Capítulo 6
volume. Apesar de 70% das VG serem do tipo GOV1, a maioria das hemorragias ocorre em pacientes com VG dos tipos GOV2 e IGV1, ou seja, varizes de fundo gástrico. São considerados fatores de risco para o sangramento de VG o calibre maior que 10mm, o grau de disfunção hepática pelo escore de Child-Pugh e a presença de sinais da cor vermelha nas varizes3 (Figuras 6.33 a 6.34). Atualmente o tratamento das VG está indicado somente em pacientes com sangramento ativo ou na profilaxia do ressangramento. Não há estudos avaliando qualquer tipo de tratamento na profi laxia primária do sangramento por VG.5 O tratamento endoscópico no sangramento agudo é a injeção de cianoacrilato.5 A taxa de parada do sangramento é de 93% a 100% dos casos, com ressangramento de até 30%, sendo superior a outros métodos endoscópicos10 (Figuras 6.35 a 6.36). A prevenção do ressangramento por VG dos tipos GOV2 ou IGV1 deve ser realizada com injeções repetidas de cianoacrilato até a obliteração dos vasos,5 o que ocorre em média após duas ou três sessões.10 Pacientes com varizes do tipo GOV1 podem ser tratados da mesma forma, havendo ainda as opções de LE ou betabloqueadores.5 Os pacientes que apresentam falha terapêutica devem ser tratados com TIPS ou derivação portossistêmica cirúrgica.9
Gastropatia hipertensiva portal A gastropatia hipertensiva portal (GHP) é o termo utilizado para descrever o aspecto endoscópico encontrado na mucosa gástrica de pacientes com hipertensão portal. A fisiopatologia está relacionada com a diminuição do fluxo de sangue na mucosa gástrica, abertura de shunts arteriovenosos, isquemia da mucosa e aumento do fluxo sanguíneo submucoso.11 O aspecto endoscópico pode ser dividido de acordo com os critérios de McCormack12 em leve (padrão em mosaico, fino pontilhado róseo ou hiperemia superficial) ou intenso (manchas avermelhadas ou lesões hemorrágicas difusas). O padrão em mosaico corresponde a áreas de mucosa rósea ou avermelhada, separada por uma fina rede esbranquiçada, lembrando pele de cobra. A GHP é mais comumente encontrada no fundo e corpo gástrico, ocorrendo em 51% a 98% dos pacientes com hipertensão portal11 (Figuras 6.37 a 6.39). O sangramento agudo por GHP é de menor gravidade que a hemorragia varicosa, sendo responsável por menos de 10% das hemorragias agudas em pacientes com hipertensão portal.9 Acredita-se que em pacientes com GHP intensa e difusa, que tenham realizado EE (Figura 6.40) ou
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Hemorragia Digestiva Alta Varicosa e Não-Varicosa
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LE ou com grau avançado de disfunção hepática, o risco de sangramento é maior. O ressangramento pode ocorrer em até 75% dos pacientes.3 O tratamento baseia-se na redução da pressão portal através do uso de betabloqueadores.5
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO-VARICOSA A hemorragia digestiva alta não-varicosa (HDA nãovaricosa), ainda hoje ocupa um lugar de importância na prática clínica do gastroenterologista. Tem uma incidência anual entre 50 e 150 casos por 100.000 habitantes com mortalidade de cerca de 10%, podendo chegar a 35% em pacientes hospitalizados com doenças crônicas associadas. Pacientes com idade acima de 80 anos atualmente respondem por 25% dos casos de HDA não-varicosa e 33% dos casos registrados em pacientes internados. Este grupo de pacientes freqüentemente apresenta doenças crônicas graves associadas que são consideradas como um fator de risco independente para mortalidade. Um estudo populacional recente aponta para redução na incidência de HDA não-varicosa, entretanto sem redução nas taxas de mortalidade e ressangramento, o que provavelmente está associado ao envelhecimento das populações estudadas.13-14 A endoscopia digestiva alta (EDA) é o procedimento de escolha para identificação e tratamento das causas de HDA não-varicosa, com acurácia superior a 90%.15 Estima-se que em menos de 2% dos casos a endoscopia não seja capaz de identificar a origem do sangramento. Estes pacientes têm maiores taxas de ressangramento, complicações, necessidade de cirurgia e mortalidade.16 As principais causas de HDA17 encontram-se listadas na Tabela 6.1.
TABELA 6.1 – Principais Causas de Hemorragia Digestiva Alta
Diagnóstico
Freqüência (%)
Úlcera duodenal Erosões gástricas Úlcera gástrica Varizes Mallory-Weiss Esofagite Duodenite erosiva Neoplasias Úlceras de boca anastomótica Úlcera esofágica Miscelânea
24,3 23,4 21,3 10,3 7,2 6,3 5,8 2,9 1,8 1,7 6,8
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