farmacja.pro #01

#01 Magazyn dla kierowników XII ’13 i właścicieli aptek

Sprawdź atrakcyjną ofertę grupy zakupowej Bez zobowiązań Bez umów lojalnościowych Bez wymaganego obrotu korzystaj do woli Szanowni Państwo, portal farmacja.pro rozpoczyna swoją działalność. Na początek oferujemy Państwu możliwość zakupów poprzez naszą platformę zakupową. Udział jest bezpieczny, bez zobowiązań i umów lojalnościowych. Cały rabat producenta i hurtowni zostaje Państwu przekazany na fakturze. Dodatkowo będziemy się starali, aby do zamówień otrzymywali Państwo od nas niezbędne materiały do pracy w aptece w postaci receptariuszy, wykazy leków.

Jeszcze w tym roku uruchomimy możliwość zakupu usług - będą to abonamenty na specjalistyczne usługi w cenach specjalnie wynegocjowanych. Udostępnimy też dla wszystkich użytkowników portalu okresowe telefoniczne dyżury specjalistów.

Za pośrednictwem portalu będzie również można skorzystać ze specjalnych zniżek na produkty nie będące przedmiotem obrotu, np. wyposażenie apteki.

Naszą ofertę zakupową i usługową będziemy dostosowywać według Państwa oczekiwań. farmacja.pro to także szkolenia z zakresu marketingu aptecznego w postaci materiałów wideo oraz szkoleń stacjonarnych realizowanych między innymi w Okręgowych Izbach Aptekarskich.

W ramach działań portalu wydawany będzie magazyn farmacja.pro, gdzie zamieszczone zostaną treści dostosowane dla kierowników i właścicieli aptek.

Znajdziecie Państwo tam między innymi artykuły związane z zagadnieniami prawnymi, informatycznymi, ekonomicznymi, podatkowymi i kadrowymi.

W ten sposób tworzymy wielowymiarowe narzędzie potrzebne właścicielowi i kierownikowi apteki w przetrwaniu na konkurencyjnym rynku.

Szanowni Państwo!

od redakcji

Wraz z końcem 2013 roku oddajemy pierwszy numer Magazynu farmacja.pro, który jest bezpośrednio powiązany z serwisem dedykowanym dla Kierowników i Właścicieli Aptek o takiej samej nazwie.

W tym numerze dużo uwagi przywiązaliśmy do właściwej komunikacji i obsługi pacjenta, dowiedzą się Państwo więcej z lektury artykułów: „Profesjonalna komunikacja”, „Trudny klient” oraz „Komunikacyjne i mediacyjne umiejętności farmaceuty”. Innym, ciekawym tematem jest problem definicji śmierci mózgowej, bardzo szeroko opisuje zagadnienie duchowny i jednocześnie lekarz medycyny Ojciec Jacek Maria Norkowski.

W niesamowitą przygodę zabiera Nas fizjoterapeuta, który opowiada, jak holistycznie funkcjonuje ludzkie ciało. W pierwszym artykule pisze o wpływie codziennego i długotrwałego stresu na fizjologię i postawę organizmu.

Możemy również dowiedzieć się o zasadach związanych z czasem pracy w aptekach oraz ochroną danych na nośnikach cyfrowych. Dodatkowo radcowie prawni z współpracującej kancelarii rozwiązują Państwa problemy.

Pełnią bezpłatny dyżur dla zainteresowanych oraz w każdym wydaniu będą odpowiadać na wybrany problem zgłoszony przez farmaceutę.

Zachęcam do odwiedzania naszych portali internetowych, czeka tam na Państwa oprócz wielu korzystnych rozwiązań, o których będziemy informować na następnych kartach tego wydania również możliwość poszerzenia wiadomości i kontakt z autorami artykułów.

Serdecznie zapraszamy do lektury!

MAGISTER FARM. GRZEGORZ MAĆCZAK

WYDAWCA: FARMACJA.NET SP. Z O. O. ADRES WYDAWCY: JAKUBOWIZNA 53B, 05-650 CHYNÓW REDAKTOR NACZELNY: MGR FARM. GRZEGORZ MAĆCZAK

04 Profesjonalna komunikacja 07 Problem śmierci mózgowej

jako przykład społecznego wykluczenia.

13 Czas pracy w aptece.

O czym musimy pamiętać?

15 Stres nasz powszedni 20 Larwoterapia szansą

dla pacjentów zagrożonych amputacją 22 Mediacja na rynku farmaceutycznym

Komunikacyjne i mediacyjne umiejętności farmaceuty 24 Rozwiązanie umowy

z pracownicą po macierzyńskim 27 Zapewnienie bezpieczeństwa

danych osobowych

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

Profesjonalna komunikacja TEKST: MAGISTER FARM. GRZEGORZ MAĆCZAK

Profesjonalna komunikacja może stać się elementem obsługi pacjenta, dzięki któremu skorzystają dwie strony interakcji: farmaceuci i pacjenci. Dlatego warto i należy się jej uczyć, by następnie stosować w pracy. Rodzaj komunikacji może przysporzyć nam nowych klientów, albo wręcz odwrotnie - wielu zniechęcić. Czy nie słyszeli Państwo kiedyś opinii pacjentów o innej aptece:

„Wolę przychodzić do Was, w tamtej aptece nie można się jakoś z nikim dogadać?”

Jedną z potrzeb pacjenta jest potrzeba informacji oraz prostej, zrozumiałej komunikacji. Zaspokojenie potrzeby informacji to np. przedstawienie pacjentowi jak działa i po co się stosuje nowy lek, jaki włączył do terapii lekarz. Często pacjenci nie mają takiej wiedzy. Mogą mieć wątpliwości co do zapisanych przez lekarza nowych leków, ich działania, potencjalnych skutków ubocznych, nie wiedzą jakich efektów mają się spodziewać po ich zażyciu. Zwykłe i proste zapytanie: „Czy zna Pan te leki i wie jak je zażywać?”. Może spowodować, że pacjent odbierze kontakt z takim farmaceutą jak zainteresowanie kompetentnego specjalisty, który chce pomóc i

04

udzielić ważnych informacji. Poprzez zaspokojenie potrzeby zdobycia informacji przyczyniamy się do tego, że pacjent czuje się bardziej bezpieczny. Pamiętajmy, że przychodzi on do apteki ze swoim zdrowiem, czyli tym co ma najcenniejsze, bardziej poinformowany jest jednocześnie bardziej świadomy i mniej niepewny. Często farmaceuci poruszają temat, jak zadać trudne pytania o sprawy intymne, gdy są one niezbędne aby właściwie pomóc. W takich sytuacjach pomocna okaże się technika wyprzedzenia swoich intencji, technika bardzo dobrze znana doradcom ubezpieczeniowym.

Przy zawieraniu ubezpieczeń na życie na wysokie kwoty należy wskazać uposażoną w razie śmierci klienta osobę, spytać o choroby i inne intymne sprawy, o których normalnie nikt rozsądny nie chce rozmawiać z nowo poznaną osobą.

Podobnie jest w aptece. Dlatego warto przy spytaniem o być może wrażliwe sprawy, uprzedzić, że właśnie za chwilę będziemy pytać o te kwestie: „Proszę Pana abym mógł dobrze Panu doradzić muszę zadać kilka intymnych/osobistych pytań. Spytam Pana o .......bo w tym przypadku ma to decydujące znaczenie.”

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

Teraz powinna nastąpić cisza i jeśli pacjent uzna, że chce z nami dalej rozmawiać to wyrazi zgodę, jeśli nie, to taki sposób pozwoli skończyć nam rozmowę i wyjść z twarzą dla obydwóch stron.

Podczas wyprzedzenia intencji, w tym wypadku, zadania kłopotliwego pytania mają miejsce przynajmniej dwa zjawiska: Pacjent nie usłyszał trudnego pytania z „kapelusza” tylko ma czas się na nie przygotować bo zostało zapowiedziane, że za chwilę padnie. Druga sprawa, został użyty zwrot „bo” po którym padł ważny argument. Ludzie mają ciekawą tendencję, po formule „bo” mogą padać nawet błahe argumentacje, które i tak zadziałają tylko dlatego, że zostały poprzedzone zwrotem „bo”.

Jako ćwiczenie proszę potraktować taką sytuację. Wydajemy resztę za pomocą monet 2zł bez żadnego komentarza oraz z komentarzem: „wydam Panu za pomocą monet 2zł, bo nie mam innych”. Klienci po pierwszym komunikacie mogą „kręcić nosem”, po drugim będą nas zapewniać, że drobne się przydadzą...

Wyprzedzanie intencji to cenna technika bo powoduje, że wszystkie nasz domysły - „co o mnie pomyśli Pacjent?”, „czy pacjent się nie obrazi?” mogą prysnąć, druga strona decyduje czy chce kontynuować rozmowę.

Dzięki temu dbamy o poczucie godności osobistej chorego, które jest ważne dla każdego człowieka tym bardziej chorego, starszego któremu choroba skutecznie obniża poczucie własnej wartości Użycie niektórych słów, zwrotów może wpłynąć na sposób zrozumienia treści przez pacjenta oraz na zbudowanie nastawienia klienta do Ciebie. Należy zwrócić uwagę na to, jakim językiem się posługujemy i używać świadomie właściwych zwrotów.

Najprościej mówiąc, prawie każdą sytuację można przedstawić na dwa sposoby, jeden bardziej pozytywny i drugi typowo negatywny: „Nie wykonamy tych leków ponieważ nie mamy potrzebnych składników”. „Wykonamy te leki wtedy, jak zamówione zostaną składniki”.

W jednym i drugim opisie stan faktyczny jest taki sam, leki nie zostaną wykonane na cito, lecz zaręczam, że odbiór tych dwóch zdań będzie inny.

Warto unikać zwrotów kojarzących się z przykrymi obrazami.

Należy wybierać te, które przywołują bardziej pozytywne obrazy i emocje.

W pozytywnej komunikacji unikajmy używania za nadto zaprzeczeń, nawet jeśli faktycznie sytuacja wygląda, jak w poniższym przykładzie mówiącym o braku konkretnego leku w aptece.

Pierwsze zdanie może wywołać obraz apteki, w której nie ma leków, drugi komunikat mówi, że farmaceuci szybko zamawiają produkty, które są potrzebne klientom.

Unikajmy zwrotów, które mogą być odebrane przez klienta jako nakaz czy pouczenie. Mogą one budzić reakcję obronną czy też reakcję negatywną, na zasadzie przekory, znamy je wszyscy bardzo dobrze. „Musi Pan”, „powinien Pan” Reguła przekory działa w ten sposób: Pacjent: „ Nie, nie muszę, wcale nie powinienem, to ja mam rację !”

Do działania nas wszystkich motywują zwroty, które mówią, kiedy będzie coś możliwe. Rozmowa o przyczynach niemożliwości działań wzbudza negatywne emocje. „Nie da się tego zrobić, bo nie ma podpisu lekarza.” „Nie mogę podać terminu, dopóki nie otrzymam właściwego składu recepty.”

Przykład pozytywnej komunikacji: „Można to zrobić, jeżeli tylko będziemy mieli podpis lekarza.” „Jak tylko dostarczy Pan potrzebną receptę , będę mógł udzielić Panu informacji na temat terminu.”

Kolejnymi zwrotami są wyrażenia mogące świadczyć o naszej bezradności lub niechęci, wystarczy prosta zmiana aby klient otrzymał wrażenie, że wszystko zostanie wykonane dla niego i będziemy na 100% zaangażowani.

Przykład negatywny: postaram się, spróbuję, nie wiem, obawiam się, że...

Przykład pozytywny: zrobię wszystko, co w mojej mocy, dołożę wszelkich starań, osobiście przypilnuję, zaraz się dowiem i odpowiem, zaraz sprawdzę, zapytam się i do jutra odpowiem Kolejną radą jest używanie komunikatów, które sprawią, że klient usłyszy, że całą uwagę skupiamy właśnie na nim.

Wszyscy mamy tendencję dbania o własne „ego” i dlatego używamy najczęściej języka egocentrycznego, również wolimy mówić, niż słuchać, prosty przykład: Język egocentryczny - skupiony na „ja”: przedstawię, objaśnię, sądzę, powiedziałem.

Język skupiony na kliencie: „zaraz Pan zobaczy, zaraz Pan się dowie, co Pan sądzi o tej propozycji?”

„Tego leku nie będzie dzisiaj.” „Ten lek będzie już jutro.”

05

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

Problem śmierci mózgowej jako przykład społecznego wykluczenia.

TEKST: OJCIEC DR NAUK MED. JACEK MARIA NORKOWSKI OP

Wprowadzenie definicji śmierci opartej na kryteriach neurologicznych do medycyny i prawa.

W praktyce medycznej i prawodawstwie za moment śmierci uznawano tradycyjnie chwilę, w której doszło do nieodwracalnego ustania czynności oddychania i akcji serca. Pomimo swej umowności, wynikającej z tego, że dość wcześnie zdano sobie sprawę z faktu, iż śmierć musi następować w jakiś czas po wystąpieniu owych symptomów, ta klasyczna definicja śmierci była powszechnie akceptowana. Aż do roku 1968 na całym świecie posługiwano się, niepodważalną przez nikogo, prawną definicją śmierci, która odwoływała się do dwu głównych jej symptomów, takich jak ustanie akcji serca i oddechu.

