ABC i kognitiv terapi, 2. utg. (9788245038088)

Startbok for helsearbeidere 2. utgave

ISBN 978-82-450-3808-8

ABC I KOGNITIV TERAPI

Egil W. Martinsen, Erik Falkum, Ole Rikard Haavet og Jan Ivar Røssberg er alle erfarne behandlere og forskere som har undervist i kognitiv terapi i mange sammenhenger, ikke minst for medisinstudenter ved Universitetet i Oslo.

Martinsen | Falkum | Haavet | Røssberg

Kognitiv terapi er en nyttig samtalemetode ved både psykiske og fysiske helseplager. Følelsene våre påvirkes av hvordan vi tenker, og hva vi gjør. Denne grunntanken i kognitiv terapi er logisk og intuitivt forståelig. Det er imidlertid ikke fullt så enkelt å bruke metoden i praksis i samtale med andre mennesker. «Simple theory – sophisticated practice,» sier engelskmannen. ABC i kognitiv terapi er skrevet for at studenter og behandlere som har gått på kurs i kognitiv terapi, skal ha større sjanser til lykkes når de prøver metoden i praksis. Boka er skrevet i et enkelt språk, og kan leses med utbytte også av pasienter og pårørende. Denne 2. utgaven er gjennomgående revidert og oppdatert.

Egil W. Martinsen Erik Falkum Ole Rikard Haavet Jan Ivar Røssberg

ABC

I KOGNITIV TERAPI

2. UTGAVE

Startbok for helsearbeidere

2. UTGAVE

Copyright © 2021 by Vigmostad & Bjørke AS All Rights Reserved 1. utgave 2016 2. utgave 2021 / 1. opplag 2021 ISBN: 978-82-450-3808-8 Grafisk produksjon: John Grieg, Bergen Omslagsdesign ved forlaget Omslagsfoto: © Shutterstock/antart Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget Kanalveien 51 5068 Bergen Tlf.: 55 38 88 00 e-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no Materialet er vernet etter åndsverkloven.

Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor.

5

Forord

Boka er beregnet på deg som er helsearbeider eller student, og kan også leses med utbytte av pasienter og pårørende. Vi har lagt vekt på å skrive et enkelt språk uten unødvendig fagterminologi.

Vi har også prøvd å skrive så nært opp til praksis som mulig, slik at du kan slå opp i boka før du skal møte en pasient, eller også under konsultasjonen.

Boka er skrevet for deg som har lyst til å prøve kognitiv terapi i praksis, enten du er behandler eller trenger hjelp med egne problemer. Du kan ha gått et kurs eller hørt en forelesning, og har fått lyst til å forsøke å bruke metoden. Boka er også skrevet for deg som ønsker å sette deg inn i hva kognitiv terapi er.

Bakgrunnen vår er at vi i mange år har undervist om kognitiv terapi i ulike sammenhenger. Vi har hatt ansvar for undervisning i kognitiv terapi for medisinerstudenter ved Universitetet i Oslo, og hver for oss har vi undervist om kognitiv terapi for de fleste yrkesgrupper og for pasienter og pårørende.

Kognitiv terapi har etter hvert blitt et stort fagfelt, og det finnes flere retninger, som også omtales som den tredje bølgen av terapiformer. I denne boka beskriver vi grunnformen av kognitiv terapi, basismodellen, slik den i første omgang ble utviklet av Aaron Beck.

I tillegg beskriver vi en av de nyere formene, metakognitiv terapi, som er et nyttig supplement. De som ønsker å lære om mindfulness, skjematerapi eller «acceptance and commitment therapy», må

6

ABC i kogniTiv TerApi

lese andre bøker. Vi tror det er lurt å lære en terapiform ordentlig framfor å lære litt om flere, og vi tror det er lurt å starte med grunnmodellen. Derfor har vi gjort det på denne måten.

Kognitiv terapi er en behandlingsmetode som er godt vitenskapelig dokumentert ved de fleste psykiske lidelser og også ved en rekke kroppslige sykdommer. Denne boka er en startbok, og vi har valgt å konsentrere oss om noen av de vanligste og viktigste tilstandene. Boka kan leses sammenhengende, men de enkelte kapitler kan også leses som selvstendige framstillinger.

