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EN PORTADA
from Maxillaris 248
by Grupo Asís
Artículos técnicos
Diagnóstico con tu equipo interdisciplinar
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Dr. Álvaro Blasi
Prostodoncista en Blasi Clínica Dental Barcelona. • Profesor visitante en el Departamento de Prostodoncia en la Universidad de Augusta, Georgia, EEUU.
Dr. Víctor Henarejos
Dr. Ignacio Blasi
Dr. Jorge Masià
Cirujano Maxilofacial en Blasi Clínica Dental Barcelona • Servicio Maxilofacial, Hospital Universitario del Vall d“Hebron, Barcelona, España. • Profesor colaborador en el Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial en la Universidad Internacional de Cataluña, Barcelona, España.
Dr. Gonzalo Blasi
Periodoncista en Blasi Clínica Dental Barcelona. • Profesor visitante en el Departamento de Periodoncia en la Universidad de Maryland, Baltimore, EEUU. • Profesor Asociado en el Departamento de Periodoncia en la Universidad Internacional de Cataluña, Barcelona, España.
Dr. Guillermo Doria
Introducción
En la actualidad, muchos pacientes adultos acuden a la clínica con múltiples problemas odontológicos. Estos problemas pueden estar localizados en las estructuras dentales únicamente, pueden afectar al mismo tiempo al periodonto o pueden extenderse a las estructuras óseas maxilomandibulares, las articulaciones temporomandibulares e incluso las vías aéreas. Al realizar la primera visita y evaluación del paciente, el clínico puede sentirse abrumado por la complejidad de la situación y la dificultad de tratar al paciente. Si esta es realizada por un odontólogo especialista, con visión focalizada principalmente en un área de la odontología, lo más probable es que únicamente detecte aquellos problemas más evidentes en torno a su especialidad y los detectables por el paciente. Estos últimos son los fácilmente reconocibles y, por consecuente, los sencillos de hallar por el odontólogo; ya sea porque le generan dolor, incomodidad, algún tipo de limitación funcional, o bien representan un problema estético para el paciente. Por otro lado, existe un grupo de problemas asintomáticos y silenciosos que el paciente desconoce padecerlos, que de no tratarse pueden generar consecuencias graves con el paso del tiempo. Estos problemas silentes están sujetos a las capacidades diagnósticas y los conocimientos del odontólogo. El doctor Ricardo Mitrani lo ejemplifica con la frase “una persona solo ve lo que conoce, no ve lo que no conoce”. Por tanto, dependiendo de la especialidad que posea el odontólogo, tendrá tendencia a detectar unos problemas u otros. Por lo general, el odontólogo intenta dar solución a la mayoría de los problemas que presenta el paciente, priorizando ciertos tratamientos y muchas veces guiándose por las preferencias del paciente; lo que da lugar al descuido de otros importantes, pero no urgentes. Así pues, al dedicar poco tiempo en la evaluación, estudio y diagnóstico del paciente, y al tener una visión única, y por lo general sesgada del conjunto, no se detectan o se obvian algunas situaciones importantes a tratar. Además, es importante diferenciar a los pacientes que van a querer realizar un tratamiento “segmentario” únicamente, ya sea por despreocupación o por cuestiones económicas, y a los pacientes que van a estar predispuestos a realizar un tratamiento integral. No obstante, a ambos se les debe explicar los diversos problemas que se encuentran durante la primera visita y proponer un estudio interdisciplinar exhaustivo con todos los posibles beneficios que tendrá con su tratamiento. El paciente que accede al estudio es aquel al que podemos considerar paciente interdisciplinar, en cambio, el que no está dispuesto a realizar dicho estudio es un paciente que será de tratamiento problema-solución. Diferenciamos así dos tipos de paciente: los interdisciplinares y los unidisciplinares. Durante la fase diagnóstica, dividimos al paciente por las estructuras a evaluar por los diferentes componentes del equipo interdisciplinar. Al fragmentar la información, resulta más sencillo la evaluación y el subsecuente diagnóstico, mejorando así la comunicación en el equipo interdisciplinar y con el propio paciente. Además, da lugar a la organización del tratamiento integral del paciente. Las estructuras a evaluar son: facial-estético, articular-muscular, vías aéreas, periodontal, oclusal, dental y pulpar. El objetivo de este artículo es dar unas guías prácticas aplicables para ayudar al clínico en la fase diagnóstica del paciente con múltiples problemas dentofaciales. Con el uso de estas pautas, el odontólogo podrá realizar un diagnóstico más preciso y mejorará la comunicación con el paciente y con su equipo interdisciplinar. Al mismo tiempo, podrá mejorar la coordinación entre el equipo de especialistas, así como el abordaje de los diversos tratamientos que puede necesitar el paciente. Por último, podrá minimizar el número de visitas necesarias al paciente en la fase diagnóstica, ya que se unifican tanto los criterios como la obtención de información; haciendo posible que la recogida de datos pueda ser realizada por un único miembro del equipo.
