farmacja.pro #05 by Farmacja.net

#05 Magazyn dla kierowników IV ’14 i właścicieli aptek

SZKOLENIE

Celem szkolenia jest przedstawienie problemu erozji kwasowej szkliwa, epidemiologii oraz metod profilaktyki i leczenia tego schorzenia. Szkolenie przedstawia też praktyczne wskazówki dla farmaceuty, które powinien przekazać pacjentowi w aptece.

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

od redakcji W kolejnym numerze Magazynu farmacja.pro zachęcamy Państwa do zapoznania się z artykułami współpracujących z naszym czasopismem prawników. Podjęte przez nich tematy dotyczą problemów, które na co dzień można spotkać w aptece. Fizjoterapeuci przedstawiają dwa zagadnienia. Jeden z artykułów omawia mity związane z bólami kręgosłupa, drugi temat jest związany z alternatywną terapią zmian przeciążeniowych w układzie ruchu. Bardzo ciekawe treści w artykule „Łyk informacji na temat grafologii psychologicznej” znajdą te osoby, które zainteresowane są ludzkim charakterem Jak w dzisiejszej rzeczywistości poradzić sobie z konkurencją ? Opisujemy również w tym wydaniu to zagadnienie. Zamieszczamy kolejny, ciekawie opracowany temat z zakresu wpływu szczepów probiotycznych w farmakoterapii biegunek podróżnych. Zachęcam do odwiedzania naszych portali internetowych, czeka tam na Państwa możliwość poszerzenia wiadomości i kontakt z autorami artykułów. Serdecznie zapraszamy do lektury!

MAGISTER FARM. GRZEGORZ MAĆCZAK

WYDAWCA: FARMACJA.NET SP. Z O. O. ADRES WYDAWCY: JAKUBOWIZNA 53B, 05-650 CHYNÓW REDAKTOR NACZELNY: MGR FARM. GRZEGORZ MAĆCZAK

04 06 10

Mity bólu kręgosłupa Łyk informacji na temat grafologii psychologicznej, cz.1

Niepożądane działanie produktów lecznicznych

12 Wody lecznicze Kotliny Kłodzkiej 16 Jakość obsługi pacjenta 18 Pytanie do prawników - kontrole apteki 20 Jak poradzić sobie z konkurencją? 23 Zastosowanie hirudoterapii w stanach przeciążeniowych i pourazowych 24 Autyzm 27 Rola szczepów probiotycznych w farmakoterapii biegunek podróżnych

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

Mity bólu kręgosłupa TEKST: MAGISTER FIZJOTERAPII PAWEŁ JANAŚ WWW.TERAPIA.GLIWICE.PL

Zabiegi manualne wykonywane przez fizjoterapeutów powinny być celowane, dobrane po przeprowadzeniu wywiadu, badania fizjoterapeutycznego i odpowiedniego testu, za pomocą którego sprawdza się czy terapia daje oczekiwane efekty.

niniejszym artykule opiszę najczęściej spotykane nieporozumienia i mity na temat kręgosłupa, jego bólu i patofizjologii, które przewijają się w naszym społeczeństwie. Niestety jak to często bywa - nieprawidłowa wizja problemu zwykle prowadzi na manowce, ponieważ wpływa ona na dobór metod leczniczych. Czasem zdarza się tak, że jednostki chorobowe, które można relatywnie łatwo wyleczyć na początku, przechodzą w stan chroniczny. Pacjenci, którzy długo borykają się z bólem, szukają pomocy w wielu miejscach (czasem jednocześnie), u lekarzy, przyjmując różnego rodzaju medykamenty oraz udają się do wszelkiego rodzaju znachorów i „cudotwórców”. Mają również niejednokrotnie wypróbowane różne swoje terapie alternatywne, które często działają na zasadzie placebo. Przedstawiam poniżej zbiór niektórych mitów odnośnie bólu kręgosłupa:

Ból kręgosłupa czyli dyskopatia – nic bardziej mylnego. Dyskopatia jest określeniem stanu chorobowego krążka międzykręgowego (potocznie zwanego dyskiem). Sam ból kręgosłupa, bądź promieniowanie nieprzyjemnych wrażeń do kończyn, może być wywołane przez szereg różnych czynników, z dyskopatią włącznie. Takie objawy swoją przyczynę mogą mieć w rdzeniu kręgowym, korzeniach nerwowych, patologiach tkanek miękkich kręgosłupa (torebek stawowych, więzadeł), złamaniach i pęknięciach, problemach mięśni przykręgosłupowych, zakażeniach (np. półpaścem), chorobach nowotworowych, reumatoidalnych,

osteoporozie czy wreszcie w braku odpowiedniej kontroli motorycznej (niestabilności stawowej) lub wrodzonych nieprawidłowościach strukturalnych. Ból może być również tzw. „bólem przeniesionym”, czyli pochodzić z innych narządów (przykładowo z nerek). Kluczowa w takim wypadku jest oczywiście diagnostyka, której zadaniem jest dookreślenie struktury, z której ból pierwotnie pochodzi. Problematyka jest naprawdę szeroka. Ból taki może się także rozwinąć na podłożu psychosocjalnym, czyli w wyniku działania stresu. Rwa kulszowa jest chorobą – nie, rwa kulszowa jest co najwyżej objawem obciążenia nerwu (najczęściej kulszowego). Objaw ten może mieć przyczynę w co najmniej kilku różnych schorzeniach! „Dysk mi wypadł” – jest to chyba jedno z największych nieporozumień dotyczących patofizjologii kręgosłupa. Krążek międzykręgowy nie może nigdzie wypaść, ponieważ nie jest osobną częścią kręgosłupa (jest z nim „zrośnięty”), która się w jakikolwiek sposób ślizga. Poza tym nie ma miejsca, w które mógłby się przesunąć, jeżeli już by doszło do tak niewyobrażalnej sytuacji. Jeżeli mówimy o „wypadnięciu dysku” to chodzić może tylko i wyłącznie o przerwanie powierzchni krążka i wypchnięcie części jego środka (galaretowatej substancji zwanej jądrem miażdżystym) na zewnątrz. W takim wypadku może też dojść do odłączenia się części jądra i wydostania się zawartości do kanału kręgowego, czyli do tzw. sekwestracji. Jest to sytuacja jednak relatywnie rzadka.

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

Nastawianie kręgów, dysku – nie mające żadnego prawa bytu określenia na działania manualne. Nawet jeżeli kręgi wymagają faktycznego ustawienia to terapeuta manualny nie może ”nastawić kręgów” swoimi rękoma przez skórę. Taki zabieg można wykonać jedynie operacyjnie! Podczas zabiegu manualnej mobilizacji zwiększa się ruchomość w konkretnie wybranym segmencie kręgosłupa (oczywiście jeżeli mówimy o terapii, która w założeniach nie jest kręgarstwem oraz nie bazuje na technikach niedokładnych, o dużej dźwigni). Ta sama rzecz ma się odnośnie krążka międzykręgowego – ta struktura jest zbyt głęboko, aby dało się ją w ogóle dotknąć bez ingerencji skalpelem (chociaż znajdą się i tacy ludzie, którzy twierdzą, że jej dotykają…). Należy powtarzać zabiegi kręgarskie (manipulacje, mobilizacje), aby utrzymać kręgosłup w zdrowiu – nie, nie i jeszcze raz nie! Częste wykonywanie zabiegów manualnych na stawach nie jest dobre. Aby utrzymać kręgosłup w zdrowiu należy odpowiednio ćwiczyć. Zabiegi manualne wykonywane przez fizjoterapeutów powinny być celowane, dobrane po przeprowadzeniu wywiadu, badania fizjoterapeutycznego i dobraniu odpowiedniego testu, za pomocą którego sprawdza się czy terapia daje oczekiwane efekty. Mają za zadanie przyspieszyć poprawę stanu zdrowia ale są jedynie działaniami objawowymi! Wizyty u kręgarzy i innych „specjalistów”, którzy nie badają, a jedynie wykonują szereg technik manualnych mogą być bardzo niebezpieczne dla zdrowia bądź życia! Tylko w ostatnim miesiącu rozpocząłem pracę z pacjentem, którego mocna mobilizacja (tzw. manipulacja) w odcinku piersiowym kręgosłupa posadziła na wózek z porażeniem kończyn dolnych. A o tego typu przypadkach słyszy się coraz częściej. Proszę nie pozwalać wykonywać na sobie różnych zabiegów manualnych bez uprzedniego zbadania. Tylko lekarstwa mogą mi pomóc – zbyt piękne, aby było prawdziwe. W obecnych czasach lansuje się tabletkę na wszystko jako wyjście z każdego kłopotu. Niestety mnogość problemów, które mogą dawać ból kręgosłupa jest ogromna, a leki najczęściej działają przeciwbólowo bądź przeciwzapalnie. I na tym kończy się owo spektrum. Nie wpłyną na sposób w jaki siedzimy, obciążając kręgosłup, nie zmienią ilości płynów w organizmie (przeciwdziałając „odwodnieniu” krążków międzykręgowych), generalnie ich działanie można ograniczyć do dwóch wyżej wspomnianych – działania przeciwbólowego, przeciwzapalnego oraz placebo. Warto zaznaczyć, że leki nie pomogą przy niestabilności stawowej (nie będzie poprawy, bądź będzie bardzo nieznaczna), pomogą za to przy stanach zapalnych. Jednak nie powiedzą nam, gdzie jest źródło stanu zapalnego... Wykonywanie brzuszków jest dobre dla kręgosłupa – ćwiczenia powierzchownych mięśni brzucha (a te właśnie ćwiczy się przez wykonywanie popularnych brzuszków) wcale nie są dobre dla kręgosłupa. Osoby odczuwające ból posiadają wzmożone napięcie powierzchownych mięśni (nie tylko brzucha) i dodatkowe „ćwiczenie”, czyli męczenie już napiętych jednostek mięśniowych zwyczajnie mija się

z celem, a może równie dobrze zaszkodzić. Kiedy występuje ból, zostają zaburzone mechanizmy neurofizjologiczne, które sprawiają, że występuje swoisty balans napięć między grupami mięśni powierzchownych, a głębokimi. Poprzez ćwiczenia ogólne, nieukierunkowane nie przywrócimy tego balansu. Ćwiczenia z bólem są dobre – nieprawda, jeżeli wykonujemy ćwiczenia lecznicze i prowokujemy nimi ból, który chcemy leczyć to albo te ćwiczenia są źle dobrane, albo wykonujemy je źle, albo wdrożone zostały zbyt wcześnie. Ból jest sygnałem, że coś w organizmie wymaga naszej natychmiastowej uwagi. Powodując go najpewniej drażnimy już nadwyrężone części organizmu. Przewiało mnie – często przewianie nie ma wiele wspólnego z bólem kręgosłupa. Zwykle na problem bólowy składają się dwie, bądź trzy składowe, z których jedna lub dwie są wiodące. Jeżeli organizm radzi sobie do pewnego czasu, pomimo obciążenia, i dołożymy do tego np. siedzenie w przeciągu, to jest możliwe, że wywołamy tym objawy bólowe. Jednak nie jest to na pewno główna przyczyna, a co najwyżej nasilenie objawów przez dodatkowe napięcie mięśni. Źle spałem – albo raczej dobrze. Kiedy głęboko śpimy nie kontrolujemy ustawienia części naszego ciała i potrafimy spędzić dłuższy czas w obciążającej pozycji. W nocy również nasilają się stany zapalne. Wychodząc od kilku składowych danego problemu, przez dłużej utrzymaną obciążającą pozycję, dochodzimy do nasilenia objawów po śnie. Zła postawa zawsze prowadzi do bólu – niekoniecznie. Między „złą” postawą, a bólem istnieje korelacja, jednak nie zawsze prowadzi ona do bólu kręgosłupa. Bardziej ważne jest to, w jaki sposób się poruszamy, czy posiadamy jakieś ograniczenia (np. czy wykorzystujemy ruchomość stawów biodrowych, nie napinamy za bardzo mięśni karku/ramion kiedy chodzimy itd.). Przykładów jest tyle, ile osób na świecie. Oczywiście nie oznacza to zielonego światła do garbienia się przed komputerem całymi dniami. Kręgosłup powinien znajdować się w ruchu, więc można na przykład zamienić krzesło na dużą piłkę i próbować utrzymać „prawidłową” postawę na niej. Na tej liście na pewno skończyć nie można, natomiast nawet tak podstawowe pojęcia warto znać, aby nie tworzyć w głowie swojej i pacjenta błędnych wizji. Aby odpowiednio zająć się problemem nie wystarczy mieć gotowych szablonów działania, w których wszyscy mniej lub bardziej pracujemy, ponieważ one prędzej czy później zawodzą. W gąszczu indywidualnych kompensacji trzeba poznawać przyczyny problemów, ich patofizjologię oraz ramy czasowe. Wtedy można podejmować próby określenia czy dana terapia przyniosła skutek, bądź czy należy ją przemyśleć.

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

Łyk informacji na temat grafologii psychologicznej, cz.1 TEKST: MGR FARM. GRZEGORZ MAĆCZAK

Jaki jest cel analizy ludzkiego pisma? Odpowiedź jest prosta - chcemy wiedzieć jak najwięcej na temat charakteru danej osoby. Pismo często zdradza to, co sam zainteresowany nie zdradziłby nikomu. Pismo jest jak odciski palców.

Historia grafologii

wiadomość na temat grafologii jest zadziwiająco nikła. Faktem jest, że już starożytni Chińczycy analizowali pismo aby odkrywać cechy osobowości człowieka. W Europie kilka tysięcy lat później, w starożytnym Rzymie i Grecji analizy pisma były również wykonywane na wysokim poziomie. Arystoteles, starożytny grecki filozof twierdził : „Wypowiadane słowa są symbolami przeżyć psychicznych, słowa napisane są symbolami wypowiadanych słów.” W średniowieczu mnisi również studiowali charakter pisma, by ukazać w jaki sposób odzwierciedla ono charakter osoby, w 1622 roku, włoski lekarz Camille Baldo napisał pierwsza książkę na temat grafologii. Termin „grafologia” został ukuty przez Jean-Hippolyte Michon (1806-1881). W XIX wieku, niemiecki grafolog Dr Lufwig Klages (18721956) dokonał wielkiego postępu w grafologii. Klages stworzył uporządkowaną teorię łącząc pismo z osobowością. Udowodnił związek pomiędzy grafologią, a bardziej akceptowanymi wtedy naukami jak psychologia i fizjologia. Pod jego wpływem grafologia zrobiła pierwszy krok w kierunku nauki, a nie sztuki. Michon i Klages są uważani za ojców współczesnej grafologii. Obecnie grafologię można studiować na europejskich i amerykańskich uniwersytetach.

Czym różni się grafologia od astrologicznych i numerologicznych praktyk, z którymi czasem jest kojarzona?

