Nº 2 | Novembro | 2011

A prevenção do VIH

em Portugal

O diagnóstico precoce e a prevenção

Como e quando

falar com os nossos filhos

PROJECTO MOVIMENTO SAÚDE | O IMAGINÁRIO E AS PRÁTICAS DOS ADOLESCENTES | GALA ABRAÇO

EDITORIAL Este segundo número da Revista aborda a temática da Prevenção nos seus vários níveis e perspectivas. Porquê a prevenção? Porque esta continua a ser o meio mais eficaz de proteção contra a infeção pelo VIH/SIDA e, consequentemente, a consciencialização/conhecimento/informação sobre as formas e meios de transmissão da infeção e a adoção de medidas e comportamentos de proteção e redução de risco são da maior importância. Graças ao enorme avanço em conhecimento científico da infeção VIH/SIDA e terapêutico/farmacológico o VIH/SIDA, nos países com políticas de acesso universal e gratuito à terapêutica anti-retroviral como em Portugal, é uma infeção/doença incurável mas de curso crónico compatível com uma razoável qualidade e esperança de vida. No entanto, não nos podemos esquecer que o tratamento da infeção é oneroso e representa um custo elevado no Orçamento do Ministério da Saúde pelo que é prioritário, em nome da sustentabilidade e continuidade dos tratamentos, promover políticas e medidas transversais e multi-setoriais de prevenção da infeção/doença. A 31 de Dezembro de 2010, Portugal apresentava ainda uma das mais elevadas taxas de incidência da infeção VIH da Europa Ocidental o que nos parece inquietante. No último relatório disponível do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge - Núcleo de Vigilância Laboratorial de Doenças Infecciosas, para cuja leitura integral vos remetemos, referente a notificações realizadas entre 1 de Janeiro e 31 de Dezembro de 2010, constatamos que foram efetuadas notificações de 2 325 casos de infeção pelo VIH, nos vários estádios, dos quais 1 020 (43,9%) foram diagnosticados nesse mesmo período. Como elemento comum a todos os estádios, verifica-se que o maior número de casos notificados corresponde a infeção em indivíduos referindo provável transmissão sexual (heterossexual) e, predominantemente jovens com mais de 20 anos e indivíduos até aos 39 anos, alterando-se em 2010 a tendência inicial da epidemia no País, o que nos leva a refletir e questionar se estaremos, ao nível da definição e da estratégia política nacional, atentos a estes dados e a afetar os escassos recursos financeiros para a nossa realidade. A Direção

ÍNDICE

4a6

18 e 19

QUESTIONÁRIO ÀS ASSOCIAÇÕES

SEXUALIDADE

DIAGNÓSTICO PRECOCE

COMPORTAMENTOS

Morrer por VIH

Uma prevenção que previna

12 a 14

23 e 24

Em Portugal, faz-se prevenção? 8 a 11

29 e 30

REDE POSITIVO

Os novos horizontes e estratégias da prevenção

Como e quando falar com os nossos filhos 20 a 22

32

GALA ABRAÇO

UMA VISÃO POSITIVA

VIVER COM VIH

Seropositivos como parte da solução 15 a 17 MOVIMENTO SAÚDE

Partida, largada, comida

(Des)prevenido

25 a 28 TRANSMISSÃO E PREVENÇÃO DO VIH/SIDA

O imaginário dos adolescentes

FICHA TÉCNICA Edição e Propriedade ABRAÇO Sede: Largo José Luis Champalimaud, 4-A 1600-110 LISBOA PORTUGAL

Diretor Agência Abraço (comunicacao@abraco.pt)

Kamal Mansinho Margarida Gaspar de Matos Sofia Martins

Distribuição Jornal Público; Agência Abraço

Editora-executiva Ethel Feldman

Depósito Legal 104216/96

Conselho Editorial Daniel Sampaio Francisco Teixeira da Mota Kamal Mansinho Nuno Viegas Sílvia Ouakinin Susana Macedo Wilton Fonseca

Tradução António Guarita

Design Gráfico e Paginação Peppermint Communication Publicidade, design e eventos, Lda. (nuno.pepper@gmail.com) (joao.pepper@gmail.com)

Colaboradores texto Gonçalo Lobo Luciana Ramos de Moura Luis Mendão Luis Sá

Produção Agência Abraço

Apoio Gilead Sciences, Lda. Jornal Público Bristol Meyers-Squibb MSD-Merck Sharp

Impressão Mirandela Artes Gráficas, SA Tiragem 65.000 exemplares

03

QUESTIONÁRIO ÀS ASSOCIAÇÕES

EM PORTUGAL, FAZ-SE PREVENÇÃO?

por Ethel Feldman

A declaração política “Intensificar os nossos esforços para eliminar o VIH/SIDA” - adotada pela Assembleia Geral das Nações Unidas em 10 de Junho de 2011 sublinha que as estratégias de prevenção ao VIH não focam de maneira adequada as populações mais expostas ao risco de infeção, como a dos homens que fazem sexo com homens, os utilizadores de drogas injetáveis e os trabalhadores do sexo. No documento solicita-se

04

aos países que adaptem a sua resposta em função dos contextos epidemiológicos e nacionais, pedindo a todos os Estados Membros das Nações Unidas que dupliquem os esforços para alcançar o acesso universal à prevenção, ao tratamento, à atenção e ao apoio relacionados ao VIH, até 2015. Um passo essencial para acabar com a epidemia mundial de SIDA.

QUESTIONÁRIO ÀS ASSOCIAÇÕES A revista Abraço enviou um questionário às associações que desenvolvem trabalho nesta área, com o intuito de conhecer e divulgar ao público em geral que tipo de ações de prevenção desenvolvem, qual a população atingida e o que consideram prioritário no âmbito da prevenção.

a eficácia e a eficiência da prevenção e de determinadas metodologias; integração de pessoas que vivem com VIH nas campanhas de prevenção, ajudando também a desmitificar preconceitos; dar a conhecer entidades, instituições que funcionem como recursos; implementação de ações de formação/informação destinadas a profissionais de saúde; promoção de uma informação direcionada e adequada aos diferentes públicos-alvo através do conhecimento prévio das reais necessidades”: o conjunto das prioridades apontadas pelas diversas associações reflete a dimensão do seu universo de preocupações.

Campanhas mais criativas que envolvam o respeito, ao invés do medo; apelo ao teste voluntário de deteção precoce; maior envolvimento político e continuidade dos apoios financeiros governamentais; sinergias de vários ministérios no sentido de abrirem financiamentos; aumentar os cuidados pré-natais, na prevenção da transmissão vertical (mãe-filho), facilitando a acessibilidade aos serviços de saúde; educação para a sexualidade como estratégia major, envolvendo encarregados de educação, professores e educadores; estudos científicos que comprovem

Das 20 associações contactadas, recebemos respostas de 17. Eis uma lista delas. Todas estão preparadas e disponíveis para ajudar, esclarecer e orientar quem delas necessitar.

Tipo de prevenção (veja o glossário)

Prevenção 94% das associações contactadas responderam afirmativamente à pergunta se fazem prevenção.

Apoio Financeiro

6%

14,33%1

94%

4,32%

SIM NÃO

SÓ ESTATAL

SECUNDÁRIA

SÓ PRIVADO

TERCIÁRIA

15,35%

Público – alvo das ações de prevenção

PRIMÁRIA

Medidas adotadas no âmbito da prevenção 14 12 8

PRESERVATIVOS

10

10

10

9 7

6

6

DISTRIBUIÇÃO DE INFORMAÇÃO

13

12 12

11 11

6

KIT FORMAÇÃO WORKSHOPS

5

4

3

4

BROCHURAS

2

LIVROS

20

15

15

0

OUTROS

DEMONSTRAÇÕES PRÁTICAS

ESCLARECIMENTOS DE DÚVIDAS

CARTAZES

ARTIGOS CIENTÍFICOS

LIVROS

FOLHETOS

SITE

BROCHURAS

WORKSHOPS

KIT

FORMAÇÃO

FOLHETOS CARTAZES ARTIGOS CIENTÍFICOS ESCLARECIMENTOS DE DÚVIDAS DEMONSTRAÇÕES PRÁTICAS OUTROS

Avaliação das ações de prevenção MONITORIZAÇÃO FINANCEIRA CONTAGEM DE MATERIAL

10 5

PRESERVATIVOS

DISTRIBUIÇÃO DE INFORMAÇÃO

0

Relevância das ações de prevenção, numa escala de 0 a 5 (onde 0 é pouco ou quase nada e 5 muito)

SITE

AVALIAÇÃO DA REACÇÃO (LOGO APÓS A INTREVENÇÃO)

