Tabela 25.7 Recomendações nutricionais para o paciente com câncer Instituição/ sociedade Instituto Nacional de Câncer (Inca)47
Calorias
Proteínas
Realimentação: 20kcal/ kg/dia
Sem complicações: 1 a 1,2g/kg/dia
Obesidade: 21 a 25kcal/ kg/dia
Estresse moderado: 1,1 a 1,5g/kg/dia
Manutenção do peso: 25 a 30kcal/kg/dia
Estresse grave e repleção proteica: 1,5 a 2g/kg/dia
Ganho de peso: 30 a 35kcal/kg/dia
Pacientes ambulantes: 30 a 35kcal/kg/dia
Diretrizes Brasileiras em Terapia Nutricional49
Obesos ou manutenção de peso: 21 a 25kcal/kg/ dia
Pacientes restritos ao leito: 20 a 25kcal/kg/dia
Adultos sedentários: 25 a 30kcal/kg/dia Para tentar promover ganho de peso ou em pacientes anabólicos: 30 a 35kcal/kg/dia Má absorção: 35kcal/kg/dia ou mais Espen Guidelines de Nutrição Parenteral25
20 a 25kcal/kg/dia para pacientes acamados e 25 a 30kcal/kg/dia para pacientes ambulatoriais
Tabela 25.8 Indicações da terapia nutricional para pacientes oncológicos Risco nutricional moderado ou alto Peso corporal baixo Incapacidade de digerir e/ou absorver alimentos Ingestão oral espontânea baixa (menos que 60% da ingestão oral recomendada) Incapacidade de ingerir alimentos por via oral por um período superior a cinco dias
Mínimo: 1g/kg/dia Objetivo: 1,2 a 2g/ kg/dia Pacientes com comprometimento hepático ou renal: 0,5 a 0,8g/kg/dia Pacientes não estressados: 1 a 1,5g/kg/dia Pacientes hipermetabólicos ou com perda aumentada: 1,5 a 2g/kg/dia Não aplicável
A avaliação do gasto energético por calorimetria indireta em pacientes com diferentes tipos de câncer mostra que o tratamento antineoplásico, o tipo e a localização do tumor podem apresentar influência sobre o gasto energético de repouso.28 Observa-se que o gasto energético de repouso é normal em pacientes com câncer gástrico e colorretal,50,51 diferentemente do que se observa em indivíduos com câncer pancreático e pulmonar, os quais apresentam gasto energético de repouso elevado.52 Esse aumento no gasto energético de repouso em pacientes com câncer pulmonar pode ser explicado pela presença de resposta inflamatória sistêmica.53 Assim, as necessidades energéticas de pacientes com câncer devem ser consideradas normais, exceto se existirem dados específicos mostrando o contrário.22
Terapia nutricional Os objetivos da terapia nutricional (TN) em casos de câncer visam evitar ou minimizar a perda de peso corporal, cuidar de deficiências de nutrientes específicos e prevenir complicações do tratamento, para então adotar medidas que estimulem a aceitação, a digestão e a absorção da dieta por via oral ou a intervenção adequada da terapia nutricional enteral (TNE) ou parenteral (TNP).53 Recomenda-se que a TN seja instituída de maneira planejada, imediatamente após o diagnóstico de desnutrição ou constatação de risco nutricional.28
25-Nutricao em Saude Publica - 2a ed.indd 283
Na Tabela 25.8, encontram-se relacionadas as indicações da TN para pacientes oncológicos.
Fístulas de alto débito no esôfago ou no estômago
Repleção nutricional: 35 a 45kcal/kg/dia European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (Espen)48
283
Alterações do paladar em decorrência de tratamento antineoplásico que prejudique a alimentação por via oral Fonte: adaptada de Pinho et al., 201149, Campos et al., 2004.54
A TN inicia-se com a triagem nutricional e passa por diferentes etapas até o fim do tratamento nutricional e clínico. Fazem parte dessas etapas a operacionalização, a reavaliação e a atualização do plano de cuidados nutricionais (Figuras 25.5 e 25.6). A terapia nutricional em pacientes oncológicos deve ser iniciada se a ingestão dietética for menor que 60% das necessidades nutricionais durante mais de 10 dias. Ademais, pacientes sob alto risco nutricional beneficiam-se com o início da TN 10 a 14 dias antes do evento cirúrgico, mesmo que haja necessidade de prorrogar a cirurgia com o objetivo de manter ou melhorar o estado nutricional do paciente com câncer.28
Terapia nutricional oral A abordagem nutricional inicial do paciente oncológico deve sempre incluir a via oral. Esta é mais fisiológica e de fácil manuseio. Deve ser escolhida desde que as alterações anatômicas e fisiológicas provocadas pelo tumor ou pela terapia antineoplásica permitam isso. No entanto, nos pacientes que não conseguem ingerir, digerir ou metabolizar os nutrientes adequadamente, em decorrência das complicações do câncer ou do tratamento, podem ser necessárias a TNE ou a TNP.27,56 O aconselhamento dietético deve ser realizado com o objetivo de melhorar o consumo de alimentos por via oral para se prevenir o desenvolvimento de desnutrição no paciente com câncer.57 Alguns cuidados especiais devem ser observados, como modificações na consistência e no volume da dieta oral por restrições fisiológicas impostas pela doença. A suplementação oral é o método mais simples, mais natural e menos invasivo para o aumento da ingestão de nutrientes em todos os pacientes. Os suplementos nutricionais devem fornecer quantidades adequadas de todos os nutrientes (proteínas, energia, vitaminas e minerais) de modo a reforçar as necessidades nutricionais dos pacientes. No mercado, já existem vários tipos de suplementos industrializados nutricionalmente completos, inclusive aqueles desenvolvidos especificamente para pacientes com câncer.58 O uso de suplementos pode trazer benefícios nutricionais e reduzir o custo e o risco de complicações com relação às outras opções de terapia nutricional.59,60
C o p y r i g h t©2 0 1 6E d i t o r aR u b i oL t d a . T a d d e i e ta l . Nu t r i ç ã oe mS a ú d eP ú b l i c a , 2 ª e d i ç ã o . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .
CÂNCER
21/09/2016 18:16:25