmispróf á fjórum sýnum voru framkvæmd. Ekkert þeirra hafði marktækar niðurstöður. Ályktanir: Ljóst er að aðferðin sem notast var við bar ekki tilætlaðan árangur. Ónógur fjöldi fruma var í hverjum brunni og því ljóst fyrir framhaldsrannsóknir að fjölga þarf frumum í hverjum brunni. Ljóst er að kollagenasa sýni og PBS sýni innihalda oftar nægt magn fruma fyrir lyfjanæmispróf heldur en TM sýnin og eru það mikilvægar upplýsingar fyrir framhaldsrannsóknir. Þar sem ekki fengust niðurstöður úr lyfjanæmisprófum er ekki hægt að fullyrða að aðlögunin í brunnafjölda lyfjanæmisprófa sé fullnægjandi. Frekari rannsóknir þarf til staðfestingar. Með fleiri rannsóknum verður mögulega hægt að innleiða lyfjanæmispróf í klíníska notkun við val á bestu lyfjum fyrir hvern sjúkling.

Alvarleg gula hjá nýburum: tíðni og áhættuþættir. Ása Unnur Bergmann Þorvaldsdóttir Leiðbeinandi: Þórður Þórkelsson Inngangur: Nýburagula orsakast af auknu magni bilirubins í blóði nýbura fyrstu dagana eftir fæðingu. Gula er mjög algeng og kemur fram hjá allt að 60% nýbura. Yfirleitt þarf ekki að meðhöndla hana, en ef styrkur bilirubins í blóði fer umfram bindigetu albúm íns getur það komist yfir heila- og mænatálmann og valdið skaða á heila. Orsök gulu er oftast óþekkt en getur t.d. verið blóðflokka misræmi eða fæðinga áverkar. Það er hægt að mæla styrk bilirubins með tvennum hætti; blóðmælingu og húðmælingu. Blossa mælir notfærir sér endurkast ljóss til að meta styrk bilirubins í húð. Leitast var við að svara eftirfarandi rannsóknarspurningum: Hverjir eru helstu áhættu þættir alvarlegrar gulu hjá nýburum (bilirubin>350 mmól/L)? Hversu áreiðanlegar eru húðmælingar við mat á þéttni bilirubins í blóði nýbura. Efni og aðferðir: Gerð var afturskyggn tilfella- og viðmiða rannsókn á nýburum á Vökudeild Barna spítala Hringsins sem á árunum 2008-2014 mældust með >350 mmól/L bilirubins í blóði. Þá var gerð samanburðar rannsókn á blossamælingum og blóð mælingum bilirubins. Klínískra upplýsinga var leitað í sjúkraskrám barnanna og mæðraskrám mæðra þeirra. Í fyrri hluta rannsóknarinnar var almennum upplýs ingum um gang meðgöngu, ástand barns við fæðingu og greiningu og meðferð gulu skoðuð. Tilfellin voru 127 og hlutfall viðmiða og tilfella 1:1. Í seinni hluta rannsóknarinnar var almennum upplýsingum um gang meðgöngu, ástand barns við fæðingu og upplýsingum um mælingu bilirubins safnað. Safnað var upplýsingum um 122 börn. Niðurstöður: Börn með alvarlega gulu voru fædd eftir styttri meðgöngulengd heldur en viðmiðin. Reykingar mæðra á meðgöngu voru verndandi gegn alvarlegri gulu. Börn með mar við fæðingu fengu frekar alvarlega gulu. Þyngdartap var ekki áhættuþáttur fyrir alvarlegri gulu. Þau börn sem fóru af spítalanum innan 36 klukkustunda frá fæðingu voru í aukinni hættu á að fá alvarlega gulu. Fylgni milli blossamæligildis og blóðmæligildis var r2=0.7075. Fylgnin fer minnkandi þegar styrkur fer yfir 250 mmól/L. Ályktanir: Þau börn sem fæðast eftir styttri meðgöngulengd, þó þau séu fullburða, eru verr sett þegar kemur að nýburagulu. Þessar auka tvær til þrjár vikur í móðurkvið skipta greinilega máli hvað varðar lifrarþroska barnsins. Blossamælitækið hefur góða fylgni við blóðmælingu bilirubins upp að 250 mmól/L en eftir það er rétt að taka blóðprufu. Það mætti fækka börnum sem fá alvarlega gulu með því að hvetja

ljós mæður til að fara með blossamæli í heima þjónustu og vera betur á varðbergi fyrir klínískum einkennum gulu.

Æxli í miðtaugakerfi barna á Íslandi árin 1981-2014. Tegundir, einkenni, meðferð og lifun Ásta Ísafold Jónasardóttir

Leiðbeinendur: Trausti Óskarsson, Ólafur Gísli Jónsson, Halldóra Kristín Þórarinsdóttir, Ólafur Throrarensen, Sólveig S. Hafsteinsdóttir og Ásgeir Haraldsson Inngangur: Þótt æxli í miðtaugakerfi séu fremur sjald gæf eru þau sá flokkur krabbameina sem veldur flest um dauðsföllum hjá börnum. Mikilvægt er að greina æxlin áður en þau valda lífshættulegum eða varanlegum skaða. Einkenni og teikn miðtaugakerfisæxla í börnum eru oft önnur en hjá fullorðnum og fara meðal annars eftir staðsetningu æxlisins og aldri barnsins. Flest börn með miðtaugakerfisæxli gangast undir skurðaðgerð, en hluti þeirra fær einnig lyfja- og/eða geislameðferð. Lifun barna með miðtaugakerfisæxli er almennt betri en barna með æxli utan miðtaugakerfisins, en mikill munur er þó á lifun eftir æxlistegundum og stað setningu innan miðtaugakerfisins. Tilgangur ranns óknarinnar var að draga fram heildarmynd af æxlum í miðtaugakerfi barna á Íslandi með því að kanna nýgengi, áhættuþætti, tegundir, staðsetningar og ein kenni æxlanna, ásamt meðferð og útkomu sjúklinga eftir meðferð, þ.e. algengi endurmeina og lifun. Efniviður og aðferðir: Til rannsóknarinnar voru valin öll þau tilfelli miðtaugakerfisæxla sem greindust hjá börnum undir 18 ára á tímabilinu 1.1.1981 til 31.12.2014. Upplýsingum var safnað úr sjúkraskrám LSH og Barnaspítala Hringsins, en skráðar breytur voru m.a. tegund, staðsetning og stærð æxla, undir liggjandi áhættuþættir, einkenni og teikn sjúklinga, meðferðar úrræði, fylgikvillar og endur mein, ásamt fæðingar- og dánardegi sjúklinga. Við tölfræði úrvinnslu var notað nákvæmt Fisher-próf, fervika greining, Kaplan-Meier-aðferð með log-rank prófi og fjölþáttagreining. Niðurstöður: Alls greindust 113 börn með æxli í miðtaugakerfi á tímabilinu. Aldursstaðlað nýgengi var 4,2 tilfelli af 100.000 börnum. Algengasta tegund æxla voru lággráðu stjarnfrumuæxli af gráðu I-II (35% greindra frumtilvika), en aðrar algengar tegundir voru heilastofnstróðæxli, mænukímfrumuæxli, PNET, heila- og mænuþelsæxli, frjófrumuæxli, cranio pharyn gi oma og sjóntróðs æxli. Hlutfall mænu kímfrumu æxla reyndist aðeins um 5%. Æxli voru oftast staðsett neðantjalds, ofantjalds eða miðlægt í heila en sjaldnar í heilastofni eða mænu. Einkenni aukins innankúpuþrýstings voru algeng við greiningu heilaæxla, en auk þrýstingseinkenna sáust ýmis önnur sjúkdómseinkenni tengd staðsetningu æxla. Skurð aðgerð ein og sér var algengasta meðferðarúrræðið þegar um var að ræða lággráðu æxli, en illvígari æxli þurftu oftar öflugri meðferð með lyfjum og/eða geislum. Fimm ára heildarlifun allra barnanna var 83,5%, þeirra sem höfðu lággráðu stjarnfrumuæxli 86,2% og mænukímfrumuæxli/PNET 60,6%. Tvö af fimm börnum með hágráðu stjarnfrumuæxli voru á lífi fimm árum eftir greiningu og fjögur af sex með heila- og mænuþelsæxli. Í fjölþáttagreiningu á forspárþáttum fyrir heildarlifun reyndust vefjagerð og staðsetning æxlis vera sjálfstæðir forspárþættir, en stærð æxlis og tímalengd einkenna fram að greiningu reyndust ekki hafa tölfræðilega marktæk áhrif á heildarlifun. Ályktanir: Niðurstöður rannsóknarinnar eru að mestu í samræmi við niðurstöður rannsókna frá öðrum Vesturlöndum. Nýgengi, lifun og hlutföll tegunda og staðsetninga virðast svipuð og sést á Norður löndum, en mænu kímfrumu æxli eru þó minna hlutfall allra miðtaugakerfisæxla en annars staðar. Einkenni og teikn eru fjölbreytileg og að mestu leyti háð staðsetningu æxlis, en aldur barns hefur þó

einnig áhrif. Val á meðferð var að mestu í samræmi við það sem gengur og gerist á Vesturlöndum. Þeir þættir sem virðast hafa sterkasta forspárgildið fyrir heildar lifun barna með miðtaugakerfisæxli eru vefjagerð og staðsetning æxlis.

Hvernig er að greinast með Alzheimer sjúkdóminn? Berglind Anna Magnúsdóttir Leiðbeinandi: Jón G. Snædal Inngangur: Með hækkandi aldri fólks fer heilabilunar tilfellum fjölgandi. Algengasta tegund heilabilunar er Alzheimer sjúkdómurinn sem telur um 60-70% tilfella. Alzheimer er ólæknandi taugahrörnunarsjúkdómur sem hefur mjög víðtæk áhrif bæði á sjúklinga og aðstandendur þeirra. Oftast eru upplýsingum um sjúklinga safnað frá aðstandendum og fagfólki, en minna hefur verið um upplýsingar um hvernig sjúklingarnir upplifa sjúkdóminn sjálfir. Markmið þessarar rannsóknar er að bera saman annars vegar upplifun Alzheimer sjúklinga á eigin hæfni og líðan og hins vegar upplifun aðstandenda þeirra á sömu hlutum varðandi sjúklingana. Aðferð: Þátttakendur voru sjúklingar á aldrinum 55 til 85 ára með nýlega sjúkdómsgreiningu, þar sem höfðu liðið minnst þrír mánuðir en mest 14 mánuðir síðan greiningin var tilkynnt sjúklingi. Heilabilun átti að vera væg með MMSE (MiniMental State Examination) gildi hærra en 20 stig. Þátttakendur voru 100 talsins og skiptust í tvo hópa þar sem annars vegar voru 50 sjúklingar og hins vegar 50 aðstandendur. Íslenskur spurningalisti (Krossgötuspurningar) var lagður fyrir sjúklinga og samsvarandi spurningalisti fyrir aðstandendur þeirra. Hvor spurningalisti samanstendur af 26 spurningum sem skiptast í fimm liði: A. Almennar breytingar; B. Athafnir daglegs lífs; C. Sambönd og samskipti; D. Viðhorf til greiningar. Síðasti liður listans eru opnar spurningar sem tengjast upplýsingum og þjónustu og var ekki skoðaðar sérstaklega í þessari rannsókn. Gefin voru stig á skalanum 0 til 4 í liðum A, B, C og D þar sem lægri stigafjöldi stóð fyrir jákvæðari upplifun og betra mati sjúklings á tilteknu atriði. Sami kvarði var notaður fyrir svör aðstandenda þar sem þeir mátu samsvarandi þætti varðandi sjúklinga. Að lokum voru gögnin keyrð inn í tölfræðiforritið R og hóparnir bornir saman. Niðurstöður: Sjúklingar fengu marktækt færri stig en aðstandendur í fyrstu fjórum hlutum spurningalistans (p=1,284e-07) og höfðu þannig jákvæðari afstöðu til greiningar en aðstandendur þeirra. Í hluta A voru sjúklingar að meðaltali 3,97 stigum lægri en aðstandendur (p=6,354e-08). Í hluta B voru sjúklingar að meðaltali 2,74 stigum lægri en aðstandendur (p=5,127e-05). Í hluta C voru sjúklingar að meðaltali 2,92 stigum lægri en aðstandendur (p=1,212e-09). Í hluta D voru sjúklingar að meðaltali 1,32 stigum lægri en aðstandendur (p=0,03164). Umræða: Niðurstöður rannsóknarinnar benda til þess að sjúklingar hafa jákvæðari upplifun og eru að meta sig betur á flestum sviðum heldur en aðstandendur þeirra meta sömu þætti hjá þeim. Þetta gæti bent til þess að sjúklingar ofmeti getu sína en aftur á móti gefur það einnig til kynna að sjúkdómurinn hafi ekki eins mikil áhrif á þá eins og aðstandendur þeirra halda. Þessar niðurstöður varpa nýju ljósi á upplifun sjúklinga og aðstandenda þeirra eftir greiningu á Alzheimer. Aukin vitneskja á þessu sviði gefur möguleika á bættri umönnun og fræðslu fyrir sjúklinga jafnt sem aðstandendur.

Tengsl grunnbólgusvörunar einstaklinga við verkjanæmi Björn Hjörvar Harðarson1, Gyða Björnsdóttir2, Jóna Freysdóttir13, Thorgeir Thorgeirsson2, Arnór Víkingsson3,4

Læknadeild Háskóla Íslands, 2Íslensk erfðagreining, 3Landspítali - háskólasjúkrahús, 4 Þraut - miðstöð vefjagigtar 1

Inngangur: Miðlæg verkjanæming (e. central sensi tization) orsakast af truflun í úrvinnslu verkja í miðtaugakerfinu og lýsir sér í því að einstaklingar upplifa meiri sársauka við minna verkjaáreiti og þjást því oftar af langvinnum útbreiddum verkjum. Miðlæg verkjanæming er talin vera helsta orsök margra lang vinnra verkjas júkdóma, þ.á.m. vefjagigtar. Orsakir miðlægrar verkjanæmingar eru ekki vel þekktar en sýnt hefur verið fram á að bráð bólgusvörun í dýrum og mönnum eykur verkjanæmi og að tíðni vefjagigtar er mun hærri í ýmsum langvinnum bólgusjúkdómum, t.d. í iktsýki. Sjúklingar með vefjagigt mælast ekki með klínískt hækkaða bólguþætti í blóði en nokkrar erlendar rannsóknir hafa bent til þess að vefjagigtarsjúklingar hafi vægt aukna grunnbólgusvörun samanborið við heilbrigð viðmið. Möguleg tengsl grunnbólgusvörunar við verkjanæmi hafa lítið verið rannsökuð. Markmið þessarar rannsóknar var að athuga hvort grunnbólgu svörun vefjagigtarsjúklinga væri aukin og að kanna hvort samband væri á milli grunnbólgusvörunar og verkjanæmis samkvæmt verkjanæmisprófunum. Efni og aðferðir: Rannsóknin byggir á gögnum sam starfs rannsóknar Íslenskrar erfðagreiningar, Þrautar ehf og fleiri aðila um erfðir langvinnra verkja þar sem fyrir hugað er að fá 1500 þátttakendur. Að fengnu upplýstu samþykki þátttakenda var gerð verkjanæmisprófun (QST, e. quantitative sensory testing) og tekið blóðsýni. Þátttakendur sem höfðu tekið verkjalyf innan 12 klst fyrir mælingu voru fjarlægðir úr úrtaki (87 einstaklingar, 26,8%). Af þeim 373 einstaklingum sem nú hafa samþykkt þátt töku í rannsókninni höfðu 194 bæði lokið verkja næmisprófun og gefið blóðsýni og mynda þeir efnivið rann sóknarinnar (98 vefjagigtar sjúklingar, 96 viðmið). Verkjanæmi var mælt með þremur ólíkum verkjanæmisprófum: þrýstingsverkjanæmis prófi, kuldaþols prófi og hitaskynvilluprófi sem metur hitaverkjanæmi. Þátttakendur svöruðu einnig spurningalistum tengdum verkjum og verkjaupplifun. Að lokinni verkjanæmismælingu var blóðsýni tekið og þéttni sex próteina mæld í sermi: IL6, IL8, IL10, IL1ra, CRP og BDNF (Brain-derived neurotrophic factor). Próteinþéttni var mæld með ensímtengdum mótefnum (ELISA) í ljósgleypnimæli. Niðurstöður: Meðaltalssermisþéttni CRP var vel innan skilgreindra eðlilegra marka bæði hjá vefja gigtar sjúklingum og viðmiðum (≤ 10 µg/mL) en vefja gigtar sjúklingar höfðu marktækt hærri þéttni CRP samanborið við viðmið (viðmið: 2,0 µg/mL, tilfelli: 3,25 µg/mL; p=0,002). Enginn munur var á meðalþéttni IL6, IL8, IL10, IL1ra og BDNF milli hópa. Marktæk jákvæð fylgni var milli þéttni BDNF í sermi og allra verkjanæmisprófa: nánar tiltekið þrýstingsverkjaþols (r = -0,198; p=0,006), kuldaþols (r = -0,167; p=0,04) og hitaþols (r = 0,214; p=0,008). Aðhvarfsgreiningarlíkön sem tóku tillit til margra breyta sýndu að styrkur BDNF hafði marktækt forspárgildi fyrir auknu verkjanæmi í öllum þremur verkjanæmisprófum. Ályktanir: Aukinn sermisstyrkur vefjagigtarsjúklinga í samanburði við viðmið gefur vís bendingu um aukna grunnbólgusvörun. Jákvæð fylgni BDNF við þrjár gerðir verkjanæmis styrkir þá tilgátu að BDNF sé mikil vægur þátttakandi í m ndun og viðhaldi miðlægrar verkjanæmingar, en ekki er ljóst hvort aukin grunnbólgusvörun liggi að baki aukinni tjáningu þess.

Vöxtur minnstu fyrirburanna á Íslandi 1988-2012 Bríet Einarsdóttir1, Kristín Leifsdóttir2, Þórður Þórkelsson2 og Ingibjörg Georgsdóttir3 Læknadeild Háskóla Íslands1, Barnaspítali Hringsins2 og Greiningar- og ráðgjafarstöð

ríkisins3 Inngangur: Lífslíkur fyrirbura hafa aukist á síðustu árum og framfarir í nýburalækningum hafa gert það að verkum að nú er hægt að bjarga fyrirburum allt niður í 23 vikna meðgöngu. Það hefur því orðið til nýr sjúklingahópur sem samanstendur af mjög léttum fyrirburum (e. extremely low birthweight infants, ELBW infants). Rannsóknir hafa sýnt að það tekur fyrirbura lengri tíma en fullbura að byrja að vaxa utan lífmóður og eftir því sem fæðingarþyngd fyrirbura er lægri þeim mun meiri líkur eru á vaxtarskerðingu utan lífmóður (e. extrauterine growth restriction, EUGR). Markmið þessarar rannsóknar var að svara eftirfarandi spurningum: 1. Hvernig er vöxtur minnstu fyrirburanna fram til grunnskólaaldurs? 2. Hvaða þættir spá best fyrir um vöxt þeirra? Efniviður og aðferðir: Gerð var aftursýn rannsókn þar sem vöxtur minnstu fyrirburanna fram til sex ára aldurs var skoðaður með tilliti til ýmissa þátta. Skoð aðir voru fyrirburar sem fæddust á Íslandi á árunum 1988-2012 og vógu 1000 g eða minna við fæðingu. Fyrirburarnir voru fundnir í Vökuskrá Barnaspítala Hringsins og upplýsinga var aflað úr sjúkraskrám fyrirburanna, mæðraskrám og úr vaxtargögnum frá heilsugæslustöðvum. Niðurstöður: Alls voru 194 fyrirburar í rannsóknar hópnum. Af þeim voru 29% vaxtarskertir við fæð ingu. Við 2 ára aldur voru 59% barnanna þyngdar vaxtarskert og 35% lengdar vaxtarskert. Við 6 ára aldur voru 29% barnanna þyngdarvaxtarskert og 22% lengdarvaxtarskert. Þeir þættir sem spáðu best fyrir um vöxt barnanna voru þyngd og lengd við fæðingu, 2 vikna aldur og aldur sem samsvarar 32 vikna meðgöngulengd, vaxtarskerðing við fæðingu og vefmeyra í hvíta efni heilans (e. periventricular leukomalacia, PVL). Vaxtarskerðing við 2 ára og 6 ára aldur jókst í öfugu hlutfalli við þyngd og lengd við fæðingu (p<0.05). Við 2 ára aldur voru 51% þeirra barna sem ekki fæddust vaxtarskert orðin þyngdarvaxtarskert. Þau börn sem voru vaxtarskert við fæðingu voru þó líklegri til að vera þyngdarvaxtarskert við 2 ára aldur heldur en börn sem ekki fæddust vaxtarskert (p<0.05). Ályktanir: Vaxtarskerðing utan lífmóður er algengt vandamál meðal minnstu fyrirburanna. Það er því mikilvægt að fylgjast sérstaklega vel með vexti þeirra. Þeir þættir sem spá fyrir um vöxt þeirra á fyrstu árum eru þyngd og lengd við fæðingu, 2 vikna aldur og aldur sem samsvarar 32 vikna meðgöngulengd, vaxtarskerðing við fæðingu og PVL.

