Estudiante: Edgar León José 20 de marzo del 2024
Commotio cordis se define como un paro cardíaco súbito debido a un traumatismo contundente en el área izquierda del pecho, directamente sobre el corazón, y el reconocimiento y la intervención rápidos son cruciales para mejorar las posibilidades de supervivencia.
Esta revisión identificó la necesidad de mejorar el acceso a los registros existentes de commotio cordis y El aumento en la distribución y el mantenimiento mejorado de desfibriladores externos automáticos (DEA) en instalaciones deportivas, así como la capacitación dedicada en el uso de DEA, probablemente conduciría a tasas de supervivencia más altas para la commotio cordis, así como para otras causas de muerte cardíaca súbita.
Introducción
El lunes, 2 de enero de 2023, Damar Hamlin de los Buffalo Bills colapsó solo 9 minutos después de comenzar un juego de la Liga Nacional de Fútbol Americano (NFL) contra los Cincinnati Bengals. Millones de espectadores en todo el mundo presenciaron cómo Hamlin recibió un golpe directo en el pecho, tras lo cual se levantó, dio unos pasos y luego colapsó en el campo. Los primeros en responder rápidamente identificaron su colapso como un paro cardíaco. Inicialmente, hubo especulaciones sobre la etiología del paro cardíaco de Hamlin, desde efectos relacionados con la vacuna hasta un paro cardíaco relacionado con el trauma.
Dado que todos los jugadores de la NFL reciben una evaluación médica obligatoria en profundidad, que incluye un electrocardiograma (ECG), antes de poder competir, una teoría principal fue que Damar Hamlin colapsó debido a la commotio cordis (CC). La CC es la tercera causa más común de muerte cardíaca súbita (SCD) en atletas jóvenes, después de la miocardiopatía hipertrófica y las anomalías congénitas de las arterias coronarias (como la arteria coronaria izquierda anómala desde el seno de Valsalva anterior derecho). Dado que 21 millones de espectadores vieron este juego de fútbol americano de la NFL televisado a nivel nacional, la CC ha pasado a primer plano en la atención pública, con muchos preguntándose cómo podría sucederle esto a atletas profesionales que se perciben como individuos más físicamente acondicionados y conscientes de su salud.
La CC ocurre con mayor frecuencia en deportes competitivos que recreativos, y se define como un traumatismo contundente en la pared anterior del tórax que puede impactar el corazón y provocar una conducción eléctrica anormal que conduce a un paro cardíaco. Menos de 20 casos se informan anualmente en los EE. UU. Las tasas de supervivencia iniciales reportadas desde la década de 1970 hasta la de 1990 eran bajas, oscilando entre el 10% y el 15%. Sin embargo, con los esfuerzos mejorados de reanimación cardiopulmonar (RCP) y la conciencia, las tasas de supervivencia en los datos del registro se han informado que han aumentado al 58% en la última década. En este artículo de revisión, destacamos esta importante causa de SCD en atletas y proporcionamos a entrenadores atléticos, entrenadores, médicos de equipo y otro personal médico información actualizada sobre la epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y manejo de la CC.
Epidemiologia
Commotio cordis, que se traduce del latín como "agitación del corazón", fue descrito por primera vez en 1707 en el libro "De Subitaneis Mortibus" por el médico papal Giovanni Maria Lancisi. Uno de los primeros casos presuntos de commotio cordis proviene de un informe de caso francés publicado en 1876, donde un hombre cayó directamente sobre su pecho en un accidente laboral y murió inmediatamente. La autopsia no mostró daño estructural cardíaco aparte de hematomas en la pared anterior del tórax. En 1898, un periódico británico informó otro de los primeros casos presuntos de commotio cordis en un niño, donde un niño de 13 años murió después de ser golpeado en el pecho por una pelota de cricket. Aunque la mayoría de los casos informados de presunta commotio cordis en el siglo XX están en revistas alemanas y se relacionan con accidentes laborales, en la década de 1970 hubo un aumento en los informes de muerte cardíaca súbita en niños y adolescentes que participaban en deportes.
