Casos de éxito

Tratamiento del fracaso implantológico severo Regeneración de un defecto óseo 3D concomitante con una lesión periapical en un incisivo lateral (punta de plata) utilizando la técnica del “encofrado óseo”

Dr. David González

Doctor en Odontología, Universidad Complutense de Madrid. Máster en Periodoncia por la Universidad Complutense de Madrid. Autor del libro “Atlas de Cirugía Plástica y Regenerativa Implantológica en la Zona Estética”. Editorial Quintessence 2018. Práctica privada limitada a Periodoncia e Implantes Dentales (cirugía) en Clínica OrtoPerio, Murcia.

Dr. Gustavo Cabello

Licenciado en Odontología, Universidad de Granada. Máster en Periodoncia por la Universidad Complutense de Madrid. Licenciado en Historia y Geografía, UNED. Práctica privada limitada a Prótesis, Periodoncia e Implantes Dentales en Clínica Nexus, Málaga.

Introducción

La pérdida de implantes dentales es una complicación cada vez más frecuente en la práctica odontológica. Esta desfavorable situación usualmente va acompañada de pérdida de hueso y un déficit de tejidos blandos periiplantarios. Cuando el defecto resultante comunica con una lesión periapical en un diente conservable, el tratamiento debe incluir no solo la regeneración ósea, sino también la resolución de la lesión periapical que usualmente es de causa endodóntica. Si el tratamiento endodóntico fue llevado a cabo obturando con punta de plata, la reendoncia es muy difícil debido a la dificultad de remover del conducto la punta de plata, por lo que la única opción viable para tratar la lesión periapical consiste en una apicectomía con obturación retrógrada. Existen dos vías ampliamente contrastadas en la literatura científica para la regeneración de los defectos tridimensionales. La primera, y con más soporte científico y bibliográfico, es la Regeneración Ósea Guiada (ROG)1-5 y la segunda es la técnica del “encofrado óseo”6 propuesta por el profesor Khoury, que recientemente ha acuñado el término “Split Bone Block Technique” (SBB)7-10 con resultados similares a la ROG. Esta última técnica consiste en la realización de una especie de encofrado óseo usando bloques de hueso cortical divididos sagitalmente, que actúan como las paredes de una casa construida alrededor del defecto óseo y, posteriormente, este encofrado se rellena con hueso autógeno particulado.

Objetivo

Presentar un caso en que se realizó un procedimiento de regeneración ósea 3D en un defecto causado por periimplantitis terminal que comunicaba con una lesión periapical en un incisivo lateral obturado con punta de plata.

Paciente y métodos

Mujer, 29 años, que había sufrido pérdida de implantes debido a periimplantitis terminal en zona de 13, 14, 15 y 16. La periimplantitis había ocasionado un defecto óseo horizontal y vertical (tridimensional), acompañado de un déficit de tejidos blandos y, en su parte palatina, el defecto comunicaba con una lesión periapical en el 12 que estaba obturado con una punta de plata (figs. 1-4).

SFIG. 1. Imagen de la cresta alveolar, donde se puede apreciar una marcada reabsorción en la zona de 13, 14, 15 y 16.

SFIGS. 2 y 3. Imagen topográfica de la cresta edéntula en vista vestibular y palatina. Obsérvese en la vista palatina la comunicación del defecto periapical en 12 con el defecto óseo.

RFIG. 4. Radiografía periapical de 12, donde se aprecia una lesión periapical. La obturación pulpar estaba hecha con punta de plata.

Procedimiento quirúrgico

Tras premedicar con Augmentine 875/125 mg tres veces al día desde el día anterior, se levantó un colgajo mucoperióstico con incisión supracrestal y se hicieron liberadoras verticales a nivel de línea ángulo mesial del 11 y distal del 17 (fig. 5). Tras levantar colgajo, se observó un defecto tridimensional y al desbridar el defecto se realizó apicectomía del 12 y obturación periapical usando MTA (figs. 6-8). A continuación, se obtuvieron dos bloques corticales de la línea oblicua externa mandibular izquierda y de la sínfisis mentoniana (figs. 9-10), que posteriormente se dividieron sagitalmente usando discos ultrafinos y se fijaron usando tornillos a la zona vestibular y palatina del defecto. Seguidamente, se rellenó el encofrado con hueso particulado obtenido de la mandíbula con un rascador y, tras rellenar el encofrado y el defecto periapical del 12, se cubrió el hueso injertado con un último bloque que se situó en coronal (figs. 11-14).

RFIG. 5. Incisión supracrestal en el punto de unión de la mucosa vestibular y la mucosa palatina.

SFIG. 6. Vista intraquirúrgica de la cresta ósea, donde se puede observar un defecto tridimensional con una comunicación vestíbulo-palatina a nivel más apical. S FIG. 7. Vista de la comunicación del defecto periapical en el incisivo lateral con el defecto óseo. La sonda periodontal atraviesa el defecto.

SFIG. 8. Imagen detallada de la apicectomía con obturación retrógrada usando MTA. S FIG. 9. Obtención de un bloque cortical de la línea oblicua externa mandibular izquierda.

Tras liberación a periostio, se suturó ambos colgajos utilizando primero puntos colchoneros para sobreaproximar y luego puntos simples (fig. 15).

