Page 1

2017

LÆKNANEMINN


1

LĂŚknaneminn 2017 68. ĂĄrgangur


2 Ávörp og annálar Ritrýnt efni Skemmtiefni og pistlar

2

Fróðleikur

Aðstandendur blaðsins Ábyrgðarmaður og ritstjóri

Hönnun og umbrot

Sérstakar þakkir

Berglind Anna Magnúsdóttir

Klara Arnalds

Ritstjórn

Myndir og myndskreytingar

Bríet Einarsdóttir Davíð Þór Jónsson Hallfríður Kristinsdóttir Hannes Halldórsson Olga Sigurðardóttir Sæþór Pétur Kjartansson

Jón Gunnlaugur Jónasson Klara Arnalds

Gunnhildur Jóhannsdóttir Greinarhöfundar Jón Gunnlaugur Jónasson Landspítali Leiðbeinendur Læknanemar á þriðja ári 2016-2017 Ritrýnar Ritstjórn Læknanemans 2016 Stjórn Félags læknanema

Faglegir ritstjórar Engilbert Sigurðsson Einar Stefán Björnsson Karl Andersen

Ljósmyndari Klara Arnalds

Prentun Prenttækni

Forsíðumynd Sneið frá skeifugörn með Giardia lamblia. Hematoxylin-Eosin litun.

Reikningur Félags læknanema: Rn. 0311-26-005303 Kt. 530169-5109


3

Efnisyfirlit Ávörp og annálar 5

Ávarp ritstjórnar

64

Axlarskoðun

6

Annáll Félags læknanema

70

Verkjamat og -meðferð

7

Annálar undirfélaga

76

Sérnám á Íslandi

Geðfræðslufélagið Hugrún

82

Starfsnám og sérnám á leið til framtíðar

85

Hvað ætlar þú að verða þegar þú verður stór?

86

Sérnám erlendis

88

Sérgreinar sem minna er talað um

90

Hvað er þetta FOAM?

14

Þunglyndi

22

Rautt auga

32

Starfræn einkenni frá taugakerfi

38

Krabbamein í barkakýli — bráð andþyngsli og raddbreytingar

44

Hjartastopp og skyndilegur hjartadauði hjá ungum einstaklingum

92

Árshátíð 2017 - Bekkjarmyndir

49

Lungnavandamál fyrirbura

95

Kennsluverðlaun 2017

54

Magaopsstífla af völdum stórs góðkynja fituvefsæxlis

96

1946

58

Eitilfrumukrabbamein í miðmæti

98

Myndir frá árgöngum

110

Hugleiðingar um sjónarhól og afstæða þekkingu

112

Vissir þú að…?

114

Land hinnar rísandi sólar

116

Starfsreynsla og stemning beint í æð

118

DjAmsterdam

120

Gynecologia í Ghana

122

Læknisfræðin hinumegin

124

Af lækningum og aparassgötum í Edendale

126

Minnisbókin

128

Ertu með læknanemaröskun?

131

Læknaneminn í eldhúsinu

134

Kaffi, ást og stethoscope

137

Læknafamb

140

Skondnar ICD-10 greiningar

142

Barneignir læknanema

147

Rannsóknarverkefni þriðja árs nema 2016

Ritrýnt efni Fróðleikur

*Greinar í þessum hluta voru ritrýndar af sérfræðingum í viðfangsefninu.

Skemmtiefni

3

Ritrýnt efni*

Skemmtiefni

12

Ávörp og annálar

Fróðleikur


4 Við erum á Facebook

4

Ávörp og annálar

/Augljos

L A S E R AU G N A Ð G E R Ð I R Verið velkomin í forskoðun, tímapantanir í síma 414 7000

Kynntu þér háskólaafsláttinn http://www.student.is/afslaettir

Glæsibær, Vesturhús, 2. hæð • Álfheimar 74 • 104 Reykjavík Sími 414 7000 • augljos@augljos.is • www.augljos.is


5 Ávörp og annálar 5

Ávarp ritstjórnar Bíómyndir og sjónvarpsþættir gefa oft afar rómantíska mynd af læknanemum þar sem allir hittast eftir vakt á barnum og mikil dramatík ríkir á spítalanum. Eflaust hafa allmargir haft þá mynd í huganum þegar þeir ákváðu að fara í læknisfræði. Þó náminu fylgi vissulega félagslíf og jafnvel rómantík þá kemst fólk fljótlega að því að þetta er ekkert eins og í sjónvarpinu. Það er enginn Dr. House sem sinnir öllum læknisfræðilegu ráðgátunum og það fer enginn út í körfubolta í pásunum. Stærsti munurinn er samt sá að læknanemarnir í sjónvarpinu hafa aldrei fengið tímarit eins og Læknanemann! Þetta er hvorki meira né minna en 68. árgangur Lækna­ nemans og hann verður veglegri með hverri útgáfu. Fimmta árið í röð er Læknaneminn fimm stiga vísindatímarit og því er hann góður vettvangur fyrir læknanema og lækna sem eru að stíga sín fyrstu skref á vísindaferlinum. Á hverju ári koma ferskar og skemmtilegar hugmyndir um efni tímaritsins frá ritstjórn skipaðri fimmta árs nemum. Forsíður síðustu ára hafa allar verið mjög ólíkar en oft hafa orðið fyrir valinu ýmis líffæri eða lækningatæki. Við vildum þó kafa dýpra og völdum því glæsilega vefjafræðimynd. Grafíska hönnuði tímaritsins leist strax vel á og líkti henni við fallegt veggfóður eða málverk. Heimspekingurinn Konfúsíus sagði að málverk væru ljóð án orða og það sama mætti segja um vefjafræðimyndirnar, svo fallegar eru þær.

Líf læknanemans getur verið flókið. Í þessu tímariti reynum við að koma inn á allar helstu þarfir hans – dýpka og auka þekkingu með ritrýndum greinum og fróðleik, hjálpa til við að svara stóru spurningunni „Hvernig læknir ætlarðu svo að verða?“, skipuleggja lífið, svo sem ferðalög, barneignir og hvað ætti að fá sér í kvöldmatinn og síðast en ekki síst að lífga upp á daginn með góðri skemmtun. Venjan er að þriðja árs læknanemar sjái um auglýsingasöfnun fyrir tímaritið. Í heimi fækkandi tímaritaauglýsinga og vaxandi samfélagsmiðla þá virðist sífellt erfiðara að safna auglýsingum sem hafa hingað til kostað tímaritið. Ákveðið var að funda með Félagi læknanema og leita lausna. Niðurstaðan var sú að fjármagn þyrfti að fá annars staðar frá. Því biðlum við til lækna að styrkja útgáfuna, með því að leggja inn á reikning Félags læknanema (sjá bls. 2), svo áfram verði hægt að gefa út tímaritið. Við erum vongóð um að læknar muni taka vel í þetta fyrirkomulag sem einnig var við lýði á árum áður. Við vonum að þú takir þér frí frá amstri hversdagsins og njótir þess að lesa þetta skemmtilega, fræðandi og fallega tímarit. Við viljum þakka öllum sem komu að tímaritinu, án ykkar hefði þetta verið ómögulegt. Vinnan í kringum það var bæði krefjandi og skemmtileg og gæti jafnvel verið fínasta efni í nýjan læknaþátt. Hver veit nema það verði næsta skref, Læknaneminn á Netflix 2018?


6 Ávörp og annálar 6

Annáll Félags læknanema Valgerður Bjarnadóttir formaður Félags læknanema 2016-2017

Starfsárið 2016-17 hefur verið viðburðaríkt hjá stjórn Félags læknanema. Endurskoðun lækna­ námsins og hugsanleg fjölgun lækna­nema hafa verið fyrirferðar­ mikil mál hjá stjórninni á árinu en höfum við unnið að þeim málum í samstarfi við Kennslu- og fræðslu­ mála­ nefnd. Lesa má um fram­gang mála í þessum efnum í pistli Hallfríðar, formanns KF. Auk þessa hefur ýmislegt fleira gerst í kennslumálum. Til að mynda hafa verið gerðar breytingar á námskeiði í þverfræðilegri samvinnu í heilbrigðisvísindum en talsverð óánægja hefur verið með námskeiðið síðan það hófst fyrir þremur árum. Nemendur unnu með sviðsforseta Heilbrigðisvísindasviðs að breytingartillögum sem meðal annars fela í sér að flytja námskeiðið framar í námið og breyta efni þess. Hugsunin er þá að nemendur Heilbrigðisvísindasviðs muni hittast einn dag á fyrsta ári þar sem einstaklingar úr hverri grein koma og segja frá hlutverki og störfum hverrar stéttar. Síðari hluti námskeiðsins færi fram á þriðja ári og þá byðist nemendum að velja annað hvort að vinna sjúkdómstilfelli á þverfræðilegan hátt eða að vinna að verkefnum er tengjast nýsköpun eða lýðheilsu með einstaklingum úr öðrum heilbrigðisstéttum. Teljum við að þessar breytingar muni bæta námskeiðið og að valið muni stuðla að því að námskeiðið henti betur hinum ólíku deildum innan Heilbrigðisvísindasviðs. Fara á af stað með þessar breytingar næsta haust með þann hluta sem fer fram á fyrsta ári. Í ár var töluverð aukning á nemendakennslu þar sem nemendur af eldri árum kenndu nemendum af yngri árum. Þetta var annað árið þar sem fram fór kennsla nemenda í lífeðlis- og lífefnafræði. Þar kenndu nemendur af 5. og 6. ári nemendum af 2. ári aukatíma þar sem farið var í efni er nemendum sem kenndu þótti mikilvægt, áhugavert og skemmtilegt. Þá voru tvær nýjungar, kennsla 4. árs nema í líkamsskoðun fyrir nemendur á 2. ári og kennsla 5. og 6. árs nema í vandamálamiðuðu verkefni í frumulíffræði. Frumulíffræðin er, ólíkt hinum verkefnunum, orðinn hluti af námskeiðinu svo nemendur sem kenndu þar voru skráðir sem aukakennarar og hlutu laun fyrir. Skemmst er frá því að segja að öll nemendakennsla gekk afar vel og mikil ánægja var með hana hjá bæði nemendum og kennurum. Vonum við að hægt sé að efla þennan lið enn frekar á næstu árum.

Á vorönn bárust stjórninni ábendingar um að gera ætti breytingar á Súðinni, aðstöðu læknanema á Land­ spítalanum við Hring­braut. Þar ætti að skoða hvort hægt væri að skipta upp rýminu og koma upp aðstöðu fyrir deildar­lækna. Þetta litum við á sem grafalvarlegt mál þar sem Súðin er gífurlega mikið notuð í kennslu og sem afdrep læknanema. Í raun er Súðin eina lærdóms- og vinnuaðstaða læknanema á spítalanum og að margra mati eitt það besta við að vera læknanemi á LSH. Höfðum við samband við framkvæmdastjórn LSH og var þeim gert ljóst hversu mikilvæg Súðin er læknanemum. Eftir endurtekin símtöl og tölvupósta höfum við, okkur til mikillar gleði, fengið staðfest að hætt hafi verið við þessi áform og deildarlæknar hafi fengið aðra aðstöðu. Á árinu var tekin ákvörðun varðandi breytingar á alþjóða­ samskiptum við alþjóðafélagasamtök læknanema, IFMSA (International Federation of Medical Students‘ Associations). Í stuttu máli þá á að breyta samskiptunum á þann hátt að stjórn FL verði regnhlífarsamtök allra undirog samstarfs­félaga FL innan IFMSA þannig að fleiri félög en Alþjóða­nefnd geta tekið þátt í þessum samskiptum. Lesa má nánar um þessar breytingar í pistli Helgu Þórunnar, formanns Alþjóðanefndar. Að lokum má nefna að í byrjun árs gáfum við út umsögn um nýtt frumvarp um LÍN og funduðum í kjölfarið með allsherjar- og menntamálanefnd Alþingis. Bentum við þar á annmarka á frumvarpinu er tengdust nemendum í læknisfræði sérstaklega. Eitt atriðið sem einnig er til staðar í núverandi lögum varðar fjölda mánaða sem námslánum er úthlutað fyrir. Þar bentum við á að námsár í læknisfræði væri lengra en 9 mánuðir (það er allt frá 9,25 mánuðum upp að 9,75 mánuðum) og því værum við tekjulaus þann tíma og gætum auk þess unnið styttra á sumrin. Annað atriði sem við bentum á er að stytting á lánshæfum námsferli kæmi niður á mörgum nemendum í læknisfræði sem þurfa endurtekið að gangast undir inntökupróf í læknisfræði og taka annað háskólanám á meðan. Að lokum bentum við á að í nýja frumvarpinu var ekki gert ráð fyrir sveigjanleika varðandi frestun á greiðslu námslána þegar gengist er undir ólánshæft nám eins og sérnám í læknisfræði. Það sem var áhugavert við þetta ferli var áminningin um hvernig félagið getur haft bein samskipti við stjórnvöld og komið áleiðis skilaboðum varðandi hagsmuni læknanema. Vil ég fyrir hönd stjórnar FL þakka félögum FL fyrir gott starfsár og óska öllum velfarnaðar á því næsta.


7 Ávörp og annálar 7

2016

Annálar

2017

undirfélaga

Fulltrúaráð Signý Rut Kristjánsdóttir formaður Fulltrúaráðs

Enn eitt frábært ár að baki! Félagslíf læknanema er að verða komið í fastar skorður en það er líka engin ástæða til að breyta því sem gengur svona vel. Skólaárið hófst með ný­ nema­ferðinni en í ár var metmæting nýnema, heil 44 stykki. Farið var í Borgarfjörðinn þar sem við grilluðum pylsur og bulsur, kynntum félagslífið og hristum hópinn saman. Frábær ferð þar sem allir skemmtu sér langt fram á nótt. Spiritusvígslan var svo í kjölfarið þar sem eldri árin buðu 1. árið velkomið og myndband frá nýnemaferðinni var frumsýnt. Þó að spírinn sé orðinn að fjarlægri minningu og horfinn úr þessari hefð er kvöldið alltaf jafn skemmtilegt. Vísindaferðir vetrarins voru einstaklega áhuga­ verðar og fjölbreyttar. Boðið var upp á ferð á nánast hverjum föstudegi og mátti sjá ýmsar nýjungar, t.d. Sjúkratryggingar Íslands, Nox Medical og Zymetech. Allt frábærar ferðir og þessar gömlu góðu stóðu einnig fyrir sínu.

Í ár var annað snið á Halloween en undanfarið, þar sem allar deildir Heilbrigðisvísindasviðs slógu saman í eitt stórt partý. Kvöldið hófst með búningavísindaferð í Arion banka og þaðan ferjuðu rútur liðið á Hendrix í Grafarvogi. Við veittum harða samkeppni í búninga­ keppninni en það var sjúkraþjálfaranemi sem vann verðlaunin í ár. Við tökum þetta bara á næsta ári! Í nóvember voru hinar veglegu stelpu- og stráka­­­vísindaferðir haldnar með pompi og prakt. Stelpurnar heimsóttu Kilroy en strákarnir kíktu til Eskimo Travel svo enginn slapp undan ferða­­þránni. Allir skemmtu sér samt konung­lega og stóð kútur á Kiki fyrir sínu eins og vanalega! Fótboltamótið var einnig haldið í nóvember og það er alltaf jafngaman að sjá keppnisskapið sem brýst fram. Strákarnir á 6. ári sigruðu í karla­ flokki eftir grjótharða baráttu við strákana á 5. ári. Stelpurnar á 2. ári unnu kvennaflokkinn, enda eina liðið. Þær voru samt vel að gullinu komnar því þær kepptu við öll strákaliðin og áttu fyrsta mark mótsins. Hin árlega skíðaferð var farin í byrjun janúar með hjúkrunarfræðinemum. Veðurguðirnir sáu þó til þess að ferðin breyttist snarlega í skauta­ferð. Allir skemmtu sér þó prýðilega enda skíðin ekki endilega aðalmálið. Auk skautanna var farið í vísindaferð í Kalda, kíkt

á mannlífið á Pósthúsbarnum og sundlaugin stóð fyrir sínu. Árshátíðin var haldin 11. mars í Kórnum í Kópa­ vogi enda dugar ekkert minna fyrir okkur. Veislu­ höldin heppnuðust einstaklega vel og hafa myndböndin aldrei verið jafn metnaðarfull. Baráttan um Lúkasinn var hnífjöfn en krakkarnir á 2. ári báru sigur úr býtum með einu atkvæði. BandAids spilaði svo fyrir dansi langt fram á nótt þangað til rútur ferjuðu fólk í bæinn. Síðast en ekki síst voru Læknaleikarnir haldnir 21. apríl í Hressingarskálanum. Af sjö liðum voru Túrbínurnar á 1. ári hlutskarpastar og hlutu farandbikarinn í ár. Það er heiður að fá að skipuleggja skemmtanalíf fyrir jafn hresst og skemmtilegt fólk og lækna­ nema. Mig langar að þakka öllum sem tóku þátt og gerðu þennan vetur að þeirri snilld sem hann var. Að lokum vil ég nýta tækifærið og þakka snilling­unum í Fulltrúaráði, Oddnýju Brattberg Gunnarsdóttur og Thelmu Kristinsdóttur á 1. ári, Helgu Líf Káradóttur og Sigrúnu Jóns­dóttur á 2. ári, Önnu Guðlaugu Gunnars­ dóttur á 4. ári, Valgerði Bjarnadóttur á 5. ári og Finnboga Ómarssyni á 6. ári fyrir frábært samstarf, góða skipulagningu og vel heppnaða dagskrá.


8

Alþjóðanefnd

8

Ávörp og annálar

Helga Þórunn Óttarsdóttir formaður Alþjóðanefndar

Alþjóðanefnd læknanema er aðildarfélag að IFMSA (Inter­national Federation of Medical Students’ Associations) en það eru stærstu og elstu alþjóð­legu samtök læknanema­­­­samtaka sem saman­ standa af 132 aðildar­­félögum. Alþjóða­nefnd hefur verið fulltrúi í sam­tökunum frá 1957 og til­heyrir því undir­sviði sem sér um klínískt skipti­nám en það veitir lækna­nemum tæki­færi á að kynnast heilbrigðis­­þjónustu og lifnaðar­háttum annarra landa. Sumarið 2016 var metþátttaka íslenskra skiptinema í starfinu en 18 læknanemar fóru í mánaðarskipti til Indónesíu, Danmerkur, Belgíu, Frakklands, Ítalíu, Ghana, Hollands, Perú, Taívans og Japans. Á Íslandi tókum við á móti 22 skiptinemum frá Spáni, Þýskalandi, Ítalíu, Danmörku, Frakklandi, Svíþjóð, Belgíu, Sviss, Indónesíu, Kanada, Japan, Hollandi, Taívan, Síle, Portúgal, Perú og Möltu. Sumarið hér heima einkenndist af fjöri og góðu félagslífi með erlendum skiptinemum og íslenskum tengiliðum. Í júlí var helgarferð um Suðurland og dagsferð í Gjábakkahelli. Í ágúst var einnig farin helgarferð um Suðurland auk dagsferðar á Snæfellsnes. Í hvorum mánuði voru haldin vikuleg bjórkvöld og svo alþjóðakvöld þar sem skiptinemarnir komu með mat frá sínu heimalandi og smökkuðu íslenskan mat með misgóðri lyst. Hingað til lands kom fjölbreyttur hópur 22 erlendra skiptinema sumarið 2017 auk þess sem við sendum út átta íslenska nema í skipti víðsvegar um heiminn. Húsnæðismál fyrir erlendu skiptinemana hafa verið erfið en gott húsnæði er grundvallaratriði þess að geta haldið uppi skiptafyrirkomulagi sem þessu. Við höfum undanfarin ár fengið afnot af húsnæði við Kleppsspítala en í ár var mikið umrót hjá spítalanum og átti ekki að halda því fyrirkomulagi áfram. Fyrir til­stilli nefndar­meðlima Alþjóða­nefndar, Ólafs Baldurs­sonar, framkvæmdastjóra lækn­inga, Magnúsar Karls Magnússonar og Engilberts Sigurðs­sonar, fyrr­verandi og nú­verandi forseta Læknadeildar, Sig­ ríðar Hafberg, mannauðs­ ráðgjafa geðsviðs, Maríu Einisdóttur, framkvæmda­ stjóra geð­ sviðs og Guðmundar Sævar Sævarssonar, hjúkrunar­ deildarstjóra

Stjórn Alþjóðanefndar 2016-2017. Efri röð frá vinstri: Surya Mjöll Agha Khan, Anna Lilja Ægisdóttir, Árný Jóhannesdóttir, Herdís Hergeirsdóttir, Helga Þórunn Óttarsdóttir. Neðri röð frá vinstri: Jóhann Hauksson, Tryggvi Ófeigsson, Jóhannes Davíð Purkhús, Eggert Ólafur Árnason. Á mynd vantar Bjarna Rúnar Jónasson og Jóhönnu Vigdísi Ríkharðsdóttur.

á geðsviði, er nú í vinnslu samningur á milli Alþjóðanefndar og umsjónarmanna Klepps um samstarf og eiga þau mikið hrós skilið fyrir það. Þar fáum við húsnæði fyrir nemana okkar gegn vinnuframlagi í Batamiðstöðinni á Kleppi í formi hreyfingar og fræðslu. Fyrir­ hugað er að Hugrún, samstarfsfélag okkar, og fleiri læknanemar taki þátt í þessu verkefni. Þar með mun loksins vera komið öruggt húsnæði til nokkurra ára sem er það sem við höfum stefnt að lengi. Árlega eru haldnar ráðstefnur á vegum IFMSA þar sem gerðir eru samningar næsta sumars, mynduð tengsl og umræðufundir setnir. Í ágúst 2016 sendi Alþjóðanefnd þrjá eldhressa fulltrúa á August Meeting í Mexíkó, þau Herdísi Hergeirsdóttur, Jóhannes Davíð Purkhús og Tryggva Ófeigsson. Í nóvember fóru þrír fulltrúar á ráðstefnu á vegum norrænu samtakanna FINO (Federation of International Nordic Medical Students’ Organisations) í Finnlandi, þau Árný Jóhannes­ dóttir, Eggert Ólafur Árnason og fyrr­ nefnd Herdís. Í mars 2017 sendi Alþjóðanefnd í fyrsta skipti fulltrúa á March Meeting sem var haldinn í Svartfjallalandi og við erum mjög stolt af þeim áfanga. Það er aldeilis ljóst að Mexíkó kveikti sannkallað IFMSA bál í hjörtum meðlima því það voru áðurnefnd Herdís og Tryggvi sem fóru fyrir okkar hönd til Svartfjallalands. Eitt af markmiðum Alþjóðanefndar undan­ farin ár hefur verið að virkja fleiri aðildar­ félög til þátttöku í IFMSA. Nú í apríl

var haldinn stór fundur með stjórn FL og öllum samstarfsfélögum þeirra þar sem starf IFMSA var kynnt og félögin eindregið hvött til þátttöku í starfi samtakanna. Fyrir hvert samstarfsfélag er tilsvarandi svið innan IFMSA þar sem hægt er að láta til sín taka, deila reynslu sinni, fá ráðleggingar og nýjar hugmyndir. Undanfarin ár hefur Ísland nánast einungis nýtt sér það svið sem snýr að skiptum í gegnum Alþjóðanefnd en nú verður vonandi breyting þar á. Fulltrúar samstarfsfélaganna sýndu áhuga á að taka þátt í samtökunum og því var ákveðið að FL tæki við sem fulltrúi Íslands í IFMSA, Alþjóðanefnd sér ennþá um sitt svið en hin félögin hafa þá tækifæri til að taka þátt í alþjóðlegu samstarfi á sínu sviði. Gott fyrsta skref samstarfsfélaganna væri að senda fulltrúa á alþjóðlegar ráðstefnur, skapa sér þannig tengiliði og taka meiri þátt í starfseminni. Við í Alþjóðanefnd erum ánægð með þennan árangur og þökkum samstarfsfélögum og stjórn FL kærlega fyrir áhugann og vonum innilega að þetta verði til þess að gæði starfsins verði ennþá betri. Að lokum vil ég færa öllum meðlimum Alþjóðanefndar mikið hrós og þakkir fyrir frábært samstarf. Nefndin samanstendur af öflugu fólki með mikinn áhuga á að gera starfið betra og ég tel mig mjög heppna að fá að vera hluti af þessum skemmtilega og metnaðarfulla hópi. Alþjóðanefnd þakkar einnig tengiliðum sínum fyrir vel unnið starf og viðburðaríkt sumar.


9 Ávörp og annálar

Kennslu- og fræðslumála­ nefnd Hallfríður Kristinsdóttir formaður KF

Haustið 2016 gáfu stjórn FL og KF út skýrslu um kennslukönnun FL sem dreift var til allra kennara og nemenda með því markmiði að viðhorf sem flestra nema lægju fyrir í þessari umfangsmiklu endurskoðun. Niðurstöður könnunarinnar komu ekki mikið á óvart en nemendur eru almennt ánægðir með námið þó ýmislegt megi bæta og komu þar fram margar góðar tillögur. Ljóst er að nú stefnir í miklar breytingar á læknanáminu en þar sem ekki hefur náðst samstaða um útfærslu hefur deildin ákveðið að fara rólega í breytingarnar. Í haust verður byrjað á að breyta fyrstu vikum fyrsta árs þannig að ólífræn efnafræði verður tekin út og í staðinn sett inn námskeiðið „Að verða/vera læknir“ og langþráð Bjargráðsvika. Auk þess verður prufukeyrð hjartablokk á þriðja ári. Stefnt er að því að endurskoðuninni ljúki næsta vetur og munum við í KF, ásamt stjórn FL, áfram tryggja að sjónarmið nemenda komi skýrt fram í þeirri vinnu. Hitt meginhlutverk KF er að halda fræðsluog kennsluviðburði fyrir lækna­ nema. Fyrsti viðburðurinn var sérnáms­ fundur fyrir klínísku árin en þar kynntu fjórir sér­ fræðingar, sem voru tiltölulega nýfluttir heim, sérnám sitt í Svíþjóð, Bandaríkjunum og Hollandi/Bretlandi.

9

Kennslu- og fræðslumála­ nefnd (KF) hefur haft í nógu að snúast í ár og ber þar helst að nefna vinnu við endurskoðun Lækna­ deildar. Í vetur hafa fulltrúar KF mætt á hefðbundna kennsluráðs-, deildarráðsog deildarfundi auk sérstakra funda um endur­ skipulagningu Læknadeildar með forsvars­ mönnum deild­arinnar og kennurum þar sem fulltrúar nem­­ enda hafa tekið virkan þátt. Markmið endurskoðunarinnar er að fjölga nemum auk þess að endurskoða námskrána og skipulag, til dæmis með líffærablokkakerfi á fyrstu árunum.

Þátttaka í holsjárkeppninni var mjög góð í ár eða 19 lið. Þrautin fólst í að tveir unnu saman að því að koma fjórum hringjum á fjóra pinna og setja tvo hluti í poka á sem stystum tíma. Davíð Orri Guðmundsson og Þórdís Ylfa Viðarsdóttir á öðru ári sigruðu á tímanum 1:21 og hlutu hinn eftirsótta farandbikar. Í öðru sæti voru Ingvar Ásbjörnsson og Jón Bjarnason á fjórða ári á tímanum 1:36. Þriðja sætið hrepptu svo Halldór Arnar Guðmundsson og Hrafn Hlíðdal á þriðja ári á tímanum 2:16. Meðaltími keppenda var 3:32. Stórslysaæfing læknanema var haldin laugar­ daginn 18. mars en hún er haldin annað hvert ár. Björgunarsveitin Ársæll veitti ómetanlega aðstoð við undirbúning og framkvæmd æfingarinnar sem tókst einstaklega vel. Fyrr í vikunni heimsóttu preklínískir nemar Ársæl og fengu þar almenna fræðslu um stórslys og verklegar æfingar í flutningum og endurlífgun. Klínísku árin undirbjuggu sig með æfingu í bráðaflokkun og áverkamati undir leiðsögn lækna og hjúkrunarfræðinga Bráðadeildar Landspítala. Á æfingunni fóru fyrsta árs nemar á kostum með leikrænum tilburðum sem sjúklingar. Eldri árin stóðu sig einnig

vel í flutningi, mati og meðferð sjúklinga og sýndu miklar framfarir milli rennsla. Í ár varð sú nýjung að Bjargráður aðstoðaði við skipulagningu og verður spennandi að sjá hvernig það samstarf þróast. Hjartahlustunarfundurinn tókst mjög vel í ár þar sem Axel F. Sigurðsson, hjartalæknir, hélt góða kynningu að vanda. Í byrjun apríl héldu þrír kandídatar og deildarlæknir frábæra kynningu um USMLE prófin og umsóknarferlið inn í sérnám í Bandaríkjunum. Mætingin fimmfaldaðist frá því í fyrra og spurning hvort það megi rekja til vaxandi Ameríkuáhuga eða pítsuveitinga. Að lokum stefnir loksins í að hugarfóstur Elíasar, fyrrverandi formanns KF, sem hefur verið lengi í fæðingu komi í heiminn á næstunni. Það verður aðgengilegt á heimasíðu læknanema (www.laeknanemar.is) og hefur fengið nafnið Tenglabanki Ella. Bankinn er á ansi hráu formi eins og er en hann mun vonandi þroskast vel á næstunni og auðvelda læknanemum að finna gagnlegt kennsluefni á netinu.


10

Ástráður

10

Ávörp og annálar

Berta Guðrún Ólafsdóttir formaður Ástráðs Síðastliðið haust hófst 17. starfsár Ástráðs, forvarnar­ félags læknanema. Venju samkvæmt hófst starfsárið með undirbúningi á Ást­ ráðs­ viku og -ferð annars árs læknanema. Haldið var í hefðir fyrri ára við skipu­ lagningu. Tilgangur vikunnar er jú að undirbúa og virkja annars árs læknanema sem komandi táningafræðara. Vikan var haldin í upphafi haustannar í samstarfi við Læknadeild Háskóla Íslands líkt og áður. Þar héldu ýmsir fagaðilar erindi varðandi kynheilbrigði. Einnig voru fengnir fulltrúar frá ýmsum samtökum sem fræddu nemana um starf sitt. Í lok vikunnar var haldið út á land í hina margrómuðu Ástráðsferð. Í framhaldinu af þessari þéttpökkuðu dagskrá tók alvaran við hjá annars árs nemum, það er að heimsækja alla framhaldsskóla landsins og fræða ungmenni þjóðarinnar um kynheilbrigði. Þetta gerðu þau með glæsibrag. Í ár líkt og síðustu ár voru hátt í 150 fyrirlestrar haldnir. Á síðastliðnum árum hefur fjöldi grunnskóla og félagsmiðstöðva sem Ástráður heimsækir heldur betur aukist. Við einbeitum okkur enn sem komið er aðeins að höfuðborgarsvæðinu en samt sem áður er af nógu að taka. Þetta ár voru 25 fyrirlestrar haldnir í grunnskólum og félagsmiðstöðvum á höfuðborgarsvæðinu.

Ástráður heldur sem fyrr úti leyndónetfangi (leyndo@astradur.is) þar sem tekið er nafn­ laust við þeim spurningum sem brenna á ung­ mennum þjóðarinnar og fjórða árs lækna­nemar reyna að svara eftir bestu getu.

árs nemar eru verðlaunaðir fyrir vel unnin störf og sérstök verðlaun veitt þeim sem hafa flutt flesta fyrirlestra. Síðastliðin ár höfum við boðið fyrsta árinu með svo þau fái smjörþefinn af því hvað felst í störfum Ástráðs.

Þann 23. febrúar fór Hrafn Hlíðdal Ástráðs­liði í útvarpsviðtal á Rás 2 þar sem umræðuefnið var aðgengi ungmenna á Íslandi að smokkum. Tilefni viðtalsins var verkefni Embættis Landlæknis í samstarfi við Ástráð um kaup á smokkasjálfsölum í alla framhaldsskóla landsins. Hér er á ferðinni metnaðarfullt verkefni sem Ástráðsliðar hlakka til að sjá verða að veruleika.

Helsta áskorunin sem félagið stendur frammi fyrir er ójafnt kynjahlutfall á yngri árum læknisfræðinnar. Það reynist æ erfiðara að manna fyrirlestra með strák og stelpu þar sem strákar í Læknadeild eru að verða jafn sjaldgæfir og nunna í bikiníi. Hingað til hefur þetta fyrirkomulag gengið en ef þessi þróun heldur áfram er ljóst að félagið verður að endurskoða þessa stefnu.

Tvisvar yfir veturinn heldur Ástráður hátíð sem kallast Kynhvöt (KYNningar- og HVatningar­kvöld Ötulla Táningafræðara). Á Kynhvöt haustannar hittast annars og þriðja árs nemar og gleðjast saman eftir vel unnin störf og fá sömuleiðis hvatningu til að halda áfram á sömu braut. Kynhvöt vorannar er eins konar uppskeruhátíð vetrarins þar sem annars

Ástráður er sáttur og sæll eftir vel unnin störf í vetur og hlakkar til að halda áfram á sömu braut þar sem kynfræðsla fyrir ungmennin í landinu verður sett í fyrsta sæti.

Í lok síðasta starfsárs tók félagið þátt í Háskóla unga fólksins, sumarnámskeiði á vegum Háskóla Íslands fyrir krakka á aldrinum 12-16 ára. Vel tókst til og tugir krakka sóttu örnámskeið Bjargráðs. Leikurinn var endur­ tekinn sumarið 2017.

Í ár héldu læknanemar á fyrsta ári fyrirlestra um fyrstu hjálp og endurlífgun í 14 fram­halds­ skólum á höfuðborgarsvæðinu, Suður­ nesjum og nú í fyrsta skipti á Selfossi og Akureyri. Aldrei hafa fleiri skólar verið heimsóttir og sem fyrr byggir fyrirlesturinn á efni frá

Bjargráður Olga Sigurðardóttir formaður Bjargráðs Fjórða starfsár Bjargráðs var bæði viðburðaríkt og skemmti­ legt. Markmið félagsins er að fræða nemendur á fram­ halds­ skóla­­stigi um endurlífgun á að­­gengilegan og skemmti­ legan hátt. Félagið kapp­ kostar einnig að stuðla að aukinni vitund al­ mennings á endur­lífgun og mikilvægi hennar. Þessi markmið eru afrakstur stefnumótunar­ fundar sem stjórn félagsins hélt á vordögum árið 2017.


11 Samstarf við önnur undirfélög FL var áberandi á liðnu starfsári og ber þar hæst samstarf við KF varðandi endur­ skipulagningu á kennslu fyrsta ársins við Læknadeild Háskóla Íslands. Gleðilegt er að segja frá því að nú árið 2017 mun Bjargráður í samstarfi við Lækna­ deild standa að fræðsluviku fyrir fyrsta árs læknanema í upphafi skóla­ ársins. Í vikunni munu nemendur sitja skyndihjálparnámskeið Rauða kross Íslands sem hingað til hefur verið í lok fyrsta ársins. Starfsemi Bjargráðs verður kynnt og nemendur undirbúnir fyrir starf

Bjargráður var einnig í samstarfi við KF í að­ draganda stórslysaæfingarinnar sem haldin var 18. mars og stefnt er að því að efla það samstarf enn frekar á komandi árum. Þá hafa nokkur undirfélög FL, þar á meðal Bjargráður, tekið sig saman í von um að fá flugferðir út á land á hagstæðum kjörum. Það myndi létta mikið undir með öllum félögunum og auðvelda þeim til muna að færa fræðslu sína til landsbyggðarinnar. Starfsárið endaði 7. apríl, þá var fyrsta árs nemum boðið upp á veigar og afkastamestu fyrirlesararnir voru leystir út með gjöfum fyrir dugnað og óeigingjarnt starf. Bjargráður er ungt félag með göfugt markmið sem stefnir ótrautt áfram. Stór áfangi er nú í höfn með tilkomu Bjargráðsvikunnar í upphafi haustannar fyrsta árs. Þetta er spennandi verkefni og stjórn félagsins hlakkar mikið til að koma því á koppinn. Vonir standa til þess að

Starfsárið 2016-2017 var viðburðaríkt að vanda hjá Lýðheilsufélagi lækna­ nema.

nær 200 börn frá því í fyrra. Bangsa­­læknarnir voru við öllu búnir en þeir bólu­settu bangsa, gips­ uðu brotna fætur og lækn­ uðu marga aðra kvilla. Bangsa­ læknar létu sig heldur ekki vanta á Fjölskyldu­ dag Stúdenta­ ráðs Háskóla Íslands á Háskólatorgi í október. Í byrjun nóvember var Bangsaspítalinn opinn á Selfossi en það er orðinn fastur liður í dagskrá Lýðheilsufélagsins. Bangsavaktin, sem felur í sér heimsóknir bangsalækna á leikskóla, var einnig starfandi í vetur við góðar undirtektir og stefnum við á að halda þessu verkefni áfram á næstu árum.

Venju samkvæmt var Bangsa­­­spítalinn haldinn í októ­ber. Í ár var spítalinn, líkt og í fyrra, opinn í tvo daga vegna aukinna vinsælda síðustu ár. Vin­sældirnar létu ekki á sér standa en yfir 1400 börn mættu með bangsana sína á Bangsa­ spítalann sem er aukning um

Blóðgjafamánuður Háskóla Íslands var hald­ inn í mars. Nemendur og starfsmenn Háskólans voru hvattir til að gefa blóð og var efnt til keppni á milli nemenda­félaga um flestar blóðgjafir. Nemenda­ félagið FLOG (Félag lífeinda- og geislafræðinema) bar sigur úr býtum með hlut­fallslega flestar blóð­

Lýðheilsufélag læknanema Ásdís Hrönn Sigurðardóttir formaður Lýðheilsufélags læknanema

Ávörp og annálar

Félagið bauð preklínískum nemum í vel heppnaða vísindaferð með fræðsluívafi þann 14. október. Ferðin hófst í húsnæði Björg­unar­ sveitarinnar Ársæls og síðar um kvöldið var boðið upp á pítsu og veigar á skemmtistaðnum Kiki.

komandi vetrar. Auk þess munu sérfræðingar og annað fagfólk halda erindi þar sem áhersla verður lögð á skyndihjálp og endurlífgun.

11

Endurlífgunarráði Evrópu. Fjórar nýjar endurlífgunardúkkur bættust í safn félagsins á árinu og á Bjargráður nú átta alþjóðlega vottaðar dúkkur sem gegna lykil­ hlutverki í fræðslunni.

starfsemi félagsins færi enn frekar út kvíarnar í nánustu framtíð og að þessi mikilvæga fræðsla berist til framhaldsskólanema um allt land.

gjafir en lækna­nemar létu ekki sitt eftir liggja og voru með næst flestu gjafirnar. Í mars stóð Lýðheilsufélagið einnig fyrir blóðtöku­ seminari fyrir læknanema. Var það tvískipt í ár, líkt og í fyrra, þar sem fyrri dagurinn var ætlaður 1. og 2. árs nemum en sá seinni 2. árs nemum og upp úr. Á blóðtökuseminarinu fengu læknanemar tæki­­ færi til að æfa sig í blóðtöku og upp­ ­ setningu æða­leggja ásamt því að fræðast um blóð­ræktanir, blóð­gös, lyfja­gjafir og mikil­vægi góðs hand­þvottar. Þetta eru atriði sem munu vonandi nýtast læknanemum vel í sumar­ störfum á hjúkrunar­ heimilum og auð­ velda fyrstu skrefin í klíník. Lýðheilsufélag læknanema þakkar fyrir gott og skemmtilegt starfsár!


12 12

Ávörp og annálar

Geðfræðslu­félagið Hugrún Litið til baka yfir farsælt fyrsta starfsár

Hugrún er nýtt samstarfsverkefni og geðfræðslufélag lækna-, sálfræði- og hjúkrunarfræðinema. Markmið félagsins er að fræða ungt fólk um andlegt heilbrigði með það fyrir augum að minnka fordóma gagnvart geðsjúkdómum sem og að auka færni ungmenna í að rækta eigin geðheilsu.

Hvernig varð Hugrún til?

Er þörf fyrir geðfræðslu?

Ragna Sigurðardóttir stofnandi og fjáröflunarstýra Hugrúnar 2016-2017

Steinn Thoroddsen Halldórsson stofnandi og formaður Hugrúnar 2016-2017

Vorið 2016 var Hugrún sett á laggirnar innan Háskóla Íslands. Nokkrum mánuðum áður hafði hugmyndin að slíku félagi verið rædd á fundi stjórnar Félags læknanema (FL) og raunar höfðu ýmsir hópar rætt slíka hugmynd sín á milli áður en félagið varð endanlega til. Læknanemar höfðu í nokkrum mismunandi hópum stungið upp á stofnun eins konar „geðráðs“ haustið 2015 og á sama tíma höfðu hjúkrunarfræði- og sálfræðinemar viðrað hugmyndina innan sinna nemendahópa. Fljótlega varð ljóst að þó að þessir hópar einir og sér ættu erfitt með að stofna slíkt félag gætu nokkur nemendafélög hæglega gert það saman. Boltinn fór fyrst að rúlla þegar sú hugmynd kom fram á stjórnar­ fundi FL í nóvember 2015 að verkefnið yrði þverfræðilegt. Í kjöl­ farið hafði Valgerður Bjarnadóttir, þáverandi varaformaður FL, samband við formenn nemendafélaga grunnnema og klínískra nema í sálfræði. Sálfræðinemar höfðu áður látið reyna á stofnun slíks félags og tóku boðinu um samstarf fagnandi. Ég hafði samband við hjúkrunarfræðinema í gegnum sviðsráð Heilbrigðisvísindasviðs innan Stúdentaráðs Háskóla Íslands og áður en við vissum af var ekkert annað í stöðunni en að stofna félag strax um vorið. Stofnfundur félagsins var haldinn 13. apríl 2016, eftir nokkra fjölmenna fundi þar sem öllum áhugasömum nemendum úr þessum þremur greinum var boðið að taka þátt í að móta félagið. Í því ferli nýttist meðal annars öll sú ómetanlega reynsla sem býr innan hinna ýmsu ráða og nefnda læknanema, sálfræðinema og hjúkrunarfræðinema. Læknar, hjúkrunarfræðingar, sálfræðingar og aðrir fagaðilar innan geðheilbrigðiskerfisins gáfu að auki vinnu sína í verkefnið. Við sem unnum að stofnun félagsins erum þeim óendanlega þakklát. Við hlökkum til að fylgjast með félaginu vaxa og dafna.

Strax við stofnun félagsins var lagt upp með að fara í framhaldsskóla og er módelið að nokkru leyti byggt á fyrirmynd frá Ástráði. Í hvern fyrirlestur fara tveir nemar og ræða við unglingana á jafningjagrundvelli um geðsjúkdóma og andlegt heilbrigði. Í stað þess að tala um herpes og smokka er rætt um kvíða og hugræna atferlismeðferð. Hugrún hefur nú haldið yfir 70 fyrirlestra í framhaldsskólum um allt land og hafa þar tugir fyrirlesara komið að. Viðbrögðin hafa á heildina litið verið mjög jákvæð og hafa ýmsir framhaldsskólar haft samband við okkur að fyrra bragði eftir að starfið hófst. Fyrir utan fræðslu í framhaldsskólum hafa ýmis önnur verkefni hlaðist á okkur yfir árið. Þannig hefur Hugrún ferðast um landið með forvarnarverkefninu Útmeð’a!, talað við foreldrahópa og hjúkrunar­ fræðinga, farið í grunnskóla og félagsmiðstöðvar auk þess að setja af stað vefsíðuna gedfraedsla.is, þar sem finna má ýmislegt fræðsluefni. Flest af þessu hefur komið til að frumkvæði fólks sem hefur heyrt af félaginu og haft áhuga á málefninu sem að okkar mati sýnir hversu mikil þörf er á fræðslu um geðheilbrigði í samfélaginu. En gerir fræðsla um geðheilbrigði gagn? Rannsóknir gefa vísbendingar um að fræðsla um geðsjúkdóma fyrir unglinga hafi jákvæð áhrif á viðhorf þeirra til geðrænna vandamála1 en fordómar gagnvart geðsjúkdómum minnka líkurnar á að fólk leiti sér hjálpar, sérstaklega ungt fólk og karlmenn2. Samantekt frá 2016 sýndi einnig að fræðsla getur haft jákvæð áhrif á ýmsa þætti, allt frá þekkingu og fordómum yfir í vilja unglinga til að leita hjálpar fyrir sig eða vini sína3. Það eru því ýmsar vísbendingar um að fræðsla geti verið árangursrík og líklega eru flestir sem hafa verið í Ástráði sammála um að unglingar eru til í að hlusta ef þeim er mætt á jafningjagrundvelli. Þar að auki hefur þverfræðilega samstarfið gefist vel og vonandi undirbúið nemendur fyrir framtíðar teymisvinnu á Landspítalanum og annars staðar. Það er okkar von að Hugrún muni halda áfram að vaxa og dafna á næstu árum og geti hjálpað til við að breyta viðhorfum ungs fólks til geðsjúkdóma.

Heimildir

1. Sakellari E, Leino-Kilpi H & KalpkerinouAnagnostopoulou A. Educational interventions in secondary education aiming to affect pupils’ attitudes towards mental illness: a review of the literature. J. Psychiatr. Ment. Health Nurs. 2011;18:166–176.

2. Clement S et al. What is the impact of mental health-related stigma on help-seeking? A systematic review of quantitative and qualitative studies. Psychol. Med. 2015;45:11–27.

3. Salerno JP. Effectiveness of Universal SchoolBased Mental Health Awareness Programs Among Youth in the United States: A Systematic Review. J. Sch. Health 2016;86: 922–931.


13

Ávörp og annálar

13

RITRÝNT EFNI Sneið frá litla heila. Luxol fast blue litun. Hvíta efni litla heila litast blátt.


Þunglyndi Yfirlitsgrein Guðrún Birna Jakobsdóttir, fimmta árs læknanemi 2016-2017

14

Ísafold Helgadóttir, sérfræðingur í geðlækningum

Ritrýnt efni

Inngangur Þunglyndi er geðsjúkdómur sem getur lagst á alla óháð aldri og kyni. Embætti Landlæknis áætlar að á Íslandi þjáist um 12-15 þúsund manns af þung­ lyndi á hverjum tíma1. Árið 2010 var þunglyndi í öðru sæti yfir helstu orsakir færniskerðingar einstaklinga2 og samfélagslegur kostnaður vegna þunglyndis er hár3,4. Það getur verið erfitt að greina þunglyndi frá eðlilegum viðbrögðum við áföllum og erfiðleikum. Fyrstu kvartanir við lækni eru oft á tíðum óljósar, svo sem þreyta, slen eða verkir. Það er því mikilvægt að spyrja um an­dlega líðan, álag og áhyggjur. Ógreint þunglyndi leiðir til óþarfa þján­ingar og hömlunar þar sem til eru gagnreyndar og árangurs­ríkar með­ferðir. Í þessari yfirlitsgrein verður megin áhersla lögð á þunglyndi hjá fullorðnum.

Faraldsfræði Í Bandaríkjunum hefur algengi þunglyndis aukist á 20 ára tímabili og stundaralgengi (e. point prevalence) tvöfaldast5. Í töflu I má sjá yfirlit yfir faraldsfræði þunglyndis. Í rannsókn Tómasar Helgasonar á Íslendingum frá árinu 1964 var áætlað að lífsalgengi lyndisraskana (e. mood disorders) væri um 15% hjá konum og 10% hjá körlum6. Í nýlegri evrópskri heilsufarsrannsókn var Ísland í fjórða sæti yfir fjölda einstaklinga með þunglyndiseinkenni7. Meirihluti veikist af þunglyndi snemma á ævinni á aldrinum 12-24 ára og minnihluti eftir 65 ára aldur8. Fram kemur í rannsókn Hallgríms Magnússonar frá árinu 1989 að algengi þunglyndis var á á bilinu 8-9% hjá einstaklingum 80-87 ára á Íslandi9.

Orsakir Margvíslegar orsakir geta legið að baki þunglyndi en yfirleitt er um að ræða samspil erfða og umhverfisþátta. Zubin og Spring settu fram árið 1977 svokallað viðkvæmni-streitu líkan (e. stress-vulnerability model)16. Það líkan hefur verið notað til að útskýra orsakir geðsjúkdóma. Kenningin byggir á þeirri hugmynd að fólk sé misnæmt og hafi mismikið álagsþol. Þannig komi geðröskun fram vegna meðfæddrar erfðatilhneigingar og streituvaldandi aðstæðna. Góð skilyrði geta verndað fólk fyrir undirliggjandi erfðatilhneigingu og eins geta slæm skilyrði ýtt undir að geðröskun komi fram. Einnig má nefna hið lífsálfélagslega líkan (e. biopsychosocial model) þar sem gert er ráð fyrir að orsök sjúkdóma stafi af samspili líffræðilegra, sálrænna og félagslegra þátta. Sullivan og félagar benda á að vissulega er sterkur erfðaþáttur í þunglyndi17 en mismunandi lífsreynsla á einnig þátt18.

Tafla I. Faraldsfræði þunglyndis.

Karlar:konur10-13 Lífsalgengi14

1:2 12,8% (8,9% hjá körlum og 16,5% hjá konum)

12 mánaða algengi14

3,9% (2,6% hjá körlum og 5,0% hjá konum)

Tvíburahlutfall (eineggja:tvíeggja)15

44%:20%

Erfðir

Lyndisraskanir liggja í ættum17. Áhætta á að fá þunglyndi tvö- til þre­ faldast ef fyrstu gráðu ættingi er með þunglyndi19-23. Tvíbura­rannsóknir sýna 40% til 50% samræmi hjá eineggja tvíburum17,24-29. Erfða­tilhneiging fyrir þunglyndi og geðhvarfasjúkdómi (e. bipolar disorder) virðist skarast, þannig að ættingjar einstaklinga með geðhvörf eru í aukinni hættu bæði á þunglyndi og geðhvarfasjúkdómi23. Ef annað foreldri er með lyndisröskun eru 10-25% líkur á að barn veikist og séu báðir foreldrar veikir nær tvöfaldast líkurnar30. Ættleiðingarrannsóknir hafa ekki verið margar en heilt á litið styðja þær þátt erfða í þunglyndi31-33. Hafi líffræðilegir foreldrar þunglyndi veikjast börn þeirra frekar af þunglyndi þó fósturforeldrar þeirra séu ekki með sjúkdóminn. Óljóst er með hvaða hætti sjúkdómurinn erfist13,34,35. Líklega er um samspil margra gena að ræða frekar en eitt ákveðið gen36. Helst hafa genarannsóknir beinst að fjölbreytileika í geni sem skráir fyrir serótónín flutningsprótíni. Það virðist tengjast viðkvæmni einstaklinga fyrir þróun þunglyndis 37. Tvö afbrigði af stýriröð (e. promoter region) gensins eru til, annars vegar stutt (S) og hins vegar löng (L). Lendi einstaklingar með S afbrigði gensins í þremur eða fleiri áföllum þrefaldast áhætta þeirra fyrir þunglyndi, á meðan það hefur ekki áhættuaukningu í för með sér meðal þeirra sem hafa L afbrigði gensins38.

Félagslegar aðstæður og umhverfi

Áföll og erfiðleikar í æsku geta verið áhættuþættir fyrir þróun þung­ lyndis síðar meir39,40. Má nefna sem dæmi mikla neikvæða gagnrýni í uppeldi, að missa foreldri sitt ungur36, kynferðisofbeldi og vanrækslu41,42. Slík lífsreynsla hefur áhrif á sjálfstraust og sjálfsmat einstaklinga. Einnig hefur mikil kvíðahneigð (e. neuroticism) sterkt forspárgildi fyrir þróun þunglyndis42,43.


DIE SPASS SIC

Þýðing

Ýmsir líkamlegir sjúkdómar geta verið þess valdandi að fólk veikist af þunglyndi45. Til dæmis getur kalkvakaóhóf (e. hyperparathyroidism), heila- og mænusigg (e. multiple sclerosis), Parkinson sjúkdómur, heila­ blóðfall, vanvirkur skjaldkirtill og Cushing heilkenni beint valdið þung­ lyndi36. Þungaðar konur og nýbakaðar mæður geta fengið þunglyndi og er þá talað um fæðingarþunglyndi. Langvarandi líkamlegur sársauki getur ýtt undir þunglyndi og aukið á sjálfsvígshættu36. Sum lyf geta ýtt undir þunglyndi, eins og sykursterar, ísótretínóíð, getnaðarvarnarpillan, blóðþrýstings- og kólesteróllækkandi lyf46. Rannsóknir hafa einnig sýnt tengsl á milli D-vítamínskorts og þunglyndis47.

Depressed mood

Lækkað geðslag

lack of Interest

Áhuga- og gleðileysi

lack of Energy

Þreyta, orkuleysi

Self-esteem

Lækkað sjálfsmat

Pessimism/hopelessness

Vonleysi

Appetite

Breytt matarlyst

Taugalífeðlisfræðilegar orsakir

Sleep disturbance

Svefntruflanir

Suicidal thoughts

Sjálfsvígshugsanir

Social interactions

Minnkuð félagstengsl, einangrun

Ideas of guilt

Sektarkennd

reduced Concentration

Einbeitingartruflun

Líffræðilegar orsakir

Þunglyndi má að hluta til rekja til truflunar í taugalíffræðilegum kerfum. Í mónóamín kenningu Schildkraut frá árinu 1965 er þunglyndi talið stafa af skorti á mónóamín taugaboðefnum, það er noradrenalíni, serótóníni og dópamíni. Rökin fyrir því voru meðal annars að reserpín sem er gamalt blóðþrýstingslyf tæmir katekólamínbirgðir tauga og veldur þunglyndi48 ásamt því að flest þunglyndislyf auka á magn serótóníns og noradrenalíns49. Jafnframt má sýna fram á minnkað magn amínósýrunnar trýptófans (forveraefni serótóníns) í blóðvökva þunglyndra og minna magn umbrotsefnis dópamíns í heila- og mænuvökva þunglyndra. Einnig mælist minna magn umbrotsefnis serótóníns í heila- og mænuvökva þeirra sem framið hafa sjálfvíg36. Síðar hefur komið í ljós að önnur og fleiri boðefni koma við sögu í meingerð þunglyndis, svo sem glútamat, gamma-amínósmjörsýra (GABA)50 og asetýlkólín51. Rannsóknir hafa einnig beinst að starfsemi heiladinguls-undirstúkunýrnahettu öxulsins (e. hypothalamic-pituitary-adrenal, HPA axis). Virkjun HPA-öxuls er eðlislægt viðbragð við streitu og álagi. Hjá þunglyndum getur verið um að ræða ofvirkjun á þessu kerfi með ofseytingu streituhormónsins kortisóls52-57.

Einkenni og teikn Þunglyndi er afar misleitur sjúkdómur og einkenni margvísleg. Minnisregluna DIE SPASS SIC má nota til að auðvelda sér að muna einkenni þunglyndis út frá greiningarskilmerkjum ICD-1058 (tafla II).

Kjarnaeinkenni

Lækkað geðslag, áhuga- og gleðileysi og þreyta eða orkuleysi eru svo­ kölluð kjarnaeinkenni þunglyndis og önnur einkenni viðbótareinkenni. Geðslagið breytist lítið í grunninn frá degi til dags þó vissulega geti verið einhver dægursveifla í líðan þunglyndra59. Sumir sjúklingar geta lýst tómleika eða dapurleika en aðrir reiði eða pirringi59,60. Með áhugaog gleðileysi er átt við að viðkomandi njóti ekki lengur þess sem áður vakti honum gleði og ánægju61. Þreyta eða orkuleysi getur verið fyrsta einkenni þunglyndis62.

Huglæg einkenni

Lækkað sjálfsmat er algengt hjá þunglyndum samhliða verkkvíða og framtaksleysi59. Þunglyndir lýsa gjarnan vonleysi um lífið og tilveruna og upplifa sjálfa sig sem byrði. Þunglyndir eiga það til að einangra sig og draga úr félagslegu samneyti við annað fólk. Það er mikilvægt að spyrja alltaf út í sjálfsvígshugsanir og hugsanir um dauðann hjá þung­ lyndum59. Auk þess geta einbeitingartruflanir eða athyglisbrestur gert vart við sig. Hugsun getur orðið hægari sem kemur fram í hægara tali og

bið í tilsvörum. Mikil sektarkennd getur gegnsýrt hugsun fólks. Oft sér fólk misgjörðir sínar mun verr en þær eru í raun. Sektarkenndin getur orðið svo yfirdrifin að hún verði að fastmótaðri ranghugmynd59.

Líkamleg einkenni

Líkamleg einkenni geta fylgt þunglyndi, svo sem breytt matarlyst. Annað hvort lýsir fólk minnkaðri matarlyst eða sem er sjaldgæfara aukinni matarlyst. Kynhvöt getur minnkað. Hægðatregða og munnþurrkur geta verið einkenni sem fólk kvartar yfir59. Þunglyndi getur haft áhrif á svefn fólks, þá er oftast um að ræða árvöku. Með árvöku er átt við að viðkomandi vaknar snemma á morgnana og nær ekki að sofna aftur59. Ef um svefntruflun ræðir er mikilvægt að greina af hvaða toga hún er, hvort um ræði erfiðleika við að festa svefn, rofinn svefn, árvöku eða óendurnærandi svefn. Tregða (e. psychomotor retardation) eða hægagangur getur verið einkenni þunglyndis en einnig getur óróleiki eða eirðarleysi (e. agitation) fylgt þunglyndi. Þegar þunglyndi er orðið alvarlegt þá getur fólk orðið stjarft (e. stuporous state)59.

Geðrofseinkenni

Við mat á geðrofseinkennum er mikilvægt að hafa í huga menningar­ legan bakgrunn viðkomandi62. Um fimmtungur þunglyndra fá geðrofs­ einkenni en þau geta auk ranghugmynda verið á formi ofskynjana og hugsanatruflana. Auk sektarranghugmynda geta ranghugmyndir snúið að vanheilsu, fátækt eða gereyðingarblekkingu (e. nihilism). Nihilist­ískar ranghugmyndir lýsa sér til dæmis þannig að fólk upplifi að það vanti á það útlim, að meltingarvegurinn eða líkaminn allur sé að eyðast upp. Líkamlegar ranghugmyndir væru til dæmis að viðkomandi teldi sig vera eyðnismitaðan. Ef um ofheyrnir er að ræða eru raddirnar yfirleitt í 2. persónu59. Yfirleitt eru geðrofseinkenni í samræmi við geðslag sjúklings (e. mood congruent)59.

Uppvinnsla og greining Við mat á þunglyndi sem og öðrum geðröskunum er mikilvægt að byrja á því að taka góða sögu. Sagan fæst yfirleitt hjá sjúklingi sjálfum en þunglyndi getur verið það alvarlegt að sjúklingurinn á erfitt með að tjá sig. Þarf þá að fá sögu frá einhverjum nákomnum. Í sögutöku

15

Tafla II. Einkenni þunglyndis sett upp í minnisregluna DIE SPASS SIC.

Ritrýnt efni

Hjá fullorðnum eru ýmsir þættir sem geta aukið áhættu á þunglyndi, svo sem atvinnuleysi, léleg félags- eða efnahagsleg staða og félagsleg einangrun36,44.


16

er mikilvægt að fá fram sögu núverandi vanda með tilliti til þróunar, framvindu og alvarleika, fyrri geðsögu (fyrri meðferðir og svörun við þeim), almennt heilsufar, lyfjanotkun, áfengis- og/eða vímuefnanotkun og notkun óhefðbundinna lyfja eða efna. Tekin er persónu- og fjölskyldusaga þar sem skyggnst er fyrir um hvort saga um þunglyndi eða aðra geðsjúkdóma (geðhvörf, geðklofa) sé í ættinni. Einnig hvort einhver í fjölskyldunni eða annar nákominn hafi tekið eigið líf. Spyrja þarf út í fyrri lotur þunglyndis, sem og skima fyrir sögu um örlyndistímabil. Meta þarf áhrif þunglyndis á getu einstaklings, til dæmis að sinna vinnu, heimili og félagslegum þáttum63. Gera þarf góða geðskoðun þar sem alvarleiki veikindanna er metinn og mat lagt á hvort geðrofseinkenni séu til staðar og sjálfsvígshættu. Gott er að gera líkamlega skoðun og taugaskoðun með tilliti til alvarleika sjúkdómsins og helstu mismunagreininga.

Ritrýnt efni

Panta þarf viðeigandi rannsóknir í ljósi sögu og skoðunar. Rétt er að fá almennar blóðprufur: blóðhag, sölt (natríum, kalsíum, fosfat, magnesíum), kreatínín, blóðsykur, lifrarpróf, skjaldkirtilspróf (e. thyroid-stimulating hormone, TSH), þungunarhormón beta-hCG (ef kona á barneignaraldri), B12-vítamín og fólat. Eftir atvikum má mæla D-vítamín og fá þvagprufu með tilliti til vímuefna. Ef um ræðir alvarleg fyrstu veikindi eða samhliða taugaeinkenni er æskilegt að fá tölvusneiðmynd eða segulómskoðun af heila64. Í töflu III eru listuð upp helstu atriði við uppvinnslu þunglyndis. Við mat á þunglyndi er hægt að grípa til staðlaðra sjálfsmatskvarða sem sjúklingur fyllir út sjálfur. Það er gagnlegt þegar sjúklingi er fylgt eftir og svörun kvarða endurtekin. Ýmsir kvarðar eru til og má þar nefna The Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9), Becks Depression Inventory (BDI) og Depression Anxiety Stress Scales (DASS). Ef um nýbakaðar mæður er að ræða má notast við Edinborgar þunglyndiskvarðann. Einnig er til sérstakur skali fyrir aldraða Geriatric Depression Scale (GDS)65 og til er sérstakur skali til að meta einkenni þunglyndis hjá karlmönnum66. Í ICD-10 greiningarskilmerkjum þunglyndis þurfa tvö af þremur kjarnaeinkennum að vera til staðar og að auki tvö eða fleiri viðbótareinkenni58. Ef tvö viðbótareinkenni eru til staðar er talað um væga geðlægð (F32.0), meðaldjúpa geðlægð ef þrjú til fimm viðbótareinkenni eru til staðar (F32.1) og djúpa geðlægð ef fjögur eða fleiri viðbótareinkenni eru til staðar (F32.2 eða F32.3 ef einnig geðrofseinkenni). Gerður er greinarmunur á hvort um ræðir fyrstu lotu eða endurteknar lotur (F33). Einkenni þurfa að hafa staðið í að lágmarki tvær vikur og valdið umtalsverðri truflun á daglegu lífi sjúklings. Tafla III. Helstu atriði við uppvinnslu á þunglyndi.

Sögutaka Líkamleg skoðun Blóðprufur: blóðhagur, sölt, TSH, blóðsykur og fleira eftir aðstæðum Sjálfmatskvarðar: PHQ-9, BDI, DASS Myndgreining

Óyndi (e. dysthymia) (F34.1) er langvarandi (að minnsta kosti tvö ár) þunglyndisástand eða endurtekin væg einkenni þunglyndis sem mæta ekki skilmerkjum alvarlegrar geðlægðar (F32 og F33).

Sjálfsvígshættumat

Mikilvægt er að meta alla sjúklinga með tilliti til sjálfsvígshættu. Eftirfarandi spurningar má nota til þess67: • Hefur þér einhvern tíma liðið svo illa að þig hafi langað til að deyja? • Hefur þú haft hugsanir um að skaða sjálfa(n) þig? Eða reynt að skaða þig? Ef svo er, hversu oft og hvenær síðast? • Hugsar þú nú um að þig langi til að svipta þig lífi? • Hefur þú hugsað um hvernig þú myndir taka eigið líf ? Ef sjálfsvíg hefur verið reynt er mikilvægt að spyrja hvernig viðkomandi líði með að vera enn á lífi, hvort hann finni fyrir létti eða vonbrigðum? Einnig hvort viðkomandi hafi langað til að deyja og hvað hafi orðið þess valdandi að viðkomandi ætlaði að svipta sig lífi. Stundum hefur eitthvað komið upp á eða eitthvað sérstakt hvílir á viðkomandi. Mikilvægt er að spyrja út í hvort það sé eitthvað sem gæti breytt ástandinu. Sömuleiðis getur skipt máli hvort viðkomandi hafi verið undir áhrifum áfengis eða lyfja þegar tilraun var gerð. Þættir á borð við hvatvísi, reiði, langvarandi svefnleysi, að hafa greiðan aðgang að lyfjum eða skotvopnum, geðrofseinkenni og neysla auka áhættuna. Eins og fyrr segir getur saga um sjálfsvíg í fjölskyldunni eða nærumhverfi einnig aukið hættuna68. Alvarleiki tilraunar fer meðal annars eftir því hvort aðferðin sem notuð var væri líkleg til að valda dauða, hvort ráðstafanir hafi verið gerðar, svo sem kveðjubréf skrifað og hvort viðkomandi hafi fyrir tilraun gefið í skyn vanlíðan sína eða ekki67.

Mismunagreiningar og samhliða sjúkdómar Ýmsar mismunagreiningar er vert að hafa í huga þegar kemur að þung­ lyndi og eru þær listaðar upp í töflu IV. Ýmis bitur reynsla, svo sem fall á prófi, atvinnumissir, skilnaður, andlát ástvinar og fleira getur ýtt af stað vissum einkennum kvíða og depurðar án þess að uppfylla skilmerki þunglyndis. Slík viðbrögð gætu flokkast undir aðlögunarröskun (e. adjust­ment disorder). Fyrri örlyndis- eða tvílyndistímabil ættu að beina sjónum að geðhvörfum69. Einnig geta einkenni þunglyndis verið um margt lík þeim sem koma fyrir í kvíðaröskunum. Ef vart verður við geðrofseinkenni þyrfti að útiloka sjúkdóma á borð við geðklofa (e. schizophrenia), geðhvarfaklofa (e. schizoaffective disorder) og hugvilluröskun (e. delusional disorder). Þunglyndi eitt og sér getur haft í för með sér vitræna skerðingu, minnistruflanir og skerta einbeitingu og minnt þannig á byrjandi heilabilun. Slíkir erfiðleikar koma líka fram á taugasálfræðilegum prófum. Í þess konar tilfellum er talað um afturkræf vitglöp eða sýndarvitglöp (e. pseudodementia) þar sem einkenni vitrænnar skerðingar hverfa við meðhöndlun þunglyndis70. Þunglyndi er sjaldan eitt á ferð. Niðurstöður rannsóknar Hasin og félaga71 sýndi að á meðal fólks með alvarlegt þunglyndi er samhliða lífsalgengi áfengismisnotkunar um 40%, vímuefnanotkunar um 17% og kvíðaraskana um 41%. Einnig þjást 1,2% þunglyndra af hæðis­ persónuleikaröskun (e. dependent personality disorder) og um 16% af áráttu-þráhyggju persónuleikaröskun (e. obsessive-compulsive personality disorder). Þekktasti fylgikvilli átraskana er þunglyndi og staðfest þunglyndi er hjá allt að 80% lotugræðgis- (e. bulimia nervosa) og lystarstolssjúklingum (e. anorexia nervosa) sem leita meðferðar72. Einbeitingar­leysi og athyglisbrestur geta verið einkenni þunglyndis eins og fyrr segir en þunglyndur einstaklingur getur sömuleiðis verið með ADHD (e. attention-deficit/hyperactivity disorder)61,73,74.


Til dæmis höfuðáverki, vanvirkur skjaldkirtill, krabbamein og aukaverkanir ýmissa lyfja

Aðlögunarröskun

Óþægileg en mild einkenni í kjölfar erfiðleika sem uppfylla ekki skilmerki geðlægðar

Sorg

Eðlileg viðbrögð við missi ástvinar eða önnur áföll sem valdið geta sorgarviðbrögðum

Leiði

Fólk getur átt slæma daga

Geðhvörf/geðhvarfaklofi/geðklofi

Ef fram kemur í fyrri sögu tímabil örlyndis eða geðrofs

Kvíðaraskanir

Þunglyndi getur skarast við kvíðaraskanir

Misnotkun efna, neysla

Áfengi og eiturlyf geta leikið þátt í þunglyndi

Heilabilun

Áhrif á minni geta verið svo mikil að sjúklingur virðist með byrjandi heilabilun

Meðferð Þegar búið er að meta og greina sjúklinginn skiptir miklu máli að hann fái fræðslu um vandann, horfur og meðferð. Gott er að veita aðstandendum fræðslu og tryggja stuðning frá nærumhverfi. Ráðleggingar varðandi svefn, reglulegt mataræði og hreyfingu eru mikilvægar og meðhöndlun svefntruflana séu þær til staðar. Mikilvægt er að athuga hvort þörf sé á félagslegum úrræðum til að styrkja stöðu sjúklingsins. Við vægri til meðaldjúpri geðlægð er mælt með HAM (hugrænni atferlismeðferð) eða samskiptameðferð (e. interpersonal psychotherapy, IPT) sem fyrstu meðferð þó í einhverjum tilfellum sé lyfjameðferð hafin. Í vægari tilfellum getur þunglyndi lagast af sjálfu sér og er því oft valið að bíða með meðferð og sjá til36. Ef um ræðir alvarlegt þunglyndi og/eða sjálfsvígshættu þarf að setja í forgang að tryggja öryggi sjúklings áður en meðferð er hafin. Ef um ræðir neyslu áfengis eða annarra vímuefna samhliða þarf fyrst að stöðva neysluna og veita meðferð ef um fíkn er að ræða. Rannsóknir hafa sýnt árangur bæði með lyfja- og viðtalsmeðferð75. Þegar fléttuð er saman lyfja- og viðtalsmeðferð er útkoman betri en af hvorum meðferðar­ valkostnum fyrir sig76-79. Raflækningar eru gagn­ reyndur meðferðarkostur og sýna góðan árangur við alvarlegu, meðferðarþráu þunglyndi og þunglyndi með geðrofseinkennum80. Einnig hafa rannsóknir sýnt að raflækningar eru líklega áhrifaríkari en lyfjameðferð81.

Lyfjameðferð

Áður en lyfjameðferð er hafin þarf að liggja fyrir rétt greining á sjúk­lingnum, hvort um einhverflyndi (e. unipolar depression) eða tvíhverflyndi (e. bipolar depression) er að ræða, hvort geðrofseinkenni eru til staðar og hvaða einkenni lita helst klínísku myndina. Önnur atriði sem hafa áhrif á val læknis á meðferð eru til dæmis fyrri reynsla af þunglyndislyfjameðferð, næringarástand sjúklings og líkamlegir sjúkdómar. Í töflu V má sjá yfirlit yfir helstu lyfjaflokka sem notaðir eru við þunglyndi, einstök lyf úr hverjum flokki og algengar aukaverkanir lyfjanna. Áður en lyfi er ávísað þarf að ræða aðra valmöguleika, hugsanlega töf á meðferðarsvörun, aukaverkanir, fráhvarfseinkenni og athuga milliverkanir við önnur lyf63. Almennt auka þunglyndislyf magn mónóamína við taugamót með aukinni endurupptöku eða minna niðurbroti36. SSRI lyf er yfirleitt fyrsta val í lyfjameðferð83 vegna vægra aukaverkana og lítillar hættu á ofskömmtun. Algengar aukaverkanir SSRI lyfja

í byrjun meðferðar eru ógleði, niðurgangur og höfuðverkur. Einnig hefur það sýnt sig að hugsanlega getur þunglyndi og kvíði versnað, sjálfsvíghætta aukist í byrjun meðferðar (yfirleitt í kringum tvær vikur) og því er mikilvægt að fræða sjúkling um þann möguleika84. Aukaverkanir til lengri tíma geta verið þyngdaraukning og aukaverkanir tengdar kynlífi, svo sem minnkaður áhugi á kynlífi, minnkuð kynhvöt og fleira82. Búprópíon, sem virkar á noradrenalín og dópamín en ekki serótónínkerfið85, veldur síður slíkum aukaverkunum86. SSRI lyf tengjast aukinni hættu á magablæðingu87 og hættu á blóðnatríumlækkun, einkum hjá eldra fólki69. Ráðlagt er að ávísa cítalóprami eða sertralíni þar sem þau hafa minni milliverkanir við önnur lyf fyrir þá sjúklinga sem glíma við langvarandi líkamleg veikindi63. Fráhvarfseinkenni eru líklegri við notkun þeirra lyfja sem hafa stuttan helmingunartíma63, svo sem paroxetín og venlafaxín, einkum þegar meðferð er stöðvuð skyndilega. Slík fráhvarfseinkenni geta lýst sér meðal annars með flensulíkum einkennum, rafstuðstilfinningu, höfuðverk og svima36. Almennt ætti að halda áfram sömu meðferð í sex mánuði frá því að sjúklingur lýsir bót á einkennum sínum. Í langvarandi þunglyndi ætti að halda áfram meðferð til lengri tíma (að minnsta kosti tvö ár)36. Almennt eru SNRI lyf annarrar línu meðferð þó þau geti verið fyrsta val í ákveðnum tilfellum69. Venlafaxín getur haft í för með sér hækkaðan blóðþrýsting og blóðnatríumlækkun69. Dúloxetín hefur jákvæð áhrif á taugaverki88. Mirtazapín veldur frekar þyngdaraukningu69 sem getur þó verið æskileg aukaverkun hjá vissum sjúklingum. TCA lyf eru minna notuð í dag vegna aukaverkana og eitrunarhættu á hjarta við ofskammt89. Aukaverkanir af völdum TCA lyfja geta verið andkólínvirkar (sjóntruflanir, munnþurrkur, þvagteppa, hægðatregða, hraður hjartsláttur) og adrenvirkar (stöðubundinn lágþrýstingur, svimi). Einnig geta TCA lyf haft anddópamín áhrif (hæghreyfingar, skjálfti) og andhistamín áhrif (sljóleiki). MAO hemlar voru fyrstu þunglyndislyfin sem komu á markað. Þeir eru lítið notaðir í dag nema við alvarlegu, meðferðarþráu þunglyndi. Þeir hafa í för með sér töluverðar aukaverkanir og milliverkanir við önnur lyf. Auk þess sem sjúklingar þurfa að fylgja sérstöku mataræði (hætta neyslu týramínríkra fæðutegunda)69. Annars er hætta á svokölluðu serótónínheilkenni sem stafar af oförvun serótónín viðtaka og getur verið lífshættulegt. Ef um ræðir þunglyndi með geðrofseinkennum ætti að veita fulla geðrofslyfjameðferð69.

Ritrýnt efni

Líkamlegur vandi

17

Tafla IV. Helstu mismunagreiningar þunglyndis36.


Tafla V. Helstu lyfjaflokkar við þunglyndi, dæmi um einstök lyf og nokkrar algengar aukaverkanir36,82.

Enskt heiti

Dæmi um lyf

Algengar aukaverkanir

Sérhæfðir serótónín endurupptöku hemlar

Selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI

Cítalópram, escítalópram, flúoxetín, paroxetín, sertralín

Ógleði, uppköst, niðurgangur, breyting á matarlyst, sjóntruflanir, kvíði, eirðarleysi, svefnleysi, höfuðverkur, svitaköst, kynlífstengdar aukaverkanir

Serótónín og noradrenalín endurupptöku hemlar

Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors, SNRI

Dúloxetín, venlafaxín

Sama og SSRI auk hægðatregðu, háþrýstings, blóðfituhækkunar

Þrí- og fjórhringlaga lyf

Tri- and tetracyclic antidepressants, TCA

Amitriptylín, clómipramín og nortriptylín (þríhringlaga), maprotilín (fjórhringlaga)

Hjartsláttartruflanir, hraður hjartsláttur, munnþurrkur, sjóntruflanir, hægða- og þvagtregða, stöðubundinn lágþrýstingur, slæving, ógleði, þyngdaraukning

Mónóamín oxídasa hemlar Monoamine oxidase inhibitors, MAO

Ísókarboxasíð (ósértækur, óafturkræfur) móklóbemíð (sértækur, afturkræfur)

Háþrýstingskrísa, svimi, stöðubundinn lágþrýstingur, höfuðverkur, sjóntruflanir, hægðatregða, ógleði og uppköst

Noradrenalín endurupptöku hemlar

Norepinephrine reuptake inhibitors, NRI

Reboxetín

Munnþurrkur, hægðatregða, svitaköst, þvagvandamál, svefnleysi, hraður hjartsláttur

Noradrenalín-dópamín endurupptöku hemlar

Norepinephrine-dopamine reuptake inhibitors, NDRI

Búprópíon

Svefntruflanir, höfuðverkur, munnþurrkur, ógleði, uppköst

Noradrenvirk og sérhæfð serótónínvirk lyf

Noradrenergic and specific serotonergic antidepressants, NaSSA

Mirtazapín

Slæving, aukin matarlyst, bjúgur

Vortioxetín

Ógleði

Ritrýnt efni

18

Lyfjaflokkur

Lyf með hömlun á serótónín flutning

Í þeim tilfellum þar sem engin eða lítil svörun fæst af þunglyndislyfi eftir 4-6 vikur má hækka skammtinn eða skipta yfir í annað lyf. Þegar engin batamerki sjást eftir 4-6 vikur ætti að fara yfir hvort einhverjir viðhaldandi þættir séu til staðar sem taka þyrfti á. Einnig ætti að kanna hvort sjúklingur sé meðferðarheldinn og fari eftir gefnum ráðum um töku lyfs. Hjá öldruðum skal ekki hætta eða breyta meðferð fyrr en eftir 8-12 vikur. Ef ákveðið er að skipta um þunglyndislyf er yfirleitt annað SSRI-lyf valið eða nýrri kynslóð þunglyndislyfja eins og SNRI63. Það ber að hafa í huga að sum þunglyndislyf geta haft samverkandi áhrif og valdið fyrrnefndu serótónínheilkenni. Í meðferðarþráu þunglyndi má reyna að styrkja lyfjameðferð með litíum, thyroxín36, mirtazapíni eða geðrofslyfi (quetiapín, aripiprazol eða olanzapín)90.

Önnur lyf

Í yfirlitsgrein Barek og Holroyd91 er Jóhannesarjurt (lat. Hypericum perforatum) betri en lyfleysa sem meðferð við vægu og meðalalvarlegu þunglyndi. Garðabrúða (e. Valeriana) og kava kava eru önnur náttúruefni sem notuð hafa verið við vægu þunglyndi92 en hafa ekki ábendingu fyrir meðferð þunglyndis í klínískum leiðbeiningum.

Viðtalsmeðferð

Þær viðtalsmeðferðir sem mest hafa verið rannsakaðar eru HAM, samskiptameðferð og athafnameðferð (e. behavioral activation). HAM er sú sálfræðimeðferð sem flestar rannsóknaheimildir liggja að baki í meðferð lyndis- og kvíðaraskana hjá fullorðnum93. Í HAM er kortlagt hvernig hegðun sjúklings og hugsanir hafa áhrif á líðan og líkamlegt ástand hans. Þá eru hugsanaskekkjur endurmetnar og hegðuninni hnikað til betri vegar með skipulögðum hætti94. Þannig nær sjúklingur að tileinka sér nýjar aðferðir til að glíma við vanlíðan

sem hægt er að nýta sér áfram93. Fjölmargar rannsóknir hafa verið gerðar til að bera saman árangur HAM meðferðar og lyfja. Í fræðigrein sem birtist í Læknablaðinu 2011 var gagnsemi HAM við lyndis- og kvíðaröskunum hjá fullorðnum tekin fyrir93. Borinn var saman árangur HAM og lyfjameðferðar við þunglyndi. Ályktun greinarhöfunda var sú að ekki væri munur milli meðferða við þunglyndi, óháð alvarleika þess. Ennfremur að hlutfall hrösunar 12 mánuðum eftir lok meðferðar var minna hjá HAM hóp miðað við þunglyndislyfjahóp. Það ber þó að hafa í huga að í sumum tilfellum geta sjúklingar verið það veikir að þeir geta ekki nýtt sér viðtalsmeðferð. Einnig álykta greinarhöfundar að árangur HAM, samskiptameðferðar og athafnameðferðar sé svipaður. Algengt er að HAM sé veitt sem hópmeðferð en einnig er boðið upp á einstaklingsmeðferð. Miklar vangaveltur hafa verið um hvort lyfjanotkun samhliða HAM dragi úr áhuga sjúklings að tileinka sér HAM hugsunarhátt. Í grein Eriks Brynjars Erikssonar og félaga95 sem birtist í Læknablaðinu 2013 er ályktað að HAM í heilsugæslu dragi marktækt úr einkennum kvíða og depurðar, óháð notkun þunglyndisog róandi lyfja og/eða svefnlyfja. Slík lyfjanotkun sé því ekki frábending fyrir HAM meðferð. Í athafnameðferð er áhersla lögð á að auka virkni sjúklings94. Í IPT er unnið að greiningu og lausnum á samskiptavanda, unnið með erfiðar og bældar tilfinningar og stutt við uppbyggilega tjáningu þeirra96.

Raflækningar

Í þeim tilfellum þar sem þörf er á skjótri svörun, þegar þunglyndið er það alvarlegt að sjúklingurinn er í geðrofi, nærist eða drekkur illa, er stjarfur eða í mikilli sjálfsvígshættu, er oft gripið til raflækninga. Þá er rafmagn notað til að framkalla krampa eða flog. Yfirleitt þurfa


Vísbendingar eru um að áhrif segulörvunar á heila (e. transcranial magnetic stimulation, TMS) séu svipuð og sjást í raflækningum98 og að segulörvun geti létt einkennum þunglyndis, að minnsta kosti tímabundið. Samantektarrannsóknir hafa stutt þetta að einhverju leyti99-101. Skreyjutaugarörvun (e. vagus nerve stimulation, VNS) hefur einnig borið árangur við þunglyndi, einkum meðferðarþráu þunglyndi102. Djúpheilaörvun (e. deep brain stimulation, DBS) er meðferð sem er enn á tilraunastigi en lofar góðu103. Ljósameðferð með dagsljósalömpum kemur til greina, einkum sem viðbótarmeðferð við skammdegisþunglyndi69. Íslendingar virðast hafa meiri tiltrú á virkni líkamsræktar við þunglyndi en nokkurri annarri meðferð104 en erfitt hefur verið að álykta út frá niðurstöðum samantektarrannsókna um áhrif hreyfingar á þunglyndi105. Það er þó óhætt að mæla með hreyfingu samhliða öðrum meðferðarúrræðum106.

Heimildir 1. Þjóð gegn þunglyndi. 2012. at http:// www.landlaeknir.is/heilsa-og-lidan/ verkefni/item16380/%c3%bejod_ gegn_%c3%beunglyndi.) 2. Ferrari AJ, Charlson FJ, Norman RE, et al. Burden of depressive disorders by country, sex, age, and year: findings from the global burden of disease study 2010. PLoS medicine 2013;10:e1001547. 3. Greenberg PE, Fournier AA, Sisitsky T, Pike CT, Kessler RC. The economic burden of adults with major depressive disorder in the United States (2005 and 2010). The Journal of clinical psychiatry 2015;76:155-62. 4. Vos T, Barber RM, Bell B, et al. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet 2015;386:743. 5. Compton WM, Conway KP, Stinson FS, Grant BF. Changes in the prevalence of major depression and comorbid substance use disorders in the United States between 1991-1992 and 2001-2002. Am J Psychiatry 2006;163:2141-7. 6. Helgason T. Epidemiology of mental disorders in Iceland. Acta Psychiatrica Scandinavica 1964. 7. Þunglyndiseinkenni algeng á Íslandi. 2017. at https://www.hagstofa.is/utgafur/frettasafn/ heilbrigdismal/heilsufarsrannsokn-2015thunglyndiseinkenni/.) 8. Patten SB. Incidence of major depression

Almennt eru horfur þeirra sem greinast seinna á ævinni með þunglyndi verri en meðal þeirra sem greinast yngri. Að jafnaði varir þunglyndislota meðal 20-55 ára einstaklinga í 18-24 vikur en á meðal eldri einstaklinga í allt að 18 mánuði69. Stytta má lotu með meðferð36. Almennt eru góðar horfur fyrir sjúklinga eftir eina þunglyndislotu en ákveðinn hluti fær endurteknar lotur59. Eftir eina þunglyndislotu eru um 40% líkur á annarri lotu og 75% líkur á þeirri þriðju eftir tvær lotur innan fimm ára107. Horfur tengjast fjölda lota en einnig hversu lengi sjúkdómurinn er ómeðhöndlaður108. Allt að 15 föld meiri hætta er á sjálfsvígi meðal þeirra sem hafa ómeðhöndlað þunglyndi90 og allt að 15% þunglyndra enda á því að taka eigið líf36.

Samantekt

19

Önnur meðferðarúrræði

Horfur

Þunglyndi er geðsjúkdómur sem getur lagst á alla óháð aldri og kyni og er ein algengasta orsök færniskerðingar hjá fólki. Sjúkdómurinn er misleitur og einkenni margvísleg. Mikilvægt er að útiloka helstu mismunagreiningar, meðhöndla fylgiraskanir og samsjúkdóma. Ætíð skal meta sjúklinga með tilliti til sjálfsvígshættu. Ógreint þunglyndi leiðir til óþarfa þjáningar þar sem til eru margskonar gagnreyndar og árangursríkar meðferðir.

in Canada. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l’Association medicale canadienne 2000;163:714-5. 9. Magnusson H. Mental health of octogenarians in Iceland. An epidemiological study. Acta psychiatrica Scandinavica Supplementum 1989;349:1-112. 10. Murphy JM, Laird NM, Monson RR, Sobol AM, Leighton AH. A 40-year perspective on the prevalence of depression: the Stirling County Study. Arch Gen Psychiatry 2000;57:209-15. 11. Weissman MM, Bland RC, Canino GJ, et al. Cross-national epidemiology of major depression and bipolar disorder. Jama 1996;276:293-9. 12. Tsuang M, Faraone S, Green R. Genetic epidemiology of mood disorders. Genetic studies in affective disorders Wiley, New York 1994. 13. Moldin SO, Reich T, Rice JP. Current perspectives on the genetics of unipolar depression. Behavior Genetics 1991;21:211-42. 14. Alonso J, Angermeyer MC, Bernert S, et al. Prevalence of mental disorders in Europe: results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project. Acta psychiatrica scandinavica 2004;109:21-7. 15. McGuffin P, Rijsdijk F, Andrew M, Sham P, Katz R, Cardno A. The heritability of bipolar affective disorder and the genetic relationship to unipolar depression. Archives of general psychiatry 2003;60:497-502. 16. Zubin J, Spring B. Vulnerability: A new view of schizophrenia. Journal of abnormal

psychology 1977;86:103. 17. Sullivan PF, Neale MC, Kendler KS. Genetic epidemiology of major depression: review and meta-analysis. Am J Psychiatry 2000;157:1552-62. 18. Engel GL. The clinical application of the biopsychosocial model. Am J Psychiatry 1980;137:535-44. 19. Bland RC. Epidemiology of affective disorders: a review. Canadian journal of psychiatry Revue canadienne de psychiatrie 1997;42:367-77. 20. Sadovnick AD, Remick RA, Lam R, et al. Mood Disorder Service Genetic Database: morbidity risks for mood disorders in 3,942 first-degree relatives of 671 index cases with single depression, recurrent depression, bipolar I, or bipolar II. American journal of medical genetics 1994;54:132-40. 21. Gershon ES, Hamovit J, Guroff JJ, et al. A family study of schizoaffective, bipolar I, bipolar II, unipolar, and normal control probands. Archives of General psychiatry 1982;39:1157-67. 22. Weissman MM, Gershon ES, Kidd KK, et al. Psychiatric disorders in the relatives of probands with affective disorders: the Yale University—National Institute of Mental Health collaborative study. Archives of General Psychiatry 1984;41:13-21. 23. Maier W, Lichtermann D, Minges J, Heun R, Hallmayer J, Benkert O. Schizoaffective disorder and affective disorders with mood-incongruent psychotic features: keep separate or combine? Evidence from a family study. American Journal of Psychiatry 1992;149:1666-.

Ritrýnt efni

sjúklingar að fara í 6-10 skipti til að bata verði vart. Hugsanlegir fylgikvillar raflækninga eru tímabundið skert skammtímaminni ásamt ógleði, höfuðverk, þreytu og harðsperrum sem þó ganga yfirleitt hratt yfir97. Þar fyrir utan geta komið fylgikvillar tengdir svæfingunni eins og til dæmis ásvelgingarlungnabólga.


24. Bierut LJ, Heath AC, Bucholz KK, et al. Major depressive disorder in a communitybased twin sample: are there different genetic and environmental contributions for men and women? Archives of general psychiatry 1999;56:557-63. 25. Kendler KS, Gardner CO, Prescott CA. Clinical characteristics of major depression that predict risk of depression in relatives. Archives of General Psychiatry 1999;56:322-7.

20

26. Kendler KS, Gardner C, Neale M, Prescott C. Genetic risk factors for major depression in men and women: similar or different heritabilities and same or partly distinct genes? Psychological medicine 2001;31:605-16. 27. McGuffin P, Katz R, Rutherford J. Nature, nurture and depression: a twin study. Psychological Medicine 1991;21:329-35. 28. McGuffin P, Katz R, Watkins S, Rutherford J. A hospital-based twin register of the heritability of DSM-IV unipolar depression. Archives of general psychiatry 1996;53:129-36.

