Doenças Inflamatórias Intestinais: Retocolite Ulcerativa e Doença de Crohn
A tendência no tratamento de pacientes com retocolite ulcerativa (RCU) grave ou no tratamento da polipose familiar, quando se faz necessária a remoção do cólon distal e do reto, é criar um reservatório ileal anastomosado no complexo esfincteriano anorretal, para evitar uma estomia e preservar a continência dos pacientes. Uma ileostomia simples pode ser feita em alça ou terminal, ou então pode-se confeccionar uma ileostomia continente fazendo-se uma destubulização do segmento ileal a ser estomizado e reconfigurando-o, como um reservatório conectado a uma boca anastomótica onde esse trecho final é intussusceptado, a fim de se criar uma válvula mucosa que proverá a continência de seu conteúdo. Nesses casos, a eliminação do conteúdo da bolsa ileal continente será feita por intubação periódica da ileostomia com uma sonda para esvaziar o reservatório.
Ileostomia terminal Durante muitos anos, a conduta habitual de pacientes que necessitavam de uma proctocolectomia total por DII ou polipose adenomatosa familiar era a realização de uma ileostomia terminal por meio da técnica de Brooke, que consiste em eversão e exposição da mucosa intestinal, seguidas de sutura mucocutânea para se criar o estoma. A técnica de Brooke é mais aceita para as estomias terminais, pois previne o aparecimento de serosites ou estenoses da boca estomática. A ileostomia terminal ainda é considerada o padrão para os pacientes que têm doença de Crohn (DC) e que necessitam de uma proctocolectomia total; entretanto, pacientes com doenças menos agressivas e restritas ao cólon e ao reto, como a RCU, hoje em dia têm a possibilidade de fazer uma cirurgia que poupa o aparelho esfincteriano, com um reservatório ileal anastomosado por sutura mecânica ao esfíncter intacto.19-22 Esses pacientes podem precisar de uma ileostomia temporária em alça para proteger a anastomose baixa, mas evitam a ileostomia permanente.23
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Uma importante consideração a ser feita quanto à técnica cirúrgica na construção de uma ileostomia é a necessidade de se protrair a boca estomática cerca de 2 a 3cm acima do nível da pele, formando-se um botão de mucosa suficiente para suportar a drenagem das secreções, o que reduz o risco de contato das enzimas digestivas com a pele peristomática, pois estas podem lesioná-la por baixo do sistema da bolsa coletora ajustada na boca da ileostomia.
Ileostomia em alça É utilizada para promover derivação fecal temporária após anastomose ileoanal com preservação do esfíncter, como já dito. A derivação temporária foi originalmente pensada como essencial nessas situações, a fim de prevenir as deiscências ou fístulas anastomóticas que podem levar à infecção pélvica. Seu uso rotineiro, entretanto, é controverso, uma vez que a ileostomia temporária, por si só, já está associada a complicações, e a cirurgia de fechamento da ileostomia impõe um trauma cirúrgico adicional. Sendo assim, esses tipos de derivação são utilizados apenas quando as condições da anastomose impõem risco muito elevado de fistulização ou deiscência.24-26 A ileostomia em alça é mais difícil de executar do que a terminal, já que a boca estomática, frequentemente vazia, pode ser ocluída na superfície da pele. Além disso, a ileostomia em alça associada a um procedimento de criação de bolsa ileal pélvica é colocada em uma posição mais proximal do íleo e, por isso, associase a grande perda de volume líquido e eliminação de enzimas digestivas, o que significa maior probabilidade de complicações.
Reservatório ileal continente Foi originalmente feito por Nils Kock, envolvendo a criação de um reservatório interno formado a partir da destubulização do íleo e tornando-o continente por uma intussuscepção do segmento conectado ao reservatório
C o p y r i g h t ©2 0 1 5E d i t o r aR u b i oL t d a . Dí d i a / Mo s s . Do e n ç a sI n f l a ma t ó r i a sI n t e s t i n a i s–R e t o c o l i t eUl c e r a t i v aeDo e n ç ad eC r o h n . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .
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