CIENCIA

Clínica al día

¿Qué factores debo tener en cuenta para conseguir la regeneración periodontal de un defecto óseo angular? ¿Existe algún límite?

Dr. Germán Barbieri Petrelli

Licenciado en Odontología por la Universidad de Santiago de Compostela (USC). Especialista Universitario en “Programas Preventivos Bucodentales a Nivel Individual y Público”. Universidad Complutense de Madrid (UCM). Máster Universitario en “Periodoncia e Implantes”. UCM. Board of the European Federation of Periodontology. Doctor en Odontología por la UCM. Cum Laude. Profesor en el programa de formación continuada de Periodoncia. USC. Profesor del Máster de Periodoncia de la Facultad de Odontología de USC. ITI Speaker. (Conferenciante avalado por ITI: International Team for Implantology) Socio Titular Especialista por la Sociedad Española de Periodoncia. Autor de publicaciones y comunicaciones a nivel nacional e internacional. Práctica privada en Periodoncia e Implantes en la Clínica Barbieri en A Coruña y Gijón.

Introducción

La regeneración periodontal es la reconstrucción parcial o total de los tejidos que conforman el periodonto. Es decir, para hablar de regeneración periodontal no solo tiene que formarse hueso alveolar, sino que también es importante la creación de nuevo cemento y ligamento periodontal. Fue Melcher, en 19761, quien postuló los conceptos básicos de la regeneración periodontal. Básicamente, decía que el tipo de inserción que se obtiene tras la terapia periodontal depende de las células que antes colonicen la superficie radicular. Idealmente, queremos que sean las células del ligamento periodontal las que lleguen antes al área a tratar, pero hay veces que no es así. En el caso de que sean las células epiteliales las colonizadoras, nos encontraremos ante un epitelio largo de unión; el tipo de cicatrización típico y más frecuente tras el raspado y alisado radicular. De forma menos frecuente pueden ser las células conectivas las responsables de la cicatrización. En este caso se produciría una inserción conectiva con reabsorción radicular. La cuarta opción y última posibilidad es que sean las células óseas las colonizadoras. En este caso se produciría una anquilosis con reabsorción radicular. Alpiste y colaboradores lo describen muy bien en un artículo publicado en 20062. Las técnicas quirúrgicas diseñadas para tratar defectos óseos verticales pretenden que sean las células del ligamento periodontal las encargadas de dirigir la cicatrización de la lesión para que se forme nuevo hueso alveolar, cemento radicular y ligamento periodontal. Como muy bien apuntan Cortellini y Tonetti en su revisión descriptiva de 20153, la regeneración periodontal es un proceso de cicatrización complejo que ocurre cuando las condiciones sistémicas y locales son favorables y cuando la terapia se aplica de forma correcta. Es decir, no se trata solo de aplicar correctamente una técnica sino de seleccionar muy bien al paciente y, lógicamente, el defecto a tratar. Como bien sabemos, existen diferentes materiales aplicables a la regeneración periodontal. Además del hueso autólogo y sus alternativas (xenoinjertos, aloinjertos, injertos aloplásticos), la elección fundamental a la hora de hacer una regeneración periodontal radica en escoger entre proteínas derivadas de la matriz del esmalte o membranas. Estas, a su vez, pueden ser reabsorbibles o no reabsorbibles. A día de hoy, no existen diferencias estadísticamente significativas con relación a la ganancia de inserción respecto a la utilización de cualquier tipo de membrana o proteínas derivadas de la matriz del esmalte4-7. Esto no quiere decir que un clínico determinado no pueda o deba decantarse por un material específico. Como cualquier técnica, las manos del clínico influyen y cualquier profesional puede tener sus propias preferencias e, incluso, obtener mejores resultados con unos materiales por el simple hecho de que “se le da mejor” su manejo. Pero lo importante es saber y entender que el material per se no determina el resultado del tratamiento.

Factores a tener en cuenta

De forma muy esquemática, podríamos dividir estos factores en cuatro grandes grupos (gráfico 1).

1. Factores del paciente 1.1. Control de placa

Como en todo tratamiento periodontal, este punto es fundamental. No se debe pasar a ningún tipo de fase quirúrgica sin antes tener controlada la higiene del paciente. En muchas ocasiones, cuando la higiene del paciente es excelente, casos que parecían claramente para aplicar algún tipo de técnica regenerativa acaban sin necesitar ningún tipo de tratamiento extra tras un buen raspado y alisado radicular8. Independientemente de que dispongamos de literatura que avala el hecho de obtener menos regeneración en pacientes con peores niveles de control de placa9, no resulta lógico intentar solucionar un defecto periodontal sin tratar el origen del problema.

