Ética en la preparación y respuesta a las emergencias

Oficina de Coordinación de OPS/OMS en Puerto Rico

Programa Regional de Bioética

Oficina de Ética Gubernamental de Puerto Rico

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) es la Oficina Regional para las Américas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y tiene el mandato de apoyar la integración de la ética en la articulación e implementación de políticas de salud.

Siguiendo este mandato, el Programa Regional de Bioética y la Oficina de Coordinación de OPS/OMS en Puerto Rico unen esfuerzos con la Oficina de Ética Gubernamental de Puerto Rico para presentar varios cursos autodirigidos para la capacitación en ética de la salud pública, destinados a los encargados de formular e implementar las políticas de salud.

Descripción

Este curso, Ética en la respuesta a emergencias de salud, reflexiona sobre la importancia de la preparación ética para abordar las características especiales de las emergencias.

Presenta y analiza varios desafíos éticos habituales en las emergencias y ofrece recomendaciones sobre cómo fortalecer una respuesta ética.

Este curso está destinado a todas las personas con interés en la ética o la salud pública y es especialmente valioso para los profesionales de la salud pública.

No se necesitan conocimientos previos de ética, bioética o salud pública para realizar el curso, pero se recomienda completar previamente los cursos:

1. Introducción a la Ética de la Salud Pública

2. Ética en la toma de decisiones de salud

Puede visualizar estos cursos a través de YouTube o a través del Centro para el Desarrollo del Pensamiento Ético

Justificación

Tal y como ha demostrado la pandemia del COVID-19, las emergencias presentan escenarios complejos y necesidades de salud emergentes que pueden impactar la salud de una gran cantidad de personas. Las emergencias se caracterizan por la necesidad de actuar rápidamente y, con frecuencia, por la incertidumbre o la limitación de recursos.

En las emergencias, el entrenamiento en ética es fundamental para lograr una respuesta ágil y adecuada ante estas situaciones y minimizar su impacto en la salud de la población.

Objetivos del curso

• Sensibilizar sobre la naturaleza ética de los desafíos durante las emergencias

• Identificar algunos desafíos éticos vividos durante las emergencias recientes

• Reconocer la importancia del entrenamiento para dar respuesta a los desafíos éticos

• Ofrecer análisis y recomendaciones que ayuden a fortalecer la respuesta ética a emergencias

• Ofrecer herramientas complementarias para reforzar o ampliar los conocimientos sobre el tema

Ética en la preparación y respuesta a emergencias

1. Importancia de la ética en la preparación y respuesta a emergencias

2. Desafíos éticos clave en el contexto de las emergencias

3. Consideraciones finales

4. Material complementario

1. Importancia de la ética en la preparación y respuesta a emergencias

1.1 Características especiales de las emergencias

1.2 ¿Por qué es importante un entrenamiento en ética en la respuesta a emergencias?

1.1 Características especiales de las emergencias

Las emergencias presentan un amplio espectro de eventos con distintas consecuencias para la salud pública

Las emergencias alteran significativamente el desempeño habitual del trabajo en salud pública y su capacidad de respuesta

Las emergencias suponen un trastorno importante para la salud pública, pero también tienen consecuencias sociales, económicas y medioambientales

Las decisiones deben tomarse en un contexto de necesidades de salud emergentes o novedosas y con un impacto severo en la salud de la población

Para dar respuesta a las emergencias suele ser necesaria la acción concertada con la población

La disponibilidad de recursos económicos, materiales y humanos puede verse sobrepasada y los sistemas de atención sanitaria saturarse

Además de los desafíos científicos y técnicos, las emergencias de salud presentan desafíos éticos, como los vividos durante la pandemia del COVID-19:

¿Resulta aceptable restringir el movimiento de las personas, requerir el uso de mascarillas o imponer la vacunación para minimizar el impacto de la enfermedad en la salud de la población?

Cuando los recursos son insuficientes para atender todas las necesidades de salud ¿resulta aceptable escoger a quién se le da acceso a recursos como un ventilador mecánico o a una cama de cuidados intensivos?

¿La urgencia justifica alterar los procedimientos habituales (y las garantías que con ellos se obtiene) para la toma de decisiones? Por ejemplo ¿resulta aceptable modificar los procesos de compra para material clave en la respuesta (como pruebas de detección de COVID-19) para ahorrar tiempo?

Este tipo de desafíos son comunes en las emergencias y, como en otras áreas de salud pública, es necesario prepararse con anticipación para dar la mejor respuesta a este tipo de desafíos.

Cierre y reapertura de las escuelas durante la pandemia del COVID19

Un desafío ético en Puerto Rico

Siguiendo las guías del Centro para el Control de Enfermedades (CDC), en febrero de 2021 y tras casi un año de educación a distancia, las autoridades de Puerto Rico autorizan la reapertura de las escuelas bajo estrictas condiciones (OE-2021-017).

Al tomar la decisión se consideran numerosos juicios éticos: Durante los periodos de mayor transmisión del virus, con información escasa y cambiante sobre su comportamiento y recursos médicos insuficientes, el interés compartido de proteger la salud de la población entraba en conflicto con el interés compartido de ofrecer educación presencial. Se trataba de una decisión moralmente desafiante: no era posible realizar dos acciones muy valiosos para la sociedad y había que renunciar temporalmente a una de ellas.

A medida que los recursos médicos y la información acerca del comportamiento del virus aumentaron, se hizo necesario reevaluar el cierre de las escuelas y su impacto en términos de riesgos y beneficios

Para guiar las decisiones se debían aclarar algunas cuestiones éticas relevantes:

• ¿Qué daños son aceptables y cuáles no? ¿si no es posible prevenirlos todos, la prevención o mitigación de cuáles se debe priorizar?: transmisión comunitaria, presión asistencial, saturación de los hospitales, morbilidad y mortalidad, rezago académico, problemas de salud mental, aumento de la pobreza, aumento de las desigualdades educativas, aumento de las desigualdades económicas

• ¿Cómo debe valorarse la protección de la salud de los niños con respecto a su educación?

