Page 1

1


2


LÆKNANEMINN 65. ÁRGANGUR REYKJAVÍK PRENTSMIÐJAN ODDI 2014

3


EFNISYFIRLIT

5

Ávarp ritstjórnar

7

Læknakandídatar 2013

8

Annáll Félags læknanema

9

Annáll Fulltrúaráðs

10

Annáll Alþjóðanefndar

11

Annáll Kennslu- og fræðslumálanefndar

12

Annáll Lýðheilsufélagsins

15

Annáll Bjargráðs Annáll Ástráðs

18

Tilfelli af þvagfæraskurðdeild*

22

Tónlistarævintýri tveggja læknanema

24

Yfirlit um lungnamyndir

32

Í landi hinnar óútvöldu þjóðar

36

Einstofna mótefnahækkanir*

42

Góður læknir, eða hvað?

44

Nokkur algeng vandamál á vaktinni

52 Héraðslækningar 54

Klínískt nám á 4. ári

56

Árshátíð læknanema 2014

59 Verðlaunaafhending 60

Í útrás að loknu námi bls

64

Sjúkraskráin bls

66

Pistill frá Badmintonfélagi læknanema

70

Ofvirkni og athyglisbrestur hjá fullorðnum*

74

Áhugamál sérfræðinga

78

*Tilfelli: Hjartastopp hjá ungri konu

84

Læknanemar í grunnnámi erlendis

86 Taugaskoðun 93 Orðarugl 94

Fimmtíu gráir skuggar

100

Brandarahorn Kristófers

102

Hvert fara íslenskir læknanemar á sumrin?

104

Umhverfis heiminn

107

Stjörnuspá bls

110

Klínískir molar

112

Holsjárkeppni læknanema 2014

114

*Tilfelli: Meðgöngueitrun með HELLP-einkenni

118

Rannsóknavinna læknanema – Viðtal við Tómas Guðbjartsson

121

Ágrip úr rannsóknarverkefnum 3. árs nema 2013

*Ritrýnt efni er stjörnumerkt.

Læknaneminn 65. árgangur Útgefandi Félag Læknanema Faglegur ritstjóri Karl K. Andersen Ritstjóri Hólmfríður Helgadóttir

4

Ritstjórn

Hönnun og umbrot

Albert Sigurðsson Einar Stefán Björnsson Engilbert Sigurðsson Guðrún-Mist Gunnarsdóttir Karen Eva Halldórsdóttir Kristján Godsk Rögnvaldsson Kristrún Aradóttir Vilhjálmur Steingrímsson

Klara Arnalds Teikningar á forsíðu og í blaði Stella Björg Björgvinsdóttir Prentun Prentsmiðjan Oddi

Sérstakar þakkir Ari Páll Kristinsson Birta Dögg Ingudóttir Andrésdóttir Gunnhildur Jóhannsdóttir Henrik Geir Garcia Rafn Benediktsson Þórir Einarsson Long


ÁVARP RITSTJÓRNAR Ljósmyndari: Héðinn Eiríksson

Kominn er út 65. árgangur Læknanemans, tímarits Félags lækna­nema. Ritstjórnin í ár samanstendur af hópi læknanema á fimmta ári sem allir voru til í að leggja saman krafta sína auk sérfræð­inga á Landspítala sem veittu ritstjórn stuðning í krafti reynslu sinnar. Við hófumst handa í byrjun hausts að setja saman grunninn að því efni sem við vildum færa lesendum. Höfðum við það að markmiði að hafa yfirbragð blaðsins fjölbreytt. Í kjölfarið leituðum við til læknanema, unglækna og sérfræðinga sem vildu leggja hönd á plóg að fylla blaðsíður Læknanemans af fróðleik og skemmtun. Hugmyndir að efnistökum blaðsins í ár koma bæði frá okkur og greinahöfundum. Ritstjórnarfundir í vetur voru ófáir þar sem við hittumst oftast yfir kræsingum bæði til þess að njóta og blóta stöðu mála við útgáfuna hverju sinni. Oft voru margir boltar á lofti í einu og leituðumst við eftir því að koma þeim saman í mark. Á lokasprettinum fengum við jákvæðan liðsauka sem bjó yfir þeim hæfileika að koma öllu því efni sem safnast hafði í þann búning sem þú heldur á í dag. Það er óhætt að segja að ritstjórnin hafi verið samstíga og hefur starfið í vetur verið ánægjulegt í alla staði.

Eins og glöggir lesendur muna lagði ritstjórn Læknanemans 2013 grunninn að því að fá Læknanemann viðurkenndan sem fimm stiga vísindatímarit. Við ákváðum að reyna að halda þeirri vinnu áfram og eru ritrýndar greinar stjörnumerktar í efnisyfirliti. Ætlunin með þessari breytingu er ekki síst að hvetja læknanema og lækna enn frekar til að skrifa greinar og tilfelli á sínu áhugasviði sem þeir telja að eigi erindi til lesenda blaðsins. Við vonumst til að þetta sé einungis upphafið að frekari þróun og vexti Læknanemans á akademískum vettvangi. Við viljum þakka 3. árs læknanemum fyrir framlag sitt til útgáfu blaðsins með styrkjasöfnun. Er það nú í þriðja sinn sem hópurinn fær ágóðann af útgáfu Læknanemans til útskriftarferðar sinnar að lokinni B.Sc. gráðu í læknisfræði og vonar ritstjórn að slíkt samstarf viðhaldist í framtíðinni. Læknanemanum þetta árið verður dreift með Læknablaðinu og þeim velvilja erum við mjög þakklát. Blaðið er sent öllum meðlimum Félags Læknanema auk félagsmanna Læknafélags Íslands sem búsettir eru á Íslandi. Að lokum er vert að þakka ritrýnum fræðigreina og þeim fjölmörgu einstaklingum sem lagt hafa lóð á vogarskálarnar við útgáfu 65. árgangs Læknanemans. Það er einlæg von okkar að þér þyki blaðið áhugavert og að þú hafir gaman af lestri þess. Ritstjórn Læknanemans 2014

5


Ný meðferð fyrir sjúklinga með sykursýki tegund 2

Ný leið til að lækka umframmagn af glúkósa - fjarlægir hann1

Nýt t!

Eina meðferðin sem fjarlægir umframmagn af glúkósa um nýrun1

LÆKKAR BLÓÐSYKUR HbA1C1 FJARLÆGIR um 70 g af glúkósa daglega. Getur leitt til þyngdartaps1 1 Heimild: Sérlyfjaskrártexti Forxiga (dapagliflozin),

apríl 2013.

10 mg filmuhúðaðar töflur. AstraZeneca. A 10 BX 09. SAMANTEKT Á EIGINLEIKUM LYFS – Styttur texti SPC

Innihaldslýsing: Hver tafla inniheldur dapagliflozin propanediol einhýdrat sem jafngildir 10 mg af dapagliflozini. Hjálparefni með þekkta verkun: Hver tafla inniheldur 50 mg af vatnsfríum laktósa. Ábendingar: Forxiga er ætlað fullorðnum, 18 ára og eldri, með sykursýki af tegund 2, til þess að bæta stjórn á blóðsykri sem: Einlyfjameðferð: Þegar sérstakt mataræði og hreyfing eingöngu hefur ekki nægt til að ná stjórn á blóðsykri hjá sjúklingum sem álitið er að metformin henti ekki vegna óþols. Samsett viðbótarmeðferð: Ásamt öðrum blóðsykurslækkandi lyfjum, þ.m.t insúlíni, þegar þau ásamt sérstöku mataræði og hreyfingu veita ekki nægjanlega stjórn á blóðsykri. Skammtar og lyfjagjöf:  Skammtar: Einlyfjameðferð og samsett viðbótarmeðferð: Ráðlagður skammtur er 10 mg af dapagliflozini einu sinni á sólarhring í einlyfjameðferð og sem samsett viðbótarmeðferð með öðrum blóðsykurslækkandi lyfjum, þ.m.t. insúlíni. Þegar dapagliflozin er notað samhliða insúlíni eða lyfjum sem örva insúlínseytingu, eins og súlfónýlúrealyfi, skal íhuga að minnka skammt insúlíns eða lyfs sem örvar insúlínseytingu til að minnka líkur á blóðsykursfalli. Sérstakir  sjúklingahópar: Skert nýrnastarfsemi: Verkun dapagliflozins er háð nýrnastarfsemi, og verkun er minni hjá sjúklingum með miðlungsmikið skerta nýrnastarfsemi og er líklega engin hjá sjúklingum með verulega skerta nýrnastarfsemi. Ekki er ráðlagt að nota Forxiga hjá sjúklingum með miðlungsmikið til verulega skerta nýrnastarfsemi (sjúklingar með kreatínínúthreinsun [CrCl] < 60 ml/mín. eða áætlaðan gaukulsíunarhraða [eGRF] < 60 ml/mín./1,73 m2). Ekki er þörf á skammtaaðlögun hjá sjúklingum með vægt skerta nýrnastarfsemi. Skert lifrarstarfsemi: Ekki er þörf á aðlögun skammta hjá sjúklingum með vægt eða miðlungsmikið skerta lifrarstarfsemi. Hjá sjúklingum með verulega skerta lifrarstarfsemi er ráðlagður upphafsskammtur 5 mg. Ef hann þolist vel, má stækka skammtinn í 10 mg. Aldraðir (≥ 65 ára): Almennt er ekki þörf á aðlögun skammta á grundvelli aldurs. Taka skal tillit til nýrnastarfsemi og hættu á vökvaskorti. Vegna takmarkaðrar reynslu af meðferð sjúklinga, 75 ára og eldri, er ekki ráðlagt að hefja meðferð með dapagliflozini. Börn: Ekki hefur enn verið sýnt fram á öryggi og verkun dapagliflozins hjá börnum á aldrinum 0 til <18 ára. Engar upplýsingar liggja fyrir. Lyfjagjöf: Forxiga má taka inn einu sinni á sólarhring, með eða án fæðu, hvenær dagsins sem er. Töflurnar á að gleypa í heilu lagi. Frábendingar: Ofnæmi fyrir virka efninu eða einhverju hjálparefnanna. Upplýsingar um aukaverkanir, milliverkanir, varnaðarorð og önnur mikilvæg atriði má nálgast í sérlyfjaskrá – www.serlyfjaskra.is

6

Markaðsleyfishafi: BristolMyers Squibb/AstraZeneca EEIG, BristolMyers Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, Middlesex, UB8 1DH, Bretland. Nánari upplýsingar um lyfið fást hjá umboðsaðila á Íslandi sem er Vistor hf., Hörgatúni 2, 210 Garðabæ, sími: 535-7000. Textinn var síðast samþykktur 25. október 2013. Ath. textinn er styttur. Sjá nánar undir Lyfjaupplýsingar á vef Lyfjastofnunar: www.lyfjastofnun.is Pakkningar og verð: Forxiga 10mg, 28 stk. : kr. 10.914; 10mg, 98 stk. : kr. 31.971. September 2013. Afgreiðslutilhögun: R. Greiðsluþátttaka:G.

11-2 013 - 02

Forxiga


Mynd tekin í kandídataboði Læknafélags í Hlíðasmára 20. júní 2013, fengin úr Læknablaðinu 2013;99:366 og birt með leyfi. Ljósmyndari: Hávar Sigurjónsson

LÆKNAKANDÍDATAR 2013
 Nöfn útskrifaðra lækna­ kandídata 2013 í stafrófsröð Andri Wilberg Orrason Arnar Þór Tulinius Auður Elva Vignisdóttir Benedikt Friðriksson Bjarki Steinn Traustason Bryndís Ester Ólafsdóttir Cecilia Elsa Línudóttir Dagrún Jónasdóttir Elín Arna Aspelund Elín Björk Tryggvadóttir Elín Helga Þórarinsdóttir Eyrún Baldursdóttir Fríður Finna Sigurðardóttir Gígja Erlingsdóttir Guðríður Anna Grétarsdóttir Hafsteinn Óli Guðnason Halldór Reynir Bergvinsson Hannes Bjarki Vigfússon Haukur Týr Guðmundsson Hildigunnur Úlfsdóttir Hjörleifur Skorri Þormóðsson Ingibjörg Anna Ingadóttir Jóhanna Gunnlaugsdóttir Kolbeinn Hans Halldórsson

Kristján Baldvinsson Kristrún Erla Sigurðardóttir Marteinn Ingi Smárason Ragna Sif Árnadóttir Rakel Ingólfsdóttir Rebekka Guðrún Rúnarsdóttir Signý Ásta Guðmundsdóttir Sigurveig Þórarinsdóttir Sindri Aron Viktorsson Sólborg Erla Ingvarsdóttir Sólveig Sigurðardóttir Stefán Guðmundsson Steinþór Runólfsson Svava Guðmundsdóttir Telma Huld Ragnarsdóttir Valgerður Dóra Traustadóttir Valgerður Þorsteinsdóttir Þóra Soffía Guðmundsdóttir Þórunn Halldóra Þórðardóttir

7


ANNÁLL FÉLAGS LÆKNANEMA Fjóla Dögg Sigurðardóttir, formaður

Félag læknanema hóf nú í mars 2014 sitt 81. starfsár og má með sanni segja að viðburðaríkt 80 ára afmælisár sé um leið að baki. Með stofnun félagsins var grunnur lagður að samein­ ingu læknanema með fræðslu og skemmtunum ásamt því að standa vörð um hagsmunamál þeirra. Margir hafa lagt félaginu lið í gegnum tíðina og án þeirra fjölmörgu nemenda, sem sjá hag sinn og annarra í að standa vörð um málefni læknanema, væri félagið ekki til staðar. Undirrituð vill því byrja á að þakka öllum hlutaðeigandi fyrir óeigingjarnt, skemmtilegt og mikilvægt starf. Á þessu skólaári sátu sem áður 6 full­ trúar í stjórn Félags læknanema af öllum náms­ árum, auk þess sem margir nemendur sitja í nefndum og stjórnum annarra félaga og nefnda sem sprottið hafa upp úr félagslífi læknanema. Félag læknanema er stolt af að tengjast og fá að starfa með þess­ um félögum en þar má nefna Lýðheilsu­­ félag læknanema, Alþjóðanefnd læknanema, Kennslu- og fræðslumála­ nefnd læknanema, Ritstjórn Lækna­ nemans, Ástráð og Fulltrúaráð Félags lækna­nema sem sér um að létta lund önnum kafna læknanemans. Í ár bættist nýtt félag í þennan stóra hóp, Bjargráður, sem er félag ætlað til að efla skyndihjálparkunnáttu á meðal nema og almennings. Bjargráður er enn eitt dæmið um hugmyndagleðina og kraftinn sem er til staðar á meðal nemenda deildarinnar. Ljóst er að erfitt er að finna námslínu innan Háskóla Íslands þar sem jafn mörg félög starfa í þágu góðra málefna þrátt fyrir að nemendur séu ekki nema um 300 talsins. Starf Félags læknanema hófst formlega í lok sumars en undirbúningur hófst síðasta vor þegar ný stjórn var kosin til starfa. Sala félagsskírteina gekk með ágætum og eru 226 skráðir í félagið en Fulltrúaráð og stjórn Félags læknanema unnu hörðum höndum að því að fá hagstæða afslætti og kjör fyrir nemendur. Fulltrúaráð hefur

8

unnið ötult starf í vetur og staðið fyrir viðburðum í nánast hverri viku að undanskildum próftímabilum. Þar má nefna nýnemaferð læknanema, vísindaferðir, læknaleika og skíðaferð á Akureyri sem farin var í upphafi janúar og heppnaðist

„Bjargráður er enn eitt dæmið um hugmynda­ gleðina og kraftinn sem er til staðar á meðal nem­ enda deildarinnar.“ vel. Vorönnin gaf haustönninni ekkert eftir í viðburðum talið og ber þar helst að nefna árshátíð Félags læknanema sem haldin var 15. mars síðastliðinn. Tveir samráðsfundir hafa verið haldnir í vetur með öðrum félögum innan Félags læknanema með góðri mætingu nefnda og stjórnarmeðlima. Samráðsfundir eru mikilvægir bæði til að stilla saman strengi í starfi vetrarins og til að fræðast um það fjölþætta starf sem hvert og eitt félag sinnir. Við upphaf haustsins lá fyrir að veturinn yrði þungur fyrir klínískt nám á Land­ spítalanum sem er stærsti kennslustaður læknanema í námi við Háskóla Íslands. Nemum á fjórða ári var tilkynnt að lyf­ lækninga­svið spítalans sæi sér ekki fært

„Aðspurð um aðstöðu nemenda á spítalanum sögð­ust 65% svarenda vera ósátt við hana.“ að taka á móti læknanemum á öllum deildum sviðsins vegna fáliðunar í röðum sérfræðilækna og deildarlækna. Umræðan um afleiðingar áralangs niðurskurðar í heilbrigðiskerfinu náði auk þess hámarki og ekki að ástæðulausu. Deildarforseti læknadeildar greindi m.a. frá því í viðtali við blaðamann Morgunblaðsins að staða klínísks læknanáms væri í hættu og undirrituð tók undir orð deildarforseta

fyrir hönd stjórnar Félags læknanema. Undirrituð lýsti þar einnig áhyggjum sínum af kennslugildi þess að lækna­ nemar væru í klínísku námi látnir sinna hefðbundnum læknisstörfum án gagnrýninnar yfirferðar á vinnubrögðum. Síðastliðin ár hefur stjórn Félags lækna­ nema m.a. talað fyrir þörf á bættri að­stöðu nemenda í klínísku námi á spít­alanum og jöfnum rétti nemenda á við starfsfólk til niðurgreiðslu á mat í mötuneyti spítalans. Einnig hafa bólusetningar við lifrarbólgu B og inflúensu verið hitamál á meðal nem­enda ásamt kostnaði við framkvæmd berkla- og MÓSA-prófa en hann hefur fallið á nemendur undanfarin ár. Stjórn Félags læknanema hefur áður bent á að þessi atriði, þótt lítil megi virðast, hafi mikið að segja um viðhorf nema til læknadeildar, Landspítalans og íslensks heilbrigðiskerfis. Þessi mál voru meðal þeirra sem virtust vega þyngst þegar afstaða nemenda gagn­ vart Landspítalanum var könnuð á haust­ mánuðum á vegum sviðsráðs Heilbrigðisvísindasviðs SHÍ og stjórnar Félags læknanema. Niðurstöðurnar voru sláandi þar sem einungis 7,8% læknanema á 4.-6. ári við læknadeild Háskóla Íslands svöruðu því að þeir litu á Landspítalann sem sinn framtíðarvinnustað. Aðspurð um aðstöðu nemenda á spítalanum sögð­ ust 65% svarenda vera ósátt við hana. Niðurstöður könnunarinnar voru kynntar í umræðum í Kastljósi þann 24. september. Í kjölfar þeirrar umfjöllunar fóru stjórnar­ meðlimir m.a. á fundi með heilbrigðis­ ráðherra, rektor Háskóla Íslands og fram­ kvæmdastjóra lækninga á Land­ spítalanum. Þeir fundir báru þess skýr merki að samstaða væri um að snúa þyrfti þessari þróun við svo að læknanemar og aðrir nemendur á heilbrigðisvísindasviði gætu litið á Landspítalann sem góðan og eftirsóttan framtíðarvinnustað. Það var á deildarfundi læknadeildar þann 30. október sem Páll Matthíasson, nýr forstjóri Landspítalans, tilkynnti um


þá ákvörðun stjórnar Landspítalans að veita nemendum aftur afslátt af mat til jafns við starfsfólk í mötuneyti Land­ spítalans. Síðan þá hafa einnig verið unnar verklagsreglur um bólusetningar nemenda á heilbrigðisvísindasviði í sam­ ráði við nemendur, forseta heilbrigðis­ vísindasviðs og starfsfólk skrifstofu Land­spítalans. Í þessum verk­ lags­ reglum er skýrt tekið fram hvar ábyrgð á fram­ kvæmd og kostnaði bólu­ setninganna og prófa liggur. Nemendur eiga því frá og með haustinu 2014 að fá lifrarbólgu B-bólu­setningar, inflú­ensu­bólusetningar, berkla- og MÓSA-próf í tíma fyrir verk­legt nám á Land­­spítalanum líkt og starfsfólk sem er að hefja starf á spítalanum. Staða lyf­lækn­inga­sviðs hefur einnig verið bætt svo að um munar. Skýrasta dæmi þess er að tíma­ bil mönnunarvanda svið­ sins í röðum deildar­­lækna virð­ist vera liðið. Þessum já­­ kvæða árangri í baráttunni fyrir bætt­ um hag nemenda í verknámi á Land­­spít­ala­num ber að fagna og standa þarf vörð um hann á næstu árum.

ANNÁLL FULLTRÚARÁÐS Finnbogi Ómarsson, formaður Skólaárið hófst með hinni árlegu nýnemaferð þar sem ferð­ inni var heitið í Gaulverja­ bæ. Þar kynntust ný­ nemar starfi Félags lækna­ nema og skemm­tu sér fram á rauðanótt. Stuttu síðar var Spiritusvígslan haldin þar sem ný­nemum var boðin pitsuveisla og með því.

Þann 13. febrúar síðastliðinn bauð Land­ spítalinn læknanemum á 4.-6. ári í vísinda-ferð á Landspítalann ásamt hjúkrunar­ fræði­ nemum og er áætlað að slík vísinda­ferð verði nú árlegur viðburður.

Læknanemar þurfa á kennslustað líkt og Landspítalanum að halda, rétt eins og Landspítalinn þarf á læknanemum að halda til að geta haldið sessi sínum sem háskólasjúkrahús.

„Þessum jákvæða árangri í bar­áttunni fyrir bættum hag nemenda í verknámi á Land­ spítalanum ber að fagna og standa vörð um á næstu árum.“ Þó að haustið hafi byrjað á neikvæðum nótum er það undirritaðri mikil ánægja að sjá hvernig þróun hefur orðið til hins betra. Mál, sem einfalt var að greiða úr en sköpuðu mikla togstreitu á meðal nemenda og Landspítalans, voru leyst og vilji sýndur af hálfu stjórnenda innan Há­skól­ ans og Landspítalans til að mæta tillögum nemenda til úrbóta. Undirrituð telur að læknanemum sé óhætt að líta björtum augum á framtíðina svo lengi sem við gleymum því ekki að með samvinnu og opinni umræðu er hægt að leysa flest verkefni þótt krefjandi séu.

Þegar ástandið í heilbrigðis­ kerfinu er á þann veg að margt mætti fara betur er það ekki síður skylda nemenda að láta sig þau mál varða. Það erum jú við sem komum til með að bera ábyrgð á að veita umrædda þjónustu áður en langt um líður.

Mig langar að lokum að þakka ykkur, kæru læknanemar fyrr og nú, fyrir að vera sá öflugi hópur sem raun ber vitni og ég vona að fjölbreytt verkefni haldi áfram að spretta upp úr atorkusemi ykkar. Einnig langar mig að þakka öllu því góða fólki sem hefur tekið á móti tillögum okkar í stjórn Félags læknanema með opnum hug og sanngirni. Með von um að starf Félags lækna­nema haldi áfram að vaxa og dafna.

„Félagslífið er það sem gerir námið enn skemmti­legra og eru læknanemar þekktir fyrir óseðjandi skemmtanaþörf.“

Fótboltamót læknanema var haldið í FH-heimilinu þar sem hart var barist um titilinn Fót­ bolta­ meistarar Læknadeildar. Eins og flestir vita var mikil pressa á sjötta árinu sem hefur unnið öll sín mót frá upphafi og munaði ekki miklu að annað árið kæmi í veg fyrir fullkomnun sjötta ársins en það tókst ekki og fóru fyrrverandi meist­arar með sigur úr býtum sjötta árið í röð.

Það má með sanni segja að vísindaferða­ dagskráin hafi verið glæsileg þar sem nán­ast hver einasti föstudagur var bók­ aður í spennandi fyrirtæki þar sem lækna­ nemar nutu veiga í góðum félagsskap og skemmtu sér eins og þeim einum er lagið.

Stelpu- og strákavísindaferðin í ár fór þann­ ig fram að stelpurnar heim­ sóttu skart­ gripabúðina Hring eftir hring en strák­arnir CCP. Eftir fræðandi kynningar fóru kynin hvort í sitt partýið þar sem boðið var upp á mikið magn veiga. Seinna um kvöldið hittust allir á vel völdum skemmtistað þar sem fjörið hélt áfram.

Halloween var haldið á hrekkjavöku í Veislu­­sal Fáks með hjúkrunar-, næringarog lyfjafræði­nemum. Mikill metnaður var lagður í búninga og sigur­ vegari fyrir flottasta búninginn var engin önnur en Lára Ósk „Rafiki“ sem vann með einróma samþykki dómnefndar.

Árið 2014 hófst með mjög vel heppnaðri skíðaferð til Akureyrar ásamt hjúkrunar­ fræðideild. Stoppað var í Kalda á leiðinni norður og þaðan var haldið í veislu­hlað­ borð á Greifanum. Lækna- og hjúkrunar­ fræðinemar troðfylltu Backpackers og var mikil stemning í hópnum alla helgina.

Ég get lofað því að dagskrá vorannar verður engu síðri en haustannar þar sem mikil vinna hefur verið lögð í félagslíf læknanema. Félagslífið er það sem gerir námið enn skemmtilegra og eru læknanemar vel þekktir fyrir óseðjandi skemmtanaþörf! Í lokin vil ég þakka öðrum meðlimum Fulltrúaráðs, Önnu Guðlaugu og Bjarna Rúnari 1. árs fulltrúum, Kristjáni Torfa og Valgerði 2. árs fulltrúum, Láru Ósk 4. árs fulltrúa, Daða 5. árs fulltrúa og Þorgeiri Orra 6. árs fulltrúa. Takk fyrir frábært samstarf og góða skipulagningu á öflugu félagslífi sem við læknanemar búum að.

9


ANNÁLL ALÞJÓÐANEFNDAR Edda Pálsdóttir, formaður Nú eins og áður lögðu íslenskir læknanemar á veg­ um Alþjóðanefndar land undir fót og reyndu fyrir sér í læknis­ listinni í ýmsum löndum. Alls fóru 12 íslenskir lækanemar út og voru áfangastaðirnir fjölbreyttir eins og áður: Eþíópía, Perú, Frakkland, Finnland, Ítalía, Danmörk og Egyptaland. Fjölbreytnin í þjóðerni erlendra skipti­ nema sem hingað komu var einnig mikil en þrátt fyrir það hristist hópurinn vel saman. Farnar voru helgar­ferðir um Ísland, pöbbar Reykja­víkur þræddir, haldin alþjóðakvöld og slegið upp alþjóðlegri mannasúpu í ónefndum heitum potti. Þeir dvöldu í húsi á lóð Vífils­staða sem nefndarfulltrúar gerðu íbúðar­ hæft með dyggum stuðningi tengiliða. Líkaði þeim staðurinn vel og ekki spillti fyrir að sumarið endaði með tónleikum Of Monsters and Men á Vífilsstöðum. Skiptinemarnir voru hæst­ ánægðir með dvölina og vil ég senda öllum þeim sem hjálpuðu til við að gera komu þeirra hingað mögulega og eftirminnilega bestu þakkir.  Þetta árið var ágústfundur IFMSA (Inter­ national Federation of Medical Student Association) haldinn í Síle. Þess ber að geta að IFMSA eru stærstu stúdenta­ samtök í heimi. Tveir nefndarmeðlimir fóru þangað og skrifuðu undir skipta­ samninga fyrir komandi sumar. Á vegum IFMSA eru mörg spennandi verkefni víðs vegar um heim sem lækna­ nemar geta tekið þátt í. Sum verkefni eru þess eðlis að þau eru unnin í hverju heimalandi en í öðrum er unnið að verkefninu í ákveðinn tíma erlendis. Þau verkefni sem Ísland hefur tekið þátt í eru meðal annars Bangsaspítalinn, blóð­gjafarmánuðurinn og Kenía-verk­ efnið. Önnur verkefni á vegum IFMSA eru til dæmis „Rainbow project“ sem miðar að útrýmingu fordóma gegn samkyn­hneigðum, meðal annars með því að upplýsa almenning, „Crossing borders for health“ sem snýst um að tryggja flótta­mönnum,

10

hælisleitendum og óskráðum innflytjendum aðgang að nauðsynlegri læknisþjónustu og „Organ donation awareness“ þar sem vakin er athygli á nauðsyn líffæragjafa. Þetta er aðeins brot af þeim verkefnum sem eru í gangi og má sjá fleiri verkefni á heima­ síðu IFMSA: www.ifmsa.org. Samtökin og verk­efnin á vegum þeirra eru kjörinn vettvangur fyrir samstarfsfélög Félags læknanema, hafi þau hug á að ráðast í ný verkefni, en einnig fyrir læknanema sem einstaklinga. Hafi læknanemar áhuga á að taka þátt í verkefnum á vegum IFMSA eða eru með hugmynd að góðu verkefni er mikill vilji hjá Alþjóðanefnd til að vera viðkomandi innan handar. Einnig sóttu nefndarmeðlimir árlegu ráð­­stefnuna FINO (Federation of Inter­ national Nordic Medical Students) sem haldin var í Gadsbølle í grennd við Óðins­vé í Danmörku. Þema ráðstefnunnar var „Siðfræði í læknisfræði“ og tók á ýmsum sið­ ferði­ legum álita­ málum svo sem líf­ færa­­gjöfum, fóstureyðingum, líknar­drápi og fleiri hitamálum. Nú á þessu ári stendur mikið til hjá Alþjóða­nefnd því að auk hefðbundinna, starfa sem snúa að skiptináminu, verður ráðstefnan FINO haldin hér á landi í nóvember 2014. Undirbúningur ráð­ stefn­unnar er þegar hafinn og hefur verið sett á stofn sérstök skipulags­nefnd skipuð lækna­nemum sem ýmist eru í Alþjóða­ nefnd eða ekki. Umfjöllunar­ efni ráðstefn­unnar er erfða­ fræði í læknisfræði. Ísland stendur mjög framarlega í rannsóknum og grein­ ingu á erfðaefni mannsins eins og sést vel af starf­semi hér­ lendis. Þótti því kjörið að taka það efni fyrir á ráð­­stefnunni og þykir líklegt að að­ sóknin frá ná­grönnum okkar

á Norður­löndum verði góð. Við höfum nú þegar fengið til liðs við okkur einvala­lið fólks á sviði erfða­fræði sem ætlar að halda fyrir­lestra um efnið á ráðstefnunni. Fyrirhugað er að halda ráðstefnuna á Úlfljótsvatni og mun hún standa frá föstudegi til sunnudags. Miðað er við að ekki komi fleiri en 15 læknanemar frá hverju hinna norrænu landana. Hins vegar leggur Alþjóðanefnd mikla áherslu á að sem flestir íslenskir læknanemar geti sótt ráðstefnuna og verður reynt að halda ráðstefnugjaldi í algjöru lágmarki til þess að sem flestir sjái sér fært að mæta. Þar sem þetta er gríðarlega stórt verkefni mun Alþjóðanefnd þegar nær dregur auglýsa eftir læknanemum sem hafa áhuga á að koma að ráðstefnuhaldinu með einum eða öðrum hætti. Á ráðstefnunni myndast einnig kjörið tækifæri fyrir Ástráð, Lýð­ heilsufélagið, Kennslu- og fræðsluráð og Bjarg­ráð að skiptast á hugmyndum og ræða málin við læknanema sem starfa í sambærilegum félögum á Norðurlöndum. Einnig væri gaman og vel þegið ef meðlimir hinna félaganna vilja koma með innlegg í dagskrá ráðstefnunnar. Málið hefur verið tekið upp við formenn félaganna og tóku þeir vel í þá hugmynd. Fyrir áhugasama verða nánari tímasetningar og frekari upplýsingar um ráðstefnuna auglýstar á heimasíðu Alþjóðanefndar: imsic.org. Að lokum langar mig að minna lækna­ nema á möguleikann á að vinna þriðja árs rannsóknarverkefni sitt erlendis. Alþjóða­ nefnd hefur tvö síðastliðin ár safnað upp­


lýsingum frá læknanemum sem unnið hafa verkefnin sín úti, með það í huga að búa til nokkurs konar gagnagrunn þar sem fram kemur meðal annars við hvaða háskóla verkefnið var unnið og hver leiðbeinandinn var. Þannig vill Alþjóðanefnd auðvelda læknanemum aðgang að upplýsingum um hvernig hægt er að verða sér úti um verkefni erlendis. Til að minna á þennan mögu­ leika hefur Alþjóðanefnd, í sam­ starfi við Kennslu-og fræðsluráð, haldið stutta kynningu fyrir tveggja árs læknanema á þess­um möguleika. Það hefur mælst vel fyrir og hefur því verið ákveðið að hafa það árlegan atburð. Það er sem sagt ýmislegt á döfinni hjá Alþjóðanefnd læknanema og ljóst að næsta starfsár verður ekki síður viðburðaríkt en fyrri ár.

ANNÁLL KENNSLU- OG FRÆÐSLUMÁLANEFNDAR Elías Sæbjörn Eyþórsson, formaður Kennslu- og fræðslumálanefnd Félags læknanema (KF) er skipuð fulltrúum allra náms­ ára og hefur það hlutverk að vera milliliður nemenda og fulltrúa Læknadeildar. Fulltrúar KF sitja fundi kennsluráðs og deildarráðs og deildar­­fundi Lækna­deildar. Tilvera KF er einstök innan Læknadeildar og jafnvel allra deilda háskólans. Hvergi hafa nem­ endur jafnsterka aðkomu að stjórnun og ákvarðanatöku deildar eins og tíðkast í læknisfræði. Á áðurnefndum fundum býðst nemendum tækifæri að koma hugmyndum sínum um skipulag námsins á framfæri til jafns við kennnara og aðra starfsmenn Læknadeildar. Þar gefst einnig möguleiki á að koma athugasemdum nemenda um námið á framfæri. Fulltrúar KF hafa atkvæði á öllum fundum til jafns við starfsmenn deildarinnar. Starfsárið 2013 - 2014 einkenndist af metn­ aði. Fulltrúar KF sóttu samtals fjórtán deildarráðsfundi, sjö kennsluráðsfundi og fjóra deildarfundi. Í öllum þeirra tók KF virkan þátt í umræðum og ákvarðana­ töku. Settur var fram óskalisti nemenda um breytingar á náminu í læknisfræði. Þar ber helst að nefna að upptökum af fyrirlestrum yrði dreift til nemenda, klíníski hermirinn Hermann yrði betur nýttur í kennslu læknanema, vendikennsla yrði

tekin upp fyrir alvöru í Læknadeild og að vægi lausna­­ miðaðs náms (problem­ -based learn­ing) yrði aukið. Einnig var deild­in hvött til að kynna bet­ur mögu­ leika lækna­ nema til doktors­ náms í lífog læknavísindum. Í ár urðu nokkur langtímaverkefni kennslu­ ráðs að veruleika. Comprehensive Basic Science Exam (CBSE) verður héðan í frá haldið í lok þriðja árs. CBSE er preklíníski frændi CCSE prófsins sem haldið hefur verið í lok sjötta árs við góðar undirtektir. Bæði prófin eru ættuð frá Bandaríkjunum og nýtast til að meta gæði kennslunnar í Læknadeild. Skemmst er frá því að segja að íslenskir læknanemar standa sig frábær­ lega í alþjóðasamanburði á CCSE prófinu og er engin ástæða til að ætla að ann­að gildi um CBSE. Kennslu­ráð er einnig að leggja loka­hönd á Heilsu­torg í sam­starfi við aðrar deildir heilbrigðis­vísindasviðs. Heilsutorg er þverfaglegt samstarfsverkefni þar sem nemendur úr efri árum allra deilda heilbrigðis­ vísindasviðs læra og leysa verkefni saman. Þetta er spennandi tækifæri til að láta verk fylgja orði í kennslu teymisvinnu. KF vann einnig hörðum höndum að því að bæta námið utan vettvangs kennslu­ ráðs. Þrjú af þeim fjölmörgu verkefnum sem KF hefur unnið að hafa þegar litið dagsins ljós. Nemendur fjórða árs ættu allir að kannast við umbætur í sauma­ kennslu læknanema. Þetta er gríðarlega

mikilvægt atriði þar sem góður saum­ skapur nýtist lækna­nemum sama hvaða sérgrein þeir velja síðar meir. KF hafði einnig aðkomu að skemmtilegri viðbót við anatómíukennslu 1. árs nema. Guðrún Svava Kristinsdóttir listdansari tók hóp nemenda í tíma einu sinni í viku þar sem þeir lærðu anatómíu út frá eigin líkamshreyfingum. Þessir tímar lögðust vel í nemendur og vonandi verður þetta fastur liður í kennslu anatómíu næstu árin. Að lokum var Holsjár­ keppni lækna­ nema endur­vakin í sam­starfi við Karl Ólafsson kvensjúkdóma­lækni. Þessi keppni var síðast haldin árið 2011 og var þá gríðar­lega vinsæl eins og raunin varð einnig í ár. KF hefur tekið að sér að halda fræðslukvöld fyrir nemendur í læknisfræði. Á haustönn voru haldnir tveir fræðslufundir. Fyrri fund­ urinn fjallaði um sérnám erlendis. Fyrir­lesarar voru sér­fræð­ ingar í lyf- og skurð­ læknis­ fræði sem stundað hafa sér­nám í Svíþjóð eða Banda­ ríkjunum. Laun, vinnu­ tími, námsgæði, ham­ingja og lífs­stíll voru meðal umræðu­ efna. Umfjöllunar­ efni seinni fundarins var hjartahlustun. Hjarta­hlustunar­vísó hefur unnið sér fastan sess á haustönn. Axel F. Sigurðsson hjarta­læknir fer þar í heil­agan sannleik varðandi hlustun hjartans. Í ár var fund­urinn styrktur af Actavis sem gaf bæði að­stöðu og léttar veitingar. Þegar þetta er skrifað eru fundir vorannar í undir­búningi en fjalla báðir um efni sem eru í brennidepli í þjóðfélaginu í dag.

11


ANNÁLL LÝÐHEILSU­FÉLAGS LÆKNANEMA Guðrún Katrín Oddsdóttir, formaður Lýðheilsufélag læknanema hef-ur ekki setið auðum höndum í ár frekar en fyrri ár. Strax í byrjun nýs skólaárs var hafist handa við að safna styrkjum og birgðum fyrir komandi starfsár. Það tókst nokkuð vel þrátt fyrir að harðnað hafi á dalnum í kjölfar hrunsins. Fyrsti viðburður Lýðheilsufélagsins var að vanda hinn margfrægi Bangsaspítali sem haldinn var á Barnaspítala Hringsins þann 27. október og á Heilbrigðisstofnun Suðurlands á Selfossi 2. nóvember. Að­ sókn­in var vonum framar, biðröð út úr húsi og stefndi í allsherjar­ plástraskort á tíma­­bili. Snöggum handtökum og já­ kvæðu við­horfi var að þakka að allt gekk eins og í sögu. Á bilinu 6-700 bang­sar voru lækn­aðir þessa tvo daga sem er um

12

100% auk­ning frá fyrri árum. Sem áður voru hin ýmsu vanda­mál að þjaka bangs­ ana en sem dæmi má nefna einn sem klemmdi sig við það að brjótast inn í spari­bauk heimilisins, þó nokkuð var um föll úr rólum og rúmum og magapestir voru jafnframt nokkuð algengar.

hverja blóðgjöf háskólanema til styrktar Ungmennadeild Blóðgjafafélags Íslands og Reykjadals, sumar- og helgar­ dvalar­ staðar fyrir fötluð börn og ungmenni.

Háskólanemar gefa blóð eða blóðsýni í Blóð­ bankanum eða Blóðbankabílnum sem kemur tvívegis á háskóla­ svæðið í mars. Þeir skrá sig á þar til gert blað í móttöku „Þessum jákvæða árangri með nafni og nemenda­félagi. í bar­áttunni fyrir bættum hag Þau nemendafélög sem gefa mest blóð, bæði hlutfallslega nemenda í verknámi á Land­ og í heild, verða svo verð­ spítalanum ber að fagna og launuð á loka­hátíð mán­aðar­ standa vörð um á næstu árum.“ ins þann 28. mars. Í fyrra voru það Naglarnir — Félag Að venju er Bangsaspítalinn verkefni sem um­hverfis- og byggingar­verkfræðinema unnið er í samstarfi við 1. árs læknanema og Félag læknanema sem fengu bikar og sem fá þar að stíga sín fyrstu spor í sam­ viðurkenningar­skjal fyrir góða þátttöku, skiptum við verðandi sjúklinga. Markmið auk þess sem Vodafone gaf góðan styrk til spítalans er þannig tvíþætt; að þjálfa Geðhjálpar fyrir hönd háskólanema. Við lítum á blóð­ gjafa­ mán­ uðinn sem mikil­vægt hjálpar­ „Við lítum á Blóðgjafa­mánuðinn tæki til þess að sýna ungu fólki sem mikilvægt hjálpartæki til hversu auðvelt það er að láta gott af sér leiða en Blóðbankþess að sýna ungu fólki hversu er í sífelldri þörf fyrir nýtt auðvelt það er að láta gott af sér inn og ferskt blóð. Aldur virkra leiða, en Blóðbankinn er í sífelldri blóð­gjafa fer því miður hækkandi, eftirspurn eftir blóði þörf fyrir nýtt og ferskt blóð..“ eykst og virkum blóðgjöfum okkur sjálf í samskiptum við börn og ekki fækkar. Þegar þessir þættir eru lagðir síður að kenna börn­ unum að koma til sam­an er þörfin á nýjum og ungum blóð­ heilbrigðis­­starfsfólks og í sjúkra­húss­ gjöfum deginum ljósari. Því er frábært að umhverfið í gegnum leik, sjá þau störf sem fá jafn sterka aðila og Vodafone hefur þar eru unnin og taka þátt í um- verið síðastliðin ár, og Pósturinn mun von­andi vera áfram, til þess að hvetja ungt ­önnun bangsans. fólk til dáða og gefa blóð. Blóðgjöf er jú Í mars er hinn árlegi blóðgjafamánuður gjöf sem gefur af sér áfram, okkur öllum Háskóla Íslands haldinn á vegum Lýð­ til heilla. heilsu­félagsins og nú í öflugu samstarfi við Póstinn sem leggur fram 500 kr. fyrir Samhliða blóðgjafamánuðinum stendur Lýðheilsufélagið fyrir blóðtökusemínari innan læknadeildar, þriðja árið í röð. Þar hittast læknanemar við mikinn fögnuð og stinga hver annan til skiptis. Semínarið er hugsað sem tækifæri fyrir preklíníska læknanema til æfinga í blóðtöku og komast venjulega færri að en vilja. Í fyrra voru 80 pláss í boði og standa vonir til að semínarið í ár verði jafnstórt. Þá er sú nýjung í ár að semínarið verður haldið í árshátíðarvikunni.


ANNÁLL BJARGRÁÐS Bergþór Steinn Jónsson, formaður Það er annar í jólum og þú ert staddur/stödd í árlegu jóla­ boði tengdaforeldra þinna. Fólk hefur lokið við hangi­ ketið, hámar nú í sig heima­ tilbúinn rjómaís og röflar eitthvað um ríkis­stjórnina og veðrið. Allt er eins og það á að vera þar til Sigríður, elsta systir tengdamömmu þinnar, hnígur skyndi­lega fram á borðið. Sigríður er ákveðin kona, talsvert yfir kjör­þyngd, talar alltaf manna hæst. Hún hafði nýlokið við að halda yfir þér þrumu-fyrirlestur um óum­deilanlega gagn­ semi magnes­ íums og hvurslags mannvonska það sé hjá læknum að mæla ekki með því fyrir alla sína sjúk­linga. Talsvert upp­ nám verður meðal við­ staddra og ein­hver hrópar: „Hringið á sjúkrabíl!“ Baldur, eigin­maður Siggu, maður sem þú hafðir aldrei heyrt segja eitt ein­asta orð enda hafði Sigga alltaf talað meira en nóg fyrir þau bæði, lítur á þig skelfingu lostinn og hrópar: „Ert þú ekki læknanemi? Þú verður að hjálpa henni!“ Sem betur fer hefur þú lagt hart að þér í nám­inu og ert búin(n) að læra ótrúlega mikið á sl. þremur árum í læknisfræðinni. Á örskotstundu manstu latnesku heitin á öllum 206 beinum mannslíkamans. Þú veist einnig allt um utangenaerfðir, bandormasýkingar og áhrif warfaríns á cytochrome P450 kerfið. Öllu þessu skýtur upp í huga þinn samstundis en því miður kemur lítið upp um „basic“ skyndihjálp þrátt fyrir stutt námskeið á fyrsta árinu. Þú ferð nú samt af stað og athugar með Siggu, þreifar radials púlsinn, finnur dúnd­ randi slátt í öllum fingrum — líka þeim sem ekki eru á púlsinum. Er þetta þinn eigin púls?!!! Fljótlega koma svo leiðbeiningar frá neyðarlínunni um að þú eigir að athuga með öndun. Þú áttar þig á því að hún andar ekki og þér er sagt að beita hjartahnoði. Hvar á maður að hnoða? Hversu hratt? Hversu fast? Hvað með rifbeinin, þarf maður ekki að passa þau? Átti maður svo ekki að blása eitthvað?

við í stöðunni? Staðreyndin er sú að því fylgir talsverð ábyrgð að vera læknanemi. Fólk ætlast til þess að læknanemar, sama á hvaða ári þeir eru, viti nánast allt um hin ýmsu vítamín og steinefni, geti greint alls konar furðuleg útbrot og vörtur og geti svarað spurningum eins og: „Af hverju er ég alltaf svona þreytt?“ Síðast en ekki síst ætlast fólk til þess að læknanemar geti brugðist fumlaust við ef bráð veikindi eða slys eiga sér stað.

og voru allir sammála um að vel hefði tekist til. Bjargráður tók einnig þátt í fyrsta evrópska hjartahnoðsdeginum (Restart a heart day) með fræðslu um skyndihjálp fyrir 10. bekk Háteigsskóla og Norðlingaskóla. Átta læknanemar sáu um fræðsluna og mikil ánægja var með uppátækið hjá nemendum og starfs­ fólki skólanna sem og stjórnarmönnum í Endurlífgunarráði Íslands.

„Síðast en ekki síst ætl­ast fólk til þess að lækna­nemar geti brugðist fumlaust við ef bráð veikindi eða slys eiga sér stað“. Bjargráður er félag sem nokkrir lækna­ nemar stofnuðu í vetur. Félagið hefur það að markmiði að stuðla að aukinni skyndi­ hjálpar­ þekkingu almennings. Félagið sækir fyrirmynd sína að miklu leyti í Ástráð og er hugmyndin að vera með kynningu á skyndihjálp og verklegar æfingar í skólum. Strax í upphafi var mikill áhugi fyrir félaginu og margir duglegir og áhugasamir læknanemar hafa tekið þátt í að móta félagið. Okkar fyrsti formlegi viðburður var þátttaka í Vísindavöku Rannís. Þar vorum við með bás þar sem fólk gat fengið að hnoða dúkkur sem við fengum að láni frá Rauða krossinum. Fullt var út úr dyrum og fjölmargir fengu að spreyta sig á hjarta­ hnoði, sérstaklega unga kynslóðin. Yfir tíu læknanemar mönnuðu básinn

Hugsið ykkur ef læknaneminn í dæminu hér að ofan hefði hlotið víðtæka þjálfun í skyndihjálp strax í upphafi námsins. Hann hefði svo haldið kunnáttunni við með því að fræða nema í framhaldsskólum eða efstu bekkjum grunnskóla um skyndi­ hjálp. Ætli hann hefði ekki verið talsvert öruggari um hvernig rétt væri að bregðast

13


„Umfram allt þarf kennslan þó að vera árangursrík og byggja á vísindalega gagn­ reyndum grunni. “ indalega gagnreyndum grunni. Þá eru hugmyndir uppi um að halda viðburð þar sem við munum framkvæma hjartahnoð stöðugt í heilan sólarhring. Við munum þá bjóða þjóðþekktum einstaklingum að koma og hnoða með okkur til að vekja athygli á félaginu og mikilvægi skyndihjálpar. Starfið hefur verið afar öflugt í ár og það er mín sannfæring að þetta sé bara byrjunin á því sem koma skal. Því horfi ég fram á veginn með von í brjósti, sannfærður um að við séum að gera góða hluti. Hluti sem skipta máli og koma til með að bjarga mannslífum.

Toppur is a registered trademark of The Coca-Cola Company © 2013.

Félagið stóð fyrir hönnunarsamkeppni um merki félagsins og var það Arnar Friðriksson sem bar sigur úr býtum. Hann hlaut að launum afar glæsileg verðlaun, þ.e. ostborgaratilboð og bragðaref frá Snælandsvídeó og þrjá kassa af kóki í

gleri frá Vífilfelli. Í desember sl. hlaut Bjargráður styrk frá Landsvirkjun upp á 75.000 kr. sem var notaður til kaupa á fjórum endurlífgunardúkkum. Um er að ræða mjög vandaðar dúkkur frá framleiðandanum Prestan en dúkkurnar eru búnar mæli sem metur hraða hjarta­ hnoðsins og eru dúkkurnar m.a. viður­kenndar af American Heart Association. Fastus seldi okkur dúkkurnar með góðum afslætti og ákvað að lána okkur sjálfvirkt hjartastuðtæki endurgjaldslaust. Félagið stefnir að því að halda fræðslufund fyrir læknanema í vetur um málefni tengd skyndihjálp og bráðalækningum. Þá eru einnig komnar á dagskrá heimsóknir í tvo menntaskóla þar sem við munum reyna að þróa kennsluna og finna leiðir til að hafa hana líflega og skemmtilega. Umfram allt þarf kennslan þó að vera árangursrík og byggjast á vís-

Í hvert skipti sem þú kaupir flösku af Toppi, gefur þú 3 LÍTRA af hreinu vatni til Afríku.

SLÖKKTU MEIRA EN ÞINN EIGIN ÞORSTA Nánari upplýsingar á:

facebook.com/toppur

1 TO 3 LÍT PPUR VAT RAR AF NI T IL AF RÍK

U


ANNÁLL ÁSTRÁÐS Hrafnkell Óskarsson, formaður Starfið í vetur hefur gengið mjög vel. Það hefur verið hefðbundið að mestu leyti en alveg glimrandi skemmtilegt eins og alltaf. Einn veigamesti þátt­ urinn í byrjun vet­rarins er að undirbúa og virkja annars árs læknanema sem kom­andi táninga­fræðara. Ástráðs­vikan var haldin 2.-6. sept­ember í sam­starfi við Lækna­deild HÍ líkt og áður. Þar héldu ýmsir fag­aðilar, s.s. læknar, hjúkrunar­fræðingar og félags­ ráðgjafar, erindi varð­andi kyn­heilbrigði. Einnig komu full­trúar frá ýmsum sam­ tökum og kynntu starf sitt. Til að trompa vikuna var svo haldið í hina marg­rómuðu Ástráðs­ferð á föstu­deginum. Venju sam­ kvæmt er lítið gefið upp um ferðina en víst er að flestir skemmtu sér konunglega og sneru heim reynslunni ríkari og tilbúnir í starfið fram undan. Táningafræðarar vetrarins hafa staðið sig með prýði og sótt nánast alla framhalds­ skóla landsins heim. Stærsti hópurinn, sem hlýtur fræðslu, samanstendur af fólki á ald­ rinum 16-17 ára. Nokkrir annars árs nemar höfðu þegar hitað sig upp fyrir starf­ið með því að sinna smokkadreifingu um sumarið. Skotmarkið voru þrjár stærstu úti­ hátíðirnar á höfuðborgarsvæðinu: 17. júní, Hinsegin dagar og Menningarnótt. Auk þess hafa þriðja árs læknanemar heimsótt nokkra grunnskóla í vetur og sinnt fræð­ slu fyrir nema í 8.-10. bekk.

Fjölmiðlar hafa löngum þótt prýðis­ vettvangur til að kynna hvers konar starf og nýtti Ástráður sér þá óspart. Einar Axel Helgason frá Ástráði mætti í Morgunútvarp Rásar 2 síðast­ liðinn september og ræddi þar um barn­eignir ungs fólks ásamt Helgu Sól Ólafsdóttur félagsráðgjafa á kvenna- og barnasviði LSH. Þá hóf Ástráður samstarf við Monitor og var meðal annars birt grein um smokkanotkun í blaðinu. Auk þess voru festir á filmu nokkrir þættir með Ástráði þar sem fjallað var um kynheilbrigði. Fyrsti þátturinn kom út í janúar og verður spennandi að sjá hvernig framhaldið þróast.

héldu fimm stjórnarmeðlimir Ástráðs til Fårevejle í Danmörku til að taka þátt í fyrr­ nefndri ráðstefnu, fræða aðra evrópska læknanema og fræðast sjálf. Sneru þau síðan aftur heim full af visku og fróðleik til að miðla öðrum Ástráðunautum.

Dagskráin var þétt og fólst að mestu í fyrir­ lestrum frá hverju landi fyrir sig varðandi kennsluaðferðaskipti. Þema ráð­­stefnunnar var „klám“ og komu þrír ein­ stak­ lingar með sér­ þekkingu á efninu og héldu erindi auk þess sem tími gafst fyrir umræður. Fyrst kom Nicolas Barbano, þekktur kvikmyndaleikstjóri í Danmörku. Síðan Talli Ungar Felding, sálfræðingur með sérþekkingu í klínískri kyn„Táningafræðarar vetrar­ fræði. Loks kom Denice ins hafa staðið sig með prýði Klarskov, ein þekktasta klám­ og sótt nánast alla fram­ myndaleikkona í Danmörku. Mörg sjónarhorn fengust á viðhaldsskóla landsins heim.“ fangsefnið og voru um­ ­ ræðurnar opnar og skemmti­ legar. Kvöldin Læknanemar frá tólf löndum í Norð- fóru iðulega í félagslega viðburði. Ber þar ur-Evrópu, sem standa að sams konar helst að nefna „national food and drink fræðslu og Ástráður, hittast á árlegri night“ þar sem fulltrúar frá hverju landi ráðstefnu, NECSE (,,The Northern buðu hinum upp á rétti og drykki sem European Co-operation of Sex Education einkenna sína þjóð­menningu. Ráðstefnan Projects“). Á NECSE fer fram fræðsla lukkaðist gríðarlega vel og eiga Danirnir á sviði kynheilbrigðis, umræður um sannarlega hrós skilið fyrir skipulagnmálefni sem lúta að starfinu og skipti inguna. á kennsluaðferðum (method exchange). Starf Ástráðs er háð fjárframlögum einka­ fyrirtækja, félaga og ráðuneyta. Viljum „Þá hóf Ástráður samstarf við þakka þeim öllum kærlega fyrir stuðnvið Monitor og var meðal inginn og fyrir að hvetja okkur til frekari dáða. Einnig hefur Flug­félag Íslands annars birt grein um styrkt félagið í formi flug­miða. Það hefur smokkanotkun í blaðinu. “ gert okkur kleift að heim­sækja skóla í mikilli fjar­lægð frá höfuð­borgar­svæðinu Ráðstefnan hefur mikilvægt gildi í og tryggir að sem flestir framhaldsforvarnastarfinu. Hún veitir ákveðið skólanemar fái fullnægjandi fræðslu óháð aðhald, tryggir vel upplýst starf ásamt því búsetu. að auka áhuga og metnað. Í lok mars 2013

Haldinn var vinnufundur í sumar þar sem grunnskólafræðslan var endur­bætt. Stefnan er að aðskilja grunn- og fram­ halds­ skóla­ fræðsluna með skýrari hætti og mun sú vinna halda áfram næstu ár. Einnig heimsótti Ástráður Leitarstöð Krabbameinsfélagsins í haust í boði Kristjáns Oddssonar yfirlæknis. Ákveðið var að gefa HPV-veirusýkingum í leghálsi meira vægi í fræðslunni en markmiðið er að fá fleiri stúlkur til að mæta í skimun þegar þær ná viðmiðunaraldri. Kynhvöt (KYNningar- og Hvatningar­ kvöld Ötulla Táningafræðara) var haldið á laugardegi einum í nóvember. Þar gerðu læknanemar á öðru og þriðja ári sér glaðan dag, ræddu starf Ástráðs og dönsuðu síðan fram á rauða nótt. Stefnt er að því að halda annað slíkt síðar í vetur.

15


FYRSTA ÁRS NEMAR


Miklar líkur eru á að finna þá niðri í bæ á föstudagskvöldi, uppfulla fróðleiks eftir vel heppnaða vísindaferð. Nýliðarnir eru búnir að koma sér vel fyrir á Læknagarði og hafa verið virkir í félagslífinu milli þess sem þeir læra líffærafræði sína og syngja um Hannes Petersen.


TILFELLI AF ÞVAGFÆRASKURÐDEILD Kristín Hansdóttir, fimmta árs læknanemi Leiðbeinendur: Eiríkur Jónsson og Guðmundur Geirsson, þvagfæraskurðlæknar

Bakgrunnur Nýrnafrumu­krabbamein er tæp­­lega 4% allra illkynja æxla á Íslandi (1). Nýgengi hefur far­ið vaxandi sem má rekja til auk­ningar á tilviljana­grein­ ingu veg­ na auk­ innar not­ kunar mynd­greininga­­rann­sókna eins og tölvu­sneið­mynda og óm­­s­koðana af kvið. Á árun­um 2001-2005 voru um 40% æxl­ anna greind af tilviljun (2). Birtingamynd nýrnafrumukrabbameina er margbreytileg. Í íslenskum rann­ sókn­um voru algengustu einkenni verkir í síðu/kvið (53%) eða fyrirferð (10%) og bersæ blóðmiga (43%) og er tíðnin sambærileg því sem hefur sést í erlendum rannsóknum. Þrenning þessara einkenna (triad) sást einungis í tæpum 3% íslensku sjúk­ling­anna sem er lægra hlutfall en í erlend­um rann­sóknum þar sem það hefur verið tæp­­lega 10% (3, 4). Talið er að um 10-40% sjúklinga með nýrnafrumu­ krabbamein séu með hjáæxlisheilkenni (paraneo­plastic syndrome) en þau eru margvísleg. Hjáæxliseinkenni geta verið fyrstu ein­kenni sjúkdómsins og skiptir því máli að geta greint þau til að greina æxlið á fyrri stigum (5). Hér verður lýst tilfelli þar sem hækkun lifrarprufa var hjáæxlis­ einkenni nýrnafrumukrabbameins.

Tilfelli Sextíu og sex ára áður hraustur karlmaður leitaði á bráðamóttöku (BMT) vegna 5 daga sögu um vaxandi slappleika. Veik­ indin hófust skyndilega, hann kvart­aði um verki í miðlínu kviðar og ógleði án upp­ kasta. Við komu var hann hitalaus, hafði tekið tvær verkjatöflur sem innihéldu

18

parasetamól (alka-seltzer) heima en lítið getað nærst eða drukkið á þessu tímabili. Ekki var breyting á hægðum eða þvagi. Hann lýsti svima við að standa upp. Lífsmörk við komu voru eðlileg. Markvert við skoðun voru þurrar slímhúðir í munni og væg eymsli í hægri hluta kviðar. Húðlitur og litur augnhvítu var eðlilegur. Hefur fyrri sögu um góðkynja stækkun á blöðruhálskirtli og tekur t. Avodart (duta­ sterid) við því. Ekki fyrri saga um lifrareða gallsjúkdóma. Neytir áfengis í hófi, reykir ekki og notar ekki önnur fíkniefni. Ekki verið í útlöndum nýlega.

Blóðprufur á BMT (Tafla 1) sýndu væga hækkun á hemóglóbíni 176 g/L (134-171), hematókrít 0,5 L/L (0,39-0,5). Natríum 132 mmól/L (137-145), klóríð 91 mmól/L (98110) og kalsíum 2,12 (2,15-2,60). Kreatínín hækkað 110 µmól/L (60-100). Lípasi eðlilegur. Lifrarprófin voru öll hækkuð ALP 243 U/L(35-105), γ-GT 823 U/L (<115), ASAT 599 U/L (<45), ALAT 734 U/L (<70) og bilirúbín 36 µmól/L (5-25). APTT og Pt eðlilegt. Þvagsýni var hreint. Tölvusneiðmynd af kvið sýndi æxli í neðri hluta vinstra nýra með óreglulegu útliti (mynd 1 og 2). Það mældist 6,5x3,6x3,4 sm

Fyrsta koma á BMT

Daginn eftir fyrstu komu

Eftir aðgerð

Hemóglóbín (134-171 g/L)

176

152

121

Hematókrít (0,39-0,50 L/L)

0,5

0,43

0,36

Natríum (137-145 mmól/L)

132

130

138

Klóríð (98-110 mmól/L)

91

-

-

Kalsíum (2,15-2,60 mmól/L)

2,12

-

-

Kreatínín (60-100 µmól/L )

110

72

125

Lípasi (25-300 U/L)

142

94

-

ALP (35-105 U/L)

243

160

98

γ-GT (<115 U/L)

823

571

275

ASAT (<45 U/L)

599

349

32

ALAT (<70 U/L)

734

556

52

Bilirúbín (5-25 µmól/L)

36

-

-

APTT (29,0-44,0 sek)

33,8

-

-

PT (12,5-15,0 sek)

14,5

-

-

Tafla 1. Niðurstöður blóðprufa sjúklings.


Mynd 2. Tölvusneiðmynd af kvið (langsneið) sem sýnir æxli (ör) í neðri hluta vinstra nýra sem er lágþétt í miðju en háþétt í jöðrum.

að stærð með drepi í miðju. Hægra nýrað var eðlilegt. Einnig sást lágþétt breyting í hægra lifrarblaði. Ómskoðun af lifur, gall­­vegum og brisi staðfesti áðurnefnda fyrirferð í hægra lifrarblaði sem var óm­rík og um 14 mm þvermál. Ekki sáust merki um gallblöðrubólgu eða gallsteina. Tölvu­ sneiðmynd af brjóstholi sýndi ekki meinvörp eða eitlastækkanir í holhöndum né miðmæti. Sjúklingur var sendur heim af bráða­ deild eftir að hafa fengið vökva í æð auk verkja- og ógleðistillandi lyfja. Daginn eftir mætti hann á göngudeild Wv-skurðlækna og lét þá mun betur af sér. Við skoðun var kviður mjúkur og eymslalaus og engar fyrirferðir eða eitlastækkanir þreif ­uðust. Blöðruhálskirtill þreifaðist stækk­ aður en hnútalaus. Blóðprufur voru endurteknar daginn eftir komu á BMT (Tafla 1): Hemóglóbín orðið eðlilegt. Natríum enn lækkað (130 mmól/L) en kreatínin orðið eðlilegt. Lifrarpróf ALP 160 U/L , γ-GT 571 U/L, ASAT 349 U/L og ALAT 556 U/L. PSA 5,96 µg/L (<4,0). Lípasi og amýlasi eðlilegur.

Mynd 1. Tölvusneiðmynd af kvið (þversneið)sem sýnir æxli (ör) í vinstra nýra með óreglulegt útlit. Æxlið mældist 6,5x3,6x3,4 sm að stærð.

töku í hrygg, sem líklegast er vegna slitbreytinga. Tölvusneiðmynd af höfði sýndi herslis­breytingu (sclerotic) vinstra megin í hliðlægri brún augntóttar sem hafði óljósa þýðingu en ekki hægt að útiloka meinvarp. Vegna hækkunar á lifrarprófum var fengin MRCP sem sýndi eðlilega gallganga innan og utan lifrar og eðlilega gallblöðru. Stök skemmd í lifur sem samrýmdist best blóðæðaæxli (hemangioma). Vinstra nýrað var fjarlægt með kviðsjár­ aðgerð. Aðgerðin gekk vel og gangur eftir aðgerð var áfallalaus. Vefjagreining sýndi 5,5x3,5 sm nýrnafrumuæxli af tærfrumu­ gerð, Fuhrman gráða 2-3 og stigun T1b. Lifrarpróf voru eðlileg daginn eftir aðgerð utan að γ-GT (275 U/L) var enn þá hækkað (Tafla 1). Sex mánuðum eftir aðgerð heilsast sjúklingi vel og allar blóðprufur voru orðnar eðlilegar. Tölvusneiðmynd af kvið 6 mánuðum eftir aðgerð sýndi óbreytta lágþéttnibreytingu í lifur og ekki sáust merki um æxlisvöxt eða eitla­stækkanir. Tölvusneiðmynd af höfði sýndi að herslisbreytingin þar var óbreytt.

Umræða Gerðar voru fleiri rannsóknir vegna hækk­ ana á lifrarprófum: Veiru­rannsóknir fyrir lifrarbólgu A,B og C voru neikvæðar og einnig ónæmis­ fræðilegar rann­ sóknir (ANA, SMA og AMA). Ferritín og ceruloplasmin voru eðlileg. Serum alfa-1 antitrypsin vægt hækkað 1,93 g/L (0,97-1,68). Ísótópaskann af beinum sýndi upptöku í hliðlægri brún augntóttar (orbita) vinstra megin af óljósum toga og upp-

Árið 1961 lýsti Stauffer fyrst heilkenni þar sem hækkun var á lifrarprófum í sjúk­ lingum með nýrnafrumukrabba­mein án meinvarpa í lifur sem gekk til baka eftir nýrnabrottnám. Stauffer-heilkenni hefur verið lýst í 3-20% þeirra sem eru með nýrnafrumu­ krabbamein. Hjá 66% sjúk­ ling­anna sést hækkun á ASAT, ALAT, ALP og lenging á próthrombín­ tíma. Einnig getur verið hækkun á γ-GT og bilirúbíni. Einkenni geta verið stækkun á lifur og milta, hiti og þyngdartap. Vefjabreytingar

í lifur samrýmast ósértækri lifrarbólgu. Til að greina Stauffer-heilkenni þarf að vera hækkun á a.m.k. þremur af fyrrnefndum prufum sem ekki finnst önnur skýring á (5). Ljóst er að sjúklingur var mjög þurr við fyrstu komu, fékk svima við að standa upp, var með þurrar slímhúðir og hematokrít var hátt (0,5 L/L). Eftir vökva­ gjöf og verkjalyfjatöku leið honum strax betur og blóðprufurnar litu einnig betur út. Það sem stóð eftir var hækkun á öllum lifrar­prófum. Blóðprufurnar daginn eftir komu á BMT sýndu áttfalda hækkun á trans­­ amínösum, tæplega tvöfalda hækk­un á alka­lískum fosfatasa og fimm­ falda hækkun á γ-GT. Hækkunin benti því frekar á lifrarfrumu­skaða heldur en gallstasamynd (6). Engu að síður voru gerðar rannsóknir til að ganga úr skugga um að ekki væri um gallsteina að ræða. Á tölvusneiðmynd sást æxli í nýra og vaknaði því grunur um að hækkun á lifrar­ prófum gæti orsakast af mein­vörpum í lifur en einungis sást blóðæðaæxli sem útskýrði ekki þessa hækkun. Því næst var gengið úr skugga að ekki væri um lifrarbólgu að ræða, bæði af völdum veira eða sjálfsónæmis. Einnig var rannsakað hvort um lifrarsjúkdóma væri að ræða eða upphleðslusjúkdóma eins og Wilson og hemochromatosis en þær rannsóknir voru neikvæðar. Sjúklingur hefur ekki sögu um áfengismisnotkun eða notkun verkja­lyfja sem gæti skýrt hækkun lifrarprófa. Þar sem allar rannsóknir reyndust nei­kvæðar og lifrarprófin urðu eðlileg eftir brottnám æxlis er talið að um hjáæxlis­einkenni hafi verið að ræða.

19


Ekki er vitað nákvæmlega hvað veldur Stauffer­ heilkenni. Nokkrar kenningar eru um tilurð heil­kennisins, ein snýst um að æxlið sjálft seyti efnum sem eru eitruð fyrir lifur annaðhvort þannig að þau örva­virki niðurbrotsensím í lifur eða örva-virki ónæmiskerfið gegn lifrarfrumum. Rannsóknir hafa sýnt að nýrnakrabbameinsfrumur seyti oft interleukin-6 (IL-6) en talið er að há gildi af því geti verið þáttur í Staufferheilkenni. Talið er að IL-6 hvetji myndun lifrarensíma (5, 7). Meðferðin við Stauffer heilkenni er að fjarlægja æxlið en við það verða lifrarprófin eðlileg hjá 66% sjúklinga. Það að greinast með Staufferheilkenni segir ekki til um horfur en það hve fljótt lifrarprófin eru að verða eðlileg eftir aðgerð getur gefið vísbendingar um lifun sjúklinga. Eins árs lifun, þar sem lifrarprófin verða eðlileg eftir aðgerð, er 88% borið saman við 26% hjá þeim þar sem lifrarprófin eru enn þá hækkuð. Meinvarp finnst í 90% tilfella hjá sjúklingum þar sem lifrarprófin verða ekki eðlileg eftir nýrnabrottnám. Lifrarpróf hjá þeim sem hafa verið með Stauffer-heilkenni geta sagt til um hvort æxlið sé að taka sig upp aftur og þannig má segja að lifrarpróf séu ákveðinn æxlisvísir (5, 7). Þó nokkuð mörgum tilfellum hefur verið lýst þar sem birtingarmyndin hefur verið breytileg, t.d. hækkun lifrarprófa með gallstasamynd með eða án gulu en einnig hækkun lifrarprófa með lifrarskaða­mynd (8-10) . Góður gagnagrunnur er til um nýrnafrumukrabbamein greind á Ísland allt frá árinu 1971 (4). Talið er að þetta sé fyrsta tilfelli af Stauffer-heilkenni sem lýst er hér á landi.

Heimildir 1. Krabbameinsfélagið. Krabbamein á Íslandi. Upplýsingar úr Krabba­ meins­skrá fyrir tímabilið 1975-2006. Tryggvadóttir JGJoL, editor2008. 2. Palsdottir HB, Hardarson S, Petursdottir V, Jonsson A, Jonsson E, Sigurdsson MI, et al. Incidental detection of renal cell carcinoma is an independent prognostic marker: results of a long-term, whole population study. J Urol. 2012;187(1):48-53. Epub 2011/11/18. 3. Motzer RJ, Bander NH, Nanus DM. Renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 1996;335(12):865-75. Epub 1996/09/19. 4. Thoroddsen A, Einarsson GV, Gudbjartsson T. [Renal cell carcinoma in Iceland]. Læknablaðið. 2007;93(4):283-97. Epub 2007/04/27. Nýrnafrumukrabbamein á Íslandi--yfirlitsgrein. 5. Palapattu GS, Kristo B, Rajfer J. Paraneoplastic syndromes in urologic malignancy: the many faces of renal cell carcinoma. Rev Urol. 2002;4(4):163-70. Epub 2006/09/21. 6. Davidson’s Principles & Practise of Medicine. Nicki R. Colledge BRW, Stuart H. Ralston, editor2010. 7. Chuang YC, Lin AT, Chen KK, Chang YH, Chen MT, Chang LS. Paraneoplastic elevation of serum alkaline phosphatase in renal cell carcinoma: incidence and implication on prognosis. J Urol. 1997;158(5):1684-7. Epub 1997/10/23. 8. Giannakos G, Papanicolaou X, Trafalis D, Michaelidis I, Margaritis G, Christofilakis C. Stauffer’s syndrome variant asociated with renal cell carcinoma. Int J Urol. 2005;12(8):757-9. Epub 2005/09/22. 9. Kranidiotis GP, Voidonikola PT, Dimopoulos MK, Anastasiou-Nana MI. Stauffer’s syndrome as a prominent manifestation of renal cancer: a case report. Cases J. 2009;2(1):49. Epub 2009/01/16. 10. Morla D, Alazemi S, Lichtstein D. Stauffer’s syndrome variant with cholestatic jaundice: a case report. J Gen Intern Med. 2006;21(7):C113. Epub 2006/07/01.

ANTON & BERGUR

Tilfelli birt með skriflegu samþykki sjúklings eða aðstand­ anda fyrir vinnslu og birtingu í Læknanemanum 2014.

ERTU AÐ BYRJA AÐ VINNA? AÐ HVERJU ÞARF AÐ HUGA? • lífeyrissjóði og eftirlaunum • vörn gegn tekjumissi vegna veikinda eða slysa • skipulegum sparnaði • uppbyggingu eigna Almenni lífeyrissjóðurinn er lífeyrissjóður lækna og þeirra sem geta valið sér lífeyrissjóð. Hjá okkur greiðist hluti af iðgjaldi í séreignarsjóð. Hafðu samband. Við bjóðum persónulega og faglega ráðgjöf. Borgartúni 25 • sími 510 2500 • www.almenni.is


H V Í TA H Ú S I Ð / S Í A - A c t a v i s 3 1 1 1 2 0

Göngum frá verknum

Íbúfen®

– Bólgueyðandi og verkjastillandi 400 mg, 30 stk og 400 mg, 50 stk

Notkunarsvið: Íbúfen inniheldur íbúprófen sem er bólgueyðandi, verkjastillandi og hitalækkandi lyf. Íbúfen tilheyrir flokki lyfja sem kölluð eru NSAID lyf (bólgueyðandi lyf sem ekki eru sterar). Íbúfen er notað við vægum til meðal miklum verkjum eins og höfuðverk, mígreni, tannpínu, tíðaverkjum og hita. Ekki má taka Íbúfen: Þeir sem hafa ofnæmi fyrir íbúprófeni, öðrum skyldum lyfjum eða einhverju hjálparefnanna. Þeir sem fengið hafa ofnæmisviðbrögð eins og astma, nefrennsli, útbrot með kláða eða ef varir, andlit, tunga eða háls hafa bólgnað upp eftir að hafa tekið íbúprófen eða skyld lyf. Þeir sem þjáðst hafa af sárum eða blæðingum í maga eða smáþörmum (skeifugörn) í tengslum við fyrri notkun bólgueyðandi verkjalyfja, þjást núna af sárum eða blæðingum í maga eða smáþörmum (skeifugörn) eða hafa áður þjáðst af slíku, tvisvar eða oftar, með alvarleg lifrar-, nýrna-, eða hjartavandamál (kransæðasjúkdómar meðtaldir), þeir sem þjást af umtalsverðum vökvaskorti (vegna uppkasta, niðurgangs eða of lítillar vökvaneyslu), eru með einhverjar blæðingar (blæðingar í heila meðtaldar), eru með sjúkdóm af óþekktum uppruna sem leiðir til óeðlilegrar myndunar blóðfrumna. Sérstök varnaðarorð: Þeir sem eru með rauða úlfa (SLE) eða aðra sjálfsnæmissjúkdóma, arfgengan sjúkdóm sem hefur áhrif á blóðrauða, hemoglóbín (purpuraveiki), langvarandi bólgusjúkdóma í þörmum eins og bólgur í ristli með sárum (sáraristilbólgu), bólgur í meltingarvegi (Crohn´s) eða aðra magaeða þarmasjúkdóma, truflanir á blóðfrumnamyndun, vandamál tengd blóðstorknun, ofnæmi, ofnæmiskvef, astma, langvarandi bólgur í nefslímhúð, kinnbeinaholum, kokeitlum eða langvarandi teppusjúkdóma í öndunarvegi, blóðrásarkvilla í slagæðum handleggja og fóta, lifrar-, nýrna- eða hjartavandamál eða háan blóðþrýsting, nýkomnir úr meiriháttar skurðaðgerð ættu ekki að nota lyfið. Meðganga/brjóstagjöf: Íbúprófen má ekki taka á síðustu 3 mánuðum meðgöngu. Aðeins ætti að nota Íbúfen á fyrstu 6 mánuðum meðgöngu í samráði við lækni og ef það er algerlega nauðsynlegt. Íbúprófen getur gert konum erfiðara með að verða þungaðar. Þessi áhrif ganga til baka þegar hætt er að taka lyfið. Íbúprófen berst í brjóstamjólk í litlum mæli og brjóstagjöf þarf yfirleitt ekki að hætta meðan á skammtíma meðferð stendur. Ef lengri tíma meðferð er áætluð, ætti að meta hvort hætta eigi brjóstagjöf. Aukaverkanir: Svartar, tjörukenndar hægðir eða blóðlituð uppköst (sár í meltingarvegi með blæðingum), brjóstsviði, kviðverkir, meltingartruflanir, truflanir í meltingarfærum s.s. niðurgangur, ógleði, uppköst, vindgangur og harðlífi, sáramyndun í meltingarvegi með eða án rofs, þarmabólga og versnandi bólga í ristli og meltingarvegi (Crohn´s) og pokamyndun í digurgirni (rof eða fistlar), smásæjar blæðingar frá þörmum sem geta leitt til blóðleysis, sára og bólgu í munni, höfuðverkur, syfja, svimi, sundl, þreyta, æsingur, svefnleysi og viðkvæmni. Skammtastærðir: Fullorðnir og unglingar eldri en 12 ára (≥ 40 kg): 200-400 mg sem einn skammtur eða 3-4 sinnum á dag með 4-6 klst. millibili. Hámarks dagsskammtur er 1200 mg. Börn 6-9 ára (20-29 kg): 200 mg, 1-3 sinnum á dag á 4-6 klst. fresti eftir þörfum. Hámarks skammtur er 600 mg á dag. Börn 10-12 ára (30-40 kg): 200 mg, 1-4 sinnum á dag á 4-6 klst. fresti eftir þörfum. Hámarks skammtur er 800 mg á dag. Sjá nánar í fylgiseðli. Börn 12 ára og yngri eiga ekki að nota Íbúfen nema í samráði við lækni. Lyfið er ekki ætlað börnum yngri en 6 ára. Lesið vandlega leiðbeiningar sem fylgja lyfinu. Október 2013.

21


TÓNLISTARÆVINTÝRI TVEGGJA LÆKNANEMA – Tónleikar, ferðalög og fjarpróf í París Bergljót Rafnar Karlsdóttir og Elín Edda Sigurðardóttir, fjórða árs læknanemar

Flestir læknanemar vinna á sum­rin og sumir vinna með skóla. Þau störf eru eins mis­ munandi og þau eru mörg. Fáir geta þó státað af frumlegri vinnu en við, Bergljót og Elín Edda, núverandi 4. árs nemar, fyrstu þrjú árin okkar í læknis­ fræði. Þá eyddum við öllum lausum stundum (og jafnvel öðrum ekki svo lausum) í að ferðast um heim­inn með kórnum okkar, Graduale Nobili, að syngja með söng­ konunni Björk Guðmunds­ dóttur á alls kyns tónleikum og tónlistar­hátíðum. Haustið 2010 leitaði Björk til kórstjórans okkar, Jóns Stefánssonar organista við Langholtskirkju, og bað okkur um að vera með í spennandi verkefni. Það varð úr að þetta haust fór í stífar æfingar og að lokum upptökur á nýjustu plötu Bjarkar, Biophilia, þar sem við sungum í 8 af 10 lögum plötunnar. Okkur 24 stúlkna

22

kirkjukórinn óraði ekki fyrir því þá að þetta yrði upphafið að margra ára verkefni (og púsluspili fyrir sumar okkar) þar sem við ferðuðumst vítt og breitt um heiminn til að syngja. Bergljót var þegar í kórnum en þegar ein stelpan gekk úr skaftinu á þessu stigi málsins var Elín Edda kölluð til enda fyrrum félagi í yngri kórum kirkjunnar. Sumarið 2011 hófust leikar í Manchester­ borg á Englandi. Þar komum við fram á 6 tónleikum á stórri tónlistarhátíð, Man­ chester International Festival, ásamt ekki ómerkari mönnum en Damon Albarn, Snoop Dogg (nú Lion) og fleirum. Við kór­stelpurnar fengum að reyna margt nýtt á þessu ferðalagi. Upp úr stendur sú frábæra hugmynd að hafa vatnspoka à la Tour de France-keppendur innan á okkur á tónleikum þar sem við gátum bitið í rör í hálsmáli búninganna og sogið upp líkamsheitt vatn. Þessum pokum var fljótlega fargað. Okkur brá líka heldur í brún þegar Björk bað okkur um að dansa og

slamma með sumum lögunum. Þetta var eitthvað sem við vorum ekki vanar í Langholtskirkju en var orðið svo sannfærandi hjá okkur undir lokin að fjölmiðlar kölluðu okkur gjarnan „Björk‘s dancers“ í staðinn fyrir „Björk‘s choir“. Það má segja að læknisfræðin hafi hjálpað okkur í þessari ferð því oft var dembt á okkur lögum skömmu fyrir tónleika sem þurfti að læra á sem stystum tíma og sakaði ekki að vera vanur yfirflæði upplýsinga! Um haustið 2011 fórum við á tónlistar­ hátíðina Bestival á Isle of Wight þar sem við stigum á svið á eftir Robyn og James Blake fyrir framan u.þ.b. 50.000 manns. Þetta var í fyrsta skiptið sem við kom­um fram fyrir slíkan fjölda af fólki og undir berum himni og var heldur skraut­legt að læra inn á hljóðkerfið og allt umstangið í kring! Síðar um haustið kom að heimavellinum á Íslandi þar sem við sungum í glænýrri Hörpu og vorum tengd Air­ waves-dagskrá þess árs. Í nóvember komum við svo fram með Björk í þætti


Jools Holland í Bretlandi á sama tíma og Red Hot Chilli Peppers og Noel Gallagher. Þar fór bassa­leikarinn Flea fór á kostum en vinalegri mann er varla hægt að finna. Næst var fyrirhugað ferðalag til Banda­ ríkjanna og Suður-Ameríku um vorið 2012 en þá vorum við læknanemarnir Elín Edda og Bergljót uppteknar á 2. árinu, fyrst við lífefna- og lífeðlisfræði og svo ónæmisfræðina. Hvorug okkar komst því með í þá hluta ferðalagsins en við vorum þeim mun hamingjusamari að fá að koma með í Evrópuferðalag um sumarið. Sumarið 2012 ferðuðumst við því um Evrópu og Marokkó í alvöru rokkstjörnu­rútu með kojum, sjónvarpsherbergi, græjum og mat og komum fram á hinum ýmsu tónlistar­ hátíðum, t.a.m. Hróar­ skeldu og Pukkelpop. Þessa sumars verður minnst fyrir algjöran lúxus, frá­ bæra tónlist, fallegar borgir, góð hótel og síðast en ekki síst góðan mat baksviðs á tónleikastöðum en góður matur er mjög hátt skrifaður á forgangslista kórsins.

