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Síndrome ulcerativo gástrico equino: estrategias nutricionales
from Equinus 64
by Grupo Asís
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ARTÍCULOS
Luna Gutiérrez-Cepeda, L. DVM, MSc, PhD Dpto. Medicina y Cirugía Animal Facultad de Veterinaria, Universidad Complutense de Madrid
RESUMEN
El síndrome ulcerativo gástrico equino (SUGE) es una condición patológica de ulceración de alta prevalencia en caballos de deporte. Incluye dos entidades diferenciadas por su localización, fisiopatogenia y tratamiento: la enfermedad gástrica escamosa equina (ESGD) que afecta a la porción gástrica escamosa y la enfermedad gástrica glandular equina (EGGD) que afecta a la porción glandular. Aunque se necesita más investigación en el caso de la EGGD, para las úlceras de la mucosa escamosa (ESGD), producida por exposición de dicha mucosa al contenido ácido estomacal, la dieta y el manejo nutricional (ayuno prolongado o intermitente, falta de forraje, exceso de almidón en la dieta…) se consideran importantes factores de riesgo que se han asociado a su desarrollo. Si bien el tratamiento médico es necesario en la gran mayoría de los casos, se recomienda implementar cambios nutricionales y de manejo que ayuden a la curación de las lesiones de la mucosa escamosa y permitan su tratamiento a largo plazo, además de ayudar a evitar su recurrencia y las complicaciones que pueden desencadenar.
Palabras clave: Síndrome Ulcerativo Gástrico equino, SUGE, EGUS, Enfermedad Gástrica Escamosa Equina, ESGD, Enfermedad Gástrica Glandular Equina, EGGD, manejo nutricional.
ABSTRACT
Equine Gastric Ulcerative Syndrome (EGUS) is a pathological condition of ulceration with a high prevalence in sport horses. It includes two separated entities differentiated by their location, pathophysiology, and treatment: Equine Gastric Squamous Disease (ESGD) that affects the squamous gastric mucosa and Equine Gastric Glandular Disease (EGGD) that affects the glandular mucosa. Although more research is needed in the case of EGGD, for ulcers of the squamous mucosa (ESGD), produced by exposure to stomach acid content, diet and nutritional management (prolonged or intermittent fasting, lack of forage, excess starch in the diet…) are considered important risk factors that have been traditionally associated with its development. Although medical treatment is necessary in most cases, nutritional and management changes should be implemented to help the healing of squamous mucosal lesions and allow long-term treatment, as well as help prevent recurrence and complications.
Keywords: Equine Gastric Ulcerative Syndrome, SUGE, EGUS, Equine Gastric Squamous Disease, ESGD, Equine Gastric Glandular Disease, EGGD, nutritional management.
INTRODUCCIÓN
El término síndrome ulcerativo gástrico equino (SUGE, o EGUS por sus siglas en inglés, Equine Gastric Ulcer Syndrome) hace referencia a una condición patológica de ulceración que afecta a la parte terminal del esófago, las porciones escamosa y glandular del estómago y la parte proximal del duodeno, que fue introducido por primera vez en 19991. Si bien esta es una terminología general, se prefiere la clasificación que se hizo posteriormente entre las dos entidades que lo constituyen2, 3 y que se diferencian tanto en localización, como en factores de riesgo, patogenia y tratamiento: enfermedad gástrica escamosa equina (o ESGD por sus siglas en inglés, Equine Squamous Gastric Disease) y enfermedad gástrica glandular equina (o EGGD por sus siglas en inglés, Equine Glandular Gastric Disease).
