Actualización en el manejo quirúrgico de problemas articulares en el caballo de deporte

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ARTÍCULOS

ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO QUIRÚRGICO DE PROBLEMAS ARTICULARES EN EL CABALLO DE DEPORTE

Antonio Cruz1, 2, 3 LV, MVM, MSc, PhD, Dipl. ACVS, Dipl. ECVS, Dipl. ACVSMR, MRCVS Especialista Europeo EBVS® en Cirugía Equina. Especialista Americano ABVS® en Cirugía Equina, Medicina Deportiva y Rehabilitación Equina 1CRUZ C.O.R.E (Cirugía, Ortopedia y Rehabilitación Equinas), España 2Privat Dozent, Klinik für Pferde, Chirurgie und Orthopaedics mit Lehrschmiede, Justus Liebig Universität Giessen, Giessen, Alemania 3Aznalcóllar Hospital Equino, Carretera Aznalcóllar Escacena Km 1, 41870, Aznalcóllar, Sevilla. E-mail: acruz4@mac.com

RESUMEN

Un conocimiento en profundidad de las características del paciente así como de la patofisiología articular es necesario para tomar las decisiones intraoperatorias adecuadas. La regeneración articular todavía no es posible, pero si es posible ayudar a nuestros pacientes con las técnicas que se han venido desarrollando últimamente. El seguimiento a largo plazo de nuestros pacientes es fundamental para una evaluación crítica de los resultados de cualquier técnica quirúrgica.

Palabras clave: artroscopia, cartílago, articulación, caballo.

ABSTRACT

UPDATE ON THE SURGICAL MANAGEMENT OF JOINT PROBLEMS IN THE SPORT HORSE

Articular surgery requires essential in-depth knowledge of the patient’s characteristics and joint pathophysiology in order to make the appropriate intraoperative decisions. Joint (articular cartilage) regeneration is not yet possible, but it is possible to help our patients with the techniques that have been developed lately. Long-term follow-up of our patients is essential for a critical evaluation of the results of any surgical technique.

Keywords: arthroscopy, cartilage, joint, equine.

INTRODUCCIÓN

Como con cualquier tipo de cirugía, antes de embarcarse en una cirugía artroscópica es imprescindible el poseer conocimientos en profundidad de la anatomía, fisiología, fisiopatología y biomecánica del cartílago articular en cada articulación puesto que pueden variar con cada articulación y con cada región articular. De ahí que el cirujano considere en su toma de decisión intraoperatoria dichos aspectos de la articulación a intervenir. Sin estos conocimientos lo normal es cometer errores de juicio que conlleven a un peor pronóstico o como mínimo a no maximizar las opciones de recuperación. Así mismo, el cirujano debe tener a su disposición, instrumentación y capacidad operativa para realizar diferentes intervenciones. Por tanto, no se trata de únicamente saber realizar la técnica y disponer de equipamiento sino de tener los conocimientos suficientes para una toma de decisiones apropiada en cada situación.

Con frecuencia los cirujanos nos encontramos lesiones articulares que si no completamente inesperadas al menos si lo puede ser su severidad. Esto se debe a que en la actualidad no existen métodos fiables de evaluación del cartílago articular por mucho que se hable de su evaluación mediante diferentes métodos como la resonancia magnética nuclear (RMN). El escaso grosor del cartílago junto con la falta de resolución adecuada de la mayoría de sistemas de RMN usados en caballos, impiden dicha evaluación. En algunas ocasiones, el uso de estudios de contraste puede ofrecer información adicional, pero no es hasta que el cirujano observa la articulación directamente a través del artroscopio, cuando se hace una evaluación concreta del estado de la misma que es visible, puesto que en todas las articulaciones existe un porcentaje de superficie articular imposible de evaluar. Desafortunadamente estas zonas invisibles son generalmente aquellas también de mayor interés puesto que son las zonas donde se producen las mayores cargas compresivas y que tienden a presentar patología de difícil visualización y a veces imposible intervención. Tal es el caso de casi el 40 % de la superficie articular del menudillo, específicamente la zona de la cresta transversa donde se producen una gran cantidad de lesiones sobre todo en caballos de carreras y que es inaccesible para el cirujano (Figura 1). Teniendo en cuenta todas estas limitaciones, existen muchas otras zonas que sí son abordables y que presentan al cirujano un reto instantáneo de cómo responder ante los diferentes grados y tipos de patología.

LESIONES Y FISIOLOGÍA DEL SANADO ARTICULAR

Una articulación es un sistema complejo compuesto por diferentes tejidos con diferentes capacidades funcionales, orquestado y afinado para facilitar el movimiento con el mínimo esfuerzo. Cualquier alteración de los tejidos puede producir una disminución en la capacidad motriz del caballo y por tanto una reducción del rendimiento bien por restricción del mismo o por dolor. Cuando estas alteraciones son de magnitud significativa para el rendimiento del caballo, presente o futuro, y no existen opciones médicas que garanticen un buen resultado, es necesaria una intervención quirúrgica para tratar de solucionar el problema y dar al caballo las mayores oportunidades de rehabilitación.