Chęć poznania przyszłości jest jedną z pokus, która silnie przemawia do społeczeństwa, niezależnie od czasu i szerokości geograficznej. Astrologia i numerologia to „ezoteryczne sztuki”, które odpowiadają na ludzkie potrzeby, zwłaszcza w niepewnych czasach. Grafologia nie jest ezoteryczną praktyką, nie przepowiada przyszłości. Jest bardzo logiczna i może zostać zrozumiana przez każdego, kto zechce poważnie potraktować tą wiedzę. Grafologowie mogą opowiedzieć, z wielką dokładnością o człowieku, o jego nawykach i cechach.

Analiza pisma Jaki jest cel analizy ludzkiego pisma? Odpowiedź jest prosta - chcemy wiedzieć jak najwięcej na temat charakteru danej osoby. Pismo często zdradza to, co sam zainteresowany nie zdradziłby nikomu. Pismo jest jak odciski palców. Nie ma dwóch identycznych charakterów i dlatego pismo mówi o indywidualnych cechach osoby. Zanim przejdziemy do szczegółowej analizy pisma niektóre ogólne jego cechy pomogą w lepszym zrozumieniu tej nauki. Grafologia wnioskuje o osobowości człowieka zgodnie z kierunkiem linii liter, naciskiem, rozmiarem, sposobem łączenia i szybkości pisma. Cechy pisma i ich znaczenie. Kierunek linii pisma i inne topograficzne cechy pisma:

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

Stałe i niestałe cechy • • • • • • • • • • • • • •

w dół- przygnębienie, depresja, napięcie, przeszłość, w górę- szczęście, radość, lekkość umysłu, przyszłość, w lewo- przywiązanie do przeszłości, zamknięcie na wszelkie wyzwania, w prawo- podążanie ku przyszłości, otwarcie na wyzwania, przestrzeń - potrzeba przestrzeni, rozrzutność, gest, indywidualiści, towarzyscy, brak przestrzeni - oszczędność, kłopotliwe/złe decyzje, grube/ciężkie- energia, gniew, pewność siebie, jasne/słaby nacisk- brak energii, uległość, brak pewności siebie, duże- aktorstwo, ego, towarzyskość, brak koncentracji, ekstrawersja, małe- koncentracja, introwersja, uległość, mieszane- zdezorientowanie, brak ukierunkowania, szybkie- inteligencja, siła umysłu, skośne- emocje, pętlice- wrażliwość, potrzeby materialne i seksualne.

W jakim celu można stosować grafologię? Grafologia może być wykorzystana w różnych dziedzinach: • • • •

•

psychologowie często studiują grafologię w celu poznania i analizowania ludzkich zachowań; grafoterapeuci uważają, że zmieniając pismo i podpis mamy wpływ na zdrowie psychiczne, grafopatologowie uważają, że pismo może dawać sygnały ostrzegawcze o zbliżającej się chorobie. grafologowie sądowi rozwiązują sprawy związane z fałszerstwem. Sprawdzanie autentyczności m.in listu samobójcy jest ciekawym wyzwaniem do analizy, doradcy personalni często używają grafologów do oceny pisma i podpisów osób ubiegających się o pracę by w ten sposób wybrać najbardziej odpowiedniego kandydata na stanowisko.

Jest niemożliwym, by poznać osobę na rozmowie kwalifikacyjnej, na której kandydat pokazuje się z najlepszej strony. Pismo i podpis nie kłamią, mogą dać informacje dla pracownika HR i tym samym zakończyć proces rekrutacji przy ujawnieniu w piśmie niekorzystnych cech lub skłonności.

Jak pismo odsłania ludzki charakter? Pismo odsłania charakter na wiele sposobów. Sposób w jaki piszący kształtuje i łączy litery, styl pisma, marginesy itd. Wszystko to dostarcza grafologowi informacji. Fizyczny ruch ręki jest wyrażaniem osobowości, pismo jest efektem wyjątkowego rodzaju ruchu, który wymaga wielkiej koncentracji. Grafologowie czasem mówią, że pismo jest odzwierciedleniem nas samych, wielkim lustrem naszych myśli, świadomych i nieświadomych.

Jakie cechy szczególne nas samych, a przez to jakie cechy szczególne naszego pisma są stałe, a jakie części nas są niestałe lub tymczasowe i jaki aspekt może ulec zmianie? CECHY STAŁE: • IQ, • temperament, • tożsamość, Wielu naukowców uważa, że rodzimy się z przypisanym poziomem inteligencji, który możemy rozwijać lub ograniczać przez czynniki środowiskowe. Wiele osób wierzy, że rodzimy się z wrodzonymi zdolnościami i wrodzonym temperamentem. W związku z powyższym nasza tożsamość jest wrodzona i stała dzięki czemu możemy rozpoznać nasze pismo od innych. Mimo na przykład zmieniającego się nastroju, część naszego pisma zawsze jest stała tak, jak część nas. CECHY NIESTAŁE: • możliwości, • poglądy, • nastrój, • wierzenia, • poziom motywacji, • kondycja fizyczna, Co może się zmieniać? Na przykład nasze zdrowie lub stan fizyczny mogą się zmienić. Możemy być chorzy jednego dnia i zdrowi następnego, zmęczeni w jednej chwili po czym w pełni sił, możemy być pod wpływem leków, alkoholu, narkotyków. To są czynniki, które mogą mieć wpływ na zmianę pisma.

Na co zwracamy uwagę analizując pismo? Jest wiele cech, które powinny być poszukiwane przy analizowaniu pisma. Omówię każdą z nich z osobna, ale najpierw przedstawię wszystkie cechy pisma konieczne do prawidłowej analizy: • • • • • • • •

strefy, kąt pochylenia, linia bazowa, rozmiar, rozmieszczenie: a- rozmieszczenie liter, b- rozmieszczenie słów, c- rozmieszczenie linii,

• • • • • • • • •

marginesy, pętlice, łączenie, nacisk, prędkość, rytm i forma, pociągnięcie i kształt, litery indywidualne, podpis.

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

STREFY Wyróżniamy trzy strefy w piśmie: górną, środkową i dolną. Ruchy stref mają miejsce w linii pionowej, która reprezentuje wymiar całej osobowości piszącego. Wyobraźmy sobie ludzkie ciało podzielone na trzy strefy; strefa górna, strefa środkowa i strefa dolna będą reprezentować ludzkie ciało. Każda ze stref będzie reprezentować części ciała lub cechy związane z nimi. Proporcje trzech stref określają wagę pomiędzy trzema głównymi obszarami ludzkiej psychiki. Symetria stref reprezentuje równowagę wewnętrzną i dojrzałość. STREFA GÓRNA odpowiada za poziom intelektualny osoby. Również stanowi obszar wyobraźni, kreatywności. Ta strefa określa następujące cechy, skłonności i zdolności: • • • • • •

abstrakcja/ roztargnienie, kreatywność, etyka, fantazja, filozofia, polityka,

• • • • • •

religia, idealizm, idee, rozważania, iluzje, wyobraźnia,

STREFA ŚRODKOWA składa się z dłoni i brzucha czyli z „codziennych czynności”. Strefa ta jest również nazywana strefą rzeczywistości. Ta strefa określa następujące cechy, skłonności i zdolności: • • • • • •

zdolność adaptacji w życiu codziennym, obraz piszącego na swój temat w relacji z innymi, racjonalne zachowanie, pewność siebie, towarzyskość, intensywność skupiania się na codziennych zadaniach i życiu.

STREFA DOLNA składa się z nóg i stanowi część odpowiadającą za seksualność człowieka. Reprezentuje instynkty seksualne, potrzeby materialne i biologiczne. Jest również nazywana strefą podświadomości. Ta strefa określa następujące cechy, skłonności i zdolności: • • • • •

podstawowe biologiczne potrzeby i pragnienia, skłonności do seksu i romansowania, zainteresowanie sportem i przygodą, podstawowe pragnienia, stanowisko piszącego względem życia rodzinnego.

Normalna równowaga pomiędzy strefami

Kiedy wymiary stref są zrównoważone i mają właściwą stabilną formę wówczas oznacza to, że piszący jest stabilny w większości podstawowych poziomów, zarówno w wyrażaniu zaangażowania i inicjatywy. Radzi sobie z myślami i uczuciami oraz z ludźmi go otaczającymi, potrafi wyrażać swoje uczucia i emocje oraz dążyć do celu. Piszący zachowuje równowagę swojego ego i potrafi stabilnie skupiać uwagę na wszystkich obszarach swojego życia.

Rozwinięta górna strefa Każde powiększenie jednej ze stref ma logiczne znaczenie, które niesie za sobą efekty charakterystyczne dla danej strefy.

Strefa górna dominująca nad strefą środkową Oznacza to, że cechy jej charakterystyczne takie jak abstrak-

cyjne myślenie, kreatywność, etyka, fantazja itd. są bardziej obecne u piszącego, podczas gdy cechy charakteru takie jak zdolność adaptacji w życiu codziennym, samoocena w relacjach z innymi, racjonalne zachowanie są słabiej wyrażone niż powinny być dla zachowania równowagi. Oznacza to, że osoba żyje marzeniami, jest wizjonerem ale brak jej siły by realizować swoje wizje i myśli. Krótko mówiąc taka osoba jest odcięta od rzeczywistości, wiecznie rozmyślając o nowych pomysłach i wizjach. Jeśli strefa górna jest ekstremalnie wysoka w porównaniu ze strefą środkową może to oznaczać, że piszący stracił swoją równowagę umysłową i stał się typowym marzycielem. Taki styl pisma jest wskazówką, sygnałem pewnego rodzaju choroby umysłowej. Podążając dalej, logicznym torem, słabo rozwinięta strefa środkowa w porównaniu z powiększoną strefą górną będzie również oznaczać osobę, która żyje wyobraźnią i nie potrafi swoich marzeń wcielić w życie.

Mała górna strefa w porównaniu ze strefą środkową i dolną W przypadku małej górnej strefy w odniesieniu do pozostałych stref, cechami charakterystycznymi dla takiej osoby będą cechy przeciwstawne, jak w przypadku przewyższającej strefy górnej. Taka osoba nie będzie miała zainteresowań intelektualnych i będzie większym realistom. Tacy ludzie są samodzielni, realistami, towarzyscy, wierzą w siebie, i swoje możliwości bardziej niż w cokolwiek innego. Tak ,czy inaczej brak górnej strefy stanowiącej ważny aspekt w zachowaniu równowagi oznacza osobę chciwą i materialistę. Dla pracodawcy, tacy ludzie udowodnią, że są dobrymi pracownikami, ale kiepskimi strategami pomimo ogromnej wiedzy praktycznej.

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

Szerokie, powiększone pętlice w górnej strefie

i jednostajna wówczas mamy do czynienia z perfekcjonistą. Im mniejszy rozmiar pisma tym większym perfekcjonistą jest piszący. ZANIKAJĄCA STREFA ŚRODKOWA W PORÓWNANIU ZE STREFĄ GÓRNĄ I DOLNĄ

Piszący w ten sposób jest zarozumiały, pyszałkowaty, przerysowuje swoje możliwości by zrekompensować sobie swoje wyobrażenie na swój temat. Jego pyszałkowatość i zadufanie jest oparte oczywiście na fantazji. Te sygnały rekompensowania wynikają z poczucia intelektualnej niższości i emocjonalnej potrzebie pocieszenia siebie.

Brak pętlic w górnej strefie

Tacy ludzie zachowują równowagę z codziennością, jeśli pojawiają się elementy kresek w strefie górnej oznacza to realistę, osobę niezależną i prosto myślącą. Tacy ludzie pracują tylko na konkretnych danych i unikają zagadnień wymagających myślenia i analizowania.

Piszący w ten sposób unikają rodzinnego i społecznego zaangażowania. Nie okazują swoich emocjonalnych potrzeb, są niezależni, cierpią na kompleks niedowartościowania, nie ukazują uczuć. Nic zatem dziwnego, że tak piszący ponoszą porażki w życiu uczuciowym, budują nietrwałe związki. Również nie okazują zainteresowania życiem codziennym, są dobrymi obserwatorami i mają oko do detali. Często bywają kreatywni. Jeśli pismo jest kształtne, pomimo małego rozmiaru, oznacza, że piszący potrafi koncentrować się przez wiele godzin i jest bardzo inteligentny.

Cechy charakterystyczne dolnej strefy DOMINUJĄCA STREFA DOLNA W ODNIESIENIU DO STREFY GÓRNEJ I STREFY ŚRODKOWEJ

Nachodzące strefy górne i dolne (w sąsiadujących ze sobą wersach) Nie wygląda to estetycznie i w rzeczy samej oznacza zagmatwanie i bałagan. Piszący, podobnie jak jego pismo, czuje się zagubiony, ma bałagan myśli i na pewno nie jest odpowiedzialny. Pozornie osoba tak pisząca może być uważana za czarującą i kreatywną.

Cechy charakterystyczne strefy środkowej NORMALNA STREFA ŚRODKOWA Jak już wspomniałem, zrównoważone pismo przedstawia zrównoważone ego. Średnia wysokość środkowej strefy zachowująca równowagę z pozostałymi strefami i wyrobiony kształt liter wskazuje na osobę pewną siebie i rozsądną. DOMINUJĄCA STREFA ŚRODKOWA

Jeśli pismo strefy dolnej jest zarówno dłuższe, pełniejsze lub bardziej uwydatnione niż pismo środkowej i górnej strefy wówczas piszący jest osobą zmysłową, uczuciową i skoncentrowany na fizycznej powierzchowności. Kilka wspólnych cech powiązanych z tak piszącym może oznaczać, że jest on: • czuły, kochający ale arogancki i egoistyczny, • skoncentrowany na wyglądzie zewnętrznym, • niedojrzały, bezmyślny i skoncentrowany na sobie. ZANIKAJĄCA LUB SŁABO ZAZNACZONA DOLNA STREFA Piszący w ten sposób jest niezainteresowany aspektami fizycznymi. Jest niezdecydowany i nieśmiały. Potrzeby fizyczne są dla niego nieistotne i powstrzymuje się od seksualności.