1.2. Tabaco

Es por todos conocido que el hábito tabáquico es uno de los factores de riesgo más importantes en la etiología de la periodontitis. Tanto es así que en la última clasificación de periodontitis10, el hábito tabáquico es un factor a tener en cuenta para poder clasificar un caso. Por tanto, al igual que con el anterior factor, debemos intentar controlarlo en la fase inicial. La literatura no dice que sea imposible la regeneración periodontal en fumadores sino que esta disminuye mucho las posibilidades de éxito, tanto con membranas9 como con proteínas derivadas de la matriz del esmalte11-13. Por tanto, hay que hacer todo lo posible para que el paciente reduzca al máximo este hábito o, a ser posible, que lo deje por completo. Cuanto más avanzado y complejo sea el defecto periodontal, más importante será este factor.

1.3. Motivación del paciente

Como en cualquier tratamiento odontológico, la motivación y expectativas del paciente resultan muy importantes. No solo tenemos que ser nosotros, como clínicos, los que queramos mantener un diente en boca, sino que tiene que ser el paciente el primer interesado. En casos extremos, este factor pasa a ser uno de los más importantes, sino el que más. Si este no se cumple, el resto de los factores dejan de ser importantes, ya que no tendría sentido seguir adelante con el estudio y planificación del caso.

2. Factores del defecto 2.1. Número de paredes

La literatura publicada en relación con el uso de proteínas derivadas de la matriz del esmalte demuestra una mayor probabilidad de éxito cuantas más paredes tenga el defecto11,12,14. Este efecto beneficioso asociado al mayor número de paredes pierde valor con el uso de membranas no reabsorbibles e-PTFE, como demostraron Tonetti y colaboradores hace ya más de 20 años15 . Al igual que el resto de los factores, no hay que analizarlo por separado sino en conjunto con el resto de las variables, fundamentalmente con la profundidad y ángulo del defecto.

2.2. Ángulo del defecto

Cuanto mayor sea el ángulo del defecto, menos probabilidades de éxito tendremos. Esto no solo ocurre con el uso de proteínas derivadas de la matriz del esmalte16 sino también con el uso de membranas17. Como muchas veces ocurre al analizar la literatura, hay estudios que demuestran lo contrario, es decir, la ausencia de influencia del ángulo sobre los resultados de la regeneración periodontal. Es muy probable que se deba a la utilización de determinados materiales y técnicas quirúrgicas, como ocurre con el uso de membranas no reabsorbibles reforzadas de titanio15, la combinación de un xenoinjerto y membrana reab-

QGRÁFICO 1

sorbible de colágeno18, o la aplicación de proteínas derivadas de la matriz del esmalte junto a una técnica quirúrgica mínimamente invasiva19 (caso 1).

2.3. Profundidad del defecto

Este factor es uno de los que más atención presta el clínico al iniciarse en este tipo de tratamientos, pero justamente es uno de los menos importantes. Un estudio multicéntrico del año 199820 lo demostró perfectamente, evidenciando que todos los defectos tienen un mismo potencial regenerativo con relación a su profundidad. Los defectos profundos ganaban más inserción que los superficiales. Pero al calcular esta ganancia con relación a los milímetros de profundidad que tenían inicialmente estos

CASO 1

defectos, comprobaron que el porcentaje de ganancia de inserción respecto a esta profundidad inicial era prácticamente la misma, de alrededor del 75 %. Por esta razón, al analizar los resultados publicados en la literatura es siempre importante valorar la profundidad inicial del defecto para comprobar si efectivamente la regeneración conseguida es realmente buena.

2.4. Movilidad dental

La literatura es algo contradictoria con relación a este punto. Hay estudios que defienden la ausencia de importancia de la movilidad dental21-24, mientras que otros sí encuentran diferencias en los resultados25-27. A mi modo de ver, es una cuestión de lógica. Si la movilidad es muy pequeña, vamos a decir grado I

RDos meses de evolución del estado periodontal del diente 13 tras el raspado y alisado radicular.

SAcceso con microscopio donde se aprecia un defecto muy ancho y profundo. S Aplicación de proteínas derivadas de la matriz del esmalte.

SCierre primario sin tensiones. S Día de la retirada de sutura tras dos semanas de cicatrización.