I denne andre utgaven er hele teksten fullstendig revidert. Nytt i denne utgaven er et tekstavsnitt om kognitiv terapi ved kreftsykdommer.

Forfatterne

7

Innhold

Forfatteromtaler

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9

Kapittel 1 Historisk utvikling – to tradisjoner smelter sammen . . . . . . . . . . .

Atferdsterapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kognitiv terapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sammensmelting av kognitiv terapi og atferdsterapi . . . . . . . . . . . .

Avslutning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11 13 16 19 20

Kapittel 2 Alliansens betydning i kognitiv atferdsterapi

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

23

Kapittel 3 Den kognitive grunnmodellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Negative automatiske tanker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Atferd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ABC-modellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Struktur på en terapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Struktur på en konsultasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Egenaktivitet – hjemmeoppgaver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Selvhjelp – biblioterapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nye retninger i kognitiv terapi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25 29 30 31 32 34 35 36 37

Kapittel 4 Depresjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

De første timene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ABC-modellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Problemliste og mål med behandlingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kognitiv kasusformulering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hjemmeoppgaver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

39 40 42 43 45 47

8

ABC i kogniTiv TerApi Negative automatiske tanker (NAT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tankefeller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Evaluering av NAT og alternative tanker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ABCDE-modellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Beviser for og imot en antagelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Heve depresjon ved å endre atferd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Aktivitetsregistrering og atferdsaktivering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Atferdseksperimenter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Trygghetsatferd og unngåelsesatferd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Leveregler hos pasienter med depresjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Oppsummering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

48 49 50 51 53 54 55 58 59 60 61

Kapittel 5 Angstlidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Arbeid med atferd: eksponeringsbehandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Eksponeringsbehandling ved ulike angstlidelser . . . . . . . . . . . . . . . .

Arbeid med tanker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Testing av katastrofetanker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fysisk aktivitet – en form for eksponeringsbehandling . . . . . . . . . . .

Kognitiv terapi ved ulike angstlidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

63 64 70 73 76 79 80

Kapittel 6 Kroppslige symptomer uten kroppslig sykdom

. . . . . . . . . . . . . . .

83

Kapittel 7 Somatisk sykdom

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

91

Kapittel 8 Barn og ungdom

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

97

Kapittel 9 Hvordan skal jeg komme i gang? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hvilke pasienter skal jeg starte med? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

101 103

Kapittel 10 Kognitiv atferdsterapi i primærhelsetjenesten

. . . . . . . . . . . . . . . .

107

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

111

Litteratur

9

Forfatteromtaler

Egil W. Martinsen er spesialist i psykiatri og professor emeritus ved Universitetet i Oslo. Nytten av fysisk aktivitet ved psykiske lidelser og kognitiv atferdsterapi har vært hans faglige hjertebarn. Han har i mange år forsket på og undervist om dette for ulike grupper helsearbeidere og studenter.

Erik Falkum er professor emeritus i psykiatri ved Universitetet i Oslo og leder ved Seksjon for behandlingsforskning ved Avdeling for forskning og utvikling ved Klinikk psykisk helse og avhengighet ved Oslo universitetssykehus. Forholdet mellom arbeid og psykisk helse er et sentralt tema i hans forskning, som blant annet omfatter studier av helsepsykologi, stress, utbrenthet og rehabilitering ved psykoser. Falkum initierte og ledet i en årrekke Utvalg for grunnlagsproblemer i psykiatrien i Norsk psykiatrisk forening, og har i dette arbeidet hatt fokus på psykoterapiforskning. Han har lang undervisnings- og forskningserfaring med kognitiv atferdsterapi.

Ole Rikard Haavet er professor emeritus ved Universitetet i Oslo.