Um haustið tók 3. árið við með til­heyr­ andi sýkla- og veirufræði og hinum alræmdu lyfja- og meinafræðikúrsum. Við lækna­ nemarnir tveir tókum þá ákvörðun um vorið að fara með Björk og kór­ num til Parísar þótt við værum að klára lyfja- og meinafræði um svipað leyti. Þannig varð það úr að við tókum meina­ fræðiprófið í fjarprófi í íslenska sendi­ ráðinu í París. Lærdómsdagar í hótel­íbúðum, tónleikar kvöldið fyrir próf og neðanjarðarlestarferðin í sendiráðið á prófdaginn gerðu þennan tíma vægast sagt spennandi. Við minnumst þess báðar að hafa verið að syngja og þylja upp krabbameinstegundir í huganum á meðan! Allt fór þó vel að lokum og við áttum góðar stundir í París á kaldasta vetri í manna minnum þar sem tónleikarnir fóru flestir fram í sirkustjaldi.

Vorið 2013 skildi leiðir læknanemanna, Elín Edda var með í ferðalögum Bjarkar til Kanada og Asíu meðan Bergljót vann í rannsóknarverkefni sínu í Banda­ ríkjunum. Bergljót bættist þó við í Tokyo í júlí þar sem hárkollupartý og katta­ kaffihús réðu ríkjum. Tónleikaferðalagi Biophiliu lauk svo með síðustu „resi­dency“ - tónleikunum í London haustið 2013 þar sem allir 24 upphaflegir kórmeðlimir sungu með. Elín Edda hélt upp á það með fjarprófi í meinefnafræði sem Bergljót hafði tekið á Íslandi nokkrum klukku­ stundum áður en hún hoppaði um borð í flugvélina. Það er skemmst frá því að segja að við erum óendanlega þakklátar fyrir tækifærið til að ferðast og syngja með þessum frábæra hópi. Við kveðjum tónleikaferðalagið með söknuði en erum hvergi nærri hættar að syngja og hlökkum til komandi verkefna, bæði á sviði söngs og læknisfræði.

„Upp úr stendur sú frábæra hugmynd að hafa vatnspoka à la Tour de France-kepp­ endur innan á okkur á tón­ leikum þar sem við gátum bitið í rör í hálsmáli búninganna og sogið upp líkamsheitt vatn.“

23


YFIRLIT UM LUNGNAMYNDIR Auður Sigurbergsdóttir, Kristín Ólína Kristinsdóttir og Margrét Sturludóttir, sérnámslæknar á röntgendeildinni við Karolinska háskólasjúkrahúsið í Stokkhólmi

íslensku. Hér verður bæði farið yfir grunn­ tækni við framkvæmd lungna­mynda, lífÞann 8. nóvember árið 1895 færafræði og yfirlit um algengustu sjúkuppgötvaði þýskur eðlis­ - dómsgreiningarnar. fræð­ ingur að nafni Wilhelm Conrad Röntgen röntgen­ Hvernig er lungnamynd tekin geislana sem hann síðar fékk — ýmis tækniatriði Nóbels­ verðlaun fyrir. Mikið vatn hefur runnið til sjávar síð­ Undirstaða þess að geta túlkað lungnaan og röntgen­rannsóknir eru ­ myndir rétt er að vita hvernig rannnú notaðar daglega á mynd­­ sóknin er framkvæmd, skilja nokkra greiningar­deildum sjúkra­­húsa tæknilega þætti og þekkja tak­ markanir um allan heim til greiningar rannsóknarinnar. á fjölmörgum ólíkum sjúk­ dómum. Þar af eru röntgen­ Þegar sjúklingur kemur á mynd­ grein­ rannsóknir á lungum einna ingar­­deild er reynt eftir fremsta megni að algengastar. gera rannsóknina standandi en þannig fæst besta rannsóknin. Sjúklingurinn á þá Lungnamyndir eru erfiðar auðveldara með að draga djúpt andann. í túlk­ un, jafnvel fyrir reynd­ Lungun fyllast af lofti, þindin dregst niður ustu röntgenlækna, vegna og það teygist á æðum og berkjum. þess að mikið er af upplýs­­ ingum, ekki aðeins frá sjálfum lungunum Byrjað er á að taka mynd þar sem brin­gan heldur einnig frá mismunandi líffæra­ vísar að myndskynjaranum, fjar­lægðin frá kerfum. Jafnframt eru eðlileg vikmörk röntgenrörinu er þá um 180 sm. Þessi algeng og ýmsir tæknilegir þættir hafa mynd kallast frontal­mynd – PA sem þýðir áhrif á gæði myndanna. Þess vegna þarf að röntgengeislarnir fara frá baki (Post­ að skoða margar lungnamyndir til að átta eriort) sjúklingsins að bringu (Anteriort) sig á muninum á eðlilegri bygg­ingu og sjúklingsins. Þá er hjartað sem lengst mein­um en líffærafræði og lífeðlis­fræði frá röntgenrörinu og stækk­ unaráhrifin er mikilvægur grunnur við túlkun lungna­ minnst (aðeins 10%). Hand­leggirnir eru mynda. Í raun má segja að lungna­­mynd sé færðir til svo að herðablöðin skyggi ekki eins og skugga­mynd af brjóstholinu. á lungun, annaðhvort með því að setja hendurnar á mjöðm, sjá mynd 1, eða fyrir Enda þótt röntgenlæknar sjái fyrst ofan höfuð (á t.d. við um ung börn). og fremst um túlkun lungnamynda er mikil­ vægt fyrir alla lækna að hafa Þegar hliðarmyndin er tekin stendur grunnkunnáttu í túlkun þeirra. Það sjúklingur með vinstri hliðina að mynd­ getur komið fyrir að röntgenlæknir skynjaranum og hefur handleggina beint sé ekki á staðnum eða að um lífs­hættu­ fram þannig að þeir skyggi ekki á lungun, lega sjúkdóma sé að ræða sem þarfnast sjá mynd 2. tafarlausrar meðhöndlunar. Hliðarmyndin er síðan notuð til að Þessi grein er hugsuð sem yfirlits­ - staðsetja þær breytingar sem sjást grein um röntgenmyndir af lungum, á frontalmyndinni ásamt því að viss fyrst og fremst fyrir læknanema. Orða­- svæði eins og miðmæti, bak við hjartað val í grein­ inni er í samræmi við þau (retrocardialt) og djúpt við fleiðruhornin orð sem notuð eru í röntgensvörum og (einnig kallað fleiðrusinusar) sjást betur greinin því með vilja ekki á hárréttri en á frontalmyndinni.

Almennt

24

Rekkjumyndir þarf hins vegar að taka af gjörgæslusjúklingum og öðrum mikið veikum sjúklingum sem ekki geta staðið eða setið. Þá er myndplatan lögð undir brjósthrygg sjúklingsins og myndin tekin AP (Anteriort til Posteriort). Þá er fjarlægðin frá röntgenrörinu mun styttri, oftast um 1 m. Hjartað er þá einnig nær röntgenrörinu og stækkunaráhrifin meiri. Þess vegna er hjartastærðin tormetin á rekkjumynd, einkum í samanburði við frontalmyndina (PA). Jafnframt á þessi sjúklingahópur oft erfiðara með að draga djúpt andann og innöndun er því almennt grynnri en í standandi stöðu. Þar af leið­ andi verður lungnabyggingin ásamt æðum oft óskýr sem gerir að verkum að rekkjumyndir eru erfiðari í túlkun. Þó að frontal- og hliðarmyndirnar séu grunninnstillingarnar eru oft teknar fleiri myndir við sérstakar ábendingar, svo sem hliðarlegumynd, útöndunar­ mynd og skámyndir. Í vissum tilvikum er gerð tölvusneiðmyndarannsókn í fram­­haldi af lungnamynd til nánari greiningar. Áður en sú rannsókn er pöntuð er mikilvægt að gera sér grein fyrir að notaður er mun stærri geisla­ skammtur við tölvusneiðmyndatöku en hefðbundna röntgenrannsókn. Geislaskammtur við hverja lungna­ rannsókn er um 0,1 milli-Sivert (mSv) og miðast þá við frontal- og hliðarmynd. Það er einungis brotabrot af geisla­skammti við tölvusneiðmynd af lungum sem er um 5-10 mSv og samsvarar um 50-100 hefðbundnum lungnarannsóknum.

Góð lungnamynd Lungnamyndir snúa alltaf eins, þ.e. frontalmyndin snýr eins og viðkomandi „standi fyrir framan mann“ og hjartað er til hægri, séð frá þeim sem skoðar myndirnar. Á hliðarmyndininni er bringu­beinið til vinstri á myndinni og brjósthryggurinn hægra megin.


Mynd 3. Bein og vel innönduð frontalmynd. Hryggtindurinn er miðja vegu milli viðbeinsendanna. Hægt er að telja rifbeinin bæði aftanfrá (sjá númer á vinstri rifbeinum) og framanfrá (sjá númer á hægri rifbeinum) til að meta innöndunina.

Mynd 4. a) Illa innönduð frontalmynd. Einungis hægt að telja 8 rif að aftanverðu. Hjartað virðist stórt, æðar óskarpar og möguleg þétting bakvið hjartað b) Vel innnönduð mynd hjá sama sjúkling. Eðlileg mynd. Mynd 1 a) og b). Frontalmynd (PA). Hendur á mjöðm og herðablöðin (rauðar línur) færast frá og skyggja ekki á lungun. Mynd 2 a) og b). Hliðarmynd. Handleggjum haldið beint fram svo þeir skyggi ekki á lungun.

Áður en byrjað er að túlka myndirnar er mikilvægt að meta gæði rannsóknarinnar og átta sig á stöðu sjúklingsins (liggjandi, sitjandi eða standandi). Sé þessu sleppt er hætta á að afvegaleiðast, greina sjúkdóma sem ekki eru til staðar eða missa af þeim sem ekki eru alveg augljósir. Fyrst ætti að meta myndgæði rannsóknarinnar. • Enginn hluti lungnavefjarins á að vera það svartur að ekki sé hægt að sjá smáatriði. Þó verður að gæta þess að sjá megi fíngerðustu línurnar bak við hjartaskuggann. • Brjósthryggur og rifbein eiga að sjást á frontalmyndinni. • Á hliðarmyndinni eiga hryggjarliðbolir að verða svartari eftir því sem neðar dregur í brjósthryggnum (eftir því sem meira af lungum og minna af mjúkvefjum er til staðar). Snýr myndin rétt? • Á tímum stafrænna rannsókna geta myndir auðveldlega snúist við í tölvunum. Því er nauðsynlegt að skoða hvar „vinstri“ (sin) eða „hægri“ (dx)

merkin eru staðsett og athuga hvort það passi við hvernig hjartað snýr á myndinni og hvar ósæðarboginn (arcus aortae) er. Er myndin bein eða snúin? • Einfaldasta leiðin til að meta hvort sjúklingurinn hafi verið beinn þegar myndin var tekin er að finna höfuð viðbeinanna beggja vegna og hryggtindinn (processus spinosus) í sömu hæð. Ef tindurinn liggur miðja vegu milli viðbeinanna er myndin bein; annars er hún snúin, sjá mynd 3. • Miðmætið hefur einnig aðra lögun þegar sjúklingurinn er er ekki beinn. Innöndun er metin með því að telja rifbeinin. Hægra þindarhvolfið ætti að vera neðan við 9.-10. rifbein talið aftan frá eða 5.-6. rifbein talið framan frá, sjá mynd 3. Hægra þindarhvolf liggur oft örlítið hærra en það vinstra því að lifrin er þar undir.

Líffærafræðin á lungnamynd Röntgenmyndir eru ekki eins og teikn­ aðar myndir í bókum heldur nokkurs konar skuggamyndir. Geislarnir fara auð-

veldlega í gegnum loftið í lungunum (sem verða því svört) en eiga erfiðara með að fara í gegnum mjúkvefi og bein og því fáum við gráa og hvíta skugga þar. Þar sem líffærafræðin er ekki jafn augljós og á teiknuðu myndunum í Netter og Sobotta skulum við fara stuttlega yfir hvaða líffæri sjást og hvernig á lungna­ myndunum, sjá mynd 5. Barki og meginberkjur sjást á flestum myndum, innihalda loft og eru þess vegna svartari á myndinni en aðliggjandi mjúkvefir. Barkinn skiptist við carina í hægri og vinstri meginberkjur og má fylgja þeim inn að hili lungnanna. Í hili eru meginberkjur ásamt megin­ lungnaslagæðum og -bláæðum. Berkjur og æðar liggja gegnum þröngan hilusinn, greinast og fylgjast að um lungað. Vinstri hilus stendur hærra en sá hægri. Hvorki æðar né berkjur eiga að sjást í ysta hluta lungans (u.þ.b. 1/3) og æðarnar eiga að vera jafnstórar og meðfylgjandi berkjur.


Lungað er þakið fleiðru (pleura visceralis) en pleura parie­talis þekur brjóst­kassann að innan. Fleiðran utan um lungað sést ekki á lungna­ mynd hjá heil­ brigðum ein­ stak­ lingum en sjúkdómar í fleiðrunni sem og aðrir sjúk­ dómar geta m.a. valdið fleiðruþykknun eða vökva­ söfnun í fleiðru­hol. Fleiðru­hornin eiga að vera skörp, bæði til hliðanna á frontal­myndinni sem og aftan til á hliðarmyndinni. Lungun skiptast í lappa sem þó eru oftar kallað lobus í röntgensvörum og notast verður við það orð hér eftir. Visceralfleiðra lungn­anna gengur inn á milli lobanna og myndar fissurur (þannig er tvöfalt fleiðrulag í fissurum). Hægra lungað skiptist í þrjá loba, superior, inferior og medial loba. Hver lobus hefur sína eigin visceralfleiðru og myndar þannig oblique fissuru (fissura major) og horizontal fissuru (fissura minor). Vinstra lungað skiptist í tvo loba, superior og inferior loba (lingula er hluti af lobus superior og svarar til lobus medius hægra megin). Á milli Mynd 5 a) og b). Helstu líffæri sem sjást á lungnamynd. þeirra er fissura sem nefnist oblique fissura eða fissura major. Sjá mynd 6. Ósæðarboginn liggur vinstra megin við Um 1% einstaklinga hafa auka fissuru hrygginn (hægra megin frá þeim sem sem myndar auka-lobus ofanvert miðlægt skoðar myndina) og aorta descendens í hægra lunga — lobus v. azygos. Þessi sést yfirleitt í framhaldi af honum. líffræðilegi munur hefur ekkert klín­ ískt gildi; einungis er um að ræða fóstur­- Mikilvægt er að skoða öll svæði þar sem lungað snertir önnur líffæri og mjúkfræðilegan mun milli manna. vefi – í lungnatoppum, við þindarhvolf, Ef fissururnar koma fram á röntgen­ hjartað (sérstaklega aftan við hjartað) myndum sjást þær sem þunnar hvítar og miðmæti. Á þessum svæðum mynda línur. Fissurur sjást einungis þegar lungu og mjúkvefir annars vegar línur eða röntgen­ geislarnir lenda samsíða þeim. rendur og hins vegar útlínur (silhouette), Horizontal fissuran sést bæði á fron­ t.d. útlínur hjartans. Þessar línur og rendur tal- og hliðarmyndum en oblique fissur­ eru nytsamlegar til að staðsetja sjúkdóma urnar nánast eingöngu á hliðarmyndinni. þar sem þær geta færst til eða horfið. Ef Horizontal fissuran er aðeins til staðar eðlilegar útlínur mjúkvefja eða líffæris hægra megin þar sem enginn lobus hverfa er það kallað silhouette sign. medius er vinstra megin. Fissururnar eru mikilvægar til að staðsetja breytingar Svæði sem þarf að skoða sér­staklega vel má sjá á myndum 7a og b. í lungunum. Á hliðarmyndinni má sjá útlínur hjartans og einnig sést hvar v. cava inferior gengur inn í hægri gátt. Fylgja má útlínum hægri og vinstri þindar að brjóstveggnum aftan til, auk þess sést hægri þindin alveg að brjóstveggnum framan til en hjartað skyggir á vinstri þindina á þessu svæði.

26

Kerfisbundin túlkun Þegar lungnamynd er túlkuð er mikilvægt að ganga kerfisbundið til verka svo að ekkert gleymist. Það er auðvelt að sjá strax mest áberandi meinin og láta sér það nægja – sjúklingurinn er kominn með

Mynd 6. a) Frontalmynd. Rautt – superior lobar, Bleikt – inferior lobar, Grænt – lobus medius. b) Hliðarmynd hægra lunga. Rautt - lobus superior, Gult - lobus medius, Fjólublátt – lobus inferior. Græn lína – Horizontal fissura. Blá lína – Oblique fissura. c) Hliðarmynd vinstra lunga. Blátt – lobus superior, Bleikt – lobus inferior, Appelsínugul lína - Oblique fissura.


greiningu og allir eru glaðir. Hins vegar geta leynst mein sem láta minna fyrir sér fara, t.d. lungnakrabbamein, rif­beins­brot eða frítt loft í kviðnum. Það skiptir í raun ekki máli hvernig kerfi er notast við, heldur að ákveðnu kerfi sé fylgt í hvert einasta skipti. Til dæmis er einfalt að byrja frá miðjunni og fikra sig síðan út á við. Hjartað er skoðað, síðan miðmætið og lungna­­hili, síðan lungun og yfir­ borð lungn­anna, loks brjóst­kassinn ásamt rif­ beinum, viðbeinum, bringubeini og brjósthrygg. Mikilvægt er að gleyma ekki að efri hluti kviðarins er með á rannsókninni. Frontal- og hliðarmyndirnar eru túlkaðar saman, hliðarmyndin er meðal annars mikilvæg til að staðsetja betur meinin og út frá því er hægt að setja fram lista um mögulegar mismunagreiningar. Eldri rannsóknir eru gulls ígildi við túlkun, t.d. er hægt að útiloka að um lungna­ krabbamein sé að ræða ef lítil fyrir­ferð/ hnútur hefur ekkert breyst í fleiri ár.

Helstu sjúkdómar Þeir kvillar, sem er mikilvægast að þekkja til í bráðri greiningu lungnamynda, eru íferð, hjartabilun, loftbrjóst (pneumo­ thorax), fleiðruvökvi og frítt loft í kvið.

Íferð Þegar talað er um íferð er átt við lungna­ bólgu. Lungnabólga er hvít á lungna­ myndinni þar sem alveoli eru fylltir greftri í stað lofts. Íferðin getur verið öðrum megin eða beggja vegna og oft eru ekki allir alveoli fylltir þannig að þéttingin verður misþétt. Í lobar lungna­bólgum er heill lobus undirlagður og eru pneumo­ coccar algengasta orsökin. Við berkju­ lungnabólgu (bronchopneumoni, oftast staphylococcus aureus, atypískar bakt­ eríur og veirur) eru íferðirnar meira dreif­ ðir flekkir, oft beggja vegna. Það skal þó haft í huga að ekki er hægt að greina mein­valdinn á lungnamynd. Þétting er ekki eins sértækt orð og getur falið í sér lungnabólgu eða eitthvað annað. Þétting þýðir í raun að lungnavefurinn sé hvítur, þ.e. fylltur einhverju öðru en lofti. Í stað graftrar geta alveoli fyllst af blóði (lungnamar, blæðing í lungun), vatni (ásvelging, bjúgur, t.d. í hjartabilun) og frumum (krabbamein, eitilfrumukrabbamein). Stundum sést það sem kallað er loft­ bronchogram en það þýðir að berkju­ greinarnar sjást í íferðinni. Í eðlilegum tilvikum sjást ekki berkjugreinarnar þar sem veggur þeirra er svo þunnur og það er loft sitt hvorum megin við hann. Ef alveoli fyllast hins vegar af t.d. greftri

afmarkast loftfylltu berkjurnar vel. Oftast er talað um loftbronchogram í sambandi við lungnabólgur en slíkt getur einnig sést við aðra sjúkdóma, t.d. lungnabjúg. Samfall/atelectasi er enn ein gerðin af þéttingum en þá eru alveoli samfallnir og ná ekki að loftfyllast. Atelectasar geta verið strik eða stærri þéttingar. Það sem skilur atelectasaþéttingu frá lungnabólgu er rúmmálstap. Sem dæmi má nefna að við atelectasa í lobus superior hægra megin dregst horizontal fissuran upp á við. Atelectasar eru algengir, sérstaklega hjá mikið veikum sjúklingum Þeir eru þá helst í lobus inferior og aftan til í lungunum (þ.e. ef sjúklingurinn liggur mest á bakinu). Hvar í lunganu er þéttingin? Mikilvægt er að skoða bæði frontal- og hliðarmyndir. Er einhver útlína horfin (silhou­ ette sign)? Ef t.d. útlína hjartans er horfin öðru hvorum megin er þéttingin upp við útlínuna (þ.e. í lobus medius eða lingula), sjá mynd 8. Ef útlína hjartans sést hins vegar í gegnum þéttinguna er þéttingin ekki upp við útlínuna (í lobus inferior). Í vissum tilvikum getur verið erfitt að greina af hvaða toga þéttingin er. Einnig getur verið um að ræða blöndu af lungnaþéttingu og fleiðruvökva. Sjúkra­ sagan spilar oft stóran þátt og er mjög mikilvæg. Fleiðruvökvi Í fleiðruholinu er í eðli­legum tilvikum örlítill vökvi, u.þ.b. 5 ml. Vökvinn getur aukist af ýmsum ástæðum og er þá talað um fleiðruvökva. Til þess að fleiðruvökvi sjáist á standandi frontalmynd þarf magnið að vera u.þ.b. 200-300 ml. Vökvinn fylgir þyngdar­ aflinu, safnast neðst í fleið­runa og veldur afrúnun á fleiðru­ hornum til hliðanna á frontal­ myndinni og að aftan á hliðar­­myndinni, sjá myndir 9a og b. Ef fleiðruholið fyllist algerlega af vökva er magnið um 5 lítrar. Annar helmingur brjóst­ holsins er þá alveg hvítur og ekkert loftfyllt lunga sést.

Mynd 7. Frontal mynd a) Rautt – svæði sem þarf að skoða sérstaklega vel b) Muna eftir lungnavef sem er falinn bakvið þind (ör).

Mynd 8. Íferð í lobus medius. a) Frontalmynd. Takið eftir að útlína hjartans er horfin hægra megin – íferðin er framan við hjartað. b) Hliðarmynd. Sést betur að íferðin er í lobus medius. Það er rúmmálsaukning af lobus medius.

Á rekkjumynd þarf þó nokkuð magn fleiðruvökva til þess að hann sjáist þar sem vökvinn safnast aftanvert í fleiðruholið. Þegar hann sést verður af­ rúnun á fleiðruhornum og við meira magn fer vökvinn að teygja sig með fram lunganu. Einnig getur verið eins og vökvaslæða yfir öðru lunganu sem verður þá þéttara en hitt vegna vökvans.

27


Mynd 10. Mæling á hjartastærð, CTI (Cardio Thoracic Index). Stærsta mál hjarta deilt með stærsta innra máli brjóstholsins á vel innandaðri frontalmynd.. Eðlilegt hlutfall í þessu tilviki, þ.e. CTI undir 0,5.

Lungnamyndir í hliðarlegu eru næmari hvað varðar greiningu á fleiðruvökva og er hægt að sjá jafnvel lítið magn fleiðruvökva eða 15-25 ml. Myndir í hliðarlegu eru því oft teknar hjá sjúklingum með grun um brjósthimnu­ bólgu (pleurit). Sjúklingurinn er þá lagður á grunsamlegu hliðina og vökvinn rennur út með brjóstveggnum en þá er hægt að mæla þykkt vökvalagsins í sentimetrum, sjá myndir 9c og d. Ef vökvinn rennur ekki út á hliðarlegumynd getur það bent til þess að vökvinn sé orðinn afmarkaður (afkapslaður) eins og t.d. við empyema. Hjartabilun Hjartabilun er algeng og lungnamyndir eru oft notaðar, bæði til greiningar og eftir­fylgni við meðferð. Í eðlilegum tilvikum á þvermál hjartans að vera minna en helmingurinn af stærsta innra þvermáli brjóstholsins á standandi frontalmynd í góðri innöndun. Hlutfallið kallast CTI (Cardio Thoracic Index) og á að vera <0,5. Við hjartabilun er hjartað oft yfir þessum stærðarmörkum, sjá mynd 10.

Mynd 9. Fleiðruvökvi, krónísk hjartabilun. a) Frontalmynd. Afrúnun á fleiðruhornunum báðum megin (örvar). Hjartað er stækkað (CTI yfir 0,5) en æðavíddin er eðlileg b) Hliðarmynd. Afrúnun á fleiðruhornunum að aftan (örvar). Hægra fleiðruhornið er aftar á myndinni en það vinstra. c) Hliðarlegumynd á hægri hlið. Vökvinn rennur út, 2sm þykkt d) Hliðarlegu­mynd á vinstri hlið. Vökvinn rennur út, 4sm þykkt.

28

Á standandi mynd hjá frískum einstaklingi eru æðar til efri hluta lungnanna grennri en til neðri hlutanna. Við hjartabilun verður endurdreifing (redistribution) á blóðflæðinu þannig að æðarnar til efri hluta lungnanna fyllast af meira blóði og víkka þar af leiðandi. Æðarnar eiga að vera jafnstórar og meðfylgjandi berkja en við hjartabilun verða æðarnar víðari en berkjan. Æðarnar, sem annars eru vel afmarkaðar, verða oft óskarpar í hjartabilun. Það næsta sem gerist er að vökvinn þrýstist út í interstitium og þá getur orðið þykknun á interstitiala septa og myndast svokallaðar Kerley B-línur. Það eru 1-2 sm langar láréttar línur sem eru oftast hliðarlægt (lateralt) og neðan til í lungum. Stundum er talað um að það sé aukin interstitial teikning en þá er átt

við að interstitium sjáist meira en eðlilegt er, í þessu tilviki vegna bjúgs (einnig talað um aukna interstitial-teikningu við lang­vinna lungnasjúkdaóma, t.d. interstitial­ lungnasjúkdóma þar sem verður þykk­ nun á interstitium af öðrum orsökum). Við aukna hjartabilun verður áfram­haldandi vökvaleki í interstitium og loks hafa sogæðarnar ekki undan og vökvinn lekur yfir í alveoli. Þá koma fram þéttingar í lungnavefnum; oftast mest áberandi út frá lungnahili, stundum er talað um fiðrildis­dreifingu (eins og vængir út frá hili), sjá mynd 11. Fleiðruvökvi er algengur við hjartabilun og þá oftast beggja vegna. Loftbrjóst (pneumothorax) Við loftbrjóst sleppur loft frá lungum út í fleiðruholið. Loftbrjóst getur verið sjálfsprottið (spontant) og algengasta orsök þess eru blöðrur í lungnatoppunum – oftast hjá ungum, hávöxnum karl­mönnum. Jafnframt eru sjúklingar með lungna­ teppu, astma og aðra langvinna lungna­ sjúkdóma í áhættuhópi að fá sjálf­sprottið loftbrjóst. Loftbrjóst getur einnig myndast við áverka og lungnamyndir af eldra fólki, sem hefur dottið, eru teknar til greiningar á því en ekki rifbeinsbrotum. Rifbeins­ brot eru klínísk greining en geta þó sést á lungnamynd, einkum ef þau eru tilfærð. Á lungnamyndinni er loftbrjóstið svart. Loftið safnast í fleiðruholið utan við lungað og fleiðran afmarkast þá eins og hvít lína sem sést best á standandi myndum, sjá mynd 12. Stundum sést aðeins þunn loftrönd við lungnatoppinn en í öðrum tilvikum má sjá loftrönd sem teygir sig hliðlægt með lunganu. Við stórt loftbrjóst getur orðið mikið samfall á lunganu, jafnvel alveg sam­fallið lunga sem sést þá eins og tóm blaðra inn við lungnahilus. Þá er mikil­


vægt að horfa á miðmætið og ef það er tilfært yfir miðlínu er um að ræða þrýst­ings­ loftbrjóst (tension pneumothorax). Við þrýstingsloftbrjóst er loftbrjóstið svo stórt að það er orðinn jákvæður þrýstingur í brjóstholinu svo að mið­ mætið þrýstist yfir miðlínu, sjá mynd 13. Þetta er hættulegt ástand og getur leitt til dauða vegna skerts blóðflæðis til hjartans. Mikilvægt er að leggja fleiðrudren eins fljótt og hægt er í þessum tilvikum. Loftbrjóstið sést betur á mynd í útöndun þar sem það verður hlutfallslega stærra – því að minna loft er í lunganu við útöndun. Það er þó mismunandi eftir sjúkrahúsum hvort útöndunarmyndir eru teknar eða ekki. Á sjúkrahúsinu þar sem við erum í sérnámi (Karolinska sjúkrahúsið í Stokk­ hólmi) eru t.d. eingöngu teknar myndir í innöndun. Athugið að rekkjumynd er slæm til grein­ ingar, 30% af loftbrjóstum sjást ekki! Ekki láta herðablöðin villa um fyrir ykkur, þau geta skapað línu hliðlægt með lunganu. Sama gildir um húðfellingar sem sjást stundum á rekkjumyndum. Þá koma fram línur sem geta minnt á loftbrjóst en athugið að ef litlar æðar í lungnavefnum sjást hliðlægt við línuna er loftbrjóst ekki til staðar. Mikilvægt er að reyna að fylgja línunni til enda. Ef línan teygir sig t.d. út fyrir brjóstholið og heldur áfram í mjúk­­ vefjum til hliðanna er líklega um húð­ fellingu að ræða. Í vafatilvikum mætti taka hliðarlegumynd með grunsamlegu hliðina upp, þá sést loftbrjóstið betur því að lungað fellur að hluta til saman.

hana og fría loftið undir henni. Frítt loft í kvið er merki um rof á görn­um, nema sjúklingur sé ný­búinn að fara í skurð­aðgerð á kviðnum. Loftið ætti að hverfa á u.þ.b. 3-6 dögum eftir aðgerð. Gjörgæslusjúklingar Skoða þarf vel legu túbunnar; er hún ábyggilega í barkanum? Hún á að vera a.m.k. 2-3 sm fyrir ofan carina. Hafi túban verið sett of langt getur hún farið í hægri meginberkju en þá loftast ekki vinstra lungað og jafnvel ekki lobus superior hægra megin. Ef sjúklingur er með magasondu þarf að athuga að opið á hliðinni, sem er 3-5 sm frá enda sondunnar, sé niðri í maganum, ekki í vélindanu því að þá getur orðið ásvelging og magainnihald farið í berkjur og lungu.

Mynd 11. Hjartabilun a) Víkkaðar æðar, alveolar þéttingar útfrá hili (fiðrildisdreifing). Vökvaslæða yfir báðum lungum sem bendir til fleiðruvökva. Atelektasi í lobus inferior vinstra megin. b) Víkkaðar æðar, stækkað hjarta, alveolar þéttingar við hili. Þykknun á interstitial septa (Kerley-B línur) hliðlægt og neðantil í báðum lungum. c) Stækkuð mynd af neðanverðu hægra lunga við hjartabilun. Kerley-B línur sjást vel hliðlægt (örvar).

Frítt loft í kvið Á standandi frontal lungna­mynd er hægt að sjá frítt loft í kviðnum. Loftið safnast þá undir þind og kemur fram sem svört, oft boga­­dregin, rönd undir þind, sjá mynd 14. Þindin sést stundum eins og þunn hvít lína því að loftfyllt lungað er fyrir ofan

Mynd 12. Loftbrjóst hægra megin sem teygir sig hliðlægt með lunganu. Um 6sm loftlag apikalt. Yfirborð lungans afmarkast sem hvít lína (ör).

Mynd 13. Þrýstingsloftbrjóst (Tension pneumothorax) hægra megin. Takið eftir að miðmætið þrýstist yfir til vinstri. Hægra lungað er alveg samfallið við hilus.

29


Lokaorð

Heimilidir:

Í þessari grein hefur verið farið stuttlega yfir grunntækni við framkvæmd lungnamynda, líffærafræði og yfirlit um algengustu sjúkdómsgreiningarnar sem er bæði góður grunnur og gott að hafa í huga þegar byrjað er að túlka lungnamyndir. Hins vegar er þörf á mikilli þjálfun og rétt að nýta öll tækifæri sem gefast til að skoða lungnamyndir til að ná færni í þeirri list. Fyrir fróðleiksfúsa og áhugasama er mikið til af aðgengilegu efni um lungnamyndir á netinu, sjá m.a. góðar heimasíður í heimilidaskránni.

1. Armstrong P, Wastie ML. Diagnostic Imaging. 4rd ed. Blackwell, Oxford, 1998. 2. Aspelin P, Petterson H. Radiology. Studentlitteratur AB, Lund, 2008. 3. Brant WE, Helms CA. Fundamentals of Diagnostic Radiology volume II, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2007. 4. Karthikeyan D, Chegu D. Chest X-ray made easy, Unipress publishing, Malaysia 2007. 5. Kirschner, Johannes. Chest Radiology: A Resident’s Manual. Thieme Stuttgart 2011. 6. radiologyassistant.nl 7. radiologymasterclass.co.uk 8. med-ed.virginia.edu

Sérstakar þakkir Maríanna Garðarsdóttir röntgenlæknir fyrir yfirlestur og góðar ábendingar.

Mynd 14 Frontalmynd, standandi. Frítt loft í kvið. Svört bogadregin rönd undir þindum beggja vegna (sjá örvar). Einnig stækkað hjarta og víðar, óskarpar lungnaæðar sem bendir til hjartabilunar.

LASER AUGNAÐGERÐIR · Aðgerðir - 7000+ · Laser - Schwind Amaris tæki árgerð 2012 · Sérfræðiþekking í hornhimnulækningum (fellowship) · Þekking - þjónusta - hátækni

Dr. Med. Jóhannes Kári Kristinsson

30

Sérfræðingur í hornhimnulækningum og sjónlagslækningum með laser

Nýi Glæsibær, 2. hæð Álfheimar 74 · 104 Reykjavík S. 414 7000 · Fax 414 7001 · www.augljos.is


Tölvur fyrir kröfuharða

– í viðskiptum eða bara heima

NP900X3C-A02SE

AÐEINS 1.16 kg.

Kraftmikil og nett "FAST START": ... Engin bið – bara byrja að vinna ! Einstaklega bjartur skjár. Lítil, nett en samt mjög kraftmikil.

· Skjár: 13.3 "Super Bright 400 nits HD (1600 x 900) · Örgjörvi: Intel ® Core ™ i5 Processor 3317 U · Skjákort: Intel ® HD Graphics 4000 · Vinnsluminni: 4GB · Harður diskur: 128 GB SSD

Verð áður: 274.900,-

Tilboðsverð: 199.900,-

SÍÐUMÚLA 9 · REYKJAVÍK · SÍMI 530 2900


„Welcome to Palestine, Ahlan Was Ahlan!“

Í LANDI HINNAR ÓÚTVÖLDU ÞJÓÐAR – Hjálparstarf og skiptinám læknanema í Palestínu Linda Ósk Árnadóttir, fjórða árs læknanemi

Á dimmu vetrarkvöldi fyrir ári síðan var skammdegið og myrkrið, ásamt lyfja- og meinafræðilærdómi, byrjað að ná tökum á mér og því var tekin ákvörðun á heimilinu um að þegar þessari önn væri lokið þyrftum ég og eigin­­ maðurinn, Yousef Ingi, að fara á sólríkasta staðinn með vinalegasta fólki sem til væri og lá þá Palestína beint við. Fyrir flesta sem þekkja ekki til gæti sú áætlun að eyða sumar­fríinu í sjálfboðaliðastarfi og skiptinámi í hernuminni Palestínu hljómað eins og hálfgerð klikkun! Ég get þó ábyrgst að það er mjög góð skemmtun og ég mæli a.m.k. heils hugar með þeirri upplifun. Því til sönnunar deili ég hér nokkrum sögum frá seinasta sumri. Fyrri mánuðinn, sem við dvöldum í Palestínu, störfuðum við með Pale­stinian Medical Relief Society og tókum þátt í einu af verkefnunum þeirra. Verkefnið var að starfa í færanlegri heilsugæslu og snerist um að ferðast milli þorpa þar sem engin heilbrigðisþjónusta er og veita þar læknis- og hjúkrunarþjónustu. Ástæða þess að engin heilsugæsla er í þessum þorpum er sú, í stuttu máli, að Ísraels-

32

her hefur fulla stjórn á vissum svæðum Vesturbakkans í gegnum hernámið en palestínska ríkisstjórnin enga. Á þessum svæðum bjuggu að mestu leyti bedúínar (hirðingjar) fyrir hernámið en nú hefur ísraelska ríkisstjórnin verið dugleg að byggja landtökubyggðir þar en bygging þeirra er ólögleg samkvæmt alþjóðalögum. Á meðan eru palestínsku þorpin á þessum svæðum ekki viðurkennd af Ísraelsstjórn og fá þar af leiðandi ekki vatnsleiðslur né rafmagn lagt í þorpin. Að auki fást engin byggingaleyfi svo fólk heldur til í bárujárnskofum. Heilsu­ farsvandamálin voru því ýmis en mörg mátti rekja beint til hernámsins. Mikið var til dæmis um ofþornun barna og kvenna ásamt þvagfærasýkingum enda hafa Ísraelsmenn stjórn á vatninu og deila því ekki út til bedúínanna. Þeir verða því að ferðast langar leiðir til að finna brunna sem hafa ekki þegar verið tæmdir af ísraelskum landtökumönnum. Önnur vandamál eins og sýkingar mætti líklega einnig rekja til lélegra húsakynna og vanþrifnaðar. Í júlímánuði tóku hins vegar ný verkefni við hjá mér og ég hóf skiptinám á vegum Alþjóðanefndar læknanema á Rafidia

Hospital í borginni Nablus. Það er stærsti skurðspítalinn á svæðinu og þjónar um 300.000 manns í heildina og þykir frekar flottur enda tiltölulega nýuppgerður. Engu að síður voru aðstæður öðruvísi en við á Íslandi erum vön og til að mynda var ein tölva fyrir slysadeildina sem var með 16 rúm (og það var lúxus því að flestar aðrar deildir og ríkisreknir spítalar höfðu ekki tölvur yfirhöfuð). Ég eyddi sem sagt mánuði á slysadeildinni með einvalaliði snillinga og mér var tekið opnum örmum. Ég bjóst ekki við að fólk myndi hafa þolinmæði fyrir manneskju sem skildi um það bil 8 orð í arabísku en í anda gestrisninnar, sem er ríkjandi hjá aröbum, fékk ég konunglegt viðmót og frábæra kennslu. Andrúmsloftið var afslappað oftast nær sem sýndi sig til dæmis í því að meðan ramadan, föstumánuður múslima, stóð yfir dugði ekki minna en að breyta gifsherberginu í veislusal þegar brjóta átti föstuna. Á meðan gátu sjúklingarnir bara beðið því að fólk var ekki lítið spennt að fá sér að borða og drekka eftir 15 tíma föstu. Eitt það skemmtilegasta við að fara í skiptinám og prófa að vera á spítala í framandi landi er að sjá nýja og spennandi hluti en ástæður þess að sjúklingar leita læknis eru oft ólíkar því sem við eigum að


Veislu var slegið upp í gifsherberginu í tilefni föstuloka.

Lyfjaskápur færanlegu heilsugæslustöðvarinnar var ekki sérlega vel skipulagður eins og sjá má.

Sætur ferðafélagi.

Fyrir utan heilsugæsluna í einu af bedúínaþorpunum.

Slysadeildin á Rafidia-spítalanum.

venjast á Íslandi. Ég fékk tækifæri til að sjá tilfelli sem ég mun væntanlega sjaldan eða jafnvel aldrei eiga eftir að sjá á Íslandi. Ég hef a.m.k. ekki enn séð sporðdrekaeitrun hér heima eða sykursýkissár sem var svo langt leitt að fótur manneskjunnar var holur að innan vegna nekrósu og þar höfðu lifandi maðkar sest að. Eftir að hafa séð það hafði enginn, hvorki Íslendingur né Palestínumaður, lyst á kvöldmat. Skotsár og táragaseitrun þótti heldur ekki tiltökumál í augum Palestínumanna meðan Íslendingurinn var sjokkeraður.

Palestínu ef ég hefði ekki vitað betur. Hins vegar var fögnuðurinn í tilefni þess að ungur strákur úr flóttamannabúðunum Khan Younis á Gaza-ströndinni hafði unnið Arab Idol, söngkeppni á álíka stærðargráðu og Eurovision og var þetta eitt besta partý sem ég hef tekið þátt í. Það var falleg sjón að sjá Palestínumenn

í vina­legasta og afslappaðasta landi sem ég hef farið til, þar kemstu nefnilega ekki milli húsa án þess að vera boðinn tebolli, smá-smókur af vatnspípu eða einfaldlega að ókunnug manneskja hnippi í þig til að segja við þig „Welcome to Palestine, Ahlan Was Ahlan!“

Fyrir utan spítalalífið og sjálfboðaliða­ vinnuna reyndum við auðvitað að ferðast um og njóta lífsins í sumarfríi frá læknadeild. Við fórum og tókum þátt í mót­mælum gegn byggingu aðskilnaðar­ múrsins með gömlum vinum sem við höfðum kynnst í fyrri ferðum okkar til Palestínu og fengum vænan skammt af táragasi frá ísraelska hernum enda er það skylda að fá smá-táragas til að fá alvöru upplifun af Palestínu. Við tókum þátt í fögnuði með tugþúsundum dansandi Palestínumanna á torgi í Ramallah sem var svo sturlaður að ég hefði haldið að fögnuðurinn væri vegna þess að heim­ urinn hefði loks viðurkennt sjálfstæði

Í færanlegu heilsugæslunni sinntum við alls kyns læknisverkum.

„Ég hef a.m.k. ekki enn séð sporð­ drekaeitrun hér heima eða sykur­ sýkissár sem var svo langt leitt að fótur manneskjunnar var holur að innan vegna nekrósu og þar höfðu lifandi maðkar sest að.“ sameinast í gleði yfir þessum sigri en um leið sorglegt að sjá hversu lítill sigur hafði mikil áhrif á þjóð sem hefur dags daglega ekki yfir miklu að gleðjast. Við létum okkur fljóta í Dauðahafinu í 40° hita og 427 metrum undir sjávarmáli og heimsóttum sögufræga staði eins og elsta borgarstæði heimsins í Jeríkó. En fyrst og fremst eyddum við tíma með góðum vinum og ættingjum Yousefs

P.s. Sigurvegari Arab Idol var Muhammed Assaf, ég mæli með að gúgla hann og lagið Kufiye fyrir unn­ endur arabískrar tónlistar og einnig fyrir unnendur lélegra ábreiðulaga þegar hann tók „I want it that way“ með Backstreet Boys í Arab Idol. P.s.s. Fyrir þá sem eru forvitnir um fótinn með möðkunum þá var hann aflimaður fyrir ofan ökkla.

33


ANNARS ÁRS NEMAR


Eins og eftirfarandi myndir sýna þá er fátt meira hressandi en heilt skólaár af lífefna- og lífeðlisfræði. Þessir fallegu læknanemar hafa tekið það á sig að fræða heiminn um ábyrgt kynlíf og kynsjúkdóma gegnum forvarnarfélagið Ástráð. ,,Hvenær er rétti tíminn til að byrja að stunda kynlíf?” Þeirri spurningu getur hvaða annars árs nemi svarað með bundið fyrir augun!


EINSTOFNA MÓTEFNA­ HÆKKANIR: YFIRLIT Kristrún Aradóttir, fimmta árs læknanemi Leiðbeinandi: Sigurður Yngvi Kristinsson, prófessor í blóðsjúkdómum

Inngangur Einstofna mótefni (mono­ clonal antibodies) eru prótín sem fundist geta í sermi eða þvagi og eiga uppruna í ein­ stofna (clonal) plasma- eða B-eitilfrumum. Prótínin geta ýmist verið heil ónæmis­ glóbúlín (immuno­globulin), þ.e. IgG, IgA, IgM, IgD og IgE eða hlutar þeirra. Prótínið saman­stendur þá ýmist af léttum keðjum (kappa- eða lambda-keðjur, einnig nefnd Bence-Jones-prótín) eða hluta af þungu keðjum sam­eindanna. Þessi prótín ganga einnig undir sam­ heitinu M-prótín þar sem M vísar til einstofna (monoclonal) uppruna prótínanna. Sjúk­dómar sem ein­ kennast af hækkun á einstofna mótefnum (heilum eða hlutum þeirra) í sermi eða þvagi ganga undir ýmsum nöfnum, s.s. ,,paraproteinemiur” (paraproteinemias) og ,,monoclonal gammopathiur” (mono­ clonal gammopathies). Öll heitin lýsa þó sama fyrirbærinu, þ.e. sjúkdómum sem einkennast af einstofna mótefnahækkun. Verður það heiti því notað hér eftir. Hækkun á einstofna mótefnum sést með rafdrætti á prótínum í sermi (serum prot­ ein electrophoresis, sPEP) en það er ferli sem felst í því að aðskilja sermisprótín eftir stærð þeirra og hleðslu með því að setja sermissýni á agarósa-gel og hleypa rafstraumi í gegn (1). Prótínböndin sem koma fram á gelinu við þessa meðhöndlun eru svo notuð til að skipta sermisprótínum í fimm flokka, þ.e. albúmín, α1-glóbúlín, α2-glóbúlín, β-glóbúlín og γ-glóbúlín (Mynd 1a). Við hækkun á einstofna mót­ efnum kemur oftast fram þykknun á bandi sem sést á gammasvæði (Mynd 1b) en í undantekningartilvikum getur þykk­ nun­in sést á beta- eða alfa2-svæði. Mikilvægt er að athuga einnig hvort að fríar,

léttar keðjur ónæmisglóbúlína (free light chains, FLC) séu til staðar í sermi og meta hlutfall kappa- og lambda-keðja. Hlutfall frírra kapp- og lambda-keðja í sermi skal vera á bilinu 0.26 - 1,65 mg/L. Ef hlutfallið er utan þessarra viðmiðunarmarka bendir það til að einstofna mótefnahækkun sé til staðar (2, 3). Stundum er einnig þörf á raf­drætti á prótínum í þvagi (urine prot­ ein electro­phoresis, uPEP) þar sem léttu keðjur ónæmis­ glóbúlína (Bence-Jones-prótín) eru svo smáar að þær eru skildar

albumin

36

Sjúkdómar sem einkennast af einstofna mótefnahækkun felast alla jafna í fjölgun á plasma- og/eða B-eitilfrumum í líkam­ anum (2). Þessi fjölgun getur verið í bein­ mergnum en einnig í eitlum og fleiri líf­færum. Undantekning frá þessu er góð­

albumin

alpha-1 alpha-2 beta gamma

alpha

alpha

beta

gamma

gamma

albumin

alpha

alpha

beta

Mynd 1. Skematísk mynd sem sýnir rafdrátt á prótínum í sermi. a. Eðlilegur prótínrafdráttur. b. Hækkun á einstofna prótínum á gammasvæði.

POEMS-heilkenni er sjaldgæft hjáæxlisheilkenni (paraneoplastic syndrome) og dregur nafn sitt af einkennum þess; fjöltaugabólgu (polyne­ uropathy), líffærastækkunum (organomegaly), röskun á innkirtlastarfsemi (endocrinopathy), einstofna mótefnahækkun (monoclonal gamm­ opathy) og einkennum frá húð (skin changes). Þetta heiti er þó nokkuð

1

út um nýru og sjást því í þvagi. Til að komast að því um hvaða mótefni er að ræða (þ.e. IgG, IgM, kappa, lambda o.s.frv.) er framkvæmd mótefnalitun (immu­ nofixation).

villandi þar sem það tekur ekki til margra af helstu einkennum heilkennisins, s.s. hækkun á vaxtarþætti æðaþels (vascular endothelial growth factor, VEGF), uppsöfnun utanfrumuvökva, herslisskemmda í beinum (sclerotic bone lesions), segahneigðar o.fl. (6).


kynja einstofna mótefnahækkun (mono­ clonal gammopathy of undetermined signi­ficance, MGUS) þar sem hækkun á ein­­ stofna mót­efnum er til staðar í sermi eða þvagi eða hlutfall FLC óeðlilegt án merkja um óeðlilega frumu­fjölgun í beinmerg. (3) Plasmafrumur eru hvít blóðkorn og hafa það hlutverk að framleiða mótefni (antibodies). Þroski heil­ brigðra plasma­ frumna með sértæk ónæmisglóbúlín á yfir­­borði sínu byggist á því að þær séu út­settar fyrir mót­efna­vaka sínum. Í sjúk­ dómum sem ein­ kennast af ein­ stofna fjölgun á plasma­frumum fer stjórn á fram­ leiðslu mót­efna hins vegar úr skorðum sem veldur því að ein tegund mótefna eða hluti af mótefni er framleitt í of miklu magni (4, 5). Fjölgun á einstofna mótefnum getur verið til staðar í ýmsum sjúkdómum sem eru mis­munandi eftir því hvaða undir­tegund ónæmis­glóbúlína er hækkuð hverju sinni. Þegar hækk­unin er af völdum IgG, IgA eða léttra keðja getur orsökin verið ill­kynja sjúk­dómur, þ.e. mergæxli (multiple myeloma, MM), mallandi merg­­æxli (smoldering MM, SMM) eða stakt plasma­frumu­æxli (solitary plasma­ cytoma) auk þess sem frum­komið mýl­ ildi (light chain amyloidosis, AL amy­ loidosis, primary amyloidosis) ein­kennist af þessari tegund hækkunar á ein­stofna mótefnum. Þegar hækkunin er af völd­um IgM-ónæmis­ glóbúlína getur orsökin verið ill­ kynja sjúk­ dómurinn Walden­ ström’s macro­globu­linemia (WM). Einnig geta verið aðrar orsakir fyrir hækkun á ein­ stofna mót­ efnum, s.s. langvinnt eitilfrumu­hvít­blæði (chronic lymphocytic leu­kemia, CLL), önnur eitil­krabbamein og POEMS-heil­kenni1. Að sama skapi getur

MGUS verið vegna hækkunar á mis­mun­ andi undir­tegundum ónæmis­glóbúlína, þ.e. IgG, IgA, léttum keðjum og IgM. MGUS með hækkun á IgE eða IgD er afar sjald­gæft. MGUS getur verið for­stig þeirra sjúk­dóma sem taldir voru upp að framan og fer þá sjúk­dómurinn eftir því um hvaða undir­flokk MGUS er að ræða í við­kom­ andi sjúk­lingi. Í Töflu 1 er sýnt yfir­lit yfir helstu mis­muna­grein­ingar þegar einstofna mótefnahækkun er til staðar.

Klínísk þýðing einstofna mótefnahækkunar Sem fyrr sagði getur einstofna mót­efna­ hækkun verið merki um ýmsa sjúk­dóma eða forstig þeirra. Yfirlit yfir eitilfrumu­ sjúk­dóma og frumuuppruna þeirra er sýnt á Mynd 2. Farið verður stuttlega í nokkra sjúk­ dóma sem einkennast af einstofna mótefnahækkun. MGUS

hækkun á IgM (IgM MGUS) og MGUS með hækkun á IgG, IgA eða léttum keðjum (non-IgM MGUS). MGUS með hækkun á IgG, IgA og/eða létt­um keðjum er skilgreint sem svo að ein­stofna prótín í sermi sé undir 30 g/L, að hlut­fall plasma­frumna í beinmerg sé undir 10% og að engar skemmdir á mark­ líffærum (end-organ damage) hafi orðið. Þessi undirflokkur MGUS er til staðar í yfir 3% almenns þýðis af hvítum kyn­ þætti yfir fimmtugu og í yfir 5% í sama þýði yfir sjö­tugu (9, 10). Algengið er hins vegar tvö- til þrefalt hærra í ein­ stak­ lingum af svörtum kynþætti (11, 12). Mein­gerð MGUS er ekki þekkt til hlítar en vitað er að meðal áhættuþátta eru fjöl­ skyldusaga um MGUS og/eða mergæxli, aldur og karlkyn auk ákveðinna sýkinga og sjálfsofnæmissjúkdóma (13-17). Einstak­ lingar með MGUS eru í 1-1,5% árlegri hættu á að þróa með sér mergæxli eða skylda sjúkdóma (18). Nýlegar rannsóknir hafa sýnt að aukin hætta á myndun mergæxlis sé einkum háð óeðlilegu hlutfalli léttra keðja (FLC), hærri styrk einstofna

Fyrirbærinu MGUS var fyrst lýst af sænska lækninum Jan Waldenström um miðja 20. öld en það hlaut þó ekki nafn sitt fyrr en árið 1978 í kjölfar viða­mikilla rannsókna bandaríska blóð­ Greining meina­fræðingsins Roberts Góðkynja einstofna mótefnahækkun (MGUS) Kyle (7). Kyle, sem er frumkvöðull á sínu sviði, tók eftir Mergæxli því að einkennalausir sjúk­ Waldenström’s macroglobulinemia lingar með hækkun á einstofna Stakt plasmafrumuæxli mótefnum voru í aukinni hættu á að þróa með sér merg­ Langvinnt eitilfrumuhvítblæði æxli, WM, frumkomið mýlildi Frumkomið mýlildi og skylda sjúkdóma (8). MGUS POEMS-heilkenni er flokkað með tilliti til þess hvaða mótefni eru hækkuð hverju sinni, þ.e. MGUS með Tafla 1. Helstu mismunagreiningar við hækkun á einstofna mótefnum í sermi eða þvagi.

HODGKIN LYMPHOMA NON-HODGKIN LYMPHOMA WALDENSTRÖM'S MACROGLOBULINEMIA

LYMPHOID

B-ALL

B-FRUMUR

T- OG NK-FRUMUR T-ALL

B-CLL

MULTIPLE MYELOMA

T-LYMPHOMA PLASMAFRUMUSJÚKDÓMAR

PLASMAFRUMUÆXLI MGUS AMYLOIDOSIS

Mynd 2. Yfirlit yfir eitilfrumusjúkdóma og frumuuppruna þeirra.

37


mótefnis í sermi, lækkuðum styrk annarra undirtegunda ónæmisglóbúlína (immu­ noparesis) og tegund einstofna mót­ efnisins (Tafla 2) (19, 20). Fjöldi áhættu­ þátta sem til staðar eru geta haft áhrif á upp­safnaða hættu (cumulative risk) á að sjúklingur þrói með sér eitil­frumusjúkdóm því lengra sem líður frá grein­ingu MGUS (Mynd 3). Vert er að hafa í huga að þó að MGUS teljist forstig ill­ kynja sjúkdóma þróast minnihluti tilfella yfir í illkynja sjúkdóm (21). Algengustu skemmdum á marklíffærum af völdum ein­ stofna mótefnahækkunar af völdum IgG og IgA eru gerð skil í Töflu 3. MGUS með hækkun á IgM er mun sjald­ gæfara form en fjallað var um að framan en um 15% allra MGUS-til­ fella eru af þessari gerð. Til að greina MGUS af IgM-gerð þarf IgM í sermi að vera undir 30 g/L, hlutfall eitil- og plasma­frumna í beinmerg undir 10% og engin ein­kenni æxlisvaxtar, s.s. blóðleysi, líffæra­stækkanir og of­seigju­heilkenni (hyper­viscosity syn­ drome) að vera til staðar. (3) MGUS af IgM-gerð er forstig Walden­ ström’s macro­globulinemiu (WM) sem er sjald­ gæfur, ill­kynja sjúkdómur sem ein­kennist af fjölgun á B-eitilfrumum, plasma­frumu­ líkum eitilfrumum og plasma­ frumum. WM eru gerð nánari skil síðar í þessari umfjöllun. Í þeim tilvikum sem MGUS þróast yfir í sjúk­dóm eru mergæxli í yfirgnæfandi meiri­hluta. Því hafa rannsóknir á þessu sviði að mestu beinst að sambandi þess­ ara tveggja fyrirbæra. Mergæxli Mergæxli (multiple myeloma, MM) er illkynja mein sem einkennist af fjöl­ gun á plasmafrumum í beinmerg og offram­ leiðslu á einstofna mótefnum í sermi eða þvagi (22). Mergæxli eru 10% af öllum blóð­krabbameinum sem greinast í hinum vestræna heimi og er nýgengi þeirra 4,58,0/100.000 á Vesturlöndum þegar leiðrétt hefur verið fyrir aldri (23). Mergæxli eru algengari í körlum en konum (11). Meðalaldur við greiningu er rúmlega 70 ár og er sjúkdómurinn sjaldgæfur í sjúk­ lingum undir fimmtugu (24). Þó nokkrar rannsóknir hafa lýst ættlægni mergæxla og MGUS (17, 25-28). Auk þess er talið að sjálfs­ónæmissjúkdómar og sýkingar geti gegnt hlutverki við meinmyndun mergæxla (12, 25, 29, 30) en vægi um­hverfisþátta á borð við geislun og eitur­efni er enn óljóst (31-33). Einkennalaus sjúkdómsmynd mergæxlis nefnist mallandi mergæxli (smoldering multiple myeloma, SMM) og eru þau um 14% af öllum mergæxlum. (34) SMM uppfylla greiningarskilmerki mergæxlis en

38

Áhættuþættir

Skemmdir á marklíffærum

Óeðlilegt hlutfall FLC

<0,26 eða >1,65

Hærri styrkur einstofna mótefnis í sermi

>15 g/L

Lægri styrkur annarra ónæmisglóbúlína

≥1 undirtegund

Mótefnahækkun önnur en IgG

IgM, FLC, IgA

Tafla 2. Áhættuþættir fyrir þróun MGUS yfir í sjúkdóm.

hafa engin einkenni eða önnur merki um skaða á marklíffærum. Sjúklingar með SMM eru í mun meiri hættu á að þróa með sér mergæxli en einstaklingar með MGUS eða 10% árlegri hættu fyrstu fimm ár frá greiningu og minnkandi hættu eftir það (35). Einkenni mergæxlis geta ýmist verið af völdum einstofna mótefnanna sem æxlið framleiðir eða vegna beinna áhrifa frá æxlisvextinum sjálfum (Tafla 3). Algengasta einkenni mergæxlis er verkur sem stafar af illkynja fjölgun á plasma­­ frumum auk ójafnvægis milli virkni bein­­myndunar- og beinátsfrumna í bein­merg sem veldur beineyðandi breyt­ ingum í beina­grind (36, 37). Allt að 80% sjúklinga þjást af blóðleysi (normo­cytic, normo­chromic anemia) við grein­ingu (36, 38). Önnur algeng ein­kenni eru ofgnótt kalsíums í blóði og nýrna­ bilun (hvoru tveggja til staðar í um 25% sjúklinga) auk endurtekinna sýkinga og taugaeinkenna (36, 39-42). Helstu einkenni mergæxla er auðvelt að muna með hjálp skammstöfunarinnar CRAB og eru þau sýnd í Töflu 3. Áður fyrr voru horfur sjúklinga með merg­ æxli mjög slæmar með meðal­ lifun innan við ár frá grein­ ingu (43). Með nýjum með­ ferðar­ úrræðum á undan­förnum ára­ tugum, t.d. háskammtameðferð með stofn­ frumuskiptum og nýjum lyfjum (svo sem talídómíð, bortezómíb og lenalídómíð), hafa horfur batnað til muna (23, 44). Horfur eru nátengdar sjúkdómsstigi við greiningu samkvæmt Alþjóð­ lega stig­unar­kerfinu (Inter­ national Staging System, ISS) sem byggist á albúmíni í ser­ mi og æxlisvísinum β2-míkró­ glóbúlíni. Meðal­horfur eru 62 mánuðir fyrir sjúkdóm á stigi 1, 44 mánuðir fyrir stig 2 og 29 mánuðir fyrir sjúkdóm á stigi 3 (45). Waldenström’s

C

Ofgnótt kalsíums í sermi (e. hyperCalcemia)

R

Skert nýrnastarfsemi (e. Renal insufficiency)

A

Blóðleysi (e. Anemia)

B

Beineyðandi skemmdir (e. osteolytic Bone lesions)

Tafla 3. Skemmdir á marklíffærum af völdum sjúkdóma sem einkennast af einstofna mótefnahækkun af IgG- eða IgA-gerð. (CRABskilmerkin).

macroglobulinemia Waldenström’s macroglobu­lin­emia (WM) er sem fyrr sagði sjúk­dómur sem ein­kenn­ ist af B-eitil­frumum, plasma­frumu­­­líkum eitil­frumum (plasma­cytoid lym­pho­cytes) og plasma­­frumum og hefur fyrst og fremst áhrif á bein­merg, eitla og milta. Sam­kvæmt Alþjóða­­heilbrigðis­­stofnuninni (WHO) er WM flokkað sem undirgerð non-Hodgkin eitilfrumu­æxla og er þar sett undir sama hatt og eitil­ frumu­ æxli sem einkennast af eitil- og plasma­frumum (lymphoplas­ macytic lymphoma, LPL) (4, 46). Það sem skil­greinir WM er íferð LPL í beinmerg og einstofna mótefnahækkun af tegund IgM í blóði. Enn er umdeilt hvort um er að ræða tvo aðskilda sjúkdóma eða ólíkar birtingarmyndir sama sjúkdóms (46, 47). WM er sjaldgæfur sjúkdómur í almennu þýði með nýgengið 3-4/1.000.000 á ári og eru sjúklingar að jafnaði um sjötugt við greiningu (48, 49). Nýleg rannsókn sýndi hins vegar að ættingjar sjúklinga með WM eða LPL væru í tuttugufaldri áhættu

Mynd 3. Áhrif fjölda áhættuþátta sem til staðar eru á uppsafnaða hættu á eitilfrumusjúkdómum eftir því sem lengra líður frá greiningu MGUS. Heimild: Turesson I, Kovalchik SA, Pfeiffer RM, Kristinsson SY, Goldin LR, Drayson MT, Landgren O. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and risk of lymphoid and myeloid malignancies: 728 cases followed up to 30 years in Sweden. Blood 2014;123(3):338-45.


á að þróa með sér sjúkdóminn miðað við almennt þýði (50). Einnig hefur verið sýnt fram á tengsl við ákveðnar sýkingar og sjálfsofnæmissjúkdóma (51-53). Einkenni WM geta stafað af ífarandi æxlis­ vexti, aukinni blóðseigju vegna hækk­ unar á IgM-fimmliðu (pentamer) í sermi (IgM-related hyperviscosity), út­fell­inga á IgM í vefjum líkamans og sjálfsofnæmisfyrirbrigða. Oftast eru fyrstu ein­kenni þreyta, slapp­leiki og þyngdar­tap auk þess sem um 80% sjúk­linga með WM eru með lækkun á hemó­glóbíni við grein­ingu (54, 55). Við skoðun þarf sér­stak­lega að athuga hvort að stækkun á eitlum, lifur eða milta sé til staðar (56). Allt að 15% sjúk­linga fá einkenni ofseigju­heilkennis (hyperviscosity syn­drome) (55, 57) auk þess sem út­tauga­ mein, hjarta­bilun og kulda­glóbúlín­dreyri (cryo­globulinemia) geta verið til staðar (58-60). Þó er vert að hafa í huga að um fjórðungur sjúklinga er einkennalaus við greiningu (61, 62). WM er ólæknandi sjúkdómur og er meðal­ lifun um 90 mánuðir (63). Meðferð bein­ ist eingöngu að því að halda aftur af ein­ kenn­ um (64) og er einkenna­ lausum sjúk­ lingum því fylgt eftir án inn­ gripa (watch­ful waiting) (61, 62). Við­mið sem sett voru fram af Alþjóð­lega stigunar­kerfinu árið 2009 tiltaka fimm þætti sem ættu að stuðla að því að hafin sé meðferð hjá viðkomandi sjúklingi. Þessir þættir eru aldur (>65 ára), lækkun á hemóglóbíni, lækkun á blóðflögum, hækkun á β2-míkróglóbúlíni og hár styrkur einstofna mótefna í sermi (65). Viðmið þessi hafa nýlega verið endurskoðuð og gildi þeirra staðfest (63).

Uppvinnsla ef einstofna mótefni finnast í þvagi eða sermi Ef grunur leikur á um að einstofna mót­ efna­hækkun sé til staðar skal ávallt fram­ kvæma prótínrafdrátt á sermi og þvagi og mæla FLC. Fjölmargar óljósar ábendingar eru fyrir rannsókninni en þær helstu eru blóð­leysi sem ekki hefur fundist skýring á, bak­verkur, síþreyta, lítill beinmassi, bein­ úrátur eða tíð beinbrot, skerðing á nýrna­ starfsemi með afsteypum í þvagi, prótín­ miga í einstaklingum yfir fertugu, ofgnótt af kal­síum eða ónæmisglóbúlínum í sermi, ónæmisbæling, endurteknar sýk­ ingar, úttaugamein, hækkað sökk og aukin blóð­ seigja (66, 67). Framkvæma skal mótefnalitun til að ákvarða hvaða undirtegund ónæmis­ glóbúlína er hækkuð í viðkomandi sjúk­ lingi þar sem næstu skref taka mið af því. Við uppvinnslu er mikilvægt að byrja á sögu­töku og líkamsskoðun með tilliti

til sjúk­dóma sem einkennast af einstofna mótefna­hækkun. Sé hækkunin af völdum IgG, IgA eða léttra keðja þarf sérstaklega að hafa ein­ kenni og teikn mergæxlis í huga. Sérstak­lega þarf að spyrja um ein­ kenni frá stoðkerfi. Við blóðrannsókn er nauð­synlegt að athuga blóðhag með deili­ talningu, nýrnastarfsemi og kalk­bú­skap. Þá skal panta FLC í sermi. Sé hækkun á einstofna mótefnum af IgM-gerð til staðar skal taka mið af einkennum og teiknum sem tengjast sjúkdómum með hækkun á IgM við sögutöku og skoðun. Þar ber hæst einkenni blóð­ leysis, s.s. mæði, fölva, þreytu og slen. Einnig ber að skoða með tilliti til einkenna hjartabilunar, úttaugameins og sjón­truflunana sem orsakast gætu af ofseigju­heilkenni auk svokallaðra B-einkenna, þ.e. nætursvita, þyngdartaps og hita. Loks skal ávallt athuga hvort eitlar, lifur eða milta séu stækk­uð við líkamsskoðun. Við blóð­rann­sókn skal fylgja eftir blóðhag með deili­talningu, ekki síst m.t.t. hemóglóbín-gildis. Hjá einstaklingum með einstofna mótefnahækkun án einkenna og án áhættuþátta í töflu 2 (óeðlilegt hlutall FLC í sermi, styrkur einstofna mótefnis í sermi > 15 g/L, lægri styrkur annarra ónæmisglóbúlína og hækkun á öðru mótefni en IgG), er ekki þörf á frekari rannsóknum svo sem beinmergsskoðun eða röntgenyfirliti. Í þessum tilvikum ber að endurtaka prótínrafdrátt að þremur til sex mánuðum líðnum. Ef sú mæling er óbreytt nægir að fylgja sjúklingum eftir árlega (2, 68). Ef fyrstu rannsóknir reynast hins vegar vera óeðlilegar og einhver af áhættu­ þáttum fyrir þróun MGUS yfir í sjúkdóm er til staðar er þörf á frekari uppvinnslu þegar í stað. Þá ber að panta röntgen af beinum og taka mergsýni til smásjárskoðunar til að útiloka plasmafrumusjúkdóm. Í völdum tilfellum, t.d. þegar stoðkerfis­ einkenni eru aðalkvörtun, er auk þessa rétt að fá segulómun af hrygg og mænu. Ef mótefnalitun leiddi í ljós hækkun á IgM-ónæmisglóbúlíni þarf að fá tölvu­ sneiðmynd af kvið í leit að eitlastækkunum og lifrar- eða miltisstækkun. Ef upp­­vinnsla bendir til þess að MM eða WM sé til staðar er rétt að mæla albú­mín, laktat­­dehýdró­genasa (LDH), β2-míkró­ glóbúlín og CRP í sermi. Loks er vert að hafa í huga mismuna­greinin­gar sem valdið gætu blóð­ leysi, skertri nýrna­ starfsemi eða brenglun á kalk­búskap hjá við­komandi sjúk­lingi. Ef þessi upp­vinnsla leiðir ekki í ljós virkan sjúk­dóm skal fylgja sjúk­lingum eftir með blóð­hag og deili­ talningu auk raf­dráttar á prótín­um í sermi að sex mánuðum liðnum og svo árlega eftir það (68).

Ef mallandi mergæxli eða einkennalaus WM reynist vera til staðar er sjúklingum fylgt eftir að 2-3 mánuðum liðnum með blóðhag og deilitalningu, raf­drætti á prótínum í sermi, FLC, mælingu á kalk­­­búskap og nýrnastarfsemi auk sólarhrings­þvag­söfnunar með rafdrætti á prótínum og mót­ efna­ litun. Ef ástand sjúklings er stöðugt skal fylgja honum eftir á 4-6 mánaða fresti fyrsta árið og svo á 6-12 mánaða fresti eftir það (68).

Lokaorð Ljóst er að einstofna mótefnahækkun er til staðar í stórum hluta almenns þýðis. Þó að flestir þessara einstaklinga séu einkennalausir geta óljós líkamleg einkenni verið til staðar í sjúklingum sem ekki hafa áður greinst með einstofna mótefnahækkun í sermi eða þvagi. Því er mikilvægt að almennir læknar sem og læknar sem starfa á fyrstu viðkomustöðum sjúklinga inn í heilbrigðiskerfið, svo sem á heilsugæslustöðvum og bráða­mót­ tökum, séu meðvitaðir um að einstofna mótefnahækkun sé raunhæf mismuna­ greining. Þetta á ekki síst við þegar um eldri sjúklinga er að ræða. Einnig er mikil­ vægt að þeir læknar sem fyrstir greina ein­ stofna mótefnahækkun í sermi eða þvagi hafi þekkingu á hvort og þá hvaða frekari rannsókna er þörf, hvernig skuli fylgja viðkomandi sjúklingum eftir og hvenær sé rétt að vísa þeim til sérfræðings í blóðsjúkdómum. Með hækkandi aldri þjóðarinnar er fyrirsjáanlegt að sjúklingum með einstofna mótefnahækkun mun einungis fjölga á næstu áratugum. Þrátt fyrir að margir einstaklingar með góðkynja einstofna mótefnahækkun muni aldrei þróa með sér frekari sjúkdóm getur þessi hækkun haft alvarlegar afleiðingar fyrir þá sjúklinga sem fá eitilfrumusjúkdóma. Þó að um ólæknandi sjúkdóma sé að ræða getur snemmgreining þessara sjúkdóma leitt til lengri lifunar og aukinna lífsgæða sjúklinga (70). 2014;123(3):338-45.

39


Heimildir 1. O'Connell TX, Horita TJ, Kasravi B. Understanding and interpreting serum protein electrophoresis. Am Fam Physician. 2005 Jan;71(1):105-12. PubMed PMID: 15663032. eng. 2. Kyle RA, Rajkumar SV. Monoclonal gammopathy of undetermined significance. Br J Haematol. 2006 Sep;134(6):573-89. PubMed PMID: 16938117. 3. Group IMW. Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report of the International Myeloma Working Group. Br J Haematol. 2003 Jun;121(5):749-57. PubMed PMID: 12780789. eng. 4. SH S, E C, NL H, al. e. WHO Classification of Tumours of Haematopoeitic and Lymphoid Tissues. Lyon: IARC; 2008. 5. Kyle RA, Rajkumar SV. Multiple myeloma. The New England journal of medicine. 2004 Oct;351(18):1860-73. PubMed PMID: 15509819. eng. 6. Dispenzieri A. How I treat POEMS syndrome. Blood. 2012 Jun;119(24):5650-8. PubMed PMID: 22547581. Pubmed Central PMCID: PMC3425020. eng. 7. Kyle RA. Monoclonal gammopathy of undetermined significance. Natural history in 241 cases. The American journal of medicine. 1978 May;64(5):814-26. PubMed PMID: 645746. eng. 8. Greenberg AJ, Rajkumar SV, Vachon CM. Familial monoclonal gammopathy of undetermined significance and multiple myeloma: epidemiology, risk factors, and biological characteristics. Blood. 2012 Jun 7;119(23):5359-66. PubMed PMID: 22354002. Pubmed Central PMCID: PMC3369675. Epub 2012/02/23. eng. 9. Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV, Larson DR, Plevak MF, Offord JR, et al. Prevalence of monoclonal gammopathy of undetermined significance. The New England journal of medicine. 2006 Mar 30;354(13):1362-9. PubMed PMID: 16571879. 10. Kyle RA, Durie BG, Rajkumar SV, Landgren O, Blade J, Merlini G, et al. Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) and smoldering (asymptomatic) multiple myeloma: IMWG consensus perspectives risk factors for progression and guidelines for monitoring and management. Leukemia. 2010 Jun;24(6):1121-7. PubMed PMID: 20410922. eng. 11. Landgren O, Gridley G, Turesson I, Caporaso NE, Goldin LR, Baris D, et al. Risk of monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) and subsequent multiple myeloma among African American and white veterans in the United States. Blood. 2006 Feb 1;107(3):9046. PubMed PMID: 16210333. Pubmed Central PMCID: 1895893. 12. Alexander DD, Mink PJ, Adami HO, Cole P, Mandel JS, Oken MM, et al. Multiple myeloma: a review of the epidemiologic literature. International journal of cancer Journal international du cancer. 2007;120 Suppl 12:40-61. PubMed PMID: 17405120. eng. 13. Vachon CM, Kyle RA, Therneau TM, Foreman BJ, Larson DR, Colby CL, et al. Increased risk of monoclonal gammopathy in first-degree relatives of patients with multiple myeloma or monoclonal gammopathy of undetermined significance. Blood. 2009 Jul 23;114(4):785-90. PubMed PMID: 19179466. Pubmed Central PMCID: 2716020. 14. Kristinsson SY, Goldin LR, Björkholm M, Koshiol J, Turesson I, Landgren O. Genetic and immune-related factors in the pathogenesis of lymphoproliferative and plasma cell malignancies. Haematologica. 2009 Nov;94(11):1581-9. PubMed

40

PMID: 19586941. Pubmed Central PMCID: PMC2770969. eng. 15. Lindqvist EK, Goldin LR, Landgren O, Blimark C, Mellqvist UH, Turesson I, et al. Personal and family history of immune-related conditions increase the risk of plasma cell disorders: a population-based study. Blood. 2011 Dec;118(24):6284-91. PubMed PMID: 21998210. Pubmed Central PMCID: PMC3236117. eng. 16. Landgren O, Kristinsson SY, Goldin LR, Caporaso NE, Blimark C, Mellqvist UH, et al. Risk of plasma cell and lymphoproliferative disorders among 14621 first-degree relatives of 4458 patients with monoclonal gammopathy of undetermined significance in Sweden. Blood. 2009 Jul;114(4):791-5. PubMed PMID: 19182202. Pubmed Central PMCID: PMC2716021. eng. 17. Kristinsson SY, Björkholm M, Goldin LR, Blimark C, Mellqvist UH, Wahlin A, et al. Patterns of hematologic malignancies and solid tumors among 37,838 first-degree relatives of 13,896 patients with multiple myeloma in Sweden. International journal of cancer Journal international du cancer. 2009 Nov;125(9):2147-50. PubMed PMID: 19582882. Pubmed Central PMCID: PMC2737604. eng. 18. Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV, Offord JR, Larson DR, Plevak MF, et al. A long-term study of prognosis in monoclonal gammopathy of undetermined significance. The New England journal of medicine. 2002 Feb 21;346(8):564-9. PubMed PMID: 11856795. 19. Turesson I, Kovalchik SA, Pfeiffer RM, Kristinsson SY, Goldin LR, Drayson MT, et al. Monoclonal gammopathy of undetermined significance and risk of lymphoid and myeloid malignancies: 728 cases followed up to 30 years in Sweden. Blood. 2014 Jan;123(3):338-45. PubMed PMID: 24222331. Pubmed Central PMCID: PMC3894492. eng. 20. Rajkumar SV, Kyle RA, Therneau TM, Melton LJ, 3rd, Bradwell AR, Clark RJ, et al. Serum free light chain ratio is an independent risk factor for progression in monoclonal gammopathy of undetermined significance. Blood. 2005 Aug 1;106(3):812-7. PubMed PMID: 15855274. Pubmed Central PMCID: 1895159. 21. Dimopoulos M, Kyle R, Fermand JP, Rajkumar SV, San Miguel J, Chanan-Khan A, et al. Consensus recommendations for standard investigative workup: report of the International Myeloma Workshop Consensus Panel 3. Blood. 2011 May;117(18):4701-5. PubMed PMID: 21292778. eng. 22. Kyle RA, Rajkumar SV. Multiple myeloma. Blood. 2008 Mar;111(6):2962-72. PubMed PMID: 18332230. Pubmed Central PMCID: PMC2265446. eng. 23. Kristinsson SY, Landgren O, Dickman PW, Derolf AR, Bjorkholm M. Patterns of survival in multiple myeloma: a population-based study of patients diagnosed in Sweden from 1973 to 2003. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2007 May 20;25(15):1993-9. PubMed PMID: 17420512. 24. Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV, Larson DR, Plevak MF, Melton LJ, 3rd. Incidence of multiple myeloma in Olmsted County, Minnesota: Trend over 6 decades. Cancer. 2004 Dec 1;101(11):2667-74. PubMed PMID: 15481060. 25. Landgren O, Linet MS, McMaster ML, Gridley G, Hemminki K, Goldin LR. Familial characteristics of autoimmune and hematologic disorders in 8,406 multiple myeloma patients: a population-based case-control study. International journal of cancer Journal international du cancer. 2006 Jun 15;118(12):3095-8. PubMed PMID: 16395700.

26. Lynch HT, Ferrara K, Barlogie B, Coleman EA, Lynch JF, Weisenburger D, et al. Familial myeloma. The New England journal of medicine. 2008 Jul;359(2):152-7. PubMed PMID: 18614782. Pubmed Central PMCID: PMC2775509. eng. 27. Ogmundsdottir HM, Haraldsdottirm V, Johannesson GM, Olafsdottir G, Bjarnadottir K, Sigvaldason H, et al. Familiality of benign and malignant paraproteinemias. A population-based cancer-registry study of multiple myeloma families. Haematologica. 2005 Jan;90(1):66-71. PubMed PMID: 15642671. Epub 2005/01/12. eng. 28. Bizzaro N, Pasini P. Familial occurrence of multiple myeloma and monoclonal gammopathy of undetermined significance in 5 siblings. Haematologica. 1990 Jan-Feb;75(1):58-63. PubMed PMID: 2110928. 29. Landgren O, Rapkin JS, Mellemkjaer L, Gridley G, Goldin LR, Engels EA. Respiratory tract infections in the pathway to multiple myeloma: a population-based study in Scandinavia. Haematologica. 2006 Dec;91(12):1697-700. PubMed PMID: 17145609. eng. 30. Gregersen H, Pedersen G, Svendsen N, Thulstrup AM, Sørensen HT, Schønheyder HC. Multiple myeloma following an episode of community-acquired pneumococcal bacteraemia or meningitis. APMIS. 2001 Nov;109(11):797-800. PubMed PMID: 11900061. eng. 31. Preston DL, Kusumi S, Tomonaga M, Izumi S, Ron E, Kuramoto A, et al. Cancer incidence in atomic bomb survivors. Part III. Leukemia, lymphoma and multiple myeloma, 1950-1987. Radiat Res. 1994 Feb;137(2 Suppl):S68-97. PubMed PMID: 8127953. eng. 32. Riedel DA, Pottern LM. The epidemiology of multiple myeloma. Hematol Oncol Clin North Am. 1992 Apr;6(2):225-47. PubMed PMID: 1582971. eng. 33. Ichimaru M, Ishimaru T, Mikami M, Matsunaga M. Multiple myeloma among atomic bomb survivors in Hiroshima and Nagasaki, 1950-76: relationship to radiation dose absorbed by marrow. Journal of the National Cancer Institute. 1982 Aug;69(2):323-8. PubMed PMID: 6955540. eng. 34. Kristinsson SY, Holmberg E, Blimark C. Treatment for high-risk smoldering myeloma. The New England journal of medicine. 2013 Oct;369(18):1762-3. PubMed PMID: 24171527. eng. 35. Kyle RA, Remstein ED, Therneau TM, Dispenzieri A, Kurtin PJ, Hodnefield JM, et al. Clinical course and prognosis of smoldering (asymptomatic) multiple myeloma. The New England journal of medicine. 2007 Jun;356(25):2582-90. PubMed PMID: 17582068. eng. 36. Kyle RA, Gertz MA, Witzig TE, Lust JA, Lacy MQ, Dispenzieri A, et al. Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma. Mayo Clinic proceedings. 2003 Jan;78(1):21-33. PubMed PMID: 12528874. eng. 37. Roodman GD. Pathogenesis of myeloma bone disease. J Cell Biochem. 2010 Feb;109(2):283-91. PubMed PMID: 20014067. eng. 38. Birgegård G, Gascón P, Ludwig H. Evaluation of anaemia in patients with multiple myeloma and lymphoma: findings of the European CANCER ANAEMIA SURVEY. Eur J Haematol. 2006 Nov;77(5):378-86. PubMed PMID: 17044835. Pubmed Central PMCID: PMC1618958. eng. 39. Bladé J, Fernández-Llama P, Bosch F, Montolíu J, Lens XM, Montoto S, et al. Renal failure in multiple myeloma: presenting features and predictors of outcome in 94 patients from a single institution. Arch Intern Med. 1998 Sep;158(17):1889-93. Pub-


Med PMID: 9759684. eng. 40. Knudsen LM, Hippe E, Hjorth M, Holmberg E, Westin J. Renal function in newly diagnosed multiple myeloma--a demographic study of 1353 patients. The Nordic Myeloma Study Group. Eur J Haematol. 1994 Oct;53(4):207-12. PubMed PMID: 7957804. eng. 41. Knudsen LM, Hjorth M, Hippe E. Renal failure in multiple myeloma: reversibility and impact on the prognosis. Nordic Myeloma Study Group. Eur J Haematol. 2000 Sep;65(3):175-81. PubMed PMID: 11007053. eng. 42. Steck AJ. Neurological manifestations of malignant and non-malignant dysglobulinaemias. J Neurol. 1998 Oct;245(10):634-9. PubMed PMID: 9776461. eng. 43. OSGOOD EE. The survival time of patients with plasmocytic myeloma. Cancer Chemother Rep. 1960 Nov;9:1-10. PubMed PMID: 13731417. eng. 44. Kristinsson SY, Anderson WF, Landgren O. Improved long-term survival in multiple myeloma up to the age of 80 years. Leukemia. 2014 Jan 14. PubMed PMID: 24418994. Epub 2014/01/15. Eng. 45. Greipp PR, San Miguel J, Durie BG, Crowley JJ, Barlogie B, Bladé J, et al. International staging system for multiple myeloma. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2005 May;23(15):3412-20. PubMed PMID: 15809451. eng. 46. Owen RG, Treon SP, Al-Katib A, Fonseca R, Greipp PR, McMaster ML, et al. Clinicopathological definition of Waldenstrom›s macroglobulinemia: consensus panel recommendations from the Second International Workshop on Waldenstrom›s Macroglobulinemia. Semin Oncol. 2003 Apr;30(2):110-5. PubMed PMID: 12720118. eng. 47. Björkholm M. Lymphoplasmacytic Lymphoma/Waldenström›s Macroglobulinemia. In: Canellos G, Lister A, Young B, eds The Lymphomas. 2d ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2006. p. 374-80. 48. Groves FD, Travis LB, Devesa SS, Ries LA, Fraumeni JF. Waldenström›s macroglobulinemia: incidence patterns in the United States, 1988-1994. Cancer. 1998 Mar;82(6):1078-81. PubMed PMID: 9506352. eng. 49. Herrinton LJ, Weiss NS. Incidence of Waldenström›s macroglobulinemia. Blood. 1993 Nov;82(10):3148-50. PubMed PMID: 8219203. eng. 50. Kristinsson SY, Eloranta S, Dickman PW, Andersson TM, Turesson I, Landgren O, et al. Patterns of survival in lymphoplasmacytic lymphoma/Waldenström macroglobulinemia: a population-based study of 1,555 patients diagnosed in Sweden from 1980 to 2005. Am J Hematol. 2013 Jan;88(1):60-5. PubMed PMID: 23165980. eng. 51. Giordano TP, Henderson L, Landgren O, Chiao EY, Kramer JR, El-Serag H, et al. Risk of non-Hodgkin lymphoma and

lymphoproliferative precursor diseases in US veterans with hepatitis C virus. JAMA. 2007 May;297(18):2010-7. PubMed PMID: 17488966. eng. 52. Koshiol J, Gridley G, Engels EA, McMaster ML, Landgren O. Chronic immune stimulation and subsequent Waldenström macroglobulinemia. Arch Intern Med. 2008 Sep;168(17):1903-9. PubMed PMID: 18809818. Pubmed Central PMCID: PMC2670401. eng. 53. Kristinsson SY, Koshiol J, Björkholm M, Goldin LR, McMaster ML, Turesson I, et al. Immune-related and inflammatory conditions and risk of lymphoplasmacytic lymphoma or Waldenstrom macroglobulinemia. Journal of the National Cancer Institute. 2010 Apr;102(8):557-67. PubMed PMID: 20181958. Pubmed Central PMCID: PMC2857799. eng. 54. Dimopoulos MA, Panayiotidis P, Moulopoulos LA, Sfikakis P, Dalakas M. Waldenström›s macroglobulinemia: clinical features, complications, and management. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2000 Jan;18(1):214-26. PubMed PMID: 10623712. eng. 55. Alexanian R. Blood volume in monoclonal gammopathy. Blood. 1977 Feb;49(2):301-7. PubMed PMID: 401657. eng. 56. Björkholm M, Johansson E, Papamichael D, Celsing F, Matthews J, Lister TA, et al. Patterns of clinical presentation, treatment, and outcome in patients with Waldenstrom›s macroglobulinemia: a two-institution study. Semin Oncol. 2003 Apr;30(2):226-30. PubMed PMID: 12720141. eng. 57. Gertz MA, Kyle RA. Hyperviscosity syndrome. J Intensive Care Med. 1995 1995 May-Jun;10(3):128-41. PubMed PMID: 10155178. eng. 58. Rudnicki SA, Harik SI, Dhodapkar M, Barlogie B, Eidelberg D. Nervous system dysfunction in Waldenström›s macroglobulinemia: response to treatment. Neurology. 1998 Oct;51(4):1210-3. PubMed PMID: 9781565. eng. 59. Bloch KJ, Maki DG. Hyperviscosity syndromes associated with immunoglobulin abnormalities. Semin Hematol. 1973 Apr;10(2):113-24. PubMed PMID: 4633222. eng. 60. Brouet JC, Clauvel JP, Danon F, Klein M, Seligmann M. Biologic and clinical significance of cryoglobulins. A report of 86 cases. The American journal of medicine. 1974 Nov;57(5):775-88. PubMed PMID: 4216269. eng. 61. García-Sanz R, Montoto S, Torrequebrada A, de Coca AG, Petit J, Sureda A, et al. Waldenström macroglobulinaemia: presenting features and outcome in a series with 217 cases. Br J Haematol. 2001 Dec;115(3):57582. PubMed PMID: 11736938. eng. 62. Morel P, Monconduit M, Jacomy D, Lenain P, Grosbois B, Bateli C, et al. patients with the description of a new scoring system and its validation on 253 other patients. Blood.

