Sobotta Atlas de anatomie a omului, Organele interne, volumul 2

Organele cavității abdominale Dezvoltare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Topografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Stomacul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Intestinul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Ficatul și vezica biliară . . . . . . . . . . . . . . 154 Pancreasul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Splina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Vascularizația și inervația . . . . . . . . . . . . 194 Anatomie secțională . . . . . . . . . . . . . . 196

Ficatul

V. portă Esofagul A. hepatică proprie

A.; V. gastrică stângă

Stomacul

Splina [Lien] Vezica biliară

A. splenică

A.; V. gastrică dreaptă

Pancreasul

Colonul ascendent

A.; V. gastro-epiploică (gastro-omentală) dreaptă

Omentul mare

A. hepatică comună

Generalități Cavitatea abdominală conține viscere parenchimatoase și cavitare.

Fața internă a pereților abdominali și suprafețele organelor sunt acoperite de o seroasă (membrană) subțire și lucioasă (peritoneu).

Foița care tapetează la interior pereții cavității abdominale este denumită foiță parietală a peritoneului, în timp ce foița viscerală a peritoneului acoperă o parte din organele aflate în interiorul acestei cavități. Cavitatea abdominală se împarte în: cavitatea peritoneală (cel mai voluminos compartiment) și spațiul extraperitoneal (împărțit în spațiul preperitoneal, retroperitoneal și subperitoneal). În spațiul retroperitoneal se află diferite structuri, ca de exemplu rinichii. Suprafața netedă a peritoneului permite modificarea formei și poziției segmentelor tubului digestiv în cursul peristaltismului, astfel încât ansele intestinale se pot deplasa unele față de altele.

Peritoneul care ancorează colonul transvers la peretele abdominal posterior (mezocolonul transvers) împarte cavitatea abdominală într-un etaj supramezocolic și un etaj inframezocolic.

Etajul supramezocolic conține glande abdominale, deoarece la acest nivel se află glandele anexe ale tubului digestiv: ficatul, care are raport direct cu colecistul (vezica biliară) și pancreasul, acestea fiind cele mai voluminoase glande ale organismului. Tot în etajul supramezocolic se mai află stomacul și splina. Stomacul este situat în partea stângă, în vecinătatea ficatului, care este localizat în partea dreaptă. Splina este localizată lateral și posterior de stomac, ocupând loja splenică. Etajul inframezocolic conține ansele intestinului subțire, mărginite de cadrul colic.

Idei principale După studierea acestui capitol, veți putea: Cavitatea peritoneală • să explicați structura cavității abdominale, recesurile și plicile peritoneale.

• să descrieți traiectele elementelor neurovasculare către fiecare organ, implicațiile clinice și particularitățile acestora în funcție de organ; Stomac • să descrieți raporturile stomacului și dezvoltarea acestuia;

Intestin subțire și intestin gros • să identificați segmentele intestinului în cadrul disecțiilor și să

explicați particularitățile structurale ale acestora; • să descrieți originea embriologică a segmentelor intestinale,

limitele acestora, particularitățile vascularizației și inervației, precum și modificările de poziție survenite pe parcursul dezvoltării acestora; • să evidențiați importanța clinică a raporturilor apendicelui vermiform și proiecția acestuia la nivelul peretelui abdominal anterior;

96

Ficat și colecist • să explicați funcțiile ficatului și rolul vital al acestuia; • să descrieți localizarea, proiecția și dezvoltarea embriologică a ficatului și colecistului; • să descrieți structura ficatului, să recunoașteți segmentele acestuia pe piesele de disecție și să explicați semnificația clinică a acestora; • să descrieți mecanismele de excreție a bilei și să identificați triunghiul CALOT în cadrul disecției; Pancreas • să explicați funcțiile pancreasului și rolul vital al acestuia; • să descrieți porțiunile pancreasului și topografia acestora,

mecanismele de fixare ale acestuia și dezvoltarea sa embriologică, incluzând posibilele malformații; Splină • să înțelegeți funcțiile splinei, localizarea și structura acesteia.