Recogida de datos:
Exploración clínica extraoral
a. Palpación de la musculatura de la masticación 1. Músculos maseteros. 2. Músculos temporales. 3. Músculos pterigoideo laterales. 4. Base de la mandíbula. 5. Zona cervical. b. Palpación de las articulaciones temporomandibulares 1. Palpación extraoral de los cóndilos en posición estática con dientes en oclusión. 2. Palpación extraoral de los cóndilos durante los movimientos de apertura y cierre. 3. Test de carga: Peter Dawson. c. Movimientos mandibulares 1. Rango: 40-60 mm. 2. Deflexión-desviación.
Exploración clínica intraoral
1. Valoración de lesiones cariosas. 2. Valoración de los desgastes. 3. Examen periodontal. 4. Valoración de lesiones mucosas. 5. Evaluación de oclusión.
Radiografías (exploración complementaria)
a. Tomografía Computarizada de Haz Cónico (TCHC): 1. Alta calidad. 2. Dientes en oclusión. 3. Musculatura, lengua y labios en reposo, sin estar en contacto. b. Seriada Periapical c. Resonancia magnética: en el caso de sospecha de trastorno articular interno.
Fotografías
a. Faciales 1. De frente-oclusión: posición natural de la cabeza, dientes en oclusión y labios cerrados. 2. De frente-reposo: posición natural de la cabeza, dientes no en oclusión y labios en reposo y separados. 3. De frente-sonrisa: posición natural de la cabeza, máxima sonrisa. 4. De frente-retractares: posición natural de la cabeza, dientes en oclusión y retractares. 5. De frente-depresor lengua: posición natural de la cabeza, depresor de lenguas entre premolares maxilares y mandibulares. 6. Lado derecho: posición natural de la cabeza, dientes en oclusión y labios cerrados. 7. Lado derecho: posición natural de la cabeza, dientes no en oclusión y labios en reposo y separados. 8. Lado derecho: posición natural de la cabeza, máxima sonrisa. 9. Lado derecho-retractores: posición natural de la cabeza, dientes en oclusión y retractores. 10. ¾ lado derecho: posición natural de la cabeza, dientes en oclusión y labios cerrados. 11. ¾ lado derecho: posición natural de la cabeza, dientes no en oclusión y labios en reposo y separados. 12. ¾ lado derecho: posición natural de la cabeza, máxima sonrisa. 13. Craneal: dientes en oclusión y labios cerrados. 14. Caudal: dientes en oclusión y labios cerrados. b. Intraoral 1. Frontal en máxima intercuspidación I. Coronal al plano oclusal. II. Paralela al plano oclusal. III. Caudal al plano oclusal. 2. Frontal con ligera separación entre arcadas 3. Lateral derecha I. Máxima intercuspidación. II. Con ligera separación entre arcadas. 4.
5. Lateral izquierda I. Máxima intercuspidación. II. Con ligera separación entre arcadas. Oclusales I. Maxilar. II. Mandibular.
Modelos a. Escáner intraoral digital/impresión de modelos o impresiones analógicas y vaciado en yeso b. Arco facial 1. Digital o Convencional. c. Registro oclusal 1. Máxima intercuspidación. 2. Relación céntrica. 3. Montaje en articulador digital o analógico.
Diagnóstico interdisciplinar
Invertir tiempo en la fase diagnóstica es de suma importancia para detectar los diversos problemas del paciente. Según Morton Amsterdam, pueden existir múltiples planes de tratamientos válidos para un mismo problema, pero diagnóstico únicamente hay uno. Por tanto, determinar el diagnóstico clínico de los pacientes es un paso clave previo a definir el plan de acción para solucionar dichos problemas. La fase diagnóstica se inicia con la entrevista al paciente. En la conocida como anamnesis odontológica se recopila la información obtenida a partir del cuestionario de preguntas realizadas al paciente durante la primera visita. Deben recogerse: motivo de consulta, presencia de dolor, hábitos alimenticios, deporte, profesión, antecedentes médicos/dentales personales y familiares, medicación actual y previa, alergias, migrañas, intervenciones quirúrgicas pasadas, entre otros aspectos. Una vez determinado el motivo de consulta, debemos realizar una exploración clínica que primero es externa y, posteriormente, interna. Por ello, realizaremos primero un análisis facial del paciente valorando simetrías y estética facial, estética de sonrisa y estética dental, siempre teniendo en cuenta el sexo y la edad del paciente. Seguidamente, se procederá a la palpación de los músculos de la masticación y de las articulaciones temporomandibulares. Finalmente, en la exploración extraoral se evaluarán el fenotipo facial, anchura del cuello añadiendo a ello el índice de masa corporal para identificar posibles problemas a nivel de vías aéreas o respiratorios. Intraoralmente, se realiza una valoración de la anchura maxilomandibular, la presencia de torus y el volumen de la lengua, el estado periodontal y oclusal, así como la condición de las estructuras dentales y pulpares.
SFIG. 1. De frente-oclusión: posición natural de la cabeza, dientes en oclusión y labios cerrados.
SFIG. 2. De frente-reposo: posición natural de la cabeza, dientes no en oclusión y labios en reposo y separados.
SFIG. 3. De frente-sonrisa: posición natural de la cabeza, máxima sonrisa.
SFIG. 4. De frente-retractares: posición natural de la cabeza, dientes en oclusión y retractores.
SFIG. 5. De frente-depresor lengua: posición natural de la cabeza, depresor de lenguas entre premolares maxilares y mandibulares.
