Patología de la ATM

Traumatología de la ATM. Fracturas óseas (abordaje abierto). Parte I. Capítulo 39

Dr. Rafael Martín-Granizo López

Médico y Cirujano Oral y Maxilofacial. Hospital Clínico San Carlos, Madrid.

Introducción

El abordaje abierto de las fracturas óseas es el llamado método ORIF (Open Reduction and Internal Fixation) y es la forma más adecuada de reposicionar y estabilizar cualquier fractura para lograr la mejor consolidación ósea. Entonces, ¿por qué no se tratan todas las fracturas óseas de esta manera? La razón es que en cirugía se debe buscar un equilibrio entre los beneficios obtenidos y la morbilidad provocada. Así, la morbilidad que los métodos abiertos producen en el paciente muchas veces tiene su contrapunto en el empleo de métodos cerrados que ofrecen resultados similares con mínimos daños y que se pueden llevar a cabo bajo anestesia local. Además, los métodos abiertos requieren una anestesia general y una más larga hospitalización, lo que en algunos pacientes está contraindicado, suponiendo además un notable incremento de los costes sanitarios. Por ello, cada caso debe ser individualizado, realizando un buen diagnóstico y un preciso plan de tratamiento para decidir el método final más adecuado. La situación ideal de cualquier Departamento que reciba este tipo de lesiones es poder ofrecer al paciente cualquiera de los tipos de cirugías posibles y ser capaz de realizarlas con seguridad. La Traumatología en el área maxilofacial es una disciplina habitual en cualquier Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial debidamente estructurado, siendo posible realizar cualquier tratamiento efectivo, exceptuando la reducción endoscópica, técnicamente más compleja y solo disponible en algunos. Lamentablemente, no existen Servicios de Cirugía Oral y Maxilofacial en todos los hospitales que reciben este tipo de fracturas y, por ello, en otras especialidades alternativas como ORL, Cirugía Plástica o Cirugía General el tratamiento de estas fracturas es a menudo inadecuado, con malos resultados debido a la falta de una adecuada formación en el área estomatognática. En dichas situaciones, se recomienda derivar los pacientes con estas fracturas a Departamentos preparados para tratarlas de manera correcta. También es necesario que esta derivación no se demore, ya que las consecuencias de una fractura mal consolidada en una posición inadecuada implicarán graves secuelas muy difíciles de manejar con posterioridad.

Indicaciones para la cirugía abierta de las fracturas condilares de la ATM

Ya que hemos visto que la inmovilidad mandibular y articular tras una fractura es perjudicial para la ATM, la cirugía abierta permite obtener una buena estabilidad primaria inmediata de la fractura que permita una rápida movilización y una buena fisioterapia mandibular. Sin embargo, las indicaciones de la cirugía abierta siguen siendo uno de los temas más controvertidos en nuestra especialidad. Increíblemente, en al año 2015 se publicaron tres metanálisis casi exactos comparando los resultados publicados en cirugía abierta vs tratamiento conservador en las tres revistas más importantes de la especialidad, la mundial (IJOMFS), la americana (JOMFS) y la europea (JCMFS) con resultados lógicamente idénticos. Esto puede ocurrir, aunque no es frecuente que coincidan, debido a las diferentes compañías editoriales que manejan las revistas médicas. El más importante analizó las 36 publicaciones más relevantes, encontrando diferencias estadísticamente significativas a favor de la cirugía abierta en cuanto a los movimientos mandibulares, laterodesviación a la apertura y mala oclusión, sin hallar diferencias en cuanto al dolor o la patología de la ATM; también existían menos infecciones en el grupo de tratamiento conservador (Chrcanovic BR, 2015). Para complicar o completar la situación, este año 2020 se ha publicado (de momento solamente online) un metanálisis de los metanálisis publicados sobre este tema (de los 10 más relevantes solo dos cumplían los criterios: Chrcanovic BR, 2015;

