11181-00_FM_rev_11181-00_FM.qxd 17.09.2012 13:53 Page i
Introducere
1 Toracele
2 Abdomenul
3 Pelvisul și perineul Cap Gât
Torace Regiunea posterioară a trunchiului
Abdomen Pelvis/perineu
Membru superior Membru inferior
4 Regiunea posterioară a trunchiului
5 Membrul inferior
6 Membrul superior
7 Capul
8 Gâtul
9 Nervii cranieni
11181-00_FM_rev_11181-00_FM.qxd 17.09.2012 13:53 Page ii
CONSULTANT ŞTIINŢIFIC
PROF. UNIVERSITAR DR. ALEXANDRU TEODOR ISPAS DISCIPLINA DE ANATOMIE – FACULTATEA DE MEDICINĂ UMF CAROL DAVILA BUCUREŞTI SECRETAR ŞTIINŢIFIC - INSTITUTUL DE ANTROPOLOGIE FR. RAINER, ACADEMIA ROMÂNĂ
AU COLABORAT:
PROF. UNIVERSITAR DR. PETRU BORDEI DISCIPLINA DE ANATOMIE – FACULTATEA DE MEDICINĂ UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANŢA
PROF. UNIVERSITAR DR. KLARA BRÎNZANIUC DISCIPLINA DE ANATOMIE – FACULTATEA DE MEDICINĂ UMF TG. MUREŞ PROF. UNIVERSITAR DR. ANA-NADIA SCHMIDT DISCIPLINA DE ANATOMIE – FACULTATEA DE MEDICINĂ UMF IULIU HAŢIEGANU CLUJ-NAPOCA
11181-00_FM_rev_11181-00_FM.qxd 17.09.2012 13:53 Page iii
Keith L. Moore, Ph.D., F.I.A.C., F.R.S.M., F.A.A.A. Professor Emeritus in Division of Anatomy, Department of Surgery Former Chair of Anatomy and Associate Dean for Basic Medical Sciences Faculty of Medicine, University of Toronto Toronto, Ontario, Canada
Arthur F. Dalley II, Ph.D. Professor, Department of Cell and Developmental Biology Adjunct Professor, Department of Orthopaedics and Rehabilitation Director, Structure, Function and Development and Anatomical Donations Program Vanderbilt University School of Medicine Adjunct Professor for Anatomy Belmont University School of Physical Therapy Nashville, Tennessee, U.S.A.
Anne M. R. Agur, B.Sc. (OT), M.Sc., Ph.D. Professor, Division of Anatomy, Department of Surgery, Faculty of Medicine Department of Physical Therapy, Department of Occupational Therapy Division of Biomedical Communications, Institute of Medical Science Graduate Department of Rehabilitation Science, Graduate Department of Dentistry University of Toronto Toronto, Ontario, Canada
11181-00_FM_rev_11181-00_FM.qxd 17.09.2012 13:53 Page v
În memoria lui Marion, Celei mai bune prietene, soţie, colegă, mamă a celor cinci copii ai noștri și bunică a celor nouă nepoţi, pentru înţelegerea, dragostea și susţinerea necondiţionată. • (KLM) Lui Muriel Soţie, prietenă neasemuită, sfetnic și mamă a fiilor noștrii; familiei noastre – Tristan, Lana, Elijah și Finley; Denver și Skyler – cu dragoste și profundă apreciere pentru susţinerea, înţelegerea și răbdarea arătate. • (AFD) Soţului meu Enno și copiilor Erik și Kristina pentru susţinerea și încurajarea acordate. • (AMRA) Studenţilor noștri Vă veţi reaminti ceva din ceea ce veţi auzi, mult din ceea ce veţi citi, mai mult din ceea ce veţi vedea și aproape tot ceea ce veţi experimenta și veţi înţelege pe deplin.
Traducere: Dr. Selda Ali; Dr. Cristina Amelia Botez; Dr. Andreea Cristina Cazacu; Dr. Mihaela Dabu; Dr. Mona Davidescu; Dr. Adriana-Mihaela I. Enache; Dr. Anca W. Gheorghiu; Dr. Corina Hrehoreţ; Dr. Radu-Emanuel Ion; Dr. Cristiana Gabriela Popp
11181-00_FM_rev_11181-00_FM.qxd 17.09.2012 13:53 Page vi
Keith L. Moore, Ph.D., F.i.a.c., F.r.S.M., F.a.a.a. Dr. Moore este beneficiarul multor distincţii prestigioase dar mult mai important al unei aprecieri și recunoașteri extraordinare. A primit cele mai înalte distincţii pentru excelenţă în educaţia medicală anatomică la toate nivelurile – a studenţilor, a medicilor în formare și specialiștilor, a medicilor stomatologi, cu alte cuvinte a tuturor profesiniștilor implicaţi în îngrijirea stării de sănatate – iar pentru activitatea prolifică de autor în sfera anatomiei clinice și embriologiei – a primit distincţii de la American Association of Anatomists (AAA: Distinguished Educator
Award, 2007) și American Association of Clinical Anatomists (AACA: Honored Member Award, 1994). În 2008, Dr. Moore a devenit Membru de Onoare al American Association of Anatomists. Acest titlu distinge membrii care au demonstrat excelenţă în activitatea știinţifică prin contribuţia extraordinară adusă de-a lungul vieţii la dezvoltarea știinţelor medicale. Ca recunoaștere a meritelor sale ca om de știinţă, educator și autor, Dr. Moore a devenit recent Membru de Onoare al Societăţii Italiene de Anatomie și Histologie (SIAI). Arthur F. Dalley II
11181-00_FM_rev_11181-00_FM.qxd 17.09.2012 13:53 Page vii
Prefaţă A trecut aproape o treime de secol de la publicarea și apariţia pe rafturile librăriilor a primei ediţii a volumului “Anatomie Clinică, Fundamente și Aplicaţii”. Deși consistenţa și longevitatea fundamentelor anatomiei sunt bine cunoscute, acest volum a evoluat continuu încă de la prima ediţie ca reflectare a evoluţiei aplicaţiilor anatomiei clinice, noilor tehnici imagistice care reproduc distinct anatomia pe viu, a evoluţiei domeniului grafic și a tehnologiilor specifice domeniului editorial-tipografic care permit astăzi un nivel superior de exprimare a acestei informaţii. Efortul de a face acest volum cât mai prietenos și totodată de referinţă pentru studenţi este permanent, iar ediţia a șasea a fost profund revizuită și actualizată de către studenţi, anatomiști și clinicieni pentru a perpetua acurateţea și a aduce la lumină modificările și actualizările.
ELEMEnTE chEiE Volumul “Anatomie Clinică, Fundamente și Aplicaţii” este recunoscut pretutindeni pentru relevanţa corelaţiilor clinice. Ca și ediţiile precedente, volumul de faţă pune accentul pe anatomia relevantă pentru examinarea clinică, interpretarea imagisticii medicale și înţelegerea bazelor anatomice ale medicinei de urgenţă și chirurgiei generale. Studiul anatomiei secolului 21 a necesitat actualizarea volumului cu concepte noi dar și reconsiderarea celor deja prezente, întregul efort fiind focalizat către facilitarea studiului de către studenţi. corelaţii clinice. Denumite “Casete albastre”, aceste secţiuni conţin corelaţii clinice, multe dintre ele fiind susţinute de fotografii și/sau ilustraţii color în dinamică, cu scopul de a contribui la înţelegerea valorii practice a anatomiei. Ca răspuns la sugestiile cititorilor, casetele albastre au fost unificate și grupate în cadrul fiecărui capitol pentru a asigura prezentarea cursivă și fără întreruperi a informaţiilor. rezumate. În această ediţie au fost introduse casetele denumite “Rezumat” în care sunt concentrate informaţiile din cadrul capitolului, astfel încât conceptele fundamentale să nu se piardă în multitudinea detaliilor. Aceste rezumate permit o scurtă recapitulare la sfârșitul fiecărui capitol, cu punctarea elementelor principale.