00

Nada RelevanteM

00

0

AVALIAÇÃO DE SATISFAÇÃO

uito Relevante

OUTRA

05

QUESTIONÁRIO ÀS ASSOCIAÇÕES Contactos das Associações

FUNDAÇÃO PORTUGUESA “A COMUNIDADE CONTRA A SIDA” Praça António Sardinha, 9 -1º

ABRAÇO – Associação de Apoio a Pessoas com VIH/SIDA

LISBOA

Largo José Luís Champalimaud, 4-A

Tel: 21 354 00 00/21 355 00 00

LISBOA

Mail: f.p.c.c.sida@mail.telepac.pt

Tel: 21 799 75 00

Site: http://fpccsida.ccems.pt/

Mail: geral@abraco.pt Site: www.abraco.pt

GABINETE DE ATENDIMENTO À FAMÍLIA Rua da Bandeira, 342

ACOMPANHA – COOPERATIVA DE SOLIDARIEDADE SOCIAL

VIANA DO CASTELO

Av. do Porto de Pesca, 1B fração E e F

Tel: 258 829 138

PENICHE

Mail: caps@gaf.pt

Tel: 262 781 707/278

Site: http://www.gaf.pt/

geral@acompanha.pt GAT – GRUPO PORTUGUÊS DE ATIVISTAS SOBRE TRATAMENTOS AGÊNCIA PIAGET PARA O DESENVOLVIMENTO

DE VIH/SIDA

Alameda Jean Piaget, 100

Av. Gomes Pereira, 98 – 4º

VILA NOVA DE GAIA – PORTO

LISBOA

Tel: 22 753 11 06/7

Tel: 21 096 78 26

Mail: info@apdes.pt

Mail: gatcontactos@gmail.com

Site: http://www.apdes.net

Site: http://www.gatportugal.org/

AJPAS – ASSOCIAÇÃO DE INTERVENÇÃO COMUNITÁRIA,

LIGA PORTUGUESA CONTRA A SIDA

DESENVOLVIMENTO SOCIAL E SAÚDE

Rua do Crucifixo, 40 – 4ºesq

Praceta Bento de Moura Portugal S/N. Bairro Girassol

LISBOA

VENDA NOVA – AMADORA

Tel: 21 347 93 76

Tel: 21 474 60 48

Mail: info@ligacontrasida.org

Mail: ajpasvih@netcabo.pt

Site: http://www.ligacontrasida.org/

ASSOCIAÇÃO PASSO A PASSO COM A CRIANÇA E COM A FAMÍLIA

MAPS – MOVIMENTO DE APOIO À PROBLEMÁTICA DA SIDA

Av. De Ceuta Norte, Quinta do Loureiro, Lte 8, Lj2

Av. Cidade Hayward, Bl. C1-D2 – caves

LISBOA

VALE DE CARNEIROS – FARO

Tel: 21 436 77 31/ Tlm: 96 174 34 44

Tel: 289 887 190

Mail: passoapasso.sintra@sapo.pt

Mail: comissão.gestao.maps@gmail.com

Site: http://www.passoapasso.org/

Site: http://www.mapsida.org/

ASSOCIAÇÃO PARA O PLANEAMENTO DA FAMÍLIA

POSITIVO – GRUPOS DE APOIO E AUTO-AJUDA

Rua Artilharia Um, 38 – 2º Dt

Rua de São Paulo, 216 – 1ºA

LISBOA

LISBOA

Tel: 21 385 39 93

Tel: 21 342 29 76

Mail: apfsede@apf.pt

Mail: info@positivo.org.pt

Site: http://www.apf.pt/

Site: http://www.positivo.org.pt

ASSOCIAÇÃO SERES

REDE POSITIVO

Tel: 93 328 94 30

Site: www.redepositivo.org

Mail: isabel@seres.org.pt Site: http://www.seres.org.pt/

SIDANET, ASSOCIAÇÃO LUSÓFONA – AIDS PORTUGAL Edifício Central da Graça

FUNDAÇÃO JUVENTUDE/COMUNIDADE DE INSERÇÃO ENG.

Praça António Sardinha, 9 – 1º

PAULO VALLADA

LISBOA

Rua das Flores, 69

Mail: admin@aidsportugal.com

PORTO

Site: http://www.aidsportugal.com

Tel: 22 339 35 40/3

06

Morrer

por VIH

Por Kamal Mansinho.

A responsabilidade individual no diagnóstico precoce. Há trinta anos, quando a pandemia da SIDA começou, o contacto inicial de muitos doentes infetados pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) com o sistema de saúde tinha como consequência o seu internamento no hospital por infeções oportunistas potencialmente mortais. O número de doentes que morria era inaceitavelmente elevado, os internamentos prolongados e repetidos e a necessidade de tratamentos complexos - que incluíam um grande número de comprimidos, regimes complicados de toma e exigências alimentares - era frequente.

DIAGNÓSTICO PRECOCE Nos países industrializados, incluindo Portugal, os progressos no tratamento anti-retrovírico, mas também no acompanhamento dos doentes infetados por VIH, contribuíram para uma diminuição acentuada da frequência e duração dos internamentos hospitalares e do número de mortes, transformando esta afeção numa doença crónica e controlável. De acordo com vários estudos de modelação matemática, aceita-se que um doente com 20 anos de idade infetado por VIH que inicia tratamento anti-retrovírico com uma contagem de células T CD4+ superior a 200 células por microlitro tem uma expetativa de vida de 50 anos, isto é, pode viver até aos 70 anos. A expetativa de vida calculada para os doentes com contagens de células T CD4+ entre 100-200 células por microlitro e abaixo de 100 células por microlitro é de 42 e 32 anos, respetivamente. É fundamental que esta informação seja rápida e insistentemente divulgada aos empregadores, bancos, seguradoras, estabelecimentos de saúde, instituições sociais e comunidade em geral para minorar os impactes negativos sociais, profissionais e emocionais que resultam da condição de pessoa infetada por VIH. Se a boa notícia é que os doentes infetados por VIH, quando diagnosticados precocemente, podem beneficiar do acompanhamento e dos efeitos surpreendentes do tratamento anti-retrovírico atempado, a má notícia é que uma elevada proporção de doentes com infeção por VIH continua a ser diagnosticada em fase tardia, em situação de profunda depleção imunológica e, por isso, em alto risco de morrer em consequência das complicações associadas à doença avançada por VIH. Numa avaliação efetuada no Serviço de Doenças Infeciosas do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental/Hospital de Egas Moniz, constatou-se que, entre 2000 e 2008, de uma amostra de 315 doentes com diagnóstico recente de infeção por VIH, 42 por cento apresentavam, à data, uma contagem de células T CD4+ inferior a 200 células por microlitro ou uma doença definidora de SIDA. Destes, 65,5 por cento começaram tratamento anti-retrovírico na altura em que foram diagnosticados e 83,7 por cento durante o primeiro ano após o diagnóstico da infeção por VIH.

010

De acordo com o conhecimento atual, estima-se que ocorre uma diminuição de 60-100 células T CD4+ por ano, após a infeção primária (ou inicial) por VIH, sugerindo que a maioria daqueles doentes com uma contagem de células T CD4+ inferior a 200 células por microlitro ter-se-iam infetado há uma década ou mais. Em Portugal, à exceção do rastreio universal da grávida, os dados disponíveis sugerem que a maior parte dos doentes que são internados (qualquer que seja o motivo) desconhecem se estão ou não infetados por VIH. Muitos ficam a saber que contraíram aquele vírus quando apresentam quadros clínicos suspeitos de infeção por VIH de longa data e alguns morrem com complicações associadas à SIDA, apesar da prescrição dos tratamentos para controlar as infeções oportunistas e a intensa multiplicação de VIH. Provavelmente, aqueles doentes terão contactado o sistema de saúde várias vezes nos anos que precederam o diagnóstico de infeção por VIH. Este facto sugere que, mesmo em pessoas que têm um razoável acesso aos cuidados médicos e que residem em áreas geográficas onde a atenção e os recursos alocados para o controlo da epidemia desta infeção são relativamente elevados, o acesso aos cuidados de saúde, por si só, não é suficiente para o diagnóstico precoce. As barreiras para o diagnóstico precoce da infeção por VIH continuam a existir. O tempo limitado de comunicação efetiva entre o profissional de saúde e o doente, os tabus relacionados com a idade (particularmente nos doentes idosos) que podem inibir uma discussão aberta e franca das práticas sexuais, o estigma social, que se reveste de formas novas e subtis, a vergonha associada à iniciativa de propor ao médico o pedido de uma serologia para VIH, a denegação ou a modificação da perceção de risco e o sentimento do que poderá ser a vida se o teste de VIH for positivo são alguns fatores que contribuem para o adiamento da decisão de efetuar o teste. Há igualmente aspetos de ordem clínica que podem tornar o diagnóstico precoce da infeção por VIH difícil. Desde logo, os sinais e sintomas de infeção aguda não se distinguem facilmente das infeções comuns provocadas por outros vírus, podendo passar despercebidos aos doentes e aos clínicos.

DIAGNÓSTICO PRECOCE Em suma, mesmo as sociedades como a portuguesa, que dispõem de equipamentos para promover o diagnóstico e de bons recursos assistenciais e terapêuticos para a infeção por VIH, o diagnóstico precoce continua a ser um enorme desafio. Se o princípio de oferecer o rastreio para VIH, por rotina, às pessoas dos 13 aos 63 anos de idade, garantindo o direito de recusa àqueles que não se sentem preparados naquele momento, é aceite na sua generalidade, a sua aplicação prática e efetiva passa por compreender detalhadamente as complexidades relacionadas com o estado de aceitação nos grupos diversos da comunidade, inclusive os profissionais de saúde. Até lá, devemos continuar a pugnar para que o rastreio da infeção por VIH seja efetuado, por rotina, a um número crescente de pessoas, tendo em atenção as condições para a sua execução e a referenciação correta, qualquer que seja o seu resultado. Diretor do Serviço de Doenças Infeciosas e Medicina Tropical. Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, EPE/Hospital de Egas Moniz. Instituto de Higiene e Medicina Tropical. Universidade Nova de Lisboa.