Pismo, w którym środkowa strefa jest większa lub bardziej uwydatniona niż strefa górna lub dolna świadczy o skupieniu piszącego na codziennym życiu. Dla tych osób wyjątkowo ważna może być społeczna akceptacja oraz koncentrowanie się na przyjemnościach. Są to praktycy, obdarzeni entuzjazmem i fizyczną energią, by cieszyć się życiem. Jeśli w jakimkolwiek piśmie strefa środkowa staje się jednolita

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

Niepożądane działanie produktów lecznicznych a zmiany wprowadzone 27.09.2013 TEKST: ADWOKAT KAROLINA SEIDEL, ADWOKAT MAŁGORZATA URAWSKA // WWW.SEIDEL-URAWSKA.PL

"... ciężkim niepożądanym działaniem produktu leczniczego – jest działanie, które bez względu na zastosowaną dawkę produktu leczniczego powoduje zgon pacjenta, zagrożenie życia, konieczność hospitalizacji lub jej przedłużenie..."

nowelizowana ustawa dostosowuje polski porządek prawny do przepisów Dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2010/84/UE z dnia 15 grudnia 2010 r. w tym poprzez dodanie rozdziału 21 dotyczącego Nadzoru nad bezpieczeństwem stosowania produktów leczniczych, z wyłączeniem produktów leczniczych weterynaryjnych określający m.in. obowiązki osób wykonujących zawody medyczne w zakresie zgłaszania niepożądanych działań produktów leczniczych, jak również prawo zgłaszania działań niepożądanych przez samych pacjentów. Na wstępie przytoczyć należy definicje odnoszące się do omawianego zagadnienia. I tak, zgodnie z brzmieniem znowelizowanej ustawy, działaniem niepożądanym produktu leczniczego jest każde niekorzystne i niezamierzone działanie

niepożądane produktu leczniczego. Pojęcie to obejmuje każdą nieprzyjemną, niepokojącą czy wręcz szkodliwą reakcję pojawiającą się w trakcie, czy na skutek stosowania jednego lub wielu leków, a występującą: • • • • • •

gdy stosuje się lek zgodnie ze wskazaniami i w zalecanej dawce, gdy stosuje się lek we wskazaniach innych od tych, które są zawarte w ulotce czy informacji dla pacjenta, gdy nadużywa się leku, gdy stosuje się lek w celach pozamedycznych, gdy przedawkuje się lek – świadomie lub nieświadomie, w wyniku popełnienia błędu w stosowaniu leku

(źródło: http://dzialanianiepozadane.urpl.gov.pl)

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

Natomiast ciężkim niepożądanym działaniem produktu leczniczego – jest działanie, które bez względu na zastosowaną dawkę produktu leczniczego powoduje zgon pacjenta, zagrożenie życia, konieczność hospitalizacji lub jej przedłużenie, trwały lub znaczny uszczerbek na zdrowiu lub inne działanie produktu leczniczego, które lekarz według swojego stanu wiedzy uważa za ciężkie, lub jest chorobą, wadą wrodzona lub uszkodzeniem płodu.

Zgłoszeniu powinny podlegać wszelkie działania niepożądane, ze szczególnym uwzględnieniem działań niepożądanych dotyczących: •

• • • • •

•

produktów leczniczych zawierających nową substancję czynną dopuszczonych po raz pierwszy do obrotu w dowolnym państwie w okresie 5 lat poprzedzających zgłoszenie, produktów leczniczych złożonych, zawierających nowe połączenie substancji czynnych, produktów leczniczych zawierających znaną substancję czynną, ale podawanych nową drogą; terapii nowymi postaciami farmaceutycznymi produktów leczniczych, produktów leczniczych, które zyskały nowe wskazania, przypadków, gdy działanie niepożądane produktu leczniczego stało się powodem zastosowania innego produktu leczniczego, procedury medycznej lub sposobu leczenia stosowanego u pacjenta, wystąpienia działania w trakcie ciąży lub bezpośrednio po porodzie.

Podkreślić należy, że zgłaszać należy wszelkie działania niepożądane, a nie tylko te, które nie są wymienione w charakterystyce danego leku. Obecnie zgłoszeń działań niepożądanych produktów leczniczych zobowiązane są dokonać osoby wykonujące zawody medyczne, w tym farmaceuci. Przepisy nie określają terminu dokonania takich zgłoszeń, chyba, że dotyczy to przypadku ciężkiego niepożądanego działania produktu leczniczego. Wtedy termin ten wynosi 15 dni od powzięcia informacji o wystąpieniu działania niepożądanego leku. Należy podkreślić raz jeszcze, że raportowaniu podlegają wszystkie działania niepożądane, które są wynikiem stosowania leku bez względu na fakt, czy był on stosowany zgodnie ze wskazaniami i we właściwej dawce, czy też nie.

Analizując treść znowelizowanych przepisów uznać należy, że niezgłoszenie działań niepożądanych produktów leczniczych przez osoby wykonujące zawód medyczny można uznać za swoistego rodzaju niedopełnienie obowiązków zawodowych. Ustawa nie wskazuje bowiem skutków prawnych za brak wykonania ciążącego obowiązku. Zgłoszeń działań niepożądanych produktów leczniczych można dokonywać za pośrednictwem formularza dostępnego na stronie Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. Zastosowania nie formularza nie jest jednak konieczne, wystarczy aby zgłoszenie skierowane do Urzędu zawierało: • • • • • •

inicjały, płeć lub wiek pacjenta, którego dotyczy zgłoszenie, imię i nazwisko osoby dokonującej zgłoszenie, adres miejsca wykonywania zawodu (w przypadku osób wykonujących zawód medyczny), podpis osoby zgłaszającej, co najmniej nazwę produktu, którego stosowanie podejrzewa się o spowodowanie działania niepożądanego, opis wywołanego działania niepożądanego (przytoczony w brzmieniu maksymalnie zbliżonym do przekazanego przez osobę zgłaszającą).

Jeżeli w chwili przekazywania zgłoszenia działania niepożądanego produktu leczniczego osoba zgłaszająca nie dysponuje pełnymi danymi opisywanego przypadku, powinna niezwłocznie po uzyskaniu dodatkowych informacji przedstawić uzupełnione zgłoszenie. Wprowadzone zmiany w systemie nadzoru produktów leczniczych, w szczególności poprzez umożliwienie samym pacjentom zgłaszania działań niepożądanych stosowanych przez nich leków, mają na celu poszerzenie wiedzy o produkcie leczniczym oraz ewentualnych jego oddziaływaniach na poszczególne grupy pacjentów. Z tego powodu ważnym jest każdorazowe, nawet jednorazowe, zgłaszanie działań niepożądanych produktów leczniczych.

Nadto, znowelizowaną ustawą uprawnienie do zgłaszania działań niepożądanych produktu leczniczego otrzymał technik farmaceutyczny posiadający dwuletnią praktykę w aptece w pełnym wymiarze czasu pracy, a także sami pacjenci, ich przedstawiciele ustawowi lub opiekunowi faktyczni. Wskazać należy, iż ta ostatnia grupa osób uzyskała uprawnienie do zgłaszania działań niepożądanych produktu leczniczego bezpośrednio osobom wykonującym zawód medyczny, a nie tylko Prezesowi Urzędu czy podmiotowi odpowiedzialnemu.

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

Wody lecznicze Kotliny Kłodzkiej TEKST: MGR FARM. AGNIESZKA MAĆCZAK, MGR FARM. GRZEGORZ MAĆCZAK

Za wodę leczniczą uznaje się czystą pod względem bakteriologicznym i chemicznym wodę podziemną o niewielkich wahaniach składu chemicznego i właściwości fizycznych. Wodę mineralną uznajemy za leczniczą w momencie otrzymania takiego statusu przez Ministera Zdrowia na podstawie działania udowodnionego badaniami naukowymi lub długotrwałą obserwacją lekarską.

trzeciej części cyklu o wspomaganiu podstawowego leczenia za pomocą wód mineralnych zapoznamy się z korzyściami dla zdrowia jakie daje pobyt w uzdrowiskach w Kotlinie Kłodzkiej. Dowiemy się jakie wody występują w miejscowościach: Kudowa Zdrój, Duszniki Zdrój oraz Polanica Zdrój. Za wodę leczniczą uznaje się czystą pod względem bakteriologicznym i chemicznym wodę podziemną o niewielkich wahaniach składu chemicznego i właściwości fizycznych. Wodę mineralną uznajemy za leczniczą w momencie otrzymania takiego statusu przez Ministera Zdrowia na podstawie działania udowodnionego badaniami naukowymi lub długotrwałą obserwacją lekarską. Wody lecznicze są wykorzystywane do kąpieli, inhalacji, kuracji pitnej oraz irygacji.

Kudowa Zdrój O wodach z Kudowy napisał Ludwik z Nachodu w wieku XVI: „...kudowskie szczawy dobre w smaku, zdrowe i przedkładane nad wino... ” Wiadomości o istniejących źródłach wód mineralnych pochodzą z 1580 roku, a już w roku 1636 wykorzystywano ich właściwości lecznicze. Uzdrowisko Kudowa-Zdrój położone jest w makroregionie Sudety Środkowe, na pograniczu mezoregionów: Gór Stołowych i Pogórza Orlickiego, w szerokiej kotlinie zwanej Obniżeniem Kudowy. Część uzdrowiskowa położona jest w dolinie Kudowskiego Potoku, u podnóża porośniętej lasem Góry Parkowej na wysokości około 380-400 m n.p.m.

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

Profilem leczniczym sanatorium jest: kardiologia, otyłość, schorzenia narządu ruchu, pulmonologia, endokrynologia, gastrologia oraz niedokrwistość. Wody lecznicze bijące z tutejszych źródeł to Marchlewski, Śniadecki oraz Moniuszko.

MARCHLEWSKI Źródło Leona Marchlewskiego pochodzi od imienia wybitnego uczonego, chemika, profesora chemii na Uniwersytecie Jagiellońskim, członka Polskiej Akademii Umiejętności, autora ponad 200 prac naukowych. Woda ta jest to szczawa wodorowęglowo - sodowo - wapniowa – radoczynna. Wskazana jest w: • nadczynności tarczycy i stanach po operacji tarczycy, • otyłości różnego typu oraz chorobach przemiany materii, • chorobach nerek wymagających zwiększenia filtracji, kamicy nerkowej i przewlekłych stanach zapalnych nerek, • niedokwasocie przewodu pokarmowego, • stanach osłabienia, przemęczenia

to szczawa wodorowęglowo - sodowo - wapniowa - arsenowa - żelazista - radonowa Nazwa Źródło Jędrzeja Śniadeckiego pochodzi od imienia wybitnego lekarza, przyrodnika i filozofa, żyjącego w latach 1768-1838, profesora Uniwersytetu Wileńskiego, twórcy polskiego podręcznika chemii, prekursora wychowania fizycznego młodzieży. Wskazania do stosowania: • anemie różnego rodzaju-anemia dzieci i młodzieży, anemia po zabiegach chirurgicznych i urazach, anemia wskutek niedoborów pokarmowych lub złego wchłaniania przez przewód pokarmowy, anemia osób starszych, • stany przepracowania, przemęczenia i ogólnego osłabienia, niedokwasota przewodu pokarmowego, • cukrzyca i inne choroby przemiany materii, • choroby nerek wymagające zwiększenia filtracji, kamica nerkowa i przewlekłe stany zapalenia nerek Skład fizyko-chemiczny:

Kationy (mg/dm3)

Skład fizyko-chemiczny: suma w 1 dm3 wynosi 4231,33 mg

Kationy (mg/dm3) sodowy

Na 260,50

potasowy

K 33,29

wapniowy

Ca 200,80

magnezowy

Mg 36,99

siarczanowy

0,12

Fe 8,45

wolny dwutlenek węgla CO2

2210,00 ( mg/dm3)

żelazowy

chlorkowy

1256,0

wodorowęglanowy

29,5

fluorkowy

6,5

Woda o takim składzie ma następujące właściwości lecznicze: •

• • • •

sodowy

Na 454,80

potasowy

K 56,20

wapniowy

Ca 345,58

fluorkowy

F 0,900

magnezowy

Mg 62,67

siarczanowy

SO4 196,60

Fe 7,68

wolny dwutlenek węgla CO2

2220,00 ( mg/dm3)

żelazowy

Aniony (mg/dm3)

mineralizacja ustroju (wprowadzenie takich deficytowych pierwiastków jak: sód, potas, wapń, magnez oraz pierwiastków śladowych) i wyrównywanie ich niedoboru w ustroju, wyrównywanie zaburzeń proporcji między antagonistycznymi jonami sód – potas, wapń – magnez, wapń – jod, chlor – jod, wyrównywanie zaburzeń gospodarki wodno–elektrolitowej ustroju, działanie odczulające i przeciwzapalne, pobudzenie perystaltyki dróg żółciowych i wydzielanie żółci, wzmaganie czynności gruczołów trawiennych, alkalizacja i mineralizacja, działanie obniżające poziom kwasu moczowego, wzmaganie procesów katalizy i utleniania tkankowego

ŚNIADECKI

Aniony (mg/dm3) chlorkowy

Cl 78,01

wodorowęglanowy HCO3 2275,97

suma w 1 dm3 wynosi 5698,19mg

Moniuszko Źródło Stanisława Moniuszki pochodzi od imienia wybitnego kompozytora żyjącego w latach 1819-1872, twórcy polskiej opery narodowej i liryki pieśniarskiej. Jest to szczawa wodorowęglowo-sodowa-wapniowaarsenowa-siarczkowa Woda zawiera 3564,16 mg/L rozpuszczonych składników mineralnych (stałych) oraz 2300 mg/L wolnego dwutlenku węgla; Woda ta znalazła zastosowanie w leczeniu chorób: • • • • • • • • • • • •

ortopedyczno-urazowych (ortopedia), układu nerwowego, reumatologicznych (reumatologia), kardiologicznych i nadciśnienia, naczyń obwodowych, dolnych dróg oddechowych (pulmonologia), układu trawienia, cukrzycy, otyłości, osteoporozy, endokrynologicznych, krwi i układu krwiotwórczego.

W niedalekiej odległości, w uzdrowisku sąsiadującym z Kudową - Dusznikach Zdrój występują wody lecznicze Pieniawa Chopina oraz Jan Kazimierz. Są to szczawy wodorowęglanowo-wapniowe należące do typu źródeł szczelinowych: powstający w głębi ziemi powulkaniczny dwutlenek węgla nasyca

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

podziemne wody pochodzenia opadowego. Specyficzny jest także tutejszy klimat, gdyż uzdrowisko położone jest na wysokości 588 m n.p.m., a klimat jest taki, jaki na wysokości 1000 metrów alpejskiego podgórza.