Árangur LASIK sjónlagsaðgerða á Íslandi Daníel Alexandersson Leiðbeinandi: Jóhannes Kári Kristinsson Inngangur: Sjónlagsaðgerðir hafa verið framkvæmdar á Íslandi frá síðustu aldamótum. Síðan þá hafa tug þúsundir aðgerða verið framkvæmdar hér á landi en árangur þeirra hefur lítið verið rannsakaður. Markmið þessarar rannsóknar var að kanna árangur og öryggi LASIK sjónlagsaðgerða á Íslandi. Efniviður og aðferðir: Rannsóknin tók til allra einstaklinga sem gengust undir LASIK sjónlagsaðgerðir hjá Augljós laseraugnlækningum á einu ári (2013). Alls voru framkvæmdar 968 LASIK sjónlagsaðgerðir (490 einstaklingar) og uppfylltu 264 nærsýn augu og 155 fjarsýn augu þröng skilyrði úrtakshóps. Upplýsingarnar voru sóttar í sjúkraskrárkerfi Augljóss og var rannsóknin afturskyggn. Niðurstöður um árangur sjónlagsaðgerðanna voru settar fram samkvæmt alþjóðlegum stöðlum þar sem kostur var á. Lögð var áhersla á að meta nákvæmni, verkan og öryggi sjónlagsaðgerða. Niðurstöður: Sjónskerpa án leiðréttingar (UCVA) hjá

nærsýnum einstaklingum mældist í 100% tilvika 6/12 eða betri og í 98% tilvika 6/6 eða betri eftir sjónlags aðgerð. Í 15% tilvika mældist UCVA eftir sjónlags aðgerð að minnsta kosti einni línu betri á Snellen sjónspjaldi en besta sjónskerpa með leiðréttingu (BCVA) var fyrir sjónlagsaðgerð og í 76% tilvika mældist hún sú sama, í rúmlega 10% tilvika mældist hún verri. Í 100% tilvika féll leiðrétt kúlujafngildi (spherical equivalent value) innan ±0.50D frá settu takmarki. UCVA hjá fjarsýnum einstaklingum mældist í 100% tilvika 6/18 eða betri, í 97% tilvika 6/12 eða betri og í 90% tilvika 6/6 eða betri eftir sjónlagsaðgerð. Í 16% tilvika mældist UCVA eftir sjónlagsaðgerð að minnsta kosti einni línu betri á Snellen sjónspjaldi en besta sjónskerpa með leiðréttingu (BCVA) var fyrir sjónlagsaðgerð, í 58% tilvika mældist hún sú sama og í um 25% tilvika mældist hún verri. Í 100% tilvika féll leiðrétt kúlujafngildi innan við ±1.00D frá settu takmarki. Enginn einstaklingur tapaði tveimur eða fleiri línum þegar sjónskerpa með leiðréttingu (BCVA) var skoðuð eftir sjónlagsaðgerð. Tíðni enduraðgerða mældist svipuð og í erlendum rannsóknum. Ályktun: Niðurstöður rannsóknarinnar sýna góðan árangur af LASIK sjónlagsaðgerðum á Íslandi og er árangurinn fyllilega sambærilegur við það sem best þekkist í erlendum rannsóknum. Líkt og fram kemur í erlendum rannsóknum er árangur sjónlagsaðgerða betri við nærsýni en fjarsýni.

Algengi kæfisvefns og svefngæði barna í þýði Heilsuskóla Barnaspítalans. Davíð Þór Jónsson1, Ólöf Elsa Björnsdóttir2, Ragnar Bjarnason1,2, Tryggvi Helgason2 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Barnaspítali Hringsins 1

Inngangur: Offita er einn helsti áhættuþáttur kæfi svefns fullorðinna og er þekktur áhættuþáttur hjá börnum og unglingum. Algengi kæfisvefns í almennu þýði barna er 1-5% en hjá of feitum börnum er al gengið mun hærra. Kæfisvefn hjá of feitum börnum hefur lítið verið rann sakaður. Þá helst hjá yngri börnum en næstum ekkert hjá unglingum. Hann er almennt talinn vangreindur og í hópi of feitra unglinga er líklegt að algengið sé hátt. Þar sem kæfisvefn er sjálfstæður áhættuþáttur hjarta-og æðasjúkdóma og veldur einkennum sem minnka lífsgæði er mikilvægt að greina kæfisvefninn í þessum hópi. Kæfisvefn er staðfestur með svefnmælingu og algengast er að nota AHI (apnea-hypopnea index) til greiningar, skilgreindur sem fjöldi vanönduna (e. hypopnea) og öndunarhléa (e. apnea) á hverja klukkustund. AHI ≥ 1 er almennt talið vera viðmið kæfisvefns í yngri börnum en AHI ≥ 5 viðmið í fullorðnum. Markmið rannsóknarinnar er að meta fýsileika þess að nota svefnmælingar í heimahúsum til greiningar kæfisvefns hjá of feitum börnum, sjá hvort hægt er að nota spurningalista um svefnvenjur barna (CSHQ) til að skima fyrir kæfisvefni og að meta algengi kæfisvefns í hópi of feitra barna á Íslandi. Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var framskyggn þversniðsrannsókn. Þýðið voru öll börn á aldrinum 12-18 ára sem vísað hefur verið til Heilsuskóla Barnaspítalans, samtals 104 börn. Ákveðið var að lagskipta hópnum eftir aldri og miða við að boða 30 þáttakendur í viðtal. Mæld var hæð, þyngd, ummál mittis, upphandleggs og blóðþrýstingur. Í viðtalinu svöruðu þátt takendur spurningalista, útskýrt var hvernig setja átti svefnmælitækið á sig og þátttakendur sváfu með það um nóttina. Einnig voru bakgrunns breytur í sjúkraskrá og sjúkrasaga þáttakenda skoðuð. Við tölfræðiúrvinnslu var notast við SPSS. Niðurstöður: 27 mælingar af 30 voru taldar góðar, hjá 3 einstaklingum náðist ekki nothæf mæling. Einnig þurfti að endurtaka 7 mælingar. Af 27 voru 3 með kæfi

Rannsóknarverkefni Fróðleikur 3. árs nema

133

Rannsóknarverkefni Fróðleikur 3. árs nema

134 svefn samkvæmt ströngustu skilgreiningum. Meðal AHI var 2,46 ± 2,08 þegar notast var við fullorðins skilmerki en 3,29 ± 2,25 þegar notast var við barna skilmerki. Tengsl spurningalista um svefnvenjur barna við vísa úr svefnmælingu voru ómarktækar. Ályktanir og umræður: Í úrtakinu var algengi kæfi svefns að lágmarki 11% en hærri ef notast er við önnur skilmerki. Óháð því hvaða skilmerki er miðað við þá virðist kæfisvefn algengur í of feitum unglingum á Íslandi. Niðurstöður þess að nota spurningalista um svefnvenjur barna til skimunar fyrir kæfisvefni voru ómarktækar, kannski er hægt að svara þeirri spurningu með stærra úrtaki. Íhuga þarf hvort að taka eigi upp skimun á kæfisvefni barna í heilsuskólanum. Örfáar rannsóknir eru til um kæfisvefn í unglingum og brýn þörf er á því að auka þekkingu á því sviði.

Gigtráður: Klínískt líkan hefur forspárgildi í mælingu sjálfsofnæmismótefna Einar Axel Helgason Leiðbeinendur: Björn Rúnar Lúðvíksson, Björn Guðbjörnsson Inngangur: Fjölkerfabandvefssjúkdómar eru flokkur sjúkdóma af sjálfsofnæmisuppruna með fjölbreytilega sjúkdómsmynd. Meðal þeirra teljast iktsýki, rauðir úlfar, heilkenni Sjögrens, fjölvöðvabólga/húð- og vöðvabólga og herslismein. Sammerkt eiga þeir mörg einkenni á borð við liðbólgur sem skerða lífsgæði en þeir geta einnig birst í bráðari mynd og haft sem fylgikvilla ýmist lífshættulegt ástand, svo sem sterkjulíki, lungnatrefjun og nýrnabilun. Meðferð og greiningu hefur fleygt fram með tilkomu sjúkdómsbreytandi lyfja og aukinni notkun líftækni jafnt við greiningu og lyfjameðferð, sem undirstrikar mikilvægi þess að greina sjúkdómana sem allra fyrst. Klínísk ákvarðanakerfi eru stafræn kerfi sem ætlað er að styðja við ákvarðanatöku heilbrigðisstarfsfólks. Við smíði slíkra kerfa má m.a. notast við líkinda- og tölfræðilegar aðferðir. Markmið: Markmið eru að þróa og sannreyna Gigtráð, hugbúnað til heildræns mats á bandvefs- og gigtarsjúkdómum. Bæta skal við viðmót Gigtráðs og þróa til að gera sjúklingum sem léttast að svara spurningunum. Niðurstöðurnar skulu nýtast til þess að þróa áfram líkan sem býr að baki útreikningum Gigtráðs. Prófa skal hvort útreikningar Gigtráðs sýni samband við útkomur út mótefnamælingum. Efni og aðferðir: 317 sjúklingar sem höfðu fengið tilvísun í sjálfsofnæmismótefnamælingar fengu sent bréf með ósk um þátttöku. Náðist í 154 í síma en 87 luku þátttöku. Mótefnamælingar sem litið var til voru RF, CCP og ANA ásamt undirflokkum. Líkanið sem liggur að baki Gigtráði hefur verið í þróun frá árinu 2010, m.a. með hliðsjón af útgefnum flokkunarskilmerkjum fyrir iktsýki, rauða úlfa, Sjögrens-heilkenni, æðabólgur, fjölvöðvabólgu/húðog vöðvabólgu, fjölvöðvabólgu, hryggikt og vefjagigt. Notast var við hefðbundnar tölfræðilegar aðferðir til að prófa og lýsa tengslum ásamt ROC-myndum. Niðurstöður: Engir sjúklingar með jákvæð sjálfsofnæmismótefni fengu undir 7, sem var neðra við miðunarmark. Aðeins sást marktækt samband milli mats Gigtráðs og mótefnamælinga þegar búið var að leiðrétta fyrir mati á vefjagigt en marktækni náðist ekki þegar flokkað var eftir fyrirfram ákveðnum flokkum. Notendur viðmóts Gigtráðs álitu heldur að of fáar spurningar væru en of margar og flestum fannst mjög auðvelt eða heldur auðvelt að nota það. Umræða: Samband er milli mats Gigtráðs og hlut lægra þátta gigtarsjúkdóma innan þessa þýðis. Í þessu þýði gefa bæði flokkunarmörkin helst til mikið næmi og takmarkað sértæki, sem er möguleg ástæða þess að marktækni næst ekki fyrir sambandinu þegar horft er á matið sem flokkabreytu eftir þeim mörkum sem skil greind voru fyrir verkefnið. Niðurstöður sýna skýrt þá mynd að vefjagigt er stór blöndunarþáttur í klínískri

forspá sjálfsofnæmis. Almennt eru notendur jákvæðir fyrir notkun Gigtráðs.

Langtímahorfur einstaklinga með bráða kransæðastíflu 2006 Einar Logi Snorrason1, Thor Aspelund1,3, Vilmundur Guðnason1,3 og Karl Andersen1,2 Háskóli Íslands1, Landspítali Háskólasjúkrahús2, Hjartavernd3 Inngangur: Um þriðjung dauðsfalla á Íslandi má rekja til hjarta- og æðasjúkdóma. Nýgengi blóðþurrðar hjartasjúkdóma og dánartíðni af völdum þeirra hafa breyst á undanförnum áratugum í vestrænum ríkjum. Fækkun tilfella blóðþurrðar hjartasjúkdóma og bættar meðferðarhorfur einkenna þróunina. Þrátt fyrir að tíðni blóð þurrðar hjarta sjúkdóma hafi lækkað þá hefur tíðni hjartadreps án ST-hækkana (NSTEMI) aukist milli ára. Á Íslandi hafa eins árs horfur sjúklinga með hjartadrep með ST-hækkunum (STEMI) verið rannsakaðar m.t.t. áhættuþátta og meðferðar. Langtímalifun NSTEMI og STEMI sjúklinga hefur ekki verið skoðuð á Íslandi. Markmið þessarrar rannsóknar er að bera saman 5 ára lifun einstaklinga sem greindust með STEMI eða NSTEMI árið 2006 og skoða áhrif áhættuþátta á lifun. Efniviður og aðferðir: Einstaklingar voru fundnir í Sögukerfi Landspítalans með ICD-kóðum fyrir STEMI(I21, I21.9(410)) og NSTEMI(I21.4). Alls voru 451 einstaklingar valdir, þar af 281 greindir með NSTEMI og 170 með STEMI. Áhættuþættir hjarta- og æðasjúkdóma voru teknir saman samkvæmt skráningum í Sögukerfi Landspítalans. Endapunktur (primary endpoint) rannsóknarinnar var andlát af hvaða orsök sem er. Endurinnlagnir vegna hjartadreps, hvikullar hjartaangar og hjartabilunar voru skráðar sem samsettur endapunktur. Niðurstöður: Nýgengi NSTEMI árið 2006 var 91,3 á hverja 100.000 íbúa. Nýgengi STEMI árið 2006 var 55,9 á hverja 100.000 íbúa. Að 5 árum liðnum voru 51,4%(95% CI: 45,9-57,6) NSTEMI sjúklinga á lífi og 76,6%(70,5-83,3) STEMI sjúklinga á lífi (logrank: p=1,3*10-6). Meðalaldur NSTEMI var 69,9 ára (95% CI: 67,9-71,9) meðal karla og 78,3 ára (76,5-80,3) hjá konum (p=6,1*10-9). Meðalaldur STEMI var 63,1 ára (60,7-65,4) hjá körlum og 70,4 ára (66,9-73,9) hjá konum (p=0,00074). Aukning um hvert aldursár jók dánartíðni á tímabilinu um 9,9% fyrir NSTEMI (leiðrétt HR=1,114. p<0,01) og 11,8% fyrir STEMI (leiðrétt HR=1,183. p<0,01). Sykursýki jók áhættu á andláti árið 2006 um 136% meðal STEMI sjúklinga (p=0,04). Ályktanir: Nýgengi NSTEMI var hærra en STEMI á Íslandi árið 2006. Konur höfðu verri langtímahorfur en karlar. Langtímalifun eftir bráðakransæðastíflu skýrist mest af aldri, eldri sjúklingum vegnar verst. Langtímalifun NSTEMI sjúklinga var verri en STEMI þrátt fyrir aldursleiðréttingu.

Mat á lifun sjúklinga með Marfan heilkenni Elín Óla Klemenzdóttir1, Ástríður Pálsdóttir3, Ragnar Danielsen4,5, Guðmundur Þorgeirsson4, Hans Tómas Björnsson2 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Johns Hopkins School of medicine, 3Rannsóknarstöð Háskóla Íslands að Keldum, 4Hjartadeild Landspítala Háskólasjúkrahúss, 5Læknasetrið 1

Inngangur: Marfan heilkenni er tiltölulega algengur arfgengur bandvefssjúkdómur. Sjúkdómurinn er fjöl kerfa s júkdómur en þyngst leggst sjúkdómurinn á hjarta- og æðakerfi, augu og stoðkerfi. Sjúkdómurinn orsakast af stökkbreytingu í FBN-1 geni sem kóðar fyrir glýkóprótíninu fibrillín-1 og erfist ókynbundið

ríkjandi. Gallað fibrillín-1 veldur minnkun í myndun utanfrumuefnis og veldur óbeint ofvirkjun á TGFβ og aukinni tjáningu á MMPs sem leiðir af sér of mikið niðurbrot á utanfrumuefninu. Ómeðhöndlaðir sjúklingar hafa skertar lífslíkur og eru skyndidauðsföll þekkt, helsta ástæða dauðsfalla er rof í ósæð. Rannsóknir á arfgengri heilablæðingu hafa sýnt fram á framfærslu og foreldraáhrif sem komu upp á stuttu tímabili á 19. öld. Markmið þessarar rannsóknar auk þess að kanna skyldleika sjúklinga með Marfan heilkenni er að skoða lifun sjúklinga og skylduarfbera með tilliti til framfærslu og foreldraáhrifa. Efni og aðferðir: Rannsóknarþýðið voru allir núlifandi sjúklingar með Marfan heilkenni, þekktir látnir for feður með sjúkdóminn og skylduarfberar. Sjúklingar voru fundnir í gögnum LSH og Erfðafræðinefndar. Upplýsingar um forfeður fengust úr fjölskyldusögum núverandi sjúklinga, sjúkraskrám, minningargreinum, dánarvottorðum og prestabókum. Við ættrakningu var notast við Íslendingabók og sameiginlegir forfeður fundnir. Í lok rannsóknartímabils var sjúk lingum boðið að gefa blóðsýni fyrir áframhaldandi rannsókn. Niðurstöður: Fjöldi núlifandi sjúklinga eru 35, 18 karlar og 17 konur. Meðalaldur er 41 ár ± 19, aldursbil 6-90 ár. Flestir (74%) höfðu staðfesta fjölskyldusögu en hinir (26%) virtust stakir. Fjölskyldurnar voru alls 9 talsins. Einkenni og teikn sjúklinganna voru mjög mismunandi milli einstaklinga, jafnvel innan sömu fjölskyldu. Ósæðarteikn fundust hjá 47%, lokuvandamál hjá 50% sjúklinga, stoðkerfiseinkenni hjá 74% og einkenni frá augum hjá 23%. 26% hafa farið í aðgerð á ósæð eða lokum, 11% hafa farið í aðgerð á augum og 9% hafa farið í aðgerð vegna stoðkerfiseinkenna. 7 einstaklingar í 2 fjöl skyldum höfðu farið í genapróf, þau höfðu öll stökk breytinguna R2680C í útröð 63 í FBN-1. 1 látinn einstaklingur hafði farið í genapróf, sá hafði nýbura Marfan heilkenni og hafði stökkbreytinguna C1097Y í útröð 26 í FBN-1. Í ættrakningu var hægt að tengja saman 11 einstaklinga (2 fjölskyldur og 1 staka) til sömu hjóna fædd um miðja 19. öld. Þar af voru fjölskyldurnar 2 sem höfðu farið í genapróf. Ályktanir: Ljóst er að Marfan heilkenni er að finna á Íslandi í svipuðu mæli og í öðrum löndum. Sjúk dómurinn birtist hér í mörgum myndum og finnast allar samsetningar af teiknum og einkennum. Fjölskyldulægni sjúkdómsins samræmist niðurstöðum annarsstaðar frá. Ættir voru raknar eins og hægt var án vitneskju um stökkbreytingar, gera má sterklega ráð fyrir því að með niðurstöðu úr genaprófum verði hægt að bæta rakningu til muna. Ísland er lítið land og því talið líklegra en ekki að rekja megi fleira sjúklinga saman auk þess sem niðurstöður genaprófanna geri ættrakninguna nákvæmari og áreiðanlegri. Næsta skref er því að fá blóðsýni úr öllum sjúklingunum og raðgreina FBN-1 genið.