W 1968 roku specjalna komisja powołana na Uniwersytecie Harvard (Harvard Ad Hoc Committee) zaproponowała uznanie śmierci całego mózgu za kryterium do orzekania śmierci danej osoby. W tekście raportu Komitetu Harwardzkiego znajdujemy stwierdzenia, takie jak to: „naszym celem jest zdefiniowanie nieodwracalnej śpiączki jako nowego kryterium śmierci”. Zgodnie z takimi postulatami, nowe kryteria śmierci zastosowano po raz pierwszy w ustawodawstwie w Stanach Zjednoczonych, w stanie Kansas, w roku 1970. Przyjęta tam definicja śmierci uczyniła możliwym orzeczenie czyjejś śmierci wyłącznie na podstawie stanu mózgu danej osoby.

W większości krajów świata przyjęte zostało ustawodawstwo wzorowane na wzmiankowanym powyżej. Jeden szczegół nie powinien ujść naszej uwagi: w nowej definicji śmierci mówi się wprost lub pośrednio o pobieraniu narządów do przeszczepów. Można odnieść wrażenie, że definicja ta została wprowadzona w tym celu, aby tę praktykę zalegalizować.

Autorzy, którzy popierali wysiłki zmiany prawa w tym kierunku, początkowo nie ukrywali zresztą, że o to im właśnie chodziło.

Do dalszego upowszechnienia neurologicznych kryteriów śmierci, odwołujących się do pojęcia śmierci mózgowej, przyczyniła się praca Komisji Prezydenckiej w Stanach jednoczonych, która w 1981 przedstawiła w swoim dokumencie teorię mózgu jako centralnego integratora, tworząc w ten sposób bazę teoretyczną dla koncepcji ŚM jako śmierci organizmu w sensie zintegrowanej całości. Zniszczenie mózgu, manifestujące

się objawami właściwymi dla śmierci mózgowej miałoby, w myśl tej koncepcji, prowadzić do zaniknięcia organizmu jako zintegrowanej całości a tym samym do śmierci człowieka w znaczeniu biologicznym. Była to istotna zmiana, ponieważ dokument harwardzki nie podawał żadnego medycznego uzasadnienia tej zmiany definicji śmierci, ten zaś określił, że diagnoza śmierci mózgowej, to stwierdzenie rozpadu organizmu, który już wcześniej wystąpił i który jest maskowany stosowaniem różnych urządzeń i zabiegów i dlatego słusznie mówi się o „zwłokach z bijącym sercem”.

W Wielkiej Brytanii zdecydowano się uznać za śmierć mózgową nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu. Krytycy takiego rozwiązania sprawy podkreślają, że brytyjski dokument był napisany pod silnym wpływem Raportu Harwardzkiego, który z kolei powstał na skutek zapotrzebowania ze strony lekarzy, którzy chcieli dokonywać transplantacji. Świadczy o tym fakt, że kryteria zawarte w Raporcie Harwardzkim były sporządzone z udziałem ciała doradczego, jakim był Transplant Advisory Panel. Zauważa się też, że nie podano żadnego uzasadnienia dla tej redefinicji śmierci na mocy dekretu.

W Polsce definicję śmierci opartą na kryteriach mózgowych wprowadzono 1 lipca 1984 roku jako Komunikat Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej. W roku 1994 uchwalono na ten temat ustawę, która w roku 1996 oraz 2005 była modyfikowana. Podobnie jak w wielkiej Brytanii uznano, że aby stwierdzić śmierć mózgu wystarczy wykazać, iż czynność pnia mózgu ustała w sposób nieodwracalny.

Obecnie obowiązują kryteria zawarte w „Załączniku do Obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2007 w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu”. Ogólne uzasadnienie tego dokumentu opiera się na założeniu, zakłada, że „śmierć jest zjawiskiem zdysocjowanym, czyli rozłożonym w czasie a ciało pacjenta w trakcie tego procesu to „zbiór tkanek i narządów” nie zaś żywy i zintegrowany organizm.

W myśl tych kryteriów, aby można było wysunąć podejrzenie śmierci mózgowej w stosunku do jakiegokolwiek chorego, należy sprawdzić, czy: • chory jest w śpiączce,

07

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

• • • •

chory jest sztucznie wentylowany, przyczyna śpiączki została rozpoznana, wystąpiło uszkodzenie mózgu – pierwotne lub wtórne, uszkodzenie mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu.

Ponadto należy też stwierdzić, czy chory nie należy do grupy obejmującej: chorych zatrutych i pod wpływem niektórych środków farmakologicznych, pacjentów stanie hipotermii, chorych z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi, noworodki donoszone poniżej 7 dnia życia.

Pierwsza grupa kryteriów nazywana jest w Załączniku „Stwierdzeniami”, druga zaś „Wykluczeniami”. Jeśli chory spełnia warunki zawarte w grupie pierwszej, nie spełnia zaś tych z grupy drugiej, oznacza to, że możliwe jest wysunięcie podejrzenia śmierci pnia mózgu i przejście do drugiego etapu rozpoznania śmierci pnia mózgu. Obejmuje on dwukrotne wykonanie przez ordynatora oddziału/kliniki lub upoważnionego przez niego lekarza w odstępach 3-godzinnych badań klinicznych nieobecność odruchów pniowych oraz trwały bezdech. W tekście Załącznika określa się też czas obserwacji wstępnej. Za jej początek uznaje się pojawienie się klinicznych cech śmierci mózgu. Czas obserwacji wstępnej musi być odpowiednio długi i powinien wynosić co najmniej 6 godzin. W pewnych przypadkach powinien on trwać 12 godzin. Jeśli badania kliniczne śmierci mózgu z jakichś przyczyn „nie mogą być wykonane lub jednoznacznie interpretowane”, wtedy należy wykonać instrumentalne badania potwierdzające takie jak EEG, multimodalne potencjały wywołane oraz ocena krążenia mózgowego (…).

Jeśli kryteria, o których była wyżej mowa, są spełnione, a prawidłowo wykonane badania wykazują brak odruchów pniowych i brak reaktywności ośrodka oddechowego, wtedy można uznać pacjenta za zmarłego w wyniku śmierci mózgowej. W Załączniku stwierdza się też, że takiego chorego można uznać za zmarłego, mimo utrzymującej się czynności serca, oraz że chory jest zmarłym w momencie, kiedy pień mózgu został uznany za martwy, nie zaś w momencie, kiedy respirator został odłączony i akcja serca uległa zatrzymaniu.

Ponadto podkreśla się, że z chwilą uznania chorego za zmarłego „respirator wentyluje zwłoki”, zaś obowiązek terapeutyczny ustaje z chwilą komisyjnego potwierdzenia zgonu”. W Załączniku stwierdza się, że trwałe uszkodzenie pnia mózgu można stwierdzić w sposób pewny na podstawie „braku określonych odruchów nerwowych i braku spontanicznej czynności oddechowej” i tylko w szczególnych okolicznościach potrzebne jest stosowanie dodatkowych badań instrumentalnych.

W Stanach zjednoczonych, Wielkiej Brytanii, Japonii, Niemczech, Włoszech, Brazylii i innych krajach toczy się od lat debata na temat słuszności lub niesłuszności koncepcji śmierci mózgowej. Głosy sprzeciwu wobec tego bądź co bądź, wielkiego novum w medycynie przebijają się jednak do opinii publicznej z dużymi trudnościami. Wypracowane w toku tej debaty uzasadnienie niesłuszności koncepcji śmierci mózgowej od strony medycznej sprowadza się do kilku zasadniczych argumentów.

Problem nieodwracalności Możliwość powrotu czynności oddechowej u chorego, który ją wcześniej utracił, stawia pod znakiem zapytania

08

nieodwracalność symptomów, które są podstawą do orzekania śmierci mózgowej. Czy termin „nieodwracalność” użyty w odniesieniu do utraconej czynności mózgu jest w ogóle terminem naukowym? Trudno zaprzeczyć, że tak rozumiana „nieodwracalność” nie jest zjawiskiem obserwowalnym, czyli możliwym do potwierdzenia metodą empiryczną. Nie można jej stwierdzić inaczej jak tylko przez obserwację chorego, która musiałaby trwać tak długo, jak długo pacjent żyje. Nie tylko działanie ośrodka oddechowego ale i inne czynności mózgu, które możemy obserwować klinicznie, często powracają po jakimś czasie. Stosowany w Polsce czas obserwacji wstępnej jest bardzo krótki i nie daje możliwości dokładniejszej oceny stanu chorego oraz nie pozwala na stwierdzenie jak szybko stan chorego mógłby się poprawiać.

Niekiedy zdarza się, że chory, który miał już diagnozę śmierci mózgowej/śmierci pnia mózgu, odzyskuje świadomość i potem udziela wywiadów w mediach. Powtarzalność tego zjawiska (patrz, Zack Dunlap - film na jego temat: Film 1, Film 2 – oba przypadki w Stanach Zjednoczonych i Agnieszka Terlecka w Polsce: Film 3 każe wątpić w jego nadprzyrodzony charakter i szukać innych wyjaśnień. Krytycy koncepcji śmierci mózgowej podkreślają, że bezpośrednio obserwowalne fakty i stan pacjenta określany na podstawie jego oglądu okazują się niewystarczające do wydania z należytą pewnością opinii, że chodzi tu o ‘śmierć’”.

Dlatego nawet ci, którzy opracowali kryteria diagnostyczne do orzekania ŚM, wyliczając wykluczenia uniemożliwiające wydanie takiego orzeczenia, pokazali, że kryteria do orzekania ŚM, które sami proponują, nie dają żadnej pewności co do prawdziwości stwierdzenia ŚM jedynie na ich podstawie. Stąd pojawiające się stale pomyłki w tych diagnozach.

Stan somatyczny chorych z diagnozą ŚM Alan Shewmon, amerykański neurolog zajmujący się od lat problemem śmierci mózgowej, wymienia całą litanię integracyjnych funkcji organizmu, które daje się zaobserwować u pacjentów z diagnozą śmierci w oparciu o kryteria neurologiczne. Należą do nich: krążenie; odżywianie i oddychanie w sensie procesów metabolicznych zachodzących w organizmie; eliminacja szkodliwych produktów metabolicznych, w tym funkcjonowanie nerek, utrzymywanie równowagi energetycznej organizmu, które wymaga współpracy pomiędzy wątrobą, układem wewnątrzwydzielniczym, mięśniami i tkanką tłuszczową; podtrzymywanie temperatury ciała (choć na niższym niż normalnie poziomie). Wszystko to składa się na utrzymywanie homeostazy w organizmie. Ponadto obserwuje się u tych chorych: gojenie się ran, odporność na infekcje i reagowanie na nie gorączką, reagowanie pobudzeniem sercowo-naczyniowym i hormonalnym na chirurgiczne nacięcie powłok ciała (co powoduje konieczność stosowania znieczulania ogólnego u dawców serca), zdolność podtrzymania ciąży a nawet proces seksualnego dojrzewania i wzrostu.

Długotrwałe przeżycia kobiet w ciąży spełniających kryteria ŚM stwarzają szczególna trudność. Jeśli chcielibyśmy trzymać się oficjalnej wersji, wtedy musielibyśmy twierdzić: ciała tych osób są martwe i są tylko „zbiorem tkanek i narządów”. Przeczy temu przypadek opisany przez prof. Jana Talara, twórcy Kliniki Rehabilitacji Collegium Medicum UMK (chodzi o kobietę mogącą

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

spełniać kryteria pozwalające na wysuniecie podejrzenia śmierci mózgowej, która wybudziła się po porodzie i mogła opiekować się swoim dzieckiem). Przeczy temu również opis fizjologii ciał tych chorych. Lekarz japoński Yoshio Watanabe podkreśla, że „podtrzymanie ciąży, umożliwiające wydanie na świat dziecka wymaga zintegrowanej, fizjologicznej funkcji całego ciała, włączając w to mózg, przysadkę, serce, jajniki i tak dalej. Matka nie daje życia dziecku jedynie dzięki działaniu macicy”. Autor ten stawia tez pytanie, czy, jeśli to są zwłoki, to poddalibyśmy je wiwisekcji lub kremacji? Wszystkie te argumenty wskazują, że ciała pacjentów z diagnozą śmierci mózgowej/śmierci pnia mózgu, nie są zwłokami.

Ocena poziomu aktywności mózgu u chorych z diagnozą ŚM Badania czynności samego mózgu u chorych z diagnozą śmierci mózgowej dają wiele do myślenia. Otóż badanie czynności mózgu takie jak EEG daje wynik pozytywny, a więc świadczący o jego działaniu u 8% do 40% pacjentów. Badanie tzw. potencjałów wywołanych, czyli fal mózgowych pojawiających się pod wpływem różnych bodźców wykazało i istnienie u znacznej części pacjentów. Badanie potwierdziły też u nich obecności większości hormonów, których wydzielanie zależy od zachowanej czynności mózgu. To oznacza, ze ich mózgi kontynuowały wydzielanie hormonów regulujących czynności organizmu.

Wielu lekarzy podejrzewa możliwość istnienia świadomości u dawców i związanej z tym zdolności do odczuwania bólu i dlatego zaleca stosowanie wobec dawców nie tylko tzw. środków zwiotczających, czyli uniemożliwiających ruchy ciała ale i znieczulających oraz usypiających. Lista nazwisk byłaby całkiem długa i, co ciekawe, znaleźliby się na niej również lekarze brytyjscy – Pallis i Harley-którzy są współautorami obowiązującej w ich kraju definicji śmierci pnia mózgu. Twierdzą oni że „Dawcy narządów powinni otrzymywać znieczulenie ogólne dokładnie w ten sam sposób, jak pacjenci świadomi” oraz że „odpowiednie znieczulenie ogólne powinno również uśmierzyć wszelkie obawy co do rezydualnej zdolności odczuwania”. Obawy te biorą się stąd, że dawcy reagują na działanie chirurga w czasie pobrania narządów tak samo jak w trakcie normalnego zabiegu, co objawia się wzrostem ciśnienia krwi i przyśpieszeniem akcji serca, co może wskazywać na odczuwanie bólu.