SFIG. 6. Lado derecho-retractores: posición natural de la cabeza, dientes en oclusión y retractores.
SFIG. 7. Lado derecho: posición natural de la cabeza, dientes en oclusión y labios cerrados.
SFIG. 8. Lado derecho: posición natural de la cabeza, dientes no en oclusión y labios en reposo y separados. S FIG. 9. Lado derecho: posición natural de la cabeza, máxima sonrisa.
SFIG. 10. ¾ lado derecho: posición natural de la cabeza, dientes en oclusión y labios cerrados.
SFIG. 11. ¾ lado derecho: posición natural de la cabeza, dientes no en oclusión y labios en reposo y separados.
SFIG. 12. ¾ lado derecho: posición natural de la cabeza, máxima sonrisa.
SFIG. 13. Craneal: dientes en oclusión y labios cerrados.
SFIG. 14. Encerado diagnóstico digital.
Diagnóstico facial-estético
Durante la exploración clínica de la cara del paciente se valora la similitud entre la longitud de los tres tercios faciales, tanto de una visión frontal como lateral, trazando unas líneas que sean perpendiculares a la línea vertical verddera o paralela al plano de Frankfurt. Se realiza trazando tres líneas paralelas al horizonte que crucen en los puntos trichion, glabela y subnasal. Dividiendo así el tercio superior de trichion a glabela, el tercio medio de glabela a subnasal, y el tercio inferior de subnasal a mentón. En la visión frontal se han de valorar los quintos faciales, trazando seis líneas verticales perpendiculares al horizonte: media (1), canto interno del ojo (2), que deben coincidir con el margen lateral nasal y canto externo del ojo (2), que normalmente coincide con el margen lateral de las orejas. Esta línea también se puede trazar siguiendo el concepto publicado por el doctor Bruno Pereira y colaboradores conocido como “the facial flow concept”, donde se traza una línea uniendo trichion, glabela, subnasal y mentón. Por otro lado, durante el diagnóstico debe determinarse si los problemas estéticos que presenta el paciente a nivel facial son de origen óseo, muscular o dental. Siendo los problemas óseos como exceso vertical maxilar, prognatismo o retrognatismo maxilo y/o mandibular correspondientes al tratamiento por un cirujano maxilofacial. Por ello, es importante listar los problemas de estética facial que presenta el paciente, realizar un correcto diagnóstico para determinar donde reside la raíz del problema y así poder abordarlo como es debido, puesto que la solución a estos es completamente diferente. Para un correcto
estudio y diagnóstico cráneo-facial los registros mínimos indispensables son la TCHC, las fotografías faciales e intraorales, y unos modelos de estudio. El TCHC de extensión, como puede ser 25 ×12 mm, nos proporcionará una imagen facial tridimensional que podemos procesar con programas como el Anatomag o Dolphin para generar una cefalometría y una ortopantomografía. La aplicación de diversos análisis cefalométricos nos ayudará a determinar en qué estructura ósea reside el problema esquelético del paciente. También podemos realizar un corte coronal a la altura de los molares, midiendo la anchura maxilar y mandibular, buscando una anchura maxilar de 5 mm mayor que la mandíbula a nivel óseo. Cuando nos centramos en la boca del paciente desde una visión externa, debemos valorar la longitud y anatomía del labio superior e inferior, así como el soporte labial, siendo correcto, excesivo o deficiente. La longitud del labio varía entre hombres y mujeres y aumenta con la edad, siendo en mujeres menores a 30 años de 18 a 20 mm y en hombres de 20 a 22 mm. La movilidad puede también variar, generando sonrisa gingival cuando esta es mayor a 8 mm. Es importante primero valorar si el labio presenta unas correctas proporciones y movilidad antes de analizar la posición de los dientes, puesto que el problema puede residir en los tejidos blandos y no en los duros. Por tanto, en un paciente con sonrisa gingival, debemos determinar si está causada por un problema de estructuras óseas, problema del labio o de los dientes. Las causas que pueden provocar sonrisa gingival son: exceso vertical maxilar, labio corto o con movilidad excesiva, diente corto por erupción alterada o por desgaste con erupción compensatoria. Considerándose un diente corto cuando es menor a 10 mm de longitud, según el doctor Gerard Chiche. Podemos dividir los problemas faciales-estéticos en el complejo óseo, de tejidos blandos o en los dientes. En relación a los dientes, consideramos forma, tamaño, proporciones, color y posición tridimensional. Es indispensable que a la hora de realizar la TCHC el paciente esté en una correcta posición. Esto es debido a que al ser una prueba complementaria extraoral puede haber cierta distorsión en la adquisición de las imágenes. Así pues, el paciente ha de estar erguido con la cabeza en su posición natural y las órbitas paralelas al horizonte. Además, se han de paralelizar los arcos zigomáticos en el plano axial. Todo ello es sumamente importante, puesto que con esta posición podemos detectar deformaciones o asimetrías a nivel orbicular o craneal. Así, podremos realizar con mayor precisión la planificación virtual prequirúrgica de tejidos duros y su impacto en los tejidos blandos. Utilizando los modelos convencionales o impresos podemos decidir la oclusión posquirúrgica.