Figura 1. Fotografía post mortem de la superficie articular de la extremidad distal del tercer metacarpiano que muestra lesiones severas en la zona del relieve transverso (flechas) que es la zona que separa la cara dorsal y palmar de la extremidad distal del hueso y que es intrarticular. Esta zona, no visible durante el examen artroscópico de la articulación metacarpo falángica se ve afectada con frecuencia en caballos de carreras ocasionando su retirada prematura de la competición.

La inflamación sinovial o sinovitis es tratada de forma rutinaria mediante infiltraciones articulares y gestión del ejercicio. Sin embargo, el daño a la superficie del cartílago articular, la inestabilidad articular o el daño a ligamentos intraarticulares o meniscos necesita generalmente de una intervención quirúrgica.

El cartílago articular puede resultar dañado bien de forma traumática o bien de forma degenerativa. Independientemente, el tejido de reparación fibrocartilaginoso que se forma de forma natural, uniforme, sufre fibrilación y degeneración que conduce a una mayor interrupción de la homeostasis articular. Por lo tanto, ambos tipos de lesiones eventualmente conducirán a dolor relacionado con la actividad, hinchazón y disminución de la movilidad y con frecuencia progresarán a osteoartrosis. Todos los intentos de producir la regeneración del cartílago han resultado hasta ahora en la reparación del mismo pero no en su regeneración. Es importante hacer una diferenciación más allá de la semántica cuando hablamos de reparación del cartílago. El sanado se refiere a la restauración de la integridad estructural y funcional del tejido después de una lesión o enfermedad, pero la reparación generalmente tiene un significado más restringido. La reparación se refiere al reemplazo de células y matriz dañadas o perdidas con nuevas células y matriz, un proceso que no significa necesariamente restaurar la estructura o función original de un tejido. La regeneración puede considerarse una forma especial de reparación en la que las células reemplazan el tejido perdido o dañado con un tejido idéntico al original. Con la excepción de las fracturas óseas, la mayoría de las lesiones y enfermedades de los tejidos musculoesqueléticos no estimulan la regeneración del tejido original.

El cartílago articular una vez dañado sufre un proceso de reparación basado en tres mecanismos: 1. Reparación intrínseca: se basa en la capacidad mitótica limitada de los condrocitos y un aumento algo ineficaz en la producción de colágeno y proteoglicanos. 2. Reparación Extrínseca: proviene de elementos mesenquimales del hueso subcondral que participan en la formación de nuevo tejido conectivo que puede sufrir algún cambio metaplásico para formar elementos de cartílago. Para que exista debe de existir un método mediante el que la sangre llegue del hueso subcondral a la superficie articular, generalmente a través de una técnica conocida como microfractura. 3. Flujo de matriz: se forman labios de cartílago desde el perímetro de la lesión que migran hacia el centro del defecto con una capacidad máxima de migración que varía entre articulaciones (4-9 mm).

Generalmente se habla de un tamaño crítico de la lesión dependiente de la articulación (4 mm en carpo, 9 mm en babilla), donde lesiones de mayor tamaño no pueden reestablecer un tejido de reparación de condiciones óptimas, por lo que permanecen como una zona focal de degeneración (osteoartrosis).

La profundidad de la lesión también determina la capacidad del cartílago para sanar. Con un defecto de espesor parcial, se produce cierta reparación caracterizada por un aumento de la capacidad sintetizadora de los tejidos articulares, traducida en un incremento de GAG (glicosaminoglicanos) y colágeno. Sin embargo, el proceso de reparación nunca es completamente efectivo. En la especie humana, se ha documentado una reparación completa de la condromalacia de la rótula si el defecto de la superficie articular es mínimo. Pero trabajos más recientes con desbridamiento artroscópico de defectos de espesor parcial cuestionan cualquier regeneración real. Además, los defectos superficiales de espesor parcial no son necesariamente progresivos y aunque tienden a no sanar no comprometen necesariamente la función articular. Con defectos de espesor total, la respuesta del cartílago articular adyacente varía poco en relación con lo que sucede después de lesiones superficiales y éste proporciona sólo la reparación limitada necesaria para reemplazar las células muertas y la matriz dañada en los márgenes del defecto. Estos defectos se curan por crecimiento interno de tejido fibroso subcondral, que puede o no sufrir metaplasia a fibrocartílago, pero en cualquier caso nunca a cartílago hialino idéntico al dañado.

La decisión que debe tomar el cirujano es intervenir apropiadamente ante una lesión con relación no solo a su tamaño sino también a su espesor y localización. Si el cirujano considera que necesita un intento de reparación de una lesión de espesor parcial, deberá de convertirla a espesor total y estimular los mecanismos de reparación propios del organismo y mencionados anteriormente. Sin embargo, en la toma de decisiones hay que considerar que una lesión de grosor parcial aunque nunca llega a repararse tampoco evoluciona mientras se controle el estímulo nocivo que la inició. Por ello, la decisión de no intervención puede resultar adecuada.

