Aplicații clinice
Pentru a înțelege importanța cunoașterii anatomiei viscerelor abdominale, vă prezentăm un caz clinic, frecvent întâlnit în practică curentă, care considerăm că evidențiază importanța acestui capitol.
Cancerul de colon
Un bărbat în vârstă de 63 de ani se prezintă la medicul de familie pentru rectoragii debutate în urmă cu câteva săptămâni. Pacientul acuză de asemenea constipație accentuată în ultima perioadă, pe care o consideră neconcordantă cu scăderea progresivă a poftei de mâncare (inapetență). Acesta afirmă că în ultimele 3 luni a pierdut 5 kg.
Examen clinic
La examenul clinic nu au fost decelate modificări patologice; s-a efectuat și tușeu rectal. Zgomotele abdominale sunt prezente, iar abdomenul este nedureros la palpare.
Investigații paraclinice
A fost efectuat un test din scaun pentru hemoragii oculte. A fost efectuată colonoscopie și s-a decelat o formațiune tumorală cu diametrul de 2 cm la nivelul colonului descendent; s-au efectuat biopsii din formațiunea tumorală și au fost trimise la examen histopatologic. În sânge au fost evidențiate niveluri crescute ale markerilor tumorali CEA (antigen carcinoembrionar) și CA 19-9, care cresc în adenocarcinoamele de tub digestiv. S-a efectuat tomografie computerizată (CT) de abdomen și pelvis în vederea stabilirii stadializării, precum și CT cerebral pentru a se exclude prezența metastazelor.
Diagnostic
Neoplasm de colon ( Fig. a). Nu s-au decelat metastaze la nivel hepatic, pulmonar sau cerebral. Neoplasmul de colon este unul dintre cele mai frecvente tipuri de cancer, alături de cele pulmonare, de sân sau prostată. Acesta poate fi detectat cu ușurință încă din stadii incipiente, prin efectuarea unei colonoscopii. Prin acest tip de screening rata mortalității a scăzut semnificativ în ultimii ani.
Tratament
Hemicolectomia stângă presupune rezecția treimii stângi a colonului transvers, a colonului descendent, a colonului sigmoid și a ganglionilor limfatici localizați în jurul a. mezenterice inferioare. Piesele rezecate sunt evaluate în cadrul examenului histopatologic. Se poate efectua anastomoză colorectală sau se poate practica anus iliac, dacă este necesar.
Evoluție
A doua zi, pacientul a început să se alimenteze și nu acuza dureri în afara locului inciziei, care era în curs de vindecare chirurgicală. Întrucât examenul histopatologic a evidențiat câțiva ganglioni limfatici invadați tumoral, pacientul a fost îndrumat către o clinică de oncologie, unde a efectuat ședințe de chimioterapie intravenoasă pe parcursul următoarelor luni. Postoperator, nivelurile serice ale markerilor tumorali au scăzut semnificativ; orice creștere ulterioară a acestor valori poate indica o eventuală recidivă tumorală. După 10 ani de remisiune completă a bolii, pacientul poate fi considerat vindecat.
Laboratorul de anatomie
Intestinul gros poate fi vizualizat imediat după deschiderea cavității abdominale, încadrând
Raporturile fiecărui organ trebuie studiate cu atenție
intestinul subțire. Intestinul gros (colonul transvers și mezocolonul transvers) separă etajul supramezocolic de etajul inframezocolic. Acest intestin este împărţit în: cec, ce prezintă apendicele vermiform, urmat de segmentele colonului (colonul ascendent, colonul transvers, colonul descendent și colonul sigmoid), apoi de ampula rectală și canalul anal. Deoarece colonul descendent este fixat de peretele abdominal posterior prin fascia de coalescență TOLDT II, este organ secundar retroperitoneal. Colonul sigmoid este acoperit de peritoneu visceral pe cea mai mare parte a suprafeței, fiind astfel un organ intraperitoneal. Pentru a putea efectua o hemicolectomie stângă, este esențială înțelegerea distribuției elementelor neurovasculare. Tranziția are loc la nivelul unirii 2/3 drepte cu 1/3 stângă a colonului transvers. Astfel, colonul ”stâng” (1/3 stângă a colonului transvers, colonul descendent și colonul sigmoid) este vascularizat de ramuri din a. mezenterică inferioară, care se desprinde din aorta abdominală și are inițial un traiect retroperitoneal. Colonul ”drept” (cecul, colonul ascendent, 2/3 drepte ale colonului transvers) este vascularizat de ramuri cu originea în a. mezenterică superioară.