Al-Moraissi EA y Ellis E 3rd, 2015); proponen un algoritmo de manejo basándose en ellos y que resume perfectamente las decisiones a tomar en el tratamiento. Este algoritmo incluye para el tratamiento quirúrgico abierto las siguientes variables: desplazamiento y/o dislocación de la fractura, imposibilidad de obtener oclusión adecuada y paciente no candidato a tratamiento cerrado (Alyahya A, y cols., 2020). La primera y más importante decisión en las fracturas del cóndilo mandibular es determinar si la fractura necesita tratarse mediante algún tipo de cirugía o no. La segunda es evaluar la necesidad de llevar a cabo un tratamiento cerrado (sin cirugía abierta) o un tratamiento abierto (con abordaje abierto). Las indicaciones se encuentran especificadas en las tablas 3 y 4 del capítulo 38 (Maxillaris 247, septiembre 2020). Habría que añadir como indicaciones del tratamiento mediante cirugía abierta la imposibilidad de realizar un tratamiento cerrado por la ansiedad del paciente ante un bloqueo mandibular, en pacientes edéntulos sin estabilidad oclusal o si se asocia con otras fracturas mandibulares complejas. En este último caso la cirugía condilar deberá realizarse la última, una vez se hayan estabilizado las otras.

TABLA 1. Abordajes posibles para el tratamiento extraoral mediante cirugía abierta de las fracturas condilares de la ATM.

QPreauricular Q Endaural Q Retromandibular Q Transparotídeo Q Submandibular (de Risdon) Q Retroauricular El problema de no tratar las fracturas en pacientes edéntulos es doble: por un lado la falta de estabilidad oclusal, que puede implicar la ausencia de una inmovilización suficiente para que las fracturas consoliden mediante las tres fases clásicas (ver tabla 1 del capítulo 38; Maxillaris 247, septiembre 2020). Esto provocará la llamada pseudoartrosis, que son fracturas insuficientemente consolidadas en las cuales se objetiva una movilidad de los fragmentos; las pseudoartrosis agudas suelen provocar dolor e inflamación, aunque las crónicas a menudo pasan inadvertidas. Además, los pacientes edéntulos suelen ser pacientes de mayor edad, muchos de ellos con osteoporosis asociada y polimedicados, lo que dificultará aún más una correcta osificación. En este tipo de fracturas pueden producirse secuestros óseos por una mala irrigación de los bordes de la fractura, lo que obligará a un tratamiento combinado con antibioterapia según antibiograma y cirugía reparativa. Además, los bordes de estas fracturas mal consolidadas deben refrescarse quirúrgicamente mediante curetaje o fresado con motores rotatorios, lo que obligará incluso a colocar injertos óseos para estabilizarla. Generalmente, cuando el gap entre los fragmentos es menor a 5 mm la consolidación ósea suele completarse si se cumplen unas premisas básicas: estabilidad, vascularización adecuada de los bordes y tejido vital alrededor. Por eso, en estos casos se deben utilizar placas más rígidas que si existiera un contacto entre los fragmentos, lo cual estabilizaría la fractura. También se debe conservar, siempre que se pueda, el periostio de la zona, ya que influirá enormemente en la rapidez y calidad del callo óseo formado. Otra indicación de la cirugía abierta son las fracturas consolidadas en una posición inadecuada, lo que producirá secuelas funcionales y morfológicas, sobre todo mala oclusión dentaria,

TABLA 2. Tabla comparativa de los diferentes abordajes extraorales posibles para el tratamiento de las fracturas condilares de la ATM. De menos (+) a más (+++++).