En 1995, se estableció el Registro Nacional de Commotio Cordis (NCCR) en Estados Unidos para recopilar información prospectiva y retrospectiva sobre casos de commotio cordis con el fin de aumentar la comprensión de la condición y mejorar los esfuerzos de prevención. En las últimas tres décadas, ha habido un aumento significativo en la conciencia pública e interés en la commotio cordis, lo que puede atribuirse al aumento en eventos deportivos televisados a nivel nacional y al surgimiento de las redes sociales. Aunque algunas organizaciones, incluida la NFL, exigen la notificación de lesiones, actualmente no hay un reporte estandarizado y obligatorio de muerte cardíaca súbita en atletas.
Esta falta de reporte estandarizado dificulta evaluar la incidencia exacta de la commotio cordis. Hasta julio de 2012, había 216 casos de commotio cordis en el NCCR, con todos los casos cumpliendo con ciertos criterios de inclusión. Aproximadamente 10-20 casos se han informado históricamente al NCCR cada año. A pesar de ser la tercera causa más común de muerte cardíaca súbita en atletas jóvenes menores de 35 años, la commotio cordis representaba el 7% de los casos en el Registro Nacional de Muerte Súbita en Atletas de Estados Unidos hasta 2011. Basado en el NCCR, el 95% de los casos ocurren en varones, con una edad promedio de 15±9 años. Un estudio reciente del 2023 encontró que la commotio cordis era significativamente más común en atletas adolescentes que en no atletas. Se teoriza que los niños y adolescentes más jóvenes están en mayor riesgo debido a la delgadez y flexibilidad de sus paredes torácicas, que son menos capaces de resistir un golpe directo.
Más del 75% de los casos de commotio cordis ocurrieron durante actividades deportivas, con dos tercios de estos casos ocurriendo en deportes competitivos organizados (por ejemplo, béisbol, fútbol americano, fútbol) y el tercio restante en deportes recreativos (por ejemplo, deportes practicados en casa, reuniones familiares o en el parque). El béisbol sigue siendo el deporte más común para la commotio cordis (51%), seguido por el sóftbol (11%) y el fútbol americano; se muestra un desglose de los deportes más comunes en los que ocurren eventos de commotio cordis. La gran mayoría de los casos fueron resultado de un golpe en el pecho por un proyectil, como una pelota o un disco, aunque también ocurrieron casos después de contacto físico directo o colisiones entre competidores. El 25% restante de los casos reportados en el NCCR no estaban relacionados con el deporte y variaban desde ataques violentos, peleas y accidentes de tráfico hasta eventos atípicos, como cuando una niña pequeña fue golpeada en el pecho por la cabeza de su perro.
En una revisión retrospectiva de 2009 de muertes en 1866 jóvenes atletas durante un período de 27 años registrados en el Registro Nacional de Muerte Súbita en Atletas de Estados Unidos, 30 de las 65 muertes por commotio cordis ocurrieron durante el béisbol. En este registro, la commotio cordis se diagnosticó según hallazgos de autopsia e historia (por ejemplo, las circunstancias del colapso, que a menudo se derivaban de relatos escritos o verbales a través de entrevistas con familiares, entrenadores y otros testigos). En Estados Unidos, se reportaron un total de siete casos de commotio cordis durante juegos de fútbol americano entre 1990 y 2010. En estos siete casos, cuatro ocurrieron durante un juego y tres durante prácticas. Todos los casos de commotio cordis resultaron de impacto directo en el pecho al tacklear o recibir un tackle durante eventos deportivos organizados.
El Registro de Muerte Súbita de la FIFA registró 617 casos de muerte súbita en jugadores de fútbol en 67 países entre 2014 y 2018. De estos, se documentó una causa de muerte en 211 casos. La commotio cordis se confirmó en siete casos mediante autopsia y se sospechó altamente en otros siete casos según la historia clínica (por ejemplo, impacto directo en el precordio resultando en paro cardíaco), contribuyendo al 7% (14/211) de los casos totales en este registro. En 11 de estos 14 casos, el balón de fútbol golpeó el pecho, y en tres hubo un tackle con impacto en el precordio. En general, hubo una tasa de supervivencia del 43% de los casos de commotio cordis en este registro.
