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Paolo Palvarini

Anoressia e bulimia. Quali emozioni? L’approccio dinamico esperienziale

Prefazione del Prof. Ferruccio Osimo

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A mia figlia Agnese e a Giacomo

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Prima Edizione: 2013

ISBN 9788898037216 © 2013 Edizioni Psiconline - Francavilla al Mare Psiconline® Srl 66023 Francavilla al Mare (CH) - Via Nazionale Adriatica 7/A Tel. 085 817699 - Fax 085 9432764 Sito web: www.edizioni-psiconline.it e-mail: redazione@edizioni-psiconline.it Psiconline - psicologia e psicologi in rete sito web: www.psiconline.it email: redazione@psiconline.it I diritti di riproduzione, memorizzazione elettronica e pubblicazione con qualsiasi mezzo analogico o digitale (comprese le copie fotostatiche e l’inserimento in banche dati) e i diritti di traduzione e di adattamento totale o parziale sono riservati per tutti i paesi. Finito di stampare nel mese di Dicembre 2013 in Italia da Atena.net S.r.l. Grisignano (VI) per conto di Edizioni Psiconline® (Settore Editoriale di Psiconline® Srl) Edizioni Psiconline © 2014 - Riproduzione vietata


INDICE

Prefazione a cura di Ferruccio Osimo

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Premessa

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PARTE I – ANORESSIA, BULIMIA ED EMOZIONI 23 25 26

A proposito di anoressia e bulimia Anoressia nervosa Bulimia nervosa Disturbi dell’alimentazione non altrimenti specificati Una o trina? Accessibilità al trattamento Il punto di vista delle pazienti

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Teorie eziopatogenetiche sui disturbi del comportamento alimentare Hilde Bruch Mara Selvini Palazzoli Philippe Jeammet Altri contributi sull’anoressia La psicologia del Sé La teoria dell’attaccamento Contributi sulla bulimia

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La psicoterapia dei disturbi del comportamento alimentare Hilde Bruch Mara Selvini Palazzoli La psicologia del Sé Altri contributi sulla psicoterapia dei disturbi del comportamento alimentare Emozioni e psicoterapie cognitivo-comportamentali La ricerca sull’efficacia delle psicoterapie dei disturbi del comportamento alimentare Il sintomo alimentare come regolatore delle emozioni Teoria della “fuga dalla consapevolezza” Regolazione-disregolazione, sovraregolazione-sottoregolazione delle emozioni Alessitimia e disturbi del comportamento alimentare L’abuso emozionale come causa del deficit nella regolazione delle emozioni Conclusioni

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PARTE II – LA

PSICOTERAPIA DINAMICO ESPERIENZIALE E I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

Le psicoterapie dinamico-esperienziali Il contributo pionieristico di Davanloo La Psicoterapia Dinamico-Esperienziale Accelerata Gli approcci di Davanloo e della Fosha a confronto Osimo e la Psicoterapia Dinamico-Esperienziale Intensiva

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ANORESSIA E BULIMIA. QUALI EMOZIONI?

La relazione reale in psicoterapia Che cosa si intende per relazione reale? Relazione reale e regole psicoanalitiche Momento d’incontro e relazione reale: il Gruppo di Boston La psicoterapia dinamico-esperienziale come tecnica della relazione reale

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Emozioni ed esperienza emozionale correttiva Sándor Ferenczi: il primato dell’esperienza sul ricordo Franz Alexander: l’esperienza emozionale correttiva Il dibattito attorno al concetto di esperienza emozionale correttiva Esperienza emozionale correttiva e psicoterapia dinamico-esperienziale

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Glossario dinamico-esperienziale Cosa significa lavorare in maniera esperienziale? Prova di relazione Difese tattiche Difese di carattere Regolazione dell’ansia

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La psicoterapia dinamico-esperienziale nel trattamento dei disturbi del comportamento alimentare Il triangolo sì! Sovraregolazione e sottoregolazione delle emozioni Relazione reale ed esperienza emozionale correttiva

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PARTE III – CASI CLINICI La Donna che si è Fatta da Sé. Prova di relazione con una paziente bulimica La gelosia per il fratellino mai nato La mamma è cambiata Il padre castrante e umiliante Dall’impotenza all’espressione adattiva della rabbia La prima parte della prova di relazione sta terminando Il punto di contatto con il padre La madre assente La culla fredda Conclusioni

199 200 205 210 219 226 229 232 237 246

La Bambina Invisibile. Prova di relazione con una paziente anoressica restrittiva La ballerina Che male all’orecchio! La bambina senza nome La prima parte della prova di relazione sta per terminare La paura della solitudine La rabbia fa paura Marta perché piangi? Mi dispiace per mio papà La tristezza alla fine arriva La sua tecnica è anche la mia Conclusioni

263 264 266 269 271 274 280 281

La Ragazza che Sognava la Libertà. Psicoterapia con una paziente bulimica Prova di relazione Prima seduta: un lampo di luce

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ANORESSIA E BULIMIA. QUALI EMOZIONI?

Terza seduta: la cuffietta verde Quarta seduta: buon compleanno Giulia! Sesta seduta: sono come mio padre? Dodicesima seduta: quella bambina sola Tredicesima seduta: la bambina ostile Quattordicesima seduta: giochiamo insieme? Quindicesima seduta: la bambina sa che ci sono Diciassettesima seduta: mi concedo di non essere perfetta Ventesima seduta: il sintomo è scomparso Ventitreesima seduta: gioia e malinconia Venticinquesima seduta: siamo arrivati alla fine Commenti sulla psicoterapia di Giulia Bibliografia

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PREFAZIONE

I disturbi legati al cibo pongono di fronte a una sfida da far tremare le vene e i polsi a qualsiasi terapeuta. Le ferite mortali ostentate dai corpi straziati dell’obesa e dell’anoressica restrittiva, la violenza delle pratiche purgative sono altrettanti schiaffi alla pretesa della cura e, sul piano relazionale, sembrano disegnati appositamente allo scopo di tenere in scacco il terapeuta. Nel raccogliere questa sfida, Palvarini si dimostra al contempo sistematico e umile, dimostrando da un lato la sua elevata competenza nella teoria e nell’impiego clinico dell’approccio dinamico-esperienziale, dall’altro evidenziando con onestà l’esigenza di uno sforzo integrativo. Tale apertura verso le diverse teorie eziopatogenetiche esistenti e verso l’esigenza di sinergia tra figure professionali diverse nella gestione del processo di cura, si rivela feconda e dà alla luce un approccio teorico-clinico coerente. Il modello di Psicoterapia Dinamico-Esperienziale Intensiva (PDEI) permette di affrontare in modo incisivo alcuni aspetti dei disturbi legati al cibo. Innanzitutto gli strumenti e l’atteggiamento terapeutico proprio della PD-EI nell’affrontare e gestire ansia, difese ed emozioni si rivolgono in modo unitario al sistema corpomente. Ciò si contrappone radicalmente, fin dall’inizio della relazione terapeutica, ai meccanismi di scissione e di reificazione del corpo, largamente responsabili del mantenimento delle patologie fondate sul sovrainvestimento del corpo materiale, a detrimento del suo spirito vitale. Questa sofferenza espressa in una forma di maltrattamento del corpo, porta la Persona malata ad

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aggrapparsi tenacemente al sintomo, sentito come l’unico modo per comunicare la propria tragedia interiore, conferendo al male un valore falsamente positivo e oscurandone gli aspetti dannosi e auto-annullanti. La PD-EI, riservando grande attenzione al grado di Ego-sintonicità delle difese tattiche e di carattere, termini per i quali rinvio all’utile glossario dinamico-esperienziale contenuto nel libro, è in posizione di vantaggio nell’aiutare la Persona a vedere gli aspetti auto-sabotanti e suicidi delle strategie difensive messe in atto. Come Palvarini ci ricorda (p. 68), «Selvini Palazzoli propone una psicoterapia intensiva che vede presenti in primo piano gli ingredienti del calore affettivo, del tatto e della delicatezza da parte del terapeuta, il quale deve porsi con franchezza e apertura con queste pazienti per favorire la costruzione di un’altrimenti difficile alleanza di lavoro». Tale aspetto di franchezza e apertura è premiato dalla PD-EI, che eleva gli aspetti reali della relazione personale tra terapeuta e paziente a vero e proprio fondamento di ogni possibile intervento tecnico. L’attenzione estrema prestata agli aspetti reali delle Persone terapeuta e paziente e al loro incontro diventa anzi essa stessa ingrediente terapeutico e strumento di cura. Infine, i modelli dinamico-esperienziali eleggono il rapporto armonioso dell’individuo con le sue emozioni a espressione fondante della Persona e della sua potenzialità di adattamento a una vita felice. Per conseguenza, il fulcro della loro azione è la neutralizzazione di tutti gli ostacoli che si frappongono all’esperienza delle emozioni e a una loro regolazione sufficientemente buona. Come riportato da Palvarini (p. 38) Bruch, una delle maggiori studiose dell’enigma anoressico, «[…] sottolinea in sostanza due aspetti: da un lato l’anoressica non è in grado di discriminare tra sensazioni corporee e stati emozionali e, dall’altro, sperimenta le proprie emozioni in modo confuso ed è spesso incapace di descriverle». Appare dunque evidente come il lavoro dinamico-esperienziale, volto specificamente alla facilitazione dell’esperienza emozionale e alla regolazione delle emozioni, dia un apporto prezioso al riavvicinamento e alla riconquista di un Sé violato, reificato e sconvolto. 14

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ANORESSIA E BULIMIA. QUALI EMOZIONI?

La varietà degli approcci esistenti ai disturbi dell’alimentazione palesa la parzialità di ciascuno di essi. In questo libro Palvarini ci propone una sua visione integrativa del cluster complesso ed eterogeneo dei disturbi legati al cibo, mettendone in luce sia gli snodi comuni sia le molteplici manifestazioni cliniche. Ciò che accomuna sintomatologie tanto diverse tra loro è il sovrainvestimento dell’assunzione di cibo, della forma del corpo e del peso. Ma l’Autore propugna un approccio diverso da caso a caso, ad esempio in base al prevalere degli aspetti inibitori, come nelle anoressiche restrittive, o di quelli più magmatici e sregolati, come nelle bulimiche e nelle anoressiche purgative. Molto chiara la distinzione, corredata di vignette cliniche (p. 281): «Se, infatti, la bulimica ha difficoltà a riconoscere ed esprimere le proprie emozioni quando queste sono già state attivate, l’anoressica ha difficoltà a sentire le proprie emozioni perché la regolazione avviene a monte, prima che le emozioni stesse siano attivate. Ecco quindi che il lavoro con l’anoressica diviene principalmente sull’apparato difensivo, allo scopo di favorire l’apertura di fenditure nell’argine massiccio posto nei confronti dell’attivazione emozionale». Occorre insomma far emergere almeno qualche brandello di emozione dalle crepe sottili aperte dal lavoro terapeutico nella concrezione difensiva dell’anoressica restrittiva, mentre aiuteremo la bulimica e l’anoressica purgativa a regolare e chiamare per nome le loro emozioni, che sgorgano in modo tumultuoso, disordinato e caotico. Grazie alla trascrizione delle sedute, Palvarini ci mostra l’applicazione delle tecniche dinamico-esperienziali a psicoterapie reali, proponendo delle strategie terapeutiche adatte alla gestione di specifiche situazioni cliniche. Il lettore può così verificare in prima persona l’efficacia delle strategie utilizzate, in base al ricco corredo di materiale clinico puntualmente riportato. I casi clinici sono descritti in modo chiaro e coerente con quanto spiegato teoricamente nella prima parte del libro e nel glossario. I commenti intercalati al dialogo clinico descrivono bene la relazione terapeuta-paziente e gli interventi dinamico-esperienziali. Il tratEdizioni Psiconline © 2014 - Riproduzione vietata