Diagnóstico articular-muscular
Durante la anamnesis, debemos valorar si existe dolor o ruido en la articulación temporomandibular y/o dolor muscular. Cuando existe dolor, debemos preguntar sobre cuándo se inició, los factores desencadenantes y agravantes, la localización (uni o bilateral), el periodo del día en que aparece y, por último, el tiempo de evolución desde su inicio. Durante el diagnóstico articulo-muscular, debemos realizar una observación visual para descubrir asimetrías articulares y musculares en posición estática y dinámica, tales como hipertrofias musculares. Estas también las valoraremos con la ayuda de las fotografías faciales. En el análisis dinámico se observará el movimiento de apertura-cierre, los movimientos excursivos, la amplitud, la simetría y la existencia de dolor y de ruidos articulares. Además, se tendrá muy en cuenta la máxima apertura oral (MAO), si está limitada o no, siendo normal un rango de 35-45 mm. La MAO activa es aquella apertura que el paciente realiza sin asistencia externa, y la pasiva es la forzada por el profesional con el dedo pulgar e índice, en sentidos opuestos, teniendo una extensión de 1-2 mm superior considerada como el “End-feel”. La amplitud de los movimientos excursivos, lateralidad y protrusiva deben ser de entre 5 y 10 mm en condiciones normales. Si existe patología articular en protrusiva, se observará desviación hacia el lado de la articulación afectada. En cambio, en los movimientos de lateralidad, si existe patología articular, se verán afectados los movimientos contrarios a la articulación afectada. Es decir, si la articulación derecha tiene una patología disco-condilar, la lateralidad hacia el lado izquierdo se verá limitada. Posteriormente, se realizará la palpación de los músculos de la masticación: maseteros, temporales, pterigoideo lateral y medial. Además de otros como milohiodeo, digástrico, esternocleidomastoideo y trapecio. Dicha palpación debe ser tanto en posición estática como dinámica, valorando la tonicidad muscular, sensibilidad y la posible presencia de puntos gatillo. Seguidamente, palparemos las articulaciones temporomandibualres derecha e izquierda con los dedos índice y medio para observar posibles asimetrías y la presencia de dolor a la palpación en posición estática. Después colocaremos los dedos índice y medio por la parte anterior a la oreja y el dedo anular posterior. Pediremos al paciente que realice movimientos de apertura y cierre, con los que valoraremos la simetría de los movimientos y los posibles ruidos articulares en apertura y cierre. Un desplazamiento discal anterior puede producir limitación en la apertura si no existe recaptación durante el movimiento. Por tanto, es importante valorar la presencia de ruidos articulares con relación al momento de aparición, ya sea en la apertura y/o cierre.
Al agrupar los datos recogidos durante la historia clínica y la exploración física, completaremos la orientación diagnóstica inicial del paciente. Si tras la exploración del complejo temporomandibular se sospecha de problemas articulares, se recomienda realizar pruebas diagnósticas complementarias. La TCHC se recomienda cuando hay sospecha de problemas de tipo óseo, tales como deformación de la morfología condilar, posición anatómica, reabsorción de la cortical condilar, presencia de quistes, tumores o anquilosis. La valoración de la ATM en el TCHC debe realizarse generando varios cortes en el plano sagital, frontal y coronal evaluando la relación entre los cóndilos y las cavidades glenoideas. En la visión sagital de la TCHC podemos estudiar la posición del cóndilo con relación a la cavidad glenoidea siguiendo el método de Ikeda y Kawamura. Para ello, se traza una línea vertical uniendo la zona superior del cóndilo a la zona superior de la cavidad glenoidea (espacio superior), desde ese punto se trazan dos líneas tangentes pasando por la parte más anterior y más posterior del cóndilo. En el punto de unión entre la línea tangente y el cóndilo se traza una línea perpendicular en dirección a las paredes de la cavidad glenoidea (espacio anterior y posterior). Así pues, el espacio superior suele ser de 2,5 mm (SD +/- 0,5 mm), el espacio anterior de 1,3 mm (SD +/- 0,2 mm) y el espacio posterior de 2,1 mm (SD +/- 0,3 mm). Por el contrario, para el análisis de los tejidos blandos se recomienda la realización de una Resonancia Magnética (RM) debido a su mayor sensibilidad y especificidad. Con ella se puede evaluar el disco, su posición, su morfología, los tejidos blandos subyacentes y los posibles cambios degenerativos articulares como osteoartrosis u osteoartritis; esta también nos ayuda a diagnosticar si existe un trastorno interno como sinovitis, condromalacia o distracción discal. Por tanto, al realizar la historia clínica del paciente y la exploración clínica, y en función de los hallazgos, se ha de considerar la realización de una serie de pruebas complementarias como herramientas diagnósticas de la articulación temporomandibular.