anatomia descrisă într-un context practic și funcţional. Abordarea mai concretă a sistemului osteomuscular pune în evidenţă acţiunile și rolul mușchilor și grupelor musculare în activităţile zilnice, cu precădere în mers și prehensiune. Contracţia excentrică a mușchilor, deși parte importantă a activităţii musculare, este discutată în asociere cu contracţia concentrică care este abordată de obicei în textele de anatomie. Această perspectivă este importantă pentru tot personalul medical, inclusiv pentru cei implicaţi în fizioterapie și terapia ocupaţională. anatomia de suprafaţă și imagistica medicală. Anatomia de suprafaţă (anatomia pe viu) și imagistica medicală, care înainte erau prezentate separat, în această ediţie sunt integrate în fiecare capitol și discutate în cazul fiecărei regiuni, demonstrând clar relaţia dintre anatomie, examenul fizic obiectiv și diagnostic. În fiecare capitol sunt prezentate atât fotografii de suprafaţă (pe viu) a unor regiuni ale corpului, cât și suprapunerea pe ele a structurilor anatomice subiacente. Imagistica medicală, centrată pe aspectele anatomice normale, include radiografii simple și cu substanţă de contrast, IRM (imagistică prin rezonanţă magnetică), CT (examen computer tomograf) și ultrasonografii, însoţite de text explicativ care ajută la familiarizarea viitorilor profesioniști cu diagnosticul imagistic. Grafica digitală și prelucrarea imaginilor. Programul de grafică digitală iniţiat în ediţia a patra a cărţii a fost extins și revizuit. S-au făcut eforturi pentru ca toate noţiunile de anatomie prezentate și descrise în text să fie susţinute de ilustraţii. Textul însoţit de ilustraţii are efect pedagocic optim, contribuie la procesul de învăţare și reduce semnificativ necesitatea de a căuta anumite noţiuni și structuri. Afecţiunile medicale descrise sunt susţinute în majoritate de fotografii și/sau ilustraţii color. Ilustraţiile alcătuite din mai multe părţi combină disecţii, desene și imagistică medicală; tabelele sunt color și ilustrate astfel încât să ajute studentul în însușirea noţiunilor descrise. Terminologie. Terminologia folosită în acest volum respectă întru totul Terminologia Anatomică (1998) acceptată de Federaţia Internaţională a Asociaţiei Anatomiștilor (IFAA). Deși pe tot parcursul cărţii sunt folosiţi termenii oficiali echivalenţi în literatura anglosaxonă, de fiecare dată când sunt introduși noi termeni este menţionată și forma din limba latină a acestora, folosită în vii
11181-00_FM_rev_11181-00_FM.qxd 17.09.2012 13:53 Page viii
viii
Prefaţă
Europa și Asia. Sunt menţionate de asemenea rădăcinile și derivaţiile termenilor pentru a facilita înţelegerea și memorarea acestora. Eponimele, deși nu sunt aprobate de IFAA, apar în paranteze – de exemplu unghiul sternal (unghiul lui Louis) – datorită posibilităţii ca studenţii să intre în contact cu aceste eponime pe parcursul pregătirii lor medicale.
ELEMEnTE PĂSTraTE Și ÎMBUnĂTĂŢiTE Studenţii și cadrele universitare ne-au spus ce așteaptă de la Anatomie Clinică – Fundamente și Aplicaţii, iar noi am ţinut cont: • Un text cuprinzător cu informaţii suficiente care să completeze orele de curs (care în ultimii ani sunt în scădere) și de laborator. • O resursă care să susţină ariile de interes special în cadrul cursurilor de anatomie și care să fie utilă studenţilor atât în anii în care studiază disciplinele fundamentale cât și în anii de pregătire clinică. • Un capitol introductiv cuprinzător care acoperă informaţii sistemice importante și concepte fundamentale pentru înţelegerea anatomiei prezentate în capitolele destinate fiecărei regiuni a corpului. Studenţii din multe ţări ne-au scris exprimându-și opinia despre această carte, alături de comentarii pozitive. Capitolul introductiv al cărţii include rezumate eficiente despre anatomia sistemică funcţională. Comentariile studenţilor au subliniat în mod specific nevoia unei descrieri sistemice a sistemului nervos și mai ales a sistemului nervos autonom periferic (vegetativ, SNV). • Elemente clasice (cum ar fi inserţiile, inervaţia și acţiunile mușchilor) prezentate în tabele organizate și ilustrate care demonstrează calităţile comune și informaţiile din text. Volumul Anatomie Clinică – Fundamente și Aplicaţii conţine cele mai multe tabele ilustrate și planșe dintre toate tratatele de anatomie. • Corelaţii clinice ilustrate care nu doar descriu ci și ilustrează aplicaţiile clinice ale anatomiei. • Ilustraţii care facilitează orientarea. Au fost adăugate numeroase desene și reprezentări grafice, dar și săgeţi care indică localizarea figurilor tip detaliu (medalion imagini mărite). Aproape toate ilustraţiile au fost complet reetichetate. Denumirile structurilor din figuri au fost plasate la distanţă minimă de structura respectivă.
ELEMEnTE aDiŢiOnaLE În acEaSTĂ EDiŢiE • Au fost adăugate numeroase ilustraţii în policromie, inclusiv ilustraţii care combină disecţii cu diagrame și imagini de CT și IRM. • Casetele albastre sunt structurate pe baza unor pictograme care indică tipul de informaţie clinică oferită: Pictograma pentru variaţii anatomice. Aceste casete albastre prezintă variaţii anatomice care pot fi întâlnite în practică sau în laboratoarele de disecţie, subliniind importanţa clinică a cunoașterii acestor variaţii. Pictograma pentru ciclul vieţii. Aceste casete albastre prezintă factorii de dezvoltare prenatală care influenţează anatomia postnatală și fenomenele anatomice specifice asociate cu diferite stadii ale vieţii – copilărie, adolescenţă, perioada adultă și vârsta avansată. Pictograma pentru traumatisme. Aceste casete albastre prezintă efectele evenimentelor traumatice – cum sunt fracturile osoase sau dislocările articulare – asupra structurilor anatomice normale, precum și manifestările clinice și tulburările funcţionale rezultate în urma acestor leziuni. Pictograma pentru procedurile diagnostice. Aceste casete albastre prezintă caracteristicile și observaţiile anatomice care deţin un rol în diagnosticul fizic. Pictograma pentru procedurile chirurgicale. Aceste casete albastre prezintă subiecte care constituie baza anatomică a procedurilor chirurgicale, cum ar fi planificarea inciziilor, dar și baza anatomică a anesteziei regionale. Pictograma pentru patologie. Aceste casete albastre prezintă efectele bolilor asupra elementelor anatomice normale, cum ar fi cancerul de sân, dar și structurile anatomice sau principiile implicate în limitarea sau diseminarea bolii în organism.
11181-00_FM_rev_11181-00_FM.qxd 17.09.2012 13:53 Page ix
Prefaţă
• Caracterul îngroșat (bold) indică locul principal de apariţie a termenilor anatomici, atunci când aceștia sunt introduși prima oară și definiţi. În index, numărul paginii la care se găsesc aceste intrări principale este scris tot cu caractere îngroșate, pentru a le localiza cu ușurinţă. Caracterul îngroșat este folosit și pentru a introduce termenii clinici în casetele (albastre) de corelaţii clinice. Caracterul italic indică termenii anatomici importanţi pentru subiectul discutat și pentru regiunea studiată, sau care aparţin unei ilustraţii la care se face referinţă. • La începutul fiecărui capitol se află un cuprins care prezintă schematic conţinutul acestuia.
ix
EDUcaŢia MEDicaLĂ a STUDEnŢiLOr Am făcut eforturi pentru a menţine viu interesul studenţilor pe măsura studiului considerându-i constant pe cei care nu au avut cunoștinţe anterioare de anatomie, integrând totodată anatomia cu discipline care vor fi studiate în viitor precum examinarea clinică, medicina de recuperare și chirurgia. Așteptările noastre sunt ca informaţia să servească două mari obiective: educaţional și de a stârni curiozitatea. Dacă studenţii vor manifesta entuziasm pentru studiul anatomiei clinice atunci acest volum și-a atins scopurile !
Salutăm prezenţa lui Anne M. R. Agur, Ph.D. în grupul de autori al acestei ediţii. Încă de la începuturi, Anatomia Clinică a utilizat materiale din volumul Grant’s Atlas pentru a cărui pregătire Anne este responsabilă încă din 1991. Contribuţia lui Anne la prezentul volum este mult mai extinsă decât simplul schimb de informaţie și s-a implicat nemijlocit în fiecare stadiu de pregătire a ediţiei de faţă.
Keith L. Moore University of Toronto Faculty of Medicine Arthur F. Dalley II Vanderbilt University School of Medicine Anne M. R. Agur University of Toronto Faculty of Medicine
nOTa EDiTOriLOr Dificultăţile întâmpinate în crearea unui volum de o asemenea talie au fost incomensurabile. Începând cu traducerea, consistenţa noţiunilor și limbajului de-a lungul întregului volum, corectitudinea și respectarea cu stricteţe a normelor Nomina Anatomica (N.A.) și mai ales
respectarea normelor limbii române au fost primordiale (un exemplu grăitor este etimologia cuvântului “pelvian”, derivat din limba franceză dar încetăţenit și folosit atât de către anatomiști cât și de către clinicieni ca “pelvin” normele limbii române nu menţionează cuvântul “pelvin”!). O atenţie deosebită a fost acordată redactării, graficii și calităţii cărţii pentru ca aceasta să fie o prezenţă statornică de-a lungul întregii cariere medicale.
aBrEViEri a., aa. ant. B.C.E. C C.E. Co dim. e.g. et. al. F Fr. G. i.e. inf.
arteră, artere anterior înaintea erei noastre (înainte de Christos) cervical era noastră (după Christos) coccigian diminutiv de exemplu și alţii femeie limba franceză limba greacă adică (aceasta înseamnă) inferior
L L. lev. lit. M m., mm. Mediev. Mod. Post. S sup. superf. T TA v., vv. vs.