Aplicații clinice Pentru a înțelege importanța cunoașterii anatomiei viscerelor abdominale, vă prezentăm un caz clinic, frecvent întâlnit în practică curentă, care considerăm că evidențiază importanța acestui capitol.

Cancerul de colon Un bărbat în vârstă de 63 de ani se prezintă la medicul de familie pentru rectoragii debutate în urmă cu câteva săptămâni. Pacientul acuză de asemenea constipație accentuată în ultima perioadă, pe care o consideră neconcordantă cu scăderea progresivă a poftei de mâncare (inapetență). Acesta afirmă că în ultimele 3 luni a pierdut 5 kg.

Examen clinic La examenul clinic nu au fost decelate modificări patologice; s-a efectuat și tușeu rectal. Zgomotele abdominale sunt prezente, iar abdomenul este nedureros la palpare.

Investigații paraclinice A fost efectuat un test din scaun pentru hemoragii oculte. A fost efectuată colonoscopie și s-a decelat o formațiune tumorală cu diametrul de 2 cm la nivelul colonului descendent; s-au efectuat biopsii din formațiunea tumorală și au fost trimise la examen histopatologic. În sânge au fost evidențiate niveluri crescute ale markerilor tumorali CEA (antigen carcinoembrionar) și CA 19-9, care cresc în adenocarcinoamele de tub digestiv. S-a efectuat tomografie computerizată (CT) de abdomen și pelvis în vederea stabilirii stadializării, precum și CT cerebral pentru a se exclude prezența metastazelor.

Raporturile fiecărui organ trebuie studiate cu atenție.

intestinul subțire. Intestinul gros (colonul transvers și mezocolonul transvers) separă etajul supramezocolic de etajul inframezocolic.

Acest intestin este împărţit în: cec, ce prezintă apendicele vermiform, urmat de segmentele colonului (colonul ascendent, colonul transvers, colonul descendent și colonul sigmoid), apoi de ampula rectală și canalul anal. Deoarece colonul descendent este fixat de peretele abdominal posterior prin fascia de coalescență TOLDT II, este organ secundar retroperitoneal.

Colonul sigmoid este acoperit de peritoneu visceral pe cea mai mare parte a suprafeței, fiind astfel un organ intraperitoneal. Pentru a putea efectua o hemicolectomie stângă, este esențială înțelegerea distribuției elementelor neurovasculare. Tranziția are loc la nivelul unirii 2/3 drepte cu 1/3 stângă a colonului transvers. Astfel, colonul ”stâng” (1/3 stângă a colonului transvers, colonul descendent și colonul sigmoid) este vascularizat de ramuri din a. mezenterică inferioară, care se desprinde din aorta abdominală și are inițial un traiect retroperitoneal. Colonul ”drept” (cecul, colonul ascendent, 2/3 drepte ale colonului transvers) este vascularizat de ramuri cu originea în a. mezenterică superioară.

Anastomoza dintre aa. mezenterice superioară și inferioară, cu importanță clinică, se numește anastomoză intermezenterică sau anastomoza HALLER-RIOLAN. Aceasta poate fi observată cu ușurință după prepararea arcadelor vasculare!

Diagnostic Neoplasm de colon ( Fig. a). Nu s-au decelat metastaze la nivel hepatic, pulmonar sau cerebral. Neoplasmul de colon este unul dintre cele mai frecvente tipuri de cancer, alături de cele pulmonare, de sân sau prostată. Acesta poate fi detectat cu ușurință încă din stadii incipiente, prin efectuarea unei colonoscopii. Prin acest tip de screening rata mortalității a scăzut semnificativ în ultimii ani.