Diagnóstico de vías aéreas
En el cuestionario de salud ha de existir una serie de preguntas dirigidas a evaluar la presencia de apnea del sueño. Es necesario preguntar si hay presencia de episodios nocturnos, en el momento de despertarse, y episodios diurnos. En las preguntas dirigidas a evaluar los episodios nocturnos hay que hacer hincapié en cuestiones tales como la presencia de ronquidos, jadeos durante la respiración, interrupción de la respiración, despertar en varias ocasiones, problemas de insomnio. En cuanto al momento de despertarse, si el paciente amanece con excesivo cansancio, con la boca seca o con cefaleas. Finalmente, con relación a episodios diurnos, si tiene dificultad para mantenerse despierto o hipersomnia, si hay un consumo excesivo de café u otras sustancias excitantes, o si existe facilidad para quedarse dormido durante el día cuando cesa la actividad. Durante la exploración extraoral, valoraremos principalmente el índice de masa corporal, para detectar un posible sobrepeso, y el diámetro del cuello, que en mujeres cuando supera los 40,5 cm y en hombres cuando supera los 43,18 cm es factor de riesgo asociados con síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). También el tamaño y posición del mentón, y la mandíbula retrognática, así como el septum nasal. Además, de efectos de cansancio en el rostro como tono apagado, ojos hundidos o hinchados, e hipercromía idiopática del anillo orbitario. Debemos tener en cuenta que los hombres con exceso de índice de masa corporal, mayores de 50 años, y con una anchura del cuello mayor a lo comentado tienen una alta probabilidad de padecer síndrome de apnea obstructiva del sueño. En la exploración intraoral valoramos la relación transversal maxilomandibular, la anchura y profundidad del paladar forma de “V” vs forma de “U”, torus linguales, amígdalas, adenoides, cornetes y la lengua (anatomía, volumen, posición con relación al plano oclusal, frenillos linguales y bucales). Existe mucha controversia en el análisis de las vías aéreas con el TCHC y la cefalometría lateral de cráneo. La limitación de estas radiografías es la variabilidad en posicionar la cabeza del paciente al capturar la imagen y la imposibilidad de controlar la respiración del paciente durante la captura de las imágenes, ambos factores pueden distorsionar el volumen de las vías aéreas. La información que nos proporcionan estas imágenes no puede utilizarse para un diagnóstico de SAOS. Sin embargo, pueden ayudar a evaluar estructuras anatómicas de las mismas que podrían obstruir y colapsar las vías aéreas. Después de realizar la recogida de datos y valorar si existe una probabilidad alta de que el paciente padezca SAOS, decidiremos proponer al paciente realizar un test prediagnóstico de apnea del sueño domiciliario. Existen diversos dispositivos en el mercado para efectuar este test, como el pulsioximetro de alta resolución. Si el prediagnostico es positivo, es recomendable derivar al paciente a un especialista del sueño para realizar una polisomnografia hospitalaria, también conocida como prueba del sueño, que registra la actividad cardiorrespiratoria y la neuromuscular. Esta prueba es el gold standar en el diagnostico de SAOS. Durante la misma se registra la respiración, los movimientos respiratorios, frecuencia cardiaca y oxigenación, ronquidos, movimiento de los ojos y piernas, posición corporal, electrocefalograma y electrocardiograma.
Diagnóstico periodontal
El diagnostico periodontal es de relevante importancia, no solo para determinar si el paciente tiene enfermedad periodontal activa en el momento del estudio, sino también para determinar si dicho paciente es un paciente susceptible de padecer enfermedad periodontal. Para un correcto diagnóstico es necesario realizar una seriada periapical con un total de 18 radiografías formadas por cuatro aletas de mordida y 14 radiografías periapicales. Utilizando la sonda periodontal se completa el periodontograma valorando sondajes, recesiones, cantidad de encía queratinizada, afectación furcal y movilidad dental. Las enfermedades periodontales se caracterizan por alteraciones de color y textura de la encía así como una mayor tendencia a sangrado al sondaje. Además, los tejidos periodontales pueden exhibir una resistencia reducida al sondaje que se traduce en una mayor profundidad de sondaje y/o recesión de la encía. Las etapas avanzadas de la periodontitis con pérdida ósea severa también pueden estar asociadas con una mayor movilidad dental. En el examen radiográfico la periodontitis se detecta por una pérdida ósea moderada o avanzada con un patrón horizontal o angular. Para detectar y diagnosticar la enfermedad periodontal es necesario sondar todos los dientes en seis zonas (mesial, medial y distal tanto en vestibular como en palatino/lingual). La zona de las furcas deberían examinarse con una sonda Nabers para valorar la profundidad tanto horizontal como vertical. La profundidad de sondaje es la distancia que existe desde el margen gingival hasta la parte más apical del surco. Los resultados de las mediciones de la profundidad de sondaje solo proporcionarán información adecuada sobre el grado de pérdida de inserción cuando se identifica la posición de la línea amelo-cementaria (LAC). Por ejemplo, puede existir edema en el margen gingival que provoque migración coronal del margen gingival posicionándose coronal a la LAC. En este caso, la profundidad de sondaje pude ser superior a 3-4 mm y representa una “pseudobolsa”. La migración apical del margen gingival con exposición de la superficie radicular se define como recesión. Exposición de raíces asociada