2000 Aug;96(3):852-8. PubMed PMID: 10910896. eng. 63. Hivert B, Tamburini J, Vekhoff A, Tournilhac O, Leblond V, Morel P. Prognostic value of the International Scoring System and response in patients with advanced Waldenstrom macroglobulinemia. Haematologica. 2011 May;96(5):785-8. PubMed PMID: 21393333. Pubmed Central PMCID: PMC3084930. eng. 64. Dimopoulos MA, Gertz MA, Kastritis E, Garcia-Sanz R, Kimby EK, Leblond V, et al. Update on treatment recommendations from the Fourth International Workshop on Waldenstrom›s Macroglobulinemia. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2009 Jan;27(1):120-6. PubMed PMID: 19047284. eng. 65. Morel P, Duhamel A, Gobbi P, Dimopoulos MA, Dhodapkar MV, McCoy J, et al. International prognostic scoring system for Waldenstrom macroglobulinemia. Blood. 2009 Apr;113(18):4163-70. PubMed PMID: 19196866. eng. 66. Axelsson U. A 20-year follow-up study of 64 subjects with M-components. Acta Med Scand. 1986;219(5):519-22. PubMed PMID: 3739756. eng. 67. Bird J, Behrens J, Westin J, Turesson I, Drayson M, Beetham R, et al. UK Myeloma Forum (UKMF) and Nordic Myeloma Study Group (NMSG): guidelines for the investigation of newly detected M-proteins and the management of monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS). Br J Haematol. 2009 Oct;147(1):2242. PubMed PMID: 19673884. eng. 68. Kyle RA, Durie BG, Rajkumar SV, Landgren O, Blade J, Merlini G, et al. Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) and smoldering (asymptomatic) multiple myeloma: IMWG consensus perspectives risk factors for progression and guidelines for monitoring and management. Leukemia. 2010 Jun;24(6):1121-7. PubMed PMID: 20410922. 69. Turesson I, Westin J. [Diagnosis and follow up of patients with small M components. With the view to avoid transformation to malignant disease]. Lakartidningen. 2010 2010 Jan 27-Feb 2;107(4):176-9. PubMed PMID: 20333970. swe. 70. Mateos MV, San Miguel JF. Treatment for high-risk smoldering myeloma. The New England journal of medicine. 2013 Oct;369(18):1764-5. PubMed PMID: 24171526. eng.

41


GÓÐUR LÆKNIR, EÐA HVAÐ? – Þankabrot Sigurður Guðmundsson, smitsjúkdómalæknir

Hvað segir lífsreyndur læk­ nir við læknastúdenta sem kom­ nir eru vel á veg í námi og væntanlega farnir að hugsa um sig sem lækna? Margt kemur í hug­ann og ég ætla að leyfa mér að velta svo­ lítið vöngum í þessum pistli. Hvers konar vinnuumhverfi bíður ungra lækna árið 2014? Vissulega er það um­hverfi vaxandi þekkingar og getu í heil­ brigðis­vísindum en ekki um­hverfi „omni­ potens“. Augljóst er að læknar munu aldrei vera öllum allt og mikil­vægt að við áttum okkur á því snemma á starfsævinni. Sumir læknar telja sig á stundum vera „God´s gift to medicine“ og sumir af karlkyni telja sig líka vera „God´s gift to women“. Því miður – „no such thing“. Ungir læknar fara nú í umhverfi harðnandi þjóð­félagsumræðu um heil­brigðis­ mál – umræðu sem oft er óvægin, mjög gagn­ rýnin og stundum ekki byggð á þekk­ingu og yfirsýn en fer samt fram án þess að við fáum henni ráðið. Læknar eiga samt sem áður ekki að víkja sér undan því að taka þátt í henni. Við eigum að freista þess að gera sífellt betur, með fag­ mennskuna að leiðarljósi, ekki með slagorðum og upphrópunum. Læknar njóta enn virð­ingar í samfélaginu, bæði sem stétt og sem einstaklingar, a.m.k. þeir sem standa sig vel í starfi og eru góðar fyrir­ myndir. Virðingunni verður eingöngu viðhaldið með ábyrgri framkomu, virðingu fyrir staðreyndum og þekkingu. Starf okkar mótar persónu okkar meira en okkur grunar. Spyrja má hvort við veljum fagið eða fagið okkur. Kannski skiptir það ekki máli. Samt sem áður er nú nokkur svipgerðarmunur á bæklunar­ lækni og geðlækni, ef til vill sem betur fer. Steinn Steinarr sagði reyndar að lífið sjálft væri starf. Við þurfum þess vegna að

42

sýna því virðingu og láta fagmennsku og jafnvel svolitla auðmýkt gagnvart starfinu og faginu stjórna gerðum okkar. Læknisfræðin er merkilegt starf, við eigum að vera stolt af því, mjög stolt. Við munum hins vegar aldrei höndla allan sannleika, fagið hefur alltaf eitthvað sem kemur okkur á óvart. Þess vegna er lærdómi aldrei lokið, lífið sjálft er líka lærdómur. Ástundun veiks fólks, rannsóknir eða ákvarðanir sem snúa að heilsufari einstaklinga eða þjóða mega og eiga aldrei að vera rútína.

fiskur starf­ sins sem við völdum okkur, það er stundum erfitt og því fylgir vinna á kvöldin og nóttunni. Við fáum því ekki breytt. Læknar geta samt og eiga líka að geta notið lífsins með öllu því sem það hefur upp á að bjóða. Starfið má ekki eignast okkur. Að hverju viljum við keppa? Öll viljum við verða og vera góðir læknar. Það verðum við þó ekki án fyrirhafnar, geta og hæfni verður ekki drukkin með móðurmjólkinni. Hvað einkennir þá góðan lækni?

Þess vegna má nám og þjálf­un aldrei verða andstæða starf­ sins eða þjónust­ unnar sem „Við læknar þurfum að sýna við innum af hendi (Kessel­ starfi okkar virðingu, og láta heim & Cassel. Service: An fagmennsku og jafnvel svolitla essential comp­onent of grad­ auðmýkt gagnvart starfinu uate medical education. New Engl J Med 2013; 368: 500-1). og faginu stjórna gerðum.“ Í daglegu starfi með sjúk­ lingum felast ef til vill bestu tækifærin Í fyrsta lagi þarf þekking okkar og þjálfun til þjálfunar og menntunar. Með þessu að vera traust og byggð á vísindalegum er ekki gert lítið úr formlegri kennslu, grunni. Öflun hennar, þróun og viðhald er öðru nær, en ef okkur tekst að gera alfarið á okkar ábyrgð. Það er hins vegar kenn­ sluna hluta af vinnunni og vinn­ ekki nóg. Í öðru lagi skiptir miklu máli að una hluta af kennslunni er mark­ samskipti við sjúklinga séu byggð á gagnmið­ inu náð. Að þessu þarf að keppa kvæmri virðingu og jafnræði. Við þurfum í allri íslenskri heilbrigðisþjónustu þar að geta sýnt sjúklingum okkar samhygð; sem læknanemar stunda nám. Umferðin lækni á ekki að vera sama um sjúkling í þessu efni þarf líka að ganga í báðar sinn. Þetta þurfum við að rækta með áttir. Bæði kennarar og nemendur verða okkur, sífellt. Í reynd er mjög auðvelt að að vinna að þessu markmiði. Fátt er eins vera læknir þegar vel gengur. Hins vegar hvetjandi fyrir reyndan lækni en spurulir reynir fyrst á okkur að þessu leyti þegar og áhugasamir læknanemar. Samskipti illa gengur og slíkt kemur fyrir; sjúkdómslæknis og nema í daglegum störfum er greining vefst fyrir okkur, meðferð dugir jarðvegurinn sem öflugt, skemmtilegt og ekki, fylgivandamál koma upp í og eftir gefandi nám sprettur úr. aðgerðir o.s.frv., o.s.frv., allt vel þekktar kringumstæður. Þær eru alltaf erfiðar og Gamall læknir, nú látinn, sagði einhvern miklu skiptir að læknirinn sé þá til taks, tíma að enginn yrði að manni nema með ekki aðeins til að reyna að leysa vandann vinnu og púli. Hann hafði rétt fyrir sér sem skiptir höfuðmáli, heldur líka til að að því leyti að góður árangur næst ekki tala við sjúklinginn og aðstandendur og án fyrirhafnar, enginn verður óbarinn fara yfir hvernig allt er í pottinn búið. biskup. Að nokkru leyti er þetta fylgi-


HVERJIR ERU EIGINLEIKAR GÓÐS LÆKNIS? Eiginleikar góðs læknis felst í að vinna vel að því sem maður tekur sér fyrir hendur, vita sín takmörk og vera tilbúinn að viður­kenna og læra af mistökum. Einnig að vera óhræddur við að taka ákvarðanir og vera samkvæmur sjálfum sér.

Arnar Geirsson, hjartaskurðlæknir

Auk þessa skulum við muna að heilbrigðis­ þjónusta er ekki einyrkjabúskapur. Henni er sinnt af hópi fólks úr ýmsum stéttum þar sem allir hafa sitt hlutverk. Læknirinn gegnir þar að sjálfsögðu mjög veigamiklu hlutverki, ekki í krafti andlegra yfirburða (mikilvægt er að muna það), heldur í krafti þekkingar sinnar og fagmennsku. Hinir í hópnum eru líka burðarásar margir hverjir. Gott samstarf að þessu leyti kemur fyrst og fremst einum hópi fólks til góða, sjúklingum okkar. Loks verðum við að víkja að klíníkinni, hún er hornsteinn og grunnur læknis­ fræðinnar. Klíníkurinnar vegna fara lang­ flest okkar í læknisfræði. Við megum ekki falla í þá gryfju að trúa því að hún standi rannsóknarstörfum eða stjórnunarstörfum að baki. Góður klínískur læknir stendur öflugum vísindamanni eða mikilhæfum stjórnanda fyllilega jafnfætis. Sumir reyna að grauta í öllu þessu og það er vissulega gaman þótt sumum reynist erfitt að þjóna mörgum herrum.

Góður læknir verður að hafa einlægan áhuga á starfi sínu og leggja kapp á að stunda læknisfræði sem byggir á gagnreyndum niðurstöðum rannsókna.Læknir verður að geta sýnt samkennd með sjúklingum sínum og aðstandendum og geta sett sig í spor þeirra. Læknir þarf ávallt að hafa markmið meðferðar í huga hvort sem það er lækning, slá á einkenni eða líkn og í ljósi þessara markmiða þarf hann að passa að meðferðin verði ekki verri en sjúkdómurinn. Góður læknir upplýsir sjúklingana sína og hjálpar þeim að bera ábyrgð á eigin heilsu og vera þátttakendur í eigin meðferð.

Hlíf Steingrímsdóttir, blóðsjúkdómalæknir

Þess vegna er mikilvægt að setja metnað sinn í að sinna starfi sínu vel og verða góður í því. Annars getur þetta allt orðið sókn eftir vindi og minnir mig stundum á það sem sá mikli snillingur Oscar Wilde sagði um hinn klassíska enska séntilmann á refaveiðum: the unspeakable in full pursuit of the inedible, hið fráleita á fullri ferð á eftir hinu óæta. Íslenskir læknar falla ekki í þá gryfju, eða hvað? Góður læknir þarf að hafa yfir að ráða góðri þekkingu á sínu sviði, vera áhugasamur um vandamál sjúklinga   og samvikusamur hvað úrlausnir og meðferð varðar. Hann þarf að vera skilningsríkur, geta sett sig inn í vandamál annarra og  búa yfir góðri samskiptahæfni. Ekki sakar ef hann getur slegið á létta strengi  þegar við á.

Gestur Pálsson, barnalæknir

43


Undanfarin tvö sumur hef ég haldið fyrir­lestur í sumarskóla Landspít­ alans undir yfir­skriftinni „Nokk­ur al­geng vanda­ mál á vaktinni“. Þar hef ég tekið fyrir nokkur algeng vandamál sem upp koma á vöktunum. Ég hef sleppt vanda­ málum eins og mæði, brjóstverk og hita sem öll eru algeng vandamál en of yfirgrips­mikil og einnig er oft búið að

fjalla ítarlega um þau í læknanáminu. Ég reyni að hafa fyrir­lesturinn vanda­ málamiðaðan og að fá sem flesta til að taka virkan þátt. Það má segja að þessi grein sé stutt úttekt á því helsta í fyrirlestrinum. Þetta gagnast helst lækna­nemum á 4.–6. ári sem eru að fara að taka afleysinga­ vaktir í sumar eða byrja á sínu kandídatsári en von­ andi hafa læknanemar á yng­ri árum einnig gagn og gaman af þessu.

NOKKUR ALGENG VANDAMÁL Á VAKTINNI Hrafnkell Stefánsson, læknir á bráðamóttöku

Heimildir: 1.

2. 3.

http://www.landspitali.is/library/ Sameiginlegar-skrar/Gagnasafn/ BRUNNURINN/Kliniskar-leidbeiningar/Byltur-a-sjukrast.-fyrirbyggdar/klinleid_byltur_jan_2007.pdf uptodate.com Handbók í Lyflæknisfræði.

ALMENNAR RÁÐLEGGINGAR Ef þú ert óviss leitaðu þér aðstoðar. Það er góð regla að líta á sjúkling áður en ákvörðun um meðferð er tekin. Ekki gleyma að borða. Ef tími gefst til reyndu að fá þér stuttan blund á næturvöktum.

44

Skrifaðu stutta nótu í sögukerfið fyrir allt sem þú gerir. Vaktir á spítalanum geta verið mjög anna­samar og oft þurfa ung­læknar að sinna mörgum verkefnum í einu. Það borgar sig oftast að flýta sér hægt, í flestum tilfellum geta sjúk­lingar beðið í nokkrar mínútur.


Sjúklingur vill útskrifa sig sjálfur

Andlát

„Hjúkrunarfræðingur á 13E pípir í þig kl. 22. Guðrún á stofu 10 vill útskrifa sig sjálf og fara heim.“

„Hjúkrunarfræðingur frá 11E hringir kl. 6 um morguninn. Kristján á stofu 3 er látinn og þú ert beðinn að koma og staðfesta andlátið.“

Spurningar fyrir hjúkrunarfræðing í símanum: Hver er aldur sjúklings og innlagnarástæða? Af hverju vill sjúklingur útskrifa sig sjálfur? Merki um óráð/delerium? Fyrri saga um fíknisjúkdóma? Fyrirmæli í gegnum síma: Bíða með að leyfa sjúklingi að fara heim áður en þú sérð hann. Við komu á deild: Komast að því af hverju sjúklingur vill útskrifa sig sjálfur (t.d. telur sig ekki þurfa spítalavist, ósáttur við þjónustu, umönnunaraðili maka, óráð/delirium, fíknisjúkdómar). Ef um óráð/delirium er að ræða þarf að fara yfir mögulegar ástæður fyrir óráði og meðhöndla. Oft er gagnlegt að fá ættingja til að koma og ræða við sjúkling. Hjá sjúklingum með undirliggjandi minnissjúkdóma og óráð getur lyfjameðferð með Heminervin 300 PO oft gagnast vel. Algengt er að sjúklingar með fíknisjúkdóma óski eftir að útskrifast áður en meðferð er lokið. Sjúklingar bera það ekki alltaf með sér að vera með fíknisjúkdóma og oft er gott að leita til ættingja þegar til að fá betri mynd af neyslusögu. Risolid 25-50mg PO eða Stesolid 5-10mg IV er ágæt upphafsmeðferð. Láttu deildarlækni/sérfræðing vita áður en sjúklingur er útskrifaður. Ef útskrift er gegn læknisráði þarf sjúklingur að skrifa undir eyðublað „útskrift gegn læknisráði“.

Spurningar fyrir hjúkrunarfræðing í símanum: Var þetta óvænt andlát? Eru ættingjar hjá sjúklingi? Fyrirmæli í gegnum síma: Ég kem eftir x mínútur. Við komu á deild: Sýndu ættingjum samúð. Í sumum tilfellum vilja ættingar vera með við skoðun en oftast er best að biðja hjúkrunarfræðing um að vísa þeim í aðstandendaherbergi rétt á meðan skoðun stendur yfir. Við skoðun: Fylgstu með hvort öndun eða hreyfingar eru til staðar. Hlustaðu hjartað í a.m.k. 2 mín, þreifaðu púls og athugaðu corneal reflex. Skrifaðu stuttan dagál þar sem fram kemur tímasetning og ástæða andláts. Ef um óvænt andlát var að ræða þarf að hringja strax í deildarlækni/sérfræðing og láta vita. Ef andlát var fyrirséð er ágætt að láta vakthafandi sérfræðing vita morguninn eftir ef það er mið nótt. Ábyrgur sérfræðingur gerir alltaf dánarvottorð. Ef andlát átti sér stað innan 24 klst. frá innlögn og dánarorsök óljós þarf að hafa samband við Borgarlækni og meta hvort rannsaka þurfi andlátið frekar.

Bylta

Verkir

„Hjúkrunarfræðingur á B7 pípir á þig kl. 01.00. Jón á stofu 5 fannst liggjandi á gólfinu og þú þarft að koma og kíkja á hann sem fyrst“

„Hjúkrunarfræðingur á A6 pípir í þig kl. 17. Helga á stofu 11 er með verki. Hún spyr hvort hún megi ekki fá 3mg morfín.“

Spurningar fyrir hjúkrunarfræðing í símanum: Aldur sjúklings og innlagnarástæða? Voru einhver vitni að fallinu? Getur hann hafa legið lengi? Kvartar hann yfir meiðslum? Er sjúklingur á blóðþynningarlyfjum? Skert meðvitund? Lífsmörk? Fyrirmæli í gegnum síma: Píptu aftur á mig ef þú verður var/vör við skerta meðvitund. Endurtaktu lífsmarkamælingu eftir 15-30 mínútur. Ég kem eftir x mínútur. Við komu á deild: Byrjaðu á því að líta á sjúklinginn. Gerðu stutta líkamsskoðun og taugaskoðun. Farðu yfir lífsmörk (ath. að merki um lost/ sepsis eru oft ódæmigerð hjá eldra fólki). Hvað gerðist rétt fyrir fallið? (Breyting á meðvitund, brjóstverkur, hjartsláttatruflanir, sjónbreytingar.) Hvaða undirliggjandi sjúkdóma er sjúklingur með? (Hjartasjúkdóma, sykursýki.) Hvaða rannsóknir þarf að panta? (Ef höfuðáverki þá hafa lágan þröskuld fyrir CT, stixa blóðsykur hjá sjúklingum með sykursýki, röntgen ef grunur um brot, almennar blóðprufur morguninn eftir nema ástæða sé til annars.) Fara yfir lyf (svefnlyf, sljóvgandi lyf, hjartalyf, sykursýkislyf). Önnur fyrirmæli? (Monitor, vökvagjöf, seponera lyfjum.) Muna að skrá sem atvik ef um byltu var að ræða (hjúkrunarfræðingur sér um það).

Spurningar fyrir hjúkrunarfræðing í símanum: Hver er aldur sjúklings og innlagnarástæða? Hvernig verkir eru þetta? Eru þetta nýir verkir eða gamlir? Er sjúklingur á verkjalyfjum fyrir? Skráð á verkjalyf eftir þörfum? VAS 1-10? Ofnæmi? Fyrirmæli í gegnum síma: Bíða með að gefa verkjalyf þangað til þú veist meira um eðli verkjanna. Við komu á deild: Áður en meðferð er gefin við verk þarf að hugsa út í ástæður verksins. Líta á sjúkling og fá nánari lýsingu á verkjum og framkvæma stutta skoðun. Ágætt er að miða meðferð við VAS-verkjaskala Vægir verkir (1-3 á VAS): Paracetamól 1g PO Miðlungs verkir (4-6/10 á VAS): Tramol 50mg PO eða Parkódín 1030g Slæmir verkir (7-9/10 á VAS): Morfín 3-5mg SC Mjög slæmir verkir (10/10 á VAS): Morfín 5-10mg IV Eftirfarandi tafla er einungis hugsuð sem viðmið fyrir sjúklinga sem eru ekki fast á ópíóðum. Hjá sjúklingum, sem eru fast á ópíóðum, þarf að reikna út heildarsólarhringsskammt og PN-skammt (PN-skammtur miðast við 1/6 af heildarsólarhringsskammti). Ógleði er algeng aukaverkun af opíóðum. Það er ágæt regla að gefa einungis fyrirmæli um stakar lyfjagjafir á vöktum og leyfa teymislæknum að ákveða föst verkjalyf og lyf eftir þörfum.


Svefnlyf

Kovar-skömmtun

„Hjúkrunarfræðingur á 14EG pípir í þig kl. 1 að nóttu. Hún spyr hvort Helgi á stofu 9 megi fá svefnlyf.“

„Hjúkrunarfræðingur á A6 pípir í þig kl. 17. Það á eftir að skammta kovar fyrir Nönnu á stofu 10.“

Spurningar fyrir hjúkrunarfræðing í símanum:

Spurningar fyrir hjúkrunarfræðing í símanum:

Hver er aldur sjúklings og innlagnarástæða? Tekur sjúklingurinn reglulega svefnlyf? Bað sjúklingur sjálfur um svefnlyf?

Af hverju er sjúklingur á kovar? Seinasta INR? Á hvaða skömmtun er sjúklingur vanur að vera?

Fyrirmæli í gegnum síma:

Fyrirmæli í gegnum síma:

Ef sjúklingur hefur áður verið á svefnlyfjum ætti að vera í lagi að gefa fyrirmæli um svefnlyfjagjöf í gegnum síma.

Þetta vandamál er oftast hægt að leysa í gegnum síma.

Við komu á deild: Svefnlyfjanotkun hjá inniliggjandi sjúklingum er mjög algeng. Margar ástæður eru fyrir því að sjúklingar geti ekki sofið; hávaði, nýtt umhverfi, sofa á daginn, verkir, áfengisfráhvörf, áhyggjur o.fl. Ef sjúklingur hefur ekki áður fengið svefnlyf er nauðsynlegt að ræða við hann áður en fyrirmæli um lyfjagjöf eru gefin. Hugsa þarf út í aðrar ástæður fyrir svefnleysi eins og óráð og verki. Fyrir sjúklinga sem hafa ekki fengið svefnlyf áður er Imovane 3,75 mg hæfilegur byrjunarskammtur.

46

Við komu á deild: Ágæt þumalputtaregla fyrir skömmtun á kovari er að reikna út heildar-vikuskammt og áætla þannig næsta skammt út frá eftirfarandi INR-gildum: INR < 1,5; auking um 15% á viku INR 1,5 -2; auking um 10% á viku INR 2 – 3; engin breyting INR 3 – 4; bíða með einn skammt; minnka um 10% á viku INR 5 – 9: hætta með kovar þangað til INR er 2-3; minnka fyrri skammta um 15% á viku Ef ekki er til nýlegt INR er oftast hægt að notast við þann skammt sem sjúklingur er vanur að taka og endurtaka INR-mælingu morguninn eftir. Á dagvinnutíma er hægt að fá aðstoð við skömmtun hjá segavörnum í síma 5005.


HANNAÐUR FYRIR ÍSLAND Nýja EURO LEAF gerðin af þessum vinsælasta rafbíl í heimi er hönnuð fyrir íslenskar aðstæður.

Nissan EURO LEAF VERÐ 4.990 ÞÚS. KR. • 5 ára ábyrgð á rafhlöðu

• Öll sæti upphituð auk hita í stýri

• Upphitaða rafhlöðu fyrir örugga drægni á köldum dögum

• USB-tengi fyrir íslenska tónlist

• Fullan aðgang að hraðhleðslustöðum Orkuveitu Reykjavíkur

• 5,8" snertiskjá með bakkmyndavél

• Funheitan bíl á hverjum morgni með íslausum rúðum

• Fullkomnasta rafbílaverkstæði landsins og aðgang að sérþjálfuðum starfsmönnum fyrir NISSAN EURO LEAF rafbíla

Öllum Nissan Leaf sem BL selur fylgir 5 ára ábyrgð á rafhlöðu og tengdum háspennuhlutum.

BL ehf Sævarhöfða 2 / 110 Reykjavík 525 8000 / www.bl.is

ENNEMM / SÍA / NM60947

Við bjóðum viðskiptavinum okkar:


ÞRIÐJA ÁRS NEMAR


Klíníkin nálgast óðfluga og er þriðja árs nemum leyft að fara í slopp einu sinni í viku og hleypt á ganga Landspítalans. Sloppalausum dögum er hins vegar eytt í ævintýraheimi tölfræðinnar og gagna­ söfnun úr sjúkraskrám líkt og meðfylgjandi myndir sýna.


FYRIRBYGGJANDI MEÐFERÐ GEGN HEILASLAGI OG SEGAREKI Í SLAGÆÐUM HJÁ FULLORÐNUM SJÚKLINGUM MEÐ GÁTTATIF, SEM EKKI TENGIST HJARTALOKUM, MEÐ EINN EÐA FLEIRI ÁHÆTTUÞÆTTI* *Einhvern tíma fengið heilaslag, tímabundna blóðþurrð í heila eða segarek í slagæð; Útfallsbrot vinstri slegils < 40%; Hjartabilun með einkennum, NYHA (New York Heart Association) flokkur II; Aldur ≥ 75 ár; Aldur ≥ 65 ár og jafnframt eitt af eftirfarandi: sykursýki, kransæðasjúkdómur eða háþrýstingur:

FYRIRBYGGIR HEILASLAG

Pradaxa® (dabigatran)150 mg

2 sinnum á dag – betra en warfarín til að fyrirbyggja heilaslag og segarek í slagæðum1

legur r venju e g a d ,2x · 150 mg r ammtu ir k s r u ð tur fyr m ráðlag m a k ður s r ráðlag e g m 80 ára · 110 n e i r ld nga e aá - sjúkli samhlið u r e nga sem ili - sjúkli rapam e v ð e ðm meðfer

RE-LY rannsóknin með Pradaxa 150 mg, 2 sinnum á dag sýndi: hætta á heilaslagi og segareki í slagæðum minnkar um 35% samanborið við warfarín1 hætta á heilaslagi vegna blóðþurrðar minnkar um 25% samanborið við warfarín1 hætta á heilablæðingu minnkar um 59% 1 samanborið við warfarín engan mun á alvarlegum blæðingum samanborið við warfarín1 Lesið meira á www.pradaxa.is Heimild: 1. Connolly SJ, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361:1139-51.

50


Pradaxa, 110 mg, hörð hylki. Boehringer Ingelheim International GmbH. ATC flokkur: B01AE07. Samantekt á Eiginleikum lyfs – styttur texti SPC. Heiti lyfs: Pradaxa 110 mg hörð hylki. Virk innihaldsefni og styrkleikar: Hvert hart hylki inniheldur 110 mg af dabigatran etexílat (sem mesílat). Ábendingar: Forvörn gegn bláæðasegareki (VTE) hjá fullorðnum sjúklingum sem hafa gengist undir valfrjáls mjaðmarliðskipti eða hnéliðskipti. Fyrirbyggjandi meðferð gegn heilaslagi og segareki í slagæðum hjá fullorðnum sjúklingum með gáttatif sem ekki tengist hjartalokum með einn eða fleiri af eftirfarandi áhættuþáttum: Sjúklingur hefur áður fengið heilaslag, tímabundna blóðþurrð í heila eða segarek í slagæðar. Útfallsbrot vinstri slegils < 40%. Hjartabilun með einkennum ≥ NYHA (New York Heart Association) flokkur 2. Aldur ≥ 75 ára. Aldur ≥ 65 ára og jafnframt eitt af eftirfarandi: sykursýki, kransæðasjúkdómur eða háþrýstingur. Skammtar og lyfjagjöf: Skammtar: Forvörn gegn VTE: Sjúklingar eftir valfrjáls hnéliðskipti: Ráðlagður skammtur af Pradaxa er 220 mg einu sinni á dag, taka skal 2 hylki sem innihalda 110 mg. Meðferð skal hefja innan 1-4 klst. eftir að aðgerð lýkur með inntöku á einu hylki og halda áfram með 2 hylki einu sinni á dag í samtals 10 daga. Sjúklingar eftir valfrjáls mjaðmarliðskipti: Ráðlagður skammtur af Pradaxa er 220 mg einu sinni á dag, taka skal 2 hylki sem innihalda 110 mg. Meðferð skal hefja innan 1-4 klst. eftir að aðgerð lýkur með inntöku á einu hylki og halda áfram með 2 hylki einu sinni á dag í samtals 28-35 daga. Fyrir eftirfarandi hópa er ráðlagður sólarhringsskammtur af Pradaxa 150 mg tekin einu sinni á sólarhring sem 2 hylki af 75 mg: Sjúklingar með miðlungsmikla skerðingu á nýrnastarfsemi (kreatínínúthreinsun (CrCL) 30-50 ml/mín). Sjúklingar sem fá samhliða verapamíl, amíódarón, kínidín. Sjúklingar 75 ára og eldri. Fyrir báðar aðgerðirnar á við að ef ekki er tryggt að blæðingar hafi verið stöðvaðar skal fresta því að hefja meðferðina. Ef meðferð er ekki hafin á aðgerðardegi skal hefja meðferðina með 2 hylkjum einu sinni á dag. Mat á nýrnastarfsemi (forvörn gegn VTE): Hjá öllum sjúklingum: Meta skal nýrnastarfsemi með því að reikna út CrCL áður en meðferð með Pradaxa hefst til þess að útiloka sjúklinga frá meðferð sem eru með verulega skerta nýrnastarfsemi (þ.e.a.s. CrCL < 30 ml/mín). Pradaxa er ekki ætlað sjúklingum með verulega skerta nýrnastarfsemi. Einnig skal meta nýrnastarfsemi þegar grunur er um að nýrnastarfsemi geti skerst meðan á meðferð stendur (t.d. þegar blóðrúmmál er of lítið, við vökvaskort og við samhliða notkun ákveðinna lyfja). Aðferðin sem er notuð til að áætla nýrnastarfsemi (CrCL í ml/mín) meðan á klínísku þróunarferli fyrir Pradaxa stóð var Cockgroft-Gault aðferðin. Jafnan er eftirfarandi: Fyrir kreatínín í mol/l: (1,23 (140-aldur [ár]) þyngd [kg] ( 0,85 ef kona))/(kreatínín í sermi [mol/l]). Fyrir kreatínín í mg/dl: ((140-aldur [ár]) þyngd [kg] ( 0,85 ef kona))/(72 kreatínín í sermi [mg/dl]). Mælt er með þessari aðferð þegar meta þarf CrCL hjá sjúklingum bæði áður og á meðan á meðferð með Pradaxa stendur. Skert nýrnastarfsemi (forvörn gegn VTE): Alvarleg nýrnabilun (CrCL < 30 ml/mín) er frábending fyrir meðferð með Pradaxa. Takmörkuð reynsla er hjá sjúklingum með miðlungsmikla skerðingu á nýrnastarfsemi (CrCL 30-50 ml/mín). Meðhöndla skal þessa sjúklinga með varúð. Ráðlagður skammtur er 150 mg tekið einu sinni á dag tvö hylki af 75 mg. Samhliða notkun Pradaxa með vægum til í meðallagi sterkum P-glýkóprótein hemlum t.d. amíódaróni, kínidíni eða verapamíli (forvörn gegn VTE): Minnka skal skammta í 150 mg af Pradaxa tekinn sem tvö 75 mg hylki einu sinn á sólarhring hjá sjúklingum sem fá meðferð með dabigatran etexílat og amíódaróni, kínidíni eða verapamíli samhliða. Við þessar aðstæður á að taka Pradaxa og þessi lyf á sama tíma. Hjá sjúklingum með miðlungsmikla skerðingu á nýrnastarfsemi, sem eru á samhliða meðferð með dabigatran etexílati og verapamíli, skal íhuga minnkun Pradaxa skammta í 75 mg á sólarhring. Aldraðir (forvörn gegn VTE): Hjá öldruðum sjúklingum (>75 ára) er takmörkuð klínísk reynsla. Meðhöndla skal þessa sjúklinga með varúð. Ráðlagður skammtur er 150 mg tekið einu sinni á dag sem 2 hylki af 75 mg. Þar sem skert nýrnastarfsemi getur verið algeng meðal aldraðra (>75 ára), skal meta nýrnastarfsemi með því að reikna út CrCL, áður en meðferð með Pradaxa hefst til þess að útiloka sjúklinga frá meðferð, sem eru með verulega skerta nýrnastarfsemi (þ.e.a.s. CrCL < 30 ml/mín). Meðan á meðferð stendur skal meta nýrnastarfsemi við ákveðnar klínískar aðstæður, þegar grunur er um að nýrnastarfsemi geti skerst eða versnað (t.d. þegar blóðrúmmál er of lítið, við vökvaskort og þegar ákveðin lyf eru gefin samhliða o.s. frv.). Skert lifrarstarfsemi (forvörn gegn VTE): Sjúklingar með hækkuð lifrarensím > tvöföld eðlileg efri mörk, voru útilokaðir frá klínískum rannsóknum sem rannsökuðu forvörn gegn VTE við valfrjáls mjaðmarliðskipti eða hnéliðskipti. Engin reynsla er af meðferð hjá þessum undirhópi sjúklinga og er því ekki mælt með notkun Pradaxa hjá þessum sjúklingahópi. Skert lifrarstarfsemi eða lifrarsjúkdómar sem er líklegt að hafi áhrif á lifun eru frábendingar fyrir notkun lyfsins. Líkamsþyngd (forvörn gegn VTE): Takmörkuð klínísk reynsla er af notkun lyfsins við ráðlagða skammta hjá sjúklingum með líkamsþyngd < 50 kg eða >110 kg. Miðað við klínísk gögn og gögn varðandi lyfjahvörf er ekki þörf á aðlögun skammta en mælt er með nákvæmu eftirliti. Kyn (forvörn gegn VTE): Miðað við fyrirliggjandi klínísk gögn og gögn varðandi lyfjahvörf er ekki þörf á aðlögun skammta. Skipt um meðferð frá (forvörn gegn VTE): Pradaxa meðferð í segavarnarlyf til inndælingar: Mælt er með því að bíða í 24 klst. frá síðasta skammti áður en skipt er af Pradaxa yfir á segavarnarlyf til inndælingar. Meðferð með segavarnarlyfi til inndælingar í Pradaxa: Gefa á dabigatran etexílat 0-2 klst. áður en kominn er tími til að taka næsta skammt hinnar meðferðarinnar eða á þeim tíma sem á að hætta ef um er að ræða stöðuga meðferð (t.d. óþáttað heparín í bláæð (UFH)). Börn (forvörn gegn VTE): Notkun Pradaxa á ekki við hjá börnum við ábendingunni: Forvörn gegn VTE hjá sjúklingum sem hafa gengist undir valfrjáls mjaðmarliðskipti eða hnéliðskipti. Gleymdur skammtur (forvörn gegn VTE): Mælt er með því að halda áfram að taka daglegan skammt dabigatrans á sama tíma næsta dag. Ekki á að taka tvöfaldan skammt til að bæta upp fyrir einstaka gleymda skammta. Fyrirbyggjandi meðferð gegn heilaslagi og segareki í slagæðum hjá fullorðnum sjúklingum með gáttatif sem ekki tengist hjartalokum með einn eða fleiri áhættuþætti (SPAF): Ráðlagður skammtur af Pradaxa er 300 mg tekinn sem eitt 150 mg hylki tvisvar á sólarhring. Meðferð ætti að vera langvarandi. Fyrir eftirfarandi tvo hópa er ráðlagður sólarhringsskammtur af Pradaxa 220 mg tekinn sem eitt 110 mg hylki tvisvar á sólarhring: Sjúklingar 80 ára og eldri. Sjúklingar sem fá verapamíl samhliða. Velja skal sólarhringsskammt af Pradaxa, sem er 300 mg eða 220 mg, út frá einstaklingsmati með tilliti til hættu á segareki og blæðingarhættu fyrir eftirfarandi hópa: Sjúklingar á aldrinum 75-80 ára. Sjúklingar með miðlungsmikla skerðingu á nýrnastarfsemi. Sjúklingar með magabólgu, vélindabólgu eða vélindabakflæði. Aðrir sjúklingar sem eru í aukinni blæðingarhættu. Gefa á sjúklingum fyrirmæli um, að ef upp kemur óþol gegn dabigatrani, að ráðfæra sig strax við meðferðarlækninn til að skipta yfir á aðra viðunandi meðferðarmöguleika til fyrirbyggingar á heilaslagi og segareki í slagæðum tengt gáttatifi. Aldraðir (SPAF): Sjúklinga á aldrinum 75-80 ára skal meðhöndla með 300 mg sólarhringsskammti sem eitt 150 mg hylki tvisvar á sólarhring. Þegar hættan á segareki er lítil og blæðingarhætta er mikil getur læknirinn metið einstaklingsbundið að skammtur verði 220 mg sem á að taka sem eitt 110 mg hylki tvisvar á sólarhring. Sjúklinga sem eru 80 ára og eldri á að meðhöndla með sólarhringsskammti 220 mg sem eitt 110 mg hylki tvisvar á sólarhring, vegna aukinnar blæðingarhættu hjá þessum sjúklingahópi. Þar sem sem skert nýrnastarfsemi getur verið algeng meðal aldraðra (>75 ára), skal meta nýrnastarfsemi með því að reikna út CrCL, áður en meðferð með Pradaxa hefst til þess að útiloka sjúklinga frá meðferð, sem eru með verulega skerta nýrnastarfsemi (þ.e.a.s. CrCL <30 ml/mín). Meðan á meðferð stendur skal meta nýrnastarfsemi við ákveðnar klínískar aðstæður, þegar grunur er um að nýrnastarfsemi geti skerst eða versnað (t.d. þegar blóðrúmmál er of lítið, við vökvaskort og þegar ákveðin lyf eru gefin samhliða o.s. frv.). Sjúklingar í blæðingarhættu (SPAF): Fylgjast skal náið með (einkennum blæðinga eða blóðleysis) sjúklingum í aukinni blæðingarhættu. Læknirinn getur ákveðið skammtaaðlögun einstaklingsbundið eftir mat á hugsanlegum ávinningi og áhættu. Storkupróf getur hjálpað til við að finna sjúklinga í aukinni blæðingarhættu vegna of mikillar útsetningar fyrir dabigatrani. Þegar of mikil útsetning fyrir dabigatrani kemur í ljós hjá sjúklingum í aukinni blæðingarhættu er mælt með því að nota 220 mg skammt sem er tekinn sem eitt 110 mg hylki tvisvar á sólarhring. Þegar klínískt mikilvæg blæðing á sér stað skal gera hlé á meðferð. Hjá sjúklingum með magabólgu, vélindabólgu eða vélindabakflæði má íhuga skammtinn 220 mg tekinn sem eitt 110 mg hylki tvisvar á sólarhring vegna aukinnar hættu á meiriháttar blæðingu í meltingarvegi. Mat á nýrnastarfsemi (SPAF): Hjá öllum sjúklingum: Meta skal nýrnastarfsemi með því að reikna út CrCL áður en meðferð með Pradaxa hefst til þess að útiloka sjúklinga frá meðferð sem eru með verulega skerta nýrnastarfsemi (þ.e.a.s. CrCL <30 ml/mín). Pradaxa er frábending fyrir sjúklinga með verulega skerta nýrnastarfsemi. Einnig skal meta nýrnastarfsemi þegar grunur er um að nýrnastarfsemi geti skerst meðan á meðferð stendur (t.d. þegar blóðrúmmál er of lítið, við vökvaskort og við samhliða notkun ákveðinna lyfja). Aukin skilyrði hjá sjúklingum með væga til miðlungsmikla skerðingu á nýrnastarfsemi og hjá sjúklingum sem eru eldri en 75 ára: Meta skal nýrnastarfsemi a.m.k. einu sinni á ári, eða oftar eftir þörfum, við ákveðnar klínískar aðstæður meðan á meðferð með Pradaxa stendur þegar grunur er um að nýrnastarfsemi geti skerst eða versnað (t.d. þegar blóðrúmmál er of lítið, við vökvaskort og við samhliða notkun ákveðinna lyfja).Aðferðin sem er notuð til að áætla nýrnastarfsemi (CrCL í ml/mín) meðan á klínísku þróunarferli fyrir Pradaxa stóð var Cockgroft-Gault aðferðin. Jafnan er eftirfarandi: Fyrir kreatínín í mol/l: (1,23 (140-aldur [ár]) þyngd [kg] ( 0,85 ef kona))/(kreatínín í sermi [mol/l]). Fyrir kreatínín í mg/dl: ((140-aldur [ár]) þyngd [kg] ( 0,85 ef kona))/(72 kreatínín í sermi [mg/dl]). Mælt er með þessari aðferð þegar meta þarf CrCL hjá sjúklingum bæði áður og á meðan á meðferð með Pradaxa stendur. Skert nýrnastarfsemi (SPAF): Alvarleg nýrnabilun (CrCL < 30 ml/mín) er frábending fyrir meðferð með Pradaxa. Skammtaaðlögun er ekki nauðsynleg hjá sjúklingum með litla skerðingu á nýrnastarfsemi (CrCL ≤ 80 ml/mín). Hjá sjúklingum með miðlungsmikla skerðingu á nýrnastarfsemi (CrCL 30-50 ml/mín) er ráðlagður skammtur einnig 300 mg, tekinn sem eitt 150 mg hylki tvisvar á sólarhring. Hinsvegar hjá sjúklingum í mikilli blæðingarhættu skal íhuga minnkun Pradaxa skammta í 220 mg, sem eitt 110 mg hylki tvisvar á sólarhring. Náið klínískt eftirlit er ráðlagt hjá sjúklingum með skerta nýrnastarfsemi. Samhliða notkun Pradaxa með vægum til í meðallagi sterkum P-glýkóprótein (P-gp) hemlum t.d. amíódaróni, kínidíni eða verapamíli (SPAF): Ekki er þörf á aðlögun skammta við samhliða notkun með amíódaróni eða kínidíni. Minnka skal skammt í 220 mg, tekinn sem eitt 110 mg hylki tvisvar á sólarhring, hjá sjúklingum sem fá samhliða dabigatran etexílat og verapamíl. Í slíkum tilvikum á að taka Pradaxa og þessi lyf á sama tíma. Líkamsþyngd (SPAF): Miðað við klínísk gögn og gögn varðandi lyfjahvörf er ekki þörf á aðlögun skammta en mælt er með nákvæmu klínísku eftirliti hjá sjúklingum með líkamsþyngd < 50 kg. Kyn (SPAF): Miðað við fyrirliggjandi klínísk gögn og gögn varðandi lyfjahvörf er ekki þörf á aðlögun skammta. Skert lifrarstarfsemi (SPAF): Sjúklingar með hækkuð lifrarensím > tvöföld eðlileg efri mörk, voru útilokaðir frá rannsókninni sem fólst í rannsókn á fyrirbyggingu á heilaslagi og segareki í slagæðum sem tengist gáttatifi. Engin reynsla liggur fyrir af meðferð hjá þessum sjúklingahópi og er því ekki mælt með notkun Pradaxa hjá þessum sjúklingahópi. Skert lifrarstarfsemi eða lifrarsjúkdómar sem er líklegt að hafi áhrif á lifun eru frábendingar fyrir notkun lyfsins. Skipt um meðferð frá (SPAF): Pradaxa meðferð í segavarnarlyf til inndælingar: Mælt er með því að bíða 12 klst. frá síðasta skammti áður en skipt er frá dabigatran etexílati yfir í segavarnarlyf til inndælingar. Meðferð með segavarnarlyfi til inndælingar í Pradaxa: Gefa á dabigatran etexílat 0-2 klst. áður en kominn er tími til að taka næsta skammt hinnar meðferðarinnar eða á þeim tíma sem á að hætta ef um er að ræða stöðuga meðferð (t.d. óþáttað heparín í bláæð (UFH)). Pradaxa meðferð í K-vítamínhemla (VKA): Aðlaga skal upphafstíma VKA miðað við CrCL á eftirfarandi hátt: CrCL ≥ 50 ml/mín, byrja notkun VKA 3 sólarhringum áður en hætt er að nota dabigatran etexílat. CrCL ≥ 30-< 50 ml/mín, byrja notkun VKA 2 sólarhringum áður en hætt er að nota dabigatran etexílat. Vegna þess að Pradaxa getur haft áhrif til hækkunar INR (International Normalized Ratio), ætti ekki að mæla INR fyrr en a.m.k. 2 sólarhringar eru liðnir frá því að Pradaxa meðferð var hætt. VKAí Pradaxa meðferð: Hætta skal meðferð með VKA. Gefa má dabigatran etexílat um leið og INR er 2,0. Rafvending (SPAF): Sjúklingar mega nota dabigatran etexílat meðan á rafvendingu stendur. Börn (SPAF): Notkun Pradaxa á ekki við hjá börnum við ábendingunni: Fyrirbyggjandi meðferð gegn heilaslagi og segareki í slagæðum hjá sjúklingum með gáttatif sem ekki tengist hjartalokum. Gleymdur skammtur (SPAF): Skammt af dabigatran etexílati sem gleymst hefur má taka allt að 6 klst. áður en áætlað er að taka næsta skammt. Sleppa á gleymdum skammti ef innan við 6 klst. eru að næsta áætlaða skammti. Ekki á að taka tvöfaldan skammt til að bæta upp fyrir einstaka gleymda skammta. Lyfjagjöf (forvörn gegn VTE og SPAF): Pradaxa má taka með eða án matar. Pradaxa á að taka í heilu lagi með glasi af vatni, til að auðvelda flutning lyfsins niður í maga. Gefa skal sjúklingum fyrirmæli um að opna ekki hylkið vegna þess að það getur aukið hættuna á blæðingu. Frábendingar: Ofnæmi fyrir virka efninu eða einhverju hjálparefnanna. Sjúklingar með alvarlega skerta nýrnastarfsemi (CrCL < 30 ml/mín). Virk blæðing af klínískri þýðingu. Sár eða sjúkdómsástand, ef það er talið verulegur áhættuþáttur fyrir meiri háttar blæðingu. Þetta getur falið í sér núverandi eða nýlega sáramyndun í meltingarvegi, illkynja æxli með mikla blæðingar-hættu, nýlegan áverka á heila eða mænu, nýlega skurðaðgerð á heila, mænu eða augum, nýlega blæðingu innan höfuðkúpu, þekkta æðahnúta í vélinda eða grun um þá, æðamissmíð, æðagúlpa eða meiri háttar afbrigðileika æða. Samhliða meðferð með öðrum segavarnarlyfjum t.d. óþáttuðu heparíni (UFH), heparíni með lágan mólþunga (enoxaparin, dalteparin o.s.frv.), heparínafleiðum (fondaparinux o.s.frv.), segavarnarlyfjum til inntöku (warfarin, rivaroxaban, apixaban o.s.frv.) nema undir kringumstæðum þar sem verið er að skipta úr eða í meðferð með Pradaxa eða þegar óþáttað heparín er gefið í skömmtum sem eru nauðsynlegir til að viðhalda opnum æðalegg í miðlægri bláæð eða slagæð. Lifrarskemmdir eða lifrarsjúkdómar sem er líklegt að hafi áhrif á lifun. Samhliða meðferð í inntöku með ketókónazóli, cyclosporini, itrakónazóli, takrolímus og dronedaroni. Gervihjartalokur sem krefjast segavarnarmeðferðar. Upplýsingar um aukaverkanir, milliverkanir, varnaðarorð og önnnur mikilvæg atriði má nálgast í sérlyfjaskrá – www.serlyfjaskra.is. Mikilvægar öryggisupplýsingar: Markaðsleyfi lyfsins er háð sérstökum skilyrðum. Lyfinu fylgir fræðsluefni fyrir lækna og öryggiskort fyrir sjúklinga sem sá sem ávísar lyfinu þarf að hafa kynnt sér og kynnt það sem við á fyrir sjúklingi ásamt því að afhenda honum öryggiskort ætlað sjúklingum til varðveislu. Fyrir frekari upplýsingar og/eða pöntun á fræðsluefni skal hafa samband við umboðsmann Boehringer Ingelheim á Íslandi, Vistor hf., sími: 535 7000 eða í gegnum www.pradaxa.is. Markaðsleyfishafi: Boehringer Ingelheim International GmbH, Binger Str. 173, D-55216 Ingelheim am Rhein, Þýskaland. Nánari upplýsingar um lyfið fást hjá umboðsaðila á Íslandi sem er: Vistor hf., Hörgatúni 2, 210 Garðabæ, sími: 535-7000. Dagsetning síðustu samþykktar SPC sem þessi stytti texti byggir á: 09/2013. Ath. textinn er styttur. Sjá nánari upplýsingar í sérlyfjaskrá – www.serlyfjaskra.is. Pakkningar og verð:(Jan.2014) Pradaxa 110 mg, 10 stk 3.757 kr; Pradaxa 110 mg, 60 stk 17.094 kr; Afgreiðslutilhögun: R einungis afgreitt með lyfseðli. Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga: G. sjá nánar á upplýsingarvef lyfjastofnunnar www.lgn.is.

Pradaxa, 150 mg, hörð hylki. Boehringer Ingelheim International GmbH. ATC flokkur: B01AE07. Samantekt á Eiginleikum lyfs – styttur texti SPC Heiti lyfs: Pradaxa 150 mg hörð hylki. Virk innihaldsefni og styrkleikar: Hvert hart hylki inniheldur 150 mg af dabigatran etexílat (sem mesílat). Ábendingar: Fyrirbyggjandi meðferð gegn heilaslagi og segareki í slagæðum hjá fullorðnum sjúklingum með gáttatif sem ekki tengist hjartalokum með einn eða fleiri af eftirfarandi áhættuþáttum: Sjúklingur hefur áður fengið heilaslag, tímabundna blóðþurrð í heila eða segarek í slagæðar. Útfallsbrot vinstri slegils < 40%. Hjartabilun með einkennum ≥ NYHA (New York Heart Association) flokkur 2. Aldur ≥ 75 ára. Aldur ≥ 65 ára og jafnframt eitt af eftirfarandi: sykursýki, kransæðasjúkdómur eða háþrýstingur. Skammtar og lyfjagjöf: Skammtar: Ráðlagður skammtur af Pradaxa er 300 mg tekinn sem eitt 150 mg hylki tvisvar á sólarhring. Meðferð ætti að vera langvarandi. Fyrir eftirfarandi tvo hópa er ráðlagður sólarhringsskammtur af Pradaxa 220 mg tekinn sem eitt 110 mg hylki tvisvar á sólarhring: Sjúklingar 80 ára og eldri. Sjúklingar sem fá verapamíl samhliða. Velja skal sólarhringsskammt af Pradaxa, sem er 300 mg eða 220 mg, út frá einstaklingsmati m.t.t. hættu á segareki og blæðingarhættu fyrir eftirfarandi hópa: Sjúklingar á aldrinum 75-80 ára. Sjúklingar með miðlungsmikla skerðingu á nýrnastarfsemi. Sjúklingar með magabólgu, vélindabólgu eða vélindabakflæði. Aðrir sjúklingar sem eru í aukinni blæðingarhættu. Gefa á sjúklingum fyrirmæli um, að ef upp kemur óþol gegn dabigatrani, að ráðfæra sig strax við meðferðarlækninn til að skipta yfir á aðra viðunandi meðferðarmöguleika til fyrirbyggingar á heilaslagi og segareki í slagæðum tengt gáttatifi. Aldraðir (SPAF): Sjúklinga á aldrinum 75-80 ára skal meðhöndla með 300 mg sólarhringsskammti sem eitt 150 mg hylki tvisvar á sólarhring. Þegar hættan á segareki er lítil og blæðingarhætta er mikil getur læknirinn metið einstaklingsbundið að skammtur verði 220 mg sem á að taka sem eitt 110 mg hylki tvisvar á sólarhring. Sjúklinga sem eru 80 ára og eldri á að meðhöndla með sólarhringsskammti 220 mg sem eitt 110 mg hylki tvisvar á sólarhring, vegna aukinnar blæðingarhættu hjá þessum sjúklingahópi. Þar sem sem skert nýrnastarfsemi getur verið algeng meðal aldraðra (>75 ára), skal meta nýrnastarfsemi með því að reikna út kreatínínúthreinsun (CrCL), áður en meðferð með Pradaxa hefst til þess að útiloka sjúklinga frá meðferð, sem eru með verulega skerta nýrnastarfsemi (þ.e.a.s. CrCL < 30 ml/mín). Meðan á meðferð stendur skal meta nýrnastarfsemi við ákveðnar klínískar aðstæður, þegar grunur er um að nýrnastarfsemi geti skerst eða versnað (t.d. þegar blóðrúmmál er of lítið, við vökvaskort og þegar ákveðin lyf eru gefin samhliða o.s. frv.). Sjúklingar í blæðingarhættu (SPAF): Fylgjast skal náið með (einkennum blæðinga eða blóðleysis) sjúklingum í aukinni blæðingarhættu. Læknirinn getur ákveðið skammtaaðlögun einstaklingsbundið eftir mat á hugsanlegum ávinningi og áhættu. Storkupróf getur hjálpað til við að finna sjúklinga í aukinni blæðingarhættu vegna of mikillar útsetningar fyrir dabigatrani. Þegar of mikil útsetning fyrir dabigatrani kemur í ljós hjá sjúklingum í aukinni blæðingarhættu er mælt með því að nota 220 mg skammt sem er tekinn sem eitt 110 mg hylki tvisvar á sólarhring. Þegar klínískt mikilvæg blæðing á sér stað skal gera hlé á meðferð. Hjá sjúklingum með magabólgu, vélindabólgu eða vélindabakflæði má íhuga skammtinn 220 mg tekinn sem eitt 110 mg hylki tvisvar á sólarhring vegna aukinnar hættu á meiriháttar blæðingu í meltingarvegi. Mat á nýrnastarfsemi (SPAF): Hjá öllum sjúklingum: Meta skal nýrnastarfsemi með því að reikna út CrCL áður en meðferð með Pradaxa hefst til þess að útiloka sjúklinga frá meðferð sem eru með verulega skerta nýrnastarfsemi (þ.e.a.s. CrCL < 30 ml/mín). Pradaxa er ekki ætlað sjúklingum með verulega skerta nýrnastarfsemi. Einnig skal meta nýrnastarfsemi þegar grunur er um að nýrnastarfsemi geti skerst meðan á meðferð stendur (t.d. þegar blóðrúmmál er of lítið, við vökvaskort og við samhliða notkun ákveðinna lyfja). Aukin skilyrði hjá sjúklingum með væga til miðlungsmikla skerðingu á nýrnastarfsemi og hjá sjúklingum sem eru eldri en 75 ára: Meta skal nýrnastarfsemi a.m.k. einu sinni á ári, eða oftar eftir þörfum, við ákveðnar klínískar aðstæður meðan á meðferð með Pradaxa stendur þegar grunur er um að nýrnastarfsemi geti skerst eða versnað (t.d. þegar blóðrúmmál er of lítið, við vökvaskort og við samhliða notkun ákveðinna lyfja).Aðferðin sem er notuð til að áætla nýrnastarfsemi (CrCL í ml/mín) meðan á klínísku þróunarferli fyrir Pradaxa stóð var CockgroftGault aðferðin. Jafnan er eftirfarandi: Fyrir kreatínín í mol/l: (1,23 (140-aldur [ár]) þyngd [kg] ( 0,85 ef kona))/ (kreatínín í sermi [mol/l]). Fyrir kreatínín í mg/dl: ((140-aldur [ár]) þyngd [kg] ( 0,85 ef kona))/ (72 kreatínín í sermi [mg/dl]). Mælt er með þessari aðferð þegar meta þarf CrCL hjá sjúklingum bæði áður og á meðan á meðferð með Pradaxa stendur. Skert nýrnastarfsemi (SPAF): Alvarleg nýrnabilun (CrCL < 30 ml/mín) er frábending fyrir meðferð með Pradaxa. Skammtaaðlögun er ekki nauðsynleg hjá sjúklingum með litla skerðingu á nýrnastarfsemi (CrCL ≤ 80 ml/mín). Hjá sjúklingum með miðlungsmikla skerðingu á nýrnastarfsemi (CrCL 30-50 ml/mín) er ráðlagður skammtur einnig 300 mg, tekinn sem eitt 150 mg hylki tvisvar á sólarhring. Hinsvegar hjá sjúklingum í mikilli blæðingarhættu skal íhuga minnkun Pradaxa skammta í 220 mg, sem eitt 110 mg hylki tvisvar á sólarhring. Náið klínískt eftirlit er ráðlagt hjá sjúklingum með skerta nýrnastarfsemi. Samhliða notkun Pradaxa með vægum til í meðallagi sterkum P-glýkóprótein (P-gp) hemlum t.d. amíódaróni, kínidíni eða verapamíli (SPAF): Ekki er þörf á aðlögun skammta við samhliða notkun með amíódaróni eða kínidíni. Minnka skal skammt í 220 mg, tekinn sem eitt 110 mg hylki tvisvar á sólarhring, hjá sjúklingum sem fá samhliða dabigatran etexílat og verapamíl. Í slíkum tilvikum á að taka Pradaxa og þessi lyf á sama tíma. Líkamsþyngd (SPAF): Miðað við klínísk gögn og gögn varðandi lyfjahvörf er ekki þörf á aðlögun skammta en mælt er með nákvæmu klínísku eftirliti hjá sjúklingum með líkamsþyngd < 50 kg. Kyn (SPAF): Miðað við fyrirliggjandi klínísk gögn og gögn varðandi lyfjahvörf er ekki þörf á aðlögun skammta. Skert lifrarstarfsemi (SPAF): Sjúklingar með hækkuð lifrarensím > tvöföld eðlileg efri mörk, voru útilokaðir frá rannsókninni sem fólst í rannsókn á fyrirbyggingu á heilaslagi og segareki í slagæðum sem tengist gáttatifi. Engin reynsla liggur fyrir af meðferð hjá þessum sjúklingahópi og er því ekki mælt með notkun Pradaxa hjá þessum sjúklingahópi. Skert lifrarstarfsemi eða lifrarsjúkdómar sem er líklegt að hafi áhrif á lifun eru frábendingar fyrir notkun lyfsins. Skipt um meðferð frá (SPAF): Pradaxa meðferð í segavarnarlyf til inndælingar: Mælt er með því að bíða 12 klst. frá síðasta skammti áður en skipt er frá dabigatran etexílati yfir í segavarnarlyf til inndælingar. Meðferð með segavarnarlyfi til inndælingar í Pradaxa: Gefa á dabigatran etexílat 0-2 klst. áður en kominn er tími til að taka næsta skammt hinnar meðferðarinnar eða á þeim tíma sem á að hætta ef um er að ræða stöðuga meðferð (t.d. óþáttað heparín í bláæð (UFH)). Pradaxa meðferð í K-vítamínhemla (VKA): Aðlaga skal upphafstíma VKA miðað við CrCL á eftir-farandi hátt: CrCL ≥ 50 ml/mín, byrja notkun VKA 3 sólarhringum áður en hætt er að nota dabigatran etexílat. CrCL ≥ 30-< 50 ml/mín, byrja notkun VKA 2 sólarhringum áður en hætt er að nota dabigatran etexílat. Vegna þess að Pradaxa getur haft áhrif til hækkunar INR (International Normalized Ratio), ætti ekki að mæla INR fyrr en a.m.k. 2 sólarhringar eru liðnir frá því að Pradaxa meðferð var hætt. VKA í Pradaxa meðferð: Hætta skal meðferð með VKA. Gefa má dabigatran etexílat um leið og INR er 2,0. Rafvending (SPAF): Sjúklingar mega nota dabigatran etexílat meðan á rafvendingu stendur. Börn (SPAF): Notkun Pradaxa á ekki við hjá börnum við ábendingunni: Fyrirbyggjandi meðferð gegn heilaslagi og segareki í slagæðum hjá sjúklingum með gáttatif sem ekki tengist hjartalokum. Gleymdur skammtur (SPAF): Skammt af dabigatran etexílati sem gleymst hefur má taka allt að 6 klst. áður en áætlað er að taka næsta skammt. Sleppa á gleymdum skammti ef innan við 6 klst. eru að næsta áætlaða skammti. Ekki á að taka tvöfaldan skammt til að bæta upp fyrir einstaka gleymda skammta. Lyfjagjöf (SPAF): Pradaxa má taka með eða án matar. Pradaxa á að taka í heilu lagi með glasi af vatni, til að auðvelda flutning lyfsins niður í maga. Gefa skal sjúklingum fyrirmæli um að opna ekki hylkið vegna þess að það getur aukið hættuna á blæðingu. Frábendingar: Ofnæmi fyrir virka efninu eða einhverju hjálparefnanna. Sjúklingar með alvarlega skerta nýrnastarfsemi (CrCL < 30 ml/mín). Virk blæðing af klínískri þýðingu. Sár eða sjúkdómsástand, ef það er talið verulegur áhættuþáttur fyrir meiri háttar blæðingu. Þetta getur falið í sér núverandi eða nýlega sáramyndun í meltingarvegi, illkynja æxli með mikla blæðingarhættu, nýlegan áverka á heila eða mænu, nýlega skurðaðgerð á heila, mænu eða augum, nýlega blæðingu innan höfuðkúpu, þekkta æðahnúta í vélinda eða grun um þá, æðamissmíð, æðagúlpa eða meiri háttar afbrigðileika æða. Samhliða meðferð með öðrum segavarnarlyfjum t.d. óþáttuðu heparíni (UFH), heparíni með lágan mólþunga (enoxaparin, dalteparin o.s.frv.), heparínafleiðum (fondaparinux o.s.frv.), segavarnarlyfjum til inntöku (warfarin, rivaroxaban, apixaban o.s.frv.) nema undir kringumstæðum þar sem verið er að skipta úr eða í meðferð með Pradaxa eða þegar óþáttað heparín er gefið í skömmtum sem eru nauðsynlegir til að viðhalda opnum æðalegg í miðlægri bláæð eða slagæð. Lifrarskemmdir eða lifrarsjúkdómar sem er líklegt að hafi áhrif á lifun. Samhliða meðferð í inntöku með ketókónazóli, cyklosporini, itrakónazóli, takrolímus og dronedaroni. Gervihjartalokur sem krefjast segavarnarmeðferðar. Upplýsingar um aukaverkanir, milliverkanir, varnaðarorð og önnur mikilvæg atriði má nálgast í sérlyfjaskrá – www.serlyfjaskra.is. Mikilvægar öryggisupplýsingar: Markaðsleyfi lyfsins er háð sérstökum skilyrðum. Lyfinu fylgir fræðsluefni fyrir lækna og öryggiskort fyrir sjúklinga sem sá sem ávísar lyfinu þarf að hafa kynnt sér og kynnt það sem við á fyrir sjúklingi ásamt því að afhenda honum öryggiskort ætlað sjúklingum til varðveislu. Fyrir frekari upplýsingar og/eða pöntun á fræðsluefni skal hafa samband við umboðsmann Boehringer Ingelheim á Íslandi, Vistor hf., sími: 535 7000 eða í gegnum www.pradaxa.is. Markaðsleyfishafi: Boehringer Ingelheim International GmbH, Binger Str. 173, D-55216 Ingelheim am Rhein, Þýskaland. Nánari upplýsingar um lyfið fást hjá umboðsaðila á Íslandi sem er Vistor hf., Hörgatúni 2, 210 Garðabæ, sími 535-7000. Dagsetning síðustu samþykktar SPC sem þessi stytti texti byggir á: 09/2013. Ath. textinn er styttur. Sjá nánari upplýsingar í sérlyfjaskrá – www.serlyfjaskra.is. Pakkningar og verð (Jan 2014): Pradaxa 150 mg, 60 stk. 17.094 kr.; Pradaxa 150 mg, 180 stk. 46.881 kr. Afgreiðslutilhögun: R, einungis afgreitt gegn lyfseðli. Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga: G. Sjá nánari upplýsingar á vef Lyfjagreiðslunefndar: www.lgn.is

51


HÉRAÐSLÆKNINGAR – Bara fyrir hobbita?

Eyjólfur Þorkelsson, læknir í sérnámi í heimilislækningum í héraði

Þótt ekki sé getið læknis meðal íbúa Héraðs í ritum Tolkiens hljóta þeir þó að hafa fundist þar eins og annars staðar. Þær héraðslækningar sem hér eru til umfjöllunar eru hins vegar ekki angi fantasíubókmennta heldur nýtt fræðasvið innan læknisfræðinnar sem nýtur vaxandi athygli. En er læknis­þjónusta í dreifbýli sérgrein? Eru íbúar landsbyggðarinnar virkilega svo sérstakir?

Hvaða „Hérað“ er þetta eiginlega? Óháð kynlegum dreifbýlingum þá er starf lækn­is „í héraði“ mjög frábrugðið starfinu „á mölinni“. Á sama tíma og viðfangsefnin eru fjölbreyttari er hver sjúkdómaflokkur fátíðari. Vel má láta hugann reika um héraðslyflækningar og héraðsskurðlækningar en ég ætla að ræða þetta frá sjónarhóli heimilislæknisins. Íslenska sérnámið hefur búið mér góðan grunn að starfi sem heimilislæknir í hér­ aði. En þar sem eðli starfsins, eðli vanda­ málanna og sam­ setning sjúk­ linga­ hópsins er oft önnur er full ástæða til að byggja undirsérgreinina héraðslækningar (rural medicine) þar ofan á svo að sinna megi starfinu enn betur. Þó að orðið héraðslæknir eigi sér langa sögu á Íslandi þá er hugtakið héraðslækningar til­tölu­lega nýlegt. Önnur dreif­b ýl lönd, Ástralía í broddi fylk­ingar en sömu­ leiðis Kanada og sum ríki Banda­ríkjanna, eiga hins vegar lengri hefð og byggja nýtt á þeim grunni, t.d. þegar stofn­aður var nýr lækna­skóli í N-Ontario (Northern Ontario School of Medicine – NOSM). Árangur þar er afar eftirtektarverður (sjá www.nosm.ca). Áhugi er líka meðal ríkja við norðurheimskautsbaug og er uppbygging heilbrigðis­ þjónustu meðal áherslu­ atriða Norðurslóða­ áætlunar ESB (sjá www.recruitandretain.eu).

52

En af hverju ætti þetta að vera sérstök undir­ grein? Fyrir því eru nokkrar ástæður …

Eðli starfsins Læknisfræði er alltaf læknisfræði en aðstæður og umhverfi lækna í héraði og þéttbýli er gjörólíkt. Vaktir eru margar og aðgangur að vaktlækni er yfirleitt óhindraður og milliliðalaus. Á hinn bóginn eru góðar líkur á að þú þekkir vel til sögu þeirra sem leita á vaktina, þekkir þær aðstæður sem þeir búa við og þekkir til vina þeirra og fjölskyldu. Samspil félagslegra og læknisfræðilegra þátta (að því marki sem þeir eru yfirhöfuð aðskildir) verður þannig enn ljósara en kallar einnig á að læknirinn hafi þekkingu úr félagsvísindunum. Fámennið veldur því einnig að aðstoð og þjónusta annara fagstétta er takmarkaðri svo það reynir meir á kunnáttu læknisins sem því nemur. Hið klíníska nef verður mikilvægasta skynfærið til að meta hver þurfi læknisþjónustu strax og jafnvel fjarri heimahögum og hver megi bíða. Þess vegna er mikilvægt að gefa héraðslæknum tækifæri til að þjálfa sig í notkun ýmissa greiningartækja, t.d. ómunar, en líka að auðvelda þeim að sækja þekkingu og færni til að vinna upp sjúkdóma sem í þéttbýli væru jafnvel frekar unnir upp hjá sérgreinalæknum. Að sjálfsögðu ætlast þó enginn til þess að allt verði leyst í héraði en til að auðvelda aðkomu sérgreinalækna hefur fjarlækningum verið beitt í ýmsum löndum með góðum árangri. Slíkt kallar vissulega á dýran tækjabúnað og trygga bandvídd, auk þjálfunar beggja læknanna, en hefur gefið góða raun og mætti e.t.v. nota meira.


Eðli samfélagsins „Hjörtum mannanna svipar saman // í Súdan og Grímsnesinu.“ Fáir hafa orðað betur en Tómas Guðmundsson þau tímalausu sannindi að eðli manna er eitt, óháð búsetu þeirra. En hvað með eðli hópa? Hópar, sem deila kjörum á mismunandi stöðum og mismunandi tímum, geta verið afar ólíkir að samsetningu. En er samfélag í dreifbýli frábrugðið samfélagi í þéttbýli? Aldurssamsetning og kynjadreifing samfélaga á landsbyggðinni er önnur en í þéttbýli. Í íslenskum rannsóknum hefur komið í ljós að aldurshópurinn 20-40 ára er hlutfallslega minni í dreifbýli en þéttbýli og að konur eru talsvert færri en karlar í dreifbýli. Erlendar rannsóknir hafa sýnt sömu tilhneigingu. Erlendar rannsóknir hafa einnig sýnt mun á menntunarstigi og tekjum eftir búsetu, að frekar sé unnið við hættulegar aðstæður (vélar eða dýr) í dreifbýli og að sjúkdómsbyrði langvinnra sjúkdóma sé þar meiri. Lýðfræðileg samsetning samfélaga á landsbyggðinni er þó misjöfn bæði milli landa og innan hvers lands svo að frekari rannsókna er þörf. Á móti þessu vinnur þó að svokallaður félagsauður (social capital) er að jafnaði meiri í minni samfélögum. Félagsauður er tiltölulega nýtt hugtak og snýst um hversu mikið traust ríkir í samfélagi, hversu tilbúnir einstaklingar eru til að hjálpa öðrum án þess endilega að æskja einhvers í skiptum. Það kemur því ekki á óvart að þar sem fólk deilir kjörum og hittist oft og reglulega verður félagsauðurinn meiri. Sífellt kemur betur í ljós hvernig félagsauðurinn leikur lykilhlutverk í heilsueflingu, heilsumyndun eða saluto­genesu, og þar með lýðheilsu.

vetrar­íþróttum, akstursíþróttum eða við veiðar, eða þegar fólk þarf nauðsynlega að komast milli tveggja staða. Það vill nefnilega stundum gleymast að hættu­ legustu vegir landsins eru úti á landi og að tryggar samgöngur eru ekki helbert hagsmunapot heldur stórt og mikilvægt heilbrigðismál.

Héraðsskrekkur? Marga óar við því að vinna úti á landi. Fyrir því eru, að ég tel, tvær ástæður. Annars vegar fagleg og hins vegar félagsleg berskjöldun. Faglega berskjaldaður á þann hátt að vera í fyrstu viðbragðssveit með eða án sjúkrabíls og oft takmörkuð aðstoð annars fagfólks. Félagslega berskjaldaður þar sem sveitungarnir veita manni fljótt eftirtekt og hvað maður gerir verður nær örugglega að umtals­efni.

færi? Ég vil líta á heimavitjanir sem mikil­ væga innsýn inn í þann veru­leika sem sjúklingarnir búa við. Ég tel það tækifæri fyrir mig að þroskast sem lækni að fá að taka mikilvægar ákvarðanir og standa með þeim og fylgja sjúk­ lingum sjálfur í hendur annars læknis. Jú, vissu­ lega verður alm­enn umræða um gjörðir manns sjaldnast byggð á faglegum rökum en þannig mun það alltaf verða, algjörlega óháð stærð samfélagsins sem læknirinn býr í. Og þó ... kannski er það einmitt svo að með því að taka þátt í nærsamfélaginu, með því að vera einstaklingur með andlit sem auðsjáanlega deilir kjörum með öllum hinum, þá verði gagnrýnin ekki jafn dómhörð og rætin og hún gæti orðið annars. Auk þess sem þú ert ekki hver sem er. Þú ert ekki einhver læknir. Þú ert Læknirinn.

Hvort berskjöldunin vinnur með manni eða móti er að mik­lu leyti und­ ir manni sjálf­­um kom­ið. Lítur maður á hana sem ógn eða tæki-

Eðli vandamálanna Það þykir eðlilegt í héraði að heilsugæslan sé fyrsti viðkomustaður sjúklinga, svo að vinsælum pólitískum frasa sé haldið til haga. Í því felst að ALLT getur dottið inn fyrir þröskuldinn: fæðandi konur, bráðveikt fólk, hálfbráð medicinsk eða kírúrgísk vandamál, augu eða húð eða háls, nef og eyru – sem og fólkið sem á þessa líkamshluta! Algengust eru þó slysin, allt frá smá­ skurðum og að alvarlegri slysum. Þau geta orðið við tómstundaiðkun, svo sem í

53


KLÍNÍSKT NÁM Á 4. ÁRI – Könnun meðal nemenda

EINKUNNASKALI KÖNNUNAR 10

9

Sérfræðingar búa til þannig andrúmsloft að kennsla og verkleg fræðsla er vel umfram það sem ætlast er til af deildinni. Ég tók með mér mikilvæga þekkingu af deildinni

Sérfræðingar búa til þannig andrúmsloft að kennsla og verkleg fræðsla er í takti við það sem ég ætlaðist til af deildinni. Starfsfólkið var að gera sitt besta til að skapa gott lærdóms­umhverfi. Ég tók með mér mikilvæga þekkingu af deildinni.

8

Kennsla og verkleg fræðsla var í takti við það sem ég ætlaðist til af deildinni en ekkert umfram það. Tók með mér ágæta þekkingu af deildinni.

7

Kennsla og verkleg fræðsla var góð en stóðst ekki að fullu þær væntingar sem ég hafði gert.

6

Kennslu og verklegri fræðslu var ábótavant í ýmsu en þó tók ég ýmsa þekkingu með mér af deildinni.

5

4

Kennslu og verklegri fræðslu var í nær öllu ábótavant og ég tók bara þá þekkingu af deildinni sem ég varð mér út um sjálfur.

Alger falleinkunn.

Efniviður og aðferðir: Könnunin var stofnuð í K2 könnunar- og kosninga­kerfi Uglunnar, innri vef HÍ. Könnunin fólst í því að stúd­entar voru beðnir um að gefa deildum einkunn eftir frammistöðu í verklegri kennslu. Einnig voru nemendur spurðir hvað mætti fara betur á deildum

54

Eftir þrjú skemmtileg ár í Læknagarði tekur við klínískt nám á Landspítala. Fyrir flesta er þetta tíminn sem beðið er eftir í náminu. Deildirnar á Landspítalanum eru afar fjöl­ breytt­ar og víða lagður mikill met­naður í nám­ið fyrir stúdentana. Á sum­um deildum er kom­in hefð fyrir því að sér­fræðilæknar „grilli“ nem­endur þeg­ar tækfæri gefst og sett eru fyrir mark­viss verkefni á hverjum degi. Á öðrum deild­um er síðan vel skipulagt hvaða verklegu færni ætlast er til að stúdentar hafi öðlast, sem dæmi um það má nefna færni í saumaskap á Slysa- og bráðadeild. Síðan eru deildir þar sem stúd­ entum finnst hins vegar brestur á því að þeim sé sinnt sem skyldi og oft þykir stúdent­ unum hlutverk þeirra á deildunum harla óljóst. Þetta árið ákvað ritstjórn Læknanemans að gefa stúdentum tækifæri á því að meta deild­irnar eftir gæðum verklega námsins í formi könn­unar. Vissulega skarast slík könnun að ein­hverju leyti á við kennslu­ könnun Háskóla Íslands en í þeirri síðar­ nefndu eru þó ýmsir vankantar. Annars vegar er þátttaka yfirleitt dræm og hins vegar eru það fyrst og fremst fyrirlesarar sem lagt er mat á. Það er því von rit­stjórn­ arinnar að vel verði tekið í þessa könnun og hún hvetji deildir til að standa vel að verk­lega náminu. Ef vel tekst til, getur slík könnun verið árleg hvatning fyrir deildir spítalans til þess að bæta og endurskoða verklega námið frá sjónarhorni stúdenta.

í formi skriflegs svars. Könnunin var auglýst á Facebook-síðu útskriftarárgangs 2015 og nemendur hvattir til að taka þátt. Niðurstöður voru svo unnar í Excel. Helstu kostir könnunarinnar er hversu góð þátttaka stúdenta var. Helstu gallar eru hins vegar að hver þátttakandi gat í raun tekið könnunina oftar en einu sinni, en treyst var á heilindi læknanema í þeim málum.


MAT NEMENDA Á SKURÐLÆKNINGA­DEILDUM EFTIR GÆÐUM VERKLEGA NÁMSINS

MAT NEMENDA Á LYFLÆKNINGA­DEILDUM EFTIR GÆÐUM VERKLEGA NÁMSINS Smitsjúkdómadeild

Heila- og taugaskurðl.

Nýrnalyflækningar FSA*

Þvagfæraskurðl.

Gigtarlækningar

Bæklunarskurðl.

Blóðmeinafræðideild

Háls- nef- og eyrnal.

Hjartalyflækningar

Brjóstholsskurðl.

Meltingarlyflækningar

FSA*

Öldrunarlækningar

Slysa- og bráðadeild

Innkirtla- og bráðalyfl.

Almennar skurðlækn.

Lungnalyflækningar

Lýtalækningar

Krabbameinslyfl.

Æðaskurðlækningar 5

6

7

Meðaltal

8

9

10

5

10

8

9

10

Miðgildi

HVAÐ MÁ BETUR FARA? SAMANTEKT Á ÞVÍ SEM BÆTTI BETUR FARA Á DEILDUM OG Í KENNSLU AÐ MATI NEMENDA.

9 8

LYFLÆKNINGADEILDIR

7

• •

6 5

7

Meðaltal

Miðgildi

MAT NEMENDA Á GÆÐUM VERKLEGA NÁMSINS EFTIR NÁMSFÖGUM.