ABORDAJES Indicación fractura condilar

Campo quirúrgico Dificultad Tiempo técnica quirúrgico Estética de la cicatriz Complicaciones Otras neurológicas complicaciones

Preauricular

Endaural

Retromandibular

Transparotídeo

Submandibular

Retroauricular Cabeza y cuello

Cabeza y cuello

Cuello y subcondilar

Cuello y subcondilar

Subcondilar

Cabeza, cuello y subcondilar

dolor y limitación de los movimientos mandibulares. Para ello, se hará un abordaje extraoral y se refracturará la original o se completará una nueva osteotomía, generalmente con sierras mecánicas o bisturíes piezoeléctricos, reposicionando el fragmento mal colocado y estabilizándolo en el lugar correcto. Estas cirugías secundarias suelen ser más complicadas que las primarias, sobre todo por los tejidos blandos que se adaptan a la malposición previa ocupando el espacio original y son difíciles de retirar. Un caso muy evidente es la ATM, donde tras una fractura condilar mal colocada con desplazamiento del cóndilo antero-medialmente se produce un espacio intraarticular, que es ocupado por una hipertrofia de los tejidos blandos articulares y que dificulta la reposición adecuada. En estos casos es especialmente necesario realizar un buen estudio de imagen, sobre todo con TC y algunas veces con RM, para evaluar la posición de los fragmentos y de los tejidos blandos, siendo muy recomendables los estudios TC-3D (fig. 1). Si se sospecha una pseudoartrosis por una necrosis ósea o una mala vascularización, puede ser útil una gammagrafía ósea con Tc99 o un SPECT-TAC que evalúe la irrigación de la zona. Una vez se ha decidido la necesidad de un abordaje abierto, se deben valorar dos cosas importantes: la incisión-abordaje necesaria y el material de osteosíntesis ideal para tratar la fractura.

Abordajes de la cirugía abierta de las fracturas condilares

Los requerimientos generales de las incisiones extraorales son que provean una adecuada exposición del lugar de fractura, que la cicatriz sea la mínima posible y que no provoque daño

TABLA 3. Tres generaciones de materiales de osteosíntesis biodegradables (Gerlach KL y Landes CA, 2010).

1. Primera generación: a. PLLA (ácido poliláctido) b. PLGA (ácido poliglicólico) (Lactosorb®, RapidSorb®,

SmartNail®) 2. Segunda generación: a. PLGA (ácido poli-L-láctido-co-glicólico) b. PLLLA (ácido poli-L-láctido) (PolyMax®, Resorb x®) c. Combinación de ambos (Delta®) d. PLLA/TMC (Inion®) 3. Tercera generación: a. N-metil-pirolidona (Inion Optima Plus®) b. Carbonato de trimetileno (TMC) c. F-u-HA/PLLA (hidroxiapatita y proteínas morfogenéticas-BMPs) d. Soldadura en frío de los tornillos a la placa (SonicWeld Rx®). asociado al paciente. Cualquier cirujano que trate este tipo de fracturas debería ser competente en al menos dos tipos de abordajes abiertos. Los abordajes empleados para el tratamiento abierto extraoral de una fractura condilar de la ATM se enumeran en la tabla 1 y sus ventajas e inconvenientes en la tabla 2. La elección de la ruta de acceso a la fractura deberá elegirse en función de su localización y de la posición de los fragmentos (Al-Moraissi EA y cols., 2018).

Preauricular

Es el abordaje más universalmente empleado por su simplicidad y por la rapidez de acceso a la ATM. Es ideal emplearlo en pacientes adultos donde ya exista previamente algún tipo de arruga en la zona, aunque los resultados estéticos son buenos incluso en jóvenes. Es el mejor abordaje para procesos intraarticulares puros si fuera necesario hacer una discopexia o

TABLA 4. Complicaciones derivadas del tratamiento quirúrgico de las fracturas condilares de la ATM (* tempranas; tardías).