con recesión gingival puede llevar a una higiene bucal deficiente, con caries e inflamación periodontal además de estética comprometida e hipersensibilidad dentinaria. Según Cairo et al. 2011 existen 3 tipos de recesiones: Recesión tipo 1 (RT1): recesión gingival sin pérdida de la inserción interproximal. La LAC interproximal no es clínicamente detectable en las caras mesial y distal del diente; Recesión tipo 2 (RT2): recesión gingival asociada con pérdida de la inserción interproximal. La cantidad de pérdida de inserción interproximal es menor o igual que la pérdida de inserción vestibular; Recesión tipo 3 (RT3): recesión gingival asociada con pérdida de inserción interproximal. La cantidad de pérdida de inserción interproximal es mayor que la pérdida de inserción bucal. La evaluación del nivel de inserción clínica interproximal puede utilizarse para clasificar los defectos de recesión gingival y predecir los resultados finales de la cobertura radicular. Un factor importante a valorar durante el examen periodontal es el sangrado al sondaje. La aparición de sangrado, especialmente en visitas seguidas, es indicativa de progresión de la enfermedad, aunque el valor predictivo de este parámetro bastante bajo (30 %). Por otro lado, la ausencia de sangrado tiene un alto valor predictivo negativo por lo tanto es un indicador importante de la estabilidad de salud periodontal. Es importante a la hora de sondar realizar un sondaje con una presión adecuada. Se debe aplicar una presión de 0.25 N para evaluar el “sangrado al sondaje”. Las características morfológicas de la encía se han considerado de crucial importancia para la integridad del periodonto. En ausencia de encía, la mucosa móvil facilita la penetración del biofilm en el surco, lo que a su vez desencadena la activación de neutrófilos y linfocitos. Esto provoca una cronificación de la respuesta inflamatoria y como consecuencia la pérdida de la inserción. Por lo tanto, se ha defendido que una zona adecuada de tejido queratinizado con un área adherida es decisiva para mantener la estabilidad de los tejidos periodontales. Sin embrago, este requisito es de menor relevancia en los pacientes con un control de placa adecuado. La cantidad de tejido queratinizado se mide desde el margen gingival hasta la línea mucogingival donde empieza la mucosa. La cantidad de encía adherida es mide restando esta a esa distancia la profundidad del surco. La progresión de la periodontitis en dientes multirradiculares puede afectar las estructuras de soporte del área de furca. La afectación de la furca se evalúa desde todas las entradas, es decir, bucales y linguales de los molares mandibulares. Los molares y premolares superiores se examinan desde las entradas vestibular, distopalatina y mesiopalatina. La afectación de la furca se explora utilizando una sonda curva de Nabers graduada a 3. Según Hamp et al. 1975, dependiendo de la profundidad de penetración, la afectación de furca se clasifica como: La profundidad de sondaje horizontal <3 mm desde una o dos entradas se clasifica como grado I; >3 mm se clasifica como grado II; >3 mm y comunicación de ambas entradas de furca (through-and-through) se clasifica como grado III FI. Existen otras clasificaciones para la afectación de furca y todas ellas sirven para una mejor comprensión de las implicaciones de furca y predecir el pronóstico seleccionando el tratamiento correcto para cada caso.
El aumento de la movilidad dental puede clasificarse según Miller (1950). Q Grado 0: movilidad “fisiológica” 0,1–0,2 mm en dirección horizontal. Q Grado 1: aumento de la movilidad hasta como máximo 1 mm en dirección horizontal. Q Grado 2: movilidad aumentada superior a 1 mm en dirección horizontal. Q Grado 3: movilidad severa en dirección horizontal como vertical.
Es importante también valorar la posición de la dentición sobre el hueso alveolar. Intraoralmente podemos observar si los sectores anteriores y posteriores están excesivamente inclinados a vestibular. Su inclinación excesiva sobre los tejidos periodontales puede contribuir a dehiscencias y recesiones gingivales. Cuando nos encontramos los sectores posteriores con dicha inclinación, nos encontarmos con un maxilar estrecho, un problema transversal esquelético. En estos casos, la dentición esta compensando con esa inclinación excesiva la discrepancia osea entre el maxilar y la mandíbula. En el TCHC, podemos realizar un corte coronal a la altura de los molares para observar la inclinación dental y medir la anchura maxilar y mandibular, buscando una anchura maxilar de 5 mm mayor que la mandíbula a nivel óseo. En concreto hay que buscar el paralelismo de las raíces y su posición en el alvéolo se ha de estudiar en los cortes sagitales y coronales: Q Corte Sagital para ver dientes anteriores maxilares con relación a la cantidad de hueso maxilar. Mandibulares vs la sínfisis. Ver tamaño y posición e inclinación de las raíces vs el alveolar housing. Q Plano coronal, a nivel de los primeros molares. Angulación de los molares, centrados en el hueso o no. Tipping haciafuera. Cantidad y calidad de cortical alveolar para valorar si se puede hacer expansión o no.
Debe entenderse que la enfermedad periodontal no es la única causa del aumento de la movilidad de los dientes. Por ejemplo, el trauma oclusal puede provocar movilidad aumentada de los dientes. Además, la hipermovilidad se puede observar asociado a lesiones periapicales o inmediatamente después de la cirugía periodontal. La manera de medir la movilidad es utilizando los mangos de los espejos colocándolos en vestibulas y en linugal/palatino y ejerciendo ligera presión lateral.