Pieniawa Chopina Źródło w Dusznikach Zdroju zostało odkryte w 1797 roku. Początkowo jego nazwa brzmiała „Letni Zdrój”, co nawiązywało do temperatury wody, która wynosi 18 stopni. Później dla uczczenia pamięci przebywającego w Dusznikach w celach leczniczych Fryderyka Chopina zmieniono jej nazwę. Wypływająca z głębokości 78 metrów woda to żelazista szczawa wodorowęglanowo-wapniowo-sodowa. 1 dm3 wody badanej zawiera:

Kationy (mg/dm3)

Aniony (mg/dm3)

sodowy

Na 155,00

potasowy

K 84,00

chlorkowy

Cl 12,00

litowy

Li 0,10

siarczanowy

SO4 29,00

berylowy

Be 0,002

wapniowy

Ca 221,40

magnezowy

Mg 58,90

barowy

Ba 0,08

strontowy

Sr 0,33

żelazawy

Fe 15,10

manganawy

Mn 1,40

cynkowy

Zn 0,06

miedziowy

Cu 0,008

niklawy

Ni 0,002

glinowy

Al 0,000

fluorkowy

F 0,30

wodorowęglanowy HCO3 1094,00

Jan Kazimierz Skład pierwiastkowy wody:

Aniony (mg/dm3)

sodowy

Na 130,00

fluorkowy

F 0,43

potasowy

K 70,00

chlorkowy

Cl 10,70

siarczanowy

SO4 65,80

litowy

Li 0,10

berylowy

Be 0,004

wapniowy

Ca 163,10

magnezowy

Mg 47,10

barowy

Ba 0,05

strontowy

Sr 0,51

żelazawy

Fe 7,30

manganawy

Mn 0,45

cynkowy

Zn 0,05

miedziowy

Cu 0,02

niklawy

Ni 0,007

glinowy

Al 0,03

• • • • • • •

choroby kardiologiczne, choroby przewodu pokarmowego, choroby pulmonologiczne, choroby ginekologiczne, choroby narządu ruchu, osteoporoza, choroby reumatologiczne.

Polanica Zdrój położona jest w dolinie Bystrzycy Dusznickiej u podnóża masywu Piekielnej Góry (południowo-wschodni kraniec Gór Stołowych), a południowa część miasta (dzielnica Sokołówka) na zboczach Gór Bystrzyckich w pobliżu Kamiennej Góry. Podstawowe profile lecznictwa uzdrowiskowego w Polanicy-Zdroju to kardiologia, gastrologia, schorzenia narządów ruchu. Jest znanym kurortem bogatym w liczne wody mineralne, z których najbardziej znaną jest Wielka Pieniawa oraz Staropolanka. Pierwsza profesjonalna rozlewnia wody mineralnej w Polanicy rozpoczęła działalność na początku XIX wieku, w 1905 roku. Rozlewano już wtedy tu wodę mineralną ze źródła Pieniawa Józef o głębokości 88,9 m, które funkcjonuje do dziś. Wraz z rozwojem uzdrowiska rozwijała się też produkcja wody mineralnej i w tym celu wykonano kolejne ujęcie Pieniawa Józef 2. Najstarszą wodą wydobywaną w Polanicy od ponad 100 lat jest Wielka Pieniawa.

Wielka PIENIAWA

Suma składników stałych: 2110,9mg w 1 dm3

Kationy (mg/dm3)

Suma składników stałych: 1624,8 w 1 dm3 Wody te znalazły zastosowanie w leczeniu licznych schorzeń:

wodorowęglanowy HCO3 1095,00

Czerpana jest z głębokości 34,6 m, a jej skład ilościowy i jakościowy jest bardzo stabilny. Jest źródłem wielu cennych minerałów : wapnia, magnezu, żelaza, sodu, potasu, litu, chloru, cynku, miedzi, krzemu, arsenu oraz innych pierwiastków śladowych, których często brakuje w codziennym pożywieniu, a są niezbędne do prawidłowego funkcjonowania organizmu. Woda ta wykazuje właściwości zobojętniania kwasu żołądkowego ze względu na dużą zawartość wapnia. Działa przeciwzapalnie oraz uszczelnia ściany naczyń krwionośnych. Dzięki zawartości jonów wapnia wykazuje również działanie rozluźniające mięśnie gładkie przewodu pokarmowego, zmniejsza perystaltykę jelit. Natomiast na skutek zawartości tlenku siarki wykazuje działanie żółciopędne. Wielka Pieniawa działa ogólnie bodźcowo przeciwzapalnie. Działanie moczopędne jest uwarunkowane zwiększoną podażą płynu. Zwiększone wydalanie moczu sprzyja usuwaniu złogów piasku, złuszczonych nabłonków i bakterii. Woda wpływa korzystnie na układ krążenia. zapobiega i leczy schorzenia „cywilizacyjne” spowodowane codziennym stresem, zmęczeniem psychicznym i podwyższony stanem drażliwości oraz nadużywaniem tytoniu i alkoholu. Wskazana jest w nerwicy narządowej, chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy, zapaleniu jelita grubego, w zaburzeniach czynności dróg żółciowych, układu krwionośnego oraz w schorzeniach trzustki Zawartość znaczących dla zdrowia składników mineralnych w mg/l:

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

Kationy (mg/dm3)

Aniony (mg/dm3)

wapniowy

Ca 221

wodorowęglanowy

HCO3 979

magnezowy

Mg 22,9

siarczanowy

SO4 29,3

sodowy

Na 63,5

chlorkowy

Cl 3,06

potasowy

K 38

fluorkowy

F 0,31

Suma składników stałych 1380 mg w 1 dm3 Dawkowanie wody: 3 x dziennie po 250ml, ok. 1 godz. przed posiłkiem. W przypadku schorzeń, którym towarzyszy niedokwaśność soku żołądkowego, pić wodę ok. 1,5 godz. po posiłku. Woda Wielka Pieniawa jest także butelkowana, tak więc możemy cieszyć się jej smakiem nie tylko będąc w uzdrowisku. Stosunkowo niedawno, bo w 1993 roku wykonano kolejny odwiert co pozwoliło na dalsze zwiększenie produkcji wody mineralnej i wprowadzenie na rynek nowej marki Staropolanka 2000.

Staropolanka Staropolanka 2000 ze względu na swój skład mineralny spełniają funkcję wód profilaktyczno zdrowotnych, chociaż każda z nich powinna mieć inne przeznaczenie dietetyczne. Staropolanka 2000 wskazana jest dla osób aktywnych fizycznie, uprawiających sport w czasie których dochodzi wraz z poceniem do utraty minerałów. Charakteryzująca się bardzo wysoką zawartością wapnia, optymalną ilością magnezu i dużą ilością wodorowęglanów może dobrze służyć osobom chcącym wzmocnić swój układ kostny, wzmocnić układ krążenia, niwelować stres, poprawić funkcjonowanie układu trawiennego zwłaszcza przy nadkwasocie. Staropolanka zawiera optymalną zawartość wapnia i wodorowęglanów oraz niskie stężenie jonów sodu, co może dobrze służyć osobom chcącym wzmocnić swój układ kostny, niemającym problemów z układem trawienia i chcącym stosować dietę niskosodową. Zawartość znaczących dla zdrowia składników mineralnych w wodzie Staropolanka 2000 w mg/l

Kationy (mg/dm3)

Aniony (mg/dm3)

wapniowy

Ca 290,1

magnezowy

Mg 56,6

siarczanowy

SO4 22,4

sodowy

Na 117,4

chlorkowy

Cl 7,1

wodorowęglanowy HCO3 1525,5

Suma składników stałych 2087,76 w 1 dm3V

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

Jakość obsługi pacjenta TEKST: MGR FARM. GRZEGORZ MAĆCZAK

ynamiczny rozwój aptek, zwłaszcza w kontekście ilościowym zapewnił pacjentom duże możliwości w wyborze placówki. Prowadząc działalność w tak konkurencyjnym środowisku, mając do czynienia z coraz bardziej wyedukowanymi klientami, apteki prześcigają się w pomysłach aby przyciągnąć pacjentów właśnie do siebie. Często na zachowania pacjentów i wybór określonej apteki mają wpływ czynniki uważane przez nas za drugorzędne, oto niektóre z nich: kącik zabaw dla dzieci, dostępność apteki dla mamy z wózkiem, możliwość telefonicznego lub internetowego zamówienia leku.

•

Czy każda apteka jest w stanie zaspokoić podstawowe potrzeby pacjentów? Co dzisiaj poza ceną decyduje o wyborze tej konkretnej apteki, a co będzie decydować w niedalekiej przyszłości? Jakość obsługi pacjenta może stać się czynnikiem wyróżniającym naszą aptekę i przełożyć się na wzrost lojalności pacjentów, a zatem wzrost naszych obrotów. Dlaczego proces obsługi ma wzmocnić markę naszej apteki?

„Ludzie mogą nie zapamiętać tego co do nich mówiłeś, zapomną o błędach, które popełniłeś, wybaczą ci niezręczności lecz nigdy nie zapomną tego w jaki sposób ich potraktowałeś.”

Konkurencja może łatwo dostosować ceny do naszych, zmiana polityki cenowej jest czynnikiem z całej mieszanki marketingowej „4p” (produkt-cena-dystrybucja-promocja), który można zmienić najszybciej. Dużo trudniej będzie konkurencji wprowadzić takie same standardy obsługi. Inwestycje w podnoszenie jakości relacji przynoszą firmom wiele korzyści: wzmocnienie lojalności klientów, pozyskiwanie nowych klientów dzięki pozytywnym rekomendacjom, wzmocnienie wizerunku firmy. Wielu farmaceutów, właścicieli aptek z powodu ostrej konkurencji na rynku aptecznym dostosowało ceny wielu preparatów do oczekiwań pacjentów. Czy takie działanie wystarczy aby spełnić oczekiwania pacjentów i spowodować aby na stałe „związać” ich z apteką? Otóż zadowolenie jest warunkiem lojalności, ale jej nie gwarantuje. Okazuje się, że mimo zadowolenia ze współpracy z daną firmą 65 do 85% klientów rezygnuje z jej usług.

Jakie są powody odchodzenia klientów do konkurencji? • • •

3% zmienia miejsce zamieszkania, 5% nawiązuje kontakty z innymi usługodawcami, 9% odchodzi z powodu korzystniejszej oferty firmy konkurencyjnej,

• • • • • •

14% odchodzi bo jest niezadowolona z produktów oferowanych przez firmę, 69% odchodzi z powodu obojętnego stosunku pracowników firmy. Inne badania mówią, że: 14% odchodzi z powodu nie załatwionej reklamacji, 9% odchodzi ze względu na działania firm konkurencyjnych, 9% odchodzi z powodu przeprowadzki, 68% dokonuje zmiany bez żadnego specjalnego powodu.

Klienci odchodzą, ponieważ nie dostają od usługodawców tego, czego oczekują a dokładniej właściwej obsługi, wystarczającej uwagi, dotrzymywania obietnic i zaangażowania ze strony pracowników firmy. Dobrą praktyką jest dokładne przysłuchiwanie się i analizowanie skarg i zażaleń odnośnie całokształtu naszej pracy. W ten sposób dowiadujemy od naszych pacjentów, co wymaga jeszcze poprawy. Nie jest to jednak takie proste ponieważ klienci generalnie nie lubią zgłaszać reklamacji. Mała ilość uwag i zgłaszanych skarg nie gwarantuje wcale, że klienci wystawili nam bardzo dobrą ocenę. Najczęściej niezadowoleni pacjenci podejmą decyzję „nogami”, przechodzą do konkurencji nie zgłaszając nam swoich uwag. Każdy stracony pacjent jest pacjentem pozyskanym przez konkurencję. Mówiąc krotko: słaba obsługa klienta to „słaby” zysk. Okazuje się, że tylko 5% niezadowolonych klientów składa reklamacje, pozostałe 95% jest przekonana tym, że: • zgłaszanie swoich uwag nic nie zmieni, • reklamacje nie są warte ich czasu i zaangażowania. W dobie oferowania takich samych preparatów w podobnych cenach, o wyborze apteki decydować będzie poziom obsługi pacjenta nierozerwalnie związany z umiejętnościami interpersonalnymi farmaceutów. Pacjent potrafi zareagować radykalnie wtedy, gdy w aptece zniknie czynnik który motywował go do kontaktów właśnie z tą konkretną apteką. Co zdarzy się gdy w innej aptece znajdzie to, co stracił w naszej?

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

Pytanie do prawników - kontrole apteki TEKST: ADWOKAT DOMINIK JĘDRZEJKO KASZUBIAK JĘDRZEJKO ADWOKACI

Droga redakcjo! Jestem magistrem farmacji i mam własną aptekę zaledwie od połowy lipca 2012 roku. W tym czasie moja placówka była kontrolowana przez miejscowy Sanepid, Wojewódzki Inspektorat Farmaceutyczny, Państwową Inspekcję Pracy a teraz gościmy dwie miłe panie z Narodowego Funduszu Zdrowia. Jak w tej sytuacji pracować? Czy apteka jest dla pacjenta, czy po to aby permanentnie kontrolować jej działalność. Co na ten temat mówią przepisy?

asady kontroli działalności gospodarczej przedsiębiorcy to zagadnienie dość skomplikowane. Wynika to przede wszystkim z licznych przepisów szczegółowych, które modyfikują ogólne zasady przewidziane w Rozdziale 5 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (dalej również jako SDG). Ponadto, choć przepisy te przewidują określone standardy przeprowadzania kontroli, to zawierają również liczne wyjątki. W przypadku podmiotu prowadzącego aptekę problem poruszony w zapytaniu ma duże znaczenie, gdyż obrót produktami leczniczymi wiąże się z koniecznością realizowania licznych obowiązków, które zwiększają liczbę organów uprawnionych do dokonywania kontroli. Zrozumiałem jest również, że takie kontrole znacznie utrudniają prowadzenie

bieżącej działalności. Niestety obowiązujące przepisy nie pozwalają na jednorodną odpowiedź w zakresie możliwości ograniczania kontroli, gdyż każdorazowo zależeć będzie to od jej rodzaju. Niemniej jednak warto znać zasady ogólne, gdyż niekiedy mogą one ułatwić przeprowadzenie kontroli lub uczynić ją mniej uciążliwą. Po pierwsze, co do zasady organy kontroli zawiadamiają przedsiębiorcę o zamiarze wszczęcia kontroli, co w praktyce powinno umożliwić dostosowanie funkcjonowania przedsiębiorstwa. Kontrolę wszczyna się nie wcześniej niż po upływie 7 dni i nie później niż przed upływem 30 dni od dnia doręczenia zawiadomienia o zamiarze wszczęcia kontroli. Niemniej jednak obowiązek zawiadomienia nie ma charakteru bezwzględnego, przykładowo nie stosuje się go w przypadku gdy przeprowadzenie kontroli jest niezbędne dla przeciwdziałania popełnieniu przestępstwa lub wykroczenia, przeciwdziałania popełnieniu przestępstwa skarbowego lub wykroczenia skarbowego lub zabezpieczenia dowodów jego popełnienia lub przeprowadzenie kontroli jest uzasadnione bezpośrednim zagrożeniem życia, zdrowia lub środowiska naturalnego. Po drugie, kontrolę przeprowadza się w siedzibie kontrolowanego lub w miejscu wykonywania działalności gospodarczej oraz w godzinach pracy lub w czasie faktycznego wykonywania działalności gospodarczej przez kontrolowanego. Jednakże za zgodą kontrolowanego kontrola lub poszczególne czynności kontrolne, mogą być przeprowadzane również w siedzibie organu kontroli,

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

jeżeli może to usprawnić prowadzenie kontroli. Warto pamiętać o takiej możliwości, gdyż w niektórych wypadkach może ona ułatwić funkcjonowanie przedsiębiorstwa. Po trzecie, czynności kontrolne powinny być przeprowadzane w sposób sprawny i możliwie niezakłócający funkcjonowania kontrolowanego przedsiębiorcy. W przypadku gdy przedsiębiorca wskaże na piśmie, że przeprowadzane czynności zakłócają w sposób istotny działalność gospodarczą przedsiębiorcy, konieczność podjęcia takich czynności powinna być uzasadniona w protokole kontroli. Niekiedy warto skorzystać z takiej możliwości, by zmobilizować kontrolerów do odpowiedniego zorganizowania pracy. Po czwarte, wato pamiętać, że kontrolowany, który nie zgadza się z ustaleniami protokołu z kontroli, może, w terminie 7 dni od dnia jego doręczenia, złożyć pisemnie zastrzeżenia lub wyjaśnienia, wskazując jednocześnie stosowne wnioski dowodowe. Po piąte, przedsiębiorca jest obowiązany prowadzić i przechowywać w swojej siedzibie książkę kontroli oraz upoważnienia i protokoły kontroli. Książka kontroli służy przedsiębiorcy do dokumentowania liczby i czasu trwania kontroli – jej należyte prowadzenie leży więc w interesie przedsiębiorcy. Czas trwania wszystkich kontroli tego samego organu kontroli u przedsiębiorcy w jednym roku kalendarzowym jest ograniczony, przykładowo w przypadku mikroprzedsiębiorców nie może przekraczać 12 dni roboczych, a w przypadku małych przedsiębiorców 18 dni. Nie jest to jednak regulacja bezwzględna i zawiera ona bardzo wiele ograniczeń. Zasadą jest również, że nie można równocześnie podejmować i prowadzić więcej niż jednej kontroli działalności przedsiębiorcy, jednak również w tym zakresie istnieją liczne wyjątki.