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to narcisistico del “fare da sé” (caso di Gaia), progressivamente criticato, che diventa Ego-distonico nel corso delle due sedute iniziali della terapia (p. 199-246) è un bell’esempio di lavoro dinamico-esperienziale. Come si vede nel caso di Giulia (p. 283370), affetta da bulimia, questo approccio permette di lavorare a livello profondo in tempi brevi, portando al superamento del sintomo bulimico. Tale rapporto favorevole tra costi e benefici lo rende adatto al servizio pubblico e, in generale, all’esigenza di contenere i tempi della cura. Palvarini è generoso nel mostrare gli aspetti di se stesso che entrano nel gioco relazionale della terapia, mettendo in luce tra l’altro come forza e dolcezza possano coniugarsi per ottenere effetti terapeutici straordinari nel tempo reale di qualche ora di seduta. Ferruccio Osimo Presidente Associazione di Psicoterapia Dinamico-Esperienziale (APDE) Past-President International Experiential Dynamic Therapy Association (IEDTA)

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PREMESSA

Alcuni anni fa, nel dipartimento di salute mentale presso cui lavoro, fu attivato un servizio per il trattamento dei disturbi del comportamento alimentare. A quel tempo non tutti i professionisti che entravano a far parte dell’equipe aveva una specifica preparazione nella cura di questi disturbi, e ognuno di noi cercò di portare all’interno del gruppo di lavoro le proprie competenze acquisite anche in altri ambiti. Io, come psicologo e psicoterapeuta, stavo ultimando la mia formazione con Ferruccio Osimo nella psicoterapia dinamico-esperienziale, ed ero quindi in grado di offrire il mio fresco bagaglio di conoscenza ed esperienza, applicandolo nella valutazione e nel trattamento di queste pazienti. Mi accorsi ben presto che un lavoro di facilitazione atto a favorire l’esperienza e l’espressione delle emozioni si dimostrava fattibile con queste pazienti; o meglio era abbastanza agevole con le pazienti bulimiche o con patologia binge eating, mentre risultava sicuramente più ostico con le anoressiche. Queste osservazioni alquanto grezze mi hanno portato ad approfondire, da un lato, lo studio sull’elaborazione e la regolazione delle emozioni nei disturbi del comportamento alimentare e, dall’altro, la possibilità di mettere a punto un intervento psicoterapeutico efficace nel trattamento di queste pazienti. Da tali considerazioni preliminari ha preso poi piede l’idea di scrivere questo libro. Dopo questa premessa è doveroso da parte mia fare delle precisazioni. Il mio lavoro non ha innanzitutto la presunzione di diventare un manuale per il trattamento psicoterapeutico delle pazienti con disturbi del

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comportamento alimentare. Ciò per due motivi. Prima di tutto perché stiamo parlando di patologie che per la loro gravità e complessità richiedono necessariamente la messa in campo di una pluralità di professionisti (psichiatra, psicologo, psicoterapeuta, nutrizionista, medico internista) e di differenti presidi terapeutici e psicoterapeutici; da anni, ad esempio, è dimostrata l’efficacia della psicoterapia cognitivo-comportamentale nel trattamento della bulimia, così come invece risulta particolarmente indicata la psicoterapia della famiglia nel trattamento degli esordi adolescenziali dell’anoressia. Il modello che andrò a presentare in questo mio libro non vuole perciò porsi come alternativo agli approcci psicoterapeutici esistenti e validati nel trattamento delle patologie di cui sto parlando, ma vuole invece rappresentare una modalità integrativa e complementare a quelli che sono i modelli esistenti. Il secondo motivo che mi porta a sostenere che non si tratta di un manuale è che l’approccio dinamico-esperienziale, pur fondandosi su degli apparati tecnici che cercherò di illustrare, vede come elemento cardine l’esperienza relazionale che si crea nella diade paziente-terapeuta; esperienza che, oltre a favorire una buona riuscita della tecnica, diventa di per sé un elemento trasformativo nella paziente, in quanto favorente l’acquisizione, attraverso la relazione con il terapeuta, di esperienze emozionali correttive. Da queste ultime considerazioni emerge implicitamente come una psicoterapia che – oltre a fondarsi su regole tecniche manualizzabili – trova la sua sostanza nella relazione umana e personale tra due persone che si incontrano per lavorare nel cercare di risolvere la sofferenza di una di queste, non possa trovare una forma manualizzabile. Il lettore si accorgerà che in tutta la trattazione parlo di questa patologia riferendomi a pazienti donne. Questa mia scelta discende da una considerazione molto pratica, e cioè che la mia esperienza clinica si è formata curando donne con disturbi del comportamento alimentare. Sappiamo d’altro canto che la grandissima maggioranza (90-95%) di chi soffre di questa patologia appartiene al sesso femminile. 18

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ANORESSIA E BULIMIA. QUALI EMOZIONI?

Nelle parti seconda e terza del testo faccio riferimento ad alcuni casi clinici tratti da psicoterapie da me condotte; allo scopo di impedire che le protagoniste di queste terapie possano essere identificate, ho provveduto ad alterare quei dati anamnestici che avrebbero potuto renderle riconoscibili. Concludo questa premessa ringraziando di cuore Ferruccio Osimo, mio amico e maestro, per avere curato la prefazione di questo lavoro, ma anche per tutto ciò che sento di avere imparato da lui. Auguro una buona lettura a chi avrà la voglia e l’interesse di avvicinarsi a quest’opera.

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PARTE PRIMA Anoressia, bulimia ed emozioni

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A PROPOSITO DI ANORESSIA E BULIMIA

Nello scorrere la letteratura di matrice psicodinamica che tratta i disturbi del comportamento alimentare, emerge in maniera evidente che mentre è stato scritto molto sull’anoressia, meno ricca è la letteratura riguardante il disturbo bulimico. D’altro canto mentre la diagnosi di anoressia ha una lunga storia alle spalle, la definizione clinica di bulimia ha datazione più recente. Per quanto riguarda l’anoressia, già nel 1689 Richard Morton parlò di “consunzione nervosa” nel descrivere una condizione assimilabile all’anoressia nervosa. La patologia che oggi conosciamo come anoressia nervosa è stata descritta nel 1873 per opera di due medici, l’inglese Gull e il francese Lasègue. Entrambi, partendo da esperienze diverse, giunsero alla stessa conclusione attraverso l’osservazione di giovani donne che, nonostante i tentativi di cura, smettevano di alimentarsi sino a giungere alla morte. Dopo un inizio nel quale all’anoressia erano attribuite delle cause psicologiche, seguì una fase organicistica che vedeva in un disturbo di natura endocrina la causa dell’anoressia. Fu la psicoanalisi a riattribuire una causalità psicologica al disturbo, attraverso il considerarlo o una forma di conversione isterica oppure ricorrendo al concetto di fantasie di gravidanza orale. Il trattamento di scelta, in accordo con queste teorie dominanti negli anni quaranta e cinquanta, era la psicoanalisi classica. Negli anni sessanta, con l’aumento d’incidenza di questa pa-

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tologia, si riconobbe che ciò che veniva clinicamente chiamata anoressia nervosa non era in realtà un’entità uniforme, e fu individuata una sindrome specifica, l’anoressia nervosa primitiva, distinta dalle altre condizioni di perdita di peso psicogeno, collegate ad altre patologie psichiatriche. A Hilde Bruch (1962, 1970, 1976, 1977a, 1977b, 1982a, 1982b, 1983, 1988) va attribuito il merito di avere studiato e approfondito in quegli anni questo fenomeno che gradualmente si andava diffondendo in particolare nel mondo occidentale. A dire il vero Hilde Bruch non riteneva appropriato il termine anoressia, poiché queste pazienti non sembravano soffrire in realtà di una perdita d’appetito. Dal punto di vista epidemiologico questa patologia (Hay, Batcaltchuk, Byrnes, Claudino, Ekmejian e Yong, 2009) vede una prevalenza di 0,5% della popolazione femminile con età superiore ai quindici anni, e un’incidenza, vale a dire di nuovi casi per anno, pari a otto per 100.000 abitanti. La definizione della sindrome bulimia nervosa è di epoca recente, anche perché per lungo tempo il comportamento bulimico fu considerato una variante dell’anoressia. Fu lo psichiatra G.F.M. Russell (1979) a utilizzare per la prima volta questa definizione per circoscrivere un’entità nosografica autonoma. Ciò portò nel 1980 a inserire la bulimia all’interno dei disturbi dell’alimentazione del DSM III, considerandola un’entità separata dall’anoressia mentale. Il termine bulimia ha in realtà un’origine antica, attribuibile ad almeno duemila anni fa, a significare una voracità patologica, una “fame da bue”, essendo questo l’animale esistente nell’antica Grecia di maggiori dimensioni. La ricerca epidemiologica ci informa che la bulimia (Hay, Batcaltchuk, Stefano e Kashyap, 2009) riguarda circa l’1% delle giovani donne occidentali. L’incidenza della bulimia è di dodici casi su 100.000 per anno. Se consideriamo una categoria più ampia dei disturbi alimentari bulimici (comprendendo le forme atipiche come il binge eating), essi riguardano dal 3 al 7% delle giovani donne viste dai medici di medicina generale, e di queste solo il 10% riceve effettivamente un trattamento. 24

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ANORESSIA E BULIMIA. QUALI EMOZIONI?

Il manuale statistico e diagnostico dell’American Psychiatric Association DSM-IV TR (AA.VV., 2007), a proposito dei disturbi del comportamento alimentare, individua tre categorie diagnostiche: anoressia nervosa, bulimia nervosa e disturbi dell’alimentazione non altrimenti specificati. I criteri diagnostici che consentono di porre la diagnosi per ciascuno di questi disturbi sono presentati di seguito. Un dato significativo, rispetto alla tripartizione diagnostica del DSM-IV TR, è che le pazienti con disturbo dell’alimentazione atipico costituiscono circa il 50% di tutte le pazienti con disturbi del comportamento alimentare. Probabilmente proprio a causa dell’eccessiva percentuale di pazienti che rientrano nella forma cosiddetta atipica, il comitato che si sta occupando della stesura del DSM V sta valutando l’opportunità di aumentare le categorie diagnostiche (www.dsm5.org).

Anoressia nervosa (DSM-IV TR) Criteri diagnostici A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l’età e la statura (per es. perdita di peso che porta a mantenere il peso corporeo al di sotto dell’85% rispetto a quanto previsto, oppure incapacità di raggiungere il peso previsto durante il periodo della crescita in altezza, con la conseguenza che il peso rimane al di sotto dell’85% rispetto a quanto previsto). B. Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso. C. Alterazioni del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravità dell’attuale condizione di sottopeso.