Ocena stanu mózgu u pacjentów z diagnozą śmierci mózgowej na podstawie badań sekcyjnych przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych.

Nieliczne przeprowadzone studia nad patologią mózgu pacjentów z diagnozą śmierci mózgowej nie potwierdzają rozległych zniszczeń; część pacjentów miała tylko niewielkie zmiany. Badania te, przeprowadzone w National Institutes of Health w USA wykazały, że spośród 226 pacjentów, których zwłoki poddano badaniu sekcyjnemu, u 10% nie było dających się stwierdzić naocznie zmian patologicznych mózgu, u 50% dało się zauważyć uszkodzenie częściowe, a jedynie u 40% zmiany określone jako znaczne.

Problem słuszności doboru kryteriów diagnostycznych śmierci mózgowej/ śmierci pnia mózgu Powstaje pytanie, czy kryteria diagnostyczne, na podstawie których lekarze stwierdzają śmierć pnia mózgu (np. w Polsce) czy śmierć całego mózgu a tym samym, zgodnie z przyjętą ustawowo praktyką, śmierć człowieka, zostały dobrane właściwie. Dla lekarzy zajmujących się tą kwestią nie jest tajemnica, że jest dostatecznie wiele dowodów na to, że wielu pacjentów, którzy spełniają kryteria śmierci mózgowej, ma nadal zachowane pewne funkcje korowe, podkorowe i te, które są zlokalizowane w pniu mózgu.

Doig i Burges, lekarze kanadyjscy, podkreślają, że obecne badania nie pozwalają na miarodajna ocenę takich struktur, jak np. oś podwzgórzowo-przysadkowa. Wielu pacjentów zdiagnozowanych jako będący w stanie śmierci mózgowej ma nienaruszoną neurohormonalną czynność układu podwzgórzowo-przysadkowego, normalną, sterowaną przez podwzgórze kontrolę temperatury i nienaruszone działanie układu autonomicznego.: nie występuje u nich zapaść krążeniowa, mają objawy działania jelit oraz działają odruchy (tachykardia i nadciśnienie) w momencie pobierania narządów. Istnienie wszystkich tych funkcji zaprzecza twierdzeniu o nieodwracalnym ustaniu działania całego mózgu ani nawet jego pnia.

Lekarze brytyjscy, tacy jak Bell, Moss i Murphy stwierdzają, że dość często trudno jest rozstrzygnąć, czy zauważony brak reakcji na bodźce nie jest spowodowana przez takie czynniki, jak: leki uspokajające, hipotermia, problemy metaboliczne lub endokrynologiczne. Te okoliczności wykluczające diagnozę ŚM powinny być wyeliminowane, jednak, jak piszą różni autorzy, brakuje tu ostrych kryteriów. Z powodu braku takich restrykcji „nie ma zdecydowanego wskazania, aby oczekiwać na eliminację leku z organizmu, normalizację temperatury czy metabolizmu”, by następnie móc stwierdzić, czy pacjent jest „w stanie śmierci mózgowej, czy też jego areaktywność wynika z działania leków uspokajających” lub wychłodzenia organizmu”. Kryteria umożliwiające stwierdzenie poziomu eliminacji środków uspokajających, narkotycznych czy nasennych są nieostre.

Wytyczne na temat przeprowadzania badań zmierzających do stwierdzenia ŚM pozostawiają dużą dowolność, co stwarza niebezpieczeństwo stawiania fałszywych diagnoz.

Eelco F. Wijdicks , który jest zwolennikiem śmierci mózgowej jako definicji śmierci człowieka i autorem licznych publikacji na ten temat, przyznaje, że nie ma międzynarodowego konsensusu w kwestii diagnostycznych kryteriów ŚM. Trzeba więc stwierdzić, że uznanie wystąpienia śpiączki i bezdechu jako symptomów całkowitej dysfunkcji mózgu wydaje się niemożliwe do obrony od strony naukowej. Żaden z tych symptomów wziętych osobno nie oznacza śmierci człowieka i w dodatku nie ma większego znaczenia dla integracji organizmu jako funkcjonalnej całości. Brak symptomów świadomości występuje, jak się zakłada, w przetrwałym stanie wegetatywnym, który nie został uznany za równoznaczny ze śmiercią człowieka. Podobnie brak samodzielnego oddechu występuje przy wysokim uszkodzeniu rdzenia kręgowego i pacjenci, u których do tego doszło byli po jakimś czasie świadomi i mogli normalnie rozmawiać.

09

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

Problem badania bezdechu.

Badanie bezdechu polega na wyłączeniu respiratora na pewnie czas (w Polsce aż na 10 minut) w celu stwierdzenia, czy chory będzie próbował oddychać samodzielnie. Brazylijski neurolog Cicero Coimbra twierdzi, że badanie to często powoduje nagły spadek ciśnienia, który jeszcze bardziej zmniejsza przepływ krwi w mózgu, szczególnie w obecności jego obrzęku. Zwiększa to niedotlenienie mózgu i powoduje często jego nieodwracalne uszkodzenie a niekiedy zatrzymanie akcji serca prowadzące do śmierci pacjenta. Innymi słowy, badanie bezdechu przeprowadzane w celu stwierdzenia śmierci mózgowej, może być przyczyną nieodwracalnego uszkodzenia mózgu a nawet śmierci pacjenta.

Nowe możliwości terapii uszkodzenia mózgu Coimbra twierdzi, że jeśli przepływ krwi przez mózg u pacjentów ze wzrastającym nadciśnieniem śródczaszkowym stopniowo spada, to zawsze musi przechodzić przez fazę tzw. półcienia niedokrwiennego (ang. ischaemic penumbra), gdy wszystkie funkcje zależne od synaps są wyłączone w sposób odwracalny, zanim spadnie do wartości tak niskiej, że powoduje to śmierć neuronów. W stanie określanym jako śmierć pnia mózgu, jak i śmiercią mózgu, obserwuje się zarówno głęboką śpiączkę, jak i arefleksję (brak odruchów) w obrębie głowy, przy czym przepływ krwi prze mózg jest najczęściej w zakresie odpowiadającym stanowi półcienia niedokrwiennego, co jednak nie powoduje zmian nieodwracalnych prze upływem 48 godzin i dłużej.

Natomiast badanie bezdechu może w rzeczywistości spowodować nieodwracalne załamanie się krążenia mózgowego, nie zaś tylko przejściowe zmniejszenie BBF, co wykazuje porównanie danych klinicznych otrzymanych od pacjentów z ciężkim urazem głowy, którzy byli poddani próbie bezdechu, i tych, którzy tej próbie poddani nie byli. Znaczny procent (aż do 70%) przypadków ciężkiego uszkodzenia głowy z głęboką śpiączką, z nieruchomymi i rozszerzonymi źrenicami, dzięki zastosowaniu łagodnej hipotermii (czyli schłodzenie ciała pacjenta do 33 stopni) przez okres nie dłuższy niż 24 godziny, powraca do normalnego życia. Hipotermia terapeutyczna to jedyny środek zdolny do zredukowania obrzęku mózgu. Może ona pomóc w powrocie do normalnego życia pacjentom w stanie uogólnionego półcienia niedokrwiennego, (global ischaemic penumbra, GIP), który po zastosowaniu próby bezdechu stałby się stanem nieuleczalnym.

Ogólna ocena przyjętych rozwiązań w sprawie śmierci mózgowej/śmierci pnia mózgu Liczni autorzy nie zgadzają się z koncepcją śmierci mózgowej/ śmierci pnia mózgu. Proste badanie odruchów pniowych przy łóżku pacjenta połączone ze stwierdzeniem bezdechu, który może być przejściowy, tak naprawdę niewiele mówi o stanie mózgu pacjenta. Dlatego stosowanie badań EEG, potencjałów wywołanych czy badań krążenia mózgowego tylko w przypadkach szczególnych, a pomijanie ich wobec pozostałych chorych z podejrzeniem ŚM musi budzić niepokój.

W Wielkiej Brytanii począwszy od 1995 roku zaprzestano

10

używania nazwy „śmierć mózgowa”. Stało się tak w wyniku toczącej się w tym kraju debaty. Pallis, współautor kryteriów do orzekania śmierci mózgowej przyznał w końcu że „kliniczna diagnoza ‘śmierci całego mózgu’ jest (…) fikcją”. W Stanach Zjednoczonych, gdzie debata na temat ŚM stale się toczy, Rada Prezydencka Do Spraw Bioetyki w 2008 roku zaproponowała zastąpienie terminu “brain death” określeniem ‘‘total brain failure”. Oznacza to zastąpienie nazwy brzmiącej w języku polskim jako „śmierć mózgowa” nazwą „całkowita dysfunkcji mózgu”. Uzasadnieniem tej zmiany jest stwierdzenie że „ że ciało pacjenta z całkowitą dysfunkcją mózgu może nadal być żywe, przynajmniej w niektórych przypadkach”. Powoduje tą dużą trudność, gdyż w tych przypadkach oznaczałoby to sytuację człowieka, który jest żywym organizmem ale który jest martwy z punktu widzenia prawa i utracił wszelkie praw jako pacjent i osoba ludzka.

Brak debaty społecznej Na ogół takie podejście do problemu ŚM dominuje w ustawodawstwie większości krajów. Są jednak wyjątki. W Japonii na mocy prawa obowiązującego w tym kraju od roku 1997, osoba może zostać uznana za żywą lub zmarłą w zależności od zapisu, który znajduje się w jej Donor Card (karta dawcy). Jeśli więc dana osoba z podejrzeniem ŚM zgodziła się wcześniej być dawcą, można wszcząć procedury konieczne do postawienia diagnozy ŚM i uznać ją za zmarłą, jeśli zaś nie – nie wolno przeprowadzać tych procedur (szczególnie zaś badania bezdechu) i należy ją traktować jak zwykłego pacjenta.

Masahiro Morioka podkreśla, że prawo japońskie nie daje jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, co to jest śmierć i zezwala ludziom na wybór pomiędzy śmiercią rozumianą tradycyjnie a śmiercią mózgową. Prawo stwierdza, że jeśli jakaś osoba chce być dawcą narządów po śmierci mózgowej, musi on/ona mieć wpisany ten zamiar w karcie dawcy lub umieszczony na specjalnej naklejce. Taka osoba będzie uważana za zmarłą, jeśli będzie stwierdzona śmierć mózgowa. Ci, którzy sprzeciwiają się śmierci mózgowej i przeszczepom, nie muszą mieć karty dawcy. Będą oni uważani za żywych tak długo, jak długo bije ich serce. Ponadto wymagana jest zgoda rodziny, zarówno po to, aby stwierdzić śmierć mózgową w sensie prawnym, jak i po to, by pobrać narządy do przeszczepu.

Społeczeństwo Japonii, generalnie biorąc, popiera obecne prawo. W przeciwieństwie do USA zrobiono tam wiele badań opinii publicznej na temat śmierci mózgowej oraz przeszczepów, począwszy od lat 80. XX wieku. Przez ponad 15 lat około 40 do 50% Japończyków uważało ŚM za śmierć człowieka, natomiast około 20 do 40% nie zgadzało się z tą opinią.

Prawo japońskie różni się znacznie od prawa obowiązującego w USA czy w krajach europejskich. Uwzględnia ono punkt widzenia 20 - 40% obywateli, którzy nie akceptują ŚM. Inaczej jest w pozostałych krajach – prawie nigdzie nie bierze się pod uwagę opinii tej grupy obywateli. Tymczasem okazuje się, że podobna część społeczeństwa amerykańskiego ma właśnie takie zdanie, a 30% członków parlamentu niemieckiego podzielało opinię, że ŚM nie jest śmiercią człowieka. Dlaczego więc społeczeństwo japońskie wypracowało inne podejście prawne do problemu ŚM niż pozostałe kraje?

Morioka zauważa, że w Japonii przeprowadzono na ten temat

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

długą debatę, w której wzięli udział nie tylko przedstawiciele kręgów medycznych i bioetycznych, ale również zwykli obywatele. To właśnie przeprowadzenie narodowej debaty spowodowało uchwalenie prawa dotyczącego ŚM, które tak bardzo różni Japonię od innych krajów.

W samych Stanach Zjednoczonych istnieją jednak duże różnice, jeśli chodzi o prawo regulujące orzekanie ŚM. W stanie New York, z powodu protestów ortodoksyjnych Żydów obowiązuje od roku 1987 klauzula, która nakazuje, aby brać pod uwagę sprzeciw pacjentów wynikający z motywów religijnych lub moralnych wobec narzucania wyboru standardów określających ich śmierć. Oznacza to, że jeśli pacjent nie uznaje śmierci mózgowej za śmierć człowieka, nie można wobec niego stwierdzać śmierci na bazie kryteriów neurologicznych. Jest to sytuacja prawna w swoich ogólnych założeniach taka jak w Japonii. W stanie New Jersey natomiast obowiązuje od 1991 roku prawo, które osobno mówi o „tradycyjnych, sercowo-płucnych kryteriach” oraz „nowoczesnych, neurologicznych” kryteriach śmierci i które zakazuje lekarzowi użycia tych ostatnich, jeśli „ma on uzasadnione przekonanie”, że to „spowodowałoby pogwałcenie osobistych poglądów religijnych pacjenta”.