Ritrýnt efni

29. Torgersen S. Genetic factors in moderately severe and mild affective disorders. Archives of General Psychiatry 1986;43:222-6. 30. Sadock BJS, Virginia A.Ruiz, Pedro. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 9th ed. 530 Walnut Street, Philadelphia, PA 19106 USA, LWW.com: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. 31. Wender PH, Kety SS, Rosenthal D, Schulsinger F, Ortmann J, Lunde I. Psychiatric disorders in the biological and adoptive families of adopted individuals with affective disorders. Archives of General Psychiatry 1986;43:923-9. 32. Cadoret RJ. Evidence for genetic inheritance of primary affective disorder in adoptees. The American journal of psychiatry 1978. 33. Mendlewicz J, Rainer JD. Adoption study supporting genetic transmission in manicdepressive illness. Nature 1977. 34. Price RA, Kidd KK, Weissman MM. Early onset (under age 30 years) and panic disorder as markers for etiologic homogeneity in major depression. Archives of General Psychiatry 1987;44:434-40. 35. Marazita ML, Neiswanger K, Cooper M, et al. Genetic segregation analysis of early-onset recurrent unipolar depression. The American Journal of Human Genetics 1997;61:1370-8. Stringer S, Church L, Davison S, Lipsedge M. Psychiatry PRN: principles, reality, next steps: Oxford University Press; 2009. 36. Levinson DF. The Genetics of Depression: A Review. Biological Psychiatry 2006;60:84-92. 37. Caspi A, Sugden K, Moffitt TE, et al. Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene. Science 2003;301:386-9. 38. Green JG, McLaughlin KA, Berglund PA, et al. Childhood adversities and adult psychiatric disorders in the national comorbidity survey replication I: associations with first onset of DSM-IV disorders. Arch Gen Psychiatry 2010;67:113-23. 39. Heim C, Nemeroff CB. The role of childhood trauma in the neurobiology of mood and anxiety disorders: preclinical and clinical studies. Biol Psychiatry 2001;49:1023-39.

40. Kendler KS, Gardner CO, Prescott CA. Toward a comprehensive developmental model for major depression in women. American Journal of Psychiatry 2002;159:1133-45. 41. Kendler KS, Kuhn JW, Prescott CA. Childhood sexual abuse, stressful life events and risk for major depression in women. Psychological medicine 2004;34:1475. 42. Kendler KS, Neale MC, Kessler RC, Heath AC, Eaves LJ. A longitudinal twin study of personality and major depression in women. Archives of general psychiatry 1993;50:853-62. 43. Teo AR, Choi H, Valenstein M. Social relationships and depression: ten-year followup from a nationally representative study. PloS one 2013;8:e62396. 44. Levenson JL. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine: psychiatric care of the medically ill: American Psychiatric Pub; 2011. 45. Patten SB, Barbui C. Drug-induced depression: a systematic review to inform clinical practice. Psychotherapy and psychosomatics 2004;73:207-15. 46. Anglin RE, Samaan Z, Walter SD, McDonald SD. Vitamin D deficiency and depression in adults: systematic review and metaanalysis. The British journal of psychiatry 2013;202:100-7. 47. Baumeister AA, Hawkins MF, Uzelac SM. The myth of reserpine-induced depression: role in the historical development of the monoamine hypothesis. Journal of the history of the neurosciences 2003;12:207-20.

56. Anacker C, Zunszain PA, Carvalho LA, Pariante CM. The glucocorticoid receptor: pivot of depression and of antidepressant treatment? Psychoneuroendocrinology 2011;36:415-25. 57. World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: diagnostic criteria for research1993. 58. Donald W. Black NCA. Introductory Textbook of Psychiatry2013. 59. Fava M, Hwang I, Rush AJ, Sampson N, Walters EE, Kessler RC. The importance of irritability as a symptom of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication. Molecular psychiatry 2010;15:856-67. 60. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®): American Psychiatric Pub; 2013. 61. Unipolar depression in adults. Clinical features. Uptodate, 2017. 2017, at https://www. uptodate.com/contents/unipolar-depressionin-adults-clinical-features?source=see_ link#H28610471.) 62. Þunglyndi og kvíði - klínískr leiðbeiningar. 2011. (Accessed Janúar, 2017, at http://www. landspitali.is/library/Sameiginlegar-skrar/ Gagnasafn/BRUNNURINN/Kliniskarleidbeiningar/thunglyndi-og-kvidi/klin_leid_ thunglyndi_kvidi_agust_2011.pdf.) 63. Wilde EA, Kim HF, Schulz PE, Yudofsky SC. Laboratory Testing and Imaging Studies in Psychiatry. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychiatry 2014:89.

48. Schildkraut JJ. The catecholamine hypothesis of affective disorders: a review of supporting evidence. American journal of Psychiatry 1965;122:509-22.

64. Margrét Valdimarsdóttir JEJ, Sif Einarsdóttir, Kristinn Tómasson. Þunglyndismat fyrir aldraða - íslensk gerð Geriatric Depression Scale (GDS). Læknablaðið 2000;86:344-8.

49. Hasler G, van der Veen JW, Tumonis T, Meyers N, Shen J, Drevets WC. Reduced prefrontal glutamate/glutamine and gamma-aminobutyric acid levels in major depression determined using proton magnetic resonance spectroscopy. Arch Gen Psychiatry 2007;64:193-200.

65. Þunglyndiseinkenni karla - GMD Gotlandsskalan för skattning av manlig depressivitet. landlaeknir.is. at http://www. landlaeknir.is/servlet/file/store93/item2245/ version7/4642.pdf.)

50. Janowsky DS, El-Yousef KM, Davis JM. Acetylcholine and Depression*. Psychosomatic medicine 1974;36:248-57. 51. Pariante CM, Miller AH. Glucocorticoid receptors in major depression: relevance to pathophysiology and treatment. Biological psychiatry 2001;49:391-404. 52. Pariante CM, Lightman SL. The HPA axis in major depression: classical theories and new developments. Trends in neurosciences 2008;31:464-8. 53. Liu Z, Zhu F, Wang G, et al. Association of corticotropin-releasing hormone receptor1 gene SNP and haplotype with major depression. Neuroscience letters 2006;404:35862. 54. Juruena MF, Cleare AJ, Papadopoulos AS, Poon L, Lightman S, Pariante CM. Different responses to dexamethasone and prednisolone in the same depressed patients. Psychopharmacology 2006;189:225-35. 55. Holsboer F. Stress, hypercortisolism and corticosteroid receptors in depression: implicatons for therapy. Journal of affective disorders 2001;62:77-91.

66. Sjúklingar hættulegir sjálfum sér eða öðrum klínískar leiðbeiningar. 2014. 2017, at http:// www.landspitali.is/library/Sameiginlegarskrar/Gagnasafn/BRUNNURINN/ Kliniskar-leidbeiningar/Sjalfsvigsahaetta-ogogn.-hegdun/Sjuklingar_haettulegir_sjalfum_ ser_eda_odrum.pdf.) 67. Unipolar depression in adults and initial treatment: General principles and prognosis. Uptodate, 2015. 2017, at https:// psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/ practice_guidelines/guidelines/mdd.pdf.) 68. Depression. Medscape, 2016. 2017, at http:// emedicine.medscape.com/article/286759overview.) 69. Grétarsdóttir ES. Þunglyndi meðal þeirra sem þjást af þunglyndi 2004. 70. Hasin DS, Goodwin RD, Stinson FS, Grant BF. Epidemiology of major depressive disorder: results from the National Epidemiologic Survey on Alcoholism and Related Conditions. Arch Gen Psychiatry 2005;62:1097-106. 71. Wildman P, Lilenfeld LR, Marcus MD. Axis I comorbidity onset and parasuicide in women with eating disorders. The International journal of eating disorders 2004;35:190-7.


72. McIntosh D, Kutcher S, Binder C, Levitt A, Fallu A, Rosenbluth M. Adult ADHD and comorbid depression: A consensusderived diagnostic algorithm for ADHD. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2009;5:137-50.

84. Stahl SM, Pradko JF, Haight BR, Modell JG, Rockett CB, Learned-Coughlin S. A review of the neuropharmacology of bupropion, a dual norepinephrine and dopamine reuptake inhibitor. Primary Care Companion to The Journal of Clinical Psychiatry 2004;6:159-66.

97. Grunhaus L, Dannon PN, Schreiber S, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation is as effective as electroconvulsive therapy in the treatment of nondelusional major depressive disorder: an open study. Biological psychiatry 2000;47:314-24.

73. Sobanski E. Psychiatric comorbidity in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 2006;256:i26-i31.

85. Demyttenaere K, and Liesbeth Jaspers. Review: Bupropion and SSRI-induced side effects. . Journal of Psychopharmacology, 2008;22:792804.

74. Kupfer DJ, Frank E, Phillips ML. Major depressive disorder: new clinical, neurobiological, and treatment perspectives. Lancet (London, England) 2012;379:1045-55.

86. Andrade C, Sandarsh S, Chethan KB, Nagesh KS. Serotonin reuptake inhibitor antidepressants and abnormal bleeding: a review for clinicians and a reconsideration of mechanisms. The Journal of clinical psychiatry 2010;71:1565-75.

98. Burt T, Lisanby SH, Sackeim HA. Neuropsychiatric applications of transcranial magnetic stimulation: a meta analysis. International Journal of Neuropsychopharmacology 2002;5:73-103.

76. Cuijpers P, van Straten A, Warmerdam L, Andersson G. Psychotherapy versus the combination of psychotherapy and pharmacotherapy in the treatment of depression: a meta-analysis. Depress Anxiety 2009;26:279-88. 77. IsHak WW, Ha K, Kapitanski N, et al. The impact of psychotherapy, pharmacotherapy, and their combination on quality of life in depression. Harvard review of psychiatry 2011;19:277-89. 78. Pampallona S, Bollini P, Tibaldi G, Kupelnick B, Munizza C. Combined pharmacotherapy and psychological treatment for depression: a systematic review. Archives of general psychiatry 2004;61:714-9. 79. Pagnin D, de Queiroz V, Pini S, Cassano GB. Efficacy of ECT in depression: a meta-analytic review. Focus 2008;6:155-62. 80. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet (London, England) 2003;361:799-808. 81. Sérlyfjaskrá. at https://www.serlyfjaskra.is/ 82. Unipolar major depression in adults: Choosing initial treatment. 2016. 2017, at https:// www.uptodate.com/contents/unipolarmajor-depression-in-adults-choosing-initialtreatment?source=see_link#H51.) 83. Gunnell D, Julia Saperia, and Deborah Ashby. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and suicide in adults: meta-analysis of drug company data from placebo controlled, randomised controlled trials submitted to the MHRA’s safety review. BMJ (Clinical research ed) 2005;330:385.

88. Jefferson JW. A review of the cardiovascular effects and toxicity of tricyclic antidepressants. Psychosomatic Medicine 1975;37:160-79. 89. Philip Cowen PH, Tom Burns. Shorter Oxford Textbook of Psychiatry. 6 ed: Oxford University; 2012. 90. Gaster B, Holroyd J. St John’s wort for depression: a systematic review. Archives of Internal Medicine 2000;160:152-6. 91. Williams JW, Mulrow CD, Chiquette E, Noël PH, Aguilar C, Cornell J. A systematic review of newer pharmacotherapies for depression in adults: evidence report summary: clinical guideline, part 2. Annals of internal medicine 2000;132:743-56. 92. Magnús Blöndahl Sighvatsson HK, Engilbert Sigurðsson, Jón Friðrik Sigurðsson. Gagnsemi hugrænnar atferlismeðferðar við lyndis- og kvíðaröskunum hjá fullorðnum. Læknablaðið 2011;11. 93. Beck AT. Cognitive therapy and the emotional disorders. New York 1976. 94. Erikssonr EBS, Kristjánsdóttir H, Sigurðsson JF, Agnarsdóttir A, Sigurðsson E. Áhrif þunglyndislyfja og róandi lyfja á árangur af ósértækri hugrænni atferlismeðferð hópa í heilsugæslu. Læknablaðið 2013. 95. Meðferð þunglyndis og viðbrögð við sjálfsvígshættu. 2009. 2017, at http://www. landlaeknir.is/um-embaettid/greinar/grein/ item16405/Medferd-thunglyndis-ogvidbrogd-vid-sjalfsvigshaettu.) 96. Raflækningar leiðbeiningar fyrir notendur. 2010. at www.landspitali.is/lisalib/getfile. aspx?itemid=25321.)

100. Loo CK, Mitchell PB. A review of the efficacy of transcranial magnetic stimulation (TMS) treatment for depression, and current and future strategies to optimize efficacy. Journal of affective disorders 2005;88:255-67.

21

87. Lunn M, Hughes RA, Wiffen PJ. Duloxetine for treating painful neuropathy, chronic pain or fibromyalgia. The Cochrane Library 2014.

101. Daban C, Martinez-Aran A, Cruz N, Vieta E. Safety and efficacy of Vagus Nerve Stimulation in treatment-resistant depression. A systematic review. Journal of Affective Disorders 2008;110:1-15. 102. Kennedy SH, Giacobbe P, Rizvi SJ, et al. Deep brain stimulation for treatment-resistant depression: follow-up after 3 to 6 years. American Journal of Psychiatry 2011;168:50210. 103. Engilbert Sigurðsson ÞÓ, Magnús Gottfreðsson. Hver eru viðhorf Íslendinga til þunglyndislyfja og hvaða þættir ráða mestu um mótun þeirra? Læknablaðið 2006;62:374-6. 104. Lawlor DA, Hopker SW. The effectiveness of exercise as an intervention in the management of depression: systematic review and meta-regression analysis of randomised controlled trials. BMJ (Clinical research ed) 2001;322:763. 105. Daley A. Exercise and depression: a review of reviews. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings 2008;15:140. 106. Solomon DA, Keller MB, Leon AC, et al. Multiple recurrences of major depressive disorder. Am J Psychiatry 2000;157:229-33. 107. Okuda A, Suzuki T, Kishi T, et al. Duration of untreated illness and antidepressant fluvoxamine response in major depressive disorder. Psychiatry and clinical neurosciences 2010;64:268-73.

Vörulisti www.lyfis.is

Ritrýnt efni

75. Cuijpers P, Dekker J, Hollon SD, Andersson G. Adding psychotherapy to pharmacotherapy in the treatment of depressive disorders in adults: a meta-analysis. The Journal of clinical psychiatry 2009;70:1219-29.

99. Martin JLR, Barbanoj MJ, Schlaepfer TE, Thompson E, Pérez V, Kulisevsky J. Repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of depression. The British Journal of Psychiatry 2003;182:480-91.


Rautt auga

22

Yfirlitsgrein um nokkrar algengar orsakir, greiningu og helstu meðferðarúrræði fyrir hinn almenna lækni Daníel Alexandersson, fimmta árs læknanemi 2016-2017 Jóhannes Kári Kristinsson, sérfræðingur í augnlækningum

Ritrýnt efni

Inngangur Þrátt fyrir að augnvandamál séu almennt ekki viðfangsefni almennra lækna og stór hluti af starfi augnlækna fari fram utan veggja spítala er mikilvægt að þeir þekki, geti greint og í ákveðnum tilvikum veitt viðeigandi meðferð við rauðu auga. Í þessari grein verður leitast við að varpa ljósi á algengustu ástæður, uppvinnslu og meðferð rauðs auga sem þarfnast ekki tafarlausrar uppvinnslu hjá augnlækni. Rautt auga er það augnvandamál sem verður hvað oftast á vegi hins almenna læknis. Yfirleitt gengur vandamálið yfir á nokkrum dögum án þess að þörf sé á inngripi. Í ákveðnum tilvikum getur rautt auga hins vegar verið vísbending um brátt ástand þar sem mikilvægt er að sjúklingur komist undir hendur augnlæknis eins hratt og auðið er. Helstu almennu einkenni og umkvartanir sjúklinga með rautt auga eru útferð, roði, verkur, ljósfælni, kláði, sviði og breytingar á sjón. Við uppvinnslu og greiningu á rauðu auga er mikilvægt að taka ítarlega sögu samhliða augnskoðun sem tekur þó mið af þörf í hverju tilviki fyrir sig. Við sögutöku er gagnlegt að spyrja um helstu einkenni vandamálsins, til dæmis hvort að einkennin séu til staðar á öðru eða á báðum augum, hversu lengi einkennin hafa staðið yfir auk þess að fá sögu um undir­liggjandi kerfissjúkdóma og fyrri augnaðgerðir. Greining, meðferð og þörf á inngripum augnlæknis byggir síðan á undirliggjandi orsök rauðs auga. Þannig er mikilvægt að almennir læknar geti lagt heildstætt mat á undir­liggjandi orsakir rauðs auga og komið því í réttan farveg. Færa má rök fyrir því að mikilvægast af öllu fyrir almenna lækna sé að þekkja þau einkenni rauðs auga sem þarfnast tafarlausrar skoðunar hjá augnlækni. Í einfölduðu máli mætti segja að ávallt ætti að senda sjúkling til augnlæknis ef; rautt auga er samhliða vaxandi ógleði og uppköstum (þrönghornsgláka), þörf er á staðbundinni sterameðferð (til dæmis lithimnubólga), sjúklingur hefur upplifað sjóntap, mikil graftrarkennd út­ ferð er til staðar, sár eða dýpri skaði en einfalt þekjufleiður sést á horn­himnu augans, beinn áverki varð á auga, það er nýleg saga um skurð­aðgerð á auga, sterkur grunur er um herpessýkingu í auga og endurteknar sýkingar sem hafa illa eða ekki svarað meðferð. Í þeim tilvikum þar sem ofangreind skilyrði eru ekki til staðar og sjónin er eðlileg, ljósopin svara áreiti eðlilega, ekki er grunur um aðskotahlut í auga, engin ljósfælni er til staðar og engin merki eru um ógegnsæi, gröft

eða blæðingu í auganu ættu almennir læknar að hugleiða undirliggjandi orsök, greiningu og meðferð (mynd 1).

Slímhimnubólga Slímhimnubólga (e. conjunctivitis) er algengasta orsök rauðs auga og hefur verið ein algengasta ábendingin fyrir útskrift á sýklalyfjum hjá almennum læknum víða í hinum vestræna heimi um langt skeið2. Í sjúkdómnum verður útbreidd bólga og erting í slímhimnunni sem liggur innan á augnlokum (e. palpebral) og á hvítu (e. bulbar) augnanna. Slímhimnubólga einkennist af slímhimnuroða (e. pink eye) með útvíkkun á slímhimnuæðum, fjölgun bólgufrumna og útferð. Talið er að þrjár til sex milljónir Bandaríkjamanna fái slímhimnubólgu á ári hverju en oftast er um væg einkenni að ræða sem ganga yfir án inngripa. Við það að heimfæra þessar tölur á Ísland má gera ráð fyrir að um það bil 3000 til 6000 einstaklingar fái árlega slímhimnubólgu hér á landi. Þrjár megin­orsakir slímhimnu­bólgu eru veiru­sýkingar, bakteríu­ sýkingar og slímhimnu­bólga af völdum undirliggjandi ofnæmis3.

Slímhimnubólga af völdum veira

Algengast er að slímhimnubólgur séu af völdum veirusýkinga, en þær eru taldar valda yfir helmingi allra tilfella hjá fullorðnum3. Þessar sýkingar eru oftast af völdum adenóveira sem valda efri öndunarfæra­ sýkingum, einkum hjá ungabörnum, skólabörnum og fólki sem býr eða starfar í nánu samneyti hvert við annað. Adenó­ veirur eru margleitur hópur en að minnsta kosti 51 sermisgerð (e. serotype) adenó­veira er þekkt og er þeim skipt í sex undirflokka, frá A–F4. Sumir þessara flokka valda slímhimnubólgu og eitlastækkunum framan við eyru (e. preauricular) með hita og hálsbólgu á meðan aðrir valda eingöngu hornhimnu- og slímhimnubólgu. Mörg tilfelli af vægum slímhimnubólgum þar sem ekki er unnt að sýna fram á sýkil með ræktun eru talin orsakast af öðrum veirusýkingum sem geta lagst á slímhimnur augna4,5. Slímhimnubólgur af völdum veirusýkinga eru oft á tíðum afar smitandi en ekki er óalgengt að aðrir fjölskyldumeðlimir en sá sem leitar læknis­ aðstoðar kvarti einnig undan óþægindum þegar líður á. Algengustu smitleiðirnar eru með beinni snertingu til dæmis af höndum sýkts einstaklings eða af hlutum sem veiran hefur komist í snertingu við. Jafn­ framt er slímhimnubólga af völdum adenóveira sérstaklega smitandi, á meðan slímhimnubólgur af völdum annarra veira eru oft á tíðum ólíklegri til að smitast. Sýkingar af völdum adenóveira eru í gangi allt árið um kring en oft verður vart tímabundinnar aukningar á tilfellum


Sjúklingur með rautt auga Verkur í auga?

Vægur eða enginn verkur samhliða vægt þokukenndri eða eðlilegri sjón

Miðlungs til mikill verkur

Blóðsöfnun? (e. hyperemia)

Staðbundin

Utanhvítubólga (e. episcleritis)

Útferð?

Nei Undirslímhimnublæðing (e. subconjuctival hemorrhage)

Blöðrukennd útbrot (e. herpetic keratitis), mikil graftrarkennd útferð (e. hyperacute bacterial conjunctivitis), hornhimnubólga (e. keratitis), hornhimnusár, þrönghornsgláka, lithimnubólga (e. iritis), áverki, efnabrunar og hvítubólga Já

Bráð heimsókn til augnlæknis

Slitrótt

Stöðug

Augnþurrkur Slím- og/eða graftrarkennd

Vatns- eða sermiskennd

Bráð bakteríuslímhimnubólga

Slímhimnubólga vegna klamydíusýkingar

Kláði?

Vægur eða ekki til staðar Slímhimnubólga af völdum veirusýkingar

Meðal eða mikill Slímhimnubólga af völdum ofnæmis

Mynd 1.Flæðirit yfir algengar orsakir fyrir rauðu augai.

í samfélaginu, til dæmis eftir árstímum. Einnig þekkist að faraldrar hafi komið upp á augndeildum, læknastofum og fleiri stöðum þar sem smit hefur borist manna á milli með fingrum, áhöldum eða öðrum menguðum hlutum. Sjúklingar sem sýkjast af slímhimnubólgu af völdum veirusýkingar eru oftast með tæra, vatnskennda útferð samhliða roða í auga (mynd 2). Í upphafi sýkingar er oft aðeins annað augað sýkt en innan 24-48 klukkustunda er hitt augað oftar en ekki einnig sýkt, þótt oftast í minna mæli. Tvö einkennandi merki má oft finna við skoðun sem styðja við greininguna en það eru belglaga (e. follicular) upphækkanir innan á augnloki og stækkaðir eitlar á höfuð- og hálssvæði. Tíminn frá smiti þar til einkenni koma í ljós er yfirleitt á bilinu 4-12 dagar og ganga þessar sýkingar oftast yfir á nokkrum dögum en geta þó hæglega staðið yfir í allt að tvær vikur6. Sýktur einstaklingur getur verið smitandi frá því skömmu áður en einkenna verður vart og upp í 14 daga frá upphafi einkenna.

Líkt og með almennt kvef og flensu miðar meðferð að því að draga úr einkennum. Afar sjaldan er þörf á sýklalyfjagjöf þar sem síðkomnar bakteríusýkingar ofan í veirusýkingu eru sjaldgæfar7,8. Yfirleitt dugir klínísk greining til að staðfesta sjúkdóminn en hægt er að senda strok á veirurannsóknarstofu þar sem greining á erfðaefni veirunnar fer fram. Veirusýkingar í augum eru oft ranglega greindar sem bakteríusýkingar og meðhöndlaðar með sýklalyfjum að óþörfu2. Mikilvægt er að meðhöndla augun með gervitárum þar sem augnþurrkur fylgir oft veirusýkingum af þessu tagi. Mikilvægt er að læknar fræði sjúklinginn um helstu smitleiðir og mikilvægi hreinlætis á meðan sýkingin gengur yfir. Nauðsynlegt er að sjúklingur þvoi sér reglulega um hendur með sótthreinsandi efnum og forðist að deila hlutum sem hann er í náinni snertingu við með öðrum, svo sem handklæðum. Almennt ætti að ráðleggja þeim sem vinna í nánu samneyti við aðra og/eða meðhöndla matvæli að halda sig frá vinnu þar til útferð er hætt að koma úr augum. Jafnframt ætti sérstaklega að

Ritrýnt efni

Dreifð

23

Sjóntap, óeðlileg ljósop og/ eða breytingar á hornhimnu


beina því til heilbrigðisstarfsmanna að forðast umgengni við sjúklinga á meðan sýking gengur yfir.

Ritrýnt efni

24

Að lokum má nefna slímhimnubólgu af völdum flökkuveiru (e. epi­ demic keratoconjunctivitis) sem er afar bráð sýking sem gengur yfir í faröldrum í þjóðfélögum og herjar á bæði augu sjúklings. Sýking af völdum flökkuveiru er yfirleitt orsökuð af adenóveirum 8, 19 eða 37 en umfang sýkingarinnar virðist ráðast af ónæmiskerfi sjúklings9. Í upphafi sýkingar verður sjúklingur var við slímhimnuroða, særindi í auga og táraflóð sem orsakast einkum af augnþurrki en eftir 1-2 vikur kemur ljósfælni og hornhimnubólga fram, ólíkt því sem þekkist í hefðbundnum slímhimnubólgum á grunni annarra veirusýkinga. Þessi tegund slímhimnubólgu varir yfirleitt í 3-4 vikur og er verulega smitandi líkt og aðrar adenóveirusýkingar. Meðferð er yfirleitt eingöngu til verkjastillingar en við grun um hornhimnubólgu ætti að senda sjúkling til augnlæknis. Í þeim tilvikum þar sem sjúklingar eru mjög illa haldnir og mikil bólga er til staðar má nota stera en slík meðferð þarf þó að vera undir eftirliti augnlæknis. Sérstaklega skal varað við notkun á dropum eins og HTP (Hydrocortison með Terramycin og Polymyxin-B) í augu, þar sem eingöngu læknir sem greinir sjúkdóm með raufarlampa má nota lyf sem inniheldur stera. Herpessýkingar í augum geta líkt eftir einkennum veiruslímhimnubólgu með hornhimnubólgu og geta þær sýkingar tvíeflst og valdið miklum og jafnvel varanlegum augnskaða og sjónmissi ef slík augu eru meðhöndluð með sterum.

augum. Því skiptir skjót greining sköpum en töluverðar líkur eru á rofi á hornhimnu (e. perforation) ef ekkert er aðhafst innan 24-48 klukkustunda12. Rof á hornhimnunni getur valdið því að sýkingin berst inn í augað sjálft og þar getur hún valdið innri augnknattarbólgu (e. endophthalmitis), sérstaklega í ónæmisbældum einstaklingum13. Helstu einkenni snarbráðrar slímhimnubólgu eru roði í auga, mikil graftrarkennd útferð, bjúgsöfnun í slímhimnu og sársauki samhliða vaxandi sjóntapi8,11. Greining felst í sögutöku, skoðun og jafnframt ætti að staðfesta sýkinguna með ræktun. Í ljósi alvarleika snarbráðrar slímhimnubólgu ætti að hefja meðferð með kerfisbundnum sýklalyfjum en staðbundin sýklalyf geta virkað ágætlega sem viðbótarmeðferð. Í þeim tilfellum sem líkur eru taldar vera á gónókokkasýkingu eða ef einkenni sjúklings samræmast því sem lýst er hér að ofan ætti að hefja meðferð með kerfisbundnum sýklalyfjum, svo sem ceftríaxón (Rocephalin®) samhliða staðbundinni meðferð þrátt fyrir að niðurstöður úr ræktun liggi ekki fyrir14. Almennt ætti að hafa lágan þröskuld fyrir innlögn hjá þeim sjúklingum sem eru taldir líklegir til að fá rof á hornhimnu og hjá börnum.

Mynd 2. Slímhimnubólga á grunni adenóveiru­ sýkingar. Roði í auga, bjúgmyndun, útferð og brunaog/eða aðskotahlutstilfinningi.

Slímhimnubólga af völdum baktería

Slímhimnubólgur af völdum baktería eru mun sjaldgæfari en af völdum veirusýkinga. Þær einkennast af graftrar- og/eða slímgraftrar­ kenndri útferð. Þessar sýkingar eru smitandi, líkt og veirusýkingar, en talið er að helsta smit­leiðin sé bein snerting augna við fingur sem komist hafa í snertingu við bakteríur í um­hverfinu10. Við slímhimnu­­bólgu af völdum baktería má stundum finna litla rauða nabba á innan­ verðum augnlokum en ólíkt slím­ himnu­ bólgu af völdum veiru­ sýkinga finnast stækk­ aðir eitlar nær aldrei. Nánari flokkun á bakteríu­ slímhimnu­ bólgu er nokkuð mis­ munandi en er þó oftast annað hvort byggð á gangi og varan­leika sjúkdómsins eða á útliti útferðarinnar. Hér verður stuðst við fyrra flokkunar­ kerfið og tegundir slímhimnu­ bólgu flokk­ aðar nánar niður í snarbráðar (e. hyperacute), bráðar (e. acute) og langvinnar (e. chronic) en sú flokkun ræðst fyrst og fremst af undirliggjandi meinvaldi8,11.

Mynd 3. Bráð slímhimnubólga af völdum bakteríu. Áberandi blóðríki ásamt slímgraftrarkenndri útferðii.

Tíðni N. gonorrhoea (lekandasýkinga) hefur almennt verið lág hérlendis en hefur þó heldur verið að færast í aukana undanfarin ár. Jafnframt valda meningókokkar enn usla þrátt fyrir bólusetningar. Því er afar mikilvægt að muna eftir þessum sýkingum og hafa lágan þröskuld fyrir tilvísun á augnlækni. Bráð slímhimnubólga er algengasta gerðin af slímhimnubólgu af völdum baktería (mynd 3). Algengustu meinvaldarnir í þessum sýkingum eru S. aureus hjá fullorðnum en hjá börnum ætti að leiða hugann að S. pneumoniae og H. influenzae. Þó geta fleiri meinvaldar komið hér við sögu líkt og S. epidermidis, S. pyogenes og M. lacunata. Almennt einkennast þessar sýkingar af skjótum bata en þær vara sjaldnast lengur en 3-4 vikur. Langvinnar slímhimnubólgur einkennast hins vegar af hægum gangi með tíðum endurkomum og vara þær í meira en 3-4 vikur10. Sjúklingum með langvinna slímhimnubólgu (>fjórar vikur) ætti að vísa til augnlæknis til frekari uppvinnslu. Algengast er að S. aureus sé einnig að verki í þessum sýkingum þrátt fyrir að ýmsir aðrir meinvaldar geti tekið þátt líkt og S. epidermidis, P. acnes og gersveppurinn Pityrosporon.

Greining felst í sögutöku og skoðun. Í ákveðnum undantekningar­ tilvikum getur verið réttlætanlegt að taka sýni til ræktunar og iii Mynd 4. Örmyndun eftir augnyrju . næmisrannsókna en almennt er það talið óþarfi Snarbráðar slímhimnubólgur af völdum við einfaldar sýkingar. Sýnatöku ætti einkum baktería eru oft tengdar við sýkingar af völdum N. gonorrhoea í kynferðislega virkum einstaklingum að hugleiða hjá sjúklingum sem eru ónæmisbældir, hjá sjúklingum sem og hjá nýburum í kjölfar sýkingar úr fæðingarvegi móður. Aðrar nota snertilinsur, hjá nýburum og þegar illa hefur gengið að meðhöndla bakteríur sem valdið geta svipaðri sjúkdómsmynd eru mónókokkar, sýkingu8. Jafnframt mætti telja réttlætanlegt að senda sýni til ræktunar H. influenzae, streptókokkar og Corynebacterium diphtheria. Þessar ef vafi er um orsök slímhimnu­bólgunnar eða ef bólguviðbragðið er sýkingar einkennast af bráðum sjúkdómsgangi og hraðri versnun svæsið og sýkingin hefur ekki svarað hefðbundinni meðferð. einkenna sem geta valdið alvarlegri slímhimnubólgu, oft í báðum Í gegnum tíðina hefur tíðkast að læknar skrifi út staðbundin sýklalyf við


Í þeim minnihluta tilvika þar sem ástæða er til staðbundinnar sýklalyfjameðferðar ætti að huga að almennu sýklalyfjanæmi og hvaða lyf er hagkvæmast fyrir sjúklinginn þar sem stórar rannsóknir hafa ekki sýnt fram á að ákveðin sýklalyf séu betri en önnur19,20. Þó ber að hafa í huga að þrátt fyrir að flestar þessara sýkinga batni sjálfkrafa getur verið óþægilegt fyrir sjúkling að hafa viðvarandi sýkingu. Þannig leita flestir meðferðar á Íslandi. Í þeim tilvikum þar sem ræktunarsvar liggur ekki fyrir er rétt að nota breiðvirk sýklalyf á borð við klóramfeníkól augnsmyrsl (Chloromycetin®) en hafi ræktun sýnt fram á gram jákvæða bakteríu eða ef um væga sýkingu er að ræða má gjarnan nota augndropa sem innihalda fúsidínsýru (Fucithalmic®). Í þeim tilvikum þar sem gram neikvæð baktería ræktast er kjörlyfið almennt gentamícín augndropar eða önnur lyf með gram neikvæða virkni. Í seinni tíð hafa sífellt fleiri breiðvirk lyf komið á markaðinn, til dæmis levofloxacín (Oftaquix®) sem verka bæði á gram jákvæðar og neikvæðar bakteríur. Almennt ætti þó að fara sparlega með þessi lyf en þau eru meðal annars ein af kjörlyfjum gegn sýkingum af völdum N. gonorrhoea. Í þeim tilvikum þar sem ekki sést neinn bati á sýkingu eftir viku meðhöndlun ætti að vísa viðkomandi sjúklingi til augnlæknis8.

Sjúklingar sem þjást af slímhimnubólgum af völdum undirliggjandi ofnæmis kvarta undan roða í augum og glærri eða hvítri útferð samhliða mikilli kláðatilfinningu í og í kringum augu. Við skoðun má sjá einkennandi brúnleita bauga í kringum augun (e. allergic shiners, raccoon eyes). Þessir sjúklingar eru oft á tíðum með sögu um árstíðabundið ofnæmi en samhliða ofangreindum einkennum er gjarnan einnig saga um stíflað nef, kvef og/eða hósta. Jafnframt hafa ofnæmistengdar slímhimnubólgur í augum verið tengdar við aðra ofnæmissjúkdóma, til dæmis nefslímubólgu, exem og astma28.

Þegar sjúklingur hefur ekki svarað hefðbundinni sýklalyfjameðferð ættu læknar að muna eftir sýkingum af völdum klamydíu (lat. Chlamydia trachomatis)10. Tvær mismunandi gerðir af klamydíusýkingum í auga þekkjast og ræðst það af sermisgerð bakteríunnar um hvora gerðina er að ræða21,22. Þessar sýkingar eru frekar óalgengar en eru engu að síður ein af meginorsökum blindu í vanþróaðri ríkjum heimsins23. Á Vesturlöndum sjást frekar slímhimnubólgur í auga af völdum hefðbundinnar klamydíusýkingar sem smitast við kynlíf (e. inclusion chlamydial conjunctivitis). Þessir sjúklingar lýsa oft langvinnri sýkingu sem hefur staðið yfir í meira en þrjár til fjórar vikur. Helsti áhættuhópurinn eru kynferðislega virkir unglingar en þó má ekki gleyma að ungabörn geta smitast í fæðingu. Algengast er að bakterían berist í augað frá kynfærasvæði sýkts einstaklings. Greining er staðfest með stroki og kjarnsýrumögnun. Meðferð felst yfirleitt í gjöf á staðbundnum azitrómýsín augndropum (Azyter®) auk azitrómýsín sýklalyfjameðferðar um munn. Þar sem sterkar líkur eru á kynfærasýkingu samhliða ætti að senda viðkomandi í uppvinnslu á göngudeild húð- og kynsjúkdóma. Jafnframt ætti að meðhöndla alla nýbura með klamydíuaugnsýkingu með kerfisbundnu erýtrómýcín (Ery-Max®) vegna hættu á klamydíu lungnabólgu3,21,22,24. Hin gerðin af klamydíusýkingu sem getur lagst á augað hefur verið nefnd á íslensku augnyrja (e. trachoma) en þekkist einnig undir heitinu „egypskt augnkvef“. Talið er að augnyrja sé einn af elstu þekktu sjúkdómum mannsins en í heimildum frá 2700 árum fyrir Krist er minnst á sjúkdóminn25. Í vanþróaðri ríkjum heimsins eru þessar sýkingar meðal algengustu orsaka blindu sem koma mætti í veg fyrir. Sýkingin breiðist út með beinum og óbeinum smitleiðum svo sem frá móður til

Slímhimnubólga af völdum ofnæmis

Birtingarmynd á ofnæmistengdum slímhimnubólgum er fjölbreytileg og skiptast þær í nokkra undirflokka, sem tengjast þó allir týpu 1 ofnæmi (e. type 1 hypersensitivity). Algengasti undirflokkur þeirra er árstíðabundin ofnæmistengd slímhimnubólga (e. seasonal allgergic conjunctivitis) sem einkennist af mildum einkennum á vorin, sumrin og/eða haustin í tengslum við frjókorn í umhverfinu. Önnur algeng tegund er fjölær ofnæmistengd slímhimnubólga (e. perennial allergic conjunctivitis) en hún kemur allt árið um kring eftir útsetningu við ofnæmisvald á borð við dýr, myglu eða rykmaura. Þessar tvær tegundir af ofnæmistengdri slímhimnubólgu eiga það sameiginlegt að koma brátt en valda ekki varanlegum skaða. Sjaldgæfari og alvarlegri tegundir af ofnæmistengdum slímhimnu­ bólgum eru vorslímhimnubólga (e. vernal keratoconjunctivitis), atópísk horn­­himnu- og slímhimn­u­bólga (e. atopic keratoconjunctivitis), slím­ himnu­ bólga af völdum útsetningar við snertilinsur (e. contact allergic conjunctivitis) og stórtotu slímhimnu­bólga (e. giant papillary conjunctivitis). Þessar tegundir eiga það sameiginlegt að vera langvinnari, erfiðari í meðhöndlun og valda varanlegum skaða ef ekki er brugðist rétt við29. Greining á ofnæmistengdri slímhimnubólgu er fyrst og fremst klínísk vegna einkennandi sögu sjúklinga. Í þeim tilvikum þar sem hinn almenni læknir telur sjúkling vera með bráða ofnæmistengda slímhimnubólgu ætti honum að vera óhætt að prófa sig áfram með viðeigandi meðferð. Fyrsta meðferð við slímhimnubólgu á grunni ofnæmis byggist á því að greina líklegan ofnæmisvald, minnka útsetningu fyrir honum og hvetja til notkunar á gervitárum og köldum bökstrum. Í mörgum tilvikum getur þurft að grípa til lyfjameðferðar sem upphaflega felur í sér gjöf á staðbundnum andhistamín augndropum á borð við levókabastín (Livostin®) og/eða mastfrumu stöðgandi augndropum líkt og ólópatadín (Opatanol®). Í erfiðari tilvikum þar sem staðbundin meðferð hefur ekki skilað tilætluðum árangri má prófa gjöf á kerfisbundnum histamín H1 viðtakahindrum og að lokum mætti hugleiða afnæmingu29,30. Þegar grunur er um langvinnt ástand ætti hinn almenni læknir að vísa viðkomandi sjúklingi til augnlæknis. Rauð flögg við uppvinnslu á ofnæmistengdri slímhimnubólgu eru meðal annars að engin árstíðasveifla er til staðar, ofnæmisvaldur er ekki þekktur og/eða ef

25

barns, með flugum og sýktum fötum. Helsti áhættuþátturinn fyrir smiti er lítið hreinlæti, þröng búskilyrði og ónógt aðgengi að hreinu vatni. Samkvæmt Alþjóðaheilbrigðismálastofnuninni búa yfir 200 milljónir manna í 42 löndum á svæðum þar sem augnyrja er landlæg og telur hún að yfir 1,9 milljón manna séu blindir eða með mikla sjónskerðingu af völdum sýkingarinnar26. Sýkingin veldur langvinnri hnútóttri (e. follicular) slímhimnubólgu sem með tímanum leiðir til örmyndunar á augnlokunum. Þessi örmyndun getur valdið því að það lokast fyrir tárakirtla og viðvarandi augnþurrkur kemur fram (mynd 4). Jafnframt getur umrædd örmyndun valdið því að augnlokin fara smám saman að snúa inn (e. entropion) og augnhárin í átt að hornhimnunni (e. trichiasis). Viðvarandi nudd augnháranna við hornhimnuna getur með tímanum leitt til örmyndunar, sjóntaps og blindu27.

Ritrýnt efni

bráðum slímhimnubólgum af völdum baktería en stundum getur verið erfitt að greina á milli slímhimnubólgu af völdum veiru og bakteríu. Sýnt hefur verið fram á í rannsóknum að sýklalyfjagjöf getur skilað skjótari bata, minni tíma frá vinnu og dregið úr fylgikvillum10,15. Þó ber að taka fram að stórar safngreiningar (e. meta analysis) hafa sýnt fram á að slímhimnubólgur af völdum baktería ganga oftast yfir án inngripa og alvarlegir fylgikvillar eru afar sjaldgæfir10,16–18. Þannig mætti í mörgum tilvikum hugleiða varfærna meðferð (e. conservative) sérstaklega hjá sjúklingum án annarra undirliggjandi áhættuþátta. Jafnframt eru læknar oft hikandi við að gefa stoðmeðferð sem miðar að því að lina einkenni slímhimnubólgu líkt og gervitár og kalda bakstra. Því er full ástæða til að minna á mikilvægi þess að hugsa áður en sýklalyfjum er beitt og beita frekar aðferðum til að hindra útbreiðslu sýkingarinnar með fræðslu og lina einkenni sjúklings.


Tafla I. Helstu mismunagreiningar slímhimnubólgu.

Veira

Ofnæmi

Kláði

Minniháttar

Minniháttar

Meiriháttar

Útsett auga

Annað/bæði augu

Annað/bæði augu

Bæði augu

Útferð

Þykk graftrar- og/eða slímgraftrarkennd

Mikil vatnskennd

Tær eða hvít slímkennd

Tengsl við aðra sjúkdóma

Efri öndunarfærasýkingar, eyrnabólgur

Efri öndunarfærasýkingar, almenn flensa

Aðrir undirliggjandi ofnæmissjúkdómar, til dæmis exem og astmi

Faraldsfræði

Algengasta sýkingin hjá börnum

Algengasta sýkingin hjá fullorðnum, talið valda um eða yfir helmingi allra tilfella

Algengt í sjúklingum með undirliggjandi ofnæmi

Aldur

Sést helst hjá nýburum, börnum yngri en 5 ára og öldruðum

Börn á skólaaldri og fullorðnir

Getur komið fyrir á hvaða aldri sem er, sérstaklega algengt hjá börnum á skólaaldri

Árstíðir

Árið um kring

Árið um kring

Vor og haust

Eitlastækkanir

Sjaldgæft

Algengt

Sjaldgæft

Ritrýnt efni

26

Einkenni/tengsl Baktería

Mynd 5. Áberandi dreifður augnþurrkur eftir litun með lissamine grænuiv.

einkenni eru enn til staðar þrátt fyrir þrjár vikur af lyfjameðferð. Meðferð við langvinnu formi af ofnæmistengdri slímhimnubólgu getur reynst erfið og eru fáir góðir meðferðarmöguleikar í boði. Í ákveðnum tilvikum getur augnlæknir reynt staðbundna barksterameðferð en vitað er að slíkar meðferðir auka líkurnar á gláku og skýmyndun á augasteini (e. cataracts). Því er stöðugt verið að leita að nýjum leiðum til að meðhöndla þessar tegundir af slímhimnubólgum3,29.Jafnframt er mikilvægt að almennir læknar vísi sjúklingum áfram til augnlæknis þegar upphafleg meðferð hefur ekki skilað tilætluðum árangri.

Augnþurrkur Augnþurrkur (e. keratoconjunctivitis sicca) er algengt vandamál sem orsakast af minnkaðri fram­leiðslu á tárum og/eða galla í uppbyggingu táranna sem veldur því meðal annars að þau gufa of fljótt upp. Megnið af tárum líkamans eru framleidd í tárakirtlunum sem eru staðsettir í augnlokum og slím­himnum augna. Þaðan renna tárin niður framhluta augans og út um lítil útflæðisop sem kölluð eru táragangaop

Mynd 6. Sjúklingur með hvarmabólgu og vanstarfsemi í fitukirtlum hvarmac.

(lat. punctum lacrimale) en þau eru staðsett í miðlægum augnkrókum, eitt op í efra augnloki og eitt í því neðra. Tárin flæða síðan niður táragöng (lat. lacrimal canaliculus) og inn í nefið í hæð við neðri nefskel (e. inferior turbinate). Þessi líffræðilega uppbygging útskýrir af hverju við fáum nefrennsli þegar við grátum. Til að einstaklingur sé með eðlilega sjón er mikilvægt að táraframleiðsla sé eðlileg, samsetning táranna sé rétt og að augnlokin lokist eðlilega. Þessir þættir gegna lykilhlutverki í að viðhalda réttu jafnvægi tárafilmunnar og heilbrigðri sjón31. Nákvæm tíðni á augnþurrki er ekki þekkt einkum vegna margvíslegra aðferða við að skilgreina sjúkdóminn og skorts á nægilega nákvæmum og magngreinandi greiningarprófum. Auk þess eru faraldsfræðilegar rannsóknir sem hafa skoðað tíðni á augnþurrki nokkuð sjaldgæfar. Þó er talið að augnþurrkur hrjái um eða yfir 20% einstaklinga einhvern tímann á lífsleiðinni. Rannsóknir hafa jafnframt sýnt að tíðni augnþurrks eykst með aldri og er augnþurrkur mun algengari hjá konum en körlum, hugsanlega vegna táraframleiðsluhvetjandi áhrifa testósteróns. Ýmsir aðrir undirliggjandi þættir geta valdið því að einstaklingar kljást við augnþurrk. Þar má nefna inntöku á ákveðnum lyfjum (til dæmis


Einkenni sjúklinga með augnþurrk stafa af virkjun á skyntaugum á yfirborði augans. Helstu umkvartanir sjúklinga með augnþurrk eru þurrkur, rauð augu, pirringur, kláði, hitatilfinning, þreyta í augum og aukin táramyndun. Jafnframt geta sjúklingar kvartað undan óskýrri sjón. Ástæðan fyrir því að hluti sjúklinga upplifir sjónskerðingu er sú að tárafilman er fyrsta lagið í ljósbroti ljósgeislans á leið sinni um augað. Óregluleg tárafilma og þurrkblettir í hornhimnu geta valdið skerðingu á gæðum ljósgeisla sem berast aftur í sjónhimnu augans og veldur það óskýrri mynd. Sjónskerðingin sem sést við augnþurrk er oftast einungis tímabundin og lagast við rétta meðhöndlun35,36. Þó getur í undantekningartilvikum langvarandi vanmeðhöndlaður augn­ þurrkur leitt til örmyndunar á hornhimnu og varanlegrar sjónskerðingar (mynd 5). Greining á augnþurrki getur reynst erfið en líkt og áður kom fram er ekkert eitt greiningarpróf til. Jafnframt hafa rannsóknir sýnt fram á mikinn breytileika milli sjúklinga á einkennum þeirra og teiknum við klíníska skoðun. Almennt séð ættu læknar að geta greint augnþurrk út frá ítarlegri sögutöku og skoðun. Við skoðun ætti að horfa eftir breytingum á slímhimnu, aukinni táramyndun, hvarmabólgu og breytingum á augnlokum á borð við inn- og útbrá. Jafnframt má beita Snellen sjónprófi þar sem sjúklingur er beðinn að lesa stafina fyrir og eftir að hann blikkar nokkrum sinnum, ef sjónskerpan eykst við blikk styrkir það grun um augnþurrk þar sem augnlokið hefur smurt tárafilmunni betur út. Meðferð við augnþurrki felst í fyrsta lagi í því að forðast aðstæður sem auka óþægindi, til dæmis dragsúg, þurrt loft, mikinn hita og staði þar sem ertandi efni finnast í lofti. Jafnframt getur langvarandi seta við tölvuskjá aukið á vandann. Í fyrstu skal prófa tilbúin gervitár sem fást án lyfseðils. Þessi gervitár smyrja augun og slá oft töluvert á ofangreind einkenni. Hægt er að fá þau á formi augndropa, gels eða sem hálffljótandi blöndu. Varast skal að nota augndropa sem innihalda rotvarnarefni samhliða linsunotkun og í reynd ætti að mæla gegn notkun á snertilinsum hjá sjúklingum með augnþurrk. Oft á tíðum er þörf á endurtekinni dreypingu gervitára yfir daginn og gervitárahlaup getur hjálpað til við að minnka uppgufun táranna yfir nóttina. Jafnframt er ekki úr vegi að ráðleggja sjúklingum að auka rakastig í herbergjum þar sem þeir eyða megninu úr deginum. Í þeim tilvikum þar sem mikið sjóntap fylgir slímhimnubólgu eða óeðlilega mikill sársauki, ljósfælni eða hægur bati er til staðar ætti að vísa sjúklingi til augnlæknis þar sem ýmislegt fleira er hægt að gera til að bæta þurr augu, svo sem sílíkontappaísetning í táragangaop og cíklósporín dropameðferð í augu. Stundum eru þurr augu tímabundið vandamál en oftar en ekki eru þau komin til að vera og þarf því að meðhöndla yfir langan tíma með dropum eða fá úrlausn mála líkt og komið hefur verið inn á hér að framan3.

Hvarmabólga (e. blepharitis) er ástand þar sem jaðrar augnlokanna bólgna upp, ýmist í köstum eða yfir langan tíma. Þetta er algengur sjúkdómur og má í reynd telja að hvarmabólga sé einn algengasti augnsjúkdómur í heimi37. Hvarmabólga er yfirleitt góðkynja sjúkdómur en í undan­tekningartilfellum getur sjúkdómurinn valdið augnskaða og varanlegu sjóntapi38. Áhugavert er að skoða faraldsfræði hvarmabólgu en þá kemur í ljós að sjúkdómurinn er algengur meðal norrænna manna, hjá fólki sem er ljóst yfirlitum og hjá rauðhærðum og rauðbirknum einstaklingum. Hvarmabólga er oft á tíðum langvinnur sjúkdómur sem getur reynst erfitt að meðhöndla. Um orsakir sjúkdómsins er lítið vitað en talið er að hugsanlega sé um að ræða ofnæmi fyrir bakteríum sem finnast á hvörmum. Ofnæmissvar líkamans valdi síðan bólgu, roða og þrota sem truflar starfsemi fitukirtla (e. meibomian glands) sem staðsettir eru við hvarmana. Þessir fitukirtlar gegna lykilhlutverki í réttri samsetningu táranna og mynda fitubrák með tárunum sem koma í veg fyrir að þau gufi upp auk þess að örva rennsli þeirra niður augun. Ef þessi starfsemi fitukirtlanna raskast veldur það aukinni uppgufun af tárum sem aftur leiðir til augnþurrks. Langvarandi hvarmabólga getur síðan með tímanum valdið augnloksþrymli (e. chalazion) hjá fullorðnum en kemur oft fram í börnum sem vogrís (e. stye)39. Helstu einkenni hvarmabólgu eru sviði, pirringur í hvörmum, bólga, bjúgur og roði (mynd 6). Samhliða þessu getur farið að bera á óskýrri sjón og einkenni augnþurrks geta jafnframt komið fram. Þannig getur oft reynst erfitt að greina á milli hvarmabólgu og augnþurrks en ef grunur leikur á hvarmabólgu þarf oftar en ekki að meðhöndla hvort tveggja. Þó má segja að sviði sé meira áberandi í hvarmabólgu en aðskotahlutstilfinning í augum meira áberandi við augnþurrk39. Greining á hvarmabólgu er klínísk. Mikilvægt er að skoða sjúklinga með hvarmabólgu einnig með tilliti til flögnunar í hársverði og/eða andliti (flösuexem, e. seborrhoic dermatitis) og roða í andliti, bólgu og bjúgmyndunar (rósroði, e. rosacea) vegna tengsla við þessa sjúdóma, en hvarmabólga er algengur fylgikvilli ýmissa húðsjúkdóma. Jafnframt geta ákveðin lyf stuðlað að hvarmabólgu6,39. Meðferð við hvarmabólgu felst fyrst og fremst í góðu hreinlæti á og í kringum augnlok. Þannig snýst meðferðin að miklu leyti um að rjúfa vítahringinn og reyna að koma í veg fyrir að gróðrarstía fyrir bakteríur myndist sem aftur veldur húðbólgu og skemmdum á fitukirtlum. Lengi var helsta meðferð við hvarmabólgu þvottapokameðferð sem fól í sér að meðhöndla augun með heitum bökstrum, þvo hvarma með þynntu barnasjampói og nudda hvarmana létt. Á undanförnum árum hafa komið út ýmis hreinsiefni sem miða sérstaklega að því að drepa bakteríur og mítla á hvörmum í formi gels, froðu og blautklúta sem eiga að hjálpa til við að halda bólgunni niðri. Jafnframt hefur gefist vel að skipta út þvottapoka fyrir maska sem settir eru í örbylgjuofn og lagðir sem heitir bakstrar á augu sjúklinga í eina til tvær mínútur á hverjum degi. Þegar grunur er um bakteríusýkingu má prófa meðferð með steradropum (Opnol® eða Maxidex®) til að draga úr bólgu á yfirborði augans og hvörmum auk sýklalyfja á borð við fúsidínsýru (Fucithalmic®) eftir þörfum. Þetta má þó eingöngu gera ef sjúklingur hefur verið skoðaður í raufarlampa. Í langvarandi og erfiðum tilvikum hefur kerfisbundin inntaka á sýkla­ lyfjum (doxycyclín, tetracyclín) sýnt fram á virkni38,39. Í þeim tilvikum þar sem hvarmabólga lætur ekki undan hefðbundinni meðferð ætti að leiða hugann að þætti Demodex mítilsins í hvarma­bólgu. Demodex mítillinn er oft á tíðum vangreindur en nokkuð algeng ástæða hvarmabólgu. Vitað er að tvær tegundir af Demodex mítlinum valdi hvarmabólgu. Demodex folliculorum getur valdið fremri hvarmabólgu

27

Langvarandi augnþurrkur getur haft töluverð áhrif á daglegt líf. Þannig getur langvarandi augnþurrkur valdið versnun á sjónskerpu, afar miklum óþægindum, ljósfælni, táraflóði (e. epiphora) og haft þar með áhrif á bæði leik og starf32. Rannsóknir hafa sýnt að sjúklingar með augnþurrk meta lífsgæði sín álíka mikið skert og sjúklingar sem kljást við meðal til mikla hjartaöng og sjúklingar sem þurfa á reglulegri blóðskilun að halda33,34.

Hvarmabólga

Ritrýnt efni

andkólínvirk lyf, magalyf, verkjalyf, ofnæmislyf, ýmis blóðþrýstingslyf og krabbameinslyf ), undirliggjandi kerfissjúkdómar (til dæmis Sjögrens, sykursýki og iktsýki), langvarandi notkun á snertilinsum, þurrkur eftir sjónlagsaðgerðir (til dæmis LASIK) og ytri aðstæður í umhverfi einstaklingsins, svo sem þurrkur í umhverfi. Augnþurrkur er til dæmis algengt vandamál flugfarþega og áhafna vegna lágs rakastigs um borð í flugvélum.


í tengslum við röskun í hársekkjum augnhára og Demodex brevis hefur verið tengdur við aftari hvarmabólgu, vanstarfsemi í fitu­kirtlum hvarmanna og hornhimnu- og slímhimnubólgu. Meðferð með olíu (e. tea tree oil) hefur sýnt fram á góðan árangur við Demodex hvarmabólgu með því að draga úr fjölda mítla, hafa neikvæð áhrif á bakteríur og sveppi auk þess að búa yfir bólgueyðandi áhrifum40.

Ritrýnt efni

28

Hornhimnufleiður Hornhimnufleiður (e. corneal abrasion) eru afar algeng og eitt algengasta viðfangsefni augnlækna á bráðamóttökum. Hornhimnufleiður koma einkum fram við slys og geta leitt til mynd­ unar hornhimnusárs (e. corneal ulcer) sem getur sýkst. Hornhimnu­ fleiður eru greind út frá klínískri birtingarmynd og augnskoðun (mynd 7). Hornhimnan inniheldur fleiri taugaenda en nokkuð annað svæði í líkamanum. Þannig getur lítil rispa valdið miklum verk og ekki er óalgengt að sjúklingar kvarti undan ljósfælni og tilfinningu um að það sé sandkorn undir augnlokinu. Í ákveðnum tilvikum getur því verið nauðsynlegt að styðjast við skammvirka staðdeyfingu til að geta framkvæmt augnskoðun. Jafnframt ætti alltaf við minnsta grun um hornhimnusár að skoða viðkomandi sjúkling með flúresín (e. fluorescein) litun undir kóbalt blárri síu. Mikilvægt er að hafa í huga að greinótt mynstur bendir til herpessýkingar og sjáist slíkt ætti viðkomandi aðili að sjá augnlækni sem fyrst. Í öðrum sjúklingum með hornhimnufleiður ætti ávallt að leita eftir aðskotahlut og ekki má gleyma að skoða undir augnlokin til að útiloka aðskotahlut þar (láta sjúkling horfa niður og snúa við augnlokum). Meðferð við hornhimnusárum þegar búið er að útiloka undirliggjandi sýkingar felst fyrst og fremst í stuðningsmeðferð. Efsta lag hornhimnu

grær oftast á einum til tveimur dögum. Oft á tíðum eru einnig gefnir staðbundnir sýklalyfjadropar á borð við levofloxacín til að koma í veg fyrir sýkingu. Þó hefur ekki verið sýnt fram á þörf sýklalyfjagjafar við einföld hornhimnufleiður41,42. Jafnframt ber að nefna að við hornhimnufleiðri ætti aldrei að gefa steradropa, það gæti hæglega gert ástandið verra þar sem sterar hægja á vexti þekjufrumna. Enn fremur má aldrei meðhöndla hornhimnufleiður með deyfidropum þar sem droparnir eru eitraðir fyrir hornhimnu auk þess að hægja á vexti þekjufrumna. Lýst hefur verið gatmyndun (e. perforation) á hornhimnu í kjölfar slíkrar meðferðar43. Í þeim tilvikum sem bakteríusýking kemst í hornhimnufleiður getur hornhimnusár myndast. Einstaklinga með hornhimnusár ætti þegar í stað að senda til augnlæknis þar sem meðhöndla þarf slíkt með tíðum sýklalyfjadreypingum þar til sárið hefur lokast. Í þeim efnum er gott að hafa í huga að sjúklingar sem nota snertilinsur eru líklegri til að sýkjast af Pseudomonas aeruginosa og því þarf lyfið að verka á þá bakteríu, svo sem levofloxacín. Hornhimnufleiður sem orsakast af óhreinum hlutum í umhverfi, til dæmis eftir trjágrein eða fingurnögl, ætti að meðhöndla með breiðvirkum sýklalyfjum.

Blæðing undir slímhimnu augans Væg blæðing undir slímhimnu augans (e. subconjunctival hemorrhage) er algeng þar sem rof verður á smáum, viðkvæmum æðum undir slímhimnunni. Slímhimnan inniheldur fjölmargar slíkar æðar sem rofna auðveldlega og getur blætt úr þeim í kjölfarið. Þegar blæðir undir slímhimnnu lekur blóð inn í svæðið á milli slímhimnu augans og hvítunnar (e. sclera). Slímhimnan frásogar blóð hægt og rautt auga kemur fram. Blæðing undir slímhimnu er ein helsta ástæðan fyrir skyndilegu rauðu auga. Greining byggist á því að fylgjast með einkennum blæðingarinnar. Yfirleitt er blæðingin eingöngu staðsett á öðru auganu, afmörkuð og undirliggjandi hvíta sést ekki. Jafnframt er aðlæg slímhimna bólgufrí og ekki eru nein merki um útferð úr útsettu auga (mynd 8). Sjúklingar með blæðingu undir slímhimnu kvarta sjaldnast um sársauka og sjónin helst óskert. Þannig er blæðing úr smáæðum undir slímhimnu augans venjulega áhættulítið ástand þrátt fyrir að útlitið geti bent til annars.

Mynd 7. Áberandi hornhimnufleiður eftir flúresín litunvi.

Mynd 8. Blæðing undir slímhimnu augans. Blæðingin hefur ekki áhrif á sjón og hverfur nær undantekningarlaust án inngripavii.

Ýmsar ástæður geta legið að baki blæðingu undir slímhúð augans, allt frá léttum hnerra yfir í beinan skaða á augað sjálft. Í rannsókn sem skoðaði ástæðu komu 8726 sjúklinga á augnlæknastofur í Bandaríkjunum kom í ljós að 225 einstaklingar (2,9%) komu vegna blæðingar undir slímhimnu augans. Algengustu ástæðurnar fyrir blæðingu undir slímhimnu auga í þýðinu reyndust vera minniháttar áverkar á auga, kerfisbundinn háþrýstingur og bráð slímhimnubólga. Auk þess kom í ljós að blæðingar undir slímhimnu auga í kjölfar minniháttar áverka voru algengari á sumrin og blæðingar undir slímhimnu augans í kjölfarið af kerfisbundnum háþrýstingi jukust með aldri. Því ætti alltaf

Mynd 9. Staðbundin utanhvítubólgaviii.


Hvítuhýðisbólga Hvítuhýðisbólga (e. episcleritis) einkennist af staðbundinni bólgu í ysta lagi hvítunnar en hún er uppbyggð úr lausum, trefjaríkum, elastískum vef. Hvítuhýðisbólga er yfirleitt ástand sem gengur yfir án inngripa á nokkrum vikum og er greind klínískt. Við endurteknar hvítuhýðisbólgur er þörf á frekari uppvinnslu með tilliti til undirliggjandi kerfissjúkdóma á borð við iktsýki, rósroða og rauða úlfa (e. lupus). Þannig er talið að meinmyndun hvítuhýðisbólgu felist í sjálfsofnæmismiðlaðri bólgu í æðum ysta lags hvítunnar. Klínísk einkenni hvítuhýðisbólgu eru helst bráð koma á rauðu auga, seyðingsverkur og eymsli við létta þreifingu en sjón helst óskert. Jafnframt sést yfirleitt staðbundið svæði með roða og útvíkkaðar æðar í hvítunni (mynd 9). Oft er meðfylgjandi hvarmabólga þar sem bólga í augnloki veldur ertingu á nærliggjandi slímhimnu augans. Meðferð við hvítuhýðisbólgu byggir á stuðningsmeðferð og gervi­tárum. Ekki hefur verið sýnt fram á virkni bólgueyðandi gigtarlyfja fram yfir lyfleysu við meðferð á hvítuhýðisbólgu45. Í alvarlegum hvítuhýðis­ bólgum geta staðbundnir sterar gert gagn en rétt er að augnlæknar ávísi slíkri meðferð.

Lokaorð Í þessari yfirferð á nokkrum algengum ástæðum rauðs auga var reynt að takmarka umfjöllunina að mestu við ástand þar sem ekki er þörf á tafar­ lausu inngripi augnlækna. Algengt er að sjúklingar leiti til almennra lækna með rautt auga hvort sem er á heilsugæslum eða sjúkra­húsum. Birtingarmyndir rauðs auga eru afar mismunandi og huga þarf að

Við sögutöku

Við skoðun

Miðlungs til mikill verkur

Sjóntap

Ljósfælni

Sár á hornhimnu

Áberandi verkur eða sjóntap í tengslum við notkun á snertilinsum

Ljósop óeðlileg eða svara ekki ljósáreiti eðlilega

Slys eða nýleg saga um slys á auga

Blæðing í framhólfi augans (e. hyphema)

Efnaskaði eða grunur um efnaskaða

Gröftur í framhólfi augans (e. hypopyon)

Nýleg saga um aðgerð á auga/-um

Hækkaður augnþrýstingur (e. intraocular pressure)

Ógleði og/eða uppköst

Grár/hvítur blettur á hornhimnu

Fyrri saga um erfið augnvandamál

Roði á mótum hornhimnu og hvítu (e. perilimbal)

fjölmörgum mismunagreiningum í hverju tilviki fyrir sig. Í þeim tilvikum þar sem sjúklingur leitar aðstoðar með rautt auga en sjónin er óskert, ljósop svara áreiti eðlilega og ljósfælni eða aðskotahlutstilfinning er ekki til staðar ætti almennum lækni að vera óhætt að frumgreina vandamálið og hefja meðferð. Í því samhengi má nefna að þegar fyrsta meðferð hins almenna læknis hefur ekki borið árangur ætti að vísa sjúklingi til augnlæknis. Árétta má að í þeim tilvikum þar sem sjúklingur leitar aðstoðar með rautt auga samhliða sjóntapi, ljósfælni, hvítum blettum á hornhimnu, ógleði, uppköstum, blæðingu og/eða miklum verkjum er ágæt vinnuregla að vísa honum tafarlaust til augnlæknis (tafla II). Ýmsir alvarlegir augnsjúkdómar geta valdið rauðu auga þar sem mikilvægt er að bregðast skjótt og rétt við8. Það er von höfundar að ofangreind lesning hafi aukið þekkingu lesenda á algengustu orsökum, greiningu og meðferð rauðs auga en ekki síður veitt þekkingu til að vísa sjúklingi áfram til augnlæknis þegar það á við.

Myndaskrá i. Graff, Jordan M. (2008). Adenoviral conjunctivitis. EyeRounds, University of Iowa. [Mynd af interneti]. Sótt 7. maí 2017 af vefslóð: http://webeye.ophth.uiowa. edu/eyeforum/atlas/pages/Adenoviralconjunctivitis.html ii.

Sr Caccamise, William Charles. (2008). Acute mucopurulent bacterial conjunctivitis. EyeRounds, University of Iowa. [Mynd af interneti]. Sótt 7. maí 2017 af vefslóð: http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/ atlas/pages/acute-mucopurulent-bacterialconjunctivitis.html

iii. Critser, D. Brice. (2012). Chlamydia. EyeRounds, University of Iowa. [Mynd af interneti]. Sótt 7. maí 2017 af vefslóð: http:// webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/atlas/

pages/Chlamydia-trachomatis-infection.htm

pages/corneal-abrasion/index.htm

iv. Critser, Brice. (2016). Lissamine green staining in keratoconjunctivitis sicca. EyeRounds, University of Iowa. [Mynd af interneti]. Sótt 7. maí 2017 af vefslóð: http://webeye.ophth. uiowa.edu/eyeforum/atlas/pages/LG-staining/ index.htm

vii. Dinn, Robert B., Graff, Jordan M, (2008). Subconjunctival Hemorrhage. EyeRounds, University of Iowa. [Mynd af interneti]. Sótt 7. maí 2017 af vefslóð: http://webeye. ophth.uiowa.edu/eyeforum/atlas/pages/ Subconjunctival-Hemorrhage.html

v. Doan, Andrews. (2008). Blepharitis and meibomian gland dysfunction. EyeRounds, University of Iowa. [Mynd af interneti]. Sótt 7. maí 2017 af vefslóð: http://webeye.ophth. uiowa.edu/eyeforum/atlas/pages/blepharitisand-meibomian-gland-dysfunction.html

viii. Beaver, Hilary A., Graff, Jordan M, (2008). Episcleritis, sectoral. EyeRounds, University of Iowa. [Mynd af interneti]. Sótt 7. maí 2017 af vefslóð: http://webeye.ophth.uiowa.edu/ eyeforum/atlas/pages/Episcleritis-sectoral.html

vi. Chan, Carol. (2015) Corneal abrasion. EyeRounds, University of Iowa. [Mynd af interneti]. Sótt 7. maí 2017 af vefslóð: http:// webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/atlas/

Allar myndir teknar af heimasíðu EyeRounds, University of Iowa undir Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 3.0 Unported skilmálum.

29

Yfirleitt er ekki þörf á inngripum við blæðingu undir slímhimnu augans svo lengi sem sýking er ekki til staðar. Fyrst eftir blæðinguna getur augað litið illa út með töluverðu magni af uppsöfnuðu blóði. Á nokkrum dögum dreifist yfirleitt úr blóðinu og verður það gulgrænleitt líkt og hefðbundnir marblettir. Almennt er blæðing undir slímhimnu augans horfin eftir tvær vikur. Hægt er að mæla með notkun á gervitárum. Að lokum má nefna að í þeim tilvikum þar sem blæðingar undir slímhimnu auga hafa komið síendurtekið fram ætti að huga að uppvinnslu sjúklings með tilliti til undirliggjandi kerfissjúkdóma.

Tafla II. Rauð flögg hjá sjúklingum með rautt auga. Hér gildir að hafa lágan þröskuld fyrir tilvísun til augnlæknis.

Ritrýnt efni

að mæla blóðþrýsting í sjúklingum með blæðingu undir slímhimnu, sérstaklega hjá eldri einstaklingum sem eru ekki með sögu um nýlega áverka á auga44. Aðrar algengar ástæður fyrir blæðingu undir slímhimnu eru þungar lyftingar, uppköst, notkun á snertilinsum, slæmur hósti, nudd á augu og sem minniháttar fylgikvillar eftir sjónlagsaðgerðir.


Heimildaskrá 1. Leibowitz HM. The Red Eye. N Engl J Med. Massachusetts Medical Society; 2000 Aug 3;343(5):345–51. 2. Petersen I, Hayward AC. Antibacterial prescribing in primary care. J Antimicrob Chemother. England; 2007 Aug;60 Suppl 1:i43-47.

30

3. AA A, NP B. Conjunctivitis: A systematic review of diagnosis and treatment. JAMA. 2013 Oct 23;310(16):1721–30. 4. Augnsýkingar af völdum adenóveira [Internet]. Embætti Landlæknis. 2016 [cited 2017 Jan 1]. Available from: http://www.landlaeknir.is/ smit-og-sottvarnir/smitsjukdomar/sjukdomur/ item12463/Augnsykingar-af-voldumadenoveira

Ritrýnt efni

5. Roba LA, Kowalski RP, Gordon AT, Romanowski EG, Gordon YJ. Adenoviral ocular isolates demonstrate serotypedependent differences in in vitro infectivity titers and clinical course. Cornea. United States; 1995 Jul;14(4):388–93. 6. Cronau H, Kankanala RR, Mauger T. Diagnosis and management of red eye in primary care. Am Fam Physician. United States; 2010 Jan;81(2):137–44. 7. Noble J, Lloyd JC. The red eye. CMAJ. 2011;183(1):81. 8. Leibowitz HM. The red eye. N Engl J Med. United States; 2000 Aug;343(5):345–51. 9. Jernigan JA, Lowry BS, Hayden FG, Kyger SA, Conway BP, Groschel DH, et al. Adenovirus type 8 epidemic keratoconjunctivitis in an eye clinic: risk factors and control. J Infect Dis. United States; 1993 Jun;167(6):1307–13. 10. Hovding G. Acute bacterial conjunctivitis. Acta Ophthalmol. England; 2008 Feb;86(1):5– 17. 11. Morrow GL, Abbott RL. Conjunctivitis. Am Fam Physician. United States; 1998 Feb;57(4):735–46. 12. Lee JS, Choi HY, Lee JE, Lee SH, Oum BSS. Gonococcal keratoconjunctivitis in adults. Eye. Royal College of Ophthalmologists; 2002 Sep;16(5):646–9. 13. Faggian F, Azzini A, Lanzafame M, Bonora A, Zorzi A, Concia E, et al. Hyperacute unilateral gonococcal endophthalmitis in an HIVinfected man without genital infection. Eur J Ophthalmol. Italy; 2006;16(2):346–8. 14. Wan WL, Farkas GC, May WN, Robin JB. The clinical characteristics and course of adult gonococcal conjunctivitis. Am J Ophthalmol. United States; 1986 Nov;102(5):575–83. 15. Rietveld RP, Riet G ter, Bindels PJE, Sloos JH, van Weert HCPM. Predicting bacterial cause in infectious conjunctivitis: cohort study on informativeness of combinations of signs and symptoms. BMJ : British Medical Journal. 2004. p. 206–10.

16. Rose PW, Harnden A, Brueggemann AB, Perera R, Sheikh A, Crook D, et al. Chloramphenicol treatment for acute infective conjunctivitis in children in primary care: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Lancet (London, England). England; 2005 Jul;366(9479):37–43. 17. Sheikh A, Hurwitz B. Topical antibiotics for acute bacterial conjunctivitis: Cochrane systematic review and meta-analysis update. Br J Gen Pract. England; 2005 Dec;55(521):962– 4. 18. W ickstrom K. Acute bacterial conjunctivitis-benefits versus risks with antibiotic treatment. Acta ophthalmologica. England; 2008. p. 2–4. 19. Jauch A, Fsadni M, Gamba G. Meta-analysis of six clinical phase III studies comparing lomefloxacin 0.3{%} eye drops twice daily to five standard antibiotics in patients with acute bacterial conjunctivitis. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol. 1999;237(9):705–13. 20. Lohr JA, Austin RD, Grossman M, Hayden GF, Knowlton GM, Dudley SM. Comparison of three topical antimicrobials for acute bacterial conjunctivitis. Pediatr Infect Dis J. United States; 1988 Sep;7(9):626–9. 21. Ronnerstam R, Persson K. Chlamydial eye infection in adults. Scand J Infect Dis Suppl. England; 1982;32:111–5. 22. Bobo L, Viscidi R, Quinn T, West S, Mkocha H, Munoz B. Diagnosis of Chlamydia trachomatis eye infection in Tanzania by polymerase chain reaction/ enzyme immunoassay. Lancet. 1991 Oct 5;338(8771):847–50. 23. Postema EJ, Remeijer L, van der Meijden WI. Epidemiology of genital chlamydial infections in patients with chlamydial conjunctivitis; a retrospective study. Genitourin Med. 1996 Jun 1;72(3):203 LP-205. 24. Beem MO, Saxon E, Tipple MA. Treatment of Chlamydial Pneumonia of Infancy. Pediatrics. 1979 Feb 1;63(2):198 LP-203. 25. Wright HR, Turner A, Taylor HR. Trachoma. Lancet. 7AD Jun 13;371(9628):1945–54. 26. Trachoma [Internet]. World Health Organization. 2016 [cited 2017 Feb 8]. Available from: http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs382/en/ 27. Burton MJ. Trachoma: an overview. Br Med Bull. 2007;84(1):99. 28. Bielory L, Friedlaender MH. Allergic Conjunctivitis. Immunol Allergy Clin. Elsevier; 2017 Feb 8;28(1):43–58. 29. Ono SJ, Abelson MB. Allergic conjunctivitis: Update on pathophysiology and prospects for future treatment. J Allergy Clin Immunol. 2005 Jan;115(1):118–22. 30. Azari AA, Barney NP. Conjunctivitis: a systematic review of diagnosis and treatment. JAMA. United States; 2013 Oct;310(16):1721–9.

31. Brewitt H, Sistani F. Dry Eye Disease: The Scale of the Problem. Surv Ophthalmol. 2001 Mar;45, Supple:S199–202. 32. Pflugfelder SC. Prevalence, burden, and pharmacoeconomics of dry eye disease. Am J Manag Care. United States; 2008 Apr;14(3 Suppl):S102-6. 33. Buchholz P, Steeds CS, Stern LS, Wiederkehr DP, Doyle JJ, Katz LM, et al. Utility assessment to measure the impact of dry eye disease. Ocul Surf. United States; 2006 Jul;4(3):155–61. 34. Reddy P, Grad O, Rajagopalan K. The economic burden of dry eye: a conceptual framework and preliminary assessment. Cornea. United States; 2004 Nov;23(8):751– 61. 35. Montes-Mico R. Role of the tear film in the optical quality of the human eye. J Cataract Refract Surg. United States; 2007 Sep;33(9):1631–5. 36. Liu Z, Pflugfelder SC. Corneal surface regularity and the effect of artificial tears in aqueous tear deficiency. Ophthalmology. United States; 1999 May;106(5):939–43. 37. Lemp MA, Nichols KK. Blepharitis in the United States 2009: A Survey-based Perspective on Prevalence and Treatment. Ocul Surf . 2009;7(2):S1–14. 38. Jackson WB. Blepharitis: current strategies for diagnosis and management. Can J Ophthalmol. England; 2008 Apr;43(2):170–9. 39. Sjónlag. Hvað orsakar hvarmabólgu og hvað er til ráða gegn henni? [Internet]. Vísindavefurinn. 2014 [cited 2017 Feb 10]. Available from: http://visindavefur.is/svar. php?id=7588 40. Liu J, Sheha H, Tseng SCG. Pathogenic role of Demodex mites in blepharitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2010 Oct;10(5):505– 10. 41. Tullo A. Pathogenesis and management of herpes simplex virus keratitis. Eye (Lond). England; 2003 Nov;17(8):919–22. 42. Turner A, Rabiu M. Patching for corneal abrasion. Cochrane database Syst Rev. England; 2006 Apr;(2):CD004764. 43. Peyman GA, Rahimy MH, Fernandes ML. Effects of morphine on corneal sensitivity and epithelial wound healing: implications for topical ophthalmic analgesia. Br J Ophthalmol. England; 1994 Feb;78(2):138–41. 44. Fukuyama J -i., Hayasaka S, Yamada K, Setogawa T. Causes of Subconjunctival Hemorrhage. Ophthalmologica. 1990;200(2):63–7. 45. Williams CPR, Browning AC, Sleep TJ, Webber SK, McGill JI. A randomised, doubleblind trial of topical ketorolac vs artificial tears for the treatment of episcleritis. Eye (Lond). England; 2005 Jul;19(7):739–42.


31 Ritrýnt efni

HEIÐUR OG HVATNING Almenni var valinn besti lífeyrissjóður í Evrópu á almennum markaði af fagtímaritinu Investment & Pensions Europe. Almenni var einnig valinn besti lífeyrissjóður í Evrópu meðal þjóða með færri en milljón íbúa annað árið í röð. Nokkur ummæli dómnefndar: „Byltingarkenndur sjóðfélagavefur“ „Einstaklingsmiðuð þjónusta þar sem sjóðfélaginn ræður ferðinni“ „Góð samsetning lífeyrisréttinda með samtryggingu og séreign“ „Gott og einfalt aðgengi að upplýsingum og persónuleg þjónusta“

AWARDS 2016

Fagtímaritið European Pensions tilnefndi sjóðfélagavef Almenna meðal nýjunga ársins og fyrir bestu upplýsingamiðlun til sjóðfélaga í Evrópu þrjú ár í röð.

Almenni er stoltur af þessum viðurkenningum og lítur á þær sem heiður og hvatningu til að gera enn betur. Veldu Almenna lífeyrissjóðinn – þú átt gott skilið • www.almenni.is


32

Starfræn einkenni frá taugakerfi Yfirlitsgrein Olga Sigurðardóttir, fimmta árs læknanemi 2016-2017 Valgerður Bjarnadóttir, fimmta árs læknanemi 2016-2017 Finnbogi Jakobsson, sérfræðingur og dr. med. í taugalækningum við Landspítala

Ritrýnt efni

Haukur Hjaltason, sérfræðingur og dr. med. í taugalækningum við Landspítala og Læknadeild HÍ

Inngangur Starfræn einkenni (e. functional symptoms) eru einkenni sem ekki finnst vefræn (e. organic) eða almenn læknisfræðileg skýring á með líkamsskoðun og þeim rannsóknaraðferðum sem nútímalæknisfræði býður upp á. Slík einkenni sjást í mörgum sérgreinum læknisfræðinnar1,2 en það er reynsla höfunda að fyrstu kynni læknanema af þeim verði gjarnan í taugalækningum. Þar eru starfrænar truflanir tiltölulega algengar og oft á tíðum sýnilegri en í öðrum sérgreinum. Hugbrigðaröskun (e. conversion disorder) er einn af undirflokkum starfrænna truflana og tekur til starfrænna einkenna frá taugakerfi. Röskunin felur í sér einkenni sem við fyrstu sýn virðast tengjast skemmd eða truflun í taugakerfinu, svo sem máttminnkun, lömun, flog, skjálfti eða skyntruflun. Eftir sögutöku, skoðun og rannsóknir er hins vegar ekki hægt að rekja einkenni sjúklings til vefræns taugasjúkdóms. Því má segja að um útilokunargreiningu sé að ræða en þó er vert að hafa hugfast að einkennin hafa stundum á sér sérstakan blæ og útlit sem heimila jákvæða klíníska greiningu. Fjallað verður nánar um þessi einkenni hér á eftir. Til að setja starfræn einkenni í samhengi fyrir tölvuvæddar kynslóðir samtímans „má líkja þeim við hugbúnaðartruflun fremur en vélbúnaðartruflun“ ( Jon Stone, taugalæknir).

Sagan

Starfræn einkenni frá taugakerfi eru ekki ný af nálinni í læknisfræði. Áður fyrr var talað um móðursýki eða sefasýki (e. hysteria, komið af gríska orðinu hystera sem merkir leg) en líkt og orðsifjar hugtaksins gefa til kynna var þetta upphaflega talinn sjúkdómur kvenna eingöngu. Þessi hugtök tilheyra fortíðinni enda merking þeirra bæði neikvæð og gildishlaðin. Starfrænar truflanir eru í raun samtvinnaðar upphafi sögu taugalæknisfræðinnar á seinni hluta 19. aldarinnar. Í þessu samhengi er

rétt að minnast á tvo sögufræga lækna, annars vegar franska taugalækninn Jean-Martin Charcot (1825-1893) og hins vegar lærisvein hans, Þjóðverjann Sigmund Freud (1856-1939). Charcot hafði mikinn áhuga á hugbrigðaröskun og taldi sig geta framkallað og læknað einkennin með dáleiðslu. Freud taldi hugbrigðaröskun orsakast af umbreytingu sálrænnar togstreitu í líkamleg einkenni. Hugmyndir þessara tveggja lækna hafa lengi verið ráðandi í skilningi okkar á sjúkdómnum og eimir enn af þeim í dag3.

Skilgreiningar

Líta má á starfrænar truflanir frá taugakerfi sem hluta af rófi raskana. Í fimmtu og nýjustu útgáfu bandaríska greiningarkerfisins DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) heyrir hugbrigðaröskun (tafla I) undir sjúkdómaflokk er kallast líkamleg einkennaröskun og skyldar raskanir (e. somatic symptom and related disorders). Í þessum flokki eru einnig: • Somatic symptom disorder Einstaklingur með ýmis óútskýrð líkamleg einkenni þar sem áhyggjur og kvíði beinist aðallega að einkennunum sjálfum fremur en ákveðnum sjúkdómi. • Illness anxiety disorder Heilsukvíði sem einkennist af áhyggjum og þrálátum kvíða um að fá alvarlegan sjúkdóm eða vera haldinn alvarlegum sjúkdómi. • Psychological factors affecting other medical conditions Tilvist klínískt mikilvægra hegðunarmynstra eða sálfræðilegra þátta sem hafa neikvæð áhrif á undirliggjandi sjúkdóm með því að auka hættu á þjáningu, fötlun eða dauða. • Factitious disorder (Munchausen heilkenni) Einstaklingur gerir sér eða öðrum upp veikindi án þess að augljós ávinningur eða umbun hljótist af því. Þessu skal ekki rugla saman við veikindauppgerð (e. malingering) þar sem einstaklingur gerir sér upp veikindi vegna ávinnings sem af því hlýst4.


b. Klínískar niðurstöður gefa grun um ósamrýmanleika á milli einkenna og þekktra taugasjúkdóma eða annarra sjúkdóma. c. Ekki er hægt að skýra einkennin betur með öðrum líkamlegum eða geðrænum sjúkdómi. d. Einkennin leiða af sér töluverða skerðingu fyrir sjúklinginn félagslega, í starfsgetu eða á öðrum mikilvægum sviðum lífs hans eða þarfnast læknisfræðilegs mats.

Hugtakanotkun og orðfæri í tengslum við starfræn einkenni frá taugakerfi hafa verið á reiki og í sífelldri endurskoðun. Í DSM-5 hefur hugbrigðaröskun fengið undirtitilinn starfræn einkennatruflun frá taugakerfi (e. functional neurological symptom disorder) og er hin síðarnefnda af mörgum talin betri nafngift. Hugbrigðaröskun vísar til umbreytingar sálrænna kvilla í líkamlega kvilla en í dag hefur að miklu leyti verið horfið frá þeim „freudísku“ kenningum um tilurð röskunarinnar. Hugbrigðaröskun þykir því ekki lýsandi hugtak og jafnvel villandi5. Auk þess er hugtakið óþjált og lítt þekkt í íslensku máli. Rétt er að taka fram að árið 2009 birtist í Læknablaðinu yfirlitsgrein yfir starfræn einkenni frá taugakerfi en þar var hugtakið hugbrigðaröskun notað sem meginþýðing6. Í þessari grein verður hins vegar notast við starfræn einkenni frá taugakerfi (SET).

Faraldsfræði og áhættuþættir

Vegna eðlis sjúkdómsins og mismunandi skilgreininga og nafngifta eru faraldsfræðilegum rannsóknum skorður settar. Flestar rannsóknir benda til þess að nýgengi SET sé á bilinu 4-12/100.000 á ári og algengi um 50/100.000 manns7. Talið er að um þriðjungur allra sjúklinga sem leita til taugalækna á göngudeildum hafi einkenni sem skýrast illa eða alls ekki af vefrænum sjúkdómi8–10 og af inniliggjandi sjúklingum á taugadeildum er talið að 1-10% hafi SET sem aðalvandamál2. Því er óhætt að fullyrða að SET eru algeng. SET koma fram hjá báðum kynjum og í öllum aldurshópum. Einkennin virðast þó algengari meðal kvenna og hjá yngri einstaklingum1,8,10. Fyrri saga um starfræn einkenni og að hafa vefrænan taugasjúkdóm eru einnig áhættuþættir4. Þannig eru starfræn flog vel þekkt hjá flogaveikum. Lengi vel hafa SET verið tengd við ýmsa sálfræðilega þætti á borð við áföll, streitu og langvarandi álag. Í ákveðnum tilvikum spila þessir þættir hlutverk í sjúkdómnum og saga um misnotkun og/ eða vanrækslu í æsku og önnur eða nýlegri áföll getur verið til staðar4,11. Á hinn bóginn er í stórum hluta tilvika engin saga um slíka sálarlega álagsþætti hjá sjúklingum12. Að sama skapi hafa rannsóknir sýnt að tiltölulega hátt hlutfall sjúklinga með SET hafa samhliða geðröskun, sér í lagi þunglyndi, kvíðaröskun og persónuleikaröskun, en þetta hlutfall er þó mjög misjafnt á milli rannsókna9,13–15. Tengsl SET við sálarlífið og geðræna kvilla eru óhjákvæmileg en ekki einhlít og endurspeglast í fjölbreyttum og margslungnum sjúklingahópi. Margt er á huldu hvað varðar orsakir og meingerð SET. Ljóst er að margir áhættuþættir eru þekktir og leiða má að því líkur að meinmyndunin felist í flóknu samspili þeirra á milli ásamt fleiri undirliggjandi þáttum. Þetta er flókið umfjöllunarefni sem telst utan efnis þessarar yfirlitsgreinar og verður því ekki fjallað nánar um hér.

Saga

Sögutaka hjá sjúklingum með SET getur verið vandasöm og mikilvægt er að byggja upp traust meðferðarsamband við sjúkling. Oft geta endurtekin viðtöl og upplýsingar frá aðstandendum verið nauðsynleg til að átta sig á eðli vandans. Gott er að fá fram öll einkenni sjúklings í byrjun til að átta sig á umfangi vandans og fylla síðan inn í heildarmyndina með frekari spurningum. Almennt gildir að því fleiri líkamleg einkenni sem sjúklingur ber á borð læknis, því ólíklegra er að vefræn orsök finnist16. Gagnlegt getur verið að spyrja út í áhættuþætti starfrænna einkenna (samanber hér að framan) og þá sérstaklega að kortleggja álagsþætti í lífi sjúklings. Talið er að andleg veikindi, óhófleg streita og fyrri áföll geti verið bæði orsakandi og viðhaldandi þættir í SET12. Mikilvægt er þó að spyrja af varfærni um þessa þætti og helst í lok samtals þegar farið hefur verið vel í gegnum aðalkvörtun sjúklings, annars er hætta á að honum finnist ekki tekið mark á sér16.

33

a. Eitt eða fleiri einkenni er tengjast breyttum viljastýrðum hreyfingum eða breyttri skynjun.

