9 minute read
SOMOS SALUD
SOMOS SALUD/Atención farmacéutica
Abordaje y prevención de la migraña desde la farmacia
La reciente aprobación de nuevos fármacos para el tratamiento de la migraña ha originado un gran impacto mediático y altas expectativas. A continuación, actua- lizaremos los conocimientos de la migraña y analizaremos los nuevos fármacos.
Dr. Robert Belvís, licenciado en Medicina y Cirugía por la Facultad de Medicina de la Universitat de Barcelona y doctorado en la Universitat Autònoma de Barcelona. Se dedica exclusivamente a la asistencia y la investigación de las cefaleas desde hace 13 años y dirige la Unidad de Cefaleas y Neuralgias del Servicio de Neurología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Actualmente, es el secretario del Grupo de Estudio de las Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología.
Según la OMS, la migraña es la segunda dolencia más frecuente de la humanidad y es también la segunda dolencia más incapacitante. Afecta al 12% de la población, aunque la OMS considera que está infraestimada y que la mitad de los pacientes se autotrata y no consulta al médico.
¿Cómo se diagnostica la migraña?
Se diagnostica mediante criterios clínicos establecidos por la Sociedad Internacional de las Cefaleas. Habitualmente, es una dolencia episódica de baja frecuencia (menos de 4 días de migraña al mes), pero un 25% de pacientes la tiene de alta frecuencia (más de 4 días y menos de 8 al mes) y un 3-4% la tiene crónica (más de 8 días de migraña al mes), la forma más incapacitante.
¿Qué le pasa al cerebro durante el ataque de migraña?
Los pacientes que tienen migraña presentan un déficit de habituación a estímulos bastante comunes que denominamos factores precipitantes. La habituación es la función cerebral que permite que una persona se adapte con normalidad a cambios en su entorno o en su organismo. De esta forma, los pacientes con migraña no se habitúan correctamente a cambios en el nivel de estrés, al horario de las comidas o del sueño, a la menstruación, a la dieta, a la actividad física o a los cambios ambientales y climáticos.
El déficit de habituación es heredado, puesto que la posibilidad de encontrar otro familiar con migraña en un paciente con migraña se multiplica por cuatro respecto a encontrarlo en una persona sin migraña. Se está investigando cuál es el polimorfismo genético implicado en la herencia de la migraña.
Cuando el paciente se expone a los factores precipitantes de forma intensa o repetida, sus neuronas consumen más energía, y si se mantiene este escenario, conocido como estado de vulnerabilidad, finalmente las neuronas empiezan a disfuncionar y se inicia el ataque de migraña, que tiene cuatro fases (ver la figura 1).
La primera es el pródromo, consistente en síntomas premonitorios que anteceden el dolor: antojos alimentarios, contractura cervical, bostezos, cambios en la cara…
A continuación, un 35% de los pacientes presentan el aura antes de que empiece el dolor. En esta fase, las neuronas sufren una depresión eléctrica por agotamiento energético ante el factor precipitante, al que le sigue una disminución de flujo sanguíneo cerebral. Aparecen habitualmente síntomas visuales: manchas en el campo visual, luces y figuras geométricas. El aura es visual en más del 95% de casos, pero poco frecuentemente también pueden aparecer síntomas sensitivos (hormigueos en la cara y en las extremidades) o difásicos (alteraciones del lenguaje). Cada síntoma de aura dura entre 5 y 60 minutos y aparece y desaparece habitualmente de forma progresiva.
SOMOS SALUD/Atención farmacéutica
Después aparece la fase de cefalea en prácticamente el 95% de los pacientes, ya que un 5% solo presentará el aura. En esta fase, las neuronas de la corteza cerebral liberan sustancias como hidrógeno, ATP, potasio, glutamato, que activan las neuronas del nervio trigémino y estas últimas, a su vez, liberan óxido nítrico y neuropéptidos como CGRP, PACAP o VIP. Estos activan los receptores de serotonina de las arterias meníngeas y la cascada del ácido araquidónico.