W Polsce nie tylko nie było dotychczas takiej debaty ale również występuje zastanawiający brak zainteresowania tym problemem ze strony mediów i uczestników publicznych debat.

Nawet taki problem, jak przyjęcie zasady tzw. zgody domniemanej, czyli przyjęcia zasady, ze jeśli ktoś nie zgłosił swojego sprzeciwu wobec możliwości bycia dawcą, to znaczy że tym samym wyraził na to zgodę – nie spowodowało reakcji ze strony prawników, obrońców praw pacjenta czy też organizacji lekarskich i prawniczych.

Czyżby naprawdę nie było zainteresowania tymi problemami?

Przeczą tej tezie żywe reakcje ludzi na nieliczne programy w mediach oraz publikacje na temat śmierci mózgowej i pobierania narządów do przeszczepów w Polsce. Szczególnie bulwersujące jest w tym kontekście to, że właściwie nikt nie czuje odpowiedzialny za stan rzeczy, który nie odpowiada znacznej części obywateli. A przecież bez przegłosowania odpowiednich ustaw w sejmie oraz dołączenia do nich dyrektyw Ministra Zdrowia w formie Załącznika (dokumentu o niskiej randze prawnej) nie byłoby w Polsce śmierci mózgowej - byliby tylko pacjenci z urazem mózgu, których należałoby leczyć tak jak innych. Czy nie należą oni do kategorii wykluczonych, o których ostatnio dyskutowano w Polsce? Czy więc problem śmierci mózgowej w Polsce nie został objętym społecznym tabu?

Stanowisko Kościoła Katolickiego W powyższej sprawie konieczne staje się wypracowanie przez Kościół Katolicki jasnego stanowiska. Dotychczas jeszcze to nie nastąpiło. Kościół Katolicki zgodził się na pobieranie narządów do przeszczepów, ale, co jest chyba oczywiste, wyłącznie od osób zmarłych. Stanowisko to wynika stąd, że od początku swojego istnienia podkreślał świętość ludzkiego życia. Zgodnie z jego nauczaniem, zabicie niewinnego człowieka jest grzechem ciężkim.

Istniejące wypowiedzi Kościoła Katolickiego na temat śmierci mózgowej, które wyrażały jej dość daleko posuniętą aprobatę, nie mogą być traktowane jako ostateczne stanowisko Kościoła w tej kwestii. Aprobata śmierci mózgowej jako śmierci osoby

ludzkiej wyrażona przez Kościół, nigdy też nie była ona wyrażona w formie, która oznaczałaby, że jest to nauczanie nieomylne. Warunkowy charakter zgody na koncepcję śmierci mózgowej wynikał zapewne z tego, że, aby mieć w tej materii pewność moralną, należałoby być pewnym, że środowisko lekarskie jako całość nie zgłasza pod adresem koncepcji śmierci mózgowej większych zastrzeżeń. Tymczasem nie jest to prawdą. Z tych zapewne względów, Papież Jan Paweł II na kilka miesięcy przed swoją śmiercią otworzył na nowo debatę na temat śmierci mózgowej, oraz papież Benedykt XVI nakazał ją kontynuować.

Problem osoby ludzkiej i jej praw Temat osoby ludzkiej jako takiej, jest osobnym i wielkim tematem filozoficznym i teologicznym oraz politycznym i społecznym. Trudność sprawia tu znalezienie równowagi pomiędzy tym co w ujmowaniu człowieka jest duchowe i swoiście ludzkie i tym, co jest materialne. Dla nas istotne w tej dyskusji jest to, że zdaniem Arystotelesa, Boecjusza, św Tomasza z Akwinu i wielu filozofów i teologów rozwijających ich myśl, nie można oddzielać osoby ludzkiej od jej ciała, jeśli chce się sensownie o niej mówić. Próby oderwania zagadnienia życia i śmierci człowieka od życia i śmierci jego ciała prowadzą do niepokonalnych trudności logicznych, etycznych oraz relatywizują tak ważne zagadnienia jak ‘życie’ i ‘śmierć’. Widać to na przykładzie koncepcji śmierci mózgowej.

Ojciec dr nauk med. Jacek Maria Norkowski OP (ur. 1957), doktor nauk medycznych i dominikanin, jest absolwentem Akademii Medycznej w Poznaniu. Po ukończeniu w 1982 r. studiów medycznych wstąpił do zakonu dominikanów. Studia filozoficzne i teologiczne odbywał w Krakowie, gdzie w 1989 r. otrzymał święcenia kapłańskie. W 1990 r. na Papieskiej Akademii Teologicznej uzyskał tytuł magistra filozofii za pracę na temat teorii powstawania i rozwoju świadomości u człowieka, napisaną pod kierunkiem dr. Alfreda Gawrońskiego. W latach 1991-92 odbył staż w centrum bioetycznym Pope John XXIII Medical-Moral Research and Education Center w Bostonie.

Tu zainteresował się problemem kryteriów śmierci człowieka, koniecznych do podejmowania decyzji dotyczących chorych w stanach terminalnych oraz dawców organów do przeszczepów. Zaowocowało to dalszymi studiami, podjętymi w Rzymie i zakończonymi w 2003 r. na uniwersytecie Angelicum obroną licencjatu poświęconego tematowi tzw. mózgowych kryteriów śmierci człowieka. W 2009 r. obronił na Uniwersytecie Mikołaja Kopernika/Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera pracę doktorską „Śpiączka pourazowa, stan wegetatywny oraz śmierć mózgowa w świetle wybranego piśmiennictwa.

Ewolucja poglądów medycznych i jej etyczne implikacje”, napisaną pod kierunkiem prof. dr. hab. med. Jana Talara. W kręgu zainteresowań o. Jacka Marii Norkowskiego znajdują się również inne tematy z pogranicza medycyny, etyki i filozofii, coraz ważniejsze dla całego społeczeństwa.

11

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

Czas pracy w aptece.

O czym musimy pamiętać?

TEKST: KATARZYNA WESZKA SPECJALISTA DS. KADR I PŁAC KDRONKA@GO2.PL

Czas pracy zgodnie z art. 128 Kodeksu pracy jest to czas w którym pracownik pozostaje w dyspozycji pracodawcy w zakładzie pracy lub w innym miejscu wyznaczonym do wykonywania pracy.

Rozważając na temat czasu pracy musimy zdefiniować pojęcie wymiaru czasu pracy, który oblicza się mnożąc 40 godzin przez liczbę tygodni przypadających w okresie rozliczeniowym, a następnie dodając do otrzymanej liczby godzin wynik mnożenia 8 godzin i liczby dni pozostałych do końca okresu rozliczeniowego, przypadających od poniedziałku do piątku.

Pamiętaj, że każde święto przypadające w inny dzień niż niedziela w danym okresie rozliczeniowym obniża wymiar czasu pracy o 8 godzin.

Czas pracy nie może przekraczać 8 godzin na dobę i przeciętnie 40 godzin w przeciętnie pięciodniowym tygodniu pracy w przyjętym okresie rozliczeniowym nie przekraczającym 4 miesięcy. Pracodawca co najmniej 7 dni od dnia zawarcia umowy o pracę jest zobowiązany na piśmie poinformować pracownika o obowiązującej go dobowej i tygodniowej normie czasu pracy.

Liczba godzin pracy w poszczególnych tygodniach nie musi wynosić zawsze 40 godzin, należy jednak pamiętać o tym, że jeżeli w jednym tygodniu praca przekracza 40 godzin to w następnym musi być odpowiednio niższa.

Nie zapomnij o odpoczynku.

Pracodawca ma obowiązek zapewnić 11 godzin nieprzerwanego dobowego odpoczynku oraz co najmniej 35 godzin nieprzerwanego odpoczynku raz w tygodniu, który obejmuje powyższe 11 godzin.

W wyjątkowych przypadkach takich jak zmiana pory wykonywania pracy przez pracownika w związku z jego przejściem na inną zmianę, można skrócić tygodniowy nieprzerwany odpoczynek do 24 godzin.

Systemy czasu pracy.

W systemie podstawowym, czas pracy nie przekracza 8 godzin na dobę i przeciętnie 40 godzin w przeciętnie pięciodniowym tygodniu pracy w przyjętym okresie rozliczeniowym nieprzekraczającym 4 miesięcy.

W odróżnieniu od systemu podstawowego, istnieje system równoważny czasu pracy, który umożliwia zastosowanie zróżnicowanych norm dobowych czasu pracy, a następnie ich uśrednienie. Pracodawcy zatrudniający pracowników w takim systemie zobowiązani są do tworzenia harmonogramów pracy na dany okres rozliczeniowy.

Zgodnie z art. 94 Prawa farmaceutycznego rozkład pracy godzin aptek ogólnodostępnych powinien być dostosowany do potrzeb ludności i zapewniać dostępność świadczeń również w porze nocnej, w niedziele i inne dni wolne od pracy.

Dlatego najczęściej stosowany w aptekach system czasu pracy to wspomniany równoważny system czasu pracy. Pracodawca przy tworzeniu grafików musi pamiętać po pierwsze o wymiarze czasu pracy w danym okresie rozliczeniowym, nie zapominając o odpoczynkach dobowych i tygodniowych.

Zapewnić przeciętnie 5 dniowy tydzień pracy oraz zapewnić wolną niedzielę, co najmniej raz na cztery tygodnie.

Równoważny system czasu pracy dopuszcza przedłużenie dobowego czasu pracy do 12 godzin, w maksymalnie jedno miesięcznym okresie rozliczeniowym. Przedłużony dobowy wymiar czasu pracy powinien być równoważony odpowiednio krótszym dobowym wymiarem czasu pracy w inne dni lub dniami wolnymi od pracy. W szczególnie uzasadnionych przypadkach okres rozliczeniowy może ulec wydłużeniu. Równoważny system czasu pracy dopuszcza wydłużenia normy dobowej do 16 godzin , przy pracach polegających na dozorze urządzeń, a nawet do 24 godzin dla pracowników zatrudnionych przy pilnowaniu mienia lub ochronie osób.

Jeżeli pracujesz co najmniej 6 godzin dziennie masz prawo do co najmniej 15 minutowej przerwy, która jest wliczana do czasu pracy.

13

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

Stres nasz powszedni ILUSTRACJE I TEKST: MAGISTER FIZJOTERAPII PAWEŁ JANAŚ

Stres to we współczesnych czasach zjawisko powszechne.

Kto z nas go nie doświadczył? Codziennie borykają się z nim miliony ludzi niezależnie od wieku, profesji czy nacji. I choć jest to znany problem, bardzo często bywa bagatelizowany. Każdy wie, że stres nie wpływa korzystnie na nasz organizm. Powstało też wiele poradników na temat radzenia sobie ze stresem.

Spójrzmy prawdzie w oczy – kto z nas przeczytał taką książkę i zastosował się do opisanych zaleceń? Czy człowiek zapracowany, zmęczony i zestresowany znajdzie na to czas?

Jak możemy sobie pomóc w prosty sposób? Najprostszą i podstawową czynnością jest ruch, możemy posługiwać się nim jak „lekarstwem” w celu „rozładowania” stresu.

Właśnie za pomocą ruchu jesteśmy w stanie zapobiegać niekorzystnym zmianom zachodzącym w naszym organizmie gdy jesteśmy zestresowani. W naszych artykułach postaramy się przybliżyć czym jest stres z biologicznego punktu widzenia i jakie zmiany wywołuje w ludzkim ciele. Następnie wyjaśnimy w jaki sposób możemy z nim walczyć za pomocą najprostszych, dostępnych praktycznie każdemu form rekreacji ruchowej.

Przeciążenie stresem – stres przewlekły Zjawisko stresu jest nieustannie badane przez specjalistów, nie tylko z dziedziny psychologii i psychiatrii. W dążeniu do poznania mechanizmów wpływających niekorzystnie na układ ruchu, skupia także coraz większą uwagę fizjoterapeutów.

W organizmie działającym w sytuacji przewlekłego pobudzenia parasympatycznego układu autonomicznego, podczas której jest on nieustannie przygotowany do walki lub ucieczki, tworzy się zaburzenie fizjologicznego stanu równowagi. Ma to miejsce szczególnie w sytuacji, kiedy powstałe napięcie nie zostaje „rozładowane”. Wytwarzane przez rdzeń nadnerczy, adrenalina i noradrenalina, wymagają od organizmu działania, które często jest tłumione. Oczywiście wielowymiarowe oddziaływanie napięcia, związanego ze stresem jest niemożliwe do opisania w krótkim artykule, ponieważ dotyka praktycznie wszystkich sfer umysłu i ciała człowieka. Pozostawia zarówno ślady w psychice jak i zmienia wzorce ruchowe. Przewlekły stres może prowadzić do spadku odporności, zwykłego przeziębienia jak również groźnych chorób.

Symptomy wskazujące na przeciążenie stresem mogą dotykać sfery kognitywnej, czyli zmniejszać skupienie, prowadzić do niepokoju czy problemów z pamięcią, a przez to pogarszać racjonalne podejmowanie decyzji. Oddziaływanie stresu na sferę emocjonalną może manifestować się w postaci uczucia przytłoczenia, odizolowania, niecierpliwości, wybuchów gniewu, czy ostatecznie prowadzić do nerwic i depresji.