Sprzeciw wraz z uzasadnieniem wnosi się na piśmie do organu podejmującego i wykonującego kontrolę w terminie 3 dni roboczych od dnia wszczęcia kontroli. Organ kontroli w terminie 3 dni roboczych od dnia otrzymania sprzeciwu rozpatruje sprzeciw oraz wydaje postanowienie o odstąpieniu od czynności kontrolnych albo o kontynuowaniu czynności kontrolnych, na które przysługuje zażalenie w terminie 3 dni roboczych od dnia otrzymania postanowienia. Rozstrzygnięcie zażalenia następuje w drodze postanowienia, nie później niż w terminie 7 dni od jego wniesienia. Nierozpatrzenie sprzeciwu w terminie 3 dni roboczych od dnia jego otrzymania jest równoznaczne w skutkach z wydaniem przez organ kontroli postanowienia o odstąpieniu od czynności kontrolnych. Co do zasady, wniesienie sprzeciwu powoduje wstrzymanie czynności kontrolnych przez organ kontroli, którego sprzeciw dotyczy, z chwilą doręczenia kontrolującemu zawiadomienia o wniesieniu sprzeciwu do czasu rozpatrzenia sprzeciwu, a w przypadku wniesienia zażalenia do czasu jego rozpatrzenia. Ostatecznie warto również pamiętać, że przedsiębiorcy, który poniósł szkodę na skutek przeprowadzenia czynności kontrolnych z naruszeniem przepisów prawa przysługuje odszkodowanie, a dowody przeprowadzone w toku kontroli z naruszeniem przepisów prawa - jeżeli miały istotny wpływ na wyniki kontroli - nie mogą stanowić dowodu w żadnym postępowaniu administracyjnym, podatkowym, karnym lub karno-skarbowym dotyczącym kontrolowanego przedsiębiorcy. Podsumowując, nie ma jednoznaczniej odpowiedzi na pytanie dot. możliwości ograniczenia kontroli. Przepisy zawierają zasady, które na pierwszy rzut oka wydają się pewną barierą, jednak doznają one tak wielu ograniczeń, że w praktyce przedsiębiorca ma niewielkie możliwości ochrony przed uciążliwością tego typu działań.

W przypadku, w którym kontrola odbywa się niezgodnie z przepisami prawa warto pamiętać o możliwości wniesienia sprzeciwu wobec jej podjęcia i wykonywania. Sprzeciw taki może dotyczyć przykładowo nieprawidłowości w zakresie: 1. 2. 3.

5. 6.

zawiadamiania o zamiarze wszczęcia kontroli (art. 79 SDG) przeprowadzania kontroli po okazaniu legitymacji i doręczeniu upoważnienia (art. 79a SDG), informowania przedsiębiorcy o jego prawach i obowiązkach w przypadku wszczęcia kontroli na legitymację (art. 79b SDG), wykonania czynności kontrolnych w obecności przedsiębiorcy albo osoby przez niego upoważnionej (art. 80 ust. 1 i 2 SDG), zakazu równoczesności kontroli (art. 82 ust. 1 SDG) oraz ograniczenia limitu kontroli (art. 83 ust. 1 i 2 SDG).

Również to uprawnienie doznaje ograniczeń w wielu przypadkach wskazanych w ustawie.

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

Jak poradzić sobie z konkurencją? TEKST: GRZEGORZ DRYJAŃSKI, KATARZYNA KURIATA // INSTYTUT PROJEKTÓW PERSONALNYCH WWW.IPP.NET.PL

Prowadzę od kilkunastu lat aptekę rodzinną. Z każdym rokiem mam gorszą sytuację finansową. Spotykając się z koleżankami słyszę podobne narzekania. Hurtownie, które mamiły przez lata, że najważniejsze są dla nich tylko rodzinne, tradycyjne apteki, odwróciły się od nas. Dzisiaj interesują je przede wszystkim sieciówki, one otrzymują wyższe rabaty i dłuższe terminy płatności. Szukając jakiegoś rozwiązania przystąpiłam do jednej z grup zakupowych. Poza dodatkowymi kosztami, nie widzę jednak korzyści. Czy są może jakieś inne sprawdzone rozwiązania, przykłady tradycyjnych aptek, które sobie jednak radzą na tym trudnym rynku aptekarskim?

Szanowana Pani, eszcze kilka lat temu wydawało się, że grupy zakupowe stanowić będą skuteczne lekarstwo na problemy właścicieli małych, rodzinnych aptek. Niestety większość grup ograniczyło swoje działania praktycznie do negocjacji rabatów producenckich i wydawania gazetek promocyjnych . Gdyby w wyniku działań grupy, apteka jeszcze realizowała wyższą marże byłaby to wówczas istotna korzyść dla właściciela apteki. Często jednak apteki z góry mają narzuconą marże na preparaty, które promowane są w gazetkach publikowanych przez daną grupę. Wielokrotnie analizowaliśmy dla naszych klientów poziom sprzedaży „produktów gazetkowych”. Z analiz wynikało, iż często obniżając marżę apteka nie uzyskiwała wyższej sprzedaży. Nawet gdy jednak wzrosła sprzedaż np. „magnezu gazetkowego”, to spadła sprzedaż pozostałych magnezów często z wyższą marżą. Bardzo często wzrost sprzedaży nie osiągał poziomu rekompensującego utraconą marżę w danej grupie asortymentowej. W konsekwencji apteka w danej kategorii zarabiała dużo mniej niż w czasie kiedy gazetka nie

obowiązywała. Kosztem zysku apteki grupa zakupowa ustalając cenę na niskim poziomie gwarantuje sobie sprzedaż, która pozwoli im pozbyć się towaru, za zakup którego otrzymali nie małe profity. Należy uświadomić sobie fakt, że w większości grupy zakupowe traktują apteki jak punkty do sprzedaż y zakupionego przez nie towaru, za który otrzymali od producentów duże gratyfikacje, którymi nie chętnie dzielą się w całości z aptekami. Jeżeli abonament za uczestnictwo w danej grupie zakupowej wynosi 250 zł miesięcznie, a średnia różnica rabatów na produkty przez nich oferowane w przypadku samodzielnej negocjacji przez aptekę wynosi 5% na korzyść grupy zakupowej. To, żeby apteka wyszła na zero musiałaby sprzedać tych produktów miesięcznie za 5000 PLN co w przypadku aptek robiących 100 000 – 125 000 PLN jest nie osiągalne, patrząc po produktach oferowanych przez grupy zakupowe. Kolejną słabą stroną niektórych grup zakupowych jest to, że znacząca część ich oferty złożona jest z nierotujących produktów. Nie oznacza to jednak konieczności rezygnacji ze współpracy z daną grupą zakupową. Radziłbym Pani natomiast przeanalizować płynące z niej korzyści. Na jednym z farmaceutycznych forum dyskusyjnym ostatnio przeczytałem wypowiedź jednego farmaceuty: Ale jeśli przykładowo moja hurtownia daje mi rabat 10%, a grupa 10% + mój rabat udzielony przez hurtownię, to mam już 20%, byłoby grzechem nie skorzystać. Ważne jest dla mnie, że nie mam żadnego limitu miesięcznego, pasuje to zamawiam, nie pasuje to nie zamawiam. Oczywiście tańsze zakupy są niezwykle ważne, ale stanowią tylko jeden z wielu narzędzi skutecznego funkcjonowania na rynku farmaceutycznym. Świadcząc usługi doradcze dla właścicieli aptek zawsze zaczynamy od przeprowadzenia audytu otoczenia marketingowego. Każdy rynek jest bowiem inny i nie ma jednej tylko sprawdzonej metody działania. Skrupulatnie należy zbadać strategie działania konkurencji. Przeanalizować silne i słabe strony swojej apteki. Następnie należy szukać sposobu na zdobycie przewagi nad ofertą konkurencji. Z naszych doświadczeń wynika, iż główne błędy właścicieli rodzinnych aptek to przyjęcie niewłaściwej strategii działania

do otoczenia konkurencyjnego. Na przykład jeżeli w pobliżu działa silna, dyskontowa apteka właściciel stara się jej dorównać poziomem cen, co oczywiście jest niemożliwie. Apteka traci nie tylko obroty, ale również marże, co często prowadzi do utraty rentowności. Kolejnym błędem jest brak wiary, że można skutecznie negocjować wysokie rabaty u dostawców. Myślenie, że prowadzę małą aptekę, więc nie otrzymam od hurtowni dobrych warunków handlowych jest niewłaściwym podejściem do sprawy. Następną słaba stroną wielu naszych klientów to przeświadczenie, że muszę mieć szeroki asortyment leków. W efekcie apteki są przetowarowywane i brakuje środków na zakupy pakietów leków szybko rotujących. Kluczem do sukcesu jest utrzymywanie prawidłowego zatowarowania zaspakającego maksymalne powtarzające się dzienne potrzeby lokalnej społeczności, tak aby minimalizować wizerunek apteki, w której wszystko dostajemy na tzw. Jutro. Słynna „Jutrzenka”

Klientki, którą nazwiemy na potrzeby artykułu Panią mgr Joanną. Mgr Joanna jest właścicielką najlepszej apteki w 30 tysięcznym mieście w woj. Wielkopolskim. Jej konkurentami są między innymi dwie bardzo agresywne sieci. Przeprowadzony audyt cenowy wykazał, że konkurenci na wiele produktów mieli znacząco niższe ceny. Pomimo niskich cen realizowali zdecydowanie niższe obroty niż apteka Pani Joanny.

Na czym opierał się sukces apteki Pani Joanny? 1. 2. 3. 4.

Na koniec to brak szkoleń dla pracowników pierwszego stołu z technik obsługi pacjenta i sprzedaży, autopromocji, zarzadzania magazynem. Doskonale ten problem uwypuklił Ken Blanchard Menedżer ma trzy wyjścia. Po pierwsze, może zatrudniać wybitnych pracowników. Tyle tylko że takich trudno znaleźć, a poza tym trzeba im dużo płacić. Po drugie, może zatrudnić kogoś z odpowiednim potencjałem. Ale taką osobę należy konsekwentnie szkolić, żeby w końcu stała się wybitna. Jeżeli komuś nie odpowiada żadne z tych dwóch rozwiązań (nadal nie przestaje się zadziwiać, jak wielu menedżerów żałuje pieniędzy na zatrudnianie wybitnych pracowników oraz czasu na szkolenie ich), pozostaje mu tylko opcja trzecia - modlitwa. W ramach diagnozy bieżącej sytuacji w danej aptece oraz ew. trudności i problemów coraz powszechniejsze staje się tzw. badanie „Tajemniczego klienta”. W trakcie przeprowadzania przez naszych konsultantów powyższej usługi, w dziesiątkach polskich aptek można było zauważyć deficyty kompetencji w następujących obszarach: 1. 2.

3. 4.

nawiązywania aktywnego kontaktu z klientem, zadawania pytań otwartych (Przychodzi pacjent i prosi coś na gardło. Farmaceutka wyciąga pierwszy lek szuflady i mówi 15 zł. Jak się Państwo domyślają podany lek to jak najbardziej popularny lek swojej kategorii, z niską marżą); aktywnego słuchania, odpowiedniej prezentacji produktów; osiągania zadowalających rezultatów, jeśli chodzi o sprzedaż dodatkową oraz wpływania na podjęcie przez klienta decyzji zakupowej.

Znamy oczywiście apteki określone przez Panią tradycyjnymi, które świetnie radzą sobie na rynku farmaceutycznym. Właściciele tych aptek profesjonalnie, w nowoczesny sposób zarządzają swoimi placówkami i skutecznie konkurują z aptekami sieciowymi. Sprawdzone rozwiązania opiszemy na przykładzie apteki naszej

Profesjonalne zarządzanie kategoriami (grupami) asortymentowymi Optymalizacja zakupów, właściwe zarządzanie magazynem, ekspozycją towaru (merchandising) Wybór do każdej wiodącej kategorii Rx i OTC (np. przeziębienie, przeciwbólowe) LIDERÓW sprzedaży Negocjacje wysokich rabatów od producentów LIDERÓW sprzedaży. LIDEREM sprzedaży w aptece Pani Joanny są tylko produkty wysokomarżowe, ale też sprawdzone pod względem terapeutycznym Selekcja preparatów OPINIOTWÓRCZYCH (najpopularniejsze leki) i ustaleniu na nie odpowiedniej strategii cenowej gwarantującej ekspansję lokalnego rynku. Szkolenia ze sprzedaży krzyżowej, w ramach szeroko pojętej opieki farmaceutycznej oraz szkolenia z zakresu sposobów budowania koszyka marżowego.