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D. Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi (una donna viene considerata amenorroica se i suoi cicli si manifestano solo a seguito di somministrazione di ormoni, per es. estrogeni). Sottotipi •

Con restrizioni: nell’episodio attuale di anoressia nervosa il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi). Con abbuffate/condotte di eliminazione: nell’episodio attuale di anoressia nervosa il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).

Bulimia nervosa (DSM-IV TR) Criteri diagnostici A. Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti elementi: 1 - Mangiare in un definito periodo di tempo (ad es. un periodo di due ore) una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili. 2 - Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (ad es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare e a controllare cosa e quanto si sta mangiando). B. Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, 26

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ANORESSIA E BULIMIA. QUALI EMOZIONI?

abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo. C. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte alla settimana per tre mesi. D. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei. E. L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di anoressia nervosa. Sottotipi •

Con condotte di eliminazione: nell’episodio attuale di bulimia nervosa il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi. Senza condotte di eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha utilizzato regolarmente altri comportamenti compensatori inappropriati, quali il digiuno o l’esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente al vomito autoindotto o all’uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.

Disturbi dell’alimentazione non altrimenti specificati (DSM-IV TR) La categoria disturbi della alimentazione non altrimenti specificati include quei disturbi dell’alimentazione che non soddisfano i criteri di nessuno specifico disturbo dell’alimentazione. Gli esempi includono: 1. Per il sesso femminile, tutti i criteri richiesti per la diagnosi di anoressia nervosa in presenza di un ciclo mestruale regolare. 2. Tutti i criteri dell’anoressia nervosa sono soddisfatti e, Edizioni Psiconline © 2014 - Riproduzione vietata

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malgrado la significativa perdita di peso, il peso attuale risulta nella norma. Tutti i criteri della bulimia nervosa risultano soddisfatti, tranne il fatto che le abbuffate e le condotte compensatorie hanno una frequenza inferiore a due episodi alla settimana per tre mesi. Soggetti di peso normale che effettuano regolarmente inappropriate condotte compensatorie dopo aver ingerito piccole quantità di cibo (per esempio induzione del vomito dopo aver mangiato due biscotti). Soggetti che ripetutamente masticano e sputano, senza deglutire, grandi quantità di cibo. Disturbo da alimentazione incontrollata: ricorrenti episodi di abbuffate senza regolari condotte compensatorie tipiche della bulimia nervosa.

Una o trina? In realtà i confini tra le categorie anoressia e bulimia non sono così netti, dal momento che queste due patologie presentano tra loro aspetti che le accomunano. Possiamo, infatti, riconoscere una parziale sovrapposizione tra le due categorie diagnostiche se prendiamo in considerazione il sottotipo dell’anoressia con abbuffate/condotte di eliminazione, che riassume, infatti, caratteristiche che appartengono sia all’anoressia sia alla bulimia. Questa considerazione, oltre ad altre che tra poco esporrò, ha fatto dubitare sull’utilità della tripartizione diagnostica proposta dall’ultima versione del DSM. Dal punto di vista del funzionamento cognitivo, anoressiche e bulimiche sono accomunate da una caratteristica e comune psicopatologia, quella che implica un sovrainvestimento dei temi cibo, forma e peso corporeo. Le pazienti che soffrono di questi disturbi valutano se stesse ed il proprio valore a partire princi28

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ANORESSIA E BULIMIA. QUALI EMOZIONI?

palmente dalla forma, dal peso e dalla capacità di tenere sotto controllo tali parametri. Nelle anoressiche la perdita di peso diviene un obiettivo da perseguire piuttosto che un aspetto problematico da curare, e ciò spiega la scarsa o nulla motivazione al cambiamento. Nelle bulimiche il controllo del peso e della forma corporea sono interrotti da episodi impulsivi di abbuffata, accompagnati da vissuti carichi di angoscia, vergogna e colpa; emozioni, queste ultime, che sono attivate a causa della perdita di controllo e del conseguente vomito autoindotto. La presenza di questi vissuti rende tali pazienti più disponibili delle anoressiche a chiedere aiuto, anche se la richiesta può giungere dopo parecchi anni di malattia. Un dato che emerge molto frequentemente nell’anamnesi delle nostre pazienti è la tendenza a migrare nel tempo tra le tre categorie diagnostiche del DSM-IV TR. Bellodi e al. (2003), nella loro review riguardante i crossover, ossia i passaggi nella stessa paziente durante la vita dalla condizione di anoressia a quella di bulimia e viceversa, ci dicono che, a seconda degli studi, una percentuale variabile dal 10 al 30% passa dalla bulimia all’anoressia e dal 10% al 50% dall’anoressia alla bulimia. Fairburn e al. (2003), alla luce del fatto che anoressia, bulimia e disturbi atipici dell’alimentazione condividono la medesima psicopatologia centrale, che riguarda sopravalutazione del cibo, peso e forme corporee, e che le pazienti passano da una categoria diagnostica all’altra, ipotizzano che siano in gioco gli stessi meccanismi nella persistenza e mantenimento di ciascuna delle tre patologie. A partire da queste considerazioni propongono la teoria transdiagnostica dei disturbi del comportamento alimentare, che si pone come alternativa alla tripartizione diagnostica formulata dal DSM-IV TR. L’approccio transdiagnostico propone il superamento della suddivisione in categorie, ponendo al loro posto una diagnosi unica di disturbi del comportamento alimentare. Quest’approccio ritiene che le caratteristiche che accomunano queste pazienti, in primo luogo la sopravalutazione di peso, cibo e forme corporee, siano più significative delle differenze che Edizioni Psiconline © 2014 - Riproduzione vietata

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si riferiscono a comportamento alimentare o peso corporeo. Possiamo rappresentare schematicamente i due modelli come in fig. 1a e fig. 1b (tratte da Waller, 2008, e modificate).

Fig. 1a Classificazione DSM-IV TR

Fig. 1b Modello transdiagnostico

Anche Waller (2008) ritiene che la categorizzazione usata nel DSM-IV TR sia inadeguata, in primo luogo per il fatto, come abbiamo già visto, che una grande percentuale di pazienti con disturbi del comportamento alimentare sono diagnosticati come atipici; a suo parere la suddivisione in categorie diagnostiche avrebbe come unico scopo quello di rassicurare il curante, senza detenere però alcuna utilità pratica. Waller, addirittura, è del parere che i disturbi del comportamento alimentare, nella loro totalità, debbano essere collocati nella categoria dei disturbi d’ansia. D’altro canto, vi è tutta una serie di ricerche che sembra invece riconoscere la validità della ripartizione dei disturbi del comportamento alimentare in più categorie diagnostiche. Clinton e al. (2004), in una ricerca che si propone di studiare la classificazione dei disturbi del comportamento alimentare utilizzando l’analisi per cluster, individuano tre cluster: “disturbo alimentare 30

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generalizzato”, “anoressia” e “overeaters”. A parere degli autori questi patterns assomigliano, anche se non si sovrappongono esattamente, all’attuale classificazione diagnostica del DSM. È stata riscontrata una discreta sovrapposizione tra il cluster “anoressia” con la diagnosi clinica di anoressia nervosa, tra il cluster “disturbo alimentare generalizzato” con la diagnosi di bulimia nervosa, e tra il cluster “overeaters” con la diagnosi disturbo da alimentazione incontrollata. Gli autori concludono che «benché i risultati non corrispondano alle diagnosi generate da sistemi diagnostici stabiliti, essi supportano ampiamente la distinzione tra anoressia nervosa (tipo restrittivo) e bulimia nervosa» (p. 1043). Clinton e al. ritengono che l’alta percentuale di diagnosi “disturbi della alimentazione non altrimenti specificati” sia attribuibile al fatto che le attuali categorie diagnostiche sono definite con criteri troppo restrittivi. Keel e al. (2004) si sono posti l’obiettivo di definire i fenotipi dei disturbi del comportamento alimentare. L’analisi dei dati ha individuato quattro classi: “anoressia restrittiva”, “anoressia e bulimia con l’uso di metodi multipli di purging”, “anoressia restrittiva senza caratteristiche del tipo ossessivo-compulsivo” e “bulimia con induzione del vomito come unica forma di purging”. I risultati, a parere degli autori, supportano in parte le distinzioni che ci derivano dal DSM-IV TR tra i sottotipi dei disturbi del comportamento alimentare, e ci permettono di introdurre al contempo nuove caratteristiche per definire i fenotipi. In questa ricerca trova supporto empirico la differenziazione del sottotipo restrittivo dell’anoressia; si pone inoltre la questione di individuare un’altra suddivisione all’interno del sottotipo restrittivo in base alla presenza o meno di caratteristiche ossessivo-compulsive. Questa ricerca non riconosce alcuna categoria “disturbi della alimentazione non altrimenti specificati”, come invece fa il DSM-IV TR, dal momento che i criteri specifici usati per distinguere anoressia nervosa e bulimia nervosa da disturbi della alimentazione non altrimenti specificati non sono supportati empiricamente da questa ricerca. Edizioni Psiconline © 2014 - Riproduzione vietata

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Birmingham e al. (2009), attraverso uno studio teso a verificare se anoressia e bulimia siano un unico disturbo con un’unica causa, giungono alla conclusione che l’ipotesi che anoressia e bulimia siano una sola patologia non è supportata. Anche questo dato sembra perciò deporre contro la teoria transdiagnostica relativa ai disturbi del comportamento alimentare.

Accessibilità al trattamento Una questione di particolare rilievo riguarda la disponibilità – la readiness – al trattamento da parte delle nostre pazienti. Mi pare interessante, e particolarmente indicato all’ambito dei disturbi di cui stiamo discutendo, il modello transteoretico messo a punto da Prochaska e al. (1992) sul processo del cambiamento nelle persone che soffrono di un disturbo da addiction. Prochaska e al. propongono al riguardo un modello a spirale che contempla cinque stadi: • fase della precontemplazione, ove non vi è alcuna intenzione a cambiare il proprio comportamento; molto spesso in questa fase non è presente la consapevolezza del proprio disturbo, e quando un soggetto che si trova in questo stadio viene per un trattamento, lo fa perché spinto da altri; la resistenza a riconoscere o modificare il problema è caratteristica di questo stadio; • fase della contemplazione, nella quale il soggetto è consapevole dell’esistenza di un problema, sta pensando a come affrontarlo, ma non ha ancora intrapreso un’azione utile per modificarlo; • fase della preparazione che combina sia la presenza di un’intenzionalità sia aspetti comportamentali; in questa fase il soggetto, sebbene non abbia ancora modificato il comportamento da addiction, si sta preparando a farlo nell’arco di breve tempo; 32