Nálgun starfrænna einkenna

Skoðun

Við mat á SET er gagnlegt að kanna hvort samræmi sé á milli einkennalýsingar sjúklings og skoðunar og hvort stöðugleiki eða breytileiki sé á einkennum við skoðun. Breytileiki í einkennum getur bent til SET en útilokar þó ekki vefræna orsök fyrir einkennunum. Yfirleitt er erfiðara að meta einkenni sem tengjast skyni en til dæmis hreyfitruflunum eða flogum þar sem mat á skyni byggist að miklu leyti á svörum sjúklings. Við mat einkenna skal líta til þess sem kalla má innra og ytra samræmi. Innra samræmi lýsir því hvort skoðun sé í samræmi við einkennalýsingar sjúklings og hvort teikn séu stöðug gegnum alla skoðunina í mismunandi prófum. Ytra samræmi lýsir því hvort einkenni samrýmist einkennum þekktra taugasjúkdóma. Því hefur verið lýst að hægt sé að framkalla SET með sefjun (e. suggestion) þar sem rannsakandi kallar fram einkenni sjúklings með ýmsum leiðum. Hægt er að beita sefjun með orðum, til dæmis með því að segja við sjúkling að gott væri ef hann fengi einkennin í viðtalinu eða á meðan hann undirgengst rannsókn. Þá hefur sefjun í formi lyfleysu einnig verið notuð til að framkalla eða minnka einkenni17–19. Oft hefur því verið lýst að einstaklingar með SET hafi sérstakt yfirbragð sem kallað hefur verið „la belle indifference“, það er að láta veikindin lítið á sig fá. Þó bendir flest til að slíkt viðmót sjúklinga hafi takmarkað greiningargildi16,22 og rannsóknir benda jafnvel til að sjúklingar með SET hafi meiri líkamleg einkenni en sambærilegur sjúklingahópur með vefræn taugaeinkenni. Þeir finna fyrir meiri verkjum og virðast glíma við meiri hömlun (e. disability) og streitu (e. distress) í daglegu lífi. Hugsanlega geta fylgiraskanir á borð við kvíða og þunglyndi útskýrt þennan mun að einhverju leyti9. Að lokum er mikilvægt að hafa í huga að sjúklingar með þekkta taugasjúkdóma hafa sumir einkenni af starfrænum toga. Í þessum efnum útilokar eitt ekki annað.

Helstu einkenni og birtingarmyndir Brottfallseinkenni frá hreyfikerfum líkamans, kraftminnkun eða lömun, eru meðal algengustu birtingarmynda SET. Þó eru önnur einkenni líkt og óeðlilegar hreyfingar, skyntap, flog, raddleysi, blinda og heyrnarleysi vel þekkt11. Hér verður fjallað nánar um tvö algeng viðfangsefni taugalækna, starfrænar hreyfitruflanir og flog.

Ritrýnt efni

Tafla I. Greiningarskilmerki hugbrigðaröskunar samkvæmt DSM-54.


34 Ritrýnt efni

Mynd 1. Liggjandi sjúklingur á bekk er beðinn um að rétta um mjaðmarlið og þrýsta niður hæl lamaða ganglimsins (hægri). Líklegt er að það gangi illa hvort sem um er að ræða starfræna eða vefræna lömun.

Mynd 2. Sjúklingur er beðinn um að beygja um mjaðmarlið heilbrigða ganglimsins (vinstri) og lyfta honum beinum upp frá bekknum (með eða án mótstöðu). Samhliða þessu fylgist skoðandi með krafti í lamaða ganglimnum með því að hafa hendi undir hæl sjúklings þeim megin. Merki um starfræna lömun er ef hællinn þrýstist niður í bekkinn. Með öðrum orðum, þessi sami hæll þrýstist ekki niður þegar sjúklingur er beðinn um það beint en þrýstist ósjálfrátt niður þegar sjúklingur lyftir hinum ganglimnum.

Hreyfitruflanir

handleggjum útréttum fyrir framan sig, láta lófa vísa upp og loka augunum. Í vefrænni máttminnkun ranghverfist (e. pronation) mátt­ minni handleggurinn en í starfrænni máttminnkun missir einstak­ lingurinn máttminni handlegginn niður án þess að ranghverfa honum. Næmi og sértæki þessa prófs er mjög gott27.

Talið er að starfrænar hreyfitruflanir séu um 3-4% allra hreyfitruflana23,24. Við mat á hreyfitruflunum skal leita að misræmi, eins og almennt við mat á starfrænum einkennum. Það er til dæmis grunsamlegt fyrir starfræn einkenni ef einstaklingur gengur eðlilega inn til læknis en í skoðuninni kemur fram máttminnkun eða afbrigðilegt göngulag. Auk þess eru nokkur próf og teikn sem eru notuð við greiningu. Hoovers próf er eitt þessara prófa og getur komið að gagni þegar um er að ræða máttminnkun eða lömun í öðrum ganglimnum (mynd 1 og 2). Það hefur meðalgott næmi (63%) en mjög gott sértæki (100%)25. Einnig er hægt að gera prófið á öfugan máta miðað við mynd 1 og 2. Sjúklingur er þá beðinn um að beygja um mjaðmarlið lamaða ganglimsins. Samhliða þessu fylgist skoðandi með krafti í heilbrigða ganglimnum með því að hafa hendi undir hæl sjúklings þeim megin. Merki um starfræna lömun er ef hællinn þrýstist ekki niður í bekkinn. Það er að segja þetta bendir til þess að boð berist ekki um að reyna að lyfta lamaða ganglimnum og þar með þrýstist ekki heilbrigði ganglimurinn niður á móti. Hoovers líkt próf má einnig gera með sjúkling í sitjandi stöðu. Hafa þarf í huga að þættir eins og sársauki og gaumstol geta gefið jákvætt Hoovers próf og því ber að taka niðurstöðum prófsins með fyrirvara25,26. Ranghverfirek próf (e. pronator drift test) er gagnlegt til mats á máttminnkun í efri útlimum. Sjúklingur er beðinn um að halda

Máttminnkun í höfuðvendivöðva (e. sternocleidomastoid muscle) virðist frekar benda til starfrænnar helftarlömunar en vefrænnar. Slík máttminnkun er til staðar í flestum tilfellum starfrænnar helftarlömunar en er sjaldgæf í helftarlömun eftir blóðþurrðarslag í heila. Skýrist þetta af því að vöðvinn hefur tvíhliða (e. bilateral) ítaugun28. Ýmis önnur próf hafa verið notuð og má þar nefna próf þar sem máttminni handleggur er látinn falla úr hæð og metið hvort hann falli niður á fullum hraða eða hvort einhvers konar vöðvavirkni vinni á móti þyngdaraflinu. Þá hefur því einnig verið lýst að einstaklingar með starfræna máttminnkun í handlegg geti haldið téðum handlegg útréttum en geti ekki fært hann niður með þyngdaraflinu. Ekki hefur þó tekist að sýna fram á gildi þessara prófa28. Starfrænar göngulagstruflanir eru oft sérkennilegar og ólíkar þeim sem finnast við þekkta taugasjúkdóma. Sjúklingar með starfræna máttminnkun í ganglimum hreyfa sig hægar, draga fótinn á eftir sér og finnst jafnvel fóturinn ekki vera hluti af líkama sínum. Beygja um hné er talin nokkuð einkennandi fyrir starfrænar göngulagstruflanir og lýsir sér þannig að sjúklingurinn á erfitt með að halda stöðugum krafti um hnéð, þess í stað er eins og hann missi kraftinn skyndilega og stundum endurtekið (svokallað „let go“ mynstur). Einnig virðist


Starfræn flog koma fram sem hviðukennd breyting á hegðun, hreyfingum, skyni, tilfinningum og/eða vitrænni getu og líkjast mismikið eiginlegum flogum. Í starfrænum flogum er hins vegar ekki til staðar hin óeðlilega taugavirkni í heilaberki sem orsakar eiginleg flog. Talið er að um 4-20% sjúklinga sem leita sér aðstoðar vegna floga hafi flog af starfrænum toga og samkvæmt íslenskri rannsókn hafði allt að helmingur sjúklinga með starfræn flog einnig flogaveiki32,33. Starfræn flog vara gjarnan lengur en eiginleg flog. Í nýlegri rannsókn var meðaltímalengd starfrænna floga um það bil 150 sekúndur miðað við tæpar 50 sekúndur í eiginlegum flogum. Yfirgnæfandi líkur eru á að flog sem varir í fimm mínútur eða lengur sé af starfrænum toga33,34. Sjúklingar með starfræn flog virðast oftar fá flog að öðrum viðstöddum og í læknisheimsókn samanborið við einstaklinga sem hafa eiginlega flogaveiki35. Alvarlegir áverkar eru fátíðir í starfrænum flogum og brunaáverkar sjást vart. Lítill munur er á algengi tungubita samkvæmt frásögn sjúklinga en metið á myndbandsupptöku virðast tungubit þó vera töluvert sjaldgæfari í starfrænum flogum. Áverkar útiloka þannig ekki starfræn flog en geta gagnast til að greina á milli, sérstaklega ef um alvarlega áverka er að ræða. Því hefur verið haldið fram að algengara sé að missa þvag í eiginlegum flogum en í starfrænum flogum en samkvæmt frásögn sjúklinga er um helmingur beggja sjúklingahópa sem missa þvag í flogi. Þvagmissir er því ekki áreiðanlegt einkenni til aðgreiningar33. Eftirflogseinkenni (e. post-ictal symptoms) eru töluvert fátíðari eftir starfræn flog en eiginleg flog, sér í lagi höfuðverkur og þreyta36. Augu eru oftast lokuð í starfrænum flogum en sjaldnast í eiginlegum flogum. Hreyfingar í starfrænum flogum eru síður samhæfðar og samhverfar. Algengara er að höfuðið hreyfist til beggja hliða fremur en til annarrar hliðar og vöðvaspenna er minni samanborið við krampaflog (e. generalized tonic clonic seizure eða grand mal). Nokkuð algengt er að einstaklingar í flogi gefi frá sér hljóð. Í krampaflogum er hið dæmigerða flogahróp (e. epileptic cry) einkennandi en í starfrænu flogi geta hljóðin verið mismunandi. Þar er öskur, grátur og það að segja setningar og/eða svara spurningum einna algengast og mest einkennandi. Þá er algengara í starfrænum flogum að einkennin séu slitrótt innan kasts, versni og batni yfir tímabil33. Stundum duga ofantalin jákvæð einkenni og teikn til að greina starfræn flog. Þó er almennt notast við heilarit (e. electroencephalogram), bæði til að staðfesta greininguna og útiloka að vefrænn sjúkdómur sé til staðar samfara starfrænum einkennum. Ef sjúklingur fær flog en engar breytingar sjást í heilariti sem tekið er meðan á floginu stendur bendir það sterklega til starfræns flogs. Þótt mjög gagnlegt sé dugar þetta ekki eitt og sér í öllum tilvikum til að útiloka vefræna orsök þar sem sum vefræn flog valda ekki breytingum í heilariti, til dæmis einföld staðflog (e. simple partial seizures) og flog í miðlægu ennisblaði (e. mesial frontal lobe). Þá geta einkenni þess síðarnefnda minnt á starfræn flog og getur það valdið enn frekari vandræðum. Því er mikilvægt að nýta upplýsingar úr sögu og skoðun auk heilasírita og myndbandsupptöku af dæmigerðu kasti við matið33,37.

Vakni grunur um að einkenni séu af starfrænum toga er sá grunur yfirleitt á jákvæðum grunni, það er blær og ásýnd einkenna gefa það til kynna. Læknir þarf að meta hverju sinni hvort ástæða sé til frekari rannsókna, þá í því skyni að styrkja greininguna og útiloka aðrar orsakir. Stundum er sagan stutt og um augljós áföll, álag eða geðrænan sjúkdóm að ræða. Rétt er að hafa í huga að starfrænn blær getur verið á vefrænum sjúkdómum. Um leið og vissar grunnrannsóknir styðja starfræna greiningu geta þær létt af sjúklingi vissri byrði og auðveldað meðferð. Gæti óöryggis við greiningu kann að vera ástæða til að fylgja sjúklingi eftir og jafnvel að fá álit annarra lækna sem reynslu hafa af mati þeirra einkenna sem um ræðir37.

Meðferð

35

Flog

Greining

Meðferð SET byggist á þverfaglegum grunni með aðkomu margra heilbrigðisstétta. Samskipti fagaðila innbyrðis og hvers og eins þeirra við sjúkling eru þar mikilvægur þáttur. Samræmi í áliti og stefnu meðferðar þarf að liggja fyrir38. Hér á landi hefur safnast upp nokkur reynsla og þekking á SET á tauga- og endurhæfingardeild Landspítala meðal fagstétta. Á Reykjalundi gildir það sama og þar er boðið upp á sérhæfða endurhæfingu sjúklinga með starfræn einkenni, sér í lagi ef um hreyfitruflanir er að ræða. Umræða um að engin orsök finnist getur verið viðkvæm eins og sú skýring að segja við sjúkling að um sálrænan vanda sé að ræða. Þá er mikilvægt að sýna sjúklingum skilning og viðurkenna hamlandi áhrif einkenna þeirra. Best er að leggja upp með að meðferðaraðilar þekki og hafi reynslu af viðeigandi einkennum16. Hérlendis hefur verið notast við hugtakið starfræn truflun síðastliðin ár og hefur það að mati greinarhöfunda gefið góða raun. Miklu máli skiptir hvernig sjúklingi er færð vitneskja um greiningu og hvaða fræðslu hann fær í framhaldinu. Sjúklingar sem taka hina starfrænu greiningu í sátt virðast hafa betri horfur en þeir sem ekki gera það. Reiði sjúklings yfir greiningunni fylgja verri horfur39,40. Áhersla er lögð á að greiningin sé útskýrð fyrir sjúklingi með því að sýna eða segja frá jákvæðum teiknum sem hann hefur, til dæmis Hoovers teikn. Þessi aðferð er frekar til þess fallin að auka trú sjúklingsins á greiningunni en að lista upp alla þá sjúkdóma sem hafa verið útilokaðir. Þannig er lögð áhersla á að um jákvæða greiningu sé að ræða frekar en útilokunargreiningu. Áhersla er lögð á að einkenni geta gengið til baka þar sem um starfstruflun er að ræða en ekki óafturkræfa skemmd í taugakerfinu37,41. Sjúkraþjálfun er mikilvægur hluti meðferðar42,43. Samkvæmt meðmælum reynds hóps sjúkraþjálfara, taugalíffræðinga og geðlækna er markmið slíkrar þjálfunar að sýna sjúklingi að hann getur meira en hann heldur, minnka óeðlilega athygli sjúklings á einkennum sínum, oft með einhvers konar truflun (e. distraction), og leiðrétta óeðlileg lærð hreyfingarmynstur41 Í meðferð SET er mikilvægt að huga að hugsanlegum tengslum einkennanna við geðsjúkdóma, streitu og áföll. Meðhöndlun andlegra álagsþátta og geðraskana hefur fylgni við góðar horfur og bæði viðtalsog geðlyfjameðferð getur gagnast sjúklingum með SET39. Rannsóknir sýna að hugræn atferlismeðferð fækkar tíðni starfrænna floga og bætir andlega líðan sjúklinga og félagslega virkni44,45. Vísbendingar eru um að þunglyndislyfjameðferð með sértækum serótónín upptökuhemlum (e. selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI) eða serótónín og noradrenalín upptökuhemlum (e. serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors, SNRI) geti gagnast sjúklingum með SET, sérstaklega ef samfara er kvíði og/ eða þunglyndi46.

Ritrýnt efni

svokallað óstæði og/eða gangstol (e. astasia-abasia) vera nokkuð algengt og lýsir sér annars vegar sem vangeta til að standa þrátt fyrir fullan kraft, samhæfingu og skyn í ganglimum og hins vegar vangetu til að ganga. Sjúklingar virðast oft nálægt því að detta við gang en gera það ekki17,29,30. Ein leið sem er gagnleg og sjúkraþjálfarar nota er að leiða huga sjúklings að annarri virkni en að ganga. Til dæmis má biðja sjúkling um að rekja bolta eða sparka. Þegar þetta upptekur hug hans má stundum sjá að göngulag og jafnvægi er í góðu lagi31.


Dáleiðsla sem viðbótarmeðferð virðist ekki bæta árangur hefðbundinnar meðferðar við starfrænum hreyfieinkennum en þó virðist sjúklingum sem gangast undir dáleiðslu farnast betur en þeim sem eru á biðlista eftir meðferð38,47.

Horfur

Niðurstaða safngreiningar (e. meta-analysis) sem fylgdi eftir sjúklingum með starfrænar hreyfitruflanir í að meðaltali 7,4 ár var að eftir þann tíma voru 39% einstaklinga með jafn mikil eða meiri einkenni. Styttri tímalengd einkenna hafði fylgni við betri horfur en greiningartöf og persónuleikaraskanir höfðu fylgni við verri horfur49. Í safngreiningu á horfum sjúklinga með starfræn flog urðu í flestum rannsóknum 40% eða minna lausir við flogin. Þær rannsóknir sem sýndu fram á betri horfur höfðu flestar þýði er samanstóð af bæði börnum og fullorðnum en börnin höfðu betri horfur en fullorðnir. Þeir þættir sem höfðu fylgni við verri horfur voru flogaveiki, andlegir kvillar og samskiptavandi50.

Ritrýnt efni

36

Þróun SET er afar mismunandi á milli einstaklinga. Margir ná góðum bata og hjá sumum geta einkenni gengið til baka að fullu. Þó eru margir sem sitja uppi með einkenni þrátt fyrir meðferð. Rannsókn er skoðaði afdrif einstaklinga átta mánuðum eftir að hafa verið greindir með óútskýrð taugaeinkenni sýndi að 40% höfðu óbreytt einkenni, 14% höfðu meiri einkenni, 23% minni einkenni og 23% mikið minni einkenni48.

Samantekt og lokaorð Starfræn einkenni frá taugakerfi eru einkenni sem virðast við fyrstu sýn tengjast skemmd eða truflun í taugakerfinu, til dæmis flog og hreyfitruflanir. Eftir sögutöku, skoðun og rannsóknir er hins vegar ekki hægt að rekja þau til vefræns taugasjúkdóms. Einkennin hafa yfir sér sérstakan blæ. Þau eru algeng og valda sjúkdómsástandi sem hefur jafnmikil eða meiri áhrif á sjúklinga en sambærileg einkenni af vefrænum orsökum. Lögð er áhersla á jákvæða greiningu fremur en útilokunargreiningu og sjúkraþjálfun er mikilvægur hluti meðferðar. Enn er þó lítið vitað um orsakir einkennanna og meðferðarmöguleika. Þó að rannsóknum á SET hafi fjölgað á seinustu árum skortir enn rannsóknir til þess að hægt sé að gera þessum þáttum fyllilega skil. Meðal þess sem gæti hafa staðið í vegi fyrir framþróun vitneskju á starfrænum einkennum er ósætti varðandi nafngiftir en hin fjölbreytilegu nöfn á sama eða svipaða fyrirbærinu gera túlkun og samanburð rannsókna flókin. Ekki er ólíklegt að tenging einkennanna við móðursýki og geðræna sjúkdóma ásamt fordómum í garð sjúklinga með einkennin hafi einnig haft áhrif. Hjá mörgum minnka einkennin með tímanum og hjá sumum hverfa þau alveg. Þó eru einnig margir sem þrátt fyrir meðferð sitja uppi með einkenni sem hafa umtalsverð áhrif á lífsgæði. Því er ljóst að til mikils er að vinna að fleyta áfram þekkingu á starfrænum einkennum frá taugakerfi.

Gagnlegt lesefni

Heimasíða Jon Stone: http://www.neurosymptoms.org/ Functional symptoms in neurology eftir Jon Stone2.

Heimildir 1. Nimnuan C, Hotopf M, Wessely S. Medically unexplained symptoms: An epidemiological study in seven specialities. J Psychosom Res. 2001;51(1):361-367. doi:10.1016/S00223999(01)00223-9. 2. Stone J. Functional symptoms in neurology. Pract Neurol. 2009;9(3):179-189. doi:10.1136/ jnnp.2009.177204. 3. Stefánsson SB. Taugalæknisfræði sérgrein verður til. Læknablaðið. 2010;96:59-102. 4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth edit. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2013. 5. Stone J, Lafrance WC, Levenson JL, Michael S. Issues for DSM-5: Conversion disorder. Am J Psychiatry. 2010;167(6):626-627. doi:10.1176/appi.ajp.2010.09101440.

6. Sveinsson ÓÁ, Stefánsson SB, Hjaltason H. Hugbrigðaröskun yfirlitsgrein. Læknablaðið. 2009;95(4):269-276. 7. Carson AJ, Brown R, David AS, et al. Functional (conversion) neurological symptoms: research since the millennium. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012;83(8):842850. doi:10.1136/jnnp-2011-301860. 8. Stone J, Carson A, Duncan R, et al. Symptoms “unexplained by organic disease” in 1144 new neurology out-patients: how often does the diagnosis change at follow-up? Brain. 2009;132(10):2878-2888. doi:10.1093/brain/ awp220. 9. Carson AJ, Ringbauer B, Stone J, McKenzie L, Warlow C, Sharpe M. Do medically unexplained symptoms matter? A prospective cohort study of 300 new referrals to neurology outpatient clinics. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000;68(2):207-210. doi:10.1136/ JNNP.68.2.207.

10. Snijders TJ, De Leeuw FE, Klumpers UMH, Kappelle LJ, Van Gijn J. Prevalence and predictors of unexplained neurological symptoms in an academic neurology outpatient clinic: An observational study. J Neurol. 2004;251(1):66-71. doi:10.1007/s00415-0040273-y. 11. Binzer M, Andersen PM, Kullgren G. Clinical characteristics of patients with motor disability due to conversion disorder: a prospective control group study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997;63(1):83-88. doi:10.1136/ jnnp.63.1.83. 12. Roelofs K, Pasman J. Stress, childhood trauma, and cognitive functions in functional neurologic disorders. In: Handbook of Clinical Neurology. Elsevier; 2016:139-155. doi:10.1016/B978-0-12-801772-2.00013-8. 13. Crimlisk HL, Bhatia K, Cope H, David A, Marsden CD, Ron MA. Slater revisited: 6 year follow up study of patients with medically unexplained motor symptoms. BMJ. 1998;316(7131).


16. Stone J, Carson A, Sharpe M, Stone J. Functional symptoms and signs in neurology: Assessment and diagnosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76:2-12. doi:10.1136/ jnnp.2004.061655. 17. Lempert T, Brandt T, Dieterich M, Huppert D. How to identify psychogenic disorders of stance and gait - A video study in 37 patients. J Neurol. 1991;238(3):140-146. doi:10.1007/ BF00319680. 18. Luther JS, McNamara JO, Carwile S, Miller P, Hope V. Pseudoepileptic seizures: Methods and video analysis to aid diagnosis. Ann Neurol. 1982;12(5):458-462. doi:10.1002/ ana.410120508. 19. Slater JD, Brown MC, Jacobs W, Ramsay RE. Induction of Pseudoseizures with Intravenous Saline Placebo. Epilepsia. 1995;36(6):580-585. doi:10.1111/j.1528-1157.1995.tb02571.x. 20. Ricciardi L, Edwards MJ. Treatment of Functional (Psychogenic) Movement Disorders. Neurotherapeutics. 2014;11(1):201207. doi:10.1007/s13311-013-0246-x. 21. Shamy MCF. The treatment of psychogenic movement disorders with suggestion is ethically justified. Mov Disord. 2010;25(3):260-264. doi:10.1002/mds.22911. 22. Stone J, Smyth R, Carson A, Warlow C, Sharpe M. La belle indifférence in conversion symptoms and hysteria. Br J Psychiatry. 2006;188(3). 23. Factor SA, Podskalny GD, Molho ES. Psychogenic movement disorders: frequency, clinical profile, and characteristics. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1995;59(4):406-412. doi:10.1136/jnnp.59.4.406. 24. Portera-Cailliau C, Victor D, Frucht S, Fahn S. Movement disorders fellowship training program at Columbia University Medical Center in 2001-2002. Mov Disord. 2006;21(4):479-485. doi:10.1002/mds.20740. 25. Mehndiratta MM, Kumar M, Nayak R, Garg H, Pandey S. Hoover’s sign: Clinical relevance in Neurology. J Postgrad Med. 2014;60(3):297299. doi:10.4103/0022-3859.138769. 26. Diukova GM, Ljachovetckaja NI, Begljarova MA, Gavrileyko GI. Simple quantitative analysis of Hoover’s test in patients with psychogenic and organic limb pareses. J Psychosom Res. 2013;74(4):361-364. doi:10.1016/j.jpsychores.2012.10.004. 27. Amer M, Hubert G, Sullivan SJ, et al. Reliability and diagnostic characteristics of clinical tests of upper limb motor function. J Clin Neurosci. 2012;19(9):1246-1251. doi:10.1016/j.jocn.2011.12.007. 28. Stone J, Zeman A, Sharpe M. Functional weakness and sensory disturbance. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;73(3):241-245. doi:10.1136/jnnp.73.3.241. 29. Baik JS, Lang AE. Gait abnormalities in psychogenic movement disorders. Mov Disord.

30. Orðabanki Íslenskrar málstöðvar. Íðorðadeild Íslenskrar málstöðvar. http://www.ordabanki. hi.is/wordbank/search. Accessed July 21, 2017. 31. van Poppelen D, Saifee TA, Schwingenschuh P, et al. Attention to self in psychogenic tremor. Mov Disord. 2011;26(14):2575-2576. doi:10.1002/mds.23911. 32. Sigurdardottir KR, Olafsson E. Incidence of psychogenic seizures in adults: A population-based study in Iceland. Epilepsia. 1998;39(7):749-752. doi:10.1111/j.1528-1157.1998.tb01161.x. 33. Mostacci B, Bisulli F, Alvisi L, Licchetta L, Baruzzi A, Tinuper P. Ictal characteristics of psychogenic nonepileptic seizures: What we have learned from video/EEG recordings—A literature review. Epilepsy Behav. 2011;22(2):144-153. doi:10.1016/j. yebeh.2011.07.003. 34. Seneviratne U, Minato E, Paul E. How reliable is ictal duration to differentiate psychogenic nonepileptic seizures from epileptic seizures? Epilepsy Behav. 2017;66:127-131. doi:10.1016/j.yebeh.2016.10.024. 35. Benbadis SR. A spell in the epilepsy clinic and a history of “chronic pain” or “fibromyalgia” independently predict a diagnosis of psychogenic seizures. Epilepsy Behav. 2005;6(2):264-265. doi:10.1016/j. yebeh.2004.12.007. 36. Ettinger AB, Weisbrot DM, Nolan E, Devinsky O. Postictal symptoms help distinguish patients with epileptic seizures from those with non-epileptic seizures. Seizure. 1999;8(3):149-151. doi:10.1053/ seiz.1999.0270. 37. Stone J, Carson A. Functional neurologic disorders. Continuum (Minneap Minn). 2015;21(3 Behavioral Neurology and Neuropsychiatry):818-837. doi:10.1212/01. CON.0000466669.02477.45. 38. Moene FC, Spinhoven P, Hoogduin KAL, Van Dyck R. A Randomised Controlled Clinical Trial on the Additional Effect of Hypnosis in a Comprehensive Treatment Programme for In-Patients with Conversion Disorder of the Motor Type. Psychother Psychosom. 2002;71. doi:49348. 39. Espay AJ, Goldenhar LM, Voon V, Schrag A, Burton N, Lang AE. Opinions and clinical practices related to diagnosing and managing patients with psychogenic movement disorders: An international survey of movement disorder society members. Mov Disord. 2009;24(9):1366-1374. doi:10.1002/ mds.22618. 40. Carton S, Thompson PJ, Duncan JS. Nonepileptic seizures: Patients’ understanding and reaction to the diagnosis and impact on outcome. Seizure. 2003;12(5):287-294. doi:10.1016/S1059-1311(02)00290-X. 41. Nielsen G, Stone J, Matthews A, et al. Physiotherapy for functional motor disorders: a consensus recommendation. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015;86(10):1113-1119. doi:10.1136/jnnp-2014-309255. 42. Czarnecki K, Thompson JM, Seime R, Geda YE, Duffy JR, Ahlskog JE. Functional movement disorders: Successful treatment with a physical therapy rehabilitation protocol. Park Relat Disord. 2012;18(3):247-251.

doi:10.1016/j.parkreldis.2011.10.011. 43. Jordbru AA, Smedstad LM, Klungsøyr O, Martinsen EW. Psychogenic gait disorder: A randomized controlled trial of physical rehabilitation with one-year follow-up. J Rehabil Med. 2014;46(2):181-187. doi:10.2340/16501977-1246. 44. Goldstein LH, Deale AC, Mitchell-O’Malley SJ, Toone BK, Mellers JDC. An evaluation of cognitive behavioral therapy as a treatment for dissociative seizures: a pilot study. Cogn Behav Neurol. 2004;17(1):41-49. doi:10.1097/00146965-200403000-00005. 45. LaFrance WC, Baird GL, Barry JJ, et al. Multicenter Pilot Treatment Trial for Psychogenic Nonepileptic Seizures: A Randomized Clinical Trial. JAMA psychiatry. 2014;2903(9):1-9. doi:10.1001/ jamapsychiatry.2014.817.

37

15. Stone J, Warlow C, Sharpe M. The symptom of functional weakness: A controlled study of 107 patients. Brain. 2010;133(5):1537-1551. doi:10.1093/brain/awq068.

2007;22(3):395-399. doi:10.1002/mds.21283.

46. Voon V, Lang AE. Antidepressant treatment outcomes of psychogenic movement disorder. J Clin Psychiatry. 2005;66(12):1529-1534. doi:10.4088/JCP.v66n1206. 47. Moene FC, Spinhoven P, Hoogduin CAL, Van Dyck R, Hoogduin K a L, Van Dyck R. A randomized controlled clinical trial of a hypnosis-based treatment for patients with conversion disorder, motor type. Int J Clin Exp Hypn. 2003;51(1):29-50. doi:10.1076/ iceh.51.1.29.14067. 48. Carson AJ, Best S, Postma K, Stone J, Warlow C, Sharpe M. The outcome of neurology outpatients with medically unexplained symptoms: a prospective cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74(7):897-900. doi:10.1136/jnnp.74.7.897. 49. Gelauff J, Stone J, Edwards M, Carson A. The prognosis of functional (psychogenic) motor symptoms: a systematic review. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014;85(2):220-226. http://jnnp.bmj.com/content/85/2/220. abstract. 50. Durrant J, Rickards H, Cavanna AE. Prognosis and outcome predictors in psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsy Res Treat. 2011;2011:274736. doi:10.1155/2011/274736.

Ritrýnt efni

14. Stone J, Sharpe M, Binzer M. Motor conversion symptoms and pseudoseizures: a comparison of clinical characteristics. Psychosomatics. 2004;45(6):492-499. doi:10.1176/appi.psy.45.6.492.


38

Krabbamein í barkakýli – bráð andþyngsli og raddbreytingar Tilfelli af háls-, nef- og eyrnalækningadeild Hannes Halldórsson, fimmta árs læknanemi 2016-2017 Sverrir Harðarson, meinafræðingur Geir Tryggvason, sérfræðingur í háls-, nef- og eyrnalækningum

Ritrýnt efni

Inngangur Hér verður farið yfir sjúkratilfelli sjúklings sem kemur á bráða­ móttöku Landspítala með bráð andþyngsli vegna krabbameins í barka­ kýli. Mikilvægt er að þessi fylgikvilli sé þekktur þar sem hann kallar á hraða og örugga greiningu og meðferð. Einnig er farið yfir faraldsfræði og áhættuþætti, einkenni, greiningu og loks stigun og meðferð sjúkdómsins.

Sjúkrasaga og skoðun Miðaldra kona með langa sögu um raddbreytingar og hæsi kom á bráðamóttöku vegna andþyngsla, hósta og mæði sem höfðu farið mikið versnandi síðustu 2-3 daga. Var búin að vera með hita og beinverki síðustu þrjár vikur. Hafði lítið getað borðað undanfarið og lést um 8 kg á síðustu fjórum vikum. Ekki breytingar á hægðum eða þvagi.

Fyrra heilsufar

1. Raddbreytingar og hæsi sem höfðu byrjað fyrir 1-2 árum. Var í eftir­liti hjá háls- nef- og eyrnalækni og fór í barkakýlisspeglun og sýnatöku í svæfingu fyrir bæði 16 og 12 mánuðum síðan. Þá sáust á báðum raddböndum langvinnar bólgubreytingar og þykknun á þekju (e. squamous cell hyperplasia) með auknu hornefni auk vægs frumumisvaxtar (e. atypia) en ákveðin merki um æxlisvöxt voru ekki til staðar (mynd 2a). Datt úr eftirliti háls-, nef- og eyrnalæknis eftir seinni aðgerð. 2. Endurteknar streptókokka og hvítsveppa (e. candida) sýkingar í hálsi sem meðhöndlaðar voru með sýklalyfjum og sveppalyfjum á víxl. 3. Ekki verið greind með lungnasjúkdóm en hafði tekið púst af og til vegna mæði í gegnum tíðina. Einnig verið að taka prótónupumpuhemla en engin önnur lyf að staðaldri. Mikil reykingasaga og reykti enn. Lífsmörk við komu voru: púls 101 slag/mín, blóðþrýstingur 122/53 mmHg, öndunartíðni 28/mín, súrefnismettun 94-96% án

Tafla I. Blóðprufur við komu á bráðamóttöku.

Rannsókn

Eining

Mælt gildi

Viðm. gildi

Hvít blóðkorn

x109/L

10,4

4,0-10,5

Blóðflögur

x109/L

659

150-400

Hemóglóbín

g/L

Natríum

mmól/L

Kreatínín

µmól/L

Kalíum CRP

D-dímer

Trópónín T

mmól/L mg/L

mg/L ng/L

123

141 3,1 40

115

1,18 6

118-152

137-145 3,5-4,8 50-90 <10

<0,50 <15

Tafla II. Rannsóknir á bráðamóttöku.

Hjartalínurit

Eðlilegur sinus taktur, ekki ST-breytingar.

Röntgenmynd af brjóstholi

Hjartastærð og æðavídd innan eðlilegra marka, ekki íferðir eða fleiðruvökvi.

Tölvusneiðmynd af lungum og lungnaslagæðum

Ekki hægt að útiloka lítið krónískt blóðsegarek. Ekki loftbrjóst eða fleiðruvökvi. Staðbundið emphysema í hægra lunga.


39 súrefnisgjafar og hitastig 36,5°C. Grannholda kona, greinilega með­ tekin en skýr og fulláttuð. Var talmóð og hás með soghljóð við inn­ öndun (e. stridor). Eitlastækkanir þreifanlegar beggja vegna á hálsi. Hjartahlustun án athugasemda. Við lungnahlustun heyrðust öng­hljóð (e. ronchi) beggja vegna. Kviður mjúkur og eymslalaus og ekki bjúgur á útlimum.

Uppvinnsla á bráðamóttöku Teknar voru blóðprufur (tafla I), hjartalínurit og framkvæmdar myndgreiningar­rannsóknir (tafla II). Hennar veikindi voru talin vera vegna sjúkdóms í lungum, var lögð inn á skammverudeild bráðamóttöku og ráðgert álit lungnalækna. Á skammveru var sjúklingur með hvæsandi öndun (e. stridorous) og súrefnismettun féll niður í 84% en hækkaði við súrefnisgjöf. Fékk friðarpípu endurtekið yfir nóttina. Tekin voru blóðgös sem sýndu langvinna öndunarsýringu (e. compensated respiratory acidosis), pH=7,36; pCO2=69; pO2=77 og bíkarbónat=34 mmól/L með 2 L af súrefni í nös. Fengið var álit lungnalækna daginn eftir sem mátu hana klínískt með efri loftvegateppu. Í kjölfarið var fengið álit HNE lækna. Við sveigjanlega barkakýlisspeglun sást stór fyrirferð á raddböndum með afar lítinn loftveg sem var nánast ekki sjáanlegur. Fengin var tölvusneiðmynd af hálsi (mynd 1).

Meðferð Vegna mikilla einkenna og versnandi ástands var ákveðið að framkvæma barkaraufun (e. tracheostomy) í staðdeyfingu með sjúklinginn vakandi vegna fyrirséðra mikilla vandræða við barkaþræðingu vegna æxlis­ vaxtarins. Eftir að öndunarvegurinn var tryggður á þann hátt var sjúklingurinn svæfður, gerð bein barkakýlisspeglun og tekið vefjasýni frá fyrirferð. Vefjasýnin úr aðgerðinni sýndu illa þroskað flöguþekjukrabbamein (mynd 2b). Ómstýrð fínnálarsýni úr eitlum á hálsi sýndu meinvarp hægra megin. Tölvusneiðmyndir af brjóstholi og efri hluta kviðar­hols sýndu ekki merki um meinvörp. Því var klínísk stigun T4a (æxlisvöxtur í gegnum skjaldbrjóskið), N2c (gagnstætt eitlameinvarp á hálsi) og

M0 (engin meinvörp) fyrir sjúklinginn. Hefðbundin meðferð við því er barkakýlisbrottnám (e. laryngectomy) ásamt eitlabrottnámi á hálsi (e. neck dissection) auk geislaeftirmeðferðar. Sjúklingur var svo tekinn til aðgerðar þar sem barkakýli ásamt eitlastöðvum II-IV báðum megin á hálsi var fjarlægt (mynd 3) auk þess sem talventill var settur. Skoðun á vefjasýninu leiddi í ljós útbreitt miðlungs til vel þroskað flöguþekjukrabbamein sem gekk niður að barkaspeldisbrjóski, út fyrir barkakýlisbrjósk og æxlisvöxtur nam við en fór ekki í ytri skurðbrún. Tveir af fimmtán og einn af sautján eitlum voru með meinvörpum hægra og vinstra megin á hálsi (mynd 2c). Meinafræðileg stigun: T4aN2c. Eftir aðgerð fékk sjúklingur vessaæðaleka á aðgerðarsvæði sem gekk til baka og sjúklingur útskrifaðist eftir 35 daga legu. Í framhaldinu ráðgerð geislameðferð, bæði á primer æxlissvæðið, 2 Gy á dag í 33 skipti, og á eitlastöðvar báðum megin á hálsi 1,6 Gy á dag í 33 skipti.

Fræðileg umræða Uppvinnsla á bráðri mæði Við uppvinnslu á sjúklingum með bráða mæði er mikilvægt að taka ítarlega sjúkrasögu og framkvæma nákvæma skoðun. Slíkt getur gefið til kynna orsök mæðinnar og verið leiðbeinandi fyrir næstu skref í greiningu og meðferð. Einnig getur hjarta- og lungnaómun við rúm­ stokk verið gagnleg til að meta til dæmis starfssemi vinstri slegils eða íferðir (e. consolidation) í lungna­vef1,2. Helstu undirliggjandi sjúkdómar sem geta valdið bráðri mæði eru hjartasjúkdómar svo sem hjartadrep og bráð hjarta­bilun; lungnasjúkdómar svo sem lungnabólga, loftbrjóst, versnun á langvinnri lungnateppu, blóðsegarek til lungna og astmi auk annarra sjúkdóma svo sem ofnæmislost og röskun á sýrustigi blóðs2. Það er mikilvægt að gleyma ekki þrengslum í efri öndunarvegi sem geta til að mynda orsakast af aðskotahlutum, sýkingum eða æxlum. Krabbamein í barkakýli er þar mikilvæg mismunagreining.

Líffærafræði barkakýlis og flokkun eitla á hálsi

Barkakýlið (e. larynx) tengir efri hluta barkans við munn- og nefhol. Það gegnir lykilatriði við öndun, raddmyndun og kyngingu.

Ritrýnt efni

Mynd 1. Tölvusneiðmyndir af hálsi í axial, coronal og sagittal plani. Minnsta þvermál öndunarvegar er 3 mm. Þar sést óreglulegur hnútur á raddbandasvæði beggja vegna með útvexti í gegnum skjaldbrjóskið. Heildarstærð æxlis tormetin en stækkaðir eitlar beggja vegna á hálsi.


40

Mynd 2a. Sýni tekið frá raddbandi rúmu ári áður en núverandi einkenni komu fram. Þekjan er þykknuð og þykkt hornlag er á yfirborði. Í stroma er íferð eitilfrumna og plasmafrumna. Vægur misvöxtur er í þekju en ekki sjást merki um ífarandi vöxt.

Ritrýnt efni

Mynd 2b. Sýni tekið við barkakýlisspeglun þegar núverandi einkenni voru komin fram. Yfirlitsmynd sýnir ífarandi vöxt flöguþekjukrabbameins. Óreglulegar tungur krabbameins ganga niður í stoðvef frá dysplastískri yfirborðsþekju. Skil á milli þekju og stoðvefs eru óglögg.

Mynd 2c. Sýni úr eitli á hálsi með meinvarpi flöguþekjukrabbameins. Æxlið er hornmyndandi og hefur hornið safnast upp og myndað blöðru í eitlinum.

Í barkakýlinu eru raddböndin og tónhæð raddarinnar ræðst af því hversu strekkt þau eru. Við hljóðmyndun titra þau og tungan, gómurinn og varirnar ummynda svo hljóðin í orð. Þannig geta litlir hnútar á raddböndum fljótlega farið að gefa einkenni. Krabbamein í barkakýli eru yfirleitt upprunnin frá yfirborðsþekju (flöguþekju) og eru flokkuð eftir því hvort þau eru ofan, neðan eða á raddböndunum sjálfum (mynd 4a). Við mat á krabbameini á höfuð- og háls­ svæði er mikilvægt að meta mögulega dreifingu þess í hálseitla­ keðjur (mynd 4b).

Faraldsfræði, vefjagerð og áhættuþættir barkakýliskrabbameins

Hnútar á raddböndum geta verið af ýmsum toga, góðkynja hnútar (e. singer’s nodules), vörtur (e. papilloma) og forstigsbreytingar krabba­ meina (e. squamous intraepithelial lesions). Mikilvægt er að fylgja eftir forstigsbreytingum krabbameina (e. dysplasia) og byrjandi ífarandi vexti

á raddböndum. Greining getur verið erfið og krefst oft endurtekinna sýnataka. Krabbamein í barkakýli er innan við 1% allra krabbameina. Meðalfjöldi tilfella hérlendis eru sjö manns á ári, þar af sex karlmenn. Nýgengið árið 2015 var 2,2/100.000 fyrir karla og 0,3/100.000 fyrir konur3. Nýgengi sjúkdóms eykst með auknum aldri og meðalaldur við greiningu er 64 ár. Algengast er að krabbameinið sé upprunnið frá sjálfum raddböndunum, sjaldnar fyrir ofan þau og sjaldnast neðan raddbandanna. Flöguþekjuvefjagerð er algengust en kirtilmyndandi æxli koma einnig fyrir3. Áhættuþættir eru fyrst og fremst reykingar og misnotkun áfengis4.

Einkenni og greining

Sé barkakýliskrabbameinið staðsett á raddböndunum sjálfum eru einkennin yfirleitt hæsi og raddbreytingar sem smátt og smátt ágerast. Séu æxlin ofan við raddböndin geta þau vaxið og orðið nokkuð stór áður en þau fara að valda staðbundnum áhrifum. Þá finna sjúklingar fyrir


41 Mynd 3. Ljósmynd úr aðgerð eftir að barkakýlið hefur verið fjarlægt. Ekki úr aðgerð sjúklings þessa sjúkratilfellis. Plastslanga liggur niður í barka.

Ritrýnt efni

Speldi Tungubein Skjaldbrjósk Andarfellin

IIB

Raddfelling VA

Hringbrjósk

VB

Barki

IB IIA

IA

III

IV

VI

Skjaldkirtill VII

Mynd 4a. Skýringarmynd af barkakýli séð aftan frá.

Mynd 4b. Hálsinum er skipt upp í 6 svæði með tilliti til eitlakeðja: I) Neðanhöku(A) og neðankjálkasvæðið (B) (e. submental and submandibular), II-IV) hóstarsvæðið (e. jugular) sem skipt er í þrjá hluta, V) aftari hálsþríhyrning og VI) miðlínu svæðið.

kyngingartruflunum og andnauð. Samfara þessu getur verið soghljóð og svo þyngdartap eins og í þessu tilfelli. Séu æxlin stór eru meinvörp í hálseitlum algeng4.

Lykilskref í greiningu allra hnúta á höfuð og hálssvæði er sýnataka. Yfirleitt er ekki hægt að taka góð sýni á raddböndum ef sjúklingar eru vakandi og því er barkaspeglun oftast gerð í svæfingu. Einnig þarf að kortleggja staðbundna íferð og meinvörp í nærliggjandi eitla með tölvusneiðmynd og ómun með eða án fínnálarástungu og leita að fjarmeinvörpum sem er yfirleitt gert með tölvusneiðmyndum af brjóstholi og efri hluta kviðarhols. Þegar þetta liggur fyrir er hægt að stiga sjúklinginn klínískt.

Krabbamein í barkakýli sem getur lokað loftvegi krefst skjótra viðbragða. Greiningin er fyrst og fremst klínísk með barka­kýlisspeglun en einnig er tölvusneiðmynd af hálsi gagnleg sé nægur tími til staðar. Erfitt getur reynst að barkaþræða sjúkling með mjög aðþrengdan loftveg og óeðlilega líffæra­fræði í hálsi. Misheppnuð barkaþræðing getur gert ástandið enn verra. Einn af valmöguleikunum er að gera barka­raufun í staðdeyfingu eða hlutabrottnám æxlismassans (e. cancer debulking)5. Þegar loftvegur hefur verið tryggður með slíkum að­gerðum er hægt að fara að íhuga næstu skref.

Stigun og meðferð

Flest æxli eru stiguð með TNM stigunarkerfi sem tekur til stærðar og ífarandi vaxtar æxlisins (T), dreifingar í nærliggjandi eitlastöðvar (N) og fjarmeinvarpa (M). Við meðferðarval hefur æxlisútbreiðsla, stigun og staðsetning auk sjúklingstengdra þátta svo sem aldurs og annarra sjúkdóma lykiláhrif. Kjörmeðferð skal vera læknandi en hafa sem minnst varanleg áhrif á rödd, öndun og kyngingu6.


42

Meðferð barkakýlisæxla fer eftir staðsetningu, stærð og óskum sjúklings. Æxli á raddböndum (e. glottis) á stigi T1a eru að jafnaði meðhöndluð með leysigeislaaðgerð7 en ef þau eru á stigi T1b-T3 þá eru þau að jafnaði meðhöndluð með geislameðferð með eða án lyfjameðferðar þó undantekningar séu á því. Æxli ofan (e. supraglottic) eða neðan (e. subglottic) raddbanda sem eru á stigi T3 eða minna eru að jafnaði meðhöndluð með geislameðferð. Einnig þarf að huga að meðhöndlun eitla á hálsi8. Meðferð krabbameina án fjarmeinvarpa fer eftir því hvort æxli er vaxið út fyrir barkakýlið (T4a) eða ekki (<T3). T4a æxli eru að staðaldri meðhöndluð með barkakýlisbrottnámi og geislaeftirmeðferð, með eða án samhliða lyfjameðferðar. Mikilvægt er að fræða sjúklinga um að eftir geislameðferðir er möguleiki á vanstarfsemi barkakýlis og vélinda þegar frá líður9. Barkakýlisbrottnám (e. laryngectomy) eins og var gert í ofannefndu tilfelli er yfirleitt fyrsta meðferðarval hjá sjúklingum með T4a sjúkdóm eða með verulega truflun á barkakýlisvirkni (öndun, kyngingu og rödd)10,11. Verði endurkoma krabbameinsins eftir fyrri barkakýlissparandi meðferð er oftast gripið til barkakýlisbrottnáms sem björgunaraðgerð (e. salvage)4.

Ritrýnt efni

Raddendurhæfing er afar mikilvæg fyrir þá sjúklinga sem fara í barkakýlisbrottnám og krefst náinnar teymisvinnu lækna og talmeinafræðinga. Talventill milli barka og vélinda (e. tracheoesophageal prosthesis) er talinn bestur, þá getur sjúklingur andað úr barka upp í vélinda með einstefnuloka sem skapar titring og málróm, en aðrir möguleikar eru vélindatal (e. esophageal speech) og rafmagnsbarki (e. electrolarynx)12.

Meinvörp

Krabbamein í barkakýli ofan og neðan raddbanda auk stærri æxla á raddböndunum sjálfum hafa tiltölulega háa tíðni meinvarpa í hálseitla og séu komin meinvörp í eitla á hálsi er mikilvægt að veita sértæka meðferð við því13. Róttækt (e. radical) hálseitlabrottnám var lengi staðalaðgerð, þar sem allir samhliða eitlar á svæðum I-V auk hóstarbláæðar (e. internal jugular vein), elleftu heilataugar (e. accessory nerve) og höfuðvendivöðva (e. sternocleidomastoid muscle) voru fjarlægð. Í dag er algengara að framkvæma aðlagað (e. modified) hálseitlabrottnám sem er yfirgripsminna eða sértækt (e. selective) hálseitlabrottnám þar sem eitlar sem eru líklegastir til að innihalda krabbamein í N0 tilfellum eru fjarlægðir. Slíkir eitlar geta inni­haldið smásæ meinvörp (e. micrometastasis) þrátt fyrir að það sjáist ekki á myndgreiningu4,13. Geislameðferð eftir eitlabrottnám á hálsi dregur úr líkum á staðbundinni endurkomu meinsins og bætir lifun14. Samþáttuð lyfja- og geislameðferð er gefin þegar æxlis­vöxtur nær í skurðbrún eða æxlisvöxtur nær út um eitlaslíður8. Þegar krabba­ mein í barkakýli hafa fjarmeinvörp við greiningu þarf að meta tilgang læknandi staðbundinnar meðferðar. Oft er öndunarvegur tryggður og síðan gefin lyfjameðferð í líknandi tilgangi. Þar eru bæði notuð hefðbundin frumudrepandi lyf og líftæknilyfið cetúxímab12.

Horfur og eftirfylgd

Rannsókn á einu rannsóknarsetri í Bandaríkjunum sýndi að fimm og tíu ára heildarlifun hjá sjúklingum með T4 flöguþekjukrabbamein í barkakýli var 52% og 29% en sjúkdómsfrí lifun 57% og 48%15. Þeir sjúklingar sem voru meðhöndlaðir með barkakýlisbrottnámi auk geislameðferðar eftir aðgerð voru með lægri tíðni staðbundinnar endurkomu í samanburði við sjúklinga sem fengu barkakýlissparandi meðferð. Þó reyndist ekki munur á heildarlifun þessara tveggja hópa15. Ekki reyndist vera munur á heildarlifun eða krabbameinssértækri lifun hjá sjúklingum sem voru komnir með öndunarvegaþrengsl vegna sjúkdóms síns miðað við þá sem höfðu þau ekki16. Mikilvægt er að fylgja sjúklingum með barkakýliskrabbamein eftir, bæði til að fylgjast með mögulegri endurkomu sjúkdómsins og annarra æxla í efri öndunarvegi og meta síðkomna fylgikvilla meðferðar. Mælt er með eftirliti háls-, nef- og eyrnalæknis á 2-4 mánaða fresti fyrstu tvö árin og síðan á 4-6 mánaða fresti næstu þrjú ár. Þegar liðin eru fimm ár frá greiningu er sennilega nægilegt að fylgjast með þessum sjúklingum á árs fresti4.

Samantekt og lærdómspunktar Miðaldra kona með langa sögu um hæsi og raddbreytingar auk mik­ illa reykinga kemur inn með nokkurra daga sögu um vaxandi and­nauð og innöndunar soghljóð auk eitlastækkana á hálsi. Hún reynist vera með barkakýliskrabbamein af flöguþekjugerð sem lokar loftvegi að mestu og fær því bráða barkaraufun. Stigast klínískt T4aN2cM0 og fer í barkakýlisbrottnám og fyrirhuguð geislaeftirmeðferð. 1. Bráð andþyngsli hjá sjúklingi með sögu um raddbreytingar ætti að vekja grun um efri loftvegateppu vegna krabbameins. 2. Kyngingarörðugleikar, hæsi og þyngdartap ættu að vekja grun um krabbamein í barkakýli hjá sjúklingum með áhættuþætti. 3. Barkakýliskrabbamein getur lokað öndunarvegi sjúklings og þá getur verið rétt að framkvæma bráða barkaraufun í staðdeyfingu. 4. T1 æxli eru yfirleitt meðhöndluð með staðbundinni skurðaðgerð með leysigeisla, T2 og T3 með geislameðferð með eða án lyfjameðferðar og T4 æxli með barkakýlisbrottnámi með geislaeftirmeðferð með eða án samhliða lyfjameðferðar. 5. Vinna þarf upp meinvörp í eitlum á hálsi hjá sjúklingum með barkakýlisæxli og veita sértæka meðferð við því.

„ÉG HVET ALLA TIL AÐ VERA MEГ Vigdís Finnbogadóttir, verndari verkefnisins

Öllum einstaklingum, fæddum 1976 og fyrr, búsettum á Íslandi, býðst að taka þátt í rannsókn á kostum þess að skima fyrir forstigi mergæxlis.

Það er einfalt að skrá sig á blodskimun.is – með Íslykli eða rafrænum skilríkjum. Íslykill eða rafræn skilríki

Blóðskimun til bjargar Þjóðarátak gegn mergæxlum


Heimildaskrá

2. DeVos E, Jacobson L. Approach to Adult Patients with Acute Dyspnea. Emergency medicine clinics of North America 2016;34:129-49.

8. Gregoire V, Lefebvre JL, Licitra L, Felip E. Squamous cell carcinoma of the head and neck: EHNS-ESMOESTRO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology 2010;21 Suppl 5:v184-6.

3. Laufey Tryggvadottir EJO, Jon Gunnlaugur Jonasson (editors). Krabbameinsskrá Íslands hjá Krabbameinsfélagi Íslands. 2017. 4. Tryggvason G, Sveinsson TE, Hjartarson H, Halfdanarson TR. [Head and neck squamous cell cancer]. Laeknabladid 2009;95:671-80. 5. Langerman A, Patel RM, Cohen EE, Blair EA, Stenson KM. Airway management before chemoradiation for advanced head and neck cancer. Head & neck 2012;34:254-9. 6. Pfister DG, Laurie SA, Weinstein GS, et al. American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline for the use of larynx-preservation strategies in the treatment of laryngeal cancer. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology 2006;24:3693-704.

9. Timme DW, Jonnalagadda S, Patel R, Rao K, Robbins KT. Treatment Selection for T3/T4a Laryngeal Cancer: Chemoradiation Versus Primary Surgery. The Annals of otology, rhinology, and laryngology 2015;124:845-51. 10. O’Neill CB, O’Neill JP, Atoria CL, et al. Treatment complications and survival in advanced laryngeal cancer: a populationbased analysis. The Laryngoscope 2014;124:2707-13. 11. Grover S, Swisher-McClure S, Mitra N, et al. Total Laryngectomy Versus Larynx Preservation for T4a Larynx Cancer: Patterns of Care and Survival Outcomes. International journal of radiation oncology, biology, physics 2015;92:594601.

12. Steuer CE, El-Deiry M, Parks JR, Higgins KA, Saba NF. An update on larynx cancer. CA: a cancer journal for clinicians 2017;67:31-50. 13. Ferlito A, Rinaldo A, Silver CE, et al. Neck dissection for laryngeal cancer. J Am Coll Surg 2008;207:587-93. 14. Kao J, Lavaf A, Teng MS, Huang D, Genden EM. Adjuvant radiotherapy and survival for patients with nodepositive head and neck cancer: an analysis by primary site and nodal stage. International journal of radiation oncology, biology, physics 2008;71:36270. 15. Rosenthal DI, Mohamed AS, Weber RS, et al. Long-term outcomes after surgical or nonsurgical initial therapy for patients with T4 squamous cell carcinoma of the larynx: A 3-decade survey. Cancer 2015;121:1608-19.

43

7. Hinni ML, Salassa JR, Grant DG, et al. Transoral laser microsurgery for advanced laryngeal cancer. Archives of otolaryngology--head & neck surgery 2007;133:1198-204.

16. Chu PY, Lee TL, Chang SY. Impact and management of airway obstruction in patients with squamous cell carcinoma of the larynx. Head & neck 2011;33:98-102.

Ritrýnt efni

1. Touw HR, Tuinman PR, Gelissen HP, Lust E, Elbers PW. Lung ultrasound: routine practice for the next generation of internists. The Netherlands journal of medicine 2015;73:100-7.

Kveðja til FÉLAGS LÆKNANEMA


44

Hjartastopp og skyndilegur hjarta­ dauði hjá ungum einstaklingum Tilfelli af hjartadeild Haukur Einarsson, fimmta árs læknanemi 2016-2017

Ritrýnt efni

Hjörtur Oddsson, sérfræðingur í lyflækningum og hjartalækningum

Saga og skoðun 36 ára gamall karlmaður með sögu um sára­ ristilbólgu (e. ulcerative colitis) en að öðru leyti heilsuhraustur var fluttur á Hjartagátt vegna hjartastopps. Maðurinn hafði verið að þreyta próf þegar hann fann fyrir skyndilegum svima og hneig niður meðvitundarlaus. Vitni að atburðinum þreifuðu ekki púls hjá honum og var umsvifalaust hringt á sjúkrabíl og hafin endurlífgun með hjartahnoði. Þegar sjúkraflutningamenn komu á staðinn reyndist maðurinn vera með sleglatif (e. ventricular fibrillation) og var hann stuðaður í tvígang og fór þá í sínustakt. Við komu á Hjartagátt var maðurinn vel vakandi og skýr, púls var reglulegur og mældist 92 slög/mín, blóðþrýstingur var 111/75 mmHg. Hjartalínurit sýndi sínustakt án breytinga á ST-bili og T bylgju, leiðrétt QT bil mældist 476 msek. Hann kvartaði um brjóstverk sem þó var ekki dæmigerður fyrir kransæðasjúkdóm og var talið að um hnoðverk væri að ræða. Við hjartahlustun heyrðust báðir hjartatónar og hvorki auka- né óhljóð. Enginn bjúgur var á fótum og ekki aukinn bláæðaþrýstingur á hálsi. Lungnahlustun og kviðskoðun voru án athugasemda og taugaskoðun var eðlileg. Þau lyf sem maðurinn tók að staðaldri voru mesalazín (Asacol®) og azatíóprín (Imurel®) vegna sáraristilbólgu. Hann reykti ekki en notaði munntóbak, ekki var saga um sykursýki, blóðfituröskun eða háþrýsting og hann var ekki í ofþyngd. Við sögutöku kom í ljós að afi hans hafði látist skyndilega, 62 ára að aldri, eftir að hafa verið með brjóstverk í nokkra daga.

Tafla I. Niðurstöður úr blóðrannsóknum sjúklings við komu.

Rannsókn

Eining

Mælt gildi

Viðm. gildi

Hvít blóðkorn

x109/L

9,0

4,0-10,5

Blóðflögur

x109/L

282

150-400

Hemóglóbín Natríum

Kalíum

Kreatínín

ALP

Gamma GT

ASAT

ALAT

LD

Trópónín T

Bilírúbín

g/L

144

mmól/L

144

137-145

µmól/L

75

60-100

mmól/L U/L

U/L

U/L

U/L

U/L

ng/L

µmól/L

3,6

134-171

3,5-4,8

41

35-105

275

<45

35

256

<80

<70

373

105-205

14

5-25

103

<15

Rannsóknir og frekari uppvinnsla við komu Hjartaómskoðun við rúmstokk sýndi mjög óverulega samdráttar­skerðingu á framvegg vinstri slegils, veggþykkt slegla var eðli­leg, ósæðar­loka og míturloka virtust eðlilegar og útstreymisbrot reiknaðist 50-60%. Maðurinn fékk hleðslu­ skammt af magnýli og fór í kjöl­ farið í hjarta­ þræðingu sem sýndi eðli­ legar krans­ æðar án þreng­ inga. Niður­stöður úr blóð­rannsóknum sem teknar voru við komu má sjá í töflu I.


Endurtekin hjartalínurit í legunni sýndu fram á lengt QT-bil og mældist leiðrétt QT-bil lengst 483 msek. Sýni voru send í erfða­greiningu vegna gruns um heilkenni lengds QT-bils en maðurinn reyndist þó ekki vera með neina af þeim þremur stökkbreytingum sem leitað var eftir. Þrátt fyrir þetta var talið líklegast að hann væri með umrætt heilkenni. Græddur var bjargráður í manninn, hann settur á fasta meðferð með metóprólól og útskrifaðist í kjölfarið heim við góða líðan.

Umræða Skyndilegur hjartadauði (e. sudden cardiac death) er yfirleitt skil­greindur sem bráður dauði, oft innan einnar klukkustundar frá upphafi einkenna, sem rekja má til meinsemdar í hjarta einstaklings sem ekki er haldinn áður þekktum lífshættulegum sjúkdómi1. Skyndi­legur hjartadauði er venjulega afleiðing af hjartastoppi (e. cardiac arrest), en þá er orsökin lífshættuleg takttruflun í hjarta. Skyndilegur hjartadauði er ekki algengur hjá ungum einstaklingum en er þó vel þekktur. Rannsókn frá árinu 2009 sýndi að nýgengi skyndi­ legs hjartadauða hjá einstaklingum undir 40 ára aldri var 1,62 tilvik á 100.000 mannár og reyndist nýgengið rúmlega tvöfalt hærra hjá körlum en konum2. Ýmsar orsakir geta legið að baki skyndilegum hjartadauða. Þegar um er að ræða einstak­linga 35 ára og eldri er meiri­hluti tilvika orsakaður af kransæða­sjúkdómi3,4. Hjá yngri einstak­lingum kemur kransæða­ sjúkdómur aftur á móti sjaldnar við sögu og aðrar orsakir vega þyngra3,5. Hér á eftir verður gerð stuttlega grein fyrir fimm mikil­vægum ors­ökum skyndi­legs hjarta­dauða hjá yngri einstak­lingum, öðrum en kransæða­ sjúkdómi. Að lokum verður ítarlegri umfjöllun um heilkenni lengds QT-bils.

Meðfæddir kransæðagallar

Meðfæddir kransæðagallar (e. con­genital coronary artery anomalies) eru fjölbreyttur hópur frávika frá hefð­bundinni líffærafræði krans­æðanna. Ný­gengi með­fæddra krans­æða­­galla er um 0,3-1,6%6. Í meiri­hluta tilvika eru þessir gallar einkenna­lausir. Þeir geta þó valdið ein­kennum eins og mæði, brjóstverk, yfirliði og skyndi­legum hjarta­dauða7,8. Nokkrum mis­ munandi með­fæddum göllum hefur verið lýst í tengslum við skyndi­ legan hjarta­dauða. Má þar til dæmis nefna afbrigði­leg upptök vinstri meginkransæðar frá hægri ósæðarskúta (e. anomalous origin of the left main coronary artery from the right aortic sinus) og afbrigðileg upptök hægri meginkransæðar frá vinstri ósæðarskúta (e. anomalous origin of the right main coronary artery from the left aortic sinus)9. Nöfn þessara galla skýra sig að mestu leyti sjálf en í báðum tilvikum á önnur af meginkransæðunum upptök sín á röngum stað á ósæðinni og getur lega þeirrar kransæðar í kjölfarið verið óeðlileg. Vel þekkt er að báðir fyrrnefndir gallar geta valdið því að kransæð liggur ranglega milli ósæðar

Hjartavöðvabólga

Hjartavöðvabólga (e. myocarditis) getur lýst sér sem svæsinn (e. fulminant), bráður eða langvinnur sjúkdómur og getur bólgan náð til hluta eða alls hjartavöðvans. Sjúkdómurinn getur verið einkennalaus en hann getur einnig valdið fjölbreyttum einkennum, svo sem þreytu, skertu úthaldi, hjartsláttartruflunum og brjóstverk, auk þess sem hjartavöðvabólga er þekktur orsakavaldur útvíkkunarhjartavöðvakvilla (e. dilated cardiomyopathy), losts og skyndilegs hjartadauða10,11. Allt að 20% af skyndilegum hjartadauða hjá yngri einstaklingum orsakast af hjartavöðvabólgu5. Í mörgum tilvikum er talið að hjartavöðvabólga orsakist af veirusýkingu, sérstaklega vegna enteróveira, adenóveira og parvóveiru B19, þó hún geti einnig orsakast af ákveðnum bakteríusýkingum, sníkjudýrum, eiturefnum og fleiru12. Risafrumuhjartavöðvabólga (e. giant-cell myocarditis) er sjaldgæf en mjög alvarleg tegund af hjartavöðvabólgu sem oft er banvæn. Einkenni hennar eru venjulega hjartabilun og hjartsláttartruflanir en hún getur einnig valdið skyndilegum hjartadauða10,13. Nú til dags er segulómun af hjarta notuð í vaxandi mæli til að greina hjartavöðvabólgu en gullstaðall greiningar er þó vefjasýnataka10,12.

45

Að lokinni uppvinnslu á Hjartagátt var maðurinn fluttur á Hjarta­deild og hafin var meðferð með beta-blokkum. Á fyrsta hálfa sólarhringnum á Hjartadeild fékk maðurinn endurtekin köst af fjöl­ leitum sleglahraðtakti (e. polymorphic ventricular tachycardia), nánar tiltekið torsades de pointes (TdP), og þróuðust þau í öll skiptin yfir í slegla­tif. Hann var stuðaður í hverju kasti, samtals 9 sinnum, og fékk samfara því meðferð með magnesíumsúlfatdreypi, metóprólól og mídazólam og var loks fluttur á Gjörgæsludeild. Þar fékk hann þrjú samskonar köst en eftir að hafin var meðferð með lídókaíndreypi bar ekki á fleiri köstum og var maðurinn fluttur aftur á Hjartadeild daginn eftir. Í legunni var framkvæmd nákvæmari hjartaómskoðun og sýndi hún vægt víkkaðan hægri slegil frá sumum sjónarhornum en að öðru leyti eðlilegt hjarta. Segulómskoðun af hjarta sýndi ekki bólgubreytingar eða örbreytingar.

og lungnaslagæðastofns og getur hún klemmst þar á milli9. Gullstaðall greiningar á meðfæddum kransæðagöllum er kransæðaþræðing6.

Ofþykktar­hjartavöðvakvilli

Ofþykktarhjartavöðvakvilli (e. hypertrophic cardiomyopathy) er arfgengur sjúkdómur og vel þekktur orsakavaldur skyndilegs hjartadauða. Algengi sjúkdómsins er um 1:500 meðal fullorðinna og erfist hann yfirleitt með ríkjandi sjálflitnings­ erfðum (e. autosomal dominant in­heritance) en nokkur mis­ mun­ andi mein­ gen eru þekkt14. Eitt helsta sér­ kenni sjúk­dómsins er mikil fjöl­breytni hvað varðar birtingar­mynd, svip­gerð og horfur. Skil­greiningin á sjúk­dóm­num felur í sér þykk­nun á vinstri slegli án út­víkkunar á slegl­inum og án annars sjúkdóms í hjarta eða öðrum líffæra­kerfum sem skýrir þykknun­ina15. Tölu­verður breytileiki getur verið í gerð og stað­setningu þykknunar­­innar í vinstri slegli15. Margir ein­stak­lingar með ofþykktar­hjartavöðva­kvilla finna ekki fyrir ein­ kennum og grein­ ast fyrir til­ viljun eða greinast jafnvel aldrei16. Sjúkdóm­ urinn getur hins vegar valdið ýmsum einkennum og má þar nefna sérstaklega fjórar birtingarmyndir. Í fyrsta lagi þróar hluti sjúklinga með sér gáttatif með tímanum, í öðru lagi fær hluti sjúklinga hjartaöng vegna blóðþurrðar, í þriðja lagi getur sjúkdómurinn leitt til hjartabilunar eftir því sem starfsgetu hjartans hrakar og í fjórða lagi deyr hluti sjúklinga skyndilegum hjartadauða, oft án þess að hafa nokkra sögu um fyrri einkenni14. Áætla má að um 1% af einstaklingum með ofþykktarhjartavöðvakvilla deyi árlega17. Nokkrir þættir eru taldir auka töluvert líkurnar á skyndilegum hjartadauða, til dæmis fjölskyldusaga um skyndidauða og fyrri saga um óútskýrt yfirlið15. Skyndilegur hjartadauði einstaklinga með ofþykktarhjartavöðvakvilla er algengastur undir 30-35 ára aldri, yfirleitt á hann sér stað í hvíld eða við létta áreynslu en þó er vel þekkt að kröftug áreynsla getur verið undanfari dauða18.

Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy (ARVC)

ARVC er sjaldgæfur, arfgengur sjúk­ dómur sem einkennist af íferð fitu og bandvefs í hjartavöðvann, sérstaklega hægri slegil, og tapi á vöðvavef. Algengi sjúkdómsins er talið vera um 1:5000 og erfist hann oftast með ríkjandi sjálflitningserfðum19. Í meirihluta tilvika gerir sjúkdómurinn vart við sig fyrir 40 ára aldur og eru helstu einkenni yfirlið, hjartsláttartruflanir og hjartabilun19. Skyndilegur hjartadauði getur verið fyrsta einkenni sjúkdómsins og talið er að dánarlíkur einstaklinga með sjúkdóminn séu um 0,08-3,6% á ári20. Venjulega eiga hjartsláttartruflanirnar upptök sín í hægri slegli og eru snemmkomin aukaslög frá sleglum og sleglahraðtaktur (e. ventricular tachycardia), oft með vinstri greinrofsmynd, vel þekkt21. Dæmigert er að hjartsláttartruflanirnar komi fram fljótlega eftir líkamlega áreynslu en íþróttaiðkun eykur líkurnar á skyndilegum hjartadauða hjá ungum

Ritrýnt efni

Gangur í legu


einstaklingum með sjúkdóminn19,21. Til eru greiningarskilmerki fyrir ARVC og taka þau til ýmissa þátta, svo sem útlits hjartalínurits, segulómskoðunar af hjarta, hjartaómskoðunar og fjölskyldusögu21.

Brugada heilkenni

Brugada heilkenni (e. Brugada syndrome) er tiltölulega ný­skilgreindur arfgengur sjúkdómur sem eykur mjög líkurnar á skyndilegum hjartadauða vegna lífshættulegra takttruflana í sleglum einstaklinga sem ekki eru með byggingargalla í hjarta22. Sjúkdómurinn veldur

46

Tafla II. Atriði sem styðja við greiningu Brugada heilkennis. Saga um eitt eða fleiri þessara atriða ásamt Brugada mynstri af gerð eitt á hjartalínuriti sjúklings staðfestir greiningu.

Fyrri saga um sleglatif eða fjölleitan sleglahraðtakt (e. polymorphic ventricular tachycardia) Fjölskyldusaga um skyndilegan hjartadauða fyrir 45 ára aldur Fjölskyldusaga um Brugada mynstur af gerð eitt

Ritrýnt efni

Framköllun á sleglahraðtakti með skipulagðri raförvun (e. programmed electrical stimulation) Fyrri saga um óútskýrt yfirlið Andköf að næturlagi (e. nocturnal agonal respiration)

sérstöku útliti á hjartalínuriti, svokölluðu Brugada mynstri, sem getur komið og farið en vel þekkt er að hiti getur framkallað þetta mynstur og ýtt undir takttruflanir hjá einstaklingum með heilkennið22. Þremur mismunandi mynstrum hefur verið lýst en eingöngu eitt þeirra getur verið greinandi fyrir sjúkdóminn, það er Brugada mynstur af gerð eitt. Þetta mynstur einkennist af íhvolfum (e. coved) hækkunum á ST bili (≥2 mm) ásamt neikvæðum T bylgjum í fleiri en einni af leiðslum V1V3 (mynd 1)23. Fyrrnefnt útlit er þó eingöngu greinandi ef viðkomandi einstaklingur er einnig með sögu um eitt eða fleiri atriði sem nefnd eru í töflu II23. Nú er þekktur fjöldi stökkbreytinga sem taldar eru geta leitt til sjúkdómsins sem oftast erfist með ríkjandi sjálflitningserfðum. Margar þessara stökkbreytinga eru í geni sem skráir fyrir natríumgöngum í hjartavöðvafrumum22. Algengi Brugada heilkennis er talið vera um 1:2000 en það er breytilegt milli heimshluta23. Ljóst er að þeir einstaklingar sem eru með Brugada mynstur af gerð eitt og eru með sögu um lífshættulega takttruflun í sleglum eða óútskýrt yfirlið eru í mestri hættu á að fá fleiri takttruflanir. Erfiðara er að meta áhættu þeirra einstaklinga sem aldrei hafa fengið einkenni en hún virðist vera talsvert minni22-24.

Heilkenni lengds QT-bils

Heilkenni lengds QT-bils (e. long QT syndrome) er arfgengur hjartasjúkdómur sem eykur líkurnar á lífshættulegum fjölleitum sleglahraðtakti sem kallast torsades de pointes og skyndilegum hjartadauða25. Eins og nafn sjúkdómsins gefur til kynna einkennist hann af lengdu QT-bili á hjartalínuriti. Ekki er algjör samstaða um það hversu langt QT-bil þarf að vera til að það teljist óeðlilegt en oft er miðað við >450 msek hjá körlum og >470 msek hjá konum25. Hér er átt við leiðrétt QT-bil (QTc). Mikill fjöldi stökkbreytinga í 13 mismunandi genum hefur verið teng­dur við sjúkdóminn. Í meirihluta tilvika erfist hann með ríkjandi sjálflitningserfðum, hann hefur ófullkomna sýnd (e. incomplete penetrance) og svipgerð hans er mjög breytileg26,27. Algengi sjúk­dómsins er talið vera um 1:200027. Yfirgnæfandi meirihluti tilfella af heilkenni lengds QT-bils orsakast af stökkbreytingum í þremur mismunandi genum og því er venja að tala um LQT1 (e. type 1 long QT syndrome), LQT2 og LQT3. LQT1 er algengasta gerðin en hún orsakast af stökkbreytingum í potassium voltage-gated channel subfamily Q member 1 (KCNQ1) geninu sem skráir fyrir ákveðinni gerð af kalíumgöngum sem finnast í hjartavöðvafrumum. Vitað er að bæði andlegt og líkamlegt álag ýtir undir takttruflanir hjá þeim einstaklingum sem eru með þessa gerð af sjúkdómnum og er sund einna þekktasti áhættuþátturinn. Heilkenni Jervell og Lange-Nielsen orsakast af stökkbreytingu í þessu sama geni en heilkennið erfist hins vegar með víkjandi sjálflitningserfðum og veldur það mjög slæmu formi af LQT1 sem og meðfæddu heyrnarleysi26,27.

Mynd 1. Hjartalínuritið sýnir Brugada mynstur af gerð eitt í leiðslum V1 og V2 (ecgpedia.org).

LQT2 er næstalgengasta gerðin og orsakast hún af stökkbreytingum í potassium voltage-gated channel subfamily H member 2 (KCNH2) geninu en það skráir fyrir annarri gerð kalíumganga í hjartavöðva­frumum. Skyndileg hávær hljóð, til dæmis hringing vekjaraklukku, ýta undir takttruflanir hjá einstaklingum með LQT226,27. LQT3 er þriðja algengasta gerðin en hún orsakast af stökkbreytingum í

Mynd 2. Hjartalínuritið sýnir hvernig sínustaktur þróast yfir í torsades de pointes (lifeinthefastlane.com).


Tafla III. Greiningarskilmerki fyrir heilkenni lengds QT-bils. Taflan er endurgerð á töflu í grein Goldenberg et al25.

Stig

Skilmerki

Hjartalínurita

Fyrri saga

Leiðrétt QT-bil, msek

Yfirliðb

Stig

≥480

3

Við álag

2

460-470

2

Í hvíld

1

450 (karlkyn)

1 b

1

T bylgju breytileiki (e. T-wave alternans)

1

Toppótt (e. notched) T bylgja í þremur leiðslum

1

Torsades de pointes

Lág hjartsláttartíðni fyrir aldurc

0,5

Meðfætt heyrnarleysi

0,5

Fjölskyldusagad Fjölskyldumeðlimur með staðfest heilkenni lengds QT-bils

1

Óútskýrður skyndilegur hjartadauði hjá nákomnum fjölskyldumeðlimi <30 ára

0,5

47

Skilmerki

Stigun: ≤1 stig, litlar líkur á heilkenni lengds QT-bils (LQTS); 2-3 stig, meðallíkur á LQTS; ≥4 stig, miklar líkur á LQTS. Skilmerkin miða við að ekki sé til staðar undirliggjandi ástand eða lyf sem vitað er að hefur áhrif á þessi atriði á hjartalínuriti. Leiðrétt QT-bil er reiknað með formúlu Bazett. bAtriðin geta ekki bæði átt við. cHjartsláttartíðni í hvíld í neðstu tveimur hundraðshlutum fyrir aldur. dEkki sami fjölskyldumeðlimur í báðum atriðum.

sodium voltage-gated channel alpha subunit 5 (SCN5A) geninu sem skráir fyrir natríumgöngum í hjartavöðvafrumum. Stökkreytingar í þessu sama geni eru einnig algeng orsök Brugada heilkennis sem áður var nefnt. Oft eiga takttruflanir hjá einstaklingum með LQT3 sér stað í svefni26,27. LQT1 og LQT2 leiða til seinkunar á endurskautun slegla og LQT3 leiðir til langdreginnar afskautunar á sleglum. Allt veldur þetta lengingu á QT-bili á hjartalínuriti en langt QT-bil er vel þekktur áhættuþáttur TdP25,28. Oftast kemur TdP eingöngu fram í stutta stund og getur þá valdið svima og yfirliði en þessi takttruflun getur einnig þróast yfir í sleglatif og í kjölfarið valdið skyndilegum hjarta­dauða29. Mynd 2 er af hjartalínuriti sem sýnir hvernig sínustaktur þróast yfir í TdP hjá einstaklingi með lengt QT-bil. Heilkenni lengds QT-bils er líklegast til að hafa alvarleg áhrif á yngri einsta­klinga, sjaldgæft er að yfirlið eða skyndilegur hjarta­dauði verði fyrst eftir 40 ára aldur26. Lengd QT-bilsins er sá þáttur sem er sterkast tengdur horfum. Í rannsókn Priori et al. frá 2003 var nýgengi yfirliðs eða skyndilegs hjartadauða fyrir 40 ára aldur minna en 20% hjá þeim einstaklingum sem voru með QTc-bil <446 msek en yfir 70% hjá þeim sem voru með QTc-bil >498 msek30. Greining sjúkdómsins er fyrst og fremst gerð á grunni klínískra einkenna og útlits hjartalínurits. Ýmsir þættir geta valdið lengingu á QT-bili hjá einstaklingum sem ekki eru með umrætt heilkenni og

Heimildir 1. Myerburg R, Castellanos A. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1997. 2. Vaartjes I, Hendrix A, Hertogh EM, Grobbee DE, Doevendans PA, Mosterd A, et al. Sudden death in persons younger than 40 years of age: incidence and causes. European journal of cardiovascular prevention and rehabilitation : official journal of the European Society of Cardiology, Working Groups on Epidemiology & Prevention and Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology 2009;16:592-6.

því þarf að útiloka þá. Má þar til dæmis nefna hjartadrep, hjartavöðva­ kvilla, blóðkalíumlækkun, blóðmagnesíumlækkun og ýmis lyf25. Til eru greiningar­skilmerki fyrir heilkenni lengds QT-bils sem kennd eru við Schwartz og eru þau útlistuð í töflu III. Erfða­rannsóknir eru ekki forsenda fyrir greiningu en þær geta komið að gagni25,26. Meðferð við heilkenni lengds QT-bils gengur fyrst og fremst út á gjöf beta-blokka og ígræðslu bjargráðs25-27. Beta-blokkar eru sérstaklega gagnlegir fyrir einstaklinga með LQT1 þar sem adrenvirk boðefni leika stórt hlutverk í myndun takttruflana hjá þeim en minna gagnlegir fyrir þá sem eru með LQT2 og síst fyrir þá sem eru með LQT3. Natríumgangalokinn mexiletín kemur til greina sem viðbótarmeðferð fyrir suma einstaklinga með LQT3 auk þess sem þeir geta haft gagn af því að fá ígræddan gangráð26,27,31.

Samantekt Hjartastopp og skyndilegur hjartadauði er sem betur fer ekki algengt meðal yngri einstaklinga. Ýmsir hjartasjúkdómar eru þó þekktir fyrir að geta valdið slíkum afleiðingum og hefur hér verið gerð stuttlega grein fyrir sex slíkum auk þess sem farið var yfir sjúkra­ tilfelli. Þrátt fyrir að margir þessara sjúkdóma séu sjaldgæfir er nauðsynlegt að hafa þá í huga, sérstaklega við uppvinnslu á óútskýrðu yfirliði.

3. Eckart RE, Shry EA, Burke AP, McNear JA, Appel DA, Castillo-Rojas LM, et al. Sudden death in young adults: an autopsy-based series of a population undergoing active surveillance. Journal of the American College of Cardiology 2011;58:1254-61. 4. Zheng ZJ, Croft JB, Giles WH, Mensah GA. Sudden cardiac death in the United States, 1989 to 1998. Circulation 2001;104:2158-63. 5. Eckart RE, Scoville SL, Campbell CL, Shry EA, Stajduhar KC, Potter RN, et al. Sudden death in young adults: a 25-year review of autopsies in military recruits. Annals of internal medicine 2004;141:829-34.

6. Hauser M. Congenital anomalies of the coronary arteries. Heart 2005;91:1240-5. 7. Angelini P. Coronary artery anomalies: an entity in search of an identity. Circulation 2007;115:1296-305. 8. Yildiz A, Okcun B, Peker T, Arslan C, Olcay A, Bulent Vatan M. Prevalence of coronary artery anomalies in 12,457 adult patients who underwent coronary angiography. Clinical cardiology 2010;33:E60-4. 9. Taylor AJ, Rogan KM, Virmani R. Sudden cardiac death associated with isolated congenital coronary artery anomalies. Journal of the American College of Cardiology 1992;20:640-7.

Ritrýnt efni

a


10. Cooper LT, Jr. Myocarditis. The New England journal of medicine 2009;360:1526-38.

Society of Cardiology clinical expert consensus document on hypertrophic cardiomyopathy. A report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology 2003;42:1687-713.

11. Fung G, Luo H, Qiu Y, Yang D, McManus B. Myocarditis. Circulation research 2016;118:496-514. 12. Kindermann I, Barth C, Mahfoud F, Ukena C, Lenski M, Yilmaz A, et al. Update on myocarditis. Journal of the American College of Cardiology 2012;59:779-92.

48

13. Kandolin R, Lehtonen J, Salmenkivi K, Raisanen-Sokolowski A, Lommi J, Kupari M. Diagnosis, treatment, and outcome of giant-cell myocarditis in the era of combined immunosuppression. Circulation Heart failure 2013;6:15-22. 14. Houston BA, Stevens GR. Hypertrophic cardiomyopathy: a review. Clinical Medicine Insights Cardiology 2014;8:53-65. 15. Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy: a systematic review. Jama 2002;287:1308-20. 16. O’Mahony C, Elliott P, McKenna W. Sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation Arrhythmia and electrophysiology 2013;6:443-51.

Ritrýnt efni

17. Maron BJ, Casey SA, Poliac LC, Gohman TE, Almquist AK, Aeppli DM. Clinical course of hypertrophic cardiomyopathy in a regional United States cohort. Jama 1999;281:650-5. 18. Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK, Kappenberger LJ, Kuhn HJ, Seidman CE, et al. American College of Cardiology/European

19. Gemayel C, Pelliccia A, Thompson PD. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Journal of the American College of Cardiology 2001;38:1773-81. 20. Corrado D, Wichter T, Link MS, Hauer R, Marchlinski F, Anastasakis A, et al. Treatment of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: an international task force consensus statement. European heart journal 2015;36:3227-37. 21. Corrado D, Link MS, Calkins H. Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy. The New England journal of medicine 2017;376:61-72. 22. Mizusawa Y, Wilde AA. Brugada syndrome. Circulation Arrhythmia and electrophysiology 2012;5:606-16. 23. Antzelevitch C, Brugada P, Borggrefe M, Brugada J, Brugada R, Corrado D, et al. Brugada syndrome: report of the second consensus conference: endorsed by the Heart Rhythm Society and the European Heart Rhythm Association. Circulation 2005;111:659-70.

24. Brugada J, Brugada R, Antzelevitch C, Towbin J, Nademanee K, Brugada P. Longterm follow-up of individuals with the electrocardiographic pattern of right bundlebranch block and ST-segment elevation in precordial leads V1 to V3. Circulation 2002;105:73-8. 25. Goldenberg I, Moss AJ. Long QT syndrome. Journal of the American College of Cardiology 2008;51:2291-300. 26. Roden DM. Clinical practice. Long-QT syndrome. The New England journal of medicine 2008;358:169-76. 27. Schwartz PJ, Crotti L, Insolia R. Long-QT syndrome: from genetics to management. Circulation Arrhythmia and electrophysiology 2012;5:868-77. 28. Sauer AJ, Newton-Cheh C. Clinical and genetic determinants of torsade de pointes risk. Circulation 2012;125:1684-94. 29. Khan IA. Clinical and therapeutic aspects of congenital and acquired long QT syndrome. The American journal of medicine 2002;112:58-66. 30. Priori SG, Schwartz PJ, Napolitano C, Bloise R, Ronchetti E, Grillo M, et al. Risk stratification in the long-QT syndrome. The New England journal of medicine 2003;348:1866-74. 31. Morita H, Wu J, Zipes DP. The QT syndromes: long and short. Lancet 2008;372:750-63.

.

Læknanemar Hafið þið áhuga á að starfa með öldruðum? Við höfum áhuga á að fá ykkur til starfa. Ýmsir vaktamöguleikar í boði.Sjálfstæð vinna á deildum. Mjög góð reynsla sem nýtist ykkur í áframhaldandi námi. Nánari upplýsingar um störfin, starfshlutfall, vaktir og launakjör veitir Helga J. Karlsdóttir starfsmannastjóri í síma 530-6165 og 560-1719 eða með tölvupósti á netfangið helga@grund.is Einnig er hægt að sækja beint um á heimasíðunum www.grund.is og www. morkhjukrunarheimili.is Trúnaður, traust og umhyggja eru höfð að leiðarljósi í samskiptum og lögð áhersla á góðan vinnuanda, sjálfstæð vinnubrögð og heimilislegt umhverfi.

Beinin eru lifandi vefur og þú styrkir þau með hverju skrefi sem þú tekur. Sparaðu ekki sporin, þannig standa þau lengur undir þér. Látum beinin ganga fyrir – fyrir framtíðina.

beinvernd.is


Lungnavandamál fyrirbura 49

Tilfelli af nýburadeild Birta Dögg Ingudóttir Andrésdóttir, læknir Þórður Þórkelsson, sérfræðingur í nýburalækningum og yfirlæknir á Barnaspítala Hringsins

Ritrýnt efni

Iðunn Leifsdóttir, sérfræðingur í röntgenlækningum

Inngangur Fyrirburar eiga á hættu að fæðast með vanþroskuð lungu og fá öndunarerfiðleika. Hér á eftir verður farið yfir sjúkratilfelli þar sem fyrirburi fæðist eftir 28 vikna meðgöngu og fær í kjölfarið hin ýmsu vanda­mál sem því geta fylgt en megináherslan í umfjöllun verður á lungna­sjúkdóm barnsins.

Tilfelli Fæðing og meðferð fyrst eftir fæðingu 33 ára gömul kona með sögu um andfosfólípíð heilkenni (e. antiphospholipid syndrome) og djúpbláæðasega og því á blóðþynningu kemur á kvennadeild Landspítalans. Fyrri saga um tvíburafæðingu og nú þunguð í annað sinn (G2P2). Hafði verið með blæðingar af og til á þessari meðgöngu af völdum margúls (e. hematoma) undir fylgju og grunur um langvarandi (e. chronic) fylgjulos. Lítið legvatn hafði verið frá 15. viku meðgöngu. Þegar hún var gengin 22 vikur missti hún legvatnið og var lögð inn á Landspítalann. Samkvæmt verklagsreglum var strax hafin meðferð með sýklalyfjum og einnig barksterum til að flýta fyrir lungnaþroska fóstursins. Endurteknar innlagnir vegna blæðinga frá fæðingarvegi fylgdu í kjöl­ farið. Við 28 vikna meðgöngu var hún inniliggjandi á kvenna­ deild og tengd við fósturrit með blæðingar sem fyrr þegar hæging varð á hjartslætti fóstursins (e. bradycardia) og því gerður mjög bráður keisaraskurður. Þannig fæddist drengur sem andaði sjálfur og var með hjartslátt og vöðvaspennu (e. muscle tone). Apgar við einnar mínútu aldur var fjórir af tíu og átta af tíu við fimm mínútna aldur. Fæðingarþyngd var 920 g.

Mynd 1. Röntgenmynd af lungum tekin við komu á Vökudeildina sem sýnir loftbrjóst hægra megin og fínkornóttar jafndreifðar hélubreytingar í lungum beggja vegna.