GLOSSÁRIO Células CD4 ou Contagem de Células T CD4+ Nome dado aos linfócitos T4 ou linfócitos T auxiliadores.

Estas células controlam a resposta imunológica contra infeções e são o primeiro alvo do VIH. O VIH multiplica-se nestas células e eventualmente as destrói. Como resultado, o sistema imunológico torna-se progressivamente mais frágil. A contagem de células CD4 é usada como medida de progressão da doença – quanto menor a quantidade de células CD4, maior o avanço da doença ligada ao VIH e maior a deterioração do sistema imunológico. Infeções oportunistas Doenças que raramente ocorrem em pessoas saudáveis, mas que causam infeções em indivíduos cujos sistemas imunológicos estão debilitados devido à infeção por VIH. Infeções mais comuns incluem tuberculose, candidíase, infeções gastrointestinais que causam diarréia crónica, herpes, meningite criptocócica e citomegalovírus. Retrovírus Família a que pertence o Vírus da Imunodeficiência Adquirida. Tipo de vírus que, para se reproduzir, desencadeia um processo de conversão reversa de seu material genético, utilizando uma enzima específica (transcriptase reversa) e outras enzimas das células do indivíduo infectado. Tratamento anti-retrovírico Qualquer tratamento que envolva medicação antiretroviral. Estas drogas foram programadas para destruir retrovírus como o HIV ou para interferir na sua replicação.

011

VIVER COM VIH

Seropositivos como parte da solução

Por Luís Mendão

Nota Prévia Este texto não é ciência acabada nem é essa a missão das pessoas que vivem com VIH. Devemos contribuir com o nosso conhecimento específico e concreto dos problemas, com as nossas experiências, com questões, sugestões e exigências. Estamos do lado dos que defendem o conhecimento, as decisões baseadas no saber, a avaliação de resultados e pretendemos colocar na agenda da discussão nacional questões e propostas que possam contribuir para uma prevenção eficaz. Este texto assume um parti pris – não há estratégia eficaz de controlo da incidência da infeção VIH que não assente simultaneamente em prevenção, acesso universal ao dia-

012

gnóstico, aos tratamentos e cuidados de saúde de qualidade e programas de adesão adequados. Não posso deixar de referir que a investigação e futuro acesso a novas tecnologias de prevenção – profilaxia préexposição, oral ou tópica, a circuncisão, as vacinas – são essenciais para complementar a prevenção baseada no uso consistente do preservativo. Centramo-nos no papel que as pessoas que vivem com VIH podem/devem ter nas políticas de prevenção e na proposta de serem também alvos preferenciais das políticas de prevenção oficial. Este papel será tão mais importante quanto maior for a proporção de pessoas que

VIVER COM VIH vivem com VIH que conhecem o seu estatuto serológico para o VIH e com acesso a cuidados de saúde e tratamento.

de referir. Embora muitas e importantes organizações tenham aparecido.

Referirei sumariamente o papel crucial da prevenção positiva feita (ou por fazer) entre pares, de iniciativa comunitária, não governamental, nem subsídio pelas pessoas que vivem com VIH, nos grupos mais atingidos pela pandemia.

O princípio GIPA Na cimeira SIDA de Paris, em 1994, foi aprovado o Princípio GIPA (maior envolvimento das pessoas com VIH), adotado oficialmente por Portugal, mas desconhecido e pouco implementado. Declara que as pessoas com VIH são essenciais na educação e cuidados e capazes de responder, com sucesso, à epidemia.

Pequena recapitulação da prevenção dirigida As intervenções de prevenção primária dirigidas a populações específicas vulneráveis são fundamentais para reduzir as taxas de transmissão do VIH. Têm que ser culturalmente adequadas e responder às necessidades específicas das populações a que se dirigem. Precisam de informação completa sobre a sexualidade humana (podendo incluir linguagem e imagens explícitas), de informação rigorosa sobre o uso de drogas injetáveis, como evitar contrair o vírus, disponibilizar os meios adequados (preservativos, gel, kit completo e adaptado e informação sobre o uso). Para estas populações não podemos misturar campanhas de dissuasão (sobre práticas sexuais ou de uso de drogas) com as mensagens de prevenção de transmissão do VIH. A mensagem tem que ser clara, não moralista e passar a informação sobre como não se infetar. As práticas de maior risco podem e devem ser descritas mas não levar o objeto da prevenção a assumir que um risco menor é um risco nulo. Estas campanhas, programas e intervenções não podem contribuir para o aumento da discriminação, estigmatização e marginalização dos grupos a que se dirigem. Têm de ter exatamente o efeito contrário.

As pessoas que vivem com VIH como parte da solução. Desde o início da pandemia que os grupos mais atingidos e as pessoas infetadas se mobilizaram para fazer face à epidemia (sobretudo os homossexuais, nos EUA, Reino Unido, França, etc.). Este movimento teve um papel fundamental para colocar a epidemia na agenda pública e política, exigindo respostas, defendendo a saúde e os direitos das pessoas mas também apoiando as necessidades concretas de prevenção destes grupos. Os utilizadores de drogas injetáveis e as minorias étnicas tiveram mais dificuldade em organizarem-se por razões que dispenso

A Declaração defende que a inclusão sistemática das pessoas que vivem com VIH na configuração e na implementação das políticas e programas protege os direitos humanos, diminui o preconceito, o estigma e a discriminação e melhora a saúde pública. Pontos essenciais na prevenção positiva Durante demasiado tempo houve muito pouca atenção quer ao papel, quer às necessidades de prevenção das pessoas com VIH. A prevenção era feita para que as pessoas não infetadas assim o permanecessem e muitos pensavam (pensam?) que as pessoas seropositivas deveriam abster-se de ter relações sexuais. Ora, a prevenção tem de ser para todos, as mudanças comportamentais são tão difíceis para os seropositivos como para os seronegativos e para os que não conhecem o seu estatuto serológico. Racional, factos e hipóteses para a prevenção positiva Entre 60 a 80 por cento das pessoas que sabem que são seropositivas diminuem os comportamentos de risco. Os seropositivos eficazmente tratados são muito menos infecciosos. Quanto maior a percentagem de pessoas que conhecem estar infetadas, maior a possibilidade de controlar novas transmissões. A despistagem, prevenção e tratamento nos grupos de grande prevalência é uma opção fundamental. Para controlar o problema da transmissão de vírus resistentes são necessárias prevenção e promoção da adesão e não dificultar o acesso aos tratamentos. Nota: que prevenção fazemos para os cerca de 24 mil doentes em seguimento?

013

VIVER COM VIH Recomendações avulsas(?) e provocatórias(?) Aqui ficam algumas recomendações avulsas (?) e provocatórias (?) para criar condições suscetíveis de fazer a prevenção para/com as pessoas com VIH, de maneira eficaz. Redução de riscos, drogas • Salas de consumo assistido nos lugares onde existe consumo público, com equipas de rua para trazer aos serviços de saúde os cerca de 30 mil consumidores problemáticos de drogas não abrangidos por qualquer serviço. • Cobertura efetiva de programas de substituição de baixo limiar e trocas de seringas e outro material de consumo. • Heroína medicalizada para quem não responde aos outros programas. • Programas de prevenção da transmissão sexual para utilizadores de drogas recriacionais.

014

• Disponibilização da substituição opiácea em meio hospitalar, sobretudo para os internamentos a partir das urgências. Migrantes e minorias étnicas • Promoção da integração rápida e fácil no SNS, apoiada por programas de promoção de saúde de proximidade com equipas com qualificações adequadas, nos bairros onde se concentram estas populações. Políticas de saúde • Acesso e divulgação da profilaxia pós-exposição. • Melhorar a performance dos CAD e alargar a rede de centros de base comunitária onde se fazem também rastreios de VIH, hepatites e IST com aconselhamento adequado e referenciação gratuita. GAT - Grupo Português de Actividades sobre Tratamentos de VIH/ SIDA.

MOVIMENTO SAÚDE

Por Ethel Feldman

O projecto Movimento Saúde, da Abraço no Porto, tem por objetivo a promoção de atividade física e alimentação para pessoas portadoras de VIH/SIDA com dislipidemia e/ou lipodistrofia. Fomos ao Porto conversar com Cristina, responsável da Delegação da Abraço no Porto e com os técnicos Bruno e Guilherme, responsáveis pelo exercício físico e nutrição, respetivamente.

015

MOVIMENTO SAÚDE RA: Qual é o objetivo do projeto Movimento Saúde?

É um projeto que envolve atividade física e o acompanhamento alimentar. Os nossos utentes são acompanhados conforme as suas limitações e necessidades. Na atividade física temos a componente cárdio e a componente muscular. Há dois pressupostos para o ingresso neste projeto: ter colestorol alto e/ou ter lipodistrofia.

RA: A lipodistrofia e o colesterol alto são devidos aos antiretrovirais?

O colesterol pode ter origem na medicação, bem como por maus hábitos alimentares e a lipodistrofia sim, aparece com os antiretrovirais.

RA: Esta é uma forma prevenir e/ou retardar o aparecimento da lipodistrofia?

Sim, mas para além disso temos casos de reversão da lipodistrofia, bem como o aumento das defesas dos nossos utentes.

RA: Existe um programa específico para esta população?

Consoante o objetivo, adaptamos o exercício e a alimentação de acordo com as capacidades e necessidades de cada um.