Diagnóstico oclusal
Durante la exploración oclusal debemos valorar y determinar la discrepancia entre relación céntrica y oclusión céntrica, así como su relación y distancia con la posición de máxima intercuspidación. En posición de máxima intercuspidación evaluamos los contactos posteriores de molares y premolares, y verificamos que no exista fremitus en el sector anterior. Es crucial determinar que no existan signos de colapso posterior de mordida: pérdida de soporte dental, pérdida gradual de la protección funcional, carga excesiva de 13 a 23, vestibulización de 33 a 43, posible pérdida de dimensión vertical de oclusión, mesialización de molares, distalización de premolares, extrusión de molares antagonistas, cambios de inclinación axial. La relación intermaxilar se mide en los tres planos del espacio: sagital: con la relación entre los caninos y los molares, utilizando la clasificación de Angle, y entre los incisivos valorando el resalte, siendo un resalte de 2-3 mm de la parte vestibular del borde incisal inferior a la parte vestibular del borde incisal maxilar lo ideal; coronal: con la relación entre incisivos, valorando la sobremordida entre incisivos maxilares y mandibulares - para ello, se evalúa en la zona de los incisivos, midiendo el porcentaje de la cobertura de la totalidad de los incisivos inferiores, fisiológico un 20 % de cobertura-; transversal: con la relación de arcada maxilar y mandibular, valorando la presencia o no de mordida cruzada, siendo normalmente el maxilar 5 mm más ancho que la mandíbula a nivel óseo. Es importante buscar una oclusión en RC con contactos simultáneos bilaterales en posteriores y contactos leves en anterior, con ausencia de trauma oclusal o fremitus. Lo ideal es tener una función correcta con desoclusión de los sectores posteriores en protrusiva y con ausencia de interferencias en los lados de no trabajo en movimientos de lateralidades, con un correcto “cross-over”.
Diagnóstico dental
En la evaluación de los dientes se realiza una valoración visual para detectar la presencia de tinciones, defectos cariosos/descalcificaciones, agenesias dentarias, dientes supernumerarios, desgastes dentales y anomalías del desarrollo, tales como displasias, amelogénesis o dentinogénesis, entre otros. Esta valoración se respalda con las pruebas radiológicas complementarias. Con relación a los desgastes dentales, debe determinarse la localización en la arcada, la extensión y número de dientes afectados, la profundidad y las posibles causas que han provocado dicho desgaste. Estos pueden ser provocados por fricción entre dientes, por contacto con un objeto abrasivo, o por contacto con una sustancia de pH ácido, ya sea de origen interno o externo. Podemos dividir las causas del desgaste en tres grandes grupos que se asocian a fricción, estrés y biocorrosion; distinguiendo cuatro tipos principales de desgaste.
1. Atrición: la erosión dental es un tipo de desgaste fisiológico o patológico. Este va progresando con el paso del tiempo.
Esta pérdida gradual del tejido es resultado de la actividad masticatoria o malos hábitos producidos por otros factores.
Los signos que se presentan son zonas de desgaste irregulares en cúspides de molares y bordes incisales. Hay que evaluar los desgastes por atrición en los movimientos excéntricos, observando el contacto entre las diferentes áreas desgastadas con tal de ser conocedores de qué tipo de parafunción presenta el paciente. 2. Erosión: la erosión es un proceso de deterioro del tejido dental ocasionado por gentes químicos. Las lesiones que se presentan son bien delimitadas, brillantes y, por lo general, redondeadas: los defectos presentan los bordes redondeados. Estas pueden estar causadas por factores intrínsecos (trastornos del sistema digestivo o desórdenes alimenticios) o factores extrínsecos (hábitos dietéticos o medicación). Si la erosión es de origen intrínseco, las manifestaciones aparecen en las caras linguales como palatinas de ambos maxilares; en cambio, si su origen es extrínseco por hábitos dietéticos, por ejemplo, su presentación es en las caras vestibulares. Además, hay que considerar que la posición de la cabeza del paciente en el momento del contacto acídico marcará la zona la zona de desgate. 3. Abrasión: es un tipo de desgaste dental patológico originado y agravado por agentes externos, debido a la fricción continuada de algunos productos con los tejidos dentales.
Su localización suele ser en las superficies vestibulares y tanto su extensión como profundidad están condicionadas por la superficie de contacto del agente causal. 4. Abfracción: es la manifestación del desgaste consecuencia de las fuerzas externas que generan fatiga dental, produciendo flexión y deformación en el diente. Esta se caracteriza por la pérdida de tejido duro en la zona cervical del diente, pudiendo llegar a producir grandes defectos en cuña.
Además, hay que ser conscientes que no todo el tejido dental se desgasta por igual, siendo la dentina hasta seis veces más propensa al desgaste.