Tengsl BMP9 boðleiðarinnar og EGFL7 nýæðamyndun Ellen Dagmar Björnsdóttir1, Guðrún Valdimarsdóttir2 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Lífefna og sameindalíffræðistofa læknadeildar Háskóla Íslands 1

Inngangur: Bone morphogenetic protein 9 (BMP9) er vaxtarþáttur sem framleiddur er af lifur og seytt er í blóð. Nýlega hefur uppgötvast að þessi þáttur tengist ALK1 viðtaka af hárri sækni en tjáning þess viðtaka er bundin við æðaþelsfrumur. Epidermal growth factor-like domain 7 (EGFL7) er utanfrumuprótein sem einkum er tjáð af æðaþels frumum. Tjáning þess er mest á fósturstigi en aukning sést einnig við lífeðlisfræðilega og meinmyndandi æðamyndun. Í innröð 7 á EGFL7 geni situr microRNA-126 (miR126). MicroRNA eru stutt RNA sem geta stjórnað tjáningu markgena og þá oft hýsilgensins sem þau liggja innan. Til eru forstigsgögn sem benda til þess

að BMP9-Smad1 tengist stýrilsvæði EGFL7 gensins og var markmið rannsóknarinnar að athuga hvort aukin tjáning verði á EGFL7 í BMP9 örvuðum æðaþelsfrumum. Einnig voru skoðuð möguleg áhrif miR-126 á þessi tengsl. Til þess að skoða þessi tengsl var notast við stofn frumur úr fóstur vísum manna (e. human embryonic stem cells, hES frumur). hES frumur eru fjölhæfar og geta myndað allar frumu gerðir líkamans. Þær veita ómetanlega innsýn í fyrstu stig fóstur þroska mannsins og með því að beina sérhæfingu hES frumna í æðaþelsfrumur getum við skilið betur hvernig blóðæðar endurnýja sig og um leið kannað notkunarmöguleika þeirra í vefjaígræðslu og lyfjaþróun. Efniviður og aðferðir: Til að skoða áhrif BMP9 á formgerð hES frumu ættuðum æðaþelsfrumum og áhrif þess á tjáningu EGFL7 í æðamyndun voru hES frumur fyrst miðlagssérhæfðar og ræktaðar í matri geli með þekjurækt. Þær voru síðan örvaðar í 3 til 9 daga með BMP9. Til að skoða samband BMP9, EGFL7 og miR-126 var hluti hES rækta sýktur með lentiveiruvektor sem yfirtjáir miR-126. Áhrif BMP9 og miR-126 á formgerð æðaþelsfrumna voru könnuð sem og hæfileiki þeirra til spírunar í matrigeli. Tjáning EGFL7 á RNA stigi var athuguð með PCR. Próteintjáning EGFL7 var skoðuð með western blot. Niðurstöður: BMP9 örvaðar æðaþelsfrumur sýndu aukna lifun og þéttni í rækt í samanburði við viðmið. Þá var hæfileiki til spírunar meiri í BMP9 örvuðum æðaþelsfrumum samanborið við viðmið. Aukna EGFL7 próteintjáningu mátti sjá í BMP9 örvuðum hES frumum samanborið við viðmiðunarrækt. Þá var minnkun á EGFL7 RNA í þeim ræktum sem yfirtjáðu miR-126. Ályktanir: Notast var við hES frumur sem líkan til þess að líkja eftir þroskun æðaþels í mönnum. Hér staðfestast forstigsgögn rannsóknarhópsins sem benda til aukinnar lifunar BMP9 örvaðra æðaþelsfrumna og aukins hæfileika þeirra til spírunar í matrigeli. Þá benda niðurstöður til þess að BMP9 stuðli að aukinni tjáningu á EGFL7 en miR-126 miðli niðurbroti þess. Varpa þessar niðurstöður enn fremur betri mynd á ferla nýæðamyndunar sem geta með frekari rannsóknum meðal annars stuðlað að betri lyfjamörkum.

Stökkbreytingar í FLNC og NKX2-5 valda útvíkkunarhjartavöðvakvilla á Íslandi Eva Fanney Ólafsdóttir1, Guðmundur Þorgeirsson1,3, Garðar Sveinbjörnsson2, Daníel F. Guðbjartsson2, Unnur Þorsteinsdóttir2, Hilma Hólm2,3, Kári Stefánsson1,2 Læknadeild Háskóla Íslands, Íslensk erfðagreining, 3Landspítali háskólasjúkrahús 1 2

Inngangur: Útvíkkunarhjartavöðvakvilli er ættlægur sjúkdómur í allt að helmingi tilfella og hafa stökk breytingar í fleiri en 40 genum verið tengdar sjúk dómnum. Þar til nýlega hefur reynst erfitt að nýta þekkingu á erfðafræði sjúkdómsins í erfðarannsóknum á fjölskyldum þar sem sjúkdómurinn er ættlægur. Með nýjustu raðgreiningartækni eru aukin tækifæri til að rannsaka orsakir þessa sjúkdóms betur. Erfðir ættlægs útvíkkunarhjartavöðvakvilla á Íslandi eru ekki þekktar. Markmið þessarar rannsóknar var að leita að erfðabreytileikum sem valda ættlægum útvíkkunarhjartavöðvakvilla á Íslandi og jafnframt að meta svipgerð sjúkdómsins í tengslum við þá erfða breytileika sem fundust. Efniviður og aðferðir: Við notuðum gagnagrunn Íslensk rar erfðagreiningar sem geymir upplýsingar um rafrænar útskriftar greiningar hjartasjúkdóma gerðar á LSH á tímabilinu 1987-2012, til að finna einstaklinga með hjartavöðvakvilla af annarri gerð en ofvaxtar hjartavöðva kvilla. Í gegnum Íslendingabók

röktum við skyldleika þessara einstaklinga. Með upp lýsingum úr heilraðgreiningu leituðum við að sjald gæfum erfðabreytileikum í tveimur fjölskyldum, sem fjölskyldumeðlimir með sjúkdóminn deildu. Með arfgerðarupplýsingum ÍE könnuðum við fylgni erfða breytileikanna sem fundust við sjúkdóminn með tvíkosta aðhvarfsgreiningu. Við söfnuðum því næst upplýsingum úr sjúkraskrám LSH um svipgerð einstak linga með annarsvegar stökkbreytingu í NKX2-5 og hinsvegar í FLNC. Niðurstöður: Við fundum tvær fjölskyldur þar sem fleiri voru með sjúkdóminn en við hefði mátt búast. Í öðru tilvikinu voru 20 skyldir einstaklingar með mislesturs stökkbreytingu í geni NKX2-5. Tíðni sjaldgæfari genasamsætunnar (MAF) er 0.012% á Íslandi. Fylgni sjúkdómsins við stökkbreytinguna var marktæk (P = 7,6 x 10-10, OR = 87,62). Í hinu tilvikinu voru 27 skyldir einstaklingar með hliðrunar stökkbreytingu í geni FLNC. MAF er 0.021% á Íslandi. Fylgnin var marktæk (P = 1,09 x 10-8, OR=53,3). Sjúkraskrár voru aðgengilegar fyrir 13 af 20 einstaklingum með stökkbreytinguna í NKX25. Af þeim 13 voru 10 með hjartasjúkdóm. Sjö af 13 einstaklingum höfðu hjartavöðvakvilla, sex af þeim útvíkkunarhjartavöðvakvilla og einn var með hjartavöðvakvilla af óþekktri gerð. Allir með hjartavöðvakvilla í fjölskyldunni höfðu leiðslutruflanir á hjartalínuriti. Þrír einstaklingar í fjölskyldunni höfðu greinst með leiðslutruflanir og/eða hjartsláttaróreglu en ekki útvíkkunarhjartavöðvakvilla. Í heildina höfðu 8 af 13 hjartsláttaróreglu og fóru fjórir í hjarta stopp. Sjúkraskrár voru aðgengilegar fyrir 23 af 27 einstaklingum með stökkbreytinguna í FLNC. Af 23 einstaklingum höfðu 10 hjartavöðvakvilla, þar af voru 9 greindir með útvíkkunarhjartavöðvakvilla og einn með ofvaxtarhjartavöðvakvilla. 7 af 10 einstaklingum með hjartavöðvakvilla höfðu hjartsláttar óreglu og létust 3 skyndidauða. Ályktanir: Stökkbreyting í annarsvegar NKX2-5 og hinsvegar í FLNC valda ættlægum útvíkkunar hjartavöðvakvilla á Íslandi. Hvorugum stökk breyt ingunum hefur áður verið lýst í tengslum við sjúk dóminn. Stökkbreytingin í NKX2-5 hefur hærri sýnd heldur en stökkbreytingin í FLNC og leiðslutruflanir og hjartsláttaróregla voru algengari á meðal þeirra sem báru hana. Upplýsingar um arfgerð einstaklinga sem og innsýn í samband arfgerðar og svipgerðar má nýta til nákvæmara áhættumats og bættrar meðferðar sjúklinga.

Krabbamein í legbol á Landspítalanum 2010-2014 Freyja Sif Þórsdóttir1, Ásgeir Thoroddsen2, Þóra Steingrímsdóttir1,2 Læknadeild Háskóla Íslands og 2Kvennadeild Landspítalans 1

Inngangur: Á Íslandi greinast árlega um 30 konur með legbolskrabbamein. Orsakir sjúkdómsins eru ekki að fullu þekktar en vitað er um ýmsa áhættuþætti, svo sem aldur, offitu og hormónameðferð. Legbols krabbameini má skipta upp í tvær týpur, týpu I og týpu II. Kjörmeðferð er skurðaðgerð þar sem legið er fjarlægt ásamt eggjastokkum. Litlar upplýsingar liggja fyrir um legbolskrabbamein á Íslandi. Tilgangur þessarar rannsóknar var að fá yfirsýn yfir sjúkdóminn hér á landi, svo sem aldursdreifingu, áhættuþætti, einkenni, greiningaraðferðir, meingerð, meðferð og horfur. Efni og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn og náði til allra kvenna sem greindust með legbolskrabbamein á árunum 2010-2014 og gengust undir meðferð á Landspítalanum. Klínískar upplýsingar um sjúkling ana og sjúkdóm þeirra fengust úr sjúkraskrám, að gerðarlýsingum, meinafræðisvörum, myndgreiningar svörum og svæfingarskýrslum. Niðurstöður: Að meðaltali greindist 21,6 kona árlega á rannsóknartímabilinu. Meðalaldur kvennanna var

62,9 ± 11 ár en 83,3% þeirra voru komnar yfir tíða hvörf. Meðaltal BMI var 32,2 ± 8,1 kg/m2. Offitu höfðu 59% og voru 20% í ofþyngd. Um helmingur sjúklinganna höfðu háþrýsting og höfðu 12% sykur sýki. Nær allar konurnar (92,5%) leituðu til læknis vegna óeðlilegra blæðinga. Rúmlega helmingur kvennanna greindist innan þriggja mánaða frá fyrstu einkennum. Langflestar kvennanna (90,7%) höfðu endometrioid adenocarcinoma. Nær allar konurnar (97,2%) fóru í aðgerð og af þeim fengu 34,3% eftirmeðferð. Á rannsóknartímabilinu fengu 11,1% sjúklinganna endurkomu krabbameinsins. Fimm ára lifun reiknaðist 80,9%. Marktækur munur var á lifun kvenna með hágráðu dreifðan sjúkdóm og kvenna með lággráðu staðbundinn sjúkdóm. Ályktanir: Horfur kvenna með legbolskrabbamein eru beintengdar gráðun og stigun sjúkdómsins. Sjúklingahópurinn hér á landi svipar til erlendra hópa hvað varðar þekkta áhættuþætti, einkenni, meingerð og meðferð sjúkdómsins. Góð drög að gagnagrunni um sjúkdóminn hér á landi voru lögð.

Transcriptional Effects of mTOR Inhibitors on Vascular Smooth Muscle Cells Hallbera Guðmundsdóttir1, George Tellides2 Faculty of Medicine, School of Health Sciences, University of Iceland, 2Section of Cardiac Surgery, School of Medicine, Yale University 1

Introduction: Cardiac allograft vasculopathy (CAV) is a rapidly progressing arteriosclerotic disease in heart transplant recipients and the major cause of late graft failure. A characteristic feature of CAV is intimal hyperplasia of coronary arteries due to vascular smooth muscle cell (VSMC) proliferation. Currently, the only treatment available to prevent CAV is mechanistic target of rapamycin (mTOR) inhibitors. However, little is known about their mechanism of action in VSMCs beyond signaling alterations. The aim of this study was to determine the transcriptional effects of mTOR inhibitors in VSMCs. Candidate transcripts were identified by a microarray analysis of human coronary arteries transplanted to immunodeficient mice and treated with mTOR inhibitors in vivo. This genome-wide approach identified two major groups of proliferation- and inflammation-related genes that were downregulated by mTOR blockade. We investigated if selected transcripts were mTORdependent in model experimental systems of cultured coronary arteries and VSMCs. Materials and methods: Human coronary arteries and VSMCs were cultured in vitro and treated with the mTOR inhibitor, rapamycin at various concentrations and durations. Cultured cells were also treated with tumor necrosis factor (TNF) to induce pro-inflammatory responses similar to known NFkB activation in arteries immediately after transplantation and during organ culture. Real-time quantitative PCR was used to evaluate the effects on gene expression. Results: In cultured VSMCs, the cell proliferation genes CCNA2, HIST1H3G, MKI67, and TOP2A and the inflammatory gene TLR3 were downregulated by rapamycin, with a peak effect after 24 hours of treatment. In contrast, the inflammatory chemokines CXCL9 and CXCL10 were upregulated by rapamycin in TNF-treated VSMCs with a peak effect after 72 hours of treatment, contradictory to the microarray results. In cultured coronary arteries, downregulation was observed for MKI67 and TOP2A and the inflammatory genes IFI30 and SPP1 after 72 hours of rapamycin treatment. Conclusions: The regulation of several cell prolifer ation genes by mTOR in cultured arteries and cells is consistent with the microarray analysis of coronary artery grafts in humanized mice, and suggests that

Rannsóknarverkefni Fróðleikur 3. árs nema

135

Rannsóknarverkefni Fróðleikur 3. árs nema

136 the in vitro models can be used to further study mechanisms of transcriptional control by mTOR inhibitors in VSMCs. The weak and inconsistent effects observed on inflammatory gene expression in vitro may indicate false positive results of the microarray analysis, although an alternative explanation is that de-differentiation of cultured arteries and VSMCs is not suitable for this aspect of mTOR biology and that further in vivo studies are required.

Greining alvarlegra meðfæddra hjartagalla á Íslandi 2000-2014 Hallfríður Kristinsdóttir1, Gylfi Óskarsson1,2, Þórður Þórkelsson1,2 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Barnaspítali Hringsins 1

Inngangur: Nýlegar rannsóknir frá nágranna löndunum hafa sýnt að vaxandi hlutfall (13-30%) alvarlegra meðfæddra hjartagalla greinist seint, það er eftir útskrift heim af fæðingardeild. Börnin eru þá oft alvarlega veik við greiningu, en sein greining hefur verið tengd verri afdrifum. Til að bregðast við þessum vanda hafa sum lönd tekið upp nýjar greiningaraðferðir. Nýburaeftirlit á Íslandi hefur þá sérstöðu að allir nýburar eru skoðaðir af lækni við 5 daga aldur. Markmið rannsóknarinnar er að meta hvenær alvarlegir meðfæddir hjartagallar greinast á Íslandi og hvort sein greining þeirra sé vandamál. Niðurstöðurnar gætu haft áhrif á skipulag nýburaskoðunar og afstöðu til nýrra greiningaraðferða. Efniviður og aðferðir: Gerð var afturskyggn rannsókn sem náði til allra lifandi fæddra barna á Íslandi á tímabilinu 2000-2014. Alvarlegur meðfæddur hjartagalli var skilgreindur sem galli sem þarfnast inngrips eða veldur dauðsfalli á fyrsta ári lífs. Börn með þá greiningu voru fundin í Vökudeildarskrá og sjúkdómsgreiningargrunni Landspítala. Upplýsingum var safnað úr sjúkraskrám barna og mæðra um fæðingu, greiningu, ástand og afdrif barns. Notast var við lýsandi tölfræði. Niðurstöður: Alls fundust 155 börn sem greindust með alvarlegan meðfæddan hjartagalla á tímabilinu, 93 drengir og 62 stúlkur (1,5:1). Nýgengið var 2,33 á hverjar 1000 lifandi fæðingar. Nýgengi lækkaði marktækt á tímabilinu, úr 3,12 á fyrstu 5 árunum (2000-2004) í 1,99 og 1,95 á seinni tveimur 5 ára tímabilunum (2005-2009 og 2010-2014) (p<0,05). Algengustu hjartagallarnir voru ósæðarþrenging eða -rof með eða án ops á milli slegla 29/155 (18,7%), op á milli slegla 24/155 (15,5%) og víxlun meginslagæða með eða án ops á milli slegla 15/155 (9,7%). 36 börn (23,2%) greindust á meðgöngu. 100 börn (64,5%) greindust skömmu eftir fæðingu og fyrir útskrift frá fæðingarstofnun. 19 börn (12,3%) greindust seint, það er eftir útskrift frá fæðingarstofnun. 25 börn af 100 sem greindust eftir fæðingu fyrir útskrift frá fæðingarstofnun fengu alvarleg einkenni skömmu eftir fæðingu. Hjá þeim var víxlun meginslagæða (með eða án ops á milli slegla) algengasti gallinn (10/25), en engin börn höfðu greinst með slíkan galla á meðgöngu. Af þeim 19 sem greindust seint voru 13 alvarlega veik við greiningu, þar af 3 í lostástandi. Sá galli sem oftast greindist seint var ósæðarþrenging eða -rof, 6/19 (31,6%). 141 barn (91%) er á lífi í dag, við 4 mánaða til 15 ára aldur. 14 börn létust, þar af 8 fyrir eins árs aldur. Hjartagalli var dánarorsök hjá 8 börnum. Fimm börn létust án inngrips vegna hjartagalla. Af hinum 150 undirgekkst 101 barn fyrsta inngrip yngra en tveggja mánaða gamalt, og þar af 87 yngri en eins mánaðar gömul. Ályktanir: Meðgöngugreining og skoðun nýbura fyrir útskrift frá fæðingarstofnun skilar ágætum árangri í greiningu barna með alvarlega hjartagalla. Þó greinist umtalsverður fjöldi þeirra seint og eru þau þá oft alvarlega veik við greiningu. Þau börn

sem greinast á fyrstu dögum ævinnar fyrir útskrift frá fæðingarstofnun veikjast oft með lífshótandi einkennum sem krefjast gjörgæslumeðferðar. Æskilegt væri að fækka þeim börnum sem veikjast lífhættulega vegna alvarlegs hjartagalla með bættri greiningu á meðgöngu og í nýburaskoðun.

Horfur sjúklinga sem gangast undir skurðaðgerð vegna lungna krabbameins á Íslandi hafa batnað Hannes Halldórsson1, Ástríður Pétursdóttir2, Björn Már Friðriksson1,2, Guðrún Nína Óskarsdóttir2, Steinn Jónsson1,3, Magnús Karl Magnússon1,4,5, Tómas Guðbjartsson1,2 Læknadeild Háskóla Íslands, 2hjarta- og lungnaskurðdeild og 3lungnadeild Landspítala, 4 lífvísindasetur og 5lyfja- og eiturefnafræðideild Háskóla Íslands 1

Inngangur: Lungnakrabbamein er annað algengasta krabbameinið hjá báðum kynjum á Íslandi og greinast 160 einstaklingar árlega. Þriðjungur þeirra gengst undir skurð aðgerð á lunga og læknast helmingur af þeim hópi. Á síðustu árum hafa orðið framfarir í greiningu og meðferð lungnakrabbameins en áhrif þeirra á lifun þessa sjúklinga hóps eru ekki þekkt. Markmið þessarar rannsóknar var að skoða árangur skurðaðgerða við lungnakrabbameini hjá heilli þjóð á 24 ára tímabili með sérstaka áherslu á lifun. Efniviður og aðferðir: Afturskyggn rannsókn sem tók til allra sjúklinga sem gengust undir skurðaðgerð við lungnakrabbameini á Íslandi frá 1991 til 2014. Upplýsingar fengust úr sjúkraskrám og æxlin voru stiguð samkvæmt 7. útgáfu TNM-stigunarkerfisins. Lífshorfur voru reiknaðar með aðferð Kaplan-Meier og fjölbreytugreining Cox var notuð til að ákvarða forspárþætti lifunar og hvort lifun hefði breyst á fjögurra ára tímabilum. Útreikningar á lifun miðuðust við 31. desember 2014 og var meðal eftirfylgni 31 mánuður. Niðurstöður: Alls voru gerðar 693 aðgerðir á 655 einstaklingum, þar af voru 523 blaðnám (76%), 84 lungnabrottnám (12%) og 86 fleyg- eða geira skurðir (12%). Kirtilfrumukrabbamein (59%) og flöguþekjukrabbamein (28%) voru algengustu krabbameinin yfir tímabilið. Meðalaldur hækkaði úr 63 árum 1991-1994 í 66 ár 2011-2014 (p=0,017) og hlutfall karla (48%) breyttist marktækt yfir tímabilið. Hlutfall sjúklinga á stigi I og II jókst úr 74% í 87% frá fyrsta til síðasta tímabils (p=0,01). Tilviljanagreiningar (33%) breyttust ekki marktækt yfir tímabilið (p=0,80). Bæði eins árs og þriggja ára lifun jukust marktækt yfir tímabilið (p=0,002), eins árs lifun úr 69% 1991-1994 í 92% 2011-2014 og þriggja ára lifun úr 44% 19911994 í 73% 2011-2014. Sjálfstæðir forspárþættir verri lifunar voru hækkandi stigun (ÁH=1,39), aldur (ÁH=1,03) og saga um kransæðasjúkdóm (ÁH=1,25). Aðgerð á síðari hluta tímabilsins (2003-2014) var hins vegar verndandi hvað lifun varðar og ávinningurinn mestur á tímabilinu 2011-2014 (ÁH=0,48, 95% ÖB: 0,30-0,76; p=0,0016), jafnvel þótt leiðrétt væri fyrir aldri og stigun. Ályktanir: Horfur sjúklinga sem gangast undir skurð aðgerð vegna lungnakrabbameins hafa batnað á síðustu árum hér á landi. Ekki sést hærra hlutfall tilviljana greininga eða sjúklinga með staðbundinn sjúkdóm (stig I og II) sem gæti skýrt þessa þróun. Sennilegt er að bætt stigun með aukinni notkun miðmætisog berkjuómspeglunar og jáeindaskanna velji betur sjúklinga til skurðmeðferðar sem skýrir bættan árangur en viðbótarmeðferð með krabbameinslyfjum eftir aðgerð gæti einnig haft þýðingu.