litru, lombar limba latină levator (ridicător) literalmente bărbat mușchi, mușchii medieval modern posterior sacral superior superficial toracic Terminologia Anatomica venă, vene versus (contra, opus)
11181-00_FM_rev_11181-00_FM.qxd 17.09.2012 13:53 Page xv
Cuprins Prefaţă / vii Mulţumiri / xi Lista casetelor albastre cu corelaţii clinice / xix Sursa figurilor / xxiii
Introducere în anatomia clinică / 1 ABORDĂRI ÎN STUDIUL ANATOMIEI / 2 Anatomia topografică / 2 Anatomia sistemică / 3 Anatomia clinică / 4 TERMINOLOGIE ANATOMO-CLINICĂ / 4 Poziţia anatomică / 5 Planuri anatomice / 5 Raporturi anatomice și comparaţii / 6 Lateralitate / 7 Mișcări / 7 VARIANTE ANATOMICE / 12 SISTEMUL CUTANAT / 12 FASCII, COMPARTIMENTE FASCIALE, BURSE ȘI SPAŢII VIRTUALE / 16 SISTEMUL OSOS / 19 Cartilaje și oase / 19 Repere și proeminenţe osoase / 20 Articulaţii / 25 ŢESUTUL MUSCULAR ȘI SISTEMUL MUSCULAR / 29 Tipuri de mușchi (ţesutul muscular) / 29 Mușchii scheletici / 29 Mușchiul striat cardiac / 36 Mușchiul neted / 36 SISTEMUL CARDIOVASCULAR / 37 Circuitele vasculare / 37 Vasele de sânge / 37 SISTEMUL LIMFATIC / 43 SISTEMUL NERVOS / 46 Sistemul nervos central / 46 Sistemul nervos periferic / 47 Sistemul nervos somatic / 57 Sistemul nervos vegetativ / 57 TEHNICI DE IMAGISTICĂ MEDICALĂ / 66
1 Toracele / 71 TORACELE – PREZENTARE GENERALĂ / 72 PERETELE TORACIC / 72
Scheletul peretelui toracic / 74 Aperturile toracice / 78 Articulaţiile peretelui toracic / 79 Mișcările peretelui toracic / 81 Mușchii peretelui toracic / 86 Fascia peretelui toracic / 91 Nervii peretelui toracic / 91 Vascularizaţia peretelui toracic / 93 Sânul / 98 Anatomia de suprafaţă (pe viu) a peretelui toracic / 99 VISCERELE CAVITĂŢII TORACICE / 106 Pleura, plămânii și arborele traheobronșic / 108 Mediastinul – prezentare generală / 127 Pericardul / 128 Inima / 135 Mediastinul superior și vasele mari / 160 Mediastinul posterior / 166 Mediastinul anterior / 171 Anatomia de suprafaţă (pe viu) a inimii și viscerelor mediastinale / 171
2 Abdomenul / 181 PREZENTARE GENERALĂ: PEREŢI, CAVITĂŢI, REGIUNI ȘI PLANURI / 183 PERETELE ABDOMINAL ANTERO-LATERAL / 184 Fascia peretelui abdominal antero-lateral / 186 Mușchii peretelui abdominal antero-lateral / 187 Vascularizaţia și inervaţia peretelui abdominal anterolateral / 193 Suprafaţa internă a peretelui abdominal antero-lateral / 201 Regiunea inghinală / 202 Cordonul spermatic, scrotul și testiculele / 206 Repere anatomice de suprafaţă ale peretelui abdominal antero-lateral / 210 PERITONEUL ȘI CAVITATEA PERITONEALĂ / 217 Embriologia cavităţii peritoneale / 218 Formaţiunile peritoneale / 219 Subdiviziunile cavităţii peritoneale / 221 VISCERELE ABDOMINALE / 226 Viscerele abdominale și tractul digestiv – prezentare generală / 226 Esofagul / 229 Stomacul / 230
xv
11181-00_FM_rev_11181-00_FM.qxd 17.09.2012 13:53 Page xvi
xvi
Cuprins
Intestinul subţire / 239 Intestinul gros / 246 Splina / 263 Pancreasul / 265 Ficatul / 268 Ductele biliare și vezica biliară / 277 Rinichii, ureterele și glandele suprarenale / 290 Inervaţia viscerelor abdominale – prezentare generală / 301 DIAFRAGMUL / 306 Vascularizaţia și inervaţia diafragmului / 307 Aperturile diafragmatice / 308 Acţiunile diafragmului / 309 PERETELE ABDOMINAL POSTERIOR / 309 Fascia peretelui abdominal posterior / 310 Mușchii peretelui abdominal posterior / 311 Nervii peretelui abdominal posterior / 312 Vasele peretelui abdominal posterior / 313 ABDOMENUL - IMAGISTICĂ SECŢIONALĂ / 321
3 Pelvisul și perineul / 326 PELVISUL ȘI PERINEUL – INTRODUCERE / 327 CENTURA PELVIANĂ / 327 Oasele centurii pelviene / 328 Articulaţiile și ligamentele centurii pelviene / 330 CAVITATEA PELVIANĂ / 338 Pereţii și planșeul pelvisului / 338 Peritoneul și cavitatea peritoneală a pelvisului / 343 Fascia pelviană / 345 STRUCTURILE VASCULONERVOASE ALE PELVISULUI / 349 Arterele pelvisului / 350 Venele pelvisului / 355 Ganglionii limfatici ai pelvisului / 355 Inervaţia pelvisului / 357 VISCERELE PELVISULUI / 362 Organele aparatului urinar / 362 Rectul / 368 Organele genitale interne la bărbat / 376 Organele genitale interne la femeie / 382 Drenajul limfatic al viscerelor pelviene / 400 PERINEUL / 402 Fasciile și recesurile trigonului urogenital / 404 Caracteristicile trigonului anal / 409 Trigonul urogenital la bărbat / 418 Trigonul urogenital la femeie / 428 PELVISUL ȘI PERINEUL – IMAGISTICĂ SECŢIONALĂ / 434
4 Regiunea posterioară a trunchiului / 439 TRUNCHIUL ȘI COLOANA VERTEBRALĂ PREZENTARE GENERALĂ / 440 VERTEBRELE / 440
Structura și funcţiile vertebrelor / 440 Caracteristicile regionale ale vertebrelor / 443 Osteogeneza vertebrelor / 453 Variante anatomice ale vertebrelor / 455 COLOANA VERTEBRALĂ / 464 Articulaţiile corpurilor vertebrale / 464 Mișcările coloanei vertebrale / 470 Curburile coloanei vertebrale / 470 Vascularizaţia coloanei vertebrale / 472 Inervaţia coloanei vertebrale / 473 MUȘCHII REGIUNII POSTERIOARE A TRUNCHIULUI / 482 Mușchii extrinseci ai regiunii posterioare a trunchiului / 482 Mușchii intrinseci ai regiunii posterioare a trunchiului / 482 Anatomia de suprafaţă (pe viu) a mușchilor regiunii posterioare a trunchiului / 492 Mușchii profunzi ai regiunii suboccipitale și ai gâtului / 492 CONŢINUTUL CANALULUI VERTEBRAL / 496 Măduva spinării / 496 Rădăcinile nervilor spinali / 496 Meningele spinal și lichidul cefalorahidian / 498 Vascularizaţia măduvei spinării și rădăcinilor nervilor spinali / 501
5 Membrul inferior / 508 MEMBRUL INFERIOR – PREZENTARE GENERALĂ / 510 DEZVOLTAREA MEMBRULUI INFERIOR / 510 SCHELETUL MEMBRULUI INFERIOR / 512 Dispunerea oaselor membrului inferior / 512 Osul coxal / 514 Femurul / 516 Tibia și fibula / 520 Oasele piciorului / 522 Anatomia de suprafaţă (pe viu) a oaselor piciorului / 524 FASCIA, VENELE, LIMFATICELE ȘI NERVII CUTANAŢI AI MEMBRULUI INFERIOR / 532 Ţesutul subcutanat și fascia / 532 Drenajul venos al membrului inferior / 532 Drenajul limfatic al membrului inferior / 535 Inervaţia cutanată a membrului inferior / 536 Inervaţia motorie a membrului inferior / 538 POSTURA ȘI MERSUL / 542 Ortostatismul relaxat / 542 Locomoţia: ciclul mersului / 542 REGIUNILE ANTERIOARĂ ȘI MEDIALĂ ALE COAPSEI / 545 Structura părţii proximale a membrului inferior / 545 Mușchii regiunii anterioare a coapsei / 545 Mușchii regiunii mediale a coapsei / 548 Structurile vasculonervoase și raporturile în regiunea antero-medială a coapsei / 551 Anatomia de suprafaţă (pe viu) a regiunilor anterioară și medială ale coapsei / 557 REGIUNILE FESIERĂ ȘI POSTERIOARĂ A COAPSEI / 562
11181-00_FM_rev_11181-00_FM.qxd 17.09.2012 13:53 Page xvii
Cuprins
Regiunea fesieră: fesele și șoldul / 562 Mușchii regiunii fesiere / 563 Regiunea posterioară a coapsei / 569 Structurile vasculonervoase ale regiunilor fesieră și posterioară a coapsei / 572 Anatomia de suprafaţă (pe viu) a regiunilor fesieră și posterioară a coapsei / 578 FOSA POPLITEE ȘI GAMBA / 584 Regiunea poplitee / 584 Compartimentul anterior al gambei / 587 Compartimentul lateral al gambei / 595 Compartimentul posterior al gambei / 596 Anatomia de suprafaţă (pe viu) a gambei / 603 PICIORUL / 609 Tegumentul și fascia piciorului / 610 Mușchii piciorului / 610 Structurile vasculonervoase și raporturile anatomice la nivelul piciorului / 614 Anatomia de suprafaţă a regiunii gleznei și piciorului / 622 ARTICULAŢIILE MEMBRULUI INFERIOR / 626 Articulaţia coxo-femurală (a șoldului) / 626 Articulaţia genunchiului / 634 Articulaţiile tibio-fibulare / 645 Articulaţiile gleznei / 647 Articulaţiile piciorului / 650 Anatomia de suprafaţă (pe viu) a articulaţiilor genunchiului, gleznei și piciorului / 656