Tratament Hemicolectomia stângă presupune rezecția treimii stângi a colonului transvers, a colonului descendent, a colonului sigmoid și a ganglionilor limfatici localizați în jurul a. mezenterice inferioare.

Piesele rezecate sunt evaluate în cadrul examenului histopatologic.

Se poate efectua anastomoză colorectală sau se poate practica anus iliac, dacă este necesar.

V. mezenterică inferioară are traiect ascendent către fața posterioară a pancreasului, la nivelul căreia se unește cu v. mezenterică superioară și cu v. lienală, formând vena portă. Prin urmare, celule tumorale provenite de la nivelul colonului pot migra (metastaza) odată cu sângele venos, ajungând la nivel hepatic. Ganglionii limfatici regionali de la nivelul colonului drenează în ganglionii limfatici de la nivelul originii a. mezenterice inferioare (ganglionii limfatici mezenterici inferiori).

Ganglionii limfatici pot fi dificil de identificat.

Aceștia se găsesc de-a lungul aa. mezenterice.

Evoluție A doua zi, pacientul a început să se alimenteze și nu acuza dureri în afara locului inciziei, care era în curs de vindecare chirurgicală. Întrucât examenul histopatologic a evidențiat câțiva ganglioni limfatici invadați tumoral, pacientul a fost îndrumat către o clinică de oncologie, unde a efectuat ședințe de chimioterapie intravenoasă pe parcursul următoarelor luni. Postoperator, nivelurile serice ale markerilor tumorali au scăzut semnificativ; orice creștere ulterioară a acestor valori poate indica o eventuală recidivă tumorală. După 10 ani de remisiune completă a bolii, pacientul poate fi considerat vindecat.

Laboratorul de anatomie

Înapoi în clinică În timpul intervenției, a. mezenterică inferioară poate fi rezecată de la origine împreună cu ganglionii limfatici învecinați, deoarece vascularizează doar segmentele ce urmează a fi extirpate. Pe de altă parte, în cazul unei tumori localizate la nivelul colonului ascendent, a. mezenterică superioară nu poate fi rezecată de la origine, întrucât participă și la vascularizația intestinului subțire și a pancreasului.

Intestinul gros poate fi vizualizat imediat după deschiderea cavității abdominale, încadrând

Fig. a

Polip colonic neoplazic. [O892, M526]

97

Dezvoltare

6 Organele cavității abdominale

Dezvoltarea organelor din etajul abdominal superior

Aorta

Cavitatea peritoneală Bursa omentală

Mezogastrul dorsal

Cavitatea peritoneală

Stomacul

Stomacul

Recesul pneumoenteric

Ficatul Cavitatea pericardică

Ficatul

Septul transvers

a b

Ficatul

V. cavă inferioară Arie de aderenţă a pancreasului la peretele abdominal Lig. splenorenal

Bursa omentală

Splina [Lien]

Omentul mic

Pancreasul Stomacul

Bursa omentală

Pancreasul

Lig. gastrosplenic Cavitatea peritoneală

Duodenul

Stomacul

Colonul transvers Omentul mic Ficatul

c

Lig. coronar

Fig. 6.1 a-d Dezvoltarea organelor din etajul abdominal superior la sfârșitul celei de-a IV-a (a), la începutul celei de-a V-a (b) și la începutul celei de-a VII-a săptămâni (c); secțiuni transversale (a-c) și secțiune sagitală (d) la nivelul etajului abdominal superior. Peritoneul (verde); peritoneul din recesul pneumatoenteric și din bursa omentală (roșu închis). [L126] Proenteronul derivă predominant din endoderm și parțial din sacul vitelin. În mezodermul înconjurător apar spații care vor forma cavitatea abdominală. Mezodermul acoperă tubul intestinal la exterior, formând mai târziu peritoneul visceral. Peritoneul visceral se întinde în cavitatea peritoneală și formează, de asemenea, mezenterul, ce are rol de legătură și conține elementele vasculonervoase. Mezenterul dorsal leagă tubul intestinal de peretele abdominal posterior. În etajul abdominal superior vom găsi un mezenter ventral.

