Wilson de Oliveira Sousa Júnior Joaquim Maurício da Motta Leal Filho
INTRODUÇÃO O sangramento digestivo agudo apresenta-se como uma urgência que exige abordagem multidisciplinar e tem mortalidade estimada em 4% a 10%.1,2 O tratamento inicial envolve necessariamente a reposição volêmica e/ou hemoderivados para estabilidade hemodinâmica, bem como investigação voltada para identificação do foco de sangramento e terapia específica para o devido controle.3 A incidência anual de sangramento digestivo agudo varia de 40 a 150 casos/100 mil pessoas para hemorragia digestiva alta (HDA) e de 20 a 27 casos/100 mil pessoas para hemorragia digestiva baixa (HDB).2
DEFINIÇÃO Tradicionalmente, os sangramentos do trato digestório eram classificados como altos e baixos. Nos últimos tempos, sobretudo entre os endoscopistas, os sangramentos passaram a ser classificados como altos, médios e baixos: Hemorragia digestiva alta: entende-se por HDA qualquer sangramento significativo que ocorra no trato gastrintestinal, dos lábios até a flexura duodenojejunal (ligamento de Treitz). Hemorragia digestiva média (HDM): entende-se por HDM qualquer sangramento significativo que ocorra no trato intestinal, da flexura duodenojejunal (ligamento de Treitz) até a válvula ileocecal. Hemorragia digestiva baixa: entende-se por HDB qualquer sangramento significativo que ocorra no trato intestinal, da válvula ileocecal até o ânus.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA E MANEJO Durante exame físico, identificam-se os sinais de hipovolemia, e assim avalia-se a gravidade da apresentação inicial, como palidez cutaneomucosa, taquicardia e hipotensão arterial, além do próprio sangramento, que auxiliará na classificação do mesmo e norteará a abordagem.2 Na presença de hematêmese, melena ou aspirado sanguinolento pela sonda nasogástrica, a realização
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de endoscopia digestiva alta deve ser o primeiro passo para elucidação diagnóstica e terapêutica definitiva. Quando ocorre falha da endoscopia no diagnóstico ou no tratamento, a radiologia intervencionista passa a ter papel de destaque na localização do sangramento. Em casos de sangramento retal franco (enterorragia) ou de fezes misturadas com sangue vivo (hematoquezia), devem ser realizados exame proctológico e retoscopia, para se descartar doença anorretal (p. ex., doença hemorroidária), seguindo-se a investigação com endoscopia.2,3 Caso a endoscopia identifique o foco do sangramento, com frequência o tratamento pode ser realizado com elevadas taxas de sucesso, através da injeção de epinefrina, escleroterapia ou clipagem local, sendo esta última de grande valia para identificação do sangramento durante abordagem cirúrgica ou intervencionista por cateterismo seletivo e embolização local.2,4 Realizada a endoscopia, pode-se caracterizar o sangramento como de origem alta ou baixa, varicosa ou não varicosa, já que essas informações serão de grande importância para a tomada de decisão seguinte, para auxiliar na decisão cirúrgica ou na abordagem intervencionista endovascular (Figura 61.1). As principais causas de sangramento digestivo estão listadas na Tabela 61.1 e todas são passíveis de abordagem intervencionista através de embolização seletiva.
MÉTODOS DE IMAGEM A investigação do foco de sangramento pode ser complementada com a realização de exames de imagem não invasivos, destacando-se a angiotomografia computadorizada (angio-TC) e a cintilografia, e exames de imagem invasivos, como a arteriografia com subtração digital (ASD).
Angiotomografia computadorizada A angio-TC, quando se utilizam protocolos adequados, detecta fluxos tão baixos quanto 0,3mL/min e tem sensibilidade de cerca de 50% a 86% e especificidade de 92% a 95% para identificação de focos de sangramento digestivo agudo.5,6 A definição do
C o p y r i g h t ©2 0 1 6E d i t o r aR u b i oL t d a . B e l c z a k . C i r u r g i aE n d o v a s c u l a r eAn g i o r r a d i o l o g i a . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .
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Tratamento Endovascular de Hemorragia Digestiva Aguda
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