RA: Que tipo de alimentação deve ser dada a quem sofre de colesterol elevado?

Uma alimentação baixa em colesterol é obrigatória, para além de que se deve aumentar a ingestão de alimentos ricos em fibras, como os cereais integrais e os legumes.

RA: Mas isso não é o recomendado a qualquer pessoa que tenha o colesterol alto? Sim e não só. Qualquer pessoa devia ter uma dieta pobre em colesterol e em gorduras saturadas, uma alimentação saudável à base de peixe e carnes magras no que toca à gordura animal. A gordura vegetal não tem colesterol.

RA: Vocês têm sentido alguma mudança nos hábitos alimentares dos vossos utentes? Sim, pelas análises podemos conferir uma redução dos níveis de colesterol LDL (que é o mau colesterol) e o aumento do bom colesterol (HDL).

RA: Que ementa aconselha para quem tenha um colesterol alto?

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O pequeno almoço deve conter pão, o mais integral possível, acompanhado por uma fatia de fiambre magro ou de peru, e um copo de leite meio gordo e uma peça de fruta. A meio da manhã, aqui no fim do exercício, porque há uma grande perda de calorias, damos um lanche, que no caso de quem tenha colesterol elevado, recebe um leite fermentado com esterois vegetais que inibe a absorção do LDL, do almoço. O almoço deve iniciar-se sempre com sopa, como tem baixas calorias produz saciedade. O prato principal deve conter carnes brancas ou peixe, devendo ser evitada carne de porco e de vaca, acompanhadas com arroz, massa ou batata. Acaba-se a refeição com uma peça de fruta. As quantidades variam de acordo com as caraterísticas de cada pessoa. A meio da tarde deve ser feito um lanche idêntico ao pequeno almoço. O jantar pode ser igual ao almoço, devendo-se variar a proteína, isto é se comeu peixe ao almoço deverá comer carne ao jantar. Antes de se deitar poderá ainda comer três bolachas Maria ou quatro bolachas de água e sal com um chá.

RA: Diz-se que as dietas alimentares esbarram com o problema da proibição... Se houver uma restrição total, é verdade que se tornam mais difíceis de serem cumpridas. Pode haver tolerância para um doce uma a duas vezes por semana, no máximo.

RA: Qual é peridiocidade com que os utentes vêm cá? Tentamos que venham duas a três vezes por semana, no entanto há quem venha quatro a cinco vezes por semana.

RA: Qual é a média de idade?

Temos uma faixa etária que vai desde os 30 até 66 anos, entre homens e mulheres.

RA: Quando começou o Movimento Saúde? Começámos em Dezembro de 2009.

RA: É um projeto para quantos anos?

Dois anos apenas. Acabará em dezembro deste ano. A nossa esperança é conseguirmos apoios para dar continuidade a ele, já que para além de ser um programa de sucesso tem como único custo o salário de dois profissionais.

MOVIMENTO SAÚDE RA: Qual é a vossa preocupação se o projeto acabar em dezembro?

Praticar este programa sozinho não é o mesmo que fazê-lo acompanhado. Todos nós sabemos disto. Tememos que se perca tudo. Este é um programa adaptado ao utente. Por se sentirem melhor também aumenta a adesão ao tratamento. Tivemos o caso de um utente que até entrar no projeto não fazia o tratamento, porque a medicação prescrita provocava mau estar e enjoos. Ao ingressar no Movimento Saúde, articulámos com a médica e conseguimos que mudasse a terapêutica que estava a fazer. Neste momento ele é um caso de adesão ao tratamento. Aqui encontrou motivação, com dois técnicos que o incentivaram a iniciar o tratamento. Temos cem por cento de adesão terapêutica. Resultados Ao longo do ano de 2010, passaram pelo Projecto Movimento Saúde (MS) 23 utentes (sendo que 12 deles ainda participavam no projeto no final do ano.

Número de utentes que participam em 2010 no MS

Número de utentes que estavam no final do ano 2010

Número de utentes que abandonaram o MS

Número de utentes ao longo de 2010

A idade dos utentes do sexo masculino variava entre os 37 e os 66 anos, sendo a média de 45 anos

Gráfico 5 - Idade das utentes do MS

GLOSSÁRIO Dislipidemia É um termo usado para designar todas as anomalias quantitativas ou qualitativas dos lípidos (gorduras) no sangue. As dislipidemias podem ser de vários tipos: • podem-se manifestar por um aumento dos triglicéridos (TG’s); • por um aumento do colesterol ; • por uma combinação dos dois fatores anteriores (a dislipidemia mista); • e ainda por uma redução dos níveis de HDL (o chamado “bom” colesterol). O tratamento das dislipidemias passa por uma mudança de estilo de vida, ao nível da alimentação e do exercício. Lipodistrofia Designação de um conjunto de alterações corporais, relacionadas com a distribuição de gordura, frequentemente observadas nas pessoas medicadas com antiretrovirais. Uma das suas manifestações caracteriza-se por um ganho anormal de gordura dentro do abdómen, nas costas e nas mamas. Outro tipo de alterações traduz-se numa perda de gordura subcutânea, a chamada lipoatrofia, nomeadamente na cara, braços e pernas.

Idade dos utentes do sexo masculino

As utentes do sexo feminino tinham uma média de idade de 51 anos, variando entre os 64 e 42 anos (Gráfico 5).

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SEXUALIDADE

COMO E QUANDO FALAR

COM OS NOSSOS

FILHOS

Por Sofia Martins

Uma das grandes preocupações dos pais de adolescentes é o sentido de dever - e ao mesmo tempo o embaraço – na altura de abordar as questões da sexualidade com os seus filhos e filhas. A sexualidade é um tema do qual é impossível fugir. Sem exceção, todas as pessoas são constantemente sujeitas aos estímulos sexuais presentes nos órgãos de comunicação social, na publicidade, na internet etc. Não é realista pensar que as mensagens transmitidas por tais meios possam passar ao lado das pessoas. Além disso, é importante percebermos até que ponto a vivência da sexualidade influencia o desenvolvimento psico-social saudável das pessoas jovens. Portanto, é importante que os adultos estejam preparados e disponíveis para abordar o tema com os seus filhos e filhas. Falar de sexualidade não é apenas falar de sexo, mas também falar das mudanças corporais, de sentimentos, de relações, do que é ser homem e mulher, falar de saúde e de direitos. De uma forma ou de outra todas estas

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questões constroem e definem a parte importantíssima da nossa identidade que é a sexualidade. Um dos grandes receios dos pais é não saber qual a forma mais correta de abordar certas questões ou qual a melhor altura para o fazer. Porém não existem respostas ideais e é impossível prever a melhor altura para as abordar. As questões poderão surgir nas mais diversas idades e nos mais diversos formatos, por isso, o mais importante é manter-se disponível para comunicar sobre o tema, e não fugir ou evitar se lhe fizerem alguma questão. O adulto deve tentar perceber exatamente qual é a dúvida em causa e oferecer uma resposta direta, curta e simples que os seus filhos percebam. Se lhe perguntarem o que significa “VIRGEM”, é preciso tentar perceber se está a ser feita uma referência à virgindade sexual ou ao signo astrológico; em referência a uma questão sobre a gravidez, o adulto interrogado não deve oferecer um discurso exaustivo sobre o sistema reprodutivo. É necessário explorar a origem da questão e o nível de conhecimento do seu filho ou filha sobre o tema para

SEXUALIDADE perceber onde realmente se encontra a dúvida. Não se deve colocar “a carroça à frente dos bois”, ou seja, é pre-ciso responder unicamente àquela dúvida específica, mantendo a porta aberta para outras questões que poderão advir posteriormente. Naturalmente, os seus filhos irão perceber que, para a sociedade em geral, falar de sexualidade não é a mesma coisa que falar de nutrição, desporto ou de qualquer outro tema. Por isso mesmo é importante que eles percebam que se trata de um tema sobre o qual podem recorrer aos seus pais caso surjam algumas questões. Para os pais, manter-se disponível significa acompanhar, ouvir e estar atento mas sem ser intrusivo. Respeitar o silêncio dos filhos e filhas, mas lembrar que não falar não significa não ter dúvidas e que a grande maioria das pessoas jovens esclarece as suas dúvidas com os seus pares, ou seja, com outros jovens também repletos de dúvidas e questões, havendo o risco de se passarem muitas informações erradas. É possível procurar explorar o tema, aproveitando algo que passa na televisão, um artigo de jornal ou uma situação que tenha surgido com os amigos. As opiniões devem ser partilhadas mas nunca deverão ser impostas. A comunicação em família deve ser sobretudo baseada no respeito, honestidade e confiança. Isto não significa que os mais jovens terão de concordar sempre com todas as ações e atitudes dos pais, mas sim que os seus sentimentos e opiniões devem ser valorizados e respeitados. Não resta dúvida que é necessário promover a auto-confiança e a auto-estima dos jovens sem, no entanto, descurar a responsabilização sobre os seus comportamentos. Valorizar e estimular uma sexualidade positiva é também o assumir dos próprios erros e das suas consequências. Apenas desta forma os jovens se poderão tornar adultos confiantes, responsáveis e autónomos. Os pais devem ter consciência de que é impossível não praticar educação sexual, mesmo que não tenham intenção explícita de o fazer. Quando as tarefas domésticas são delegadas às raparigas, quando se faz troça de um rapaz que gosta de dança clássica ou que se emociona com facilidade estamos a educar para os diferentes papeis sociais de género. Quando uma criança faz uma questão sobre preservativos ou sobre relações sexuais e não obtém res-