6 Membrul superior / 670 PREZENTARE GENERALĂ / 672 COMPARAŢIE ÎNTRE MEMBRELE SUPERIOARE ȘI MEMBRELE INFERIOARE / 673 SCHELETUL MEMBRULUI SUPERIOR / 672 Clavicula / 673 Scapula / 675 Humerusul / 676 Oasele antebraţului / 677 Oasele mâinii / 679 Anatomia de suprafaţă (pe viu) a oaselor membrului superior / 680 FASCIA, VASELE EFERENTE, INERVAŢIA CUTANATĂ ȘI MIOTOAMELE MEMBRULUI SUPERIOR / 688 Fascia membrului superior / 688 Drenajul venos al membrului superior / 689 Drenajul limfatic al membrului superior / 692 Inervaţia cutanată a membrului superior / 693 Inervaţia motorie a membrului superior (miotoamele) / 693 REGIUNILE PECTORALĂ ȘI SCAPULARĂ / 697 Mușchii regiunii anterioare a trunchiului / 697 Mușchii regiunii posterioare a trunchiului și mușchii scapulohumerali / 700
xvii
Mușchii scapulohumerali (mușchii intrinseci ai umărului) / 704 Anatomia de suprafaţă (pe viu) a regiunilor pectorală, scapulară și deltoidiană / 707 AXILA / 713 Artera axilară / 715 Vena axilară / 718 Ganglionii limfatici axilari / 719 Plexul brahial / 721 BRAŢUL / 731 Mușchii braţului / 731 Artera brahială / 736 Drenajul venos al braţului / 737 Inervaţia braţului / 737 Fosa cubitală / 739 Anatomia de suprafaţă a braţului și a fosei cubitale / 739 ANTEBRAŢUL / 744 Compartimentele antebraţului / 744 Mușchii antebraţului / 746 Circulaţia arterială a antebraţului / 758 Drenajul venos al antebraţului / 760 Inervaţia antebraţului / 761 Anatomia de suprafaţă (pe viu) a antebraţului / 764 MÂNA / 771 Fascia și compartimentele regiunii palmare / 771 Mușchii mâinii / 773 Tendoanele mușchilor flexori lungi și tecile tendoanelor mâinii / 779 Circulaţia arterială a mâinii / 779 Drenajul venos al mâinii / 782 Inervaţia mâinii / 782 Anatomia de suprafaţă (pe viu) a mâinii / 786 ARTICULAŢIILE MEMBRULUI SUPERIOR / 793 Articulaţia sterno-claviculară / 794 Articulaţia acromio-claviculară / 796 Articulaţia gleno-humerală (a umărului) / 796 Articulaţia cotului / 800 Articulaţia radioulnară proximală / 804 Articulaţia radioulnară distală / 806 Articulaţia radiocarpiană / 809 Articulaţiile intercarpiene / 809 Articulaţiile carpometacarpiene și intermetacarpiene / 811 Articulaţiile metacarpofalangiene și interfalangiene / 812
7 Capul / 820 PREZENTARE GENERALĂ / 822 CRANIUL / 822 Craniul – vedere anterioară (facială) / 822 Craniul – vedere laterală / 827 Craniul – vedere occipitală / 828 Craniul – vedere superioară / 829
11181-00_FM_rev_11181-00_FM.qxd 17.09.2012 13:53 Page xviii
xviii
Cuprins
Suprafaţa externă a bazei craniului / 829 Suprafaţa internă a bazei craniului / 830 Pereţii cavităţii craniene / 835 Regiunile capului / 836 FAŢA ȘI SCALPUL / 842 Faţa / 842 Scalpul / 843 Mușchii feţei și scalpului / 844 Inervaţia feţei și scalpului / 849 Vascularizaţia superficială a feţei și scalpului / 855 Anatomia topografică a feţei / 859 MENINGELE CRANIAN / 865 Dura mater / 865 Arahnoida și pia mater / 872 Spaţiile meningeale / 872 CREIERUL / 878 Structura creierului / 878 Sistemul ventricular al creierului / 878 Vascularizaţia arterială a creierului / 882 Circulaţia venoasă a creierului / 883 OCHIUL, ORBITA, REGIUNEA ORBITALĂ ȘI GLOBUL OCULAR / 889 Orbitele / 889 Pleoapele și aparatul lacrimal / 891 Globul ocular / 893 Musculatura extraoculară a orbitei / 898 Inervaţia orbitei / 903 Vascularizaţia orbitei / 905 Anatomia topografică a ochiului și aparatului lacrimal / 907 REGIUNILE PAROTIDE ȘI TEMPORALE, FOSA INFRATEMPORALĂ ȘI ARTICULAŢIA TEMPOROMANDIBULARĂ / 914 Regiunea parotidă / 914 Regiunea temporală / 916 Fosa infratemporală / 916 REGIUNEA ORALĂ / 928 Cavitatea orală / 928 Buzele, obrajii și gingiile / 928 Dinţii / 930 Palatul / 934 Limba / 938 Glandele salivare / 943 FOSA PTERIGOPALATINĂ / 951 Partea pterigopalatină a arterei maxilare / 951 Nervul maxilar / 951 NASUL / 955 Partea externă a nasului / 955 Cavităţile nazale / 956 Vascularizaţia și inervaţia nasului / 959 Sinusurile paranazale / 960 URECHEA / 966 Urechea externă / 966
Urechea medie / 967 Urechea internă / 973
8 Gâtul / 981 PREZENTARE GENERALĂ / 982 OASELE GÂTULUI / 982 Vertebrele cervicale / 982 Osul hioid / 984 FASCIA GÂTULUI / 985 Ţesutul subcutanat cervical și mușchiul platisma / 985 Fascia cervicală profundă / 987 STRUCTURILE SUPERFICIALE ALE GÂTULUI: REGIUNILE CERVICALE / 989 Regiunea sternocleidomastoidiană / 989 Regiunea cervicală posterioară / 992 Regiunea cervicală laterală / 992 Regiunea cervicală anterioară / 999 Anatomia topografică a regiunilor cervicale și trigonurilor gâtului / 1005 STRUCTURILE PROFUNDE ALE GÂTULUI / 1012 Mușchii prevertebrali / 1012 Regiunea cervico-toracică / 1012 VISCERELE GÂTULUI / 1018 Compartimentul endocrin al viscerelor gâtului / 1018 Compartimentul respirator al viscerelor gâtului / 1021 Compartimentul alimentar al viscerelor gâtului / 1032 Anatomia topografică a compartimentelor endocrin și respirator ale viscerelor gâtului / 1039 CIRCULAŢIA LIMFATICĂ A GÂTULUI / 1051
9 Nervii cranieni - rezumat / 1053 PREZENTARE GENERALĂ / 1054 NERVUL OLFACTIV (NC I) / 1054 NERVUL OPTIC (NC II) / 1061 NERVUL OCULOMOTOR (NC III) / 1062 NERVUL TROHLEAR (NC IV) / 1064 NERVUL TRIGEMEN (NC V) / 1065 Nervul oftalmic (NC V1) / 1065 Nervul maxilar (NC V2) / 1065 Nervul mandibular (NC V3) / 1065 NERVUL ABDUCENS (NC VI) / 1068 NERVUL FACIAL (NC VII) / 1068 NERVUL VESTIBULO-COHLEAR (NC VIII) / 1071 NERVUL GLOSOFARINGIAN (NC IX) / 1072 NERVUL VAG (NC X) / 1073 NERVUL ACCESOR (NC XI) / 1075 NERVUL HIPOGLOS (NC XII) / 1075 Anexa A: Bibliografie și referinţe / 1083 Index / 1087
Abdomenul
2
PREZENTARE GENERALĂ: PEREŢI, CAVITĂŢI, REGIUNI ȘI PLANURI / 183
Repere anatomice de suprafaţă ale peretelui abdominal antero-lateral / 210
PERETELE ABDOMINAL ANTERO-LATERAL / 184
■ CASETA ALBASTRĂ: Suprafaţa internă a peretelui abdominal antero-lateral și regiunea inghinală. Testiculul necoborât (criptorhidism); Hernia supravezicală externă; Permeabilitatea persistentă a venei ombilicale în perioada postnatală; Metastazarea cancerului uterin la nivelul labiilor mari. Cordonul spermatic, scrotul și testiculul. Herniile inghinale; Reflexul cremasteric; Chisturile și herniile canalului Nuck; Hidrocelul cordonului spermatic și/sau hidrocelul testicular; Hematocelul testicular; Torsiunea cordonului spermatic; Anestezia scrotului; Spermatocelul și chistul epididimar; Vestigiile ductelor genitale embrionare; Varicocelul; Cancerul testicular și scrotal / 211
■ TABELUL 2.1. Regiuni abdominale, planuri de referinţă și cadrane / 185 Fascia peretelui abdominal antero-lateral / 186 Mușchii peretelui abdominal antero-lateral / 187 ■ TABELUL 2.2. Mușchii peretelui abdominal antero-lateral / 188 Vascularizaţia și inervaţia peretelui abdominal antero-lateral / 193 ■ TABELUL 2.3. Nervii peretelui abdominal antero-lateral / 194 ■ TABELUL 2.4. Arterele peretelui abdominal antero-lateral / 196 ■ CASETA ALBASTRĂ: Fascia și mușchii peretelui abdominal antero-lateral. Semnificaţia clinică a fasciei și spaţiilor fasciale ale peretelui abdominal; Abdomenul proeminent; Herniile abdominale. Vascularizaţia și inervaţia peretelui abdominal antero-lateral. Palparea peretelui abdominal antero-lateral; Reflexele abdominale superficiale; Leziunile nervilor peretelui abdominal antero-lateral; Incizii chirurgicale abdominale; Inversarea fluxului venos și circulaţia venoasă colaterală superficială a abdomenului / 197 Suprafaţa internă a peretelui abdominal anterolateral / 201 Regiunea inghinală / 202 ■ TABELUL 2.5. Limitele canalului inghinal / 204 Cordonul spermatic, scrotul și testiculul / 206 ■ TABELUL 2.6. Straturile corespondente ale peretelui abdominal anterior, scrotului și cordonului spermatic / 208