• ¿Cómo debe valorarse la protección de la salud de los adultos cercanos a los niños, por ejemplo personal escolar y familias de los niños, con respecto a la educación de los niños?

¿Cómo debe valorarse la capacidad de los hospitales de brindar atención con respecto a la educación de los niños?

• Cuando las escuelas están cerradas o parcialmente abiertas ¿Cómo debe valorarse la posibilidad de trabajar de las familias con niños en edad escolar con respecto a la salud?

Para abordar estas preguntas éticas se necesita claridad sobre aspectos empíricos (los hechos o evidencia) relevantes, por ejemplo ¿la nueva evidencia sugiere que el SARS-CoV-2 es un problema grave para la salud de los niños o que los niños son impulsores de la transmisión comunitaria?

¿cómo afecta el cierre de las escuelas al desarrollo académico y a la salud mental de los niños?

¿cómo afecta el cierre de las escuelas a las familias y a la economía del país?

En febrero de 2021, la evidencia ya señalaba que los niños tienen menos posibilidades de enfermar gravemente debido al SARS-CoV-2 y que no son el impulsor principal de la transmisión comunitaria. Se contaba, además, con vacunas para prevenir la enfermedad grave de la población vulnerable (adultos mayores y personal escolar), pero la capacidad asistencial seguía comprometida. Considerando, además, el impacto negativo sobre el bienestar de los niños y sus familias, así como sus efectos sobre la equidad, el cierre de las escuelas resultaba menos justificable éticamente.

Aunque reabrir las escuelas se consideró la acción éticamente más adecuada, todavía existían riesgos y se plantearon nuevas medidas para minimizarlos: uso de mascarillas, limitación de estudiantes en cada salón, realización de pruebas de detección de COVID-19 y mecanismos para revisar y revertir la reapertura a la luz de nueva evidencia. Estas medidas también requerían análisis ético en base a información como: ¿son efectivas las medidas para obtener el objetivo de salud? ¿Se van a poder implementar por igual en escuelas públicas y privadas? ¿las medidas van a imponer una carga superior a la población vulnerable?

La pandemia del COVID-19 ha mostrado que en ocasiones es necesario tomar decisiones sin contar con suficiente evidencia científica, por ejemplo, sobre la capacidad de transmisión del virus en personas vacunadas. El análisis ético permite evaluar cuál es el mejor curso de acción en estos casos, por ejemplo, realizando un balance de riesgos y beneficios.

Aprenda más sobre la ética en la evaluación de las medidas de salud pública en el curso

2. Ética en la toma de decisiones de salud

Los desafíos éticos son diferentes a los desafíos legales, científicos o técnicos. Recurrir al conocimiento científico, legal y técnico es necesario ante un problema de salud pública, pero no resulta suficiente para abordar situaciones en las que:

❑ Las decisiones implican valores como justicia, equidad, solidaridad, seguridad, transparencia, confianza, entre otros. Los valores reflejan juicios acerca de lo que es importante o valioso. Por ejemplo, ¿qué requiere la equidad con respecto al cierre y reapertura de las escuelas? El cierre de las escuelas tiene un impacto negativo mayor en los estudiantes desaventajados, ¿se debe priorizar, entonces, la equidad reabriendo las escuelas? ¿O estimamos más importante minimizar el contagio manteniendo las escuelas cerradas? ¿Qué acciones debemos tomar para mitigar las desigualdades que surgen en el cierre y reapertura parcial de las escuelas? La evidencia puede informar sobre los niveles de rezago académico en los distintos grupos de estudiantes o sobre la tasa de transmisión y enfermedad grave entre los estudiantes, pero la ciencia no puede dictar qué es más valioso para la sociedad: minimizar los riesgos para la salud o impulsar la igualdad de oportunidades entre los estudiantes. Esta es una pregunta ética.

❑ Se establecen intervenciones de salud pública: las intervenciones de salud reflejan juicios de valor sobre lo que es importante o valioso. Por ejemplo, la política del confinamiento, al inicio de la pandemia del COVID-19, refleja la valoración de la minimización de riesgos de contagio y de la preservación de la capacidad de los hospitales para brindar servicios. La ciencia puede estimar la reducción en la carga de mortalidad y morbilidad de una medida como el confinamiento y establecer que el aislamiento reduce el riesgo del contagio. También puede estimar las pérdidas económicas de la medida. Pero la ciencia no puede emitir juicios de valor sobre cuánto debemos valorar un beneficio específico con respecto a un daño o una carga para toda la población. Los juicios valorativos sobre los resultados de la ciencia son competencia de la ética.

❑ Surge un conflicto entre diversos objetivos: Los conflictos entre objetivos reflejan un conflicto entre valores. Las personas encargadas de tomar las decisiones deben determinar cuánto peso le dan a los valores implicados y sopesar si el impulso de alguno o varios de ellos es lo suficientemente importante para dejar de lado el impulso de otros. Por ejemplo, ¿se debe priorizar erradicar una pandemia a pesar de que hacerlo pueda dañar la economía? ¿qué daños colaterales (aislamiento social, aumento de las desigualdades, limitación de la libertad, etc.) son aceptables a la hora de evitar la saturación de los hospitales, las muertes y la enfermedad grave de una pandemia como la del COVID-19?

❑ Es necesario decidir en un contexto de incertidumbre: La pandemia del COVID-19 ha mostrado que, muy a menudo, se deben tomar decisiones en base a una evidencia científica limitada. Los juicios de valor informan el nivel de riesgo aceptable ante la falta de información y el peso que se otorga a las consecuencias de una posible decisión desacertada fruto de la incertidumbre: ¿Deben las personas vacunadas contra el COVID-19 estar exentas de cumplir medidas como el aislamiento y la cuarentena? ¿se debe postergar la segunda dosis de la vacuna contra el COVID-19 para asegurar que todo el mundo recibe la primera dosis?