La începutul săptămânii a IV-a, endodermul formează un mugure endodermal ventral (hepatocistic), care va forma țesutul epitelial de la nivelul ficatului, vezicii biliare, pancreasului și al ductului biliar. La final vom găsi următoarea distribuție: 1. Ficatul se extinde în mezogastru, pe care îl împarte, astfel, în mezohepaticul ventral (între peretele abdominal anterior și ficat) și mezohepaticul dorsal (între ficat și stomac; a și b). La nivelul mezohepaticului ventral, lig. coronar merge cranial, ca lig. falciform

98

Intestinul subţire

Omentul mare

d

2.

3.

4.

5.

hepatic. Către caudal rămâne un rest al venei ombilicale, lig. rotund hepatic. Mezohepaticul dorsal devine omentul mic. În mezogastrul dorsal se produce un diverticul de partea dreaptă (recesul pneumatoenteric), care devine apoi bursa omentală (a și b).

Stomacul se rotește cu 90° în sensul acelor de ceasornic (văzut de sus) și, astfel, ajunge în partea stângă a abdomenului într-o poziție transversală (c). Omentul mic va lega ficatul de mica curbură a stomacului în plan frontal, formând astfel peretele anterior al bursei omentale (ce se prelungește în partea stângă, posterior de stomac). În mezogastrul dorsal se vor forma pancreasul, care va deveni

retroperitoneal, și splina, care va rămâne intraperitoneal. În final, mezogastrul dorsal se va împărți în lig. gastrosplenic (de la nivelul marii curburi a stomacului până la splină) și lig. splenorenal (de la hilul splenic la nivelul peretelui abdominal posterior), formând, de asemenea, recesul omentului mare (ce atârnă ca o cortină de la nivelul colonului transvers; d). Aceasta dovedește că omentul mare este parte din etajul abdominal superior, datorită dezvoltării embriologice și elementelor vasculonervoase.

6

Dezvoltarea organelor din etajul abdominal inferior

Ansă intestinală primară Ductul vitelin

Ansă intestinală primară

b

a

c d Fig. 6.2 a-d Reprezentarea schematică a rotației intestinale.

Segmentele intestinale și mezourile acestora sunt reprezentate în culori: stomacul și mezogastrul (violet), duodenul și mezoduodenul (albastru), jejunul și ileonul cu mezourile asociate (portocaliu), colon și mezocolon (ocru). [L126] 1. Intestinul subțire formează ansa ombilicală. Din partea proximală (superioară) a acestei anse se va dezvolta majoritatea intestinului subțire, iar din partea distală (inferioară) se va dezvolta partea proximală a intestinului gros, inclusiv colonul transvers. Colonul distal se va dezvolta din metenteron și este diferit din punct de vedere al surselor vasculonervoase.

2. Din cauza lipsei de spațiu, ansa ombilicală herniază prin inelul ombilical (hernie ombilicală fiziologică) și rămâne conectată la vezicula vitelină (sacul yolk) prin intermediul ductului vitelin. Dacă

intestinul nu revine integral în cavitatea abdominală, rămâne o hernie ombilicală congenitală (omfalocel), care conține segmente intestinale cu mezou. Din cauza protruziei conținutului abdominal prin inelul ombilical, acesta este acoperit doar de amnion și nu de părți ale peretelui abdominal.

3. Resturi ale ductului vitelin pot rămâne ca diverticul MECKEL la nivelul intestinului subțire.

4. Prin dezvoltarea în lungime se va induce o rotație anti-orară a intestinului de 270°. Ca rezultat, intestinul gros înconjoară intestinul subțire ca o ramă.

5. Colonul ascendent și colonul descendent sunt repoziționate pe o poziție secundar retroperitoneală. Aici, mezocolonul embrionic se va uni cu peritoneul parietal (fascia de coalescență TOLDT).