Powodowane stresem zaburzenia behawioralne to m.in.: objadanie się lub ograniczenie jedzenia, obgryzanie paznokci i inne nawykowe działania, izolowanie się, niedosypianie lub zbyt długi sen, zwlekanie lub zaniedbywanie obowiązków, sięganie po używki. Warto nadmienić, że bruksizm często występuje u osób, które są pod oddziaływaniem obciążeń psychicznych. Polega on na tarciu zębami o siebie, najczęściej podczas snu. W konsekwencji prowadzi do ścierania się zębów, obciążając również stawy skroniowo-żuchwowe. Jako jedną z przyczyn bruksizmu podaje się również funkcjonalne zaburzenia samych stawów skroniowo-żuchwowych.

Nastrój a postawa ciała Wyżej wymienione czynniki, wpływając na ogólny nastrój, mają oczywiście swoje odzwierciedlenie w przyjmowanej przez nas postawie. Warto zwrócić uwagę na fakt, że tak jak nastrój oddziałuje na układ ruchu, tak i układ ruchu ma wpływ na nastrój. Przykładowo, kiedy jesteśmy przygnębieni, dajemy temu wyraz nie tylko mimiką twarzy, ale także spuszczamy głowę, garbimy się i pochylamy do przodu cały tułów. Układ nerwowy stale odbiera sygnały dochodzące z obwodu o stanie napięcia mięśni i ułożeniu poszczególnych segmentów ciała względem siebie. Informacja zwrotna o przygarbionej, „zrezygnowanej” postawie wraca z powrotem do układu nerwowego, tym samym pogłębiając odczuwane przez nas uczucie przygnębienia. W taki sposób tworzy się swego rodzaju błędne koło, które można przerwać poprzez zmianę ułożenia poszczególnych części ciała. Wyprostowana postawa, sprężysty krok i uśmiech, nawet wymuszony, poprawiają nastrój.

Układ ruchu w stresie Jak wyżej wspomnieliśmy, stres oddziałuje na fizjologię. Układ nerwowy przygotowuje organizm do działania, zwiększając wstępne napięcie mięśni (tzw. tonus mięśniowy), ciśnienie krwi, przyspieszając rytm serca i spłycając oddech. Oczywiście w dłuższym wymiarze czasu zmiany te są niekorzystne.

Wpływają na przyjmowaną przez człowieka postawę ciała,

15

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

napinając jedne grupy mięśniowe (mięśni powierzchownych, wielostawowych), a prowadząc do osłabienia oraz zaniku innych (głębokich i antygrawitacyjnych). Wprowadzają pomiędzy poszczególnymi grupami mięśni dysbalans, czyli brak równowagi między ich napięciami. Chociaż nie musimy być świadomi powstających zaburzeń między napięciami, to dają o sobie znać w postaci zwiększonego tonusu, a w konsekwencji możliwych przeciążeń niektórych grup mięśniowych.

Obciążeniu ulegają najczęściej mięśnie kulszowo-goleniowe (grupa tylnej części uda), prostowniki grzbietu, mięśnie czworoboczne, naramienne, klatki piersiowej czy powierzchowne mięśnie brzucha. (rys)

Typowym objawem u osoby zestresowanej jest napięta przepona, napięte mięśnie klatki piersiowej, szyi/karku oraz ramion.

Owocuje to przede wszystkim „wydechowym” ustawieniem żeber, czyli ściągniętymi ku sobie przez przeponę łukami żebrowymi pod mostkiem. Spłyca to oddech, zmniejszając krążenie płucne. Żebra, ustawiając się „wydechowo” powodują protrakcyjne ustawienie łopatek i głowy (czyli przesunięciem barków i głowy do przodu). Napięta przepona może również doprowadzić do refluksu, ponieważ obciąża wpust żołądka. Owocuje to nadmiernym napięciem mięśni i w efekcie może sprawiać problemy natury przeciążeniowej w układzie ruchu – od ból mięśniowego do bólu stawów, bólu głowy, zawrotów lub promieniowania do kończyn. Słabsze krążenie w napiętych mięśniach nie pozwala efektywnie ich odżywić i usunąć produktów przemiany materii. Chroniczne napięcie wpływa też na tkankę mięśniową, sprawiając, że przerasta ona tkanką łączną – przez to mięśnie stają się „mniej funkcjonalne”.

Zaburzenie równowagi między napięciami poszczególnych grup mięśniowych możemy odczuć nie tylko w obrębie szyi i kręgosłupa piersiowego. Wysunięty do przodu środek ciężkości zmusza do napięcia prostowniki grzbietu i powierzchowne mięśnie brzucha. Jeżeli środek ciężkości znajduje się za bardzo z przodu, wymaga to od kończyn dolnych większego napięcia mięśni, szczególnie w obrębie rozcięgien podeszwowych stóp, mięśni podudzia oraz kulszowo-goleniowych. Często dochodzi do zaburzenia osi kończyn dolnych, przez rotację kolan i obniżenie podbicia stóp, tworząc „funkcjonalne płaskostopie”.

Wszystkie wyżej wymienione zmiany zachodzące w układzie ruchu wpływają niekorzystnie nie tylko powodując przeciążenia na bazie powtarzających się mikrourazów często prowadząc do obciążeń samego układu, tworząc kompensacje.

Wpływają również na wydatkowanie energii (organizm potrzebuje jej znacznie więcej, kiedy porusza się mniej efektywnie), a ciągłe napięcie mięśni i spłycony oddech nie pozwala efektywnie ukrwić poszczególnych regionów ciała. To wszystko powoduje obniżenie nastroju, a za tym jakości życia.

Wyżej nakreślony opis nie musi zgadzać się z rzeczywistym obrazem każdego pacjenta. Wręcz przeciwnie – ilość możliwych kombinacji sprawia, że każdy pacjent ma raczej unikalny problem, a wszelkie próby określenia wzorców mogą jedynie być bliżej prawdy niż inne założenia.

Ciekawym przykładem klinicznym może być pacjentka w wieku 21 lat, odczuwająca bóle, które klinicznie można określić jako sercowe – rozlany, tępy ból, rozchodzący się do lewego ramienia, krótki oddech, problemy z wejściem po schodach na drugie piętro. Lekarz wykluczył wszelkie problemy sercowe, stwierdzając jednocześnie ból serca na podłożu rozwiniętej skoliozy. Idąc dalej tym tropem, można było postawić diagnozę, w której mocno napięta przy rozwiniętej skoliozie przepona, pociąga za sobą, zrośnięty z nią, worek osierdziowy w dół. Powoduje w ten sposób wyżej wymienione problemy, przez obciążenie mięśnia sercowego i aorty. Sesja terapeutyczna polegająca na rozluźnieniu mięśnia przepony oraz nauce prawidłowych wzorców ruchowych, wprowadzeniu

16

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

napięcia mięśni głębokich (równoważeniu dysbalansu między grupami mięśniowymi) pozwoliła na pozbycie się problemu.

Oczywiście sam stres nie spowodował takiego obciążenia, jednak był jednym z czynników takiego stanu.

Bardziej powszechnym przykładem zmian związanych ze stresem jest uczucie sztywności mięśni obręczy barkowej (potocznie barków) i karku. Zmniejszone krążenie śródmięśniowe nie pozwala na ich efektywne dożywienie oraz usunięcie produktów przemiany materii. Pochylona postawa ciała, napięte mięśnie klatki piersiowej i przepona dodatkowo obciąża obręcz barkową. Sytuacja ta wymusza dodatkową pracę przeciw sile ciążenia, możemy w dalszej perspektywie odczuwać pieczenie czy wręcz duży ból mięśni.

Takie problemy rzadko odpowiadają na farmakologię czy masaż lub zabiegi fizykalne jeśli chodzi o zlikwidowanie objawów na stałe. Nawet jeżeli problem sztywności mięśniowej w obrębie szyi czy barków zostanie usunięty przez działania objawowe, nie zmienia to ustawienia poszczególnych części ciała względem siebie. Przygarbiona pozycja i obniżenie przepony może w przyszłości dać początek bólom kręgosłupa piersiowego czy lędźwiowego na tle np. niestabilności stawowej. Permanentne ustawienie głowy w protrakcji (przesunięcie głowy do przodu) powoduje obciążenie stawów odcinka szyjnego kręgosłupa. W efekcie może nawet doprowadzić do, niebezpiecznej w odcinku szyjnym, dyskopatii. Innymi efektami mogą być bóle głowy, zaburzenia widzenia czy równowagi pochodzenia szyjnego. Bardzo często dochodzi również do wytworzenia „wdowiego garbu” oraz nadmiernego przyrostu tkanki łącznej w rejonie przejścia między kręgosłupem szyjnym oraz piersiowym.

Wizyta u specjalisty, zebrany przez niego wywiad, przeprowadzone badanie oraz próbna terapia dają zawsze pełny obraz zaistniałych problemów. Przedstawione powyżej zaburzenia fizjologii mogą być równie dobrze spowodowane problemami o innym podłożu, w tym takimi, których nie należy bagatelizować. Najczęściej na zaburzenia układu ruchu wpływ ma kilka różnych przyczyn, w tym jedna bądź dwie są wiodące.

Stres często jest jednym z czynników predysponujących.

Powyższy artykuł nie może stanowić podstawy w celu autodiagnozy.

17

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

Trudny klient TEKST: MAGISTER FARM. GRZEGORZ MAĆCZAK

Czasami chcielibyśmy niczym z filmu pt. „Miś” Barei powiesić informację w aptece, która mówi o tym, żeby wpuszczać tylko klientów w krawatach:

Niestety nie jest to łatwe, psychologia zna ten paradoks, ponieważ największy wpływ na zmianę, mamy w stosunku do własnej osoby, natomiast wykonanie tej zmiany praktycznie wychodzi najtrudniej.

„Wpuszczamy tylko klientów w krawatach. Klient w krawacie jest Najgorsza sytuacja, najbardziej trudna w aptece z jaką mniej awanturujący się.” możemy mieć do czynienia to brak klientów, czyli pusta Czy istnieje określony rodzaj klienta, który może jednoznacznie być nazwany „trudnym” ?

Dla każdego „trudność” w kontakcie z klientem polega na czymś innym, może to być niezdecydowanie, opieszałość, zadawanie zbyt wielu pytań, zbytnia dociekliwość, czasem zbytnia ogólność. Czasem trudny, to ten klient, który nie ma wiedzy medycznej a uważa, że się zna i chce jeszcze udowodnić naszą „niewiedzę”.

Pojęcie trudnego klienta funkcjonuje zawsze wtedy, gdy rozmowa nie przebiega tak, jak można by sobie tego życzyć, czyli łatwo, szybko, przyjemnie i bez problemów.

Można spytać, czy nie ma szybkich sposobów, magicznych socjotechnik, które mogą odwrócić sytuację z beznadziejnej na przynajmniej neutralną ?

Wydaje się, że zbyt często jesteśmy zainteresowani tylko końcowym etapem „gaszenia pożaru” z naszymi klientami.

Zasadnicze zadanie dla każdego kierownika, właściciela apteki powinno brzmieć, nie tylko jak trudne sytuacje zmienić w korzystniejsze ale przede wszystkim co robić aby do nich dochodziło jak najrzadziej ?

Jeśli słyszymy, że często, prawie codziennie mamy kilka takich podbramkowych sytuacji, to można postawić tezę, że faktycznie w tej aptece dzieje się źle.

Statystycznie przecież jest tak, że do jednej, konkretnej apteki nie wchodzą sami trudni klienci, być może właśnie w tej aptece klienci przemienią się w trudnych lub są tak odbierani.

Myślimy, jak zmienić tych niesfornych klientów, jak spowodować, żeby na tą chwilę przestali się zachowywać w sposób, który nam nie odpowiada ?

Właściwe wydaje się zainteresowanie, co się stało, że w danej sytuacji powstał taki konflikt i czy można temu było zawczasu zaradzić ?

Na pewno określone zachowanie farmaceuty, gesty, słowa spowodują, że nie dojdzie do ostrego konfliktu z klientem, natomiast lepiej i rozsądniej jest stworzyć cały program naprawczy, w myśl zasady lepiej zapobiegać niż leczyć.

Często negatywnym nastawieniem nie tylko do klientów wyrządzamy sobie i swojej aptece krzywdę. Czy pamiętają Państwo słowa z piosenki zespołu Lady Pank: „Ludzie są i nie będą nigdy lepsi”? Właśnie, lepiej i bezpiecznej dla nas jest zmienić siebie i swoje nastawienie oraz dostosować się do różnych typów klientów niż czekać na „ich” zmianę.

apteka.

Czy możemy stworzyć algorytm postępowania w trudnych sytuacjach ?

• • • • • •

Pozwól pacjentowi rozładować uczucia. Nie mów żeby się uspokoił, nie komentuj i nie bierz tego do siebie.

Nie daj się złapać w pułapkę negatywnego filtra w ocenianiu.

Używaj empatycznych zwrotów – daje to poczucie zrozumienia.

Pracuj nad aktywnym rozwiązaniem problemu Każdy fakt sprawdzaj dwa razy Doprowadź do wypracowania wspólnego rozwiązania.

Ważne jest aby samemu się nie zdenerwować i aby nie przyjmować postawy defensywnej lub atakującej. Jeśli klient uważa, że problem istnieje, to jeśli o niego chodzi, jest sprawa do rozwiązania, nawet gdy nam się to wydaje błahe i nie ma dla nas problemu. Klient broniąc swojego zdania broni swojego „Ego”, komunikatem najbardziej niepożądanym jest w tym momencie stwierdzenie: „Nie ma Pan racji”, nawet jeśli obiektywnie pacjent tej racji nie ma.

Również analizowanie tylko przyczyn tej trudnej sytuacji z klientem nie jest wystarczające, jak najszybciej należy przejść na myślenie: ”jak bez większych strat uzdrowić tą sytuację.”