Strax eftir fæðingu fór að bera á miklum inndráttum á brjóstkassa og því hafinn öndunarstuðningur með síþrýstingi (e. continuous positive airway pressure, CPAP) og þurfti drengurinn allt að 100% súrefni í innöndunarlofti. Hann var í kjölfarið fluttur á Vökudeildina þar sem hann var fljótlega barkaþræddur, gefið lungnablöðruseyti (e. surfactant) og settur á öndunarvél. Æðaleggir voru þræddir í naflaslagæð og -bláæð, blóð dregið í rannsóknir og honum gefin sykurlausn í æð (10% glúkósi). Þá var sýklalyfja­meðferð hafin með ampisillín og gentamísin þar sem grunur var um sýkingu vegna þess hve langur tími var liðinn frá því að vart var við legvatnsleka. Við skoðun var það helst markvert að auk öndunarörðugleika var drengurinn með væga liðkreppu (e. arthrogryposis). Einnig var hann með fyrirferð hægra megin á hálsi.


50 Ritrýnt efni

Mynd 2. Þar sem ástand drengsins versnaði nokkuð skyndilega var þar til gerður ljósgjafi (e. transilluminator) notaður til að lýsa í brjóstkassa drengsins og lýsti hann upp vinstri brjóstholshelming. Því vaknaði grunur um að drengurinn væri einnig kominn með loftbrjóst þeim megin.

Mynd 3. Röntgenmynd af lungum tekin eftir að settur hafði verið keri í brjóstholið hægra megin og var loftbrjóstið þá ekki lengur til staðar. Grunur um loftbrjóst vinstra megin reyndist vera loft í miðmæti (e. pneumomediastinum).

Tekin var röntgenmynd af lungum sem sýndi loftbrjóst hægra megin og loft í miðmæti (mynd 1). Því var settur brjóstholskeri hægra megin í brjósthol. Drengurinn var fyrst settur á hefðbundna öndunarvél en þar sem hann þurfti töluvert háan innöndunarþrýsting var skipt yfir í hátíðniöndunarvél (e. oscillator). Súrefnisþörfin fór vaxandi og þegar lýst var í brjóstkassa drengsins með þar til gerðum ljósgjafa (e. transilluminator) lýsti hann upp vinstra megin sem gaf til kynna að hann væri kominn með loftbrjóst þeim megin (mynd 2). Ný röntgenmynd sýndi hins vegar mikið loft í miðmæti sem teygði sig yfir til vinstri (mynd 3). Drengurinn var því lagður í vinstri hliðarlegu til að flýta fyrir því að loftið í mið­mætinu hyrfi. Gerð var ómskoðun af hjarta sem sýndi merki um háþrýsting í lungna­slagæðum og skertan samdrátt beggja slegla sem talið var skýra versnandi ástand hans. Því var hafin meðferð með niturildi (e. nitric oxide, NO) og dóbútamíni. Við það batnaði ástand hans og súrefnis­þörf fór á skömmum tíma úr 100% niður fyrir 30%. Blóð­þrýstingur var hins vegar lágur og svaraði ekki vökvagjöf og því var blóðþrýstings­hækkandi meðferð breytt í dópamín með góðum árangri.

Sjúkdómsgangur Öndunarfæri

Við tveggja sólarhringa aldur var drengurinn ekki lengur með loftleka og því var brjóstholskerinn fjarlægður og morfíndreypi sem hafði verið notað til verkjastillingar stöðvað. Hann var þá kominn á tiltölulega lítinn stuðning á hátíðniöndunarvélinni og því skipt aftur yfir á hefðbundna öndunarvél. Áfram var klínískur gangur góður og við fjögurra sólarhringa aldur var drengurinn tekinn úr öndunarvél og settur á síþrýsting með 21% súrefni. Við rúmlega tveggja vikna aldur, það er 30 vikna meðgöngualdur (e. postmenstrual age), fór súrefnisþörf drengsins smám saman vaxandi og við tæplega þriggja vikna aldur (31 viku meðgöngualdur) var hafin meðferð með innúðasterum. Eftir að hafa verið á síþrýstingi í um mánuð var reynt að skipta öndunarstuðningi yfir í háflæði (e. high flow) súrefnisgjöf en þar sem það gekk ekki sem skyldi var ákveðið að gefa stutta meðferð með þvagræsilyfjum til viðbótar við innúðasterana. Drengurinn komst að lokum alfarið af síþrýstingi yfir á háflæði súrefnisgjöf við 36 vikna


51 Mynd 4. Myndin vinstra megin var tekin þegar drengurinn er þriggja daga gamall og myndin hægra megin við 40 vikna meðgöngualdur. Þegar myndirnar eru bornar saman má sjá að á seinni myndinni eru komnar miklar langvinnar (e. chronic) lungnabreytingar með óreglulegu netjumynstri þéttinga og yfirþani, sem samrýmist langvinnum lungnasjúkdómi nýbura.

Hjarta og æðakerfi

Við sólarhrings aldur var hjartaómun endurtekin sem sýndi betri samdrátt slegla og útfall hjarta og var í kjölfarið byrjað að draga úr NO og dópamínmeðferð. Meðferð var hafin með koffíni þegar drengurinn var tekinn úr öndunarvél til þess að örva öndun hans en þrátt fyrir það tók hann þó í legunni stöku köst þar sem hann hætti að anda (e. apnea of prematurity) og það hægðist á hjartslætti hans. Endurtekin hjartaómun við útskrift sýndi eðlilega hjartastarfsemi og engin merki um lungnaháþrýsting og því ekki talin þörf á frekara eftirliti hjartalæknis.

Blóðhagur

Drengurinn þurfti að fá blóðflögur við þriggja sólarhringa aldur og í legunni fékk hann einnig rauðkornaþykkni í þrígang vegna fyrirburablóðleysis (e. anemia of prematurity). Samkvæmt venju var hafin meðferð með járni við eins mánaðar aldur.

Sýking

Fljótlega eftir fæðingu var hafin sýklalyfjameðferð eins og fyrr getur sem var hætt þegar drengurinn var sex sólarhringa gamall. Þá höfðu blóðrannsóknir ekki sýnt merki um sýkingu, engar bakteríur ræktast úr blóði og æðaleggir í nafla verið fjarlægðir.

Næring

Í byrjun var drengurinn settur á 10% glúkósadreypi í æð en til viðbótar fékk hann prótein- og fitulausn í æð frá tæplega sólarhrings aldri. Brjóstamjólkurgjöf með magaslöngu var hafin í litlu magni við sólarhrings aldur og smám saman aukin upp í fullt fæði sem náðist við fjögurra sólarhringa aldur og var næringu í æð þá hætt. Hann var á fyrstu sólar­ hringum með væga hækkun á þéttni natríums í blóði

(e. hypernatremia) sem leiðrétt var með því að auka vökvagjöf í æð.

Gula

Styrkur gallrauða (e. bilirubin) í blóði fór strax á fyrsta sólarhring yfir meðferðarmörk og var þá hafin ljósameðferð sem var hætt við sex sólarhringa aldur.

Miðtaugakerfi

Ómskoðanir af heila voru gerðar við eins og tveggja sólarhringa aldur og sýndu þær eðlilegan heila og ekki merki um blæðingu.

Augu

Augnskoðanir sýndu ekki merki um augnsjúkdóm fyrirbura (e. retinopathy of prematurity). Drengurinn var um tíma meðhöndlaður með klóramfeníkól augnsmyrsli vegna augnsýkingar og svaraði hann þeirri meðferð vel.

Kviðslit í nára

Drengurinn greindist með kviðslit í nára stuttu eftir fæðingu sem gert var við rétt fyrir útskrift og gekk sú aðgerð vel.

Fyrirferð á hálsi

Við fæðingu fannst fyrirferð hægra megin á hálsi. Við ómskoðun var ekki grunur um illkynja vöxt og aðeins mælt með eftirliti. Fyrirferðin fór hins vegar stækkandi og að ráði barnaskurðlækna var ákveðið að fjarlægja hana fyrir útskrift. Drengurinn fór því í aðgerð við einnar viku leiðréttan aldur og vefjaskoðun sýndi vaxtarvilluæxli (e. hamartoma) sem hafði verið fjarlægt að fullu.

Gangur eftir útskrift

Eftir tæplega 15 vikna veru á Vökudeildinni útskrifaðist drengurinn við tæplega þriggja vikna leiðréttan aldur. Lyf við útskrift voru sterapúst (flútikasónprópíonat), bakflæðimeðferð (ranitidínhýdróklóríð), járnmixtúra og C-vítamín. Hann var nærður með magaslöngu fyrst um sinn en fljótlega fór hann að geta drukkið allt sjálfur. Hann þurfti súrefnismeðferð til að byrja með en var laus við auka súrefni frá sex vikna leiðréttum aldri.

Ritrýnt efni

meðgöngualdur og skipt var yfir í lágflæði súrefnisgjöf við rétt rúmlega 40 vikna meðgöngualdur. Á þessum tíma sýndi röntgenmynd merki um langvinnan lungna­sjúkdóm nýbura (e. bronchopulmonary dysplasia, BPD) (mynd 4). Þá var einnig hafin meðferð með ranitidín vegna gruns um bakflæði. Drengurinn útskrifaðist heim við tæplega þriggja vikna leiðréttan aldur og þurfti þá enn á súrefnismeðferð að halda.


Umræða Lungnavanþroski fyrirbura / glærhimnusjúkdómur

Ritrýnt efni

52

Við um 24 vikna meðgöngu fara að myndast stórar og óþroskaðar lungnablöðrur (e. saccule) sem gera loftskipti möguleg en það er ekki fyrr en í kringum 36 vikna meðgöngu sem fullmótaðar lungnablöðrur (e. alveoli) hafa myndast. Við 24 vikna meðgöngu fara að sjást frumur sem innihalda lungnablöðruseyti (e. type II alveolar cells) en það er ekki fyrr en fjórum til fimm vikum síðar sem það kemur fram í legvatninu1. Við 24 vikna meðgöngu er háræðabeðurinn, sem seinna umlykur lungnablöðrurnar, ekki enn fullmyndaður. Þessi vanþroski á lungnablöðrum og háræðum lungna stuðlar að þeim lungnavandamálum sem fyrirburar þurfa að glíma við. Helsta hlutverk lungnablöðruseytis er að minnka spennu á innra yfirborði lungnablaðra og koma þannig í veg fyrir að þær falli saman. Glærhimnusjúkdómur (e. respiratory distress syndrome, RDS) verður þegar lungnablöðruseyti er ábótavant hjá nýburanum og ber þá snemma á öndunarerfiðleikum sem fara vaxandi og ná oftast hámarki við 48-72 klst. aldur2. Algengast er að þetta verði hjá fyrirburum og er tíðni RDS í öfugu hlutfalli við meðgöngulengd barnsins3. Hægt er að minnka líkur á að barnið fái RDS með því að gefa verðandi móður barkstera fyrir fæðingu, auk þess sem sjúk­dómurinn verður mildari4. Meðferð eftir fæðingu er að gefa barninu súrefni og þrýsting ofan í lungun til að halda lungnablöðrunum opnum. Til þess er síþrýstingur yfirleitt nægilegur en stundum þarf að tengja barnið við öndunarvél og þá er því gefið lungnablöðruseyti í barka­rennuna2. Oftast nægir meðferð með hefðbundinni öndunar­vél en ef lungnasjúkdómurinn er mjög slæmur getur þurft að grípa til meðferðar með hátíðniöndunarvél.

Loftbrjóst

Einn af fylgikvillum glærhimnusjúkdóms og öndunarvélar­meðferðar er loftbrjóst. Orsakast það af því að þrýstingurinn sem þarf til að þenja út stíf lungu barnsins veldur áverka sem gerir það að verkum að loft kemst

út á yfirborð lungans sem þá fellur saman. Stundum fer loftið einungis inn í miðmætið en ekki inn í fleiðruholið og veldur það þá yfirleitt ekki samfalli á lunganu. Þegar barn fær loftbrjóst hrakar því yfirleitt nokkuð skyndi­lega og við lungnahlustun eru öndunarhljóð minnkuð þeim megin. Hægt er að greina loftbrjóst hjá nýburum með því að lýsa með sterku rauðu ljósi í brjóst­kassann, eins og gert var í þessu tilfelli, og lýsir þá brjóst­hol upp þeim megin sem loft­brjóstið er. Rétt er að stað­festa greiningu með röntgenmynd ef tími vinnst til5. Meðferðin felst í því að setja kera inn í brjóstholið, tæma þannig út loftið og tengja hann við sog. Yfirleitt er hægt að fjarlægja kerann eftir tvo til þrjá daga.

Lungnaháþrýstingur

Á fósturskeiði fara loftskipti fram í fylgjunni. Viðnám í lungna­ blóðrásinni er þá hátt sem veldur því að mest allt útfall hægri slegils fer framhjá lungunum í gegnum fósturslagrásina (e. ductus arteriosus) og súrefnissnautt blóð fer úr hægri gátt yfir í þá vinstri í gegnum sporgatið (e. foramen ovale). Hið mikla viðnám í lungna­slagæðum er vegna lágs súrefnisþrýstings í blóði og losunar á æða­herpandi efnunum endóþelín og þromboxan. Um leið og barnið fer að anda eftir fæðingu hækkar súrefnisþrýstingur í blóði sem veldur skyndilegri lækkun á viðnámi í lungnaslagæðum, aðallega fyrir tilstilli NO og prostasýklíns (PGI2), og við það eykst blóðflæði um lungun til muna6. Í sumum tilfellum getur aukið viðnám í lungnaslagæðum verið viðvarandi eftir fæðingu og ef þrýstingurinn í lungna­blóðrásinni fer yfir þrýstinginn í meginblóðrás líkamans fer hluti útfalls hægri slegils yfir í meginblóðrásina í gegnum fósturslagrásina, líkt og á fósturskeiði, auk þess sem súrefnissnautt blóð fer úr hægri gátt yfir í þá vinstri í gegnum sporgatið. Þannig fer hluti þess blóðs sem átti að fara til lungna fram hjá þeim sem veldur því að súrefnissnautt blóð fer í umtalsverðum mæli yfir í meginblóðrás líkamans og veldur því að súrefnismettun í slagæðablóði barnsins lækkar.

Erum leiðandi í hugbúnaði fyrir heilbrigðissvið Lausnir TM Software eru notaðar daglega af þúsundum heilbrigðisstarfsmanna á öllum helstu heilbrigðisstofnunum landsins s.s. sjúkrahúsum, stofum sérfræðilækna, heilsugæslum, hjúkrunarheimilum auk apóteka.

www.tmsoftware.is | Borgartúni 37, 105 Reykjavík | 545 3000


Langvinnur lungnasjúkdómur fyrirbura

Langvinnur lungnasjúkdómur fyrirbura sést aðallega hjá minnstu fyrirburunum og þeim sem þurfa á viðvarandi öndunarstuðningi að halda vegna lungnavanþroska. Fyrr á tímum lýsti sjúkdómurinn sér sem skemmd á lungnavef með yfirþani og bandvefsmyndun sem orsakaðist einkum af eitrunaráhrifum súrefnis og háum öndunarvélaþrýstingi11. Eftir að byrjað var að gefa lungnablöðruseyti í kringum 1990 hættu börn með glærhimnusjúkdóm nánast að fá hinn eiginlega „gamla“ langvinna lungnasjúkdóm (e. „old“ BPD). Minnstu fyrirburarnir sem fyrir tíma lungnablöðruseytis höfðu enga lífsvon fóru að lifa og fram kom hinn svokallaði „nýi“ langvinni lungnasjúkdómur (e. „new“ BPD). Orsakast hann einkum af því að truflun verður á lungnaþroska eftir fæðingu sem veldur því að lungnablöðruskiptingin (e. septation) er ófullkomin og fyrirburinn verður með færri og stærri lungnablöðrur en

Langvinnur lungnasjúkdómur fyrirbura er í dag skilgreindur sem þörf á súrefnismeðferð við 36 vikna meðgöngualdur hjá barni sem er orðið að minnsta kosti 28 daga gamalt og fellur því dreng­urinn í tilfellinu undir þá skilgreiningu12-14. Helstu teikn eru aukin öndunartíðni, vægir inndrættir og við hlustun getur borið á vægu önghljóði (e. wheezing) og dreifðu braki. Rúmmál brjóstkassans getur verið aukið sem bendir til þess að lungun séu yfirþanin og hækkun á hlutþrýstingi koltvísýrings í blóði er algeng. Röntgenmynd af lungum sýnir skýjaða (e. hazy) mynd sem bendir til vökvasöfnunar. Svæði þar sem lungnavefur er samfallinn á móti svæðum þar sem er yfirþan geta sést þegar sjúkdómurinn kemst á hátt stig2. Meðferðin er súrefnisgjöf ef súrefnismettun barnsins er óeðlilega lág í andrúmslofti, góð næring, barksterar15 og stundum eru þvagræsilyf notuð til að minnka vökvamagn í lungum16. Fyrstu tvö æviárin þurfa börn með langvinnan lungnasjúkdóm oftar innlögn á spítala en önnur börn og þá aðallega vegna hvæsandi öndunar (e. reactive airway disease), lungnabólgu eða tímabundinnar versnunar á langvinna lungnasjúkdómnum17,18.

Samantekt Fyrirburar eiga á hættu að fæðast með vanþroskuð lungu og fá hin ýmsu vandamál því tengd. Hér var farið stuttlega yfir sögu og öndunarfæravandamál drengs sem fæddist eftir 28 vikna meðgöngu og bar strax við fæðingu á miklum öndunarerfiðleikum. Hann reyndist vera með alvarlegan lungnasjúkdóm, var lengi á Vökudeildinni og þurfti enn á súrefnismeðferð að halda við útskrift þaðan.

Þakkir Foreldrum drengins er þakkað fyrir að leyfa birtingu á sjúkrasögu hans og myndum.

Heimildir 1. Wert SE. Normal and abnormal structural development of the lung. In: Polin RA, Fox WF, Abam SH, eds. Fetal and neonatal physiology. Philadelphia: Saunders; 2004:783– 801. 2. Thorkelsson T, Sigfusson G. Neonatal lung diseases. In: Wheeler DS, Wong HR, Shanley TP, eds. Pediatric Critical Care Medicine. 2 ed. London: Springer-Verlag; 2014:249 – 62. 3. Consortium on Safe L, Hibbard JU, Wilkins I, et al. Respiratory morbidity in late preterm births. JAMA 2010;304:419-25. 4. Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD004454. 5. Kuhns LR, Bednarek FJ, Wyman ML, Roloff DW, Borer RC. Diagnosis of pneumothorax or pneumomediastinum in the neonate by transillumination. Pediatrics 1975;56:355-60. 6. Konduri GG, Kim UO. Advances in the diagnosis and management of persistent pulmonary hypertension of the newborn. Pediatr Clin North Am 2009;56:579-600, Table of Contents.

53

fullburða börn. Einnig er háræðabeðurinn í kringum lungnablöðrurnar óeðlilega rýr2,12,13.

7. Aikio O, Metsola J, Vuolteenaho R, Perhomaa M, Hallman M. Transient defect in nitric oxide generation after rupture of fetal membranes and responsiveness to inhaled nitric oxide in very preterm infants with hypoxic respiratory failure. J Pediatr 2012;161:397-403 e1. 8. Walsh-Sukys MC, Tyson JE, Wright LL, et al. Persistent pulmonary hypertension of the newborn in the era before nitric oxide: practice variation and outcomes. Pediatrics 2000;105:14-20. 9. Steinhorn RH. Advances in Neonatal Pulmonary Hypertension. Neonatology 2016;109:334-44. 10. Neonatal Inhaled Nitric Oxide Study G. Inhaled nitric oxide in full-term and nearly full-term infants with hypoxic respiratory failure. N Engl J Med 1997;336:597-604. 11. Northway WH, Jr., Rosan RC, Porter DY. Pulmonary disease following respirator therapy of hyaline-membrane disease. Bronchopulmonary dysplasia. N Engl J Med 1967;276:357-68. 12. Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1723-9.

13. Kinsella JP, Greenough A, Abman SH. Bronchopulmonary dysplasia. Lancet 2006;367:1421-31. 14. Baraldi E, Filippone M. Chronic lung disease after premature birth. N Engl J Med 2007;357:1946-55. 15. Hinriksdottir E, Brynjarsson H, Thorkelsson T. [Postnatal corticosteroids in preterm infants with immature lung disease]. Laeknabladid 2016;102:219-24. 16. Stewart A, Brion LP, Ambrosio-Perez I. Diuretics acting on the distal renal tubule for preterm infants with (or developing) chronic lung disease. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD001817. 17. Furman L, Baley J, Borawski-Clark E, Aucott S, Hack M. Hospitalization as a measure of morbidity among very low birth weight infants with chronic lung disease. J Pediatr 1996;128:447-52. 18. Kwinta P, Lis G, Klimek M, et al. The prevalence and risk factors of allergic and respiratory symptoms in a regional cohort of extremely low birth weight children (<1000 g). Ital J Pediatr 2013;39:4.

Ritrýnt efni

Þetta ástand er algengara hjá fullburða börnum en fyrir­burum og er oftast vegna undirliggjandi orsaka eins og viðvarandi súrefnisþurrðar á meðgöngu, glærhimnu­ sjúk­ dóms, sýklasóttar (e. sepsis) eða lítilla lungna (e. pulmonary hypoplasia) vegna meðfædds þindarhauls (e. diaphragmatic hernia) eða vegna of lítils legvatns á meðgöngu7,8. Lungnaháþrýsting er hægt að greina með því að mæla samtímis súrefnismettun í hægri hendi (e. preductal saturation) og í fæti (e. postductal saturation) en þá er barnið með lægri súrefnismettun í fætinum en hendinni. Til að staðfesta greiningu þarf hins vegar að gera hjartaómun eins og gert var hjá drengnum í tilfellinu hér að ofan og er hjartaómun einnig notuð til að fylgjast með árangri meðferðar2,8. Fyrsta meðferð við lungnaháþrýstingi er að gefa barninu súrefni sem stuðlar að útvíkkun lungnaslagæða. Ef barnið þarf á frekari meðferð að halda er því yfirleitt gefið NO með innöndunarlofti sem víkkar út lungnaslagæðar. Ef barnið svarar ekki þeirri meðferð sem skyldi má íhuga gjöf prostasýklíns, síldenafíl eða milrinon9,10. Ef lyfjameðferð dugar ekki kemur til greina að setja barnið á hjarta- og lungnavél (e. extracorporeal membrane oxygenation, ECMO) en það er ekki gert ef meðgöngulengd er skemmri en 34 vikur. Aðrar frábendingar eru heilablæðing og blóðþurrð í heila2.


54

Magaopsstífla af völdum stórs góðkynja fituvefsæxlis Tilfelli af meltingar- og kviðarholsskurðdeild Arnar Bragi Ingason, fjórða árs læknanemi 2016-2017 Ásgeir Theodórs, sérfræðingur í meltingarlækningum

Ritrýnt efni

Aðalsteinn Arnarson, sérfræðingur í almennum skurðlækningum

Inngangur Algengustu orsakir magaopsstíflu (e. gastric outlet obstruction) eru illkynja æxlisvöxtur og ætisár (e. gastric ulcer). Ætisár voru algengustu orsakirnar áður fyrr. Eftir að H. pylori uppgötvaðist og farið var að meðhöndla ætisár með sýklalyfjum og prótónpumpuhemlum er hins vegar mun sjaldgæfara að ætisár valdi það svæsinni örvefs­myndun að magaop stíflist. Illkynja æxli valda núorðið meiri­hluta magaopsstífla og er því sjúkdómurinn meðhöndlaður sem illkynja þar til annað

Mynd 1. Tölvusneiðmynd af kviðarholi í öxulskurði (e. axial section) sem sýnir stóra fyrirferð sem skagar inn í holrými portvarðar (sjá hvíta ör). Fyrirferðin hefur einsleitt og fituríkt útlit sem samrýmist góðkynja fituvefsæxli. Rétt baklægt við fyrirferðina er portvarðaropið sem aðskilur magann frá skeifugörn. Í skeifugörninni sést loftbóla (rauð ör). Athugið að loftbólan hefur dekkra útlit en fyrirferðin í maga.

sannast1,2. Hér að neðan er góðkynja fituvefsæxli lýst sem sjaldgæfri orsök magaopsstíflu.

Tilfelli 55 ára karlmaður með sögu um vélindabakflæði, vélindagapshaul af gerð B (e. hiatus hernia) og astma leitaði til læknis vegna lang­varandi brjóstsviðaeinkenna. Kvartaði hann yfir þyngslaverk undir bringu­beini. Samhliða var hann með nábít, ertingu í hálsi og uppþembu. Hann hafði tekið ýmsa prótónpumpuhemla sem höfðu lítið slegið á ein­kenni. Hann fór í kjölfarið í maga­speglun og tölvu­sneiðmynd af kviðar­holi sem sýndu 3,5x2,2 cm stóra fyrirferð klukkan 10-12 um 3 cm fyrir ofan portvörð (e. pylorus) sem skagaði inn í holrými magans (mynd 1). Útlit samræmdist helst góðkynja fituvefsæxli (e. lipoma) og frekari meðferð var ekki talin nauðsynleg. Sýni var tekið til að skima fyrir H. pylori og reyndist vera neikvætt. Í eftirliti tveimur árum síðar voru bakflæðis­einkenni versnandi. Samhliða hafði hann síðustu mánuði fengið endur­ teknar berkjubólgur og versnun á astmaeinkennum. Maga­speglun var endur­tekin og sýndi að æxlið hafði stækkað töluvert, lá nú milli klukkan 9 og 13 og lokaði alveg portvarðar­hringvöðva (e. pyloric sphincter) í magahreyfingar­bylgjunni (mynd 2). Var í kjölfarið haft samband við skurðlækni með tilliti til fjarlægingar æxlis. Ákveðið var að fjarlægja æxlið með slímubeðsflysjun gegnum holsjá (e. endoscopic submucosal dissection). Farið var niður vélinda og inn í maga þar sem æxlið lá í minni magabugðu (e. lesser curvature) og teygði sig yfir portvarðaropið. Byrjað var að afmarka æxlið með sérstökum holsjárhníf (HybridKnife, Erbe, Þýskalandi) og æxlinu síðan lyft frá megin vöðvalagi magaveggjar (e. muscularis propia) með innsprautun vatns í slímubeðinn (e. submucosa). Því næst var skorið inn í slímubeðslagið og æxlið losað frá. Vegna stærðar æxlisins gekk í fyrstu brösulega að ná því út


í gegnum munninn en það tókst að lokum með aðstoð netháfs. Æxlið var vel afmarkað, 7x3 cm að stærð og staðfesti vefjagreining að um góðkynja fituvefsæxli væri að ræða (myndir 3 og 4). Sjúklingur náði sér vel af aðgerð og var útskrifaður næsta dag. Við eftirlit nokkrum dögum síðar var sjúklingur mun betri af bakflæðiseinkennum sínum og bar sig vel.

Til greiningar á góðkynja fituvefsæxli í maga liggur tvennt til grund­vallar; magaspeglun með vefjasýnatöku og tölvu­ sneiðmynd. Í ofan­ greindu tilfelli var sjúklingur tvívegis speglaður og vefjasýni tekið. Í bæði skiptin fannst ekkert

Í ofangreindu tilfelli voru staðsetning og útlit æxlis ásamt aldri sjúklings dæmigerð fyrir góðkynja fituvefsæxli. Tölvusneiðmynd sýndi dæmigert útlit fituvefsæxlis og var því hægt að staðfesta greininguna þó að vefjasýni hafi ekki

Ritrýnt efni

Góðkynja fituvefsæxli í maga er sjaldgæf orsök magaopsstíflu. Undir 1% af magaæxlum eru fituvefs­æxli3. Þau eru algengust milli fimm­tugs og sextugs og eru ívið algengari hjá konum. Æxlin eru oftast staðsett í slímubeði en geta einnig sést í hálu (e. serosa). Þegar æxlin liggja yfirborðs­ lægt við vöðvalagið Mynd 2. Mynd tekin í magaspeglun sem sýnir góðkynja fituvefsæxli sem teygir sig valda vöðva­samdrættir því að æxlið skagar inn í magahelli. Við magahreyfingar smokkaðist æxlið yfir portvarðaropið og hindraði út í maga­holrúmið á svo­kölluðum gervi­stilk flutning fæðu niður í skeifugörn. (e. pseudopedicle)4. Æxlin geta fundist hvar sem er í maga en í 75% tilvika eru þau staðsett í magahelli (e. antrum)4. Æxlin saman­ standa af vel­ þroskuðum fituvefs­ frumum sem eru um­ vafðar trefja­ ríkum bandvefs­hjúp (e. fibrous capsule) og hafa gul­ leitt hnút­ ótt útlit í þverskurðar­ plani4. Þau eru oftast lítil og einkenna­laus en stærri æxli geta valdið einkennum eins og magaops­stíflu, kviðverkjum, meltingarvegs­blæðingum, hægða­­tregðu og niður­gangi5-7. Magaopsstífla verður vegna þess að æxli í magahelli gengur fyrir og lokar portvarðaropinu. Oftast er stíflan ekki viðvarandi þar sem æxlið er hreyfanlegt4, það færist því til og lokar fyrir portvarðaropið við þarma­ hreyfingar Mynd 3. Mynd tekin eftir að æxli hafði verið fjarlægt í magaspeglunaraðgerð. Æxlið líkt og í ofangreindu tilfelli. Stífla getur var vel afmarkað í trefjaríkum bandvefshjúp og reyndist um 7x3 cm á stærð. einnig orðið vegna garnar­ smokkunar (e. intussusception) þar sem æxlið smokk­ast gegnum portvarðaropið4. Helstu ein­ kenni stíflu eru ógleði, uppköst, uppþemba og kvið­verkir. Lang­ nema eðlilegur vefur. Þessu hefur verið vel lýst og stafar varandi stífla getur leitt til þyngdar­taps og of­þornunar. Þar af því að æxlið liggur djúpt í slímubeðnum og nægur sem stíflan er fyrir ofan skeifu­görn eru upp­köstin án galls vefur fæst því ekki til greiningar5. Tölvusneiðmynd sýndi og tapar líkaminn því fyrst og fremst miklu magni af maga­ einsleitt vel afmarkað fituríkt æxli. Rannsóknir hafa sýnt sýru sem leiðir til efnaskipta­lýtingar (e. metabolic alkalosis) að tölvusneiðmynd er nægjanleg til greiningar á góðkynja með blóðkalíum­ lækkun og blóðklóríð­ lækkun8. Annar fituvefsæxli, er þá miðað við að æxli sé einsleitt og hafi algengur fylgikvilli góðkynja fituvefsæxlis er blæðandi röntgenþéttni milli -70 og -120 Hounsfield6,9,10. Ef vafi magasár og sést þetta einkum hjá æxlum sem eru stærri en liggur á greiningu er mælt með að allar fyrirferðir neðan 3 cm6. Ástæðan er sú að við stærri æxli getur bláæðastöðnun þekjufrumulags yfir 1 cm að stærð séu rannsakaðar með (e. venous stasis) orðið og valdið bláæðarofi. Oftast er um að holsjárómskoðun (e. endoscopic ultrasound)11. Nokkur ræða langvarandi duldar blæðingar og getur þetta komið atriði í magaspeglun er hægt að nýta sér til þess að fram sem járnskortsblóðleysi7. greina góðkynja fituvefsæxli frá öðrum hnútum í maga. Fituvefsæxli eru almennt slétt og vel afmörkuð. Þau eru Algengustu orsakir magaopsstíflu og blæðinga frá efri mjúk og eftirgefanleg og breyta um lögun og staðsetningu meltingarvegi eru illkynja æxlisvöxtur og H. pylori sýkingar. við eðlilegar þarmahreyfingar maga. Ef þrýst er á æxlið Það er því mikilvægt að útiloka slíkt við klíníska uppvinnslu gefur það eftir og hefur dæmigerða svampkennda áferð. sjúklings. Í ofangreindu tilfelli var tekið sýni til að skima Auk þess er oft eftirgefanleg slímhúð fyrir ofan æxlið og hefur það verið kallað tjaldmerki (e. tenting)10. fyrir H. pylori og reyndist það vera neikvætt.

55

Umræður


56 Ritrýnt efni

Mynd 4. Vefjagreining sýndi einsleitan fituríkan vef og staðfesti að um góðkynja fituvefsæxli væri að ræða.

getað gefið vefjagreiningu. Sjúklingur lýsti dæmigerðum einkennum magaopsstíflu, það er kvið­ verkjum og uppþembu. Auk þess versnuðu undirliggjandi bakflæðisog astmaeinkenni sjúklings. Ástæðan fyrir því er að við magaopsstífluna jókst þrýstingur í maga og jókst þar með bakflæði magasýru upp í vélinda og munn. Magasýra og fæða bárust svo til öndunarfæra með ásvelgingu og ollu ertingu í hálsi, endurteknum berkjusýkingum og versnun á undirliggjandi astmasjúkdómi hans.

framkvæmd með slímubeðsflysjun gegnum holsjá, eins og lýst var að ofan. Kostur þessarar aðferðar er sá að hægt er að losa æxlið frá samliggjandi slímubeði með mikilli nákvæmni og þannig takmarka hættuna á því að æxlisleifar sitji eftir í slímubeðnum. Þessi aðferð hentar vel fyrir stærri æxli sem eru takmörkuð við slímubeðinn og skaga inn í holrými15. Hún er hins vegar tæknilega erfið og krefst mikillar reynslu af magaspeglunum. Þetta er svo vitað sé stærsta æxli sem fjarlægt hefur verið gegnum holsjá hérlendis.

Áður fyrr var mælt með því að æxli stærri en 3 cm væru fjarlægð með hefðbundinni aðgerð frekar en gegnum holsjá vegna aukinnar hættu á blæðingum og garnarofi12. Með nýrri og bættri tækni hefur hins vegar aukist að stærri æxli séu fjarlægð gegnum holsjá með góðum árangri13,14. Að auki er frekar mælt með holsjáraðgerð ef æxli er takmarkað við slímubeðinn en opinni aðgerð ef æxli liggur í eða undir vöðvalagi15. Í ofangreindu tilviki var ákveðið að fjarlægja æxlið í gegnum holsjá (e. endoscope). Kosturinn við holsjáraðgerð er sá að inngripið er mun minna og batinn því sneggri. Ofangreindur sjúklingur gat því útskrifast næsta dag og var kominn aftur til vinnu innan fjögurra daga.

Samantekt

Ef holsjáraðgerð hefði ekki verið möguleg hefði Billroth aðgerð verið framkvæmd. Þá er neðri hluti maga fjarlægður og magasmágirnis­ samgötun mynduð. Ýmist er hægt að tengja magastúfinn beint við skeifugörn (Billroth I aðgerð) eða tengja maga við ásgörn og skilja eftir lausan skeifugarnarstúf (Billroth II aðgerð). Nokkrum mögulegum aðferðum hefur verið lýst til að fjarlægja góðkynja fituvefsæxli gegnum holsjá15. Ofangreind aðgerð var

55 ára karlmaður með sögu um vélindabakflæði, vélindagapshaul af gerð B og astma leitaði til læknis vegna versnandi brjóstsviða- og astmaeinkenna. Versnunina mátti rekja til stórs góðkynja fituvefs­ æxlis sem lokaði portvarðaropi í maga. Þetta leiddi til aukins þrýst­ ings í maga sem jók bakflæði magasýru upp í vélinda og munn og þaðan til efri öndunarvegar. Góðkynja fituvefsæxli eru sjaldgæf en mikil­væg orsök magaopsstíflu sem ýmist er hægt að greina á tölvu­sneiðmynd eða með magaspeglun. Í ofangreindu tilfelli var hægt að fjarlægja æxlið með holsjár­aðgerð og þar með létta á einkennum sjúklings með minniháttar inngripi og snöggum bata. Fengið var upplýst, skriflegt samþykki sjúklings og birting tilkynnt Persónuvernd.

Þakkir Jóhann Heiðar Jóhannsson fyrir hjálp við nýyrðasmíð.


UNLOADER ONE – UNLOADER FIT ®

®

Spelkurnar eru sérstaklega hannaðar til þess að draga úr álagi á slitnum liðflötum, veita hnénu stuðning og draga úr verkjum.

57

Meðferð við slitgigt í hnjám

Stoðtækjafræðingar Össurar finna lausnina sem hentar þér.

WWW.OSSUR.IS

Stoðtækjaþjónusta Össurar innanlandsdeild@ossur.com

Grjóthálsi 1-3 S. 515 1300

Heimildir 1. Shone DN, Nikoomanesh P, SmithMeek MM, Bender JS. Malignancy is the most common cause of gastric outlet obstruction in the era of H2 blockers. Am J Gastroenterol 1995;90:1769-70. 2. Khullar SK, DiSario JA. Gastric outlet obstruction. Gastrointest Endosc Clin N Am 1996;6:585-603. 3. Turkington RW. Gastric Lipoma; Report of a Case and Review of the Literature. Am J Dig Dis 1965;10:719-26.

6. Thompson WM, Kende AI, Levy AD. Imaging characteristics of gastric lipomas in 16 adult and pediatric patients. AJR Am J Roentgenol 2003;181:981-5. 7. Neto FAF, Ferreira MCF, Bertoncello LCN, et al. Gastric lipoma presenting as a giant bulging mass in an oligosymptomatic patient: a case report. J Med Case Reports 2012;6:317-. 8. Bissonnette B, Sullivan PJ. Pyloric stenosis. Can J Anaesth 1991;38:668-76.

4. Taylor AJ, Stewart ET, Dodds WJ. Gastrointestinal lipomas: a radiologic and pathologic review. AJR Am J Roentgenol 1990;155:1205-10.

9. Imoto T, Nobe T, Koga M, Miyamoto Y, Nakata H. Computed tomography of gastric lipomas. Gastrointest Radiol 1983;8:129-31.

5. Furtado WS, Mello DA, Santos VM, Bringel TL, Oliveira Junior WP, Moura HJ. Gastric lipoma and pyloric obstruction in a 51-year-old woman. Anales del sistema sanitario de Navarra 2013;36:145-8.

10. Kang JY, Chan-Wilde C, Wee A, Chew R, Ti TK. Role of computed tomography and endoscopy in the management of alimentary tract lipomas. Gut 1990;31:550-3.z

11. Eckardt AJ, Jenssen C. Current endoscopic ultrasound-guided approach to incidental subepithelial lesions: optimal or optional? Annals of gastroenterology 2015;28:160-72. 12. Fukuda S, Yamagata RYO, Mikami T, et al. Gastric lipoma successfully treated by endoscopic unroofing. Digestive Endoscopy 2003;15:228-31. 13. Yu H-G, Ding Y-M, Tan S, Luo H-S, Yu J-P. A safe and efficient strategy for endoscopic resection of large, gastrointestinal lipoma. Surg Endosc 2007;21:265-9. 14. Lee KJ, Kim GH, Park DY, et al. Endoscopic resection of gastrointestinal lipomas: a single-center experience. Surg Endosc 2014;28:185-92. 15. Menon L, Buscaglia JM. Endoscopic approach to subepithelial lesions. Therap Adv Gastroenterol 2014;7:123-30.

Ritrýnt efni

Frekari upplýsingar og tímapantanir í síma 515 1300.


58

Eitilfrumu­krabbamein í miðmæti

Tilfelli af blóðlækningadeild Alma Rut Óskarsdóttir, fimmta árs læknanemi 2016-2017 Sigrún Reykdal, sérfræðingur í lyflækningum og blóðlækningum

Inngangur

Ritrýnt efni

Illkynja eitil­ frumuæxli af ekkiHodgkins teg­­und eru tæp­­lega 3% ill­ kynja æxla á Ís­ landi. Margar tegundir slíkra æxla hafa verið skil­­ greindar með mis­­ munandi meina­ fræðileg og klínísk ein­ kenni. Stór hluti eitilfrumuæxla dreifir sér í miðmæti, en sjaldgæfara er að þau séu frumkomin í miðmæti.

Sjúkratilfelli Saga

30 ára gömul áður hraust kona leitaði á bráðadeild vegna mæði, sjö dögum eftir barnsfæðingu. Meðganga og fæðing gengu vel, en hún hafði greinst með gallstíflu undir lok meðgöngunnar og var fæðingin því sett af stað. Við komu á Bráðadeild lýsti hún fimm daga sögu um versnandi mæði og slappleika. Hún hafði átt erfitt með að liggja út af, mæddist við litla áreynslu og var með hósta. Hún hafði

einnig fundið fyrir verk í hægri öxl og þyngslatilfinningu yfir hægra brjósti í um fjóra mánuði og tengdi þau einkenni við meðgönguna. Hún lýsti nætursvita undanfarið og hafði verið með hita síðastliðna tvo sólarhringa en átti erfitt með að segja til um þyngdartap sökum meðgöngunnar. Kerfakönnun var að öðru leyti neikvæð sem og fyrri heilsufarssaga. Hún hafði ekkert þekkt ofnæmi, tók engin lyf að staðaldri og reykti ekki. Amma konunnar hafði greinst með Hodgkins sjúkdóm um þrítugt.

Skoðun

Við skoðun á Bráðadeild var konan skýr, vel vakandi og grannvaxin. Lífsmörk voru eftirfarandi: hiti 38,3°C, blóðþrýstingur 99/57 mmHg, púls 94 slög/mín, öndunartíðni 18/mín og súrefnismettun 96% án súrefnis­ gjafar. Það þreifuðust ekki stækkaðir eitlar á hálsi eða í hol­höndum og engin merki voru um bjúg eða æðavíkkun á hálsi, andliti eða brjóstkassa. Hjarta- og lungnahlustun var eðlileg, kviðskoðun án athugasemda og ekki merki um bjúg eða blóðflæðis­skerðingu í útlimum. Engin frávik voru við taugaskoðun.

Tafla I. Blóðprufur teknar við komu á Bráðadeild.

Rannsókn

Eining

Mælt gildi

Viðm. ­gildi

Rannsókn

Hvít blóðkorn

x109/L

9,9

4-10,5

GSH

x10 /L

4,48

Hematókrít

L/L

0,36

Blóðflögur

x10 /L

508

Natríum

mmól/L

139

Kreatínín

µmól/L

56

Rauð blóðkorn Hemóglóbín MCV

MPV

Kalíum

12

g/L fL 9

fL

mmól/L

115 80

4-5,4

118-152

0,35-0,46 80-97

150-400

CRP

Þvagsýra ALP

ASAT

ALAT

7,6

8,7-12,5

LDH

4,1

3,5-4,8

Bílírúbín

137-145 50-90

Lípasi

D-dímer

Eining

Mælt gildi

Viðm. ­gildi

mL/mín/1,73m2

>60

>60

µmól/L

232

155-350

U/L

26

<35

mg/L U/L

U/L

U/L U/L

µmól/L mg/L

61

202 44

<10

35-105 <45

580

105-205

3

5-25

29

1,98

13-60 <0,5

MCV: Mean corpuscular volume (meðalstærð rauðra blóðkorna). MPV: Mean platelet volume (meðalstærð blóðflagna). GSH: Gaukulsíunarhraði. CRP: C-reactive protein. ALP: Alkaline phosphatase. ASAT: Aspartate transaminase. ALAT: Alanine transaminase. LDH: Lactate dehydrogenase.


59 Ritrýnt efni

Mynd 1. Röntgenmyndir af lungum. Myndirnar sýna æxlisvöxt í miðmæti, um 11 cm í þvermál.

Rannsóknir

Blóðprufur sem teknar voru við komu má sjá í töflu I. Í ljósi einkenna var tekin röntgenmynd af lungum sem sýndi fram á stóran æxlisvöxt í miðmæti (mynd 1). Til frekari kortlagningar á fyrirferðinni og til útilokunar á blóðsega í lungum var tekin tölvusneiðmynd af brjóstkassa og kvið. Sú rannsókn sýndi fram á 16x8x10,5 cm æxli í fremri hluta miðmætis á stað hóstarkirtils (mynd 2). Drep virtist vera í stórum hluta æxlisins. Töluverð tilfærsla var á rishluta ósæðar og á efri holæð vegna æxlisins og var efri holæð auk þess aðþrengd vegna fyrirferðarinnar. Hægra megin aftan við bringubein sást 0,9 cm eitill, annars voru hvorki merki um eitlastækkanir í miðmæti eða kviðarholi né miltis- eða lifrarstækkun. Mynd 2. Tölvusneiðmyndir af brjóstkassa í krúnuskurði (e. coronal plane). Myndirnar sýna nánar umfang æxlisins og áhrif þess á aðlæga vefi.


60 Ritrýnt efni

Mynd 3. Vefjasýni úr ofanviðbeinseitli. Myndin sýnir íferð stórra eitilfrumna með óreglulega kjarna og litlar, virkjaðar eitilfrumur í bakgrunni.

Fengið var álit brjóstholsskurðlækna vegna áhrifa æxlisins á aðlægar æðar en ekki var talin ástæða til inngripa. Ómstýrð grófnálarástunga var framkvæmd á eitli ofan viðbeins (e. supraclavicular node) og sýni sent í meinafræðirannsókn.

mjög margvíslegar, ýmist góðkynja eða illkynja og skiptir staðsetning þeirra miklu máli við greiningu. Líkur á ill­kynja vexti fara aðallega eftir staðsetningu fyrirferðarinnar, aldri sjúklings og því hvort einkenni eru til staðar eða ekki1. Yfir tveir þriðju hluta fyrirferða í miðmæti eru góðkynja, en fyrirferðir í fram­hólfi eru líklegri til að vera illkynja en fyrirferðir í öðrum hólfum2.

Í ljós kom dreifð íferð stórra eitilfrumna með óreglulega kjarna, sumar frumurnar voru með tært umfrymi og talsvert var af litlum virk­juðum eitil­ frumum í bak­ grunni (mynd 3). Ónæmis­ svipgerð (e. immuno­ phenotype) frumnanna var CD20+, bcl6+/-, CD10-, CD23-, CD30-, CD45- og CD5- (e. cluster of differenti­ation). Merki um fjölgun æxlis­ frumna með rann­sókn á Ki-67 var 30-40%. Þessar niður­stöður passa við stóreitilfrumu­æxli af B-frumu­gerð, ekki-Hodgkins sjúk­dóm. Í fram­ haldinu var tekið beinmergs­sýni til rann­sóknar sem sýndi ekki merki um dreifingu sjúkdómsins í beinmerg.

Framhólf miðmætis inniheldur meðal annars hóstarkirtil, fituvef og eitla og er um helmingur fyrirferða í miðmæti staðsettur í því hólfi2. Algengustu fyrirferðirnar í framhólfi miðmætis eru góðkynja æxli í hóstarkirtli (e. thymoma) og eitilfrumu. Dæmigert er að góðkynja æxli í hóstarkirtli séu tilviljunargreining við myndrannsókn á brjóstholi og skurðmeðferð er kjörmeðferð við þeim. Dæmi um aðrar fyrirferðir í framhólfi miðmætis eru kímfrumuæxli, æxli frá skjaldkirtli og fituæxli. Annars konar fyrirferðir í öðrum hólfum miðmætis eru til dæmis ýmiss konar blöðrur og taugafrumuæxli1.

Í kjölfar greiningar var hafin lyfjameðferð með cýklófosfamíð, doxórúbisín, vinkristín, prednisón og rítúxímab (R-CHOP). Eftir fyrstu krabbameinsmeðferðina fór konan í jáeindaskanna (e. PET-scan) og kom þar ekki fram önnur útbreiðsla sjúkdóms en lýst hafði verið áður. Æxlið reyndist því vera af stigi IIB þar sem dreifing var í ofanviðbeins­ eitil og B-einkenni til staðar. Svörun við meðferð hefur verið góð og sjúklingurinn þolað hana vel.

Illkynja eitilfrumuæxlum er skipt upp í Hodgkins sjúkdóm og ekkiHodgkins sjúkdóm. Eitilfrumukrabbamein í miðmæti eru ýmist hluti af dreifðum sjúkdómi eða frumkomin í miðmæti. Hodgins sjúkdómur er mun sjaldgæfari en ekki-Hodgkins sjúkdómur, en Hodgkins sjúkdómur dreifist oftar í miðmæti1,3,4. Einangruð, frumkomin eitilfrumukrabbamein í miðmæti eru um 10% eitilfrumu­ æxla í miðmæti, en algengustu tegundir frumkominna eitilfrumu­æxla í miðmæti eru æxli af Hodgkins tegund auk stóreitilfrumu­æxla og blastfrumueitilfrumuæxla (e. lymphoblastic lymphoma) af ekki-Hodgkins tegund4,5.

Greining og meðferð

Umræður Fyrirferðir í miðmæti

Miðmæti brjósthols afmarkast til hliðanna af fleiðruholi, að ofan af inntaki brjósthols (e. thoracic inlet) og að neðan af þindinni og má skipta því upp í fram-, mið- og afturhólf. Fyrirferðir í mið­mæti geta verið

Einkennum fyrirferða í miðmæti er skipt í staðbundin einkenni, sem stafa af áhrifum fyrirferðarinnar á aðlæga vefi, og almenn einkenni. Algengustu einkenni fyrirferða í miðmæti eru hósti, brjóstverkur og mæði. Önnur staðbundin einkenni, og alvarlegri, geta verið and­nauð


Í tilfellinu sem hér var lýst greindist ung kona með fyrirferða­mikið eitilfrumuæxli í framhólfi miðmætis á svæði hóstarkirtils. Meinafræði­ skoðun samræmdist stóreitilfrumukrabbameini af B-frumugerð, ekkiHodgkins sjúkdómi. Ekki-Hodgkins sjúkdómur er stór hópur illkynja eitilfrumuæxla, ýmist hágráðu eða lág­ gráðu æxla, með mismunandi meinafræðileg og klínísk einkenni. Um 85-90% ekki-Hodgkins æxla eru komin frá B-eitilfrumum7. Faraldsfræði: Meðalaldur sjúklinga við greiningu á ekki-Hodgkins sjúkdómi er 65 ár. Árið 2010 var aldursstaðlað nýgengi þessara æxla 6,7 af 100.000 meðal kvenna og 9,8 af 100.000 meðal karla3. Tíðni ekkiHodgkins sjúkdóms hefur aukist mjög á síðustu áratugum, einkum á Vesturlöndum, en tíðnin er hæst meðal hvítra. Orsakir eitilfrumu­æxla eru ekki þekktar en ýmiss konar röskun í ónæmis­kerfinu getur verið áhættuþáttur, auk erfðaþátta og sýkinga, svo sem sýkinga með EpsteinBarr veiru7,8. Meingerð: B-eitilfrumur myndast í miðlægum eitilvefjum (beinmerg og hóstarkirtli) og fara þaðan í útlæga eitilvefi (eitla, blóð, lifur, milta og eitilvefi í slímhúðum). Virkjun B-eitilfrumna á sér stað í kímmiðju (e. germinal center) eitla þar sem erfðaefni þeirra undirgengst flokkaskipta endurröðun (e. class-switch recombination) og punktstökkbreytingu (e. somatic hypermutation). Þessar breytingar gera frumunum kleift að mynda mismunandi mótefni (IgM, IgG, IgA eða IgE) og bregðast við mismunandi mótefnavökum. B-eitilfrumur geta ýmist þroskast í B-minnisfrumur eða plasmafrumur. Þessar breytingar á erfðaefninu eru nauðsynlegar fyrir heilbrigt ónæmiskerfi en geta verið uppspretta skemmda á erfðaefninu sem geta leitt til þróunar eitilfrumukrabbameins. Eins og fyrr segir eru eitlifrumuæxli af ekki-Hodgkins tegund stór hópur margra mismunandi æxla sem flest eru upprunnin frá B-eitilfrumum. Myndun mismunandi illkynja tegunda fer eftir því hvar í þroskunarferli frumnanna illkynja breytingin á sér stað og hvaða gen eru tjáð í kjölfarið7,9. Einkenni: Einkenni eitilfrumuæxla af ekki-Hodgkins tegund eru mismunandi eftir staðsetningu og gerð sjúkdómsins. Æxlin geta ýmist greinst í kjölfar uppgötvunar á stækkuðum, sársaukalausum eitli, vegna þrýstingsáhrifa frá fyrirferð eða almennra einkenna sem ekki tengjast fyrirferðinni sjálfri, svokallaðra B-einkenna. Þessi einkenni eru nætursviti, hiti og þyngdartap. Um tveir af þremur sjúk­lingum með ekki-Hodgkins sjúkdóm eru með sársaukalausar eitla­stækkanir og eru þær yfirleitt dreifðari en í Hodgkins sjúkdómi7,8. Greining og stigun: Greining á eitilfrumukrabbameini byggir á smásjár­ skoðun á vefjasýni úr eitli eða öðrum vef sem inniheldur sjúkdóminn. Rannsóknir á blóðhag segja ekki til um tilvist eitilfrumukrabbameins en geta gagnast við mat á alvarleika sjúkdómsins, svo sem dreifingu í beinmerg. Flokkun eitilfrumuæxla byggir víða á flokkun Alþjóða­ heilbrigðisstofnunarinnar, sem var síðast endurskoðuð árið 2016, og REAL flokkuninni. Í þeim flokkunar­ kerfum eru æxlin flokkuð í B-frumuæxli, T- og NK-frumuæxli og Hodgkins sjúkdóm. Til þessarar flokkunar er auk smásjárskoðunar notast við mótefna­ litanir, flæðisjárgreiningu og erfðarannsóknir en mismunandi eitilfrumu­ gerðir eru meðal annars greindar út frá mótefnatjáningu á yfirborði frumnanna. Birtingarmynd sjúkdóms, líf­f ræðileg hegðun hans og staðsetning eru einnig mikilvæg við flokkun­ ina10,11. Val á meðferð við eitilfrumukrabbameini byggir á meina­ fræðilegri greiningu sjúkdómsins og stigi hans. Stig

Meðferð og horfur: Meðferð eitilfrumuæxla af ekki-Hodgkins tegund fer eftir meinafræðilegri greiningu, stigun sjúkdómsins og klínísku ástandi sjúklings. Meðferð á stóreitilfrumuæxlum af B-frumugerð er víðast hvar lyfjameðferð með cýklófosfamíð, doxórúbisín, vinkristín og prednisón (CHOP). Viðbót rítúxímab við CHOP hefur bætt horfur þessara sjúklinga (R-CHOP)14,15. Viðbótarmeðferð með geislum eða stofnfrumumeðferð fer eftir útbreiðslu og framgangi sjúkdómsins. Við mat á horfum sjúklinga með eitilfrumuæxli af ekki-Hodgkins tegund er notast við kerfi þar sem sjúklingar eru flokkaðir í fjóra áhættuhópa eftir fjölda stiga (e. International Prognostic Index). Eitt stig er gefið fyrir hvern áhættuþátt; aldur yfir 60 ára, minnkaða líkamlega getu, hækkaðan styrk LDH í blóði, stig sjúkdóms og dreifingu utan eitlastöðva. Rannsókn á 2031 sjúklingi leiddi í ljós að fimm ára lífslíkur þessara fjögurra hópa voru 73%, 51%, 43% og 26%, lífslíkurnar voru hærri ef sjúklingarnir voru yngri en 60 ára16. Fyrir utan þessa flokkun fer heildarlifun sjúklinga með stóreitilfrumuæxli af B-frumugerð eftir meðferðarvali og því hvort um fyrirferðarmikinn sjúkdóm (e. bulky disease) er að ræða eða ekki17. Ekki-Hodgkins sjúkdómur í miðmæti: Algengustu undirtegundir ekki-Hodgkins sjúkdóms sem greinast í miðmæti eru blastfrumu­ eitilfrumuæxli og stóreitilfrumuæxli af B-frumugerð4. Um 6% æxla af ekki-Hodgkins tegund eru frumkomin í miðmæti18. Stóreitilfrumu­æxli af B-frumugerð eru um þriðjungur allra ekki-Hodgkins eitilfrumu­æxla og algengasta tegund þeirra8. Flokkun Alþjóða­heilbrigðis­stofnunarinnar á stóreitilfrumuæxlum af B-frumugerð skiptir þeim frekar niður í undirgerðir sem byggjast meðal annars á litninga­ breytingum og mótefnum á yfirborði frumnanna10. Frumkomið stóreitilfrumuæxli af B-frumugerð í miðmæti (e. primary mediastinal large B-cell lymphoma, PMBL) er vel skilgreind tegund æxlis. Það er upprunnið frá B-frumum í hóstarkirtli og var lengi flokkað sem undir­tegund dreifðs stóreitilfrumu­æxlis af B-frumu­gerð en er nú flokkað sérstaklega af Alþjóða­heilbrigðis­stofnuninni10. PMBL eru meinafræðilega og klínískt ólík öðrum stóreitilfrumuæxlum af B-frumugerð og eru um 2-3% allra ekki-Hodgkins tilfella19,20. Frumur með tært umfrymi og bandvefsmyndun (e. fibrosis) eru dæmigerðar fyrir þessi æxli. Frumurnar tjá yfirleitt B-frumu mótefni (CD19, CD20, CD22) og CD45 á yfirborði sínu auk þess sem bcl-2 er tjáð í 80% tilvika. Tjáning á CD30 getur gert greiningu frá Hodgkins sjúkdómi erfiða. Þessi æxli vaxa yfirleitt hratt og eru staðsett í ofanverðum framhluta miðmætis. Miðgildi aldurs sjúklinga sem fá þessa tegund æxlis er um 30-40 ár og konur eru í meirihluta. Einkenni sem stafa af þrýstingi á aðlæg líffæri, svo sem mæði, hósti og kyngingarerfiðleikar, leiða yfirleitt til greiningar og efriholæðarheilkenni er til staðar í um þriðjungi tilfella. Í flestum tilfellum er sjúkdómurinn bundinn við brjóstkassa en sjúkdómurinn getur dreift sér utan eitla, sér í lagi ef endurkoma verður eftir meðferð. Þá verður dreifingin helst í nýru, nýrnahettur, lifur, eggjastokka og miðtaugakerfi. Dreifing í beinmerg við greiningu er sjaldgæf.

61

Ekki-Hodgkins sjúkdómur

eitilfrumukrabbameins er metið út frá fjölda og dreifingu eitlastöðva sem innihalda sjúkdóminn ásamt B-einkennum sjúklings. Frá 1971 hefur verið miðað við Ann Arbor stigunarkerfið og er víðast hvar notast við klíníska skoðun, beinmergsástungu og tölvusneiðmyndatöku við stigunina. Nú er í auknum mæli notast við jáeindaskanna við stigun og eftirfylgd þessara meina. Næmi jáeindaskanna til greiningar á dreifingu eitilfrumukrabbameins er misjafnt milli undirtegunda. Til dæmis hefur verið sýnt fram á að beinmergsástunga til stigunar breytir ekki meðferðarplani eða mati á áhættu sjúklinga með Hodgkins sjúkdóm sem þegar hafa verið stigaðir með hjálp jáeindaskanna, en hið sama hefur ekki verið staðfest fyrir stóreitilfrumuæxli af ekki-Hodgkins tegund12,13.

Ritrýnt efni

vegna þrýstingsáhrifa, kyngingarerfiðleikar, Horners heilkenni og efriholæðarheilkenni (e. superior vena cava syndrome). Sjúklingar með einkenni eru líklegri til að vera með illkynja sjúkdóm en þeir sem eru einkennalausir1,6.


Mat á horfum sjúklinga sem greinast með PMBL eftir sömu leiðum og þeirra sem greinast með önnur stóreitilfrumuæxli af B-frumugerð getur verið villandi. Þar sem sjúklingar sem greinast með PMBL eru yfirleitt yngri en þeir sem greinast með önnur eitilfrumuæxli og sjúkdómurinn er yfirleitt bundinn við miðmæti getur stigagjöfin haft takmarkað forspárgildi. Horfur sjúklinga með PMBL fara að mestu eftir almennu ástandi þeirra við greiningu og svari við fyrstu krabbameinsmeðferð. Rannsóknir hafa sýnt fram á svipaðar horfur sjúklinga með PMBL og önnur ekki-Hodgkins eitilfrumuæxli19,21.

Samantekt Hér var lýst tilfelli konu sem greindist með fyrirferðarmikinn æxlis­ vöxt í miðmæti viku eftir fæðingu barns. Æxlið reyndist vera frumkomið stóreitilfrumuæxli af B-frumugerð í miðmæti af stigi IIB. Meðferð með R-CHOP var hafin strax í kjölfar greiningar og hefur sjúklingurinn sýnt fulla meðferðarsvörun.

Ritrýnt efni

62

Í tilfellinu sem hér um ræðir reyndist æxlið vera stóreitilfrumuæxli af B-frumugerð. Þrátt fyrir aldur sjúklings og staðsetningu sjúk­dómsins uppfyllti vefjagerðin ekki skilyrði PMBL, þar sem hvorki voru merki um bandvefsaukningu í æxlinu né tjáningu á CD30, CD45 eða bcl-2.

Heimildir 1. Duwe BV, Sterman DH, Musani AI. Tumors of the mediastinum*. Chest 2005;128:2893909. 2. Strollo DC, Rosado de Christenson ML, Jett JR. Primary mediastinal tumors. Part 1: tumors of the anterior mediastinum. Chest 1997;112:511-22. 3. Jonasson JG, Tryggvadottir L. Krabbamein á Íslandi - Upplýsingar úr Krabbameinsskrá fyrir tímabilið 1955-2010. Krabbameinsfélagið, Reykjavík. 2012. 4. Strickler JG, Kurtin PJ. Mediastinal lymphoma. Seminars in diagnostic pathology 1991;8:2-13. 5. Lichtenstein AK, Levine A, Taylor CR, et al. Primary mediastinal lymphoma in adults. The American journal of medicine 1980;68:509-14. 6. Davis RD, Jr., Oldham HN, Jr., Sabiston DC, Jr. Primary cysts and neoplasms of the mediastinum: recent changes in clinical presentation, methods of diagnosis, management, and results. The Annals of thoracic surgery 1987;44:229-37. 7. Shankland KR, Armitage JO, Hancock BW. Non-Hodgkin lymphoma. Lancet 2012;380:848-57. 8. Ansell SM. Non-Hodgkin Lymphoma: Diagnosis and Treatment. Mayo Clinic proceedings 2015;90:1152-63. 9. Lenz G, Staudt LM. Aggressive lymphomas. The New England journal of medicine 2010;362:1417-29.

10. Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, et al. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood 2016;127:2375. 11. Harris NL, Jaffe ES, Stein H, et al. A revised European-American classification of lymphoid neoplasms: a proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood 1994;84:1361-92. 12. El-Galaly TC, Mylam KJ, Brown PN et al. Routine Bone Marrow Biopsy Has Little or No Therapeutic Consequence for Positron Emission Tomography/Computed Tomography–Staged Treatment-Naive Patients With Hodgkin Lymphoma. Journal of Clinical Oncology 2012;30:36, 4508-4514 13. Khan AB, Barrington SF, Mikhaeel NG, et al. PET-CT staging of DLBCL accurately identifies and provides new insight into the clinical significance of bone marrow involvement. Blood 2013;122:61-7. 14. Coiffier B, Lepage E, Briere J, et al. CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large-B-cell lymphoma. The New England journal of medicine 2002;346:235-42. 15. Sehn LH, Donaldson J, Chhanabhai M, et al. Introduction of combined CHOP plus rituximab therapy dramatically improved outcome of diffuse large B-cell lymphoma in British Columbia. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology 2005;23:5027-33.

16. The International Non-Hodgkin’s Lymphoma Prognostic Factors Project. A predictive model for aggressive non-Hodgkin’s lymphoma. The New England journal of medicine 1993;329:987-94. 17. Pfreundschuh M, Kuhnt E, Trumper L, et al. CHOP-like chemotherapy with or without rituximab in young patients with goodprognosis diffuse large-B-cell lymphoma: 6-year results of an open-label randomised study of the MabThera International Trial (MInT) Group. The Lancet Oncology 2011;12:1013-22. 18. Levitt LJ, Aisenberg AC, Harris NL et al. Primary non-Hodgkin’s lymphoma of the mediastinum. Cancer 1982;50:2486-92. 19. Johnson PW, Davies AJ. Primary mediastinal B-cell lymphoma. Hematology American Society of Hematology Education Program 2008:349-58. 20. The Non-Hodgkin’s Lymphoma Classification Project. A clinical evaluation of the International Lymphoma Study Group classification of non-Hodgkin’s lymphoma. Blood 1997;89:3909-18. 21. van Besien K, Kelta M, Bahaguna P. Primary mediastinal B-cell lymphoma: a review of pathology and management. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology 2001;19:1855-64


Ritrýnt efni

63

FRÓÐLEIKUR Sneið frá litla heila. Palmgren litun dregur fram axona taugafrumna.


Axlarskoðun Arnar Sigurðsson, læknir Ólafur Sigmundsson, sérfræðingur í bæklunarlækningum

Fróðleikur

64

Ólafur Ingimarsson, sérfræðingur í bæklunarlækningum

Axlargrindin saman­ stendur af herða­ blaði (e. scapula), við­ beini (e. clavicle), upphandleggs­ beini (e. humerus) og mjúkvefjum þar í kring. Axlarsvæðið inniheldur glenohumeral lið, axlar­ hyrnu (e. acromion), acromio­clavicular lið, sternoc­lavicular lið og scapulot­horacic lið. Vegna þess hve öxlin reiðir sig mikið á mjúkvefi til að viðhalda stöðugleika er glenohumeral liðurinn sá liður líkamans sem oftast fer úr lið. Öxlin tengir saman handlegginn og ásgrind (e. axial skeleton). Nokkrir vöðvar sjá um hreyfingu axlarinnar og gegna þeir mismunandi hlutverkum. Deltoid vöðvinn liggur yfir öxlinni og tekur stóran þátt í fráfærslu (e. abduction), beygju (e. flexion) og réttu (e. extension) á öxlinni. Rotator cuff vöðvar samanstanda af supraspinatus, infraspinatus, teres minor og subscapularis. Supraspinatus sér um fráfærslu, infraspinatus og teres minor sjá um útsnúning (e. external rotation) og subscapularis sér um innsnúning (e. internal rotation). Rotator cuff vöðvarnir stöðga og þrýsta höfði upphandleggsbeins niður í glenohumeral lið (mynd 1).

Saga Við sögutöku er mikilvægt að spyrja um atriði sem varpað geta ljósi á undirliggjandi vandamál og atriði sem geta haft áhrif á meðferð. Spyrja þarf um aldur sjúklings, dagleg störf og hvort hann sé rétthentur eða örvhentur. Mikilvægt er að gera sér grein fyrir því hversu mikið einstak­ lingur kemur til með að nota öxlina og hversu góð hreyfigetan þarf að vera. Koma þarf fram

Mynd 1. Rotator cuff vöðvarnir.

við sögu­töku hvort sjúk­lingur hafi verki, stíf­ leika, læsingar eða brak. Spyrja þarf um hvort sjúklingur upplifi óstöðugleika í öxlinni og þá hvernig sá óstöðugleiki lýsir sér. Það að greina á milli bráðavandamáls og lang­ varandi vandamáls í öxlinni getur verið mjög hjálp­legt. Lengri saga um verki í öxl og tap á óvirkri (e. passive) hreyfingu væri til dæmis vís­bending um frosna öxl (e. adhesive capsulitis). Minnkuð hreyfi­ geta getur einnig verið vís­ bending um frosna öxl eða slit í glenohumeral liðnum. Þegar búið er að komast að staðsetningu og mynstri verkjar þarf að útiloka leiðniverk sem getur átt sér ólíkan uppruna. Verkur í hálsi og verkur sem leiðir neðan við olnboga eru gjarnan merki um taugaklemmur við hálsliði sem stundum eru túlkaðir sem axlarverkir. Spyrja

þarf sjúkling um einkenni taugaklemmu eins og kraftminnkun og dofa. Einnig þarf að hafa í huga að lungnabólga, hjartaöng og magasár geta gefið verki í öxlinni. Fyrri saga um illkynja sjúkdóm vekur upp grun um tilfærðan verk vegna meinvarpa. Muna þarf að spyrja um verki í hálsliðum við hreyfingu á hálsinum eða hvort saga sé um hálsáverka.

Skoðun Góð skoðun felur í sér að horfa, hlusta, þreifa, athuga hreyfigetu og styrk og framkvæma egnandi (e. provocative) axlarpróf fyrir möguleg einkenni axlarklemmu (e. impingement) og glenohumeral óstöðugleika. Mikilvægt er að skoða einnig háls og olnboga til að útiloka að orsök einkenna sé þar.


Horfa Mikilvægt er að sjúklingur fari úr fötum svo axlir sjáist greinilega. Skoðun hefst á því að bera saman axlirnar. Hver er staða axlarinnar, er önnur öxlin neðar en hin? Er önnur öxlin framar en hin? Við venjulegar kringumstæður er hægt að sjá eftirtalin landamerki og rétt er að staðsetja þau áður en lengra er haldið: Bringubein (e. sternum), sternoclavicular liður, viðbein, krummanefsbein (e. coracoid process), acromioclavicular liður og axlarhyrna. Leita skal eftir bólgu, ósamhverfu (e. asymmetry), vöðvarýrnun, örum, marblettum og bláæða­ þenslu. Aflaganir eins og framstæðar axlir geta komið fyrir í öxlum sem hafa farið úr lið að framanverðu og eru líklegri til að vera með axlarklemmu einkenni. Herðablaðsvængir (e. scapular-winging), vegna serratus anterior eða trapezius vanvirkni, geta tengst óstöðug­leika í öxlinni. Við sýnilega rýrnun á supraspinatus eða infraspinatus er ástæða til frekari uppvinnslu með tilliti til rotator cuff slits, suprascapular taugaklemmu eða taugakvilla.

Mynd 2. Apley scratch test.

Hlusta

Þreifa Rétt er að þreifa acromioclavicular og sterno­ clavicular liði fyrir eymslum. Þreifa þarf einnig fremri glenohumeral liðinn, axlarhyrnu og herðablað fyrir eymslum. Rétt er að þreifa að framanverðu í skoru tvíhöfða (e. bicipital groove) eftir eymslum í tvíhöfðasin. Því næst er þreifað yfir vöðvafestum. Byrjað er á rotator cuff festum. Þreifað er yfir stærri beinhnjósk (e. greater tuberosity) þar sem supraspinatus, infraspinatus og teres minor vöðvarnir festast allir, í þeirri röð, byrjað framan til og farið aftur. Einnig er rétt að þreifa deltoid festu og krummahyrnu. Þreifa skal í handarkrika eftir eitlastækkunum. Muna þarf að þreifa yfir hálsliðum ef tilefni er til.

Hreyfigeta Öxlin leyfir mikla hreyfingu um liðinn og er því mikilvægt að bera saman hliðar þegar kemur að því að meta hvað sé eðlilegt við skoðun hjá hverjum og einum. Skoða þarf bæði virka (e. active) hreyfigetu og óvirka hreyfigetu. Virk hreyfing er þegar sjúklingur hreyfir öxlina en óvirk hreyfing er þegar skoðandi hreyfir öxlina. Ef virk hreyfigeta er eðlileg er óvirk hreyfigeta það að sjálfsögðu einnig og óþarfi að skoða sérstaklega. Ef um tap á virkri hreyfigetu er að ræða án taps á

Mynd 3. Empty can test. Sjúklingur ýtir upp gegn mótstöðu. Prófar styrk supraspinatus.

Mynd 4. Útsnúningur. Prófar styrk infraspinatus.

óvirkri hreyfigetu er líklegra að ástæðuna sé að finna í taugum, vöðvum eða sinum heldur en í liðnum sjálfum. Við tap á óvirkri hreyfigetu er líklegt að ástæðuna sé að finna í liðnum sjálfum. Við fráfærslu verður hreyfing um glenohumeral liðinn og scapulothoracic liðinn. Hægt er að einangra glenohumeral liðinn með því að halda herðablaðinu kyrru. Fyrstu 2030° þarfnast ekki hreyfingar um scapulothoracic liðinn. Þegar handleggur er innsnúinn (lófinn niður) er hægt að fráfæra að 120°. Ekki er hægt að komast lengra en 120° nema handleggur sé útsnúinn (lófi upp). Verkur við fráfærslu við 60-100° nefnist painful arc og er líklega uppruninn frá rotator cuff eða subacromial bursunni. Verkur við 180° er líklega vegna acromioclavicular verkja. Aðfærsla (e. adduction) er því næst prófuð. Sjúklingur ætti að geta sett handlegg þvert yfir brjóstkassa í um 45°. Því næst er sjúklingur beðinn um að lyfta höndum fram og svo yfir höfuð. Verkur við þetta getur gefið til kynna að verkurinn sé upprunninn í

glenohumeral liðnum. Apley scratch test (mynd 2) er önnur aðferð við skoðun axlarhreyfinga. Sjúklingur er beðinn um að teygja sig upp aftur fyrir höfuð og klóra sér á herðablaði hinu megin. Með þessu er verið að prófa fráfærslu og útsnúning. Einnig er hægt að prófa innsnúning og aðfærslu með því að fá sjúkling til að setja hendina fyrir aftan bak og teygja hana í átt að neðri hluta herðablaðs hinu megin. Taka skal fram hversu hátt sjúklingur nær að teygja sig við þetta próf ef meta þarf árangur af meðferð seinna meir.

Mat á rotator cuff Rotator cuff rifur eru líklega algengustu sinaskaðar hjá fullorðnu fólki. Þegar verið er að skoða rotator cuff er mikilvægt að bera saman hliðar. Hreyfigeta og styrkur eru ólík milli einstaklinga. Þess vegna getur reynst erfitt að greina vægar breytingar við skoðun. Mikilvægt er að taka eftir eymslum og kraftminnkun.

Fróðleikur

65

Hlusta skal eftir braki eða smellum og reyna að gera sér grein fyrir hvaðan þeir koma. Það getur verið vegna liðskemmda í einhverjum liðanna eða útvaxtar (e. exostosis) á undirhlið herðablaðs.


66

Mynd 5. Lift-off test. Hönd færð frá baki og sjúklingur beðinn um að halda hendinni frá án þess að hún komi við bakið. Prófar styrk subscapularis.

Reyna skal að greina á milli falskrar og sannrar kraftminnkunar. Fölsk kraftminnkun getur stafað af verkjum. Sjúklingur með subacromial bursitis er oft með verki í öxlinni sem veldur veikleika þegar öxlin er í fráfærslu.

Supraspinatus

Fráfærsla. Hægt er að prófa supraspinatus vöðvann með því að hafa handlegg í 90° fremri beygju (e. forward flexion) og 30° fráfærslu með þumalfingur sem snúa að gólfi. Sjúklingur reynir svo að lyfta handleggjum upp gegn mótstöðu (mynd 3). Þetta próf er oft kallað empty can test.

Fróðleikur

Infraspinatus

Útsnúningur. Til að athuga virkni infraspinatus er handleggur hafður niður með síðu og olnbogi í 90°. Síðan er sjúklingur beðinn um að snúa handlegg út gegn mótstöðu (mynd 4). Teres minor hjálpar einnig til við þessa hreyfingu en þó í minna mæli en infraspinatus.

Subscapularis

Innsnúningur. Til að prófa virkni subscapularis er notað svokallað lift-off test (mynd 5). Þá setur sjúklingur hendi fyrir aftan bak. Sjúk­ lingur er svo beðinn um að lyfta hendi frá baki í afturábak stefnu. Ef sjúklingur getur ekki gert þessa hreyfingu vaknar grunur um áverka á subscapularis vöðvann. Ef sjúklingur kemst ekki með hendi fyrir aftan bak má gera þetta með því að sjúklingur setur hendi á kvið og lyftir olnboga frá líkama meðan hendi hvílir áfram á kvið. Það próf heitir Belly press.

Mynd 6. Hawkins axlarklemmupróf.

Axlarklemma

Acromioclavicular liður

Axlarklemma er algengasta ástæða verkja í öxlum. Axlarklemma verður þegar mjúkvefir klemm­ast á milli axlarhyrnu og upphandleggjar og orsakar verki við hreyfingu um axlarliðinn. Dæmi um áhættuþætti fyrir axlarklemmu eru endurteknar hreyfingar í axlarlið í meira en tvo tíma á dag og einnig vinna fyrir ofan axlarhæð í meira en einn tíma á dag. Algengasta kvörtun sjúklinga er næturverkur.

Slit í acromioclavicular liðnum er algengasta ástæða verkja í liðnum sjálfum. Sjúklingur lýsir staðbundnum verk yfir liðnum sem er oftast aumur við þreifingu. Ef grunur er um slit er tekin röntgenmynd til staðfestingar auk þess sem hægt er að sprauta staðdeyfilyfi í liðinn.

Crossarm test

Prófið er jákvætt þegar rotator cuff sinar klemmast undir coracoacromial boganum. Hand­ leggur er settur í fulla ranghverfingu (e. pronation) og síðan beygt um öxl. Verkur við þetta próf gefur til kynna subacromial impingement. Neer´s próf er gert með því að sprauta staðdeyfingu undir axlarhyrnuna og endurtaka svo prófið. Ef sárs­aukinn hverfur telst það jákvætt og merki um axlarklemmu.

Þetta próf er notað til að prófa acromioclavicular liðinn. Algengt er að verkjum í þessum lið sé ruglað saman við axlarklemmuverki. Það sem prófið gerir er að einangra liðinn til að hægt sé að glöggva sig betur á hvaðan verkir eru að koma. Handleggur er beygður um öxl í 90° frambeygju. Handleggur er svo aðfærður þvert fyrir líkamann en við það ýtist axlarhyrnan inn í fjarhluta viðbeins. Verkir við þetta próf gefa til kynna sjúklegt ástand í liðnum. Mikilvægt er að muna að þreifa einnig yfir liðinn eins og komið var inn á í kafla um þreifingu.

Hawkins próf

Óstöðug öxl

Neer’s axlarklemmu próf

Þetta próf er einnig notað til að meta axlar­ klemmu. Handlegg sjúklings er lyft upp í 90° beygju um öxl og 90° beygju um olnboga meðan honum er einnig þröng­vað í innsnúning (mynd 6). Verkur við þetta próf gefur til kynna subacromial impinge­ment eða rotator cuff tendinitis. Hægt er að deyfa með staðdeyfingu í subacromial bursu og gera prófið aftur eftir það. Ef sjúklingur lýsir minnkuðum verkjum styður það við greininguna. Rannsóknir sýna að Hawkins próf er næmara próf fyrir subacromial bursitis heldur en Neer´s.

Af öllum stórum liðum í líkamanum er algengast að axlarliðurinn fari úr lið. Þegar öxlin fer úr lið á ungu fólki verða skemmdir sem gera það að verkum að stór hluti mun fara aftur úr lið innan árs frá atburði. Algengast er að öxlin fari úr lið að framanverðu, eða í allt að 95% tilvika. Óstöðugleiki er oft flokkaður í liðhlaup með eða án áverka. Reynt er að greina á milli fremri, aftari og neðri óstöðugleika. Vegna þess að öxlin er undir venjulegum kringumstæðum óstöðugasti liður líkamans getur hún hreyfst töluvert og því er mikilvægt


Apprehension próf

Fremra apprehension próf er framkvæmt með sjúkling liggjandi eða sitjandi með handlegg í 90° fráfærslu og 90° beygju um olnboga, síðan er settur þrýstingur þannig að verði útsnúningur á handlegg (mynd 7). Verkur við þetta eða ef sjúklingur upplifir að hann sé að fara úr lið gefur til kynna fremri glenohumeral óstöðugleika.

Relocation próf

Þetta próf er gert í kjölfarið á jákvæðu apprehension prófi. Sjúklingur liggur á bekk og er svo settur þrýstingur framan við nærhluta upphandleggsbeins á meðan handleggur er útsnúinn. Ef hræðsla um að fara úr lið minnkar gefur það til kynna fremri glenohumeral óstöðugleika (mynd 7).

Sulcus sign

Sjúklingur hefur handlegg í hlutlausri stöðu. Skoðandi togar olnboga eða úlnlið niður og fylgist með hvort komi hola eða dæld hliðlægt eða fyrir neðan axlarhyrnu. Ef dæld sést bendir það til færslu á humerus niður á við og þar af leiðandi óstöðugleika neðantil í liðnum.

Aftari óstöðugleiki

Hægt er að prófa fyrir aftari óstöðugleika með einföldu prófi. Sjúklingur er látinn sitja eða liggja. Skoðandi ýtir höfði humerus afturábak með handlegg í 90° fráfærslu og olnbogann í 90° beygju. Ef sjúklingur upplifir verki eða tilfinningu um að öxlin sé óstöðug þá telst prófið jákvætt.

Bólgur í tvíhöfðasin Algengt er að sjúklingar með rotator cuff tendinitis séu einnig með bólgur í tvíhöfða­ sin (e. biceps tendinitis). Langa tvíhöfðasinin liggur í rennu (e. sulcus) og fer í gegnum bilið neðan axlarhyrnu (e. subacromial space) og á milli tuberculum majus og minus á framan­ verðum upphandleggs­ hausnum. Sjúklingar lýsa verkjum á framanverðri öxl.

Yergason’s próf

Þetta próf er notað til að meta bólgur í tví­ höfða­sin. Í þessu prófi er olnbogi settur í 90° og þumalfingur bendir upp í loftið. Skoðandinn tekur um úlnlið og reynir að koma í veg fyrir að sjúklingur geti rétthverft (e. supination) (mynd 8). Verkur við þetta bendir til bólgu í tvíhöfðasin.

Speed’s maneuver

Þetta próf er einnig til að meta löngu tví­ höfðasinina. Sjúklingur hefur olnboga í 180°og í rétthverfingu. Sjúklingur ýtir gegn mótstöðu, byrjar niðri og heldur hreyfiferli upp fyrir höfuð. Verkur við tvíhöfðasin er jákvætt próf.

Frosin öxl Frosin öxl er þegar samvextir verða í gleno­humeral liðhjúpnum eða bandvefs­ myndun. Helstu áhættuþættir eru sykursýki og van­starfsemi skjaldkirtils. Algengt er að hreyfi­ skerðing þróist á nokkurra mánaða tímabili og getur staðið í allt að tvö til þrjú ár. Venjulega er ekkert að sjá á röntgenmynd hjá sjúklingi með frosna öxl. Hreyfiskerðing verður bæði við virka og óvirka hreyfingu. Helst verður skerðing á fráfærslu og útsnúningi. Við fráfærslu má finna að nær öll hreyfingin verður strax í scapulothoracic liðnum og fólk sýnir svokallað shrug sign, eins og fólk sé að yppa öxlum.

67

að bera saman hliðar til að fá betri og skýrari niðurstöður. Eftirfarandi próf eru gerð til að meta stöðugleikann í glenohumeral liðnum.

Mynd 8. Yergason’s próf. Prófað fyrir eymslum í löngu tvíhöfðasin.

Slit í glenohumeral lið Slitgigt í glenohumeral liðnum kemur yfirleitt fyrir í sjúklingum yfir 60 ára aldri. Óstöðugleiki í glenohumeral liðnum eða slit á rotator cuff sinum eykur hættu á síðkomnu sliti í liðnum. Sjúklingar fá verki og minnkaða hreyfigetu við virka og óvirka hreyfingu um liðinn. Röntgen sýnir minnkað liðbil, hersli (e. sclerosis) og beinnabba (e. osteophytes).

Fróðleikur

Mynd 7. Mynd til vinstri sýnir apprehension og sú til hægri relocation próf.


Tafla I. Samantekt yfir þau axlarpróf sem fjallað er um í greininni.

Hálsskoðun

Próf

Hvað er verið að prófa

Empty can próf

Supraspinatus

Útsnúningur (e. external rotation)

Infraspinatus

Lift-off próf eða Belly press próf

Subscapularis

Hawkins-Kennedy eða Neer´s próf

Axlarklemma

Crossarm próf

AC-liður

Apprehension og relocation próf

Fremri gleonohumeral óstöðugleiki

2. Andernord D.,Samuelsson K. ABC om Axelsmärta: Lakaratidningen nr 6 2013 volym 110. http://www.lakartidningen.se/ OldWebArticlePdf/1/19223/LKT1306286_289.pdf

Sulcus sign

Neðri glenohumeral óstöðugleiki

3. Maarten Hendrik Moen, Robert-Jan de Vos, Todd S Ellenbecker, Adam Weir. Clinical tests in shoulder examination: how to perform them: Br. J. Sports MEd 2010 ; 44:370-375

Yergason eða Speed´s próf

Bólgur í tvíhöfðasin (e. biceps tendinitis)

↓Virk og óvirk hreyfing

Frosin öxl eða slitgigt

Spurlings próf

Taugarótareinkenni

Skoðun á öxl er ekki lokið fyrr en búið er að skoða hálssvæði. Leiðniverkir út frá taugarótum í hálsi geta birst sem axlarverkir og ætti því alltaf að hafa í huga við verki frá öxl. Við skoðun á hálsliðum er nauðsynlegt að þreifa liðina. Spurlings test er próf sem notað er til að greina taugarótareinkenni frá hálsliðum. Sjúklingur er látinn snúa höfði í átt að öxl þar sem verkir eru staðsettir. Síðan er settur þrýstingur ofan á höfuð og pressað niður á við. Ef sjúklingur upplifir verkina í öxlinni við þetta þá telst prófið jákvætt og ráðlagt er að ráðast í frekari rannsóknir.

Heimildir 1. Woodward. T, Best. T. The Painful Shoulder: Part I. Clinical Evaluation: Am Fam Physician 2000; May 15;61(10):3079­3088.

68

14/3 2017 Gáski sjúkraþjálfun

Sjúkraþjálfun og heilsurækt

K O N T O R R E Y K J AV Í K - A LV - 0 1 . 0 3 . 2 0 1 7

Frábær aðstaða fyrir þá sem þurfa sjúkraþjálfun til að draga úr verkjum og bæta líðan.

ERADIZOL

ÖFLUGT MAGALYF ÁN LYFSEÐILS

Eradizol 20 mg magasýruþolnar töflur. 14 stk. í pakka. Virkt efni: Esomeprazol. Ábendingar: Eradizol er ætlað til skammtímameðferðar við einkennum bakflæðis (t. d. brjóstsviða og nábít) hjá fullorðnum. Skammtar og lyfjagjöf: Ráðlagður skammtur er 20 mg af esomeprazoli (ein tafla) á sólarhring. Það gæti þurft að taka töflurnar í 2-3 daga

samfleytt til að draga úr einkennunum. Meðferðarlengd er allt að 2 vikur. Þegar einkennin eru alveg horfin á að hætta meðferðinni. Sjúklingurinn skal leita til læknis ef einkennin eru ekki horfin innan tveggja vikna af samfelldri meðferð. Töflurnar á að gleypa í heilu lagi með hálfu glasi af vatni. Töflurnar má hvorki mylja né tyggja. Að öðrum kosti má sundra töflunni

24 STUNDA VIRKNI

EIN TAFLA Á DAG

STOPPAR SÝRUMYNDUN

INNIHELDUR ESOMEPRAZOL

Gáski sjúkraþjálfun Gáski hefur verið starfræktur frá 1988. Í dag erum við með starfsstöðvar á þremur stöðum, Bolholti, Mjódd og nýjasta stöðin er í Ármúla.

TÍMAPANTANIR

Fjölbreytt þjónusta Hjá Gáska er í boði öll almenn sjúkraþjálfun auk þess að bjóða lausnir sem henta sem flestum. > Heimasjúkraþjálfun > Netsjúkraþjálfun > Meðgöngusund > Vatnsleikfimi

8-18 alla virka daga

í síma 568-9009 eða á afgreidsla@gaski.is OPNUNARTÍMAR STAÐSETNINGAR Bolholti 8, Reykjavík Þönglabakka 1 í Mjódd Ármúla 9, Reykjavík – í sama húsnæði og Hótel Ísland, inngangur á hægri hlið húss.

Sérhæfing og samvinna Sjúkraþjálfarar í Gáska eru 30 talsins og búa þeir yfir mikilli sérhæfingu. Öflug samvinna er á meðal sjúkraþjálfara til þess að hámarka árangur af þjálfuninni.

í hálfu glasi af kolsýrulausu vatni. Sjá n á n a r í fy lgise ðli Da gsetn in g endurskoðunar textans: 23. júní 2016. Lesið vandlega upplýsingar á umbúðum og fylgiseðli fyrir notkun lyfsins. Leitið til læknis eða lyfjafræðings sé þörf á frekari upplýsingum um áhættu og aukaverkanir. Sjá nánari upplýsingar um lyfið á www.serlyfjaskra.is.

FÆST ÁN LYFSEÐILS Í NÆSTA APÓTEKI | LESIÐ FYLGISEÐILINN FYRIR NOTKUN

alvogen.is

SJÚKRAÞJÁLFUN

gaski.is


Fróðleikur

NÝ 30 KWH RAFHLAÐA. 250 KM DRÆGI.

Nú færðu nýjan Nissan Leaf með stærri rafhlöðu og meira drægi en nokkur annar bíll í þessum stærðarflokki. Komdu og reynsluaktu þessum vinsæla rafbíl og kynnstu af eigin raun hvers vegna Nissan Leaf er mest seldi rafbíll í heimi.

LÆKKAÐ VERÐ! NISSAN LEAF VISIA 30kWh

*Drægi hverrar hleðslu miðast við uppgefnar tölur framleiðanda við st aðlaðar bestu mögulegar aðst æður.

ENNEMM / SÍA /

69

NM80335

NÚ KEMSTU 250 KM Á EINNI HLEÐSLU

30 kWh 250 km*

Verð: 3.690.000 kr.