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fase dell’azione, nella quale il soggetto modifica il comportamento o l’ambiente per arrivare al superamento del problema; • fase del mantenimento, nella quale la persona lavora per prevenire ricadute e consolidare il guadagno fatto durante la fase precedente dell’azione. Blake e al. (1997) affrontano il tema dell’adesione al trattamento delle pazienti con disturbi del comportamento alimentare, utilizzando il modello transteoretico a cinque stadi di Prochaska e al.. Le pazienti anoressiche e bulimiche dello studio di Blake e al. si sono rivelate collocarsi in fasi diverse nel momento in cui si presentavano con una richiesta di trattamento. Circa la metà delle anoressiche si dimostravano non pronte per il cambiamento al momento del loro ingresso in clinica, mentre al contrario l’80% delle bulimiche erano motivate. Le pazienti bulimiche si posizionavano con maggiore probabilità nella fase dell’azione, mentre le anoressiche erano in maggior parte collocabili nella fase di precontemplazione o di contemplazione, stadi cioè di non prontezza al cambiamento. Ciò può essere spiegato con il fatto che le caratteristiche cliniche dell’anoressia sono particolarmente egosintoniche, mentre non è del tutto così nella bulimia, ove la perdita di controllo che porta all’abbuffata è fonte di angoscia e vergogna. Questo non toglie che anche le bulimiche siano altrettanto riluttanti ad abbandonare i loro metodi di controllo del peso. L’applicazione del modello transteoretico di Prochaska da parte di Hasler e al. (2004) su un gruppo di pazienti con disturbi del comportamento alimentare non ha però confermato il dato che il tipo di disturbo abbia un impatto sullo stadio motivazionale. In sostanza, in questa ricerca, la variabile diagnostica non si è dimostrata significativamente correlata allo stadio del cambiamento. Le variabili che, invece, sono risultate positivamente correlate con gli stadi motivazionali avanzati sono state la presenza di una richiesta volontaria di aiuto e il coinvolgimento emozionale. La differenza di risultati tra questa ricerca e quella di Blake e al. potrebbe essere dovuta alla diversa percentuale di soggetti che Edizioni Psiconline © 2014 - Riproduzione vietata

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hanno deciso spontaneamente di curarsi o che, invece, sono stati spinti da altri a farlo. Un tema strettamente associato a quello dell’adesione al trattamento riguarda l’alto tasso di drop out tra le pazienti con disturbi del comportamento alimentare. Clinton (1996) ha messo a punto uno studio finalizzato ad esaminare il ruolo giocato da vari fattori nel determinare questo fenomeno. Nella ricerca è risultato che il rischio di incremento di drop out era associato all’assenza di congruenza tra le aspettative della paziente e quelle del terapeuta su ciò che essi ritenevano utile ed efficace nel trattamento psicoterapeutico. In particolare le pazienti che droppavano avevano maggiori aspettative che il terapeuta mettesse in atto interventi finalizzati all’acquisizione di insight, rispetto a quanto invece non fosse per i terapeuti stessi. In considerazione di questo dato, che evidenzia come il drop out delle pazienti con disturbi del comportamento alimentare sia correlato con la relazione paziente-terapeuta, Clinton suggerisce la necessità di discutere con le pazienti, sin dall’inizio, le loro aspettative circa il trattamento, focalizzando il confronto sulle aree di eventuale discrepanza di aspettative.

Il punto di vista delle pazienti Ma qual è il vissuto soggettivo della paziente con un disturbo del comportamento alimentare circa la sua condizione? Per rispondere a questa domanda Serpell e al. (1999) hanno messo a punto una ricerca finalizzata proprio a valutare l’atteggiamento dell’anoressica rispetto ai propri sintomi. È curioso il titolo di questa pubblicazione, “Anorexia nervosa: friend or foe?”, che pone l’accento sul fatto che gli strumenti psicometrici utilizzati nell’ambito della psicopatologia del comportamento alimentare prendono in considerazione unicamente gli aspetti negativi della malattia, senza tenere conto del punto di vista soggettivo dell’ano34

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ressica e, quindi, dell’alto valore egosintonico che la sintomatologia può avere. A scopo di ricerca è stato quindi chiesto a ciascuna paziente di indirizzare due lettere alla propria anoressia, una inviata all’anoressia vista come amica, e l’altra all’anoressia considerata come nemica. L’obiettivo era quello di aiutare le pazienti a rendere maggiormente espliciti gli aspetti soggettivi, positivi e negativi, della malattia. I temi risultati a favore della malattia erano: “mi aiuta a sentirmi sicura e protetta”, “mi fa sentire più attraente”, “fa aumentare la fiducia in me stessa”, “mi permette di evitare emozioni negative” e “mi restituisce una percezione di essere differente e speciale o superiore alle altre”. I temi contrari all’anoressia sono stati: “sono turbata da pensieri costanti circa il cibo, dal quale mi sento controllata”, “ho perso delle amicizie a causa della malattia” ed infine “mi sento dominata e controllata dall’anoressia”. Williams e Reid (2012) hanno invece condotto uno studio su un gruppo di anoressiche frequentatrici di siti pro-guarigione dai disturbi del comportamento alimentare. Coloro che hanno aderito alla ricerca hanno descritto la propria patologia come un mezzo che permette di evitare stati emozionali negativi, di modificare la propria identità e di esercitare una forma di controllo. Di particolare interesse riveste la descrizione della voce anoressica, una parte scissa del Sé, che controlla e gradualmente, con il procedere della malattia, giunge a dominare la parte razionale del soggetto. La voce anoressica, nel vissuto delle pazienti, riveste al contempo qualità demoniache, in quanto criticante e dominante, e positive, poiché rafforza il senso di sé e l’autocontrollo, favorendo al contempo l’evitamento delle emozioni. Serpell e Treasure (2002) hanno assegnato il medesimo compito della ricerca del 1999, citata poco sopra, anche a un campione di pazienti bulimiche. Si sono riscontrate sia similarità sia differenze nei temi portati dalle bulimiche rispetto a quelli delle anoressiche. In particolare due temi positivi (“la bulimia consente di mangiare e non ingrassare” e “la bulimia come modalità per fronteggiare la noia”) e due temi negativi (“vergogna e basEdizioni Psiconline © 2014 - Riproduzione vietata

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sa autostima come conseguenze del comportamento bulimico” e “pensieri ossessivi riguardo peso e forma”) sono risultati distinguere il presente campione da quello anoressico. In riferimento alla questione della maggiore o minore egosintonicità di un disturbo rispetto all’altro, le bulimiche sono risultate riconoscere più contro che pro di quanto non abbiano fatto le anoressiche. Questo dato è coerente con l’osservazione clinica che le bulimiche sono più critiche rispetto alla malattia di quanto non lo siano le anoressiche, e sono di conseguenza anche relativamente più disponibili al cambiamento.

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TEORIE EZIOPATOGENETICHE

SUI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

In questo capitolo presenterò una breve rassegna circa il punto di vista psicodinamico nell’eziopatogenesi dei disturbi del comportamento alimentare. Nel capitolo introduttivo si è visto come non vi sia omogeneità nel classificare questi disturbi, poiché alcuni autori tendono a inserirli in un unico raggruppamento, mentre il DSM-IV TR propone tre differenti categorie diagnostiche. Gli autori di impostazione psicodinamica che hanno affrontato questa tematica, in taluni casi si sono riferiti in generale ai disturbi del comportamento alimentare – adottando implicitamente un approccio transdiagnostico – mentre altre volte hanno trattato distintamente i differenti disturbi, attribuendo loro delle specificità.

Hilde Bruch Hilde Bruch, in un suo articolo pubblicato nel 1962, molto citato nella letteratura che tratta l’anoressia, riconosce in questa patologia tre aree di malfunzionamento: 1) un disturbo dell’immagine corporea di proporzioni deliranti; 2) un disturbo della percezione degli stimoli prodotti dal corpo, che si associa a un deficit nel riconoscere e descrivere gli stati emozionali; 3) un paralizzante senso d’inefficacia, che pervade pensieri e attività dell’anoressica, la quale tende a viversi come incapace di agi-

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re in base alla propria volontà, condizionata com’è a rispondere alle richieste provenienti dal mondo esterno. Mentre i primi due deficits sono più facilmente identificabili, il terzo è mascherato dall’atteggiamento negativistico e di sfida che queste pazienti manifestano nelle relazioni interpersonali e in terapia. La Bruch è del parere che un miglioramento sintomatologico che non preveda contemporaneamente una correzione dell’immagine corporea rappresenti solamente un miglioramento transitorio. A proposito del punto 2 riportato sopra, la Bruch sottolinea in sostanza due aspetti: da un lato l’anoressica non è in grado di discriminare tra sensazioni corporee e stati emozionali e, dall’altro, sperimenta le proprie emozioni in modo confuso ed è spesso incapace di descriverle; introduce quindi un concetto che, dieci anni più tardi, sarà etichettato da Sifneos con il termine alessitimia. La Bruch ritiene che l’anoressia nervosa e le gravi patologie del comportamento alimentare siano l’espressione di un disturbo evolutivo inerente l’organizzazione del Sé. A suo parere il senso profondo di inefficacia, la scarsa consapevolezza delle proprie sensazioni, il non sentirsi padrona della propria vita e del proprio corpo – caratteristiche che descrivono la condizione anoressica – sono la conseguenza di un deficit nella relazione madre-bambina; relazione che si caratterizza, da parte della madre, per l’assenza di risposte adeguate e appropriate ai bisogni espressi dalla bambina. Condizione questa che è capace di indurre nella figlia deficit d’iniziativa e di esperienza di sé. L’anoressica è cresciuta in una famiglia apparentemente ben funzionante, che l’ha educata e si è presa cura dei suoi bisogni fisici e educativi, ma senza che fossero tenuti nella dovuta considerazione i suoi veri bisogni. Se a un livello superficiale la relazione con i genitori appare buona, a un’analisi più approfondita si dimostra troppo stretta e di tipo dipendente, poiché non sono stati portati a termine i processi di separazione e individuazione. A questo riguardo sembra che all’interno della famiglia nessuno dei membri, compresi i genitori, sia stato in grado di individuarsi pienamente. L’anoressica non è riconosciuta dai genitori come individuo autonomo, ma come 38

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colei capace di rendere la loro vita più soddisfacente e completa, e «tutta l’infanzia della futura anoressica ha per sfondo il bisogno di indovinare il pensiero altrui e fare ciò che altri sembrano aspettarsi» (Bruch, 1983, p. 57-58). Bruch mette in luce una tendenza pervasiva, da parte dei genitori della futura anoressica, a fare al posto della bambina, imponendole i loro bisogni e pensieri, incapaci di decodificare i segnali che la figlia manda loro. Ciò porta a un impoverimento dell’esperienza personale della bambina, che diviene scarsamente capace di riconoscere i propri bisogni e di sviluppare un senso di padronanza del proprio corpo; l’anoressica conseguentemente sviluppa il senso di non vivere la propria vita, accompagnato da un vissuto pervasivo di inefficacia. L’assenza, durante l’infanzia, di risposte appropriate ai suoi bisogni espressi, la depriva di ingredienti essenziali per lo strutturarsi dell’identità corporea, e quindi della capacità di un’accurata consapevolezza percettiva e concettuale delle proprie funzioni. Tutto ciò contribuisce nel rendere difficile la discriminazione tra disturbi nella sfera biologica ed esperienze emozionali. L’anoressica, a un livello profondo, si sente inadeguata, mediocre, di scarso valore e inferiore, mentre tutti i suoi sforzi sono finalizzati a tenere nascosti questi limiti; il comportamento anoressico assolve allora la funzione di mascherare il difetto, a livello profondo, della propria inadeguatezza. L’anoressica non si sente identificata con il proprio corpo, ma lo vede come un oggetto esterno sul quale esercitare il proprio controllo; non esperisce il corpo come proprio, ma come qualcosa di estraneo, separato dal Sé, come se fosse una proprietà dei genitori. A parere della Bruch, sebbene la paziente anoressica possa morire per le conseguenze della patologia, non c’è alla base della malattia un desiderio di morte, bensì il bisogno di acquisire una propria identità e di dominare la propria vita. A causa di un’infanzia che, come abbiamo visto, è caratterizzata da conformismo e da adeguamento passivo alle regole dettate dai genitori, l’anoressica si trova impreparata nell’affrontare le domande di autonomia implicate nella crescita. Il deficit della Edizioni Psiconline © 2014 - Riproduzione vietata

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bambina, futura anoressica, che riguarda l’iniziativa e la consapevolezza di sé, si manifesta nel momento in cui la bambina prima e l’adolescente poi si confrontano con nuove richieste esterne e interne. Il comportamento anoressico fornisce l’esperienza di riuscire a essere efficace almeno in un’area dell’esistenza, e l’atteggiamento di sfida non è espressione di forza e autonomia, ma costituisce una difesa rispetto al senso profondo di non avere una personalità propria e di essere impotente e inefficace. L’anoressia diviene quindi uno sforzo estremo e disperato per stabilire un controllo capace di sopperire a deficit del senso di efficacia e dell’autostima.