Han er spesialist i allmennmedisin og samfunnsmedisin, og har mange års klinisk erfaring som fastlege. Barn og unges helse har vært et spesielt interesseområde for hans forskning og kliniske arbeid. Han har erfart at kognitiv atferdsterapi er en nyttig metode

10

ABC i kogniTiv TerApi

i allmennpraksis, og han har i en årrekke deltatt i undervisningen av medisinstudenter om dette.

Jan Ivar Røssberg er professor ved Universitetet i Oslo og overlege ved Klinikk psykisk helse og avhengighet ved Oslo universitetssykehus. Han har forsket på ulike psykososiale behandlingstiltak hos personer med alvorlige psykiske lidelser. Dette gjelder blant annet behandlingsmiljøet på psykiatriske poster, og nytten av tidlig intervensjon ved psykoser, kognitiv atferdsterapi og familiearbeid. Han er veileder i kognitiv atferdsterapi og har ledet flere vitenskapelige undersøkelser om nytten av dette.

11

Kapittel 1

Historisk utvikling – to tradisjoner smelter sammen

Kognitiv atferdsterapi ble til som en sammensmelting av to ulike tradisjoner, atferdsterapi og kognitiv terapi. Den atferdsterapeut­ iske tradisjonen vokste fram på grunnlag av Pavlovs og Skinners eksperimentelle funn tidlig i forrige århundre, mens den kognitive terapien kom til gjennom Ellis’ og Becks kliniske studier med fokus på depresjon noen tiår seinere. Atferdsterapi og kognitiv terapi smeltet for alvor sammen i løpet av 1980­tallet gjennom utviklingen av en effektiv terapi for panikklidelse.

Psykiske lidelser kan forklares på mange ulike måter. Når vi skal forsøke å forstå hvorfor en person har utviklet en psykisk lidelse, for eksempel en depresjon, kan hovedvekten legges på arvelig disposisjon, som i biologisk psykiatri, sårbarhet etablert i samspillet med barndommens omsorgspersoner og denne sårbarhetens konsekvenser for nåtidige relasjoner, som i psykoanalytisk terapi, manglende eller vanskelige nåtidige relasjoner, som i interpersonlig terapi, sparsom eller ensidig negativ feedback, som i atferdsterapi, eller på negative automatiske tanker, som i kognitiv terapi.

Det er altså ikke noen «grand unified theory» i psykoterapifeltet (Falkum, Olavesen og Hytten, 2015). Det finnes faktisk mer enn 400 ulike psykoterapeutiske retninger. Skillelinjene mellom dem er

12

ABC i kogniTiv TerApi

kApiTTel 1

uklare, og de fleste av dem kan tilordnes noen få hovedtradisjoner (Corsini og Wedding, 2005).

I denne boka presenterer vi den grunnleggende tenkningen i kognitiv atferdsterapi (KAT). Bakgrunnen for dette valget er tredelt. For det første er de metodiske prinsippene i modellen relativt lette å tilegne seg. Teorien er common sense-preget, konkret og intuitivt forståelig. For det andre er effekten av kognitiv atferdsterapi godt dokumentert ved de fleste psykiske lidelser: angstlidelser, depresjon, rusmisbruk og avhengighet, spiseforstyrrelser, personlighetsforstyrrelser og psykoser. For det tredje er modellen anvendelig ikke bare ved psykiske lidelser, men også ved en rekke somatiske sykdommer, og ikke minst ved kroppslige symptomer og plager uten underliggende kroppslig sykdom (Rachman, 1997).

Engstelige og depressive reaksjoner forkommer jo regelmessig som følge av mer eller mindre alvorlige kroppslige sykdommer, fra trivielle plager til kreft og hjertesykdommer. Disse reaksjonene oppstår både hos pasienter og pårørende og kan komplisere forløpet av sykdom på mange ulike måter. Det er derfor viktig at legen forholder seg aktivt til dem. Kognitiv terapi har vist seg godt egnet i dette arbeidet (Aschim, Lundevall, Martinsen og Frich, 2011), og undervisning i kognitiv terapi er nå et fast undervisningstilbud i allmennmedisin og flere somatiske disipliner, slik som fysikalsk medisin og rehabilitering og smertebehandling.