6

Skurðdeildir

Meðaltal

Lyflækningadeildir

Miðgildi

MAT NEMENDA Á GÆÐUM VERKLEGA NÁMSINS EFTIR STAÐSETNINGU. . 10

Meira vægi göngudeilda. Meira kennsluhlutverk kandídata, deildarlækna og hjúkrunarfræðinga. Tékklisti um færni sem er ætlast til af nemanda í lok deildar, t.d. með að taka blóðgös, lesa úr niðurstöðum o.fl.

SKURÐDEILDIR • • • •

9

Meiri áhugi sérfræðinga á að kenna, bæði í aðgerðum og á deildum. Betra mat á færni nemenda í klínískri greiningu sjúkdóma. Vera með varaáætlun fyrir kennslu á deildum þar sem er oft lítið að gera. Formlegri kennsla á deildum, t.d. uppsetningu æðlaeggja, sondu o.fl..

8 7 6 5 Fossvogur Meðaltal

Hringbraut Miðgildi

Akureyri

Það er von okkar að deildir taki til sín bæði lof og gagn­rýni, en niðurstöður könnunarinnar eiga fyrst og fremst að vera uppbyggjandi. Til þess að fleiri deild­ir og árgangar njóti góðs af könnuninni, gætu seinni kannanir bætt við deild­um seinni ára, t.d. barna­ lækningum og geð­ lækningum af 5. ári læknanámsins. Þá yrði áhugavert hvort deildir hafi bætt verk­lega námið að einhverju leyti og hvort það endurspeglist í einkunnum seinna meir.

*Fjórðungssjúkrahúsið á Akureyri

55


ÁRSHÁTÍÐ LÆKNANEMA 2014

FYRSTA ÁR

ANNAÐ ÁR 56


Ljósmyndari: Jón Guðmundsson

ÞRIÐJA ÁR

FJÓRÐA ÁR 57


FIMMTA ÁR

SJÖTTA ÁR 58


VERÐLAUNAAFHENDING Myndir: Stór: Sigurður Guðmundsson og Bryndís Sigurðardóttir, ásamt Fjólu Dögg Sigurðardóttur, formanni Félags Læknanema Efri t.h.: Pétur Sólmar Guðjónsson og Reynir Tómas Geirsson Neðri t.h.: Ragnhildur Hauksson og Guðrún Eiríksdóttir.

Félag læknanema hefur síðan árið 1995 veitt kennsluverðlaun til kennara eða námskeiða sem þykja skara fram úr í kennslu og þjálfun læknanema við Háskóla Íslands hverju sinni. Val á þeim sem hljóta kennsluverðlaunin fer fram í kosningum þar sem nemendur tilnefna kennara eða áfanga sem þeim þykja skara framúr. Á árshátíð Félags læknanema sem haldin var 15. mars síðastliðinn var tilkynnt hverjir hefðu hlotið þessa viður­ kenn­ ingu og voru niðurstöðurnar eftirfarandi: Kennsluverðlaun skólaárið 2013-2014 hlutu þau Sigurður Guðmundsson og Bryndís Sigurðardóttur smitsjúkdóma­ læknar fyrir framlag sitt til kennslu lækna­ nema á lyflækningasviði Landspítalans.

Kennsluverðlaun Félags læknanema hafa áður hlotið:

Reyni Tómasi Geirssyni prófessor í fæðinga- og kvensjúkdómalækningum voru að þessu sinni veitt sérstök heiðurs­ verðlaun fyrir framlag sitt til kennslu ásamt dýrmætu starfi í þágu Ástráðs, forvarnarfélags læknanema. Guðrún Eiríksdóttir hlaut viðurkenningu fyrir framlag sitt til þjálfunar og kennslu læknanema sem almennur læknir á skurð­ sviði Landspítalans. Það er stjórn Félags læknanema afar ánægju­legt að veita viðurkenningu sem þessa fyrir hönd nemenda. Verðlaununum er ætlað að vera kennurum hvatning ásamt því að veita nemendum tækifæri til að þakka fyrir vel unnin störf í þeirra þágu.

2008: Eiríkur Steingrímsson og samkennarar – lífefnafræði

2002: Engilbert Sigurðsson – geðlæknisfræði

2009: Gísli H. Sigurðsson og samkennarar – svæfingalæknisfræði

2003: Þóra Steingrímsdóttir – kvensjúkdómafræði

2010: Karl Andersen – lyflæknisfræði

& Haukur Hjaltason – taugalæknisfræði

2011: Tómas Guðbjartsson – skurðlæknisfræði

2004: Jóhannes Björnsson og samkennarar – meinafræði

2012: Magnús Karl Magnússon - lyfja- og eiturefnafræði

2005: Ásgeir Haraldsson – barnalæknisfræði

2013: Halldór Jónsson Jr. – Bæklunarlækningar

2006: Halldór Jónsson Jr – bæklunarlækningar 2007: Finnbogi Jakobsson – taugalæknisfræði

59


Í ÚTRÁS AÐ LOKNU NÁMI Sex ára háskólanámi er lokið og embættispróf afstaðið. Eins árs starfsnám að baki og lækningaleyfinu hefur loksins verið landað. En þar með er björninn ekki unninn. Að ákvarða hvert skal halda í sérnám er ein af mikilvægustu ákvörðunum sem hinn almenni læknir stendur frammi fyrir. Og ekki þarf endilega að leita langt yfir skammt þar sem aðgengi að framhaldsmenntun hérlendis er vaxandi. Eftirfarandi aðilar voru svo vænir að deila sinni upplifun á sérfræðimenntun og vonar ristjórn Læknanemans að frásagnir þeirra gefi verðandi læknum betri hugmynd um hvers megi vænta og hvað sé vert að hafa í huga.

Hverjir eru að þínu mati helstu kostir og gallar við greinina?

NOREGUR Elín Edda Sigurðardóttir Elín lauk námi frá lækna­deild Háskólans í Kaup­manna­höfn sumarið 2009. Hún hóf sérnám í svæfingum og gjörgæslu árið 2012.

Hvernig kom það til að þú valdir þér svæfingar og gjör­ gæslu sem sérgrein? „Ég starfaði sem læknaritari árið eftir stúdentspróf fyrir svæfinga- og gjörgæslu­ deildina og kynntist þar faginu fyrst. Síðan vann ég sem læknaritari í afleysingum meðan ég var í námi og sumarið eftir fjórða árið mitt fékk ég sumarstöðu við hjúkrunar­störf á gjörgæslunni á Hring­braut. Þannig kynntist ég faginu frá mörgum hliðum á meðan ég var í lækna­náminu. Eftir að hafa tekið kúrsinn í svæf­ingum heima á Íslandi fékk ég mína fullvissu og síðan kom ekkert annað til greina en svæfingar og gjörgæsla.“

60

„Aðalkosturinn við sérgreinina þykir mér vera fjölbreytileikinn. Sjúklingar eru á öllum aldri og af báðum kynjum, vandamál þeirra snerta allar sérgreinar læknisfræðinnar og eru samskipti milli sérgreina því mikil [...]. Fagið felur einn­ig í sér nokkuð af „handavinnu“, s.s. mismunandi tækni við að halda öndunar­vegi opnum og ísetningu ýmissa leggja. Helsti ókostur sérgreinarinnar þykir mér vera hin mikla vaktabyrði sem er kannski ekki sérlega fjölskylduvæn til lengri tíma litið. Eins getur verið mikið álag á vöktum.“

Hvernig er þínu sérnámi háttað? „Námið tekur fjögur og hálft ár og eru grunnstoðir námsins byggðar upp á sjö kúrs­ um og klínískri vinnu. Tvö fimm daga grunn­ námskeið í svæf­ingum eru tekin fyrsta árið. Námskeið í verkja­ meðferð og svæfingum í fæðingarlæknisfræði (3½dagur), lífeðlisfræði lungna og öndunar­vélar­með­ferð (3½ dagur), lífeðlisfræði hjartans og brjóstholssvæfingar (3½dagur) eru tekin á 2.-3. ári og í lok námsins námskeið í gjör­gæslufræðum

(4 dagar), bráðalækningum (2 dagar) og barnakúrs (2 dagar). Einnig er boðið upp á mikinn fjölda áhugaverðra valnámskeiða. Allar svæfingar þarf að skrá og hver og einn þarf að skila útfylltri afrekaskrá þar sem tilteknum fjölda svæfinga og inngripa hefur verið náð. Til að fá viðurkenningu á sérnáminu þarf enn fremur klíníska vinnu í hálft ár í almennum lyflækningum eða barnalækningum.“ Frekari upplýsingar um uppbyggingu nám­sins má finna hér: legeforeningen.no/Emner/Spesialiteter/ Anestesiologi/

Hvernig líkar þér að búa í Noregi? „Norðmenn eru almennt afar vinaleg þjóð og Íslendingar eru velkomnir hér. Tungumálið lærist auðveldlega hafi maður undirstöðu í dönsku eða sænsku. Hér er gott að vera með börn og fæðingarorlof með því besta sem gerist. Ekki skemmir heldur fyrir að útivistarmöguleikarnir eru mjög góðir. Á hinn bóginn er norskur matur almennt óskaplega óspennandi, kaffihúsamenningin ekki eins lifandi og við eigum að venjast og mér finnst Gudbrandsdalsostur vondur.“

Hvernig var þín reynsla af umsóknar­ferlinu? Eru einhver ráð sem þú getur gefið þeim sem hugnast að ganga í gegnum það? „Hér í Noregi er algengt að læknar í sér­námi sæki um tímabundnar stöður sem eru endurnýjaðar árlega og ekki er óalgengt að menn fari í gegnum allt sér­ námið þannig. Fyrri reynsla er mikils metin hér og Íslendingar hafa á sér gott orð. Ég sótti um tvær stöður sem mér leist vel á í gegnum vefinn legejobber.no, var boðið í viðtöl fyrir báðar stöðurnar og vegna fyrri reynslu voru mér boðnar báðar stöðurnar. Ágætt er að sækja um norskt lækningaleyfi með góðum fyrirvara þar sem það tekur nokkrar vikur. Að öðru leyti fannst mér umsóknarferlið ganga fljótt og vel fyrir sig.“

Hvað tekur svo við að loknu námi? „Það er enn töluvert í að ég þurfi að taka þessa ákvörðun en ég mun meta kosti þess og galla að flytja heim þegar þar að kemur. Sem stendur er ég opin fyrir öllum möguleikum en auðvitað þætti mér nota­ legt að geta búið og unnið heima á Íslandi nálægt fjölskyldu og vinum.“


BANDARÍKIN Martin Ingi Sigurðsson Martin Ingi lauk námi frá læknadeild Háskóla Íslands 2009 og doktorsprófi frá sama skóla 2011. Hann hóf sérnám í svæfingu og gjörgæslu við Brigham and Women’s kennslusjúkrahús læknadeildar Harvard í Boston í júní 2012.

Hvernig vaknaði áhugi þinn á svæfingu og gjörgæslu? „Áhuginn vaknaði á fjórða ári í læknis­ fræði og festi sig í sessi á kandídatsári og sérstaklega þegar ég vann sem deildarlæknir á svæfinga- og gjörgæslu­ deild LSH. Ég hef alltaf haft gaman af eðlisfræði og lífeðlisfræði og bjóða fáar sérgreinar upp á jafnmikla nánd við lífeðlisfræði. [….] Líta má á svæfingu fyrir stóra skurðaðgerð sem samanþjappaða gjörgæsludvöl þar sem sjúklingurinn gengur í gegnum margs konar lífeðlisfræðilegar breytingar meðan á skurðaðgerðinni stendur sem svæfingalæknirinn þarf að bregðast við.“

Hvernig er þínu sér­ fræðinámi háttað? „Sérnámið er fjögur ár þar sem fyrsta árið er kandídatsár en hin byggja á blokk­um þar sem farið er meðal annars í hjarta­ svæfingu, barnasvæfingu, brjósthols­ svæfingu og verkjameðferð. Fylgst er með

Vaka Sigurjónsdóttir Vaka flutti til Bandaríkjanna síðasta sumar, fimm dögum eftir að hafa klárað kandídats­ árið sitt og hóf sérnám í barna­ lækningum við Univer­sity of Connecticut.

Hvers vegna valdir þú að fara til Bandaríkjanna? „Ég var lengi ákveðin í að fara til Bandaríkjanna og sóttist eftir akademísku, vel skipulögðu námi og ríkulegu rann­ sóknarstarfi. Þar að auki líkaði mér almennt vel við vinnulag og stíl þeirra sérfræðinga á Íslandi sem sóttu menntun sína vestur og sótti ég fyrirmynd mína til þeirra.“

því að við náum lágmarks­fjölda sjúklinga í ákveðnum hópum og ná því flestir eftir tvö ár. Þá hafa þeir ríflega sex mánuði þriðja ársins í val, rannsóknir eða til að verja meiri tíma þar sem þeir vilja. Formleg kennsla er um 1-5 klukkustundir á viku og svo eru haldin próf á sex mánaða fresti. Bendi árangur á þessum prófum til að það standi tæpt að hann nái sérfræðiprófum er rætt við viðkomandi og kannað hvernig megi styðja hann til betri árangurs. Sjálft sérfræðiprófið er þrískipt og eftir það verða menn „board certified“. Þessum réttindum þarf að halda við með því að safna til sín námseiningum árlega og taka próf til viðhalds réttinda á 10 ára fresti út ævina. Að loknu sérnámi taka flestir eina eða fleiri undirsérgrein sem tekur hver um eitt ár. Hafi menn því hug á að verða svæfinga- og gjörgæslulæknar tekur ferlið allt í allt fimm ár.“

Hvers vegna urðu Banda­ ríkin fyrir valinu? „Bæði ég og eiginkona mín komumst að í góðum prógrömmum sem var nátt­úru­ lega lykilatriði. Eftir að hafa unnið þriðja árs rannsóknarverkefni á Johns Hopkins-sjúkrahúsinu fannst mér einnig rannsóknarumhverfið á stórum háskóla­ sjúkrahúsum mjög heillandi. Þá fannst mér gott að stunda sérnám í miðstýrðu kerfi sem tryggir að þú náir að ljúka öllum þáttum sérnámsins á ákveð­num tíma og komist í tæri við lágmarksfjölda sjúklinga. […]. Einnig tryggir miðstýringin mikið af formlegri kennslu og prófum. Hér eru skýr skil milli sérnámslækna og sérfræðinga og mikil handleiðsla og leiðbeining sérfræðinga í boði við starfið. Ókostir við Bandaríkin eru helst mikill vinnutími og stutt frí á ári hverju.“

Hvernig gengur sér­ námið fyrir sig? „Námið á Connecticut Children´s Med­ ical Center er gríðarlega vel skipulagt og fjölbreytt. Árinu er skipt í 12 blokkir og er dreift á göngudeildir, bráðamóttöku, heilsugæslu, nýburagjörgæslu og legu­ deildir. Valáfangar eru 3-5 á ári og hægt að nýta meðal annars til rannsókna. Árlega eru þreytt stöðupróf og í hverjum mánuði veitt endurgjöf til að upplýsa hvar námslæknirinn stendur og hvar styrkur hans og veikleikar liggja. Mikil leiðsögn er í boði fyrir námslækna, bæði frá sérfræðingum og læknum á efri árum. Meðalfjöldi vinnustunda er 56 á viku og vaktir eru að jafnaði ekki lengri en 12 klukkustundir.“

Hvað tekur svo við að loknu námi? „Ég hugsa að ég taki 1-2 undirsérgreinar, sennilega gjörgæslu og e.t.v. hjarta­ svæfingar. Starfsumhverfið hérna er mjög spennandi og vel gert við sérfræðinga í fag­inu. Ráði menn sig til starfa við háskólasjúkrahús er yfirleitt gefinn einn dagur í viku til að undirbúa kennslu, stunda rannsóknir eða lesa. Það er til fyrirmyndar. En fjölskyldan er á Íslandi og þar er vissulega gott að búa, það er ekki metið til fjár. Við skulum orða það þannig að samanburðurinn milli Bandaríkjanna og Íslands sé eins og staðan sé núna Bandaríkjunum í hag, en við munum kanna alla möguleika þegar hillir undir lok sérnámsins.“ „Að lokum ráðlegg ég þeim sem hafa áhuga á svæfingalækningum að tala við svæfingalækna heima og prófa að ráða sig í sex mánuði á svæfingadeildirnar. Ég ábyrgist að þótt svæfingar verði ekki fyrir valinu gagnist starfsreynslan í öllum öðrum sérgreinum. Þeir sem hafa áhuga á Bandaríkjunum ættu að hafa samband við sérnámslækna í Bandaríkjunum og sérfræðinga heima sem hafa lært þar til að glöggva sig betur á ferlinu. Ég hvet einnig alla sem hafa hug á Bandaríkjunum að hafa samband við mig á netfangið martiningi@gmail.com eða einhvern sem er hérna til að kynna sér málið nánar. Það er stór ákvörðun að velja sér fag og land til að stunda sérnám og ég hvet fólk til að byrja snemma og hugsa sig vel um.“

Hvað tekur svo við að loknu námi? „Það mun taka mig þrjú ár að verða almennur barnalæknir og eftir það stefni ég á að sérhæfa mig í nýrnalækningum barna sem er einnig þriggja ára nám. Á endanum ætla ég að koma heim aftur til starfa en ég sé fram á að vinna í Bandaríkjunum í nokkur ár sem sérfræðingur.“

61


Hverja telur þú helstu kosti og galla við sérfræði­ nám í Bandaríkjunum?

mig um eina milljón króna árið 2011 og er þá vinnutap ekki reiknað með. Sögu­ sagnir um Bandaríkin sem kvisast um „Kostirnir eru fyrst og fremst rík áhersla ganga LSH eru ekki byggðar á raun­veru­ á kenn­slu á háskólasjúkrahúsum og skipu­ leikanum í dag, tvískiptar vaktir og svefnleg uppbygging sérfræðinámsins. Strax leysi dag eftir dag heyrir fortíðinni til. Nú Anna Björnsdóttir við umsókn er ljóst hvað spítalinn hefur þegar á mitt annað ár er komið hef ég Anna Björnsdóttir lauk námi upp á að bjóða og ákveðnar kröfur eru aldrei staðið sólarhringsvakt en vinnufrá Háskóla Íslands 2009 og hóf gerðar um störf á hverju sviði innan grein­ vikan er almennt sex dagar, yfirleitt milli sérnám í taugalækningum við arinnar. Að minnsta kosti tveimur klukku­ 60 og 70 klst. og að hámarki 80 klst. VissuUniversity of Massa­ chusetts stundum er varið í kennslu á hverjum lega er vinnudagurinn lengri en á Íslandi Medical Center í Banda­ ríkj­ - degi fyrir utan þá kennslu sem fram fer en það er líka kostur námsins hversu á stofugangi. Spítalinn skal einnig sjá marga sjúklinga maður sér. Hér liggja fáir unum í júlí 2012. manni fyrir þremur valmánuðum á ári, lengur en örfáa daga á spíta­lanum og því sex mánuðum á göngudeild, þremur mán­ er flæðið mikið. Hver deildarlæknir getur Hvernig kom það til að uðum af barnataugalækningum, mán­ - þó ekki haft fleiri en 10 sjúklinga á sínum þú valdir þér taugalækn­ uði á geðdeild o.s.frv. Sérnámið tekur snærum.“ ingar sem sérgrein? 4 ár með kandídatsári sem er að mestu „Áhuginn á taugalækningum kviknaði á lyflækningadeild. Að loknu náminu eru Hvað tekur svo við á Grensásdeild þar sem ég starfaði sem sérfræðipróf, svokölluð „board“ próf sem að loknu námi? aðstoðarlæknir eftir fjórða ár í lækna­deild. marka sérfræðiréttindin.“ Þar vann ég með mörgum afar færum „Upphaflega planið var alltaf að koma læknum, m.a. Páli Ingvars­syni tauga­lækni Varðandi ókosti sérnáms í Bandarík­junum aftur heim. Núverandi ástand í íslenska sem kenndi mér tauga­skoðun. Á Grensás- nefnir Anna að tímafrekt og kost­naðar­samt heilbrigðiskerfinu er ekki hvetjandi og er deildinni voru bæði mænu­ skaðaðir sé að fá réttindi sín viður­kennd. ,,Prófin því óvíst hvort af því verður. Vonandi tekst í endurhæfingu sem og heila­ blóðfalls­ þrjú, ferðalagið og vinnu­tapið sem þeim að endurreisa heilbrigðiskerfið svo það sjúklingar. Mér var falin hæfi­lega mikil tengist er afar kost­naðarsamt. Gróflega verði ákjósanlegt fyrir unga sérfræðinga ábyrgð og ég hafði góðan tíma til að skoða áætlað kostuðu prófin og umsóknarferlið að snúa aftur heim að sérnámi loknu.“ sjúklingana vel. Ekki var síðra að fylgjast með hversu vel var hægt að endurhæfa sjúklingana eftir alvarleg veikindi. Veturinn eftir fór ég svo á taugakúrsinn í læknadeildinni hjá Elíasi Ólafssyni prófessor og þá var ekki aftur snúið.“ Umsóknarferlið er langt og er rétt að ætla sér langan tíma. Til að

BANDARÍKIN

AÐ SÆKJA UM Í BANDARÍKJUNUM

Hverjir eru að þínu mati helstu kostir og gallar við greinina? „Taugalækningar eru sérlega áhugaverð grein hvernig sem á hana er litið. Greinin er mjög klínísk sem hentar mér vel og byggir greining sjúkdóma að miklu leyti á klínískri skoðun. Miklar fram­farir hafa orðið á undanförnum árum, sér­staklega hvað varðar myndgreiningu og lyfja­ meðferð og upp á margt að bjóða fyrir ungt fólk sem er enn á vinnu­markaði. Þrátt fyrir það eru flestir taugasjúkdómar langvinnir og flestum sjúklingum þarf að fylgja eftir svo árum skiptir, það höfðar vel til mín. Flestum sjúklingunum er hægt að fylgja eftir á stofu sem getur skapað sveigjan­ legan vinnutíma hafi maður hug á slíku. Helsti vandi taugalækninga á Íslandi er skortur á sérfræðingum og enn fremur skortur á heimilislæknum til að sinna al­ gengum vandamálum á borð við höfuð­ verki og svima. Þar sem svo margir eru án heimilislæknis verður aðsóknin meiri til sérfræðinga og biðtíminn langur.“

62

sækja um starf þarf bandarísku prófunum, USMLE, að vera lokið í ágúst árið áður en haldið er út. Prófin eru þrjú talsins þar sem „step I“ prófar úr þekkingu frá fyrstu þremur árunum, en „step 2 clinical knowledge“ úr seinni þremur árunum. „Step 2 clinical skills“ er verklegt próf þar sem leikarar koma við sögu. Skiptir þar enskukunnátta, samskipti og sögutaka mestu máli.

Auk einkunna úr þessum prófum er litið til meðmæla, ferilskrár og einkunna umsækjanda. Opnað er fyrir umsóknir í september ár hvert og er þá einfaldlega merkt við þau prógrömm sem sótt er um. Í lok mánaðarins fara svo að berast boð í viðtöl og þá er skipulagður viðtalatúr um Bandaríkin til að skoða þau prógrömm sem vilja fá þig. Viðtölin eru yfirleitt vel skipulögð. Það er farið út að borða með sérnámslæknum kvöldið fyrir og svo eru formleg viðtöl og kynning á prógrömmunum daginn eftir. Þegar viðtölum er lokið þarf að raða prógrömmunum eftir því hvert maður vill fara og senda taktíska tölvupósta á þau sem maður er spenntastur fyrir. Þessu lýkur í lok febrúar. Prógrömmin raða á sama hátt umsækjendum í þá röð sem þeir vilja fá til liðs við sig. Tölvukerfi raðar svo saman listunum svo sem flestir verði ánægðir og um miðjan mars er „match day“ þar sem maður fær að vita hvort maður fékk stöðu og hvar. Fái maður ekki stöðu tekur við spennuþrungin vika þar sem unnt er að sækja um þær stöður sem gengu ekki út.


Hvers vegna varð Sví­ þjóð fyrir valinu?

SVÍÞJÓÐ Jóel Kristinn Jóelsson Jóel Kristinn stundar sérnám í lyf- og blóð­lækningum við Karolinska-sjúkrahúsið í Stokkhólmi.

Hvernig kom það til að þú valdir þér lyf- og blóðlækn­ ingar sem sérgrein? „Eins og hjá mörgum þá kviknaði áhug­ inn fyrir tilviljun. Ég fékk að vera á blóðlækningadeild LSH á valtímabili á 6. ári í læknadeild með þeim frábæru læknum sem þar starfa og þar féll ég fyrir greininni. Í raun var aldrei aftur snúið þótt aðrar sérgreinar hafi kitlað á einhverjum tímapunktum.“

Hverjir eru að þínu mati helstu kostir og gallar við greinina? „Helstu kostir við blóðlækningarnar eru auðvitað hversu fjölbreytt vinnan er og fagið fræðilega áhugavert. Það er líka gaman hvernig blóðlækningar hafa snerti­ flöt við nánast allar aðrar sér­ greinar læknisfræðinnar sem býður upp á skemmti­ legt samstarf með kollegum úr öllum áttum. Ég kann best við mig innan um mjög veika sjúklinga en hef líka ánægju af því að kynnast mínum sjúklingum vel meðan þeim er fylgt eftir gegnum erfiðar meðferðir þar sem útkoman er ýmist jákvæð eða íþyngjandi. Stöðugar framfarir eru í meðferð sjúk­linga með blóðsjúkdóma og á mínum vinnustað eru miklir möguleikar á að taka þátt í rannsóknum og lyfjaprófunum sem stuðla að þessum framförum. Til að verða blóðlæknir í Svíþjóð er gerð sú krafa að verða sérfræðingur í lyflækningum líka. Það opnar manni margar dyr að vera með tvöfalt sérfræðinám á bakinu ef maður skyldi t.d. þreytast og vilja breyta til seinna meir.“

„Ég vann rannsóknarverkefni sem þriðja árs læknanemi á gigtardeild Karo­linska háskólasjúkrahússins og átti þar gríðarlega skemmtilegan og lærdóms­ ríkan tíma. Eftir það var ég meðvitað og ómeðvitað alltaf á leiðinni til Stokkhólms aftur. Einnig átti ég ættingja í borginni sem var bónus og gerði valið léttara. Kostirnir við Svíþjóð eru fjölmargir. Það er auðvelt fyrir okkur Íslendinga að aðlagast hér og kerfið stendur okkur sem Norðurlandabúum galopið. Það tekur smátíma að venjast Svíum og kúltúrnum hérna þar sem þeir sjá heiminn aðeins ferkantaðri augum en við Íslendingar erum vanir að gera, ef ég má alhæfa. En ég kann ákaflega vel við Svía sem eru almennt kurteisir og vinalegir og auðvelt að treysta á þá. Heilbrigðiskerfið hérna er talsvert þróaðra heldur en á Íslandi og byggir að mestu leyti á opinberum rekstri en á sama tíma hafa Svíar fundið leiðir til að nýta kosti einkarekstrar á mörgum sviðum. Sjúklingar fá almennt bestu mögulegu meðferð án fjárhagslegra hindrana og mikið er lagt upp úr að mismunun fyrirfinnist ekki við veitingu heilbrigðisþjónustu.“

Hvernig var þín reynsla af umsóknarferlinu? Eru einhver ráð sem þú getur gefið þeim sem hugnast að ganga í gegnum það? Svíar notast ekki við miðlægt kerfi fyrir umsóknir um sérnám líkt og mörg önnur og stærri lönd. Maður þarf einfaldlega að koma sér í samband við yfirmann á við­kom­andi klíník og spyrjast fyrir um vinnu. Almennt gildir að maður byrjar sér­ námið í tíma­ bundinni afleysingastöðu (vikariat). Líki manni vel og standi maður sig vel getur maður sótt um formlega sérnámsstöðu, svokallaða ST-stöðu (specialiseringstjänstgöring). Mín strate­ gía var að byrja á að koma mér út án þess endilega að hefja sérnámið strax. Ég sendi því umsóknir á ýmsa staði í Stokkhólmi og vonaði að eitthvað kæmi í netin. Svörin voru frekar dræm en einhverjir buðu mér í viðtal og að lokum var ég svo heppinn að komast beint að á blóðlækningamiðstöð Karolinska-háskólasjúkrahússins.“ Jóel ráðleggur nemendum sem vilja fara

út að vera ekki of kröfuharðir í byrjun, heldur taka því sem býðst, koma sér út, læra tungumálið og komast inn í kerfið. „Það hjálpar svo mikið að vera með góð meðmæli, þá sérstaklega ef þau koma frá einhverjum sem vinnuveitandinn þekkir til. Maður má þannig ekki vera feiminn að spyrjast fyrir hjá sérfræðingunum á Íslandi sem oftast eru mjög hjálplegir þegar kemur að þessum hlutum.“

Hvernig er námi þínu háttað? „Blóðlækningar eru undirsérgrein lyf­ lækninga og því gerð krafa um tvöfalt sérnám (dubbel ST). Þegar maður í upp­hafi leysir af á blóðlækningadeild þá klárar maður í raun stóran hluta þess náms og eftir stendur mikið af „rótationum“ innan lyflækninga (randutbildning). Þetta verður til þess að sérnámið getur orðið frekar öfugsnúið þar sem sérhæfingin kemur á undan grunninum. Þetta er þó ekki vandamál fyrir þá sem hafa klárað mikið af lyflækningum annars staðar áður, t.d. á LSH. Núna er í gangi vinna við að breyta sérnáminu í Svíþjóð sem mun líklega leiða til að hætt verði með undirsérgreinar og mun námstíminn lík­ lega styttast um 1-2 ár nái þessar breyt­ ingar fram að ganga. Eins og staðan er í dag tekur sérnámið í heild sinni 6½-7 ár en margir seinka námslokum af ýmsum ástæðum, t.d. vegna rannsóknarstarfa.“

Hvað tekur svo við að loknu námi? „Ég og Inga Huld sambýliskona mín erum svo heppin að vera bæði í góðri vinnu við sérnám í frábærri borg og búum við þann munað að þurfa ekki að hafa miklar áhyggjur af framtíðinni. Ísland er líka bara í þriggja klukkustunda fjarlægð héðan og því ekki svo mikil heimþrá í manni. Við reiknum a.m.k. með að vinna eitthvað áfram í Svíþjóð að loknu sérnámi og sjá svo til með framhaldið. Við myndum auðvitað vilja sjá margt breytast í íslensku heilbrigðiskerfi til að gera það meira aðlaðandi í samanburði við það sem við búum við hér. Vonandi berum við Íslendingar gæfu til að forgangsraða rétt og hefja heilbrigðisþjónustu aftur til fyrri vegs og virðingar.“

Heyrnarmælingar Fagleg ráðgjöf - Vönduð heyrnartæki

Glæsibæ | Álfheimum 74 | 104 Reykjavík | Þjónusta á landsbyggðinni | Sími 568 6880 | www.heyrnartækni.is


SJÚKRASKRÁIN – Hvernig og til hvers? Hjalti Már Björnsson, bráðalæknir

Fyrirgefið, kæru læknanemar, að ég skuli vera að skrifa í blaðið ykkar um efni sem ykkur þykir eflaust jafn leið­ inlegt og að læra utanbókar efnasamsetningu amínósýra. Ég er bara á því að þetta efni sé svo mikilvægt.

gert of seint er verið að brjóta lög. Minna má á að í lögunum er tiltekið að brot gegn þeim varða refsingu.

Ég er sannfærður um að vönduð færsla sjúkraskrár sé nauðsynlegur þáttur þess að veita vandaða læknis­þjónustu. Gæði sjúkraskrárritunar ykkar eru einnig mikilvægur þáttur í því hvernig aðrir læknar munu meta störf ykkar, sem aftur ræður því hvernig meðmæli þið fáið og hefur þar með áhrif á hvaða möguleika þið hafið til að komast í sérnám á þeim stöðum sem ykkur langar til. Ég vonast því til þess að þið fáist til að lesa þessa grein til enda og að eitthvað í henni reynist gagnlegt til að bæta sjúkraskrár­ritun ykkar.

1. Skráning á núverandi sögu og skoð­un sjúklings. Þetta er hið augljósa notagildi sjúkraskrárinnar, fyrir aðra lækna sem sinna sjúklingi í legunni til að vita um hvað vanda­málin snúast.

Á köflum hefur í læknastéttinni verið litið niður á þennan hluta læknis­ fræðinnar, látið líkt og ritun sjúkraskrár, dagála og læknabréfa sé leiðinleg af­plánun sem þurfi að ljúka þar til nirvana sérfræðingsstigsins er náð og hægt er að láta kandídata og almenna lækna um þessa skrif­­fi nnsku. Þetta held ég að þurfi að breytast og æskilegt væri að sérfræði­ læknar legðu sig fram um að gera ávallt fullkomnar sjúkraskrár sem væru þannig fyrirmynd náms­lækna í þessum efnum.

3. Grunnur fyrir gjaldtöku læknis. Þetta atriði skiptir yfirleitt litlu máli á sjúkrahúsum á Íslandi. Stefnt er að því að taka upp greiðslur til sjúkra­­ húsa samkvæmt DRG-kerfi sem bygg­ist að mestu leyti á grein­­ingar- og aðgerðar­ kóðum en slíkt er óvíða komið í gagnið. Erlendis er þessi þátt­ ur hins vegar mjög mikil­vægur. Í BNA fara sérhæfðir læknaritarar yfir allar sjúkraskrár á sjúkra­ húsum, telja til dæmis hvað var spurt út í einkenni frá mörgum líffæra­kerfum í kerfa­­lýsingu og fleiri sam­bærileg atriði, og ákvarða út frá því hvað hægt er að rukka tryggingafélagið fyrir ítarlega upp­vinnslu. Ófull­ komin skráning í sjúkraskrár í því kerfi þýðir einfaldlega að ekkert fæst greitt fyrir þjónustuna.

Af hverju er sjúkraskrá skrifuð? Að færa sjúkraskrá er ekki bara venja í læknisfræði, heldur ber öllum heil­brigðis­ starfsmönnum, sem fá sjúklinga til með­ ferðar, að færa sjúkraskrá samkvæmt lögum um sjúkraskrár nr. 55 frá 2009. Þar er til­tekið að skrá skuli með skipu­lögðum hætti öll þau atriði sem nauðsyn­leg eru vegna meðferðar sjúk­lingsins, helst jafn­ óðum en að minnsta kosti innan 24 stunda frá þeim tíma er þeirra var aflað. Það felur í sér að ef ekki er fært í sjúkra­skrá eða það

64

En burtséð frá lögfræðinni, þá er hægt að sundurgreina raunverulegar ástæður þess að við færum sjúkraskrár í eftir­ farandi fjóra þætti:

2. Skráning á núverandi ástandi til að unnt sé að greina breytingu síðar. Ef viðkomandi er til dæmis með hjarta­ óhljóð við skoðun læknis hefur það mikla þýðingu að vita hvort hjarta­ óhljóðið var líka til staðar í síðustu skoðun læknis.

4. Lögfræðileg skráning atburða. Ef sjúk­lingur þarf að sækja sér bætur vegna heilsu­ missis skiptir færsla sjúkra­­skrár verulegu máli. Ef grunur leikur á að eitthvað hafi farið úrskeiðis í meðferð sjúklings er sjúkraskráin

einn­ ig ein mikilvægasta heimildin um hvað gerðist. Hæstiréttur hefur dæmt að ef eitthvað er ekki skráð í sjúkra­ skrá eða ef gögn vantar, gjaldi heilbrigðisstarfsmaður eða heilbrigðisstofnun fyrir það. Ef tiltekið atriði var ekki skráð verður erfiðleikum bundið að sanna að það hafi verið framkvæmt. Því getur sú staða komið upp, ef sjúklingur telur sig ekki hafa fengið rétta meðferð, að læknir sé dæmdur fyrir lækna­ mistök ef illa eða ekki hefur verið fært í sjúkraskrá, jafnvel þó að engin mistök hafi átt sér stað.

Hvernig á að færa sjúkraskrár? Almenna reglan við gerð sjúkra­skráa er að hver og ein deild verður að gera sína sjúkraskrá. Ef sjúklingur flyst á milli stofn­ ana eða á milli deilda á stærri stofn­unum þarf læknir fyrir hönd þeirrar deildar sem tekur við sjúklingi að gera nýja sjúkraskrá. Færsla í sjúkraskrár er oft mjög ólík eftir því í hvaða sérgrein læknir er að vinna. Í raun eru þættir hennar þó alltaf svipaðir, saga, skoðun, rannsóknir, álit og úrlausn. Sjúkrasaga: Hér er í raun um að ræða skráningu á þeirri sögu sem sjúklingur segir lækninum. Í sjúkrasögu blandast yfir­leitt þó einnig inn svör sjúklings við nánari spurningum læknisins um einkennin. Mikilvægt er að venja sig alltaf á að skrá alla þætti sem tengjast einkennunum. Ef um verk er að ræða þarf því að skrá eðli verkjar, hversu slæmur hann er, staðsetningu, leiðni, hvað bætir eða gerir verri og tímamynstur verkjarins. Kerfalýsing: Kerfalýsing felur í sér að farið er ítar­­ lega í gegnum einkenni frá líffæra­kerfum líkamans. Mjög misjafnt er hversu ítar­ lega er spurt út í kerfalýsingu. Almenna reglan er að spyrja þarf mjög ítarlega út


í öll hugsanleg einkenni frá því líffæra­ kerfi sem sjúklingurinn kvartar um einkenni frá í sjúkrasögu. Oft er síðan nægilegt að spyrja skimunar­ spurninga um einkenni frá öðrum líffæra­kerfum, en ef sjúkdóms­mynd er flókin þarf alltaf að spyrja ítarlega um öll hugsan­leg einkenni frá öllum líffærakerfum. Heilsufarssaga: Hér þarf að taka fram áður greinda sjúk­ dóma, aðgerðir, ofnæmi og lyf. Mikilvægt er að venja sig á að sleppa þessum þætti uppvinnslunnar aldrei alveg. Ef um er að ræða afar einfalt vandamál á við tognaðan fingur er samt ástæða til þess að spyrja ein­­faldra skimunarspurninga á við: „Ert þú hraustur, tekur þú einhver föst lyf, einhver ofnæmi eða önnur ný einkenni undanfarið?” Afar sérkennilegt er í íslensku sam­­félagi hversu lítil fylgni er milli mats læknis á raunverulegu heilsufari sjúklings og þess hversu sjúklingar svara þegar spurt er: „Ert þú hraust/-ur?” Mjög algengt er að sjúklingar svari þessari spurningu játandi, en reynast síðan vera með krans­ æðasjúkdóm, há­þrýsting og sykur­sýki og taka fjölmörg lyf á hverjum degi. Virðist þá sem fólk skilgreini sig hraust ef það er al­mennt ekki þjáð af daglegum einkennum. Lífsstílssaga: Við hefðbundna upplýsingasöfnun í læknis­­fræði hefur því miður oft skort á skoðun tengsla lífstíls einstaklings og þeirra einkenna sem hann hefur. Þó er vel þekkt að óheilnæmur lífstíll getur haft veruleg áhrif á sjúkdómseinkenni og jafnvel valdið sjúkdómum. Ef verið er að gera ítarlega uppvinnslu á sjúklingi er eðlilegt að spyrja nánar út í lífsstíl. Í þessu tilliti er gott að hugsa til þess að allar mannverur hafa ákveðnar grunnþarfir, svo sem reglu­ legan svefn, hollt mataræði, hæfilega líkamsrækt, til­ gang og hlutverk í lífinu, félagsskap og að njóta kynlífs. Ef ein­hverjar þessara þarfa eru vanræktar er hugsanlegt að það birtist í líkamlegum einkennum. Spurningar læknis um þessi atriði fela einnig í sér skilaboð til sjúk­linga um að þeir þurfi að hugsa um eigin heilsu og getur auðveldað umræður við sjúkling um að lífsstíll geti verið að orsaka sjúkdómsmynd. Skoðun: Við skráningu á skoðun þarf að tilgreina hvað er skoðað. Ekki er til dæmis full­­ nægjandi að segja „kvið­ skoðun eðli­ leg“, heldur felur full skoðun í sér að til­ greina „Ekki aðgerðarör á kvið og hann ekki þaninn. Garnahljóð eðlileg og kviður mjúkur og eymslalaus. Fyrirferðir þreifast ekki“.

Rannsóknir: Hér þarf alltaf að tilgreina hver túlkun niður­staðna er, en ef þær eru skráðar í t.d. blóðrannsóknakerfi er óþarfi að telja upp hvert og eitt gildi í sjúkraskrá. Álit og afgreiðsla: Algengt er að sjá bæði læknanema og almenna lækna gera vandaða sjúkraskrá, allt fram að því að hún endar eftir að búið er að telja upp rannsóknar­ niðurstöður. Algerlega vantar þá álit á því sem fundist hefur eða um hvað gera skuli næst, sem í raun er mikil­vægasti hluti sjúkra­skrár­ innar og sá hluti sem líklegastur er að aðrir læknar telji sig hafa gagn af að lesa. Mikilvægt er að venja sig á að telja skipulega upp í lok sjúkraskrár öll þau vandamál sem fundist hafa. Ef sjúk­lingur er til dæmis lagður inn vegna gallblöðru­ bólgu en reynist með hypo­ kalemiu 3,1 mmól/L þarf að taka bæði vandamálin fram í vandamálalista við innlögn. Eykur það verulega líkurnar á því að þeir læknar, sem muni annast sjúk­linginn í legunni, fylgi eftir kalíum­gildinu og komi í veg fyrir að hættuleg hypo­kalemia þróist. Skrá þarf umræðu um orsakir einkenna sem eru taldar úti­lokaðar og rökstudda áætlun um hvað standi til að gera næst. Breytingar/viðbætur Í 5. grein ofangreindra laga um sjúkra­ skrár er tekið fram að viðbót, leiðrétting, breyting eða eyðing á færslu sjúkra­ skrárupplýsinga skuli ætíð vera rekjan­leg. Óheimilt er því að eyða nokkru varanlega eða breyta texta í sjúkraskrá, eingöngu merkja texta sem ógildan og skrifa tíma­ settar viðbætur.

Flýtiviðmót Á síðustu öld þróaðist sú hefð að læknar hefðu læknaritara sem skrifaði upp texta sem lesinn var inn á band. Þessi lausn var ágæt á sínum tíma og er enn nauðsynleg þeim læknum sem þjást af lyklaborðs­ þroskahömlun. Margir af yngri kynslóð lækna vélrita hins vegar hraðar en þeir tala og það gefur möguleika á því að leysa málin með öðrum hætti. Í klínískri læknisfræði er algengt að uppvinnsla sé fremur stöðluð, áætla má að í um 80% tilvika sé textinn sem skrifa þarf, 80% sá sami og gerður hefur verið áður á viðkomandi deild. Dæmi um þetta er líkamsskoðun; þar sem hjarta­óhljóð eru ekki mjög algeng er í lang­flestum tilvikum skrifað: „Við hjarta­hlustun heyrist S1 og S2 án auka- eða óhljóða.“ Með því að nota flýtiviðmót til að velja skráningu á eðli­ legri fullri líkams­ skoðun og breyta því sem fannst afbrigðilegt hjá viðkomandi sjúklingi er því hægt að skrá mun hraðar en að diktera allan neikvæða textann.

Sögukerfið er meingallað og að mörgu leyti úrelt. Í því leynist þó möguleiki til að skrifa flýtitexta sem hægt er að nálgast með Ctrl-Shift-T. Er þá bæði hægt að skilgreina texta sem einungis er sjáanlegur viðkomandi eða þannig að allir læknar viðkomandi deildar geti séð hann. Á bráðadeild LSH eru notaðar nokkrar útgáfur af algengustu tegundum líkamsskoðunar; almenn, taugaskoðun, áverkaskoðun og fleiri. Ef gerð var ítarleg stöðluð líkamsskoðun sem öll var eðlileg tekur því sekúndur að smella henni inn í sjúkraskrá, eða mun skemmri tíma en tæki að diktera. Einnig eru til stað­laðir flýtitextar til að skrá afgreiðslu sjúklinga og ráðleggingar við útskrift algengra vandamála. Notkun slíkra flýtitexta krefst aga af lækni þannig að aldrei sé skráð neitt sem ekki var skoðað og að ekki gleymist að aðlaga staðlaða textann hverjum sjúklingi. Með tölvutækninni hefur opnast sá tæknilegi möguleiki að „klippa“ og „líma“ texta úr sjúkraskrá einnar deildar og setja inn í sjúkraskrá þeirrar deildar sem tekur við sjúklingnum. Í vel hönnuðu tölvukerfi ætti þetta að vera rekjanlegt. Gengið er út frá því að læknir hafi sannreynt það sem hann setur í sjúkraskrá en geti heimilda fyrir því sem hann hefur sjálfur ekki staðfest. Rangt er því að klippa og líma inn texta annars læknis án þess að sannreyna efni textans sjálfur. Ef sjúkraskrárritari endurtekur líkamsskoðun og er sammála því sem stendur í eldri sjúkraskrá er því í lagi að líma textann inn í nýja sjúkraskrá en annars ekki. Læknir getur ekki skráð í skoðunarkafla sjúkraskrár hvað annar læknir fann við skoðun.

Niðurlag Sjúkraskrárgerð mætti njóta meiri virðingar en hún gerir innan læknis­ fræðinnar. Nákvæm sjúkraskrá, sem skrifuð er í rauntíma af lækni, eykur sannarlega bæði skilvirkni og gæði þjónustunnar sem sjúklingum er veitt, auk þess að draga úr mistökum. Öllum læknum er líklega ljóst að lækna­ nemar og yngri kynslóð lækna stendur þeim eldri venjulega miklu framar í að nýta sér tölvutæknina til að auðvelda sér vinnuna. Á næstu árum verða eflaust gerðar róttækar breytingar á rafrænni sjúkraskrá í landinu og því er æskilegt að læknanemar og yngri læknar sýni frumkvæði og taki virkan þátt í þessari þróun.

65


Pistill frá

BADMINTONFÉLAGI LÆKNANEMA Við merka áfanga er gott að staldra aðeins við og líta örstutt yfir farinn veg og hvaða áfangi er betur til þess fallinn en einmitt 100 ára starfsafmæli Badminton­félags læknanema. Saga þess er hreint út sagt stórkostleg. Félagið var stofnað í kjallara Lækna­garðs árið 1913, skjalfest með blóði og svita úr stofnendum hripað niður með fjöður úr badmintonflugu. Fljótlega kom babb í bátinn þegar lækna­neminn Vilmundur Jónsson, síðar land­læknir, sigraði Christian 10. konung í badmintoni. Fyrirskipaði kon­ung­urinn því Alþingi að setja bann við hvers konar badmintoni á Íslandi, tíma­bilið fékk því viðurnefnið bannárin (1915-1935). Þessi sigur markaði hins vegar ákveðin tímamót í sjálfstæðis­baráttu íslendinga. Eftir að banninu var aflétt breiddist félagið út um gjörvalla Evrópu. Útbreiðslu þess má að mörgu leyti líkja við öfuga útbreiðslu svartadauða (Yersinia pestis). Því er talið að badminton sé hin fullkomna lækning við svartadauða.

66

Ekki verður farið nánar út í sögu félagsins að svo stöddu. (Vegna yfirstandandi mála­ferlis félagsins á hendur fyrrum félags­manni sem gleypti badmintonflugu árið 1989 og hefur ekki ennþá skilað henni. Bastarður. Þetta varð hinsvegar kveikjan að capsúlu endoskópíunni eins og við þekkjum hana í dag). Hundraðasta badmnintonmót félagsins var haldið þann 30. nóv­ ember 2013 og fjörutíu kepp­endur áttust þar við. Eftir einstak­ lega ánægjulegt mót stóð Sindri Jarls­son, á fjórða ári uppi sem sigurvegari í einstaklings­keppni karla og Elín Þóra Elíasdóttir, á fyrsta ári í einstaklingskeppni kvenna. Engum að óvörum sigraði fimmta árið heildar­ stigakeppnina enda með nærri helming keppenda. Sigur fimmta ársins er þó ekki síður vegna þess hversu mikið sá árgangur ber af hvað líkamlegt atgervi og lipurleika varðar og hefur gert í mörg ár. Einstaklega áferðarfagur limaburður árgangsins við badmintoniðkun er eitthvað sem festist í minni þess er það upplifir að eilífu.


FJÓRÐA ÁRS NEMAR


Á fjórða ári eru hinir einföldu og hamingjuríku dagar grunnnámsins taldir. Vinnuvikan verður eilífðarlöng, svefnskortur nær nýju stigi og áhuga­mál eru vanrækt, enda krefst gerð besta árshátíðar­ myndabandsins mikillar vinnu.


OFVIRKNI OG ATHYGLISBRESTUR HJÁ FULLORÐNUM Methýlfenídat og sálfræðimeðferð Guðrún Dóra Bjarnadóttir, læknir á geðsviði og Brynjar Emilsson, sálfræðingur á geðsviði

Athyglisbrestur og ofvirkni/ hvatvísi (ADHD) er röskun á taugaþroska sem lýsir sér með ofvirkni, hvatvísi og erfið­ leikum með einbeitingu sem háir viðkomandi ein­ stak­lingum í skóla, vinnu eða í félags­legu umhverfi og getur valdið þeim og nærumhverfi þeirra miklum erfiðleikum. (1,2) Um margra ára skeið var talið að eingöngu börn gætu greinst með ADHD og einkenni myndu hverfa þegar komið væri á unglings- og fullorðinsaldur en það hefur nú verið dregið til baka af flestum fag­ aðilum. (3,4) Nýleg safngreining (meta-analysis) sýndi að algengi ADHD sé 5,9-7,1% meðal barna og 5% meðal full­ orðinna.(5) Þó eru til rannsóknir sem sýna al­gengi hjá börnum allt að 12%. (6) Allt að 40-60% einstaklinga halda áfram að sýna einhver einkenni ADHD þegar komið er fram á fullorðinsaldur. (7) Þeir sýna minni einkenni hvatvísi og ofvirkni en börn en upplifa oftar innri spennu, eirðarleysi og tilfinningalegt ójafnvægi.(3) Greiningar ADHD meðal drengja eru allt að fjórfalt algengari en hjá stúlkum en samkvæmt rannsóknum minnkar mun­ urinn á kynjunum með hækkandi aldri.(2,8,9) Í kjölfar hinnar miklu vitundarvakningar um athyglisbrest og ofvirkni (ADHD) hjá fullorðnum á heimsvísu hefur greiningum á ADHD á fjölgað gríðarlega (3,10-12) og er notkun methýlfenídats (MPH) á Íslandi ein sú mesta í heiminum. (13, 14)

70

Einkenni ADHD Samkvæmt greiningarskilmerkjum DSM-V þurfa einkenni ADHD að koma fram fyrir 12 ára aldur og hafa neikvæð áhrif á við­ kom­andi í félagslegu umhverfi, í skóla eða vinnu. Einkenni mega ekki skýrast betur af öðrum geðröskunum. (15) Einkennum ADHD má skipta í þrjá flokka: a. Athyglisbrestur: Á erfitt með að fyl­gja fyrir­ mælum og halda athygli í sam­ ræðum. Truflast auðveldlega af utanað­ komandi áreiti og týnir auðveldlega hlut­um. Hugsanir eru óreiðukenndar og viðkomandi á í erfiðleikum með að skipu­leggja verkefni, forðast verk­efni sem krefjast einbeitingar og gleym­ir verk­efnum. b. Hvatvísi: Á í erfiðleikum með að hemja sig í samræðum, grípur oft fram í og getur ekki beðið eftir að röðin komi að viðkomandi. c. Ofvirkni: Einstaklingurinn á í erfið­ leik­um með að vera í ró og vera hljóð­ látur. Er á sífelldu iði og á ferðinni í að­stæð­um sem krefjast kyrrsetu. Flestir upplifa öll þessi einkenni einhvern tímann á lífsleiðinni en einkennin þurfa að hafa stöðug og hamlandi áhrif á líf viðkomandi í mörgum aðstæðum frá barnsaldri. Samsláttur einkenna ADHD og einkenna annarra geðraskana er umtalsverður. Gleymska getur t.d. verið einkenni þung­ lyndis og frestun heimavinnu getur verið

merki um kvíða. Geðslag hjá einstak­ lingum með ADHD getur verið rokk­ andi frá depurðareinkennum í mikla gleði og/eða reiði sem háir viðkomandi í sam­ skiptum við aðra. Einnig geta einstak­ lingar með ADHD þróað með sér kvíða og þunglyndi vegna hamlandi ein­kenna ADHD.1 Auk geðlægðar og kvíða fá einstak­lingar með ADHD oft aðrar geð­ greiningar (fylgiraskanir), þ. á m. geð­ hvörf, persónuleikaröskun, fíknivanda og fleira.(16) Því er greining ADHD viðamikið og flókið ferli. Í klínískum leiðbeiningum (1,17) er mælt með lyfjameðferð sem fyrstu meðferð fyrir full­ orðna með ADHD en einnig hefur verið mælt með sálfræðimeðferð í hóp fyrir þá sem eru með hamlandi ein­kenni þrátt fyrir lyfjameðferð eða fyrir þá sem kjósa ekki lyfjameðferð eða þola ekki lyfin.

A: Lyfjameðferð 1.Methýlfenídat (MPH) MPH er talið vera það lyf sem gagnast best í meðferð ADHD samkvæmt leið­ beiningum NICE (National Institute for Health and Care Excellence) í Bretlandi. (17) Allt að 70-80% einstaklinga með ADHD svara MPH lyfjameðferð. (18) MPH er virka efnið í lyfjunum Rítalín Uno, Rítalín og Concerta sem m.a. eru gefin við ADHD. Þau hindra endurupptöku dópamíns og noradrenalíns í taugaendum. Rítalín hefur stuttan verkunartíma en


Rítalín Uno og Concerta hafa langvarandi verkun og eru forðalyf. Undanfarinn áratug hefur notkun MPH aukist víða um heim og þá sér í lagi á Íslandi. (10,12) Í skýrslu alþjóðlegrar stofnunar sem hef­ ur eftirlit með ávanabindandi og örv­andi lyfjum kom fram að MPH-notkun á Íslandi á íbúa var sú mesta í heiminum árið 2011. (13,14,19) Rannsóknir dr. Helgu Zoëga og kollega sýndu að MPH var algengasta lyfið sem gefið var við ADHD á Norðurlöndum árið 2007 og notkun MPH á Íslandi var hæst á meðal Norðurlandanna. (10,20) Á Íslandi hefur notkun MPH aukist um 160% hjá börnum og 480% hjá fullorðnum á árabilinu 2003-2012 og árið 2012 fékk 1,7% þjóðarinnar útleyst MPH.13 Skammtar virðast að meðaltali ekki stærri hér en í nágrannalöndunum og því er líklegt að mikil notkun byggist á fjölda notenda. (13) 2. Atomoxetine Atomoxetine (Strattera) er lyf sem eyk­ ur noradrenalín í taugamótum og er í auknum mæli notað við ADHD. Lyfið tekur 6-8 vikur að ná fullri virkni en hefur ekki örvandi eiginleika líkt og MPH. Um helmingur sjúklinga svarar þessu lyfi mjög vel (21) og það er kjörlyf fyrir einstaklinga sem hafa sögu um misnotkun vímuefna eða þegar grunur vaknar um misnotkun örvandi efna.

Er hægt að misnota MPH og hver eru viðbrögð stjórnvalda? MPH er örvandi efni og vegna skyldleika þess við þekkt örvandi vímuefni á borð við amfetamín og kókaín hafa rannsóknir verið gerðar á því hvort MPH geti valdið fíkn. Þær rannsóknir hafa sýnt fram á að helmingunartími MPH og amfetamíns í líkamanum er mun lengri en kókaíns og því hefur sú ályktun verið dregin að að kókaín sé meira ávanabinandi en MPH og amfetamín. (22, 23) Flestar rannsóknir á misnotkun MPH hafa verið gerðar í banda­rískum háskólum. Í yfirlitsgrein um misnotkun MPH hjá menntaskólanemum í Banda­ríkjunum kom fram að 5,8% höfðu tekið MPH án lyfseðils frá lækni. (24) Algengasta ástæðan sem gefin var fyrir misnotkun lyfjanna var að viðkomandi vildi standa sig betur í námi en þó notaði hluti einstaklinga MPH til að komast í vímu eða nálgaðist lyfin í þeim tilgangi að selja þau til annarra. (25-27) Fram að þessu hafa rannsóknir bent til þess að erfiðara sé að misnota MPH forðalyfin en þau stuttverkandi. (28) Vegna hinnar hröðu þróunar í fjölda grein­ inga á ADHD, hækkandi lyfja­ kostnaðar og möguleika á misnotkun á MPH lagði Velferðarráðuneytið til árið 2011 að stofnaður yrði hópur fag­fólks til

þess að koma með tillögur um aðgerðir til að draga úr misnotkun MPH-lyfja og annarra lyfseðilsskyldra lyfja. (29) Landlæknisembættið gaf út ítarlegar leið­beiningar um greiningu og meðferð ADHD hjá börnum og fullorðnum þar sem lögð er áhersla á ítarlega upplýsinga­ söfnun um einkenni bæði í bernsku og á fullorðinsárum. (1) Lagt var til að MPHlyfjaútskriftir væru einungis í höndum geðlækna, barna- og unglingageðlækna, barnalækna og taugalækna og væri það forsenda fyrir greiðsluþátttöku Sjúkra­ trygginga Íslands að þessar fagstéttir sæktu um lyfjaskírteini vegna MPHlyfja. Heimilislæknar geta skrifað MPH út eftir að viðkomandi hefur fengið grein­ingu frá ofangreindum fagstéttum. Einnig herti Landlæknisembættið eftirlit með útgefnum MPH-lyfseðlum og gerði læknum kleift að skoða lyfjagagnagrunn Landlæknis án þess að samþykki sjúk­ lings lægi fyrir.

B: Sálfræðimeðferð Á Íslandi hefur sálfræðimeðferð fyrir börn með ADHD verið í boði til margra ára en ekki sértæk meðferð fyrir fullorðna hér á landi eða erlendis. (30,31) Sálfræðimeðferð fyrir fullorðna með ADHD byggist yfirleitt á aðferðum hugrænnar atferlis­meðferðar auk sértækra aðferða varðandi ADHD einkenni. Yfirleitt byggjast þessar meðferðir á að bæta skipulag, einbeitingu og athygli en einnig er reynt að draga úr hvatvísi. Þar sem fylgiraskanir og jafnvel andfélagsleg vandamál eru algeng hjá fullorðnum með ADHD (19) er nauð­synlegt að sálfræðileg meðferð taki einnig á þeim vandamálum. Hluti meðferðar miðast því við að draga úr kvíða- og þunglyndiseinkennum, þjálfa einstaklinginn í lausn vandamála og þjálfa færni í samskiptum. Aðrar aðferðir sem algengar eru í sálfræði­ meðferð fyrir fullorðna með ADHD eru t.d. að vinna með reiði, þjálfa minni, draga úr frest­ unar- og forðunarhegðun og kenna slökun og gjörhygli. Þá þarf að taka tillit til þess að fullorðnir með ADHD hafa skerta einbeitingu og athygli og geta verið eirðar­lausir. Það er því mikil­ vægt að meðferðin sé virk og veki strax áhuga einstaklingsins. Í flestum sálfræði­ meðferðum fyrir fullorðna með ADHD fá einstaklingar heimaverkefni til að vinna milli meðferðartíma en markmið með slíkum verk­efnum er að yfirfæra þekk­ingu úr með­ferðinni í daglegt líf og að æfa þessa þekkingu í náttúrulegu um­hverfi. Einnig hafa sálfræðimeðferðir fyrir fullorðna með ADHD lagt áherslu á mikil­vægi stuðnings milli meðferðartíma með til dæmis markþjálfun (coaching) eða sam­bærilegu

en þar er fólk til dæmis hvatt áfram og leið­ beint með heima­ verkefni. Þjálfun milli meðferðartíma getur verið í höndum faglærðra en einnig ætt­ ingja og vina sem eru stuðningur fyrir einstaklinginn. Sálfræðimeðferð getur verið einstaklings­ bundin en einnig í hóp. Hópmeðferð er ódýr­ ari kostur en einstaklingsmeðferð en bæði meðferðarformin hafa sína kosti og galla. Í einstaklingsmeðferð fær skjól­­ stæð­ingurinn meiri athygli frá meðferðar­ aðila og betur er fylgst með árangri og heima­ verkefnum. Í hópmeðferð getur einstak­lingurinn þó borið sig saman við aðra með ADHD og fengið stuðning frá þeim sem og leiðbeiningar. Rannsóknir á sálfræðimeðferð eru frekar nýjar af nálinni og fyrstu rannsóknir byrja upp úr 2002. (32) Síðan þá hafa slemb­ nar samanburðarrannsóknir sýnt fram á ágæt­an árangur sálfræðimeðferðar, bæði í einstaklings­meðferð (33-36) sem og hóp­ meðferð.(37-39) Rannsóknir á sálfræði­ meðferð hafa sýnt góðan árangur varðandi minn­kun á ADHD-kjarnaeinkennum sem og alvar­leika einkenna (hömlun) en einnig góðan árangur varðandi fylgi­ raskanir eins og kvíða, þunglyndi og and­félagslega hegðun .(33,36,39) Einnig hefur verið sýnt fram á að sálfræðimeðferð ber ágætan langtímaárangur (34,37) og eru vís­bend­ ingar um að einstaklingar haldi áfram í bata eftir að meðferð lýkur. (39) Sálfræði­ meðferð bætir árangur fyrir þá sem þegar eru í lyfjameðferð en niðurstöður Weiss o.fl. (36) benda til að lyfjameðferð bæti ekki árangur sálfræðimeðferðar.

ADHD-teymi Landspítalans: Í kjölfar aðgerða Landlæknis var ADHDteymi á göngudeild geðsviðs stofnað í mars 2013 til að stuðla að bættri þjónustu og sinna ört vaxandi eftirspurn. ADHDteymið sinnir uppvinnslu, greiningu og fyrstu meðferð fólks sem talið er að geti verið með ADHD. Í október 2013 hafði teymið þegar fengið um 300 tilvísanir og 75% tilvísana komu frá heilsugæslu. Teymið samanstendur af sálfræðingum, geðlæknum og ritara. Eingöngu læknar geta sent tilvísun í teymið. Fyrst fer fram skimun sem felst í því að ADHD-teymið þarf að fá almennar sjúkra­ söguupplýsingar ásamt því að sjúklingur fyllir út þroska-, sjúkra- og félagssögu. Sjúklingur þarf að gefa heim­ild svo hægt sé að hafa sam­band við að­stand­anda til að staðfesta ADHD-einkenni í æsku og á fullorðins­aldri. Læknar teymisins fletta upp í Lyfja­ gagna­ grunni Landlæknis til að fá upp­ lýsingar um lyfjaávísanir. Ef skimun er nei­kvæð er málinu vísað aftur á tilvísandi lækni. Ef skimun er jákvæð

71


fer viðkomandi í ítar­legra ADHD-mat. Af þeim tilvísunum, sem þegar hafa verið unnar, skimuðust tveir af þremur jákvæðir fyrir einkennum ADHD og tveir af þremur af þeim sem skim­ uðust jákvæðir greindust með ADHD eftir ítar­lega greiningu (Páll Magnússon og Halldóra Ólafsdóttir, persónu­leg sam­skipti, 2013). Ef sjúk­lingur greinist með ADHD er honum boðin lyfja­ meðferð (Concerta eða Strattera), fræð­sla og ráð­gjöf og er stefnt á að bjóða upp á sálfræði­meðferð fyrir fullorðna með ADHD.

Niðurlag ADHD er röskun sem getur haft hamlandi áhrif á líf barna og fullorðinna og sett mark sitt á lífsgæði einstaklingsins. Með aukinni vitundarvakningu um ADHD er nauðsynlegt að bæta frekar greiningar og auka meðferðarmöguleika einstaklinga með ADHD. Þeir möguleikar geta m.a. falist í lyfjagjöf, sálfræðiaðstoð og markvissri fræðslu. Þau lyf, sem nú eru notuð við ADHD, hafa sýnt góða virkni og bætt lífsgæði þeirra sem eru greindir með ADHD. Það er í verkahring heilbrigðisfagfólks og stjórnvalda að reyna að sporna við misnotkun lyfjanna en tryggja um leið viðeigandi meðferð þeirra sem greinast með ADHD.

Heimildaskrá 1.

Vinnulag við greiningu og meðferð athyglisbrests með ofvirkni (ADHD). Landlæknisembættið. 2012. 2. Castle L, Aubert RE, Verbrugge RR, Khalid M, Epstein RS. Trends in medication treatment for ADHD. J Atten Disord. 2007;10(4):335-42. 3. Asherson P, Chen W, Craddock B, Taylor E. Adult attention-deficit hyperactivity disorder:recognition and treatment in general adult psychiatry. BR J Psychiatry. 2007;190:4-5. 4. Barkley RA, Fischer M, Smallish L, Fletcher K. The persistence of attention-deficit/hyperactivity disorder into young adulthood as a function of reporting source and definition of disorder. J Abnorm Psychol. 2002;111(2):279-89. 5. Willcutt EG. The Prevalence of DSM-IV Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder: A Meta-Analytic Review. Neurotherapeutics. 2012;9(3):490-499 6. Upadhyaya HP. Managing attention-deficit/hyperactivity disorder in the presence of substance use disorder. J Clin Psychiatry. 2007;68 Suppl 11:23-30. 7. Faraone SV, Biederman J, Mick E. The age-dependent decline of attention deficit hyperactivity disorder: a meta-analysis of follow-up studies. Psychol Med. 2006;36(2):159-65. 8. Nutt DJ, Fone K, Asherson P, Bramble D, Hill P, Matthews K, et al. Evidence-based guidelines for management of attention-deficit/ hyperactivity disorder in adolescents in transition to adult services and in adults: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 2007;21(1):10-41. 9. Zoëga H, Furu K, Halldórsson M, Thomsen PH, Sourander A, Martikainen JE. Use of ADHD drugs in the Nordic countries: a population-based comparison study. Acta Psychiatr Scand. 2011;123(5):360-7. 10. Scheffler RM, Hinshaw SP, Modrek S, Levine P. The global market for ADHD medications. Health Aff (Millwood). 2007;26(2):450-7. 11. Okie S. ADHD in adults. N Engl J Med. 2006;354:2637-41. 12. Kaye S, Darke S. The diversion and misuse of pharmaceutical

72

13. 14.

15. 16. 17. 18.

19. 20.

21.

22.

23.

24.

25. 26. 27.

28.

29. 30.

31.

stimulants: what do we know and why should we care? Addiction. 2012;107(3):467-77. Magnús Jóhannsson, Ólafur. B. Einarsson, Lárus S. Guðmundsson, Leifur Bárðarson. ADHD og misnotkun lyfja I. Læknablaðið. 2013;99(11):537. Zoëga H, Furu K, Halldórsson M, Thomsen P, Sourander A, Martikainen J. Use of ADHD drugs in the Nordic countries: a population-based comparison study. Acta Psychiatr Scand. 2011:123:360-7. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5 5th edition ed: American Psychiatric Association; 2013. Barkley RA, Murphy, K. R. &amp; Fischer, M. ADHD in adults: What the science says. New York: The Guilford Press; 2008. Attention Deficit Hyperactivity Disorder Diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults. National Institute of Clinical Excellence, 2008. Spencer T, Biederman J, Wilens T, Doyle R, Surman C, Prince J, et al. A large, double-blind, randomized clinical trial of methylphenidate in the treatment of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry. 2005;57(5):456-63. Report of the International Narcotics Control Board for 2012. Vienna:United Nations; 2012. Zoëga H, Baldursson G, Halldorsson M, al. e. Psychotropic Drug Use among Icelandic Children: A Nationawide Population-Based Study. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. 2009;19:757-64. Newcorn JH, Sutton VK, Weiss MD, Sumner CR. Clinical responses to atomoxetine in attention-deficit/hyperactivity disorder: the Integrated Data Exploratory Analysis (IDEA) study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2009;48(5):511-8. Volkow ND, Fowler JS, Wang GJ, Ding YS, Gatley SJ. Role of dopamine in the therapeutic and reinforcing effects of methylphenidate in humans: results from imaging studies. Eur Neuropsychopharmacol. 2002;12(6):557-66. Kollins SH. Comparing the abuse potential of methylphenidate versus other stimulants: a review of available evidence and relevance to the ADHD patient. J Clin Psychiatry. 2003;64 Suppl 11:148. Wilens TE, Adler LA, Adams J, Sgambati S, Rotrosen J, Sawtelle R, et al. Misuse and diversion of stimulants prescribed for ADHD: a systematic review of the literature. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008;47(1):21-31. Rabiner DL, Anastopoulos AD, Costello EJ, Hoyle RH, McCabe SE, Swartzwelder HS. The misuse and diversion of prescribed ADHD medications by college students. J Atten Disord. 2009;13(2):144-53. McCabe SE, Teter CJ, Boyd CJ. Medical use, illicit use, and diversion of prescription stimulant medication. Journal of Psychoactive Drugs. 2006;38:43-56. Upadhyaya HP, Rose K, Wang W, Brady KT. Attention-Deficit/ hyperactivity disorder, medication treatment, and substance use pattern among adolescents and young adults. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. 2005;15:799-809. Spencer T, Biederman J, Ciccone P, al. e. PET study examining pharmacokinetics, detection and likeability, and dopamine transporter receptor occupancy of short- and long-acting methylphenidate. Am J Psychiatry. 2006;163:387-95. Tillögur um aðgerðir til að stemma stigu við misnotkun metýlfenidat-lyfja og annarra lyfseðilsskyldra lyfja. Velferðarráðuneytið.2011. Kessler RC, Adler L, Barkley R, Biederman J, Conners CK, Demler O, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry. 2006;163(4):716-23. Fayyad J, De Graaf R, Kessler R, Alonso J, Angermeyer M, Demyttenaere K, et al. Cross-national prevalence and correlates


32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

of adult attention-deficit hyperactivity disorder. Br J Psychiatry. 2007;190:402-9. Hesslinger B, Tebartz van Elst L, Nyberg E, Dykierek P, Richter H, Berner M, et al. Psychotherapy of attention deficit hyperactivity disorder in adults--a pilot study using a structured skills training program. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2002;252(4):177-84. Safren SA, Otto MW, Sprich S, Winett CL, Wilens TE, Biederman J. Cognitive-behavioral therapy for ADHD in medication-treated adults with continued symptoms. Behav Res Ther. 2005;43(7):831-42. Safren SA, Sprich S, Mimiaga MJ, Surman C, Knouse L, Groves M, et al. Cognitive behavioral therapy vs relaxation with educational support for medication-treated adults with ADHD and persistent symptoms: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;304(8):87580. Virta M, Salakari A, Antila M, Chydenius E, Partinen M, Kaski M, et al. Short cognitive behavioral therapy and cognitive training for adults with ADHD - a randomized controlled pilot study. Neuropsychiatr Dis Treat. 2010;6:443-53. Weiss M, Murray C, Wasdell M, Greenfield B, Giles L, Hechtman L. A randomized controlled trial of CBT therapy for adults with ADHD with and without medication. BMC Psychiatry. 2012;12:30. Stevenson CS, Whitmont S, Bornholt L, Livesey D, Stevenson RJ. A cognitive remediation programme for adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Aust N Z J Psychiatry. 2002;36(5):610-6. Solanto MV, Marks DJ, Wasserstein J, Mitchell K, Abikoff H, Alvir JM, et al. Efficacy of meta-cognitive therapy for adult ADHD. Am J Psychiatry. 2010;167(8):958-68. Emilsson B, Gudjonsson G, Sigurdsson JF, Baldursson G, Einarsson E, Olafsdottir H, et al. Cognitive behaviour therapy in medication-treated adults with ADHD and persistent symptoms: a randomized controlled trial. BMC Psychiatry. 2011;11:116.

Umhyggja-vellíðan-slökun Meðferð að þínum þörfum

Gyðjan Snyrtistofa Skipholti 50d | 105 Reykjavík www.gydjan.is | gydjan@gydjan.is sími: 553-5044

Guinot, FEM Hydra Lift

20% Stolt íslenskrar náttúru

ndur Afsláttur fyrir neme ass* Cl d orl W ar ðv í allar stö

Íslenskt heiðalamb MEÐ VILLTUM ÍSLENSKUM KRYDDJURTUM

Blóðberg • Birkilauf • Aðalbláberjalyng • Einir

*Almennt heilsuræktarkort gildir í allar heilsuræktarstöðvar World Class og 3 sundlaugar

VELDU GÆÐI VELDU KJARNAFÆÐI

worldclass.is

www.kjarnafaedi.is

73


ÁHUGAMÁL SÉRFRÆÐINGA Klínískar leiðbeiningar til að koma sér í mjúkinn.

Man enginn hvað þú heitir? Langar þig að skrúbba þig í aðgerðina en þvagfæra­ skurð­læknirinn veit ekki muninn á þér og stöðu­mæla­­verðinum? Vill bækl­unar­ lækn­irinn ekki hafa stel­pur með sér í að­ gerðinni? Langar þig að lungna­læknirinn bjóði þér með í blásturs­próf eða berkjuspeglun? Sérfræðingar eru menn eins við, með ást­ ríður, áhugamál og tilfinningar. Það vinnur enginn vel nema hann sé vel nærður fél­ ags­lega. Hlutverk læknanemans er ekki ein­gön­gu að svara öllum spur­ning­um rétt heldur einnig að veita sér­fræð­ing­um

þá viður­kenningu sem þeir þurfa. Hafir þú klikk­að á intra­cutant-saumi eða á tíu mis­muna­grein­ingum brjóst­verkjar er enn von. Ein­föld setning eins og ,,Púttar þú jafn vel og þú saumar?” eða ,,Á að taka Boston á næsta ári?” getur dimmu í dags­ljós breytt og í kjöl­farið gjör­breytt við­horfi sérfræð­ ingsins til þín. Hvaða áhugamál hefur sérfræðingurinn og með hvaða liði heldur hann? Hvernig getur þú hljómað eins og þú vitir eitthvað um hvað þú ert að tala?

FJALLGÖNGUR, SKÍÐI OG GÖNGUSKÍÐI

Smáa letrið: Hvert samræðurnar fara svo er á eigin ábyrgð. Af tíu nemendum sem voru í for­prófsathugun var 10% árangur. Fjórir duttu úr námi, einn fór í röntgenlækningar, tveir hafa ekki fengið sumarstarf í þrjú ár og einn hefur ekki sést síðan 2010. Síðast var vitað af honum í fjallaferð með ónefndum sérfræðingum, hann þóttist ekki þurfa GPS tæki.

STANGVEIÐI OG SKOTVEIÐI Karl Andersen, Páll Möller, Húnbogi Þorsteinsson, Þráinn Rósmundsson, Nick Cariglia, Hjörtur Brynjólfsson, Sigfús Kristinn Gunnlaugsson, Ari Ólafsson, Sigurður Einar Sigurðsson, Alexander Smárason, Karl Logason, Þórarinn Gíslason, Már Kristjánsson, Kristján Guðmundsson.

Tómas Guðbjartsson, Karl Ólafsson, Uggi Agnarsson, Þóra Steingrímsdóttir, Gunnar Guðmundsson, Engilbert Sigurðsson, Ólafur Már Björnsson, Sigurður Guðmundsson, Ólafur Guðlaugsson, Hrönn Harðardóttir, Valur Þór Marteinsson, Gunnar Þór Gunnarsson, Hrönn Ólafsdóttir.

Gullmolar:

Gullmolar:

„Ertu FÍFL? hehe“ „Ég var að lesa ævisögu Sveins Pálssonar, náttúrufræðings og læknis frá 19. öld um helgina. Magnaður karakter” “Það sést langar leiðir að þú ert fjallagarpur, þú ert svo fjallmyndarleg(ur)”

“Leyfðu mér að sauma og ég skal sýna þér bestu hylina í Hörgsá.” “Tumorinn beit á agnið í PET-skannanum, nú er bara að landa honum og slægja.” “Setti einn sex pundara á grillið um daginn. Þeir bragðast alltaf betur sem maður hefur veitt sjálfur.”

Gildrur: “Kleifstu Kilimanjaro? Eru ekki allir læknar búnir að því?” “Viltu klífa mig?” “Af hverju eru fjallalæknar alltaf með Sildenafil á sér? Af því þeir ná honum ekki upp!” “Fjallalæknir, bíddu er það eitthvað svipað og grasalæknir?” “Ég fór til Danmerkur á skíði um daginn…” “Talandi um hjúkkur...eigum við ekki að skella okkur á Kellingafjöll um helgina?”

74

Læknaneminn fór á vettvang, talaði við mæð­ ur sér­ fræðinga, tengdamæður og aðra heim­ildar­menn. Hér að neðan koma gull­molar sem vert er að leggja á minnið og gildrur sem ber að varast og gætu valdið því að húsvörðurinn sé líklegri til að að skrúbba sig inn í aðgerð en þú.

Gildrur: “Nei, ég veiði bara á djamminu.” “Já, ég er búinn að vera í fæðingu ... landaði átta punda dreng á síðustu vakt!” “Stóri laxinn er eins og herpes, maður veit aldrei hvenær hann kemur.” “Ha, nei takk, ég er vegan!”


GOLF

HJÓLREIÐAR Steinn Jónsson, Svavar Haraldsson, Þráinn Rósmundsson, Ásgerður Sverrisdóttir, Guðjón Birgisson, Páll Helgi Möller.

Sindri Valdimarsson, Hulda Hjartardóttir, Sigurður Yngvi Kristinsson, Jón Eyjólfur Jónsson, Jóhann Róbertsson, Hannes Peterssen, Dagbjört Helgadóttir, Höskuldur Kristvinsson, Ágúst Birgisson, Trausti Valdimarsson, Eva Jónasardóttir.

Gullmolar:

Gullmolar:

“Púttar þú jafnvel og þú saumar?” “Þessi verður komin fljótt í golfið eftir mjaðmaliðskiptin.” “Er ekki hægt að komast til St. Andrews í sérnám?” “Þú verður að slæsa þræðinum inn í LAD og fá drag á hann inn í left marginal, stentið er auðvelt pútt þaðan.” “Tíðni slitgigtar meðal íþróttamanna er hvað lægst hjá golfiðkendum.”

Er að æfa mig fyrir Tour de Ormurinn næsta sumar!” “Bíddu aðeins, ég þarf kaffibolla til að hlýja mér eftir bylinn í morgun” “Ég var að kaupa mér ný nagladekk í síðustu viku.” “Orkunýting á hjóli er með því hæsta meðal farartækja.”

Gildrur:

“Heyrðu, ég hjólaði fram úr þér í morgun.” “Stinnur rass! Þú ert greinilega dugleg/ur að hjóla.” “Ætlarðu að henda þessum liðvökva? Mig vantar olíu á keðjurnar.”

“23,75 mg af metoprolol fyrir þig … og 23,75 mg fyrir púttin mín.” “Ertu búinn að bæta fuglinn í stutta spilinu?” “Eigum við ekki bara að sauma og loka, ég á rástíma eftir 40 mín?” “Sá þig í golfi þrisvar í síðustu viku, ertu aldrei í vinnunni?” “Microdiscectomia? Ég hef ekki tíma fyrir svoleiðis mínígolf.”

Gildrur:

75


BÁTAR, KAJAK OG SIGLINGAR

HLAUP

Magnússon.

Þórarinn Guðjónsson, Höskuldur Kristvinsson, Arnar Geirsson, Kristján Skúli Ásgeirsson, Magnús Gottfreðsson, Rafn Benediktsson, Björn Rúnar Lúðvíksson, Hannes Hrafnkelsson, Þórdís Jóna Hrafnkelsdóttir, Sigurður Einar Sigurðsson, Hrönn Harðardóttir, Arna Guðmundsdóttir, Anna Þórisdóttir, Magnús Karl

Gullmolar: “Á að taka Boston á næsta ári?” “Afsakaðu hvað ég var sein(n) á morgunfund, tók tuttugu kílómetra í morgun.” “Hvað ertu með í VO2 Max?”

“Uppáhaldshlaupið mitt er Haribo.“ “Já já, ég hef líka hlaupið maraþon. Tók tíu kílómetra í Reykjavíkurmaraþoninu í fyrra.” “Ó, fengu sem sagt allir medalíu í lok hlaupsins?” “Þú veist að þessar þröngu buxur minnka sæðisframleiðslu.” “Passaðu að hlaupa ekki á þig!” “Hvernig ertu í geirvörtunum? Sko, út af hlaupinu meina ég!”

Einar Thoroddsen, Össur Ingi Emilsson, Hrönn Harðardóttir, Ragnar Freyr Ing­varsson.

Gullmolar: “Ubi vino, ibi evacua” “Æ sorrí, ég er bara svo pirraður af því að vínkælirinn minn bilaði í gær.” “Sýkt sár er eins og gott rauðvín, best að láta það anda.” “Vín er besta lyfið, ekki var Jesús að breyta vatninu í statín.” “Snert lifur mína himinborni Díonýsos.”

Gildrur: “Spýtirðu eða kyngirðu?” “Vínsmökkun getur verið svo þrúgandi.” “Merlot? Það ætti að kalla þetta melena.” “Alltaf þegar ég fæ mér rauðvín úr fernu...”

76

Gullmolar: “Á maður ekki alltaf að vera á stjórnborða þegar maður skoðar sjúklinginn?” “VFib...Maður fyrir borð! 200 volt, allir frá….Ship O Hoj!” “Long time, no sea” “Sjóðandi sekkjapípur! Stingum á tamponaðið áður en helvítis dallurinn sekkur!”

Gildrur:

Gildrur:

BJÓR OG VÍNSMÖKKUN

Reynir Tómas Geirsson, Tómas Jónsson, Árni Björn Stefánsson, Sigurður Yngvi Kristinsson, Ragnheiður Bjarnadóttir, Gunnar Brynjólfur Gunnarson, Hafsteinn Guðjónsson, Anna Helgadóttir, Gunnar Herbertsson, Jens Guðmundsson.

“Er pungaprófið ekki íslenska heitið á urologiu?” “Haha, áttu þá svona þröngan vatnsbúning?” “Geggjaður bátur, hvað ertu eiginlega ríkur?” “Vá, hvað þú sökktir stómíunni laglega. Þú ert eins og ísjakinn sem sökkti Titanic forðum.” “Ég hef ekki séð svona hátt FENa síðan ég meig í saltan sjó”

BADMINTON Sveinn Kjartansson, Orri Þór Ormars­ son, Gylfi Óskars­ son, Þráinn Rós­ mundsson, Helgi Sigurðsson, Jón Gunnlaugur Jónasson, Steindór Oddur Ellertsson, Bjarni A Agnarsson, Tryggvi Egilsson, Girish Hirlekar, Sigurður Blöndal, Hildur Harðardóttir.