Hjartabilun meðal eldri Íslendinga Algengi, nýgengi, áhættuþættir og horfur Haukur Einarsson1, Thor Aspelund1,3, Vilmundur Guðnason1,3, Guðmundur Þorgeirsson1,2 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Hjartadeild Landspítala, 3Hjartavernd 1

Inngangur: Hjartabilun er bæði algengur og alvarlegur sjúkdómur sem leggst fyrst og fremst á eldra fólk og orsakast af því að hjartað tapar getu sinni til að sjá líkamanum fyrir nægjanlegu magni af blóði eða getur það aðeins við verulega hækkaðan fylliþrýsting. Skipta má hjartabilun í tvær megingerðir, hjartabilun með minnkað útstreymisbrot (HFrEF) og hjartabilun með varðveitt útstreymisbrot (HFpEF). Þrátt fyrir að þessar tvær gerðir séu svipaðar m.t.t einkenna eru ástæður þeirra oft ólíkar, algengi þeirra er mismunandi eftir sjúklingahópum og meðferð þeirra er misárangursrík. Markmið þessarar rannsóknar var að kanna algengi og nýgengi hjartabilunar meðal eldri Íslendinga með áherslu á þær tvær gerðir sem nefndar voru ásamt því að meta horfur og áhættuþætti sjúkdómsins. Efni og aðferðir: Gögn úr Öldrunarrannsókn Hjarta verndar voru nýtt við þessa rannsókn og mynduðu þátttakendur hennar rannsóknarhópinn. Öldrunarrannsóknin er framsýn ferilrannsókn sem tekur til 5764 einstaklinga á aldrinum 66-98 ára en þátttaka þeirra í rannsókninni hófst á árunum 20022006. Frá Landspítalanum fengust gögn úr sjúkraskrám þeirra einstaklinga sem greindir voru með hjartabilun eftir að þátttaka þeirra í Öldrunarrannsókninni hófst til 28.2.2010 og voru þær greiningar sannreyndar út frá fyrir fram ákveðnum skilmerkjum. Auk þess fengust upplýsingar úr sjúkraskrám um það hvort þátttakendur rannsóknarinnar hefðu greinst með hjartabilun fyrir Öldrunarrannsóknina. Út frá þessum gögnum var algengi og nýgengi hjartabilunar reiknað, langtímalifun hjartabilunarsjúklinga var metin með aðferð Kaplan-Meier og undirliggjandi sjúkdómar kannaðir. Auk þess var aðhvarfsgreiningarlíkan Cox notað til að kanna tengsl áhættuþátta á miðjum aldri við hjartabilun. Niðurstöður: Alls voru til skoðunar 776 tilvik af hjartabilun. Algengi hjartabilunar mældist 3,7% og var það marktækt hærra hjá körlum (4,8%) en konum (2,8%) (p<0,001). Nýgengið mældist 16,5 tilvik á 1000 manns á ári og var það marktækt hærra hjá körlum (21,5/1000 manns á ári) en konum (13,1/1000 manns á ári) (p<0,001). Nýgengi HFrEF mælidst 6,2 tilvik á 1000 manns á ári og reyndist það einnig marktækt hærra hjá körlum (10,1/1000 manns á ári) en konum (3,4/1000 manns á ári) (p<0,001). Nýgengi HFpEF mældist 6,9 tilvik á 1000 manns á ári en ekki var marktækur munur á nýgengi karla (7,2/1000 manns á ári) og kvenna (6,7/1000 manns á ári) (p=0,62). Fimm ára lifun hjartabilunarsjúklinga reyndist vera 31,2% og var lifun kvenna marktækt betri en lifun karla (p=0,019). Ekki reyndist tölfræðilega marktækur munur á lifun einstaklinga með HFpEF og HFrEF (p=0,07). Miðgildi lifunar hjartabilunarhópsins var 2,73 ár en miðgildi lifunar jafnaldra þeirra sem ekki höfðu greinst með hjartabilun var 8,48 ár. Tveir algengustu undirliggjandi sjúkdómar hjartabilunar voru kransæðasjúkdómur og háþrýstingur en reykingar á miðjum aldri reyndust hafa sterk tengsl við hjartabilun síðar á ævinni (HR: 1,65, 95% CI: 1,33-2,05, p<0,001). Umræða: Algengi og nýgengi hjartabilunar er hátt og eykst stöðugt í takt við hækkandi aldur einstaklinga auk þess sem fimm ára lifun hjartabilunarsjúklinga er slæm. Karlar fá frekar hjartabilun en konur og að auki greinast þeir frekar með HFrEF en konur greinast frekar með HFpEF. Augljóst er að hjartabilunargreining dregur mjög úr lífslíkum eldra fólks á Íslandi.

Barnaslys í Reykjavík 2010-14 alvarleiki og orsakir Heiðar Örn Ingimarsson Leiðbeinandi: Brynjólfur Mogensen Inngangur: Áverkar af slysavöldum eru algengasta dánarorsökin hjá börnum og ungu fólki í heiminum í dag. Barnaslys eru verulegt samfélagslegt vandamál sem hafa ekki bara áhrif á lífsgæði þeirra sem lenda í þeim heldur eru þau byrði á heilbrigðiskerfinu þar sem miklu er kostað í mannauð og fjármunum í að meðhöndla barnaslys. Margt hefur áhrif á það hverjir lenda í slysum og tegund slyssins: Kyn og aldur einstaklings sem og efnahagsleg staða forráðamanna. Ekki nægir að nota sömu forvarnir fyrir börn og fullorðna þar sem bæði þroski og þarfir barna eru annars eðlis en fullorðinna. Almennt eru vitsmunir, dómgreind og líkamleg geta barna minni en hjá fullorðnum. Efniviður og aðferðir: Rannsóknin er afturskyggn, ekki var aflað upplýsts samþykkis né haft samband við sjúklinga. Gögn voru fengin úr sjúkraskrám LSH um komur allra slasaðra reykvískra barna yngri en 18 ára á bráðamóttöku Landspítalans í Fossvogi á tímabilinu 2010-14. Gögnin voru skoðuð með tilliti áverka þar sem ICD-10 kerfið er notað til að greina staðsetningu og eðli áverkans og AIS og ISS (Abbreviated Injury Scale - Injury Severity Score) kerfin notuð til að greina alverleika áverkans. Sérstök áhersla var lögð á innlagnir á tímabilinu í úrvinnslu gagna. NOMESCO kerfið er notað til að greina ytri orsakavald slyss og með þeim upplýsingum eru undirflokkar slysa: Bruna-, heima-, íþrótta-, skólaog umferðarslys skoðaðir með tilliti til aldurs, kyns og hvort innlagnar var þörf. Tölur um fjölda barna í Reykjavík er fenginn frá Hagstofu Íslands. Niðurstöður: Heildarkomur reykvískra barna á bráðamóttöku Landspítalans á árunum 2010-14 voru 25.962 eða 5.192 að meðaltali á ári, karlkyns börn voru 55% og kvk. börn 45% af þessum komum. Að meðaltali voru 190 komur á hver 1000 reykvísk börn á ári á tímabilinu. 0,9% allra koma kröfðust innlagnir sem voru 251 á tímabilinu, af þeim voru 162 (65%) þeirra strákar og 89 (35%) þeirra stúlkur. 31 innlagðra höfðu lítin áverka skv. ISS skori, 131 höfðu meðal áverka, 45 höfðu mikin áverka, 4 höfðu alvarlegan áverka og 1 hafði lífshættulegan áverka. Hvað undirflokka slysa varðar voru 12.093 heimaslys og af þeim þörfnuðust 132 þeirra innlagnar, 6.224 skólaslys með 30 innlögnum, 3.968 íþróttaslys með 37 innlögnum, 270 brunaslys með 17 innlögnum, 848 umferðarslys með 26 innlögnum en 31% af öllum umferðarslysum voru 17 ára börn. Hjá aldurshópnum 0-4 ára reyndust höfuðáverkar 64% allra áverka, efri útlimir 22% og neðri útl. 12%. Hjá 5-9 ára eru efri útlimaáverkar 36% allra áverka, höfuðáverkar 34% og neðri útlimir 25%. Hjá 10-14 ára voru efri útlimaáverkar 45% allra áverka, neðri útlimir 37% og höfuð 11%. Hjá 15-17 ára voru neðri útlimaáverkar 37%, efri útlimir 36% og höfuð 12% allra áverka. Ályktanir: Meðalfjöldi innnlagna á tímabilinu 20102014 er uþb 50 á ári og þar sem skv fyrri rannsókn fyrir árin 2000-2009 þar sem meðaltalið var 119 innlagnir á ári virðist vera sem að innlögnum vegna slysa hafi fækkað umtalsvert. Einnig hefur heildarkomum á bráðamóttöku fækkað úr 211 á hver 1000 börn að meðaltali á ári á árunum 2000-2009 niður í 190 komur á árunum 2010-14.

Árangur aðgerða við ósæðargúlum í brjóstholi á Íslandi 2000-2014 Helga Björk Brynjarsdóttir1, Tómas Guðbjartsson1,2, Arnar Geirsson2 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Hjarta-og lungnaskurðdeild Landspítala 1

Inngangur: Ósæðargúll í brjóstholi er sjaldgæfur sjúkdómur sem getur haft lífshættulegar afleiðingar ef

hann rofnar. Aðgerðir á ósæðargúlum eru því gerðar í fyrirbyggjandi skyni og sjúklingar oft einkennalausir þegar þeir gangast undir aðgerð. Aðgerðartæknin er ólík eftir staðsetningu gúlsins. Tilgangur þessarar rannsóknar var að kanna árangur þessara aðgerða með tilliti til snemmkominna fylgikvilla, skurðdauða og langtíma lifunar en það hefur ekki verið tekið saman áður á Íslandi. Efni og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn og náði til 125 sjúklinga sem gengust undir aðgerð vegna ósæðargúls á Landspítala á árunum 2000-2014. Upplýsingar um sjúklinga fengust úr sjúkraskrám og var breytum sem tengdust fyrri heilsufarssögu, aðgerðartengdum þáttum og fylgikvillum safnað saman í gagnagrunn. Notast var við forritið Microsoft Office Excel fyrir gagnagrunninn en tölfræðiúrvinnsla var unnin í forritinu RStudio. Heildarlifun var reiknuð með aðferð Kaplan-Meier en meðaltal eftirfylgdar var 5,16 ár. Niðurstöður: Meðalaldur sjúklinga var 61,8 ár. Fyrri heilsufarssaga var borin saman milli kynja og var eini marktæki munurinn tíðni tvíblöðku ósæðarloku (57% hjá körlum á móti 27% hjá konum, p=0,004). Rétt um helmingur sjúklinga eða 61 (50%) voru einkennalausir frá sínum ósæðargúl en 36 (29%) voru með einhver einkenni hjartabilunar vegna ósæðarlokuþrengsla. Aðrir höfðu einkenni eins og brjóstverki, verk í baki eða kvið. Meðalstærð ósæðargúlanna var 58 mm og algengasta staðsetningin var á rishluta ósæðar með víkkun niður í ósæðarrót (48%). Algengasta tegund aðgerðar voru rótarskipti með lífrænni loku en alls voru framkvæmdar 28 slíkar aðgerðir á tímabilinu. Tíðni fylgikvilla var 64,2% og af þeim hlutu 31,7% alvarlega fylgikvilla og 3,3% sjúklinga fengu heilablóðfall eftir aðgerð. Alls létust 7 sjúklingar (5,6%) innan 30 daga frá aðgerð en 1-árs og 5-ára lifun var 90,8% og 81,9%. Ályktanir: Árangur aðgerða við ósæðargúlum í brjóstholi á Íslandi er sambærilegur við erlendar rannsóknir. Tíðni fylgikvilla var nokkuð há en tíðni heilablóðfalla var lág en það er fylgikvilli sem oft veldur áhyggjum, sérstaklega í aðgerðum þar sem átt er við ósæðarbogann. 30 daga dánartíðnin fór lækkandi milli tímabila þó svo að munurinn hafi ekki verið tölfræðilega marktækur.

Lokastigsnýrnabilun: Ættlægni og erfðir Hjálmar Gunnlaugur Ingólfsson, Evgenía Mikaelsdóttir, 3Ólafur Skúli Indriðason, 1,3Runólfur Pálsson 1 2

Læknadeild, heilbrigiðsvísindasvið Háskóla Íslands; 2Íslensk erfðagreining; 3 Nýrnalækningaeining Landspítala. 1

Inngangur: Langvinnur nýrnasjúkdómur hrjáir um 10% einstaklinga í vestrænum löndum og getur leitt til lokastigsnýrnabilunar (LSNB) auk þess sem hætta á hjarta- og æðasjúkdómum er stóraukin. Auk áhættuþátta, s.s. háþrýstings, sykursýki og offitu, benda rannsóknir til fjölskyldutengsla meðal sjúklinga með LSNB sem eingöngu að hluta til sé að rekja til þekktra arfgengra eingenanýrnasjúkdóma. Tilgangur rannsóknarinnar var að kanna ættlægni LSNB á Íslandi og að skilgreina hlutdeild eingenasjúkdóma meðal orsaka LSNB hér á landi með því að leita að stökkbreytingum í þekktum sjúkdómsvaldandi genum og athuga tengsl þeirra við LSNB. Efniviður og aðferðir: Við mat á ættlægni LSNB var notast við íslensku nýrnabilunarskrána sem innifelur alla einstaklinga sem fengu meðferð með skilun eða ígræðslu nýra á árunum 1968-2014. Til samanburðar voru 10.000 viðmiðahópar valdir af handahófi úr ættfræðigagnagrunni Íslenskrar erfðagreiningar (ÍE). Reiknaður var skyldleikastuðull meðal sjúklinganna og hlutfallsleg áhætta á LSNB hjá skyldmennum þeirra, með og án einstaklinga með þekkta eingenasjúkdóma. Við leit að stökkbreytingum

í þekktum sjúkdómsvaldandi genum var notast við arfgerðagagnagrunn ÍE. Teknir voru saman allir breytileikar í viðkomandi genum og þeir síðan bornir saman við gagnagrunna yfir meinvaldandi breytileika sem hafa fundist erlendis í fjölskyldum með eingenanýrnasjúkdóma. Aðferðir þróaðar af ÍE voru svo notaðar til að leita að arfberum og fjölskyldum með eingenanýrnasjúkdóma og til að kanna tengsl breytileikanna við LSNB. Niðurstöður: Hlutfallsleg áhætta LSNB meðal 1.-3. gráðu ættmenna sjúklinga með LSNB var marktækt hærri en í almennu þýði. 1° ættingjar höfðu hlutfallslega áhættu 11,95 [95% öryggismörk 9,13;15,86], 2° ættingjar 4,19 [2,91;5,89] og 3° ættingjar 1,48 [1.00;1,96]. Sjúklingarnir voru marktækt skyldari innbyrðis í 5 meiósufjarlægðir og engir makar tilfella höfðu LSNB. Eftir að hafa útilokað þekkta arfgenga nýrnasjúkdóma var marktækt aukin hætta fyrir 1° ættingja 6,11 [3,92;12,05] og hærri skyldleikastuðull marktækur í 4 meiósufjarlægðir. Eftir frekari útilokun sjúklinga með ýmsa meðfædda sjúkdóma eða sjúkdóma með vel skilgreinda meinmyndun, s.s. gauklabólgu, var hlutfallsleg áhætta 8,37 [5,05;15,15] fyrir 1° ættingja og skyldleikastuðull marktækt hærri í 3 meiósufjarlægðir. Skoðuð voru 8 gen tengd arfgengum orsökum nýrnabilunar, þ.e. arfgengum blöðrunýrnasjúkdómi með ríkjandi erfðir (PKD1, PKD2), UMOD-nýrnasjúkdómi (UMOD), Alportheilkenni (COL4A3, COL4A4 og COL4A5) og Dent-sjúkdómi (CLCN5 og OCRL). Alls fundust 954 breytileikar, þar af 7 meinvaldandi. Ein stökkbreyting, p.Trp230Arg í UMOD, hafði sterka sýnd LSNB hér á landi og fannst m.a. í einstaklingum sem taldir voru hafa aðra orsök LSNB. Ályktanir: LSNB er fjölskyldulæg á Íslandi og er það að verulegu leyti vegna arfgengra nýrnasjúkdóma. Ættlægnin er þó enn marktæk eftir að þekktir eingenanýrnasjúkdómar hafa verið útilokaðir. Meinvaldandi breytileiki í UMOD-geninu virðist vera útbreiddari en áður var talið og gæti verið vísbending um að eingenanýrnasjúkdómar skýri í raun ættlægni nýrnabilunar að meiri hluta en talið hefur verið. Rannsóknina þyrfti að endurtaka hjá stærri hóp, t.d. með því að bæta við langvinnum nýrnasjúkdómi á stigi 4-5 auk þess sem þarf að kanna fleiri gen sem tengjast LSNB.

Follow up and comparison of Icelandic and Swedish Lung Transplant Patients in the years 2010–2012 Hjalti Ásgeirsson Leiðbeinendur: Gerdt Riise, Gunnar Guðmundsson, Helga Ásgeirsdóttir, Hrönn Harðardóttir Introduction: Lung transplantation is a valid treatment for end stage lung disease. The most common indication is chronic obstructive pulmonary disease and the second is idiopathic pulmonary fibrosis. There is a thorough process before a patient receives a lung transplantation. First, the patient has to be referred to a lung transplant center. Then, the patient needs to be placed on the lung transplant list. The two most important things to look at before a patient is put on the transplant list are (1) will he survive the surgery and (2) how long will he survive after the surgery. There is debate over whether patients should rather receive single lung transplants instead of double lung transplants, since single lung transplants result in more survival but double lung transplants result in more survival for one patient. There are numerous problems that lung transplant patients face. These problems arise from the medication and rejection of the lung allograft. The treatment is centered on immunosuppression with the aim of delaying the development of BOS. The treatment is

Rannsóknarverkefni Fróðleikur 3. árs nema

137

Rannsóknarverkefni Fróðleikur 3. árs nema

138 also aimed at reducing the occurrence of factors that increase the likelihood of developing BOS, such as CMV infection and acute infection. Methods and material: Information from 10 Icelandic patients and 20 Swedish patients was collected at the National Hospital of Iceland and at Sahlgrenska University Hospital in Sweden. The information collected included four years of follow up and the values before the transplant for lung function and plasma clearance. Additional information collected included the number of patients with BOS, occupation, different types of lungs received, CMV status, survival, how many received a CMV treatment, and how many CMV treatments were prescribed. Results: Looking at the follow up of lung function and kidney function, the patients seem to be stable and do well. There is a major increase in lung function values after the surgery, but after that the patients have relative constant lung function values, on average. In comparing the patient groups for lung function, there was one major difference—Sweden was doing much better. Iceland had a higher rate of survival than Sweden, but Iceland had higher levels of BOS. Conclusion: Both patient groups seem to be benefitting from the transplant, since both groups have an average increase in the lung function values FEV1 and FVC and on average do not have a clinical manifestation of kidney disease according to the plasma clearance levels. The main difference between Iceland and Sweden was the difference in lung function values, this seems to have occurred because Sweden‘s COPD patients received bigger lungs than Iceland‘s COPD patients; however, the difference in reference values also plays a part. The sample population evaluated for this study was very small, so any difference in the two patient groups requires further research.

Results: Patients in the Fiix-PT arm had 65.5% of tests in target range compared to 62.9% in the PT arm (p = 0.0019) and they had proportionally fewer tests with INR < 2 (18.9% vs. 20.9%, respectively, p = 0.0061). There were fewer dose changes per monitoring test in the Fiix-PT arm than in the PT arm (0.26 vs. 0.28, p = 0.0428). Males in the Fiix-PT group and PT group had 0.26 vs. 0.27 median dose changes per monitoring test (p = 0.2707). Females in the Fiix-PT group and PT group had 0.27 and 0.32 dose changes per monitoring test (p = 0.0292) Females in the Fiix-PT group had 64% of tests in target range and 20% with INR < 2 and females in the PT arm had 59% within target range and 24% with INR < 2 (p = 0.0001 and p = 0.0002, respectively). The median TTR in females in the Fiix-PT group was 80.3% compared to 75.3% in females in the PT group (p = 0.0401) but the median TTR in males was 80.7% vs. 80.3% (n.s.). Females in the PT group had higher median daily warfarin dose than females in the Fiix-PT group, 4.2 mg vs. 3.4 mg (p = 0.0029). Both the Fiix-PT and the PT-INR variability (VGR) were significantly higher in females than in males. There was a significant difference between the TTR (median) in the Fiix-PT and PT groups in 66-80 years old individuals and in 66-74 years old individuals in dose changes per test and VGR. The daily dose decreased with increasing age in both groups. Conclusion: The Fiix-PT test improved the stability of warfarin mainly in females. Females on warfarin monitored with the Fiix-INR had significantly higher TTR and their dose-adjustment need was reduced. Anticoagulation variability (VGR) was higher in females than in males in both groups.