Las úlceras gástricas están presenten en los équidos desde hace mucho tiempo, siendo su prevalencia mayor en caballos domésticos, aunque también se han descrito en caballos semisalvajes4. Su prevalencia varía según la raza, el uso que se les da, el nivel de entrenamiento y también según su localización. La mayor prevalencia de ESGD se ha establecido en caballos pura sangre inglés de carreras, donde se presentan en hasta el 90 % de los caballos activos, y en otros caballos en entrenamiento y competición1, 5, 6, no solo debido a la intensidad del ejercicio, sino también a las prácticas de manejo y alimentación asociadas a los animales de carreras y competición7, 8. Aunque al principio se creía que ESGD era más prevalente se ha visto que EGGD puede ser también frecuente2, 3 . El síndrome ulcerativo gástrico Equino puede aparecer de forma asintomática, o desencadenar síntomas inespecíficos. Cuando aparecen, los síntomas más frecuentes asociados son disminución del apetito, pérdida de peso, mala condición corporal, cólicos, disconfort, alteraciones del comportamiento, cambios en la capa, bruxismo o disminución del rendimiento8-14. El único método fiable para confirmar la presencia de úlceras ante mortem, así como determinar su localización y severidad es la gastroscopia3, 12 .
La ulceración gástrica de la porción escamosa (ESGD) está producida por la exposición de dicha mucosa a ácidos, principalmente ácido clorhídrico y ácidos grasos volátiles3, 8, 15, 16. Existen diferentes factores de riesgo que se han asociado al desarrollo de ESGD, todos ellos relacionados con el incremento de la exposición de la mucosa escamosas al contenido ácido gástrico. Entre los mismos destacan varios factores nutricionales, de los que hablaremos a continuación, así como otros factores de manejo como son el estrés o el ejercicio.
El ejercicio se asocia con un mayor riesgo de desarrollo de ESGD aunque no es el único factor implicado3, 17, 18 , de hecho la prevalencia de ESGD incrementa durante la temporada de carreras19 y es muy alta en caballos de carreras y en entrenamiento20. Parece ser que una de las razones puede ser que durante el ejercicio se incrementa la presión intraabdominal e intragástrica, lo que empuja los ácidos gástricos hacia la mucosa escamosa21 .
Algunos autores hablan de una relación entre el estrés y la aparición de SUGE2, 22. De hecho, algunas estereo-
tipias que podrían estar asociadas al estrés se han relacionado con un mayor riesgo de aparición de ESGD3 . El estrés y el ejercicio parecen también estar implicados en el desarrollo de EGGD3, 23 .
La fisiopatología de la ulceración de la porción gástrica glandular (EGGD) no está tan clara. Se cree relacionada con una alteración de los mecanismos de defensa de dicha mucosa3, 24, 8. La implicación de agentes bacterianos o del uso de AINE en condiciones clínicas en su desarrollo es aún controvertida25, 23, 3. Se ha observado que uno de los efectos secundarios del uso de AINE en équidos, especialmente si son inhibidores de ciclooxigenasas no selectivos como el flunixin meglumine o la fenilbutazona, es la ulceración del tracto digestivo, principalmente de la mucosa gástrica glandular (EGGD)26, 27, 31, 28, 30, 29. Sin embargo, parece que el uso normal de AINE en condiciones de campo a las dosis recomendadas no se relaciona con una mayor incidencia de EGGD, o al menos falta evidencia para asegurar esta afirmación3, 23, 32 , aunque otros autores sí asocian estas lesiones al uso de AINE, si bien en tratamientos largos y/o a dosis altas27, 28 .
FACTORES DE RIESGO NUTRICIONALES ASOCIADOS
La dieta y el manejo nutricional son factores fundamentales en la formación y mantenimiento de las úlceras gástricas, especialmente las úlceras de la porción escamosa (ESGD)24, 3, 23, 33, 34, 14. Se requiere aún más investigación para conocer el efecto de la dieta y el manejo nutricional en el desarrollo y mantenimiento de las úlceras glandulares.