Gullmolar: «Ég heyrði útundan mér að þú værir með besta droppið á spítalanum» “Hvar fær maður mótefni fyrir svona eitraðar uppgjafir?”

Gildrur: «Kosturinn við badminton er hvað gamalt fólk getur spilað vel.» «Mér finnst að Badminton ætti að vera viðurkennd sem Ólympíugrein.» “Þú hlýtur að spila very bad-minton.”

KLASSÍSK TÓNLIST OG KÓRSÖNGUR Eiríkur Jónsson, Reynir Tómas Geirsson, Páll Torfi Önundarson, Hulda Hjartardóttir, Sigríður Ólína Haraldsdóttir, Ómar Sigurvin Gunnarsson, Haraldur Hauksson, Gunnar Friðriksson, Andrea Andrésdóttir, Óskar Þór Jóhannson, Ragnar Bjarnason, Ragnar Danielsen, Þórdís Kjartansdóttir.

Gullmolar: “Vissirðu að Sigvaldi Kaldalóns samdi sín fallegustu sönglög þegar hann var héraðslæknir á Djúpi?” “Ha, Skálmöld í Hörpunni, hleypa þeir bara hvaða skríl sem er í Eldborg?” “Nei mér er alls ekki kalt, bara ennþá með gæsahúð eftir síðasta lag fyrir fréttir.”

Gildrur: “Má ég radda þig þegar þú dikterar?” “Jórunn Viðar? Já, hann er snillingur.” “Systólíska hjartahljóðið var tvöfalt staccato, presto og með diminuendo.”


Vegna einstakra gæða nýtur Solaray vaxandi virðingar og trausts um allan heim

Solaray hágæðavítamín og bætiefni

Solaray vörum • • • • • •

Náttúruleg fylliefni og bindiefni (margar blöndurnar innihalda engin aukefni) Grænmetis sellulósa (til að hjúpa hylkin) Náttúruleg sætuefni (xylitol, frúktósi og sorbitol) Nátturuleg litarefni (tekin frá jurtum) Náttúruleg bragðefni (alvöru kakó og vanilla)

• • • • • • •

Aluminum High fructose corn syrup Monosodium glutamate (MSG) Tilbúin gervi bragðefni Gervi liti Gervi sætuefni Húðun gerð úr bjöllum

Solaray bætiefnin fást eingöngu í heilsuvöruverslunum og apótekum

Solaray ísland á facebook

77


HJARTASTOPP HJÁ UNGRI KONU í kjölfar fúrósemíð- og týroxínmisnotkunar Guðrún-Mist Gunnarsdóttir, fimmta árs læknanemi­ Leiðbeinandi: Stefán Yngvason, yfirlæknir á endurhæfingardeild LSH á Grensási

Tilfelli Rúmlega þrítug kona án fyrri hjartasögu er að keyra í bíl ásamt eiginmanni sínum og börn­ um þegar hún kvartar undan verk fyrir brjósti. Hún leggur bílnum og líður síðan út af. Eiginmaðurinn hringir strax á neyðar­ línu sem sendir sjúkrabíl. Þegar hann kem­ur á stað­inn reynist hún vera í önd­ unar­ stoppi og með sleglaflökt (ventri­ cular fibrillation). Hún fær samtals þrjú stuð með sjálfvirku tæki á 20 mínútum. Eftir þriðja stuðið fer hún í sínushraðtakt (sinus tachycardia). Hún fær þrisvar sinn­um 1 mg af adrenalíni í beinmergsnál á meðan á endur­lífguninni stendur. Hún er svo flutt á bráðamóttöku LSH. Við komu á bráðamóttöku er hún með púls 112 slög/mín. og blóðþrýstingur er 120/68 mmHg. Hún opnar ekki augu og gefur engin hljóð frá sér en svarar sársaukaáreiti með barkarstífingu (decorticate) og er því GCS metið 5. Hún er með kok­rennu og er aðeins byrjuð að anda sjálf. Kviður er mjúkur og eymslalaus. Það eru engin merki um áverka. Blóðprufur við komu eru eins og sést á töflu 1.

Blóðflögur (150-400 x109 /L)

Engin merki voru um parasetamól eða eta­ nól í blóði. Sneiðmynd af heila og brjóst­holi var eðlileg. Sett er í sjúkling slag­æða­lína í nára vinstra megin og bláæðaaðgangur tryggður í hægri hand­legg, vinstri fótlegg og háls. Sjúklingur er síðan fluttur á gjörgæsludeild. Vakt­ hafandi hjartalæknir er látinn vita og kemur hann í hús. Hjartalínurit sem tekið var á bráða­ móttöku sýndi ST-breytingar, aðal­ lega í leiðslu V2. Ábyrg­an sér­fræð­ing grunaði því Brugada-heilkenni sem er arfgengur sjúkdómur sem einkennist af ST-hækkunum í leiðslum V1-V3 og veldur skyndilegu hjartastoppi í kjölfar slegla­hraðtakts. Þar sem frábending er fyrir því að svæfa sjúklinga með Brugada-heilkenni með Propofol var ákveðið að svæfa hana með Dormi­cum og Fentanyl. Hún fékk kæli­ legg og stefnt var að því að halda henni í 34°C líkamshita. Hjarta­ ómun er gerð tveimur dögum eftir inn­lögn og var hún eðlileg. Nokkrum dögum síðar var tekin sneiðmynd af höfði sem sýndi útbreiddan heilabjúg. Tekið var heila­ línurit (EEG) sem ein­kenndist af hæg­bylgju­virkni beggja vegna. Lítill breyti­leiki sást í ritinu en engin breyting varð við ytra áreiti. Engin flogaleg virkni sást en sjúk­lingur hafði fengið Blóðgildi vöðvakippi (myoclonus) í leg­ sjúklings við unni og var því settur á lyfja­ komu á SBD meðferð við flogum. Sjúk124 g/L lingnum var haldið sofandi í 6 daga á gjörgæslunni en kom til 10,1 x109 /L meðvitundar tveimur dögum eftir að svæfingu var aflétt. 478 x109 /L

Natríum (137-145 mmól/L)

135 mmól/L

Kalíum (3,5-5,0 mmól/L)

2,7 mmól/L

Kreatínín (50-90 µmól/L)

111 µmól/L

CK-MB (<7,0 µg/L)

25,9 µg/L

TnT (<15 ng/L)

1563 ng/L

Eðlileg blóðgildi Hemóglóbín (118-152 g/L) Hvít blóðkorn (4,0-10,5 x109 /L)

Tafla 1. Blóðgildi sjúklings við komu á slysa- og bráðadeild LSH.

78

Hún útskrifaðist af gjörgæslu­ deildinni stuttu seinna yfir á hjartadeildina. Eftir komu á deild varð meðvitund betri og fór hún að tjá sig með einföldum hætti. Stuttu síðar fer hún að hreyfa útlimi lítill­ ega, neðri minna en efri. Hún spennir vöðva vel en er með

aukna vöðvaspennu. Viku fyrir útskrift er endurtekið EEG sem sýnir mik­ lar breytingar frá fyrra riti sem benda til töluverðs bata. Segulómun af höfði sýnir blóð­þurrðar­breytingar í djúp­hnoði (basal ganglia) beggja vegna og í heila­ berki (corti­cal) beggja vegna, aðallega í hnakkablaði (occipi­tal). Ákveðið er í sam­ráði við ætt­ingja að bíða með ráðgjöf tauga­læknis þar sem sjúklingur átti tíma hjá endur­­ hæfingar­lækni frá Grensási. Sjúklingur útskrif­aðist eftir tæp­lega mánaðar legu á hjarta­ deild­ inni. Hún fluttist á endur­ hæfingar­deild LSH á Grens­ási í kjöl­farið þar sem hún hóf yfir­grips­mikla endurhæfingu vegna spastískrar fjórlömunar (tetra­ plegy), mál­truflana og barkblindu (cortical blindness). Sú endur­hæfing stóð yfir í tæpt ár. Eftir útskrift var stefnt að áfram­hald­ andi endur­hæfingu utan Land­spít­alans en mikil færni­skerðing var enn til staðar.

Heilsufarssaga Þegar heilsufarssaga sjúk­ lings er rakin þá er hún gegnumgangandi svipuð, kvið­ verkir af einhverju tagi, höfuðverkur, dofi með eða án máttleysis og endurteknar blóðrannsóknir með óeðlileg gildi, þá oftast mikla lækkun á kalíum, stundum hækkað magnesíum ásamt öðrum elektrólýtatruflunum. Einnig hefur hún endurtekið mælst með óeðlileg skjaldkirtilspróf án þess að viðeigandi skýring hafi fengist á því. Það var álit innkirtlalækna að þessi blóðmynd (T3 var mælt verulega hækkað en TSH verulega bælt) samræmdist helst því að hún væri að taka inn skjaldkirtilshormón (T-3). Sjúklingur neitaði því þó alltaf staðfastlega. Síðar kom í ljós, samkvæmt heimilislækni hennar, að blóðprufa 2 dögum fyrir hjartastoppið hafi sýnt TSH: <0,01mU/L, frítt T4: 3,2 pmól/L og frítt T3: 14,4 pmól/L. Það er skráð endurtekið við komur á bráðamóttöku að hún sé með breytingar á hjartalínuriti sem krefjist eftirlits,


þá sérstaklega í ljósi alvarlegrar blóð­ kalíumlækkunar (hypokalemiu) sem hafði orðið tilefni innlagnar á gjör­gæslu­deild tvisvar áður. Í seinna skiptið út­ skrifaði hún sig sjálf af spítala gegn læknis­ráði. Ekki virðist hún hafa verið í eftir­ fylgd hjarta­ læknis. Við nánari at­ hug­ un kom í ljós að sjúklingur hafði leitað til heimilis­ læknis tæplega viku fyrir hjartastoppið og kvartað undan óþægindum fyrir hjarta. Hann sendi hana í blóðprufu þar sem hún mældist með kalíum 2,15mmól/L. Hringdi þá heimilislæknir í hana og bað hana að leita á slysa- og bráðadeild sem hún kaus að gera ekki en tók kalíummixtúru heima við að eigin sögn. Varðandi kviðverkina þá var hún í eftirliti hjá meltingarlæknum sem skráðu að hún væri líklega að nota töluvert af hægða­ lyfjum. Rannsóknir á ristli hennar sýndu van­virkniástand og var ákveðið að hún færi í ristil­brottnám (total colectomia) og gerð yrði ileorectal anastomosa. Áður en hún fór í að­gerðina kemur fram í sjúkra­ skrá að hún hafi notað eitt glas af Laxo­ beral-dropum á dag og 8-10 500 mg töflur af Magnesia medic daglega. Með þessu móti hafði hún linar hægðir tvisvar á dag. Eftir aðgerðina virtist hún komast út úr þessum vítahring hægðalyfja um tíma en í staðinn fór hún að drekka mik­ið af vatni eða öðrum drykkjum á hverjum degi, líklega að jafnaði allt að 6 lítrum á dag. Sterkur grunur var um að hún væri aftur farin að ofnota hægðalyfin en hún kom endurtekið á bráðamóttöku með svipaðar kvartanir og fyrir aðgerð. Haft var samband við meltingarsérfræðing sem hafði nokkrum sinnum hitt konuna eftir ristilbrottnámið. Hann sagði að illa hefði gengið með meðferðarheldni. Grunur hefði vaknað um ofnotkun hægðalosandi lyfja sem leitt hefði til vanvirkni­ástands í ristli fyrir aðgerð og líklegast væri hún enn að nota slík lyf. Í læknabréfi, sem er dagsett tæplega ári áður en hjartastoppið varð, er talað um að sjúklingur sé mjög vannærður. Ekki voru neinar nótur eða ráðgjafa­ beiðnir frá geð­ deild Landspítalans skráðar í sögukerfinu.

og á árunum 2007-2011 fékk hún 5500 x 40 mg Furix-töflur útskrifaðar. Þetta þýðir að ef hún var einungis að taka þær töflur sem hún fékk ávísað hérlendis þá tók hún rúmlega 3 töflur af 40 mg Furix daglega, frá árinu 2007 til og með árinu 2012. Einnig hafði hún fengið útskrifað Furix 40 mg, 100 tbl. pakkningu 10 dögum fyrir innlögn og var skv. nótum frá gjörgæsludeildinni búin með þann skammt þegar hjartastoppið átti sér stað. Samhliða þessu var aðeins ein ávísun upp á þrjár flöskur af 300 mL kalíumklóríðmixtúru. Engar aðrar lyfjaávísanir voru skráðar á hana í gagnagrunninum. Fengin voru þau lyf sem sjúklingurinn átti til á heimilinu en þar fundust nokkrar óþekk­ tar töflur. Töflurnar voru sendar í grein­ingu annars vegar í apótek LSH og hins vegar hjá rann­sóknar­stofu HÍ í lyfjaog eitur­ efnafræði og reyndust töflunar vera Cyto­ mel (T3 skjaldkirtilshormón), Acido­ philus-hylki, Efedrín-töflur, Furix og Kaleorid.

Umræða Þegar litið er til baka þá er athyglisvert að ekki hafi verið farið í frekari uppvinnslu á undirliggjandi orsökum þess að ítrek­ aðar blóðmælingar sjúklings sýndu mjög lágt kalíumgildi, allt niður í 1,7 mmól/L. Hypo­kalemía er skilgreind sem kalíumgildi í sermi lægra en 3,5 mmól/L en það er talin mjög alvarleg hypokalemía þegar gildi er komið niður fyrir 2,5 mmól/L (1). Erfitt er að segja til um hvernig hefði verið hægt að vinna sjúklinginn betur upp á spítalanum. Konan þrýsti gjarnan á ótíma­ bæra út­skrift og út­skrifaði sig sjálf gegn læknisráði eftir að hafa legið inni á gjörgæslu sökum hypo­kalemíu. Í uppvinnslu á spítalanum leyndi hún inn­ töku sinni

Tegund af kvilla

á lyfjunum sem hún notaði. Einnig mætti hún ekki í uppvinnslu vegna óeðlilegra skjaldkirtilsmælinga en búið var að panta fyrir hana ísótópaskann af skjaldkirtli. Hún hafði staðfastlega neitað inntöku skjaldkirtilslyfja en ekki er hægt að sjá útgefna lyfseðla frá heilsugæslunni í sögukerfi LSH. Þar sem hypokalemía sjúklinga kemur oft upp á heilbrigðisstofnunum nú til dags er mikilvægt að þekkja mismunandi orsakir hennar og rannsaka vel undirliggjandi ástæður. Nýleg hollensk rannsókn sýndi 3% algengi hypokalemíu í almennu þýði en sú tala hækkar þegar eingöngu eru skoðaðir inniliggjandi sjúklingar. Talið er að í Bretlandi komi að meðaltali einn sjúklingur á viku á bráðamóttöku sem sinnir 150.000 manns vegna svæsinnar hypokalemíu (2, 3). Lítil lækkun á utanfrumukalíumi getur haft alvarlegar afleiðingar á hjarta og vöðva. Væg hypo­ kalemía er oftast ein­ kennalaus og greinist gjarnan á stöðluðum blóðprufum en mikil hypokalemía, eins og umræddur sjúklingur hafði, getur valdið lífshættulegum takttruflunum í hjarta og skyndidauða af völdum hjartastopps. Í nýútgefinni grein í British Medical Journal kemur fram að ef sjúklingur mælist með kalíum undir 2,5 mmól/L eða hefur einhver einkenni hypo­kalemíu eins og mátt­leysi, yfirlið eða hjart­sláttar­ truflanir, þá skuli tafarlaust meta og meðhöndla sjúkling á bráðamóttöku með hjartalínuliti (1). Það sem er einkennandi á hjartalínuriti eru lágar T-bylgjur, ST-lækkanir, U-bylgjur og lengt QT-bil. Þegar saga er tekin hjá sjúklingi með

Megineinkenni

Sýring með kalíumlækkun1: Niðurgangur, misnotkun hægðalyfja

Eðlilegt klóríð í sermi

Ketónsýring í sykursýki

Háir ketónar

Nýrnapíplusýring

Tengt sjálfsofnæmi og Fanconi-heilkenni

Lýting með kalíumlækkun2:

Eftirmálar

Uppköst

Eðlilegt klóríð í sermi

Haft var samband við Land­ læknis­­embættið og óskað eftir upplýsingum um útgefna lyfseðla sl. ár fyrir sjúklinginn. Þá kom í ljós að árið 2012 fékk hún lyfseðla fyrir Furix 40 mg upp á 1600 dagskammta (þ.e. 1600 x 40 mg töflur á einu ári)

Steraofgnótt

Hár blóðþrýstingur

Bartter-heilkenni

Kemur fram í æsku

Gitelman-heilkenni

Oft einkennalaus, kemur fram á fullorðinsaldri

Liddle-heilkenni

Hár blóðþrýstingur, lágt renín og aldósteron

Notkun þvagræsilyfja

Lyfjasaga

Tafla 1. Listi yfir hugsanlegar orsakir lágs kalíumgildis í sermi. 1Hypokalemic acidosis. 2 Hypokalemic alkalosis.

79


endur­ teknar mælingar sem sýna hypo­ kalemíu þarf að hafa í huga mismuna­ greiningarlista yfir þá sjúkdóma sem koma til greina og skoða vel og vandlega hvern lið fyrir sig. Sjá töflu 2. Töluvert var af lyfseðlum fyrir þvag­ ræsilyfinu Furix 40 mg í lyfja­gagna­grunni sjúklings. Spyrja má hvort ábending hafi verið til staðar fyrir því en samkvæmt sérlyfjaskrá þá var sjúklingur samfleytt á hámarksskammti þvagræsilyfja í tæplega sex ár. Sá skammtur er ætlaður sjúklingum með bjúg sem tengist hjartabilun, skertri nýrnastarfsemi eða lifrarsjúkdómi eða þá sjúklingum með háþrýsting. Engin saga er um þessa sjúkdóma hjá viðkomandi sjúklingi. Einnig er talað um að nákvæmt eftirlit þurfi að hafa með sjúklingum með tilliti til kalíums í sermi og þá sérstaklega sjúk­lingum sem eiga verulega á hættu að fá trufl­anir á salta­jafn­vægi og ef um er að ræða vökva­tap (t.d. vegna upp­kasta, niður­ gangs eða verulegrar svitamyndunar) (4). Margt í sögu sjúklings er eftirtektarvert. Grunur vaknaði um mikla notkun hægðalyfja, inntöku skjaldkirtilshormóna og ofnotkun þvagræsilyfja. Þrátt fyrir það er engin ráðgjafabeiðni til geðsviðs Landspítala fyrir atvikið og þetta virðist ekki hafa verið rætt við sjúkling sam-

kvæmt nótum úr Sögu. Lítið eftir­lit virðist hafa verið með lang­varandi há­skammtaþvagræsi­meðferð sem er eftir­ tektarvert, ekki síst í ljósi þess að sjúklingur hafði áður þurft að leggjast inn á gjörgæslu af völdum svæsinnar hypokalemíu. Nýlega hafa verið birtar greinar þar sem fjallað er um ofnotkun á ólyfseðils­ skyld­um lyfjum í þeim tilgangi að grennast. Þetta er vaxandi vandi víðs vegar í heim­inum þar sem útlits­kröfur og tíðni át­raskana fer sí­vax­andi. Verið er að leggja til leiðir til að koma í veg fyrir þessa þróun, t.d. í Banda­ ríkjunum en þar er í athugun að setja ný lög um aðgengi að lyfjum sem hægt er að mis­nota í þessu skyni (5). Vitundar­vakning lækna er mikil­væg og nauð­syn­legt að þeir séu á varð­bergi í þessum málum. Auk þess er mikil­vægt að læknar veigri sér ekki við að leita ráð­ gjafar og tala um grun­semdir af þessu tagi við sjúkling. Ef marka má þá þróun, sem hér hefur verið lýst, má gefa sér að almenn­ingur geri sér ekki alltaf grein fyrir þeirri hættu og alvarlegum afleið­ingum sem fylgir slíkri misnotkun. Það er því á ábyrgð heilbrigðis­starfsfólks að fræða og upplýsa um hættuna.

Fallegar umgjarðir á frábæru verði Við bjóðum upp á fjölbreytt úrval af fallegum umgjörðum á alveg frábæru verði. Kíktu á okkur í Glæsibæ, 5. hæð. Eyesland . Gleraugnaverslun . Glæsibæ, 5. hæð . www.eyesland.is

Heimildaskrá 1. Oram RA, McDonald TJ, Vaidya B. Investigating hypokalaemia. BMJ (Clinical research ed). 2013;347:f5137. Epub 2013/09/26. 2. Liamis G, Rodenburg EM, Hofman A, Zietse R, Stricker BH, Hoorn EJ. Electrolyte disorders in community subjects: prevalence and risk factors. The American journal of medicine. 2013;126(3):256-63. Epub 2013/01/22. 3. Reid A, Jones G, Isles C. Hypokalaemia: common things occur commonly - a retrospective survey. JRSM short reports. 2012;3(11):80. Epub 2013/01/17. 4. http://serlyfjaskra.is/FileRepos/9e8bebd2-bc78-e111-b50c-001e4f17a1f7/Furix%2520 t%C3%B6flur%2520-%2520SmPC.doc.pdf. 5. Pomeranz JL, Taylor LM, Austin SB. Over-the-counter and out-of-control: legal strategies to protect youths from abusing products for weight control. American journal of public health. 2013;103(2):220-225. Epub 2012/12/15.

Tilfelli birt með skriflegu sam­þykki sjúklings eða aðstand­­anda fyrir vinnslu og birtingu í Læknanemanum 2014.


Verndar og græðir þurra og viðkvæma húð Ceridal fitukrem inniheldur 100% fituefni og olíu Ceridal fitukrem er án litarog ilmefna, parabena og annarra rotvarnarefna Minni hætta á ofnæmisviðbrögðum


FIMMTA ÁRS NEMAR


Að taka á móti börnum og sigra hið árlega badmintonmót læknadeildar er það sem fimmta árið kann. Þrátt fyrir að vera sundurstíað út um deildir Landspítalans leyfa þeir sér einstaka samkomur og mæta í vel valdar vísindaferðir.


LÆKNANEMAR Í GRUNNÁMI ERLENDIS Nafn: Jóhanna Rún Rúnarsdóttir Námsár: 3. ár Námsborg: Bialystok

PÓLLAND

Hvers vegna varð Pólland fyrir valinu? Það var alltaf stefnan að fara til Ungverjalands en svo heyrði ég af þessu námi hér. Ég þekkti aðeins til nokkurra nema sem eru að læra hér og voru mjög ánægðir. Hér er í raun lítið skandinavískt samfélag læknanema og ég ákvað að slá til.  Kýst þú Ísland í Eurovison? Ef já, hversu oft? Já, að sjálfsögðu! Ég kaus þar til inneignin kláraðist! Það hafði samt lítið að segja … Hvað kostar bjórinn á barnum? 300 krónur Hver er helsti kosturinn við læknisfræði í Póllandi? Í mínum skóla eru árgangarnir litlir (u.þ.b. fimmtíu manns á ári) sem ég tel góðan kost. Lítill árgangur gerir kennsluna persónulegri að mínu mati. Verkleg kennsla er mikil og taka nemar vikuleg ,,labtest” í flestum fögum sem halda manni vel við efnið. Kerfið hér hefur hentað mér mjög vel. Hér er svo verið að gera

BRETLAND

Nafn: v Björnsdóttir Útskriftarár: 2011 Námsborg: Warwick Hvers vegna varð Bretland fyrir valinu?

Það er löng saga. Stutta útgáfan er sú að ég var meira en minna búsett erlendis milli tvítugs og þrítugs í Bandaríkjunum, Frakklandi og síðast í Bretlandi. Breskir háskólar hafa alltaf verið heillandi í mínum huga þar sem þeir eru framsæknir en byggja á gömlum og traustum grunni. Ég lauk B.Sc.-gráðu í lífefnafræði sem ég fékk metna í Bretlandi og þá lá þetta einhvern veginn beint við. Kýst þú Ísland í Eurovison? Ef já, hversu oft? Alltaf. Hef meira að segja gengið lengra en almenn kurteisi leyfir og sannfært heilt partý af allra þjóða nemum um ótvírætt skemmtanagildi íslenskra bakraddasöngvara og dansara. Atkvæði er atkvæði – það er ekkert flóknara en það! Hvað kostar bjórinn á barnum? Ég borga ekki mína eigin drykki á bar! Djók – ég er gift móðir í út­hverfi og get sagt þér að bjórinn kostar að meðaltali þrjú sterlingspund.

84

upp sjúkrahúsið og er aðstaðan orðin mjög góð! Ég gæti haldið lengi áfram þar sem ég er hæstánægð hérna  Hver er helsti gallinn við læknisfræði í Póllandi? Það sem kemur helst upp í hugann er kostnaðurinn. Skólagjöldin hér eru há og maður þarf að taka námslánin með í reikninginn þegar maður ákveður hvort Ísland verði fyrir valinu eftir útskrift eða ekki. Svo er þetta langt og dýrt ferðalag þegar maður flýgur á milli. Hér gæti ég líka nefnt tungumálið. Það geta komið upp erfiðar aðstæður á sjúkrahúsinu ef sjúklingurinn talar ekki ensku og neminn talar ekki pólsku. En þetta er bara verkefni sem maður tekst á við og vonandi útskrifast maður einu tungumáli ríkari  Gætirðu hugsað þér að vinna sem læknir í Póllandi í framtíðnni? Nei, það efast ég um. Auðvitað langar mann alltaf að enda heima á Íslandinu góða en í dag er sá kostur að færast fjær og fjær. Þetta er ekki lengur aðeins spurning um vilja heldur einnig getu. Hér er ég í námi með norskum og sænskum nemum og eins og staðan er í dag liggur beinast við að fylgja bekkjarfélögunum til Noregs eða Svíþjóðar að loknu námi. En vonandi förum við þó að sjá breytingar á LSH.

Hver er helsti kosturinn við læknisfræði í Bretlandi? Krefjandi og skemmtilegt háskólaumhverfi. Metnaðarfullt nám og gott aðgengi að frábærum fyrirlesurum og kennurum. Alda­ gömul háskólamenning og öflugur heimur rannsókna skemma heldur ekki fyrir. Þar er sannarlega fjölþjóðlegt samfélag sem dregur að sér hæfileikafólk víðs vegar að. Hver er helsti gallinn við læknisfræði í Bretlandi? Það verður engu logið um breska stéttaskiptingu og það getur verið mjög erfitt að horfa upp á það sem heilbrigðis­starfsmaður. Stéttaskipting og valdabarátta eru líka áberandi innan háskóla­ samfélagsins. Gætirðu hugsað þér að vinna sem læknir í Bretlandi í framtíðinni? Já, ekki spurning. Skipulagið er virkilega gott og mörg tækifæri fyrir unga lækna. Bretar eru gríðarlega stoltir af heilbrigðiskerfinu sínu enda var saga NHS (National Health Service) hluti af opnunarhátíð Ólympíuleikanna í Lundúnum. Einkaframtakið dafnar reyndar samhliða hinu opinbera kerfi og er sú þróun umdeild en býður upp á möguleika. Síðast en ekki síst er löng hefð fyrir öflugri heilsugæslu og lýðheilsu sem Íslendingar mættu taka sér til fyrirmyndar.


SLÓVAKÍA

Nafn: Erna Markúsdóttir Námsár: 2.ár Námsborg: Martin Hvers vegna varð Slóvakía fyrir valinu?

Hver er helsti kosturinn við læknisfræði í Slóvakíu?

Ég hafði mikinn áhuga á að læra læknisfræði og halda áfram námi beint eftir stúdentspróf. Mér bauðst að fara til Slóvakíu og hefja nám þar strax. Við hópurinn höfðum þó ekki mikinn tíma til að hugsa okkur um en aðeins vika leið frá inngöngu í skólann og þangað til við vorum lent í Slóvakíu.

Það er ótrúlega gefandi og skemmtilegt að kynnast og vinna með alls kyns fólki frá mismunandi löndum. Auk þess er mjög gaman að læra slavneskt tungumál og ferðast til nærliggjandi landa.

Kýst þú Ísland í Eurovison? Ef já, hversu oft? Eins mikið og ég elska Eurovision og langar að Ísland vinni þá gat ég því miður ekki kosið Ísland þar sem Slóvakía var ekki með í fyrra. Við héldum samt Eurovision-partí eins og sönnum Íslendingum sæmir. Það var svolítið sérstök stemning þar sem það héldu ekki allir í partíinu með Íslandi. Hvað kostar bjórinn á barnum?

Hver er helsti gallinn við læknisfræði í Slóvakíu? Það getur verið erfitt að geta ekki skroppið í heimsókn til mömmu og pabba og fengið góðan mömmumat einstöku sinnum. Ferðalagið getur líka stundum verið streitumikið en maður verður alltaf „sjóaðri” í þessu eftir hvert skipti. Gætirðu hugsað þér að vinna sem læknir í Slóvakíu í framtíðnni? Ég hef ekki hugsað út í það. Ætli það sé þó ekki líklegra að maður verði nær fjölskyldu og vinum.

1, 5 Evru – það getur verið ansi hættulegt !

DANMÖRK

Nafn: Sigríður Sigurgísladóttir Námsár: 5.ár Námsborg: Kaupmannahöfn Hvers vegna varð Danmörk fyrir valinu? Ég hélt alltaf að Danirnir væru svo ,,ligeglad.” Það reyndist ekki alveg vera raunin en þeir eru ágætir og rosalega gott að búa í Danmörku. Kýst þú Ísland í Eurovison? Ef já, hversu oft?

Verð nú að játa það að ég hef bara tvisvar kosið Ísland í Eurovision. Er ekki mikill áðdáandi keppninnar eins og flest allir Íslendingar. Hvað kostar bjórinn á barnum? Á „fredagsbar” kostar bjórinn 20 danskar krónur en á börum úti í bæ kostar hann 45-50 DKK.

UNGVERJALAND

Nafn: Gylfi Jón Th. Ásbjörnsson Námsár: 6. ár Námsborg: Debrecen

Hvers vegna varð Ungverjaland fyrir valinu? Ég komst ekki að í HÍ en sá auglýsingu fyrir inntökupróf í skólann í Debrecen og ákvað að drífa mig. Mánuði seinna var ég fluttur út. Kýst þú Ísland í Eurovison? Ef já, hversu oft? Nei, það geri ég ekki.

Hver er helsti kosturinn við læknisfræði í Danmörku? Nýtt tungumál, nýtt og stærra umhverfi sem er afar heillandi og spennandi. Spítalarnir eru stórir og margir hverjir mjög sérhæfðir. Danirnir eru framarlega þegar kemur að rannsóknum og eru nemendur eindregið hvattir til rannsóknarvinnu og til að fá birtar greinar fyrir útskrift. Hver er helsti gallinn við læknisfræði í Danmörku? Það er auðvelt að falla inn í fjöldann á stóru sjúkrahúsunum og þar af leiðandi getur verið erfitt að mynda tengsl við prófessora og aðra kennara. Þá er stór galli að geta ekki hlaupið í fangið á mömmu þegar próftörnin er að buga mann. Gætirðu hugsað þér að vinna sem læknir í Danmörku í framtíðnni? Já, ég get vel hugsað mér að vinna sem læknir í Danmörku, helst í Kaupmannahöfn þó.

Hvað kostar bjórinn á barnum? 150-300 krónur eftir bjórtegundum og börum. Hver er helsti kosturinn við læknisfræði í Ungverjaland i? Kennararnir eru mjög metnaðarfullir og áhugasamir. Þeir leggja mikið upp úr verklegri kennslu fyrstu árin. Tækjakosturinn er einnig mjög góður, þeir eru til dæmis með gammahníf og PET skanna. Hver er helsti gallinn við læknisfræði í Ungverjaland i? Tungumálaörðugleikarir, þó það hafi skánað mjög mikið síðan ég var á fyrsta ári. Gætirðu hugsað þér að vinna sem læknir í Ungverjalandi í framtíðnni? Nei, ég stefni að því að koma heim til Íslands.

85


TAUGASKOÐUN Þór Friðriksson, læknir á taugadeild

Sögutaka Góð sjúkrasaga er oft gagnlegri en ein­föld taugaskoðun. Við sögutöku skiptir miklu máli að spyrja opinna spurn­inga, forðast leið­andi spurn­ingar og spyrja ítar­legar út í þau atriði sem sjúk­lingur nefnir. Bestur árangur næst þeg­ar farið er yfir upp­haf, tíma­lengd, að­stæð­ur í um­­hverfi og þró­un hvers ein­kennis fyrir sig. Fara þarf yfir fyrra heilsu­­far, lyfja­notkun, of­næmi og félags­ legar að­stæð­ur. Einn­ig ætti að spyr­ja út í önn­ur ein­kenni frá tauga­kerfinu, m.a. höfuð­verk, mátt­­minnkun, klauf­sku, dofa, sjón­ trufl­anir, tví­sýni, þvoglu­­mælgi, mál­­trufl­anir, með­vitundar­­leysi, svima og jafn­vægis­leysi. Almenn kerfalýsing m.t.t. annarra sjúkdóma með sérstaka áherslu á hjarta- og æðakerfi er oft hjálpleg.

Inngangur Taugaeinkenni eru algeng og allir læknar kom­ast í kynni við marga taugasjúklinga á sinni ævi. Vegna þessa er mikilvægt að kunna tauga­skoðun og skil á algeng­um tauga­sjúkdómum. Ýmis tæki og rann­sóknar­aðferðir hafa á síðustu árum rutt sér til rúms til þess að greina taugasjúkdóma en þó hefur ekkert komið í staðinn fyrir sögu­töku og taugaskoðun. Með sögu og skoðun er reynt að svara því hvort um raunverulegan tauga­sjúk­dóm er að ræða, staðsetningu meins í tauga­ kerfinu, hvaða sjúk­dómar koma til greina og hvaða áhrif sjúk­ dóm­urinn hefur á sjúklinginn. Ákvarðanir um frekari rannsóknir og loks meðferð byggja á þessum upplýsingum. Því miður er ekki mögulegt að fara ítarlega yfir taugalíffærafræði og ýmis sjaldgæfari próf sem eru gagnleg við taugaskoðun í þess­ari stuttu grein. Ég mæli því ein­dregið með því að áhugasamir kynni sér efnið nánar í tenglunum neðst og kíki í kennslu­ bók í taugalíffærafræði við lesturinn.

Almennt um taugaskoðun Taugaskoðun ætti að gera á öllum sjúk­lingum með einkenni frá taugakerfi. Hér er ætlunin að útlista ítarlega taugaskoðun sem allir ættu kunna. Margir læknar, sér­stak­lega unglæknar þurfa að skoða mikinn fjölda sjúklinga sem koma með vanda­mál algjörlega ótengd taugakerfinu, t.d. sjúklinga sem eru að leggjast inn til skurð­aðgerðar eða lyfjameðferðar. Stutt skim­un fyrir taugasjúkdómum nægir í slíkum til­fellum. Spyrja ætti út í tauga­einkenni við kerfalýsingu og gera stutta tauga­skoðun eins og sjá má í töflu 2. Leiði sú tauga­skoðun eitthvað í ljós þarf að skoða það nánar. Mikilvægt er að temja sér ákveðna „rútínu“ við skoðun. Sjálfum þykir mér best að skoða sjúklinga sitjandi í fyrstu. Ef einhver merki eru um skerta skil­vitund eða áttun (mental status) skoða ég það sérstaklega. Næst skoða ég heila­taugar. Til að gleyma engu finnst mér best að skoða því næst í eftirfarandi röð; krafta, skyn, viðbrögð (reflexes) og sam­hæfingar­próf í öllum útlimum og loks göngulag. Góð regla er að skrifa jafnóðum hjá sér það sem er markvert við sögu og skoðun. Betra er að lýsa því sem fyrir augu ber en að nota furðuleg hugtök og mannanöfn

Almennt: Meðvitund, áttun, tal- og málnotkun metin sem hluti af Skyn: Létt snertiskyn á öllum útlimum og and­liti. Titringsskyn sögutöku. Láta fylgja a.m.k. einum þriggja skrefa fyrirmælum. á stóru tám begg­ja vegna. Heilataugar: Sjónsvið á öðru auga. Sjáaldursviðbrögð við ljósi í Viðbrögð: Sinaviðbrögð í biceps, triceps, patella og achilles beggja hvoru auga. Augnhreyfingar í allar áttir. And­litshreyfingar. Tungu­ vegna. Iljastroku­viðbragð (Babinski reflex) hreyfingar. Gróft mat á heyrn. Samhæfing: Fingur-nef- og hæl-hné-próf. Fingra­spil eða bank með Hreyfikerfi: Útréttipróf handa. Kraftar við abduction í öxlum, fingrum. Gera hrað­ar hreyfingar til skiptis. Göngulag, ganga eftir flexion og extension um olnboga, extension í úlnlið, abduction á línu og á hælum. fingrum, gripstyrkur, flexion í mjöðm, flexion um hné og dorsiflexion um ökkla. Ef eitthvað er afbrigðilegt við skoðun þarf að skoða það frekar. Tafla 2. Stutt taugaskoðun fyrir sjúklinga sem kvarta ekki um taugaeinkenni byggt á kennslubók Adams og Victors og grein úr gagnagrunninum UpToDate

86


ALMENNT ÁSTAND, MEÐVITUND OG SKILVITUND. Alltaf ætti að taka lífsmörk og lýsa al­ mennu ástandi sjúklingsins. Gagn­ legt er að skoða meðvit­und­ar­ástand og áttun sérstak­lega en margir sleppa því nema við sögutöku vakni grun­ur um sjúk­dóm sem hefur áhrif á skil­vitund. Meðvitundarástand (level of conscious­ ness) Við mat á meðvitund er mikilvægt að lýsa því sem fyrir augu ber en ekki nota orð sem fáir þekkja eins og „stuporous“ eða „obtunded“. Gott er að lýsa því áreiti sem þarf til að kalla fram viðbrögð og hver viðbrögðin eru. Í bráðaaðstæðum nota margir AVPU skala sem stendur fyrir „Alert“ (vel vakandi og fylgir fyrirmælum), „Verbal“ (svarar ávarpi), „Pain“ (svarar aðeins sársauka) og „Unresponsive“ (svarar engu áreiti). Við langtíma eftirfylgd henta aðrir skalar betur og er Glasgow Coma Scale algengastur (mynd 1). Skert meðvitund orsakast af sjúkdómi eða miklum skaða sem er annaðhvort í báðum heilahvelum eða í dreif (reticular activating system) í heilastofni (nær frá efri brú (pons) upp í miðheila (mesencephalon) og milliheila (diencephalon)). Ýmis lyf, eitranir, elektrólýtatruflanir og innkirtlasjúkdómar geta haft áhrif víða í miðtaugakerfi eða á heilastofn. Ópíöt og áfengi eru sennilega algengustu dæmin um efni sem skerða meðvitund. Áttun – Mikilvægt er að átta sig snemma á því hvort sjúklingur sé áttaður eða rugl­ aður þar sem lítið mark er takandi á sögu ruglaðra sjúklinga. Þú skalt í það minn­sta spyrja um nafn, aldur, stað, dag­setningu, vikudag og hver sé ástæða komu. Einbeiting – Biddu sjúkling að stafa orð aftur á bak, rekja mán­ uðina aftur á bak eða draga 7 frá 100 endurtekið (100, 93, 86, 79 ...). Ef sjúk­lingur missir þráðinn er einbeiting og at­ hygli skert. Einb­ eiting og athygli skerð­ ist í sjúk­ dómum í framheila og er mjög áberandi í bráðarugli (delerium). Láttu sjúkling einnig reikna einföld reikningsdæmi í huganum. Minni – Oft ekki prófað sérstaklega nema grunur sé um minnistruflun. Minnis­truflun hefur mikil áhrif á sögu­ töku. Minni er yfirleitt skipt í skamm­ tíma­minni (orsakast af sjúkdómi í gagn­ auga­blaði, vitglöpum) og langtímaminni (sjúkdómar í gagnaugablaði og fleiri

svæðum í heilaberki). Minni er einnig flokkað í minnistap aftur í tímann (retrograde amnesia) og erfiðleikum við að mynda nýjar minningar (anterograde amnesia). Kannaðu skammtímaminni með því að láta sjúkling muna þrjá hluti og endurtaka 3-5 mínútum síðar og lang­ tímaminni með því að spyrja út í nýlega atburði úr fréttum, ættingja, fyrra heilsufar, atburði úr mannkynssögunni og yngri ár sjúklings. Við mat á langtímaminni er mjög gagnlegt að ræða við ættingja.

eðlilegu flæði án hiks en nota vitlaus orð og eiga mjög erfitt með að skilja munnleg fyrirmæli. Sjúklingar með skilningsmálstol fylgja oft vel handabendingum ólíkt sjúklingum í ruglástandi. Leiðnimálstol (conduction aphasia) einkennist af erfiðleikum við að endurtaka setningar. Málstöðvarnar sem stýra tali eru nánast alltaf í vinstra heilahveli sem þá er kallað ríkjandi heilahvel (dominant). Í um 30% örvhentra eru málstöðvarnar þó hægra megin sem þá er ríkjandi heilahvel [8].

Tal – Taktu eftir talflæði, orðanotkun, orðaröð, stafa- og orðarugli í viðtali og láttu sjúkling endurtaka a.m.k. eina þriggja orða setningu. Biddu sjúkling um að fylgja munnlegum fyrirmælum, misflóknum, án þess að sýna honum hvernig á að gera það, segðu t.d. „settu hægri vísifingur á vinstra eyra“. Oft er gagnlegt að láta sjúkling lýsa mynd og lesa texta. Truflanir á tali kallast málstol (aphasia, dysphasia). Tjáningarmálstol (expressive aphasia, Broca‘s aphasia) einkennist af hiki, erfiðleikum við að finna orð og segja heilar setningar en skilningur er eðlilegur. Sjúklingar með skilningsmálstol (receptive aphasia, Wernicke‘s aphasia) tala aftur á móti með

Verkframkvæmdarstol (construction) – Láttu sjúkling teikna klukku og þrívíðan kassa. Erfiðleikar við að teikna sjást helst við sjúkdóm í víkjandi hvirfilblaði. Framkvæmd flókinna fyrirmæla og hreyf­inga (praxis) – Láttu sjúkling fylgja flóknum þriggja skrefa munn­legum fyrirmælum og herma eftir handa­hreyfingum (t.d. að sýna hvernig hann myndi greiða sér eða herma eftir því þegar þú spennir greipar). Erfiðleikar við praxis sjást við skaða í ríkjandi heilahveli og kallast verkstol (apraxia). N. olfactorius (I) Yfirleitt ekki prófuð í al­mennri taugaskoðun og almennt nægir að

Augu

Tal

Hreyfingar

4. Opnar án áreitis

5. Áttaður, svarar eðl.

6. Fylgir skipunum

3. Opnast við tal

4. Óáttaður (e. confused)

5. Staðsetur sársauka

2. Opnast við sársauka

3. Rugl, tal er bull

4. Flexion í átt að sársauka

1. Opnar ekki

2. Óskiljanleg hljóð

3. Afbrigðileg flexion við sársauka (decorticate)

1. Engin hljóð

2. Extension við sársauka (decerebrate) 1. Engin hreyfing. Mynd 1. Modified Glasgow Coma Scale (GCS): Sjúklingur fær stig eftir því hvernig hann svarar áreiti með augum, tali (verbal) og hreyfingu (motor). Stig eru lögð saman í lokin. Alvarlegur heilaskaði er til staðar ef GCS er undir 8, meðalslæmur ef stigin eru 9-12 og vægur ef GCS er hærra en 13.

Barkarstífing (decorticate)

Kjarnastífing (decerebrate) Mynd 2. Barkarstífing sést við skaða í heilastofni og kjarnastífing sést við skaða í corticospinal brautum frá miðheila og upp í heilabörk. Hugtökin eru notuð í GCS [1].

87


Heilataug

Grundvallarhlutverk

Oh

Olfactorius (I)

Lyktarskyn

Oh

Opticus (II)

Sjón

Oh

Oculomotorius (III)

Allar augnhreyfingar nema að horfa út á við og niður og að nefi. Opnar augnlok. Parasympatískar taugar sem draga saman ljósop.

To

Trochlearis (IV)

Hreyfir auga niður og inn að nefi (horfa á nefið).

Touch

Trigeminus (V)

Skyn á andliti, tyggingarvöðvar.

And

Abducens (VI)

Hreyfir auga út á við.

Feel

Facialis (VII)

Andlitshreyfingar, bragðskyn á 2/3 hluta tungu, munnvatnskirtlar og stapedius-vöðvi í eyra.

Virgin

Vestibulocochlearis (VIII)

Heyrn og jafnvægi

Girl‘s

Glossopharyngeus (IX)

Skyn í koki, bragðskyn

Vagina

Vagus (X)

Kynging, hreyfing kokvöðva, raddbönd. Parasympatísk ítaugun líffæra.

And

Accessorius (XI)

Trapezius- og sternocleidomastoideus-vöðvar.

Hymen

Hypoglossus (XII)

Tunguhreyfingar

Tafla 3. Heilataugarnar: Mikilvægt er að kunna allar heilataugarnar. Þessi minnisregla hefur hjálpað mörgum nemum gegnum árin. Grundvallarhlutverk taugarinnar kemur einnig fram.

HEILATAUGAR spyrja hvort sjúklingur finni lykt. N. opticus (II) – Prófaðu sjónsvið, sjáald­ urs­viðbrögð, sjónskerpu og gerðu augnbotnaskoðun. Sjónsvið: Þú situr og snýrð andliti beint á móti sjúklingi í um eins metra fjar­ lægð. Segðu sjúklingi að halda fyrir sitt vinstra auga og að horfa í vinstra augað á þér. Þú lokar þínu hægra auga og kemur höndunum fyrir um miðja vegu á milli þín og sjúklingsins. Svo hreyfirðu fingur yst í öllum fjórðungum sjónsviðsins, byrjar rétt utan sjónsviðs og færir svo nær sjúklingi. Biddu sjúklinginn um að benda á fingur þar sem hann hreyf­ist. Svo endur­ tekurðu leikinn fyrir hægra augað. Með þess­ ari aðferð er sjónsvið sjúk­ lingsins borið saman við þitt eigið sjón­svið. Mikil­vægt er að prófa einnig að hreyfa fing­ur yst í sjón­sviði báðum megin við sjúk­linginn á sama tíma. Ástæðan er sú að sumir sjúklingar sjá fing­ urna hreyf­ast bæði hægra og vinstra meg­in nema það sé gert á sama tíma, þá sjá þeir aðeins annan fing­urinn (yfir­leitt þann hægri). Þetta kallast sjónsviðsbæling (visual extinction) og er hluti af gaumstoli. Gaumstol orsak­ ast oftast af skaða í hægra víkjandi hvirfil­blaði. Sé sjónsvið bara prófað í báðum augum samtímis en ekki ekki

88

í hvoru auga fyrir sig er hætta á því að missa af sjón­ sviðs­ skerðingu þar sem sjónsvið augn­ anna skarast. Sjónsviðs­ skerðing orsak­ast af skaða í sjónbrautum alveg frá sjón­himnu (retina) að sjón­berki í hnakka­blaði (mynd 3). Sjónskerpa: Prófa ætti sjón í hvoru auga fyrir sig með þar til gerðu spjaldi (s.k. Snellen chart) að hætti augnlækna. Ef sjúklingur kvartar ekki um breytta sjón er þessu oft sleppt. Augnbotnaskoðun: Getur leitt í ljós hækk­ aðan innankúpuþrýsting, sjón­ taugar­bólgu o.fl. Æfingin skapar meistarann og gera þarf marg­ar augnbotna­skoð­ anir til að ná góðri færni. Ég mæli með mynd­böndum á YouTube til glöggvunar, ágætt mynd­ band má finna hér: http:// tinyurl.com/augnbotnar.

Sjáaldursviðbrögð: Til að fá ljósopin til að víkka út er best er að rökkva skoðunar­ herbergið sem mest. Lýstu fyrst á milli augnanna og taktu eftir því hvort ljósopin séu jafn víð, augnrifur jafn stórar og hvort augnlokin sígi (ptosis). Lýstu svo beint í ljósopið í hvoru auga fyrir sig og fylgstu með viðbrögðunum. Þegar lýst er í annað augað dregst ljósopið saman í báðum aug­ um. Svörun í auganu sem lýst var í kall­ast „direct“ svar en „indirect“ svar í gagn­stæðu auga. Misvíð ljósop kallast anisocoria og sést í um 20% heilbrigðra ein­stak­linga. Anisocoria í heil­brigðum er þó án annarra taugaeinkenna, lítill munur er á stærð ljósopa og ljósop víkka eðlilega í rökkri og dragast saman í ljósi báðum megin (mynd 4). Augnhreyfingar (n. oculomotorius III, n. abducens VI, n. trochlearis IV) Haltu fingri eða penna fyrir framan sjúk­ Mynd 3. Sjónsviðsskerðing: Sjónsviðsskerðing orsakast af skaða í sjón­­brautum. Á myndinni horfa augun á sömu mynd sem er rauð og blá. Sjón­boðin fara svo eftir sjóntaug til finna ísl. heiti (chiasma) þar sem hluti þeirra krossar yfir til hinnar hliðarinnar (temporal hluti sjónsviðs beggja vegna), þaðan fara boðin til nucleus geniculatum laterale (LGN). Frá LGN skiptast brautirnar í tvennt þar sem önnur fer gegnum gagnaugablað en hin hvirfilblað þar til þær samaeinast í sjónberki. Hvítu strikin tákna taugaskaða á braut­ unum og myndir til vinstri (A-E) sýna hvaða áhrif skaðinn hefur á sjónsviðin: A. Eðlilegt sjónsvið. B. Monocular blinda. C. Bitemporal hemianopsia. D. Homonymous hemianopia og E. Quadrantanopsia vegna skaða á sjónbrautum í gagnaugablaði.


Mynd 4. Horner‘s heilkenni hægra megin sem orsakast af skaða á sympatískum brautum til augans og veldur minnkuðu sjáaldri sem víkkar lítið í rökkri, sigi á augnloki og húðþurrki [2].

0/5

Enginn samdráttur

1/5

Sjáanlegur samdráttur án hreyfingar

2/5

Hreyfing en lyftir ekki gegn þyngdarafli

4/5

Minnkaður kraftur

5/5

Fullur kraftur

Tafla 4. Stigun á kröftum við skoðun

linginn í um 50 sm fjarlægð og biddu hann um að fylgja honum með aug­ unum án þess að hreyfa höfuðið. Prófaðu allar áttir, þú getur ímyndað þér að þú sért að fylgja rauða litnum í breska fánanum. Fylgstu vel með því hvort augun fylgi ekki fing­rinum og taktu eftir ósjálf­ ráðum hreyf­ingum. Færðu fingurinn í lokin hægt að nefi sjúk­lingsins. Við það ættu aug­un að færast nær hvort öðru (con­ vergence) og ljósopin að dragast saman (accomodation). Augntin (nystagmus) er ósjálfráð hreyf­ ing á augum og er skipt í „pendular“ og „jerk“ afbrigði. Í pendular augntini hreyf­ ast augun hægt fram og til baka. Í jerk týpunni færast augun hægt í aðra áttina en stökkva svo til baka. Jerk nystagmus er skilgreindur út frá því hvert augað stekkur (hraði fasi hreyfingarinnar). Augntin orsak­ast af sjúkdómi í miðtaugakerfinu, heyrnar­taug, innra eyra eða lyfjum. N. trigeminus (V) – N. trigeminus er fyrst og fremst skyntaug fyrir andlitið en ítaug­ar einnig tyggingar­vöðvana. Prófaðu skyn á andliti báðum megin við mið­línu á enni, sitthvorum megin við nefið og á höku. Hornhimnuviðbragðið (corneal ref­ lex) er yfirleitt ekki prófað nema sér­stakur áhugi sé fyrir hendi, t.d. ef ganga þarf úr skugga um mikið skyn­­tap og í meðvitundarlausum. Hornhimnu­viðbragðið er prófað með því að strjúka létt á hornhimnu með hreinni bómull og ætti sjúklingur þá að blikka báðum augum. N. facialis (VII) – Fyrst og fremst hreyfi­ taug sem stýrir andlitsvöðvunum. Skoð­ aðu andlit sjúklings í hvíld og taktu sér-

Mynd 7. Peripheral facialis lömun hæ. megin þar sem hann hrukkar enni minna þeim megin [3].

staklega eftir ósamhverfu í andliti. Biddu sjúkling svo um að hrukka ennið, loka augum fast og reyndu að opna þau, brosa og blása út kinnarnar. Ef þú tekur eftir ósamhverfu við hreyfingar eða loft sleppur út þegar sjúklingur blæs út kinnar bendir það til skaða í N. facialis, heila eða heilastofni. Mikilvægt er að gera greinarmun á facialis lömun frá miðtaugakerfi (central facialis paresis) og úttaugakerfi (peripheral facialis paresis). Í central paresu getur sjúklingur hrukkað ennið og yfirleitt lokað augum en í peripheral paresu á sjúklingur erfitt með að loka auga og hrukka enni. Algengasta ástæða peripheral paresu er óþekkt (idiop­ athic) og kölluð Bell‘s palsy (mynd 7). N. vestibulocochlearis (VIII) – Taugin ber bæði boð til og frá innra eyra og gegnir því hlutverki í heyrn og jafnvægisstjórn. Hægt er að meta heyrn gróft með því að nudda fingrum saman rétt fyrir framan annað eyrað í einu. Jafnvægiskerfið er skoðað með því að leita eftir augntini, prófa göngulag og stöðu­jafnvægi. Til eru ýmis sér­hæfð próf til að greina sjúk­dóma í jafnvægis­kerfi og af þeim ættu flestir að kynna sér „head thrust test“ (einnig kallað „head impulse test“) og Dix-Hallpike-próf sem eru gagn­ leg til að greina sjúkdóma í innra eyra og heyrnartaug.

N. glossopharyngeus (IX) og N. vagus (X) – Biddu sjúkling um að opna munninn og segja „aahh“ og taktu eftir því hvort gómbogar lyftast jafnt báðum megin og úfur sé í miðlínu. Hlustaðu á rödd sjúklings sérstaklega m.t.t. hæsi sem getur orsakast af lömun á raddbandi. Spurðu sérstaklega út í kyngingartruflun. N. vagus gegnir ýmsum hlutverkum og er mikilvæg para­sympatísk taug. Við skoðun erum við þó aðeins að kanna hvort um lömun á góm­boga eða radd­bandi er að ræða. N. glosso­pharyngeus nemur bragð­ skyn á aft­asta þrið­jungi tungu og skyn í koki. Hún gegnir ásamt N. vagus mikil­ vægu hlut­verki við kyngingu. Hægt er að prófa kok­við­bragð en það er aðeins gagnlegt í undan­ tekningar­ tilfell­ um þar sem allt að 37% heil­brigðra hafa það ekki [7]. N. accessorius (XI) – Láttu sjúkling lyfta öxlum og snúa höfði á móti átaki. N. hypoglossus (XII) – Tunguhreyfingum er stjórnað af N. hypoglossus. Taktu eftir þvoglumæli. Biddu sjúkling um að reka út úr sér tunguna og hreyfa hana hratt til hliðana. Skoðaðu tunguna vel m.t.t. rýrnunar og vöðvatitrings (fasciculations). Ef tungan vísar til annarrar áttar er það vegna taugaskaða í N. hypoglossus sömu megin eða sjúkdóms í tungu. Þvoglumæli orsakast oft af skaða í miðtaugakerfi þó ekki sjáist áberandi lömun öðrum megin í tungu.

89


HREYFIKERFIÐ Útlit – Skoðaðu bera útlimi distalt og proxim­ alt og taktu eftir ósam­ hverfu, vöðva­rýrnun, vöðvastækkunum, afbrigði­ legum og ósjálf­ ráðum sam­ dráttum og vöðva­ titringi. Í tauga- og vöðva­ sjúk­ dóm­um með lömun sést oft vöðva­rýrnun. Vöðvatitringur getur sést í ýmsum tauga­ sjúk­dómum, í heilbrigðu fólki eftir áreyn­ slu og kemur frekar fram ef bankað er á vöðva. 0/5

Engin viðbrögð

1/5

Minnkuð viðbrögð

2/5

Eðlileg viðbrögð

4/5

Aukin viðbrögð

5/5

Clonus

Tafla 4. Stigun sinaviðbragða

Mynd 8 Jákvætt útréttipróf handa vinstra megin. Vinstri handleggur fer í pronation og sígur lítillega og því oft kallað pronator drift. [4]

próf handa til að greina vægt máttleysi. Ef sjúklingur getur hoppað jafn vel á öðrum fæti með báðum fótum er mjög ólíklegt að nokkur máttminnkun sé til staðar í fótum.

Vöðvaspenna (tonus) – Hreyfðu handleggi sjúklings um olnboga beggja vegna mishratt og leitaðu að stífleika eða minnkaðri vöðvaspennu.

Kraftar eru prófaðir á móti fullu álagi og bornir saman milli hliða. Hægt er að stiga krafta eftir MRC kvarða (Med­ ical Research Council Scale) frá 0-5 (tafla 4) eða einfaldlega lýsa getu sjúklings með orðum. Best er að hafa útlimi í miðjum hreyfiferli við prófun, t.d. olnboga í 90°.

Best er að halda um upphand­legg með annarri hendi en hendi með hinni. Mikil­ vægt er að sjúk­lingur sé af­slapp­aður og oft er gagn­legt að tala við sjúk­linginn á meðan. Fram­ hand­ leggurinn er hreyfður upp og niður mis­hratt eftir öllum hreyfi­ ferli um olnboga og gott er að prófa bæði hreyf­ingu um úlnlið og olnboga á sama tíma. Vöðvaspenna getur verið minnkuð í algjörri lömun eða aukin í vissum taugasjúkdómum. Oftast er hægt að flokka aukna vöðvaspennu nánar á eftirfarandi hátt: • Spastísk vöðvaspenna (spacticity) – Vöðvaspenna er háður hraða og er meiri þegar útlim­ urinn er hreyf­ ður hratt. Virkar eins og sjúk­lingur streitist á móti en ef beitt er meiri krafti getur vöðva­spennan skyndi­lega látið undan.

Kraftprófun - Prófaðu krafta í útlimum, í það minnsta abduction um öxl, flexion og extension um olnboga, flexion og extension um úlnliði, abduction og extension á fingrum og svo gripstyrk í efri útlim. Í fótum skaltu prófa flexion um mjöðm, extension um mjöðm, flexion og extension um hné og dorsiflexion og plantarflexion um ökkla. Kannaðu útrétti-

Útréttipróf handa – Prófað með því að láta sjúkling halda handleggjum beint fram með lófa upp í loftið. Prófið er jákvætt ef annar handleggurinn sígur, titrar eða framhandleggur fer í pronation. Mjög gagnlegt próf til að greina væga proximal máttminnkun (mynd 8).

Biceps-reflex – C5 og C6

Triceps-reflex – C6 og C7

Brachioradialis-reflex – C5 og C6

Achillesar-reflex – S1 og S2

Patellar-reflex –L3 og L4

Jákvæður Babinski-reflex sem bendir til skaða í mið­tauga­kerfi. Græna línan sýnir hvernig á að draga skarpt áhald eftir fætinum til prófunar.

Mynd 9 Sinaviðbrögð sem prófa ætti við taugaskoðun og taugaræturnar sem þau tilheyra. Feitletraðar taugarætur tengjast frekar viðbragðinu sem um ræðir [5,6]

90


Spast­ísk vöðvaspenna er vegna skaða í hreyfi­brautum miðtaugakerfis. • Stífni (rigidity) – Viðvarandi stífni óháð hraða hreyfingar. Stífni er skipt í „lead pipe rigidity“ sem er stöðug stífni við alla hreyfingu og tann­ hjólastirðleika („cogwheel rigidity“) þar sem stífnin gefur eftir örstutt og endurtekið og tengist því að skjálfti fylgir stífninni. Stífni bendir til sjúkdóms í utan­ strýtukerfi (extrapyramidal) eða lyfjaaukaverkana. • Paratonia – Líkist því helst að sjúk­ lingur sé að reyna að hjálpa eða vinna á móti hreyfingu við skoðun. Minnkar yfirleitt þegar talað er við sjúkling og hann gleymir sér. Sést hjá kvíðnu fólki, öldruðum og í ýmsum heilabilunar­ sjúkdómum. Stundum kallað „gegen­ halten“ ef sjúklingur streitist á móti og „mitgehen“ ef hann hjálpar til. Sinaviðbrögð – Bankaðu sinaviðbrögð í bi­­ceps, triceps, brachioradialis, patella og achilles og berðu saman hliðar (mynd 9). Mikilvægt er að sjúklingur slaki vel á þegar sinaviðbrögð eru prófuð. Gagnlegt er að halda neðst um viðbragðshamarinn og mikilvægt er að banka snöggt á sinina. Sinaviðbrögð eru stiguð eftir einföldum og grófum kvarða frá 0-4 (tafla 5). Ef ekki er hægt að fá fram sinaviðbrögð ætti að beita eflingu (reinforcement) með því að láta sjúkling bíta tönnum fast saman eða krækja saman fingrum og toga í sitthvora áttina af fullum krafti (Jendrassik maneuver). Við það aukast öll sinaviðbrögð. Ef endurtekinn samdráttur á sér stað þegar sinaviðbrögð eru prófuð kallast það „clonus“. Hægt er að kalla fram clonus með því að taka um framfót sjúklingsins, lyfta snögglega um ökkla í dorsiflexion og halda fætinum þannig í nokkrar sekúndur. Clonus er afbrigðilegur ef fleiri en fjögur slög koma fram. Húðviðbrögð eru yfirleitt ekki prófuð í hefðbundinni taugaskoðun. Kviðviðbrögð er þó gagnlegt að prófa því brottfall þeirra bendir til sjúkdóms í mænu (Th7-Th12). Þau eru prófuð á liggjandi sjúklingi með því að strjúka með skörpu áhaldi frá hliðum og inn að miðju á beran kvið. Við það dragast kviðvöðvarnir saman og naflinn dregst í áttina sem strokið var úr.

SKYN Skyn er yfirleitt flokkað í frumskyn (prim­­ ary sensory modalities) og svo úr­vinnslu­skyn (discriminative sensory mod­alities). Frumskyn felur í sér létt snerti­skyn, sársauka-, hita- og kuldaskyn og tit­rings- og stöðuskyn. Erfitt er að meta úrvinnslu­skyn ef frumskyn er óeðlilegt. Létt snertiskyn – Byrjaðu á því að prófa létta snertingu með því að þreifa létt með fingrum niður eftir handleggjum og fótleggjum beggja vegna á sjúklingi og spurðu hvort munur sé milli hliða. Sársaukaskyn og hita- og kuldaskyn – Við sársaukaskynsprófun skaltu nota öryggisnælu eða títuprjón (alls ekki sprautunálar því þær stinga auðveldlega gegnum húð). Biddu sjúkling um að segja þér hvort hann finni stungu og hvort munur sé milli hliða. Byrjaðu distalt á höndum. Ef skynið er afbrigðilegt skaltu færa þig ofar til að átta þig betur á dreifingu skyntapsins. Hita- og kuldaskynsprófun er oft sleppt en einfaldast er að prófa hitaskyn með því að bleyta tónkvísl í köldu vatni, þurrka af henni og kanna hvort sjúklingur finni kulda. Stöðuskyn –Biddu sjúklinginn um að loka augunum og segðu að þú munir hreyfa fingur upp eða niður. Haltu utan um hliðar fjærst á fingri með annarri hendi og hreyfðu fingurinn upp og niður um nokkrar gráður. Ef sjúklingur finnur ekki fyrir því skaltu auka hreyfinguna og ef það dugar ekki skaltu prófa næstu liðamót fyrir ofan. Prófaðu svo á sama hátt í tám. Stöðuskyn er mjög næmt og heilbrigðir einstaklingar eiga að geta greint hreyfingu um örfáar gráður. Titringsskyn – Notaðu 128 Hz tónkvísl og sláðu með tónkvíslinni í lófa eða á hart yfirborð. Settu svo botn tónkvíslarinnar fjærst á þumalfingur eða vísifingur sjúklingsins. Biddu hann um að segja þér þegar titringurinn hættir. Ef sjúklingurinn finnur engan titring færirðu tónkvíslina á næstu liðamót eða beinenda fyrir ofan. Prófaðu líka á stóru tám beggja vegna (mynd 10).

Mynd 10. Titringsskyn metið með tónkvísl [5]

Úrvinnsla skynboða á sér stað í skynog tengiberki (sensory and association cortices) í heila sem eru í hvirfilblaði. Skaði í úrvinnslustöðum heilans veldur erfiðleikum við að: • Greina sundur tvö áreiti (two point discrimination) – Prófað með því að stinga með tveimur nálum á húðsvæði á meðan sjúklingur er með lokuð augu og spurt hvort um eina eða tvær stungur er að ræða. • Greina hluti byggt á snertingu (stereognosis) –Einfalt að prófa með því að láta sjúkling loka augum og setja hlut í hendina á honum, t.d. penna, og spyrja hvað sé í lófanum. • Greina tölur og bókstafi skrifaða í lófa (graphesthesia) – Prófað með því að skrifa tölu í lófa sjúklings með lokuð augu og spyrja hvað var skrifað. • Greina áreiti báðum megin á líkama, bæling (extinction) – Biddu sjúk­ linginn um að loka augum og snertu hann svo á annarri hlið í einu og báðum sam­ tímis og spurðu hvar þú snertir hann. Ef hann lýsir aðeins snertingu öðrum megin þegar snert er báðum megin er um bælingu að ræða (sensory extinction) sem er merki um gaumstol. • Romberg-próf – Prófar stöðuskyn, snertiskyn og jafnvægiskerfi. Sjúk­ lingur er látinn standa alveg saman með fætur og loka augunum. Ef sjúklingur riðar mikið til og þarf að taka skref eða styðja sig til að detta ekki er prófið jákvætt og bendir til skerts stöðuskyns.

91


SAMHÆFING OG GÖNGULAG

Fingraspil – Biddu sjúkling um að tromma með fingrum á handarbak eða á læri (eins og við píanóspil).

Að stappa fæti – Láttu sjúkling stappa með fæti á öðrum fæti eins og hratt og mögulegt er og berðu saman milli hliða. Samhæfing hreyfinga veltur á ýmsum Þetta er sambærilegt við fingraspil og þáttum þar á meðal eðlilegu hreyfi­ - hraðar víxlhreyfingar í höndum. kerfi, skyn­­brautum og úrvinnslustöðvum í hvela­ heila og litla heila. Væg mátt­ Göngulag – Best er að skoða gönguminnkun eða skert stöð­uskyn getur því lag sjúklings þegar hann veit ekki af haft greini­leg áhrif á samhæfingu hreyf­ því sjálfur. Fylgstu sérstaklega með því inga. Óreglu­ hreyfing á útlim er kölluð hvort sjúklingur beitir báðum fótum jafnt, ataxia og oft tengd við sjúkdóm í litla skreflengd, sveiflu á höndum og hvort heila en getur allt eins orsakast af skertu hann sé gleiðspora. Kannaðu hvernig stöðuskyni eða proximal máttleysi. Ég gengur að ganga á hælum og tám. mæli eindregið með því að skoða þessa Á þessari síðu http://tinyurl.com/taugasíðu http://tinyurl.com/tauga-samhaef- -ganga eru sýndar göngulagstruflanir sem ing með myndböndum af samhæfingar- gott er að þekkja. skoðun á sjúklingi. Oftast nægja eftirfarHænuskref – Biddu sjúklinginn um að andi próf við einfalda taugaskoðun: ganga hænuskref (eftir beinni línu) til Fingur-nef-próf – Biddu sjúkling um að þess að meta jafnvægi (mynd 12). Ef sjúksetja vísifingur hægri handar beint á nefið lingur getur það ekki getur það verið á sér með lokuð augu. Prófaðu vinstri hendi merki um sjúkdóm í litla heila eða jafná sama hátt. Önnur leið er að láta sjúkling vægiskerfi í heilastofni en ýmsir aðrir setja vísifingur til skiptis á nefbroddinn sjúkdómar svo sem stoðkerfisvandamál á sér og á þinn vísifingur (mynd 12). eða máttminnkun í útlimum valda líka erfEf sjúklingur hittir ekki beint á nefið iðleikum við að ganga hænuskref. eða fingurinn er það kallað rangseiling (dysmetria).

Ósjálfráðar hreyfingar

Hæl-hné-próf – Sambærilegt við fingurnef próf nema fyrir neðri útlimi og hægt að gera sitjandi eða liggjandi. Láttu sjúkling renna hælnum á öðrum fæti frá hné og niður á sköflung á hinum fætinum. Fylgstu með hvort sjúklingurinn hittir beint á hnéð og hvort hreyfingin fylgi sköflungnum vel (mynd 12) [9]. Hraðar víxlhreyfingar (diadochoki­ nesis) – Láttu sjúkling setja hendur á læri og snúa höndum þannig að lófi og handarbak snúa upp til skiptis eins hratt og hann getur. Fylgstu með hvort hreyfingar séu svipaðar beggja vegna.

Fylgstu vel með sjúklingi bæði þegar hann er í hvíld í viðtalinu og einnig við hreyf­ ingar. Taktu eftir ósjálfráðum hreyfingum og skjálfta. Á YouTube má finna ýmis myndbönd af ósjálfráðum hreyfingum og gagnlegt er að fletta upp „myoclonus“, rykkjadansi (chorea), „athetosis“,„ballis­ mus“,„dystoniu“, Parkinson-líkum einkennum (parkinsonismus) og „tics“.

Lokaorð Æfingin skapar meistarann og mikilvægt er að skoða bæði heilbrigða og sjúka til þess að átta sig á því hvað er eðlilegt og hvað ekki. Ég mæli eindregið með að

Mynd 12. Fingur-fingur-próf, hæl-hné-próf og hænuskref [6].

skoða myndbönd á YouTube og nýta tæki­ færið á klínísku árunum til að skoða sjúk­ linga með áhugaverð taugaeinkenni, jafn­ vel þó þeir liggi á nýrnadeildinni. Hér að neðan eru tenglar á góðar síður um tauga­ skoðun og heimildir. Ég vil þakka Alberti Páli Sigurðssyni taugalækni, Brynhildi Hafsteinsdóttur lækni á tauga­ deild og Söndru Mjöll Jónsdóttur fyrir yfirlestur.

Heimildir 1. Ropper AH, Brown RH. 2005. Adams and Victors‘s Principles of Neurology. 8. útgáfa. McGraw-Hill 2005. Blaðsíður 3-10. 2. Gelb D, Minoff MJ og Wilterdink JL 2013. The detailed neurological examination in adults. UpToDate 2013 (sótt 12.11.13). 3. Gríðarlega góð síða með ítarlegum texta um taugaskoðun og taugaeinkenni, myndbönd af eðlilegri og óeðlilegri skoðun: http://library. med.utah.edu/neurologicexam/ 4. Góð síða með myndum, ítarlegum texta og tenglum, sumir tenglar eru þó hættir að virka: http://meded.ucsd.edu/clinicalmed/neuro2.htm 5. Ágæt síða með myndum en ekki mjög ítarleg: http://informatics. med.nyu.edu/modules/pub/neurosurgery/ 6. Síða frá höfundi bókarinnar Neuroanatomy through Clinical Cases með myndböndum af eðlilegri skoðun: http://www.neuroexam.com/ neuroexam/ 7. Knecht S et al. Handedness and hemispheric language dominance in healthy humans. Brain. 2000 Dec;123 Pt 12:2512-8. 8. 7. Davies AE et al. Pharyngeal sensation and gag reflex in healthy subjects. Lancet. 1995 Feb 25;345(8948):487-8. 9. Góður texti á eMedicine um BPPV og próf til að greina það: http:// emedicine.medscape.com/article/884261-overview

92

10. eMedicine grein um mat á svima með stuttri kynningu á ýmsum svima­ prófum: http://emedicine.medscape.com/article/1831429-overview#a15 11. Fuller G, 2013. Neurological Examination Made Easy, 5th edition. Churchill Livingstone 2013. 12. Myndir 13. Wikipedia contributors. “Abnormal posturing.” Wikipedia, The Free Encyclopedia. Wikipedia, The Free Encyclopedia, 12 Oct. 2013. Web. 6 Dec. 2013. Myndir voru fengnar að láni frá Alberti Páli taugalækni. 14. 5. Stellate ganglion block (cervicothoracic sympathetic block). Anasthesia UK 2013. Sótt 20.11.13 frá http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100538. 15. 6. Wikipedia contributors. “Bell’s palsy.” Wikipedia, The Free Encyclopedia. Wikipedia, The Free Encyclopedia, 27 Nov. 2013. Web. 6 Dec. 2013. 16. 8. Darcy P and Moughty AM. Pronator drift. N Engl J Med 2013; 369:e20. Sótt 29.11.13 á http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/ NEJMicm121334 17. Tekið úr heimild 4 18. Tekið úr heimild 5


Í reitunum hér fyrir neðan má finna 26 orð sem tengjast læknisfræði á einn eða annan hátt. Spreyttu þig!

ORÐARUGL R

V

Ó

L

A

U

G

N

L

O

K

S

Þ

R

Y

M

I

L

L

E

E

Ö

Á

D

H

I

N

E

K

B

T

Æ

A

G

E

G

D

F

M

B

H

Ð

Ú

V

M

T

F

L

A

H

I

A

S

Y

I

U

P

Æ

Ð

T

Ö

V

O

I

S

J

Ó

N

H

I

M

N

U

L

O

S

B

A

S

S

S

A

V

K

Ý

A

I

F

G

O

I

M

O

L

U

M

L

Ö

A

V

T

S

T

H

I

K

D

H

K

V

S

B

E

M

T

P

Ö

N

F

G

M

L

S

Ð

S

W

R

A

R

D

L

M

E

N

A

A

Ð

O

A

H

A

E

F

Á

K

K

M

U

Ó

Á

I

V

M

Æ

N

O

R

T

B

Á

I

N

K

Þ

B

I

A

J

M

G

N

L

K

Ð

L

Ð

U

R

E

N

B

S

Í

F

E

Í

R

Á

F

M

G

D

P

F

E

T

S

Ó

R

I

L

F

R

H

G

M

O

G

Í

P

A

P

O

G

G

U

I

G

K

F

G

Á

T

T

A

F

L

Ö

K

T

B

K

I

F

S

M

G

T

L

Ó

K

R

M

B

D

F

S

R

L

Á

R

E

L

O

Þ

E

V

J

A

Þ

Æ

D

K

U

M

L

Á

S

A

M

Ó

M

V

A

Y

Ó

L

P

R

M

F

Ð

V

R

Þ

S

T

B

Æ

É

Ð

R

B

P

K

D

E

O

A

Æ

I

A

A

S

A

M

V

E

X

T

I

R

Á

E

K

K

G

F

E

I

S

P

L

G

L

X

L

T

L

U

R

I

V

Ð

T

Æ

U

T

Æ

P

V

Ð

A

N

Ú

R

O

Y

I

D

H

S

K

A

T

Ú

S

R

L

R

E

M

K

D

O

L

H

F

Ú

J

K

V

B

T

I

R

Á

T

K

A

F

B

N

O

V

A

L

O

F

T

B

R

J

Ó

S

T

R

A

E

O

N

G

S

A

G

E

I

N

T

I

D

T

E

M

S

Ý

H

X

H

F

Y

B

S

Ý

K

L

A

S

Ó

T

T

N

F

B

T

S

K

A

P

L

D

Þ

Í

V

P

U

N

B

Ð

H

O

A

M

R

A

K

L

I

S

G

Lausnir á blaðsíðu 109

Pakkar við allra hæfi! 93


FIMMTÍU GRÁIR SKUGGAR – Saga, tækni og þróun ómskoðunar innan læknavísinda Andri Leó Lemarquis og Anna Andrea Kjeld, fimmta árs læknanemar

HJALTI MÁR ÞÓRISSON Sérfræðingur í röntgenlækningum

Hvenær byrjaðir þú að óma?

Ég man það ekki fyrir víst. Vafalaust hefur það verið þegar ég var á kandídatsárinu en ég tók mánuð á myndgreiningar­deild sem hluta af kandídatsárinu.

Teikning: Una Sigtryggsdóttir

Aukið aðgengi að stærri tækjum innan spítalaumhverfis og auglýsingar sem lofa ómtæki á stærð við farsíma hafa leyft læknanemum að láta sig dreyma. Það væri ekki sem verst að bæta einhverju handhægu í vopnabúr líkamsskoðunar öðru en hlustunarpípu og viðbragðshamar gegn mismunagreiningum hinna illgreinanlegu einkenna. Hvort að hjartaómun á lyflækningasviði eða kviðarómun á almennri skurðdeild verði hluti af venjulegum stofugangi og hluti af þjálfun ungra lækna í framtíðinni eru kannski draumórar. En hver veit. Til að mynda sér skoðun, spá í spilin og huga að því hvað framtíðin ber í skauti sér höfum við því sameinað nokkra þætti tengda ómun. Hver er tæknin á bak við skuggamyndina, hver er saga hennar og hverjar eru skoðanir lærðra manna á notkun hennar á bráðamóttökum, sviði þar sem hún hefur verið hvað umdeildust en einnig af sumum talin endurspegla framtíð skuggans. Bætt tækni og aukið aðgengi að þjálfuðu starfsfólki hafa leitt til þess að notkun ómunar á bráðamóttökum hefur víðast hvar aukist. Notkun tækninnar í þessu samhengi er ekki ný en heimildir eru um slíka notkun á sumum stöðum frá áttunda áratug síðustu aldar. Á Landspítalanum hafa talsmenn slíkrar þróunar rökstutt hana með því að hún sé hagkvæm leið til að bæta þjónustu sjúklinga á bráðamóttökum. Aðrir eru andsnúnir þessu og hafa látið í ljós ótta sinn við að slíkri þróun fylgi auknar vangreiningar og þar með sé sjúklingum ekki veitt besta mögulega þjónusta. Hjalti Már Björnsson og Hjalti Már Þórisson; nafnar, ómarar og sjálfskipaðir eða skipaðir talsmenn andstæðra skoðana á notkun ómunar á bráðamóttökum hafa samþykkt að svara nokkrum spurningum varðandi ómun.

94

Í hvaða tilfellum ætti að nota bráðaómun í uppvinnslu á bráðadeild? Í stuttu máli myndi ég segja að ómun á bráðamóttöku ætti að nota þegar ekki er tími til að gera formlega myndgreiningarannsókn. Sem dæmi má nefna mat á mikið slösuðum sjúklingum (fjöláverkar) þar sem s.k. FAST-ómun á bráðamóttöku getur verið mjög hjálplegt tæki til að ákvarða hvort sjúklingur skuli strax í aðgerð eða hvort gera eigi tölvusneiðmyndarannsókn sem næsta skref. Einnig myndi ég nefna ómun af kvið m.t.t. ósæðargúls en slík ómun gæti þá hjálpað til við að greina þá sjúklinga strax sem koma á bráðamóttöku með rofin ósæðargúl en eru ekki með lækkaðan blóðþrýsting eða önnur bráð teikn og flokka þannig hverjir eigi að fara strax í Ts æðamyndatöku af ósæð. Hins vegar finnst mér nokk­uð augljóst að ef ekki er um slíkt bráðatilfelli að ræða þá eigi að gera formlega rann­sókn með tilheyrandi vistuðum myndum og formlegu svari. Hverjir eru helstu kostir bráðaómunar? Hér þarf fyrst að skilgreina hug­takið. Bráðaómun eins og

ég skil hugtakið er s.k. FAST­ ómun (Focused Ass­essment with Sono­graphy in Trauma) sem er mjög vel skilgreint fyrirbæri. Það á við hjá óstöðugum fjöláverkasjúklingum og er ágætlega stöðluð rannsókn. Helsti kostur FAST-ómunar er sá sem ég nefndi hér að ofan, þ.e. aðgengileg rannsókn í bráðauppvinnslu þegar taka þarf ákvarðanir skjótt. En ,,bráðaómun” eins og nú er stunduð á LSH er allt annað fyrirbæri. Verið er að gera alls konar mismunandi rannsóknir sem hvergi eru skráðar, eru illa eða ekkert staðlaðar og gera sjúk­ lingnum ákaflega takmark­að gagn. Það er að mínu mati fag­ lega óréttlætanlegt, stenst ekki lög (lög um sjúkraskrár eru afdráttarlaus um að myndgreiningarannsóknir eigi að vista í sjúkraskrá) og skilur sjúklingana oft eftir með brenglaða mynd af því sem gert var sem getur í vissum tilfellum leitt til misskilnings. Hverjir eru helstu gallar bráðaómunar? Bráðaómun eins og nú er stunduð á LSH hefur marga vankanta að mínu mati. Gerðar eru rannsóknir sem eru hvergi skráðar í sjúkraskrá, skortir faglega stöðlun og er framkvæmd undir óljósri faglegri ábyrgð. Ég tel nauðsynlegt að LSH taki á þessu.   Ættu bráðalæknar að ómskoða í auknum mæli? Ég hef enga skoðun á því í


Hvernig virkar ómtækni - Frá hljóði til myndar

Saga ómunar Löngu áður en samstarfsmenn Hippókratesar veltu fyrir sér skuggamyndum hljóðbylgja var það Pýþagóras í Grikklandi hinu forna á sjöttu öld fyrir Krist sem fyrstur manna lýsti stærðfræðilegum eiginleikum tónlistar og hljóðs. Nokkrum árum síðar eða 1826 var það svo svissneski lífeðlisfræðingurinn Jean Daniel Colladon sem sýndi fram á hraða hljóðs og muninn milli hraða þess í vatni og lofti. Heyrnartól, hljóðnemar, gasgrillkveikjarar og ómhausar eru allt dæmi um tæki þar sem nýttir eru hæfileikar kristalla sem orkugjafa og orkusenda. Það voru bræðurnir Pierre og Jacques Curie sem lýstu þessum eiginleikum kristalla fyrst árið 1880. Hinn vestræni heimur skalf þegar farþegaskipið Titanic sökk í sæ árið 1912. Í kjölfar þess bjó doktorsnemi Curie-bræðra til hinn svokallaða ,,Hydrophone” árið 1917. Um er að ræða hljóðgjafa sem nýtir sér tækni Curie-bræðra til að finna ísjaka. Sú tækni leiðir svo af sér ómtæki (e. sonar, SOund Navigation And Ranging) sem nýttur er við stýringu kafbáta og báta. Það var ekki fyrr en austurríski geð- og taugalæknirinn Karl Dussic nýtti sér tæknina til að skoða skugga heilahólfa við greiningu heilæxla árið 1942 að ómun varð að athugunarefni innan læknisfræði. Í kjölfarið er notkun hennar lýst við skoðun gallsteina (George Ludwig, 1948, Bandaríkjunum), mælingu garnaþykktar (George Ludwig, 1949, Bandaríkjunum), hjartaómskoðun (Inge Edler, 1953, Svíþjóð) og fósturskoðun (Ian Donald, 1958, Skotlandi). Síðan þá hefur þróun ómskoðunar orðið hluti af flestum sérgreinum læknisfræðinnar eins og við þekkjum. Tæknin ætlar ekki aðeins að tilheyra sögubálkum eins og þessum heldur virðist hún ekki ætla að þreyja þorra þrátt fyrir tilkomu nákvæmari mælitækja.

sjálfu sér. Við sem vinnum sem sérfræðilæknar í myndgreiningu þykjumst ekkert eiga ómun út af fyrir okkur enda eru fjölmargir sérfræðilæknar sem nota ómun við sín störf, s.s. kvensjúkdómalæknar, hjartalæknar og fleiri. Ég er samt þeirrar skoðunar að gera eigi sömu kröfur til þeirra sem vinna á bráðamóttöku og allra annara sem nota ómun í greiningarskyni. Rannsókn er gerð á ábyrgð sérfræðings, myndir eru vistaðar og formlegt svar gefið. Að gefa afslátt á gæðakröfum gerir sjúklingum ekki gagn. Ættu röntgenlæknar að taka vaktir á bráðadeild til að óma? Röntgendeildin í Fossvogi er um það bil 150 metrum frá bráðamóttökunni. Þar er alltaf á vaktinni sérfræðilæknir í myndgreiningu sem framkvæmir þær ómanir sem eru ábendingar fyrir að gera sem bráðarannsóknir. Þannig að nei, röntgenlæknar ættu ekki að taka vaktir á bráðadeild til að óma. Nær væri að þeir bráðalæknar sem vilja óma myndu taka vaktir á myndgreiningardeildinni og hjálpa þannig til. Við erum undirmönnuð á myndgreiningardeildinni og hefðum gott af auka starfskröftum.