Fósturlát á Kvennadeild Landspítala 2005-2014

Geirsdóttir1, Jens A. Age and gender differences during Inga Stefanía 1,2 Guðmundsson , Auður Smith2 og Katrín long-term warfarin anticoagulation Kristjánsdóttir2 monitored with Fiix-prothrombin 1 Háskóli Íslands, 2Kvennadeild Landspítalans time or prothrombin time in Inngangur: Fósturlát er talið eiga sér stað í allt að 15 patients with atrial fibrillation. 20% greindra þungana. Fósturlát er því ein algengasta Hulda María Jensdóttir2, Brynja R. Guðmundsdóttir2, Páll Torfi Önundarson1,2 Landspitali Department of Laboratory Hematology, 2The faculty of medicine, University of Iceland, 1

Introduction: The prothrombin time (PT, PT-INR) during monitoring of warfarin measures its influence on the activity of coagulation factors (F) II, VII and X. Rapid fluctuations occur in the PT-INR due to FVII´s short half-life but these fluctuations have little effect on the antithrombotic activity of warfarin which is mainly induced by FII and possibly FX. The new Fiix-PT measures only the activity of the longer half-life FII and FX. The Fiix-trial showed that monitoring with the Fiix-PT lead to less variability of anticoagulation than monitoring with the PT. The objective of this study was to compare if stability of anticoagulation monitored by Quick-PT and Fiix-PT was affected differently by age and gender. Methods and materials: This study is a part of the prospective, randomized controlled and doubleblinded Fiix-trial. Patients were randomized to dosing based on Fiix-PT (Fiix-INR) monitoring (the active Fiix arm) and PT (PT-INR) monitoring (control PT arm). The participants were outpatients over 18 years old with INR 2-3 as a therapeutic range. The current subgroup study analyzed anticoagulation indicators in 815 atrial fibrillation (AF) patients on long-term warfarin therapy. The main outcome parameters were time in therapeutic range (TTR), INR variance growth rate (VGR), number of dose adjustments, frequency of INR monitoring, fraction of tests in defined target INR range and number of dose adjustments.

ástæða fyrir komu á bráðamóttöku Kvennadeildar. Síðustu ár hefur verið tekin í notkun lyfjameðferð við fósturlát, þar sem prostaglandin (misoprostol) er notað til að flýta tæmingu legs og komast hjá aðgerð. Fram til þessa voru fósturlát meðhöndluð með tæmingu á innihaldi legs í svæfingu. Markmið rannsóknarinnar var annars vegar að sjá hvernig meðferð fósturláta hefur breyst á 10 ára tímabili og finna hver var árangur meðferða við fósturlátum eftir að aukin notkun lyfjameðferðar eða eftirlits án meðferðar var tekin í gagnið og hins vegar að finna hugsanlega áhrifaþætti á árangur lyfjameðferðar. Efniviður og aðferðir: Leitað var í gagnagrunni Landspítala (LSH) að öllum skráðum fósturlátum á 10 ára tímabilinu 2005-2014. Árin 2005 og 2014 voru skoðuð sérstaklega með tilliti til eftirfarandi breyta: aldur við greiningu, fyrri fæðingar, fyrri fósturlát, fyrri fóstureyðingar, meðgöngulengd, meðferðarúrræði, tegund fósturláts, greining fylgikvilla og fjöldi endurkoma. Upplýsingar voru fengnar úr sjúkraskrám í Sögukerfi LSH. Logistísk aðhvarfsgreining var notuð til að kanna samband milli breyta og skoða hugsanlega áhrifaþætti á árangur lyfjameðferðar. Aðgerð (í lyfjameðferðarhópi) og endurtekin aðgerð (í aðgerðarhópi) var skilgreint sem misheppnuð meðferð. Niðurstöður: Af þeim 220 konum sem fengu lyfjameðferð sem upphafsmeðferð árin 2005 og 2014 var meðferðin árangursrík hjá 148 (67,3%). 33 (15%) konur fengu endurtekna lyfjameðferð en 72 kona (32,7%) fór einnig í aðgerð. 447 konur fóru í aðgerð sem upphafsmeðferð, en hún var árangursrík hjá 435 (97,5%). 11 fóru í endurtekna aðgerð (2,5%). Árangur lyfjameðferðar var 47,4%

árið 2005 (n=38) og 71,4% árið 2014 (n=182) á meðan árangur aðgerða var svipaður fyrir bæði árin. Það voru marktækt fleiri með >1 endurkomu í lyfjahópnum miðað við konurnar sem fóru í aðgerð (p-gildi <0,0001) og þær sem fengu enga meðferð (p-gildi <0,0001). Það voru einnig marktækt fleiri fylgikvillar í lyfjahópnum miðað við aðgerðarhópinn (p-gildi 0,0005) en ekki munur á tíðni fylgikvilla í lyfja- og biðmeðferðarhópnum (p-gildi 0,7317). Aldur, meðgöngusaga og meðgöngulengd höfði ekki marktæk áhrif á árangur lyfjameðferðar. Ályktanir: Árangur lyfjameðferðar við fósturlátum með misoprostol reyndist vera rúm 67%. Þetta er heldur lakari árangur en erlendar rannsóknir gefa til kynna (70-80%). Hugsanlega hefur verið um lægri þröskuld að ræða fyrir því að senda konur í aðgerð á LSH.

Tengsl næringar og umhverfisþátta við myndun ofnæmissjúkdóma Jóhanna Andrésdóttir1, Michael Clausen1,2, Davíð Gíslason3, Sigurveig Þ. Sigurðardóttir4 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Barnaspítali Hringsins, Landspítala, 3Lyflækningadeild Landspítala, 4Rannsóknarstofa í ónæmisfræði, Landspítala 1

Inngangur: Algengi ofnæmissjúkdóma, svo sem exems, astma og ofnæmiskvefs, hefur aukist síðastliðna áratugi og er talið að í dag þjáist 30-40% fólks af einum eða fleiri ofnæmissjúkdómum. Grunur er um að aukningin stafi af breytingum á umhverfisþáttum sem stuðli að myndun sjúkdómanna og hafa því fjölmargar rannsóknir verið gerðar á mögulegum áhrifaþáttum ofnæmissjúkdóma, en þó er enn ýmislegt óljóst í þeim efnum. Markmið rannsóknarinnar var að rannsaka tengsl næringar og umhverfisþátta við myndun ofnæmissjúkdóma hjá íslenskum börnum. Efniviður og aðferðir: Rannsóknin er afturskyggn og byggir á gagnagrunni fæðuofnæmisrannsóknar (EuroPrevall) sem var framkvæmd árin 20082009. Rannsóknarúrtakið samanstóð af 493 grunnskólabörnum í Reykjavík, á aldrinum 7-10 ára, sem höfðu svarað ítarlegum spurningalista ásamt foreldrum sínum. Þar af voru 176 börn sem höfðu svarað játandi þegar spurt var um óþægindi af völdum fæðu, en 317 börn fengin sem viðmið, af þeim sem höfðu svarað sömu spurningu neitandi. Spurt var um ýmsa heilsufarsþætti, þ.á.m. meðgöngu barnsins, heilsufar, næringu og heimilishagi, auk þess sem spurt var um ofnæmissjúkdóma og –einkenni, bæði hjá barninu og fjölskyldu þess. Niðurstöður: Börn sem áttu móður eldri en 30 ára við fæðingu voru ólíklegri til að hafa nokkurn tímann haft ofnæmiskvef (p<0,05), börn sem höfðu fengið brjóstamjólk í 7-9 mánuði voru ólíklegri til að hafa haft kláðaútbrot í a.m.k. sex mánuði (p<0,05), og börn sem áttu tvö eða fleiri eldri systkini voru ólíklegri til að hafa haft astma nokkurn tímann (p<0,01) eða kláðaútbrot sl. 12 mánuði (p<0,05). Hins vegar hafði meðgöngulengd undir 37 vikum fylgni við astma sl. 12 mánuði (p<0,05), fæðingarlengd undir 48 cm hafði fylgni við astma sl. 12 mánuði, þrátt fyrir að leiðrétt væri fyrir meðgöngulengd (p<0,05), og fæðingarþyngd yfir 4.000 grömmum hafði fylgni við ofnæmiskvef (p<0,05). Þurrmjólk hafði fylgni við astma (p<0,01), og ofnæmisvæn (e. hypoallergenic) þurrmjólk hafði fylgni við bæði einkenni ofnæmiskvefs nokkurn tímann (p<0,05) og einkenni ofnæmiskvefs sl. 12 mánuði (p<0,01). Fylgni var milli fastrar fæðu fyrir 6 mánaða aldur og ofnæmiskvefs (p<0,05), sem og milli upphafs daggæslu við 0-5 mánaða aldur og kláðaútbrota (p<0,01). Að lokum hafði sýklalyfjanotkun fyrir tveggja ára aldur fylgni við bæði astma sl. 12 mánuði (p<0,05), kláðaútbrot sl. 12 mánuði (p<0,05) og ofnæmiskvef sl. 12 mánuði (p<0,05), auk þess sem alvarlegar öndunarfærasýkingar

139

Ástæður valkeisaraskurða og nýgengi öndunarörðugleika hjá börnum sem fæddust með valkeisaraskurði á Landspítalanum árin 2005-2014 Jóhanna Vigdís Ríkharðsdóttir Leiðbeinendur: Þórður Þórkelsson, Hildur Harðardóttir, Margrét Sigurðardóttir Inngangur: Börn sem fæðast með valkeisaraskurði (VKS) eru líklegri til að fá öndunarörðugleika fyrst eftir fæðingu en börn sem fæðast um leggöng við sömu meðgöngulengd. Áhættan er í öfugu hlutfalli við meðgöngulengd. Því er mælt með að VKS séu gerðir eftir að 39 vikna meðgöngu er náð. Tilgangur rannsóknarinnar var að (1) kanna nýgengi VKS fyrir 39 vikna meðgöngu, ástæður þeirra og hversu mörgum hefði verið hægt að fresta þar til 39 vikna meðgöngu var náð, (2) kanna nýgengi öndunarörðugleika barna sem fæddust með VKS og (3) kanna tilgátuna að konum sem eignast barn sem fær öndunarörðugleika eftir VKS sé eðlislægt að ganga lengur með börn sín. Efniviður og aðferðir: Fengnar voru upplýsingar um alla valkeisaraskurði sem framkvæmdir voru árin 20052014 frá sjúklingabókhaldi LSH. Upplýsinga var aflað úr mæðraskrám og sjúkraskrám barna sem fæddust með VKS á kvennadeild LSH árin 2005 til 2014 eftir ≥ 37 vikna meðgöngu og greindust með öndunarörðugleika vegna votra lungna eða glærhimnusjúkdóms fljótlega eftir fæðingu. Viðmiðahópur samanstóð af börnum sem fæddust með VKS rannsóknartímabilinu en fengu ekki öndunarörðugleika stuttu eftir fæðingu. Einnig voru fengnar upplýsingar úr mæðraskrám um meðgöngulengd systkina barna sem fæddust með VKS og fengu öndunarörðugleika eftir fæðingu og borið saman við meðgöngulengd systkina barna sem ekki fengu öndunarörðugleika í kjölfar VKS. Niðurstöður: Á tímabilinu fæddust 2048 börn með valkeisaraskurði á Landspítalanum. Af þeim fengu 58 (2,8%) öndunarörðugleika. Nýgengi var í öfugu hlutfalli við meðgöngulengd, þ.e. 7,3% við 37 vikna meðgöngu, 3,8% við 38 vikna meðgöngu, 2,5% við 39 vikna meðgöngu og 1,1% við 40-42 vikna meðgöngu. Nýgengi öndunarörðugleika eftir 37-38 vikna meðgöngu var marktækt hærri en eftir 39-42 vikna meðgöngu (4,9% og 2,4%; p gildi=0,0062). Alls voru framkvæmdir 1949 VKS á tímabilinu. Aðgerðir sem framkvæmdar voru við 37-38 vikna meðgöngu voru samtals 477. Af þessum VKS hefði mögulega mátt fresta 285 (59,7%) aðgerðum til 39 vikna meðgöngu eða 14,6% af heildarfjölda valkeisaraskurða. Konur sem áttu börn með valkeisaraskurði sem fengu öndunarörðugleika eftir fæðingu gengu að meðaltali 6 dögum lengur en 40 vikur með sín fyrri eða seinni börn (p gildi=0,0026) þegar fæðing hófst sjálfkrafa eða var framkölluð. Ályktanir: Nýgengi öndunarörðugleika hjá nýburum sem fæðast með valkeisaraskurði er í öfugu hlutfalli við meðgöngulengd. Mikilvægt er að bíða með aðgerð þar til 39 vikna meðgöngu er náð, ef þess er nokkur kostur, til þess að draga úr líkum á öndunarörðugleikum

hjá börnunum. Mæður sem fæddu börn með VKS sem fengu öndunarörðugleika gengu að meðaltali 6 dögum lengur með sín börn heldur en viðmiðahópur og því hugsanlega betra að framkvæma VKS seinna á meðgöngunni á þeim mæðrum sem vitað er að hafa gengið lengur með sín börn.

Tengsl kalks í kransæðum við almenna áhættuþætti hjarta- og æðasjúkdóma Kristján Már Gunnarsson Leiðbeinendur: Axel Finnur Sigurðsson, Birna Jónsdóttir Inngangur: Kransæðasjúkdómar eru algengasta orsök ótímabærra dauðsfalla á vesturlöndum, þar með talið á Íslandi. Dæmi um áhættuþætti sem auka líkur á kransæðasjúkdómi eru ættarsaga, reykingar, háþrýstingur og blóðfituraskanir. Hugsanlega er gagnlegt að finna merki æðakölkunar hjá áhættuhópum, áður en einkenni sjúkdóms koma fram. Magn kalks í kransæðum, metið með kalkskori, gefur til kynna umfang æðakölkunar og hefur mjög sterkt forspárgildi fyrir hættu á æðaáföllum. Þeir sem eru með hátt kalkskor eru í mikilli áhættu, en þeir sem hafa ekkert kalk í kransæðum eru í mjög lágri áhættu. Tengsl kalskors við aðra áhættuþætti eru ekki fyllilega ljós. Þessi rannsókn skoðar tengsl kalkskors við kyn, aldur, líkamsþyngdarstuðul, reykingar, blóðfitur, blóðsykurgildi og háþrýsting. Efniviður og aðferðir: Farið var yfir niðurstöður tölvusneiðmynda af kransæðum í Röntgen Domus fyrir árið 2011. Alls var um að ræða 993 einstaklinga, kalkskor lá fyrir hjá 727 þeirra. Upplýsingar um aldur, kyn, líkamsþyngdarstuðul og reykingar voru fengnar úr gögnum Röntgen Domus. Upplýsingar um blóðfitur og blóðsykurgildi voru fengnar úr gagnagrunnum rannsóknarstöðva í Mjódd og Glæsibæ. Upplýsingar um notkun blóðfitu- og blóðþrýstingslækkandi lyfja 6 mánuðum fyrir og eftir tölvusneiðmyndina voru fengnar hjá lyfjagagnagrunni Landlæknis. Skoðuð var fylgni á milli kalkskors og annarra áhættuþátta. Niðurstöður: Kalkskor lá fyrir hjá 379 körlum og 348 konum (n = 727). Kalkskor var marktækt hærra hjá körlum en konum (136,6 ± 275,8 vs 54,5 ± 143,3, p < 0,001). Jákvæð fylgni var á milli aldurs og kalkskors hjá bæði körlum (rs = 0,315, p < 0,001) og konum (rs = 0,309, p = 0,001). Jákvæð fylgni var á milli kalkskors og líkamsþyngdarstuðuls (rs = 0,1020619, p = 0,006454). Fylgni var við reykingar, en meðalkalkskor hjá núverandi eða fyrrum reykingfólki var 118,2, en 66,5 hjá þeim sem höfðu aldrei reykt (p < 0,001). Meðalkalkskor hjá einstaklingum á blóðþrýstingslyfjum var 130,4 + 272,2, en 67,1 + 168,5 hjá þeim sem tóku ekki blóðþrýstingslyf (p < 0,001). Jákvæð fylgni fannst við blóðsykurgildi (rs = 0,1449489, p = 0,015) og HbA1c (rs = 0,200564, p = 0,018). Þegar einstaklingar á blóðfitulækkandi lyfjum voru útilokaðir fannst öfug fylgni á milli HDLkólesteróls og kalkskors (rs = -0,138, p = 0,026). Engin fylgni var á milli kalkskors og heildarkólesteróls né kalkskors og LDL-kólesteróls. Þegar karlmenn voru skoðaðir sérstaklega fannst ekki marktæk fylgni millli kalkskors og blóðfitugilda. Hjá konum fannst marktæk fylgni milli kalkskors og þríglýseríða (rs = 0,292, p = 0,002) og þríglýseríða/HDL-kólesteról hlutfalls (rs = 0,235, p = 0,012). Ályktanir: Karlar hafa hærra kalkskor en konur. Jákvæð fylgni er milli kalskors, aldurs, reykinga, líkamsþyngarstuðuls, háþrýstings og blóðsykurs. Fylgni er á milli HDL-kólesteróls og kalkskors. Þegar kynin voru skoðuð í sitt hvoru lagi fannst jákvæð fylgni á milli þríglýseríða og þríglýseríða/HDLkólesteról hlutfalls hjá konum, en engin marktæk fylgni við blóðfitur hjá körlum.

Þróun á aðferð til sérhæfingar miðlagsstofnfrumna: Mat á áhrifum frostþurrkunar á notagildi roflausna úr útrunnum örveruóvirkjuðum blóðflögueiningum við beinsérhæfingu miðlagsstofnfrumna Kristján Torfi Örnólfsson Leiðbeinendur: Ólafur Eysteinn Sigurjónsson Inngangur: Miðlagsstofnfrumur (MSF) (e. mesenchymal stem cells) eru fjölhæfar stofnfrumur sem búa yfir hæfni til ónæmismótunar og geta sérhæfst yfir í ýmsar frumugerðir af miðlagsuppruna, t.a.m. beinfrumur, brjóskfrumur og fitufrumur. MSF hafa mikið verið rannsakaðar sem efniviður til notkunar í meðferðum við sjúkdómum af ónæmisfræðilegum toga og ýmsum stoðkerfissjúkdómum. Við ræktun á MSF in vitro er mest notast við kálfasermi sem íbæti fyrir frumuæti. Notkun dýrasermis við ræktun á frumum sem nota á í læknisfræðilegum tilgangi getur haft í för með sér hættu á dýrasmiti og ónæmisviðbrögðum hjá þega frumnanna. Því hefur verið leitað að öðrum valkostum og hefur m.a. verið stungið upp á notkun blóðflöguafurða í þessu samhengi. Nýlegar rannsóknir hafa sýnt fram á notagildi roflausna úr útrunnum blóðflögueiningum, sem frumuætisíbæti við ræktun og sérhæfingu á miðlagsstofnfrumum. Frostþurrkun roflausna auðveldar bæði geymslu og flutning þeirra en ekki þarf að geyma þær undir frostmarki eins og við á um roflausnir sem ekki eru frostþurrkaðar. Því gætu töluverðir fjármunir sparast ef unnt væri að nota frostþurrkaðar roflausnir í stað roflausna sem ekki eru frostþurrkaðar við frumuræktir. Markmið rannsóknarinnar var að meta áhrif þess að nota frostþurrkaðar roflausnir úr útrunnum örveruóvirkjuðum blóðflögueiningum í stað samskonar roflausna sem ekki voru frostþurrkaðar á beinsérhæfingu miðlagsstofnfrumna. Efni og aðferðir: Miðlagsstofnfrumur úr þremur gjöfum voru sérhæfðar í beinsérhæfingaræti íbættu annars vegar 10% (w/v) frostþurrkuðum roflausnum úr útrunnum örveruóvirkjuðum blóðflögueiningum (FROST) og hins vegar samskonar roflausnum (10% v/v) sem ekki voru frostþurrkaðar (PIPL). Áhrif á umfang og gæði beinsérhæfingarinnar voru metin með greiningu á genatjáningu með qPCR, steinefnaútfellingu með alizarin red litun og magnmælingu á bundnu litarefni og virkni alkalísks fosfatasa með ensímprófi. Niðurstöður: Munur fannst á gæðum beinsérhæfingar frumnanna eftir því hvort roflausnirnar sem notast var við voru frostþurrkaðar eða ekki. Þetta fannst bæði við magnmælingu á steinefnaútfellingu og við greiningu á genatjáningu þar sem notkun frostþurrkuðu roflausnanna virtist hafa í för með sér lakari beinsérhæfingu. Umræður: Niðurstöður rannsóknarinnar benda til þess að frostþurrkun roflausna úr blóðflögueiningum dragi að einhverju leyti úr notagildi þeirra við beinsérhæfingu á miðlagsstofnfrumum. Þó er þörf á umfangsmeiri rannsókn til frekari staðfestingar á þessum niðurstöðum.