Mara Selvini Palazzoli La Selvini Palazzoli (1984), prima di adottare un approccio di tipo famigliare, si è occupata di disturbi alimentari, e in particolare di anoressia, affrontando la questione con un taglio psicodinamico e individuale. L’autrice ritiene che il prerequisito affinché la bambina possa giungere ad autoregolarsi nella propria alimentazione, divenendo in grado quindi di percepire i propri bisogni alimentari, sia la costruzione di una relazione con le figure genitoriali che si caratterizzi per la capacità dei genitori di riconoscere la figlia come altro da sé, con bisogni differenti dai propri. Affinché la bambina possa divenire in grado di percepire le sensazioni corporee come proprie, deve ricevere preventivamente delle conferme da parte delle figure genitoriali. Ma se queste figure interpretano le sensazioni e i bisogni della figlia in base unicamente alle loro proprie sensazioni e ai loro propri bisogni, intrudendo nelle sensazioni della bambina, inducono gradualmente quest’ultima a non fidarsi delle sue esperienze e sensazioni corporee, proprio perché mancano l’avvallo e la ratifica dei genitori. La bambina di conseguenza diviene sempre più dipendente e remissiva, giungendo a ritenere che siano gli altri 40

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a conoscere ciò che lei realmente percepisce, e questo la porta a perdere il contatto con il proprio corpo che, come sostiene la Selvini, non è più la «fonte esperienziale basica» (p. 76). La Selvini, e questo è un punto di contatto con il pensiero della Bruch esposto nel paragrafo precedente, ritiene che una madre poco capace di riconoscere i bisogni della bambina, e quindi di soddisfarli, generi confusione nella bambina stessa riguardo alla legittimità e alla proprietà delle sensazioni che sperimenta. Il rapporto interpersonale genitore-figlia (in seguito anoressica) si caratterizza da un lato per l’invadenza e predominanza genitoriale, e dall’altro per compiacenza e passività della figlia, incapace quest’ultima di sperimentare una propria autonomia e di vivere senza dover corrispondere alle aspettative altrui. La capacità di considerare la figlia come “altro da sé”, con propri bisogni ed esigenze, si realizza però a condizione che i genitori stessi siano stati in grado di separarsi a loro volta dai propri genitori; processo quest’ultimo che, nei genitori dell’anoressica, non sarebbe stato portato a completamento. A parere della Selvini: La femmina diviene assai più facilmente succube della madre, bambina modello di una madre invadente, intollerante e ipercritica, che le impedisce la integrazione dei campi e la maturazione delle esperienze percettivo-emotive. Essa si sviluppa nell’atmosfera di un matriarcato superegoico. Si ha spesso l’impressione che queste figliole trapassino bruscamente, alla pubertà, dalla fase del lattante a quella dell’adolescente, dopo un lunghissimo periodo di latenza, vuoto di esperienze proprie di successive dis-identificazioni dalla persona invadente, carenti quindi di una verace consapevolezza di se medesime (ibidem, p. 62). La bambina, che più tardi svilupperà un disturbo anoressico, si difende dalla possibilità di apprendere un modo diverso di rapportarsi con la propria corporeità (che tenga conto delle proprie sensazioni e dei propri bisogni), perché ciò le crea un conflitto Edizioni Psiconline © 2014 - Riproduzione vietata

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con un altro aspetto, e cioè il rischio che, se lei entra in contatto con i suoi bisogni più profondi, ciò possa provocare la distruzione e la perdita degli oggetti genitoriali. L’incapacità dell’anoressica di sperimentare in maniera efficace il proprio potere nelle relazioni interpersonali, a causa di un pervasivo sentimento d’impotenza, induce uno spostamento sul corpo dell’esercizio di questo potere. Non riuscendo ad esprimere la propria autonomia nel contesto ambientale, la sperimenta sul proprio corpo: «il corpo diviene il capro espiatorio: permettergli di ingrassare vorrebbe dire dar via libera alla passività, sottomettendosi alle esigenze di un arrogante usurpatore» (ibidem, p. 94). Il rifiuto del cibo e il conseguente dimagrimento assumono quindi, per la paziente anoressica, una valenza fondamentale, divenendo le uniche espressioni di una possibile autonomia. Dal punto di vista della relazione con l’oggetto, la Selvini ritiene che «i vissuti psicopatologici del corpo sono espressione diretta del rapporto affettivo, rispettivamente libidinale ed aggressivo, con l’oggetto incorporato nei suoi aspetti cattivi» (ibidem, p. 108). A parere della Selvini il vissuto corporeo dell’anoressica è la conseguenza di un corpo che risulta fuso con l’oggetto incorporato, cioè la madre nelle sue parti cattive (in quanto favorenti la passività e la svalorizzazione). Il corpo dell’anoressica diviene l’oggetto cattivo stesso e, infatti, il corpo è vissuto con le qualità dell’oggetto primario che sono state sperimentate nelle prime tappe evolutive, e cioè «potente, indistruttibile, autarchico, crescente e minaccioso» (ibidem, p. 110). Nell’adolescenza la depressione dell’Io di fronte ai compiti posti da questa fase evolutiva riattiva il senso di impotenza già sperimentato nelle prime tappe della crescita; impotenza che ha a che fare con l’incapacità di riconoscere e provvedere ai propri bisogni. Il corpo dell’adolescente anoressica non è sentito come proprio, per quanto detto sopra, e quindi distinto dall’oggetto materno; anzi, sviluppandosi, assomiglia sempre di più a quello materno. La paziente vive il proprio corpo concretamente come se fosse l’oggetto materno; 42

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ma al contempo l’Io sente l’esigenza di distinguersi da esso. La Selvini parla di “diffidenza cenestesica” riferendosi al fatto che la fusione con l’oggetto cattivo conduce ad una diffidenza nei confronti del corpo, dei suoi bisogni e dei suoi stimoli, al punto tale che «il padrone deve essere mutato in schiavo» (ibidem, p. 115). L’anoressia mentale viene quindi inquadrata nei termini di una difesa paranoide intrapersonale, ove l’affermazione del proprio potere, non realizzabile nel contesto dei rapporti interpersonali, avviene a spese del corpo.

Philippe Jeammet Jeammet (2006) ci dice che assai spesso l’evento scatenante la condotta anoressica è la perdita di una relazione capace di svolgere una funzione di appoggio o di complementarità, come ad esempio quando un fratello o una sorella, che ha svolto questo ruolo di completamento narcisistico, inizia a condurre una vita più indipendente. La perdita di questa relazione fa vivere alla futura anoressica il senso della propria incompletezza e la fa entrare in contatto con la potenza dei propri bisogni repressi. La condotta anoressica consente quindi l’esercizio di un severo controllo, a fronte dei tumulti interiori che si sono scatenati. Più l’anoressica ha bisogno dell’altro, meno può permettersi di beneficiare di questo aiuto; più il bisogno risulta insoddisfatto più lei rimane dipendente. Si costituisce perciò un circolo vizioso che mantiene e rinforza il comportamento anoressico. La condotta anoressica viene ad assumere quindi una funzione di compromesso nella relazione con i genitori, garantendo la persistenza del legame con loro, ma consentendo allo stesso tempo di mantenere una distanza: né con loro, né senza di loro. I genitori sono “tenuti” per mezzo delle preoccupazioni suscitate dal comportamento della figlia, ma al contempo collocati a distanza attraverso l’impotenza che viene loro indotta. L’autore considera il comporta-

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mento anoressico al pari di una droga, che protegge la paziente, almeno all’inizio, dall’angoscia e dalla depressione, conferendo un’identità e un potere, in primo luogo sui genitori. Le adolescenti anoressiche capovolgono il loro sentimento di dipendenza con un comportamento dominante in cui sono loro a detenere il controllo della situazione. Le relazioni si caratterizzano per la preservazione del contatto con l’altro, in modo tale che questi sia sentito sufficientemente vicino al fine di evitare vissuti di solitudine, ma al contempo abbastanza lontano da scongiurare la minaccia di sentirsi invasa. L’abbandono della condotta anoressica è contrastato dal timore che l’altro possa acquisire maggiore potere; la rinuncia all’anoressia significherebbe, infatti, non avere una barriera di protezione e correre il rischio di esporsi indifesa alla dominazione da parte dell’altro. Jeammet ritiene che l’anoressica e la bulimica, che esprimono comportamenti alimentari in apparenza antitetici, in realtà siano tra loro molto simili: «l’anoressica vive nella paura di diventare bulimica e la bulimica sogna di diventare anoressica» (p. 25). Anoressia e bulimia hanno la funzione di esprimere, e allo stesso tempo di mascherare, quelle ambizioni che, a causa della scarsa stima che ha di se stessa, l’adolescente ritiene impossibile realizzare. Gli appetiti dell’anoressica sono di essere la più amata, la prima e la migliore; un desiderio così grande che genera in lei il timore di occupare tutto lo spazio a scapito degli altri – ai quali è legata in maniera ambivalente – in primo luogo la madre e i fratelli. La magrezza permette all’anoressica – che non riesce a raggiungere l’ideale di ciò che vorrebbe essere – di testare il suo potere di controllo e la sua capacità di modellare un’immagine di sé. La bulimica, attraverso la propria condotta, cerca invece di anestetizzare sofferenza e rabbia. In entrambi i casi, l’abbandono della condotta alimentare patologica metterebbe la ragazza di fronte all’immagine negativa profonda che ha di sé, così come a sentimenti di dolore e rabbia accumulatisi nell’infanzia.