Como la secreción de ácidos gástricos es constante en el caballo8, si no hay un manejo nutricional adecuado, evitándose, por ejemplo, periodos de ayuno prolongados, se disminuye el pH gástrico equino de forma brusca, pudiendo quedar expuesta la mucosa a los ácidos estomacales, lo que supone la causa más frecuente de ulceración de la mucosa escamosa24, 18. La producción de saliva es mayor con el consumo de forraje que concentrados35, aunque también depende del tamaño del pellet36. Por ello, una ingesta insuficiente de forraje puede ser un factor de riesgo al desarrollo de ESGD37; 33, entre otros se cree porque se disminuye la producción de saliva, que tiene un efecto tampón sobre los ácidos estomacales8. Lo mismo ocurre si existen periodos de ayuno20, 38 o periodos prolongados sin acceso a forraje, mayores a 6 horas33, se incrementa el riesgo de desarrollo de úlceras en esta porción. Aunque faltan mayores evidencias científicas que lo sustenten, se considera que los caballos en pasto o con acceso ad libitum a forraje tienen menor riesgo de desarrollar ESGD3. Además, el forraje puede limitar o evitar el efecto del “salpicado” de los ácidos gástricos libres hacia la mucosa escamosa durante el ejercicio20, al actuar tamponando esta parte de ácidos libres.
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También se ha observado que administrar altas cantidades de paja en la dieta o utilizar la paja como única fuente de forraje parece incrementar el riesgo de aparición de estas úlceras33, aunque en un estudio reciente Jansson y colaboradores (2021) observaron que la prevalencia y severidad de úlceras gástricas no aumentaba incluyendo hasta un 50 % de la ración de forraje en forma de paja de trigo de buena calidad higiénica.
Se ha sugerido que las dietas con alto contenido en calcio pueden ejercer cierto efecto protector al incrementar el pH de la mucosa escamosa6. Por ello, algunos autores recomiendan la incorporación de pequeñas cantidades de alfalfa por su posible efecto protector en la mucosa escamosa debido a su alto contenido en calcio y proteínas24, 34 y se ha observado como caballos alimentados con heno de alfalfa y grano presentaban menor riesgo de ESGD que los alimentados a base de heno de prado34. Sin embargo, se ha observado que el uso de algunas formas de alfalfa en potros destetados es un factor de riesgo para el desarrollo de EGGD en estos, posiblemente por el daño mecánico que estas formas producen39, 40 .
Uno de los efectos más consistentes se ha observado con el almidón/cereales. Se han podido inducir úlceras gástricas de la porción escamosa con dietas altas en concentrado, probablemente porque los niveles altos de almidón incrementan la producción de ácidos grasos volátiles6, 41, 18 y porque la producción de saliva es menor con el consumo de concentrado que con forraje35. La ingesta de altas concentraciones de azúcares y almidón se ha asociado a un mayor riesgo de desarrollo de ESGD37, 33, 19, especialmente si la ingesta de almidón/hidratos de carbono no estructurales (NSC) por toma es alta37, >1g almidón /Kg peso vivo, o >2g NSC /Kg peso vivo/día33. También la falta de acceso a agua libre y fresca se ha asociado a un mayor riesgo en el desarrollo de úlceras33 .
TRATAMIENTO
La mayoría de las úlceras necesitan tratamiento farmacológico para lograr su curación, especialmente si los caballos se mantienen en entrenamiento41, 42, pocas úlceras gástricas curan de forma espontánea. El objetivo de este tratamiento médico inicial es mantener el pH gástrico >4 al impedir la secreción ácida estomacal3, 5, 1 , tanto en el caso de ESGD como de EGGD, aunque no se conozca por completo la fisiopatología de este último. Uno de los fármacos que mejores resultados ha dado, y considerado el fármaco de elección, es el inhibidor de la bomba de protones omeprazol, que ha demostrado ser efectivo tanto en la prevención como en el tratamiento del síndrome ulcerativo gástrico equino3, 43, 17. Debido a la alta recurrencia de las lesiones se suelen requerir tratamientos médicos a largo plazo. La respuesta al omeprazol en caso de EGGD suele ser peor y se requiere una mayor duración de tratamiento3, 44. En estos casos se suele recomendar combinar el omeprazol con sucralfato para obtener mejores resultados45, 23, 3, se cree por el efecto beneficioso que se consigue al incrementarse la secreción de bicarbonato y mucus, estimularse la producción de prostaglandinas, inactivarse las pepsinas y sales biliares e incrementarse el flujo sanguíneo23, 46, 47 .