Con relación al tamaño varios estudios en equinos demuestran que el tamaño y la ubicación de los defectos articulares afectan significativamente el grado de

curación logrado. Se ha demostrado que los defectos grandes tienen menos probabilidades de cicatrizar. Un estudio más reciente distinguió entre lesiones grandes (15 mm2) y pequeñas (5 mm2) de espesor completo en las áreas que soportan y las que no soportan peso de las articulaciones radiocarpianas, intercarpianas y femoropatelares. Al cabo de 1 mes, los defectos pequeños se rellenaron con tejido de reparación fibrovascular mal organizado; a los 4 meses, la reparación se limitó a un aumento en la cantidad de organización de este tejido fibroso, y a los 5 meses, las pequeñas lesiones radiocarpianas y femoropatelares eran apenas detectables debido a las combinaciones de flujo de matriz y mecanismos de reparación extrínsecos. Las lesiones grandes mostraron una buena reparación inicial, pero a los 5 meses se desarrollaron hendiduras subcondrales perilesionales e intralesionales. Es por ello que cualquier estudio o caso en el que se intervenga debe tener un mínimo de 8 meses de seguimiento porque la mejora inicial seguida por un deterioro posterior es una constante en estudios y documentación clínica.

Con relación a su espesor la reparación fibrocartilaginosa que se observa en los defectos de espesor completo es biomecánicamente inadecuada como superficie de soporte de reemplazo y se ha demostrado que con el uso llega a sufrir un fallo mecánico. La falta de durabilidad puede estar relacionada con una composición bioquímica defectuosa de la matriz vieja y una remodelación incompleta de la interfaz entre el cartílago viejo y el reparado o con un mayor estrés en el cartílago regenerado debido a una remodelación anormal de la placa ósea subcondral y la capa de cartílago calcificado. Aunque trabajos anteriores sugirieron que es posible reconstituir el tipo de colágeno normal en el cartílago articular equino, claramente existe un deterioro continuo del contenido de GAG, y estos son uno de los componentes más importantes en la composición general de la matríz del cartílago. No obstante, la presencia de un defecto del cartílago no tiene porqué representar compromiso clínico y de ahí el juicio del cirujano a la hora de intervenir preservando el principio fundamental de la medicina “primum non nocere”. Por ejemplo, en el carpo equino, la pérdida de hasta el 30 % de la superficie articular de un hueso individual puede no comprometer el regreso exitoso de un caballo a las carreras. Sin embargo, la pérdida del 50 % de la superficie articular o la pérdida severa del hueso subcondral conduce a un pronóstico significativamente peor.

La respuesta de curación inadecuada puede no aplicarse necesariamente a animales inmaduros o a defectos que no soportan peso puesto que bajo estas condiciones las implicaciones de pronóstico son muy diferentes al ser más favorable.

PROCESO DE TOMA DE DECISIONES EN DIFERENTES ESCENARIOS PATOLÓGICOS

FRAgMENTOS Y FRACTURAS INTRAARTICULARES (FIGURA 2) La presencia de uno o varios fragmentos intraarticulares independientemente de su origen, bien traumáticos o bien como resultado de una osteocondrosis (OC) requiere en la gran mayoría de ocasiones su retirada quirúrgica. Aunque el manejo conservador de ciertos fragmentos osteocondrales debidos a OC como en las articulaciones tibiotarsal o metacarpofalángica ha sido descrito e incluso recomendado por algunos autores, un cuidadoso análisis de la literatura, así como la opinión del autor, desemboca en una decisión que favorece la retirada quirúrgica de éstos en aquellos caballos donde se produce o vaya a producir actividad atlética significativa. Adicionalmente y debido al mercado ecuestre reacio a aceptar caballos con fragmentación en sus transacciones, la retirada de los fragmentos también se favorece en caballos jóvenes, aunque libres de cojera, a partir de los 12 meses de edad, e incluso más jóvenes si presentan claudicación. En caballos menores a un año de edad el cirujano debe de extremar la precaución y no producir daño innecesario durante el desbridamiento quirúrgico del fragmento, debido a la fragilidad del cartílago a esa edad.

En aquellas situaciones donde el fragmento tiene un origen traumático, es necesario evaluar cuidadosamen-

Figura 2. Fragmento articular de la tróclea lateral del fémur dentro de la articulación lesión causada por osteocondrosis.