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Altri contributi sull’anoressia Rizzuto e al. (1981) non si trovano d’accordo con la Selvini rispetto al fatto che le bambine, future anoressiche, percepiscano il proprio corpo come l’introietto materno. Ritengono invece che il fattore eziologico decisivo nel prodursi della condizione anoressica sia una specifica evoluzione patologica del senso di sé, che ha inizio entro il primo anno di vita, nella “fase del rispecchiamento”. Ciò in relazione alla presenza di una madre che si pone nei riguardi della bambina riconoscendola unicamente come realtà fisica corporea, e non come oggetto psichico. L’anoressia viene quindi considerata una patologia del narcisismo della diade madre-figlia. La ferita narcisistica si colloca all’interno di una dinamica ove il bisogno della bambina di essere riconosciuta nel suo Sé psicologico incontra una madre che nega inconsciamente il Sé psichico della bambina stessa; questo dal momento che il genitore è in grado di riconoscere unicamente la parte corporea della figlia. La patologia, a parere di Rizzuto e al., si colloca al livello del senso di sé, «nello specifico nella relazione tra il senso di sé corporeo e il Sé psichico» (p. 474). Viene perciò riconosciuta un’anomalia nell’integrazione mente-corpo, con il Sé psichico e il Sé corporeo che si sviluppano come fossero due sconosciuti un per l’altro. Il corpo dell’anoressica diviene l’unico aspetto di sé che sente “visto” dai genitori, e «l’anoressia è il sintomo di una struttura patologica del carattere che ha origine nelle fasi precoci dello sviluppo quando il bambino ha bisogno dell’attenzione rispecchiante della madre per la sopravvivenza psichica» (ibidem, p. 474). In seguito a questo processo il corpo è dissociato dal senso di sé, e la perdita di peso diviene una richiesta, rivolta alla madre, affinché prenda contatto psichico con la persona “non vista”. Il deficit di esperienze di rispecchiamento, e quindi l’incapacità della madre nel riconoscere la bambina in quanto tale, è la causa dello sviluppo schizoide dell’anoressica e «la particolare attenzione che la madre focalizza sull’aspetto fisicamente visibile

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della bambina a detrimento della bambina totale durante questi primi anni è la variabile cruciale che predestina queste bambine, sotto condizioni stressanti, a divenire anoressiche piuttosto che difendersi attraverso il ritiro schizoide» (ibidem, p. 474). Poiché la bambina non trova conferma del suo senso di sé all’interno della relazione con la propria madre, si trova costretta a ricercare quel perfezionismo che le consente da un lato di far esperienza del senso di essere viva e, dall’altro, di essere vista da una madre incapace di rispecchiamento. Sugarman e al. (1981) ritengono che sovracoinvolgimento e ipercontrollo, caratteristiche comuni nella madre dell’anoressica, minino la possibilità della figlia di realizzare la naturale tendenza verso la crescita e l’indipendenza. L’incapacità materna di tollerare la separatezza della figlia impedisce a quest’ultima di sviluppare un sano confine tra il Sé e gli oggetti. A parere di Sugarman e al. la paziente anoressica ha un arresto evolutivo al periodo transizionale, quando è in fase di consolidamento il confine tra il Sé e l’altro. Questo blocco evolutivo comporta la fissazione al livello sensomotorio delle rappresentazioni di sé e dell’oggetto, e di conseguenza l’oggetto può essere internalizzato non come oggetto in sé, ma solo in quanto appartenente ad una sequenza di azioni che porta al soddisfacimento del bisogno. L’oggetto e il Sé possono quindi essere rappresentati solo attraverso delle azioni motorie e, ad esempio, la rappresentazione della madre non viene differenziata dall’atto del mangiare. Tutto ciò porta l’anoressica a non sviluppare una costanza dell’oggetto, rendendola perciò particolarmente vulnerabile alla perdita dell’oggetto e a sviluppare la depressione anaclitica associata a tale perdita. Per depressione anaclitica qui l’autore si riferisce a una depressione nella quale l’enfasi del soggetto è sulla gratificazione immediata dei bisogni di dipendenza e di nutrimento. A causa della mancanza della rappresentazione interiorizzata dell’altro – non essendovi cioè costanza dell’oggetto – l’anoressica è incapace di mantenere dentro di sé l’esperienza dell’altro in sua assenza; la solitudine diviene inevitabilmente un’esperienza intollerabile, poiché essere 46

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soli equivale all’essere vuoti. L’anoressica, a seguito della non costanza dell’oggetto, rimane vulnerabile alle esperienze di separazione e al senso di depressione, perdita e impotenza che le accompagna. L’adolescenza, che come sappiamo è il momento nel quale solitamente questo disturbo insorge, diviene una fase della vita particolarmente stressante a causa del riaffiorare della depressione anaclitica precipitata dalle nuove domande evolutive di separazione proprie di questa condizione evolutiva. Sugarman e al. affermano che «da un punto di vista adattivo i sintomi anoressici possono in parte servire come difesa contro la minacciata perdita di confini associata alla depressione anaclitica dell’anoressica e i conseguenti desideri simbiotici» (p. 57). Miller (1991) ritiene che un’organizzazione fragile del Sé, sottoposta alla minaccia di perdere la propria integrità, si difenda attraverso il rafforzamento dell’esperienza fondata sul corpo; questo processo, che Atwood e Stolorow hanno chiamato “concretizzazione”, svolgerebbe la funzione di sostenere il Sé. La percezione che la paziente anoressica ha nei confronti del proprio Sé trova quindi riscontro concreto nella percezione del suo corpo: nel vedersi grassa l’anoressica concretizza l’immagine di sé di essere imperfetta. Il pensiero ossessivamente rivolto verso alcune parti del proprio corpo rappresenta un riflesso concreto della sua mancanza di un senso corporeo e di coesione del Sé. Il suo senso del Sé come vuoto, ristretto e morente, trova espressione concreta nel corpo, appunto vuoto, ristretto e morente. Ovviamente l’anoressica è inconsapevole del legame simbolico tra i sintomi concreti e la sottostante percezione di sé. Per Skarderud (2007a, 2007b, 2007c) il corpo umano funziona anche come strumento simbolico, costituendo una sorta di linguaggio capace di comunicare con gli altri, e con se stessi, dei significati che vanno oltre la corporeità. Una caratteristica peculiare dell’anoressia è la concretezza dei sintomi, aspetto questo che viene discusso dall’autore in relazione alla funzione riflessiva, la capacità descritta da Fonagy di costruire delle rappresentazioni mentali. Skarderud, attraverso la somministrazione di un’interviEdizioni Psiconline © 2014 - Riproduzione vietata

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sta capace di verificare la capacità di simbolizzare, dimostra che nelle anoressiche le metafore sono esperite come dirette e concrete, perdendo il loro valore simbolico, in particolare per quanto concerne le metafore che riguardano il corpo. La qualità “come se” della metafora è quindi perduta e diviene un’esperienza concreta. L’autore ipotizza che in questa patologia sia presente una menomazione della funzione riflessiva della mente. L’anoressica avrebbe cioè poca consapevolezza della connessione metaforica tra il sintomo concreto e le sottostanti emozioni e senso di sé. Questa ridotta capacità simbolica, dovuta alla menomazione della funzione riflessiva, diviene a parere dell’autore il tratto psicopatologico centrale nell’anoressia. Per Birot, Chabert e Jeammet (2009) l’anoressica non si è affettivamente differenziata dagli oggetti di attaccamento, anche se sembra desiderosa di realizzare una propria indipendenza. L’anoressica non è del cibo che ha bisogno, bensì di potersi permettere di abbandonarsi a un legame con un altro diverso da sé.

La psicologia del Sé Numerosi autori che fanno riferimento all’approccio della psicologia del Sé si sono occupati della patologia di cui stiamo parlando. Questi autori, che ora andremo a vedere in maniera più dettagliata, considerano anoressia e bulimia disturbi del Sé, nel senso che i sintomi anoressici e bulimici assolverebbero la funzione di garantire coesione e stabilità nei confronti di un Sé particolarmente fragile. Nel linguaggio della psicologia del Sé le risposte empatiche dell’ambiente, tali da essere percepite come un altro che puntella il Sé, sono definite funzioni oggetto-Sé. Quando perciò un individuo si rivolge a un altro, affinché quest’ultimo soddisfi quei bisogni che il primo non riesce a soddisfare da solo, possiamo dire che il secondo individuo si pone al primo come un oggettoSé. Il termine oggetto-Sé si riferisce quindi a quella dimensione 48

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della nostra esperienza di un’altra persona che è in relazione alla funzione di quella persona come puntello del nostro Sé. I bisogni ai quali ci riferiamo sono i bisogni di autostima, di regolazione delle emozioni, di consolazione e di continuità; si tratta quindi di bisogni ai quali un Sé maturo può provvedere per conto proprio, mentre un Sé non sano si trova nella condizione di dipendere da oggetti-Sé per soddisfare tali bisogni. Per Goodsitt (1983) le pazienti anoressiche e bulimiche soffrono di un deficit nella capacità di autoregolazione, nel senso che i meccanismi interni atti alla regolazione dell’autostima, delle emozioni e della tensione non sono efficaci. La compromissione delle capacità di autoregolazione e autoorganizzazione rende questi soggetti particolarmente vulnerabili rispetto a condizioni intense di sovrastimolazione e tensione, portandoli a soffrire di stati di ansia ricorrenti o cronici. Il ricorso al sintomo alimentare diviene allora un tentativo di risposta, ovviamente inappropriato, finalizzato a calmare la tensione e a organizzare affetti e stati interiori. I vari sintomi alimentari svolgerebbero pertanto la funzione di distrarre o contenere la tensione, un po’ come avviene per la suzione del pollice nel bambino. La sequenza abbuffatavomito, ad esempio, offre un temporaneo senso di organizzazione, venendo ad assumere un ruolo centrale nell’organizzare l’esistenza dell’individuo e occupando il posto di altre modalità più adeguate. I sintomi del disturbo alimentare, quali la restrizione, l’abbuffata e il vomito, a parere di Goodsitt, insorgono in un contesto di fallimenti evolutivi, ove le carenze sia di rispecchiamento empatico da parte della madre, che di esperienze transizionali che dovrebbero condurre alla internalizzazione della capacità di regolare gli stati interni di tensione (self-soothing), condannano queste pazienti a ricercare sostituti patologici (i sintomi dei disturbi del comportamento alimentare). A parere di Bemporad e Ratey (1985), la bambina preanoressica è vittima di uno sfruttamento narcisistico da parte dei genitori, ciascuno dei quali è portatore di domande e bisogni differenti nei confronti della figlia. Mentre la madre chiede ascetismo e Edizioni Psiconline © 2014 - Riproduzione vietata