Adaptado de Emanuel 2022

Puede obtener más información sobre las decisiones informadas por la evidencia y la ética en A Guide for Evidence-Informed Decision-Making, Including in Health Emergencies a través de: https://iris.paho.org/handle/10665.2/55828

Puede ampliar la información sobre la integración de la ética en la toma de decisiones en el curso 2. Ética en la toma de decisiones de salud

Cuando los objetivos de una política entran en conflicto, los encargados de tomar decisiones deben determinar cuánto peso se da a los valores involucrados y qué concesiones son las más aceptables en el contexto

La ética implica el estudio sistemático de los valores que sustentan, o deberían sustentar, las decisiones durante una emergencia

La ciencia por sí sola no puede establecer qué valores y objetivos son importantes y valiosos, se necesita recurrir al juicio de valor.

Adaptado de Emanuel 2022

1.2

¿Por qué es importante un entrenamiento en ética en la respuesta a emergencias?

Los desafíos éticos durante una emergencia tienen consecuencias en la salud de la población y en la salud de los propios encargados de la respuesta. Como en todas las áreas de la respuesta, es necesario prepararse para actuar de forma adecuada ante estos desafíos.

El conocimiento científico, legal y técnico no es suficiente para determinar los cursos de acción correctos en situaciones como la distribución de recursos escasos, la imposición de medidas restrictivas o los protocolos de investigación durante las emergencias. El entrenamiento en ética es necesario para abordar estas situaciones de manera adecuada.

Los desafíos éticos en salud resultan angustiosos ya que implican que no se pueden alcanzar todos los objetivos debidos. Esta angustia se exacerba en situaciones críticas como las emergencias donde la salud de muchas personas está en peligro. Desarrollar competencias éticas ayuda a valorar mejor los distintos cursos de acción y a mejorar la capacidad de respuesta.

La ética es la disciplina encargada de analizar los juicios de valor implicados en las decisiones de salud

La capacidad para realizar investigación o vigilancia epidemiológica no se puede construir de manera efectiva durante una emergencia. La capacidad ética tampoco. Es necesario el entrenamiento regular.

Las emergencias añaden un sentido de urgencia a las dificultades propias del trabajo en salud. El entrenamiento en ética es clave para poder actuar adecuadamente y con la rapidez que demanda una emergencia

La integración de la ética en el trabajo de salud, incluyendo la preparación en la respuesta a emergencias, es un reclamo de instituciones como la Organización Panamericana de la Salud (OPS) (2018), la Organización Mundial de la Salud (OMS)

(2022) y la Public Health Accreditation Board (PHAB) (2022)

¡Integrar el entrenamiento en ética mejora la respuesta a las emergencias y existen recursos valiosos para lograrlo!

2. Desafíos éticos clave en el contexto de las

emergencias

2.1 Distribución de recursos escasos

2.2 Medidas de salud pública

2.3 Uso de emergencia de intervenciones no probadas y fuera de una investigación

2.4 El deber ético de realizar una vigilancia rigurosa y responsable

2.1 Distribución de recursos escasos

Las emergencias añaden una presión adicional a los recursos de los sistemas de salud

Las emergencias de salud pueden desbordar

la capacidad de los gobiernos y sistemas de salud e imponer decisiones difíciles sobre la asignación de los recursos:

▪

¿Cómo se deben distribuir los recursos escasos entre la respuesta a la emergencia y las otras actividades necesarias en salud pública, por ejemplo los servicios de cuidado prenatal?

Tome unos minutos para reflexionar sobre estas cuestiones

▪

¿Qué le deben las autoridades y servicios de salud a los pacientes que necesitan atención que no está relacionada con una emergencia como la del COVID-19, por ejemplo a las personas con enfermedades crónicas?

¿deben mantenerse servicios de salud importantes pero que pueden exponer a los pacientes y personal médico a un posible contagio?

▪

¿Se debe enfocar la respuesta en áreas urbanas para lograr impactar a un mayor número de personas o se debe ofrecer la misma oportunidad en las áreas rurales (aunque eso supongo alcanzar a menos personas)? ¿Es éticamente aceptable centrar los esfuerzos de respuesta a una emergencia en la maximización de resultados de salud?¿qué papel debe ocupar la equidad en la respuesta?

rápidamente

▪ ¿Cómo se deben distribuir los recursos entre las actividades esenciales de respuesta a una emergencia, por ejemplo, atención médica, vigilancia epidemiológica o investigación?

▪ ¿Cómo se debe manejar la afluencia de pacientes cuando supera la capacidad de atención de Unidades de Cuidado Intensivo o de recursos como los ventiladores mecánicos?

Tome unos minutos para reflexionar sobre estas cuestiones

o ¿Se deben utilizar criterios de triaje distintos a los habituales?

o ¿Qué criterios deben conformar los triajes en situación de emergencia?

o ¿Es aceptable priorizar a los pacientes con mejor estado de salud y que tienen mayor probabilidad de sobrevivir al tratamiento que aquéllos con peor estado de salud?

Los gobiernos, autoridades y servicios de salud y otras entidades encargadas de la respuesta deben prepararse para este tipo de situaciones elaborando guías para la distribución de recursos escasos en situaciones de emergencia y realizando entrenamiento para lograr aplicarlas de manera ágil y adecuada. Es necesario, además, el entrenamiento para realizar análisis ético de las situaciones novedosas.

Consideracioneséticasenel desarrollodeunarespuesta de saludpúblicaalagripe pandémica.

Accedaaldocumentoatravésde:

https://apps.who.int/iris/handle/1066

5/70164

Orientaciónéticaparaelusoderecursoslimitadosenlosservicioscríticosde saluddurantelapandemiadeCOVID-19.

Accedaaldocumentoatravésde:https://iris.paho.org/handle/10665.2/52092

Guidanceformanagingethical issuesininfectiousdisease outbreaks

Accedaaldocumentoatravésde:

https://apps.who.int/iris/handle/1066

5/250580

Las guías sobre priorización de recursos escasos se deben desarrollar considerando las orientaciones de entidades líderes de salud, como la OMS y la OPS, y con la participación amplia de las partes interesadas. Las guías deben incorporar mecanismos para la revisión de las decisiones de acuerdo a nuevos datos. Estas guías deben darse a conocer e integrarse en los protocolos de respuesta.