Anastomoza dintre aa mezenterice superioară
și inferioară, cu importanță clinică, se numește
anastomoză intermezenterică sau anastomoza
HALLER-RIOLAN Aceasta poate fi observată cu ușurință după prepararea arcadelor vasculare!
V. mezenterică inferioară are traiect ascendent către fața posterioară a pancreasului, la nivelul căreia se unește cu v. mezenterică superioară și cu v. lienală, formând vena portă. Prin urmare, celule tumorale provenite de la nivelul colonului pot migra (metastaza) odată cu sângele venos, ajungând la nivel hepatic. Ganglionii limfatici regionali de la nivelul colonului drenează în ganglionii limfatici de la nivelul originii a. mezenterice inferioare (ganglionii limfatici mezenterici inferiori).
Ganglionii limfatici pot fi dificil de identificat Aceștia se găsesc de-a lungul aa mezenterice
Înapoi în clinică
În timpul intervenției, a. mezenterică inferioară poate fi rezecată de la origine împreună cu ganglionii limfatici învecinați, deoarece vascularizează doar segmentele ce urmează a fi extirpate. Pe de altă parte, în cazul unei tumori localizate la nivelul colonului ascendent, a. mezenterică superioară nu poate fi rezecată de la origine, întrucât participă și la vascularizația intestinului subțire și a pancreasului.
9797
Fig. a Polip colonic neoplazic. [O892, M526]
Dezvoltare
Dezvoltarea organelor din etajul abdominal superior
Aorta
Mezogastrul dorsal
Recesul pneumoenteric
Cavitatea pericardică
Cavitatea peritoneală
Stomacul
Ficatul
Septul transvers
Cavitatea peritoneală
Bursa omentală
Stomacul
Ficatul
Ficatul
V. cavă inferioară
Arie de aderenţă a pancreasului la peretele abdominal
Lig. splenorenal
Splina [Lien]
Pancreasul
Bursa omentală
Lig. gastrosplenic
Cavitatea peritoneală
Stomacul
Omentul mic
Ficatul
Lig. coronar
Fig. 6.1 a-d Dezvoltarea organelor din etajul abdominal superior la sfârșitul celei de-a IV-a (a), la începutul celei de-a V-a (b) și la începutul celei de-a VII-a săptămâni (c); secțiuni transversale (a-c) și secțiune sagitală (d) la nivelul etajului abdominal superior. Peritoneul (verde); peritoneul din recesul pneumatoenteric și din bursa omentală (roșu închis). [L126]
Proenteronul derivă predominant din endoderm și parțial din sacul vitelin. În mezodermul înconjurător apar spații care vor forma cavitatea abdominală. Mezodermul acoperă tubul intestinal la exterior, formând mai târziu peritoneul visceral. Peritoneul visceral se întinde în cavitatea peritoneală și formează, de asemenea, mezenterul, ce are rol de legătură și conține elementele vasculonervoase. Mezenterul dorsal leagă tubul intestinal de peretele abdominal posterior. În etajul abdominal superior vom găsi un mezenter ventral.
La începutul săptămânii a IV-a, endodermul formează un mugure endodermal ventral (hepatocistic), care va forma țesutul epitelial de la nivelul ficatului, vezicii biliare, pancreasului și al ductului biliar. La final vom găsi următoarea distribuție:
1. Ficatul se extinde în mezogastru, pe care îl împarte, astfel, în mezohepaticul ventral (între peretele abdominal anterior și ficat) și mezohepaticul dorsal (între ficat și stomac; a și b). La nivelul mezohepaticului ventral, lig. coronar merge cranial, ca lig. falciform
Bursa omentală
Omentul mic
Stomacul
Pancreasul
Duodenul
Colonul transvers
Intestinul subţire
Omentul mare
hepatic. Către caudal rămâne un rest al venei ombilicale, lig. rotund hepatic. Mezohepaticul dorsal devine omentul mic.
2. În mezogastrul dorsal se produce un diverticul de partea dreaptă (recesul pneumatoenteric), care devine apoi bursa omentală (a și b).
3. Stomacul se rotește cu 90° în sensul acelor de ceasornic (văzut de sus) și, astfel, ajunge în partea stângă a abdomenului într-o poziție transversală (c). Omentul mic va lega ficatul de mica curbură a stomacului în plan frontal, formând astfel peretele anterior al bursei omentale (ce se prelungește în partea stângă, posterior de stomac).
4. În mezogastrul dorsal se vor forma pancreasul, care va deveni retroperitoneal, și splina, care va rămâne intraperitoneal.