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controllo, il padre ha bisogno di calore ed empatia per colmare le proprie insoddisfazioni. La bambina è trattata da ciascun genitore come un oggetto-Sé che ha la funzione di mantenere l’armonia psichica del genitore stesso, compromettendo nella bambina la possibilità di sviluppare un vero Sé. A parere di Bachar (1998), le anoressiche e le bulimiche, a causa dell’inadeguatezza delle figure genitoriali, ricorrono al cibo per soddisfare i loro bisogni di oggetti-Sé, non potendosi appoggiare su altri esseri umani per appagare questi bisogni. I genitori delle pazienti con disturbi del comportamento alimentare hanno fallito nel soddisfare i bisogni di oggetti-Sé delle loro bambine, usando al contrario le figlie per appagare i propri bisogni di oggetti-Sé. Questa è la condizione che porta le persone con disturbi del comportamento alimentare a ricercare nel cibo, e non in un altro essere umano, la soddisfazione dei bisogni di oggetti-Sé. Geist (1989), considera i disturbi del comportamento alimentare delle forme di patologia del Sé, dovute a un difetto nella connessione empatica tra i genitori e la bambina. Le pazienti hanno risentito della mancanza di risonanza empatica con i genitori nel periodo dai 18 ai 36 mesi, quando il Sé è nella sua fase di pieno sviluppo. L’ambiente umano che si prende cura della bambina, se adeguato, assicura le funzioni di calmare, confermare e sostenere, funzioni che vengono poi interiorizzate dalla bambina e divengono parte del Sé. Il fallimento della relazione precoce, come si ha nelle nostre pazienti, impedisce invece l’internalizzazione delle strutture atte a favorire il lenimento e la regolazione della tensione. Il parziale fallimento del processo di internalizzazione di funzioni oggetto-Sé genitoriali – fallimento che non consente lo sviluppo di un Sé coeso – porta queste pazienti a sintonizzarsi sui bisogni del genitore; diventando questo un tentativo difensivo atto a preservare il legame con il genitore stesso. Le pazienti con disturbi del comportamento alimentare sviluppano in particolare una peculiare sensibilità nel cogliere i bisogni non detti della madre. Il senso di vuoto di queste pazienti riflette la qualità di un Sé 50

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morente o esaurito, che si è strutturato in maniera disfunzionale in conseguenza di un ambiente relazionale che è stato incapace di fornire ossigeno psicologico, ossia empatia. De Groot e Rodin (1994, 1998) pongono l’accento sulla necessità di tenere conto di aspetti specifici di genere per comprendere i disturbi del comportamento alimentare nelle donne. Evidenziano il paradosso insito nel fatto che il sesso femminile, più vicino rispetto a quello maschile al mondo delle emozioni, è anche quello che soffre maggiormente di disturbi del comportamento alimentare, patologia caratterizzata da difficoltà nella gestione della sfera emozionale. De Groot e Rodin spiegano questo fatto affermando che la maggiore consapevolezza, da parte della ragazza, del mondo emozionale dell’altro, la espone al rischio di essere utilizzata per rispondere ai bisogni emozionali dei genitori. Quando ciò accade, avviene al prezzo della compromissione della piena capacità di essere consapevole, di poter sperimentare ed esprimere le proprie vere emozioni. I maschi sono invece protetti da questo rischio a causa della loro maggiore distanza emozionale nei confronti dei genitori. Gli autori sostengono che il modello separazione-individuazione è più facilmente applicabile ai maschi che non alle femmine poiché, mentre per il maschio la separazione dalla madre è una tappa fondamentale nel consolidarsi dell’identità maschile, l’identità femminile si basa proprio sull’identificazione con la madre. Le conseguenze della maggiore interrelazione delle ragazze con le loro madri sono un’aumentata sensibilità alla disapprovazione materna e una tendenza a non attribuire un giusto valore alle proprie esperienze soggettive, con la propensione al contrario a privilegiare il punto di vista altrui. Una serie di lavori ha affrontato la questione della relazione esistente tra disturbi del comportamento alimentare e patologia del narcisismo, anche alla luce del fatto che, come abbiamo visto, alcuni autori, principalmente di ispirazione psicodinamica, fanno rientrare i disturbi del comportamento alimentare nella patologia narcisistica. È necessario preventivamente chiarire che significato attribuire al termine narcisismo, nel senso che solitamente Edizioni Psiconline © 2014 - Riproduzione vietata

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in letteratura viene preso in considerazione prevalentemente l’aspetto della grandiosità. A questo riguardo, alcuni lavori (Cain e al., 2008; Gordon e Dombeck, 2010; Maples e al., 2011) hanno evidenziato la duplice accezione della patologia narcisistica: il narcisismo grandioso e il narcisismo vulnerabile. Mentre il primo tipo si caratterizza per gli aspetti della grandiosità e per la tendenza a sfruttare gli altri, quello vulnerabile è caratterizzato da ipersensibilità all’opinione degli altri, insicurezza, desiderio di approvazione e scarsa autostima. Steinberg e Shaw (1997), all’interno della cornice di riferimento della psicologia del Sé, hanno rilevato che le ricerche che hanno valutato la relazione tra disturbi del narcisismo e disturbi del comportamento alimentare, hanno preso in considerazione principalmente la componente della grandiosità, sottostimando l’accezione vulnerabile del narcisismo. Questi autori ritengono che la bulimia e gli altri disturbi del comportamento alimentare siano disturbi del narcisismo, caratterizzati dalla presenza di bassa autostima, difficoltà a contenere la tensione e ad autoregolarsi. Steinberg e Shaw hanno messo a punto uno studio al fine di testare due ipotesi: 1) se esiste una correlazione positiva tra la misura dell’autostima e la capacità di autoregolare gli stati di tensione interna (self-soothing), dimostrando, in caso affermativo, che entrambe misurano uno stesso costrutto e derivano dal narcisismo; 2) se vi è una relazione tra disturbi del comportamento alimentare e misure relative al narcisismo. I risultati della ricerca confermano entrambe le ipotesi, riscontrandosi da un lato una relazione positiva tra autostima e capacità di autoregolare la tensione, e dall’altro tra misure relative al disturbo alimentare e misure del narcisismo. Lo studio ha infatti dimostrato che le condizioni più gravi di disturbo del comportamento alimentare sono risultate associate a valori più bassi di autostima e cura di sé, difficoltà nel controllare gli impulsi e nel regolare le emozioni. Uno studio di Maples e al. (2011), nell’esaminare la relazione tra bulimia e le due tipologie di narcisismo menzionate sopra, ha dimostrato che solamente la classificazione “vulnerabile” è risultata correlare con la sintomatologia bulimi52

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ca. Anche Gordon e Dombeck (2010) hanno riscontrato una correlazione positiva tra narcisismo tipo vulnerabile e disturbi del comportamento alimentare. Gli autori, alla luce di questo dato, concludono che la presenza di una vulnerabilità narcisistica costituisce un fattore di rischio per lo sviluppo di sintomi del comportamento alimentare.

La teoria dell’attaccamento Bowlby ha postulato che tutti gli esseri umani sono predisposti biologicamente a formare relazioni di attaccamento attraverso un istinto innato a cercare sicurezza, conforto e protezione. Il tipo di attaccamento che ciascun individuo tende a instaurare nelle relazioni per lui significative dipende dall’interazione con il suo caregiver durante i primi anni di vita. La competenza del bambino nel regolare le proprie esperienze emozionali dipende dalla capacità del caregiver di rispondere in maniera adeguata ai bisogni espressi dal bambino stesso. La Ainsworth, proseguendo il lavoro di Bowlby, è stata la prima a sviluppare un sistema di classificazione delle modalità tipiche d’attaccamento, proponendo tre categorie: - attaccamento sicuro (tipo B), caratterizzato da un’interazione armoniosa con il caregiver; il bambino è in grado di usare la madre come base sicura per esplorare il mondo; - attaccamento insicuro-evitante (tipo A); i bambini che appartengono a questa classe mostrano poche risposte alla separazione e tendono a evitare il contatto fisico; - attaccamento insicuro-resistente (tipo C); tali bambini rispondono immediatamente alla separazione con intensa angoscia. Il lavoro congiunto di Main e Salomon ha portato all’introduzione di una quarta categoria: - attaccamento disorganizzato/disorientato (tipo D), ove i bambini che rientrano in questa classe presentano un comEdizioni Psiconline © 2014 - Riproduzione vietata

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portamento contraddittorio e incoerente in presenza delle madri e non manifestano una strategia per fronteggiare l’angoscia di separazione. L’ipotesi di Bowlby e dei suoi successori è che il tipo di relazione d’attaccamento che si costituisce nella prima infanzia vada a strutturare un modello cognitivo circa le relazioni – il modello operativo interno – che tenderà in seguito a riproporsi in tutte le relazioni adulte. Nella prospettiva della teoria dell’attaccamento, ciascun soggetto sviluppa, infatti, un proprio modello operativo interno, cioè delle rappresentazioni mentali di sé e dell’altro. Così un bambino che riceve delle cure adeguate ai suoi bisogni sviluppa un’immagine di sé come soggetto amabile e un’immagine dell’altro come capace di amare. Quando invece il bambino fa esperienza di un genitore sentito come rifiutante, egli si forma una rappresentazione di sé come indegno d’amore e un’immagine dell’altro come non amorevole o rifiutante. Tali modelli che riguardano il Sé e l’altro divengono poi delle costanti che si perpetuano nella vita adulta. Mi pare degna di interesse la teoria che riguarda la trasmissione intergenerazionale dell’attaccamento, la quale ipotizza che sia il modello operativo interno del genitore a guidare i comportamenti di quest’ultimo nel rapportarsi al figlio, determinando di conseguenza la qualità dell’attaccamento che il bambino instaurerà nei confronti del genitore medesimo. Ciò in relazione al fatto che è il modello operativo interno del genitore a determinare le modalità di interpretazione e di risposta nei confronti dei bisogni espressi dal bambino. Pearlman (2005), da una prospettiva che si rifà alla teoria dell’attaccamento, ritiene che all’origine dei disturbi del comportamento alimentare vi sia una compromissione della connessione emozionale tra la bambina e il suo caregiver. Quando cioè la bambina non stabilisce un contatto emozionale soddisfacente con il suo caregiver, ella ricerca conforto, a causa dei livelli di ansia poco tollerabili che sperimenta, attraverso il ricorso alla suzione del pollice, al succhiotto o alla richiesta di cibo. Questi meccanismi di autoregolazione, a parere di Pearlman, possono 54

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divenire la principale modalità di autoconforto e autocura – sostituendosi alla ricerca di un contatto con un altro essere umano capace di garantire tali funzioni – e condurre più tardi allo sviluppo di un disturbo del comportamento alimentare. La presenza di un imprinting caratterizzato da una compromissione dell’attaccamento in età precoce ci spiega poi, nell’ottica della teoria dell’attaccamento, il perché molto spesso l’inizio della patologia alimentare abbia a che fare con esperienze di separazione e di perdita. Pearlman ritiene che la difficoltà della presa in carico delle pazienti con disturbi del comportamento alimentare risieda nella loro grande paura di formare una relazione d’attaccamento; paura che si manifesta anche nei confronti del terapeuta. A parere di questo autore «il focus intenso di queste pazienti sul mangiare o non mangiare, su quanto o poco pesano, diviene la struttura che sostituisce le funzioni regolatrici inadeguate o interrotte delle prime esperienze relazionali di attaccamento» (p. 231). Le pazienti, particolarmente le anoressiche, a uno sguardo superficiale sembrano instaurare una relazione significativa con il terapeuta, dimostrandosi compiacenti e complianti; in realtà il loro modo di porsi rappresenta una difesa inconscia, che le protegge dal rischio di rivivere delle esperienze traumatiche di separazione o perdita. In sostanza si viene perciò a creare un’illusione di relazione d’attaccamento, senza però i pericoli insiti nella stessa. Sono numerose le ricerche sperimentali che hanno cercato di verificare la possibile correlazione tra patterns di attaccamento patologico e disturbi del comportamento alimentare. Ward e al. (2000), ad esempio, hanno messo a punto uno studio finalizzato a verificare l’ipotesi che le relazioni di attaccamento di individui adulti con disturbi del comportamento alimentare siano di tipo insicuro. L’ipotesi è stata confermata, poiché le pazienti hanno manifestato uno stile d’attaccamento apparentemente contraddittorio caratterizzato sia da una ricerca compulsiva di cure (attaccamento ansioso) che da un imponente affidamento a se stesse (evitamento). Le pazienti si sono dimostrate significativamente più spaventate rispetto ai controlli di perdere le loro figure d’atEdizioni Psiconline © 2014 - Riproduzione vietata