Consultaéticasobreelzika:

Orientaciónéticasobrecuestiones claveplanteadasporelbrote

Accedaaldocumentoatravésde:

https://iris.paho.org/handle/10665.2/28485

1. Establecer criterios de priorización transparentes: La existencia de criterios transparentes y de acceso público fortalece la confianza de la población en la autoridad sanitaria, que es clave para su respaldo a la respuesta, y alivia la carga de los proveedores de salud, al no tener que ser ellos quienes determinan estos criterios

2. Salvar la mayor cantidad de vidas: Salvar la mayor cantidad de vidas es un criterio fundamental que implica priorizar a quienes están en mejores condiciones clínicas de sobrevivir el tratamiento con respecto a quienes difícilmente se recuperarán incluso con el tratamiento. Debe quedar siempre claro que esto no constituye abandonar a los pacientes: se les debe siempre brindar el cuidado paliativo necesario incluso si no es posible ofrecerles tratamiento

Orientación ética básica para el uso de recursos limitados en los servicios críticos durante una emergencia (OPS 2020. Resumen)

3. Priorizar a quienes tienen la tarea de salvar las vidas de otros: Personas como los proveedores de salud arriesgan su vida para salvar las vidas de otros. Priorizar su atención responde por ello un criterio de justicia, y permite además salvar la mayor cantidad de vidas dado su rol central en la atención de otro

4. Tratar a todas las personas equitativamente: Todas las personas en la misma situación deben ser tratadas de la misma manera. En atención a la justicia y la equidad es fundamental asegurar que no haya variaciones según privilegio o discriminación respondiendo a diferencias de etnicidad, religión, orientación sexual, recursos económicos u otros criterios ajenos a estas recomendaciones.

Las autoridades de salud tienen la obligación ética de ofrecer una justificación pública de los criterios empleados para definir las prioridades de atención. La transparencia sobre los argumentos para las decisiones de priorización mejora la confianza pública, aumenta su aceptabilidad y promueve el cumplimiento de las recomendaciones.

Además de estar entrenados en los protocolos de respuesta ante una emergencia, incluyendo aquellos sobre priorización justa de recursos escasos, el personal encargado de la respuesta debe entrenarse para poder determinar el mejor curso de acción ante situaciones que no están cubiertas por los protocolos.

Puede obtener más información sobre priorización de recursos escasos y toma de decisiones éticas en:

• Curso 2. Ética en la toma de decisiones de salud

• Libro Ética de la Salud Pública: Casos de todo el mundo.

Acceda a través de https://iris.paho.org/handle/10665. 2/56518

2.2 Medidas de salud pública

Promover la salud de la población es un valor que puede dictar acciones excepcionales durante una emergencia

Los gobiernos tienen la obligación de minimizar la carga de enfermedad y los riesgos para la población.

Promover la salud de la población es un valor que puede dictar acciones excepcionales durante una emergencia. Desde el punto de vista ético, podría ser apropiado aplicar medidas restrictivas cuando se espera que los esfuerzos voluntarios no sean igualmente eficaces para proteger el bienestar del público.

Debido a la carga que imponen a la libertad y al desarrollo social, económico y educativo de un país, este tipo de medidas se deben limitar a las circunstancias en las que quepa esperar razonablemente un beneficio importante de salud pública y durante el tiempo estrictamente necesario para obtener el beneficio.

Medidas como el aislamiento, el distanciamiento físico o la obligación de usar mascarillas y vacunarse pueden tener un rol central en el control de enfermedades infecciosas

Para determinar si una medida de salud pública que restringe la elección individual está justificada éticamente, hay que realizar un análisis ético que busque sopesar los distintos valores en cuestión.

La libertad individual y la capacidad de las personas de decidir por sí mismas es un valor. Sin embargo, no es un valor absoluto, ni en las emergencias ni en otros escenarios de la vida en sociedad (por ejemplo, las personas que conducen autos no tienen la libertad de decidir si obtienen una licencia; la licencia es obligatoria). Hay que sopesar el valor de la libertad individual y la autonomía con los otros valores que están en juego, como la protección de la salud de la población, la equidad, el bienestar socioeconómico de la población, etc. Un análisis ético de las medidas de salud pública busca determinar qué acción está justificada.

Aunque las medidas de salud pública que restringen la elección individual estén éticamente justificadas en una emergencia, pueden generar rechazo, que a su vez puede dificultar las acciones de respuesta.

Dada la importancia de la acción colectiva en la respuesta a una emergencia, resulta fundamental la confianza de la población en las autoridades, recomendaciones y medidas o políticas de salud.

¿Cómo se promueve la confianza de la población durante una emergencia?

Para que la población confíe en las autoridades y se adhiera a las medidas y recomendaciones de salud, debe poder entender los mensajes sobre la protección y cuidado de su salud y debe saber que las decisiones tomadas por las autoridades son adecuadas desde el punto de vista científico y ético. Esto requiere un esfuerzo por parte de las autoridades para lograr:

✓ Transmitir de manera clara y en un lenguaje comprensible la información compleja de salud.

✓ Transparencia en relación a la incertidumbre e información cambiante habituales durante una emergencia.

Incorporar el análisis ético en la toma de decisiones sobre las medidas e intervenciones. El análisis ético riguroso ayuda a considerar y deliberar sobre los valores implicados en cada situación, evaluar las distintas opciones y tomar decisiones mejor informadas y que son consideradas más razonables por la población.

✓ Transmitir de manera clara y en un lenguaje comprensible las medidas, intervenciones y recomendaciones de salud y las razones y justificaciones éticas por las que se deben seguir las indicaciones de salud

Puede ver los vídeos ¿Por qué debemos vacunarnos contra la COVID-19? de OPS y Detenga la Propagación del Hastings Center como ejemplos de material de comunicación que transmite información clara y las razones éticas para seguir las recomendaciones de salud

Puede ampliar la información sobre este tema en el curso

1. Introducción a la ética de la salud pública

Incorporar el análisis ético en la toma de decisiones sobre las medidas que restringen la elección de las personas, como los mandatos de vacunación o el aislamiento, resulta fundamental a la hora de considerar todos los valores relevantes, deliberar sobre las distintas opciones y lograr una decisión más adecuada desde el punto de vista ético y, finalmente, poder justificarla públicamente. La publicación de OPS La COVID-19 y la vacunación obligatoria: consideraciones éticas ilustra cómo puede realizarse este tipo de análisis. A continuación se presenta un resumen que puede utilizarse para todas aquellas intervenciones que consideren restringir las posibilidades de elección de las personas.