Figura 3. Erosiones de la superficie articular presentes en la articulación metacarpofalángica. A

B

te la situación del cartílago articular, puesto que con frecuencia el cirujano encontrará patología coexistente como erosiones (Figura 3), líneas de desgaste (Figura 4) y cambios degenerativos posiblemente incluyendo el hueso subcondral. Los fragmentos osteocondrales de origen traumático son comúnmente encontrados en caballos de carreras y aquellos que por virtud de su actividad atlética cargan repetidamente los bordes articulares particularmente de la primera falange y huesos carpianos. Otro tipo de fragmentación intraarticular de origen traumático también puede producirse, por ejemplo en sesamoideos o meseta tibial. Todo fragmento articular que produzca sintomatología y/o inestabilidad articular debe ser retirado o, en caso de fragmentos mayores de 6 mm y accesibles, la osteosíntesis puede ser otra opción y según el caso incluso mejor si la retirada del fragmento conlleva asociada una inestabilidad articular posquirúrgica debido al tamaño del mismo. Esta es la situación con fracturas intraarticulares, las cuales requieren osteosíntesis y evaluación intraarticular durante su fijación para evitar incongruencia articular la cual es una gran promotora de la degeneración articular. Aunque no existe información contrastada, se considera que, similar a la especie humana, una incongruencia de 2 mm es lo máximo tolerado por una articulación para no sufrir un proceso degenerativo. Por tanto, se exige gran precisión y monitorización artroscópica durante estos procedimientos. Tal es el caso de fracturas intraarticulares condilares del metacarpo o metatarso (Figura 5), fracturas carpales, fracturas de la tercera falange o de la parte proximal de la tibia. El objetivo en estos casos es conseguir un 100 % de con-

Figura 4 A y B. Líneas de desgaste (círculo) características de un estadio incipiente de osteoartrosis durante artroscopia (4 A) y durante una necropsia (4 b).

gruencia articular y el cirujano debe manipular los fragmentos hasta obtenerlo, para lo cual es indispensable una monitorización artroscópica.

RESTAURACIóN dE SUpERFICIE ARTICULAR Debido a los pobres resultados obtenidos con los mecanismos naturales de reparación, el restablecimiento de la superficie articular mediante diferentes técnicas ha sido investigado en el pasado. Estas técnicas incluyen mosaicoplastia, microfractura, uso de células madre e injertos de diferentes tipos.

Cuando la localización (en zonas de carga), el tamaño y profundidad de la lesión cartilaginosa impide una reparación por uno de los tres mecanismos mencionados anteriormente, se han desarrollado, con diferentes grados de éxito, varias estrategias para asistir a dicho proceso. El autor recomienda cautela con respecto a la extrapolación de datos provenientes de la especie humana, porque el manejo posoperatorio que exige un caballo con relación al uso de la extremidad afectada

Figura 5. Imagen artroscópica de la zona palmar de la articulación metacarpofalángica donde se observa una línea de fractura condilar (flechas) apropiadamente reducida y comprimida.

es completamente opuesto al que se utiliza en la especie humana, ya que el caballo necesita un apoyo inmediato de la extremidad operada, siendo este aspecto el principal escollo a gestionar por el cirujano equino, y principal responsable de que estas técnicas no hayan resultado satisfactorias en caballos.

Mosaicoplastia El autor tiene experiencia en esta técnica en sus incipientes orígenes al tratar de desarrollarla e implementarla clínicamente en caballos con resultados no lo suficientemente óptimos. Posteriormente se han documentado mejores resultados con esta técnica pero estos no han podido ser replicados por otros autores.

La artroplastia artroscópica en mosaico o mosaicoplastia se usa comúnmente en cirugía humana para reparar defectos condrales grandes mediante la recolección de núcleos osteocondrales de áreas que no soportan peso y trasplantarlos al sitio afectado. Este enfoque se ha evaluado experimentalmente en el carpo y la babilla equina. En un estudio, se recolectaron artroscópicamente tres injertos osteocondrales de la articulación femoropatelar y se trasplantaron al tercer hueso del carpo. Nueve meses después de la operación, los injertos osteocondrales en el tercer hueso del carpo tenían menos proteoglicanos, lo que dejaba al cartílago más blando y menos resistente en comparación con el cartílago circundante. Seis de 18 injertos tenían evidencia histológica de degeneración del cartílago y se sugirió que la discrepancia en el grosor del cartílago así como la expresión fenotípica de los condrocitos entre el sitio donante y el receptor era una limitación importante para obtener una condro y osteo integración funcional.

En otro estudio, se extrajeron cilindros osteocondrales de la superficie craneal de la tróclea femoral medial y se implantaron en defectos en la superficie de carga del cóndilo femoral medial contralateral en cinco caballos. Después de 12 meses, el 50 % de los injertos presentaba cartílago hialino, mientras que la otra mitad presentaba pérdida de glicosaminoglicanos y transformación a fibrocartílago. Durante la artroscopia de seguimiento a los 12 meses, las áreas trasplantadas se veían lisas y congruentes y radiológicamente no había signos de osteoartritis. La mayoría de los sitios donantes se reconstruyeron con hueso esponjoso y se cubrieron con fibrocartílago y 3 de 60 mostraron fibrilación leve de la superficie. La discrepancia en la geometría de la superficie articular entre los sitios donante y receptor tiene como resultado una incongruencia de la superficie articular que en muchos casos supone la limitación principal para el éxito de este procedimiento.