Det vi i dag kaller kognitiv atferdsterapi eller kognitiv terapi, er en sammensmelting av to ulike tradisjoner, atferdsterapi og kognitiv terapi. Den atferdsterapeutiske tradisjonen vokste fram på 1950-tallet, men bygde på eksperimentelle funn som var gjort av Pavlov (1928) og Skinner (1938) flere tiår tidligere.

På grunnlag av dyreeksperimenter beskrev Pavlov såkalt klassisk betinging. En fysisk trussel, for eksempel en hund som går til angrep (ubetinget stimulus), utløser en umiddelbar, reflekspreget

HisTorisk uTvikling – To TrAdisjoner smelTer sAmmen

fryktrespons. Siden kan fryktresponsen bli utløst av fysiske eller mentale møter med hunder i sin alminnelighet (betinget stimulus).

Den blir betinget til hunder og kan utløses automatisk, uten noen bevisst opplevelse av fare. Pavlov og medarbeiderne hans interesserte seg ikke for behandlingsaspektene ved klassisk betinging, men Watson og Rayner (1920) viste at fryktreaksjonen kunne betinges hos spebarnet «Albert», og Mary Cover Jones (1924) utviklet teknikker som kunne redusere fryktreaksjonen hos barn, med utgangspunkt i Pavlovs forskning.

Atferdsterapi Det skulle likevel gå ytterligere tre tiår før fryktreduserende metoder ble videreutviklet og lansert som et generelt atferdsterapeutisk alternativ. Sørafrikaneren Joseph Wolpe (1958) var en sentral figur i denne utviklingen. Som militærpsykiater erfarte han at soldater med det som den gang ble kalt krigsnevroser, og som i dag kalles posttraumatisk stresslidelse (PTSD), oftest ikke ble bedre av å snakke om sine traumatiske opplevelser. I etterkant utviklet han metoder som fremmet såkalt resiprok inhibering: Angsten hemmes av en følelse eller respons som ikke er forenlig med angsten.

I laboratoriet ga han kattene mat samtidig som de ble eksponert for en betinget fryktstimulus, og klientene ga han samtidig trening i selvhevdelse. Tanken var at en ikke kan være engstelig og selvhevdende på samme tid. Teknikken viste seg virksom for klienter med sosial angst, men ikke ved andre angstlidelser, for eksempel ikke for soldatene med traumerelatert angst. Wolpe antok at de dårlige behandlingsresultatene hos soldatene skyldtes at de i samtalene ble altfor massivt eksponert for de utløsende hendelsene.

Han foreslo en gradvis, langsomt økende eksponering, kalt systematisk desensitivisering. Metoden har tre hovedelementer. Først

13

14

ABC i kogniTiv TerApi

kApiTTel 1

lærte han klientene avslapningsteknikker, basert på ideen om at en ikke kan være engstelig og avslappet samtidig (resiprok inhibering).

Deretter kartla klienten og terapeuten hvilke hendelser eller opplevelser som utløste angst, og laget et hierarki av slike hendelser.

Så ble klienten bedt om å forestille seg hendelsene mens han eller hun var helt avslappet. Når angstreaksjonen etter en stund uteble ved en hendelse langt nede i hierarkiet, kunne eksponeringen fortsette med mer angstprovoserende hendelser, og på denne måten arbeidet en seg gjennom hele lista av hendelser. Selv om metoden hadde svakheter, slik som problemer med å slappe av, feilaktige hierarkier, vansker med å forestille seg hendelsene eller å utsette seg for de ubehagelige situasjonene, viste den seg å være virksom ved ulike angstformer og særlig ved agorafobi, som ble ansett som den prototypiske angstlidelsen.

Utviklingen av atferdsterapeutiske behandlingsmetoder basert på klassisk betinging fikk tidlig sitt tyngdepunkt i England, der Hans Eysenck (1960) var en sentral figur ved Maudsley Hospital, den ledende utdanningsinstitusjonen innen psykiatri og klinisk psykologi i en årrekke. Både Wolpe og Eysenck var mest interessert i lettere psykiske lidelser, det som tidligere ble kalt nevroser, og hadde fokus på angstlidelsene.