100% RAFKNÚINN NISSAN LEAF.

RAFBÍLL ER FRAMTÍÐIN BL ehf. Sævarhöfða 2 / 110 Reykjavík / 525 8000 / www.bl.is


Verkjamat og -meðferð Hagnýt nálgun Þórhildur Kristinsdóttir sérfræðingur í almennum lyflækningum, öldrunar- og líknarlækningum

Tafla I. Verkjasaga.

70

Anna er 75 ára kona sem kemur á bráðamóttöku með nýjan bakverk. Hún er með sögu um brjósta­krabbamein, háþrýsting og beinþynningu. Hvað þarftu sem læknir að fá að vita meira til að geta meðhöndlað verkinn?

Fróðleikur

Verkjasagan Til að meðhöndla verki á áhrifaríkan hátt er mikilvægt að meta verkinn. Verkjaupplifun er alltaf huglægt mat sjúklings. Verkur hefst sem skynörvun sem einstaklingurinn svo upplifir byggt á fyrri reynslu, væntingum og tilfinningum. Til að geta meðhöndlað verkinn er mikilvægt að meta styrk verkjar og gagnlegt er að nota til þess verkjamatskvarða. Þekktasti og virtasti verkjamatskvarðinn er hinn svokallaði tölukvarði, NRS (e. Numeric Rating Scale). Þar er sjúklingur beðinn að meta verk sinn á kvarðanum 0-10 þar sem 0 táknar engan verk en 10 versta mögulega verk að mati sjúklings. Til að sjúklingur geti notað þennan kvarða þarf hann að hafa sæmileg tök á óhlutbundinni hugsun. Hann þarf að skilja til hvers er ætlast af honum við notkun kvarðans og þarf að geta túlkað verkinn sem hann finnur sem tölu. Ef sjúklingur á erfitt með að nota tölukvarðann eru til aðrir kvarðar eins og lóðrétt verkjastika með orðum, andlitakvarðinn og VAS (e. Visual Analog Scale) sem er flæðandi kvarði þar sem hægt er að meta verk frá minnsta til mesta styrks án sérstakra kvörðunarpunkta. Sjúklingurinn er þá beðinn um að benda á stað á stikunni sem samsvarar styrk verkjarins (mynd 1).

Hvernig lýsir verkur sér? Stingur, tak, kveisuverkur... Upphaf, tímalengd, staðsetning, eðli, hvað gerir verk verri/betri? Hefur verkurinn áhrif á svefn? Notum mælistikur til að meta styrkleika verkjar. Hefur sjúklingur fyrri sögu um langvinna verki? Er fyrri saga um lyfja- eða áfengismisnotkun? Þá er ástæða til að fara mjög varlega með notkun ópíóða. Ef verkur er langvinnur, þ.e. >3 mánaða saga: Hefur verkur áhrif á daglega færni? Spurðu um líkamlega virkni, andlega líðan, svefnvenjur, matarlyst og þreytu.

Eftir góða sögutöku framkvæmir þú líkamsskoðun til að hjálpa þér að greina betur orsakir verkjar og svo viðeigandi uppvinnslu.

Verkjamat hjá einstaklingum með vitræna skerðingu Verkjamat hjá einstaklingum með mikla vitræna skerðingu eða tjáskipta­ vanda getur verið erfiðara. Hér er mikilvægt að tala við umönnunaraðila sem þekkir viðkomandi vel og veit hvernig einstak­lingur bregst venjulega við sársauka. Þá skiptir einnig máli að passa að öllum grunnþörfum sé sinnt, svo sem hungri, þorsta og einmanaleika. Einnig passa að viðkomandi sé ekki með þvagteppu, hægðatregðu eða ómeðhöndlaða sýkingu. PAINAD (e. Pain Assessment in Advanced Dementia) er verkjamatstæki sem ætlað er að meta verki hjá einstaklingum með langt gengna heilabilun (tafla II).


0

0

1

Engir verkir

2

2

3

Vægir verkir

4

5

4

6

7

Miðlungs verkir

8

Miklir verkir

6

9 10

8

10

Visual analog scale (VAS) Enginn verkur

Gríðarlegir verkir

Versti mögulegi verkur

Mynd 1. Verkjamatskvarðar.

Tafla II. PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia). Skali fyrir verkjamat einstaklings með vitræna skerðingu.

1

2

Öndun óháð raddbeitingu. Eðlileg.

Erfiðar við öndun öðru hvoru. Stutt tímabil oföndunar.

Hávær erfið öndun. Löng tímabil oföndunar. Cheyne-Stokes öndun.

Neikvæð raddbeiting.

Ekki til staðar.

Stunur eða andvörp öðru hvoru.

Lágvært neikvætt tal eða andmæli.

Andlitstjáning.

Brosir eða svipbrigðaleysi. Dapur. Hræddur. Ygglir sig.

Líkamstjáning.

Afslöppuð.

Spenna til staðar. Gengur um gólf í vanlíðan. Eirðarleysi.

Stífleiki til staðar. Krepptir hnefar. Hné uppdregin. Togar í eða ýtir frá sér. Slær frá sér.

Hughreysting.

Ekki þörf á hughreystingu.

Tal eða snerting dreifir athygli eða hughreystir.

Ekki er hægt að róa, dreifa athygli eða hughreysta.

Andlitsgretta.

*Gefin eru 0-2 stig fyrir hvert atriði. Heildarstigagjöf er frá 0 stigum (enginn verkur ) til 10 stiga (gríðarlegur verkur).

Anna segir að verkurinn hafi byrjað skyndi­­le­ ga seinni partinn í gær þegar hún var að lyfta upp barnabarninu sínu. Verkurinn er neðarlega í bakinu, skerandi og stöðugur, hún segir hann vera 8/10 á NRS. Hann leiðir ekki og hún hefur haft góða stjórn á þvaglátum. Hún hafði síðast hægðir fyrir þremur dögum. Öll hreyfing gerir verkinn verri, henni líður best þegar hún

Stig

71

0

liggur kyrr. Parkódín slær aðeins á verkinn, en hún hefur tekið tvær töflur á 4 klst. fresti. Nóttin var erfið og hún svaf mjög lítið vegna verkja. Anna hefur ekki fyrri sögu um langvinna verki. Nú þurfum við að ákveða hvernig við meðhöndlum þessa verki.

Fróðleikur

Atriði*


Meðhöndlun verkja Eftir gott verkjamat þarf að velja viðeigandi meðferð. Það eru ýmsar meðferðir til án lyfja sem geta gagnast sjúklingi, svo sem bakstrar, nálastungur og aðferðir sjúkraþjálfara. Stundum kemur til greina að sprauta lyfjum í eymslapunkta, liði eða inn í mænugöng. Taugablokk og verkjadælur geta líka átt við þegar um mjög erfiða verki er að ræða. Þessar meðferðir geta dugað einar og sér eða samhliða verkjalyfjum og þá mögulega minnkað þörf fyrir verkjalyf. Við val á verkjalyfjum er gott að nota þriggja þrepa verkjastigann. Stiginn var upphaflega hannaður fyrir mat og meðferð krabba­meins­­ verkja. Ameríska öldrunar­lækna­­félagið (American Geriatrics Society, AGS) mælir nú einnig með notkun stigans við val verkja­lyfja hjá öldruðum sem eru með bráða eða langvinna verki (mynd 2).

Vægir verkir – verkjalyf án ópíóíða, s.s. parasetamól og/eða NSAID +/- stoðlyf

NRS 4-6

NRS 1-3

Mynd 2. Þriggja þrepa verkjastiginn.

Sterkir ópíóíðar

Parasetamól 500-1000 mg, mest 3g/24 klst. hjá fullorðnum óháð aldri.

Stuttverkandi sterkir ópíóíðar, um munn eða í nefúða:

• • • • •

72

Meðal slæmir verkir – veikir ópíóíðar + verkjalyf án ópíóíða +/- stoðlyf

NRS 7-10

Verkjalyf án ópíóíða

Bólgueyðandi lyf (NSAID, cox-2 blokkar):

Íbúprófen 200-600 mg, mest 2400 mg/24 klst. Naproxen 250 mg, mest 1250 mg/24 klst. Díklófenak 50 mg, mest 150 mg/24 klst. Celecoxíb (Celebra®) 200 mg, mest 400 mg/24 klst. Indómetasín 25-50 mg, mest 100 mg/24 klst. (varast hjá öldruðum). • Ketórolak (Toradol®) 10-30 mg, mest 60 mg/24 klst. (varast hjá öldruðum). Hjá öldruðum ber að nota öll bólgueyðandi lyf af mikilli varfærni vegna mögulegra aukaverkana og einungis hjá völdum einstaklingum. Aukaverkanir þessara lyfja geta verið magasár, nýrnabilun, óeðlileg blóð­storknun, hjarta- og heilaáföll. Ef ákveðið er að nota slík lyf hjá öldruðum þá er best að gera það bara í nokkra daga í senn.

Veikir ópíóíðar Fróðleikur

Mjög sárir verkir – sterkir ópíóíðar + verkjalyf án ópíóíða +/- stoðlyf

• Parasetamól/kódín (Parkódín®) 500/10 mg, mest 6 töflur/24 klst. • Parasetamól/kódín (Parkódín® forte) 500/30 mg, mest 6 töflur/24 klst. • Tramadól 50 mg, mest 300 mg/24 klst. Gott er að vita að við inntöku Parkódíns er kódíni breytt í morfín í líkam­anum af CYP2D6 ísóensími. Talið er að um 10% mannfólks vanti þetta ísóensím og hjá þeim einstaklingum er lyfið gagnslítið. Tramadól hefur blandaða verkun, verkar á ópíóíð viðtaka, eykur losun serótóníns og hamlar endurupptöku noradrenalíns. Hafa ber í huga að sjúklingur getur fengið serótónínheilkenni ef hann er einnig að taka önnur lyf sem auka styrk serótóníns í blóði, svo sem SSRI lyf við þunglyndi eða kvíða og ondansetron (Zofran®) við ógleði.

• • • •

Morfín 10, 30, 60 mg. Oxýkódon (Oxynorm® dispersa) 5, 10, 20 mg. Fentanýl (Abstral®) 100, 200, 300, 400, 600, 800 míkróg. Fentanýl nefúði (Instanyl®) 50, 100, 200 míkróg/skammt.

Langverkandi sterkir ópíóíðar, um munn eða á húð: • • • • • • •

Morfín (Contalgin®) 5, 10, 30, 60, 90, 100, 200 mg. Oxýkódon (Oxycontin®) 5, 10, 20, 40, 80 mg. Oxýkódon/naloxón (Targin®) 5/2,5, 10/5, 20/10, 40/20 mg. Hýdrómorfón (Palladon®) 4, 8, 16, 24 mg. Búprenorfín (Norspan®) 5, 10, 20 míkróg/klst. Fentanýl plástur 12, 25, 50, 75, 100 míkróg/klst. Metadón 5, 10, 20, 40 mg (ath. notist eingöngu í samráði við sérfræðing í verkjameðferð).

Stuttverkandi sterkir ópíóíðar, stungulyf: • • • • •

Morfín 10, 20 og 40 mg/ml. Oxýkódon (Oxynorm®) 10 mg/ml. Hýdrómorfón 20 mg/ml. Fentanýl (Leptanal®) 50 míkróg/ml. Metadón 10 mg/ml.

Stoðlyf Með því að nota stoðlyf er oft hægt að lækka skammta af ópíóíðum.

Dæmi um stoðlyf:

• Barksterar. Notaðir við krabbameinsverkjum frá lifur, beinum, þvagleiðurum og fleiri stöðum. Einnig við krabbameinum með mikilli bólgu eða garnalömun. Auk þess við þrýstingi á mænu eða hækkuðum innankúpuþrýstingi. • Staðdeyfilyf: Lídókaín gel, mentól. • Flogaveikilyf við taugaverkjum: Gabapentín, pregabalín (Lyrica®), karbamasepín (Tegretol®). • Þunglyndislyf við taugaverkjum: Amitriptylín, venlafaxín, duloxetín (Cymbalta®). • Bisfosfónöt við beinameinvörpum.


Kostnaður skiptir máli og góð regla er að byrja á að nota ódýrasta lyfið sem sjúklingur þolir. Það skiptir einnig máli hvort sjúklingur hafi einhverjar frábendingar, svo sem nýrnabilun, lifrarbilun eða fyrri sögu um ofnæmi eða aukaverkanir. Hjá sjúklingum með alvarlega nýrnabilun hentar ekki að nota morfín. Morfín er brotið niður í virk niðurbrotsefni sem safnast upp og geta valdið eiturverkun hjá þessum sjúklingum. Oxýkódon og hýdrómorfón eru ekki brotin niður í þessi virku niðurbrotsefni en þau eru skilin út um nýru og ber að nota af varfærni hjá sjúklingum með nýrnabilun. Einu ópíóíðarnir sem ekki skiljast út um nýru eru fentanýl og metadón.

Ópíóíðar – skömmtun Hjá öldruðum gildir sú meginregla að byrja á lágum skammti, hækka skammtinn hægt og muna að fylgjast vel með verkun. „Start low and slow but keep going.“ Það er algengt að skammtar séu ekki hækkaðir nægilega. Markmið meðferðar er að minnka verk svo hann verði þolanlegur en það er alls ekki víst að náist að gera sjúkling alveg verkjalausan. Í upphafi meðferðar er skynsamlegast að byrja á stuttverkandi ópíóíð lyfi. Það er mikilvægt að þekkja hvenær hámarksverkun lyfs hefur náðst því á þeim tíma þarf að endurmeta verkjaupplifun sjúklings. Hámarksverkun mismunandi ópíóíða er um það bil sú sama hjá þeim öllum (tafla III).

Tafla III. Verkun ópíóíða eftir íkomuleið.

Íkomuleið

Hámarksverkun eftir...

Tímalengd verkunar

Gefa á...

Í bláæð (iv)

15 mínútur

1-2 klst

2 klst fresti

Í húð (sc) eða vöðva (im)

30 mínútur

3-4 klst

4-6 klst fresti

Um munn (po)

60-90 mínútur

3-4 klst

4-6 klst fresti

Tafla IV. Jafngildistafla. Notuð þegar skipt er um íkomuleið eða skipt er úr einum ópíóíða yfir í annan. Má einnig finna á netinu og í Handbók í lyflæknisfræði.

Um munn (Skammtur í mg)

Í bláæð eða undir húð (Skammtur í mg)

Morfín

30

10

Hýdrómorfón

7,5

1,5

Kódín

200

-

Oxýkódón

15

10

Tramadól

150

100

Lyf

Fentanýl plástur

12,5 míkróg/klst

Anna er með mikinn verk, 8/10, og við veljum að gefa henni 5 mg af morfíni í æð. Við endurmat, 15 mínútum síðar, líður henni betur en hún er enn með meðalmikinn verk sem hún segir að sé 5/10. Við gefum henni þá annan skammt sem er 50% stærri eða 7,5 mg í æð. Við endurmat 15 mínútum síðar líður henni mun betur. Hún er ekki verkjalaus, segir verk vera 3/10 sem henni finnst þolanlegt. Þar sem Anna getur vel tekið töflur þurfum við að finna jafngildan skammt af morfíntöflum. Ef sjúklingur getur tekið lyf um munn breytum við yfir í jafngildis­ skammt um munn (tafla IV) og gefum fyrirmæli um þann skammt á 4-6 klst. fresti. PN (lat. pro re nata, eftir þörfum) skammtur lyfsins skal vera 1/6 af heildarskammti ópíóíða á sólarhring.

Þá reiknum við jafngildisskammt fyrir Önnu: Við gefum fyrirmæli um að Anna fái 20 mg morfín um munn á 6 klst. fresti og 10 mg morfín um munn PN. Við gefum einnig fyrirmæli um heita bakstra við bak, sjúkraþjálfun eftir getu og biðjum hjúkrunarfræðinga að skrá vel og meta reglulega verkjaupplifun. Daginn eftir er Anna með mun minni verki, í mesta lagi 3/10 og hún getur mun betur hreyft sig. Hún þurfti fjórum sinnum að fá 10 mg PN skammt af morfíni síðasta sólarhringinn. 50-100% hækkun á skammti 25-50% hækkun á skammti 25% hækkun á skammti

Mikill verkur 7-10/10

Meðalmikill verkur 4-6/10

Vægur verkur 1-3/10

Mynd 3. Skömmtun ópíóíða miðað við verkjaupplifun.

73

Það eru engar rannsóknir til sem sýna að eitt ópíóíð lyf sé betra en annað. Þá skiptir máli að kanna hvort val sé um íkomuleið. Getur sjúklingur tekið lyfið um munn eða þarf að nota aðrar íkomuleiðir, svo sem um endaþarm, í æð, undir húð eða á húð?

Til að ná skjótri verkjastillingu er best að byrja á lágum eða líklegum skammti af stuttverkandi ópíóíða. Verkjaupplifun er svo endurmetin við hámarksverkun lyfsins. Ef sjúklingur er enn með mikla verki við endurmat þá skal gefa annan skammt sem er 50-100% stærri. Ef verkur er meðalmikill skal gefa annan skammt sem er 25-50% stærri. Þessu er haldið áfram þar til góð verkjastilling fæst. Síðasti skammturinn sem dugði til að ná stjórn á verk er skammturinn sem svo er notaður áfram (mynd 3).

Fróðleikur

Ópíóíðar – hvaða lyf á að velja?


Þegar góðri verkjastillingu er náð með stuttverkandi ópíóíðum (eftir um það bil sólarhring) má breyta yfir í langverkandi lyf. Skammt langverkandi lyfsins þarf að aðlaga á 2-4 daga fresti, byggt á heildarmagni lyfsins, það er fastur skammtur auk PN skammta, sem þurfti til að ná stjórn á verk.

Við ætlum nú að skipta yfir í Contalgin, sem er langverkandi morfín og gefið tvisvar á sólarhring. Við stöðvum morfín 20 mg x 4 og gefum fyrir­mæli um:

Gjöf naloxóns í öndunarslævingu (ÖT<8) hjá sjúklingum sem eru fast á ópíóíðum: 1 ml af naloxóni (0,4 mg/ml) er blandað við 9 ml af NaCl. Gefið hægt í æð, 0,5-1 ml á 2-5 mínútna fresti þar til viðunandi áhrif nást.

Fróðleikur

74

Contalgin 60 mg x 2 og 20 mg morfín PN um munn Við áttum okkur á að við gleymdum að huga að (1/6 af sólarhringsskammti). Einnig hefjum við því að fyrirbyggja hægðatregðu hjá Önnu og nú meðferð með parasetamóli 1g x3/24 klst. til að draga eru liðnir 6 dagar frá því hún hafði síðast hægðir. úr þörf fyrir notkun sterkari lyfja. Skoðun og uppvinnsla leiðir í ljós að hún er komin með talsverða hægðatregðu sem útskýrir kviðverki og Á þriðja degi er Anna komin með nýja kviðverki og líklega ógleði. Við bregðumst við og setjum hana fast ógleði. Hún er líka búin að vera með óþolandi kláða á Laxoberal dropa. Setjum einnig inn halóperidól síðan hún var lögð inn en engin sjáanleg útbrot. 0,5 mg PN við ógleði til að byrja með. Við biðjum hjúkrunarfræðinga að fylgjast vel með og skrá hvort Aukaverkanir hún hafi hægðir. Kláðann reynum við að meðhöndla Það er mikilvægt að þekkja aukaverkanir ópíóíða og þá sérstaklega þær með andhistamíni en það gengur illa, hún er sem eru alvarlegar. viðþolslaus af kláða. Við endum á að skipta yfir í annað Algengar aukaverkanir ópíóíða: lyf og veljum langverkandi oxýkódon (Oxycontin) og • Svimi PN stuttverkandi oxýkódon (Oxynorm). • • • • • • •

Göngulagstruflanir/byltur Kláði Ógleði Óráð Sljóleiki Þvagtregða Hægðatregða

Gott lyf við meðhöndlun ógleði af völdum ópíóíða er halóperidól (Haldol®) en einnig má nota til dæmis metóklópramíð (Afipran®). Líkaminn myndar yfirleitt þol gegn flestum þessara aukaverkana á um viku. Þó aldrei gegn hægðatregðu, því er mikilvægt að fyrirbyggja hægðatregðu með hægðalyfjum sem auka þarmahreyfingar, svo sem senna (Senokot®) eða natríumpicosúlfat (Laxoberal®) dropum. Forðast skal að gefa trefjaefni eins og Husk samhliða ópíóíðum. Þau draga mikinn vökva inn í ristilinn sem getur illa hreyft sig og hægðirnar verða að hálfgerðri steypu.

Alvarlegri aukaverkanir

Mjög mikilvægt er að þekkja vel alvarlegar aukaverkanir og hvernig rétt er að bregðast við þeim.Vöðvakippir eru algeng aukaverkun sem getur sést við notkun hærri skammta af ópíóíðum. Meðferð við þeim er að minnka skammtinn og íhuga gjöf benzódíazepínlyfs til að slá á kippina. Alvarlegra ástand er meðvitundarskerðing og öndunarslæving. Ef öndunartíðni er undir 8 á mínútu og erfitt er að vekja sjúkling skal byrja á að stoppa verkjalyfið, gefa súrefni í nös og íhuga svo gjöf á naloxóni í æð til að snúa við áhrifum verkjalyfsins. Ef sjúklingur er búinn að vera fast á ópíóíð verkjalyfi skal forðast að gefa alla ampúlluna af naloxón í einum skammti (e. bolus) þar sem það getur framkallað verkjakrísu hjá sjúklingnum.

Skipt yfir í aðra tegund ópíóíða Af ýmsum ástæðum getur þurft að skipta yfir í aðra tegund af ópíóíð lyfi og þá er ráðlagt að minnka jafngildisskammt nýja lyfsins um 2550%. Þetta er gert vegna þess að sjúklingur hefur myndað þol gegn fyrri ópíóíðanum en ekki fullkomið þol gegn nýja lyfinu (e. incomplete crosstolerance).

Anna hefur síðastliðinn sólarhring ekkert þurft af PN morfíni. Sólarhringsskammtur hennar af morfíni er 60 mg x 2 = 120 mg. Við gefum fyrirmæli um: 20mg x 2 Oxycontin fast og 5mg Oxynorm PN. Að 10 dögum liðnum er Önnu farið að líða mun betur. Ógleðin og kláðinn eru alveg horfin, hægðir eru nú reglulegar og hún er verkjalaus. Í samráði við Önnu byrjum við að minnka skammtinn af oxýkódoni rólega.


fastus.is

ST STEN RÐ U B N SAMA

Æ FÐ SÉRH TAAR TIL HJ NAR U T S U HL

CARDIOPHONE 2,0

REFLEXHAMRAR

TÓNKVÍSLIR

SÚREFNISMETTUNARMÆLAR

HITAMÆLAR

LÉTT NN Í VASA

AR MARG UR S R L ÚTFÆ

LED AUGN- OG EYRNASKOÐUNARTÆKI

BLÓÐÞRÝSTINGSMÆLAR

LED AUGN- OG EYRNASKOÐUNARTÆKI

LÆKNINGATÆKIN FÆRÐU HJÁ OKKUR

Heilbrigðissvið Fastus býður upp á heildarlausnir í tækjum og rekstrarvörum fyrir stofnanir og einstaklinga. Sérhæft fagfólk leggur metnað sinn í að finna lausnir og aðstoða þig við val á vörum. ALLIR HÁSKÓLANEMAR FÁ 10% AFSLÁTT AF RIESTER VÖRUM!

BLÓÐÞRÝSTINGSMÆLAR

Verið velkomin í verslun okkar Opið virka daga kl. 8:30–17:00 Síðumúli 16 I 108 Reykjavík I Sími 580 3900 I fastus.is

75

LÍFSMARKAMÆLAR

ÓDÝR LED PENNALJÓS

Veit á vandaða lausn

Fróðleikur

DUPLEX 2,0


Sérnám á Íslandi Flestir íslenskir læknar fara erlendis í sérnám en nú hefur framboð af sérnámi á Íslandi aukist og því áhugavert fyrir læknanema að kynna sér hvað er í boði. Fullt sérnám er yfir­ leitt fimm ár en margar sérgreinar bjóða upp á að taka hluta sérnámsins á Íslandi og klára það síðan erlendis. Það eru þó fáeinar sérgreinar sem bjóða upp á fullt sérnám hér á landi. Fengnar voru upplýsingar frá mats- og hæfisnefnd um hvaða sérgreinar bjóða upp á viðurkennt sérnám á Íslandi, að hluta eða í heild, eða hafa áhuga á því á næstunni. Haft var samband við kennslustjóra viðkomandi sérgreina sem gáfu upplýsingar­nar sem hér er að finna. Mikilvægt er þó að hafa í huga að prógrömmin eru mörg hver í hraðri þróun og því ber að taka þessum upplýsingum með fyrirvara um breytingar.

76

Eins og er þá hefur mats- og hæfisnefnd viðurkennt sérnám í lyflækningum, geðlækningum og bæklunarlækningum. Nánar má lesa um stöðu mála í viðurkenningu sérnáms á bls. 82.

LYFLÆKNINGAR Fróðleikur

Hófst haustið 2015. Fjöldi ára: Allt að 3 ár. Lýkur með MRCP gráðu (Membership of the Royal Colleges of Physicians). Fjöldi staða: 12-15 á ári. Alþjóðleg viðurkenning: Vottað og viðurkennt af Royal College of Physicians í Bretlandi. Skipulögð kennsla: Í hádeginu á þriðjudögum og miðviku­­ dögum og fimmtudags eftirmiðdögum, auk kennslu á morgun­fundum og deildum. Kennsla felst í tilfella­fundum, próf­undirbúningi og kennslu í helstu viðfangsefnum lyflækninga. Einn heill dagur fer í þver­faglega hermikennslu og fjórum sinnum á ári eru skipulagðar færnibúðir til að þjálfa hin ýmsu inngrip.

Mat: Byggir á fjölþættu mati á þekkingu, verklegri færni og reynslu, auk mats frá samstarfsfólki unglæknis. Allt er skráð og fært inn á e-portfolio. Einnig eru bæði skrifleg próf og próf í skoðun sjúklinga og samskiptafærni. Flestir sérfræðingar á sviðinu hafa fengið sérstaka handleiðaraþjálfun. Hverjum námslækni er úthlutaður handleiðari fyrir öll þrjú árin og klínískur handleiðari á hverri vist (e. rotation). Rannsóknarvinna: Ætlast er til að námslæknar taki þátt í bæði rannsóknarverkefnum og gæða­verkefnum. Nemendur í doktorsnámi eru hvattir til þess og fá stuðning. Flestir námslæknar á öðru og þriðja ári fá rannsóknar­ mánuð. Rannsóknarráðstefna er haldin árlega.


HEIMILISLÆKNINGAR Hófst 1995. Ný marklýsing samþykkt vorið 2017. Fjöldi ára: Allt að 5 ár, þ.e. fullt sérnám. Fjöldi staða: Um 8-10 á ári, af þeim a.m.k. tveir á lands­ byggðinni. Nú er 41 sérnámslæknir í prógramminu. Alþjóðleg viðurkenning: Prógrammið hefur verið í tengsl­ um við EURACT (evrópsk kennarasamtök heimilis­ lækna). Al­ þjóðleg viður­ kenning eða sérstök vottun tíðkast ekki á Norður­löndunum sem við berum okkur helst saman við.

Mat: Lagt er fyrir svokallað „in-service“ próf, árlegt banda­rískt próf sem allir sérnámslæknar í heimilis­ lækningum þar í landi taka. Rannsóknarvinna: Gert er ráð fyrir rannsóknar­ verkefni. Skipulagður er svokallaður Sólvangsdagur árlega þar sem sérnámslæknar hittast og fara yfir hugmyndir og framgang rannsóknarverkefna.

77

Skipulögð kennsla: Gert er ráð fyrir þremur árum í heilsugæslu. Þar hefur hver sérnámslæknir sinn lærimeistara sem fylgist með framvindu sérnámsins. Á heilsugæslu eru vikulegir nótna-/tilfellafundir, fræðslu­fundir og læknafundir. Einnig er mánaðarlega fylgst með sérnámslækni í viðtali á myndbandi. Gert er

ráð fyrir tveimur árum á sjúkrahúsi, þar af átta mánuðum á lyflækningadeild og fjórum mánuðum á barna-, kvenna-, geð- og bráðadeild, þó með möguleika á sveigjanleika og vali. Á sjúkrahúsi er sérnámslæknum viðkomandi deilda fylgt. Fræðileg hópkennsla fer fram tvisvar í mánuði og Balint fundir tvisvar í mánuði. Vinnubúðir eru haldnar utan höfuðborgarinnar árlega og annað hvert ár er farið á Balint fund í Oxford.

GEÐLÆKNINGAR svara árlega formlegu sjálfsmatsblaði. Árlega er lagt fyrir bandarískt stöðupróf fyrir lækna í sérnámi Fjöldi ára: Allt að 5 ár, þ.e. fullt sérnám. í geðlækningum, PRITE (Psychiatric Resident InFjöldi staða: 8-12 í heild. Training Examination). Það er krossapróf og notað Alþjóðleg viðurkenning: Námið er unnið út frá sem mælitæki fyrir árangur og framfarir sérnámslæknis, alþjóðlegum viðurkenndum stöðlum án formlegrar auk styrkleika og veikleika prógrammsins samanborið við námið í Bandaríkjunum. Einnig er árlegt munnlegt alþjóðlegrar viðurkenningar enn sem komið er. stöðvapróf, OSCE (Objective Structured Clinical Skipulögð kennsla: Tveir heilir sérnámsdagar í Examination) þar sem lögð eru fyrir fjögur tilfelli og mánuði með mætingarskyldu. Farið er yfir helstu þætti spurt um greiningu, meðferð og eftirfylgd. geðlæknisfræðinnar og boðið upp á hóphandleiðslu í samtalsmeðferð. Námið fer fram með fyrirlestrum, Rannsóknarvinna: Hvatt er til þátttöku í vísindastarfi, einkum á seinni þremur árum sérnámsins en það er umræðum, vettvangsferðum og hópavinnu. ekki skylda. Vísindavinnu má viðurkenna til sérnáms Mat: Um 70% sérfræðinga á geðsviði hafa lokið að hluta eða allt að eins árs í aðalgrein. Í boði er handleiðaranámskeiði hjá Royal College of Physicians. rannsóknarvinna til meistara- eða doktorsgráðu við Allir námslæknar halda úti rafrænni námsframvindubók Læknadeild HÍ ásamt fræðslu um skipulagningu (e. logbook) og fara yfir hana með handleiðara minnst rannsókna, safngreiningar, möguleika á rannsóknum mánaðarlega. Handleiðarar fylla árlega út matsblað á þjónustu, gæðaverkefnum og ritun fræðigreina. um klíníska vinnu og framkomu. Sérnámslæknar

Fróðleikur

Hófst 2003.


SVÆFINGA- OG GJÖRGÆSLU­L ÆKNINGAR Væntanlegt haustið 2017. Fjöldi ára: 2 ár. Fjöldi staða: 16-18 í heild. Alþjóðleg viðurkenning: Námið verður viðurkennt af Royal College of Anaesthetists (RCoA) sem eru samtök breskra svæfingalækna. Skipulögð kennsla: Fyrirlestrar, hermiþjálfun og klínísk kennsla með sérfræðingi á skurðstofu. Notast er við rafrænt kennsluefni sem heitir e-learning

anaesthesia (e-LA). Einnig er möguleiki að taka hluta námsins á Sjúkrahúsinu á Akureyri. Mat: Fer fram stöðugt gegnum námið og ljúka þarf svokölluðu Initial Assessment of Competence (IAC) eftir 3-6 mánuði af náminu en það er margþætt færnimat, ekki eiginlegt próf. Náminu lýkur með fyrrihlutaprófi RCoA (FRCA I) sem er þríþætt próf, krossapróf, stöðvapróf og munnlegt próf. Rannsóknarvinna: Möguleg en fyrstu tvö árin er frekar reiknað með gæðaverkefnum á deildum samkvæmt námskrá og marklýsingum.

FÆÐINGA- OG KVENSJÚKDÓMA­L ÆKNINGAR Hófst 2006. Fjöldi ára: Allt að 2 ár. Stefnt á að bæta við 1-2 stöðum á 3. ári.

78

Fjöldi staða: 8 í heild. Alþjóðleg viðurkenning: Stefnt á samstarf við Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) í London haustið 2017. Áður viðurkenning frá samtökum evrópskra kvensjúkdómalækna (EBCOG) fyrir fyrstu tveimur árum sérnáms en ákveðið að endurnýja ekki í haust.

Fróðleikur

Skipulögð kennsla: Notast verður við kennsluefni frá RCOG. Klukkustundar kennsla alla miðvikudaga. Þemadagar 5-6 sinnum á vetri þar sem tekið er fyrir

afmarkað efni eða verklegar æfingar. Skyldumæting einu sinni á ári í PROMPT sem er heill dagur þar sem æfðar eru bráðaaðstæður í þungun eða við fæðingu. Mat: Notast verður við námsframvindubók og matsblöð RCOG. Allir sérnámslæknar fá handleiðara og regluleg viðtöl. Nánast allir sérfræðingar deildarinnar hafa farið á handleiðaranámskeið. Mest öll vinna er unnin með eða undir handleiðslu sérfræðings og dagleg endurgjöf er hluti af náminu. Rannsóknarvinna: Ekki skylda en mjög velkomið. Gert er ráð fyrir að allir taki þátt í vinnu við verklagsreglur á deildum.

SKURÐLÆKNINGAR Hefur verið í boði lengi. Haustið 2016 voru gerðar skipulagsbreytingar í samræmi við reglugerð um sérnám á Íslandi með áherslu á að aðlaga námið að erlendum fyrirmyndum. Stefnt er á viðurkenningu mats- og hæfisnefndar 2017. Fjöldi ára: A.m.k. 2 ár.

löndum og leitað eftir samstarfi og viðurkenningu eins og við á. Skipulögð kennsla: Sameiginlegir fyrirlestrar vikulega ásamt þemadögum, hermikennslu og fræðslu innan sérgreina.

Fjöldi staða: 5-8 á ári.

Mat: Gefnar eru reglulegar umsagnir og formleg endurgjöf.

Alþjóðleg viðurkenning: Námið verður sniðið að erlendum fyrirmyndum t.d. frá Bretlandi og fleiri

Rannsóknarvinna: Rannsóknir og gæðaverkefni bjóðast öllum sem vilja en eru ekki skylda.


BRÁÐALÆKNINGAR Hófst 2002. Fjöldi ára: Allt að 3 ár, hugsanlega lengra síðar. Fjöldi staða: 15 í heild. Alþjóðleg viðurkenning: Stefnt er að formlegri viður­kenningu samkvæmt kröfum Royal College of Emergency Medicine (RCEM) í Bretlandi haustið 2017. Stefnt er að því að allir sérnámslæknar í bráða­ lækningum á Íslandi ljúki SKBL (samþætt kjarnanám í bráðagreinum lækninga), sem er eina leiðin inn í bráða­lækningar í Bretlandi. Einnig hefur bráðadeild Landspítala hlotið viðurkenningu Australasian College of Emergency Medicine (ACEM) sem þjálfunarstaður fyrir diplómanám í bráðalækningum. Skipulögð kennsla: Sérnámslæknar bera öll tilfelli undir sérfræðing sem auðveldar mjög handleiðslu, kennslu og stuðning í starfi. Vikulega eru þrjár klukku­

stundir í sérstakri kennslu þar sem farið er yfir nálgun bráðalækninga á helstu vandamálum. Kennsla er í formi fyrirlestra en einnig verklegra æfinga í hermisetri, óm­ skoðana og sérstakrar þjálfunar í inngripum. Á vikulegum tilfellafundi er farið yfir lærdómsrík tilfelli. Tvisvar í viku eru endurlífgunar- og slysaæfingar. Mat: Allir nýbyrjaðir læknar fá aðlögunarvaktir og handleiðara sem fylgir þeim eftir í sérnáminu. Fundað er að minnsta kosti tvisvar á ári með handleiðara eða kennslustjóra þar sem farið er yfir framgang í sérnámi og líðan í starfi. Námslæknar fá aðgang að ePortfolio í gegnum RCEM þar sem skrá á alla framvindu, handleiðslu og kennslu. Standast þarf árlegt stöðumat til að hljóta framgang upp á næsta ár í sérnámi. Rannsóknarvinna: Ætlast er til þess að allir náms­ læknar sinni annað hvort gæða- eða vísindaverkefni.

Fjöldi ára: Allt að 2 ár. Fjöldi staða: 1-2 á ári. Alþjóðleg viðurkenning: Ekki ennþá en stefnt að því, mögulega samstarf við Royal College of Pediatrics and Child Health (RCPCH) í Bretlandi. Skipulögð kennsla: Fyrirlestrar eru í hádeginu tvisvar til þrisvar sinnum í viku. Vikulega er greinakynning í hádeginu, umræðufundur með sérfræðingum og „grand round“ þar sem áhugaverð tilfelli af deildum spítalans eru kynnt og rædd. Sérnámslæknir eða kandídat kynnir áhugavert tilfelli eftir morgunfund einu sinni í viku með fræðilegri umfjöllun og umræðum í lokin. SOS (spurningar og svör) er einu sinni í mánuði þar sem sérfræðingur fer yfir spurningar og svör úr völdu efni innan barnalæknisfræðinnar. Allir sérnámslæknar

komast á tveggja daga endurlífgunarnámskeið (nýbura og eldri barna) á námstímanum. Endurlífgunaræfingar eru allt að þrisvar í viku. Vikulega eru fræðslufundir sem sérfræðingar spítalans sjá um eða utanaðkomandi fyrirlesari. Læknanemar í barnalæknisfræði kynna grein eftir morgunfund tvisvar í viku. Reynt er að hafa því sem næst óbreytt kennsluprógramm yfir sumarmánuðina. Mat: Allir sérnámslæknar hafa handleiðara úr hópi sérfræðinga sem þeir funda með reglulega og geta leitað til þess á milli. Auk þess er stefnt að því að hafa skriflegt og/eða munnlegt próf árlega. Rannsóknarvinna: Sérnámslæknar eru hvattir til að vinna rannsóknarverkefni á sérnámstímanum og/eða vinna klínískar leiðbeiningar með sérfræðingum spítalans.

Fróðleikur

Hófst haustið 2016.

79

BARNALÆKNINGAR


BÆKLUNARSKURÐLÆKNINGAR Hófst haustið 2017. Fjöldi ára: Allt að 2 ár. Fjöldi staða: A.m.k. 4 á ári. Alþjóðleg viðurkenning: Unnið er að því að forma sérnámið í samræmi við sænsk viðmið.

Skipulögð kennsla: Stuðst verður við þýdda sérnámsbók félags sænskra bæklunarskurðlækna. Mat: Í samræmi við sérnámsbókina. Rannsóknarvinna: Ekki skylda.

MEINAFRÆÐI Væntanlegt haustið 2017. Fjöldi ára: Allt að 2 ár. Fjöldi staða: Allt að 4 í heild.

80

Alþjóðleg viðurkenning: Stefnt að því að fá viðurkenningu frá Royal College of Pathologists í Bretlandi fyrir a.m.k. tveggja ára sérnámi í meinafræði. Einnig er stefnt að því að bjóða upp á eitt ár til sérmenntunar í réttarmeinafræði. Skipulögð kennsla: Allir sérnámslæknar fá handleiðara sem er sérfræðingur á deildinni en allir sérfræðingar deildarinnar koma að kennslu. Sérnámslæknar fá leiðsögn varðandi úrskurð vefjasýna, framkvæmd og frágang krufninga og smásjárskoðun. Einnig eru

haldnir samráðsfundir daglega þar sem farið er yfir flókin vefjasýni, kennslufundir og fræðslufundir eru vikulega og sérnámslæknar taka þátt í þverfaglegum samráðsfundum. Mat: Ekki stefnt á formleg próf eða verkefnaskil heldur reglulega endurgjöf frá sérfræðingum auk mats frá öllum stéttum deildarinnar. Sérnámslæknir heldur úti námsframvindubók sem verður yfirfarin reglulega af handleiðara og tvisvar á ári af kennslustjóra. Rannsóknarvinna: Ekki skylda en hvatt er til þess að sérnámslæknar taki þátt í vísindavinnu, hvort sem þeir taki þátt í vinnu annarra eða hafi á hendi sín eigin rannsóknarverkefni.

Fróðleikur

BARNA- OG UNGLINGAGEÐLÆKNINGAR Væntanlegt en nákvæm tímasetning óákveðin. Fjöldi ára: Allt að 5 ár, þ.e. fullt sérnám. Fjöldi staða: Óákveðið. Alþjóðleg viðurkenning: Byggt verður á grunni al­þjóð­­legra leiðbeininga European Union of Medical Specialists (EUMS) um sérnám í barna- og unglinga­ geðlækningum og tekið mið af fyrirkomulagi sérnáms í geðlækningum á Landspítala og tilhögun sérnáms í öðrum löndum svo sem á Norðurlöndum, Bretlandi, Frakklandi og Bandaríkjunum. Skipulögð kennsla: Hálfur dagur í viku er ætlaður til fræðilegs náms. Að kennslunni koma sérfræði­læknar BUGL og aðrir innlendir og erlendir sérfræðingar.

Vikulega er 45-60 mínútna handleiðsla með sérfræðilækni sem mun fylgja viðkomandi sérnáms­ lækni í náminu. Sérnámslæknum gefst kostur á að sækja námskeið í samtals-/viðtalsmeðferð á námstímanum. Námið skiptist í 42 mánuði á göngudeild og legudeild BUGL, 12 mánuði á geðdeild og 6 mánuði á barnadeild. Mat: Árlegt bandarískt stöðupróf fyrir sérnáms­ lækna í barna- og unglingageðlækningum (Resident In-Training Examination). Árlegt klínískt próf að vori. Árlegt mat handleiðara, kennslustjóra og sjálfsmat. Rannsóknarvinna: Hvatt er til þess að sérnáms­ læknir fái þjálfun í rannsóknar- og/eða gæðaverkefni á námstíma.


AUGNLÆKNINGAR Löng hefð er fyrir þjálfun og störfum deildarlækna við augndeild Landspítala. Stefnt er á að ljúka endur­ skipulagningu í samræmi við nýja reglugerð um sérnám í læknisfræði fyrir ársbyrjun 2018. Fjöldi ára: Óákveðið. Fjöldi staða: 4 í heild. Alþjóðleg viðurkenning: Undirbúningur fyrir vottun og viðurkenningu námsins stendur yfir en óákveðið hvaðan. Skipulögð kennsla: Reynt er að hafa tvo tíma aðra hverja viku í kennslu. Stuðst hefur verið við náms­

framvindu­ bók evrópsku augnlæknasamtakanna og náms­ markmið þeirra. Einnig er til staðar svokallað „dry lab“ þar sem hægt er að æfa vinnubrögð undir skurðsmásjá svo sem saumaskap og inndælingu lyfja í gerviaugu. Mat: Fylgst er með daglegum störfum deildarlækna, þekkingu þeirra og færni. Einnig er boðið upp á að taka svokallað „in-training“ próf á vegum bandarísku augnlæknasamtakanna en það er ekki skylda. Rannsóknarvinna: Valfrjálst en tækifæri til rannsókna eru fjölmörg.

Óákveðið hvort formlegt sérnám verði sett á laggirnar á næstunni.

Skipulögð kennsla: Einn eftirmiðdagur í viku auk deildarfunda með fræðsluerindum að jafnaði vikulega.

Fjöldi ára: 2 ár í undirbúning fyrir áframhaldandi sér­ nám erlendis.

Mat: Fylgst er með framgangi deildarlækna og allur úrlestur þeirra yfirfarinn af sérfræðilækni sem gefur möguleika á góðri og markvissri endurgjöf.

Fjöldi staða: Allt að 5-6 í heild. Alþjóðleg viðurkenning: Engin formleg en tíminn fæst að hluta eða í heild metinn inn í sérnám á Norðurlöndum.

Rannsóknarvinna: Ekki skylda en hvatt er til gæðavinnu og rannsókna, bæði innan röntgendeildar og í samvinnu við aðrar deildir.

81

MYNDGREINING

Frá og með hausti 2017 verður boðið upp á SKBL nám sem er sameiginlegt bráðalækningum, bráða­ lyflækningum og svæfinga- og gjörgæslulækningum. Sérnáms­ læknir velur sér eina af þessum þremur greinum sem aðalgrein en „róterar“ á allar þrjár. Fjöldi staða: Að meðaltali 12 á ári, þar af 4 í bráða­ lyflækningum, 4 í svæfinga- og gjörgæslu­lækningum og 4 í bráðalækningum. Alþjóðleg viðurkenning: SKBL námið samræmist breska ACCS (Acute Care Common Stem) náminu og er viðurkennt af samtökum breskra bráðalækna, lyflækna og svæfinga- og gjörgæslulækna.

Fyrirkomulag: Þrjú ár í heild, þar af 6 mánuðir í bráða­lækningum, 6 mánuðir í bráðalyflækningum og 12 mánuðir í svæfinga- og gjörgæslulækningum, auk 12 mánaða á sviði aðalgreinar. Sérnámslæknir fylgir því kennsluprógrammi sem hann velur sér í upphafi og fer yfir sérstakt námsefni á netinu sem hæfir hans sérgrein. Notuð er viðeigandi rafræn námsframvindubók og farið á námskeið og próf samkvæmt því.

Fróðleikur

SAMÞÆTT KJARNANÁM Í BRÁÐAGREINUM LÆKNINGA (SKBL)


Starfsnám og sérnám á leið til framtíðar

Um breytingar á kandídatsárinu og sérnámi á Íslandi Reynir Tómas Geirsson

Fróðleikur

82

fyrrverandi prófessor, forstöðulæknir á Kvennadeild LSH Reykjavík og formaður mats- og hæfisnefndar

Löngum hefur lækna­ nám á Íslandi þótt gott og til merkis um það haft að íslenskum læknum hefur gengið vel að komast í sérnám erlendis og þeir staðið sig vel þar. Leið nýútskrifaðra íslenskra lækna var fyrst á kandídatsárið, þar sem unnið var á skyldu- og valdeildum og í heilsugæslu. Þá tóku við deildarlæknastöður í fögum sem unglæknirinn gat hugsað sér að gera að framtíðarstarfsvettvangi sínum. Menn lærðu fyrst og fremst með starfsreynslu og mis­ miklu fræðilegu ívafi á sjúkra­ stofnunum og í heilsugæslu en ekki í skipulögðu námi. Mat á frammi­ stöðu fólst í misgóðum vott­ orðum, fyrst og fremst um viðveru. Svo var farið utan til að vinna austan hafs eða vestan og fá sérfræðileyfi þegar tíminn samkvæmt íslensku reglugerðinni var uppfylltur. Margir bættu við akademísku námi og með áralangri starfsreynslu gaf það af sér ágæta hæfni og kunnáttu sem nýttist þegar heim var komið. Viðhorfið var „hér er nóg að sjá og læra af“ og „það sem dugði mér vel ætti líka að vera fullgott fyrir þig.“

Þegar til útlanda kom urðu ungir læknar þó varir við betra skipulag sérnámsins með skipu­ lagðri kennslu, skyldunámskeiðum og jafnvel prófum. Flestir notuðu það til að bæta þekkingargrunninn í sérgrein sinni. Oft var þessi starfsemi á vegum öflugra sam­ taka sérgreina­­ lækna en líka háskóla, opinberra heilbrigðis­stofnana eða heilbrigðis­ yfirvalda. Í enskumælandi heiminum standa

Það skiptir máli að hafa tileinkað sér góða starfshætti í samskiptum við skjólstæðinga, samstarfsfólk og heilbrigðisyfirvöld, að þekkja inn á starfsumhverfið í þrengri og víðari skilningi og að hafa öðlast getu til að koma að framþróun og umbótum sem stöðugt þarf í starfi lækna. Fræðilega þekkingin fæst í kennsluprógrömmum, námskeiðum og undir­ búningi fyrir þekkingarpróf (sérfræði­ próf ), en líka með eigin þekkingarleit í fræðigreinum, bókum og á netinu. Það er svo víðast hvar verk heilbrigðisyfirvalda (sem veita starfsleyfin) að tryggja að lokaútkoman (sérfræðilæknirinn) sé hæfur starfsmaður.

„Á síðustu 2-3 áratugum hefur ýmislegt verið reynt á Íslandi til að bæta leiðina inn í sérnám með misjöfnum árangri. Kandídatsárið hefur þó að mestu verið óbreytt og sniðið að þörfum heilbrigðiskerfisins til að hafa nægilega mönnun á sjúkrahúsum og í dreifbýlishéruðum.“ samtök sérgreinalækna (e. colleges) yfirleitt fyrir framhaldsmenntuninni. Þau eru í reynd stofnanir sem hafa þróað kröfur um þekkingar­ grunn í við­ komandi fagi. Lokaútkoman, ábyrgur og góður sérfræðilæknir með góða faglega þekkingu, er tryggð gegnum náms­ kerfin og prófin. Fræðileg þekking er þó ekki nóg. Bæta þarf við þjálfun sem miðar að því að læknar verði góðir fagmenn.

Þróunin á Íslandi

Á síðustu 2-3 áratugum hefur ýmislegt verið reynt á Íslandi til að bæta leiðina inn í sérnám með misjöfnum árangri. Kandídats­árið hefur þó að mestu verið óbreytt og sniðið að þörfum heilbrigðiskerfisins til að hafa nægilega mönnun á sjúkrahúsum og í dreifbýlishéruðum. Lækna­ kandídatar urðu að klára það til að fá almennt lækningaleyfi. Kandídatsárið fólst í að uppfylla tíma en innihald og útkoma þessarar skylduvinnu skipti litlu máli. Heimilislæknar (Félag íslenskra heimilislækna) settu árið 1995 fyrstir upp skipulagt sérnám með mark­ miðum,


tíma­ ramma, náms­ framboði og kennslu­ stjórn. Um­gjörðin var vönduð og námið naut skilnings stjórnvalda sem sáu að fram­ takið féll vel að eflingu heilsu­gæslunnar. Fjár­veiting fékkst til að kosta námsstöður. Heilsu­gæslan á höfuðborgar­ svæðinu lagði til hlutastöðu kennslustjóra. Síðan hefur orðið metnaðarfull framþróun námsins þar sem þriðju endur­ skoðun er nýlokið. Á sjúkrahúsunum var fram­ þróun sérnáms skrykkjóttari, m.a. af því að kennslustjóra­ störfin voru aukastörf ofan á aðra vinnu og marklýsingar engar eða ófullkomnari en hjá heimilislæknum. Undantekning voru geðlækningar þar sem fram­ vinda hefur orðið síðustu 10-15 árin og fullt sérnám verið í boði. Í mörgum öðrum greinum má segja að stöðurnar hafi verið eins konar kynning á sérgreininni. Erfitt gat verið að fá þær viðurkenndar erlendis nema að hluta. Fagleg umgjörð (marklýsing og námsskipulag) og grunnstoðir (fjármunir til að kosta námið, ritarar, kennslustjórar) voru ófullnægjandi. Áhuginn einn var ekki nóg.

kringum 15. júní ár hvert og blokkirnar skal auglýsa í lok ársins á undan. Heimilt er að vera í hlutastarfi að lágmarki 50% en tíminn lengist sem því nemur. Starfs­ námið verður að vera á viður­kenndri heilbrigðisstofnun með tilvísun í mark­lýsingu og með virkri hand­leiðslu. Matsog hæfisnefnd viðurkennir námsstaði og listi yfir þá er birtur á vef Embættis Landlæknis. Námsstöður í boði eru nú allt að 103-104, þ.e.a.s. 40-41 í heilsugæslu, 49 á Landspítala, 12 á Sjúkra­ húsinu á Akureyri og tvær á sjúkra­ húsinu á Akranesi. Framkvæmda­

Því verður litið á liðinn vetur sem aðlögunartíma en frekari afslættir eru ekki fyrirhugaðir. Þróa þarf „spítala­kúltúrinn“ þannig að fag­mennska og hæfnis­kröfur verði í fyrirrúmi. Það er hagur heilbrigðis­ yfirvalda, stofnana, deilda, starfs­ manna, skjólstæðinga og samfélagsins að vel takist við að lyfta kandídatsárinu á nýjan stall.

Sérnám á Íslandi Sérnám þarf samkvæmt nýju reglugerðinni að vera að lágmarki 60 mánuðir eða fimm ár í fullu (100%) starfi í aðalgrein eins og annars staðar í Evrópu. Leyfi eða hlutastöður lengja tímann. Sérgreinarnar eru taldar upp í reglu­ gerðinni (alls 54 auk undirsérgreina) og eru sniðnar að því sem er í Evrópu með hliðsjón af lista Evrópusambands sérfræðilækna (Union Européenne des Médecins Specialistes, UEMS). Lækna­félag Íslands er aðili að þeim sam­ tökum fyrir hönd Íslands og einnig að Evrópu­samtökum heimilis­lækna (Union Européenne des Médecins Omnipraticiens / Médecins de Famille, UEMO). Sérfræði­ leyfi miðast við að læknir fái leyfið í því ríki þar sem sérnámið fór fram, a.m.k. að meiri­ hluta og þar sem því lauk. Læknir sem til dæmis tekur tvö ár á Íslandi og bætir við þremur árum erlendis sækir um sérfræðileyfi í því landi þar sem hann lauk náminu. Það leyfi yrði viðurkennt á Íslandi í kjölfarið.

Starfsnámið Með reglugerð um menntun, réttindi og skyldur lækna og skilyrði til að hljóta almennt lækningaleyfi og sérfræðileyfi (nr. 467/2015) voru stigin grundvallarskref til að aðlaga kröfur um frekara viðurkennt nám lækna eftir kandídats­próf að því sem gildir almennt í nágranna­löndunum, einkum í Evrópu. Kröfur eru gerðar um inntöku, fastákveðin markmið og fullnustu náms. Námsstaði hérlendis þarf að viðurkenna. Þrjár nefndir sjá um mismunandi þætti í framkvæmd reglugerðarinnar. „Blokka­ nefndin“ sér um skipulagningu kandídats­ársins og viðurkenningu þess. Mats- og hæfisnefnd hefur ákvörðunarvald um form námsins og námsstaði. Umsagnarnefnd landlæknis veitir sérfræðileyfi að námi loknu. Í reglugerðinni er fyrst kveðið á um kandídats­ árið sem nú heitir „starfsnám til al­ menns lækninga­leyfis.“ Það er eitt ár í 100% starfi og jafn­ framt klínískt nám þar sem dvöl á lyf­lækninga­deild og í heilsugæslu er fjórir mánuðir á hvorum stað, tveir mánuðir þurfa að vera á skurð- eða bráðadeild og tveir mánuðir eru dvöl að eigin vali. Námið hefst í

Mats- og hæfisnefnd getur dregið til baka viður­ kenningu á námsstað ef námið reynist ekki gott og skilyrðum um handleiðslu, náms­ skil og námsaðstöðu er ekki fullnægt, til dæmis að mati „blokkanefndarinnar.“ Marklýsingin fyrir kandídatsárið er rúmar 60 auð­lesnar blaðsíður og tekur til bæði spítala­ deilda og heilsugæslu. Hún er aðlöguð að íslenskum aðstæðum úr breskri marklýsingu fyrir starfsnám sem þar er tvö ár (e. foundation years). Marklýsingin er vegvísir um hvernig læknakandídat færist frá háskólanema í fag­ mann sem bæði kann læknisfræði og er starfsmaður heilbrigðiskerfisins með ábyrgð, kunnáttu og góða starfshætti. Starfsmaður sem samfélagið, samstarfsfólk og umfram allt skjólstæðingar geta treyst. Nú er fyrsta kandídatsárið í nýrri mynd liðið. Taka þarf út í samvinnu „blokkanefndar“, framkvæmda­stjóra á heilbrigðisstofnunum og mats- og hæfis­nefndar hvernig til hefur tekist. Svo virðist sem margir kandí­datar hafi eftir kynningar­fundi í júní 2016 ekki notað mark­ lýsinguna sem skyldi. Þá vantar líka að kennarar læknakandídatanna, sérfræðilæknar á deildum og í heilsu­ gæslu, kynni sér marklýsinguna. Þeirra er að veita læknakandídötunum aðhald í starfs­náminu með hliðsjón af marklýsingunni.

Til gagnkvæmra viðurkenninga þarf alls staðar að vera opinberlega viðurkennt nám og viður­ kenndir námsstaðir. Annars er hætt við að nám á deild sem ekki hefur hlotið viðurkenningu muni ekki teljast með þegar sótt er um sérfræði­leyfi. Þess vegna er brýnt að skipuleggja námið og námsstaðina hér á landi. Auðvitað nýtist þekking og reynsla af deild sem ekki hefur form­lega viður­kenningu en best er samt að læra á viður­kenndum námsstöðum. Þannig er auðveldast að vinna að því að námstími á Íslandi nýtist til fulls, a.m.k. í Evrópu. Skilyrt er í reglugerðinni að marklýsing fyrir nám á Íslandi skuli taka mið af viðurkenndu námi í nágrannaríkjum Norðvestur-Evrópu. Staðlar fyrir námið og breidd námsins verða að vera áþekk því sem þar er. Ekki er nóg að lýsa eingöngu því sem boðið hefur verið upp á til þessa heldur á að miða við að sérnám feli í sér þekkingaröflun og leiðir til að ná hæfni. Þekking merkir breiða grunnþekkingu í sérgreininni og hvernig hún tengist öðrum þáttum læknisfræðinnar, heilbrigðiskerfinu og samfélaginu. Það þarf gagnsætt inntökuferli í námið, skýra áfangaskiptingu, mat á fram­ gangi frá einum áfanga til þess næsta og lokamat. Áfangaskiptingin þarf að gefa grunn sem nýtist til að ákveða hvort sérnámslæknirinn

Fróðleikur

Reglugerð um kandídatsárið og kröfur til sér­ náms (nr. 305/1997 og 1222/2012) var löngu úrelt í ljósi þróunar í nágrannalöndunum þangað sem læknar sóttu í framhalds­nám. Ný lög um heilbrigðisþjónustu voru sett 2007 og lög um heilbrigðisstarfsmenn 2012. Í fram­ haldi af því var stofnuð nefnd sem færði reglugerðina að nútímanum og framtíðinni í apríl 2015.

stjórar viðkomandi heilbrigðis­ stofnana bera ábyrgð á að starfs­þjálfunin sé góð og í samræmi við kröfur mark­ lýsingarinnar. Heilbrigðis­ stofnunin og náms­ læknirinn eiga að hafa skrif­legan samning um náms­tíma og innhald náms. „Blokkanefndin“ þarf að fá vottorð frá framkvæmda­ stjórunum um skil á náminu og á grund­velli þess ákveður hún hvort það sé full­ nægjandi. Land­ læknir veitir almenna lækningaleyfið.

83

„Sérnám þarf samkvæmt nýju reglugerðinni að vera að lágmarki 60 mánuðir eða fimm ár í fullu (100%) starfi í aðalgrein eins og annars staðar í Evrópu.“


vill halda áfram á sömu braut eða skipta yfir í aðra sérgrein. Lengsta og um margt besta þróunarferli sérnáms í læknisfræði hefur verið í Bretlandi. Önnur lönd, svo sem Norðurlöndin og mörg Evrópusamtök sérfræðilækna, hafa tekið mið af því sem þar hefur verið gert, þó í mismiklum mæli. Tvær sérgreinar bjóða nú fullt sérnám á Íslandi; heimilislækningar og geðlækningar. Þá þarf að taka út námsstaði með tilliti til að­stöðu og mann­ afla, kennslustjórnar og álits sérfræði­ lækna (e. trainers) og sérnámslækna (e. trainees) á staðnum. Viðmið um úttektir munu koma frá Bretlandi og Norðurlöndum. Þriðja endur­ skoðun marklýsingar heimilislækna hefur verið samþykkt og verið er að vinna að úttekt náms­staðanna. Brýnt er að koma á fót einum bakgrunni fyrir alla heilsugæsluna í landinu sem hefði það markmið að halda utan um þessa starfsemi (Þróunarstofa heilsugæslunnar). Í geðlækningum er endurskoðun mark­ lýsingar lokið og námið hefur verið viðurkennt. Í lyf­ lækningum var viðurkennt 2-3ja ára upphafs­ sérnám í lok nóvember 2016 (afturvirkt fyrir allt nám sem þar hófst eftir 1. september 2016). Þetta nám er sett upp í náinni samvinnu við Royal College of Physicians (RCP) í Bretlandi. Þar með varð það fyrsta viðurkennda sérnámið á Íslandi samkvæmt reglugerð nr. 467/2015. Land­ spítalinn og Sjúkrahúsið á Akur­­ eyri eru viðurkenndir náms­ staðir á Íslandi. RCP gerði úttekt á nám­inu sumarið 2016 sem mats- og hæfisnefnd studdist við. Mark­lýsingin er hin sama og notuð er í Bret­ landi og er á ensku með for­mála á íslensku. Mats- og hæfis­nefnd álítur að þó marklýsing starfs­námsins (kandídatsársins) eigi að vera á íslensku þá sé í sérnámi komið inn í alþjóð­ legra umhverfi og ekkert mæli gegn því að nota annað tungumál, svo sem ensku eða sænsku. Marklýsingin verður líkt og upplýsingar um námsstaðina birt á heimasíðu spítalanna/ heilsu­ gæslunnar og Embættis Landlæknis. Í sam­ vinnu við RCP hafa nú verið haldin þrjú nám­ skeið til að kenna kennurum að kenna (e. train the trainers). Þau hafa verið fjölsótt af læknum úr öllum meginsérgreinum læknisfræðinnar á Íslandi enda námskeiðin opin öllum sérfræðilæknum á væntanlegum námsstöðum.

og kvensjúkdómalækningar höfðu árið 2013 fengið viður­kenningu Evrópusamtaka fæðinga- og kvensjúkdóma­ lækna (EBCOG) fyrir tveggja ára námsbraut eftir formlega úttekt. Það þarf nú að endurmeta en líka er verið að semja um aðild að breska námskerfinu við Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Skurðlækningar eru í viðræðum við Royal College of Surgeons í Bretlandi og barna­lækningar stefna í svipaða átt. Í þessum tveim greinum er eins og í bráðalækningum að vænta ákvörðunar um viðurkennt nám haustið 2017. Bæklunarlækningar hafa haft nokkuð ítarlega og vel gerða námsskrá/marklýsingu að sænskri fyrirmynd. Hún hefur nú verið endurskoðuð. Barna- og unglingageðlækningar munu miða við staðla sem Evrópusamtök þeirra hafa sett fram. Í augn­lækningum er unnið að endur­ mati mark­lýsingar. Í meinafræði hefur verið

Mikilvæg viðbót í sérnáminu verður svo rannsókna­tengt nám á meistara- og doktors­ stigi á vegum háskólanna í landinu. Læknadeild Háskóla Íslands kæmi með því að sérnáminu. Rannsóknatengdan tíma í sérnámi þarf að efla og sérnámslæknar eiga að leitast við að nýta sér þá möguleika sem best. Það lengir sérnámið en er mikils virði.

Að lokum Oft er sagt að sérnám eigi ekki að stunda á Íslandi. Við séum of lítið samfélag, verðum of heimóttarleg ef við dveljum ekki einhver ár erlendis eða að sérnámið verði ekki nógu gott. Því má til svara að samfélagið hér er ekki síður fjölbreytt en víða erlendis, heilsugæslan ekki verri en erlendis og háskólasjúkrahúsið, Landspítalinn, er á stærð við meðalstórt háskólasjúkrahús á Norðurlöndum þar sem upptökusvæði eru ekki endilega stærri en hér. Við höfum burði til að mennta sérfræðilækna að miklu leyti í flestum stærri sérgreinum læknisfræðinnar og í fæstum undirsérgreinum. Ekki skal gert lítið úr því að heimdraganum sé hleypt og að menn eyði að minnsta kosti 1-2 árum við erlenda stofnun til að víkka sjóndeildarhringinn og bæta í reynslubankann. Aðstæður yngri lækna eru misjafnar og ekki er endilega eins sjálfsagt eða auðvelt og áður að fara til langdvalar erlendis. Sérnám á Íslandi kemur samfélaginu vel því áhugasamur og ötull starfskraftur er mun lengur á landinu, afföll vegna langtíma búsetu erlendis ættu að minnka og starfsemi heilbrigðisstofnana styrkist. Aðrar heilbrigðisstéttir munu fylgja og styrkja sitt sérnám. Þarna er allt að vinna og engu að tapa.

Fróðleikur

84

„Sérnám á Íslandi kemur samfélaginu vel því áhugasamur og ötull starfskraftur er mun lengur á landinu, afföll vegna langtíma búsetu erlendis ættu að minnka og starfsemi heilbrigðisstofnana styrkist.“

Svæfinga- og gjörgæslulækningar hafa sömu­ leiðis leitað samvinnu við viðkomandi stofnun í Bretlandi, Royal College of Anaesthetists. Þar verður notuð bresk marklýsing en einnig boðin nýstárleg bráðakjarnaleið með lyflækningum og bráðalækningum (e. acute care common stem). Bráðalækningar eru einnig að þróa sitt sér­nám í samvinnu við bresku fagsamtökin. Fæðinga-

lögð fram nokkuð góð marklýsing sem er í endurskoðunarferli. Því má gera sér vonir um að við lok árs 2017 verði unnt að sækja um inntöku í fullt sérnám með marklýsingum og viðurkenndum náms­ stöðum í heimilis­ lækningum og geð­ lækningum, viður­kennt sérnám að hluta til í lyf­ lækningum (í gildi nú þegar), barna­lækningum, barna- og unglinga­ geðlækningum, bráða­ lækningum, bæklunar­lækn­ingum, fæðingaog kvensjúkdóma­lækn­ingum, meina­fræði, skurð­lækningum og svæfinga- og gjörgæslu­ lækningum. Ekki er að sinni áformað að bjóða nám í undir­sérgrein á Íslandi. Undantekningin kann að verða héraðslækningar sem undirgrein heimilis­lækninga, m.a. í samvinnu við bráða­ lækninga­ námið og fleiri stofn­ anir. Þá er sam­ kvæmt reglu­ gerðinni mögulegt að sækja um svo­kallaða viðbótar­sérgrein sem eru nú heilbrigðis­ stjórnun, lýðheilsufræði, öldrunar­ lækningar fyrir heimilislækna, líknar­ lækningar og verkja­lækningar. Er þá unnt að bæta við tveggja ára námi og fá þessa nýju sérgrein viðurkennda til viðbótar sinni fyrri sérgrein. Þessa möguleika þarf að víkka og rætt hefur verið um fíknilækningar í þessu sambandi. Viðbótarsérgreinanám þarf einnig marklýsingar og viðurkennda námsstaði.

Sérstaklega þarf að huga að læknum sem eftir gildistöku reglugerðarinnar í apríl 2015 hófu sérnám þar sem viðurkennd marklýsing eða viðurkenndur námsstaður var ekki til staðar. Þar kann að þurfa millibilsaðgerðir svo nám þeirra fáist a.m.k. að hluta til viðurkennt. Ekki ætti að koma á óvart að heilbrigðis­ ráðuneytið sem setti reglugerðina lagði ekki til fé í framkvæmd hennar. Landspítalanum var gert að útvega það sem til þurfti. Framkvæmda­ nefndirnar („blokkanefnd“ og mats- og hæfis­ nefnd) njóta þó velvildar í ráðu­ neytinu og jafnvel fjárstuðnings. Það er ljóst að botninn mun detta úr sérnáminu ef ekki eru til staðar stöður kennslustjóra og ritara eða umsjónar­ fólks. Að fá prógrömm og aðra aðstoð frá nágrannalöndum kostar líka peninga. En allt þarf að byrja og hér hefur byrjunin verið góð. Framhaldið ætti því að verða það sömuleiðis.


Hvað ætlar þú að verða þegar þú verður stór? Til að leita svara við stóru spurningunni var könnun lögð fyrir læknanema Háskóla Íslands. Notast var við Facebook og Google Forms og alls svöruðu 208 læknanemar könnuninni.

Gríðarlegur áhugi á mannslíkamanum Launin Pressa frá mömmu og pabba

Hvaða sérgrein vilt þú helst sérhæfa þig í?

Góðmennskan

Skurðlækningar

Lyflækningar

Frægð og frami

Barnalækningar

Bráðalækningar

Tilviljun

Svæfingalækningar

Taugalækningar

Geðlækningar

Augnlækningar

Heimilislækningar

Annað

Annað

Hvar gætir þú helst hugsað þér að vinna í framtíðinni? Fróðleikur

Hvert ætlar þú í sérnám?

85

Af hverju ákvaðst þú helst að fara í læknisfræði?

Skandinavía

Norður-Ameríka

Spítali og einkastofa

Landspítali

Bretland

Ísland

Útlönd Spítali utan höfuðborgarsvæðisins Annað

Einkastofa

Ástralía/ Nýja Sjáland Annað

Holland

Heilsugæsla


Sérnám erlendis Val á sérgrein er af mörgum talin ein mikilvægasta ákvörðun hins almenna læknis. Ekki nóg með að velja þurfi sérhæfingu heldur þarf einnig að ákveða hvert skal halda. Ritstjórnin ræddi við nokkra sérfræðinga um upplifun þeirra af sérnámi í mismunandi löndum. Það er von okkar að lesendur hafi bæði gagn og gaman af umfjölluninni.

Hvernig gekk að samræma fjölskyldulíf og vinnu? Það gekk frábærlega. Gott sumar- og vaktafrí. Hins vegar talsvert vinnuálag og vinnudagurinn frá kl. 8-16:30 formlega þótt maður væri oftast til um 17-18. Gott skólakerfi, tómstundir og fleira fyrir börnin. Mismunandi hvort makar fá vinnu hins vegar. Fæðingarorlof viðurkennt með lítilli launaskerðingu og tryggt að börn fái pláss á leikskólum. Einn besti tími okkar sem fjölskylda!

Birgir Andri Briem Háls-, nef- og eyrnalækningar

Hvar? Buskerud Sentral Sykehus í Drammen og Oslo Universitets­ sykehus-Rikshospitalet í Osló, Noregi. Hvenær? 2006-2008 í Drammen og 2008-2010 í Osló. Helstu kostir? Strúktúrerað nám og hægt að fá mikla og góða reynslu á sérnáms­tímanum ef maður ber sig eftir því. Fallegt og skemmtilegt land með frábærum árstíðum og veðurfari. Almennt vandað og gott fólk sem er mjög vinveitt Íslendingum. Metnaður í heilbrigðiskerfinu að veita góða þjónustu. Helstu gallar? Fáir gallar. Helst sá að það var mögulegt að komast gegnum sérnámið á fremur ódýran hátt ef metnaður var lítill.

Signý Vala Sveinsdóttir 86

Almennar lyflækningar, blóðlækningar og blóðstorka

Hvar? Skåne Universitets sjukhus (SUS) í Lundi/Malmö, Svíþjóð.

Fróðleikur

Hvenær? 2009-2013. Helstu kostir? Sænska heilbrigðiskerfið er mjög virkt og líkist uppbygging þess í meginatriðum því íslenska. Spítalinn er með stórt upptökusvæði (rúmlega ein milljón) og er háskólasjúkrahús sem sinnir bæði kennslu og rannsóknum, auk þess gat ég lokið sérnáminu innan sömu stofnunar. Þar er mjög sterk almenn lyflæknisfræði, blóð­lækningar og heimsfrægt blóðstorku „center“ (þær sérgreinar sem ég stefndi á). Fékk metin að fullu deildarlæknisstörf mín frá Íslandi (almenna lyflækningaprógrammið á Landspítala á þeim tíma, alls þrjú ár). Góð handleiðsla, gott skipulag og ég sjálf gat haft mikil áhrif á uppsetningu námsins (sem getur verið galli fyrir suma). Mikill skilningur og nánast gert ráð fyrir að maður stundi rannsóknir og gefinn tími til þess. Gat stundað doktorsnám samhliða vinnunni. Gert er ráð fyrir að maður sitji yfirlitskúrsa sem hluta af náminu og góðir möguleikar á að fara á ráðstefnur (a.m.k. þegar ég var úti). Laun sem hægt er að lifa vel á. Frábær staðsetning, góðar samgöngur, stutt niður á meginland Evrópu. Náði góðum tökum á Norðurlandatungumáli. Helstu gallar? SUS er sjúkrahús sem er skipt upp á tvo staði (Lundur og Malmö), svipað og Landspítali Hringbraut/Fossvogur. Maður þarf sjálfur að passa vel upp á sínar „rotationir“ og að maður sé að fá allt út úr sérnáminu sem maður vill (veit að þetta er að breytast og nú er meiri strúktúr og skráning). Þótt flest allt hafi verið vel virkt voru mörg vandamál á sjúkrahúsinu (sem þó virðast vera alþjóðleg), s.s. álag á bráðamóttöku, vandamál með legupláss, tímabundinn niðurskurður o.s.frv.

Hvernig gekk að samræma fjölskyldulíf og vinnu? Vinnuálag var alltaf hæfilegt en breytilegt vaktaálag eftir stærð sjúkrahúss (fimm skiptar óbundnar vaktir í Drammen en 15 skiptar bundnar vaktir á Riks­hospitalet). Sumarfrí fimm vikur. Fæðingarorlof 10 vikur fyrir föður og svo sameigin­legur tími sem ráðstafa mátti til föður eða móður eftir þörfum, alls um 12 mánuðir þegar tekin voru inn sumarfrí og þess háttar. Maður heldur fullum launum (líka vaktlaunum) í orlofi. Gekk mjög vel að samræma fjölskyldulíf og vinnu enda gert ráð fyrir að læknar væru fjölskyldufólk og tekið tillit til þess í vinnuskipulagi.

Snjólaug Sveinsdóttir Barnalækningar og nýburalækningar

Hvar? Barnalækningar í Malmö á Malmös Universitetssjukhus og nýburalækningar í Lundi á Lunds Universitetssjukhus, Svíþjóð. Hvenær? 2004-2009. Helstu kostir? Gott nám þar sem mikil þjálfun fékkst á góðum spítala og maður fékk fljótt að taka ábyrgð. Auðvelt að komast í rannsóknir samhliða starfi. Helstu gallar? Að vissu leyti óskipulagt og markmið ekki alltaf skýr. Mikil ábyrgð á manni sjálfum varðandi námsframvindu. Hvernig gekk að samræma fjölskyldulíf og vinnu? Svíþjóð er mjög barnvænt land og því auðveldara en á mörgum öðrum stöðum að sam­ ræma fjölskyldulíf og vinnu. Það er samt þannig í Svíþjóð eins og annars staðar að sérnám er mikil vinna og það fæst ekkert ókeypis. Vinnudagar eru oft langir og mikið álag í vinnunni en góð frí á milli og skilningur fyrir þörfum fjölskyldu til staðar.


Hvar? Christchurch Hospital, Christ­church, Nýja-Sjálandi. Hvenær? 2012-2015. Helstu kostir? Bráðalækningar eru mjög sterkar í Ástralíu og NýjaSjálandi. Veðráttan á Nýja-Sjálandi er einnig mjög þægileg, stuttur „vetur“ og langt sumar. Nálægð er við ströndina og fallega náttúru. Góð skíðasvæði á veturna í um klukkutíma fjarlægð frá borginni. Svo þarna er bara allt til alls. Helstu gallar? Fjarlægðin frá Íslandi er klárlega mesti ókosturinn. Christchurch hefur líka gengið í gegnum erfiða tíma undanfarin ár eftir jarðskjálftana 2010 og 2011 sem jöfnuðu miðborgina nánast við jörðu. Mikil uppbygging er því í gangi og því viss uppgangur í bráðalækningum líka. Hvernig gekk að samræma fjölskyldulíf og vinnu? Var ekki með fjöl­ skyldu þegar ég var úti en vinnuvikan á bráðadeildinni er mjög hagstæð fjölskyldulífinu. Þar eins og annars staðar er maður á vöktum en vinnan er alltaf búin þegar maður gengur út af spítalanum. Fyrir hvert unnið ár fær deildarlæknir sex vikur í frí og tekur það út í samráði við deildina. Fæðingarorlof er ekki eins og best verður á kosið á Nýja-Sjálandi, þeir eru heldur aftarlega á merinni þar. Maður fær 18 vikur af greiddu fæðingarorlofi og upp í sex mánuði af launalausu leyfi í tengslum við barneignir. Þetta er þó í endurskoðun í nýsjálenska þinginu og á örugg­ lega eftir að batna í framtíðinni.

Sif Hansdóttir

Lyflækningar, lungnalækningar og g jörgæslulækningar Hvar? University of Iowa Hospitals and Clinics (UIHC), Iowa City, Bandaríkjunum. Hvenær? Lyflækningar 2001-2004, lungna- og gjörgæslu­ lækningar 2004-2007. Rannsóknir frá 2005. Helstu kostir? Stór háskólaspítali og mikil uppbygging á síðustu árum. Upptökusvæðið er stórt og því aldrei skortur á spennandi tilfellum. Óendanleg tækifæri bæði hvað varðar undirsérgreinar og rannsóknarvinnu. UIHC býður upp á sérnám (e. fellowship) í öllum undirsérgreinum lyflækninga. Það er mikilvægt fyrir íslenska lækna að hafa í huga gæði og stærð þeirra „fellowship“ prógrama sem eru í boði á hverjum stað þegar verið er að velja framhaldsnám. Ef læknir stendur sig vel í „residency“ eru ágætis líkur á að fá „fellowship“ stöðu á sama stað. „Fellowship“ stöður eru eftirsóttar og er sérlega erfitt fyrir útlendinga sem eru ekki með græna kortið að komast að. Auk „fellowship“” prógrama fer fram gríðarlega mikið rannsóknarstarf við UIHC og þar eru stórar rannsóknarstofur sem hafa hlotið mikla styrki. Góð samvinna er á milli lækna í sérnámi og sérfræðilækna sem eru mjög aðgengilegir.

Helstu gallar? Langt frá Íslandi. Kalt á veturna og heitt á sumrin. Erfitt er að framfleyta fjölskyldu á einum „residency“ launum. Hvernig gekk að samræma fjölskyldulíf og vinnu? Vel með góðri skipulagningu. Það var mikið vinnuálag á köflum, sérstaklega fyrsta árið í „residency“ og aftur fyrsta árið í „fellowship“ en þá lærði maður mest. Það eru líka margir mánuðir þar sem álagið er minna, t.d. á göngudeildum og í ráðgjafarþjónustu. Nú eru tilkomnar í Bandaríkjunum vinnutímatakmarkanir sem voru ekki til staðar þegar ég var í sérnámi. Sumarfrí var 15 virkir dagar á ári. Það er vel hægt að eignast börn í sérnámi í Bandaríkjunum. Hefðbundið fæðingarorlof er sex vikur en síðan er mögulegt að bæta við uppsöfnuðu fríi og sækja um launalaust frí. Við hjónin vorum bæði í sérnámi og eignuðumst tvö börn í náminu og eitt sem sérfræðilæknar. Með skipulagningu og aðstoð frá ömmum og öfum voru börnin okkar öll heima fyrstu mánuðina. Við skipulögðum okkur líka þannig að annað okkar var án vakta fyrsta árið.

Erik Brynjar Eriksson Geðlækningar

Hvar? South London and Maudsley NHS Trust, London, Bretlandi.

87

Bráðalækningar

Í Iowa City er frábært fólk sem er opið fyrir fjölbreytileika og þ.á m. útlendingum. Þetta er mjög frjálslyndur háskólabær með mörgu ungu fólki, menningu, veitingastöðum og börum (#1 party school 2013) og það er brjáluð stemning í kringum ameríska fótboltann. Húsnæði er mun ódýrara en á Íslandi.

Hvenær? 2010-2013. Helstu kostir? Í Bretlandi eru almennt mjög vel skipulögð prógrömm. Regluleg próf, sem hafa sína kosti og galla, halda manni við efnið en eru ekki alltaf praktísk. Á flestum stöðum fékk ég frábæra hand­leiðslu. Heill dagur í hverri viku fór í kennslu, hand­leiðslu og samtals­meðferðarnám. Kennslan fer fram á Institute of Psychiatry í suður London sem er ein virtasta rannsóknar­stofnun í geðlæknis­fræði í heiminum. Kennararnir eru því mjög framar­lega á sínu sviði akademískt og klínískt. Frábært er að búa í London ef fólki al­mennt líkar að búa í stórborg. Þar eru frábærir garðar, matur og tónlist og auðvelt og ódýrt að ferðast til annarra landa. Helstu gallar? Vel skipulögð prógrömm en að sama skapi tak­ markaður sveigjanleiki í kerfinu. Talsverð pappírsvinna skapast af tíðum lögsóknum, þó ekki eins slæmt og í Bandaríkjunum. Á sumum starfsstöðvum voru langar leiðir í og úr vinnu. Almennings­samgöngu­ kerfi er dýrt. Hvernig gekk að samræma fjölskyldulíf og vinnu? Stífleiki í pró­ grammi getur þvælst fyrir fjölskyldulífi, gekk þó vel hjá mér. Sumarfrí var fjórar vikur á ári, oft snúið að taka meira en tvær vikur í einu. Vinnuálag var mun minna en á Landspítala, myndi segja hæfilegt á flestum stöðum. Við vorum með eitt barn á leikskóla. Leikskólar kosta á bilinu 70-150 þúsund á mánuði. Fæðingarorlof er fáeinar vikur. Reyndi ekki á það hjá mér, flutti heim þegar næsta barn var á leiðinni. Borgin er furðu barnvæn, mikið af leikvöllum og skemmtilegum almenningsgörðum.

Fróðleikur

Eggert Eyjólfsson


Sérgreinar sem minna er talað um Það kannast allir læknanemar við þessa spurningu: „Og ertu svo búin(n) að ákveða í hvaða sérgrein þú ætlar?“ Flestir hafa svarið ekki á reiðum höndum og dvelja löngum stundum við að velta því fyrir sér. Fyrst þarf að ákveða hvort viðkomandi sé lyf- eða skurðmegin. Síðan fara að bætast við fleiri sérgreinar eins og röntgen, geð-, barna- og kvenlækningar, sem eykur enn frekar á valkvíðann. Það eru þó margar sérgreinar sem minna ber á í umræðunni og vert er að velta fyrir sér. Hér er kynning á nokkrum þeirra.

88

Líknarlækningar

Undirsérgrein almennra lyflækninga Arna Dögg Einarsdóttir

Fróðleikur

Hvar stundaðir þú sérnám? Var í lyflækningaprógrammi Landspítalans og lauk svo samnorrænu framhaldsnámi í líknarlækningum, Nordic Specialist Course in Pallia­ tive Medicine. Hvað felur sérgreinin í sér? Ég starfa á Líknardeild Landspítala sem er staðsett í Kópavogi. Þar sinnum við inniliggjandi sjúklingum, bæði við lífslok og einnig sjúklingum sem koma tímabundið í meðferð vegna erfiðra einkenna. Þá erum við ráðgefandi fyrir Líknarráðgja­fateymi Landspítala og þar af leið­andi allan spítalann. Að miklu leyti eru þetta almennar lyflækningar, þó minna um uppvinnslu og greiningarvinnu en kannski flóknari einkennameðferð. Þá er mikil áhersla lögð á að sinna fjölskyldunni sem á oft í erfið­ leikum þegar ástvinir eru mikið veikir og jafnvel deyjandi. Við störfum einnig náið með báðum sérhæfðu líknar-heimaþjónustunum, Heimahlynningu Landspítala og Karitas, sem þjóna 150-170 sjúklingum í heimahúsum. Þar erum við læknarnir ráðgefandi varðandi lyfjameðferð

og aðra einkennameðferð, förum í vitjanir heim eftir þörfum og höldum fjölskyldufundi. Að lokum sinnum við göngudeildarþjónustu í tengslum við einkennameðferð, bæði á líknardeildinni og á 11B Dag- og göngudeild krabbameinslækninga. Hvers vegna valdir þú þessa sérgrein? Það er sennilega röð tilviljana eins og oft er. Ég held ég hafi verið þessi týpa sem fannst gaman á öllum deildum lyflækningasviðs en ég fann mig sérstaklega í „rotation“ á Krabbameins­ deildinni og var þar deildarlæknir um tíma. Valgerður Sigurðardóttir yfirlæknir Líknar­ deildarinnar hafði svo samband við mig 2010 þegar ég var heima í fæðingarorlofi og bauð mér að koma að vinna. Ég hugsaði með mér að það gæti verið góð reynsla í starfi ef ég færi í krabbameinslækningar. Mér hafði satt best að segja aldrei dottið í hug að vinna á Líknardeildinni. Síðan ég kom hef ég eiginlega ekki getað slitið mig frá deildinni. Þegar ég áttaði mig á því að ég þyrfti að velja þá tók ég ákvörðun um að fara alla leið og ljúka framhaldsnámi í líknarlækningum. Ég sé sannarlega ekki eftir því og vona innilega að fleiri bætist í hópinn. Hvað finnst þér skemmtilegast við vinnuna þína? Mér fannst alltaf gaman og gefandi að vinna með krabbameinssjúklingum, í líknar­ lækningum fæ ég að miklu leyti að halda því áfram þó við sinnum einnig öðrum sjúklinga­ hópum. Vitanlega er maður að sinna fólki

á mjög erfiðum tíma í lífi þeirra. Þetta getur verið mjög krefjandi en tilfinningin þegar maður sér árangur í bættri líðan fólks bætir það upp og heldur manni gangandi. Þá myndar maður oft sérstaklega náin tengsl við sjúklinga og fjölskyldur þeirra í þessu fagi og það er einstaklega gefandi.

Endurhæfingar­lækningar Stefán Yngvason

Hvar stundaðir þú sérnám? Bænum Borås í Svíþjóð. Hvað felur sérgreinin í sér? Mat og meðferð á færni­ skerðingu af ýmsum toga hjá fólki sem komið er af bráðastigi á sjúkrahúsi. Hvers vegna valdir þú þessa sérgrein? Mikil fjölbreytni í verkefnum samhliða góðum möguleikum á sérhæfingu. Sérgreinin byggir á heild­rænni sýn á úrlausnarefni þar sem starf í teymi er lykilatriði. Hvað finnst þér skemmtilegast við vinnuna þína? Skemmtilegast er vinna með góðu teymi. Góðir vinnufélagar og létt andrúmsloft á vinnu­stað gera gott enn betra.


Helgi Guðbergsson

Hvar stundaðir þú sérnám? Ég stundaði sérnám í Finnlandi. Stofnunin heitir Työter­veys­laitos eða Institute for Occu­ pational Health og er stað­sett á lóð Háskóla­spítalans (HYKS) í Helsinki en er einnig með svæðis­stöðvar í nokk­rum öðrum borgum. Upp­ bygging nám­ sins endur­ speglast í þeim deild­um sem starf­ræktar eru: Eiturefnafræði­ deild, lífeðlis­ fræði- og vinnuvistfræði­ deild, sálfræði­ deild, faraldsfræði­ deild og loks atvinnu­ sjúkdóma­ deild sem skiptist í almenna göngu­ deild atvinnu­ sjúkdóma, göngudeild húð­ sjúkdóma, klíníska lífeðlis­ fræði og legu­deild. Stærsti hluti námsins fer fram á atvinnu­sjúkdóma­deildinni. Kennt var sérstak­ lega að meta örorku með hlutlægum að­ ferðum. Námið fer að öðru leyti fram á skipu­lögðum nám­skeiðum líkt og í Svíþjóð. Ég fékk deildarlæknis­störf á lyflækningadeild Land­spítala viðurkennd sem hluta af sérnámi sem tók samtals fimm ár. Í Finnlandi þurfa sérgreinalæknar að standast skriflegt próf í grein­inni í lok námstíma. Hvað felur sérgreinin í sér? Viðfangsefni greinarinnar eru víðtæk og má segja að þau snúi fyrst og fremst að því að leita leiða til að fyrirbyggja áhrif umhverfisins á heilsu manna í hinu alkunna samspili erfða, hegðunar og umhverfis sem veldur sjúkdómum. Oft er skaðinn skeður þegar sjúklingarnir koma en markmiðið er að fást við fyrsta stigs og annars stigs forvarnir ekki síður en þriðja stigs forvarnir og aðgerðir. Á starfsævinni hef ég fengist við atvinnusjúkdómagreiningu og eftir atvikum meðferð, ekki síst á atvinnuhúðsjúkdómum og –öndunarfærasjúkdómum, vinnuvistfræði (e. ergonomics), margs konar forvarnir og hvers kyns kennslu og fræðslu. Einnig margvísleg embættisstörf í stofnunum eins og Embætti Landlæknis, Heilbrigðiseftirliti

ríkisins (nú Umhverfisstofnun), Borgarlæknis­ embætti, Heilsugæslunni í Reykjavík og Sjúkratryggingum Íslands. Ég hef einnig unnið mikið við atvinnuheilsugæslu og trúnaðarlæknisstörf. Ég starfa nú hjá Sjúkra­ tryggingum Íslands og hjá Vinnuvernd ehf. Hvað finnst þér skemmtilegast við vinnuna þína? Það besta við þessa sérgrein er hversu fjölbreytileg viðfangsefnin geta verið og hve miklir möguleikar eru á að skapa viðfangsefni og verksvið sjálfur. Ekki er óalgengt að ferðamannaheilsuvernd sé rekin af sérfræðingum í atvinnu- og umhverfis­ sjúkdómum og hef ég verið með slíka þjónustu í yfir tuttugu ár. Án efa er það einn af skemmtilegustu þáttunum í minni vinnu þegar litið er yfir sviðið en markvisst tóbaksvarnastarf í 12 ár var einnig mjög gefandi viðfangsefni.