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taccamento, supportando l’ipotesi di Ward e al. circa l’esistenza di pregressi lutti non risolti in queste pazienti. Nella ricerca in questione non è stata riscontrata una correlazione specifica tra tipologia di attaccamento e tipo di disturbo del comportamento alimentare, poiché le medesime difficoltà d’attaccamento sono state riscontrate sia nelle anoressiche che nelle bulimiche. Gli autori ipotizzano che un attaccamento di tipo insicuro stia alla base di tutte le patologie alimentari, e che siano altri fattori a determinare quale tipo di disturbo venga poi messo in atto. In conclusione, in questo studio, il campione con disturbi del comportamento alimentare ha mostrato un pattern misto di attaccamento insicuro, riflettendo sia la modalità ansiosa/ambivalente sia quella evitante. Ward e al. (2001) hanno realizzato un ulteriore studio, teso a verificare il tipo di attaccamento in un gruppo di pazienti anoressiche e nelle loro madri. Alla somministrazione dell’Adult Attachment Interview (AAI) il 95% delle pazienti e l’83% delle loro madri sono state valutate insicure rispetto al tipo d’attaccamento; inoltre è stata riscontrata un’alta incidenza di lutti non elaborati tra le madri (67%). All’interno del gruppo delle pazienti il 75% del campione è risultato distanziante (dismissive), mentre il 20% è stato classificato preoccupato; tra le madri il 58% distanziante e l’8% preoccupato. Un modo di porsi distanziante da parte della madre dovrebbe limitare la capacità di rispondere adeguatamente al bisogno di attaccamento della bambina, in modo particolare quando la bambina sperimenta emozioni negative. La madre di tal tipo è in grado di occuparsi dei bisogni fisici e materiali, ma non riesce ad elaborare alcune esperienze emozionali, soprattutto negative, e quindi a metabolizzarle per la bambina. Nei termini della teoria della Bruch, tale madre tende a imporre i propri bisogni su quelli della bambina, che quindi cresce incapace di riconoscere i propri veri bisogni. I risultati di questa ricerca sembrano quindi confermare i dati che ci provengono dalla letteratura clinica. Ward e al. (2001) ipotizzano che la difficoltà nell’elaborazione delle emozioni, esemplificata dall’alta percentuale di 56

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lutti non elaborati tra le madri, possa essere trasmessa alle figlie, diventando un fattore di rischio per lo sviluppo dell’anoressia. A parere di Troisi e al. (2006), ci sono evidenze che l’insoddisfazione per il proprio corpo rappresenti sia una condizione antecedente che un fattore di rischio nello sviluppo dei disturbi del comportamento alimentare. Gli autori ipotizzano che uno stile di attaccamento insicuro possa essere uno dei fattori implicati nell’eziologia dell’insoddisfazione corporea. Negli individui che hanno sviluppato un attaccamento insicuro, l’insoddisfazione corporea sembra correlata alla bassa autostima, al senso d’indegnità e all’aspettativa di essere rifiutati dagli altri. D’altra parte, come abbiamo visto, la presenza di ansia di separazione precoce e uno stile di attaccamento insicuro sono tratti psicologici comuni nelle donne con anoressia e bulimia. Troisi e al. ipotizzano che le pazienti anoressiche e bulimiche, che come sappiamo hanno alti livelli d’insoddisfazione circa il proprio corpo, presentino una frequenza maggiore di sintomi di ansia di separazione durante l’infanzia e, inoltre, ottengano punteggi più elevati nella misura dell’attaccamento adulto insicuro. In accordo con l’ipotesi formulata, la ricerca in questione ha dimostrato che l’insoddisfazione corporea è risultata fortemente associata ad ansia precoce di separazione e ad uno stile d’attaccamento di tipo insicuro. In conclusione, se un attaccamento insicuro è risultato correlare ad una valutazione negativa dell’immagine corporea da parte di donne con patologia alimentare, questa ricerca non è però in grado di stabilire il tipo di connessione causale tra attaccamento insicuro e insoddisfazione corporea. La ricerca di Ringer e McKinsey Crittenden (2007) ci dice che tutte le donne del loro campione con diagnosi di disturbi del comportamento alimentare sono state classificate come attaccate in maniera insicura: 13% tipo A (evitante/distanziante), 50% tipo C (ansioso/preoccupato) e 37% combinato A/C. Una delle prime review della letteratura sperimentale circa la relazione tra pattern di attaccamento e disturbi del comportamento alimentare è quella di O’Kearney (1996). Questo lavoEdizioni Psiconline © 2014 - Riproduzione vietata

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ro giunge alla conclusione che ci sono evidenze per la presenza di disturbi dell’attaccamento nella popolazione con disturbi del comportamento alimentare, ed inoltre che esiste un’associazione tra questi disturbi dell’attaccamento con aspetti chiave della psicopatologia dei disturbi del comportamento alimentare. Gli studi presi in esame dimostrano che la presenza di ansia, attaccamento insicuro, paura dell’abbandono e difficoltà nel realizzare una propria autonomia, differenziano le pazienti con disturbi del comportamento alimentare dai soggetti di controllo senza disturbi del comportamento alimentare. Nonostante queste evidenze, O’Kearney ritiene prematuro trarre delle conclusioni circa il ruolo esercitato dallo stile di attaccamento nello sviluppo dei disturbi del comportamento alimentare. Qualche anno dopo Ward, Ramsey e Treasure (2000) si sono proposti di realizzare una revisione della letteratura sullo stesso argomento, alla luce del fatto che altre ricerche sono state condotte dopo la review di O’Kearney del 1996. La conclusione cui sono giunti Ward, Ramsey e Treasure non è però dissimile da quella di O’Kearney, poiché essi hanno riscontrato che la maggior parte degli studi presi in esame ha rilevato processi di attaccamento patologici nella popolazione con disturbi del comportamento alimentare. In particolare si è riscontrato come l’attaccamento di tipo insicuro sia comune nella popolazione con disturbi del comportamento alimentare. Nello specifico le pazienti anoressiche restrittive tendono a essere classificate come distanzianti, mentre le anoressiche purgative e le bulimiche come preoccupate. Anche O’Shaunghnessy e Dallos (2009), in anni più recenti, hanno prodotto una review sulla relazione tra modelli di attaccamento e disturbi del comportamento alimentare, con un focus rivolto all’anoressia. In questa review gli autori hanno rilevato come soggetti con disturbi del comportamento alimentare abbiano uno stile d’attaccamento insicuro, con una prevalenza che va dal 70% al 10% a seconda delle ricerche prese in esame. Tali ricerche evidenziano che le pazienti con disturbi del comportamento alimentare sono particolarmente predisposte a soffrire di 58

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ansia di separazione, e possono essere in difficoltà nel discriminare tra rotture brevi o permanenti. Altro dato che emerge è l’alta incidenza di traumi e lutti non elaborati sia nelle pazienti che nelle loro madri.

Contributi sulla bulimia Mentre la Selvini Palazzoli, nel prendere in esame la condizione anoressica, considera il corpo nei termini di un oggetto persecutorio, Sugarman e Kurash (1982) evidenziano quanto nella bulimia sia in gioco una funzione più primitiva del corpo. Il corpo nella bulimica, a loro parere, diviene un oggetto transizionale, un veicolo per la rappresentazione dell’oggetto materno e, al contempo, per il rifiuto del medesimo oggetto. Il punto di vista della Selvini, come abbiamo visto, è che l’anoressica proietti l’oggetto materno cattivo interiorizzato sul corpo, cosicché il corpo medesimo si identifica con l’oggetto materno, con la conseguenza che esso diviene un oggetto persecutorio che ha bisogno di essere controllato. Sugarman e Kurash mettono in dubbio che questo modello di funzionamento sia trasferibile alla condizione bulimica, ipotizzando che nella bulimia sia coinvolto un disturbo evolutivamente più primitivo dell’Io. La tesi degli autori è che la bulimia sia la conseguenza di un arresto evolutivo ai primi stadi dello sviluppo dell’oggetto transizionale. Nello specifico, è il fallimento nella realizzazione di un’adeguata separazione fisica e cognitiva dall’oggetto materno durante uno di questi primi stadi che porta a una fissazione narcisistica sul proprio corpo, la quale inibisce la possibilità di utilizzare oggetti transizionali esterni. L’arresto a questo stadio precoce della formazione dell’oggetto transizionale ha conseguenze nefaste per la definizione dei confini Sé-altro, per il processo di individuazione e per lo sviluppo delle capacità di simbolizzazione. Gli autori ritengono che, nel bambino, il corpo sia il primo oggetto transizionale, precursore di ciò che diverranno gli oggetti transizionali esterni. Ciò in conEdizioni Psiconline © 2014 - Riproduzione vietata

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siderazione del fatto che il corpo riassume in sé le caratteristiche di puro soggetto e puro oggetto. L’ipercontrollo e l’ipercoinvolgimento materno portano la futura bulimica a reprimere la propria naturale tendenza verso la crescita e l’indipendenza. La bambina, futura bulimica, presenta difficoltà evolutive nel raggiungere abilità che sono normalmente acquisite durante le prime tappe dello sviluppo dell’oggetto transizionale, in particolare per quanto riguarda lo spostamento verso oggetti transizionali esterni e le concomitanti acquisizioni di nuove capacità simboliche e più differenziati confini Sé-altro. Gli autori ipotizzano che la bulimica presenti un arresto evolutivo in una fase in cui la differenziazione Sé-altro è molto tenue e le capacità di simbolizzazione sono molto modeste. Non è il cibo in quanto tale, bensì l’atto del mangiare, che diviene fondamentale per questi soggetti al fine di attivare una rappresentazione sensomotoria della madre, e quindi per raggiugere una transitoria e fugace esperienza della madre. Gli autori affermano: «[la bulimica] manca della capacità cognitiva di simbolizzare l’oggetto materno che dovrebbe metterla in grado di abbandonare l’uso del corpo come un oggetto transizionale. E il suo corpo come oggetto transizionale è realmente esperito come la madre[…]. Nutrire il corpo vuol dire perdere se stessa nell’esperienza di essere un’unità con la madre» (p. 62). Per Swift e Levten (1984) la bulimica grave ha un deficit di base nella struttura dell’Io, nello specifico una menomazione in alcune funzioni dell’Io deputate a regolare la tensione interna. A causa di questo deficit è costantemente sottoposta a intollerabili livelli di tensione, che portano a indebolire il suo senso di sé. La sintomatologia bulimica è allora vista come una manovra difensiva riparativa, atta ad alleviare la tensione interna, altrimenti intollerabile, e a colmare il difetto di base. Yarock (1993), nel tentativo di mettere a punto un approccio integrativo, fa una disamina delle differenti teorie psicodinamiche che hanno cercato di interpretare il disturbo bulimico, prendendo in considerazione i modelli pulsionale, della psicologia dell’Io, della psicologia delle relazioni oggettuali e della psicolo60

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