Omtrent samtidig ble atferdsterapeutiske teknikker også utviklet i USA, med utgangspunkt i Skinners (1938) studier av såkalt instrumentell og operant betinging. Sistnevnte er en form for læring der atferd endres som følge av dens konsekvenser. Den skiller seg fra klassisk betinging ved at individet må demonstrere en atferd før læringsprosessen kan starte. Operant betinging er relevant for voluntær eller villet atferd snarere enn for refleksiv atferd. Ut fra denne modellen kan utvikling av ruslidelser forklares ved at frekvensen av inntak av alkohol eller andre rusmidler øker fordi inntak av stoffet gir gode følelser eller fjerner negative

HisTorisk uTvikling – To TrAdisjoner smelTer sAmmen

følelser (forsterkning). Hvis inntak av rusmidler omvendt medfører konsekvenser som oppleves negative («straff»), vil frekvensen reduseres. Inspirert av Skinner forsøkte en gruppe amerikanske psykologer å anvende operant betinging på pasienter med alvorlige psykiske lidelser, som psykoser og autisme. Ideen var at unormal eller dysfunksjonell atferd kunne viskes ut dersom den motsatte adaptive atferden ble belønnet. Hvis en pasient med schizofreni for eksempel svarte adekvat på tiltale, kunne han eller hun få tildelt bonger som kunne veksles inn i tobakk eller søtsaker.

Prinsippene i Wolpes og Eysencks atferdsterapeutiske tilnærming med utgangspunkt i klassisk betinging skiller seg klart fra prinsippene i Skinners operante betinging, men det er samtidig vesentlige likhetspunkter. Begge betraktet psykiske problemer som resultat av feillæring, og anså den observerbare atferden som det eneste relevante deskriptive nivået. Eysenck (1952, 1960) tok aktivt avstand fra psykoanalytisk teori, som betraktet psykisk lidelse som resultat av ubevisste konflikter. Psykoanalysen forklarte symptomene som et forskjøvet uttrykk for konflikten, som individet ikke klarte å forholde seg til bevisst, og postulerte at symptomene ville forsvinne når behandlingen ga pasienten innsikt i konfliktens grunnlag og kjennetegn. Mot dette hevdet Eysenck at symptomene ikke var uttrykk for noen underliggende konflikt. Symptomene var hele problemet, og hvis symptomatferden ble avlært, ville problemet være løst. Atferdsterapeutene var heller ikke interessert i pasientens tenkning om lidelsen og dens grunnlag. Tanker kan jo heller ikke observeres direkte, slik som atferd. I utgangspunktet var det altså også en betydelig avstand mellom atferdsterapi og kognitiv terapi, som retter oppmerksomheten nettopp mot pasientens tenkning.

Den atferdsterapeutiske tradisjonen la helt fra begynnelsen stor vekt på at behandlingsresultatene måtte dokumenteres, og

15

16

ABC i kogniTiv TerApi

kApiTTel 1

bidro til utviklingen av vitenskapelige evalueringsmetoder. Undersøkelsene viste at pionerene hadde suksess i arbeidet med angstlidelsene og med atferdsproblemer hos barn og unge, og at de også oppnådde å bedre livskvaliteten hos en del av pasientene med alvorlige funksjonshemninger, slik som autisme. Resultatene var imidlertid langt dårligere når det gjaldt ruslidelser, spiseforstyrrelser, psykoser og framfor alt depresjon. Etter hvert svekket de negative resultatene av behandlingsforskningen den tidlige sterke koblingen mellom atferdsterapi og læringsteori, og stadig flere innså at den ensidige vekten på observerbar atferd ble en hemsko for videre terapeutisk utvikling. Den læringsteoretiske modellen kunne ikke forklare hvorfor ikke alle som ble utsatt for traumer utviklet angstlidelser, og klinikerne kom oftere til å betrakte klassisk og operant betinging som mekanistiske og utilstrekkelige kliniske prinsipper. Samtaleterapien foregår i språket, og de radikale læringsteoretikerne hadde ikke noe å tilføre verken når det gjaldt språk eller tankeprosesser. Rundt 1970 var tiden derfor inne for en tilnærming mellom atferdsterapi og kognitiv terapi.