Daño nervioso: Q Motor: ramas del nervio facial (VII par craneal) * Q Sensitivas: ramas del nervio trigémino (III par craneal) * Dérmicas: Q Cicatrices inestéticas (incisiones dérmicas) Q Constricción del CAE (abordaje retroauricular) Glándulas salivales: Q Fístulas salivares * Q Sialoceles * Q Síndrome de Frey Daño muscular: Q Trismo por daño al músculo masetero * Problemas vasculares: Q Arteriales: hemorragia de la arteria maxilar interna (zona condilar medial) * Q Venosos: sangrado de la vena retromandibular * Q Fístulas AV Problemas óseos: Q Pseudoartrosis y consolidación defectuosa ósea Q Necrosis avascular del fragmento condilar Q Reabsorción ósea Q Mala oclusión dentaria Problemas con la osteosíntesis: Q Movilidad de placas o tornillos Q Exposición del material de osteosíntesis (intra/extraarticular) ATM: Q SDTM Q Osteoartrosis degenerativa Q Anquilosis óseas o fibrosas

a b

c d e

SFIG. 1, a-e. Fractura subcondílea derecha tipo V de Spiessl en una paciente joven tras un accidente doméstico. a) OPG preoperatoria donde se aprecia la línea de fractura subcondilar derecha con desplazamiento fragmentario (flecha roja) y el movimiento de dislocación ántero-medial que ha realizado el fragmento condilar (flecha amarilla); la paciente había sufrido una fractura orbitaria hacía unos años, observándose una miniplaca de titanio colocada en el reborde infraorbitario izquierdo. b) Corte axial y densidad hueso de la TC con el fragmento condilar dislocado adelante hacia medial muy cercano a la apófisis pterigoides (flecha verde) aunque con aparente contacto entre fragmentos (flecha roja). c) Corte coronal de la TC con el desplazamiento entre fragmentos (flecha roja) y la dislocación hacia medial (flecha amarilla) fuera de la fosa glenoidea (puntos verdes). d) Vista anterior de la reconstrucción 3D con sustracción de estructuras de la TC en la misma fractura. e) Vista póstero-lateral de la misma reconstrucción; estas imágenes son muy útiles durante la cirugía para apreciar los movimientos en los tres planos del espacio que realizó el fragmento condilar, aunque solamente informa de las estructuras óseas y no de los tejidos blandos.

una discectomía asociada. Sus ventajas son su sencillez, su bajo índice de complicaciones y su acceso casi directo a la cápsula de la ATM. Sus inconvenientes son las cicatrices, visibles siempre; su exposición limitada, sobre todo en la parte más inferior, que por otra parte es la más necesaria en las fracturas, y el potencial daño nervioso a las ramas motoras del nervio facial o las sensitivas del nervio aurículotemporal. Además, suele ser necesario ligar los vasos temporales superficiales que siempre aparecen durante la disección. Está indicada en fracturas condilares altas (cabeza o cuello) o cuando el cóndilo se encuentra muy desplazado y dislocado medialmente. Se puede combinar con una extensión temporal de Al-Kayat cuando se necesita un mayor campo quirúrgico (sobre todo en la zona anterior) y para minimizar el daño a la rama frontal del nervio facial (fig. 2).

Endaural

Es el abordaje preferido en la actualidad debido a sus mejores resultados estéticos. Sus ventajas son las cicatrices, prácticamente invisibles al estar escondidas en el trago y en la raíz del hélix auricular, y que suele preservar los vasos temporales superficiales indemnes al ser rechazados hacia adelante durante la disección (fig. 3). Por el contrario, requiere más tiempo y una disección más meticulosa que la incisión preauricular, existe riesgo de entrar en el CAE si no se cambia a un plano anterior, riesgo de dañar el cartílago con pericondritis asociada si no se conserva el pericondrio y ofrece un campo ligeramente más limitado que la preauricular. También se puede combinar con una descarga temporal si es necesario. Se han descrito diversas variantes absolutamente ocultas en la cara interna de los cartílagos auriculares (Balaji SM, 2016).