Ómhaus myndar og gefur frá sér úthljóð (ultrasound) og tekur við endurkasti þeirra. Úthljóð eru aflfræðilegar (mechanical) bylgjur sem leiða í gegnum mismunandi efni, s.s. vökva, mjúkvefi og fast efni. Bylgjur eru sendar frá þrýstirafkristöllum (piezoelectric crystals) sem gerðir eru úr efni sem breytir rafmagnsboðum í aflfræðileg boð og öfugt. Á leið sinni í gegnum vefi líkamans verður endurkast á bylgjunum til baka til nemans þar sem þrýstrafkristallarnir umbreyta þeim í rafmagnsboð. Viðnám hljóðs eða ómþéttni (acoustic impedance) er andstaða við hreyfingu úthljóðsins og fer eftir þéttleika efnisins sem aflfræðilegu bylgjurnar fara í gegnum. Eftir því sem efni er ómþéttara því meira endurkast verður á úthljóðinu. Þannig flytur vökvi bylgjur betur en efni í föstu formi og því verður minna endurkast sem verður til þess að vökvi verður svartur í ómun. Þétt efni á borð við bein eru hins vegar hvít þar sem bylgjurnar endurkastast af þeim til ómhaussins. Með því að breyta tíðni úthljóðanna (bylgjur á mínútu) getum við breytt sýnd (penetrance) og upplausn myndanna sem við fáum. Ómtæki í læknisfræði nota tæki með tíðni milli 2 og 15 MHz. Því hærri tíðni sem við notum því betri sýnd fáum við en á kostnað dýptar og öfugt. Þar sem bylgjurnar komast illa eða ekki í gegnum fast efni myndast ómskuggi á bakvið þau þar sem við sjáum ekki vefina. Hafa verður í huga að myndgallar (,,artifactar”) geta aflagað stærð, legu og lögun vefjar sem verið er að skoða. Myndin sem við fáum upp er því ekki gallalaus en engu að síður mjög gott tæki til að meta ýmsa vefi líkamans. Heimild: Abu-Zidan, F.M., A.F. Hefny, and P. Corr, Clinical ultrasound physics. J Emerg Trauma Shock, 2011. 4(4): p. 501-3.

Hvernig sérð þú framtíð ómunar fyrir þér?

Hvernig mætti nota ómun við kennslu í læknisfræði á pre-klínískum árum?

Eins og framtíð myndgreiningar yfirhöfuð; mjög bjarta. Ég efast ekki um að notkun ómtækja eigi eftir að aukast en ég tel að gera þurfi bragarbót til að sú aukning skili sér í bættri þjónustu til sjúklinga. Ég tel að það þurfi að gera greinarmun á mismunandi tegundum ómana. Þar mætti skipta ómrannsóknum í þrjá flokka. Í fyrsta lagi formleg ómrannsókn með vistuðum myndum og skjalfestu svari, framkvæmd á ábyrgð sérfræðilæknis með þjálfun í slíkum rannsóknum. Þetta geta verið rannsóknir framkvæmdar af röntgenlæknum, kvensjúkdómalæknum, hjartalæknum o.s.frv. en hafa þessa eiginleika sameiginlega. Langflestar ómrannsóknir ættu að falla í þennan flokk. Í öðru lagi s.k. FAST ómun sem er gerð við bráðauppvinnslu og þarfnast þess ekki að vistaðar séu myndir en skjalfesta ætti svar í sjúkraskrá. Og í þriðja lagi óformleg ómun, s.s. ómun af þvagblöðru á deild, ómun af kvið með tilliti til vökva í kvið og notkun ómtækis til að stýra ástungu á æð. Slíkar rannsóknir þyrfti ekki að skrá sérstaklega en hér væri um mjög þröngan hóp fyrirfram skilgreindra rannsókna að ræða.

Ég tel að ómun ætti ekki að kenna á pre-klínískum árum. Maður þarf að vera búinn að læra líffærafræði til að geta lært eitthvað um ómun. Hvernig mætti bæta notkun ómunar á klínísku árum læknisfræði? Ómun er kynnt fyrir læknanemum á 4. árs námskeiði í myndgreiningu. Hvort sú kynning ætti að vera meiri eða ítarlegri er endanlega ákvörðun læknadeildar en nýlega hefur lítið annað verið gert en að skera niður kennslutíma í myndgreiningu. Ef stefna deildarinnar breytist og aukinn kennslutími yrði veittur væri sjálfsagt og auðsótt mál að auka kennslu í ómun. Finnst þér gaman að óma? Sem betur fer er ég þeirrar gæfu aðnjótandi að flesta daga þykir mér skemmtilegt í vinnunni en það á við um alla þætti minnar vinnu sem eru fjölmargir. Ég nota ómun talsvert til að stýra inngripum og í greiningarskyni. Þó þykir mér rétt að minnast á að notkun á ómun á ekki að snúast um skemmtanagildi heldur á að óma til að gera sjúklingum gagn.

95


Ættu röntgenlæknar að taka vaktir á bráðadeild til að óma?

HJALTI MÁR BJÖRNSSON Sérfræðingur í bráðalækningum Hvenær byrjaðir þú að óma? Ég byrjaði að óma árið 2008 eftir að hafa þreifað mig áfram við lækningar án ómtækis í heilan áratug frá útskrift úr læknadeild. Í hvaða tilvikum ætti að nota bráðaómun í uppvinnslu á bráðadeild? Hafi læknir hlotið þjálfun í ómskoðun getur notkun tækninnar auðveldað og aukið mjög nákvæmni klínískrar uppvinnslu. Ómskoðun kemur sjaldnast í staðinn fyrir hefðbundnar myndgreiningarrannsóknir en flýtir oft fyrir greiningu, auðveldar starfsfólki að veita lífsbjargandi meðferð tafarlaust og eykur líkur á að hægt sé að koma öðrum sjúklingum í réttan farveg eins fljótt og auðið er. Hverjir eru helstu kostir bráðaómunar? Fyrsti kostur ómskoðunar er að henni fylgir engin skaðleg röntgengeislun. Einnig er það kostur að ómtækin eru í raun ekki sérlega dýr ef miðað er við kostnað á hverja ómskoðun sem framkvæmd er. Mikilvægasti kosturinn er hins vegar sú stórbætta greining sem klínískur læknir getur gert með því að beita ómtæki ef borið er saman við hefðbundna líkamsskoðun með sjón og þreifingum læknis. Hverjir eru helstu gallar bráðaómunar? Helsta hættan við notkun ómskoðunar er að tækninni sé beitt af lækni sem ekki hefur hlotið viðeigandi þjálfun í notkun hennar. Allir sem óma þurfa að hafa lært ómskoðanir, bæði fræðilega og verklega, auk þess að fá handleiðslu við framkvæmd nægilegs fjölda til að tryggð sé viðeigandi þekking. Ættu bráðalæknar að ómskoða í auknum mæli? Að sjálfsögðu - innan þess ramma sem raunhæft er að gera. Markmiðið er ekki endilega að allir séu að óma allt heldur að ómað sé eftir vel stöðluðum ábendingum til að svara einföldum spurningum og bæta þannig gæði þjónustunnar við sjúklinga.

96

Nútímaleg læknisfræði krefst aukinnar myndgreiningar frekar en að treysta hefðbundinni klíník eingöngu. Ef sérfræðilæknar í myndgreiningu væru nægilega margir til að vera alltaf til staðar á bráðadeild allan sólarhringinn og sinntu ómstýrðum deyfingum, réttingum á beinbrotum og upppsetningum á æðaleggjum, hjartaómskoðunum og fleiru sem við gerum á bráðadeild í dag væri ég mjög ánægður með það fyrirkomulag sem myndi eflaust bæði bæta þjónustu við sjúklinga og minnka álagið á bráðalæknum. Þar til að við búum við slíkt framboð af röntgenlæknum munum við á bráðadeild halda áfram að framkvæma þær ómskoðanir sem gagnast okkar sjúklingum sjálf. Bráðaómskoðun ætti hins vegar að vera hægt að framkvæma á öllum heilsugæslustöðvum á landinu, á legudeildum og læknastofum og þar sem aldrei verða til nægilega margir röntgenlæknar til að vera alltaf til staðar alls staðar held ég að aðrir læknar ættu að leggja sig eftir að læra þessa mikilvægu tækni. Hvernig sérð þú framtíð ómunar fyrir þér? Ómtækin eru sífellt að verða ódýrari, einfaldari og útbreiddari. Mikilvægt er að hver sérgrein læknisfræðinnar leggist yfir hvernig hún ætlar að nýta þessa tækni, hvaða rannsóknir sé raunhæft að læknar viðkomandi sérgreinar hljóti þjálfun í að gera og hver nákvæmnin er í þeirra höndum. Öruggt er að nánast allir þeir læknar sem þurfa að gera klíníska skoðun á sjúklingum muni þurfa að geta notað ómskoðanir á næstu árum og áratugum. Því er brýnt að aukið sé verulega á framboð þjálfunar í þessari mikilvægu tækni. Hvernig mætti nota ómun við kennslu í læknisfræði á pre-klínískum árum? Í mörgum læknaskólum erlendis er farið að byggja ómskoðunarkennslu inn í kennslu í líffærafræði. Þetta eykur ekki einungis mjög á skemmtanagildi kennslunnar heldur gerir líffærafræðina alla sýnilegri og rauntengdari en að liggja bara yfir skýringarmyndum í bókum. Hvernig mætti bæta notkun ómunar á klínísku árum læknisfræði? Því miður hefur sýnt sig að sum af þeim teiknum sem enn er verið að kenna í læknisfræði, s.s. hjartahlustun, hreyfanleg bankdeyfa (shifting dullness) og þverstæðupúls (pulsus paradoxus) hafa takmarkað notagildi þó þau hafi verið kennd lengur en elstu menn muna. Í ljósi þess að sýnt hefur verið fram á með óyggjandi hætti að mjög sé hægt að bæta klíníska greiningarhæfni lækna með kennslu í einfaldri og staðlaðri ómskoðun eru flestir læknaskólar þegar byrjaðir á eða eru að vinna að innleiðslu ómskoðana meðal læknanema. Þetta er þegar byrjað sem hluti náms í bráðalæknisfræði á fjórða og sjötta ári í HÍ en vonandi tekst okkur að auka þá kennslu á næstu árum. Finnst þér gaman að óma? Það er alltaf gaman að ómskoða en mun ánægjulegra er að sjá hvernig notkun ómskoðunar getur bætt greiningarhæfni og þar með þjónustu við sjúklingana.


Fáðu þér síma sem veitir frelsi og skilur íslensku Nú geta notendur Android snjalltækja frá Samsung glaðst enn á ný. Snjalltækin frá Samsung skilja íslensku og getum við nú loks nýtt okkur máltækni til hagræðis og yndisauka – til dæmis með því að tala við tækin í stað þess að stimpla inn texta með lyklaborðinu. Notkunarmöguleikarnir takmarkast aðeins af ímyndunarafli okkar sjálfra.

Kynntu þér málið á GalaxyS4.is

97


SJÖTTA ÁRS NEMAR


Sjötta árs nemar eru nánast læknar því þeir vita nefnilega svo mikið. Stundum vita þeir betur en eigin skynsemi og skella sér í hættuferðir til Tansaníu og jafnvel Gautaborgar. Þeir sem lifa af fá svo að verða kandídatar.


Gestur á sjúkrahúsinu: ,,Fyrirgefðu, gætirðu sagt mér hvar Sigríður Sveinsdóttir liggur?” Læknaneminn: ,,Já, var það ekki hún sem varð undir valtaranum í gær?” Gesturinn: ,,Jú, einmitt” Læknaneminn: ,,Já, hún liggur á stofum númer 3, 4, 5 og 6.”

Læknaneminn spurði öldrunarlækninn: ,,Sjúklingurinn á stofu 14 er með svo mikinn verk í hægri handleggnum.” ,,Ég er hræddur um að ég geti lítið gert við því, þetta er bara aldurinn.” ,,Það getur varla verið, hann finnur ekkert til í vinstri handleggnum og hefur þó haft hann jafnlengi.”

Bæklunarlæknirinn sneri sér að einum læknanemanna sem voru með honum á stofugangi og spurði: ,,Jæja, það sést grei­ ni­lega á þessari rönt­genmynd hérna að annar lærlegg­ur sjúklingsins er mun stytt­ri en hinn. Þetta skýrir auð­ vitað hvers vegna hann halt­ rar. Hvað mundir þú gera?” Lækna­nem­inn hugsaði sig um ör­skamma stund og sagði svo: ,,Ætli ég myndi ekki haltra líka?”

Hjartalæknirinn við læknanemann: ,,Ég tek venjulega tvær hjartamagnýl fyrir hverja fjóra sjúklinga.”

BRANDARAHORN KRISTÓFERS Læknaneminn: ,,Af hverju ertu svona hugsi?” Læknirinn: ,,Ég held að ég sé loksins búinn að lækna hann Eyþór gamla.” Læknaneminn: ,,En er þá ekki allt í lagi?” Læknirinn: ,,Jú, en ég gaf hon­ um svo margar tegundir af lyf­ jum að ég hef ekki hugmynd um hvert þeirra þar var sem kom að gagni.”

Læknaneminn spurði sjúklinginn: ,, Af hverju gengurðu á hlið eins og krabbi?” ,,Það er vegna þess að lyfin sem að ég er að taka hafa hliðar­verkanir.”

100

“Mér skilst að það hafi engu mátt muna með þennan sjúkling, þegar að þú gerðir aðgerðina.” ,,Já, það er rétt. Ef hann hefði beðið í hálfan sólahring í viðbót hefði honum batnað af sjálfu sér.”

Læknanemi við annan lækna­ nema: ,, Í hvert skipti sem ég drekk kaffi finn ég sársauka­ sting í vinstra auganu.” ,,Taktu skeiðina út bollanum.”

Sjúklingurinn í innskrift spurði læknanemann: ,,Það hefur alltaf verið sagt að þessi aðgerð sé mjög hættusöm. Hverjar eru batalíkur mínar?” ,,Mjög góðar! Sjáðu til, líkurnar eru 1 á móti 99, en skurðlæknirinn sem ætlar að gera aðgerðina er mjög bjartsýnn, því að þú er hundraðasti sjúklingurinn hans og þess vegna hlýtur honum að takast í þetta skipti.”

Læknirinn: ,,Ég held að ég verði að taka röntgenmynd af höfðinu á þér til öryggis.” Dísa: ,,Ó, guð, og ég er ómál­ uð – ég verð að minnsta kosti að fá að greiða mér fyrst.”

Læknaneminn spurði sjúklinginn: ,,Af hverju hopparðu svona upp og niður?” ,,Læknirinn lét mig fá mixtúru til að taka og ég gleymdi að hrista flöskuna.”

Læknirinn spurði sjúkling: ,,Tók læknaneminn púlsinn hjá þér?” ,,Nei, læknir, ég er með hann ennþá.”

Sjúklingur: ,,Læknir, ég er farinn að tapa minni.” Öldrunarlæknirinn: ,,Æ, góði, gleymdu því bara.”

Fallegi læknaneminn: ,,Læknir, í hvert skipti sem ég tek púlsinn hjá sjúklingnum verður hann svo hraður. Ættum við að gefa honum e-ð við þessu?” ,,Nei, það er óþarfi. Bittu bara fyrir augun á honum á meðan.”

,,Segðu mér nú sannleikann, Læknir. Hvað á ég langt eftir ólifað?” ,,Það er bágt að segja. En í þín­ um sporum myndi ég ekki fara að fylg­jast með nei­ num nýjum fram­haldsþáttum í sjónvarpinu.”


Mรณdel: Andrea Stefรกnsdรณttir.

101


HVERT FARA ÍSLENSKIR LÆKNANEMAR Á SUMRIN? Alþjóðanefnd læknanema á Íslandi (IMSIC Iceland) var stofnuð árið 1950 og tilheyrir Alþjóðasambandi Lækna­ nema­ félaga (IFMSA). Alþjóðanefnd sendir læknanema til útlanda í skiptum fyrir læknanema frá öðrum löndum heimsins. Á þann hátt fá læknanemar inn­ sýn í heilbrigðiskerfi annars lands og ein­ stakt tækifæri til að kynn­ast ólíkri menningu og öðrum lækna­ nemum. Íslenskir lækna­nemar hafa farið vítt og breitt um heim­ inn á vegum Alþjóðanefndar síðustu ár eins og sjá má á þessu korti.

102


2011 2012 2013

17 14 12

Finnland, Egyptaland, Tatarstan sjálfstjórnarhéraðið í Rússlandi, Frakkland, Tyrkland, Taiwan, Ítalía, Holland, Spánn, Tæland, Rússland og Tékkland.

Perú, Ítalía, Þýskaland, Frakkland, Tævan, Danmörk, Egyptaland, El Salvador, Indónesia, Spánn, Kólumbía Danmörk,Finnland, Ítalía, Eþíópía ,Frakkland, Japan, Perú, Egyptaland, Palestina.

103


UMHVERFIS HEIMINN – Sumarskipti á vegum alþjóðanefndar

EÞÍÓPÍA Inga Hlíf Melvinsdóttir Land brosandi fólksins, land injeru (súrdeigsbrauð sem er með nánast öllum mat í Eþíópíu), land stórbrotinnar náttúru, heimaland Lucyar (fyrsta frummannsins) og svo margt, margt fleira. Hví ekki að kynnast svona spennandi landi í gegnum Alþjóðanefnd læknanema og upplifa meira en bara túristamenninguna? Eftir dásamlegt flug með Ethiopian Airlines og sex klukkustunda keyrslu suður af Addis Ababa, höfuðborg Eþíópíu í útkeyrðri smárútu komst ég til Hawassa. Þennan dag var rafmagnslaust, vatnslaust, internetslaust og ekkert símasamband í Hawassa og það var ekki sjaldséð ástand! Dawit, tengiliðurinn minn, tók á móti mér og tók mig strax í vígsluathöfn nýrra læknanema í Hawassa School of Medicine. Ég var EINA hvíta manneskjan og ég held að ég hafi verið sjálflýsandi því allir gláptu á mig og brostu. Samskiptamálið í heilbrigðisgeiranum er enska í Eþíópíu. Stofugangar, morgunfundir, sjúkraskrár, rannsóknarsvör og kennsla eru á ensku sem var auðvitað mjög hentugt fyrir útlending (faranji) eins og mig. Ég byrjaði morgnana á morgun­fundi skurðdeildarinnar þar sem sérfræðing­ arnir og deildarlæknarnir grilluðu kandí­ datana og læknanemana úr innlögnum gærdagsins. Síðan fór ég á skurðstof­urnar þar sem ég fékk að upp­lifa ótrúlega hluti.

Hawassa Referral Hospital

Orð eins og tækjaskortur, lækna­ skortur, lélegt húsnæði og lyfjaskortur hafa öðlast nýja merkingu hjá mér. Ég svaf á heimavist eingöngu fyrir læknanema á klínísku árunum, kallað Hvíta húsið sem var á sama stað og sjúkrahúsið (Hawassa Referral Hospital). Á kvöldin fórum við niður í bæ og fengum okkur bjór, steiktan fisk, kitfo, doro wat, tips eða eitthvað annað eþíópískt lostæti.

Síðasti morgunfundurinn

Þessar fimm vikur á skurðdeild í Eþíópíu voru ógleymanleg og holl lífsreynsla.

RIESTER HLUSTUNARPÍPAN STENDUR VAKTINA MEÐ ÞÉR

104

Verið velkomin í verslun okkar að Síðumúla 16. Opið mán - fös 8.30 - 17.00 Síðumúli 16 • 108 Reykjavík • Sími 580 3900 • www.fastus.is

Veit á vandaða lausn


PERÚ Ingigerður Sólveig Sverrisdóttir og Jóhann Páll Hreinsson Eftir um tveggja sólarhringa langt ferðalag vorum við loksins mætt á áfangastað, Trujillo­ borg í norðurhluta Perú. Á rútustöðinni tóku gestgjafar okkar á móti okkur. Inga bjó hjá ungum átján ára dreng, John Bocanegra sem útleggst á hinu ylhýra sem Jón Svartmunnur. Jóhann bjó hjá Paolu og fjölskyldu hennar og voru gestgjafar okkar báðir tveir læknanemar á sínu þriðja ári. Við byrjuðum fljótlega á spítalanum, Inga á kvennadeild Belen-spítala og Jóhann á hjarta- og æðaskurðdeild á Victor Lazarte-sjúkrahúsinu.

Á Lazarte tók á móti Jóhanni mikill hetjuskurðlæknir sem nefnist Dr. Mario Lopez. Sá gerir allt frá æðahnútaaðgerðum upp í hjartaskipti. Hann talar svo óskiljanlega spænsku og tvö orð í ensku. Jóhann róteraði með fimm læknanemahópum og hvern hóp spurði læknirinn hvernig Jesú hefði verið drepinn á krossinum og hvað nákvæmlega hefði banað honum … Fyrir áhugasama var hann sem sagt stunginn á hol með spjóti undir hægri rifjaboga í átt að himni sem olli blæðingu frá lifur, loftbrjósti og hjartaþröng (tamponade) samkvæmt Dr. Lopez. Það var svo eftir hans hentisemi hvað af þessu var hans banamein en þeir nemar sem ekki voru með þetta á tæru áttu að fara heim að biðja bænirnar sínar.

Ástandið á Lazarte var ekki jafn slæmt og á Belen, skurðstofurnar voru þokkalegar en það var t.d. lítið um tölvur, sá Jóhann eina slíka meðan á dvölinni stóð. Allt í allt var þetta frábær og mjög lærdómsrík ferð. Við hvetjum því alla eindregið til þess að skella sér í skiptinám til þess að upplifa eitthvað öðruvísi.

Á Belen tók afar elskulegur læknir á móti Ingu, dr. Hashimoto sem kynnti Ingu eftirleiðis sem kærustu sína frá Norðurpólnum. Hann var viss um að engin sól skini á norðurhjara veraldar miðað við húðlit Ingu, hinn frábæra íslenska vetrarfölva. Inga elti hann í allar aðgerðir og komst fljótt að því að á spítalanum voru engir skurðhjúkrunarfræðingar heldur voru læknanemar og kandídatar notaðir í staðinn. Belen spítali er ríkisrekinn og afar illa staddur fjárhagslega; myndgreining er af skornum skammti, ekki er hægt að gefa sýklalyf í æð og sængurkvennagangurinn samanstóð af einu herbergi.

Einbeittu þér að því sem þú gerir best Við sjáum um bókhaldið, launin og veitum þér góð ráð Viðskiptaþjónusta PwC

105


JAPAN Úlfur Thoroddsen Ég fór á hjarta- og æðaskurðdeild í Japan sumarið 2013 og var þar í fjórar vikur í júlímánuði. Fyrstu vikuna var enn regntímabil en eftir það steikjandi hiti og sól allan tímann. Ég var í Kurume sem er „lítill“ 300.000 manna bær í suðurhluta Japans. Spítalinn sem ég var á er einkarekið háskólasjúkrahús. Utan spítalans talaði enginn ensku en starfsfólk spítalans og nemendur töluðu misgóða ensku. Ég var sjálfur með lítinn bakgrunn í japönsku og gat stundum tjáð mig lítils háttar.

Í borginni Nara ganga dádýr laus

Helsti hjartaskurðlæknirinn talaði reip­ rennandi ensku fyrir utan þykkan japanskan hreim þar sem hann bar R og L alveg eins fram. Ég fékk að vera viðstaddur allar þær aðgerðir sem ég vildi og sjá ýmsar aðgerðir sem ólíklegt væri að sjá á Íslandi. Sem dæmi má nefna kransæðahjáveituaðgerð á sláandi hjarta. Líkt og Alþjóðanefnd læknanema þá var félag í skólanum, JIMSA (Japanese International Medical Student Association) sem tók vel á móti mér og sá um mig. Meðlimir félagsins fóru með mig í versl-

unar- og túristaferðir og voru duglegir að fara með mér út að borða og svo auðvitað í karaókí. Ég fékk að skoða forna kastala, gömul hof með risastórum búddastyttum, bæ þar sem dádýr labba um meðal íbúanna og fara í japanskan smábæ sem er þekktur fyrir „onsen“ - náttúrulegar heitar laugar sem búið er að byggja baðhús yfir. Ég fékk að smakka ýmsan framandi mat úti í Japan, til dæmis hráan kjúkling, hrátt hrossakjöt, þarma úr hrossi, þind úr kú að ógleymdu sushi. Ég mæli eindregið með því að prófa skiptinám erlendis og get sannarlega mælt með Japan sem góðum áfangastað.

Fukuoka kastali

Vörulisti www.lyfis.is 106


Vatnsberinn

20. janúar – 18. febrúar Það var að öllum líkindum vatns­beri sem stofnaði Lækna án landa­ mæra. Vatnsberar finna hjá sér mikla þörf til að bjar­ga heiminum. Ofbeldi fer veru­ lega í taugarnar á þeim en vatns­ berar finna líkamlega til þeg­ ar illa er komið fram við mann­ eskjur, dýr og náttúru. Þeir berjast líka virkilega fyrir málefnum sem eru þeim hjartfólgin.

Læknar í vatnsberamerkinu hafa því mikinn áhuga á að vinna með alþjóðlegum hjálparstofnunum. Þá eru þeir líka líklegir til að vilja prófa sig áfram með nýjar læknisaðferðir en vatnsberar eru yfirleitt á undan sínum samtíma. Þó að aðrir læknar skilji ekkert hvað þeir eru að pæla með nýjungum sínum eiga þeir bara að halda ótrauðir áfram og láta það ekki hafa áhrif á sjálfstraust sitt þótt fólk virðist almennt ekki skilja þá. Réttarlæknisfræði á vel við vatns­ berann vegna þess að það er sú grein læknavísindanna sem hefur það hlutverk að að­stoða réttvísina við lausn læknis­fræðilegra vandamála sem koma fyrir lögreglu og dómstóla.

Hrúturinn

21. mars – 19. apríl Hrúturinn hefur alla burði til að verða fyrirtaks skurðlæknir. Hann er snar í snúningum og óhræddur við að takast á við krefjandi verkefni. Tepru­ skapur er hugtak sem hann þekkir ekki og hann kippir sér ekki upp við blóð eða aðra líkamsvessa. Hrúturinn getur líka vel unnið við aðstæður sem öðrum þykja óhugsandi.

Dæmi: Hrúturinn er staddur á frystitogara í -20 stiga gaddi og brjáluðu veðri. Sjómaður glatar fingri ofan í fisk. Hrúturinn gerir sér lítið fyrir, vippar sér upp á þilfar, sker upp fiskinn og saumar fingurinn á með gamalli nál og tannþræði. Ekkert væl. Læknir í hrútsmerkinu mun sennilega ekki bindast sjúklingum sínum neitt sérstaklega mikið. Hann lítur frekar á þá sem verkefni sem þarf að leysa og eftir að það hefur verið leyst (á mjög fljótlegan máta) þá tekur við næsta verkefni. Engu skiptir þó að verkefnin séu verulega snúin og myndu sennilega hafa áhrif á sálarlíf annarra lækna, hrúturinn sér engan tilgang í að velta sér upp úr og greina það sem er búið og gert. Hann heldur bara ótrauður áfram, áhyggjulaus og fullur eldmóðs að takast á við eitthvað nýtt og krefjandi.

STJÖRNUSPÁ Meira um þitt merki á Pjatt.is

Fiskurinn

19. febrúar - 20. mars Ef það var vatnsberi sem stofnaði Lækna án landamæra þá var það fiskur sem var fyrstur lækna til að bjóða fram vinnu sína fyrir hjálparsamtökin. Fiskar eru fórnfúsir og það er eins og þeir hafi einhverja sýn eða skilning á tilgangi lífsins sem aðrir eru ekki færir um að sjá. Peningar, veraldleg gæði eða völd vekja t.d. ekki mikinn áhuga og eru bara ekki forgangsatriði hjá fiskum. Þeir stíla frekar inn á tilfinningaleg og andleg mál.

Fanney Sigurðardóttir

Þar sem fiskurinn er tólfta og síðasta merki dýrahringsins er sagt að hann búi yfir einhverjum eiginleikum allra merkjanna. Þess vegna hefur hann mikla samkennd með öðrum lifandi verum og er fjölhæfur og fljótur að laga sig að aðstæðum. Læknar í fiskamerkinu eru því líklegir til að geta sinnt hvaða læknastöðu sem er. Næmni fisksins og samkennd er á þann veg að ef einhver í kringum fiskinn þjáist er fiskurinn líklegur til að þjást með honum. Því þurfa læknar í fiskamerkinu að passa sig á að tengjast sjúklingum sínum ekki um of tilfinningalega svo að þeir brenni ekki út. Þá eru þeir líklegir til að vilja nota óhefðbundnar læknisaðferðir, blanda við aðferðir sínar sálfræði eða t.d. tónlistarþerapíu.

Nautið

20. apríl – 20. maí Nautið er læknirinn sem gengur um ganga spítalans þannig að hann vekur eftirtekt allra í kring fyrir það eitt að vera fram úr hófi myndarlegur. Dr. Douglas “Doug” Ross úr ER og dr. McDreamy úr Grey’s Anatomy eru án nokkurs vafa naut. Þar sem rekstur af öllu tagi hentar nautinu vel og allur rekstur sem nautið kemur nálægt skilar hagnaði er líklegt að það reki sína eigin stofu.

Eitt af því sem nautið sækist mest eftir í lífinu er að fá að einbeita sér að verkefnum sínum í friði. Nautið getur líka verið pínulítið seint af stað (á það til að vera latt) en þegar það nær fókus og takti þá getur það unnið eins og jarðýta. Því myndi bráðavakt ekki henta nautinu sem vinnuumhverfi. Læknir í nautsmerkinu mun ekki auðveldlega skipta um læknisaðferðir. Ef eitthvað hefur verið ákveðið og virkar þá er ekki breytt út af þeirri stefnu (nautið er nefnilega verulega þrjóskt og fast fyrir). Þar sem nautið elskar peninga og lífsnautnir eru góðar líkur á að það stundi lækningar sem gefa vel í aðra hönd. Þá segja fræðin að lyflækningar eigi vel við nautið.

107


Tvíburinn

21. maí – 20. júní Þarf að bjarga spítalanum frá niðurskurði og gjaldþroti? Tví­ bur­ inn kippir í nokkra spotta, innheimtir greiða hér og þar og stendur fyrir góð­ gerðasamkomu sem verður til þess að nógu mikið fjármagn safnast til að halda rekstri spítalans áfram og gefa öllum starfsmönnum ferð til Ibiza í jólagjöf (það verður að vera eitthvað fjör líka). Tvíburinn mun svífa á milli vel stæðra að­ ila og tala þá til því tjáskipti og sannfæringarkraftur eru með­fæddir hæfileikar tvíburans. Læknir í tvíburamerkinu mun sennilega aldrei hætta að læra. Þegar hann er búinn að læra heimilislækninn vill hann bæta við sig geðlækningum, fer svo út í lýtalækningar o.s.frv. Einfaldlega vegna þess að a) hann er svo forvitinn, lærdómsfús og gáfaður og b) hvíld er uppskrift að leiðindum að hans mati.

Krabbinn

21. júní – 22. júlí Umönnun er krabbanum eðlislæg. Það er eins og hann fæðist í þennan heim í þeim tilgangi að hlúa að og hjúkra öðrum. Krabbinn hefur svo mikla þörf fyrir að hjálpa fólki að það jaðrar við þráhyggju, honum finnst það hreinlega vera skylda sín að aðstoða aðra.

108

Krabbinn telur að fjölskylda og vinir séu einn mikilvægasti þáttur tilverunnar og því gæti hann orðið góður barnalæknir, fæðingalæknir eða heimilislæknir. Hann mun líka vilja stunda lækningar sem eru ekki mjög áhættusamar eða óhefðbundnar. Þá er hann vís til að sinna sama starfi til lengri tíma og byggja upp góð sambönd við sjúklinga sína. Krabbinn ætti að varast að láta sjúklinga fá farsíma- eða jafnvel heimanúmerið sitt sem væru vísir til að notfæra sér góðmennsku hans. Nánar tiltekið verður hann að passa sig á því að vera ekki of tilkippilegur svo hann brenni ekki út eða verði vansæll. Hvað varðar annars konar umönnun en lækningar þá kemur hjúkrun og sálgreining vel til greina.

Meyjan

23. ágúst – 22. september Meyjan er einstaklega hjartagóð og fær mikið út úr því að aðstoða aðra. Hreinlæti og heilsusamlegt líferni skiptir hana miklu máli. Læknastaða ætti því að henta henni vel. Meyjan er vís til að hafa eyrna­ pinna eða tannbursta á lofti þegar hún þrífur heima hjá sér og smitsjúkdómalæknir er því staða sem hún ætti kannski að skoða. Meyjan er alveg rosalega nákvæm og smámunasöm. Hún þarf líka að sjá tilgang og augljósan árangur. Meyjan viðheldur lífsorkunni með því að vinna og allt sem krefst mælinga og nákvæmni, eins og að mæla svefnvenjur eða kortleggja erfðasjúkdóma, ætti að verða henni auðvelt.

Ljón

23. júlí – 22. ágúst Það er ekki algengt að ljón sæki í læknageirann en ef ljón fer í lækninn þá myndi það sennilega gerast lýtalæknir því ljón eru hégómagjörnust allra merkja. Ljónið hefur mikla trú á eigin getu og á það til að vera pínulítið montið en sjúklingnum finnst hann þá allavega vera í góðum höndum þegar hann leggst undir hnífinn. Lýtalækningar í einkageiranum henta ljónum líka vel vegna þess að þau verða að fá inn ágætis tekjur til að viðhalda þeim íburðarmikla lífsstíl sem drífur þau áfram. Glamúr og gleði er það sem þau vilja. Þess ber þó að geta að þrátt fyrir hégómann og montið þá getur læknir í ljónsmerkinu verið mjög hlýr og örlátur.

Ef einhver er beittur óréttlæti þá finnur vogin hjá sér yfirþyrmandi þörf til að ná fram einhverju réttlæti, að finna jafnvægi (enda vog). Læknir í vogarmerkinu ratar yfirleitt í stjórnunarstöðu einfaldlega vegna þess að honum leiðist að láta segja sér fyrir verkum og hann mun sem stjórnandi sjá til þess að siðferðileg viðmið séu í hávegum höfð.

Vogin

23. september – 22. október Læknar í vogarmerkinu eru sjaldséðir, það fer nefnilega fátt meira í taugarnar á voginni en þurfalingar. Þá eiga vogir það til að vera pínulítið kaldar og hér er skemmtilegt að vitna í vogina Margaret Thatcher: „ To wear your heart on your sleeve isn’t a very good plan; you should wear it inside, where it functions best.“ Vogir eru hins vegar réttvísar og þess vegna ætti réttarlæknisfræði að henta þeim.

Sporðdrekinn 23. október – 21. nóvember

Úthald sporðdrekans og stáltaugar gera honum kleift að verða úrvals skurðlæknir. Hann getur líka auðveldlega stjórnað skurðstofunni með heraga ef eitthvað fer úrskeiðis og samstarfsfólkið byrjar að „panikka“. Sporðdrekinn mun fljúga í gegnum læknanámið og í starfi sínu sem læknir mun hann vilja sinna verkefnum sem eru krefjandi og helst fást við eitthvað sem öðrum læknum þykir ógerlegt. Kannist þið ekki við einstaklinga sem rétt renna yfir texta og hafa um leið 100% skilning á honum? Það er sporðdrekinn. Fyrir utan skurðlækninn gæti sporðdrekinn gerst meinafræðingur eða geðlæknir. Læknir í sporðdrekamerkinu hefur þörf fyrir að stunda rannsóknir og sundurgreina hluti. Sporðdrekinn gæti orðið fyrirtaks geðlæknir vegna þess að a) hann er góður hlustandi b) hann hefur djúpan skilning á því andlega einfaldlega vegna þess að hann sjálfur er líklegast þjökuð sál (þó að það sjáist að sjálfsögðu ekki, sporðdrekar eru dularfullir).


LAUSN VIÐ ORÐARUGLI Á BLS 93

Bogmaðurinn 22. nóvember – 21. desember

Bogmenn þurfa að vera á ferðinni. Læknir í bogmannsmerkinu mun sennilega starfa erlendis mestan part starfsferils síns og í mismunandi löndum því bogmenn eiga erfitt með að vera of lengi á sama stað. Bogmaðurinn vill rannsaka skrítna sjúkdóma, sjúkdóma sem öðrum læknum hefur ekki tekist að lækna og eru vitsmunalega krefjandi. Bogmaðurinn er læknirinn sem hefur áhrif á sjúkling sinn á þann veg að sjúklingurinn mun aldrei gleyma honum, persónuleiki bogmannsins er stærri en lífið sjálft. Hann er góður í samskiptum sínum við sjúklinga vegna þess að hann er svo yfirmáta einlægur, sanngjarn í samskiptum sínum við aðra og býr yfir óbilandi bjartsýni. Bogmaðurinn er líka mikill mannvinur og sér alltaf það góða í fólki. Ef bogmaðurinn vill breyta til þá er hann vís til að fara út í dýralækningar.

Steingeitin

22. desember – 19. jan­ úar Það er sama á hvaða sviði steingeitin starfar, hún mun alltaf reyna hvað hún getur til að komast á toppinn. Það sem drífur hana áfram er að ná völdum, komast aðeins hærra upp metorðastigann og bæta þannig félagslega stöðu sína. Að klífa upp metorðastigann snýst ekki um peninga hjá steingeitinni, það eru aðallega völdin, að fá að stjórna, sem vekur áhuga hennar. Störf, sem krefjast skipulagshæfileika og eru unnin á bak við tjöldin, henta henni langbest og ekki skemmir fyrir ef starfinu fylgir mikið vinnuálag og gerir henni kleift að vera eins lengi í vinnunni og hún getur, steingeitur eru vinnualkar. Steingeitin getur líka tekið erfiðar ákvarðanir, t.d. er varða niðurskurð, vegna þess að steingeitin er tilfinningabæld og ekkert væmin. Því mun steingeit innan læknastéttarinnar að öllum líkindum verða yfirlæknir.

Augnloksþrymill (e. eye chalazion) Berklar Blöðrusig (e. cystocele) Gáttaflökt (e. atrial fibrillation) Geðrof Gyllinæð Heimakoma (e. erysipelas) Iktsýki (e. rheumatoid arthritis) Krómfíklaæxli (e. pheochromocytoma) Krummaklakkur (e. processus coracoideus) Legusár Loftbrjóst (e. pneumothorax) Magasár Mislingabróðir (e. roseola) Offita Ofloðna (e. hirsutism) Óráð Samvextir Sjónhimnulos (e. retinal detachment) Skina (e. peritoneum) Sóri (e. psoriasis) Svimi Sýklasótt (e. sepsis) Utanlegsþykkt (e. extrauterine pregnancy) Vöðvaslensfár (e. myasthenia gravis) Æðagúll (e. aneurysma)

PS. Það er rétt að taka fram að þegar stjörnumerki eru skoðuð þá er það ekki bara sólarmerkið (það merki sem tilheyrir afmælisdegi okkar) sem hefur áhrif á persónuleikann heldur líka önnur merki. Til dæmis er pistlahöfundur með sól í fiskum en á sama tíma rísandi bogmaður. Tvö ólík merki, vatn og eldur. Sumum finnst merki sitt ekki vera lýsandi fyrir persónu sína. Ein af ástæðum þess er að við stjórnumst af mismunandi merkjum eftir því hvenær og hvar við fæddumst.

109


KLÍNÍSKIR MOLAR – viðtöl við 4. árs læknanema á LSH

SANDRA GUNNARSDÓTTIR Hver er uppáhalds rétturinn þinn í mötuneyti LSH? Þrátt fyrir misjöfn gæði lambakjötsins í mötuneyti LSH þá verður lambakjöt með brúnni sósu fyrir valinu. Brúna sósan gerir kraftaverk.

Hver er besta minnisreglan sem þú hefur lært í læknisfræði?

Hvaða leynivopn hefur nýst þér best í vetur?

Ætli það sé ekki minnisreglan fyrir Glasgow Coma Scale: ,,Four eyes, six-cylinder motor, Jackson 5.” Mjög undarleg minnisregla en af einhverjum ástæðum hef ég ekki gleymt henni ennþá.

Upplýsingaleit í snjallsímanum á ögurstundu hefur nýst mér ansi vel í vetur. Hvað telur þú vera mikilvægast í fari læknis? Þekking í starfi, öguð vinnubrögð, hreinskilni og samúð.

HJÁLMAR RAGNAR AGNARSSON Hver er uppáhalds rétturinn þinn í mötuneyti LSH? Ég held að morgun-maturinn sé bara lang­ bestur þegar maður kemst í hann. Rúnnstykki og annað gotterí. Hver er besta minnisreglan sem þú hefur lært í læknisfræði? ,,FROM JANE” fyrir einkenni hjartaþelsbólgu (e. endocarditis) heillaði Sigga Guðmunds upp úr skónum. Einnig hef ég notast mikið við ,,I GET SMASHED” fyrir orsakir brisbólgu (pancrea­ titis) til að heilla Sigga Blöndal upp úr skónum (sporðdrekabit sló samt ekki í gegn í klíníkum vetrarins). ,,Stones, bones, abdominal groans and psychiatric overtones” fyrir einkenni ofgnóttar kalsíums í sermi (hypercalcemia). Í alvöru, ég á svo margar að það er erfitt að velja.

Lestu þér vel til um sjúklingana áður en þú ferð á stofugang? Nei mér finnst betra að hlutir læðist aftan að mér og komi að mér algjörlega óundirbúnum. Sérfræðingarnir kunna sérstaklega að meta ,,deer-in-the-headlights” svipinn sem ég set upp þegar þeir grilla mig. Hvaða leynivopn hefur nýst þér best í vetur? Vikan sem ég og Siggi Guð áttum saman á A7/B7 er að fleyta mér í gegnum læknisfræðina að miklu leyti. Ég hafði ekki undan að leggja á minnið alla klínísku gullmolana sem hann var að deila út. Hvað telur þú vera mikilvægast í fari læknis? Brennandi áhugi á læknisfræði.

PÁLL GUÐJÓNSSON Hver er uppáhalds rétturinn þinn í mötuneyti LSH? Lasagna, það er ekki hægt að klúð­-ra þeirri matseld.

110

Hver er besta minnisreglan sem þú hefur lært í læknisfræði?

Hvaða leynivopn hefur nýst þér best í vetur?

,,VINDICATE” - alltaf klassísk.

Að koma mér í mjúkinn hjá hjúkkunum.

Lestu þér vel til um sjúklingana áður en þú ferð á stofugang?

Hvað telur þú vera mikilvægast í fari læknis?

Alltaf. Helst búinn að ganga preround áður en aðrir mæta.

Klíníska nefið.


JÓNAS AÐALSTEINSSON Hver er uppáhalds rétturinn þinn í mötuneyti LSH? Þessi er erfið. Margir ljúfir réttir koma upp í hugann en þegar öllu er á botninn hvolft þá rífur ekkert í bragðlaukana eins og brakandi kínóa-lummur með fersku ansjósupaté.

Hvaða leynivopn hefur nýst þér best í vetur? Skipunin “Ctrl+shift+t” í sjúkraskránni. Fátt hefur breytt lífi mínu jafnmikið og þegar sú skipun var uppgötvuð. Einnig hef ég beitt ýmsum brögðum til þess að tengjast sjúklingum betur. Ein brella sem ég nota undantekningalaust er að spyrja sjúkling í byrjun vikunnar hver uppáhalds skyndibitinn þeirra sé - þetta kemur oft af stað líflegum umræðum.

Hver er besta minnisreglan sem þú hefur lært í læknisfræði?

Hvað telur þú vera mikilvægast í fari læknis?

Það gleymir enginn heilataugunum sem kann þessa: ,,On Occasion, Oliver Tries To Anally Finger Various Guys. Vaginas Are History!“

Ég ber mesta virðingu fyrir þeim sem nenna að gefa sér tíma í að kenna samhliða deildarvinnunni.

LÁRA ÓSK EGGERTSDÓTTIR CLAESSEN Hver er uppáhalds rétturinn þinn í mötuneyti LSH? Klárlega lasagna og hvítlauksbrauð. Ég hef einmitt reynt eftir bestu getu að raða vöktunum mínum eftir því hvenær það er lasagna-dagur á LSH. Hver er besta minnisreglan sem þú hefur lært í læknisfræði? ,,STANZ ÓRÁД og ,,VINDICATE” eru náttúrlega goðsagnakenndar minnisreglur sem allir ættu að læra um svipað leyti og þeir læra að tala. Það hefur samt ein minnisregla verið gjörsamlega húðflúruð á heilann á mér í ár og það er minnisreglan THINK fyrir algengustu orsakir þarmalömunar (ileus) fyrir utan samvexti.

(T = tumor, H= hernia, I = intussuception, N = neurological, K= ketoacidosa). Hvaða leynivopn hefur nýst þér best í vetur? Mitt helsta leynivopn er ,,Lommebog Láru“ sem ég nota til að skrifa niður klíníska gullmola af deildunum og í klíníkunum. Einhvern daginn þegar ég verð búin að fá Nóbelsverðlaunin í læknisfræði verður þessi bók varðveitt með handritunum okkar á bakvið skothelt gler. Hvað telur þú vera mikilvægast í fari læknis?

ans en það munar samt svo miklu fyrir sjúklingana að gefa sér nokkrar mínútur til að ræða málin. Svo finnast mér líka kennsluglaðir læknar vera alveg ótrúlega flottir. Það er alveg magnað hvað slíkar týpur ná að hrífa mann með sér þegar þeir fara á flug í einhverjum klínískum pælingum. Hvar komst sjúklingurinn þinn í kalíum? Kalíum?! Er það ekki eitthvað sem Runólfur var alltaf að tala um?

Mér finnst mikilvægt að læknar gefi sér tíma til að tala við sjúklingana sína og útskýra vel fyrir þeim hvað sé í gangi. Það getur náttúrlega verið erfitt því það er rosalegt álag á starfsfólki Landspítal-

SANDRA SEIDENFADEN Hver er besta minnisreglan sem þú hefur lært í læknisfræði? ,,Stanz óráð.” Lestu þér vel til um sjúklingana áður en þú ferð á stofugang? Já, ef tími er til. Þá er stofugangur líka miklu skemmtilegri.

Hvaða leynivopn hefur nýst þér best í vetur? Gott kaffi og góða skapið. Hvað telur þú vera mikilvægast í fari læknis? Góð samskipti við sjúklinga og samstarfsmenn. Hvar komst sjúklingurinn þinn í kalíum? Ég gaf honum banana.

111


HOLSJÁRKEPPNI LÆKNANEMA 2014

112

Þann 8. mars 2014 var haldin hin árlega hol­ sjárkeppni læknanema þar sem reynslu­lausir læknanemar kepptust við að bjar­ga lífi ímynd­aðra sjúklinga. Í þetta sinn átti að skera (dissicera) gallblöðru úr band­ vef sem í heimi læknanemans fólst í því að klippa vatnsblöðru úr latexhanska. Keppnin fór fram í kjallara kvennadeildar og nutum við mikillar hjálpar frá Karli Ólafs­syni kven­sjúk­dóma­lækni sem út­ vegaði að­stöðu, tæki og tól.

Æfingar fóru fram í tvær vikur fyrir keppni. Geta keppenda var vægast sagt misjöfn. Klínískir nemar mættu margir galvaskir en höfðu greinilega lítið handfjatlað þessi verkfæri síðan á almennri skurðdeild á fjórða ári. Aðra sögu var að segja af pre­ klínísku nemunum en þar fór fremstur á meðal jafninga Alexander Gabríel Guð­ finnsson, annars árs nemi. Hann leysti þrautina á litlum 16 sekúndum.

Hannes Halldórsson Alexander Gabríel Guðfinnsson Kristján Godsk Rögnvaldsson Björn Hjörvar Harðarsson Ívar Elí Guðnason Sindri Stefánsson Daníel Arnarson Haukur Kristjánsson Vilhjálmur Steingrímsson Jón Ágúst Stefánsson Hildur Þóra Ólafsdóttir Einar Axel Helgason Ágúst Ingi Guðnason Hallfríður Kristinsdóttir Birta Dögg Ingunardóttir Andrésardóttir Sæmundur Rögnvaldsson Úlfur Thoroddsen Steinþór Árni Marteinsson Gunnar Andrésson Helga Þráinsdóttir

0:13:00 0:16:00 0:22:00 0:29:00 0:29:00 0:32:00 0:49:00 1:06:00 1:10:00 1:28:00 1:38:00 1:38:00 2:15:00 2:21:00 2:58:00 3:04:00 3:07:00 3:25:00 5:10:00 5:30:00

Sprengdi Lauk Sprengdi Lauk Lauk leysti hnút Lauk Lauk Sprengdi Lauk Sprengdi Lauk Lauk Lauk Lauk Lauk Lauk Lauk Lauk Lauk

3. ár 2. ár 5. ár 2. ár 1. ár 5. ár 3. ár 3. ár 5. ár 1. ár 1. ár 2. ár 1. ár 2. ár 5. ár 3. ár 5. ár 3. ár 5. ár 5. ár

Vikurnar fyrir keppni gengu sögur milli ræstingafólks LSH um dular­ fullar uppákomur á öllum tímum sólar­ hring­ sins; hurðir skelltust óvænt og heilu kass­arnir af skurð­ áhöldum hurfu spor­ laust. Talið var að draugur löngu látins skurð­læknis léki þar lausum hala. Kennslu- og fræðslumálanefnd hafði skiljanlega miklar áhyggjur af þessu enda hefur löngum verið þekkt að skurðlækna­ draugar eru þeir allra verstu. Leitað var til helsta skurð­ læknis­fræðilega særinga­manns Íslands, Guðbjarts Kristóferssonar sem fór með sérsamda níðvísu um William Stewart Halsted sem enginn skurð­ læknir gæti hlustað á án þess að kveðja þennan heim. Að loknum þessum særingum var ákveðið að keppnin skyldi haldin eins og skipulagt hafði verið. Á mótsdegi skýrðist málið og kom í ljós að preklínískir læknanemar með allt, allt of mikinn frítíma höfðu tekið upp búsetu í kompu í kjallara kvennadeildar. Þeir æfðu þrautina svo oft á þessum tíma að latexhanskaskorts gætti á LSH. Önnur heiðursverðlaun hlaut Sindri Stefánsson á fimmta ári sem fór þá óhefðbundnu leið að leysa hnútinn á Latex hanskanum. Loks hlaut enginn annar en Hannes Halldórsson, þriðja árs nemi, sérstök verðlaun fyrir að ná því afreki að sprengja blöðruna á hvorki meira né minna en 13 sekúndum.


MEÐGÖNGUEITRUN MEÐ HELLP HEILKENNI Margrét Edda Örnólfsdóttir, fimmta árs læknanemi Leiðbeinandi: Hildur Harðardóttir, fæðinga- og kvensjúkdómalæknir

Inngangur Meðgöngueitrun (pre-eclamp­ sia) er alvarlegt ástand sem myndast á með­göngu og getur stofnað heil­su móður og barns í hættu. Ófull­nægjandi opnun skrúf­slagæða (spiral arteries) sem blóð flæðir um inn að fylgjunni veldur vaxandi fylgju­skemmdum og um leið æðaþelssjúkdómi. Megin birtingarmynd og jafnframt skil­greining með­göngu­eitrunar er há­þrýst­ingur og prótín­miga. Einkenni móður eru breyt­ileg en tengjast fyrst og fremst hækk­uðum blóð­þrýstingi. Al­gengast er að móð­irin fái höfuð­verk, stun­dum með sjón­trufl­unum og í slæm­um til­vik­um verki undir bring­spölum hægra megin. Í 10-20% til­vika þró­ast ástandið yfir í svo­ kallað HELLP heil­kenni sem ein­kennist af rauð­korna­rofi (hemolysis), hækkun á lifrar­ensímum (elevated liver enzymes) og blóð­flögu­fæð (low plateletes) [1-3]. Alvar­legustu fylgi­kvillar móður eru kram­ par, heila­bjúgur og dreif­ðar blæð­ingar í heila, en fóstrið getur orðið fyrir vaxtar­ skerðingu og fylgju­los valdið fóstur­dauða. Blæð­ingar í lifur, bráð nýrna­bilun, lungna­ bjúgur og sjón­himnu­los þekkjast einnig [1-3]. Horfur eru al­mennt góðar, einkum ef gripið er tíman­lega inn í ferli sem vers­ nar oft hratt. Eina lækn­ingin er fæðing þar sem orsaka­valdurinn, fylgjan, er fjar­lægð. Hér á eftir fer lýsing á tilfelli af alvar­ legri með­göngu­eitrun með HELLP heil­ kenni hjá áður hraustri frum­byrju ásamt al­mennri um­fjöllun um meðgöngueitrun.

Sjúkratilfelli

fylgdi. Einnig hafði hún væg óþægindi yfir miðjum efri hluta kviðar (epigastrial) við komu. Konan hafði tekið hjartamagnýl (75mg acetylsalicylsýra) frá tólftu viku vegna fjölskyldusögu um meðgöngueitrun (móðir og systir), en hætt því stuttu fyrir komu eins og ráðgert hafði verið. Hún hafði ekkert þekkt ofnæmi. Í vaxtarsónar sem gerður var 13 dögum fyrir komu var barn talið í höfuðstöðu, áætluð stærð 2800g (eðlileg) og legvatnsmagn eðlilegt. Við komu á kvennadeild var blóð­þrýst­ ingur 175/115 og strax var gefið labetalól (Trandate®) 200 mg um munn. Þrátt fyrir það hækkaði blóðþrýstingur í þremur aðskildum mælingum (175/115, púls (p.) 118; 167/117, p. 109; 183/124, p. 107) á næstu 20 mínútum. Þá var bætt við nífedípini (Adalat®), 20 mg um munn og lækk­aði blóð­þrýst­ingur við það í 142/102. Fóstur­ hjartsláttar­rit (cardio­tocography, CTG) sýndi grunn­ línu fóstur­ hjartsláttar 160, með góðum breyti­ leika og hröð­ unum. Einnig komu fram óreglu­legir en þéttir sam­drættir, fjórir á 10 mín­útum. Ekki voru þreifi­eymsli í kvið, en sam­drættir í legi fundust við skoðun. Auknir viðbragðs­ bogar (hyperreflexia) eða kippir (clonus) voru ekki til staðar. Legháls var miðstæður og mjúkur, þreifanlegt inn í ytra op leghálsins og innra leghálsop lokað. Þvagstix var jákvætt fyrir prótínum (++). Niður­stöður úr blóð­prufum sýndu væga hækkun á þvag­ sýru og s-LD en eðlilegt s-ALAT (Tafla 1). Einnig var væg hækkun á hvítum blóð­kornum sem telst eðli­leg á síðari hluta meðgöngu. Vaxtar­ sónar við komu sýndi stórt barn, í 91. hundraðs­hluta (áætluð stærð 3327g) og

Hraustri frumbyrju, 24 ára gam­alli, sem gengin var 35 vikur og sex daga, var vís­að á kvenna­deild í kjölMæling far mæðra­­ skoðunar í heilsu­ gæslu. Blóð­ þrýstingur hafði Hvít blóðkorn mælst hækk­ aður þrjá daga í röð og pró­tín fun­dist í þvagi Blóðflögur undan­ farna tvo daga. Þvagsýra Nokkrum dögum fyrir komu s- ALAT hafði hún fundið fyrir verkjaseyðingi í höfði og sjóntrufls-LD unum, ásamt samdráttum í legi sem túrverkjaseyðingur Tafla 1.

114

aukið legvatn, með legvatns­magnsstuðli 24,7sm (amniotic fluid index; AFI, sýnir polyhydramnion ef gildið er ≥ 25sm). Eftir fyrstu lyfjameðferð til lækkunar á blóð­þrýstingi sem gefin var á göngu­ deild mæðraverndar, var konan lögð inn. Lyfja­meðferð var haldið áfram með labe­ talóli 200 mg x 3. Blóð­þrýstingur lækk­aði við það og var 139/88, p. 81, næsta morgun. Blóð­ prufur á öðrum legudegi sýndu hækkun á þvag­sýru, 398 µmól/L, en lifrar­ próf og blóð­hagur voru innan eðli­legra marka. Sólar­hrings­þvagsöfnun sýndi ekki mark­tæka prótín­migu eða 270 mg. Fóstur­rit var áfram eðlilegt og óreglu­legir sam­drættir. Þar sem konan var ein­ungis gengin 36 vikur og meðferðar­svörun góð var ekki talin ástæða til að fram­kalla fæð­ ingu. Konan var útskrifuð á þriðja legudegi við góða líðan á óbreyttum lyfjaskammti (labetalól 200 mg x3) og bókuð í eftirlit í mæðravernd fjórum dögum síðar. Konan var lögð inn á nýjan leik að kvöldi til, tveimur dögum eftir útskrift (þá geng­ in 36 vikur og fjóra daga), vegna versn­ andi meðgöngu­ eitrunar. Hún leitaði á kvenna­deild í kjöl­far þess að sár og stöð­ugur verkur í hægri efri fjórð­ungi kviðar með leiðni upp í hægri öxl gerði skyndilega vart við sig. Við komu neitaði hún ógleði og uppköstum, höfuðverk eða sjóntruflunum. Aðspurð var hún móð og hafði einnig fundið fyrir skjálfta sem henni fannst tengjast töku labetalólsins. Skoðun var eðlileg, hrein lungnahlustun og ekki þreifieymsli yfir efri hægri fjórðungi kviðar. Blóðþrýstingur mældist 187/109, p. 101, mettun 99% án súrefnis

Eining

Viðmiðunar­mörk

Gildi við 35 vikna og 6 daga meðgöngu

x10E9/L

<10

14,8

x10E9/L

150-400

302

µmól/L

155-350

370

U/L

<45

24

U/L

105-205

208


Mæling

Eining

Viðmiðunar- Endur­innlögn Aðgerðar dagur Sængur­ Sængurlega, dagur mörk (36v+3d) (36v+4d) lega, dagur 1 9 - útskrift

B-Hvít blóðkorn x10E9/L

<10

16,7

15,1

17,8

7,4

B-Rauð blóð­ korn

x10E12/L

4,00-5,40

3,95

4,24

3,59

3,95

B-Hemóglóbín

g/L

118-152

125

129

111

122

B-Blóðflögur

x10E9/L

150-400

253

131

146

298

Þvagsýra

µmól/L

155-350

383

366

377

365

s- ALAT

U/L

<45

44

215

135

84

s-ASAT

U/L

<35

43

253

68

42

s-LD

U/L

105-205

211

532

228

237

CRP

mg/L

<10

-

30

-

-

P-APTT

sek

29,0-44,0

-

39,0

-

-

P-PT

sek

12,5-15,0

-

13,2

-

-

P-Fibrinógen

g/L

1,5-4,0

-

4,5

-

-

P-D-Dímer

mg/L

<0,5

-

3,67

-

-

B-Sökk

mm/klst

<23

-

30

-

-

s-Natríum

mmól/L

137-145

-

-

135

144

s-Kalíum

mmól/L

3,5-5,0

-

-

4,5

4,8

s-Kreatínín

µmól/L

50-90

-

-

57

50

Tafla 2.

og konan hitalaus. Þvagsöfnun var hafin til að meta prótínútskilnað og kreatínín úthreinsun. Konan fékk samstundis 50 mg af labetalóli í æð og tuttugu mínútum síðar hafði blóðþrýstingurinn lækkað í 163/107, p. 95. Einnig voru gefin 10 mg af nífedípini um munn og hálftíma síðar mældist blóðþrýstingur 157/91, p. 80. Fósturhjartsláttarrit var eðlilegt með grunnlínu 150 og samdrættir óreglulegir. Blóðprufur má sjá í Töflu II. Morguninn eftir kvartaði konan um við­ varandi verk undir hægri rifjaboga, bjúg og almenna vanlíðan. Blóðþrýstingur var 170/106. Blóðprufur sem teknar voru 12 klst eftir komu (Tafla 2) sýndu fimm­ falda hækkun á lifrarensímum og tvö­ falda hækkun á s-LD. Blóðhagur sýndi lækk­un á blóð­flögum en storku­próf voru eðlileg. Hækkun þvag­ sýru og lækkun á blóð­ flögum gaf vísbendingu um versnandi sjúkdóm. Þar sem konan var með lækkun á blóð­ flögum og hækkun á lifrarensímum var ljóst að meðgöngueitrunin hafði þróast yfir í HELLP heilkenni. Rauðkornarof var ekki staðfest en það hefði mátt gera með blóðstroki og/eða haptóglóbínmælingu. Vegna hraðversnandi ástands móður var ákveð­ið að flýta fæðingu og í ljósi þess hve hratt henni hafði versnað var ekki talið ásættan­ legt að fram­ kalla fæðingu með lyfjum, enda gæti það tekið allt að sólar­ hring. Því var ákveðið að ljúka meðgöngu með bráðakeisaraskurði og fæddist spræk stúlka sem vóg 3668g, var 51 sm á lengd og fékk Apgar einkunn 6 og 8 við einnar

og fimm mínútna aldur. Stúlkan var þungburi (>90. hundraðshlutfall), fyrirburi og fékk blóðsykurfall (1,7mmól/L) skömmu eftir fæðingu. Hún var því innlögð í eftirlit á vökudeild.

Sængurlega Fjórum klukkustundum eftir aðgerðina voru blóðprufur batnandi og lifrarensím á niðurleið. Daginn eftir lét konan vel af sér og blóðþrýstingur mældist 130/90, p. 99. Dregið var úr blóðþrýstingslækkandi með­ ferð og labetalól lækkað niður í 100 mg x3. Fimm dögum eftir aðgerð kvartaði konan um hósta og gulleitan uppgang undan­ farna þrjá daga. Neitaði verkjum yfir brjóst­kassa. Við hjartahlustun heyrðist slag­ bils­ óhljóð við bring­ spalir sem var talið vera útstreymis­hljóð og tengjast auknu blóðvatns­ magni (volume overload) eftir barns­ burð. Við lungna­ hlustun heyrðist slím­hljóð við inn­öndun. Röntgen­mynd af lungum sýndi örlítinn fleiðru­vökva og væga hjarta­stækkun en hvort tveggja var talið innan eðli­ legra marka í ljósi undangenginna veikinda. Konan var útskrifuð eftir níu daga legu við ágæta heilsu en barnið var áfram í eftirliti á vökudeild. Blóðþrýstingur við útskrift var 136/86, p. 97.

Umræður Háþrýstingsvandamál á meðgöngu eru margvísleg en helstu flokkana má sjá í Töflu III. Skilgreining meðgöngueitrunar er blóðþrýstingur ≥ 140/90 mmHg, sem kemur fyrst fram eftir 20. viku með-

göngu ásamt prótínútskilnaði ≥ 300mg/ sólar­hring [2-6]. Meðgöngueitrun er talin alvarleg ef blóðþrýstingur fer yfir 160/110 í tvígang með sex klukkustunda millibili og prótínútskilnaður ≥ 1000mg á sólarhring. Alvarleg meðgöngueitrun er brátt ástand sem getur stofnað lífi móður og barns í hættu. Vísbendingar um hættulegt álag á líffærakerfi eru m.a. höfuðverkur, sjóntruflanir, lungnabjúgur og sjónhimnulos [2-6]. Alvarlegasta form meðgöngueitrunar eru fæðingarkrampar (eclampsia) [2-6]. Blæbrigðamunur er á skilgreiningum og greiningarskilmerkjum fyrir HELLP heilkenni. Yfirleitt er gerð krafa um blóðflögufæð (< 100000 x10E9/L), a.m.k. tvöfalda hækkun á lifrarensímum (s-ALAT >40 U/L, s-ASAT >40U/L) og mælanleg merki um rauðkornarof (sjáanlegt á blóðstroki eða hækkun á s-LD > 600 U/L ) [1-3, 7, 8]. HELLP heilkenni er alvarlegt afbrigði af meðgöngueitrun en í 15-20% tilvika hefur konan hvorki haft háþrýsting né prótínmigu áður [9]. Til eru kenningar um að HELLP sé sérstakur sjúkdómur með aðra meingerð en meðgöngueitrun, en hvort tveggja er tengt við óeðlilega fylgju [7, 9].

Tíðni Meðgöngueitrun fá um 2-8% þungaðra kvenna [2, 6, 10, 11]. HELLP heilkennið sést í 0.1-0.8% allra meðganga [12] og hjá 10-20% kvenna með meðgöngueitrun eða fæðingarkrampa [3, 12].

115


Háþrýstingsvandamál á meðgöngu (>140/90) Meðgönguháþrýstingur Háþrýstingur sem kemur fram eftir 20. viku meðgöngu og er horfinn 12 vikum eftir fæðingu. (Ekki prótínmiga eða einkenni frá öðrum líffærakerfum.) Langvinnur háþrýstingur Háþrýstingur sem kemur fram á fyrstu 20 vikum meðgöngu, er til staðar fyrir getnað eða er enn til staðar 12 vikum eftir fæðingu. Meðgöngueitrun Nýr háþrýstingur sem kemur fram eftir 20. viku meðgöngu ásamt prótínmigu (>300mg/sólarhring) eða alvarlegum einkennum frá öðrum líffærakerfum (t.d. nýrum, lifur eða miðtaugakerfi). Meðgöngueitrun hjá konu með langvinnan háþrýsting Prótínmiga eða alvarleg einkenni frá öðrum líffærakerfum sem kemur fram á síðari hluta meðgöngu hjá konu með þekktan háþrýsting. Fæðingarkrampar Flogakrampar hjá konu með meðgöngueitrun, í einstaka tilvikum fyrsta einkenni meðgöngueitrunar. HELLP heilkenni Rauðkornarof, hækkun lifrarensíma og lækkun blóðflagna. Í flestum tilvikum (85%) alvarleg birtingarmynd meðgöngueitrunar. Tafla 3.

Áhættuþættir Konur með langvinnan háþrýsting fyrir meðgöngu, sem hafa áður fengið með­ göngu­eitrun eða meðgöngu­háþrýst­ing eru í aukinni hættu á að fá meðgöngu­ eitrun í nýrri meðgöngu. Hið sama gildir um frumbyrjur, konur sem ganga með fjölbura og þær sem eru ≥ 35 ára [1, 3, 10, 13], eru of feitar [14] hafa undirliggjandi nýrnasjúkdóm eða sjálfsofnæmissjúkdóm [1, 3, 10, 13]. Áhættuþættir fyrir HELLP heilkenni eru þeir sömu og fyrir meðgöngueitrun en konur með HELLP eru líklegri til að vera eldri og helmingur kvenna með heilkennið eru fjölbyrjur [12].

Meinmyndun Talsvert er vitað um orsakir og mein­gerð meðgöngueitrunar og HELLP heil­kennis. Talið er að ástandið stafi af ófull­kominni innrás næri­þekju­frumna (tropho­blast) í skrúf­slagæðar sem næra fylgju, hugsan­ lega vegna óeðlilegra ónæmisviðbragða móðurinnar [6, 15]. Við ófullkomna inn­ rás minnkar blóðflæði um fylgju og blóð­ þurrð (ischemia) veldur virkjun á bólgu­ viðbragði móðurinnar. Skemmdir á inn­þeli (endothel) æða, hugsan­lega vegna bólgu­ ferla, valda svo leka í hár­ æðum, óeðlilegum samdrætti æða og storku­ truflunum [6, 15]. Sjúkdómurinn getur lagst á öll líffæra­ kerfi móður sem og fylgju, en algengust eru áhrif á nýru, lifur, blóðhag og storku­ kerfi auk miðtauga­ kerfis. Hjá fóstri getur fylgjusjúkdómur leitt til vaxtarskerðingar [6, 15].

Einkenni og greining Greining meðgöngueitrunar og HELLP heil­kennis byggir á skoðun, blóðþrýstings­

116

mælingum, þvag­ rannsóknum og blóð­ rannsóknum. Einkennin geta verið lúmsk í upphafi enda sjaldgæft að konan finni mikið fyrir háþrýstingi eða sé meðvituð um prótínmigu. Helsta umkvörtunarefnið er oft bjúgur sem þjakar raunar flestar þungaðar konur. Ástæðan fyrir þéttari mæðra­skoðunum undir lok meðgöngu er sú að meðgöngueitrun greinist oft við reglu­bundið eftirlit, líkt og í tilfellinu sem hér er til umfjöllunar. Þrátt fyrir að konan hefði haft hefðbundin einkenni meðgöngueitrunar, höfuðverk og sjón­truflanir, voru einkennin ekki svo slæm að hún leitaði læknis. Undirstrikar þetta mikilvægi reglulegs eftirlits, sérstaklega þegar undirliggjandi áhættu­þættir eru til staðar, en hjá henni voru það fjölskyldu­saga og að vera frumbyrja. Líklegt er að fyrirbyggjandi meðferð með hjartamagnýl hafi tafið birtingu sjúkdómsins og þannig komið móður og barni að einhverju gagni, enda mæla erlendar leiðbeiningar víða með því að konur í áhættuhópum taki hjartamagnýl frá um tólftu viku meðgöngu [2, 3, 15]. Í tilfellinu sést vel hversu hratt ástandi móður getur hrakað sem undirstrikar mikilvægi þétts eftirlits, réttrar greiningar og skjótrar meðferðar til að bæta afdrif móður og barns.

Mismunagreiningar Helstu mismunagreiningar við með­ göngu­ eitrun eru aðrar háþrýstingsraskanir á með­ göngu (Tafla 3). Einkenni HELLP geta svipað mjög til einkenna annarra heilkenna (Tafla 4) og í sumum tilvikum er flókið að greina þar á milli [16]. Greining HELLP heilkennis getur verið erfið, sérstaklega þegar ekki eru til staðar

prótínmiga eða háþrýstingur [7]. Einkenni frá meltingarvegi eru algeng og gjarnan ósértæk, t.d. kviðverkur, almenn vanlíðan, ógleði og uppköst. Oft eru þau ekki nægilega alvarleg til að konan leiti til læknis. Ef hún leitar sér hjálpar fer hún e.t.v. ekki í mæðravernd þar sem hún telur sjálf að málið sé óskylt meðgöngunni. Hætta er á að alvarleg meðgöngueitrun/HELLP heilkenni sé misgreind sem bakflæði, magabólgur, veirusýking, gallkveisa, nýrnasteinar eða aðrir kvillar ótengdir meðgöngu [7, 16]. Læknar ættu að hafa lágan þröskuld fyrir viðeigandi blóðog þvagrannsóknum hjá þunguðum konum með ósértæk einkenni frá meltingar­ vegi, jafnvel þegar skoðun er eðlileg.

Meðferð Samkvæmt íslenskum og erlendum verk­ lagsreglum er óhætt að meðhöndla væga meðgöngueitrun með rúmlegu (hvíld) og þéttu göngu­ deildar­ eftirliti en fái konan alvar­lega meðgöngu­eitrun er þörf á inn­ lögn á sjúkra­ hús [1-3]. Ef meðgöngu­ lengd hefur náð 37 vikum er ráð­lagt að fram­kalla fæð­ingu [17] þar sem fæð­ing er eina lækn­ingin. Við meðferð meðgöngueitrunar fyrir fæð­ingu, er mikilvægast að halda blóðþrýstingi í skefjum og er það oftast gert með blóðþrýstingslækkandi lyfjum. Fyrsta val er alla jafna labetalól (ósérhæfður alfa og beta hindri) og annað val nífedípin (kalsíum-ganga hindri) [2, 3, 15]. Fái kona HELLP heilkennið mæla flestar leiðbeiningar með tafarlausri fæð­ ingu óháð meðgöngulengd, helst innan tvegg­ja sólarhringa sem gefur tíma til að flýta lungna­þroska barnsins með stera­gjöf ef meðganga er á bilinu 24-34 vikur [6, 12]. Mælt er með innlögn og meðferð án tafar [2, 7, 12]. Háþrýstingur í HELLP heil­kenni er með­höndlaður á sama hátt og í með­ göngueitrun og mælt er með magnesíum súlfat (MgSO4) dreypi til að fyrirbyggja krampa [1, 2]. Mikilvægt er að fylgjast náið með nýrnastarfsemi, með mælingum á s-krea­tíníni, þar sem magne­síum súlfat er út­skilið um nýru. Ef s-kreatínín er hækkað þarf að gefa lægri skammta af magnesium súlfati. Mælt er með að fylgjast með s-Mg og s-kreatíníni á 6 klst. fresti og stilla dreypið í samræmi við mælingar. Meðferðarmörk eru á bilinu 2-3 mmól/L. Ekki er mælt með viðbótarsterameðferð við HELLP heilkenni [3, 6, 15].

Fylgikvillar Afleiðingar meðgöngueitrunar og HELLP


Mismunagreiningar við meðgöngu­eitrun með HELLP heilkenni Bakflæði Magabólgur Veirusýkingar, t.d. inflúensa Gallkveisa Nýrnasteinar Bráður fitulifrarkvilli á meðgöngu (e. acute fatty liver of pregnancy) Blóðflagnafæðarpurpura með segamyndun (e. thrombotic thrombocytopenic purpura) Blóðrofs- og nýrnabilunarheilkenni (e. hemolytic uremic syndrome) Versnun á rauðum úlfum (e. systemic lupus erythematosus) Sýking af völdum herpes simplex veirunnar Tafla 4.

heilkennis geta verið alvarlegar fyrir móður og barn. Meðgöngueitrun og aðrar háþrýstingsraskanir á meðgöngu valda 10-15% af mæðradauða á heimsvísu [11, 18]. Alvarlegasta form meðgöngueitrunar eru fæðingarkrampar, sem orsakast af skertu blóðflæði til heila í kjölfar háþrýstings og/ eða heilabjúgs. Háþrýstingur getur einnig haft skaðleg áhrif á flest líffærakerfi móður, s.s. nýru, lifur, blóð og storkukerfi ásamt miðtaugakerfi [2]. Heilablæðing er alvarlegur fylgikvilli meðgöngueitrunar og getur leitt til dauða. Aðrir ban-

vænir fylgikvillar eru t.d. lungna­bjúgur, önd­unar­bilun og lifrarbilun [6, 15]. Alvar­ legustu fylgikvillar fyrir fóstur/barn eru vaxtarskerðing, fyrirburafæðing og dauði [15]. Barnið í þessu tilfelli reyndist þungt miðað við meðgöngulengd og bar þannig ekki merki um fylgjuskemmd og vaxtarseinkun vegna meðgöngueitrunar. Hins vegar vaknar grunur um ógreinda meðgöngusykursýki þar sem barnið var þungburi og legvatn var aukið. Ef konan verður aftur þunguð er því mælt með skimun fyrir meðgöngusykursýki.

Horfur Líkurnar á endurkomu með­göngu­eitrunar eru um 15% í annarri meðgöngu en 32%, hafi konan fengið meðgöngueitrun í tví­ gang [19]. Erfiðara hefur reynst að sýna fram á endur­komutíðni HELLP heil­kenn­ isins, enda sjaldgæft, en ljóst er að tíðni endur­komu er hærri ef ástandið varð til fyrir 28. viku meðgöngu [3]. Líta má á með­-göng­una sem eins konar áreynslu­ próf fyrir hjarta og æðakerfi. Konur sem fá með­göngu­eitrun standast álags­prófið illa og kemur því ekki á óvart að þær konur sem fá meðgöngu­háþrýsting eða HELLP heil­kenni eru líklegri til að þróa með sér há­þrýst­ing í fram­tíðinni og eru í aukinni hættu á hjarta- og æðasjúkdómum [3, 20, 21].

Lokaorð Tilfellið er gagnlegt fyrir alla læknanema þar sem meðgönguháþrýstingur og meðgöngueitrun eru algeng vandamál sem læknar þurfa að geta brugðist við.

Heimildaskrá 1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Resources and publications/Task force and work groups reports/ Hypertension in pregnancy. 2013. Sótt af: http://www.acog.org/Resources_And_Publications/Task_Force_and_Work_Group_Reports/ Hypertension_in_Pregnancy 2. Eggertsdóttir GG, Harðardóttir H. Verklagsregla, væg meðgöngueitrun, handbók kvennadeildar. Landspítali, Reykjavík 2012. 3. NICE guidelines. Hypertension in pregnancy. The management of hypertensive disorders during pregnancy. 2012. Sótt af: http://www. nice.org.uk/nicemedia/live/13098/50418/50418.pdf 4. August P, Sibai BM. Preeclampsia: Clinical features and diagnosis. UpToDate, 2014. Sótt af: http://www.uptodate.com/contents/ preeclampsia-clinical-features-and-diagnosis?source=search_ result&search=preeclampsia&selectedTitle=1~150 5. Sibai BM, Dekker G og Kupferminc M. Pre-eclampsia. Lancet, 2005; 365: 785-99. 6. Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ og Pijenborg R. Pre-eclampsia. Lancet, 2010; 376: 631-44. 7. Stone JH. HELLP syndrome: hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets. JAMA, 1998; 280: 559-62. 8. Audibert F, Friedman SA, Frangieh AY, Sibai BM. Clinical utility of strict diagnostic criteria for the HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) syndrome. Am J Obstet Gynecol, 1996; 175: 460-4. 9. Lachmeijer AM, Arngrimsson R, Bastiaans EK, Frigge ML, Pals G, Sigurdardottir S et al. A genome-wide scan for preeclampsia in the Netherlands. Eur J Hum Genet, 2001; 9: 758-64. 10. Hutcheon JA, Lisonkova S, Joseph KS. Epidemiology of pre-eclampsia and the other hypertensive disorders of pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2011; 25: 391-403. 11. Duley L. The global impact of pre-eclampsia and eclampsia. Semin

Ástandið er viðkvæmt og erfitt að spá fyrir um sjúkdómsgang. Þannig getur meðgöngueitrun á skömmum tíma þróast yfir í bráðhættulegt ástand þar sem inngrip er nauðsynlegt. Í tilfellinu vaknaði réttilega grunur um HELLP heilkenni þar sem konan kvartaði um verk undir hægri rifjaboga, þ.e.a.s. yfir lifrarstað. Þessi verkur er talinn vera vegna bjúgs í lifur með þenslu á lifrarhýði og er dæmigerður fyrir HELLP heilkenni. Slíkur verkur hjá þungaðri konu, með eða án meðgöngueitrunar, ætti alltaf að kalla á frekari rannsóknir. Velta má fyrir sér hvort innlögn og framköllun fæðingar hefði verið betri lausn í þessu tilviki. Hugsanlega hefði með því mátt forða versnun á ástandi móður og e.t.v. hefði ekki þurft að ljúka meðgöngu með bráðakeisararskurði. Mikilvægt er að allir þeir sem koma að meðhöndlun þungaðra kvenna þekki meðgönguháþrýsting og með­ göngu­ eitrun og geti veitt við­eigandi meðferð. Einnig er mikil­vægt að vita hverju skal leita eftir til að meta alvar­leika ástand­sins og hvenær nauðsynlegt er að senda konu á sjúkra­ stofnun. Konur með nýjan há­ þrýsting á meðgöngu ættu aldrei að fara í sjúkraflutning án læknis og mikilvægt er að þær komist í umsjá fæðinga- og kven­ sjúkdómalæknis eins fljótt og auðið er.

Tilfelli birt með skriflegu sam­þykki sjúklings eða aðstand­­anda fyrir vinnslu og birtingu í Læknanemanum 2014.