Implantación de condrocitos autólogos sin (ACI) o con matriz (andamiaje) de apoyo (MACI) (Figura 6) Aunque con más de 100 años de antigüedad, esta técnica denominada ACI por sus siglas en inglés, ha experimentado un renacer y representa lo más novedoso en cuanto a restauración de la superficie articular. Para realizarla se debrida la lesión con un resector sinovial por via artroscópica y se van recogiendo todos los residuos de cartílago articular debridado mediante un sistema de aspiración con un filtro conectado al resector. Una vez terminado el proceso, todo el cartílago que ha quedado en el filtro se mezcla con un combinado de plasma rico en plaquetas y fibrina y con esta mezcla, de consistencia más o menos gomosa, se rellena el defecto articular y se nivela con el resto de la superficie articular. La empresa Arthrex® comercializa un kit ya preparado para dicho proceso con el nombre de AutoCart™. Las ventajas de esta técnica son amplias al favorecerse la diferenciación celular, implantar condrocitos activados con su correspondiente matriz y listos para proliferar en un medioambiente favorable. El reto como siempre es evitar que el apoyo inmediato requerido por el caballo no destruya la construcción realizada, generalmente en zonas de apoyo. En la babilla equina, la ACI fijada con un colgajo perióstico y pegamento de fibrina condujo a una mejora general de las puntuaciones histológicas en comparación con los defectos no injertados, pero el tejido de reparación

no fue diferente en composición de la reparación fibrocartilaginosa y el estudio tuvo un período de seguimiento corto de sólo 8 semanas cuando lo ideal serían 8 meses. La combinación del procedimiento ACI con factores de crecimiento (IGF-1) y el uso de la sobreexpresión genética de IGF-1 y BMP-7 estimuló la reparación temprana dentro del defecto del cartílago, pero a largo plazo los resultados fueron menos significativos. El uso de MACI en caballos también ha sido documentado experimentalmente, aunque los resultados tanto a nivel histológico como biomecánico no han sido tan espectaculares como anticipados. En la actualidad el AutoCart® está siendo usado clínicamente en caballos con resultados alentadores pero todavía tempranos.

Microfractura La microfractura es una técnica que la llevamos realizando de forma rutinaria casi dos décadas para defectos de espesor total con una placa ósea subcondral intacta en caballos. Este proceso de realizar pequeñas entradas al hueso subcondral a través de un instrumento específico (micropick) (Figura 7), tiene como objetivo facilitar el acceso de elementos sanguíneos como células madre y factores de crecimiento y así potenciar el sanado articular por vía extrínseca. Se han realizado tres estudios básicos de investigación sobre microfractura en el caballo en el cóndilo femoral medial y en el hueso radial del carpo, pero sólo uno es un estudio a largo plazo (12 meses). Las lesiones tratadas con microfractura mostraron más relleno del defecto en comparación con otros tratamientos en términos de cantidad de tejido reparado. Histológicamente, la composición del tejido de reparación, incluida la presencia moderada de colágeno tipo 2, no fue diferente entre las lesiones tratadas con microfractura y las lesiones no tratadas (control). En ninguno de estos estudios se evaluó la funcionalidad en términos de resistencia biomecánica del tejido reparado. En la especie humana, la microfractura ha sido cuestionada más recientemente porque los estudios que respaldan la efectividad se derivan principalmente de series de casos y hay pocos ensayos clínicos de nivel de evidencia alto. Una gran revisión sistemática sobre la técnica de microfractura para el tratamiento de defectos osteocondrales en la rodilla en pacientes humanos mostró que en la mayoría de los casos, los resultados clínicos mejoraron con la microfractura a corto plazo, pero en algunos estudios y a largo plazo estos efectos no se mantuvieron, una constante que también sucede en caballos. Uno de los resultados negativos parece ser la formación de osteofitos intralesionales. Esto podría representar una mayor degeneración del fibrocartílago de reparación que desencadena una reactivación del mecanismo de osificación endocondral una vez que se perfora la placa ósea subcondral. El fenómeno también se ha observado en estudios con equinos en los que los defectos condrales se trataron con microfractura y concentrado de médula ósea. Por ello la decisión de realizar esta técnica permanece a discreción del cirujano basándose en criterios como localización, grosor y extensión de la lesión.

En la especie humana, la calidad de la reparación del cartílago después de una microfractura es variable e inconsistente por razones aún no del todo identifica-

A B

Figuras 6 A y B. 6 A: imagen de una cavidad quística en el tercer hueso carpiano. 6 b: imagen del quiste rellenado con un sustituto de matriz ósea (Innotere™, Arthrex®) donde se observa un poco de sustancia protruyendo de la superficie articular. Este exceso de material se retira antes de concluir la cirugía.

das. Los pacientes más jóvenes tienen mejores resultados clínicos y calidad de la reparación del cartílago en comparación con pacientes de mayor edad, algo que posiblemente es también cierto en la especie equina. Por tanto, existe evidencia limitada de que la microfractura debe aceptarse como el estándar de oro para el tratamiento de las lesiones del cartílago. Sin embargo, la simplicidad técnica y su bajo costo hace que la microfractura sea un tratamiento popular para las lesiones articulares condrales y subcondrales no sólo en pacientes humanos sino también en equinos.

