EN PRIMER PLANO

EN PRIMER PLANO/Reportaje

La alergia respiratoria y su tratamiento

Aunque muchos pacientes tienen síntomas respiratorios todo el año, otros presentan síntomas estacionales, por ejemplo, en primavera (época de gramíneas). A la hora de valorar estos síntomas (tanto perennes como intermitentes) es muy importante considerar la vía respiratoria como una unidad anatómica y funcional desde la nariz hasta los bronquios.

Dra. Eva Martínez Moragón.

Servicio de Neumología, Responsable de la Unidad de Asma. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.

El asma y la rinitis/rinosinusitis comparten una epidemiología, clínica y mecanismo inflamatorio común y por ello se habla de “vía respiratoria única” y es necesario un diagnóstico y tratamiento integral de la misma. Repasaremos los síntomas, el diagnóstico y, sobre todo, el tratamiento de estas entidades, especialmente las de la vía aérea superior, que pueden ser un motivo frecuente de consulta al farmacéutico.

Definiciones y epidemiología de las enfermedades respiratorias

La rinitis es la inflamación de la mucosa nasal caracterizada por obstrucción nasal, rinorrea, estornudos y prurito/picor nasal. Con frecuencia, estos se acompañan de síntomas oculares como prurito y lagrimeo. La clasificación clásica de la rinitis se basaba en la sensibilización a alérgenos perennes o estacionales. Las actuales guías avalan una clasificación, más útil en la práctica clínica, según la duración de los síntomas (intermitente, persistente) y la gravedad de la enfermedad (leve, moderada, grave). Se distinguen dos fenotipos principales, rinitis alérgica, mediada por IgE tras exposición al alérgeno y positividad a las pruebas alérgico cutáneas y/o sanguíneas para alérgenos inhalados; y rinitis no alérgica, con pruebas alérgicas negativas, siendo una entidad mucho menos definida y de etiopatogenia diversa: inflamatoria, hormonal o neurógena.

La rinitis alérgica es la más frecuente de las rinitis no infecciosas y representa un problema de salud global pues afecta al 21% de la población.

Como rinosinusitis crónica entendemos la inflamación de la mucosa nasal y de los senos paranasales, de más de 12 semanas de duración, que se manifiesta con dos o más de los siguientes síntomas: congestión/obstrucción/ taponamiento nasal y/o rinorrea anterior/posterior, con o sin presencia de dolor/presión facial y/o reducción/pérdida del olfato. Existen dos fenotipos principales de rinosinusitis crónica, con o sin pólipos nasales. Afecta al 11% de la población adulta y cuando existen pólipos se ve limitada la calidad de vida de forma considerable. Es más frecuente la poliposis en los asmas no alérgicos, y un grupo de ellos tienen además intolerancia a la aspirina y a los AINES (antiinflamatorios no esteroideos), la denominada ASA triada que actualmente se denomina EREA (Enfermedad Respiratoria Exacerbada por AINES), y que constituye la forma clínica más grave y recidivante de poliposis nasal asociada al asma.

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que cursa con híper-respuesta bronquial y obstrucción variable al flujo aéreo. Sus síntomas guía son los sibilantes, tos seca, opresión torácica y disnea. Constituye un problema de salud pública al ser muy prevalente tanto en adultos (>5% de la población) como en niños (>10%). Los pacientes con asma deben ser estudiados desde el punto de vista alergológico (prick y/o Ig E específica) especialmente si la exposición a aeroalérgenos des-

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En todo paciente asmático debe investigarse la presencia de rinitis (alérgica o no alérgica), y/o rinosinusitis crónica con o sin pólipos nasales.

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El diagnóstico de rinitis alérgica debe realizarse mediante presencia de síntomas nasales y pruebas cutáneas alérgicas positivas y/o IgE específica en sangre a alérgenos clínicamente relevantes.

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La rinitis alérgica leve debe tratarse con antihistamínicos o corticoides intranasales. Cuando es moderada-grave: corticoides interanuales o formulación intranasal de corticoide + antihistamínico .

Puntos clave:

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El diagnóstico de rinosinusitis crónica con/sin pólipos nasales debe realizarse mediante síntomas nasales (incluyendo la pérdida del olfato), endoscopia nasal y/o TAC nasosinusal.

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Para la rinitis alérgica que no responde al tratamiento médico o en pacientes seleccionados con un alérgeno clínicamente relevante se recomienda inmunoterapia específica.

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La rinosinusitis crónica con pólipos nasales leve-moderada debe tratarse con corticoides intranasales, en espray o en gotas, a dosis plena (de 2 a 4 veces la dosis de rinitis alérgica).

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En la rinosinusitis crónica con pólipos nasales grave se recomiendan tandas de corticoides orales (hasta 3/ año) y si no se controla se realiza cirugía endoscópica.

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El tratamiento fundamental del asma son los corticoides inhalados, solos o combinados con un broncodilatador de acción larga. El sobreuso de salbutamol a demanda es un signo de mal pronóstico.

encadena o empeora los síntomas o cuando existen otras enfermedades atópicas asociadas. Pero debemos recordar que no todos los asmas tienen un origen alérgico.