a

d b

e c

f

g h i

SFIG. 2, a-i. Fractura subcondilar izquierda baja consolidada en una posición incorrecta y que requirió una nueva cirugía abierta correctora a través de una incisión preauricular con descarga. a) Detalle de la OPG con el eje mayor normal condilar (línea verde) el eje mayor del cóndilo desplazado (línea roja) con la línea de fractura (línea azul) y más de 30o de desplazamiento antero-medial. b) Diseño de la incisión preauricular con la descarga temporal de Al-Kayat (negro) y dibujo aproximado de las estructuras óseas anatómicas (azul). c) Apertura de la fascia temporal superficial con electrobisturí y punta de Colorado a 45o para evitar dañar durante la disección la rama frontal del nervio facial; se observa los vasos temporales superficiales ligados (flechas azules). d) Exposición de la fractura con el cóndilo mandibular (C) visto desde su cara posterior al estar desplazado y rotado ántero-medialmente fuera de la fosa glenoidea (F) por delante de la eminencia temporal (E), estando el disco articular (D) bien posicionado, por lo cual no se abre el espacio articular superior. e) Imagen durante la refractura del cóndilo mal posicionado mediante una sierra mecánica reciprocante (S), protegiendo por medial la arteria maxilar interna con una valva maleable (V) posterior para no dañarla y con un periostótomo angulado (P) anterior. f) Tras la osteotomía se coloca un tornillo (flecha azul) de 2 mm a medio insertar en la cara posterolateral del cóndilo. g) Mediante una pinza de hueso se tracciona del cóndilo lentamente hacia atrás y hacia abajo (flecha azul) y se reposiciona adecuadamente dentro de la fosa articular, pivotando sobre la línea de fractura (flecha amarilla). h) Imagen tras la adaptación y osteosíntesis de una miniplaca de titanio de 1,5 mm de grosor y 6 tornillos monocorticales para estabilizar el cóndilo manteniendo ya una adecuada oclusión dental. i) Sutura por planos de la herida con monofilamento y colocación de un drenaje aspirativo (arriba) que se mantendrá durante 48 horas.

a b c

d e

SFIG. 3, a-e. Fractura subcondilar alta derecha tratada con cirugía abierta y abordaje endaural (pruebas de imagen en la fig. 1). a) Diseño de la incisión endaural a la ATM derecha, escondida tras el trago y con descarga superior en la base del hélix. b) Campo quirúrgico en el abordaje endaural durante la maniobra de reducción del fragmento condilar dislocado antero-medialmente, con lo cual es necesario un movimiento caudal (flechas rojas) y anterior (flechas verdes) de la mandíbula traccionando el asistente con una pinza de ganchos doble (tipo cangrejo) posicionada en el ángulo mandibular (línea negra punteada). c) Durante la maniobra de reducción del fragmento dislocado traccionando de él hacia atrás y haciafuera con una pinza ósea (VO) y del ángulo mandibular con una pinza de cangrejo (PC) para dar obtener más espacio, se infiltra el músculo pterigoideo medial con 25 unidades de toxina botulínica (Tx) empleando una aguja im. larga, con el fin de disminuir la contracción de mismo y mejorar la estabilidad de la fractura durante los siguientes meses. d) Comprobación de la estabilidad de la fractura tras la osteosíntesis con una placa delta de titanio (Modus®, Medartis®, Basel, Switzerland) (flecha amarilla), realizando movimientos mandibulares de apertura y lateralidades. e) Control posoperatorio 1 año tras la cirugía mediante radiografía panorámica donde se aprecia una adecuada posición del cóndilo mandibular en la ATM y la formación del callo óseo (flecha amarilla).