C APITOLUL
11181-03_CH02_rev.qxd_11181-03_CH02.qxd 17.09.2012 12:31 Page 181
PERITONEUL ȘI CAVITATEA PERITONEALĂ / 217 Embriologia cavităţii peritoneale / 218 Formaţiunile peritoneale / 219 Subdiviziunile cavităţii peritoneale / 221 ■ CASETA ALBASTRĂ: Peritoneul și cavitatea peritoneală. Trompele uterine normale și obstrucţia tubară; Peritoneul și procedurile chirurgicale; Peritonita și ascita; Aderenţele peritoneale și liza aderenţelor; Paracenteza abdominală; Injectarea intraperitoneală și dializa peritoneală; Funcţiile omentului mare; Formarea abceselor; Diseminarea fluidelor patologice; Fluxul lichidului de ascită și al puroiului; Acumularea de fluid în bursa omentală; Intestinul și bursa omentală; Secţionarea arterei cistice / 223 VISCERELE ABDOMINALE / 226 Prezentare generală a viscerelor abdominale și tractului digestiv / 226 Esofagul / 229 Stomacul / 230 181
11181-03_CH02_rev.qxd_11181-03_CH02.qxd 17.09.2012 12:31 Page 182
182
Capitolul 2 • Abdomenul
■ TABELUL 2.7. Vascularizaţia arterială a organelor abdominale derivate din intestinul anterior: esofag, stomac, ficat, vezică biliară, pancreas și splină / 236 Intestinul subţire / 239 ■ TABELUL 2.8. Raporturile duodenului / 242 ■ TABELUL 2.9. Caracteristicile distinctive ale jejunului și ileonului la persoanele în viaţă / 244 Intestinul gros / 246 ■ TABELUL 2.10. Vascularizaţia arterială intestinală / 250 ■ CASETA ALBASTRĂ: Esofagul și stomacul. Varicele esofagiene; Pirozisul; Deplasarea (dislocarea) stomacului; Hernia hiatală; Spasmul piloric; Stenoza congenitală hipertrofică a pilorului; Carcinomul gastric; Gastrectomia și limfadenectomia; Ulcerele gastrice, ulcerele peptice, Helicobacter pylori și vagotomia; Durerea viscerală iradiată. Intestinul subţire și intestinul gros. Ulcerele duodenale; Modificările ontogenetice ale mezoduodenului; Herniile paraduodenale; Scurtă recapitulare a procesului de rotaţie embriologică a intestinului mijlociu; Palparea intraoperatorie progresivă a intestinului subţire; Ischemia intestinală; Diverticulul ileal; Poziţia apendicelui; Apendicita; Apendicectomia; Colonul ascendent mobil; Colita, colectomia, ileostomia și colostomia; Colonoscopia; Diverticuloza; Volvulusul colonului sigmoid / 254 Splina / 263 Pancreasul / 265 Ficatul / 268 ■ TABELUL 2.11. Terminologia subdiviziunilor hepatice / 274 Ductele biliare și vezica biliară / 277 ■ CASETA ALBASTRĂ: Splina și pancreasul. Ruptura splinei; Splenectomia și splenomegalia; Splina accesorie/ spline accesorii; Biopsia splenică și splenoportografia; Obstrucţia ampulei hepatopancreatice și pancreatita; Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă; Ţesutul pancreatic accesoriu; Pancreatectomia; Ruptura pancreasului; Cancerul pancreatic. Ficatul, ductele biliare și vezica biliară. Palparea ficatului; Abcesele subfrenice; Lobectomiile și segmentectomiile hepatice; Ruptura ficatului; Arterele hepatice aberante; Variaţii ale raporturilor arterelor hepatice; Hepatomegalia; Ciroza hepatică; Biopsia hepatică; Vezica
Abdomenul este regiunea trunchiului cuprinsă între torace și pelvis (Fig. 2.1). Reprezintă un compartiment flexibil, dinamic, ce adăpostește majoritatea organelor sistemului digestiv și o parte a sistemului urogenital. Organele abdominale și conţinutul acestora sunt protejate anterolateral de pereţii musculo-aponevrotici, superior de diafragm, iar inferior de musculatura pelviană. Pereţii musculo-
biliară mobilă; Variaţii ale canalului cistic și ductelor hepatice; Ductele hepatice accesorii; Calculii biliari; Calculii biliari ajunși în duoden; Colecistectomia; Hipertensiunea portală; Șunturile porto-sistemice / 281 Rinichii, ureterele și glandele suprarenale / 290 ■ CASETA ALBASTRĂ: Rinichii, ureterele și glandele suprarenale. Palparea rinichilor; Abcesul perirenal; Nefroptoza; Transplantul renal; Chisturile renale; Durerea în regiunea pararenală; Vasele renale accesorii; Sindromul de compresiune a venei renale; Anomaliile congenitale ale rinichilor și ureterelor; Calculii renali și ureterali / 298 Prezentare generală a inervaţiei viscerelor abdominale / 301 ■ TABELUL 2.12. Inervaţia autonomă a viscerelor abdominale (nervii splanhnici) / 303 DIAFRAGMUL / 306 Vasele și nervii diafragmului / 307 ■ TABELUL 2.13. Structurile vasculonervoase ale diafragmului / 308 Aperturile diafragmatice / 308 Acţiunile diafragmului / 309 PERETELE ABDOMINAL POSTERIOR / 309 Fascia peretelui abdominal posterior / 310 Mușchii peretelui abdominal posterior / 311 ■ TABELUL 2.14. Mușchii peretelui abdominal posterior / 312 Nervii peretelui abdominal posterior / 312 Vasele peretelui abdominal posterior / 313 ■ TABELUL 2.15. Ramurile aortei abdominale / 314 ■ CASETA ALBASTRĂ: Diafragmul. Sughiţul; Secţionarea unui nerv frenic; Durerea iradiată de la diafragm; Ruptura diafragmului și herniile viscerale; Hernia diafragmatică congenitală. Peretele abdominal posterior. Abcesul mușchiului psoas; Durerea abdominală posterioară; Simpatectomia lombară parţială; Pulsaţiile aortei și anevrismul aortei abdominale; Căile colaterale de circulaţie a sângelui venos din regiunea abdominopelviană / 316 ABDOMENUL - ASPECTE DE IMAGISTICĂ MEDICALĂ / 321
aponevrotici antero-laterali sunt susţinuţi de două structuri osoase circulare (marginea inferioară a scheletului toracic în partea superioară și centura pelviană în partea inferioară) unite la nivelul peretelui abdominal posterior prin intermediul coloanei vertebrale lombare (cu structură semirigidă). Interpus între torace și pelvis, acest ansamblu structural permite delimitarea și protejarea conţinutului
11181-03_CH02_rev.qxd_11181-03_CH02.qxd 17.09.2012 12:31 Page 183
Capitolul 2 • Abdomenul
Claviculă
Vârful plămânului drept
Torace
Fisura orizontală a plămânului drept
Plămânul stâng
Domul drept al diafragmului și spaţiul intercostal 4
Incizura cardiacă a plămânului stâng
1
Apexul cordului Procesul xifoid al sternului
Cutia toracică protejează viscerele abdomenului superior Abdomen
183
Splina Planul transpiloric
Ficatul
Conturul pancreasului
Vezica biliară
Stomacul Pilorul
Conturul duodenului
Colonul transvers
Colonul ascendent Pelvisul mare (superior) susţine și protejează viscerele abdomenului inferior 2
Colonul descendent Intestinul subţire
Cecul
Planul interspinos
Spina iliacă anterosuperioară (SIAS)
Colonul sigmoid Vezica urinară
Pelvis Vedere anterioară 1. Limită de demarcaţie diafragmatică 2. Limită de demarcaţie în planul strâmtorii superioare a pelvisului FIGURA 2.1. Prezentare generală a viscerelor toracice și abdominale in situ.
abdominal, asigurând totodată flexibilitatea necesară pentru respiraţie, menţinerea posturii și locomoţie. Prin contracţia voluntară sau reflexă a plafonului muscular, pereţilor antero-laterali și planșeului abdominal presiunea internă (intra-abdominală) crește și contribuie la expulzia din cavitatea abdominopelviană sau din cavitatea toracică: propulsarea aerului din cavitatea toracică (plămâni și bronhii) și a fluidelor (e.g. urină, vomă), gazelor, materiilor fecale, sau a fătului din cavitatea abdominopelviană.