Aplicații clinice Diverticulul MECKEL este des întâlnit (3% din populație) și de obicei este prezent în segmentul intestinului subțire ce este localizat la aproximativ 100 cm proximal de valva ileocecală. Din cauza faptului că acesta conține mucoasă cu epiteliu digestiv, inflamația și sângerarea pot mima tabloul clinic al unei apendicite. Perturbări ale

rotației intestinale pot cauza malrotație (hipo- sau hiper-rotație).

Aceasta poate cauza o ocluzie (ileus), dar de asemenea poate conduce la poziționări anormale ale părților intestinale, care de exemplu pot face dificil diagnosticul de apendicită. În situs inversus toate organele sunt situate de partea opusă.

99

Topografie

6 Organele cavității abdominale

Etajul abdominal

Lig. falciform Zona pilorică Lobul hepatic drept

Lig. rotund al ficatului

Fundul vezicii biliare

Lobul hepatic stâng Stomacul, Curbura mare Corpul stomacului

M. drept abdominal

Lig. gastrocolic

Colonul transvers Tenia omentală

Omentul mare

Colonul ascendent, Tenia liberă

Cecul

Colonul sigmoid

Peritoneul parietal

Ileonul

Fig. 6.3 Poziționarea viscerelor în etajul abdominal superior și omentul mare; vedere ventrală.

La deschiderea cavității abdominale apare evident colonul transvers, ce împarte abdomenul în etajul supramezocolic (așa-numitul ”abdomen gastric”) și etajul inframezocolic (așa-numitul ”abdomen intestinal”).

100

În acest caz, incizia a lăsat ombilicul de partea dreaptă, pentru a preveni lezarea lig. rotund al ficatului, ce leagă ficatul de peretele abdominal anterior. Viscerele etajului abdominal inferior sunt complet acoperite de omentul mare, care este atașat colonului transvers și, prin ligamentul gastrocolic, marii curburi gastrice.

6

Etajul abdominal superior

Lig. falciform

Lig. coronar

Diafragmul Lobul hepatic stâng, Faţa diafragmatică

Lig. rotund al ficatului

Lobul hepatic stâng, Faţa viscerală

Lobul hepatic drept, Faţa diafragmatică

Fundul stomacului

Omentul mic, Lig. hepatogastric

Cardia

Vezica biliară Corpul stomacului, Partea anterioară

Omentul mic, Lig. hepatoduodenal

Splina [Lien]

Gaura epiploică (omentală)

Stomacul, Curbura mică

Lig. gastrosplenic Lig. frenicocolic Rinichi

Stomacul, Curbura mare

Omentul mare

Omentul mare, Lig. gastrocolic

Fig. 6.4 Poziționarea viscerelor în etajul abdominal; vedere ventrală. Peretele abdominal anterior și părți din diafragmul marginal au fost scoase.

La ridicarea marginii inferioare a ficatului, omentul mic este vizibil.

Acesta umple spațiul dintre ficat, mica curbură a stomacului și partea superioară a duodenului. Omentul mic este alcătuit din lig. hepatogastric și lig. hepatoduodenal, ce conține ductul coledoc,

Colonul transvers

v. portă și a. hepatică proprie. Posterior de lig. hepatoduodenal se află intrarea în bursa omentală (foramen WINSLOW, evidențiat aici de un indicator metalic).

Omentul mare este atașat marii curburi a stomacului și de tenia omentală a colonului transvers. Splina este așezată într-un spațiu pe lig. frenicocolic, între flexura colică stângă și diafragm.