Najczęstsze błędy farmaceutów: • Proszenie klienta, aby się uspokoił • Bronienie za wszelką cenę własnego stanowiska • Przerywanie klientowi • Odmówienie klientowi racji Na koniec krótka historia o pewnym indiańskim chłopcu, który zadał kiedyś pytanie swojemu dziadkowi: „Co sądzisz o sytuacji rodzaju ludzkiego na świecie? Dziadek zamyślił się i odpowiedział: - Czuję się tak, jakby w moim sercu toczyły walkę dwa wilki. Jeden jest pełen złości i nienawiści. Drugiego przepełnia miłość, przebaczenie i pokój.

Który zwycięży? - chciał wiedzieć chłopiec. - Ten, którego karmię - odrzekł na to dziadek.

19

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

Larwoterapia szansą dla pacjentów zagrożonych amputacją TEKST: PIELĘGNIARKA DYPL. MONIKA ŁUKASZYK, SPECJALISTA HIRUDOTERAPII I LARWOTERAPII. ZDJĘCIA: MATERIAŁY WŁASNE

Terapia larwami much Lucilla sericata, zwana biochirurgiczną metodą opracowania ran, polega na celowym wprowadzeniu żywych, zdezynfekowanych czerwi do niegojącej się skóry i ran tkanek miękkich u ludzi lub zwierząt w celu usunięcia martwej tkanki, dezynfekcji i wspomożenia gojenia ran.

Pierwsze wzmianki na temat wykorzystania larw owadów do leczenia ran pochodzą ze starożytności. Ten rodzaj leczenia stosowali Aborygeni i Majowie. Terapię wykorzystywano w XV i XVI w. W okresie działań wojennych lekarze wojskowi spostrzegli, że żołnierze, których rany zostały skolonizowane przez czerwie, mieli znacząco mniejszą zachorowalność i śmiertelność niż inni. Wśród nich był naczelny lekarz wojskowy Napoleona Bonaparte – baron Dominique-Jean Larrey, który zaobserwował, że larwy niszczyły tylko martwą tkankę i miały pozytywny efekt na leczenie ran.

W latach 40. XX wieku terapię czerwiami stosowało ponad 300 amerykańskich szpitali. Po II wojnie światowej rozwój tej terapii został jednak zahamowany, a ona sama została uznana za zbyt prymitywną wobec odkrycia i rosnącego wykorzystania antybiotyków.

O tym jak to się dzieje, że ta stara metoda leczenia ran znowu wraca do łask oraz o szczegółach terapii porozmawiam z Moniką Łukaszczyk, dyplomowaną pielęgniarką i właścicielką gabinetu hirudo- i larwoterapii, w którym można poddać się takim zabiegom.

Czym można tłumaczyć coraz większe zainteresowanie larwoterapią?

Jednym z powodów to nadmierne wykorzystywanie antybiotyków we współczesnej medycynie. Wiele szczepów groźnych bakterii po prostu się na nie uodporniło. Niektóre z tych szczepów często powodują śmierć w wyniku rozprzestrzeniania się zakażenia na głębiej położone tkanki. Larwy oczyszczają martwą tkankę zapobiegając szerzeniu się zakażenia. Poza tym jest to metoda, która prawidłowo wykonana nie niesie za sobą żadnych skutków ubocznych a poddać się jej może każdy potrzebujący.

20

Jak działają larwy i jak to się dzieje, że są tak skuteczne?

W literaturze medycznej opisano 3 podstawowe mechanizmy działania larw: • oczyszczanie ran przez usuwanie martwej, zainfekowanej tkanki, • odkażanie rany przez zabijanie bakterii, • pobudzanie gojenia rany.

Larwy żywią się wyłącznie martwymi tkankami. Oczyszczają ranę precyzyjniej, niż jest to możliwe w czasie zabiegu chirurgicznego. Nie uszkadzają one zdrowej tkanki. Dzieje się tak, ponieważ trawią pokarm pozaustrojowo, a enzymy proteolityczne znajdujące się w ich wydzielinie upłynniają martwą tkankę, przez co staje się ona możliwa do wchłonięcia.

Wydzielina czerwi ma też udokumentowane, skuteczne działanie przeciwbakteryjne. Po raz pierwszy wykazano to w latach 30. XX wieku przeprowadzając badania eksperymentalne, jednak dopiero w 1957 roku w magazynie „Nature” opublikowano fakt odkrycia w niej czynnika antybiotycznego. Ten szeroki zakres działania przeciwdrobnoustrojowego możliwy jest dzięki m.in.: alantoinie, mocznikowi, kwasowi i aldehydowi fenylooctowemu, węglanowi wapnia oraz proteazom. Alantoina wg mnie zasługuje tu na szczególną uwagę. Ta pochodna mocznika występuje w naturze w korzeniach m.in. kasztanowca i żywokostu lekarskiego, i znana jest ze swoich przeciwzapalnych właściwości, ułatwiających gojenie się ran i łagodzących objawy chorób skóry jak łuszczyca czy trądzik. Alantoina znacznie przyspiesza regenerację skóry i dzięki temu znalazła swoje zastosowanie w przemyśle farmaceutycznym i kosmetycznym. Znajdziemy ją w kremach nawilżających, maściach czy kremach przeciwtrądzikowych. W tych produktach stosuje się jednak zwykle alantoinę wytworzoną syntetycznie.

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

Co ciekawe, bakterie niezabite przez wydzielinę są wchłaniane przez czerwie i ulegają rozpuszczeniu wewnątrz nich (proces lizy).

Badania larw Lucilla sericata wykazały również, że produkowane przez nie w procesie żerowania substancje, stymulują wydzielanie interleukiny 6 – silnie aktywizującej limfocyty T oraz pobudzają wzrost ludzkich fibroblastów – najliczniejszych komórek tkanki łącznej właściwej, produkujących m.in. kolagen. W środowisku wydzielin czerwi wydajność działania tych substancji znacznie wzrasta.

Nie do przecenienia jest tu również swoisty mikromasaż wykonywany przez poruszające się wewnątrz rany czerwie, który pozytywnie wpływa na proces tworzenia się w niej ziarniny.

Na temat mechanizmu stymulacji gojenia ran przez larwy plujki wiemy już coraz więcej, ale nie wszystkie aspekty tego zagadnienia zostały w pełni poznane i pozostają w obszarze badań naukowców.

silnie sączyć brunatnym płynem i wydzielać intensywny, nieprzyjemny zapach. W miarę potrzeby pacjent zabezpiecza go dodatkowymi warstwami gazy. O wiele prościej zdejmuje się opatrunek z dojrzałymi osobnikami, gotowymi do przepoczwarzenia, ponieważ wtedy same chętnie schodzą z rany.

Takie trzy/czterodniowe terapie mogą być stosowane wielokrotnie w zależności od stopnia ciężkości niegojącej się rany.

Oczyszczone z martwicy zmiany zabezpieczam opatrunkiem parafinowym.

Taka terapia bywa nieprzyjemna, ale nie zdarzył mi się pacjent, który odmówiłby jej właśnie z tego powodu. Larwy są hodowane w sterylnych warunkach w wyspecjalizowanych laboratoriach.

Jakie schorzenia są wskazaniem do zastosowania larwoterapii?

Takiej terapii znakomicie poddają się odleżyny, owrzodzenia żylne spowodowane ciężką miażdżycą i/lub cukrzycą (tzw. stopa cukrzycowa), a także zainfekowane rany pourazowe i pooperacyjne, w przypadku których konwencjonalne metody nie zadziałały.

Przykładem może być tutaj przypadek pacjentki z okolic Kłodzka, u której doszło do infekcji rany pooperacyjnej po złamaniu nogi w stawie kolanowym.

Jak w praktyce wygląda założenie opatrunku z żywych larw?

Każdy zabieg poprzedzam dokładnym wywiadem i oględzinami rany. To pozwala mi określić szanse powodzenia terapii oraz zadecydować o ilości larw niezbędnych do oczyszczenia pola. Określenie ilości jest bardzo istotne i zależy od wymiarów zmiany, jej głębokości oraz ilości tkanki martwiczej. W czasie rozmowy szczegółowo opisuję pacjentowi jak będzie przebiegała terapia i z jakimi niedogodnościami może się wiązać.

Ważne jest wzbudzenie zaufania u chorego, co motywuje go do lepszej współpracy z terapeutą. Przed założeniem opatrunku zalecam często stosowanie na ranę przymoczek z Octeniseptu. Ten popularny środek odkażający działa silnie rozmiękczająco na zmiany martwicze, co ułatwia larwom rozpoczęcie żerowania i zwykle powoduje, że zabiegu nie trzeba powtarzać, aby uzyskać zamierzony efekt.

Larwy są bardzo wrażliwe i krótko zdatne do użycia, nie nadają się więc do dłuższego przechowywania. Zawsze zamawiam określoną ilość larw dla danego pacjenta i muszę ich użyć w ciągu kilku godzin od doręczenia. Wymaga to dobrej organizacji i współpracy z pacjentem.

Larwy umieszczam bezpośrednio na ranie w specjalnym opatrunku, który składa się ze specjalnego stelażu budowanego przeze mnie wokół rany oraz gęsto tkanej siatki, zabezpieczającej larwy przed wydostaniem się na zewnątrz. Całość zabezpieczam warstwą gazy zwilżonej solą fizjologiczną i opaską podtrzymującą. Opatrunek musi być przepuszczalny i wilgotny, aby nie dopuścić do uduszenia lub wyschnięcia czerwi, które pozostają tam 3-4 doby. Od drugiej doby opatrunek zaczyna

Tu jednorazowe zastosowanie larwoterapii spowodowało oczyszczenie rany i pozwoliło chirurgowi wykonać przeszczep skóry, dzięki czemu noga została uratowana.

Larwoterapia bywa też znakomitym uzupełnieniem terapii pijawką lekarską (hirudoterapii), dzięki której jesteśmy w stanie przyspieszyć proces gojenia ran poprzez ich lepsze ukrwienie.

Komu poleciłaby Pani taką terapię?

W zasadzie każdemu. Nie ma tu ograniczeń wiekowych lub zdrowotnych. Jedynym problemem jest brak informacji na temat larwoterapii nawet w środowisku medycznym, w związku z czym wielu pacjentów zjawia się u mnie ze swoim problemem zbyt późno. Przykładem może być tutaj przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych. W zaawansowanym stadium choroby, nawet prawidłowe oczyszczenie powstałego owrzodzenia nie daje szansy wygojenia zmiany. W takich przypadkach jestem zmuszona odmówić wykonania zabiegu.

Dodam jeszcze, że larwoterapia jest również z powodzeniem stosowana w weterynarii, m.in. w przewlekłym zapaleniu szpiku i kości, przewlekłych owrzodzeniach i innych zakażeniach. Terapia czerwiami u koni jest stosowana w powikłaniach będących następstwem ochwatu, ropniach podeszwy kopyta.

http://web.archive.org/web/20080724055053/ http://www.healthaffairs.uci.edu/som/pathology/sherman/ home_pg.htm http://www.monarchlabs.com/maggotpi.pdf

21

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

Mediacja na rynku farmaceutycznym Komunikacyjne i mediacyjne umiejętności farmaceuty TEKST: JERZY ŚLIWA - PREZES STOWARZYSZENIA MEDIATORÓW POLSKICH

Genialność mediacji opisano w przepisach art 183 indeks 1-15 Kodeksu postępowania cywilnego: dobrowolność, poufność, nieformalność i bezstronny mediator. Chciałbym jednak poniższy artykuł poświęcić nie samym konfliktom i mediacji tylko profilaktyce rozumianej jako właściwa komunikacja pomiędzy farmaceutą a pacjentem.

Rzeczywistość wokół nas się zmienia w kierunku autonomii, wolności i coraz częściej obserwowanych i zdecydowanie mocniejszych postaw roszczeniowych, a także niecierpliwości, która generuje złość. Zapewne właśnie takie zjawisko i taki problem obserwowany jest z okienka wielu aptek. Gdy przychodzą np. starsi ludzie przydaje się cierpliwość, ale i zdolność wyciszenia niepokojów. Nie do przecenienia jest też niestrudzenie spokojna postawa wobec zdenerwowanych pacjentów, którzy niekiedy bez powodzenia mierzą się ze swoim zgorzknieniem. W szczególności starsi ludzie - choć nie tylko - chcą rozmowy i troski. Wówczas tak ważne wydaje się więc okazanie zainteresowania dla ich potrzeb oraz okazanie zrozumienia ich sytuacji. Uczymy się więc słuchać, ale uczymy się też rzeczowości kontaktu z pacjentem, który chce porady i ciepłego słowa. Obecnie najbardziej deficytowym zachowaniem wydaje się nie podchodzenie do pacjentów bezosobowo. Traktowani w wielu sytuacjach jako jednostki społeczeństwa mamy ogromną potrzebę bycia postrzeganym podmiotowo, indywidualnie. Dlatego tak ważne jest stworzenie pacjentowi możliwości by spokojnie sprecyzował swoje oczekiwania.

Oto więc powód, dla którego zarówno kompetencje komunikacyjne, jak i zdolność prowadzenia rozmowy mediacyjnej okazują się również na tej płaszczyźnie tak ważne. Rzeczowa, miła rozmowa z pacjentem, w przyjaznej atmosferze, to efekt otwartej postawy osoby, która chętniej słucha niż sama mówi. Skutkiem tego jest to, że komunikat zwrotny staje się wyrazem zrozumienia i trafną wskazówką. Wyróżniamy trzy ciekawe techniki komunikacyjne, które mogą być pomocą w rozmowie z pacjentami: parafraza, klaryfikacja i powtórzenie.