Diagnóstico pulpar
Cuando se están recogiendo datos para el correcto diagnóstico endodóntico, es de suma importancia determinar la localización, el tiempo, la intensidad, el estímulo y la duración. En la localización debemos preguntar al paciente qué diente o en qué zona tiene molestias. En el factor tiempo, el paciente debería especificar cuándo aparecieron las molestias por primera vez. Intensidad del dolor, en un nivel de 0 a 10 o en una escala visual analógica qué intensidad de dolor le provoca. Con relación al estímulo, es importante determinar qué provoca el dolor, ya sea el frío o el calor, el tacto o la masticación, y qué provoca alivio. Cuando se inicia el dolor, es crucial saber si el dolor se extiende en el tiempo durante pocos segundos o durante varios minutos. Para el diagnóstico pulpar tiene relación directa la anamnesis, la exploración clínica extraoral e intraoral visual. Durante la exploración diferenciamos entre inspección o exploración, palpación y percusión. En la exploración extraoral valoraremos asimetrías faciales, tumefacciones y limitaciones de apertura. En la exploración intraoral valoraremos la presencia de defectos cariosos y los tejidos blandos, valorado salud o presencia de tumefacciones o trayectos sinuosos. Como exploración complementaria, determinar si la palpación sobre dientes y tejidos blandos es sintomática o asintomática. La percusión vertical sintomática está asociada a un problema de componente endodóntico y la percusion horizontal está asociada a un problema de componente periodontal. En cuanto a las pruebas de sensibilidad (frío y calor), es importante aplicar frio en el diente, alejados de la encía, y valorar la respuesta positiva o negativa al estímulo, la intensidad de la respuesta y la duración de la molestia o dolor posterior a la finalización del estímulo. Es de suma importancia realizar una comparación de la respuesta del paciente en el diente sospechoso de problema pulpar con otros dientes de la misma hemiarcada, así como en el diente de la hemiarcada opuesta. Las pruebas complementarias para el diagnóstico pulpar son las de seriada periapical. En muchas ocasiones, cuando encontramos lesiones periapicales que sospechamos que pueden ser de origen pulpar, es recomendable realizar una segunda radiografía periapical cambiando la angulación para visualizar anomalías en la anatomía de los dientes. En dientes del sector anterior, la primera radiografía se realiza en posición ortorradial y la radiografía complementaria se realiza en una posición más coronal o más apical, en función de lo que se observe en la radiografía inicial. En dientes del sector posterior, la primera radiografía se realiza en posición ortorradial y la radiografía complementaria se lleva a cabo en una posición mesiorradial o distorradial en función de lo que se observe en la radiografía inicial. En el caso de presentar un trayecto sinuoso, es recomendable realizar una radiografía introducido un cono de gutapercha para localizar el origen del mismo. Existen otras pruebas diagnósticas complementarias en el diagnóstico pulpar en relación con el síndrome del diente fisurado, como son la transiluminación, pigmentación, prueba de mordida, prueba de la cavidad y prueba de la anestesia. La
transiluminacion nos ayuda a visualizar si el diente presenta una fisura. También se puede utilizar el método de la pigmentación, utilizando azul de metileno, yodo u otras sustancias que se puedan identificar al aplicarlas sobre la fisura. Una prueba complementaria específica para el síndrome del diente fisurado es morder una superficie semirrígida (cuña de madera); si no existe dolor al morder fuerte, pero sí al abrir, puede estar relacionado con el síndrome del diente fisurado. Otras pruebas que ayudan en el diagnóstico pulpar, y específicamente para valorar si el diente es vital o necrótico, es la prueba de la cavidad y la prueba de la anestesia. La prueba de la cavidad consiste en realizar la apertura de la cavidad para determinar si durante la misma el paciente tiene o no sensibilidad. Si el paciente no tiene sensibilidad, se confirma que el diente está necrótico; si el paciente siente sensibilidad, el diente está vital. La prueba de la anestesia se utiliza cuando el paciente presenta un dolor agudo y no somos capaces de localizar el origen; en este caso, se anestesia la zona para valorar si tras la anestesia el dolor persiste o desaparece. Las limitaciones de esta prueba son que la anestesia afectará a varios dientes y que nos impedirá realizar otras pruebas de vitalidad o percusión. Las pruebas descritas anteriormente nos ayudarán, a poder establecer el diagnostico de certeza.
Ejemplo de caso clínico con diagnóstico interdisciplinar
SFIG. 15. Situación inicial en máxima sonrisa.
SFIG. 17. Situación inicial perfil. S FIG. 16. Situación inicial, visión intraoral.
SFIG. 18. Tratamiento de ortodoncia.
SFIG. 19. Tratamiento de ortodoncia.
SFIG. 20.Cirugía de alargamiento coronario.
SFIG. 22. Situación final intraoral con laminados cerámicos.
SFIG. 21. Situación final de perfil.
SFIG. 23. Situación final, labios en reposo.
Conclusión
Para realizar un correcto diagnóstico interdisciplinar debemos realizar una anamnesis exhaustiva, exploración clínica (extraoral e intraoral), fotografías (extraoral e intraoral), modelos (escáner intraoral o impresiones convencionales), arco facial, registro de la oclusión (máxima intercuspidación, relación céntrica y montaje en articulador), pruebas radiológicas complementarias, y periodontograma. El tipo de radiografías a realizar dependerán de los hallazgos durante la recogida de datos y son específicos para cada paciente, siguiendo el concepto ALARA de radiología (as low as reasonably achievabe). Las radiografías pueden ser la seriada periapical y TCHC craneal, y las imágenes complementarias de resonancia magnética para la los tejidos blandos de la ATM.
Agradecimientos
A los autores les gustaría agradecer las mentorías a Robert Vanarsdall, Gerard Chiche, Kevin Murphy, Federico Hernández-Alfaro, Miguel Roig, Ignacio Rodríguez, Dr. Francesc Abella, Markus Blatz, Michael Bergler, Mariana Evans, Michael Bergler, Dr. Normand Boucher, Dr. Larry y Will Andrews, Mariana Evans, Juli Martínez-Benazet.