La commotio cordis provoca una arritmia letal que resulta de un traumatismo contundente no penetrante sobre el precordio o la pared torácica anterior. Basándose en modelos animales y datos de ECG iniciales registrados en el campo o en el departamento de emergencias (ED, por sus siglas en inglés), la fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular (TV) son las arritmias más comunes. Se han reportado dos casos de fibrilación auricular resultantes de un traumatismo contundente en la pared torácica en atletas; sin embargo, el ECG se obtuvo en el ED 25 minutos después de la colisión en un caso y en el campo en el segundo. Por lo tanto, no está claro si estos casos específicos son episodios reales de commotio cordis dado que la FV/TV no se registró inmediatamente en el momento del evento.
Los modelos de laboratorio experimental realizados en cerdos, perros y conejos han ayudado a elucidar cuatro factores específicos que influyen en si el traumatismo contundente conducirá a la commotio cordis: (1) ubicación, (2) momento, (3) estructura del proyectil y (4) velocidad. La ubicación del trauma debe ser directamente sobre la posición anatómica del corazón. Los hematomas precordiales son frecuentemente visibles en pacientes con commotio cordis. No hay casos reportados de commotio cordis en humanos o modelos experimentales de traumatismo fuera del precordio.
El siguiente factor importante es el momento del traumatismo en relación con el ciclo cardíaco. En el modelo porcino, los impactos que ocurren solo durante una ventana estrecha (15 ms) de repolarización ventricular (la elevación de la onda T, que representa solo el 1% de la duración del ciclo cardíaco) resultaron en FV. Durante este intervalo estrecho del ciclo cardíaco porcino, hubo un aumento en la heterogeneidad de la repolarización en todo el miocardio y cualquier incidencia de despolarización ventricular prematura en este breve período de tiempo podrían conducir directamente a la fibrilación ventricular. Se postula que esta despolarización ventricular prematura resultó de la activación de los canales K+ATP sensibles al estiramiento en el miocardio después de un traumatismo contundente.
Estos mismos modelos porcinos demostraron que la presión intracavitaria del ventrículo izquierdo aumentó entre 250 y 450 mmHg después de un golpe precordial, lo que probablemente activó estos canales iónicos sensibles al estiramiento y predispuso al tejido cardíaco hacia anomalías arritmogénicas. En los cerdos, cuando el trauma ocurrió fuera de esta ventana breve, ocasionalmente se produjeron otras arritmias, como bloqueo cardíaco completo transitorio y bloqueo de rama izquierda. Curiosamente, se han reportado varios casos de bloqueo cardíaco en humanos después de un trauma precordial directo. Es posible que los casos mencionados de fibrilación auricular documentados en humanos hayan resultado de un trauma que ocurrió fuera del intervalo de 15 ms.
La estructura y la velocidad del proyectil también influyen en la probabilidad de commotio cordis. Mientras que hay una amplia gama de objetos que se han reportado como responsables de casos de commotio cordis en estudios retrospectivos de humanos (por ejemplo, trineo, guante de boxeo, bate de plástico), los proyectiles más duros, más pequeños y en forma de esfera han demostrado ser los más propensos a inducir una fibrilación ventricular letal por razones que no se han elucidado. Los modelos experimentales en cerdos también demostraron que los proyectiles que viajaban a 40 millas por hora eran los más propensos a inducir fibrilación ventricular, mientras que las velocidades superiores a 50 millas por hora eran más propensas a causar daño estructural y contusión cardíaca en lugar de arritmias. Las variables asociadas con la commotio cordis se muestran en la figura 2.
Presentación
Aunque la commotio cordis ocurre más comúnmente en deportes organizados, los datos del registro muestran que puede ocurrir con cualquier traumatismo contundente directamente sobre el corazón, como cuando un bebé fue golpeado en el pecho por la cabeza de su perro mascota o cuando un niño pequeño "murió instantáneamente" después de ser golpeado en el pecho por un platillo de trineo circular. En una revisión de 25 casos, 12 pacientes colapsaron inmediatamente al impacto directo mientras que 13 permanecieron brevemente conscientes y activos antes del paro cardíaco. De los 13 pacientes que no colapsaron inmediatamente con el impacto directo, se observó que abrían los ojos, intentaban levantarse, verbalizaban y/o hacían un intento por continuar jugando (por ejemplo, lanzando una pelota, caminando, patinando).