PREZENTARE GENERALĂ: PEREŢI, CAVITĂŢI, REGIUNI ȘI PLANURI Pereţii abdominali sunt structuri musculo-aponevrotice dinamice multistratificate care au atât capacitatea de a se
contracta pentru a crește presiunea intraabdominală, cât și de a se destinde considerabil spre a permite creșterile de volum asociate cu ingestia de alimente, sarcina, depunerile de grăsime, sau diferite stări patologice. Peretele abdominal antero-lateral și mai multe organe care vin în contact cu peretele posterior sunt acoperite cu o membrană seroasă numită peritoneu (seroasă) care se reflectă (își schimbă brusc direcţia, cu menţinerea continuităţii) la nivelul viscerelor abdominale (L. părţi moi, organe interne), cum sunt stomacul, intestinul, ficatul și splina. Ca urmare, între pereţii abdominali și viscere se formează o cavitate virtuală sau un spaţiu potenţial (cavitatea peritoneală) care în mod normal conţine fluid extracelular (parietal) suficient numai pentru lubrifierea membranei ce acoperă majoritatea suprafeţelor structurilor care formează sau ocupă cavitatea abdominală. Motilitatea viscerală asociată cu digestia se desfășoară liber, iar dublul-strat format de reflectarea peritoneului între pereţii
11181-03_CH02_rev.qxd_11181-03_CH02.qxd 17.09.2012 12:31 Page 184
184
Capitolul 2 • Abdomenul
abdominali și viscere permite trecerea vaselor sanguine, vaselor limfatice și nervilor. Între pereţii abdominali și viscere pe de o parte și peritoneul care le acoperă pe de altă parte se pot acumula cantităţi variabile de ţesut adipos. Cavitatea abdominală: • formează porţiunea superioară (principală) a cavităţii abdominopelviene (Fig. 2.2), o cavitate continuă care se extinde între diafragmul toracic și diafragmul pelvian. • nu are planșeu propriu-zis, deoarece se continuă direct cu cavitatea pelviană. Limita între cavitatea abdominală și cavitatea pelviană este considerată în mod arbitrar (fără a avea corespondent anatomic) planul strâmtorii superioare (apertura pelviană superioară). • se extinde superior în porţiunea osteo-cartilaginoasă a cutiei toracice, până la nivelul spaţiului intercostal 4 (Fig. 2.1). Ca urmare, organele abdominale localizate superior (splina, ficatul, stomacul, rinichii – parţial) sunt protejate de cutia toracică. Pelvisul mare (partea voluminoasă a pelvisului, situată deasupra strâmtorii superioare) susţine și protejează parţial viscerele abdominale localizate inferior (o parte din ileon, cecul și colonul sigmoid). • conţine majoritatea organelor digestive, o parte din sistemul urogenital (rinichii și ureterele pe aproape toată lungimea) și splina. Pentru a descrie localizarea organelor abdominale, a durerii, sau a proceselor patologice, cavitatea abdominală a fost
Legendă Cavitate toracică Cavitate abdominală Cavitate pelviană
Planul aperturii toracice superioare (orificiul toracic) Cutia toracică
Diafragmul toracic
Planul aperturii pelviene superioare (strâmtoarea superioară a pelvisului) Vedere medială
Cavitatea abdominopelviană
Simfiza pubiană Diafragma pelviană
FIGURA 2.2. Cavitatea abdominopelviană. Secţiunea a fost efectuată în plan mediosagital pentru a evidenţia cavităţile abdominală și pelviană ca subdiviziuni ale cavităţii unice abdominopelviene.
împărţită în nouă regiuni (Tabelul 2.1A & B). Acestea sunt delimitate de patru planuri: două sagitale (verticale) și două transversale (orizontale). Planurile sagitale utilizate de obicei sunt planurile medioclaviculare, care trec de fiecare parte prin mijlocul claviculei (la circa 9 cm de linia mediană) și prin punctul medioinghinal (situat la jumătatea liniei care unește spina iliacă antero-superioară [SIAS] cu marginea superioară a simfizei pubiene). Planurile transversale utilizate de obicei sunt planul subcostal, care trece prin marginea inferioară a cartilajului costal 10 de fiecare parte și planul transtubercular, care trece prin tuberculul crestei iliace (localizat la circa 5 cm posterior de SIAS de fiecare parte) și corpul vertebrei L5. Ambele planuri au avantajul de a intersecta structuri palpabile. Pentru delimitarea celor nouă regiuni, unii clinicieni folosesc planurile transpiloric și interspinos. Planul transpiloric, localizat la jumătatea distanţei dintre marginea superioară a manubriului sternal și marginea superioară a simfizei pubiene (în general la nivelul vertebrei L1), de obicei străbate pilorul (porţiunea distală a stomacului, cu structură tubulară) atunci când pacientul stă culcat (în decubit dorsal sau ventral) (Fig. 2.1). Forma viscerelor se modifică sub acţiunea gravitaţiei, astfel încât în ortostatism pilorul este localizat mai jos. Planul transpiloric este un punct de reper de mare utilitate deoarece intersectează numeroase alte structuri importante: fundul vezicii biliare, colul pancreasului, originea arterei mezenterice superioare (AMS) și a venei porte, rădăcina mezocolonului transvers, joncţiunea duodenojejunală și hilurile renale. Planul interspinos trece bilateral prin SIAS (structuri ușor de localizat prin palpare) (Tabelul 2.1B). Pentru descrieri cu caracter mai general, cavitatea abdominală poate fi împărţită în patru cadrane (superioare – drept și strâng; inferioare – drept și stâng) folosind două planuri ușor de identificat: (1) planul transombilical, un plan transversal care trece prin ombilic și discul intervertebral L3/L4, și separă jumătăţile superioară și inferioară ale cavităţii abdominale; (2) planul median, un plan sagital care separă jumătăţile dreaptă și stângă ale cavităţii abdominale (Tabelul 2.1C). Cunoașterea organelor localizate în fiecare regiune sau cadran este importantă deoarece facilitează atât auscultaţia, percuţia și palparea acestora (Tabelul 2.1), cât și documentarea precisă a elementelor observate în cursul examinării clinice.
PERETELE ABDOMINAL ANTERO-LATERAL Deși peretele abdominal este continuu, din motive descriptive a fost împărţit în perete anterior, pereţi laterali drept și stâng și perete posterior (Fig. 2.3). Are structură musculo-aponevrotică, mai puţin la nivelul peretelui posterior, care include porţiunea lombară a coloanei vertebrale. Peretele anterior se continuă fără limite clar definite cu pereţii laterali, motiv pentru care adeseori se folosește termenul perete abdominal antero-lateral. Unele structuri (e.g. mușchi, nervi cutanaţi) sunt situate atât în peretele anterior cât și în pereţii laterali. Peretele abdominal antero-lateral se extinde de la cutia toracică până la pelvis.
11181-03_CH02_rev.qxd_11181-03_CH02.qxd 17.09.2012 12:31 Page 185
Capitolul 2 • Abdomenul
TABELUL 2.1. REgIUnI ABDomInALE (A), PLAnURI DE REFERInţĂ (B) șI CADRAnE (C) Legendă Regiuni abdominale: HD Hipocondrul drept
FD Flancul drept (regiunea laterală dreaptă) ID Regiunea inghinală dreaptă E O P HS FS IS
Regiunea epigastrică Regiunea ombilicală Regiunea pubiană Hipocondrul stâng Flancul stâng (regiunea laterală stângă) Regiunea inghinală stângă
Cadrane abdominale: HD FD ID
E O P
HS FS
CSD CSS CID CIS
Cadranul superior drept Cadranul superior stâng Cadranul inferior drept
Cadranul inferior stâng Planul median
IS
Planul transombilical
CSD
CSS
CID
CIS
Spina iliacă anterosuperioară (SIAS) Ligamentul inghinal (A) Regiuni abdominale
(C) Cadrane abdominale
Linia jugulară Linia medioclaviculară (LMC) Planul transpiloric Planul subcostal Liniile semilunare
Planul transtubercular Tuberculul iliac L4 L5
Planul interspinos Simfiza pubiană
(B) Planuri abdominale de referinţă
Cadranul superior drept (CSD)
Cadranul superior stâng (CSS)
Ficatul: lobul drept Vezica biliară Stomacul: pilorul Duodenul: segmentele 1-3 Pancreasul: capul Glanda suprarenală dreaptă Rinichiul drept Flexura colică dreaptă (hepatică) Colonul ascendent: porţiunea superioară Colonul transvers: jumătatea dreaptă
Ficatul: lobul stâng Splina Stomacul Jejunul și ileonul proximal Pancreasul: corpul și coada Rinichiul stâng Glanda suprarenală stângă Flexura colică stângă (splenică) Colonul transvers: jumătatea stângă Colonul descendent: porţiunea superioară
Cadranul inferior drept (CID)
Cadranul inferior stâng (CIS)
Cecul Apendicele Ileonul (cea mai mare parte) Ovarul drept Trompa uterină dreaptă Ureterul drept: porţiunea abdominală Cordonul spermatic drept: porţiunea abdominală Uterul (dacă este mărit) Vezica urinară (numai în plenitudine)
Colonul sigmoid Colonul descendent: porţiunea inferioară Ovarul stâng Trompa uterină stângă Ureterul stâng: porţiunea abdominală Cordonul spermatic stâng: porţiunea abdominală Uterul (dacă este mărit) Vezica urinară (numai în plenitudine)
185
11181-03_CH02_rev.qxd_11181-03_CH02.qxd 17.09.2012 12:31 Page 186
186
Capitolul 2 • Abdomenul
Mușchii abdominali anteriori (verticali)
Vena azigos
Linia albă
Aorta toracică Esofagul Vena cavă inferioară Sacul pericardic
Mușchii abdominali antero-laterali (m. laţi)
An
te
Anterior
Cutia toracică
ro
-la
te
ra
l
Fără demarcaţie clară Lateral stânga (flancul stâng) ai abdomenului ai spatelui Mușchii posteriori (verticali)
Vedere inferioară
Posterior
Mușchi axioapendiculari *
Vertebră lombară
FIGURA 2.3. Subdiviziunile peretelui abdominal. Secţiune transversală a abdomenului, care ilustrează diferitele aspecte ale peretelui și componentele acestuia. [* M. latissimus dorsi și m. psoas mare localizat mai profund sunt mușchi axio-apendiculari care în porţiunea distală se inseră la nivelul membrelor superioare și respectiv inferioare.]
