Capítulo 4
Capítulo
Lesões Pépticas de Estômago e Duodeno
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LESÕES PÉPTICAS DE ESTÔMAGO E DUODENO Frank Shigueo Nakao • Rodrigo Azevedo Rodrigues • Geraldo Vinícius Ferreira Hemerly Elias • Marcelo de Souza Cury • Angelo Paulo Ferrari
GASTRITES Dispepsia é a terceira queixa mais comum para o clínico geral. Na sua investigação a endoscopia digestiva alta é um dos exames complementares mais empregados. Entretanto, é baixa a correlação entre quadro clínico, achados endoscópicos e estudo histopatológico quando se trata de “gastrite”. Pacientes e mesmo médicos usam o termo para rotular sintomas dispépticos. Mucosa gástrica aparentemente normal à endoscopia pode alojar processo inflamatório do ponto de vista histológico. Hiperemia endoscópica de mucosa gástrica pode ser expressão de congestão vascular sem infiltrado inflamatório. A discussão sobre a propriedade do uso de jargão histopatológico em endoscopia não é nova. O estudo histológico ainda é considerado o padrão-ouro no diagnóstico de inflamação da mucosa gástrica, e existem autores que defendem biópsias endoscópicas sistemáticas de rotina do estômago como único método confiável de diagnóstico. Por outro lado, é preciso lembrar que a distribuição das doenças que podem afetar o estômago geralmente não é uniforme, tanto na camada mucosa (onde normalmente as biópsias endoscópicas atingem) como através das diferentes camadas da parede gástrica, propiciando erro amostral. Ainda não há consenso sobre a melhor classificação de gastrites. O sistema Sydney é o mais utilizado atualmente e preconiza biópsias de corpo (grande e pequena curvatura), antro e incisura (grande e pequena curvatura). Apesar disto, seu uso, sem as biópsias de rotina, é disseminado entre os endoscopistas.
Terminologia Pelo sistema Sydney, existem aspectos observados durante o exame endoscópico da mucosa gástrica que
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denotam inflamação da mesma. Pode ocorrer concomitância de diferentes alterações da mucosa, sendo as gastrites endoscópicas classificadas segundo os achados predominantes descritos pelo endoscopista. As alterações podem ser restritas ao antro, ao corpo ou difusos (pangastrite). O edema da mucosa gástrica é descrito quando o endoscopista observa discreta irregularidade e/ou opacificação da mucosa numa área mal delimitada de extensão variável. A hiperemia é o aspecto avermelhado da mucosa à endoscopia. Pode ser graduada subjetivamente de leve, moderada e intensa. Pode ser difusa ou localizada (áreas de hiperemia, pontilhado ou estrias). A hemorragia subepitelial pode ser observada como pontos de coloração vermelho-vivo na mucosa (Figura 4.1). Erosões são soluções de continuidade da superfície mucosa que atingem até a muscular da mucosa (as úlceras ultrapassam esse limite). O diagnóstico diferencial entre erosões e úlceras está associado a alguma subjetividade: as erosões são mais superfíciais e em geral são múltiplas. As erosões podem ser arredondadas, elípticas ou lineares. Podem ser planas ou elevadas. Podem ter seu fundo esbranquiçado (quando está recoberto por fibrina), ou mesmo escurecido (quando houve sangramento recente – hematina). Muitas vezes pode ser observado um halo de hiperemia ao redor de cada erosão. Elas podem enfileirar-se ao longo de pregas mucosas. A intensidade desta alteração varia conforme seu número: leve (poucas), moderada (múltiplas) e grave (inúmeras) (Figura 4.2). A nodularidade caracteriza-se pela presença de inúmeras elevações regulares, pequenas, ocupando grandes áreas de mucosa gástrica e está associada à infecção pelo H. pylori (Figura 4.3). A mucosa gástrica inflamada pode apresentar-se frágil, sangrando ao mínimo toque do endoscópio ou
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