5. În final, mezogastrul dorsal se va împărți în lig. gastrosplenic (de la nivelul marii curburi a stomacului până la splină) și lig. splenorenal (de la hilul splenic la nivelul peretelui abdominal posterior), formând, de asemenea, recesul omentului mare (ce atârnă ca o cortină de la nivelul colonului transvers; d). Aceasta dovedește că omentul mare este parte din etajul abdominal superior, datorită dezvoltării embriologice și elementelor vasculonervoase.
98
a
b
c
abdominale 6
d Organele cavității
Dezvoltarea organelor din etajul abdominal inferior
Fig. 6.2 a-d Reprezentarea schematică a rotației intestinale. Segmentele intestinale și mezourile acestora sunt reprezentate în culori: stomacul și mezogastrul (violet), duodenul și mezoduodenul (albastru), jejunul și ileonul cu mezourile asociate (portocaliu), colon și mezocolon (ocru). [L126]
1. Intestinul subțire formează ansa ombilicală. Din partea proximală (superioară) a acestei anse se va dezvolta majoritatea intestinului subțire, iar din partea distală (inferioară) se va dezvolta partea proximală a intestinului gros, inclusiv colonul transvers. Colonul distal se va dezvolta din metenteron și este diferit din punct de vedere al surselor vasculonervoase.
2. Din cauza lipsei de spațiu, ansa ombilicală herniază prin inelul ombilical (hernie ombilicală fiziologică) și rămâne conectată la vezicula vitelină (sacul yolk) prin intermediul ductului vitelin. Dacă
Aplicații clinice
Diverticulul MECKEL este des întâlnit (3% din populație) și de obicei este prezent în segmentul intestinului subțire ce este localizat la aproximativ 100 cm proximal de valva ileocecală. Din cauza faptului că acesta conține mucoasă cu epiteliu digestiv, inflamația și sângerarea pot mima tabloul clinic al unei apendicite. Perturbări ale
intestinul nu revine integral în cavitatea abdominală, rămâne o hernie ombilicală congenitală (omfalocel), care conține segmente intestinale cu mezou. Din cauza protruziei conținutului abdominal prin inelul ombilical, acesta este acoperit doar de amnion și nu de părți ale peretelui abdominal.
3. Resturi ale ductului vitelin pot rămâne ca diverticul MECKEL la nivelul intestinului subțire.
4. Prin dezvoltarea în lungime se va induce o rotație anti-orară a intestinului de 270°. Ca rezultat, intestinul gros înconjoară intestinul subțire ca o ramă.
5. Colonul ascendent și colonul descendent sunt repoziționate pe o poziție secundar retroperitoneală. Aici, mezocolonul embrionic se va uni cu peritoneul parietal (fascia de coalescență TOLDT).
rotației intestinale pot cauza malrotație (hipo- sau hiper-rotație). Aceasta poate cauza o ocluzie (ileus), dar de asemenea poate conduce la poziționări anormale ale părților intestinale, care de exemplu pot face dificil diagnosticul de apendicită. În situs inversus toate organele sunt situate de partea opusă.
99 Ansă intestinală primară Ductul vitelin a Ansă intestinală primară b 6
c d
6
Organele cavității abdominale
Topografie
Etajul abdominal
Lobul hepatic drept
Lig. rotund al ficatului
Fundul vezicii biliare Tenia omentală
Omentul mare
Zona pilorică
Lig. falciform
Lobul hepatic stâng Stomacul, Curbura mare
Corpul stomacului
M. drept abdominal
Lig. gastrocolic
Colonul transvers
Colonul ascendent, Tenia liberă
Cecul Ileonul
Fig. 6.3 Poziționarea viscerelor în etajul abdominal superior și omentul mare; vedere ventrală.
La deschiderea cavității abdominale apare evident colonul transvers, ce împarte abdomenul în etajul supramezocolic (așa-numitul ”abdomen gastric”) și etajul inframezocolic (așa-numitul ”abdomen intestinal”).
Colonul sigmoid
Peritoneul parietal
În acest caz, incizia a lăsat ombilicul de partea dreaptă, pentru a preveni lezarea lig. rotund al ficatului, ce leagă ficatul de peretele abdominal anterior. Viscerele etajului abdominal inferior sunt complet acoperite de omentul mare, care este atașat colonului transvers și, prin ligamentul gastrocolic, marii curburi gastrice.