posta, percebe que é um tema tabu do qual não deve falar. E de uma forma ou de outra eles e elas vão construindo as suas sexualidades com base nestas experiências. Muitas vezes o pânico dos pais prende-se com o receio de poderem oferecer respostas desadequadas que possam conduzir a um início precoce da vida sexual. Este receio justifica-se, no facto de muitos pais terem recebido uma educação sexual precária, baseada em mitos e crenças castas. Contudo é importante que os pais se tranquilizem, pois está provado que falar de sexualidade não conduz ao início precoce da vida sexual. É normal que os pais também tenham as suas dúvidas. Não há qualquer problema em assumi-lo desde que a questão não fique esquecida ou seja ignorada. É necessário procurar refletir se é a pergunta que é complicada ou se é o historial de sexualidade tabu que a torna mais complexa. Existem vários recursos junto dos quais pais e filhos podem procurar esclarecimento em conjunto ou individualmente. O médico ou médica de família e as consultas de planeamento familiar nos Centros de Saúde devem ser um recurso privilegiado, onde os pais devem deixar que os jovens procurem aconselhamento adequado e confidencial. Também o Instituto Português da Juventude e a Associação para o Planeamento da Família têm técnicos especializados no aconselhamento da sexualidade, os quais poderão ajudar a esclarecer algumas questões e também disponibilizar vários métodos contracetivos e material informativo de forma gratuita. Ficam aqui também alguns sítios e linhas telefónicas que poderão funcionar como recurso: www.portaldasaude.pt www.apf.pt www.juventude.gov.pt www.min-edu.pt www.arsalgarve.min-saude.pt/pais/ Sexualidade em Linha 808 222 003 Linha Opções 707 2002 49 Linha Sida 800 26 66 66 “Deixe-os na sua descoberta. Dê-lhes o mapa mas não assinale o seu caminho, são eles e elas que o irão traçar” Psicóloga e responsável pelo Grupo de Jovens da APF Algarve

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COMPORTAMENTOS

Uma prevenção que previna! Uma mudança que mude! Por Margarida Gaspar de Matos

Quando no século passado se verificou que algumas doenças são provocadas por “germes”, rapidamente se iniciaram várias medidas de saúde pública (medidas de higiene) para evitar a contaminação. É essa filosofia preventiva que depois se ampliou para a “higiene comportamental”, como por exemplo o uso de preservativo para evitar infeção com VIH ou outra IST, ou para evitar uma gravidez indesejada. Tal como antes aconteceu com as ”teorias do germe”, também agora inúmeros estudos associaram alguns comportamentos a determinadas doenças (ou condições de menor saúde ou bem-estar), estabelecendo um conjunto de medidas de prevenção comportamental. Se a prevenção é uma boa ideia, aliás uma excelente ideia, então porque não é uma prática de todos e sempre? As pessoas agora sabem que alguns dos seus comportamentos são maus para a saúde. Por que razão continuam a comportar-se de modo a comprometê-la? A primeira resposta é que algumas pessoas efetivamente ainda não o sabem (por exemplo ainda desconhecem os modos de transmissão do VIH/SIDA) ou acham que a doença (a infeção pelo VIH ) não é assim tão grave. Outras pessoas têm um conjunto de crenças incorretas (a primeira

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vez que se tem relações sexuais não se engravida ou não se fica infetado(a), ou que a infeção passa com uma lavagem logo a seguir, ou com uma prece muito fervorosa ao santo da sua devoção). Outras desenvolvem uma teoria da conspiração e acham que as mazelas de saúde são inventadas pelos políticos ou pelas farmacêuticas, visando votos ou lucros, pelo que temem as ofertas de prevenção e de tratamento, mais do que a infeção (no caso do VIH é a crença de que o vírus é introduzido no próprio preservativo ou no procedimento de testes de despiste rápido). Outras, ainda, acham que algumas patologias (como por exemplo o VIH) são invenções do imperialismo ou do conservadorismo religioso, e só foram inventadas para assustar e dissuadir os “desviantes, com comportamentos periféricos à sociedade” (consumidores de droga injectável, trabalhadores do sexo, homossexuais, pessoas com múltiplos parceiros, no caso de a crença ser aplicada ao VIH). Outras ainda acham que são invulneráveis porque gozam de boa saúde, ou acham que não se têm de proteger de pessoas “com ar de boa saúde”.

COMPORTAMENTOS Há ainda outras que, sabendo tudo sobre o risco de alguns comportamentos, preferem um excesso de prudência e acrescentam uns quantos comportamentos de proteção de sua autoria (no caso do VIH deixam de falar e de se aproximar das pessoas infetadas). Claro que este exagero não leva à infeção mas leva a algo dramático do ponto de vista da cidadania e das relações entre as pessoas: leva à discriminação, ao preconceito e à exclusão social dos infetados. E, os estudos são concordantes1: quanto mais ignorância, mais discriminação. Há ainda as pessoas que pensam que a probabilidade de lhes calhar “a si” é pouca e, se adoecerem, logo se tratam. Esta filosófia de “não prevenção” não é boa ideia quando se trata de doenças músculo-esqueléticas, gastrointentinais ou cardiovasculares mas, no caso da infeção com o VIH, pode ser mortal! Há depois outra situação comum: as pessoas estão bem informadas, preocupam-se com a sua saúde, mas não conseguem ultrapassar o passo que vai das “boas intenções” às boas acções, isto é, aos comportamentos preventivos. Não devemos abusar de gorduras e doces mas apeteceu mesmo muito e não resistimos; não devemos abusar do álcool mas estávamos mesmo angustiados (ou tristes, ou contentes, ou com os amigos) e bebemos demais; sabemos que o tabaco faz mal e até deixámos de fumar mas naquela altura tão crítica não conseguimos resistir, sabemos que devemos praticar uma actividade física mas achamos entediante, ou faz suar, ou está a chover. No caso do VIH sabemos que o preservativo protege mas, naquele dia não havia ali nenhum, e o(a) parceiro(a) era mesmo o(a) homem/mulher dos nossos melhores sonhos, ou por algum outro motivo era uma oportunidade única, ou tivemos medo (de ser magoados, de ficar só), ou não pensámos que as coisas fossem tão longe e depois não conseguimos parar. Às vezes um pouco de álcool a mais ou algum outro consumo psicotrópico ajuda a desvalorizar o perigo e a enfraquecer a nossa intenção de nos manter fiéis ao comportamento preventivo. Ficamos pelas boas intenções! E (no caso do VIH) morrese mesmo disso! Mas voltando à prevenção, se a ideia é boa, temos outra pergunta: porque é que os governos não apostam

prioritariamente na prevenção e não canalizam grande parte dos seus recursos humanos e financeiros para esse fim? Os políticos têm às vezes razões que a razão desconhece, têm “tempos” que giram à volta de uma lógica peculiar que não é evidente para o comum cidadão. Uma das razões plausíveis será que a construção de um centro de saúde demora mais do que um mandato. A obtenção de resultados inequívocos acerca da eficácia de um programa de prevenção demora anos, a oposição ao partido no governo nesse período vai certamente dizer que os efeitos ou não são verdadeiros, ou estão de algum modo deturpados ou inflacionados, ou ainda que têm a ver com outro motivo que não a dita acção preventiva. Por isso se diz que “a prevenção não é querida dos sistemas políticos” e até já me aconteceu ter uma publicação “censurada” por um dirigente político por conter esta mesmíssima frase. Como me recusei a “emendar” o meu texto, o livrinho foi proibido na região (não vou dizer que região) e foi-me exigido que devolvesse as provas de autor (guardei um livrinho de recordação). Há ainda os investigadores e os profissionais. Estes sabem que há sempre menos financiamentos para “a prevenção” e menos resultados inatacáveis e fonte de reconhecimento público ou laboral. Nas universidades, grande parte da investigação anda à volta de projetos científicos financiados e teses académicas. A avaliação de projetos de intervenção com uma abordagem preventiva é um quebra-cabeças para os investigadores por questões metodológicas: não basta provar que a intervenção teve efeito, tem de se provar que o efeito se deve à intervenção e apenas à intervenção, mais, que esse efeito não teria acontecido sem a intervenção. É uma prova muito difícil. Voltando à evolução da “filosofia de prevenção”, nos anos 70 falava-se de três níveis de prevenção: primária, secundária e terciária 2: intervenções antes que a perturbação ocorra (prevenção primária), identificação precoce em casos estabelecidos (prevenção secundária) e prevenção da recaída (prevenção terciária). No final dos anos 80, Gordon 3 propôs três tipos de abordagem: prevenção universal visando populações inteiras, prevenção selectiva destinada a grupos em risco e prevenção precoce (também chamada indicada, numa tradução apressada do inglês indicative), destinada a indivíduos em quem foi detetado um factor facilitador ou uma condição que os identifica

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COMPORTAMENTOS em alto risco de determinada perturbação. A prevenção universal permite alcançar populações, tem-se todavia de equacionar se a “dose” preventiva é suficiente para suprir necessidades preventivas em populações específicas com riscos agravados ou cumulativos.

cias, violência, sexo desprotegido); e potenciar ambientes e contextos favoráveis à protecção (p.e. acesso fácil e barato a preservativos) (2) por outro lado responsabilização e competência individuais, ajudando a auto-regular o comportamento na eventualidade de riscos.