Puede consultar el documento completo en:

“Las vacunas son una de las herramientas más efectivas para proteger a las personas contra la COVID-19” . Medidas como requerir la administración de las vacunas como condición para trabajar o asistir a la escuela “pueden estar éticamente justificados porque pueden ser cruciales para proteger la salud y bienestar del público”.

“Este valor puede entrar en tensión con otros, como la libertad individual y la autonomía, (…) lo que plantea una serie de consideraciones éticas que los gobiernos o los responsables de las políticas deberían evaluar y discutir explícitamente por medio de un análisis ético” como parte del proceso de toma de decisión en torno a este tipo de política.

¿Qué implica la “vacunación obligatoria”?

“Este tipo de políticas hacen que la vacunación sea una condición, por ejemplo, para trabajar en la atención médica, asistir a la escuela o participar en ciertas actividades. Por lo general, las políticas de vacunación obligatoria permiten un número limitado de excepciones, como las contraindicaciones médicas reconocidas por autoridades legítimas. A pesar de su nombre, la “vacunación obligatoria” rara vez es forzosa, es decir, no se fuerza a las personas a que se vacunen.

Aun así, las políticas de vacunación obligatoria restringen la elección individual de maneras que no son triviales, por ejemplo, al tener consecuencias que tornen problemático el incumplimiento”

La COVID-19 y la vacunación obligatoria: consideraciones éticas

(OPS 2022. Resumen)

Puede consultar el documento completo en: https://iris.paho.org/handle/10665.2/57345

1. Necesidad y proporcionalidad: La vacunación obligatoria debe considerarse sólo si es necesaria y proporcional para el logro de objetivos importantes (por lo general objetivos de salud pública, que a su vez pueden promover también objetivos sociales y económicos).

2. Evidencia suficiente de la seguridad de las vacunas: Cuando no se cuenta con datos sobre la seguridad de las vacunas, o cuando estos indican que los riesgos asociados a la vacunación superan los riesgos de sufrir daños sin la vacuna, la vacunación obligatoria no estaría éticamente justificada. La evidencia generada por los ensayos clínicos y el uso en la vida real ha demostrado que las vacunas autorizadas contra la COVID-19 cumplen con la condición de seguridad.

3. Evidencia suficiente de la eficacia y la efectividad de las vacunas: Debe contarse con datos que demuestren que la vacuna es eficaz en la población para la cual será obligatoria y que es un medio efectivo para lograr el objetivo de salud pública, social o institucional propuesto. Por ejemplo, si se considera necesaria la vacunación obligatoria para interrumpir las cadenas de transmisión o prevenir el daño a terceros, debe haber evidencia suficiente de que la vacuna es eficaz para prevenir la infección o la transmisión.

4. Justicia en el acceso y la disponibilidad: el suministro de la vacuna autorizada debe ser suficiente y fiable, y los grupos afectados por la obligatoriedad deben poder acceder fácilmente a la vacuna de manera gratuita. Se debe hacer un esfuerzo para trabajar con las comunidades reticentes a la vacunación a fin de abordar de manera proactiva sus razones y se debe reconocer que, en la medida en que la vacunación obligatoria puede proteger a los grupos poblacionales en riesgo (como las personas que no pueden vacunarse por razones médicas), no establecer la obligatoriedad de la vacunación podría exacerbar la inequidad que sufren esos grupos por su mayor vulnerabilidad ante la exposición o la enfermedad.

5. Confianza pública: Los responsables de la formulación de políticas tienen el deber de considerar cuidadosamente el efecto que la vacunación obligatoria podría tener en la confianza de la población sobre la comunidad científica y la vacunación en general. Si esa política amenaza con debilitar la confianza pública, podrían verse afectadas tanto la aceptación de las vacunas como la adhesión a otras medidas de salud pública importantes. Debe darse una alta prioridad a todo aquello que socave la confianza pública de los grupos minoritarios históricamente desfavorecidos y asegurarse de que se tomen en cuenta las consideraciones culturales.

6. Procesos éticos de toma de decisiones: Los responsables de las políticas tienen el deber de actuar de una manera confiable, lo que puede promoverse mediante procesos éticos de toma de decisiones y comunicación de las decisiones al público. Los responsables de las políticas tienen el deber de comunicar de manera clara las razones que justifican establecer (o no) que la vacunación sea obligatoria, incluida la forma en que se tomaron esas decisiones y las consecuencias del incumplimiento. Como en otros contextos, debe contarse con mecanismos para dar un seguimiento constante a la evidencia y revisar periódicamente las decisiones tomadas

Es necesario discutir y abordar, de manera explícita y mediante análisis ético, las consideraciones éticas a la hora de evaluar si una medida o política resulta éticamente justificable. Al igual que otras medidas en materia de salud pública, las decisiones sobre políticas de vacunación o las políticas que restringen las acciones de la población deben estar respaldadas por la mejor evidencia disponible y ser adoptadas por los responsables legítimos de la formulación de políticas de una manera transparente, justa y que no sea discriminatoria, y con el involucramiento de las partes afectadas.

“El hecho de que algo sea una obligación moral no necesariamente implica que deba requerirse como una obligación legal. Lo que es ético o éticamente obligatorio no puede ni debe reducirse necesariamente a lo que está estipulado en la ley” (puede ampliar esta información en el curso 1. Introducción a la ética de la salud pública).

Con respecto a los mandatos de vacunación, la OMS “sostiene que es preferible realizar campañas de información y hacer que las vacunas sean accesibles”.