Sukcesem Pani Joanny jest dobrze wyszkolona załoga, która, wie jak w ramach prowadzonej opieki farmaceutycznej skutecznie przekonać Pacjenta do rozszerzenia zakupu o współtowarzyszące terapii produkty wysokomarżowe. Pacjenci zawsze wiedzą , że w aptece u Pani Joanny informuje się o możliwości nabycia tańszej alternatywy leczenia, dzięki czemu w aptece dba się zarówno o zdrowie, jak i o kieszeń Pacjenta. Pani Joanna jest często pytana, jak takiej małej aptece opłaca się szkolić pracowników: • •

Co będzie, jeśli wydasz pieniądze na ich szkolenia, a ludzie odejdą? A co będzie – odpowiada Pani Joanna – jeśli ich nie wyszkolę, a oni zostaną? Opracowaniu odpowiedniego systemu motywacyjnego.

Reasumując, żeby przetrwać na dzisiejszym rynku należy nie tylko mieć najwyższe rabaty, ale nauczyć się je najskuteczniej odzyskiwać wyprzedając wysokomarżowy asortyment. Sukcesy naszych klientów opierają się na profesjonalnym i nowoczesnym zarządzaniu apteką, wspierającym sprzedaż oraz ciągłym szkoleniu (coachowaniu) liderów pierwszego stołu. Istotne jest również systematyczne analizowanie sprzedaży produktów wysokomarżowych z podziałem na personel i szybkie wyciąganie z tych analiz wniosków oraz permanentne szukanie nowych LIDERÓW w nowych kategoriach.

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

Zastosowanie hirudoterapii w stanach przeciążeniowych i pourazowych TEKST: MGR FIZJOTERAPII MICHAŁ SIDELNIK V-CE PREZES POLSKIEGO TOWARZYSTWA HIRUDOLOGICZNEGO

Pijawki dzięki wielu substancjom przeciwzapalnym, rozszerzającym naczynia oraz rozrzedzającym krew zdecydowanie przyspieszają proces gojenia po urazie, zmniejszając obrzęk i stan zapalny oraz poprawiając krążenie miejscowe.

ijawki lekarskie znajdują coraz szersze zastosowanie w obrębie różnych dziedzin medycznych. Jako terapia zarejestrowana w procedurach medycznych w Europie od wielu lat jest refundowana, choć w Polsce można z niej na razie skorzystać jedynie w sektorze prywatnym. Dzięki mnogości substancji chemicznych zawartych w gruczołach ślinowych pijawki, które uzupełniając się wzajemnie oraz przedłużając swoje działanie, skutecznie zwalczają wiele dolegliwości, nawet stanów ciężkich. Z powodzeniem są stosowane w szpitalach oraz gabinetach, a także wyjazdowo w domu pacjenta. Hirudoterapia również w rehabilitacji znalazła swoje miejsce. To idealne narzędzie terapeutyczne na świeże stany zapalne spowodowane urazem, bądź przeciążeniem, a także doskonałe uzupełnienie leczenia w stanach przewlekłych. Wraz z uszkodzeniem tkanki rozwija się stan zapalny oraz pojawia się obrzęk lokalny. Im większy uraz lub im w mniejszej jednostce czasu powstaje, tym bardziej nabudowana reakcja miejscowa. Obrzęk, szczególnie w stawie, jest niepożądaną sytuacją z dwóch powodów. Po pierwsze pogarsza krążenie oraz resorpcję z powodu kompresji na naczynia krwionośne i limfatyczne. Co za tym idzie, wolniejsze jest wygaszanie stanu zapalnego w skutek słabego ukrwienia i odżywienia uszkodzonych tkanek. Utrudniona więc staje się produkcja nowego kolagenu, który jest niezbędny podczas gojenia się tkanek miękkich. Drugą sprawą jest znaczne unieruchomienie spowodowane obrzękiem. Aby w tkance łącznej (będącej głównym budulcem mięśni, ścięgien, więzadeł i torebki stawowej) nastąpił prawidłowy, fizjologiczny zrost, potrzebny jest ruch. To on warunkuje wytworzenie trwałej, pozwalającej przenosić duże obciążenia blizny. Bez ruchu gojenie przebiega chaotycznie, w różnych kierunkach. Kolagen „potrzebuje informacji” w jakiej płaszczyźnie

ma przenosić siły, aby organizować się w sposób prawidłowy i tylko ruch uszkodzonej tkanki, a więc jej koncentryczno-ekscentryczna praca umożliwia wytworzenie trwałego zrostu. Z kolei w przewlekłych stanach przeciążeniowych, oprócz reakcji zapalnej i niewielkiego (w większości przypadków) obrzęku lokalnego, głównym problemem jest zwłóknienie tkanki. Taka zwłókniała struktura jest zdolna do podtrzymywania stanu zapalnego nawet po ustaniu bodźca drażniącego. Natomiast jeśli ten stan zostanie przerwany na kilka tygodni, to blizna przestaje być źródłem bólu. Efekt przeciwzapalny pojawia się 12-48h po zabiegu. Dodatkowo substancje gruczołów ślinowych powodują uelastycznienie zrostu oraz wzrost fibroblastów, co poprawia jakość uszkodzonej tkanki. W swoim gabinecie stosuję leczenie hirudoterapeutyczne w rozmaitych przypadkach przeciążeń bądź urazów narządu ruchu, również po zabiegach ortopedycznych (rekonstrukcje, endoprotezy). Od czterech lat stosuję pijawki lekarskie i zauważyłem, że moi pacjenci szybciej wracają do pełnej sprawności. Skręcenia stawów, naderwania (mięśni, ścięgien, więzadeł), stłuczenia, zamrożony bark, łokieć tenisisty - to wszystko są uszkodzenia tkanek miękkich, na które w procesie leczniczym mamy realny wpływ stosując pijawki medyczne. Osobiście polecam w stanach ostrych jak najszybsze zastosowanie hirudoterapii, by wygasić lub nie pozwolić na nabudowanie się dużej reakcji zapalnej (wraz z obrzękiem), a następnie wprowadzenie standardowego postępowania rehabilitacyjnego. Natomiast w stanach przewlekłych, lepsze efekty daje wstępne opracowanie manualne zrostów, densyfikacji oraz zwłóknienia tkanek, a proces rehabilitacji należy zakończyć zabiegami hirudo dla poprawy jakości tkanki oraz jej ukrwienia, co stabilizuje efekt leczenia.

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

Autyzm TEKST: MARIA KOZARSKA, MAGISTER ZDROWIA PUBLICZNEGO

We wczesnym rozpoznaniu autyzmu ważną rolę mogą odegrać rodzice, gdyż to oni jako pierwsi dostrzegają niepokojące sygnały w zachowaniu własnych dzieci. Nie należy zwlekać z udaniem się do specjalisty.

utyzm to zaburzenie bardzo złożone, wciąż nie do końca znamy przyczynę jego powstawania, nie można jednoznacznie określić mechanizmów leżących u jego podłoża. Zaburzeń na tym tle nie można wykryć w badaniach prenatalnych, choć pojawiają się hipotezy o ich wrodzonym charakterze. Autyzm występuje we wszystkich rejonach naszego globu, dotyka dzieci niezależnie od narodowości czy grupy społecznej. Interesujący jest fakt, że liczba dzieci ze zdiagnozowanym autyzmem wciąż rośnie. Świadczy to równocześnie o rozwoju wiedzy na temat tego zaburzenia, ale i lepszej jego wykrywalności. Niewyjaśnioną zagadkę stanowi związek autyzmu z płcią. Stosunek liczby chorych na autyzm chłopców do liczby dziewcząt kształtuje się na poziomie 4:1 (Gillberg 1991), a nawet 5,6:1 (Steffenburg 1986). Przewaga liczby chłopców zaznacza się szczególnie wyraźnie u osób o normatywnym poziomie inteligencji. Ciekawym zjawiskiem jest fakt, iż u chłopców diagnozuje się dużo częściej zaburzenie autystyczne, ale to u dziewcząt problemy rozwojowe jakie niesie ze sobą, są dużo głębsze, a zaburzenia bardziej nasilone. Diagnoza i ocena zaburzenia jakim jest autyzm opiera się na stwierdzeniu występowania charakterystycznych zachowań. Sposób w jaki te zachowania się przejawiają oraz ich natężenie są różne u poszczególnych dzieci. Głównymi znamionami autyzmu są głębokie deficyty w zachowaniach społecznych i emocjonalnych. Dzieci autystyczne prezentują wzorce zachowań mogące świadczyć o braku więzi wobec rodziców i najbliższych. Dzieci autystyczne nie płaczą dla zwrócenia na siebie uwagi, nie przyjmują postawy gotowości do wzięcia na ręce, nie poszukują okazji do przytulania, a wręcz wykazują niezadowolenie gdy są pieszczone czy całowane oraz nie odwzajemniają uśmiechu. Protestują przeciwko takiej formie nawiązywania relacji emocjonalnych, manifestując to charakterystycznym sztywnieniem podczas takich kontaktów. Dzieci te często określane są przez rodziców jako „drewniane lalki” trudne w kontakcie.

Kolejnym wczesnym symptomem autyzmu jest brak interakcji w kontaktach społecznych, a przede wszystkim brak, a nawet unikanie kontaktu wzrokowego. Bardzo popularna zabawa uwielbiana przez niemowlęta w „a ku ku” nie stanowi żadnej przyjemności dla autystycznych dzieci. Autyści często określani są jako typy samotników, ta charakterystyczna postawa obserwowana jest już w pierwszym okresie życia. Dzieci te nie wykazują zaniepokojenia gdy tracą rodziców z oczu czy zostają długo same. Cechuje je brak spontaniczności tak charakterystycznej dla wieku dziecięcego, sztywność zachowań oraz brak szukania ukojenia czy pocieszenia w ramionach rodziców. Najbardziej rzucającym się w oczy i niepokojącym dla rodziców sygnałem jest brak więzi uczuciowych w stosunku do najbliższych. Dzieci z takimi zaburzeniami mogą natomiast bardzo silnie przywiązać się do przedmiotów martwych, takich jak kamienie, zabawki, pudełka i być bardzo zaniepokojone gdy nie potrafią zlokalizować tych przedmiotów w swoim otoczeniu. Rozwój dzieci autystycznych jest nieharmonijny. Dzieci te charakteryzuje deficyt i dysfunkcje w niektórych płaszczyznach funkcjonowania przy jednoczesnym nadzwyczaj wysokim rozwoju w innych obszarach. Autyści często nie radzą sobie w typowych sytuacjach bezproblemowych dla zdrowych rówieśników, a jednocześnie potrafią rozwiązać bardzo skomplikowane problemy. Mogą wykazywać wybitne zdolności pamięciowe, matematyczne czy artystyczne w bardzo wąskich obszarach. Charakteryzuje je często doskonała pamięć mechaniczna, są w stanie odtworzyć melodię i słowa nawet bardzo skomplikowanej piosenki. W pierwszych latach życia u dzieci autystycznych może dochodzić do zjawiska zahamowania rozwoju bądź jego regresu. Najlepiej dostrzegalny przez otoczenie jest regres w rozwoju mowy przy jednoczesnym wycofywaniu się z kontaktów społecznych. Dziecko zaczyna się izolować, przejawia sztywność w zachowaniu, sprzeciwia się wszelkim zmianom, zaczynają się problemy z jedzeniem i spaniem. Charakterystyczny jest brak zainteresowania ludźmi i ignorowanie ich

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

obecności, brak umiejętności interakcji z partnerem, bądź przeciwnie, ale dużo rzadziej brak dystansu w relacjach społecznych przejawiający się obcesowym dotykaniem obcych dla siebie osób. Najbardziej charakterystycznym symptomem jest brak zainteresowania rówieśnikami oraz brak pojmowania reguł rządzących się grami i zabawami. Dzieci z takimi zaburzeniami interesują się rzeczami czy zjawiskami, które dla ich zdrowych rówieśników są mało atrakcyjne, a wręcz nudne. Autyści nie zapraszają do swojej zabawy kolegów, nie potrafią naśladować zachowań innych, a naśladownictwo w pierwszym okresie życia jest prekursorem umiejętności społecznych. Towarzyszą im trudności związane z odczytywaniem i rozumieniem gestów, wyrazu twarzy czy postawy ciała. Rodzice bardzo często bagatelizują te problemy w rozwoju społecznym usprawiedliwiając je nieśmiałością dziecka. Do poszukiwania pomocy skłaniają rodziców zaburzenia i nieprawidłowości w rozwoju mowy. U dzieci z autyzmem w rozwoju mowy bardzo rzadko obserwuje się zjawisko gaworzenia. Dzieci te rzadko używają gestów, nie wokalizują i nie porozumiewają się za pomocą spojrzenia. Nie występuje u nich ekspresja mimiczna oraz uśmiechanie się. Zdarza się, że uporczywie powtarzają zasłyszane dźwięki, co nie pełni absolutnie charakteru komunikacyjnego. Powtarzanie może mieć charakter natychmiastowy bądź odroczony. O tym pierwszym mówimy gdy dziecko powtarza zdanie właśnie usłyszane „ chcesz się ze mną pobawić”, „chcesz się ze mną pobawić” odpowiada dziecko i może to powtórzyć kilkakrotnie. Powtarzanie odroczone ma miejsce gdy dziecko powtarza frazy usłyszane jakiś czas wcześniej (dzień, tydzień, miesiąc, rok). W tym konkretnym przypadku fraza ta nie jest związana z kontekstem sytuacji w jakiej się znajduje (powtarzanie tekstu reklamy podczas lekcji) i nie ma charakteru komunikacyjnego. Występują problemy w stosowaniu zaimków i mówienie o sobie w osobie trzeciej „Jaś chce pić”. Dzieci autystyczne komunikują się czasem za pomocą autoagresji, krzyków i płaczu. Ich mowę charakteryzuje nieprawidłowy rytm, intonacja, modulacja, a nawet nieprawidłowe tempo mówienia. U dzieci z tym zaburzeniem obserwuje się nieadekwatne reagowanie na bodźce sensoryczne z otoczenia. Reakcja na ten sam bodziec przy różnych okazjach może być diametralnie różna. Dzieci mogą być nadwrażliwe na dźwięk, dotyk, światło, a także bodźce grawitacyjne co może wyjaśniać częściowo fascynację obracającymi się przedmiotami. Autyści mogą godzinami wpatrywać się w wiatrak wentylatora, wirującą pralkę, bądź namiętnie spłukiwać wodę w toalecie. To samo tyczy się bodźców smakowych, mogą wąchać, lizać przedmioty lub artykuły spożywcze i wykazywać wąskie i sztywne preferencje w jedzeniu. Typowym zachowaniem mogącym budzić niepokój najbliższych jest obsesyjna troska o zachowanie niezmienności środowiska. Dzieci autystyczne przywiązują dużą wagę do specyficznego ułożenia przedmiotów i są mocno zaniepokojone zmianami ich otoczenia. Prezentują sztywne wzorce zabawy, brak różnorodności i wyobraźni. Mogą w kółko bawić się w tą samą zabawę lub układać klocki tylko według jednego schematu. Jakakolwiek próba zmian może prowadzić do ataków złości i prób przywrócenia dawnego stanu.