Kognitiv terapi Den kognitive terapiens to sentrale pionerer var Albert Ellis (1958, 1962) og Aaron Beck (1967). Ellis’ utgangspunkt var at problematiske følelser og atferd skyldtes irrasjonell tenkning. I sin «rational-emotive psychotherapy» utfordret han den irrasjonelle tenkningen helt direkte, og antok at problemene ville reduseres etter hvert som persepsjoner og tanker ble mer rasjonelle. Ellis understreket også tydelig at det har avgjørende betydning at den kognitive terapeuten forstår sammenhengen mellom tenkning og følelser. Kognisjon og emosjon er ofte to sider av samme sak, og kan ifølge Ellis ikke betraktes som separate fenomener. Samtidig

HisTorisk uTvikling – To TrAdisjoner smelTer sAmmen

anerkjente han klart betydningen av atferdsendring og konkrete øvelser i terapien.

Aaron Beck la også vekt på hvordan atferd kan påvirke både tenkning og følelser, og inkluderte atferdsterapeutiske elementer i sin tilnærming, noe som åpenbart gjorde det lettere for klinikere i den atferdsterapeutiske tradisjonen å forholde seg til hans bidrag.

Becks første arbeider dreide seg om behandling av depresjon, et problemfelt der atferdsterapeutene hadde kommet til kort. Nå søkte de veiledning først og fremst i Becks arbeid for å komme videre. At de snarere vendte oppmerksomheten mot Beck enn mot Ellis, hadde sammenheng med Becks mer vitenskapelige skrivestil. Mens Ellis’ stil var klinisk og anekdotisk, skrev Beck argumentativt og strengt logisk, i tråd med idealet i den atferdsterapeutiske tradisjonen.

Beck tar utgangspunkt i at både følelser og atferd i stor utstrekning er bestemt av hvordan personen strukturerer verden, og behandlingsmetoden tar sikte på å identifisere, realitetsteste og korrigere uhensiktsmessige eller dysfunksjonelle oppfatninger om en selv, om omgivelsene og om framtiden. Behandlingen av depresjon starter med en nøyaktig beskrivelse av sammenhengen mellom kognisjon og affekt, mellom ulike negative tanker og grader av nedstemthet. Deretter følger en sokratisk dialog om hvor gode holdepunktene er for de negative tankene. Ofte viser det seg at holdepunktene er dårlige. Hvis klienten og terapeuten blir enige om dette, kan de gå videre for å finne fram til mer realistiske og adaptive tanker, og undersøke i hvilken grad dette bidrar til å heve stemningsleiet. Mellom terapitimene får klienter hjemmeoppgaver, som skal konsolidere de mer hensiktsmessige tankene.

Oppgavene legger vekt på at klienten engasjerer seg i aktiviteter som han eller hun vanligvis har glede av, men som depresjonen

17

18

ABC i kogniTiv TerApi

kApiTTel 1

har blokkert. Endret atferd bidrar til å endre både tenkning og følelser. Behandlingen er strukturert og oftest relativt kortvarig.

Både Ellis og Beck var utdannet som psykoanalytikere. De anerkjente tidlige relasjoners betydning for utvikling av psykiske lidelser, men fokuserte i behandlingen på hvordan skjev fortolkning av informasjon, selvkritisk tenkning og tilbaketrekning og unnvikende atferd bidrar til å vedlikeholde lidelse.

Kognitiv terapi ble utviklet i en periode da psykologien som fag generelt dreide i kognitiv retning, men terapimetoden har bare i liten grad trukket på funn i basal kognitiv vitenskap (Teasdale, 1993). Selv om kognisjonens betydning er utgangspunktet i både terapi og basalvitenskap, måtte en inntil nylig lete med lys og lykte for å finne teoretiske og metodiske skjæringspunkter. Teasdale (1993) og Rachman (1997) hevder at mens kognitiv basalvitenskap antar at størstedelen av vår informasjonsbearbeiding skjer ubevisst, er den kognitive terapien opptatt av å gjøre bevisste tanker mer rasjonelle gjennom innhenting av ny informasjon, intellektuell analyse, oppmuntring, overtalelse og atferdsendringer.