Limitele peretelui abdominal antero-lateral sunt cartilajele costale 7-10 și procesul xifoid al sternului în partea superioară și ligamentul inghinal împreună cu marginile superioare ale oaselor centurii pelviene (crestele iliace, crestele pubiene și simfiza pubiană) în partea inferioară (Fig. 2.4A). Peretele abdominal antero-lateral include tegumentul și ţesutul subcutanat (fascia superficială) compus în principal din grăsime, mușchi și aponevrozele lor, fascia profundă, ţesutul adipos extraperitoneal și peritoneul parietal (Fig. 2.4B). Tegumentul este slab atașat de ţesutul subcutanat, cu excepţia regiunii ombilicale, unde aderenţa este fermă. Peretele anterolateral este alcătuit în cea mai mare parte din trei straturi musculotendinoase; fasciculele de fibre ale fiecărui strat au orientări diferite. Această structură este similară cu cea întâlnită la spaţiile intercostale.
Fascia peretelui abdominal antero-lateral Ţesutul subcutanat parietal include o cantitate variabilă de grăsime și reprezintă un depozit major de ţesut adipos. Bărbaţii sunt mai susceptibili la acumularea de grăsime în partea inferioară a peretelui abdominal anterior. La persoanele cu obezitate morbidă stratul de ţesut adipos este foarte gros și formează unul sau mai multe pliuri (L. panniculi; singular = panniculus, șorţ). Ţesutul subcutanat aflat superior de ombilic are organizare similară cu cel din alte regiuni ale corpului. Însă în zona infraombilicală structura profundă este consolidată prin prezenţa a numeroase fibre elastice și de colagen, astfel încât la
Procesul xifoid al sternului Recesul costodiafragmatic Vezica biliară Omentul mare Peretele abdominal M. oblic extern M. oblic intern M. transvers abdominal
M. drept abdominal Ligamentul inghinal Creasta pubisului și simfiza pubiană (A) Vedere anterioară Superficial Tegument (margine secţionată) Stratul adipos superficial al ţesutului subcutanat (fascia Camper) Stratul membranos profund al ţesutului subcutanat (fascia Scarpa) Fascia abdominală – straturile superficial, intermediar și profund (B) Secţiune longitudinală
Profund M. oblic extern M. oblic intern M. transvers abdominal Ţesut adipos extraperitoneal Fascia endoabdominală (transversalis) Peritoneul parietal
FIGURA 2.4. Conţinutul abdomenului și straturile peretelui abdominal antero-lateral. A. Peretele abdominal anterior și ţesuturile moi ale peretelui toracic anterior au fost îndepărtate. Intestinul este acoperit în cea mai mare parte de omentul mare, o plică peritoneală suspendată la nivelul stomacului. B. Sunt ilustrate straturile peretelui abdominal antero-lateral, inclusiv structura trilaminară a musculaturii transverse.
acest nivel ţesutul subcutanat este format din două straturi: stratul adipos superficial (fascia Camper) și stratul membranos profund (fascia Scarpa). Stratul membranos se continuă inferior în regiunea perineală cu fascia perineală superficială (fascia Colles), dar fără a ajunge până la coapse. Straturile superficial, intermediar și profund ale fasciei abdominale acoperă suprafeţele externe ale celor trei straturi
11181-03_CH02_rev.qxd_11181-03_CH02.qxd 17.09.2012 12:31 Page 187
187
Capitolul 2 • Abdomenul
musculare de la nivelul peretelui abdominal antero-lateral și aponevrozele acestora (structuri tendinoase aplatizate și extinse), fără a putea fi separate cu ușurinţă de ele. Fasciile din această zonă sunt foarte subţiri, fiind formate predominant din epimisium (strat extern de ţesut conjunctiv fibros, care înconjoară fiecare mușchi – vezi cap. Introducere în Anatomia Clinică) atât la suprafaţă cât și intermuscular. Suprafaţa internă a peretelui abdominal este acoperită cu straturi membranoase și areolare de grosimi variabile care formează fascia endoabdominală. Deși este continuă, diferite părţi ale acestei fascii sunt numite în funcţie de componenta musculară sau aponevrotică pe care o acoperă. Porţiunea care acoperă suprafaţa profundă a mușchiului transvers abdominal și aponevrozei acestuia poartă numele de fascia transversalis. Membrana lucioasă care delimitează cavitatea abdominală (peritoneul parietal) este formată dintr-un singur strat de celule epiteliale și
Marginea posterioară liberă a mușchiului oblic extern M. oblic intern
10
9
8
Mușchii peretelui abdominal antero-lateral La nivelul peretelui abdominal antero-lateral există cinci mușchi (bilateral; Fig. 2.3): trei mușchi laţi și doi mușchi cu orientare verticală. Inserţiile acestora sunt ilustrate în Fig. 2.5 și enumerate, împreună cu inervaţia și acţiunile principale corespunzătoare, în Tabelul 2.2. Cei trei mușchi laţi sunt mușchiul oblic extern, mușchiul oblic intern și mușchiul transvers abdominal. Fibrele musculare ale acestor trei straturi musculare concentrice au orientări diferite; fibrele din cele două straturi externe au direcţie diagonală și sunt
7
M. oblic extern
10
9
8
7
Inserţii secţionate ale m. oblic intern
M. oblic extern (secţionat) Teaca mm. drepţi Fascia abdominali toracolombară (stratul anterior)
Ligamentul inghinal Spina iliacă anterosuperioară (SIAS)
ţesut conjunctiv de susţinere. Peritoneul parietal este localizat la interior în raport cu fascia transversalis, fiind separat de aceasta printr-o cantitate variabilă de ţesut adipos extraperitoneal.
10
9
8
M. transvers abdominal
7
(C) Stratul 3
(A) Stratul 1
M. oblic intern
Inserţia m. oblic extern pe creasta iliacă
8
Coasta 12
10 11
M. pătrat lombar (peretele abdominal posterior)
7
6
5
L1
L2
L3
(B) Stratul 2
M. psoas M. pătrat lombar
Intersecţii tendinoase
M. drept abdominal
Ligamentul inghinal
(A) – (C) = Trei straturi musculare ale peretelui abdominal antero-lateral
Cartilaje costale
9
Creasta pubisului
Vederi laterale
Originea (2) și (3) din marginea laterală a fasciei toracolombare
Fascia toracolombară: Stratul anterior Stratul mijlociu Stratul posterior
(D) Mușchii pereţilor anterior și posterior Straturile musculare ale peretelui abdominal antero-lateral: (1) M. oblic extern (2) M. oblic intern (3) M. transvers abdominal Marginea posterioară liberă a m. oblic extern (1) M. latissimus dorsi (marele dorsal)
Mușchii profunzi ai spatelui (E) Vedere inferioară a unei secţiuni transversale prin peretele abdominal postero-lateral
FIGURA 2.5. mușchii peretelui abdominal antero-lateral.
11181-03_CH02_rev.qxd_11181-03_CH02.qxd 17.09.2012 12:31 Page 188
188
Capitolul 2 • Abdomenul
TABELUL 2.2. mUșChII PERETELUI ABDomInAL AnTERo-LATERAL Mușchi
Origine
Inserţii
Mușchiul oblic intern (B)
Fascia toracolombară, cele două treimi anterioare ale crestei iliace și ţesutul conjunctiv situat profund la nivelul treimii laterale a ligamentului inghinal
Marginile inferioare ale coastelor 10-12, linia albă și pecten pubis prin intermediul tendonului conjunct
Simfiza pubiană și creasta pubisului
Procesul xifoid și cartilajele costale 5-7
Mușchiul oblic extern (A)
Mușchiul transvers abdominal (C)
Mușchiul drept abdominal (D)
Feţele externe ale coastelor 5–12
Feţele interne ale cartilajelor costale 7-12, fascia toracolombară, creasta iliacă și ţesutul conjunctiv situat profund la nivelul treimii laterale a ligamentului inghinal
Linia albă, tuberculul pubian și jumătatea anterioară a crestei iliace
Linia albă cu aponevroza mușchiului oblic intern, creasta pubisului și pecten pubis prin intermediul tendonului conjunct
Inervaţie
Nervii toracoabdominali (nervii spinali T7-T11) și nervul subcostal
Nervii toracoabdominali (ramurile anterioare ale nervilor spinali T6-T12) și primii nervi lombari
Nervii toracoabdominali (ramurile anterioare ale nervilor spinali T6-T12)
Acţiuni principalea
Comprimă și susţine viscerele abdominale,b realizează flexia și rotaţia trunchiului Comprimă și susţine viscerele abdominale b
Flexează trunchiul (vertebrele lombare) și comprimă viscerele abdominale;b stabilizează pelvisul și controlează înclinaţia acestuia (anti-lordoză)
80% din persoane au m. pyramidalis (mușchiul piramidal), un mușchi fără semnificaţie localizat în teaca drepţilor abdominali, anterior de partea inferioară a mușchiului drept abdominal. Se extinde de la creasta pubisului la linia albă. Acest mușchi mic trage în jos linia albă.