Uso de células madre mesenquimales (MSC) El primer estudio experimental que usó aspirado de médula ósea para el tratamiento de defectos condrales clínicamente relevantes en un modelo equino comparó la técnica de la microfactura con microfractura más concentrado de aspirado de médula ósea (BMC). Todas las puntuaciones de resultados y las imágenes por resonancia magnética respaldaron una mejor cicatrización en el grupo de médula ósea, pero desafortunadamente no se realizaron pruebas biomecánicas del tejido de reparación por lo que no se sabe su comportamiento mecánico, algo de suma importancia a la hora de producir unos resultados funcionalmente viables. Debido a los posibles efectos secundarios que pueden ocurrir con la microfractura se realizó otro estudio con un protocolo diferente y con un seguimiento más largo (12 frente a 8 meses) para testar la hipótesis de que la aplicación de BMC sin microfractura mejoraría la reparación en comparación con la microfractura sola. Sin embargo, el tratamiento con BMC dio como resultado un fibrocartílago que no fue diferente en comparación con el grupo de microfracturas. La evaluación cualitativa con resonancia magnética mostró mejores características del hueso subcondral en el grupo tratado con BMC en comparación con el grupo de microfractura, pero este hallazgo puede considerarse trivial, ya que la reacción del hueso subcondral lógicamente es más evidente si la placa ósea subcondral ha sido perforada. Un estudio usando MSC derivadas de médula ósea (BMSC) suspendidas en fibrina para darle mayor consistencia durante la reparación de defectos articulares de espesor completo en la tróclea lateral del fémur tuvo resultados prometedores al mes, pero no mostró diferencias significativas a los 8 meses, de nuevo la constante del seguimiento a largo plazo. En otro estudio en el mismo modelo, las BMSC fueron suspendidas en un hidrogel de fibrina/plasma rico en plaquetas (PRP) y mostraron una reparación inferior en comparación con los controles inyectados con fibrina/PRP. En 4 de 12 casos, los defectos de fibrina/PRP enriquecidos con BMC se asociaron con la formación de hueso dentro del defecto. Debido a que los resultados no son especialmente acogedores, el uso de células madre bien de forma solitaria o en combinación con otros productos, en la actualidad no es una técnica que pueda recomendarse para reparar defectos de la superficie articular.

Injertos Aparte de la mosaicoplastia y la técnica AutoCart®, el uso de injertos osteocondrales en caballos en forma de aloinjertos, impresiones 3D de biomaterial o injertos bifásicos se ha hecho de forma experimental pero actualmente no existe el suficiente desarrollo experimental para considerar su uso clínico.

CONdROMALACIA – bAREMOS Y pROCESO dE TOMA dE dECISIONES Existen una variedad de lesiones articulares que afectan principalmente a la superficie articular y que pueden ser el resultado de cambios degenerativos o postraumáticos, producidos por un trauma aislado por una carga suprafisiológica o por una carga repetitiva dentro de los límites fisiológicos. Cabe destacar que en el caballo con frecuencia observamos lesiones osteoartrósicas de naturaleza focal, que producen una inflamación sostenida en el tiempo desembocando en un proceso degenerativo extendido al resto de la articulación. Es por ello por lo que un proceso inflamatorio o sinovitis, debe de ser atajado lo antes posible de forma eficaz.

Durante la exploración artroscópica el cirujano va a encontrar diferentes tipos de representaciones visuales de inflamación y condromalacia, a menudo parte de un

Figura 7. La técnica de la microfractura se realiza con un instrumento especial llamado micropick e ilustrado en la fotografía durante la realización del procedimiento.

proceso continuo en el tiempo. Así pues, esa evolución conlleva a la siguiente secuencia de lesiones en la superficie articular desde más incipiente a más avanzada: • Proliferación (hiperplasia e hipertrofia) e hiperemia de la membrana sinovial (Figura 8). • Pérdida de brillo de la superficie articular (Figura 9). • Descoloración de la superficie articular. • Ablandamiento de la superficie articular (Figura 10). • Adelgazamiento o hipertrofia del cartílago. • Líneas de desgaste en la superficie articular (Figura 4). • Fibrilación de la superficie articular (Figura 11). • Formación de pequeños cráteres (pitting) en la superficie articular. • Fisuras condrales de la superficie articular. • Erosión parcial de la superficie articular (Figura 12). • Erosión completa – (daño de capa calcificada) en la superficie articular (Figura 3). • Eburnación - Si una erosión de espesor completo presenta una apariencia pulida y lisa exponiendo el hueso subcondral poroso (Figura 13).

Figura 8. proliferación sinovial con hiperemia de las villosidades sinoviales.

Figura 10. palpación del cartílago articular donde se aprecia el ablandamiento el mismo. Un evento inicial dentro de la cascada de degeneración articular. Figura 9. pérdida de brillo de la superficie articular debida a la pérdida de sustancias de la matriz articular como la lubricina, uno de los eventos iniciales en la degeneración articular.

Figura 11. Fibrilación articular debido a la pérdida de glicosaminoglicanos (gAg) y pérdida por tanto de estructura de la matriz cartilaginosa. Un hallazgo en casos de osteoartrosis inicial.