Retromandibular

Es un abordaje muy efectivo para el tratamiento de fracturas condilares bajas (subcondilares) e incluso de la rama ascendente mandibular. Se puede combinar con cualquiera de los dos abordajes anteriores si la complejidad de la fractura lo requiere (fig. 4). La incisión se realiza unos 10 mm por detrás del borde posterior de la rama ascendente mandibular y unos 5 a 10 mm caudal a la implantación del lóbulo auricular. Una vez realizada la incisión dérmica, se puede acceder a la fractura de tres maneras diferentes:

QAbordaje profundo: consiste en localizar el músculo esternocleidomastoideo e ir hacia adelante hasta la fractura, con lo cual el nervio facial y sus ramas quedan superficiales, de manera similar a la disección en las parotidectomías (fig. 4). El principal riesgo es dañar la vena retromandibular, que puede provocar un sangrado profuso que obligará a su ligadura. Q Abordaje directo: obliga a disecar las ramas del nervio facial que se puedan encontrar.

a

QAbordaje superficial u horizontal: correspondería al abordaje transparotídeo.

Dependiendo de la complejidad de las fracturas, esta incisión podría continuarse con una preauricular (llamada entonces incisión perilobular), similar a las empleadas en los abordajes parotídeos, lo que obligaría a la identificación profunda del tronco del nervio facial. Sus principales ventajas son el acceso

b c

d e

SFIG. 4, a-e. Fracturas múltiples complejas mandibulares y un caso de fractura condilar baja y abordaje retroparotideo. a) Control con OPG un año después de una fractura panfacial por accidente de tráfico afectando a la órbita, al maxilar superior y a la mandíbula. La osteosíntesis en estos casos siempre se comienza desde craneal a caudal. Se observa la osteosíntesis necesaria (tres microplacas y una miniplaca de titanio, así como un alambre en la parasinfisaria izquierda) para estabilizar la fractura conminuta condilar y de rama ascendente mandibular derecha, que se logró mediante abordaje combinado retromandibular e intraoral. b) Mujer de 24 años con fractura condilar baja (tipo II de Spiessl) izquierda que requirió abordaje abierto; se confirma en la TC-3D desplazamiento del fragmento condilar hacia medial (C) y lateralidad de la línea de fractura (flechas rojas). b) Diseño del abordaje retromandibular izquierdo de 2 cm bajo la inserción del lóbulo de la oreja, antes de la infiltración prequirúrgica. c) Imagen intraoperatoria del abordaje tras reducción y osteosíntesis con una miniplaca de 4 tornillos recta de titanio. d) Control inmediato posoperatorio con OPG donde se observa la correcta reducción de la fractura con la miniplaca (círculo rojo) y se objetiva además un mucocele inflamatorio en el seno maxilar izquierdo (flechas amarillas) posiblemente provocado por el tercer molar superior izquierdo (28).

muy directo al foco de fractura y la necesidad de una pequeña incisión en piel, no mayor de 2 cm, lo que aporta subdérmicamente un campo mayor. Sus inconvenientes son la mayor posibilidad de daño a una de las dos ramas del nervio facial (la inferior o bucal y la media o cigomática) y la cicatriz inestética, difícilmente camuflable en alguna arruga epidérmica. La disección deberá ser meticulosa para evitar dañar esas ramas nerviosas motoras, empleando el bisturí bipolar o de radiofrecuencia y la disección con tijeras en sentido paralelo a esas ramas e incluso tratando de localizarlas mediante un electroestimulador nervioso. También la tracción de los bordes de la incisión debe ser extremadamente delicada, ya que suele ser la principal causa de la paresia nerviosa posoperatoria. Un estudio de un grupo italiano apunta este abordaje como el mejor a las fracturas cuando no hay que intervenir en la propia ATM, con un índice aceptable de complicaciones (D’Agostino A y cols., 2017). Otro grupo comparó el abordaje preauricular con el retromandibular, encontrando este más rápido, aunque con resultados similares en ambos; así, recomiendan el preauricular cuando existe una dislocación medial importante del fragmento condilar (Mohan AP y cols., 2012).