Aprenda más sobre el análisis ético, incluyendo un marco ético para la evaluación de las medidas y políticas de salud, en el curso 2. Ética en la toma de decisiones de salud

2.3 Uso de emergencia de intervenciones no probadas y fuera de una investigación

El uso no ético de las intervenciones no probadas y fuera de una investigación causa daños de salud y afecta negativamente a la confianza de la población en la autoridad sanitaria, en los profesionales de la salud y en las actividades de investigación

LECCIÓN DEL COVID-19

Proporcionar intervenciones no probadas y fuera de una investigación sin adherencia a los estándares éticos correspondientes causa daños a la salud y afecta negativamente a la confianza en las autoridades y profesionales de salud y la investigación.

Por ello, resulta fundamental conocer el marco ético MEURI para asegurar que, en las emergencias de salud, las intervenciones no probadas solo se ofrezcan fuera de una investigación si es que este uso se adhiere a los criterios éticos correspondientes.

La OPS y la OMS recomiendan que las intervenciones no probadas se ofrezcan en el marco de protocolos de investigación, y específicamente en el marco de ensayos clínicos aleatorizados que permitan evaluar su seguridad y eficacia rápidamente.

Si no es posible hacer investigación, el marco MEURI busca facilitar el acceso excepcional a las intervenciones no probadas en vista de su posible beneficio, asegurando que ese uso se encuentre supervisado para proteger a los pacientes y contribuya con datos a la generación de evidencia.

y eficaces en el contexto de una emergencia?

Emergencia

Uso de intervenciones no probadas y fuera de una investigación (= sin salvaguardas)

Investigación

Probamos si las intervenciones son seguras y eficaces.

Salvaguardas para proteger a los participantes.

¿Éticamente aceptable?

Atención de salud

Damos a los pacientes intervenciones previamente probadas: seguras y eficaces

¿Resulta éticamente aceptable brindar intervenciones fuera de un ámbito de investigación y que no han sido probadas como seguras

se

los cuatro criterios éticos del marco ético MEURI (Emergency Use of Unproven Interventions Outside of Research - Uso de emergencia monitoreado de intervenciones no registradas y experimentales)

1. Justificación: Si no se dispone de un tratamiento eficaz y no es posible iniciar un ensayo clínico inmediatamente, la evidencia preliminar debe sustentar el uso de la intervención sobre la base de sus posibles beneficios con respecto a sus riesgos.

2. Supervisión ética y regulatoria: Se debe obtener aprobación previa de un CEI y de la autoridad de salud correspondiente. Ambos deben monitorear el uso de la intervención para asegurar su continua adherencia a los criterios éticos del marco MEURI

3. Proceso de consentimiento informado: Las personas deben decidir voluntariamente si quieren recibir la intervención no probada, luego de ser informadas de que esta podría no beneficiarlos e incluso perjudicarlos.

4. Contribución a la generación de evidencia: Se deben recoger los datos que puedan proporcionar información sobre la seguridad y la eficacia de la intervención, y compartirse sin demora con la comunidad científica y autoridades de salud

El marco ético MEURI corresponde a la categoría regulatoria “Expanded Access” de la FDA, que requiere estos cuatro criterios éticos. No todos los países tienen una categoría regulatoria para el marco MEURI.

En emergencias, de manera estrictamente excepcional, puede ser éticamente aceptable dar una intervención no probada si

cumplen

Cuando no se cumple alguno o varios de los criterios del marco MEURI, no es éticamente aceptable ofrecer la intervención.

Durante la emergencia del COVID-19, se usaron medicamentos que no estaban probados para el tratamiento o la prevención la COVID-19 (como la Azitromicina, Cloroquina o Hidroxicloroquina) sin adherencia a los criterios éticos del marco MEURI.

Su uso no estaba justificado científicamente (criterio 1), no hubo una supervisión ética ni regulatoria (criterio 2) y con frecuencia no se obtuvo el consentimiento de los pacientes (criterio 3) ni se recolectó ningún dato relevante (criterio 4). Por lo tanto, resultó en daños de salud.

La investigación es un componente central de la respuesta a las emergencias que debe ser realizado de manera ética: la investigación permite producir el conocimiento que es crucial para prevenir, tratar y en general dar respuesta a las emergencias sanitarias.

La OPS y la OMS insisten en la importancia de priorizar las investigaciones (idealmente ensayos clínicos aleatorizados) porque permiten obtener el conocimiento que hace falta de manera mucho más rápida que si se usa el marco MEURI. El marco MEURI sólo debe usarse en casos excepcionales y en adherencia a los cuatro criterios éticos relevantes.

Puede ampliar la información sobre el marco MEURI en:

▪ Seminario de la OPS El marco MEURI: ¿Cómo asegurar que en la emergencia las intervenciones no probadas sean utilizadas de manera ética fuera de una investigación? Acceda a través de https://youtu.be/lqpLfc_nacc

▪ Capítulo 5 de la publicación Catalizar la investigación ética en emergencias. Orientación ética, lecciones aprendidas de la pandemia de COVID-19 y agenda pendiente. Acceda a través de https://iris.paho.org/handle/10665.2/56104 o el capítulo 7 del RESUMEN en https://iris.paho.org/handle/10665.2/56585

2.4

El deber ético

de realizar

una

rigurosa y responsable

vigilancia

Las autoridades de salud tienen la obligación ética de hacer vigilancia que permita guiar la respuesta a una emergencia: asegurar que sea eficaz y se ajuste a las necesidades de la población.

El imperativo ético de realizar vigilancia epidemiológica adquiere una importancia singular durante las emergencias de salud: Es imprescindible recoger la información para poder llevar a cabo una respuesta eficaz y equitativa, que se adapte continuamente a las necesidades de la población y que esté basada en la mejor evidencia

La vigilancia debe ser realizada de manera ética, pero eso no supone que se deba tratar como investigación y someterla a revisión por parte de un comité de ética de la investigación. La investigación y la vigilancia se rigen por estándares éticos distintos.