Sobre la depresión eléctrica actúan los fármacos preventivos orales; sobre los receptores de serotonina, los triptanos y ditanos; sobre la cascada del ácido araquidónico, los antiinflamatorios no esteroideos, y sobre el CGRP, los gepantes, los anticuerpos monoclonales contra el CGRP y la toxina onabotulínica.
El ataque de migraña puede durar de 4 horas a 3 días, puesto que a partir de una hora del inicio del dolor aproximadamente, las neuronas del nervio trigémino permanecerán activadas de forma persistente. Este fenómeno es conocido como sensibilización periférica y para evitarlo hay que tomar la medicación inmediatamente al inicio de los primeros síntomas del ataque de migraña. Si no se actúa o el tratamiento es ineficaz, se sensibilizarán finalmente las neuronas cerebrales (sensibilización central) y aparecerá hipersensibilidad o alodinia (dolor en estímulos que habitualmente no son dolorosos, como por ejemplo acariciar el cabello).
Después de la fase de dolor, aparece el postdromo, que el paciente acostumbra a denominar “resaca”. El dolor ha desaparecido, pero el paciente presenta un rendimiento cognitivo alterado.
Finalmente, cuando el paciente experimenta ataques muy frecuentes puede entrar en una fase de migraña crónica. Contribuyen a ello acontecimientos vitales estresantes, ansiedad, depresión, trastornos del sueño, abuso de cafeína o de analgésicos, ganancia ponderal…
¿Cómo se trata la migraña?
Antes de valorar tratamientos, se tiene que indagar la causa de los ataques y facilitar unas recomendaciones al paciente para reducirlos. El esquema básico del tratamiento es: Antiinflamatorios no esteroideos en el ataque moderado de migraña y triptanos en el ataque grave.
Tratamiento del ataque moderado
Antiinflamatorios no esteroideos. (AINE): aspirina, naproxeno, ibuprofeno y diclofenaco son los únicos AINE que presentan un nivel IA en el sistema de medicina basada a la evidencia para tratar los ataques de migraña moderados. El dexketoprofeno, el flurbiprofeno y el ácido tolfenámico presentan un nivel de evidencia inferior. Aproximadamente un 40% de los pacientes se muestran satisfechos con los AINE.
Analgésicos simples. El paracetamol oral presenta un nivel de recomendación IA, pero tiene una eficacia muy baja, del 10%, en el tratamiento del ataque de migraña moderado en adultos, y solo se indica en mujeres embarazadas y niños. El metamizol oral presenta un nivel de evidencia inferior.
Otros analgésicos. Los inhibidores de la COX han mostrado una eficacia muy pobre. Los opioides orales están contraindicados por su alto riesgo de abuso y los corticoides solo se indican en pautas orales cortas en casos excepcionales.
Tratamiento del ataque grave
Triptanos. Son los fármacos de elección en el tratamiento del ataque de migraña grave. Presentan varias formulaciones y todas tienen un nivel de evidencia IA: sumatriptán (oral, nasal y subcutáneo), zolmitriptán (oral, sublingual y nasal), rizatriptán (oral y sublingual), eletriptán (oral), naratriptán (oral), almotriptán (oral) y frovatriptán (oral). Si se toman por vía oral en la primera hora de la migraña, hasta un 40% de pacientes notan como se reduce el dolor en menos de dos horas, y hasta un 65% de pacientes con el subcutáneo. Esperar a tomar el triptán en el momento de máximo dolor es un grave error, puesto que cuanto antes se tomen, más eficaces son. Si un triptán finalmente falla, se puede cambiar por otro o se puede asociar a un AINE. Aproximadamente, un 84% de los pacientes se muestra satisfecho con los triptanes. Los ergotamínicos, a pesar de ser populares y baratos, son un grupo de fármacos obsoletos, puesto que los triptanes son más eficaces y seguros. No se recomienda recetarlos en ningún caso de nuovo y, a los pacientes que ya los tomaban con éxito, se recomienda que no excedan los cuatro comprimidos al mes.
