I Modelos1
FICHA CLÍNICA (Identificação do profissional) NOME DO PROFISSIONAL CIRURGIÃO-DENTISTA – CLÍNICO GERAL CRO-(UF) ________ Endereço completo (Identificação do paciente e do responsável pelo tratamento) Prontuário no __________ Nome ___________________________________________________________________________________________ RG _____________________ Órgão expedidor _____________________ CPF ____________________________ Data de nascimento ________ / ________ / ________ Sexo _________________________________________ Naturalidade ____________________________________________________________________________________ Nacionalidade __________________________________________________________________________________ Estado civil ______________________________________________________________________________________ Profissão ________________________________________________________________________________________ Endereço residencial ____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Endereço profissional___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Indicado por ____________________________________________________________________________________ Convênio ___________________________ No de inscrição ___________________________________________ CD anterior _____________________ Atendido em__________________________________________________ RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO Nome ___________________________________________________________________________________________ RG _____________________ Órgão expedidor _____________________ CPF ____________________________ Estado civil _____________________ Cônjuge_______________________________________________________ RG _____________________ Órgão expedidor _____________________ CPF ____________________________
1 In: Almeida CAP, Zimmermann RD, Cerveira JGV, Julivaldo FSN. Prontuário odontológico – uma orientação para o cumprimento da exigência contida no inciso VIII do art. 5o do Código de Ética Odontológica. Rio de Janeiro: Conselho Federal de Odontologia; 2004.
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