Meðgöngusykursýki á Íslandi Margrét Helga Ívarsdóttir Leiðbeinendur: Hildur Harðardóttir, Arna Guðmundsdóttir, Ómar S. Gunnarsson Inngangur: Algengi meðgöngusykursýki (MGS) í heiminum í dag er á bilinu 1-14%. Á Íslandi var tíðnin 4,4% árin 2007-8. Í febrúar 2012 tóku gildi nýjar klínískar leiðbeiningar hérlendis um greiningu og skimun fyrir MGS, með lægri blóðsykurgildum en áður var miðað við. Því var búist við að algengi MGS myndi aukast í allt að 16%. MGS fylgir aukin tíðni

Rannsóknarverkefni Fróðleikur 3. árs nema

fyrstu tvö æviárin höfðu fylgni við greiningu astma (p<0,01). Ofangreindar niðurstöður voru reiknaðar út með tilliti til mögulegra blöndunarþátta. Ekki fundust marktæk tengsl ofnæmissjúkdóma eða -einkenna við D-vítamíngjöf fyrstu tvö æviárin, vökva annan en mjólk og vatn eða gæludýr á heimili fyrir tveggja ára aldur. Ályktanir: Niðurstöðurnar benda til þess að það séu tengsl milli ákveðinna umhverfisþátta og ofnæmissjúkdóma, sem og að bæði erfðir og umhverfisþættir séu áhrifaþættir í myndun ofnæmissjúkdóma. Niðurstöður þessarar rannsóknar eru að mörgu leyti í samræmi við aðrar rannsóknir, en sumir þættir hennar stangast þó á við það sem aðrar rannsóknir hafa sýnt.

Rannsóknarverkefni Fróðleikur 3. árs nema

140 fylgikvilla, bæði fyrir móður og barn, en jafnframt hefur verið sýnt fram á að meðferð við MGS bætir afdrif móður og barns. Rannsóknin skoðar algengi MGS á Landspítalanum frá 1.mars 2012 – 1.mars 2014 og afdrif kvenna og barna þeirra. Efniviður og aðferðir: Rannsóknin náði til allra kvenna með MGS sem fæddu einbura á LSH á tímabilinu 1.mars 2012 – 1.mars 2014 (n=345). Fyrir hverja konu með MGS voru valin tvö viðmið, konur án MGS en að öðru leyti með sömu bakgrunnsbreytur (n=612). Skráður var aldur móður, kynþáttur, hæð, þyngd og líkamsþyngdarstuðull, meðgöngulengd og fæðingarþyngd nýburans. Einnig voru skráðir fylgikvillar á meðgöngu, fæðingarmáti og fylgikvillar í fæðingu, sem og fylgikvillar nýburans. Fyrir konur með MGS voru að auki skráðar upplýsingar um sykurþolprófið og meðferð. Lýsandi tölfræði var notuð til að bera saman hópana. Niðurstöður: Meðgöngusykursýki greindist hjá 345 konum af 6631, þ.e 5,2% meðganga á LSH. Alls þurftu 117 konur (33,9%) insúlínmeðferð en hjá 228 konum (66,1%) dugði mataræðisbreyting og hreyfing til að halda blóðsykri innan eðlilegra marka. Konur með MGS voru marktækt þyngri við fyrstu mæðraskoðun en konur án MGS (88,2 kg og 76,3; p=4*10-15). Þegar tilfellahópur var borinn saman við viðmiðunarhóp sást að framköllun fæðingar var algengari (51,6% og 22,7%; p=0.0001) en ekki var marktækur munur á tíðni fæðinga með keisaraskurði. Konur með MGS voru líklegri til að vera með langvinnan háþrýsting (7,8% og 2%; p=0,00001) og vanvirkan skjaldkirtil (5,5% og 2,1%, p=0,005). Konur með MGS voru ekki líklegri en viðmiðunarhópur til að fá meðgönguháþrýsting eða meðgöngueitrun. Nýburar kvenna með MGS voru líklegri til að vera þungburar (7,3% og 3,6%; p=0,012), þurfa skammtímaeftirlit á vökudeild (17,4% og 11,1%; p=0,0061), fá nýburagulu (6,7% og 3,3%; p=0,015) og blóðsykurfall (3,48% og 0,16%; p=0,00002). Fyrirburafæðing (< 37 vikur) var einnig algengari (7,5% og 2,9%; p=0,0011). Ekki var marktækur munur á tíðni axlarklemmu (p = 0,2) og viðbeinsbrota (p=0,85). Ályktanir: Algengi MGS hefur aukist úr 4,4% í 5,2%. Konur með MGS eru þyngri en konur í viðmiðunarhópi, þær eru líklegri til að vera með háþrýsting fyrir þungun og fæðing er oftar framkölluð. Ekki var marktækur munur á tíðni keisaraskurða á milli hópanna. Börn MGS kvenna eru líklegri til að vera þungburar, fá gulu og/eða blóðsykurfall en börn kvenna í viðmiðunarhópi.

Analysis of single nucleotide polymorphisms (SNPs) associated with risk of classical Hodgkin lymphoma in patients with infectious mononucleosis: Identification of a common genetic risk. María Björk Baldursdóttir Leiðbeinendur: Karen McAuley, Ruth Jarrett Background: Infectious Mononucleosis (IM) is a benign lymphoprolifer ation that results from primary Epstein-Barr virus (EBV) infection, delayed until adolescence or young adulthood. It is well established that EBV is also a co factor in the development of many malignant diseases, one of them being Hodgkin Lymphoma (HL). In addition to EBV infection, a history of IM has further been identified as a risk factor for HL. A genetic predisposition to both diseases has been proposed. This study aimed to evaluate single nucleotide polymorphisms (SNPs) associated with HL, in relation to IM development, to try and determine a common genetic factor between the diseases. Method: DNA samples from 343 individuals,

194 IM cases and 149 controls (EBV seropositive and asymptomatic EBV seroconverters), were genotyped using TaqMan PCR technology for five SNPs associated with risk of HL and defense against viral infection. Two SNPs are located in genes encoding the EOMES and TCF3 proteins, essential for B and T cell development. Two SNPs locate to the IL-28b gene and the fifth SNP to the HLA class II locus and the DPbeta 2 gene. Minor allele frequency and genotype distribution were compared across the study groups. Results: The G allele of SNP rs6457715 (DPbeta 2 gene), is associated with increased risk of IM development (OR: 1.7, CI: 1.039-2.924, P=0.035). This association was pronounced for the GG genotype (OR: 7.3, CI: 1.98426.735, P=0.003). Previous association with the HLADRB1*01:01 allele and IM was also confirmed (OR: 4.7, CI: 1.713-12.919, P=0.003). Conclusion: The results suggest a common genetic factor, located in the DP-beta 2 gene, for IM and EBV-positive HL. Further investigation of the role of this gene, along with SNPs in linkage with this gene is required in larger study groups.

Barnaspítala Hringsins. Hlutfall yfirliða af öllum komum á Bráðamóttöku Barnaspítalans er áþekkt því er þekkist annars staðar. Þetta er töluverður fjöldi og því mikilvægt að þekkja orsakirnar vel. Aldurs- og kynjaskipting yfir allt þýðið var svipað því sem þekkist annars staðar í Evrópu og víðar. Bæta má greiningu á orsökum yfirliða á Barnaspítala Hringsins.

Áhrif mismunandi rafskauta á legrafritsmerkið Marta Sigrún Jóhannsdóttir Leiðbeinendur: Ásgeir Alexandersson, Brynjar Karlsson, Þóra Steingrímsdóttir

Inngangur: Legrafrit (e. electrohysterography, EHG) er tækni sem mælir rafvirkni í legvöðvanum og er hægt að beita til að mæla hríðir. Vonir standa til að með þessari tækni megi betur greina hvort um alvöru fæðingahríðir sé að ræða eða einungis samdrætti sem ekki leiða til fæðingar. Rannsóknarhópar víða um heim vinna að þróun legrafritstækni en misræmi er talsvert í birtum niðurstöðum þeirra, hugsanlega vegna mismunandi rafskauta sem notuð eru við mælingarnar. Rannsóknin fólst í samanburði á þrenns konar rafskautum til að kanna hvort munur væri á merkinu sem þau gefa frá sér við mælingu Yfirlið á bráðamóttöku samdrátta. Einblínt var á tíðnieiginleika merkisins. Barnaspítala Hringsins. Orsakir og Einnig var kannað hvort að staðsetning rafskauta ofan eða neðan nafla hefði kerfisbundin áhrif á ritið. afleiðingar Efniviður og aðferðir: Tíu konur í framköllun Marta Ólafsdóttir fæðingar á Kvennadeild Landspítalans í mars og apríl Leiðbeinendur: Ásgeir Haraldsson, Gylfi 2015 tóku þátt og voru legvöðvasamdrættir þeirra Óskarsson, Sigurður Einar Marelsson, Valtýr mældir með legrafritun auk venjulegs hríðamælis í Stefánsson Thors u.þ.b. 30 mínútur. Mæld voru merki frá leginu í 39 Inngangur: Yfirlið eru skyndilegt en skammvinnt samdráttum. Þrjár gerðir rafskauta voru bornar saman meðvitundarleysi vegna tímabundinnar minnkunnar við mælingarnar, tvö rafskaut af hverri gerð. Engum á blóðflæði til heilans. Í flestum tilfellum eru orsakir persónuupplýsingum um þátttakendur var safnað. óþekktar, en helstu þekktar orsakir slíkra yfirliða eru Niðurstöður: Mælingarnar sýndu að mikill breytileiki taugaviðbragðamiðluð, réttstöðutengd eða vegna var á mæligildum samdrátta hjá sömu konu og einnig hjartakvilla. Mjög mikilvægt er að leita frekari skýringa milli kvenna. Þessi breytileiki var mun meiri en á þessum yfirliðum því í sumum tilfellum getur hinn breytileiki merkisins milli rafskautategunda. Ekki undirliggjandi sjúkdómur verið lifshættulegur. Á mældist marktækur munur á legrafritsmerkinu vegna Íslandi hafa orsakir og afdrif slíkra yfirliða í börnum mismunandi staðsetningar og var munurinn hverfandi ekki verið teknar saman, og því var þessi rannsókn gerð. miðað við breytileika milli kvenna og samdrátta. Markmið rannsóknarinnar var að auka þekkingu Ályktanir: Með þessari rannsókn var ekki sýnt fram á á orsökum yfirliða á Barnaspítala Hringsins að gerð rafskauta hefði afgerandi áhrif á tíðnieiginleika sem nýtist á bráðamóttöku Barnaspítala legrafritsmerkisins. Þar sem munur á milli rafskauta Hringsins til að bæta greiningu og þar með er lítill í samhengi breytileika milli samdrátta benda þjónustu við þessi börn og fjölskyldur þeirra. mælingar til þess að gerð rafskauta sé lítill áhrifavaldur Efniviður og aðferðir: Í rannsókninni voru fundnar í mismun í birtum niðurstöðum fyrir þessa tegund allar sjúkraskrár á bráðamóttöku Barnaspítala merkja. Því má færa rök fyrir því að nota megi þau hringsins sem mögulega tengjast skyndilegu yfirliði rafskaut sem henta best hverju sinni án þess að það á árunum 2010-2014, að báðum árum meðtöldum. hafi áhrif á gæði mælinganna. Ekki var hægt að sýna Leitað var eftir öllum greiningarnúmerum (ICD- fram á marktækan mun milli mælinga ofan og neðan greiningar) sem tengjast yfirliði, þ.m.t. yfirlið sem nafla og ætti því almennt ekki að skipta máli á hvorum orsakast af hjartasjúkdómum, taugasjúkdómum staðnum er mælt. eða öðrum vandamálum. Ennfremur var leitað eftir yfirliði/syncope/meðvitundarleysi í Þroski minnstu fyrirburanna komuástæðum. Úr sjúkraskrám var aflað upplýsinga 1988-2012 um kyn, aldur, dagsetningu komu, komuástæðu, 1 útskriftargreiningu og aðra undirliggjandi Olga Sigurðardóttir , Kristín 2 3 Leifsdóttir , Ingibjörg Georgsdóttir og sjúkdóma. Gögn voru dulkóðuð og slegin inn í Excel og t-prófi, fisher-prófi, binomial prófi og kí- Þórður Þórkelsson1,2 kvaðratprófi beitt við úrvinnslu gagnanna í R Studio® Læknadeild Háskóla Íslands1, Barnaspítali Niðurstöður: Alls voru 706 tilfelli hjá 607 sjúklingum Hringsins2 og Greiningar- og ráðgjafarstöð sem uppfylltu þátttökuskilyrði rannsóknarinnar. Af ríkisins3 þeim voru 90.9% ekki með frekari greiningu umfram Inngangur: Framfarir í meðferð minnstu fyrirburanna yfirlið. Allar frekari greiningar voru of fátíðar til að (fæðingarþyngd ≤ 1000 g) hafa verið miklar á hægt væri að gera á þeim frekari tölfræðiskoðun á síðastliðnum áratugum og lífslíkur þessa sjúklingahóps kynjaskiptingu og aldursdreifingu. Hlutfall yfirliða hafa umtalsvert. Börnin sem lifa af verða sífellt fleiri af öllum komum á Bráðamóttöku Barnaspítalans var og þau fæðast minni og óþroskaðri en áður. Vegna 1.1%, eða um 141 heimsókn á ári. Af sjúklingunum smæðar sinnar og vanþroska eru þessi börn útsett 607 voru stúlkur marktækt fleiri en drengir (p-value fyrir ýmsum vandamálum, bæði strax eftir fæðingu og = 2.865e-07) eða 367 stúlkur (59.9%) móti 240 seinna á lífsleiðinni. Áhættan á skertum taugaþroska drengjum (40.1%). Aldursdreifing sjúklinganna er mikil og eykst í öfugu hlutfalli við meðgöngulengd. sýndi að flest tilfellin voru hjá aldrinum 12-18 ára, Rannsóknir sýna að allt að fjórðungur hópsins glímir og var munurinn marktækur (p-value < 2.2e-16 ). við alvarlegar hamlanir (e. severe disability) seinna Ályktanir: Yfirlið eru nokkuð algengt vandamál á

á lífsleiðinni en hátt í helmingur hópsins þroskast eðlilega. Skertum taugaþroska fylgja margskonar vandamál sem spanna breytt svið; skerðing á vitsmunaþroska, málþroska, hreyfifærni, hegðun, sjón og heyrn. Markmið þessarar rannsóknar voru að skoða þroska og hamlanir minnstu fyrirburanna á Íslandi og meta hvaða þættir spá fyrir um seinkaðan þroska og hömlun hjá þessum börnum. Auk þess hvort að samhengi sé á milli ófullnægjandi vaxtar á fyrstu tveimur aldursárunum og þroska minnstu fyrirburanna. Efni og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn og náði til allra barna sem fæddust á Íslandi 19882012, voru ≤ 1000 g við fæðingu og útskrifuðust á lífi. Upplýsingar um meðgöngu, fæðingu og nýburaskeið barnanna voru fengnar úr mæðraskrám og sjúkraskrám barnanna. Upplýsingar um vöxt eftir útskrift voru sóttar á heilsugæslustöðvar. Til að meta þroska og hamlanir innan rannsóknarhópsins voru gögn frá Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins (GRR) fengin fyrir þau börn sem þangað var vísað. Niðurstöður: Af 194 börnum lágu fyrir upplýsingar um 189. 61 barni (32,3%) var vísað á GRR. Í þeim hópi voru 13 börn (6,9%) með væga frávik í þroska án hömlunar og 32 börn (16,9%) með hömlun. Af þeim voru 7 (3,7%) með væga hömlun (e. mild disability) og 25 (13,2%) með mikla hömlun (e. major disability). Eftir leiðréttingu fyrir mögulegum blöndunarþáttum stóðu fjórir þættir eftir sem sjálfstæðir áhættuþættir fyrir hömlun. Börn með hömlun (n=32) höfðu lægri Apgar eina mínútu eftir fæðingu (p=0,028, ÁH=2,4, ÖB: 1,14–5,07) samanborið við börn án hömlunar (n=157). Hlutfall fjölbura var hærra í hópi hömlunar (p=0,003, ÁH=2,21, ÖB: 1,19-4,09) og næringargjöf með sondu eftir fæðingu hófst seinna (p=0,007, ÁH=2,14, ÖB:1,11-4,11). Heilablæðing af gráðu 3-4 hafði einnig forspárgildi fyrir síðari hömlun (p=0,02, ÁH=4,08, ÖB:1,69-9,80). Í kringum tveggja ára aldur voru börn með hömlun marktækt vaxtarskertari í hæð en börn án hömlunar (p=0,0461). Einnig voru þau vaxtarskertari í þyngd en sá munur náði ekki tölfræðilega marktækni (p=0,07). Ályktanir: Tæplega 17% minnstu fyrirburanna glíma við hömlun og samrýmist það fyrri rannsóknum á minnstu fyrirburunum á Íslandi. Sjálfstæðir áhættuþættir fyrir hömlun voru að fæðast sem fjölburi, lágur Apgar eftir eina mínútu, heilablæðing af gráðu 3-4 og að hefja næringargjöf í sondu eftir meira en fjóra daga eftir fæðingu. Meðgöngulengd var ekki áhættuþáttur eins og við var að búast og skýrist ef til vill af litlu þýði og löngu rannsóknartímabili. Í kringum tveggja ára aldur voru börn með hömlun vaxtarskertari í hæð en börn án hömlunar. Ekki var marktækur munur á þyngd hópanna eins og við var að búast og kann það að skýrast af litlu þýði og vöntun upplýsinga.

Ákvarðast lyfjanæmi í BRCA1 vanvirkum frumulínum af TP53 stökkbreytingum? Sæþór Pétur Kjartansson Leiðbeinandi: Dr. Ólafur Andri Stefánsson Inngangur: Brjóstakrabbamein er algengasta krabbamein kvenna í heiminum í dag. Því er mikilvægt að skilja hvaða áhrif stökkbreytingar og tjáning próteina hafa á lyfjanæmi brjóstakrabbameins. BRCA1 og TP53 stökkbreytingar eru algengar í brjóstakrabbameinum og óstökkbreytt gegna þau bæði hlutverki við svörun og villulausa viðgerð tvíþátta brota DNA, t.d. vegna frumudrepandi krabbameinslyfja. ATM kínasinn gegnir lykilhlutverki við miðlun viðgerðar DNAbrota og fosforýlerar bæði BRCA1 og TP53 próteinin. Virkjun TP53 gegnum fosfórýleringu fyrir tilstilli ATM kínasa færir svar við DNA skemmdum frá stöðvun á frumuhring yfir í stýrðan frumudauða. Við bælingu ATM kínasa í TP53 vanvirkum frumulínum virðast þær verða næmari fyrir DNA skemmdum, t.d.

vegna krabbameinslyfja. Markmið rannsóknarinnar voru annars vegar að ákvarða hvort að næmi fyrir frumudrepandi lyfjameðferð í BRCA1 vanvirkum frumum sé háð stökkbreytingum í TP53 geni og hins vegar að ákvarða hvort að ATM hindrun eykur næmi fyrir frumudrepandi lyfjum í viðurvist TP53 stökkbreytinga. Efni og aðferðir: Notast var við 5 frumulínur, MDA-MB-436, MDA-MB-134-VI, HCC38, HCC1937 og UACC-3199. Þar af eru þrjár með metýlerað stýrilsvæði BRCA1 og tvær með óvirkjandi stökkbreytingu BRCA1, jafnframt eru þrjár með óvirkjandi stökkbreytingu í TP53, ein með villigerð TP53 og ein óþekkt m.t.t. TP53. Frumum var sáð á 96 holu bakka og lyfjunum doxórúbicíni, 5-flúoróúracíl og ATM hindranum KU60019 bætt við, bæði einum og sér og í lyfjablöndum annars vegar doxórúbicíns og KU60019 og hins vegar 5-flúoróúracíl og KU60019. Magn lifandi frumna var metið með MTT litunarprófi. MTT kristallar leystir upp í DMSO leysi og ljósmælt. Lifunarkúrfur teiknaðar upp í Graphpad Prism með ólínulegu falli á lógarithmískum skala. IC50 gildi metin í Graphpad Prism og reiknuð með línulegu falli í Excel. Punktarit teiknuð upp í tölfræðiforritinu R. Niðurstöður: Lyfjanæmi fyrir doxórúbicíni, einungis HCC1937 hefur mun minna næmi en aðrar frumulínur (IC50 =1,58-2,62 μM). Lyfjanæmi fyrir 5-flúoróúracíl, einungis UACC-3199 og HCC1937 eru næmar að einhverju leiti ((IC50(UACC-3199) = 34,17-56,13 μM, IC50(HCC1937)= 65,11 – 476,11 μM)) . Lyfjanæmi fyrir KU60019, allar frumulínur sýna svörun, en næmust frumulínanna er HCC38 (IC50 = 6,53-8,04 μM). Næmi fyrir frumudrepandi lyfjum virtist ekki aukast eftir hindrun ATM kínasa með KU60019. Aftur á móti gæti mótvirkni verið til staðar milli ATM hindra og 5-flúoróúracíl í HCC38 og UACC-3199 frumulínunum. Ályktanir: TP53 stökkbreytingar virðast ekki segja til um lyfjanæmi BRCA1 óvirkjaðra frumulína einar og sér heldur spila þar fleiri þættir hlutverk. BRCA1 óvirkjun gæti aukið lyfjanæmi fyrir doxórúbicíni, en rannsóknum ber ekki saman um áhrif þess, svo ekki er hægt að fullyrða að aðrir þættir beri ekki ábyrgð á næmi frumulínanna fyrir doxórúbicíni. ATM hindrun með KU60019 eykur ekki lyfjanæmi í BRCA1 óvirkjuðum frumum í rannsókninni, hugsanlega vegna þess að samspil þess og frumudrepandi lyfja virðist vera bæði skammta og tímaháð.