101

Topografie

6 Organele cavității abdominale

Omentul mare

Rr. esofagiene

A.; V. splenică [lienalis]

A. gastrică stângă Stomacul

Trunchiul celiac A. hepatică comună

Splina [Lien] A. gastrică dreaptă A. gastrică scurtă A. hepatică proprie

V. portă

Lig. gastrosplenic

A. gastroduodenală

Lig. frenicocolic

Lig. gastrocolic Pancreasul Colonul ascendent

Colonul descendent

R. omentală

(din A. gastro-omentală [gastro-epiploică] stângă)

Rr. omentale

(din A. gastro-omentală [gastro-epiploică] dreaptă)

Omentul mare (secţiune)

Fig. 6.5 Secțiunile și elemente vasculonervoase ale omentului mare; reprezentare semi-schematică; vedere ventrală. [L238] Din mezenterul dorsal provin: lig. gastrocolic (pentru colonul transvers), lig. gastrosplenic (pentru splină) și lig. splenorenal (pentru peretele abdominal posterior). Omentul mare are rol de protecție mecanică și de izolare termică, precum și în secreția și absorbția lichidului peritoneal; are, de asemenea, funcție imunologică, fiind populat de țesut limfatic.

102

Omentul mare aparține etajului abdominal superior, el fiind deservit de formațiuni vasculonervoase de pe marea curbură a stomacului. Astfel, între 5 și 8 ramuri omentale provin din a. gastroepiploică dreaptă, și în mod normal doar o singură ramură provine din a. gastroepiploică stângă. Ramurile venoase se varsă în vv. gastroepiploice, limfa din omentul mare fiind drenată către nodulii limfatici gastroepiploici.

6

Omentul mare

Lig. hepatoduodenal Omentul mic Lig. hepatogastric

Ficatul

Bursa omentală (Recesul superior)

Bursa omentală Vezica biliară [fellea] A.; V. splenică [lienală] A.; V. gastrică dreaptă

Stomacul Pancreasul

A.; V. gastro-omentală (gastro-epiploică) dreaptă

Lig. gastrocolic Colonul ascendent

Bursa omentală (Recesul inferior) Colonul transvers

Omentul mare

(secţiune)

Fig. 6.6 Secțiuni și elemente vasculonervoase ale omentului mare; secțiune sagitală a stomacului, pancreasului, colonului transvers, bursei omentale și omentului mare; reprezentare semischematică; vedere laterală de partea stângă. [L238] Omentul mare are la origine lig. gastrocolic, apoi merge caudal, de la colonul transvers, cu aspectul unei cortine cu formă variabilă. Omentul

mare este inițial un sac peritoneal (recesul inferior al bursei omentale), care se închide la naștere și se continuă superior cu lig. gastrocolic ( Fig. 6.8). Bursa omentală este o prelungire a cavității peritoneale, începând de la lig. hepatoduodenal și insinuându-se între stomac (ventral) și peretele abdominal posterior. De cele mai multe ori, recesul inferior nu este atât de adânc precum în imaginea prezentată.

103

Topografie

6 Organele cavității abdominale

Etajul abdominal superior și bursa omentală

Bursa omentală, Vestibulul Lobul hepatic drept, Faţa diafragmatică

Lobul hepatic stâng, Faţa diafragmatică

Bursa omentală, Recesul superior Lig. rotund al ficatului

Splina [Lien], Marginea superioară

Plica gastropancreatică Lobul caudat

Bursa omentală, Recesul splenic Bursa omentală (spaţiul principal)

Vezica biliară

Corpul stomacului, Partea anterioară

Gaura omentală (epiploică) Omentul mic, Lig. hepatoduodenal

Omentul mic, Lig. hepatogastric Mezocolonul transvers

Plica hepatopancreatică

Stomacul, Curbura mare

Pancreasul

Omentul mare, Lig. gastrocolic

Fig. 6.7 Poziția viscerelor în abdomenul superior; vedere ventrală.

Omentul mic, dintre ficat și curbura mică a stomacului, a fost înlăturat pentru a vizualiza bursa omentală.