Tratamiento preventivo
El primer paso antes de pautar fármacos preventivos es revisar si el tratamiento de los ataques de migraña es el óptimo, comprobar que el paciente actúa correctamente sobre sus factores precipitantes, corregir el abuso analgésico y valorar dolencias comórbidas (que se asocian a la migraña y que pueden interactuar sobre ella) como son el asma, la ansiedad, la depresión, la epilepsia, el vértigo, la obesidad... El abuso analgésico no solo puede ayudar a cronificar la migraña, también puede ser peligroso. Se ha informado de ello hasta en un 80% de los pacientes con migraña crónica.
El tratamiento preventivo se indica cuando un paciente presenta más de 4 días de migraña al mes durante más de tres meses consecutivos. A pesar de que se estima que el 25% de todos los pacientes lo necesitan, menos de un 5% lo recibe. Se considera que es eficaz cuando reduce más del 50% los días mensuales de migraña después de tres meses de tratamiento. Presentan un nivel de evidencia IA los siguientes preventivos orales en la migraña episódica de alta frecuencia: propranolol, metoprolol, ácido valproico, topiramato, flunarizina y amitriptilina. Otros con nivel de evidencia inferior son: candesartán, lisinopril, zonisamida, lamotrigina o nebivolol. La eficacia, la disminución del 50% de los días mensuales de migraña, está alrededor de un 55-66% y se aconseja mantener el tratamiento durante seis meses como mínimo.
Puede parecer que disponemos de muchos fármacos preventivos, pero sus contraindicaciones e intolerancias menguan las alternativas. Cuando el paciente presenta una migraña crónica, el único fármaco oral con nivel de evidencia IA es el topiramato. Adicionalmente, la toxina botulínica tipo A inyectada trimestralmente en puntos específicos en cabeza y cuello (155-195 U en paradigma PREEMPT) también presenta un nivel de evidencia IA exclusivamente en la migraña crónica.
Los nuevos anticuerpos monoclonales contra el CGRP, de administración subcutánea mensual, también presentan un nivel de evidencia IA en el tratamiento preventivo de la migraña. Son el erenumab, el galcanezumab y el fremanezumab.
El CGRP aumenta durante el ataque de migraña y la inyección de CGRP intravenosa induce ataques de migraña. Por ese motivo, en los 90 se diseñaron fármacos orales (gepantes) para bloquear el CGRP, pero indujeron hepatopatías graves en los pacientes de los ensayos. Los anticuerpos monoclonales contra el CGRP no presentan estos problemas al ser parenterales y no ser procesados por el hígado. Se han mostrado eficaces y seguros en la prevención de la migraña y los tres ha sido aprobados en Europa, y dos de ellos, el erenumab y el galcanezumab, ya están aprobados en España. Aun siendo autoinyectables, su dispensación es hospitalaria.
Papel del farmacéutico
Al ser el profesional de la salud más accesible para el ciudadano, su papel es fundamental. La primera función es la de educación sanitaria informando al paciente de forma comprensible sobre qué es la migraña y explicando las medidas no farmacológicas para reducir el número de ataques y evitar la cronificación.
Desde el punto de vista del tratamiento, el farmacéutico es el elemento clave de la cadena asistencial para analizar y fomentar la adherencia al tratamiento. En el caso de la migraña, como se prescriben a menudo fármacos preventivos fuera de la ficha técnica, el farmacéutico tendrá que explicar al enfermo que algunos fármacos como el ácido valproico o el topiramato, a pesar de que no salga a la ficha, no sirven solo para la epilepsia, o la amitriptilina no solo para la depresión.
Otro punto vital, en el que probablemente solo el farmacéutico puede incidir, es en la detección y el control del abuso analgésico. Según la OMS, un 50% de los pacientes se autotratan con fármacos sin receta y, por lo tanto, sin conocimiento de sus médicos, cronificando la migraña, y a veces, con peligro de efectos sistémicos graves.
LAS FASES DEL ATAQUE DE MIGRAÑA
INICIO DEL ATAQUE
ESTADO DE VULNERABILIDAD