100
Lig. falciform
Lig. coronar
Etajul abdominal superior
Diafragmul
Lobul hepatic stâng, Faţa diafragmatică
Lig. rotund al ficatului Omentul mic, Lig. hepatogastric
Lobul hepatic stâng, Faţa viscerală
Lobul hepatic drept, Faţa diafragmatică
Vezica biliară
Omentul mic, Lig. hepatoduodenal
Gaura epiploică (omentală)
Fundul stomacului
Cardia
Corpul stomacului, Partea anterioară
Splina [Lien]
Stomacul, Curbura mică
Lig. gastrosplenic
Lig. frenicocolic
Stomacul, Curbura mare
Omentul mare
Omentul mare, Lig. gastrocolic
Fig. 6.4 Poziționarea viscerelor în etajul abdominal; vedere ventrală. Peretele abdominal anterior și părți din diafragmul marginal au fost scoase.
La ridicarea marginii inferioare a ficatului, omentul mic este vizibil. Acesta umple spațiul dintre ficat, mica curbură a stomacului și partea superioară a duodenului. Omentul mic este alcătuit din lig. hepatogastric și lig. hepatoduodenal, ce conține ductul coledoc,
v. portă și a. hepatică proprie. Posterior de lig. hepatoduodenal se află intrarea în bursa omentală (foramen WINSLOW, evidențiat aici de un indicator metalic).
Omentul mare este atașat marii curburi a stomacului și de tenia omentală a colonului transvers. Splina este așezată într-un spațiu pe lig. frenicocolic, între flexura colică stângă și diafragm.
101
Rinichi
Colonul transvers
6
Topografie
Omentul mare
Organele cavității abdominale
A. gastrică stângă
Trunchiul celiac
A. hepatică comună
A. gastrică dreaptă
A. hepatică proprie
V. portă
A. gastroduodenală
Lig. gastrocolic
Colonul ascendent
Rr. esofagiene
A.; V. splenică [lienalis]
Stomacul
Splina [Lien]
A. gastrică scurtă
Lig. gastrosplenic Lig. frenicocolic
Pancreasul
Colonul descendent
R. omentală (din A. gastro-omentală [gastro-epiploică] stângă)
Rr. omentale (din A. gastro-omentală [gastro-epiploică] dreaptă)
Omentul mare (secţiune)
Fig. 6.5 Secțiunile și elemente vasculonervoase ale omentului mare; reprezentare semi-schematică; vedere ventrală. [L238]
Din mezenterul dorsal provin: lig. gastrocolic (pentru colonul transvers), lig. gastrosplenic (pentru splină) și lig. splenorenal (pentru peretele abdominal posterior). Omentul mare are rol de protecție mecanică și de izolare termică, precum și în secreția și absorbția lichidului peritoneal; are, de asemenea, funcție imunologică, fiind populat de țesut limfatic.
Omentul mare aparține etajului abdominal superior, el fiind deservit de formațiuni vasculonervoase de pe marea curbură a stomacului. Astfel, între 5 și 8 ramuri omentale provin din a. gastroepiploică dreaptă, și în mod normal doar o singură ramură provine din a. gastroepiploică stângă. Ramurile venoase se varsă în vv. gastroepiploice, limfa din omentul mare fiind drenată către nodulii limfatici gastroepiploici.
102
6
Ficatul
Lig. hepatoduodenal
Lig. hepatogastric Omentul mic
Omentul mare
Vezica biliară [fellea]
A.; V. gastrică dreaptă
A.; V. gastro-omentală (gastro-epiploică) dreaptă
Colonul ascendent
Omentul mare (secţiune)
Bursa omentală (Recesul superior)
Bursa omentală
A.; V. splenică [lienală]
Stomacul
Pancreasul
Lig. gastrocolic
Bursa omentală (Recesul inferior)
Colonul transvers
Fig. 6.6 Secțiuni și elemente vasculonervoase ale omentului mare; secțiune sagitală a stomacului, pancreasului, colonului transvers, bursei omentale și omentului mare; reprezentare semischematică; vedere laterală de partea stângă. [L238]
Omentul mare are la origine lig. gastrocolic, apoi merge caudal, de la colonul transvers, cu aspectul unei cortine cu formă variabilă. Omentul
mare este inițial un sac peritoneal (recesul inferior al bursei omentale), care se închide la naștere și se continuă superior cu lig. gastrocolic ( Fig. 6.8). Bursa omentală este o prelungire a cavității peritoneale, începând de la lig. hepatoduodenal și insinuându-se între stomac (ventral) și peretele abdominal posterior. De cele mai multe ori, recesul inferior nu este atât de adânc precum în imaginea prezentată.
103
6
Topografie
Etajul abdominal superior și bursa omentală
Organele cavității abdominale
Lobul hepatic drept, Faţa diafragmatică
Bursa omentală, Vestibulul
Lig. rotund al ficatului
Lobul caudat
Vezica biliară
Gaura omentală (epiploică)
Omentul mic, Lig. hepatoduodenal
Plica hepatopancreatică
Pancreasul
Omentul mare, Lig. gastrocolic
Fig. 6.7 Poziția viscerelor în abdomenul superior; vedere ventrală. Omentul mic, dintre ficat și curbura mică a stomacului, a fost înlăturat pentru a vizualiza bursa omentală.