Perinatol, 2009; 33: 130-7. 12. Sibai BM. HELLP syndrome. UpToDate, 2013. Sótt af: http://www. uptodate.com/contents/preeclampsia-clinical-features-and-diagnosis?source=search_result&search=preeclampsia&selectedTitle=1~150 13. Fitzpatrick KE, Hinshaw K, Kirunczuk JJ, Knight M. Risk factors, management, and outcomes of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome and elevated liver enzymes, low platelets syndrome. Obstet Gynecol, 2014; 123: 618-27. 14. Elíasdóttir ÓJ, Harðardóttir H, Þorkelsson Þ. Áhrif þyngdar verðandi mæðra á meðgöngu, fæðingu og nýbura. Læknablaðið, 2010; 96: 691696. 15. Stocks G. Preeclampsia: pathophysiology, old and new strategies for management: An educational review. Eur J Anaesthesiol, 2013. 16. Sibai BM. Imitators of severe pre-eclampsia. Semin Perinatol, 2009; 33: 196-205. 17. Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, Vijgen SM, Aarnoudse JG, Bekedam DJ et al. Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks’ gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet, 2009; 374: 979-88. 18. Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gulmezoglu AM, Van Look PF. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet, 2006; 367: 1066-74. 19. Hernández-Díaz S, Toh S, Cnattingius S. Risk of pre-eclampsia in first and subsequent pregnancies: prospective cohort study. BMJ, 2009; 338. 20. Harskamp RE, Zeeman GG. Preeclampsia: at risk for remote cardiovascular disease. Am J Med Sci, 2007; 334: 291-5. 21. Jónsdóttir LS, Arngrimsson R, Geirsson RT, Sigvaldason H, Sigfússon N. Death rates from ischemic heart disease in women with a history of hypertension in pregnancy. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 1995; 74: 772-776.

117


RANNSÓKNAVINNA LÆKNANEMA – viðtal við Tómas Guðbjartsoon

Á þriðja námsári vinna lækna­ nemar að afmörkuðu rannsóknarverkefni undir handleiðslu. Námskeiðinu lýkur með ráðstefnu þar sem flutt eru erindi fyrir samnem­endur, leiðbeinendur, heilbrigðisstarfsfólk og aðra sem hafa áhuga. Þarna gefst læknanemum tækifæri til að kynnast aðferðafræði og vinnubrögðum sem liggja að baki rannsóknum sem flestir munu hafa afskipti af síðar meir. Tómas Guðbjartsson, yfirlæknir á skurðlækningasviði Landspítala og prófessor í skurð­læknisfræði við lækna­ ­ deild Háskóla Íslands, er einn þeirra sem leiðir öflugt rannsóknar­teymi nemenda á spítalanum. Læknaneminn vildi ólmur fá að heyra meira um aðkomu hans að rannsóknum innan spítalans og þátttöku læknanema í þeim.

Lægð í rannsóknum „Ég er búinn að vera prófessor í næstum sex ár og hafa rannsóknir verið eitt helsta verkefni mitt í starfi fyrir utan kennslu. Þegar ég kom heim hafði um skeið verið nokkur lægð í rannsóknum innan skurðlækninga hér á landi en erlendis eru skurðdeildir yfirleitt í fararbroddi hvað klínískar rannsóknir varðar. Við höfum reynt að gera bót á því og ég held að við séum á réttri leið.“ Tómas segir að í byrjun hafi reynst erfitt að sannfæra nemendur um að koma í rannsóknarhópinn, enda verið að byggja upp teymin frá grunni. „Við reyndum að hafa þetta ekki of alvarlegt en samt gefandi. Höfðum t.d. fundi þar sem rædd voru ákveðin vandamál í aðferðafræði eða tölfræði og fórum síðan út að borða saman á eftir. Smátt og smátt náðist að byggja upp ákveðinn kjarna læknanema en einnig deildarlækna og hjúkrunarfræðinga í MS-námi. Það var

118

mikið álag á þeim sem fyrstir komu í hópinn enda þurftu þeir að byggja upp gagnagrunna sem ekki höfðu verið til staðar áður. Síðan hafa þessir gagnagrunnar stækkað ört. Þetta eru að mestu leyti rannsóknir sem tengjast árangri hjartaaðgerða en einnig lungnaskurðaðgerða og svo rannsóknir á nýrnafrumukrabbameini. Stærstu grunnarnir telja rúmlega 2000 sjúklinga sem gerir okkur kleift að svara sífellt meira spennandi spurningum.“

Hvernig byggir þú upp rannsóknarhópinn? „Ég reyni að byggja rannsóknirnar í kringum ákveðin teymi sem eru þó ekki fyrir fram skilgreindir hópar. Helmingur nemenda kemur inn í gegnum rannsóknarverkefnið á þriðja ári en hinir síðar í náminu og þá að eigin frumkvæði. “ Tómas gerir ekki þá kröfu að nemendur í rannsóknarteymi sínu ætli sér endilega út í skurðlækningar. „Auðvitað spillir ekki fyrir að vita hvert þú stefnir í framtíðinni en ég er alveg meðvitaður um það að á þriðja ári veistu ekki endilega hvar þú vilt starfa í framtíðinni, þar sem þú hefur hreinlega ekki kynnst spítalanum og hinum ýmsu sérgreinum. Margir nemendanna taka strax fram að þeir séu óákveðnir með sérgrein og það finnst mér bara fínt og rýrir ekkert gildi þeirra. Langflestir af þeim fjölmörgu nemendum sem ég hef handleitt eru ekki skurðlæknar í dag. Það sem mestu máli skiptir er að hafa áhuga á viðfangsefninu og klínískum rannsóknum. Um leið tileinkar maður sér góð vísindaleg vinnubrögð og aðferðafræði.“ „Það felst ákveðinn styrkur í að fá nemendur með fjölbreytilegan bakgrunn inn í teymið, til dæmis þá sem hafa verið í öðru námi eða eru sterkir á ákveðnu sviði eins og stærðfræði eða ensku. Og gott sam-

„Það er skoðun mín að rannsóknir geri nem­ endur að betri læknum. starf er lykilatriði. Krökkunum verður að líða vel í hópnum og allir reyna að hjálpast að. Ég lærði út í Boston að láta eldri nemendur í svona rannsóknarteymum kenna þeim yngri. Þannig þarft þú ekki endilega að draga alla vagnana sjálfur í mark, heldur ertu með eitt stórt verkefni í gangi og hjálpar svo félögunum í öðrum, og getur verið meðhöfundur þar. Þeir sem hafa verið duglegastir hafa með þessu fyrirkomulagi náð að skrifa talsvert af greinum. Markmiðið er að allir nái að verða fyrstu höfundar á vísindagrein í alþjóðlega viðurkennt tímarit, sem kemur þeim til góða þegar sótt er um stöður erlendis. “

Hvað taka þessar rannsóknir langan tíma? „Það er mjög misjafnt og erfitt að mæla nákvæmlega. Það er alltaf mikill tími sem fer í að draga fólk í gegnum fyrstu rannsóknina og kenna þeim grunnhlutina. Næstu greinar eru yfirleitt mun fljótunnari. Kollegar mínir erlendis furða sig oft á því hversu marga unga nema ég er með í eftirdragi enda eru þeir flestir að vinna með lækna í sérnámi sem eru lengra komnir í rannsóknarvinnu. En það er ekki síður gefandi að hjálpa nemum með fyrstu greinina; eiginlega má líkja því við unglingastarf í íþróttum. Það er jú ekki bara hægt að bjóða upp á æfingar í meistaraflokki og þessir krakkar eru jú vísindamenn framtíðarinnar.“ Tómas lítur á sig sem kröfuharðan leiðbeinanda en finnst samt ótrúlegt hvað


„Persónulega finnst mér rannsóknar­verkefnið á þriðja ári vera ein flottasta rósin í hnappa­ gati læknadeildar Háskóla Íslands.“ En þeir sem sækja ekki í rannsóknir?

nemendur eru til í að leggja á sig mikla vinnu, jafnvel með fram námi. „Þau verða þó alltaf að setja bæði verk- og bóklega námið í forgang og þegar álag í skólanum er mikið, eins og á fjórða árinu, er óraunhæft að eyða miklum tíma í rannsóknir.“

Á hvaða hátt gagnast rann­ sóknirnar nemendum? „Það er skoðun mín að rannsóknir geri nemendur að betri læknum. Þú verður mun betur læs á allt það mikla magn upplýsinga sem berst þér daglega. Er þetta gott lyf eða góð aðgerð? Þú verður mun betur fær um að taka afstöðu til þess með því að hafa eigin reynslu af rannsóknum. Þetta á ekki bara þá sem ætla að leggja rannsóknir fyrir sig sérstaklega, heldur alla lækna. Mér er þó fyllilega ljóst að rannsóknir henta ekki öllum, ekki frekar en svo margt annað í lífinu. En allir læknanemar ættu að fá einhverja nasasjón af rannsóknum sem er einmitt hugmyndin með rannsóknarverkefninu á þriðja ári. Síðan eru rannsóknir fyrirtaks-heilaleikfimi og ágætis tilbreyting frá erilsömu klínísku starfi.“

Og er mikilvægi rannsókna það sama milli sérgreina? „Já, í raun þó það sé aðeins breytilegt milli sérgreina. Í skurðlækningum eru oft gerðar miklar kröfur og hörð samkeppni um stöður. Þá er reynsla af rannsóknum og birting greina afar mikilvægt veganesti til að komast á þann stað sem manni hugnast. Þetta á sérstaklega við um Norðurlöndin og annars staðar í Evrópu þar sem oft eru gerðar kröfur um slíka reynslu. Kerfið í Bandaríkjunum er aðeins öðruvísi en reynsla af rannsóknum hjálpar alltaf, t.d. í viðtölum. Umfjöllunarefni rann-

sóknarinnar skiptir ekki höfuðmáli heldur er verið að kanna hvort viðkomandi hafi eigin reynslu af rannsóknum og kunni grundvallaratriði í aðferðafræði. Og það er ekki bara litið til greinas­krifa, held­ur einnig hvort nem­endur hafi kynnt niðurstöður sínar á þing­ um, kunni að skrifa ágrip og útbúa veggspjöld.“ Tómas segir nemendur hérlendis í góðum málum miðað við það sem gengur og gerist á Norðurlöndum. „Persónulega finnst mér rannsóknarverkefnið á þriðja ári vera ein flottasta rósin í hnappagati læknadeildar Háskóla Íslands og að mínu mati er háskólinn að skila af sér mjög færum læknum. Íslenskir læknanemar erlendis hafa oft tjáð mér að þau öfunda íslensku krakkana af því rannsóknarnámi sem þau hafa fengið. Búið er að leiða þau í gegnum fyrstu skrefin og kenna þeim undirstöðuatriði í tölfræði og aðferðafræði. Þá tekur mun skemmri tíma, t.d. á kandidatsári eða í sérnámi, að setjast niður og hefjast handa við rannsókn sem manni býðst.“

Rannsóknir meðfram læknisstarfi Tómas er þeirrar skoðunar að rannsóknir forði læknum frá því að brenna út í starfi. „Sumir halda þó hið gagnstæða. Rannsóknarvinna er ekki vel launað starf ef miðað er við tímann sem fer í hana. En þetta er oftast skemmtileg heilaleikfimi og það er gefandi að vinna með ungu og skapandi fólki. Klíníkin getur verið þung og lýjandi og því er kærkomið gera eitthvað sem er allt öðruvísi en tengist samt starfinu. Þessu hafa menn áttað sig á er­ lendis og er víða hægt á Norðurlöndum að stunda rannsóknir en halda fullum launum, t.d. til að ljúka doktorsprófi með fram klínísku námi. Það er hins vegar ekki öllum ljóst hversu góð fjárfesting það getur verið að stunda rannsóknir. Í skurðlækningum til dæmis gefur doktorspróf fjórum prósentum hærri laun í skurðlækningum hér á landi. Það eru miklir peningar á langri starfsævi. Elendis er einnig víða gerð krafa um doktorspróf þegar sótt er um yfirlæknastöðu.“

„Þetta er auðvitað barátta um tíma fólks, sérstaklega þegar kemur á síðustu árin í náminu. Þá bjóðast vel launuð störf úti á landi og á spítalanum og er vel skiljanlegt að nemum finnist þau spennandi. En það eru ýmsir möguleikar í stöðunni síðar, til dæmis að taka sér rannsóknarfrí á launum í einhverja mánuði á kandídatsári eða síðar. Þannig má brjóta upp klínísku vinnuna og vaktir en geta um leið klárað rannsókn eða varið MS-próf. Þetta gerði ég sjálfur og tók tvo mánuði í frí á kandidatsári sem var frábær tími.“

En á móti reynslu af rann­ sóknum skiptir ekki meira máli að standa sig vel í klínísku starfi? „Það skiptir alltaf miklu máli en þegar sótt er um við sterka staði er yfirleitt gengið út frá því vísu að svo sé. Það er erfitt að taka upp símann og hringja út fyrir einhvern sem maður er ekki ánægður með í klínískri vinnu. Það er sem betur fer ekki stórt vandamál hér á landi. Flestir standa sig mjög vel í klínískri vinnu. Hins vegar kemur alltaf upp sú spurning í símtalinu hvort viðkomandi hafi stundað rannsóknir. Þeir eru jú yfirleitt að leita að einstaklinum sem hafa rannsóknarreynslu ofan á klíníska færni og spyrja sig hvort viðkomandi muni geta svarað nýjum rannsóknarspurningum og lyft deildinni enn frekar og finnst mér það mjög skiljanlegt viðhorf.“ „Neikvæð viðhorf til rannsóknarvinnu eru sem betur fer oftast byggð á misskilningi og man ég varla eftir nokkrum nema sem var beinlínis óánægður í rannsóknarverkefni hjá mér. Sumir hætta eftir eina grein sem er í fínu lagi. Aðrir finna sig betur og halda áfram með frekari rannsóknir sem er auðvitað mjög gaman. Eina skilyrðið sem ég set í upphafi er að nemendur séu tilbúnir að klára rannsóknina og birta grein. Það er synd hversu margar rannsóknir enda ofan í skúffu. Það fer illa með vinnu nemans og handleiðara hans. Þetta er alveg hægt ef maður er einbeittur frá byrjun og þetta þurfa ekki endilega að vera greinar í Nature eða Lancet.“

119


EFTIRTALDIR AÐILAR STYRKTU GERÐ LÆKNANEMANS 2014

HREINSITÆKNI HJARTAHEILL

120

ADVANIA BABYSAM MATÍS

EIGNAMIÐLUN LAUGABERG


RANNSÓKNARVERKEFNI ÞRIÐJA ÁRS NEMA EFNISYFIRLIT 122

Alexander Elfarsson

Heilaígerðir á Íslandi 1993-2012

127

122

Andreas Bergmann

Gæði og árangur meðferðar við sykursýki á legudeildum Landspítalans 1. Janúar – 30. Júní 2012

Hrafnhildur Linnet Runólfsdóttir

Aldursbundið beintap meðal karla og kvenna á Íslandi.

128

Ívar Marinó Lilliendahl

Addison-sjúkdómur á Íslandi, algengi, meðferð og tíðni annarra sjúkdóma hjá þessum sjúklingahóp

Dreifing og fjöldi meinvarpa í sjúklingum sem greinast með nýrnafrumukrabbamein

128

Jónas A. Aðalsteinsson

Sykursýki og árangur kransæðahjáveituaðgerða

128

Kjartan Ágústsson

Ífarandi myglusveppasýkingar á Íslandi 2000-2006

129

Kristján Hauksson

Faraldsfræði Streptococcus pneumoniae, S.pyogenesog Haemophilus sp. í leikskóla- börnum árið 2013 og saman- burður við fyrri ár

129

Lára Ósk Eggertsdóttir Claessen

Lifrarígræðslur á Íslandi Lára Ósk Eggertsdóttir Claessen

129

Laufey Dóra Áskelsdóttir

Sykursýki 2 í kjölfar með- göngusykursýki

130

Linda Ó. Árnadóttir

Árangur kransæðahjáveituaðgerða hjá yngri sjúklingum

130

María Isabel Smáradóttir

Copeptin, IGFBP-1 and cardiovascular prognosis in patients with type 2 diabetes during and after acute myocardial infarction

130

Páll Guðjónsson

Ræktunarsýni frá heilbrigðum leikskólabörnum og veikum börnum á sama aldri. Sam- anburður á faraldsfræði pneumókokka

130

Ragnhildur Hauksdóttir

Burðarmáls-, nýbura- og ung- barnadauði á Íslandi 1982- 2011

131

Rebekka Sigrún Lynch

Clinical diagnoses and characteristics of women entering the ReykjavikEmergency Departments during the economic collapse in 2008

131

Samúel Sigurðsson

Öndunarfærasýkingar á Íslandi 2008-2013 – Faralds- fræði og möguleg áhrif bólu- setninga gegn pneumókokkum

131

Sandra Gunnarsdóttir

Mislingar á Íslandi – Faraldrar 19.aldar

132

Sandra Seidenfaden

Áhrif lífstíls á hægðatregðu barna á Íslandi

132

Sara Lillý Þorsteinsdóttir

Effect of Lithium on neural stem cell proliferation in vitro

132

Sigrún Tinna Gunnarsdóttir

Sitjandafæðingar á kvenna- deild LSH 2006-2012

132

Sigurjón Ragnar Rögnvaldsson

Nýgengi og orsakir skorpulifrar á Íslandi

133

Sindri Jarlsson

Spítalablóðsýkingar á Vöku- deild Barnaspítala Hringsins

133

Stefán Björnsson

Gáttatif og heilaáföll: CHA2DS2-VASc skilmerki og notkun blóðþynningarlyfja í íslensku þýði

133

Stefán Þórsson

Hánæmt trópónín t – notagildi og mismunagreiningar

133

Tinna Hallgrímsdóttir

Bandvefsmyndun í beinmerg sjúklinga með mergæxli: áhrif og horfur

134

Þórdís Kristinsdóttir

Jákvætt Coombs próf hjá nýburum; orsakir og afleiðingar

122

Andri Snær Ólafsson

122

Aron Bertel Auðunsson

Bláæðasegamyndun hjá konum á meðgöngu- og sæng- urlegutíma á Landspítala 2000–12

123

Ásdís Braga Guðjónsdóttir

Fellibelgsvefjaþunganir á Íslandi árin 1991 – 2010. Nýgengi og skráning.

123

Ásdís Eva Lárusdóttir

Áhrif holdafars á frávik í efnaskiptum barna og unglinga

123

Ástríður Pétursdóttir

Biomarkers for Cardiovascular Disease in Psoriasis Patients and Effects of Treatment

123

Bergljót Rafnar Karlsdóttir

Genetic Variants in ST2 Previ- ously Associated with Asthma are Associated with Asthma and sST2 Levels in a Brazilian Population Living in an Area Endemic for Schistosoma mansoni

124

Bergþór Steinn Jónsson

Árangur endurlífgunar utan sjúkrahúsa á Íslandi árið 2012

124

Björn Már Friðriksson

Samanburður á staðbundinni deyfingu og utanbastsdeyfingu eftir heildar hnéskiptiaðgerðir

124

Davíð Ólafsson

Greining DNA skemmda í frystum og ófrystum stofn- frumueiningum og einkjarna- frumum úr heilblóðseiningum

125

Edda Pálsdóttir

Alvarlegir hryggáverkar vegna hestaslysa Algengi og framrás arfgengs blöðrunýrnasjúkdóms með ríkjandi erfðamáta

125

Elías Kristinn Karlsson

Algengi og framrás arfgengs blöðrunýrnasjúkdóms með ríkjandi erfðamáta

125

Elín Edda Sigurðardóttir

Áhrif greiningar góðkynja ein- stofna mótefnahækkunar á lifun sjúklinga með mergæxli.

126

Elísabet Gylfadóttir

Ómskoðanir á meðgöngu í dreifbýlisheilsugæslu

126

Ester Viktorsdóttir

Miðeyrnabólgur í íslenskum börnum yngri en 2 ára : mat á áhættuþáttum

126

Eyþór Björnsson

Erfðaþættir kransæðasjúk- dóms hafa einnig áhrif á útbreiðslu sjúkdómsins

126

Gunnar Kristjánsson

Meðferð og forspárþættir brjóstakrabbameins á árunum 19802009

127

Helgi Kristjánsson

Eyður í röðum TruSeq-rað- greiningar og notkun Sanger- -aðferðar til að fylla í þær

127

Hjálmar Ragnar Agnarsson

The impact of glucocorticoid replacement therapy on bone mineral density in patients with hypopituitarism before and after growth hormone replacement therapy

127

Hlynur Indriðason

HIV á Íslandi 1983-2012

121


Heilaígerðir á Íslandi 1993-2012 Alexander Elfarsson1, Elfar Úlfarsson3, Helga Erlendsdóttir4, Sigurður Guðmundsson1,2 Læknadeild Háskóla Íslands, Smitsjúkdómadeild, 3heila- og taugaskurðdeild, 4sýklafræðideild Landspítalans 1

2

Inngangur: Heilaígerðir eru alvarlegur sjúkdómur. Upplýsingar um eðli þeirra hérlendis, orsakir, einkenni og horfur eru takmarkaðar. Ásýnd sjúkdómsins var síðast könnuð 1980-1993. Þá var nýgengi 5,7*10-6/ár og dánartala var tæp 20%. Síðan eru liðin 20 ár. Greiningartækni og meðferð sjúkdómins hefur breyst, og auk þess hefur átt sér stað mikil þróun í heila- og taugaskurðlækningum. Aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn, tók til áranna 1993-2012, og voru sjúklingar með heilaígerð, staðbundna undirbastssýkingu (subdural) og heilaberkla með í rannsókninni. Leitað var í Sögukerfi Landspítalans, aðgerðarbókum heila- og taugaskurðlækninga og skrám sýkladeildar. Afdrifum sjúklinga var skipt í fjóra flokka 1) góður bati, 2) vægar afleiðingar, hafa ekki áhrif á daglegt líf, 3) alvarlegar afleiðingar, hafa áhrif á daglegt líf, 4) dauði. Niðurstöður: Á tímabílinu fundust 22 sjúklingar. Meðalaldur var 57,7 ár (9-78 ár), karlar 68%. Fimmtán voru með heilaígerð (68,2%), sex með undirbastssýkingu (subdural empyema) (27,3%) og einn með heilaberkla (4,5%). Nýgengi var 3,9*10- 6/ár. Helstu einkenni voru höfuðverkur (59,1%), hiti (40,0%), ógleði og uppköst (31,8%). Meðaltími frá upphafi einkenna að greiningu var 8,8 dagar (3-29 dagar). Algengasta staðsetning ígerða var á hnakkasvæði (45,5%). Um 77% sjúklinganna voru með meiriháttar undirliggjandi sjúkdóm. Algengasta orsök var Streptococcus. milleri (40,9%) og algengasti uppruni sýkingar var úr tönnum (27,3%). Flestir sjúklingar voru með fulla meðvitund við greiningu (77,3%), 90,1% fóru í skurðaðgerð. Meðalmeðferðartími á sýklalyfjum var 6,3 vikur og algengast var að meðhöndla sjúklinga með ceftriaxone (40,1%) og metronidazole (45,5%), einnig fengu 45,5% sjúklinga stera. Enginn lest völdum heilaígerðar en 45,5% hlutu afleiðingar sem höfðu áhrif á daglegt líf. Ályktanir: Nýgengni heilaígerða og dánartíðni á Íslandi hefur lækkað lítillega frá síðustu rannsókn. Hlutdeild S. milleri ásamt sýkingum frá tönnum hefur aukist talsvert frá fyrri rannsókn og meðalaldur hefur hækkað umtalsvert. Nær helmingur sjúklinga fékk meðferð með sterum sem ekki var

122

gert í fyrri rannsókn.

Gæði og árangur meðferðar við sykursýki á legudeildum Landspítalans 1. Janúar – 30. Júní 2012 Andreas Bergmann1, Rafn Benediktsson1,2 Læknadeild Háskóla Íslands, 2Innkirtladeild

1

Inngangur: Sykursýki er langvinnur alvarlegur sjúkdómur sem til langs tíma veldur skemmdum í æðum sem aftur leiðir til skemmda í mörgum líffærum líkamans þar á meðal hjarta, augu, nýrum, miðtaugakerfi, úttaugum og ganglimum. Árangur meðferða við sykursýki á Íslandi er almennt talinn góður en þau gögn sem til eru benda til þess að flestir fylgikvillarnir séu álíka algengir hér og erlendis. Léleg blóðsykurstjórnun til langs tíma veldur þessum kvillum en minna er vitað um afleiðingar lélegrar blóðsykurstjórnunar til skamms tíma. Undanfarin ár hafa birst rannsóknir sem benda til þess að mjög mikilvægt sé að ná góðri blóðsykurstjórn fljótt eftir innlögn á sjúkrahús, hvort sem um skamm- eða langvinn veikindi er að ræða. Tilgangur þessarar rannsóknar er að athuga umfang blóðsykurhækkunar hjá inniliggjandi sjúklingum á Landspítala og hversu góð sykurstjórn náðist á fyrstu sólarhringum innlagnar. Efniviður og aðferðir: Rannsóknin tók til allra innlaga á Landspítalann á 6 mánaða tímabili ( janúar jún 2012). Með aðstoð tölvudeildar LSH var rannsóknarþýðið valið sem allir sem höfðu blóðsykur yfir 8,0mmol/l á fyrstu 2 sólarhringum innlagnar eða höfðu þegar þekkta sykursýki. Skráð var í gagnagrunn kyn, aldur, innlagnarástæða og lengd innlagnar. Fyrstu 7 sólarhringar blóðsykurstjórnunar voru skoðaðir. Meðaltal var tekið af öllum blóðsykurmælingum hvers sólarhring, þeim skipt í bilin <8, 8-10 og >10 og þau gildi notuð til tölfræðiútreikninga. Notað var forritið statistica og non-parametrískum tölfræðiprófum beitt. Niðurstöður: Alls fundust 582 einstaklingar með blóðsykur yfir 8 eða með þekkta sykursýki ( 354 karlar og 228 konur). Í sykursýkishópnum voru 407 manns og í hópnum með háan blóðsykur voru 175 manns. Heildarinnlagnir á tímabilinu voru 8.862 og hópurinn er því 6,6% af öllum innlögnum. Hlutfall þeirra sem mældust ≥8 hvern sólarhring var á bilinu 75,5% - 66,3% fyrir sykursjúka og var lækkun fyrir hvern dag, miðgildið lækkaði frá 10,5 niður í 8,5. Fyrir Hyperglycemiu hópinn var hlutfallið á bilinu 52,9% 30,5% og miðgildið 8 – 6,7 en það

var ekki alltaf lækkun milli daga. Friedman ANOVA prófið sýndi fram á marktæka lækkun á tímabilinu fyrir sykursjúka(p<0,00001) en ekki fyrir Hyperglycemiu hópinn(p=0,39104). Á meðan meðferð stóð urðu 14% sjúklinga í sykursýkishópnum fyrir blóðsykurfalli en 4,6% í Hyperglycemiu hópnum Ályktanir: Það var marktæk lækkun á blóðsykurgildum fyrstu 7 daga innlagnar en þessi lækkun hefur lítið klínískt gildi þar sem lækkunin tekur of langan tíma. Of stórt hlutfall sjúklinga eru yfir 8 flesta dagana.

Addison-sjúkdómur á Íslandi, algengi, meðferð og tíðni annarra sjúkdóma hjá þessum sjúklingahóp Andri Snær Ólafsson Inngangur: Sjúkdómur Addisons (Mb. Addison) er sjaldgæfur sjúkdómur sem m.a. veldur skorti á barksterum í líkamanum. Það ástand er lífshættulegt án meðferðar, enda getur þá líkaminn ekki brugðist við auknu álagi. Fyrri rannsóknir hafa sýnt að meginorsök þessa sjúkdóms hefur breyst frá því honum var fyrst lýst, frá berklum yfir í sjálfnæmi. Rannsóknir benda til að algengi sjúkdómsins sé á bilinu 39-140 á hverja milljón. Þegar sjúkdómurinn er ómeðhöndlaður eru blóðgildi kortisóls mikið lækkuð og blóðgildi nýrilbarkarvaka (ACTH) mikið hækkuð. Þá eru blóðgildi kalíums oft hækkuð og natríums lækkuð. Greining Mb. Addison fæst með blóðprufum og er staðfest með Synacthen-prófi og mótefnamælingum. Meðferð við Mb. Addison miðar að því að bæta sjúklingum upp skortinn á barksterum. Í upphafi voru jafnan gefnir langvirkir sterar, en nýrri rannsóknir ráðleggja meðferð með skammvirku kortisoni í nokkrum dagsskömmtum, til að líkja eftir náttúrulegu ferli blóðstyrks kortisóls. Þekkt er að tilvist eins sjálfnæmissjúkdóms eykur líkur á tilvist annars. Loks hefur verið sýnt fram á að sjúklingar með Mb. Addison hafa hærri dánartíðni en almennt þýði. Markmið rannsóknarinnar var að kanna algengi Mb. Addison, skoða hvaða meðferð sjúklingarnir fá, og kanna hvaða aðrir sjúkdómar eru algengir í þessum hópi. Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var þverskurðarrannsókn og náði til allra þeirra sem eru í eftirliti vegna Mb. Addison á Íslandi. Þýði rannsóknarinnar voru allir núlifandi Íslendingar, 18 ára og eldri. Gagna var aflað úr sjúkraskrám LSH og FSA, auk þess sem upplýsinga var aflað frá þeim sjálfstætt starfandi innkirtla- og efnaskiptalæknum sem sinna fullorðnum sjúklingum. Leitað var að þeim sem fengið höfðu greiningar-

númerið E27 skv. ICD-10. Sjúklingar með síðkomnar nýrilbarkarbilanir voru útilokaðir. Niðurstöður: 53 einstaklingar fundust með frumkomna nýrilbarkarbilun. Meðferð var með skammvirkum barksterum hjá 79% sjúklinganna og langvirkum barksterum, hjá 15%. Þá fengu 81% aldósterónuppbót með flúdrókortisóni. Kortisóluppbótarmeðferðar var ekki getið hjá 4% sjúklinga. Auk Mb. Addison reyndust 21 (40%) hafa skjaldvakabrest, 9 (17%) höfðu háþrýsting, 7 (13%) höfðu fengið krabbamein, 6 (11%) höfðu asma, 5 (9%) höfðu B-12 skort, 5 (9%) voru þunglyndir, 4 (8%) höfðu sykursýki af tegund 1. Ályktun: Rannsóknin bendir til að Mb. Addison sé algengari en talið var. Tíðast er að meðferð sjúkdómsins sé með skammvirkum sykursterum, sem gefa þarf í nokkrum dagsskömmtum. Sjúkdómar tengdir innkirtlum eða ónæmiskerfi eru algengir í sjúklingum með Mb. Addison

Bláæðasegamyndun hjá konum á meðgöngu- og sæng­ urlegutíma á Landspítala 2000–12 Aron Bertel Auðunsson1, Reynir Tómas Geirsson1,2, Ragnheiður Ingibjörg Bjarnadóttir1,2, Páll Torfi Önundarson1,3, Sigurður Yngvi Kristinsson1,3. Læknadeild Háskóla Íslands, 2Kvennadeild og 3Blóðmeinafræðideild, Landspítala–háskólasjúkrahúsi.

1

Inngangur: Bláæðasegamyndun er samheiti yfir segamyndun í djúpum bláæðum og segarek til lungna, mögulega lífshættulega afleiðingu. Á meðgöngu- og sængurlegutíma eru konur í margfaldri áhættu vegna aukinnar blóðstorkugetu á þessum tíma og aðrir áhættuþættir, svo sem hækkaður líkamsþyngdarstuðull og rúmlega, geta aukið enn frekar á þá áhættu. Sjaldgæfari eru áunnar og arfgengar segahneigðir eða fyrri saga um bláæðasegamyndun. Markmið: Tilgangur rannsóknarinnar var að lýsa nýgengi bláæðasegamyndunar í konum á meðgöngu og sængurlega á Landspítala, skoða algengi helstu áhættuþátta og að meta hvort fyrirbyggjandi meðferð hefði verið viðeigandi samkvæmt nýjum klínískum leiðbeiningum. Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn og skoðað var tímabilið frá 1. janúar 2000 til 31. desember 2012. Inn í rannsókninni voru allar konur sem fæddu á Landspítalanum og höfðu fengið bláæðasegagreiningu tengda meðgöngu á tímabilinu. Sjúklingar voru útilokaðir ef greiningin var


ekki tengd meðgöngu á tímabilinu, ef meðgöngu var ekki lokið á Landspítalanum eða ef gögn í myndgreiningarskýrslum staðfestu ekki greininguna. Áhættuþættir á meðgöngu og sængurlegu voru bornir saman með Fisher‘s exact prófi. Niðurstöður: Á 13 ára tímabili voru 40 456 fæðingar á Landspítalanum og 34 konur myndgreindar með bláæðasegasjúkdóm tengda meðgöngu. Nýgengi VTE var 0,84/1000 fæðingar (95% CI 0,591,19) og jókst eftir því sem leið á meðgöngu. Helmingur tilfella á meðgöngu varð á 7 vikna tímabili (26.-32. viku). Rúmur þriðjungur tilfella (35%) varð á sængurlegu og var nýgengi hlutfallslega hærra á þeim tíma. Ein kona lést á tímabilinu vegna lungnareks og var dánartíðni 2,47/100 000 fæðingar (95% CI 0,13-16,1). FV Leiden stökkbreytingin fannst hjá tveim konum. Tólf tilfelli (35%) voru með áhættuþætti fyrir bláæðasegamyndun sem nú hefðu leitt til fyrirbyggjandi segavarnarmeðferðar. Umræður: Nýgengi bláæðasegamyndunar tengd meðgöngu var svipað og lýst hefur verið í nágrannalöndum okkar. Það virðast vera tækifæri til að afstýra þriðjungi atburða með hnitmiðaðri fyrirbyggjandi meðferð. Ekki reyndist marktækur munur á áhættuþáttum á meðgöngu- og sængurlegutíma. Algengi arfgengra segahneigða var lægra en búist var við.

Fellibelgsvefjaþunganir á Íslandi árin 1991 - 2010 Nýgengi og skráning. Ásdís Braga Guðjónsdóttir1, Jens A. Guðmundsson1, 2, Karl Ólafsson2, Kristrún R. Benediktsdóttir1,3, Reynir Tómas Geirsson1,2. Læknadeild Háskóla Íslands, Kvenna- og barnasvið Landspítala, 3Rannsóknarsvið Meinafræðideildar LSH. 1

2

Inngangur: Fellibelgsvefjaþunganir (e. gestational trophoblastic diseases, GTD) eru tilkomnar vegna ofvaxtar fylgjuvefs í kjölfar óeðlilegrar eða eðlilegrar þungunar. Algengasta sjúkdómsmyndin innan GTD-flokksins er blöðruþungun (e. hydatidiform mole), sem skiptist í fullkomnar og ófullkomnar gerðir. Meðferðin felst í legtæmingu og eftirliti til að tryggja fullkomna lækningu með reglulegum mælingum á β-hCG hormóninu í blóði konunnar. Fellibelgskrabbamein (e. choriocarcinoma) getur komið í kjölfar blöðruþungunar. Nýgengi fellibelgssjúkdóma hefur ekki verið kannað á Íslandi. Efni og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn og náði til allra kvenna

á Íslandi sem höfðu fengið viðeigandi greiningu á tímabilinu 1991 til 2010. Leitað var eftir ICD- greiningarnúmerum í gagnagrunni Landspítala. Skráðar voru upplýsingar um aldur við greiningu, vefjagreiningarsvar, fjölda þungana og fæðinga fyrir og eftir greiningu, meðgöngulengd, lengd eftirlits í vikum, hlutfall kvenna sem fengu lyfjameðferð með metótrexati og afdrif þeirra. Niðurstöður: Alls fundust 165 tilfelli á rannsóknartímabilinu; 34 fullkomnar, 112 ófullkomnar og 19 óskilgreindar blöðruþunganir. Nýgengi var 1,54/1000 þunganir, 1,26/10000 konur á frjósemisskeiði á ári og 19,0/10000 fæðingar á ári. Meðalaldur við greiningu var 29 ára. Eftirlit var aðeins skráð hjá 101 konu. Upplýsingar um eftirlit vantaði í 38% tilvika. Þrjár konur greindust með fellibelgskrabbamein og tvær þeirra létust. Nýgengið var 0,028/1000 þunganir og dánartíðnin er 0,019/1000 þunganir. Ályktanir: Nýgengi blöðruþungana og fellibelgskrabbameins á Íslandi er líkt og í nágrannalöndum. Skráning meðferðar er ófullkomin og bendir til að eftirlit sé ómarkvisst. Í því felst óþörf áhætta. Þörf er á miðlægri skráningu og eftirliti á Íslandi.

Áhrif holdafars á frávik í efna­ skiptum barna og unglinga Ásdís Eva Lárusdóttir1, Tryggvi Helgason2, Ragnar Bjarnason1,2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2 Barnaspítali Hringsins Inngangur: Offita barna og fullorðinna er vaxandi heilbrigðisvandamál í heiminum. Erlendar rannsóknir gefa til kynna að börn sýni í auknum mæli frávik í efnaskiptum og hafi jafnvel þegar þróað með sér ýmsa lífsstílstengda sjúkdóma, t.d fitulifur og sykursýki 2. Árið 2011 var sett saman teymi á Barnaspítala Hringsins undir nafninu Heilsuskólinn til að aðstoða börn og fjölskyldur þeirra við að bæta lífsstíl sinn. Meginmarkmið þessarar rannsóknar var að fá heildstæða mynd af frávikum í efnaskiptum barna með offitu sem vísað er til Heilsuskóla Barnaspítalans. Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn, lýsandi og náði til allra barna sem leitað höfðu til Heilsuskóla Barnaspítalans á tímabilinu 1. janúar 2011 til 15. mars 2013. Upplýsingatæknissvið Landspítalans tók saman upplýsingar um nafn, kennitölu, kyn, dagsetningu þegar meðferð hófst, hæð, þyngd, BMI, mittismál, blóðþrýsting auk niðurstaðna blóðrannsókna fyrir þessa einstaklinga. Niðurstöður: Niðurstöður blóðrannsókna voru fáanlegar hjá alls

116 börnum. Frávik í einu eða fleiri gildum fundust hjá 54 börnum (46,6%). Fjögur börn (3,9%) höfðu staðfesta fitulifur og 28 (28,0%) höfðu insúlínhækkun, þar af átta (8,0%) að því marki að þörf væri á inngripi (e. hyperinsulinemia). Eitt barn hafði báðar greiningarnar. ALAT í blóði var marktækt hærra í drengjum en stúlkum (37,48 U/L á móti 28,48 U/L, p<0,05), en aðeins drengir höfðu greinda fitulifur. Mittismál hafði í sjö af átta tilvikum meiri fylgni við blóðgildi en BMI staðalfráviksstig (BMI-SDS) fyrir aldur. Mest voru tengsl mittismáls og insúlíns en mittismál útskýrir 38% insúlínhækkunar (p <0,01) á meðan BMI-SDS skýrir aðeins 6% (p <0,05). Ályktun: Frávik í blóðgildum of feitra barna eru algeng. Athygli vekur að mittismál, sem ekki er algengt að mælt sé á Íslandi, hefur langtum meira forspárgildi en BMI staðalfráviksstig á insúlínhækkun. Rannsóknin sýnir fram á mikilvægi þess að læknar mæli mittismál barna sem þeir hafa til meðferðar því mittismál virðist vera sá mælikvarði sem hefur mest tengsl við blóðgildi sem lýsa áhættuþáttum í efnaskiptum.

matching for BMI for the same comparison, only tPAI-1 was significantly up-regulated. Comparison of patients before and after 12 weeks of UVB therapy revealed no significant change in the cardiovascular biomarkers. Comparing patients before and after treatment with a TNFα inhibitor showed a significant decrease in all biomarkers. Immunohistochemical staining of NLRP-1 demonstrated equal staining in patients and controls. Discussion: The results suggest an increased level of CVD biomarkers in psoriasis patients compared to healthy controls. They also point towards a negligible effect of UVB treatment on the expression levels of the biomarkers. In contrast, a therapeutic effect of TNF-α inhibitor on biomarker concentration is demonstrated. In conclusion, our data suggest that patients with high risk of cardiovascular disease may benefit from the use of systemic treatment.

Genetic Variants in ST2 Previ­ ously Associated with Asthma are Associated with Asthma and sST2 Levels in a Brazilian Population Living in an Area Endemic for Schistosoma Biomarkers for Cardiovasc­ular mansoni Disease in Psoriasis Patients Bergljót Rafnar Karlsdóttir andEffects of Treatment Ástríður Pétursdóttir Introduction: Psoriasis is a papulosquamous skin disease, today regarded as a common T cell mediated inflammatory disorder. The disease is characterized by inflammatory skin lesions on various sites of the body. Since cardiovascular diseases have been connected to the inflammatory diseases, specifically atherosclerosis, there is a possibility that psoriasis and cardiovascular diseases are linked through a partly common inflammatory process. This study aims to investigate this relationship and the effect of psoriasis treatments, ultraviolet B (UVB) phototherapy and systemic therapy by a TNFα inhibitor, on the cardiovascular risk factors. Materials and Methods: Two methods were used for the execution of this study. The Multiplex assay technology was used to measure cardiovascular biomarkers in serum and immunohistochemical staining was used to determine the expression of the Nod-like receptor NLRP-1, which may play a role in the inflammatory process of both psoriasis and atherosclerosis. Results: When comparing psoriasis patients and healthy controls, five biomarkers were notably increased in the serum of patients. When

Introduction. Asthma is a comm­on, heterogenous syndrome of the respira­ tory system esti­ mated to affect as many as 300 million people worldwide. A strong overlap between immune response mechanisms responsible for both asthma and resistance to schistosomiasis, a helminth infection, in addition to genetic linkage and association data, supports the hypothesis that genetic determinants conferring resistance to schistosomiasis are also associated with greater risk of asthma. Genome-wide association studies (GWAS) have identified IL1RL1, also known as ST2, as one of the most consistently associated candidate genes for asthma. The aims of this study are to determine whether genetic variants of ST2, previously associated with asthma and serum ST2 levels in asthmatics, are co-associated with resistance to schistosomiasis and serum ST2 levels in participants exposed to schistosomiasis. Materials and methods: 697 Brazilian DNA samples stored in -80°C were selected and prepared for genotyping. Four ST2 SNPs associated with asthma and soluble serum ST2 (sST2) levels in an African-American population from Baltimore/Washington were genotyped using TaqMan ABI 7900. Hardy-Weinberg testing and tests

123


for Mendelian inconsistencies were performed using PLINK, and pairwise linkage disequilibrium estimations using Haploview. Tests for genetic association were performed using a generalized estimating equation (GEE) under a dominant model on the soluble adult worm antigen (SWAP)-specific IgE/IgG4 ratio (a measure of resistance to Schistosoma mansoni infection) and sST2 levels. Variables were log-transformed adjusting for age and gender as needed. Results. Three ST2 markers (rs1420101, rs12712135 and rs6543119) previously associated with asthma in African Americans are co-associated with changes in sST2 levels in a study population of Brazilians. One marker positively associated with asthma in African-Americans (rs76930359) is negatively associated with wheeze in the study population. The four genetic variants in ST2 are not associated with prevalence or severity of infection by S. mansoni, IgE/ IgG4 ratio, nor tIgE levels in this population. Conclusion: The coded allele C in the SNP rs76930359 is negatively associated with wheeze and thus could be linked with protection against asthma in this population. The SNPs rs1420101, rs12712135 and rs6543119 are associated with changes in sST2 levels in both Brazilian and African American populations and may be an interesting area of study, for example, in the research on sST2 as a biomarker for disease. Further analyses are needed to better understand the role of variants in ST2 in asthma, expression of sST2, and infection by Schistosoma mansoni.

Árangur endurlífgunar utan sjúkrahúsa á Íslandi árið 2012 Bergþór Steinn Jónsson1, Hildi­ gunnur Svavarsdóttir2,3, Felix Valsson4, Viðar Magnússon5 1Læknadeild HÍ, 2Bráða- fræðsluog gæðasvið FSA 3Heilbrigðisvísindasvið HA 4Svæfinga og gjörgæsludeild LSH 5Slysa- og bráðasvið LSH Inngangur: Rannsóknir á árangri endurlífgunar á Íslandi hafa sýnt fram á 16-21% lifun að útskrift af sjúkrahúsi. Þær hafa eingöngu náð til höfuðborgarsvæðisins eða Akureyrar og einblínt á endurlífganir vegna bráðra hjartasjúkdóma. Markmið rannsóknarinnar er: 1. Að meta árangur endurlífgunar utan sjúkrahúsa á árinu 2012 með tilliti til helstu áhrifaþátta. 2. Að kanna hvort munur sé á árangrinum milli höfuðborgarsvæðisins (hbs.), landsbyggðar þar sem atvinnu sjúkraflutningalið er á vakt allan sólarhringinn (þéttbýli) og landsbyggðarinnar þar sem

124

hlutastarfandi sjúkraflutningamenn eru á bakvöktum (dreifbýli). 3. Að niðurstöðurnar verði hluti af EuReCa (European Registry of Cardiac arrest) og nýtist því til fjölþjóðlegra rannsókna á árangri endurlífgunar. Efniviður og aðferðir: Fengnar voru skýrslur sjúkraflutningamanna eða lækna úr endurlífgunum utan sjúkrahúsa á árinu 2012 frá öllum rekstraraðilum sjúkraflutninga á Íslandi. Upplýsingar um viðbragðstíma sjúkrabíls fengust hjá Neyðarlínunni og upplýsingar um útskrift af sjúkrahúsi fengust úr sjúkraskrám á Landspítala og sjúkrahúsinu á Akureyri. Við úrvinnsluna var Utstein staðlinum fylgt. Kí-kvaðrat próf og t-próf voru notuð við tölfræðilega úrvinnslu og miðað við α=0,05 marktæktarkröfu. Niðurstöður: Upplýsingar fengust um 145 endurlífganir á landinu öllu en í 2 tilfellum fengust ekki upplýsingar um útskrift af sjúkrahúsi. Í 22 tilvikum voru sjúkraflutningamenn vitni að hjartastoppinu þar af útskrifuðust 8 (36,4%). Í 9 af þessum 22 tilvikum voru sjúklingar með stuðvænlegan upphafstakt þar af útskrifuðust 8 (88,9%). Eftirfarandi uppgjör byggir á þeim 121 endurlífgun þar sem sjúkraflutningamenn voru ekki vitni og upplýsingar um útskrift lágu fyrir. 70 endurlífganir fóru fram á hbs þar af útskrifuðust 13 (19%). Í þéttbýli utan hbs voru 21 endurlífgun þar af útskrifuðust 7 (33%). Í dreifbýli voru 30 endurlífganir þar af útskrifuðust 2 (7%) (p=0,05). Ef aðeins var miðað við tilfelli þar sem vitni var að hjartastoppi og sjúklingur var í stuðvænlegum takti voru 18 tilfelli á höfuðborgarsvæðinu þar af útskrifuðust 11 (61%). Í þéttbýli utan hbs voru 7 tilfelli þar af útskrifuðust 5 (71%). Í dreifbýli voru 6 tilfelli þar af útskrifuðust 2 (33%) (p=0,35). Stuðvænlegur upphafstaktur, bráða hjartavandamál sem orsök hjartastopps og vitni að hjartastoppi reyndust vera þættir sem stuðluðu að marktækt aukinni lifun að útskrift. Ályktanir Árangur endurlífgunar utan sjúkrahúsa á Íslandi er góður í samanburði við önnur lönd. Árangurinn reyndist vera bestur í þéttbýli utan höfuðborgarsvæðisins en lakastur í dreifbýli. Munurinn var á mörkum þess að teljast marktækur (p=0,05). Mikilvægt er að bæta skráningu á endurlífgunum utan sjúkrahúsa og þörf er á rannsóknum sem ná yfir lengri tíma heldur en eitt ár.

1) Læknadeild Háskóla Íslands, 2) Bæklunarskurðdeild Landspítala Fossvogi Inngangur: Heildar hnéskiptiaðgerðir eru með algengustu bæklunarskurðaðgerðum sem gerðar eru á Landspítalanum, og hefur fjöldi þeirra farið vaxandi síðustu ár. Sértæk verkjameðferð eftir aðgerðina hefur lengi verið utanbastsdeyfing í stöðugu dreypi, eða „Epidural analgesia“ (EDA), en árið 2007 var alfarið skipt yfir í staðbundna deyfingu, eða „Local Infiltration Analgesia“ (LIA). Vitað er um einungis tvær rannsóknir sem bera saman árangur deyfinganna tveggja eftir hnéskiptiaðgerðir. Tilgangur og markmið: Að rannsaka hvort hin nýja LIA deyfing hafi haft í för með sér betri meðferð og líðan sjúklinga miðað við þá sem fengu utanbastsdeyfingu eftir heildar hnéskiptiaðgerðir. Efniviður og aðferðir: Aftursýn rannsókn á sjúklingum sem gengust undir heildar hnéskiptiaðgerð á árunum 2004-2006 (n=363) annars vegar (EDA), og 2008-2010 (n=598) hinsvegar (LIA). Upplýsingar voru unnar upp úr Sögukerfi Landspítalans og pappírssjúkraskrám. Voru hóparnir tveir bornir saman með tilliti til legutíma, undirbúningstíma fyrir aðgerð, notkunar á verkjalyfjum, lífsmarka, blóðgjafa, lungnablóðreka og enduraðgerða vegna sýkinga. Niðurstöður: Í LIA hópnum er undirbúningstími fyrir aðgerð 22 mín. styttri (p<0,001); legutími styttist um tvo daga (p<0,001); tíðni blóðþrýstingsfalls eftir aðgerð er lægri í LIA hópnum [11,4% í EDA vs 5,40% í LIA, p=0,001]; tíðni blóðgjafa í LIA hópnum er lægri [26,5% vs 12,0%, p<0,0001]; tíðni lungnablóðreks er lægri í LIA hópnum [2,75% í EDA vs 0,84% í LIA, p=0,02]; tíðni enduraðgerða vegna sýkinga er lægri í LIA hópnum [1,10% í EDA vs 0,5% í LIA, p=0,29]. Miðgildi notkunar ópíóíða í milligrömmum er lægri í EDA hópnum [100 í EDA vs 125 í LIA, p<0,0001]. Miðgildi ópíóíðnotkunar í EDA hópnum fyrir hvert ár er 64, 99 og 141 (p<0,0001), en miðgildi hennar í LIA hópnum fyrir hvert ár eru 135, 113 og 132 (p=0,029). Ályktanir: Meðferð sjúklinga eftir heildar hnéskiptiaðgerðir batnaði LIA hópnum samanborið við EDA hópinn með tilliti til styttri legutíma og færri fylgikvilla í kjölfar aðgerðar. Vegna mikils breytileika í ópíóíðanotkun í EDA hópnum milli ára er ekki hægt að draga ályktun um hvor aðferðin veiti betri verkjastillingu.

Samanburður á staðbundinni deyfingu og utanbastsdeyfingu Greining DNA skemmda í eftir heildar hnéskiptiaðgerðir frystum og ófrystum stofn­ Björn Már Friðriksson1, Halldór frumueiningum og einkjarna­ Jónsson jr1,2 frumum úr heilblóðseiningum

Davíð Ólafsson1, Bjarki Guðmundsson2, Hans Guttormur Þormar3,4, Hlíf Steingrímsdóttir5, Ólafur E. Sigurjónsson6, Jón Jóhannes Jónsson2,3, Anna Margrét Halldórsdóttir6. 1 Læknadeild HÍ, 2Erfða- og sameindalæknisfræðideild LSH, 3Lífefna- og sameindalíffræðistofa læknadeild HÍ, 4Lífeind ehf , 5Blóðlækningadeild LSH, 6Blóðbankinn LSH.

Inngangur: Eigin stofnfrumuígræðsla (ESFÍ) er meðferð sem byggir á blóðmyndandi stofnfrumum úr blóði sjúklings. Stofnfrumueiningar eru frystar í dímetýlsúlfoxíðlausn (DMSO), við -156°C, fram að inngjöf. Ekki liggja fyrir miklar upplýsingar um erfðaefnisskemmdir í stofnfrumueiningum. Tvívíður þáttháður rafdráttur (2D-SDE) er aðferð sem greinir margvíslegar erfðaefnisskemmdir í flóknum kjarnsýrusýnum, m.a. einþátta- og tvíþáttbrot sem og myndun skemmda sem valda bogamyndun á DNA sameindum eða afmyndun í einþátta DNA. Markmið rannsóknar var að greina erfðaefniskemmdir í ferskum og frystum frumum, með 2D-SDE, úr ESFÍ sjúklingum (stofnfrumugjöfum) og heilbrigðum blóðgjöfum. Efniviður og aðferðir: Efniviður rannsóknar var þríþættur: 1) einkjarnafrumur úr heilblóðsgjöfum fyrir og eftir frystingu (n=6), 2) einkjarnafrumur úr stofnfrumueiningum fyrir og eftir frystingu (n=2), og 3) einkjarnafrumur úr blóðsýnum stofnfrumugjafa tekin fyrir söfnun. Erfðaefni var einangrað úr hverju sýni og 2D-SDE greining gerð til þess að greina og mæla erfðaefnisskemmdir. Niðurstöður: Ekki varð greinanleg aukning á erfðaefnisskemmdum við frystingu á frumum frá heilblóði eða stofnfrumueiningum. Magn erfðaefnisskemmda í ófrystum einkjarnafrumum frá heilblóðsgjöfum reyndist mjög mismunandi, tvö sýni voru nánast óskemmd en í fjórum sýnum greindust hins vegar meiri erfðaefnisskemmdir (bognar sameindir og/eða einþátta brot) en vænst var. Í blóðsýnum frá ESFÍ sjúklingum greindust ólíkar tegundir skemmda, bognar DNA sameindir hjá öðrum sjúklingnum en hjá hinum tvíþátta brot. Umræður: Niðurstöður úr blóðsýnum ESFÍ sjúklinga má mögulega rekja sértækt til lyfjameðferðar sem gefin var 9-10 dögum fyrir sýnatöku. Áhugavert væri að rannsaka það frekar m.t.t. rótunar í kjölfarið á ígræðslu og árangur meðferðar. Samkvæmt okkar niðurstöðum virðist frysting á einkjarnafrumum ekki valda greinilegri aukningu á erfðaefnisskemmdum.


Skemmdir sem greindust í ófrystum frumum úr heilblóði gætu endurspeglað að „buffy coat“ einingar, sem frumurnar voru einangraðar úr, eru geymdar yfir nótt við herbergishita sem er stöðluð aðferð við vinnslu á blóðflögueiningum.

Alvarlegir hryggáverkar vegna hestaslysa Edda Pálsdóttir1, Paolo Gargiulo2 3 , Halldór Jónsson Jr4 1Læknadeild Háskóla Íslands, 2Rannsókna- og þróunarstofa, HTS, Landspítali - háskólasjúkrahús, 3Heilbrigðisverkfræðiskor Tækni-og verkfræðideildar Háskólans í Reykjavík, 4Bæklunarskurðdeild Landspítalans Inngangur Hestamennska er vinsæl hjá Íslendingum og hefur iðkendum hennar farið fjölgandi síðasta áratug. Tíðni slysa tengdum hestamennsku hefur aukist í takt við þetta. Höfuð- og hryggáverkar eru taldir alvarlegustu áverkarnir sem hljótast af hestaslysum. Með aukinni hjálmanotkun hefur dregið úr tíðni höfuðáverka en búnaður til verndar hryggnum er ekki í almennri notkun. Markmið rannsóknarinnar er að kortleggja faraldsfræði hryggáverka við hestaslys á Íslandi. Einnig er leitast við að kortleggja eðli og tilurð hryggáverkanna með mögulegar forvarnir í huga. Efni og aðferðir Gerð var afturskyggn rannsókn til að finna einstaklinga sem hlutu hryggáverka vegna hestaslysa á tímabilinu 1995-2012. Í raun var um tvö þýði að ræða. Fyrra þýðið samanstóð af einstaklingum sem komu á Landspítala vegna hryggbrota á árunum 1995-1998. Í seinna þýðinu voru einstaklingar sem komu á Landspítala vegna hestaslysa á árunum 1999-2012. Úrtökin úr báðum þýðunum voru þeir sem hlutu alvarlega áverka á háls-, brjóst-, eða lendahrygg vegna hestaslysa. Úrtökin úr þýðunum tveimur voru sameinuð og upplýsingar um einstaklinga í þeim skráðar. Skráð var kyn, fæðingarár, staðsetning hryggáverka með eða án mænu- eða úttaugaskaða, tími árs við óhapp og orsök slyssins. Af CT myndum af hryggsúlu var gerð áverka- og stöðugleikaflokkun samkvæmt AO flokkuninni. Þá voru forritin Mimics og Ansys notuð til að teikna upp þrívíddarmódel og kortleggja eitt af óstöðugu hryggbrotunum. Út frá upplýsingum um hvernig slys átti sér stað voru settar fram tilgátur um álagsstefnur og brotakrafta. Tilgáturnar voru svo sannreyndar með því að prófa þær á þrívíddarmódeli af heilbrigðri hryggsúlu.

Niðurstöður Á tímabilinu 1995-2012 komu 49 einstaklingar (37 kvk og 12 kk) á Landsspítala vegna alvarlegra hryggáverka eftir hestaslys. Meðalaldur kvennanna var rúm 36 ár en karlanna tæpt 51 ár en marktækt fleiri konur hlutu alvarlega hryggáverka á tímabilinu 19992012 (p=0.02). 35% aukning var á tíðni slysa á tímabilinu 2003-2006 miðað við 1999-2012 (p=0.05). Flest slysin áttu sér stað í maí. Alls greindust 71 hryggbrot á þessum 49 einstaklingum. Engar upplýsingar fundust um tvö þessara brota og var því ekki hægt að flokka þau. Um 84% flokkanlegu brotanna heyrðu til flokks A í AO flokkuninni. Af þeim voru um 57% fleygsamfallsbrot (wedge-compressions fracture) sem tilheyra undirflokki A1. Rúm 10% reyndust vera af flokki B. Tæplega 6% brotanna voru á efri hálsliðum og lenda því utan AO flokkunarinnar. Af flokkanlegu hryggbrotunum voru 11 óstöðug, 4 þeirra leiddu til mænuskaða og önnur 4 til úttaugaskaða. Með forritinu Mimics tókst að teikna upp þrívíddarmódel af brotinni og heilbrigðri hryggsúlu og voru brotakraftar og stefnur prófaðar á heilbrigðu hryggsúlunni með forritinu Ansys. Ályktanir: Hestaslys valda hryggbrotum sem sum hver eru óstöðug og valda mænu-eða úttaugaskaða. Hryggbrotin valda verulegu og stundum óafturkræfu heilsutjóni hjá hópi einstaklinga sem flestir eru hraustir fyrir og á besta aldri. Fleiri konur verða fyrir alvarlegum hryggáverkum vegna hestaslysa en karlar. Bundnar eru vonir við að aðferðin sem notuð var við útreikninga á álagsstefnum og brotakröftum geti orðið hornsteinn í þróun búnaðar sem verndar hryggsúlu hestamanna.

Algengi og framrás arfgengs blöðrunýrnasjúkdóms með ríkjandi erfðamáta Elías Kristinn Karlsson1, Ólafur Skúli Indriðason2, Runólfur Pálsson1,2 Læknadeild, heilbrigðisvísindasvið, Háskóla Íslands; 2nýrnalækningaeining lyflækningasviðs, Landspítala.

1

Inngangur: Arfgengur blöðrunýrnasjúkdómur með ríkjandi erfðamáta (e. autosomal polycystic kidney disease, ADPKD) er einn algengasti erfðasjúkdómur sem þekkist hjá mönnum og veldur um 8-10% af öllum tilvikum lokastigsnýrnabilunar (LSNB). Sjúkdómurinn einkennist af blöðrumyndun í nýrum sem leiðir til vefjaskemmda og skerðingar á nýrnastarfsemi. Sjúklegar breytingar geta einnig komið fram í öðrum líffærum t.d. blöðrur í lifur.

Tilgangur rannsóknarinnar var að kanna algengi ADPKD á Íslandi og afdrif sjúklinga. Efni og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn og beindist að öllum sem hafa greinst með ADPKD á Íslandi frá 1968, er meðferð við LSNB hófst hér á landi, til apríl 2013. Leitað var að sjúkdómsgreiningakóðum ADPKD (ICD10 Q61.2) og (ICD-9 753.1) í upplýsingakerfum Landspítala, þar sem er miðstöð nýrnalækninga hér á landi, og Læknasetrinu þar sem einnig er þjónusta nýrnalækna. Jafnframt var aflað allra fyrirliggjandi kreatínínmælinga í rannsóknakerfum þessara stofnana og gaukulsíunarhraði reiknaður (r-GSH) með MDRD- jöfnu. Við úrvinnslu gagna var notast við hefðbundnar faraldsfræðilegar aðferðir og lýsandi tölfræði. Niðurstöður: Alls greindust 183 sjúklingar á tímabilinu, þar af 100 konur (55%). Samtals voru 48 sjúklingar (26%) meðhöndlaðir vegna LSNB, 28 gengust undir ígræðslu nýra og 20 fengu einungis skilunarmeðferð. Miðgildi aldurs við upphaf meðferðar var 55,4 (spönn, 26,4- 79,8) ár. Af þeim eru 29 látnir og er meðallifun þeirra sem fengu skilunarmeðferð 2,25 (±2,06) ár en 11,23(±8,45) ár í tilviki sjúklinga með ígrætt nýra. Alls voru 135 sem ekki fengu LSNB á tímabilinu, þar af 71 kona (53%). Miðgildi aldurs þessa hóps við síðustu eftirfylgd var 54,4 (13,4-90,0) ár. Af þeim reyndist 21 vera látinn og var miðgildi aldurs við andlát 62,2 (40,980,2) ár . Sjúklingum án LSNB var skipt í 3 aldurshópa, 0-39 (n=28), 40-59 (n=38) og ≥60 ára (n=46). Miðgildi r-GSH sjúklinga í þessum hópum við síðustu mælingu kreatíníns var 91,2 (39,4-176,6), 68,6 (5,5-102,0) og 41,6 (6,3-103,5) mL/ mín./1,73 m2. Við lok rannsóknartímabilsins höfðu 52 sjúklingar náð 65 ára aldri og fengu 20 (38%) LSNB. Algengi ADPKD í lok rannsóknartímabilsins var 41/100.000. Ályktanir: Sjúkdómsgangur virðist vera mjög misjafn meðal sjúklinga með ADPKD hér á landi eins og í öðrum löndum. Þótt drjúgur hópur sjúklinga fái LSNB fyrir 65 ára aldur lifa sumir langa ævi án þess að þróa LSNB. Hlutfall kvenna með ADPKD á Íslandi er ívíð hærra en í nágrannalöndum. Algengi ADPKD hér á landi virðist lágt og er vafalítið um að ræða vanmat vegna fjölda ógreindra einstaklinga.

Áhrif greiningar góðkynja ein­ stofna mótefnahækkunar á lifun sjúklinga með mergæxli. Elín Edda Sigurðardóttir1, Sigrún Helga Lund1, Sigurður Yngvi Kristinsson1,2

Læknadeild Háskóla Íslands1, Blóðmeinafræðideild Landspítala2 Inngangur: Mergæxli (MM) er sjúkdómur sem tekur til um 1% illkynja meina á alþjóðavísu og 12% illkynja meina í blóði/beinmerg. MM einkennist af fjölgun á einstofna plasmafrumum, einstofna mótefnum í blóði og/eða þvagi og líffæraskemmdum sem rekja má beint til sjúkdómsins. Góðkynja einstofna mótefnahækkun (MGUS) er ávallt undanfari MM, en einungis hluti MGUS þróast í illkynja mein. Tilgangur rannsóknarinnar var að kanna áhrif vitneskju um MGUS á lifun MM sjúklinga. Efniviður og aðferðir: Þýði rannsóknarinnar samanstóð af öllum einstaklingum sem greindir voru með MM í Svíþjóð á tímabilinu 1976-2005 (n=14.798). Þar af höfðu 394 sjúklingar verið greindir með MGUS sem undanfara MM. Upplýsingar um kyn, fæðingardag, greiningardag og aðra sjúkdóma lá fyrir hjá öllum sjúklingum og upplýsingar um tegund og styrk mótefna við greiningu MGUS lá fyrir hjá hluta þeirra. Kaplan Meier gröf voru notuð til að meta heildarlifun sjúklinga með tilliti til fyrri vitneskju um MGUS. Cox aðhvarfsgreiningarlíkan var notað til greiningar á þáttum sem hafa áhrif á lifun. Kí-kvaðrat próf var notað til að meta hvort marktækur munur væri á fjölkvillum milli þýðanna. Niðurstöður: MM sjúklingar með fyrri vitneskju um MGUS höfðu marktækt betri lifun borið saman við aðra MM sjúklinga (hlutfallsleg áhætta (RR) = 0,861; öryggisbil (öb) = 0,771-0,962). Miðgildi lifunar var 2,79 ár (öb = 2,56-3,25) ef fyrri vitneskja um MGUS lá fyrir en 2,14 ár (öb = 2,09-2,20) annars. M-prótín styrkur <5g/L við greiningu MGUS var tengdur verri lifun: RR = 1,858 (öb = 1,134-3,044) og einnig hækkandi greiningaraldur: RR = 1,043 (öb = 1,042-1,045). Kvenkyn og hærra greiningarár voru tengd betri lifun: RR = 0,864 (öb = 0,8250,894) og 0,953 (öb = 0,951-0,953). Algengi fjölkvilla var að meðaltali 2,5 sinnum algengara í þýði MM sjúklinga með fyrri vitneskju um MGUS samanborið við aðra MM sjúklinga. Ályktanir: Í þessari lýðgrunduðu rannsókn, sem byggð er á öllum MM tilvikum í Svíþjóð á árunum 1976-2005, sýndum við í fyrsta skipti fram á að horfur MM sjúklinga með fyrri vitneskju um MGUS eru betri en annarra MM sjúklinga. Þrátt fyrir það er tíðni fjölkvilla margfalt hærri í þeim sem hafa fyrri sögu um MGUS. Af þessu má álykta að eftirfylgni einstaklinga með MGUS sé mikilvæg.

125


Ómskoðanir á meðgöngu í dreifbýlis­heilsugæslu Elísabet Gylfadóttir1, Stefán Þórarinsson2, Rúnar Reynisson3, Eyjólfur Þorkelsson2 Læknadeild Háskóla Íslands, Heilbrigðisstofnun Austurlands (HSA), 3Heilsugæslan á Seyðisfirði 1

2

Tilgangur: Ómskoðanir eru í síauknum mæli notaðar í dreifbýli en fáir sjúklingar og takmörkuð færni ómskoðanda er talin geta komið niður á gæðum hennar. Ómskoðanir í dreifbýli hafa lítið verið rannsakaðar, hérlendis sem erlendis. Síðan 1997 hefur læknir við Heilsugæsluna á Seyðisfirði ómskoðað þar þungaðar konur. Tilgangur verkefnisins var að kanna forspárgildi ómskoðana í dreifbýli með tilliti til greininga á frávikum meðgöngu og fjölda kvenna sem eru sendar til heilbrigðisstofnana með meiri sérfræðiþekkingu. Efniviður og aðferðir: Rannsóknin er afturskyggn fagrýni (e. audit) sem nær yfir 10 ára tímabil (1997-2007). Eftirfarandi þættir voru athugaðir á Seyðisfirði: Fjöldi kvenna í ómskoðun, niðurstöður skoðana og greiningar frávika síðar á meðgöngu og í ungbarnavernd. Nýburum var fylgt eftir til sex mánaða aldurs. Upplýsingar fengust úr sjúkraskrárkerfi HSA og Landskráningu fæðinga. Niðurstöður Framkvæmdar voru 862 ómskoðanir á 496 konum; 446 konur uppfylltu rannsóknarskilyrði og 453 nýburar fæddust. Nítján konur (4%) voru sendar til frekari greininga vegna gruns um frávik, 17 tilfelli voru staðfest en tvö voru ranglega greind. Jákvætt forspárgildi fyrir frávik á meðgöngu er því 89%. Tólf fósturgallar fundust í úrtakinu (3%), þar af greindust fjórir með ómskoðun í þungun (33%) en átta við fæðingu eða í ungbarnaeftirliti (67%). Ályktanir: Fáar ómskoðanir eru framkvæmdar á Seyðisfirði miðað við viðmiðunarstaðla. Jákvætt og neikvætt forspárgildi fyrir frávik á meðgöngu er hátt. Næmi við greiningar fósturgalla er sambærilegt við það sem þekkist í erlendum rannsóknum úr þéttbýli. Þeir fósturgallar sem greindust á Seyðisfirði voru ólífvænlegir gallar eða gallar í þvagfærakerfinu en útlitsgallar og einfaldir hjartagallar greindust ekki. Hlutfall útlitsgalla og einfaldra hjartagalla sem greinast með ómskoðun er almennt lágt í erlendum rannsóknum.

Miðeyrnabólgur í íslenskum börnum yngri en 2 ára : mat á áhættuþáttum Ester Viktorsdóttir1, Sigurveig Þ. Sigurðardóttir1-4, Þórólfur Guðnason1,5, Michael Clausen3,4, Hannes Petersen 1,6 Læknadeild Háskóla Íslands, Ónæmisfræðideild LSH, 3Barnaspítali Hringsins, 4 Göngudeild ofnæmissjúkdóma LSH, 5Embætti landlæknis, 6Háls-nef og eyrnadeild LSH 1

2

Inngangur: Miðeyrnabólgur eru algengasta ástæða komu barna til læknis og aðalástæða þess að börn yngri en 6 ára eru sett á sýklalyf. Markmið verkefnisins var að rannsaka áhættuþætti fyrir miðeyrnabólgu með sérstakri áherslu á vægi ofnæmissjúkdóma. Einnig var fundin tíðni miðeyrnabólgu í þýðinu sem skoðað var. Efni og aðferðir: Notaðar voru upplýsingar úr gagnagrunni EuroPrevall um ofnæmissjúkdóma barna og svör úr spurningarlistum EuroPrevall um þær breytur sem talið var að gætu tengst tíðni miðeyrnabólgu. EuroPrevall er samevrópskt verkefni með það markmið að skoða fæðuofnæmi barna í Evrópu. Foreldrar þeirra barna sem tóku þátt í rannsókninni svöruðu spurningarlistum varðandi meðgöngu, fæðingu og fjölskyldusögu og um heilsu barnsins, umhverfisþætti og neysluvenjur og við 12 og 24 mánaða aldur. Í okkar rannsókn voru aðeins skoðuð íslensk börn þar sem svör við annað hvort 12 eða 24 mánaða spurningarlistunum eða báðum lágu fyrir og samanstóð þýðið af 1302 börnum. Niðurstöður: Um 63% og 59% foreldra við 12 og 24 mánaða aldur barnsins sögðu að það hefði fengið miðeyrnabólgu einu sinni eða aldrei á síðustu 12 mánuðum. Um 28% og 30% sögðu að barnið hefði fengið miðeyrnarbólgu á um 3 mánaða fresti og um 10% og 11% sögðu að það fengi oft miðeyrnabólgur eða um einu sinni í mánuði. Ekki fundust marktæk tengsl miðeyrnabólgu of ofnæmissjúkdóma. Fjöldi efri loftvegasýkinga hafði marktæk áhrif þar sem þau börn sem sem fengu efri loftvegasýkingu endrum og eins (3ja mánaða fresti) voru með OR=1,99 (95% CI=1,217 -3,244; p=0,006) og börn sem fengu efri loftvegasýkingu oft (einu sinni í mánuði) voru með OR=2,54 (95% CI=1,5154,263; p=0,000). Fjöldi sýklalyfjakúra síðustu 12 mánuði hafði marktæka fylgni með OR=2,16 (95% CI=1,951-2,383; p=0,000) og ofnæmissjúkdómur hjá systkinum einnig OR=1,27 (95% CI=1,002-1,616; p=0,048). Ályktanir: Samkvæmt niðurstöðum virðast ofnæmissjúk-

126

dómar ekki vera áhættuþáttur fyrir aukinni tíðni miðeyrnabólgu hjá börnum undir 2 ára aldri. Fjöldi efri loftvegasýkinga hjá barninu voru skýr áhættuþáttur. Einnig virtust vera tengsl milli ofnæmissjúkdóma systkina barnsins og tíðni miðeyrnarbólgu hjá barninu. Tengsl fundust á milli fjölda sýklalyfjakúra sem barnið hafði verið á og tíðni miðeyrnabólgu en erfitt er að segja til um hvort að það sé orsök eða afleiðing. Engin tengsl fundust við reykingar á heimili barnsins, dagvistun barnsins eða lengd brjóstagjafar.

Erfðaþættir kransæðasjúk­ dóms hafa einnig áhrif á útbreiðslu sjúkdómsins Eyþór Björnsson1, Anna Helgadóttir1,2,3, Daníel F. Guðbjartsson2, Þórarinn Guðnason1,3, Kári Stefánsson1,2, Guðmundur Þorgeirsson1,3 Læknadeild Háskóla Íslands, Íslensk erfðagreining, 3Landspítali háskólasjúkrahús

1

2

Inngangur: Nýlega hafa rannsóknir með víðtækri erfðamengisleit (e. genome-wide association studies) afhjúpað fjölda erfðabreytileika sem tengjast aukinni áhættu á kransæðasjúkdómi. Tilgangur þessarar rannsóknar var að kanna tengsl þessara erfðabreytileika við fjölda þrengdra kransæða sem hefur áhrif á horfur sjúklinga með kransæðasjúkdóm. Efniviður og aðferðir: Við skoðuðum áhrif 53 þekktra einbasabreytileika (SNP) á útbreiðslu kransæðasjúkdóms hjá 12.544 Íslendingum. Útbreiðsla var skilgreind sem fjöldi kransæða, að vinstri höfuðstofni meðtöldum, með marktæka þrengingu (≥50%) á kransæðamynd. Upplýsingar voru fengnar úr rafrænum gagnagrunnum yfir kransæðaþræðingar, kransæðavíkkanir og kransæðahjáveituskurðaðgerðir á Íslandi á árunum 1987-2012. Upplýsingarnar voru dulkóðaðar og samkeyrðar við arfgerðarupplýsingar hjá Íslenskri erfðagreiningu. Áhrif hvers einbasabreytileika á útbreiðslu voru metin með fjölþátta línulegri aðhvarfsgreiningu með tilliti til fjölda áhættusamsæta (0/1/2 samsætur) þar sem leiðrétt var fyrir aldri og kyni ásamt reykingum, háþrýstingi, sykursýki og blóðfituröskun. Niðurstöður: Tuttugu einbasabreytileikar höfðu jákvæð tengsl (P<0,05) við aukinn fjölda þrengdra kransæða en einn hafði neikvæð tengsl (P=0,047). Eftir að hafa leiðrétt fyrir fjölda prófana höfðu níu breytileikar marktæk áhrif (P<0,001) á fjölda þrengdra kransæða. Mest áhrif höfðu tveir breytileikar í LP A geninu sem tjáir fyrir apolipoprotein(a) (P = 2,9·10-

10 og P = 9,1·10-4). Næst á eftir kom breytileiki í LDLR (P=5,2·104), tveir breytileikar á 9p21-litningasvæðinu (P = 1,9·10-10 og P = 3,1·10-8), KCNE2-litningasvæðinu (P = 1,5·10-4), WDR12 (P = 2,9·10-4), PHACTR1 (P = 1,3·10-5) og HHIPL1 (P = 8,2·10-5). Erfðafræðilegt áhættuskor, sem byggt var á vigtuðum áhrifum allra 53 einbasabreytileikanna á áhættu á kransæðasjúkdómi, hafði mjög marktæka fylgni við útbreiðslu kransæðasjúkdóms þar sem leiðrétt var fyrir hefðbundnum áhættuþáttum (P=4,7·1036). Einstaklingar í efsta fimmtungi áhættuskorsins höfðu að meðaltali 28% meiri útbreiðslu í samanburði við einstaklinga í neðsta fimmtungi (1,78 miðað við 1,39 þrengdar kransæðar). Um 1,8% af breytileika í útbreiðslu kransæðasjúkdóms útskýrðist af breytileika í áhættuskorinu. Ályktanir: Sterk fylgni var milli tengsla einbasabreytileika við áhættu á kransæðasjúkdómi og áhrifa þeirra á útbreiðslu kransæðasjúkdóms. Einstaklingsbundið erfðafræðilegt áhættumat byggt á 53 einbasabreytileikum hafði mjög marktæka fylgni við fjölda þrengdra kransæða.

Meðferð og forspárþættir brjóstakrabbameins á árunum 1980-2009 Gunnar Kristjánsson,1 Laufey Tryggvadóttir,2 Jón Gunnlaugur Jónasson,1-3 Helgi Sigurðsson.1,3 LæknadeildHáskólaÍslands,1KrabbameinsskráÍslands,2Landspítali.3 Inngangur: Árlega greinast yfir 200 konur með ífarandi brjóstakrabbamein og hefur nýgengi þess aukist yfir 50% síðustu 50 árin. Á sama tíma hafa lífshorfur þeirra sem greinast batnað verulega, þar sem dánartíðni af völdum sjúkdómsins hefur lækkað einkum á síðustu 10 árum. Í dag mega 80% kvenna sem greinast með sjúkdóminn búast við lækningu og 5-ára lifun er yfir 90%, sem er með því besta sem gerist á heimsvísu. Ástæður bættra lífshorfna má vafalaust rekja til framfara í greiningu, en þó sérstaklega til framfara við meðhöndlun sjúkdómsins. Í vaxandi mæli er farið að beita fyrirbyggjandi lyfjameðferð ýmist með andhormónalyfjum eða fjöllyfjameðferð frumueyðandi krabbameinslyfja en hvor tveggja bætir lífshorfur. Í rannsókninni er rakið hvernig meðferð sjúkdómsins hefur þróast yfir síðustu þrjá áratugina eða tímabilið 1980-2009, ennfremur áhrif forspárþátta á þá þróun. Efniviður og aðferðir: Afturskyggn rannsókn sem tekur til 502 kvenna eða 10% þeirra sem greindust með ífarandi


brjóstakrabbamein á árunum 19802009. Nýttar voru upplýsingar sem lágu fyrir í gagnagrunnum, en frekari upplýsingar unnar úr sjúkraskrám á LSH og FSA. Úrtakinu var meðal annars skipt eftir greiningarári í sex 5-ára tímabil og eftir forspárþáttum, t.d. hvort um var að ræða eitlaneikvæðan (N0) eða eitlajákvæðan (N+) sjúkdóm. Fjölbreytugreining (logistic regression) var framkvæmd til að greina sjálfstæða forspárþætti, sem hefðu áhrif á val á meðferð. Hlutfallsleg lifun var reiknuð fyrir allan hópinn og eftir eitlastöðu. Tölfræðivinnsla fór fram í Excel og STATA. Niðurstöður: Hlutfall einstaklinga sem gengst undir fleygskurð eykst mikið yfir rannsóknar- tímabilið, eða úr 7% árin 1980-1984 yfir í 60% árin 2005-2009 (p<0,001). Fleygskurður er algengari hjá konum með eitlaneikvæðan sjúkdóm (N0) en eitlajákvæðan (N+) (p<0,001), en munurinn minnkar þegar líður á tímabilið. Eftirmeðferð með frumueyðandi krabbameinslyfjum eða andhormónalyfjum er algengari á síðari hluta tímabilsins (p<0,001). Fjöllyfjameðferð með frumueyðandi krabbameinslyfjum (p<0,005) og reyndar einnig andhormónalyfjum (p<0,001) tekur miklum breytingum á rannsóknartímabilinu. Hlutfall einstaklinga með hormónaviðtakajákvæð æxli sem fá andhormónalyfjameðferð eykst stöðugt yfir tímabilið (p<0,001). Hlutfall eftirmeðferðar er hærra fyrir einstaklinga með eitlajákvæðan en eitlaneikvæðan sjúkdóm (p<0,001), en munurinn minnkar þegar líður á tímabilið. Fjölbreytugreining sýndir að greiningarár, greiningaraldur, æxlisstærð og eitlastaða eru sjálfstæðir forspárþættir fyrir tilhögun meðferðar, þá sérstaklega eitlastaða sem hafði áhrif á alla þætti meðferðar. 5 ára hlutfallsleg lifun eykst yfir tímabilið úr 78% í 90% en hjá N0 vex hún úr 89% í 98% og hjá N+ úr 62% í 82%. Ályktun: Meðferðarákefð hefur aukist yfir rannsóknartímabilið, sérstaklega fyrir konur með eitlaneikvæðan sjúkdóm. Svo virðist sem meðferðaraukningin skili sér í bættum lífshorfum hjá konum með ífarandi brjóstakrabbamein óháð hvort eitlameinvörp séu til staðar.

Eyður í röðum TruSeq-rað­ greiningar og notkun Sanger­ -aðferðar til að fylla í þær

slóðar raðgreiningartækni. Með þessari aðferð hafa fundist margir breytileikar (SNP og INDELs) með tengsl við sjúkdóma. Tengsl sumra þessara breytileika við sjúkdóma er óútskýrð þar sem þeir hafa ekki skilgreinda virkni. Þegar raðgreint er með TruSeq eru ákveðin svæði þar sem upplýsingar um basaröð vantar hjá öllum eða flestum einstaklingum. Hluti þessara eyða lenda í tjáða hluta erfðamengisins. Markmið rannsóknarinnar var að skoða eyður í útröðum gena: kanna hvort fýsilegt sé að raðgreina þær með Sanger (fyrstu-kynslóðar) raðgreiningu og kanna hvort í þeim finnist áður óþekktar stökkbreytingar sem útskýri tengsl nálægra breytileika við tiltekna sjúkdóma eða svipgerðir. Efni og aðferðir: Valin voru 41 svæði í 21 geni til skoðunar. Svæðin höfðu annars vegar litla raðgreiningardýpt (eyður) og voru hins vegar nálægt erfðabreytileikum, án skilgreindrar virkni, sem sýnt hafa tengsl við tilteka sjúkdóma í gögnum ÍE. Fyrir hvert gen voru raðgreindir 11-12 einstaklingar (alls 258) sem voru bæði berar af einum af áður nefndum breytileikanum og höfðu sjúkdóminn sem breytileikinn tengdist. Framkvæmd var PCR mögnun á svæðunum og afurðin svo rafdregin á geli til að kanna útkomu mögnunarinnar. PCR afurð var svo raðgreind með báðum vísum (fram og aftur) með Sanger-aðferð. Við mögnunina var notaður Taq polymerasi með viðbættu DMSO. Fyrir þrjú erfið svæði voru prófaðar tvær mismundandi ensímblöndur (Taq með 2xDMSO og Advantage polymerasablanda) og tvær mismunandi hitastigsstillingar. Niðurstöður: Fullnægjandi raðgreiningarniðurstöður fengust fyrir 35 svæði af 41. Alls fundust 20 breytileikar á þessum svæðum. Þar af fannst einn þögull breytileiki í útröð POU3F3 sem ekki hefur áður fundist hjá ÍE. Ályktun: Ljóst er að nota má Sanger-raðgreiningu til að fylla upp í eyður sem verða þegar TruSeq heilraðgreining er gerð og þar með finna breytileika sem ekki finnast í heilraðgreiningu með TruSeq. Þessir breytileikar gætu útskýrt tengsl ákveðinna gena við sjúkdóma.