Resultado

La cicatrización se llevó a cabo sin ninguna complicación. Cuatro meses más tarde (fig. 17) se hizo reentrada mediante colgajo a espesor total (fig. 18) y, tras comprobar regeneración completa del defecto óseo (fig. 19, 20), se colocaron tres implantes en posición de 13, 15 y 16 (figs. 21, 22). Con el objetivo de mejorar el perfil de emergencia, se colocó un injerto de tejido conjuntivo (fig. 23) que se obtuvo del lado contralateral del paladar y se dejó todo sumergido cerrando por primera intención (fig. 24). S FIG. 10. Obtención de un bloque cortical del mentón.

SFIG. 11. Fijación mediante tornillos de dos bloques ultrafinos (obtenidos después de seccionar sagitalmente los bloques corticales obtenidos). Se coloca uno por vestibular y otro por palatino para formar las paredes del encofrado, donde se condensará hueso particulado. S FIG. 12. Relleno del encofrado usando hueso particulado.

SFIGS. 13 y 14. Fijación de un bloque ultrafino coronal y relleno con hueso particulado del defecto de la apicectomía. Vistas oclusal y lateral.

RFIG. 15. Cierre primario libre de tensión, tras liberación de periostio, usando puntos colchoneros para sobreaproximación y puntos simples.

El presente caso podría haberse rehabilitado con solamente dos implantes, pero con el objetivo de darle carga laboral al hueso se colocó un tercer implante en posición de 15

Cuatro meses más tarde (figs. 25-27) se realizó la segunda fase quirúrgica para exponer los implantes y, al mismo tiempo, se preparó un colgajo a espesor total en el área vestibular, con el objetivo de reposicionar la línea mucogingival que se había desplazado coronalmente al hacer la cirugía de regeneración ósea. Se obtuvo un injerto de tejido conjuntivo del lado contralateral del paladar y se suturó sobre el lecho a espesor parcial (figs. 28-31), que cicatrizó sin incidencias (fig. 32). Dos meses más tarde, se colocó una prótesis atornillada y se comprobó un óptimo estado clínico y radiográfico de las restauraciones implantosoportadas (figs. 33 y 34). R FIG. 16. Sutura de la zona donante.

RFIG. 17. Aspecto de la cresta cuatro meses después de la cirugía regenerativa. Día de la reentrada.

RFIG. 18. Incisión supracrestal.

RFIG. 19. Vista oclusal de la cresta regenerada. Obsérvese el grosor de la cortical palatina que mantuvo el hueso regenerado alejado del tejido blando del paladar.

SFIG. 20. Vista frontal de la cresta regenerada, donde se puede apreciar la ganancia cortical.

RFIG. 22. Implantes colocados en zona de 13, 15 y 16. R FIG. 21. Colocación de una guía quirúrgica generada por ordenador para situar los implantes.

RFIG. 23. Tras la colocación de implantes, se agrega un injerto de tejido conjuntivo del lado contralateral del paladar.

RFIG. 24. Vista tras la sutura. Se deja todo sumergido.

SFIGS. 25 y 26. Aspecto frontal y oclusal cuatro meses después. Nótese el desplazamiento coronal de la línea mucogingival.

RFIG. 27. Vista radiográfica cuatro meses después de colocados los implantes. Día de la reentrada.

SFIG. 28. Segunda fase quirúrgica. Además de exponer los implantes, se obtiene un injerto de tejido conjuntivo del lado contralateral del paladar. Este injerto tiene el poder de generar mucosa queratinizada con un epitelio menos queloide que el que se forma cuando se coloca un injerto gingival libre (IGL implica que contiene epitelio). S FIG. 29. Vista de la preparación de un lecho a espesor parcial. El colgajo levantado se sutura en la zona apical.

SFIG. 30. Vista del injerto de tejido conjuntivo sobre el lecho receptor. S FIG. 31. Sutura del injerto al lecho.

RFIG. 32. Cicatrización del injerto tres semanas después de su colocación.

RFIG. 33 y 34. Imágenes frontal y oclusal de la restauración implantosoportada.

Discusión

Se llevó a cabo una reconstrucción ósea tridimensional utilizando la técnica del encofrado óseo para, posteriormente, poder colocar implantes en posición óptima. Esta regeneración podría haberse llevado a cabo usando también membranas no reabsorbibles de PTFE con refuerzo de titanio y hueso autógeno, o incluso mezcla de hueso autógeno y biomaterial. La elección de una técnica frente a otra fue estrictamente aleatoria, ya que en opinión de estos autores ambas técnicas obtienen un mismo resultado que es hueso vital, maduro y sangrante. Ambas tienen ventajas y desventajas una sobre la otra. Respecto a la colocación de implantes, se colocaron tres implantes para reponer cuatro piezas. Esto se realizó para facilitar la higiene, sabiendo de hecho que el presente caso podría haberse rehabilitado con solamente dos implantes, pero con el objetivo de darle carga laboral al hueso se colocó un tercer implante en posición de 15.

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Simion M, Jovanovic S, Trisi P, Scarano A, Piatelli A. Vertical

Esta regeneración podría haberse llevado a cabo usando también membranas no reabsorbibles de PTFE con refuerzo de titanio y hueso autógeno, o incluso mezcla de hueso autógeno y biomaterial

Finalmente, se reposicionó la línea mucogingival utilizando un ITC en vez de un injerto gingival libre (IGL) para evitar la cicatrización en forma de queloide, que suele ocurrir al usar IGL.

Conclusión

La técnica del encofrado óseo permitió la regeneración tridimensional completa de la cresta y la colocación de implantes

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5. en posición óptima.

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