Tratamientos

Los antihistamínicos y corticoides intranasales constituyen la piedra angular del tratamiento de la rinitis alérgica.

Sobre los antihistamínicos orales, los antihistamínicos H1 de segunda generación (bilastina, cetirizina, desloratadina, ebastina, fexofenadina, levocetirizina, loratadina, mequitazina, mizolastina y rupatadina), deben usarse con preferencia frente a los de primera generación (sedativos), sobre todo por su seguridad.

En relación a los antihistamínicos tópicos (intranasales y oculares), los antihistamínicos tópicos (azelastina, emedastina, epinastina, levocabastina y olopatadina) también se han mostrado eficaces en la rinitis y conjuntivitis alérgica, pero los antihistamínicos orales han demostrado una mayor eficacia que los tópicos.

Los corticoides intranasales, como budesónida, ciclesonida, propionato y furoato de fluticasona, mometasona, triamcinolona, son fármacos antiinflamatorios muy potentes y eficaces en el tratamiento de la rinitis alérgica y no alérgica tanto en adultos como en niños. La combinación de un corticoide y un antihistamínico (propionato de fluticasona y azelastina) en formulación intranasal (MP-AzeFlu) ha demostrado una eficacia superior a la administración por separado de cada fármaco y con un inicio de acción muy rápido (5 minutos), estando esta formulación indicada actualmente como primera línea de tratamiento para la rinitis alérgica moderada-grave.

Por otro lado, el uso de corticoides orales (prednisona, metilprednisolona y deflazacort) en pautas cortas (1-3 semanas), puede ser apropiado para el tratamiento de la rinitis grave que no responda a otros tratamientos.

Los descongestivos intranasales (fenilefrina, nafazolina, oximetazolina, tramazolina y xilometazolina) pueden utilizarse durante un período de tiempo

Bibliografía:

1. Castillo Vizuete JA, Sastre J, Del Cuvillo Bernal A, Picado C, Martínez Moragón E, Ignacio García JM, Cisneros Serrano C, Álvarez Gutiérrez FJ, Mullol Miret J.Asthma, rhinitis, and nasal polyp multimorbidities. Arch Bronconeumol. 2019 Mar;55(3): 146-155.

2. GEMA 4.4. 2019. Guia española para el manejo del asma. Disponible en: www.gemasma.com

NEUMOALÉRGENOS MÁS COMUNES

ÁCAROS Dermatophagoides pteronyssinus Dermatophagoides farinae

GRAMíNEAS

ÁRBOLES Betula verrucosa Olea europea

MALEZAS Parietaria judaica Artemisa vulgaris Ambrosia artemisiifolia

EPITELIOS DE ANIMALES Felis domesticus Canis familiaris

HONGOS Alternaria alternata Cladosporium herbarum Aspergillus fumigatus

CUCARACHA

corto (≤ 7 días) en pacientes con obstrucción nasal importante. No se recomienda su uso en niños.

Por su parte, el tratamiento intranasal con suero salino es beneficioso y está recomendado en la rinitis y la rinosinusitis crónica, bien como terapia única o asociada a otros tratamientos.

Sobre el tratamiento conjunto del asma y la rinitis alérgica, existen una serie de terapias que son comunes tanto para la rinitis alérgica como para el asma alérgico: medidas de evitación alergénica, antagonistas de los receptores de los leucotrienos (montelukast), anticuerpos monoclonales (anti-IgE - omalizumab- y otros biológicos) e inmunoterapia específica subcutánea o sublingual. La evitación alergénica es una estrategia aceptada, aunque con controversia en el tratamiento de las enfermedades alérgicas respiratorias. En el caso de alergia a los epitelios de mascotas, cucarachas, hongos y agentes ocupacionales su efecto parece ser más evidente.

En lo que respecta al tratamiento de la rinosinusitis crónica, los corticoides intranasales son la única opción con una demostrada relación eficacia/seguridad óptima para el tratamiento de la rinosinusitis con pólipos y la administración de corticoides por vía oral (1 a 3 semanas) ha demostrado utilidad en el tratamiento de la poliposis, pero su uso a largo plazo está limitado

por sus efectos adversos. Siempre deben acompañarse del tratamiento prolongado con corticoides intranasales. Además, los lavados nasales con soluciones hipertónicas y en gran volumen (150 ml o más) mejoran los síntomas y la calidad de vida de pacientes con pólipos nasales.

Abordando el tratamiento del asma, los corticoides inhalados son la pieza central, solos o combinados con LABA (broncodilatadores de acción larga). Como esta enfermedad tiene gran variabilidad de síntomas a los pacientes se les prescribe una terapia inhalada de mantenimiento y otra de rescate. El rescate suele hacerse con salbutamol inhalado, aunque también puede hacerse con una combinación de corticoide inhalado y LABA de acción rápida (formoterol). Si un paciente necesita mucha medicación de rescate, el control es malo y debería ajustarse la medicación de mantenimiento.