Dodatkowo posiadamy jeszcze dwa proste narzędzia do

22

radzenia sobie w sytuacji trudnej: zasłona dymna i poszukiwanie krytyki.

Parafraza pięknie otwiera rozmowę. Jest powtórzeniem własnymi słowami tego, co powiedział pacjent lub klient apteki. „Jeśli dobrze Pana zrozumiałem chciał Pan powiedzieć że...”, „rozumiem, że...”. Dzięki parafrazie można dostroić się do osoby i zrozumieć jej realne oczekiwania: czy prosi o konkretny lek, o poradę, czy może dokonać wyboru pomiędzy lekami by wybrać ten z najniższą ceną, najlepszej jakości lub skuteczności. Parafraza buduje relację pomocy i zrozumienia.

Wszak w aptece nie chodzi tylko o to, by pacjent kupił oczekiwany lek, ale by chciał wrócić do miłej obsługi. Grzeczność i uśmiech są pięknym wstępem do ciepłej relacji budującej grono stałych klientów. Ale też wzmocnienie tej relacji świadomością pacjenta, że jest dobrze rozumiany, daje mu dużą satysfakcję psychologiczną, wreszcie chęć by wrócić.

Kolejną ważną umiejętnością jest klaryfikacja którą od parafrazy odróżnia trafność wniosku. W klaryfikacji (od słowa klarowanie-dojaśnianie,doprecyzowanie) chodzi bowiem o właściwy proces uzyskania kwintesencji z oczekiwań pacjenta.

Szczególnie tu ważne wydaje się wysłuchiwanie ze zrozumieniem przekazywanych treści, by móc wyciągnąć odpowiednie do intencji pacjenta wnioski. Przedstawienie ich daje wysoki wskaźnik zrozumienia i zgodności, ale i zadowolenia z obsługi. Zdarzają się jednak sytuacje trudne - pacjent nie w humorze, stresująca sytuacja ogólna, jakieś uprzedzenia, itp. Przydaje się wtedy „spokojna głowa” i umiejętność poradzenia sobie z trudnym klientem. Warto w tym momencie zaznaczyć, że szacunek do pacjenta nie tylko nie szkodzi, ale wręcz jest podstawą do spokojnego przeprowadzenia procesu obsługi i sprzedaży, by pomimo nerwów klient opuścił z aptekę spokojniejszy i bez niepotrzebnej urazy do personelu.

W takich sytuacjach przydaje się arystotelesowski środek zachowań, który niekoniecznie jest w „środku” naszej relacji, lecz w miejscu adekwatnym dla jakości rozmowy. Może więc nie ma potrzeby podnosić głos do osoby, która jest „uciążliwa” poprzez swoją dociekliwość i niezdecydowanie.

Ale z kolei nie ma uzasadnienia dla zachowania pokory w

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

wysłuchiwaniu obelg, wulgaryzmów czy tolerowania agresywnego zachowania klienta. Na „trudnego klienta” przydają się techniki, które „studzą głowę” i są jak balsam na skołatane serce... zarówno jednej jak i drugiej strony. Zasłona dymna to technika stosowana wobec klienta, który: obraża, używa ostrych słów nie przystających do sytuacji. Wobec brutalnych, wulgarnych słów czasami wystarczy powiedzieć: „być może ma Pan rację” i poczekać na wyciszenie emocji. Po co się wdawać w taką dyskusję? Po co szukać argumentów lub uzasadnień dla agresywnych zachowań? Wreszcie po co się w ogóle kłócić? Stara dobra maksyma mówi: „nie kłóć się z chamem, bo Cię sprowadzi na swój poziom i pokona doświadczeniem.

Na opadające już powoli emocje przydaje się technika: poszukiwania krytyki, która w najprostszej formie stosowana jest pytaniem: „czego Pan ode mnie oczekuje” - czyż nie jest to genialnie proste? A jeśli ten spokój, cierpliwość

i konsekwencja oraz pokora i pogodne nastawienie, czy wreszcie dobre techniki na trudne chwile nie pomagają, to może warto iść do mediatora ? Mediatorzy w Polsce pomagają w konfliktach i stanowią realną alternatywę dla sądowych batalii, które są drogie i przewlekłe, a z kolei wydawane wyroki niekoniecznie sprawiedliwe. Obecnie w Polsce działa szereg organizacji, które rekomendują mediatorów stosownie do cytowanych na początku przepisów kpc, m.in. największa polska organizacja, która ma sieć mediatorów we wszystkich polskich sądach okręgowych - tj. Stowarzyszenie Mediatorów Polskich. W Polsce działają także regionalne centra zrzeszone w Unii Regionalnych Centrów Mediacji, takie jak np. Gliwickie Centrum Mediacji, Śląskie Centrum Mediacji, czy Sudeckie Centrum Mediacji. Takich ośrodków w Polsce jest już wiele. Z łatwością można je odnaleźć poprzez wyszukiwarki internetowe. Natomiast kontakt do „pewnego mediatora”, gwarantującego jakość swojej pracy można odszukać na stronach: www.e-mediator.org lub www.mediatorzy.org

23

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

Rozwiązanie umowy z pracownicą po macierzyńskim TEKST: RADCOWIE PRAWNI: ANNA ROESSLER I MAGDALENA SZLEZINGER.

Proszę o pomoc prawną w przedstawionym poniżej zakresie.

Jestem właścicielką i zarazem kierowniczką małej apteki w Kielcach. Mój pracownik, Pani magister przebywa na urlopie macierzyńskim do lutego przyszłego roku. Z powodu pogarszającej się sytuacji finansowej naszej firmy nie jestem w stanie pozwolić sobie na etat drugiego magistra. Z tego też powodu skracam godziny czynności apteki i nie pracujemy w soboty.

Jestem zmuszona rozwiązać umowę o pracę z w/w pracownikiem. Proszę o Państwa pomoc,opinię prawną. Dziękuję.

ROZWIĄZANIE UMOWY O PRACĘ Z PRACOWNICĄ POWRACAJĄCĄ Z URLOPU MACIERZYŃSKIEGO Z UWZGLĘDNIENIEM SZCZEGÓLNEJ OCHRONY TRWAŁOŚCI STOSUNKU PRACY Pracodawca, który zamierza podjąć decyzję o rozwiązaniu umowy o pracę z pracownicą powracającą z urlopu macierzyńskiego powinien zwrócić uwagę na szczególną ochronę jaką przepisy Kodeksu pracy obejmują taką pracownicę.

Na wstępie należy wskazać, że zgodnie z art. 1832 kodeksu pracy, pracodawca ma obowiązek po zakończeniu urlopu macierzyńskiego dopuścić pracownicę do pracy na dotychczasowym stanowisku, a jeżeli nie jest to możliwe, na stanowisku równorzędnym z zajmowanym przed rozpoczęciem urlopu lub na innym stanowisku odpowiadającym jej kwalifikacjom zawodowym, za wynagrodzeniem za pracę, jakie otrzymywałaby, gdyby nie korzystała z tego urlopu.

Co więcej, Kodeks pracy umożliwia pracownicy wracającej do pracy po urlopie macierzyńskim złożenie wniosku o udzielenie urlopu wypoczynkowego, zarówno zaległego jak i bieżącego.

W takim przypadku na pracodawcy ciąży obowiązek uwzględnienia takiego wniosku i udzielenia urlopu wypoczynkowego bezpośrednio po urlopie macierzyńskim.

Przeważnie szczególna ochrona trwałości stosunku pracy kobiet w okresie ciąży i w okresie korzystania z urlopu macierzyńskiego przestaje obowiązywać w momencie zakończenia urlopu macierzyńskiego, z chwilą powrotu pracownicy do pracy.

Oznacza to, że w zasadzie pracodawca może wypowiedzieć umowę o pracę zawartą z pracownicą bezpośrednio po jej powrocie do pracy. Oczywiście wypowiadając umowę o pracę zawartą na czas nieokreślony pracodawca na mocy art. 30 § 4 kodeksu pracy zobowiązany jest wskazać przyczynę uzasadniającą rozwiązanie umowy o pracę za wypowiedzeniem.

Z orzecznictwa wynika jednoznacznie, że przyczyna wypowiedzenia umowy o pracę musi być konkretna i rzeczywista. I co istotne - ciężar dowodowy w tym zakresie, a więc obowiązek wykazania zasadności rozwiązania umowy o pracę z pracownicą ciąży na pracodawcy. W konsekwencji podanie w oświadczeniu 24

o wypowiedzeniu umowy o pracę przyczyny pozornej (nieprawdziwej, nierzeczywistej) skutkować może w razie sporu sądowego z pracownicą uznaniem wypowiedzenia za nieuzasadnione w rozumieniu art. 45 § 1 kodeksu pracy, a tym samym przegraną pracodawcy.

Wbrew pozorom ryzyko wskazania przyczyny pozornej jest w tym przypadku duże. Nie można zapominać bowiem o tym, że pracownica pozostająca na urlopie macierzyńskim przez znaczny okres czasu nie świadczyła pracy, a to już poddaje w wątpliwość istnienie rzeczywistych przesłanek (odnoszących się do sposobu wykonywania przez pracownicę powierzonych obowiązków), które mogą stanowić uzasadnioną przyczynę rozwiązania umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony.

Dlatego też np. jako przyczyna wypowiedzenia umowy o pracę bezpośrednio po zakończeniu urlopu macierzyńskiego nie może być wskazany brak efektywności pracownika w wykonywaniu powierzonych obowiązków. Oczywiście jeśli po dopuszczeniu do pracy okaże się, że zaistnieją takie właśnie przyczyny wypowiedzenia to nie ma przeszkód aby w późniejszym czasie złożyć oświadczenie o wypowiedzeniu z tej właśnie przyczyny.

Podobnie nie należy wskazywać jako przyczyny uzasadniającej braku miejsca pracy na tym samym stanowisku. Zgodnie z cytowanym na wstępie przepisem pracodawca w takim przypadku ma obowiązek powierzyć pracę na stanowisku równorzędnym lub innym odpowiadającym kwalifikacjom zawodowym pracownicy.

Nie należy również lekceważyć istnienia przyczyny rozwiązania umowy o pracę zawartej na czas określony. Co do zasady przepisy Kodeksu pracy umożliwiają rozwiązanie takiej umowy za wypowiedzeniem przez każdą ze stron bez konieczności podawania przyczyny uzasadniającej. Niemniej jednak - szczególnie w przypadku długotrwałych umów terminowych - coraz częściej zdarza się, że w razie wniesienia przez pracownika odwołania do sądu badane jest również istnienie przesłanek uzasadniających rozwiązanie umowy o pracę z przyczyn leżących po stronie pracownika.

Zdarza się, że w czasie nieobecności pracownicy przebywającej na urlopie macierzyńskim pracodawca likwiduje zajmowane przez nią stanowisko pracy. W takim przypadku w myśl cytowanego już art. 1832 Kodeksu pracy pracodawca zobowiązany jest dopuścić pracownicę do pracy na stanowisku równorzędnym z zajmowanym przed rozpoczęciem urlopu lub na innym stanowisku odpowiadającym jej kwalifikacjom zawodowym, za wynagrodzeniem za pracę, jakie otrzymywałaby, gdyby nie korzystała z urlopu.

Dopuszczalna jest więc zmiana stanowiska pracy (pod warunkiem, że nowe stanowisko odpowiada kwalifikacjom

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

pracownicy) jednak bez możliwości obniżenia wynagrodzenia.

Pracodawca w takim przypadku nie musi dokonywać wypowiedzenia warunków pracy i płacy. Zmiana zatrudnienia dokonuje się w drodze polecenia pracodawcy, któremu pracownica ma obowiązek się podporządkować i przystąpić do wykonywania pracy. W świetle art. 1832 Kodeksu pracy wystarczające jest więc oświadczenie, że z związku z likwidacją stanowiska, a tym samym brakiem możliwości dopuszczenia do pracy na dotychczasowym stanowisku, pracodawca dopuszcza pracownicę do pracy na innym, wskazanym stanowisku odpowiadającym jej kwalifikacjom zawodowym, z zachowaniem dotychczasowego wynagrodzenia za pracę.

Pracownica nie może nie wyrazić zgody na przeniesienie. Jeżeli w sposób nieusprawiedliwiony nie podejmie pracy na nowym stanowisku, może to stanowić uzasadnioną przyczynę rozwiązania z nią umowy o pracę za wypowiedzeniem lub bez wypowiedzenia na podstawie art. 52 § 1 pkt 1 Kodeksu pracy.

Oczywiście od decyzji pracodawcy (rozwiązania umowy o pracę za wypowiedzeniem lub bez) pracownica może się odwołać do Sądu. W toku ewentualnego postępowania sądowego pracodawca będzie musiał wykazać, iż nastąpiła likwidacja jej stanowiska, a tym samym brak było możliwości dopuszczenia do pracy na dotychczasowym stanowisku oraz że stanowisko, na którym dopuścił pracownicę do pracy jest stanowiskiem odpowiadającym kwalifikacjom zawodowym tej pracownicy.

Jeżeli pracodawca nie ma obiektywnej możliwości zatrudnienia pracownicy na innym stanowisku odpowiadającym jej kwalifikacjom i za wynagrodzeniem nie niższym od dotychczasowego, powstanie konieczność wypowiedzenia pracownicy stosunku pracy z podaniem przyczyny: likwidacja dotychczas zajmowanego stanowiska pracy i brak możliwości przeniesienia na stanowisko równorzędne z zajmowanym przed rozpoczęciem urlopu lub na inne stanowisko odpowiadające kwalifikacjom zawodowym i za wynagrodzeniem nie niższym od dotychczasowego.