Det kan imidlertid diskuteres hvor bevisste de dysfunksjonelle tankene egentlig er. Hvis en person viker unna en konkret utfordring, vil tanken «jeg klarer det aldri» kanskje oftest være bevisst, men ikke nødvendigvis. En rekke andre tanker kan i utgangspunktet fylle oppmerksomhetsfeltet, noen ganger som et forsvar mot opplevelsen av hjelpeløshet. Det kan være samtalen i terapirommet som bringer «jeg klarer det aldri» til bevissthet. Det samme gjelder i større utstrekning det som kalles grunnleggende leveregler, mer globale oppfatninger om egen person, om verden og framtiden («jeg er verdiløs», «ingen kan bli glad i meg», «det vil gå galt til slutt»).

Kognitiv terapi er effektiv behandling av depresjon, og i undersøkelser som sammenligner kognitiv terapi og medikamentell

HisTorisk uTvikling – To TrAdisjoner smelTer sAmmen

behandling i behandling av en depressiv episode, kommer de to terapiformene omtrent likt ut. Kognitiv behandling adresserer dysfunksjonell tenkning direkte, og tenkningen endres i løpet av behandlingen. Medikamentell behandling og andre psykoterapiformer fører imidlertid også til endring i depressiv tenkning, i omtrent samme omfang som kognitiv terapi. Dessuten opplever mange pasienter depressive reaksjoner uten at negative tanker som kan forklare dem, lar seg påvise (Rachman, 1997). De siste funnene holder liv i diskusjonen om den dysfunksjonelle tenkningens plass: Er den årsak til, konsekvens av eller korrelat til depresjon? (Cristea, Huibers, Hollon, Andersson og Cuijpers, 2015). Økt kontakt mellom basal kognitiv vitenskap og terapiforskning er sannsynligvis en forutsetning for økt kunnskap på dette feltet.

Selv om utviklingen av kognitiv terapi skjedde i relativ isolasjon, ble sammensmeltingen av atferdsterapi og kognitiv terapi til kognitiv atferdsterapi trolig fasilitert av den generelle kognitive dreiningen i psykologien. Den bidro til å gjøre Becks språk og begreper mer akseptable i den atferdsterapeutiske tradisjonen.

Dessuten opplevde nok terapeutene at det tross alt var mindre avstand mellom deres egen hverdag og kognitiv psykologi enn mellom denne hverdagen og de radikale læringsteoretikernes dyreforsøk i laboratoriet.

Sammensmelting av kognitiv terapi og atferdsterapi Atferdsterapi og kognitiv terapi smeltet sammen til kognitiv atferdsterapi først og fremst gjennom utviklingen av en effektiv terapi for panikklidelse (Clark, 1986). Forut for dette hadde kognitive terapeuter gradvis lagt større vekt på atferdsendring, og de hadde adoptert atferdsterapeutenes vitenskapelige evalueringsmetoder. Samtidig fikk kognitive begreper gradvis større plass

19

20

ABC i kogniTiv TerApi

kApiTTel 1

blant atferdsterapeutene, som interesserte seg stadig mer for pasientenes forståelse og forklaringer. Den kognitive terapien fylte så å si atferdsterapien med innhold (Rachman, 1997).

Clarks kognitive modell for panikklidelse (Clark, 1986), som omtales mer utførlig i kapittel 5, antar at pasientene rammes fordi de av en eller annen grunn begynner å fortolke ulike kroppslige opplevelser som tegn på en umiddelbart truende katastrofe (død, mentalt sammenbrudd, tap av kontroll, besvimelse). Kroppslige opplevelser som feiltolkes, er normale fenomener under kraftig angst (hjertebank, svimmelhet, følelse av ikke å få nok luft). Feiltolkningen fører til aktivering av det autonome nervesystemet, som øker symptomene, og det oppstår en ond sirkel som kulminerer i et panikkanfall.