Por outro lado, acompanhando esta viragem para uma abordagem preventiva, alguns profissionais de saúde vão também abandonando a ideia de que a sua intervenção de limita a tratar ou a mudar pessoas perturbadas ou doentes, atribuindo cada vez mais a importância à identificação e valorização dos aspectos positivos da vida e a sua promoção. O que nos realiza? O que nos torna fortes e felizes? O que nos faz querer ter saúde, considerando a valorização do bem-estar: bem-estar na saúde e bem-estar na doença.

Basicamente, as comunidades não se constroem a partir das suas deficiências, mas da capacidade de mobilização dos seus recursos,4 e claro, a um outro nível, da “visão” dos seus governantes.

Há pessoas que, expostas a condições adversas, são capazes de se ajustar relativamente bem. Adoptou-se para elas o constructo resiliência: a resiliência é então a boa gestão da adversidade minimizando dados pessoais.

Prevenção Primária Conjunto de ações que visam evitar a doença na população ou seja reduzir a sua incidência. Tem por objetivo a promoção de comportamentos saudáveis.

Entre os fatores que se associam a uma atitude resiliente, encontramos por um lado as competências pessoais e sociais (associadas a uma boa relação interpessoal, a uma boa capacidade de auto-regulação das emoções, a uma boa capacidade de empreendimento, de concretização de tarefas e de resolução de problemas, a uma boa capacidade de planeamento e de modificação de circunstâncias, a talentos especiais, a boas capacidades de auto-monitorização, à valorização da capacidade de realização e à valorização da saúde; por outro lado encontramos o apoio sócio-ambiental (que inclui o apoio de pares e familiares, um bom ambiente escolar ou laboral, um bom clima de vizinhança, uma gestão eficaz do impacto da publicidade e da acessibilidade ambiental no que respeita a mensagens e produtos potencialmente prejudiciais (tabaco, álcool, fast food, violência, glamour associado a certos estilos de vida, nomeadamente na área da sexualidade, do consumo de substâncias e dos acidentes por negligência).

Prevenção Secundária Tem por objetivo a redução da prevalência da doença. São ações corretivas que pretendem colocar o indivíduo na situação de saudável.

Atualmente, as pessoas referem ter doses suficientes de informação, ou fácil acesso a ela: sabem, em geral, responder à questão O quê? e Porquê? O que falta mesmo ainda e está nas mentes de todos é Como? Perfilam-se dois tipos de resposta: (1) por um lado, a ação sobre o ambiente: diminuir o “apelo” ambiental ao risco (sedentarismo, excesso de peso, consumo de substân-

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Psicóloga, especialista em Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais e em Saúde Internacional, Professora Catedrática da FMH/UTL e CMDTla.

GLOSSÁRIO

Prevenção Terciária Contempla a reabilitação do indivíduo para a sua integração na sociedade. Visa a redução das incapacidades, promovendo a autonomia. Prevenção Quaternária Conceito exclusivo de âmbito clínico que pretende evitar a iatrogenia de intervenções médicas, por exemplo a sobremedicação. 1 Matos et al, 2000, 2003,2006,2010 (relatórios do estudo HBSC em Portugal) em www.aventurasocial.com

2 Caplan, G. (1964). Principles of preventive psychiatry. New York: Basic Books. 3 Gordon, R. (1987). An operational classification of disease prevention. In: J.A. Steinberg & M.M. Silverman (Eds), Preventing mental disorders (pp. 2026). Rockville, MD: Department of Health and Human Services,

4 Morgan, A. (2007). Frameworks for improving young people’s mental well being: Assets and deficits models. WHO/HBSC Forum: Social Cohesion and Mental Health, 2007: Las Palmas, March 2007.

UMA VISÃO POSITIVA

(DES)PREVENIDO

Por Gonçalo Lobo

Prevenção, conceito oriundo do Latim (PRAEVENIRE) que conjuga as palavras PRAE – antes e VENIRE – vir, ou seja, chegar antes ou antecipar. Atualmente, consideramos que a prevenção pode e deve existir ao longo dos diferentes estadios da doença, neste caso do VIH, contemplando não somente a prevenção da ocorrência da infeção, mas também a prevenção da existência de complicações associadas à infeção, do surgimento de outras doenças decorrentes da mesma e dos seus efeitos secundários não só clínicos, mas também sociais, psicológicos e medicamentosos. Falamos dos vários níveis de prevenção. A Abraço, na área da prevenção, tem colocado sempre

a tónica da sua atuação nos alicerces do “saber-saber”, “saber-fazer” e mais dificilmente no “saber-ser”. Numa primeira linha, pretendemos munir a população com conhecimento(s) que lhes permita atuar em sua concordância. A informação que se transforma em conhecimento é uma “arma” no combate não só à incidência da infeção pelo VIH, mas também ao estigma e à discriminação associados à pessoa com condição de infeção pelo VIH. Contudo, estar na posse de informação nem sempre significa saber o que fazer com a mesma, como por exemplo na utilização do preservativo. É sabido que para prevenir a ocorrência de infeções sexualmente transmissíveis (IST) o preservativo é, até à data, o único

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UMA VISÃO POSITIVA meio eficaz de prevenção, mas saberá a população utilizá-lo corretamente? Você sabe? A má utilização do preservativo leva ao rompimento ou a sensações desagradáveis durante o ato sexual. O “saber-fazer” assenta na demonstração e utilização correta do material preventivo, tanto a nível sexual – preservativos (masculino e feminino) como por transmissão sanguínea – por exemplo o kit do programa “Diz não a uma seringa em segunda mão”, da responsabilidade da Associação Nacional de Farmácias (ANF) e da Coordenação Nacional para a Infeção do VIH/SIDA (CNIVIH) destinado a utilizadores de drogas intravenosas (UDI). Ou seja, a transmissão de informação deve ser precedida por uma explicação prática da respetiva utilização. Ainda assim, existe sempre uma barreira que nem sempre é possível ser ultrapassada (nem com o conhecimento, nem com a demonstração prática): a personalidade. Conceito impregnado por aspetos culturais, educativos, hábitos e genética que nos fazem atuar, por vezes, contra o que sabemos e acreditamos, apesar de estarmos conscientes de que poderemos cair em comportamentos de risco potenciadores do surgimento da infeção. O “saber-ser” é uma instância em si, difícil de trabalhar e de se monitorizar. Como se explica o facto de não termos feito uso do preservativo, apesar de sabermos que é o único meio de prevenção a nível sexual? Inúmeras são as explicações dadas e várias delas relacionadas com questões afetivas: medo de rejeição, receio de desagradar, falta de segurança quanto às suas convicções, sentimento de omnipotência “tudo é possível”, crença de que “a mim não me acontece”: mecanismos defensivos para esconder receios e medos profundos. Perdemos a assertividade sexual por um conjunto de fatores. Cientes de todas as contingências e barreiras associadas à prevenção da infeção pelo VIH em Portugal, a Abraço sempre direcionou as suas campanhas de prevenção tendo por base um paradigma positivista, respeitando não somente a importância de reduzir a taxa de incidência do VIH, mas também tendo em consideração o retrato que é transmitido à população, sobre a pessoa com condição de infeção pelo VIH. Recusamo-nos, veementemente, a utilizar imagens erróneas da pessoa infetada com o intuito de assustar a população em geral, estimulando o repúdio e subsequentemente dificultando o processo de integração social da pessoa que vive com VIH.

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Campanhas atuais direcionam-se, novamente, para populações específicas potenciando a discriminação de grupos. Assistimos ao longo do tempo a diferentes paradigmas relativamente à prevenção do VIH. O primeiro paradigma, bastante estigmatizante e segregador que ainda persiste na atualidade, encontra-se ligado aos denominados “grupos de risco”. Faziam parte destes grupos os homossexuais, os trabalhadores sexuais e os utilizadores de drogas, grupos, por si, já vulneráveis à segregação social e ao es-tigma. Com a propagação do VIH a sociedade começa a perceber que todos poderiam ficar infectados e que o VIH não se restringia somente a determinados grupos – entramos no paradigma dos “comportamentos de risco”. Este conceito válido mas difícil de operacionalizar e de direcionar as ações de prevenção resulta no paradigma atual dos “grupos vulneráveis”. Tendo em conta que todos nós podemos ter comportamentos de risco independentemente da nossa raça, orientação sexual, religião, idade, etc., mas cientes de que existem grupos que se encontram mais vulneráveis à ocorrência de comportamentos de risco, deveremos assim, realizar ações de prevenção para a população em geral e também adequar as nossas ações de prevenção às populações e aos contextos em que as mesmas se encontram inseridas. Certamente prevenir junto de diferentes populações não poderá ser realizado da mesma forma. Sugerimos, no entanto, que para a próxima vez que veja um spot publicitário, ou uma campanha afixada em algum cartaz, se questione sobre a mensagem que lhe está a passar e como seria aquela mesma mensagem de outra perspetiva, como seropositivo, utilizador de droga, homossexual, ou trabalhador do sexo. Acreditamos que não podemos lançar campanhas de prevenção direcionadas para populações já por si vulneráveis à estigmatização e discriminação, sem contrabalançar este peso com uma campanha que abranja a população em geral, reduzindo assim o estigma e alertando com eficácia. Mensagens positivas, não discriminatórias e complementadas com adequação das mesmas aos diferentes tipos de populações (targets), são necessárias! Psicólogo Clínico, Diretor Técnico Abraço.