Blóðg jafafræði

Anna Margrét Halldórsdóttir Hvar stundaðir þú sérnám? Ég stundaði sérnám mitt í sex ár við Washington University/ Barnes-Jewish Hospital í St. Louis, Missouri í Bandaríkjunum. Þar fékk ég sérfræðiviðurkenningu (e. board certification) í laboratory medicine (clinical pathology) og transfusion medicine. Að loknu námi í Bandaríkjunum hélt ég austur um haf til Svíþjóðar þar sem ég stundaði doktorsnám við háskólann í Uppsölum samhliða störfum sem sérfræðilæknir við blóðbankann á Akademiska Sjukhuset. Hvað felur sérgreinin í sér? Blóðgjafafræði er sú sérgrein innan læknisfræðinnar sem fjallar um inngjöf blóðs og blóðhluta. Sérfræðingar í blóðgjafafræði starfa yfirleitt í blóðbönkum sem geta verið sjálfstæðar stofnanir eða deildir innan sjúkrahúsa eins og raunin er hér á landi. Undir blóðgjafafræði heyra ýmis undirsvið eins og hefðbundin blóðsöfnun, sértæk blóðsöfnun með blóðskilju, blóðhlutavinnsla, rannsóknir á blóðflokkum og blóðflokkamótefnum, eftirlit

með blóðhag/veiruskimprófum blóðgjafa og gæðaeftirlit á blóðhlutum. Einnig fer fram á vegum Blóðbankans tengd starfsemi eins og söfnun og geymsla blóðmyndandi stofnfruma, vefjaflokkunarrannsóknir og vísindarannsóknir. Víða sjá blóðbankar einnig um meðhöndlun sjúklinga með blóðskiljuvélum (plasmaskipti, rauðkornaskipti o.s.frv.), meðhöndlun sjúklinga með ýmis konar frumum (e. cellular therapy) og koma að ráðgjöf vegna blóðstorkuvandamála. Læknar sem eru sérfræðingar í blóðgjafafræði þurfa því að búa yfir þekkingu á öllum þessum sviðum. Þeir bera lokaábyrgð á rannsóknarniðurstöðum og eru öðrum læknum til ráðgjafar varðandi meðhöndlun sjúklinga með blóðhlutum. Hvers vegna valdir þú þessa sérgrein? Ég komst í kynni við blóðgjafafræði á náms­árum mínum í Bandaríkjunum þegar ég lagði stund á laboratory medicine. Mér fundust blóðgjafa­fræði sameina áhuga minn á lækninga­rannsóknum og sjúkdóma­fræði, þá sérstak­lega blóð­sjúkdómum. Sérnáms­læknar voru þar í mjög lifandi tengslum við klínískar deildir í gegnum meðhöndlun sjúklinga með blóðskiljum og blóðmyndandi stofnfrumum. Auk þess komu þeir að úrlausn margra vanda­ mála á rannsókna­deildinni. Það var því oftast nóg að gera á vöktunum en jafnframt var vinnan gefandi. Hvað finnst þér skemmtilegast við vinnuna þína? Mér finnst kostur að ég get skipulagt daginn að miklu leyti eftir mínu höfði sem væri erfiðara ef ég ynni á klínískri deild. Það er einnig skemmti­ legt að við vinnum með ýmsum ólíkum fagstéttum, svo sem hjúkrunar­fræðingum, lífeinda­fræðingum, náttúru­fræðingum og auk þess öðrum læknum bæði innan Blóð­bankans og utan. Stór hluti vinnunnar felst í því að þróa áfram starf Blóð­ bankans með því að innleiða nýjar aðferðir og betrumbæta verkferla í samstarfi við annað starfsfólk Blóðbankans. Ætli það sé ekki skemmtilegasti hlutinn við starfið – að kynna sér nýjungar á sviðinu og koma að því að innleiða þær á Íslandi.

89

Atvinnu- og umhverfissjúkdómar

Fróðleikur

Atvinnulækningar


Hvað er þetta FOAM? Símenntun lækna Elías Eyþórsson

90

læknir

Nemendur í læknisfræði nota oft á tíðum mynd­mál sem tengist vatni til að lýsa námi sínu. Um­fangi náms­ins er líkt við að drekka vatn úr bruna­hana og nem­endur tala um að þeir séu að drukkna í náms­efni. Ég ætla að gera heiðarlega tilraun til að halda þessu myndmáli gangandi og líkja árunum eftir útskrift við leka fötu. Í þessu myndmáli er fatan heili og vatnið þekking. Tvennt skal tekið fram. Í fyrsta lagi hefur fatan alltaf lekið. Ef þið viljið sann­reyna það þá skuluð þið rifja upp Krebs hringinn. Hélt ekki. Lekinn verður hins vegar meira áberandi eftir útskrift. Starf læknis er fyrst og síðast að taka ákvarðanir byggðar á þekkingu og gögnum. Lekinn verður meira áberandi þegar stöðugt er verið að sækja í fötuna og grípa í tómt. Í öðru lagi þá er ekkert hægt að gera til að minnka lek­ann. Ef ætlunin er að halda fötunni fullri af vatni þá er besta lausnin að fylla stöðugt á.

Fróðleikur

Í þessari grein ætla ég að færa rök fyrir ákveðnu vinnuflæði við símenntun. Hugmyndir mínar byggja á tveimur meginstoðum:

1. Ákvarðanaþreyta Eftir dæmigerðan vinnudag hefur læknir tekið hundruð ákvarðana sem snerta líf sjúk­ linga og fjölskyldur þeirra. Slíkt veldur ákveðnu sliti. Ég hef heyrt kandídata lýsa því sem þreytu sem leggst á sálina. Fyrirbærið ákvarðana­þreyta (e. decision fatigue) hefur verið skilgreint og rannsakað. Mannskepnan virðist hafa tak­markaða getu til að taka veigamiklar ákvarðanir. Þessu hefur verið líkt við vöðva sem þreytist við álag. Ef leggja á símenntun ofan á vinnu­daginn þarf því að fækka ákvörðunum tengdum lestrinum. Ímyndum okkur tvo lækna sem vilja báðir stunda símenntun. Læknir A kemur heim eftir vinnudaginn og fær sjálfkrafa sent efni til að lesa. Efni sem hefur skilgreint upphaf og enda. Hann þarf einungis að ákveða

að byrja. Allar aðrar ákvarðanir hafa þegar verið teknar. Læknir B kemur heim og þarf að ákveða hvað hann ætlar að læra í dag. Næst þarf hann að finna upplýsingar um efnið í bókum eða á internetinu og ákveða hvað af því hann ætlar að lesa. Það eru engin föst endamörk. Hann getur alltaf haldið áfram. Hann þarf því líka að ákveða hvað hann ætlar að verja löngum tíma í lesturinn. Hvor þeirra heldur sig frekar við efnið?

2. Staðreyndir og skilningur Þekkingu í læknisfræði má gróflega skipta í stað­reyndir og skilning. Staðreyndir eru best lærðar með dreifðri endurtekningu (e. spaced repitition). Fyrir þessari fullyrðingu liggur fjöldi rannsókna. Skilningur, það hvernig beita á staðreyndum, felst í því að mynda tengsl milli staðreynda á kerfislægan hátt. Hann er best að læra af fólki sem skilur nú þegar hvernig staðreyndirnar raðast saman. Með vísan í rökin hér að ofan hef ég beitt eftir­ farandi aðferð við símenntun fyrir sjálfan mig. Til að tapa ekki þeirri staðreyndaþekkingu sem tók sex ár að afla hef ég notast við ókeypis forrit sem heitir Anki (http://www.ankisrs. net). Í Anki er notast við rafræn kort. Þér er sýnd framhlið kortsins og þar er ýmist hugtak, spurning eða eyðufylling. Þegar þú telur þig vita svarið færð þú að sjá bakhlið kortsins sem geymir rétta svarið. Þú ert næst beðinn um að tilgreina hvort þú hafir svarað rétt eða ekki og hversu erfið þér fannst spurningin vera. Anki byggir á algrím (e. algorithm) sem reiknar hagkvæmustu dreifðu endurtekninguna. Þau kort sem þú gast ekki svarað birtast strax aftur og þau kort sem þú gast svarað en þótti erfið birtast fyrr en þau sem þér þótti auðveld. Með hverri endurtekningu lengist tíminn sem líður þar til þú sérð kortið aftur. Anki fæst bæði fyrir snjallsíma og tölvur og samstillir árangurinn

milli tækja þráðlaust. Anki semur ekki kortin fyrir þig. Þú sem notandi getur samið þín eigin kort eða þú getur notað þau 23.142 kort sem ég hef safnað saman síðastliðin ár (http://bit. ly/kort_medicine). Erfiðara getur verið að viðhalda skilningi. Spreng­ ing hefur orðið í þekkingarmiðlun í læknis­fræði á formi bloggfærslna frá kennslu­ glöðum læknum. Byltingin ber enska yfirheitið Free Open Access Medical Education (FOAM). Líkt og ég færi rök fyrir hér að ofan er ekki hægt að ætlast til þess að lækna­nemar eða læknar setjist niður eftir erfiðan vinnu­dag og leiti sér að lestrar­efni. Mín lausn á þessu er vef­síða sem heitir Feedly (www.feedly.com). Feedly er einnig til sem forrit í snjall­síma. Þar get­urðu til­tekið hvaða blogg­um og vef­síðum þú vilt að Feedly fylgist með. Feedly sækir síðan upp­lýsingar þaðan í hvert sinn sem nýjar færslur birtast og setur það saman í einn auð­ meltanlegan lista. Þú þarft því ekki að ákveða neitt nema að lesa það sem er á listanum. Líkt og Anki þá samstillir Feedly lestur milli tækja. Þegar þú klárar að lesa grein þá hverfur hún af list­ anum. Þú getur bætt við öllum þeim bloggum sem þú hefur áhuga á að lesa eða þú getur, með nokkrum músasmellum, afritað allar þær 43 áskriftir sem ég hef safnað saman (http://bit.ly/askriftir). Það eru margar leiðir til að fylla á fötuna. Hér kynnti ég þá leið sem ég hef notað síðastliðin ár. Með ofangreindri aðferð fæst stöðugt innflæði með lítilli fyrirhöfn. Hún dreifir áfyllingunni yfir tíma og hefur nýst mér vel. Fatan hefur að minnsta kosti ekki tæmst enn sem komið er.


Fróðleikur

91

SKEMMTIEFNI Cortex litla heila, Purkinje frumur sitja milli molecular lags og granular lags. Hematoxylin-Eosin litun.


Fyrsta ár

92

Efsta röð frá vinstri: Daníel Óli Ólafsson, Bryndís Björk Bergþórsdóttir, Tómas Viðar Sverrisson, Jón Tómas Jónsson, Elva Kristín Valdimarsdóttir, Ríkey Eggertsdóttir, Jóhann Þór Jóhannesson Elizondo, Oddný Brattberg Gunnarsdóttir, Edda Rún Gunnarsdóttir, Guðrún Svanlaug Andersen, Rakel Hekla Sigurðardóttir, Erla Gestsdóttir, Bjarndís Sjöfn Blandon, Bjarni Lúðvíksson, Daníel Hrafn Magnússon, Kristín Haraldsdóttir, Teitur Helgi Skúlason, Teitur Ari Theodórsson, Hlynur Gíslason. Miðröð frá vinstri: Jón Erlingur Stefánsson, Gissur Atli Sigurðarson, Thelma Kristinsdóttir, Jóhann Ragnarsson, Edda Lárusdóttir, Unnur Mjöll Harðardóttir, Halldór Bjarki Ólafsson, Rakel Hekla Sigurðardóttir, Eir Andradóttir, Sif Snorradóttir, Hlíf Samúelsdóttir, Jóhann Hauksson, Stefán Már Jónsson, Jóhannes Aron Andrésson, Emil Sigurðarson. Neðsta röð frá vinstri: Sigríður Óladóttir, Guðrún Karlsdóttir, Rebekka Lísa Þórhallsdóttir, Magnea Guðríður Frandsen, Júlía Björg Kristbjörnsdóttir, Arna Ýr Karelsdóttir, Sunna Lu Xi Gunnarsdóttir, Stefanía Katrín Finnsdóttir, Erla Liu Ting Gunnarsdóttir, María Rós Gústavsdóttir, Dagbjört Aðalsteinsdóttir, Anna Lilja Ægisdóttir.

Skemmtiefni

Annað ár Efsta röð frá vinstri: Helena Xiang Jóhannsdóttir, Þorvaldur Bollason, Gyða Katrín Guðnadóttir, Stefán Már Thorarensen, Davíð Orri Guðmundsson, Lilja Dögg Gísladóttir, Sólveig Bjarnadóttir, Ásdís Björk Gunnarsdóttir, Ólöf Ása Guðjónsdóttir, Hulda Hrund Björnsdóttir, Bryndís Björnsdóttir, Gísli Gíslason, Eir Starradóttir, Hlín Þórhallsdóttir, Guðrún Kristjánsdóttir, Stefán Broddi Daníelsson. Miðröð frá vinstri: Sigrún Jónsdóttir, Þórey Bergsdóttir, Berglind Gunnarsdóttir, Viktoría Mjöll Ingileifardóttir, Herdís Hergeirsdóttir, Erla Rut Rögnvaldsdóttir, Ásdís Kristjánsdóttir, Helga Líf Káradóttir, Sigurður Ingi Magnússon, Sylvía Kristín Stefánsdóttir, Finna Pálmadóttir, Karólína Hansen, Stella Sigríður Vilhjálmsdóttir, Fjóla Ósk Þórarinsdóttir, Alexandra Aldís Heimisdóttir, Hekla Sigurðardóttir. Neðsta röð frá vinstri: Þórdís Ylfa Viðarsdóttir, Tryggvi Ófeigsson, Jóhannes Davíð Purkhús, Birgitta Ólafsdóttir, Sveinbjörn Hávarsson, Jón Karl Axelsson Njarðvík, Arna Kristín Andrésdóttir, Árni Arnarson, Hafþór Ingi Ragnarsson, Rósa Harðardóttir, Alexander Sigurðsson, Valdimar Bersi Kristjánsson.


ÁRSHÁTÍÐ 2017

Þriðja ár

93

Efsta röð frá vinstri: Eggert Ólafur Árnason, Arnar Snær Ágústsson, Þorkell Einarsson, Signý Rut Kristjánsdóttir, Hrafn Hlíðdal Þorvaldsson, Árný Jóhannesdóttir, Sævar Þór Vignisson, Gústav Arnar Davíðsson, Unnar Óli Ólafsson, Rebekka Rós Tryggvadóttir, Einar Bragi Árnason, Surya Mjöll Agha Khan, Guðrún Margrét Viðarsdóttir, Ragna Sigurðardóttir. Miðröð frá vinstri: Dóra Sigurbjörg Guðmundsdóttir, Hugrún Þórbergsdóttir, Ellen María Gunnarsdóttir, Hjördís Ýr Bogadóttir, Elísabet Daðadóttir, Kristín Óskarsdóttir, Elva Rut Sigurðardóttir, Berta Guðrún Ólafsdóttir, María Lára Jónsdóttir, Alda Kristín Guðbjörnsdóttir, Ásdís Hrönn Sigurðardóttir, Stefán Orri Ragnarsson, Hróðmar Helgason. Neðsta röð frá vinstri: Ásdís Sveinsdóttir, Andrea Björg Jónsdóttir, Silja Ægisdóttir, Helga Margrét Þorsteinsdóttir, Ólafur Orri Sturluson, Sigríður Þóra Birgisdóttir, Halldór Arnar Guðmundsson, Ármann Jónsson, Jóhanna Dröfn Stefánsdóttir, Margrét Arna Viktorsdóttir, Ægir Eyþórsson, Sara Margrét Guðnýjardóttir, Þórdís Þorkelsdóttir.

Efsta röð frá vinstri: Jónas Ásmundsson, Bjarni Rúnar Jónasson, Sigmar Atli Guðmundsson, Jónas Bjartur Kjartansson, Bjarki Sigurðsson, Andri Oddur Steinarsson, Árni Johnsen, Matthías Örn Halldórsson, Ívar Elí Sveinsson, Kjartan Þórsson, Arnar Bragi Ingason, Anna María Birgisdóttir, Hilmar Leonardsson, Valur Guðnason, Anton Valur Jónsson, Kristján Orri Víðisson. Miðröð frá vinstri: Arna Ýr Guðnadóttir, Erla Þórisdóttir, Hulda Þorsteinsdóttir, Kristín Fjóla Reynisdóttir, Jóhanna Brynjarsdóttir, Rakel Nathalie Kristinsdóttir, Áslaug Dís Bergsdóttir, Jón Ágúst Stefánsson, Íris Kristinsdóttir, Urður Jónsdóttir, María Lára Jónsdóttir, Anna Guðlaug Gunnarsdóttir, Helga Þórunn Óttarsdóttir, Arndís Rós Stefánsdóttir, Rósamunda Þórarinsdóttir, Hilda Hrönn Guðmundsdóttir. Neðsta röð frá vinstri: Margrét Lilja Ægisdóttir, Steinunn Birna Sveinbjörnsdóttir, Elín Þóra Elíasdóttir, Guðrún Ingibjörg Þorgeirsdóttir, Eydís Ósk Jónasdóttir, Hildur Þóra Ólafsdóttir, Salvör Rafnsdóttir, Arna Rut Emilsdóttir, Signý Malín Pálsdóttir, Anna María Toma, Aðalheiður Elín Lárusdóttir, Birta Bæringsdóttir, Ágúst Ingi Guðnason.

Skemmtiefni

Fjórða ár


Fimmta ár

94

Efsta röð frá vinstri: Vilhjálmur Pálmason, Hannes Halldórsson, Einar Axel Helgason, Sæþór Pétur Kjartansson, Haukur Einarsson, Einar Logi Snorrason, Þórður Páll Pálsson, Tómas Magnason, Sindri Baldursson, Davíð Þór Jónsson, Hjálmar Ingólfsson, Kristján Torfi Örnólfsson, Daníel Alexandersson, Viðar Róbertsson. Miðröð frá vinstri: Jóhanna Andrésdóttir, Ragnheiður Vernharðsdóttir, Ylfa Rún Sigurðardóttir, Hulda María Jensdóttir, Helga Björk Brynjarsdóttir, Signý Lea Gunnlaugsdóttir, María Björk Baldursdóttir, Elín Óla Klemenzdóttir, Sunna Borg Dalberg, Berglind Anna Magnúsdóttir, Hallbera Guðmundsdóttir, Freyja Sif Þórsdóttir, Marta Sigrún Jóhannsdóttir, Olga Sigurðardóttir. Neðsta röð frá vinstri: Jóhanna Vigdís Ríkharðsdóttir, Eva Fanney Ólafsdóttir, Inga Stefanía Geirsdóttir, Hallfríður Kristinsdóttir, Margrét Helga Ívarsdóttir, Ásta Ísfold Jónasardóttir, Ása Unnur B. Þorvaldsdóttir, Marta Ólafsdóttir, Arna Björt Bragadóttir, Bríet Einarsdóttir, Alma Rut Óskarsdóttir, Valgerður Bjarnadóttir.

Skemmtiefni

Sjötta ár Efsta röð frá vinstri: Indriði Einar Reynisson, Steinn Thoroddsen Halldórsson, Jón Magnús Jóhannesson, Atli Þengilsson, Helgi Guðmundur Ásmundsson, Haukur Kristjánsson, Margrét Guðrún Ásbjarnardóttir, Eva Hrund Hlynsdóttir, Páll Óli Ólason, Finnbogi Ómarsson, Aðalsteinn Hjörleifsson, Hrafnkell Óskarsson, Pétur Rafnsson, Daníel Arnarson, Arnljótur Björn Halldórsson, Jón Halldór Hjartarson. Miðröð frá vinstri: Unnur Lilja Úlfarsdóttir, Sigrún Lína Pétursdóttir, Erna Hinriksdóttir, Andrea Bára Stefánsdóttir, Ýmir Óskarsson, Guðmundur Dagur Ólafsson, Arnar Freyr Óskarsson, Yrsa Yngvadóttir, Anna Kristín Gunnarsdóttir, Eyrún Arna Kristinsdóttir, Helga Rún Garðarsdóttir, Steinþór Árni Marteinsson. Neðsta röð frá vinstri: Steinar Orri Hafþórsson, Oddur Björnsson, Ragnheiður Vernharðsdóttir, Perla Steinsdóttir, Guðrún Katrín Oddsdóttir, Sæmundur Rögnvaldsson, Erna Sif Óskarsdóttir, Sigríður María Kristinsdóttir, Linda Björk Kristinsdóttir, Sara Magnea Arnarsdóttir, Klara Guðmundsdóttir, Sigurður Jón Júlíusson.


Á árshátíð Félags lækna­nema (FL) voru, líkt og síðustu ár, veitt verðlaun til þeirra einstaklinga sem þykja hafa skarað fram úr í kennslu og leiðsögn á liðnum árum. Ingibjörg Hilmarsdóttir, lektor í sýklafræði, hlaut kennsluverðlaun FL. Ingibjörg hefur verið frumkvöðull í nýtingu vendikennslu og lagt mikinn metnað í að útbúa vandað og fjölbreytt kennsluefni í sýklafræði. Læknanemar hafa sýnt því mikinn áhuga að nýttir séu fjölbreyttir kennsluhættir í bóklega hluta námsins og kennsla Ingibjargar er frábært fordæmi um hversu vel slíkir kennsluhættir nýtast.

Magnús Karl Magnússon, prófessor í lyfja- og eiturefnafræði og fráfarandi deildarforseti Læknadeildar, hlaut heiðursverðlaun FL. Samstarf læknanema og Magnúsar hefur verið mikið og ánægjulegt í gegnum tíðina. Magnús er sömuleiðis framúrskarandi kennari og hlaut hann m.a. kennsluverðlaun FL árið 2012. Heiðursverðlaun FL eru aðeins veitt við sérstök tilefni, gjarnan þegar velunnarar læknanema láta af starfi eftir áratugalangt starf í þágu læknanema. Magnús er vel að þessum verðlaunum kominn og við þökkum honum innilega fyrir farsælt samstarf síðastliðin ár.

95

Tinna Harper Arnardóttir, deildarlæknir á skurðlækningasviði, hlaut deildarlæknaverðlaun FL. Góð leiðsögn frá deildarlæknum er ómetanleg fyrir læknanema. Tinna hefur verið með afburðum kennsluglöð, tekið vel á móti þeim læknanemum sem eru með henni á deild hverju sinni og reynst læknanemum frábær fyrirmynd í sínu starfi.

Skemmtiefni

ÁRSHÁTÍÐ 2017

KENNSLUVERÐLAUN


1946 Hannes Halldórsson fimmta árs læknanemi 2016-2017

Læknisfræðin þá og nú er um margt ólík og ýmislegt sem áður var talið nauðsyn er nú barn síns tíma. Þó eru til hlutir sem standast tímans tönn. Hér grípum við í hið klassíska rit „Der Mensch gesund und krank“ eftir dr. Fritz Kahn sem gefið var út í Zurich árið 1939. Eins og alvita er var bókin endurútgefin á íslensku í ritstjórn Dr. Med. Gunnlaugs Claessen undir titlinum „Bókin um manninn“ árið 1946. Ritstjóra var hug­leikið bókaflóðið mikla í inngangsorðum sínum:

,,Ýmsir sakna þess, hve fátt er um fræðileg rit í bókaflóðinu mikla hér á landi, á móts við allar skáldsögurnar, ævisögurnar, fornritin, ljóðmælin og þess háttar bókmenntir. Víða erlendis eru gefin út alþýðleg tímarit og bækur í flestöllum greinum vísindanna, ekki síst náttúrufræði [...] Það er trúa mín, að jafnt leikum sem lærðum sé gagnlegt að kynna sér undirstöðuatriðin í líffæra- og lífeðlisfræði mannsins.‘‘

Maðurinn myndast úr þremur frumlögum, og úr hverju þeirra vaxa mörg líffæri. Úr innlaginu vaxa meltingarfærin (1), úr miðlaginu vex beinagrindin, vöðvar, æðar og blóð (2), en úr útlaginu húðin og taugakerfið (3).

Skemmtiefni

96

Um er að ræða yfirgripsmikið rit þar sem kappkostað er að lýsa undrum mannslíkamans með aðgengilegum og alþýðlegum hætti svo það gagnist hinum almenna lesanda. Bók þessi tekur til tæplega 900 blaðsíðna og eru efnistökin fjölbreytt. Einkennandi er frásagnarstíllinn sem byggir ekki á þurri upptalningu heldur kvikri og lifandi umfjöllun fullri af eldmóð um spennandi grundvallaratriði læknisfræðinnar. Fjallað er um frumurnar, beinagrindina, vöðvana, hringrás blóðsins, öndunina, meltinguna, taugakerfið, húðina, skyn­færin og kynferðislífið.

,,Þekkingin um mannslíkamann er ein grein náttúruvísindanna. Flestir eru hugsandi um sjálfa sig og heilsu sína. En þekkingin um gerð líkamans og athafnir er svo fátækleg hjá almenningi, að menn vita vart, hvað það er, sem ræður lögum og útliti mannslíkamans. Fræðslan um manninn hefur einkum beinzt að því að kynna mönnum eðli og orsakir sjúkdóma, en síður verið frætt um það, sem ósjúkt er og mannheilt.‘‘ Þrátt fyrir að þetta sé að mörgu leyti enn góður og gildur texti eru sum atriði sem þykja stinga í stúf í dag. Hér birtum við nokkrar teiknaðar myndir með skemmtilegum myndatextum úr bókinni. Vert er að hugsa sér hvernig horft verður til þeirra rita sem útgefin eru í dag eftir rúm 70 ár eða árið 2088.

Mannshjarta. Efst til hægri á myndinni: Þverskurður af hjartanu. Neðst til vinstri: Smásjárstækkun á hluta af hjartavöðvanum.


Lungun. (a) barki, (b) hjarta, (c) lungnapípurnar, sem kvíslast út um lungun, (d) endagreinar og lungnablöðrur, lítið stækkaðar, (e) lungnablöðrur mikið stækkaðar. Örvarnar sýna straum eldisins (O2) og kolsýrunnar (CO2) í slagæðum og bláæðum.

Meltingarfærin: (a) maginn; (b) skeifugörnin; (c,d,e,f ) blágirnið; (g) botnlanginn; (h) ristillinn; (i) lifrin; (k) gallblaðran.

Vöðvar bolsins að utan (a) og að innan (b).

97

Litið inn í augað: (a) Baugvöðvi augans, sem spennir augnasteinshengið (b) og slakar á því. (c) Vöðvaþræðir í lithimnu, sem víkka ljósopið. (d) Hringvöðvi lithimnu, sem þrengir ljósopið. Undir lithimnunni sést augasteinninn en ofan hennar hvelfist sjáaldrið (cornea).

Heyrnarfærin eru mikil töfratæki. (1) Hljómskál úteyrans. (2) Hlustarhárin. (3) Eyrnamergjarkirtlar. Hlustin smyr sig sjálf. (4) Kvikindagildra. (5) Hlustargöngin. (6) Hljóðhimnan. (7) Eyrnabeinin þrjú. (8) Kokhlustin, sem sér um, að loftþrýstingur sé svipaður beggja megin hljóðhimnunnar. (9) Beinþynnur. (10) Bogagöngin, rúmvitinn, sem sýnir allar rúmvíddir. (11) Hallamælirinn, sem hefur gætur á jafnvæginu. (12) Hljóðfærið í sniglinum.

Skemmtiefni

Taugin víðförla (nervus vagus).


Skemmtiefni

98

FYRSTA

ÁRS


Skemmtiefni

99

NEMAR


Skemmtiefni

100

ANNARS

ÁRS


Skemmtiefni

101

NEMAR


Skemmtiefni

102

ÞRIÐJA

ÁRS


Skemmtiefni

103

NEMAR


Skemmtiefni

104

FJÓRÐA

ÁRS


Skemmtiefni

105

NEMAR


Skemmtiefni

106

FIMMTA

ÁRS


Skemmtiefni

107

NEMAR


Skemmtiefni

108

SJÖTTA

ÁRS


Skemmtiefni

109

NEMAR


Hugleiðingar um sjónarhól

og afstæða þekkingu

Skemmtiefni

110

Elías Eyþórsson læknir Læknanám er að mörgu leyti sérstakt. Strax í upp­ hafi náms liggur fyrir hvað nemandi í læknis­fræði kemur til með að starfa við í framtíðinni. Í sex ár er hann umkringdur fólki sem valdi sama nám og framtíðarstarfsvettvang og hann sjálfur; þreytti og náði sama prófi og vinnur að sömu markmiðum. Ár eftir ár lærir hann sérhannað námsefni skapað til að framleiða lækna. Þetta námsefni er kennt af læknum sem sjálfir tilheyrðu svipuðum hópi og lærðu svipað námsefni kennt af læknum áratugum áður. Ekki bætir úr skák að margir eignast góða vini og jafnvel maka úr hópi samn­emenda sinna og eru auk þess af „læknaættum“. Þessar aðstæður eiga á hættu að skapa þröngsýna heimsmynd.

núningi. Allir læknar hafa einhvern tímann pirrað sig á sjúklingi. Það er pirrandi að halda langa ræðu um muninn á streptókokka- og veiruhálsbólgu með útskýringarmyndum og fá svo spurninguna: „Já ókei, en ætlarðu þá að láta mig fá sýklayf eða?“ Það er pirrandi að greina fólk með háþrýsting og setja á meðferð, komast svo að því hálfu ári seinna að það tók töflurnar í mánuð og endurnýjaði aldrei lyfseðilinn. Sýn okkar á hvað telst vera almenn þekking er skekkt. Hugtök sem eru okkur svo eðlislæg að þau eru orðin hluti af okkar daglegu heimsmynd, til dæmis b l ó ð þ r ý s t i n g u r, taugaboð og hormónaöxlar, eru þegar öllu er á botninn hvolft algjörlega óáþreifanleg. Það er ekki hægt að ætlast til þess að meðalmaðurinn hafi forsendur til að skilja mikilvægi þeirra í flóknum sjúkdómsferlum og í samhengi við sína líðan eða einkenni. Það tók okkur sex ár af sérhæfðu námi að ná þessu, ekki 15 mínútna samtal við pirraðan lækni.

„Í sex ár er hann umkringdur fólki sem valdi sama nám og framtíðarstarfsvettvang og hann sjálfur; þreytti og náði sama prófi og vinnur að sömu markmiðum.“

Að námi loknu er starfið ekki síður sérstakt. Fá störf krefjast þess að jafn hámenntaðir sérfræðingar eyði jafn stórum hluta af sínum vinnutíma í beinum samskiptum við almenning. Þetta getur valdið


Flestir læknar eru meðvitaðir um þennan aðstöðu­ mun en það er ekki nóg – helst þarf að upplifa hann á eigin skinni. Aðstöðumunurinn er nefnilega frekar tilfinning en nokkuð annað. Henni er erfitt að koma í orð en allir þekkja hana. Þessi tilfinning kemur í aðstæðum þar sem maður hefur leitað hjálpar vegna einhvers. Í henni felst sú upplifun að maður eigi að skilja það sem útskýrt er fyrir manni og að upplýsingarnar séu mikilvægar. Maður sér að viðmælandinn gerir einfaldlega ráð fyrir að ýmis hugtök sem hann notar séu svo augljós að þau þurfi ekki útskýringu. Vegna þessa leyfir maður samtalinu að halda áfram í þeirri von að þetta skýri sig allt í stað þess að spyrja. Hægt og rólega áttar maður sig á því að sam­talið hefur gengið of lengi til þess að spyrja um þessa „augljósu“ hluti án þess að líta asnalega út, þannig að maður sleppir því frekar. Allir læknar hafa upplifað þessa tilfinningu. Þetta er sú tilfinning sem læknanemar upplifa meirihlutann af sínu námi. Því miður verður erfiðara og erfiðara að muna hversu týndur maður var í upp­ hafi námsins. Sú minning er því skammgóður vermir. Upplifunin þarf að vera regluleg. Vegna sérþekkingar sem læknar búa yfir er hæpið að sú tilfinning fáist innan heilbrigðiskerfisins.*

Þar tók við mér eflaust indæll maður sem spurði mig strax hvort ég hefði skipt reglulega á filternum eða tékkað á smurningunni. Ég laug því að þetta væri bíll konu minnar. Ég vissi ekki almennilega hvað filter eða smurning voru en ég vissi að ég hafði ekki gert það. Það reyndist vera vandamálið. Ég fékk góða þjónustu og vel var komið fram við mig. En ég var feginn að fara þaðan. Fyrir nokkrum árum stóð ég í íbúðarkaupum. Á þriggja mánaða tímabili þurfti ég að sitja ótal fundi og ræða verðtryggingu, breytilega vexti, stimpilgjald, fasteignamat, þinglýsingu og ótal önnur hugtök sem ég hef enn þann dag í dag einungis óljósa hugmynd um. Þessir þrír mánuðir voru óþægilegustu mánuðir lífs míns. Ég þurfti að leggja allt mitt traust (og allt mitt fé) í hendur fasteignasala sem ég þekkti ekkert. Ég fékk góða þjónustu og vel var komið fram við mig. En mikið var ég feginn að þurfa aldrei að tala við hann aftur.

Það er einstaklingsbundið hvar hægt er að leita uppi þessa tilfinningu og eitt gildir ekki fyrir alla. Eftirfarandi aðstæður vekja upp þessa tilfinningu hjá mér. Bíllinn minn var framleiddur um það leyti sem Brangelina varð til. Eins og við vitum er aldur bara tala en þess utan hefur mér tekist að fara alveg stórkostlega illa með bílinn. Nýlega fór að heyrast skrítið hljóð í honum svo ég fór með hann á verkstæði.

*Þó eru nokkrar undantekningar. Manni er hollt að leita uppi innkirtlasérfræðing á árs fresti og spyrja hann út í uppvinnslu hýpókalsemíu.

Skemmtiefni

Ég hvet alla læknanema til að rifja reglulega upp aðstæður þar sem þeir hafa upplifað þessa tilfinningu og setja það í samhengi við sín samskipti við sjúklinga. Það gerir vinnudaginn ánægjulegri og ver gegn starfsþreytu – eða gerir það að minnsta kosti fyrir mig.

111

„Þetta námsefni er kennt af læknum sem sjálfir tilheyrðu svipuðum hópi og lærðu svipað námsefni kennt af læknum áratugum áður.“


VISSIR ÞÚ AÐ...? Fróðleiksmolar úr læknaskrá Embættis Landlæknis

Skemmtiefni

112 112

Markmið þessara upplýsinga er að skemmta og vekja áhuga lesenda. Hér eru settar fram upplýsingar sem voru fengnar úr læknaskrá Embættis Landlæknis þann 10. mars 2017 varðandi sérfræðiréttindi íslenskra lækna. Við úrvinnslu þeirra voru vissulega ýmsar takmarkanir því skilgreiningar á sér­greinum hafa verið breytilegar í gegnum tíðina og hafa þróast í átt að aukinni sérhæfingu. Því getur samantekt sem þessi verið erfið yfir langt tímabil. Þeir læknar sem voru án sérfræðileyfis, þ.e. almennir læknar, voru felldir út við hlutfallsútreikninga þegar bornar voru saman mismunandi sérgreinar. Einnig voru fengnar upplýsingar úr skýrslu Hagstofunnar um mannfjöldaþróun 2016. Að lokum er rétt að hafa í huga að þrátt fyrir að viðkomandi hafi sérfræðileyfi þá er hvorki víst að hann vinni við þá sérgrein á Íslandi né að hann vinni á Íslandi yfir höfuð.

35%

Í upphafi árs 2017 voru íbúar landsins 338.349 talsins, eða

lækna eru án sérfræðileyfis

1.249 manns á hvern heimilis­lækni

Almennar lyflækningar (12,1%) & heimilis­ lækningar (12,0%)

Íslenskir heimilislæknar (271) eru tveimur færri en íslenskir lyflæknar (273)

Þetta eru almennir læknar, deildarlæknar og kandídatar

eru tvær algengustu sérgreinarnar

Af þeim 1.249 manns sem eru fræðilega á forsjá hvers heimilis­ læknis eru

Tveir læknar á Íslandi eru með

fjögur

27 börn, 111 erlendir sérfræðileyfi ríkisborgarar og 175 einstaklingar eldri en 64 ára


Háls-, nef- og eyrna­læknar (39) eru

tæplega fjórum sinnum fleiri en handarskurðlæknar (11)

Fæðinga- og kvensjúkdómalæknar (95) eru tæplega

1,2% sérfræði­ lækna Íslands

1% íslenskra lækna eru meinafræðingar

Algengustu undir­sérgreinar almennra lyflækninga eru

tvöfalt fleiri en augnlæknar (51)

hjartalækningar (53), krabbameinslækningar (36) og lungna­lækningar (33)

Lýtalæknar

Geðlæknar (127) eru um

(46) eru fleiri en heila- og tauga­ skurðlæknar (16) og brjósthols­skurðlæknar (14) samanlagt

fjórfalt

fleiri en taugalæknar (33)

Það eru fleiri bæklunar­ skurðlæknar (158) en almennir skurðlæknar (131) 113 113

eru jafnmargir eða um 30 í hvorri grein

Þvagfæraskurðlæknar og gigtlæknar eru jafnmargir eða hvor um sig

Skemmtiefni

Meltingarlæknar og öldrunar­ læknar

Það eru jafn margir endurhæfingarlæknar (20) og smitsjúkdómalæknar (20)


LAND HINNAR RÍSANDI SÓLAR BS verkefni í Japan

Skemmtiefni og pistlar

114

Anna María Toma fjórða árs læknanemi 2016-2017 Vorið 2016 fór ég til Japans til að vinna BS verk­ efnið mitt við Hokk­aido há­skóla. Leið­bein­­­andi minn, Tak­uya Saito, er yfir­­ prófessor við barna- og unglinga­­geðdeild Hokkaido háskóla­sjúkra­ hússins. Í stuttu máli fjallaði rannsóknar­verk­efnið um saman­­burð á tíðni maníu í börn­um í Banda­ríkjunum, Bretlandi og Japan. Japan er mitt annað heimaland og ég á ættingja þar. Því ætlaði ég mér að nýta tækifærið og vinna þar BS verkefnið mitt. Mér vitanlega hafði enginn við Læknadeild Háskóla Íslands unnið BS verkefni í Japan eða farið í skiptinám við Hokkaido háskóla. Ég sendi tölvupóst til leiðbeinanda míns og fékk strax jákvætt svar. Eftir það hafði ég samband við Alþjóðaskrifstofu læknadeildarinnar úti og upphófst

þá mikil pappírsvinna. Fyrst þurfti að koma á fót samningi á milli læknadeildarinnar hérna heima og úti áður en umsókn mín gæti gengið í gegn. Blessunarlega gekk þetta allt saman upp og ég lagði af stað í litla ævintýrið mitt til lands hinnar rísandi sólar. Japan er eyjaklasi sem samanstendur af óteljanlega mörgum eyjum. Stærstu eyjarnar eru Hokkaido, Honshu, Kyushu og Shikoku. Hokkaido er þeirra nyrst og Sapporo er stærsta borgin þar. Hokkaido svipar til Íslands að mörgu leyti. Þar er kalt, lambakjöt er vinsælasta kjöttegundin og fólkið er rólegt og vingjarnlegt. Því var mjög auðvelt fyrir Íslendinginn Önnu Maríu að venjast lífinu þar. Þegar ég lenti á Chitose flugvelli, rétt við Sapporo, var miðnætti og kalt úti (-11°C). Yfir öllu var þykkt snjólag, allt var hljótt og niðamyrkur úti. Þetta var í fyrsta skipti sem ég ferðaðist ein til útlanda og í fyrsta skipti sem ég fór til Japans að vetri til.


„Hokkaido svipar til Íslands að mörgu leyti. Þar er kalt, lambakjöt er vinsælasta kjöttegundin og fólkið er rólegt og vingjarnlegt.“ Nemendurnir voru einnig mjög hissa á því viða­ mikla starfi sem íslenskir læknanemar sinna og fannst þeim kyn­ fræðsla Ástráðs alveg frábær.

Erfitt er að lýsa allri reynslunni og því sem ég gerði í Japan í stuttu máli. Þó get ég sagt með fullri vissu að þetta var skemmtilegasta tímabil pre-klínísku áranna. Ég var með mikinn námsleiða fyrstu þrjú árin í læknisfræði og kveið því að halda áfram í náminu. Það var rosalega gott að komast í annað umhverfi, taka smá pásu frá Íslandi og kynnast nýju fólki og sjónarmiðum. Eftir að ég fór út kunni ég einnig betur að meta allt það frábæra við Ísland, læknadeildina hér og hversu gott það er að vera læknanemi á Íslandi. Ég vona að þessi litlu skrif mín nýtist einhverjum og ég hvet sem flesta til að fara í skiptinám!

115

Allir sem ég kynntist í Hokk­aido háskóla voru frábærir. Ég fékk skrifborð í vinnu­ herbergi geð­ læknanna og það var mjög gaman að geta spjallað og myndað tengsl við fólkið þar. Mér var oft boðið í „welcome party“ í Izakaya (japanskur bar) og á árshátíðir. Vinnuandinn var mjög góður og mér leið strax eins og einni af hópnum. Gaman var að fara út á lífið, nörd­­ast í „game-center”, kaupa allt of mikið af manga-bókum og borða fullt af góðum mat!

Fólkið úti var einkar heillað af Íslandi og lækna­deildinni hér á landi. Sérstaklega var aðaltengiliður minn úti heillaður af því hversu afslappað sam­bandið á milli kennara og nemenda er hér á landi.

Skemmtiefni

Morguninn eftir hélt ég til Sapporo til að flytja inn í íbúðina sem ég hafði leigt. Í Sapporo var miklu kaldara og snjóþyngra en í Reykjavík á þessum tíma en samt var ekki sandur á gang­stéttum og því datt ég margoft.


STARFSREYNSLA OG STEMNING BEINT Í ÆÐ BS verkefni í Boston

Skemmtiefni

116

Helga Þórunn Óttarsdóttir fjórða árs læknanemi 2016-2017 Í lok febrúar 2016 fór ég til Boston að vinna BS rannsóknarverkefnið mitt í læknisfræði á Brigham and Women’s Hospital í samvinnu við Harvard Medical School. Frá því ég byrjaði í náminu hefur mig alltaf langað að vinna verkefni í Bandaríkjunum, bæði til að fá tækifæri til að upplifa nýja hluti og mynda tengsl erlendis. Ég sendi fyrirspurn um verkefni á þá íslensku lækna sem ég vissi að væru úti eða höfðu lært þar. Ég og Jóhanna Brynjarsdóttir, vinkona mín og bekkjarsystir, vorum svo heppnar að fá báðar verkefni í Boston - hún á Boston Children’s Hospital og ég hjá Jóni Ívari Einarssyni sem er yfir Minimally Invasive Gynecologic Surgery Division (MIGS) á Brigham. Brigham and Women’s Hospital er stærsti spítalinn á Longwood Medical Area í Boston og annar stærsti kennsluspítali Harvard Medical School. Það var gaman að fá tækifæri til að vinna á svo stórum og flottum spítala. MIGS deildin opnaði 2006 og hefur síðan unnið markvisst að betri aðferðum með kviðsjártækni. Á þeim tíma sem ég var úti voru tvær aðrar stelpur að vinna í rannsóknum á deildinni og þær voru mér ómetanlegur félagsskapur. Deildin er innan fæðingaog kvensjúkdómasviðs svo við mættum á hádegisfyrirlestra tvisvar í viku, annars vegar um fæðingalækningar og hins vegar um kvensjúkdómalækningar. Það var áhugavert að sjá hversu vel deildarlæknarnir voru undirbúnir og hversu

flottir fyrirlestrarnir voru. Hádegishléin voru oftast það skemmtilegasta við daginn en bæði á Brigham og Boston Children’s, sem eru á sama svæði, eru ótrúlega flottar kaffiteríur. Ég verð að viðurkenna að maturinn var meira spennandi en hér heima á Landspítalanum. Ég og Jóhanna hittumst svo oft í hádegismat og sátum úti í sólinni þegar veður var gott.

„Ég bjó í húsi á háskólasvæði Tufts University hjá frænku minni sem er þar í skóla. Þannig fékk ég ekta bandaríska háskólastemningu beint í æð. Við bjuggum níu saman í húsinu, elduðum saman á kvöldin og systra- og bræðralögin héldu partý um helgar.“ Ég bjó í húsi á háskólasvæði Tufts University hjá frænku minni sem er þar í skóla. Þannig fékk ég ekta bandaríska háskólastemningu beint í æð. Við bjuggum níu saman í húsinu, elduðum saman á kvöldin og systra- og bræðralögin héldu partý um helgar. Húsið er í Somerville sem er lítill og notalegur bær skammt fyrir utan Boston. Það var samt í um


Þegar ég var ekki á spítalanum nýtti ég tímann til þess að njóta lífsins í Boston. Ég fór á sinfóníuna og ballettinn, fylgdist með Bostonmaraþoninu og fór nokkrum sinnum á Museum of Fine Arts og Isabella Stewart Gardner Museum. Ég eyddi dágóðum tíma á Harvard háskólasvæðinu, borðaði á góðum veitingastöðum, fór í búðir og fékk nokkrar heimsóknir frá fjölskyldu og vinum. Þessar tíu vikur voru líklega einn skemmtilegasti og lærdómsríkasti tími lífs míns. Það var frábært að komast í allt annað umhverfi og þurfa að standa á eigin fótum. Ég þurfti að treysta mikið á sjálfa mig, aðlagast læknisfræðilegri umræðu á öðru tungumáli og keyra verkefnið áfram innan þessa stutta tímaramma sem gefinn var. Ég er viss um að þessi reynsla þroskaði mig mikið og mun hjálpa mér áfram í námi og starfi.

Dvöl mín í Boston gaf mér auk þess margt annað dýrmætt. Sem dæmi má nefna að í október 2016 fór ég til Brussel á þing European Society of Gynaecological Endoscopy og kynnti þar rannsóknina mína við góðar undirtektir. Auk þess er ég nú fyrsti höfundur að greininni „Trends in mode of hysterectomy after the U.S. Food and Drug Administration power morcellation advisory“ sem var birt í vor í bandaríska vísinda­tímaritinu Obstetrics and Gynecology. Ef áhuginn er til staðar og fólk hefur tök á að vinna verkefnið sitt í öðru landi mæli ég eindregið með því.

117

Ég mætti á hverjum degi kl. 9 og var að minnsta kosti til kl. 17 en stundum lengur ef það var eitthvað sem þurfti að klára. Rannsóknartímabilið var tíu vikur og fyrstu sex vikurnar fóru nær allar í að safna gögnum. Ég var svo heppin að hafa tölfræðing á mínum snærum sem fékk gögnin í hendurnar þegar þau voru tilbúin. Ég byrjaði þá að vinna í ritgerðinni sjálfri og meðfram því að gera drög að grein um rannsóknina. Ég hitti síðan lækninn sem var yfir rannsóknum deildarinnar nokkrum sinnum á tímabilinu og við ræddum framgang verkefnisins.

„Dvöl mín í Boston gaf mér auk þess margt annað dýrmætt. Sem dæmi má nefna að í október 2016 fór ég til Brussel á þing European Society of Gynaecological Endoscopy og kynnti þar rannsóknina mína við góðar undirtektir.“

Skemmtiefni

klukkustundar fjarlægð frá Brigham svo það tók sinn tíma að ferðast á morgnana með lestinni.


DjAMSTERDAM Sumarskipti eftir 4. ár

Olga Sigurðardóttir, fimmta árs læknanemi 2016-2017

Skemmtiefni

118

Valgerður Bjarnadóttir, fimmta árs læknanemi 2016-2017 Nýkomnar úr eftir­ minnilegri útskriftar­ ferð þriðja árs frá Suðaustur-Asíu þyrsti okkur í meiri ævintýri. Útþráin var mikil og við vorum ákveðnar í að fara í skiptinám ári síðar. Fyrir valinu varð Amsterdam. Hvers vegna? Ekki hugmynd. Ákvörðunin var tekin án nokkurrar umhugsunar. Við höfðum fengið veður af því að hollenska heilbrigðiskerfið væri gott og að í Amster­ dam væri mikið um hjól og bjór. Við vissum að öðru leyti lítið hvað biði okkar. Amsterdam stóðst algjörlega væntingar. Hollendingar eru með hávöxnustu þjóðum heims og þar að auki fjallmyndarlegir. Hjólið er aðalferðamátinn og innan um óteljandi síki og einkennandi byggingarstíl borgarinnar má finna hugguleg kaffihús, veitingastaði og krár á hverju strái. Gírahjól eru ofmetin að mati heimamanna enda vantar alfarið brekkur, hæðir og hóla til að skipta um gír í. Þökk sé flatneskjunni er því hægt að hjóla allan daginn án þess að svitna - stór kostur! Samtals voru 10 skiptinemar frá átta löndum í prógramminu. Við bjuggum á fínu háskólakollegíi í 15 mínútna hjólafjarlægð frá miðbæ Amsterdam og 25 mínútna hjólafjarlægð frá sjúkrahúsinu. Öll þjónusta, strætóstopp og lestarstöðvar voru

steinsnar frá. Okkur var sköffuð framleigð fullbúin íbúð og hjól til afnota. Íbúðirnar voru fínar en það sama mátti hins vegar ekki segja um sameiginleg rými kollegísins sem litu út fyrir að hafa lent í stjórnlausu háskólapartýi í amerískri bíómynd. Við komu fengu allir hollenskt SIM kort, samgöngukort og smá vasapening. Almenningssamgöngur í borg­inni og landinu öllu eru til fyrirmyndar og 9292 smáforritið er ómissandi vinur meðan á dvöl stendur.

„Hjólið er aðalferðamátinn og innan um óteljandi síki og einkennandi byggingarstíl borgarinnar má finna hugguleg kaffihús, veitingastaði og krár á hverju strái.“ Academisch Medisch Centrum í Amster­dam eða AMC er með stærstu háskóla­sjúkrahúsum í Hollandi. Við fyrstu sýn líkist það engan veginn sjúkrahúsi eins og við þekkjum það, fremur verslunarmiðstöð eða sérkennilegu listasafni. Þar má finna Starbucks kaffihús, matvöruverslun, bókabúð, ísbúð, hárgreiðslustofu og snyrtivörubúð þar sem boðið er upp á


Eftir vinnutíma var nóg um að vera í Amster­dam. Við náðum aðeins að upplifa brotabrot af því sem í boði var. Má þar nefna kvikmynda­hátíð undir berum himni og bjór­hátíð þar sem hver gestur fékk glas og gekk á milli bása hollenskra brugghúsa og smakk­aði mismunandi bjór. Algeng dægradvöl

heima­­manna er að fara í lautarferð í einum af almennings­ görðum borgarinnar eftir vinnu og gerðum við það nánast alltaf þegar veður leyfði. Þá vorum við tíðir gestir í Albert Heijn, aðal matvöruverslun landsins. Albert er á hverju horni og býður upp á allt milli himins og jarðar. Við mælum með trufflumajónesinu og geitaosti með nýbökuðu brauði ásamt freyðivíni og jarðarberjum.

119

Olga stundaði verknám við al­menna skurð­­lækninga­deild en Valgerður við krabba­meins­­deild. AMC er mjög framarlega í skurð­­­aðgerðum á efri meltingar­vegi og þar eru framkvæmdar aðgerðir sem ekki sjást hér á landi. Þetta var áhuga­verð og lærdóms­rík reynsla þrátt fyrir að hollenska reglu­verkið leyfi skipti­nemum einvörðungu að fylgjast með en ekki skrúbba sig inn í aðgerðir eða fram­kvæma önnur læknis­verk. Valgerður fékk einnig góða reynslu á krabbameins­ deildinni. Þar kynntist hún ýmsum krabbameins­meðferðum, meðal annars „hyperthermia“ þar sem hiti í æxlisvef er hækkaður til að auka áhrif lyfja eða geislunar. Hollendingar hafa tekið þátt í þróun þessarar aðferðar en hún er ekki enn framkvæmd á Íslandi.

„Algeng dægradvöl heimamanna er að fara í lautarferð í einum af almenningsgörðum borgarinnar eftir vinnu og gerðum við það nánast alltaf þegar veður leyfði.“

Skiptinám er skemmtileg og dýrmæt reynsla sem maður býr að alla ævi og við getum hik­laust mælt með Amsterdam sem áfangastað.

Skemmtiefni

jurtate og handanudd. Eitt prósent af árlegum útgjöldum stofnunar­innar fer í kaup á listaverkum og því má finna hin ýmsu listaverk víðsvegar um sjúkra­húsið. Verkin eru vægast sagt misfalleg en í öllu falli áhugaverð og mikið sjónarspil. Að lokum má ekki gleyma anatómíusafni Vro­licks þar sem eyða má heilu dögunum í að skoða ýmis líffærapreparöt og fóstur úr mönnum og dýrum.


GYNECOLOGIA Í GHANA Sumarskipti eftir 4. ár

Skemmtiefni

120

Jóhanna Vigdís Ríkharðsdóttir fimmta árs læknanemi 2016-2017 Í júlí 2016 fór ég í skipti­ nám til Ghana á vegum Alþjóða­nefndar lækna­ nema. Ég á einstaklega góðar minningar af þessum fjórum vikum!

hæð í stærri fötu þar sem ég geymdi vatnið og notaði svo til að þvo mér og sturta niður úr salerninu. Ég var svo seinna færð í betra húsnæði nær hinum skiptinemunum þar sem (oftast) var rennandi vatn í húsinu.

Ghana er mjög grænt og fallegt land með skógum, fossum, strönd­­­um og fjöl­ breyttu dýralífi. Allir voru ótrúlega vinalegir og leið ekki sá dagur að ég heyrði ekki hressa popptónlist á götunum, sá fólk að grínast eða brosa sínu breiðasta. Á hverjum degi fór ég til „The Mango Lady“ sem var rétt hjá gististað mínum og keypti mér bestu mangó, ananas og banana sem ég hef á ævinni smakkað. Hins vegar er landið alls ekki full­komið, mikið er um stéttaskiptingu og fátækt á ákveðnum svæðum og vandamál með rusl og náttúruvernd.

„Allir voru ótrúlega vinalegir og leið ekki sá dagur að ég heyrði ekki hressa popptónlist á götunum, sá fólk að grínast eða brosa sínu breiðasta.“

Ég gisti á stúdentagarði læknanema sem staðsettur var rétt hjá spítalanum og var því aðeins um fimm mínútur að ganga á spítalann. Fyrstu dagana var ég í húsnæði þar sem ekki var rennandi vatn og var það sérstök reynsla. Ég þurfti þá að fylla fötur úr vatnstönkum á jarðhæðinni, bera upp á fimmtu

Mánuðinn í Ghana var ég á fæðinga- og kven­ sjúkdóma­ deild á Korle Bu Teaching Hospital í höfuð­borginni Accra. Ég var alveg fáránlega sátt með skiptin mín á þessum spítala og fannst ég læra og upplifa fullt! Hver nemi er settur í sérstakt teymi lækna og er hvert teymi með ákveðna dagskrá, til dæmis einn dagur á kvensjúkdóma­­ skurðstofunni, einn á kvennagöngudeild, einn í mæðravernd o.fl. Ég fékk frelsi til að ráða mér þó nokkuð og fór ég oftast á fæðingagangana (tveir gangar; einn með


Það var líka ótrúlega skemmtilegt að kynnast lækna­ nemum frá mismunandi löndum í skiptináminu. Við gerðum eitthvað saman á hverju kvöldi, til dæmis borða saman, fara á salsakvöld og dansa eða fá okkur bjór. Við nýttum líka helgar mjög vel og ferðuðumst allar helgarnar í mánuðinum. Við fórum til dæmis til norður og suður Ghana þar sem við kíktum í þjóðgarða, sáum fallega náttúru og dýralíf (fíla, apa, bavíana o.fl.),

„Ég þurfti þá að fylla fötur úr vatnstönkum á jarðhæðinni, bera upp á fimmtu hæð í stærri fötu þar sem ég geymdi vatnið og notaði svo til að þvo mér og sturta niður úr salerninu.“

121

Spítalinn var auðvitað ekki jafn vel búinn og spítalar á Íslandi en allir gerðu sitt besta miðað við aðstæður. Ekkert tölvukerfi var til staðar, því voru allar skýrslur á pappírsformi og lágu hjá sjúklingunum og röntgenmyndir voru á filmum. Ekki voru sérstaklega strangar hreinlætisreglur og gekk einn sprittbrúsi á milli sérfræðinganna. Á deildinni minni voru minnstu sjúkrastofurnar með fjórum rúmum fyrir konurnar (og oftast tvær dýnur á gólfinu fyrir aðrar konur og því sex saman á stofu). Stóra rýmið var með um 21 rúmi og dýnum til viðbótar á gólfinu (fyrir fleiri konur og börnin). Ég sá alveg ótrúlega fjölbreytt og áhugaverð tilfelli á spítalanum, mörg sem ég kem hugsanlega aldrei til með að sjá á Íslandi.

fræddumst um sorglega sögu þræla frá Ghana, fórum í fjallgöngur og fleira. Mér fannst ómetanlegt að fá að kynnast öllum þessum læknanemum og eignaðist ég góða vini um allan heim sem ég er ennþá í sambandi við.

Ég mæli eindregið með að fara í skipti til Ghana. Ég sá ekki bara áhugaverð læknisfræðileg tilfelli og fékk að kynnast öðruvísi heilbrigðiskerfi, heldur eignaðist ég góða vini, sá fallega náttúru og kynntist áhugaverðri menningu. Ef þú hefur einhverjar spurningar um skiptin þá máttu endilega hafa samband við mig!

Skemmtiefni

skurðstofum og annar fyrir konur án áhættuþátta). Allir í teyminu mínu voru rosalega almennilegir og skemmtilegir og upplifði ég ekkert nema það að ég væri velkomin.


LÆKNISFRÆÐIN HINUMEGIN Valtímabil á 6. ári í Tasmaníu

Öll saman við Wineglass Bay á austurströnd Tasmaníu.

Skemmtiefni

122

Ástríður Pétursdóttir kandídat 2016-2017 Oft er tekið svo til orða að eitthvað sé „hinumegin á hnett­ inum“ en sjal­ dan er það í bók­ staf­l egri merk­ingu. Það mætti segja að ef við mynd­ um bora okkur niður í gegn­um jörðina þá mynd­ um við koma upp í Tas­maníu, eða a.m.k. þar í kring. Þegar kom að því að skipuleggja valtímabilið á sjötta ári þá vorum við ekki lengi að ákveða að Tasmanía yrði áfangastaðurinn. Við höfðum lengi vitað að okkur langaði til framandi lands og þetta er eitt af þeim tækifærum sem glæpsamlegt er að láta framhjá sér fara. Hópur nemenda hafði farið til Tasmaníu á valtímabilinu tveimur árum áður svo tengslin voru þegar til staðar. Við settum okkur í samband við hópinn í byrjun fimmta árs og hófum undirbúning ævintýrisins.

Við komumst í samband við læknadeild Tasmaníu­ háskóla (University of Tasmania School of Medicine) og í kjölfarið var okkur boðið upp á sex vikna dvöl sem myndi eiga sér stað víðs­vegar á eyjunni. Við vorum fjögur saman, ég, Elísabet Gylfadóttir, Bergþór Steinn Jónsson og Gunnar Kristjánsson. Í fimm vikur var okkur skipt í tvennt á milli bæja og við eyddum svo síðustu vikunni öll saman. Fyrstu tvær vikurnar vorum við öll á bráða­ móttöku, við Bergþór í agnarsmáum bæ sem heitir Latrobe en sú bráðamóttaka þjónar þó um 15.000 manns. Í bænum bjuggu aðeins um 2000 manns og var andrúmsloftið eftir því. Við komum okkur vel fyrir í gamaldags læknabústað og eyddum dögunum hjólandi um bæinn, nutum blíðviðrisins og heimsóttum stöku sinnum barinn í bænum sem vildi svo til að var staðsettur hinumegin við götuna. Næstu þremur vikum eyddum við á örlítið heims­borgaralegri hátt, við Gunnar vorum í höfuð­borginni Hobart á meðan Elísabet og Berg­þór voru staðsett í næststærstu borginni,

Launceston. Á heims­mælikvarða eru þetta þó smáar borgir en Hobart geymir mannfjölda á við stór-Reykjavíkursvæðið og í Launceston búa tæplega 90.000 manns. Þessar þrjár vikur fengum við að velja okkur námsefni, við fengum ekki öll það sem við vildum en vorum þó hæst­ánægð. Ég var á kvenna­deild, Gunnar á almennri skurð­ deild, Elísabet á svæf­ingu og Bergþór á lungnadeild. Á þessum tíma voru læknanemar í sumarfríi í Tasmaníu og því var okkur frjálst að velja hvernig við eyddum dögunum. Ég kaus að koma mér í alla keisaraskurði sem voru á dagskrá og þar sem deildarlæknar voru einnig af skornum skammti fékk ég að aðstoða í fjölmörgum þeirra. Í Hobart er mikið menningarlíf en sjúkrahúsið er staðsett í hjarta miðbæjarins. Okkur var því ekki úr vegi að eyða eftirmiðdögunum í að spóka okkur í sólinni og virða fyrir okkur mannlífið. Síðustu vikuna vorum við öll saman í strand­ bænum Burnie og fengum þar að taka þátt í verklegu námskeiði sem var í boði fyrir lækna­nema Tasmaníuháskóla, þá var runnin


Við hittum stöku smákengúrur á förnum vegi.

Þjóðhátíðardag Ástrala héldum við hátíðlegan á hefðbundinn hátt með því að setja steik á grillið við ströndina.

Þjálfun uppsetningar brjóstholskera í svín.

Við rústir fangabúðanna í Port Arthur.

pokadýr í útrýmingarhættu, en læknadeildin þar í landi stundar öflugar rannsóknir á heilaæxli sem herjar á tegundina í þeirri von að viðhalda stofninum. Þá voru smákengúrur (e. wallaby) á hverju strái, gæfar sem lömb í fjöllunum en algeng fórnarlömb á hraðbrautum landsins. Svo ekki sé minnst á breiðnefjurnar (e. platypus) og vambana (e. wombats) sem nutu lífsins sem mest þau máttu í sínu eigin umhverfi.

„Það sem kom mér mest á óvart var hvað líkindin með Íslandi voru mikil. Tasmanía er strjálbýl eyja og stór hluti hennar er hálendi. Þar leið mér því stundum eins og ég væri heima hjá mér á hálendinu í Mývatnssveit, svo mikil voru líkindin.“

Tasmanía er fylki í Ástralíu, eyja sem er á stærð við Ísland og þar býr um hálf milljón manna. Eins og áður segir var okkur skipt í tvennt á milli bæja megnið af tímabilinu en það gerði okkur þó kleift að ferðast meira um eyjuna. Við leigðum okkur bíl og notuðum helgarnar til að heimsækja hvort annað og ferðast saman um eyjuna. Það sem kom mér mest á óvart var hvað líkindin með Íslandi voru mikil. Tasmanía er strjálbýl eyja og stór hluti hennar er hálendi.

til að berja sem flest augum. Meðal annars gengum við upp á einn hæsta tind Tasmaníu, Cradle Mountain, sem er af mörgum talinn vera einstakur á heimsmælikvarða. Dýralífið er einstakt, eins og annars staðar í Ástralíu, og margar dýrategundir sem aðeins sjást þar. Þar ber helst að nefna Tasmaníudjöflana, villt

Þetta ferðalag var ógleymanlegt fyrir okkur öll, við lærðum mikið í faginu og kynntumst fram­andi umhverfi sem þó var ekki eins framandi og við bjuggumst við. Við kynntumst allri breiddinni sem eyjan hefur upp á að bjóða, lautar­ ferðum í sveitinni, fjallgöngum á hálendinu, siglingahátíðum og bruggsmiðjum í borginni. Þetta var sérlega dýrmætt fyrir okkur fjögur en við urðum öll nánir vinir í deildinni og því ómetanlegt fyrir okkur að upplifa þetta saman. Ég get mælt með Tasmaníu á valtímabilinu, það sér enginn eftir því.

123

Þar leið mér því stundum eins og ég væri heima hjá mér á hálendinu í Mývatnssveit, svo mikil voru líkindin. Í janúar er hásumar í Tasmaníu og veðráttan ekki ósvipuð mjög góðu íslensku sumri, um 15-20 gráðu hiti og sól. Þar eru mörg náttúruundur og við ferðuðumst upp á hálendi, inn í land og til austurstrandarinnar

Skemmtiefni

upp þeirra fyrsta vika eftir sumarfrí. Þar var heilum degi varið í stöðvaþjálfun þar sem lögð var áhersla á kennslu ýmissa inngripa og notast var við svín í þjálfuninni. Meðal annars æfðum við saumaskap í svínshúð og uppsetningu brjóstholskera í svín. Þá fengum við yfirgripsmikla kennslu í fyrstu hjálp þegar kemur að snákabitum en fyrstu viðbrögð við þeim í Ástralíu eru allt önnur en t.d. í N-Ameríku. Þá vorum við kynnt fyrir algengustu snákunum í Tasmaníu, kannski örlítið nánar en sumir kærðu sig um.


AF LÆKNINGUM OG APARASSGÖTUM Í EDENDALE Valtímabil á 6. ári í Suður-Afríku Linda Ósk Árnadóttir, kandídat 2016-2017 Ester Viktorsdóttir, kandídat 2016-2017 Edda Pálsdóttir, kandídat 2016-2017

Skemmtiefni

124

Linda, Ester og Edda.

Sjötta árið í læknadeild er að mörgu leyti frábrugðið fyrri árum. Það mætti segja að þá sé verið að stappa í þær eyður sem hugsanlega gætu verið til staðar í þekkingu læknanema með ýmsum skrítnum smákúrsum. Það besta við sjötta árið og án efa lærdómsríkasta er þriggja mánaða valtímabilið. Fólk nýtir þennan tíma á misjafnan hátt en margir kjósa að leggja land undir fót og kynnast lækningum í fjarlægum löndum. Við þrjár völdum að halda til Suður-Afríku en með hjálp Hilmars Kjartanssonar bráðalæknis fengum við pláss á bráðamóttöku í Pieter­

maritz­ burg á sjúkrahúsinu Eden­ dale. Þetta er ríkisrekinn spítali með 900 sjúkrarúm og þjónar hann stóru upptöku­ svæði. Þangað leita helst þeir sem lítið hafa milli handanna og búa margir af sjúklingunum í fátækrahverfi (e. township) kringum spítalann. Mis­ skipting auðs og lífsgæða er ansi áþreifanleg í Suður-Afríku og sést það glögglega á ýmsu í rekstri spítalans sem er þrátt fyrir það sæmilega tækjum búinn og aðbúnaðurinn betri en gengur og gerist í öðrum Afríkuríkjum.

Bráðamóttakan flokkast sem „level 1 trauma-center“ og tekur því einnig við alvarlega veikum/slösuðum sjúk­ lingum frá minni héraðssjúkrahúsum á svæðinu. Á bráðamóttökunni er gott ómtæki og læknarnir gera mikið af því að FAST-óma trauma sjúklinga. Einnig er blóðgasavél sem notuð er óspart. Aðstaða til myndgreiningar var mjög slæm, en allar þær sex vikur sem við vorum á staðnum var eina tölvusneiðmyndatæki spítalans bilað og ekkert segulómtæki var til staðar. Allar röntgenmyndir voru framkallaðar á filmu og lesið úr þeim þannig. Allar sjúkraskrár voru handskrifaðar og það var á ábyrgð sjúklingsins að geyma sína sjúkraskrá og passa upp á öll gögn.     Áhugaverðast var að sjá muninn á sjúk­linga­hópnum sem leitaði á bráða­ móttökuna. Yfirgnæfandi meirihluti sjúk­linganna var með HIV og því sáum við mikið af fylgi­kvillum tengdum HIV og lyfja­meðferðinni við HIV. Aðrir sjúk­ dómar sem voru algengir en sjást sjaldan á Íslandi voru til dæmis berklar. Oft var einnig löng töf á að sjúklingar leituðu á spítala og því sáum við mörg tilfelli af alvarlegri ketónblóðsýringu (DKA) og blóðsykursfalli. Mikið var um alvarleg slys, bílslys, stunguáverka (sérstaklega eftir sveðjur) og alvarlega bruna þar sem fólk brann illa við að elda á hlóðum.  


Þó ýmsar hættur leynist í Suður-Afríku leið okkur mjög vel þar enda er landið algjörlega stórbrotið hvað náttúrufegurð og dýralíf varðar. Ekki spillti heldur hvað okkur var vel tekið af deildarlæknum og nemum á spítalanum og var okkur boðið í mörg epísk partý sem við skorum á FL að taka sér til fyrirmyndar. Til dæmis var haldið stórkostlegt froðu- og hoppukastalapartý á fimmtudegi í heimahúsi. Reyndar var fremur ámælisvert að allir keyrðu heim úr partýinu eins og ekkert væri sjálfsagðara nema varkáru Íslendingarnir. Okkur var einnig tekið mjög vel af öðru starfs­ fólki spítalans og sérfræðingarnir voru mjög kennsluglaðir. Við mælum því heilshugar með að fara til Eden­dale á sjötta árs valtímabilinu.

125

Til að bæta upp fyrir auman lifnað í „Doctors quarters“ fórum við í ferðalög til að skoða okkur um alla frídaga sem við áttum. Þá nutum við lífsins með alls konar sætum og misóbærilegum dýrum. Við lentum tvisvar í innbrotum í íbúðina okkar en í bæði skiptin voru þar gráðugir apar á ferðinni sem átu allt sem tönn á festi og klóruðu sér á lúsétnum kroppum með tannburstunum okkar. Við keyrðum líka um langan veg til að skoða fjallalandið Lesotho og gistum í ótrúlega fallegu litlu þorpi sem heitir Malealea. Við áttuðum okkur því miður ekki á að símarnir okkar virkuðu ekki þarna því við vorum komnar í annað land. Svo meðan við nutum náttúrunnar og lífsins lystisemda var fólkið okkar heima á Íslandi að hringja um allar trissur að reyna að finna okkur.

Skemmtiefni

Á meðan dvölinni stóð gistum við í „Doctor‘s quarters“ sem er hluti af öðru sjúkra­ húsi en þaðan tók um 20 mínútur að keyra til Edendale. Þrátt fyrir að hafa fengið loforð um fullbúna íbúð og sundlaug þá stóðst lítið af þeim loforðum og eftir sex vikna dvöl var orðið ansi þreytt að gista í gömlum rúmfatnaði af spítalanum með skýrum ummerkjum ýmissa líkamsvessa, þurfa að sturta niður úr klósettinu handvirkt og fara í gegnum öryggisleit tvisvar á dag. Okkur lék forvitni á að vita að hverju væri verið að leita í öryggisleitinni. Ekki stóð á svörum en það sem helst var verið að passa var að við tækjum CT tækið ekki með út af spítalanum eða reyndum að smygla inn líkum.


MINNISBÓKIN Olga Sigurðardóttir fimmta árs læknanemi 2016-2017

Á vordögum 2016 kviknaði hugmynd í hópi nokkurra fjórða árs lækna­ nema. Anna­ sömum vetri í klíník var að ljúka og farið að glitta í ljós við enda Landspítalaganganna. Okkur hafði lengi langað að sýna stuðning í verki við bekkjarsystur okkar og fjölskyldu hennar, stuðning við málefni sem er þeim afar hugleikið. Þegar við horfðum til baka yfir liðinn vetur fundum við þörf fyrir handhægt og stutt upp­ flettirit til að hafa í vas­anum á hvíta sloppnum. Rit sem hefði að geyma ýmsar upplýsingar sem maður þarf endurtekið að fletta upp í klíníkinni. Því var ákveðið að slá þessar tvær flugur í einu höggi – setja saman og selja lítið uppflettirit til styrktar góðu málefni. Blásið var til funda um sumarið og smám saman stækkaði hópurinn sem frétti af verkefninu og vildi taka þátt. Á endanum voru það 11 bekkjarsystur sem skiptu með sér verkum og komu sér saman um efni hins nýja uppflettirits.

með heila­ bilun. Fengnir voru styrktar­ aðilar til að fjármagna prentun bókarinnar svo að sem stærstur hluti ágóðans gæti runnið til samtakanna. Stuðst var við traustar og áreiðan­ legar heimildir þegar efni bók­ arinnar var skrifað. Í fyrstu stóð til að við myndum sjálfar setja upp bókina en sem betur fer var horfið frá þeirri hugmynd – það hefði líklega endað með ósköpum. Karen María Magnúsdóttir tók að sér uppsetningu bókarinnar fyrir brot af þeirri upphæð sem eðlilegt hefði talist og Sindri Aron Viktorsson læknir sá um fræðilegan yfirlestur án endurgjalds. Kunnum við þeim bestu þakkir fyrir. Útkoman var Minnisbókin, lítil og handhæg vasabók sem við erum ákaflega stoltar af. Hún inniheldur ýmsa handhæga klíníska punkta, til dæmis um sögutöku og skoðun, niðurstöður algengra blóðrannsókna, greiningarskilmerki og skemmtilegar minnisreglur.

Hugmyndin sem kviknaði vorið 2016 varð að veruleika og viðtökurnar fóru fram úr okkar björtustu vonum. Meirihluti íslenskra læknanema keypti Minnisbókina auk fjölmargra lækna, bæði hérlendis og erlendis. Það eru forréttindi að vera hluti af samfélagi sem tekur heilshugar undir verkefni sem þetta. Í læknanemum býr mikill auður og með viljann að vopni má nýta hann til margra góðra verka. Við vonum að Minnisbókin nýtist læknanemum og læknum nær og fjær við klínískt nám og starf. Kærar þakkir fyrir stuðninginn og frábærar undirtektir.

Skemmtiefni

126

Við vorum vongóðar um að bókin fengi góðar viðtökur enda eru læknanemar almennt opnir fyrir nýjungum og boðnir og búnir til að aðstoða þegar á reynir. Í fyrstu var gert ráð fyrir að upplagið yrði í kringum 150 bækur og voru klínískir læknanemar aðal markhópurinn. Ákveðið var að gefa út vasabók á haust­ Annað kom hins vegar á daginn. Bókin fékk mánuðum 2016 til styrktar Alzheimer­ ­ mun betri viðtökur en við þorðum nokkurn samtökunum, hags­muna­­samtökum fólks tímann að vona, ekki aðeins meðal læknanema

á Íslandi heldur einn­ ig meðal kandídata og íslenskra læknanema í Ung­ verja­ landi og Slóvak­ íu. Að endingu voru 500 eintök prentuð. Nokk­rar bækur stóðu út af og því var ákveðið að aug­lýsa þær til sölu á Facebook síðu ís­lenskra lækna. Við­tökurnar þar létu ekki á sér standa og það varð úr að 130 bækur voru prentaðar til viðbótar. Alls söfnuðust rúmlega 800.000 krónur og var fjárhæðin afhent Alzheimer­samtökunum á aðalfundi félagsins 11. maí 2017.

Aðstandendur bókarinnar (talið frá vinstri): Freyja Sif Þórsdóttir, Eva Fanney Ólafsdóttir, Signý Lea Gunnlaugsdóttir, Berglind Anna Magnúsdóttir, Olga Sigurðardóttir, Valgerður Bjarnadóttir, Bríet Einarsdóttir, Helga Björk Brynjarsdóttir, Elín Óla Klemenzdóttir, María Björk Baldursdóttir og Árni Sverrisson, formaður Alzheimersamtakanna. Á myndina vantar Hallberu Guðmundsdóttur og Mörtu Sigrúnu Jóhannsdóttur.


Skemmtiefni

127


ERTU MEÐ LÆKNANEMA­RÖSKUN?

Skemmtiefni

128

Röskus medicus studiosus Lestu fullyrðingarnar á næstu síðu. Ef fullyrðingin á við um þig þá færðu jafnmörg stig og tilgreind eru í sviganum fyrir neðan. Teldu saman stigin í lokin og sjáðu þína niðurstöðu á næstu opnu.


2

Þú hefur notað anatómíu­hliðar­töskuna sem fylgdi með Thieme atlasnum þínum. (2 stig)

3

Þú hefur tekið með þér hlustunarpípu, reflex hamar eða tunguspaða í fjölskylduboð. (1 stig ef óvart, 2 stig ef viljandi)

4

Þegar þú hittir bekkjarfélaga þína þá heilsarðu með: „Sæll kollegi.“ (1 stig)

5

Þú hefur lent í rifrildi um hvaða anatómíu­atlas er bestur. (1 stig)

6

Uppáhaldsþættirnir þínir teng jast allir læknisfræði (dæmi: Grey’s Anatomy, ER, House, Scrubs) eða fræðsluefni um læknisfræði. (1 stig, ef Acland þá 2 stig)

7

Þú hefur borðað sex eða fleiri mötu­neytismáltíðir á Land­spítalanum í sömu viku. (1 stig)

8

Þú hefur keypt lambahjörtu (eða annað líffæri) til að æfa skurðtæknina. (2 stig)

9

Fjölskyldan þín er hætt að hlusta á þig því þú talar ekki um annað en læknisfræði. (1 stig)

10

Þú hefur tekið auka nemavakt bara af því að þig langaði til þess. (2 stig)

11

Það hefur ekki tekið því að fara heim svo þú hefur gist yfir nótt á Landspítalanum (t.d. á Súðinni) eða í Læknagarði. (2 stig)

12

Ef þú ert að horfa á bíómynd þar sem ákveðinn sjúkdóm ber á góma, þá stoppar þú myndina og gúglar sjúkdóminn og/eða lýsir honum fyrir þeim sem eru að horfa á myndina. (1 stig).

13

Þú notar anatómísk orð til að lýsa einhverju í daglegu lífi, dæmi: proximalt eða lateralt. (1 stig)

14

Þú hefur fengið óstjórnlega löngun til að setja upp nál í girnilegar æðar vina þinna eða ókunnugra. (1 stig, 2 stig ef þú hefur nefnt það upphátt við ókunnugan)

15

Þú ert með hvítan slopp heima sem þú mátar reglulega og lætur þig dreyma um að vera læknir. (1 stig)

16

Þú hefur labbað fram hjá spegli í sloppi og grænu og hugsað: „Dayum I look good.“ (1 stig)

17

Þú greinir anatómíu kjötsins sem er í matinn, dæmi: „Aha, hér er ligamentum teres!“ yfir sunnudags­lambalærinu. (1 stig)

18

Þú hefur komið við í Læknagarði eftir djamm. (2 stig)

129

Þú ert með a.m.k. eina anatómíu­mynd eða höfuðkúpulampa í her­berg­inu þínu. (1 stig)

Skemmtiefni

1


ERTU MEÐ LÆKNANEMARÖSKUN? Niðurstöður:

1-10 stig:

0 stig: Ertu alveg örugglega

í læknisfræði?

11-20 stig: sess í þínu ún á stóran h g o i ð æ fr lifa þig knis si langt í að Þú elskar læ an m u d n u st ur annað að lífi. Þú geng r líka margt fu e h ú þ n e ið amál utan inn í hlutverk nokkur áhug ja g se að a þeim. eir að hlúa vel að gera og átt m u ð sa as p , ar n læknisfræðin

Skemmtiefni

130

21-30 stig: með m líkindum Þú ert að öllu D-10 Z60.2 Röskus öskun (IC m pantar læknanemar ert týpan se ú Þ . s) su io d krifandi medicus stu stri og ert ás n y m íu m ó r föt með anat knabloggum. Þú lifir fyri læ i á að óteljand líf þitt út fr og skilgreinir knanemi. læknisfræði og fremst læ t rs fy rt e ú þ t daglega læknisfræði, að teng ja þit það l ti ið le r ve h f Ef það er ein æði þá gerirðu það og e fr is að er n Þ k t. læ m ð sa vi líf ér það þ st k te á þ þú nýtur er engin leið kafi í því sem llu öðru á rt sé ú þ frábært að issa ekki af ö ðu þig að m sa as p n e st me knisfræði. í lífinu en læ

Þú hefur gam an af að slá u læknisfræðif m þig með rösum annað slagið en gen langt í ýktum gur aldrei nördatöktum eða búningale dregur skýr m ik. örk milli einka lífs og vinnu/n Þú virðist ná góð ám u jafnvægi. H s og altu áfram á braut og ekki þessari verða of mik ið smjé.


LÆKNANEMINN Í ELDHÚSINU Hver er læknaneminn í eldhúsinu?

Ég er í raun bara venjulegur læknanemi en ég hef þrjá kosti umfram kollega mína. Ég elda gríðarlega góðan mat, er gríðarlega hógvær með það og skil aldrei eftir afganga.

Hverjar eru helstu fyrirmyndir læknanemans?

Móðir Theresa, Edward Jenner og Læknirinn í eldhúsinu. Ætli það verði ekki gigtarlækningar.

Á hvað leggur læknaneminn í eldhúsinu áherslu í réttum sínum?

Ódýra og nokkuð bragðgóða rétti en umfram allt að þeir séu einfaldir og fljótlegir.

Lumar þú á einhverjum uppskriftum fyrir hungraða læknanema?

Ég er einmitt með þrjár uppskriftir fyrir mismunandi aðstæður í lífi læknanemans, jafnt innanlands sem utan.

131

Hvaða sérgrein stefnir þú á eftir útskrift?


Þegar læknaneminn er á miðri önn Þá er neminn ekki að læra en hann er að hugsa um að fara að læra og er með samviskubit því hann er ekki að læra. Hann eldar eitthvað létt og auðvelt en gefur sér alveg smá tíma í matinn. Þetta er hin klassíska eggjabaka (e. omelette), skammtur fyrir ríflega einn.

Hráefni:

Steikingarolía 3 egg Ostur 1/3 laukur 1/2 tómatur 1/3 paprika 1/5 agúrka Krydd eftir smekk Kotasæla

Aðferð:

Settu olíu á pönnu og hitaðu nokkuð nálægt hæsta hita. Skerðu allt grænmetið í bita og hentu lauknum á pönnuna. Á meðan þú bíður eftir því að laukurinn verði léttsteiktur þá hrærir þú eggin saman í skál og veiðir síðan eggjaskurnina upp úr. Settu eggin út á pönnuna og bættu tómatinum út í. Bíddu í svona mínútu og settu síðan annaðhvort rifinn ost eða nokkrar ostsneiðar á annan helming eggjabökunnar. Mistökin hér eru að setja of lítinn ost, í raun er aldrei slæmt að setja of mikinn ost*. Lokaðu síðan eggjabökunni, lækkaðu hitann á pönnunni og steiktu í rúma mínútu. Snúðu eggjabökunni við og steiktu á hinni hliðinni í rúma mínútu. Berðu fram með papriku, agúrku og kotasælu**. Athugaðu að hvar sem er í þessu ferli getur þú kryddað eggjabökuna, ég krydda eggjabökuna oftast með Herbs de Province, hvítlaukskryddi, salti og pipar á sama tíma og ég hræri eggin í skálinni. *Ég elska ost. **Eggjabaka og kotasæla passa jafn vel saman og eplabaka og ís.

Þegar læknaneminn er djúpt sokkinn í prófum Þegar neminn er búinn að trassa lærdóminn yfir önnina, tveir dagar í próf og neminn kominn á það stig að hann þykist ekki hafa tíma fyrir neitt annað en að læra. Ég kalla þessa uppskrift einfaldlega: Hámark letinnar.

Hráefni:

2 pylsur eða bulsur 2 pylsubrauð Tómatsósa Sinnep Remúlaði Steiktur laukur Hámark Hrár laukur, smátt skorinn (ef þú hefur sérstaklega mikinn metnað fyrir réttinum þínum)

132

Aðferð:

Stilltu örbylgjuofninn á 40 sekúndur á hæsta hita og settu tvö pylsubrauð inn. Eftir 10 sekúndur tekur þú brauðin út og setur tvær pylsur (bulsur ef þú ert grænmetisæta) inn í staðinn, láttu keyra í 20-30 sekúndur og á meðan setur þú meðlæti á pylsubrauðin. Settu lauk og sósur eftir þörfum, samt helst ekki remúlaði***. Berðu fram með Hámarki og bon appetit!

Skemmtiefni

***Ekki gott á bragðið, eins og hrein fita og í þokkabót þvaglitað.


Hráefni:

6 fajitas vefjur 1 laukur 1 dós svartar baunir 1 dós gular baunir 1 dós niðursoðnir tómatar í bitum Tómatpúrra Grænmetiskraftur 1 paprika Krydd Ostur Guacamole Salsa sósa

Stilltu ofninn á 180°C. Skerðu lauk og papriku í bita. Settu svartar baunir, niðursoðna tómata og tómatpúrru á pönnu og steiktu á miðlungs hita. Hér má stappa baunirnar ef þú vilt. Bættu við lauk og gulum baunum og steiktu aðeins lengur. Síðan kryddarðu allt maukið, grænmetiskraftur er fínn og/eða annað sem þú vilt krydda með. Mæli með chilli til að gefa þessu smá bragð. Bættu nú við papriku. Þegar maukið er orðið vel kryddað og nokkuð heitt þá skaltu hella mesta vökvanum í skál. Settu vefjur í eldfast mót. Sósur og ost má setja áður en maukið er sett í vefjurnar, mæli með því. Settu síðan maukið í og lokaðu hverri vefju með osti. Helltu vökvanum úr skálinni í eldfasta mótið þannig að hann nái í kringum vefjurnar og fari einnig yfir þær. Hentu þessu í ofninn. Þú vilt að vefjurnar verði heitar og smá brúnaðar að ofan. Bakaðu í 6-10 mínútur, fer eftir gæðum ofnsins og fjölda vefja. Berðu fram með salsa, guacamole, osti og hverju öðru sem þér dettur í hug.

133

Neminn er nú búinn í prófum og hefur klárað allt sem safnast hafði upp á meðan hann var í prófum. Einnig er neminn búinn að halda upp á próflok og eyða heilum degi í að jafna sig eftir það. Þá er hann loksins tilbúinn í að gefa sér góðan tíma í kvöldmatinn. Hann ætlar að fá sér vefju en vill gera eitthvað aðeins meira með matinn, það eru nú próflok. Hann skellir því í grænmetisútgáfu af blautri vefju (e. wet burrito) og býður fólki í mat. Skammtur fyrir fjóra.

Aðferð:

Skemmtiefni

Þegar læknaneminn er búinn í prófum


KAFFI, ÁST OG STETHOSCOPE Fjölræður læknanema Ágúst Ingi Guðnason, fjórða árs læknanemi 2016-2017 Jónas Ásmundsson, fjórða árs læknanemi 2016-2017

Það ríkir ákveðin hárgreiðslustofustemning á 13D sem er engu lík, jú nema hárgreiðslustofu (mynd úr safni).

Jónas Bjartur Kjartansson, fjórða árs læknanemi 2016-2017 Kjartan Þórsson, fjórða árs læknanemi 2016-2017

Skemmtiefni

134

Kristján Orri Víðisson, fjórða árs læknanemi 2016-2017

Það sefur, það makast og það borðar. Hvað þarf meira? Nú auðvitað kaffi og með‘í. Á fjórða ári finnur maður sig oft ráfandi á göngum efasemda og volæðis í leit að ást. Hvar er sú ást og hvernig veistu að þetta er ást þegar þú veist ekki muninn á LÍN og lín? Að vera týndur læknanemi á hinum stóra Landspítala getur reynt á litla sál. Árið 2012 greindi Lancet frá því að kaffi hafi jákvæð áhrif á heilbrigði. Það hvetur frumur líkamans til að seyta hinum ýmsu boð­efnum sem svo stýra jákvæðum áhrifum ferlanna. Í ljósi ofangreindra staðreynda hefur Landspítali ákveðið

að bjóða upp á kaffi og mat fyrir fólk. Hann skiptir þegnum sínum ekki jafnt og byggir þá stefnu á lögmálum landfræðipólitíkur (e. geopolitics) en rétt eins og baráttan um auðlindir kyndir upp milliríkjadeildur hefur kaffiaðstaða valdið hatrömmum deilum á milli deilda. Því skal ekki undrast þegar komið er á deild að maður upplifir aðstæður sem helst ættu heima í þáttaseríunni „The Wire“ eða texta frá bófarappstímabilinu. En það er efni í aðra grein út af fyrir sig. En komum okkur að efninu. Hvar áttu að mönsa og fá þér kaffi? Hvernig áttu að haga þér?


Talið frá vinstri: Kristján, „séra“ Friðgeir og Ágúst.

Jura er ekki bara tímabil í sögu jarðar nefnt eftir „Jura“ fjöllunum í Ölpunum, heldur einnig fjandi góð kaffivél.

Vinirnir ræða mál líðandi stundar. Sjá málverk í bakgrunni.