PROCESO DE TOMA DE DECISIONES/ POSIBLES INTERVENCIONES

SINOVECTOMÍA (VER MÁS AbAjO) CONdROpLASTIA TERMAL Tras un inicio optimista de esta técnica, se demostraron sus efectos deletéreos en el cartílago, pero más recientemente el desarrollo de sondas de radiofrecuencia con un mayor control de la energía termal parece haber hecho resurgir a esta técnica que se utiliza para desbridar la superficie articular en casos de fibrilación articular. En la actualidad el autor sugiere precaución a la hora del uso de la condroplastia termal.

CONdRECTOMÍA (dEbRIdAMIENTO dE LA SUpERFICIE ARTICULAR) En cirugía articular con frecuencia menos es más. Si el cirujano considera que la situación encontrada no es mejorable no debe de proceder con ningún tipo de condrectomía. Como regla general, si el cartílago tie-

Figura 12. Erosión parcial postraumática de cartílago articular. Figura 13. Eburnación de la superficie articular en estadio avanzado de osteoartrosis.

ne buena integración con la placa subcondral independientemente de su apariencia debe dejarse estar. Sin embargo, si durante la palpación se observa una separación y desanclaje del cartílago de la placa subcondral, una condrectomía estaría indicada en combinación con microfactura (ver más arriba).

SEpSIS SINOVIAL La invasión del medio ambiente sinovial por agentes infecciosos produce una reacción inflamatoria que daña las estructuras articulares de manera irreversible si no se actúa de forma rápida y eficaz. En la especie equina podemos considerar que la gran mayoría de agentes infecciosos son bacterias. Sin embargo, infecciones fúngicas han sido descritas con anterioridad. El medio ambiente articular se caracteriza por la presencia de un delicado balance homeostático destinado a producir las condiciones ideales para el funcionamiento de la articulación. El establecimiento de una infección sinovial no sólo depende de la presencia bacteriana sino también de la respuesta immunológica del paciente. La presencia bacteriana en una estructura sinovial en números elevados puede desbordar la capacidad de defensa del sistema inmune del individuo y producir una respuesta inflamatoria caracterizada por la afluencia masiva y activación principalmente de neutrófilos. Al mismo tiempo se produce el vertido de mediadores inflamatorios tales como citoquinas y enzimas procedentes de dichos neutrófilos, sinoviocitos, monocitos y macrófagos que contribuyen a la degradación de la matriz cartilaginosa, del colágeno y a la perpetuación del proceso degenerativo. En el caso de una articulación, los componentes de la matriz articular, fundamentalmente glucosaminoglicanos (GAG), proteoglicanos (PG) y colágeno pueden ser destruidos rápidamente. En modelos experimentales se han documentado pérdidas de hasta el 40 % de GAG producidas en las primeras 48 horas y hasta un 50 % de pérdida de colágeno a las tres semanas tras el establecimiento de un proceso infeccioso. La magnitud de esta degradación y pérdida de elementos articulares depende de la bacteria involucrada y de la carga bacteriana. Dada la incapacidad regenerativa del cartílago articular, el daño producido es irreversible. El proceso inflamatorio da origen a signos clínicos en un espacio de 12 horas tras la inoculación bacteriana. La artritis infecciosa debe de considerarse como una emergencia en la práctica veterinaria. Como tal, una vez diagnosticada, el tratamiento debe ser instituido inmediatamente, sin esperar a los resultados del cultivo microbiológico que pueden tardar una media de 48 horas. El tratamiento temprano y agresivo de estos problemas mejora sin duda las opciones de recuperación del paciente. La eliminación del agente causante de la inflamación así como de los mediadores inflamatorios y la atenuación de la respuesta inmune son los principios en los que debe basarse el tratamiento de estos procesos infecciosos. El lavado sinovial tiene como objetivos: 1. Reducir la carga bacteriana intrasinovial. 2. Eliminar los acúmulos de fibrina que puedan alojar bacterias. 3. Drenar la presencia de mediadores de la inflamación y productos de desecho celular.

El uso del artroscopio permite la observación del interior de la cápsula sinovial y del cartílago. A su vez permite un mejor acceso y facilita el lavado de todas las zonas del interior de la estructura sinovial. Los coágulos de fibrina pueden extraerse mediante visualización y una sinovectomía puede realizarse en caso de que este indicada. Esto es sobre todo cierto durante el pri-

mer lavado sinovial. Para maximizar los resultados, el uso del artroscopio es esencial en infecciones de más de 3 a 5 días de duración para poder lavar la articulación de forma eficaz y retirar los coágulos de fibrina que de otro modo no podrían drenarse. El volumen de fluido de irrigación depende del volumen de la estructura sinovial que se quiera irrigar. De ahí que una babilla requiera más volumen que un menudillo. Generalmente durante un lavado artroscópico para tratar una artritis séptica se usan un mínimo de diez litros de fluido en cualquier estructura sinovial. En cuanto al tipo de fluido empleado, mi preferencia es el uso de Ringer’s lactato por sus características afines al fluido sinovial.