No todas las actividades que comprenden una recolección de datos de manera sistemática constituyen investigación con seres humanos. La diferencia entre la investigación y las actividades de salud pública, como la vigilancia, radica en el objetivo de cada una:

INVESTIGACIÓN

Propósito principal: producir conocimiento generalizable

Se rige por los estándares éticos de investigación, como la aprobación previa del protocolo de investigación por un comité de ética

VIGILANCIA

Propósito principal: beneficiar directamente a la población

No constituye investigación con seres humanos. Debe regirse por un marco ético apropiado, como las Pautas de la OMS sobre la ética en la vigilancia de la salud pública

¿Cómo se distinguen las actividades de investigación de las actividades de vigilancia?

Minimizar los riesgos

La vigilancia entraña un riesgo de discriminación y estigmatización. El temor a la pérdida de confidencialidad y los daños que ello conlleva puede disuadir a las personas del grupo de población clave de entrar en contacto con el sistema de salud: por ejemplo, pueden evitar solicitar información, buscar tratamiento médico o contribuir con las medidas de salud pública, como el rastreo de contactos. Para minimizar estos riesgos, las autoridades de salud deben involucrar a la sociedad, diseñar una estrategia de comunicación cuidadosa, y modificar toda práctica que pueda criminalizar, discriminar o estigmatizar a las personas del grupo de población clave.

VIGILANCIA DE LA VIRULEA SÍMICA

En la actualidad, el brote de viruela símica está afectando predominantemente a hombres gais, hombres bisexuales y otros hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. Una vigilancia ética de la viruela símica debe ser sensible a los riesgos que puedan afectar a los grupos de población clave e involucrarlos para evitar o minimizar esos riesgos.

¿Qué se requiere para una vigilancia ética durante una emergencia?

Manejar los datos de manera responsable

Los profesionales de la salud deben asegurar la estricta protección de la confidencialidad de la información recolectada y la identidad de las personas afectadas y sus contactos. Se debe informar explícitamente a la población acerca de esta protección, y subrayar que la justicia, las fuerzas del orden público y otros prestadores de servicios no recibirán información alguna sobre las personas que contribuyen con las tareas de vigilancia.

Informar al público

Las autoridades de salud pública tienen la responsabilidad de informar al público sobre las tareas de vigilancia que estén en marcha, la función esencial que tienen para controlar la propagación de brotes y proteger la salud de la población, y el compromiso de realizarlas de manera rigurosa, respetuosa, no discriminatoria y responsable.

VIGILANCIA DE LA VIRULEA SÍMICA

Realizar las tareas de vigilancia de manera responsable e informar al público sobre ellas es crucial para promover la confianza y la cooperación con las medidas necesarias para una respuesta eficaz a la viruela símica.

Usar los datos para informar la respuesta

La vigilancia ética requiere que los datos recogidos sean analizados y utilizados de manera oportuna a fin de promover y proteger la salud de las personas, y de guiar la respuesta ante un brote para prevenir la transmisión, mejorar la atención, hacer el rastreo de los contactos de las personas afectadas y ofrecerles atención según sea necesario y, en general, adaptar la respuesta a las necesidades concretas de los grupos poblacionales afectados. En todos los casos deben tomarse las medidas necesarias para evitar el estigma y toda forma de discriminación.

Compartir los datos con rapidez

Todas las partes involucradas en la vigilancia deben compartir los datos con rapidez, puesto que compartir rápidamente los datos de la mayor calidad posible es esencial para fundamentar un proceso de toma de decisiones capaz de proteger de modo eficaz la salud de la población.

VIGILANCIA DE LA VIGILANCIA DE LA VIRULEA SÍMICA

Los datos de viruela símica deben ser reportados y, dada la dimensión internacional de la emergencia, deben ser compartidos internacionalmente con rapidez.

Promover la colaboración del grupo de población clave

Un trato respetuoso de la población requiere explicarle la importancia de su contribución con las tareas de vigilancia, además de aclarar que los datos que se recogerán se usarán sólo con fines de salud y se manejarán con confidencialidad

VIGILANCIA DE LA VIRUELA SÍMICA

Si las debidas protecciones están aseguradas, la población tiene la responsabilidad ética de cooperar con las tareas de vigilancia y aunar esfuerzos con las autoridades sanitarias y el personal de salud para detener la propagación de la viruela símica, por ejemplo, al contribuir al rastreo de contactos. Es importante tener en cuenta que una obligación ética no implica un mandato legal.

La transparencia es un componente central de la gobernanza ética de en la vigilancia epidemiológica que, en las emergencias de salud, se torna fundamental para promover la confianza de la población y la respuesta de salud pública

Si la sociedad y todos los actores involucrados conocen qué tareas de vigilancia se están realizando y con cuáles mecanismos se cuenta para asegurar que se realicen de manera ética, existirá una mejor disposición para contribuir a los esfuerzos y confiar en sus resultados, así como para exigir que todos los aspectos de la respuesta a la emergencia estén respaldados por la evidencia científica.

Ejemplos de acciones para fortalecer la confianza en la vigilancia epidemiológica

✓ Poner a disposición del público las actividades de vigilancia epidemiológica que se realizan en el país.

✓ Compartir los resultados de la vigilancia rápidamente para guiar la toma de decisiones

✓ Incluir en las actividades de vigilancia un plan para el involucramiento de la sociedad

✓ Informar a la sociedad sobre las medidas empleadas para proteger la confidencialidad de los datos recopilados.