Liðsýkingar á Íslandi – Faraldsfræði liðsýkinga á Íslandi á árunum 2003-2014 Signý Lea Gunnlaugsdóttir1, Helga Erlendsdóttir1,3, Kristján Orri Helgason1,3, Sigurður Guðmundsson1,2 og Magnús Gottfreðsson1,2. Læknadeild Háskóla Íslands1, Smitsjúkdómadeild Landspítalans2, Sýklafræðideild Landspítala3. Inngangur og markmið: Bráðar liðsýkingar af völdum baktería eru sjaldgæfar en alvarlegar sýkingar. Þrátt fyrir framfarir í greiningu og meðferð liðsýkinga virðist nýgengi þeirra vera að aukast. Líklegar ástæður fyrir þessu aukna nýgengi er hækkandi meðalaldur, mikil aukning í notkun nýrra ónæmisbælandi lyfja og aukning á ýmiss konar íhlutun í liði. Niðurstöður fyrri rannsóknar á liðsýkingum hérlendis 1990-2002 sýndu nýgengisaukningu fyrst og fremst vegna fjölgunar slíkra inngripa í greiningar- og meðferðarskyni. Markmið þessarar rannsóknar var því að varpa ljósi á faraldsfræði liðsýkinga á Íslandi á árunum 20032014 með tilliti til aldurs og kyns sjúklinga, klínískrar birtingarmyndar, áhættuþátta, sýklafræðilegra orsaka, meðferðar og afdrifa sjúklinga, auk þess að rannsaka nýgengi liðsýkinga og meta þann fjölda sýkinga sem verður í kjölfar hvers kyns íhlutun í liði.

Efniviður og aðferðir: Framkvæmd var aftursýn, lýsandi rannsókn á liðsýkingum á Íslandi 2003-2014. Listi yfir jákvæðar liðvökvaræktanir á tímabilinu fékkst út tölvukerfi sýklafræðideildar Landspítala. Sjúklingarnir sem þannig fundust þurftu einnig að hafa fengið fulla meðferð við liðsýkingu; annars var talið að um mengun eða annars konar sýkingu væri að ræða. Farið var yfir sjúkraskrár þátttakenda og klínískar upplýsingar skráðar í FileMaker gagnagrunn. Við tölfræðilega úrvinnslu var notast við tölfræðiforritið R. Niðurstöður: Frá ársbyrjun 2003 til loka ársins 2014 greindust 289 tilfelli liðsýkinga sem staðfest voru með jákvæðri liðvökvaræktun. Sýkingar í eigin lið reyndust 209 talsins og sýkingar í gervilið voru 80 talsins. Nýgengi sýkinga í eigin lið jókst ekki á tímabilinu en meðalnýgengið var 5,6 tilfelli/100.000/ ár. Aldursbundið nýgengi var marktækt hæst hjá einstaklingum eldri en 60 ára og á meðal barna yngri en tveggja ára, en lægst hjá aldurshópnum 6-9 ára. Marktækur munur var á kynjahlutföllunum á meðal fullorðinna (p<0,0001). Sýkingin var oftast bundin við einn lið og var hnéliðurinn oftast sýktur bæði í börnum og fullorðnum. S.aureus var algengasta bakterían í liðsýkingum barna og fullorðinna. Í fullorðnum voru streptókokkar svo næstalgengustu sýklarnir en í börnum reyndist K.kingae næstalgengust. Sýkingu mátti rekja til inngrips í lið í 6% tilfella barna (2/32) og 34,5% tilfella fullorðinna (61/177). Ekki var breyting á fjölda meðferðartengdra sýkinga á milli ára. Heildardánartíðnin á tímabilinu reyndist 5,3%. Þegar kom að sýkingum í gerviliðum reyndist meðalnýgengið vera 2,1 tilfelli/100.000/ ár á tímabilinu og ræktuðust S.aureus og kóagulasaneikvæðir staphylókokkar í meira en 60% tilfella. Sýkingu mátti rekja til liðskiptaaðgerðar í 41% tilfella. Ályktanir: Þessar niðurstöður sýna að nýgengi liðsýkinga virðist ekki vera á uppleið, en það hefur haldist stöðugt á tímabilinu eftir hækkun áratugarins á undan. Hlutfall sýkinga í kjölfar inngripa er enn hátt en ekki var aukning á fjölda meðferðartengdra sýkinga á milli ára. Liðsýkingar eru enn, þrátt fyrir virk sýklalyf, orsök varanlegra liðskemmda og hreyfihamlana og því mikilvægt að læknar kunni vel til verka við hvers kyns íhlutun í liði og að brugðist sé hratt og rétt við þegar grunur leikur á að um liðsýkingu sé að ræða.

Áhrif prótónpumpuhemla á svörun krabbameinsfruma við doxorubicin og jónandi geislun Sindri Baldursson Leiðbeinendur: Helga M. Ögmundsdóttir, Garðar Mýrdal Inngangur: pH og pH-halli eru mikilvægir þættir í fjölmörgum líffræðilegum ferlum frumunnar. Á undanförnum árum hefur athygli beinst í auknum mæli að breytingu á pH í krabbameinsfrumum, en pH í umfrymi þeirra hækkar á meðan pH í utanfrumuefni æxla lækkar. pH-halli yfir frumuhimnu krabbameinsfruma snýst því við borið saman við líkamsfrumur við eðlilegar aðstæður, og hefur það að mörgu leyti verndandi áhrif á krabbameinsfrumuna. Þessi breyting á pH greinir því krabbameinsfrumur frá eðlilegum líkamsfrumum og myndar þannig mögulegt skotmark fyrir krabbameinsmeðferð. Með því að snúa hallanum aftur inn í frumuna væri mögulega hægt að auka aðgengi lyfja í krabbameinsfrumurnar eða hvetja frumurnar í caspasa-miðlaða apoptosis. Fyrri rannsóknir á prótónskutlunni úsnínsýru hafa sýnt áhrif á meðferð með krabbameinslyfinu doxorubicin og jónandi geislun. Markmið þessarar rannsóknar er að kanna hvort lyf sem verka á sýrustig fruma hafi áhrif á svörun krabba mein sfruma við meðferð með krabba meinslyfinu doxorubicin og jónandi geislun. Efni og aðferðir: Áhrif prótónpumpuhemilsins esomeprazole (ESOM) á frumulínurnar T47D og MCF7 úr brjóstakrabbameini, MCF10-A úr

Rannsóknarverkefni Fróðleikur 3. árs nema

141

Rannsóknarverkefni Fróðleikur 3. árs nema

142 góðkynja brjóstmeini og Mel501 úr sortuæxli voru könnuð. Frumurnar voru meðhöndlaðar á 96-holu bökkum og lifun þeirra var síðan metin 72 klst seinna með crystal violet litun. Reiknað var IC50 gildi, þ.e. styrkur lyfs sem veldur 50% minnkun í lifun. Einnig voru framkvæmdar samvirknitilraunir þar sem ESOM var prófað með doxorubicin og jónandi geislun. Samvirkni milli ESOM og doxorubicins/ jónandi geislunnar var metin með forritinu Compusyn og tjáð sem samverkunargildi, CI, þar sem gildi <1 er túlkað sem samvirkni (synergy) og gildi > 1 bendir til mótvirkni. Niðurstöður: ESOM hafði frumudrepandi áhrif á allar frumulínurnar, MCF10-A var næmust með IC50 gildi 56 µM, og 501Mel minnst næm með IC50 gildi 166 µM. Samverkunargildi fyrir ESOM með doxorubicini reyndust vera á bilinu 1,21-1,95 fyrir T47D, og 1,03-1,86 fyrir 501Mel. Samverkunargildi með jónandi geislun reyndist vera á bilinu 1,31-1,61 fyrir T47D. Umræða og ályktanir: Fyrri rannsóknir með úsnínsýru og jónandi geislun sýndu samvirkni við doxorubicin en mótvirkni við jónandi geislun. Aftur á móti hafði ESOM mótverkandi áhrif bæði á svörun við doxorubicini og jónandi geislun. Möguleg skýring á mótvirkni við doxorubicin gæti falist í breytingum á dreifingu lyfsins í krabbameinsfrumunum en skýring á mótvirkni við jónandi geislun blasir ekki við á þessu stigi. Esomeprazole og aðrir prótónpumpuhemlar eru í mikilli almennri notkun sem magalyf, og áhrif þeirra á meðferð við krabbameini eru lítt rannsókuð. Þessi og aðrar nýlegar rannsóknir sýna að sýrustigsbreytandi lyf hafa áhrif á svörun fruma við krabbameinslyfjum og jónandi geislun in vitro. Ef þau reynast einnig hafa áhrif in vivo gæti það haft verulega klíníska þýðingu.

Krabbamein í penis á Íslandi sl. 1989-2014. Nýgengi og lífshorfur. Sindri Ellertsson Csillag Leiðbeinendur: Rafn Hilmarsson og Guðmundur Geirsson Inngangur: Krabbamein í penis er sjaldgæfur en alvarlegur sjúkdómur sem herjar einkum á karla 60 ára og eldri en sjúkdómurinn hefur aldrei verið rannsakaður skipulega á Íslandi. Markmið þessarar rannsóknar var að kanna nýgengi og lífshorfur karla sem greindust með krabbamein í penis á tímabilinu 1989 – 2014 auk þess að greina meðferðarkosti og árangur þeirra. Efni og aðferðir: Rannsóknin tók til allra karla sem greindust með ífarandi krabbamein í penis. Upplýsingar um greiningu fengust frá Krabbameinsskrá Íslands og upplýsingar um sjúklinga úr sjúkraskrám LSH og FSA auk Dánarmeinaskrá Landlæknisembættisins. Við útreikning á aldursstöðluðu nýgengi var miðað við aljþóðlegan staðal og við lifunargreiningu var notast við Kaplan-Meier-aðferðina. Fjölbreytulíkan Cox var notað til að meta forspárþætti lifunar og ClavienDindo flokkunarkerfið var notað við skráningu á fylgikvillum. Niðurstöður: Alls greindist 61 karl með ífarandi krabbamein í penis á tímabilinu. Þar af reyndust 58 (95%) vera með flöguþekjukrabbamein. Meðalaldur við greiningu var 67.9 ár (miðgildi = 69 ár). Aldursstaðlað árlegt nýgengi var að meðaltali 1.12 af 100.000 (95% ö: 0.85 – 1.40) á rannsóknartímanum en engin marktæk breyting varð á þróun nýgegis á rannsóknartímanum (p=0.30). Meinafræðilegt æxlisstig frumæxla var T1 (69%), T2 (24%), T3 (5%) og TX (2%). Alls fengu 12 sjúklingar (21%) meinvörp í náraeitla og var meinafræðilegt æxlisstig þeirra N1 (25%), N2 (9%), N3 (33%) og NX (33%). 21 þvagfæraskurðlæknir framkvæmdi alls 77 aðgerðir á 56 meinum á tímabilinu. Læknandi meðferð var beitt í 95% tilvika. Reðursparandi aðgerðum var beitt í 74% tilvika T1 æxla og í helmingi tilvika alls.

Fjölgun reðursparandi aðgerða eftir 2002 var þó ekki tölfræðilega marktæk (p=0.30). Eitlaútrýming var gerð hjá sjö sjúklingum en sjö fengu annars konar meðferð. Fyrirbyggjandi meðferð var beitt í tveimur tilvika (14%), læknandi meðferð í sex (43%) og líknandi í sex (43%). Lítill munur var á árangrinum af eitlaútrýmingu annars vegar og öðrum meðferðum hins vegar en endurkomutíðnin var sú sama 6/7 (86%). Meinafræðilegt æxlisstig frumæxlis var sjálfstæður forspárþáttur þess að fá meinvörp í náraeitla (p<0.05). 20 Sjúklingar (36%) fengu fylgikvilla eftir aðgerð á frumæxli og fimm (36%) eftir meðferðir á náraeitlum en 67% fylgikvillanna voru minniháttar (Clavien-Dindo flokkur I). Marktækt færri fylgikvillar voru skráðir eftir reðursparandi aðgerðir en brottnámsaðgerðir (p<0.001). Miðgildi eftirfylgnitímans var 29 mánuðir (spönn: 0-307). 5 ára heildarlifun var 53% og 5 ára sjúkdómstengd lifun 76%. Aldur var forspárþáttur heildarlifunar (p<0.05) en meinvörp í eitlum (N1+) var forspárþáttur sjúkdómstengrar lifunar (p<0.05). Ályktanir: Rannsóknin sýnir að nýgengi og lífshorfur sjúklinga með krabbamein í penis hefur verið stöðug sl. 26 ár og ekki hafa orðið teljandi breytingar á meðferðinni á tímabilinu. Jafnframt er nýgengi og lifun áþekk því sem gerist í nágrannalöndunum og sömuleiðis árangur af meðferðum. Rannsóknin staðfestir einnig að meinvörp í náraeitlum eru mikilvægasti forspárþáttur lifunar.

Ífarandi sýkingar af völdum grúppu B streptókokka í fullorðnum á Íslandi Tómas Magnason Meðhöfundar: Helga Erlendsdóttir, Magnús Gottfreðsson og Erla Soffía Björnsdóttir Inngangur: Streptókokkar af flokki B (group B streptococcus; GBS) var fyrst lýst sem sýkingarvaldi í mönnum árið 1938. Sýkingar voru frekar fátíðar fram að 1970, en varð þá einn helsti sýkingarvaldur í nýburasýkingum. Síðustu áratugi hefur ífarandi GBS sýkingar í fullorðnum aukist, þá sérstaklega í öldruðum og fólki með undirliggjandi sjúkdóma GBS hefur um sig fjölsykruhjúp sem er notaður til að flokka þær í 10 mismunandi hjúpgerðir (serotypes) sem eru Ia, Ib og II – IX. Til viðbótar hefur hver stofn eina tegund af yfirborðsprótínum (surface proteins) og eina eða tvær gerðir af festiþráðum (pili). Markmið rannsóknarinnar var að rannsaka hugsanleg tengsl milli birtingarmyndar sýkingar eða undirliggjandi sjúkdóma við fyrrnefnda byggingarþætti bakteríanna. Efni og aðferðir: Fyrir lá listi allra ífarandi GBS sýkinga í fullorðnum (>16 ára) á Íslandi á árunum 19752012, alls 133 sýkingar. Einnig lágu fyrir upplýsingar um hjúpgerð, yfirborðsprótín og festiþræði sömu stofna. Úr sjúkraskrám var safnað upplýsingum um einkenni, birtingarmyndir, heilsufar og undirliggjandi sjúkdóma. Upplýsingar um greiningu fannst hjá 117 sjúklingum og um undirliggjandi sjúkdóma hjá 116. Niðurstöður: Konur voru 79, þar af 6 þungaðar, en karlar voru 54. Meðalaldur fullorðinna annarra en þungaðra kvenna var 65 ár og dánarhlutfall innan 30 daga var 14.3%. 6 sjúklingar sýktust oftar en einu sinni. Nýgengi var 0.17/100000/ár tímabilið 1975-1985, en 3.54/100000/ár tímabilið 20042012 og var aukningin mest meðal 70 ára og eldri. Sýkillinn var ræktaður úr blóði (87%), liðvökva (12%) og heila- og mænuvökva (1%). Algengustu hjúpgerðirnar voru hjúpgerð Ia (23.3%), V (18.8%) og III (15.8%). Algengustu birtingarmyndirnar voru húð- og mjúkvefjasýkingar (33.3%), blóðsýkingar (18.0%) og bein- og liðsýkingar (15.3%). Af alvarlegum undirliggjandi sjúkdómum komu illkynja sjúkdómar (34.5%), hjartasjúkdómar (25.5%) og lungnasjúkdómar (20.9%) oftast fyrir. Ályktun: Mikil aukning hefur orðið á GBS sýkingum

á Íslandi síðustu áratugi. Ástæður aukningarinnar eru ekki að fullu ljósar. Áhættuhópar þessarar sýkingar eru aldraðir og sjúklingar með undirliggjandi sjúkdóma, en tekist hefur að halda nýgengi hjá nýburum lágu, meðal annars vegna fyrirbyggjandi sýklalyfjagjöf ef móðir fær hita í lok meðgöngu eða fæðingu. Þróun bóluefnis gegn annars vegar hjúpgerðum og hins vegar festiþráðum er hafin, en ljóst er að frekari rannsókna er þörf til að sporna gegn þessari neikvæðu þróun sýkingarinnar.

Skilyrt verkjastilling hjá vefjagigtarsjúklingum og heilbrigðum Valgerður Bjarnadóttir Leiðbeinendur: Arnór Víkingsson, Gyða Björnsdóttir og Eggert Birgisson Inngangur: Sársauki er flókið fyrirbæri byggt á skynboðum frá sársaukanemum en einnig hafa ýmsir vitrænir og tilfinningalegir þættir áhrif á úrvinnslu sársaukaboða í heilanum. Heilinn hefur einnig áhrif á aðflæði sársaukaboða og getur magnað þau upp eða dempað eftir aðstæðum. Skilyrt verkjastilling (skammst; SVS) er dæmi um slíka dempun en hún felst í því að sársaukafullt áreiti á líkamshluta minnkar sársaukanæmi annars staðar á líkamanum. Rannsóknir hafa sýnt að virkni SVS er minni hjá þeim sem þjást af langvinnum verkjum, t.d. vegna vefjagigtar, en hjá heilbrigðum. Tilgangur rannsóknarinnar var að rannsaka SVS hjá íslenskum vefjagigtarsjúklingum miðað við heilbrigð viðmið og kanna hvort óvirka SVS mætti útskýra með líkamlegum, andlegum eða félagslegum þáttum. Efni og aðferðir: Rannsóknin byggir á gögnum samstarfsrannsóknar Íslenskrar erfðagreiningar, Þrautar ehf og fleiri aðila um erfðir langvinnra verkja. Að fengnu upplýstu samþykki fara þátttakendur í ýmsar sársaukanæmismælingar, m.a. próf sem ætlað er að kanna SVS. Í því prófi er þrýstingsáreiti beitt á þumalfingursnögl víkjandi handar þátttakenda í 20 sekúndur án skilyrðandi áreitis og þeir beðnir um að gefa sársaukanum einkunn á bilinu 0-100 á VAS-kvarða (e. visual analog scale). Eftir skilgreinda hvíld er prófið endurtekið á sama hátt samhliða skilyrðandi áreiti þar sem hin höndin er í 6-12°C köldu vatni. Þátttakendur eru einnig beðnir um að gefa sársaukanum sem kalda vatnið olli þeim einkunn. Í lok mælingar er tekin blóðprufa og þéttni nokkurra prótína í sermi þátttakenda mæld með ELISA-aðferð (Brain derived neurotrophic factor; BDNF, C-reactive protein, interleukin-6, -8 og -10, interleukin-1ra). Þátttakendur svara spurningalista um ástand sitt á prófdegi og svara jafnframt ítarlegri spurningalista, m.a. um sjúkdómasögu, verki og félagslega stöðu. SVS var skilgreind sem virk ef sársaukinn minnkaði um a.m.k.10 stig á VAS-kvarða við innleiðingu kalda vatnsins en einnig var litið á muninn milli mælinganna tveggja sem magnbundinn eiginleika í tölfræðilegri úrvinnslu. Tölfræðileg úrvinnsla fór fram í Rstudio. Niðurstöður: Þegar vinna að verkefninu hófst var stærð þess úrtaks sem lokið hafði SVSprófi 240 manns; 139 vefjagigtarsjúklingar og 101 viðmið (eftir að þeir sem tekið höfðu verkjalyf innan við 12 klst fyrir prófið höfðu verið undanskildir). Samkvæmt spurningalistum þjást þó rúm 20% viðmiðanna af langvinnum verkjum og fleiri gáfu sögu um verki seinustu þrjá mánuði. SVS var normaldreifð í úrtakinu. Ekki var marktækur munur á milli sjúklingahópsins og viðmiðanna hvað varðar virkni SVS, en 46.5% viðmiða og 45.3% vefjagigtarsjúklinga sýndu virka SVS (p=0.96). Þá fundust engin marktæk tengsl þunglyndis, kvíða eða verkja s.l. viku við SVS. Línuleg aðhvarfsgreining á SVS leiddi í ljós að þeir þættir sem helst höfðu áhrif voru aldur þátttakenda (óvirkari SVS með hækkandi aldri), sársauki sem kuldaáreitið olli (hærri einkunn bætti virkni SVS) og einnig gætti nokkurrar fylgni milli þess að hafa verri

SVS og hækkaðs styrks prótínsins BDNF (r2=-0.19, p =0.008). Sé leiðrétt fyrir aldri og sársaukaeinkunn tengdri vatnsskilyrðingu veikjast þó þessi tengsl. Ályktanir: Jafnt hlutfall þátttakenda með eðlilega SVS meðal sjúklinga og viðmiða kemur á óvart miðað við fyrri rannsóknir. Ekki er ólíklegt að um ákveðna þátttökuskekkju sé að ræða því líklegra er að fólk sem hefur áhuga á verkjum vegna eigin sjúkdóms eða sjúkdóms ættingja taki þátt. Þá var breytileiki í kuldaþoli einstaklinga mjög mikill, en þátttakendur gáfu kuldasársaukanum einkunnir á bilinu 0-100, en þessi mikli breytileiki gæti haft truflandi áhrif. Áhugaverðar niðurstöður um tengsl BDNF við óvirka SVS eru rannsóknarefni framtíðarinnar.