SINOVECTOMÍA Y dESbRIdAMIENTO dE TEjIdOS bLANdOS Una de las estrategias para disminuir la carga bacteriana e inflamatoria es la de realizar una sinovectomía parcial o total. La sinovectomía se realiza con un resector sinovial que debe estar afilado. Preferencialmente se ha de usar un torniquete por que el procedimiento lleva asociado un sangrado significativo dificultando la visualización durante la cirugía, sobre todo en aquellas situaciones donde exista inflamación severa. La sinovectomía no es un proceso inocuo sino irreversible y puede tardar hasta más de 120 días en restaurarse, aunque la nueva membrana sinovial estará compuesta por mayor tejido fibroso lo que puede desembocar en restricciones al movimiento por fibrosis. Por ello, este procedimiento sólo debe de utilizarse cuando sea estrictamente necesario, de forma parcial y no usarlo de forma indiscriminada debido a sus efectos secundarios.

La presencia de tejidos blandos como ligamentos y meniscos la vamos a encontrar en carpo y babilla. El abordaje quirúrgico con los meniscos no ha variado en los últimos 15 años y la recomendación es desbridar la zona afectada tras una correcta evaluación. De la misma manera tanto las lesiones de ligamentos cruzados como de ligamentos meniscotibiales o intercarpianos, deben de ser desbridadas con la ayuda de un resector sinovial o incluso unas pinzas de biopsia que tienden a no dañar tanto el tejido sano, aunque su uso es más tedioso para el cirujano. La recomendación es usar siempre material de corte nuevo para evitar desgarrar el tejido ligamentoso no afectado.

qUISTES SUbCONdRALES (FIGURA 14) Los quistes subcondrales son un evento interesante desde el punto de vista patofisiológico puesto que ninguna de las teorías propuestas (hidraúlica, traumática, de desarrollo) explica de forma convincente su génesis. De la misma manera no existe un tratamiento universal y hoy en día existen varias opciones terapéuticas con resultados similares. Desde el punto de vista quirúrgico el cirujano debe de considerar la salud condral, la salud ósea subcondral y la biomecánica del combinado hueso-cartílago que es siempre compresiva en su mayoría. Los principios de tratamiento de lesiones en la superficie articular aplican en esta situación, pero la reconstrucción ósea ha permanecido como reto hasta el desarrollo de la técnica de estabilización mediante la aplicación de un tornillo a través de la cavidad quística. El propósito del tornillo es estabilizar la bóveda ósea que forma el quiste, para de este modo permitir que el organismo reciba las señales adecuadas para mineralizarse. Más recientemente el uso de tornillos reabsorbibles de ácido poliglicólico han dado muy buenos resultados sin necesidad de retirar el tornillo en una segunda cirugía. El sanado del defecto condral continúa siendo un reto para el cirujano dependiendo de su extensión y profundidad. Los principios de tratamiento condral deben de ser aplicados en cada articulación considerando, el tamaño, la profundidad y la localización de la lesión, teniendo en cuenta que la ausencia de una placa subcondral sana donde el cartílago pueda apoyarse análogamente a un colchón y somier conllevará a un colapso de la superficie articular y un proceso degenerativo. El uso de medicación intraarticular ayuda con el tratamiento de un proceso inflamatorio, pero carece de efectos para tratar el problema estructural que supone la desaparición de hueso subcondral. Por tanto, la prioridad del cirujano debe ser la reconstrucción del andamiaje óseo y de la superficie articular de forma simultánea, así como el tratamiento de la inflamación existente. En quistes del cón-

Figura 14. Apariencia característica durante la artroscopia de un quiste subcondral en el cóndilo medial de la articulación femorotibial.

dilo medial el medioambiente biomecánico se transforma con la presencia de un tornillo que atraviese la cavidad quística y su uso óptimo es en aquellos quistes con una mayor dimensión próximo-distal (a modo de mitra obispal). En la actualidad la recomendación para tratar quistes subcondrales es la implantación de un tornillo reabsorbible idealmente y la exploración artroscópica simultánea para observar la superficie articular. En caso de que el cartílago articular se encuentre desprendido de su anclaje óseo, la recomendación es desbridar el cartílago afectado. Puesto que el interior de la cavidad quística se encuentra repleta de mediadores inflamatorios, el autor recomienda o bien el desbridamiento del tapizado interior del quiste o el tratamiento intralesional con corticosteroides. Otros tratamientos pueden resultar exitosos a corto/medio plazo sobre todo en caballos jóvenes si eliminan el proceso inflamatorio. La edad del caballo es importante y existe un mayor porcentaje de éxito en caballos menores de 3 años. A pesar de los diferentes tratamientos el porcentaje de éxito de tratamiento de quistes subcondrales permanece entre el 70-80 % de retorno al ejercicio. Desafortunadamente no tenemos datos con un seguimiento a muy largo plazo (> 3 años). La desaparición radiográfica del quiste se produce más frecuentemente cuando el quiste es tratado con la implantación de un tornillo. •

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