Behandlingen adresserer både kognisjon og atferd. Klienten og terapeuten kartlegger i detalj når anfallene oppstår, hvilke opplevelser som går forut for dem, klientens tanker om disse opplevelsene og hva han eller hun gjør for å unngå dem. Ofte underviser terapeuten om angstens natur og kjennetegn (psykoedukasjon).

Terapeuten utfordrer deretter pasientens forestillinger om angstens katastrofale konsekvenser, og gjennomfører regelmessig såkalte atferdseksperimenter. Disse tar ofte sikte på å framkalle de kroppslige opplevelsene som aktiverer katastrofetankene. Pasienten blir for eksempel bedt om å hyperventilere, eller å gjenoppta aktiviteter som utløser dem, for eksempel fysisk aktivitet. Eksperimentene hjelper pasienten til å forstå at katastrofetankene mangler empirisk grunnlag, og sammen finner terapeuten og pasienten fram til mindre katastrofale fortolkninger av de kroppslige symptomene.

Avslutning Clarks modell for panikklidelse illustrerer hvordan atferdsterapi og kognitiv terapi i løpet av 1980-tallet smeltet sammen til kognitiv

HisTorisk uTvikling – To TrAdisjoner smelTer sAmmen

atferdsterapi. Siden er det utviklet kognitive modeller også for de andre angstlidelsene. Kognitiv terapi er i dag blitt en av de aller mest utbredte psykoterapiformene, og den er dokumentert virksom ved et stort antall psykiske lidelser. Effekten av behandlingsmetoden er ofte langvarig. Dette er blant annet vist i en etterundersøkelse fra Psykiatrisk klinikk i Førde, der den gode behandlingseffekten ved panikklidelse og agorafobi vedvarte 24 år etter at behandlingen var avsluttet (Bilet, Olsen, Andersen og Martinsen, 2020). Metoden er i stadig utvikling. Den sterke empiriske forskningsorienteringen innenfor tradisjonen anerkjenner at det fortsatt er mye vi ikke forstår når det gjelder forholdet mellom atferd, tenkning, følelser og psykisk lidelse, og det er stort potensial for videreutvikling og forbedring. Metoden anvendes også ved en rekke somatiske sykdommer, og vi tror at noen av de viktigste forskningsutfordringene befinner seg på dette området. Etter hvert som nye generasjoner av helsearbeidere blir kjent med modellen, håper vi at denne forskningen vil skyte fart.

21

Startbok for helsearbeidere 2. utgave

ISBN 978-82-450-3808-8

ABC I KOGNITIV TERAPI

Egil W. Martinsen, Erik Falkum, Ole Rikard Haavet og Jan Ivar Røssberg er alle erfarne behandlere og forskere som har undervist i kognitiv terapi i mange sammenhenger, ikke minst for medisinstudenter ved Universitetet i Oslo.

Martinsen | Falkum | Haavet | Røssberg

Kognitiv terapi er en nyttig samtalemetode ved både psykiske og fysiske helseplager. Følelsene våre påvirkes av hvordan vi tenker, og hva vi gjør. Denne grunntanken i kognitiv terapi er logisk og intuitivt forståelig. Det er imidlertid ikke fullt så enkelt å bruke metoden i praksis i samtale med andre mennesker. «Simple theory – sophisticated practice,» sier engelskmannen. ABC i kognitiv terapi er skrevet for at studenter og behandlere som har gått på kurs i kognitiv terapi, skal ha større sjanser til lykkes når de prøver metoden i praksis. Boka er skrevet i et enkelt språk, og kan leses med utbytte også av pasienter og pårørende. Denne 2. utgaven er gjennomgående revidert og oppdatert.

Egil W. Martinsen Erik Falkum Ole Rikard Haavet Jan Ivar Røssberg

ABC

I KOGNITIV TERAPI

2. UTGAVE

Startbok for helsearbeidere