Þurfa börn sem koma á bráðamóttöku Barnaspítala Hringsins vegna kviðverkja frekari þjónustu Landspítalans til lengri tíma? Viðar Róbertsson1, Ásgeir Haraldsson1,2,3, María Björg Magnúsdóttir2,3, Sigurður Þorgrímsson2,3, Úlfur Agnarsson2,3 og Þráinn Rósmundsson2,3 Læknadeild Háskóla Íslands, 2 Barnaspítali Hringsins, 3Landspítali Háskólasjúkrahús 1

Inngangur: Rannsókn þessi er framhald af fyrri rannsókn á kviðverkjum barna á bráðamóttöku Barnaspítala Hringsins (BBH) sem gerð var árið 2011. Kviðverkir eru algengt vandamál hjá börnum og fjöldi bráðra og krónískra sjúkdóma getur valdið þeim. Algengt er að börn með kviðverki leiti endurtekið læknishjálpar vegna vandamálsins. Markmið þessarar rannsóknar var að kanna hvort börn sem komu með kviðverki á BBH árið 2010 þurfi frekari þjónustu Landspítalans (LSH) til lengri tíma. Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn og náði til allra barna sem komu vegna kviðverkja á BBH árið 2010 og áttu að minnsta kosti eina endurkomu af einhverjum orsökum á rannsóknartímabilinu 2010 – 2015. Tekinn var saman listi yfir börn sem komu vegna kviðverkja árið 2010 og úr sjúklingabókhaldi LSH fengust upplýsingar um allar endurkomur þessara einstaklinga á rannsóknartímabilinu. Upplýsingar um aldur, kyn, komutíma og ICD10 greininganúmer allra einstaklinga voru skráðar. Út frá ICD-10 greininganúmerum voru myndaðir greiningahópar og einstaklingar flokkaðir í viðeigandi hópa eftir sjúkdómsgreiningu. Niðurstöður: Af 1118 börnum sem komu með kviðverki á BBH árið 2010 áttu 947 (84,7%) þeirra endurkomur á rannsóknartímabilinu. Samtals voru endurkomur 7282. Stúlkur áttu 4551 (62,5%) endurkomur en drengir 2731 (37,5%). Ekki reyndist marktækur munur á endurkomufjölda drengja og stúlkna (p=0,109). Þegar á heildina er litið reyndist algengasta ástæða endurkomu vera greiningahópurinn „Einkenni, teikn og afbrigðilegar klínískar og eða rannsóknarniðurstöður sem ekki eru flokkuð annars staðar“ (12,9%). Þar á eftir fylgdu „Meltingarfærasjúkdómar“ (12,6%) og „Smitsjúkdómar og sníkjudýrasýkingar“ (6,9%). Börn sem greindust með óskýrða kviðverkir árið 2010 voru 436 talsins, þar af áttu 369 þeirra (84,9%) endurkomu á rannsóknartímabilinu. Í ljós kom að þessi börn áttu flestar endurkomur á rannsóknartímabilinu (42,3%). Stúlkur voru marktækt eldri (p<0,001) og áttu marktækt fleiri endurkomur en drengir (p=0,017). Ályktanir: Börn sem koma á BBH vegna kviðverkja þurfa á áframhaldandi þjónustu LSH að halda. Mest er sjúkdómsbyrði óskýrðra kviðverkja en endurkomur barna sem greindust með óskýrða kviðverki árið 2010 voru 42,3% allra endurkoma á rannsóknartímabilinu. Ekki er óalgengt að börn

sem greinast með óskýrða kviðverki fái sértæka sjúkdómsgreiningu við endurkomu. Mikilvægt er að komast að sértækri sjúkdómsgreiningu sem fyrst svo hægt sé að veita þessum börnum viðeigandi meðferð. Ljóst er að kviðverkir og greining þeirra er umfangsmikið vandamál og vonandi munu niðurstöður þessarar rannsóknar sýna fram á nauðsyn þess að efla þurfi greiningu barna með kviðverki.

Tíðni illkynja sjúkdóma hjá sjúklingum með ígrætt nýra Vilhjálmur Pálmason1, Ásgerður Sverrisdóttir2, Margrét Birna Andrésdóttir3 Læknadeild Háskóla Íslands, Krabbameinsdeild Landspítala Íslands, 3 Nýrnadeild Landspítala Íslands 1 2

Inngangur: Ígræðsla nýra er kjörmeðferð við lokastigs nýrnabilun. Nýraþegar þurfa að gangast undir ónæmisbælandi lyfjameðferð eftir ígræðslu. Þekkt er að sjúklingar á ónæmisbælandi lyfjum eru í aukinni áhættu á að fá krabbamein og ýmsar sýkingar. Þar ber hæst að nefna húðkrabbamein önnur en sortuæxli (NMSC) sem og veirutengd krabbamein. Ónæmisbælandi lyfjameðferð nýraþega hefur tekið miklum breytingum á síðastliðnum áratugum. Talsvert öflug lyf eru komin á markað sem hafa lækkað tíðni bráðra hafnana ígrædds nýra. Með öflugri lyfjum eykst hins vegar hættan á því að ónæmisbæla sjúkling um of. Markmið þessarar rannsóknar var að kanna tíðni illkynja sjúkdóma hjá íslenskum nýraþegum. Efniviður og aðferðir: Lýðgrunduð afturskyggn rannsókn sem tók til allra íslenskra nýraþega frá upphafi eða árin 1970-2015. Upplýsingum um íslenska nýraþega var aflað úr gagnagrunnum íslensku Nýrnabilunarskránnar og Scandiatransplant. Sá listi var samkeyrður við Krabbameinsskrá og borið kennsl á alla þá nýraþega sem fengið hafa illkynja sjúkdóm. Stöðluð nýgengitíðni krabbameina hjá íslenskum nýraþegum var reiknuð út og borin saman við almennt þýði. Heildarlifun var reiknuð með aðferð Kaplan-Meier. Niðurstöður: Af 232 nýraþegum fengu 43 illkynja sjúkdóm á rannsóknartímabilinu. Staðlað nýgengihlutfall (SIR) allra krabbameina samanborið við almennt þýði var 4,08 (2,95-5,49) þar af var SIR fyrir NMSC 63,16 (40,46-93,97). Fyrir öll krabbamein utan NMSC var SIR 1,87 (1,13-2,92). Fyrir non-Hodgkins eitilæxli var SIR 11,54 (2,3833,72) og fyrir krabbamein í vör var SIR 61,22 (12,63-178,92). Við lifunarútreikninga sást að fyrir tímabilið 1995-2015 var tölfræðilega marktækt verri lifun hjá þeim nýraþegum sem fengu æxli samanborið við þá sem ekki fengu æxli. Ályktanir: Lifun þeirra sem fá æxli er verri en þeirra sem ekki fá æxli. Staðlað nýgengihlutfall krabbameina hjá íslenskum nýraþegum er aukið samanborið við almennt þýði. Sérstaklega er aukin áhætta á NMSC, krabbameini í vör og non-Hodgkins eitilæxlum. Þrátt fyrir tiltölulega fámennt þýði samrýmist tíðniaukningin á krabbameinum hjá íslenskum nýraþegum því sem erlendar rannsóknir hafa sýnt fram á.

Starfsemi æðaþels og áhættumat Hjartaverndar Ylfa Rún Sigurðardóttir Leiðbeinendur: Karl Konráð Andersen, Guðmundur Þorgeirsson og Vilmundur Guðnason Inngangur: Hjarta- og æðasjúkdómar eru stærsta orsök dauðsfalla í nær öllum heimshlutum og bera kransæðasjúkdómar helst sök á þessari háu dánartíðni. Forvarnir þessara sjúkdóma gegna veigamiklu hlutverki og á Íslandi er áhættumat Hjartaverndar nýtt í því skyni. Helstu áhættuþættir eru metnir og

reiknaðar líkur á greiningu kransæðasjúkdóms næstu 10 árin. Stór hluti hjartaáfalla kemur úr hópi sem ekki telst til hááhættu. Því er hópur í áhættu sem mælingar bera ekki kennsl á og það ýtir undir leit að nýjum leiðum sem bæta áhættumat. EndoPAT er tækni til mælingar á starfsgetu æðaþels. Skoðuð voru tengsl milli vanstarfandi æðaþels, mælt með EndoPAT, og niðurstaðna áhættumats Hjartaverndar. Efniviður og aðferðir: EndoPAT mælingar voru framkvæmdar á einstaklingum sem komu í áhættumat Hjartaverndar. EndoPAT metur getu æðaþels til að kalla fram æðavíkkun og blóðflæðisaukningu eftir blóðþurrð. Við mælingu var notast við nema sem settir voru á vísifingur beggja handa. Þeir meta þrýstingsbreytingar sem endurspegla sveiflur í blóðrúmmáli fingurgóma við hverja púlsbylgju. Hver mæling stóð yfir í 19 mínútur. Eftir 7 mínútna grunnástandsmælingu var 5 mínútna blóðþurrð framkölluð í víkjandi handlegg með þrýstingi á upphandlegg. 7 mínútna viðbragðstímabil var mælt í kjölfarið og borið saman við grunnástand. Niðurstöður: Helsta niðurstaða EndoPAT er RHI stuðull. RHI undir 1.67 er talið merki um skerta æðaþelsstarfsemi. Úrtak rannsóknar samanstóð af 102 einstaklingum. Af þeim voru tæp 15% með RHI gildi undir 1.67. RHI stuðull var að meðaltali 2.39. Meðaláhætta þátttakenda á greiningu kransæðasjúkdóms á næstu 10 árum var 5.19%. 25% höfðu áhættu yfir 10% og teljast til hááhættuhóps. Lægra RHI gildi hafði ekki marktæk tengsl við hærri áhættu. 1.5% af breytileika í áhættu mátti skýra með breytileika RHI. Áhætta var heldur ekki marktækt hærri hjá þeim sem mældust með RHI undir 1.67. Skoðaður var sérstaklega hááhættuhópur. Þessir einstaklingar voru hvorki með marktækt lægra RHI né marktækt líklegri til að hafa RHI undir 1.67. Hlutfallsleg áhætta, miðuð við jafnaldra af sama kyni, var ekki marktækt hærri hjá þeim sem voru með lægra RHI. Ályktanir: Sú niðurstaða að ekkert marktækt samband sé milli lágrar RHI niðurstöðu EndoPAT og hárrar áhættu gefur til kynna að EndoPAT mæling meti ekki sömu þætti og liggja að baki áhættureiknislíkaninu. Ef fullkomið öfugt samband væri á milli RHI og áhættu bætti EndoPAT mæling litlu við núverandi áhættumat. Skortur á samræmi ýtir undir spurningu þess efnis hvort EndoPAT mæli þætti sem ekki greinast í hefðbundnu áhættumati. Einnig vaknar sú spurning hvort EndoPAT mæling hafi forspárgildi um kransæðaáföll hjá heilbrigðu þýði umfram áhættureikni og geti bætt áhættumat.

Nýraígræðslur í íslenska sjúklinga 2000–2014: Afdrif þega og græðlinga Þórður Páll Pálsson, 2Ólafur Skúli Indriðason, 1,2Runólfur Pálsson 1 Læknadeild, heilbrigðisvísindasvið Háskóla Íslands; 2Nýrnalækningaeining Landspítala 1

Inngangur: Ígræðsla nýra er kjörmeðferð við lokastigsnýrnabilun og fást gjafanýru ýmist frá lifandi eða látnum gjöfum. Ígræðslur nýrna frá látnum gjöfum krefjast mikils viðbúnaðar árið um kring og hafa ætíð farið fram erlendis en frá 2003 hafa ígræðslur nýrna frá lifandi gjöfum verið framkvæmdar á Landspítala. Mikilvægt er að bera árangur hér saman við aðrar þjóðir þar sem hér eru fáar aðgerðir framkvæmdar árlega og aðstæður sérstakar. Markmið rannsóknarinnar var að kanna afdrif íslenskra nýraþega á 15 ára tímabili, einkum með tilliti til lifunar og virkni nýragræðlinga. Efni og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn og tók til allra íslenskra sjúklinga sem gengust undir ígræðslu nýra á árunum 2000–2014. Klínískar upplýsingar fengust úr Íslensku nýrnabilunarskránni, gagnagrunni Scandiatransplant, sjúkraskrárkerfi

Rannsóknarverkefni Fróðleikur 3. árs nema

143

Rannsóknarverkefni Fróðleikur 3. árs nema

144 Landspítala og Læknasetursins. Notast var við Kaplan-Meier aðferð með log-rank-prófi til að bera saman hópa og Cox-aðhvarfsgreining til að meta lifun græðlinga og sjúklinga, og línulega aðhvarfsgreiningu til að meta tengsl gaukulsíunarhraða (rGSH) hjá þegum 6-12 mánuðum eftir ígræðslu við aðra þætti . Niðurstöður: Alls voru 149 nýru grædd í 146 sjúklinga á rannsóknartímabilinu (miðgildi aldurs 44 ár (3-76), 58,3% karlar). Endurígræðslur voru 21 talsins. Á Landspítala voru gerðar 79 ígræðslur en 70 aðgerðir fóru fram erlendis, þar af 18 nýru úr lifandi gjöfum. Því fékk 65% sjúklinga nýra frá lifandi gjafa. Miðgildi (spönn) aldurs við ígræðslu var 45 (3-76) ár hjá þegum nýrna úr lifandi gjöfum en 50 (9-69) ár þegar um látna gjafa var að ræða. Af sjúklingum sem fengu nýra frá látnum gjafa höfðu 96% gengist undir skilunarmeðferð fyrir ígræðslu á móti 69% þega nýrna úr lifandi gjöfum. Kaldur blóðþurrðartími nýrna frá látnum gjöfum var 20,5 (5-34) klst.. HLA-samræmi var marktækt betra þegar um lifandi gjafa var að ræða en 69% voru með ≥3 HLA-sameindir sameiginlegar á móti 36,5% í tilviki látinna gjafa. Af lifandi gjöfunum voru 79,4% líffræðilega skyldir þeganum. Alls létust 11 (7,4%) sjúklingar á tímabilinu, þar af 10 með starfandi græðling. Ef afklippt (e. censored) er við dauða með starfandi græðling töpuðust 11 græðlingar á tímabilinu, þar af 6 (54,5%) vegna langvinnrar græðlingsbilunar. Eins árs lifun græðlinga, reyndist vera 98% (95% öryggismörk (95%ÖM) 95,7100), fimm ára lifun 95,5% (95%ÖM 92-99,1) og tíu ára lifun 88,1% (95%ÖM 80,4-96,5). Ekki fannst marktækur munur á lifun nýraþega né lifun græðlinga með hliðsjón af tegund gjafa né þegar ígræðslur á Landspítala voru bornar saman við aðrar stofnanir. Þegar stakir þættir voru skoðaðir í Coxaðhvarfsgreiningu jók hækkandi aldur gjafa hættu á græðlingstapi (Hættuhlutfall (HH) 1,076 (95%ÖM 1,014-1,143)) og hærri r-GSH 6-12 mánuðum eftir ígræðslu virtist minnka hættuna á græðlingstapi (HH 0,949 (95%ÖM 0,910-0,992)). Fjölþáttagreining sýndi að engir aðrir þættir en þessir tengdust græðlings lifun. Fjölþátta línuleg aðhvarfsgreining sýndi m.a. að sjálfstæð tengsl voru milli rGSH hjá þegum 6-12 mánuðum eftir ígræðslu og aldurs gjafa (β=-0,56, p=0.002), aldurs þega (β=-0,31, p=0,01) og rGSH gjafa eftir aðgerð (β=0,44, p=0,0065). Ályktun: Hlutfall nýrna frá lifandi gjöfum meðal íslenskra nýraþega er hátt samanborið við aðrar þjóðir. Lifun græðlinga og nýraþega virðist ekki síðri en gerist á sjúkrahúsum þar sem aðgerðir eru tíðari. Þó smæð þýðisins og góð lifun takmarki greiningu áhættuþátta benda niðurstöður til þess að m.a. aldur gjafa og GSH þega á fyrsta árinu eftir ígræðsluaðgerðina gætu haft áhrif lifun græðlinga.

Genetics of coarctation of the aorta in Iceland Þorsteinn Björnsson1, Hilma Hólm2,3, Tómas Guðbjartsson1,3, Hróðmar Helgason3, Daníel F. Guðbjartsson2,4, Unnur Þorsteinsdottir1,2, Kári Stefansson1,2 Faculty of Medicine, University of Iceland, 2deCODE genetics, 3Landspitali University Hospital, 4School of Engineering and Natural Sciences, University of Iceland 1

Introduction: Coarctation of the aorta (CoA) accounts for 3.8% of all congenital heart disease in Iceland. Despite excellent surgical outcomes, CoA can be a life-long disease with high rates of longterm cardiovascular complications. The underlying genetic basis and pathogenesis of CoA remains largely unknown. The objective of this study was to search for sequence variants that affect the risk of developing CoA in Iceland. Methods: The CoA cases were Icelanders (N=132)

who received the discharge diagnosis of CoA at Landspitali University Hospital (LUH) in Reykjavik between 1984 and 2015. Detailed phenotypic information on CoA cases was gathered through a centralized electronic database on patient’s records (Saga system) as well as paper records at LUH. To identify sequence variants that associate with CoA risk, genome-wide association analysis (GWAS) was performed using 31.6 million sequence variants identified through whole-genome sequencing of 8,453 Icelanders that were subsequently imputed into 390,000 Icelanders. The GWAS was performed with the 132 CoA cases and as controls 240,000 Icelanders without CoA using logistic regression, adjusting for gender, age and county. Results: Through the CoA GWAS analysis we identified a rare (0.35%) missense variant c.2161C>T in exon 18 of the MYH6 gene that associates with increased risk of CoA. MYH6 is a large gene that encodes the alpha myosin heavy chain (αMHC), a major component of the sarcomere of cardiac muscle. The c.2161C>T mutation associates with CoA with large effect, an OR of 31.4 (SD; 14.08, 69.83) and with high significance, P of 3.3 x 10-17. The c.2161C>T results in the change of arginine to tryptophan at amino acid 721 (p.Arg721Trp) in the converter domain of the αMHC protein. This same mutation has previously been reported to associate with sick sinus syndrome. Of the 132 CoA cases, 24 were carriers of c.2161C>T; no significant phenotypic difference was found between CoA carriers and noncarriers of c.2161C>T. This may in part be explained by the small size of the study. The MYH6 c.2161C>T was not found outside of Iceland. Discussion: The MYH6 gene has not previously been reported to associate with CoA although other very rare mutations in MYH6 have been linked to both familial hypertrophic cardiomyopathy and familial atrial septal defect. The c.2161C>T mutation explains a large fraction or 19% of CoA cases in Iceland, a figure rarely reported in genetic studies of congenital heart disease. Expression of MYH6 has not been detected in the aorta but it is highly expressed throughout life in the atrium and in the ventricle during embryonic cardiogenesis. The p.Arg721Trp mutation in the converter domain of αMHC is predicted to be damaging and might thus affect the contractile function of αMHC in the heart. It is conceivable that p.Arg721Trp predisposes to CoA by reducing the contraction of the developing heart thus reducing blood flow through the aorta which is in line with the hemodynamic theory, a leading model of CoA pathogenesis. This hypothesis is compatible with the fact that MYH6 is not expressed in the aorta.