Bursa omentală este un spațiu între stomac și peretele abdominal posterior, care comunică cu marea cavitate peritoneală prin intermediul foramen WINSLOW, care se află în spatele lig. hepatoduodenal. Datorită expansiunii sale, bursa omentală este cunoscută în terminologia angloamericană și sub numele de ”mica cavitate peritoneală”. Bursa omentală este împărțită în patru secțiuni:
• Foramen WINSLOW: intrarea în bursa omentală este mărginită anterior de lig. hepatoduodenal, superior de lobul caudat, inferior de bulbul duodenal și posterior de v. cavă inferioară.
• Vestibul: partea anterioară a vestibulului este limitată de omentul mic și urcă, apoi, posterior de ficat ca un reces superior al bursei.
Lobul hepatic stâng, Faţa diafragmatică
Bursa omentală, Recesul superior
Splina [Lien], Marginea superioară
Plica gastropancreatică
Bursa omentală, Recesul splenic
Bursa omentală (spaţiul principal)
Corpul stomacului, Partea anterioară
Omentul mic, Lig. hepatogastric
Mezocolonul transvers
Stomacul, Curbura mare
Stomacul, Curbura mică
Bursa omentală, Recesul inferior
• Orificiul propriu-zis al bursei omentale: (istmul) este delimitat de două plici peritoneale, pe partea dreaptă de plica hepato-pancreatică, care este ridicată de a. hepatică comună, iar pe partea stângă de plica gastro-pancreatică, care marchează traiectul a. gastrice stângi.
• Spațiul principal: se află între stomac (anterior) și pancreas sau mezocolon transvers (posterior). Pe partea stângă, recesul splenic se întinde până la hilul splinei, iar recesul inferior se întinde de sub lig. gastrocolic până la rădăcina mezocolonului transvers.
104
6
Bursa omentală, Vestibulul
Plica hepatopancreatică
Pilorul
Etajul abdominal superior și bursa omentală
Colonul transvers
Plica gastropancreatică
Bursa omentală, Recesul splenic
Omentul mare, Lig. gastrocolic
Bursa omentală, Recesul inferior
Splina [Lien], Marginea superioară
Lig. gastrosplenic
Corpul pancreasului
Colonul transvers
Mezocolonul transvers
Fig. 6.8 Poziția viscerelor în epigastru; vedere ventrală. Lig. gastrocolic a fost secționat și stomacul ridicat pentru a deschide spațiul principal al bursei omentale. Peretele posterior al bursei
omentale este format din pancreas și mezocolon transvers. Pe partea stângă, se întinde până la hilul splinei (reces splenic) și inferior până la originea mezocolonului transvers (reces inferior).
Aplicații clinice
Ca și alte recesuri ale cavității peritoneale, bursa omentală are semnificație clinică deoarece este un loc în care pot hernia ansele intestinului subțire (hernii interne) sau unde pot ajunge celulele tumorale, în cazul carcinomatozei peritoneale, sau bacteriile, în cazul peritonitei. În timpul operațiilor abdominale, chirurgul inspectează bursa omentală, pentru a elimina orice patologie supraadăugată.
Pentru operațiile din epigastru, de exemplu intervențiile chirurgicale asupra pancreasului, există trei trei căi de acces în bursa omentală:
• prin omentul mic (Fig. 6.7)
• prin intermediul lig. gastrocolic (a se vedea mai sus)
• prin intermediul mezocolonului transvers
105
6
Etajul abdominal
Organele cavității abdominale
Jejunul
Apendicele omentale [epiploice]
mare a fost ridicat cranial pentru a evidenția intestinul subțire și colonul în hipogastru: jejunul și ileonul, precum și cecul, colonul transvers și colonul sigmoid. Această figură arată, de asemenea, că segmentele retroperitoneale ale colonului sunt atașate la peretele
posterior al abdomenului într-o măsură variabilă. În acest caz, colonul ascendent este clar vizibil, dar colonul descendent este deplasat dorsal și este parțial acoperit de intestinul subțire. Intestinul gros încadrează jejunul și ileonul.
106
Colonul transvers Tenia liberă
Flexura colică dreaptă
Colonul ascendent
Tenia liberă
Cecul
Omentul mare
Flexura colică stângă
Colonul descendent Ileonul
Colonul sigmoid
6
Topografie
Fig. 6.9 Poziția viscerelor în hipogastru; vedere ventrală. Omentul