Podstawą wypowiedzenia będzie w tej sytuacji Ustawa z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników, a do rozwiązania umowy dojdzie z przyczyn leżących po stronie pracodawcy.

W razie wniesienia odwołania do Sądu to pracodawca będzie musiał wykazać, że rzeczywiście nastąpiła likwidacja dotychczasowego miejsca pracy pracownicy, a pracodawca nie posiadał żadnego równorzędnego stanowiska, lub stanowiska niższego odpowiadającego kwalifikacjom pracownicy, na którym mógłby tą pracownicę zatrudnić. Oczywiście należy mieć na względzie, że rozwiązując umowę o pracę z powodu likwidacji dotychczasowego stanowiska pracy pracodawca zobligowany będzie do wypłaty odprawy, w wysokości zależnej od stażu pracy.

Szczególna ochrona trwałości stosunku pracy pracownicy może jednakże zastać przedłużona. Będzie to miało miejsce w przypadku, gdy pracownica uprawniona do urlopu wychowawczego, która z urlopu wychowawczego nie zamierza korzystać, złoży pracodawcy pisemny wniosek o obniżenie wymiaru czasu pracy do wymiaru nie niższego niż połowa pełnego wymiaru czasu pracy. Pracodawca zobligowany jest do uwzględnienia takiego wniosku pracownicy.

Pamiętać należy, że wniosek powinien być złożony nie później niż dwa tygodnie przed rozpoczęciem wykonywania pracy w obniżonym wymiarze czasu pracy. Jeżeli wniosek został złożony później, jest on również skuteczny z tą różnicą, że pracodawca

obniża wymiar czasu pracy nie później niż z upływem dwóch tygodni od dnia złożenia wniosku.

Co istotne wniosek o obniżenie wymiaru czasu pracy nie powoduje konieczności zawierania nowej umowy o pracę. Dotychczasowa umowa o pracę pozostaje w mocy, a podstawę zmiany warunków pracę stanowi sam wniosek pracownicy, w którym wskazuje ona wymiar obniżonego czasu pracy oraz okres, w jakim planuje skorzystać z obniżenia etatu.

Stosunek pracy pracownicy korzystającej z prawa do obniżenia wymiaru czasu pracy, podlega szczególnej ochronie na takich samych zasadach, jak stosunek pracy pracownicy korzystającego z urlopu wychowawczego, z zastrzeżeniem, iż ochrona ta przysługuje nie dłużej niż przez łączny okres 12 miesięcy.

W konsekwencji w okresie od dnia złożenia przez pracownicę wniosku o obniżenie wymiaru czasu pracy do dnia powrotu do nieobniżonego wymiaru czasu pracy pracodawca nie może wypowiedzieć ani rozwiązać umowy o pracę chyba, że dochodzi do ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy lub, gdy zachodzą przyczyny uzasadniające rozwiązanie umowy o pracę bez wypowiedzenia z winy pracownika Oczywiście nie wyłącza to dopuszczalności rozwiązania umowy o pracę za wypowiedzeniem przez pracownika oraz rozwiązania stosunku pracy na mocy porozumienia stron. Oświadczenie woli tej treści może zostać złożone w każdym czasie.

Co ważne, szczególna ochrona pracownicy nie znajduje zastosowania w sytuacji, gdy pracownica złoży wniosek o obniżenie wymiaru czasu pracy już po dokonaniu przez pracodawcę czynności zmierzającej do rozwiązania umowy o pracę. W takim przypadku umowa o pracę rozwiązuje się w terminie wynikającym z tej czynności (po upływie okresu wypowiedzenia).

Złożenie przez pracownicę przedmiotowego wniosku nie powoduje więc bezskuteczności dokonanego wcześniej przez pracodawcę wypowiedzenia stosunku pracy, a takie wypowiedzenie wywiera skutek z upływem okresu wypowiedzenia.

Podsumowując, od chwili złożenia przez pracownicę wniosku o obniżenie wymiaru czasu pracy, pracodawca nie może jej wypowiedzieć ani rozwiązać umowy o pracę (w tym wypowiedzieć warunków pracy i płacy na podstawie art. 42 § 1 Kodeksu pracy). Zakaz ten nie obejmuje wypowiedzenia dokonanego przez pracownika oraz rozwiązania stosunku pracy na mocy porozumienia stron, które mogą nastąpić w każdym czasie.

Podobna sytuacja wystąpi jeśli pracownica złoży wniosek o udzielenie urlopu wychowawczego. W takim przypadku również w oparciu o art. 1861 § 1 Kodeksu pracy pracodawca nie może wypowiedzieć ani rozwiązać umowy o pracę w okresie od dnia złożenia przez pracownika wniosku o udzielenie urlopu wychowawczego do dnia zakończenia tego urlopu. Rozwiązanie przez pracodawcę umowy w tym czasie jest dopuszczalne tylko w razie ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy, a także gdy zachodzą przyczyny uzasadniające rozwiązanie umowy o pracę bez wypowiedzenia z winy pracownika.

Podkreślenia wymaga przy tym, iż analogicznie jak przy złożeniu wniosku o obniżenie wymiaru czasu pracy także w przypadku złożenia przez pracownika wniosku o udzielenie urlopu wychowawczego po dokonaniu czynności zmierzającej do rozwiązania umowy o pracę, umowa rozwiązuje się w terminie wynikającym z tej czynności.

25

Magazyn dla kierowników I WŁAŚCICIELI APTEK

Zapewnienie bezpieczeństwa danych osobowych TEKST: PIOTR JELONEK

Zapewnienie bezpieczeństwa danych osobowych to ustawowy obowiązek każdego podmiotu, który przechowuje oraz przetwarza dane osobowe.

• •

Czy dane osobowe mogą być również cennym towarem? Tak, mogą!

W dobie wszechobecnej wymiany informacji, łatwo zapomnieć jak cenną rzeczą są dane osobowe, czyli informacje, dzięki którym możemy zidentyfikować konkretną osobę. Niestety dane osobowe są dziś łakomym „kąskiem”, po który coraz częściej sięgają osoby, chcące wykorzystać je do osiągania swoich celów.

•

•

• Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych zdefiniowała czym są dane osobowe. Wśród danych tych możemy wyróżnić dane wrażliwe, za które uznaje się m.in. dane o stanie zdrowia, czyli podlegające szczególnej ochronie.

Przetwarzanie informacji dotyczących stanu zdrowia dopuszczalne jest tylko w przypadkach wymienionych w ustawie, tj. m.in.: gdy osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę na piśmie, przetwarzanie jest prowadzone w celu ochrony stanu zdrowia, świadczenia usług medycznych lub leczenia pacjentów. Nikt z nas nie chciałby aby informacje o stanie zdrowia jego lub jego rodziny ujrzały światło dzienne. Obywatele szczególnym zaufaniem darzą specjalistów ochrony zdrowia, którzy dbają o ich zdrowie i życie, dotyczy to stosunku do lekarzy i farmaceutów. Ufają, że wszelkie informacje im przekazane nie wydostaną się w żaden sposób do otoczenia. Zgodnie z polskim prawem, przetwarzanie danych osobowych, niesie ze sobą obowiązek podjęcia stosownych działań ochronnych. Warto zauważyć, iż już samo przechowywanie tego typu informacji uznawane jest za przetwarzanie. Z tego powodu tak ważna jest stworzenie i przestrzeganie polityki bezpieczeństwa ochrony danych osobowych. Przechowywanie danych osobowych nakłada na firmę (jako administratora danych osobowych) różne obowiązki m.in.: • •

•

udzielania informacji o zasadach przetwarzania danych; przestrzegania zasad: adekwatności, celowości, merytorycznej poprawności, wykorzystywania danych jedynie do czasu osiągnięcia wyznaczonego celu; właściwego zabezpieczania, ochrony posiadanych danych;

•

zgłoszenia zbiór danych do rejestracji GIODO – jeżeli ten zbiór lub dana podlega zgłoszeniu; stosowania środków technicznych i organizacyjnych, które zapewnią ochronę danych osobowych odpowiednio do zagrożeń oraz kategorii danych objętych ochrona; prowadzenia dokumentacji opisującą sposób przetwarzania danych oraz stosowanych środkach, o których mowa w pkt. poprzednim; wyznaczenia administratora bezpieczeństwa informacji, nadzorującego przestrzeganie polityki bezpieczeństwa ochrony danych osobowych; zapewnienia kontroli nad tym, jakie dane osobowe, kiedy i przez kogo zostały do zbioru wprowadzone oraz komu są przekazywane; prowadzenia ewidencji osób upoważnionych do przetwarzania danych.

Nieprzestrzeganie wymienionych obowiązków może skutkować dotkliwymi karami pieniężnymi lub pozbawieniem wolności do lat 3. Uświadomienie sobie odpowiedzialności jaką ponosimy za przechowywane przez nas dane oraz konsekwencji nieprzestrzegania odpowiedniego ich bezpieczeństwa to już połowa sukcesu. Aby uniknąć sankcji karnych firmy, a w szczególności apteki i placówki medyczne, powinny przygotować odpowiednią politykę bezpieczeństwa administrowania danymi osobowymi, której celem jest uzyskanie optymalnego i zgodnego z wymogami obowiązujących aktów prawnych, sposobu przetwarzania informacji zawierających dane osobowe.

Jako firma działająca od lat w branży IT jesteśmy świadomi zagrożeń jakie, bez odpowiednich zabezpieczeń niesie ze sobą wymiana danych w sposób elektroniczny, nieodpowiednie zabezpieczenie danych przed utratą, bądź dostępem osób trzecich. Jeśli uświadomiliśmy Państwu jaką odpowiedzialną funkcją jest bycie administratorem danych osobowych, zapraszamy do kontaktu, celem opracowania wspólnej strategii, która pomoże w wywiązaniu się z obowiązku zapewnienia bezpieczeństwa przechowywanych danych. Firma Alfa Computer od lat współpracuje z aptekami i placówkami medycznymi, dzięki czemu ma wiedzę, jakie problemy spotykają tego typu placówki.

27

Kancelarie Radców Prawnych Marek Płonka i Wspólnicy Spółka komandytowa to zespół prawników o różnorakich specjalizacjach, zainteresowaniach oraz doświadczeniu, których połączyła wspólna wizja kompleksowej i interdyscyplinarnej obsługi prawnej Klientów. Wychodzimy z założenia, że nie można świadczyć profesjonalnych usług prawnych dla przedsiębiorców w oderwaniu od biznesowego charakteru ich działalności. Dlatego też kładziemy silny nacisk na ścisłą współpracę nie tylko pomiędzy członkami naszego Zespołu, ale także z innymi konsultantami (spółką doradztwa podatkowego, kancelarią notarialną, tłumaczami przysięgłymi, biurem rzecznika patentowego oraz biurem biegłych rewidentów).

Kancelaria Radców Prawnych Marek Płonka i Wspólnicy Spółka komandytowa pełni bezpłatny dyżur w każdy poniedziałek od godziny 15 do 16. +48 506 208 645 dyżur telefoniczny W ramach współpracy z portalem farmacja.pro Kancelaria przygotowała dla Państwa cztery rodzaje abonamentów z zakresu obsługi prawnej i podatkowej Państwa firmy. W ramach abonamentu Kancelaria zapewnia: ABONAMENT LEGAL • aktualizowany raz w tygodniu newsletter dotyczący obowiązujących przepisów związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, z uwzględnieniem zagadnień dotyczących branży farmaceutycznej; • możliwość skorzystania raz w miesiącu z porady prawnej, poprzez zadanie jednego pytania w formie wiadomości e-mail.

ABONAMENT LEGAL PLUS • aktualizowany raz w tygodniu newsletter dotyczący obowiązujących przepisów związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, z uwzględnieniem zagadnień dotyczących branży farmaceutycznej; • możliwość skorzystania raz w miesiącu z porady prawnej, poprzez zadanie jednego pytania w formie wiadomości e-mail; • możliwość skorzystania raz w miesiącu z telefonicznej porady prawnej.

ABONAMENT LEGAL PREMIUM • aktualizowany raz w tygodniu newsletter dotyczący obowiązujących przepisów związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, z uwzględnieniem zagadnień dotyczących branży farmaceutycznej; • możliwość skorzystania raz w miesiącu z porady prawnej, poprzez zadanie pytania w formie wiadomości e-mail; • możliwość skorzystania raz w miesiącu z telefonicznej porady prawnej; • sporządzenie raz w miesiącu opinii prawnej obejmującej kompleksowo przedstawione zagadnienie prawne.

ABONAMENT LEGAL&TAX • aktualizowany raz w tygodniu newsletter dotyczący obowiązujących przepisów związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, z uwzględnieniem zagadnień dotyczących branży farmaceutycznej; • możliwość skorzystania raz w miesiącu z porady prawnej (w tym dotyczącej aspektów podatkowych), poprzez zadanie pytania w formie wiadomości e-mail • możliwość skorzystania raz w miesiącu z telefonicznej porady prawnej (w tym dotyczącej aspektów podatkowych), • sporządzenie raz w miesiącu opinii prawnej obejmującej kompleksowo przedstawione zagadnienie prawne, w tym zagadnienie z zakresu prawa podatkowego. farmacja@kancelaria-mp.pl http://www.kancelaria-mp.pl/pl