Dzieci autystyczne mogą obsesyjnie przywiązywać się do liczb, liter, kształtów czy kolorów. Mogą całymi godzinami liczyć, uczyć się rozkładów jazdy czy kalendarzy. Wielokrotnie zadają te same pytania, na które musi paść zawsze ta sama odpowiedź. Kolejnym zachowaniem bardzo często obserwowanym wśród dzieci autystycznych jest powtarzające się stale stereotypowe zachowanie takie jak rytmiczne kołysanie ciała, podskakiwanie, bieganie lub chodzenie w kółko, kręcenie głową, trzepotanie ramionami i dłońmi lub przybieranie dziwnych pozycji. Bardzo często obserwuje się u tych dzieci wpatrywanie się w światło, w wyciągniętą rękę, wywracanie oczami, machanie palcami przed swoją twarzą lub kręcenie włosów. Najbardziej dramatycznym prezentowanym przez dzieci z autyzmem zachowaniem jest autoagresja. Najpopularniejszą formą jest uderzanie głową i gryzienie się po rękach i nadgarstkach. Autoagresja nie występuje u wszystkich dzieci z tym zaburzeniem i może bardzo różnic się intensywnością i charakterem zachowań. Szczególnie trudna jest praca z dziećmi autoagresywnymi, często nie może obejść się bez farmakoterapii aby złagodzić lub całkowicie wyeliminować te niebezpieczne zachowania. Problemem u dzieci z autyzmem są nierówne zachowania emocjonalne wahające się od chichotu do histerycznego śmiechu poprzez furię do płaczu. Tego typu reakcje nie znajdują usprawiedliwienia w stanie otoczenia są niezależne od wydarzeń w danej chwili i nie mają stałego charakteru. Te skrajne reakcje przybierają czasem formę strachu lub złości. Nieuzasadniona panika może mieć miejsce w sytuacjach dla pozostałych osób zupełnie nieszkodliwych i obojętnych. Dzieci autystyczne mogą reagować przerażeniem widząc płatki kukurydziane, balony czy bułki posypane sezamem. Często powtarzają teksty reklam, zaabsorbowane są pewnymi obiektami, obsesyjnie koncentrują się na nich, nalegają na przestrzeganie rytuałów, powtarzanie schematów, występuje u nich stereotypie ruchowe i wiele innych. W takich sytuacja bardzo ważne jest rozwijanie zainteresowania otoczeniem, zabawkami lub książkami. Działania te prowadzą do wzrostu aktywności poznawczej dziecka oraz redukują nasilenie stereotypii zachowań. Środowisko nie może być zbyt stymulujące ani zbyt biernie oddziaływać na młody organizm. Ważne jest zapewnienie warunków w których możliwe jest przewidywanie i kontrolowanie wydarzeń oraz umożliwianie dziecku podejmowania aktywności ruchowej, która reguluje poziom napięcia i pobudzenia. Autyzm można wykryć dużo wcześniej niż to się zazwyczaj zdarza, można go rozpoznać już w drugim roku życia, a nawet dużo wcześniej. We wczesnym rozpoznaniu autyzmu ważną rolę mogą odegrać rodzice, gdyż to oni jako pierwsi dostrzegają niepokojące sygnały w zachowaniu własnych dzieci. Nie należy zwlekać z udaniem się do specjalisty. Jeżeli u swojego dziecka obserwujemy niepokojące objawy nie można ich lekceważyć. Tylko wczesna diagnoza może poprawić poziom funkcjonowania w społeczeństwie każdego dziecka z autyzmem i ma ogromny wpływ na dalsze życie chorego i całej jego rodziny.

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

Rola szczepów probiotycznych w farmakoterapii biegunek podróżnych TEKST: MGR FARM. MICHAŁ PSTRĄGOWSKI

Definicja Definicja i przyczyny biegunek

oddawanie płynnego oddawanielub płynnego lub półpłynnegopółpłynnego stolca 3 lubstolca > więcej / dobę 2 lub > więcej / dobę o łącznej masie ponad 200 g

i przyczyny biegunek

o łącznej masie ponad 250g.

BIEGUNKA

poważny epizod biegunki Poważny epizod–biegunki objawy utrzymujące się objawy utrzymujące się dłużej niż 3[1] dni. dłużej niż 3 dni

Podział biegunek ze względu PODZIAŁ BIEGUNEK ZE WZGLĘDU NA objawów: CZAS TRWANIA OBJAWÓW: na czas trwania biegunka ostra

biegunka ostra

biegunka biegunka przewlekła przewlekła

Biegunka definiowana jest jako oddawanie płynnego lub półpłynnego stolca o łącznej masie przekraczającej 200 g z częstotliwością 3 lub więcej razy na dobę. Ze względu na czas trwania objawów możemy wyróżnić biegunkę ostrą i przewlekłą. Pierwsza z nich utrzymuje się maksymalnie do 2 tygodni i jest samoograniczająca się, druga natomiast trwa wiele tygodni, miesięcy, a nawet lat i prowadzi do poważnych następstw – zaburzeń odżywiania oraz niedoborów elektrolitowych i witaminowych [1].

utrzymuje się do 2 tygodni domaksymalnie 3 tygodni i jest samoograniczająca się trwa wiele tygodni, miesięcy, nawet lat trwa wiele tygodni,amiesięcy, a nawet lat i prowadzi do poważnych następstwnastępstw – i prowadzi do poważnych – zaburzeń niedoborów odżywiania, niedoborów elekzaburzeń odżywiania, eleki witaminowych trolitowych itrolitowych witaminowych [2]

Przewlekła biegunka rzadko występuje jako izolowana jednostka chorobowa. Najczęściej towarzyszy chorobom takim jak celiakia, rzekomobłoniaste zapalenie jelit czy zaburzenia przyswajania węglowodanów spowodowane m. in. niedoborem laktazy. Potwierdzono, iż rozwój przewlekłej postaci biegunek może również korelować ze zmianami nowotworowymi, stanami zapalnymi w obrębie przewodu pokarmowego, a także z rozwojem objawów zespołu jelita drażliwego [2].

Biegunka ostra jest objawem bardzo powszechnym - w większości przypadków ustępuje samoistnie. Z poważnym epizodem schorzenia mamy do czynienia w sytuacjach, gdy objawy utrzymują się dłużej niż 3 dni.

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

U podstaw rozwoju biegunek leżą trzy, podstawowe mechanizmy działania: • osmotyczny, w którym biegunka powstaje na skutek występowania w jelicie cienkim substancji osmotycznie czynnych; • wydzielniczy, gdzie objawy biegunki są konsekwencją nasilonego wydzielania w stosunku do wchłaniania soli i wody przez jelito cienkie i grube. Warto dodać, iż tego rodzaju zaburzenia mogą powodować: toksyny bakteryjne, wirusy, kwasy żółciowe, zmiany nowotworowe, a także niewydolność mięśnia sercowego. • zapalny. W tym przypadku biegunka spowodowana jest uszkodzeniem budowy i czynności nabłonka jelitowego powstałego w wyniku obecności patologicznego procesu, przebiegającego z udziałem komórek zapalnych [3]

Ostra biegunka może mieć podłoże: infekcyjne, w którym główną przyczyną są zakażenia wirusowe, bakteryjne, rzadziej - pierwotniaki bądź grzyby chorobotwórcze. W tym przypadku najpowszechniejszym źródłem infekcji jest skażona przez drobnoustroje żywność i woda, zaś rezerwuarem są chore zwierzęta lub człowiek. polekowe uwarunkowane stosowaniem antybiotyków, leków moczopędnych i przeciwcukrzycowych, hormonów tarczycy, glikokortykosteroidów, a także nadużywaniem środków przeczyszczających [4].

Biegunki podróżnych Szczególną odmianą biegunki infekcyjnej jest tzw. biegunka podróżnych. Swoją nazwę zawdzięcza objawom, które występują w ciągu dwóch pierwszych tygodni podróży i bez leczenia utrzymują się około 4 dni. Ta postać schorzenia, występuje u osób podróżujących z krajów rozwiniętych do rozwijających się, zlokalizowanych w ciepłej strefie klimatycznej. Przez wiele lat przyczyny choroby nie były do końca jasne. Aktualnie ocenia się, iż 80 proc. przypadków dolegliwości tej klasy może odpowiadać czynniki bakteryjne, wśród których kluczową rolę odgrywają zakażenia Escherichia coli oraz w mniejszym stopniu – Salmonellą i Shigellą. Pozostałe przyczyny dotyczą zakażenia pierwotniakami (ok. 10 proc.) i wirusami

z grupy rota- i norowirusów. Należy jednak podkreślić, iż tej klasy infekcje przyjmują charakter mieszany i najczęściej uwarunkowane są więcej niż jednym czynnikiem chorobotwórczym. Należy przy tym pamiętać, iż nie można jednoznacznie wskazać na zespół objawów choroby, który w sposób jednoznaczny mógłby definiować rodzaj patogenu, wywołującego ostrą biegunkę infekcyjną. Wśród głównych przyczyn biegunek podróżnych wymienia się skażoną przez drobnoustroje żywność i wodę. W etiologii schorzenia zwraca się również uwagę na obecność w diecie toksyn chemicznych a także stres psychofizyczny związany ze zmianą stref czasowych, rodzaju i rytmu przyjmowanych pokarmów [5].

Rotawirusy jako przyczyna podróżnych ostrej biegunki infekcyjnej Rotawirusy zostały odkryte w 1973 roku przez dr Ruth Bishop w mikroskopowym preparacie fragmentu tkanki jelita pobranego od dziecka z biegunką, jako okrągłe cząsteczki o wyglądzie koła. Szczepy tej klasy podzielono następnie na tzw. serogrupy o nazwach od A do G. Szacuje się, iż wirusy zaklasyfikowane do grupy A mogą odpowiadać za 95 proc. wszystkich przypadków biegunek rotawirusowych, również tych zdiagnozowanych u naszych najmłodszych pacjentów. Wykazano, iż czynniki te powodują głównie stany zapalne żołądka i jelit, zwłaszcza u dzieci od 6 do 24 miesiąca życia. Warto dodać, iż powyżej 3 roku życia zachorowania są rzadsze i zwykle nie stwarzają poważnego zagrożenia dla życia pacjenta. W Polsce biegunki rotawirusowe u dzieci występują zwykle w okresie jesienno-zimowym i wczesnowiosennym. Rotawirusy rozprzestrzeniają się drogą pokarmową głównie jako tzw. choroba brudnych rąk. Zakażenia dotyczą przede wszystkim komórek kosmków jelita cienkiego. Źródłem zakażenia są chorzy, którzy na drodze defekacji wydalają wirusy 2–5 dni przed wystąpieniem objawów zakażenia i ok. 10–14 dni po ich ustąpieniu. Wydalanie zakażonego kału może się utrzymywać nawet do kilkunastu tygodni. Warto dodać, iż bardzo wysoki stopień zakaźności posiadają również wymiociny [6].

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

jawy zakażenia awirusowego [6] Objawy zakażenia rotawirusowego [6]

najcięższy przebieg ma pierwsze zakażenie zwłaszcza u małych dzieci, w wieku poniżej 24 najcięższy przebieg ma pierwsze miesiąca życia zakażenie zwłaszcza u małych dzieci, w wieku poniżej 24 czas trwania biegunki miesiąca życia

powtórne zakażenia, u starszych dzieci i osób dorosłych, mają najczęściej łagodny lub bezobjawowy powtórne zakażenia, uprzebieg starszych dzieci i osób dorosłych, mają najczęściej łagodny lub bezobjawowy przebieg

- od 5 do 8 dni

czas trwania biegunki - od 5 do 8 dni

wylęganie choroby od 1 do 3choroby dni wylęganie

od 1 do 3 dni

najwięcej wirionów w stolcu pojawia najwięcej wirionów w stolcu pojawia się około 3 się dnia po wystąpieniu około 3 dnia po wystąpieniu pierwszychpierwszych dolegliwości - w tym dolegliwości - w tym jest wysoce zakaźny czasie choryczasie jestchory wysoce zakaźny wodnista biegunka, którą często

wodnista biegunka, często poprzedzają którą lub której towarzyszą poprzedzają lub której towarzyszą wymioty, ból brzucha, podwyższona temperatura możliwe objawy ze wymioty, ból brzucha,ciała, podwyższona strony górnych dróg oddechowych temperatura ciała, możliwe objawy ze strony górnych dróg oddechowych

Objawy zakażenia rotawirusowego

Biegunka poantybiotykowa

Charakterystycznym objawem klinicznym zakażenia rotawirusowgo jest wodnista biegunka, którą często poprzedzają wymioty. U większości pacjentów występuje również ból brzucha, podwyższona temperatura ciała, a u części mogą wystąpić objawy ze strony górnych dróg oddechowych. O wysokim ryzyku rozprzestrzeniania się schorzenia świadczy fakt, iż w ostrej fazie biegunki rotawirusowej, w jednym gramie kału znajduje się 10 wirionów wirusa, podczas gdy do zakażenia wystarczy od 10 do 100 takich cząsteczek. Najwięcej wirionów w stolcu pojawia się około 3 dnia po wystąpieniu pierwszych dolegliwości - w tym czasie chory jest wysoce zakaźny. Samo wylęganie choroby trwa natomiast od 1 do 3 dni. Czas trwania biegunki kształtuje się na poziomie od 5 do 8 dni. Rotawirusami można zakazić się wielokrotnie, ale z reguły najcięższy przebieg charakterystyczny jest dla pierwszego zakażenia, zwłaszcza jeśli dotyczy ono małych dzieci poniżej 24 miesiąca życia. Szacuje się, iż pierwszy kontakt z antygenami rota wirusów niektórych przypadkach może generować nawet do 20 wodnistych stolców na dobę z towarzyszącą gorączką i uporczywymi wymiotami, co w krótkim czasie doprowadza do odwodnienia, wstrząsu hipowolemicznego, zaburzeń elektrolitowych, a nawet zgonu. Powtórne zakażenia występujące u starszych dzieci i osób dorosłych najczęściej posiadają łagodny lub bezobjawowy przebieg, co związane jest przede wszystkim z nasileniem aktywności układu immunologicznego i zwiększeniem miana odpowiednich przeciwciał [6].