A pesar del potencial de los Aines en el desarrollo de EGGD, el uso preventivo de omeprazol al usar Aines a las dosis recomendadas en caballos no en riesgo de desarrollar úlceras gástricas es controvertido31, 3, 48, 32. Además, en este sentido recientemente Ricord y colaboradores26 demostraron que a pesar de que la administración de omeprazol conjuntamente a la de fenilbutazona disminuía la formación de úlceras gástricas glandulares producidas por este Aine, esta combinación se asociaba con un incremento de complicaciones intestinales, luego recomendaban que el uso combinado de omeprazol con Aines debía realizarse con cuidado en caballos.
Cabe mencionar que, aunque el tratamiento con omeprazol es efectivo en muchos casos, no se debería con-
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fiar únicamente en el tratamiento médico, sino investigar en los factores etiológicos potenciales y atender a las medidas de manejo y otros factores de riesgo que se han podido ver implicados en su desarrollo7, 49. Por ello, y especialmente en el caso de ESGD, se deben llegar a cabo cambios nutricionales y de manejo que ayuden a la curación de las úlceras escamosas y permitan su tratamiento a largo plazo además de evitar su recurrencia y complicaciones24, 43, 50. Si no hay modificación del manejo nutricional, la recurrencia de ESGD es muy alta, especialmente si los caballos se mantienen en entrenamiento y en aquellos casos más graves49, 43. Se cree que estos mismos principios se han de aplicar a las úlceras glandulares, aunque no se conoce su efecto sobre las mismas.
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
Como hemos visto la dieta y el manejo nutricional son factores fundamentales en la formación y mantenimiento de las úlceras gástricas, especialmente en el caso de ESGD (úlceras escamosas), y por tanto deben tenerse en cuenta tanto en su prevención como en su tratamiento49, 24, 3, 33, 50. Aunque la dieta no parece directamente asociada con la formación de úlceras glandulares, o al menos se requiere más investigación al respecto, se recomienda seguir las mismas medidas nutricionales que para el caso de las úlceras escamosas24 .
Cabe mencionar que, si bien estas son las recomendaciones nutricionales generales estipuladas, para algunas de ellas aún falta evidencia científica que las apoye completamente3: • Se debe optar por dietas altas en forraje. Administrar tanto forraje como sea posible y de forma frecuente, idealmente permitiendo acceso continuo a un pasto de calidad o administrando heno ad libitum8, 50 .
Se recomienda la administración de las cantidades mínimas de forraje estipuladas, 1,5 kg/100 kg de peso vivo24, 3, 51, 5 así como dar raciones pequeñas de forraje tan frecuentemente como sea posible si no es ad libitum, evitando periodos prolongados sin forraje24. En aquellos caballos que no requieran una fuente adicional de concentrado/cereales, se debe administrar un equilibrador para balancear la ración en cuanto a vitaminas, minerales y proteínas24, 8 . • Se debe evitar el uso de paja como fuente predominante o única de forraje24, 3, 8, 33. En caso de incluirse, la recomendación general es que se incorpore en cantidades <0,2 kg materia seca/100 kg de peso vivo3, 33, aunque en un estudio reciente Jansson y colaboradores52 observaron que se podía incluir paja de trigo de buena calidad higiénica hasta el 50 % de la ración de forraje sin que la prevalencia y severidad de úlceras gástricas aumentara, lo que podría resultar beneficioso en caballos con sobrepeso ya que se incrementaba el tiempo dedicado a la alimentación a la vez que tiene un efecto saciante y un nivel energético y perfil metabólico más adecuado para estos. • Puede resultar beneficioso, aunque no hay estudios realizados al respecto, administrar una pequeña cantidad de forraje antes del ejercicio24, 8 .
