A classificação de Child-Pugh inclui os seguintes parâmetros clínicos: Tempo de protrombina (TP). Bilirrubina total. Albumina. Presença de ascite. Presença de encefalopatia portossistêmica.
Os cinco parâmetros são pontuados de 1 a 3, sendo que a classificação é obtida após a identificação dos mesmos e do escore que é a soma dos pontos, variando a pontuação de 5 a 15. Esses parâmetros e os pontos de corte foram escolhidos empiricamente e organizados de modo a definir três grupos de pacientes com doenças de gravidade ascendente, identificados pelas letras A, B, C. A prevalência de DEP aumenta à medida que a gravidade da doença aumenta, ou seja, a DEP é muito mais prevalente em pacientes Child C do que nos pacientes Child A e B. Esse escore é amplamente utilizado para estimar sobrevida de pacientes com cirrose5 e identificar aqueles com indicação para ou maiores benefícios com o transplante hepático ou outras formas de terapia.8 A classificação de Child-Pugh, com os parâmetros utilizados durante a avaliação clínica dos pacientes hepatopatas, está apresentada na Tabela 6.1.
Modelo para doença hepática crônica em estádio terminal O MELD é uma escala matemática proposta inicialmente por Kamath et al. (2001)11 e posteriormente validada como indicador preciso de sobrevivência entre diferentes populações de pacientes com doença hepática avançada.12,13 O MELD é considerado um índice prognóstico por predizer as taxas de mortalidade dos pacientes que estão na lista de espera para o transplante de fígado e, em alguns estudos, para predição da sobrevida pós-operatória a longo prazo,14 ou seja, é capaz de quantificar a urgência de transplante de fígado em candidatos
com idade igual ou superior a 12 anos e estima o risco de óbito se o paciente não fizer o transplante hepático nos próximos três meses. Também tem sido demonstrado como preditor de sobrevida em pacientes com cirrose que tenham infecções, sangramento de varizes, bem como em pacientes com insuficiência hepática fulminante e hepatite alcoólica. Apesar das muitas vantagens do escore MELD, existem cerca de 15% a 20% dos pacientes cuja sobrevivência não pode ser prevista com precisão pelo escore MELD. Khanna et al. (2007)12 sugerem a adição de variáveis que são melhores determinantes da função hepática e renal para que se possa aumentar a precisão da previsão do modelo. O MELD contempla dados laboratoriais usados rotineiramente e tem sido reconhecido como uma importante contribuição para a prática clínica na área da hepatologia. A Portaria no 1.160, de 29 de maio de 2006, do Ministério da Saúde, que modifica os critérios de distribuição de fígado provenientes de doadores cadáveres para transplante, implantando o critério de gravidade de estado clínico do paciente, resolve, no art. 2o, parágrafo único, que os diferentes exames necessários para cada cálculo do MELD devem ser realizados em amostra de uma única coleta de sangue do potencial receptor. A interpretação dos resultados baseia-se no valor numérico total, que pode variar entre seis, critério de menor gravidade, e 40, que define gravidade máxima da doença hepática. Atual mente, para alocação do paciente para transplante hepático, é necessário que o valor do MELD seja igual ou superior a seis, e para conceituação de hepatopatia grave se aceita valor do escore MELD maior ou igual a 15.15 Os exames adotados para o cálculo do MELD deverão respeitar o seguinte esquema: Maior ou igual a 25: exames laboratoriais devem ser re-
petidos a cada sete dias. 24 a 19: exames laboratoriais devem ser repetidos a cada
30 dias. 18 a 11: exames laboratoriais devem ser repetidos a cada
90 dias. Menor ou igual a 10: exames laboratoriais devem ser
repetidos a cada ano.
Tabela 6.1 Classificação de Child-Pugh
A equação para se calcular o escore é:
Critérios para classificação de Child-Pugh Pontuação
1
2
3
Ascite
Ausente
Leve
Moderada, grave ou refratária
Albumina (g/dL)
>3,5
2,8 a 3,5
<2,8
Bilirrubina total (mg/dL)
<2
2a3
>3
Encefalopatia hepática
Ausente
Grau I a II
Grau III a IV
Tempo de protrombina ou RNI
<4
4a6
>6
<1,7
1,7 a 2,3
>2,3
Resultado
Child A:
Child B:
Child C:
5 a 6 pontos
7 a 9 pontos
10 a 15 pontos
RNI: razão normalizada internacional. Fonte: adaptada de Cholongitas et al., 2005.8
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MELD = 10 × [0,957 × Loge (creatinina mg/dL) + 0,378 × Loge (bilirrubina mg/dL) + 1,120 × Loge (RNI) + 0,643]. Arredonda-se o resultado para o número inteiro seguinte. O valor atribuído de um é o valor mínimo aceitável para qualquer uma das três variáveis. Se o paciente fez hemodiálise duas vezes por semana nos últimos sete dias, considere o valor máximo de quatro para a creatinina plasmática. RNI mede a atividade da protrombina variável, que avalia a função hepática relacionada com a produção de fatores de coagulação. A seguir temos a interpretação do MELD em pacientes hospitalizados para risco de mortalidade em três meses: MELD = 40 ou mais: significa que há risco de 100% de
mortalidade.
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Nutrição e Hepatologia: Abordagem Terapêutica Clínica e Cirúrgica
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