The impact of glucocorticoid replacement therapy on bone Helgi Kristjánsson1, Áslaug Jón- mineral density in patients 2 2 asdóttir , Patrick Sulem , Unnur with hypopituitarism before Þorsteinsdóttir2 and after growth hormone 1 Læknadeild Háskóla Íslands, replacement therapy Íslensk erfðagreining

2

Inngangur: Íslensk erðfagreining hefur heilraðgreint 2663 Íslendinga með TruSeq tækni frá Illumina sem er annarrar kyn-

Hjálmar Ragnar Agnarsson1 , Guðmundur Jóhannsson2 , Óskar Ragnarsson2 Faculty of Medicine, University of Iceland, Reykjavík, Iceland ,

1

Department of Endocrinology,

2

Sahlgrenska University Hospital, Göteborg, Sweden Introduction: Growth hormone modulates the metabolism of glucocorticoids by inhibiting the activity and expression of 11-beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 1, the enzyme that converts the inactive metabolite cortisone to the active hormone cortisol. The aim of this project was to study bone mineral density before and after two years on growth hormone replacement therapy in patients with hypopituitarism and whether patients receiving glucocorticoid replacement have different therapeutic response to growth hormone compared to glucocorticoid sufficient patients. Material and methods: This was a retrospective study on 175 adult patients with hypopituitarism due to non- functioning pituitary adenoma. All patients were growth hormone deficient. Bone mineral density was measured before growth hormone replacement therapy started and after two years of therapy. Of 175 patients, 77 (44%) were glucocorticoid sufficient and 98 (56%) were glucocorticoid insufficient. Results: Bone mineral density at baseline did not differ between glucocorticoid sufficient and insufficient patients, neither at lumbar spine nor proximal femur neck. Both groups improved their bone mineral density after two years on growth hormone replacement. However, no significant difference between the two groups regarding change in bone mineral density was observed. Discussions: Our results suggest that patients on glucocorticoid replacement therapy do not demonstrate greater improvement in bone mineral density when treated with growth hormone than glucocorticoid sufficient patients.

HIV á Íslandi 1983-2012 Hlynur Indriðason1, Magnús Gottfreðsson1,2, Sigurður Guðmundsson1,2, Bergþóra Karlsdóttir2 1Læknadeild Háskóla Íslands, 2Smitsjúkdómadeild Landspítalans Inngangur: HIV veldur sívaxandi ónæmisbælingu vegna fækkunar T-hjálparfrumna og að lokum alnæmi ef hún er ómeðhöndluð. Greint var frá fyrstu tilfellum alnæmis árið 1981 í Bandaríkjunum og tveimur árum síðar á Íslandi. Fyrsta andretróveirulyfið kom á markað 1987 og síðan þá hafa horfur sjúklinga batnað mjög með tilkomu nýrra lyfja. Markmið þessarar rannsóknar var að kort-

leggja faraldsfræði HIV á Íslandi frá upphafi sem og að meta áhrif bættra lyfjameðferða á veirumagn og fjölda T-hjálparfrumna í blóði. Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn og náði til allra HIV smitaðra einstaklinga sem komu til greiningar, meðferðar og/eða eftirlits á Landspítala árin 1983-2012. Leitað var að upplýsingum sem við komu HIV sjúkdómnum í sjúkraskrám. Áhrif andretróveirulyfja á T-hjálparfrumur og veirumagn voru borin saman eftir þremur tímabilum (1987-1995, 1996-2004, 2005-2012). Niðurstöður: Alls voru 278 manns greindir með HIV á árunum 19832012, þar af 195 (70%) karlar og 83 (30%) konur. Meðalaldur við greiningu var 34,9 ár (bil: 2 til 78 ára). 60 einstaklingar létust, þar af 39 (14%) vegna alnæmis og 42 fluttust frá landinu á tímabilinu. Meðalnýgengi HIV var 3,3 á hverja 100.000 íbúa á ári, en marktæk aukning varð árin 2010- 2012 (p = 0,0113). Algengustu smitleiðirnar voru samkynhneigð (36%) og gagnkynhneigð kynmök (33%) en hlutdeild smita í sprautufíklum jókst hratt síðustu árin og er nú 20%. Nýgengi alnæmis á tímabilinu var 0,8 á hverja 100.000 íbúa og algengustu tækifærissýkingar í þeim sem greindust með alnæmi voru Pneumocystis jirovecii lungnabólga (22%) og Candidasýking í vélinda (21%). Eftir greiningu og 5-7 mánaða lyfjameðferð fjölgaði T- hjálparfrumum að meðaltali um 26 (frumur/μl) árin 1987-1995 (p = 0,174), 107 árin 1996- 2004 (p < 0,0001) og 159 árin 2005-2012 (p < 0,0001). Á sama tíma sást meiri lækkun á veirumagni eftir meðferð árin 2005-2012 en 1996-2004. Ályktanir: Nýgengi HIV hélst nokkuð stöðugt þar til 2010 en jókst þá marktækt sem má rekja til hraðrar útbreiðslu HIV smita í sprautufíklum. Með bættri lyfjameðferð, sem hefur haft síjákvæðari áhrif á T-hjálparfrumur og veirumagn með árunum, hefur alnæmisgreiningum og dauðsföllum vegna alnæmis fækkað. Þetta samræmist rannsóknum í öðrum vestrænum ríkjum.

Aldursbundið beintap meðal karla og kvenna á Íslandi. Hrafnhildur Linnet Runólfsdóttir1, Gunnar Sigurðsson2 og Ólafur Skúli Indriðason3 . Læknadeild Háskóla Íslands1, innkirtla- og efnaskiptalækningaeining2 og nýrnalækningaeining Landspítala3 Inngangur: Beinþynning er algengur og alvarlegur sjúkdómur einkum meðal kvenna eftir tíðahvörf og er talið að minnkuð þéttni kynhormóna eigi stóran hlut að máli. Markmið rannsóknarinnar

127


var að kanna tap á beinþéttni með aldri og tengsl þess við kynhormóna og aðra þætti meðal heilbrigðra karla og kvenna á Íslandi.

Jónsson2, Guðmundur Vikar Einarsson2, Tómas Guðbjartsson1,2

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin byggðist á gögnum úr þversniðsrannsókn sem var framkvæmd á tímabilinu janúar 2001 til og með janúar 2003. Þýðið var slembiúrtak íbúa á höfuðborgarsvæðinu sem fæddir voru á árunum 1916 til 1972. Beinþéttni og líkamssamsetning var mæld með DEXA, hæð og þyngd mæld og upplýsinga um lífstíl og heilsufar aflað með spurningalista og blóðrannsóknir framkvæmdar er tóku til þátta sem tengjast kalsíum- og beinabúskap. Útilokaðir voru einstaklingar með sjúkdóma eða lyf sem geta haft áhrif á beinþéttni. Spearman fylgnistuðull og fjölþátta línuleg aðhvarfsgreining var notuð til að kanna tengsl beinþéttni og aldurs við aðra þætti.

2

Niðurstöður: Af 1007 þátttakendum voru 517 konur (51,3%). Miðgildi (spönn) aldurs var 50,8 (29-87) ár hjá konum en 56,8 (29-87) ár meðal karla. Einþátta greining sýndi að beinþéttniminnkun hófst um miðjan aldur hjá konum en hjá körlum nær sjötugu og var fylgni við aldur mjög sterk, r=-0,649, p<0,001 hjá konum og r=-0,300, p<0,001 hjá körlum. Aldur hafði einnig mikla fylgni við flestar breytur sem skoðaðar voru í tengslum við beinþéttni, þar með talið PTH (r= 0,177 p=0,001), cystatín C (r= 0,478, p<0,001), 25OH-D vítamín (r= 0,173, p<0,001), gripstyrk (r= -0,371, p<0,001), frítt estradíol (r=-0,293, p<0,001), og frítt- testósterón (r=-0,415, p<0,001). Við fjölþátta greiningu þar sem leiðrétt var fyrir aldri, líkamsfituhlutfalli, fitulausum massa, reykingum, og styrk PTH og 25OH-D vítamíns í sermi fundust engin marktæk tengsl milli beinþéttni og annarra þátta meðal kvenna en hjá körlum fundust tengsl beinþéttni við gripstyrk (staðlað β= -0,138, p=0,029) og líkamsrækt (staðlað β=0,94, p=0,029). Ef aldur var undanskilinn voru marktæk tengsl meðal karla við frítt- testósterón (staðlað β= 0,220, p=0,005) en ekki fundust tengsl milli beinþéttni og þéttni estradiols, hvorki meðal karla né kvenna. Ályktanir: Þættir sem taldir eru hafa áhrif á beinþéttni sýndu einnig mikil tengsl við aldur og er því erfitt að átta sig á hvaða aldursbundnu breytingar stuðli helst að minnkandi beinþéttni. Niðurstöður okkar benda þó til að þeir þættir séu mismunandi milli kynja og að dvínandi styrkur kynhormóna geti átt hlutverki að gegna.

Dreifing og fjöldi meinvarpa í sjúklingum sem greinast með nýrnafrumukrabbamein Ívar Marinó Lilliendahl1, Eiríkur

128

Læknadeild Háskóla Íslands og þvagfæraskurðdeild Landspítala

1

Inngangur: Nýrnafrumukrabbamein (NFK) er langalgengasta illkynja æxlið í nýrum og nýgengi þess er vaxandi, aðallega vegna tilviljanagreindra æxla sem finnast við myndrannsóknir á kviðarholi. Helmingur NFK-sjúklinga greinist þó með einkenni sjúkdómsins og stór hluti þeirra er með útbreiddan sjúkdóm við greiningu. Horfur sjúklinga með meinvörp eru oftast slæmar og fimm ára lifun er undir 10% . Á síðustu árum hafa þó komið fram ný lyf, svokölluð líftæknilyf, sem geta nýst sjúklinum með útbreitt NFK. Enn vantar upplýsingar um hvaða sjúklingahópum þessi lyf gagnast best. Þess vegna er mikilvægt að þekkja forspárþætti lifunar hjá sjúklingum með meinvörp, t.d. eftir því hvaða líffæri eiga í hlut og fjölda meinvarpa. Tilgangur rannsóknarinnar var því að kanna lifun þessa sjúklingahóps með sérstaka áherslu á dreifingu og fjölda meinvarpa. Efniviður og aðferðir: Afturvirk rannsókn sem náði til 250 einstaklinga sem greindust með NFK á Íslandi og höfðu fjarmeinvörp við greiningu (synchronous metastases) á árunum 1981- 2010. Upplýsingar fengust úr sjúkraskrám og röntgensvörum nema fyrir 14 einstaklinga sem var sleppt. Sérstaklega var litið á fjölda meinvarpa og dreifingu þeirra eftir líffærum, þ.e. hvort um stakt meinvarp í einu líffæri væri að ræða, fjölda meinvarpa í stöku líffæri, stakt meinvarp í mörgum líffærum eða fjölda meinvarpa í mörgum líffærum. Hóparnir voru bornir saman m.t.t. heildarlifunar (Kaplan-Meier) og miðuðust útreikningar við 1. maí 2013. Niðurstöður: Meinvörp greindust oftast í lungum (57,8%), beinum (38,8%) og lifur (19,8%), en rúmlega þriðjungur sjúklinga hafði jafnframt meinvörp í eitlum. Alls höfðu 95% sjúklinga einkenni NFK og voru algengustu einkennin kviðverkir (45,8%), megrun (38,1%) og blóðmiga (31,8%) en einnig blóðleysi og einkenni frá meinvörpum lungna og beina. Tæplega helmingur sjúklinga (45%) gekkst undir nýrnabrottnám. Alls höfðu 61,4% sjúklinga meinvörp í stöku líffæri, oftast í beinum og lungum, 27,5% höfðu meinvörp í tveimur líffærum og 11% í þremur eða fleiri líffærum. Heildarlifun sjúklinga eftir 1 ár miðað við hvort þeir höfðu meinvarp í 1, 2 eða fleiri en 2 líffærum var 35%, 22% og 7%. 5 ára lifun þessara hópa var 10%, 6% og 0% (p=0,0084). Þegar skipt var í hópa eftir fjölda og dreifingu meinvarpa þ.e. stakt meinvarp í stöku líffæri,

mörg meinvörp í stöku líffæri og mörg meinvörp í mörgum líffærum var 1 árs lifun þessara hópa 47%, 38% og 20% og 5 ára lifun þeirra var 13%, 10% og 5% (p=0,039). Ályktun: Meinvörp NFK eru algengust í lungum, beinum og lifur og flestir hafa fjölda meinvarpa í einu eða fleiri líffærum. Horfur sjúklinga með NFK eru verri ef meinvörp greinast í fleiri en einu líffæri. Sjúklingar með stakt meinvarp í einu líffæri hafa bestu horfurnar.

Sykursýki og árangur kransæðahjáveituaðgerða Jónas A. Aðalsteinsson1, Tómas A. Axelsson1, Daði Helgason1, Karl Andersen1,2, Arnar Geirsson3, Tómas Guðbjartsson1,3 Læknadeild Háskóla Íslands, hjartadeild og 3hjarta- og lungnaskurðdeild Landspítala

1

2

Inngangur: Sykursýki er einn af helstu áhættuþáttum kransæðasjúkdóms og þessir sjúklingar þurfa oft að gangast undir kransæðahjáveituaðgerð vegna útbreiddra kransæðaþrenginga. Tilgangur þessarar rannsóknar var að kanna áhrif sykursýki á bæði snemmkominn og langtíma árangur kransæðahjáveituaðgerða á Íslandi á 12 ára tímabili. Efniviður og aðferðir: Rannsóknin er afturskyggn og náði til allra sjúklinga sem gengust undir kransæðahjáveituaðgerð á Landspítala frá 1. janúar 2001 til 31. des. 2012. Af 1622 sjúklingum voru 261 greindir með sykursýki (16%) og voru þeir bornir saman við 1365 sjúklinga án sykursýki. Einnig var litið sérstaklega á árangur þeirra sykursjúku sjúklinga (4%) sem voru á insúlíni. Áhættuþættir voru metnir með aðhvarfsgreiningu. Niðurstöður: Sjúklingar með sykursýki reyndust sambærilegir viðmiðunarhópi hvað varðar aldur, kyn, EuroSCORE, kreatínín fyrir aðgerð, og hlutfall aðgerða sem gerðar voru á sláandi hjarta (21%). Hlutfall sjúklinga með vinstri höfuðstofnssjúkdómog/eða þriggja æða sjúkdómreyndist einnig sambærilegt í báðum hópum. Sjúklingar meðsykursýki höfðu lægra útfallsbrot vinstri slegils (53% sbr. 55%, p<0.01), hærri líkamsþyngdarstuðul (29,6 sbr. 27,9 kg/m2, p<0,01), oftar háþrýsting (82% sbr. 60%, p<0,01) og sögu um nýrnabilun (9% sbr. 3%, p<0,01). Auk þess var aðgerðartími þeirra 16 mín lengri (p<0,01). Tíðni djúpra bringubeinssýkinga, heilaáfalls og hjartadreps var sambærilegt í báðum hópum en nýrnabilun samkvæmt RIFLE- skilmerkjum var marktækt algengari hjá sykursjúkum (4% sbr. 1%, p<0,01). Minniháttar fylgikvillar(gáttatif, lungnabólga, þvagfærasýking og yfirborðssýking í

skurðsári) voru hins vegar svipaðir í báðum hópum. Dánartíðni innan 30 daga var martækt hærri hjá sjúklingum með sykursýki, eða 4,6% borið saman við 1,9% í viðmiðunarhópi (p<0,01). Fyrir sjúklinga á insúlíni höfðu 20% sögu um nýrnabilun fyrir aðgerð, hlutfall kvenna var hærra en hjá sykursjúkum sem ekki tóku insúlín (32% sbr. 17%, p<0,01) og dánartíðni innan 30 daga var 7,7%. Við fjölþátta aðhvarfsgreiningu var sykursýki sjálfstæður áhættuþáttur fyrir dauða innan 30 daga (áhættuhlutfall 2,33, 95% öryggisbil: 1-5,2, p=0,04). Ályktanir: Sjúklingar með sykursýki fá oftar alvarlega fylgikvilla eftir aðgerð og dánartíðni þeirra er rúmlega tvöfalt hærri, aðallega vegna hærri tíðni nýrnaskaða. Mikilvægt er að kanna langtímalifun þessara sjúklinga og er sú vinna í gangi.

Ífarandi myglusveppasýkingar á Íslandi 2000-2006 Kjartan Ágústsson1, Ingibjörg Hilmarsdóttir1,2, Anna Þórisdóttir3 Læknadeild Háskóla Íslands, Sýklafræðideild Landspítala, 3Smitsjúkdómadeild Landspítala 1

2

Inngangur: Ífarandi sýkingar af völdum myglusveppa eru vaxandi vandamál sem rekja má til aukins fjölda ónæmisbældra sjúklinga. Þessar sýkingar hafa háa dánartíðni og eru helstu sýklarnir eru af ættkvíslinni Aspergillus. Tilgangur þessarar rannsóknar var að kanna nýgengi og aðra faraldsfræðilega þætti ífarandi myglusveppasýkinga á Íslandi á tímabilinu 2000-2006. Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn og náði til allra sem þáðu heilbrigðisþjónustu á Landspítala á árunum 2000-2006. Inntökuskilyrðin voru jákvæð sýni fyrir myglusveppi hjá Sýklafræðiog Vefjameinafræðideildum LSH eða að hafa fengið greiningu ífarandi myglusveppasýkingu samkvæmt ICD-10 greiningarkerfinu á LSH. Sjúkraskrár sjúklinga voru skoðaðar og tilfellin skilgreind sem sannaðar, líklegar eða mögulegar sýkingar, aspergilloma, sveppaboltar í skútum, bólfesta eða mengun. Niðurstöður: Á rannsóknartímabilinu reyndust 125 sjúklingar uppfylla inntökuskilyrðin. Myglusveppir greindust í 189 sýklaræktunum frá 113 sjúklingum og í 22 vefjarannsóknum frá 19 sjúklingum. Algengustu sýnaflokkarnir í sýklaræktun voru hráki (52,9%), berkjuskol (18,5%) og barkasog (11,1%). Þrettán sjúklingar fengu 14 ICD-10 greiningar samkvæmt inntökuskilyrðunum. Aspergillus tegundir orsökuðu 177 (93,7%) af


jákvæðu sýklaræktununum. Fjögur (3,2%) tilfelli voru metin sem sannaðar og 12 (9,6%) sem líklegar sýkingar. Af þessum 16 sjúklingum létust 10 (62,5%); 14 (87,5%) þeirra höfðu staðbundnar ífarandi sýkingar í lungum og tveir höfðu útbreiddar sýkingar. Aspergillus fumigatus var sýkillinn í 12 (75%) af sýkingunum. Algengustu undirliggjandi sjúkdómarnir hjá þessum 16 voru illkynja blóðsjúkdómar (43,8%). Í úrtakinu voru 29 (23,2%) tilfelli metin sem bólfesta myglusveppa og 66 (52,8%) sem mengun. Sveppaboltar í skútum greindust í 8 (3,4%) skúklingum og aspergilloma í 6 (4,8%). Ályktanir: Niðurstöðurnar benda til þess að nýgengi ífarandi myglusveppasýkinga á Íslandi hafi verið hærra á árunum 2000-2006 heldur en á 16 ára tímabili þar á undan. Einnig er ljóst af niðurstöðunum að birtingarmyndir ífarandi myglusveppasýkinga á Íslandi eru svipaðar þeim sem sjást í öðrum löndum. Erfitt getur verið að greina þessar sýkingar og er því ekki ólíklegt að nýgengið sé vanmetið. Lagt er til að samvinna rannsóknadeilda og meðferðaraðila verði aukin í því skyni að bæta greiningar og eftirlit með ífarandi myglusveppasýkingum á Íslandi.

Faraldsfræði Streptococcus pneumoniae, S.pyogenes og Haemophilus sp. í leikskóla­ börnum árið 2013 og saman­ burður við fyrri ár Kristján Hauksson1, Helga Erlendsdóttir1,2, Karl G. Kristinsson1,2, Ásgeir Haraldsson1,3 Læknadeild Háskóla Íslands, 2 Sýklafræðideild Landspítalans, 3 Barnaspítali Hringsins 1

Inngangur: Streptococcus pneumoniae (pneumó­kokkar) eru algengar bakteríur í nef­koki barna og valda staðbundnum og alvar­ legum ífarandi sýkingum á borð við heila­himnubólgu og blóðsýkingar. Þær hafa um sig fjölsykruhjúp og þekktar eru yfir 90 hjúpgerðir. Markmið rannsóknarinnar voru að kanna berahlutfall pneumókokka, S.pyogenes og Haemophilus sp. í nefkoki leikskólabarna, sýklalyfjanæmi þeirra og tengsl við ýmsa áhættuþætti, auk þess að hjúpgreina pneumókokka og bera niðurstöður saman við fyrri rannsóknir. Einnig að meta núverandi og líkleg framtíðaráhrif bólusetninga gegn pneumókokkum en árið 2011 hófst bólusetning gegn 10 algengustu hjúpgerðunum. Efni og aðferðir: Tekin voru 471 nefkokssýni úr leikskólabörnum frá 15 leikskólum í Hafnarfirði, Kópavogi og Reykjavík í mars 2013. Leitað var að pneumókokkum, S.pyogenes og Haemophilus sp. Gerð voru næmispróf og pneumó-

kokkar hjúpgreindir með Latex kekkjunarprófi. Forráðamenn þátttakenda svöruðu spurningalista um sýklalyfjanotkun og heilsufar barnanna. Frá Landlæknisembættinu fengust upplýsingar um pneumókokkabólusetningar barnanna. Niðurstöður: Berahlutfall pneu­ mó­kokka var 65% og lækkar marktækt með hækkandi aldri (OR=0,81; p<0,05). Berahlutfallið sveiflast nokkuð milli ára. Berahlutfall pneumókokka með minnkað penisillín næmi var 9,6%, fór marktækt lækkandi með aldri (OR=0,61; p<0,001) og ef börn höfðu fengið sýklalyf sl. 30 daga voru þau í aukinni hættu að bera PNSP (OR=2,6; p<0,05). Berahlutfall pneumókokka meðal bólusettra barna (N=54) var 55,6% og berahlutfall PNSP var 3,7%. Bólusetning hafði marktæk verndandi áhrif gegn því að bera pneumókokka (OR=0,5; p<0,05) og PNSP (OR=0,21; p<0,05). Þrjár algengustu hjúpgerðirnar voru 19F, hjúpgerðarhópur G og 23F en algengi hjúpgerða er breytilegt milli ára. Meðal bólusettra barna voru hjúpgerð 23A og hjúpgerðarhópur G algengust. PCV-10 bóluefnið nær til 26% þeirra stofna sem ræktuðust úr þátttakendum. Berahlutfall S.pyogenes var 8,5% og voru allir stofnar næmir fyrir penisillíni. Berahlutfall Haemophilus sp. var 73% og 10% stofnanna mynduðu β-laktamasa. Berahlutfall Haemophilus sp. meðal bólusettra barna var 74%. 9% barna höfðu tekið sýklalyf sl. 30 daga frá sýnatöku og 6% þeirra fengið sýklalyf þrisvar eða oftar sl. 6 mánuði. Samsvarandi tölur fyrir bólusett börn voru 13% og 9%. Umræður/Ályktanir: Berahlutfall pneumókokka var hátt eins og áður en athygli vekur að berahlutfall í bólusettum börnum var marktækt lægra. Berahlutfall og sýklalyfjanæmi S.pyogenes er svipað og undanfarin ár. Berahlutfall Haemophilus sp. er hátt eins og áður. Afar mikilvægt er að fylgjast áfram með ofanskráðum bakteríum á næstu árum og mjög áhugavert er að fylgjast með hugsanlegum áhrifum bólusetninga. Með stöðugu eftirliti fæst betri sýn á hvaða hjúpgerðir eru yfirgnæfandi hverju sinni og mun sú vitneskja vonandi nýtast til að draga úr fjölda staðbundinna og sérstaklega ífarandi sýkinga af völdum pneumókokka.

Lifrarígræðslur á Íslandi Lára Ósk Eggertsdóttir Claessen1, Einar Stefán Björnsson1,2, Óttar Bergmann2 , Sigurður Ólafsson2 1Læknadeild

Háskóla

Íslands,

2 Meltingarlækningaeining Landspítala

konar rannsóknum fyrir önnur lönd.

Inngangur: Lifrarígræðsla er mikilvægt meðferðarúrræði fyrir sjúklinga með lokastigs lifrarbilun af völdum bráðra eða langvinnra lifrarsjúkdóma. Með lifrarígræðslu er hægt að lengja líf og bæta lífsgæði þessara sjúklinga til muna. Umtalsverð aukning hefur orðið á nýgengi skorpulifrar á Íslandi á undanförnum árum. Markmið þessarar rannsóknar er að athuga helstu ábendingar og árangur lifrarígræðslu í íslenskum sjúklingum.

Sykursýki 2 í kjölfar með­ göngusykursýki

Efniviður og aðferðir: Rannsóknin var aftursýn og náði til allra íslenskra sjúklinga sem höfðu gengist undir lifrarígræðslu frá upphafi lifrarígræðsla árið 1984 fram að 31.desember 2012. Upplýsinga um sjúklinga var safnað úr sjúkraskýrslum. Rannsóknartímabilinu var skipt í 3 undirtímabil (1984-1996, 1997-2006 og 2007-2012) til að meta tíðni lifrarígræðsla og horfur eftir tímabilum. Niðurstöður: Á rannsóknartímabilinu voru framkvæmdar 45 lifrarígræðslur, þar af voru 5 endurígræðslur. Alls gengust 40 sjúklingar undir lifrarígræðslu á tímabilinu, 16 karlar og 18 konur, meðalaldur 40 ár og 6 börn, meðalaldur 4 ár. Marktæk aukning var á fjölda ígræðsla per milljón milli tímabila (2,40 frá 1984-1996; 5,18 frá 1997-2006 og 8,90 á síðasta tímabilinu; p<0,01). Helstu ábendingar fyrir ígræðslu voru skorpulifur (65%), bráð lifrarbilun (15%) og illkynja æxli (13%). Marktæk aukning sást á lifrarígræðslum vegna skorpulifrar á milli tímabilanna (7, 9 og 12 tilfelli, p=0,056). Algengustu undirliggjandi sjúkdómar voru primary biliary cirrhosis (PBC) í 8 tilfellum (20%), áfengistengd skorpulifur í 4 tilfellum (10%), sjálfsofnæmislifrarbólga í 4 tilfellum (10%) og primary sclerosing cholangitis (PSC) í 3 tilfellum (7%). Munur sást á orsökum skorpulifrar á milli kynja, PBC var algengast hjá konum (40%) en áfengistengd skorpulifur hjá körlum (20%). Meðalbiðtími fyrir allt úrtakið var 5,9 mánuðir (miðgildið var 3,2). Aukning á biðtíma sást á milli tímabilanna þriggja en var þó ekki marktæk (p=0,54). Lifun var 84% eftir 1 ár og 63% eftir 5 ár. Þegar lifun var borin saman á milli tímabila með Kaplan Meier lifunargrafi sást að hún hafði aukist verulega frá því sem var í upphafi. Ályktanir: Aukning hefur orðið á fjölda lifrarígræðsla á undanförnum árum sem tengist líklega vaxandi nýgengi skorpulifrar á Íslandi. Lifun sjúklinga hefur að auki batnað umtalsvert. Niðurstöður rannsóknarinnar eru nokkuð sambærilegar niðurstöðum sem hafa fengist í sams-

Laufey Dóra Áskelsdóttir Inngangur. Konur sem fá meðgöngusykursýki (MGS) eru líklegri til að fá sykursýki 2 (SS2) síðar á ævinni. Margar erlendar rannsóknir hafa sýnt fram á þessi tengsl en nýgengi SS2 í kjölfar meðgöngusykursýki hefur aldrei áður verið skoðað í íslensku þýði. Nýgengi MGS skv. rannsóknum sem enn eru í gangi hér á landi er um 4%. Niðurstöður rannsóknarinnar má nota til að bæta eftirfylgd kvenna sem greinast með meðgöngusykursýki og mögulega draga úr fylgikvillum sem fylgja ógreindri SS2. Efniviður og aðferðir. Þátttakendur skiptust í tvo hópa og var um tilfella-viðmiðarannsókn að ræða. Í tilfellahópi voru 53 mæður af höfuðborgarsvæðinu sem greindust með meðgöngusykursýki og fæddu á Landspítala, árin 20022003 og 2007-2008. Í viðmiðunarhópi voru 36 konur sem fæddu á sama tíma en voru ekki með MGS. Konurnar mættu til viðtals og mælinga á Göngudeild sykursjúkra LSH og undirgengust blóðrannsókn (fastandi blóðsykur og langtíma blóðsykurgildi, HbA1c). Tölfræðileg marktækni var miðuð við p-gildi < 0,05. Niðurstöður. Þrjár af 53 konum (5,7%) í tilfellahópi höfðu greinst með sykursýki 2 eftir fæðingu en engin kvennanna í viðmiðunarhópi. Munurinn var ekki marktækur (p=0,15). Líkamsþyngdarstuðull (LÞS) í fyrstu mæðraskoðun var hærri hjá tilfellahópi, 28,0 ± 5,6 kg/m2 en 24,7 ± 4,3 kg/m2 hjá viðmiðunarhópi (p=0,002). LÞS í viðtali var 29,4 ± 6,4 kg/m2 hjá tilfellahópi en 26,3 ± 5,2 kg/m2 hjá konum í viðmiðunarhópi (p=0,014). Mittis-mjaðma hlutfall var hærra í tilfellahópi; 0,9 ± 0,08 á móti 0,8 ± 0,07 (p<0,001) í viðmiðunarhópi. Fastandi blóðsykur var hærri hjá MGS konum; 5,3 ± 0,6 mmól/L miðað við 5,0 ± 0,4 (p=0,001) og HbA1c einnig marktækt hærra; 5,6 ± 0,4 á móti 5,3 ± 0,4 (p=0,001). Marktækt fleiri konur í tilfellahópi (35,4%) höfðu fastandi gildi sem benda til skerts sykurþols (≥5,6 mmól/L) miðað við viðmiðunarhóp (6,9%), p=0,005. Ályktanir. Konur sem fá meðgöngusykursýki eru þyngri við upphaf meðgöngu samanborið við konur sem ekki fá MGS. Fimm og tíu árum eftir meðgönguna eru þær þyngri, með hærra mittis-mjaðma hlutfall, hærri fastandi blóðsykur og hærra HbA1c samanborið við viðmiðunarhóp. Fleiri MGS konur

129


féllu undir skilgreiningu á skertu sykurþoli en konur í viðmiðunarhópi og bendir það til aukinnar hættu fyrir þær á að fá SS2. Greining sykursýki á meðgöngu er áhættuþáttur fyrir SS2 síðar á ævinni. Ef til vill má hafa áhrif á þá þróun með því að upplýsa konur á meðgöngu um framtíðarhorfur og hjálpa þeim að viðhalda kjörþyngd með breyttu mataræði og aukinni hreyfingu.

Árangur kransæðahjáveituað­ gerða hjá yngri sjúklingum Linda Ó. Árnadóttir1, Tómas A. Axelsson1, Daði Helgason1, Hera Jóhannesdóttir1, Arnar Geirsson2, Axel F. Sigurðsson3, Tómas Guðbjartsson1,2

kvillum (11% sbr. 15%, p=0,3) eða dánartíðni innan 30 daga (1% sbr. 3%, p=0,5). Legutími yngri sjúklinga var rúmlega 2 dögum styttri en þeirra eldri (p<0,01). Sjúdómssértæk lifun var sambærileg fyrir báða aldurshópana en þó sást tilhneiging í átt að betri lifun fyrir yngri sjúklinga (95,5% sbr. 90% fimm ára lifun, p=0,06 ). Ályktun: Minniháttar fylgikvillar eru fátíðari hjá yngri sjúklingum en þeim eldri, legutími þeirra er styttri og blóðgjafir fátíðari. Einnig virðast veikindi þeirra bera bráðar að. Sjúkdómssértæk lifun yngri sjúklinga virðist ívið betri en eldri sjúklinga. 

Copeptin, IGFBP-1 and 1 Læknadeild Háskóla Íslands, cardiovascular prognosis in 2 Hjarta- og lungnaskurðdeild og 3 patients with type 2 diabetes during and after acute hjartadeild Landspítala myocardial infarction Inngangur: Kransæðahjáveituaðgerð er oftast beitt við útbreiddum kransæðasjúkdómi og/eða þrengslum í höfuðstofni vinstri kransæðar. Flestir sjúklinga eru komnir hátt að sjötugu og gera má ráð fyrir að yfir 97% þeirra lifi aðgerðina. Tilgangur rannsóknarinnar var að kanna árangur kransæðahjáveituaðgerða hjá yngri sjúklingum (≤50 ára), bæði hvað varðar snemmkomna fylgikvilla, dánartíðni innan 30 daga og langtímalifun. . Efniviður og aðferðir: Afturskyggn rannsókn á 1626 sjúklingum sem gengust undir krans- æðahjáveituaðgerð á Landspítala á árunum 2001-2012. Bornir voru saman 100 sjúklingar 50 ára og yngri við 1526 sjúklinga yfir fimmtugu, m.a. hvað varðar áhættuþætti kransæðasjúkdóms, snemmkomna fylgikvilla, legutíma og dánarhlutfall innan 30 daga. Einnig var lifun skoðuð með aðferð Kaplan-Meier.

Niðurstöður: Hlutfall karla og áhættuþættir kransæðasjúkdóms (háþrýstingur, blóðfituröskun, reykingar, sykursýki og líkamsþyngdarstuðull) voru sambærilegir í báðum hópum, einnig útbreiðsla kransæðasjúkdóms og hlutfall sjúklinga með vinstri höfuðstofnsþrengsli. Útstreymisbrot vinstra slegils yngri sjúklinga var marktækt lægra en þeirra eldri (52% sbr. 55%, p<0,01), fleiri þeirra höfðu nýlegt hjartadrep fyrir aðgerð (41% sbr. 27%, p=0,03) og aðgerð var oftar gerð með flýtingu (58% sbr. 45%, p=0,016). Tíðni minniháttar fylgikvillar (gáttatif, aftöppun fleiðruvökva, grunnar skurðsýkingar, o.fl.) var lægri hjá yngri sjúklingum (30% sbr. 50%, p<0,01), sérstaklega nýtilkomið gáttatif (14% sbr. 35%, p<0,01). Einnig blæddi þeim minna á fyrstu 24 klst. eftir aðgerð (853 ml sbr. 999 ml, p=0,02) og blóðgjafir voru færri (1,3 sbr. 2,8 ein, p<0,01). Hins vegar reyndist ekki marktækur munur á alvarlegum fylgi-

130

María Isabel Smáradóttir Background: Cardiovascular disease, for example coronary artery disease, is the main cause of death globally. There is a high prevalence of abnormal glucose regulations (pre-diabetes and type 2 diabetes (T2DM)) in patients with acute and stable coronary artery disease. The prognosis after acute myocardial infarction (AMI) is more severe for patients with T2DM than without. This is not completely explained by hyperglycemia and traditional CV-risk factors. Hence the search for novel risk factors and/or riskmarkers is important. In this report two riskmarkers: Copeptin, a marker for vasopressin, and IGFBP-1, one of IGF binding proteins, are investigated. Methods – Copeptin and IGFBP-1 were analyzed in patients (age: 70, male: 70%) with T2DM and AMI participating in the DIGAMI2 trial. Samples were analyzed at admission (n=393), at discharge (n=309) and after three months (n=288). The primary endpoint was cardiovascular events (cardiovascular death, AMI, and stroke) (CVevent). Results: The median copeptin levels at admission were 21.8 pmol/l, at discharge 8.5 pmol/l and after three months 8.40 pmol/l. There were significant correlations between copeptin at admission, discharge and after three months. Moreover there were significant correlations between copeptin and IGFBP-1 at all occasions. In an unadjusted Cox Regression Hazard analysis, both biomarkers independently predicted CVevent at all occasion. In a multiple model including both biomarkers, copeptin was a predictor of all events apart from non-fatal reinfarction and stroke at discharge while IGFBP-1 did not

remain as an independent predictor of cardiovascular event. In the final multiple model, including age and creatinine clearance, copeptin remained an independent predictor for all events at admission (cardiovascular event HR 1.35 (95%CI 1.16-1.57; P<0.001) and after three months (cardiovascular events HR 1.56 (95%CI 1.15-2.11; P=0.004) but not at discharge (cardiovascular events HR 1.26 (95%CI 0.99-1.59; P=0.057). Conclusions: Copeptin levels were elevated at admission, then decreased relatively fast and stabilized. There was a relationship between copeptin and IGFBP-1 throughout the study period. Furthermore, copeptin was a stronger predictor for cardiovascular events, both at admission and after three months. These findings may have implications for the understanding of the association between diabetes and cardiovascular disease and could be a potentially pharmacological target.

Ræktunarsýni frá heilbrigðum leikskólabörnum og veikum börnum á sama aldri. Sam­ anburður á faraldsfræði pneumókokka Páll Guðjónsson,1Helga Erlendsdóttir1,2, Sigríður Júlia Quirk1,2, Martha Á. Hjálmarsdóttir1,2, Ásgeir Haraldsson1,3, Karl G.Kristinsson1,2 .Læknadeild HÍ 2.Sýklafræðideild LSH. 3.Barnaspítali Hringsins.

1

Inngangur: S. pneumoniae eru hluti af eðlilegri flóru í nefkoki manna en geta líka valdið sýkingum jafnvel lífshættulegum. Um 10% fullorðinna eru berar og allt að 80% barna undir 10 ára aldri. Pneumókokkar eru ein algengasta dánarorsök ungbarna í heiminum en þeir draga um 800.000 börn til dauða árlega. Bakteríunni er skipt í 94 hjúpgerðir. Þær eru mismeinvirkar og er sýklalyfjaónæmi breytilegt milli þeirra. Beratíðni er mjög breytileg en 10 ákveðnar hjúpgerðir finnast hjá yfir 80% bera. Rannsókninni var ætlað að varpa ljósi á mismunandi hjúpgerðir og á mismunandi ónæmi S.pneumoniae milli heilbrigðra leikskólabarna og veikra barna á sama aldri. Efniviður og aðferðir: Borin voru saman tvö þýði: (A) pneumókokkar úr nefkoki heilbrigðra leikskólabarna, safnað á tímbilinu 20092012 á 16 leikskólum á höfuðborgarsvæðinu, (B) pneumókokkar úr innsendum sýnum frá nefkoki veikra barna á leikskólaaldri sem bárust Sýklafræðideild Landspítalans á sama tímabili. Sýnin voru öll ræktuð á Sýklafræðideild Landspítalans. Fyrir lágu næmispróf fyrir penisillíni og nokkrum öðrum lyfjum ásamt hjúpgreining á pneumó-

kokkum frá leikskólabörnum. Pneumókokkar úr innsendum sýnum voru hjúpgreindir með PCR og rafdrætti fyrir 15 algengustu hjúpgerðum en aðrir með kekkjunarprófum. Niðurstöður: Sýnahópur A innihélt 1271 pneumókokkastofn og hópur B 767 stofna. Algengustu hjúpgerðir í hópi A voru 23F(13%), 6A(12%) og 19F(9,1%) en 19F(31%), 6A(13%) og 23F(9,4%) í hópi B. Marktækur munur var á hjúpgerðum 6B(p=0,044), 14(p=0,036), 19F(p<0,001), 23F(P=0,01) og hjúplausum(p<0,001). Pneumókkar með skert næmi fyrir penisillíni voru marktækt algengari(p<0,001) í hópi B (265, 34%) samanborið við hóp A (178, 14%). Fjölónæmir voru líka algengari í hópi B (258, 34%) miðað við hóp A (182, 14%) (p<0,001). Ályktanir: Martækur munur var á hjúpgerðardreifingu milli hópanna og marktækt hærra ónæmi í hópi A. Munurinn stafar líklega af mismunandi meinvirkni hjúpgerða og því að veiku börnin eru líklegri til að hafa fengið endurteknar sýklalyfjagjafir. Þekking á hjúpgerðum sem valda sýkingum er nauðsynleg til hliðsjónar á frekari forvörnum gegn pneumókokkasýkingum. Því er mikilvægt að halda þessum rannsóknum áfram.

Burðarmáls-, nýbura- og ung­ barnadauði á Íslandi 19822011 Ragnhildur Hauksdóttir1, Gestur Pálsson1,2, Ragnheiður I. Bjarnadóttir1,3 og Þórður Þórkelsson1,2 Læknadeild Háskóla Íslands, Barnaspítali Hringsins, LSH, 3 Kvennadeild LSH 1

2

Inngangur: Með burðarmálsdauða er átt við fæðingu andvana barns eða dauða þess á fyrstu sjö dögunum eftir fæðingu. Nýburadauði tekur til dauðsfalls á fyrstu 28 dögunum eftir fæðingu en ungbarnadauði á fyrsta aldursári. Tíðni burðarmáls-, nýbura- og ungbarnadauða á Íslandi hefur verið ein sú allra lægsta í heiminum undanfarin ár. Markmið rannsóknarinnar er að kanna hvernig tíðni og orsakir burðarmáls- nýbura- og ungbarnadauða hafa breyst á síðastliðnum 30 árum, einkum til að kanna hvort hugsanlega sé hægt að minnka tíðnina enn frekar. Tilfelli og aðferðir: Gerð var afturskyggn rannsókn og var rannsóknartímabilið 1982-2011. Upplýsingar um þau 649 börn sem dóu burðarmálsdauða voru fengnar úr Fæðingaskrá og þau flokkuð. Þau 294 börn sem dóu á Vökudeild Barnaspítala Hringsins voru fundin í innlagnarbókum deildarinnar og upplýsingar um þau fundnar í sjúkráskrám. Dánarorsakir þeirra 520 barna sem dóu


ungbarnadauða fengust hjá Hagstofu Íslands. Niðurstöður: Þegar fyrri helmingur rannsóknartímabilsins var borinn saman við þann seinni lækkaði tíðni burðarmálsdauða um 40,3% á tímabilinu (p<0,001). Hlutfall þeirra dauðsfalla á burðarmálsskeiði (e. perinatal period) sem átti sér stað eftir fæðingu barns, lækkaði úr 48,3% í 38,2% (p=0,01). Hlutfall þeirra barna sem dóu vegna meðfæddra galla lækkaði um 64,1% (p<0,001). Hlutfall andvana fæddra, vaxtarskertra einbura lækkaði um 47,2% (p=0,005) en það er sá flokkur sem ætti helst að vera hægt að hafa áhrif á með greiningu og auknu eftirliti á meðgöngu. Tíðni nýburadauða á Vökudeild lækkaði um 65,5% (p<0,001) og tíðni ungbarnadauða á landsvísu lækkaði um 56,4% (p<0,001). Vöggudauði lækkaði um 60,2% (p<0,001) á tímabilinu. Ályktanir: Tíðni burðarmáls-, nýbura- og ungbarnadauða hefur lækkað umtalsvert síðastliðin 30 ár. Þessi lækkun kemur einkum til vegna lækkunar á nýburadauða á tímabilinu auk þess sem dauðsföllum vegna meðfæddra galla fækkaði mikið vegna framfara í fósturgreiningu. Hugsanlega er hægt að gera enn betur, til dæmis fækka andvanafæðingum vaxtarskertra barna með aukinni árvekni í mæðravernd og fækka enn frekar nýbura- og unbarnadauða með áframhaldandi framförum í nýbura- og ungbarnagjörgæslu.

Clinical diagnoses and characteristics of women entering the ReykjavikEm­ ergency Departments during the economic collapse in 2008 Rebekka Sigrún Lynch (1), Guðmundur Þorgeirsson (1), Gunnar Tómasson (1), Unnur Valdimarsdottir (1,2) (1) Læknadeild, Háskóla Íslands, (2) Department of Epidemiology, Harvard School of Public Health Background: The Prime Minister’s speech to the Icelandic nation on October 6th 2008 dramatically signalled the start of a swift economic collapse in Iceland. An earlier study reported a 40% increase in women attending to the Cardiac Emergency Department (ED) of Landspitali University Hospital in the following week. This spike is now being investigated further to determine underlying clinical characteristics and diagnoses of these women. Methods: Using electronic medical records at Landspitali, we conducted a retrospective study of all women attending the EDs with an admittance diagnosis of non-cerebrovascular cardiovascular disease and excluding diseases

of veins, lymphatic vessels and lymph nodes (ICD 10: I00-I99; I60-69 and I80-89 excluded). The index week started after 4:00pm on October 6th 2008 (week 41) and a comparison period consisted of two weeks before October 6th (weeks 39 and 40). Extensive data was collected including ICD 10 discharge diagnosis, results from blood analysis, ECG results and cardiac catheterization. Information regarding admittance characteristics including risk factors for CVD and length of stay was recorded. Results: In the week of the economic crisis 25 women were admitted with cardiovascular diagnosis compared to 34 in the preceding two weeks, representing an increase of approximately 47%. Overall, we did not observe differences in admittance characteristics although women attending in the week of the collapse appeared more likely to have arrived with ambulance (p=0.01) and less likely to have reported lipid abnormalities (p=0.05) or a family history of heart disease (p=0.09). Attendees in the collapse week were more likely to be discharged with a diagnosis of ischemic heart disease (ICD 10; I20-I25) (p=0.07). This is, primarily, explained by an increase in cases of angina pectoris (ICD 10 I20) (p=0.03). Blood analysis and ECG results revealed no significant differences when ICD 10 I20-I25 diagnoses were compared. The rate of cardiac catheterization was lower among women in the collapse week (50%) compared to preceding weeks (100%). Conclusions: Our data confirm increased attendance of women to Reykjavik emergency departments for cardiovascular disease in the week of the economic collapse, particularly due to angina pectoris. These women appeared to some extent to have a more subtle risk profile while small numbers and incompleteness of the data hamper definite conclusion.

Öndunarfærasýkingar á Íslandi 2008-2013 – Faralds­ fræði og möguleg áhrif bólu­ setninga gegn pneumókokkum Samúel Sigurðsson1, Karl G. Kristinsson1,3, Helga Erlendsdóttir1,3, Birgir Hrafnkelsson4, Ásgeir Haraldsson1,2 Læknadeild Háskóla Íslands, Barnaspítali Hringsins, 3 Sýklafræðideild LSH, 4Raunvísindadeild Háskóla Íslands

1

2

Inngangur: Öndunarfærasýkingar eru með algengustu komuástæðum á heilsugæslur og spítala um allan heim. Veirur eru algengasta örveran en bakteríur valda alvarlegri fylgikvillum. Streptococcus pneumoniae, pneumókokkar, eru algengasta bakterían

og í mörgum tilvikum sú skaðsamasta. Bólusetning með 10-gildu próteintengdu pneumókokkabóluefni hófst árið 2011 og er nú hluti af ungbarnabólusetningum á Íslandi. Markmið rannsóknarinnar var að meta komur og innlagnir á bráðadeildir Landspítalans vegna öndunarfærasýkinga og rannsaka hvort breyting hafi orðið þar á eftir að bólusetning gegn pneumókokkum hófst. Efniviður og aðferðir: Upplýsingum var safnað um komur vegna greininga sem tengdust völdum öndunarfærasýkingum og fylgikvillum þeirra á bráðadeildum Landspítala á tímabilinu 1. janúar 2008 til 31. mars 2013. Upplýsingar fengust frá sjúklingabókhaldi spítalans. Eftirfarandi upplýsingar voru sóttar: Fæðingardagur, innlagnardagsetning, aldur við innlögn, kyn, greining skv. ICD10, deild komu, afdrif eftir veru á bráðadeild og dánardagur ef átti við. Við samanburð ára og útreikninga á nýgengi var notast við fæðinga- og mannfjöldatölur Hag- stofu Íslands. Rannsóknartímabili var skipt í tvennt: 2008-2010 og 2011-2013. Excel var notað til gagnavinnslu. Gerð voru kí kvaðrat og sennileikahlutfallspróf í tölfræðiforritinu R. Niðurstöður:. Fjöldi sjúklinga var 12.045 og komur þeirra á tímabilinu voru 17.393. Meðal­aldur sjúklingana var 24,2 ár og miðgildið var 4,0 ár (0 – 99). Marktækur munur var á komum milli kynja, karlar og drengir voru 54% koma. Flestar voru komur vegna lungnabólgu 7.186 og bráðrar miðeyrnabólgu (bmb) 4.939. Ekki var marktækur munur á árlegu nýgengi öndunarfærasýkinga milli fyrri og seinni hluta rannsóknartímabils. Inflúensufaraldurinn veturinn 2009-2010 var marktækt stærri en aðrir á rannsóknartímabilinu (p=~0). Lækkun var á nýgengi bmb (OR 0,720; 95% CI 0,632-0,820) og lungnabólgu (OR 0,652; 95% CI 0,508- 0,837) hjá börnum 15 mánaða og yngri fæddum 2011 miðað við fyrri árganga á sama aldri. Innlagnahlutfall á tímabilinu var 20% og fór hækkandi (p=10-12). Flestar voru innlagnir vegna lungnabólgu 2.565 en fæstar vegna bmb 63. Innlagnahlutfall var lægst meðal barna á aldrinum 3 – 7 ára: 3,3% en hæst hjá sjúklingum 65 ára og eldri: 67,2%. Á bráðamóttöku barna eru 11 – 13 þúsund komur árlega. U.þ.b. 1/7 þeirra hafa eina eða fleiri af rannsóknargreiningunum sem komuástæðu. Ályktun: Öndunarfærasýkingar eru stór hluti koma á bráðadeildir Landspítala og sérstaklega meðal barna < 3 ára. Árgangur 2011 hafði marktækt lægra nýgengi bmb (p=10-6) og lungnabólgu (p<0,006)

miðað við óbólusetta árganga, svo virðist sem bólusetning með 10 gildu próteintengdu bóluefni hafi haft áhrif til lækkunar. Inflúensufaraldurinn 2009 hefur greinilega haft mikil áhrif á fjölda koma. Hlutfall innlagna vegna sjúklinga 65 ára og eldri er hátt. Innlagnir þessa aldurshóps eru 54,3% allra innlagna af völdum öndunarfærasjúkdóma. Áhugavert verður að fylgjast með áhrifum bólusetningarinnar á næstu árum á fjölda koma og innlagna vegna öndunarfærasýkinga.

Mislingar á Íslandi – Faraldrar 19.aldar Sandra Gunnarsdóttir1, Magnús Gottfreðs­son1,2, Haraldur Briem1,2,3 Læknadeild Háskóla Íslands,2Smitsjúkdómadeild Landspítala, 3 Embætti Landlæknis 1

Inngangur: Mislingar voru algengur barnasjúkdómur hér á árum áður. Góður árangur hefur hlotist af bólusetningum en nú hefur í vaxandi mæli síðastliðin 15 ár borið á mislingafaröldrum í heiminum sem má rekja til ófullnægjandi þátttöku í bólusetningum. Á 19. öld bárust mislingar til Íslands með nokkurra áratuga millibili og árin 1846 og 1882 ollu þeir mannskæðum faröldrum. Gögn frá þeim tíma varpa ljósi á þær afleiðingar sem það hefur þegar stór hópur næmra einstaklinga er útsettur fyrir skæðri veiru á sama tíma. Markmið þessarar rannsóknar var að gefa sögulegt yfirlit yfir mislinga á Íslandi, sýna áhrif mislingafaraldra 19.aldar á dánarhlutfall á Íslandi og afla upplýsinga um þá sem líklega létust úr mislingum í þessum faröldrum. Efni og aðferðir: Gerð var afturskyggn, lýsandi rannsókn á mislingum á Íslandi. Rannsóknarþýðið voru þeir sem létust þegar mislingafaraldrar gengu yfir landið miðað við skráningar kirkjubóka. Til samanburðar voru þeir sem létust á sama tíma árið á undan og eftir. Reynt var að styðjast við samtíma sögulegar heimildir í gömlum tímaritum, bókum og heilbrigðisskýrslum Landlæknis. Upplýsingar um mannfjölda fengust í manntalsskýrslum, Hagskinnu og hjá Hagstofu Íslands. Upplýsingar um dánarorsakir á 19.öld voru sjaldan til staðar svo að dánardagsetning var notuð sem ígildi sjúkdómsgreiningar þar sem við átti. Niðurstöður: Fjöldi dauðsfalla í júní til og með desember árið 1846 jókst rúmlega þrefalt miðað við sama tímabil árið á undan og eftir. Dánarhlutfall var hæst í Mýrasýslu eða 6,6% en lægst í V- Ísafjarðarsýslu eða 2,4%. Fjöldi dauðsfalla í júní til og með ágúst árið 1882 jókst tæplega fjórfalt frá árinu á undan og er um þrefalt hærri

131


en árið á eftir. Dánarhlutfall var hæst í N-Ísafjarðarsýslu eða 5,3% en lægst í N-Múlasýslu eða 0,60%. Listar yfir þá sem líklega létust úr mislingum í faröldrum árin 1868-70 og 1882 samanstanda af 365 og 952 manns. Þeir sem létust í júní, júlí og ágúst árið 1882 voru flestir í aldurshópnum 0-4 ára eða 64,6%. Í þeim faraldri var dánarhlutfall kvenna á barneignaaldri rúmlega tvöfalt á við karla. Ályktun: Upplýsingar liggja nú fyrir um þá einstaklinga sem líklega létust úr mislingum í faröldrum árin 1868-70 og 1882. Vitað er að mislingar herja harðast á ungabörn og barnshafandi konur svo að miðað við aldurssamsetningu og kynjahlutfall dauðsfalla þessa hóps er líklegt að stór hluti hans séu einstaklingar sem létust úr mislingum. Næstu skref rannsóknar eru að opna til samstarfs um að kanna hugsanlegt vægi erfðaþátta í tilurð banvænna afleiðinga sjúkdómsins, líkt og gert hefur verið við rannsóknir á Spönsku veikinni hér á landi.

Áhrif lífstíls á hægðatregðu barna á Íslandi. Sandra Seidenfaden1, Orri Þór Ormarsson2, Einar S. Björnsson3. Læknadeild HÍ, 2Barnaspítali Hring­sins LSH, 3Meltingarfæradeild LSH

1

Inngangur: Hægðatregða barna er algengt og langvinnt vandamál og er ástæða 3-5% heimsókna til barnalækna. Helstu einkenni hægðatregðu eru fátíðar, stórar og harðar hægðir, kviðverkir og sársauki við að losa hægðir. Hægðatregðu má flokka í tvo flokka þ.e. starfræna (e. functional) og vefræna (e. organic). Í meira en 90% tilvika er hægðatregða starfræn, þar sem engin vefræn orsök er greinileg. Markmið rannsóknarinnar var annars vegar að skoða afdrif barna sem greinst hafa með hægðatregðu og hins vegar að sjá hvort lífstíll barna sem greinast með hægðatregðu sé öðruvísi en viðmiðunarhóps. Efniviður og aðferðir: Haft var samband við foreldra 79 barna sem greindust með hægðatregðu og tóku þátt í klínískri fasa II rannsókn á hægðalosandi stílum. Þeir voru beðnir um að svara spurningarlista á netinu um afdrif og lífstíl barnanna með tilliti til hreyfingar, matarræðis og klósettvenja. Til samanburðar voru foreldrar barna, sem ekki höfðu fengið hægðatregðugreiningu, beðnir um að svara spurningarlista um lífstíl þeirra. Fengið var skriflegt upplýst samþykki fyrir þátttöku í rannsókninni. Notuð voru kí-kvaðrat próf til að sjá hvort að marktækur munur væri á hópunum. Niðurstöður: Alls tóku foreldrar 191 barns þátt í rannsókninni þar

132

af 60 í hægðatregðuhópnum og 131 í viðmiðunarhópnum. Samtals fengu 24/60 (40%) barnanna sem greindust með hægðatregðu á Bráðamóttöku barna endurtekin einkenni hægðatregðu, 16/60 (27%) þurftu að leita sér læknisaðstoðar aftur og 20/60 (33%) þeirra fengu aftur lyf til tæmingar gefin um endaþarm. Algengasta lyfjameðferð barnanna var Sorbitol. Marktækur munur mældist á hægðatregðuhópnum og viðmiðunarhópnum með tilliti til hreyfingar á aldursbilinu 10-18 ára. Viðmiðunarhópurinn hreyfði sig bæði oftar í viku (p=0,012) og lengur hverju sinni (p=0,027). Einnig var munur á morgunmat hópanna en fleiri í viðmiðunarhópnum borðuðu hafragraut (p=0,019). Ályktun: Stór hluti barna sem greinist með hægðatregðu á Bráðamóttöku barna fær endurtekin einkenni og um fjórðungur þarf að leita sér læknisaðstoðar aftur. Börn á aldrinum 10-18 ára sem fengið hafa hægðatregðu hreyfa sig marktækt minna en viðmiðunarhópur á sama aldri. Börn sem borða hafragraut í morgunmat eru ólíklegri til að fá hægðatregðu.

Effect of Lithium on neural stem cell proliferation in vitro Sara Lillý Þorsteinsdóttir1 Giulia Zanni2 Klas Blomgren2 Faculty of Medicine, School of Health Science, University of Iceland, 2Center for Brain Repair and Rehabilitation, Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg

1

Background: Lithium is the most potent mood stabilizer, mainly used in the treatment of bipolar disorder (BPD) since 1949. Lithium has shown neuroprotective and neurogenetic effects in ischemic and irradiation animal models. For these reasons, lithium is being suggested as a suitable candidate in the prevention and treatment of cranial irradiation- induced damage. Lithium is believed to affect simultaneously several signaling pathways by triggering the Inositol monophosphates and as a secondary response modulating the canonical Wnt pathway. Despite wide knowledge on lithium, the mechanism of action has not been fully elucidated. Here we try to characterize in our in vitro neurosphere assay how lithium affects the cell cycle and the proliferation of young murine primary neural stem cell culture. We analysed the effect of different doses of lithium on the neural stem cell cycle by using fluorescent activated cell sorting (FACS). Material and method: Hippocampi were collected from postnatal day

4-7 C57BL/6 mice. The neural stem cells (NSCs) were isolated and maintained in a proliferating state and when the neurospheres reached the inhibiting growth density they were passaged. After the 4th passage lithium chloride (LiCl) were added to the cell media in the concentrations of 1 mM and 3 mM. Cell cycle analysis was performed after 48, 72 and 96 hours. Propidium iodide (PI) was used as a DNA marker for the cell cycle and added one hour prior to the FACS analysis. Results: Our results showed a significant reduction on the debris level in the cell cultures treated with LiCl compared to the control condition both at 48 and 72 hours. In addition the percentage of cells entering the S-phase was significantly higher in the lithium treated groups after 48 hours but not in the 72 or 96 hour time point. As expected, lithium treated groups showed fewer cells in the G1 phase compared to the control. Discussion: Our results indicate that 1 mM LiCl is sufficient to boost neural stem cell proliferation in culture with immediate effect since a difference in the response can be detected after just 48 hours. We believe that lithium prevents NSCs from differentiating and programmed cell death while still maintaining their proliferative capacity. Since 1 mM LiCl is within the therapeutic range, the study proved to be of relevance for further clinical applications.

Sitjandafæðingar á kvenna­ deild LSH 2006-2012 Sigrún Tinna Gunnarsdóttir1, Þóra Steingrímsdóttir2 1

Læknadeild Háskóla Íslands, Kvennadeild Landspítalans

2

Nýgengi fullburða einbura í sitjandastöðu er um 3% allra fæðinga. Lengi hefur verið umdeilt hver sé öruggasti fæðingarmátinn fyrir barn í sitjandastöðu. Tilgangur rannsóknarinnar var að skoða afdrif þeirra barna sem fæddust úr sitjandastöðu á kvennadeild LSH á árunum 2006-2012 og bera saman fyrirhugaða leggangafæðingu og fyrirhugaðan valkeisaraskurð. Efni og aðferðir: Rannsóknarhópurinn samanstóð af öllum konum sem gengu með einbura í sitjandastöðu eftir 36 vikna meðgöngu á LSH á tímabilinu. Skráðar voru upplýsingar um meðgönguna og fæðinguna úr mæðraskrám og sjúkrarskrárkerfinu Sögu. Hópurinn var flokkaður eftir fyrirhuguðum fæðingarmáta, um leggöng (37 tilfelli) eða með valkeisara (348 tilfelli). Niðurstöður: Hóparnir voru sambærilegir hvað varðar aldur og

hæð móður, meðgöngulengd og fæðingarþyngd (p>0,05). Apgar við 1 mínútu var marktækt lægri í leggangahópnum með meðaltal 5,83 en meðaltal í keisarahópnum var 8,01 (p<0,05). Apgar við 5 mínútur var einnig marktækt lægri í leggangahópnum með meðaltal 8,39 en meðaltal í keisarahópnum var 9,39 (p<0,05). Marktækt fleiri börn höfðu Apgar undir 7 við 5 mínútur í leggangahópnum en ekkert barn í hópnum varð fyrir varanlegum skaða af völdum súrefnisþurrðar. Enginn munur var á hópunum hvað varðar eftirlit og innlagnir á vökudeild. Ályktun: Börnum í sitjandastöðu vegnaði betur í fæðingu ef fyrirhuguð var fæðing með valkeisara en ef fæðing var fyrirhuguð um leggöng við þær aðstæður og vinnureglur sem ríktu á kvennadeild LSH á tímabilinu 20062012. Þau urðu síður fyrir súrefnisþurrð. Ef fæðing var fyrirhuguð um leggöng vegnaði þeim börnum þó einnig vel og þurftu ekki meira eftirlit eða meðferð og urðu ekki fyrir varanlegum skaða. Frekari rannsókna er þörf til þess að skera úr um hvaða fæðingarmáti er öruggastur við sitjandastöðu.

Nýgengi og orsakir skorpulifrar á Íslandi Sigurjón Ragnar Rögnvaldsson1, Einar S. Björnsson1,2, Óttar M. Bergmann2, Jón Gunnlaugur Jónasson1,3, Sigurður Ólafsson2 Læknadeild Háskóla Íslands, 2 Meltingalækningaeining 3 Rannsóknarstofa Landspítala, í meina­fræði á LSH.

1

Inngangur: Eldri rannsóknir hafa sýnt að Ísland hefur lægsta nýgengi skorpulifrar á Vesturlöndum. Í aftursýnni rannsókn sem náði yfir tímabilið 1994-2003 var nýgengi á Íslandi 3,3/100.000 á ári. Áfengisneysla hefur aukist hér á landi úr 4,3 L per íbúa >15 ára árið 1980 í 7,5 lítra árið 2007. Tíðni offitu og sykursýki 2 hefur aukist mikið undanfarna áratugi. Í lok 9. áratugarins hófst lifrarbólgu C faraldur á Íslandi. Lifrarbólga C getur tekið 20 ár eða lengur að þróast í skorpulifur og því gæti áhrifa hennar verið farið að gæta hér á landi. Tilgangur rannsóknarinnar var að meta áhrif þessara áhættuþátta á nýgengi skorpulifrar á Ísland. Efni og aðferðir: Rannsóknin var framsýn og náði til allra þeirra sem greindust með skorpulifur í 3 ár, frá mars 2010 til febrúar 2013. Sjúklingar voru greindir annað hvort með vefjasýni úr lifur eða með því að uppfylla tvö af eftirfarandi fjórum atriðum: myndgreiningarrannsóknir sem benda til skorpulifrar, vökvasöfnun í kvið, æðagúla í vélinda/maga eða


hækkað INR, sem ekki skýrist af öðrum orsökum. Einnig var safnað ítarlegum upplýsingum um áhættuþætti, fylgikvilla og stig sjúkdóms. Niðurstöður: Alls greindust 99 sjúklingar, 67 karlar(68%). Miðgildi aldurs var 62 ár(IQR 50- 70). Alls greindust 50/99 (51%) með vefjasýni. Meðalnýgengi á rannsóknartímabilinu var 10,3 tilfelli per 100.000 á ári. Áfengi eitt og sér var orsök í 31 tilfelli (31%), áfengi og lifrarbólga C saman í 18 (18%), fitulifrarsjúkdómur ekki vegna áfengis (e. non alcoholic fatty liver disease (NAFLD)) einn eða ásamt öðrum þáttum í 22(22%), lifrarbólga C ein eða ásamt öðrum en áfengi í 6 (6%) tilfellum, 16 (16%) tilfelli voru af öðrum orsökum og 6 (6%) höfðu óþekkta orsök. Í einu tilfelli var ónóg uppvinnsla til að segja til um orsök. Alls höfðu 24 (24%) lifrarbólgu C. Alls höfðu 46/99 (46%) áhættuþætti fyrir NAFLD (offita og/eða sykursýki og/eða háar blóðfitur). Hjá þeim með greininguna NAFLD eða óþekkt orsök voru 19/28 (68%) með þekkta áhættuþætti NAFLD en 27/71 (38%) hjá hinum sjúklingunum (p=0,0131). Alvarleiki sjúkdómsins var mældur með Child Pugh gildi og skiptist: A=56, B=30 og C=13. Miðgildi MELD gilda var 10,3 (IQR 7-15). Af fylgikvillum höfðu 53(54%) enga, 37(37%) vökvasöfnun í kvið, 13(13%) lifrarheilakvilla, 9(9%) blæðingar frá æðagúlum og 7(7%) höfðu lifrarfrumukrabbamein. Aðrir voru sjaldgæfari.

umgengni miðlægra æðaleggja með það að markmiði að draga úr nýgengi spítalasýkinga á deildinni. Efni og aðferðir: Rannsóknin var afturskyggn. Fundin voru öll börn á Vökudeild Barnaspítala Hringsins með jákvæðar blóðræktanir á tímabilinu 1. janúar 2008 til 31. desember 2012. Jákvæð blóðræktun var skilgreind sem spítalablóðsýking ef hún var tekin >48 klst eftir fæðingu, en jákvæðar ræktanir innan 48 klst frá fæðingu voru taldar af völdum baktería sem komnar væru frá móður. Jákvæðar blóðræktanir þar sem sjúklingur var ekki meðhöndlaður með sýklalyfjum voru taldar mengun og þau börn voru því ekki höfð með í rannsókninni. Niðurstöður: Á rannsóknartímabilinu voru 54 börn á Vökudeild með 59 jákvæðar blóðræktanir. Af þessum börnum voru 34 drengir og 20 stúlkur. Fjöldi legudaga á Vökudeild var að meðaltali 41,1. Meðgöngulengd barnanna var að meðaltali 33 vikur og 3 dagar, ±42,8 dagar. Meðaldur við greinngu sýkingar var 12,8 dagar, +/- 13,1 dagar. Meðalfæðingarþyngd var 2177g, ±1225g. Langflestar sýkingar voru af völdum kóagúlasa neikvæðra staphylococca (42/59). 12 af börnunum voru með fæðingarþyngd minni en 1000 g, 9 börn á milli 1000 - 1500g en 33 börn > 1500g.

Spítalablóðsýkingar á Vöku­ deild Barnaspítala Hringsins

Umræða: Marktæk lækkun var á nýgengi spítalablóðsýkinga á hverja 1000 legudaga á Vökudeild Barnaspítala Hringins á milli tímabila. Mest var lækkunin hjá börnum með lægsta fæðingarþyngd en nýgengi spítalablóðsýkinga jókst í börnunum sem voru í þyngsta fæðingarþyngdarhópnum. Ekki var marktæk breyting á nýgengi spítalablóðsýkinga í börnum með miðlæga æðaleggi.

Sindri Jarlsson1, Þórður Þórkelsson1,2, Jón Hilmar Jónsson1,2, Karl G. Kristinsson1,3, Valgerður Árnadóttir2

Gáttatif og heilaáföll: CHA2DS2-VASc skilmerki og notkun blóðþynningarlyfja í íslensku þýði

Læknadeild Háskóla Íslands, Barnaspítali Hringsins, 3 Sýklafræðideild Landspítalans.

Stefán Björnsson1, Karl Andersen2, Davíð O Arnar2, 3

Inngangur: Spítalasýkingar eru meðal algengustu og alvarlegustu sýkinga hjá nýburum. Ýmsir áhættuþættir eru þekktir en meðal þeirra er stutt meðgöngulengd, lág fæðingarþyngd og ífarandi búnaður á borð við öndunarvélar og æðaleggi. Rannsókn sem kannaði nýgengi spítalasýkinga á Vökudeild Barnaspítala Hringsins árin 2003 – 2007 sýndi að hún var 3,8% meðal allra þeirra sem lögðust inn á deildina. Hæst var hún meðal barna sem voru með mjög lága fæðingarþynd eða minna en 1000 g. Í kjölfarið voru gerðar verklagsbreytingar um ísetningu og

2

Ályktanir: Nýgengi skorpulifrar hefur margfaldast hér á landi á undanförnum 10 árum. Aukning í áfengisneyslu og offitu ásamt lifrarbólgu C faraldri eiga líklega öll sinn þátt í auknu nýgengi.

1

2

Læknadeild Háskóla Íslands, Hjartalækningadeild LSH, 3Hjartagátt LSH

1

Tilgangur: Gáttatif er algeng hjartsláttartruflun sem getur haft í för með sér alvarlega fylgikvilla svo sem segarek. Blóðþynningarlyf eins og warfarin geta dregið verulega úr hættu á segareki, en þeim fylgir viss blæðingarhætta. Aspirin (magnýl) er ekki eins virkt en blæðingarhættan af því er sennilega minni en hjá warfarini. Einnig eru til ný lyf (NOAC) sem eru jafnvirk og warfarin en valda kannski ekki eins mikilli blæðingarhættu. Við ákvörðun um hvort beita eigi slíkri meðferð er tekið mið af sérstökum

skilmerkjum. CHADS2 matið tekur tillit til hjartabilunar, háþrýstings, aldurs ≥75 ára, sykursýki og sögu um segarek. Það gefur stig frá 0 upp í 6 og skiptir sjúklingum upp í 3 hópa: há (≥2 stig), miðlungs(1 stig) og lítil áhætta (0 stig). CHA2DS2-VASc er viðbót við CHADS2, en það tekur líka tillit til aldurs ≥65 ára, æðakölkunar og kvenkyns. Það skilgreinir betur áhættu þeirra sem eru í miðlungs til lágri áhættu samkvæmt CHADS2. Markmið rannsóknarinnar var að skoða hvort gáttatifssjúklingar fái viðeigandi blóðþynningarmeðferð samkvæmt CHA2DS2-VASc skilmerkjum. Efniviður og aðferðir: Rannsóknin náði til allra gáttatifssjúklinga sem komu inn á bráðamóttöku eða Hjartagátt LSH frá 1. janúar til 30. júni 2012. Reiknað var út CHADS2 og CHA2DS2-VASc skor og notkun blóðþynningarlyfja hjá þeim könnuð í eitt ár eftir komu. Sjúklingum var fylgt eftir í eitt ár og könnuð nýgengi dauðsfalla, hjartaáfalls og segareks. Niðurstöður: Af 347 sjúklingum voru 148 (42,7%) konur og 199 (57,3%) karlar. Aldur þeirra var 69,8 ± 15 ár. 145 (41,8%) manns voru í lágri til miðlungs áhættu (0 til 1 stig) samkvæmt CHADS2 en 77 (22,1%) samkvæmt CHA2DS2-VASc. 68 (46,9%) af þeim sem voru með CHADS2 = 0 eða 1 voru með CHA2DS2-VASc ≥ 2 (há áhætta). 160 (59,3%) af 270 sem voru með CHA2DS2-VASc ≥ 2 voru á warfarin eða NOAC, 33 (11,1%) á blóðflöguhemli eingöngu og 77 (28,5%) voru ekki á neinni blóðþynningu. Alls voru 32 frumendapunktar [segarek, kransæðastífla (MI) eða dauði] á eftirfylgnitímabilinu. Nýgengi þeirra var alls 9,36% á ári (95% CI: 6,4-13,2), 1,24% á ári (95% CI: 0,03-6,9) hjá CHA2DS2-VASc = 0 eða 1, 2,03% á ári (95% CI: 1,4-5,9) hjá CHADS2 = 0 eða 1 og 11,9% á ári (96% CI: 8,0-16,8) hjá CHA2DS2-VASc ≥ 2. Ályktanir: Árleg áhætta sjúklinga með CHA2DS2-VASc ≥ 2 á sega, MI eða dauða var tíföld miðað við aðra. Einungis tæplega 60% þeirra sem ættu að vera á sterkri blóðþynningu samkvæmt CHA2DS2-VASc matinu reyndust vera það. Þessari meðferð er því verulega vanýtt en óljóst er hverjar ástæðurnar fyrir því eru.

Hánæmt trópónín t – notagildi og mismunagreiningar Stefán Þórsson1, Davíð O. Arnar1,2, Karl K. Andersen1,2 1 Læknadeild Háskóla Íslands, 2 Hjartalækningadeild LSH Inngangur: Mælingar trópónína I og T (cTnI, cTnT) eru hornsteinn í greiningu bráðs hjartadreps (AMI). Lengi vel var hækkun cTn umfram efri viðmiðunarmörk (URL, 99. hundraðshlutamark) lögð að jöfnu við AMI. Með nýjum hánæmum

cTn mæliaðferðum (hsTn) tapast sértæki og fleiri einstaklingar mælast yfir URL án þess að til komi ACS. Markmið þessa verkefnis var að kanna greiningargetu hsTnT mæliaðferðarinnar sem tekin var upp á Landspítala (LSH) árið 2012 og bera kennsl á helstu mismunagreiningar við hækkun cTnT umfram URL (14 ng/mL). Aðferðir: Útskriftargreiningar allra sem komu á LSH árið 2012 og áttu cTnT mælingu voru fundnar. Greiningar sjúklinga í þeirri legu sem cTnT mældist fyrst hækkað voru skráðar sem og hæsta cTnT gildi í sömu legu. Til samanburðar voru greiningar úr fyrstu legu sjúklinga sem ekki mældust með hækkað cTnT skráðar. Gagnlíkindahlutfall (OR) var reiknað til að meta við hvaða sjúkdómsástand cTnT er líklegra til að vera yfir URL en undir. Næmi, sértæki og forspárgildi hsTnT mæliaðferðarinnar voru reiknuð með 95% öryggisbili (CI). Niðurstöður: cTnT var mælt hjá 7,259 á einstaklingum á LSH á rannsóknartímabilinu. Þar af reyndust 3,164 (43.6%) yfir URL. 480 (6.6%) fengu lokagreininguna AMI. Næmi hsTnT fyrir AMI var 0.985 (CI = [0.975,0.996]), sértæki 0.603 [0.591,0.615], jákvætt forspárgildi 0.150 [0.137,0.162] og neikvætt forspárgildi 0.998 [0.997,0.999]. OR, þegar ekki var leiðrétt fyrir skekkjuþáttum, gaf til kynna að einstaklingar yfir URL voru líklegri en aðrir að greinast með AMI, stöðuga hjartaöng, lungnabólgu, hjartabilun, æðagúl- eða flysjun, nýrnabilun, æxlisvöxt og gamalt hjartadrep. Ályktanir: Margvíslegt sjúkdómsástand getur leitt til hækkunar á cTnT gildum í blóði. Því er mikilvægt að skoða niðurstöður hsTnT mælinga ávallt í klínísku samhengi. Næmi og neikvætt forspárgildi hsTnT blóðmælinga til greiningar á ACS, óháð tíma frá upphafi hjartadreps eru mjög há en sértæki og jákvætt forspárgildi frekar lág. Séu viðmiðunarblóðgildi cTnT hækkuð er hægt að hámarka sértæki og jákvætt forspárgildi án þess að það komi verulega niður á næmi og neikvæðu forspárgildi. Þó ber að hafa í huga að aukið næmi á kostnað sértækis getur flýtt fyrir greiningu þegar stutt er liðið frá upphafi ACS.

Bandvefsmyndun í beinmerg sjúklinga með mergæxli: áhrif og horfur Tinna Hallgrímsdóttir1, Sigrún Helga Lund1, Sigurður Yngvi Kristinsson1,2 1Læknadeild Háskóla Íslands, 2Blóðsjúkdómadeild Landspítala Inngangur: Mergæxli er ólæknandi, illkynja sjúkdómur í

133


B-eitilfrumum sem einkennist af offjölgun plasmafrumna í beinmerg og seytrun á einstofna mótefnum. Sjúkdómurinn kemur einkum fram í einstaklingum eldri en 65 ára og er um 1% allra illkynja æxla. Mikill breytileiki er í lifun sjúklinga en þekkt er að ákveðnir þættir hafi áhrif á horfur, meðal annars aldur og erfðabreytileiki. Bandvefsmyndun í beinmerg er þekkt í mergæxlum en hefur verið mjög lítið rannsakað og áhrif þess á horfur að mestu óþekkt. Tilgangur þessarar rannsóknar var að kanna algengi bandvefsmyndunar í beinmerg sjúklinga með mergæxli og áhrif þess á lifun. Efniviður og aðferðir: Gagnasöfnun fór fram á Karolinska sjúkrahúsinu í Stokkhólmi og gögn voru fengin úr sjúkraskrám þaðan. Til að fá upplýsingar um alla sem greindust með mergæxli á árunum 2003 – 2011 var farið yfir öll beinmergssvör (N = 1500) mergæxlissjúklinga á tímabilinu. Gerð var ferilrannsókn þar sem metið var algengi bandvefsmyndunar í beinmerg við greiningu mergæxlis. Sjúklingar með bandvefsmyndun voru paraðir við sjúklinga án bandvefsmyndunar af sama kyni, greiningarári og fæðingarári svo framarlega sem unnt var. Metin var lifun milli hópa með Kaplan-Meier aðferð og Cox-líkani.

134

Niðurstöður: Alls greindust 586 einstaklingar með mergæxli á Karolinska sjúkrahúsinu á árunum 2003 – 2011 en af þeim höfðu 223 (38%) bandvefsmyndun í beinmerg við greiningu. Borið saman við paraða sjúklinga án bandvefsmyndunar (N = 217) höfðu sjúklingar með bandvefsmyndun marktækt verri lifun (p = 0,0485). Munurinn var mestur hjá karlmönnum og hjá sjúklingum yngri en 65 ára. Jafnframt voru lífshorfur verri eftir því sem bandvefsmyndunin var meiri. Ályktanir: Bandvefsmyndun í beinmerg er algeng hjá sjúklingum með mergæxli og hefur slæm áhrif á horfur. Kanna þarf betur undirliggjandi ástæður þessa til dæmis svörun meðferðar, fylgikvilla og tengsl við aðra þætti sem hafa áhrif á horfur.

Jákvætt Coombs próf hjá nýburum; orsakir og afleiðingar Þórdís Kristinsdóttir1, Sveinn Kjartansson2, Hildur Harðardóttir3, Þorbjörn Jónsson4, Anna Margrét Halldórsdóttir4 Læknadeild Háskóla Íslands, Barnadeild, Landspítali, 3Kvennadeild, Landspítali, 4Blóðbankinn, Landspítali

1

2

Inngangur: Coombs próf er skimunarpróf sem greinir mótefni

bundin við rauð blóðkorn. Ef blóðflokkamisræmi er á milli móður og fósturs getur móðir myndað mótefni gegn mótefnisvökum á rauðum blóðkornum barnsins. Fari þessi mótefni yfir fylgju í blóðrás fósturs geta þau bundist og valdið rofi á rauðkornum með alvarlegum afleiðingum fyrir fóstur/barn. Markmið rannsóknarinnar var að athuga fjölda jákvæðra Coombs prófa hjá nýburum á Íslandi á tímbilinu 2005-2012, orsakir þeirra, afleiðingar og meðferð. Efni og aðferðir: Gerð var leit að þeim nýburum sem voru með jákvætt Coombs próf á árunum 2005-2012 skv. tölvukerfi Blóðbankans (ProSang). Skráðar voru upplýsingar um m.a. blóðflokk barns, blóðgjafir og hvenær Coombs próf var framkvæmt. Mæður barna voru fundnar í Þjóðskrá og skráðar upplýsingar um blóðflokk þeirra, fyrri blóðgjafir o.fl. úr ProSang. Úr mæðraskrá voru fengnar upplýsingar um m.a. fæðingarþyngd, meðgöngulengd og hvort barn fór í ljósameðferð. Úr rafrænu sjúkraskrárkerfi Landspítala (Sögu) voru fengnar frekari upplýsingar um meðferð og afdrif barna. Niðurstöður: Á árunum 20052012 greindust 383 nýburar með jákvætt Coombs próf á Landspítala. Kynjahlutföll voru nánast jöfn, drengir voru 194 (50,7%) og stúlkur

189 (49,3%). Í 73,6% tilvika var orsök jákvæðs Coombs prófs ABO blóðflokkamisræmi á milli móður og barns, hjá 20,4% önnur rauðkornamótefni frá móður, hjá 3,9% hvort tveggja, en hjá 2,1% var orsök óljós. Mæður 48,0% nýbura voru RhD jákvæðar og 51,4% RhD neikvæðar en hjá tveimur mæðrum var blóðflokkur óþekktur. Alls fengu 179 (47,6%) börn einhvers konar meðferð, 167 (93,3%) þeirra fengu ljósameðferð eingöngu, þrjú (1,7%) ljós og blóðgjöf, sjö (3,9%) ljós og blóðskipti, eitt barn fékk allt þrennt og eitt barn eingöngu blóðgjöf. Hjá fimm af þeim nýburum sem þurftu blóðskipti var orsökin Rhesus mótefni en ABO blóðflokkamisræmi hjá þremur. Ályktanir: Jákvætt Coombs próf hjá nýburum á Íslandi árin 20052012 stafaði í flestum tilvikum af ABO blóðflokkamisræmi á milli móður og barns. Tæplega helmingur barna þarfnaðist meðferðar en langoftast nægði ljósameðferð ein og sér. Í einstaka tilfellum þörfnuðust börn blóðgjafar og í alvarlegustu tilfellum blóðskiptameðferðar. Ekki hefur þurft að beita blóðskiptameðferð hjá nýbura á Íslandi síðan árið 2009.


135


136

Læknaneminn 2014  
Læknaneminn 2014  
Advertisement