TRANSMISSÃO E PREVENÇÃO DO VIH/SIDA

O IMAGINÁRIO E AS PRÁTICAS DOS ADOLESCENTES Por Luciana Ramos de Moura

Esse ano a descoberta da AIDS completa 30 anos, durante esse período muito se pesquisou e os avanços, especialmente na terapêutica da pessoa que vive com a doença, permitiram que AIDS se enquadrasse no rol das doen-ças crônicas, assim como Diabetes Mellitus(DM) e Hipertensão Arterial Sistêmica(HAS). Neste cenário, o Brasil ocupa posição de destaque, com o Ministério da Saúde

financiando integralmente o controle e tratamento da AIDS. Além disso, existem hoje os chamados CTAs (Centros de Testagem e Aconselhamento), que trabalham com a promoção e prevenção da infeção pelo vírus HIV e outras doenças sexualmente transmissíveis (DSTs). No entanto, apesar desses investimentos, as ações de

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TRANSMISSÃO E PREVENÇÃO DO VIH/SIDA prevenção à infeção, especialmente as que compreendem o público jovem, ainda são insuficientes ou pouco efetivas. Esse fato pode ser confirmado pelos dados do Ministério da Saúde (Brasil) do ano de 2010, em que mais da metade das novas infeções estão entre jovens, especialmente na faixa etária dos 15 aos 24 anos. E ao contrário do que possa parecer, o problema não está somente na falta de informação, conforme pesquisa desenvolvida por pesquisadores da Faculdade de Medicina da UFMG.

- Acreditar na monogamia enquanto método de prevenção tem contribuído significativamente para o aumento do número de casos da doença especialmente entre as mulheres casadas – o que hoje marca a feminização da epidemia. INFORMAÇÃO NÃO GARANTE PREVENÇÃO Foram entrevistados 1.137 estudantes do ensino médio (30 por cento do total de matriculados) na cidade de Vespasiano, região metropolitana de Belo Horizonte (Minas Gerais). Dos adolescentes que participaram da pesquisa, 81 por cento estão bem informados sobre o risco de transmissão do HIV pelo sexo oral e 79 por cento sabem que a ‘camisinha’ é uma forma de prevenção. No entanto, embora pareça elevado o número de jovens bem informados sobre o uso do preservativo, 19 por cento ainda não reconhecem o método enquanto estratégia de proteção. Ou seja, mesmo com todas as campanhas de prevenção sobre a doença, os jovens apresentam dúvidas básicas com relação às formas de prevenção da doença. Por outro lado, os indivíduos que se apresentaram bem informados não necessariamente adotaram práticas sexuais protegidas. Ou seja, o conhecimento científico sobre a doença e suas formas de transmissão não garantem que a prevenção será adotada. Nesse caso, entendemos que o não uso do preservativo nas relações sexuais, independente do parceiro sexual (parceiro fixo ou eventual) se configura enquanto prática de risco. Uma das prováveis justificativas para as práticas sexuais desprotegidas entre os jovens pode estar no imaginário de invulnerabilidade e onipotência, característicos da adolescência. Essa questão, associada ainda à falta de estratégias de educação em saúde que realmente se aproximem das demandas da adolescência e juventude, potencializam a questão da vulnerabilidade do adolescente. Trabalhar com esse grupo é, antes de mais nada, reconhecer as especi-

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ficidades e singularidades dessa fase permeada de dúvidas, descobertas e transformações. As ações em saúde muitas vezes não falam a mesma língua dos sujeitos a que elas se destinam, se tornando, portanto, fracas e desprovidas de sentido. O trabalho com adolescentes deve reconhecer as singularidades do período. Além dessas questões, é também importante que as ações sejam construídas embasadas na realidade local, valorizando os aspectos regionais, tão significativos especialmente em um país de dimensão continental como o Brasil. O estudo também evidenciou que o uso do preservativo muitas vezes é substituído pela confiança no parceiro. Vários adolescentes acreditam não correr risco de infeção pelo vírus HIV por manterem relações com pessoas que conhecem. Nesses casos, esses sujeitos desconsideram a possibilidade do pacto da fidelidade ser descumprido, assim como o passado sexual que cada indivíduo carrega. Acreditar na monogamia enquanto método de prevenção tem contribuído significativamente para o aumento do número de casos da doença - especialmente entre as mulheres casadas – o que hoje marca a feminização da epidemia. Dessa forma, percebe-se que as campanhas de prevenção devem trabalhar na desmistificação das questões relacionadas à transmissão da doença, entre elas a confiança no parceiro. A valorização das especificidades de gênero e dos aspectos regionais também são fundamentais no trabalho com jovens. PRINCIPAIS FONTES DE INFORMAÇÃO SOBRE O HIV/AIDS As principais fontes de informação dos jovens, evidenciadas pelo estudo em Vespasiano, foram os pais, os amigos e a televisão. Principalmente entre as adolescentes do sexo feminino, a importância da mãe como fonte de informação foi bastante significativa. Esse ponto merece atenção diferenciada por parte dos órgãos públicos. A família deve ser entendida como parceira das ações desenvolvidas para os jovens, para isso é importante que ela também seja envolvida nos trabalhos de promoção à saúde e prevenção de agravos, entre eles a prevenção do vírus HIV.

- O diálogo com os adolescentes enriquece os debates, diferencia os olhares e auxilia na produção de novas possibilidades de pensar a sociedade.

TRANSMISSÃO E PREVENÇÃO DO VIH/SIDA A atual situação dos adolescentes relacionada ao conhecimento e práticas que envolvem o HIV/AIDS evidenciam que os próprios interlocutores sobre o assunto não estão cumprindo com eficácia o seu papel. Os informantes, que também possuem dificuldades no entendimento das questões, acabam perpetuando dúvidas relativamente simples. Analisar a forma que essas questões são tratadas dentro de casa, na escola e entre os grupos de amigos e intervir sobre elas fortalecerá as ações. Não podemos deixar de considerar, nesse cenário, a importância da escola. Chama atenção a pouca represen-

tatividade do professor evidenciada pelo estudo. Esse profissional, enquanto fonte de informação sobre sexo e sexualidade entre os adolescentes, foi menos citado que a família, amigos e mídia, quando deveria estar entre os primeiros. As escolas contam com recursos humanos e materiais para o trabalho da prevenção, no entanto possuem dificuldades que vão além desses recursos para o trabalho de temas que envolvem o comportamento sexual dos adolescentes. Reconhecer essas dificuldades e trabalhar as expectativas, dúvidas e ansiedades também dos educadores é fundamental.

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TRANSMISSÃO E PREVENÇÃO DO VIH/SIDA QUANDO COMEÇAR? Mais importante que incentivar o adiamento da relação sexual entre os adolescentes e jovens, é trabalhar o quanto antes as questões que envolvem as formas de transmissão e prevenção do HIV/AIDS. Os resultados do estudo também evidenciaram que quanto antes os jovens entenderem a importância do preservativo, mais chances terão de usá-lo durante toda sua vida sexual. Segundo a pesquisadora Luciana houve associação entre a primeira relação sexual realizada com a camisinha e o uso do método nas relações posteriores. A pesquisa deixou clara a importância de trabalhar a educação sexual entre os comportamentos de risco antes que as práticas sexuais sejam iniciadas. Não adianta apenas serem precoces, as ações devem também corresponder as dúvidas individuais, concepções e crenças que sustentam os comportamentos equivocados por parte dos adolescentes.

- Os resultados do estudo evidenciaram que quanto antes os jovens entenderem a importância do preservativo, mais chances terão de usá-lo durante toda sua vida sexual. A amostragem estatisticamente representativa de adolescentes pesquisados e o fato de o município vizinho ter características muito semelhantes às encontradas na capital, permitem extrapolar os resultados observados para outras metrópoles. “Podemos concluir que os dados apresentados no estudo podem ser vistos como reflexo do perfil do adolescente brasileiro”, conclui Luciana Ramos. O QUE FAZER? Os resultados apontam para a existência de fatores que vão além da informação sobre o HIV/Aids e que interferem diretamente na adoção de comportamentos preventivos. A informação trabalhada de maneira verticalizada e padronizada não contribui na adoção de práticas sexuais saudáveis, essas dependerão do nível de abrangência e contextualização e proximidade que as ações alcançarem. Trabalhar as questões que envolvem o HIV/Aids e desenvolver competências relacionadas ao comportamento sexual seguro, vai além da discussão científica, envolve o trabalho de questões relacionadas à intimidade dos sujeitos, e que dizem respeito às suas percepções e comportamentos construídos em sociedade. A almejada “educação transformadora”, deve resultar no desenvolvimento de