Kaffivagninn á Hjartadeildinni er gjöf frá Kaffivagninum að Grandagarði í tilefni vetrarólympíuleikanna í Lillehammer 1994.

„All about dem Benjamins.“

Hjartadeildin Eftir að hafa verið niðurlægður fyrir að snúa EKG blaðinu vitlaust og halda að TnT væri sprengiefni er fátt sem hlýjar meira um hjartarætur en rjúkandi hafragrautur. Friðgeir, eða séra Friðgeir eins og hann er kallaður, kann sko aldeilis grautinn að elda. „Já, leyniuppskriftin er að hægsjóða hafrana upp úr 0,9% NaCl 2000mL/klst sídreypi, því ber að fagna“ segir Friðgeir og hlær eins og honum einum er lagið. Já, ekki eru allir jafnir og því hærra sem þú ert því betra er lífið.

13D, eða Gullfoss Landspítalans eins og deildin er réttilega kölluð, býður upp á fjölbreytta afþreyingu og skemmtun fyrir alla fjölskylduna og því tilvalið að taka ömmu og afa með. Kjörorð deildarinnar eru: „Aldrei kalt á puttunum“. En 13D er þó ekki bara hlý fyrir puttana. Deildin státar sig af sængurveralausum sængum og kexskáp á heimsmælikvarða. Skápurinn komst nýlega á heimsminjaskrá UNESCO, geri Hjartagáttin betur.

135

13D

Handbókin, sýklalyfjabæklingurinn og Uptodate eru high yield fyrir spítalalífið en hafa þó ekki tærnar þar sem Pólókexið hefur hælana. Ef þú ratar ekki í kexskápinn er akút múskúlar atrófía yfirvofandi. Þannig er það bara, Póló = Yóló. Þegar þú ert mætt/ur inn á deild er ekkert mikilvægara en að læra hvar kexskápurinn er, en hvenær er staður og stund fyrir kexát?

Skemmtiefni

KEXIÐ


Don’ts

Skilja eftir þig óhreint leirtau

„Don‘t do boring“

Borða merktan mat, þúst why?

Fá þér góða kaffið án þess að greiða g jaldið

Drulla yfir fría kaffið! Það er ekki gott og allir vita það...

Taka síðustu sneiðina eða síðasta nammið þegar starfsmaður á afmæli

Skilja eftir þig óhreint leirtau, mmmkay?

Gleyma að óska viðkomandi til haming ju eða þakka fyrir sig ef þú færð þér af veisluhöldum starfsmanna á deildum Fara inn á kaffistofu án þess að bjóða góðan dag Borða eða drekka kaffi á stofugangi Láta sérfræðing sjá þig borða, hann/hún mun atvikaskrá það

Aldrei fara inn ef þið sjáið svona skilti, nema þið séuð viðkomandi.

Kristján og Ágúst sýna hér týpískar aðstæður þar sem að læknanemi er gripinn við kaffistuld (ATH! UPPSTILLT MYND).

Nóg er af kortum á 13D svo fólk villist ekki.

Hjartadeildin er ekki eingöngu grautur og gaman. „30 day squat challenge“ er að margra mati ómannleg keppni sem tíðkast hefur um árabil á deildinni, þar sem valdir starfsmenn þurfa að „squatta“ í 30 daga samfleytt. Fáir hafa náð þessu en þeir fáu eru nú innramaðir uppi á vegg í fundarherbergi Hjartadeildarinnar.

Skemmtiefni

136

Nýjustu rannsóknir sýna fram á að mjólk hefur jákvæð áhrif á heilsuna, en svo er hún einnig svo bragðgóð. Mjólkurvél á Hringbraut í bakgrunni.


LÆKNAFAMB Á Íslandi er mikill metnaður lagður í að þýða læknisfræðiheiti. Til marks um það er starfrækt sérstök orðanefnd lækna og á vefsíðu orðabanka Íslenskrar málstöðvar (ordabanki.hi.is) er íðorðasafn lækna öllum aðgengilegt. Íslensku heitin eru mismikið notuð og þótt mörg þeirra séu góð og gagnsæ myndu önnur líklega frekar flokkast sem furðuleg. Hér getið þið spreytt ykkur á nokkrum íslenskum læknisfræðiheitum.

Spilareglur:

1

Doppubjúgur

2

Augnakarl

7

Þarfagangur

3

Spiklopadá

8

Brárkleggi

13

Slingur

4

Ýrumygla

9

Vista

14

Portvörður

5

Þórðargleði

10

Dúraveiki

15

Mýlildi

6

Traf

11

Skjálgi

16

Hvot

12

Gulfikra

17

Líkþrá

18

Snifubróðir

137

Lestu orðin og giskaðu á rétta skýringu. Því næst flettirðu á næstu blaðsíðu. Þar eru í boði fimm skýringar fyrir hvert orð en aðeins ein þeirra er rétt.

Ef þú giskar á rétta skýringu án þess að skoða svarmöguleikana færðu 2 stig. Ef þú velur réttan svarmöguleika færðu 1 stig. Að lokum telurðu saman stigin. Ekki er dregið frá fyrir röng svör. Rétt svör eru neðst á næstu blaðsíðu og þar má einnig finna enska þýðingu orðanna.

Skemmtiefni

Hér að neðan getur að líta íslensk læknisfræðiheiti (athugaðu að einstaka orð ótengd læknisfræði gætu hafa slæðst með).


Skemmtiefni

Svรถr: 1-d (papilledema). 2-b (acetabulum). 3-c (myxedema coma). 4-e (aspergillosis). 5-b (schadenfreude). 6-a (fibrin). 7-e (cloaca). 8-d (ciliary body). 9-b (spinal muscular atrophy (SMA)). 10-c (narcolepsy). 11-b (strabismus). 12-a (xanthelasma). 13-d (ataxia). 14-c (pylorus). 15-e (amyloidosis). 16-c (-algia/-dynia). 17-e (lepromatous leprosy). 18-d (melioidosis/pseudoglanders).

138


Skemmtiefni

139


Skondnar ICD-10 greiningar

F93.3 Systkinametingsröskun W51.0 Rekst á aðra mannveru - heima

(Sibling rivalry disorder)

(Striking against or bumped into by another person - home)

Z59.2 Sundurlyndi við nágranna, leigusala og leigjendur

(Discords with neighbours, lodgers and landlord)

Z62.1 Ofverndun af hálfu foreldra

F44.3 Leiðsla og aðseturöskun

(Trance and possession disorders)

Skemmtiefni

140

(Parental overprotection)

A66.4 Gúmhnútar og sár himberjasóttar

(Gummata and ulcers of yaws)

F63.1 Íkveikjuæði

(Pathological fire-setting [pyromania])


ICD-10 (International Statistical Classification of Diaseases and Related Health Problems, 10th revision) er alþjóðlegt flokkunarkerfi sjúkdóma og annarra heilsufarsvandamála sem gefið er út af Alþjóðaheilbrigðismálastofnuninni. Markmiðið er að halda alþjóðlega skrá yfir vandamál sem tengjast heilsufari einstaklinga. Einnig inniheldur hún tilvik vegna ytri aðstæðna og orsaka. Hvert vandamál fær sinn kóða en íslenska útgáfa ICD-10 inniheldur 12.613 kóða. Þessir kóðar eru notaðir við allar formlegar greiningar. Flestir kóðarnir eru lýsandi en sumir þeirra eru óþjálir og helst til of sértækir. Þó að sjúkdómsgreiningarnar sem slíkar séu ekki skoplegar þá er oft hægt að brosa yfir þýðingum þeirra. Hér eru nokkur dæmi.

Z60.2 Einbúi

(Living alone)

W58.1 Bitinn eða lostinn af krókódíl eða allígator – á dvalarstofnun

(Bitten or struck by crocodile or alligator – residential institution)

Z60.0 Heilkenni tóms hreiðurs (aðlögun að því að láta af störfum vegna aldurs)

(Problems of adjustment to life-cycle transition)

W59.2 Bitinn eða kraminn af öðrum skriðdýrum - í skóla eða öðrum stofnunum og á almennum samkomustöðum

141

(Bitten or crushed by other reptiles - school, other institution and public administrative area)

V30.2 Farþegi og/eða ökumaður þríhjóla ökutækis hlýtur áverka í árekstri við gangandi vegfaranda eða dýr, ökumaður/farþegi utan á flutningatæki hlýtur áverka í umferðaróhappi, sem ekki verður á akvegi.

Skemmtiefni

(Occupant of three wheeled motor vehicle injured in collision with pedestrian or animal, person on outside of vehicle injured in nontraffic accident)


BARNEIGNIR LÆKNANEMA Bríet Einarsdóttir, fimmta árs læknanemi 2016-2017 Marta Sigrún Jóhannsdóttir, fimmta árs læknanemi 2016-2017

Grunnnám lækna tekur í það minnsta sex ár og gefur ekki mikið svigrúm til annarra athafna, sér í lagi eftir að klínísku árin hefjast. Að því loknu tekur svo alvaran fyrst við þegar starfsferillinn hefst. Það getur því verið flókið að samtvinna námið öðrum markmiðum, svo sem barneignum, og því er allur gangur á því hvenær fólk þorir að láta til skarar skríða. Við fengum nokkra læknanema og lækna til liðs við okkur til þess að reyna að komast nær svarinu við spurningunni sem brennur á mörgum: „Hvenær í læknanáminu er best (skást) að hefja barneignir?“

Preklínísku árin Sindri Ellertsson Csillag

Skemmtiefni

142

Fyrirhugað útskriftarár úr Læknadeild: 2018 Frumburður fæddur: Maí 2013, lok fyrsta árs. Hverjir eru helstu kostir þess að hefja barneignir á þessum tíma? Ég byrjaði í læknisfræði eftir að hafa lokið öðru námi þannig að í mínu tilviki vorum við búin að ákveða að hefja barneignir óháð því hvort ég kæmist inn eða ekki. Ótvíræður kostur þess að eignast barn á þessum tíma er aðgangur að ungbarnaleikskólum FS en strákurinn minn var 11 mánaða þegar hann fékk leikskóla­pláss þar.

Hvað var erfiðast? Að geta ekki tekið mér fæðingarorlof þá um sumarið því þrátt fyrir að námsmenn fái fæðingarstyrk þá er sú upphæð svo lág að maður getur ekki sleppt vinnu þegar hún er í boði.

sérstaklega á álagstímum eins og í kringum próf hjá mér.

Hvaða áhrif hafði þetta á þinn námsferil? Þetta hefur ekki haft mikil áhrif á námsferilinn þar sem námið hjá mér hefur fengið að ganga fyrir eins mikið og mögulegt er. Hugsanlega er þó meðaleinkunnin aðeins lægri fyrir vikið.

Hefurðu einhver ráð til læknanema/ unglækna í barneignahugleiðingum? Að kynna sér vel réttindi varðandi ungbarnaleikskóla, t.d. að hve miklu leyti sveitarfélagið sem maður býr í greiðir niður leikskólagjöldin. Ekki búast við að ungbörn sofi allan sólarhringinn og verið óhrædd að biðja vini, ættingja og Læknadeild um aðstoð þegar og ef þörf er á.

Hversu þétt stuðningsnet hafðirðu? Konan mín tók sér frí frá sínu námi eina önn (haust 2013) en var að vinna að mastersritgerðinni sinni með strákinn heima þar til hann komst inn á ungbarnaleikskóla vorið 2014. Á þeim tíma fengum við mikla hjálp frá ættingjum,

Hvað myndirðu gera öðruvísi í dag? Byrja fyrr í læknisfræði!


Frumburður fæddur: Ég átti Vernharð (Venna) í lok fyrsta námsársins, 21. maí 2012. Hverjir eru helstu kostir þess að hefja barneignir á þessum tíma? Maður er einfaldlega yngri. Það verður allt erfiðara með aldrinum. Ég áttaði mig hins vegar ekki á þessu fyrr en ég eignaðist Viðar, yngri son minn, í nóvember 2015, þá á fjórða ári. Það helsta sem mér finnst erfiðara núna en áður er svefninn, ég átti mun auðveldara með að sofa lítið og læra mikið þegar ég var 21 árs en 24 ára. Annar kostur þess að byrja barneignir snemma er sá að þá er hægt að klára þær fyrr. Hvað var erfiðast? Að finnast ég ekki geta sinnt náminu, félagslífinu og hvað þá foreldrahlutverkinu eins vel og ég vildi. Á tímabili fannst mér rosalega erfitt að finna alltaf fyrir svona mikill togstreitu. Þetta hefur hins vegar orðið auðveldara með tímanum. Ég hef lært að njóta fjölskyldunnar, skólans og vinanna, allt á sinn hátt.

Rósamunda Þórarinsdóttir Fyrirhugað útskriftarár úr Læknadeild: 2019 Frumburður fæddur: Fæddist 20. janúar 2016. Vorönn á þriðja ári, tíu dögum fyrir lokaprófið í faraldsfræði. Hverjir eru helstu kostir þess að hefja barneignir á þessum tíma? Það var ekki skyldumæting í tíma þannig að ég gat verið heima með barninu og lært án þess að seinka mér í náminu. Áfangarnir á þessum tíma voru faraldsfræði og tölfræði, ekki jafn yfirgripsmiklir og aðrir áfangar í læknisfræði. Auk þess var ég þegar langt komin með rannsóknarverkefnið mitt og gat verið heima að skrifa BS ritgerðina mína. Hvað var erfiðast? Það að við erum bæði í læknisfræði var erfitt. Pabbinn var á fjórða ári sem krefst mikillar viðveru á spítalanum auk þess sem hann sinnir atvinnufótbolta meðfram náminu. Fyrsta árið eftir barneignir

Einkunnirnar hafa þó fengið að finna fyrir barneignunum. Í fyrstu fóru þær hratt niður á við en svo verður maður einhvern veginn skipulagðari og nú eru þær meira að segja hærri en áður. Á heildina litið hafa barneignirnar því haft jákvæð áhrif á námsferil minn. Maður þroskast og öðlast mikla reynslu af því að eiga börn. Hversu þétt stuðningsnet hafðirðu? Ég hafði mjög gott stuðningsnet sem samanstóð af góðum vinkonum, systur, bróður, móður og

er alltaf það viðkvæmasta og var lífið oft tilfinningalegur rússíbani með tilheyrandi brjóstaþoku. Hann var þó alltaf með okkur mæðgur í fyrsta sæti og þannig tókst þetta. Seinna var það erfiðasta að eiga eins árs gamalt barn á fjórða ári og pabbinn á fimmta ári. Eftir kl. 16.00 á daginn og um helgar er enginn tími til að hvíla eða læra þegar maður á barn á þessum aldri. Auk þess var hún á ungbarnaleikskóla en því fylgja oft mikil veikindi sem herjuðu þá oftast á alla fjölskyldumeðlimi. Hvaða áhrif hafði þetta á þinn námsferil? Ég þurfti ekki að seinka mér og naut þess að vera í sumarfríi með barninu eftir þriðja ár. Þetta hefur haft sín áhrif á einkunnir en með tímanum lærir maður að skipuleggja sig betur. Hversu þétt stuðningsnet hafðirðu? Ég er með mjög þétt stuðningsnet en þurfti ekki mikið að stóla á það. Ég hafði mjög lítinn áhuga á að fara frá barninu fyrstu mánuðina og nýtti tímann meðan hún svaf til að læra. Um haustið var hún orðin tæplega átta mánaða og þá hentaði mér vel að byrja aftur í

yndislegum föður. Í mínu tilviki var það að minnsta kosti nauðsynlegt að eiga þau að þar sem ég var ein með Venna. Þetta er hins vegar allt annað þegar maður hefur maka til að deila foreldrahlutverkinu með. Hvað myndirðu gera öðruvísi í dag? Ég gerði þetta nú öðruvísi þegar ég eignaðist Viðar. Þá fór ég í námsleyfi og hafði barnsföður minn með mér í þessu. Það er líklega það sem skiptir mestu máli til að þetta gangi smurt að vera gott teymi, mamman og pabbinn. Það sem maður getur þó alltaf gert betur er að vera meðvitaður um að njóta dagsins í dag, njóta litlu augnablikanna. Þau eiga sér nefnilega stað á hverjum degi. Hefurðu einhver ráð til læknanema/ unglækna í barneignahugleiðingum? Fara eftir því sem hjartað segir. Langi þig í barn þá mæli ég með því að slá til. Hlutirnir ganga upp ef þú ætlar þér það. Heimurinn ferst ekki þó maður þurfi að fresta náminu um einhvern tíma. Svo stend ég líka í þeirri trú að það sé ekkert auðveldara að byrja barneignir þegar maður er loksins kominn á vinnu­ markaðinn og byrjaður að feta sín fyrstu fótspor þar. Margir bíða eftir „rétta tímanum“ til að eignast barn. Ef einhver finnur þennan rétta tíma má sá hinn sami segja mér hvenær hann er.

náminu og pabbinn tók við. Hann frestaði einni önn hjá sér í læknisfræðinni en mun samt útskrifast með sínum árgangi 2018. Hann fékk valtímabilið á sjötta ári metið vegna fyrra náms og mun því taka geð/tauga/ augn á síðustu önninni. Hvað myndirðu gera öðruvísi í dag? Ég myndi skipuleggja mig betur á fjórða ári, það er erfitt að setjast niður og læra t.d. um helgar þegar mann langar helst að vera með barninu en ég mæli með að fá góða pössun í nokkrar klukkustundir og gefa sér tíma í að lesa. Hefurðu einhver ráð til læknanema/ unglækna í barneignahugleiðingum? Bara „go for it!“ Ekkert toppar það að eignast afkvæmi í lífinu og þú græðir ekkert á því að bíða. Það gerði mig að betri og sterkari manneskju. Ég er með þykkari skráp fyrir vikið og sé miklu skýrar hvað það er sem skiptir mig máli í lífinu. Ólýsanleg hamingja en auðvitað er þetta oft erfitt.

143

Fyrirhugað útskriftarár úr Læknadeild: 2018

Hvaða áhrif hafði þetta á þinn námsferil? Ég seinkaði mér ekki eftir að ég átti Venna. Hann fæddist rétt fyrir sumarfrí, ég var heima um sumarið og hélt síðan áfram á öðru ári um haustið. Planið var að barnsfaðir minn yrði heima með hann þessa önn. Það gekk hins vegar ekki upp, samband okkar var erfitt og ég sá því um Venna ein. Ég var mjög heppin að besta vinkona mín bauðst til að vera með hann á morgnana meðan ég var í skólanum. Önnin hefði algjörlega klúðrast ef ekki hefði verið fyrir hana. Venni byrjaði síðan hjá dagmömmu eftir áramótin. Undir lok annars námsársins slitum við faðir hans samvistum og var ég því einstæð í um ár, þar til ég kynntist núverandi unnusta mínum. Þegar ég eignaðist Viðar tók ég annan pól í hæðina, ákvað að róa mig aðeins niður og njóta tímans með strákunum mínum. Æskuárin þeirra koma ekki aftur.

Skemmtiefni

Ragnheiður Vernharðsdóttir


Klínísku árin Áslaug Baldvinsdóttir Útskriftarár úr Læknadeild: 2017 Frumburður fæddur: Ég eignaðist tvíburana mína í mars 2014, var þá á fimmta ári. Hverjir eru helstu kostir þess að hefja barneignir á þessum tíma? Ég veit ekki hvort einn tími sé eitthvað betri en annar ef maður ætlar sér að hefja barneignir í náminu. Til að svara spurningunni þá er kannski helsti kosturinn við að eignast barn á fimmta ári sá að maður er búinn með stóru fögin á fjórða ári í lyf- og skurðlæknisfræði og fögin á fimmta

Sindri Aron Viktorsson Útskriftarár úr Læknadeild: 2013 Frumburður fæddur: Vorönn á fimmta ári (barna/kvenna). Hverjir eru helstu kostir þess að hefja barneignir á þessum tíma? Mikið svigrúm á bróðurparti sjötta árs til að haga hlutunum eins og maður vildi. Allur munur samanborið við að vera í þungu verknámi á fjórða ári eða byrjaður að vinna sem kandídat.

Hvað var erfiðast? Svona námslega séð þá var erfiðast að þurfa að fresta sér og horfa á eftir bekkjarfélögunum en að sama skapi var líka mjög gaman að fara í nýjan bekk og kynnast fleira skemmtilegu fólki. Hvaða áhrif hafði þetta á þinn námsferil? Ég tók mér rúmlega eitt ár í hlé frá náminu. Ég þurfti að taka mun lengra hlé en ég hafði ætlað mér, bæði vegna veikinda á meðgöngu og erfiðleika við að fá dagvistun fyrir krakkana. Ég var svo heppin að geta fengið valtímabilið metið vegna fyrra náms og gat því útskrifast aðeins einu ári seinna en ekki einu og hálfu ári.

Þá var ekkert svigrúm til að fara erlendis á valtímabili sjötta árs sem hafði verið stefnan. Hvaða áhrif hafði þetta á þinn námsferil? Lítil sem engin, tók þrjá mánuði í fæðingarorlof að loknu sjötta ári og hóf kandídatsár því ekki fyrr en 1.ágúst. Hversu þétt stuðningsnet hafðirðu? Mjög þétt. Maki var líka í læknisfræði og seinkaði sér, hún skipti fjórða árinu upp í tvennt. Mestu munaði um að vera enn í HÍ þannig að við fengum pláss á ungbarnaleikskóla FS. Þannig þurfti hún ekki að seinka sínu námi frekar og ég ekki neitt. Hvað myndirðu gera öðruvísi í dag? Ekkert.

Hversu þétt stuðningsnet hafðirðu? Bæði fjölskylda mín og mannsins míns búa úti á landi svo stuðningsnetið var ekki mjög mikið hér í bænum. Þetta var því talsvert púsluspil, sérstaklega eftir að ég byrjaði aftur í náminu og krakkarnir komnir í dagvistun. Maðurinn minn þurfti að sjá um að skutla og sækja í dagvistun og vera heima með krakkana ef þau voru lasin þar sem það er almennt mikil viðveruskylda og lítill sveigjanleiki í verklegu námi í Læknadeild. Hvað myndirðu gera öðruvísi í dag? Mér dettur ekkert í hug. Hefurðu einhver ráð til læknanema/ unglækna í barneignahugleiðingum? Bara láta verða af því :).

námið veitir samanborið við það þegar kandídatsár og deildarlæknastörf hefjast en á móti kemur að í náminu er oftast einungis í boði fæðingarstyrkur námsmanna sem er ekki upp á marga fiska. Í mínu tilfelli spilaði það sína rullu að við vorum þegar að ala upp annað barn (úr fyrra sambandi hennar) og vorum því bundin að því leytinu til. Hluti ákvörðunarinnar var því á þeim rökvísu nótum að það væri betra að gera þetta fyrr en seinna. Nú þegar sérnám er handan við hornið er ég ánægður að hafa gert þetta á sínum tíma þannig að nægur tími er liðinn fyrir góð fjölskyldutengsl að hafa myndast við t.d. ömmur og afa, frændur og frænkur, að ógleymdu tungumálinu sem er nú búið að mótast mjög vel, áður en út er haldið.

Hefurðu einhver ráð til læknanema/ unglækna í barneignahugleiðingum? Það er óneitanlega heppilegt að hafa svigrúmið sem

144

Hvað var erfiðast? Mikil viðvera á kvennadeildinni skömmu eftir fæðingu var íþyngjandi á tímum. Óheppilegt var líka að þurfa að fara út á land í eina viku á sjötta ári.

ári eru kennd fjórum sinnum yfir námsárið. Því er auðveldara að púsla saman framhaldinu ef maður tekur sér frí frá námi.

Skemmtiefni

Fæðingarstyrkur Læknafélags Íslands Læknir sem eignast barn, tekur barn til ættleiðingar eða í varanlegt fóstur getur sótt um fæðingarstyrk að fjárhæð kr. 520.000 (fyrir skatt). Ef foreldrar barns eru báðir læknar greiðist vegna hvers barns öðru foreldri fullur styrkur en hinu foreldrinu hálfur styrkur. Ef um fjölbura er að ræða hækkar fjárhæðin um 50% fyrir hvert barn. Eingöngu læknar sem starfa og fá greidd laun á Íslandi eiga rétt á styrknum. Þeir þurfa að hafa starfað í a.m.k. 6 mánuði á Íslandi og sama gildir um kandídata, þ.e. kandídat sem hefur starfað á Íslandi í a.m.k. 6 mánuði á rétt á styrknum.


Fæðingarorlof Kandídatar og læknar fá greitt fæðingarorlof en lækna­nemar svokallaðan fæðingarstyrk. Eftirfarandi tölur miðast við árið 2017: •

Læknanemar og aðrir námsmenn fá greiddan fæðingar­ styrk. Sé miðað við foreldri í 75-100% námi er upphæðin 164.003 kr á mánuði.

• • •

Vinnandi foreldrar fá greitt úr fæðingar­ orlofssjóði. Mánaðar­legar greiðslur eru 80% af meðaltali heildar­launa fyrir tiltekið tímabil, þó aldrei hærri en 500.000 kr. Mánaðarleg greiðsla í fæðingarorlofi til foreldris í 25-49% starfi er að lágmarki 118.335 kr. Mánaðarleg greiðsla í fæðingarorlofi til foreldris í 50-100% starfi er að lágmarki 164.003 kr.

Að grunnnámi loknu Frumburður fæddur: Vigdís dóttir mín fæddist í júní 2016 um það leyti sem ég var að klára kandídatsárið. Hverjir eru helstu kostir þess að hefja barneignir á þessum tíma? Við vissum að við vildum eignast börn. Mér fannst þessi tímamót rétt eftir útskrift kjörinn tími til að hefja barneignir. Mig langaði að eignast barn áður en ég færi út í sérnám. Auk þess var ég ekki búin að velja sérgrein og sá það sem kost að velja framtíðarstarf með hliðsjón af fjölskyldulífi. Hvað var erfiðast? Ég var mjög hraust á meðgöngunni en það var krefjandi að vera ólétt nær allt kandídatsárið, á þeim tíma þegar allt er nýtt og lærdómskúrfan brött.

Guðrún Dóra Bjarnadóttir Útskriftarár úr Læknadeild: 2009 – Ungverjaland

í sérfræðinginn.

Frumburður fæddur: 2014. Átti ár eftir

Hverjir eru helstu kostir þess að hefja barneignir á þessum tíma og hvað myndirðu gera öðruvísi í dag? Ég held að ég sé pínulítið þroskaðari en þegar ég var tuttugu- og eitthvað... bara pínulítið. Ég átti stutt eftir í sérnámsprógramminu og því kannski minna

Hvaða áhrif hafði þetta á þinn námsferil? Ég náði að klára allt nema tvær vikur á kandídatsárinu svo þetta var nokkuð heppileg tímasetning. Hversu þétt stuðningsnet hafðirðu? Ég tók níu mánuði í fæðingarorlof og kærastinn minn tæpa þrjá mánuði. Við erum með margt fólk í kringum okkur sem var tilbúið að hjálpa. Það var í raun helst þegar við vorum bæði byrjuð að vinna aftur að það fór að reyna virkilega á það. Hvað myndirðu gera öðruvísi í dag? Mitt fæðingarorlof tók beint við af kandídatsárinu. Ég varði miklum tíma í að velta fyrir mér hvað tæki við eftir orlofið. Í dag myndi ég vera afslappaðari með það og leyfa því að koma í ljós. Hefurðu einhver ráð til læknanema/unglækna í barneignahugleiðingum? Ég mæli með þessari tímasetningu til að fara út í barneignir. Dæmin sýna að þetta er vinsæll tími. Nýútskrifaðir læknar eru að stórum hluta ungar konur á barneignaaldri svo það ætti ekki að koma neinum á óvart.

álag á mér vinnulega séð. Svefnleysið tekur á og með hverju árinu sem líður er erfiðara að vaka á næturnar og út frá því er ókostur að eignast barn seint. Hvað var erfiðast? Tvímælalaust svefnleysið! Um tíma fannst mér fólk sem eignaðist fleiri börn augljóslega eiga við einhverja alvarlega pathólogíu að stríða. Hver fer sjálfviljugur aftur í gegnum svona svefnleysispakka? Hvaða áhrif hafði þetta á þinn námsferil? Seinkaði mér um tvo til þrjá mánuði. Hausinn var ekki alveg 100% til staðar út af þreytu og ég var algjörlega hömlulaus þegar kom að kaffi- og pepsimax drykkju!

Hversu þétt stuðningsnet hafðirðu? Góður stuðningur frá fjölskyldum okkar. Verð líka að nefna velvild Geðdeildar, ég gat tekið tvo mánuði í frítökurétt til að lengja fæðingarorlof.

145

Útskriftarár úr Læknadeild: 2015

Hefurðu einhver ráð til læknanema/ unglækna í barneignahugleiðingum? Orðið orlof er tvímælalaust mesta rangnefni sem til er! Sofið eins mikið og þið getið og kaupið bókina Draumalandið um leið og þvagprufan er jákvæð til að vera alveg örugg!

Skemmtiefni

Bryndís Dagmar Jónsdóttir


146

Við þökkum eftirfarandi fyrir stuðning við blaðið:

MERKIÐ SEM

BJARGAR MANNSLÍFUM

Hvernig gerist ég félagi í MedicAlert? Biðjið lækni að fylla út upplýsingar um heilsufar og lyfjameðferð á eyðublaðið. Fyllið síðan sjálf út afganginn og komið með eyðublaðið eða sendið á skrifstofu MedicAlert að Hlíðasmára 14, 201 Kópavogi. Nánari upplýsingar fást á www.medicalert.is

Dæmi um áletranir á merki og nafnspjöld

Sjúkdómar: Insulin dependent diabetes (sykursýki) Epilepsy (flogaveiki) Hemophilia (dreyrasýki) Asthma Addison’s disease (Addisonsveiki) Coronary artery disease (kransæðaþrengsli) Kidney transplant (ígrætt nýra) Multible sclerosis (MS) Alzheimer’s disease Ofnæmi fyrir: Penicillini, sulfa, joði, morfíni, latex, hnetum, skeldýrum o.fl. Dæmi um lyfja- eða hjálpartækjanotkun: Anticoagulation (blóðþynning) Takes corticosteroids (notar barkstera) Insulin dependent diabetes (sykursýki) Implanted defibrillator (hjartarafstuðtæki) Implanted pacemaker (með gangráð) Knee prosthesis (gervihné) Fullkominn trúnaður: Allar upplýsingar á vaktstöðinni eru trúnaðarmál og eru þær aðeins látnar af hendi við þann sem hefur MedicAlert númer merkisberans.

HRAFNISTA



Reykjavík I Kópavogur I Reykjanesbær I Garðabær Þegar merki hefur verið gefið út er merkisbera sent afrit af skráðum upplýsingum og hann beðinn að yfirfara þær. Áríðandi er að merkisberi láti vita um allar breytingar svo upplýsingar séu ávallt réttar. Í gagnagrunninum eru ítarlegri upplýsingar en eru grafnar í merkið sjálft. Ef þörf er á fær merkisberi nýtt nafnspjald og málmplötu á kostnaðarverði. Merkisberar geta alltaf sent inn leiðréttingar ef við á í samráði við lækni sinn.

Hlíðasmára 14, 201 Kópavogi | Sími 533 4567 medicalert@medicalert.is | www.medicalert.is

Sjálfseignarstofnun, sem starfar án ágóða undir vernd Lionshreyfingarinnar á Íslandi

GEA Westfalia Separator Hjartaheill Hjartamiðstöðin Hótel Cabin Læknasetrið

Opin Kerfi Rafnar SA meltingarlækningar ehf Smith & Norland


Sneið frá litla heila. Cortex og interfolial sulcus. Palmgren litun.

Rannsóknarverkefni 3. árs nema 2016

147

RANNSÓKNARVERKEFNI ÞRIÐJA ÁRS NEMA 2016


148 Rannsóknarverkefni 3. árs nema 2016

Aðalheiður Elín Lárusdóttir Hlutverk Blimp1 og EZH2 í lifun Waldemström macroglobulinemia

148

Andri Oddur Steinarsson 148 Progress of metabolic and cardiovascular risk factors in relation to age at diagnosis of type 2 diabetes: A longitudinal observational study of 100,606 patients from the Swedish National Diabetes Register

Arna Rut Emilsdóttir Krabbamein í eggjastokkum, eggjaleiðurum og lífhimnu á Íslandi 2005-2014

150

Arna Ýr Guðnadóttir  Áhrif sænsks snus á heilsufar. Slæm áhrif á astma, öndunarfæraeinkenni og hrotur

151

Anna Guðlaug Gunnarsdóttir Árangur ósæðarlokuskipta hjá konum á Íslandi 

149

Arnar Bragi Ingason  151 Skrið hjartavöðvafruma við endurnýjun  spendýrahjarta  151

Anna María Birgisdóttir Áhætta á blóðsegum hjá sjúklingum með non-Hodgkin’s eitilfrumukrabbamein: Lýðgrunduð rannsókn

149

Arndís Rós Stefánsdóttir Astmi og ofnæmi: Frá fæðingu til fullorðinsára

151

Anna María Toma  Prepubertal mania: Diagnostic differences in US, UK and Japanese clinicians 

150

Ágúst Ingi Guðnason Horfur sjúklinga með Juvenile myoclonic epilepsy Árni Johnsen Áunnar erfðabreytingar í BRCA2 tengdum krabbameinum 

152

Anton Valur Jónsson  Bráðar garnasýkingar á Barnaspítala Hringsins 2010-2015

150

Áslaug Dís Bergsdóttir Mislestursstökkbreyting í SMAD3 hefur fylgni við ættlægan ósæðargúlp í brjóstholi á Íslandi  

152

Hlutverk Blimp1 og EZH2 í lifun Waldemström macroglobulinemia Aðalheiður Elín Lárusdóttir1, dr. Erna Magnúsdóttir dósent2 Læknadeild Háskóla Íslands, Lífvísindasetur Háskóla Íslands

1 2

Inngangur: Umritunarþátturinn Blimp1 er nauð­ syn­legur í þroskun plasmafruma og seytun ónæmis­ glóbúlíns. Blimp1 hamlar bæði gen sem örva frumuskiptingu og gen sem taka þátt í þroskun B-fruma, áður en sérhæfing í plasmafrumu hefst. Hlutverk Blimp1 í B-frumukrabbameinum er margþætt en það hagar ýmist sem æxlisbæligen eða æxlisgen. EZH2 er hluti fjölkamba bæliflókans 2 (e. Polycomb-Repressive Complex 2). EZH2 er histónmeþýltransferasi, virki efnahvati flókans sem bætir meþýlhópum á histón H3 (H3K27) og á K26 á históni H1. EZH2 kemur við sögu í þroskun B-fruma og er mikilvægt í lifun mergæxlis (e. multiple myeloma). Nýleg gögn benda til þess að Blimp1 og EZH2 vinna saman við þöggun ýmissa gena í plasmablöstum músa. Waldemström macroglobulinemia (hér eftir WM) er eitilfrumukrabbamein (e. lymphoid neoplasm) sem einkennist af íferð í beinmerg og offramleiðslu einstofna IgM mótefnis. Virkni Blimp1 og EZH2 í WM hefur ekki verið skoðað. Leitast verður við að skoða áhrif Blimp1 og EZH2 á lifun WM fruma. Efniviður og aðferðir: Unnið er með nýlega WM frumulínu, RPCI-WMI. Klónar með niðurslætti (e. knock-down) á EZH2 og Blimp1 eru útbúnir. Áhrif niðursláttar EZH2 og Blimp1 á frumuskiptingu og

frumudauða eru skoðuð í frumuflæðisjá. Niðurstöður: Niðursláttur á Blimp1 og EZH2 í hindrar frumuskiptingu með því að stýra RPCIWMI frumum yfir í frumudauða. Ályktanir: EZH2 og Blimp1 eru mikilvæg prótín í lifun RPCI-WMI fruma, án þeirra lifa þær ekki af. Í RPCI-WMI er Blimp1 æxlisbæligen. Rannsaka þarf betur samvinnu EZH2 og Blimp1 í WM í samhengi við önnur prótín sem koma við sögu í stýrðum frumudauða.

Progress of metabolic and cardio­vascular risk factors in relation to age at diagnosis of type 2 dia­betes A longitudinal observational study of 100,606 patients from the Swedish National Diabetes Register Andri Oddur Steinarsson1, Araz Rawshani, MD, PhD2,3, Soffia Gudbjörnsdottir, MD, PhD, Professor3 1 University of Iceland, 2The Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden, 3 The Swedish National Diabetes Register, Gothenburg, Sweden

Introduction: Early-onset type 2 diabetes is associ­ ated with greater premature mortality than later-onset type 2 diabetes but reasons for this remain uncertain.

Birta Bæringsdóttir 152 Ífarandi sýkingar af völdum Streptókokka af flokki B (GBS) hjá ungbörnum á Íslandi. Birtingarmynd og erfðafræðilegir þættir bakteríunnar.  Bjarni Rúnar Jónasson Lifun sjúklinga með non-Hodgkins eitilfrumukrabbamein: Lýðgrunduð rannsókn 

152

Elín Þóra Elíasdóttir 153 Áhrif meðgöngulengdar á námsárangur Erla Þórisdóttir153 Áhættumat á bráðu kransæðaheilkenni  Eydís Ósk Jónasdóttir 153 Krampar á Bráðamóttöku Barnaspítala Hringsins  Guðrún I. Þorgeirsdóttir Tengsl 5 mínútna Apgars og fæðingarþyngdar við námsárangur í íslensku og stærðfræði í 4. og 7. bekk grunnskóla 

154

Gunnar Bollason 154 Greining rauðkornamótefna kvenna á Íslandi árin 1996-2015: Áhrif á meðgöngu og afdrif nýbura 

We evaluated, in relation to age at diagnosis, clinical characteristics at diagnosis and trajectories in cardiometabolic risk factors over several years. Material and Methods: Newly diagnosed cases of type 2 diabetes who were enrolled in the Swedish National Diabetes Register during 2002–2012 were included. Our cohort consisted of 100,606 patients with an average follow-up time of 2.83 years. Analyzes were performed using a linear mixed effect model for continuous risk factors and a mixed generalized linear model with a logistic link function for dichotomous risk factors. Results: The youngest patients (age 18-39) had the highest BMI at diagnosis; nearly 70% were obese. HbA1c levels at diagnosis were highest in patients diagnosed under the age of 50 years and they also displayed the worst progress in glycemic control. There was also clear evidence of higher triglyceride and lower HDL-cholesterol levels in patients developing type 2 diabetes at younger ages. Despite that, cardio-protective therapies were far less prescribed in younger patients. Conclusion: At diagnosis, patients with earlyonset type 2 diabetes are far more frequently obese, have higher HbA1c and faster deterioration in glycaemia, as compared with later-onset patients. They also display a more adverse lipid profile. Yet their medications do not match such risks. Better preventive efforts and, once diabetic, more aggressive obesity, glycaemia and cardiovascular disease risk factor management appears in order for these high lifetime-risk individuals.


149 154

Hildur Þóra Ólafsdóttir Gastrointestinal stromal tumor á Íslandi 2004-2015 

155

Hilmar Leonardsson155 Lifrarbólga af völdum Epstein-Barrog cytomegaloveira  Ingvar Ásbjörnsson 155 Gildi berkjuómspeglunar í greiningu og stigun lungnakrabbameins á Íslandi  Íris Kristinsdóttir Methicillin ónæmur Staphylococcus aureus: Faraldur á Vökudeild Barnaspítala Hringsins 2015 

155

Ívar Elí Sveinsson Rannsókn á kennslu Bjargráðs – Félags læknanema um endurlífgun

156

Jóhanna Brynjarsdóttir156 Nýting biofilm matrix-próteins sem  sérstaks miðlara mótefnavaka í lifandi veikluðu bóluefni við kóleru 

Árangur ósæðarlokuskipta hjá konum á Íslandi Anna Guðlaug Gunnarsdóttir1, Sindri Aron Viktorsson2, Arnar Geirsson2, Tómas Guðbjartsson1,2 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Hjarta- og lungnaskurðdeild Landspítala

1

Inngangur: Erlendis eru konur 30-50% sjúklinga sem gangast undir lokuskipti vegna ósæðarlokuþrengsla. Árangur þessara aðgerða hjá konum hefur ekki verið rannsakaður sérstaklega hér á landi og var markmið rannsóknarinnar að bæta úr því. Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn og náði til allra sjúklinga sem gengust undir ósæðarlokuskipti á Íslandi vegna ósæðarlokuþrengsla á árunum 2002-2013, en útilokaðir voru 94 einstak­ lingar sem áður höfðu farið í hjartaaðgerð, ónóg gögn lágu fyrir eða ef ábending fyrir aðgerð var ósæðarlokuleki eða hjartaþelsbólga. Úr sjúkraskrám voru skráð einkenni og áhættuþættir hjartasjúkdóma, fylgikvillar aðgerðar og farið var yfir hjartaómanir fyrir og eftir aðgerð. Heildarlifun var metin með aðferð Kaplan-Meier og forspárþættir dauða innan 30 daga metnir með lógitískri aðhvarfsgreiningu. Meðal eftirlitstími var 6,2 ár (bil 1-13,9). Niðurstöður: Af 433 sjúklingum voru 151 konur (34,9%) og var meðalaldur þeirra 2,5 árum hærri karla (72,6 sbr. 70,1 ár, p=0,01). Einkenni beggja kynja voru sambærileg nema hvað konur höfðu

Jón Ágúst Stefánsson Mikilvægi DNA bindisvæðisins fyrir flutning MITF inn í kjarna. 

156

Jónas Ásmundsson Krabbamein í leghálsi á Íslandi 2001-2015

156

Jónas Bjartur Kjartansson 157 Sýkingar hjá sjúklingum með Hodgkin eitilfrumukrabbamein Kjartan Þórsson Sarkmein í stoðkerfi á Íslandi 1986-2015

157

Kristín Fjóla Reynisdóttir Gastroschisis og omphalocele: Tíðni, sjúkdómsgangur og árangur meðferðar

157

Kristján Orri Víðisson Árangur ósæðarlokuskipta vegna ósæðarlokuþrengsla á Íslandi 2002-2013

158

Matthías Örn Halldórsson The risk of developing a mismatch  repair deficient (dMMR) colorectal  cancer (CRC) after undergoing  cholecystectomy (CCY) 

158

martækt oftar sögu um hjartabilun (27,8% sbr. 16,4%, p=0,0071) og sjaldnar blóðfituröskun (39,1 sbr. 50,7%, p=0,027) eða sögu um reykingar (43,9 sbr. 55,2%, p=0,034). Karlmenn virðast um 8% líklegri til að hafa tvíblöðkuloku (22,4% hjá konum sbr. 30,8%, p=0,089). Hámarks þrýstingsfallandi yfir lokuna var 74,6 mmHg hjá konum borið saman við 67,9 mmHg hjá körlum (p=0,016). Tíðni snemmkominna fylgikvilla, bæði minniháttar (72,2% sbr. 69,6% karla) og alvarlegra (30,5% sbr. 27,8% karla) var sambærileg fyrir konur og karla (p=0,66 og p=0,63). 30 daga dánartíðni var 8,6% fyrir konur en 3,9% fyrir karla (p=0,068) og eftir 5 ár var lifun kvenna 78,6% miðað við 83,1% hjá (p=0,245). Sterkustu forspárþættir dauða innan 30 daga voru aldur og NYHA flokkar 3 eða 4. Kvenkyn reyndist ekki sjálfstæður forspárþáttur eftir að leiðrétt var fyrir öðrum forspárþáttum (OR: 2,28, 95%-ÖB: 0,93-5,77). Ályktanir: Á Íslandi eru konur um þriðjungur þeirra sem gangast undir ósæðarlokuskipti vegna ósæðarloku­þrengsla. Þær eru rúmlega tveimur árum eldri en karlar þegar kemur að aðgerð og virðast hafa lengra genginn sjúdóm en karlar. Hjá konum er tilhneiging til hærri 30 daga dánartíðni en tíðni fylgikvilla og langtíma lifunar er þó svipaður fyrir bæði kyn.

Rakel Nathalie Kristinsdóttir 158 Langlíf mótefnaseytun B frumna og áhrifavaldar hennar: Lærdómur dreginn af sértækum IgA skorti Salvör Rafnsdóttir Miðla utangenaerfðir kæliviðbragði  í frumum?

159

Sigmar Atli Guðmundsson159 Hefur notkun ceftriaxone breyst á bráðamóttöku Barnaspítala Hringsins?  Signý Malín Pálsdóttir159 Changes in protein expression and activation in rat arteriovenous fistula in vitro  Steinunn Birna Sveinbjörnsdóttir Kynáttunarvandi á Íslandi 1997 - 2015: Aldur, kynjadreifing, lífsvenjur, lyfjameðferð, skurðaðgerðir og notkun á annarri þjónustu

160

Valur Guðnason160 The use of high-density EEG to map out cortical motor activity and reorganization following lower-limb amputation 

Áhætta á blóðsegum hjá sjúk­ lingum með non-Hodgkin’s eitilfrumu­krabbamein Lýðgrunduð rannsókn Anna María Birgisdóttir1, Ingigerður Sólveig Sverrisdóttir1, Sigrún Helga Lund1, Sigurður Yngvi Kristinsson1,2 1

Læknadeild Háskóla Íslands, Blóðlækningadeild Landspítala

2

Inngangur: Eitilfrumukrabbamein eru hópur ill­ kynja meina sem eiga upptök sín í eitlum og eitilvef og skiptast í non-Hodgkin’s (NHL) og Hodgkin’s eitilfrumukrabbamein. Flest NHL eiga uppruna sinn í B- eða T-eitilfrumum og eru þau um 3% krabbameina á Íslandi. Sum þeirra vaxa hratt og eru ágeng, en önnur vaxa hægt og þarf jafnvel ekki að meðhöndla því sjúklingar geta verið einkennalausir í fjölda ára. Vel er þekkt að krabbamein auki áhættu á blóðsegum, sérstaklega bláæðasegum, en lítið er vitað um segahneigð sjúklinga með NHL. Markmið rannsóknarinnar er að meta áhættu á blóðsegum hjá sjúklingum með NHL miðað við samanburðarhóp og athuga hvort breyting hafi orðið á áhættunni undanfarin ár. Efniviður og aðferðir: Þýði rannsóknarinnar saman­ stóð af einstaklingum sem greindir höfðu verið með NHL í Svíþjóð á árunum 1980-2013 og allt að fjórum viðmiðum sem pöruð voru við hvern NHL sjúkling á aldri og kyni (n=156.031, tilfelli=40.354,

Rannsóknarverkefni 3. árs nema 2016

Helga Þórunn Óttarsdóttir Trends in Mode of Access of Benign Hysterectomy Following the FDA Power Morcellation Advisory  


150 Rannsóknarverkefni 3. árs nema 2016

viðmið=115.677). Einungis var metin áhætta á fyrsta blóðsega og þeim blóðsegum sem áttu sér stað síðar en 30 dögum fyrir NHL greiningu tilfellis. Kaplan Meier gröf voru notuð til að meta áhættu á blóðsegum og logrank próf var framkvæmt til að meta marktækni. Notast var við Cox aðhvarfsgreiningarlíkan til að fá áhættuhlutföll (e. hazard ratio; HR) leiðrétt fyrir greiningaraldri, kyni, greiningarári og fyrri sögu um blóðsega. Forritið R var notað fyrir tölfræðilega úrvinnslu. Niðurstöður: NHL sjúklingar höfðu marktækt aukna áhættu á að fá blóðsega miðað við samanburðarhóp (HR: 1,58; 95% ÖB: 1,53-1,60). Áhættan var marktækt meiri fyrir alla þrjá undirflokka blóðsega; djúpbláæðasega (HR: 3,11; 95% ÖB: 2,93-3,31), lungnablóðrek (HR: 3,16; 95% ÖB: 2,95-3,39) og slagæðasega (HR: 1,20; 95% ÖB: 1,16-1,23). Áhætta á blóðsegum minnkaði marktækt hjá viðmiðunarhóp milli tímabilanna 1980-1989 og 2000-2013 (HR: 0,87; 95% ÖB: 0,85-0,90) en áhætta á blóðsegum breyttist ekki marktækt á rannsóknartímabilinu hjá NHL tilfellum. Marktækt aukin áhætta var á blóðsegum fyrir NHL sjúklinga óháð fyrri sögu um blóðsega. Nýgengi blóðsega hjá NHL sjúklingum byrjaði að aukast miðað við samanburðarhóp um fimm mánuðum fyrir greiningu NHL, og náði há­ marki mánuði fyrir greiningu. Áhættan hélst aukin út fyrsta árið eftir greiningu. Ályktanir: Í þessari rannsókn sýndum við fram á að aukin áhætta er fyrir sjúklinga með NHL að greinast með blóðsega miðað við samanburðarhóp. Rúmlega þrefalt aukin áhætta er fyrir djúpbláæðasega og lungnablóðrek, en einnig var marktækt aukin áhætta á slagæðasegum þegar leiðrétt hafði verið fyrir mögulegum bjögunarþáttum. Af þessari rannsókn mætti draga þá ályktun að við greiningu á NHL aukist segahneigð. Nokkrir þættir gætu átt þar hlut að máli, þ.á.m. lyfjameðferð og veikindi í kjölfar hennar sem og sjúkdómurinn sjálfur. Miðað við að nýgengisaukningin hafi verið mest fyrir og í kringum greiningu NHL hjá tilfellum mætti draga þá ályktun að æxlið sjálft hafi mikil áhrif á segahneigð þessara sjúklinga.

Prepubertal mania: Diagnostic differences in US, UK and Japanese clinicians Anna María Toma1, Takuya Saito, M.D., PhD2 University of Iceland, Faculty of Medicine, Hokkaido University Graduate School of Medicine, Department of Child and Adolescent Psychiatry 1

2

Introduction: Despite having internationally operationalized diagnostic manuals of mental disorders, there are cross-national differences in the diagnosis of many mental diseases. In the years 19962004, diagnosis of mania in children and adolescents increased significantly in the United States. The study raised the question of whether this significant increase in diagnosis was a universal phenomenon or specific to the US. In 2008, Dubicka B. et al. published a paper about diagnostic difference in pediatric mania between clinicians in the US and UK in the European Child & Adolescent Psychiatry Journal. This lead to more studies being conducted on this matter, and more importantly, it promoted other studies on how childhood mood disorders should be assessed. A new model for pediatric mood disorders was proposed and has been added into the DSM-5 diagnostic criteria to avoid overdiagnosis of pediatric bipolar disorder. Objective: This study had two aims: First, to obtain a new perspective in cross-cultural differences in pediatric bipolar disorder diagnoses between two English-speaking Western countries and Japan, and

second, to assess whether there is a cross-cultural difference in how pediatric depressive disorder is diagnosed. Material and methods: A questionnaire with five case vignettes was used to evaluate difference in diagnosis of complex cases. The last vignette had a classical case of mania, which was used as a control. The vignettes in the original study were translated into Japanese and distributed to Japanese child and adolescent psychiatrists. Data from the original research was combined with the data from Japan. Statistical analyses were conducted using SPSS to test the significance of differences in each case. Results: US clinicians generally diagnosed mania in children more often than UK and Japanese clinicians (P=<0.001). In Case 1, Case 2, and Case 4, US clinicians diagnosed mania more frequently when compared to UK and Japanese clinicians, with P=<0.001 for Cases 1 and 2, and P=0.008 for Case 4. Japanese clinicians diagnosed mania more frequently in Case 3 compared to the other two groups, with P=<0.001. UK clinicians diagnosed mania least often in all of the cases. All three groups agreed on a mania diagnosis in the last case. Conclusion: There was a cross-national difference in how clinicians interpreted mania-like symptoms in children. These differences in perception of symptoms can lead to different diagnosis for the same case between nations, which again would have great influence on the following treatment. Therefore, it is vital to perform more cross-cultural research on mental diseases in children and adolescents.

Bráðar garnasýkingar á Barna­ spítala Hringsins 2010-2015 Anton Valur Jónsson1, Valtýr Stefánsson Thors1,2,3, Ásgeir Haraldsson1,2,3, Arthur Löve1,3 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Barnaspítali Hringsins, 3Landspítali Háskólasjúkrahús

1

Inngangur: Bráðar garnasýkingar barna eru algengar á heimsvísu. Veirur eru algengasta orsök garnasýkinga, sér í lagi rótaveirur. Ung börn, 6-24 mánaða, eru í mestri hættu á sýkingu. Tvö bóluefni gegn rótaveirum eru á markaði og hafa reynst vel. Faraldsfræði þessara sýkinga á Íslandi er lítt þekkt. Markmið: Meta faraldsfræði bráðra garnasýkinga barna á Íslandi árin 2010-2015, aldursdreifingu og algengustu veirur. Meta byrði bráðra garnasýkinga á Barnaspítala Hringsins, fjölda koma og lengd veru. Efniviður og aðferðir: Rannsóknin er afturskyggn og nær yfir komur barna á Barnaspítala Hringsins sem voru greind með bráða garnasýkingu á tíma­ bilinu 2010-2015. Tveir gagnagrunnar, annar frá sjúklingabókhaldi Landspítalans og hinn frá Veiru­ fræðideildinni, samkeyrðir og helstu breytum safnað. Niðurstöður: Komur vegna bráðra garnasýkinga á Barnaspítala Hringsins voru 2.674 á tímabilinu. Jákvæð saursýni voru 174 talsins (6,5% koma). Meirihluti tilfella var meðal 0-24 mánaða gamalla barna (51,3%), sér í lagi var sá aldurshópur áberandi meðal barna með jákvæð saursýni (74,5%). Flestar komur voru í október til apríl (69,1%; 93,1% í hópnum með jákvæð saursýni). Fjöldi barna var 2.473 og fjöldi endurkomutilfella því 201 (7,5% tilfella). Tilfelli sem leiddu til innlagna voru 88 (3,29% tilfella) í öllum hópnum en 55 meðal barna með jákvæð saursýni (29,89% tilfella). Um fimmtungur barnanna var meðhöndlaður með vökvagjöf (19,71%), meirihluti í æð (69,07%). Bæði hlutföll voru hærri meðal barna með jákvæð saursýni (29,89% og 86,54%). Erfðaefni rótaveira greindist í 95 jákvæðra saursýna (51,6%) en í öllum jákvæðum saursýnum á tímabilinu óháð komu á Barnaspítala

Hringsins var hlutfallið 29,7%. Ályktanir: Niðurstöður samsvara sig við tölfræði nágrannalanda. Árstíðasveiflur og aldursdreifingin er áþekk. Innlagnir virðast sjaldgæfari en þekkt hlutföll erlendis eru 8-12%. Skráning bendir til að vökvagjöf sé einkum gefin í æð en rannsóknir síðustu ára hafa fremur stutt vökvagjöf um meltingarveg. Í Evrópu er hlutdeild rótaveirusýkinga í bráðum garnasýkingum 28-52%. Samkvæmt niðurstöðum þessarar rann­ sóknar eru hlutföllin álíka hérlendis. Sennilega leiða þó aðeins alvarlegustu tilfellin til saursýnatöku. Niður­ stöður saursýna einar og sér geta því falið í sér bæði of- og vanmat á hlutdeild rótaveirusýkinga í bráðum garnasýkingum. Þannig standa vægari rótaveirusýkingar þar utan en á hinn bóginn er þekkt að rótaveirusýkingar valdi oftar alvarlegri tilfellum bráðra garnasýkinga og veljist því frekar í saur­ sýnatökur. Þá liggja ekki fyrir upplýsingar um fjölda innsendra saursýna neikvæð fyrir öllum veirum. Rannsókn þessi fjallar nær eingöngu um tilfelli bráðra garnasýkinga sem leiddu til komu á Barna­ spítala Hringsins. Nauðsynlegt er að kanna komur á heilsugæslur og aðrar meðferðarstofnanir eigi að fá heildarmynd af sjúkdómsbyrði og hlutdeild ólíkra sýkingarvalda í bráðum garnasýkingum á Íslandi. Út frá þeim lýðheilsufræðilegu sjónarmiðum væri ákjósanlegt að bæta skráningu greininga í sjúkraskrár og auka saursýnatökur, a.m.k. tímabundið til að meta raunverulega byrði rótaveira á Íslandi. Einkum er það mikilvægt til mats á hvort taka eigi upp bóluefni gegn rótaveirum á Íslandi. Þá þarf einnig að framkvæma kostnaðar- og ábatagreiningu hérlendis til ákvörðunar um hvort taka eigi upp bóluefnin fyrir öll börn.

Krabbamein í eggjastokkum, eggjaleiðurum og lífhimnu á Íslandi 2005-2014 Arna Rut Emilsdóttir1, Elísabet Arna Helgadóttir2, Anna Margrét Jónsdóttir3, Pétur Vignir Reynisson2, Þóra Steingrímsdóttir1,2 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Kvennadeild Landspítala, 3Meinafræðideild Landspítala

1

Inngangur: Eggjastokkakrabbamein er það krabba­ mein í innri kynfærum kvenna sem dregur flestar konur til dauða. Það hefur lítið verið rannsakað á Íslandi og var markmið þessarar rannsóknar að fá betri yfirsýn yfir sjúkdóminn hérlendis sem og að kanna hvaða þættir hefðu áhrif á lifun sjúklinga. Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn og náði til allra sjúklinga sem greindust með krabba­ mein í eggjastokkum, eggjaleiðurum eða lífhimnu á Íslandi árin 2005-2014. Gögn yfir þá sjúklinga voru fengin frá Krabbameinsskrá og Landspítala. Klínískra upplýsinga var aflað úr sjúkraskrám. Niðurstöður: Alls greindust 302 konur með krabba­ mein í eggjastokkum, eggjaleiðurum eða lífhimnu á árunum 2005-2014. Miðgildi aldurs við greiningu var 63 ár. Stærstur hluti sjúklinga var með illkynja þekjufrumukrabbamein eða 222 sjúklingar (74%), 71 sjúklingur (23%) greindist með borderline þekju­ frumuæxli og 9 (3%) með krabbamein af annarri vefja­gerð. Flestir sjúklingar greindust á stigi III (47%) og næstflestir á stigi I (41%). Alls voru 46% sjúklinga með meltingarfæraeinkenni við greiningu, 35% með þaninn kvið og 65% með verk eða óþægindi í kvið. Alls gengust 92% kvennanna undir skurðaðgerð og 64% fengu lyfjameðferð. Af þeim 205 konum sem komust í sjúkdómsdvala fengu 117 endurkomu á rannsóknar­ tímabilinu. Miðendurkomutími var 11 mánuðir. Fimm ára lifun alls sjúklinga­hópsins var 52% (95% ÖB: 46-59). Stig og vefjagerð sjúkdóms, aldur sjúklings og magn æxlisvaxtar í lok aðgerðar höfðu sjálfstæð marktæk áhrif á lifun.


151 Áhrif sænsks snus á heilsufar Slæm áhrif á astma, öndunarfæra­ einkenni og hrotur Arna Ýr Guðnadóttir1, Christer Janson2, Inga Sif Ólafsdóttir1,3 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Akademiska sjukhuset, 3Lungnadeild Landspítala

1

Inngangur: Alls 18% sænskra karlmanna og 4% sænskra kvennmanna nota snus að staðaldri. Niður­ stöður rannsókna á heilsufarsáhrifum snus notkunar hafa ekki verið samróma þó flestar þeirra bendi til minni heilsufarskvilla en af reykingum. Efniviður og aðferðir: Þessi þversniðsrannókn byggir á spurningalista sem sendur var út til 45,000 þátt­­takanda í Svíþjóð á aldrinum 16-75 ára en 26,697 (59.3%) einstaklingar svöruðu. Spurninga­ listinn inni­ hélt spurn­ ingar um notkun snus, reyk­ ingar, astma, astma­einkenni, öndunarfæra­einkenni, svefn­­­vandamál og lang­ varandi sjúk­ dóma. Línu­ leg aðhvarfs­­greining var notuð til að skoða tengsl milli snus not­­kunar og heilsufars­­einkenna eftir að leið­rétt hafði verið fyrir mögu­­legum blöndunar­­þáttum: kyni, aldri, líkamsþyngdar­­stuðli, bú­setu, menntunar­­stigi og líkamsrækt. Niðurstöður: Tengsl voru milli snus notkunar og astma (OR [95% CI] = 1.51 [(1.28-1.77]) en ekki astma og reykinga. Núverandi snus notendur voru í aukinni áhættu að þjást af astmaeinkennum, langvarandi berkjubólgu og -kinnholubólgu. Hrotur voru tengdar við bæði núverandi og fyrrum notkun á snusi ((OR [95% CI] = 1.37 [(1.12-1.68]) og (OR [95% CI] = 1.59 [(1.34-1.89], hver um sig)). Þegar astma sjúklingar voru skoðaðir sér jókst áhættan á hrotum (OR [95% CI] = 2.68 [(1.58-4.55]). Núverandi snus notendur voru í aukinni hættu á að eiga í erfiðleikum með að festa svefn en í minnkaðri hættu á að eiga í erfiðleikum með að halda svefni (OR [95% CI] = 0.72 [(0.60-0.85]). Hins vegar voru fyrrum snus notendur í aukinni áhættu á að eiga erfitt með að halda svefni (OR [95% CI] = 1.20 [(1.01-1.42]). Einnig sáust tengsl milli fyrrum snus notkunar og þess að eiga í aukinni hættu á að vakna snemma á morgnanna. Ályktanir: Aukin áhætta á hrotum hjá fyrrum og núverandi snus notendum bendir til óafturkræfra áhrifa á takmarkað flæði lofts í efri loftvegum. Áhættan á astma, astmaeinkennum, langvarandi berkjubólgu og -kinnholubólgu var einungis aukin hjá núverandi snus notendum en ekki fyrrum notendum sem gefur til kynna að snusið valdi afturkræfum bólgum og slímsöfnun í neðri og efri loftvegum. Áhrifin af snusi á svefnavandamál virðast vera blönduð. Heilbrigðisstarfsfólk ætti að vera meðvitað um þessi mögulegu heilsufarsáhrif við meðhöndlun sjúklinga sem nota snus.

Skrið hjartavöðvafruma við endurnýjun spendýrahjarta Arnar Bragi Ingason1, Andrew B. Goldstone2, Y. Joseph Woo2 1

Læknadeild Háskóla Íslands

Hjarta- og brjóstholsskurðdeild, Stanford University School of Medicine 2

Inngangur: Þrátt fyrir að endurnýjun hjartans í ný­ fæddum músum hafi verið nýlega rannsakað er enn óljóst hvernig skrið hjartavöðvafruma til blóðtappa­ svæðis fer fram eftir brottnám hjartabrodds. Sýnt hefur verið að endurnýjun hjartans er háð bæði

ígöngu makrófaga og nýæðamyndunar. Enn fremur hefur rannsókn á endurnýjun úttaugar sýnt að eftir að settaug er klippt í tvennt berast makrófagar í bilið og örva nýæðamyndun í bilinu. Schwann frumur skríða svo eftir þessum æðum og brúa bilið milli klipptu endanna. Við settum því fram þá tilgátu að skrið hjartavöðvafruma fylgi svipuðu ferli eftir brottnám hjartabrodds. Efniviður og aðferðir: Eins dags gamlar mýs voru annað hvort meðhöndlaðar með hjartabrodds­ brottnámi eða sham aðgerð. Mótefna­ litanir voru síðan gerðar á mismunandi tímapunktum til þess að skoða skrið æðaþels- og hjartavöðva­ fruma til blóðtappasvæðis. Til þess að meta hvort hjartavöðva­frumur skríða eftir æðaþeli var svokölluð transwell migration assay framkvæmd þar sem hjartavöðvafrumur og mennskar naflastrengs­ bláæðaþelsfrumur voru ræktaðar saman og myndir teknar á smásjá á tíu mínútna fresti yfir 12 klst tímabil. Niðurstöður: Niðurstöður sýndu að blóðæðar bárust inn í blóðtappasvæði á undan hjartavöðvafrumum. Meirihluti útskota skríðandi hjartavöðvafruma var auk þess í nálægð við blóðæðar í blóðtappasvæði. Loks lágu flestar hjartavöðvafrumur samhliða æðaþelsneti þegar frumutegundirnar tvær voru ræktaðar saman. Ályktanir: Nálægð skríðandi hjartavöðvafruma og blóðæða in vivo og in vitro bendir til þess að sterkt samband sé milli frumutegundanna tveggja. Frekari rannsóknir þarf hins vegar til þess að meta hvort æðaþelsfrumur séu nauðsynlegar og nægjanlegar til þess að stýra skriði hjartavöðvafruma.

Astmi og ofnæmi: Frá fæðingu til fullorðinsára Arndís Rós Stefánsdóttir1, Ásgeir Haraldsson1,2, Björn Árdal2, Björn Rúnar Lúðvíksson1,3 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Barnaspítali Hringsins, Landspítala, 3Rannsóknarstofa í ónæmisfræði, Landspítala

1

Inngangur: Ofnæmissjúkdómarnir exem, astmi og ofnæmis­kvef eru algeng heilsufarsvandamál. Algengi þeirra hefur aukist mikið á síðustu áratugum og breytileiki milli landa undirstrikar umhverfisáhrif og erfðir. Í dag er talið að 30-40% fólks þjáist af einum eða fleiri ofnæmissjúkdómum. Markmið rannsóknarinnar var að meta breytingar og algengi á einkennum exems, astma og ofnæmiskvefs hjá hópi einstaklinga sem fylgt hefur verið eftir í tæp 30 ár. Skoðuð voru tengsl ofnæmissjúkdómanna innbyrðis og fjölskyldusaga, þar á meðal ofnæmiseinkenni hjá börnum þátttakenda. Efniviður og aðferðir: Rannsóknin er ferilrannsókn þar sem úrtakshópur 179 einstaklinga fædd árið 1987 hefur verið fylgt eftir í tæpa þrjá áratugi. Þau voru skoðuð með tilliti til ofnæmissjúkdóma á aldrinum tveggja, fjögurra, átta, 15 ára, 21 árs og nú 29 ára. Sjúkdómarnir exem, astmi og ofnæmiskvef voru greindir með stöðluðum spurningalistum, líkams­ skoðun og húðprófum. Einnig var upplýsingum aflað um lyfjanotkun, ofnæmissjúkdóma í fjölskyldu og umhverfisþætti. Niðurstöður: Af 112 þátttakendum á aldrinum 29 ára voru 56 (50%) með einn eða fleiri ofnæmis­ sjúkdóma. Samkvæmt stigun höfðu flestir þátt­ takendur fremur vægan sjúkdóm. Algengi exems var 31% við tveggja ára aldur, lækkaði marktækt í 8% við 21 árs aldur og var nú 14%. Algengi astma var hæst 28% við fjögurra ára aldur en lækkaði í 13% við átta ára aldur og breyttist lítið að 21 árs aldri. Nú greindust 23% með astma, þar af helmingur eingöngu með áreynsluastma. Ekkert barn greindist með ofnæmiskvef við tveggja ára aldur en algengið hækkaði í 33% við 21 árs aldur. Alls voru nú 30%

þátttakenda greind með ofnæmiskvef. Marktæk tengsl voru milli ofnæmiskvefs og astma (p=0,006) en ekki voru marktæk tengsl exems við ofnæmiskvef (p=0,08) eða astma (p=0,5). Þátttakendur með jákvæða fjölskyldusögu voru marktækt líklegri til að vera með astma (p=0,03) eða ofnæmiskvef (p=0,02). Þriðjungur var með jákvætt húðpróf, oftast fyrir grasi (n=27) og köttum (n=23). Af þeim þátttakendum sem áttu barn með ofnæmissjúkdóm var tæplega helmingur með ofnæmissjúkdóm sjálfur. Ályktanir: Niðurstöðurnar staðfesta að ofnæmis­ sjúkdómar eru algengir á Íslandi bæði hjá börnum og fullorðnum sem er sambærilegt við nágrannalönd. Algengi exems er hátt í barnæsku en lækkar með aldri ólíkt ofnæmiskvefi þar sem algengi eykst með aldrinum. Langtímarannsóknir á borð við þessa eru mikilvægar til þess að auka þekkingu á þróun ofnæmissjúkdóma en með þeim hefur meðferð og horfur batnað verulega. Aukið algengi astma frá 21 árs aldri bendir enn frekar til mikilvægi þess að fylgjast með þróun þessara sjúkdóma, bæði með tilliti til aldurs og ytri umhverfisþátta.

Horfur sjúklinga með Juvenile myoclonic epilepsy Ágúst Ingi Guðnason1, Elías Ólafsson1,2 Læknadeild Háskóla Íslands, Taugalækningadeild Landspítala

1 2

Inngangur: JME eru alflog af erfðafræðilegum upp­ runa og eru um 10% allra flogaveikra. Sjúk­ dómurinn kemur yfirleitt fram fyrir tvítugt en flestir greinast milli 12-18 ára. Í meirihluta tilfella næst viðeigandi stjórn floga undir meðferð. Aftur á móti er JME talin lífstíðar greining og sjúklingar fá yfirleitt bakslag þegar meðferð er hætt. Markmið þessarar rannsóknar var að finna eins margar sjúklinga á Íslandi með JME og hægt er, gefa greinagóða lýsingu á einkennum og teiknum við greiningu, tegundum floga og flogalyfjasögu. Ásamt því að skoða horfur sjúkdómsins. Efniviður og aðferðir: Afturskyggð rannsókn sem tók til sjúklinga með JME. Sjúklingar fengust úr heila­ ritum frá árunum 1990-2010 eða greindust á göngu­deild taugalækninga á LSH á sama tímabilin. Allar upplýsingar fengust úr sjúkraskrám sjúklinga og umsögnum af heilaritum þeirra. Tölfræðileg úrvinnsla fór fram í gegnum tölfræðiforritið R(útgáfa 3.1.2). Niðurstöður: Rannsóknin tók til 41 einstaklinga þar sem konur voru í meirihluta 26(63%). Meðalaldur við greiningu var 13,7 ár (±3,43) og meðaleftrifylgd 25,8 ár (±9,9). Allir sjúklingarnir reyndust hafa fengið GTCS og morgun kippi, en aðeins 5 höfðu fengið störuflog(12,2%). Meðalfjöldi prófaðra flogalyfja var 2,59 (±1,72) og marktækur munur var á milli karla og kvenna. Konur höfðu prófað að meðal­tali 3 (±1,99) en karlar 1,89 (±0,74(p<0,01)). Skil­greind var floga­ laus útkoma ef flog hafði ekki átt sér stað innan við 5 ár fyrir eftirfylgd. Það reyndust 21 sjúklingur hafa flogalausa útkomu og þar af voru 6 (28,6%) af þeim án flogalyfja við eftirfylgd. Á eftirfylgdartímanum hættu 15 sjúklingar á flogalyfjameðferð en 9(60%) þeirra fengu aftur flog á tímabilinu. Ályktanir: Niðurstöður styðja núverandi viðhorf um að JME sé góðkynja sjúkdómur þegar litið er til stjórn floga. Þrátt fyrir að vera talinn lífstíðarsjúkdómur virðist í sumum tilfellum ekki þurfa á lyfjameðferð að halda. Hins vegar eru miklar líkur á bakslagi ef reynt er að stöðva lyfjameðferð.

Rannsóknarverkefni 3. árs nema 2016

Ályktanir: Birtingarmynd sjúkdómsins á Íslandi er sambærileg því sem gerist erlendis. Mikilvægi þess að fjarlægja allan æxlisvöxt í aðgerð var undirstrikað.


152 Rannsóknarverkefni 3. árs nema 2016

Áunnar erfðabreytingar í BRCA2 tengdum krabbameinum Árni Johnsen1, Ólafur Andri Stefánsson1,2, Jórunn Erla Eyfjörð1,2 Læknadeild Háskóla Íslands, Rannsóknarstofa í krabbameinsfræðum, Háskóli Íslands

1

2

Inngangur: BRCA2 er eitt þeirra prótína sem miðlar samstæðri endurröðun, sem er viðgerðar­ ferli sem gerir við tvíþátta brot í DNA. Gallar í sam­stæðri endurröðun valda auknum óstöðugleika erfðamengisins. Um 0.6% Íslendinga bera stökk­ breytinguna 999del5 í annarri samsætu BRCA2, sú stökkbreyting hefur mikil áhrif á áhættu brjósta, eggjastokka og blöðruhálskirtilskrabbameina og einnig sjúkdómsmynd og horfur þessara sjúklinga. Markmið: Markmið rannsóknarinnar var að greina áunnin CNVs í brjósta, eggjastokka og blöðruhálskirtils­krabbameinum og kanna hvort þau væru mis­munandi milli arfbera með 999del5 stökk­ breytingu og einstaklinga án stökkbreytingarinnar. Efniviður og aðferðir: Áunnin CNVs í 139 sýn­ um (133 frystum og 6 parafín innsteyptum) voru greind með samanberandi þáttapörun við ör­flögur. Sýnin voru úr brjósta­ krabbameinum úr konum (n=115), brjósta­ krabbameinum úr körlum (n=8), eggjastokkakrabbameinum (n=10) og blöðruháls­ kirtils­krabbameinum (n=6).

20% tilfella sé ósæðargúlpur í brjóstholi ættlægur, og erfist þá oftast ókynbundið ríkjandi (autosomal dominant). Ýmis gen hafa verið tengd við sjúkdóminn í genarannsóknum víðsvegar um heim. Markmið þessarar rannsóknar var að finna erfðabreytileika sem tengjast ósæðargúlpi í brjóstholi á Íslandi. Efniviður og aðferðir: Íslensk erfðagreining hefur raðgreint allt erfðamengi (whole genome sequencing) 15.220 Íslendinga og arfgerðargreint um 150.000 Íslendinga með DNA-flögum (chip-typed). Auk þeirra samanstóð rannsóknarþýðið af fyrstu og annarrar gráðu ættingjum arfgerðargreindra, samtals um 300.000 manns. Á tímabilinu 1980-2014 fengu 415 einstaklingar útskriftargreininguna ósæðargúlpur í brjóstholi á LSH. Við bárum arfgerðarupplýsingar þeirra saman við 288.902 einstaklinga án sjúk­ dómsins. Fylgni var könnuð með tvíkosta aðhvarfs­ greiningu og voru marktektarmörk ákveðin með tilliti til alvarleika erfðabreytileikanna. Sanger rað­ greining var framkvæmd til að staðfesta arfbera, og skyld­leiki arfbera rekinn með upplýsingum úr Íslendinga­ bók. Svipgerðarupplýsingum um arfbera og við­mið úr sömu fjölskyldu var safnað úr Sögukerfi LSH og úr gagnag­runnum sem Arnar Geirsson, Inga Hlíf Melvinsdóttir og Tómas Guðbjartsson höfðu safnað fyrir rannsókn sína á ósæðarflysjun af gerð A á Íslandi. Þá hefur þátttakendum verið boðið í skoðun og hjartaómun.

Mátun svæða (e. network analysis) í erfðamengi 999del5 arfbera bar kennsl á fimm mát (e. modules) af svæðum, sem sýndu fylgni m.t.t. CNVs. Eitt þeirra máta innihélt tap á svæðinu 26-53Mb á litningi 13a, auk taps svæða á litningsörmum 1p, 3p, 8p 14q, 16q, 17p og 22q og aukningu á litningi 8q. Tap á svæðinu 26-53Mb á litningi 13 var algengara í klösum tvö og þrjú (p<0.01). Klasi tvö virtist sýna fleiri breytingar á svæðum í þessu máti.

Niðurstöður: Ein stökkbreyting var með mark­tæka fylgni við ósæðargúlp í brjóstholi, með gagnlíkinda­ hlutfallið (odds ratio, OR) 95,88 og P-gildið 1,6x10-9 (marktektarmörk voru P = 5,1 x 10-8). Stökkbreytingin er mislestursstökkbreyting í SMAD3 geninu, p.Tyr226Ser, sem veldur því að amínosýran serín kemur í stað týrósíns í stöðu 226 í SMAD3 próteininu (NP_005893.1). Stökkbreytingum í SMAD3 hefur áður verið lýst í tengslum við ósæðargúlp í brjóstholi, bæði sem hluta af LoeysDietz heilkenni, en einnig sem stökum sjúkdómi. Okkur er ekki kunnugt um að þessi tiltekna stökk­ breyting hafi áður verið tengd ósæðargúlpi. SMAD3 stökkbreytingin var staðfest í 11 arfberum sem reyndust allir koma úr sömu fjölskyldunni. Í þessari fjölskyldu eru 7 einstaklingar sem greindust með ósæðargúlp í brjóstholi á aldrinum 27-64 ára, og eru 4 þeirra staðfestir arfberar en hinir 3 hafa ekki verið arfgerðargreindir. Takmarkaðar upplýsingar um svipgerð arfbera benda ekki til þess að stökkbreytingin valdi bandvefssjúkdómi.

Ályktanir: Brjósta, eggjastokka og blöðruhálskirtils­ krabbamein úr 999del5 arfberum einkennast af tapi á ákveðnum svæðum í erfðamenginu. Klösun sýna byggð á CNVs ber kennsl á þrjá klasa, einn þeirra inniheldur hátt hlutfall 999del5 arfbera, hátt hlutfall eggjastokkakrabbameina og æxli úr þeim hóp sýna miklar breytingar á svæðum sem eru tengd við tap á BRCA2 geninu. Þetta bendir til þess að þessi klasi innihaldi æxli sem eru “BRCA2-like”, þ.e. hafi galla í samstæðri endurröðun.

Ályktanir: Mislestursstökkbreytingin p.Tyr226Ser í SMAD3 hefur sterka fylgni við ættlægan ósæðar­ gúlp í brjóstholi á Íslandi. Stökkbreytingum í SMAD3 hefur áður verið lýst í tengslum við ósæðar­gúlp í brjóstholi og týrósín í stöðu 226 er vel varðveitt þróunar­fræðilega séð. Því teljum við líklegt að þessi stökk­breyting sé að valda ósæðargúlpi í þessari fjölskyldu. Nánari skoðun er þörf til að meta hvort þessi stökkbreyting valdi útbreiddari bandvefssjúkdómi.

Niðurstöður: Tap á heilum litningsörmum voru algengari hjá 999del5 arfberum (5.5 vs. 3.5 /sýni, p=0.02). Klösun (e. clustering) æxlissýna eftir CNVs á þeim svæðum sem oftast voru afbrigðileg skipti sýnum í þrjá klasa (e. clusters). Dreifing æxlisgerða var ójöfn meðal klasa (p<0.01) og dreifing 999del5 arfbera meðal klasa var einnig ójöfn (p<0.01), klasi tvö hafði hæst hlutfall 999del5 arfbera. Klasarnir voru ekki sjálfstæðir áhættuþættir fyrir lifun sjúklinga.

BRCA2 genið er staðsett á 32Mb á litningi 13.

a

Mislestursstökkbreyting í SMAD3 hefur fylgni við ættlægan ósæðargúlp í brjóstholi á Íslandi Áslaug Dís Bergsdóttir1, Sólveig Grétarsdóttir2, Hilma Hólm2,3, Arnar Geirsson3, Stefán E. Matthíasson4, Kári Stefánsson1,2 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Íslensk erfðagreining, 3Landspítali háskólasjúkrahús, 4 Lækning læknastöð 1

Inngangur: Ósæðargúlpur í brjóstholi getur haft lífs­ hættulegar afleiðingar á borð við bráða ósæðar­flysjun. Ósæðargúlpar fylgja oft bandvefssjúkdómum eins og Marfans og Loeys-Dietz heilkennum. Talið er að í um

Ífarandi sýkingar af völdum Streptókokka af flokki B (GBS) hjá ungbörnum á Íslandi Birtingarmynd og erfðafræðilegir þættir bakteríunnar Birta Bæringsdóttir1, Helga Erlendsdóttir1,2, Ásgeir Haraldsson1,3, Þórður Þórkelsson1,3, Karl G. Kristinsson1,2, Erla Soffía Björnsdóttir2 Læknadeild Háskóla Íslands, Sýklafræðideild Landspítalans, 3Barnaspítali Hringsins

1 2

Inngangur: S. agalactiae (Streptókokkar af flokki B, GBS) eru gram-jákvæðir keðjukokkar sem finnast í meltingar-, þvag- og kynfærum manna. Allt að 44%

þungaðra kvenna bera GBS bakteríuna í leggöngum einhvern tímann á meðgöngu. Ungbörn geta smitast af GBS bakteríunni frá móður sinni í fæðingu og getur hún valdið alvarlegum sýkingum hjá þeim. Ungbarnasýkingum hefur verið skipt í snemmkomnar sýkingar (EOD) á 1.-6. degi og síðkomnar sýkingar (LOD) á 7.-89. degi. Algengustu birtingarmyndir sýkingar eru blóðsýking, heilahimnubólga og lungnabólga. Helsta markmið rannsóknarinnar var að kanna tengsl birtingarmyndar GBS sýkinga og erfðafræðilegra þátta bakteríunnar. Efniviður og aðferðir: Rannsóknin náði til áranna 1975-2014. Upplýsingum um GBS sýkingu ung­ barna, með­göngu og fæðingu var aflað úr sjúkraskrám og upplýs­ingum um ræktanir úr gögnum Sýklafræði­ deildar. Stofngreining bakteríunnar var fram­kvæmd af einum leiðbeinanda verkefnisins, Erlu Soffíu Björns­ dóttur. Tölfræðileg úrvinnsla var unnin í forritinu R. Niðurstöður: Á rannsóknartímabilinu urðu 109 GBS sýkingar hjá ungbörnum á Íslandi, tiltækir bakteríustofnar voru 92 talsins en eina sjúkrskrá vantaði. Gögnin ná til 91 barns, þar af voru 52 snemmkomnar og 39 síðkomnar sýkingar. Nýgengi GBS sýkinga hjá ungbörnum á Íslandi hefur farið lækkandi þó marktæk aukning hafi verið í síðkomnum sýkingum yfir rannsóknartímabilið (p=0.008). Algengustu einkenni barna við upphaf sýkingar voru öndunarerfiðleikar og hiti. Alls greindust 16 stofngerðir af GBS bakteríunni en klónalgerð 17 af hjúpgerð III, með yfirborðspróteinið RIB og festiþræðina PI-1+PI-2b var langalgengust (29%). Klónalgerð 17 reyndist marktækt tengd síðkomnum sýkingum (p<0.001) en hjúpgerð Ib ásamt klónalgerð 10 reyndist marktækt tengd lungnabólgu (p=0.04, p=0.02). Aðrar gerðir bakteríunnar tengdust ekki ákveðinni greiningu ungbarna né heldur var ákveðin gerð sem sýkti frekar fyrirbura. Ályktanir: Klónalgerð 17 er sérstaklega meinvirk gerð bakteríunnar í ungbarnasýkingum á Íslandi. Hún er tengd síðkomnum sýkingum en nýgengi þeirra hefur farið hækkandi. GBS sýkingar geta haft alvarlegar afleiðingar og þá sérstaklega ef börn fá heilahimnubólgu sem hefur í öðrum rannsóknum verið tengd við síðkomnar sýkingar. Fyrirbyggjandi sýklalyfjagjöf í fæðingu hindrar aðeins snemmkomnar sýkingar og því er mikilvægt að bóluefnisþróun gegn GBS haldi áfram svo hægt verði að fyrirbyggja sem flestar ungbarnasýkingar af völdum GBS í framtíðinni.

Lifun sjúklinga með non-Hodgkins eitilfrumukrabbamein Lýðgrunduð rannsókn Bjarni Rúnar Jónasson1, Ingigerður S. Sverrisdóttir1, Sigrún H. Lund1, Sigurður Yngvi Kristinsson1,2 Læknadeild Háskóla Íslands, Blóðlækningadeild Landspítala

1 2

Inngangur: Non-Hodgkins eitilfrumu­krabbamein (e. non-Hodgkins lymphoma; NHL) er flokkur margra mismunandi tegunda eitilfrumukrabbameina. Í Svíþjóð er NHL um 3% af öllum greindum krabbameinum árlega. Horfur eru mismunandi eftir tegund, gráðu og stigun meinsins en í heildina er 5 ára hlutfallsleg lifun(HL) um 70%. Meðferðin er einnig mismunandi eftir fyrrgreindum þáttum. Hún getur verið allt frá því að vera einingis aukið eftirlit og yfir í það að vera sterk krabbameins-og stofnfrumumeðferð. Algeng lyfjameðferð fyrir miðtil hágráðu NHL er geislameðferð og R-CHOP (rituximab, cyclophosamide, doxorubicin, vincristine og prednisone) fyrir B-frumu eitilfrumukrabbamein en án rituximab fyrir T-frumu eitilfrumukrabbamein.


153 Niðurstöður: Hóparnir sem skoðaðir voru, var NHL í heild sinni (n=37.811), stórfrumu B eitilfrumu­ krabbamein (e. diffuse large B-cell lymphoma; DLBCL)(n=11.779), hnútótt eitilfrumu­krabbamein (e. follicular lymphoma)(n=5.692) og T-frumu eitilfrumu­ krabbamein (n=6.821). Fimm ára HL hjá öllum aldurs­hópum NHL sjúklinga fór úr því að vera 0,49 (ÖB: 0,47-0,50) á tímabili 1 og í 0,65 (ÖB: 0,64-0,67) á tímabili 3 (p=0). Fimm ára HL á sömu tímabilum fyrir fyrsta aldurflokkinn var 0,70 (ÖB: 0,67-0,72) og 0,85 (ÖB: 0,83-0,87) (p=0) en 0,29 (ÖB: 0,25-0,33) og 0,43 (ÖB: 0,400,47) (p=0) fyrir síðasta aldursflokkin. Fimm ára HL DLBCL fór úr 0,54 (ÖB: 0,52-0,56) á tímabili 2 í 0,62 (0,60-0,64) á tímabili 3 (p=0). Fimm ára HL hnútótts eitilfrumukrabbameins fór úr 0,71 (ÖB: 0,69-0,74) á tímabili 2 í 0,85 (ÖB: 0,830,88) á tímabili 3 (p=0). EHR hjá síðasta aldurs­ hópunum í T-frumu eitilfrumukrabbamein með 2004-2013 sem viðmiðunartímabil var 1,17 (ÖB: 0,99-1,40, p=0,09). Ályktanir: Ljóst er að HL hefur batnað hjá flestum NHL sjúklingum frá árinu 1981. Hún hefur þó ekki orðið betri hjá sumum aldurshópum T-frumu lymphoma. Það sem skýrir það eru hugsanlega ný krabbameinslyf tekin í notkun á upphafsárum aldarinnar fyrir B-frumu eitilfrumukrabbamein. Einnig má spyrja sig hvort við séum að greina sjúkdómana fyrr og séum að veita betri stuðnings­ meðferðir og aðhald.

Áhrif meðgöngulengdar á námsárangur Elín Þóra Elíasdóttir , Þóra Steingrímsdóttir1,2, Inga Dóra Sigfúsdóttir3, Ingibjörg Eva Þórisdóttir3, Ragnhildur Hauksdóttir1, Þórður Þórkelsson1,4 1

Læknadeild Háskóla Íslands, 2Kvennadeild Landspítalans, 3Háskólinn í Reykjavík, 4 Barnaspítali Hringsins 1

Inngangur: Fáar rannsóknir hafa skoðað línuleg áhrif meðgöngulendar á einkunn en þekkt er að fyrirburar eru í aukinni áhættu á að greinast með ýmsa langvinna sjúkdóma. Rannsóknir hafa einnig sýnt fram á að fyrirburar, og sérstaklega allra minnstu fyrirburarnir, fá marktækt lægri einkunnir en samnemendur þeirra sem fæddir eru eftir fulla meðgöngu. Nýlega hafa komið fram rannsóknir sem sýna að meðgöngulengd hefur einnig áhrif á einkunnir fullburða barna. Mark­ mið þessarar rannsóknar eru að skoða áhrif meðgöngu­ lengdar á einkunn í 4. og 7. bekk. Einnig verður athugað hvort marktækur munur sé á einkunnum fyrirbura og fullburða barna, hvort áhrif meðgöngulengdar séu mismunandi eftir og kyni og hvort meðgöngulengd hafi áhrif á einkunnir fullburða barna. Efniviður og aðferðir: Unnið var með tilbúið gagnasafn sem safnað var í tengslum við rannsóknina

LIFECOURSE. Þeirra gagna hafði verið aflað frá Fæðingaskrá Landlæknis, Námsmatsstofnun og Hagstofunni. Í rannsóknarhópnum voru öll börn sem fæddust og voru með búsetu í Reykjavík árið 2000. Frá Námsmatsstofnun fengust upplýsingar um einkunnir á samræmdum prófum í íslensku og stærðfræði í 4. og 7. bekk. Niðurstöður: Aukin meðgöngulengd veldur mark­ tækri hækkun á einkunn í samræmdum prófum í stærð­fræði bæði í 4. og 7. bekk eftir að leiðrétt hefur verið fyrir helstu bjögum. Meðgöngulengd sýndi ekki marktæk áhrif á heildareinkunn í íslensku, hvorki í 4. né 7. bekk. Ekki fannst marktækur munur á einkunnum fyrirbura og fullburða barna nema í ritun í 7. bekk þar sem fullburða börn fengu 31,8% hærri einkunn. Þegar gögnunum var lagskipt eftir kyni kom í ljós að áhrif meðgöngulengdar á einkunn voru einungis til staðar hjá strákum þar sem meðgöngulengd hafði marktæk áhrif á allar heildareinkunnir bæði í 4. og 7. bekk. Hjá stelpum voru áhrif meðgöngulengdar á heildareinkunn aldrei marktæk. Áhrifa meðgöngulengdar gætir einnig hjá fullburða börnum (fæddum eftir 37 – 42 vikna meðgöngu) en þar kom fram marktæk hækkun á einkunn í íslensku og stærðfræði með aukinni meðgöngulengd bæði í 4. og 7. bekk. Einnig fannst marktækur munur á einkunnum snemmbura (3738 vikna meðganga) og full- og síðbura (>39 vikna meðganga) þar sem full- og síðburar fengu marktækt hærri einkunnir. Ályktanir: Niðurstöður þessarar rannsóknar benda til þess að meðgöngulengd hafi marktæk línuleg áhrif á einkunnir í samræmdum prófum. Fyrri rannsóknir hafa sýnt fram á að fyrirburar fái lægri einkunnir en fullburða börn en það var ekki raunin í þessari rannsókn þar sem fjöldi fyrirbura var líklega ekki nægjanlegur til þess að fá fram marktækan mun. Nýlegar rannsóknir benda til þess að aukin meðgöngulengd fullburða barna spái fyrir um betra gengi í skóla. Niðurstöður þessarar rannsóknar styrkja þær ályktanir þar sem meðgöngulengd fullburða barna virðist hafa umtalsverð áhrif á einkunn. Mjög skýr kynjamunur kom fram í áhrifum meðgöngulengdar og væri áhugavert að skoða það nánar.