REvolución radiográfica tras solo nueve meses utilizando únicamente proteínas derivadas de la matriz del esmalte junto a una técnica quirúrgica mínimamente invasiva.

según la clasificación de Lindhe28, esta movilidad probablemente tenga muy poco efecto sobre la regeneración. Pero si esta es grado II o III, independientemente de que pueda o no tener un efecto sobre la regeneración, resulta tremendamente complicado hacer este tipo de intervenciones sin ferulizar previamente el diente. En caso de que partamos de una moviliR Sondaje periodontal y aspecto clínico tras nueve meses de evolución.

dad I y durante la cirugía aumente a II o III, lo más sensato sería ferulizar este diente al terminar la cirugía o el día de la retirada de la sutura para permitir una “posible” mejor cicatrización o, al menos, mejorar la comodidad para el paciente. No hace falta decir que es fundamental eliminar cualquier frémito antes de empezar este tipo de tratamientos.

2.5. Lesión endo-periodontal

El diagnóstico, como para cualquier patología, resulta fundamental e imprescindible. Si estamos ante una lesión endo-periodontal y tratamos solo la parte periodontal o endodóntica, el fracaso estará asegurado. El tratamiento en este tipo de lesiones deberá ser combinado. Hay profesionales que abogan por comenzar primero por el tratamiento endodóntico mientras que otros prefieren empezar por el periodontal. En mi opinión, si la lesión tiene un componente combinado, habrá que hacer ambos tratamientos con el menor tiempo posible entre uno y otro, sin importar el orden de las intervenciones. Dependiendo de la situación clínica, habrá algún caso que pueda ser conveniente empezar por uno u otro procedimiento. Por ejemplo, si creemos que será un diente que acabe con una cirugía periapical, lógicamente es preferible empezar por el tratamiento endodóntico. Idealmente, obturar los últimos milímetros del conducto (o conductos) con un material biocompatible (por ejemplo, MTA) que permita hacer una pequeña apicectomía y regeneración periodontal al mismo tiempo (caso 2) y, de esta manera, hacer al paciente una única intervención quirúrgica. También podríamos estar ante un caso en el que el tratamiento endodóntico pareciera más complejo que el periodontal/quirúrgico, pudiendo ser preferible empezar por el endodóntico por si resulta ser imposible su tratamiento y, de esta forma, le evitaríamos al paciente una cirugía innecesaria. Por el contrario, si el tratamiento periodontal es el que claramente pareciera más complejo y con riesgo de acabar en exodoncia, podría resultar más lógico empezar por la parte periodontal para evitar un tratamiento endodóntico innecesario en caso de decidir hacer la exodoncia durante el

CASO 2

procedimiento periodontal/quirúrgico. De todas formas, no hay una verdad absoluta en este tema y será decisión del clínico (o clínicos) el orden y plan de tratamiento a seguir.

3. Factores del operador 3.1. Diseño del colgajo

Con el paso de los años se han ido publicando técnicas cada vez más sofisticadas con la intención de conseguir, por un lado, mayor ganancia de inserción y, por otro lado, menor recesión. El cierre primario de la herida resulta muy importante si nuestra intención es conseguir el mejor resultado posible. Pero eso no quiere decir que no se pueda conseguir regeneración periodontal con una técnica muy sencilla como es la intrasulcular. En el gráfico 2 se ven representados alguno de los estudios publicados en la literatura con diferentes técnicas. Se puede apreciar cómo, con la evolución de las técnicas, la ganancia de inserción va mejorando y la recesión va disminuyendo12,13,19,29-34 .

3.2. Habilidad y experiencia

Como en casi todos los aspectos de la vida, la habilidad y experiencia son un grado; al menos en la mayoría de las ocasiones. Cuando hablamos de técnicas quirúrgicas esto tiene aún más importancia. Un estudio multicéntrico de Tonetti del año 200212 representa muy bien esto que comento. Ocho expertos de diferentes universidades comparan los resultados entre cirugías de acceso frente a técnicas de regeneración periodontal aplicando proteínas derivadas de la matriz del esmalte. Curiosamente, los datos obtenidos mostraron cuatro veces mejores resultados en-

SLesión endo-periodontal tratada previamente mediante endodoncia y, posteriormente, cirugía periapical con apicectomía y regeneración periodontal aplicando proteínas derivadas de la matriz del esmalte.

SGRÁFICO 2

tre el operador con más éxito respecto al que obtuvo los peores niveles de ganancia de inserción.

3.3. Mantenimiento en clínica

Al igual que en el tratamiento básico periodontal, el mantenimiento en clínica y por parte del paciente resultan fundamentales a la hora de tener éxito terapéutico. En la mayoría de los estudios publicados en los que se presentan diferentes técnicas, la frecuencia de mantenimientos varía entre semanal y mensual durante el primer trimestre, y entre mensual y trimestral durante los siguientes tres trimestres hasta llegar al año de cicatrización13,19,29,30,33,34 .