¿Cómo se puede fortalecer la confianza de la población en las tareas de vigilancia como parte de la preparación ética para emergencias futuras?

en:

• Recomendaciones para la vigilancia ética de la viruela símica. Acceda a través de https://iris.paho.org/handle/10665.2/56853

• Pautas de la OMS sobre la ética en la vigilancia de la salud pública. (Pauta núm. 15 se enfoca en emergencias)

Acceda a través de https://iris.paho.org/handle/10665.2/34499 •

Guidance for managing ethical issues in infectious disease outbreaks. Acceda a través de https://apps.who.int/iris/handle/10665/250580

• Consulta ética sobre el zika: Orientación ética sobre cuestiones clave planteadas por el brote. Acceda a través de https://iris.paho.org/handle/10665.2/28485

Puede ampliar la información sobre ética de la vigilancia epidemiológica

3. Consideraciones finales

Los gobiernos y entidades de salud tienen el deber de prepararse para responder de manera ágil y adecuada a las emergencias. Para ello, se debe incorporar en los planes de respuesta la preparación ética e implementar cuanto antes las recomendaciones éticas propuestas en este curso. La preparación ética debe incluir, además, un entrenamiento regular destinado a fortalecer las siguientes destrezas:

✓ Identificar la dimensión ética de las actividades de salud y sus desafíos éticos

✓ Identificar los recursos sobre ética de la salud pública (incluyendo personas expertas, guías y orientaciones internacionales)

✓ Determinar el mejor curso de acción durante un conflicto ético.

✓ Transparencia en los protocolos, medidas y decisiones de salud, incluyendo los motivos que han guiado las decisiones

✓ Revisión ágil y modificación adecuada de los protocolos, medidas y decisiones de salud ante nueva evidencia.

Durante una emergencia, la adherencia de la población a las medidas y recomendaciones de salud es clave para el éxito de la respuesta. La confianza pública depende en gran medida de la capacidad de las autoridades y entidades de salud pública para demostrar competencia ética (Lee, 2018).

4. Material complementario

Curso 1. Introducción a la ética de la salud pública

Acceda:

Centro para el Desarrollo del Pensamiento Ético

https://reif.oeg.gobierno.pr/CDPEPlus/

Canal de Youtube Ética Gubernamental

https://youtu.be/O28Qa_jfvcA

Curso 2. Ética en la toma de decisiones de salud

Acceda:

Centro para el Desarrollo del Pensamiento Ético

https://reif.oeg.gobierno.pr/CDPEPlus/

Canal de Youtube Ética Gubernamental

https://youtu.be/6ICOutjPlZU

Orientación ética sobre cuestiones planteadas por la pandemia del nuevo coronavirus (COVID19). Acceda:

https://iris.paho.org/ha

ndle/10665.2/52142

Orientación ética para el uso de recursos limitados en los servicios críticos de salud durante la pandemia de COVID-19.

Acceda:

https://iris.paho.org/handle/10665.2/52092

4. Material complementario

Guidance for managing ethical issues in infectious disease outbreaks. Acceda:

https://apps.who.int/iris/ handle/10665/250580

Ética de la salud pública: Casos de todo el mundo. Acceda:

https://iris.paho.org/handle/1066 5.2/56518

Consideraciones éticas en el desarrollo de una respuesta de salud pública a la gripe

pandémica. Acceda: https://apps.who.int/iris/ handle/10665/70164

Consulta ética sobre el zika: Orientación ética sobre cuestiones clave planteadas por el brote. Acceda:

https://iris.paho.org/ha

ndle/10665.2/28485

4. Material complementario

Recomendaciones sobre la ética de la prevención, atención y control de la tuberculosis. Acceda:

https://apps.who.int/iris/handl

e/10665/89637

Ética y enfermedades transmitidas por vectores: orientaciones de la OMS.

Acceda:

https://apps.who.int/iris/handl

e/10665/341378

Ethics in epidemics, emergencies and disasters: research, surveillance and patient care: training manual.

Acceda:

https://apps.who.int/iris/ handle/10665/196326

4. Material complementario

Pautas de la OMS sobre la ética en la vigilancia de la salud pública (pauta núm. 15 se enfoca en emergencias)

Acceda:

https://iris.paho.org/han

dle/10665.2/34499

Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos. Acceda:

https://iris.paho.org/ha

ndle/10665.2/34457

Recomendaciones para la vigilancia ética de la viruela símica. Acceda: https://iris.paho.org/handle/ 10665.2/56853

Taller "El marco MEURI: ¿Cómo asegurar que en la emergencia, las intervenciones no probadas sean utilizadas de manera ética fuera de una investigación?”. Acceda:

https://www.paho.org/es/eventos/ta ller-marco-meuri-como-asegurarque-emergencia-intervencionesno-probadas-sean-utilizadas

Catalizar la investigación ética en emergencias. Orientación ética, lecciones aprendidas de la pandemia de COVID-19 y agenda pendiente.

Acceda a la página web de la publicación:

https://www.paho.org/es/bioetica/catalizar-investigacion-eticaemergencias-orientacion-etica-lecciones-aprendidas-pandemia

Acceda al documento completo en español:

https://iris.paho.org/handle/10665.2/56104

Acceda al resumen del documento en español:

https://iris.paho.org/handle/10665.2/56585

Acceda a las recomendaciones para autoridades de salud:

https://iris.paho.org/handle/10665.2/57373

Acceda a las recomendaciones para los comités de ética de la investigación:

https://iris.paho.org/handle/10665.2/57399

• Emanuel E, Upshur R, Smith M. 2022. What Covid Has Taught the World about Ethics. New England Journal Of Medicine 387(17) 1542-1545. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2210173

• Lee LM., 2018. Ethical competencies for public health personnel. Ethics, Medicine and Public Health 4, 21-26. doi:10.1016/j.jemep.2017.12.005

• Organización Panamericana de la Salud 2018. Bioética: hacia la integración de la ética en el ámbito de la salud. Informe final. Organización Panamericana de la Salud.

https://iris.paho.org/handle/10665.2/49706

• Public Health Accreditation Board. Standards & Measures for Initial Accreditation (Version 2022).

https://phaboard.org/wp-content/uploads/Standards-Measures-Initial-Accreditation-Version-2022.pdf

• Smith MJ, Ahmad A, Arawi T et al. Top five ethical lessons of COVID-19 that the world must learn [version 1; peer review: 2 approved]. Wellcome Open Res 2021, 6:17

https://doi.org/10.12688/wellcomeopenres.16568.1

• World Health Organization. (2022). Bridging the gap between ethics and decision-making in pandemics: report of the WHO Pandemic Ethics and Policy Summit, 6 December 2021. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/365374.