Áhættumat á bráðu kransæðaheilkenni Erla Þórisdóttir1, Karl K. Andersen1,2 Læknadeild Háskóla Íslands, Hjartadeild Landspítala

1 2

Inngangur: Sjúklingar með brátt kransæðaheilkenni eru misleitur hópur með mismunandi áhættu á endurteknum hjartaáföllum og dauða. GRACE ACS risk score áhættureiknirinn var hannaður til að spá fyrir um horfur sjúklinga innan 30 daga, 6 mánuða, eins árs og þriggja ára. Tilgangur þessarar rannsóknar var að meta hvort áhættustigun með GRACE skori komi að gagni við að spá fyrir um dauðsföll og endurtekin hjartaáföll hjá íslenskum sjúklingum sem greinast með brátt kransæðaheilkenni. Efniviður og aðferðir: Rannsóknin tók til allra þeirra sem lögðust inn á Landspítalann með brátt kransæðaheilkenni frá 1. janúar 2013 til 31. desember 2013. Úr Sögukerfi Landspítala voru sóttar þær breytur sem notaðar eru til útreikninga á GRACE skori. GRACE skor og áhættumat fyrir 30 daga lifun, eins árs lifun og eins árs lifun án hjartaáfalla var reiknað út fyrir alla þátttakendur. Afdrif sjúklinga með tilliti til endurtekinna hjartaáfalla og dauða voru að lokum könnuð. Lífshorfur voru reiknaðar með aðferð Kaplan-Meier og framkvæmd voru logrank próf til að bera saman lifunarkúrfur. Útreiknað GRACE áhættumat og raunveruleg áhætta þýðisins voru borin saman og ROC kúrfur teiknaðar til að meta næmni og sértækni áhættumatsins.

Niðurstöður: Þátttakendur voru 666, 189 konur og 477 karlar. Meðalaldur þátttakenda var 68,0 ±13,1 ár. 212 (31,2%) sjúklingar lögðust inn vegna hvikular hjartaangar, 293 (44,0%) vegna NSTEMI og 161 (24,8%) vegna STEMI. 30 daga lifun þýðisins var 94,7%, eins árs lifun 89,8% og eins árs lifun án hjartaáfalla 78,5%. Marktækur munur var á lifun kynja (p= 9,1*10-4) og lifun sykursjúkra (p=3,7*10-4) til eins árs og marktækurmunur á lifun án hjartaáfalls innan eins árs meðal sömu hópa (p=3*10-2 og p=1,7*10-4). Þegar útreiknað GRACE áhættumat var borið saman við hlutfall raunverulegra dauðsfalla og endurtekina hjartaáfalla lentu raunverulegu gildin í flestum tilfellum innan marka. Þegar næmni og sértækni GRACE áhættureiknisins var athuguð var AUC=0.9156 (0.8785-0.9528) fyrir 30 daga lifunarmat, AUC=0,8925 (0.8613-0.9236) fyrir eins árs lifunarmat og AUC=0,7083 (0.65530.7612) fyrir eins árs lifunarmat án hjartaáfalla. Ályktanir: Niðurstöður gefa til kynna að áhættumat GRACE skorsins sé almennt gott á íslensku þýði. Því má áætla að GRACE áhættureiknirinn myndi koma að gagni við að spá fyrir um afdrif íslenskra sjúklinga sem greinast með brátt kransæðaheilkenni.

Krampar á Bráðamóttöku Barnaspítala Hringsins Eydís Ósk Jónasdóttir1, Ólafur Thorarensen2, Brynja Kristín Þórarinsdóttir2, Sigurður Einar Marelsson2 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Barnaspítali Hringsins

1

Inngangur: Krampar eru tiltölulega algengt vanda­ mál í börnum og árlega leitar talsverður fjöldi barna á Bráðamóttöku Barnaspítala Hringsins vegna þeirra. Krampar geta verið af ýmsum orsökum en í börnum eru hitakrampar algengasta orsök krampa. Þar af eru einfaldir hitakrampar í miklum meirihluta. Flogaveiki kemur einnig oft fram á barnsaldri og eins geta börn fengið staka krampa. Mikilvægt er að fá gott yfirlit yfir þennan sjúklingahóp og var markmið rannsóknarinnar að skoða nánar komur þessara barna og greiningar þeirra. Einnig var markmið rannsóknarinnar að sjá hver fjöldi barna sem er að greinast ár hvert með flogaveiki væri. Efniviður og aðferðir: Tilskilin leyfi fengust hjá framkvæmdastjóra lækninga (tilv.16, LSH 110-15) og Siðanefnd Landspítala (leyfi 45/2015). Rann­ sóknin náði til þeirra sjúklinga sem leituðu á Bráða­ móttöku Barnaspítala Hringsins árin 2013-2014 vegna krampa. Tölvudeild Landspítalans safnaði saman kennitölum þeirra sjúklinga og var svo farið inn í sjúkraskrár þessara sjúklinga og nánari upplýsingum um þá safnað. Notast var við forritið R studio til að taka saman tölur og teikna gröf. Niðurstöður: Á þessum árum komu samtals 276 börn á Bráðamóttöku Barnaspítala Hringsins vegna krampa. Þar af komu 108 börn (39,1%) vegna flogaveiki, 146 (52,9%) vegna hitakrampa og 22 (8%) vegna annars konar krampa. Heildar­ komufjöldi vegna krampa var 673 eða 2,5% af heildarfjölda koma á Bráðamóttöku Barnaspítala Hringsins á tímabilinu. Af þeim 146 börnum sem komu vegna hitakrampa fengu 110 (75,3%) þeirra sinn fyrsta hitakrampa á tímabilinu, þar af 57 drengir og 53 stúlkur. 63 börn (43,2%) af þessum 146 fengu endurtekningu á hitakrampa á tímabilinu og 9 (6,2%) fengu flókinn hitakrampa. Af þeim 108 börnum sem voru flogaveik höfðu 51 (47,2%) verið greind fyrir komu á bráðamóttökuna. 29 börn (26,9%) greindust svo með flogaveiki árið 2013. Þar af voru 19 drengir og 10 stúlkur. 28 börn (25,9%) greindust með flogaveiki árið 2014, þar af 13 drengir og 15 stúlkur. Tíðasti aldurinn sem börnin greindust á var eins árs. Algengustu greiningarnar hjá þeim sem

Rannsóknarverkefni 3. árs nema 2016

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin er lýðgrunduð ferilrannsókn. Þátttakendur voru allir þeir sem greindir voru með NHL á árunum 1981-2013 (n=37.811) í Svíþjóð. Gögnin voru fengin frá krabbameins­skrá Svíþjóðar og voru upp­lýsingar um aldur, kyn, greiningar­dagsetningu og tegund NHL skráðar. HL er hlutfall á mælanlegri lifun annars vegar og lifun­inni sem við búist er við hjá sambærilegu þýði. Með því að bera saman við sænskar töflur um lífslíkur miðað við aldur, kyn og fæðingarár þá var HL reiknuð til 1-, 5-, og 10- ára hjá fimm aldurshópum (18-49, 50-59, 60-69, 70-79 og ≥80 ára) á árunum 19811992 einungis fyrir NHL í heild), 1993-2003 og 2004-2013 með 95% öryggisbili (ÖB). Auka áhættu hlutfall (e. excess hazard ratio; EHR) fyrrnefndra hópa var fengið með Poisson aðhvarfsgreiningar líkani. Tímaskalinn sem notaður var var tími frá greiningu.


154 Rannsóknarverkefni 3. árs nema 2016

greindust á tímabilinu voru Góðkynja barnaflogaveiki (e. Rolandic epilepsy), Góðkynja störuflogaveiki barna (e. Absence epilepsy) og flogaveiki með alflogum. Flogaveik börn áttu 442 komur á tímabilinu, eða um 65,7% af öllum komum vegna krampa. Af öllum börnunum sem leituðu á bráðamóttökuna með krampa á tímabilinu fengu 18 (6,5%) síflog, þar af 13 vegna undirliggjandi flogaveiki, 3 vegna hitakrampa og 2 vegna annars konar krampa. Ályktanir: Ljóst er að börn með krampa mynda tiltölulega fjölmennan hóp sem á margar komur á Bráðamóttöku Barnaspítala Hringsins. Með þessari rannsókn fékkst betra yfirlit yfir þennan sjúklingahóp en áður hefur fengist og er það von okkar að það muni skila sér í bættri þekkingu og þjónustu við þessi börn.

Tengsl 5 mínútna Apgars og fæðingar­þyngdar við náms­árangur í íslensku og stærðfræði í 4. og 7. bekk grunnskóla Guðrún I. Þorgeirsdóttir1, Þórður Þórkelsson1,2, Ingibjörg E. Þórisdóttir3, Inga D. Sigfúsdóttir3, Þóra Steingrímsdóttir1,2, Ásgeir Haraldsson1,2 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Kvennaog barnasvið, Landspítala, 3Háskólinn í Reykjavík 1

Inngangur: Apgar stigun er samræmt stigunarkerfi sem metur ástand nýbura eftir fæðingu. Kerfið tekur tillit til hjartsláttar, öndunar, vöðvaspennu, svörunar við áreiti og húðlitar og fær nýburinn stig á bilinu 0-10 (0 er verst en 10 best). Stigað er 1 og 5 mínútum eftir fæðingu. Fundist hafa umdeild tengsl milli Apgar stigunar og námsárangurs. Tengsl fæðingarþyngdar léttbura (börn sem fædd eru <2500 g) við námsárangur þeirra eru þekkt. Tengsl fæðingarþyngdar umfram 2500 g við námsárangur eru hins vegar umdeildari. Markmið þessarar rannsóknar voru að kanna tengsl Apgar stigunar og fæðingarþyngdar við námsárangur í íslensku og stærðfræði í 4. og 7. bekk grunnskóla. Rannsóknin er forrannsókn fyrir hluta af rannsókninni Lifecourse sem nú fer fram í Háskólanum í Reykjavík. Efniviður og aðferðir: Gagnagrunnur var fenginn úr rannsókninni Lifecourse. Þar voru upplýsingar um öll börn sem fædd voru í Reykjavík árið 2000 og búsett í Reykjavík við fæðingu. Tekin voru út úr gagnagrunninum börn með óskráða meðgöngulengd, börn með meðgöngulengd styttri en 37 vikur og börn sem ekki höfðu tekið samræmd próf í 4. eða 7. bekk. Börnunum var skipt í tvo hópa eftir því hvort þau höfðu lága 5 mínútna Apgar stigun (0-6) eða eðlilega (7-10). Tölfræðiforritið R var notað. Parað t-próf var notað til að bera saman einkunnir innan hvors flokks milli ára en óháð t-próf til að bera saman einkunnir milli flokka. Línuleg aðhvarfsgreining var notuð til að meta samband Apgar stigunar (sem talnabreytu) og samband fæðingarþyngdar (sem talnabreytu) við einkunnir. Fjölbreytu línuleg aðhvarfsgreining var notuð til að meta sjálfstæð áhrif Apgar stigunar og fæðingarþyngdar á einkunnir. Niðurstöður: Apgar hafði marktæk línuleg tengsl við stærðfræðieikunnir (hallatala 2,8; p=0,004), reikning og aðgerðir (hallatala 2,2; p=0,02), tölur og talnaskilning (hallatala 1,9; p=0,04), og rúmfræði í 4. bekk (hallatala 3,1; p=0,001); og stærðfræði (hallatala 1,9; p=0,04), reikning og aðgerðir (hallatala 2,0; p=0,03), íslensku (hallatala 2,1; p=0,04) og lestur í 7. bekk (hallatala 2,3; p=0,01). Ekki var marktækur munur á einkunnum milli Apgarflokkanna tveggja. Fæðingarþyngd hafði marktæk línuleg tengsl við stærðfræði (hallatala 0,006; p=0,03), reikning og aðgerðir (hallatala 0,005; p=0,04), tölur og talnaskilning (hallatala 0,005; p=0,04), stafsetningu

(hallatala 0,007; p=0,01), og ritun í 4. bekk (hallatala 0,005; p=0,03); og íslensku (hallatala 0,006; p=0,003), stafsetningu (hallatala 0,005; p=0,05) og málnotkun í 7. bekk (hallatala 0,005; p=0,05). Ályktanir: Rannsóknin sýndi tengsl milli 5 mín­útna Apgars og einkunna, einkum í stærðfræði. Náms­ erfiðleikar barna með lága Apgar stigun í rúmfræði aukast þegar þau eldast. Frekari rannsókna er þörf, enda hér einungis til skoðunar 22 börn með lága Apgar stigun. Rannsóknin sýndi einnig að tengsl eru milli fæðingarþyngdar yfir 2500 g og námsárangurs. Lægri fæðingarþyngd hafði meira forspárgildi fyrir lélegum námsárangri hjá stúlkum en drengjum. Það er óvenjulegt samanborið við aðrar rannsóknir og þarf að rannsaka nánar á stærra þýði.

Greining rauðkornamótefna kvenna á Íslandi árin 1996-2015 Áhrif á meðgöngu og afdrif nýbura Gunnar Bollason1, Anna Margrét Halldórsdóttir2, Hulda Hjartardóttir3, Sveinn Kjartansson3 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Blóðbankinn, Kvenna- og barnasvið, Landspítali Háskólasjúkrahús 1

3

Inngangur: Við misræmi á milli blóðflokka móður og fósturs getur móðirin myndað rauðkornamótefni sem geta orsakað fóstur- og nýburablóðrof (FNB). Árið 1969 hófst á Íslandi fyrirbyggjandi gjöf á RhD immunoglóbúlíni fyrir RhD neikvæðar konur eftir fæðingu RhD jákvæðs nýbura (Rhesusvarnir) sem dró verulega úr tíðni anti-D mótefna í tengslum við meðgöngu. Hins vegar hafa mótefni gegn öðrum mótefnavökum orðið hlutfallslega algengari. Rannsóknin felst í samantekt á tíðni og sértækni rauðkornamótefna í meðgöngu árin 1996-2015 og greiningum á afdrifum nýbura. Efniviður og aðferðir: Upplýsingar um allar konur sem greinst hafa í Blóðbankanum með mótefni á með­göngu frá árinu 1996 eru varðveittar í gagna­ grunni Blóðbankans. Gögn um fæðingar kvenna með mótefni í meðgöngu voru sótt í fæðingaskrá og upplýsingar um afdrif nýbura voru fengnar úr sjúkraskrám Landspítala og gagnagrunni vökudeildar Landspítala. Unnið var með gögnin í Excel og forritinu R. Niðurstöður: Á rannsóknartímabilinu 1996-2015 voru skráðar 87.437 fæðingar á Íslandi. Í rann­ sókninni voru 1210 tilfelli mótefnamyndunar greind í 915 meðgöngum og 649 konum. Mótefni greindust í 1,03% af heildarfjölda fæðinga á Íslandi. Algengustu mótefnin voru anti-M, í 234 meðgöngum (19,3%), anti-E í 229 (18,9%), anti-D í 150 (12,4%), anti-K í 100 (8,3%) og anti-c í 94 meðgöngum (7,8%). Í 73,1% meðgangna greindist einungis eitt mótefni, í 22.5% tilfella greindust tvö mótefni en í öðrum tilfellum þrjú til fjögur mótefni. Í 575 meðgöngum (62,8%) voru klínískt mikilvæg mótefni reglulega títruð á meðgöngunni; oftast anti-D, eða í 133 meðgöngum (23,1%), anti-E í 126 (21,9%), antiKell í 84 (14,6%) og anti-c í 74 meðgöngum (12,9%). Á tímabilinu þurftu 77 nýburar (8,4%) ljósameðferð vegna FNB, af þeim höfðu 28 anti-D, 27 anti-E, 14 anti-C og 12 anti-c. Níu nýburar fengu blóðgjöf, þar af höfðu sjö anti-D (miðgildi títers 1024), einn anti-c/-E (titer 1/1) og einn anti-E (titer 8). Alls þurftu 17 nýburar (1,9%) blóðskipti eftir fæðingu, þar af voru 13 tilfelli vegna anti-D (miðgildi titers 1024) og fjögur vegna anti-c (miðgildi titers 48). Í þremur meðgöngum fór fram blóðgjöf til fósturs um nafla­streng, í öllum tilfellum var um anti-D að ræða. Í hópnum varð eitt fósturlát (anti-D), fjórar andvana fæðingar (anti-K/-S, anti-c/-K/-E, anti-D, anti-c/-E) og eitt andlát á fyrsta mánuði eftir fæðingu (antiD/-C) vegna afleiðinga FNB.

Ályktanir: Rannsóknin gefur mynd af greiningu rauðkornamótefna á Íslandi í þunguðum konum yfir 20 ára tímabil. Þrátt fyrir Rhesusvarnir voru anti-D mótefni mikilvægasta orsök alvarlegs FNB, þó tíðni anti-D væri aðeins 12,4% af öllum greindum mótefnum. Þörf er á að efla enn frekar Rhesusvarnir á Íslandi með því að innleiða fyrirbyggjandi gjöf RhD immunóglóbúlíns á meðgöngu fyrir RhD neikvæðar konur.

Trends in Mode of Access of Benign Hysterectomy Following the FDA Power Morcellation Advisory Helga Þórunn Óttarsdóttir1, Jón Ívar Einarsson2,3
 Faculty of Medicine, School of Health Science, University of Iceland, 2Brigham and Women’s Hospital, 3Harvard Medical School 1

Introduction: In April and again in November, 2014, the U.S. Food and Drug Administration issued a safety recommendation warning against the use of power morcellators in women with uterine fibroids due to concerns of spreading occult malignant tissue in the peritoneal cavity during morcellation. Materials and methods: This study is a retrospective review of all patients who underwent a hysterectomy for benign indications, focusing specifically on those with the diagnosis of fibroids, at Brigham and Women’s Hospital in Boston MA, USA from 2013-2015. Patients were identified from hospital coding records and clinical data extracted from electronic medical records. The rates of abdominal, vaginal, laparoscopic, and robotic-assisted laparoscopic hysterectomy, as well as the incidence of postoperative complications, 60-day readmissions, reoperations, and length of stay, were compared over the study period. Analysis was performed using multivariable linear, multinomial, and logistic regression. Regression models were adjusted for potential confounders. Results: From 2013 to 2015, 1530 patients under­ went hysterectomy for benign indication. Of those, 639 patients underwent the procedure for the indication of uterine fibroids. Focusing on the fibroid patients alone, abdominal hysterectomy increased by 10.0% (19.0% vs. 29.0%), vaginal hysterectomy decreased by 3.3% (5.6% vs. 2.3%), laparoscopic hysterectomy decreased by 6.0% (71.3% vs. 65.3%), and there was little change in the frequency of roboticassisted laparoscopic hysterectomy from 2013 to 2015. These trends were not statistically significant however. A 24.0%. decrease in supracervical app­ roach to hysterectomy was noted over the study period. There was no significant difference between the year of surgery and incidence of intraoperative complications or reoperation. Conclusion: We did not observe a notable shift in the mode of hysterectomy or perioperative outcomes at our institution following the FDA’s 2014 safety recommendations regarding morcellation, although the rate of supracervical hysterectomy did decrease marked­ly. With changing practice patterns and vigi­ lance surrounding power morcellation, gyne­cologic surgeons may still offer patients minimally invasive procedures with all of the accompanying advantages.


155 Hildur Þóra Ólafsdóttir1, Jón Gunnlaugur Jónasson1,2, Haraldur Hauksson3, Guðjón Birgisson1,4, Páll Helgi Möller1,4 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Rannsókna­ stofa í meinafræði, 3Skurðlækningadeild Sjúkrahússins á Akureyri, 4Skurðlækninga­ deild Landspítala 1

Inngangur: GIST eru sjaldgæf æxli en ein algengustu sarkmein í meltingarvegi og tengjast gangráðsfrumum meltingarvegarins (e. interstitial cells of Cajal (ICC)). Æxlin eru yfirleitt vel afmörkuð. Þau geta komið fram á hvaða aldri sem er en algengasti aldur við greiningu er um 60-65 ára. GIST eru algengust í maga (60%) og þar næst í smágirni (30%). Tilgangur rannsóknarinnar er að kanna aldur, kyn, einkenni, greiningaraðferðir, meðferð, stigun, árangur meðferðar, nýgengi, endurkomu og dánartíðni sjúklinga með GIST á árunum 2004-2015. Áður höfðu verið tekin saman tilfelli frá árunum 1990-2003 á Íslandi og er markmiðið að bera niðurstöðurnar saman við þá rannsókn og erlendar rannsóknir. Efniviður og aðferðir: Framkvæmd var afturskyggn rannsókn þar sem sjúklingar greindir á tímabilinu frá 1. janúar 2004 til 31. desember 2015 voru fundnir með SNOMED-greiningakóðum. Klínískum og meinafræðilegum upplýsingum var safnað úr rafrænu sjúkraskrárkerfi Landspítala (LSH) og Sjúkrahússins á Akureyri (SAk). Niðurstöður: Alls greindust 32 einstaklingar með GIST, 18 konur og 14 karlar. Miðgildi aldurs var 68 ár (bil: 35-87). Nýgengi var um 1,0 á hverja 100.000 einstaklinga á ári. Algengasta staðsetningin var magi (n=23) en 8 voru í smágirni. Eitt greindist í þarmanetju (e. omentum). Allir einstaklingarnir fóru í aðgerð. Meðalstærð æxlis var 6,5 cm og reyndust þau öll c-kit jákvæð. Flest æxlin (n=25) höfðu lágan fjölda kjarnadeilinga, 6 háan en hjá einu var það óþekkt. Spólufrumur einkenndu 23 æxli, þekjulíkar frumur tvö en báðar frumutegundir voru fundnar hjá 7. Í 20 tilfellum var sár í slímhúð og drep hjá 10. Flest æxlin voru á stigi II (n=13) en tvö á stigi I, 7 á stigi III og 10 á stigi IV skv. NIH flokkun. Fimm einstaklingar fengu viðbótarlyfjameðferð (e. adjuvant). Fjórir einstaklingar fengu endurkomu æxlis 24 mánuðum (bil: 4-48) eftir aðgerð og voru allir á stigi IV. Heildarlifun eftir 5 ár var um 78% en miðgildi lifunar var 26 mánuðir (bil:6-142). Ályktanir: Nýgengið hér er sambærilegt því sem þekkist í Evrópu. Árangur skurðaðgerða, meðferð og horfur sjúklinga með GIST hafa verið góðar hérlendis. Sjúkdómssértæk lifun er svipuð og í fyrri rannsókn. Langtíma horfur eru sambærilegar við erlendar rannsóknir.

Lifrarbólga af völdum Epstein-Barrog cytomegaloveira Hilmar Leonardsson1, Einar Stefán Björnsson1,2, Arthur Löve2, Jóhann Páll Hreinsson2, Guðrún Erna Baldvinsdóttir2 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Landspítali Háskólasjúkrahús

1

Inngangur: Ekki eru til nýlegar né yfirgripsmiklar faraldsfræðilegar rannsóknir byggðar á lýðgrunduðu þýði um lifrarbólgur af völdum Epstein-Barr- og cytomegaloveiru. Tilgangur rannsóknarinnar var að kanna hversu oft þessar veirur valda lifrarbólgu hérlendis, hversu margir fá gulu og hvernig sjúk­ lingum reiðir af. Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var aftursýn og náði yfir tæplega 10 ára tímabil, frá mars 2006 til

janúar 2016. Rannsóknin náði til allra sjúklinga sem leituðu sér læknishjálpar á LSH og voru greindir með bráða sýkingu af EBV eða CMV af Veirufræðideild Landspítalans. Upplýsingum var safnað úr sjúkra­ skrám hjá sjúklingum sem voru með hækkuð gildi lifrarensíma í blóði. Niðurstöður: 190 einstaklingar greindust með bráða EBV sýkingu og var vísað til eða greindust á LSH. Alls 82% voru með hækkuð lifrarpróf, 15% með gulu og af þeim voru 46% lagðir inn. Í öllum tilfellum gékk lifrarbólgan yfir án meðhöndlunar og frekari fylgikvilla. Bráð CMV sýking greindist hjá 118 sjúklingum, 69% höfðu hækkuð lifrarpróf en aðeins 9% reyndust hafa gulu. Af þeim með hækkuð lifrarpróf voru 17% ónæmisbældir, 40% voru lagðir inn, 17% fengu veiruhemjandi lyf og 6% voru þungaðar konur. Einn ónæmisbældur sjúklingur lést í kjölfar CMV sýkingar vegna lifrar og nýrnabilunar. Ályktanir: Hátt hlutfall þeirra sem leita á LSH vegna EBV og CMV sýkinga eru með hækkuð lifrarpróf. Umtalsverður hluti sjúklinga með EBV og CMV lifrarbólgu hefur gulu en horfur eru góðar, sjúklingar með CMV lifrarbólgu eru eldri, fremur lagðir inn og líklegri til að vera ónæmisbældir. Ónæmisbældir sjúklingar með CMV geta þurft veiruhemjandi lyfjameðferð.

Gildi berkjuómspeglunar í greiningu og stigun lungnakrabbameins á Íslandi Ingvar Ásbjörnsson1, Tómas Guðbjartsson1,2, Steinn Jónsson1,3, Sif Hansdóttir3, Hrönn Harðardóttir1,3 Læknadeild Háskóla Íslands, Brjóstholsskurðdeild Landspítala, 3 Lungnadeild Landspítala 1

2

Inngangur: Stigun lungnakrabbameins segir til um út­breiðslu sjúkdómsins og er nauðsynleg í mati á með­ferð og lífshorfum. Útbreiðsla til miðmætiseitla er einn aðalþáttur stigunar. Mat á miðmætiseitlum fer fram með tölvusneiðmyndum og jáeindaskanna en sýnataka úr eitlunum er nauðsynleg til staðfestingar á breytingum sem sjást í þeim rannsóknum. Berkju­ ómspeglun er nýleg rannsóknaraðferð sem gerir sjón­ rænt mat og sýnatöku úr eitlunum mögu­ lega. Markmið rannsóknar­innar var að meta gildi berkju­ ómspeglunar í greiningu og stigun lungna­ krabbameins á Íslandi árin 2013-2015. Efniviður og aðferðir: Rannsóknin er framsýn og tók til þeirra sjúklinga sem gengust undir berkju­ ómspeglun vegna gruns um eða reyndust hafa staðfest lungnakrabbamein á tímabilinu 2013-2015 (n=53, meðalaldur 68 ára, 51% karlar). Kannaður var árangur berkjuómspeglunar við greiningu og stigun og reiknað neikvætt forspárgildi rannsóknarinnar. Niðurstöður: Berkjuómspeglanir voru 66 á rann­ sóknar­tímanum og fjölgaði úr 14 árið 2013 í 30 árið 2015 (p<0,05). Hjá sjúklingum með lungna­ krabbamein voru gerðar 53 speglanir (80,3%) og voru 80% þeirra voru með krabbamein af ekkismáfrumugerð. Markverð sýnataka úr miðmætis­ eitlum jókst úr 69% árið 2013 í 92% árið 2015 (p=0,09). Rannsóknin leiddi til greiningar lungna­ krabbameins í 38% tilfella árið 2013 og jókst það í 78% árið 2014/15 (p<0,01). Berkjuómspeglun leiddi til stigunar í 62% tilfella árið 2013 og jókst í 88% árið 2014/15 (p<0,05). Neikvætt greiningargildi berkjuómspeglunar var 78%. Ályktanir: Berkjuómspeglun hefur fest sig í sessi sem greiningar- og stigunarrannsókn við lungna­ krabbameini hérlendis. Næmi til greiningar og stigunar er lág fyrsta árið en eykst eftir það og er í lok rannsóknartímabilsins sambærileg við erlendar rannsóknir.

Methicillin ónæmur Staphylococcus aureus: Faraldur á Vökudeild Barnaspítala Hringsins 2015 Íris Kristinsdóttir1, Ásgeir Haraldsson1,2, Þórður Þórkelsson1,2, Karl G. Kristinsson1,3, Ólafur Guðlaugsson4, Kristján Orri Helgason3, Valtýr Stefánsson Thors1,2 Læknadeild Háskóla Íslands1, Barnaspítali Hringsins2, Sýklafræðideild Landspítala3, Sýkingavarnadeild Landspítala4 Inngangur: Methicillin ónæmur Staphylococcus aureus (MÓSA) hefur skipað sér sess sem meinvaldur á nýburagjörgæsludeildum og hefur nýgengi farið vaxandi víða um heim á undanförnum árum. Sjúklingar á nýburagjörgæslum eru oft fyrirburar, hafa lága fæðingarþyngd og eru með ýmsa íhluti. Þessir þættir hafa verið tengdir við auknar líkur á MÓSA-sýklun og -sýkingu. Þeir nýburar sem sýklast af MÓSA eru líklegri til að sýkjast og því er mikilvægt að koma í veg fyrir sýklun. MÓSA-faraldur kom upp á Vökudeild Barnaspítala Hringsins árið 2015 og miðar þessi rannsókn að því að varpa ljósi á upphaf faraldursins, hverjir sýkluðust/sýktust, skilgreina áhættuþætti og smitleiðir, sem og stofna bakteríunnar sem olli faraldrinum. Efniviður og aðferðir: Á sex mánaða tímabili, 1.3.2015-31.8.2015, lágu 192 sjúklingar inni á Vökudeild Barnaspítala Hringsins. Af þeim voru 97 skimaðir fyrir MÓSA og voru úrtak rannsóknarinnar. Niðurstöður úr MÓSA-leit voru skráðar. Næmispróf var framkvæmt á jákvæðum sýnum og þau spa-týpugreind. Upplýsingum var safnað úr sjúkraskrám um undirliggjandi sjúkdóma, fæðingarþyngd, meðgöngulengd, íhluti og dagafjölda með hvern þeirra, sýklalyf/sveppalyf/barkstera og lengd meðferðar, hvort sjúklingar væru einburar eða fjölburar og hvort þeir hefðu verið teknir með keisaraskurði eða ekki. Einnig voru legustaðir á Vökudeild skráðir og lengd legu. Niðurstöður: Níu börn og sjö foreldrar voru sýkluð af MÓSA en enginn sýktist. Allir heilbrigðisstarfsmenn voru neikvæðir. Tvær spa-týpur greindust, t253 og t4845. Týpurnar höfðu ólíkt sýklalyfjanæmi. Átta börn og sex foreldrar höfðu spa-týpu t253 en eitt barn og annað foreldri þess spa-týpu t4845. MÓSA ræktaðist frá 12 umhverfissýnum á Vökudeild. Öll sýkluðu börnin fengu mupirocin upprætingarmeðferð, með eða án klórhexidín-þvotts. Upprætingarmeðferð bar árangur hjá 4/9 en 3/9 voru enn jákvæðir við síðustu sýnatöku. Börn sem sýkluðust fæddust léttari og eftir styttri meðgöngu en þau sem ekki sýkluðust. Þau lágu einnig lengur á Vökudeildinni. Tengsl voru á milli MÓSA-sýklunar og slagæðaleggs, barkarennu, „continuous positive airway pressure“ (CPAP) og Highflow súrefnismeðferðar. Af sýkluðum börnum voru 6/9 fyrirburar og 6/9 höfðu lága fæðingarþyngd (<2500 g). Andnauðarheilkennni nýbura og nýburagula voru algengustu undirliggjandi sjúkdómar þeirra sem sýkluðust.  Ályktanir: Tvær mismunandi spa-týpur greindust á Vökudeildinni, hvorug þeirra hefur greinst áður á Íslandi. Regluleg MÓSA-skimun inniliggjandi sjúklinga er mikilvæg svo hægt sé að bera snemma kennsl á sýklaða sjúklinga og grípa til viðeigandi aðgerða. Upprætingarmeðferð í ungbörnum og fyrirburum er ekki vel stöðluð, kjörmeðferð er oft illfáanleg og árangurinn af meðferðinni því takmarkaður.

Rannsóknarverkefni 3. árs nema 2016

Gastrointestinal stromal tumor á Íslandi 2004-2015


156 Rannsóknarverkefni 3. árs nema 2016

Rannsókn á kennslu Bjargráðs – Félags læknanema um endurlífgun Ívar Elí Sveinsson1, Hjörtur Oddsson2, Felix Valsson3, Bergþór Steinn Jónsson1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Hjartadeild Landspítala, 3Svæfingadeild Landspítala

1

Inngangur: Haustið 2013 var stofnað félag að frumkvæði Bergþórs Steins Jónssonar í Læknadeild HÍ sem hafði það markmið að fræða menntaskólanema um skyndihjálp. Félagið fékk nafnið Bjargráður og hefur frá stofnun sótt marga skóla heim þar sem að fluttir hafa verið u.þ.b. klukkustundar langir fyrirlestar um endurlífgun ásamt sýnikennslu á endurlífgunardúkkum. Markmið félagsins er að auka meðvitund í samfélaginu um mikilvægi endurlífgunar nærstaddra (e. Bystander CPR) og leggja grunn að kunnáttu í endurlífgun. Markmið þessarar rannsóknar er að athuga hversu vel efni fyrirlestrarins situr eftir hjá nemendum, hvert almennt viðhorf þeirra til ýmissa atriða endurlífgunar er og hvað mætti betur fara í kennslu Bjargráðs. Efniviður og aðferðir: Lagt var 15 spurninga krossapróf fyrir nemendur á fyrsta, öðru og þriðja námsári í Menntaskólanum í Reykjavík og Verslunarskóla Íslands í október 2015 og febrúar/ mars 2016. Þýði var samtals 1513 nemendur á framhaldsskólastigi. Prófað var úr undirstöðuatriðum endurlífgunar til þess að meta kunnáttu nemenda. Nemendum á fyrsta námsári í báðum skólum var skipt í tvennt, annar helmingurinn prófaður fyrir fræðslu Bjargráðs og hinn helmingurinn fjórum mánuðum eftir fræðsluna. Þeir hópar voru bornir saman ásamt því að athuga hvað sat eftir af þekkingu hjá öðru og þriðja námsári sem fengu fræðslu Bjargráðar fyrir einu og tveimur árum. Niðurstöður: Samtals tóku 1218 nemendur prófið í rannsókninni og var því svarhlutfall 80,5%. Mikil grunnþekking í skyndihjálp var til staðar hjá þýði og hafði 46,6% nemenda áður farið á skyndihjálparnámskeið fyrir fræðslu Bjargráðs. Einkunn var reiknuð fyrir alla nemendur út frá spurningum 1-13 á prófinu. Nemandi taldist hafa staðist prófið ef hann svaraði 7 eða fleiri spurningum réttum sem jafngildir 5.38 í einkunn eða hærra. Við skoðun gagna kom í ljós að fyrir fræðslu Bjargráðs var grunnþekking meiri hjá þeim hóp sem áður hafði farið á námskeið í endurlífgun (45,5% stóðust, p<0.001) heldur en hjá þeim hóp sem ekki hafði farið á námskeið í endurlífgun (30,0% stóðust, p<0.001). Fjórum mánuðum eftir kennslu jókst þekking beggja hópa mikið og stóðust u.þ.b. 80% (p<0.001) nemenda í þeim báðum prófið sem lagt var fyrir. Yfir tveggja ára tímabil dalaði þekking þess hóps sem hafði einungis fengið fræðslu Bjargráðs um 16,4% en þess hóps sem einnig hafði sótt annað námskeið í endurlífgun um 4,5%. Jákvæð fylgni sást einnig milli þess að nemendur fengu hærri einkunn og að þeir treystu sér til þess að hnoða ókunnugan einstakling og beita AED tæki ef þyrfti. Ályktanir: Kennsla Bjargráðs eykur þekkingu á endurlífgun hjá þeim nemendum sem sátu námskeið Bjargráðs. Nemendur sem fá hærri einkunn á prófinu telja sig sömuleiðis líklegri til þess að beita hjartahnoði og AED tæki á ókunnugan einstakling sé þess þörf. Einnig virðist sem að meiri þekking á endurlífgun sitji eftir hjá þeim sem farið hafa á fleiri en eitt námskeið í endurlífgun. Mikilvægt er að kenna endurlífgun í skólum, ef til vill einu sinni á grunnskólastigi við 12/13 ára aldur og aftur á framhaldsskólastigi við 15/16 ára aldur. Það ýtir undir góða þekkingu sem nemendur geta tileinkað sér til lengri tíma ásamt því að vekja áhuga þeirra á endurlífgun. Nemendur fá þannig góðan grunn í endurlífgun og sækja vonandi upprifjunarnámskeið af sjálfsdáðum.

Nýting biofilm matrix-próteins sem sérstaks miðlara mótefnavaka í lifandi veikluðu bóluefni við kóleru Jóhanna Brynjarsdóttir1, Julie Liao2,3, Paula I. Watnick2,3 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Boston Children’s Hospital, 3Harvard Medical School

1

Inngangur: Kólera á stóran þátt í dauða ungra barna af völdum niðurgangspesta, sérstaklega í þróunarlöndum þar sem viðeigandi heilbrigðisþjónusta er af skornum skammti. Dukoral® er annað af tveimur bóluefnum við kóleru á markaðnum í dag. Það inniheldur dauðar Vibrio cholerae bakteríur ásamt einangruðum hluta af eitri bakteríunnar, cholera toxin subunit B (CTB). Þessi viðbót af CTB virkar sem ónæmisglæðir fyrir bóluefnið ásamt því að veita að hluta vörn gegn enterotoxigenískum E. coli (ETEC) sem er önnur algeng ástæða fyrir niðurgangi hjá ungum börnum. En einangrað CTB gerir bóluefnið of dýrt fyrir þróunarlöndin. Shanchol® bóluefnið inniheldur hins vegar einungis dauðar V. cholerae og er því notað í þróunarlöndum. Þessi rannsókn skoðaði hversu áhrifaríkt lifandi veiklað bóluefni, með biofilm matrix próteinið RbmA sem miðlara fyrir mótefnavakann CTB, er í myndun ónæmissvars við CTB í músamódeli. Efniviður og aðferðir: 10 BALB/c mýs fengu sublingual bólusetningu með V. cholerae stofninum MO10 DctxA/prbma-ctxB þrisvar með tveggja vikna millibili. Blóðsýnum var safnað fyrir fyrstu bólusetningu (D1), fyrir hverja endurbólusetningu (D14, D28) og svo tveimur vikum eftir síðustu endurbólusetningu (D42). Saursýnum var safnað fyrir fyrstu bólusetningu (D-1), daginn eftir endurbólusetningar (D15, D29) og svo D42. Kinetic ELISA var notuð til að greina CTB sértæk IgG og IgA mótefni í sýnum. Einnig var fylgst með útskilnaði bóluefnisins í saursýnum fyrstu 2-3 dagana eftir hverja bólusetningu mælt í CFU/gr saur. Niðurstöður: CTB sértækt IgA í saur var marktækt hærra D15, D29 og D42 miðað við D-1, p<0.0001. Sértækt IgA í sermi var marktækt hærra D28 og D42 miðað við D-1, p=0.002 og p=0.03. Engin marktæk aukning mældist á sértæku IgG í sermi. Útskilnaður bóluefnisins var ávallt bundinn við fyrsta dag eftir bólusetningu, eða tímapunkta D1, D15 og D29. Þar sem 5 mýs af 10 skildu út lifandi veiklaða bóluefnið eftir fyrstu bólusetninguna en aðeins ein mús af 10 eftir báðar endurbólusetningarnar. Tímapunktana D2, D3, D16 og D29 var enginn útskilnaður bóluefnisins. Ályktanir: Þessi aðferð virðist ekki eins áhrifarík í myndun sértækra mótefna við CTB eins og þegar hreint CTB er gefið. Það gæti t.d. stafað af of þéttri tengingu bakteríufruma sem gæti valdið því að ónæmiskerfið sér ekki antigenið nógu vel. Engin aukning var á IgG það þarfnast frekari rannsókna en skoða þarf sérstaklega áhrif þess að gefa bóluefnið sublingualt. Með frekari rannsóknum væri svo hægt að kanna hvort bóluefnið veiti vörn gegn kóleru

Mikilvægi DNA bindisvæðisins fyrir flutning MITF inn í kjarna. Jón Ágúst Stefánsson1,2,3, Valerie Fock1,2, Margrét Helga Ögmundsdóttir1,2, Eiríkur Steingrímsson1,2,3 Læknadeild HÍ, 2Lífefna- og sameindalíffræðistofa, 3Lífvísindasetur 1

Inngangur: Umritunarþátturinn MITF (microph­ thalmia-associated transcription factor) er tjáður í lit­frumum og er mikilvægur fyrir þroskun frum­ nanna, sérhæfingu þeirra og framleiðslu á melan­íni.

MITF tilheyrir basic helix-loop-helix leucine zipper fjölskyldunni en basíska svæðið (e. basic region) binst við DNA og hvetur umritun ýmissa gena. Til eru nokkur ísóform af MITF en styst þeirra er MITF-M sem er 419 amínósýrur að lengd. Í mönnum hafa sjúkdómarnir Waardenburg syndrome (WS), Tietz og sortuæxli verið tengdir við stökkbreytingar í MITF. Kjarnastaðsetningarmerki (e. nuclear localization signal) eru mikilvæg fyrir flutning próteina inn í kjarna. Markmið rannsóknarinnar var að kortleggja hvaða svæði MITF-M próteinsins hafa áhrif á flutning þess inn í kjarna. Efniviður og aðferðir: Útbúnar voru genaferjur sem tjáðu EGFP-MITF-M og MITF-M-FLAG samrunaprótein. Einnig voru útbúnar stökkbreytingar í genaferjunum sem breyta tilteknum hlutum MITFpróteinsins. Genaferjunum var síðan komið fyrir í bæði 501Mel sortuæxlisfrumum og HEK293T frumum og staðsetning samrunapróteinsins ákvörðuð með lagsjá (e. confocal microscopy). Niðurstöður: MITF-M fannst aðallega í kjarna en einungis lítill hluti þess var í umfrymi. Þegar hlutar MITF-M próteinsins voru fjarlægðir af amínó- eða karboxýlenda próteinsins og stökkbreytingarnar NDel120, NDel170, 298X og 316X útbúnar var próteinið einungis staðsett í kjarna. Þegar fjórum arginínum í DNA-bindisvæðinu (amínósýrum 214217) var breytt í alanín (B4RA), glútamat (B4RE) eða þeim eytt (B4RDel) kom í ljós að MITF-M er nær eingöngu að finna í umfrymi. Niðurstöðurnar voru þær sömu hvort sem samruni MITF-M var við EGFP eða FLAG próteinin. Tvöfalda stökkbreytingin B4RA+316X sýndi punktað mynstur í umfrymi. Stökkbreytingin E318K svipaði til villigerðarinnar og fannst próteinið fyrst og fremst í kjarna. Tvöfalda stökkbreytingin B4RA+E318K olli ekki punktuðu mynstri heldur leit út eins og B4RA og var nær eingöngu staðsett í umfrymi. Ályktanir: DNA-bindisvæði MITF inniheldur fjögur arginín sem gegna mikilvægu hlutverki í að flytja MITF inn í kjarna frumna. Við teljum að MITF sé flutt inn í kjarnann með klassísku innflutningsleiðinni þar sem arginínin fjögur í DNAbindisvæðinu virka sem kjarnastaðsetningarmerki. Mögulega er MITF-M að hluta til brotið niður með sjálfsáti og hugsanlega gegna svæði í karboxýlenda próteinsins hlutverki í þessu ferli.

Krabbamein í leghálsi á Íslandi 2001-2015 Jónas Ásmundsson1, Ásgeir Thoroddsen2, Þóra Steingrímsdóttir1,2 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Kvennadeild Landspítalans

1

Inngangur: Á Íslandi greinast árlega um 15 konur á ári með krabbamein í leghálsi. Talsvert er vitað um orsakir leghálskrabbameins. HPV-veirur (e. human papilloma virus), sem smitast við kynmök, eru í lang­ flestum tilfellum nauðsynleg forsenda fyrir myndun ill­kynja æxla í leghálsi. Sem dæmi um helstu áhættu­ þætti má nefna fjölda rekkjunauta, önnur kynsmit og reykingar. Leghálskrabbamein er í langflestum tilfellum af flöguþekju-uppruna. Kjörmeðferð fer eftir stigun krabbameins hverju sinni en algengast er að framkvæmd sé skurðaðgerð ef krabbameinið greinist nógu snemma. Litlar upplýsingar liggja fyrir um leghálskrabbamein á Íslandi. Tilgangur rannsóknar þessarar var að fá yfirsýn yfir sjúkdóminn hér á landi, s.s. aldursdreifingu, einkenni, greiningaraðferðir, meingerð, meðferð og horfur. Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn og náði til allra kvenna sem greindust með legháls­ krabbamein á Íslandi á árunum 2001-2015. Klín­ ískar upp­ lýsingar um sjúklingana og sjúkdóm þeirra fengust úr sjúkra­ skrám, aðgerðar­ lýsingum,


157 Niðurstöður: Alls greindust 236 konur með leghálskrabbamein á Íslandi á rannsóknartímabilinu eða að meðaltali 15,7 kona á ári. Meðalaldur var 44,7 ár og greindust flestar konur í aldurshópnum 35-39 ára. Í flestum tilfellum greindust konur við frumustrok eða vegna tilviljunar við heimsókn hjá kvensjúkdómalækni (59,3 %) en í mörgum tilfellum leiddu einkenni (40,7 %) til greiningar. Marktækur munur var á aldri kvenna sem greindust vegna einkenna og þeirra sem greindust einkennalausar og var hann að meðaltali 11,9 ár. Algengasta greiningaraðferðin var sýnataka frá leghálsi, oftast við leghálsspeglun (50,9 %) og langalgengasta vefjagerð greindra leghálskrabbameina hér á landi er af flöguþekjuuppruna (72,9%). Í 73% tilvika var sjúkdómur staðbundinn við greiningu og 27% voru með æxli sem var vaxið út fyrir leghálsinn en hlutfallslega greindust fleiri með lengra genginn sjúkdóm á síðari hlutum rannsóknartímabilsins. Tegund meðferðar var oftast skurðaðgerð sem helst í hendur við að konur voru að greinast í flestum tilfellum af stigi IA1 og IB1 sem hvort um sig flokkast sem skurðtæk tilvik. Á rannsóknartímabilinu fengu 11,4 % sjúklinganna endurkomu krabbameinsins og 3,4 % greindust með versnun á sínum sjúkdómi. Fimm ára lifun fyrir alla greinda var 81,2 % og sýnt var fram á marktækan mun á 5 ára lifun sjúklinga af fjórum mismunandi stigum leghálskrabbameins. Ályktanir: Horfur kvenna með leghálskrabbamein tengjast beint stigun sjúkdómsins. Svipaðar niður­ stöður fengust hvað varðar einkenni, meingerð, aldurs­dreifingu og nýgengi sjúkdómsins hér á landi og þekkt er í öðrum þróuðum löndum. Niðurstöður sýndu fram á að konur greindust með lengra genginn sjúkdóm eftir því sem líður á rannsóknartímabilið. Lagður var grunnur að gagnagrunni um sjúkdóminn hér á landi.

Sýkingar hjá sjúklingum með Hodgkin eitilfrumukrabbamein Jónas Bjartur Kjartansson1, Ingigerður Sólveig Sverrisdóttir1, Sigrún Helga Lund1, Sigurður Yngvi Kristinsson1,2 1

Læknadeild Háskóla Íslands; Blóðlækningadeild Landspítala

2

Inngangur: Hodgkin eitilfrumukrabbamein (HL) er hópur illkynja eitilfrumukrabbameina með uppruna í kímmiðju B fruma ónæmiskerfisins. HL er 0.4% allra greindra krabbameina í Svíþjóð og er aldursstaðlað árlegt nýgengi 2.0 af 100,000 hjá körlum og 1,7 af 100.000 hjá konum. Þekking á uppkomu sýkinga hjá HL sjúklingum er takmörkuð en vitað er um ónæmisbresti hjá þessum sjúklingum. Markmið rann­ sóknarinnar er að meta sýkingaráhættu HL sjúklinga. Efniviður og aðferðir: Rannsóknin er framskyggn, lýðgrunduð ferilrannsókn og byggir á gögnum úr sænsku krabbameins-, sjúklinga-, þjóð- og dánarmeina­skránum. Þátttakendur rannsóknarinnar voru allir einstaklingar sem greindust með HL í Svíþjóð á árunum 1980-2013. Fyrir hvern HL sjúkling voru valin allt að fjögur viðmið, pöruð eftir aldri, kyni og búsetu, sem voru á lífi á greiningardegi HL. Þátttakendum var fylgt eftir með tilliti til sýkinga og dauða eða þar til rannsókn lauk. Kaplan Meier ferlar eru notaðir til að sýna mun á uppkomu sýkinga og uppsafnaða áhættu milli samanburðarhópa. Cox aðhvarfsgreiningarlíkan var notað til að greina áhættuhlutfall (HR) með 95% öryggisbili. Niðurstöður: Þátttakendur rannsóknarinnar voru 6437 HL sjúklingar og 17585 pöruð viðmið. Meðaleftirfylgnitíminn var 10.0 ár hjá HL og 13.6 ár hjá viðmiðum. Alls fengu 4638 einstaklingar sýkingu á eftirfylgnitímanum, þar af voru 1834 HL sjúklingar (28,5%) og 2804 viðmið (15,9%). Samanborið við

viðmið voru HL sjúklingar í tölfræðilega marktækri aukinni áhættu að fá sýkingu (HR=3.09; 95% ÖB 2.91-3.28), þar af bakteríusýkingu (HR=3.27;3.023.54), veirusýkingu (HR=4.55;3.80-5.45) og sveppa­ sýkingu (HR=4.09;3.32-5.03). Áhættan var aukin fyrir konur, samanborið við karla (HR=1.28;1.211.36). Greiningarár og hækk­ andi greiningar­ aldur juku áhættuna lítillega (HR=1.05;1.05-1.06 og HR=1.04;1.04-1.04). Samanborið við HL sjúklinga greinda 1980-1989, jókst sýkingaráhættan á tíma­ bilunum 1990-1999 (HR=1.50;1.32-1.70) og 2000-2013 (HR=1.98;1.75-2.25). Samanborið við HL sjúklinga í greiningaraldurshópnum 35-44 ár þá var aukin sýkingarhætta hjá greiningaraldurs­ hópunum 0-14 ár (HR=1.37;1.05-1.79), 45-54 ár (HR=1.32;1.08-1.62), 55-64 ár (HR=1.84;1.522.24), 65-74 ár (HR=2.71;2.25-3.25) og ≥75 (HR=4.60;3.82-5.54) ár en ekki var marktækur munur hjá hópunum 15-24 (HR=0.96;0.79-1.13) ár og 25-34 ár (HR=0.91;0.76-1.10). Munur var á hlutfalli fjölda sýkinga 90 dögum fyrir greiningu og fram að greiningu, en það var 2,53% hjá HL sjúklingum en 0,16% hjá viðmiðum (p<0.001). Ályktanir: Sjúklingar með HL hafa verulega aukna áhættu á sýkingu eftir greiningu, hvort sem um ræðir bakteríu-, veiru- eða sveppasýkingu. Aukningu í sýkingar­áhættu eftir tímabilum sem skoðuð voru má líklega skýra með öflugri meðferðum sem leiðir til meiri ónæmisbælingar. Sýnt var fram á að upp­ koma sýkinga fyrir greiningu er töluvert meiri en í viðmiðshóp, svo ekki er einungis hægt að tengja upp­komu sýkinga í þessum sjúklingum við ónæmis­ bælandi krabbameinslyf.

Sarkmein í stoðkerfi á Íslandi 1986-2015 Kjartan Þórsson1, Halldór Jónsson jr.1,2, Bjarni A. Agnarsson1,2, Helgi Sigurðsson1,2, Hildur Einarsdóttir2 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Landspítali Háskólasjúkrahús

1

Inngangur: Sarkmein er heiti yfir krabbamein í band­vef, eins og beinum, vöðvum og fituvef og telja um 1-2% allra illkynja æxla sem greinast á Íslandi og á heimsvísu. Sarkmein eiga það flest sameiginlegt að vera upprunnin úr miðkímlagi í fósturvef og eru almennt flokkuð í tvo flokka, mjúkvefjasarkmein og beinsarkmein, en greinast svo enn frekar eftir yfir 70 mismunandi vefjagerðum. Sérstakt meðferðarteymi um sarkmein á Íslandi(IceSG) hefur verið starfrækt á landspítalanum síðan árið 2009 með það að markmiði að bæta og samræma meðferð sjúklinga með sarkmein á Íslandi. Markmið rannsóknarinnar var að kanna nýgengi, þróun greiningar, meðferðar og lifitíma sarkmeinasjúklinga á Íslandi á árunum 1986-2015. Efniviður og aðferðir: Afturskyggn rannsókn sem tók til allra tilfella frá Krabbameinsskrá Íslands sem mögu­ lega gátu flokkast til sarkmeina á árunum 1986-2015. Skráðar voru eftirfarandi breytur: Kenni­tala, aldur við greiningu, kyn, greiningaraðferð (dánar­ vottorð, klínísk greining, röntgen/skönnun, efnafræðileg greining, fínnálarsýni, grófnálarsýni á mein­ varpi og grófnálarsýni á frumæxli), númer æxlis, ár grein­ ingar, ICD-10 staðsetning æxlis, meingerð æxlis, dánar­ dagur og með­ ferð. Notast var við skil­ greiningu skandi­­ navíska sarkmeina hópsins SSG (Scandi­ navian Sarcoma Group) og Krabbameinsskrá Íslands við að ákvarða hvaða vefja­ gerðir sarkmeina skyldi notast við í rannsókninni. Nýgengi var reiknað útfrá alþjóðlegum staðli. Notast var við tölfræðiforritið R og Excel við útreikninga auk hönnun á töflum og gröfum. Niðurstöður: Aldursstaðlað nýgengi mjúkvefja­ sarkmeina á Íslandi á tímabilinu 1986-2015 var

2,3 hjá körlum og 1,9 hjá konum á hverja 100.000 einstaklinga. Aldursstaðlað nýgengi beinsarkmeina var síðan 1,3 hjá körlum og 0,8 hjá konum á hverja 100.000 einstaklinga. Á tímabilinu greindust 233 mjúkvefjasarkmein og 92 beinsarkmein á Íslandi. Af mjúkvefjasarkmeinum voru liposarcoma algengust (24,5%), þá malignant fibrous histiocytoma (17,6%) og síðan leiomyosarcoma (15,9%). Af bein­ sarkmeinum voru chondrosarcoma algengust (47%), þá osteo­sarcoma (35%) og síðan Ewing ­sarcoma (18%). Fimm ára lifun sjúk­linga með mjúkvefja­sarkmein var 63% og 69% hjá sjúklingum með bein­sarkmein og hlut­fallið milli karla og kvenna 1,5. Á tímabilinu urðu þó nokkrar breytingar í greiningarferlinu eins og að byrjað var með segulómrannsóknir, fínnálarsýnataka nánast hvarf í seinni tíð og grófnálarsýnataka tók yfir. Ekki reyndist mögulegt að kanna breytingar í með­ ferð við sarkmeinum vegna skorts á upplýsingum í gagnagrunni landspítalans. Ályktanir: Nýgengis- og lifunartölur eru svipaðar þeim sem sjást á hinum Norðurlöndunum. Þróun á greiningu sarkmeina er einnig sambærileg því sem sést þar, en fínnálarsýnataka er á undanhaldi og grófnálar­sýnataka að taka við. Með niðurstöðum okkar gefst kostur á að koma grunnupplýsingum í þann skráningar­ grunn sem hefur verið í gangi á Land­ spítalanum frá 2009 og má þannig nota til gæða­ eftirlits í framtíðinni og gera þannig raunhæfan saman­ burð við aðrar rann­ sóknir frá hinum Norðurlöndunum.

Gastroschisis og omphalocele: Tíðni, sjúkdómsgangur og árangur meðferðar Kristín Fjóla Reynisdóttir1, Þráinn Rósmundsson1,2 og Þórður Þórkelsson1,2 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Barnaspítali Hringsins, Landspítala

1

Inngangur: Gastroschisis og omphalocele eru meðfæddir gallar þar sem hluti af kviðarholslíffærum liggur utan kviðar og eru algengustu meðfæddu gallarnir á kviðvegg. Tvær aðferðir eru notaðar hér á landi til meðferðar: (1) tafarlaus lokun (e. primary closure) og (2) síðkomin lokun í þrepum (e. staged delayed closure). Tilgangur rannsóknarinnar var að kanna nýgengi þessara galla hér á landi og hvort að hún sé að aukast eða standi í stað. Jafnframt að skoða sjúkdómsgang og árangur meðferðar m.t.t. fæðugjafar, legutíma og fylgikvilla. Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn og náði til nýbura með greininguna gastroschisis eða omphalocele sem komu til meðferðar á Vökudeild Barnaspítala Hringsins á árunum 1991-2015. Upplýsingum um börnin og mæður þeirra var aflað úr sjúkraskrám. Niðurstöður: Fimmtíu og þrjú börn fæddust með gastroschisis á tímabilinu og fimm börn með omphalocele. Nýgengi gastroschisis var 4,63 og omphalocele 0,38 tilfelli á hverjar 10.000 fæðingar á rannsóknartímabilinu og var ekki marktæk breyting á nýgengi milli ára. Mæður á aldrinum 1620 ára voru marktækt líklegri til að eiga barn með gastroschisis heldur en eldri mæður (p<0,0001). Um helmingur barnanna hafði aðra galla í meltingarkerfi en algengustu gallar utan meltingarkerfis voru gallar þvag-/kynfærum og vöðva- og beinakerfi. Meðgöngulengd barna með gastroschisis reyndist vera marktækt styttri en barna með omphalocele (254 dagar vs. 272 dagar; p=0,004). Tuttugu og sjö börn fæddust um leggöng en 30 börn voru tekin með keisaraskurði, þar af 15 með bráðakeisaraskurði. Öll börnin voru tekin til aðgerðar strax á fyrsta sólarhring eftir fæðingu og tafarlaus lokun heppnaðist hjá 48 (91%) börnum. Hjá þeim börnum þar sem lokunin tókst ekki var poki settur utan um garnir og kviðvegg

Rannsóknarverkefni 3. árs nema 2016

meinafræði­svörum og myndgreiningarsvörum.


158 Rannsóknarverkefni 3. árs nema 2016

lokað 9-23 dögum eftir fyrstu aðgerð. Börnin byrjuðu að fá næringu í maga að meðaltali 12,0±6,8 dögum eftir fæðingu (miðgildi 11 (3-43)) og voru komin á fullt fæði að meðaltali 21,1±17,5 dögum eftir fæðingu (miðgildi 17 (8-126)). Algengustu fylgikvillar í kjölfar meðferðar voru blóðsýkingar, öndunarfæravandamál, nýrnabilun og lifrarvandamál. Fjögur börn fengu short bowel syndrome í kjölfar meðferðar og fimm börn voru með stoma við útskrift af Vökudeild. Legutími var að meðaltali 28,1±20,1 dagar (miðgildi 24 (9-131)). Eitt barn lést á Vökudeild og tvö börn létust á barnadeild eftir útskrift af Vökudeild. Árangur meðferðar var marktækt betri hjá þeim börnum þar sem tafarlaus lokun tókst og einnig hjá börnum með gastroschisis án fylgikvilla miðað við þau sem höfðu fylgikvilla. Ályktanir: Nýgengi gastroschisis hér á landi er í samræmi við niðurstöður annarra vestrænna landa en athyglisvert er hversu lágt nýgengi omphalocele er. Nýgengi gastroschisis breyttist ekki á tímabilinu sem er ólíkt því sem aðrar rannsóknir hafa sýnt. Nýgengið var töluvert hærra meðal ungra mæðra sem er í samræmi við það sem áður hefur verið lýst. Hér á landi er valið að notast við tafarlausa lokun sé þess kostur, en annars að leyfa görnum að síga inn í kvið með notkun poka. Ástæða þess að útkomur voru betri hjá þeim börnum sem tókst að loka í fyrstu aðgerð er líklega sú að ástand þarma var mun betra hjá þeim.

Árangur ósæðarlokuskipta vegna ósæðarlokuþrengsla á Íslandi 2002-2013 Kristján Orri Víðisson , Sindri Aron Viktorsson2, Arnar Geirsson2, Tómas Guðbjartsson2 1

Læknadeild Háskóla Íslands og 2Hjarta- og lungnaskurðdeild Landspítala 1

Inngangur: Ósæðarlokuskipti er næstalgengasta hjarta­ aðgerðin á Íslandi og er oftast gerð vegna þrengsla sem stafa af kölkun í lokunni. Markmið rannsóknar­ innar var að kanna hvort ábendingar og árangur þessara aðgerða hér á landi hafi breyst á nýlegu 12 ára tímabili, með áherslu á 30 daga dánartíðni, tíðni snemmkominna fylgikvilla og eins árs lifun. Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn og náði til 433 sjúklinga (meðalaldur 70,9±10,0 ár, 65,1% karlar) sem gengust undir ósæðarlokuskipti vegna ósæðarlokuþrengsla á Íslandi á árunum 2002-2013. Alls gengust 526 sjúklingar undir ósæðarlokuskipti á þessu tímabili en útilokaðir voru sjúklingar sem gengust undir lokuskipti vegna leka eða hjartaþelsbólgu (n=46), höfðu áður gengist undir opna hjartaaðgerð (n=35) eða þar sem gögn vantaði (n=12). Upplýsingar fengust úr sjúkraskrám og voru m.a. skráðir áhættuþættir hjarta- og æðasjúkdóma, aðgerðartengdir þættir og fylgikvillar aðgerðar en einnig var farið yfir niðurstöður hjartaómanna. Borin var saman dánartíðni, tíðni fylgikvilla og lifun (Kaplan-Meier) á þremur fjögurra ára tímabilum. Meðaltal eftirlitstíma var 6,2 ár (bil: 0-13,9 ár) og miðaðist við 15. febrúar 2016. Niðurstöður: Meðalaldur og kynjadreifing hélst svipuð á milli tímabila, einnig tíðni áhættuþátta kransæða­ sjúkdóms, nema tíðni háþrýstings og blóðfitu­röskunar sem var hærri á þriðja tímabilinu. EuroSCORE II hélst einnig svipað á milli tímabila. Hlutfall sjúklinga sem fengu ígrædda lífræna loku með grind hækkaði úr 12,4% á fyrsta tímabilinu í 46,5% á því síðasta (p<0,0001). Aðeins 16,9% sjúklinga fengu ólífræna loku en hlutfallið var hærra á fyrri tveimur tímabilunum (20,6% og 21,8%) borið saman við þriðja tímabilið (7,7%) (p=0,006).

Hámarks þrýstingsfallandi yfir ósæðarlokuna fyrir aðgerð var að meðaltali 75 mmHg ± 26 á fyrsta tímabilinu, 66 mmHg ± 24 á því öðru (p=0,01) og 70 mmHg ± 27 á því þriðja (p=0,2). Flatarmál lokuops á sömu tímabilum var 0,64 cm2 ± 0,25, 0,71 cm2 ± 0,25 (p=0,054) og 0,75 cm2 ± 0,24 (p=0,003) og tangartími 127 mín., 110 mín. (p<0,0001) og 107 mín. (p<0,0001). 30 daga dánartíðni var 8,3% á fyrsta tímabilinu, lækkaði í 4,1% á því öðru (p=0,6) og var 4,9% á því síðasta (p=0,6). Á fyrsta tímabilinu fengu 83,5% sjúklinga snemmkominn minniháttar fylgikvilla, á öðru tímabilinu var hlutfallið 61,8% (p=0,0002) og á því þriðja 61,4% (p=0,0002). Gáttatif var algengasti minniháttar fylgikvillinn en tíðni þess lækkaði úr 78,6% í 63,8% (p=0,03) og 48,1% (p=0,0001). Nýrnaskaði var næst algengasti fylgikvillinn en þar lækkaði tíðnin úr 25,9% í 20,8% (p=0,4) og 11,9 (p=0,02). Tíðni alvarlegra fylgikvilla á sömu tímabilum var 35,5%, 27,6% (p=0,3) og 23,2% (p=0,1) og eins árs lifun var 87,9%, 94,1% og 94,4% (p=0,07). Ályktanir: Tíðni snemmkominna fylgikvilla hefur lækkað eftir ósæðarlokuskipti á Íslandi, sérstaklega tíðni gáttatifs og bráðs nýrnskaða. Einnig virðist sem 30 daga dánartíðni hafi lækkað síðustu 8 árin og lifun sjúklinga vænkast, enda þótt munurinn sé ekki marktækur. Hluti af skýringunni gæti verið að sjúklingar eru teknir fyrr til aðgerðar þar sem ósæðarlokuþrengsli þeirra eru ekki jafn langt gengin auk þess sem tangartími hefur styst.

The risk of developing a mismatch repair deficient (dMMR) colorectal cancer (CRC) after undergoing cholecystectomy (CCY) Matthías Örn Halldórsson1, Sigurdís Haraldsdóttir2, Pétur Snæbjörnsson3, Kristín Huld Haraldsdóttir4, Jón Gunnlaugur Jónasson4 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Stanford University, 3Netherlands Cancer Institute, 4 Landspítali Háskólasjúkrahús

1

Introduction: About 10-15% of colorectal cancers (CRC) are due to mismatch repair deficiency (dMMR) and are more commonly right-sided. Part of dMMR CRCs are due to germline mutation in the MMR genes (Lynch syndrome) but most of them are caused by somatic mutations or gene inactivation in the mismatch repair genes via hypermethylation leading to MMR deficiency. Risk factors for the development of dMMR CRCs, besides Lynch syndrome, are not well known. After cholecystectomy (CCY) bile acids, which are thought to be carcinogenic and increase the risk of right-sided CRC, constantly flow into the GI tract. The primary objective of this study is to investigate whether CCY incidence is higher amongst patients with dMMR CRCs compared to an unaffected age- and sex adjusted control group. If CCY increases the risk of developing dMMR CRC this could change screening recommendations for individuals with Lynch syndrome after a CCY. Materials and methods: This is a case-control study, which included all patients diagnosed with CRC in Iceland from 2000-2009 (n=1170). These patients had previously been screened for dMMR by immunohistochemistry (n=129 had dMMR) and tested for Lynch syndrome via germline mutation sequencing (n=27 had LS). Unaffected age- and sexmatched controls were provided by Icelandic Heart Association (IHA). Subjects were cross-referenced with databases from all three pathology labs in

Iceland to establish who had undergone CCY. The dMMR CRC group was compared to CRC cases without dMMR (proficient mismatch repair system, pMMR) (n=1041) and to controls provided by IHA (n=17,273) to see if there was an excess risk of CRC after CCY. Results: Thirty (23.3%) dMMR CRC cases and 164 (15.8%) pMMR CRC cases had undergone CCY compared to 2,199 (12.7%) controls. When using unconditional logistic regression adjusted for sex and age, the odds ratio (OR) of developing CRC ≥2 years after CCY was 1.09 (95%CI 0.88-1.34). Using multinomial unconditional logistic regression, the OR of developing dMMR CRC ≥2 years after a CCY was 1.38 (95%CI 0.83-2.30) and 1.04 (95%CI 0.83-1.31) for the development of pMMR CRC ≥2 years after a CCY and 0.73 (95%CI 0.23-2.32), 2.26 (95%CI 1.17-4.38) and 1.11 (95%CI 0.45-2.77) for the development of dMMR CRCs <10, 10-20, >20 years after a CCY. Conclusion: The results suggest there might be an increased risk of dMMR CRC after CCY. When OR for dMMR CRC is stratified by the number of years from CCY, the risk of developing a dMMR CRC 10-20 years after CCY is significantly increased. If this increased risk is confirmed by other larger studies, screening recommendations for individuals with Lynch syndrome may have to be intensified after CCY and treatments for gallstones other than cholecystectomies considered.

Langlíf mótefnaseytun B frumna og áhrifavaldar hennar Lærdómur dreginn af sértækum IgA skorti Rakel Nathalie Kristinsdóttir1, Andri Leo Lemarquis1,2, Helga Kristín Einarsdóttir2, Björn Rúnar Lúðvíksson1,2 1 2

Læknadeild Háskóla Íslands, Ónæmisfræðideild Landspítala

Inngangur: Skilningur manna á ferlum sem leiða til mótefnasvars hafa leitt til nýrra meðferðarmöguleika, m.a. í sjálfofnæmi, bólgusjúkdómum, krabbameinum o.fl. Enn eru þó margir þættir óþekktir og mörg skot­ mörk í ferlinu ónotuð í lækningarlegum til­ gangi. Horft hefur verið til þess að nýta sértækan ónæmis­skort í mönnum sem náttúrulegt úrfellingarmódel og læra af einkennum og svipgerð þeirra. Sértækur IgA skortur (sIgAD) er algengasti sértæki ónæmisskorturinn í mönnum en hann er skilgreindur sem IgA≤0.07 g/L með eðlilegt IgG og IgM magn í sermi einstaklings eldri en 4 ára. Talið er að um 1:600 Íslendinga séu með skortinn og hafa þeir auknar líkur á sjálfsofnæmissjúkdómum og ofnæmistengdum sjúkdómum og búa því við verri lífsgæði og í sumum tilfellum lífshorfur. Orsakir eru enn ekki fullþekktar en fyrri rannsóknir gefa til kynna færri umskipta B frumur í IgA skorts einstaklingum, en þær frumur seyta IL10 sem er síðan stjórnþáttur í myndun IgA seytandi B frumna. Markmið rannsóknarinnar var að skoða svipgerð B frumna í sIgAD einstaklingum, langlífa mótefnaseytun þeirra í rækt og áhrif örvunar á langlífi B frumana. Efniviður og aðferðir: Einkjarna frumur voru ein­ angr­aðar úr 12 IgA skorts gjöfum og fimm heil­ brigðum viðmiðum með Ficoll-Hypaque aðferð. Þær voru síðan ræktaðar í hitaskáp í æti (IMDM+10% FCS+pen/strep). Frumur voru óörvaðar eða örv­ aðar með IL10, í styrkjunum 10 eða 100 ng/ mL. Vikulega var floti safnað úr ræktunum. Til að meta mótefnamagn í floti og sermi var ELISA aðferðin notuð. Frumuflæðisjá var notuð til að meta


159 Niðurstöður: Niðurstöður benda til einstaklings­ bundinnar framleiðslu mótefna í rækt. Magn um­ skipta B frumna IgA skorts einstaklinga var 1.61% og 0.83% af B frumum samanborið við 6.63% í heilbrigðu viðmiði. Engar IgA plasma-né minnisfrumur sáust hjá IgA skorts gjafa sem myndaði ekki IgA í rækt. Hjá IgA skorts gjafa sem framleiddi IgA í rækt voru IgA plasmafrumur 0.11% af B frumum og IgA minnisfrumur 1.81%. IgA seytun í rækt var til staðar í 25% (3/12) IgA skorts einstaklinga en þó með mismunandi framleiðslumynstri milli og innan einstaklinga hvað varðar styrk og tímalengd seytis. Örvanir með IL10, bæði 10 og 100 ng/mL, höfðu ekki marktæk áhrif á IgA framleiðslu. Ályktanir: Helstu niðurstöður rannsóknarinnar eru að mótefnaframleiðsla IgA skorts gjafa er breytileg milli einstaklinga, sem er í samræmi við þá staðreynd að IgA skortur er fjölgena sjúkdómur og orsakir hans breytilegar milli einstaklinga. Lægri fjöldi umskipta B fruma í IgA skorts gjöfum er í samræmi við fyrri niðurstöður rannsóknarhópsins. Fyrri birtar rannsóknir sýna aukna mótefnaframleiðslu með IL10 örvun ásamt öðrum frumuboðefnum en niðurstaða þessarar rannsóknar sýnir ekki aukningu þegar einungis er örvað með IL10. Sumir IgA skorts einstaklingar höfðu langlífar IgA plasmafrumur in vitro, þó að IgA mældist ekki í sermi, sem þyrfti að greina betur. Einnig væri áhugavert að skoða frekar frumugerðir IgA skorts einstaklinga, sérstaklega m.t.t. fækkunar umskipta B frumum.

Miðla utangenaerfðir kæliviðbragði í frumum? Salvör Rafnsdóttir1, Li Zhang2, Hans Tómas Björnsson 1,2,3 Læknadeild, Háskóli Íslands, 2McKusickNathans Institute of Genetic Medicine, Johns Hopkins University, School of Medicine, 3Department of Pediatrics, Johns Hopkins University School of Medicine 1

Inngangur: Frumur hafa eiginleika sem gera þeim kleift að aðlagast breyttu umhverfi sínu svo sem hitstigi. Líklegt er að þar eigi utangenaerfðir hlutverki að gegna. Með auknum skilningi á svörun frumna við hitastigsbreytingum gætu læknar betur skilið hvað liggur að baki þeim ávinningi sem virðist fylgja stýrðri kælingu sem meðferð í læknisfræði. Hér rannsökum við hvort utangenaerfðakerfi sem er þekkt að miðli svörun við hitastigsáreiti hjá plöntum, H3K4me3 (Trithorax kerfi), geri slíkt hið sama hjá mönnum. Að auki þá rannsökuðum við hvort munur sé á milli tjáningar hjá krabbameinsfrumulínum m.t.t. tveggja gena (CIRP og SP1). Þekkt er að tjáning þessara tveggja gena eflist við kælingu. Í framhaldinu bjuggum við til aðferð sem án valskekkju afhjúpar þá þætti, hugsanlega fyrir tilstilli utangerðaerfða, gætu átt þátt í aukinni tjáningu áðurnefndra gena við kuldaáreiti. Efniviður og aðferðir: Við notuðum vísa sem mæla virkni tveggja utangenaerfðakerfa, H3K4me3 og H4Ac, til að rannsaka tilgátuna okkar um að H3K4me3 sé rofinn sem frumur notast við til þess að bregðast við köldu hitastigsáreiti. Einnig voru útbúnir þrír hitastigssértækir vísar sem að segja til um tjáningu tveggja gena (CIRP og SP1). Þessir vísar gerðu okkur kleift að athuga mismunandi viðbrögð krabbameinsfrumulína á skjótvirkan og áhrifaríkan hátt. Einn af þessum vísum (SP1 Stuttur vísir) var innleiddur í erfðamengi HEK293 frumulínunnnar eftir útkomu niðurstaðna í fyrrgreindum þætti rannsóknar. Þá frumulínu munum við

síðan nota til þess að finna þá þætti sem miðla kuldasvarinu að SP1 í efnaferlinu með framsýnni stökkbreytiskimunaraðferð. Niðurstöður: Þótt báðir utangenaerfðavísar sýni mjög væg viðbrögð við kuldaáreiti jókst Trithorax vísirinn sýnilega meira. Okkur tókst einnig að búa til vísi sem getur gagnast við rannsóknir á áhrifum kulda á mannafrumur. Þá sýndum við fram á mismunandi tjáningarmynstur hjá SP1 Stutta vísinum sem segir til um tjáningu SP1 hjá mismunandi frumulínum þegar þær voru útsettar fyrir mismunandi hitstigsáreitum. Ályktanir: Trithorax svörun var væg sem bent gæti til að áhrifa gegni einungis á fáum genum. Við teljum að munurinn í svörun hitastigsvísa gæti stafað af mismunandi vefjauppruna frumulínanna eða vegna mismunandi genamengissamsetningar frumulínanna. Þessa ályktun drögum við af því að þær frumulínur sem sýndu marktæka breytingu milli 32°C og 37°C, hitastig sem notað er í stýrðri kælingu, hafa báðar taugafrumueiginleika. Betri skilningur á aðlögun frumna að hitastigsbreytingum gæti leitt til betri innsýnar í hvernig kæling sem meðferð virkar. Þetta er ferli sem er lítt skilgreint á sameindafræðilegu stigi en þó mikið notuð í læknisfræði. Auk þess gæti aukinn skilningur ferilsins leitt til þess möguleika að hægt verði að þróa lyf sem framkalla jákvæð áhrif kælingar án svæfingar og þannig einfaldað meðferð sjúklinga.

Hefur notkun ceftriaxone breyst á bráðamóttöku Barnaspítala Hringsins? Sigmar Atli Guðmundsson , Ásgeir Haraldsson1,2, Elías S. Eyþórsson1,2, Helga Erlendsdóttir1,3, Ingileif Sigfúsdóttir2, Karl G. Kristinsson1,3 1

Háskóli Íslands, 2Barnaspítali Hringsins, Sýklafræðideild Landspítalans

1 3

Inngangur: Streptococcus pneumoniae (pneumó­ kokkar) eru algengar bakteríur í nefkoki barna sem geta valdið alvarlegum sýkingum eins og blóðsýkingum, heilahimnubólgum, lungnabólgum og bráðum miðeyrnabólgum (e. acute otitis media, AOM). Í lok níunda áratugs síðustu aldar og við upphaf þess tíunda fór sýkingum af völdum sýklalyfjaónæmra S. pneumoniae hratt fjölgandi á Íslandi. Um var að ræða klónal útbreiðslu á fjölónæmum pneumókokki af hjúpgerð 6B. Flest hefðbundin sýklalyf dugðu ekki gegn hjúpgerð þessari og þurfti því að grípa til breiðvirkari sýklalyfja, oftast ceftriaxone. Í kjöl­ farið jókst notkun þess mikið en það er notað í frum­meðferð við alvarlegum sýkingum og einnig við AOM. Árið 2004 kom upp annar fjölónæmur stofn, 19F, sem ceftriaxone var einnig notað gegn. Bólusetningar með Synflorix, 10-gildu próteintengdu pneumókokkabóluefni, hófust á Íslandi árið 2011. Markmið: Markmið þessarar rannsóknar var að rannsaka mögulega breytingu á notkun ceftriaxone á bráðamóttöku Barnaspítala Hringsins eftir að bólusetningarnar hófust hér á landi. Borin verða saman tímabilin fyrir bólusetningu (2008-2010) og tímabilið eftir (2011-2015). Efniviður og aðferðir: Upplýsingum var deilt á tvö gagnasöfn, annars vegar var leitað eftir hjúkrunar­ meðferðum með ceftriaxone, hins vegar var leitað eftir öllum útskriftargreiningum ICD-10 H.65. og H.66. en það eru kóðarnir fyrir AOM. Gagnasöfnin voru snyrt til og sameinuð. Tölfræðiútreikningar fóru fram í Excel og R og var notast við t próf og aðhvarfsgreiningu hlutfalla með innifalinni poisson greiningu.

Niðurstöður: Á fyrra tímabilinu (2008-2010) voru að meðaltali 614 komur á ári með útskriftargreininguna AOM. Á því seinna (2011-2015) voru þær að meðaltali 566.8. Á milli þessara tímabila var ómarktæk fækkun um 47.2 komur á ári milli tímabilanna (95%ÖB -45.9 140.3, p=0.1944). Þegar hlutfallsleg áhætta á að fá ceftriaxone er reiknuð fást eftirfarandi niðurstöður: RR 0.589 á að fá ceftriaxone 2011-2015 miðað við 2008-2010 (95%ÖB 0.56 - 0.66 p<0.001), þetta er óháð útskriftargreiningu en búið er að leiðrétta fyrir aldri við komu. Sé einungis reiknað úr hópi sjúklinga með útskriftargreininguna AOM er RR 0.35 á að fá ceftriaxone 2011-2015 miðað við 2008-2010 (95%ÖB 0.297 - 0.416 p<2.0x10-16) hér er einnig búið að leiðrétta fyrir aldri við komu. Ályktanir: Fækkun var á komum með útskriftar­ greininguna AOM, en hún var ekki marktæk. Mark­ tæk fækkun var á gjöf ceftriaxons í kjölfar Synflorix bólusetningarinnar. Er þá ekki tekið tillit til þess, að lyfið er notað gegn fleiri sýkingum en AOM. Því má álykta að í kjölfar upptöku pneumókokkabóluefnisins fækkaði marktækt notkun ceftríaxóns, sem bendir til þess að sýkingum af völdum ónæmra pneumókokka hafi fækkað.

Changes in protein expression and activation in rat arteriovenous fistula in vitro Signý Malín Pálsdóttir1, Dr. Alan Dardik MD/PHD2 Faculty of Medicine, University of Iceland, Department of Surgery, Yale School of Medicine 1

2

Introduction: Over 400,000 people were being treated with hemodialysis because of end stage renal disease in 2013. Of these 62.5% had arteriovenous fistula as their vascular access. Arteriovenous fistula are the preferred vascular access for hemodialysis as they are associated with lower infection rates and lower all-cause mortality than other methods of establishing vascular access. The drawback to using arteriovenous fistula is that they need to mature before being used. This maturation involves vessel wall thickening and vessel dilation. Studies today show that up to 60% of arteriovenous fistula do not mature enough to be used. Recent studies have shown that several proteins, including Eph-B4, caveolin-1, Akt-1 and eNOS can affect fistula maturation. The aim of this study was to assess the changes in protein expression and activation in a rat arteriovenous fistula using a novel bioreactor flow chamber. Methods and Materials: A bioreactor flow chamber that can subject an arteriovenous fistula to arterial levels of flow and shear stress was created. A rat fistula made from the jugular vein and carotid artery was placed in the bioreactor and connected to needles. These needles lead to tubing that runs through a peristaltic pump. A media of endothelial basal media and xanthan gum was prepared so that the viscosity of the media is similar to that of blood and used as intraand extraluminal fluid. Each sample was ran in the bioreactor for an hour. As a control the other jugular vein was also harvested and kept in static conditions while the sample was in the bioreactor. One sample was analyzed with an immunofluorescence assay to assess the state of the endothelium. A western blot assay was then performed where total amounts of Eph-B4, caveolin-1, Akt-1 and eNOS were assessed. Phosphorylated versions of caveolin-1, Akt-1 and eNOS were also assessed. GAPDH was used as loading control. Results: The immunofluorescence assay showed that the endothelium was not destroyed in the bioreactor.

Rannsóknarverkefni 3. árs nema 2016

magn og gerðir B frumna í þremur einstaklingum rannsóknarinnar með mismunandi svipgerðir.


160 Rannsóknarverkefni 3. árs nema 2016

Only two proteins assessed showed bands in the western blot, total caveolin-1 and total Akt-1. They showed no trends towards changes. A band was also observed for GAPDH which showed that the loading for the samples was uneven. Conclusion: These results from the immuno­ fluorescence assay show that arteriovenous fistula can be put under arterial conditions in the bioreactor without their endothelium being destroyed. The results from the western blot are unreliable but the fact that there do not seem to be changes in the total amount of caveolin-1 and Akt-1 also suggest that the endothelium is preserved. No phosphorylated proteins showed bands so no conclusions about protein activation can be drawn. We conclude that the bioreactor flow chamber model is viable for further, exciting research into fistula maturation.

Kynáttunarvandi á Íslandi 1997 - 2015 Aldur, kynjadreifing, lífsvenjur, lyfjameðferð, skurðaðgerðir og notkun á annarri þjónustu Steinunn Birna Sveinbjörnsdóttir1, Elsa Bára Traustadóttir2, Óttar Guðmundsson2, Arna Guðmundsdóttir3 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Geðdeild Landspítala, 3Göngudeild innkirtlalækninga Landspítala 1

Inngangur: Kynáttunarvandi er ástand þar sem einstaklingur upplifir sig í röngu kyni. Þetta fólk kallast transfólk. Líffræðilegar konur sem upplifa sig sem menn kallast transmenn og líffræðilegir karlar sem upplifa sig sem konur kallast transkonur. Á Landspítala starfar teymi sem sérhæfir sig í greiningu og meðferð transfólks. Á síðustu árum hefur orðið fjölgun einstaklinga sem leita sér aðstoðar vegna kynáttunarvanda. Markmið þessarar rannsóknar var að skoða lýðfræði (e. demographiu) þessa hóps og meðferð með von um að geta bætt þjónustu við hópinn. Efniviður og aðferðir: Lýsandi rannsókn sem tók til allra einstaklinga með kynáttunarvanda sem komu til

transteymis Landspítalaárin frá 1997 til ársloka 2015. Upplýsingar fengust úr sjúkraskrám. Niðurstöður: Markmið rannsóknarinnar er að skoða þennan hóp með tilliti til þess að hægt sé að bæta þjónustu við hópinn. Alls leituðu 84 einstaklingar til transteymisins á tímabilinu, þar af 49 transkonur og 35 transmenn. Fjöldi þeirra sem hefur leitað sér aðstoðar hefur aukist. Aldur transfólks sem leitar sér aðstoðar virðist vera að lækka. Meðalaldur transmanna var 23 ± 6 ár en meðalaldur transkvenna var 31 ± 11 ár. 25% transkvenna voru í sambandi, sambúð eða í hjónabandi við fyrstu komu til transteymisins en 43% transmanna. Tæplega helmingur transkvenna og rúmlega 70% transmanna voru við nám og/eða í vinnu. Aðeins 4% transkvenna og 3% transmanna höfðu lokið háskólamenntun. 29% transkvenna og 26% transmanna reyktu á tímabilinu. 16% transkvenna og 9% transmanna hafa átt við áfengisog/eða vímuefnavanda að stríða. Tæplega 60% transkvenna og 30% transmanna nýttu sér þjónustu talmeinafræðings. Ályktanir: Álykta mætti frá niðurstöðunum að transfólk á Íslandi er félagslega jaðarsettur hópur með lélega menntun og stöðu. Það eru ekki allir sem nýta sér þjónustu talmeinafræðings en hægt er að álykta að þjónustan við þessa einstaklinga yrði betri ef fleiri myndu nýta sér aðstoð talmeinafræðings.

The use of high-density EEG to map out cortical motor activity and reorganization following lower-limb amputation Valur Guðnason1, Ásgeir Alexandersson2, Kyle Edmunds3, Kristleifur Kristjánsson2, Þorvaldur Ingvarsson1,2, Paolo Gargiulo3,4 University of Iceland, 2Össur, 3Reykjavik University, 4The National University Hospital of Iceland 1

Introduction: Studies have shown that after ampu­ tation, changes occur in the sensory and motor cortex. These changes are called cortical reorganization, where adjacent cortical areas occupy the cortical area of the amputated limb. High-density electro­

encephalography (EEG) has been used to observe cortical reorganization in the motor cortex following upper limb amputation. The aim of this study was to use high-density EEG to map out motor cortical activity and cortical reorganization following lower limb amputation. Materials and methods: One healthy and one left transfemoral amputee participated in the study. Using a 256-electrode, high-density EEG system, EEG signals were acquired while participants performed sets of motor tasks. The amputated participant was asked to try to voluntarily execute each movement for the missing limb, not simply imagine the movement. EMG data was acquired simultaneously. Participants walked on a treadmill for four minutes while EEG and EMG data was recorded. The EEG data was mapped onto structural MRI brain images and motor activity generated by each set of movement was localized in the motor cortex. Additionally, diffusion tensor imaging analysis of neural tracts was performed. Results: By mapping the cortical surface potential over time, cortical activity was observed in different parts of the brain, e.g. the visual cortex, prefrontal cortex and the motor cortex. For the amputated participant, motor representations for movement tasks were mapped out and showed additional cortical activity located more laterally than expected from somatotopic maps of the motor cortical homunculus. This additional cortical activity was not observed for the healthy participant. Conclusion: The results indicate that motor cortical activity and cortical reorganization following lower limb amputation can be observed using highdensity EEG. More measurements and data analysis is required, e.g. with the use of other processing software. The diffusion tensor images show neural tracts but further work is needed to evaluate whether white matter changes associated with the amputation can be observed. The method could be used to evaluate the effects of high-tech myoelectric prostheses with sensory feedback on cortical reorganization. It would also be interesting to further investigate the connection between cortical reorganization and phantom limb pain.


Læknaneminn 2017  
Læknaneminn 2017  
Advertisement