4. Plan de tratamiento global 4.1. Pronóstico endodóntico y/o restaurador

No tiene ningún sentido hacer una regeneración periodontal si luego el diente necesita un tratamiento endodóntico y/o restaurador imposible de realizar. Resulta imprescindible valorar en conjunto el pronóstico periodontal, endodóntico y restaurador. En el año 2012 publicamos un artículo35 con la intención de ayudar al clínico a dar un pronóstico a priori y a posteriori del tratamiento; tanto desde el punto de vista periodontal como endodóntico y restaurador. Esto puede orientarnos mucho a la hora de tomar decisiones dentro de un plan de tratamiento general.

4.2. Papel del diente en la boca

Es muy importante diferenciar entre pronóstico y plan de tratamiento. Podemos encontrarnos ante defectos periodontales susceptibles de regeneración, pero en dientes en los que estratégicamente no merece la pena mantenerlos en boca. No se trata de “salvar” un diente por el mero hecho de mantenerlo en boca, sino que tiene que merecer la pena y tener sentido dentro de un plan de tratamiento global.

Podemos encontrarnos ante defectos periodontales susceptibles de regeneración, pero en dientes en los que estratégicamente no merece la pena mantenerlos en boca

¿Existe algún límite?

Esta es una pregunta con difícil respuesta. Realmente el límite lo ponen los factores anteriormente nombrados. Cada uno de ellos debería analizarse en conjunto para decidir si un caso es o no susceptible de regeneración. Si nos centramos específicamente en los factores del defecto (número de paredes, ángulo del defecto, profundidad del defecto, movilidad dental, lesión endo-periodontal), ninguno de ellos per se puede ser suficiente como para justificar la imposibilidad de realizar una regeneración periodontal con el objetivo de mantener el diente en boca. Ni siquiera la inserción dental remanente, por mínima que sea, incluso llegando a ser nula. El caso que presento (caso 3) es un ejemplo de ello. Mujer de 68 años, exfumadora hace 20 años de 10 cigarrillos/día, sin patologías sistémicas. Acude a nuestra clínica con el siguiente motivo de consulta: “Tengo mucho miedo de perder mis dientes. Llevo muchos años con movilidad y me gustaría que hicieran lo posible por evitar extracciones”. La paciente presentaba una periodontitis estadio III, grado A10; con vitalidad negativa en el diente 31 (fig. 3.1). Tras su diagnóstico completo, decidimos hacer un tratamiento periodontal básico e instrucciones de higiene oral (fig. 3.2). Posteriormente derivamos el caso a nuestro endodoncista, el doctor Luis Costa, quien comenzó el tratamiento endodóntico del diente 31 colocando hidróxido de calcio y ferulizando el diente 31 al 32. Una semana después finalizó la endodoncia del mismo con su correspondiente obturación y sellado coronal. Tras un periodo de cuatro meses, la paciente seguía presentando sondajes periodontales muy profundos en todo el 5º sextante. La radiografía periapical del 31 a los cuatro meses mostraba la ausencia de regeneración del defecto con el tratamiento realizado hasta la fecha. Incluso se podía apreciar un posible desplazamiento del ápice del diente 31 (fig. 3.3). Dada la situación clínica, decidimos hacer un tratamiento regenerativo de todo el sextante mediante una técnica quirúrgica de preservación de papila modificada36 aplicando únicamente proteínas derivadas de la matriz del esmalte (fig. 3.4). El problema surgió cuando la ferulización del 31 se rompió durante el raspado y alisado radicular del diente (fig. 3.5). Dado que el tratamiento regenerativo estaba destinado a todo el sextante y no solo al 31 (fig. 3.6), decidimos seguir adelante con nuestra intervención con la intención de mantener “todos” sus dientes. Colocamos el diente avulsionado en suero fisiológi-

RFIG. 3.1

co y continuamos con el desbridamiento de todo el área a tratar. Al finalizar el raspado y alisado radicular, eliminamos los dos últimos milímetros del ápice del incisivo avulsionado (fig. 3.7) y lo volvimos a reponer en su sitio ferulizándolo en una posición ligeramente más apical a la original, con la intención de aproximar la raíz al defecto y facilitando la ausencia de oclusión del susodicho diente (fig. 3.8). A continuación, aplicamos EDTA al 24 % durante 2 minutos, lavamos, secamos y aplicamos proteínas derivadas de