aAproximativ b
Prin acţiunea lor, acești mușchi funcţionează ca antagoniști ai diafragmului și contribuie la expiraţie.
perpendiculare între ele, iar cele din stratul profund au direcţie transversală. Toţi cei trei mușchi laţi se continuă anterior și medial prin aponevroze puternice, aplatizate (Fig. 2.6A). Aceste aponevroze formează între linia medioclaviculară (LMC) și linia mediană o structură tendinoasă rezistentă numită teaca mușchilor drepţi abdominali, care include mușchiul drept abdominal (Fig. 2.6B). Fibrele din structura aponevrozelor se întrepătrund cu fibrele corespunzătoare din partea opusă și formează un rafeu median (G. raphe, sutură, cusătură) numit linia alba (L. linea alba), care se extinde de la procesul xifoid până la simfiza pubiană. Decusaţia și întrepătrunderea fibrelor aponevrotice la acest nivel se realizează între fibrele din partea dreaptă și cele din partea stângă, între fibrele superficiale și cele ale stratului intermediar, precum și între fibrele intermediare și cele profunde. Cei doi mușchi verticali ai peretelui abdominal anterolateral, incluși în teaca drepţilor abdominali, sunt mușchiul drept abdominal și mușchiul piramidal (un mușchi mic). MUȘChIUL OBLIC ExTERN Mușchiul oblic extern este cel mai mare și cu localizarea cea mai superficială dintre cei trei mușchi laţi ai peretelui abdominal antero-lateral (Fig. 2.7). Inserţiile acestui mușchi sunt ilustrate în Fig. 2.5A și trecute în revistă în Tabelul 2.2 împreună cu inervaţia și acţiunile principale. Spre deosebire de cele două straturi mai profunde, oblicul extern nu are origine posterioară la nivelul fasciei toracolombare; fibrele sale posterioare (din porţiunea cea mai groasă a mușchiului) formează o margine liberă între originea costală și creasta iliacă (Fig. 2.5D&E). Componenta musculară contribuie în principal
la formarea părţii laterale a peretelui abdominal. Aponevroza participă la formarea porţiunii anterioare a peretelui. Deși fibrele posterioare (care pornesc de la coasta 12) au direcţie aproape verticală în traiectul lor către creasta iliacă, fibrele anterioare sunt divergente și se orientează progresiv spre medial astfel încât majoritatea au direcţie infero-medială (la fel ca degetele atunci când mâinile sunt în buzunare), iar fibrele situate cel mai anterior și superior au traiect aproape orizontal. Fibrele musculare se transformă în fibre aponevrotice la nivelul LMC medial și al liniei spinoombilicale (care unește ombilicul cu SIAS) inferior, formează un strat tendinos care decusează la linia albă, și apoi se continuă în cea mai mare parte cu fibrele tendinoase ale mușchiului oblic intern controlateral (Fig. 2.6A). Ca urmare, mușchii oblic extern și oblic intern controlaterali formează împreună un „mușchi digastric”, structură care include două corpuri musculare unite printr-un tendon central și este unitară din punct de vedere funcţional (vezi cap. Introducere în Anatomia Clinică). De exemplu, mușchiul oblic extern drept și mușchiul oblic intern stâng acţionează împreună pentru a realiza mișcările de flexie și rotaţie necesare pentru a apropia umărul drept de șoldul stâng (mișcare de torsiune a trunchiului). În partea inferioară, aponevroza mușchiului oblic extern se inseră pe creasta pubisului, medial de tuberculul pubic. Marginea inferioară a aponevrozei mușchiului oblic extern este îngroșată sub forma unei benzi fibroase arcuite cu o margine posterioară liberă care unește SIAS cu tuberculul pubic formând ligamentul inghinal (ligamentul Poupart) (Fig. 2.7B și 2.8). Ligamentul inghinal se palpează apăsând profund în centrul pliului care separă coapsa de trunchi și mișcând vârfurile
11181-03_CH02_rev.qxd_11181-03_CH02.qxd 17.09.2012 12:31 Page 189
Capitolul 2 • Abdomenul
Fibre ale aponevrozei m. oblic extern stâng, cu traiect în profunzime de partea dreaptă și superficial de partea stângă Inel ombilical Fibre profunde ale aponevrozei m. oblic extern drept
Fibre care trec din planul superficial în profunzime (și viceversa) la nivelul liniei albe M. oblic extern drept Fibre ale aponevrozei m. oblic extern drept
Fibre ale aponevrozei m. oblic intern stâng M. oblic intern stâng
Fibre profunde ale aponevrozei m. oblic extern stâng Decusaţia intramusculară a fibrelor superficiale și profunde care formează aponevrozele mușchilor controlaterali oblici externi (A) Vederi anterioare
189
Decusaţia intermusculară a fibrelor care formează aponevrozele mușchilor controlaterali oblic extern și oblic intern Teaca mușchilor drepţi abdominali
Aponevroza m. transvers abdominal Peritoneul parietal Fascia transversalis M. transvers abdominal M. oblic intern M. oblic extern Ţesut subcutanat Aponevroza m. oblic extern
M. drept abdominal
Laminele aponevrozei m. oblic intern Tegument
Linia albă (se observă fibrele care trec din planul superficial în profunzime și viceversa, cum este ilustrat în partea dreaptă a imaginii A)
Peritoneu parietal
Linia albă
Ţesut adipos extraperitoneal Fascia transversalis Strat membranos
(B) Vedere anterioară
Linia albă
Ţesut Strat adipos subcutanat Vederi superioare ale secţiunilor transversale
Teaca mușchilor drepţi abdominali
FIGURA 2.6. Structura peretelui abdominal antero-lateral. A. Decusaţiile intramusculare și intermusculare ale fibrelor care formează aponevrozele bilaminare ale mușchilor oblic extern și oblic intern. B. Secţiuni transversale ale peretelui realizate superior și inferior de ombilic, care ilustrează structura tecii drepţilor abdominali.
degetelor în sus și în jos. În partea inferioară ligamentul inghinal se continuă cu fascia profundă a coapsei. Așadar, ligamentul inghinal nu este o structură de sine stătătoare, însă este adeseori descris ca atare deoarece reprezintă un reper anatomic de mare utilitate. Are rol de retinacul (bandă de retenţie) pentru structurile musculare și vasculonervoase care au traiect în profunzime pentru a ajunge la nivelul coapsei. Părţile inferioare ale celor doi mușchi abdominali antero-laterali situaţi profund vin în raport cu partea laterală a ligamentului inghinal. Modificările complexe ale ligamentului inghinal, inserţiile acestuia și ale
porţiunilor infero-mediale ale aponevrozelor mușchilor peretelui abdominal antero-lateral sunt discutate detaliat în subcapitolul despre regiunea inghinală (din cadrul acestui capitol). MUȘChIUL OBLIC INTERN Mușchiul oblic intern are localizare intermediară între cei trei mușchi laţi ai abdomenului și este o structură musculară subţire cu orientare antero-medială și distribuţie în evantai (Fig. 2.5B, 2.8, 2.9A). Cu excepţia fibrelor localizate în partea
11181-03_CH02_rev.qxd_11181-03_CH02.qxd 17.09.2012 12:31 Page 190
190
Capitolul 2 • Abdomenul
M. dinţat anterior Cartilajul costal 5
Lama anterioară a tecii mm. drepţi abdominali Lama anterioară a tecii mm. drepţi abdominali
M. drept abdominal
Linia albă M. oblic extern
M. oblic extern
Ramuri cutanate abdominale laterale
Intersecţie tendinoasă
Ramuri cutanate abdominale anterioare
Spina iliacă antero-superioară Aponevroza m. oblic extern
Vasele iliace circumflexe superficiale (arteră și venă)
Stratul membranos profund al ţesutului subcutanat
Vasele epigastrice superficiale (arteră și venă)
Fibre intercrurale Inelul inghinal superficial
Vasele rușinoase externe (arteră și venă)
Nervul ilioinghinal Cordonul spermatic
Vena safenă mare
(A) Vedere anterioară M. oblic intern M. oblic extern Spina iliacă antero-superioară
M. transvers abdominal
Aponevroza m. oblic extern
Inelul inghinal profund (fascia transversalis)
Arcada musculoaponevrotică a m. transvers abdominal
Cordonul spermatic
Marginea inferioară curbată a aponevrozei (canelură), care formează ligamentul inghinal (planșeul canalului inghinal) Nerv femural Arteră femurală Venă femurală (B) Vedere anterioară
Ligamentul inghinal (trece anterior de pecten pubis) Tuberculul pubic Creasta pubisului Testicul
FIGURA 2.7. Peretele abdominal antero-lateral. A. În această disecţie superficială, lama anterioară a tecii drepţilor abdominali de partea stângă este reflectată. Se observă nervii cutanaţi anteriori (T7-T12) care străbat mușchiul drept abdominal și lama anterioară a tecii omonime. B. Sunt reprezentaţi cei trei mușchi abdominali laţi și formarea ligamentului inghinal.