• Se puede considerar añadir alfalfa u otro forraje rico en calcio y proteínas a la dieta24, 8, 50, 53, 38 .
Si se requiere añadir concentrados, usar siempre la menor cantidad necesaria, atendiendo a que se mantenga un nivel bajo de carbohidratos no estructurales3, 8, 50. En general, si es necesario se recomienda incluir a la ración <0,5 kg cereales o concentrados/100 kg peso vivo24, 6. Idealmente la ingesta de almidón por toma debe ser <1 g almidón /kg peso vivo37 y preferiblemente <2 g almidón /kg peso vivo/día33 . • Si se requiere energía extra se puede considerar la inclusión gradual de aceite vegetal a la ración (hasta un máximo de 1 ml/kg peso vivo) y siempre ajustando la ración de forma acorde24, 8. Aunque se requiere más investigación al respecto, el uso de aceites vegetales podría ayudar en el caso de EGGD por su efecto protector sobre la mucosa gástrica3, 54 . • Evitar situaciones estresantes (cambios alojamiento, viajes…)24, 8 . • Permitir un acceso a agua fresca y limpia constan-
te24, 3, 8 .
Se debe mencionar que a pesar de que la dieta se considera un factor de riesgo para el desarrollo de ESGD, existen pocas publicaciones que evalúen los beneficios de los cambios nutricionales sobre el tratamiento y recurrencia de estas lesiones. Recientemente, Luthersson y colaboradores49 observaron una reducción en la recurrencia de ESGD tras el tratamiento con omeprazol al implementar cambios nutricionales en estos caballos consistentes principalmente en la reducción de la ingesta de almidón/NSC por toma y día.
USO DE SUPLEMENTOS NUTRICIONALES
Debido al alto coste del omeprazol y las restricciones a su uso en algunas competiciones se han investigado tratamientos alternativos. La eficacia de la mayoría de los suplementos y complementos alimenticios disponibles en el mercado no suele estar totalmente demostrada, muchos de ellos presentan una falta de evidencia científica sólida5. Entre ellos está el uso de aloe vera, que parece tener algunos efectos positivos en el tratamiento de úlceras escamosas, aunque no ha demostrado ser tan efectivo como el omeprazol55 .
También se han estudiado las mezclas de pectina-lecitina, algunos juntos a otros componentes, que parecen tener un efecto potencial beneficioso en la mejora de los signos clínicos y la severidad de las lesiones del SUGE56; 57; 58 y/o presentar un efecto protector para el desarrollo tanto de ESGD como EGGD59. Sin embargo, otros estudios no han observado un efecto preventivo en el desarrollo de ESGD en caballos sometidos a un modelo de inducción de úlceras60; 46 .
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Otro de los suplementos que se ha estudiado son aquellos que contienen bayas y/o pulpa de espino amarillo (Hippophae rhamnoides). Huff y colaboradores61 observaron un posible efecto protector y terapéutico de estos productos para el tratamiento tanto de úlceras gástricas escamosas como glandulares en caballos. Reese y colaboradores62, sin embargo, no observaron dicho efecto sobre ESGD, pero si indicaron mejoría en la severidad y aparición de EGGD, por lo que estipularon que podría tener un efecto beneficioso al evitar la aparición y el empeoramiento de estas últimas. También podrían ser de ayuda y dar algo de protección frente a ESGD los pre y probióticos usados como terapia coadyuvante, habiendo mostrado en algunos estudios efectos beneficiosos para la curación de las úlceras escamosas, aunque parecen requerirse tratamientos largos10, 63 .
Recientemente Whitliefd-Cargile y colaboradores231 evaluaron el efecto de la administración de un complemento nutricional a base de ácidos grasos omega 3, antioxidantes, vitaminas, minerales, prebióticos y otros componentes antes y durante el tratamiento con fenilbutazona en caballos, observando un efecto beneficioso en el desarrollo de alteraciones gastrointestinales en estos caballos, evitando su aparición o disminuyéndola. •
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