RFIG. 3.2

la matriz del esmalte sobre las superficies radiculares de los dientes a tratar (fig. 3.9). Finalmente, suturamos consiguiendo un cierre por primera intención. Retiramos la sutura a las dos semanas y pasamos a la paciente a fase de mantenimiento periodontal. Como en todos los casos de regeneración periodontal que tratamos, realizamos un mantenimiento periodontal de la zona regenerada al mes, 2 meses, 3 meses, 6 meses, 9 meses y 12 meses. En la cita de los 6 y 12 meses aprovechamos para hacer un man-

tenimiento periodontal de toda la boca. Así, al cumplir un año desde la regeneración, realizamos una reevaluación periodontal y radiografía periapical (figs. 3.10 y 3.11). Como se puede apreciar en el periodontograma y radiografía periapical, el objetivo de mantener sus dientes en boca se había conseguido. Lo más interesante es ver cómo, con el paso de los años, el hueso alveolar siguió aumentando alrededor de los dientes tratados (fig. 3.12), así como su inserción periodontal. A partir del año se realizaron mantenimientos periodontales cada seis meses hasta el día de hoy (fig. 3.13), llevando todos sus dientes en boca más de cinco años desde la regeneración periodontal (fig. 3.14). Este tipo de resultados no es un hecho aislado. Cortellini y colaboradores publicaron en 201137 un artículo en el que trataron 25 pacientes con defectos periodontales más allá del ápice con

RFIG. 3.3

QFIG. 3.5 R FIG. 3.4

resultados a cinco años. Tras ese periodo, perdieron dos dientes suponiendo un 92 % de supervivencia; presentando un 84 % de casos libres de complicaciones biológicas. Curiosamente, es el mismo porcentaje de casos libres de complicaciones biológicas que presentaron los 25 pacientes de un segundo grupo que también presentaban dientes de pronóstico imposible pero que, en este caso, se extrajeron y sustituyeron por uno de los siguientes tres tipos de tratamientos: implantes dentales, prótesis parcial fija o prótesis adherida tipo Maryland.

SFIG. 3.7

SFIG. 3.9 S FIG. 3.8

SFIG. 3.10 R FIG. 3.6

RFIG. 3.11

QFIG. 3.12

RFIG. 3.14

QFIG. 3.13

Conclusiones

La regeneración periodontal es una terapéutica que lleva funcionando más de 40 años. Pero no por ello resulta ser una técnica 100 % predecible ni carente de complicaciones. Tener presente los factores que influyen en los resultados nos ayudará a seleccionar mejor el caso y a predecir de mejor manera el posible resultado de una futura intervención. El aumento del número de implantes dentales que se colocan cada año en nuestro país puede ser una de las razones por las que el tratamiento periodontal regenerativo está lejos de ser la primera opción terapéutica en muchas clínicas. Si la colocación de un implante convencional (sin regeneración ósea o con una mínima regeneración) resulta ser, en la mayoría de las ocasiones, mucho más sencillo que una cirugía de regeneración periodontal, no es de extrañar que este tipo de terapéuticas acaben realizándose solo por una minoría de clínicos. Siempre hay que tener en cuenta que cuanto mayor sea el defecto periodontal, más complejo resultará solucionar un caso con un implante dental. O al menos más difícil será conseguir un resultado óptimo en cuanto a la colocación de este posible implante y a la estética e higienización de la corona que le acompañe.

Para concluir, quiero darle al tratamiento periodontal básico la importancia que se merece. Ahí está la base del éxito de todo tratamiento a largo plazo. Cuanto más tiempo invirtamos en esta fase, menos problemas futuros nos encontraremos. Lo que diferencia a un clínico de un muy buen clínico no es solo su destreza manual, sino su capacidad para diagnosticar y crear un plan de tratamiento que beneficie al paciente a largo plazo. La mejor cirugía del mundo es aquella que no hay que hacer. Ante un defecto periodontal siempre hay que empezar dándole una oportunidad con el tratamiento periodontal básico. Los resultados muchas veces pueden ser sorprendentes (caso 4). Siempre debemos pre-

CASO 4

Siempre hay que tener en cuenta que cuanto mayor sea el defecto periodontal, más complejo resultará solucionar un caso con un implante dental

guntarnos si con nuestro tratamiento periodontal regenerativo seremos capaces o no de cambiar el pronóstico del diente a largo plazo. Si la respuesta es negativa puede que nos encontremos ante un caso en el que no merezca la pena aplicar ningún tipo de terapéutica regenerativa.

RMujer de 42 años médicamente sana. Acude a la clínica preocupada porque notaba una gran movilidad en el diente 23. Tratada ortodóncicamente cuatro años antes.

REstado periodontal a los dos meses de la terapia periodontal básica (raspado y alisado radicular).

CASO 4

SEvolución del caso a los dos años y medio, habiendo realizado únicamente raspado y alisado radicular unido a un control exhaustivo de la higiene oral.

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