Bursa omentală este un spațiu între stomac și peretele abdominal posterior, care comunică cu marea cavitate peritoneală prin intermediul foramen WINSLOW, care se află în spatele lig. hepatoduodenal. Datorită expansiunii sale, bursa omentală este cunoscută în terminologia angloamericană și sub numele de ”mica cavitate peritoneală”. Bursa omentală este împărțită în patru secțiuni: • Foramen WINSLOW: intrarea în bursa omentală este mărginită anterior de lig. hepatoduodenal, superior de lobul caudat, inferior de bulbul duodenal și posterior de v. cavă inferioară.

• Vestibul: partea anterioară a vestibulului este limitată de omentul mic și urcă, apoi, posterior de ficat ca un reces superior al bursei.

104

Stomacul, Curbura mică

Bursa omentală, Recesul inferior

• Orificiul propriu-zis al bursei omentale: (istmul) este delimitat de două plici peritoneale, pe partea dreaptă de plica hepato-pancreatică, care este ridicată de a. hepatică comună, iar pe partea stângă de plica gastro-pancreatică, care marchează traiectul a. gastrice stângi.

• Spațiul principal: se află între stomac (anterior) și pancreas sau mezocolon transvers (posterior). Pe partea stângă, recesul splenic se întinde până la hilul splinei, iar recesul inferior se întinde de sub lig. gastrocolic până la rădăcina mezocolonului transvers.

6

Etajul abdominal superior și bursa omentală

Plica gastropancreatică

Bursa omentală, Recesul splenic

Bursa omentală, Vestibulul

Plica hepatopancreatică

Splina [Lien], Marginea superioară

Pilorul

Lig. gastrosplenic

Corpul pancreasului Colonul transvers Colonul transvers

Mezocolonul transvers

Omentul mare, Lig. gastrocolic

Fig. 6.8 Poziția viscerelor în epigastru; vedere ventrală.

Lig. gastrocolic a fost secționat și stomacul ridicat pentru a deschide spațiul principal al bursei omentale. Peretele posterior al bursei

Bursa omentală, Recesul inferior

omentale este format din pancreas și mezocolon transvers. Pe partea stângă, se întinde până la hilul splinei (reces splenic) și inferior până la originea mezocolonului transvers (reces inferior).

Aplicații clinice Ca și alte recesuri ale cavității peritoneale, bursa omentală are semnificație clinică deoarece este un loc în care pot hernia ansele intestinului subțire (hernii interne) sau unde pot ajunge celulele tumorale, în cazul carcinomatozei peritoneale, sau bacteriile, în cazul peritonitei. În timpul operațiilor abdominale, chirurgul inspectează bursa omentală, pentru a elimina orice patologie supraadăugată.

Pentru operațiile din epigastru, de exemplu intervențiile chirurgicale asupra pancreasului, există trei trei căi de acces în bursa omentală: • prin omentul mic (Fig. 6.7) • prin intermediul lig. gastrocolic (a se vedea mai sus) • prin intermediul mezocolonului transvers

105

Topografie

6 Organele cavității abdominale

Etajul abdominal

Omentul mare

Colonul transvers

Tenia liberă

Flexura colică dreaptă

Flexura colică stângă

Jejunul

Colonul ascendent

Tenia liberă

Colonul descendent Colonul sigmoid Apendicele omentale [epiploice]

Cecul

Fig. 6.9 Poziția viscerelor în hipogastru; vedere ventrală.

Omentul mare a fost ridicat cranial pentru a evidenția intestinul subțire și colonul în hipogastru: jejunul și ileonul, precum și cecul, colonul transvers și colonul sigmoid. Această figură arată, de asemenea, că segmentele retroperitoneale ale colonului sunt atașate la peretele

106

Ileonul

posterior al abdomenului într-o măsură variabilă. În acest caz, colonul ascendent este clar vizibil, dar colonul descendent este deplasat dorsal și este parțial acoperit de intestinul subțire. Intestinul gros încadrează jejunul și ileonul.