Transparotídeo (retromandibular superficial)

Es un abordaje directo al foco de fractura, pero atravesando y violando la fascia parotídea. La incisión no debe ser mayor de 2,5 cm por delante del reborde posterior mandibular, mientras el abordaje transcurre entre las ramas bucal y cigomática del nervio facial, aunque la variabilidad de sus posiciones entre diferentes individuos incrementa el riesgo de daño. Tiene los mismos inconvenientes que la anterior y es más difícil de realizar al tener que disecar los lóbulos parotídeos y seccionar parte del músculo masetero. Además, su principal riesgo es el provocar una fístula salivar posoperatoria o un sialocele, que en ocasiones son complicadas de manejar mediante vendajes compresivos de larga evolución o incluso revisiones quirúrgicas. Está indicada para fracturas bajas y anteriores, y en fracturas complejas se puede asociar a otros tipos de abordajes. Un grupo polaco estudió 40 abordajes para fracturas subcondíleas, registrando buenos resultados sin complicaciones; recomiendan identificar la fascia parotídea, seccionarla y fijar sus bordes con dos suturas para realizar posteriormente un cierre preciso y evitar así las fístulas parotídeas (Sikora M y cols., 2016).

Submandibular (o periangular de Risdon)

El diseño se realiza a unos 2 o 3 cm bajo el ángulo de la mandíbula para no dañar el ramus del nervio facial y la incisión tendrá entre 4 y 5 cm de longitud, realizándola, si se puede, sobre la primera arruga de la piel cervical. Suele emplearse en combinación con otros abordajes para tratar fracturas del ángulo o de la rama ascendente de la mandíbula, por ejemplo, para las prótesis completas de ATM o las reconstrucciones con injertos óseos. Para acceder al hueso se deben despegar las inserciones del músculo masetero en el reborde inferior del ángulo, lo cual se recomienda hacer con un bisturí frío y tratar de reposicionarlo y suturarlo de nuevo en su posición original para evitar la pérdida de la función de cierre mandibular; para ello, se pueden realizar unos pequeños agujeros en el hueso y, posteriormente, suturar en ellos el músculo con material reabsorbible. Sus ventajas son el gran campo quirúrgico que aporta de toda la rama ascendente, el control si fuera preciso de la cara medial mandibular (despegando para ello la inserción caudal de los músculos pterigoideos) y la rapidez de ejecución sin tener que ligar vasos ni identificar ramas nerviosas. Por el contrario, su principal inconveniente es la cicatriz inestética que siempre queda y que en algunos pacientes puede ser hipertrófica e incluso queloide. Por ello, siempre se recomienda emplear una sutura monofilamento y una meticulosa técnica intradérmica.

Retroauricular

Es un abordaje que sobre todo fue empleado hace años y que hoy en día se utiliza poco por su complejidad y potencialidad de complicaciones. El diseño de la incisión es retroauricular, por delante de la apófisis mastoides en el surco de la concha auricular y se continúa hacia adelante hasta llegar al cartílago del CAE; en ese momento se secciona el mismo a lo largo de toda su circunferencia dejando suficiente tejido a ambos lados para luego poder resuturarlo. Se continúa la disección hacia adelante hasta llegar a la ATM y al borde posterior de la rama ascendente mandibular, debiendo tener también cuidado con el tronco del nervio facial si se diseca muy caudalmente. Para su cierre se debe reposicionar adecuadamente el pabellón auricular, resuturar el CAE con material fino reabsorbible dejando los nudos hacia el interior, colocar una gasa iodada en su interior durante al menos 72 horas e incluso colocar un tubo rígido durante tres meses. Sus ventajas son que no produce cicatriz visible alguna y que proporciona un buen campo quirúrgico para fracturas condilares medias, bajas y sobre todo de la zona medial mandibular. Sus inconvenientes son su dificultad técnica, alargando la cirugía y las posibles complicaciones; estas incluyen problemas auditivos por daño en el CAE en forma de infecciones, pericondritis, estenosis o constricciones del CAE y malposición auricular.

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