Każdy antybiotyk może być przyczyną wystąpienia biegunki. Szacuje się, iż biegunka będąca bezpośrednim następstwem stosowania antybiotyków występuje u 11-40 proc. dzieci, oraz 5-30 proc. populacji osób dorosłych. Za najważniejszą przyczyną rozwoju dolegliwości wymienia się przede wszystkim zmianę mikroflory jelitowej [7]. Objawy pojawiają zwykle w 3-10 dniu od rozpoczęcia antybiotykoterapii i zazwyczaj trwają do 2-10 tygodnia od momentu zakończenia leczenia [4]. Powikłaniem biegunki poantybiotykowej może być zaburzenie wchłaniania substancji odżywczych, wody, elektrolitów, a nawet pierwiastków śladowych. To niekorzystne działanie może być szczególnie widoczne u niemowląt, małych dzieci oraz u osób starszych. W tych grupach pacjentów najszybciej może dojść do odwodnienia, którego konsekwencje mogą okazać się bardzo poważne – od suchości błon śluzowych, przez skąpomocz, aż po zaburzenia rytmu serca [8]. Częstym powikłaniem są również bóle i zawroty głowy, a także niespecyficzne dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego jak np. nudności czy wymioty [9, 10]. Warto nadmienić, iż stan odwodnienia u najmłodszych rozpoznaje się m. in. po płaczu bez łez, apatii, drażliwości i wysokiej gorączce. Biegunka poantybiotykowa może prowadzić także do kwasicy metabolicznej, która rozwija się w wyniku znacznej utraty jonów wodorowęglanowych, uznawanych za jeden z podstawowych czynników buforujących we krwi [8].

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

Powikłania biegunki poantybiotykowej

300 ml

do grup zwiększonego ryzyka rozwoju powikłań biegunki poantybiotykowej należą niemowlęta, małe dzieci i osoby w podeszłym wieku. Skutki odwodnienia mogą obejmować suchość błon śluzowych, skąpomocz, zaburzenia rytmu serca, zawroty głowy i kwasicę metaboliczną [8] długotrwała biegunka - stan zapalny w całym dolnym odcinku przewodu pokarmowego [9, 10, 11] oraz zmniejszenie ogólnej odporności organizmu, grzybica, rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego [12, 13, 14], nudności, wymioty, bóle brzucha Wykazano, iż biegunki tej klasy mogą doprowadzić do rozwoju stanów zapalnych w całym dolnym odcinku przewodu pokarmowego oraz do zmniejszenia ogólnej odporności organizmu [11]. Powikłaniem stosowania antybiotyków wykazujących szerokie spektrum aktywności biologicznej mogą być również zakażenia grzybicze, zlokalizowane przede wszystkim w obrębie jamy ustnej a także tzw. poantybiotykowe rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego [12, 13]. Należy pamiętać, iż schorzenie to, rozwijające się w wyniku działania toksyn wytwarzanych przez beztlenowe szczepy Clostridium difficile, nadal odznacza się wysokim stopniu śmiertelności, zwłaszcza wśród pacjentów z osłabioną aktywnością układu immunologicznego [14].

Standardy postępowania przy biegunkach Standardem w zapobieganiu biegunkom podróżnych powinno być częste mycie rąk, zwłaszcza przed jedzeniem. Zalecane jest również mycie i obieranie ze skórki owoców oraz picie wody butelkowanej i przegotowanej. Gotowanie wody powinno trwać co najmniej minutę , natomiast samo jedzenie powinno być poddane obróbce termicznej przez gotowanie, smażenie, pieczenie lub parowanie. Co więcej, należy unikać surowych warzyw i sałatek . Aktualne wytyczne dla podróżujących znajdują się na stronie internetowej Głównego Inspektora Sanitarnego [15, 16]. W leczeniu ostrej biegunki postępowanie z wyboru stanowi nawadnianie doustne i polega głównie na podawaniu glukozo-elektrolitowego doustnego płynu nawadniającego (DPN) Według wytycznych ESPGHAN, czyli Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci, najmłodsi z lekkim bądź umiarkowanym odwodnieniem po krótkim, 4-godzinnym, okresie intensywnego nawadniania powinny być żywione, tak jak przed zachorowaniem. U dzieci

INNE

250 ml ANIONY ORGANICZNE 200 ml 150 ml

CHLOR

100 ml

POTAS

50 ml

SÓD

bez cech odwodnienia nie ma potrzeby wprowadzania przerw w karmieniu bądź zmian w sposobie żywienia. Nie należy również przerywać karmienia piersią ani z niego rezygnować. W leczeniu ostrej biegunki bardzo często stosowane są probiotyki. Jest to postępowanie słuszne i zgodne z aktualnymi wytycznymi, ale tylko wtedy, gdy stosowany jest preparat zawierający probiotyk o udokumentowanym działaniu (np. Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii). Istotnym elementem leczenia jest szybki powrót do diety sprzed biegunki, już po około 4 godzinach od nawodnienia. Nie ma wskazań do rutynowego stosowania antybiotyków i chemioterapeutyków w leczeniu biegunki. [17] Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Chorób Infekcyjnych Dzieci oraz Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci, wskazaniami do hospitalizacji dziecka z biegunką są: wstrząs, odwodnienie dużego stopnia, zaburzenia neurologiczne, uporczywe lub żółciowe wymioty, niepowodzenie leczenia doustnym płynem nawadniającym [17]. Jeśli chodzi o stosowanie antybiotyków, według wytycznych, wskazania do ich podawania w przypadku biegunki są ograniczone do określonych drobnoustrojów chorobotwórczych. Dotyczą zakażeń wywołanych przez pałeczki z rodzajów Salmonella, Yersinia oraz Campylobacter. Włączenie antybiotyku zaleca się w sytuacji wystąpienia wysokiej gorączki, u chorych z zaburzeniami odporności oraz w celu ograniczenia rozprzestrzeniania się zakażenia np. w żłobkach, przedszkolach i instytucjach zamkniętych [1]. 13. Znaczenie probiotyków we współczesnej medycynie Słowo probiotyk pochodzi z języka greckiego. „Pro bios”, oznacza bowiem „dla życia”. Według definicji przedstawionej przez Organizację Narodów Zjednoczonych ds. Wyżywienia i

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

Rolnictwa (FAO) oraz Światową Organizację Zdrowia probiotyki są specyficznymi szczepami mikroorganizmów, które podawane człowiekowi lub zwierzętom w odpowiedniej dawce, wywierają na ich organizmy korzystny wpływ [18].. Do najbardziej znanych i najczęściej stosowanych probiotyków należą bakterie produkujące kwas mlekowy: Lactobacillus i Bifidobacterium oraz drożdżaki z rodziny Saccharomyces [19]. Probiotyki znajdują zastosowanie w wielu schorzeniach a najnowsze doniesienia naukowe wciąż tą listę poszerzają. Badania wykazały skuteczność bakterii produkujących kwas mlekowy oraz drożdżaków Saccharomyces m. in. w leczeniu ostrej biegunki infekcyjnej biegunki podróżnych i biegunki poantybiotykowej [20-25]. Udowodniona skuteczność i bezpieczeństwo cechuje probiotyczny szczep drożdży Saccharomyces boulardii zawarty w suplemencie diety LacidoEnterTM. Nie ulega on rozkładowi w procesach trawienie oraz nie jest też wrażliwy na kwas solny. Po podaniu występuje w całym przewodzie pokarmowym, zaś po zaprzestaniu stosowania w ciągu 2–5 dni jest nieobecny w badanych próbach kału [26]. Co więcej, udowodniono, iż posiada naturalną oporność wobec antybiotyków, z wyjątkiem preparatów przeciwgrzybiczych [27].

W przypadku szczepów Saccharomyces boulardi rozważa się kilka mechanizmów, dzięki którym drobnoustroje tej klasy korzystnie wpływają na organizm człowieka. Pierwszy z nich związany jest z działaniem przeciwtoksynowym, zwłaszcza w odniesieniu do szczepów Clostrudium difficile i Vibrio cholerae. Działanie przeciwdrobnoustrojowe szczepów tej klasy uwarunkowane jest przede wszystkim stabilizacją błony komórkowej jelita, a w szczególności tzw. połączeń ciasnych, co tym samym chroni przewód pokarmowy pacjenta przed toksyczną aktywności czynników, wytwarzanych przez niektóre chorobotwórcze patogeny. Co więcej, szczepy Saccharomyces boulardi wykazują udowodnione działanie troficzne i metaboliczne, związane z wydzielaniem krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, normalizujących czynność komórek jelita. Nie są to jednak jedyne, fizjologiczne korzyści wynikające ze stosowania preparatów na bazie drobnoustrojów tej klasy. Przypuszcza się bowiem, iż mogą one aktywnie uczestniczyć w modulacji funkcjonowania naszego układu odpornościowego. Działanie to związane jest m. in. z nasileniem syntezy niektórych przeciwciał, cytokin, aktywację limfocytów T oraz modyfikację receptorów wiążących toksyny bakteryjne [5].

Standardy postępowania – prewencja częste mycie rąk, zwłaszcza przed jedzeniem, mycie i obieranie ze skórki owoców, picie wody butelkowanej i przegotowanej (gotowanie wody przez co najmniej 1 min) [15, 16] jedzenie poddane obróbce termicznej przez gotowanie, smażenie, pieczenie lub parowanie. Unikać należy surowych warzyw i sałatek [15, 16]

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

Standardy postępowania – gdy wystąpią objawy choroby... wskazania do hospitalizacji dziecka z biegunką: wstrząs, odwodnienie dużego stopnia, zaburzenia neurologiczne, uporczywe lub żółciowe wymioty, niepowodzenie leczenia doustnym płynem nawadniającym [17] wskazania do stosowania antybiotyków w biegunce są ograniczone do drobnoustrojów chorobotwórczych [1] Pacjenci najczęściej sięgają po probiotyk w celu zabezpieczenia się i uzupełnienia leczenia biegunki poantybiotykowej. W tym przypadku doskonale sprawdza się probiotyczny szczep drożdży Saccharomyces boulardii dostępny w preparacie LacidoEneterTM. Jego korzystne efekty zostały potwierdzone w licznych badaniach naukowych. Istnieją dowody wskazujące że Saccharomyces boulardii przynosi istotne korzyści pacjentom bez względu na przyczynę biegunki [28]. Dodatkowym atutem preparatu LacidoEnterTM jest brak konieczności przechowywania w lodówce i wygodna kapsułka, którą w razie konieczności można otworzyć, a zawartość wymieszać z posiłkiem lub płynem.

Piśmiennictwo 1. Guarino A. i wsp. Postępowanie w ostrej biegunce u dzieci w Europie. Aktualne (2008) wytyczne European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition oraz European Society for Paediatric Infectious Disease. Medycyna Praktyczna 2010;3 2. Przystupa A. i wsp.Diagnostyka i leczeni pacjenta z przewlekłą biegunką w gabinecie lekarza rodzinnego, Medycyna ogólna 2010;16 (XLV) 3. Hałoń A.i wsp., Biegunki – etiopatogeneza i klinika w świetle współczesnej wiedzy, Przewodnik Lekarza 2000;10: 19-26 4. Bartlett J.G.: Antibiotic-associated diarrhea. N. Engl. J. Med.2002; 346: 334–339 5. Szajewska H. Saccharomyces boulardii – aktualne dane naukowe. Przegląd Gastroenterologiczny 2012; 7 (6): 351–358 6. Ołdak E. Rotawirusowy nieżyt żołądkowo-jelitowy – lepiej zapobiegać, niż leczyć. Zakażenia.2010;6:6–9. 7. Szajewska H. Probiotyki w zapobieganiu i leczeniu biegunki poantybiotykowej. Zakażenia 2005;6 8. „Apteka plus Pacjent”, dzieło zbiorowe, wyd. Raabe. 9. Rogalski P. Kandydoza przewodu pokarmowego - fakty i mity. Gastroenterologia Kliniczna 2010;2(3): 87–99 10. Dzierżanowska D. Antybiotykoterapia praktyczna. Wyd. A-medica 2002 11. http://portal.abczdrowie.pl/stany-zapalne-jelit 12. Gajdzik-Plutecka D. i wsp. Grzybica jamy ustnej – patogeneza, obraz kliniczny”. Borgis - Nowa Stomatologia 1-2/2009, s. 17-20, 13. http://pediatria2.wum.edu.pl/sites/pediatria2.wum.edu.pl/files/aad_farmaceuci.pdf 14. Talley, Kane SV, Wallace MB, Jelito cienkie, jelito grube, trzustka. Seria Gastroenterologia i hepatologia w praktyce klinicznej, rok wydania: 2013 15. Chlabicz S. Antybiotyki dla osób podróżujących. Forum Medycyny Rodzinnej 2008;2(3):229–233 16. Mach T. Biegunka podróżnych. Gastroenterologia Kliniczna 2011, tom 3, nr 3, 121–126 17. Czerwionka—Szaflarska M. i wsp., Ostra biegunka u dzieci— najnowsze wytyczne. Forum Medycyny Rodzinnej 2009;3(6):431–438 18. Joint FAO/WHO Working Group Report on Drafting Guidelines for the Evaluation of Probiotics in Food 2002 19. Trafalska E. i wsp. Probiotyki – alternatywa dla antybiotyków? Wiadomości lekarskie. 2004; 57: 491–498 20. Allen SJ. i wsp. Probiotics for treating infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2004; 2: CD003048. 21. Szajewska H. i wsp. Meta-analysis: Saccharomyces boulardii for treating acute diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 257-64. 22. Kurugöl Z. i wsp. Effects of Saccharomyces boulardii in children with acute diarrhea. Acta Pediatr 2005; 94: 44-7 23. Billoo AG. i wsp. Role of a probiotic (Saccharomyces boulardii) in management and prevention of diarrhoea. World J Gastrol 2006; 12: 4557-60. 24. Kollaritsch H.i wsp. Prevention of traveler’s diarrhea: comparison of different nonantibiotic preparations. Travel Med 1989; 9-17 25. McFarland LV. Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhoea and the treatment of Clostridium difficile disease. Am J Gastroenterol 2006; 101: 812-22. 26. Roffe C. Biotherapy for antibiotic-associated and other diarrhoeas. J Infect 1996; 32: 1–10. 27. Bergogne-Berezin E. Impact écologique de lantibiothërapie. Place des microorganismes de substitution dans le controle des diarrhées et colites associées aux antibiotiques. Presse Med 1995; 24(2): 145–156. 28. Dinleyici EC. i wsp. Effectiveness and safety of Saccharomyces boulardii for acute infectious diarrhea Expert Opin. Biol. Ther. 2012;12(4):395-410

MAGAZYN DLA KIEROWNIKÓW I WŁAŚCICIELI APTEK

SZKOLENIE

Celem szkolenia jest przedstawienie problemu chorób dziąseł i przyzębia oraz metod zapobiegania i leczenia. Szkolenie przedstawia wskazówki dla farmaceuty, które powinien przekazać pacjentowi w aptece.