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competências que promovam no indivíduo escolhas conscientes e maduras. Entre essas competências, estão as relacionadas a opção pelo uso do preservativo. As lacunas entre o conhecimento sobre a epidemia e a adoção de comportamentos saudáveis podem estar na generalização das ações. Campanhas massificadas, embora indispensáveis, desvalorizam a subjetividade dos indivíduos, por deixar de contemplar as angústias e demandas do sujeito. O acompanhamento do adolescente através da escuta individualizada, que trabalhe as dificuldades, medos, história de vida e subjetividades frente as questões que envolvem o HIV/Aids, fortalecerá as ações de grupo. O diálogo com os adolescentes enriquece os debates, diferencia os olhares e auxilia na produção de novas possibilidades de pensar a sociedade. A aproximação do profissional de saúde das instituições de ensino permitirá o estreitamento dos laços entre a saúde e educação, e em contrapartida, facilitará a entrada do adolescente nas unidades de saúde. Considerando ainda que a educação não se faz apenas no ambiente escolar, e que a promoção à saúde do adolescente não ocorre exclusivamente nas unidades de saúde, esforços devem ser somados para que os principais interlocutores sobre as questões relacionados ao HIV/Aids articulem os trabalhos e contribuam em conjunto. Dessa forma, abordagens educativas grupais são eficientes, porém não suficientes no trabalho com adolescentes. A valorização das questões individuais se faz necessária, através dela é possível reconhecer e se aproximar da história de vida, assim como das crenças que cada indivíduo carrega. Ainda existem tabus em torno do assunto e a abordagem grupal não permite, muitas vezes, a exposição de medos, dúvidas e das individualidades dos sujeitos. Articular à essas ações, o trabalho de profissionais da educação e da saúde assim como a constante atualização das orientações prestadas, se faz necessário. Enfermeira. Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Estado de Minas Gerais

REDE POSITIVO

Os novos horizontes e estratégias da prevenção. Por Luis Sá

Abordagens diferentes, cenários antigos. O ano de 2010 trouxe excelentes novidades no domínio da pesquisa e da prevenção contra o VIH/SIDA. Não apenas para as mulheres infetadas pelo VIH, mas também para as populações de HSH (homens que fazem sexo com homens). Há, por outro lado, pesquisas que decorrem há anos e que em alguns casos poderão vir a ajudar a melhorar a vida afetiva e sexual de cerca de 63 por cento de casais serodiscordantes que há no mundo, travando, também, a progressão do vírus.

sociedades onde se tem revelado particularmente difícil convencer os homens a usá-lo - e porque também ainda é impossível convencer as mulheres a usar a versão feminina - existe a necessidade urgente de, por todos os meios, inverter o número de mulheres infetadas.

A recente notícia de que um seropositivo em tratamento com carga viral indetetável é 96 por cento menos infeccioso do que se acreditava é, já de si, uma boa promessa e uma excelente coadjuvante da prevenção, nos países e nos casos onde esta realidade se torna possível.

O gel vaginal (Caprisa) tem uma cobertura de 56 por cento face ao VIH (o fármaco usado é o tenofovir). No entanto, sendo o sexo vaginal 18 vezes menos arriscado do que o anal, não poderia ser deixada de fora a população HSH (e também as mulheres), com um novo gel, mas com formulação adaptada a outro tipo de tecidos humanos, para a prática do coito anal. Este, tal como o gel vaginal, permite prevenir algumas co-infeções e IST (Infeções Sexualmente Transmissíveis), e encontra-se ainda em fase de testes.

O Gel Microbicida Mesmo perante o falhanço do uso do preservativo em

A PreExp (Profilaxia Pré-Exposição) Ao longo dos anos, diversos estudos têm mostrado que

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REDE POSITIVO o tratamento de antirretrovirais ministrado no momento ou logo após uma exposição ao VIH pode reduzir substancialmente a transmissão do vírus. Assim, durante anos, a profilaxia pré-exposição não foi pensada como viável para os seres humanos porque nenhum dos agentes antirretrovirais preenchia os critérios para o seu uso e, a longo prazo, por pessoas saudáveis (ter uma forma simples de tomar, ser forte contra o VIH, ter poucos efeitos secundários e um bom perfil de resistências). No entanto, mais recentemente (em 2010), foi aprovada um formulação que permite a ingestão oral de antirretrovirais e a avaliação posterior da sua eficácia, com resultados de cobertura VIH de 44 por cento. Poder-se-ia argumentar que este método não cobre as outras IST, ou ainda apontar a sua taxa de cobertura VIH, ainda inferior do que os microbicidas. Todavia, não é razão para deixarmos de lado a ideia.

Como Faço? • Na existência de qualquer dúvida, use sempre o preservativo e consulte o seu médico. A seroadaptação Em 2006, o ativista Olivier Jablonski e o sociólogo JeanYves Le Talec (Universidade de Toulouse-2) introduziram o conceito de seroadaptação em França. Mais tarde, em 2008, o conceito foi apresentado na XVII International AIDS Conference, que decorreu na Cidade do México. Desde então o conceito da serodaptação tem sido adoptado por diversos investigadores e instituições, tais como o Departamento de Saúde Pública de S. Francisco. Segundo esta prática, as estratégias de redução dos riscos de transmissão do VIH dependem do status serológico de cada parceiro envolvido numa relação sexual. Ou seja: seroadaptação significa adaptar estratégias de prevenção e práticas sexuais, de acordo com o seu estatuto de VIH e com o conhecimento que cada um tem do estatuto do seu parceiro.

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No contexto do sexo sem preservativo, uma pessoa seropositva pode optar por ter relações sexuais apenas com o mesmo de estatuto de pessoas (serosorting), prestando especial atenção à carga viral não detectável do parceiro, tendo sempre em conta a possibilidade de outras IST (cf “Protocolo Suíça”, Bernard Hirschel), ou pode negociar, selecionando o risco sexual e limitando práticas como a retirada (sem contacto oral ou anal com sémen), sexo suave em relação ao sexo duro (sem nenhuma possibilidade de contacto com sangue). A seroadaptação pode portanto ser entendida como um quadro que descreve melhor o comportamento real e práticas e um modelo de processo para criar campanhas de redução de riscos e informações, que envolve a promoção de testes, suporte a pessoas seropositvas e incentivando a negociação entre parceiros.

Com o advento da PreExp e do Caprisa (gel microbicida) nas suas duas versões e com taxas de cobertura mais amplas, com testes a novos fármacos (Maraviroc), é provável que melhore a qualidade de vida do casal num futuro não muito longínquo. Mas é preciso vontade política para se caminhar nesse sentido. REDE POSITIVO Viver e Conviver Positivamente com VIH Rede Social destinada a seropositivos e a todos aqueles que se preocupam e que de algum modo se relacionam com os assuntos que lhes dizem respeito: Chat, Fóruns, Blogues, Debates e Informação VIH/SIDA e Co-Infeções www.redepositivo.org Facebook/Orkut/Ning/Blogger/Badoo/GNP+/ Aidsspaces(ONUSIDA)

XIX Gala da Abraço 1 de Dezembro às 21H30 Teatro São Luiz

No dia 1 de Dezembro, Dia Mundial da Luta Contra a SIDA, a Abraço volta a contar com o apoio do teatro São Luiz para a realização da XIX Gala da Abraço. Vários artistas sob a direção de António Pires, prestarão uma homenagem a Carlos Castro, responsável artístico pelas 18 galas anteriores. Poderá adquirir os ingressos: • Bilheteira do Teatro S. Luiz Rua António Maria Cardoso, 38 Tel: (+351) 21 325 76 50 E-mail: bilheteira@teatrosaoluiz.pt

• Associação Abraço Largo José Luís Champalimaud, 4A Tel: (+351) 21 790 75 00 E-mail: geral@abraco.pt

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2ª a 6ª feiras, 14h-17h Tel.: 23 437 86 50 ext. 186 CAD CASTELO BRANCO R. Amato Lusitano, nº 25 6000-150 CASTELO BRANCO 2ª Feira, 14h-19h 3ª, 4ª e 6ª feiras, 9h-13h e 14h-19h Tel.: 27 232 49 73 CAD COIMBRA Av. Bissaia Barreto – Edificio BCG 3000 – 076 Coimbra 2ª a 4ª feiras, 13h-17h30 3ª, 5ª e 6ª feiras das 9h à 13h Tel.: 23 948 74 00 PROJECTO STOP SIDA CENTRO LAURA AYRES R. Padre António Vieira, nº 12 3000 Coimbra Teste anónimos e gratuitos: 17h00-20h30 Aconselhamento e encaminhamento: 21h00-23h30 Tel.: 23 982 87 11 CAD PORTO R. da Constituição, nº 1656 4250–169 Porto 2ª feira, 14h-22h 3ª, 4ª e 5ª feira, 8h30-20h00 6ª Feira, das 8h30 às 14h00 Tel.: 22 831 75 18 CRAF - CENTRO RASTREIO ANÓNIMO DE FARO Rua Brites de Almeida, nº 6, 3º esqº 8000-234 FARO 2ª Feira, 14h-19h 3ª e 5ª feiras, 9h-12h e 14h-17h30 4ª e 6ª feiras, das 9h às 17h30 Tel.: 28 981 25 28 e 28 980 53 63 CAD LEIRIA Laboratório de Saúde Pública – Centro de Saúde Gorjão Henriques R. General Norton de Matos 2410–272 LEIRIA 2ª e 4ª feiras, 14h-17h 3ª e 5ª feiras, 9h-13h Tel.: 24 481 64 83 Fax.:24 481 64 86 CAD LISBOA Centro de Aconselhamento e Detecção Precoce do VIH Fundação Nossa Senhora do Bom Sucesso Av. Dr. Mário Moutinho (ao Restelo) 1400–136 LISBOA Tel.: 21 303 14 27 Fax.:21 301 69 80 CRA - Centro de Rastreio Anónimo de Infeção VIH Centro de Saúde da Lapa R. de São Ciro, nº 36, 1200–381 LISBOA Tel.: 21 393 01 51